Medicinsk Access 2013 #8/9 by Medicinsk access

2013

#8/9 ÅRGÅNG 9

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Nya in s k c i d e M ! access

Världsunikt förskrivarstöd – Män och kvinnor reagerar olika på läkemedel

B-vitaminer bromsar hjärnans förtvining Ge oss nya riktlinjer för hormonbehandling GÄSTLEDARE: FATIMA PEDROSA DOMELLÖF

ÖGONFORSKNINGEN SAKNAR RESURSER

”Att vila var som att försöka tända av” Kroniskt trötthetssyndrom – många nya behandlingar på gång

• Det finns ett alternativ till det Salures® K (bendroflumetiazid 2,5 mg + kaliumklorid 570 mg) som har utgått* • Centyl® K mite och Centyl® K – ett tiaziddiuretikum i lågdos Alternati till Salures® v K som har utgått *

tyrka Lägre s

Förpackningar och priser 100 st 186,00 kr. 100 st 119,00 kr.

www.fass.se *avregistrerades 2007-09-30

LEO Pharma AB Box 404 · SE-201 24 Malmö Tel.: 040-352200 · Fax: 040-352276 info.se@leo-pharma.com · www.leo-pharma.com Org.nr. 556075-4318

Centyl® K mite (bendroflumetiazid 1,25 mg och kaliumklorid 573 mg) och Centyl® K (bendroflumetiazid 2,5 mg och kaliumklorid 573 mg). Filmdragerade tabletter. Diuretikum och blodtryckssänkande medel. ATCkod: C03AB01. Indikation: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Ödem av annan genes. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Kontraindikationer: Svår lever- och njurinsufficiens. Manifest gikt. Överkänslighet mot tiazider och närstående sulfonamider. Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Dosering: Tabletterna ska sväljas hela med minst 1/2 glas vatten. Hypertoni: Vid långtidsbehandling som regel 1,25-5 mg bendroflumetiazid dagligen som engångsdos på morgonen. Med ledning av effekten på blodtrycket inställs patienten på lägsta möjliga underhållsdos. Bendroflumetiazid kan med fördel kombineras med betablockerare och andra blodtryckssänkande medel. Den vanligen rekommenderade dosen av dessa medel bör därvid reduceras. Ödem: 2,5-10 mg bendroflumetiazid. Lämplig initialdos 5 mg bendroflumetiazid dagligen. Underhållsdos: 2,5-5 mg bendroflumetiazid dagligen kontinuerligt eller intermittent med 2-4 behandlingsfria dagar per vecka. Hela dagsdosen ges i allmänhet på morgonen. Premenstruella ödem: 2,5 mg bendroflumetiazid dagligen 7-10 dagar premenstruellt. Varningar och försiktighet: Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör observeras med tanke på att Centyl® K mite/Centyl® K kan ge förändringar i kolhydratmetabolismen. I samband med utsvämning av ödem vid samtidig digitalismedicinering eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Centyl® K: Vid längre tids medicinering rekommenderas kontroll av S-kalium och beroende på svaret kan kaliumrik kost, eventuellt extra kaliumtillskott behöva ges. För fullständig produktinformation, förpackningar och priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresuméerna: 2009-05-04 och 2012-10-17. LEO® CT-2013-01-03 © LEO Pharma AB · April 2013 · ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP

innehåll #8/9 2013 Chefredaktör och redaktion: Katarina Mattsson Tel: 070-710 69 73 E-post: katarina@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Medicinsk frilans: Håkan Hedin Tel: 070-206 14 09 E-post: hakan@ medicinskaccess.se Medicinsk konsult: Zvi Wirschubsky Tel: 070-848 56 92 E-post: zvi@ medicinskaccess.se Marknadschef: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen ansvarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på Internet. Förbehåll mot detta måste anges innan publicering. Annonser: Bokning och frågor, kontakta Tord Amré. Tel: 070-679 01 65, 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Annonstraﬃ c: Tilda Amré E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.9, 2014 Medicinsk Access står oberoende i för hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

22 B-vitaminer bromsar hjärnans förtvining 5

Gästledare

Ändrade bipacksedlar förvirrar både patienter och allmänläkare

10 Oerhört liten smittrisk vid

12 Världsunikt förskrivarstöd som visar könsskillnaderna

hiv om behandlingen är välinställd

Pilotprojekt för Parkinsonsjuka blir nu svensk telemedicinstudie

20 Lättare bedöma

behandlingseffekt på hjärntumör med ”ny” metod

39 Sämre syn och stroke

skrämmer svenskarna

26 Kroniskt trötthetssyndrom – många nya behandlingar på gång

46 Dyslexi ofta dolt synproblem

40 Knepigt med riskfaktorer 44 Vetenskapliga försök med

AcuNova på våt och torr makuladegeneration

50 En utbränd patient berättar 53 D3-vitamin sänker

blodtrycket ibland

54 Kraftig ökning av

medicinska appar

55 Lågt blodsocker håller ofta

diabetiker vakna

56 Planerar för mer kadmium

när målet är en ”giftfri miljö”

60 Din kontorsstol är en

dödsfälla

omslaget: I blickfånget © Can Stock Photo Inc. / focalpoint

66 Chokladmästaren som äter

en chokladkaka varje dag

32, 52, 59, 63, 68 Nyhetssidor

64 Trendiga mörka chokladen – en glädjekälla #8/9 2013

Hej och välkommen till ett späckat dubbelnummer – årets sista! Det mörknar nu, lackar mot jul, stressnivåerna höjs och tröttheten sätter in hos många. Men hur det med kroniskt trötthetssyndrom egentligen?

Alla läkare känns inte vid att det är en riktig diagnos. Tillståndet har haft mycket av ”psykstämpel” över sig. Men det beror på att kunskapen ute i vården är dålig, hävdar Olle Haglund som skriver om vad forskarna vet nu. Det är ofta en infektion eller ännu oftare ett virus som varit den utlösande faktorn. Sjukdomen har också haft mycket av hopplöshet över sig – inte mycket att göra förutom att vila. Men det är nya lovande behandlingar på gång. Läsa också om Elsa Anderssons väg ut ur den förlamande tröttheten. Med lite tur kan du vinna hennes bok också. Vad annars? Jo, vi sitter ihjäl oss vid våra ståbord som sällan höjs upp. Men skaffa dig ett bra underlag att stå på så blir det mer inbjudande att lyfta häcken från den stoppade stolen, råder naprapat Tommy Wilén. Det finns en app också, som mäter kaloriförbrukningen under din arbetstid på stående fot, och jämför med hur långt du skulle ha behövt löpa för att bränna lika många kalorier. Men det är rena rama Vilda Västern när det gäller medicinska appar – just ingen kontroll men pengar finns att tjäna så allt fler appar galopperar in i våra ”smartfånar” som även de ofta utgör en stillasittande sysselsättning. Läste nyligen att vi spenderar mer tid mer vår ”smarta fåne” än vår partner. Och så har vi haft för oss att vi kan kompensera vårt stillasittande och enstaka förflyttande mellan olika sittplatser genom att tokträna några gånger i veckan. Men så är det alltså inte. Vi behöver lågintensiv träning också. Den enklaste formen av träning är att stå upp så varför inte börja med det på jobbet?

Vi har mycket om ögat i det här numret också – vi är väldigt rädda om våra ögon och vill gärna behålla vår goda syn. Men det finns det inte tillräckligt med pengar att dela ut till ögonforskning, enligt gästledaren som är professor i ögonsjukdomar och sekreterare i Ögonfonden. Med envishet och kontinuitet kan man träna sin syn så att man slipper glasögon på långt och nära håll. Vi har en artikel om det också. Men den belyser främst att många barn som diagnosticerats som dyslektiska i själva verket har dolda ögonproblem - konvergensen är inte som den ska och då tycks bokstäverna hoppa runt på pappret. Går att träna bort det med – och barn gör det snabbare än vuxna. På Jylland i Danmark finns John Boel som under många år utvecklat en egen akupunkturteknik som han fått pris för. Han sticker i lederna, det gör redigt ont, för ondaste punkten letas fram, men han har hjälpt tusentals med många olika krämpor och sjukdomar . För närvarande är han mest foku serad på ögonsjukdomar som egentligen inte ska gå att få bättre. Men se det kan John Boel. I hans väntrum sitter folk från snart sagt världens alla hörn. Jag var själv där för några år sedan och följde en norsk man med svår synnedsättning som efter en veckas behandling var mycket skeptisk. Men efter två veckor såg han bättre än han gjort på många år. Och sist men inte minst – CHOKLAD – den mörka är ju nyttig också! Läs och lär av några chokladentusiaster om den fina naturliga chokladens hälsoeffekter. Vi lottar ut några lyxiga påsar med choklad i världsmästarklass så pröva gärna din lycka. Och med det önskar jag er en GOD jul och ett GOTT nytt år! Katarina Mattsson Chefredaktör

Tidigare Gästledare från olika organisationer och föreningar inom vård och hälsa har fört fram sina åsikter och politiska budskap i Medicinsk Access. I faktarutor har de också kunnat presentera sina organisationer för läsarna. Mångfald är oberoendets bästa vapen mot passivitet och enfald. Medicinsk access nr 4/5 2013 Inger Ros Ordförande, Hjärtoch Lungsjukas Riksförbund

”Ambulansstationscheferna i vår studie påpekar ofta att det behövs många fler ambulanser, men också att befintliga ambu lanser måste användas på ett bättre sätt.” 4

#8/9 2013

Medicinsk access nr 6 2013 Mia Lundin Certified Registered Nurse och Nurse Practitioner med specialistutbildning inom gynekologi och obstetrik

”En tioårig dansk studie från oktober 2012, visar att hormon terapi som startar tidigt i den postmenopausala perioden, minskar risken att dö i hjärtin farkt, eller hjärtsvikt.”

Medicinsk access nr 7 2013 Björn Bragée Smärtläkare

”Vi ser helt enkelt inte när paradigmen förändras förrän i efterhand. När förstod Du att internet skulle medföra att var tredje patient idag ställer sin diagnos själv?”

Prenumeration / adressändringar: Prenumerationspris för 1 år (7-9 nr) är 350 kr inkl. moms och 2 år 530 kr inkl. moms. Utlands prenumeration: 900 kr. Beloppet insättes på vårt bg: 5253-7149 Märk inbetalningskortet prenumeration. Ange fullständig adress. Kontakt: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 (måndag-fredag 9-15) Naturligtvis går det att prenumerera på vår hemsida: medicinskaccess.se

Det går även bra att använda talongen på Bokklubben-uppslaget.

GÄSTLEDARE

Ögonforskningen saknar resurser:

En allt äldre befolkning ger mer ögonproblem Läs mer om Ögonfondens attitydundersökning på sidan 39.

Blunda en stund och tänk på hur högt du värderar synen. Och blunda igen och tänk på det finaste arv du kan lämna till dina barn… Bra syn hela livet tycker jag är ett utomordentligt fint arv att lämna till kommande generationer. Men idag saknas det grundläggande kunskaper för att kunna bota och förebygga många ögonsjukdomar och behovet av ögonforskning är mycket stort.

Ögonfonden arbetar med att stödja svensk ögonforskning med syfte att förebygga och behandla ögonsjukdomar samt effektivt utnyttja kvarstående synförmågan. Fonden, som från början hette Synfrämjandets forskningsfond, har delat ut en miljon kronor 2013. Pengarna räckte inte

Men bra projekt motsvarande ca 8 miljoner kronor kunde inte få något forskningsanslag, då det bara fanns en miljon kronor att dela ut. Det betyder att forskningsframsteg vad gäller ögon och synen kunde gå mycket fortare och bättre om vi hade resurser att stödja flera projekt regelbundet.

Om du håller med mig om att ett fint arv att lämna till våra barn och barnbarn är förutsättningar för bra syn hela livet, då är det verkligen dags att agera. Antalet äldre i befolkningen ökar stadigt och 2050 beräknas det finnas närmare en miljon svenskar som är 80 år eller äldre och det kommer inte att vara lika exotiskt att fylla 100 år. Antalet som är över 100 år beräknas vara så många som 5 400 stycken år 2050. De vanligaste ögonsjukdomarna – grå starr, grön starr och åldersförändringar i gula fläcken - har en tydlig koppling till ålder. Till exempel, så drabbas var tredje person över 70 år av åldersförändringar i gula fläcken (makula degeneration). Forskningsframsteg som leder till att vi effektivt kan

förebygga eller fördröja ögonsjukdom har stor betydelse för många personer och kan göra stor skillnad i livskvalitet. Ointressant för läkemedelsindustrin

Det finns dessutom många ögonsjukdomar som sätter ner synen eller orsaker mycket lidande på annat sätt, men som är ovanliga, som till exempel ögonkomplikationer hos barn med reumatism. Det är inte så troligt att läkemedelsindustri kommer att satsa på att utveckla lösningar som hjälper dessa patienter i och med att det rör sig om mindre grupper och det är inte sannolikt att det kommer att leda till ekonomisk vinst, sett ur ett företagsperspektiv. För den enskilda patienten som drabbas har det verkligen stor betydelse om det finns en behandling eller ej och om vi har kunskaper om hur sjukdomen kan förebyggas för kommande generationer. Med andra ord, forskningsframsteg behövs för de mindre vanliga ögonsjukdomarna och Ögonfonden vill gärna ta ansvar och stödja den fria forskningen. Om du håller med mig om att ett fint arv att lämna till våra barn och barnbarn är förutsättningar för bra syn hela livet, då är det verkligen dags att agera. Vi kan påverka hur fort ögonforskning leder till att vi förstår grunderna till hur sjukdomarna uppkommer och så småningom ha kunskaperna för att kunna ta fram användbara mediciner. Det är upp till oss själva att ge svensk ögonforskning de bästa förutsättningarna för framgång. Forskningsframstegen kommer oss alla till godo, så ta ställning och hjälp Ögonfonden att stödja svensk ögonforskning av hög kvalitet. FatiMa PEDrosa DoMELLÖF Sekreterare i Ögonfonden Professor i ögonsjukdomar, Umeå universitet

#8/9 2013

ÂŠ Can Stock Photo Inc. / roboriginal

Eva Rylander om ”hormonförvirringen”:

Ändrade bipacksedlar förvirrar både patienter och allmänläkare – Ge oss nya riktlinjer för hormonbehandling samt möjlighet skriva ut progesteron Övergångsbesvär kan behandlas med en kombination av östrogen och gestagen om livmodern är kvar eller bara östrogen om den är bortopererad. Kvinnor som använder östrogen upplever inte bara lindring av vallningar och svettningar, utan många känner sig piggare, starkare, sover bra, och har förbättrat minne.

Men nyligen publicerade studier samt delanalyser av WHI-studien har visat att det inte är östrogen ensamt utan i kombinationen med gestagen som orsakar den ökade risken för bröstcancer.

Den stora amerikanska studien Women´s Health Initiative (WHI) vars första del publicerades 2002, har bidragit till ökad kunskap om både nytta och risker med hormonbehandling i klimakteriet. (Roussow et al. JAMA 2002) Nyttan är minskad risk för benskörhet, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, tarmcancer. Den främsta risken gäller bröstcancer. I WHI-studien fann man åtta extra fall per 10 000 kvinnoår. Efter att de första resultaten av WHI studien blev kända, avbröts pågående kliniska studier och många kvinnor valde att avstå

Kan sänka båda riskerna

från hormonbehandling trots uttalade övergångsbesvär. Fördelarna lyfts inte fram

Varför tror man att östrogen orsakar cancer? Varför pratar ingen om minskad risk för hjärt-kärlsjukdom? Den allmänna uppfattningen idag hos allmänheten är att östrogen orsakar bröstcancer.

Flera undersökningar visar att kvinnor som använder enbart östrogen (för att

Flera undersökningar visar att kvinnor som använder enbart östrogen (för att liv modern är borttagen) från menopausen och ett tiotal år framåt, inte bara har lägre risk för bröstcancer utan även lägre risk för hjärtkärlsjukdom jämfört med kvinnor som inte använder något hormon. livmodern är borttagen) från menopausen och ett tiotal år framåt, inte bara #8/9 2013

har lägre risk för bröstcancer utan även lägre risk för hjärtkärlsjukdom jämfört med kvinnor som inte använder något hormon. Även kvinnor med östrogen/gestagen som påbörjat behandlingen så snart den egna mensen upphört, har lägre risk för hjärtkärlsjukdom. (Schierbeck L et al BMJ 2012) Varannan kvinna får symptom

Minst risk för biverkningar i form av blodpropp och stroke har östrogen (mikrokristalliniskt) som appliceras på huden som gel eller plåster. Efter analyser av balans mellan risk och nytta kan dock inte hormonsubstitution i sjukdomsförebyggande syfte rekommenderas. (Manson et al JAMA 2013) Däremot bör det inte missunnas kvin-

dessutom passerar ytterst litet till cirkulationen genom den östrogenpåverkade tjocka vaginalslemhinnan. (Wills et al Oncol Pract 2012, Kendall et al Ann Oncol 2006) Vaginal behandling riskfri

Inte några studier har visat ökad risk för bröstcancer vid användning av vaginal behandling. (Weiderpass et al Lancet 1999, Epstein et al Int J Cancer 2009) Fördelarna är ju i stället minskad risk för symtom från slida och urinvägar framför allt urinvägsinfektioner, som ju är vanligast just hos postmenopausala kvinnor. Bipacksedeln skapar förvirring

Nya direktiv för östrogenbehandling har kommit från Läkemedelsverket till läkemedelsföretagen. ProduktresuEfter analyser av balans mellan risk och mé och bipacksenytta kan dock inte hormonsubstitution i del för vaginala sjukdomsförebyggande syfte rekommenderas. östrogen måste Däremot bör det inte missunnas kvinnor med justerats enligt nya symtomgivande östrogenbrist, vilket gäller europeiska krav omkring 50 procent av alla i klimakteriet. på harmonisering vilket innebär nor med symtomgivande östrogenbrist, att alla behandlingar med östrogen, vilket gäller omkring 50 procent av alla oberoende styrka och applikationsväg, i klimakteriet. ska ha samma lista på eventuella risker och biverkningar. Behandla i fem år utan risk Som läkare behöver man idag Enligt svenska direktiv anses åtminsanvända mycket tid till att klargöra tone fem års användning av HRT risk- skillnaderna mellan vaginalt och fritt för kvinnor med övergångsbesvär. systemiskt tillfört östrogen. Tyvärr Motviljan mot östrogen har succesmotverkas denna information av sivt förstärkts, troligen på grund av texten i bipacksedeln och patienten snedvriden media-rapportering. Sedan blir än mer förvirrad. Oturligt nog några år har det blivit allt vanligare blir även många läkare utan specialatt postmenopausala kvinnor är rädda kunskaper påverkade av denna text även för vaginalkräm och vagitorier och avråder därmed från all form av innehållande östrogen. Deras oro saköstrogent tillskott. nar helt vetenskaplig grund. Varför bioidentiskt Denna behandling har som mål att progesteron? stärka vävnaderna lokalt och motverka Progesteron (gulkroppshormon) börjar symtom där. Hormonmängden som utsöndras från gulkroppen i ovariet tillförs via vagina är mycket låg och 8

#8/9 2013

(äggstocken) då ägglossning sker. Det betyder att fertila kvinnor som längst har mätbart progesteron 10-12 dagar i månaden. Progesteronnivån är försumbar då ingen ägglossning sker, som till exempel i klimakteriet. Motverkar slemhinneförtjockning

Varför behövs då progesteron vid östrogenbehandling mot vallningar och svettningar? Jo, för att östrogen stimulerar tillväxt av livmoderslemhinnan vilket skulle kunna leda till blödningar och i förlängningen även cancer där. Progesteron har i detta avseende motsatt effekt, det förtunnar slemhinnan och därmed motverkas risken för utveckling av livmodercancer. Sedan länge används syntetiskt progesteron, så kallat gestagen, som är behäftad med vissa biverkningar. I många år gick det inte att tillföra bioidentiskt progesteron på annat sätt än direkt i blodet, via injektion. Men nu finns mikrokristalliniskt progesteron i tablettform och som kräm att appliceras vaginalt. Det är godkänt inom EU och har använts länge både i Frankrike och Tyskland i stället för gestagen. Studier därifrån visar att risken för bröstcancer är lägre med östrogen i kombination med bioidentiskt progesteron än om gestagen används. (Fournier et al Breast Cancer Research Treat 2008) Det framkommer också att risken för hjärtkärlsjukdom är lägre om östrogen tillfört via huden och naturligt progesteron används i stället för östrogen i tablettform och gestagen. (L´Hermite Climacteric 2013) Varför ej bioidentiskt progesteron här?

Det görs reklam för att kvinnor känner större välbefinnande vid användning av bioidentiskt progesteron, som anses ha positiv mental inverkan. I mycket höga doser är den sömngivande.

Varför finns då inte bioidentiskt progesteron till förskrivning i Sverige? En anledning anses vara att det saknas studier som visar att den östrogeninducerade tillväxten av livmoderslemhinnan hämmas tillräckligt bra av progesteron. Det saknas även riktlinjer för dosering. Bristen på data som ger vägledning i relation till olika östrogenterapier gör att Läkemedelsverket inte ansett sig kunna rekommendera bioidentiskt progesteron som komplement till östrogensubstitution. Ogrundade löften på nätet och privat

Under de senaste åren har information från USA fått kvinnor att efterfråga bioidentiskt progesteron såsom medel att må bra och känna harmoni. Via internet kan progesteronkräm beställas och produktinformationen lovar välmående och minskad risk för åldersrelaterade sjukdomar.

transdermalt östrogen och naturligt Kvinnor använder denna kräm progesteron som förstahandsalternativ med eller utan östrogen. De kommer till behandling mot övergångsbesvär ibland till oss gynekologer för en second opinion. Vi får veta att privatkli- till kvinnor med intakt livmoder. Och niker och sajter Det framkommer också att risken för hjärtkärl på nätet erbjuder sjukdom är lägre om östrogen tillfört via huden provtagning till höga kostnader. och naturligt progesteron används i stället för Tyvärr gäller inte östrogen i tablettform och gestagen alltid vedertagna se till att progesteron blir tillgängligt medicinska fakta och normer i dessa för receptförskrivning. sammanhang. Samt slutligen och kanske viktigast: Marknaden blir allt mer oreglerad och vi specialistutbildade läkare har allt att arbeta för att texten i bipacksedeln för vaginalt östrogen inte innehåller skrämmindre möjlighet att påverka. mande och irrelevant information. Nya riktlinjer kunde stoppa oseriösa

För att stävja den allt större djungeln av oseriösa aktörer på marknaden vad beträffar hormonbehandling i klimakteriet: Det är dags för Läkemedelsverket att komma ut med nya riktlinjer som innefattar rekommendation av

EVA RYLANDER Professor emerita i obstetrik och gynekologi Foto: Eva Strand

#8/9 2013

oerhört liten smittrisk vid hiv om behandlingen är välinställd – hivsmittad man friad

Fullgod behandling av hiv är lika med väldigt liten smittsamhet. Det var budskapet som Smittskyddsinstitutet (Smi) och Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) gav i slutet av oktober när de presenterade en rapport om kunskapsläget kring hiv och dess smittsamhet.

Medicinsk access deltog i presskonferensen och ställde en direkt fråga till statsepidemiolog Anders Tegnell från Smi samt Jan Albert, tidigare vid Smi, nu professor i smittskydd vid Karolinska institutet. Anders Tegnell avstod från att svara på frågan men professor Jan Albert svarade på frågan: Skulle ni själva våga? (underförstått: ha sex med en hiv-smittad person med välinställd behandling.) – Om jag är min fru och var hivsmittad så tror jag nog att vi skulle ha oskyddat sex med den kunskap jag har idag. Ja, det tror jag nog. Men det där med riskbedömning är ju något väldigt individuellt. En del tycker att det är helt OK att klättra på en bergvägg utan linor och andra skulle aldrig ge sig på det. Och jag tror att det är lite samma sak med de här frågorna, för det som är en acceptabel risk för vissa är det absolut inte för andra, sade Jan Albert. Vid ett annat tillfälle sade han också: – Den medicinska risken är ju jättelåg. Kanske till och med obefintlig, fast det är inte bevisat. I Smi:s pressmeddelande stod att läsa: ”Smittskyddsinstitutet och RAV bedömer att smittsamheten hos en patient som lever med hiv och som har en välinställd behandling är mycket låg vid sexuella kontakter och att den är minimal om kondom används vid vaginala och anala samlag. Detta gäller under förutsättning att det inte samtidigt finns några andra

sexuellt överförda infektioner som kan påverka risken att hiv överförs. Alltid kondom ändå

Det är därför viktigt att kondom alltid används, framför allt för att skydda mot andra sexuellt överförda infektioner, men också för att minimera en eventuellt kvarstående smittrisk för hiv. Dessa kunskaper ger två viktiga slutsatser. För det första måste vi förbättra förutsättningarna för att ställa en tidig diagnos och sätta in behandling så tidigt som möjligt.

konferensen som hölls den 24 oktober. Redan den 29 oktober kom den första friande domen i sitt slag: en hiv-smittad man som haft oskyddat sex friades då av hovrätten i Skåne och Blekinge. Mannen var tidigare dömd i tingsrätten till ett års fängelse för att ha haft oskyddat samlag med fyra kvinnor utan att informera dem om att han hade hiv. Hovrätten hade införskaffat ett sakkunnigutlåtande från Smi samt hört smittskyddsprofessor Jan Albert som sakkunnig. Domen innebär en förändrad rättspraxis – hittills har det bedömts som brottsligt för hiv-smittade att ha oskyddat sex utan att först informera om smittan om de känt till den. Skadestånden ogillades

Så här lyder en del av hovrättens pressmeddelande: Ändrad hiv-attityd ”Hovrätten konstaterar i sin dom att Den andra slutsatsen är att dagens utredningen inte visar annat än att den kunskap om hiv nu måste påverka tilltalade under den tid som åtalet avser samhällets attityder till dem som lever haft en välinställd hivbehandling i nyss med hiv. Särskilt inom angiven mening och gör, hälso- och sjukvården med utgångspunkt i vad och smittskyddsarbetet, Smittskyddsinstitutet och men det är lika viktigt i Jan Albert uttalat om smittandra delar av samhälriskerna, bedömningen let som exempelvis skola att sannolikheten för att och omsorg, media och de samlag som åtalet avser rättsväsendet. skulle resultera i en överHiv är fortfarande en föring av hivsmitta varit så allvarlig sjukdom som liten att någon konkret fara Jan Albert. kräver livslång behandinte kan anses ha förelegat. Foto: Katarina Mattsson. ling. Bästa sättet att Eftersom en brottsförutsättskydda sig mot hiv och andra sexuellt ning för framkallande av fara för annan överförda infektioner är att använda alltså inte är uppfylld har åtalet ogillats.” kondom vid samlag.” De fyra kvinnornas skadeståndsanspråk ogillades också eftersom inget Första friande domen brott begåtts enligt hovrätten. Frågan om det nu inte ska vara straffbart Katarina Mattsson att som hivsmittad och välmedicinerad ha oskyddat sex kom också upp på press- Chefredaktör

Länk till hela presskonferensen: http://www.youtube.com/watch?v=HwV9gbwBehg&feature=youtu.be Länk till hovrättens pressmeddelande: http://domstol.se/Om-Sveriges-Domstolar/Pressrum/Nyheter-och-pressmeddelanden/Hovratten-meddelar-friandedom-i-mal-om-hivsmitta-/

#8/9 2013

11/2013

Ibland är det bra att vara övertydlig. Om man känner sig lite spänd eller utlämnad kan det vara svårt att ta in allt som sägs. En SIFO-undersökning visar att nästan 50 % av de kvinnor som blivit ordinerade Vagifem® (17β-estradiol) inte uppfattat någon specifik information om behandlingslängd.1 Urogenital atrofi är bestående om den inte behandlas.2 Därför kan det vara bra att vara extra tydlig när man informerar sina patienter om behandlingslängden. Den är kladdfri.3 Därför är den enkel och bekväm.

10µg 17ß-estradiol Vagifem® 10 µg (10 μg 17β-estradiol): Behandling av vaginal atrofi orsakat av östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor. Begränsad erfarenhet föreligger av behandling av kvinnor över 65 år. ATC-kod G03CA03. Vaginaltabletter 10 μg. Förpackningar: 24 st blister. SPC uppdaterad 2012/08. Px, EF. För pris och vidare information se www.fass.se Referenser: 1. TNS SIFO Navigare. Novo Nordisk Vagifem® Terapiavbrott Februari 2011. 2. Läkemedelsboken 2011-2012, Läkemedelsverket, sid 506. 3. Dugal R et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:293-7.

