Min Medicin 2015 #6 by Medicinsk access

2015

ÅRGÅNG 3

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

Nu hwilar hela jorden

Synen på Parkinsons sjukdom på väg att förändras

– och luften är mörk worden

Konsultationen och den nya genetiken – kan de samsas? GÄSTLEDARE: CALLE WALLER

PROSTATACANCER – EN VÅRD I OTAKT MED BEHOVEN

Hormonella problem och inflammation bakom beroende

Ny medicinsk teknik kan rädda många med hjärtkärlsjukdom

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Vanliga orsaker till brister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera närings status • Särskilt viktigt att snabbt häva brist på vitamin B12 • Rekommenderade intag • Exempel på dolda näringsbrister • Balans inte för lite, inte för mycket vatten • Näringsbrister hos barn & ungdomar • Två som lyckats med rätt näringsin tag • Oxidativ stress ett biokemiskt slitage • För bästa hel hetshälsa krävs en ren frisk munhåla • Fördjupningsavsnitt: Coenzym Q10 • Selen en svensk upptäckt • Adaptogener • Mikronäringsämnesguide • Bakgrund

ENDAST 100 KR

Tillkommer 28 kr för porto inkl. moms. TOTALT 128 kr/ex (ordinarie pris 150 kr exkl. porto) Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, har utbildats och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Austin, Texas universitetet. Magnus forskning och kliniska arbete inne fattar främst tungmetalltoxikologi och hur olika faktorer (främst näringsbrister, fysisk träning, blodcirku lation, psykisk stress, läkemedel och miljögifter), står i relation till oxidativ stress eller obalanser mellan skadliga fria radikaler och skyddande antioxidanter, samt vad vi bäst kan göra för att skydda oss. En viktig del av arbetet handlar om att eliminera riskfaktorer och stärka kroppens försvarssystem.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Innehåll #6 2015 Redaktion: Tel. 0652151 10 Epost: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Marknadschef: Tord Amré Tel: 070679 01 65 Epost: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Håpe Kommunikation Produktion: T & M Media AB Redaktionen an svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på inter net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Annonskraft Ulrika Carlström Tel: 0651169 93 Mobil: 07024 24 588 ulrika@annonskraft.se

6 Konsultationen och den nya genetiken – kan de samsas? 5

Prostatacancer – en vård i otakt med behoven

Nu hwilar hela jorden – och luften är mörk worden

Tryckeri: VTab Vimmerby

Nya upptäckter om hur en människa blir till

Nästa nummer: Utkommer v.44, 2015 Medicinsk Access står oberoende i förhållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

Sämre hälsa hos vårdande anhörig

Annonstraﬃ c: Epost: info@ tmmedia.se Tel: 0652151 10

ISSN: 16529782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

22 Hormonella problem och inflammation bakom beroende

26 Bokvinnare 27 Hjärnans struktur avslöjar vår förmåga att reglera känslor 28 Det som ger hoppet liv – fem förutsättningar

30 Ny medicinsk teknik kan rädda många med hjärtkärlsjukdom

46 Framgångsrik behandling av ADHD och autism

29 Tidigare upptäckt av bröstcancermetastaser ökar behandlingsmöjligheten 34 Low carb – high fat diet (LCHF) 38 Framtidens teknologi är redan här! 41

Förbättrad bilddiagnostik kan underlätta behandling av prostatacancer

42 Synen på Parkinsons sjukdom på väg att förändras 48 Pesticider – en folkhälsorisk 50 Fyra experter varnar för det ökande haschmissbruket

Omslaget: © Can Stock Photo Inc. / michaeljung

54 Växtbaserat naturläkemedel hjälper vid lindring av symtom vid UVI 56 Bokklubben

18 Noninvasiv pulsvågsanalys med arteriograf berättar om artärernas elasticitet och funktion #6 2015

Med hösten vissnar löven och träden blir kala Vintern analkas och frosten lägger sig på marken! Medicinsk access första höstnummer innehåller en hel del nya vinklingar för oss människors känslosamma och bräckliga livsöden. Njut av livet så länge du kan, ta för dig av den tid du nu har framför dörren. Med höst och vinter kan du finna helt nya uppenbarelser i skog och mark. Lev ut! I detta nummer beskrivs flera spännande ämnen som kan vara av intresse.

I detta nummer av Medicinsk access, belyser vi många olika områden. Gästledaren Calle Waller, Prostatacancerförbundet ger sin syn på problematiken med vårdbehov, behandling, underbehandling och utveckling av prostatacancer. Tore Persson specialistläkare i Stockholm, har synat att stärkelseindustrin hårdnackat försöker dölja och trolla med siffror, om faktisk produktion och konsumtion av stärkelsederiverade monosackarider. Utvecklingen av genetiska metoder för att öka förståelsen för biologiska processer. Ja, det ger Peter M Nilsson en översiktlig uppdatering. Om artärernas elasticitet och funktion – Vad mäter man med arteriograf? Ja det skriver Docent Gunnar Nyberg om, intressant! Socker- och matberoende är ett tillstånd som fått allt större utrymme i media den senaste tiden, både på grund av det växande intresset för lågkolhydratkost, magsäcksoperationer och ökad frekvens av fetma. Martina Johansson som numer är snart en stående skribent i Medicinsk access har i sin artikel tagit upp problematiken. Low carb – high fat diet (LCHF) Är den dieten verkligen farlig? Det är rubriken på artikeln som Per-Arne Öckerman och Solveig Andreasson Kiander tar upp i en studie med uppföljning under två år.

Medicinsk access nr 2 2015 FREDRIK LÖNDAHL Förbundsordförande

”Staten har numera i princip gett upp när det gäller tekniska hjälpmedel och ansvaret ligger på varje enskilt landsting.”

#6 2015

Nya tekniska innovationer har skapats för att hantera och förhindra hjärtsjukdomar kan bidra väsentligt till att minska antalet dödsfall. Medicinsk access har i detta nummer en artikel om den nya spännande tekniken. Synen på Parkinsons sjukdom på väg att förändras! Bevisen ökar för att sjukdomen börjar i mag-tarmkanalen. Ann-Marie Lidmark skriver om två av Robert Melillos böcker Disconnected Kids och Autism, som båda innehåller handfasta och intressanta råd till föräldrar som har barn med autism och ADHD. Miljön: Tore Scherstén tar upp problemet med besprutningsmedlet herbicide, som användes världen över på i stort sett alla former av grödor för att förhindra svamp och andra förstörande växter. Dessa medel har visat sig öka incidensen av flera tumörtyper. Varning för det ökande haschmissbruket! Adam Reuterskiöld, skriver artikeln om det ökande haschmissbruket i Sverige. Vi får en bild av den före detta missbrukaren Tony som berättar om sitt eget missbruk, samt om sin dotters missbruk och till hennes alltför tidiga död. Avslutningsvis vill vi önska er en riktigt fin höst! Sitt ner i lugn och ro och läs Medicinsk access. Ni har framför er ett innehållsrikt nummer, och vår förhoppning är att ni finner artiklarna både läsvärda och utmanande. Vi gratulerar bokvinnarna från senaste vårnumret. Passa på och skicka in ditt bidrag i detta nummers boktävling, svaret ska vara oss tillhanda senast 10 oktober! TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 3 2015 JOHNNY LUDVIGSSON Senior Professor i Pediatrik, Linköpings universitet

”Visst behövs mer kunskap om sjukdomsprocess, men det behövs också kliniska försök.”

Medicinsk access nr 4/5 2015 Gunnar Karlsson Ordförande Patient föreningen FHSverige.

”Det finns idag ingen ursäkt för att Sverige inte utvecklat vården av FH till samma nivå som de mest framgångsrika länderna.”

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 350 kronor inkl. moms. Två år kostar 530 kr inkl. moms. En ettårig utlands prenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumera tion” samt ange fullständig post adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid ningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens t.f. Chefredaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens lay-out och hemsida görs av Håpe kommu nikation. Håkan Persson nås via info@hapekom.se tel: 070-513 48 01.

GÄSTLEDARE

Prostatacancer – en vård i otakt med behoven Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i landet och den som tar flest mäns liv. Antalet som lever med sjukdomen ökar snabbt och är nu över 90 000. Nära 10 000 nydiagnosticeras varje år och ca 2 400 avlider av sjukdomen.

Den snabba utvecklingen beror främst på att livslängden ökat väsentligt på kort tid. Ju längre vi lever, ju fler hinner utveckla cancer. Dessutom ökar användningen av metoder som nu finns för att upptäcka prostatacancer i tid, innan den utvecklats till att vara obotbar. Vårdbehovet - dramatiskt förändrat

En typisk prostatacancerpatient för 20 år sedan var en åldrad man med symtomgivande och därmed obotlig cancer. Den förväntade återstående livstiden var kort med snabbt försämrad hälsa och livskvalitet. Palliativ vård dominerade. Den typiske patienten idag är en medelålders till äldre man med minst 20 återstående aktiva levnadsår, ibland betydligt längre. I siffror har utvecklingen gått från ca 30 000 1995 till dagens ca 90 000 som lever med diagnosen. De 60 000 som tillkommit har inte bara dramatiskt förändrat volymen utan också arten av den vård som behövs. Avvaktande behandling

En ny stor och särskilt snabbt växande grupp är de som bedöms ha en mindre aggressiv cancer och därför i första hand ska rekommenderas s.k. aktiv monitorering. Detta innebär regelbunden uppföljning för att snabbt kunna sätta in behandling om sjukdomen sätter fart, vilket kan förväntas ske i ca 25 % av fallen. Vårdens beredskap att hantera denna uppföljning är svag såväl när det gäller resurser, systematik och organisation. Botande behandling

Så kallad botande eller radikal behandling utförs i form av strålning eller kirurgi på ca 5 000 patienter per år. Antalet har ökat kraftigt och nya strategier gäller. Tidigare behandlades främst lite yngre patienter med lokala och mer beskedliga tumörer, varav många idag istället rekommenderas aktiv monitorering. Numera vet vi att sjukdomen bromsas också vid radikal behandling av mer avancerad cancer och även av äldre patienter, grupper som tidigare bedömts som obotbara. Biverkningar

Biverkningspanoramat är kanske det som förändrats mest. Radikal behandling leder i stor omfattning till skador som i hög grad spelar roll för livskvaliteten. Eftersom antalet som lever efter diagnos och behandling nu är väsentligt högre och de återstående levnadsåren är fler är problematiken mångdubblad. I vården har dock ingen motsvarande förändring skett för att möta de nya behoven i form av psykosocialt stöd, uroterapi, sexologi m.m.

Fel prioriteringar

Klinikstrukturer, ekonomi och traditionellt tänkande hindrar en fortlöpande utveckling och anpassning till patienternas behov. Patientnyttan underordnas behovet av institutionell stabilitet. Fokus i diskussionerna hamnar ofta fel. Som exempel ägnas mycket arbete åt analys av värdet av olika behandlingsmetoder såväl inom som mellan kirurgi och strålning. Samtidigt är kunskapen väl belagd att variationen i behandlingsresultat - dödlighet/biverkningar - påverkas mer av kvaliteten i den enskilda insatsen än av vilken metod som valts. Inom kirurgins prostataoperationer är det ett mycket komplicerat ingrepp som bara borde få utföras av ett fåtal skickliga specialister, sker nu vid ett 40-tal kliniker med låg volym. Tyngdpunkten i vården borde också flyttas från sen lindrande behandling till tidig upptäckt och proaktiv behandling. Om antalet som utvecklar spridd cancer kan hållas nere vinns mycket i livskvalitet men också samhällsekonomiskt. Bromsande behandling

Ett växande antal befinner sig i ett sjukdomsskede där botande behandling inte längre är möjlig. Trots att metoder finns för tidig upptäckt får 1 200 nydiagnosticerade varje år beskedet att cancern gått för långt för att kunna botas. Dessa tillsamman med andra vars sjukdom avancerar bedöms vara närmare 20 000 varav ca 7 000 kommer att avlida av sin sjukdom inom 3 år. Under de senaste åren har nya läkemedel och metoder lanserats, som förlänger livet i detta svåra skede. Ett möjligt scenario är nu att prostatacancer kan bli en mer kronisk i stället för dödlig sjukdom. Det förutsätter att läkare och kliniker får full tillgång till läkemedlen och att systematiska studier görs för att utvärdera bästa indikationer och sekvenser. Men kombinationen av patientvolym och höga priser har gjort att användningen av dessa läkemedel fördröjts. Byråkratiska processer och lokal ekonomi har medfört att läkemedlen i dagsläget fortfarande inte erbjuds ens till hälften av de som skulle kunna ha nytta av dem. Den regionala variationen i användningen är därtill avsevärd. Sammantaget har en dramatisk förändring skett de senaste 20 åren inom området prostatacancer. Prevalensen har tredubblats, vårdbehovet är väsentligt annorlunda. Underbehandling är legio från tidig upptäckt till vård i livets slutskede. Det yttersta måttet är att väntetiderna i vården är betydligt längre än för någon annan cancerform. Vårdens organisation är trots detta oförändrad och resurserna obetydligt större. CALLE WALLER Vice styrelseordförande i Prostatacancerförbundet #6 2015

Konsultationen den nya genet – kan de samsas?

n och tiken

Den nya genetiken har kommit att innebära nya kunskaper och även utmaningar. I den dagliga kliniska konsultationen kanske det idag knappast reflekteras så ofta över genetiska tester och analyser. Andra tekniker och kliniska metoder är mer närliggande och det kan även finnas en skepsis mot genetiska metoder över huvud taget. Detta står i kontrast till den snabba utvecklingen inom vetenskapen vad avser genetiska metoder för att öka förståelsen för biologiska processer samt ge redskap för kliniker. Peter M Nilsson, professor och överläkare ger en översiktlig uppdatering.

Under konsultationen frågas ofta om hereditet för olika sjukdomar, t.ex. typ 2 diabetes, cancer eller hjärtkärlsjukdom, med särskilt intresse för tidiga sjukdomsmanifestationer. Detta är rationellt eftersom det kan finnas anledning till riktade undersökningar om t.ex. en patient med familjär kolon-polypos söker för förstoppning och oklara buksymptom. Tyvärr kan just vårt journal-uttryck ”hereditet”, med egen rubrik i den traditionella patientjournalen, låsa tanken vid att endast genetiska faktorer spelar roll för familjär ansamling av kronisk sjukdom. Då är det engelska uttrycket ”family history” (familjehistoria) bättre och skulle kunna introduceras i svenska journaler då detta begrepp täcker en rad ytterligare bidragande faktorer, t.ex. delad miljöpåverkan, tidig programmering samt epigenetiska förändringar. Det finns ett antal sällsynta sjukdomar som är starkt genetiskt bestämda, men för de flesta vanliga folksjukdomar så föreligger dels en polygen påverkan och även ett betydande inflytande av miljöfaktorer genom genmiljöinteraktion Sedan det mänskliga genomet kartlades 2003 så vet vi att människan har cirka 25 000 aktiva (kodande) gener, inte särskilt mycket kan man tycka när andra organismer har betydligt fler (tomater har cirka 32 000 gener), men av betydelse för reglering av alla biologiska processer i vår kropp. Det finns ett antal sällsynta sjukdomar som är starkt genetiskt bestämda, men för de flesta vanliga folksjukdomar så föreligger dels en polygen påverkan och även ett betydande inflytande av miljöfaktorer genom gen-miljö-interaktion. Faktiskt är det så att även utvecklade genetiska risk-score endast kan förklara en mindre del av den familjära förekomsten av dessa sjukdomar, det som benämns mysteriet med ”the missing heritability” [1]. Av detta följer att screening av individer för genetisk prediktion av vanliga sjukdomar vanligtvis har mycket lågt förklaringsvärde och inte kan utgöra den ”kristallkula” av kunskap som en del kommersiella företag som tillhandahåller gentester gärna vill framhålla. Undantag finns, t.ex. vet man att risken för bröstcancer påverkas av två starka genetiska markörer (BRCA1, BRCA2) och det kan finnas #6 2015

anledning att använda sådan screening i diagnostiken vid familjär förekomst av bröstcancer, i samarbete med klinisk genetik. Genetiska metoder för läkemedelsterapi

Trots det låga prediktiva värdet av genetiska tester på individnivå så går det att prediktera svar på behandling via genetiska tester. Detta är nyligen visat för statinbehandling där man kunnat visa i data från Malmö och USA att individer med ett högt genetiskt risk-score för koronar hjärtsjukdom även har en proportionell högre nytta av insatt statinbehandling [2]. På ett motsvarande sätt kan genetisk kartläggning bidra till att man kan selektera patienter för risk att utveckla biverkningar eller inte med en viss medicin, något som redan införts i Uppsala som möjlighet för att undvika biverkningar med statiner hos Målet bör vara att kunna skräddarsy behandling (”stratified medicine”) till rätt individ, baserat på kausala biologiska samband, som också kan förväntas ha nytta av behandlingen utifrån evidensbaserad medicin. genetiskt känsliga individer [3]. Det finns även förhoppningar om att bättre kunna dosera vissa potentiellt farliga läkemedel, t.ex. antikoagulantia (warfarin), utifrån genetisk profil som kan påverka läkemedlets omsättning och effekter. Ett flertal enzymatiska system på levernivå är kända för inverkan på läkemedelsmetabolism och här föreligger en ärftlig variation som skulle kunna kartläggas med farmakogenetik. Kartläggning av biologiska samband

Det finns emellertid en helt annan potentiell nytta av nya genetiska metoder. Det handlar om att med hjälp av genetisk kartläggning av riskfaktorer för viss sjukdom sedan kunna länka denna information till samband med intermediära biomarkörer för att beskriva hela den mekanistiska kedjan i biologin som leder från genetiskt uttryck 8

#6 2015

via receptorfunktion till genprodukter (biomarkörer) och sedan till sjukdom, vilket kan förstärkas eller försvagas av olika miljöfaktorer. En sådan kartläggning syftande till att förstå biologisk kausalitet har vunnit terräng under senare år under namn som kausal inferens eller mendelsk randomiserings metod [4]. Detta har en mycket stor betydelse inom epidemiologin som försöker finna kausala samband i det ”träsk” av icke-kausala samband som tyvärr dominerar [5] men får ännu större betydelse för olika interventioner. Det går mycket bra att använda icke-kausala markörer för riskskattningar, men skall man försöka förebygga eller behandla en viss sjukdomsyttring så gäller det att basera denna på sant kausala mekanismer, i annat fall händer inget och försöket misslyckas trots stora kostnader. Man har således kunna bevisa med dessa metoder att LDL kolesterol är en kausalt verkande riskmekanism för hjärtinfarkt, och därmed möjlig att intervenera emot, men även att CRP och HDL kolesterol inte är kausalt relaterade. Detta kan förklara misslyckande i försök att behandla dessa ”icke-kausala” samband [4]. För allmänmedicinen så kan utvecklingen av nya kausalt verkande behandlingar mot viktiga folksjukdomar komma att förändra framtida läkemedelsterapier. Målet bör vara att kunna skräddarsy behandling (”stratified medicine”) till rätt individ, baserat på kausala biologiska samband, som också kan förväntas ha nytta av behandlingen utifrån evidensbaserad medicin. Samtidigt kan man låta bli att behandla icke-kausala mekanismer eller patienter med en ökad genetisk risk för svåra biverkningar. Läkemedelsutveckling behövs eftersom vi fortfarande inte effektivt kan förebygga, uppskjuta eller kausalt behandla stora folksjukdomar som typ 2 diabetes, hjärtkärlsjukdom eller cancer. Den som anser att läkemedelsutveckling inte behövs låser sig vid en statisk syn på medicinen och i dogmatiskt tänkande om att allt väsentligt redan är upptäckt och att terapier inte behöver förbättras. Den nya genetiken ger oss här möjliga instrument för dels en förbättrad sjukdomsklassifikation baserad på kausala mekanismer och inte bara symptom, och dels en möjlighet

att utveckla kausalt verkande behandlingar och inte bara symptomlindrande. Betydelsen av faktorer tidigt i livet

