Medicinsk Access 2020 #8 by Medicinsk access

2020

#8/9 ÅRGÅNG 16

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

DATORTOMOGRAFI - en snabb röntgenmetod för undersökning av hjärtats kärl

Varför bedömdes ansiktsmask vara olämpligt i Sverige? NÄR SYRET INTE RÄCKER FÖR COVID-19-PATIENTEN Vad kan ytterligare göras? Sjukvård under AMERIKANSKA INBÖRDESKRIGET

GÄSTLEDARE: INGER ROS

RIKSFÖRBUNDET HJÄRTLUNG

Reproduktiv livshistoria som del av riktad anamnes för att skatta kardiovaskulär risk

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001 Ref: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis ® är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning. 2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer. Eliquis® rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom. Eliquis® rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 17 februari 2020. För fullständig information och pris se fass.se. Bristol-Myers Squibb Aktiebolag, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer Aktiebolag, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432SE2001615-01 PP-ELI-SWE-1467 Mars 2020

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Innehåll #8/9 2020 Redaktion: Tel. 0652151 10 Epost: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070679 01 65 Epost: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på inter net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: Epost: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652151 10

22 Datortomografi – en snabb röntgenmetod

Tryckeri: VTab Vimmerby

för undersökning av hjärtats kärl

Nästa nummer: Utkommer v.8, 2021 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 16529782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Mittåkläppen, härliga Härjedalen Foto: Karen Brandwijk

Det behövs storsatsning på rehab ilitering i coronapandemins spår 8 Kapitalinjektion i svenskdansk diabetesforskning 12 Diabetesvården i Stockholm kartlagd 14 Syntetisk antikropp kan blockera sars cov2infektion 16 Ny metod förlänger förvaringstiden för donatorhjärtan 20 Protein som reglerar inflammation vid åderförkalkning identifi erad 32 Kortisonbehandling vid KOL ökar risken för benskörhet 34 Första lungtransplantationen av patient med covid19 i Sverige 46 Covid19Luftvägsinfektion och systemsjukdom! 50 46 besök på vårdcentralen utan att få diagnos lungcancer 52 Immunsvar trolig orsak bakom nervpåverkan vid covid19 54 Antidepressiv medicin möjlig behandling mot barncancer 56 EUsystemet mot förfalskade läkemedel helt infört i Sverige 58 Bra långtidseﬀekter av kontinuerlig glukosmätning 62 Ny mekanism för att påverka nervimpulser upptäckt 64 Fallet Per Maritz 66 Forskare ska följa hur AI påverkar människors välmående 68 Risken för kronisk luftvägssjukdom verkar kunna förebyggas i barndomen 75 Ny bok: Om dessa vore svenska barn... 77 Boktävling 80 Bokklubben Medicinnotiser 18, 40, 60

42 Varför bedömdes ansiktsmask vara olämpligt i Sverige? 26 Reproduktiv livshistoria som del av riktad anamnes för att skatta kardiovaskulär risk

70 Sjukvård under amerikanska inbördeskriget

36 När syret inte räcker för covid-19-patienten – Vad kan ytterligare göras? #8/9 2020

46 besök på vårdcentralen utan att få diagnos lungcancer Tusentals lungcancerfall missas under coronapandemin. Situationen var katastrofal redan innan pandemin, 55 % av patienter med lungcancer får sin diagnos så fördröjd att de hinner hamna i stadium IV vilket innebär att cancern är obotlig. Nu har det blivit än värre under pandemin.

När syret inte räcker för covid-19-patienten. Vad kan ytterligare göras? ”Förmågan att få in mer syrgas i lung orna når en begränsning beroende på lungförändringar nas omfattning, och när den gränsen är nådd skulle man istället kunna förbättra den andra faktorn i syretransport kedjan, nämligen öka blodkroppsbildningen genom att ge erythropoetin (EPO) initialt”. Läs mer…

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Datortomografi En snabb röntgenmetod för undersök ning av hjärtats kärl. I slutet av 90-talet kom nya möjlig heter att få fram detaljerade bilder av kroppens organ, tack vare en ny snabb röntgenmetod så kallad datortomo grafi. Läs mer… Mer i detta nummer: Forskare vid Karolinska Institutet har testat en kombinationsterapi mot covid-19 med lovade resultat i cellförsök. Läs mer…

Sjukvård under AMERIKANSKA INBÖRDES KRIGET Amerikanska inbördeskriget pågick åren 1861 - 1865. Nordstaterna, ”Unionen”, hade drygt två och en halv million soldater i fält och sydstaterna drygt en mil lion. President Abraham Lincoln såg som sin uppgift att hålla samman unionen och inledde därför kriget. Läs mer… Diabetesvård En unik genomlysning av diabetesvården i Stockholm som regionen gjort visar att det är stora skillnader i förekomst av typ 2-diabetes beroende på vilka stadsdelar man bor i. Behandlingen som ges ser olika ut, hur många som får behandling, och många av de 100 000 stockholmarna med typ 1- och typ 2-diabetes når inte de mål med behandlingen som finns uppsatta. Läs mer… Gästledaren Inger Ros: Ordförande Riksförbundet Hjärt Lung: ”Trots att regeringen sagt att de skjuter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräck ligt stora resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabiliteringsbehov. Kombinationen av minskad fy sisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behöver och minskad tillgång till rehabilitering riskerar att bli dödlig”.

Varför bedömdes ansiktsmask vara olämpligt i Sverige? Kommer vi att få tvingande rekommendationer att allmänt bära munskydd i Sverige? Jag tror det gått för mycket pre stige i frågan för att det ska ske. Men jag ser inget hinder att varje individ tar ställning för det. Läs mer… Medicin: Vi har lärt oss en hel del om detta virus, SARS CoV- 2, som blev känt i slutet av förra året och sjukdomen Covid-19, som har utvecklats till en pandemi. Världen har inte upplevt ett sådant tillstånd sedan spanska sjukan för 100 år sedan. De medicinska och tekniska framgångarna har ökat våra möjligheter att förstå hur viruset fungerar och komma med motmedel. Läs mer… Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Designfulness” av Isabelle Sjö vall. Förlag: Bokförlaget Langenskiöld.

Immunsvar trolig orsak bakom nervpåverkan vid covid-19 Det är troligen inte viruset i sig, utan snarare immunsva ret som ger upphov till förvirring och andra symtom från nervsystemet hos vissa patienter med covid-19. Det framgår av en studie på sex svenska patientfall. Läs mer… Medicinsk access nr 4/5 2020 LOTTA HÅKANSSON Förbundsordförande Reumatikerförbundet

En tanke: ”Hoppas ljuset snart står för dörren”. TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 6 2020 JÖRGEN JEHANDER Ordförande Njurcancerföreningen

Medicinsk access nr 7 2020 ELEONOR HÖGSTRÖM Ordförande Parkinsonförbundet

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre numeration kostar 650 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumera tion” samt ange fullständig post adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid ningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

”Vi har stora förhoppningar om att de reviderade riktlinjerna kommer att leda till en mer jämlik och personcentrerad vård. Det vi saknar är klimatvård. För många av våra medlemmar är det en framgångsfaktor som gör att man under ett långt och kallt vinterhalvår klarar av sin vardag, med allt2020 vad det innebär.”

#8/9

”Flera nya kombinationsbehandlingar som kommit inom cancerområdet har fått nej av de svenska myndigheterna och det drabbar nu även njurcancerpatienter som blir utan effektiv behandling som kan rädda liv. Även de behandlingar som finns erbjuds olika beroende på var i landet man bor, och framförallt vilket sjukhus man tillhör.”

”Det är naturligtvis omöjligt att som vårdpersonal känna till alla diagnoser med specialvarianter som personer som passerar akutmottagningarna också har. Förutom det akuta problemet för dagen. Men det är aldrig långt till att konsultera en expert – nämligen patienten själv. Min uppmaning till vårdpersonal, alla kategorier är - Lita på patienten.”

GÄSTLEDARE

DET BEHÖVS STORSATSNING

på rehabilitering i corona-pandemins spår Minskad fysisk aktivitet, avstådd behövd vård och sämre psykisk hälsa, corona-pandemin har drabbat Riksförbundet HjärtLungs medlemmar med kroniska sjukdomar hårt. Nu behövs en ordentlig statlig såväl som kommunal satsning på rehabilitering för de här i många fall sköra patienterna.

Coronaviruset och sjukdomen covid19 har under året medfört ett stort tryck på sjukvården – en vård som trots utsatt läge ställde om för att akut kunna vårda svårt sjuka människor i covid19. Under vårens mest intensiva månader mottog Riksför bundet HjärtLung rapporter från förtvivlade medlemmar som inte visste om de vågade eller kunde söka vård eller inte. Många avstod. Resultatet är att vi nu står inför ett stort vårdskuldsberg vars höjd vi ännu inte känner till. För att ta reda på hur personer med hjärt, kärl och lungsjukdomar har påverkats av pandemin genomförde Riksförbundet HjärtLung en medlemsundersökning. Resultatet visar att: • var fjärde medlem någon gång har avstått från att söka vård de ansett sig behöva under coronapandemin. • bland personer med tre eller fler kroniska sjukdomar är samma siffra fyra av tio.

55 procent av kvinnorna och 47 procent av männen svarar att de är något eller mycket mindre fysiskt aktiva. Samtidigt ser vi hur rehabiliteringsinsatser har ställts in vilket riskerar att drabba personer med kroniska sjukdomar hårdast. Foto: Måna Roos/ Riksförbundet HjärtLung.

Detta innebär ökad risk för stroke, ökad risk för KOL exacerbationer och ökad risk för fler hjärtinfarkter för tu sentals patienter som är beroende av sjukvården. De flesta personer med kroniska sjukdomar tillbringar majoriteten av sin tid utanför sjukvårdens väggar, men är beroende av att den finns där när man mår sämre. Vi ser också att den fysiska aktiviteten har minskat. 55 procent av kvinnorna och 47 procent av männen svarar att de är något eller mycket mindre fysiskt aktiva. Samtidigt ser vi hur rehabiliteringsinsatser har ställts in, vilket riske rar att drabba personer med kroniska sjukdomar hårdast. Trots att regeringen sagt att de skjuter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräckligt stora

resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabi literingsbehov. Kombinationen av minskad fysisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behöver och minskad tillgång till rehabilitering riskerar att bli dödlig. Människor som lever med kroniska sjukdomar som KOL och hjärtsvikt upplevde redan innan pandemin att det sociala livet var begränsat. I en tidigare undersökning sade till exempel 41 procent av de med hjärtsvikt att de kände sig förtvivlade över att de inte kan leva ett ”nor malt” liv med sin sjukdom. Nu säger var sjätte medlem att pandemin gjort att de känner sig mer deprimerade och nedstämda. Trots att regeringen sagt att de skjuter till extra pengar för inställd vård är vi oroade över att inte tillräckligt stora resurser kommer att satsas på patienter med stort rehabiliteringsbehov. Kombinationen av minskad fysisk aktivitet för riskgrupper, rädsla för att söka sjukvård när man behöver och minskad tillgång till rehabilitering riskerar att bli dödlig. I ett läge där coronakrisen har drabbat de mest utsatta hårdast behövs krafttag för att komma tillrätta med vård skuldsberget. Därför anser vi att det behövs: • en riktad statlig satsning på rehabilitering för att motverka det uppdämda behovet. Vi stöder Fysiotera peuternas förslag om att tillsätta en nationell samord nare för att kartlägga brister, sprida goda exempel och föreslå nödvändiga reformer. • en medicinsk ansvarig för rehabilitering (MAR) i alla kommuner. En obligatorisk skyldighet för kommuner na att erbjuda en MAR skulle göra betydande skillnad för alla personer med kroniska sjukdomar som idag inte får sina rehabiliterande behov tillgodosedda. Förslaget skulle även bidra till att höja statusen på rehabili tering. INGER ROS Förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung

Konsekvenser av covid-19 Riksförbundet HjärtLung genomförde en medlemsenkät i maj för att kartlägga konsekvenserna av corona pandemin för förbundets medlemmar. Syftet var att få en bild av hur medlemmarna uppfattade information från myndigheter, hur man såg på sin egen levnads situation samt på sjukvården. Enkäten skickades ut till över 13 000 medlemmar med hjälp av undersöknings företaget Mistat AB, cirka 5000 medlemmar svarade.

#8/9 2020

Stamceller prรถvas mot nydebuterad diabetes hos barn

#8/9 2020

Nästa år startar en studie, ledd från Akademiska sjukhuset, där man för första gången prövar cellterapi på barn med nydiagnostiserad typ 1-diabetes. Foto: Johan Alp.

En nyligen genomförd klinisk studie har visat att behandling med cellterapi kan bevara insulinproduktionen hos vuxna med nydebuterad typ 1-diabetes. Nästa år planeras studierna att utvidgas och för första gången även omfatta barn och ungdomar som nyligen fått diagnos.

Resultaten av cellterapin är mycket lovande och den har nu visat effekt vid typ 1diabetes i en randomiserad, pla cebokontrollerad studie på vuxna. Vi hyser förhoppningar om att se samma positiva effekt på barn, säger PerOla Carlsson, överläkare och professor vid Akademiska sjuk huset/Uppsala universitet som är huvudansvarig för de aktuella läkemedelsstudierna. Cellterapiläkemedlet består av utvalda så kallade mesenkymala stamceller från navelsträng. Mesenkymala stamceller är celler som kan bilda flera olika typer av bindvävsceller, men som också visat sig ha en unik för måga att dämpa immunangrepp. De har därför tidigare prövats i en rad kliniska studier också på barn för att ex empelvis förhindra organavstötning efter transplantation.

Per-Ola Carlsson, överläkare och professor.

Kunna bevara den egna insulinproduktionen

Vid typ 1diabetes förstörs de insulinproducerande celler na i ett immunangrepp, vilket gjort att stamcellsbehand lingen blivit intressant att testa även på denna sjukdom, förklarar PerOla Carlsson. I en av studierna, där PerOla Carlsson varit huvud prövare, ingick 15 vuxna patienter med nydiagnosticerad typ 1diabetes som antingen fick en dos cellterapi eller placebo. Syftet var att studera om cellterapin kunde skydda de kvarvarande insulinproducerande cellerna och på så sätt bevara den egna insulinproduktionen. Uppföljningen som gjordes ett år efter behandlingen visade att de som fått behandlingen hade signifikant ef fekt på att bevara den egna insulinproduktionen. Två av nio patienter som behandlats hade till och med ökat sin insulinproduktion efter ett år. Mot bakgrund av dessa resultat undersöker vi be handlingseffekterna över tid och också i en separat studie effekten av upprepad behandling efter ett år. Under nästa år planerar vi även att starta en multinationell fas 3studie på vuxna med nydebuterad typ 1diabetes, samt en studie på barn och ungdomar med nydebuterad typ 1diabetes. Det blir den första studien med detta cellterapiläkeme del där även barn inkluderas, berättar PerOla Carlsson, berättar PerOla Carlsson. Den senare studien planeras omfatta flera universitets kliniker i Sverige och ledas från Akademiska sjukhuset. Upplägget liknar det man prövat på vuxensidan. Barn och ungdomar som fått typ 1 diabetes de senaste sex månader na erbjuds medverka i studien där effekten av läkemedels behandlingen jämförs med placebo och en utvärdering sker ett år efter behandlingen. Källa: Akademiska sjukhuset #8/9 2020

Kapitalinjektion i svenskdansk diabetesforskning Sverige och Danmark tillhör de länder i världen som är hårdast drabbade av typ 1-diabetes. Nu beviljas projektet DiaUnion ytterligare 10 miljoner kronor för att undersöka kopplingen mellan typ 1-diabetes och tillhörande autoimmuna sjukdomar. Daniel Agardh, adjungerad professor.

Petter Hartman, direktör på Medicon Valley Alliance.

Finn Kristensen, projektledare.

Typ 1diabetes innebär att kroppens egna immunför svar angriper och utplånar insulinproducerande celler. Sjukdomen är kronisk och debuterar ofta hos barn och ungdomar. I Sverige lever idag uppskattningsvis 50 000 personer med typ 1diabetes och situationen i Danmark är likartad. I januari 2020 startade ett nytt svenskdanskt samar betsprojekt, DiaUnion, med förhoppningen att kunna genomföra ett screeningsprogram riktat mot svenska och danska barn. Projektet har nu beviljats ytterligare 10 miljoner kronor åt en förstudie för detta ändamål. Vi vill få svar på vad det är som triggar immunförsvaret att at tackera de insulinproducerande cellerna. Genom att screena barn innan sjukdomen brutit ut hoppas vi kunna identifiera riskfaktorer och på sikt förhindra uppkomsten av typ 1diabetes och de tillhörande autoimmuna sjukdomarna celiaki och sköldkörtelinflammation. Det beviljade stödet är väldigt goda nyheter för forskningen, säger Daniel Agardh, adjungerad

”Vi vill få svar på vad det är som triggar immunförsvaret att attackera de insulinproducerande cellerna. Genom att screena barn innan sjukdomen brutit ut hoppas vi kunna identifiera riskfaktorer och på sikt förhindra uppkomsten av typ 1-diabetes och de tillhörande autoimmuna sjukdomarna celiaki och sköldkörtelinflammation”. Foto: Canstock, arkiv.

#8/9 2020

professor vid Lund universitet, som leder den svenska delen av projektet. Deltagarna i DiaUnionprojektet är Region Skåne och Lunds universitet samt Steno Diabetes Center Copenha gen och Region Hovedstaden. Samarbetet koordineras och leds via den svenskdanska klusterorganisationen Medicon Valley Alliance. De beviljade pengarna kommer från de deltagande parterna samt EU/Interreg ÖKS och Novo Nordisk Fonden. Ingen annan sjukdom kräver

Diabetesforskningen är ett av Medicon Valleys starkaste områden med både ledande forskning, kliniker och företag. DiaUnion är ett utmärkt exempel på hur vi kan kraftsamla kring gemensamma hälsoutmaningar, säger Petter Hartman, direktör på Medicon Valley Alliance. Att leva med typ 1diabetes kräver uppmärksam het dygnet runt i en konstant och komplicerad balansering av kost, aktivitet, kontroll av blod glukos och injicering av insulin. Ingen annan sjukdom kräver lika mycket av patienten på daglig basis. I Sverige får varje dag två barn diagnosen typ 1diabetes och för att bli av med sjuk domen är det viktigt att förstå de bakom liggande autoimmuna mekanismerna och utveckla behandlingar för att stoppa dem, säger Finn Kristensen, projektledare och tillika en av initiativtagarna till projektet. Projek tet avslutas i september 2022. Källa: DiaUnion

NY INDIKATION FORXIGA (dapagliflozin) den första och enda SGLT2hämmaren godkänd för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.1

Ett nytt behandlingsalternativ vid hjärtsvikt med eller utan typ 2-diabetes Minskar signifikant risken för kardiovaskulär död, sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller akutbesök för hjärtsvikt1,2 jämfört med placebo 26 % RRR (4.9 % ARR, NNT 21), p < 0.0001*

Minskar signifikant risken för totalmortalitet1,2 jämfört med placebo 17 % RRR (2.3 % ARR) p = 0.0217**,1,2

Signifikant förbättring av hjärtsviktssymtomen hos patienter med HFrEF både med och utan typ 2-diabetes, jämfört med placebo1,***

10 mg, 1 tablett dagligen, ingen titrering, insättning vid eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2

Den nya indikationen baseras på resultat från studien DAPA-HF med 4 744 patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). I studien inkluderades patienter med och utan typ 2-diabetes samt patienter med eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Patienterna stod på behandling med etablerade hjärtsviktsläkemedel och randomiserades till Forxiga 10 mg eller placebo.****

* HR 0,74; 95 % KI 0,65 till 0,85 ** HR 0,83; KI 0,71 till 0,97. Nominellt signifikant *** Förändring från baslinjen vid månad 8 i KCCQ-TSS, (Win Ratio 1,18 [95 % KI 1,11, 1,26]; p < 0,0001). Både symtomfrekvens och symtombörda bidrog till resultaten. **** Standarbehandling var: ACE/ARB (94%), ARNI (11 %), BB (96 %), MRA (71 %), implanterbar device (26 %). RRR = relativ riskreduktion ARR = absolut riskreduktion NNT = number needed to treat Ref 1. Forxiga SPC www.fass.se 2. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008 Forxiga® (dapagliflozin) 10 mg, filmdragerade tabletter, SGLT2-hämmare. Rx, EF Indikation: Forxiga är avsett för vuxna för behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Viktig säkerhetsinformation: Vid misstanke om den sällsynta men livshotande infektionen Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit i perineum) ska SGLT2-hämmare sättas ut och akut behandling påbörjas. Senaste översyn av produktresumén: 2020-11-03. För ytterligare information och priser se www.fass.se

AstraZeneca AB

Nordic Marketing Company

151 85 Södertälje

08 553 260 00

astrazeneca.se

SE-7407-11-20-FO

Om du har frågor angående Forxiga – ta gärna kontakt med Medicinsk Information på telefon 08-553 260 00 eller via e-post: medicalinformation.aznordic@astrazeneca.com

”Det som är mest alarmerande är de som ligger över 70, eftersom risken för komplikationer då ökar exponentiellt, men det är så klart inte bra att ligga över målvärdet överhuvudtaget. Ju fler år du har framför dig desto viktigare att ligga bra till. Det är dock en stor utmaning att nå den här gruppen, mycket händer i den här åldern, den skaffar egen identitet, flyttar hemifrån, börjar studera och prioriterar kanske inte vården”. Foto: Canstock, arkiv

Diabetesvården i Stockholm kartlagd – bristande behandling för både typ 1 och typ 2diabetes 10

#8/9 2020

En unik genomlysning av diabetesvården i Stockholm som regionen gjort visar att det är stora skillnader i förekomst av typ 2-diabetes beroende på vilka stadsdelar man bor i. Behandlingen som ges ser olika ut, hur många som får behandling, och många av de 100 000 stock holmarna med typ 1- och typ 2-diabetes når inte de mål med behandlingen som finns uppsatta.

– Vi är tyvärr inte förvånade över de nedslående resul taten. Stockholms behandlingsresultatet ligger långt ner i bottenlistan även det i nationella diabetesregistret, om man ser till diabetes typ 1 och 2 sammantaget. Det är oacceptabelt, säger Anders Ekholm, ordförande för Stor stockholms Diabetesförening. Studien, Testmiljö Diabetes, har identifierat betydande

regionala skillnader för typ 2-diabetes vad gäller före komst, riskfaktorer, läkemedelsbehandling och Hba1c (långtidsblodsockret) inom regions olika stadsdelar. Michael Alvarsson, överläkare och docent, sektionschef Endokrinologi Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, ansvarig för studien. – Det finns mycket kvar att göra, men det finns också mycket som har blivit bättre. För typ 1-diabetes har det kommit moderna insuliner och utvecklade pumpar, och för typ 2-diabetes har vi i princip haft ett paradigmskifte med flera nya läkemedel som är effektiva även mot hjärt kärlsjukdom, säger han. Diabetes ökar i regionen

I Stockholm finns 95 000 personer med typ 2-diabetes och mer än 10 000 med typ 1-diabetes, siffror som ökar. Varje

Anders Ekholm, ordförande för Storstockholms Diabetesförening.

Michael Alvarsson, överläkare och docent.

#8/9 2020

”För typ 2-diabetes har det skett en dramatisk, näst intill revolutionerande utveckling med nya läkemedel de senaste tio åren, men det syns ju knappt i resultaten att vi nu har tillgång till detta”. Foto: Canstock, arkiv

år får 9 000 diabetes i länet. Vården av diabetespatien terna är ojämlik i länet och kunskapen skiljer sig mycket åt mellan vårdcentralerna. Anders Ekholm tror att skillnaderna beror på flera olika saker; en generell ojämlikhet i hälsa baserad på socioekonomiska förutsättningar, mixen av patienter i olika områden – vissa har många diabetespatienter, andra har få – och den bristande uppföljningen av resultat för diabetes på vårdcentralerna. Det står ju tydligt i riktlinjerna hur patienter med typ 2-diabetes ska behandlas ute på vårdcentralerna, räcker inte det? – Kliniska riktlinjer har liten eller ingen påverkan på medicinska resultat, problemet med styrningen är att man skriver ett papper och hoppas på att det ska förverkligas. Det funkar inte. Det krävs att du skickar ut folk som ger stöd eller att du jobbar med AIbeslutsstöd, säger Anders Ekholm. Dåligt behandlad typ 1-diabetes

Ett alarmerande resultat är att 72 procent av de med typ 1diabetes i åldersgruppen 18–29 år ligger långt från det viktiga målvärdet för HbA1c. – Det som är mest alarmerande är de som ligger över 70, eftersom risken för komplikationer då ökar exponen tiellt, men det är så klart inte bra att ligga över målvärdet överhuvudtaget. Ju fler år du har framför dig desto vik tigare att ligga bra till. Det är dock en stor utmaning att nå den här gruppen, mycket händer i den här åldern, den skaffar egen identitet, flyttar hemifrån, börjar studera och prioriterar kanske inte vården. Bara 8 procent får behandling för hjärtkärlsjukdom

Var tredje person med typ 2diabetes har inte någon blod sockersänkande läkemedelsbehandling alls. – 30 procent får endast kost och motionsbehandling, trots att riktlinjerna säger att man ska vara snabb med att ge läkemedelsbehandling. Det är förstås allvarligt att det ser ut så här, säger Anders Ekholm. Av typ 2patienterna var det hela 40 procent som hade någon hjärtkärlsjukdom – och bara 8 procent får medicin 12

#8/9 2020

som också skyddar mot hjärtkärlsjukdom. Resultat som Michael Alvarsson inte hade väntat sig. – Vi var förvånade över att det var så många som hade kardiovaskulär sjukdom. 8 procent som får behandling mot detta är alldeles för lågt. Det här är allvarligt, man skulle vilja att den siffran var mycket högre. Den borde vi definitivt höja, säger han. Även Anders Ekholm reagerar på de mycket låga siffrorna för behandling med nya läkemedel som minskar risk för hjärtkärlsjukdom. – För typ 2diabetes har det skett en dramatisk, näst intill revolutionerande utveckling med nya läkemedel de senaste tio åren, men det syns ju knappt i resultaten att vi nu har tillgång till detta, säger han. Det Anders Ekholm tror på är regelbundna uppfölj ningar som utgår från ett AIbaserat system som utifrån en mängd parametrar kan koppla vilket eller vilka läke medel som kan passa bäst för patienten. – Det finns för många diagnoser och det kommer för många nya läkemedel varje år för att en primärvårdsläkare ska hinna ta till sig allt. Därför behöver du ett digitalt be slutsstöd där du efter samtal med patient får ett förslag från systemet om vilken kombination av läkemedel du bör för skriva, sen kan du som läkare acceptera det, eller lägga till en egen notering om varför du inte bör gå på rekommenda tionen. Den här tekniken finns redan idag, säger han. Vad skulle det innebära för patienter med typ 2-diabetes om läkemedlen förskrevs i större utsträckning? – Det skulle innebära friskare patienter med väsentligt mycket mindre komplikationer och minskat lidande. Eftersom läkemedlen har bra resultat på hjärtkärlsjuk dom, som till exempel stroke och hjärtinfarkt, skulle vi dessutom slippa den typen av multisjuklighet, vilket alltid är dyrt och allvarligt för patientgruppen. På sikt skulle vi få minskad ojämlikhet i hälsa och lägre kostnad för regionerna, säger Anders Ekholm. Komplikationer, så som till exempel stroke, hjärt infarkt, njursjukdom, till följd av diabetes står för cirka 70 procent av de totala vårdkostnaderna för diabetes. Något som skulle kunna ändras om nya läkemedel och tekniker utnyttjades bättre. – Ja, det är välkänt att du på lång sikt sparar in på komplikationer genom att använda nya läkemedel i större utsträckning. Problemet är att det tar minst fem år innan vi kan se en tyd lig skillnad medan läkemedelsbud geten är här och nu och man måste få det att gå ihop, säger Michael Alvarsson. MATILDA LANN

Fakta: Studien har genomförts genom datainsamling för år 2018, jämförelseår har varit 2013. Förekomsten av diabetes ökar i regionen, främst för typ 2diabetes. Närmare fyra % av har nu typ 2diabetes, medelål der 67,7 år. 0,5 % har typ 1diabetes, medelålder 44,6 år. Detta motsvarar 95 000 personer med typ 2diabetes och mer än 10 000 med typ I. Mer än 9 000 personer utvecklar diabetes varje år i Stockholm. Resultaten från studien visar på betydande regionala skillna der i förekomst, riskfaktorer, läkemedelsbehandling och Hba1c för diabetespatienter inom region Stockholm.

NYHET!

VÄRLDENS FÖRSTA OCH ENDA GLP-1 RA I EN TABLETT För vuxna med typ 2-diabetes Signifikant* bättre HbA1c-sänkning jämfört med Januvia® och Jardiance® Viktminskning upp till 4,3 kg i genomsnitt och signifikant** bättre än Victoza® Upp till 7 av 10 patienter uppnådde HbA1c-målvärdet på <53 mmol/mol Besök www.novonordisk.se för mer information.

* p<0,05 (ej kontrollerat för multiplicitet) Rybelsus® 14 mg vs Januvia® 100 mg (vecka 78) och Jardiance® 25 mg (vecka 52) ** p<0,05 (ej kontrollerat för multiplicitet) Rybelsus® 14 mg vs Victoza® 1,8 mg (vecka 52) GLP-1 RA = glukagon-liknande-peptid-1 receptoragonist

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Rybelsus® (semaglutid) Rx, (F), ATC-kod: A10BJ06 Rybelsus 3, 7 och 14 mg tabletter. Diabetesmedel. Glukagonlikpeptid-1-receptor (GLP-1) analoger. Indikation: Behandling av vuxna med otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk kontroll som ett komplement till kost och motion; som monoterapi när metformin anses olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer eller i kombination med andra läkemedel för behandling av diabetes. Varningar och försiktighet: Semaglutid ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Det finns ingen erfarenhet från patienter med kronisk hjärtinsufficiens NYHA-klass IV och semaglutid rekommenderas därför inte till dessa patienter. Akut pankreatit är en sällsynt biverkan av Rybelsus®. Patienter bör informeras om de karakteristiska symtomen på akut pankreatit. Vid misstänkt pankreatit ska behandlingen med semaglutid upphöra. Om pankreatit fastställs, ska semaglutid inte sättas in igen. Hos patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin och semaglutid har en ökad risk för att utveckla komplikationer av diabetesretinopati observerats. Försiktighet ska vidtas när semaglutid används till patienter med diabetesretinopati som behandlas med insulin. Graviditet och amning: Semaglutid ska inte användas under graviditet och under amning. Fertila kvinnor rekommenderas att använda en preventivmetod när de behandlas med semaglutid. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader före en planerad graviditet på grund av den långa halveringstiden. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Datum för översyn av produktresumén 05/2020. Subventioneras endast för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Referens: Rybelsus® produktresumé, se fass.se SE20RYB00019 08/2020

Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se

Kryoelektronmikroskopibild av sars-cov-2 spikprotein i två konformationer bundet till Sybody 23. Den syntetiska antikroppen blockerar spikproteinets inbindning till cellreceptorn ACE2 och hindrar därigenom infektion. Bild: Hrishikesh Das

Syntetisk antikropp kan blockera sars-cov-2-infektion Genom att screena hundratals syntetiska antikroppar har forskare vid Karolinska Institutet i Sverige och EMBL Hamburg i Tyskland identifierat en antikropp som kan hindra det nya coronaviruset från att infektera mänskliga celler. Studien, som är publicerad i tidskriften Nature Communications, visar också hur man snabbt kan ta fram antikroppar vid framtida pandemier.

På ytan av sars-cov-2 finns spikproteiner som ger corona viruset sitt karakteristiska utseende och hjälper viruset att infektera celler. Spikproteinerna använder sina tre fing erliknande utsprång, kallade receptorbindningsdomäner, för att binda till ytproteinet ACE2 på mänskliga celler. När sars-cov-2 väl har bundit till ACE2 smälter virusets membran ihop med värdcellmembranet och viruset kan därigenom ta sig in och infektera cellen. Antikroppar som hindrar spikproteinerna från att binda till värdcellen kan därmed blockera sars-cov2-infektion. Fragment av antikroppar, så kallade nanoantikroppar, som förekommer naturligt i kameldjur har sedan tidigare tagits fram för att hindra sars-cov-2 från att ta sig in i våra celler. Men det är tidskrävande att få fram dessa nano-antikroppar från kameldjur. 14

#8/9 2020

Billiga att producera

I ett samarbete mellan EMBL och Karolinska institutet har vi lyckats generera syntetiska nano-antikroppar, så kallade sybodies, som inte bara är små utan också extremt stabila och relativt enkla och billiga att producera, säger Martin Hällberg, forskare vid institutionen för cell- och molekylärbiologi vid Karolinska Institutet. Han har med sin forskargrupp i nära samarbete med Ben Murrells och Gerald McInerneys grupper på KI och Christian Löws grupp vid EMBL Hamburg i Tyskland använt en nyutvecklad teknikplattform för att hitta sybo dies som kan blockera sars-cov-2-infektion. Några av de hundratals syntetiska antikroppar som togs fram, särskilt en kallad Sybody 23, visade sig ytterst effektivt blockera bindningen mellan virusets spikproteiner och det mänsk liga ytproteinet ACE2. Molekylär förståelse

Martin Hällbergs forskargrupp använde sedan kryoelek tronmikroskopi vid KI:s nyöppnade 3D-EM-facilitet för att bestämma strukturen av virusets spikproteiner när de är bundna till Sybody 23 och på så sätt få en molekylär förståelse för hur den syntetiska nano-antikroppen block erar sars-cov-2.

Spikproteinernas fingerliknande utsprång kan vara antingen i ett ”uppläge” där de kan binda ACE2 eller i ett ”nedläge” där de gömmer sig från det mänskliga immun systemet. Strukturstudierna visade att Sybody 23 binder till båda dessa lägen och därmed effektivt blockerar de områden där ACE2 normalt skulle kunna binda. Studi erna visade också att coronavirusets spikproteiner bundna till Sybody 23 antar två olika konformationer. Användbart vid framtida pandemier

Denna strukturella förståelse underlättar för forskarna att designa kombinationer av sybodies som kan binda på flera olika ställen på sarscov2virusets spikproteiner. På så sätt hoppas forskarna kunna öka antikropparnas effektivitet och göra det svårare för viruset att undkomma neutralise ring genom mutationer. Vi visar att användningen av syntetiska antikropps bibliotek kombinerat med strukturstudier ger goda möjligheter att snabbt ta fram effektiva terapeutiska anti kroppar. Detta kan bli användbart även mot andra nya virus vid framtida pandemier, säger Martin Hällberg. Martin Hällberg och medförfattaren Hrishikesh Das framför kryoelektronmikroskopet som användes i studien. Foto: Ulf Sirborn

Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Selection, biophysical and structural analysis of synthetic nanobodies that eﬀectively neutralize SARSCoV2”. Tânia F. Custó dio, Hrishikesh Das, Daniel J Sheward, Leo Hanke, Samuel Pazicky, Joanna Pieprzyk, Michèle Sorgenfrei, Martin Schroer, Andrey Gruzinov, Cy Jeﬀ ries, Melissa Graewert, Dmitri Svergun, Nikolay Dobrev, Kim Remans, Markus A. Seeger, Gerald M McInerney, Ben Murrell, B. Martin Hällberg, Christian Löw. Nature Communications, online 4 november 2020, doi: 10.1038/s4146702019204y. Forskningen finansierades delvis av ett EUanslag (Horizon 2020) och projektanslag från Vetenskapsrådet.

ksflimm Förma med tbildning Aktivpatientu – din

Träff

Pass

mer?

tigast

för mig

är vik

och

mitt

ksflim

förma

slu som är slum an

•

1. Fråga

Vad

•

kan

Vem

Till dig som träffar patienter med förmaksflimmer

el Regelbu nden kontakt Gör god med läka a livsstils mer re/f Rök inte limmerm lim val: aksf ottagnin Motioner förm g t a Strä med rta va efter – jä ärta norm h Lär dig Hj alvikt hant

son per st för Den erna ned na. a me itar Person gör selb 8. ran i pus 1–8 får siff lan st mel a min erk siffra iv en kan påv Skr som den

ft 5.

Uppgi

Du ka n göra my ditt liv med för cket för att påverka maks flimme dina läke r med

1 och siffran de.

era t får er? mes gt plac • Ta imm g a gör ksfl pmässi kan förma

–

– –

de ran tm flim usry sin Det med

era oro och stres s

Hjär

nde

ståe

mitt

imm ss maksfl sikt? Kry

d för

liv me

mer

flim erkar aks påv förm Vad 2. liv med t ditt igas erkar är vikt påv er Vad du tyck el som med ker a läke dric Min och äter jag Vad

itivt

pos

på

undet

Fråga

HjärtLu

ng, 2018 17

g, 2018 tLun t Hjär

unde

förb

ed Aktiv m er imm fl s k a förm

Träff

Pass

vid

viktne

d apt

öka

upp

i vikt

r s fö

. t och apti a stora satt någr t ned let för den mes istäl du har mål att äta en, små med flera ika mat iden • Ät a målt näringsr och ost • Börj gi- och kött, sås sist. rna ener håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. och at hem ig och inom gi. först ritm a ener favo en synl extr • Ha mat som ara a olja • Förv ätt gärn Tills

en. : dag hela n 1). n. e över (se sida gari elad ein mar förd prot nde du beh mål flyta gi och vika Om ga små ener och att und olja mån mer pel s för • Ät fil, med dag dard mat till exem n lägg stan kter • Ät t ex ätt fett, is inna fett, lättprodu • Tills a prec . mer gärn let för rpastej, med istäl • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, leve lång erip lk och gg som mej • Välj dardmjö t pålä stan energirik lax. t s och sam nnä majo

r gå

öve

Tre färdiga patientutbildningar – gratis för vården att använda!

: lust mat

itlöshe

ng och

dgå

s : Tip

tablad

Fak

Z för är du äta Om att för

tit!

e ap att ten. bättr ulera apti också på

tänk stim – men för att Tip dlar. itet hus utom du han ka aktiv a då. när att fysis • Var mer din er om gärna så äta kan • Öka behöver du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir vid olika ritm • Plan favo du inte dricka din . , så • Ha ser den iden äta och att du r målt k efte å välja Dric ocks ra. kan and (du med ans mm a en fin Ät tillsa iden till att duk målt genom Gör ex d, t stun

Tip

Laga

Aktiv med Förmaksflimmer, Aktiv med Hjärtsvikt och Aktiv med KOL är framtagna av Riksförbundet HjärtLung.

r så

ione

a flera

du kan

trö

frysa

. Då in mat

kan

du få

port

gärn

kolan

ngs

HjärtLu L ionella Nat med KO Aktiv

Träff

Pass

1 ng och

öka

vid

viktne

satt ned

ed Aktiv m t ik v s rt jä h

: lust mat a. och ra stor aptit för någ t

let mes istäl den du har mål äta ga små med att maten, n mån rika tide • Ät a mål närings och ost • Börj rgi- och kött, sås sist. rna ene håll. fet fisk,grönsake räck t ex ma. t och at hem ig och inom förs ritm favo en synl • Ha mat ara • Förv

dgå

s : Tip

en. : dag i vikt r hela n 1). upp e öve r gå (se sida maten. elad ein förd de till prot mål gräd och vika n och ga små energi gari att und mån mer mar s för • Ät fil, med nde dag dard mat , flyta stan kter n lägg • Ät t ex ätt olja is inna rodu fett, • Tills a prec . mer för lättp tej, gärn med let istäl leverpas • Ät nattfasta kter rodu fet ost ost, lång erip mej lk och gg som • Välj dardmjö kt pålä stan energiri lax. ker t dryc sam äs och ngs näri onn få maj du ist. ov kan en diet beh Vid na via kriv förs

öve

she

itlö d apt

tablad

Fak

du beh

aptit

att ten. ttre a apti också på r bä uler tänk stim s fö . för att t – men dlar hus vite utom du han me, ka akti a då. när fysis • Var mer din er om gärna fram r äta . kan • Öka behöve du tyck och väts ma du t av för mat at hem mät era blir ritm . • Plan favo du inte din ser den n, så • Ha du tide ra. så att and r mål d, k efte ans med Dric fin stun mm en Ät tillsa tiden till a mål att duk Gör om gen upp fint. a t ex lägg och

Tip

Och till dig som träffar patienter med KOL

er?

Läkaren

När

Till dig som träffar patienter med hjärtsvikt

är

för

r tt fö

trö

att

Utbildningarnas upplägg • Gruppträffar med en till två handledare • Fokus på livsstil och livskvalitet • Modern pedagogik som ökar motivationen och vägleder till förändringar i vardagen Utbildningspaketen är färdiga att använda till dina patienter och deras närstående. Du behöver inte ta fram eget material, utan kan istället lägga din tid på patienterna.

äta

Aktiv m KOL

Aktiv med KOL har producerats i samarbete med Umeå universitet. Socialstyrelsen har bidragit med ekonomiskt stöd.

Kom igång! För att komma igång som handledare krävs ett lösenord. Kontakta Marie Ekelund på marie.ekelund@hjart-lung.se. Du kan också läsa mer på www.hjart-lung.se

#8/9 2020

Ny metod förlänger förvaringstiden för

DONATORHJÄRTAN En ny förvaringsmetod kan göra det möjligt att tredubbla förvaringstiden för donatorhjärtan – från fyra till tolv timmar. Hjärtan som förvarats i den nya ”förvaringslådan” har nu för första gången transplanterats till behövande inom ramen för en klinisk prövning – med positiva resultat. Metoden kan bana väg för fler hjärttransplantationer i framtiden.

Hittills i år har fyra patienter dött i väntan på ett do natorhjärta. Med den nya metoden hoppas jag att alla som väntar ska hinna få ett nytt hjärta och överleva en transplantation. Den här studien är ett tydligt bevis på hur forskningsframsteg kan bidra till att rädda fler liv, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt Lungfonden. Omkring 250 000 svenskar lever med hjärtsvikt, som i sin allvarligaste form är den vanligaste orsaken till en hjärttransplantation. Trots förbättrad överlevnad är hjärt svikt fortfarande en av de mest dödliga folksjukdomarna i landet, med cirka 3 000 dödsfall per år. År 2019 trans planterades 60 hjärtan i Sverige, nästan en fördubbling se dan 1989, då antalet hjärttransplantationer var 31. Under det senaste decenniet har överlevnaden för transplanterade patienter förbättrats kraftigt tack vare bättre metoder och behandlingar som utvecklats tack vare forskningen. I dag är överlevnaden för transplanterade svenskar cirka 90 procent ett år efter operation, att jämföra med 65 procent i slutet av 70talet. I lådan exponeras hjärtat

Den nya förvaringsmetoden innebär att donatorhjärtat monteras i en bärbar hjärtlungmaskin, en slags ”låda”, där det förses med blod, syre, hormoner och näringssub stanser fram till operation. I lådan exponeras hjärtat för

”Omkring 250 000 svenskar lever med hjärtsvikt, som i sin allvarligaste form är den vanligaste orsaken till en hjärttransplantation. Trots förbättrad överlevnad är hjärtsvikt fortfarande en av de mest dödliga folksjukdomarna i landet, med cirka 3 000 dödsfall per år”. Foto: Anna Molander.

#8/9 2020

Stig Steen, seniorprofessor i thoraxkirurgi vid Lunds universitet, med förvaringslådan av donatorhjärtan. Foto: Privat, Hjärt-Lungfonden.

Hjärttransplantation Hjärttransplantation kan bli aktuellt vid mycket svår hjärtsvikt. Det förutsätter dock att den hjärtsjuka perso nen är relativt frisk i övrigt. Innan man utreds för even tuell transplantation görs i varje enskilt fall en avvägning mellan risken som sjukdomen innebär och den risk som en transplantation medför. Vid en hjärttransplantation avlägsnas det gamla hjär tat från kroppen för att ersättas av ett nytt donators hjärta, som transporterats till transplantationscentret och sys ihop med kvarvarande delar av det gamla hjär tat. Därefter kopplas hålvener, aorta och lungpulsåder ihop med det nya hjärtat, som då går igång av sig självt och börjar pumpa runt blodet. Operationen tar mellan sex och tolv timmar, då pa tienten är sövd. Efter transplantationen krävs livslång behandling för att förhindra att det nya hjärtat stöts bort. Förutom medicinering kan man leva ett relativt normalt liv med god livskvalitet med det nya hjärtat. Det pågår ständigt ny forskning för att förfina meto derna vid hjärttransplantationer, motverka avstötning och förlänga överlevnaden för de transplanterade. Källa: HjärtLungfonden

en miljö som liknar den levande kroppen. Den hittills an vända metoden, som varit i bruk sedan 70talet, innebär istället att hjärtat kyls ner med en vätska utan blodtillför sel. Utan det syre som blodet för med sig klarar sig hjärtat inte lika länge. I studien transplanterades sex personer med hjärtan som legat fyra timmar i den nya förvaringslådan. Trans plantationerna skedde successivt en efter en, så att man kunde konstatera att patienten överlevde och avbryta om något gick fel. Resultaten jämfördes mot en kontrollgrupp på 25 personer, som opererats med hjärtan som förvarats enligt nuvarande metod. Det visade sig att patienterna med hjärtan från förvaringslådan inte hade några kom plikationer alls ett halvår efter transplantationen, medan tre personer som fått donatorhjärtan enligt den traditio nella metoden drabbats av svåra komplikationer och fyra avlidit. Tidigare prekliniska studier med den nya metoden pekar mot att ett hjärta kan klara upp till 24 timmar ut anför kroppen. Om fortsatt forskning kan slå fast att tolv timmar är möjligt skulle det innebära helt nya möjligheter för transplantationer i form av längre transporter och fler matchningar. Längre transporter tack vare ökad möjlig förvaringstid

gör fler donatorhjärtan tillgängliga. Då kan fler liv räd das. Nu behövs mer finansiering till forskning om restau rering av donatorhjärtan, så att fler hjärtan kan transplan teras, säger Stig Steen, senior professor i thoraxkirurgi vid Lunds universitet. Källa: HjärtLungfonden

Hjärtsvikt Innebär att hjärtmuskeln inte orkar dra ihop sig tillräck ligt eller att kammarväggarna är för styva. Vanliga symptom är andfåddhet, trötthet, nattlig hosta, svullna fotleder och försämrad fysisk förmåga. 250 000 personer i Sverige lider av hjärtsvikt, som ökar gradvis genom livet och blir vanlig först i höga åld rar (75+). Sjukdomen kan vara svårt invalidiserande och prognosen är sämre än för många cancersjukdomar. Över 3 000 personer dör av diagnosen hjärtsvikt varje år, men många dör också av svåra komplikationer i samband med sin hjärtsvikt, till exempel lunginflamma tion, njursvikt eller propp i lungan. – Forskningens mål är att hjärtsvikt upptäcks tidigare och att behandlingen förbättras, så att den som drabbas får ett längre liv med ökad livskvalitet. En av utmaning arna är att utveckla eﬀektivare läkemedel och metoder för att reparera hjärtan med hjälp av stamceller. Källa: HjärtLungfonden

Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden. Foto: Anna Molander.

Stig Steen, senior professor i thoraxkirurgi. Foto: Privat, Hjärt-Lungfonden.

Forskningsstudien Titel och länk: A nonrandomized openlabel phase 2 trial of nonischemic heart preservation for human heart transplantation www.nature.com/articles/s41467020167829 Publicering: Nature Communications, juni 2020. Forskningen är finansierad av: HjärtLungfonden m fl. Som största svenska fristående finansiär av hjärt och lungforskning stöd jer HjärtLungfonden löpande flera hundra vetenskapligt utvalda forskningsprojekt vid Sveriges universitet och universitetssjuk hus. HjärtLungfonden delar varje år ut över 300 miljoner kronor till forskning om hjärt och lungsjukdom.

INTE BEHANDLAR DU VÄL ALLA DINA FLIMMERPATIENTER LIKA? Vi är alla olika, välj LIXIANA® - för dina äldre patienter INGA SIGNIFIKANTA LÄKEMEDELSINTERAKTIONER MED CYP450-ENZYMER <10% metaboliseras via CYP3A4/51

DOKUMENTERAD EFFEKT- OCH SÄKERHETSPROFIL1 40% av patienterna i ENGAGE-TIMI 48 var ≥ 75 år*

ORAL, DIREKT FAKTOR Xa-HÄMMARE

ENKEL DOSERING - EN TABLETT OM DAGEN1 Med eller utan mat

ENDA FAKTOR XA-HÄMMAREN I ENDOS MED FÄRRE ALLVARLIGA BLÖDNINGAR** JÄMFÖRT MED WARFARIN LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 06/2020. qLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne Kliniskt signifikant, aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Okontrollerad svår hyperton. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Patienter med NVAF med ökad kreatininclearance. Samtidig administrering av Lixiana och acetylsalicylsyra hos äldre patienter ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt högre blödningsrisk. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Allvarliga blödningar: Definierat av International Socielty of Thrombosis and Haemostasis. *n=21 105. N-tal inkluderar patienter som behandlades med warfarin och Lixiana i lågdos. **p=0,0009. Lixiana i lågdos (15 mg) är inte godkänt för behandling. 1. SPC Lixiana 06/2020 2. Kato et al. J Am Heart Assoc. 2016;5: e003432 Copyright© 2020 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB SE-OCP-00068 09/2020

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH

msd.se

#8/9 2020

MEDICINNOTISER

Foto: Canstock, arkiv

Ovisst att leva med nytt hjärta

Matilda Almgren, nybliven doktor i medicinsk vetenskap och intensivvårdssjuksköterska. Foto: Jacob De Maré.

Varje år får ett sextiotal personer med livshotande hjärtsvikt i Sverige ett donerat hjärta inopererat - en livräddande vårdinsats, men komplex och krävande för både kropp och själ. Matilda Almgren, sjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap vid Lunds universitet, har i sitt avhandlingsarbete sett hur hjärtmottagarna kämpar med ovisshet, oro, bristande tro på sig själv och en rädsla för att aldrig bli tillräckligt återhämtad.

Att vara hjärtmottagare kan ses som ett kroniskt tillstånd eftersom det kräver en livslång medicinering. Under det första året följs patienterna noga. Då är risken för kom plikationer, som avstötning av det nya hjärtat, som störst. Men Matilda Almgrens resultat visar att återhämtningen har långt fler lager än det kroppsliga. I mina första intervjuer, ett år efter transplantationen, är känslorna av ovisshet centrala. Kommer hjärtat att hålla? Hur länge kommer jag att leva? Gör jag själv mitt yttersta för att leva så gott och länge som möjligt? I intervjuerna snurrar sådana avgö rande frågor runt. Fullt befogade frågor, även statistiskt sett. Ett inopererat hjärta håller inte hur länge som helst. 86 procent av patienterna överlever ettårsdagen efter transplantationen. 63 procent överlever tioårsdagen. När årsdagen passerat följs patienterna bara upp en gång per år eller vid tecken på avstötning. Men intervjuerna i den nya avhandlingen* visade att långt ifrån alla kände sig återhämtade efter det året. De hade dessutom fortfarande många frågor och funderingar om sin situation. Du får höra saker som ”det ser helt bra ut, det är bara

att jobba på”. Men så sitter du, hjärtmottagaren, där med en helt annan känsla i kroppen. Matilda Almgren ser två brister i hur det uppföljande vårdteamet runt patienten normalt sett är utformat: det är inte uppbyggt för att ta emot emotionella och psykolo giska funderingar, och det saknas dessutom fokus på att göra det. De här patienterna är i behov av individuella uppföljningar

Hon har också tittat på hur patienterna tror sig kunna tackla det kroniska tillstånd och behandling de lever med efter ingreppet. Hur stark eller svag tilltron är beror till stor del på patientens förväntningar: hur högt satta är de, och är det rimligt att nå dem? Att lyckas utföra saker som patienten föresatt sig är en viktig del för att nå upp till förväntningarna. För högt satta förväntningar riskerar att rycka undan mattan både fysiskt och mentalt när de inte blir uppfyllda. Och socialt. Att komma tillbaka till sitt ”gamla” liv, i samma familjeroll till exempel, är inte lätt. Det är ju nu personen ska visa hur frisk hen blivit tack vare transplan tationen! Samtidigt som saker som hjärntrötthet, oro och fysiska krämpor spökar. Matilda Almgren hoppas att hennes resultat kan kom plettera bilden av vad en sådan här stor, svår och livsom välvande operation gör med en människa. Det här är en process. Den tar tid, och det behövs stöd. Vi måste se detta som det kroniska tillstånd det är och ta hänsyn till de psykologiska processer som följer med det. Källa: Lunds universitet

Avhandlingen *Matilda Almgren försvarade avhandlingen “Managing uncertainty and expectations after heart transplantation. Enabling adap tation, selfefficacy and selfmanagement” den 22 oktober 2020 vid Lunds universitet. https://portal.research.lu.se/portal/en/publications/managinguncertaintyandexpectationsafterhearttransplantationenab lingadaptationselfefficacyandselfmanagement(267d6f58788649a5b56b6e3cc321eec0).html

#8/9 2020

Ställ dina frågor till

0720–78 00 19 Telefontid måndag till torsdag 10.00–12.00

Livsstilen har betydelse när man har förmaksflimmer. Det betyder att man kan göra mycket själv för att må så bra som möjligt. På Flimmertipslinjen svarar en sjuksköterska på frågor om livsstil och varför man ska träna. Vem kan ringa till Flimmertipslinjen? • Personer med förmaksflimmer • Närstående/anhöriga • Frågeställaren kan vara anonym

Flimmertipslinjen är ett samarbete mellan Riksförbundet HjärtLung, Pfizer, Bristol-Myers Squibb och Biosense Webster.

Vad handlar frågorna om? • Livsstil och hälsa, symtom, orsak till sjukdom, behandling och sjukdomsutveckling • Var man kan söka hjälp inom vård och patientföreningar Flimmertipslinjen bemannas av en sjuksköterska som har: • Tystnadsplikt • Fokus på den som ringer • En strävan att se helheten runt den som behöver stöd • Lång erfarenhet av förmaksflimmer.

”Detta är viktiga fynd som kan vara betydelsefulla vid utveckling av framtida läkemedel mot åderförkalkning. I framtiden kanske vi kan använda oss av mer riktade mediciner mot till exempel CARD8 vid åderförkalkning”. Foto: Canstock, arkiv

Protein som reglerar inflammation vid åderförkalkning identifierad Proteinet CARD8 reglerar flera andra inflammatoriska proteiner hos personer med åderförkalkning. Det visar en ny studie av Örebroforskare publicerad i den vetenskapliga tidskriften Scientific Reports. Forskarna har visat helt nya funktioner som CARD8 har, vilket i framtiden kan få betydelse för behandling av åderförkalkning och andra inflammatoriska sjukdomar.

Allan Sirsjö, professor.

Geena Paramel, forskare och universitetslektor.

Åderförkalkning, också kallat ateroskleros, är orsaken bakom majoriteten av alla hjärt- och kärlsjukdomar. Inflammationen som pågår i blodkärlens väggar vid åder förkalkning involverar flera olika proteiner, som i sin tur regleras av proteinet CARD8. – Vår studie visar att CARD8 har en avgörande roll i inflammationsprocessen vid åderförkalkning, säger Ge ena Paramel, en av forskarna bakom studien och universi tetslektor i biomedicin vid Örebro universitet. Reglerar inflammation

Karin Franzén, docent i biomedicin.

Forskarlaget lett av professor Allan Sirsjö vid Cardiovas cular Research Centre (CVRC), Örebro universitet, har tittat på funktioner som CARD8 har i celler som täcker blodkärlens insida. Genom att slå ut CARD8-genen har de bland annat kartlagt vilka proteiner som regleras av CARD8. Resultaten visar att det finns ett samband mellan höga nivåer av CARD8 och förändrade nivåer av flera an dra inflammatoriska proteiner i åderförkalkade blodkärl.

Samma resultat har också bekräftats i prover från en grupp individer med åderförkalkning – i ett samarbete med forskare vid Karolinska Institutet. Detta är viktiga fynd som kan vara betydelsefulla vid utveckling av framtida läkemedel mot åderförkalkning. I framtiden kanske vi kan använda oss av mer riktade mediciner mot till exempel CARD8 vid åderförkalkning, säger Karin Franzén, docent i biomedicin vid Örebro universitet och en av författarna bakom studien. I en tidigare studie har forskarna även sett en koppling hos personer som har en genetisk variation i CARD8-ge nen och förändrade nivåer av inflammatoriska proteiner i kroppen. – Det är mycket som talar för att CARD8 även kan ha betydelse för flera andra sjukdomar med inflammatorisk bakgrund, säger Geena Paramel. Kartlägga mekanismen

Nu planerar Örebroforskarna att fortsätta studera CARD8. I samarbete med företaget BioReperia i Linkö ping, ska de fortsätta kartläggningen av rollen CARD8 har vid inflammatoriska processer som även är centrala vid till exempel tumörutveckling. – I dagsläget vet vi att CARD8 har en viktig roll i den inflammatoriska processen i cellerna, men vi vill också förstå hur CARD8 påverkar andra processer i cellen, förklarar Karin Franzén. Källa: Örebro universitet

Artikeln: Expression of CARD8 in human atherosclerosis and its regulation of inflammatory proteins in human endothelial cells https://www.nature.com/articles/s41598-020-73600-4

#8/9 2020

ÅRETS ANDRA NYHET! OFEV® (nintedanib) – nu som första och enda läkemedel även godkänt för behandling av progressiva ﬁbrotiserande interstitiella lungsjukdomar1

BLICKA FRAMÅT Minska försämringen av lungfunktionen och bromsa sjukdomsutvecklingen nu1,2

Bromsar sjukdomsutvecklingen Minskar den årliga försämringen av FVC med 57% jämfört med placebo*1, 2

Säkerhets- och tolerabilitetsprofilen vid progressiv fibrotiserande ILD motsvarar den vid behandling av IPF och SSc-ILD1–4

Doseras morgon och kväll En kapsel 150 mg, två gånger dagligen1

Referenser: 1. OFEV ® Produktresumé, fass.se. 2. Flaherty KR, et al. N Engl J Med 2019;381(18):1718–27. 3. Richeldi L, et al. N Engl J Med 2014;370(22): 2071–82. 4. Distler O, et al. N Engl J Med 2019;380:2518–28. Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib) kapsel 100 mg och 150 mg, Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikationer: Avsett för behandling av idiopatisk lungfibros (IPF), andra kroniska fibrotiserande interstitiella lungsjukdomar (ILD-sjukdomar) med en progressiv fenotyp och systemisk sklerosassocierad interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD) hos vuxna. Kontraindikationer: Graviditet. Överkänslighet mot nintedanib, jordnötter eller soja. Varningar och försiktighet: Diarré kan förekomma och ska behandlas vid första tecken. Kontrollera leverfunktionen före insättning och under behandling, med täta kontroller under de första tre månaderna. Blödning och tromboemboliska händelser. Amning ska avbrytas. Boehringer Ingelheim AB, tel: 08-721 21 00. För ytterligare information samt pris se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 07/2020.

Boehringer Ingelheim AB Box 92008 120 06 Stockholm Telefon 08-721 21 00 www.boehringer-ingelheim.se

PC-SE-101574 Respiratory, sept 2020

*Årlig minskning av FVC (primärt effektmått): OFEV -81 ml/år, placebo -188 ml/år, absolut reduktion 107 ml/år (95% KI 65,4–148,5), p<0,0001.

Varje år gör CMIV omkring 6 000 till 7 000 kliniska undersökningar åt röntgen. Ovan visar professor Anders Persson en bild av ett hjärta.

#8/9 2020

Datortomografi – en snabb röntgenmetod för undersökning av hjärtats kärl I slutet av 90-talet kom nya möjligheter att få fram detaljerade bilder av kroppens organ, tack vare en ny snabb röntgenmetod så kallad datortomografi. ”Vi insåg tidigt den kliniska nyttan med DT för att titta på kranskärlen”, säger forskargruppen. #8/9 2020

Vad är det allra roligaste med era yrken?

ANDERS PERSSON Professor i medi cinsk bildveten skap, överläkare och föreståndare vid CMIV. – Patientnyttan. Att få se patien terna och kunna göra någonting bra. Skulle vi inte ha patienter så vore det inte samma sak. CMIV gör mellan 6 000 till 7 000 kliniska undersökningar åt röntgen och det är jätteviktigt. Sedan är utbildning fantastiskt roligt. Det är kul att kunna visa yngre kollegor, se entusiasmen och få dem att växa.

När Universitetssjukhuset i Linköping tog metoden i bruk 2003 hade utvecklingen avancerat, både bildkvali tetsmässigt samt hur snabbt bilderna kunde samlas in. Datortomografi kallas även för skiktröntgen eller DT. Vid en DTundersökning passerar ett stort antal röntgen strålar ett skikt av kroppen från flera olika håll. Röntgen strålarna är avskärmade till millimetertunna strålknippen som fångas upp av detektorer. Av den insamlade informa tionen konstrueras tvärsnittsbilder med hjälp av en dator. I hjärtat av Linköpings universitetssjukhus ligger ett center för medicinsk bildexpertis, Center for Medical Image Science and Visualization (CMIV), där forskare, läkare och företag gemensamt driver den tvärvetenskap liga forskningen framåt. Här samarbetar Tino Ebbers, professor i fysiologisk mätteknik, Magnus Janzon, överläkare, docent och centrumchef på Hjärtcentrum och Anders Persson, professor i medicinsk bildvetenskap, överläkare och föreståndare för CMIV. Fokus för arbetet är bland annat DT av hjärtat och de blodkärl, kranskär len, som förser hjärtat med syrerikt blod. En kombination av vår centrala placering på sjukhus området, tack vare Region Östergötland och Linköpings universitet, våra framsynta Thoraxkärl och Kardiolo giska kliniker och industrisamarbete, har gjort oss till de världspionjärer vi är idag. När hjärtflimmerpatienters hjärtan började undersökas med datortomografi, så inklu derade vi även kranskärlen, säger Anders Persson. Friskförklara patienter

Samtidigt utvecklades ett lokalt register för att samla data som bilder, stråldoser och behandling. Arbetet gav MAGNUS JANZON Överläkare, docent och centrumchef på Hjärtcentrum. – Flera faktorer. Att som läkare få ta hand om mina patienter, att som ledare få under lätta för andra och att få vara med och bedriva forskning. Att få vara delaktig i att hela tiden göra det bättre för patien terna – det är det som driver mig!

TINO EBBERS Professor i fysiolo gisk mätteknik. – Kreativiteten och variationen är det som driver mig – allt från idéer som föds i fika rummet till att få vara delaktig i hur dessa utvecklas till ny kunskap, meto der, produkter och samhällsnyttan, det är hur kul som helst.

#8/9 2020

klinikerna och forskarna stor erfarenhet och även ett stort underlag där patienternas resultat följdes upp. Registret är idag en del av det nationella registret Swedeheart, det register i världen med längst patientuppföljning. Vi insåg tidigt den kliniska nyttan med DT för att titta på kranskärlen. Undersökningen tar endast några minuter för patienten och är ickeinvasiv, vilket innebär att man inte behöver gå in kärlen med en kateter för en undersökning, säger Magnus Janzon. Metoden visade sig även vara bra för att friskförklara patienter. Om kärlet inte visar någon förändring vid en DTundersökning, så kan farliga förändringar i kärlväg gen uteslutas. Först vid osäkerheter, som exempelvis ett minskat blodflöde, behöver ytterligare undersökningar utföras. I Linköping blev DT för kranskärlsundersökningar klinisk standard år 2007. Den noggranna registerupp följningen av patienterna gav avgörande bevis för att motivera ett byte av undersökningsmetod. Till för några år sedan utförde Linköping hälften av landets alla DT undersökningar av kranskärl, förra året var samma siffra drygt trettio procent – men då har det totala antalet undersökningar i Sverige och Linköping också ökat. Förra året presenterades nya europeiska riktlinjer som, baserat på CMIVs arbete, fastslår att DT ska användas som standard vid kranskärlsundersökningar. Det är helt fantastiskt! Det vi trott på och arbetat för länge, är äntligen accepterat som standard i Europa. Nästa forskningssteg är att bättre kunna avgöra om en förträngning i kärlet är farlig eller inte med hjälp av DT, säger Tino Ebbers.

Med datortomografi kan man samla in detaljerade bilder av kroppens organ för att upptäcka eventuella förändringar. Här visas ett hjärta och alla dess förgrenade blodkärl.

DTtekniken har blivit mycket bättre med lägre strål doser och bättre bilder. Tidigare kunde man titta på ett stillastående hjärta idag går det att avbilda ett slående hjärta. Vi kan helt enkelt göra mer med den data vi får, säger Tino Ebbers. CMIVs ledande forskning och nära samarbete med in dustrin, gör dem till värdefulla kravställare för industrin. Centrat får ta del av den allra senaste utrustningen, vilket är en viktig faktor till att bedriva forskning av världsklass. Utvecklingen stannar inte här – CMIV har, som ett av två utvalda centra i världen, fått en alldeles ny typ av hög upplösande DTmaskin som kommer möjliggöra helt ny forskning och på sikt ökad patientnytta. TEXT: HANNA AGARDH

Ett bra team är nyckeln till framgångsrik forskning, menar Anders Persson, professor i medicinsk bildvetenskap, överläkare och föreståndare för CMIV, tillsammans med Tino Ebbers, professor i fysiologisk mätteknik och Magnus Janzon, överläkare, docent och centrumchef på Hjärtcentrum.

FOTO: KAJSA JUSLIN Forskning av världsklass

Målet för Ebbers forskning är att få fram mer informa tion från en och samma DTundersökning. På sikt helst en så kallad ”one stop shop”, vilket innebär att all infor mation samlas in vid en enda undersökning. Det skulle innebära att den totala stråldos som patienten utsätts för, så väl som personalens tidsåtgång, minskar.

Källa: Medicinska fakulteten vid Linköpings universitet och Region Östergötland. Artikeln har publicerats i Forskning & Utveckling nr 1 2020.

Som tillägg till kost och motion för vuxna med typ 2-diabetes

DPP-4 hämmare

JANUVIA, när metformin inte längre räcker till

SGLT-2 hämmare

STEGLATRO, när det krävs ett tredje tillägg

STEGLATRO® (ertugliflozin) SGLT2 hämmare, Rx, (F), tabletter 5 mg och 15 mg, SPC 10/2019. q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning INDIKATIONER: för vuxna från 18 års ålder med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion för att förbättra den glykemiska kontrollen: 1) som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikationer. 2) Som tillägg till andra läkemedel för behandling av diabetes. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. JANUVIA® (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC 02/2020) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. INDIKATIONER: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion: 1) I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. 2) I kombination med: metformin, sulfonureid, sulfonureid och metformin, PPARγ-agonist, PPARγ-agonist och metformin när, max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll. 3) Som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. KONTRAINDIKATIONER: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. GRAVIDITET OCH AMNING: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. För fullständig information, priser och förpackningar, se www.fass.se Copyright © 2020 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station NJ, USA. All rights reserved SE-DIA-00039 05/2020 msd.se 08-5781 35 00

#8/9 2020

Reproduktiv livshisto anamnes för att skatt ”Man kan fråga sig om reproduktionen har en medicinsk betydelse för kardiovaskulär risk i nutida långlivade populationer där många kvinnor lever upp till en tredjedel av sina liv efter att den fertila livsperioden avslutas med menopaus. För män så finns liknande livspassager (andropaus) då könshormon minskar även om inte fertiliteten helt upphör”. Foto: Canstock arkiv.

#8/9 2020

Att skatta kardiovaskulär risk bygger som regel på klinisk erfarenhet och med hjälp av olika riskalgoritmer, t.ex. HEART SCORE inkluderande variabler som ålder, kön samt traditionella riskfaktorer. Konsultationen består av status och anamnes som kan kompletteras med olika prover och undersökningar, men anamnesens roll är ofta underskattad, jämför t.ex. journalrubriken ”hereditet” och det bättre begreppet familjehistoria för t.ex. hjärtkärlsjukdom och diabetes. Numera har även olika aspekter av reproduktiv livshistoria kommit att förknippas med ökad kardiovaskulär risk, både hos kvinnor och män. Här ges en översikt över forskningsläget samt kliniska applikationer för riskskattning som del av en mer personligt utformad medicin.

terol, blodtryck och rökning, men där t.ex. diabetes eller en positiv familjehistoria för hjärtkärlsjukdom kan ge en betydelsefull tilläggsinformation. Vid mätning av olika tecken på organskada (albumi nuri, vänsterkammarhypertrofi, artärstelhet) så kan yt terligare precision i skattning uppnås men fortfarande är detta ett trubbigt instrument, fr.a. hos individer med låg till måttlig risk enligt HEART SCORE. Konsultationen anamnestagande kan ibland ge viktig ytterligare information som belyser den kardiovaskulära risken. Av dessa skäl har nu hävdats att även riskmarkö rer från individernas reproduktiva livshistoria (Tabell 1) kan vara av betydelse för att skatta risken och det anses att sådana data skulle kunna bidra till utformandet av förbättrade och individualiserade kardiovaskulär riktlin jer för prevention [3].

I den moderna världen och i takt med ökad medellivs längd så har de kardiovaskulära sjukdomstillstånden först ökat under 1900talet i vårt land för att sedan ge minskad åldersjusterad mortalitetsrisk som en sekulär trend under senare decennier [1]. Fortfarande utgör dock hjärtkärlsjukdomarna en do minerande sjukdomsgrupp med stora negativa effekter på folkhälsan, illustrerat i årliga Folkhälsorapporter (Folk hälsomyndigheten). Försök görs för att kunna identifiera riskindivider med hjälp av olika riskalgoritmer, fr.a. HEART SCORE som används i Europa och som har rekommenderats i rap porter från Läkemedelsverket om att förebygga ateroskle rotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel (2014) [2]. Dessa algoritmer bygger på användande av traditionella riskfak torer som förutom ålder och kön inkluderar totalkoles

Människans reproduktion i evolutionärt perspektiv

Människans evolutionära utveckling har betingats av anpassning för överlevnad tidigt i livet och reproduktion, vilket påverkat anatomi, fysiologi samt samverkan mellan organsystem liksom relation mellan individer. En aspekt av detta är reproduktionsförmåga som är nära associerad med individens kön, utveckling och egna åldrande. Den biologiska klockan, som speglar åldrandet, kan sätta gränser för när människan blir fertil och när fertiliteten upphör. Tidigare forskning har antytt att kvinnors paritet har samband med livslängd, fr.a. i äldre samhällen utan modern familjeplanering då fler födda barn kunde innebä ra ökat slitage på en kvinnas kropp [4,5] frånsett risker för hälsan under graviditet, förlossning och barnsängsperiod. Man kan fråga sig om reproduktionen har en medicinska

ria som del av riktad a kardiovaskulär risk betydelse för kardiovaskulär risk i nutida långlivade populationer där många kvinnor lever upp till en tredjedel av sina liv efter att den fertila livsperioden avslutas med menopaus. För män så finns liknande livspassager (andropaus) då könshormon minskar även om inte fertiliteten helt upphör [6]. Andra aspekter på reproduktiv livshistoria vid sidan om fertilitet och paritet kan vara graviditetskomplika tioner, hormonanvändning (ppiller) eller vissa speciella medicinska sjukdomstillstånd med betydelse för kardio metabol risk (PCOsyndrom, Turner syndrom, Kline felter syndrom). Här ges en översikt av ett forskningsfält av växande klinisk betydelse, inte minst inom preventiv kardiovaskulär forskning. Ett sådant exempel är samband mellan reproduktionsvariabler och hypertoni [7]. Kvinnors reproduktiva livshistoria och kardiovaskulär risk

Kardiometabola sjukdomar utgör betydande folkhälso problem och är ledande dödsorsaker i såväl Sverige som globalt, vilket drabbar både män och kvinnor. Inciden sen av hjärtkärlsjukdom är vanligtvis låg hos kvin nor i reproduktiv ålder men ökar betydligt hos äldre postmenopausala kvinnor och debuterar i genomsnitt 710 år senare jämfört med män om inte kvinnor får t.ex. diabetes då könsskillnader tenderar att minska och försvinna [8]. En möjlig förklaring skulle kunna vara skydd av endogen östrogenproduktion under kvinnors fertila år eftersom östrogen kan ha endotelskyddande och vasodil laterande effekt, liksom antiateroskleros. Reproduktiva livshändelser hos kvinnor, såsom graviditet, är även asso cierade med ändringar i blodtryck och lipider, vilket kan

långsiktigt påverka risken för hjärtkärlsjukdomar efter t.ex. genomgången graviditetsdiabetes eller preeklampsi. Tidigare epidemiologiska studier inom området reproduktiv livshistoria har undersökt sambandet mellan kvinnors repro Tabell 1 Reproduktiv livshistoria för kvin duktiva anamnes (livshändelser) och nor av betydelse för skattning av kardiometabola sjukdomar utan att kardiovaskulär risk alltid finna helt samstämmiga resul • Menarcheålder, menopaus ålder, ”reproductive life span” tat. Då kan metaanalyser ge säkrare • Oregelbunden menstruation svar (Tabell 2). som vuxen (?) • Infertilitet / IVF Tidig ålder vid menarche har i flera • Hög paritet observationsstudier visat sig vara as • Förlossningsutfall: missfall, pre maturitet, tillväxthämning socierat med ökad risk för kardiovas • Preeklampsi, graviditetshyper kulär sjukdom senare i livet, särskilt toni ischemisk hjärtsjukdom [911]. Dock • Gestationell diabetes • Hormonbehandling (antikoncep har inte alla studier kunnat påvisa tion, hormoner för klimakteriella samma association [12]. Tidig menar besvär) • Polycystiskt ovariesyndrom che kan vara ett uttryck för att den (PCOS) Turner syndrom (XO) biologiska klockan tickar snabbare än för andra kvinnor och detta kan ha Reproduktiv livshistoria för män av betydelse för skattning av betydelse senare i livet. kardiovaskulär risk Tidig menopausålder har visats vara • Infertilitet/subfertilitet • Erektil dysfunktion (småkärls associerat med ökad risk för kardio sjukdom) kan associeras till vaskulär sjukdom [13] och mortalitet koronarsjukdom [14]. I vårt land är medianåldern 51 år • Anabola steroider (missbruk) • Klinefelter syndrom (XXY) för kvinnor att genomgå menopaus, men några kvinnor kan drabbas av tidig menopaus till följd av medicinska sjukdomstillstånd, kirurgiska ingrepp eller kryptogent ”primary ovarian failure” (POF), även influerat av rökning och negativ psykosocial stress eller depressiva besvär [15]. Ökad paritet har visats vara positivt associerat med ökande risk för kardiovaskulär sjukdom i en brittisk, #8/9 2020

amerikansk respektive kinesisk kohort [1618], dock har resultaten inte kunnat reproduceras i två andra amerikan ska kohorter [19,20]. Studiernas resultat är dock sannolikt inte helt jämförbara eftersom kvinnors reproduktiva livshistoria påverkas av biologiska, ekonomiska och socio kulturella faktorer, vilka inte nödvändigtvis är likvärdiga eller jämförbara mellan olika populationer. Paritet kan t.ex. påverkas av religion, kultur och faktorer kopplade till familje Tabell 2 Riskskattning för fatala och icke planering, t.ex. Kinas familjepo fatala kardiovaskulära händelser i litik med endast ett barn tillåtet relation till reproduktiva livs per familj under långa perioder. händelser hos kvinnor enligt en aktuell sammanställning baserad I en svensk studie från Malmö på 32 översikter [29]. var ökad paritet associerad med Total kardiovaskulär sjukdom ökad kardiovaskulär risk samt risk • Preeklampsi, dödfött barn, pre för typ 2 diabetes, medierad via matur födsel 2.0 ökad risk • Gestationell hypertoni, placenta viktökning, men minskad risk vid avlossning, gestationell diabetes, förlängd amning [21]. POF 1.5 till 1.9 ökad risk På senare tid har även repro• Tidig menarche, PCOS, paritet, tidig menopaus lägre än 1.5 ökad duktiv livsperiod, d.v.s. ålder vid risk menopaus minus menarcheålder, Ischemisk hjärtsjukdom studerats i relation till risk för kar • Preeklampsi, upprepad pre diovaskulära sjukdomar. I Nurse´s eklampsi, gestationell diabetes, Health Study (NHS) följdes en prematur födsel mer än 2.0 ökad risk kohort med 73 814 amerikanska • Kombinations ppiller, upprepa kvinnor från 1980 till 2012 för de missfall, POI, tidig menopaus 1.5 till 1.9 ökad risk kardiovaskulära sjukdomshän • Missfall, PCOS, svåra menopau delser. Man kunde i denna stora sala besvär lägre än 1.5 ökad risk kohort baserat på yrke påvisa att Stroke en kortare reproduktiv livsperiod • Ppiller användning (oavsett var associerad med högre risk för typ), preeklampsi, återkomman de preeklampsi 2.0 eller högre hjärtkärlsjukdomar, förmodligen ökad risk påverkat av tidpunkten för (tidig) • Kombinerade ppiller, gestatio nell diabetes, prematur födsel 1.5 menopaus [22]. Liknande resultat till 1.9 ökad risk har belagts i en poolad stor obser • PCOS lägre än 1.5 ökad risk vationsstudie av >300.000 kvinnor Hjärtsvikt från 12 stora befolkningskohorter • Preeklampsi 4.0 ökad risk där Mishra et. al [23] beskrev att Ingen kardiovaskulär risk en kortare reproduktiv livsperiod • Ppiller med enbart progestero är associerat med en ökad risk för ninnehåll, icke peroral antikon kardiovaskulär sjukdom, speciellt ception, fertilitetsbehandling hos kvinnor med tidig menarche. PCOS: polycystic ovary syndrome; I takt med att sjukvården POF: premature ovarian failure; POI: premature ovarian insuf utvecklats har mödradödligheten ficiency påtagligt minskat men graviditetsbetingade- eller obstetriska komplikationer, däribland graviditetsdiabetes, preeklampsi, missfall och upprepade födslar av tillväxthämmade barn (small for gestational age; SGA) är associerade med ökad kardiovaskulär risk hos modern. Graviditetsdiabetes är dessutom associerat med en ökad risk hos såväl moder som avkomma med hög födelsevikt (makrosomi) och senare risk för kardiometabola avvikelser. 28

#8/9 2020

Preeklampsi, vilket är associerat med långsiktiga vas kulära och metabola ändringar, medför framtida ökad risk för konorsjukdom och dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar [24, 25]. Den underliggande genetiska förkla ringsmodellen är ännu inte klarlagd men preeklampsi och kardiovaskulär sjukdomsgenes uppvisar gemensamma patologiska förändringar i form av hypertension, endote lial dysfunktion och lokal inflammation under påverkan av ökad oxidativ stress. Amning, kvinnor som ammar löper en minskad kardio vaskulär risk jämfört med kvinnor som aldrig ammat, och detta kan motverka risken associerad med ökad paritet [26, 27]. Kvinnor som föder SGA-barn har en ökad kardio vaskulär risk, och svenska registerstudier anger en ökad sådan risk ju fler SGAbarn en kvinna föder (”dos respons”), samt om äldre kvinnliga släktingar till den födande kvinnan också har en historik med SGA barn, speciellt hos kvinnor med en låg utbildningsnivå [28]. Även en amerikansk studie kunde visa att kvinnor som föder SGA barn eller prematura barn har mer perimeno pausala symptom och ökad kardiovaskulär risk [29]. Missfall, fr.a. upprepade, kan ha många olika orsaker, men har även associerats med en ökad kardiovaskulär risk [30]. Medicinska tillstånd som prematur ovariell insufficiens (POI) karaktäriseras av avsaknad av menarche eller för tidigt bortfall av menstruation, d.v.s. tidig menopaus. Den genetiska grunden till hormonella störningar såsom POI är inte helt klarlagd men är associerade med metabola och kardiovaskulära händelser. I en historisk studie från Malmö gällande kvinnor som genomgått bilateral salpingooophorektomi p.g.a. svår salpingit på 1920talet, före introduktion av antibiotika, kunde visas att dessa kvinnor med permanent hormonbortfall löpte en ökad risk för kardiovaskulära händelser under lång tids upp följning, men en lägre risk för hormonberoende cancer, typ bröstcancer. Det var ingen skillnad i medellivslängd mellan den opererade gruppen av kvinnor och en natio nell kontrollgrupp född samma år, omkring 1900 [31]. Vid användandet av ppiller eller annan hormonsub stitution/behandling kan blodtrycket stiga påtagligt hos vissa kvinnor, vilket kan leda till utsättande av hormon behandlingen. En sammanfattande riskanalys för kardiovaskulär sjukdom i relation till reproduktiva livshändelser hos kvinnor har getts i en färsk rapport [32], s.k. ”paraply” analys av en rad systematiska översikter (Tabell 2). Här ges riskestimat baserat på mycket stora grupper kvinnor, vilka dock genomgått sina reproduktiva livshändelser för några decennier sedan varför det inte är helt säkert att samma riskestimat gäller idag med förbättrad mödra hälsovård och säkrare metoder för familjeplanering.

”I moderna samhällen så kan givetvis modern familjeplanering, förebyggande mödra- och barnhälsovård, antikonception, m.m. påverka och göra mindre synligt de biologiska samband som t.ex. kan finnas mellan fertilitet, paritet, graviditetskomplikationer och risk för hjärtkärlsjukdom”. Foto: Canstock arkiv.

Mäns reproduktiva livshistoria och kardiovaskulär risk

Det som fr.a. har uppmärksammats är samband mellan erektil dysfunktion (ED) och ateroskleros, inte bara i rela tion till småkärlssjukdom och endoteldysfunktion, men även för samband med kranskärlsjukdom och tidiga sta dier av typ 2 diabetes [33,34]. Studier anger att män med ED löper en ökad risk för hjärtinfarkt och behöver därför såväl en förbättrad livsstil med bl.a. minskad rökning och ökad motion som adekvat riskfaktorkontroll med läkeme del när så är indicerat. Hypertonibehandling kan vara av värde, men kraftiga blodtrycksfall och vissa antihyperten siva läkemedel kan tänkas försämra ED varför detta kan vara en dos och preparatfråga samt påverkas av individu ell tolerans [35]. Vid manlig infertilitet har befolkningsstudier såväl som patientstudier angivit en ökad förekomst av kardiovas kulära riskfaktorer, ofta som del av ett metabolt syndrom med hyperglykemi, lipidrubbning (dyslipidemi) samt blodtrycksstegring, vilka kan öka risken för hjärtkärlsjuk dom [3640]. Orsaken kan bero på allmänt dålig livsstil med alkoholmissbruk eller omfattande rökning. Dåligt allmäntillstånd och försämrad fysisk kondition kan bidra. I bakgrunden kan det finnas genetiska faktorer (bl.a. Klinfelters syndrom) men det är teoretiskt tänkbart att utvecklingsrubbningar tidigt i livet (bl.a. försenad testikel nedvandring och kryptorkism) kan bidra. Av dessa skäl har det hävdats att män med infertilitet/subfertilitet och dålig gonadfunktion samt sämre spermiekvalitet skulle kunna erbjudas en riktad kardiovaskulär riskfaktor screening och erbjudande om hjälp till en bättre livsstil. Det sistnämnda ingår redan idag som en viktig del i det kliniska omhändertagandet av infertila män som söker reproduktionsmedicinsk hjälp för att kunna bli fäder. Risken för typ 2 diabetes är rapporterad att ha samband med föräldraskap hos både män och kvinnor i en stor kinesisk studie [41]. Användandet av anabola steroider kan inte bara ge en gonadsuppression utan även en ökning av kardiovasku lära riskfaktorer som hypertoni, insulinresistens och dysli pidemi, men även störning på koagulation och fibrinolys med ökad risk för aterotromboser [42]. Vissa idrottsmän kan på detta sätt under sina aktiva år missbruka anabola steroider för muskelbyggning, men priset de får betala kan bli negativa effekter av sänkt gonadfunktion samt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Testosteronnivåer under livscykeln har samband med manligt håravfall (skallighet) som i sin tur har samband med det s.k. metabola syndro met [43]. Det finns slutligen exempel på män som i samband med fysisk ansträngning under sexuell aktivitet kan få bröstsmärtor som tecken på kranskärlssjukdom. För män med diabetes och autonom neuropati så kan såväl ED #8/9 2020

som tyst myokardischemi vid ansträngning förekomma. En koronar utredning är ofta indicerad vid en sådan anamnes och vid samtidig förekomst av t.ex. diabetes eller fetma (prediabetes). Diskussion

I frågor om reproduktion, graviditet, och sexualitet så blandas biologiska och sociala (genus) könsroller. Detta har även nyligen uppmärksammats i the Lancet i hur ”sex and gender” har betydelse för förståelsen av utveck ling, symptom och behandling av stora folksjukdomar, inbegripet hjärtkärlsjukdomar [44]. I ökad utsträckning betonar nu internationella publikationer betydelsen av reproduktiv livshistoria för hur kardiovaskulär risk kan utvecklas [45, 46]. Uppgifter av detta slag kan komplet tera mer traditionella riskfaktorer vid skattning av risk, och kan principiellt liknas vid betydelsen av en förbättrad familjehistoria för tidigt uppträdande kardiometabol sjukdom hos förstagradssläktingar [47]. I moderna samhällen så kan givetvis modern famil jeplanering, förebyggande mödra och barnhälsovård, antikonception, m.m. påverka och göra mindre synligt de biologiska samband som t.ex. kan finnas mellan fertilitet, paritet, graviditetskomplikationer och risk för hjärt kärlsjukdom. Samtidigt finns det väl belagda samband mellan t.ex. bruk av vissa ppiller och risk för hypertoni för därtill predisponerade kvinnor [7]. En sådan anam nes kan te sig naturlig att uppta vid möte med t.ex. en kvinnlig patient i fertil ålder med nydebuterad och be handlingskrävande hypertoni, vilken kanske kan mildras eller normaliseras vid utsättning av ppiller eller byte av antikonceptionsmetod. På samma sätt har en anamnes av graviditetsdiabetes eller preeklampsi ett signalvärde för framtida risk för en drabbad kvinna att utveckla typ 2 diabetes, med dess komplikationer, eller manifest hypertoni. Mindre väl studerade samband, som kanske inte heller är allmänt kända, är den potentiella betydelsen för kar diovaskulär risk av tidig menarche, tidig menopaus, kort reproduktiv livsperiod, eller manlig infertilitet. En bättre kartläggning av sådana risker kan även ge incitament till riktad uppföljning med erbjudande om t.ex. screening av

kardiovaskulära riskfaktorer hos utsatta individer samt erbjudande om hjälp (livsstil, läkemedel v.b.). Detta blir ett steg mot ”personalised medicine” där anamnesen betydelse ökar under t.ex. en allmänmedicinsk konsulta tion, vilket även tidigare visat sig vara av betydelse för att skatta risk [48]. En etisk fråga är förstås vad man som läkare egentligen kan fråga om i anamnesen? Här finns integritetsaspekter och känsliga punkter, t.ex. manlig infertilitet eller ED, som dock kan hanteras inom en förtroendefull patient läkarkontakt. Vilka praktiska slutsatser kan dras? Genom att vidga anamnesdelen av konsultationen till att inte bara omfatta familjehistoria och tidigare sjukdomar, utan även frågor om reproduktiv livshistoria så kan skattning av kardiovas kulär risk sannolikt förbättras och mer riktad rådgivning samt åtgärd mot behandlingsbara riskfaktorer bli aktuell. Sammanfattning

Reproduktion och dess utfall skall självklart inte enbart ses i ett medicinsk eller biologiskt perspektiv utan även som ett uttryck för den sociokulturella kontext som in dividerna lever i. Fler studier inom området reproduktiv livsperiod skulle t.ex. kunna bidra till utökade möjligheter att identifiera och förstå mekanismerna bakom kvinno specifika riskmarkörer för hjärtkärlsjukdom. Detta kan öka möjligheterna för en personligt anpassad kardiovas kulär prevention som befrämjar att mer åtgärder ges till individer med högst risk ett rationellt sätt att hushålla med begränsade resurser. EMILIA CARLQUIST Forskande läkare Internmedicinsk forskargrupp Inst. Kliniska vetenskaper, Malmö PETER M NILSSON, Professor Internmedicinsk forskargrupp Inst. Kliniska vetenskaper, Malmö

Referenser 3. Heida KY, Bots ML, de Groot CJ, et al. Cardiovascular risk management after reproductive and pregnancyrelated disor ders: A Dutch multidisciplinary evidencebased guideline. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23(17):18631879 7. Nilsson PM, Viigimaa M, Giwercman A, Cifkova R. Hyperten sion and Reproduction. Curr Hypertens Rep. 2020; 22(4):29. 22. Ley SH, Li Y, Tobias DK, et al. Duration of Reproductive Life Span, Age at Menarche, and Age at Menopause Are Associa ted with Risk of Cardiovascular Disease in Women. J Am Heart Assoc. 2017; 6(11):e006713. 23. Mishra SR, Chung H, Waller M, et al. Association between Reproductive Life Span and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease: A Pooled Analysis of Individual Patient Data from 12 Studies. JAMA Cardiol. 2020 Sep 16:e204105. 28. Nilsson PM, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Maternal car diovascular disease risk in relation to the number of oﬀ spring born small for gestational age: national, multigenerational study of 2.7 million births. Acta Paediatr. 2009; 98(6):9859. 31. Nilsson PM, Nilsson E, Svanberg L, Samsioe G. Longevity after early surgical menopausethe longterm eﬀect of a permanent cessation of reproductive function and female

#8/9 2020

sex hormone loss. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110(1):635. 38. Bungum AB, Glazer CH, Bonde JP, et al. Risk of metabolic disorders in childless men: a populationbased cohort study. BMJ Open. 2018; 8(8):e020293. 39. Elenkov A, Giwercman A, Søgaard Tøttenborg S, et al. Male childlessness as independent predictor of risk of cardiovas cular and allcause mortality: A populationbased cohort study with more than 30 years followup. PLoS One. 2020; 15(9):e0237422. 44. MauvaisJarvis F, Bairey Merz N, Barnes PJ, et al. Sex and gender: modifiers of health, disease, and medicine. Lancet. 2020; 396(10250):565582. 48. Petersson U, Ostgren CJ, Brudin L, Nilsson PM. A con sultationbased method is equal to SCORE and an extensive laboratorybased method in predicting risk of future car diovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16(5):53640. För hela referenslistan se www.medicinskaccess.se artiklar 8/9 2020

Nattspring, jakt på toaletter dagtid, svårt att tömma blåsan:

”fler patienter skulle efterfråga behandlingen om de visste om den”

Godartad prostataförstoring eller Benign ProstataHyperplasi (BPH) är en folksjukdom som drabbar de flesta äldre män. BPH är en naturlig del av åldrandet och symtomen brukar debutera i 50-årsåldern. Bland 80-åriga män är 80 % drabbade. Bara i Sverige är det fler än 300.000 män som söker vård för sina besvär och över 200.000 som dagligen tar läkemedel mot sina symtom.

Sonny Schelin, urolog vid Specialistläkargruppen i Kalmar, anser att det här är en bortglömd patientgrupp. Om de söker hjälp, så hänvisas de oftast till läkemedel eller katetrar. Vid läkemedelsbehandling är biverkningar såsom trötthet, yrsel och minskad sexlust vanliga. Antalet utförda operationer (hyvling, TURP) blir färre och färre för vart år och köerna är årslånga på en del kliniker. Många vet inte om att det finns andra beprövade metoder som kan bota dem. Detta trots att det enligt lag är sjukvårdens plikt att informera om alternativen och ge patienten rätt att välja den behandling som han föredrar. Nattspringet är för många det värsta. Att springa på toaletten tre-fyra-fem gånger varje natt påverkar självklart välbefinnandet. Många måste dessutom kissa en gång i timmen på dagen och där trängningarna ofta kommer akut vilket gör att männen inte vill gå ut, gå på bio eller teater, för de vågar inte. Dag Sandblom, urolog vid Capio Urologi Solna, som sedan augusti 2020 erbjuder värmebehandling med CoreTherm, menar att även om BPH inte innebär livsfara innebär den ofta en kraftigt försämrad livskvalitet för många medelålders och äldre män.

Sonny Schelin - urolog Specialistläkargruppen i Kalmar

Värmebehandling med mikrovågor är för en betydande del patienter lika effektiv som en operation men enklare att utföra och med lägre risk för att patienten ska få allvarliga komplikationer. CoreTherm®, som metoden heter, är en botande behandling till skillnad från läkemedel och katetervård som bara är symtomlindrande. Den utförs på drygt 15 sjukhus/mottagningar i landet men trots att vården enligt lag ska vara jämlik över landet så varierar chansen att få en botande behandling stort beroende på bostadsort. – Här i Kalmar erbjuds alla som önskar en värmebehandling och då den inte kräver operationssalar, narkospersonal, operationspersonal eller vårdplatser för övervakning efter operation kan vi hjälpa många fler. Antalet patienter som söker sig till Kalmar för värmebehandling har ökat kraftigt de senaste åren och vi försöker självklart hjälpa alla de som kommer till oss. Det är frustrerande att inte alla får information om och erbjuds värmebehandling på hemmaplan, säger Sonny Schelin. ”-Många skulle efterfråga denna behandling– om de visste om den. ”– Vi vill kunna behandla alla behövande patienter med rimlig väntetid, var än de bor i landet.”, avslutar Dag Sandblom Värmebehandlingen utförs i lokalbedövning, tar bara ca 10 minuter och patienten kan resa sig och gå hem direkt efteråt. Efter behandlingen får patienten en urinvägskateter som vanligen tas bort efter tre-fyra veckor och tre månader senare får han komma på efterkontroll.

Dag Sandblom - urolog Capio Urologi Solna Foto: Sari Viitamäki

www.coretherm.se • för mer information ring: 046-12 09 04 #8/9 2020

M-2020-045/SE-rev1

Personer med KOL, som behandlas med kortison, löper betydligt större risk att drabbas av benskörhet och därmed frakturer, enligt en forskningsstudie. Foto: Akademiska sjukhuset.

Kortisonbehandling vid KOL ökar risken för benskörhet Benskörhet är vanligare hos personer med KOL än hos personer utan, och behandling med inhalationssteroider i hög dos ökar risken ytterligare. Det visar en klinisk studie vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet om biverkningar av läkemedelsbehandling. Christer Jansson, professor och överläkare inom astma och allergi.

ARCTICstudien har publicerats i European Respira tory Journal.

#8/9 2020

Kortison i kombination med långverkande luftrörs vidgande läkemedel är en viktig behandling vid KOL, särskilt för de patienter som har upprepade försämrings episoder. Vår studie visar att inhalationsbehandling med kortison, så kallade inhalationssteroider, även kan ge biverkningar. Därför är det viktigt att ge behandlingen till de patienter som verkligen har nytta av den, säger Christer Jansson, professor och överläkare inom astma och allergi på Akademiska sjukhuset, som lett studien. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, påverkar lungorna och luftvägarna. Vanliga symtom är andfådd het, att man orkar mindre och hostar slem. Sjukdomen orsakas framförallt av tobaksrökning genom att giftiga ämnen orsakar en inflammation i luftrören. Rökstopp är det enda som kan stoppa utvecklingen av sjukdomen. Läkemedelsbehandling ges för att lindra besvären. Det handlar oftast om luftrörsvidgande läkemedel (kortoch

långtidsverkande), kortison, särskilda läkemedel mot försämringsperioder och syrgas. Minst en incident kopplad till benskörhet

I den så kallade ARCTICstudien har forskarna utgått från nationella kvalitetsregister. Totalt har medicinsk data för 9651 patienter med diagnostiserad KOL samt en kontrollgrupp samlats in från 52 svenska vårdcentraler under perioden 20102014. Fokus var framförallt kopp lingen mellan inhalationsbehandling med kortison (ICS) och alla slags frakturer relaterade till benskörhet, men även till behandling av benskörhet och andra incidenter kopplade till benskörhet. Uppföljning visade att cirka 20 procent av KOL patienterna hade minst en incident kopplad till benskör het jämfört med cirka 13 procent i kontrollgruppen. Vi såg också en tydlig koppling till dosen kortison, att mer intensiv behandling ökade risken avsevärt. Detta talar för att man ska vara noggrann när man ordinerar inhalationssteroider vid KOL, så att man behandlar de patienter där man har störst förväntad nytta, säger Christer Jansson. Källa: Akademiska sjukhuset

Kalciumkarbonat/Kolecalciferol

Två styrkor för behandling av kalcium– och D-vitaminbrist T!

NYHE

500 mg / 2000 IE n

En tuggtablett med smak av apelsin tillgodoser tillförsel av rekommenderat intag av kalcium- och D-vitamin vid bristbehandling

500 mg/800 IE n

För behandling och profylax av kalcium- och D-vitaminbrist hos äldre samt som komplement till specifik osteoporosbehandling

it takes two to tango tuggtabletter med smak av apelsin

Bencium® tuggtablett, (Kalciumkarbonat, kombination med Kolecalciferol). Rx. F. ATC-kod: A12AX. Indikation (500 mg/800 IE): profylax och behandling av vitamin D- och kalciumbrist hos äldre samt som vitamin D- och kalciumtillskott som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med ökad risk för vitamin D- och kalciumbrist. Indikation (500 mg/2000 IE): för vuxna för behandling av kalcium- och vitamin D-brist. Rekommenderad dosering: 1 tuggtablett dagligen motsvarande 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D3. Alternativt 1 tuggtablett dagligen motsvarande 500 mg kalcium och 2000 IE vitamin D3. Dosen av vitamin D beror på sjukdomens svårighetsgrad, önskvärda serumnivåer av 25 hydroxikolekalciferol (25(OH)D) och patientens svar på behandlingen. Innehåll: En tuggtablett innehåller: kalciumkarbonat motsvarande 500 mg kalcium och kolekalciferolkoncentrat (i pulverform) motsvarande 800 IE (20 mikrogram) eller 2000 IE (50 mikrogram) kolekalciferol (vitamin D3). Varningar och försiktighet: Bencium bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos, nedsatt njurfunktion, patienter vid samtidig behandling med hjärtglykosider eller tiaziddiuretika, patienter med en hög tendens till stenbildning samt immobiliserade patienter med osteoporos. Datum för översyn av produktresumé: 2019-05-21. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se

Consilient Health är ett snabbväxande läkemedelsföretag specialiserat inom endokrinologi och kvinnohälsa. Vi tillhandahåller receptbelagda läkemedel som vi hoppas ska gynna både patienter och hälso-sjukvård. I Norden har vi lanserat ett brett sortiment av D-vitamin i mjuka kapslar, som erbjuder olika alternativ för ökad följsamhet samt möjlighet till kostnadsbesparingar.

Ref. Bencium® Produktresumé SPC 2019-05-21, www.Fass.se

Consilient Health Salagatan 18A 753 30 Uppsala. Tel: 08 626 20 17. E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.com

SE-BEC-11

”En lungtransplantation är alltid bara aktuellt för de allra svårast sjuka med lungor som bedöms inte kunna läka, samtidigt som patienten i övrigt bedöms klara av en lungtransplantation. Men för dessa patienter är transplantationen helt avgörande”. Foto: arkivbild

Första lungtransplantationen av patient med covid-19 i Sverige Den första covid-patienten i landet har genomgått en lungtransplantation efter att ha insjuknat i covid-19. Detta efter att patienten vårdats i både respirator och ECMO, konstgjord lunga, under flera månader i Stockholm. Patienten har nu kunnat lämna Sahlgrenska Universitetssjukhuset för fortsatt rehabilitering på hemmaplan.

Det är första gången vi har utfört en lungtransplanta tion på en patient som drabbats av covid19, säger Göran Dellgren, professor och överläkare på Transplantations centrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Patienten insjuknade i covid19 tidigt i våras och vårdades både i respirator på intensivvårdsavdelning och därefter i Ecmo, Extra Corporeal Membran Oxygenering. 34

#8/9 2020

Ecmobehandling innebär att man hjälper patienten med syresättning utanför kroppen via en liten maskin som fungerar som en konstgjord lunga. Patientens blod förs ut ur kroppen och syresätts i en maskin innan det förs tillbaka igen när lungorna inte själva klarar detta. Be handlingen kan ges till svårt sjuka lungpatienter där inte ens respirator är tillräckligt. Syftet är att låta lungorna få vila och ge möjlighet till att läka. I det här fallet läkte inte lungorna samtidigt som pa tienten i övrigt var tillräckligt stark för att överhuvudtaget kunna klara av en lungtransplantation. Både intensivvård och framförallt Ecmobehandling innebär en väldig påfrestning för kroppen. Vår patient hade vårdats mer än fyra månader i Ecmo och respira tor i Stockholm och då ingen återhämtning av lungorna

Jesper Magnusson, överläkare lungmedicin, Martin Silverborn, överläkare thoraxkirurgiska kliniken, Lina Wessmark sjuksköterska, Elin Olsson, underläkare och Göran Dellgren, professor och överläkare vid Transplantationscentrum. Martin Silverborn och Göran Dellgren utförde transplantationen. Övriga på bilden har vårdat landets första patient som genomgått en lungtransplantation efter att ha insjuknat i covid-19. Foto: Sírnir Einarsson

bedömdes möjlig längre, genomgick han efter noggrann utvärdering lungtransplantation. Sahlgrenska Universitetssjukhuset utför flest lungtrans plantationer i landet. Varje år genomförs ca 4050 lung transplantationer och totalt har man genomfört knappt 900 lungtransplantationer. Det finns många bakomliggande orsaker till varför man behöver genomgå en lungtransplantation och det är fantastiskt att vi kan erbjuda den behandlingen på de som är unga och medelålders och annars inte skulle överleva. (Bild 2 mot spalten) Aktuellt för de allra svårast sjuka

På Transplantationscentrum ser man dock att ytterst få kommer att bli aktuella för lungtransplantation med an Transplantationer och organdonationer i Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset har hittills i år utfört 215 transplantationer. Sahlgrenska Universitetssjukhu sets Transplantationscentrum är ensamma om i landet att utföra samtliga typer av organtransplantationer. I Västra Götalandsregionen har hittills i år 22 organdona torer i Västra Götalandsregionen donerat 64 organ.

ledning av covid19. De allra flesta med covid19 tillfrisk nar utan sjukhusvård och av de som behöver sjukhusvård är det endast en del som behöver vård på intensivvårdsav delning med respirator. – Det är endast i enstaka fall som Ecmobehandling kommer att vara aktuell för den här patientgruppen. En lungtransplantation är alltid bara aktuellt för de allra svårast sjuka med lungor som bedöms inte kunna läka, samtidigt som patienten i övrigt bedöms klara av en lungtransplantation. Men för dessa patienter är transplan tationen helt avgörande, säger Göran Dellgren. Nyligen har den årliga donationsveckan pågått som initieras av Socialstyrelsen och som syftar till att fler ska ta ställning till organ och vävnadsdonation. Det är viktigt att komma ihåg att bakom varje trans plantation finns en donator. Utan donationer skulle vi inte kunna genomföra några transplantationer så jag vill verk ligen uppmana fler att ställning, genom att anmäla sig till donationsregistret och meddela sina närstående, säger Pia Löwhagen Hendén, regionalt donationsansvarig läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göran Dellgren, professor och överläkare vid Transplantationscentrum. Foto: Sírnir Einarsson

Pia Löwhagen Hendén, regionalt donationsansvarig läkare.

#8/9 2020

”Förmågan att få in mer syrgas i lungorna når en begränsning beroende på lungförändringarnas omfattning, och när den gränsen är nådd skulle man istället kunna förbättra den andra faktorn i syretransportkedjan, nämligen öka blodkroppsbildningen genom att ge erythropoetin (EPO) initialt”. Foto: Canstock, arkiv.

NÄR SYRET INTE RÄCKER FÖR COVID-19-PATIENTEN Vad kan ytterligare göras?

#8/9 2020

I nr 6/2020 av Medicinsk Access berörde jag det skrämmande resultat som rapporterades från USA om att drygt 70 procent av över 11 000 patienter med Covid-19 som behandlats med ventilator hade avlidit. Säkerligen berodde detta i majoriteten av fallen att lungorna inte kunde syresätta blodet i tillräcklig grad trots optimal assisterad andning.

Förbättring av blodets syreupptagande förmåga

Den troligaste förklaringen är att både alveoler och blodkärlen kring alveolerna är så skadade, att syrgasut bytet mellan luft och lunga blir otillräckligt. Likaså kan trombosbildning, som befunnits förekomma i hög grad vid Covid-19 förvärra denna situation. Tidigt lärde man sig därför att antikoagulation är

Som bakgrund till denna möjliga väg till behandling vill jag först gå igenom erfarenheter från Bolivia. Detta land är till stor del beläget på över 2500 meter över havsnivå (masl vilket läses meters above sea level). Landet har ett speciellt laboratorium för forskning över höghöjdsfysiologi (High Altitude Pulmonary and Pathology Institute IPPA) i huvudstaden La Paz.

viktigt hos dessa patienter, men även om den är effektiv kanske det ändå inte räcker. Finns det några ytterligare terapier som skulle kunna förbättra syresättningen? Jag skall i det följande gå igenom argument för tre lä kemedelsbehandlingar som teoretiskt skulle fungera, och i flera fall redan börjat prövas och tycks fungera.

TABELL 1 JÄMFÖRELSE AV SYMPTOMBILD FÖR AMS OCH COVID-19 SYMPTOM

AMS

COVID-19

Hosta

ja (vid HAPE)

Halsont

nej

Snuva

nej

Vasokonstriktion

Dyspné, andfåddhet

Lungödem

Minskad syre-trp med hemoglobin

Lymfopeni

Hemolys

Leukocytos

Förlust av lukt och smak

nej

Hypoxisk andningsinsufficiens

Störd andningskontroll centralt

oklart

Hjärnödem (HACE)

Cerebrovaskulär inflammation

oklart

Yrsel, huvudvärk mm neurologiskt

Vanligast hos män

Endotelinflammation i lunga, hjärta, njure

ja, något

ja, kraftigt

Oxidativ stress

ja, något

Feber

nej

Diarré

nej

Allmänna

Lunga – syreupptag

Blod – syretransport

Hjärna

Övrigt

AMS = Acute Mountain Sickness, d.v.s. akut höjdsjuka HAPE = High altitude pulmonary edema, d.v.s. lungödem p.g.a. höghöjdsexposition HACE = High Altitude Cerebral Edema

Den nuvarande chefen Professor Gustavo ZubietaCallejo är son till institutets grundare Dr. G. ZubietaCastillo. I några färska artiklar1,2 diskuteras likheter mellan lungförändringar och symptom vid Covid-19 som angriper lungorna, och höghöjdssjuka (Acute Mountain Sickness, AMS). AMS drabbar vissa låglandsboende när de snabbt förflyttas till höjder över 2500 masl. Symptomen är huvudvärk, illamående, kräkningar, andfåddhet, och ökad hjärt- och andningsfrekvens. I svårare fall kan lungödem (HAPE) eller hjärnödem (HACE) utvecklas. Svårighetsgraden beror av höjden över havet, men tycks oberoende av det allmänna hälsotillståndet eller graden av fitness. Män blir oftare sjuka i AMS än kvinnor. Orsaken är hypoxi därför att syret i luften på hög höjd har lägre partialtryck än i låglandet. Vid Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) orsakat av SARS-CoV-2 -infektion, alltså Covid-19, orsa kas hypoxin av hinder för syrsättningen genom skador i alveolepitel och kapillärepitel samt av trombosbildning. Likväl föreligger en förvånande stor likhet mellan symptom och förändringar vid dessa båda tillstånd. Detta anges i tabell 1. Vid svår Covid-19 som kräver assisterad andning kan

det därför visa sig att syreupptaget inte blir tillräckligt. Zubieta föreslår då att man tillfälligt kan öka blodets syreupptagande förmåga genom injektion av erythropoie tin, EPO. Detta finner stöd av andra författare,3,4 och det finns hittills ett fall beskrivet av en 80-årig man med flera risk-sjukdomar, som inkom med grav anemi, svår hypoxi, lungförändringar och positiv test för Covid-19, där man gav EPO varannan dag under 9 dagar efter initialt även en påse blodkroppsgröt.5 Han kunde skrivas ut i gott skick efter 8 dagar utan att han behövt assisterad andning. Vi kan säkert vänta oss kontrollerade studier av denna behandlingsform. Vad talar då för att EPO skulle kunna vara bra för Covid-19-patienten? Utifrån forskningen på AMS och likheterna med patofysiologin vid Covid-19 anges följande faktorer:

1. Lungförändringarna ger en hypoxi som stimule rar till ökad andningsfrekvens och –djup. Därmed följer även ökad diures och natriures, som aktiverar renin-angiotensin-systemet (RAS). Detta ökar antalet ACE2-reptorer, som medierar vasodilatation, speciellt i lungcirkulationen. (ACE = angiotensin converting enzyme). EPO-tillförsel är gynnsam genom att snabb öka syre-transporten därför att antalet röda blodkrop par ökar. ACE2-reaktionen går däremot långsammare. 2. EPO skyddar lungans vaskulatur genom att stimulera NO-bildningen och motverka vasokonstriktionen där, vilket är av stor betydelse för att hindra uppkomsten av lungödem. Detta har visats föreligga vid adapte ring till höghöjd hos tibetaner och andeaner, och är en snabb reaktion. Därför kan EPO väntas ha positiv effekt redan innan de röda blodkropparna ökat. 3. EPO korsar blod-hjärnbarriären och verkar alltså även i hjärnan kärlskyddande, sannolikt även neuro protektivt. Detta är särskilt viktigt när SARS-CoV-2 -infektionen angriper hjärnstamsfunktioner, där andningsregulationen har sitt säte. Vidare kan även andningsreceptorn i halsartärens känselkropp, som reagerar på hypoxi med att stimulera andningen, på verkas så att patienten företer vad som kallats ”happy hypoxia”, vilket innebär att trots grav hypoxi har patienten en normal andningsfrekvens och dito djup. 4. EPO har även anti-inflammatorisk effekt, som kan ha särskild betydelse för att motverka den ”cytokinstorm” som iakttagits hos svårt sjuka patienter. 5. Särskild uppmärksamhet måste riktas mot ev. trombos bildning. Risken för den bör rimligen öka med ökad hematokrit. Dock bör samtidig behandling med anti koagulantia eller antitrombotica kunna undvika denna fara. Det finns också EPO-analoger med lägre erythro poespotens, men som har full organprotektiv effekt. Skyddar hög höjd mot SARS-CoV-2-infektion?

Zubieta och medarbetare publicerade tidigt en artikel med jämförelse av smittspridning av SARS-CoV-2 hos bolivianer och tibetaner, och kunde visa att sjukligheten var lägre hos höghöjdarna.1,6 Flera möjliga förklaringar till detta har presenterats. Adaptering till hög höjd med för så småningom en nedreglering av ACE2-receptorerna. Dessa är inkörsporten för SARS-CoV-2 -viruset, som alltså därmed får färre sådana dörrar. #8/9 2020

”Den kraftiga stimulering av immunsystemet som ibland kallats ”cytokinstormen” går även med bildning av radikaler som ytterligare förvärrar endotelfunktion och andra mekanismer. Den borde teoretiskt kunna motarbetas med antioxidanter. Sedan lång tid tillbaka har C-vitamin föreslagits, och prövats, vid svåra infektioner av olika slag, där cytokinstorm föreligger” Foto: Canstock, arkiv.

Vidare är koncentrationen av virus i aerosolform lägre när luften är tunnare. Solens UV-ljus verkar också kraftigare på hög höjd, varför viruspartiklar i luften dör fortare. Även lägre temperatur och mindre luftfuktig het har betydelse för virusets överlevnad. Risken för fr.a. svårare infektion, som t.ex. kan påverkar nervsystemet, blir alltså mindre. (Man kan inte undvika att påminnas om hur man på 1940-50-talet tog upp barn med kikhosta i flygplan, då man hade idén att detta skulle påverka förloppet gynn samt. Vad det fysiologiska underlaget till detta då var är för mig okänt). Förbättring av endotelfunktionen

Endotelfunktionen har en central roll vad gäller cirkula tionen och regleringen av blodflödet, i synnerhet i de små artärerna (arterioli) och de prekapillära kärlen. Den vikti ga regulatorn är kärldilatatorn NO, kväveoxid, känd som lustgas. I endotelet finns enzymet NO-syntas, förkortat eNOS. eNOS stimuleras av t.ex. EPO (se ovan) och häm mas av många ämnen, fr.a. cytokiner som frisätts vid det immunologiska svaret på en infektion. En ganska färsk upptäckt är att NO naturligt bildas i näsans kaviteter och alltså, vid näsandning, kommer ner direkt i bronker och alveoler och verka kärlvidgande och bronkiolvidgande. En god regel vid lunginfektioner av alla slag är alltså att 38

#8/9 2020

andas in genom näsan. En naturlig tanke är då att inhalation av NO skulle vara gynnsamt vid svår lunginfektion.7 Ett annat feno men som troligen har samband med NO är att rökare tycks vara underrepresenterade vad gäller insjuknande i Covid-19. Det kan bero på att rökare får i sig ganska höga puffar av NO vid varje inhalation av cigarettrök.8 Apparater finns som kan ge exakta inhalerbara dospuffar, och studier planeras också för att undersöka effekten vid Covid-19.9 Några kontrollerade studier med inhalerat NO finns ännu inte rapporterade, men initiala försök för att bestämma optimal dos pågår. In-vitro-försök har också visat att NO förbättrar överlevnaden av celler infekterade med SARS-CoV-virus.7 Skulle då inte systemisk administrering (sublingualt eller intravenöst) av nitroglycerin, en potent NO-leveran tör, som ju är enklare än NO-inhalation, kunna vara en tänkbar terapi? Problemet kan där vara att effekten på större artärer och arterioli blir för stor så att blodtrycket faller för mycket, med risk för cirkulatorisk shock. Alter nativet skulle vara en långverkande nitrat med liten effekt på systemblodtrycket. Det återstår att se om någon vågar pröva detta. Många patienter som insjuknar i Covid-19 står säkert på nitratbehandling av någon sort. Det vore värt att undersöka om dessa är underrepresenterade vad gäller lungkomplikationer.

Antioxidanter mot cytokinstormen?

Den kraftiga stimulering av immunsystemet som ibland kallats ”cytokinstormen” går även med bildning av radi kaler som ytterligare förvärrar endotelfunktion och andra mekanismer. Den borde teoretiskt kunna motarbetas med antioxidanter. Sedan lång tid tillbaka har Cvitamin föreslagits, och prövats, vid svåra infektioner av olika slag, där cytokinstorm föreligger. Ravnskov påpekade nyligen i Läkartidningen10 möjligheten att med stora doser C vitamin minska mortalitet hos patienter med sepsis och luftvägsinfektion, och hänvisar till data från kontrollerade

studier(ej på Covid19) där doser i storleksordningen 36 gram intravenöst var sjätte timme visade sig effektiva med att minska både mortalitet och tecken på organsvikt.11 En kontrollerad studie för Covid 19patienter har redan i februari 2020 anmälts av en kinesisk forskare12 GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. ZubietaCalleja GR, ZubietaDeUrioste N, Venkatesh T, Das K, Soliz J. COVID19: Multiple diseases simulating highaltitude exposure? Oxygen transport physiology and scarce need of ventilators: Andean Condor’s eyeview. DOI: https://www.preprints.org/manuscript/202005.0085 2. Soliz J, SchneiderGasser EM, AriasReyes C, AllegaRaduan F, Poma Machicao L, ZubietaCalleja G, Furuya WI, TrevisanBau P, Dhingra RR, Dutschmann M. Coping with hypoxemia: could erythropoietin (EPO) be an adjuvant treatment of COVID19? Resp Physiol Neurobiol 30 May 2020. DOI.org/10.1016/j.resp.2020.103476. 3. Ehrenreich H, Weissenborn K, Bergemann M et al. Erythropoietin as candidate for supportive treatment of COVID19. Mol Med 2020;26:58. 4. Geier MR & Geier DA. Respiratory conditions in coronavirus disease 2019 (COVID19): Important considerationss regarding novel treatment strategies to reduce mortality. 5. Hadadi A, Mortezazadeh M, Kolahdouzan K, Alavian G. Does recombinant human erythropoietin administration in critically ill COVID19 patients have miraculous therapeutic effects? J Med Virol 2020;1:14. DOI: 10.1002/jmv.25839 6. AriasReyes C, ZubietaDeUrioste N, PomaMachicao et al. Does the pathogenesis of SARSCoV2 virus decrease at high altitude? Resp Physiol Neurobiol 2020;277:103443. https://DOI.org/10.1016/j.resp.2020.103443 7. Ignarro LJ. Inhaled NO and COVID19. Br J Pharmacol 2020;177, nr16. https://doi.org/10.1111/bph.15085 8. Adam T, Mitschke S, Strebel T et al. Quantitative puff bypuff resolved characterization of selected toxic compounds in ciga reette mainstream smoke. Chem Res Toxicol 2006;19:51120. 9. Lundquist Å, Hedenstierna G. NO i cigarettrök kan utöva skyddande effekt mot covid19. Läkartidningen 2020, 30 sept. på lakartidningen.se (endast nätupplagan). 10. Ravnskov U. Goda anledningar att pröva höga doser Cvitamin vid covid19. lakartidningen.se. Läkartidningen nr 1920, 2020. 11. Kashiouris MG, L’Heureux M, Cable CA, Fisher BJ, Leichtle SW & Fowler AA. The emerging role of vitamin C as a treatment for sepsis. Nutrients 2020;12:292 doi:10.3390/nu12020292 12. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04264533

Ge Din gåva till stöd

för cancerforskningen Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00 Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro

Swish 9006784

www.lcfm.se

#8/9 2020

MEDICINNOTISER

”Genom att rikta in oss på olika steg i viruskedjan kan vi öka effekten av behandlingen och minska risken för potentiella biverkningar. Kombinationsterapi är en modell som använts framgångsrikt vid bland annat HIV-behandling. Än så länge har vi bara testat vår kombinationsterapi i cellkulturer och tillverkade vävnader men hoppas att det kan bana väg för kliniska studier” Foto: Canstock, arkiv.

Kombinationsterapi mot covid-19 gav lovade resultat i cellförsök

Ali Mirazimi, professor. Foto: Martins Stenmark.

Volker M. Lauschke, forskarassistent. Foto: Jannis Politidis.

Forskare vid Karolinska Institutet har testat en kombinationsterapi mot covid-19 med lovade resultat i cellförsök. Terapin går ut på att kombinera remdesivir, ett godkänt läkemedel mot covid-19, och hrsACE2, en medicin som utvärderas i fas II-studier mot covid-19. Kombinationsterapin minskade virusmängden i cellerna och hindrade viruset från att föröka sig. Resultatet har publicerats i tidskriften EMBO Molecular Medicine.

Remdesivir är idag det enda godkända läkemedlet mot covid19sjukdom. Det fungerar genom att hämma ett enzym som viruset behöver för att föröka sig, men kan i höga doser orsaka skador på lever och njurar. Human recombinant soluable ACE2 (hrsACE2) är en genetiskt framställd variant av cellmembranproteinet ang iotensin coverting enzyme 2 (ACE2), som coronaviruset använder för att ta sig in i våra celler. Tidigare cellstudier har visat att hrsACE2 lurar coronaviruset att sätta sig på enzymkopian, hrsACE2, istället för att infektera de riktiga cellerna. Därigenom minskar den totala mängden virus i cellerna. I den här studien testade forskarna att kombinera remdesivir och hrsACE2 i cellkulturer från apor, levercel

ler och avancerade miniatyrvävnader av njurar, så kallade organoider som odlats från mänskliga stamceller. Dubbel effekt

Genom att kombinera dessa två läkemedel kunde forskar na få dubbel effekt: minskad virusmängd och minskad virusspridning till närliggande celler. Därutöver kunde man uppnå denna effekt med förhållandevis låga doser av respektive läkemedel, vilket minskade deras toxicitet och gjorde dem säkrare att använda. Genom att rikta in oss på olika steg i viruskedjan kan vi öka effekten av behandlingen och minska risken för potentiella biverkningar. Kombinationsterapi är en modell som använts framgångsrikt vid bland annat HIV behandling. Än så länge har vi bara testat vår kombina tionsterapi i cellkulturer och tillverkade vävnader men hoppas att det kan bana väg för kliniska studier, säger Ali Mirazimi, korresponderande författare och adjung erad professor vid institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet. HrsACE2 testas för närvarande i en dubbelblind, place bokontrollerad fas II studie på 200 personer med allvarlig covid19sjukdom. Källa: Karolinska Institutet

Publikation ”Human soluble ACE2 improves the eﬀect of remdesivir in SARSCoV2 infection”, Vanessa Monteil, Matheus Dyczynski, Volker M Lauschke, Hyesoo Kwon,Gerald Wirnsberger, Sonia Youhanna, Haibo Zhang, Arthur S.Slutsky, Carmen Hurtado del Pozo, Moritz Horn,Nuria Montserrat, Josef M. Penninger,and Ali Mirazimi, EMBO Molecular Medicin, online 12 november, 2020, doi: 10.15252/ emmm.202013426 Forskningen har finansierats av Vetenskapsrådet, Innovative Medicines Initiative 2 Joint Undertaking, European Union’s Horizon 2020 research and innovation programme, EFPIA, Canada 150 Research Chair program, the von Zastrow foundation, CIHR, the Austrian WWTF, Spanish Ministry of Economy and Competitiveness, the Generalitat de Catalunya and CERCA Programme, Aso ciación Española contra el Cáncer och Marie SkłodowskaCurie Individual Fellowships. Några av författarna har rapporterat intressekonflikter, bland annat som aktieägare och anställda hos Apeiron Biologics, som utvecklar hrsACE2 läkemedlet APN01.

#8/9 2020

D-vitamin en gång i veckan...

KOLEKALCIFEROL

...utformad för att passa in i veckorutinen! Veckodosering med 5600 IE ger en S-koncentration av 25(OH)D3 motsvararande den för doseringen 800 IE per dag. Benferol® är ett läkemedelsregistrerat D-vitamin i halal-och koshercertifierade mjuka kapslar som finns i styrkorna 400 IE, 800 IE för daglig dosering, 5600 IE för veckodosering, 25 000 IE för månadsdosering, samt 50 000 IE för laddningsdos.

Benferol® (kolekalciferol) mjuka kapslar, (vitamin D3). Rx. F. ATC-kod: A11CC05. Indikation (400, 800 och 5600 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, företrädesvis i kombination med kalcium. Indikation (25 000 och 50 000 IE): Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar (barn ≥ 12 år). D-vitaminbrist definieras

som serumhalter av 25-hydroxikolekalciferol (25(OH)D) < 25 nmol/l. Som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med D-vitaminbrist eller med risk för D-vitaminbrist, företrädesvis i kombination med kalcium. Rekommenderad dosering: 1 kapsel 400 IE eller 800 IE/dag. Alternativt 1 kapsel 5600 IE/ vecka eller 1 kapsel 25 000 IE/månad. Vid symtomatisk D-vitaminbrist kan en laddningsdos under en vecka 2 x 50 000 IE ges.

Innehåll: Varje kapsel innehåller 400 IE, 800 IE, 5600 IE, 25 000 IE respektive 50 000 IE kolekalciferol. Den dagliga dosen bör inte överskrida 4000 IE. Varningar och försiktighet: Benferol bör förskrivas med försiktighet till patienter med sarkoidos och nedsatt njurfunktion.Datum för översyn av produktresumé: 2016-12-28. För ytterligare information och pris samt förpackningar se www.fass.se och www.tlv.se

1) Benferol produktresumé. 2) Ish-Shalom et al. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3430-3435.

Consilient Health Salagatan 18A 753 30 Uppsala.

Tel: 08 626 20 17. E-post: infonordic@consilienthealth.com www.consilienthealth.nu

SE-BEN-57

VARFÖR BEDÖMDES ANSIKTSMASK VARA OLÄMPLIGT I SVERIGE? I oktober i år hade TIME Magazine en stor, mycket kritisk artikel om Sveriges coronastrategi. Författare var Kelly Bjorklund, journalist, och Andrew Ewing, professor i molekylär kemi vid Göteborgs universitet.1 Den gick till hårt angrepp mot Tegnell och Folkhälsomyndigheten (FHM) och ifrågasatte bl.a. besluten om ute bliven nedstängning, försening av testning och att inte ansiktsmask för allmänheten förordades. Många länkar till olika dokument finns i artikeln, bl.a. till en nätsida innehållande olika e-mail mellan FHM och olika personer. Konflikt mellan facket, arbetsmiljöverket och SKR

TV-programmet Uppdrag Granskning i Sveriges Tele vision den 28 oktober berörde en arbetsmiljökonflikt som handlade om munskydd. I början av april 2020 uppmärk sammade fackombudet på ett äldreboende i Stockholm 42

#8/9 2020

att personalen inte hade skyddsutrustning i form av munskydd eller visir. Ombudet utlyste arbetsförbud och meddelade Arbetsmiljöverket (AMV) som godkände detta, vilket innebar att det skulle gälla alla äldreboende. Sveriges Kommuner och Landsting (SKR) överklagade beslutet och fick AMV att ta tillbaka beslutet, tvärtemot sin egen medicinska experts åsikt. Vid ungefär samma tidpunkt hade Tegnell yttrat sig till European Centre for Disease Control (ECDC) om ett utkast till förslag om användning av munskydd som centret skulle utfärda. Tegnell är kritisk till förslaget som förordade munskydd, som han menar bl.a. skulle slå fast att infektionen var luftburen (belagt med e-mail som TIME begärt ut). Sannolikt menar Tegnell vid denna tidpunkt att det inte var belagt att smittan ”var luftburen”, d.v.s. skedde genom små aerosolpartiklar (liksom t.ex. mässling) utan endast genom droppsmitta, d.v.s. större vätskedroppar

”Ett väsentligt budskap när det gäller bärande av munskydd är att det bärs I FÖRSTA HAND för att skydda omgivningen från bäraren. Man visar alltså respekt för och omtanke om medmänniskan genom att bära munskydd. Det är självklart så att om medmänniskan också bär munskydd så är han i vilket fall inte utsatt för större risk, än om hen inte har det. Riktigt effektivt blir det först när alla, eller åtminstone de flesta, bär munskydd”. Foto: Canstock, arkiv.

En frisk person med mask får 30 procent mindre risk för smitta av en smittspridare utan mask

Om smittspridaren har mask får en frisk person utan mask starkt skydd, endast 5 procent av risken utan mask

Allra bäst är att bägge bär mask. Då blir risken för smitt spridning endast 1,5 procent av risken utan mask. Källa: CDC.

innehållande virus, samt direkt kroppskontakt och ev. indirekt via föremål, såsom dörrhandtag o.s.v. WHO:s och ECDC:s rekommendationer

ECDC publicerade den 9 april en teknisk rapport: ”An vändning av munskydd i samhället. Minska överföringen av covid-19 från potentiellt asymtomatiska eller presym tomatiska personer genom användning av munskydd”,2 avsedd som vägledning till folkhälsomyndigheter i EU. Man går i rapporten igenom evidensen för att munskydd är effektivt för att sprida smittan. Bl.a. citeras WHO:s rekommendation att symptomfria personer skall använda munskydd i kontakt med andra människor. Rapportens slutsatser är ATT munskydd kan fungera som källkon troll hos personer som inte har symptom, ATT använd ning i samhället skall kunna övervägas, i synnerhet i slutna utrymmen där många rör sig, ATT medicinska munskydd är bäst men att textilskydd kan övervägas,

ATT munskydd skall användas på riktigt och angivet sätt, och ATT vårdgivares användning skall prioriteras, speciellt om brist föreligger. Samtidigt VARNAS för att munskydd kan ge en falsk känsla av trygghet (som t.ex. skulle fresta människor med lindriga symptom att inte stanna hemma) och att felaktig användning faktiskt kan öka smittspridning. Fortsatt officiellt motstånd mot munskydd

Sannolikt var det dessa överväganden, tillsammans med den pågående konflikten mellan AMV och SKR, som ledde till att vårdpersonal på äldreboenden fick fortsätta att arbeta utan munskydd. SKR hävdade dessutom att det var omöjligt att ge dem munskydd därför att inga fanns att tillgå, vilket antagligen ytterligare bidrog till Tegnells motstånd mot munskydd. I själva verket visade Uppdrag Granskning att SÅ dålig var inte tillgången vid konflikten i april, att inte #8/9 2020

tidigare kända virussjukdomar. Alla tycks vara överens om att detta gäller i sammanhang där det är svårt att hålla avstånd (stora konserter, fotbollsmatcher) och svårt att undvika kontaktsmitta (trängsel på restauranger), och där många människor rör sig (stora köpcentra). I många länder anser man att dessa överväganden trumfar de invändningar som kan resas, som t.ex. finns väl sam manfattade i en tysk översiktsartikel från juni.5 En annan översiktsartikel från Schweiz i juli konkluderar att s.k. kirurgmask (”den vanliga blå masken” enligt europe isk norm EN 14683), som primärt är avsedd att skydda omgivningen från bärarens eventuella smitta, också är effektiv som skydd för bäraren, även om effektiviteten inte är lika hög.6 Vidare anser man det fastslaget att aerosol spridning (små partiklar) och droppspridning (10 ggr större partiklar) sker, och hindras av munskydd, och att allmänt maskbärande alltid bör vara ett komplement till de grundläggande reglerna: håll avstånd (helst 2 m, minst 1,5 m) och tvätta och sprita händerna. Ett väsentligt budskap när det gäller bärande av mun skydd är att det bärs I FÖRSTA HAND för att skydda omgivningen från bäraren. Man visar alltså respekt för och omtanke om medmänniskan genom att bära mun skydd. Det är självklart så att om medmänniskan också bär munskydd så är hen i vilket fall inte utsatt för större risk, än om hen inte har det. Riktigt effektivt blir det först när alla, eller åtminstone de flesta, bär munskydd. äldreboendes personal hade kunnat utrustas för åtmins tone någon vecka framöver. Det kan inte uteslutas att detta initiala motstånd mot ansiktsmask har bidragit till att smittan så lätt kom in på äldreboenden, trots att den uttalade policyn var att dessa särskilt skulle skyddas. Kritik från vetenskapen och allmänheten i Sverige

I Läkartidningen 29 juli gav J Cederberg som nyhetsrap portering att dr Mike Catchpole, verksam i ECDC som konsult, ansåg att munskydd skulle användas i kollektiv trafik. Flera läkare uttryckte stöd i kommentarerna. I Läkartidningen 9 september sammanfattade Kjell Torén litteratur3 och drog slutsatsen att evidens för munskydds effektivitet hos vårdpersonal är god men svag för bruk av allmänheten, utom kanske i vissa sammanhang med träng sel, t.ex. kollektivtrafik. Flera kommentatorer skrev att även om nyttan är liten kan den vara väsentlig, vilket jag beskrev i föregående nummer av Medicinsk Access.4 En insändare i Dagens Nyheter 4 november sammanfattar utmärkt det sunda förnuftets omdöme rörande munskydden. Varför ska man bära munskydd?

Tidigare erfarenheter har visat att munskydd som täcker mun och näsa minskar spridning av luftburen smitta av

Får vi rekommendationer om munskydd?

Kommer vi att få tvingande rekommendationer att allmänt bära munskydd i Sverige? Jag tror det gått för mycket prestige i frågan för att det ska ske. Men jag ser inget hinder att varje individ tar ställning för det. Jag tycker också att personer som ansvarar för ställen där trängsel sker, såsom stora varuhus, gallerior, konserter, kollektivtrafik, skulle kunna införa sina egna lokala regler, att alla som kommer dit ska bära munskydd, och givetvis ställa sådana till förfogande, liksom handsprit. Som 80-plussare har jag själv hållit mig i karantän utom för den närmaste familjen, och då mestadels för umgänge utomhus. Till en början handlade jag inte mat själv, men nu gör jag det en gång per vecka med hand skar och munskydd, och ser fler och fler göra samma sak. Jag hoppas verkligen att vi snart får ett vaccin, så att livet åter kan bli normalt. GUNNAR NYBERG Docent em. Specialist inv. medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

Referenser 1. Bjorklund K & Ewing A. The Swedish COVID-19 response is a disaster. It shouldn’t be a model for the rest of the world. TIME Magazine https://apple.news/AJeh22SAHSfGHwiblOadZxQ 2. ECDC teknisk rapport 9 april 2020. Användning av munskydd i samhället. www.ecdc.org 3. Torén K. Svag evidens för att munskydd minskar smitta hos allmänhet. Läkartidningen 2020;37:20141 (sid 1084-86). 4. Nyberg G. Senaste nytt om Munskydd. Medicinsk Access nr 6, 2020, sid 8-9. 5. Matuschek C, Moll F, Fangerau H et al. Face masks: benefits and risks during the COVID-19 crisis. Eur J Med Res 2020;25:32. https://doi.org/10.1186/s40001-020-00430-5 6. Sommerstein R, Fux CA, Vuichard-Gysin D et al. Risk of SARS-CoV-2 transmission by aerosols, the rational use of masks, and protection of healthcare workers from COVID-19. Antimicrobial Resistance and Infection Control. https://doi.org/10.1186/s13756-020-00763-0

#8/9 2020

Håll ut tillsammans med oss TRÄNING

GEMENSKAP

AKTIVITETER

Nu har vi vintermånaderna här och det ser ut som viruset tänker hålla oss sällskap ännu en årstid. I en tid när mycket inte är som vanligt vill vi fortsätta att erbjuda träning, gemenskap och aktiviteter på tillsammansivinter.se. En mötesplats för dig och alla andra som behöver motivation och inspiration i vardagen. Riksförbundet HjärtLung arbetar för att alla med hjärt-, kärl- eller lungsjukdom ska kunna ha ett bra liv. Vi är en av Sveriges största och äldsta patientorganisationer. Vi har funnits i mer än 80 år och finns idag över hela Sverige. Nu tar vi med oss vår långa erfarenhet av att erbjuda motion och gemenskap till tillsammansivinter.se, en mötesplats på nätet under covid-19. Hur din vinter än ser ut kan du tryggt besöka tillsammansivinter.se, ett annat sätt att vara tillsammans när vi inte kan ses på riktigt. Härligt vinterväder eller regn och slask? Här finns aktiviteter du kan göra både inne och ute. Träna, gå en digital kurs, prova aktivitetsbingo eller varför inte telefonfika. Sajten är öppen för alla och utan kostnad. Vi finns bara ett klick bort Välkommen!

Låt oss göra det bästa av vintern – välkommen!

tillsammansivinter.se

”Medelålders män i riskgrupper med metabolt syndrom, sover oftare på rygg, andas med öppen mun, ibland sömnapné, och drar ner viruset i lungorna, medan de ﬂesta kvinnor andas genom näsan och drar upp viruset till luktorganet och vidare med fri passage till hjärnan, vilket ger neuroendokrina symtom”. Foto: Canstock, arkiv.

Covid-19-Luftvägsinfektion och systemsjukdom! Vi har lärt oss en hel del om detta virus, SARSCoV-2, som blev känt i slutet av förra året och sjukdomen Covid-19, som har utvecklats till en pandemi. Världen har inte upplevt ett sådant tillstånd sedan spanska sjukan för 100 år sedan. De medicinska och tekniska framgångarna har ökat våra möjligheter att förstå hur viruset fungerar och komma med motmedel.

Vi har under den här tiden upptäckt nya symtom, varie rande smittsamhet, varierande symtombild beroende på ålder och kön, varierande svårighetsgrad med långvarig respiratorbehandling hos de sjukaste, varierande grad av återhämtning efter genomgången infektion, ibland med kvarstående symtom under flera månader. Skyddsåtgärder och nya behandlingsmodeller har tillkom mit successivt med avancerad respiratorbehandling, blodbyte och användning av kända läkemedel såsom dexametason 46

#8/9 2020

och antikoagulantia. Till dags datum finns det inget speci fikt läkemedel mot SARSCoV2. Flera vaccin genomgår fas3studier och kan vara tillgängliga nästa år. Symtomen kommer plötsligt

Vi vet inte varför somliga som smittas endast får lättare symtom, kanske inga symptom alls och varför andra blir svårt sjuka. Forskarna i Mons, Belgien, delade in 1300 patienter i fyra olika grupper. De med lätta och måttliga symptom, (7085%), som klarar sig hemma samt de med svåra och mycket svåra symptom( 1015%), som behöver sjukhusvård med syrgas och t o m respirator.1 De första symtomen kommer efter 35 dagars inkuba tion, men kan dröja upp till 14 dagar. Symtomen kommer plötsligt. Du kan vakna på morgonen med nysningar, nästäppa och rinnande näsa. Det talar mer för Corona än vanlig influensa. Vanliga symtom är torrhosta, feber, trött het, ont i halsen, men även muskelsmärtor, yrsel och diarré.

Förlust av lukt, anosmi, och smak anses vara så specifikt för detta coronavirus att testning ej behövs för att fast ställa diagnosen. Den europeiska studien med 1420 patienter, visade hur olika symtombilden kan se ut beroende på ålder och kön hos patienterna. Barnen får oftare besvär från magtarmkanalen med aptitlöshet, diarré, kräkningar och buksmärtor.2 De unga vuxna får oftare symtom från öron- näsa- halsregionen,3 medan de äldre drabbas av feber, trötthet och aptitlöshet med viktnedgång. Männen får oftare hosta och feber, medan kvinnorna oftare får huvudvärk, förlust av lukt och smak samt trötthet.1 De äldre har som regel ett sämre immunförsvar

Mina egna funderingar i det sammanhanget pekar på ett samband mellan hur dessa olika grupper infekteras av viruset. Barnen sväljer oftare ner infekterad saliv, vilket i första hand når magtarmkanalen och ger symtom därifrån. De unga vuxna är mer aktiva sexuellt med flera partner och infekteras därför först i näsa och mun. Jfr mononucleos även kallad kissing disease. Medelålders män i riskgrupper med metabolt syn drom, sover oftare på rygg, andas med öppen mun, ibland sömnapné, och drar ner viruset i lungorna, medan de flesta kvinnor andas genom näsan och drar upp viruset till luktorganet och vidare med fri passage till hjärnan,

vilket ger neuroendokrina symtom.4 De äldre har som re gel ett sämre immunförsvar med bl a lägre antal T-celler och svarar med feber, trötthet och aptitlöshet. SARS-CoV-2 är ett RNA-virus som till sitt beskydd har ett antal proteiner, som omvandlas till glucaner. Glu canerna kommer från S-proteinerna längst ut på virusets piggar. De låser och laddar paketet med RNA-innehåll. Själva RNA omges av ett lipidhölje, och utanför det bildar strukturella proteiner en skyddande byggnadsställ ning. Virusallierade glucaner, glukoproteiner, har en hel nyckelknippa av receptorer som potentiellt kan binda till ACE-2- receptorn i våra cellmembran. Denna variant av SARS-virus är bättre skyddat för angrepp från vårt immunförsvar än SARS-CoV-1 och MERS.5 Vi har alltså att göra med ett väldigt livskraftigt virus, som specialiserat sig på våra värdceller. Detta ställer speciella krav på bromsande och blockerande glukoprote in-substanser och vacciner. Utanför värdcellerna klarar sig inte viruset länge, kan inte föröka sig. Ju närmare vi är varandra, ju större möjlighet har viruset att överföras från en värd till en annan. Utan distansering fortsätter viruset att överleva. Riskpatienter

Vi har rikligt med ACE-2 receptorer i alla kärlväggar, där viruset får fäste. Lungor, hjärta och njurar angrips ofta. #8/9 2020

Ett annat exempel på nervangrepp, om än ovanligt, är persisterande hicka, vilket orsakas av angrepp på vagus nerven. I litteraturen finns beskrivet en 62-årig man med konstant hicka i 4 dagar.13 Enligt WHO-statistik får 5-10 procent av de sjukhus vårdade kvarstående besvär i form av torrhosta, trötthet och andfåddhet vid ansträngning. Det kan peka på att immunsystemet är ur balans. Man ser samma bild efter infektioner såsom SARS-CoV-1, mononucleos och Ebola. Det är vanligt med bröstsmärtor, andfåddhet, trött het, muskelvärk och huvudvärk. Det finns utvecklade Rehab-Covid program för dessa patienter. Man tänker i Frankrike skicka ut ett frågeformulär ”AlloCovid“ till patienterna, för att få en uppfattning om kvarstående symtom. Ibland återkommer symtomen periodvis p g a kvarvarande svåråtkomliga virus i vävnaderna? sviktande avgiftning av virusrester? ”Vi har att göra med ett väldigt livskraftigt virus, som specialiserat sig på våra värdceller. Detta ställer speciella krav på bromsande och blockerande glukoprotein- substanser och vacciner. Utanför värdcellerna klarar sig inte viruset länge, kan inte föröka sig. Ju närmare vi är varandra, ju större möjlighet har viruset att överföras från en värd till en annan. Utan distansering fortsätter viruset att överleva” Foto: Canstock, arkiv.

Röntgenbilden av angripna lungor har typiska förtät ningar. En del läker ut helt, medan andra läker ut med ärrbildningar, fibros. Hälften av sjukhusvårdade patienter har blod och äggvita i urinen, som tecken på njurskada. Riskpatienter är de med diabetes och hjärtkärlsjukdom. Upp till 30 procent av intensivvårdade patienter får ned satt njurfunktion eller behöver dialys.6, 7, 8 Andra organ, som kan drabbas av corona-viruset är huden, där flam miga rodnader och urticaria kan uppstå,9 vidare konjunk tiviter, hörselnedsättning, håravfall och svullnader i tår och genitalia. Inflammerade testiklar kan ge upphov till försämrad spermiekvalitet och nedsatt fertilitet.10 Detta virus har en speciell affinitet till våra nerver. Det är neuroinvasivt.11 Vid angrepp på luktsinnet liftar viruset med luktnerven direkt in i hjärnan. Man har hos avlidna Covid-patienter funnit virusförekomst i hjärnvävna den.12 En hypotes är att viruset i sig själv efter en virologi orsakar inflammerade hjärnceller. Vårt immunförsvar, gliacellerna i hjärnan, skulle även kunna överagera och orsaka inflammatoriska förändringar. Precis som andra orsaker till inflammation i hjärnan, kan detta virus ge utmattningssyndrom, koncentrationssvårigheter och depression.

Stötta vårt immunförsvar

I väntan på effektiva mediciner och bra vacciner får vi inrikta oss på att minska de deletära effekterna av SARSCoV-2 under sjukdomsförloppet hos de sjukaste. Corti sonpreparat som dexametason dämpar cytokinstormarna och antikoagulantia minskar bildningen av blodproppar i såväl artärer som vener. Vi kan även stötta vårt im munförsvar. Studier har visat att mörkhyade personer och institutionsvårdade personer, särskilt äldre, har låga D3vitaminnivåer. Låga D-vitaminnivåer återfinnes enligt studier hos svårt sjuka Covid-patienter.14 Användningen av intravenöst C-vitamin är omdiskuterat, eftersom man inte anser att det finns tillräckligt med evidens. Hypote sen är att intravenöst C-vitamin neutraliserar den oxida tiva stressen och de fria radikalerna i virusets fotspår. AGNETA SCHNITTGER Med. Dr, Gynekologi Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes Frankrike

Referenser 1. L’étude européenne, coordonnée à l’UMONS, avril 2020 2. K. Shing Cheung et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in Fecal Samples from Hong Kong Cohort. Systemic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2020;159:81-95 3. A. Lovato et al. Comment on « Clinical characteristics of hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection. A single arm meta lysis. J. of Med. Virology. DOI:10.1002/jmv 25815. 4. E. Song et al. Neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 revealed in human brain. BioRxiv.org/content/10.110. doi: https://doi.org/10.1101/22020.06.25.169946 5. Clinique Amberieu. Les glycanes verrouillent et chargent la protéine de pointe SARS-CoV-2 pour infection. www.cliniquemutualisteamberieu.fr 6. Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy. Lancet Respir Med. 2020 May 15 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30225-3 7. Allawala UK. ; Denniss AR. ; Zaman S.; . Bhindi R. Cardiovascular disease in the post-covid-19 era. The impending tsunami. Heart, lung and circulation. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2020.04.004 8. Martinez-Rojas MA., Vega-Vega O., Bobadilla NA. Is the kidney a target of Sars-CoV-2? Am J Physiol Renal Physiol. 2020 Jun 1; 318(6): F1454–F1462.Published online 2020 May 15. doi: 10.1152/ajprenal.00160.2020 9. A.Grimaldi. Syndicat National des dermatologues-vénérologues. Communiqué 6 avril 2020. 10. Institut de San Antonio, Texas. Am J of Emergency Médicine. 26 août 2020 11. A.Traore et al. Neurologie et Covid-19. Rev Med Suisse 2020 ;16 : 947-949 12. S. Salinas et Y. Simonin. Les atteintes neurologiques liées au SARS-CoV-2 et autre coronavirus humains. DP Sciences, 2020,36(8-9)pp. 775-782 10.1051/medsci/2020122 hal-02919325 13. G arrett Prince. Persistent hiccups as an atypical presenting complaint of CoVid-19. The Am J of Emergency Medicine. Case report No 38, issue 7, p 1546 E5-1546, E6 July 01, 2020 14. M .B. Humble et al, lakartidningen.se/opinion/debatt/2020/05/d

#8/9 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Annica Dahlström & Christian Sörlie Ekström

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 209 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Plats för frimärke

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #8/9 2020

INLÄGG

”Aldrig rökare, ofta unga människor som i många fall haft mellan 10 och 20 vårdkontakter innan de fått diagnosen lungcancer. Detta hade kunnat undvikas om primärvården hade haft bättre kunskaper om lungcancer. Runt om i landet ser vi många goda regionala initiativ i det preventiva och utbildande arbetet”. Foto: Canstock, arkiv.

46 besök på vårdcentralen utan att få diagnos lungcancer Lungcancerföreningen var först med att slå larm om hur tusentals lungcancerfall missas under coronapandemin. Situationen var katastrofal redan innan pandemin, 55 % av patienter med lungcancer får sin diagnos så fördröjd att de hinner hamna i stadium IV vilket innebär att cancern är obotlig. Nu har det blivit än värre under pandemin. 50

#8/9 2020

Lungcancerföreningen har medlemmar som haft 46 besök på vårdcentral under två och ett halvt år utan att ha fått en diagnos. Det var lungcancer visade det sig till slut, då i stadium IV vilket innebär att den är obotbar. Det är helt oacceptabelt att lungcancer, en av de mest dödliga cancerformerna med 3600 dödsfall årligen, inte upptäcks förrän det är för sent. 55% av patienterna som diagnosti seras med lungcancer är i stadium IV. Motsvarande siffra

för bröstcancer är 3 %. Så där ser man tydligt vad screen ing och uppmärksamhet kring en sjukdom kan ge. Lungcancerföreningen vill se att screening genomförs för riskgrupper i hela landet. Förslaget har diskuterats länge, men inte mycket händer mer än att Region Stock holm beslutat om ett pilotprojekt där kvinnor som röker eller har rökt erbjuds en lungröntgen i samband med mammografi. Men en stor andel lungcancerpatienter har aldrig rökt, och varför ska bara kvinnor i Stockholm testas? Målet måste alltid vara att få en jämlik vård i hela Sverige och att då Stockholm ska göra en pilot blir fel och orättvist. Vi har redan det exemplet för tarmcancer, där region Stock holm erbjuder screening sedan 2008 men där flertalet av övriga regioner fortfarande inte har kommit igång. Vi måste sätta press på regionerna, om det så behövs genom tvingande direktiv från nationellt håll. Screening räddar 400–500 liv

Vårdanalys konstaterar att screening av lungcancer hos riskgrupper skulle spela en stor roll för tidig upptäckt i Sverige. En omfattande amerikansk studie i den medicin ska tidskriften New England Journal of Medicine liksom en europeisk studie publicerad i samma tidskrift, visar att lungcancerscreening kan minska dödligheten med cirka 20 procent hos högriskgrupper. Lungcancer kan upptäckas i ett tidigt stadium med lungröntgen och dator tomografi. I Sverige skulle vi kunna rädda 400–500 liv per år om vi screenade riskgrupper för lungcancer. Det är ofta till en vårdcentral människor söker sig med symtom som senare kan visa sig vara cancer. Vårdcen tralernas preventiva kunskaper, dvs. kunskap om vad som orsakar sjukdom och vilka symtomen kan vara för exempelvis lungcancer, är avgörande. Vi i Lungcancer föreningen ser allt fler medlemmar med samma historia: Aldrig rökare, ofta unga människor som i många fall haft mellan 10 och 20 vårdkontakter innan de fått diagnosen lungcancer. Detta hade kunnat undvikas om primärvården hade haft bättre kunskaper om lungcancer. Runt om i landet ser vi många goda regionala initiativ i det preventiva och utbildande arbetet. Ett gott exempel är ökade resurser till hälsokommunikatörer och vård coacher. I Region Stockholm har man infört ett dedikerat utbildningsprogram, CaPrim, där läkare och vård personal inom primärvården utbildas om cancer och tidig upptäckt. Regionala skillnader De regionala skillnaderna i tidig upptäckt av lungcancer är oacceptabelt stora. Detta bekräftas av Vårdanalys som visar

Lungcancer - fyra olika tumörstadier Tumörer delas in i olika stadier enligt en internationell standard. Vid bedömning av tumörstadium beskrivs hur stor tumören är, om och hur den växer in i omkringlig gande vävnader, samt om tumören har bildat metasta ser som har spridit sig till andra delar av kroppen. Vid lungcancer, tjock- och ändtarmscancer samt bröst cancer finns stadierna I, II, III och IV. Ju högre stadium, desto allvarligare sjukdom. Källa: Vårdanalys.

att det finns betydande skillnader mellan regionerna i andelen patienter som befinner sig i stadium I respektive IV vid diagnos. Den andelen patienter som befann sig i stadium I vid diagnos skiljer sig med omkring 11 procentenheter mellan de regioner med högst respektive lägst andel. Var du bor, din ålder, utbild ning, yrke etc och vem du råkar få träffa på vårdcentralen, har idag avgörande betydelse för om din cancer upptäcks. Ta fram en nationell plan Lungcancerföreningen kräver att en nationell plan tas fram och införs för att snabbare upptäcka och diagnostisera lungcancer. Vi vill att regeringen och alla 21 regioner intensifierar sitt arbete med att snabbare kunna upptäcka och diagnostisera lungcancer genom att jobba mot samma mål och att: • Regeringen initierar ett pilotprojekt för införande av ett natio nellt screeningprogram för riskgrupper. • Regeringen initierar ett nationellt AI-pilotprojekt för tidig upptäckt vid diffusa symtom. Med de AI-verktyg som finns idag är det möjligt att analysera stora mängder data och skapa algoritmer för att på ett mer träffsäkert sätt identifiera perso ner som befinner sig i riskzonen. • Modellen för CaPrim införs i samtliga Sveriges regioner. Detta så att personal inom primärvården får god utbildning om lungcancer och annan form av cancer och dess upptäckt. • Ökade resurser ges till hälsokommunikatörer och vårdcoacher inom primärvården och att deras uppdrag samordnas natio nellt för lärande mellan regioner. • Resurser går till ett långsiktigt informationsarbete till all mänheten om lungcancer som den cancerform som har minst tidig upptäckt. Och riktat informationsarbete till personer i riskgruppen med tydlig målsättning och uppföljning.

KARIN LILJELUND Vice ordförande i Lungcancerföreningen #8/9 2020

”Sammantaget ser vi en ovanlig bild med uttalad inflammation och ibland nervcellskada, men utan tillströmning av immunförsvarsceller från blodbanan, påvisbart virus eller skada på blod-hjärn-barriären, som vi är vana vid att kunna hitta vid virusorsakade infektioner i hjärnan” . Foto: Canstock, arkiv.

Immunsvar trolig orsak bakom nervpåverkan vid covid-19 Det är troligen inte viruset i sig, utan snarare immunsvaret som ger upphov till förvirring och andra symtom från nervsystemet hos vissa patienter med covid-19. Det framgår av en studie på sex svenska patientfall, publicerad i tidskriften Neurology.

Att vissa patienter med covid-19 förutom typiska lung symtom, även visat tecken på att hjärnan påverkas av in 52

#8/9 2020

fektionen har konstaterats i tidigare studier, och blivit allt tydligare i takt med att erfarenheten av sjukdomen ökat. Rapporterade symtom i sjukdomens akuta fas har varit exempelvis förvirring, personlighetsförändring och min nesproblem, som alla utgör tecken på hjärnsvikt. Tillstån det är vanligare vid mer allvarlig sjukdom och i de flesta fall övergående. Hittills har det varit oklart om viruset bakom covid-19, SARS-CoV-2, har förmågan att direkt infektera hjärnan

och centrala nervsystemet. Den aktuella studien från Göteborgs universitet talar för att det snarare är immun svaret som kan ligga bakom påverkan på nervsystemet. Kraftig aktivering av immunceller

I studien undersöktes ryggvätska, så kallad cerebrospinal vätska, hos sex patienter inlagda på Sahlgrenska Univer sitetssjukhuset i Göteborg med måttlig eller svår covid19, och tecken på hjärnsvikt. I proverna analyserades biomar körer som speglar hur hjärnan reagerar vid infektioner. Kraftigt förhöjda nivåer av inflammationsmarkörerna neopterin och beta2mikroglobulin kunde påvisas hos alla patienter, vilket tyder på kraftig aktivering av hjärnans immunceller. I två fall sågs även en ökning av proteinet neurofilament light (NfL), som är en känslig markör för nervcellskada. Däremot sågs inte någon påverkan på markörer för skada på blodhjärnbarriären, lokal antikroppsproduktion eller ökad halt av vita blodkroppar som annars är vanligt förekommande vid virusinfektioner i centrala nerv systemet. När det gäller påvisning av själva viruset SARSCoV2 var analysresultaten osäkra, men det mesta tyder på att virus inte fanns i ryggvätskan, i alla fall inte i någon betydelsefull grad. Inget påvisbart virus

Magnus Gisslén, professor i infektionssjukdomar vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och över

läkare inom infektion på Sahlgrenska Universitetssjuk huset, leder akademins kliniska forskning på covid19. Sammantaget ser vi en ovanlig bild med uttalad in flammation och ibland nervcellskada, men utan tillström ning av immunförsvarsceller från blodbanan, påvisbart vi rus eller skada på blodhjärnbarriären, som vi är vana vid att kunna hitta vid virusorsakade infektioner i hjärnan, säger han. Forskarna betonar att mekanismerna bakom symto men verkar skilja sig från andra virusinfektioner. Studiens förstaförfattare är Arvid Edén, medicine doktor inom infektionssjukdomar på Sahlgrenska akademin, Göte borgs universitet, och överläkare på universitetssjukhusets infektionsklinik. Det är mycket angeläget att vi lär oss mer om hur covid19 påverkar nervsystemet, inte minst för att avgöra vilka typer av behandling som kan vara lämpliga för att motverka eller mildra effekterna på hjärnan vid infektion med SARSCoV2 både akut och på längre sikt, konstate rar han.

Magnus Gisslén, professor. Foto: Ingrid Gisslén

Källa: Sahlgrenska akademin

Arvid Edén, medicine doktor. Foto: Aylin Yilmaz Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Titel CSF biomarkers in patients with COVID19 and neurological symptoms – A case series, https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010977

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektions sjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 109 kr/ex (ordinarie pris 280 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Om bakterier och bakteriesjukdomar” Av Björn Petrini. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 109 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#8/9 2020

”Vi har utvecklat en ny strategi för att kontrollera aktiviteten hos dessa tumördrivande receptorer genom att angripa GPCRs. Såvitt vi vet är detta ett nytt paradigm för hela gruppen av cancerrelevanta RTKs, och vi tror att denna strategi kan användas som utgångspunkt för att designa speciﬁka läkemedel mot i stort sett alla sjukdomstillstånd”. Foto: Canstock, arkiv.

Antidepressiv medicin möjlig behandling mot barncancer Barnsarkom • Barnsarkom är en aggressiv typ av tumör som uppstår i ben och mjukvävnader såsom muskler, se nor och bindväv. • Behandling innebär ofta en kombination av ki rurgi och intensiv strål och cellgifts terapi, som kan ha betydande kort och långvarig toxicitet. • Överlevnads och återfallssta tistiken har inte förbättrats på flera decennier och behovet av nya behandlingar är stort.

#8/9 2020

I en ny studie visar forskare att en vanlig antidepressiv medicin kan bromsa tillväxten av barnsarkom, åtminstone i möss och i celler som odlats i laboratorium. Resultaten, från forskare vid Karolinska Institutet och MD Anderson Cancer Centre i Texas, väcker hopp om nya behandlingsstrategier mot denna cancerform. Studien har publiserats i tidskriften Cancer Research.

Även om den här studien gjordes i möss och vi ännu inte vet hur överförbara resultaten är till människor, så ger det oss hopp om att kunna använda vanliga läkemedel för unga cancerpatienter som är i desperat behov av bättre behandlingsalternativ, säger studiens försteförfattare, Caitrín Crudden, tidigare doktorand i receptorsignalpa tologigruppen vid institutionen för onkologipatologi vid Karolinska Institutet. I studien granskade forskarna likheter mellan två stora grupper av cellytereceptorer, så kallade Gprotein kopplade receptorer (GPCRs) och receptortyresinkinaser (RTKs). GPCRs är måltavlor för fler än hälften av alla utvecklade läkemedel vid behandling av sjukdomar som till exempel allergier, astma, depression, ångest och högt blodtryck. De har dock inte använts för cancerbehandling i någon större utsträckning.

Tidigare misslyckats

RTKs, å andra sidan, är måltavlor för läkemedel mot cancer, som till exempel bröst och tjocktarmscancer, på grund av deras inblandning i olika cellulära abnormiteter. En receptor i RTKfamiljen som spelar en avgörande roll i flera cancersjukdomar, bland annat barnsarkom, är den insulinliknande tillväxtfaktor 1receptorn (IGF1R). Tidigare försök att utveckla cancerläkemedel mot denna receptor har dock misslyckats. I den här studien granskade forskarna IGF1R och fann att den delar en signaleringsmodul med GPCRs, vilket betyder att den potentiellt kan påverkas via läkemedel riktade mot GPCRs. Detta koncept öppnar nya möjlig heter att använda väl tolererade läkemedel för att stänga av denna tumördrivande receptor och därigenom bromsa cancertillväxten. Ny strategi

För att testa deras hypotes behandlade forskarna barnsar komceller (Ewing) och musmodeller med Paroxetin, ett antidepressivt läkemedel som hämmar en serotoninåter upptagsreceptor som ingår i GPCRfamiljen. De fann att detta läkemedel markant minskade antalet IGF1R receptorer på tumörcellerna och därigenom höll tillbaka tumörtillväxten. Forskarna beskriver även den molekylära mekanismen bakom denna funktion i studien.

Vi har utvecklat en ny strategi för att kon trollera aktiviteten hos dessa tumördrivande receptorer genom att angripa GPCRs. Såvitt vi vet är detta ett nytt paradigm för hela gruppen av cancerrelevanta RTKs, och vi tror att denna strategi kan användas som utgångspunkt för att designa specifika läkemedel mot i stort sett alla sjukdomstillstånd. Detta är särskilt viktigt givet det stora antalet GPCRriktade läkemedel som redan används idag och har låg toxicitet, säger Leonard Girnita, forskare vid institutionen för onkologipatologi, Karolinska Institutet, och studiens korresponderande författare. I nästa steg planerar forskarna att utveckla deras strategi genom att rikta in sig på flera RTKs samt verifiera deras fynd i kliniska studier. Källa: Karolinska Institutet

Caitrín Crudden, tidigare doktorand. Foto: Privat.

Leonard Girnita, forskare. Foto: Privat.

Publikation: “Inhibition of G proteincoupled receptor kinase 2 promotes unbiased downregulation of IGF1 receptor and restrains malignant cell growth,” Caitrin Crudden, Takashi Shibano, Dawei Song, Mihnea P. Dragomir, Sonia Cismas, Julianna Serly, Daniela Nedelcu, Enrique FuentesMattei, Andrei Tica, George A. Calin, Ada Girnita, and Leonard Girnita, Cancer Research, online 6 november, 2020, doi: 10.1158/00085472.CAN201662 Forskarna har fått finansiering från Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Barncancerfonden, Stiftelsen för Kronprinsessan Margare tas Arbetsnämnd för Synskadade, Welander och Finsenstiftelserna, Konung Gustav V:s Jubileumsfond, SINF StratCan, Region Stockholm, Karolinska Institutet, National Institute of Health, UPR/MDACC Partnership for Excellence in Cancer Research, TEAM DOD, a Chronic Lymphocytic Leukemia Moonshot Flagship project, CLL Global Research Foundation 2019 och the Estate of C. G. Johnson, Jr.

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 134 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 134 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#8/9 2020

”Ett av de viktigaste skälen för att tillämpa en stabiliseringsperiod vid införandet av systemet med e-verifikation i Sverige var att säkerställa en trygg tillgång av läkemedel på den svenska marknaden”. Foto: Canstock, arkiv.

EU-systemet mot förfalskade läkemedel helt infört i Sverige För kunderna märks ingen skillnad då apotekets personal scannar läkemedelsförpackningar innan utlämnandet, men sedan nära två år tillbaka säkrar ett nytt system läkemedlets äkthet. I november är systemet med så kallad e-verifikation av läkemedel nu fullt ut implementerat och alla förpackningar som utlöser ett larm kommer att utredas.

Växande problem med falska läkemedel som tog sig in i det europeiska apoteksledet var orsaken till den EUförordning om säkerhetsdetaljer på läkemedelsförpack ningar som trädde i kraft den 9 februari 2019. I Sverige är nu förordningen helt införd då apoteken från och med no vember 2020 inte kommer att kunna göra några undantag 56

#8/9 2020

från regeln om att en förpackning som ger ett larm inte ska lämnas ut till kunden utan utredas. Det innebär att den s.k. stabiliseringsperioden nu är över. Vi har arbetat intensivt i nära 18 månader med att identifiera produktionsfel eller andra tekniska felaktighe ter som kan utlösa larm och nu är systemet så stabilt att inga undantag får göras längre, säger Kristina von Sydow, VD för e-VIS, som är den icke vinstdrivande organisatio nen som ansvarar för systemet i Sverige. Risk för förfalskade läkemedel

Ett av de viktigaste skälen för att tillämpa en stabiliserings period vid införandet av systemet med e-verifikation i Sve rige var att säkerställa en trygg tillgång av läkemedel på den svenska marknaden. Stabiliseringsperioden har inneburit att

apoteken i vissa fall har kunnat lämnat ut läkemedel till kunderna trots att förpackningen gett ett larm då vissa larm bedömts kunna orsakas av tekniska problem i systemet. Den hanteringen upphör nu och alla larm från systemet kommer att utredas enskilt. Coronapandemin kan nu bli det första testet av systemet i skarpt läge. Det är viktigt att vi nu har ett fullt ut fungerande system på plats inför de massvaccineringar som kan bli aktuella så fort det finns ett godkänt och tillgängligt vaccin mot Covid19, säger Kristina von Sydow. Vi vet redan nu att det finns stora ekonomiska intressen kopplat till vaccinförsäljningen och då finns det alltid en risk att oseriösa aktörer försöker sälja förfalskningar. I Sverige har det inte förekommit några kända fall av förfalskade läkemedel på apotek, men det finns exempel från andra EUländer. – Om man köper läkemedel via godkända apotek, fysiska eller digitala, kan man idag vara helt säker på att man får ett läkemedel som innehåller de substanser som det ska, säger Johan Wallér, VD för Sveriges Apoteksför ening och med i eVIS styrelse. Med everifikationssys temet på plats förhindrar att vi i Sverige får de problem som vissa europeiska länder tidigare haft med förfalskade läkemedel.

E-verifi kationssystemet i korthet: • Sedan 9 februari 2019 då den aktuella EUförordning en trädde i kraft måste alla nytillverkade förpack ningar för humanläkemedel ha en säkerhetsförsegling och märkas med en unik 2Dkod som kan kontrolleras i en europeisk databas. Om koden inte stämmer får läkemedlet inte lämnas ut. • Everifikationssystemet för läkemedel i Sverige ska göra det möjligt att kontrollera läkemedels äkthet vid försäljningstillfället och genom hela försörjningsked jan. • Det svenska everifikationssystemet och de nationella systemen i övriga medlemsländer i EU är sammanlän kade via ett centralt europeiskt nav. • Systemet för everifikation i Sverige står under Läkemedelsverkets tillsyn och det är också Läkeme delsverket som kan ge dispens om något läkemedel av någon orsak behöver undantas från de införda reglerna. E-verifi kationssystemet i siff ror: • 10 miljarder förpackningar per år kommer att laddas upp i den europeiska hubben • 100 miljoner förpackningar per år kommer att regist reras i den svenska delen av systemet • 150 000 apotek är uppkopplade till systemet i Eu ropa, inklusive alla apotek i Sverige • 1 500 tillverkare laddar upp sina produkter i systemet Mer information på eVIS websida: https://evis.se/

Källa: LIF De forskande läkemedelsföretagen

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders och livsstilsrelaterade sjukdomar. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 99 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 99 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#8/9 2020

”Tiden med mycket låga blodsockervärden, under 3,0 mmol/l, som ger kognitiv påverkan och ofta är obehagligt för patienten, minskade med cirka 70 procent. Svängningar i blodsockret minskade och patienterna trivdes bättre med behandlingen, och var mindre rädda för alltför låga blodsockervärden”. Foto: Canstock, arkiv

Bra långtidseffekter av kontinuerlig glukosmätning Nu finns nya och betydligt mer långsiktiga data än tidigare av kontinuerlig glukosmätning för personer med typ 1-diabetes. En studie från Göteborgs universitet visar att tekniken, som hela tiden bevakar blodsockernivån, ger gynnsamma effekter på flera års sikt.

Tekniken, så kallad CGM (continuous glucose monitoring), ersätter de klassiska bärbara blodsockermätarna, som kräver stick i fingret ett flertal gånger per dygn. Allt fler personer med typ 1-diabetes har tillgång till behandlingen. Med CGM sker en kontinuerlig glukosmätning, via en tunn fibertråd under huden, som rapporterar om blod sockernivån till personen som bär den, via telefon eller en 58

#8/9 2020

separat dosa. Ett larm kan ställas in som varnar vid för låga eller höga värden. De tidigare kliniska prövningar som har gjorts av kontinuerlig glukosmätning har undersökt användningen under cirka sex månader. I den aktuella prövningen ut värderades patienter under betydligt längre tid – två och ett halvt år. Flera positiva effekter påvisade

I studien ingick 108 vuxna patienter vid 13 olika sjukhus i Sverige. Alla patienter hade injektionsbehandling med in sulin. Resultaten publiceras i den vetenskapliga tidskriften Diabetes Care och visar att kontinuerlig glukosmonitore ring, CGM, har ett flertal positiva effekter över lång tid

för personer med typ 1diabetes. Den genomsnittliga blodsockernivån sjönk med ett så kallat HbA1cvärde om 4 mmol/mol under prövnings tiden, vilket är en tydlig förbättring trots att patienterna hade mindre support från vårdpersonal under studietiden med CGM än vid kapillär testning, den äldre tekniken. Tiden med mycket låga blodsockervärden, under 3,0 mmol/l, som ger kognitiv påverkan och ofta är obehagligt för patienten, minskade med cirka 70 procent. Svängning ar i blodsockret minskade och patienterna trivdes bättre med behandlingen, och var mindre rädda för alltför låga blodsockervärden. Tekniken gav alltså effekter som var både medicinskt skyddande för patienterna, men som också ökade deras psykiska välmående, och därmed möjligheterna till en långsiktigt väl fungerande behandling. Behandlingen inte självklar överallt

Ansvarig för studien är Marcus Lind, professor i diabeto logi på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, och överläkare i Uddevalla. Studien genomfördes vid den forskningsenhet inom NUsjukvården som han leder.

I dag får de flesta personer med typ 1diabetes i Sverige behandlingen. Det är dock viktigt för beslutsfattare att ha mer långsiktiga data som underlag för vilka behandlingar som ska subventioneras och stödjas, säger Marcus Lind. Vi har haft perioder där behandlingen har ifrågasatts i vissa delar av landet, även om den har blivit alltmer eta blerad efter hand. Robusta data är också viktigt i perioder där finansiering för olika hjälpmedel diskuteras allt mer, fortsätter han. Studien är också viktig ur ett internationellt perspektiv eftersom behandlingen inte är tillgänglig för de flesta personer med typ 1diabetes i världen – och detta gäller även i västerländska länder. Det behövs långsiktiga data för att fler patienter ska kunna erhålla behandlingen. Den aktuella studien visar att när patienter får behandlingen tillsammans med support på den nivå som rekommende ras i klinisk praktik under längre perioder, så förbättras många viktiga variabler för personer med typ 1diabetes, och är därför viktig för patienter med typ 1diabetes i hela världen, avslutar Marcus Lind.

Marcus Lind, professor i diabetologi. Foto: Anette Juhlin.

Källa: Sahlgrenska akademin

Titel: Sustained Intensive Treatment and Longterm Eﬀects on A1c Reduction (SILVER Study) by CGM in Persons with T1D Treated with MDI, https://care.diabetesjournals.org/lookup/doi/10.2337/dc201468

FRITERAD ORM I GUANGZHOU Unika reseberättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 50 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 109 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Friterad orm i Guangzhou” Av Stephan Rössner. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 109 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#8/9 2020

MEDICINNOTISER

”Studien visar att det går att koppla såväl koncentrations svårigheter som hyperaktivitet och impulsivitet till matvanor. Och resultatet ligger fast oberoende av ålder, kön och socioekonomisk bakgrund. Tack vare tvillingregistret kunde forskarna också för första gången visa att dessa ärftliga egenskaper kan dela vissa gener”. Foto: Canstock, arkiv

Koppling mellan

SOCKER OCH ADHD Lin Li, doktorand.

Henrik Larsson, professor.

Det finns en koppling mellan ADHD och matvanor. Det visar en ny studie av Örebroforskare publicerad i American Journal of Medical Genetics. – Vi ser en koppling mellan ADHD och att äta mer socker och mättat fett och mindre frukt och grönt, säger Lin Li, doktorand vid Örebro universitet som har gjort studien tillsammans med professor Henrik Larsson.

Nästan 18 000 vuxna tvillingar mellan 20 och 47 år deltog i studien som gjorts med hjälp av tvillingregistret. De har svarat på frågor om livsstil och hälsa. Studien visar att det går att koppla såväl koncentra tionssvårigheter som hyperaktivitet och impulsivitet till matvanor. Och resultatet ligger fast oberoende av ålder, kön och socioekonomisk bakgrund. Tack vare tvilling registret kunde forskarna också för första gången visa att dessa ärftliga egenskaper kan dela vissa gener. Vi undersöker matvanor och ADHD för att bättre för

stå varför det finns kopplingar. Det kan också hjälpa oss att förklara varför människor med ADHD har en högre risk att drabbas av somatiska sjukdomar som fetma. Det kan också generera nya hypoteser för genetiska studier och nya behandlingsalternativ, säger Henrik Larsson.

Få en tydlig bild

Studien är första steget för att få en tydlig bild av hur ADHD hänger ihop med matvanor. Vi kan inte visa att det finns ett orsakssamband men de genetiska koppling arna mellan egenskaperna kan ge belägg och stöd för framtida experimentella studier och molekylärforskning, säger Lin Li. Ungefär 5 procent av barn och 2,5 procent av vuxna beräknas ha ADHD och det är till 70 procent medfött. Det är inte klarlagt vilka mekanismer som ligger bakom ADHD och det är därför svårt att ställa diagnos och behandla. Källa: Örebro universitet

Studien: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ajmg.b.32825 I studien medverkar forskare från Karolinska institutet och Mälardalens högskola och från Norge och Holland. Forskningen är en del av forskningsprojektet Eﬀects of nutrition and lifestyle on impulsive, compulsive and externalizing beha viours, som är finansierat av EU inom ramen för Horizon 2020.

#8/9 2020

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner! Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 59 kr för porto inkl moms. TOTALT 259 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi. Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TVproduktioner. Under senare år har han även en gagerat sig som opinionsbildare i diet och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Plats för frimärke

Pris 259 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS #8/9 2020

Fredrik Elinder och Malin Silverå Ejneby vid Linköpings universitet forskar om jonkanaler i nervsystemet. Foto: Anna Nilsen/Linköpings universitet.

Ny mekanism för att påverka nervimpulser upptäckt

Fredrik Elinder, professor. Foto: Thor Balkehed

#8/9 2020

Forskare vid Linköpings universitet har upptäckt en ny mekanism för hur substanser kan öppna en viss typ av jonkanaler och därmed reglera nervimpulser. I en ny studie, som publicerats i tidskriften PNAS, har forskarna identifierat en stor grupp substanser som påverkar själva kopplingen mellan jonkanalens olika funktionella delar. Upptäckten kan bidra till utvecklingen av framtida läkemedel.

I våra kroppar skickas ständigt blixtsnabba elektriska signaler, så kallade nervimpulser. Dessa är grunden till hjärnans aktivitet; de krävs för att hjärtat ska slå, för att vi ska kunna röra oss och för att uppleva livet med våra sin nen. Nervimpulserna uppstår när elektriskt laddade joner flödar genom kanaler i cellmembranet som omger cellerna. En del jonkanaler fungerar som gaspedal i nervsyste met, för att öka nervsignaleringen, medan andra verkar som bromspedal. Läkemedel kan antingen öppna eller stänga jonkanaler, och beroende på vilken jonkanal som påverkas blir effekten på nervsignaleringen olika. Ex empelvis fungerar lokalbedövning genom att läkemedlet blockerar vissa jonkanaler så att upplevelsen av smärta dämpas. Det finns mycket forskning om substanser som stänger jonkanaler, men än så länge är relativt lite känt om ämnen som tvärtom öppnar jonkanaler. Vid flera olika sjukdomstillstånd som epilepsi, hjärtarytmier och smärta saknar många drabbade en tillräckligt bra behandling. Fredrik Elinder och hans medarbetare har därför som mål

att identifiera molekyler och sedan skräddarsy dem så att de har specifika effekter på olika typer av jonkanaler. Specialdesignad jonkanal

I den nya studien använde sig forskarna av höghastighets teknologi för att studera effekten av 10 000 molekyler i kemiska substansbibliotek från Science for Life Labora tory, SciLifeLab. Den här höghastighetsteknologin för screening av sub stanser har länge använts inom läkemedelsindustrin, men det är ett rätt nytt sätt att arbeta inom akademisk forsk ning. Läkemedelsindustrin utgår från en väldigt specifik fråga och vill hitta en substans som kan bli ett läkemedel mot en särskild sjukdom. Vi använde däremot tekniken för att söka svar på en väldigt öppen fråga, och svaret blev inte heller det vi hade trott, säger Fredrik Elinder, professor vid Institutionen för biomedicinska och kliniska vetenskaper, BKV, vid Linköpings universitet, LiU. Jonkanalerna består av två delar. I mitten finns själva kanalen, eller poren, som släpper genom joner. Runt omkring den jonledande poren finns delar som känner av nervcellens elektriska spänning, så kallade spännings sensorer. Medan klassiska kanalläkemedel, som lokalbe dövning, pluggar igen poren, söker LiU-forskarna andra sätt att finjustera jonkanalers funktion genom att påverka andra delar i mekanismen som öppnar och stänger poren. I den aktuella studien letade de efter substanser som påverkar jonkanaler som släpper genom kaliumjoner och som öppnar kaliumkanaler på ett specifikt sätt. Forskarna

använde därför en specialdesignad jonkanal som de tes tade alla substanserna i substansbiblioteket på. Av de 10 000 undersökta substanserna identifierade forskarna en grupp av totalt 247 molekyler med mycket liknande molekylär struktur, som intressant nog liknar det blodförtunnade läkemedlet warfarin. Warfarinliknande substanser

Forskargruppen har tidigare studerat hartssyror från kåda, som håller kvar kanalen i ett öppet läge. Eftersom de använde den specialdesignade jonkanalen, trodde forskarna att de skulle hitta substanser som fungerade på samma sätt som molekylerna från kåda. Men när de undersökte substanserna närmare insåg forskarna att de hade en helt annan verkningsmekanism. – Vi upptäckte att den nya klassen av warfarinliknande substanser binder till ett helt nytt ställe på jonkanalen; de verkar på den sida av jonkanalen som vetter in mot cellen, där kopplingen mellan de båda delarna av jonkanalen sitter, och håller kvar kopplingen i ett aktiverat läge så att kanalen hålls öppen. Det var en jättestor överraskning för oss. Såvitt jag vet har ingen substans tidigare visats gå på kopplingarna mellan spänningssensorerna och den jonledande poren, säger Fredrik Elinder.

Forskarna hoppas att upptäckten av det nya bindnings stället kan bli en språngbräda mot att utveckla skräd darsydda substanser med specifika effekter på specifika jonkanaler. Nästa steg är att ta reda på exakt vilka kana ler som substanserna verkar på. Det kan ge ledtrådar om vilka sjukdomar de skulle kunna behandla.

”Vid flera olika sjukdomstillstånd som epilepsi, hjärtarytmier och smärta saknar många drabbade en tillräckligt bra behandling”. Foto: Canstock, arkiv.

Källa: Linköpings universitet

Artikeln: ”Coupling stabilizers open KV1type potassium channels”, Malin Silverå Ejneby, Björn Wallner och Fredrik Elinder, (2020), PNAS, publicerad online 13 oktober 2020, doi: doi: 10.1073/pnas.2007965117 Studien har finansierats med stöd av Vetenskapsrådet, HjärtLungfonden och Hjärnfonden. Substansbiblioteket kom från Chemical Biology Consortium Sweden vid SciLifeLab.

Stöd Riksförbundet HjärtLungs livsviktiga arbete att hjälpa personer med hjärt-, kärl- och lungsjukdom till bättre hälsa och fler goda levnadsår.

hjart-lung.se

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#8/9 2020

”Både då och nu kan döden ses som vårdens stora misslyckande. Trots alla tekniska och mänskliga insatser rår läkarvetenskapen till slut inte på döden”. Foto: Fri Tanke.

FALLET PER MARITZ Den 14 juli i år valde den ALS-sjuke, sextiofyraårige Per Maritz att avsluta sitt liv. Vid sin sida hade han sin familj och professor Staffan Bergström som skaffat fram de starka sömntabletter Per Maritz bett om. Händelsen uppmärksammades i medierna bland annat med en stort uppslagen intervju i Dagens Nyheter med Per Maritz och Staffan Bergström. En kort filmad intervju med dem bägge finns att se på nätet.

Varje år drabbas cirka trehundra svenskar, de flesta äldre, av ALS (Amyotrofisk lateralskleros) som bryter ner nervför bindelsen mellan hjärnan och kroppens muskler. Förlam ningarna startar ofta i armar och ben för att sedan ta sig in mot bålens muskulatur. I slutstadiet drabbas den sjuke av svårigheter att andas och att svälja. Risken finns - även om det inte drabbar alla – att till slut kvävas. Sjukdomens orsak 64

#8/9 2020

är okänd och det finns ingen bot, endast viss möjlighet att dämpa förloppet. De flesta dör inom två till fem år. Per Maritz var väl medveten om sjukdomens förlopp och att han riskerade en plågsam och ångestfylld död i andningsförlamning. Han hade därför vänt sig till en klinik i Schweiz som erbjuder dödshjälp, Dignitas, som tar emot utländska medborgare med obotlig sjukdom. För att bli godkänd hade han genomgått en flera månader lång prövningsperiod då han skickat ner läkarintyg och journalkopior till kliniken. Han hade fått ett datum – den 5 juli – då han skulle rest ner till Schweiz i sällskap med sina närmaste. Den 3 juli fick han ett telefonsamtal att kliniken strukit hans tid på grund av pandemins ka rantänsbestämmelser. Per Maritz gick då ut på nätet och berättade om sin situation. Det var så han fick kontakt med Staffan Bergström, ordföranden i riksföreningen Rätten till en värdig död.

Inte förbjudet att hjälpa

Händelsen har gett upphov till två frågor: var det rätt av Per Maritz att söka hjälp att få dö – och för det andra, var det rätt av Staffan Bergström att hjälpa honom? Enligt svensk lag är det inte förbjudet att hjälpa någon att ta sitt liv. Men för vårdpersonal gäller andra regler. Staf fan Bergström har kallats till förhör hos Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) och en åklagare har inlett en förundersökning om Bergström gjord sig skyldig till medhjälp till dråp. Om en lagöverträdelse verkligen begåtts är idag oklart, men risken är stor att Staffan Bergström blir av med sin läkarlegitimation. Men den diskussionen lämnar jag där hän tills rättsläget klarnat. Kärnan i den etiska diskussio nen ligger inte där, utan hur man bör ta ställning till den ALS-sjuke Per Maritz önskan att få hjälp att dö. Om covid-19-pandemin inte kommit i vägen hade Per Maritz redan varit död den 14 juli. Det finns ingen relevant etisk skillnad mellan det som skedde den 14 juli och det som skulle ha skett några dagar tidigare om inte coronan kommit i vägen. I båda fallen handlar det om en obotlig sjuk människas rätt – eller inte rätt - att få hjälp att dö. Vilka alternativ hade Per Maritz att ta ställning till? Under våren hade han försämrats så mycket att han inte kunde röra sig utan en mask som förde ner luft under övertryck i lungorna. Snart skulle detta inte vara tillräck ligt. Eftersom han bestämt sig att söka hjälp i Schweiz bör jade det bli bråttom, han måste flyga dit medan det ännu var möjligt. Hur länge det skulle dröja innan han fick en ny tid på kliniken kunde ingen i mitten på juli veta. Om han valt – eller tvingats – stanna i Sverige, hade han inom någon eller några veckor varit tvungen att söka sjukhusvård. Där kunde han fått hjälp först med syrgas och sedan med respirator. Men flera ALS-sjuka, bland dem två läkare som jag berättar om i min bok, har vägrat respiratorvård. Per Maritz kunde också ha hamnat på hospis som använt hela sin arsenal för att lindra hans plågor. Men risken finns att detta inte hade lyckats och att han fått en svår död. Maritz var väl medveten om att i samma ögonblick han sökte sig till sjukhus riskerade han att förlora sin handlingsfrihet och drastiskt uttryck blivit ”vårdens fånge” och vägen till Schweiz kunde i praktiken varit definitivt stängd. En tredje möjlighet som Per Maritz tar upp i sitt inlägg på nätet är självmord. Kanske skulle han kunnat ta sig ut på balkongen och hoppat från fjärde våningen. Men – inser han – det hade varit omöjligt att på egen hand ta sig över räcket. En palliativläkare föreslår

När alla vägar tycktes stängda och situationen var natt svart får han kontakt med Staffan Bergström, som lovar hjälpa honom. Jag lämnar juridiken därhän och försöker se händelsen ur en allmänmänsklig synvinkel. Bergström stod också inför ett antal val. Han kunde – med lagen i ryggen – ha sagt att han inget kunde göra. Eller han kunde ha lämnat över sömntabletterna och sedan gått därifrån utan att bli spårad. Vilka valmöjligheter återstår? En palliativläkare före slår i ett inlägg till IVO att Staffan Bergström borde ha skrivit intyg på att Maritz skulle tvångsintagas eftersom

han utgjorde en fara för egen liv. Om Maritz vägrat kunde polis ha tillkallats. Och Maritz hade mot sin vilja hamnat i sjukvårdens famn. Men jag tvivlar på att man behållit honom. Sannolikt hade han efter psykiatrisk bedömning skickats hem. Varpå hela processen startat från början igen. I stället valde Staffan Bergström att ge Per Maritz den hjälp han blivit lovad i Schweiz. Och att göra det offent ligt eftersom Per Maritz ville att allt skulle ske öppet och därigenom förhoppningsvis underlätta för andra sjuka i samma situation. I min bok ”Hur vill du dö?” med undertiteln ”Maken över livets slut” ger jag en bakgrund till det som hände med Per Maritz. Boken har fått sin titel efter en fråga jag ställde till mina studenter då jag på sjuttiotalet utbildade blivande läkare på Huddinge sjukhus. Både då och nu kan döden ses som vårdens stora misslyckande. Trots alla tekniska och mänskliga insatser rår läkarvetenskapen till slut inte på döden. I värsta fall leder denna känsla av miss lyckande till att läkarna vänder ryggen till och överger den obotlig sjuka. I bästa fall till att palliativvård erbjuds. Och om det inte räcker möjlighet till frivillig hjälp att dö. Röstade för dödshjälp

Förutom ett antal personliga upplevelser av döden och fallbeskrivningar går jag igenom de olika former av döds hjälp som finns runt om i världen. På senare år har land efter land börjat tillåta dödshjälp så att långt över hundra miljoner medborgare numera erbjuds den möjligheten. Nu i oktober 2020 folkomröstade Nya Zeeland om frivil lig dödshjälp. Sextiofem procent röstade för dödshjälp som nu kommer nu att bli laglig. Men inte i Sverige. Trots att åtta av tio svenskar i en färsk enkätstudie vill tillåta frivillig dödshjälp för obotligt sjuka vågar inget politiskt parti aktivt driva frågan om en lagändring. Vad som i första hand krävs är en utred ning med syfte att införa den så kallade Oregonmodellen i vårt land. Oregonmodellen liknar den schweiziska på så vis att en läkare skriver ut en dödande dos sömnmedel som patienten sedan själv kan inta. För att komma ifråga måste patienten lida av en obotlig sjukdom som antas leda till döden inom sex månader. Sedan man vägt ihop argumenten emot dödshjälp (risken för misstag och missbruk) med argumenten för dödshjälp (respekt för självbestämmande och medlidande) finns olika sätt att förhålla sig till saken: • att invänta den palliativa vårdens utveckling så att alla kan få en värdig död. Det kommer att ta flera decen nier. Om det alls inträffar. • att införa dödshjälp samtidigt som palliativvården byggs ut. • att försäkringskassan betalar för resor till kliniker i Schweiz. • att slå dövörat till när de sjuka ropar på hjälp ur sin vak av plågor.

Foto: Wikipedia.

P C JERSILD Författare till boken ”Hur vill du dö?” (Fri Tanke 2020) #8/9 2020

”En ny femårig satsning vid Umeå universitet ska nu följa utvecklingen, med särskild betoning på hur artificiell intelligens kan förändra vård i vardagen och människors välmående”. Foto: Canstock arkiv.

Forskare ska följa hur AI påverkar människors välmående En ny forskargrupp vid Umeå universitet ska studera hur artificiell intelligens påverkar hälsa och människors välmående. Anslaget till forskningen kommer från det nationella forskningsprogrammet WASP-HS.

Artificiell intelligens blir en allt större del i människors vardagsliv. Det handlar om appar i mobilen, hur männ iskor håller social kontakt, och inte minst hälso- och sjukvård och människors välmående. När kopplingen mellan människor och AI-system blir allt mer stark, ökar också behovet av att följa hur detta 66

#8/9 2020

påverkar människors vardag. En ny femårig satsning vid Umeå universitet ska nu följa utvecklingen, med särskild betoning på hur artificiell intelligens kan förändra vård i vardagen och människors välmående. I ett första skede ska en biträdande lektor och två dok torander ingå i den nya forskargruppen. Ingeborg Nils son, professor vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, är en av de ansvariga för satsningen, som fått titeln Human-centered AI for Health, Autonomy and Wellbeing. Med en ökad närvaro av AI-system i människors var dagsliv i allmänhet och inom områden som hälsa, hälso-

och sjukvård och vård i synnerhet kommer satsningen med denna nya forskningsgrupp att öka kunskapen om det sammankopplade förhållandet mellan människa och AI, säger Ingeborg Nilsson. Engagerar närmare 100 anställda

Sedan tidigare finns det en stark forskning vid Umeå universitet om AI och hur framtidens digitala verktyg kan förebygga ohälsa, öka välmående och diagnosticera och behandla olika sjukdomar. Det är forskning som engagerar närmare 100 anställda vid de olika fakulteterna vid Umeå universitet och Region Västerbotten, och denna forskning får nu alltså ytterligare ett tillskott med beto ning på artificiell intelligens. Anslaget till den nya forskningen kommer från na tionella forskningsprogrammet Wallenberg AI, Auto nomous Systems and Software Program Humanities and Society (WASPHS), ett tioårigt program inom humaniora och samhällsvetenskap för studier av artificiell intelligens och autonoma system.

Bakgrund till WASP-HS Forskningsprogrammet WASPHS är initierat av Mari anne och Marcus Wallenbergs Stiftelse och Stiftelsen Marcus och Amalia Wallenbergs Minnesfond och omfat tar totalt 660 miljoner kronor under tio år. Programmet ska framför allt analysera etiska, ekonomiska, arbets marknadsmässiga, sociala och juridiska aspekter av det pågående teknikskiftet i samhället. Läs mer på https://wasphs.org/.

Satsningen vid Umeå universitet är en av elva nya fors kargrupper som tillsätts vid nio olika universitet över hela Sverige. De spänner över ett antal områden som konst, musik och spel, demokrati, media, social interaktion med autonoma enheter, hälsofrågor, agentbaserad social simulering, skogsindustri, juridik och politisk kommuni kation. Tvärvetenskapligt team som stärker och utvecklar

Vi är mycket glada över dessa nya grupper som kommer att ge ett viktigt lyft för att stärka och utvidga svensk excellens inom humaniora och samhällsvetenskap när det handlar om att undersöka effekterna av AI och auto noma system för människor och samhälle, säger Virginia Dignum, programdirektör för WASPHS och professor i ansvarsfull artificiell intelligens vid Umeå universitet. Genom att arbeta tillsammans över olika discipliner och mellan universiteten kommer forskarna i projekten att bilda ett tvärvetenskapligt team som stärker och ut vecklar forskningsämnen och utbildning. Vi ser fram mot en ny generation forskare som är väl insatta i WASPHS kärnämnen, fortsätter Virginia Dignum. Utöver Umeå universitet kommer nya forskargrup per att starta också vid Chalmers, Göteborgs universitet, KTH, Lunds universitet, Malmö universitet, Sveriges lantbruksuniversitet, Stockholms universitet och Uppsala universitet.

Ingeborg Nilsson, professor vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering. Foto: Cecilia Parsons

Virginia Dignum, programdirektör WASP-HS, professor vid Institutionen för datavetenskap vid Umeå universitet. Foto: Mattias Pettersson

Källa: Umeå Universitet

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #8/9 2020

Foto: Canstock, arkiv.

Risken för kronisk luftvägs sjukdom verkar kunna förebyggas i barndomen Små barn som utsätts för luftföroreningar löper en förhöjd risk att drabbas av kronisk luftvägssjukdom som unga vuxna, det visar ny forskning vid Karolinska Institutet. Studierna som publicerats i European Respiratory Journal och Thorax tyder på att kronisk luftvägssjukdom kan spåras till barndomen.

Slemhosta och andningssvårigheter är viktiga symptom på de kroniska luftvägssjukdomarna KOL (kronisk obstruk tiv lungsjukdom) och kronisk bronkit. Båda sjukdomarna orsakas vanligen av långvarig rökning. Enligt HjärtLungfonden är KOL en av de ledande dödsorsakerna i Sverige, och bedöms av WHO, Världshälsoorganisationen, vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen år 2030. 68

#8/9 2020

Följer unga vuxna från födseln

I de aktuella studierna använde forskarna data från BAMSE-projektet (Barn, Allergi, Miljö, Stockholm, Epidemiologi). BAMSE har följt 4 089 deltagare med upprepade undersökningar från födseln mellan 1994-96 till att de fyllt 24 år. – Vi fann till vår överraskning att kronisk bronkit och begränsat luftflöde förenligt med KOL-definitionen var relativt vanligt hos de unga deltagarna, 5,5 procent respektive 2,0 procent, säger Erik Melén, barnläkare och professor vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet, och studiernas sisteförfattare. – Vanligtvis diagnostiseras dessa sjukdomar hos pa tienter som är äldre än 50 år, säger medförfattare Anders

”Det är relativt lokala utsläpp från vägtrafik som ger upphov till luftföroreningarna vi analyserat i den aktuella studien. Vi ser också ett tydligt samband mellan rökning och kronisk bronkit, som bekräftar att även kort tids exponering för tobaksrök är skadligt för hälsan. Det är alltså fullt möjligt att förebygga risken att barn senare i livet drabbas av kronisk luftvägssjukdom”. Foto: Arkiv.

Kronisk bronkit drabbade 1 av 20 unga vuxna i BAMSE-studien, medan kronisk lungfunktionsnedsättning sågs hos 1 av 50. Exponering för luftföroreningar som barn och även tidigare astma kunde kopplas till både bronkit och lungfunktionsnedsättning. Aktiv rökning ökade risken för kronisk bronkit. Grafik: Fuad Bahram.

Lindén, lungläkare och professor vid institutet för miljö medicin, Karolinska Institutet. Doktoranden Gang Wangs analyser visar att tidiga ex poneringar för luftföroreningar och rökning är riskfakto rer för kronisk bronkit, medan amning identifierades som en skyddande faktor. Återkommande lunginflammation och astma i barndomen innebär också en förhöjd risk för kronisk luftvägssjukdom senare i livet. Riskfaktorerna rök och avgaser kan undvikas

Luften i Stockholm är relativt ren jämfört med många andra städer, och att forskarna trots detta såg negativa hälsoeffekter innebär att man måste se än allvarligare på exponering för luftföroreningar i ett globalt perspektiv. – Det är relativt lokala utsläpp från vägtrafik som ger

upphov till luftföroreningarna vi analyserat i den aktuella studien. Vi ser också ett tydligt samband mellan rök ning och kronisk bronkit, som bekräftar att även kort tids exponering för tobaksrök är skadligt för hälsan. Det är alltså fullt möjligt att förebygga risken att barn senare i livet drabbas av kronisk luftvägssjukdom, säger Erik Melén, och fortsätter: – Våra studier bekräftar förekomsten av kronisk bron kit och begränsat luftflöde hos unga vuxna, och visar att god lunghälsa grundläggs tidigt i barndomen. Resultaten pekar på möjligheten att prevention i barndomen skulle kunna övervägas för att begränsa förekomsten av kronisk luftvägssjukdom senare i livet.

Erik Melén, barnläkare och professor. Foto: Stefan Zimmerman.

Källa: Karolinska Institutet

Publikationer: “Assessment of chronic bronchitis and risk factors in young adults: results from BAMSE”, Gang Wang, Jenny Hallberg, Petra Um Bergström, Christer Janson, Göran Pershagen, Olena Gruzieva, Marianne van Hage, Antonios Georgelis, Anna Bergström, Inger Kull, Anders Lindén, och Erik Melén. European Respiratory Journal, online 12 november 2020, doi: 10.1183/13993003.021202020. “Earlylife risk factors for reversible and irreversible airflow limitation in young adults: Findings from the BAMSE birth cohort”, Gang Wang, Inger Kull, Anna Bergström, Jenny Hallberg, Petra Um Bergström, Stefano Guerra, Göran Pershagen, Olena Gruzie va, Marianne van Hage, Antonios Georgelis, Christer Janson, Anders Lindén, och Erik Melén. Thorax, online 12 november 2020, doi: 10.1136/thoraxjnl2020215884.

Anders Lindén, lungläkare och professor. Foto: privat.

Arbetet har fått ekonomiskt stöd av European Research Council (TRIBAL, 757919), Vetenskapsrådet, HjärtLungfonden, Region Stockholm och China Scholarship Council.

#8/9 2020

Allt klart för attack. Amerikanska inbördeskriget pågick i fyra år mellan 1861 och 1865. Stridigheterna skördade hundratusentals liv och gav lika många människor svåra men för livet. Bilden visar två nordstatsregementen från Rhode Island beredda att anfalla sydstatsställningarna vid Bull Run. Bilden är en litografi färgsatt för hand. Foto: Library of Congress/Everett Collection/IBL

Sjukvård under

AMERIKANSKA INBÖRDESKRIGET 70

#8/9 2020

Amerikanska inbördeskriget pågick åren 1861 1865. Nordstaterna, ”Unionen”, hade drygt två och en halv million soldater i fält och sydstaterna drygt en million. Krigets viktigaste orsak var strid om slaveriet, som en nordlig opinion ansåg oförenlig med USA’s konstitution. Sydstaternas ekonomi var i hög grad uppbyggd på den oavlönade arbetskraft som slavarna utgjorde. 1861 proklamerade ett antal sydstater ”Confederationen” som en självständig nation. President Abraham Lincoln såg som sin uppgift att hålla samman unionen och inledde därför kriget.

Krigets dödlighet

Det blev ett av historiens dödligaste krig. Över 600 000 soldater avled. Endast en tredjedel av dödsfallen be rodde på stridsskador. Dödligheten orsakades främst av infektionssjukdomar. I förläggningarna rådde trängsel, brist på sanitet och dåligt skydd mot kyla och hetta. Detta kombinerades med dålig personlig hygien och bristfäl lig föda. Att diarrésjukdomar, dysenteri, tyfoidfeber och pneumonier härjade är lätt att förstå. Även sjukdomar som malaria, mässling och gula febern gick som farsoter. Skottskadorna blev i detta krig allvarligare än under tidigare väpnad kamp. En ny typ av gevär hade tagits #8/9 2020

Slaget om Gettysburg 3 juli 1863, slaget pågick till 3 juli. The battle was part of the American Civil War and was won by the North. Hand-colored lithograph by Currier and Ives. Foto: Library of Congress

i bruk. De kunde laddas snabbt och hade räfflad pipa. De roterande kulorna fick större slagkraft. Blykulorna plattades till när de träffade skelettvävnad med svåra splitterskador som följd. Andra nya, dödliga tekniker var maskingevär och effektivare artilleri. Den militära ledningen hade inte utvecklats i takt med tekniken. Generalerna var fortfarande inriktade på strid utkämpad på öppna fält med oskyddade trupper. Förlusterna blev förfärliga. Under inbördeskrigets senare del började soldaterna skydda sig i skyttegravar. Därmed skapades en ny form av krigsföring. Hur kom det sig att männen ställde upp i detta dödliga krig? Många som frivilliga! Särskilt gällde detta syd staterna. Från en vit befolkning på cirka sex miljoner mobiliserades en miljon soldater! Knappast satte den enskilde soldaten livet på spel för slaveriets vara eller icke vara. Starkare skäl var troligen viljan att visa pliktkänsla och mod. Frivillige löjtnanten James Roantree skrev morgonen den 27 oktober 1864 till sin familj: “Whatever 72

#8/9 2020

may come I shall try to do my duty. I really hope success will crown our efforts. If I fall in the fray I wish to fall at my post: and I feel that if I am not permitted to survive the contest I shall fall while doing my duty.” Roantree dödades i en ”skärmytsling” samma morgon. Det medicinska kunskapsläget

De flesta läkare som inkallades till krigstjänst var unga och nyutbildade. Utbildningen var tvåårig och teoretisk. Majoriteten hade liten praktisk erfarenhet. Många hade aldrig utfört en operation. Deras fälthandväska innehöll uppsättningar av instrument för amputation, trepanering, borttagning av kulor och splitter samt ett ”pocket medical kit” och ett ”general operating kit”. Deras kunskaper om infektioner var bristfällig. Bak teriologin låg i sin linda. Antiseptiken hade ännu inte etablerats.1 De flesta läkare hade lärt sig att sjukdomar spreds som ”miasma”, någon forma av ånga innehållande partiklar från förruttnelse och dåligt vatten.

President Abraham Lincoln, 8 november 1863. Foto: Alexander Gardner. Källa: Wikipedia

Bland övriga medikamenter fanns arsenik och stryknin, som användes som stimulantia. Kvicksilverklorid (”calomel”) gavs mot diarréer. En medicin som står sig än i dag var kinin. Det hade redan länge använts mot malaria. Krigets kirurgi

Det är lätt att tänka sig dessa läkares vanmakt, förvir ring och förtvivlan när de konfronterades med sina svårt skadade patienter och de dödliga epidemierna. Instrument och mediciner

Läkarnas instrument var ändamålsenliga men desinfek tion tillämpades inte. När läkaren avslutat ett ingrepp, torkade han av instrumentet på skyddsförklädet och övergick till nästa patient. Instrumenten diskades först vid arbetsdagens slut och läkarna tvättade sina händer några få gånger per dag. De använde fingrarna för att rensa sår från kulor, klädfragment och andra partiklar. Den mest använda medicinen under inbördeskriget var alkohol. Whisky gavs obligatoriskt till skadade soldater för att förebygga chock. Inför ett kirurgiskt ingrepp gavs ytterligare en dos som smärtlindring. Opium var känt sedan medeltiden. Det fanns att tillgå som piller och som ”laudanum” (opium löst i alkohol). På 1820-talet hade apotekare utvecklat renframställning av morfin ur opium.

Utanför förbandssjukhusens tält eller hus låg amputa tionernas skörd, travar av armar och ben. Amputatio ner utgjorde en stor del av krigskirurgin. En operation förändrade drastiskt soldatens liv. Men å andra sidan hade han oftast inte överlevt om amputation inte utförts. Solda terna fasade för operationen, många skadade valde hellre döden. De kom att avsky läkarna. Men de medicinska skälen för amputation var starka. En av krigets läkare utförde en studie som visade att av 19 soldater som genomgick amputation inom två dygn efter skada överlevde alla utom en. En lika stor grupp med mot svarande skador amputerades först i sent stadium. Endast en överlevde. Generalläkaren övertygades om vikten av tidig amputation och gav ut anvisningar till fältläkarna. Under krigets lopp utvecklades ”resektion” som en ny kirurgisk metod. Kirurgen avlägsnade då enbart den skadade delen av skelettet och sammanfogade därefter de avsågade ändarna. Extremiteten blev kortare men i ett stort antal fall kunde soldatens arm eller ben räddas. En effekt av krigskirurgin var också att protestekniken utvecklades. Anestesi

För att kunna utföra kirurgi måste patientens smärta lindras. De gamla medlen var alkohol och opium. Före kirurgiska ingrepp fick patienten ett stort mått whisky och något hårt att bita i. Whiskyn ansågs förutom att lindra smärta även kunna ”förebygga chock”. Men whisky och opium räckte inte. Patienterna måste bindas fast och hållas vid ingreppen. Behovet av effektivare smärtlindring var uppenbart. Strax före kriget hade den ”subdermala” nålen utvecklats. Med denna skarpslipade injektionsnål kunde morfinlösning införas direkt i blodet. Men det var inte tillräckligt vid större ingrepp. #8/9 2020

Under 1840-talet hade narkos prövats vid kirurgi. Tre ämnen, eter2, lustgas3 och kloroform4 hade visat sig lämpliga. Men metoden hade ännu inte slagit igenom när inbördeskriget började. Inflytelserika läkare ansåg att smärta i sig stimulerade kroppens helande förmåga och motsatte sig anestesi. Men krigets verklighet föränd rade inställningen. Under kriget gavs 80 000 narkoser med inhalation av kloroform. Eter undveks på grund av explosionsrisk. Soldier’s disease

En stor mängd soldater erhöll smärtbehandling med opium. Många fick även morfininjektioner. Opiaternas beroendeframkallande egenskaper var ännu inte allmänt kända. Soldaterna upptäckte att opium skyddade mot rädsla och skräck. Följden blev att mängder av soldater utvecklade beroende. Det kom att kallas ”soldier’s disease”. Efter inbördeskriget växte antalet opium- och morfin beroende personer starkt i USA. En omfattande diskus sion om hur många av de drogberoende som inlett sitt beroende under inbördeskriget uppstod. Beräkningarna varierar mellan 45 000 och 400 000. Sjuksköterskor och andra vårdyrken

Sjukhus i fält. Sårade och lemlästade soldater efter en sammandrabbning vårdas på marken eller i tält på fältsjukhuset vid Savage Station i Virginia. De hygieniska förhållandena var undermåliga, men inbördeskriget i USA bidrog till stora framsteg när det gällde sjukhusens organisation. Bilden togs i juni 1862. Foto: Science Photo Library

#8/9 2020

Närmast fronten upprättades fältsjukhus och bakom stridszonen regementssjukhus. De inrymdes i tält eller i lånade byggnader. Där vårdades sårade soldater tillsam mans med kamrater med diarréer eller lunginflammation. Lokalerna var överfyllda, stinkande, blodiga och präglade av smärta och ångest. Det visade det sig snabbt att den militära sjukvården inte alls motsvarade krigets behov. Sjukvårdarna var ofta soldater med skador som bedömdes kunna hjälpa till. De kompletterades av frivilliga vårdare, ofta anhöriga till skadade soldater. Utbildade sjuksköterskor fanns inte att tillgå. De enda auktoriserade sköterskorna före kriget var nunnor som i kloster hade fått viss medicinsk utbildning. Många andra kvinnor som skaffat sig praktisk erfarenhet av sjukvård på sjukstugor och i hemmen ställde upp. När kriget bröt ut hade Florence Nightingale just öppnat ”The Nightingale Training School” i London. Utbildningen baserades på principer om renlighet, sanitet, hygien, ren luft, bra föda och hög moral. Nightingale beskrev sina metoder i skriften ”Notes on Nursing”. För inbördeskrigets sköterskor blev Nightingales bok ett rättesnöre. Likaså för frivilligorganisationen ”US Sanitary Commission”. Den inspekterade systematiskt de militära sjukhusen och rapporterade om de delvis olidliga förhållandena. Dessa rapporter fick stor betydelse. Inte minst spelade Sanitary Commission en viktig roll vid upprättande av nya krigssjukhus. Efter ett års krig började nordstaterna bygga stora krigssjukhus, s.k. ”General hospitals”, med placering långt ifrån slagfälten. 150 sådana sjukhus med sam manlagt 135 000 sängplatser uppfördes! Allt gjordes för att hindra sjukdomsspridning. Viktiga principer var renlighet, ventilation, sanitet, rent vatten och att patien terna fördelades i skilda paviljonger. Där fanns sjukskö

terskor och administratörer med högre kompetens än på fältsjukhusen. General hospitals utvecklades senare till The Veterans Health Administration. Även sydstaterna byggde stora sjukhus, men de organiserades annorlunda än General hospitals. Protestillverkare blev en viktig yrkesgrupp på General hospitals. Ett annat yrke som fick ett stort uppsving var balsamerare. De flesta var apotekare eller läkare. En av de mest berömda balsamerarna var dr Thomas Holmes, som sades ha balsamerat fyra tusen soldater. Hans pris var 100 dollar per kropp. Krigets medicinska följder

De utmaningar krigssjukvården ställdes inför tvingade fram förändringar av praktik och organisation. Mycket av detta kom till nytta inom den civila sjukvården. Kriget med dess grymhet och död fick därmed en del positiva effekter. Genombrottet för anestesin inledde en utveckling av kirurgin. Nya kirurgiska tekniker infördes. Sanitetens och hygienens betydelse demonstrerades och förebådade antisep tikens genombrott. Genom att många läkare journalförde och sammanställde sina insatser och observationer utveckla des metoder för medicinsk forskning och teknologi. Krigets sköterskor förde med sig sina erfarenheter till civila sjukvård. Många av dem skildrade i bokform inbördeskrigets sjukvård. Efter kriget startade ett stort antal amerikanska sjukhus sköterskeutbildning utifrån Florence Nightingale’s principer. Sjuksköterskeyrket etablerades som ett professionellt arbete. Under de år kriget pågick etablerades internationella Röda korset. År 1864 antog tolv regeringar den första Geneve-konventionen, som definierade krigssjukvård som neutral. Medicinsk personal får inte beskjutas eller tas till fånga. I gengäld har medicinsk personal skyldighet att behandla skadade soldater från båda sidor. En av inbör deskrigets sköterskor, Clara Barton, grundade efter kriget Amerikas Röda Kors. STIG ANDERSSON Pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin. Disputerad i medicinsk vetenskap. Författare av ”En kamp för livet: Sjukvårdens utveckling från medeltid till nutid”, och ”Vårdens väg: En krönika om hälso- och sjukvården i Säffle”.

Referenser: 1. Ignaz Philipp Semmelweis 1861. Joseph Lister 1867. 2. (C 2H 5)2O 3. Dikväveoxid, N2O. 4. CHCl3 Källor: 1. Provost Beller, Susan. Medical Practices in the Civil war. Charlotte: Susan Provost Beller, 1992. ISBN 0-9663758-0-7. 2. Sutton, Robert, Latschar, John, Beard, Rick. Slavery in the United States - A brief narrative history. Fort Washington: Eastern National, 2013. ISBN 978-1-59091-154-9. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/American_Civil_War 4. http://civilwarhome.com/index.htm

MEDICINNOTISER NY BOK

Grafisk form: Elisabet Englund

Om dessa vore svenska barn... … utgiven 2020 är ett inlägg i flyktingdebatten för att ge en röst åt alla de unga människor som Elisabeth Hultcrantz mött, både när de varit i uppgivenhetssyndrom och under deras tillfrisknande.

De är fortfarande, ibland många år efter sin sjukdom, inte i stånd att berätta i TVsoffor eller i andra media om sina upplevelser för att i dagens politiska läge åter riskera att bli ifrågasatta. Bokens ansvarige utgivare är Etikkom missionen i Sverige och Vulkan förlag har producerat. Konstnären Elisabet Englund har illustrerat. Den finns tillgänglig hos alla näthandlare (Bokus, Adlibris etc) och kan beställas i varje bokhandel och på bibliotek samt hos författaren.

Elisabeth Hultcrantz

Om författaren: Elisabeth Hultcrantz bor i Uppsala, med man och hund. Under en lång akademisk karriär som ÖNHläkare har hon skrivit noveller med avstamp i barndomen och i aktuella händelser i arbetet, vilka publi cerats (t.ex. i ”Den sjunde poliosprutan”, en novellantologi skriven av det svenska vårdkollektivet, utgiven av Ljusnanda lens Media AB) som givit mersmak. De senaste 12 åren har Elisabeth Hultcrantz arbetat som volontärläkare för Läkare i Världen, där hon engagerat sig i fler än sextio familjer med barn som har lidit av uppgivenhetssyndrom.

FÖRLAG: VULKAN FÖRLAG #8/9 2020

Bokvinnare nr 7 Vinnarna av ”Svensk måltidskultur” Anna Lindgren Skarpnäck Göran Sandberg Bromma Cecilia Andersson Lund

FRÅGA LÖD: I VILKET ÄMNE ÄR HÅKAN JÖNSSON DOCENT? RÄTT SVAR VAR: ETNOLOGI

Medicinsk Access gratulerar vinnarna! Vinsten är skickad med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 59 kr för porto inkl. moms. TOTALT 209 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 209 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

#8/9 2020

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

DESIGNFULNESS

så revolutionerar hjärnforskningen hur vi bor, arbetar och lever Vad kan hjärnforskning lära oss om design och arkitektur?

Hur utformar vi hem, kontor, skolor, vårdkliniker och städer i samklang med våra grundläggande biologiska beteenden, känslor och behov? Den mänskliga hjärnan har inte förändrats nämnvärt under tiotusentals år, men den miljö de flesta av oss lever i idag står i skarp kontrast till savannen där våra hjärnor en gång utvecklades. Isabelle Sjövall sammanfattar den senaste forskningen och inspirerar alla som vill skapa miljöer och hem som på ett hållbart sätt främjar ett hälso sammare liv. Du får även konkreta tips och råd på hur du själv kan uppnå

Formgivare: Lisa Hoff mann

Designfulness på arbetsplatsen, i hem met, i vården, i skolan och i staden. Visste du att...

du blir mindre stressad och mer kreativ om du omger dig med gröna växter? den som omges av bokhyllor under uppväxten löser kognitiva uppgifter lättare under resten av livet? man kan förkorta vårdtider genom designa vårdcentraler och sjukhus på rätt sätt? bakgrundsljud, dofter, affektions värde och bredden på trottoarer påverkar ditt välmående och kan förlänga livet?

Isabelle Sjövall är en av världens ledande experter på hur hjärnan reagerar på byggda miljöer och hur dessa påverkar oss psykologiskt och fysiologiskt. Hon är en av författarna bakom den omtalade boken Neurodesign inredning för hälsa, prestation och välmående. Isabelle sitter i flera styrelser och arbetar med design, arkitektur och inom fastighetsbranschen där syftet är att förbättra hälsa samt främja hållbarhet och livskvalitet. Foto: Jenny Hammar.

Tävling!

Förlag: Bokförlaget Langenskiöld Redaktör: Bengt Åkesson Du kan vinna boken ”Designfulness” om du tävlar via kupongen nedan lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Designfulness”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta! Ange även ditt Idnummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 15 december!

FRÅGA: VAD GÖR DIG MINDRE STRESSAD OCH MER KREATIV ? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#8/9 2020

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 80

#8/9 2020

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mat tias Kronstrand. I boken med undertiteln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet lik nar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 370 kr. inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer 25 februari, 2021. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande ma gar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra infl ammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#8/9 2020

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanfattat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra my kobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner in sjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

95:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations sjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan. Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIESJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjuk domar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalfl ora. Det fi nns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som fi nnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifi k humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra diktsamling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten. Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filoso ferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

75:-

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Camilla

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st För våra barns bästa

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Den fulländade människan

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Må BÄST orka mer

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Villostigar

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Evolutionen och Du

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #8/9 2020

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om... ...VÄLGRILLAT KÖTT

Tomas Weitoft, uppväxt i Stock holm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reu matiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funde ringar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

#8/9 2020

En effektiv laddning av järndepåerna under graviditet & amning.

BASERAT PÅ SVENSK,

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

Effektivt järntillskott, dessutom skonsamt för magen Femineral Gravid & ammande ger ett extra järntillskott när järndepåerna är låga. Det trevärda järnet har dokumenterad förmåga att tas upp effektivt av kroppen. Samtidigt är järnet kapslat för att minimera risken för illamående och/eller förstoppning och för att bibehålla en välfungerande mage under graviditeten.

Dokumenterat järnupptag Järnet i Femineral® Gravid & ammande har genomgått en klinisk studie som visat en markant förbättring av kvinnors blodvärden, d v s hemoglobin och röda blodkroppar. Förbättring av hemoglobin* (i jämförande klinisk studie) 16

Unik sammansättning + Trevärt järn, ger optimalt upptag + Inkapslat järn, minimerar risk för illamående/förstoppning + Extra tillskott av folsyra + Kliniskt dokumenterad, svensk forskning + Vegansk

Vetenskapligt visade effekter av Femineral Gravid & ammande

14 12

• Järn bidrar till normal bildning av röda blodkroppar och hemoglobin

10 8 6

• Folsyra bidrar till vävnadstillväxt hos gravida

• Koppar bidrar till normal järntransport i kroppen

• Vitamin C ökar järnupptaget i järndepåerna

Annan välanvänd Femineral järnprodukt Gravid & Ammande

• Riboflavin bidrar till att bibehålla normala röda blodkroppar och till normal järnomsättning

Studien publicerad i Scientia Pharmaceutica: 2008; 76; 725-742.

• Vitamin B6, vitamin B12 och folsyra bidrar till normal bildning av röda blodkroppar

Bidrar till vävnadstillväxt hos gravida Femineral® Gravid & ammande är dessutom kompletterad med extra folsyra, vilket rekommenderas såväl före som under graviditet och vid amning. Folsyran bidrar bland annat till vävnadstillväxt hos gravida, och rekommenderas såväl före som under graviditeten.

• Selen, zink, riboflavin och mangan bidrar till att skydda cellerna mot oxidativ stress • Vitamin B6, vitamin B12, riboflavin, pantotensyra, folsyra, niacin, vitamin C och järn bidrar till att minska trötthet och utmattning

Femineral® Gravid & ammande hittar du hos: Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95 • www.femineral.se Rekommenderad dagsdos bör inte överskridas. Kosttillskott bör inte användas som alternativ till en varierad kost. Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

VÄRDEFULLA STUNDER

Lite väl mycket att berätta. Men det är mamma.

Skydda det som är värdefullt för dina patienter med kranskärlssjukdom och hög risk för ischemiska händelser1 Sekundärpreventiv behandling med Xarelto + ASA, jämfört med behandling med enbart ASA, ger skydd mot:

Daglig dosering:

+ Xarelto® vaskulär dos 2,5 mg × 2

ASA

låg dos 75–100 mg × 1

1 av 4 allvarliga kardiovaskulära händelser 2* 1 av 4 dödsfall oavsett orsak2** För större blödningar enligt modifierade ISTH-kriterier var den observerade risken för Xarelto + ASA 3,2 % vs. ASA 1,9 % (HR 1,66, p < 0,0001) 2 Ingen signifikant skillnad i dödliga blödningar eller blödningar i kritiska organ 2

*Allvarlig kardiovaskulär händelse (stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död), 26 % RRR; 1,4 % ARR; p < 0,0001. **Sekundärt effektmått, 23 % RRR; 0,9 % ARR; p = 0,0012.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg (F). Indikation: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyra, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med kranskärlssjukdom eller symptomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. Dosering: Den rekommenderade dosen är Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen, i kombination med en daglig dos om 75–100 mg acetylsalicylsyra. Behandlingslängden ska fastställas för varje enskild patient baserat på regelbundna utvärderingar med hänsyn tagen till risken för trombotiska händelser kontra blödningsrisk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större

blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Samtidig behandling av akut koronart syndrom i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Samtidig behandling av kranskärlssjukdom/ perifer kärlsjukdom med acetylsalicylsyra hos patienter med tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, eller någon form av stroke inom en månad. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Vid tillstånd med ökad blödningsrisk bör Xarelto användas med försiktighet. Administrering av Xarelto bör avbrytas om svår blödning uppstår. Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med

kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Xarelto bör användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom/perifer kärlsjukdom som är ≥ 75 år och samtidigt tar enbart acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra och klopidogrel eller tiklopidin. Nyttan och risken med behandlingen ska regelbundet utvärderas för varje enskild individ. Datum för senaste översynen av produktresumén november 2019. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Före förskrivning vänligen läs produktresumén på fass.se. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0215 – Bilbo

PP-XAR-SE-0572-2

April 2020

ASA = acetylsalicylsyra; ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis; HR = hazard ratio; RRR = relativ riskreduktion; ARR = absolut riskreduktion. Referenser: 1. Xarelto 2,5 mg produktresumé, nov 2019. 2. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 Jan 20;391(10117): 205–18.