Â© Can Stock Photo Inc. / Feverpitched

Män och kvinnor reagerar olika på läkemedel:

Världsunikt förskrivarstöd som visar könsskillnaderna Sverige är först i världen med en ny typ av webbaserat förskrivarstöd - ”Genus på Janus” – som visar skillnaderna mellan hur män och kvinnor reagerar på samma läkemedel. En genusguide för läkare och sjuksköterskor när de skriver ut läkemedel.

Webbtjänsten lanserades den 14 oktober på Nobel Forum vid Karolinska institutet i samband med den tredje konferensen om könsaspekter vid läkemedelsbehandling. Konferensen innefattade även för första gången medicintekniska läkemedel och kallades ”Sex, drugs and medical devices”. Arrangörer var Centrum för Genusmedicin vid Karolinska institutet (KI) tillsammans med Stockholms läns landsting (SLL), Läkemedelsverket (LMV) samt Statens kommuner och landsting (SKL). Det rör sig om ett förskrivarstöd för läkare och sköterskor när de ska skriva ut läkemedel och behöver könsspecifik information. Bygger upp kunskapsbank

Tjänsten finns på www.janusinfo.se, en informationstjänst som upprättades för några år sedan av SLL och även är mycket använd ute i landet. Genus på Janus-tjänstens bygger på en kunskapsbank

som håller på att skapas med hjälp av sökningar i de stora databaserna. Tjänsten har utvecklats av avdelningen E-hälsa och strategisk IT och Utvecklingsavdelningen inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i samråd med Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd och Centrum för Genusmedicin vid Karolinska institutet. Genusknapp nästa år

Hittills finns ett 50- tal substanser tillgängliga och planen är att fortsätta arbetet med att bygga upp kunskapsbanken med läkemedel inom de vanligaste folkhälsosjukdomarna. Nästa år planeras införande av en så kallad ”genusknapp” i det elektroniska journalsystemet i likhet med graviditetsknappen, interaktionsknappen med flera. Lyser upp vid könsaspekt

Här kommer läkemedlet i fråga att lysas upp om det är någon speciell könsaspekt man bör ta hänsyn och kunskapsbanken kommer då att komma väl till hands. Projektet stöttas av det svenska och amerikanska läkemedelsverken. Det hela började med ett projektstöd under 4 år från regeringens stora jämställdhetssatsning via SKL som kallas HÅJ (Hållbar jämställdhet) där jag, Karin Schenck-Gustafsson, var projektägare med stöd från politiker i SLL. Genus på Janus kommer att permanentas från nästa år.

Bakgrundsfakta: Vad vi idag vet om könsskillnaderna Med könsskillnader menar vi biologiska skillnader och med genusskillnader menar vi skillnader som har med attityder i samhället att göra liksom ekonomiska, etniska och socio-psykologiska.

I den aktuella strävan efter individinriktad behandling (“personalized medicine”) är det viktigt också att förstå vad X- och Y- kromosomen betyder för både genotyp och fenotyp; det vill säga på cellnivå, på organnivå, för sjukdomsmekanismer och sjukdomsuttryck, för patofysiologin och för det socio-psykologiska. Det är numera välkänt att förekomsten av vissa sjukdomar skiljer sig mellan män och kvinnor även om man bortser från de sjukdomar som är relaterade till vårt reproduktiva system.(ref 1) Vissa sjukdomar förekommer lika mycket hos bägge könen men här finns ändå alltid aspekter på hur graviditet, menopaus och medicinering med p-piller/klimakteriehormoner påverkar läkemedelseffekten och användningen. Vi vet också att ärftlighet, riskfaktorer, sjukdomsmekanismer, behandlingssvar och prognos ofta skiljer sig mellan kvinnor och män. Några exempel på sjukdomar som är vanligare hos kvinnor är benskörhet, många lungsjukdomar, inflammatoriska sjukdomar (såsom SLE, reumatoid artrit,

multipel skleros, sköldkörtelsjukdomar), gallsten, vissa hjärntumörer, irritabel tjocktarm, ätstörningar, depression, migrän, fibromyalgi, Raynauds sjukdom, whip-lash, läckage och prolaps i mitralisklaffen, Takotsubos sjukdom, paroxysmal

Analyser av vad sjukdom och hälsa betyder ur ett könsperspektiv är ett mycket viktigt område för att förskrivning av och behandling med läkemedel till män och kvinnor ska kunna optimeras. förmakstakykardi, spasm och dissektion i hjärtats kranskärl och hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngning. Analyser av vad sjukdom och hälsa betyder ur ett könsperspektiv är ett mycket viktigt område för att förskrivning av och behandling med läkemedel till män och kvinnor ska kunna optimeras. Får olika biverkningar

Det har sedan länge varit känt att det finns könsskillnader i hur ett läkemedel bryts ned i kroppen. Skillnader har påvisats när det gäller absorption, distribution, metabolism och elimination och i motsats till vad tidigare varit uppfatt#8/9 2013

Ref 4. Swedish Medical Journal 2011, Loikas D et al.

Fig 1”Torsade de pointe” – kammar takykardi 70% kvinnor Ex. läkemedel som är rytmreglerande, antiallergiska, antidepressiva.

Genus på Janus ett förskrivarstöd för läkemedel på informations tjänsten www. Janusinfo.se

Ref 5. Loikas D et al BMJ open May 10. 2013.

ningen så verkar det som om detta kan ha betydelse. När det gäller farmakodynamik det vill säga biverkningar och effekt vet man numera också att det finns skillnader mellan könen. Största skillnaderna finns när det gäller sjukdomars orsak, förekomst, allvarlighetsgrad och prognos. Exempel på viktiga könsskillnader i metabolism är att alkohol bryts ned långsammare i levern hos kvinnor (därför finns rekommendationen högst ett glas dagligen för kvinnor och två glas för män för att förebygga hjärt-kärlsjukdom) Trafikfarlig skillnad

Det gäller även sömnmedlet zolpidem (zoplikon-liknande). Kvinnor mer än män får av detta sömnmedel biverkningar i form av dåsighet och minnesluckor dagen, vilket kan leda bland annat till livsfarlig bilkörning. Detta uppmärksammades till och med i år i Wall Street Journal (www.janusinfo.se).

Det kan även vara så att kvinnor är mer ut satta för övre luftvägsinfektioner på grund av frekventare umgänge med små barn. Kvinnor använder mer smärtstillande preparat på grund att de lider mer av kronisk smärta När det gäller biverkningar är det vanligare att kvinnor får biverkningar i form av hosta vid medicinering med enalapril, svullna ben av kalciumhämmare, ”torsade de pointe”- kammartakykardi (en farlig rytmrubbning) av bland annat antiarytmika, antiallergiska och antidepressiva läkemedel (fig1). Kvinnor mer hjärtbiverkningar

För några år sedan publicerade amerikanska Food and Drug Administration (FDA) en lista på tio avregistrerade läkemedel (ref 2) och det visade sig att sex av dessa fick avregistreras på grund av biverkningar bara hos kvinnor (hjärtbiverkningar vanligast). Eftersom det är oerhört dyrt för läkemedelsbolagen liksom mycket allvarligt för patienterna kan man tycka att om läkemedelsbolagen tagit mera hänsyn till könsskillnader 14

#8/9 2013

från början till exempel inkluderat fler kvinnliga patienter så kanske detta inte hade inträffat. Det är välkänt att det är för få kvinnor inkluderade i förhållande till förekomst av sjukdom när det gäller studier av hjärt-kärlsjukdomar och cancer (ref 3.) Könsskillnader i läkemedelsanvändning

Läkemedel är en av de vanligaste behandlingsåtgärderna inom sjukvården. Sedan några år finns det i Sverige, som ett av få länder i världen, möjligheter att studera samtliga invånares köp av receptförskrivna läkemedel via läkemedelsregistret. Detta gör det möjligt att systematiskt studera könsskillnader i läkemedelsanvändningen. En relativ färsk analys ( ref 4,5) visar att 6,2 miljoner (67 %) av Sveriges befolkning köpte minst ett receptförskrivet läkemedel under år 2009. Kvinnor köper mest läkemedel

Av dessa gjordes 2,7 miljoner köp av män och 3,5 miljoner köp av kvinnor. Av befolkningen över 65 år behandlades 80 procent med läkemedel. I samtliga åldersgrupper, utom i den yngsta, köpte kvinnor ut mest läkemedel även om man inte räknade med p-piller. Sjuttiofem läkemedelsgrupper har studerats och i fler än tre fjärdedelar av dessa grupper var användningen av läkemedel högre hos kvinnor. Vi gjorde en tio i topp lista för kvinnor och män. Antibiotika skrivs ut felaktigt

Här ser man att antibiotika är det läkemedel som används mest – 26 procent av kvinnorna och 19 procent av ännen. Detta kan delvis förklaras av att kvinnor mer än män får felaktigt upprepade antibiotikakurer vid urinvägsbesvär där orsaken inte är en infektion utan annat såsom prolaps, fistlar och missbildningar. Det kan även vara så att kvinnor är mer utsatta för övre luftvägsinfektioner på grund av frekventare umgänge med små barn. Kvinnor använder mer smärtstillande preparat på grund att de lider mer av kronisk smärta. Av alla patienter med diagnostiserad depression är 70 procent

Resolor® (prukaloprid) är indicerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Läs produktresumén för Resolor® innan läkemedlet förskrivs, särskilt beträffande överkänslighet mot något av innehållsämnena, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller – obstruktion, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, svår och kliniskt instabil samtidig sjukdom, särskilt hos patienter med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom. Mycket vanliga biverkningar som associeras med Resolor är huvudvärk, illamående, diarré, buksmärta, som företrädesvis uppträder i början av behandlingen och vanligtvis försvinner inom ett par dagar med fortsatt behandling. Vanliga biverkningar är yrsel, kräkning, dyspepsi, rektal blödning, flatulens, onormala tarmljud, pollakisuri, trötthet.

Hennes väg bort... ...från kronisk förstoppning

Referenser: 1. Resolor® (prukaloprid), SPC 09/2013. 2. Camilleri M et al. N Engl J Med 2008; 358:2344–54. 3. Quigley EM et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:315–28. 4. Tack J et al. Gut 2009; 58:357–65. 5. Tack et al. UEG Journal 2013;1:48-59.

OKT 2013

Ett alternativ för kvinnor med kronisk förstoppning Resolor® (prukaloprid) är en selektiv 5-HT4-receptoragonist indicerad för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.1 Resolor® ger signifikant större andel patienter som uppnår normalisering av tarmtömning*, förbättring av sjukdomsspecifika symtom samt förbättrad livskvalitet jämfört med placebo.1-5 *Definierat som ett medeltal på ≥ 3 spontana, fullständiga tarmtömningar per vecka under den 12 veckor långa studieperioden.

Shire Nordic Regional Office, Svärdvägen 11D, 182 33 Danderyd, Tel 08 544 964 00, medinfoglobal@shire.com

Dags att gå vidare

SE/LO/RES/13/0055

Resolor® (prukaloprid) , (F). Indikation: Resolor® är avsett för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. ATC-kod: A06AX05. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, nedsatt njurfunktion som kräver dialys, tarmperforation eller -obstruktion på grund av strukturell eller funktionell störning i tarmväggen, obstruktiv ileus, svåra inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit och toxisk megakolon/megarektum. Varningar och försiktighet: Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Resolor® till patienter med svårt nedsatt leverfunktion, arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom, lungsjukdom, neurologiska eller psykiska störningar, cancer eller AIDS och andra endokrina störningar. En dos på 1 mg rekommenderas till patienter med svårt nedsatt njurfunktion. Vid svår diarré kan verkan av orala preventivmedel försvagas och användning av en ytterligare preventivmetod rekommenderas för att förhindra att det orala preventivmedlet eventuellt inte skyddar. Rekommenderas inte till män förrän ytterligare data blir tillgängliga, inte heller till patienter med ärftliga tillstånd såsom: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Graviditet och amning: Rekommenderas inte under graviditet och amning. Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Resolor® har associerats med yrsel och trötthet, speciellt under första dagen av behandling, vilket kan ha en effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Förpackningar: Filmdragerade tabletter 1 mg och 2 mg, 28 st. Datum för översyn av produktresumén: 09/2013. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

L I N D H & PA R T N E R S

Begränsning av subvention: Resolor® är subventionerat för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

kvinnor och antidepressiva används mera av kvinnor. Här föreligger sannolikt en underdiagnostik och underbehandling av depression hos män ledande till fler fullbordade självmord hos männen.

att justera dosen eller ta andra hänsyn vid läkemedelsval med tanke på patientens kön. Statistik kring förskrivningen för män och kvinnor finns tillgänglig. Läkemedel från Kloka listan

Varför mer sömnmedel till kvinnor?

Sömnmedel förskrivs i högre utsträckning av oklar anledning till kvinnor, särskilt till äldre kvinnor, sannolikt oftast i onödan. Vitaminer och mineraler används mest av kvinnor, vilket också är svårt att förklara om man undantar järnterapi till gravida. Män förskrivs mer ACE-hämmare (på grund av högt blodtryck och hjärtsvikt ) - kanske beroende på att kvinnor har fler biverkningar typ hosta. Konstigt nog ser vi inte att kvinnor som följd av detta får mer angiotensinreceptorblockerare (ARB) vilket man i så fall skall byta till. Vi har tolkat detta som en underbehandling hos kvinnor. Män tar ut fler läkemedel mot alkoholberoende, gikt, diabetes, rytmreglerande medel och opioidpreparat vilket kan förklaras av prevalenserna för de tillstånd där dessa läkemedel behövs.

Texterna avslutas med en engelsk del samt med de mest relevanta referenserna. De första 50 texterna som nu finns ute innefattar antikoagulantia, även de nyaste, antitrombocyt medel, en del antiarytmika, neuroleptika, psykiatriska medel och en del sömnmedel. Alla skall finnas på Stockholms Kloka lista det vill säga de av läkemedelskommittén rekommenderade läkemedel utom de alldeles nya. Tjänsten är kostnadsfri och har redan väckt stor uppmärksamhet nationellt och internationellt (fig 2,3,4) Enkelt skapa medvetenhet

Förhoppningen är att tjänsten skall medvetandegöra på ett enkelt och snabbt sätt det faktum att kvinnor och män ska behandlas olika när det gäller läkemedel. En annan förhoppning är att den kommer att skapa medvetenhet kring frågor om kön och genus inom medicinen. ”Att ta hänsyn till kön vid läkemedelsanvändning är ett av de viktigaste stegen för en mer jämställd vård”

Män fetare men får färre bantningsmedel

I studien förskrevs mer bantningsläkemedel till kvinnor trots att män i Sverige väger mer än kvinnor. Detta är ett genusexempel eftersom orsaken är samhällets föreställning om att kvinnor skall vara smala för att vara vackra kan påverka. När det gäller biverkningar rapporteras dessa av fler kvinnor än män i allmänhet delvis beroende på att kvinnor tar ut mer läkemedel. 60 procent, av samtliga biverkningsrapporter som kom in till Läkemedelsverket under 2012, var från kvinnor (3 165 stycken från kvinnor och 2 063 stycken från män). Av biverkningsrapporter från konsumenter var 70 procent från kvinnor, 647 stycken rapporter från kvinnor och 283 stycken rapporter från män. (ref 6) Ingen skillnad för blodförtunnande

I arbetet med det aktuella projektet om kön och genus i läkemedel har vi gjort en analys av spontana biverkningar rapporterade i registret SWEDIS. Det framkom att kvinnor tenderar att få mer blödningar av klopidogrel men mindre blödningar av låg-dos ASA medan inga könsskillnader i blödningar kunde noteras vid medicinering med warfarin.(ref 7). ”Kön, genus och läkemedel” ska fungera som ett stöd till läkarna och sköterskorna vid förskrivning av läkemedel. Tjänsten tillför kunskap och guidar på så sätt läkare till rätt val av val av läkemedel och dosering. Den ger kortfattad information om det finns evidens för

Slutsats:

När det gäller läkemedel tycks vården inte anpassa sig till kvinnor och mäns olika förutsättningar. Ibland saknas kunskap om de könsspecifika behoven. Kvinnor riskerar att bli

Att ta hänsyn till kön vid läkemedels användning är ett av de viktigaste stegen för en mer jämställd vård. behandlade efter en manlig norm och män kan få behandling enligt en norm som är utformad för kvinnor. Forskningen pekar på en bristande jämställdhet inom vård och läkemedelsförskrivning. Inte sällan glöms skillnaderna mellan män och kvinnor bort vilket leder till onödiga biverkningar. Genus på Janus - ett förskrivarstöd för läkemedel på informationstjänsten www.Janusinfo.se kommer att sprida kunskap och medvetenhet om könsskillnader när det gäller sjukdom och hälsa.

Foto: Tina Esh

KARIN SCHENCK-GUSTAFSSON Professor, överläkare Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande, grundare Centrum för Genusmedicin (www.ki.se/cfg) Karolinska Institutet

Referenser: 1. Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS, editors. Handbook of Clinical Gender Medicine. 1st ed. Karger; 2012.ISBN 978-8055-9929-0 2. GAO analysis in GAO-01-286R Drugs Withdrawn From Market 2997-2001 3. Stramba-Badiale M et al, Eur Heart J, 2010: Jul;31 (14):1677-81) 4. Loikas D, Wettermark B, von Euler M, Bergman U, Ringbäck Weitoft G, Schenck-Gustafsson K, Stora könsskillnader i användningen av läkemedel, Läkartidningen. 2011; 108:40 5. Loikas D, Wettermark B, von Euler M, Bergman U, Schenck-Gustafsson K, Differences in drug utilisation between men and women: a cross-sectional analysis of all dispensed drugs in Sweden BMJ Open, May 10, 2013, 1-8 6. Inrapporterade biverkningar 2012 från hälso- och sjukvården samt allmänheten. Uppsala: Läkemedelsverket; 2013. 7. R ydberg DM, Holm L, Meyr S, Loikas D, Schenck-Gustafsson K, von Euler M, Wettermark B, Malmström R, Sex differences in spontaneous reports on adverse bleeding events of antithrombotic treatment, Eur J Clin Pharmacol, Oktober 6, 2013

#8/9 2013

Nu 41 % lägre pris,* ingår i läkemedelsförmånerna 1

• Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.3

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.4,5

• Byts var tredje månad.3 * Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-

Nytt pris från 2013-08-01.

OES20130812PSE02

Ref: 1. www.fass.se. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. SPC 13 - 03 - 12. 4. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 5. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013 - 03 - 12. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

Huvudprövare i studien, Thomas Willows på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, kommer att kommunicera med patienterna via videosamtal. I det föregående unika projektet visade det sig att Parkinsonpatienterna blev mindre stressade av att göra utprovningen hemma i stället för att vara inlagda på sjukhus. Foto: Johan Garsten.

Pilotprojekt för Parkinsonsjuka blir nu svensk telemedicinstudie – mindre stressande och tidsbesparande Ett världsunikt svenskt pilotprojekt för patienter med Parkinsons sjukdom utökas nu till en klinisk studie vid fyra universitetssjukhus i Sverige. Den kliniska studien innebär att man observerar patienter med Parkinsons sjukdom som får prova ut medicinen Duodopa hemifrån och ha kontakt med vårdpersonal via videokommunikation i stället för att läggas in på sjukhus.

Studien genomförs av biopharmaföretaget AbbVie i samarbete med Neurologiska kliniken och Innovationsplatsen på Karolinska Universitetssjukhuset. – För en person med diagnosen Parkinsons sjukdom kan det vara stressande att vara inlagd på sjukhus. Genom att i stället ha videokontakt med läkare och sjuksköterska från hemmet såg vi i pilotprojektet en tendens till att stressnivån minskade och livskvaliteten ökade. Jag tror att behandlingen kan bli mer effektiv och vårdplatser frigöras, säger Thomas Willows, läkare på Karolinska Universitetssjukhuset och huvudansvarig för studien. Sverige världsledande

Sverige är världsledande inom detta område och pilotprojektet utvidgas nu till en klinisk studie som omfattar flera universitetssjukhus runt om i Sverige. Utöver Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm kommer patienter på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Universitetssjukhuset i Linköping och Skånes universitetssjukhus i Lund få chansen att prova metoden. Utprovningen på sjukhus tar normalt upp till två veckor. I pilotprojektet för så kallad telemedicinsk hemtitrering av patienter med Parkinsons sjukdom tog utprovningen i genomsnitt tre till fyra dagar. Pilotprojektet genomfördes som ett samarbete mellan biopharmaföretaget AbbVie AB , som tillverkar medicinen som provades ut, Neurologiska kliniken och Innovations-

platsen vid Karolinska universitetssjukhuset samt IT-tjänsteleverantören ATEA. Tre patienter deltog i det inledande projektet. – Vi är glada över att metoden nu kommer att testas på fler kliniker runt om i landet. Vård på distans kan öka tillgängligheten till avancerad behandling, också för patienter med Parkinsons sjukdom som bor långt från ett sjukhus, säger Eva Dahl, medicinsk chef på AbbVie. För personer med Parkinsons sjukdom sker i vanliga fall titrering av Duodopa, det vill säga utprovning av läkemedlet, på sjukhus. Det innebär att patienten måste vara inlagd i upp till två veckor för att rätt dos ska kunna ställas in. Ingen inläggning

I pilotprojektet med telemedicinsk hemtitrering har Parkinsonpatienten i stället via videokommunikation fått hjälp av sjukvårdspersonal med injusteringen, kompletterat med hembesök. På så sätt är det möjligt för patienterna att slippa vara inlagda på sjukhus och i stället genomföra titreringen hemma.

Fler än 20 000 svenskar har Parkinsons sjukdom. Den åldrande befolkningen kommer att bidra till en kraftigt ökad förekomst av sjukdomen inom de närmsta 10–20 åren. Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi har beräknat den genomsnittliga vårdkostnaden för patienter med Parkinsons sjukdom till 131 000 kronor per år. Det innebär att vården av Parkinsonsjuka kostar samhället cirka 2,6 miljarder kronor per år.

Utprovningen på sjukhus tar normalt upp till två veckor. I pilotprojektet för så kallad telemedicinsk hemtitrering av patienter med Parkinsons sjukdom tog utprovningen i genomsnitt tre till fyra dagar. – Det faktum att tekniken är mobil skapar helt nya möjligheter i hela landet för personer med Parkinsons sjukdom. Vi hoppas kunna använda konceptet med tekniken inom fler sjukdomsområden framöver, säger Jonathan Björkehag, projektledare vid Innovationsplatsen på Karolinska universitetssjukhuset. Källa: Karolinska universitetssjukhuset. #8/9 2013

RANO-kriterierna:

Lättare bedöma behandlingseﬀekt på hjärntumör med ”ny” metod Det har hittills varit svårt att mäta storleken på hjärntumörer med magnetkamerabilder på ett standardiserat sätt. Men nu finns förhoppningar om att RANO-kriterierna – som tidigare endast använts vid kliniska prövningar - ska spridas ut till klinikerna och användas där för att mäta hjärntumörer.

Kunskap om denna mätmetod saknas i vården. Därför föreläste Elna-Marie Larsson, professor i neuroradiologi vid Uppsala universitet, om detta på årets Hjärntumördagar i Stockholm.

tala magnetkamerabilderna. Det är viktigt att man mäter på samma sätt när patienten kommer på upprepade kontrollundersökningar. Annars kan man inte få säker information om tumören Metoden bygger enkelt uttryckt att ökat eller minskat man mäter hjärntumörens storlek på ett i storlek, vilket påverkar den standardiserat sätt på de digitala magnetfortsatta behandkamerabilderna. lingen. – Nyheten med RANO-kriterier RANO-kriterierna kombinerar är att de tidigare bara använts för informationen om tumörstorlek med kliniska läkemedelsprövningar, men klinisk information om hur patienten nu vill vi att de även ska användas på mår, och därmed kan behandlande klinikerna för att ge bättre och rätt läkare besluta om behandlingen ska behandling till patienterna, säger fortsättas på samma sätt eller om man Elna-Marie Larsson. måste byta till en annan behandling. RANO-kriterierna kom ut som meLättare för sjukhusen jämföra tod 2010 vid högmaligna tumörer för Syftet är helt enkelt att få ett mer stanatt användas vid kliniska prövningar. dardiserat samt därmed jämlikt sätt för Sedan 2011 finns även anvisningar för användning av metoden vid lågmaligna landets kliniker att mäta tumörer. Och för att patienter i olika delar av landet hjärntumörer. ska bedömas på samma sätt. Metoden bygger enkelt uttryckt En patient som kommer med sympatt man mäter hjärntumörens storlek tom som inger misstanke om hjärntupå ett standardiserat sätt på de digi-

mör undersöks noggrant av en läkare. I den fortsatta utredningen utförs en radiologisk undersökning med bildtagning av hjärnan. Vilken metod ska då väljas? Datortomografi (DT) eller (MR) magnetkamera (MR) kan användas för diagnostiken. MR är den bästa metoden för avgränsning av tumören och kartläggning av påverkan på viktiga intilliggande strukturer i hjärnan. Detta är information som behövs för planering av behandlingen, ofta operation utförd av neurokirurg. Ofta ställs diagnosen initialt med hjälp av datortomografi, eftersom det inte finns tillräckligt många magnetkameror och väntetiderna därför ofta långa. Alla patienter, som ska opereras för hjärntumör, undersöks dock med magnetkamera inför operationen. Falsk progress eller regress

Tumörer kan ibland tyvärr ”luras i bilder” efter strålbehandling kombinerad med kemoterapi och visa en pseudoprogress (att tumören tycks växa) medan den i själva verket reagerat på behandlingen och snarare minskar. Eller kan man efter viss typ av kemoterapi se en pseudoregress (att tumören tycks gå tillbaka) men sedan växer den igen. Undersöka genomblödningen

Med konventionell bildtagning med magnetkamera kan det vara svårt att bedöma sådana fall tidigt efter behandlingen. Eftersom det är viktigt att få veta hur det verkligen förhåller sig, har man börjat använda även funktionella magnetkamerametoder, där man bland annat undersöker tumörens genomblödning. Forskning pågår om detta, och det finns hopp om att sådana metoder snart kan införas i kliniken, så att patienten får rätt behandling redan från början. ElnaMarie Larsson, professor i neuroradiologi vid Uppsala universitet

#8/9 2013

Cia ZinGMarK

Livet med MS kan handla om tiden till nästa skov och om förväntningar och framtidstro. GILENYA är den enda orala behandlingen med signifikant effekt på årlig skovreduktion jämfört med aktiv behandling (interferon beta-1a i.m.).*

GILENYA (fingolimod) 0,5 mg, hårda kapslar, tillhör läkemedelsgrupp ATC-kod L04AA27, Rx. Indikation: Sjukdomsmodifierande behandling i monoterapi vid mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros för följande vuxna patientgrupper: Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. Dosering: Den rekommenderade dosen av GILENYA är 0,5 mg kapsel peroralt en gång om dagen. Behandling med GILENYA ska inledas och övervakas av en läkare med erfarenhet av behandling vid multipel skleros. Varning/försiktighet: Vid första dos ska ett 12-avledningsEKG tas före och efter 6 timmarsperioden och 6 timmars kontinuerlig EKG-övervakning i realtid rekommenderas. Puls samt blodtryck ska tas varje timme. Vid behandlingsavbrott kan denna övervakning behöva göras om, för detaljerad information se produktresumé på www.fass.se. Fortsatt övervakning beroende på status eller EKG-fynd kan bli aktuell. Kontrollera blodstatus och perifera lymfocyter innan och under behandling. Fullständig oftalmologisk undersökning ska göras tre-fyra månader efter behandlingsstart, p.g.a. risk för makulaödem. Leverfunktionstest ska göras innan behandlingsstart och följas upp under behandlingen. Särskilda rekommendationer gäller beträffande vaccinering av patienter eller

Novartis Sverige AB Box 1150, 183 11 TÄBY

särskilda riskgrupper. Patienter som inte har haft vattkoppor eller vaccinerats mot varicella-zoster (VZV), ska testas för antikroppar mot VZV innan behandling. Vid allvarliga infektioner ska uppskov med behandlingen övervägas. Kvinnor i fertil ålder ska uppvisa negativt graviditetstest och använda effektiv preventivmetod, ej heller amma under pågående GILENYA behandling och minst två månader efter avslutad behandling. GILENYA rekommenderas inte till patienter med känd hjärtsjukdom, okontrollerad hypertoni, cerebrovaskulär sjukdom eller svår sömnapné. Samtidig behandling med immunosuppressiva medel och antiarytmika klass IA eller III eller andra bradykardiframkallande läkemedel ska undvikas. För mer detaljerad information se produktresumé på www.fass.se. Förpackningar: GILENYA 0,5 mg, 7 och 28 förpackning. Läkemedelsförmån och pris: (F) www.fass.se. Produktresumé uppdaterad: GILENYA 2013-04-25, www.fass.se. *TRANSFORMS. En ettårig, randomiserad, dubbelblind, dubbeldymmystudie med aktiv kontroll (interferon beta-1a i.m.). Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402-415. Produktresumé 2013-04-25.