Ett flertal studier ger belägg för att programmering av organfunktioner och ämnesomsättning under fosterliv eller tidiga barnår är av betydelse för hälsa eller sjukdom hos vuxna. Detta kan handla om fostertillväxt eller tillväxt efter nyföddhetsperioden men även inflytande av s.k. epigenetisk imprinting. Enkelt uttryck innebär epigenetik att aktiviteten hos vissa gener kan upp- eller nedregleras (imprintas) av olika miljöfaktorer, dels under fosterliv och dels under den tidiga livsfaser. Ett känt exempel är hur föräldragener för fostrets tillväxt och storlek kan slås på eller av i relation till yttre förutsättningar. En storvuxen man som får barn med en liten kvinna skulle kunna åstadkomma förlossningskomplikationer och ökade risker om fostret växer för mycket. Istället skyddas moderns (och barnets) liv av att tillväxten regleras så att paternella tillväxtgener imprintas för en reglerad tillväxt som inte behöver innebära svår förlossningsträngsel. På ett motsvarande sätt kan gener som styr kortisolregleringen imprintas av att modern har närkontakt med ett barn på samma sätt som en mushona genom att slicka pälsen på sina ungar kan imprinta dessa gener. Om så inte sker kan en felaktig genetisk reglering uppstå med ökad kortisolaktivitet och därmed en ökad stresskänslighet till följd, en skadlig faktor som kan bli negativ under senare livsfaser. Paradoxen är således att ju mer vi lär oss om gener desto mer ökar betydelsen av reglerande miljöfaktorer – men även omvänt; ju mer vi lär oss om vissa miljöfaktorer, t.ex. i livsstil och beteenden, desto mer ökar betydelsen av hur genetiska faktorer är med och styr beteenden genom hjärnans belöningssystem och reaktioner på abstinens (”behavior genetics”). En fråga som uppkommit är om epigenetiska förändringar även kan vara ärftliga, enligt den klassiska s.k. lamarckismen, något som länge tillbakavisats. Det finns dock indicier på att så skulle kunna vara fallet, inte minst från botanikens värld. Ett intressant exempel utgör Ålands befolkning som är känd för god hälsa och hög medellivslängd. Nu har epidemiologisk forskning även kunnat belägga att födelsevikten genomsnittligt är högre på Åland än i Helsingfors, i ett material från 1930-talet, samt även högre än på den svenska sidan [6]. Detta visar att genetiska förutsättningar kan interagera med miljöfaktorer, t.ex. inslaget av fisk och omega-3 i kosten som kan påverka födelsevikt genom förlängd gestationstid [7]. Vi avser att studera liknande

förhållande i Halland, det svenska landskap som också är känt för hög medellivslängd. En motsatt situation har noterats i en fältstudie i västra Kenya där man fann en lägre födelsevikt hos barn till mödrar från geografiska områden präglade av strider och stress i befolkningen [8]. Här kan man tänka sig en negativ imprinting av mentala stressreaktioner på barnets tillväxtpotential, men faktorer som dålig nutrition eller malariainfektion hos gravida kan tänkas bidra till utfallet. Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan man anse att nya genetiska metoder ger oss möjlighet att utveckla inte bara basal forskning utan även den kliniska medicinen. På nuvarande tidpunkt är det inte rimligt att på individnivå rekommendera genetisk screening utom för ett fåtal sjukdomstillstånd, t.ex. ärftlig bröstcancer, men på gruppnivå kan Enkelt uttryck innebär epigenetik att aktiviteten hos vissa gener kan upp- eller nedregleras (imprintas) av olika miljöfaktorer, dels under fosterliv och dels under den tidiga livsfaser. ny kunskap vinnas om kausala mekanismer. För detta behövs befolkningsstudier som SCAPIS (www.scapis.se) eller Malmö Offspring Study (www.med.lus/mos), men även EpiHealth (www.epihealth.se) och LifeGene (www. lifegene.se) där man kan kartlägga dels fenotyp (biomarkörer, imaging), livsstil och social bakgrund (frågeformulär) samt genetiken (genotyp), för senare registeruppföljning av sjuklighet och dödlighet, på basen av informerat samtycke och etikgodkännande. I framtiden kan vi få dels en förbättrad sjukdomsklassifikation och dels en mer anpassad kausal behandling vid stora folksjukdomar om genetiska kunskaper kan translateras till kliniska applikationer. Den nya epigenetiken ger oss anledning att i ökad utsträckning studera hur faktorer tidigt i livet samt miljöfaktorer samspelar med genetiken för sjukdomsutveckling. Här görs komparativa studier mellan områden med bättre eller sämre betingelser för fostertillväxten. PETER M NILSSON Professor, överläkare. Institutionen för kliniska vetenskaper samt Klinisk Forskningsenhet, VO Internmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Referenser: 1. Eichler EE, Flint J, Gibson G, Kong A, Leal SM, Moore JH, et al. Missing heritability and strategies for finding the underlying causes of complex disease. Nat Rev Genet. 2010;11:446-50. 2. M ega JL, Stitziel NO, Smith JG, Chasman DI, Caulfield MJ, Devlin JJ, et al. Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Lancet. 2015 Mar 3. pii: S01406736(14)61730-X. 3. Garwicz D, Wadelius M. Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningar. Läkartidningen 2013;110:CAET. 4. Nilsson PM. Kausalitet kan påvisas med mendelsk randomisering. Läkartidningen 2013; 110:832-835. 5. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2:e124. 6. Sandboge S, Fellman J, Nilsson PM, Eriksson AW, Osmond C, Eriksson JG. Regional differences in birth size: a comparison between the Helsinki Birth Cohort Study and contemporaneous births on the Åland Islands. J Dev Orig Health Dis. 2015;6:263-7. 7. L arqué E, Gil-Sánchez A, Prieto-Sánchez MT, Koletzko B. Omega 3 fatty acids, gestation and pregnancy outcomes. Br J Nutr. 2012 Jun;107 Suppl 2:S77-84. 8. D ybjer E, Linvik J, Nilsson PM. Civil unrest linked to intrauterine growth restriction in western Kenya. J Dev Orig Health Dis. 2014 Aug 4:1-4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25089942. Läs mer: Medicinsk access nr 2 2013 sid 24-27 Familjär ansamling av stora folksjukdomar (PM Nilsson) www.medicinskacess.se

Nu hwilar hela jorden – o Stärkelsederiverade monosackarider är ett stort och växande bekymmer. Dessa fakta kan inte gått någon obemärkt förbi. Sedan står det var och en fritt att tolka kartan, efter bästa förstånd. Man kan ju välja att blunda. Av en eller annan anledning. Vi lever i ett fritt land.

Att stärkelseindustrin hårdnackat försöker dölja och trolla med siffror, om faktisk produktion och konsumtion av stärkelsederiverade monosackarider, är begripligt. De har ju sina aktieägare att tänka på. Att folk far illa av deras lömska hantering är ju strängt taget inte deras problem!? Det är hög tid att begränsa ofoget, framför allt när det gäller barn och unga samt socioekonomiskt särskilt utsatta grupper. 10

#6 2015

Stärkelsederiverade monosackarider bjuder in olyckan genom att attrahera - direkt eller indirekt - bakterier, virus, svamp och allsköns elände. Vilket leder till ökade sjukskrivningstal, ökade sjukvårdskostnader och ökat lidande bland drabbade. Cushmans et al arbete [1] öppnade som bekant Pandoras ask. GLUT, insulinreceptor och fosforylerat glukos innesluts inom en vesikel, vilken alltjämt befinner sig "på utsidan" av cellen - fast inuti cellen. Om insulinreceptorer är fångade i en vesikel, på insidan av de till adipocyter vanvandlade fibroblasterna, kan de ej samtidigt uttryckas på utsidan. Om inga insulinreceptorer uttrycks på cellens utsida, finns det ingenstans för insulin att interagera. Då föreligger en perifer insulinresistens eller Diabetes mellitus typ II.

och luften är mörk worden Tyvärr är detta bara toppen på ett isberg. Det finns andra - omedelbara och värre - bekymmer kopplat till GLUT-transportörer. I det kommande ska vi sätta GLUT-familjen under lupp för att undersöka vad de egentligen ska tänkas syssla med, men hindras ifrån detta av närvaron av stärkelsederiverade monosackarider. Oxidativ stress eller ROS (Reactive Oxygen Species) - reaktiva syreföreningar - drabbar ca 1 000 000 ggr, i varje cell, i varje sekund, 24/7/365. Antidoten mot ROS är antioxidanter. Askorbinsyra eller vitamin C är en viktig antioxidant - i alla biologiska system. Nästan alla djur, växter, bakterier, insekter, kan bilda askorbinsyra från olika sockerarter. Detta sker via en biokemisk process som bygger på fyra nyckelenzym, vilka konverterar glukos till vitamin C.

I däggdjur (i allmänhet) frisätts glukos från i levern lagrat glykogen, vilket sedan transformeras till vitamin C i levern. Människan (i synnerhet) saknar enzymet LEtt oblitt öde som vi delar med marsvin och primater. Vi är muterade i detta viktiga avseende. Naturen är hård men rättvis. gulonolactone oxidase som utgör det kritiska sista steget vid syntes av vitamin C. Ett oblitt öde som vi delar med marsvin och primater. Vi är muterade i detta viktiga avseende. Naturen är hård men rättvis. Människan kan alltså inte själva bilda C-vitamin, utan måste tillföra det med maten. Vitamin C är således ett essentiellt näringsämne. C-vitamin utvanns först i #6 2015

Dr Albert SzentGyörgyi.

koncentrerad form på 1930-talet. Vitaminet fick namnet askorbinsyra, från antiscorbut - medel mot skörbjugg. Albert Szent-Györgyi fick Nobelpris för detta år 1937. Vidare pekade han på följande viktiga frågeställning. Om brist på vitamin C ger skörbjugg, är då frånvaro av skörbjugg lika med "ingen brist på vitamin C"? Svaret är uppenbart. Eller? Skörbjugg är inte ett första tecken på vitamin C brist. Skörbjugg är en slutlig systemkollaps, ett pre-mortalt syndrom när tänderna bokstavligen ramlar ur käften. Det öppnar sig en mörk avgrund mellan skörbjugg och full hälsa. Låt oss titta ner i denna avgrund och börja med att reda ut några allmänt förekommande missförstånd. Nypon innehåller 25 ggr så mycket C vitamin som apelsin

Var hittas vitamin C naturligt? De flesta skulle nog svara "apelsin", vilket är riktigt. Jag minns att när jag var barn, fick jag ibland mumsa på en apelsin om julafton. Det var friskt och gott. Den första juicen som kom hette Florida och låg i frysdisken, i en papprulle med folielock i båda Om brist på vitamin C ger skörbjugg, är då frånvaro av skörbjugg lika med ”ingen brist på vitamin C”? Svaret är uppenbart. Eller? ändarna. När den skulle konsumeras vreds papprullen öppen och den djupfrysta juiceklumpen släpptes ner i tillbringaren tillsammans med en liter vatten. Det första glaset smakade ganska gott, men redan efter en natt i kylskåpet började smaken derangera och den sista halva litern hamnade oftast i slasken. Vitamin C innehållet i apelsin är ca 50 mg per 100 gram skalad frukt. Vilka är alternativen? På www.fineli.fi anges vitamin C innehållet i livsmedel, i fallande ordning: Nypon (1250 mg/100g), Chili (242 mg/100g), Guava (228 mg/100g), Paprika (209 12

#6 2015

mg/100g), Persilja (200 mg/100g), Nässla (175 mg/100g), Havtorn (165 mg/100g), Broccoli (120 mg/100g), Svarta vinbär (120 mg/100g), Grönkål (110 mg/100g), Tomat (101 mg/100g), Hjortron (100 mg/100g), Rönnbär (98 mg/100g), Brysselkål (90 mg/100g), Rödkål (80 mg/100g), Kiwi (67 mg/100g), Blomkål (62 mg/100g), Jordgubbe (60 mg/100g), Kålrabbi (60 mg/100g), Spenat (60 mg/100g), Apelsin (51 mg/100g), Citron (51 mg/100g), Oregano (50 mg/100g), Ananas (48 mg/100g). Vad händer med askorbinsyran

Som den uppmärksamme läsaren säkert redan har insett, finns det ett drygt dubbelt dussin saker att sträcka sig efter; nota bene, om det är vitamin C som önskas. Nypon innehåller 25 ggr så mycket C vitamin som apelsin. Nettoeffekten blir att 100 g nypon motsvarar 2500 g (2,5 kilo) apelsin. Det finns många goda och nyttiga alternativ till apelsin. Om det nu är vitamin C man är ute efter. Vad händer med askorbinsyran när den väl hamnar bakom tandraden? Intag av vitamin C / askorbinsyra, resulterar i blodet i ekvilibrium (50-70uM) mellan halten i plasma och halten i röda blodkroppar [2]. I de röda blodkropparna - som sköter gastransporten i kroppen och därmed utsätts för stor oxidativ stress - utövar askorbinsyran en viktig funktion. Det stannar dock ej vid detta. Från blodbanan tas askorbinsyran vidare upp i olika organsystem till målvärde (i stigande ordning): Hjärta och muskel 0,2-0,4 mM. Njure 0,3-0,5 mM. Lever och lunga ~ 1 mM. Binjure 4-10 mM. Hjärna och nervsystem 2-10 mM [2]. Vi kan noga notera att de viktiga målorganen för vitamin C är binjurar och nervsystemet. Ett liv utan glukos

Som ett litet kuriosum kan nämnas att enligt hjärnforskaren Martin Ingvar utgör hjärnan cirka 2 procent av den totala kroppsvikten men förbrukar 20 procent av glukostotalen. Även för glukos gäller således att hjärnan är ett viktigt målorgan. Detta kan dock inte tas som intäkt för att tillföra kroppen stärkelsederiverade monosackarider i tid och otid. Man klarar sig ett helt liv utan att behöva tillföra ett ynka gram glukos. Allt det glukos som krävs skapas av levern från lagrat glykogen.

Fig. 1. Glukos och dehydroaskorbinsyra trängs och slåss om utrymmet vid samma GLUTprotein [5].

Fig. 2. Upptag av DHAA begränsas signifikant av samtidig närvaro av D-glukos eller 2-Deoxyglukos [6].

Stark antiviral eﬀekt

Åter till vitamin C. Vilken funktion har vitamin C i kroppen? De flesta känner till att vitamin C hjälper kroppen att ta upp järn ur födan. Det brukar resultera i ett glas juice till blodpuddingen. Och så får det vara bra med det. Sen brukar de flesta humma och mumla om att askorbinsyra är en antioxidant, kan fånga in instabila syreatomer, så kallade fria radikaler, som annars kan förorsaka skador i kroppens celler. Och allt detta stämmer väl med litteraturen. Men, det är bara en liten del av sanningen. Som ju som vanligt är betydligt mer komplicerad än så. Det finns många bra översikter om vitamin C’s roll i biologiska system. Jag väljer att hänvisa till några och börjar med Harrison och May [3]. Vitamin C utövar följande viktiga funktioner inom biologiska system. • Neuromodulator vid glutaminerga processer. • Neuromodulator vid dopaminerga processer. • Neuromodulator vid kolinerga processer. • Neuromodulator vid gabanerga processer. • Co-faktor vid katekolaminsyntesen. • Co-faktor vid bildning av kollagen. • Minskad serumkoncentration av vitamin C ger grava neurologiska problem. Samt vidare ur Wilsons arbete [4]. • Stimulerar syntes av NADPH. • Stimulerar syntes av glutathion. • Ökar syntes av katekolaminer. • Ökar syntes av kollagen. • Ökar syntes av carnitin. • Ökar syntes av peptidhormoner.

Fig. 3. Redan vid en koncentration av 3 mM D-glukos uppnås 50% av maximal inhibition av DHAA upptag. Detta innebär att redan vid fysiologiskt B-glukos i blodbanan är upptaget av DHAA starkt begränsat [6].

• Bekämpar fria radikaler. • Ökar cellens överlevnad. Och så till det – kanske – viktigaste: Dehydroaskobinsyra (DHAA) konkurrerar med glukos vid upptag via GLUT 1-4. Hoppsan!? Hur hänger detta ihop? Låt oss betrakta följande viktiga figurer (se ovan). Finns det glukos närvarande vid GLUT kommer detta att hämma upptaget av essentiellt vitamin C. Man klarar sig ett helt liv utan att behöva tillföra ett ynka gram glukos. Allt det glukos som krävs skapas av levern från lagrat glykogen. Som en liten bonus förtjänar nämnas att vitamin C har en mycket stark antiviral effekt. Det är visat. På människa (Furuya et al., 2008. Uozaki et al., 2010). Men det får bli eget ämne i kommande krior. Sammanfattning:

Rör på dig. Varje dag. Helst utomhus. Drick vatten. Om du är törstig. Annars låt bli. Ät mat. Känns igen på att den saknar innehållsförteckning. Om det smakar sött – spotta ut det! Om det inte är som så att Du sitter på en finare middag. Då kan det uppfattas som en fientlig handling. Är det fest så är det. Då får man ta bakelsesmällan. Är det inte fest så är det vardag, då gäller de biologiska lagarna. Obönhörligen. Gomiddag’.

Foto: Miroslav Šokčić

TORE PERSSON Specialistläkare Stockholm

Referenser: 1. Malide, Dwyer, BlanchetteMackie, Cushman. Immunocytochemical Evidence that GLUT4 Resides in a Specialized Transloca tion Postendosomal VAMP2positive Compartment in Rat Adipose Cells in the Absence of Insulin. J Histochem Cytochem 45:1083–1096, 1997. 2. Lindblad, TvedenNyborg, Lykkesfeldt: Regulation of vitamin C homeostasis during deficiency. Nutrients. 2013 Jul 25;5(8):286079. doi: 10.3390/nu5082860. 3. Vitamin C Function in the Brain, Free Radic Biol Med. 2009 March 15; 46(6): 719–730. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2008.12.018 4. John X. Wilson. The physiological role of dehydroascorbic acid. FEBS Letters 527 (2002) 59. 5. Astuya et al., Vitamin C Uptake and Recycling Among Normal and Tumor Cells From the Central Nervous System. Journal of Neuroscience Research 79:146 –156 (2005). 6. Qutob, Dixon, Wilson. Insulin stimulates vitamin C recycling. Endocrinology 1998. Vol 139. No 1.

#6 2015

Nya upptäckter om hur en människa blir till Ett internationellt forskarlag lett från Karolinska institutet har för första gången kartlagt alla de gener som aktiveras under de första dagarna efter befruktningen av ett mänskligt ägg. Studien, som publiceras i vetenskapstidskriften Nature Communications, ger en fördjupad förståelse för den embryonala utvecklingen hos människa – och forskarna hoppas att resultaten på sikt ska kunna leda till behandling mot bland annat infertilitet.

En individs liv börjar med en enda befruktad äggcell. En dag efter befruktning är det två celler, efter två dagar fyra, efter tre dagar åtta och så vidare, ända tills födseln då det finns miljarder med celler. I vilken ordning våra gener aktiveras efter befruktning har hittills varit ett obesvarat mysterium. Vi har identifierat nya faktorer som kanske skulle kunna användas vid omprogrammering av celler till så kallade pluripotenta stamceller.

interagerar med skräp-DNA:t och att detta är nödvändigt för att utvecklingen ska sätta igång. – Våra resultat sprider nytt ljus över hur den tidigaste utvecklingsfasen hos ett mänskligt embryo regleras. Vi har identifierat nya faktorer som kanske skulle kunna användas vid omprogrammering av celler till så kallade pluripotenta stamceller, vilket potentiellt kan leda till behandlingar för ett antal sjukdomar. Resultaten kan på sikt även leda till behandling av infertilitet, säger Outi Hovatta professor vid institutionen för klinisk vetenskap,intervention och teknik vid Karolinska Institutet och en av forskarna bakom det nu publicerade arbetet. Studien var ett samarbete mellan tre forskningsgrupper från Sverige och Schweiz som var och en bidrog med en unik uppsättning kompetens och expertis. Forskningen stöddes av Karolinska Institutets Distinguished Professor Award, Vetenskapsrådet, det strategiska forskningsprogrammet i diabetes vid Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting, Jane och Aatos Erkkos stiftelse, Instrumentarium Science Foundation, Åke Wiberg stiftelsen och Magnus Bergvall stiftelsen. Databearbetningen utfördes på utrustning tillhandahållen av SNIC genom Uppsala Multidisciplinary Center for Advanced Computational Science (UPPMAX).

Det finns totalt cirka 23 000 mänskliga gener. I den aktuella studien visar forskarna att 32 av dessa gener är påslagna två dagar efter befruktning och att det vid dag tre finns 129 aktiverade gener. Sju av de gener som forskarna hittade och beskrev var tidigare helt okända. Källa: Karolinska Institutet Foto: Ulf Sirborn – De här generna är startnyckeln som behövs för att sätta igång utvecklingen från ägg till människa, det är som att kasta en sten i vattnet och se ringarna sprida sig på ytan, säger forskningsledaren Juha Kere, professor vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutet samt anknuten till SciLifeLab. Forskarna var tvungna att uppfinna nya sätt att analysera resultaten på för att kunna hitta de nya generna. De flesta gener kodar för proteiner men det finns ett antal upprepade DNA-sekvenser som ofta anses vara så kallat skräp-DNA men som faktiskt kan reglera när och hur gener uttrycks. I den aktuella studien visar Outi Hovatta professor vid institutionen Juha Kere, professor vid institutionen för klinisk vetenskap,intervention och forskarna att de nyupptäckta generna för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska Institutet

teknik vid Karolinska Institutet.

Publikation: ”Novel PRD-like homeodomain transcription factors and retrotransposon elements in early human development.”, Virpi Töhönen, Shintaro Katayama, Liselotte Vesterlund, Eeva-Mari Jouhilahti, Mona Sheikhi, Elo Madissoon, Giuditta Filippini-Cattaneo, Marisa Jaconi, Anna Johnsson, Thomas R. Bürglin, Sten Linnarsson, Outi Hovatta and Juha Kere, Nature Communications, 3 September 2015, doi: 10.1038/NCOMMS9207.

#6 2015

ler a i c pe

de n a d ju

sid. 73! Beställningstalong på

Kul med cancer – hur man tar sig igenom bröstcancer. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor kämpade mot sjukdomen. Några kåserier skrevs även efteråt, när hon friskförklarats. Med denna bok vill hon ge glädje och hopp inför något som till en början känns helt över mäktigt, men som går att ta sig igenom, skrattandes åt allt konstigt som händer på vägen. Av: Monika Titor

106 kr

+ porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se

Trycksaker Offset, digitaltryck & storformat

- Allt från idé till färdig trycksak!

Tel 0651-160 20 | post@romitryck.se | www.romitryck.se #6 2015

Noninvasiv pulsvågsan berättar om artärernas – Vad mäter man med arteriograf? Docent Gunnar Nyberg redogör i sin artikel om pulsvågsmätning med Arteriograf och samband genom att redovisa sitt undersökningsmaterial som presenterades på det Kardiovaskulära Vårmötet 2015 i Örebro.

