Ny rapport: OJÄMLIK FÖRSKRIVNING AV DIABETESLÄKEMEDEL

Ny rapport:

Ojämlik förskrivning av diabetesläkemedel

Det är en låg och ojämn förskrivning av nya diabetesläkemedel över landet. Det visar en rapport om tilläggsbehandling med GLP-1receptoragonister och SGLT2-hämmare.  – Det är tråkigt att det inte har nått ut, det blir inte en jämlik vård i Sverige. För patienterna kan det vara skillnad på vilken behandling du får, beroende på var du bor, säger Jarl Hellman, endokrinolog vid Akademiska sjukhuset, Uppsala.

I maj kom SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) med rapporten om tilläggsbehandling med GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare. Här fastslås att behandling med dessa läkemedelsgrupper som tillägg till annan diabetesbehandling minskar dödlighet, hjärtkärlsjukdom samt njursvikt. De nya läkemedlen bidrar också till viktminskning. – Det visar ju än en gång på hur bra och viktiga de nya läkemedelsgrupperna är, säger Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet, och också en av de sakkunniga bakom rapporten.

Allra lägst förskrivning av GLP-1-receptoragonister har Östergötlands län med 22 förskrivningar per 1000 invånare. Bäst är Södermanlands län med 90,48 förskrivningar per 1 000 invånare. För SGLT2-hämmare är Dalarnas län bäst på att förskriva med knappa 80 expedieringar per 1000 invånare. Sämst är Stockholm med drygt 30 expedieringar.

Tydliga bevis

I behandlingsriktlinjer från ESC (europeiska kardiologsällskapet), ADA och EASD (amerikanska och europeiska diabetesorganisationerna) rekommenderas användning av SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister för patienter med typ 2-diabetes och kardiovaskulär risk. – Vi har väldigt tydliga bevis på att det här gör nytta. Socialstyrelsen har prioritet 3 på detta, vilket betyder att vi ska ge detta till alla som behöver. Vi har en otroligt tung dokumentation i form av studier, säger Stefan Jansson, distriktsläkare, Brickebackens vårdcentral, Örebro, och ordförande i nationella arbetsgruppen för diabetes inom regionernas kunskapsstyrningssystem.

Av patienter med typ 2-diabetes är det 30 procent som har haft en hjärtkärlhändelse. – Det är då de nya läkemedlen gör bäst nytta. Majoriteten i den här gruppen borde få något av dessa läkemedel, säger Stefan Jansson.

Decentraliserade budgetar skapar problem

En av anledningarna till att läkemedlen inte används i större utsträckning tror både Stefan Jansson och Jarl Hellman handlar om de decentraliserade läkemedelsbudgetarna där många vårdcentraler själva står för läkemedelskostnaderna. – Ekonomin styrs av lokala budgetar på varje vårdcentral. Det kan bli förödande om man har stor förskrivning av nya dyrare läkemedel. Då får man kanske avvara annan förskrivning, säger Stefan Jansson. – Det är ett effektivt sätt att bromsa nya läkemedel och ny teknik. Jag tycker att det är ett problem att vi har den här styrningen, fyller Jarl Hellman på.

Läkemedelskostnaden en liten del

Räknat på hela kostnaden för en patient med typ 2-diabetes är dock läkemedelskostnaden en mindre del. – Det motsvarar kanske 7–8 procent av hela kostnaden för patienten, så det är egentligen en liten del av helheten, resten är komplikationer, sjukhusvård med mera. Om du drabbas av en stroke kräver det lång rehabilitering, och du får kanske bestående funktionsnedsättning, det är klart att det kostar jättemycket, säger Stefan Jansson.

Men vinsten med mer effektiva läkemedel går med nuvarande ekonomiska modell inte att räkna hem för vårdcentralerna. – Det är sjukhusvården, kommunen och samhället som drar nytta av det; att patienter mår bättre och är mindre sjukskrivna. Det blir inte samma konton, säger Jarl Hellman.

Krävs nya ekonomiska modeller

I Region Örebro där Stefan Jansson arbetar har man en central budget, istället för att varje vårdcentral har sin egen. – När man följer upp så har vi inte en högre kostnad för förskrivning på det här jämfört med andra regioner, visst har kostnaden för nya läkemedel ökat, men vi har också sett positiva resultat på till exempel hjärtinfarkt, säger Stefan Jansson.