SE1310141238

Magnetröntge

B-vitami hjärnans

- vid förstadie Dagligt intag av B-vitaminer bromsar kraftigt upp atrofin (förtviningen) i hjärnan. Det visar nu den slutliga analysen av en studie i engelska Oxford där patienter med kognitiv svikt ingick.

Studien pågick under perioden april 2004 till november 2006. Studien var prospektiv, randomiserad och dubbelblind. Patienterna följdes under två år. Behandlingsgruppen fick dagligen oralt vitamin B12 (0,5 mg) folsyra (0,8 mg) och vitamin B6 (20 mg). Patienterna i kontrollgruppen fick motsvarande behandling med placebo. Sju gånger snabbare nedbrytning

Magnetisk resonanstomografi före och efter studien visade att hjärnan atrofierade sju gånger snabbare hos kontrollgruppens patienter än hos behandlingsgruppens patienter. Inbromsningen av hjärnans atrofi syntes dock bara hos de patienter som hade homocystein i plasma över 11 mikromol/L före behandlingens start. De här fynden kräver en mer ingående analys. De flesta av oss besväras av sämre minne, särskilt sämre närminne, under åldrandet. När minnesstörningarna och andra åldersproblem i våra mentala funktioner nått en viss svårighetsgrad kallas tillståndet mild kognitiv svikt (mild cognitive impairment, MCI). Förstadium till Alzheimers

Den milda kognitiva svikten anses allmänt vara ett förstadium till demens av Alzheimers typ. Ett betydande antal patienter med mild kognitiv svikt utvecklar så småningom Alzheimers sjukdom. Kognition är ett samlande begrepp för vår förmåga att ta in information, bearbeta informationen och använda den.

enbevis:

B-vitaminerna stöttar varandra

iner bromsar s förtvining

e till demens En mild kognitiv svikt upplevs ofta av den drabbade som glömska. Man hittar inte ord och kunskaper som man hade förut, när man behöver dem igen.

studien pågick atrofierade sju gånger snabbare i kontrollgruppen än i behandlingsgruppen. Resultatet var statistiskt signifikant (p<0,001).

Inte klara sig själv längre

Lätt B12-brist förklaringen

Anhöriga kan notera att patienten med mild kognitiv svikt har börjat fungera under sin vanliga nivå, klarar inte längre matlagningen, tvätten, städningen, veckoinköpen, sköta sina plastkort och räkningar. Gränsen mellan mild kognitiv svikt och normalt åldrande är både individuell och flytande. Men i många fall försämras patienten under månader och år och glider småningom in i Alzheimers sjukdom. Under mild kognitiv svikt och Alzheimers sjukdom atrofierar hjärnan. Hjärnans storlek och form kan mätas med magnetisk resonanstomografi, magnetic resonance imaging (MRI).

I Oxford-gruppen var det den lätta bristen på vitamin B12 som förklarade behandlingsresultaten. I andra grupper med andra näringstillstånd kan resultaten bli annorlunda. Det unika med Oxford-studien är att den kunde påvisa objektiva förbättringar i hjärnan hos en grupp glömska men välnärda åldringar med homocystein i plasma i intervallet1 1-16 mikromol/L.

Drabbade av mild kognitiv svikt

De tre centrala B-vitaminerna

Vitamin B6 (pyridoxin), vitamin B9 (folat) och vitamin B12 (kobalamin) är de tre centrala B-vitaminerna, som fortfarande kan ge kliniska bristtillstånd i vissa sammanhang. Vitamin B6 fick sin kliniska potential dokumenterad på 50-talet. Barnmat fri från pyridoxin ledde till småcellig blodbrist (mikrocytär anemi) och epileptiska anfall. Pyridoxinets betydelse bekräftades av kreatursuppfödare av kycklingar och grisar. Pyridoxinbrist tros inte förekomma numera i moderna samhällen. Däremot är brist på folat och brist på vitamin B12 fortfarande kliniska realiteter i Sverige.

Till Oxford-studien rekryterades frivilliga åldringar, som klagade över tilltagande glömska. De som uppfyllde kriterierna för mild kognitiv svikt gick vidare till slutlig analys (Tabell 1). Det slutliga resultatet publicerades i Proceedings of the National Academy of Science den 4 juni 2013 (PNAS 100(23):9523-28). Det framgår av Tabell 1 att kontrollgrupp och behandlingsgrupp i Oxfordstudien var likvärdiga innan behandlingen påbörjades. Deras värden för En mild kognitiv svikt upplevs vitamin B6 (pyridoxin) och folat var goda. De rekryterade patienternas värden för vitamin ofta av den drabbade som B12 låg som en spridning kring nedre normalgränsen. På motsvarande vis låg deras värden för glömska. Man homocystein som en spridning under den övre hittar inte ord och normalgränsen. kunskaper som Hjärnans storlek och form avbildades med man hade förut, MRI före behandling och två år senare. Mätningnär man behöver en av bilderna var dubbel-blind. dem igen. Det visade sig att hjärnan under de två år

B9- och B12-brist ”hör ihop”

Folaterna och kobalaminerna (B12) är seriekopplade i vår ämnesomsättning. Brist på det ena vitaminet medför brist på det andra vitaminet. Det är helt enkelt så att brist på folat blockerar kroppens användning av kobalamin. Omvänt, brist på kobalamin blockerar kroppens användning av folat. Av det här skälet ska folat (folsyra) och kobalamin (cyanokobalamin, hydroxikobalamin) ges samtidigt. Om doseringen

Generellt sett behövs B-vitaminerna för att cellernas energiomsättning ska fungera normalt. Speciellt nödvändiga är de för att nervsystemet, blodbildningen, immunförsvaret och musklerna ska fungera men de påverkar även hudens elasticitet och utseende. B-vitaminerna är många till antalet och ganska olika varandra men de samverkar mycket intensivt. Eftersom B-vitaminerna samverkar, t.ex. B12 och B9 (folsyra), så bör man alltid undersöka om brist på den ena också innebär brist på den andra. Medicinsk behandling av patienter med vitaminbrist kan från början ges i höga doser. Underhålls behandling bör ges med lägsta effektiva dosering. Naturliga Bvitaminkällor är: öljäst, vetegroddar, oskalat råris, fullkorn, melass, lever, ägg, fjäderfän, frön, nötter, havtorn, bönor, mjölk och gröna sallader. Normalt sett ger en balanserad kost de B-vitaminer vi behöver. Undantaget är vegetarianer och veganer som ibland har svårt att få i sig tillräckligt med Bvitaminer, framför allt B12 men även folsyra, och därför kan behöva Bvitamintillskott.

#8/9 2013

Kort om några av de viktigaste Bvitaminerna: B12 (kobalamin) - bl a nödvändig för nervsystemet och cellnybildning. Finns endast i animaliska födoämnen. Vegetarianer bör ta kosttillskott med B12 – särskilt i samband med graviditet och amning. B9 (folacin/folsyra)) - parhäst till B12. Finns i mörkt gröna grönsaker men fördärvas om man kokar dem för länge. Kvinnor i fruktsam ålder kan gärna ta tillskott, 400 mikrogram/ dag, eftersom underskott när barnet blir till kan ge fosterskador. B6 (pyridoxin) - viktig för omsättning av amino syror och andra vitaminer. Samverkar med folsyra och vitamin B12. B5 (pantotensyra) – utvinner energi av den mat vi äter, är del av ett så kallat co-enzym – A – som är ett av de viktigaste för hela kroppens funktion. B3 (niacin/nikotinsyra) - behövs för cellernas energiomsättning, nervsystemet och viss hormonbildning. Brist kan t ex ge hudinflammation/hudsjukdomar, demens och diarré. B2 (riboflavin) - stöttar omsättningen av folsyra. Viktig men ovanligt med bristtillstånd i Sverige. B1 (tiamin) – behövs för cellernas energiomsättning samt muskler, nervsystem och hjärna. Det är främst alkoholister som får brist, vilken kan leda till nervskador och demens.

Variabel

Kontroll n=76

Behandling n=80

Ålder (år)

76+4

77+5

Kön (kv/män)

49/27

47/33

MRI, dagar

744+24

740+25

Utbildning, år

14,5+3

14,5+3,5

B6, µmol/L

84+28

86+40

Folat, nmol/L

29+18

B12, pmol/L

347+99

356+167

Hcy, µmol/L

11,4+3,1

11,8+3,6

Kreatinin

96+17

96+18

av folsyra är 1 mg dagligen eller lägre, kan man starta med bägge vitaminerna samtidigt. Klokt behandla med båda

Tabell 1: Före intervention med B-vitaminer var det ingen skillnad mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen i Oxford-studien. Detta gällde även de kognitiva skattningarna, som inte visas i tabellen. a Intervall mellan MRI före intervention och efter 24 månaders behandling.

Den som använder folsyretabletter om 5 mg kan dela sin tablett i fjärdedelar med vanlig bordskniv och ta sin kvarting varannan dag – om patienten kan genomföra denna regim. Sådan sparsamhet ses med välvilja av våra läkemedelskommittéer. Detta är alltså mina förslag till enklast möjliga handläggning av patienter med brist på vitamin B12 och/eller folat i okomplicerade fall, i stort sett frisk åldring med lätta kliniska symtom.

Vid högre dosering av folsyra, som på sina ställen ännu är i bruk, är det klokt att fylla på B12-förråden några veckor, innan man sätter in folsyra. Den enklaste laboratorieutredningen av befarad brist på vitamin B12 och/eller folat är homocystein i plasma. Det ska ligga under 15 mikro mol/L, hos gravida under Skeptikerna börjar mjukna 10 mikro mol/L. Sedan 2006 har delresultat från Oxford-studien presenteOm homocysteinnivå är förhöjd, tar man om provet och rats i olika sammanhang. Rapporterna har tagits emot med kompletterar det med vitamin B12 och folat i serum. Dels välvillig skepsis. ”Det här är nästan för bra för att för man vill ha en fingervisning om vilken vara sant”. brist som är troligast. Och dels för få ett Forskarlagets ålderman, David Smith, presenutgångsvärde inför den behandling man terade studien igen vid den nionde internationella kanske måste sätta in. konferensen om homocystein och enkolsmetaboOm homocysteinnivå i plasma fortfaranlismen, i Dublin i september i år, för mer än 200 de indikerar brist, inleder man behandling Vid högre forskare med fokus på området. Stämningen var med vitamin B12 och folsyra. Vid måttlig inte längre fullt så skeptisk. brist utan anemi eller neurologiska symtom dosering av folsyra, som på Det är angeläget att Oxford-studiens fynd unförespråkar jag en måttlig behandling, sina ställen ännu dersöks i andra populationer än välnärda britter vitamin B12 1 mg dagligen, folsyra 0,5-1 är i bruk, är det runt Oxford. mg dagligen. klokt att fylla I Oxford-studien användes även pyridoxin i Rekommenderar lägre folsyrados relativt hög dos. Forskarlaget dominerades av på B12-förråden Detta förslag ligger i linje med, men något medarbetare med rötter i pyridoxinets farmakonågra veckor, under, Läkemedelsbokens aktuella rekomterapi. innan man sätter mendation, folsyra 1 mg dagligen. En svensk studie i Mälardalen, Norrland, in folsyra. När behandling sätts in, är det rimligt Skåne eller på Västkusten borde fokusera på de att kontrollera klinisk effekt efter 2-3 månader. Samtidigt tar vitaminer som är relevanta i en svensk kontext, vitamin B12 man homocysteinnivå i plasma och vitamin B12 och folat i och folsyra. Även doserna borde vara de som ser ut att bli serum. dominerande inom de närmaste åren, vitamin B12, 1 mg Homocysteinet ska ha sjunkit till patientens individuella dagligen, och folsyra, 0,5-1 mg dagligen. nivå. Vitaminvärdena i serum bekräftar att patienten verkBO NORBERG ligen tar sina tabletter (compliance). Om allt ser bra ut kan Docent vid Medicinkliniken, man nöja sig med årskontroller i fortsättningen. Högre dos folsyra riskabelt

Doserar man folsyra högre än 1 mg dagligen, hamnar överskottet i urinvägarna. Där kan det påverka förstadier till cancer lika ogynnsamt som på andra ställen i kroppen.

Norrlands Universitetssjukhus i Umeå Redaktör för Rondellen/The Rondel, www.rondellen.net bo.norberg@vll.se

Lästips Wintrobe´s Clinical Hematology är den textbok som har dominerat den globala hematologin i perioden 1942-2008 (http://www.amazon.com/Wintrobes-Clinical-Hematology-2-Vol-Set/dp/0781765072 ). Fördelen med en sådan textbok är att den sorterar och värderar olika bidrag till vår samlade kunskap.

#8/9 2013

Då hjälper Membrasin.

Redan i 35-40-årsåldern har var femte kvinna problem med torra och känsliga slemhinnor. Och problemen ökar ju äldre man blir, man räknar med att närmare 2 miljoner svenska kvinnor lider av dessa besvär. Men det ﬁnns hjälp. Membrasin med det unika havtornsextraktet SBA 24 har ett rikt innehåll av vitamin A som bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion. Slemhinnor, som finns i bland annat mun, ögon och underliv, fungerar som en naturlig skyddsbarriär och har betydelse för kroppens naturliga försvar. Deras normala uppbyggnad och fuktighet påverkar därför det allmänna välbefinnandet och kan ha stor betydelse för livskvaliteten, inte minst socialt.

MEMBRASIN KAN HJÄLPA

Även om ökande ålder är en vanlig orsak till uttorkade eller tunna slemhinnor så kan besvären lika ofta bero på dålig kost, livsmiljö, stress, hormonförändringar eller biverkningar av läkemedel. Normalt fungerande slemhinnor har förmågan att producera sekret som smörjer slemhinnorna vilket kan förhindra problem som muntorrhet, grusighet i ögonen eller torra slemhinnor i underlivet. Membrasin innehåller ett extrakt av havtornsolja, SBA 24, som med sitt höga innehåll av vitamin A bidrar till att bibehålla slemhinnornas normala funktion.

SBA 24 framställs genom en avancerad process, s.k. superkritisk koldioxidextraktion, där innehållet varsamt tas tillvara. Den låga temperaturen och syrefria miljön säkerställer den höga kvaliteten och innebär att oljan och det känsliga innehållet isoleras utan att skadas av värme, oxidation eller lösningsmedel.

VETENSKAPLIGT DOKUMENTERAD

Membrasin och SBA 24 har studerats vid bl.a. Åbo universitetssjukhus och är Sveriges mest använda produkt mot torra slemhinnor.1, 2 1 Svensk Läkemedelsdata 2011. 2 GfK Medic*Scope Kvinna 2012.

UNIK FRAMSTÄLLNINGSPROCESS

Havtornsextraktet SBA 24, som bara finns i Membrasin, utvinns ur hela havtornsbär, alltså både fruktkött och de mycket fettsyrarika kärnorna. Detta ger Membrasin en unik och naturligt balanserad sammansättning med ett komplex av omättade fettsyror och ett högt innehåll av vitamin A.

Finns i din hälsobutik och på de ﬂesta apotek.

Vid torra och känsliga slemhinnor

Bringwell Sverige AB. Konsumentkontakt: 0515-77 78 79 eller besök www.helapharma.se

Â© Can Stock Photo Inc. / Feverpitched

Tröthett är ett av våra vanligaste symtom. Men att bedöma när det rör sig om kroniskt trötthetssyndrom är svensk sjukvård dålig på. Det finns endast tre kliniker i Sverige som har en god kompetens inom området, enligt författaren.

Starkt ökande intresse för kroniskt trötthetssyndrom – många nya behandlingar på gång Trötthet är ett av människans vanligaste symtom som drabbar de flesta av oss så gott som dagligen. Orsakerna kan vara många som hårt och långvarigt fysiskt eller psykiskt arbete med dålig återhämtning, otillräcklig sömn och/eller dålig sömnkvalitet, hög stress, slarv med maten och brist på regelbunden fysisk träning med mera En underskattad orsak är så kallade ”energi tjuvar”. En rad ogjorda och ansamlade små till stora uppgifter och bristande kontroll över livet kan ta mycket energi. Och även personer i ens omgivning som är negativt lagda.

Mer sjukdomsrelaterade orsaker kan vara akuta och kroniska infektioner och andra kroniska sjukdomar, ”utbrändhet” och ”utmattningsdepression”, underfunktion av sköldkörteln av olika typer och inte minst myalgisk encefalomyelit ME/ kroniskt trötthetssyndrom (eng. chronic fatigue syndrome; CFS). I det följande berörs enbart ME/CFS (1). Sedan 2005 arrangeras varje år en internationell konferens i London, Invest In ME (IIME). Årets möte, det 8:e, ägde rum den 31:a maj och hade temat ”Infektion, immunitet och ME. Likformning av ME-forskningen”. Jag hade själv möjlighet att få närvara vid den mycket intressanta konferensen. Som tidigare år produceras DVDskivor från mötet. Dessa går att beställa. I Sverige finns Riksföreningen för ME (RME) och fem lokala föreningar som organiserar drabbade och som arbetar för att sprida kunskap om sjukdomen. Dessa lokala föreningar finns i Västernorrland, Stockholm, Östergötland, Väst och Skåne. De har en hemsida www.RME.se som bevakar nyheter inom området. Nystartat nätverk

Det finns också ett nystartat nätverk för forskare och andra intresserade av ME/CFS. Den 15:e oktober i år anordnade RME ett rundabordsmöte på Danderyds sjukhus om ME för forskare, läkare och andra starkt intresserade. Moderator var professor Jonas Bergqvist från Uppsala. Till mötet var den ledande ME-forskaren professor Daniel Peterson från

Simmaron Research, i Nevada i USA inbjuden, liksom hans assistent Gunnar Gottschalk och Linda Tannenbaum från Open Medicine Foundation. Ofta utlöst av virus

Ett huvudtema var triggande infektiösa orsaker, särskilt virusinfektioner, till Olle Haglund och doktor Anders Öster berg från Gotahälsan i Mjölby. ME/CFS. Ofta utlöses sjukdomen av Foto: Lisa Forstenius virusinfektioner som körtelfeber (mononukleos), influensa, humant herpesvirus 6 (HHV6) med flera. En rad andra aspekter diskuterades också som den stora betydelsen av autoimmunitet vid ME/CFS, Naturliga dödar celler (NK-cells), biobanker och hur diagnosen kan förbättras. Efter lunch berättade ME-rehabiliteringen på Danderyds sjukhus om sin verksamhet, särskilt rehabiliteringsaktiviteter och diagnosticeringsmetoder. Avslutningsvis diskuterades hur samarbetet skulle kunna förbättras inom ME-området. Seminarium i riksdagshuset

Som ett ytterligare tecken på en ökad aktivitet om ME/ CFS anordnades den 16:e oktober i år ett seminarium i riksdagshuset för politiker, statstjänstemän och inbjudna från Socialstyrelsen och Tyvärr är kunskapen om Försäkringskassan. Här medverkade professor ME/CFS allmänt dålig i Daniel Peterson från Sverige. Detta gäller inte USA, överläkare Olof minst inom sjukvården. Zachrisson från Gottfrieskliniken i Mölndal och före detta partisekreteraren och riksdagskvinnan Pernilla Zethraeus som själv är drabbad av ME/CFS. På kvällen hade Aktuellt ett intressant inslag om sjukdomen. Dålig kunskap om ME/CFS

Tyvärr är kunskapen om ME/CFS allmänt dålig i Sverige. Detta gäller inte minst inom sjukvården. Området berörs mycket ytligt vid utbildning av läkare och sjuksköterskor. Många drabbade av ME får under många år stångas med #8/9 2013

Ärftliga faktorer Underhållande faktorer

Epigenetiska faktorer

Orsaker till ME/CFS Utlösande faktorer

Behandla läckande tarm Förbättra blodcirkulationen

Minska inflammationen

Nya möjligheter Få fart på mitokondrierna

Predisponerande faktorer

Figur 1. Orsaker till ME/CFS . Den allmänna uppfattningen att ME är psykiskt betingad är felaktig. Sjukdomen utlösas ofta av infektioner och virus.

en oförstående och ofta okunnig sjukvård innan de får en diagnos. Många inom sjukvården ser ME som ett övervägande psykiskt problem. I Sverige finns tre mottagningar för ME/CFS med mycket god kompetens: Gottfrieskliniken i Mölndal, Gotahälsan i Mjölby och ME-mottagningen vid Danderyds sjukhus. Inga diagnostiska biomarkörer

Ett problem med sjukdomen är att det ännu inte finns några diagnostiska biomarkörer. De vanliga rutinlabbproverna och specialundersökningarna är oftast negativa. Diagnosen baseras på förekomst av olika symtom och uteslutande av andra kliniska orsaker.

De utlösande faktorerna leder till olika immun ologiska rubbningar där autoimmunitet anses vara en viktig komponent

Minska fria radikalerna Epiterapi

Figur 2. Nya behandlingsmöjligheter vid ME/CFS.

Epigenetiska förändringar är ärftliga, men omvändningsbara (reversibla) förändringar av uttrycket av arvsmassan DNA, som är oberoende av DNAts nukleotidsekvens (genetiska koden) (2, 3, 4) Kopplat till sexövergrepp

Då det gäller möjliga predisponerande faktorer har det rapporterats att sexuella övergrepp under barndomen ibland är kopplat till senare uppkomst av sjukdomen. En studie nämner att tidiga sexuella övergrepp var kopplat till sex gånger större risk att utveckla ME/CFS. Andra har visat att starka traumatiska upplevelser under barndomen ökar risken. En aktuell framåtblickande studie följer 5 000 personer födda 1956. De personer som hade erfarenhet av psykiska besvär, särskilt ångest och depression, före 36 års ålder, hade 2,5 gånger högre risk att drabbas av ME/CFS. Influensa kan utlösa

Det finns inom sjukvården också en utbredd uppfattning om att sjukdomen är mer eller mindre psykiskt/psykosocialt betingad. Enligt de allra flesta experter inom området är detta felaktigt! ME/CFS är en fysiskt orsakad sjukdom. Att det sekundärt kan tillkomma psykiska symtom som depression och ångest är inte så konstigt efter mångårig trötthet, lätt uttröttbarhet och många andra symtom och långvarigt kämpande mot den ofta okunniga och oförstående sjukvården. Vad är ME/CFS?

De mest använda kriterierna på ME/CFS är de s.k. Londonkriterierna från 2004. Huvudsymtom är svår och långvarig trötthet, lätt uttröttbarhet, sjukdomskänsla efter ansträngning, försämrat minne och koncentration, sömnsvårigheter, muskelvärk/ledsmärta och huvudvärk. Orsaker till ME/CFS

ME/CFS är en komplex, multifaktoriellt orsakad fysisk sjukdom där orsakerna ännu är oklara till sina detaljer (1). Ett sätt att systematisera orsakerna framgår av figur 1. Det finns en viss ärftlighet med ibland anhopade fall i en familj. Genetiska studier har sett ett onormalt uttryck av 88 gener hos personer med ME/CFS. Från dessa har sju ärftliga undergrupper beskrivits. Dessa gener gällde särskilt immunitet och immunförsvar. Tvillingstudier har kunnat påvisa ME/CFS-liknande sjukdom hos 55 procent av enäggstvillingar jämfört med 19 procent hos tvåäggstvillingar. Forskning beträffande epigenetiska förändringar är ännu sparsam men det finns skäl att anta att de medverkar. 28

#8/9 2013

Det finns stöd för att många av de predisponerande faktorerna förmedlas via epigenetiska mekanismer. Utlösande faktorer är ofta en virusinfektion som körtelfeber (mononukleos; EB-virus), infektioner med humant herpesvirus 6 (HHV6), cytomegalvirus och influensavirus eller bakteriella infektioner som TWAR eller borrelia. Den utlösande faktorn kan också vara mentalt eller fysiskt trauma. De utlösande faktorerna leder till olika immunologiska rubbningar där autoimmunitet anses vara en viktig komponent. Rubbningar i tarmen med störd bakterieuppsättning och ”läckande tarm” anses kunna vara en underhållande faktor (1, 5). Behandlas av ett team

ME/CFS är en komplex och multifaktoriellt orsakad sjukdom och skall därför också behandlas multifaktoriellt. Viktigt är ett stödjande och accepterande omhändertagande, gärna med ett multidisciplinärt team. Patienten måste uppmuntras till att ta kommandot över sin sjukdom. Ett centralt begrepp är pacing. Symtomen vid ME/ CFS varierar ofta från dag till dag. Pacing innebär att man anpassar sin aktivitetsgrad till detta. Man skall sträva efter att hålla aktivitetsbalansen under dagen, genom att sprida aktiviteterna. Detta gör att man håller sig inom gränserna för sin optimala aktivitetszon (”energifönstret”). Användande av pacing bör inledas med handledning. Vilken grad av fysisk aktivitet som skall användas är komplicerat och kontroversiellt. De flesta som ökar sin fysiska aktivitet drabbas av trötthet och förkylningsliknande symtom som kan sitta i dagar till veckor.

Juice gjord på lingon, tillsammans med rödbetsjuice och C-vitamin är något som Olle Haglund ger sina patienter som lider av kroniskt trötthetssyndrom.

Man får snabbt en ökning av mjölksyra i kroppen. Muskul aturen hos patienterna använder framför allt så kallad anaerob förbränning (spjälkning), utan syre. Förmågan till aerob förbränning med användning av syre är oftast starkt nedsatt. Få fart på mitokondrierna

Detta har säkert delvis att göra med de få och dåligt fungerande mitokondrierna hos de drabbade. Det skall bli intressant att se vilken effekt på detta som nedan beskrivna tillförsel av nitratrika ämnen som rödbetsjuice, förstärkt med antioxidanter från lingonjuice och vitamin C, kan ha. Kognitiv beteendeterapi och mindfulness kan ofta ha effekt. Detta särskilt om psykologen/handledaren är väl bekant med sjukdomen. Ny behandling lovande

I figur 2 framgår några nya möjligheter som jag använder för behandling. En kombination av dessa, tillsammans med ovan nämnda behandlingsprinciper, tror jag skulle kunna få ofta god effekt. Jag har redan sett sådana positiva resultat.

halter av omega-3-fettsyrorna kan medverka till uppkomst av ME/CFS (6). Till detta kommer att det från dessa fettsyror bildas starkt inflammatoriska produkter inklusive de relativt nyupptäckta resolvinerna och protektinerna. I sin bok ”Chronic fatigue syndrome – a natural way to treat ME, beskriver Basant Puri en 25-årig kvinna som lidit av svår ständigt förekommande ME/CFS i sex år. Nästan bra på fyra månader

Den utlösande faktorn var körtelfeber (mononukleos). Undersökning med magnetkamera visade på ökad volym av hjärnans sidoventriklar, 28 940 mm3, samt med indirekt metod rubbning av hjärnans fettsyror. Hon fick under sexton veckor 10 kapslar av den EPA-rika fiskoljan eye Q (vilket är en hög dos). Efter cirka 6–8 veckor noterade hon en fortlöpande förbättring. Efter de sexton veckorna var hennes symtom så gott

Det finns stöd för att låga halter av omega3-fettsyrorna kan medverka till uppkomst av ME/CFS.