Hjärtats förmåga att skapa en tryckvåg i människans artärsystem ger upphov till många fenomen som lätt kan mätas med dagens datorstandard. Liksom ljudet ekar när man ropar skapas en reflekterad tryckvåg vid varje hjärtslag, som modifierar utseendet. Grundläggande forskning har gjorts på tryckvågor registrerade intra-arteriellt. M Illyés, kardiolog i Budapest, har visat att en tryckvåg registrerad i en blodtryckskuff vid uppumpning till suprasystoliskt tryck (35-40 mm Hg) är identisk med den PWV är positivt relaterat till åldern: ju äldre artärerna blir, desto stelare blir det på grund av gradvis omvandling av elastinets fibriller på samma sätt som en byxresår mister sin töjbarhet med tiden. intravasalt registrerade tryckvågen. Detta ligger till grund för Arteriograf-metoden att analysera cirkulationen. Mångårig forskning har fastlagt att pulsvågens hastighet (PWV) är ett mått på elasticiteten hos aorta och de stora artärerna, medan graden av förstärkning som den reflekterade vågen åstadkommer, den s.k. augmentationen mätt i relation till pulstrycket som ett index (AIX) till större delen återger de små artärernas dilatationsförmåga, d.v.s. i själva verket endotelfunktionen. – Tidigare artiklar i Medicinsk Access som mer utförligt behandlar metodiken finns i #3/2008, #1/2009, #8-9/2010 och #4-5/2013. Hög

PWV betyder styva kärl (främst stora kroppspulsådern och de stora ben- och armartärerna), högt AIX betyder sämre funktion i små artärer. Båda dessa variabler, men i synnerhet PWV, har visat sig vara starka oberoende riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom angina pectoris, hjärtinfarkt och stroke, samt död som konsekvens av detta. PWV och AIX påverkas av livsstilsfaktorer, t.ex. motion, god tandköttsvård och åtgärder mot KOL och sömnapné, samt andra kostfaktorer såsom nitrathaltiga grönsaker, antioxidanter, polyfenoler och tobaksrökning (se t.ex. #4-5 och #7/2009, #3 och #7/2012). Dessutom är PWV beroende av både blodtrycksnivå och hjärtfrekvens, vilket är viktigt att ta hänsyn till om någon faktors inverkan på PWV skall undersökas. Jag kommer att beröra dessa samband genom att redovisa mitt undersökningsmaterial som presenterades på det Kardiovaskulära Vårmötet 2015 i Örebro. Samband mellan PWV, ålder, blodtryck och hjärtfrekvens

Jag har sedan 2010 gjort mätningar med Arteriograf på drygt 200 individer, huvudsakligen friska men till del också sådana som haft hjärtinfarkt eller har hypertoni eller diabetes. Hos 124 personer, 74 kvinnor och 50 män med medelålder 61 år, från 26 till 82, gjordes vid 148 skilda tillfällen minst 2 mätningar med 2-10 min. mellanrum, medel 2,7 min., efter 5-10 min. vila i halvliggande ställning. Här redovisas armblodtryck, centralt systoliskt blodtryck, PWV, hjärtfrekvens och pulsvågsförstärkning (AIX). I tabell 1 redovisas medelvärden för test 1 och test 2 samt skillnaden mellan testerna. Trots att personerna fick vila i enlighet med vanliga instruktioner för blodtryckstagning

nalys med arteriograf elasticitet och funktion så sjönk både systoliskt och diastoliskt blodtryck signifikant (om än inte så mycket i genomsnitt) från test 1 till test 2. PWV och AIX däremot ändrades ej signifikant. Dessa mått är alltså mer robusta än blodtrycket. PWV är positivt relaterat till åldern: ju äldre artärerna blir, desto stelare blir det på grund av gradvis omvandling av elastinets fibriller på samma sätt som en byxresår mis-

ter sin töjbarhet med tiden. Figur 1 visar relationen med en linjär regressionslinje inritad. Studier på stora material har dock visat att sambandet inte är linjärt över hela åldersspannet. Detta illustreras i figur 2 som visar hur cirka 10 000 personers PWV, undersökta med Arteriograf, fördelar sig över ålder. Frånsett en lätt puckel i övre tonåren ser man att lineariteten gäller bara upp till cirka

Figur 1. PWV på y-axeln i relation till åldern på x-axeln med linjär regressionslinje inritad. Figur 2. Arteriografs rapportblad som visar en patients läge i PWV-åldersdiagrammet. Detta bygger på cirka 10000 europeiska individer utan hjärtsjukdom. Den tjocka linjen (50-percentilen) är medelvärdet. Notera avflackningen av kurvan från 55 år och uppåt. Färgskalan indikerar beräkning av ”kärlålder, vilket i det aktuella fallet bara kan sättas till >60 år. En 20-åring som ligger på 90-percentilen kan däremot sägas ha en kärlålder på 46 år. Tabell 1. Resultat av dubbeltester med i genomsnitt 2,7 (2-10) min. tidsskillnad. SBP = systoliskt armblodtryck. DBP = diastoliskt armblodtryck. MAP = medelartärtryck. HR = hjärtfrekvens. cSBP = centralt systoliskt blodtryck. PWV = pulsvågshastighet. AIXbr = augmentation index i brachialartären. AIXao = augmentation index i aorta.

Författaren är vetenskaplig kon sult till Sangrale Medical, svensk agent för Tensio med, Budapest, Ungern, tillverkare av Arteriograf.

Figur 3. Visar relationen PWV – ålder, beräknad dels i 5-årsgrupper, dels som linjär regression i mitt material. Man ser att även här syns tendensen till en avflackning av lutningen jämfört med den linjära om endast ålder från 50-54 år uppåt beaktas. Figur 4. PWV i relation till systoliskt armblodtryck. Samma bild med i stort sett samma lutning på regressionslinjen ses om centralt systoliskt blodtryck används. Figur 5. PWV i relation till hjärtfrekvensen. Pearson korrelationskoefficient var här 0,27.

55 år, därefter flackar kurvan av. En rimlig bedömning av ”kärlålder” mot en linjär regressionslinje blir därför osäker vid ålder över 55-60 år. En bättre metod är att ange i vilken percentil av spridningen som personen befinner sig. Pulsvågsanalys med Arteriograf, som tar 3-4 minuter att utföra, ger besked om aortas och stora artärers styvhet, och små artärers funktion. I figur 2 är en person angiven med en röd punkt, som ligger på 95:e percentilen. Den tillhör en man som inte har några hjärtriskfaktorer alls, och optimalt blodtryck, samt äter nyttigt. Troligast är att han har en ärftlig benägenhet för snabbt artäråldrande, vilket gör det dubbelt angeläget att undvika att skaffa sig påverkbara riskfaktorer. Det fanns också sjukhistoria för infarkt i tidig ålder bakåt i släkten. I figur 3 har jag beräknat medelvärdet för PWV i 5-årsgrupper och man ser där hur samma trend syns även i mitt lilla material. Lutningen på värdena upp till gruppen 50-54 år är större än därefter. I figur 4 anges PWV i relation till systoliskt armblodtryck. Korrelationskoefficienten är relativt hög. Man ser att en skillnad av 20 mm Hg kan förklara en skillnad i PWV på cirka 0,8 m/s. För bedömning av en ändring av PWV av t.ex. en kostintervention är det alltså nödvändigt att vara uppmärksam på om blodtrycket har varit likartat vid mätningarna.

Vad gäller hjärtfrekvens finns en viss korrelation, dock rätt svag (Pearson r = 0,27). Detta visas i figur 5. Lutningen är svag, så att en skillnad av 10 slag per minut ger en skillnad i PWV av endast cirka 0,2 m/s. I praktiken är därför hjärtfrekvens inte någon faktor som nämnvärt påverkar jämförelser över tid med normala viloförberedelser. – AIX däremot är mer korrelerat till hjärtfrekvens med Pearson r = -0,32. Lutningen är litet större än för PWV, så att en skillnad på 10 slag/min ger cirka 9 procentenheters skillnad i AIX. Sammanfattning

Pulsvågsanalys med Arteriograf, som tar 3-4 minuter att utföra, ger besked om aortas och stora artärers styvhet, och små artärers funktion. Dessutom får man ett mått på det tryck som utövas direkt på hjärtat, centralt systoliskt blodtryck. Pulsvågshastighet och augmentation index är robusta variabler, och bör användas för prognos och uppföljning av behandling som ett komplement till vanlig mätning av blodtrycket i armen. Relation mellan pulsvågshastighet och ålder, blodtryck och hjärtfrekvens visas. GUNNAR NYBERG Docent Klin. Fys. Avd. Sahlgrenska Sjukhuset SU/S Göteborg

MEDICINNOTISER

Sämre hälsa hos vårdande anhörig Var fjärde person i Sverige över 55 år är vårdare av anhörig. Mer än var tredje av dessa anhörigvårdare upplever en så pass hög belastning att det försämrar deras egen livskvalitet och livstillfredställelse. Ny forskning i geriatrik vid Lunds universitet pekar mot stödåtgärder för en utsatt grupp.

Beth Dahlrup, doktorand i geriatrik vid Lunds universitet, har undersökt sambanden mellan anhörigbörda och hälsa. Sverige har en stor befolkningsgrupp som tar hand om anhöriga i hemmet. Dessa anhörigvårdare drabbas i olika grad av fysiska och psykiska symtom, kopplat till sin situation. Beth Dahlrup har tagit fram fakta som visar att de flesta av de anhörigvårdare som har hög belastning, vilket mer än var tredje anhörigvårdare i undersökningen uppger att de har, även lider av nedstämdhet, spänningssymtom och olika sorters smärtor från muskulatur och rörelseorgan. - Intressant är att i det omvända fallet, när anhörigvårdaren rapporterar låg belastning, så är hälsa och

Beth Dahlrup, doktorand i geriatrik vid Lunds universitet. Publikation: ”Coping as a care giver: A question of strain and its consequences on life satisfaction and healthrelated quality of life”, Beth Dahlrup, Henrik Ekström, Eva Nordell och Sölve Elmståhl, Archives of Gerontology and Geriatrics, doi:10.1016/j.arch ger.2015.06.007

Källa: Lunds Universitet

de n a d ju

ler a i c pe

livskvalitet bättre för den här gruppen än i motsvarande grupp av dem som inte vårdar anhörig, säger Beth Dahlrup. Tidigare rapporter från Socialstyrelsen, bland annat, har visat att omkring 40 procent av dem som vårdar anhöriga säger sig ha dåligt med tid för sina egna vänner och familj. Risken att den egna hälsan försämras ökar också ju mer tid som läggs på att vara anhörigvårdare. Och ju närmare band mellan den som vårdar och den sjuke, desto högre stress och börda. - Skillnaderna i livstillfredställelse mellan personer som vårdar respektive ej vårdar anhöriga väcker frågor om vård och samhälle, säger Beth Dahlrup.

Forskningsrapporten är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Archives of Gerontology and Geriatrics. Resultatet har tagits fram med hjälp av insamlade uppgifter i forskningsprojektet Gott åldrande i Skåne, GÅS, som bedrivs inom den geriatriska forskningen vid Lunds universitet. - Vår forskning visar att en stor andel av anhörigvårdarna är belastade och att behov finns att utveckla stödstrategier för denna grupp. Behov av ökad medvetenhet om anhörigas hälsosituation inom vård och omsorg är också angeläget, säger Sölve Elmståhl professor i geriatrik vid Lunds universitet och ansvarig för GÅSprojektet. - Anhöriga är en nyckelgrupp för att hantera kommande utmaningar med allt fler äldre vårdtagare inom kommun och landsting, avslutar Sölve Elmståhl.

sid. 73! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #6 2015

Hormonella problem och inflammation bakom beroende Socker- och matberoende är ett tillstånd som fått allt större utrymme i media den senaste tiden, både på grund av det växande intresset för lågkolhydratkost, den ökande frekvensen av fetma samt förekomsten av magsäcksoperationer på barn och unga. Vad man har sett är att det finns en ökad risk för magsäcksopererade att utveckla någon annan typ av beroende som till exempel alkoholism. Mycket tyder alltså på att samma mekanismer skulle kunna ligga bakom båda tillstånden.

Det finns ett flertal teorier kring beroendesjukdomar som har utvecklats de senaste åren, och genom att studera till exempel alkoholism har man observerat inslag av både ärftlighet och samsjuklighet med andra beroenden. Hormonet ghrelin som är mest känt för sin aptitreglerande funktion har betydelse för hunger och aptit samt påverkar hur mycket vi äter. Det återfinns mest i magen, men också i hjärnan och den forskning som bedrivits på hormonet har hittills mest handlat om dess roll vid diabetes och fetma. Nyare fynd tyder dock på att ghrelin även har betydelse för hjärnans belöningssystem vid flera typer av beroendetillstånd. Det som öppnade dörren till upptäckGhrelin har samma hungerskapande funktion hos både möss och människor vilket gör att den här typen av studier kan ge ledtrådar kring hur hormoner influerar beroendeproblematik hos människor. ten var rapporter om att nivåerna av ghrelin i blodet var förhöjda både hos personer med alkoholproblematik och hetsätare samt att ju svårare missbruk ju högre var ghrelinnivåerna. Det tyder på en slags omättlighet, även på hormonell nivå. #6 2015

18:E SVENSKA

KARDIOVASKULÄRA GÖTEBORG VÅRMÖTET 27-29 APRIL 2016

SKICKA IN DITT SYMPOSIUMFÖRSLAG INNAN

DEN 13 OKTOBER

WWW.VÅRMÖTET.SE

När man i en vetenskaplig studie injicerade ghrelin, saltlösning och ett ghrelinblockerande ämne på tre grupper av möss kunde något intressant observeras. Mössen som fått ghrelin injicerat valde att dricka 45% mer alkohol än de som fått saltlösningen, medan den tredje gruppen som fått det ghrelinblockerande ämnet föredrog vatten. Ghrelin har samma hungerskapande funktion hos både möss och människor vilket gör att den här typen av studier kan ge ledtrådar kring hur hormoner influerar beroendeproblematik hos människor. Obalans bland hormonerna vid beroende

De tre hormonerna leptin, ghrelin och insulin har identifierats som nyckelaktörer vid fetma. Leptin som är ett mättnadshormon gör maten ointressant när de frisätts efter en måltid, men om dess receptorer är avtrubbade krävs mer och mer mat för att uppleva samma mättnad. I likhet med en alkoholist som behöver mer och mer alkohol för att nå sitt rus. Hos vissa individer inträffar aldrig den psykologiska upplevelsen av mättnad utan blir istället en fysisk upplevelse av magont och trötthet. I ett experiment med råttor med avtrubbade leptinreceptorer som fått smak för socker, sågs även ett tvångsmässigt ätbeteende. Matskålen hade placerats på en metallplatta som då och då gav elstötar, och råttorna hade tränats att koppla ihop en lysande lampa med att metallplattan blev elektrisk. När lampan lös gick de bort från maten för att undvika elchock, men de råttor som var beroende struntade fullständigt i elchocken och fortsatte äta. Samma beteende som uppvisades av råttor som blivit beroende av kokain. Just förmågan att upprepa ett beteende trots vetskapen om de negativa konsekvenserna är en nyckelfaktor i kroniskt beroende. Även insulin har en roll i beroende genom sin samverkan med dopamin, vars gemensamma roll är att styra vår motivation till att äta och leta efter föda. Dagens kostråd om att hålla nere på kalorierna för att kunna unna sig sött, blir en utmaning för personer med rubbade tarmhormoner eftersom man då bortser helt från de metabola och hormonella effekterna som socker och andra typer av livsmedel har på framförallt hjärnan. Tarmfloran och beroende

Tarmhormonerna påverkar hjärnan mer än vad hjärnan påverkar tarmen. Bakterierna i magen får oss att äta vad som är lämpligast för deras överlevnad snarare än att bara passivt leva på den näring som kommer ned i tarmarna. På så vis kan tarmfloran påverka både sötsug och humör. Via vagusnerven, kommunikationskanalen mellan hjärnan och magen, kan mikroberna till och med variera

den neurala signaleringen för att manipulera smakreceptorerna. De kan frisätta gifter, belöningshormon som dopamin eller hungerhormon helt till favör för sin egen preferens utan hänsyn till värdorganismen. Alkoholister har liksom som många överviktiga personer en annorlunda tarmflora, som inte sällan ackompanjeras av en läckande tarm som släpper igenom skadliga ämnen till blodbanan. Det leder i sin tur till ökade inflammationsnivåer och en inflammerad tarm leder till en inflammerad hjärna, som i sin tur ökar benägenheten för beteendestörningar och beroende. Hos alkoholberoende under behandling har man till exempel sett att återfall i sjukdomen ökade ju sämre skick tarmarna var i, vilket troligtvis hänger ihop med påverkan på immunförsvaret då det kan ge kraftiga störningar i kroppens signalsystem. När kroppen är inflammerad fungerar signaleringen

Martina Johansson är en civilingenjör i bioteknik och biofysik från Chal mers som brinner för hälsa och väl mående. Sedan ett par år tillbaka har kroppens tillverk ning, utsöndring och påverkan av hormoner varit ett stort intresse och forskningsområde, och det är med denna kunskap som grund som ytterligare en bok tagit form – denna gång med fokus på socker och matberoende ur medicinsk vinkel (Beroendehjärnan – Mekanismerna bakom socker och matberoende – Pa gina förlags AB)

Just förmågan att upprepa ett beteende trots vetskapen om de negativa konsekvenserna är en nyckelfaktor i kroniskt beroende. för grundläggande funktioner annorlunda och kan därför ge beteendeproblem. Hjärnan har en fantastisk förmåga att anpassa sig till nya situationer, så kallad neuroplasticitet, men som kan verka till ens nackdel genom att anpassa sig till missbruksbeteende och öka benägenheten för beroende. Risken för att hjärnan ska skapa de här destruktiva kopplingarna ökar vid långvariga inflammatoriska tillstånd. MARTINA JOHANSSON Civilingenjör i bioteknik och biofysik vid Chalmers i Göteborg.

Referenser: 1. Bahi, Amine, et al. ”Ghrelin knockout mice show decreased voluntary alcohol consumption and reduced ethanolinduced con ditioned place preference.” Peptides 43 (2013): 4855. 2. Jerlhag, Elisabet, et al. ”PRECLINICAL STUDY: Ghrelin stimulates locomotor activity and accumbal dopamineoverflow via central cholinergic systems in mice: implications for its involvement in brain reward.” Addiction biology 11.1 (2006): 4554. 3. YamadaGoto, N., et al. ”Impairment of FearConditioning Responses and Changes of Brain Neurotrophic Factors in DietIndu ced Obese Mice.” Journal of neuroendocrinology 24.8 (2012): 11201125. 4. Hollander, Daniel. ”Intestinal permeability, leaky gut, and intestinal disorders.” Current gastroenterology reports 1.5 (1999): 410416.

#6 2015

MEDICINNOTISER

Bokvinnare nr 4/5 Vinnarna av Pia Dellsons bok ”Väggen” blev: Ove Axelsten, Skog Carin Östrand, Apoteket Hjärtat, Jönköping Susanna Johansson, Vårdcentralen, Lindesberg FRÅGAN LÖD: VAD HETER PIA DELLSONS BOK OM NARKOLEPSI? RÄTT SVAR VAR: SOVSJUK Vinnarna av Göran Burenhults bok ”Den sexuella evolutionen” blev: Maud Strömbergson, Mellerud Eva Drott Ögonmott. Kneippen, Norrköping Bengt W Johansson, Malmö FRÅGAN LÖD: VAD HETER MANNENS KÖNSHORMON? RÄTT SVAR VAR: TESTOSTERON

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

Liposomialt järn

Nya generationens Järn – utvecklat med omtanke om magen Liposomialt järn minskar risken för magbesvär SiderAL Forte tillverkas med en patenterad teknik och innehåller järn som är täckt med liposomer. Det unika höljet gör att järnet inte kommer i kontakt med tarmslemhinnan. På så sätt kan eventuella magbesvär undvikas. Höljet av liposomer ger samtidigt en hög biotillgänglighet. SiderAL Forte är ett innovativt kosttillskott innehållande Liposomialt Järn (Sideral r.m®) och C-vitamin framtaget för att användas vid ökat behov av järn som komplement till en varierad kost. Under perioder i livet kan järntillskott behövas t ex vid graviditet, kraftig menstruation och intensiv träning.

www.sideral.se Renapharma AB · Box 938 · 751 09 Uppsala · Telefon 018-700 11 40 · E-post info@renapharma.se · www.renapharma.se

#6 2015

MEDICINNOTISER

Hjärnans struktur avslöjar vår förmåga att reglera känslor Personer med olika slag av personlighetsstörningar kan ha svårt att fungera i samhället på grund av svårigheter att styra känslolivet, men även friska individer skiljer sig åt i hur ofta de blir irriterade, arga eller ledsna. Nu visar forskare från Karolinska Institutet, i en studie, att de områden i hjärnan som är drabbade vid kliniska tillstånd även är påverkade hos friska individer.

