Världens första foton-räknande skiktröntgen i kliniskt bruk på Karolinska Universitetssjukhuset

Undersökningsrummet upplevs som lugnare och tryggare. Med ljus och ljudspel har vi fångat uppmärksamheten hos barn från 4 månader till 2-3 år så att de klarar att ligga stilla, vilket innebär att vi kan minska antalet undersökningar som behöver utföras med sedering eller narkos. Dessutom är utrustningen bra för vuxna med klaustrofobi säger Christin Ekestubbe. Foto: Catarina Thepper.

Världens första fotonräknande skiktröntgen i kliniskt bruk på Karolinska Universitetssjukhuset

Världens första kliniskt godkända fotonräknande datortomograf (DT) har tagits i bruk på Karolinska i Huddinge. Tekniken ökar bildkvaliteten så mycket att stråldosen i många fall kan halveras. Det blir också möjligt att göra avancerade undersökningar av lungorna hos patienter som haft allvarlig covid-19.

Datortomografi, eller skiktröntgen, är en teknik som är bra för att ta bilder av små detaljer i människokroppen. Med en fotonräknande datortomograf går det att zooma in ännu mer i bilderna.

Upplösningen är så bra att det blir möjligt att upptäcka blodproppar och tecken till inflammation i mycket små kärl i hjärnan, kärl som vi inte kan se vid en vanlig skiktröntgen, berättar Tobias Granberg, sektionschef vid Medicinsk Enhet Neuroradiologi.

Med den nya tekniken kan man göra avancerade undersökningar av kärl och studera blodflödet i lungorna hos personer med covid-19, ett forskningsprojekt som bedrivs på Karolinska i Huddinge. Det blir möjligt att minska mängden kontrastmedel för patientgrupper med känsliga njurar, som äldre patienter och njurtransplanterade.

Undersökningen kan göras mycket snabbt, vilket är bekvämt för patienten och minskar risken för att rörelser påverkar diagnostiken. Tekniken gör det också möjligt att i många fall halvera stråldosen, något som är särskilt betydelsefullt för gravida och barn.

Patienten som ska undersökas kan välja

I undersökningsrummet möts patienten av ett ljud- och ljusspel i taket och på tomografens väggar, något som har gjorts möjligt genom en donation från Stiftelsen för Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Patienten som ska undersökas kan välja mellan olika scenarier; tecknad barnfilm, en djungel med brus från vattenfall och sång av exotiska fåglar, en stjärnhimmel med norrsken, med mera. Ursprungligen en barnanpassning som man har goda erfarenheter av på Karolinska i Solna, där den används vid liknande undersökningar.

Patienter och anhöriga kan koppla bort sjukdom och steril sjukhusmiljö. Undersökningsrummet upplevs som lugnare och tryggare. Med ljus och ljudspel har vi fångat uppmärksamheten hos barn från 4 månader till 2-3 år så att de klarar att ligga stilla, vilket innebär att vi kan minska antalet undersökningar som behöver utföras med sedering eller narkos. Dessutom är utrustningen bra för vuxna med klaustrofobi, säger Christin Ekestubbe, röntgensjuksköterska.

Bättre på att detektera vilka ämnen som finns i kroppen

En fotonräknande datortomograf kan, enkelt uttryckt, inte bara känna av fotoner efter att de passerat genom människokroppen, utan även mäta deras energi, vilket gör att den är bättre på att detektera vilka ämnen som finns i kroppen. Störningar från förkalkningar i blodkärl försvinner och det blir möjligt att se förträngningar i hjärtats tunna kranskärl. Jämförbarheten mellan undersökningar förbättras också, vilket ger säkrare uppföljning av tumörer.

Förutom Karolinska har också Linköping och Lund samma typ av kliniskt godkända fotonräknande DT. Enligt Tobias Granberg är det ingen slump att teknik i frontlinjen av radiologin installeras i Sverige.

Radiologisk forskning är stark i Sverige. Vi är vana att hantera ny teknik, är bra på strålskydd och på att utveckla nya undersökningsmetoder med kontrastmedel. Här på Karolinska Universitetssjukhuset är vi också kunniga inom medicinska specialområden där den nya tekniken gör särskilt stor nytta för patienten, säger han.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset Christin Ekestubbe, röntgensjuksköterska och Tobias Granberg, sektionschef vid Medicinsk Enhet Neuroradiologi. Foto: Catarina Thepper.

