Medicinsk Access 2019 #6

2019

#6

ÅRGÅNG 15

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Är kolesterol skadligt eller nyttigt?

Nya europeiska riktlinjer 2019 för behandling av dyslipidemi och kardiovaskulär risk vid diabetes – Vad är nytt?

Behandlings­ metoder vid hjärtinfarkt fördubblar risken för blödningar

Flera riskfaktorer för återkomst av cellförändringar identifierade Modell för bättre livskvalitet för aortastenospatienter

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

432SE1900132-01 PP-ELI-SWE-1073 feb 2019

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikationer hos vuxna: 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) efter elektiv höft eller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) vid icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer. 3. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), Förebyggande av återkommande DVT och LE. Eliquis® är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Eliquis® rekommenderas ej som ett alternativ till ofraktionerat heparin hos patienter med lungembolism som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller pulmonell embolektomi. Eliquis® rekommenderas ej vid CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys eller med mekanisk hjärtklaffprotes. Eliquis ® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 18 juni 2018. Fullständig information och pris se fass.se.

Bristol-Myers Squibb www.bms.com/se Pfizer www.pfizer.se

Innehåll #6 2019 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.43, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

10 Behandlingsmetoder vid hjärtinfarkt fördubblar risken för blödningar 5 Evolutionen och Du 6 Klarare bild av hur blodsockernivå påverkar risker vid diabetes typ 1 8 Ny grundläggande förståelse för hur lungcancer sprider sig 12 S amband mellan selenbrist och försämrad prognos vid hjärtsvikt 24 N jur- och hjärtsvikt är de vanligaste första kardiovaskulära komplikationerna vid typ 2-diabetes 32 Övervikt, fetma och om kostens betydelse för tarmfloran 34 Smärta vid ledgångsreumatism kan förklaras av antikroppar 36 Är det smärtan som får oss att skrika?

38 Parkinsons sjukdom kan spridas i hjärnan genom nyupptäckt mekanism

26 Nya europeiska riktlinjer 2019 för behandling av dyslipidemi och kardiovaskulär risk vid diabetes - Vad är nytt?

40 Långsiktig effekt av hormonbehandling vid bröstcancer utredd 42 Stimulering av mikrocirkulation 46 Ö kad risk för psykisk ohälsa hos barn med inflammatorisk tarmsjukdom

14 Modell för bättre livskvalitet för aortastenospatienter

48 Rätt dos till rätt person 50 H alverad dödlighet bland infarktpatienter som deltar i hjärtskola 52 Längre försöksperioder och större läkemedelsstudier behövs vid alzheimer 54 Kort men intensiv prostatastrålning kan korta köer 56 B efarad riskökning för allvarliga infektioner uteblev hos barn efter IBD-behandling Omslaget: Omslaget: Hälsinge­ skog Foto: Tord Amré

58 Ny metod för att avbilda biologiska molekyler 62 Ny studie visar varför vi går upp i vikt när vi blir äldre 65 B oktävling 66 Stort anslag till forskning om hjärnans utveckling 72 B okklubben M edicinnotiser 31, 69

18 Är kolesterol skadligt eller nyttigt?

60 Flera riskfaktorer för återkomst av cellförändringar identifierade #6 2019

3

Nya europeiska riktlinjer för behandling av dyslipidemi och kardiovaskulär risk vid diabetes - Vad är nytt? ”Hjärtkärlsjukdomarna är bättre än sitt dåliga rykte! Eftersom det existerar konkurrerande mortalitet så är det bättre att efter ett långt och rikt liv avlida i en relativt snabbt för­löpande hjärtkärlsjukdom under några dagar än att duka under för mer plågsamma alternativ som cancer, KOL och demens. En annan paradox blir därför att kardiovaskulära sjukdomar inte skall förebyggas - de skall uppskjutas till seniet, men blir då en naturlig avslutning på livet för många”.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Kardiovaskulära sjukdomar och diabetes drabbar stora be­ folkningsgrupper med stigande ålder. Detta medför behov av återkommande uppdateringar av behandlingsrekommenda­ tioner baserade på nya evidens från kliniska studier. Läs mer...

Ny studie visar varför vi går upp i vikt när vi blir äldre: Många upplever att det är svårare att hålla vikten ju äldre man blir. Nu visar ny forskning vad det beror på. Läs mer... Är kolesterol skadligt eller nyttigt? Fortsatt forskning har inriktats på att bekräfta denna hypotes, och lett till slutsatsen att en sänkning av blodets kolesterolhalt därför skulle för­ hindra dessa komplikationer. Men är detta sant? Läs mer...

Modell för bättre livskvalitet: Hjärtklaffsjukdomen aortas­ tenos är en dödlig och samtidigt en ganska okänd sjukdom. Ålder är den viktigaste riskfaktorn för aortastenos. Efter­ som människor lever längre idag, förväntar vi oss också en ökning av antalet personer med aortastenos. Orsaken till aortastenos är förkalkade hjärtklaffar. Läs mer...

Varje år drabbas nära 4 000 svenskar av lungcancer. Det är den sjätte vanligaste cancersjukdomen i Sverige, men den som orsakar flest dödsfall, både i Sverige och internationellt. Den farligaste aspekten av lungcancer är metastasering. Läs mer...

Grundämnet selen finns i jorden och fungerar som en antioxidant, samt stärker immunförsvaret. Sedan 1960-talet är det känt att kronisk selenbrist leder till en aggressiv typ av hjärtsvikt kallad Keshans sjukdom, som framför allt drabbar barn och ungdomar i områden med selenfattig jord. Läs mer...

Ledgångsreumatism, reumatoid artrit, är en autoimmun sjukdom där kroppens egna försvarsceller angriper brosk och ben i lederna. Nu visar forskare att antikroppar som finns i leden redan innan ledgångsreumatism bryter ut, kan orsaka smärta även i frånvaro av ledinflammation. Läs mer...

Mer i detta nummer: Flera av de vanligaste behandlingsmetoderna vid hjärtin­ farkt ökar risken för allvarliga blödningar. Samtidigt har dödlighet och återinsjuknande minskat betydligt mer ...

Fetma uppkommer när energiintaget i det vi äter är större än den energi vi förbrukar. Men förmågan att behålla ener­ gibalansen varierar mellan individer. I dag vet vi att orsaken beror på flera faktorer där ärftlighet (genetisk pre­ dispositon) och livsstil (kost och motion) är de mest kända.

Bakterierna i tarmfloran tros spela en viktig roll i såväl utvecklingen av fetma som i utvecklingen av sjukdomar...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: I psykiatrins tjänst av Stefan Krakowski.

Lind & Co Bokförlag.

En tanke: ”Förbanna inte mörkret, tänd ett ljus” Elise Ottesen Jensen.

Ta hand om varandra i höstmörkret!

Ny bok av Göran Burenhult: Varför saknar ursprungs­ befolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobiltelefoner och surfplattor med våra barns hjärnor?

Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner! Läs mer...

Medicinsk access nr 2 2019 HELENA ELLIOTT Kanslichef Huvudvärksförbundet www.huvudvarksforbundet.se

”Så om vi nu skapar en fungerande vårdkedja så kommer huvudvärkspa­ tienterna med största sannolikhet ta hjälp av sina karaktärsdrag och se till att de får ett tillfredsställande hälso­ samt liv som genererar lägre kostna­ der för hela samhällssystemet.”

4

#6 2019

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2019 GUNNAR KARLSSON För Patientföreningen FH Sverige

Medicinsk access nr 4/5 2019 MARGARETA RÖSTLUND Förbundsordförande Mag- och tarmförbundet

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Vilket Landsting/Region blir först med att testa nya sätt att genom­ föra förändringar inom vården?

Vi, patienter och vården, står på startlinjen och väntar på er.”

”Den enda besvikelsen kring hela projektet var att Försäkringskassan inte ville anta vår utmaning. Det är den myndighet som bäst skulle be­ höva pröva på att ”gå en mil i våra skor”. Det vet vi från alla samtal från våra medlemmar som stångas med en oförstående handläggare och som ifrågasätts in i det allra mest intima privatlivet.”

NY BOK

Evolutionen och Du Om arvet du aldrig kommer ifrån 20 miljoner år är väl ingen ålder!

Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det bara någon generation sedan vi klev in i en hög­ teknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobiltelefoner och surfplattor med

våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare

I det här bok- och nätprojektet har vi därför fokuserat på denna mång­ facetterade kunskap, och medverkar gör ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nutrition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neuroveten­ skap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteendefysiologi.

Alla presenterar sina forsknings­

resultat i egna faktarutor. Merparten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av mina egna dokumentär­filmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut.

Förlag: Lava förlag, Stockholm ISBN: 978 918 895 9072 Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Under senare år har han engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor.

Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost.

Den fulländade människan... med fler.

MEDFÖRFATTARE I BOKEN ÄR I TEMATISK ORDNING: Del I. Evolutionen och våra gener Sabine Sten, professor i osteologi vid Upp­ sala universitet Campus Gotland. På sten­ åldern fanns inga problem med benskörhet.

Torbjörn Fagerström, professor emeritus i teoretisk ekologi vid Lunds Universitet. Den skapande evolutionen.

Karin Bojs, vetenskapsjournalist, författare.

Min europeiska familj – de senaste 54 000 åren.

Bo Gräslund, professor emeritus i arkeologi vid Uppsala Universitet. Kosthåll och instinkter.

Helena Malmström, forskare i genetik vid Avdelningen för människans evolution, institutionen för organismbiologi, Uppsala Universitet. Generna avslöjar när bönder och fångstfolk möttes.

Mattias Jacobsson, professor i genetik vid Avdelningen för människans evolution, institutionen för organismbiologi, Uppsala Universitet.

Generna kan avslöja vilka sjukdomsrisker du har.

Del II. Maten Tommy Jönsson, med. dr., Lunds universitet.

Maten och Mättnaden.

Staffan Lindeberg, docent, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Maten och Folksjukdomarna.

Peter Johansson, läkare, Specialist i Allmänmedicin. Människorna på Trobrianderna – ett ursprungsfolk helt utan benskörhetsfrakturer.

Bertil Wosk, näringsterapeut. Varför behöver vi kosttillskott?

Del III. Kroppen Dan Andersson, universitetsadjunkt i Idrott med inriktning mot hälsa vid Högskolan i Borås. Fysisk Aktivitet – ett livselixir.

Linus Johansson, fysioterapeut, fystränare.

Vältränad. Den funktionella kroppen.

Anna-Karin Lindqvist, fil.dr., fysioterapeut, universitetslektor vid Luleå Tekniska Universitet. Ett steg på vägen. Ett exempel på hur barns fysiska aktivitet kan främjas.

Tommy Olsson, professor vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. Vardagsmotionen är avgörande för vår hälsa.

Del IV. Sinnet Hugo Lagercrantz, professor vid Karolinska Institutet och Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. I barnets hjärna – om anknytning och harmoni under uppväxtåren.

Gunnar Michanek, Mindfulnessspecialist. Är Mindfulness bättre än behandling med KBT?

Del V. Sexualiteten Stefan Arver, docent, överläkare i sexual­ medicin vid Karolinska Institutet i Solna. Sex är avgörande för, och en reflektion av, hälsa och välbefinnande.

Annica Dahlström, professor emerita i cellbiologi och neurovetenskap vid Med. Fak., Göteborgs Universitet. Könet sitter i hjärnan!

Om mäns och kvinnors hjärnor.

Malena Ivarsson, auktoriserad klinisk sexolog.

Vi borde prioritera ”Sexfulness”.

Del VI. Hälsa och ohälsa Henrik Ennart, vetenskapsjournalist. Blå zoner – vad har de gemensamt?

Peter Benno, med. dr., Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi vid Karolinska Institutet, Solna. Detta är ett kapitel om bakterie-relationer – betydelsen av goda vänner och konsekvenserna av ovänskap i magen.

Sanna Ehdin Anandala, fil. dr., immunolog.

Den självläkande människan.

Torbjörn Åkerstedt, professor i beteende­ fysiologi vid Stressforskningsinstitutet i Stockholm. Om sömnproblem och stress i vårt moderna samhälle.

#6 2019

5

MEDICINNOTISER

Forskarna har analyserat vilka risker som finns vid olika nivåer av långtidsblodsocker, alltså genomsnitt­ liga blodsocker­ nivåer över två-tre månaders tid.

Foto: Canstock, arkiv.

Klarare bild av hur blodsockernivå påverkar risker vid diabetes typ 1 Nyligen presenterades en stor studie om blodsockernivåers koppling till risker för organpåverkan hos personer med diabetes typ 1.

Studien kan vara med och utgöra ett viktigt underlag för diabetesvården, menar forskarna.

Marcus Lind, professor vid Sahlgrenska aka­ demin, Göteborgs universitet, och överläkare vid NU-sjukvården i Uddevalla.

Foto: Anette Juhlin

Det handlar om en svensk studie, publicerad i tidskriften BMJ (British Medical Journal) som omfattar drygt 10 000 vuxna och barn med diabetes typ 1. Med hjälp av svenska diabetesregister har personerna i studien kunnat följas under åtta till tjugo års tid.

Forskarna har analyserat vilka risker som finns vid olika nivåer av långtidsblodsocker, alltså genomsnittliga blodsockernivåer över två-tre månaders tid. Resultaten i studien blir extra intressanta i ljuset av att det saknas internationell konsensus om vilken blodsockernivå som är den bästa att eftersträva.

Risker vid olika nivåer

Johnny Ludvigsson, senior professor vid Linköpings universitet.

Foto: Thor Balkhed

Den genomsnittliga blodsockernivån mäts i vården sedan många år med en biomarkör som kallas HbA1c. I Sverige är målsättningen hos vuxna att personer med diabetes typ 1 ska ha HbA1c på 52 mmol/mol eller lägre, och barn 47 mmol/mol eller lägre. På andra håll i världen ligger riktvärdena på mellan 48 och 58 och är ofta högre hos barn än vuxna.

Av studien framgår att ett värde över 52 mmol/mol ökar risken för milda förändringar på ögon och njurar.

Synhotande ögonskador uppstår främst vid betydligt

högre värden. Att hålla sig på 52 eller lägre minskar alltså risken för organpåverkan, men ett värde under 48 visade inte ytterligare riskminskning.

– Vi kunde inte se att det förekom färre organskador vid dessa lägre nivåer. När det gällde medvets­löshet och kramper, som är relativt ovanligt, såg vi en viss riskökning vid lägre HbA1c. Patienter som har ett lågt HbA1c behöver vara medvetna om att de inte har alltför mycket låga glukosvärden, svängningar i blodsockret eller ansträngningar att hantera sin diabetes, säger Marcus Lind, professor i diabetologi och förstaförfattare bakom publiceringen.

Kunskap också för föräldrar

I studien har Marcus Lind, professor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och överläkare vid NU-sjukvården i Uddevalla, delat huvudansvar med Johnny Ludvigsson, senior professor vid Linköpings universitet, med diabetes hos barn som specialområde.

– Att bättre känna till sambandet mellan blodsocker­ nivå och risk är ytterst viktigt då vården, samhället, patienter och föräldrar använder stora resurser för att nå en viss blodsockernivå, säger Johnny Ludvigsson. Att uppnå ett lågt HbA1c kan för vissa kräva att barn behöver väckas flera gånger per natt, extra glukosmonitorering och noga hänsyn till diet och fysisk aktivitet dag efter dag, vilket kan bli extremt betungande.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: HbA1c level as a risk factor for retinopathy and nephropathy in children and adults with type 1 diabetes: Swedish population based cohort study; https://gubox.box.com/s/9y4swbaywe7nsk77zuy4sj0rr434ttb1

6

#6 2019

Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes

FORXIGA® (dapagliflozin) När metformin inte räcker till1 Genomsnittlig HbA1c sänkning 9 mmol/mol som tilläggsbehandling till metformin jämfört med baseline*1

Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som1 Vikt**1-4

Illustrativ patient och bild

Blodtryck**1-4

*Omräkning från HbA1c till mmol/mol: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/866/opendoc/181920 **Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck.

Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Viktreduktion -2,9 kg från baseline efter 24 veckor och blodtrycksreduktion -5,1mmHg i systolisk blodtryck från baseline efter 24 veckor.1 ***Antal patienter på dapagliflozin: Forxiga och Xigduo (dapagliflozin + metformin) Referenser: 1. Forxiga produktresumé www.fass.se 2. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43.

4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178- 1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, Mars 2019.

Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, (F) Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.

Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av otillräckligt kontrollerad: diabetes mellitus typ 2 som ett komplement till diet och motion, för att förbättra glykemisk kontroll 1) som monoterapi när metformin inte anses lämplig på grund av intolerans 2) som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes mellitus typ 2.

Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2019-03-20. För ytterligare information och priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se

AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08 553 260 00, www.astrazeneca.se

SE-5031-04-19-FO

Den mest förskrivna SGLT-2-hämmaren i världen > 2 500 000 patienter5***

Varje år drabbas nära 4 000 svenskar av lung­ cancer. Det är den sjätte vanligaste cancersjukdo­ men i Sverige, men den som orsakar flest dödsfall, både i Sverige och inter­ nationellt. Den farligaste aspekten av lungcancer är metastasering.

Foto: Canstock, arkiv

Ny grundläggande förståelse för hur lungcancer sprider sig Lungcancerceller använder sig av antioxidanter, kroppsegna eller från kosten, för att öka upptag och användning av socker och därmed sprida sig i kroppen. Det visar svenska och amerikanska forskare i två oberoende studier, som öppnar för nya strategier att behandla lungcancer. Studierna publiceras i den ansedda vetenskapliga tidskriften Cell.

8

#6 2019

Det är känt sedan tidigare att cancerceller, till följd av sin speciella ämnesomsättning, är utsatta för oxidativ stress, en stress som orsakas av fria syreradikaler. Det är också välkänt att cancerceller kännetecknas av ett högt upptag och användning av glukos, eller socker, och att detta är en av flera faktorer som styr cancercellernas förmåga att dela sig och bilda metastaser. I studier på möss och mänsklig vävnad har nu två oberoende forskarlag upptäckt hur dessa

omständigheter samverkar när lungcancerceller metastase­ rar, det vill säga sprider sig till andra delar av kroppen.

Processen börjar med att cancercellerna lyckas sänka sin oxidativa stress. Det kan ske på två sätt: cancercel­ lerna kan få antioxidanter, som till exempel A-, C- eller E-vitamin, från kosten, eller så kan de tillverka egna an­ tioxidanter. Vid ungefär vart tredje fall av lungcancer har tumörcellerna särskilda mutationer, kopplade till NRF2och KEAP1-generna, som gör att de börjar producera egna antioxidanter.

Kärnan i forskarnas nya upptäckt

När den oxidativa stressen har sjunkit sker det som är kärnan i forskarnas nya upptäckt: proteinet BACH1 stabiliseras och ansamlas i cancercellerna. Detta protein trycker på flera startknappar i cancercellen som stimu­ lerar olika metastaseringsmekanismer. Bland annat ges order om att cellen ska öka omvandlingen av glukos till cellbränsle och mjölksyra och samtidigt öka bunkringen av glukos från blodbanan. Den ökade glukosanvändning­ en gör sedan att cancercellernas förmåga att sprida sig i kroppen ökar kraftigt.

– Det finns dock ingenting som talar för att mängden glukos i blodbanan har med detta att göra, utan det är tu­ mörcellernas förmåga att utnyttja glukos som är avgörande för den accelererande metastaseringen, säger Martin Bergö, professor vid institutionen för bio­vetenskaper och närings­ lära på Karolinska Institutet, som lett den svenska studien.

Varje år drabbas nära 4 000 svenskar av lungcancer.

Det är den sjätte vanligaste cancersjukdomen i Sverige, men den som orsakar flest dödsfall, både i Sverige och internationellt. Den farligaste aspekten av lungcancer är metastasering.

– Vi har nu viktig ny information om metastasering vid lungcancer, vilket ger möjligheter att utveckla nya behand­ lingar, till exempel genom att hämma BACH1. Vi visar i den aktuella studien att den kraftiga metastaseringen som induceras av antioxidanter kan blockeras genom att stoppa produktionen av BACH1 eller med hjälp av läkemedel som hämmar nedbrytningen av socker. Den amerikanska forskargruppen visar hur hämning av ett annat enzym, som kallas hemoxygenas och som är kopplat till BACH1, kan begränsa metastaseringen, säger Martin Bergö.

Väckte häftig debatt

Martin Bergö har tidigare tillsammans med svenska kol­ legor visat att antioxidanter, som till exempel E-vitamin, i doser man kan få i sig om man tar kosttillskott, påskyn­ dar cancerutveckling. När de första studierna som visade detta presenterades 2014 blev de mycket uppmärksam­ made och väckte häftig debatt, eftersom det fanns en allmän uppfattning om att kosttillskott med antioxidanter

När den oxidativa stressen har sjunkit sker det som är kärnan i forskarnas nya upptäckt: proteinet BACH1 stabiliseras och ansamlas i cancercellerna. Foto: arkiv

Martin Bergö, Professor Foto: Ulf Sirborn

Clotilde Wiel, Studiens försteförfattare.

Foto: Ulf Sirborn

är nyttigt vid cancersjukdom. Det forskarna nu har gjort är att förklara hur det går till när antioxidanter snabbar på sjukdomsutvecklingen vid specifikt lungcancer, som den nu aktuella studien gäller.

– Det här är ett av de mest spännande fynd vi gjort.

Resultaten ger också en ny förklaring till hur den så kallade Warburg-effekten aktiveras. Warburg-effekten beskriver hur cancerceller tar upp socker och omvandlar det till energi och mjölksyra under normala syrgasförhållanden.

Eftersom detta är en av de mest välkända förändringar en cancercell genomgår blir våra resultat en viktig ny pusselbit för cancerforskningen, säger Volkan Sayin, biträdande lek­ tor vid institutionen för kliniska vetenskaper på Göteborgs universitet och delad korresponderande författare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”BACH1 Stabilization by Antioxidants Stimulates Lung Cancer Metastasis”. Clotilde Wiel, Kristell Le Gal, Mohamed X. Ibrahim, Chowdhury Arif Jahangir, Muhammad Kashif, Haidong Yao, Dorian V. Ziegler, Xiufeng Xu, Tanushree Ghosh, Tanmoy Mondal, Chandrasekhar Kanduri, Per Lindahl, Volkan I. Sayin och Martin O. Bergö. Cell, online 27 juni 2019, doi: 10.1016/j.cell.2019.06.005.

Den svenska studien är gjord på Karolinska Institutet och Göteborgs universitet, medan den amerikanska studien är gjord vid New York University. De båda studierna samt en Preview-artikel som kommenterar de nya fynden publiceras samtidigt i tidskriften Cell.

Den svenska studien är finansierad med medel från Knut and Alice Wallenbergs Stiftelse, Sjöbergsstiftelsen, StratCan (Strategiska forskningsprogrammet i cancer vid Karolinska Institutet), CIMED (Center for Innovative Medicine vid Karolinska Institutet), Cancerfonden, Vetenskapsrådet, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Wallenberg Center for Molecular and Translational Medicine och Alex och Eva Wallströms Stiftelse.

#6 2019

9

”Parallellt med introduktion av de nya behandlingarna har risken för blödningskomplikationer ökat. Samtidigt är det viktigt att påpeka att fördelarna med metoderna är väldigt mycket större än nackdelarna” Foto: Anna Molander för Hjärt-Lungfonden.

Fakta om hjärtinfarkt 2019 Hjärtinfarkt är: När en blodpropp bildas i något av hjärtats kranskärl och orsakar akut syrebrist i hjärtat.

Drabbade och döda: Sjukdomen är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Under 2017 drabbades cirka 25 300 svenskar av hjärt­infarkt, varav 5 884 personer dog.

Hjärt-Lungfondens mål: Forskningens mål är att förutse och förhindra hjärtinfarkter, samt ta fram nya behandlingar som ger dem som genom­levt en hjärtinfarkt fler friska år.

Forskningsframgångar: Tack vare forskningen har dödligheten i hjärtinfarkt halverats på tio år.

Behandling: Akut ballongvidgning (PCI) eller propp­lösande medicin (trombolys) är de två vanligaste metoderna vid akutbehandling av hjärtinfarkt.

Källa: Hjärt-Lungfonden

10

#6 2019

Behandlingsmetoder vid hjärtinfarkt fördubblar risken för blödningar Flera av de vanligaste behandlingsmetoderna vid hjärtinfarkt ökar risken för allvarliga blödningar. Samtidigt har dödlighet och återinsjuknande minskat betydligt mer varför nettoeffekten är gynnsam. Det visar en ny svensk studie, med stöd av Hjärt-Lungfonden, som har publicerats i European Heart Journal. Nu försöker forskarna hitta sätt att utveckla metoderna så att ännu fler liv kan räddas.