Vi skiljer oss alla i hur ofta vi blir glada, ledsna eller arga och även i hur starkt de olika känslorna uttrycks. Denna variabilitet skapar en del av vår personlighet och kan ses som en positiv kraft som ökar mångfalden i samhället. Det finns dock personer som har så svårt att styra känslolivet att det påverkar arbete, familj och socialt umgänge. Dessa individer kan få diagnoserna emotionell instabil personlighetsstörning (även kallad borderline personlighetsstörning) eller antisocial personlighetsstörning. Tidigare studier har visat att individer diagnostiserade med olika slag av personlighetsstörningar har minskad hjärnvolym i specifika delar av hjärnan. Forskarna ville undersöka om dessa områden även relaterar till den variabilitet i förmåga att reglera känslor som man ser hos friska. I den aktuella studien ingick 87 friska Predrag Petrovic, försteförsökspersoner som fick utföra en författare till studien och klinisk skattning av hur mycket proforskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, blem de hade med att reglera känslor Karolinska Institutet. i vardagen. Dessutom genomgick de Foto: Ulf Sirborn en strukturell hjärnavbildning med magnetröntgen. Forskarna fann att ett område i nedre pannloben, den så kallade orbitofrontala pannloben, hade minskad hjärnvolym i proportion till de problem försökspersonerna hade med känsloreglering. Detta område uppvisar även minskad volym hos patienter med emotionell instabil personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning. Liknande fynd sågs för även för andra områden i hjärnan som bearbetar känslor. – Resultaten stödjer idén om att det finns ett kontinuum i vår förmåga att reglera känslor och om man ligger för extremt i denna spridning får man en funktionsförlust som leder till en psykiatrisk diagnos, säger Predrag Petrovic, försteförfattare till studien och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Därmed ska dessa diagnoser inte betraktas som kategoriska, att man har ett tillstånd eller ej, utan som en extrem variant i en normal variabilitet hos befolkningen. Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Significant grey matter changes in a region of the orbitofrontal cortex in healthy participants predicts emotional dysregulation”, Predrag Petrovic, Carl Johan Ekman, Johanna Klahr, Lars Tigerström, Göran Rydén, Anette G. M. Johansson, Carl Sellgren, Armita Golkar, Andreas Olsson, Arne Öhman, Martin Ingvar and Mikael Landén, Social Cognitive and Affective Neuroscience, online: June 15, 2015, doi: 10.1093/scan/nsv072.

De senaste lo kala och internati onella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där p ublicerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

#6 2015

MEDICINNOTISER

Det som ger hoppet liv – fem förutsättningar Det sägs att det sista som överger människan är hoppet. Jag skulle vilja vända på det och säga att människan behöver hoppas på något för att orka leva. Jag har sett människor förlora allt för att sedan resa sig och börja leva igen. Jag har också mött några som inte har orkat. Livet och krafterna tog slut. Det som slog sönder deras liv, slog för hårt. Jag har undrat vad som krävs för att livet ändå ska fortsätta. Vad som behövs för att hoppet ska få liv igen.

Vilka är hoppets förutsättningar? Vilken jordmån behövs för att det ska kunna gro och växa? Med berättelser, egna dikter och exempel från sin långa erfarenhet som själavårdare visar författaren Lars Björklund vad som får oss att hoppas när livet är som svårast. Att känna andras omsorg är en av de

viktiga förutsättningarna, men också att våga se verkligheten som den är. Det som ger hoppet liv kan ge livsmod och nya tankar till dig som går igenom en svår livspassage, men också till dig som i ditt arbete möter människor i sjukdom och Lars Björklund. svåra livssituationer. Lars Björklund arbetar som kaplan på Sigtunastiftelsen och som föreläsare. Han har skrivit flera uppskattade själavårdsböcker, bland annat Modet att ingenting göra och Hur ska jag orka? Libris Förlag

Tävling!

Vi lottar ut tre exemplar av Lars Björklunds: ”Det som ger hoppet liv”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100 820 70 Bergsjö eller maila tord@medicinskaccess.se senast den 10 oktober! FRÅGA: VILKEN UPPGIFT HAR EN KAPLAN? MITT SVAR

NAMN ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST ID-NUMMER

#6 2015

MEDICINNOTISER

Tidigare upptäckt av bröstcancermetastaser ökar behandlingsmöjligheten Möjligheten att bli botad från bröstcancer har ökat de senaste årtiondena, men om tumören gett metastaser är sjukdomen oftast obotlig. Ett skäl till detta kan vara att metastaserna inte upptäcks förrän de börjat ge symtom. Kan man hitta dem tidigare, så kanske det skulle gå att behandla de nya tumörerna. Forskningsfynd från Lunds universitet ger nu hopp om ett sätt att hitta metastaser betydligt tidigare än idag.

Fyndet har gjorts av cancerforskaren Lao Saal och hans medarbetare och bygger på så kallat cellfritt, cirkulerande DNA – små bitar av arvsmassa från olika celler, som cirkulerar i blodet. Att ha mindre mängder av sådant DNA i blodet är normalt, men vid sjukdomar som t.ex. cancer kan mängderna bli större. Lao Saal och hans medarbetare har använt sig av ett redan insamlat material från en bröstcancerstudie som pågått i Lund sedan 2002. Materialet innehöll både prov från den bortopererade tumören och blodprov som tagits med jämna mellanrum under de år kvinnorna följts upp. Tumörproverna innehöll många genförändringar, som utgjorde ett ”fingeravtryck” specifikt för varje tumör. Man letade sedan i blodproverna efter cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) med samma fingeravtryck. Studien är ganska liten – den bygger på material från bara 20 kvinnor – men resultatet är slående. – För 19 av de 20 kvinnorna i vår studie kunde ctDNA i blodproverna mycket tydligt visa hur det skulle gå. De kvinnor som inte hade något ctDNA i blodet klarade sig från återfall, medan höga nivåer av ctDNA visade att metastaser höll på att bildas, säger Lao Saal. Metastaserna avspeglade sig också tidigt i blodproverna. Där kunde man hitta tecken på de nya tumörerna flera månader innan sjukhusundersökningarna visat att patienterna fått återfall. – Tumör-DNA-värdena i blodproverna avspeglade metastaserna i genomsnitt 11 månader innan läkarna kunde

se dem. I några fall var skillnaden nästan tre år. Kan man hitta de nya tumörerna så mycket tidigare, så kanske de går bättre att behandla, hoppas Lao Saal. Studien måste följas av undersökningar med fler deltagare, så att man kan vara säker på att resultaten är hållbara. Om de är det, så skulle ctDNA-undersökningar kunna bli ett sätt att upptäcka metastaser av bröstcancer tidigare än idag. Förutom möjligheten att behandla de kvinnor som håller på att få metastaser, så kan den nya metoden också tänkas visa vilka kvinnor som inte behöver behandlas så kraftigt. Om man vet att de kvinnor som inte har något ctDNA i blodet kommer att klara sig från återfall, så skulle det för deras del kunna räcka med mindre aggressiv behandling. Idag blir de flesta bröstcancerpatienter inte bara opererade utan får också strålning, hormonterapi eller cellgifter för säkerhets skull. – Man vet att många kvinnor överbehandlas, vilket innebär både onödigt lidande och onödiga kostnader. Men så länge man inte vet säkert vilka som kan klara sig utan tillläggsbehandlingarna, så vågar man inte låta bli dem. Undersökningar av ctDNA kanske kunde bidra till att Lao Saal. ge svaret på den frågan, menar Lao Saal. Han tror att undersökningarna kan behöva göras med jämna mellanrum efter bröstcanceroperationen, så att eventuella metastaser snabbt kan fångas upp. Lundaforskarna har redan startat två nya studier, där man ska följa ett större antal kvinnor från bröstcancerdiagnosen och framåt.

Studien Serial monitoring of circulating tumor DNA in pa tients with primary breast cancer for detection of occult metastatic disease Eleonor Olsson, Christof Winter, Anthony George, Yilun Chen, Jillian Howlin, ManHung Eric Tang, Malin Dahlgren, Ralph Schulz, Dorthe Grabau, Da nielle van Westen, Mårten Fernö, Christian Ingvar, Carsten Rose, PärOla Bendahl, Lisa Rydén, Åke Borg, Sofia K GruvbergerSaal, Helena Jernström och Lao H Saal EMBO Molecular Medicine online 18 maj 2015 Studien har fi nansierars av bl.a. Cancerfonden, Vetenskapsrådet, Gunnar Nilssons Cancerstiftelse, Gyllenstiernska Krapperups stiftelsen och fru Berta Kamprads Stiftelse.

Källa: Lunds universitet

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#6 2015

Ny medicinsk teknik kan r채dda m책nga med hj채rtk채rlsjukdom

Även om stora steg har tagits under de senaste årtiondena inom kardiologi och preventiv hjärtvård, är olika former av hjärtåkommor fortfarande den vanligaste orsaken till för tidig död i Sverige, liksom i en majoritet av västvärlden. Under 2013 avled 7 700 svenskar bara i hjärtinfarkt. Men nya tekniska innovationer som skapats för att hantera och förhindra hjärtsjukdomar kan bidra väsentligt till att minska antalet dödsfall mot en ”nollvision” – innovationer som bygger på samma teknologi som används i fordons- och flygindustrin.

Låt oss börja vid slutet, eller åtminstone vid ”slutet av början”. I juni 2015 lanserades den första upplagan av Living Heart, det första konkreta resultatet av ett initiativ som samlar akademiska och kliniska forskare från hela världen, läkare med expertis inom kardiologi, hjärtkärlkirurgi och preventiv vård, biomedicinska ingenjörer, myndigheter och näringsliv. Initiativet har grundats och finansieras av Dassault Systèmes, ett globalt företag med huvudkontor i Frankrike, som är en ledande leverantör av mjukvara för verktyg som stödjer hållbar innovation, 3D-design och –simulering, och produktions- och processtöd. Andra deltagare som är med från start är bland annat den amerikanska myndigheten FDA, forskare från fler än 15 universitet världen över (däribland MIT, Stanford, Oxford University och University College of London) och en stor grupp av ledande företag inom biomedicin, som till exempel Philips Research, St Jude Medical och Infosys. Föds med hjärtdefekt av något slag

Under de senaste 30 åren har framsteg inom forskning och tekniska landvinningar bidragit till en kraftig förbättring av chanserna att överleva och leva med hjärtsjukdom. Till exempel överlever 30 procent fler av de som drabbas av en hjärtinfarkt idag jämfört med 1980-talet. Men det finns också en bred konsensus kring att det är möjligt att förbättra den trenden ytterligare, och därmed inte bara förlänga, utan förbättra livet för tiotusentals hjärtpatienter bara i Sverige; och tiotals miljoner världen över. Dessutom föds nästan ett barn på hundra med en hjärtdefekt av något slag, där varje fall innebär en unik utmaning för kardiologiska processer som är skapade för att behandla vuxna hjärtan. Det finns en stor samstämmighet kring vilka utmaningarna är för att fortsätta utveckla kardiologi och preventiv hjärtvård. Living Heart-projektet är utformat utifrån den samsynen och syftet är att ta fram lösningar till

dessa utmaningar. Medicinsk teknologi utvecklas i snabb takt, men en av de faktorer som hindrar utvecklingen är förmågan att bekräfta och validera hur ett nytt eller uppdaterat hjälpmedel, till exempel i form av ett implantat, kommer att bete sig när det placeras i människokroppen. En annan utmaning är att förbättra möjligheterna att planera kirurgiska ingrepp i förväg, och dela kunskaper och erfarenheter på effektivast möjliga sätt. Medan alla människor självklart delar de flesta anatomiska egenskaper är varje hjärtas exakta form unik, precis som varje hjärtåkomma. Och till skillnad mot till exempel en bil, är det av en mängd skäl omöjligt att helt enkelt koppla upp sig mot ett hjärta – särskilt ett sjukdomsdrabbat hjärta – för att mäta och utvärdera hur det arbetar och svarar på stimuli för att skapa en komplett och korrekt helhetsbild. Och även om det vore möjligt, skulle dessa data vara i form av siffror och tabeller snarare än visualiseringar. Medan alla människor självklart delar de flesta anatomiska egenskaper är varje hjärtas exakta form unik Men, om vi återgår till jämförelsen med ett fordon; idag görs mycket av testerna och valideringen av en modern bil inte med hjälp av fysiska modeller utan en virtuell tvilling som korrekt kan simulera den verkliga. Utifrån denna premiss ville Living Heart-projektet besvara om det var möjligt att med befintlig teknologi simulera ett unikt mänskligt hjärta i en sådan utsträckning att det kunde bidra på ett konkret sätt till att sänka trösklarna för utveckling av vård och behandling av patienter. I korthet – en fungerande virtuell modell av det mänskliga hjärtat. Dassault Systèmes SIMULIA-plattform utgör grunden i modellen, en lösning för realistisk simulering som idag används över ett brett spektrum av företag inom olika industrier, från Scania och Mazda, till Tetra Pak och Coca Cola, och Oracles Team USA-satsning på Americas Cup. Förutsättningarna

Medan varje hjärta är unikt är de allmänna egenskaperna välkända för alla som arbetar inom medicin – hjärtat kan enklast beskrivas som två pumpar som drivs av muskelsammandragningar, där syrefattigt blod pumpas till lungorna, syresätts och pumpas vidare ut i kroppen i ett evigt kretslopp. Det är självklart relativt enkelt att utifrån de gemensamma förutsättningarna skapa ett virtuellt ”standardhjärta” genom att helt enkelt använda information från en medicinsk lärobok, men resultatet skulle långt ifrån kunna hantera utmaningarna med ett verkligt #6 2015

hjärta. För att Living Heart ska leva upp till sitt namn måste också de väldigt komplexa faktorer som gör varje enskilt levande hjärta unikt läggas till, och vara möjliga att enkelt justera i modellen. En komplett modell av ett mänskligt hjärta måste därför hantera en mängd olika parametrar som påverkar både dess ”arkitektur” och dess ”drift”. Bara för att ta ett par exempel måste simuleringen av de elektriska impulser som driver muskelsammandragningarna kunna anpassas för att till exempel motsvara olika sjukdomstillstånd, oregelbundenhet och blockeringar. Man måste också kunna ange olika parametrar för att korrekt simulera olika fysiologiska tillstånd, som fysisk ansträngning eller högt blodtryck. Och framför allt måste hjärtat kunna leverera information som är precis och relevant nog för att vara användbar. Inte förrän dessa – och många andra – förutsättningar är uppfyllda kan det med fog sägas att det går att förverkliga en prediktiv biomedicinsk simulering, och påtagligt bidra till utvecklingen av hjälpmedel och behandlingar. Modellen

Living Heart-modellen består av väldefinierade anatomiska detaljer och interna strukturer såsom hjärtklaffar, chordae tendinae, vener, artärer och det proximala vaskulära systemet. Genom SIMULIAS informationsdatabas över icke-linjärt beteende i vävnad, kunde man också lägga till parametrar för exempelvis muskelfibrers placeEn av de vanligaste långsiktiga konsekvenserna en människa som överlevt en hjärtinfarkt drabbas av är skador på den vänstra hjärtventrikeln. ring i modelldefinitionen, medan vissa unika mekaniska beteenden också lades till i databasen. Med dessa tillägg blev det möjligt för Living Heart att simulera både aktiv och passiv respons från vävnad utifrån olika fysiologiska förutsättningar. Blodflödet genom hjärtats kammare, vener och artärer 30

#6 2015

simuleras genom ett slutet system av hålrum och sammanlänkningar. Dessa simuleringar omfattar justerbara mekanismer och parametrar för flödesmotstånd, som enkelt kan modifieras för att testa olika fysiologiska allmäntillstånd. Vävnadens elektriska respons beräknas utifrån en ”handlingspotential” vars utveckling kontrolleras av ett antal biokemiska parametrar. Dessutom kan hjärtats His- och Purkinjefibrer modelleras direkt utifrån hur de ser ut i patientens eget hjärta eftersom det är en av de faktorer som faktiskt kan mätas fysiskt på ett enkelt, ofarligt sätt med tillräcklig exakthet. Resultatet är en modell av det mänskliga hjärtat som är testad och validerad gentemot en mängd kliniskt relevanta faktorer. Living Heart är den första simuleringen av sitt slag som finns tillgänglig på marknaden. Den uppenbara frågan är hur denna modell kan tillämpas och utvecklas för att förbättra dagens hjärtvård redan nu – och i framtiden. Tillämpningarna

En av de mest uppenbara möjligheterna med Living Heart-modellen är att snabba på utvecklingen och designen av nästa generations medicinska hjälpmedel utan att kompromissa med omfattande och hårda regelverk. Låt oss titta närmare på ett pilotfall: En av de vanligaste långsiktiga konsekvenserna en människa som överlevt en hjärtinfarkt drabbas av är skador på den vänstra hjärtventrikeln. Det får i sin tur till följd att mitralisklaffen inte stängs som den ska och att blod därför läcker tillbaka ut i vänstra förmaket. Denna skada försämrar hjärtats kapacitet, leder till ökad trötthet hos patienten och kan i sig utvecklas till ett livshotande tillstånd om det inte behandlas. Living Heart-modellen användes för att korrekt återskapa en hjärtinfarkt och de resulterande skadorna baserat på data från verkliga sjukdomsfall. Det virtuella hjärta som skapades användes sedan för att simulera och verifiera en ny typ av implantat som är under utveckling, i form av en ny typ av annuloplastisk ring som förbättrar klaffens förmåga. Efter att det virtuella implantatet placerats i det virtuella hjärtat

kunde det testas och utvärderas under en mängd yttre förutsättningar, och konceptet kunde valideras. Ett annat exempel på hur Living Heart kan bidra till utvecklingen på kort sikt tar fasta på att medan medicinsk teknologi är i ständig utveckling, har felprocenten i medicinska implantat inte minskat på ett statistigt signifikant sätt under den senaste tioårsperioden – på global nivå har andelen implantat som måste bytas ut eller repareras via kirurgiska ingrepp faktiskt ökat en aning. När det gäller pacemakers är den vanligaste felkällan efter insättning att de elektroder som levererar elektriska signaler till hjärtat slutar fungera. De är också känsliga för infektion. Och medan en trasig elektrod i princip kan bytas ut, innebär en infekterad elektrod att hela pacemakern måste ersättas. Detta innebär att patienten utsätts för ett nytt kirurgiskt ingrepp som är långt ifrån riskfritt; enligt amerikansk statistik leder drygt 1,5 % av sådana ingrepp till allvarliga komplikationer. Ingreppet tar också tid att hämta sig ifrån och om patientens hjärtproblem är så svåra att pacemakern är beroende för överlevnad ökar riskerna kraftigt. Ett bättre sätt att utvärdera och simulera tillståndet i den kropp som ska få ett implantat har därför stor potential att snabbt förbättra statistiken. Inom ramen för Living Heart-projektet genomförs en studie som fokuserar på att simulera insättning av elektroder och stresstest över tid, med olika hjärtkonfigurationer och fysiologiska tillstånd. De unika data som studien resulterar i kan bidra till en starkt förbättrad livslängd för pacemakerelektroder – och därmed färre påfrestningar för patienten. Bara början

Att Living Heart nu finns tillgängligt för allmänheten markerar förstås inte slutet på initiativet – vi har ännu knappt börjat skrapa på ytan av de möjligheter teknologin innebär. Den kanske främsta prioriteringen för de kommande årens utvecklingsarbete är att ytterligare finjustera modellen och möjliggöra en större automation av data, för att enkelt och snabbt kunna justera arkitektur och inställningar för att simulera ett enskilt hjärta. Nya lager av data och egenskaper, tillsammans med den exponen-

tiella tillväxten av datorkraft möjliggör också ännu mer tankeväckande funktionalitet. Man kan föreställa sig möjligheten att diagnostisera en patient utan att använda sig av invasiv diagnostisk kirurgi, eller att skapa en exakt modell av hjärtat för att slå fast potentiella framtida riskfaktorer och i ett tidigt stadium sätta in rätt preventiva åtgärder. Skapa en exakt modell av hjärtat för att slå fast potentiella framtida riskfaktorer och i ett tidigt stadium sätta in rätt preventiva åtgärder. Liksom att planera en komplex operation i förväg genom en komplett simulation av det aktuella hjärtat, som dessutom kan delas med andra experter världen över, ta del av simulerade repriser av framgångsrika liknande ingrepp, och till och med ”ta en promenad” inuti en förstorad 3Dmodell av hjärtat och utvärdera olika valmöjligheter. Living Heart-projektet går vidare under de kommande åren med ambitionen att förändra spelplanen för digital medicin, och som ett konkret exempel på hur denna snabbväxande sektor kommer att förändra framtidens hälsovård. Genom att både förbättra biomedicinsk industris innovationstakt, minska de socioekonomiska kostnaderna av hjärt- och kärlsjukdomar och – framför allt – rädda liv och förbättra livskvaliteten för miljoner människor världen över. KARL D’SOUZA Product Manager, Virtual Human Modeling, Dassault Systèmes JULIUS M. GUCCIONE PhD, Professor of Surgery, Division of Adult Cardiothoracic Surgery, University of California at San Francisco, CA, USA NIKLAS ADAMSSON Teknisk chef för norra Europa på Dassault Systèmes #6 2015

Low carb – high

Är den dieten verkligen farlig? LCHF-diet har av experter ansetts öka risken för hjärtinfarkt och stroke. 23 individer, som på egen önskan gick över till denna diet, följdes under två år med ett stort antal analyser. Man iakttog inga förändringar, som kunde innebära ökad sjukdomsrisk. Tvärtom kunde viss tendens ses till förbättrad kontroll av blodtryck och glukosomsättning, minskad inflammationsaktivitet och minskning av riskfaktorerna stelhet i aorta och endotelfunktion i små artärer och arterioli. Diskussionen om vad som är en hälsosam kost bör fortsätta.