Fotonräknartekniken är något som Karolinska forskar mycket kring. Nyligen installerades världens första fotonräknande DT baserad på kiselteknik på Karolinska i Solna. https://www.karolinska.se/om-oss/centrala-nyheter/2021/10/varldens-forsta-fotonraknande-datortomograf-baserad-pa-kiselteknik-testas-pa-karolinska-universitetssjukhuset

”I många länder, inklusive Sverige, finns ingen laglig möjlighet att utreda patientens släktingar utan samtycke från patienten. Patient bör därför ges information kring sjukdomens genetiska aspekter och i förekommande fall uppmana förstagradssläktingar att kontakta sjukvården för vidare utredning. Om den första individen i en släkt som diagnosticeras med en ärftlig sjukdom, det så kallade probandet, har en känd sjukdomsorsakande mutation kan alla förstagradssläktingar testas för denna mutation.” Foto: Canstock, arkiv.

Familjär dilaterad kardiomyopati

– ärftlig form av hjärtsvikt

Hjärtsvikt medför lidande och död för patienter samt medför betydande resursåtgång för samhället. Dilaterad kardiomyopati karakteriseras av dilatation av vänsterkammaren i kombination med nedsatt systolisk funktion. Ärftliga former, familjär dilaterad kardiomyopati, förekommer och har kopplats till mutationer i ett flertal gener. Korrekt diagnostik av familjär dilaterad kardiomyopati möjliggör screening av anhöriga.

Europeiska kardiologföreningen har definierat kardiomyopati som en myokardiell sjukdom där hjärtmuskeln är strukturellt och funktionellt avvikande i avsaknad av kranskärlssjukdom, hypertension, klaffsjukdom eller medfött hjärtfel som förklarar avvikelsen. Kardiomyopatier klassificeras efter morfologi och funktion som antingen; dilaterad kardiomyopati, hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen kardiomyopati (tidigare benämnd arytmogen högerkammarkardiomyopati), restriktiv kardiomyopati eller oklassificerad kardiomyopati. Vidare görs åtskillnad mellan ärftlig/genetisk och icke-ärftlig/förvärvad kardiomyopati.

Figur 1. Tvärtsnitt av två kardiomyocyter som kopplas samman med desmosomer. Bilden visar gener där mutationer har kopplats till familjär dilaterad kardiomyopati och de cellstrukturer de kodar för.  Översatt till svenska från Mattsson et al. Publicerad av IntechOpen under open access. https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

Familjär dilaterad kardiomyopati

Dilaterad kardiomyopati kännetecknas av dilatation av vänsterkammaren i kombination med nedsatt systolisk funktion. Prevalensen har skattats till 1 på 2500 personer och den årliga incidensen till 7 på 100 000 individer men detta är troligen en underskattning. I mer än 20 procent av fallen kan en potentiellt sjukdomsorsakande mutation hittas vid genetisk testning. Mutationer i fler än 50 olika gener har kopplats till familjär dilaterad kardiomyopati (Figur 1), de vanligaste utgörs av gener som kodar för lamin A/C och titin. Oftast är fenotypen densamma oavsett vilken sjukdomsorsakande mutation som orsakar sjukdomen varför breda genpaneler används. Vissa genmutationer tenderar dock att påverka retledningssystemet och har kopplats till ökad risk för plötslig död.

Om utredning kan utesluta andra orsaker till dilaterad kardiomyopati föreligger idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Ifall även en första- eller andragradssläkting har dilaterad kardiomyopati eller om en sjukdomsorsakande mutation bekräftas kan diagnosen familjär dilaterad kardiomyopati ställas. Då alla sjukdomsorsakande mutationer inte är kända kan ett negativt gentest inte utesluta familjär dilaterad kardiomyopati. De flesta mutationer som orsakar familjär dilaterad kardiomyopati har ett autosomalt dominant nedärvningsmönster, men även former med autosomalt recessivt, X-bundet recessivt eller mitokontriellt nedärvningsmönster förekommer. Den viktigaste orsaken till genetisk testning hos patient med redan bekräftad idiopatisk eller familjär dilaterad kardiomyopati är att möjliggöra kaskadscreening av anhöriga. Vid dilaterad kardiomyopati ändrar exakt genmutation sällan handläggningen för den individuella patienten. Undantag finns så som mutation i genen LMNA vilken kodar för lamin A/C som spelar en viktig roll i cellkärnans membran. Mutation i LMNA orsakar en fenotyp med penetrans tidigt i livet och särskild benägenhet för retledningshinder, arytmi samt plötslig död. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer rekommenderar att implanterbar defibrillator ska övervägas hos patienter med dilaterad kardiomyopati och LMNA-mutation samt ytterligare riskfaktor i form av antingen; icke-ihållande ventrikeltakykardi, ejektionsfraktion ≤45 procent, manligt kön eller icke-missensemutation.

Familjeutredning

I många länder, inklusive Sverige, finns ingen laglig möjlighet att utreda patientens släktingar utan samtycke från patienten. Patient bör därför ges information kring sjukdomens genetiska aspekter och i förekommande fall uppmana förstagradssläktingar att kontakta sjukvården för vidare utredning. Om den första individen i en släkt som diagnosticeras med en ärftlig sjukdom, det så kallade probandet, har en känd sjukdomsorsakande mutation kan alla förstagradssläktingar testas för denna mutation. Om nedärvningsmönstret är autosomalt dominant har varje barn 50 procents risk att bära på mutationen. Ett genetiskt test kan då bekräfta eller utesluta detta. För de förstagradssläktingar som inte bär på mutationen krävs ingen ytterligare uppföljning. För de förstagradssläktingar som däremot bär på mutationen bör man gå vidare med så kallad kaskadscreening, screening även av denna individs förstagradssläktingar. De individer som bär på en sjukdomsorsakande mutation bör genomgå kardiologisk utredning med åtminstone EKG och ultraljud av hjärtat utöver anamnes. Även om denna utredning inte visar fenotypen dilaterad kardiomyopati har dessa individer stor risk att utveckla sjukdomen och bör därför genomgå ny utredning åtminstone vart tredje år.

”Alla förstagradssläktingar bör genomgå kardiologisk utredning med åtminstone EKG och ultraljud av hjärtat. Även om denna utredning inte visar tecken på diagnosen dilaterad kardiomyopati har dessa individer stor risk att utveckla sjukdomen och bör genomgå ny kardiologisk utredning åtminstone vart femte år upp till 60 års ålder”. Foto: Canstock, arkiv.

I de fall där probandet har vad som bedömts som en familjär dilaterad kardiomyopati (ytterligare släkting med dilaterad kardiomyopati), kan inte negativ genetisk utredning användas som argument för att inte utreda patientens släktingar. Detta då probandet troligtvis bär på en okänd mutation. Alla förstagradssläktingar bör genomgå kardiologisk utredning med åtminstone EKG och ultraljud av hjärtat. Även om denna utredning inte visar tecken på diagnosen dilaterad kardiomyopati har dessa individer stor risk att utveckla sjukdomen och bör genomgå ny kardiologisk utredning åtminstone vart femte år upp till 60 års ålder. Av de som bär på en sjukdomsorsakande mutation drabbas nästan alla av sjukdomen innan 60 års ålder, varför de som fortfarande inte visar några tecken på att utveckla sjukdomen vid denna ålder troligen inte bär på någon sjukdomsorsakande mutation.

Behov av ytterligare forskning

Familjär dilaterad kardiomyopati fortsätter troligen vara underdiagnosticerat. Korrekt diagnostik och ökad medvetenhet kring sjukdomens ärftlighet samt genetisk utredning skulle möjliggöra att de som bär på sjukdomsorsakande gener upptäcks innan de utvecklar sjukdomen. Detta är viktigt då det i sin tur möjliggör att sjukdomen upptäcks i ett tidigt skede. Framtida forskning kring prevalensen av familjär dilaterad kardiomyopati i en svensk kontext behövs. Det behövs bättre kunskap kring hur specifika mutationer påverkar risken för arytmi för bättre riskstratifiering inför beslut kring implantation av implanterbar defibrillator. Frågor kring om behandling kan förebygga utvecklandet av sjukdom hos de som bär på sjukdomsorsakande mutation behöver också besvaras.

GUSTAV MATTSON

ST-läkare, VO internmedicin, Region Gävleborg Gävle sjukhus. Centrum för forskning och utveckling, Uppsala Universitet/ Region Gävleborg.

PETER MAGNUSSON

Överläkare vid VO Kardiologi, Region Gävleborg, Gävle, med dr. Centrum för forskning och utveckling, Uppsala Universitet/ Region Gävleborg. Avdelningen för vårdvetenskap, Högskolan i Gävle. Institutionen för medicin, Solna, Karolinska institutet.

Referenser:

1. Mattsson G, Magnusson P. Familial Dilated Cardiomyopathy: Risk Stratification for Sudden Cardiac Death. In: Magnusson P,

LeQuang JA, editors. Sudden Cardiac Death. IntechOpen. 2020. 2. McNally EM, Golbus JR, Puckelwartz MJ. Genetic mutations and mechanisms in dilated cardiomyopathy. J Clin Invest 2013;123:19–26. 3. Charron P, Arad M, Arbustini E, et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2010;31:2715–26.