Kvinnor kunde få barn efter äggstockstumörer

Kvinnor som behandlats med fertilitetsbevarande kirurgi för borderline äggstockstumörer kunde få barn. Den naturliga fertiliteten var bevarad hos de flesta kvinnorna och endast en mindre andel behövde assisterad befruktning. Överlevnaden i gruppen var också lika hög som hos kvinnor som genomgått radikal kirurgisk cancerbehandling. Det visar en studie från Karolinska Institutet som publicerats i Fertility & Sterility.

– Kvinnans förmåga att bli gravid verkar bevaras med fertilitetsbevarande kirurgisk behandling av borderline äggstockstumörer. Den här kunskapen är helt avgörande vid rådgivning och behandling av unga kvinnor med tumörer i äggstocken, säger Gry Johansen, doktorand vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet, och studiens förstaförfattare.

Forskare vid Karolinska Institutet har undersökt effekterna av fertilitetsbevarande kirurgisk behandling, FSS, på fruktsamheten hos kvinnor i fertil ålder som behandlats mot borderline äggstockstumörer, BOT, i ett tidigt stadium. Cirka 20 procent av alla äggstockstumörer är borderlinetumörer, eller godartade tumörer med en erkänd risk för malign omvandling. Tidigare studier av FSS vid BOT har primärt fokuserat på det onkologiska behandlingsresultatet och kunskaperna om graviditet och barnafödelse efter FSS har varit begränsade.

Radikal eller fertilitetsbevarande kirurgi

Varje år drabbas cirka 700 kvinnor i Sverige av äggstockscancer. Upp till 20 procent av äggstockstumören är BOT och av dessa diagnostiseras en tredjedel hos unga kvinnor i fertil ålder. Här är behandlingen FSS, som bevarar livmodern och åtminstone delar av äggstocken, det vanligare alternativet hos kvinnor som önskar att bevara fertiliteten.

Återfallsrisken efter FSS är större än efter radikal kirurgisk cancerbehandling, där livmodern och båda äggstockar avlägsnas, men fördelarna gör det till en vedertagen behandling av unga kvinnor. Det är viktig att i stora studier undersöka effekten av FSS, både vad det gäller fertilitet, samt dess säkerhet efter långtidsuppföljning av kvinnorna.

Data från flera register

Studien bygger på data från Sveriges folkbokföringsregister för den geografiska täckningen. Urvalet omfattar alla kvinnor mellan 18–40 år som under 2008–2015 behandlats med FSS för BOT i ett tidigt stadium, enligt Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer, SQRGC. Kontrollgruppen var kvinnor med liknande tumörer och i samma ålder som behandlats med radikalkirurgi.

De kvinnor som fött barn efter FSS-behandling identifierades med hjälp av Socialstyrelsens medicinska födelseregister, samt Nationellt kvalitetsregistret för assisterad befruktning, Q-IVF. I Sverige erbjuds assisterad befruktning av den allmänna hälso- och sjukvården och är kostnadsfri för kvinnor som inte fyllt 40 år.

Ingen skillnad i överlevnad

Av de 213 kvinnor som genomgick FSS mellan 2008–2015 i Sverige hade 23 procent fött 62 barn efter behandlingen. En minoritet, 20 kvinnor eller nio procent av kohorten, hade genomgått assisterad befruktning. Kvinnorna som fött barn efter FSS följdes upp under 76 månader, medan kvinnorna som inte fött barn följdes under 58 månader.

Överlevnadsgraden i hela urvalet om 277 kvinnor var utmärkta 99 procent. Det fanns ingen skillnad mellan de som genomgått FSS jämfört med radikal kirurgisk cancerbehandling. – I valet av behandling vid borderline äggstockstumörer är det viktigt att ta hänsyn både till säkerheten och effektiviteten för framtida möjligheter att få barn, säger Kenny Rodriguez-Wallberg, studiens sistaförfattare och forskare vid institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet.

Källa: Karolinska Institutet

Gry Johansen, doktorand vid institutionen för onkologipatologi. Foto: Christoffer Andren.

Kenny RodriguezWallberg, forskare vid institutionen för onkologipatologi. Foto: Anders Norderman.

Publikation

“Reproductive and Obstetric Outcomes with the Overall Survival of Fertile Aged Women Treated with Fertility-sparing Surgery for Ovarian Borderline Tumors in Sweden: A Prospective Population-based Study.” Gry Johansen, Pernilla Dahm-Kähler, Christian Staf, Angelique Flöter Rådestad, Kenny A. Rodriguez-Wallberg. Fertility & Sterility, online 22 september 2020, doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.07.043 Studien finansierades av Cancerfonden, Radiumhemmets Forskningsfonder, Region Stockholm, och Karolinska Institutet. Det finns inga rapporterade intressekonflikter.

PETRUS HOFFWENIUS DEN SVENSKA LÄKEKONSTENS FADER

Sten Sture den äldre.

Sveriges första universitet grundades i Uppsala 1477 av Sten Sture d.ä. och ärkebiskop Jacob Ulfsson. Den akademiska utbildning och studium som erbjöds de första hundra åren rörde endast teologi och filosofi. Först 1595 utfärdade Hertig Carl en förordning om att en professur i medicin skulle inrättas, med lön. Den bestod i domkyrkotionden i Wåhla socken, ett boställshus och en avelsgård om 4 öres land. Man kunde dock inte hitta någon kvalificerad läkare till tjänsten förrän 1613.

Gustaf II Adolf utnämnde då Johannes Chesnocopherus, bördig från Närke, till ”Professor i medicin såväl som i fysik” i Uppsala. Han hade avlagd doktorsgraden i Basel efter studier i Rostock, Marburg samt Padua. Chesnocopherus, liksom flera efterföljande utnämnda professorer hade emellertid andra intressen som de, utan egentlig påföljd, mest ägnade sig åt. Bidragande var också att övriga fakulteter hade rätt att censurera medicinska fakultetens skrifter. Faktiskt var det så, att för att vinna medicine doktorsgraden i Sverige för en medicinare, måste hen även avlägga en examen i teologi! Undervisning i medicinkonsten var därför stundtals obefintlig eller annars i bedrövligt tillstånd fram till 1660.

Uppsala Universitets huvudbyggnad, som påbörjades 1622. Arkitekt var Caspar van Panten. Påbyggnaden på mitten med kupol och klot byggdes genom Olof Rudbecks försorg 1662-63, och innehåller en anatomisk teater avsedd för dissektioner. Foto: David Castor

Ett nytt skede börjar

År 1648 kom en ung 18-årig student från Västerås, Olof Rudbeck, till Uppsala och började studera för Olaus Stenius, en av de två professorer i medicin som då verkade. Rudbeck utförde många dissektioner på djur och människa, och kunde redan 1650 presentera upptäckten av lymfkärlen, som han kallade ”vasa serosa”.

Rudbeck disputerade 1652 för Stenius med en avhandling om blodomloppet, där han utvecklade Harveys upptäckt från 1628 (tidigare omnämnd i min artikel om Harvey’s upptäckt i Medicinsk Access nr 7, 2018). År 1653 publicerades ett stort verk om över 400 dissektioner av lymfkärlen. Han fick medel att resa till Leiden för vidare studier, och utvecklade där även sitt intresse för botanik, Åter i Uppsala 1654 ägnade han mycket kraft åt att skapa en botanisk trädgård, och även att föreläsa i anatomi. Från 1658 var han extra ordinarie professor i medicin och utnämndes till ordinarie professor efter Stenius död 1660.

Chesnocopherus dog 1635 och efterträddes så småningom, 1640, av Johannes Franck, som redan 1628 hade blivit professor i botanik och anatomi. Det blev dock dåligt med anatomiundervisningen då botaniken, liksom apoteksläran, var hans stora intresse. När Franck dog 1661 utnämndes Petrus Hoffwenius till professor i medicin.

Hoffwenius kom från Ärla socken i Södermanland och var även han född 1630. Fadern var fältpräst vid

Petrus Hoffwenius, den svenska läkekonstens fader. Foto: SPA

Olof Rudbeck, var ett svenskt universalgeni.

Israel Hwasser Södermanlands regemente, men blev senare kyrkoherde i Björklinge utanför Uppsala. Han fick gå i Katedralskolan i Uppsala. Som student inriktade han sig först på filosofi och orientaliska språk och tog intryck av Descartes’ filosofi som student till Stenius. Studerade sedan under Franck och disputerade för honom två gånger. 1658 fick han ett kungligt stipendium att resa till Leiden för att studera medicin. 1660 vann han där doktorsgrad med avhandlingen De Athleta hippocratico ex Aphorismo III. Han konstruerade också en tredimensionell modell av människokroppen som särskilt visade hjärtat och blodkärlen. Detta skall ha bidragit till hans doktorsgrad.

Vilken var Hoffwenius’ betydelse?

Till att börja med hade Hoffwenius gjort sig känd som skicklig i dissektion och som lärare i anatomi, både i Uppsala och i Leiden. I det avseendet sporrades säkerligen H. av Rudbecks framgångar. När Rudbeck blev professor tog dock hans många andra intressen över, främst botaniken, och han lät gärna H. överta anatomiundervisningen. Ryktet om hans föreläsningar och demonstrationer spred sig snabbt, och studenterna strömmade till Uppsala.

Hoffwenius hade också god kunskap i materia medica (läkemedlen) och gjorde sig känd som en skicklig läkare, vilket ledde till att han fick en omfattande praktik i Uppsala med omnejd. Han tog ofta med studenter på sjukbesök, och lät också studenter bo hos honom i hans hem långa tider. Det anses vara den första dokumenterade kliniska undervisningen i Sverige.

Både Rudbeck och Hoffwenius tog intryck av Descartes’ (Cartesius på latin) filosofiska lära, som ju kommit att kallas cartesianism. Descartes lära går i korthet ut på att all existens har tre separata manifestationer: 1) res extensa in longum, latum et profundum, vilket betyder ”kropp eller substans i alla dimensioner”; 2) tanke, medvetande eller själen, om man så vill, och 3) Gud, som ovillkorligen existerar. (Att Gud finns med i Descartes’ filosofi brukar nuförtiden vanligen inte nämnas, men detta postulat torde ha varit nödvändigt på 1600-talet med tanke på kyrkans överallt genomsyrande makt).

Hoffwenius’ propagerande för cartesianismen ledde till kontroverser med den teologiska fakulteten i Uppsala, i synnerhet i samband med de s.k. exercitierna (exercitationes), som var ett slags offentliga disputationer, och som hade stor betydelse för undervisningen i medicin de närmaste 100 åren.

Exercitierna

Mycket snart efter utnämningen satte Hoffwenius igång med några begåvade studenter att utarbeta sammanställningar och definitioner av gängse medicinska begrepp, såsom han lärt sig i Leiden av professorn där, Johannes van den Linden. Dessa presenterades under titeln Ars medicinalis parva, som betyder ”Den mindre läkekonsten”.

Sammantaget kom de fyra exercitierna att bilda den första aktuella läroboken i medicin en lång tid framöver. De framlades offentligt, i likhet med disputationerna för doktorsgraden i alla ämnen, och var indelade i paragrafer. Den första framlades 14 december 1662, ”på vanlig tid” står det (gissningsvis kl. 10 f.m. med akademisk kvart) och respondent ”svarande”) hette Johannes Rothman. Den inleds med orden ”Till Gud, treenig, allgod, allsmäktig, vår höge Konung och Herre”, ger sedan exempel på dessa egenskaper, och avslutas med orden ”Ty Han är mäktig att förläna vilja och krafter att i framtiden åstadkomma det större arbete, åt vilket jag vill helt och hållet ägna mig”. (Denna hänvisning till Guds nödvändiga närvaro återkom ofta, och anfördes till försvar mot teologernas invändningar).

Den första delen (§1-14) ägnades åt isagogiken (som i detta sammanhang innebär definition av grundläggande termer, såsom läkekonstens mål (sanitas) och medel (media), och olika grenar (Hygienen, Therapeutiken). Del 2 (§1-77) rörde läran om kroppen (Physiologien) och dess terminologi.

Trots många hänvisningar till Guds allmakt och ära väckte vissa formuleringar i cartesiansk anda anstöt hos teologerna, som riktade skarpa anmärkningar mot Rothman och Hoffwenius. Samma sak skedde vid den andra exercitien den 16 juni 1663, respondent Daniel Daalhemius, som avhandlade den fysiologiska läkekonsten (§78-134). Också på denna avhandling anmärkte teologerna, men även denna godkändes utan skarpare strider.

Den tredje exercitien däremot, om den fysiologiska medicinen (§135-179), som skulle avhandlats den 3 december 1664 med Urban Hjärne som respondent, stötte på stort motstånd, både från teologerna och filosoferna. Från bägge håll krävdes omarbetning av vissa uttalanden. Särskilt hakade man upp sig på grundtesen att materien manifesterade sig i res extensa in longum, latum et profundum (se ovan i bakgrunden).

Detta ansågs dra i tvivelsmål att Kristi kropp var närvarande i nattvarden. Saken diskuterades i konsistoriet, dock först 3 månader senare. Hoffwenius ansåg att dogmen om Kristi kropp i nattvarden måste uppfattas ”i mystikens anda, inte i filosofins”. Han bad teologerna om anmärkningarna i skriftlig form och bemötte dem så bra att exercitien kunde avlöpa och godkännas 1665.

Striden gällde tankens och den förutsättningslösa forskningens frihet. Hoffwenius ansåg att man skulle tvivla på allt tills visshet nåtts. Kunskapen skulle grundas på iakttagelser, och han kunde hänvisa till Hippocrates i det avseende, en lärofader som han högaktade. Han citerade ofta Hippocrates’ aforismer och undervisade i dennes anda.

Den fjärde exercitien om den patologiska medicinen kom att avhållas först 1680 och tycks inte ha orsakat några protester. Respondent var Johannes Fernaeus. Tillsammans bildade de fyra exercitierna den första sammanhållna lärobok i medicin som författats i Sverige, och tjänade de medicine studerandena väl under åtminstone ett halvsekel efter Hoffwenius’ död. Eftersom professuren även omfattade Physiken, skrev H. 17 disputationer i fysikaliska ämnen, som även de kom att utgöra en lärobok som användes väl in på 1800-talet.

Exempel ur exercitierna (förkortat)

§ 116 - 117. Chymus (lymfan) bildas genom advectio (tillförsel) och perfectio (tillredning). Advectio sker på två sätt: 1) en tjockare del uppstiger genom venae mesentericae (tarmvenerna) till levern, och 2) det som är tunnare pressas ut i venae lactae (mjölkvenerna, d.v.s. lymfkärlen) som samlas i ductus chyliferus (stora lymfgången) som tömmes i vena jugularis (halsvenen). Perfectio äger rum när chymus

genom ebullitio (uppkokning, som sker i hjärtats kamrar) föres till circulatio. blodcirkulationen. § 118. Cirkulationen äger rum när blodet vid hjärtats sammandragning (constrictio) drives ut därifrån genom artärerna till hela kroppen och åter genom venerna vänder tillbaka till hjärtat vid dess utvidgning (dilatatio).

Dilatatio eller diastole sker, då blodet förtunnas av spiritus, spänner ut hjärtats sidor och likaså dess spets och dess basis till det största avstånd från varandra, som de kunna intaga. Constrictio eller systole däremot äger rum, när hjärtats sidor studsa tillbaka och spetsen åter närmar sig basis. Detta åstadkommes av spiritus, som samlad rusar in i hjärtats muskulösa substans, varigenom ventriculi (kamrarna) sammandrags i samma mån som blodet förtunnas. (Spiritus definierades i § 28 som livsluften, kroppens finaste del, levande, försatt i ständig rörelse).