Alltsedan Ancel Keyes startade striden mot kolesterol har man varnat för mättat fett (1). Men iakttagelser om inuiternas kost på Grönland, om annan paleolitisk kost och Atkins kost med lågt kolhydratinnehåll har motiverat avvikande åsikter. Den vetenskapliga debatten pågår med ökande intensitet (2-9). Under lång tid har Livsmedels-

verkets gällande Nordiska kostrekommendationer bl.a. inneburit varning mot mättat fett(1). Kända svenska professorer har i media starkt varnat för kost med lågt innehåll av kolhydrat och högt av fett, s.k. Low carb-high fat, LCHF-diet. Denna diet har likheter med Atkinsdieten, men innehåller inte som Atkinsdieten lågsocker-produkter med söt-

Frågeställning Huvudsyftet med denna studie var att söka svar på frågeställning om huruvida LCHF-kost innebar risker, d.v.s. om vissa variabler av känd betydelse för hälsan tenderade att försämras. Med tanke på ingående omöjlighet att helt kontrollera vad deltagarna åt, kan slutsatser i detta avseende bara dras från just denna studie, som dock borde kunna illustrera vad som sker i ett praktiskt genomförbart fall. Oavsett om man skall studera eventuella negativa eller positiva effekter av olika koster eller kosttillskott måste man skilja på vad som kunde hända med deltagare med värden inom gällande referensområde (”normala” värden) och sådana med värden utanför (”patologiska” värden). Därför redovisas här, när tillräckligt antal avvikande värden noterats, separat resultat för hela gruppen, för deltagare med ”normala” och för dem med ”patologiska” värden. Uppföljningen avsåg i första hand att mäta sådana riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom som kan påvisas med pulsvågsanalys med Arteriograf, men lämpade sig

Analyser:

Allmänna analyser: Vikt, BMI (Body Mass Index, anger vikten i förhållande till kroppslängden. Värden mellan 25 och 30 anges som övervikt, värden över 30 anges som fetma), kroppsfett. Uppföljningen avsåg i första hand att mäta sådana riskfaktorer för kardiovaskulär sjuk dom som kan påvisas med pulsvågsanalys med Arteriograf. Två års uppföljning med klinisk-kemiska analyser (n=23). Blodprovstagning för ett stort antal klinisk-kemis32

#6 2015

ningsmedel i stället för socker. Atkins satte ett tak för mängden mättat fett, vilket inte görs i LCHF, som inte heller använder sötningsmedel. LCHF har väckt stor uppmärksamhet under senare år. Man kan tala om en folkrörelse men också om varningar för förmodade risker (4-9). En av oss (SAK) startade en kurs för personer, som ville lära sig hur man praktiskt tillämpar denna diet. För att följa deltagarnas hälsoutveckling planerades klinisk-kemiska analyser och pulsvågsanalys av riskfaktorer med Arteriograf. Efter uppföljning under två år kunde vi konstatera att deltagarna uppnått viss hälsoförbättring men ingen ökad risk för någon uppmätt variabel.

också för att ge viss ytterligare kunskap om vikt, glukos- och fett-omsättning samt påverkan på lever- och njurfunktion, järn- och urinsyraomsättning. Material och metoder Kursgivning: Efter en inledande personlig träff och en matdagbok under en vecka pågick kursen i 8 veckor med en 2-timmars träff/vecka. Den omfattade baskunskaper om socker, lipider, insulin, motion samt genomgång av personliga matsedlar. Under två år hölls fortlöpande kontakt via telefon och mail samt vid alla provtagningar. Matsedlarna innebar stark restriktion för snabba kolhydrater i alla former och obegränsad komsumtion av fett i alla former, även mättat. Kursboken som var bas kan studeras på (10). Deltagarna uppmanades att försöka uppnå energifördelningen 70% fett, 25% protein och 5% kolhydrater. För att klara detta praktiskt fick de detaljerad inköpslista över matvaror och en lista över vad som var tillåtet och förbjudet.

ka analyser utfördes före start av dietförändringar, efter 2 år och ytterligare två gånger under tiden. Analyserna utfördes vid Hälsovårdshemmet i Österäng, Österängsvägen 1, 533 97 Götene, tel. 0501-44126. Klinisk-kemiska analyser: U(urin)-äggvita, S(serum)värden för leverfunktion:ASAT,ALAT,ALP,GGT ,bilirubin, serumprotein:albumin, fett:kolesterol,HDL, LDL,TG, njurfunktion:kreatinin, urinsyra, mineraler och spårelement: Ca, Na, K, Mg, Fe, ferritin, sockeromsättning:glukos, insulin, sköldkörtelfunktion: TSH, T4, blodvärden: hb, EPK, LPK, SR, inflammation:hsCRP, CEA, prostata: PSA, vitaminer:B12, folsyra, D3. Två års uppföljning med pulsvågsanalys med Arterio-

fat diet (LCHF)

En uppföljning under två år. graf utfördes av en av oss (PAÖ) vid tiden 0-6-12-18-24 och (för några) 36 månader. För att fånga ev. ogynnsamma, snabba förändringar utfördes analyser på dem som så önskade även efter 2 och 4 månader. Då inga sådana förändringar iakttogs, fortsattes mätningarna. Metodiken mäter, förutom armblodtryck och pulsfrekvens, tre riskfaktorer för sådan kardiovaskulär sjukdom som hjärtinfarkt och stroke, nämligen centralt systoliskt blodtryck, cSBT, pulsvågshastighet i aorta, PWV, och augmentationsindex, AIX-brachialis. Mätningen är oftast enkel att genomföra och innebär att patienten får en blotrycksmanschett på armen, som pumpas upp till olika trycknivåer. Tryckkurvorna analyseras i ett dataprogram. En närmare beskrivning av analysmetodiken finns i ref.11-12. Skador av fria radikaler analyserades med ett enkelt blodprov (13). Pulsvågsanalys med Arteriograf på 26 andra individer som tillämpat diet med LCHF under 2-5 år (genomsnitt 3.4 år). Analys av Advanced Glycation End Products (AGE) på 17 individer från både deltagare och andra, som tillämpat LCHF i >2 år. . Advanced Glycation End Products kan nu analyseras med en fluorescensmetod (14) och har betydelse som riskfaktor för kroniska sjukdomar (15). Analys utfördes på 17 personer. Referensvärden för analyser med Arteriograf. Att mäta biologisk ålder på artärerna. Mätvärden på deltagarna för Augmentationsindex, AIX (endotelfunktionen i små artärer och arterioli) och Pulsvågshastighet ,PWV (stelhet i aorta) jämförs med

referensvärden i befolkningen, här definierat som värden för patienter till PAÖ. Biologisk ålder = den ålder, där referensvärdet har samma värde som patienten. Arteriografföretaget anger referensvärden för befolkningen i Ungern och/eller Europa. Här används referensvärden för 1039 mätningar på svenska patienter vid deras första besök på PAÖ´s mottagning. För augmentationsindex ( endotelfunktion i små artärer och arterioli) används en formel Y= -90 + 1.0175X . För pulsvågshastighet (stelhet i aorta) används formeln Y=5.5 + 0.0571X. Y är här värdet för AIX eller PWV på Y-axeln. X är värdet för referenspersonens verkliga ålder. Detta sätt innebär att man jämför risken för den enskilde patienten med medelrisken i referenspopulationen. Erhållna värden vid tiden 0 och 24 månader för de tolv deltagarna som vid tiden 0 hade ett värde för PWV >9.4m/s får tjäna som illustration (Fig.1). Resultat

Resultat anges för speciella kardiovaskulära riskfaktorer, analyserat med Arteriograf, samt för blodtryck, vikt, lipider, blodsocker, inflammationsmarkörer, och övriga klinisk-kemiska analyser. I första hand anges, om värden iakttogs, som innebar ökad eller minskad sjukdomsrisk. För vissa analyser redovisas även, när ingen signifikant förändring skett. Speciella kardiovaskulära riskfaktorer. Ingen signifikant förändring iakttogs för centralt systoliskt blodtryck(cSBT). (Tabell 2).

Tabell 2. Centralt systoliskt blodtryck angett i mmHg och beräknat för alla 23 deltagarna och separat för individer med ”normala” utgångsvärden (<141mmHg) och för individer med förhöjda utgångsvärden (>140 mmHg). Jämförelse med parat t-test. Ns=ingen signifikant förändring, p>0.05. Grupp

antal

tid 0

6 mån

12 mån.

18 mån

24 mån

Alla

137.0

139.9 ns

138.3 ns

139.7 ns

137.5 ns

<141

124.2

130.8 ns

124.8 ns

125.9 ns

129.8 ns

>140

153.4

144.3 ns

153.2 ns

156.5 ns

145.8 ns

6 av 9, som hade värde >140 gick ner, varav 2 till<140. Värden för tid 6 och 18 månader avser färre mätningar än vid övriga tider och jämförs bara med parade värden vid tiden 0. För pulsvågshastigheten i aorta (PWV) sågs en signifikant förbättring för hela gruppen och för individer med utgångsvärden >9.4m/s, men ingen signifikant förändring för individer med utgångsvärden <9.5m/s. Tabell 3. Fig.1. Biologisk ålder för hela gruppen var vid starten i förhållande till svenska patienter 77 år och minskade vid 24 månader till 63 år, d.v.s. med 14 år. Verklig ålder vid starten var 56.7 år, vilket betyder att deltagarna vid starten och fortfarande efter 24 månader hade högre risk än referenspopulationen.

Fig.1.

PWV-värde för de 12 deltagare som vid tiden 0 hade ett värde >9.4m/s, angivet i relation till referenspopulationen. Bilden visar hur biologisk ålder har beräknats. X=värde vid tiden 0. O=värde vid tiden 24 månader.

Tabell 1. Dietlista. Tillåtet. Kött, fisk, fågel, skaldjur. Ägg, ost, smör, vispgrädde. Olivolja, kokosolja. Broccoli, blomkål, sallad, sparris, spenat. Svamp, oliver, nötter, mandel. Bär. Förbjudet. Socker, säd, majs, ris. Bröd, frukostflingor, pasta. Potatis, bönor, linser. Söta frukter. Juicer. Lightprodukter. Godis, läsk, öl, söt glass. Tillåtet med försiktighet. Rotfrukter, frukt. Mörk choklad. Alkohol. Inklusionskriterier: Önskar delta. Exklusionskriterier: Aktiv cancer senaste 5 åren, haft infarkt eller stroke, rökning senaste två åren. 29 deltagare startade. 6 hoppade av innan 2 år passerat. Dessa tröttnade helt enkelt på dieten och/ eller all provtagning, något som är vanligt vid försök med avvikande dieter. Observationstiden för kvarvarande 23 deltagare blev 26.6 månader som medelvärde.

m/s 12 PWW 10

6 20 40 60 80 100 år

#6 2015

Tabell 3. Pulsvågshastigheten i aorta (PWV) angett i m/s och redovisat på samma sätt som i Tabell 2. P<0.05 anges som *, p<0.01 anges som **. 6 av 9, som hade värde >140 gick ner, varav 2 till<140. Grupp

antal

tid 0

6mån

12 mån.

18mån

24 mån

Alla

9.88

9.36 ns

8.73 *

9.41ns

9.06 *

10. Blodtryck. Systoliskt blodtryck uppvisade ingen signifikant förändring för hela gruppen under två år. 6 av 23 hade hypertonidiagnos. 10 hade startblodtryck > 140. 8 av dessa gick ner, 5 till <140. Diastoliskt blodtryck mätt i mmHg sjönk under tiden signifikant. (Tabell 5). ***=p<0.001

<9.5m/s 11

8.62

8.60 ns

8.93 ns

9.15 ns

9.07 ns

Tabell 5.

>9.4m/s 12

11.0

9.94 ns

8.56 **

9.76 ns

9.05 **

Nio av 12 med värden högre än 9.4m/s fick sänkta värden efter 24 månader. Värden för tid 6 och 18 månader avser färre mätningar än vid övriga tider och jämförs bara med parade värden vid tiden 0. Tabell 4. Endotelfunktionen i små artärer och arterioli (AIX) uppvisade antydd förbättring för individer med mindre gott utgångsvärde, 5 av 9 fick bättre värden. Men man noterade också antydd försämring för individer med bra utgångsvärde. Den biologiska åldern för hela gruppen steg med 5.2 år. Endotelfunktion i små artärer och arterioli (AIX) redovisat på samma sätt som i Tabell 2 och 3.

Grupp

Antal

Tid 0

12 mån.

24 mån.

Alla

89.1

88.0 ns

84.9 *

<91

80.8

82.8 ns

81.2 ns

>90

98.2

93.6 ***

81.3 ***

Nio av elva med värde >90 fick lägre värde efter 24 månader. Vikt och klinisk-kemiska analyser.

Grupp

antal

tid 0

6 mån

12 mån.

18 mån

24 mån

Tabell 6.

Alla

-27.3

-31.4 ns

-27.5 ns

-21.0 ns

-22.1 ns

Variabel

Tid 0

24 mån.

<-30

-47.9

-35.4 (*)

-37.1 ns

-33.0 *

-34.5 *

Vikt, kg

90.7

88.4

>-30

+4.8

-12.7 *

-4.5 ns

-2.8 ns

BMI

30.3

29.8

Kroppsfett,%

35.8

35.7

B-glukos,mmol/L

5.9

5.4*

S-Insulin,mikroU/L

12.3

11.2ns

S-kolesterol, mmol/L

6.06

6.42ns

S-LDLkolesterol,mmol/L

3.69

3.99(*)

S-HDL-kolesterol, mmol/L

1.26

1.41(*)

S-triglycerider, mmol/L

1.39

1.23ns

S-urinsyra,umol/L

339

367(*)

S-järn, umol/L

13.1

20.5*

S-ALAT, mikrokatal/L

0.55

0.48ns

S-GGT, mikrokatal/L

0.53

0.45ns

S-kreat, mikromol/L

94.3

86.3***

>-30

+4.8

Hittills har inga studier rapporterats för individer, som stått på LCHF-diet en längre tid, där pulsvågsvariabler, inflammationsfaktorer och fria radikaler har studerats. I föreliggande observationsstudie över två år ses inga negativa konsekvenser avseende kardiovaskulära risk faktorer.

Diastoliskt blodtryck mätt på armen redovisat som i tabell 2.

#6 2015

Således ingen tendens till försämrade värden, medförande ökad sjukdomsrisk för någon variabel. Siffervärden och även mer eller mindre tydligt signifikanta förändringar kan motivera studier om påverkan av LCHF-kost på individer med avvikande värden. I detta material kunde konstateras, att 7 individer med medelvärde för B-glukos på 6.9 mmol/L fick signifikant sänkta värden till 6.0 mmol/L, p<0.01, **. För övriga variabler hade alltför få individer ”patologiska” värden för att motivera statistiska analyser. Analys av inflammationsvariabler. Tabell 7. Inflammationsvariabler. ***:p<0.001. (*):p<0.1. Antal

Tid 0

24 mån

Fria radikaler, enh.

11.8

8.0 *.

Värde >15

23.6

12.3***

hsCRP, mg/L

5.1

3.5(*)

värde >1.0

6.0

4.0(*)

Här ses en tydlig minskning av oxidativ stress och inflammatorisk aktivitet. Pulsvågsanalys med Arteriograf på 26 individer som tillämpat LCHF 2-5 år. PWV: M= 9.20 m/s. Motsvarar 7.54 år högre biologisk ålder än i befolkningen. AIX: Medelvärdet motsvarar 5.6 år lägre biologisk ålder än i befolkningen. Värden före start av LCHF-diet saknas på dessa individer, varför ingen slutsats kan dras om eventuell förändring, orsakad av dieten. Advanced Glycation End Products. Värdet för 17 individer från C och D motsvarar en biologisk ålder 9.9 år lägre, jämfört med befolkningen (14). Här ses ingen ökad risk, men eventuell effekt av dieten kan inte bedömas.

SOLVEIG ANDREASSON KIANDER Utbildad barnsköterska

Diskussion

LCHF har av näringsläraexperter ansetts innebära ökad risk för kardiovaskulär sjukdom såsom hjärtinfarkt och stroke (1, 4-9). Våra mätningar ger stöd för att ingen eller obetydlig sådan risk föreligger. Resultaten tyder också på vissa positiva effekter av dieten, särskilt på individer med ogynnsamma utgångsvärden. 1. Inflammationsvariablerna hsCRP och fria radikaler uppvisade en trend till sänkta värden. Detta kan tolkas som att risken för bl.a. hjärtinfarkt och stroke minskade 2. Diabeteskontrollen förbättrades möjligen, men bestämd slutsats är inte möjlig. Mer riktad studie krävs. 3. Hypertonipatienter fick bättre blodtryckskontroll. 4. Av pulsvågsanalysens riskvariabler var PWV som utryck för artärstelhet signifikant minskad, centralt systoliskt blodtryck ändrades ej och augmentationsindex som uttryck för endotelfunktionen var mer variabel. 5. Fria radikaler var signifikant sänkta, särskilt hos dem med höga värden. Ingen ökad risk kunde påvisas för någon av ett stort antal vanliga klinisk-kemiska analyser. Hittills har inga studier rapporterats för individer, som stått på LCHF-diet en längre tid, där pulsvågsvariabler, inflammationsfaktorer och fria radikaler har studerats. I föreliggande observationsstudie över två år ses inga negativa konsekvenser avseende kardiovaskulära riskfaktorer. De signifikanta förändringar, som ses vad avser minskad och förekomst av fria radikaler är positiva. Studien ger underlag för en utvidgad studie under längre tid, med registrering av morbiditet och mortalitet i hjärt-kärlsjukdom. Våra resultat kan motivera fortsatt diskussion om omvärdering av eventuella risker med LCHF-kost och därmed också om gällande kostrekommendationer. PER-ARNE ÖCKERMAN Professor emeritus

Referenser: 1. www.livsmedelsverket.se 2. Krebs JD et al. Improvements in glucose metabolism and insulin sensitivity with a low-carbohydrate diet in obese patients with type 2 diabetes. J Am Coll Nutr 2013;32(1):11-17. 3. P astore RL, Brooks JT, Carbone JW. Paleolithic nutrition improves plasma lipid concentrations of hypercholesterolemic adults to a greater extent than traditional heart-healthy dietary recommendations. Nutr Res 2015;35(6):474-9. 4. B radley U et al. Low-fat versus low-carbohydrate weight reduction diets: effects on weight loss, insulin resistance, and cardiovascular risk: a randomized control trial. Diabetes 2009;58(12):2741-8. 5. M erino J et al. Negative effect of a low-carbohydrate, high-protein, high-fat diet on small peripheral artery reactivity in patients with increased cardiovascular risk. Br J Nutr 2013;109(7):1241-7. 6. M erino J et al. Low-carbohydrate, high-protein, high-fat diet alters small peripheral artery reactivity in metabolic syndrome patients. Clin Investig Arterioscler 2014;26(2):58-65. 7. S acks FM et al. Effects of high vs low glycemic index of dietary carbohydrate on cardiovascular disease risk factors and insulin sensitivity: the OmniCarb randomized clinical trial. JAMA 2014;312(23):2531-41. 8. J ovanovski E, Zurbau A, Vuksan V. Carbohydrates and endothelial function: is a low-carbohydrate diet or a low-glycemic index diet favourable for vascular health? Clin Nutr Res 2015;4(2):69-75. 9. S antos FL et al. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13(11):1048-66. 10. D oktor Dahlqvists LCHF Guide & Kokbok. Optimal förlag 2010. ISBN 10 9172411902. 11. Nyberg G. Artärstyvhet som klinisk variabel – om pulsvågshastighet, referensvärden och ”golden standard”. Medicinsk Access 2013;4/5, 20-26. 12. Öckerman PA. Kosttillskott som komplement till livsstilsmodifikation och läkemedel. Medicinsk Access 2013;3, 35-37. 13. Ö ckerman PA. Free Radicals in Electromagnetic Hypersensitivity: A Simple and Sensitive Method for Assay of Damage to Erythrocytes Caused by Free Radicals. Clinical Practice of Alternative Medicine. 2000;1, 81-87. 14. www.diagnoptics.com 15. B engmark S. Vår tids kost bakom inflammation och sjukdomsutveckling. Läkartidningen. 2007;104 (51-52);3873-3877.

#6 2015

Vad väntar vi på?

Framtidens teknologi är BEMER teknologi innebär en teknikrevolution som kan lösa och eﬀektivisera terapeutiska medicinska insatser som beror på nedsatt mikrocirkulation. De två terapisystem som använder denna teknologi är unikt certifierade som medicinteknisk apparatur (CE 0483, direktiv 93/42 EEG 9) med tillämpningsområde – stimulationsanordning för en fysikalisk vaskulär terapi. (Medical Device Certification, 2014-12-02) BEMER´s fysikaliska terapi aktiverar en nedsatt vasomotion i prekapillära kärl, vilket resulterar i en förbättrad fördelning av blod i mikrocirkulationens kapillära nätverk och kan därför med stor framgång tillämpas inom många indikationsområden.