Med cirka 6 000 dödsfall varje år är hjärtinfarkt en av våra vanligaste dödsorsaker, men forskningsbaserade be­ handlingsmetoder som ballongvidgning och kranskärls­ röntgen har bidragit till att dödligheten halverats under de senaste tio åren. Nu visar dock en ny svensk studie, som var ett av huvudnumren vid kongressen European Society of Cardiology i Paris nyligen, att behandlingarna även har en baksida.

– Vi har tittat på konsekvenserna av de behandlingar som introducerats de senaste 20 åren. Slutsatsen är att paral­ lellt med introduktion av de nya behandlingarna har risken

Fakta om blödning: En blödning innebär att blod läcker ut från ett kärl som har spruckit. En liten blödning läker oftast av sig själv genom att blodet koagulerar. En stor blödning kan leda till att alltför lite blod cirkulerar i kärlen så att syreförsörjningen till vävnaderna inte räcker till. Hjärtat försöker kompensera blodförlusten genom att pumpa snabbare. Den syrebrist och ansamling av skadliga ämnen som uppstår hotar kroppens livsuppehållande organ.

Fem vanliga symptom vid hjärtinfarkt 1. Tryckande eller sprängande smärta mitt i bröstet.

2. Smärta som strålar ut i armar, hals, nacke, käkar, mage eller rygg.

3. S tark trötthet och orkeslöshet.

4. Illamående, kallsvett och yrsel.

5. A ndnöd och ångest.

Symptomen vid hjärtinfarkt kan vara väldigt olika hos olika individer, inte minst mellan män och kvinnor. Ovanstående symptom är dock de allra vanligaste.

Källa: Hjärt-Lungfonden

för blödningskomplikationer ökat.

Samtidigt är det viktigt att påpeka att fördelarna med metoderna är väldigt mycket större än nackdelarna, säger Moa Simonsson, forskare vid Karolin­ ska Institutet och ansvarig för studien.

Studien har undersökt 371 471 fall av akut hjärtinfarkt i Sverige, med hjälp av data från kvalitetsre­ gistret Swedeheart som bland annat finansieras av Hjärt-Lungfonden.

Forskarna har undersökt risken för allvarliga blödningskomplikationer på sjukhus - dödliga eller sådana som krävt kirurgiskt ingrepp eller blodtransfusion - samt blödningar som medfört sjukhusvård.

Blödningar efter akut hjärtinfarkt har fördubblats

Resultatet visar att antalet blödningar efter akut hjärt­ infarkt fördubblats under 20 år. Enligt forskarna är orsaken sannolikt dels nya invasiva behandlingsmetoder, det vill säga behandlingar med ingrepp såsom ballong­ vidgning, dels att användningen av flera blodförtunnande läkemedel ökar risken för biverkningar.

Forskarnas nästa utmaning blir att utveckla metoderna för att i högre grad undvika kritiska blödningskompli­ kationer. Till exempel undersöker man möjligheten att endast använda ett blodförtunnande läkemedel vid hjärt­ infarkt, samt att ta fram och utvärdera nyttan av predik­ tionsmodeller för att tidigare kunna identifiera patienter med hög blödningsrisk.

– Efter en fantastisk reducering av dödstalen efter hjärtinfarkt så har den positiva trenden börjat att stanna av under senare år, framför allt hos yngre. Om vi nu kan utveckla behandlingsmetoderna ytterligare, och skräd­ darsy dem utifrån individens risk för blödning och ny hjärtinfarkt, så kommer sannolikt ännu fler liv att kunna räddas, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Moa Simonsson, doktorand vid Karo­linska Institu­ tet och specialist­ läkare i kardiologi vid Karolinska Uni­ versitetssjukhuset.

Foto: Privat.

Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lung­ fonden.

Foto: Anna Molander.

Källa: Hjärt-Lungfonden #6 2019

11

Samband mellan selenbrist och försämrad prognos vid hjärtsvikt Grundämnet selen finns i jorden och fungerar som en antioxidant, samt stärker immunförsvaret. Sedan 1960-talet är det känt att kronisk selenbrist leder till en aggressiv typ av hjärtsvikt kallad Keshans sjukdom, som framför allt drabbar barn och ungdomar i områden med selenfattig jord.

Fakta: Hjärtsvikt •V id hjärtsvikt orkar hjärtat inte pumpa tillräckligt med blod ut i kroppen. Det kan bero på att hjärtmuskelns förmåga att dra ihop sig är försvagad. Den försämrade pumpfunktionen kan också bero på att hjärtmuskeln inte kan slappna av som den ska.

•H järtsvikt drabbar cirka två procent av befolkningen. Hos personer över 80 år är förekomsten cirka tio procent. I Sverige finns ungefär 250 000 personer med symtomgivande hjärtsvikt, många av dessa vårdas inom slutenvården vid upprepade tillfällen.

• I Skåne är cirka 26 000 personer drabbade av hjärtsvikt. Av dessa vårdades 7 200 patienter totalt 83 200 dygn inneliggande på sjukhus under 2018.

Källa: 1177.se, Sveriges kommuner och landsting, Skånes universitetssjukhus.

Resultatet visar att om man som hjärt­ sviktspatient har låga nivåer av selen finns det ett samband med en ökad risk för återinläggning på sjukhus, eller död inom 30 dagar. Foto: Canstock, arkiv

12

#6 2019

Men den nya studien, som publicerats i ansedda tidskrif­ ten Journal of the American College of Cardiology, är den första där selenbrist kopplas till försämrad prognos hos en större grupp hjärtsviktspatienter.

Forskarna har använt sig av data från den epidemio­ logiska hjärtsviktstudien The Heart and Brain Failure Investigation Study, HARVEST, för att titta närmare på sambandet mellan selenbrist och prognos vid hjärtsvikt.

I den ingick 295 patienter som vårdats på Skånes univer­ sitetssjukhus. Patienternas medelålder var 74 år och 31 procent av dem kvinnor.

– Resultatet visar att om man som hjärtsviktspatient har låga nivåer av selen finns det ett samband med en ökad risk för återinläggning på sjukhus, eller död inom 30 dagar. Risken för dessa patienter var 32,4 procent, medan risken för patienter med höga selennivåer var 7,4 procent, säger Martin Magnusson, överläkare inom kardiologi på Skånes universitetssjukhus, docent vid Lunds universitet, clinical fellow vid Wallenberg Centre for Molecular Medi­ cine (WCMM), och ansvarig för HARVEST-studien.

– Dessutom kunde vi se en försämrad livskvalitet och längre behandlingstid på sjukhus hos patienterna med låga selennivåer.

sjukhus och död för patienter med hjärtsvikt.

– Vi vet ännu inte om det är brist på selen som har denna effekt på prognosen vid hjärtsvikt, eller om det är hjärtsvikten i sig som påverkar selennivåerna.

Det är inte heller studerat hur hjärtsviktspatienter skulle reagera på att behandlas med selen.

– Det är något att undersöka i framtida, randomiserade kliniska studier. Och det är viktigt att göra det, eftersom hjärtsvikt fortfarande är en sjukdom förenad med mycket dålig prognos samt den vanligaste orsaken till återinlägg­ ning på sjukhus för patienter över 65 år. Vi behöver hitta nya sätt att behandla denna folksjukdom, säger Martin Magnusson.

Källa: Skånes Universitetssjukhus

Öppnar för nya studier

Kortfakta om studien Ämne: Selen och prognos vid hjärtsvikt STUDIEDESIGN (vetenskaplig metod) Kvantitativ studie Forskarinitierad studie Observationsstudie (epidemiologisk undersökning) Longitudinell Kohortstudie Patientgrupp/er: hjärtsviktspatienter

Martin Magnusson betonar att studien enbart visar ett samband mellan brist på selen och återinläggning på

Publikation i Journal of the American College of Cardiology: http://www.onlinejacc.org/content/74/7/1009?rss=1

Martin Magnusson, överläkare inom kardiologi på Skånes univer­ sitetssjukhus, docent vid Lunds universitet.

Foto: Lunds uni­ versitet, Kennet Ruona

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar!

MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning.

Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #6 2019

13

Hjärtoperation Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Hjärtklaffsbyte. Foto: Anna Molander/Hjärt-Lungfonden.

Modell för bättre livskvalitet för aortastenospatienter Hjärtklaffsjukdomen aortastenos är en dödlig och samtidigt en ganska okänd sjukdom. 50 procent av personerna med svår obehandlad aortastenos riskerar att dö inom två år efter att första symtom har uppstått om de inte får aortaklaffen utbytt. Att komma till en läkare i tid är livsviktigt. Sjukdomen upptäcks enkelt genom att en läkare på vårdcentralen lyssnar med stetoskop efter blåsljud på hjärtat. Därefter blir det remiss till kardiolog och hjärtkliniken som gör ett ultraljud, ett så kallat ECHO, med flera undersökningar för att säkerställa diagnos och sätta in behandling.

14

#6 2019

Ålder är den viktigaste riskfaktorn för aortastenos. Efter­ som människor lever längre idag, förväntar vi oss också en ökning av antalet personer med aortastenos. Orsaken till aortastenos är förkalkade hjärtklaffar. Tolv procent av dem över 75 år drabbas idag av aortastenos1, så sjukdomen är inte ovanlig.

Tyvärr känner dock endast 1,3 procent av svenskarna till hjärtklaffsjukdomen aortastenos. Sverige är också sämst på att känna till sjukdomen bland de nordiska länderna. Detta enligt europeiska undersökningen European Heart Health survey, publicerad i Clinical Research in Cardiology.2 Symtomen är tyvärr lite svåra att tyda för den drabbade och lätta att missta för symtom för vanligt åldrande, som

trötthet, svimningar, andfåddhet och yrsel. Risken blir då att man inte alls uppsöker läkare för sina symtom, utan nöjer sig med att det är normalt för åldern.

Sjukdomen kan inte botas med läkemedel utan det är bara ett hjärtklaffsbyte som gäller (ESC guidelines3).

Klaffbytet sker antingen genom öppen hjärtkirurgi, så kallad SAVR, eller genom kateterburen aortaklaffimplan­ tation, TAVI. TAVI är ett lindrigare ingrepp som görs via kateter exempelvis genom ljumsken.

Andreas Rück, överläkare och kardiolog på Karolinska sjukhuset i Stockholm, berättar att operation genom öppen hjärtkirurgi kräver oftare lång återhämtning för patient, upp till mellan tre och sex månader. TAVI ger en kortare återhämtning både mentalt och psykiskt. Patienten brukar vara tillbaka till normalt liv efter två veckor. Idag får två tredjedelar, av de som ska opereras för aortastenos i Sve­ rige, öppen hjärtkirurgi och en tredjedel får TAVI. – Processen går snabbare i Tyskland och Frankrike.

Och man räknar per individ, säger Andreas.

Hur ser behandling ut – the Patient pathway?

– Patienter behöver idag få bättre information om vilka behandlingsmöjligheter som finns för aortastenos. De behöver även bättre få veta hur behandlingsprocessen ser ut och få en behandlingsplan, säger Andreas.

Diagnosen är inte så komplicerad. För att upptäcka aortastenos gör läkaren en undersökning med stetoskop, där han/hon lyssnar efter blåsljud på hjärtat. Efter det utför kardiolog på hjärtklinik en ultraljudsundersökning av hjärtat, så kallad ECHO.

Figur 1. Antal TAVI-behandlingar per center och år, 2008–2018.

Det totala antalet TAVI-behandlingar ökade med 31 % till 1 102 stycken år 2018.

Information om antalet behandlingar hittas också i tabell 2. Karolinska genom­ förde 300 behandlingar, Uppsala, Lund, Linköping, Umeå och Sahlgrenska hade över 100 fall vardera, Örebro och Karlskrona hade mindre än 100 fall vardera.

Om trenden fortsätter kommer alla center utom Karlskrona att överstiga 100 fall per år under 2019.

Källa: SWEDEHEART

Långa köer - patienter med aortastenos behöver få snabbare vård

Andreas anser att information om aortastenos tycks vis­ serligen ha börjat nå ut till sjukvård och drabbade men tyvärr kvarstår problemet att resurserna inom sjukvården för aortastenos inte räcker till i Sverige. Sjukhussängarna, antalet vårdplatser, är få och dyra. För aortastenos hjälper ju inte läkemedel utan endast byte av hjärtklaff är möjligt.

– Sverige har alldeles för långa vårdköer. Ofta får jag ringa fem samtal för att försöka få in en patient för operation, men sen blir det nej i slutändan ändå, för då finns inte någon narkosläkare tillgänglig, detta bara ett exempel. Det tar alldeles för lång tid för dödssjuka patien­ ter som får vänta i månader i kö för hjärtoperation. Under tiden riskerar människor att dö, säger Andreas.

Förslag på modell för kortare köer till hjärtsjukvården

Regeringen har nyligen givit ett uppdrag till SKL (Sve­ riges kommuner och landsting) att ta fram en modell för hur vi i Sverige kan strukturera hjärtsjukvården mer ef­ fektivt. Andreas samt en arbetsgrupp inom Thoraxkirur­ giska föreningen och Kardiologiföreningen har tidigare påbörjat arbetet med förslag på en modell som

Figur 2. Antal TAVI-behandlingar per 100 000 invånare, 2018.

Antalet TAVI-behandlingar per 100 000 invånare i de olika regionerna i Sverige visar fortfarande markanta skillnader. För de mindre befolkade regionerna kan vissa av skillnaderna vara slumpmässiga variationer på grund av ett lågt antal fall. Regionerna Stockholm (Karolinska), Göteborg (Sahlgrenska) och Skåne (Lund) har över 1 miljon invånare vardera. Bland dessa tre har Göteborgsre­ gionen fortfarande ett lägre TAVI-­antal än de andra två, trots att antalet fall på Sahlgrenska ökade med 37 %. Uppgifterna är beräknade på patientens folkbokfö­ ringsort, inte på sjukhuset som slutför behandlingen.

Källa: SWEDEHEART

#6 2019

15

HEARTs hjärtregister. Det handlar framförallt om skillnader i behandlingsadministration.

– Olika regioner har olika budgetar, prioriteringar och ledning, vilket inverkar på sjukvårdens prioriteringar, säger Andreas.

Norra Sverige och Mellansverige ligger bra till gällande behandling av aortastenospatienter.

– Södra och västra Sverige, generellt sett, ligger dock efter i behandling. Troligen mest beroende på besparingar och stramare budget där, säger Andreas.

– Besparingar är såklart olyckligt för dessa hjärtpa­ tienter. Jämför med cancervården, vem vill där tala om minskad prioritering och besparingar, menar Andreas.

Andreas Rück, överläkare, Medi­ cinskt ansvarig TAVI. Karolinska Universitets­ sjukhuset. Ord­ förande SWENTRY. Foto: Carin Tellström

kan möjliggöra striktare tidsramar och minskad vänteti­ den för hjärtpatienter.

– Vi inom hjärtsjukvården borde lära oss av cancer­ vården som använder Standardiserade Vårdförlopp, SVF. Det innebär att utredning och behandling för varje diag­ nos anger exakt vilka utredningssteg som ska finnas samt hur många dagar det får ta per utredningssteg. Cancer och aortastenos har ungefär samma dödlighet, och fak­ tiskt liknande kostnader för utredning och behandling, säger Andreas.

Andreas berättar att TAVI har på många sjukhus en väntetid från själva operationsbeslutet (det vill säga efter av­ slutad komplett utredning) till behandling på tre månader.

Men till det kommer alltså också tiden för utredningen på kanske tre månader. Ur patientperspektivet blir det alltså i slutändan minst sex månader totalt, inte tre som Vård­ garantin säger. Patienten förväntar sig en rimlig maximal väntetid på tre månader från remiss till behandling.

– I vårt förslag vill vi nu sätta press på landstingen men också en morot för sjukhusen att skärpa till väntetiden.

Vårt förslag är att behandling maximalt ska ta 21 dagar för patient med högre prioritet, det vill säga de som har svårare symtom av aortastenos (exempelvis svimningar), övriga sjuka med aortastenos ska vänta maximalt 60 da­ gar, säger Andreas.

Ojämlik vård för aortastenospatienten var du bor kan spela en livsavgörande roll

Inom hjärtklaffsjukdomen, liksom så många andra sjukdomar finns det stora regionala skillnader över var patienten bäst får behandling, detta visar SWEDE­

Ökad livskvalitet genom TAVI

– Patienter med symtom på aortastenos som är över 75 år kan få TAVI (detta enligt ESC guidelines 2017). Vi upptäcker alltfler patienter idag. För elva år sedan var det nästa inga TAVI-ingrepp, men nu har den kommit som en möjlighet för den växande skaran patienter utöver öp­ pen hjärtkirurgi, säger Andreas.

TAVI-patientgruppen ökar med 30 procent per år och kommer troligen att fortsätta öka i samma takt enligt Andreas (SWEDEHEART, år 2017 till 2018). Andreas anser att aortastenos bör kunna upptäckas tidigare och av flera specialister inom sjukvården, exempelvis i samband med annan sjukdom och behandling som exempelvis höftoperation.

– Vi ser att TAVI är både kostnadseffektivt samtidigt som det ger ökad livskvalitet för patient. TAVI- patienten behöver varken sövas ned eller läggas in en längre tid, utan kan gå hem efter en till två dagar. Patienten kommer ofta samma morgon för ingreppet som bara tar 30 till 90 minuter. Patienten ligger sedan kvar en till två nätter och kan sedan gå hem och kan snabbt återvända till vardagsli­ vet. Inom två veckor är de återställda, berättar Andreas.

– TAVI kan opereras på 90-åringar som kanske inte orkar genomgå en större operation. Utan TAVI hade de riskerat att dö tidigare. Nu kan 70-, 80- , 90-åringar leva minst tio eller femton år längre, kanske mer. Det är ju livskvalitet om något. Det finns hopp om ett långt liv för flera människor med aortastenos idag. Men för det behöver sjukvården organisera sig bättre, avslutar Andreas Rück.

TORD AMRÉ

Referenser: 1. Läkartidningen, april 2018 2. Clinical Research in Cardiology, https://doi.org/10.1007/s00392-018-1312-5, juni 2018. I undersökningen deltog 12 820 personer över 60 år i elva europeiska länder, däribland Frankrike, Tyskland, Italien, Spanien, Danmark, Nederländerna, Sverige, Finland, Norge, Irland och Storbritannien. Totalt deltog 1 000 personer i Sverige.

3. E SC Guidelines RCC s definition av SVF: Syftet med standardiserade vårdförlopp är att cancerpatienter ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

16

#6 2019

Designed for compliance KOLEKALCIFEROL Laddningsdos: 50 000 IE

Brett sortiment för behandling och profylax av D-vitaminbrist

Månadsdos: 25 000 IE

Veckodos: 5 600 IE Dagligdos: 400 IE och 800 IE

Benferol® på rek. listan 2019 i bl.a.

VGR, Skåne, Stockholm, Kronoberg, Örebro och Östergötland. l

Benferol® är ett läkemedelsregistrerat D-vitamin i mjuka kapslar som finns i styrkorna 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE, samt 50 000 IE.1

l

Benferol® erbjuder kolekalciferol i en ny beredningsform, som oljebaserad halal- och koshercertifierad mjuk kapsel.

l

Benferol® sortiment har ett brett utbud med daglig, vecko- och månads behandling, för att möta patientens behov och önskemål.

l

Benferol® ingår i läkemedelsförmånen och håller ett lågt pris.

Consilient Health är ett snabbväxande läkemedelsföretag specialiserat inom endokrinologi och kvinnohälsa.

Vi tillhandahåller receptbelagda läkemedel som vi hoppas ska gynna både patienter och hälso-sjukvård.

I Norden har vi lanserat ett brett sortiment av D-vitamin i mjuka kapslar, som erbjuder olika alternativ för ökad följsamhet samt möjlighet till kostnadsbesparingar.

Consilient Health Rotebergsvägen 1a 192 78 Sollentuna Tel: 08 626 20 17.

E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.nu 1) Benferol SmPC 2019

Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras

som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l.

Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges.

Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion.Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28.

För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se SE/BEN/0219/0033

Foto: Canstock, arkiv

Alltsedan mitten av 1980-talet, då de amerikanska biokemisterna M. Brown och J. Goldstein fick Nobelpris för upptäckten av cellreceptorer for kolesterol, har det postulerats att kolesterol i blodet är orsaken till atheroskleros (eller ”åderförkalkning” som det oegentligt kallas i folkmun), och därmed till sådana komplikationer som kärlkramp och hjärtinfarkt (hjärtats kärl), stroke (”slaganfall”, hjärnans kärl) och fönstertittarsjuka (benens kärl).

Fortsatt forskning har inriktats på att bekräfta denna hypotes, och lett till slutsatsen att en sänkning av blodets kolesterolhalt därför skulle förhindra dessa komplikationer. Men är detta sant?

Är kolesterol ska 18

#6 2019

adligt eller nyttigt? #6 2019

19

Dessa och andra uppfattningar gör docent Uffe Ravnskov upp med i sin bok ”Fett och kolesterol är hälsosamt!

Om gamla och nya kolesterolmyter”.1 De fakta som där framläggs är ytterst väl belagda med forskningsresultat, som både talar för, men väldigt ofta emot, den gängse kolesterolhypotesen. Hur kommer det sig då att det blivit en etablerad sanning att kolesterol i blodet måste sänkas hos alla som någonsin haft ovan nämnda sjukdomar för att de skall slippa få ytterligare skov av dessa?

att uttrycka detta är att omvandla de statistiska resulta­ ten till måttet Number Needed to Treat (NNT). Som jag nyligen beskrivit2 anger detta tal det antal patienter som behöver behandlas under en studies tidsperiod för att en enda patient skall undgå hjärtsjukdom.. I Lancetanalysen8 visades att NNT för en 63-åring är 200 och en 78-åring 125 för ett års behandling. Detta innebär att för varje års behandling av 63-åringen är det 1 chans på 200 (0,5 procent) att just den patienten skall slippa råka ut för en hjärthändelse. Det kan man kalla en riktig högodd­ sare, som skulle innebära ett stort risktagande om man t.ex. satsade på hästar! Visserligen sjunker oddsen med stigande ålder, så för 78-åringen är NNT 125, men det är ändå för högt.

Vad gäller PCSK9-hämmarnas effektivitet ger de i en studie ett NNT på 63 för i genomsnitt 2,8 år, men det gällde bara patienter med en grundbehandling av både statin och ezetimibe. Om kolesterolhypotesen vore sann skulle man vänta sig ett mycket kraftigare resultat.

Ett annat sätt att åskådliggöra hur liten skillnaden är mellan behandling och icke-behandling är att se på SCORE-tabellens omvändning. Den vanliga SCORE-ta­ bellen (figur 1) anger risk för död i hjärtkärlsjukdom eller stroke 10 år framåt. Den omvända tabellen (figur 2) visar chans att slippa dessa komplikationer, och figur 3 visar til�­ lämpningen på ett enskilt fall under åldersspannet 66 – 79 år. Som synes minskar chansen långsamt med åren, men skillnaden mellan behandling och icke-behandling, grun­ dad på de studier som finns, är bara några procentenheter.

Hur gick det med debatten i Läkartidningen (LT)?

Boken ”Fett och kolesterol är häl­ sosamt! Om gamla och nya kolesterol­ myter”. Fakta som där framläggs är ytterst väl belagda med forskningsre­ sultat, som både talar för, men väldigt ofta emot, den gängse koles­ terolhypotesen.

Foto: Canstock, arkiv

20

#6 2019

Kolesterolhypotesen och statinbehandling

Kolesterolhypotesen betraktas som sann av en så stor majoritet av läkare över hela världen att det förefaller inte lönt att ifrågasätta den. Personligen anser jag att det finns alltför mycket som talar emot den, men oavsett vilket, så vill jag diskutera hur pass effektiv de behandlingar som rekommenderas är. I första hand behandling med de s.k. statinerna, men även, och inte minst, de s.k. PCSK9hämmarna. Jag har tidigare skrivit om detta i Medicinsk Access. 2,3,4,5,6 Några reaktioner på dessa artiklar har inte influtit.

Under våren 2019 gjorde jag ett försök att skapa debatt i Läkartidningen7 med anledning dels av en meta-analys av många statinstudier i the Lancet, där man menade att det finns signifikanta bevis för att även äldre har nytta av statiner8, dels av en artikel i Läkartidningen med titeln PCSK9-hämmare kan minska total dödlighet (9). Jag ifrågasatte den senare artikeln för att behandlingen skulle bli orimligt dyr.

Det är ingen tvekan om att effekten i statinstudierna är säkerställd med riktiga statistiska metoder, men med tillräckligt många patienter i placebokontrollerade studier kan även små skillnader vara säkerställda. Min kritik går ut på att skillnaderna är så små att den praktiska nyttan ur patientens synvinkel ter sig försumbar. Ett enkelt sätt

Prof. Anders G Olsson, en av Sveriges främsta auktori­ teter på statiner, hävdade10 med stöd av några studier att NNT skulle bli under 20 för en period av 4 år, men stöder detta på en 20-procentig minskning av risken för hjärt­ kärlsjukdom. Detta bygger felaktigt på relativ minskning av risk-kvoten (Hazard Ratio, HR), medan NNT bygger på skillnad i risk i absoluta tal. Även om NNT 20 är en riktig uppskattning blir kostnaden flera miljoner per år för varje patient. Givetvis skall endast utvalda patienter behandlas, men filosofin ”lägst (LDL-kolesterol) är bäst” ansåg han vara till fullo bekräftad (vilket inte alls är säkert, se nedan).

