Läkemedel till de mest behövande Cystisk fibros eller atherosklerotisk hjärtsjukdom?

”Sjukvårdslagen säger att de med störst behov skall i första hand få åtnjuta den offentliga sjukvården. Och vidare skall varje människa behandlas som ett enskilt subjekt, och enligt lagen ska också ges tillfälle att utöva eget inflytande på behandlingen”. Foto: Unsplash

Jag har i åtskilliga artiklar i Medicinsk Access, så långt tillbaka som 2014, kritiserat användningen av statiner.1 Det finns ett antal vägande skäl mot nuvarande rekommendationer, som går ut på att en viss LDL-nivå alltid skall eftersträvas, oberoende av andra riskfaktorer. Den grundläggande premissen, att högt kolesterol ORSAKAR atheroskleros är felaktig. Högre kolesterolnivåer förvärrar uppkommen atheroskleros mer än lägre nivåer, men grundorsaken ligger i inom infektion/inflammationssfären.

Statiner

(1) Stora placebokontrollerade studier med statiner sades länge reducera förekomsten av kardiovaskulär sjukdom (CVD) med 30-40 procent. Detta har visats i realiteten bestå av en ABSOLUT reduktion i storleksordningen 3-4 procentenheter (PE). (2) Vidare har effekten hos kvinnor sagts vara lika bra, vilket inte är sant. (3) Det har påståtts att även äldre över 70 års ålder har nytta av statinbehandling, fast den absoluta reduktionen är mindre i dessa åldersgrupper. (4) Av de riskfaktorer som ingår i HEARTSCORE-bedömningen av risk (blodtryck, kön, ålder, rökning och kolesterol) är kolesterol den minst betydelsefulla. (5) Biverkningar av statiner har blivit dåligt systematiskt undersökta. (6) Man anger numera oftast resultaten i form av odds ratio (OR) för RISKEN att få CVD, men glömmer att de 5-procentiga konfidensintervallen säger oss att OR lika gärna kunde vara vilket som helst inom detta intervall. Därför borde den minst förmånliga gränsen snarare anges.

Till detta kommer konstgjorda försök att förbättra effekten genom tillägg av svaga medel såsom ezetimibe, som i sig självt ger en absolut reduktion av CVD på bara 1,6 PE, och PCSK9-hämmare, såsom evolukumab, som är orimligt dyra för den lilla ytterligare effekt de har. Dessa medel har inte ens testats ensamt, endast i kombination med statiner!

Ytterligare några artiklar har nyligen sett dagens ljus som förfäktar att det är synnerligen effektivt att ge statiner och PCSK9-hämmare till gamla, och indikationerna för de senare vidgas alltmer2,3. I den senare artikeln förfäktas att tid till ”benefit” av statinbehandling (d.v.s. den tid det tar för behandlingen att hindra ETT dödsfall) skulle vara 2,5 år hos vuxna mellan 50 och 75, år vilket leder till den absurda slutsatsen att ALLA med minst 2,5 års förväntad återstående livslängd skall behandlas enligt rekommendationerna till lämplig LDL-kolesterolnivå. Då är det uppfriskande att en meta-analys av 21 randomiserade studier i primär och sekundär prevention4 verkligen fann en ytterst måttlig effekt på 1,3 PE för hjärtinfarkt, 0,8 PE för total mortalitet och 0,4 PE för stroke, med konfidensintervall för samtliga på ömse sidor om medelvärdet. med andra ord, en modest, icke signifikant effekt. Dessutom var en meta-regression av effektstorlek vs sänkning av LDL-kolesterol icke signifikant.

Cystik fibros

Cystisk fibros (CF) är en svår ärftlig sjukdom som angriper främst lungor och bukspottkörtel, med följder för magtarmkanalen, därför att slemproducerande körtlar fungerar dåligt. De kanaler som reglerar tillförsel av salt till körtlarna, förkortat CTRM-kanaler, fungerar inte. Det finns olika grader av dålig funktion. 15-20 barn föds varje år i Sverige med CF, och det finns c:a 700 som lever med det. Medianöverlevnadsåldern är c:a 50 år. Behandlingen har fram till de senaste 5-7 åren varit mycket ineffektiv, och de angripna lider mycket av lunginfektioner som ofta kräver kraftiga antibiotika, tarmproblem och får lätt vitaminbrist. Det finns också speciella CF-centra på 4 ställen i Sverige med behandlingsteam av olika specialister.

Intensiv forskning har lett till flera s.k. CTRMmodulatorer som prövats kliniskt med stor framgång, och godkänts av flera länders läkemedelsmyndigheter. Även i Sverige är Kaftrio (en kombination av tre substanser) godkänt, men Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) har hittills ansett priset vara för högt (7-11 milj. SEK per år och patient) för att godkänna det som berättigat till subvention enligt lagen om läkemedelsförmån. TLV har dessutom fel i både etiska och ekonomiska överväganden om Kaftrio enligt professor Gunnar C Hansson vid Göteborgs Universitet (www.altinget.se, 9 febr. 2022).

Vem har störst behov?

Det år en paradox, att läkemedel som är obetydligt effektiva att minska RISK för hjärtsjukdom, i synnerhet om man jämför med andra åtgärder, såsom optimala levnadsvanor vad gäller kost, motion och rökning, skall subventioneras för hundratusentals människor, även till de äldsta i befolkningen, baserat enbart på ett blodvärde, medan en liten grupp svårt sjuka med fastställd SJUKDOM (inte risk) med ofullkomliga behandlingsmöjligheter inte skall få hjälp till en effektiv terapi som kan ge dem ett drägligt liv, kanske t.o.m. förlänga det något.

Sjukvårdslagen säger att de med störst behov skall i första hand få åtnjuta den offentliga sjukvården. Och vidare skall varje människa behandlas som ett enskilt subjekt, och enligt lagen ska också ges tillfälle att utöva eget inflytande på behandlingen. Ett slentrianmässigt följande av rekommendationerna att ge statiner och PCSK9hämmare till människor bara på basen av ett laboratorievärde strider på ett flagrant sätt mot denna princip.

GUNNAR NYBERG

Docent. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER

1. G Nyberg i Medicinsk Access nr 8/9 2014, 3-15, 4/5-16, 4/5-17, 8/9-18, 6-19, 3 & 4/5-20. 2. Raal FJ & Mohamed F. Never too old to benefit from lipid-lowering treatment. Lancet online Nov. 20, 2020, DOI. org/10.1016/50140-6736(20)32333-3 3. Gencer R, Marston NA, Lim K et al. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020 online. DOI.org/10.1016.50140-6736(20)32332-1 4. Byrne P, Demasi M, Jones M et al. Evaluation the association between low-density lipoprotein cholesterol reduction and relative and absolute effects of statin treatment. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med, online March 14, 2022.

DOI:10.1001/jamainternmed.2022.0134