Cirka 80 % av patienterna inom den medicinska vården är patienter som lider av hälsoproblem till följd av komplikationer relaterade till försämrad mikrocirkulation. Således åtgår en stor del av vårdens resurser Terapin skapar goda förutsättningar för kroppens eget självläkande system. Bättre förutsättningar för transporter i mikrocirkulationen med ökad genomblödningen i det kapillära nätverket. 36

#6 2015

till vårdinsatser för dessa patienters cirkulations- och kärlproblematik, ofta diagnosticerade som kroniska sjukdomstillstånd. Här finns både mänskliga och samhälleliga incitament att ta hänsyn till, vi har en större andel åldrande befolkning som lever längre än tidigare och som kan dra nytta av en friskvård som skjuter upp åldrandets problematik, vi har redan nu svårigheter med otillräckliga resurser inom vården och inte minst faktorer som stort mänskligt lidande med kroniska smärtillstånd och ökat läkemedelsintag. I detta hänseende kan BEMER terapi, både som prevention och som TEAM-player tillsammans med ordinarie medicinska insatser, fungera som ett vettigt behandlingsalternativ. Många mindre studier har banat väg och visar på möjligheter med tillämpning av en fysikalisk vaskulär terapi inom en mängd olika symptomområden där positiva resultat kan konstateras genom en markant förbättrad mikrocirkulation. Några exempel på sådana symptomkategorier är bl.a.: Akut och kronisk smärta, kroniska degenerativa sjukdomar i det muskuloskeletala systemet, kronisk trötthet (hos patienter med skador från kronisk stress eller multipel skleros), kroniska metaboliska sjukdomar (t.ex. diabetes mellitus, lipid metabolism), kroniska sårläkningsstörningar, tillstånd som påverkar livskvaliteten, organinsufficiens (leverdysfunktion, multipel organsvikt), perifer arteriell

redan här! ocklusiv sjukdom (PAOD), polyneuropati till följd av diabetes mellitus eller efter cancerbehandling.

cirkulatoriska störningar i form av bl.a. känselbortfall, nedsatt sårläkning och ögonskador.

Vasomotion = hjärtats medhjälpare

Resultat med regelbunden terapi

För att komma vidare med att förstå problematik kring kroppens hjärt-kärlsystem, behövs ett nytt tänkande kring hälsa och sjukdomsförlopp samt en ökad kunskap kring kroppens kärl och funktion på mikronivå, dvs arterioler, kapillärer, venoler, lymfkärl samt transitvägar för transkapillära utbyten av ämnen mellan kapillärer och celler. Mikrocirkulationen omfattar 74 % av det totala blodomloppet och det som vi har mest kunskap om, makrosystemet (hjärta, aorta, artärer och vener) utgörs av resterande 26 % . Kroppens sammanlagda transportnät om vi skulle lägga ut alla kärl efter varandra sträcker sig ca 2 ½ varv runt jorden och hjärtat ensamt klarar inte att hålla igång blodflödet i alla små och perifiera transportvägar. Hjärtat har i detta avseende en medhjälpare i form av vasomotion i prekapillära kärl. Vasomotion är en aktivitet hos grovkalibriga och finkalibriga arterioler som får dessa små kärl hos en frisk person att vidga och dra ihop sig i en rytm av 30-50 gånger under 10 minuter. En rytm som avtar med stigande ålder och vid sjukdomsförlopp. Diabetiker t.ex. kan i detta avseende ha en aktivitet i vasomotionen med en kontraktion och expansion i de prekapillära kärlen endast en gång var 10 minut, vilket förklarar sjukdomens förlopp av mikro-

En regelbunden tillämpning av BEMER-terapi 8 minuter 2 gånger om dagen i fyra veckor uppvisar 30 % förbättrade mätvärden avseende vasomotion (Avm spontaneous), perfusion i mikrocirkulationen (nNP), venöst flöde (Qven) och syreutnyttjande (∆ pO2). Behandlingen är läkemedelsfri och kan kombineras med andra medicinska insatser och rehabiliterande åtgärder. Det skapas förutsättningar för en effektiv vård, smärtlindring och en förkortad läktid. Terapin skapar goda förutsättningar för kroppens eget självläkande system. Bättre förutsättningar för transporter i mikrocirkulationen med ökad genomblödningen i det kapillära nätverket säkrar upp leverans av syre och näring till våra celler och ett förbättrat flöde i venoler medverkar till en effektiv bortforsling av metaboliska restprodukter. Detta optimerar förutsättningar för kroppens organ, vävnad och skelett att fungera. Försämrad vasomotion – nya behandlingsmöjligheter

Idag görs medicinska insatser i syfte att råda bot på en försämrad mikrocirkulation genom att sätta in

Helen Axelsson – Leg. Diabetes sjuksköterska, Trädgårdstorgets vårdcentral i Linköping ”BEMER är ett mycket bra komplement som behandlingsmetod i samband med sårskador. Jag har sett snabbare sårläkning då BEMER har använts som komplement. Jag rekommenderar därför mina patienter att kontakta en leg sjukgymnast som arbetar med BEMER fysikalisk vaskulär terapi.”

#6 2015

Före BEMER-behandling.

1 mån. BEMER-behandling

β-blockerare som vidgar och låser upp den grovkalibriga delen av arteriolen i ett fast läge, vilket dock hämmar vasomotion i denna del av kärlet. I de fall det är möjligt rekommenderas fysisk aktivitet för att få igång produktion av kvävemonoxid och på så sätt aktivera vasomotion i den finkalibriga delen av arteriolen. BEMER teknologin är unik så tillvida att det i nuläget inte finns någon annan bra åtgärd att tillgå för att aktivera en nedsatt mikrocirkulation och än mindre riktat stimulera vasomotion i de grovkalibriga och finkalibriga arteriolerna. BEMER teknologin är unik så tillvida att det i nuläget inte finns någon annan bra åtgärd att tillgå för att aktivera en nedsatt mikrocirkulation och än mindre riktat stimulera vasomotion i de grovkalibriga och finkalibriga arteriolerna. Två olika styrsystem styr aktiviteten i dessa kärl. Den finkalibriga delen som har ett tunt endotellager styrs via kvävemonoxid och den grovkalibriga delen av kärlet som består av ett tjockare endotel och en glatt muskulatur styrs av det autonoma nervsystemet. Bemer teknologins medicinska substans

BEMER teknologins medicinskt aktiva substans utgörs av BEMER-signalen och dess rytm, vilken anpassats utifrån forskningens senaste rön avseende mikrocirkulationens reglerande processer. Genom en biorytmisk

2 mån. BEMER-behandling

modulering av rytmen i signalen är den designad för att stimulera både den lokalt auto-rytmiska vasomotionen hos de finkalibriga arteriolerna och den överordnat styrda vasomotionen hos de grovkalibriga arteriolerna och den synkronisering som försämrats vid ett sjukdomsförlopp förbättras. Överföring av BEMER-signalen till kroppen sker via ett lågpulserande elektromagnetiskt fält, alstrat från 12 volts likström (Andra kända verktyg som överför signaler till kroppen och som används inom den medicinska vården är t.ex. ultraljud och ljus från laser). BEMER-signalens vågform består av en unikt stegrande signalkonfiguration med 40 variationer med en kort paus och aktiverar arteriolers vasomotion genom att använda två rytmer. 10 upprepningar av signalen per sekund för att stimulera grovkalibriga arteriolers vasomotion och 30 upprepningar av signalen per sekund för att stimulera finkalibriga arteriolers vasomotion. Intensiteten på behandlingsunderlaget, som ligger på 3,5 - 35 mikrotesla (µT), relaterar till magnetfältets flödestäthet och avser signalens omfång och inträngningsdjup. Väntan är över framtidens medicinska drömscenario finns redan att tillgå med BEMER-signalen – en målriktad och biorytmiskt definierad signal, en enkel säker terapi som samverkar väl med i stort sett alla andra kända medicinska insatser. MIKAELA KLUGE

Källangivelser: Klopp, R. (2008), Mikrozirkulation – Im Fokus der Forschung, Triesen: Mediquant Verlag AB De Grueter, W (2013) Journal of Complementary and integrative medicine, Ettenheim: Franz X. Stückle Druck und Verlag Klopp R., Schulz, J., Niemer, W., Ruhnau, K.J., (2014) Wirkungen einer physikalischen Stimulierung der spontanen arteriolären Vasomotion auf Mikrozirkulation und Immunsystem bei Diabetes und Wundheilungsstörung. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2014/5: s. 415-424

#6 2015

Förbättrad bilddiagnostik kan underlätta behandling av prostatacancer Nya metoder baserade på modern bildteknik och matematiska modeller öppnar möjligheter att förbättra diagnostiken vid prostatacancer. Det visar en avhandling från Lunds universitet.

Prostatacancer är en av världens vanligaste cancerformer, och den vanligaste bland män i Sverige. Sjukdomen är heterogen, dvs. det finns en stor mängd undertyper och uttrycksformer. Men hittills har varken diagnostik eller behandling matchat de många individuella behoven i tillräckligt hög grad. Inom diagnostik – där bland annat överdiagnosticering är ett problem – pågår en intensiv forskning som tagit hjälp av den snabba IT-utvecklingen. Till skillnad mot tidigare går det numera att lagra och hantera stora mängder bildinformation till en rimlig kostnad. - Den modern bild- och datortekniken innebär en rad fördelar. Den ökar möjligheterna att upptäcka prostatacancer men också förmågan att mäta och kvantifiera olika markörer i varje enskild cancercell, som t.ex. PSA och androgenrecepetorn (AR). Det är också möjligt att göra mer avancerade analyser som kombinerar flera prover och provtyper, berättar Giuseppe Lippolis, ( bilden ) medicinsk doktor i vetenskap vid institutionen för translationell medicin vid Lunds universitet. Giuseppe Lippolis har utvecklat en matematisk algoritm för automatisk analys enligt den s.k. Gleasonskalan. Skalan används idag av patologer när de manuellt granskar och bedömer allvarlighetsgraden av cancer i prostatavävnad. I de studier som ingår i avhandlingen, uppvisar den automatiserade analysen mer än 90 procents tillförlighet. - Jag hoppas att den automatiska analysen när den är färdigutvecklad ska bli ett komplement till patologernas manuella granskning. Därigenom blir det bl.a. möjligt att analysera fler provsnitt vilket kan bidra till en säkrare diagnos. Med datoriserade analysmetoder undviker man också subjektiva skillnader i bedömningen beroende på vilken person som analyserar provsnitten, förklarar Giuseppe Lippolis. I avhandlingsarbetet har han även testat att kombinera moderna bildåtergivningstekniker och algoritmer på ett sätt som gjort det möjligt att undersöka flera biomarkörer eller proteiner samtidigt. Bildtekniken återger då förekomst och struktur i mycket hög upplösning, och en matematisk formel tolkar sedan det som bilden visar. Tack vare automatiken kan stora mängder bildinformation analyseras. - Vi såg intressanta mönster i hur de proteiner vi studerade uppträder och uttrycks i både ansamlingar

av tumörceller och i frisk vävnad. Men för att kartlägga betydelsen för sjukdoms-utvecklingen behövs fördjupade analyser, kommeneterar Giuseppe Lippolis. Anders Bjartell har varit handledare för avhandlingsarbetet och är överläkare samt professor i urologisk cancerforskning. Han hoppas på stora vinster för patienten tack vare utvecklingen inom bilddiagnostikfältet, även om det dröjer några år innan den får genomslag i hälso- och sjukvården: - Vi närmar oss en ny era av digital patologi, med datoriserad bildanalys som redan gjort sitt intåg inom forskningen. Utvecklingen sker parallellt med att nya läkemedel för prostatacancer introduceras. Tillsammans ökar detta möjligheterna att uppnå bättre behandlingsresultat för varje enskild patient. I studierna användes vävnad från prostata, i den förstnämnda studien 200 personer, in den andra 100 personer. Forskningen har skett med finansiering från två olika EU projekt (ProNest och FastPath) samt Cancerfonden, Skalan används idag av patologer när de manuellt granskar och bedömer allvarlighets graden av cancer i prostatavävnad Vetenskapsrådet, Lunds Universitet, Region Skåne samt lokala fonder. Giuseppe Lippolis disputerade på avhandlingen ”Image analysis of prostate cancer tissue biomarkers” den 28 maj 2015 vid institutionen för translationell medicin, Lunds universitet. http://www.lu.se/lup/publication/5367942 BJÖRN MARTINSSON Lunds universitet

Anders Bjartell.

Giuseppe Lippolis.

#6 2015

Skandinaviska Parkinsonmötet

Synen på Parkinsons sjukd Årets Skandinaviska Parkinsonmöte var det femtonde i ordningen och samlade liksom tidigare år ett stort antal engagerade deltagare. Mötet arrangerades av SCANDMODIS och öppnades av dess ordförande, professor Per Odin. Definitionen av Parkinson sjukdom håller på att omarbetas. Icke-motoriska symtom kan orsaka stort lidande men det finns hjälp att få. Bevisen ökar för att sjukdomen börjar i mag-tarmkanalen. Forskningen gör framsteg inom gen-, celloch immunterapi.

Professor Daniela Berg från Tübingen, Tyskland leder en grupp inom det internationella Parkinsonförbundet som arbetar med att ta fram en ny definition av Parkinsons sjukdom. Anledningen är att kunskapen om sjukdomen har ökat starkt under senare år och att synen på den delvis har förändrats. Gruppen har valt att definiera olika kriterier för diagnos- respektive forskningsändamål. – En viktig utmaning är att identifiera sjukdomen tidigare, en annan att definiera olika sjukdomstyper, sa Daniela Berg. Vaskulär parkinsonism svarar sämre på behandling med levodopa, så oftast behövs högre doser för att effekten ska bli tillräcklig. Då en expert på rörelsesjukdomar ställer diagnos blir resultatet oftare rätt än om man strikt följer givna diagnoskriterier. Därför har man försökt tydliggöra experternas outtalade kunskap och inlemma den i de nya diagnoskriterierna (1). Vaskulär parkinsonism

Professor Andrew Lees från London, England berättade att vaskulär parkinsonism uppstår till följd av nedsatt blodförsörjning i hjärnan, med högt blodtryck och diabetes som de viktigaste riskfaktorerna. Man har uppskattat att omkring 2% av alla fall av Parkinsons sjukdom har vaskulära orsaker, men det kan vara betydligt fler (2). 40

#6 2015

– Vid vaskulär parkinsonism brukar de första symtomen vara gångsvårigheter, många har bevarat luktsinne och insjuknandet sker ofta vid relativt hög ålder, sa Andrew Lees. Vaskulär parkinsonism svarar sämre på behandling med levodopa, så oftast behövs högre doser för att effekten ska bli tillräcklig. Allt tydligare bild

Flera observationer under senare år tyder på att Lewykroppar, dvs de ansamlingar av alfasynuklein som ses i hjärnan vid Parkinsons sjukdom, kan spridas från drabbade till icke-drabbade områden. Det har lett till hypotesen att prionliknande mekanismer skulle kunna bidra till spridningen. Prioner är ett slags muterade proteiner som sprider infektioner genom att anta en felaktig form som sedan fortplantas till andra proteiner. Professor Jia-Yi Li är forskare vid Lunds universitet. Han berättade att man kunnat visa att Lewykroppar kan spridas både från tarmen och från hjärnans luktcentrum till specifika områden i hjärnan, i takt med att Parkinsons sjukdom utvecklas (3). I djurförsök har man även kunnat visa att transporten av alfasynuklein från tarm till hjärna sker via vagusnerven (4). Professor David Brooks vid Århus universitet i Danmark redogjorde för hur olika avbildningstekniker används för att kartlägga sjukdomsmekanismer. Han berättade att det är svårt att skilja mellan alfasynuklein och andra likartade ämnen och att man därför istället undersöker de konsekvenser alfasynuklein ger upphov till. MR-undersökning kan bland annat användas för att påvisa förändringar i det hjärnområde där förlusten av dopaminproducerande celler äger rum, och man kan även visa att hjärnbarken blir tunnare hos patienter med tidig demens (5). Med PET-undersökning har man kunnat hitta alfasynuklein i tarmen hos patienter med Parkinsons sjukdom, vilket stärker hypotesen att det är där sjuk domen börjar (6). Professor Heinz Reichmann från Dresden, Tyskland konstaterade att förstoppning och nedsatt luktsinne är

dom på väg att förändras vanliga tidiga symtom vid Parkinsons sjukdom, vilket stämmer väl överens med hypotesen att sjukdomen börjar i de hjärnområden som styr luktsinne och tarmrörelser. Eftersom dessa områden står i kontakt med omgivningen är det möjligt att sjukdomen startar genom att ett skadligt ämne, exempelvis ett virus, andas in genom näsan och påverkar hjärnans luktcentrum. När ämnet sedan sväljs ned, kommer det i kontakt med tarmen och påverkar på så sätt det hjärnområde som styr tarmrörelserna (7). Djup hjärnstimulering

Jens Volkmann från Wurzburg, Tyskland, berättade om utvecklingen inom djup hjärnstimulering, DBS. Det målområde i hjärnan som har bäst effekt är den subthalamiska kärnan (STN), och effekten är ofta bättre än bästa läkemedelsbehandling. Tyvärr blir dock inte alla hjälpta. Generellt kan man säga att ju bättre patienten svarar på levodopa desto bättre resultat och ju äldre patient desto sämre, men allra störst betydelse för utfallet har placeringen av elektroderna. Nya elektroder är under utveckling som gör det möjligt att rikta stimuleringen åt olika håll istället för runt hela elektroden (8). Man försöker även

Professor Daniela Berg.

öka precisionen genom att använda kortare pulsbredd och olika mönster på pulserna. Motoriska och icke-motoriska symtom

Professor Ray Chaudhuri från London, England konstaterade att kunskapen om icke-motoriska symtom har ökat starkt under senare år, och ett nytt graderingssystem har nyligen tagits fram (9). Som tur är svarar många icke-motoriska symtom på samma behandling som de motoriska. Den bästa effekten uppnås vid kontinuerlig stimulering med pump eller DBS. Nya elektroder är under utveckling som gör det möjligt att rikta stimuleringen åt olika håll istället för runt hela elektroden. – De icke-motoriska symtomen måste uppmärksammas i studier på Parkinsons sjukdom, annars mäter man bara toppen av isberget, sa Ray Chadhury. Sväljsvårigheter, så kallad dysfagi, är ett exempel. Nicholas Miller, talpedagog från Newcastle, England, berättade att dysfagi kan bidra till såväl närings- och väts-

Professor Olivier Rascol.

#6 2015

kebrist som trötthet, förvirring, dregling och försämrad munhygien. Vidare ökar risken för lunginflammation på grund av felsväljning (10). Problemen kan även upplevas som socialt begränsande och göra det svårt att njuta av måltiderna. Det finns dock en hel del hjälp att få. – Det gäller att hitta de svagaste punkterna i svälj processen och förbättra dem, framhöll Nicholas Miller. Andra vanliga läkemedelsgrupper är D2antagonister, som bland annat kan finnas i medel mot illamående, och vissa antihistaminer, som används vid allergi och åksjuka Olika former av sensorisk stimulering kan ha god effekt, liksom metoder för att stärka sväljmusklerna. Även kosten kan anpassas så att den blir lättare att svälja och tidpunkten anpassas så att man äter i ON. Men framför allt gäller det att fokusera på själva ätandet och inte prata samtidigt. Ett ofta förekommande motoriskt symtom är igångsättningssvårigheter och rörelselåsning (freezing). Andreas Ceballos-Baumann från München, Tyskland berättade att besvären är betydligt vanligare i OFF och att en viktig åtgärd därför är att se till att patienten är i ON. Olika hjälpmedel kan ha god effekt, däribland gåstavar och laserpekare, liksom olika ljudstimuli. Till de nya hjälpmedel håller på att utvecklas hör sensorer som fästs på skorna eller runt vristerna och som ger en liten impuls när det behövs. Ett träningsprogram kallat Munich anti-freezing training (MAFT) bygger på att man analyserar vilka situationer som orsakar rörelselåsningen och sedan tränar i de

Docent Martin Ingelsson.

#6 2015

situationerna, först på sjukhuset och därefter i hemmet. Effekten är god men minskar snabbt om inte träningen upprätthålls. DBS kan förvärra problemen med freezing men det kan i vissa fall åtgärdas genom att man sänker frekvensen på stimuleringen (11). Läkemedelsorsakad parkinsonism

Professor Olivier Rascol från Toulouse, Frankrike berättade att läkemedelsorsakad parkinsonism kan utlösas av ett flertal olika läkemedel. Vanligast är antipsykosmedel, i första hand de atypiska. Andra vanliga läkemedelsgrupper är D2-antagonister, som bland annat kan finnas i medel mot illamående, och vissa antihistaminer, som används vid allergi och åksjuka. Att hitta sambandet mellan symtom och läkemedel är inte alltid enkelt, eftersom det kan ta månader innan symtomen uppstår och lika länge innan de försvinner efter utsättning. Det enda säkra sättet att skilja mellan Parkinsons sjukdom och läkemedelsorsakad parkinsonism är genom avbildning av dopamintransporten i hjärnan (12). Olika typer av pumpbehandling

Dr Tove Henriksen från Köpenhamn, Danmark och professor Per Odin från Lund talade om pumpbehandling, som ges i form av apomorfin eller Duodopa, dvs levodopa och karbidopa i gelform. Pumpbehandling kan bli aktuellt för patienter som inte är längre har god effekt av tabletter. Såväl ofrivilliga rörelser (dyskinesier) som tid i OFF och icke-motoriska symtom minskar samtidigt som livskvaliteten förbättras med såväl apomorfin (13) som Duodopa (14).

Dr Tove Henriksen.