Uffe Ravnskov (”Öppna ögon behövs i kolesterolfrågan, LT 2019-05-15) och Björn Hammarskjöld (”Kolesterol­ hypotesen har fallit för gott, LT 2019-05-17) kom med mycket vägande inlägg för att kolesterolhypotesen är helt död, byggd på en mängd data av senare datum än som presenterats i Ravnskovs bok från 2006. (Det måste här påpekas att en översiktsartikel av en internationell skara forskare publicerad 2018, med Ravnskov som första namn11, var den mest nedladdade artikeln av 10 000 openaccess artiklar detta år).

Sigurd Vitols12, medicinskt sakkunnig på SBU (Statens beredning för medicinsk och social utredning), i en separat kommentar snarast stödde mina argument, stödd på SBU:s kommentar från 2012. Dock måste jag i en

kommentar till detta (LT 2019-05-21) påpeka att i den sammanfattning som SBU stödde sig på, gjord av profes­ sorerna Peter M Nilsson och Paul Hjemdahl, har man felaktigt förväxlat reduktion i risk-kvot med reduktion av verklig sjukdomsrisk.

Något ytterligare inlägg från kolesterolproponenterna har inte inkommit. I mitt sista inlägg (LT 2019-05-28) ställde jag än en gång frågan om de NNT-värden för statinbehandling jag citerat ovan är tillräckligt bra för att motivera statiner till äldre.

Nyare undersökningar stöder mitt resonemang

Generell behandlingsrekommendation – problematiskt för läkaretiken

Min kritik av statinbehandling (eller med andra medel) har hela tiden inriktats på att jag anser att resultaten har presenterats på ett missvisande sätt. Jag har visat att ur patientsynpunkt är chansen att behandlingen skall lyckas

Figur 1. Nya SCORE grundad på de modernaste svenska data.

Siffrorna anger risk att dö i hjärtinfarkt eller stroke inom 10 år, uttryckt i procent.

Syst Bltr mmHg 180 98 160 98 140 99 120 99 180 99 160 99 140 99 120 100 180 99 160 99 140 100 120 100

Kvinnor

Icke rökare 97 96 96 95 98 98 97 97 99 98 98 98 99 99 99 98

96 96 95 94 93 98 97 97 96 95 98 98 98 97 97

99 99 99 98 99 99 99 99

98 98 98 97 97 99 99 98 98 98

99 99 99 99

99 99 99 98 98

99 99 99 99 98 99 99 99 99 99

99 99 99 98 98

99 99 99 99 99 100 99 99 99 99 100 100 100 99 99

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100

4 5 6 7 8

Kvinnor

Rökare 95 94 93 92 90

97 96 96 95 94 98 98 97 97 96 99 98 98 98 97

120 100 100 100 100 100

180 100 160 100 140 100 120 100

98 98 98 97 99 99 98 98 99 99 99 99

100 99 99 99 100 100 100 99

180 100 99 99 99 99 160 100 100 100 99 99 140 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100

4 5 6 7 8

Ålder

95 65 96

95 95 93 91 97 96 96 95 94 98 98 97 97 96

60

55

50

96 95 94 93 92 97 97 96 96 94 98 98 97 97 96 99 98 98 98 97

98 97 96 96 95 98 98 98 97 97 99 99 98 98 98 99 99 99 99 98

98 98 98 97 97 99 99 99 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99

40

Män

Icke rökare 93 91 90 88

99 99 99 99 99 100 100 99 99 99 100 100 100 100 99 100 100 100 100 100

4 5 6 7 8

Män

Rökare 88 86 83 80 77 91 90 88 86 83 94 93 92 90 88 96 95 95 93 92 92 91 89 87 84 94 93 92 91 89 96 95 95 93 92 97 97 96 95 95 95 94 93 92 90 96 96 95 94 93 98 98 97 96 95 98 98 98 97 97 97 96 96 95 94 98 97 97 96 96 99 98 98 97 97 99 99 99 98 98 99 99 99 98 98 99 99 99 99 98 99 99 99 99 99 100 100 100 99 99

4 5 6 7 8

Totalkolesterol mmol/L

Figur 2. SCORE för risk inverterad till att visa chans att slippa kardiovaskulär sjukdom.

Chans att slippa få en hjärthändelse inom 10 år för man i åldersspannet 66-­‐79 år, baserad på värden enligt bildtext 100

Procent chans

I augusti 2019 publicerade J Ohm och P Svensson, Stock­ holm, ett egenreferat av en studie13 med titeln ”LDL-nivå svagt kopplad till risk för ny hjärt-kärl-händelse” (LT 2019;116:FSP6). Man hade undersökt 25643 patien­ ter som haft en första hjärtinfarkt och skrivits ut med statinbehandling. Över 95 % av patienterna hade hämtat sina statinrecept. Baserat på lipidnivåer vid återbesök 2 månader efter infarkt utvärderades utfall av hjärtkärlhändelse (ny infarkt, stroke eller död). Under en medel­ uppföljningstid av 4,1 år från återbesöket drabbades 2173 patienter av utfallet, d.v.s. i genomsnitt drygt 2 procent per år. Den starkaste associationen förelåg till förhöjda triglycerider medan LDL-nivån var svagast associerat.

Författarnas slutsats var LDL-målvärdenas betydelse för risk och prognos är så liten, att devisen ”lägst kolesterol är bäst” inte är sann.

Jan Cederholm, Uppsala, kompletterade med ett inlägg där han påpekade att liknande resultat sågs i en studie på 46 800 patienter med typ-2 diabetes.14 I populationen hade 7000 haft tidigare infarkt eller stroke. Såsom i OhmSvenssons studie var det endast vid högsta LDL-nivåerna (över c:a 3 mmol/L) som man såg en ökad risk-kvot. – Så­ ledes kan man säga att dessa två studier talade för att en sänkning av LDL-nivån till under 3 mmol/L skulle vara alldeles tillräcklig för att sänka sjukdomsrisken något, men att det inte lönar sig att pressa ned nivåerna ytterli­ gare. Kanske det t.o.m. är skadligt.

Jag gjorde ett inlägg (LT 2019-08-11) där jag återigen ifrågasatte den stora användningen av statiner. Ohm och Svensson kommenterade detta (LT 2019-08-13) med att försvara statinanvändning, och att inga slutsatser kunde dras om ev. utsättande av statiner, utan att om LDL-sän­ kande behandling utöver statiner skall ges bör bedöm­ ningen bygga på en samlad bedömning av riskfaktorer, där LDL-nivån inte är av avgörande betydelse, och bör beslutas i samråd med patienten på välgrundad information. Det är på den sistnämnda punkten jag starkt ifrågasätter att det verkligen sker.

80 60 40 20 0

66

68

70

72

74

76

78

79

Ålder, år Chans förbli frisk utan statin

Chans förbli frisk med statin

Figur 3.

Chans för att slippa få hjärthändelse för en man utan tidigare hjärt-kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes, med systoliskt blodtryck 125 mm Hg, totalkolesterol 5 mmol/L (varav LDL 3,5 och HDL 1,5) i åldersspannet 66 - 79 år.

#6 2019

21

(d.v.s. att en hjärthändelse förhindras) för just den indi­ viden ligger i storleksordningen 1 procent per behand­ lingsår. Visserligen aningen ökande med stigande ålder efter c:a 70 år, men inte till sådana nivåer som läkare i allmänhet tror (och förmedlar till patienten), nämligen att man med en sänkning av LDL-nivån med 2-3 mmol/L kan reducera hjärt-kärl-risken med 40-50 procent, vilket riskerar att helt missuppfattas av patienten.

Den ideala läkekonsten utövas på individuell nivå

Läkarkåren förefaller i dag helt inställd på att generellt förskriva statiner till alla patienter som haft en hjärt-kärlhändelse, eller med diabetes, och även till många med bara höga kolesterolnivåer i primärpreventivt syfte. Hur ofta diskuteras det i det individuella fallet om patienten vill, ”på basis av välgrundad information”? För att inte tala om risken för biverkningar. Dessa är inte försum­ bara, de kan uppskattas förekomma i 10 – 30 procent av alla behandlade, är visserligen sällan livshotande men kan vara väl så nedsättande av livskvaliteten. Man hör ofta invändningen att rapporteringen av biverkningar är ”anekdotisk” och menar att det rör sig om enstaka fall, men det är ju just individen man ska ta hänsyn till vad gäller biverkningar, eller hur? – Att förekomsten av biverkningar i flertalet kontrollerade statinstudier oftast är låg beror på att man i allmänhet har haft in ”inskol­ ningsperiod” med statinbehandling, och därvid har alla som fått biverkningar uteslutits ur den fortsatta placebokontrollerade studien.

Den ideala läkekonsten utövas på individuell nivå.

Självfallet har man som läkare nytta av att veta vad många andras erfarenhet är, men man får inte försumma att uppmärksamma vad som är bäst för just den patient man har framför sig. Nationella riktlinjer riskerar att man rutinmässigt följer rekommendationer utan att undersöka om de passar individen, vilket kan medföra att man inte uppmärksammar när det hos patienten uppträder symptom eller reaktioner som avviker från

genomsnittet. Evidensbaserad medicin bygger på att behandlingsmetoder på ett statistiskt signifikant sätt är bättre än ingen behandling (ofta med placebo, ”sockerpil­ ler”). Med många patienter i varje kategori är det lätt att uppnå denna statistiska signifikans även när skillnaderna mellan behandling och icke-behandling är små. Därför måste man också ta hänsyn till hur medicinskt relevant resultatet är. Jag, och många med mig, anser att skillna­ den mellan statinbehandling och icke-behandling är för liten för att det på allvar ska rekommenderas till det stora flertalet människor med höga kolesterolnivåer. Läkareti­ ken bjuder att patienten inte ses som genomsnittet av en stor population, utan som individ, som inbjuds att delta i beslutet om behandling. Tyvärr tycks detta inte ske som det borde göras.

Sammanfattning

Den förhärskande åsikten om atherosklerossjukdomen är att kolesterol i blodet orsakar den, och att sänkning av blodhalten minskar effektivt förekomsten, med mottet, ”ju lägre blodhalt, desto bättre”. I själva verket är effekten obetydlig. En liten grupp forskare har med stark veten­ skaplig underbyggnad motbevisat kolesterolhypotesen.

Detta har hittills negligerats av kolesterolsänkar prota­ gonisterna. Kolesterolhypotesen är kejsarens nya kläder – och forskarna prisar och fjäskar ännu för den nakne kejsaren.15 PS. I dagarna rapporteras från det stora årliga kar­ diologmötet för European Society of Cardiology, att de lipidsänkarfrälsta enats om ytterligare skärpta riktlinjer under mottot ”lägst kolesterol är bäst”. Kolesterolfors­ karna är troligen så rädda att förlora forskningspengar att man blundar för alla vägande skäl till att betvivla kolesterolhypotesen och skrota den.

GUNNAR NYBERG docent, em. Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. Ravnskov U. Fett och kolesterol är hälsosamt! Om gamla och nya kolesterolmyter. Pagina Förlags AB/Optimal Förlag, Sundbyberg 2008.

2. Nyberg G. Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner. Medicinsk Access nr 8/9 2018, sid. 12 – 15.

3. N yberg G. När är det värt att ge äldre patienter blodtrycks- och kolesterolsänkare? Medicinsk Access nr 8/9 2014, sid. 36 – 39.

4. Nyberg G. Behöver äldre människor kolesterol eller kolesterolsänkande mediciner? Medicinsk Access nr 3 2015, sid. 12 – 15.

5. Nyberg G. LDL-kolesterol i blod är den viktigaste orsaken till atherosklerossjukdomen – SANT? Medicinsk Access nr 4/5 2017, sid. 19 – 21.

6. N yberg G. Har äldre någon nytta av kolesterolsänkande behandling med statiner? Medicinsk Access nr 6 2017, sid. 13 – 15.

7. N yberg G. Stoppa missvisande propaganda för kolesterolsänkningsterapi. Läkartidningen 2019;116:FM3Y (2019-05-13).

8. C holesterol Treatment Triallists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393(10170):407-15.

9. O lsson AG. PCSK9-hämmare kan minska total dödlighet. Läkartidningen 2019;116:FHP6.

10. O lsson AG. (replik till ref. 7). Ett statiskt resonemang i en dynamisk fråga. Läkartidningen 2019;116:FPTE (2019-05-13).

11. Ravnskov u, de Lorgeril M, Diamond DM et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Review of Clinical Pharmacology 2018, 11:10, 959-970. DOI:10.1080/17512433.2018.1519391 12. Vitols S. SBU:s kommentar stöder snarast Gunnar Nybergs argument. Läkartidningen 2019;116:FP4T (2019-05-20).

13. O hm J et al. Int. J Cardiol. Epub 4 jul 2019. doi: 10/1016/j.ijcard.2019.07.001.

14. Eliasson M, Cederholm J et al. Eur J Prev Cardiol 2014;21:1420-28.

15. Andersen HC. Kejsarens nya kläder. Lindströms förlag, Stockholm 1880, sid. 88.

22

#6 2019

d ör v d ör v

n e

ka

n, krävs lkedte ärde

eraler ka n,eMikrävs ppar lkedöda värde gäller eraler även FeMikppar är nöda viktig . En gäller näven (Mn) vktill är ntrerar viktig verkan. . En n (Mn) vg: till trerar angan, verkan. koppar.

Var tredje kvinna i fertil ålder lider av järnbrist Var tredje i fertil ii fertil Var tredje kvinna Varkvinna tredje kvinna fertil ålder lider avlider järnbrist ålder av ålder lider av järnbrist järnbrist En unik, balanserad En unik, balanserad sammansättning gör sammansättning gör FeMineral effektiv

FeMineral effektiv En unik, balanserad En unik, balanserad sammansättning gör sammansättning Låga nivåer av järn ärgör den vanligaste orsaken till att kvinnor mellan 13 och 50 år är trötta.

FeMineral effektiv Låga nivåer av effektiv järn är den vanligaste orsaken till att kvinnor mellan 13 och 50 år är trötFeMineral Vanliga orsaker till järnbrist är otillräckligt med järn i kosten och bristande förmåga att uppta ta. till järnbrist är otillräckligt med järn i kostenom och bristande förmåga järnVanliga i blodet.orsaker Sedan länge är det känt att järnupptaget förbättras man samtidigt får att ta upp järn i blodet.

Sedan länge är det koppar, känt attselen. järnupptaget förbättras man viktiga mineraler, till exempel zink, mangan, FeMineral innehållerom också Låga nivåer av järn är den vanligaste orsaken till att kvinnor mellan orsaken 13 och 50 åratt ärkvinnor trötta. mellan 13 och 50 år är trötta. av järn ärmangan, den samtidigt fårselen, viktiga tillnivåer exempel zink, koppar, selen.till FeMineral spårämnena jodmineraler, och borLåga samt vitaminer som ökarvanligaste järnupptagningen.

Dessutom ingår Låga nivåer av järn är den vanligaste orsaken till att kvinnor mellan 13 och förmåga 50 år är trötta.

Vanliga orsaker till järnbrist ärVanliga otillräckligt med järn i kosten och bristande förmåga att uppta orsaker till järnbrist är otillräckligt med järn i kosten och bristande att uppta svenska mineralrika växter som traditionellt används vid järnoch blodbrist. innehåller också spårämnena selen, jod och bor samtförbättras vitaminer som ökar järnupptagVanliga orsaker till järnbrist är otillräckligt med järn i kosten och bristande förmåga att järn i blodet.

Sedan länge är det känt att järnupptaget om man samtidigt får järn i blodet. Sedan länge är det känt att järnupptaget förbättras om man samtidigt får uppta ningen.

Dessutomtillingår svenska mineralrika växter som traditionellt användsockså vid förbättras järnjärn i blodet.

Sedan länge är det känt att järnupptaget om man samtidigt får viktiga mineraler, exempel zink, mangan, koppar, selen.

FeMineral innehåller viktiga mineraler, till exempel zink, mangan, koppar, selen. FeMineral innehåller också Mineralkedjan viktiga mineraler, till exempel zink, mangan, koppar, selen.

FeMineral innehåller också spårämnena samt vitaminer som ökar järnupptagningen.

Dessutom ingår och blodbrist.selen, jod och borspårämnena selen, jod och bor samt vitaminer som ökar järnupptagningen. Dessutom ingår

”Min ständiga trötthet var som bortblåst”

Mineralkedjan Mineralkedjan spårämnena selen, och borlivet samt vitaminer som ökar järnupptagningen.

Dessutom ingår svenska mineralrika växter som traditionellt används vid järnoch blodbrist. framåt ianvänds livet.

Nu känner jag och blodbrist.

För några år jod sedan körde svenska mineralrika växter som traditionellt vid järn– ett lagarbete mig pigganvänds och glad igen. ihop sig för Maria både privat svenska mineralrika växter som traditionellt vid järn- och blodbrist.

– ett lagarbete – ett lagarbete

För att kroppen optimalt ska Och nu när Maria vet hur och på jobbet. Hon sov och Mineralkedjan ”Min ständiga”Min trötthet var sombrabortblåst” För att kroppen optimalt skaska tillgodogöra sig järn, krävs bortblåst” Förkunna att kroppen optimalt FeMineral ärvar för hennesom åt ständiga dåligt och kände sig trött trötthet Mineralkedjan ”Min ständiga trötthet var som bortblåst” kunna tillgodogöra sig järn, ett lagarbete inom mineralkedså kommer hon att fortsätta för jämnan.

Maria kände sig framåt i livet. Nu känner jag kunna tillgodogöra sig järn, krävs För några år sedan körde livet – ett lagarbete framåt i livet.

Nuinom känner jag För några år sedan körde livet krävs ett lagarbete jan.

Järnet ger bättre blodvärde – ett lagarbete med produkten om blodvärdet utmattad och utbränd. migFör pigg och glad igen. ihop sig för Maria både privat lagarbete inom mineralkedframåt Nu känner jag sedan körde livet ettmineralkedjan.

För att kroppen optimalt ska mig piggi livet. och glad igen. ihopnågra sig förårMaria både privat Järnet ger bättre För atttillgodogöra kroppen optimalt skakrävs kunna sig järn, kunna tillgodogöra sig järn, krävs ett lagarbete inom mineralkedett lagarbete jan.

Järnet gerinom bättremineralkedblodvärde jan.lagarbetet Järnet ger mellan bättre blodvärde när mineraler när spårämnen lagarbetet mellan mineraler och fungerar.

FeMioch spårämnen fungerar.

FeMineral ger denna effekt. Koppar neralbehövs ger denna effekt.

(Cu) för att bildaKoppar röda (Cu) behövsFör förzink att bilda blodkroppar.

(Zn) röda gäller blodkroppar. att underskottFör påzink zink(Zn) ofta gäller även att underskott på zink ofta innebär lågt järnvärde.

Zink även är innebär järnvärde. är viktig för lågt fertiliteten ochZink en viktig viktig för fertiliteten och enEn viktig komponent i bröstmjölken. komponent i bröstmjölken.

En brist på mineralen mangan (Mn) bristtillpåoch mineralen mangantill (Mn) kan med ge upphov kan tillMineralkedjan och med ge upphov till anemi. illustrerar anemi. illustrerar de olika Mineralkedjan mineralernas samverkan. de olika mineralernas samverkan.

.. .. . bäst .i test.. ..

9, B12, or, g:jod de angan,

koppar.

9, B12, or, jod de

FeMineral ger dig: FeMineral ger dig: Modellbild Lättupptagligt järn. Mangan,

Lättupptagligt järn. och Mangan, molybden, zink, krom koppar. molybden, zink, ochB9, koppar.

Vitaminerna B1,krom B2, B6, B12, Vitaminerna B1, B2, B6,bor, B9,jod B12, C och D. Spårämnena CModellbild och D. Spårämnena bor, jod och selen.

14 välbeprövade och selen. örter.

14 välbeprövade mineralrika mineralrika örter.

– Jag har alltid haft glatt och på jobbet.

Hon sovett och och positivt ochsig dolt om åt dåligt ochsätt kände trött jag inte måttMaria bra. Jag klagar för jämnan. kände sig sällan.

Settoch så här i backspegeln utmattad utbränd. så –hade jag behövt ta reda på Jag har alltid haft ett glatt vad var fel tidigare. och som positivt sättmycket och dolt om Det var mått ju enkelt jag inte bra.att Jagåtgärda klagar när jag Sett väl förstod det var, sällan. så här ivad backspegeln säger Maria. så hade jag behövt ta reda på När hon på att vad som varfick felreda mycket tidigare. blodvärdet var lågt började hon Det var ju enkelt att åtgärda ta ett järnochvar, närFeMineral, jag väl förstod vad det mineraltillskott säger Maria. som snabbt gerNär bättre som honblodvärde, fick reda på attär skonsamt och som blodvärdetför varmagen lågt började hon inte ger förstoppning. ta FeMineral, ett järn- och – Det gick ganska när mineraltillskott somfort snabbt jag Min enorma ger kände bättreskillnad. blodvärde, som är trötthet ebbade ut och jagsom fick skonsamt för magen och en energi och en skjuts intesådan ger förstoppning.

– Det gick ganska fort när jag kände skillnad. Min enorma trötthet ebbade ut och jag fick en sådan energi och en skjuts

när lagarbetet mellan mineraler sjunker igen.

Och nu när vet hur mig pigg och glad igen. ihoppå sigjobbet. för Maria Maria privat jan.

Järnet ger bättre blodvärde blodvärde när lagarbetet mellan Och nu när Maria vet hur och Honbåde sov och och spårämnen fungerar.

FeMiEnergin kom oväntat och bra–och FeMineral är för henne Och nu när Maria vet hur på jobbet.

Hon sig sovtrött och när mineraler och spårämnen lagarbetet mellan mineraler bra FeMineral är för henne åt dåligt och kände neral ger denna effekt.

Koppar med sådan Jagsig ärtrött glad så kommer hon att fortsätta bra FeMineral är för henne åten dåligt ochkraft. kände fungerar.

FeMineral ger denna så kommer hon att fortsätta för jämnan.

Maria kände sig och spårämnen fungerar.

FeMi(Cu) behövs för att bilda röda att jag hittade FeMineral. med produkten om blodvärdet effekt.

Koppar (Cu) behövs för så kommer hon att fortsätta för jämnan.

Maria kände sig med produkten om(Zn) blodvärdet utmattad och utbränd. neral ger denna effekt.

Koppar blodkroppar.

För zink gäller sjunker igen. attmed bildaprodukten röda blodkroppar.

För om blodvärdet utmattad utbränd. sjunker igen.

– Jag haroch alltid haft ett glatt (Cu) behövs för bilda underskott påatt zink oftaröda även zink (Zn) gäller att underskott – Energin kom oväntat ochglatt att sjunker igen.

– Jag har alltid haft ett – Energin kom oväntat och och positivt sätt och dolt om innebär lågtäven järnvärde.

Zink är blodkroppar.

För zink (Zn) gäller på zink ofta innebär lågt med en sådan kraft.

Jag är glad – Energin kom oväntat ochinte positivt om med enfertiliteten sådan kraft.

Jagen äroch glad jag måttsätt bra.och Jag dolt klagar viktig för och järnvärde.

Zink är viktig för att underskott påkraft. zink Jag oftaärviktig även att jag jag inte hittade FeMineral. med en sådan glad mått bra.

Jag klagar att jag hittade FeMineral. sällan. Sett så här i backspegeln komponent fertiliteten och en viktig kompoi bröstmjölken.

Enär innebär lågt järnvärde.

Zink att jag hittade FeMineral. sällan.

Sett så här i backspegeln så hade jag behövt ta reda på nent ipå bröstmjölken. brist på(Mn) brist mineralen En mangan så hade ta reda på viktig för fertiliteten och en viktig vad som jag var behövt fel mycket tidigare. mineralen kan till kan till ochmangan med ge(Mn) upphov till vad var somjuvar fel mycket tidigare.komponent i bröstmjölken.

En Det enkelt att åtgärda och medMineralkedjan ge upphov till anemi. anemi. illustrerar Detjag varväl ju förstod enkelt att Mineralkedjan illustrerar de på mineralen mangan (Mn) när vadåtgärda det var, brist de olika mineralernas samverkan. när jag väl förstod vad det var, kan olika samverkan. säger Maria. tillmineralernas och med ge upphov till säger När Maria. hon fick reda på att anemi. Mineralkedjan illustrerar ger dig: FeMineral ger dig: När hon var ficklågt redabörjade på att hon FeMineral blodvärdet de olika mineralernas samverkan. blodvärdet var lågt började hon Lättupptagligt järn.