I § 119-120 skiljer man på livsanden, spiritus animalis, som får sin näring i hjärnan, och spiritus vitalis, livskraften, som härrör från hjärtat och får hjälp av ventilationen, som äger rum i lungorna. Denna ventilation verkar, att blodets jäsning tempereras samt att spiritus renas och räddas från kvävning. § 159. Libidinatio (lustan) är mannens och kvinnans ömsesidiga eggelse till avlande. Det uppeggande kommer hos mannen från spiritus. Denna inbillning väckes genom händernas, ögonens och öronens lockelsemedel och driver hjärtat att pulsera hastigare och blodet att svalla… För kvinnorna, vilkas begärelse är trögare, särdeles under vintern, finnes en tvåfaldig uppeggelse. Den ena kommer från menstruum (kvinnans blod), då spiritus tändes och sväller ut,… Den andra eggelsen kommer från det semen femineum, som Aristoteles kallar fuktighet (grekiska ichmas). Även detta består av spiritus och humor (vätska)… och uppmjukar vulvans sidoväggar för att öka vällusten och underlätta coitus (samlag).

Sammanfattning av livsverk

Hoffwenius var således en mycket produktiv professor, som dessutom kämpade väl för den cartesianska filosofin.

Han var lyckligt gift och allmänt omtyckt. Det var därför en svår förlust för universitetet att han insjuknade i en febersjukdom våren 1682, och avled den 23 maj detta år. Han berömdes stort av universitetets rektor vid begravningen. Sorgligt nog förföll medicinundervisningen därefter igen. Olof Rudbeck skulle ha kunnat hålla fanan högt vad gäller anatomin, men hade många andra intressen som tog hans tid, såsom botanik (anläggning av botanisk trädgård i Uppsala), uppfinningar (skeppsdocka, vinddriven vagn) och inte minst fornforskning, som resulterade i det stora verket Atlantica, där han vill bevisa att det försvunna mytiska Atlantis i själva verket var Sverige. Till skillnad från Hoffwenius fick Rudbeck leva till 72 års ålder; han avled några månader efter en stor eldsvåda i Uppsala 1702, som förstörde stora delar av originalillustrationerna till Atlantica.

Långt senare har Hoffwenius’ stora betydelse för svensk medicinundervisning poängterats av den svenske läkaren och professorn Israel Hwasser (1790-1860). Förutom professur i medicin i Uppsala, som han innehade 1830 – 55, var han författare, filosof och medlem av de flesta Akademierna i Sverige, t.o.m. Svenska Akademin, vars Kungliga pris han erhöll 1849. Han skildrade 1859 Hoffwenius med följande ord: ”Hoffwenius var en lärargestalt, som står ensam i vårt universitets historia. Han verkade på ungdomen, på allmänheten och på det vetenskapliga samfund han tillhörde med en så stark och levande förmåga, att ingen professor i Uppsala, inte en gång Linné själv, kan däruti med honom jämföras. Vad han uträttade till uppfostran av verkliga läkare i vårt land är det största och tillika det mest uppenbara och obestridliga exemplet av lärarenit och lärararesnille, som finns i svenska bildningens hävder.”

GUNNAR NYBERG

Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Nuvarande huvudbyggnad för Uppsala universitet, byggd 1887, arkitekt Herman Holmgren. Statyn föreställer skalden Erik Gustaf Geijer (17831847). Foto: David Neylor.

Källor:

1. Emil S. Nylander. Petrus Hoffwenius, den svenska läkekonstens fader. Till 250-årsminnet av hans död den 23 maj 1682. Ur Festskrift för Upsala Läkareförening vid dess 100-års jubileum 1932. Upsala Läkareförenings förhandlingar, ny följd, Bd XXXVIII. 1-2. 2. Svenskt biografiskt lexikon i Riksarkivet (sok.riksarkivet.se).