Duodopa ges direkt i tunntarmen med en sond genom magväggen så att läkemedlet hamnar direkt där det ska verka, utan att behöva passera magsäcken. Utöver den ordinarie doseringen kan patienten vid behov ta små extradoser, som brukar kunna ha mycket god effekt. Vid sömnproblem kan behandling nattetid vara effektivt och toleransutveckling verkar inte förekomma. Utveckling av såväl utrustning som teknik har minskat problemen med sondsystemet. Apomorfin ges som infusion under huden. Även apomorfinpumparna har förbättrats, med möjlighet till dosändring och nya nålar som minskar förekomsten av lokal hudirritation vid infusionsstället, så kallade noduli. Trots att behandlingen inte ges nattetid kan den ha god effekt på sömnen. Framtida behandlingsmöjligheter

Professor Anthony Schapira från London, England konstaterade att det ännu inte finns några läkemedel som påverkar sjukdomsutvecklingen men att forskningen är stark och många nya behandlingsmål prövas. Ett exempel är glucocerebrosidas (GBA). Mutationer i den gen som kodar för GBA ger upphov till Gauchers sjukdom om de ärvs från båda föräldrarna, medan en enkel uppsättning GBA-mutationer (från ena föräldern) ökar risken att drabbas av Parkinsons sjukdom med 20–30%. GBA verkar även kunna fungera som behandlingsmål (16). – Många olika signalvägar överlappar och är beroende av varandra, sa Anthony Schapira. Troligen bör vi använda flera olika läkemedel samtidigt för att påverka olika signalvägar, ungefär som man idag gör vid cancerbehandling. Docent Malin Parmar från universitetet i Lund redogjorde för erfarenheterna av stamcellsterapi vid Parkinsons sjukdom. Hon berättade att omkring 100 patienter opererats med fetala stamceller i Lund, och man har kun-

Referenser: 1. Berg D et al. Mov Disord 2014; 29: 454–62. 2. Glass PG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 1027–9. 3. Hansen C, Li JY. Trends Mol Med 2012; 18: 248–55. 4. Holmqvist S et al. Acta Neuropathol 2014; 128: 805–20. 5. Segura B et al. Mov Disord 2014; 29: 1495–503. 6. Gjerløff T et al. Brain 2015;138: 653–63. 8. Pollo C et al. Brain 2014; 137: 2015–26. 10. Monteiro L et al. J Neurol Sci 2014; 339: 149–52. 7. Pan-Montojo F et al. PLoS One 2010; 5: e8762. 9. Chaudhuri KR et al. Parkinsonism Relat Disord 2015; 21: 287–91.

nat konstatera att cellerna kan överleva och ge långvarig effekt. Det är dock svårt att få tag i fetala stamceller av hög kvalitet. Embryonala stamceller, som utvinns från befruktade ägg, verkar dock fungera lika bra som fetala stamceller, som utvinns från aborterade foster (17). De embryonala stamcellerna kan fås att dela sig ett oändligt antal gånger, vilket innebär att tillgången till celler för transplantation inte längre är något problem. Professor Stéphane Palfi från Paris, Frankrike, berättade om genterapi, som bygger på att gener överförs till hjärnan med hjälp av en så kallad vektor, exempelvis ett virus. Generna stimulerar sedan hjärnan till att producera mer dopamin eller förhindra att dopamin-producerande celler dör. ProSavin är en genterapi som använder ett virus som vektor för att överföra tre gener som behövs för dopaminproduktionen. Behandlingen har visats vara säker och ge viss om än inte så stor effekt hos samtliga patienter (18). OXB-102 är en förbättrad version av ProSavin som uttrycker samma gener men där varje genetiskt förändrad cell producerar mer dopamin. I djurförsök har OXB-102 visats vara säkert och effektivt, och nya studier på människa planeras (19). Avslutningsvis redogjorde docent Martin Ingelsson från Uppsala Universitet för sin forskning inom immunterapi, dvs behandling som inriktas på att stimulera det egna immunförsvaret till att angripa skadliga ämnen, i detta fall ansamlingar av alfasynuklein, så kallade oligomerer. Ett exempel är antikroppen mAb47, som i djurförsök har visats minska mängden oligomerer (20). – Effekterna är svåra att utvärdera men vi såg att de behandlade mössen levde längre än de obehandlade, sa Martin Ingelsson. Mötet sponsrades av Abbvie, Nordic InfuCare och Medtronic HELENA NORDLUND

12. Brigo F et al. Parkinsonism Relat Disord 2014; 20: 808–14. 13. García Ruiz PJ et al. Mov Disord 2008; 23: 1130–6). 14. Martinez-Martin P et al. Mov Disord 2015; 30: 510–6. 11. Moreau C et al. Mov Disord 2009; 24: 2164–6. 15. www.parkinsonfoundation.se. 16. Schapira AH et al. Lancet 2014; 384: 545–55. 17. Kirkeby A et al. Cell Rep 2012; 1: 703–14. 18. Palfi S et al. Lancet 2014; 383: 1138–46. 19. Aron-Badin R et al. ASGCT 2014; Poster 200. 20. Lindström V et al. Neurobiol Dis 2014; 69: 134–43.

#6 2015

Framgångsrik behandlin Exempel på vad hjärnhalvorna stimulerar Vänstra hjärnhalvan: • Fokuserar på detaljer • Kontroll av finmotorik • Verbalt språk • Positiva känslor • Aktiverar immunsystemet

Ann-Marie Lidmark skriver om två av Robert Melillos böcker, Disconnected Kids och Autism, som båda innehåller handfasta och intressanta råd till föräldrar som har barn med autism och ADHD. Skolan och vården kan också ha viss glädje av böckerna.

Robert Melillo är kiropraktor och neurolog och behandlar sedan lång tid tillbaka barn med diagnoser som autism och ADHD. Ett närmare Ett hundratal Brainbalance Centers i USA använder sig av Melillos metoder för att behandla barn med beteendeproblem. Intressant är att Robert Melillo utvecklat en helhetssyn och arbetar med flera olika terapimetoder för att nå framgång. Hans metoder finns beskrivna bland annat i böckerna Reconnected Kids och Autism i vilka han redovisar sitt framgångsrika koncept. Föräldrar kan därigenom själva bedöma sina barns svagheter via frågeformulär och olika väl beskrivna tester. Instruktioner finns också till fysiska och mentala övningar för att rätta till obalanserna. Metoden som utvecklats av Melillo och som används vid samtliga Brainbalance Centers går ut på att kontrollera varje individs svagheter omfattande obalanser mellan vänster och höger hjärnhalva, kvarvarande primära reflexer, ögonmusklernas koordination, sinnesfunktionerna, matvanorna och eventuella allergier eller andra belastningar. Därefter får varje barn individuella övningar som görs tillsammans med en terapeut. Bra med böckerna är att de ger föräldrar som inte kan eller som inte ha råd att anlita

#6 2015

särskilda terapeuter handfast vägledning. Föräldrar kan därigenom själva bedöma sina barns svagheter via frågeformulär och olika väl beskrivna tester. Instruktioner finns också till fysiska och mentala övningar för att rätta till obalanserna. Läsvärda böcker

Böckerna är intressanta och läsvärda särskilt för föräldrar till barn med neuropsykiatriska besvär, men även skolan och vården kan ha visst intresse av dem. Problemet är att inga ordentliga referenser till forskning finns, trots att det i en del fall som med kvarvarande primära reflexer Robert Melillo och näringstillskott faktiskt Foto: Carl Caylor finns en del sådana. Klinisk erfarenhet bör dock också kunna värderas högt. Kanske hjälper Melillos metoder inte alla, men säkert kan många med både autism och ADHD få ett bättre liv genom att göra de föreslagna övningarna. Robert Melillo säger själv att alla efter tre månaders behandling blivit av med ett eller flera besvär och så många som 82 procent blev av med sin ADHD-diagnos. Miljöfaktorer dominerar

Ärftliga orsaker är viktiga för uppkomst av autism och ADHD, men de har inte alls så stor betydelse som man tidigare trodde, skriver Robert Melillo i sina böcker. Istället avgör miljöfaktorer som tungmetaller, allergier och näringsbrister om riskgenerna aktiveras eller inte. Det ger föräldrarna hopp då möjlighet finns att påverka dessa.

ng av ADHD och autism Det stämmer också väl med den epigenetiska forskningen som Melillo hänvisar till. Dock tar han inte upp någonting om magtarmflorans betydelse trots att även den kan påverka hur generna uttrycks. Relativt ny forskning på möss visar exempelvis att vissa tarmbakterier kan framkalla autismliknande tillstånd. Hjärnhalvorna olika utvecklade

Vänster och höger hjärnhalva utvecklas olika hos en del barn. Särskilt hos högpresterande autistiska barn kan den vänstra hjärnhalvan vara betydligt aktivare än den högra. Robert Melillo anser att barn ibland utvecklar den ena hjärnhalvan på ett sätt som gör att den andra får stå tillbaka. Obalanser som då uppstår kan få negativa effekter som exempelvis autism eller ADHD. Genom att träna upp den svaga hjärnhalvan förbättras många symtom. Både fysiska och mentala övningar finns beskrivna för att stimulera den minst aktiva hjärnhalvan. Robert Melillo har till och med tagit fram speciell musik för stimulering av vänstra respektive högra hjärnhalvan. Enligt Melillo får musiken bäst effekt om man sätter en öronpropp i det vänstra örat och lyssnar på musik som stimulerar den högra hjärnhalvan och vice versa. Många föräldrar får ökad förståelse för funktionshindret genom att läsa Melillos böcker. Han förklarar på ett

enkelt och lättfattligt sätt och ger många exempel från sin kliniska verksamhet, enda kruxet är att böckerna än så länge endast finns på engelska. Det går att kontakta Brainbalance Centers i USA (www.brainbalancecenters.com). Men det går också alldeles utmärkt att med vägledning av böckerna diagnostisera svagheter hos det egna barnet och därefter sätta upp ett personligt program för ändrade matvanor, kosttillskott, rörelseövningar och träning av den svagare delen av hjärnan. Allt enligt de instruktioner som finns i de två böckerna.

Exempel på vad hjärnhalvorna stimulerar Högra hjärnhalvan: • Fokuserar på större bilder • Kontroll av grovmotorik • Kroppsspråk • Negativa känslor • Hämmar immunsystemet

Exempelövning

Att känna och uppleva sin egen kropp är viktigt för att själv kunna visa känslor. En del barn saknar känsla för sin egen kropp eller var den befinner sig. Robert Melillo beskriver ett test för att kontrollera kroppsuppfattningen som går ut på att barnet får stå med fötterna ihop och ha ögonen öppna. En del barn har inte balans utan svajar till åt ena eller andra hållet. Eventuellt kan man låta barnet blunda då övningen görs. Svajar barnet åt höger anser Melillo att den vänstra delen av hjärnan är dåligt utvecklad och att den behöver stimuleras. Just i det här fallet görs det bäst genom att ryggsidans muskler stärks och barnet kan exempelvis ligga på rygg och lyfta stjärten från golvet eller ligga på mage och sträcka ut armar och ben och i den ställningen gunga fram och tillbaka. Samtidigt som ryggsidans muskler stärks stimuleras vänstra hjärnhalvan, enligt Melillos teorier. ANN-MARIE LIDMARK

Lästa böcker • Melillo, R: Disconnected Kids. A Perigee book, The Penguin group, revised edition 2015 • Melillo, R: Autism. The Scientific Trouth About Preventing, Diagnosing, and Treating Autism • Disorders – and What Parents Can Do Now. Autism. A Perigee book, 2012

#6 2015

Pesticider – en folkhälsorisk Det vanligaste besprutningsmedlet, herbicide, som användes världen över på i stort sett alla former av grödor för att förhindra svamp och andra förstörande växter är glyphosat, salufört under beteckningen ”Roundup”. Det är producerat av det amerikanska företaget Monsanto och har varit i bruk under många år. De senaste tjugo åren har användningen ökat dramatiskt framförallt i USA som en följd av det ökande bruket av Genmodifierade grödor (GM), vilka är resistenta mot glyphosat.

WHO förklarade i mars 2015 glyphosat som ”probably carcinogenic” baserat på den starka korrelationen mellan den ökande användningen av glyphosat och incidensen av flera tumörtyper såsom myeloisk leukemi, thyroidea-, lever-, blås- pankreas- och njurcancer (1, 2). Sri Lankas nyligen valda president, Maithripala Sirisena, förbjöd importen av glyphosat som en av de första åtgärderna som vald president. Beslutet var baserat på studier av Jayasumana et al som påvisat övertygande evidens för att glyphosat var en nyckelfaktor för utvecklingen av de kroniska njursjukdomar som drabbade ett alarmerande antal av unga jordbruksarbetare i den norra delen av landet där glyphosat använts( 3,4). Det finns i dag många experimentellt påvisade mekanismer bakom utvecklingen av många sjukdomar, inklusive cancer, vid exponering för glyphosat. Det har t.ex. visats att glyphosat har en östrogen effekt även vid mycket låga doser. In vitro-experiment på mammarcancerceller visade en ökande proliferation av cellerna genom att det binds till östrogenreceptorer inducerande en aktivering av östrogenrespons. Det faktum att en östrogenantagonist (ICI) hämmade aktiviteten visade konklusivt att effekten medierades av östrogenliknande aktivitet (5).

Glyphosat har en påtagligt toxisk effekt på många bakteriestammar, inklusive människans tarmbakterier. Även låg kronisk oral exposition rubbar balansen mellan tarmbakterierna mot en överrepresentation av patogener (6). Detta leder i sin tur till en kronisk inflammatorisk situation och en rubbning av tarmbarriären. Det är i dag väl känt att kronisk inflammation utgör en viktig risk faktor för cancer (7) Folsyra (folat) är en betydelsefull co-faktor i många biologiska processer, som i remetylering av methionin och som koldonator under DNA biosyntesen. Vi får folat dels via kosten men framför allt genom tarmbakteriernas syntes (8). Folatbrist stimuDetta leder i sin tur till en kronisk lerar colo-rectal inflammatorisk situation och en carcinogenes, till rubbning av tarmbarriären. dels genom störd DNA-metylering (9). Folatbrist har även betydelse för utvecklingen av många andra cancrar (10). En annan viktig aspekt på glyphosat är dess hämmande effekt på cytochrom P450 (CYP) enzymer i levern. Dessa enzymer är viktiga bland annat för gallsyrasyntesen, hormonaktivering och detoxifiering av många toxiska och carcinogena substanser (6) Med tanke på den kunskap som nu finns tillgänglig om alla de negativa effekterna av detta besprutningsmedel kan det nog vara goda skäl att vi i Sverige överväger möjlig heten att liksom i Sri Lanka förbjuda importen av glyphosat. Nytta – risk balansen väger tveklöst över mot väsentligt större skada än nytta. TORE SCHERSTÉN Professor emeritus.

Referenser: 1. Swanson NL, Lou A. Et al. Genetically engineered crops, glyphosate and the detoriation of health in the United States of America. Journal of Organic Systems 9(2) (2014) 6-37. 2. World Health Organization. IARC. Monographs Volume 112. Evaluation of five organophosphate insecticides and herbicides.(20 mars 2015) 3. J ayasumana C. et al.. Glyphosate , hard water and nephrotoxic metals: Are the culprits behind the epidemic of chronic kidney disease of unknown etiology in Sri Lanka? Int. J. Eviron. Res. Public Health 11 (2014) 2125-2147. 4. J ayasumana C. et al. Drinking well water an occupational exposure to Herbicides is associated with chronic kidney disease in Sri Lanka. Environmental Health 14 (2015) 6. 5. T hongkraisang S. et al. Glyphosate induces human breast cancer cells grows via estrogen receptors. Food Chem.Toxicol. 39 (2013)129-36 6. S amsel A. & Seneff S. Glyphosate´s Suppression of Cytochrome P450 and Amino Acid Biosynthesis by the Gut Microbiom: Pathways to Modern Diseases. Entropy15 (2013) 1416-1463 7. B alkwill F. et al. Smoldering and polarized inflammation in the initiation and promotion of malignant disease. Cancer Cell 7 (2005) 211-2178. D osselaere F. & Vanderleyden J. A. A metabolic node in action. Chorismate-utilizing enzymes in microorganisms. Critical Review in Microbiology 27 (2) (2001) 75 – 131 9. Yi K. Folate and DNA methylation:A mechanistic link between folate Deficiency and colorectal cancer? Epidemiol. Biomarkers Prev 13 (4) (2004) 511-9. 10. Duthie S. J, Folic acid deficiency and cancer. Mechanisms of DNA Instability. Br. Med. Bull 55 (3) (1999) 578 – 92

#6 2015

Fyra experter varnar för det Enligt en kartläggning i Svenska Dagbladet drabbas allt fler unga av drogpsykoser. Vård i psykiatrisk slutenvård gäller för allt fler ungdomar sedan några år tillbaka. De som drabbas är mellan 15 till 24 år och vårdas för psykoser inom den slutna psykiatriska vården enligt statistik från Socialstyrelsen.

Henrik Gahléen överläkare vid Falu Lasaretts psykavdelning 60 och missbruksavdelningen 65 fick sin första kontakt med haschmissbrukare redan mellan åren 1956 till 1958. Han var då ung och följde med sina föräldrar till olika ställen i arabvärlden. Han såg några människor i både Beirut, Damaskus och Bagdad som inte var kapabla att arbeta. De satt på samma ställe hela dagarna eller rörde sig sakta och var till synes halvt depressiva. Även om missbrukaren slutar med haschet kan en ny psykos återkomma efter hela tre år senare. Det är således ett oerhört farligt missbruk ungdomarna ger sig in i. De fungerade inte och fick försörjas av sina anhöriga. Detta var min första kontakt med haschmissbrukare, berättar Henrik Gahléen. Min andra kontakt med hasch var när jag började se svenska ungdomar 48

#6 2015

missbruka den narkotiska drogen, fortsätter Henrik Gahléen. Året var 1966. Bruket av hasch ökar tydligt sannolikheten för psykisk sjukdom

Han började arbeta år 2002 på Avdelning 65 och mellan åren 2004 - 2014 på Avdelning 60 i Falu Lasarett. Med sin mångåriga och breda kunskap förklarar han att bruket av hasch tydligt ökar sannolikheten för psykisk sjukdom. Som haschmissbrukare finns en stor möjlighet att utveckla bipolaritet. De ungdomar som "röker på" med hasch eller marijuana kan redan inom några månader drabbas av en psykos. Andra kan hålla på i två år innan de kan drabbas. Ofta går psykosen över på några veckor men kan ibland hålla i sig under några månader. Även om missbrukaren slutar med haschet kan en ny psykos återkomma efter hela tre år senare. Det är således ett oerhört farligt missbruk ungdomarna ger sig in i. Och detta utan att förstå hur deras hjärnor, nerver och psyken kan skadas för livet. Överläkare Henrik Gahléen belyser verkligheten och ger som ett exempel på riskerna med haschdrogen följande episod ur verkligheten... Cirka tjugofem ungdomar firar sin studentexamen hemma i någon klasskamrats lägenhet eller villa. Några har med sig en joint eller en haschpipa och samtliga röker på. Även de som aldrig prövat hasch tidigare. Redan efter

ökande haschmissbruket några minuter reser sig någon av tjejerna eller killarna upp och skriker hysteriskt! De andra försöker att lugna den som drabbats av psykosen men ingenting hjälper. Man enas om att ringa en ambulans som kör raka vägen till något närliggande lasarett - i det här fallet till psyket i Falun. För den drabbade, för hans eller hennes föräldrar, syskon eller övriga släktingar och även för klasskamraterna blir tillvaron aldrig mer densamma.

kommer patienter som lider av oro, ångest, förvirring, hallucinationer eller psykotiska tillstånd av schizofren typ. Om inte något av det ovan nämnda finns knyter man upp patienten till öppenvården med KBT och andra mycket stödjande funktioner, berättar Ronny Lund. Depressioner och självmordsrisker, personlighetsförändringar, minnesstörningar och inlärningssvårigheter, suck. Det finns dessvärre många biverkningar från haschmissbruket.

Ingen anade att hasch är en hallucinogen drog

Ingen kunde ju ana! Ingen tänkte ju på riskerna! Inte visste vi att hasch är en hallucinogen narkotisk drog...! Hur kunde vi vara så okunniga och dumma?! Fakta: Ingen - varken läkarna eller missbrukarna - vet när paranojan eller psykosen slår till. Riskeleminering: Börja aldrig med hasch! Aldrig! Vad än dina kamrater säger! För dig som missbrukar: Det går att sluta! Drogen hasch är inte så svår att sluta med som vid opiatmissbruk. Det handlar mer om en viljehandling, enligt Överläkare Henrik Gahléen. Skadeverkningar från haschmissbruket

Enhetschef Ronny Lund för Slutenvården vid Avdelning 65, Falu Lasaretts Psykiatriska Avdelning. Här behandlas symtomen som uppstår vid haschmissbruk från 18 år och uppåt. Till Missbruksenheten

Missbruksenheten är länsövergripande och det innebär att var man än bor i Dalarna kan man vända sig hit. Alla vardagar mellan 08.00 - 19.00 finns alltid läkare på plats. Helgöppet 11.00 - 17.00. Övriga tider efter 19.00 vardagar vänder man sig till Säters Sjukhus. Oavsett var man bor i Sverige är mönstret detsamma. Kontakta missbruksenheten. Ronny berättar vidare om skadeverkningarna från haschmissbruk. Här blir dessvärre listan lång säger Ronny Lund. Nedsatt immunförsvar, förkylningar, lungproblem, impotens, cancer, menstruationsrubbningar, spontanaborter, missbildningar av fostret. Dessvärre fortsätter Ronny Lund med att tillägga... Depressioner och självmordsrisker, personlighetsförändringar, minnesstörningar och inlärningssvårigheter, #6 2015

suck. Det finns dessvärre många biverkningar från haschmissbruket. Hasch är inte en partydrog!