Mangan, Lättupptagligt järn. ta FeMineral, ett järn- och molybden, zink, kromzink, och koppar. ta FeMineral, ett järnoch Mangan, molybden, mineraltillskott som snabbt Vitaminerna B1, B2, B6, B9, B12, mineraltillskott som snabbt krom och koppar. ger bättre blodvärde, som är C och D. Spårämnena bor, jod ger bättre blodvärde, som är Vitaminerna B1, B2, B6, B9, skonsamt för magen och som Lättupptagligt järn.

Mangan, ochB12, selen.

14Rysk välbeprövade skonsamt för magen och som C och D. rot. inte ger förstoppning. molybden, zink, krom och koppar. mineralrika örter. inte ger gick förstoppning.

Spårämnena bor, jod och – Det ganska fort när Vitaminerna B1, B2, B6, B9, B12, selen.

Det gick ganska fortenorma när jag–kände skillnad.

Min C och D. Spårämnena bor, jod jag kände skillnad. enorma välbeprövade mineralrika trötthet ebbade ut Min och jag fick och 14 selen.

14 välbeprövade örter. trötthet ut och jag fick en sådanebbade energi och en skjuts I en omfattande örter.klinisk en sådan energi och en skjuts mineralrika studie som är publi-

Hjälper hår, hud och bästFeMineral i test 10 är bäst ii test FeMineral är bäst testnaglar sköra I en omfattande klinisk Hjälper hår, 8,0 hår, 8 I en omfattande klinisk Den kliniska studien från 2008 visadeHjälper att studie som är publiHjälper hår, studiei en som är publiFeMineral har en påtaglig effekt på hår, hud och cerad internatiohud 6och cerad i en internatiohud och sköra naglar. Zink och selen skyddar nell vetenskaplig tidskrift 10 hud och nell vetenskaplig tidskrift 4,8 mot oxidativ stress.

Koppar bidrar till norsköra naglar bevisades FeMinerals 8,0 sköra bevisades FeMinerals 48 naglar mal hud, hår och bindväv. I FeMineralsköra finns effektivitet. Studien naglar Den kliniska studien från 2008 visade att effektivitet.

2,82008 visade att bland annat: angelika, alfalfa, björkblad, Den kliniska studien från pågick underStudien 4 veckor och

16

Modellbild Modellbild

.•• . .. • . . .

VV åå

Låg Låga Va Vanli järn jär viktig vik spårä spå sven

sve

”M ”

FeMineral ger dig:

.FeMineral .. är bäst i te • •

Modell

Mo

16 cerad i en internationell vetenskaplig tidskrift 14 10 12 bevisades FeMinerals 8 I en omfattande klinisk 10 effektivitet.

Studien 16 6 16 pågick under veckor och 8 studie som är 4publi14 16 4 6 14 ett flertal olika blodvär16 cerad i en internatio12 10 14 2 12 den mättes. Blandtidskrift annat 414 10 nell vetenskaplig 10 12 0 10 undersöktes Hb-värde, 8,0 212 8 bevisades 10 8 antal rödaFeMinerals 8 blodkroppar, 8,0010 6 FeMineral har en påtaglig effekt på hår, 8 8 effektivitet.

Studien Den kliniska studien från 2008 visade att 6 pågick under 4 veckor och nypon, hagtorn, isop, järnört, kattmynta, FeMineral har en påtaglig effekt på hår, 2 välbefinnande, trötthet, ett flertal olika blodvär4 6har1,5 hud och sköra naglar. Zink och selen skyddar pågick under veckor och 8 FeMineral en påtaglig effekt på hår, 46 ett flertal olika blodvär6 kloärt, malva, nypon, nässla, ringblomma, hud och sköra naglar. Zink och4,8 selen skyddar förstoppning,4kalla hänirritation, blek och Bland huvudvärk. denhud mättes. annatI 2 mot oxidativ stress.

Koppar bidrar till nor6 4 6 hud oxidativ och sköra naglar.

Zink och selen ettder flertal olika sköra blodvärden mättes.

Bland annat 2 4,8naglar, irritation, rölleka, åkerfräken, rosmarin, hibiscusblommot Koppar bidrar tillskyddar noroch fötter, blek hu ten annan kvalitetsprodukt Hb-värde, 04 stress.

0 med enundersöktes mal hud, hår och bindväv. I FeMineralmot finns 4 4,8 02 oxidativ stress.

Koppar bidrar till norundersöktes Hb-värde, 4 den mättes.

Bland annat ma, astragalus och ingefära. mal hud, hår och bindväv.

I FeMineral finns studien jämförde vi resultaten med en annan och FeMineral lag bättre antal gav rödaöver blodkroppar, 2,8 bland annat: angelika, alfalfa, björkblad, 0 2 4 på den svenska mal hud, hår angelika, och bindväv.

I FeMineral antal röda blodkroppar, 2,8 bland annat: alfalfa, björkblad,finns marknaden och FeMineral g undersöktes Hb-värde, Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742. välbefinnande, trötthet, nypon, hagtorn, isop, järnört, kattmynta, 2 2,8 bland annat: angelika, alfalfa,kattmynta, björkblad, 0 1,5 välbefinnande, trötthet, nypon, hagtorn, isop, järnört, 2 resultat*.

Studien publicerad i Scientia Pharmaceut förstoppning, kalla hänantal röda*blodkroppar, kloärt, malva, nypon, nässla, ringblomma, irritation, blek hud och huvudvärk.

I nypon,malva, hagtorn, isop,nässla, järnört,ringblomma, kattmynta, 2 1,5 förstoppning, kalla hänkloärt, nypon, der och fötter, sköra naglar, irritation, blek hud och huvudvärk.

I 1,5 FeMineral® är utvecklad och tillverkad i Sverige, från växtråvara till färdig produkt välbefinnande, trötthet, rölleka, åkerfräken, rosmarin,I hibiscusblomten med en der annan 0 nypon, kloärt, malva, nässla, ringblomma, ochkvalitetsprodukt fötter, sköra naglar, irritation, blek hudkvalitetsprodukt och huvudvärk. rölleka, åkerfräken, rosmarin, hibiscusblomstudien jämförde vi resultaten med enastragalus annan 0 förstoppning, kalla hänma, och ingefära. och FeMineral gavjämförde över lag bättre rölleka, åkerfräken, rosmarin, hibiscusblomstudien vi resultaten en annan kvalitetsprodukt 0 ma, astragalus och ingefära. på den svenska marknaden ochmed FeMineral gav över lag bättre Femineral finns på: ortmedicinska.se och Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742. der och fötter, sköra naglar, irritation, blek ma, astragalus och ingefära. på den svenska marknaden och FeMineral gav över lag bättre resultat*.* Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742. e inom adaptogenforskning studien jämförde vi resultaten med en ann resultat*.* Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

Världsledande inom adapt ntkontakt: 08-121 404 00 FeMineral® är utvecklad och tillverkad i Sverige, från växtråvara till färdig produkt på den svenska marknaden och FeMinera FeMineral® är utvecklad och tillverkad i Sverige, från växtråvara till Konsumentkontakt: färdig produkt 08-121 resultat*. * Studien publicerad i Scientia Pharmace FeMineral® är utvecklad och tillverkad i Sverige, från växtråvara till färdig produkt

14

12

FeMineral är bäst i t

Femineral finns på: ortmedicinska.se och Femineral finns på: ortmedicinska.se och Femineral finns på: ortmedicinska.se och

e inom adaptogenforskning Världsledande inom adaptogenforskning Världsledande inom adaptogenforskning ntkontakt: 08-121 404 00 Konsumentkontakt: 08-121 404 00 Konsumentkontakt: 08-121 404 00

Världsledande inom adap

Konsumentkontakt: 08-1

Omhändertagande och behandling av typ 2-diabetes syftar till att minska risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer, det vill säga skador i små blodkärl i ögon, njurar och nerver, samt de stora blod­ kärlen i exempelvis hjärtat och hjärnan.

Foto: Canstock, arkiv.

Njur- och hjärtsvikt är de vanligaste första kardiovaskulära komplikationerna vid typ 2-diabetes Första resultaten från observationsstudien CaReMe, baserad på registerdata från bland annat Sverige under åren 2007 till 2016, presenterades i somras vid den amerikanska diabeteskongressen, ADA. Studien har följt 645 180 personer med typ 2-diabetes som inte tidigare haft etablerad hjärt-kärlsjukdom. Resultatet visar att 17 procent hade utvecklat kardiovaskulära komplikationer vid en uppföljning efter i snitt 4,3 år. För över hälften av dessa personer var kardiorenal sjukdom, det vill säga att njur- och/eller hjärtsvikt, den vanligaste första kardiovaskulära komplikationen.

Resultaten från CaReMe visar att risken för en person med typ 2-diabetes att utveckla hjärtsvikt (26%) som första kardiovaskulära händelse, är dubbelt så vanlig som risken att drabbas av en hjärtinfarkt (13%).1 Studien bekräftar att kardiorenal sjukdom är en tidig komplika­ tion hos personer med typ 2-diabetes, vilket kompletterar nuvarande kunskap och evidens om förekomsten av tidiga kardiovaskulära händelser hos denna patientgrupp.

– Att bedöma risken för våra personer med typ 2-diabetes är viktigt för val av behandlingsstrategi och behandling och minska komplikationer över tid. Förebyggande åtgärder 24

#6 2019

och förbättrad behandling har minskat risken för kompli­ kationer och död i hjärtinfarkt men hjärtsviktsrisken är ett kvarstående problem för denna patientgrupp, säger Anna Norhammar, docent i kardiologi vid Karolinska Institutet, medförfattare och medlem i den vetenskapliga kommittén för studien CaReMe. Mest allvarliga kardiovaskulära komplikationerna

CaReMe visar att utveckling av njursvikt och hjärtsvikt både är de första sjukhuskrävande och de mest allvarliga kardiovaskulära komplikationerna vid typ 2-diabetes.

Bland de personer med typ 2-diabetes som utvecklade kar­ diovaskulär sjukdom (17%) under de drygt fyra åren, var njur- och/eller hjärtsvikt vanligast (59%) därefter njursvikt (33%) separat, tätt följd av hjärtsvikt (26%). Vidare var stro­ ke första kardiovaskulära händelse hos 18 procent, hjärtin­ farkt 13 procent och perifer arteriell sjukdom 10 procent av de som utvecklade en komplikation under uppföljningen.

Resultaten från studien visar även hur respektive första kardiovaskulära händelse påverkar överlevnad, där utveckling av både njur- och hjärtsvikt i kombination var det som mest negativt påverkade överlevnad, följt av hjärtsvikt och därefter njursvikt separat.1 Omhändertagande och behandling av typ 2-diabetes syftar till att minska risken för mikro- och makrovasku­

Om diabetes Cirka 425 miljoner vuxna individer över hela världen har diabetes och antalet beräknas öka till 629 miljoner fram till år 2045. 3 Antalet personer i Sverige som behandlas för typ 2 diabetes ökar och har nyligen rapporterats omfatta 4,4 procent av befolkningen.4 Personer med typ 2-diabetes har två till tre gånger högre risk för att få hjärtsvikt och löper ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke, och cirka 50 procent av dödsfallen hos personer med typ 2-diabetes orsakas av hjärtkärlsjukdom. 5,6,7

lära komplikationer, det vill säga skador i små blodkärl i ögon, njurar och nerver, samt de stora blodkärlen i exem­ pelvis hjärtat och hjärnan.2 Om CaReMe-studien

CaReMe är den första stora internationella observations­ studien i sitt slag, och omfattar över en miljon personer (1 001 554) med typ 2-diabetes. Studien kartlägger förekomsten av kardiovaskulär risk, samt hur respektive första kardiovaskulära händelser påverkar överlevnad hos personer med typ 2-diabetes. Kardiovaskulära komplika­ tioner definierades som kardiorenal sjukdom (det vill säga njursvikt och/eller hjärtsvikt), hjärtinfarkt, stroke, perifer arteriell sjukdom.

Personerna inkluderades från nationella register i Sve­ rige och Norge, hälsovårdsförsäkringsregister i Tyskland (BKK Datapool, Kantar Health & Team Gesundheit) och Japan (Medical Data Vision). Diagnoser identifierades vid sluten- och öppenvårdsbesök på sjukhus. Alla data som användes för studien har samlats in från avidentifierade

källor, däribland patientjournaler, försäkringsdatabaser och nationella register.

Analysen som nu presenteras baseras på registerdata från de 645 180 patienter av 1 001 554 (64%) som inte hade någon tidigare känd hjärt-kärlsjukdom. Kardiovaskulära komplikationer utvecklades hos 110 477 (17%) av dessa 645 180 personer. Observationstiden omfattande åren 2007 till 2016, och patienterna hade vid tiden för denna analys följts i snitt 4,3 år (2,9 till 10 års registerdata), vilket motsvarar totalt drygt 2,8 miljoner patientår.

Kardiorenal sjukdom, det vill säga njur- och/eller hjärtsvikt, stod för den största andelen av de första kardio­ vaskulära komplikationerna oavsett land och uppfölj­ ningstid: totalt 59 procent för alla länder sammantaget.

För respektive land var andelen: Sverige 48 procent, Norge 52 procent, Tyskland 66 procent och Japan 70 procent.

Forskare vid Uppsala universitet och Karolinska Insti­ tutet samarbetar med AstraZeneca kring CaReMe utifrån ett svenskt perspektiv.

Anna Norhammar.

Docent och kardiolog.

Foto: Anders Persson Capio St Görans sjukhus.

Källa: AstraZeneca

Referenser 1. Birkeland K et al. Cardiorenal disease is the most common first CV manifestation in type 2 diabetes and associated with increased mortality: a large multinational observational study. Poster presented at the 79th American Diabetes Association’s Scientific Sessions, June 7-11, 2019, San Francisco, US, Resultaten en ”Late Breaking Poster Presentations”, online www.diabetescongressinfo.com/content/dam/website-services/us/277-ada-conference-com/assets/poster2019/poster206.pdf 2. Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(4):29–48, https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Informationfran-lakemedelsverket-nr-4-2017-behandlingsrekommendation.pdf 3. I nternational Diabetes Federation. Facts and Figures. Accessed 3 June 2019 https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html 4. N orhammar A et al. Incidence, prevalence and mortality of type 2 diabetes requiring glucose lowering treatment, and associated risks of cardiovascular complications: a nationwide study in Sweden, 2006-2013. Diabetologia, 2016. 59(8): p. 1692-701.

5. Nwaneri C et al. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis.

The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2013;13(4):192-207 6. M orrish NJ et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia.

2001;44 Suppl 2:S14-21.

7. W orld Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available from: www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/ Approval-ID:SE-5253-06-19

#6 2019

25

Hjärtkärlsjukdomarna är bättre än sitt dåliga rykte! Eftersom det existerar konkurrerande mortalitet så är det bättre att efter ett långt och rikt liv avlida i en relativt snabbt förlöpande hjärtkärlsjukdom under några dagar än att duka under för mer plågsamma alternativ som cancer, KOL och demens. En annan paradox blir därför att kardiovaskulära sjukdomar inte skall förebyggas - de skall uppskjutas till seniet, men blir då en naturlig avslutning på livet för många. Foto: Canstock, arkiv

Nya europeiska riktlinjer 2019 för behandling av dyslipidemi och kardiovaskulär risk vid diabetes - Vad är nytt?

Kardiovaskulära sjukdomar och diabetes drabbar stora befolkningsgrupper med stigande ålder.

Detta medför behov av återkommande uppdateringar av behandlingsrekommendationer baserade på ny evidens från kliniska studier. Nyligen har två nya sådana dokument kommit från European Society of Cardiology (ESC) i samarbete med andra organisationer, vilka tar upp behandling av dyslipidemi samt kardiovaskulära riskfaktorer vid pre-diabetes och diabetes. Inte minst en stärkt roll för nya läkemedel inom diabetesområdet blir då märkbar, men även förändrade målvärden.

Dessa skildras nedan men ges även en kritisk belysning. Slutligen bör svenska dokument från fr.a.

Läkemedelsverket uppdateras inom samma terapi-områden.

26

#6 2019

Det har nyligen presenterats nya europeiska riktlinjer för behandling av dyslipidemi1 samt kardiovaskulära risk­ faktorer vid diabetes och pre-diabetes,2 av betydelse även för den svenska debatten. I vårt land är det fr.a. Läkeme­ delsverket som utger rekommendationer om behandling med läkemedel för prevention av aterosklerotisk hjärtkärl­ sjukdom (2014)3 samt behandling vid typ 2 diabetes (2017)4.

Till detta kommer Socialstyrelsens Nationella råd om

t.ex. diabetes, men även olika skrifter från Sveriges Kom­ muner och landsting, SKL, som kunskapsunderlag inom ramen för Nationellt kliniskt kunskapsstöd, vilket är under utveckling.

Nya europeiska dokument från ESC om dys­lipidemi och diabetes

Vanligtvis är det en viss fördröjning innan internationella #6 2019

27

rekommendationer vinner insteg i svenska dokument, men denna ”eftersläpning” beror vanligtvis på att svenska expertgrupper som myndigheterna anlitar möts för att diskutera och tolka fynd av nya studier samt de inter­ nationella dokumenten. Det kan därför vara av intresse att redan nu ta del av innehållet i de två dokument som här skall skildras, dels ett om dyslipidemi från European Society of Cardiology (ESC) och European Atheroscle­ rosis Society (EAS),1 och dels ett om kardiovaskulär risk vid diabetes av ESC samt European Association for the Study of Diabetes (EASD),2 vilka nyligen presenterats på organisationernas kongresser under september 2019.

I det första dokumentet slås fast att hypotesen om att LDL kolesterol förorsakar och förstärker aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom inte längre är en hypotes utan ett fast­ lagt faktum stött av inte minst genetiska studier.1 Dessa, som bygger på s.k. mendelsk randomisering analys, ger mycket säkrare bevis än den konventionella riskfaktor epidemiologin. Den senare är känslig för olika selektions­ mekanismer och selektiv överlevnad när t.ex. högre kolesterolvärden förefaller skyddande hos äldre personer över 80 år, och att LDL kolesterol har en dålig prediktiv förmåga hos individer som överlevt hjärtinfarkt.5 Ett annat exempel gäller ökad överlevnad för rökare efter infarkt (”smoker´s paradox”) som ett välkänt selektionsfe­ nomen då många rökare dör i samband med infarkten.6 Målvärden för lipidsänkande behandling

Man slår nu fast att målvärden för lipidbehandling bör sättas lägre än tidigare eftersom evidensen ökat för att lägre värden medför lägre risk.1 Detta innebär att det för individer med mycket hög risk rekommenderas ett behandlingsmål för LDL kolesterol <1.4 mmol/L (eller en 50% sänkning av utgångsvärdet) medan motsvarande för individer med hög risk är < 1.8 mmol/L. För de med lägre risk ligger behandlingsmålet < 2.5 mmol/L och för allmänheten < 3.0 mmol/L. Liksom tidigare rekommen­ deras vidare utredning vid initialt höga LDL kolesterol värden över 5.0 mmol/L som kan indikera familjär hyperkolesterolemi (FH). För att uppnå dessa effekter så rekommenderas i första hand användande av statiner i högre doser, men i förekommande fall även kombination med ezetimib. För individer med mycket hög risk, FH, eller statinintolerans så kan även de hittills mycket dyra nya injektionspreparaten PCSK-9 hämmare (monoklo­ nala antikroppar) komma ifråga. Dessa är dock förskriv­ ningsmässigt koncentrerade till ett fåtal specialister, men kan i framtiden komma att bli billigare och mer använda, ungefär som TNF-alfa antagonister blivit i behandling vid reumatoid artrit i takt med patentutgång och intro­ duktion av s.k. biosimilarer (generika).

Läkemedelsbiverkningar finns men kausalitet måste styrkas

Det finns förvisso patienter som kan reagera med olika biverkningar, fr.a. muskelvärk vid statiner, men eftersom dessa symptom är mycket vanliga i en medelålders eller äldre befolkning, så bör ansträngningar göras för att påvisa kausalitet mellan läkemedel och symptom. Detta tillgår vanligtvis så att man utsätter statinbehandling under någon vecka för att se om symptomen klingar av, för att sedan återinsätta medicinen och se om symptomen 28

#6 2019

recidiverar. Om misstanken om samband då stärks kan det bli aktuellt med byte inom statingruppen eftersom det kan finnas statiner med olika farmakologiska egenskaper där ofta ett läkemedel med annan profil (fett- eller vatten­ löslighet) kan tolereras bättre. Vid sidan av här nämnde läkemedel kan även andra preparat ibland komma ifråga (resiner, fibrater, nikotinsyra), men dessa har numera en mer perifer plats i terapiarsenalen.

Kontroll av riskfaktorer vid prediabetes och diabetes

Vad det gäller behandling av kardiovaskulär risk vid diabetes och prediabetes är det nu aktuella dokumentet2 en uppdatering av ett motsvarande från 2013,7 och bygger i blodtrycksdelen på ett annat dokument från 2018 med ESC och European Society of Hypertension (ESH).8 Man går först igenom epidemiologi för riskfaktorer och kardio­ vaskulär risk vid diabetes och prediabetes, vilken fortfa­ rande är förhöjd. Intressant nog förefaller incidensen av diabetes att vara stabil eller rent av minska under senare år, medan prevalensen ökar till följd av ökad överlevnad i allt äldre befolkningar.9 När det gäller behandlingsmål för blodtrycket så rekommenderas ett systoliskt blodtrycksmål <130 mmHg hos patienter yngre än 65 år, men en ett målblodtrycksin­ tervall 130-140 mmHg för patienter 65 år eller äldre. Det diastoliska blodtrycksmålet sätts till <80 mmHg men inte <70 mmHg. Detta är väl förenligt med tidigare rekom­ menderade mål <140/85 mmHg för samma patientgrupp i tidigare versioner av dessa riktlinjer.7 Samtliga antihyper­ tensiva läkemedel kan komma till användning, dock med en lägre roll för beta-receptor blockerare eftersom dessa inte sänker det centrala blodtrycket på ett liknande sätt som andra antihypertensiva läkemedel och inte heller har samma stroke-preventiva egenskaper (gäller fr.a. atenolol).

Lipider, tobak och viktkontroll

På lipidområdet rekommenderas samma mål för LDL kolesterol som i det ovan skildrade dokumentet för dyslipidemi, men eftersom många patienter med diabetes har en hög risk så är trenden mot mer ambitiösa behand­ lingsmål tydlig. Detta står i viss kontrast till den förenk­ lade strategin med polypill som utan provtagning och behandlingsmål, ändå lyckats primärpreventivt reducera en samlad kardiovaskulär utfallsvariabel i den iranska PolyIran studien som nyligen publicerats i Lancet.10 Tobaksfrihet som del av livsstilsbudskapet är en självklarhet men kontrovers råder ifall man hos inbitna nikotinister skulle kunna rekommendera alternativa nikotinprodukter (snus, e-cigaretter) som alternativ till rökningen, en strategi som benämns ”harm reduction”.11 Andra kontroversiella ämnen är hur man bäst definie­ rar en kost lämpad för diabetespatienter, fettrik eller fett-fattig, och huruvida viktnedgång är av värde. Det senare kan reducera riskfaktorer, men inte morbiditet och mortalitet i en randomiserad studie (Look AHEAD),12 något som skulle kunna tala för att viktstabilitet skulle kunna vara en alternativ strategi som har större utsikter att lyckas på ett hållbart sätt. Ett måttligt alkoholintag rekommenderas intressant nog inte längre för kardiovas­ kulär prevention då evidens för nytta saknas. Tvärtom har genetiska studier13 och epidemiologiska studier14 samman­

Figur. Rekommendationer för lipidreglerande behandling enligt nya ESC/EAS riktlinjer 2019.1

taget angivit att alkohol är och förblir ett kemiskt gift i sig självt utan preventiva egenskaper, men att tillsatser till alkoholdrycker eller de matmönster där alkohol ingår kan ha andra skyddseffekter.

Nya diabetesläkemedel stärker sin ställning

Bland nya läkemedel för behandling av typ 2 diabetes märks fr.a. SGLT-2 hämmare och GLP-1 receptor agonis­ ter (GLP-1 RA). Bägge läkemedelsklasserna har numera en mer framträdande roll i behandlingsrekommenda­ tioner eftersom evidensen för kardiovaskulär prevention stärkts efterhand. Detta var tydligt i de rekommendatio­ ner för behandling av diabetes som kom 2018 från EASD och American Diabetes Association (ADA).15 Sedan 2015 har ett stort antal studier nu publicerats för såväl SGLT-2 hämmare (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE) som för GLP-1 RA medel (LEADER, SUS­ TAIN-6, REWIND, PIONEER). Av särskilt intresse är goda special effekter på prevention och behandling av hjärtsvikt, för både patienter med och utan diabetes (DAPA-HF 2) och njursjukdom, liksom viktreduk­ tion (starkare för GLP-1 RA än för SGLT-2 hämmare).