Centrala budgetar, är det lösningen för en mer jämlik vård för patienterna? – Det är ett problem att man tittar på hälsoekonomi och försöker räkna på vad som lönar sig i längden men i praktiken så styrs ofta budgeterna på årsbasis eller ännu kortare. En nationell läkemedelsbudget är egentligen allra mest rimligt, eller åtminstone storregioner som har mer gemensamma budgetar i kombination, säger Jarl Hellman.

Att det inte sker tror Jarl Hellman handlar om en rädsla hos beslutsfattare för att kostnaderna skulle eskalera. – Jag tycker att det är tokigt. Det blir ju inte så med de här läkemedelsgrupperna. Om man nu har bestämt att de är hälsoekonomiskt positiva, då måste man kunna få köra på det, säger han.

Krävs ökad kunskap

För att få en mer jämlik förskrivning av diabetesläkemedel över landet krävs också ett kunskapslyft inom vården, tror Stefan Jansson. – Det är ett mindre bra system för att utbilda dem som ska förskriva. Det gäller att notera när det kommer nya studier, sammankalla till möten och så vidare. Man måste hjälpas åt och se till att varje enskild läkare har beslutsstöd i någon form så att man behandlar på ett bra sätt, säger han.

Jarl Hellman håller med. – Det är alldeles för lite fortbildning. Det är ofta de mest intresserade och drivna som håller på med diabetes. Det gäller att få ut mer kunskap bland den vanliga vården och inte bara bland de mest ambitiösa, säger Jarl Hellman.

Stefan Jansson nämner också stafettläkare som är vanligt i primärvården. – Det blir ingen kontinuitet, kvaliteten på hyrläkarna varierar och de kanske inte uppdaterar sig lika frekvent som den fasta personalen gör. Det kan också vara en del av förklaringen till ojämlikheten i diabetesvården, säger Stefan Jansson.

Jarl Hellman, endokrinolog och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare vid Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet etologi, SFD.

Stefan Jansson, distriktsläkare, Brickebackens vårdcentral, Örebro. Ordförande i nationella arbetsgruppen för diabetes inom regionernas kunskapsstyrningssystem.

”Det har blivit allt mer uppenbart de senaste 10 åren att D-vitamin, som har receptorer i snart sagt alla vävnader, ingår i långt mer komplicerade metaboliska sammanhang än vad som kan fastställas med specifikt inriktade terapeutiska försök. Plasmakoncentrationen kanske inte alls återspeglar många vitala funktioner, och det kan inte a priori antas att naturligt bildat D-vitamin (genom sol på huden)13 nödvändigtvis verkar exakt på samma sätt som naturligt D-vitamin (genom vanlig föda) eller artificiellt D-vitamin genom en ren tablett.” Foto: Canstock, arkiv.

KAN EXTRA D-VITAMIN FÖREBYGGA SJUKDOMAR?

Nyligen publicerades en ledarartikel i New England Journal of Medicine (NEJM) med rubriken ”VITAL-fynden ger ett avgörande domslut över kosttillskott av D-vitamin”.1  Som grund angavs studien VITAL och en tillhörande sub-studie som publicerades i samma tidskriftsnummer.2 Vad var då bakgrunden till VITAL-studien?

År 2011 rekommenderade Institute of Medicine (IOM) i USA att dagligt intag av D-vitamin på 600-800 IE (15-20 mikrogram) skulle vara nog för god ”benhälsa” hos 97,5 procent av befolkningen.³ Eftersom extra tillägg av vitaminer, inklusive D, var mycket vanligt rekommenderades att stora kontrollerade studier av D-vitamin skulle företas för att fastställa ev. effekt som förebyggande eller terapeutiskt bruk mot vanliga sjukdomar. VITAL4 är den största av dessa studier. 25 871 män äldre än 50 år och kvinnor äldre än 55 randomiserades till en av följande grupper: A) Vitamin D3 2000 IE plus 1 g av en n-3 fettsyra per dag, B) Vitamin D3 plus placebo, C) fettsyra + placebo och D) dubbla placebo. Hos nästan 17 000 deltagare togs även blodprover vid studiens start.

Resultaten har publicerats i hög-granskade (peerreviewed) tidskrifter, och har EJ visat någon statistiskt säkerställd effekt på utveckling av cancer eller kardiovaskulär sjukdom (CVD), EJ heller någon förebyggande effekt på att ramla med åtföljande benbrott, EJ heller på kognitiva funktioner, EJ heller på minskning av förekomst av förmaksflimmer, förändrad kroppskomposition, förekomst av migrän, förbättring av följderna av stroke, åldersrelaterad maculadegeneration (”gula fläcken”), eller slutligen minskad förekomst av knäsmärtor.5,6,7,8

I den nämnda substudien2 rapporteras att, i motsats till förväntan, vitamin D3 inte kunde förhindra risken för benbrott under en median uppföljningstid av 5,3 år, inte ens hos de 20 procent av deltagarna som tog upp till 1200 mg extra calcium per dag. Den mer än 100-åriga kunskapen om att näringsbristsjukdomen engelska sjukan (rakitis) kunde botas med ultraviolett ljus eller supplement med fytosteroler gjorde det logiskt att tro att brist på D-vitamin skulle kunna leda till osteoporos. Observationsstudier hade indikerat att låga nivåer av vitamin D hängde ihop med osteoporos och andra sjukdomar, men störfaktorer, såsom proteinbindning, gjorde resultaten osäkra. En studie från 2019 i vilken högupplösande tomografi användes för bestämning av bentäthet och struktur kunde inte visa någon statistiskt säkerställd skillnad mellan de som fick vitamin D eller placebo.9

”VITAL vill pröva om Dvitamin hade terapeutisk effekt mot vissa åkommor på en bred population av äldre människor, medan Rezai’s studier avsåg att bestämma samband mellan sjukdom, blodkoncentration och etnisk grupp, och Thomsons studie specifikt riktades på dödsfall”. Foto: Canstock, arkiv.

KOMMENTAR

Jag har tidigare i Medicinsk Access diskuterat engelska studier av Rezai et al. 2011, som berört samband mellan D-vitamin och CVD,10 där stor vikt lagts vid samband mellan blodkoncentrationer och sjukdomsförekomst, och även mer specifikt artärstyvhet. En tydlig skillnad förelåg mellan sydasiater, västafrikaner och européer: de två sistnämnda grupperna hade högre artärstyvhet (pulsvågshastighet), lägre prevalens av CVD och högra plasmakoncentrationer av 25-hydroxi-D-vitamin i blodet.

I en annan omfattande studie från 2013 följde J Thomson et al. 5409 män, medelålder 77 år, under 13 år med mätning av plasmakoncentrationer av D-vitamin. 1358 män (25 procent) dog av CVD och 1857 (34 procent) dog av andra sjukdomar under denna tid. Starkt inverst samband sågs mellan plasmanivåerna och dödlighet. Andra studier omfattande c:a 12 000 dödsfall med liknande stark association citerades också.11

Först ska påpekas att studierna hade fundamentalt olika syfte. VITAL vill pröva om D-vitamin hade terapeutisk effekt mot vissa åkommor på en bred population av äldre människor, medan Rezai’s studier avsåg att bestämma samband mellan sjukdom, blodkoncentration och etnisk grupp, och Thomsons studie specifikt riktades på dödsfall. I och för sig betyder inte a priori att t.ex. låg plasmakoncentration är förenat med mer sjukdom att orsakssamband föreligger, men teoretiskt skulle man ha mycket större chans att fastställa det om man t.ex. gjorde en studie av D-vitamintillägg till just den sydasiatiska gruppen. I VITAL-studien är det just det breda anslaget med så allmänt utvald population som gör det mindre sannolikt att några signifikanta effekter skulle framträda, TROTS det stora antalet deltagare i studien.

Viktigast att påpeka är dock att VITAL utgjordes av nordamerikanska patienter med en annan etnisk mix än de europeiska: 75 % inhemska ”vita” (caucasian), 20 % svarta och 5 % latinamerikaner, och vi vet inget om hur dessa grupper skiljer sig åt beträffande de sjukdomar som undersöktes. Det föreligger ju också helt olika livsstilar vad avser kost och andra levnadsvanor mellan de två kontinenterna. Just när det gäller kostfaktorer bör man vara skeptisk till om resultaten från ett land utan vidare kan tillämpas på ett annat land. Bara en sådan sak som att i Skandinavien med nästan ingen naturlig D-vitaminbildning genom solbelysning under vinterhalvåret måste rimligen effekterna av extra D-vitamin vara annorlunda än i södra Europa eller USA.

Det har blivit allt mer uppenbart de senaste 10 åren att D-vitamin, som har receptorer i snart sagt alla vävnader, ingår i långt mer komplicerade metaboliska sammanhang än vad som kan fastställas med specifikt inriktade terapeutiska försök. Plasmakoncentrationen kanske inte alls återspeglar många vitala funktioner, och det kan inte a priori antas att naturligt bildat D-vitamin (genom sol på huden)13 nödvändigtvis verkar exakt på samma sätt som naturligt D-vitamin (genom vanlig föda) eller artificiellt D-vitamin genom en ren tablett.

D-vitamin var mycket i ropet under Covid-pandemin, men den genomgång jag gjorde 2021 i Medicinsk Access nr 312 gav bara svagt stöd för att Covid-infektionens svårighetsgrad skulle vara relaterad till blodkoncentration av D-vitamin, d.v.s. mildare symptom vid högre koncen-

”Som en allmän reflektion kan man fundera på om inte speciellt äldre människor skulle uppmuntras att ta en multivitamintablett med rekommenderad daglig dos av de vanligaste vitaminerna. Speciellt i ålder över 80 år är det säkert många som inte får i sig dessa doser med vanlig kost varje dag”. Foto: Canstock, arkiv.

tration. Några data från svenska Covid-patienter finns mig veterligen inte, men med tanke på att infektionen var svårare under vinterhalvåret var det många som tog en extra tablett, både i terapeutiskt och förebyggande syfte.

Som en allmän reflektion kan man fundera på om inte speciellt äldre människor skulle uppmuntras att ta en multivitamintablett med rekommenderad daglig dos av de vanligaste vitaminerna. Speciellt i ålder över 80 år är det säkert många som inte får i sig dessa doser med vanlig kost varje dag. Överdosering riskeras inte heller om man bara håller sig till en tablett dagligen. Därför kan inte ledarartikelns uttalande om att VITAL-studien ger ett avgörande domslut över att D-vitamin inte kan förhindra sjukdomar anses vara slutgiltigt. Mer forskning behövs på både D-vitamin och många andra vitaminer, då mycket av dagens rekommendationer bygger på forskning från 50-100 år tillbaka.

GUNNAR NYBERG

Docent. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER

1. Cummings SR & Rosen C. VITAL findings – a decisive verdict on vitamin D supplementation. NEJM 2022;387:368-70. 2. LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults. NEJM 2022;387:299-309. 3. Rose AC, Taylor CI, Yaktine AI. Del Valle HB, eds. Dieatary reference intakes för calcium and vitamin D. Washington DC: National Academic Press, 2011. 4. Manson JE, Bassuk SS, Lee IM et al. The VITamin D and OmegA -3 trial (VITAL): rationale and design of a large randomized controlled trial of vitamin D and marine omega-3 fatty acid supplements for the primary prevention of cancer and cardiovascular disease. Contemp Clin Trials 2012;33:159-71. 5. Manson JE, Bassuk SS, Buring JE; VITAL Research Group. Principal results of the VITamin D and OmegA-3 trial (VITAL) and updated meta-analyses of relevant vitamin D trials. J Syeroid Biochem Mol Biol 2020;198:105522. 6. Rist PM, Buring JU, Cook NR et al. Effect of vitamin D and/or omega-3 fatty acid supplementation on stroke outcomes: a randomized trial. Eur J Neurol 2021;28:809-15. 7. LeBoff JE, Cook NR, Lee IM et al. VITamin D and OmegA-3 trial (VITAL): effects of vitamin D supplements on risk of falls in the US population. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:2029-38. 8. Manson JE, Cook NR, Lee IM et al. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. NEJM 2019;380:23-32. 9. Burt LA, Billington BO, Rose MS et al. Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength: a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:736-45. 10. Nyberg G. D-vitamin, artärstyvhet och kardiovaskulär sjukdom. Med Access 2011 nr 6, sid. 26-29. 11. Nyberg G. Allt fler bevis för att D-vitamin skyddar mot hjärt-kärlsjukdom. Med Access 2013 nr 6, sid. 18. 12. Nyberg G. Läkemedel och vitaminer – betydelse vid Covid-19-infektion. Med Access 2021 nr 3, sid. 18-23. 13. Nyberg G. Ett tidigt försök att bestämma hälso-effekter av D-vitamin genom bestrålning med artificiellt ultraviolett ljus. Med

Access 2022 nr 3, sid. 14-17.