Högt intag av omega-3 bra

Omega-3-fettsyrorna EPA (eikosapentaensyra; 20:5 omega-3) och DHA (dokosahexaensyra; 22:6 omega-3) har mycket stor betydelse för hjärncellernas normala funktioner. DHA är den vanligaste fettsyran i hjärncellernas cellmembraner och utgör cirka 15-20 procent av dessa. EPA finns bara i små mängder i hjärncellerna, men har en viktig reglerande funktion på frisättandet av DHA och arakidonsyra (20:4; omega-6). Det finns stöd för att låga

som försvunna. Volymen av sidoventriklarna hade minskat till 23 660 mm3 och hjärnans fettsyror mätt med en indirekt metod var normaliserad. Eftersom ME/CFS är en komplex, multifaktoriell sjukdom, hjälper säkert inte hög dos av fiskolja alla, men bör enligt min mening vara en del av behandlingen. Bra effekt av cancermedicin

I en studie med cancermedlet Rituximab deltog en patient #8/9 2013

En deciliter rödbetsjuice om dagen tycks sätta fart på mitokondrierna, kroppens kraftverk, som behöver en skjuts hos personer med kroniskt trötthetssyndrom.

som, förutom sin cancer, led av ME/CFS med långvarig ständig trötthet. Efter en månad började patientens symtom överraskande att avta mycket starkt (7). Rituximab är en så kallad antikropp mot B-celler som bildar antikroppar och autoantikroppar. Autoantikroppar är antikroppar som är riktade mot kroppens egna celler. Den gynnsamma effekten kom efter en månads behandling med cancermedicinen. Detta fick forskarna att misstänka att den positiva effekten hos patienten berodde på en bakomliggande auto immunitet, där man oftast ser fördröjd effekt vid behandling. Nordiska uppföljande studier

Man utvidgade nu försöket med ytterligare två personer med ME/CFS (8). Den lilla studien visade på påtagligt minskad trötthet hos alla tre deltagarna. Intressant i sammanhanget är att autoimmunitet anses vara en hörnsten i uppkomsten av ME/CFS. Ofta är det hela utlöst av någon form av infektion (se ovan) med åtföljande rubbning av immunförsvaret. 30

#8/9 2013

Kontrollerade studier med Rituximab planeras nu både i Norge och England. Övergående effekt av nitroglycerin

Försämrad blodcirkulation, ökad förekomst av fria radikaler (ROS/RNS; reaktiva syre- och kväveföreningar) och minskad funktion av kroppens ”kraftverk”, mitokondrierna ses vid ME/CFS (1, 9). En undergrupp av ME/CFS har lågt blodtryck. Under IIME-mötet i London i maj i år berättade Rituximab-forskaren Olav Mella att de gett nitroglycerin till några patienter. Man såg förbättrade symtom som dock var övergående. Någon sorts tolerans utvecklades, något som är vanligt med nitroglycerin. Man planerade nu försök med aminosyran L-arginin, som ju kan omvandlas till kväveoxid (NO) och L-citrullin. Detta förutsätter dock att NO-syntasets två halvor sitter ihop; är kopplade (10, 11). Om enzymet inte är kopplat, fås

Vitamin D-bindande protein (Gc protein) β-galaktosidas (från B-celler) Galaktos-fri Gc Sialidas (från T-celler)

GcMAF Figur 3. Omsättningen av nitrat och nitrit i kroppen med bildning av kväveoxid

ingen bildning av NO, utan i stället den fria syreradikalen superoxidradikal (O2-.).

Figur 4. Bildning av GcMAF.

Denna radikal reagerar med NO med bildning av det starkt oxiderande ämnet peroxynitrit, som i sin tur kan brytas ner till den mycket starka fria radikalen hydroxylradikal (OH.). Ökad ålder och särskilt ökad mängd av fria radikaler gör att tillförsel av L-arginin inte fungerar bra. Ett säkrare sätt, som inte har samma begränsningar, är att tillföra nitrat med till exempel rödbetsjuice. Med hjälp av polyfenoler, exempelvis i form av lingonjuice, och vitamin C leder det till bildning av NO i kroppen (se figur 3). Jag har undersökt ett antal personer med ME/CFS med så kallad Arteriografi (10, 11). I regel uppvisade de vid den första undersökningen stela blodkärl (hög PWV; pulsvågshastighet) och ofta nedsatt blodkärlsvidgning (Aix; augmentationsindex).

om ME/CFS eller kanske själv var drabbad. Hon svarade att hon under mer än tio år lidit av en svår form av denna sjukdom med många behandlingsförsök utan resultat. Hon fick då tips om något som heter GcMAF eller makrofagaktiverande faktorn. Hon påbörjade en kur med intramuskulära injektioner av ämnet. Efter en knapp månad började hennes Professorerna Stefania Pacini och Marco trötthet och övriga symtom långsamt Ruggiero från Italien. Foto: Olle Haglund. minska. Idag anser hon sig som fullt frisk och arbetar nu heltid. Jag hade tidigare bara ytligt hört talas om GcMAF men började nu söka information. Den 10:e juli anordnades i Stockholm ett möte med två världsledande forskare om GcMAF, de italienska professorerna Marco Ruggiero och hans maka Stefania Pacini.

Från 90 år till 44 på en månad

Bildas från ett protein

Jag ordinerade här rödbetsjuice och lingonjuice, en deciliter av vardera varje dag. Alla reagerade med förbättrad kärlstelhet. En 69-årig kvinna hade vid den första undersökningen en kärlstelhet (PWV) motsvarande cirka 90 års ålder. En månad senare, efter behandlingen, var värdet motsvarande 44 år. Ett förbättrat värde på cirka 46 år! När hon kom till återundersökningen sa hon: ”Vad har hänt med min kropp? Jag har fått ökad energi och hjärtrusningarna är nästan borta”. Ledande nitratforskare på KI har visat att tillförsel av nitrat via rödbetsjuice ökar antalet mitokondrier i kroppen, exempelvis i hjärna och muskler, vilket gör att de fungerar bättre och bildar mindre fria radikaler (12). Jag tror att tillförsel av nitratrika ämnen skulle kunna bli en viktig del av behandlingen vid ME/CFS. Bildningen av NO förstärks av bland annat polyfenoler från lingonjuice och av vitamin C. Jag har ännu inte sett att de positiva förändringarna försvinner.

Den första vetenskapliga artikeln om GcMAF publicerades 1994 av den japanske forskaren Nobuto Yamamoto och medarbetare. Ämnet bildas i kroppen från det vitamin D-bindande proteinet (DBP) även kallat Group-specific component (Gc). Detta protein bildas i stora mängder i levercellerna. Dess funktioner är att transportera vitamin D och dess metaboliter i cirkulaJag tror att tillförsel av tionen till målcellerna. Det är också en nitratrika ämnen skulle bindare av aktin och kunna bli en viktig del av fettsyror. En ytterligare behandlingen vid ME/CFS. viktig funktion är att Gcproteinet stegvis kan modifieras av B- och T-celler i blodet. B-cellerna avger enzymet b-galaktosidas som avlägsnar galaktos (se figur 4). Galaktos-fri Gc påverkas därefter av enzymet sialidas från T-celler, med avlägsnande av sialinsyra.

Rödbets-, lingonjuice och C-vitamin

Immunstimulerande effekt GcMAF kan hjälpa vissa

Vid Londonkonferensen i maj i år satt jag vid middagen bredvid en norsk kvinna. Jag frågade henne om hon forskade

Den färdiga produkten är just GcMAF som har en viktig immunstimulerande effekt, särskilt genom att stimulera aktiviteten av kroppens makrofager (”storätare”), men också #8/9 2013

på andra vägar. Makrofagerna har stor betydelse i kroppen för upptag och förstörande av bakterier, virus, celldelar och eventuellt cancerceller. Intressant i sammanhanget är att inflammatoriska celler, vissa bakterier och virus och många tumörer bildar enzymet Nagalas, som blockerar det första steget i bildning av GcMAF. Detta kan medföra stora rubbningar i kroppens immunförsvar och minska försvaret mot många angripare. Mätning av Nagalas i blodet kan gen vägledning om GcMAF har någon effekt. Normalt ses Nagalas i av en koncentration <0.95 enheter.

dotoxin (LPS; lipopolysackarid) och bakteriedelar till blodet. En ledande forskare om ME/CFS, professor Kenny de Meirleir från Bryssel i Belgien, har påvisat förändringar av tarmbakterierna vid ME/CFS. Det anses att behandling av läckande tarm kan ha en positiv effekt på inflammationen i kroppen vid ME/CFS. Sådan behandling som kan göras med L-glutamin, mag nesium, zink, N-acetylcystein, probiotika, vassleprotein och den intressanta örten Berberin kan ha tätande effekt på tarmväggen. Vissa använder sig också av olika detox-metoder. Sammanfattning

GcMAF-konferens i december

Tillförsel av GcMAF kan ha god effekt vid många tillstånd: vissa cancerformer, ME/CFS, fibromyalgi, autism, HIV/ AIDS, olika inflammatoriska tillstånd m.m. GcMAF kan

Själv är jag betydligt mer optimistisk. En behandling som förbättrar blodcirkulation och ökar mitokondriefunktionen med nitrat rika ämnen som rödbetsjuice förstärkt med lingonjuice och vitamin C kan här vara viktig tillföras intramuskulärt, som sublingual lösning, munsköljvätska (Macact Mouthwash) och med en speciell yoghurt (Bravo yoghurt. Preparatet injiceras vanligen intramuskulärt i små mängder under 8-20 veckor. Vid ME/CFS beskrivs effekt i 20-30 procent av fallen. Vid autism ses god effekt i cirka 20 procent av fallen och viss effekt i ytterligare fall. Verkningsmekanismen vid de nämnda sjukdomarna är ännu oklar. Den 5–7:e december äger en Internationell kongress om GcMAF rum i Dubai. (First Immune GcMAF Conference) Det finns skäl att återkomma mer ingående om GcMAF. Jag kommer att närvara vid konferensen. Tarmbakterierna påverkade

Idag är intresset för tarmen och de probiotiska bakterierna mycket stort. Många forskare menar att många sjukdomar faktiskt startar i mage/tarm (5). Vid många tillstånd föreligger så kallad läckande tarm med inpassage av gifter som en-

Med glädje noterar jag ett ökat intresse för ME/CFS i samhället. Det är viktigt att man snart hittar bra biomarkörer för sjukdomen. Detta skulle underlätta diagnosen och förståelsen av sjukdomen. Angeläget är också att kunskapen inom sjukvården starkt förbättras genom starkt utökad undervisning inom området. Behandlingsresultaten har generellt beskrivits som relativt blygsamma. Själv är jag betydligt mer optimistisk. En behandling som förbättrar blodcirkulation och ökar mitokondriefunktionen med nitratrika ämnen som rödbetsjuice förstärkt med lingonjuice och vitamin C kan här vara viktig. Därtill kommer tätande av ”läckande tarm”, högt intag av omega3-fettsyror och andra antiinflammatoriska ämnen. Med stor spänning avvaktar vi den vidare forskningen kring Rituximab. Denna medicin riktar sig mot sjukdomens autoimmuna natur och skulle kunna bli ett stort genombrott då det gäller behandlingen. Den makrofagaktiverande faktorn GcMAF har visat sig ha positiv effekt i 20-30 procent av fallen. Den snabbt ökande kunskapen om epigenetik lovar att öka förståelsen om uppkomsten av ME/CFS, kan bidra till förbättrad diagnostik och förhoppningsvis leda till bättre förebyggande och behandling av sjukdomen. OLLE HAGLUND Medicine doktor olle@medhag.com

Referenser: 1. Haglund O. Kroniskt trötthetssyndrom (CFS/ME) – ett svårbehandlat tillstånd. Medicinsk Access 2012; nr. 1: 12-16. 2. Haglund O. Den viktiga epigenetiken och hjärtkärlsjukdom. Medicinsk Access 2013;nr. 2:17-23. 3. Haglund O. Kolin – ett mångsidigt ämne med viktiga epigenetiska funktioner. Medicinsk Access 2013;nr.4/5:13-19. 4. Haglund O. Epigenetik och cancer. Medicinsk Access 2013;nr.6:20-25. 5. Haglund O. Den viktiga tarmbarriären – läckande tarm mycket vanligt! Medicinsk Access 2013;nr 1:18-24. 6. Puri BK. Chronic fatigue syndrome – a natural way to treat ME. Hammersmith Press. London, UK 2004. 7. Fluge Ö et al. Clinical impact of the B-cell depletion with the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome: a preliminary case series. BMC Neurlogy 2009;9:1-7. 8. Fluge Ö et al. Benefit from B-lympocyte depletion using the anti-CD20 antibody Rituximab in chronic fatigue syndrome. A double-blind and placebo-controlled study. PLoS ONE 2011;6:1-13. 9. Maes M. An intrguing and hitherto unexplained co-occurrence: Depression and chronic fatigue syndrome manifestations of shared inflammatory, oxidative and nitrosative (IO&NS) pathways. Progr Neuro-psychopharmacol & Biol Psychiatry 2011;35:784-794. 10. Haglund O. Åldrande och kärlstelhet – hur mycket kan förebyggas och behandlas? Medicinsk Access 2011;nr.1:9-13. 11. Haglund O. Sallad, spenat och rödbetor gör dig stark och uthållig. Medicinsk Access 2012;nr.6:24-27. 12. Weitzberg et al. Novel aspects of dietary nitrate and human health. Annu Rev Nutr 2013;33:129-159.

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Fler unga överlever stroke Prognosen för strokepatienter under 55 år har blivit betydligt bättre. På tjugo år har dödligheten minskat med en tredjedel för männen och halverats för kvinnorna. Det visar en ny studie vid Sahlgrenska akademin.

Samtidigt har vi nu magnetröntgen och andra känsliga metoder för att upptäcka stroke i ett tidigt skede, säger Annika Rosengren. Varför dör de i förtid?

Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna. De flesta som får stroke är äldre, medelåldern är ungefär 75 år, men även yngre människor drabbas. Den nya studien, som baseras på det nationella patientregistret och dödsorsaksregistret, visar att prognosen fyra år efter stroke för patienter mellan 18 och 55 år blivit bättre. Kvinnor halverad dödlighet

Sedan slutet av 80-talet har dödligheten efter första slaganfallet minskat med omkring en tredjedel för männen och nästan halverats för kvinnorna. – Men även om prognosen har blivit bättre, är dödligheten bland yngre patienter med stroke fortfarande hög – sex gånger högre än för jämnåriga i befolkningen för både män och kvinnor, säger Annika Rosengren, professor i medicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Forskarna har inte studerat vad som ligger bakom den förbättrade dödligheten, men tror att både förändrad livsstil och bättre behandling kan ligga bakom. – Vi har till exempel blivit bättre på att behandla högt blodtryck, vilket lett till att strokefallen är lindrigare idag.

Strax över en procent av de yngre patienter som skrivs ut från sjukhus efter stroke dör inom fyra år. Många dör i andra sjukdomar än stroke. – Dödsorsakerna är blandade. Vi ser att många dör av sjukdomar som kan ha en indirekt koppling till stroke, som hjärtinfarkt och andra hjärt- och kärlsjukdomar. Vi behöver veta mer om varför unga med stroke avlider i förtid, säger Annika Rosengren. Samma forskargrupp vid Sahlgrenska Annika Rosengren. akademin kunde nyligen visa att stroke minskar bland äldre men ökar bland yngre. Cirka 300 svenskar mellan 18-44 år får stroke varje år. Artikeln “Twenty-Year Trends in Long-term Mortality Risk in 17 149 Survivors of Ischemic Stroke Less Than 55 Years of Age” ska publiceras av den vetenskapliga tidskriften Stroke. Källa: Sahlgrenska akademin

Om betablockad inte räcker till

vid icke-permanent förmaksflimmer

Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se.

Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ® tillhandahålls av sanofi-aventis AB, Box 14142, 167 14 Bromma, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 2012-12-13. SE-DRO-13-05-03, maj 2013

Indikation: MULTAQ®, CO1BD07, R X , F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ ® endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ® ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt.

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357:987–999. 2. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360:668–678.

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Hjärtsviktspatienter behöver specialistvård – ofta underbehandlade

Ny forskning som letts från Karolinska institutet visar att patienter med hjärtsvikt har en hög dödlighet och ofta är underbehandlade.

Enligt en studie, som publiceras i vetenskapstidskriften JACC, behöver fler av dessa patienter tillgång till avancerad behandling av hjärtspecialister. Det behovet skulle kunna avgöras genom enkel genomgång av fem vanliga riskfaktorer för tidig död till följd av hjärtsvikt. Hjärtsvikt drabbar två till tre procent av befolkningen i sin helhet och över tio procent av de äldre, och kan kopplas till ökad risk för tidig död och nedsatt livskvalitet. Specialvård underutnyttjas

De läkemedel som finns tillhands förbättrar symptom och minskar dödlighet och används idag i stor utsträckning. Många patienter skulle dock även behöva behandlas framgångsrikt med hjälp av exempelvis en modern pacemaker för hjärtsvikt, hjärtpump eller hjärttransplantation, men dessa specialiserade vårdalternativ utnyttjas sällan.

Ny vikt Ny hälsa Nytt liv NYHET! Nu även Laktos- och glutenfri. Svensk vlcd*-produkt. Utan aspartam och sojamjöl. Nötfri produktion. Slanka shakes, soppor och gröt - med den goda smaken! *very low calorie diet

Läs mer på

www.slanka.se 0702-800 837 info@slanka.se 34

#8/9 2013

Fem riskfaktorer

pumpkapacitet, dålig njurfunktion, låga blodvärden samt frånvaro av läkemedelsbehandling med så kallade ACE-hämmare och betablockerare. Om någon av dessa faktorer förekom hos en enskild patient, var den ökade risken för tidig död så hög att patienten skulle kunna anses vara i behov av en pacemaker för hjärtsvikt, konstgjord hjärtpump eller hjärttransplantation. Denna slutsats kvarstod efter statistisk justering för andra riskfaktorer, så som patientens ålder och allmänna hälsotillstånd. – Idag får färre än fem procent av hjärtsviktspatienterna en hjärtsviktspacemaker och ännu färre får hjärtpumpar eller hjärttransplanteras. Resultaten i vår studie talar för att många fler behöver den här typen av specialiserad sjukvård och i högre utsträckning skulle behöva remitteras till hjärtspecialister, säger Lars Lund, docent vid Karolinska Institutet, som lett studien.

Forskarna kunde också definiera fem riskfaktorer för ökad dödlighet: dålig

Källa: Karolinska Institutet

Tidigare forskning har visat att en viktig orsak till detta är att patienter med hjärtsvikt inte har tillgång specialistsjukvård. I den nu publicerade studien har en grupp forskare från Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Linköpings universitetssjukhus och Karolinska universitetssjukhuset analyserat data från cirka 10 000 patienter i det svenska nationella hjärtsviktsregistret, RiksSvikt. De har då kunnat visa att patienter med hjärtsvikt har ökad risk att dö i förtid till följd av sin sjukdom (snarare än på grund av exempelvis ålder), något som enligt forskarna talar för att bättre användning av mer avancerad behandling skulle kunna öka överlevnaden hos den aktuella patientgruppen.

Lars Lundin. Foto: Stefan Zim merman

Cellgiftsfyllda nanopartiklar dödar resistent bröstcancer

folacin F O L S Y R A

FOL20130904PSE03

MEDICINNOTISER

1 mg

Förnya recepten till 1 mg.

Mycket små partiklar, så kallade nanopartiklar, som fylls med cellgifter kan eff ektivt döda läkemedelsresistenta bröstcancerceller, enligt en studie som publiceras i den vetenskapliga tidskriften Biomaterials.

Nanopartiklar är lika små, eller mindre, som många av våra proteiner i blodet. Eftersom de är så små kan de ta sig in i både friska och sjuka celler, något som gör nanopartiklarna intressanta som bärare av läkemedel inom bland annat onkologi. I den aktuella studien har forskare från Karolinska Institutet visat att nanopartiklar tillverkade av biologiskt nedbrytbara plaster på ett effektivt sätt kan övervinna läkemedelsresistens i bröstcancerceller. Resistens vid återfall

Läkemedelsresistens är särskilt vanligt hos patienter som får återfall i sin cancer och innebär att behandlingen blir mindre effektiv eller till och med helt utan effekt på tumören. I sina experiment använde Andreas Nyström. forskarna bröstcancerceller som Foto: Bildmakarna svarar dåligt på läkemedelsbehandling på grund av att de har höga nivåer av enzymet mikrosomalt glutationtransferas-1 (MGST-1). Onormalt höga nivåer av MGST-1 har kopplats till att cancercellerna svarar dåligt på behandling med flera olika cancerläkemedel. Forskarna behandlade de resistenta bröstcancercellerna med nanopartiklar som fyllts med doxorubicin, ett cytostatikaläkemedel (cellgift) som i dag används för att behandla bland annat urinblåse-, lung-, äggstocks- och bröstcancer. Lägre dos räcker

– Försöken på odlade celler visade att partiklarna i sig själva inte är skadliga. Men nanopartiklarna som laddats med läkemedlet kunde effektivt döda resistenta cancerceller, genom att styra om var i cancercellen nanopartikeln och därmed läkemedlet hamnar. Därmed förbättrades läkemedlets effekt vid en mycket lägre dos, vilket är viktigt för att begränsa biverkningar vid behandling, säger en av forskarna bakom studien, docent Andreas Nyström vid Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet. Som målstyrda robotor

Nanopartiklar kan också användas för att styra var i kroppen läkemedel hamnar. Forskargruppen planerar att utrusta nanopartiklarna med målsökande grupper som specifikt styr dem till tumörcellerna, för att på så sätt öka upptaget av partiklarna och läkemedlet i tumören samt skona friska celler. Källa: Karolinska institutet.

Vi vill ha mindre! Läkemedelsboken rekommenderar 1 mg folsyra om dagen vid underhållsbehandling.1 Dags att ompröva dina äldre patienters folsyrabehandling? Folacin© (folsyra) tablett 1 mg, R X, F B03BB01. Indikationer: Folatbrist eller tillstånd med ökat folatbehov, makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist, försämrat upptag av folat från tarmen vid malabsorption såsom celiaki (glutenintolerans), sprue av annan genes eller tarmresektioner. Vid långtidsbehandling med läkemedel som hämmar folatupptaget eller folatmetabolismen exempelvis vissa antiepileptika, antibakteriella medel i den terapeutiska undergruppen sulfonamider eller läkemedel innehållande sulfasalazin. Tillstånd där ett ökat folatbehov föreligger såsom vid alkoholism, hemolytiska anemier, behandling med vitamin B12, graviditet och amning eller genetisk polymorfism i det folatberoende enzymet metylentetrahydrofolatreduktas.Varningar och försiktighet: Då folat kan stimulera celldelning tillråds försiktighet vid behandling av patienter med folatberoende tumörsjukdom. Folsyratillskott kan öka tillväxt av redan etablerad malignitet. Under långtidsbehandling med folsyra kan en samtidig B12-brist döljas. Dosering: Startdos och underhållsdos beror på indikation. Se www.fass.se för utförlig information. Folacin finns som tablett 1 mg i plastburk om 100 och 1000 st. Senaste översyn av produktresumén: 2010-08-27. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se Referens: 1. Läkemedelsboken 2011–2012. Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. Telefon 08-550 520 00. www.pfizer.se

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Akademiska först med ingångslön på 25 000 för sjuksköterskor – Att ett universitetssjukhus som Akademiska i Uppsala ger 25 000 kronor i ingångslön är en fantastisk seger för oss, säger Björn Eriksson, sjuksköterskestudent och talesperson för ”Inte under 24 000”.

Sjuksköterskestudenter över hela landet har i rörelsen ”Inte under 24 000” under ett par års tid kämpat för högre ingångslöner. Grundarna Ulrika Blumfelds och Johan Persson tog över ett initiativ från sjuksköterskestudenter i Umeå. 2012 skapade de kraftig opinion för en högre värdering av all den kunskap sjuksköterskor tillför vården. – Och nu är vi där. Det känns fantastiskt. Men man ska veta att även Vårdförbundet lokalt i Uppsala har arbetat hårt för att påverka politikerna. Det handlar inte bara om lön utan också om en god arbets-

En delseger för rörelsen ”Inte under 24 000” och sjuksköterskorna på Akademiska universitetssjukhuset i Uppsala som nu får 25 000 kronor i ingångslön.

miljö för oss och en hälsosam vårdmiljö för patienterna, säger Björn Eriksson.

Mälargården Rehab Center ligger i natursköna Sigtuna 40 minuter norr om Stockholm. Vi är ett multimodalt kompetent rehabiliteringsteam som tillsammans med patienten arbetar fram ett individuellt rehabiliteringsprogram för vistelsen.

Våra rehabiliteringsprogram omfattar nedanstående sjukdomar/skada: • Neurologisk rehab • Onkologisk rehab och lymfdränage • Astma/KOL Mälargården har avtal med ett antal landsting och kommuner som vårdgivare vid neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, lymfödembehandling samt astma/KOL. Läs mer om oss på vår hemsida www.malargarden.se

Box 46 • 193 21 SIGTUNA • Tfn 08-5949 3630 • www.malargarden.se 36

#8/9 2013

ny metod avgör snabbt om bröstsmärta är hjärtinfarkt

OES20130812PSE02

MEDICINNOTISER

”Som ett vårdtecken tar jag denna ring”

– minskar onödiga inläggningar Forskare vid Karolinska Institutet har testat en ny metod för att snabbt utesluta akut hjärtinfarkt, eller annan allvarlig akut kranskärlssjukdom, hos patienter som söker akutmottagningen på grund av bröstsmärta.

Metoden, som presenteras i en ny doktorsavhandling, verkar kunna minska andelen hjärtpatienter som behöver läggas in för observation med 10-20 procent. Ett antal sjukhus i Stockholm och Uppsala kommer under vintern att börja använda metoden. Var femte bröstsmärta

Ungefär 20 procent av alla patienter som söker vård på landets internmedicinska akutmottagningar gör det på grund av bröstsmärta. Det är svårt för läkare att tidigt utesluta hjärtinfarkt eller annan allvarlig akut kranskärlssjukdom. Trots att det bara är 8-10 procent av de med bröstsmärta som faktiskt har en hjärtinfarkt, behöver nästan hälften av dessa patienter läggas in för observation. Det innebär att många med godartad orsak till bröstsmärta helt i onödan belastar sjukvårdens resurser. Dina Melki, verksam som läkare vid hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, har i sin doktorsavhandling undersökt en ny metod att snabbt utesluta hjärtinfarkt eller annan allvarlig akut kranskärlssjukdom. Troponin och riskpoäng

Metoden innebär att man kombinerar resultatet av nya känsliga metoder att i blod detektera troponin, ett ämne som frisätts från hjärtat vid hjärtinfarkt, med ett riskpoängsystem som tar hänsyn till patientens sjukhistoria, ålder och EKG. På detta sätt har allvarlig akut kranskärlssjukdom kunnat säkert uteslutas hos 60 procent av patienterna redan inom de första två timmarna från ankomst. Uppåt 20 procent kan åka hem

– Metoden verkar kunna resultera i ett bättre omhändertagande av dessa patienter med mindre risker, samtidigt som det innebär en besparing för sjukhusen då färre patienter behöver läggas in. Av de som idag läggs in skulle 10–20 procent kunna åka hem istället, säger Dina Melki. Totalt bygger de fyra studierna i doktorsavhandlingen på underlag från närmare 48 000 patienter. I ett gemensamt projekt bland Stockholms akutmottagningar och akutmottagningen i Uppsala kommer den nya metoden under vintern att börja användas i den dagliga kliniska rutinen. Riskpoängsystemet är en vidareutveckling av ett poängsystem som utvecklats av en holländsk forskargrupp. Arbetet med avhandlingen har finansierats med anslag från Hjärt-lungfonden och så kallade ALF-projektmedel genom avtal mellan Karolinska Institutet och Stockholmsläns landsting. Disputationen skedde fredagen den första november 2013. Handledare har varit docent Tomas Jernberg. Källa: Karolinska institutet.

Nu 41 % lägre pris,* ingår i läkemedelsförmånerna 1

• Oestring®(estradiol) – lokal östrogen-

behandling med låg och jämn frisättning.3

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.4,5 • Byts var tredje månad.3

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:Det nya priset träder i kraft 2013-08-01. Ref: 1. www.fass.se. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. SPC 13 - 03 - 12. 4. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 5. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogenbristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 styck foliepåse. Datum för översyn av produktresumén: 2013 - 03 - 12. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Hypertonimedicin mot Alzheimers? – funkar på djur En omfattande europeisk studie ska undersöka om ett läkemedel som används mot högt blodtryck också kan hjälpa patienter med Alzheimers sjukdom.

EU satsar nära sex miljoner euro på projektet, där Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska Universitetssjukhuset står för Sveriges medverkan. Läkemedlet som undersöks i studien, Nilvadipine, är väl beprövat som behandling mot högt blodtryck. Forskning har visat att Nilvadipine motverkar bildandet av så kallade amyloida plack i hjärnan hos djur. Nu ska läkemedlet testas på totalt 500 alzheimerpatienter i nio europeiska länder. – Om denna patientstudie blir framgångsrik skulle Nilvadipine kunna bli det första alzheimerläkemedlet som inte bara dämpar symtomen utan även påverkar sjukdomens

orsaker. Det skulle drastiskt kunna minska kostnaderna i Europa för vården av patienter med denna neurodegenerativa sjukdom, säger Anne Börjesson-Hanson, forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, som leder det svenska deltagandet i studien. Patienterna i studien ska behandlas med Nilvadipine eller placebo (overksam substans) under ett och ett halvt år. De patienter som redan behandlas med symptomlindrande alzheimerläkemedel fortsätter att ta dessa som tidigare. Uppföljning och kontroller sker på minnesmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. – Vi kommer att genomföra upprepade tester på patienterna för att undersöka om det skett förändringar av minne och kognition under försöksperioden, säger Anne BörjessonHanson. Källa: Sahlgrenska akademin

Detremin

– ﬂexibel behandling av D-vitaminbrist TM

Med Detremin kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 667 IE och varje ml 20 000 IE.

Detremin – nu i läkemedelsförmånerna utan begränsning eller villkor TM

Detremin (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insufficiens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2011-08-26. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Sep 2013 TM

Detremin har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. TM

Referenser: 1. Detremin SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061. TM

kolekalciferol 38

#8/9 2013

Attitydundersökning:

Sämre syn och stroke skrämmer svenskarna – endast cancer otäckare Näst efter cancer är svenska folket mest rädda att förlora synen permanent. Det är lika skrämmande som en stroke. Det visar den första attitydundersökningen kring ögat och synen.

I valet mellan att få försämrat minne, försämrad rörelseförmåga, försämrad hörsel, en kronisk sjukdom eller försämrad syn så uppgav 41 % att försämrad syn är det som i första hand påverkar livskvaliteten negativt. Ögonsjukdomar är vanliga och drabbar inte bara äldre. I undersökningen, som utförts av Novus på uppdrag av Ögonfonden, svarar 13 procent av de drygt 1 000 tillfrågade att de har eller har haft en ögonsjukdom. Omräknat i befolkningen motsvarar det över en miljon personer.

om ögonsjukdomar inte är livshotande så är de ofta kroniska. De är tunga att leva med och många patienter har flera kroniska sjukdomar samtidigt, konstaterar Fatima Pedrosa Domellöf. Trots att ögonsjukdomar och ögonskador drabbar så många, saknas kunskap inom många områden. Till exempel om vad som orsakar glaukom (grön starr), en av de vanligaste ögonsjukdomarna. Grön starr drabbar två procent av befolkning och är även en av de vanligaste orsakerna till blindhet. – Kunskapsluckorna är stora vad gäller flera ögonsjukdomar. Det begränsar möjligheterna till förebyggande åtgärder och effektiva behandlingar, säger Fatima Pedrosa Domellöf som är orolig över de låga forskningsanslagen. Var femte villig bidra

Övertro på operation

Ögonfondens sekreterare Fatima Pedrosa Domellöf, tillika professor och överläkare vid Umeå universitet, tror att många har en övertro på att ögonsjukdomar kan behandlas och botas. – Den vanliga uppfattningen eller förväntningen är att det ska gå att operera. Men så är det inte alltid. Även

De vanligaste ögonsjukdomarna drabbar äldre personer och andelen äldre i befolkningen ökar. Därför är behovet av ögonforskning stort och Ögonfonden vill se ökade resurser och fler forskningsprojekt i Sverige. Resultatet i attitydundersökningen visar att två av tio kan tänka sig att skänka pengar till ögonforskning.

Professor Fatima Pedrosa Domellöf.

– Det är mycket glädjande och innebär en stor potential för Ögonfonden att växa. Ögonfonden har som bäst kunnat dela ut en miljon kronor per år för forskning, som en jämförelse delade Cancerfonden 400 miljoner kronor i år. De ytterst begränsade medlen till ögonforskning leder till att de stora kunskapsluckorna kvarstår, vilket begränsar hur vi kan behandla ögonsjukdomar. Samtidigt ökar antalet patienter hela tiden. Det råder en stor obalans mellan forskningsbehovet och tillgänglig finansiering, säger Fatima Pedrosa Domellöf.

Fakta om Ögonfonden: Synfrämjandets Forskningsfond bildades 1984 av Sveriges Optikers Riksförbund, Sveriges Ögonläkarförening och Synskadades Riksförbund och byte namn till Ögonfonden 2009. Fonden har som ändamål att främja och initiera vetenskaplig ögon- och synforskning i syfte att förebygga och behandla ögonsjukdomar samt att effektivt utnyttja kvarvarande synförmåga. Läs mer på: http:// www.ogonfonden. se/ Där finns även hela undersökningen.

ANNIKA ELIASSON RMP Media #8/9 2013

Knepigt med riskfaktorer

– kräv tydligare information av doktorn

#8/9 2013

I dag är den allmänna inställningen den att vi skall upprätthålla hälsan genom att leva så att riskerna för att bli sjuk minimeras. Vi talar exempelvis om att vi inte ska röka tobak för att risken för lungcancer och hjärtsjukdom är mycket högre för rökare än för icke rökare. Men hur mycket större är den risken, och hur förhåller vi oss till den?

För att kunna sätta en siffra på hur stor risken är fordras systematisk insamling av data från många människor. Man frågar till exempel 10 000 människor om de röker och finner (i dagens Sverige, om man innefattar alla åldrar) att cirka 1 700 är rökare. Epidemiologi

Sedan tar man reda på hur många som blivit sjuka efter säg tio år. Och man finner att procentuellt har kanske tio procent av rökarna och fem procent av icke-rökarna blivit sjuka och/eller dött. Detta kallas epidemiologi, läran om sjukdomars utbredning och förlopp. Rökning är alltså en kraftig riskfaktor, enligt den allmänt accepterade meningen idag. All statistik innehåller ett mått av osäkerhet. Den risken brukar uttryckas i procent. Slumpen, faktorer som inverkar utan att man vet om hur, ger en osäkerhet. En allmänt vedertagen siffra på osäkerhet är att risken för att resultatet är osant skall vara mindre än fem procent. Det innebär att om samma försök görs 20 gånger, och resultatet blir detsamma i 19 fall och olika i ett fall, så resonerar vi så att det avvikande försöket troligen är misslyckat på något sätt som vi inte begriper, och vi godtar resultatet som de 19 likadana utfallen visar. Sannolikhetsvärdet

Detta förhållande uttrycks ofta med ett sannolikhetsvärde, p. I ovanstående exempel skriver vi p = 0,05. Ofta presenteras vi med resultat där p är mindre än 0,01 eller till och med 0,001. Ju lägre p-värde, desto säkrare är det att resultatet inte beror på slumpen. Det är väldigt imponerande, och vi tror då gärna att det som uttrycks med ett sådant p-värde måste vara sant. Men vad är det då som är sant? I exemplet med rökningen kan jag, till exempel i egenskap av hälsoupplysare, uttrycka hälsorisken med rökningen på litet olika sätt. Jag kan säga att risken för att du ska bli sjuk eller dö inom en 10-årsperiod är tio procent, eller 1 på 10. Om du låter bli att röka är risken bara fem procent eller 1 på 20. Den som spelar på hästar förstår detta uttryckssätt. Det känns ganska självklart att satsa på hästen med oddset 1:20, som ger 20 gånger insatsen, hellre än hästen med odds 1:10. Halverad risk

Men jag kan också säga att om du låter bli att röka halverar du risken för att bli sjuk. Du minskar risken med 50 procent. #8/9 2013

Att tolka siffror, till exempel risken för att utveckla en sjudom, är inte lätt. En uppgift som patienter inte kan förväntas gå i land med, men som läkarna måste bli bättre på, och sedan presentera för patienterna så att de kan göra ett välinformerat val av behandling. Annars kan det bli som Benjamin Disraeli en gång sa: "Det finns tre sorters lögn: Lögn, förbannad lögn och statistik."

Låter inte detta fantastiskt bra? Visst gör det, men – vad är det egentligen 50 procent av? Ja, då måste vi gå tillbaka till den ursprungliga statistiken, och se på sjuklighet/dödlighet för rökningen. Det var ju tio procent. Och en minskning till fem procent innebär ju en 50-procentig minskning! Denna beräkning av procent på procentsiffror är mycket bedräglig när man inte får reda på vad den är procent av. Och ändå används detta framställningssätt nästan alltid inom medicinen, både i fackpressen och i journalisters berättelse i allmänna media. Man utelämnar den ursprungliga risksiffran, ofta för att den är så liten. Jag vill exemplifiera med att relatera en mycket omskriven studie som kallas JUPITER. Förutsättningen för studien var följande kunskap:

oetiskt att fortsätta. Medianuppföljningstiden var 1,9 år, som längst fem år. De som följdes kortast tid (6 månader) var 241 respektive 240 st. Rosuvastatin hade stor effekt på LDL-C, som var 50 procent lägre än i placebogruppen, och på CRP, som var 37 procent lägre med rosuvastatin. Alla typer av sjuklighet och dödlighet minskade signifikant med p-värden mindre än 0,00001! Det kan också uttryckas i så kallad hazard ratio, till exempel för utfallsmåttet hjärtinfarkt + stroke + hjärtdöd var det 0,53, med de 95-procentiga osäkerhetsgränserna (konfidensgränserna) 0,40 och 0,70. Detta kan utläsas som en 47 procent lägre förekomst av dessa tillstånd i rosuvastatingruppen, med osäkerhetsgränserna 30–70 procent. Och hur låter resultaten i absoluta tal? Jo, i rosuvastatingruppen var det 83 människor och i placeboDenna beräkning av procent på procentsiffror är gruppen 157 stycken, eller 0,9 respektive 1,8 mycket bedräglig när man inte får reda på vad den är procent av grupperna. procent av. Och ändå används detta framställningssätt Mediciner kan alltid orsaka biverkningar. Vanliga symptom som många statinbehandnästan alltid inom medicinen, både i fackpressen och i lade upplever är muskelsmärta, kramper, och journalisters berättelse i allmänna media. svaghet. I JUPITER förekom detta hos cirka 15 patienter med förhöjt kolesterol i blodet löpte större risk procent i båda grupperna. Här fann man alltså inte stöd för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom att dessa biverkningar var orsakade av läkemedlet. läkemedel av typ statiner hade visats effektivt kunna En annan uppgift från rapporten är att nydiagnosticerad sänka kolesterol i blodet, främst det så kallade ”onda” kolesdiabetes förekom oftare i rosuvastatingruppen, 270 mänterolet (LDL-C), medförde minskat insjuknande. niskor mot 216 i placebogruppen, p = 0,01, det vill säga 99 Man hade också visat att inflammatoriska markörer, procent chans att detta är ett sant fynd. Och slutligen en såsom C-reaktivt protein (CRP) var associerat med hjärtannan liten men viktig uppgift: när studien avbröts var det kärlsjukdom, faktiskt i lika hög grad som blodtryck och bara 75 procent av deltagarna som tog sina mediciner. Varför total-kolesterol. det var så, och hur dessa fördelades bland alla dem som rapMan ville testa om människor utan tidigare eller pågåporterade biverkningar, redovisas inte. ende hjärtsjukdom med redan lågt LDL-C och samtidigt Friskhetens pris tecken på inflammation i form av förhöjt CRP kunde få I sammandrag: med rosuvastatin blir jag sjukförklarad och ytterligare vinst i form av mindre risk för hjärt-kärlsjukdom löper tre procent risk att få diabetes, 0,9 procent risk att få med statinbehandling. Man inkluderade män över 50 och hjärt-kärlsjukdom och 15 procent risk att få någon form av kvinnor över 60 år och totalt 8 901 av dessa fick läkemedlet rosuvastatin 20 mg x 1. Lika många fick en identisk placebo. biverkning, samt får betala en del pengar och tära på samhällets sjukvårdskostnader. Utan denna behandling löper jag 2,4 Oetiskt fortsätta procent risk att få diabetes, 1,8 procent risk att få hjärt-kärlDe följdes under upp till fem år, då en oberoende styrkomsjukdom och 15 procents risk att få något av de symptom som mitté förklarade att resultaten var så entydiga att det vore rapporterats som biverkning (främst muskelbesvär och magbe42

#8/9 2013

svär, som också förekom i rätt hög grad i bägge grupperna, 19 procent). Men det kostar mig inga pengar. Jag förblir frisk. Ett annat sätt att uttrycka resultatet är att se det som ett lotteri med 1 000 lotter med en enda vinstlott (som du INTE vill ha). Den lotten är kardiovaskulär sjukdom eller död inom fem år. Utan statinbehandling har du 18 lotter, med behandling har du 9 lotter. Varje patient bör få ta ställning till om hen tycker den skillnaden är värd priset. Nej tack

länge som möjligt. Det är som om man bortser från naturens gång: ju äldre vi blir, desto sjukare blir vi, och rimligen kostar vi samhället mer. Till slut dör vi ofrånkomligen, även de som tar alla mediciner enligt ordinationen. Om man av kostnadsskäl måste prioritera bland alla moderna behandlingsmetoder som finns syns det vara rimligt, ur samhällets synpunkt, att koncentrera de bästa hälsobeva-

Det innebär att läkare skall kunna presentera argument för eller emot en viss behandling i termer av reella risker, alltså i form av ändring av eller skillnad i procentenheter och inte i form av procentändring.

Som frisk man äldre än 50 år finner jag personligen att svaret är klart. Jag ska inte äta rosuvastatin, även om jag har lågt LDL-C och högt CRP. Givetvis kan det finnas individer med en helt annan bakgrund, tidigare sjukdomar som inte är hjärt-kärlsjukdom, ärftliga faktorer, kostfaktorer eller annat som gör att slutsatsen kan bli en annan. Poängen är att denna analys erbjuds sällan. Läkare hänvisar till riskfaktorn och procent av procentresultaten och patienterna är inte vana att analysera på rätt sätt.

rande åtgärderna till barn och unga samt de i medelåldern som är arbetsföra. Men för alla kan man önska att man på ett riktigt sätt får ta del av riskfaktorerna, och individuellt anpassa sitt beslut till fakta.

Journalister bättre

Sammanfattning

Läkare och patienter borde lära av ekonomijournalister. De vet hur man skiljer på procentändring och ändring av procentenheter. Min gissning är att många som enbart lutar sig mot riskfaktorer såsom de vanligen presenteras skulle ompröva sina beslut att underkasta sig vissa behandlingar om de gjorde rätt analys. En annan sak är samhällets och statens inställning till den epidemiologiska forskningen. Det är tacknämligt att staten bekymrar sig om att vi, folket, skall hålla oss så friska som möjligt, arbeta så mycket som möjligt och kosta staten så litet som möjligt i form av sjukvårdskostnader. Staten betraktar oss som ett kollektiv och finner det därför naturligt att göra hälso-ekonomiska beräkningar av kostnader och vinster av till exempel en viss behandling. Jag är alldeles för litet insatt i hur det går till för att vare sig kritisera eller kommentera sådana beräkningar.

Det är utan tvivel bra att ha en uppfattning om vilka risker för hälsan som finns, vare sig det gäller kost, tobak, rökning, hjärtsjukdomar eller annan livsföring. För att få en rättvisande individuell uppfattning fordras en rättvisande presentation. Det innebär att läkare skall kunna presentera argument för eller emot en viss behandling i termer av reella risker, alltså i form av ändring av eller skillnad i procentenheter och inte i form av procentändring. Samhällets sjukvårdstjänstemän skulle förmodligen också fatta bättre beslut om de analyserade epidemiologiska data på samma sätt. Gunnar Nyberg Docent, kliniskt fysiologiska avdelningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU/S, Göteborg

Individuella beslut

Vad som dock ter sig svårbegripligt är att grundfilosofin tycks vara att det är bra för staten att förlänga allas liv så #8/9 2013

8 av 10 smärt patienter blir bättre – en naturlig läkningsprocess Akupunkturpunkterna ligger i och omkring alla leder i kroppen. Runt lederna finns det speciella punkter, från vilka det kan sändas signaler till perifera nervsystemet upp till hjärnan och därifrån påverka olika delar av kroppen. På detta vis påbörjas samma process som kroppen vanligtvis själv använder för att bota sjukdomar. Det nya är att man med AcuNova kan återstarta denna process när den har slutat fungera Eller annorlunda uttryckt: med AcuNoca behandlar man problemet med hjälp av naturens egen läkningsprocess. Smärta och ögon AcuNova är speciellt bra för behandling av alla sorts smärtor samt för blinda och synskadade. Erfarenheten visar at AcuNova hjälper: • M er än 80 procent av alla smärtpatienter, oavsett orsak till smärtorna. • 83 procent av ”obotligt” blinda och synskadade – även vid makula degeneration, där patienterna i geomsnitt får en synförbättring på 27 procent. • Ungefär 80 % med organiska sjukdomar.

Vetenskapliga försök med AcuNova på våt och torr makuladegeneration – 7 av 10 fick bättre synförmåga Vi har gjort några vetenskapliga försök med AcuNova när det gäller behandling av åldersrelaterad makuladegeneration (åldersförändringar i gula fläcken) och smärtbehandling. Vid Boel Akupunktur i Danmark utför vi ungefär 40 ögonbehandlingar per dag.

För att hitta den absolut bästa behandlingspunkterna för Testmetod Undersökning av synförmågan gjordes med två olika patienterna beslutade vi oss år 2004 för att utröna just detta. metoder: Eftersom nästan att 80 procent av våra ögonpatienter har • Takagi: Elektronisk testapparat ögonförkalkning (torr och våt), valde man att koncentrera sig • Snellen syntavla på denna ögonsjukdom. Åldersrelaterad maculadegeneration Försökpersonerna fick använda sina glasögon eller är den vanligaste orsaken till klinisk blindhet i Västvärlden. kontaktlinser. 30 av dessa patienter blev uppdelad i De testades före första behandlingen och tre grupper( 1, 2 och 3). sedan en gång i veckan. Efter närmare undersökningar såg Takagi, användes på de patienter som vi att tre av dessa var feldiagnosticerade hade mer än fem procent i synstyrka och och beslutade oss för att fortsätta försöSnellentavlan på patienter som hade sämre ket med resterande 27 patienter. syn än så. Jag ville också undersöka om två I Tyskland har en av mina elever beveckors intensiv behandling, som vi då drivit vetenskaplig forskning, bland annat oftast använde oss av, var bättre än en publicerad i boken: Augen-Akupunktur. veckas behandling, Ehrenwirth med. (ISBN 3-431-04030-6). Därför fick försökspersonerna två dagliga behandlingar under en period Utdrag ur boken: av två veckor och några under en ”Medicine doktor Hans Peter Wutta från period efteråt - totalt 30 AcuNovabeKiel är akupunkturläkare. Under de senaste handlingar. fyra åren har han arbetat intensivt med De 3 grupperna behandlades med John Boel behandlar en patient med behandling av ögonsjukdomar med hjälp av olika varianter av AcuNova. (AcuNova Acunova på ett kinesiskt sjukhus. akupunktur (ögonakupunktur). Dessutom 1, AcuNova 2 och AcuNova 3) har han forskat på ögonakupunkturens effekter. Synförmågan undersöktes regelbundet med hjälp av en Doktor Wutta behandlade 97 patienter med åldersrelatesyntavla under behandlingens gång. rad makuladegeneration. Han tog ingen hänsyn till om det Resultaten av behandlingen bedömdes efter fyra veckor var så kallad torr eller våt makuladegeneration, eftersom och vid en uppföljning efter sex månader. behandlingsresultaten blir desamma. Försökspersonerna i AcuNova 3 gruppen fick en synförBehandlingen utfördes med Boels ögonakupunktur (Acubättring på mellan 15 och 40 procent. Den genomsnittliga Nova, reds anm.) förbättringen av synförmågan var 27 procent. Metod

#8/9 2013

Resultatet av de metoder vi använde på patienterna i grupp 1 och 2 blev sämre därför införde vi genast metoden i gruppen AcuNova 3 som standardbehandling. I den gruppen fick 8 av 10 patienter bättre synförmåga. Enligt vår erfarenhet efter undersökningen gäller dessa resultat också för patienter med andra ögonsjukomar.

Antal patienter

Ingen förbättring av synförmågan

Förbättring av synförmågan

AcuNova 1

30 %

70 %

AcuNova 2

40 %

60 %

AcuNova 3

20 %

80 %

Total

30 %

70 %

Drygt 300 artiklar har pulicerats om John Boel och alla de personer han botat.

Patienterna testades före och efter behandlingarna. Därefter behandlades resultaten statistiskt vid universitetet i Hamburg. Män och kvinnor fick lika överraskande bra resultat – 76 procent upplevde sig ha fått en bra effekt av behandlingarna. Doktor Wutta undersökte också om patienternas ålder hade någon inverkan och kom till slutsatsen att resultaten var desamma, oberoende av ålder. Tendensen var att behandlingen var något lite mer effektiv på kvinnorna än männen men eftersom fler kvinnor än män deltog i undersökningen så kan det ha påverkat resultatet. Vi vill påpeka att det är oerhört viktigt att nogrannt följa Boels recept. Såg för första gången

Fyra exempel på andra ögonpatienter, kort beskrivning. Alle var obotliga enligt läkarvetenskapen. Ålder i ( ): Daniella, Östrerike (29): Totalt blind under hela livet, från det att hon föddes för tidigt. Efter en veckas behandling kunde hon för första gången

Bakgrund om AcuNova: En Ny behandlingsmetod såg i slutet av 1990-talet dagens ljus. Den fick namnet Akupunktur 2000. Men eftersom många förväxlade den med kinesisk akupunktur ändrades namnet till AcuNova, som betyder ”ny akupunktur” Upptäckten AcuNova verkar via nervsystemet – i motsättning till kinesisk akupunktur, som verkar genom de så kallade meridianerna, energibanorna. Jag, akupunktör John Boel, gjorde upptäckten att det i och omkring alla leder finns punkter, som är mycket effektiva för behandling av smärtor, organiska sjukdomar och så kallade obotliga ögonsjukdomar – även de där den ordinarie vården har givit upp och sagt till patienten: ”Det här får du lära dig att leva med”. Forskning Läkaren och akupunktörerna vid Boel Akupunktur, samt några vetenskapsmän, har lagt ned mycket tid på

någonsin se lite grand. Efter sex veckors behandling behövde hon inte längre sin ledarhund, hon kunde ta sig runt på egen hand. Hon jobbar nu heltid. Annika (12): Juvenil makuladegeneration. 20% syn före behandlingen. 100% syn efter et år. Claus, Norge (13): Retinitis Pigmentosa. Under en grads synfält på högra ögat, helt blind på vänstra. 50 grades synfält på båda ögonen efter ett år. Claus är den första Retinitis Pigmentosa-patienten i hela världen som har fått tilbaka synen. Han blev Norges yngsta domare. Thorgun (23): Totalt blind i 10 år efter en bilolycka. Ungefär 80 procents syn efter 9 veckors behandling – tog körkort efter behandlingarna.”

Foto: Katarina Mattsson.

JOHN BOEL Akupunktör i Aulum, Danmark

forskning kring AcuNova. Under den forskningen såg vi att AcuNova hade en enastående potential, av aldrig tidigare skådat slag, anser jag. Spridning Sedan dess har mycket hänt. Ungefär 4 000 läkare, akupunktörer ock behandlare från ungefär 50 länder har utbildat sig i AcuNova. Jag har föreläst om AcuNova på internationella kongresser i Tyskland, Schweiz, Österrike, Spanien, Norge och på Sri Lanka år 2000. Där hade vetenskapsmän från mer än hundra länder samlats för att lära sig nya metoder.

Fakta om AcuNova: Tillstånd som INTE kan botas med AcuNova men ibland lindras: Parkinsons sjukdom, diabetes typ 1, MS, Alzheimers, epilepsi, aids, cancer samt några få medfödda syndrom. Du kan själv lära dig metoden i ”Framtidens medicin. Tryck dig frisk med Akupunktur 2000” av John Boel som finns att köpa på hans hemsida: www. acunova.dk. John Boel har hitintills utbildat över 4 000 läkare, sjukgymnaster, kiropraktiker, akupunktörer med flera och vill du hitta en svensk behandlare så sök på ”Akupunktur 2000” eller ”AcuNova”. Drygt 50 svenskar har genomgått utbildningen. KM

”Århundradets akupunktör” Deltagarna var mycket hänförda över AcuNova, och jag blev, som den förste i Västvärlden, utnämnd till ”År hundradets akupunktör” av öppna internationlla universitet för komplementär medicin på Sri Lanka. Varje vecka blir ungefär 250 000 patienter från hela världen behandlade med AcuNova av utbildade behandlare.

#8/9 2013

Â© Can Stock Photo Inc. / Leaf

Dyslexi ofta dolt synproblem En ny kanadensisk studie visar att barn med inlärningssvårigheter har synrelaterade problem i betydligt större utsträckning än andra barn. Det tråkiga är att dessa barns syn normalt inte undersöks.

Barn som har lässvårigheter får ofta etiketten “dyslektiker”. Detta är egentligen bara latin för - “att man inte kan läsa”. Barn med denna utmaning behöver extra mycket tid för att klara skrivuppgifter i skolan och blir ofta fösta åt sidan i “grupper med inlärningssvårigheter”. Sociala konsekvenser är ofrånkomliga. Dessa barn kan känna sig utestängda och mindre intelligenta. Vissa föräldrar gör, ibland omedvetet, situationen än värre, genom att jämföra dem med syskon som presterar väl. Jag får höra om fall där barn utsätts både för bestraffning och misshandel. Detta är inte bara grymt, utan också meningslöst, eftersom det inte löser problemet. Skolan kan vara en väldigt svår miljö för dessa barn. Många arbetar verkligen hårt, men halkar oundvikligen efter sina jämnåriga. Ingen verkar förstå dem. Dålig ögonkoordination

För att kunna läsa, måste ögonen arbeta tillsammans, så att båda ögonen automatiskt pekar på det ord som man tittar på. Detta kallas konvergens eller ögonkoordination. När detta inte fungerar ordentligt, kan barnet uppleva en rad svårigheter, såsom att behöva hålla ett finger på texten, eller endast läsa ett ord i taget. Barnets ögon kan konvergera på en punkt där texten är klar, men denna kan befinna sig ett par centimeter ovanför boken (överkonvergens) eller till och med bakom boken (underkonvergens). Problemet har ingenting att göra med förmågan att läsa: Det verkliga problemet är att barnet inte kan se ordentligt. Vanliga symtom är då att barnet:

• Hoppar en textrad uppåt eller nedåt vid läsning • Använder ett finger för att följa raderna • Rör på hela huvudet vid läsning • Klagar på att orden flyttar runt på sidan • Fastnar på eller upprepar bokstäver inom ett och samma ord • Upprepade gånger utelämnar småord • Läser om rader utan att märka det • Har bristande koncentrationsförmåga vid läsning och skrivning För att uppleva hur en person med ögonkoordinations problem läser, kan du prova följande: 1. Håll ett finger cirka fem centimeter över boksidan eller framför skärmen. 2. Medan du tittar på ditt finger, försök att läsa texten bakom det. 3. Så här är det med överkonvergens. Det är möjligt att läsa det här sättet, men det kräver en hel del energi och koncentration. Tyvärr blir läsning en svår uppgift och en börda. Helvete hemma också

Byron, en pojke från Melbourne i Australien, hade svårt med läsning. För honom var det inte bara ett helvete i skolan, utan även hemma. Där blev han jämförd med sin syster, som kunde läsa perfekt. Så här berättar Byron: “Vid den tiden visste jag inte att jag hade ett inlärningsproblem som gjorde läsningen så svår. Jag trodde bara att jag var mindre smart, eftersom mina föräldrar ofta sa att jag var dum. Jag trodde att andra barn måste ha varit så mycket smartare än jag, eftersom de kunde läsa och fick bra resultat på proven. I mitt fall, förstod jag sällan frågorna i proven, så att besvara dem var omöjligt.»