På min fråga om marijuanan skiljer sig mycket från haschet blir svaret: - "Det är ungefär samma skit!"Många både yngre och äldre tror att hasch är en härlig partydrog...men NEJ!!! En del brukare kan till en början nå en sorts förhöjd självkänsla. Men därefter kommer bara elände! Det är en fruktansvärt läskig sanning att man efter någon eller några psykoser kan hamna i en livslång psykos! Obotlig!!! Den eller de som rökt på och därefter kör sin moped, MC eller bil utgör en oerhörd fara inte bara för sig själv utan givet för alla andra i trafiken. Här talar vi om både fotgängare och alla andra trafikanter. Drograttfylleri är precis lika allvarligt som rattfylleri via alkohol. Enligt polisen ökar antalet drogpåverkade i trafiken. Vad gäller information till unga elever har skolan i dag en bra information redan i fjärde eller femte klasserna. Här talar vi om skolelever i 12, 13 och 14 års ålder. Dessutom har skolan i dag bra tester om någon elev visar på ett drogrelaterat beteende. Man har då rätt till avstängning av eleven! Alla vi inom psykvården som dagligen och år efter år arbetar med haschmissbrukare varnar på det bestämdaste för denna narkotiska drog som dessutom orsakar svåra hallucinationer redan tidigt i missbruket. Faktiskt i en del fall redan efter de första blossen på en joint. (En joint är en hemrullad cigarett där innehållet är hasch). En före detta haschmissbrukare berättar...

Intervjun med Tony Nilsson från Göteborg ger en sann och klar bild över hur ett haschmissbruk leder till svåra hallucinationer, psykoser, fängelsestraff och till sist den egna älskade dotterns död. Jag började med hasch när jag var 13 år och ökade successivt vid 15 års ålder med allt större doser. Snart började jag också att sälja haschdoser här i Göteborg. Detta för att kunna finansiera mitt eget beroende. Rökte dagligen från 15 års ålder. Jag åkte fast och fick ett fängelsestraff på 2 år och 3 månader för narkotikabrott, det vill säga försäljning av hasch. Har allt sedan 2011 varit helt drogfri. En av mina två döttrar började röka marijuana vid 13 års ålder. Hon mådde riktigt dåligt med ångest och psykisk ohälsa. Sista åren gick hon på GHB. Hon fick flera jobbiga attacker av panikångest och försökte att ta livet av sig vid flera olika tillfällen. Till sist bestämde hon sig och avslutade sitt liv med blandningen av benzotablet-

Tony Nilsson, före detta haschmissbrukare.

Åsa Graaf, som startade droginformation.nu.

ter och GHB. Hennes hjärta klarade inte av det och hon dog samma dag för ett och ett halvt år sedan endast 20 år gammal. Så nu har jag ett barn som lever och ett barn i himmelen. Självklart känner jag en enorm sorg och ett klart tungt orsakssammanhang. Hon fick bara se mig någon gång i fängelset. Jag har svikit henne precis som ungdomar sviker sina föräldrar, bröder och systrar. Min andra dotter som snart är 18 år är numer lätt nedstämd och lider av en liten depression. Hon bor i ett bra placeringshem hos Eva och det fungerar bra. Min dotter och jag träffas ett par gånger i veckan och vi talar i telefonen med varandra varje dag. Ingen haschrökare kan vara säker på att slippa psykoser

Haschet har styrt mitt liv både i tanke, handling och ekonomiskt. Jag arbetar numer med att informera ungdomar om farorna med hasch. Det är superviktigt att få ut information till ungdomarna. Om de börjar för tidigt får hjärnan stryk för hela livet! Och lidandet blir livslångt dag och natt. Ungdomars hjärnor är inte färdigutvecklade förrän vi 25 års ålder. Alla gifter är farliga för kroppen men tar du hasch så är det ditt eget val! Den farliga THC-oljan som finns i haschet är olika stark i olika doser och slår så olika från person till person. Därför kan ingen som röker hasch vara säker på att gå fri från paranojer eller psykoser. Hemska upplevelser! Min viktigaste pusselbit i mitt arbete med droginformation är denna... "Ett liv utan droger är i alla lägen helt överlägset ett liv med droger". ADAM REUTERSKIÖLD Journalist, Avesta

Åsa Graaf är Ordförande i Droginformation.nu som är en ideell förening. Hon startade föreningen för 22 år sedan då hon såg hur illa det gick för vänner och bekanta som "feströkte" och experimenterade med hasch. Till en början arbetade hon från sin lägenhet men har i dag byggt upp organisationen till sammanlagt 20 personer som arbetar från kontoren i Göteborg och i Skåne. Man jobbar mycket med lättsamma och positiva föredrag trots det tunga ämnet om haschmissbruk. De har hittills fått in över 40.000 brev från lärare och rektorer som gillat föreläsningarna. Många av Åsas 20 medarbetare har själva någon anknytning till haschdrogen inom bekantskapskretsen eller inom familjen. Åsa berättar att de informerar om alla sorters droger och även om Cannabis/Hasch som är den största illegala drogen som används i Sverige. De människor som känner att de behöver hjälp för sig själva, för sin son eller dotter, går in på Hemsidan Droginformation.nu läser och får information och ringer 031-135707. Om man lämnar sin e-mail kan man få löpande information om hasch och andra droger. De som vill ha ett föredrag ringer upp och bokar. Det är viktigt för oss inom Droginformation.nu att synas där det finns mest folk som till exempel i Biskopsgården i Göteborg där det nyligen varit dödsskjutningar. Vår verksamhet får ett bra stöd från svenska folket och från företag. Vi är en 90-konto organisation och står under granskning av Svensk Insamlingskontroll. Det är många svenskar, både unga och äldre, som varmt rekommenderar all intressant information på vår Hemsida. Mer än 700.000 barn, ungdomar och vuxna har fått livsviktig droginformation och hjälp genom motiverande drogföreläsningar i över 20 år. Drog information.nu är en av Sveriges mest framgångsrika ideella drogförebyggande organisationer.

#6 2015

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 350 kr. Två år 530 kr, inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer vecka 44. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Välj ett eller två år. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Växtbaserat naturläkemedel hjälp Urinvägsinfektion (UVI) är en av Sveriges vanligaste sjukdomar hos kvinnor, med över en miljon besök i hälso- och sjukvården i Sverige, med symtom som tyder på UVI (1). Den mest beprövande metoden är Antibiotika, även i förebyggande syfte. Men i och med att antibiotikaresistens har blivit ett allvarligt problem, är det ytterst viktigt att alternativa behandlingsformer bedrivs, även i preventivt syfte.

Ett alternativ, som i decennier har varit förekommande i folkmedicin är ”Har du urinvägsinfektion? Drick lite tranbärsjuice, så går det nog över”. Tranbärsjuice, innehåller främst vatten och tranbär, då självaste bäret innehåller ca 80 procent vatten och tio procent kolhydrater. Förutom det innehåller bäret även flavonoider, catechin, antocyaner, triterpenoider, askorbinsyra och organiska syror i tranbären (1), vilket bidrar till det sura pH värdet 2,5 (1). Det var under det ”glada 20-talet” tranbärsjuice blev populärt i förebyggande syfte mot UVI, då amerikanska forskare visade att urinen blev surare efter konsumtion av stora mängder tranbärsjuice (2). Det var under det ”glada 20-talet” tranbärsjuice blev populärt i förebyggande syfte mot UVI, då amerikanska forskare visade att urinen blev surare efter konsumtion av stora mängder tranbärsjuice. Idag finns inget godkänt läkemedel eller naturläkemedel som innehåller tranbär, på grund av dessa skäl och bristen på bevis för att kunna rekommendera tranbärsbaserade produkter (4). Därmed har lindrande läkemedel och naturläkemedel för urinvägsinfektion varit i forskarkanten. Canephron® är ett traditionellt växtbaserat läkemedel och har använts av miljontals kvinnor för att lindra symtom vid urinvägsinfektion och har precis lanserats i Sverige. Canephron® är marknadsledare i flera länder och nådde första platsen i kategorin också i Tyskland i år, 2015 (5). Det relativt nya traditionellt växtbaserade läkemedlet står Bionorica® bakom, som har flera marknadsledande produkter. Bionorica® är ett av de ledande företagen inom fyto-farmaceutiska tekniker (6). Bionorica® har åtagits sig en fytofarmaceutisk princip. Principen utgörs genom att dechiffrera de aktiva beståndsdelarna i de centrala växterna (fyto, grekiska phyto’n = växt) med innovativ teknik (engiNEERING) för forskning, utveckling och tillverkning av högeffektiva fyto-farmaceutiska växtbaserade läkemedel. 52

#6 2015

Canephron® är baserat på pulveriserad flockarun (ört), libbsticka (rot) och rosmarin (blad). Canephron® används tillsammans med rikligt vätskeintag med indikation från Läkemedelsverket att lindra symtom vid återkommande, lindriga och nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor, såsom svidande känsla vid miktion eller/och frekventa miktioner (5). Urinvägsinfektion

När urininfektion uppstår är det Escherichia.coli-bakterier, en gramnegativ bakterieart, som lever i de nedre delarna av tarmarna hos varmblodiga djur, inklusive fåglar och däggdjur (8). Bakterien kommer sedan till de normalt sterila urinvägarna och uppfattas som främmande. Då aktiverar kroppen snabbt sitt immunförsvar för att återställa steriliteten. Men, när immunförsvaret sätts igång utsöndras proteiner från cellerna i urinvägarna. Proteinet som släpps signalerar och absorberar immunceller vars uppgift är att döda bakterierna, som sedan försvinner vid miktion. Denna bakterie, E.coli, har typ 1 och P fimbrier som gör att bakterierna kan fästa till urinvägarna och orsaka infektion. Det är en högre risk att kvinnor får UVI än män, beroende på att kvinnor har ett kortare urinrör, ca 3-5 cm, då mäns urinrör är ca 20 cm långt (7). De rapporterade riskfaktorer för UVI är otillräckligt vätskeintag, sexuell aktivitet, otillräcklig eller överdriven hygien, hormonella förändringar såsom puberteten, klimakteriet, graviditeten och p-piller. Men även försvagat immunförsvar, samt diabetes ökar risken för UVI. ANTI-inflammatorisk påverkan

Vid undersökningar kring Canephron®, visade det sig att det växtbaserade läkemedlet har en anti-inflammatorisk effekt som blockar inflammation av urinvägarna, vilket bidrar till ett minskande av den brännande känslan vid UVI (10). Undersökningen är ett ödemstest, som går ut på att mäta svullnader vid injektion av en inflammatorisk förening, till exempel Karragenan, in i en råttas tass för att utlösa en inflammatorisk reaktion (11). Då sväller vävnaden och ödem utvecklas. Därefter mäts svullnaden och en anti-inflammatorisk substans administreras och dess influens på den svullnande vävnaden mäts. Flera olika cellinjer har undersökts med rosmarinsyra och Canephron® i olika doseringar, med positiva resultat (11). Spasmolytiska och känslighetspåverkan

Även undersökning av spasmolytiska effekter har undersökts genom ett s.k. ’in vito’ (latin i glas) experiment, då utlösning av spasmer genom lämpliga substanser på slät

per vid lindring av symtom vid UVI muskulatur har undersökts hos råttor, marsvin, människovävnader (t.ex. blåsa, tunntarm, livmoder och luftstrupe) (12). Ytterligare tillsats av testsubstans och testning av uppmjukning av spasm har utförts i jämförelse med kända spasmolytiska ämnen. I relation till dessa undersökningar har man utfört den spasmolytiska effektens känslighet, genom induktion av cyklofosfamid i en form av cystit med urinblåsaspasmer och ökad känslighet för smärta (13). Då urodynamiska mätningar av blåstrycket och kontraktion med cystisk manometri har utförts (13). För att mäta känsligheten mot smärta har ett s.k. Frey Filaments test utförts, där fokus har legat på mätningar av känsligheten för smärta vid stimulering av den nedre delen av buken (13). Induktion av experimentell cystit med cyklofosfamid minskade markant den nociceptiva tröskeln, det vill säga en stimulans som normalt inte är smärtsam (allodyni). Behandling med Canephron® provet förhindrade allodyni i ett dosberoende sätt, även vid den lägsta dosen testade (6.6 mb/kg) vilket motsvarar 0,2x HED (14). Sammanfattningsvis, så visade Canephron® testet en signifikant reduktion av känslighet av smärta i cystit modellen i in vito experimentet. Fler studier behövs

För att säkerställa förståelsen för hur Canephron® verkar som helhet behövs flera studier göras. Läkemedels effekt grundar sig främst på långvarig tradition, över 30 år. I en av de senare studierna har man även studerat den bakteriedödande påverkan.

Graf: Canephron® N förhindrade vidhäftning av E.coli till blåsceller, liknande tranbärs eﬀekt.

En bestämning av koncentrationen placeras i petriskålarna, vilket har en bakterielleffekt på >99.9% av bakterien. Det är alltså E.coli bakterien som adderas på mänskliga urinblåsceller, vid kontakt, följs den molekylära vidhäftningen adhesion (10), vilket kan liknas vid spindelnät under sommarmorgonen, då daggdroppar fyller nätet. Vid irritabel blåsa, hjälper Canephron® med att slappna av den överaktiv blåsmuskeln och normaliserar urinblåsans funktion. Dessa effekter är även förebyggande för till njur- och urin sand, då Canephron® sköljer ur och förhindrar kramper och inflammation, genom den bakteriedödande effekter. Men Canephron® lindrar enbart symtom vid återkommande lindriga nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor, och därmed enbart förebygger symtom vid övre UVI.

Fakta: UVI är förekommande för kvinnor mestadels över 45 år på grund av mindre mängd resturin och östrogenbrist. UVI kan även bero på störd mikroflora på grund av antibiotikabehandling, fel antibiotika, behandlingsmängd m.m. Urinvägsinfektion är bakterieväxt i urinen där värden med ett inflammatoriskt svar ger symtom som trängningar till blåstömning, ökad frekvens m.m. Om man har återkommande urinvägsinfektioner bör man gå till urolog för en enkel utredning.

TORD AMRÉ

Referensförteckning och källor: 1. Brännström, I (2007) Alternativa behandlingsmetoder. I: Brounéus m fl (2007) Information från läkemedelsverket, s 32–38. 2. Windefors, C., Seibold, J. & Garmy, P. (2010). Tranbär, ett alternativ till antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion. Vård i Norden. 01/01/2010 97:4-8. 3. Grant P. (2004) Warfarin and Cranberry juice: An interaction? J Heart Valve Dis. 2004 Jan;13 (1): 25–6. 4. Nergård, C & Solhuag, V (2009) Tranbär til forebygging av residiverende urinveisinfeksjoner, Tidskr Nor Legeforen nr 4, 2009;129, s.303–304. 5. 1177 Vårdguiden (2015) http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Urinvagsinfektion/ 6. Bionorica (2015). Hemsida [Internet] Tillgänglig: http://www.bionorica.com/ 7. 1177 Vårdguiden (2015). Njurarna och urinvägarna: Urinledarna börjar i njurarna. [Internet] Tillgänglig: http://www.1177.se/ Tema/Kroppen/Matsmaltning-och-urinvagar/Njurar-och-urinvagar/ 8. Stenutz, R., Weintraub, A., Widmalm, G. (2006), The structures of Escherichia coli O-polysaccharide antigens, FEMS Microbiol Rev. [Internet] Tillgänglig: http://femsre.oxfordjournals.org/content/30/3/382 10. Künstle: Eﬃcacy of Canephron N against bacterial adhesion, inflammation and bladder hyperactivity Poster EAU, Mailand 2013 11. Scheckel et al, Rosmarinic acid antagonizes activator protein-1-dependent activation of Cyclooxygenase-2 … J.Nutr.138:2098-2105,2008 12. Brenneis: Spasmolytic activity of Canephron® N on the contractility of isolated urinary bladder. Poster, Graz 2012. 13. Künstle: Anti-inflammatory effects of Canephron N and effectiveness in a model of interstitial cystitis, Poster DGU, Dresden 2013 14. Nausch B, Canephron N reduced nociception in experimental cystitis and inhibited the pain-related targets NK1 receptor and ASIC1a. Poster Phytotherapie, Winterthur, 2014

#6 2015

Bokklubben RIKTIGT NÄRINGSINTAG & GOD MUNHYGIEN ÄR GRUND LÄGGANDE FÖR BÄSTA HÄLSA Magnus Nylander Riktigt närings intag en grund förutsättning för bästa hälsa, ämnesomsätt ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, näringsbrist, vitaminbrist, rekomm enderade intag, balans, oxidativ stress, adaptogener med mer… Ord. pris 150:-

Faxa eller skicka in beställnings talongen på höger sida. Faxnummer: 0652-15190. Eller beställ på vår hemsida.

100:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#6 2015

NY!

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

75:SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

50:-

106:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

30:RÖSSNERS ABCBOK OM HÄLSA Stephan Rössner Vad är hälsa egentligen? Stephan Rössner tar alfabetet till hjälp i en ofullständig uppslagsbok om hälsa som ingen kan vara utan. En nöjesläsning där några av de senaste rönen presenteras. Ord. pris 196:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Ett gott skratt förlänger livet. Sjukvården är en tummelplats för många olika sorters människor och personligheter. Här sker dråpliga möten mellan personal och patienter. Kvicka kommentarer fälls och de mest befängda situationer kan uppstå. Ord. pris 125:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livsberättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

50:-

75:-

PILLER PARADOXEN Robert Whitaker ”Pillerparadoxen är utan tvekan den mest belysande boken om psykiatrisk behandling som jag någonsin läst, och jag har läst hundratals. .” Bruce E. Levine, Huﬃngton Post Ord. pris 300:-

KOL – VÅGA SKAFFA ETT BÄTTRE LIV Kjell Larsson Det borde vara lätt att bestämma sig för att sluta röka när man känner till att det är skadligt. KOL är en sjukdom som främst drabbar rökare. Innehåll bl.a. Vad är KOL? Symtom vid KOL, Riskfaktorer vid KOL, Forskning om KOL m.m. Ord. pris 220:-

30:-

40:-

ALLT OM OMEGA-3 Tom Saldeen Tom Saldeen har under decennier studerat effekterna av Omega-3 på människan. I denna bok delar han med sig av sin långa erfarenhet och ger kostoch livsstilsråd. Ord. pris 200:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALENSKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

175:-

170:-

220:KAOS I KVINNOHJÄRNAN Mia Lundin Befinner du dig i en känslomässig berg- och dalbana? Känns det som att du håller på att tappa greppet och bli tokig? Många kvinnor känner sig precis som du och hoppas och ber om ett slut på sitt elände. Ord. pris 230:-

LEVERANSVILLKOR: Böckerna levereras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mot tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekommenderade cirkapriser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att faxa 0652151 90 eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Hänt i skvättet

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Outsidern: min fars kamp...

st Sömnens betydelse...

st Rössners ABC-bok

st Pillerparadoxen

st Diabetes hos barn...

st Kul med cancer

st Kaos i Kvinnohjärnan

st Vill ha barn

st Allt om Omega-3

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt funderingar

st Magnus Nylander – Riktigt näringsintag…

st Om bakterier...

st Pottholzt andra funderingar

st Magens språk

st Kallet, döden kärleken

Jag vill prenumerera 1 år för 350 kr inkl moms.

Plats för frimärke

Jag vill prenumerera 2 år för 530 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #6 2015

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt andra funderingar om… …FARORNA MED MISSNÖJD

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken Pottholzt andra funderingar kom ut 2007.

Hyr nyrenoverade stenhus från 1600-talet i södra Frankrike

Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler. Huset “maison Delacroix” har 4 våningar, nyrustat kök, tre H uset “maison Monet” har 2 våningar, nyrustat kök, tre

sovrum, två badrum och en toppvåning med utsikt över sovrum, två badrum och en jättestor terass. 8 bäddar. takåsarna. 6 bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillmed öppning mot paradgatan Cours Jean Jaures. samt litet torg. Till huset hör källare och garage. Kontakta Lena Bauer för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena@bauermedia.se eller på telefon 0706702671

#6 2015

Sömnsvårigheter? Svårt att somna? Pascoflair är ett säkert traditionellt växtbaserat läkemedel vid sömnsvårigheter som används vid lindrig oro och kan hjälpa dig att somna. Hemligheten är extrakt av passionsblomma. Du tar 1–2 tabletter en halvtimme innan du går och lägger dig. Välkommen att testa det naturliga sättet att finna ro och somna.

Pascoflair är ett traditionellt växtbaserat läkemedel använt vid lindrig oro och tillfälliga insomningsbesvär. Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. Rekommenderas inte till barn under 12 år. Kontakta läkare om symptomen kvarstår eller förvärras efter 2 veckors behandling. Läs bipacksedeln noga innan användning.

konsumentkontakt@bringwell.com 0515 - 77 78 79. Pascoflair finns att köpa på apotek och i hälsofackhandeln.

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

BESTÄLL MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! (60 sidor)

ENDAST 100 KR

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel. 0652-151 10 Fax 0652-151 90

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Pris 128 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke