Risk för hjärtinfarkt kan upptäckas av tandläkare

Nils Gustafsson, doktorand vid Umeå universitet. Foto: Gabriella Lorentzi.

Förkalkning i halspulsådern är ett tecken på ökad risk för hjärtinfarkt som kan upptäckas av tandläkare vid röntgen av käken. Med bara en kort utbildning i att tolka röntgenbilder, kan allmäntandläkare lära sig att känna igen dessa förkalkningar. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet.

Tandläkaren kan spela en viktig roll i att förebygga förtida död i hjärtkärlsjukdom. Med bara en kort fortbildning i att tolka röntgenbilder, kan tandläkare lära sig att känna igen förkalkningar i halspulsådern så att patienten kan söka behandling i tid, säger Nils Gustafsson, doktorand vid Umeå universitet.

Det är vid så kallad panoramaröntgen, översiktsbilder av tänder och käken, som tandläkaren även ser halsen ned till fjärde halskotan. Därmed är det då också möjligt att se förkalkningar i halspulsådern. Det är dock inget som tandläkare normalt sett letar efter.

I sin avhandling vid Institutionen för Odontologi vid Umeå universitet har Nils Gustafsson studerat drygt 800 deltagare från hela Sverige som nyligen haft en hjärtinfarkt. De har jämförts med en lika stor kontrollgrupp. Jämförelsen visade att förkalkningar i halspulsådern var 22 procent vanligare bland dem som haft hjärtinfarkt.

Tandlossning risk att få hjärtinfarkt

Ett annat tillstånd som kan bidra till hjärtkärlsjukdom och som också upptäcks av tandläkare, är tandlossning. Det gick även att se att personer med tandlossning oftare hade en förkalkning i halspulsådern. Bland dem som hade både förkalkad halspulsåder och tandlossning, var risken att få hjärtinfarkt hela 75 procent större än i kontrollgruppen.

Studierna visade också att förkalkad halspulsåder medför en högre uppskattad risk för att i framtiden drabbas av hjärtkärlsjukdom och för tidig död. Detta samband gällde i huvudsak för män, som oftare drabbas av hjärtinfarkt i yngre ålder än kvinnor. Personer med diabetes hade också oftare förkalkningar. Skillnaderna för diabetes var dock inte statistiskt säkerställd.

I avhandlingen undersöks också tandläkares förmåga att upptäcka förkalkningar i halspulsådern i panoramaröntgenbilder före respektive efter en kortare utbildning i diagnostik i halsområdet. Resultatet var att allmäntandläkare hade hög tillförlitlighet i sina bedömningar av förkalkningar i panoramaröntgenbilder innan utbildningen och tillförlitligheten ökade ytterligare efter utbildningen. Denna förbättrade förmåga kvarstod ännu ett år efter utbildningen, vilket talar för att effekten är bestående. – Eftersom många själva inte vet om att de löper ökad risk för hjärtkärlsjukdom och kan vara helt utan förebyggande behandling, som exempelvis blodtryckssänkande läkemedel, vore det en stor vinst för folkhälsan om det tas fram riktlinjer för hur allmäntandläkare som upptäcker förkalkningar på dessa patienter ska hantera fyndet. Det är också viktigt att tandläkare som genomför panoramaröntgenundersökningar får utbildning för att hitta de tecknen säger Nils Gustafsson.

Källa: Umeå universitet

Deltagarna i studien i avhandlingen kommer från den nationella studien Parokrank. Totalt deltog 1610 personer vid 17 sjukhus runt om i Sverige. Alla deltagare undersöktes av läkare och tandläkare, vilket inkluderade översiktsröntgen av tänder och käkar. Man utvärderade också 14 allmäntandläkares förmåga att upptäcka förkalkningar i halspulsådern på bilder från 100 patienter, före respektive två veckor och ett år efter att de genomgått en två timmar lång utbildning i sådan diagnostik.

”Med utgångspunkt från att fallskärmshopp kan såväl skydda för död och skada, som att detta kan uppstå vid fallskärmshopp, utgick man förutsättningslöst från att söka efter kontrollerade studier som kunde visa om skydd mot eller orsak till död och skada var signifikant övervägande. (Det finns t.ex. dokumenterad överlevnad trots mycket högt fall utan fallskärm”. Foto: Canstock

SENASTE NYTT OM MUNSKYDD

- MÅNGA MENAR ATT ALLMÄN ANVÄNDNING ÄR TYDLIGT SMITTSPRIDNINGSHÄMMANDE.

I Läkartidningen nr 37, 2020 har Kjell Torén skrivit om munskydd.1 Med stöd fr.a. av den största systematiska analys som publicerats, SURGE i Lancet,2 drar han slutsatsen att evidensen för att munskydd minskar smitta inom hälso- och sjukvården är stark, men svag vad gäller generell användning bland allmänheten. SURGE visade visserligen att statistisk signifikans för skyddande effekt förelåg, men studien bedömdes ha lågt bevisvärde enligt GRADE-metoden. Även kunde bevis på att publikationsbias förelåg, d.v.s. att studier som inte visade skydd i mindre utsträckning blev publicerade.

Toréns slutsats är att det finns starkt stöd för användning av mask i hälso- och sjukvården men svagt stöd för allmänt bruk. Däremot kan det vara lämpligt i situationer med lokala utbrott, eller när det är svårt att hålla avstånd, t.ex. i kollektivtrafiken. Det är viktigare att hålla avstånd, vilket också befanns ha stöd i SURGE. En hel del kommentarer följde, de flesta kritiska till slutsatsen att evidensen för allmänt bruk är svag, och att signalvärdet av att bära mask inte beaktats. Balansen mellan vad som kan uppnås och vilka kostnader som detta kräver diskuterades inte, enligt Rodney Edvinsson, som beräknar att om munskydd hade använts allmänt i februari-mars kunde en minskning av ett dödsfall kostat ungefär 400 000 kronor.

Björn Johansson, docent vid KI, anser att en riskreduktion mellan 6 och 80 procent är uppmuntrande. Att skyddseffekten variera beror på skillnader i material. Om t.ex. skyddet ger 40 procents riskminskning blir skyddet av två munskydd i serie (d.v.s. att två mötande har munskydd) 64 procent vilket inte är så tokigt. Effekten adderas också över tid vilket ger en ökad effekt på smittspridningen. Han hänvisar till en på nätet tillgänglig rapport: https//:arxiv.org/abs/2006.15626.

Fuktigheten var kraftigt minskad vid både lugn och kraftig andning

En kommentator (Carl Norén) menar att det inte saknas evidens. Däremot saknas randomiserade kliniska studier, RCT. Det finns mycket man inte kan studera med RCT:er, och ofta hänvisas till avsaknad av sådant som vi vet fungerar men som aldrig kan studeras med RCT.

(En hänvisning till en artikel som belyser detta3 ges, se mer därom nedan). Slutsatsen är att evidensen för att smitta kraftigt reduceras med munskydd är ganska starkt. Argumentet att rekommendation för mask skulle göra att folk inte följer andra riktlinjer saknar helt grund.

Några nya färska rapporter stöder också allmän användning av munskydd. ID Swain4 undersökte om ansiktsmasken förändrade den relativa fuktigheten framför masken jämfört rummet i övrigt, och fann att så var fallet för flera typer av masker. Den relativa fuktigheten var kraftigt minskad vid både lugn och kraftig andning på 20-65 cm avstånd från masken.

Eikenberry et al.5 drog slutsatsen att även ganska lågeffektiva ansiktsmasker skulle minska smittspridning och därmed dödsfall genom att tillämpa en matematisk modell på data om COVID-19 från New York och Washington. Om 80 procent av befolkningen använde mask skulle en 50-procentigt effektiv mask kunna minska förutsedda dödsfall som i New York med mellan 17 och 45 procent. Om smittspridningen inte var lika intensiv, t.ex. som i Washington, skulle siffrorna vara 24-65 procent.

Det tycks alltså finnas övertygande evidens för att om ALLA har munskydd OCH håller avstånd (1,5-2 m) får man en tydlig minskning av smittspridningen.

Måste alltid RCT krävas för evidens?

Alltsedan införandet av begreppet evidensbaserad medicin, EBM,har det postulerats att endast randomiserade placebokontrollerade studier (RCT) kan ge full evidens av högsta graden. Smith GCS och Pell JP har i en artikel med titeln ”Användning av fallskärm för förhindrande av död och svår skada i relation till gravitationspåverkan: översikt av randomiserade kontrollerade studier” påvisat svårigheten med detta postulat.3 Med utgångspunkt från att fallskärmshopp kan såväl skydda för död och skada, som att detta kan uppstå vid fallskärmshopp, utgick man förutsättningslöst från att söka efter kontrollerade studier som kunde visa om skydd mot eller orsak till död och skada var signifikant övervägande. (Det finns t.ex. dokumenterad överlevnad trots mycket högt fall utan fallskärm.)6

Såväl sökning av litteraturen som fastläggande av statistiska metoder gjordes enligt allmänt erkända regler för meta-analyser. Utfall definierades som död eller skada av definierad svårighetsgrad. Sökningen gav till resultat noll randomiserade kontrollerade studier. Författarna diskuterar möjliga felkällor till de observationella data som trots allt finns, såsom selektionsbias (försökspersonerna är särskilt utrustade på något sätt) eller publiceringsbias

”Slutsatsen är att evidensen för att smitta kraftigt reduceras med munskydd är ganska starkt. Argumentet att rekommendation för mask skulle göra att folk inte följer andra riktlinjer saknar helt grund”. Foto: Canstock.

(negativa resultat kanske inte önskas bli kända för att skydda produkten t.ex.).

Man kan anta att den som vill testa fritt högt fall utan fallskärm har stor risk att vara svårt psykiatriskt sjuk, eller med andra ord, de som testar fallskärm är selekterade ur en frisk kohort.

För finsmakaren av underfundig brittisk humor är diskussionen i sin helhet mycket uppfriskande. Uppsatsen publicerades i British Medical Journal’s julnummer 2003, känt för roande men fullständigt korrekt litteratur. I rutan ”Vad lär oss denna studie?” konkluderar redaktören ”att inga randomiserade studier av fallskärmsanvändning finns, utan evidensen baseras enbart på observationsstudier, och en felkälla till de positiva resultat som finns kan vara att en alltför frisk population har studerats. Vilket innebär att de som insisterar på att alla interventioner skall valideras genom kontrollerade randomiserade studier behöver landa på jorden med en duns”.

GUNNAR NYBERG

Docent em. Specialist inv. medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser

1. Toren K. Svag evidens för att munskydd minskar smitta hos allmänhet. Läkartidningen 2020;37:20141 2. Chu DK, Duda S, Solo K, et al; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;395(10242):1973-87. 3. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003;327(7429):1459-61. 4. Swain ID. Why the mask? The effectiveness of face masks in preventing the spread of respiratory infections such as the CO-

VID-19 a home testing protocol. J Med Engin Technol DOI: 10.1080/03091902.2020.1797198 5. Eikenberry SE, Mancuso M, Iboi E, Phan T, Eikenberry K, Kuang Y, Kostelich E, Gumel AB. To mask or not to mask: Modelling the potential for face mask use by the general public to curtail the COVID-19 pandemic. Infectious Disease Modelling 2020;5:293-308. 6. Highest fall survived without a parachute. In: Cunningham A. Guiness World Records 2002. London: Guiness World Records, 2002.

Foto: HjärtLungfonden/Anna Molander

Influensavaccin kan skydda äldre och hjärt-kärlsjuka mot hjärtinfarkt

Ole Fröbert, professor i kardiologi, Foto: Privat. Källa: HjärtLungfonden.

Kristina Sparreljung, generalsekreterare för HjärtLungfonden. Foto: Anna Molander, HjärtLungfonden

Riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom kan löpa väsentligt större risk att drabbas av hjärtinfarkt om de får influensa. Det visar en ny svensk studie med stöd av Hjärt-Lungfonden, som nu uppmanar hjärt-kärlsjuka och äldre personer att vaccinera sig inför influensasäsongen – både för att minska risken att dö i förtid och för att inte belasta sjukvården i coronatider.

Riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom kan löpa väsentligt större risk att drabbas av hjärtinfarkt om de får influensa. Det visar en ny svensk studie med stöd av HjärtLungfonden, som nu uppmanar hjärt-kärlsjuka och äldre personer att vaccinera sig inför influensasäsongen – både för att minska risken att dö i förtid och för att inte belasta sjukvården i coronatider.

Vår studie visar att ju större spridning influensan får, desto fler behöver sjukhusvård för hjärtinfarkt. Alla över 65 år och riskgrupper för hjärt-kärlsjukdom bör därför ta sin spruta – speciellt nu under coronapandemin, när annan forskning visat att risken att dö av covid-19 är dubbelt så stor om man samtidigt har influensa, säger Ole Fröbert, professor i kardiologi vid Örebro universitet.

Influensasäsongen beräknas pågå från början av oktober till mitten av maj. Under den av Folkhälsomyndigheten senast sammanfattade säsongen, 2018–2019, registrerades totalt 13 757 laboratorieverifierade fall av influensa i Sverige, med en kulmen från slutet av december till mitten av februari. Det finns i dag effektiva vacciner mot influensa och personer som fyllt 65 eller har hjärt- eller lungsjukdom rekommenderas att vaccinera sig årligen. Under förra årets säsong, 2019–2020, vaccinerade sig i genomsnitt 53 procent av befolkningen över 65 år i Sverige mot influensa, att jämföra med 46 procent under den första mätperioden 2013–2014.

Urvalet i studien bestod av samtliga 133 562 hjärtinfarktpatienter som registrerades i kvalitetsregistret Swedeheart mellan 2009 och 2016. Forskarna jämförde tidpunkterna då dessa insjuknat med nationella register över antalet verifierade influensafall – och kom fram till att det finns en tydlig koppling mellan influensa och hjärtinfarkt.

Nu inväntas resultatet av den hittills största studien i världen om influensavaccinets skyddande effekter mot nya hjärt-kärlhändelser efter akut hjärtinfarkt. I studien, som även den leds av Ole Fröbert och har stöd av HjärtLungfonden, lottades 2 500 patienter med hjärtinfarkt till antingen influensavaccin eller koksalt. På längre sikt är förhoppningen att det relativt billiga influensavaccinet ska kunna bli en rekommenderad behandling vid hjärtkärlsjukdom. Det skulle i så fall få stor betydelse globalt, inte minst för länder som i dagsläget inte har en utvecklad hjärtinfarktvård.

En hjärtinfarkt kan vara dödlig och Ole Fröberts forskning signalerar att vi antagligen på ett mycket enkelt sätt kan rädda liv. Låt oss alla hjälpas åt att uppmana riskpersoner i vår närhet att vaccinera sig mot influensa, dels för att minska risken för lidande och förtida död, men också för att det är viktigt att i coronatider dämpa trycket på sjukvårdssystemet, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Källa: Hjärt-Lungfonden

Forskningsstudien

Titel: Association of acute myocardial infarction with influenza: A nationwide observational study Publicering: Plos One, augusti 2020 Typ av studie och population: Retrospektiv registerstudie med totalt 133 562 personer. Läs mer: www.hjart-lungfonden.se

VÄRLDENS FÖRSTA OCH ENDA GLP-1 RA I EN TABLETT

För vuxna med typ 2-diabetes

Signifikant* bättre HbA1c-sänkning jämfört med Januvia® och Jardiance®

Viktminskning upp till 4,3 kg i genomsnitt och signifikant** bättre än Victoza®

Upp till 7 av 10 patienter uppnådde HbA1c-målvärdet på <53 mmol/mol

Besök www.novonordisk.se för mer information.

* p<0,05 (ej kontrollerat för multiplicitet) Rybelsus® 14 mg vs Januvia® 100 mg (vecka 78) och Jardiance® 25 mg (vecka 52) ** p<0,05 (ej kontrollerat för multiplicitet) Rybelsus® 14 mg vs Victoza® 1,8 mg (vecka 52) GLP-1 RA = glukagon-liknande-peptid-1 receptoragonist

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Rybelsus® (semaglutid) Rx, (F), ATC-kod: A10BJ06 Rybelsus 3, 7 och 14 mg tabletter. Diabetesmedel. Glukagonlikpeptid-1-receptor (GLP-1) analoger. Indikation: Behandling av vuxna med otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk kontroll som ett komplement till kost och motion; som monoterapi när metformin anses olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer eller i kombination med andra läkemedel för behandling av diabetes. Varningar och försiktighet: Semaglutid ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Det finns ingen erfarenhet från patienter med kronisk hjärtinsufficiens NYHA-klass IV och semaglutid rekommenderas därför inte till dessa patienter. Akut pankreatit är en sällsynt biverkan av Rybelsus®. Patienter bör informeras om de karakteristiska symtomen på akut pankreatit. Vid misstänkt pankreatit ska behandlingen med semaglutid upphöra. Om pankreatit fastställs, ska semaglutid inte sättas in igen. Hos patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin och semaglutid har en ökad risk för att utveckla komplikationer av diabetesretinopati observerats. Försiktighet ska vidtas när semaglutid används till patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin. Graviditet och amning: Semaglutid ska inte användas under graviditet och under amning. Fertila kvinnor rekommenderas att använda en preventivmetod när de behandlas med semaglutid. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader före en planerad graviditet på grund av den långa halveringstiden. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Datum för översyn av produktresumén 05/2020. Subventioneras endast

för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.

Referens: Rybelsus® produktresumé, se fass.se