Leo Angart, syn instruktör sedan 18 år tillbaka samt författare. Om Leo Angart: Han är född i Danmark och har bott i Asien i över 30 år. Leo Angart är även affärskonsult och bar glasögon för sin kraftiga närsynthet i över 26 år. 1991 upptäckte Leo hur han kunde återfå fullgod syn. Han tränade sina ögon under tre månader och har sedan dess inte behövt glasögon. Leo Angart är idag 70 år och behöver heller inte läsglasögon eller andra synhjälpmedel. Han reser världen över och undervisar i hur man på naturlig väg återfår sin syn. Träningen handlar mycket om att räna ögonmusklerna och även att få dem att slappna av.Hans bok “Improve your eyesight naturally” är utgiven på förlag Crown House Publishing Limited.

Tränade ögonen

Byron hade ett speciellt problem som inte gick att korrigera med glasögon. Inte nog med att hans ögon inte konvergerade,

Barn med inlärningssvårigheter hade många dolda synfel – 60 procent misslyckades med minst två syntest Forskare vid Waterloo School of Optometry i Kanada undersökte barn som hade diagnostiserats med inlärningssvårigheter. Antalet synfel som upptäcktes var häpnadsväckande. Synförmågan hos eleverna är en faktor som har en central roll i skolarbetet. När ett barns synförmåga inte utvecklas rätt eller är brist fällig, påverkas studieresultaten. Innan det var dags att ta fram individuella utbildningsplaner för barnen med inlärnings svårigheter rekommenderade den kanadensiska skolan föräldrarna att göra en heltäckande synundersökning.

68 elever i åldrarna 6 -12 år granskades. Inget av dessa barn hade någonsin tidigare genomgått en synundersökning. Barn som behövde glasögon ingick inte i studien. Det visade sig att synfel var oerhört vanliga bland dessa barn: •4 3 % hade nedsatt binokulärseende, det vill säga förmågan att se tredimensionellt. • 67 % hade nedsatt ögonrörelsefunktion vid närseende, vilket är viktigt vid läsning. • 36 % hade tecken på bristfällig konvergens, det vill säga förmågan att få båda ögonen att peka på exakt det objekt man tittar på, vilket gör läsning väldigt svår. • 3 8 % hade bristfällig ackommodation, det vill

säga svårigheter att fokusera. •6 0 % av barnen underkändes i två eller flera av de sex ögonrörelsetest som genomfördes. LEO ANGART Källor: http://www.seeforlife.ca/2012/10/60-of-learning-disabled-students-failed.html?m=0 http://www.covd.org/ http://covdblog.wordpress.com/2012/10/19/ the-need-part-1/

#8/9 2013

Till vänster: Under konvergens, det vill säga att barnet ser att snöret korsas framför pärlorna. Till höger: Över konvergens, barnet säger sig se att snörena korsas bakom pärlorna. Korsningspunkten ska vara exakt genom pärlan varhelst pärlan än är placerad, samt valfri vinkel, upp, ner, vänster och höger.

Leo Angart testar mannens konvergens under ett syntränings seminarium i Stockholm. Testet är detsamma för barn som vuxna. Ett snöre och en pärla är allt som behövs. Man tränar också ögonmusklerna på detta sätt för att uppnå full konver gens. Foto: Katarina Mattsson

dessutom var ett öga riktat uppåt Som resultat bytte ögonen textrad utan att han ens märkte det. Detta är ovanliga omständigheter, men går att rätta till relativt lätt med synträning. Här är Byrons kommentar efter övningen: “... under Leos workshop, fick vi alla individuellt anpassad hjälp, särskilt vi deltagare med särskilda svårigheter. Leo bad mig komma fram och tillbringade sedan cirka fem minuter med mig för att jag skulle titta på knutar på ett snöre för att få igång och korrigera mitt vänstra öga som inte riktigt var med. Till min förvåning kunde han få detta öga i linje med mitt bästa öga och för första gången hade jag perfekt fokuserad syn! Efter denna korta övning med mig, berättade Leo att mitt öga nu är korrigerat. Inte bara för stunden, utan för resten av livet. Bättre än fullgod syn

Jag är ganska övertygad om att det stämmer, eftersom min syn forfarande är lika bra - flera månader efter denna workshop. Mitt högra öga hade tagit en del skada eftersom mina glasögon var för starka (överkorrigerade). Efter att ha gjort alla Leos vanliga övningar blev även det bättre. I slutet av workshopen kunde min syn uppmätas till 20/16, vilket till och med är bättre än fullgod syn 20/20 (det som räknas som perfekt syn vid vanlig synundersökning)! Jag är fortfarande förvånad när jag tänker på hur enkelt det var att få ordning på mina ögon - och för resten av livet!» Byron tillägger: “När det gäller mina skolresultat har jag gått från misslyckande, att knappt bli godkänd till att snitta på 80%-strecket och i vissa fall komma upp till 93% av maxpoängen. Jag vet att jag nu kommer att kunna prestera bättre och bättre. För första gången i mitt liv kan jag verkligen läsa och plugga på ett fungerande sätt. Jag känner mig mycket gladare och mer självsäker.” Testa själv hemma

Tyvärr är detta inte något som testas rutinmässigt hos optiker eller ögonläkare. Att skaffa glasögon hjälper inte. Så hur kan du själv testa hemma om ditt barn har konvergensproblem? 1. Först behöver du ett meterlångt snöre. 2. Placera en pärla någonstans på snöret. 3. Be barnet att hålla slutet av snöret mot sin nästipp, medan du själv sträcker ut snöret och håller i andra änden. 4. Be barnet titta rakt på pärlan. 48

#8/9 2013

5. Be barnet att peka på den punkt där bilden av två snören förefaller att korsa varandra, som ett «X» eller ett «V». Om barnet bara ser ett snöre, är det möjligt att han eller hon endast använder ett öga. Om det är på det viset, kan föräldern flytta snöret från sida till sida, så att även “det andra snöret” framträder. Om barnet ser bilden av de två snörena korsade framför två pärlor innebär detta att ditt barn har otillräcklig konvergens. Om barnet säger sig se de två snörena korsade bakom två pärlor har ditt barns ögon konvergerar för mycket. Korsningspunkten ska vara exakt genom pärlan varhelst pärlan än är placerad, samt valfri vinkel, upp, ner, vänster och höger. Ibland fungerar barns ögonkoordination bra på avstånd, men det finns problem på nära håll, till exempel när man läser. Forskning visar att en mycket stor del av barn med läsproblem också har synfärdighetsproblem. Tyvärr förbättrar man inte sin synfärdighet genom att använda glasögon. Särskild kunskap krävs för att upptäcka det och att rätta till det. När man vet hur man ska göra, är det inte särskilt kompli cerat, och i många fall kan korrigering utföras hemma. Med något så enkelt som bara ett snöre och en pärla till redskap, kan vi avgöra om ett barn har konvergensproblem som stör läsningen. Forskning visar att i 78% av fallen med lässvårigheter, är det just konvergensproblem som antingen har orsakat problemet eller är en bidragande faktor. Synträning mycket effektiv

Det tråkiga är att det normalt inte undersöks. Detta leder till att många människor lider av lässvårigheter hela livet, när det i själva verket är relativt lätt att rätta till. Forskning visar att synträning är framgångsrik i nästan 100% av fallen när det gäller den här typen av problematik. I denna artikel har jag belyst ett av de vanligaste problemen som barn har med läsning. Dessa barn har kategoriserats som dyslektiker, men problemet är egentligen att deras ögon inte fungerar ihop korrekt. Detta bör vara det allra första som kontrolleras när ett barn har lässvårigheter. Synfärdighet och hur detta kan påverka inlärningsförmågan är vad min nya bok, som utges nästa år, kommer att handla om. Nu kan du själv kontrollera ditt barns ögonkoordination.

Om du upptäcker problem, kan det vara smart att delta i en synträningsworkshop för barn och snabbt få en lösning på problemet. Hur upptäcka läsproblem?

Vid vanlig läsning hoppar dina ögon från ord till ord i vad som kallas “fixeringar”. Om konvergenspunkten inte faller exakt på varje ord, uppstår läsproblem. För att kontrollera om ditt barn kan hålla konvergenspunkten hela tiden vid läsning, använd snöret och pärlan. Denna gång sätter du fast pärlan på det avstånd där barnet skulle hålla en bok vid läsning. Börja med att hålla snöret rakt ut och sakta röra det horisontellt från vänster till höger och sedan ner, som man läser en bok. Be barnet återkoppla huruvida korsningspunkten flyttas (närmare eller längre bort) eller om han/hon bara ser ett snöre. Krysset (där snörena möts) ska vara riktigt stabilt och stadigt på pärlan. Är det inte det, måste barnet kämpa för att kunna läsa. Blundar med ett öga

Om konvergenspunkten flyttas allteftersom ögonen rör sig över sidan, kommer orden att tonas in och ut, och det kommer att bli mycket svårt att läsa under någon längre tid. I vissa fall kan ett öga “stängas av” utan att barnet märker det. Ibland kan barnet medvetet blunda med ena ögat för att underlätta läsning. I mina workshops under de senaste 18 åren har jag sett många vuxna med konvergensproblem som borde ha korrigerats i sju-

årsåldern. En man runt 60 berättade att han bara kunde läsa ett ord i taget. Tänk dig att studera inför en examen med en sådan utmaning! Vi gjorde övningen med snöret som beskrevs ovan. När jag flyttade snöret och simulerade ögonrörelser under läsning, flyttades hans konvergenspunkt in och ut allteftersom vinkeln ändrades. Sedan bad jag honom att hålla krysset (där snörena möter varandra) stadigt under tiden som snöret flyttades. Han svarade, «Det är fantastiskt, det fungerar faktiskt att hålla kvar krysset i pärlan!» I detta ögonblick insåg han vad som pågick och vände sig till mig och sa, «Jag önskar att jag hade träffat dig för 50 år sedan!» I själva verket borde detta problem har varit löst redan i 7-årsåldern när det var dags för honom att börja läsa. Snabb effekt på barn

Ytterligare ett exempel var Lars, 10 år, i Wien I Österrike, som hade stora svårigheter med sin läsning. Vi upptäckte genom detta enkla test att även han hade bristfällig konvergens. Det åtgärdades med samma övning: snöre med pärla på. Två dagar senare berättade Lars’ pappa för mig att Lars redan såg så mycket bättre och var så ivrig att börja läsa sin systers Harry Potter bok! LEO ANGART Leo Angart, syninstruktör sedan 18 år tillbaka samt författare.

Referenser: Drs. Lisa Christian, Angela Peddle, and 4th year students Shannon Pennifeod and Beth Schellenberg presented the preliminary results of a very important study at conference of the College of Optometrists in Vision Development (COVD) 2012 Forth Worth in Texas. Svensk studie: Sterner B, Gellerstedt M, Sjöström A. Accommodation and the relationship to subjective symptoms with near work for young schoolchildren Ophthal Physiol Opt, 2006, 26:148-155 Alvarez et al. Vision therapy in adults with convergence insufficiency: clinical and functional magnetic resonance imaging measures. Optometry and Vision Science. 2010; 87(12): E985-E1002. Ciuffreda KJ. The scientific basis for and efficacy of optometric vision therapy in nonstrabismic accommodative and vergence disorders. Optometry 2002;73:735-62. Scheiman et al. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Archives of Ophthalmology. 2008; 126(10):1336-1349. Scheiman et al. Long-term effectiveness of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Optometry and Vision Science. 2009; 86(9): 1096-1103. Scheiman et al. Vision therapy/orthoptics for symptomatic convergence insufficiency in children: treatment kinetics. Optometry and Vision Science. 2010; 87(8): 593-603. Scheiman et al. Treatment of accomodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial . Optometry and Vision Science. 2011; 88(11). Scheiman at al. A randomized clinical trial of vision therapy/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of ocnvergence insufficiency in young adults. Optometry and Vision Science. 2005; 82(7): E585-595. Borsting E. et al. Improvement in Academic Behaviors After Successful Treatment of Convergence Insufficiency Optometry & Vision Science. January 2012 - Volume 89 - Issue 1 - pp 12-18. Gallaway M, Boas MB. The impact of vergence and accommodative therapy on reading eye movements and reading speed. Optom Vis Dev 2007;38(3):115-120. Dusek WA, Pierscionek BK, McClelland JF. An evaluation of clinical treatment of convergence insufficiency for children with reading difficulties. BMC Ophthalmol. 2011 Aug 11;11:21. Adler P. Efficacy of treatment for convergence insufficiency using vision therapy. Ophthalmic Physiol Opt. 2002 Nov;22(6):565-71. Scheiman M, Cooper J, Mitchell GL, de LP, Cotter S, Borsting E, London R, Rouse M. A survey of treatment modalities for convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2002 Mar;79(3):151-7. Birnbaum MH, Soden R, Cohen AH. Efficacy of vision therapy for convergence insufficiency in an adult male population. J Am Optom Assoc. 1999 Apr;70(4):225-32. Grisham JD. Visual therapy results for convergence insufficiency: a literature review. Am J Optom Physiol Opt. 1988 Jun;65(6):448-54. Review.

#8/9 2013

En utbränd patient berättar:

”Att vila var som att försöka tända av” Jag stod med en skrivelse i ena handen och stirrade på två gulvita brevkorgar. Men i vilken av dem skulle jag lägga skrivelsen? Jag skakade lätt, gråten satt i halsen och hjärnan arbetade febrilt men jag kunde inte räkna ut vilken korg pappret skulle ligga i. Det var början på en utmattningskrasch som jag aldrig helt kommer att återhämta mig ifrån.

mina misslyckanden växte. Mitt självförtroende som uppskattad yrkeskvinna bröts ner. Till slut trängde Liselottes röst igenom mitt motstånd. Jag kunde äntligen känna tröttheten i min kropp och acceptera den. Det var dags att sluta kämpa. Dags att släppa taget. En av de saker Liselotte sa var: - Om man har ätit så mycket ärtsoppa att man blivit sjuk av det så ska man inte ha mer ärtsoppa.

Det tog ett halvår innan jag kunde läsa och förstå vad jag läste. Det tog ett par år innan jag kunde hänga med i tvnyheterna. Än idag, nästan tretton år senare, kan jag bli yr av att läsa tidningen. Men jag hade tur. Jag fick hjälp att komma till en kompetent och erfaren terapeut. Liselotte B Abel, hon var, skulle det visa sig, en av de få kunskapsöarna i sjukvårdens hav av okunskap kring stressrelaterad utmattning. Nu har vi tillsammans skrivit den bok som jag hade behövt ha att sätta i händerna på min man, mina arbetskamrater och mina vänner. Liselotte tog mig i handen och blev min lots i det vakuum som mitt liv helt oväntat hade förvandlats till. Åtminstone en gång i veckan då vi träffades för en terapitimme. Mitt liv var kaos. Min familj och nära vänner var lika ställda som jag. Jag stångade gång på gång pannan i väggen i mina försök att kämpa mig ur min utmattning.

Att tillåta tröttheten

Fel råd av läkaren

Jag gjorde mer av samma fast det aldrig funkade. Uppmuntrad av min läkare försökte jag sitta en stund vid datorn varje dag i hopp om att jag skulle vänja mig. Mina ansträngningar gjorde bara saken värre. Skammen över 50

#8/9 2013

Det var en helt ny synvinkel för mig. Det var precis tvärt emot hur jag och de flesta i min omgivning, inklusive min läkare, tänkte. Vi var alla hänförda av den framgångsrika kvinnan i mig som kämpar sig ur allt, även trötthet. Att rita upp en plan med mål och delmål – det kunde vi. Det var välbekant. Men att släppa taget, att vänta och vila, tillåta tröttheten, det var skamligt. Det var tabu. Även för mig. Att släppa taget och acceptera att jag faktiskt inte kunde pressa mig till mera ork var början på vägen vidare till ett nytt slags liv. Efter det kunde vi börja jobba i terapin, och med att läka min hjärna och kropp. Kassan krävde heltid

Jag lyckades också hitta en läkare som hade kunskap om utmattning och som inte satte käppar i hjulet för mig. Dessa båda hjälpte till att försvara mig när Försäkringskassan efter en tid sade nej till fortsatt ersättning och krävde att jag skulle börja jobba heltid om tre veckor. Det var som att begära sjumilakliv av mig när jag precis hade börjat gå framåt över huvud taget. Utan min terapeut och min läkare hade jag aldrig orkat vara besvärlig och begära att få en annan handläggare.

Terapeuten Lise lotte Bergenzaun Abel (till vän ster) hjälpte Elsa Andersson ut ur hennes utmatt ningsdepression. Liselotte och en läkare hjälpte också Elsa när Försäkringskassan krävde att hon inom tre veckor skulle arbeta heltid, vilket hon än idag inte mäktar med. Regelverket för sjuskrivning vid ut brändhet är nu be tydligt hårdare och Elsa får ofta höra om andra i samma situation som inte alls får den hjälp de behöver. Foto: Stefan Gus tafsson. Vinn ett exemplar av boken – läs mer på sidan 52.

De drog upp mig ur ett av de värsta bråddjupen som jag skulle uppleva under hela min sjukdomstid. Jag fick en annan handläggare med kompetens inom området och efter en tids återhämtning var jag tillbaka på banan och kunde börja arbeta med att bli frisk igen. Vila och vänta svårt

Vad är då receptet? Vad var det som gjorde mig frisk? På ett sätt var det enkelt, bara att vila och vänta. Men samtidigt var det just det som var så svårt. Jag hade en inre fiende som hela tiden ville mer än jag orkade. Det var ju den som hade gjort att jag en gång drivit mig själv rakt ut för stupet. Att sluta stressa var som att gå igenom en slags avtändning. Giftet, som jag hela tiden längtade efter, var stimulans, stress, göra saker, träffa människor. Det hägrade som ett kakfat. Åh, att få tacka ja, att säga att jag kommer på lördag, att jag kan, jag vill, jag orkar. Den rösten fanns i mig hela tiden och lockades fram av de hänförda i min omgivning. Att ta giftet lindrade för stunden – det både dämpade

begäret efter aktivitet och bet huvudet av skammen av att inte kunna arbeta och bidra. Idag lever jag ett gott liv. Jag har lärt mig var gränserna för min förmåga och ork går och både jag och min omgivning har accepterat att jag har ett stresshandikapp. Jag arbetar halvtid och har halv sjukersättning. Men många av dem som jag har kommit i kontakt med efter att vår bok kom ut beskriver en helt annan verklighet. Många kan inte arbeta alls. En del har blivit utförsäkrade. Vissa har inte alls fått den terapi som varit så avgörande för mig, och har inte stött på läkare som har varit till hjälp. Utmattningssyndrom är ett traumatiskt tillstånd. Med adekvat sjukvård kan man komma igenom och få ett bra liv igen. I den bästa av världar har man också en familj och vänner som låter en vara trött utan att bli arga och provocerade. Men om man lämnas ensam utan behandling och med en omgivning som i sin okunskap förstärker och späder på själva sjukdomen tror jag faktiskt att det är alldeles omöjligt att bli frisk. ELSA ANDERSSON #8/9 2013

MEDICINNOTISER

rEMsömn släkt med spela dödreﬂexen Ny forskning visar att drömsömnen är nära släkt med den så kallade spela död-reflexen. Enligt teorin har vår drömsömn, rEM-sömnen (rapid eye movement) utvecklats ur den uråldriga försvarsmekanismen att bli helt paralyserad när man känner sig hotad.

Spela död-reflexen, även kallad tonisk immobilitet, finns hos många djurarter och består i att djuret blir helt paralyserat och handlingsförlamat när det känner sig hotat. Man tror att denna reaktion ger offret en sista chans att undkomma ett attackerande rovdjur eftersom många rovdjur har svårt att se orörliga byten och dessutom ogillar död föda. Kroppsförlamning

Försvarsmekanismen har slående likheter med drömsömnen. De nya rönen som presenteras i den vetenskapliga tidsskriften Dreaming visar på ett evolutionärt samband mellan de båda tillstånden. – Både spela död-reflexen och vår drömsömn kännetecknas av liknande EEG-mönster, stresspåslag, och temperaturförändringar. Framförallt kännetecknas båda tillstånden av kroppsförlamning. Även vad själva drömmarna innehåller, att vi ofta drömmer om negativa saker och känslor, ger också stöd för tesen att drömsömnen och spela död-reflexen hänger ihop, säger Ioannis Tsoukalas forskare vid Socialantropologiska institutionen, Stockholms universitet och författare till artikeln.

– Den här teorin är viktig eftersom den moderna sömnforskningen, trots sin välutvecklade karaktär, har producerat få övertygande teorier om REM-sömnens biologiska ursprung, säger Ioannis Tsoukalas. Källa: Stockholms universitet.

Tävling!

Vi lottar ut fem exemplar av Elsa Anderssons och hennes terapeut Liselotte B Abels bok ”Inte mera ärtsoppa – en bok om utbrändhet och vägen vidare”. Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se FRÅGA: Skriv ett annat ord/begrepp som också används om utbrändhet. mitt SvAR

nAmn AdReSS poStAdReSS teleFon

Mer info om boken hittar du på: http://intemeraartsoppa.com/wp/

#8/9 2013

e-poSt id-nummeR

D3-vitamin sänker blodtrycket ibland Att D-vitamin har ett samband med kardiovaskulär sjukdom, och att det finns ett samband mellan blodkoncentrationen av D3-vitaminet (cholecalciferol) har varit känt ganska länge. Nu har precis en färsk studie av behandling med D3-vitaminet till äldre patienter med förhöjt systoliskt blodtryck redovisats.

Studien heter The WitDISH Trial, (Witham MD et al, JAMA Intern Med 2013;173:1672-9). Totalt 159 patienter med en medelålder av 77 år och i snitt ett systoliskt blodtryck >140 mm Hg randomiserades i en dubbelblind parallellgruppsstudie till 25 mikrogram cholecalciferol per dag, eller placebo och behandlades under ett år. Oförändrat blodtryck

Medeltrycket vid studiestart var 163/78. Blodkoncentrationen av cholecalciferol steg från baseline 45 nmol/L till 65 nmol/L efter ett år i behandlingsgruppen, medan placebogruppens nivåer var oförändrade. Blodtrycken skilde sig inte signifikant från baseline, eller mellan grupperna, inte heller sekundära variabler såsom 24-timmarsblodtryck, artärstyvhetsmått eller endotelfunktion. I en kommentar i samma nummer jämför E Giovannucci dessa resultat med en annan studie på 148 kvinnor med en medelålder av 74 år som randomiserades till åtta veckors behandling med antingen calcium enbart eller calcium + 20 mikrogram cholecalciferol dagligen. I calciumgruppen sjönk systoliska blodtrycket från 141 till 135 mm Hg, och i gruppen som fick calcium och cholecalciferol från 144 till 131 mm Hg, skillnaden är signifikant med p = 0,02. Solfattigt vid start

Studien, som gjordes i Tyskland (alltså längre norrut än de amerikanska studierna), startade i mars, när blodkoncentrationerna brukar vara som lägst, och slutade i maj. Blodkoncentrationerna steg i calciumgruppen från 25 till 44 nmol/L och i den andra gruppen från 26 till 65 nmol/L. Vad som skilde sig mellan studierna var inte bara att baseline-nivån var högre i WitDISH,

men också att parathormon i den studien var lägre och sjönk mindre under behandling. I kvinnostudien sjönk parathormon mer. Sjunker med parathormon?

ambulatoriskt 24-timmarsblodtryck med 6 mm Hg, vilket inte UVA gjorde. Cholecalciferolkoncentrationen steg i UVB-gruppen från i genomsnitt 58 till 151 nmol/L, och parathormon sjönk med 15 procent. I UVA-gruppen ändrades blodkoncentrationen från 38 till 46 nmol/L och parathormon förblev oförändrat. Blodtrycket sjönk under dagtid i UVB-gruppen från 153/93 till 147/87 med liknande sänkning på natten (p<0,01).

Andra data pekar på att blodtryckssänkningen orsakas av att parathormon Effekt vid vissa förhållanden I UVA-gruppen förblev blodtrycket sjunker vilket skulle kunna förklara oförändrat under försöket. Trots det varför WitDISH-studien inte visade lilla antalet deltagare (18 personer) fick någon effekt. man alltså här signifikanta resultat vid I en annan relativt färsk studie som gjordes på kvinnor Signifikanta resultat vid lindrig hypertoni (högt enbart, där medblodtryck) och förändringar av blodkoncentrationer elålder var 64 år, av cholecalciferol och parathormon stöder randomiserades de till 63 mikrog chouppfattningen att den blodtryckssänkande lecalciferol daglieffekten förmedlas av parathormonminskningen. gen eller placebo lindrig hypertoni (högt blodtryck) och och behandlades i fyra månader (Gepförändringar av blodkoncentrationer av ner AD et al, PloSONE2012;7:e36617). cholecalciferol och parathormon som I denna studie var utgångstrycket stöder uppfattningen att den blod122/73 och det ändrades inte under tryckssänkande effekten förmedlas av behandlingstiden i någon av grupperna. I vitamingruppen steg blodkon- parathormonminskningen. Sammantaget är det mycket möjligt centrationen från utgångsvärdet 75 till att D-vitamintillskott kan sänka blod115 nmol/L efter fyra månader. Här trycket hos människor med hypertenkan sannolikt den uteblivna effekten sion, men kanske bara under särskilda förklaras med det höga utgångsvärdet förhållanden, såsom vid från början av blodkoncentrationerna och det helt låga blodnivåer och under årstider normala blodtrycket, som inte kan och på latituder då den naturliga Dförväntas sjunka mer. vitaminbildningen genom solen uteblir. Intressant nog dök det upp en refeEn alltför heltäckande klädnad året om rens till en studie gjord i Holland unkan också vara en orsak till låga nivåer der februari-mars, där man undersökt i blodet. Äldre män kan vara resistenta om bestrålning med UVB-ljus kunde på grund av alltför hög aortastyvhet. påverka blodtrycket och blodkoncentrationerna av cholecalciferol (Krause R Gunnar et al, Lancet 1998;352:709-10). Sjönk med UVB-ljus

Deltagarna med medelålder 48 år randomiserades till antingen sex veckor med UVB- eller UVA-bestrålning av hela kroppen. UVA-ljus påverkar inte D-vitaminbildning i huden. UVBljuset gav en signifikant minskning av

Nyberg Docent, kliniskt fysiologiska av delningen Sahlgrenska Universitets sjukhuset SU/S, Göteborg

#8/9 2013

Triabetes är en mobilapp för personer med diabetes, både typ 1 och typ 2, och är en av väldigt få svenskutvecklade mobilappar med CEmärkning.

Kraftig ökning av medicinska appar

– reglering saknas

Tillgången på medicinska appar och olika slags hälsoappar har exploderat i takt med utvecklingen av smarta telefoner. De nya mobilapparna hjälper sina användare att hålla koll på pulsen, kolhydratintaget, blodsockernivån och mycket mer. Men de flesta av dessa appar bygger inte på fastställd medicinsk kunskap - trots att de ofta används av personer med ett sjukdomstillstånd. Därmed innebär de också en potentiell risk.

Idag finns en stor medvetenhet om att hela den här snabbt växande marknaden måste regleras. De medicinska apparna är att betrakta som medicintekniska produkter. Amerikanska FDA har länge haft ögonen på mobilappar inom medicinområdet och nyligen, den 25 september, släppte myndigheten sina riktlinjer för så kallade mobila medicinska appar. De väntades redan ett år tidigare men har omgärdats av diskussioner eftersom frågan är brännbar. Medicintekniska produkter

Utvecklingen går mycket fort och de de mobila apparna som har stor genomslagskraft tvingar fram en genomgripande ny definition av ”medicintekniska produkter”. Så här står det på FDA:s webbsida: ”FDA uppmuntrar utvecklandet av medicinska appar som förbättrar sjukvården och förser användarna och de som arbetar inom sjukvården med värdefull hälsoinformation. FDA har samtidigt ett folkhälsomässigt ansvar att garantera säkerheten och effektiviteten 54

#8/9 2013

hos medicinska produkter, vilket även innefattar mobila medicinska appar. ” Svenska Läkemedelsverket deltar löpande i det internationella samtalet om hur mobilapparna ska hanteras och, inte minst, kontrolleras. Skälet till det stora intresset för apparna är att de representerar både en risk och en möjlighet som behöver kontrolleras och godkännas. Ett sätt att spara pengar?

Samtidigt som olika typer av hälsoappar exploderar i antal så brottas vården med stora utmaningar. Vi blir äldre och lever därmed en längre tid med många och ofta kroniska sjukdomar. Förväntningarna på vad sjukvården ska hjälpa oss med ökar successivt. Och välfärdssjukdomar, som typ 2-diabetes, ökar kraftigt. Flera stora internationella undersökningar förutspår snabbt ökande sjukvårdskostnader. Sjukvården måste kostnadsoptimera och leverera så mycket vård som möjligt per skattekrona. Mobiliteten och möjligheten att involvera patienten innebär en möjlig

kostnadsbesparing som kan genomföras utan att kvaliteten försämras, snarare tvärtom. För några år sedan myntades begreppen ”patientcentrerad vård” och ”remote patient monitoring”. Det handlar om att involvera patienten och anhöriga samtidigt som vården kan ta hjälp av modern teknologi. Ett bra exempel är diabetespatienter med typ 2-diabetes, som går på regelbundna, kostsamma och ofta onödiga hälsokontroller. Med rätt teknik och arbetssätt kan vårdresultat förbättras och pengar sparas. Politikerna börjar vakna

Just nu flödar det mycket riskkapital till aktörer som satsar på olika former av mobil digital hälsa. Även på politisk nivå börjar man förstå att här finns stora möjligheter. Idag är det ofta patienterna som driver frågan, vilket kan få sjukvården att så småningom anpassa sig. Inom några få år när tekniken är ännu mer utvecklad är det de stora vårdaktörerna, som exempelvis landstingen, som kommer att driva på, tror jag. Och det har redan börjat. ANDErS WEILANDT VD för medtech-företaget Diabetes Tools Sweden AB

Lågt blodsocker håller ofta diabetiker vakna

– men de flesta informerar inte sin läkare om blodsockerfallen I en ny undersökning bland 1 100 diabetiker från sju länder – däribland Sverige – uppger mer än hälften att de inte talar med sin läkare om problem med nattliga blodsockerfall. Detta trots att de allra flesta som har problemen, oroas över dem. Både oron och problemen i sig orsakar störd nattsömn.

Undersökningen presenterades av Nationella Diabetesteamet vid en presskonferens i Lund. I World Awake-undersökningen hade diabetikerna vid i genomsnitt tre tillfällen under den senaste månaden drabbats av nattlig hypoglykemi som de kunnat behandla på egen hand. Av dem som oroade sig för dessa besvär uppgav 75 procent att oron påverkade sömnen, vilket i flera fall ledde till allvarliga sömnproblem eller sömnlöshet. Hypoglykemier – eller blodsockerfall – är en följd av insulinbehandling och kan ta sig uttryck i form av darrningar, svettningar, en känsla av frånvaro och obehag till att hamna i koma. Sämre behandling

Besvären kommer många gånger inte till sjukvårdens kännedom. Hälften av de undersökta patienterna tog inte upp problemen med sin primärvårdsläkare. Och 20 procent diskuterade inte problemen med någon sjukvårdspersonal över

huvud taget. Detta leder till onödigt lidande och sämre behandling. De tillfrågade uppgav flera skäl till att inte ta upp besvären med vårdpersonalen: de upplevde inte att besvären var relevanta eller tillräckligt viktiga, de ville inte ta upp läkarens tid med besvären, de antog att vårdpersonalen kände till eller utgick från att besvären förekom.

tror professor Mona Landin-Olsson kan bero på dels en rädsla för att bli av med körkortet, dels på att många som har diabetes tar för mycket insulin eftersom de vet att höga blodsockernivåer leder till komplikationer med hjärta, ögon och njurar. World Awake-undersökningen är genomförd av läkemedelsföretaget Novo Nordisk med stöd av Internationella diabetesfederationen, IDF, som samlar 200 nationella föreningar för profession eller patienter. Källa: Nationella diabetesteamet.

Kan bli farliga

Mona Landin-Olsson, professor i diabetologi, kommenterar studien i en intervju med Sveriges Radio. Hon konstaterar att de som har diabetes oftast har dagliga känningar av blodsockerfall som svettningar, hjärtklappning och darrighet – men att blodsockerfall också kan bli riktigt farliga. – Det kan leda till att man bli omtöcknad och får dåligt omdöme. Man förstår inte att man skall äta och man kan bli medvetslös och få kramper. Man kan till och med avlida om det vill sig riktigt illa, säger hon. Att många inte berättar om besvären

Diabetesprofessorn Mona LandinOlsson tror att ett skäl till att diabetespatienterna inte berättar om sina nattliga blodsocker fall är rädsla för att bli av med körkortet. Ett annat kan vara att de inte vill skylta med att de tar mer insulin än de är ordinerade

Evidensbaserad stegräkning Vetenskapligt validerade stegräknare. Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård. Stegrekommendationer för olika sjukdomstillstånd. Stegkalender till patienter. Följ dina patienter på nätet. Beställ stegräknare och läs mer på KeepWalking Scandinavia 070- 403 21 91

LS2000: inga inställningar

www.keepwalking.se #8/9 2013

Naturvårdsverket följer inte regeringsdir

Planerar för mer kadmium nä

”Vuxna och barn tål inte högre kadmium Den smygande förgiftningen från kadmium anses av många medicinska forskare och hälsoexpertis vara ett av de största hoten mot vår och kommande släktens hälsa*. Både hos barn och vuxna sätts exponeringen i samband en rad sjukdomstillstånd, bland annat skadad njurfunktion, cancer med mera. redan idag är det svårt att framställa barnmat som har tillräckligt låga kadmiumhalter. Barnmatstillverkarna söker efter arealer med lägsta möjliga kadmiumhalt i råvaran.

Tidigare fanns låga halter av kadmium naturligt i åkermarken av geologiska orsaker. Men kadmiumhalten i åkerjord har ökat kraftigt under nittonhundratalet från en rad källor som är förknippade med industrisamhället.

kadmium till en åker om den gödslas på detta sätt. Det är särskilt allvarligt att kadmium inte kan tas bort när det väl har spridits ut, utan kommer på det hela taget att plåga oss och kommande släkten.

Kadmium stannar kvar

Kadmium i åkerjord kommer från spridning av avloppsslam, konstgödsel, kalk och luftnedfall. I Sverige är det avloppsslam som bidrar med mest 56

#8/9 2013

Mer i stället för mindre

Under de senaste åren har både myndigheter och hälsoexpertis framfört kravet att kadmiumhalten i åkerjorden

inte får öka mer – i stället måste vi med en minimal tillförsel av kadmium med gödsel försöka få till stånd en liten men osäker minskning. Många har insett att avloppsnätets utformning – där i stort sett allt avlopp leds till våra reningsverk - gör att slam inte längre kan komma ifråga för spridning på jordbruksmark. Man hade väntat att våra myndigheter nu skulle anvisa nya vägar för att skilja växtnäring från miljögifter i avloppet, metoder som idag finns tillgängliga. Med denna kritik som bakgrund har Regeringen gett Naturvårdsverket uppgiften att anvisa en sådan utveckling, där utgångspunkten skulle vara miljökvalitetsmålet ”Giftfri miljö”. Nyligen har Naturvårdsverket kommit med sitt förslag. Man utgår inte

rektivet:

är målet är en ”giftfri miljö”

mhalter”

från Regeringens direktiv om giftfri miljö, en allvarlig brist som Kemikalieinspektionen påpekar. Ny teknik används inte

Slamspridningen ersätts inte med ny teknik, utan man planerar för fortsatt spridning. Naturvårdsverket anger dels vilka halter kadmium som får finnas i slam, och dels vilka mängder som får tillföras en hektar åker per år med slam. Det visar sig att i båda fallen är de nya gränsvärdena satt så höga, att slamspridning leder till en fortsatt ökning av kadmiummängden i svensk åkermark – tvärt emot vad våra barn och de ofödda har rätt att kräva. Detta är en följd av att Naturvårdsverket inte respekterar miljökvalitetsmålet – en giftfri miljö.

Orsaken tycks vara att Naturvårdsverket måste möjliggöra deponering av det kraftigt förorenade slammet, som är fyllt med avfallsmetaller. Detta är ett desperat krav från vår avfallssektor och detta tycks väga tyngre än vår och kommande släktens hälsa. Mer fosfor = mer kadmium

Enligt de nya gränsvärdena tillåts kadmiumhalten i slam vara 1 milligram per kilo torkat slam. För att inte möjliggöra att slam blandas ut för att ”sänka” kadmiumhalten, så brukar man ange kadmiumhalten i den fosfor som finns i slam. Då fosforhalten i slam ligger vid cirka 27 gram per kilo torkat slam, blir kadmium/fosfor-kvoten cirka

40 milligram kadmium/kilo fosfor. Men en betydande del av fosforn i slam är inte lättlöslig så att växterna kan ta upp den. Det beror på att man i reningsverken har fällt ut fosforn från avloppsvattnet med järn eller aluminiumsalter. Det innebär att man måste lägga på extra mycket slam på åkern för att få den fosforverkan man strävar efter. Men då kommer också mer kadmium till åkern.

Det är särskilt allvarligt att kadmium inte kan tas bort när det väl har spridits ut, utan kommer på det hela taget att plåga oss och kommande släkten. På grund av detta ska vi räkna med att kadmium/fosfor-kvoten blir högre – cirka 70 milligram kadmium/kilo lättlöslig fosfor. #8/9 2013

Redan idag är det svårt att framställa barnmat som har tillräckligt låga kadmiumhalter. Barnmatstill verkarna söker efter arealer med lägsta möjliga kad miumhalt i råvaran.

Från flera håll har beräkningar visat att kadmiumfosfor-kvoten måste vara lägre än 12–15 milligram kadmium/ kilo fosfor om inte kadmiumhalten i vår åkermark skall fortsätta öka. Kadmium fortsätter öka

Den vanligaste konstgödseln NPK har en kvot vid cirka fem och källseparerad urin lägre än 1 milligram/kilo. Mot denna bakgrund leder fortsatt slamspridning med de nya gränsvärdena till fortsatt ökning av kadmiummängden i svensk åkerjord. Enligt de nya gränsvärdena får 0,55

marken vid fortsatt slamspridning. Till detta kommer ett luftnedfall på cirka 0,39 gram per hektar och år** samt en bortförsel genom urlakning och avrinning som är ungefär lika stor***. Detta nedfall och denna urlakning/avrinning är uppmätta och har länge ansetts balansera ut varandra. Allvarligt räknefel

Här har dock Naturvårdsverket gjort ett allvarligt fel. I stället för att utgå från verkliga och uppmätta halter, har man använt en teoretiskt beräknad urlakning/avrinSlutligen måste vi slå fast: Vi skall till varje ning vid 0,71 gram pris skydda foster, små barn och kommande per hektar och år. släkten. Detta får inte vägas mot möjligheten att Denna orimligt bli kvitt kemiskt avfall på jordbruksmark – även höga siffra har om metoden (slamspridning) påstås vara billig. man fött fram, troligen för att ge gram kadmium tillföras en hektar åker plats för ännu mer kadmium på vår per år. Men från en veteåker med en åkermark under påstådd ”balans”. Det skörd på 6 500 kilo förs 0,21 gram bort handlar i grunden om att möjliggöra per hektar och år**. för reningsverken att bli kvitt sitt slam. Tillförseln är alltså cirka 2,5 Billigt men farligt gånger större än bortförseln. Detta Slutligen måste vi slå fast: Vi skall till innebär att kadmiummängden fortvarje pris skydda foster, små barn och sätter att öka i den svenska åker

kommande släkten. Detta får inte vägas mot möjligheten att bli kvitt kemiskt avfall på jordbruksmark – även om metoden (slamspridning) påstås vara billig. Det ”kretslopp” och ”fosforåterföring” som hålls fram som motiv för slamspridning är kraftigt överdriven och närmast oriktig. Av omsättningen av lättlöslig fosfor i det svenska jordbruket utgör fosforn i det slam som sprids cirka två procent, medan bidraget av mullbildande ämnen är försumbart. Om inte våra myndigheter klarar av att hålla vår livsmedelsproduktion skild från slammets miljögifter och kemikalier, måste andra krafter gripa in. Frågan är vem? GUNNAR LINDGREN Civilingenjör och miljö debattör

Referenser: Referenser: * ”Medicinska skäl mot spridning av avloppsslam på åkermark”, Läkartidningen nr 9, 2010. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13878 samt ”Läkare för Miljön tycker åter till om slam och kadmium” http://www.lakareformiljon.org/index.php?option=com_content&view=article&id=489:lfm-tycker-ater-till-om-slam-ochkadmium&catid=5:kemikalier-och-haelsa&Itemid=22 ** ”Halter av 61 spårelement i avloppsslam, stallgödsel, handelsgödsel, nederbörd samt i jord och gröda” , Rapport 5148, Naturvårdsverket. http://www.naturvardsverket.se/Documents/publikationer/620-6244-1.pdf ***”Nutrient and Trace Element Flows and Balances at the Öjebyn Dairy Farm” (Acta Universitatis Agriculturae Sueciae 2005: 2) http://pub.epsilon.slu.se/728/1/200502.pdf

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Högproteinkost håller vikten nere Ny forskning visar att det finns flera fungerande strategier för den som vill undvika att gå upp i vikt igen efter en ordentlig viktminskning. Läkemedel mot fetma, måltidsersättningar och högproteinkost kan hjälpa till att behålla den lägre vikten, enligt en så kallad metaanalys som nu publiceras i vetenskapstidskriften American Journal of Clinical Nutrition.

Studien är utförd av forskare vid Enheten för klinisk epidemiologi, Karolinska Institutet, och Överviktscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset. Den ger ökad kunskap om något som tveklöst är den största utmaningen för den som gått ned i vikt; hur stannar kvar på den lägre vikten när man uppnått sin målvikt. Erik Hemmingsson. Foto: Stefan Zimmerman - Kroppen har flera försvarsmekanismer mot den lägre vikten, såsom ökad hunger, snålare energiförbränning och återfall i gamla vanor. Om vi inte hade problemet med detta skulle fetma vara relativt lätt att behandla. Under åren har det funnits flera tänkbara hjälpmedel för att underlätta viktkontrollen på lång sikt, och nu var underlaget tillräckligt stort för att göra en systematisk

Metaanalys

I sin metaanalys kombinerade forskarna resultaten från 20 redan publicerade vetenskapliga studier, som i sin tur inkluderade totalt 3017 deltagare med fetma eller övervikt vid viktnedgångens början. De olika studierna undersökte effekten av läkemedel, måltidsersättningar, högproteinkost, kosttillskott samt motion för att minska viktrekylen efter ett intensivt viktminskningsprogram bestående av lågkalorikost bestående av mindre än 1 000 kalorier per dag. Även om studien visar att den så kallade viktrekylen, viktuppgång efter viktnedgång, är mer norm än undantag var det enligt forskarna tydligt att flera strategier kan bidra till att minska rekylen: antifetmaläkemedel, måltidsersättningar i form av olika pulver som blandas med vatten samt kost med högt proteininnehåll. Även kost med lågt glykemiskt index (GI) tycks vara effektivt, även om underlaget där kom från en enskild studie vilket gör slutsatserna mer osäkra, konstaterar forskarna. – Läkemedelsbehandling mot fetma har dock visat sig vara förenat med risk för biverkningar, vilket gjort att de mest verkningsfulla preparaten drogs in helt och hållet för några år sedan. Måltidsersättningar och högproteinkost är däremot effektiva åtgärder som var och en kan utföra, säger Erik Hemmingsson. Källa: Karolinska institutet

de n a d ju

lerb

Spec

utvärdering av befintliga studier, säger Erik Hemmingsson, en av forskarna bakom den aktuella studien.

Handbok för klinisk Genusmedicin Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mottagligheten för sjukdomar och dess konsekvenser. Boken täcker tolv olika medicinska områden, ger praktisk och användbar information. Författarna till denna handbok är alla experter som visar den medicinska förståelsen och behandlingen av bl.a. hjärtsjukdom, benskörhet, artrit, smärta, våld m. m. Av: K. Schenk-Gustafsson, P. R. DeCola, D.W. Pfaff och D. S. Pisetsky.

sid. 73! Beställningstalong på A G AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GTA A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT TCCAAT AT A T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A CA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT GTA TAAGCTCAC ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT GA A AT CCAAT T A AT T TA CACGGTA A AT AGCAT A T TA A AT GAT A AT CCAAT T A AT T TA AGCTCACGGTA A T TA A AT GAT A AT AGCAT A T TA A AT GAT A AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC A GA AT ATCAGCAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT GC A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT GCAT GC TA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GCTCACGGTA GC TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA AT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT GCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT Editors A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT AT TA T T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA ATCCAA TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA A CACG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A CACGG AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT GAT TGA ATG AT TAAGCAT ATA AT A GAT CAAT CCAAT CCA ATC TAT GTA GT CGG CG AC CACGGTA C TCA AT A GCAT GCA GC T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A TA T GGT GG ATG CAAT CAA CCA TC AT TA GGTA GGT CGG C AC CA C TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA GGTA A AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CCAAT TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A GA AT AGCAT A GA AT A AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CCAAT TAA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT GAT A CA AT AGCAT A AT TGAT TC A G A AGCTCAC A T TA A AT TGAT CA G A A AT ATCCAA TAT TA T TA GGTA TG C G T A AT A GAT AT CAAT CA AT TAT TA GTA A AT ATC TAT TA A CACGGTA AT AGCAT T A GA AT AGCAT A GA AT A AT ATC TAT TA AGCTCACGGTA G A CA AT AGCAT TA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA CACGGTA TAAGC ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T AGCCACG TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT GAT TG TG AT A AA A CAAT C CA AG TAAG TA AT A GAT GA ATG AT CAA CA CCAAT CC TC AT AT AT GAT ATGA AT GCA GC AAG TAA ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA A CACGGTA GCAT AGCAT AA TA T AT A GA G TGAT T C GCTC GC GCT AGCTC AGC TAA TA AT A GAT G ATGA AT CA C GCAT G GC GT CGG ACG AC CACGGT TC AT A TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT ATC TAT TA A CACGGTA AT AGCAT TAAGCTCACGGT ATA AT A GAT AT AGCAT TGA AT AT AA CA TC C AT TA TA GGT CGG AC TCA ATC AT GCA AGC TAAGC ATA AT TGA ATG AT CAA CA CC ATC TAT TA GT GG CG C AC CA TC T GCT GC AG TAA ATA GAT ATGA AT CA C AGC AG AA TA ATA GAT ATGA AAT AA CA CC TC AT TAT GTA GGT ACG AC CA ATC GCAT AGCA AGC ATC TA TA GT GG ACG ATCAC GCAT AGCA TAAGC ATA GAT TG AT CAAT CCAA TCCA AT TA GTA GGT CG AC TCAC CT GC AAG TA T AT GA TGA AT CA AGCA TAAG TA AT A GA TG AT AA CAA TCCA ATC TAT CGGTA CACG TCA AT GCA AGCA AA TA ATA GCAT AGCA AGC ATCCAA TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA GAT A G AT AAGCAT TA AT AT GAT G TGA TG AT A AA A CA CCAAT CC TC ATC TAT GTA GG CG ACG CACGGTA C ATCA GCAT GCA AGCAT AGC AA A TA AT AT GAT G ATGA AT CAA CA CCAAT C ATCCA TAT GTA GGT CGG AC A CA TC GCT GCT AGCTCACGGTA A TAAGC ATA AT GAT G TGA TG AT CA CA GC AGCAT AG AA TAA ATA AT GAT TGA ATG AAT AA ATCCAAT TAT TA GGTA A CACG A AT AAGCAT TA TA AT A GA TG T AT A CAA CA TCC TC AT A TA GGT CGGT CGG CAC GCTCA GC GCT AGC AA A TA AT GAT TGA T AT GCA TAAGCA TA AT A GAT G TGA AT A CAA CCA ATCCA TAT GTA GT GG ACG AC TCA TC AT A CA GC GC AAG TAA ATA TGAT ATG AT ATCCAAT TAT TA TA TA GT G GG CG AC A TCA CTC GC AAG TAA ATA ATGAT CAT GC AAG TAA ATA GAT ATGA CAAT CCAA ATCCA TAT TA GT G CGG CG A CAC AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT C GC AG AA TA AT GAT TGA AT AA TCCAA AT TA GTA GGT CG AC ATCAC GCAT AGCA AAGC TA AT ATGAT AT CAA TCCA ATC TAT TA TAAGCGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A CA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA TAAGCTCAC ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA GAT G A AT CCAAT T A TAT TA A CACGAGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT A AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA AGCTCACGGTA TA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA GGTA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA T TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT T AGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT CAAT CA T TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT T AGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GAT AT AGCAT A GA AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA TAAGCTCACGGTA ATA AT A GA AT TAAGCAT ATA AT A GAT AT ATCCAAT TAT TA A CACGGTA AT AGCAT TG A AT TCAGCA AT A TA AAGCTCACGGT TA T AT TG A AT AAGCA TA T AT TG A AT TC C A A AT TA CGGTA A CAC AT GCAT TAAGC ATA A GAT AT CAAT ATCCA TAT CGGTA CAC GCTC AGC

Handbook of Clinical Gender Medicine Karin Schenck-Gustafsson Paula R. DeCola Donald W. Pfaff David S. Pisetsky

GCA GCA TAAGC ATA AT TGAT AT TC C A A AT A TA T ACGGT

AAG TA AT AT A GAT GCAT AAGCAT TA T AT TG A AT A ATCCAA TAT TA GGTA CGG CGG AC A

A TA T AT ATGA AAT CAA CCA TCC AT A TA GT GGT CGG ACG TCAC AT AGCA AAG TA T AT TG A AT AAGCA TA T AT TG A AT CAA TCCA AT A TA TCACGGT AT AGCA

A TA T AT TG A AT TC C A A AT A TA T

+ 400 kr

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2013

Förklara krig:

Din kontorsstol är en – ställ dig upp och jo Vi rör oss för lite. Det vet vi. Vi sitter stilla framför datorn på jobbet, framför teven hemma och färdas stillasittande där emellan. Sittsjukan leder till hjärt- och kärlsjukdomar, men botemedlet är enklaste formen av träning – ställ dig upp. Men för att skapa förändring behövs mer än bara kunskap. Vi behöver förklara krig mot kontorsstolen och vårt stillasittande leverne.

Många stillasittande timmar i vardagen ökar risken för vanliga folksjukdomar.

relationer mellan en inaktiv livsstil och flertalet av våra vanligaste folkhälsosjukdomar. De senaste årens forskning har också Utöver att drabbas börjat indikera att både fysisk inaktivitet av smärtor från rörelseoch stillasittande, oberoende av andra och stödjeorganen vid kända riskfaktorer ökar risken att överdrivet sittande ökar drabbas av dessa folkhälsosjukdomar. riskerna att drabbas av övervikt, diabetes, högt Flera forskare har påvisat tydliga korblodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar 60

#8/9 2013

och vissa former av cancer markant till följd av en inaktiv livsstil. De senaste årens forskning har också börjat indikera att både fysisk inaktivitet och stillasittande, oberoende av andra kända riskfaktorer ökar risken att drabbas av dessa folkhälsosjukdomar. Siffror på sittdöden

Det här är absolut inget nytt. Redan tidiga studier från 50-talet påvisade markanta skillnader i frekvensen av hjärtinfarkter där mängden stillasittande var den stora variabeln. Under de efterföljande 60 åren har en lång rad studier publicerats som belyst ämnet. Förra året publicerade van der Ploeg HP

n dödsfälla obba! et al en omfattande Australiensisk studie där man fann att människor som sitter mer än elva timmar per dag löper 40 % högre risk att dö i förtid jämfört med de som bara sitter 4 timmar per dag. Det här är logiskt om vi ser till vad våra kroppar faktiskt är skapta för. Människokroppen i dess nuvarande utformning är gjord för att gå ett maraton om dagen. Den är också skapad för att kunna hantera svält. Vi är alltså gjorda för långvarig, långintensiv aktivitet. Ofta med bristfälligt näringsintag. Det här var i sig inte ett stort problem för 60 år sedan när mycket av vår vardagsmotion fortfarande var intakt.

Långt färre arbetade stillasittande och vi cyklade, promenerade och rörde oss i större utsträckning. Idag är situationen helt annorlunda. Idag förflyttar vi oss mellan sittplatser och vi har rationaliserat bort mycket av vår naturliga vardagsaktivitet och ersatt den med högintensiv träning. Högintensiv träning som vi nu har börjat märka inte är ett effektivt sätt att motverka sittsjuka. Sitter i elva timmar

Idag sitter vi i snitt cirka 11 timmar om dagen. Den motion vi får, sker under begränsade förhållanden. När vi

inom ergonomisfären idag pratar om arbetsergonomi och arbetsplatsanpassning gör vi det med de här faktorerna i åtanke. Vi måste skapa arbetsplatser som främjar aktivitet och stående.

Idag sitter vi i snitt cirka elva timmar om dagen. Den motion vi får, sker under begränsade förhållanden. En stor del av vår befolkning spenderar mer och mer tid framför datorn. I arbetet och på fritiden. De senaste 15 åren har det höj- och sänkbara bordet blivit en mer och mer naturlig del av vår kontorsmiljö. Idag står den sortens #8/9 2013

bord för cirka 98 % av all bordsförsäljning till företag. Sitter vid ståborden

Det höj- och sänkbara bordet skapar förutsättningarna för att kunna växla obehindrat mellan sittande och stående. Det är en enastående uppfinning. Vi har ett hjälpmedel som faktiskt gör att vi kan stå upp och arbeta och motverka sittsjuka. Men tyvärr används inte borden. Endast en av fem personer använder sitt höj- och sänkbara bord varje dag. Då ska vi komma ihåg att rekommendationerna är att bordet skall användas

och till detta bord köper vi in bekväma stolar. Vad vi har gjort är att vi har skapat förträfflig ergonomi för sittande, men inte för stående. För hårt att stå

Vi står i hårda och otillräckliga skor på en yta bestående av vinyl, parkett eller heltäckningsmatta på betong. Resultatet av att stå en längre tid under de förutsättningarna blir kortsiktigt: ont i fötterna. Följden blir att man spenderar mer tid sittande än stående. Ett exempel: industrisektorn har stått upp i över hundra år. På hårt golv. Där vet man att man måste ha bra och mjuka arbetsskor och Därför behöver vi förändra vårt sätt att dessutom ha mjuka artänka och resonera kring ergonomi. Vi betsplatsmattor överallt behöver förklara krig mot kontorsstolen där personer förväntas och vårt stillasittande leverne och vi stå längre stunder. Det handlar om bra arbets behöver skapa ergonomi för stående. ergonomi. i stående position halva arbetsdagen. Kontorssektorn har precis börjat Varje dag. Frågan vi då måste ställa oss stå. Kontorssektorn har också en lång blir då följaktligen: Varför står vi inte tradition av sittande. Man försöker nu upp när vi möjlighet att göra så? att ändra på detta, men fortfarande är Anledningen är tudelad. Det ena är kunskaperna kring att skapa bra ergoatt vi faktiskt fostras till att sitta. Hur nomi för stående arbete låga. många lektionstimmar spenderade vi Det första man behöver göra är att stående i skolan? Inga eller försvinnan- skapa likvärdiga villkor för stående de få. Om man inte hade gjort något arbete som för sittande. Det höj- och dumt och fick ställa sig i skamvrån. Det sänkbara bordet skapar förutsättningenda som egentligen händer under våra arna för att kunna växla mellan stående akademiska karriärer är att våra stolar och sittande. Men bordet i sig skapar blir mjukare. Från träbänk eller dylikt inte bra ergonomi för vare sig sittande i grundskolan till vadderade stolar på eller stående. Det är stolen som skapar högskolan. När vi sedan kommer ut i sittande ergonomi. Det är bra skor och arbetslivet får vi en synkrongunga på mjukt underlag som skapar stående stolen och har då således uppnått stolsergonomi. Nirvana. Den andra anledningen handlar om Kriga mot stolen ergonomi. Vi är inte gjorda för att hasa Därför behöver vi förändra vårt sätt att tänka och resonera kring ergonomi. runt i platta skor på plan och hård yta. Vi behöver förklara krig mot kontorsVi är gjorda för att gå barfota i terstolen och vårt stillasittande leverne och räng. Ergonomi handlar om att skapa förutsättningar för bra arbetspositioner. vi behöver skapa ergonomi för stående. Det vi inom ergonomisfären märker är Vad vi idag gör är att vi köper in höjatt ergonomiska skor är svårt att impleoch sänkbara bord (med premissen att mentera i kontorssektorn. Attityder och vi ska stå upp minst halva arbetstiden)

klädkoder gör att skor oftast väljs efter utseende och inte funktion. Vad som återstår då är att arbeta med underlaget. Nu har till exempel tillverkarna av dessa arbetsplatsmattor för industrin börjat tillverka mjuka mattor för kontorssektorn. Ett exempel är företaget Matting som står bakom mattan StandUp. En enkel uppfinning. Mattan har en mjuk, dämpande och avlastande undersida för god belastningsergonomi vid stående kontorsarbete. Byggd på samma principer som de man använt inom industrisektorn i många år, men anpassad för kontorsmiljöer. Matting har i många år levererat liknande men mer rustika arbetsplatsmattor till svensk industri, där ergonomi och risken för belastningsskador tas på större allvar än på de flesta kontor. Stående mätt i löptid

Företaget har också byggt en app med samma namn som mäter tiden man står upp och berättar hur många fler kalorier man bränt jämfört med om man hade suttit samma tid och hur många kilometer löpning de kalorierna motsvarar. Det handlar om att förändra be teenden och att skapa de ergonomiska förutsättningarna. Vi som tillverkar och utvecklar nya produkter och koncept arbetar med att skapa förutsättningarna i form av bra produkter. En förändring av ett beteende börjar hos dig som läser det här. Förklara krig mot din kontorsstol och ställ dig upp. TOMMY WILÉN Legitimerad naprapat, specialiserad inom arbets skador och ergonomi. (Tommy arbetar även med utbildning och marknads utveckling för Matting AB)

Referenser: Non-exercise activity thermogenesis: the crouching tiger hidden dragon of societal weight gain. Levine JA et al. Sitting time and all-cause mortality risk in 222 497 Australian adults. Van der Ploeg HP et al. Långvarigt stillasittande är en metabol riskfaktor. Elin Ekblom-Bak. World Health Organization. Global Health Risks - Mortality and Burden of Disease

#8/9 2013

MEDICINNOTISER

Viktigt att dyra läkemedel ges till rätt psoriasispatient genom att identifiera och behandla de patientgrupper med måttlig till svår psoriasis som får bäst effekt av så kallade biologiska läkemedel är det möjligt att uppnå högre hälsa i befolkningen utan att kostnaderna ökar.

Det konstaterar Jenny Norlin i den avhandling som hon försvarade vid Umeå universitet den 14 november. Psoriasis är en kronisk sjukdom som påverkar både huden och lederna. Patienterna kan ha alltifrån en väldigt mild sjukdom, som behandlas med krämer, till en svår sjukdom som kräver systembehandling. Dagens behandlingsriktlinjer säger att patienter med måttlig till svår psoriasis som inte svarar på konventionell systembehandling, kan få tillgång till biologiska läkemedel. Det är viktigt att följa upp hur dessa nya och dyra läkemedel används och vilka hälsovinster de ger bland patienter i klinisk praxis, men också att undersöka om hälsovinsterna motsvarar de höga kostnaderna. Jenny Norlin, doktorand vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, har i sitt avhandlingsarbete undersökt användningen av biologiska läkemedel vid behandling av måttlig till svår psoriasis, genom studier baserade på data från

Både över- och underbehandlade

Resultaten i avhandlingen visar bland annat att behandlingsriktlinjerna är väl avvägda i förhållande till de hälsovinster som gjordes bland de behandlade patienterna i registret. I genomsnitt hade Jenny Norlin. patienter med måttlig till svår psoriasis hälsovinster som motsvarade kostnaderna i större utsträckning än de patienter som inte uppfyllde kriterierna för måttlig till svår psoriasis. – Samtidigt visar studierna att det på gruppnivå både finns patienter som är överbehandlade med biologiska läkemedel, som alltså inte har hälsovinster som motiverar det höga priset, och att det finns patienter som är underbehandlade med biologiska läkemedel. Genom att identifiera ”rätt” patientgrupper för biologiska läkemedel kan vi uppnå högre hälsa i befolkningen inom samma budget, säger Jenny Norlin. Källa: Umeå universitet

de n a d ju

ler a i c pe

det nationella registret för systembehandling av psoriasis, PsoReg.

sid. 73! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2013

Liten chokladskola:

Trendiga mörka chokladen – en glädjekälla – höjer blodsockret mindre än ljus Tips på extra goda tillbehör till mörk choklad: • Espresso • Tesorten Söderblandning • Mörk öl • Madeira • Lagrad mörk rom Men det beror på vilken chokladexpert du frågar och vilken typ av choklad du äter. Man kan också bara ta en liten bit och låta den smälta långsamt i munnen. Och lägg inte chokladen i kyl skåpet! Den mår bäst i 15-18 graders rumstemperatur. KM

Att få hålla i en bit efterlängtad choklad och känna doften av en kopp nytillverkad riktig drickchoklad, där skeden ger spår i chokladen. Och så en nygjord tryffel av finaste choklad. Och sedan få avnjuta detta i lugn och ro med en god vän. Ahh… vilken förmån jag har som arbetar med denna fantastiska gudagåva!

Choklad är en mycket spännande, omtalad och mytomspunnen produkt. Här exempel på vanligt förekommande frågor om choklad: Är det bra att äta choklad i samband med träning? Är choklad nyttigt? Är det bra att ge sina barn choklad? Är all choklad likadan, eller? Varför tycker kvinnor så mycket om choklad? Och exempel på några myter om choklad. Sant, eller inte? 1. Du går upp i vikt av choklad. 2. Du får finnar av choklad. 3. Du blir kär av choklad.

Frågan är hur mycket choklad vi egentligen behöver äta för att få i oss tillräckligt mycket för att teoretiskt och praktiskt få en effekt. Forskare har helt och fullt inte svaret på detta ännu. 4. Choklad är bra för hjärtat. 5. Cassanova drack 50 koppar varm choklad per dag. Ja, historierna, myterna och sanningen snurrar runt 64

#8/9 2013

ibland oss. Men vad är då sant? Många forskar på choklad idag och resultaten är spännande. Minskad strokerisk

En svensk studie med 33 000 kvinnor kom fram till att den som äter mörk choklad i måttliga mängder regelbundet minskar risken av att drabbas av stroke. Detta skriver också American College of Cardiology. Ett första steg när du vill komma in i denna fantastiska värld av choklad är att lära dig att skilja på choklad och godis. Mycket av det som finns ute på marknaden, som de flesta tror är choklad, är i själva verket godis. Kolla vad du köper

Du bör kolla upp många punkter för att bedöma kvaliteten på en chokladkaka: Hur ser naturen ut där kakaofrukten har växt? Är det en ekologisk miljö? Vilka råvaror har använts - vad finns i chokladen? Var kommer råvarorna ifrån? Är den ekologisk? Besprutad? Hur har tillverkningsprocess gått till? Handgjord eller maskintillverkad? Låg temperatur är bäst

Hur har råvarorna tagits om hand? Har de torkats eller rostats? Och i vilken temperatur? I hög temperatur för att dölja dåliga smaker kanske? Eller i låg för att behålla alla fina aromer och dessutom mer näring. Ju lägre temperatur som hålls under tillverkningen desto mer näring finns kvar i chokladen. Finns tillsatser i chokladen? Är de naturliga eller konstgjorda? Är förpackningen komposterbar eller inte? Forskare pratar om att det dåliga kolesterolet eventuellt kan sänkas av kakaosmöret. Jag har gjort tester på både mig

själv och några personer i min omgivning, och på oss fungerade det så. Väldigt spännande. Av den dåliga chokladen med dåliga fetter, godischokladen, kan en del personer få finnar. Men av riktig choklad med fina råvaror har jag inte träffat på någon som har fått finnar. Det fina kakaosmöret används ju i många exklusiva hudvårdsprodukter för sin hudvårdande och läkande egenskap. Kakao är rik på antioxidanter, så ju mer kakao en choklad innehåller desto mer antioxidanter.

Kvinnors hormoncykel har en mer svängande kurva än männen. Detta kan gör att kvinnan känner extra sug på något under viss tid i månaden. Choklad ligger då nära till hands och kan tillfredsställa detta sug. Choklad skall också ge en känsla av tillfredsställelse och nöjdhet, det sägs verka antidepressivt. På grund av kakaosmöret i chokladen så höjs inte blodsockret så mycket utan håller en jämn och fin nivå om chokladen är mörk.

Kan motverka karies

Stimulerar njutningscentra

Kakao är också rik på flavonoider vilket är bra för hjärt- och kärlsystemet. Den innehåller dessutom ett ämne som skall motverka karies. Ja, choklad är ett spännande ämne att diskutera. Choklad är ett perfekt mellanmål vid träning, kontorsarbete, för skolbarn och allmänt om du känner dig lite sugen. Du be höver inte äta så mycket mörk choklad för att känna dig nöjd.

Det här med kärlek och choklad? Blir man ”kär” av choklad? Kakao innehåller mycket som är bra för oss, som sätter igång njutningscentrum i hjärnan och ger oss en liten kick. Frågan är hur mycket vi egentligen behöver äta för att få i oss tillräckligt mycket för att teoretiskt och praktiskt få en effekt. Forskare har helt och fullt inte svaret på detta ännu. Men är myten sann eller inte; drack Cassanova 50 koppar drickchoklad per dag? Jag vet inte, men om han nu gjorde det, så hade han det nog trevligt samt många vänner omkring sig som gärna ville smaka.

Några rutor piggar upp

Jag brukar rekommendera stressade föräldrar att ha en chokladkaka nära till hands. Det är mycket bättre att ta ett par rutor mörk fin choklad och orka med att laga riktig middag än att stressa, bråka, vara hungriga och sedan handla snabbmat till middag i stället. Inget för barn under ett

Jag anser att barn under ett år bör undvika choklad. Choklad innehåller visserligen många för kroppen bra ämnen, men ett litet barns kropp är inte tillräckligt utvecklad för att kunna hantera dem på ett bra sätt. Men för större barn är choklad toppen.

Kersti Liljeqvist Zebeda Arbetar idag heltid inom hennes och maken Erics företag Zebeda Chocolate. Hon håller även föreläsningar om choklads effekt på kropp och hälsa. Kersti är legitimerad sjuksköterska i botten och har tidigare arbetat med akupunktur, massage, idrottsskador samt kost och näring. KM

Mörk choklad, inte godis

Det viktigaste är att skilja på choklad och godis, så att du vet vad det är för choklad du äter. Kan du det så har du kommit ganska långt. Jag önskar att du fortsätter att upptäcka chokladens fantastiska värld! KERSTI LILJEQVIST ZEBEDA #8/9 2013

Santiago Peralta.

Chokladmästaren som äter en chokladkaka varje dag Medicinsk access träffade en av världens förnämsta chokladtillverkare, Santiago Peralta från Ecuador, när han var i Stockholm under Chokladfestivalen i början av oktober. För fem år sedan startade han det enda företaget i världen som har biodynamisk kakaoodling. I år utsågs han av Fine Chocolate Industry Association till ”Outstanding Fine Chocolate Maker of 2013”. Ett pris som delas ut vartannat år.

gör människor glada. Psykologiskt påminner choklad om barndomen och stressfria stunder. Vad ska en fin choklad innehålla?

– En fin choklad ska vara fylld av rena smaker som blomnoter, fruktsmaker, tränoter, nötter och många fler. Vad ska den INTE innehålla?

– Jag tycker inte att en fin choklad ska innehålla varken vanilj eller mjölk. De ingredienserna gör att det blir svårare att upptäcka mer diskreta smaker i chokladen.

– Det är första gången som priset går till någon från Latinamerika så jag ser det som ett erkännande av chokladäter du choklad varje dag? industrin i Syd- och Centralamerika, säger Santiago Peralta. – Ja. Han är ledare för rörelsen som förespråkar rå choklad. Namnet på hans choklad betyd natur och hans produkter Vad är en lämplig dos choklad ur hälsosynpunkt? är helt ekologiska och producerade på ett rättvist och socialt – Jag skulle tippa att tre rutor per dag är lagom ansvarstagande sätt. mängd, beroende på person. Jag försöker äta en Han har 3 000 kakaobön70-procentig chokladkaka varje dag och det gör mig der och ekologiska gårdar gott. Det är i alla fall vad jag tror. (Och Santiago är runt om I Ecuador som smärt, reds anmärkning.) levererar råvara till honom. De får extra betalt för att Hur avnjuter du din choklad? Har den fienhålla en hög kvalitet. Tidider som kan förstöra smaken? gare exporterades kakaorå– Jag föredrar att inte äta choklad tillsammans med varan ut ur landet. Kakaofrukt. kaffe eftersom det hejdar mig från att verkligen njuta Chokladen är handgjord av chokladen. Man ska ta god tid på sig. Chokladen ska och hettas aldrig upp över 45 grader vilket gör att smakerna stanna länge i munnen så att smakerna hinner blomma ut. bevaras bättre och fler näringsämne och enzymer bibehålls. Ju långsammare du äter choklad desto bättre upplever du Vad händer i kroppen när man äter choklad? smaksensationerna. – Den förbättrar koncentrationsförmågan och hjälper också KATArINA MATTSSON människor att hålla sig vakna och alerta. Mörk choklad Chefredaktör gynnar cirkulationen och genererar en behaglig känsla som 66

#8/9 2013

Utlottning! I det här numret lottar vi ut fyra paket med sex kakor organisk choklad från det prisbelönta ecuadorianska märket som är något utöver det vanliga. Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se FRÅGA: Vad betyder Pacari? mitt sVAR

nAmn

Ett paket kan bli din julklapp att avnjuta under julhelgen. Vinstvärdet är 325 kronor.

AdRess PostAdRess teleFon e-Post id-nummeR

ok Ny b

ben b u l okk

sid. 73! Beställningstalong på

Kaos i Kvinnohjärnan: Balansera dina hormoner och signal substanser på ett naturligt sätt Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Ena minuten är du ilsken och skäller ut dina vänner och dina kära. Nästa minut gråter du och vill att någon ska hålla om dig. Du känner dig överväldigad, sorgsen eller rädd utan påtaglig anledning. Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Av: Mia Lundin

+ 220 kr

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2013

MEDICINNOTISER

Magsjuk av julbordet Under julen ökar risken för matförgiftning och maginfektioner. god handhygien och god kunskap om hur man hanterar maten minimerar risken. Men det är också viktigt att den som känner sig magsjuk låter bli matlagning och stannar hemma från julbordet.

Årligen rapporteras många magsjukeutbrott till Smittskyddsinstitutet och kring jul ökar julborden risken att smittas. Störst är risken vid restaurangbesök och förtäring av cateringmat, men man kan även smittas av hemlagad mat från det egna julbordet. Okunskap om handhygien gör att bakterierna förorenar maten och att maten sedan får stå framme för länge i fel temperatur gör att de växer till. Julborden innehåller ofta extra känslig mat som exempelvis charkuterier, gravad lax, majonnäs och ägg som bakterier växer bra på och som kan vara svåra att hålla vid rätt temperatur när de står framme länge. Smittad som rört maten

Vid livsmedelsburen smitta förblir ofta orsaken till det enskilda utbrottet okänd. Men, av stora studier vet vi att bakterier, bakteriegifter (toxiner) och norovirus, som orsakar vinterkräksjukan, är de vanligaste orsakerna till magsjukeutbrott. När smittvägen är känd är det som regel en infekterad person som förorenat matvarorna vid hanteringen. Inkubationstiden för vinterkräksjuka är 12-48 timmar och symtomen är illamående, kräkningar, diarré, buksmärtor, huvudvärk och feber. Vi68

#8/9 2013

ruset är mycket smittsamt och en sjuk person kan utsöndra stora mängder virus i avföringen eller i kräkningarna. Norovirus överlever på matvaror som inte värmts upp ordentligt och blir extra smittsamt där genom att maten hamnar direkt i magen där viruset sedan förökas. Personer som är magsjuka ska inte hantera livsmedel då risken är mycket stor för smittspridning. Det är bara genom att personer som bär viruset undviker att hantera maten som spridningen vid julborden kan undvikas. Även personer som inte själva är sjuka men som har smittade i sin nära omgivning bör undvika att hantera livsmedel åt andra. Matgäster kan vara en potentiell smittkälla om de sprider virus då de tar mat från julbuffén.

av vinterkräksjuka kvarstår i flera dagar efter det att symtomen försvunnit är det viktigt att vara hemma minst två dygn efter det att man tillfrisknat, framför allt om man arbetar med livsmedel. För att undvika att smitta andra bör man, om man är sjuk eller tror att man kan bära på norovirus, stanna hemma från julkalas och släktträffar. Särskilt viktigt är detta om mycket gamla människor eller andra som av olika anledningar är extra känsliga ska vara med på festligheterna. Tänk på att många är bärare av viruset utan att ha symtom. Tips för hur du undviker magsjuka och inte smittar andra: Om du blivit magsjuk och arbetar med mat bör du stanna hemma i minst 48 timmar efter senaste symptom. Om du har tillfrisknat snabbt efter vinterkräksjuka, tänkt på att du fortfarande riskerar att smitta övriga gäster.

Tvätta händerna noga

Ta inte fram för mycket

God handhygien är viktigt för att undvika att maten förorenas av virus och bakterier. Tvätta händerna noga med tvål och vatten, särskilt efter toalettbesök och före hantering av mat. Använd gärna plasthandskar när mat hanteras och ställs i ordning inför middagen. Det gäller särskilt livsmedel som inte upphettas, exempelvis kallskuret, patéer, röror och sallader. Eftersom risken för smittspridning

Tvätta händerna med tvål och vatten efter toalettbesök och före hantering av mat. Använd gärna handsprit som ett komplement. Var noggrann med maten till ditt eget julbord. Förvara den på rätt sätt och ta inte fram mer mat än vad som går åt. Se till att maten hålls tillräckligt nedkyld respektive uppvärmd. Källa: Smittskyddsinstitutet

Bokerbjudande till alla Prenumeranter Ditt pris per bokpaket

100 kr in kl. moms och frakt!

Fyll i och skicka in till oss på: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er på: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

beställning av . . . . . . . . . . . . . . . . . . bokpaket Pottholzt, pris 100 kr/paket inkl. moms och porto! Skicka faktura! namn InstItutIon/Företag adress postadress

T&M Media AB

teleFon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö

Förnya din prenumeration för 2014! Teckna eller förnya din prenumeration via blanketten på den högra sidan. Vi uppskattar om ni/du kontaktar oss för att få veta om ni idag har en gällande prenumeration, har rätt faktureringsadress samt rätt mottagaradress! Om ni/ du arbetar inom landsting eller kommun etc. behöver vi referens till er/ din arbetsplats för att vi fortsättningsvis ska kunna leverera Medicinsk access. Om arbetsgivaren inte kan betala för er prenumeration på Medicinsk access, men du önskar göra det själv, kan du beställa prenumerationen till din bostad. Mejla till info@tmmedia.se och meddela ditt kund/ID-nummer samt vad du vill göra med din prenumeration! Medicinsk access skribenter och redaktion kommer att ge dig en tidning fylld med kunskap, reportage och artiklar. Du får gärna ge synpunkter om tidningen. Vi har sedan i våras ny hemsida: www.medicinskaccess.se, där kan du läsa nyheter som inte finns med i tidningen samt få annan information. Vi tar gärna emot nyheter till vår nyhetsavdelning: redaktion@medicinskaccess.se. Förnya din prenumeration redan idag, annars riskerar du att bli utan tidning! Oberoende Tidskriften Medicinsk access står oberoende i förhållande till läkarkår, industri, organisationer och politiska partier. Det ger tidskriften frihet och ett visst svängrum. Medicinsk access är en populärvetenskaplig tidskrift och är Sveriges största oberoende medicinska tidskrift. Skribenterna står för sin egen kunskap och erfarenhet inom sina respektive verksamhetsområden. Medicinsk access utkommer med 7-10 nummer om året. Här hittar du begripliga och intresseväckande artiklar om allt från människans minsta beståndsdelar till det utomkroppsliga. Alla sjukdomar från livets uppkomst och dagens behandlingsterapier tas upp i varje nummer. I tidningen möter du Sveriges och kanske världens mest framstående forskare, läkare, med fler. Vi har ett flertal från professionen som medverkar kontinuerligt i varje nummer som delger sina erfarenheter om dagens behandlingsformer och ny medicinsk teknik. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Vi publicerar dagligen nyheter samt artikelarkiv: www.medicinskaccess.se Vi har sedan 1991 medverkat och utgivit medicinska tidskrifter.

Välkommen till ett nytt år med tidningen! Ansvarig utgivare

Chefredaktör

Tord Amré tord@medinskaccess.se

Katarina Mattsson katarina@medicinskaccess.se

Medicinsk access utges av T & M Media AB Tel. 0652-151 10 www.medicinskaccess.se

Följ oss på:

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • www.MEDICINSKACCESS.SE

Medicinsk access är Sveriges största oberoende medicin tidskrift. Medicinsk access kommer ut med 7 till 10 nummer per år. Varje nummer har intressanta artiklar om erfarenhet och kunskap inom medicin och hälsa. Nyheter, medicinsk teknik, ny forskning, debatt samt gästledare har blivit signum för innehållet. Medicinsk access har bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack!

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

namn InstItutIon/Företag adress postadress

T&M Media AB

teleFon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö

Bokklubben Kaos i kvinno hjärnan: Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på vår hemsida.

220:-

150:-

150:Magens språk Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#8/9 2013

NY!

Diabetes hos barn och unga Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – Dödsängelns budbärare Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:Välfärdens ohälsa Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

170:Prostata cancer Hans-Olov Adami, Henrik Grönberg, Lars Holmberg, JanErik Johansson, Anders Widmark En av fem svenska män kommer någon gång under sin livstid att få beskedet att han har prostatacancer. Ord. pris 198:-

150:Candida och andra svampar i våra kroppar Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

100:-

150:-

180:Omega-3revolutionen Olle Haglund Ny aktuell bok om fettsyrornas stora betydelse vid hälsa och sjukdom. Den allra senaste forskningen, om förekomst, orsaker, och behandling. Ord. pris 220:-

150:Sömnens betydelse för hälsa och arbete Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

150:Friterad orm i Guangzhou Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

Vill ha barn Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

Om bakterier och bakterie sjukdomar Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

170:Reumatism Johan Frostegård I boken förklaras immunsystemets betydelse för de flesta reumatiska sjukdomar, dess grundläggande uppbyggnad och sätt att fungera – kunskap som är viktig för patienten. Ord. pris 198:-

30:Rössners ABCbok om hälsa Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

Pottholzt funderingar Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

Pottholzt andra funderingar Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

100:Kallet döden kärleken Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:-

75:-

Handbok för klinisk Genusmedicin Karin Schenk-Gustafsson, DeCola, Pfaff, m.fl. Genusmedicin är ett viktigt nytt område i hälsa och sjukdom. Biologiska och sociala faktorer som ligger till grund för mott agligheten för sjukdomar och dess konsek venser. Ord. pris 695:-

400:-

KOL – Våga skaffa ett bättre liv Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

170:-

180:-

40:-

170:-

Bröstcancer Jonas Bergh m.fl. Karolinska Institutet Boken ger en detaljerad överblick av vad bröstcancer är, hur sjukdomen botas och vad den framtida forskningen koncentreras på. Vad väntar dig som fått diagnosen bröstcancer? Ord. pris 198:-

Melanom Yvonne Brand berg m.fl. Karolinska Institutet Malignt hudmelanom är en av de cancerformer som ökar mest i vårt land och en av de mest betydelsefulla orsakerna är sannolikt ändrade sol- och resvanor. Ord. pris 198:-

Framtidens farliga smitta – hur kan vi skydda oss Britta Wahren och Patrik Wahren Vi lever som i ett moln av virus och bakterier. Mikroorganismer muterar och blir farligare. Ord. pris 250:-

Outsidern: min fars kamp med galen skapen Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

Alzheimer Forskare vid Karolinska Institutet Bokens författare är forskare som ägnar sig åt att försöka förstå denna sjukdom – vad händer i hjärnan hos den som är sjuk, vilka riskfaktorer leder till att Alzheimer bryter ut. Ord. pris 198:-

Ja tack, jag beställer:

st Kaos i Kvinnohjärnan

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Pottholzt andra funderingar

st Candida och andra...

st Prostatacancer

st Kallet, döden kärleken

st Sömnens betydelse...

st Omega-3-revolutionen

st Bröstcancer

st Diabetes hos barn...

st Reumatism

st Melanom

st Vill ha barn

st Rössners ABC-bok

st Evidensbaserad medicin...

st TBC – Dödsängelns...

st Handbok för klinisk...

st Outsidern: min fars kamp...

st Om bakterier...

st Allt om Omega-3

st Alzheimer

st Magens språk

st Pottholzt funderingar

st Framtidens farliga smitta

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Leverans villkor: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

namn Institution/Företag adress postadress

T&M Media AB

telefon

Fiskvik 100

e-post

820 70 Bergsjö #8/9 2013

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funde ringar.

Pottholzt andra funderingar om… …JULTOMTENS VACKLANDE HÄLSA

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#8/9 2013

Nu kraftsamlar vi för de svaga Det finns ett kosttillägg för patienter som behöver extra mycket protein men inte orkar tillgodogöra sig näringen via normal kost. Fortimel Compact Protein är särskilt utvecklat för bräckliga äldre och patienter som samlar kraft, återhämtar sig eller helt enkelt saknar ork att äta upp köttbiten som skulle gett dem styrkan åter. Det enda kosttillägget i sitt slag.

Med många smaker ökar vi compliance. En varm Fortimel Compact Protein Mocca eller en frusen Fortimel Compact Protein som glass med vanilj- eller fruktsmak bidrar ytterligare till en lyckad kostbehandling. Ett enkelt och välsmakande sätt att ge en skör patient ökad livskvalitet. Kcal Protein

30 0 18 g

Kostfiber g

18 gram protein — motsvarar biffen som låg kvar på tallriken I den nätta 125 ml-flaskan ryms 300 kalorier och 18 gram protein. Det är dessa 18 gram protein som ger ny kraft. Många äldre som inte orkar äta upp köttet på tallriken har hittills gått miste om mycket protein och hamnat i en ond cirkel. Men nu finns Fortimel Compact Protein.

Fortimel Compact Protein ingår i Fortimel Compact-serien och finns i Vanilj, Mocca, Banan och Jordgubb. Dygnsdos är 1-2 flaskor.

Nutricia Tel: 08-24 15 30 E-post: info@nutricia.se www.nutricia.se

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Esmya gör skillnad för kvinnor med myom ®

• Blödningskontroll inom 7 dagar 1 • Minskad myomvolym 1 • Bestående minskning i 6 månader 1, 2 Esmya är en tre månaders behandling av måttliga till svåra symtom av myom. Esmya tas peroralt en gång om dagen. Den direkta effekten är ett förändrat blödningsmönster som vanligt vis leder till en avsevärt minskad menstruationsblodförlust eller amenorré. En effekt av detta är förbättrade blodvärden hos patienter med tidigare anemi. Menstruationscyklerna återkommer vanligtvis inom 4 veckor efter avslutad behandling.1, 2 Behandlingen med Esmya har också visat på signifikant minskning av myomstorleken. Vid en undersökning 6 månader efter av slutad behandling med Esmya, hos patienter som inte blev opererade, var minskningen bestående hos en majoritet av patienterna. Esmya uppvisar dessutom en god säkerhetsprofil med i huvudsak lindriga till måttliga biverkningar. Esmya är en selektiv progesteronreceptormodulator som ger dig fler alternativ vid behandling av patienter som är aktuella för operation på grund av sina besvär av myom. 1, 2

Ingår i högkostnadskyddet

ESM0 913015SE

1. Donnez J, et al. New Engl J Med 2012;366(5):421–432. 2. SPC Esmya. Esmya ® (ulipristalacetat) 5 mg tabletter. Rx, F. ATC-kod: G03. Selektiv progesteronreceptormodulator som kännetecknas av en vävnadsspecifik och partiell progesteronantagonisteffekt. Ulipristalacetat indiceras för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. Behandlingens längd är begränsad till 3 månader. Ulipristalacetat kan ha mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner eftersom lindrig yrsel har observerats efter intag av ulipristalacetat. Senaste datum för översyn av produktresumén 2013-03-21. Information lämnas av Gedeon Richter Nordics AB. För ytterligare information se www.fass.se Gedeon Richter Nordics AB, Norra Stations gatan 61, 113 43 Stockholm, Sweden, tel: 08-611 24 00 Medicinsk information, tel: 08-506 394 76, e-post: medinfo.se@gedeonrichter.eu