Bland mer vanliga biverkningar med SGLT-2 hämmare förmärks ökad infektionsrisk, samt mer ovanliga risker för amputation vid perifer kärlsjukdom eller normogly­ kemisk ketoacidos. För GLP-1 RA har rapporterats ökad risk för illamående och kräkningar (hos upp till 30% av patienterna, men ofta övergående) samt retinopati i en stu­ die, en ovanlig företeelse.

Av stor betydelse är kunskapen om att en stor andel av patienter med etablerad koronarsjukdom eller genom­ gången hjärtinfarkt har en glukosmetabol störning, väl dokumenterat i en rad studier. Detta innebär en ökad uppmärksamhet på betydelsen av glukosmetabol kontroll där nya läkemedel inom området kan komma till använd­ ning. Dessa har testat övervägande i sekundärpreventiva studier varför dokumentationen är bäst för just patienter

med sådan sjukhistoria av koronarsjukdom och dess manifestationer.

En vidgad roll för aktiva patienter i vårdprocessen

Bägge dokumenten1,2 samt tidigare gällande diabetes15 betonar betydelsen av ökad patientmedverkan i besluts­ process och uppställande av en behandlingsplan med mål. Detta kan understödjas av kvalitetsarbete och olika registeruppföljningar för att följa nationella och regionala trender i behandlingskontroll, på det sätt som sker inom ramen för det Nationella Diabetes Registret (NDR) med årliga rapporter och med stöd av Socialstyrelsen. Det finns argument för att man i ökad utsträckning bör använda sig av gruppträffar för återbesök, något som det finns evidens för gällande effektivitet. Om detta införs i Sverige så kan det frigöra resurser men innebär samtidigt en vårdmässig och kulturell omställning som antagligen inte blir lätt.

Diskussion och kontroversiella delar

Om man kritiskt granskar dokumenten så kan en del kontroversiella aspekter belysas. De diabetesinriktade dokumentet är avsett för hela Europa där ESC är aktivt, d.v.s. för många olika länder med varierande sjukvård och ekonomiska resurser.2 Sulfonylurea (SU) preparat är helt nedtonade eller borttagna trots att det i EASD/ADA dokumentet 2018 om behandling vid typ 2 diabetes15 fanns skrivningar om att SU kan komma ifråga ifall ekonomiska skäl (dålig sjukvårdsekonomi) motiverar billigare behandling. Risker finns med hypoglykemier, men mindre med moderna preparat i lägre dos. Man kan i sammanhanget komma ihåg att det i CAROLINA studien nyligen inte blev någon skillnad mellan glime­ perid (SU) och linagliptin (DPP-4 hämmare), redovisat vid ADA kongressen 2019.16 Glitazoner användes inte numera, men var i princip likvärdiga för sina generella effekter med övriga diabetesläkemedel i RECORD studien.17 Metformin kvarstår som förstahandsmedel, #6 2019

29

men evidensunderlaget är från randomiserade studier för kardiovaskulär prevention är starkt begränsat och har ifrågasatts.18 Det blåser stark medvind för SGLT-2 hämmare och GLP-1 RA läkemedel, men frågan är om det finns större likheter än skillnader mellan medel i samma klass. Detta återstår dock att bevisa på basen av jämförande studier.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis så har vi nu fått ta del av två nya europeiska riktlinjer av stor betydelse för både prevention och behandling i stora patientgrupper. Detta bör ha be­ tydelse för en kommande, och efterlängtad, revidering av svenska rekommendationer fr.a. från Läke­medels­verket som vänder sig till enskilda förskrivare i patient-läkare situation. På lipidsidan är det paradoxalt så att ju mer evidens vi får för nytta om behandling samt kunskap om mekanismer, desto mer förenklat bör åtgärderna vara, inte minst på befolkningsnivå. Där kan receptfrihet för sta­ tiner eller införande av polypill vara nya vägar att pröva, samt utvärderas inom avgränsade geografiska områden.

Varken diabetes eller kardio­vaskulära sjukdomsyttringar på folkhälsonivå kan dock lösas med enbart individ­åtgärder.

Här krävs samhällsåtgärder inklusive befrämjande av hälsosam livsstil, liksom reformer inom hälso- och sjukvården för att uppnå en full preventiv potential. Då måste även sociala och etniska skillnader i sjukdoms­ epidemiologin tas i beaktande.19 Nya områden av diabeteskomplikationer och deras prevention måste också belysas, t.ex. samband mellan störd glukosmetabolism/ diabetes och ökad risk för nedsatt kognition/demens.20 Slutligen kan dock hävdas att hjärtkärlsjukdomarna är bättre än sitt dåliga rykte! Eftersom det existerar konkur­ rerande mortalitet så är det bättre att efter ett långt och rikt liv avlida i en relativt snabbt förlöpande hjärtkärlsjukdom under några dagar än att duka under för mer plågsamma alternativ som cancer, KOL och demens. En annan para­ dox blir därför att kardiovaskulära sjukdomar inte skall förebyggas - de skall uppskjutas till seniet, men blir då en naturlig avslut­ ning på livet för många.

PETER M NILSSON Professor, överläkare, VO Internmedicin, SUS Malmö Peter.Nilsson@med.lu.se

Jävsdeklaration Peter M Nilsson föreläser för flera olika läkemedelsföretag, även inom diabetesområdet, men sitter inte i några advisory boards och innehar inte heller aktier i dessa företag.

Referenser 1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019 (in press).

2. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019 (in press). ESC GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehz486 3. Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel. Läkemedelsverket 2014.

4. Läkemedelsbehandling för glukosmetabol kontroll vid typ 2 diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017, nr. 4: 29-46.

5. Ohm J, Hjemdahl P, Skoglund PH, et al. Lipid levels achieved after a first myocardial infarction and the prediction of recurrent atherosclerotic cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2019 Jul 4. pii: S0167-5273(19)31204-5.

6. Song C, Fu R, Dou K, et al. Association between smoking and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction: results from a prospective, multicentre, observational study in China. BMJ Open. 2019; 9(8):e030252.

7. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013; 34(39):3035-87.

8. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2018; 36(12):2284-2309.

9. Magliano DJ, Islam RM, Barr, et al. Trends in incidence of total or type 2 diabetes: systematic review. BMJ 2019;366:l5003 (Published 11 September 2019).

10. Roshandel G, Khoshnia M, Poustchi H, et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet. 2019; 394(10199):672-683.

11. Willers S. »Skademinimering« är ett omdiskuterat alternativ för dem som inte kan sluta röka Ännu för tidigt för generella svenska rekommendationer. Läkartidningen. 2018;115:FCDP 12. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369(2):145-54.

13. H olmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al; InterAct Consortium. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014 Jul 10;349:g4164.

14. G BD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2018; 392(10152):1015-1035.

15. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2018; 61(12):2461-2498.

16. First results of the Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin versus Glimepiride in Patients with Type 2 Diabetes (CAROLINA) trial. Oral presentation. ADA 79th Meeting, 2019.

17. Mahaffey KW, Hafley G, Dickerson S, et al. Results of a reevaluation of cardiovascular outcomes in the RECORD trial. Am Heart J. 2013; 166(2):240-249.e1.

18. B oussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2012;9(4):e1001204.

19. B ennet L, Johansson SE, Agardh CD, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood--a population based study. BMC Public Health. 2011;11:303.

20. Dybjer E, Nilsson PM, Engström G, Helmer C, Nägga K. Pre-diabetes and diabetes are independently associated with adverse cognitive test results: a cross-sectional, population-based study. BMC Endocr Disord. 2018; 18(1):91.

30

#6 2019

MEDICINNOTISER

Motorisk nervcell hos en patient med en mutation i SOD1-genen.

Brun färg påvisar ansamlat felveckat SOD1-protein.

Foto: Thomas Brännström.

Umeåforskare hittade orsak till ALSsymptom hos världens yngsta patient Forskare vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus har analyserat blodoch hudprover från ett tyskt spädbarn med ALS-liknande symptom. De har hittat orsaken till barnets sjukdom, ett ofullständigt protein som inte kan ta bort fria syreradikaler.

Upptäckten har publicerats i vetenskapstidskriften New England Journal of Medicine.

– Proteinet SOD1 finns i normala fall i alla celler i kroppen, men barnet har nästan enbart symtom från motoriska nervsystemet och särskilt från de delar som finns i hjärnbarken. Detta skulle kunna betyda att motoriska nervsystemet är mer känsligt än övriga nervsystemet och mycket mer känsligt än andra organsystem, säger professor och överläkare Peter M Andersen, en av forskarna bakom studien.

Amyotrofisk lateral skleros, ALS, är en gemensam beteckning för en grupp sjukdomar där nervcel­ ler i hjärnan, hjärnstammen och

ryggmärgen som styr kroppens skelettmuskler dör. I Sverige drabbas årligen 200 personer av ALS. Barnet, en flicka som i dag är 2 år och 9 månader, är världens yngsta patient med ALS-liknande symptom.

Forskarna i Umeå har hittat orsaken till hennes sjukdom, ett ofullständigt SOD1-protein, en av alla levande organismers viktigaste antioxidanter.

Eftersom barnets fosterutveckling, förlossning och första sex månader i livet var normala, kan detta ge stöd för teorin att det även kan finnas andra mekanismer som kan ta hand om fria radikaler.

Samarbete med forskargrupper

– En alternativ förklaring är att det är en åldersfråga. Kanske måste det motoriska nervsystemet ha en viss mognadsnivå för att bli känsligt för skador från ett felaktigt SOD1-prote­ in, säger Peter M Andersen.

Vid Umeå universitet pågår sedan 1992 forskning om ALS. Målet är att genom nya kunskaper om mekanismerna bakom sjukdomen utveckla behandling av ALS. Det är

i synnerhet molekylärbiologiska och genetiska aspekter av sjukdomen och mutationer i SOD1och andra gener som studeras. Förhoppningen är att man genom att identifiera likheter och skillnader mellan olika typer ALS-sjukdomar och andra hjärn­ sjukdomar får ny kunskap som kan användas till utveckling av mer ef­ fektiva läkemedel och så småningom till förebyggande åtgärder.

I många år har samarbete pågått med forskargrupper i bland annat Tyskland och ett stort antal blod­ prov har insamlats och studerats vid Umeå universitet. 2018 kontaktades forskarna i Umeå av barnkliniken på universitetssjukhuset i EppendorfHamburg som försökte hitta orsaken till det då sex månader gamla barnets sjukdom.

– Fallet illustrerar betydelsen av internationellt samarbete, säger Peter M Andersen. Fallet visar också att ibland kan prov från en enskild pa­ tient leda till ny kunskap av betydelse för många.

Peter M Andersen, professor.

Foto: Mattias Pettersson.

Källa: Umeå Universitet

Om studien Phenotype in an infant with SOD1 homozygous truncating mutation, Peter M. Andersen, Ulrika Nordström, Konstantinos Tsiakas, Jessika Johannsen, Alexander E. Volk, Tatjana Bierhals, Per Zetterström, Stefan L. Marklund, Maja Hempel, René Santer. New England Journal of Medicine, 2019, DOI10.1056/NEJMc1905039 Den svenska delen av studien har utförts av Peter M Andersen, professor och överläkare, Ulrika Nordström, cellbiolog och förste forskningsingenjör, Per Zetterström, forskare och AT-läkare, Stefan L Marklund, senior professor och överläkare, forskningsingenjörerna Ann-Charloth Nilsson och Helena Alstermark samt biomedicinska analytikerna Karin Hjertkvist och Eva Jonsson, alla verksamma vid Norrlands universitetssjukhus och Umeå universitet.

Studiens svenska del har fått ekonomiskt stöd från Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Hjärnfonden och Bertil Hallstens stiftelse, Neuroförbundet, Ulla-Carin Lindquist stiftelse, Insamlingsstiftelsen vid Umeå universitet, Vetenskapsrådet och privata donationer.

#6 2019

31

Högt intag av sockersötade drycker såväl som drycker sötade med sötningsmedel samt kaffe kunde kopplas till individer med högt BMI och lägre utbildningsnivå, medan större intag av juice och te kopplades till lägre BMI och högre utbildningsnivå.

Foto: Canstock, arkiv

32

#6 2019

Övervikt, fetma och om kostens betydelse för tarmfloran Tarmflorans roll för sjukdom och hälsa har seglat upp som ett av vår tids hetaste forsknings­ områden. I sin avhandling har Louise Brunkwall vid Lunds universitet, studerat övervikt, fetma och kostens betydelse i relation till våra tarmbakterier.

Fetma uppkommer när energiintaget i det vi äter är större än den energi vi förbrukar. Men förmågan att behålla energibalansen varierar mellan individer. I dag vet vi att orsaken beror på flera faktorer där ärftlighet (genetisk pre­ dispositon) och livsstil (kost och motion) är de mest kända.

Bakterierna i tarmfloran tros spela en viktig roll i såväl utvecklingen av fetma som i utvecklingen av sjukdomar.

Som en del i sitt avhandlingsarbete har Louise Brunk­ wall varit med om att starta upp Malmö Familjestudie ”Malmö Offspring Study, MOS” som startade 2013. I studien följs människor i flera generationer och informa­ tion om hälsa, vad de äter och avföringsprover samlas in.

Målet är att vid slutet av 2020 ha 5000-6000 deltagare.

De första resultaten från studien visar att det kan finnas en länk mellan fetma mätt med BMI och tarmbakterierna.

– Vi har sett en koppling mellan ett hälsosamt mat­ mönster och minskad risk för prediabetes - ett förstadium till typ 2-diabetes - som eventuellt går via en bakterie i tarmarna som hjälper till att bryta ned fibrer. Detta skulle kunna visa att ett hälsosamt matmönster kan bidra till en tillväxt av goda bakterier med positiva hälsoeffekter.

Måsta ta hänsyn till hela kosten

Avhandlingen inkluderar även två arbeten där Louise Brunkwall studerat genetisk predisposition samt livsstil kopplad till matmönster.

– Vi fann att de som har fler riskgener för övervikt och drack läsk hade en större risk att vara överviktiga än de som hade färre antal riskgener eller de som drack mindre läsk, säger Louise Brunkwall.

Dock visade det sig att de som dricker mycket läsk (mer än en burk per dag) även generellt åt sämre än de som drack lite eller ingen läsk.

– Slutsatsen från den studien var att det kanske inte är så enkelt som att läsken ensam orsaker en stor riskökning för övervikt, utan kosten som helhet. Det är därför viktigt att ta hänsyn till den totala kosten när man studerar enskilda livsmedel.

Högt intag av sockersötade drycker såväl som drycker sötade med sötningsmedel samt kaffe kunde kopplas till

individer med högt BMI och lägre ut­ bildningsnivå, medan större intag av juice och te kopplades till lägre BMI och högre utbildningsnivå.

– Vi kunde också se att de som drack mycket sockrad dryck åt min­ dre av mat som vanligtvis förknippas med god hälsa, såsom frukt, grönsa­ ker, yoghurt och fisk, medan de som drack mycket juice och te åt mycket av den sortens mat.

Bakterierna påverkas av allt

Louise Brunkwall är kritisk till alla böcker och bloggar som ger sken av att ”veta” och som ger råd och recept som sägs vara vetenskapligt under­ byggda.

– De flesta studier man hänvisar till är mycket små eller gjorda på djur. I många studier har man tittat på extrema grupper eller undersökt effekten av att till ex­ empel bara äta ost i tre dagar. Då ser man att bakterierna påverkas av i stort sett allt.

Ingen är så ensidig i sin kost och alla lever i ett sam­ manhang, så för att kunna förstå vad som är bra eller dåligt måste man studera tusentals människor.

Vad utgör en bra tarmflora?

Vad som utgör en ”bra tarmflora” är det ingen som riktigt vet idag.

– Det finns så många aspekter av tarmflora. Vi tittar bara på någon form av slutprodukt, vi vet inte vad som händer längre upp i tarmen, säger Louise Brunkwall.

Vi har sett en koppling mellan ett hälsosamt matmönster och minskad risk för prediabetes - ett förstadium till typ 2-diabetes - som eventuellt går via en bakterie i tar­ marna som hjälper till att bryta ned fibrer.

Foto: Canstock, arkiv

Så, vad är slutsatsen av avhandlingsarbetet?

– Jag tror en större förståelse för, och kunskap om, tarm­ floran kan lyfta kostens betydelse och eventuellt bidra till en mer individanpassad vård. Jag tror inte det kommer att ändra de rekommendationer vi har idag, men det kan bidra till att motivera oss att äta bättre om vi vet varför det är bra.

Louise Brunkwall, nutritionist och forskare.

Foto: Sara Liedholm Lunds Universitet.

Källa: Lunds universitet

Avhandling “Obesity; with a focus on diet quality and gut microbiot”

#6 2019

33

Studiens resultat kan förklara de tidiga smärtsymtomen hos patienter med ledgångsreumatism. Foto: Canstock, arkiv.

Smärta vid ledgångsreumatism kan förklaras av antikroppar Antikroppar som finns i leden redan innan ledgångs­reumatism bryter ut, kan orsaka smärta även i frånvaro av ledinflammation.

Det visar forskare vid Karolinska Institutet i en studie som publicerats i Journal of Experimental Medicine. Forskarna tror att fyndet kan vara en generell mekanism vid autoimmunitet och att resultaten kan ligga till grund för nya sätt att minska icke-inflammationskopplad smärta vid både ledgångsreumatism och andra auto­ immuna sjukdomar.

– Att inflammation gör ont vet vi. Men smärtan kan dyka upp redan innan det finns tecken på inflammation i lederna och kan fortsätta vara ett problem även efter att inflammationen har läkt ut. Vi ville hitta mekanismer som kan förklara det, säger Camilla Svensson, professor vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karo­ linska Institutet.

34

#6 2019

Ledgångsreumatism, reumatoid artrit, är en autoim­ mun sjukdom där kroppens egna försvarsceller angriper brosk och ben i lederna. Sjukdomen drabbar ungefär en på hundra personer i Sverige. Det första symtomet är ofta enbart ont i lederna. Men redan innan smärtan kommer producerar kroppen försvarsmolekyler, så kallade auto­ antikroppar, mot proteiner i leden. Forskare vid Karolin­ ska Institutet har undersökt hur dessa antikroppar kan generera smärta. Ökad smärtkänslighet

I studien gavs broskbindande autoantikroppar till möss som fungerar som modell av mänsklig ledgångs­ reumatism. Djuren utvecklade då en ökad smärtkäns­ lighet redan innan forskarna kunde se några tecken på ledinflammation. Även antikroppar som hade designats för att inte kunna aktivera immunceller och starta inflam­ mation, gav ett smärtbeteende hos djuren som tyder på en ökad smärtkänslighet i lederna.

alltså fungera som smärtgenererande molekyler i sig själva, de behöver inte immuncellernas aktivitet, förklarar Camilla Svensson, som är en av studiens två huvudförfattare.

– Antikroppar i de här immunkomplexen kan aktivera smärtnerver direkt, och inte som man tidigare har trott som ett resultat av den destruktiva ledinflammationen.

Antikropparna kan påverka smärtnerverna även i tillstånd utan tydlig vävnadsskada eller inflammation, säger hon.

Försöken är gjorda i möss, men forskarna visar att även människans smärtnervceller har antikropps­receptorer som är funktionellt lika receptorerna de hittade på nerv­ cellerna hos möss, vilket ger dem anledning att tro att fynden är relevanta även för människa.

Camilla Svensson Professor.

Foto: Magnus Bergström, Knut and Alice Wallen­ berg Foundation.

Kan förklara tidiga smärtsymtom

Studiens resultat kan förklara de tidiga smärtsymtomen hos patienter med ledgångsreumatism. Men led- och muskelvärk är vanliga symtom även vid andra autoim­ muna sjukdomar, och eftersom den nu funna mekanis­ men verkar genom den generella delen – ”skaftet” – på autoantikropparna, tror forskarna att den kan förklara icke-inflammationskopplad smärta även vid andra au­ toimmuna sjukdomar.

– Vi tror att det här kan vara en generell mekanism för smärta vid i princip alla autoimmuna sjukdomar där sådana här immunkomplex bildas lokalt i en vävnad, säger Camilla Svensson.

Närmare undersökningar av vad som händer i nerv­ cellen när antikroppskomplexet har bundit in till receptorn, skulle också kunna leda till nya angreppspunkter för att minska nervaktiviteten.

Antikropparna som orsakade beteendeförändringen visade sig bilda så kallade immunkomplex i lederna, bestående av ansamlingar av antikroppar och broskprotei­ ner. Dessa immunkomplex visar sig aktivera smärtceller via en speciell typ av receptor, så kallade Fc-gammareceptorer, som forskarna upptäckte fanns på smärtnerver i vävnaden.

När forskarna odlade smärtnervceller från mössen såg de att cellerna aktiverades när de kom i kontakt med antikroppskomplexen. Den processen var beroende av Fc-gamma-receptorerna på nervcellerna, men krävde inte närvaro av immunceller. Antikroppar i komplexform kan

Rikard Holmdahl Professor.

Foto: Privat.

Kunskap om molekylära mekanismer

– Genom att öka vår kunskap om de molekylära meka­ nismer som ligger bakom antikroppsmedierad smärta hoppas vi lägga grunden för utveckling av nya sätt att minska smärta vid ledgångsreumatism och andra autoim­ muna sjukdomar, säger Rikard Holmdahl, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska Institutet, och den andra av studiens två huvudförfattare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Cartilage binding antibodies induce pain through immune complex mediated activation of neurons”.

Alex Bersellini Farinotti, Gustaf Wigerblad, Diana Nascimento, Duygu B Bas, Carlos Morado Urbina, Kutty Selva Nandakumar, Katalin Sandor, Bingze Xu, Sally Abdelmoaty, Matthew A Hunt, Kristina Ängeby Möller, Azar Baharpoor, Jon Sinclair, Kent Jardemark, Johanna T Lanner, Ia Khmaladze, Lars E. Borm, Lu Zhang, Fredrik Wermeling, Mark S Cragg, Johan Lengqvist, Anne-Julie Chabot-Doré, Luda Diatchenko, Inna Belfer, Mattias Collin, Kim Kultima, Birgitta Heyman, Juan M. Jimenez-Andrade, Simone Codeluppi, Rikard Holmdahl, Camilla I Svensson.

Journal of Experimental Medicine, online 13 juni 2019, doi: 10.1084/jem.20181657.

Forskningen har finansierats med stöd från Vetenskapsrådet, Stiftelsen för strategisk forskning, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Ragnar Söderbergs stiftelse, Torsten Söderbergs stiftelse, Åke Wibergs stiftelse, Alfred Österlunds stiftelse, Gyllenstiernska Krapperupsstiftelsen, Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond, Reumatikerförbundet, Hansa Medical AB, Kungl. Fysiografiska Sällskapet i Lund, Karolinska Institutets fonder, Canadian Institutes of Health Research och ett anslag från Guangdongprovinsen.

Finansiärerna har inte haft något inflytande över forskningsartikeln eller beslutet att publicera den.

En av forskarna har patent på användning av en typ av antikroppar som har undersökts i studien, samt har en royaltyöverenskommelse med företaget Hansa Medical som också innehar patent på viss användning av antikropparna. Se den vetenskapliga artikeln för ytterligare information.

#6 2019

35

”Vår huvudvärk är inget utöver neurologiska händelser i vår hjärna, till exempel. Dualister hävdar däremot att mentala tillstånd inte är rent fysikaliska tillstånd”. Foto: Canstock, arkiv

Är det smärtan som får oss att skrika?

Det kan ju verka självklart att mentala tillstånd kan orsaka fysiska händelser. Vi skriker för att vi har ont och äter för att vi är hungriga. Fast sådana vardagliga händelser kan dock ställa till med filosofiska problem: en vetenskapsgrundad världsbild verkar inte tillåta att icke-fysikaliska tillstånd orsakar fysikaliska händelser, men mentala tillstånd tycks ju ändå kunna vara icke-fysikaliska.

I en ny doktorsavhandling, Causal After All, argumenterar Bram Vaassen, Umeå Universitet, för en oortodox lösning 36

#6 2019

på problemet: vetenskapen tillåter faktiskt icke-­fysikaliska tillstånd att orsaka fysikaliska händelser. Vaassens avhand­ ling tar grepp om en känd motsättning, nämligen den mellan mentala tillstånd och fysikaliska tillstånd.

– Allmänt sett kan man urskilja två filosofiska per­ spektiv på medvetna mentala tillstånd såsom hunger, glädje och smärta: fysikalism och dualism. Fysikalister menar att såna tillstånd är ingenting mer än rent fysika­ liska tillstånd, säger Bram Vaassen och fortsätter: – Vår huvudvärk är inget utöver neurologiska händelser i vår hjärna, till exempel. Dualister hävdar däremot att

Bram Vaassen, doktorand i filosofi. Foto: Per Melander, Umu

resonemang och godtagit att, även om medvetna mentala tillstånd verkar orsaka vårt beteende, är de i själva verket bara overksamma bi-effekter av fysikaliska händelser.

Världen är precis sådan som vetenskapen säger att den är

mentala tillstånd inte är rent fysikaliska tillstånd. Neuro­ logiska tillstånd kan mycket väl producera eller ge upphov till mentala tillstånd, men det betyder inte att dessa är samma sak, menar dualisten.

Smärta kan få oss att skrika

Den centrala utmaningen för dualistiska teorier är att förklara hur mentala tillstånd då kan påverka fysiska händelser som vårt beteende. Det verkar självklart att vår smärta kan få oss att skrika eller röra kroppen si eller så. Vetenskaplig forskning antyder dock att kroppsliga rörelser har tillräckliga fysikaliska orsaker, som aktivation av neuroner eller sammandragning av muskler.

– Många filosofer drar slutsatsen att det inte finns något utrymme för ytterliga kausala bidrag till ickefysikaliska fenomen. Dualister har ofta accepterat detta

I sin avhandling argumenterar Bram Vaassen att den slutsatsen går att undvika. Genom att undersöka kau­ salitetsbegreppet som underligger både vardagliga och vetenskapliga påståenden om kausalitet kan man utveckla en modell för kausalitet som tillåter att vårt beteende samtidigt har tillräckliga fysikaliska orsaker och dualis­ tiska mentala orsaker.

Vaassen påstår att en sån modell är lika adekvat som ved­ ertagna filosofiska modeller för kau­ salitet. Slutsatsen blir att en korrekt analys av vad det innebär att något orsakar något annat visar att icke-fysikaliska till­ stånd kan orsaka fysikaliska händelser; även om världen är precis sådan som vetenskapen säger att den är.

– Detta betyder dock inte att dualism är sant. Jag argumenterar bara för att en påstådd konsekvens av dualismen vid närmare gransk­ ning inte följer av teorin själv, men teorin kan dock fortfarande vara falsk.

Detta är en fråga för vidare forskning, avslutar Bram Vaassen.

Det verkar självklart att vår smärta kan få oss att skrika eller röra kroppen si eller så.

Foto: Canstock, arkiv

Källa: Umeå Universitet

Avhandling: Bram Vaassen, Causal After All, A Model of Mental Causation for Dualists http://umu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1343629/FULLTEXT01.pdf

#6 2019

37

”Vi är de första som beskriver att connexiner har en roll i upptaget och överföringen av sjukdomsrelaterade proteiner från cell till cell i Parkinsons sjukdom och den besläktade sjukdomen multipel systematrofi” Foto: Canstock, arkiv

Parkinsons sjukdom kan spridas i hjärnan genom nyupptäckt mekanism Små kanaler mellan nervceller är inblandade i en nyupptäckt mekanism för hur Parkinsons sjukdom kan spridas i hjärnan, enligt ny forskning från Linköpings universitet. Fynden visar att skadliga proteinklumpar kan binda till och åka snålskjuts med kanalproteinerna och på så sätt spridas till friska nervceller. Studien har publicerats i tidskriften Acta Neuropathologica.

38

#6 2019

Neurodegenerativa sjukdomar, som Alzheimers, Parkin­ sons och Huntingtons sjukdom, påverkar olika områden i hjärnan. Trots skillnaderna i lokalisering har forskning visat att de har mycket gemensamt när det gäller proces­ sen som sker inne i cellerna. Ett kännetecken för sjuk­ domarna är att särskilda proteiner börjar klumpa ihop sig till aggregat som skadar och med tiden dödar cellerna.

Vid Parkinsons sjukdom är det felveckade former av

proteinet α-synuklein som bildar klumpar. Klumparna kan samla normala former av α-synuklein till sig och fler aggregat bildas.

– Det senaste årtiondet har vi förstått att proteinklum­ parna i hjärnan också kan spridas mellan celler och fungera som frön som startar processen i nästa cell. På så sätt kan sjukdomen spridas likt en infektion i hjärnan. Vi vill förstå hur spridningen går till, för att på sikt kunna använda den kunskapen till att bromsa spridningen av sjukdomen i hjärnan, säger Martin Hallbeck, biträdande professor vid institutionen för klinisk och experimentell medicin vid Linköpings universitet och överläkare i kli­ nisk patologi vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Martin Hallbeck, professor Foto: Karin Söder­ lund Leifle

Vi är de första som beskriver

Det har länge varit känt att celler som befinner sig intill varandra kan skapa små kanalförbindelser mellan sig som överbryggar mellanrummet mellan cellerna (gap junction channels på engelska). Dessa små kanaler skapas av en familj proteiner som kallas connexiner. Studier av andra forskare har pekat på att connexiner kan spela en roll vid andra typer av sjukdomar, till exempel hiv. Forskarna vid Linköpings universitet undrade därför om connexiner på liknande sätt kan spela en roll vid spridning av Parkin­ sons sjukdom i hjärnan.

– Det visade sig att i Parkinsons sjukdom kan skadliga proteinaggregat binda till connexin-32, Cx32, och tas upp av en cell. Vi är de första som beskriver att connexiner har en roll i upptaget och överföringen av sjukdomsrelaterade proteiner från cell till cell i Parkinsons sjukdom och den besläktade sjukdomen multipel systematrofi, säger Juan Reyes, postdoktor i Hallbecks forskargrupp och huvud­ författare till studien.

Vet forskarna inte ännu

I hjärnan finns fler än 10 connexinproteiner, men enligt den aktuella studien tycks det bara vara med just Cx32 som proteinaggregaten i Parkinsons sjukdom interagerar.

Exakt hur det går till när de skadliga proteinerna tar sig över från en cell till en intilliggande cell med hjälp av kanalproteinet vet forskarna inte ännu. Tunneln som con­ nexinerna skapar är nämligen för trång för proteinklum­ parna att ta sig genom. Forskarna har visat att aggregaten binder till Cx32 och smiter in i cellen tillsammans med kanalproteinet. När forskarna hämmade kanalförbindel­ serna i experiment på odlade celler hindrades upptaget av α-synuklein. I hjärnvävnad från avlidna personer som haft Parkinsons sjukdom såg forskarna direktbindning mellan synuclein och connexin i två av de fyra fallen, vilket tyder på att de även interagerar med varandra i hjärnor drab­ bade av Parkinsons sjukdom, men inte i friska hjärnor.

Juan Reyes, post­ doktor.

Foto: Karin Söder­ lund Leifler

Parkinsons sjukdom kännetecknas av ofrivilliga skakningar, stela muskler och svårigheter att sätta igång rörelser, som blir långsamma. Foto: Canstock, arkiv

– Vi hoppas att connexin-32 kan användas som måltavla att rikta framtida läkemedel mot, säger Martin Hallbeck.

Parkinsons sjukdom är den näst största neurodegene­ rativa sjukdomen, efter Alzheimers sjukdom. Sjukdomen kännetecknas av ofrivilliga skakningar, stela muskler och svårigheter att sätta igång rörelser, som blir långsamma. Även kognitiva symtom är vanliga senare i sjukdomsför­ loppet. När symtomen börjar märkas har en relativt stor andel av nervcellerna i det drabbade området i hjärnan redan dött. I dag finns ingen behandling som bromsar sjukdomens utveckling.

Källa: Linköpings universitet

Artikeln Binding of α-synuclein oligomers to Cx32 facilitates protein uptake and transfer in neurons and oligodendrocytes, Juan F. Reyes, Christopher Sackmann, Alana Hofmann, Per Sveningsson, Jürgen Winkler, Martin Ingelsson och Martin Hallbeck, 2019, Acta Neuropathologica, publicerad online 11 april, doi: 10.1007/s00401-019-02007-x Studien har finansierats med stöd av bland annat Vetenskapsrådet, Hjärnfonden, Alzheimerfonden och Stiftelsen för Parkinsonforskning. Fortsättningen av studien har beviljats medel från Michael J. Fox Foundation for Parkinson´s disease.

#6 2019

39

”Tamoxifenbehandling är gynnsam för båda dessa grupper av patienter, men att det har en mer långvarig skyddande effekt hos patienter med Luminal A-subtyp. Även patienter med Luminal B-subtyp bör erbjudas hormonbehandling då våra resultat visar på en minskad risk för spridd bröstcancer under de första åren då risken är som störst för dessa patienter.”

Foto: Canstock, arkiv.

40

#6 2019

Långsiktig effekt av hormonbehandling vid bröstcancer utredd Forskare vid Karolinska Institutet har undersökt den långsiktiga effekten av hormonbehandling hos kvinnor med de vanligaste typerna av hormonkänslig bröstcancer. Resultaten, som presenterats nyligen i tidskriften JAMA Oncology, visar att behandlingen har en skyddande effekt mot spridd cancer vid både så kallad Luminal A och Luminal B bröstcancersubtyp.

Östrogenreceptor-positiv (hormon­ känslig) bröstcancer är den vanligaste formen av bröstcancer och innebär att tumören är beroende av det kvinnliga könshormonet östrogen för att kunna växa. Kvinnor som får sådan bröst­ cancer har en kvarstående långsiktig risk att drabbas av spridd cancer och dö. Det finns otillräcklig kunskap om hur biologiska faktorer hos tumören och hormonbehandling påverkar denna långsiktiga risk.

Forskare vid Karolinska Institutet har nu undersökt den långsiktiga effekten av hormonbehandling hos kvinnor med de två vanligaste typerna av östrogenreceptor-positiv bröstcancer. Forskarna analyserade långtidsdata med uppföljning under 20 år för 336 kvinnor med så kallad

Luminal A bröstcancersubtyp och 126 kvinnor med Luminal B bröst­ cancersubtyp som randomiserats att få antingen tamoxifenbehandling el­ ler ingen hormonbehandling i Stock­ holm tamoxifen-studien (STO-3).

Tamoxifenbehandling är gynnsam för båda grupper

Resultaten visar att patienter med Luminal A-subtyp hade en relativt liten men långvarig riskökning för spridd cancer, och att tamoxifen­ behandling signifikant minskade denna risk så lång tid som 15 år efter diagnos. Patienter med Luminal B-subtyp hade hög risk för spridd bröstcancer under de första fem åren efter diagnos. Hos dessa patienter ledde tamoxifenbehandling till

signifikant minskad risk under de första fem åren, men därefter avtog den skyddande effekten av hormon­ behandling.

– Vår slutsats är att tamoxifenbe­ handling är gynnsam för båda dessa grupper av patienter, men att det har en mer långvarig skyddande effekt hos patienter med Luminal A-subtyp. Även patienter med Luminal B-sub­ typ bör erbjudas hormonbehandling då våra resultat visar på en minskad risk för spridd bröstcancer under de första åren då risken är som störst för dessa patienter, säger Linda Lind­ ström, forskare vid institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karo­ linska Institutet, som lett studien.

Forskarna kommer nu att gå vidare och undersöka den långsiktiga nyttan av hormonbehandling hos pa­ tienter med Luminal A och Luminal B-subtyp som har diagnosticerats med större aggressiva tumörer med spridning till lymfkörtlarna.

Linda Lindström, professor.

Foto: Stefan Zim­ merman

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Assessment of Long-term Survival and Benefit from Tamoxifen Therapy in Patients with Luminal A or Luminal B Breast Cancer”.

Nancy Y. Yu, Adina Iftimi, Christina Yau, Nicholas P. Tobin, Laura van ’t Veer, Katherine A. Hoadley, Christopher C. Benz, Bo Nordenskjöld, Tommy Fornander, Olle Stål, Kamila Czene, Laura J. Esserman, Linda S. Lindström. JAMA Oncology, online 8 augusti 2019, doi: 10.1001/jamaoncol.2019.1856.

Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Forte, Stiftelsen Gösta Miltons Donationsfond, California Breast Cancer Research Program award, Iris, Stig och Gerry Castenbäcks Stiftelse för Cancerforskning och Konung Gustaf V:s Jubileumsfond från Radiumhemmets Forskningsfonder. Medförfattaren Laura van ’t Veer innehar patent på ”MammaPrint 70-gene risk signature” och är medgrundare, aktieägare och deltidsanställd i Agendia.

#6 2019

41

Kartläggning av hälsoproblem på den svenska arbetsmarknaden, beskriver omfattningen av arbetsorsakade besvär, var i kroppen besvären finns och vad i arbetet som kan vara orsak till dem. Foto: Arbetsmiljöverket, Mia Åkermark

Stimulering av mikrocirkulation - för ett friskt hållbart arbetsliv och prevention mot arbetsorsakade besvär Ingen ska behöva dö, bli skadad eller sjuk på grund av sitt arbete. Vad kan i arbetslivet vara mer angeläget än att följa detta som är arbetsmiljöverkets nollvisionsstrategi.

Arbetsmiljöarbete innefattar att hushålla med människors resurser, inte att förbruka människor. Den mänskliga maskinparken är den viktigaste, bästa och smartaste resursen 42

#6 2019

i företaget, vilket starkt lyftes fram av arbetsmiljöinspektör Jennie Karlsson i hennes anförande under Arbetsmiljöriks­ dagen 2017. Hon påtalade också att 4 % av vårt BNP kan relateras till ohälsa. Det ger tydlig bild av kostnaden, dvs. med ett BNP 2018 på 4 790 miljarder innebär det ett belopp på ca 191 miljarder. Pengar att betrakta som presumtiv hälso­ ekonomisk vinst ur ett samhälls­perspektiv och inte minst för att potentiellt få stopp för fortsatt produktion av nya rehabfall.

I en kartläggning av hälsoproblem på den svenska arbetsmarknaden, som SCB genomfört på uppdrag av arbetsmiljöverket, rapporteras statistik som beskriver omfattningen av arbetsorsakade besvär, var i kroppen be­ svären finns och vad i arbetet som kan vara orsak till dem.

Kartläggningen innefattar 12 000 sysselsatta personer i åldrarna 16 - 74 år. Undersökningen genomfördes via telefonintervjuer under januari - mars 2018.

1/3 (28 %) av Sveriges drygt 5 miljoner sysselsatta personer har upplevt besvär till följd av arbetet, dvs.

1 400 000 personer. 1/4 av dessa besvär kopplas till arbets­ olycka i form av fall efter att ha ramlat, halkat, trampat fel, snubblat eller genom feltramp, lyft eller annan över­ belastning. Ser vi till besvär som beror på andra faktorer än arbetsolycka är över 65 % relaterat till hög arbetsbelast­ ning. Andra förekommande besvär är arbetsställningar, stillasittande, fysiskt tungt eller monotont arbete, kemiska ämnen buller, stress, mobbning etc.

Sammanfattningsvis går det genom sammanställd statistik att slå fast att 3 av 10 anställda har fått någon typ av besvär till följd av arbetet. Trötthet är det som toppar typ av besvär, tätt följt av fysisk smärta eller värk, framför allt i nacke, axel och arm. Sömnstörningar, huvudvärk och oro eller ångest är andra symptom som tydligt visas i statistiken. Vid åldersjämförelse är det flest sysselsatta i åldern 30 - 49 år som anger besvär i denna kategori.

Säkerligen den ålderskategori som mest förknippas med förpliktelser till familj och barn och som kämpar för att få livspusslet att fungera.

Störst skillnad mellan åldersgrupper utgör s.k. ålders­ relaterade besvär i gruppen 50 - 64 år. Besvär med hörsel, ögon/syn, höfter/bäcken/ben/knän och fötter. Detta är värt att ta hänsyn till utifrån ett framtida scenario, då denna grupp kan komma att öka med fler medarbetare som fortsätter att arbeta högre upp i ålder.

Vad kan vi förändra, kan vi göra något nytt?

Utifrån ett arbetsmiljöarbete är det en viktig aspekt att ständigt undersöka, riskbedöma, åtgärda och kontrollera resultat. Ett viktigt tillskott i det ordinarie arbetet med arbetsmiljön är ju att tänka preventivt. Går det att på ett tidigt stadium minimera risker med skador och sjukdom?

Detta är vad många företag försöker åstadkomma för sina anställda och det finns idag ett ganska varierat och omfattande utbud av aktiviteter som är godkända som skattefria friskvårdsförmåner.

Görs prioritering av friskvårdsinsatser utifrån det som är optimalt och har avsedd verkan? Saknas det inte egentligen, ett medicinskt fungerande stöd för den belastning som kroppen blivit/är utsatt för? Ergonomiskt specificeras omfattande risker med högrepetitiva arbets­ moment, dvs. extrema arbetsställningar ovan axelhöjd och handrepetitiva arbetsmoment där handleder utsätts för påfrestningar. Arbeten med psykosociala riskfaktorer, t.ex. inom skola/vård med höga krav och lågt inflytande på arbetssitua­tionen. Eller personer med mycket jobb som arbetar gränslöst, drar in på luncher, arbetar över och tar med arbetet hem. Både ergonomiskt och psykosocialt kan

arbetet ge upphov till arbetsorsakade besvär. Ergonomiskt i form av skador på muskler, senor och vävnad, ofta i hän­ der, armar och axlar. Psykosocialt är det oftast betingat med sömnstörningar, utmattningssymptom, hjärt-/kärlre­ laterade åkommor och depression.

Olika uppkomna besvär inom arbetslivet, finns det någon gemensam orsak för dessa?

Idag är ohälsosam arbetsbelastning i form av stress och brist på möjligheter till återhämtning under arbetsdagen två betydelsefulla delar som det efterfrågas åtgärder för.

Det är i detta sammanhang angeläget att ta hänsyn till de processer och interaktioner som sker mellan blodkärl och celler och dess betydelse för vår återhämtning, väl­ befinnande och vår hälsa.

Konsekvenser mellan en nedsatt funktion eller störning i mikrocirkulationen och olika åkommor är ett känt fak­ tum. Om blodet inte kan transporteras korrekt försvåras leveranser av syre och näring till organ och vävnad, vilket påverkar kroppens förmåga att återhämta sig och rege­ nereringen försämras. Orsaken är en minskad frekvens av vasomotion hos arterioler, som karaktäriseras av 3 - 5 oscillationer/minut (av vasokonstriktion och vasorelaxa­ tion) och anses som patologisk när det är mindre än 1 oscillation/minut. Förändringar smyger sig på och sker ofta obemärkt under en längre tid. De första symptomen brukar vara trötthet och brist på ork, eftersom cellernas produktionstakt av energi försämras. Detta innebär att både fysiska och psykiska funktioner försvagas, vilket kan leda till både akuta och kroniska hälsotillstånd. Även immunsystemet påverkas negativt och känsligheten för infektioner ökar.

”Några av våra medarbetare är äldre och har arbetat mer än 30 år inom vården.

De är mer än nöjda med vår friskvårdssatsning på BEMER, som vi haft nu i ca. 4 år.

Sammanfattnings­ vis från persona­ len är att de har mindre värk, sover bättre, är piggare i kroppen – JA, skillnaden är stor!

Motivationen att använda utrustningen är fortfarande på topp. Det är t.o.m. så att några med­ arbetare kommer till jobbet även när de är lediga”.

Erika Holmqvist, chef vård & omsorg, LSS Östersunds kommun.

Friskvårdsinsats - för förbättrad mikrocirkulation

Det är förstås angeläget att fortsätta processer på arbets­ platser för att eliminera skadlig inverkan från arbetet och medvetandegöra det väsentliga i att se över livsstilsvanor som underminerar vår hälsa, men som tillägg är det värdefullt att satsa på en friskvård som medicinskt kan påverka vår kärlhälsa. Fysisk aktivitet är ju absolut något som främjar kroppens blodcirkulation, men kan vara svårt att realisera för alla, t.ex. i de fall medarbetare har smärta och brist på ork.

Uppkomna problem i blodflödet hos de större kärlen kan även i viss utsträckning regleras med hjälp av läke­ medel, men kroppens allra minsta kärl, s.k. mikrokärl saknar receptorer för att kunna påverkas medicinsk på detta sätt. Men det finns däremot möjlighet att öka genomblödningen i mikrokärlen med en målinriktad stimulering av mikrocirkulation genom en fysikalisk vas­ kulär terapi och därigenom förbättra utbytet av substanser mellan blod och celler. En regelbunden användning av en läke­medels­fri vaskulär terapi av detta slag, innebär en enkel och effektiv åtgärd vid en störd/nedsatt mikro­ cirkulation samt en positiv insats och vana för vår hälsa och livskvalitet.

Fysikalisk vaskulär terapi som friskvårdsinsats passar bra in på många företag. Det handlar om daglig 8 minuters te­ rapi för hela kroppen, med en efterverkan av 12 - 15 tim ger

”Det kan inte bli bättre, än att ha både rehab och friskvård på job­ bet. 2011 satsade vår hälsointres­ serade skolledare på ett inköp av en BEMER till vårt personalrum. Här sitter vi personal i 8 minuter så fort det finns möjlig­ het, för att få lite egentid och mer ork eller för att behandla onda knän och nackar.

Det är ofta kö till behandlingen och nu önskar vi alla kunna utnyttja vårt friskvårdsbidrag för ytterligare köp av BEMER system”.

Lena Hallerth, matte- & idrotts­ lärare, Herrängens skola i Stockholm.

#6 2019

43

En studie avseende effekter av fysikalisk vaskulär terapi redovisar efter 6 veckors regelbunden användning att 2/3 fick en förbätt­ rad sömn, varannan person minskade sina smärtsymptom och 2/3 upplevde förbättrad livkvalitet. Studien lyfter i sin slutdiskus­ sion fram BEMER® fysikalisk vaskulär terapi som prevention.

det medarbetare en möjlighet att både reducera stresspåslag i kroppen och snabba på kroppens förmåga till återhämtning.

Metoden är enkel, tidsbesparande och passar för alla oavsett hälsa och ålder. Utöver detta finns tillbehör för att behandla lokalt för en riktad stimulering av mikrokärl på särskilt utsatta områden som t.ex. besvär av nacke, axlar etc.

En studie avseende effekter av fysikaliskvaskulär terapi, sammanställd utifrån 658 validerade patientenkäter som utvärderats avseende sömn, smärta och livskvalitet, redovisar efter 6 veckors regelbunden användning att 2/3 fick en förbättrad sömn, varannan person minskade sina smärtsymptom och 2/3 upplevde förbättrad livskvalitet.

Denna studie lyfter i sin slutdiskussion fram BEMER® fysikalisk vaskulär terapi som prevention. ”Genom att blodplasmans blandning hela tiden fördelas så mycket som möjligt utifrån behov, förhindras bristande försörj­ ning till organ och vävnad och därmed utveckling av sjukdom.” (W. Bohn et al., 2013) Prioritering av kärlhälsa som friskvårdsinsats?

Kan det finnas vinster med att i större att i större utsträck­ ning faktiskt prioritera kärlhälsa som friskvårdsinsats?

Detta med tanke på att det sedan länge inom forskningen

(R. Karasek & T. Theorell, 1990) påtalats att det som skapar obalans i arbetsmiljön i form av höga krav och resurser innebär just en ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom.

Här handlar det om rätt satsning på åtgärder i arbets­ miljön, som annars riskerar att ge upphov till skador och sjukdom. Ett ökat fokus för en hälsosam balans i arbetet på organisatorisk nivå i kombination med friskvårdsin­ satser som medicinskt minskar stresspåslag och förbättrar återhämtning skulle kunna vara en framkomlig väg. Återgår vi till siffror som lyftes fram vid Arbetsmiljö­ riksdagen 2017, så presenterades att 22 % av medarbetarna inte klarar av att vara verksamma fullt ut. Av dessa är 6 % sjukskrivna och resterande 16 % som är i tjänst trots besvär beräknas ha ett produktionsbortfall på 30 - 40 %, dvs. endast verksamma till 60 %. Som Arbetsmiljö­ inspektör Jennie Karlsson summerade i sin föreläsning på Arbetsmiljöriksdagen: ”Här finns pengar att spara och resurser att ta hand om.” Och arbetsmiljöverkets pågående nollvisionsstrategi kan behöva utöver ordinarie arbetsmiljöarbete tillägg av för ändamålet verksamma friskvårdsinsatser.

MIKAELA KLUGE

Källangivelser: 1. Karlsson J. (2017), Grunden för ett hållbart arbetsliv, Arbetsmiljöverket Arbetsmiljöriksdagen 2017.

2. Webstedt D. & Millstam P. (2018), Arbetsmiljöstatistik Rapport 2018:3 Arbetsorsakade besvär, Arbetsmiljöverket/SCB 3. Andersson et al. (2014), Kunskapssammanställning - Hälsorelaterad arbetsmiljö, Arbetsmiljöverket.

4. Klopp R. (2008), Mikrozirkulation – Im Fokus der Forschung, Triesen: Mediquant Verlag AB. 5. Bundesverband für Gesundheitsinformation und Verbraucherschutz – Info Gesundheit e.V. in Kooperation mit International Microcirkulation Net. (2017), Informationsbroschüre - MIKROZIRKULATION die Bedeutung kleinster Gefäße für gesunde Durchblutung, Heilsbachstraße 32, 53123 Bonn: Geschäftsführer: Hackler E. 6. Bohn et al. (2013), Physical stimulation of precapillary microvessels, De Grueter W. (2013), Journal of Complementary and integrative medicine, Ettenheim: Franz X. Stückle Druck und Verlag 7. R. Karasek & T. Theorell (1992), Healthy Work, Basic Books

44

#6 2019

OBS!

Begränsad upplaga.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Vid beställning av flera exemplar pris enligt offert, kontakta oss!

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

ENDAST 75 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 131 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto) Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#8/9 2018

#6 2019

45

Högst var risken att få psykiska besvär under det första året med inflammatorisk tarmsjukdom. Barn diagnostiserade med inflammatorisk tarmsjukdom före 6 års ålder samt barn till föräldrar med egen psykisk ohälsa löpte också extra hög risk.

Foto: Canstock, arkiv.

46

#6 2019

Ökad risk för psykisk ohälsa hos barn med inflammatorisk tarmsjukdom Barn med Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) löper en högre risk för psykisk ohälsa visar en ny studie av forskare från Karolinska Institutet som publicerats i JAMA Pediatrics. Drabbade barn och deras föräldrar behöver ökat psykologiskt stöd och längre uppföljning, menar forskarna.

Att vuxna patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit eller Crohns sjukdom) har ökad risk för psykisk ohälsa är tidigare känt. Nu visar en ny studie att även barn med inflammatorisk tarmsjukdom löper en ökad risk för psykiska problem.

Mer än 6 400 barn med inflammatorisk tarmsjuk­ dom, födda mellan 1973 och 2013, ingick i studien. Med hjälp av befolkningsregister jämförde forskarna risken för psykisk ohälsa senare i livet med både friska barn ur den allmänna befolkningen och med patienternas egna syskon. Syskonjämförelser gör det möjligt att ta hänsyn till en mängd så kallade störfaktorer, som socioekonomi, livsstil och arv, faktorer som man vet kan påverka risken för psykisk ohälsa hos barn.

Risken var förhöjd för en rad psykiatriska diagnoser

Under en genomsnittlig uppföljningstid om 9 år fick cirka 17 procent av barnen med IBD en psykiatrisk diagnos jämfört med nästan 12 procent av de friska barnen och cirka 10 procent av syskonen. Det innebär att barn med IBD löpte en 1.6 gånger ökad risk att drabbas psykisk ohälsa jämfört med svenska barn i allmänhet. På samma sätt sågs en ökad risk jämfört med barnens syskon.

Risken var förhöjd för en rad psykiatriska diagnoser som exempelvis depression, ångestsyndrom, ätstörningar, personlighetsstörningar, ADHD samt autismspek­ trumtillstånd. I vuxen ålder sågs även en ökad risk för självmordsförsök.

– Studien visar att barn med inflammatorisk tarmsjuk­ dom och deras föräldrar är i behov av psykologiskt stöd och längre uppföljning. Särskild hjälp skulle kunna erbju­ das barn som insjuknat i tidig ålder och barn till föräldrar med egen psykisk ohälsa, säger Agnieszka Butwicka, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet.

Agnieszka Butwicka, Forskarassistent och överläkare.

Foto: Gunilla Son­ nebring.

Studien är en observationsstudie

Högst var risken att få psykiska besvär under det första året med inflammatorisk tarmsjukdom. Barn diagnosti­ serade med inflammatorisk tarmsjukdom före 6 års ålder samt barn till föräldrar med egen psykisk ohälsa löpte också extra hög risk.

Studien är en observationsstudie som inte säkert kan slå fast orsakssamband. Men enligt forskarna talar resultaten för att det är tarmsjukdomen som bidrar till de psykiska besvären.

– Eftersom risken är förhöjd även jämfört med de egna syskonen är det troligen sjukdomen som påverkar den psykiska hälsan, snarare än andra faktorer som socioekonomi, livsstil eller genetik i familjen, säger Jonas F. Ludvigsson, professor vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet.

Jonas F Ludvigs­ son, Professor och överläkare.

Foto: Gunilla Son­ nebring.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Childhood-onset inflammatory bowel disease and risk of psychiatric disorders and suicide attempt – a nationwide cohort study with sibling comparisons”. Agnieszka Butwicka, Ola Olén, Henrik Larsson, Jonas Halfvarson, Catarina Almqvist, Paul Lichtenstein, Eva Serlachius, Louise Frisén, Jonas F. Ludvigsson. JAMA Pediatrics, online 19 August 2019.

Forskningen genomfördes med ekonomiskt stöd av Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse, Mag-Tarmfonden, Stiftelsen Mjölkdroppen, Jane och Dan Olssons Stiftelser, Cancerfonden, Stiftelsen för Strategisk Forskning, Sveriges läkarförbund, Strategiska forskningsområdet neurovetenskap (StratNeuro) vid Karolinska Institutet, the Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences (SIMSAM), Vetenskapsrådet, samt Stockholms läns landsting.

Medförfattaren Henrik Larsson har mottagit talararvode från Eli Lilly och Shire samt forskningsanslag från Shire (ej kopplat till den aktuella studien). Jonas Halfvarson har mottagit konsult/talararvode från Abbvie, Celgene, Ferring, Hospira, Janssen, Medivir, MSD, Pfizer, Prometheus, Renapharma Vifor, Sandoz, Shire, Takeda och Tillotts Pharma samt forskningsanslag från Janssen, MSD och Takeda. Ola Olén har lett projekt vid Karolinska Institutet som delvis finansierats genom anslag från Janssen och Pfizer, samt har mottagit arvode från Janssen, Ferring och Takeda. Jonas F. Ludvigsson koordinerar en studie på uppdrag av kvalitetsregistret SWIBREG som har mottagit finansiering av Janssen.

#6 2019

47

I dag mäter vi nivåerna av metaboliter inne i cellen, men det är ett trubbigt mått. Nu utvecklar vi en metod för att kunna titta på hur mycket av metaboliterna som faktiskt har byggts in i cellernas DNA. Vi vill ta reda på om det kan bli ett ännu bättre mått som kan hjälpa läkarna att justera behandlingen säger Malin Lindqvist Appell som forskar vidare kring fler enzym som kan påverka effekten av behandlingen med tiopurinläkemedel. Foto: Kajsa Juslin

Rätt dos till rätt person Malin Lindqvist Appell vill ta fram verktyg för vården för att skräddarsy behandlingen av blodcancer och inflammatorisk tarmsjukdom. I dag kan allvarliga biverkningar undvikas med ett blodprov som visar vem som behöver en lägre dos av tiopurinläkemedel.

48

#6 2019

Läkemedel av typen tiopuriner utvecklades på 1950-talet för att döda cancerceller.

– När man började behandla barn med akut leukemi, en typ av blodcancer, med ett tiopurinläkemedel såg man att behandlingen hade väldigt god effekt på överlevnaden.

Men en del patienter fick dödliga biverkningar och på

svåra biverkningar av tiopurinbehandling hade lägre aktivitet av TPMT-enzymet. I dag är det känt att ungefär en av tio personer har en avvikelse i genen som kodar för TPMT-enzymet vilket leder till en försämrad omvand­ ling av tiopurinläkemedel. En person av 300 har ingen enzymaktivitet alls och kan dö om de får en normaldos av tiopurinläkemedel.

När Malin Lindqvist Appell kom in i forskningen år 1999 hade professorn i forskargruppen hon tillhörde, Curt Petersson, skapat möjligheten att göra TPMT-analys.

Deras labb i Linköping blev tack vare det ledande i Sverige.

– TPMT är ett av få exempel inom farmakogenetiken där det finns en väldigt tydlig koppling mellan genetik och klinisk effekt och biverkningar. Det är därför ana­ lyserna har kunnat införas i klinisk rutin i vården, säger Malin Lindqvist Appell.

På forskningslabbet letar forskarna ef­ ter nya genetiska avvikelser som visar att en person behöver sänkt läkemedelsdos.

Foto: Kajsa Juslin

Fortfarande en hörnsten i behandling

den tiden förstod man inte varför, säger Malin Lindqvist Appell, biträdande professor vid avdelningen för läke­ medelsforskning vid Linköpings universitet.

Hos patienterna som drabbades av de svåra biverk­ ningarna slogs kroppens nybildning av blodkroppar ut.

Deras immunförsvar blev så försvagat att de i många fall fick blodförgiftning som de dog av. Än i dag är det en fruktad biverkning av tiopurinbehandling, men tack vare forskningens framsteg kan sådana biverkningar numera nästan alltid undvikas.

En förklaring till de dödliga biverkningarna upptäcktes nämligen på 1970-talet, när forskare hittade ett enzym i kroppen som inaktiverar läkemedlet. Enzymet gavs namnet tiopurin metyltransferas, TPMT. De personer som fick

I dag är det väl utbyggt inom vården att en analys av TPMT görs innan en tiopurinbehandling påbörjas. Den största patientgruppen är vuxna och barn med inflamma­ toriska tarmsjukdomar, där tiopurinläkemedel dämpar immuncellerna och hämmar inflammationen. Dessutom är tiopuriner fortfarande en hörnsten i behandling av en viss typ av leukemi hos både barn och vuxna.

– Grunden för vår forskning är att vi undersöker både genetisk variant, så kallad genotyp, och enzymaktivitet.

I en del fall överensstämmer inte de med varandra. Det kan vara att enzymet har sänkt aktivitet, men att vi inte ser någon av de vanligaste genetiska avvikelserna som man rutinmässigt screenar efter. Då läser vi av hela genen från början till slut. På det sättet har vi hos individer med sänkt TPMT- aktivitet hittat 8–9 nya avvikelser i TPMTgenen, säger Malin Lindqvist Appell.

Deras forskningslabb tar också emot patientprover från de andra labben som gör TPMT-analyser och läser av hela genen i de fall genotypen och enzymaktiviteten inte stämmer överens. #6 2019

49

som används för att kunna justera dosen ytterligare så att behandlingen får så god effekt som möjligt, säger Malin Lindqvist Appell.

Nytt projekt

I dag är det väl utbyggt inom vården att en analys av TPMT görs innan en tiopurin­behandling påbörjas.

Foto: Kajsa Juslin

Kroppen omvandlar tiopurinläkemedel till liknande ämnen vars kemiska struktur är lite förändrad, så kallade metaboliter. Dessa metaboliter är förvillande lika byggste­ narna i DNA. När metaboliterna byggs in i DNA leder det till att cellen inte kan dela sig mer och dör.

– Vi har satt upp en analys för att följa nivåerna av metaboliterna under pågående tiopurinbehandling av in­ flammatorisk tarmsjukdom. Det är ett verktyg för vården

I ett nytt stort projekt som är i startgroparna kommer hon i samarbete med mag-tarmläkare Henrik Hjortswang, och laboratoriet på klinisk farmakologi på Region Öster­ götland, att försöka förbättra det verktyget ännu mer.

– I dag mäter vi nivåerna av metaboliter inne i cellen, men det är ett trubbigt mått. Nu utvecklar vi en metod för att kunna titta på hur mycket av metaboliterna som fak­ tiskt har byggts in i cellernas DNA. Vi vill ta reda på om det kan bli ett ännu bättre mått som kan hjälpa läkarna att justera behandlingen, säger Malin Lindqvist Appell.

Hon hoppas att forskningen inom de kommande fem till tio åren ska leda till bättre möjligheter att följa upp behandlingen medan den pågår.

– Poängen med forskningen är att det i slutänden ska bli till nytta för patienten.

Källa: Linköpings universitet och Region Östergötland (Artikeln har också publicerats i Forskning & Utveckling nr 1/2019)

Mer om forskningen: https://liu.se/forskning/betydelsen-av-farmakogenetik-for-individualiserad-cancerbehandling

Halverad dödlighet bland infarkt­ patienter som deltar i hjärtskola Patienter som deltar i den ”Hjärtskola” som nästan alla patienter erbjuds efter en första hjärtinfarkt lever längre än patienterna som ej deltar. Det visar en ny studie från forskare vid Uppsala universitet som publicerats i tidskriften European Journal of Preventive Cardiology.

Patientutbildning utgör en viktig aspekt av rehabilite­ ringen efter en hjärtinfarkt. Individuell rådgivning och gruppsessioner fokuserade på livsstilsrelaterade påverk­ bara risker, som vikten av att bibehålla en hälsosam diet, fysisk aktivitet, och rökstopp är kärnkomponenter i vad som kallas “Hjärtskola” i Sverige. Nästan alla patienter med en förstagångsinfarkt erbjuds deltagande i Hjärtsko­ lan. Deltagandet är dock är frivilligt och färre än hälften av patienterna väljer att vara med. Denna studie utgör den första vetenskapliga utvärderingen av Hjärtskolan i relation till dödlighet efter hjärtinfarkt.

För att undersöka sambandet mellan deltagande i Hjärtskola och hur länge patienter överlever efter en första hjärtinfarkt användes tio års data från hjärtregistret Swe­ deheart och Dödsorsaksregistret. Socioekonomiska variab­ ler hämtades från SCB. 47,907 patienter som hade en första hjärtinfarkt under 2006-2015 ingick i forskarnas material.

Forskarna undersökte hur många som hade dött totalt (av 50

#6 2019

alla orsaker) och hur många som dött av kardiovaskulära orsaker efter två respektive fem år. Data gjorde det möjligt att kontrollera för att en rad andra viktiga omständigheter inte påverkade resultatet, så som demografiska faktorer, socioekonomiska faktorer, och patienters övriga hjärthälsa.

– Vi blev lite förvånade över hur pass robusta resultaten var. I denna studie har vi genom Sveriges exceptionella registerdata möjlighet att inte bara kontrollera för kliniska och demografiska faktorer, utan även självselektionsrela­ terade, socioekonomiska faktorer såsom utbildningsgrad och inkomst. Nu vill vi fastställa om sambandet mellan Hjärtskola och dödlighet är ett genuint orsak-verkan sam­ band eller inte. Idealt tar vi reda på detta i en tillräckligt stor randomiserad klinisk prövning, förslagsvis en regis­ terbaserad sådan, säger John Wallert.

Källa: Uppsala Universitet

Wallert, Olsson, Pingel, Norlund, Leosdottir, Burell, Held (2019) Attending Heart School and long-term outcome after myocardial infarction: A decennial SWEDEHEART registry study, European Journal of Preventive Cardiology, DOI: 10.1177/2047487319871714 Läs mer: http://www.mynewsdesk.com/se/uu/pressreleases/ halverad-doedlighet-bland-infarktpatienter-som-deltar-i-hjaertskola-2919169

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla.

Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn.

Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt.

I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut.

Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 206 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 150 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #6 2019

51

Resultaten visar att man bör pröva läkemedel på patienter tidigt i en preklinisk fas av Alzheimers sjukdom.

Foto: Canstock, arkiv

52

#6 2019

Längre försöksperioder och större läkemedelsstudier behövs vid alzheimer För närvarande finns inga läkemedel som stoppar eller fördröjer sjukdomsförloppet vid Alzheimers sjukdom. Trots att potentiella läkemedel i tidigare studier har minskat plack i hjärnan har inte patienternas kognition förbättrats. Men skulle resultaten varit annorlunda om det gick att designa studier som ingriper långt tidigare i sjukdomen, innan kognitionen påverkas? Det har en internationell studie, ledd från Lunds universitet, försökt ta reda på. Resultaten är publicerade i Neurology.

Samtidigt som flera dyra läkemedelsstudier för Alzhei­ mers sjukdom de senaste åren har haft negativt utfall, har den tidiga diagnostiken av alzheimer förbättrats.

Forskning pågår för att utveckla enklare och mindre kostsamma metoder, exempelvis biomarkörer, för att upptäcka sjukdomen i ett tidigt stadium, innan patienten visar symptom.

– Ett problem är att de flesta läkemedelsstudier utformats för att utvärdera effekten av behandlingar hos patienter i demensstadiet av sjukdomen. Då har patienten redan har svåra problem med minnet, beta-amyloid har ansamlats i hjärnan och plack bildats.

Förstå samband mellan amyloid patologi och kognition

Att förstå sambandet mellan amyloid patologi och kogni­ tion är viktigt för att kunna se den kognitiva nedgången hos personer som ännu inte visar på kognitiv försämring, säger Philip Insel, doktorand på enheten för klinisk minnesforsk­ ning vid Lunds universitet och försteförfattare till artikeln.

–Eftersom det är en sjukdom som debuterar långt inn­ an personen har några symptom behöver man komma in tidigare i förloppet på ett prekliniskt stadium av sjukdo­ men. Vi måste också testa ett större underlag av personer för att få ett tillförlitligt och reproducerbart resultat.

I en internationell studie har forskarna i över sex års tid studerat kognitionen vid preklinisk alzheimer hos totalt 1 120 personer utan kognitiva svårigheter. Av dessa var det 350 som visade tecken på Alzheimers sjukdom.

Deltagarna har rekryterats på tre kontinenter vid tre jämförelsevis heterogena kohorter i Sverige (Lund/Mal­ mö), Nordamerika (ADNI) och Australien (AIBL), och trots att individerna i grupperna skiljer sig åt har forskar­ na sett samma mönster i kurvorna över kognitionsutveck­ lingen hos de personer som har beta-amyloid i hjärnan.

– Vi har i studien inkluderat personer med normal kognitiv funktion. En del av dessa hade preklinisk Alz­ heimer när studien började. Därefter har vi undersökt hur alla individer klarar av kognitiva tester över tid. Vi har sett att de med preklinisk Alzheimer försämras mer i kognitiva tester, jämfört med de som inte hade preklinisk Alzheimer vid baseline, säger Niklas Mattsson, forskar­ gruppsledare vid Lunds universitet och ST-läkare på SUS. – Om vi kan ta reda på när i förloppet personers kogni­ tion påverkas av Alzheimers sjukdom skulle det vara möj­ ligt att designa studier som prövar läkemedel i ett mycket tidigare skede, långt innan demensen uppstår och innan vi tror att patienter redan är bortom behandling.

Sjukdomsprocessen är för långt gången

En möjlig förklaring till att tidigare läkemedelsstudier för Alzheimers sjukdom har misslyckats kan vara att sjuk­ domsprocessen är för långt gången och att patienterna behandlas med en läkemedelskandidat som riktar sig mot ett protein som redan har funnits i hjärnan i många, många år, menar Philip Insel.

– Våra resultat visar att man bör pröva läkemedel på patienter tidigt i en preklinisk fas av Alzheimers sjuk­ dom, minst sex år innan sjukdomen visar symptom.

Läkemedelsstudier framöver måste förbereda sig för att göra större och längre försök än tidigare, säger Niklas Mattsson.

– Om vi kan hitta sätt att bromsa sjukdomsutveck­ lingen vid alzheimer skulle det innebära stora fördelar för patienter, anhöriga och vårdgivare. I förlängningen skulle det även innebära kostnadsbesparingar för samhället med tanke på de stora kostnaderna vi har inom vården av demenspatienter.

Philip Insel, doktorand.

Foto: Tove Gilvad

Niklas Mattsson, Biträdande universitetslektor.

Foto: Björn Martinsson

Källa: Lunds universitet

Publikation Determining clinically meaningful decline in preclinical Alzheimer disease Neurology online 9 juli 2019, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007831

#6 2019

53

Patient med prostatacancer strålbehandlas vid Norrlands universitetssjukhus. Foto: Jan Johnson

Kort men intensiv prostatastrålning kan korta köer Strålbehandling med hög dos under en kort period är lika effektiv mot prostatacancer som konventionell strålbehandling under längre tid. Metoden möjliggör att man kan behandla fler prostatacancerpatienter och minska köerna. Det visar en skandinavisk studie som letts från universitetssjukhusen i Umeå och Lund och som publiceras i The Lancet.

– Kortare behandlingstid på sjukhus är en fördel för både patienten och sjukvården. Vi kan se att metoden med intensiv strålbehandling totalt sett inte ger fler sena biverkningar, samtidigt som effekten är lika bra som med traditionell strålbehandling, säger Anders Widmark, senior pro­ fessor vid Institutionen för strålnings­ vetenskaper vid Umeå universitet och 54

#6 2019

överläkare vid Cancercentrum vid Norrlands universitetssjukhus.

Metoden som studerats kal�­ las ultrahypofraktionerad strålbe­ handling och innebär att totalt sju strålbehandlingar ges under en dryg 2-veckorsperiod med en hög stråldos, 6,1 Gray, per behandlingstillfälle.

Den jämfördes med den idag vanli­ gaste strålbehandlingen med dagliga

behandlingar om vardera dosen 2,0 Gray under åtta veckor, totalt 39 behandlingar.

Cancern hade inte kommit tillbaka

Trots att den ultrahypofraktionerade behandlingen sammantaget innebär en lägre stråldos, var behandlings­ resultaten i det närmaste identiska.

Efter fem år visade PSA-prov att cirka 84 procent av männen inte hade några tecken på att cancern kommit tillbaka. Det gällde både i gruppen som genomgått ultrahypofraktione­ ring och den som fått konventionell strålbehandling.

Direkt efter behandling var bi­ verkningarna större för gruppen som fick ultrahypofraktionerad strålning, men redan ett halvår efter behand­ lingen hade skillnaden i biverkningar mellan grupperna försvunnit.

– Strålbehandlingstekniken har utvecklats så att vi kan rikta strå­ larna mer specifikt mot tumören och därmed minimera skadorna på närliggande organ så att man bättre kan ha kvar kontroll av urinering , tarmfunktion och sexuell funktion.

Det innebär också att det är möjligt med högre individuella stråldoser under kortare tid som i denna studie, säger Anders Widmark.

Studien har genomförts på 1 200

män vid tio sjukhus i Sverige och två i Danmark under perioden 2005-2015.

Männen hade medel- eller högrisk­ prostatacancer med risk för sprid­ ning om den inte behandlades. De sjukhus som har ingått är Umeå, Lund, Sundsvall, Kalmar, Göte­ borg, Karlstad, Örebro, Jönköping, Växjö, och Linköping samt Århus och Herlev i Danmark. Studien har letts av professor Anders Widmark vid Umeå universitet och docent Per Nilsson, fysiker på strålbehandlings­ avdelningen vid Skånes universitets­ sjukhus i Lund.

Källa: Norrlands universitetssjukhus

Anders Widmark Senior professor vid Institutionen för strålningsvetenskaper.

Foto: Mattias Pettersson

Publicering Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RTPC randomised, non-inferiority, phase 3 trial Anders Widmark, Adalsteinn Gunnlaugsson, Lars Beckman, Camilla ThellenbergKarlsson, Morten Hoyer, Magnus Lagerlund, Jon Kindblom, Claes Ginman, Bengt Johansson, Kirsten Björnlinger, Mihajl Seke, Måns Agrup, Per Fransson, Björn Tavelin, David Norman, Björn Zackrisson, Harald Anderson, Elisabeth Kjellén, Lars Franzén, Per Nilsson THELANCET-D-19-01136 S0140-6736(19)31131-6 Forskningen är finansierad av Vetenskapsrådet, Cancerfonden och Cancerforskningsfonden Norrland. Studien publiceras i den vetenskapliga tidskriften The Lancet.

Ge Din gåva till stöd

för cancerforskningen Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00 Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro

Swish 9006784

www.lcfm.se

#6 2019

55

Inflammatorisk tarmsjukdom eller IBD (från engelskans ’Inflammatory Bowel Disease’) är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn och utgörs av typerna ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Foto: Canstock

Befarad riskökning för allvarliga infektioner uteblev hos barn efter IBD-behandling En ny registerstudie av svenska och danska forskare visar att vanliga läkemedel mot inflammatorisk tarmsjukdom eller IBD, så kallade TNF-α-hämmare, inte ökar risken för allvarliga infektioner hos barn. Tidigare studier har visat på en riskökning för vuxna patienter. Resultaten är publicerad i tidskiften The Lancet Gastroenterology & Hepatology.

– Tillsammans med tidigare fynd pekar våra resultat på att kopplingen mellan TNF-α-hämmare och ökad infektionsrisk ser olika ut för barn och vuxna. Detta kan bero på många olika faktorer, som skillnader i behand­ lingsmönster och bakgrundsrisk för allvarliga infektioner mellan vuxna och barn, säger studiens försteförfattare, Viktor Wintzell, statistiker och doktorand vid institutio­ 56

#6 2019

nen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Inflammatorisk tarmsjukdom eller IBD (från engel­ skans ’Inflammatory Bowel Disease’) är en av de van­ ligaste kroniska sjukdomarna hos barn och utgörs av typerna ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Hämmare av tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-α) är vanliga och effektiva behandlingar av IBD. Dessa läkemedel är generellt säkra, men vetenskapliga studier har visat att de ökar risken för allvarliga infektioner hos vuxna patienter med 43-71 procent. Det finns emellertid få data gällande denna potentiella biverkning hos barn med IBD. Oväntade resultat

Bakom den aktuella forskningen står forskare från Karo­ linska Institutet och Statens Serum Institut i Danmark.

De har genomfört en registerbaserad studie av en nationell

dansk kohort med 2817 barn med IBD. I studien jämförde forskarna risken för allvarliga infektioner hos 618 patienter som behandlades med TNF-α-hämmare med patienter som inte behandlades med TNF-α-hämmare. Forskarna använde statistisk modellering för att justera för ett stort antal förväxlingsfaktorer, så som behandlingshistoria och samsjuklighet.

– Utifrån precisionen i analysen bedöms en relativt li­ ten riskökning som osannolik. Men resultaten är oväntade och fler studier på större barnpopulationer behövs för att närmare utreda risken för denna potentiella läkemedelsbi­ verkning, säger Viktor Wintzell.

Studien leddes av Björn Pasternak, docent och forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet, och finansierades av Vetenskapsrådet, Stiftelsen Frimu­ rare Barnhuset och Åke Wibergs Stiftelse.

Källa: Karolinska Institutet

Viktor Wintzell, statistiker och doktorand vid institutionen för medicin.

Foto: Privat

Björn Pasternak, docent och forskare vid institutionen för medicin.

Foto: Stefan Zimmerman

Publikation: “Use of tumour necrosis factor-α inhibitors and the risk of serious infection in paediatric inflammatory bowel disease in Denmark: a nationwide cohort study”, Viktor Wintzell, Henrik Svanström, Mads Melbye, Tine Jess, Ola Olén, Jonas F. Ludvigsson, Björn Pasternak, The Lancet Gastroenterology & Hepatology, online 4 september 2019, doi: 10.1016/S2468-1253(19)30266-3.

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 100 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 156 kr/ex (ordinarie pris 287 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 100 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#6 2019

57

Foto: Canstock, arkiv

Ny metod för att avbilda biologiska molekyler Forskare vid Karolinska Institutet har tillsammans med kollegor vid Aalto-universitetet i Finland utvecklat en ny metod för att skapa bilder av molekyler i celler eller vävnadsprover.

Metoden bygger på att DNA-snuttar används och kallas förenklat för DNA-mikroskopi.

Tillvägagångssättet beskrivs i den vetenskapliga tidskriften PNAS.

Den nya metoden går ut på att forskarna i ett första led blandar upp ett cell- eller vävnadsprov med korta sekvenser av enkelsträngat DNA, utvalt för att fästa vid just de molekyler som ska studeras. Är det till exempel 58

#6 2019

ett specifikt protein som ska undersökas används små DNA-snuttar som binder till just detta protein. I nästa led tillförs enzymer som får de korta DNA-sekvenserna att koppla ihop sig och bilda DNA-molekyler.

Lägga pussel

Genom att analysera dessa nybildade DNA-molekyler med så kallad DNA-sekvensering går det att se precis vilka DNA-snuttar som har hamnat intill varandra.

Utifrån den informationen går det att lägga ett pussel som visar hur alla DNA-sekvenserna måste sitta ihop. Efter­ som DNA-sekvenserna är fästa på de molekyler som ska avbildas går det att förstå hur rikligt de förekommer samt

Med DNA-mik­ roskopi är det möjligt att till exempel screena efter vissa moleky­ ler och undersöka hur frekventa de är. Metoden gör det också möjligt att se vilken roll den omedelbara närmiljön spelar för en cell, alltså hur mikromiljön kan påverka even­ tuell sjukdoms­ utveckling. Illustra­ tion: Ian Hoffecker

Björn Högberg professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik.

Foto: Privat

Ian Hoffecker, forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik.

Foto: Privat

var i cellerna de finns. Det forskarna nu publicerar är en matematisk modell som gör det möjligt att beräkna detta samt att skapa bilder ur sådan information.

– Man kan likna det vid bordsplaceringsleken på ett bröllop där varje gäst får en lapp som matchar med deras bordsgrannars. Om man har alla dessa lappar kan man återskapa bordsplaceringen. I våra experiment motsvarar lapparna DNA-snuttarna och gästerna är de molekyler som snuttarna är fästa vid, säger Björn Högberg professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska Institutet.

för en cell, alltså hur mikromiljön kan påverka eventuell sjukdomsutveckling – för att nämna endast två av flera möjliga användningsområden för DNA-mikroskopi.

– Det här är ett verktyg som kan användas för att få en bättre förståelse för hur biologin fungerar och hur celler samarbetar. Den kunskapen kan ge en bättre bild av hur olika sjukdomar utvecklas. På sikt kan detta verktyg också ge möjligheter till säkrare diagnostik, säger Ian Hoffecker, forskare i Björn Högbergs forskargrupp vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karo­linska Institutet samt den som har lett studien.

DNA-mikroskopi

Källa: Karolinska Institutet

Fördelen med den här metoden, som forskarna kal�­ lar DNA-mikroskopi, är att den gör det möjligt att söka av vad som i sammanhanget är större material, som en hel cellsamling eller ett vävnadsprov. Med traditionell mikroskopi, där man måste titta på ett område i taget, är det mycket tidsödande. Men med DNA-mikroskopi är det möjligt att till exempel screena efter vissa molekyler och undersöka hur frekventa de är. Metoden gör det också möjligt att se vilken roll den omedelbara närmiljön spelar

Publikation ”A Computational Framework for DNA Sequencing Microscopy”. Ian T. Hoffecker, Yunshi Yang, Giulio Bernardinelli, Pekka Orponen och Björn Högberg. PNAS, online 4 september 2019, doi: 10.1073/pnas.1821178116.

Forskningen är finansierad av Åke Wibergs stiftelse, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse samt Finlands Akademi.

#6 2019

59

Flera riskfaktorer för återkomst av cellförändringar identifierade Kvinnor har ökad risk för att höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen kommer tillbaka efter operation om det funnits cellförändringar i operationsmarginalen, särskilt om högriskHPV (humant papillomvirus) kunnat påvisas i uppföljningsprovet. Det visar en ny långtidsstudie från Karolinska Institutet som publicerats i American Journal of Obstetrics and Gynecology. Forskarna fann också att flera andra sjukdomar kan vara oberoende riskfaktorer för återkomst av cellförändringar.

– Våra fynd antyder att riskbedömningen av patienter efter behandling av cellförändringar skulle kunna förbätt­ ras om man tog hänsyn till de här olika faktorerna, säger Sonia Andersson, överläkare och professor vid institutio­ nen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet och studiens sisteförfattare.

Målet vid kirurgisk behandling av höggradiga cellför­ ändringar är att få med en marginal av frisk vävnad runt den förändrade vävnaden som opereras bort. I studien ville forskarna undersöka hur långtidsrisken för återkomst av cellförändringar påverkas av förekomsten av cellförändring­ ar i operationsmarginalen, den så kallade resektionsranden.

60

#6 2019

I studien ville forskarna undersöka hur långtidsrisken för åter­komst av cellförändringar påverkas av förekomsten av cellförändringar i operationsmarginalen, den så kallade resektionsranden.

Foto: Canstock, arkiv

16 års uppföljning

Nästan 1000 kvinnor som behandlats vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm under åren 2000-2007 följdes upp med hjälp av data från det Nationella Kvalitets­registret för Cervixcancerprevention. Under upp­ följningstiden på upp till 16 år diagnostiserades 12 procent

Målet vid kirurgisk behandling av höggradiga cellförändringar är att få med en marginal av frisk vävnad runt den förändrade vävnaden som opereras bort. Foto: Canstock

av kvinnorna med kvarvarande eller återkommande hög­ gradiga cellförändringar.

Kvinnor som hade cellförändringar i resektionsran­ den hade en ökad risk för återkomst av cellförändringar jämfört med kvinnor med fri resektionsrand. Risken var nästan trefaldigt ökad om cellförändringarna fanns i resektionsranden mot livmodern eller om det var oklart om de fanns i resektionsranden mot livmodern eller mot slidan, och femfaldigt ökad om cellförändringarna fanns i bägge resektionsränderna. Däremot sågs ingen ökad risk om cellförändringarna bara fanns i resektionsranden mot slidan.

Flera andra riskfaktorer

risken för återkomst av cellförändringar också signifikant högre jämfört med kvinnor utan högrisk-HPV. Studien visade också att förekomsten av vissa andra sjukdomar, som autoimmun sjukdom, HIV-infektion, hepatit B eller C, cancer, diabetes, genetiska sjukdomar och organtransplantation, kan vara oberoende risk­ faktorer som påverkar långtidsrisken för återkomst av höggradiga cellförändringar efter operation.

– Framtida studier bör undersöka möjligheten att kombinera fynden från resektionsranden med nuvarande praxis för att mer effektivt kunna förutsäga risken för återkomst av höggradiga cellförändringar, säger studiens försteförfattare Susanna Alder, AT-läkare och forskare i Sonia Anderssons grupp vid Karolinska Institutet.

Hos kvinnor där högriskvarianter av HPV (humant papillom­virus) kunde påvisas i uppföljningsprovet var

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Incomplete Excision of Cervical Intraepithelial Neoplasia as a Predictor of the Risk of Recurrent Disease – a 16 Year Follow-­Up Study”. Susanna Alder, David Megyessi, Karin Sundström, Ellinor Östensson, Miriam Mints, Karen Belkić, Marc Arbyn, Sonia Andersson. American Journal of Obstetrics and Gynecology, online 29 augusti 2019, doi: 10.1016/j.ajog.2019.08.042.

Forskningen finansierades av Cancerfonden, Stockholms läns landsting, Konung Gustaf V:s Jubileumsfond, European Federation for Colposcopy, Institut National du Cancer, och EU-kommissionen (7th Framework Programme of DG Research and Innovation).

Sonia Andersson, överläkare, profes­ sor. Institutionen för kvinnors och barns hälsa.

Foto: Ulf Sirborn

Susanna Alder, AT-läkare, forskare.

Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Foto: Privat

#6 2019

61

”Resultaten pekar för första gången på att faktorer i fettväven styr förändringar i kroppsvikt under åldrande på ett sätt som är oberoende av andra faktorer. Detta kan öppna nya vägar för behandling av övervikt och fetma”. Foto: Canstock

Ny studie visar varför vi går upp i vikt när vi blir äldre Många upplever att det är svårare att hålla vikten ju äldre man blir. Nu visar ny forskning vid Karolinska Institutet vad det beror på.

Minskad omsättning av lipider i fettväven gör att vi lättare går upp i vikt när vi åldras, även om vi inte äter mer eller rör oss mindre än tidigare. Studien är publicerad i tidskriften Nature Medicine.

62

#6 2019

Forskarna studerade fettväven hos 54 män och kvin­ nor över en genomsnittlig period på 13 år. Under denna period hade vissa ökat, minskat eller bibehållit sin vikt.

Gemensamt för alla var att omsättningen av fettet (så kallade lipider) i fettvävens fettceller minskade över tid.

De som inte kompenserade detta med minskat kalori­ intag ökade i vikt med i genomsnitt 20 procent, enligt studien som gjordes i samarbete med forskare på Uppsala

Universitet och Université de Lyon i Frankrike.

Forskarna undersökte också hur lipidomsättningen hos 41 kvinnor som genomgått fetmakirurgi påverkade deras möjligheter att behålla viktnedgången fyra till sju år efter operation. Resultatet visade att endast dom som hade en låg lipidomsättning innan operationen lyckades öka denna omsättning och höll fast vid viktnedgången.

Forskarna tolkar det som att dessa personer hade större utrymme att öka deras fettförbränning än de som hade en hög lipidomsättning initialt.

– Resultaten pekar för första gången på att faktorer i fettväven styr förändringar i kroppsvikt under åldrande på ett sätt som är oberoende av andra faktorer. Detta kan öppna nya vägar för behandling av övervikt och fetma, sä­ ger Peter Arner, läkare och professor vid institutionen för medicin i Huddinge och en av studiens huvudförfattare.

Motionera mer

Man vet sedan tidigare att ett sätt att snabba på nedbryt­ ningen av lipider i fettväven är att motionera mer. Den nya studien talar för att om man kombinerar fetmakirurgi med ökad motion så förbättras förutsättningarna att bibe­ hålla långvarig viktminskning hos patienter med fetma.

Peter Arner, läkare och professor vid institutionen för medicin.

Foto: Stefan Zimmerman ”Man vet sedan tidigare att ett sätt att snabba på nedbrytning­ en av lipider i fettväven är att motionera mer”.

Foto: Canstock

– Fetma och fetma-relaterade sjukdomar har blivit ett globalt problem. Därför har det aldrig varit mer relevant än nu att förstå hur lipider fungerar och vad som regle­ rar storleken på fettmassan hos människor, säger Kirsty Spalding, senior forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi och en av studiens huvudförfattare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Adipose lipid turnover and long term changes in body weight,” Peter Arner, Samuel Bernard, Lena Appelsved, Keng-Yeh Fu, Daniel Andersson, Mehran Salehpour, Anders Thorell, Mikael Rydén, Kirsty Spalding, Nature Medicine, 9 September, 2019, doi: 10.1038/s41591-019-0565-5

Kirsty Spalding, senior forskare vid institutionen för cell- och molekylär­biologi.

Foto: Stefan Zimmerman

Studien finansierades med hjälp av Region Stockholm, Vetenskapsrådet, Strategiska forskningsprogrammet i diabetes vid Karolinska Institutet, Novo Nordisk Fonden, Diabetesfonden, Karolinska Institutet-Astra Zeneca Integrated 223 Cardiometabolic Center, The Vallee Foundation, Svenska läkaresällskapet, Erling-Persson Family foundation och IXXI.

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik.

• Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok.

• Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

Ny och uppd aterad!

De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter.

Vi ses!

#6 2019

63

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Dikter av Mattias Kronstrand

Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

Några av läsarnas uttalanden:

”Hela boken är en skatt!” ”Vilken pärla!” ”Den här diktsamlingen tror jag är den bästa jag har läst”. ”Vaddå diktbok? Det är ju en livsbok!” ...”träffar med en darrning i trakten av mitt hjärta”. ”Bokbloggen Hanneles bokparadis gör tummen upp”.

Antal sidor: 64 Vikt: 150g Format: 17 x 12 cm Danskt band ISBN 9789163980749

Om författaren: Mattias Kronstrand är biomedicinsk analytiker, han har tidigare utgivit ”Hänt i skvättet” som också finns att beställa i Medicinsk Access bokklubb.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

150 kr

Tillkommer 36 kr för porto inkl moms.

TOTALT 186 kr/ex

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”DET MESTA” Av Mattias Kronstrand Antal ex

Plats för frimärke

Pris 186 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 64 2

2019 #6 2017

BOKTÄVLING

I PSYKIATRINS TJÄNST En svensk läkares memoarer Stefan Krakowski ”Stefan Krakowski berättar varmt och mycket respektfullt om alla dessa människor i svåra situationer.” Folkbladet.

Vad gör egentligen en psykiater på jobbet? I boken I psykiatrins tjänst möter vi en rad akut sjuka patienter.

Hur ter sig symptomen och hur ställs diagnoserna? Vilka behandlingar ges

och vilka är prognoserna för tillfrisk­ nande? Vi får också följa författarens krokiga väg till yrket. Med skarp blick, vass penna och med sinne för humor skildrar Stefan Krakowski ett yrke många är nyfikna på, men som få har inblick i.

Stefan Krakowski är psykiater, skribent och författare bosatt i Stockholm.

Förlag: Lind & Co Du kan vinna boken ”I psykiatrins tjänst” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av ”I psykiatrins tjänst”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 11 oktober!

FRÅGA: I VILKEN STAD BOR STEFAN KRAKOWSKI ?

MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#6 2019

65

Autism och schizofreni är sjukdomar som man misstänker hänger ihop med onormala förändringar i samband med hjärnans utveckling.

Foto: Canstock, arkiv.

66

#6 2019

Stort anslag till forskning om hjärnans utveckling Sten Linnarsson, professor i molekylär systembiologi, vill försöka förstå hur människohjärnan utvecklas. Kungl.

Vetenskapsakademien tilldelar honom nu årets Torsten Söderbergs akademi­ professur i medicin för arbetet med att åstadkomma en detaljerad karta över den mänskliga hjärnan. Anslaget är på tio miljoner kronor under en femårs­ period.

Det är mycket i den mänskliga hjärnan som fortfarande är ett mysterium. Vi vet inte exakt hur hjärnan fungerar eller hur den orsakar våra olika beteenden. Vi har också bristande kunskap om hur hjärnan utvecklas från det befruktade ägget. Sten Linnarssons forskargrupp har sedan tidigare studerat hjärnans utveckling hos möss.

– Nu studerar vi människohjärnans utveck­ ling istället och det är mycket svårare. Men med hjälp av nya metoder kan vi ta ut en cell och mäta genaktiviteten hos den. Sedan försöker vi förstå hur cellerna ändrar sig och mognar, berättar han.

Förutsäga avvikelser

Målsättningen är att åstadkomma en mate­ matisk modell som kan förutse förändringar i genaktiviteten. Om forskarna kan ta reda på Torsten Söderbergs akademiprofessur i medicin Professuren ska främja internationellt ledande forskning inom det medicinska området genom att möjliggöra för innehavaren att på heltid ägna sig åt forskning under fem år vid en svensk medicinsk fakultet. Anslaget från Torsten Söderbergs Stiftelse är på två miljoner kronor per år i fem år. Professuren bereds och beslutas av Kungl. Vetenskapsakademien efter peer-review-förfarande.

Torsten Söderbergs Stiftelse Torsten Söderbergs Stiftelse har till ändamål att främja vetenskaplig forskning och vetenskaplig undervisnings- eller studieverksamhet av landsgagnelig innebörd. Företrädesvis de ekonomiska, medicinska och rättsvetenskapliga områdena ska komma ifråga.

vad som händer i normala fall kan de även lära sig att förutsäga konsekvenserna av eventuella avvikelser. Autism och schizofreni är sjukdo­ mar som man misstänker hänger ihop med onormala förändringar i samband med hjär­ nans utveckling.

– Det vi jobbar mest med nu är att kart­ lägga den normala utvecklingen. Det behövs en detaljerad karta över hjärnan för att sedan kunna gå vidare och förstå vad det är som går fel vid olika former av sjukdomsförlopp, säger Sten Linnarsson.

Sten Linnarsson, professor i moleky­ lär systembiologi.

Foto: Stefan Zim­ merman.

Det behövs en detaljerad karta över hjärnan för att sedan kunna gå vidare och förstå vad det är som går fel vid olika former av sjukdomsförlopp Stor betydelse

Att han tilldelas tio miljoner kronor från Torsten Söderbergs Stiftelse kommer att ha stor betydelse för framtida satsningar.

– Det här är den bästa sortens anslag som ger oss stor frihet att själva bestämma inrikt­ ningen på forskningen. En av de saker vi vill göra framöver är att använda mikroskopi för att studera ett litet utsnitt, en vävnadsbit, ur hjärnan och följa hur cellerna mognar, rör sig och interagerar med varandra under en viss tid.

Till det behöver vi specialutrustning som vi inte har i dag.

Sten Linnarsson är professor i molekylär systembiologi vid Karolinska Institutet. Han doktorerade 2001. År 2015 fick han ta emot Erik K Fernströms pris. Sedan 2017 sitter han även med i Nobelförsamlingen för medicinpri­ set vid Karolinska Institutet.

Källa: Kungl. Vetenskapsakademien #6 2019

67

Bokvinnare nr 4/5 Vinnarna av ”Vino” Toni Konrad Täby Gunilla Colldahl - Jäderström Västra Frölunda Anders Franco Stockholm FRÅGAN LÖD: I VILKEN KATEGORI VANN JOHAN FRANCO CERECEDA SVENSKA MÅLTIDSAKADEMINS PRIS ÅR 2018?

RÄTT SVAR VAR: : DRYCKESLITTERATUR

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm.

Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 56 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 206 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#6 2019

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

MEDICINNOTISER

Forskarna studerade patienter utan tidigare njursjukdom som vårdades på sjukhus med lung­inflammation.

För de patienter som inte fick njur­ komplikationer diagnostiserade akut eller under första året efter lunginflammationen studerades den långsiktiga risken för kronisk njur­ sjukdom. Foto: Canstock, arkiv

Lunginflammation ökar risken för kronisk njursjukdom I forskningen såg vi att det är en kraftigt ökad risk för kronisk njursjukdom efter en lunginflammation”, säger Per-Ola Sundin, överläkare vid Universitetssjukhuset Örebro. Forskningsresultatet visar att den ökade risken gäller särskilt under de första fem åren. Risken avtog sedan med åren men var fortfarande påvisbar efter 15 år.

Antalet drabbade ökar

serna bland annat en ökad dödlighet, risk att utveckla svår njursvikt med behov av dialysbehandling eller njurtransplantation samt en kraftigt ökad risk för hjärt­ kärlsjukdom. Kronisk njursjukdom fortskrider ofta sakta under många år och ger symtom först när svår njurfunk­ tionsnedsättning utvecklats.

– Idag letar vi aktivt efter njursjukdom endast hos personer som kontrolleras i sjukvården för högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom eller diabetes där vi vet att det finns en kraftigt ökad risk att drabbas. Sannolikt finns det fler grupper som skulle ha nytta av screening för njursjukdom och tidig behandling för de drabbade. Resultatet av vår forskning kan bidra till att sådana grupper kan identifie­ ras utifrån ökad kunskap om de mekanismer som leder fram till kronisk njursjukdom, avslutar Per-Ola Sundin.

Denna forskningsstudie är gjord på över 200 000 svenska män födda på 1950-talet som genomgick en obligatorisk hälsokontroll vid mönstring till värnplikten på 1970-talet. Männen har sedan följts genom livet till och med 2009 via data från svenska nationella register inklusive patientregistret.

Kronisk njursjukdom med nedsättning av njurarnas funktion ökar i samhället. För de drabbade är konsekven­

Källa: Örebro Universitetssjukhus

Forskarna studerade patienter utan tidigare njursjukdom som vårdades på sjukhus med lunginflammation. För de patienter som inte fick njurkomplikationer diagnostiserade akut eller under första året efter lunginflammationen stu­ derades den långsiktiga risken för kronisk njursjukdom.

– Vi vet att akuta komplikationer från njurarna före­ kommer vid svåra infektioner och vid infektioner med vissa smittämnen, men kunskap om långsiktiga risker för kronisk njursjukdom saknas till stor del, förklarar PerOla Sundin.

Per-Ola Sundin, överläkare på geriatriska kliniken vid Universitets­ sjukhuset Örebro.

Foto: Elin Abelson.

Avhandling A life-course approach to chronic kidney disease: risks and consequences http://oru.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1322949&dswid=-6039

#6 2019

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 73

70

#6 2019

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 370 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 24 oktober, 2019.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

Läkare

Sjuksköterska

Plats för frimärke

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #6 2019

71

Bokklubben DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#6 2019

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre!

Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs­ berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bom­hus utanför Gävle som trots mot­stånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuk­sköterska.

Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar.

Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden.

Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas.

Priserna inkluderar 6% moms.

Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, pris­ändringar och slutförsäljning.

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­ priser.

Kreditupplysning kan göras.

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Det mesta är inte så viktigt

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #6 2019

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...ÖVERDRIVEN EMPATI

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 73.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#6 2019

Foto: Tord Amré

Nästa nummer utkommer

24 OKTOBER

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

00

25

00

0

2x25000

25 0

Starta rätt

Till varje måltid Följ upp

Behandlingsmålen vid exokrin pankreasinsufficiens (EPI) är ett normalt näringsupptag samt ett liv utan besvärliga diarréer och andra symtom1,2.

2 x 25000 lipasenheter vid frukost, lunch och middag

plus 1 x 25 000 vid mellanmål är den startdos som numera rekommenderas vid brist på matsmältningsenzym1,2.

Ge din EPI-patient den rätta behandlingsstarten, följ upp och anpassa dosen vid behov.

Magsyraresistenta minimikrosfärer Varje kapsel Creon® innehåller flera hundra små korn.

Minimikrosfärerna har ett hölje som skyddar mot den sura magsaften. Storleken är anpassad för att minimikrosfärerna ska blanda sig väl med födan och kunna passera den nedre delen av magmunnen intakta.

Referenser 1. Internetmedicin.se 2. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(2) 153-199.

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod: A09AA02. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvar ande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden.

Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften avden individuella dosen för mellanmål. Produktresumé senast uppdaterad: 2019-06-24. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Marknadsförs av: BGP Products AB (A Mylan Company) www.mylan.se, info@mylan.se

Pankreatin

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

100 enterokapslar

Vnr 07 38 05

®

25000

pankreatin

Indikation: Vid otillräcklig produktion av matsmältningsenzymer.

circusreklam.se

Tillräckliga doser av Creon® (pankreatin), varje gång patienten äter.

CRE-2019-0532

Starta rätt