Min Medicin 2018 #8/9 by Medicinsk access

2018

#8/9 ÅRGÅNG 6

POPULÄRVETENSKAPLIG HÄLSOTIDSKRIFT • WWW.MINMEDICIN.NET

Nya diabetes riktlinjer från EASD ADA 2018 – vad betyder dessa?

Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner Nya rön ger ytterligare belägg för ökad cancerrisk av radiofrekvent strålning

GÄSTLEDARE: INGER ROS

PATIENTERNA SOM FÖRSVANN

Viktigt skydda riskgrupper från upprepade förkylningar

Inflammation och anti-inflammation - en fråga om balans

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

FÖR VÅRA BARNS BÄSTA En nordisk antologi om tidig barnomsorg, evolutionen och psykisk ohälsa med texter av författare från 4 nordiska länder Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda boken För våra barns bästa. Med denna antologi vill vi, representanter från olika nordiska länder, förmedla till er alla ett flöde av vetenskapliga, flerfaldigt konfirmerade, forskningsresultat, som bekräftar det som väldigt många av oss har vetat om sedan länge, eller känt på oss, som en slags magkänsla. Nämligen hur viktig en fast anknytning till en eller två (ett fåtal) personer är för ett litet barn. Dagens sätt att ta hand om barnen är inte skapat för barnens bästa, det är gjort för de vuxnas behov. Dagens familjepolitik försämrar möjligheterna för hjärnans fulla utveckling, och bidrar till den galopperande psykiska sjukdomsutvecklingen, ökande psykopati och raserade skolresultat. Detta kostar samhället ett stort lidande och onödiga miljardutgifter. Att ändra på detta skulle inte kosta något förutom ansträngningen att bryta sig ur invanda tankesätt. I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Alla föräldrar vill ju det bästa för sina barn, och en fast vetenskaplig grund underlättar bra beslut. Redaktörer: Christan Sörlie Ekström & Annica Dahlström.

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

Innehåll #8/9 2018 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefine Nilsson Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ tmmedia.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer v.9, 2019 Medicinsk Access står oberoende i för hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta. ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

60 Nya rön ger ytterligare belägg för ökad cancerrisk av radiofrekvent strålning 5 P atienterna som försvann 6 Stort anslag till forskning om koppling mellan ADHD och multisjuklighet 16 Substans som kickar igång nybildning av insulinproducerande celler prövas i diabetesstudier 18 Röda blodkroppar orsakar hjärtkärlskada vid typ 2-diabetes 22 N u införs organiserad prostatacancertestning 26 Nykomling som är väl dokumenterad - omsluter viruset 28 O upptäckt sömnapné kan leda till livsstilssjukdomar 32 Dapagliflozin som behandling av typ2 diabetes visar positiva resultat

24 Viktigt skydda riskgrupper från upprepade förkylningar

36 Stöd till ensamkommande barn och unga – effekter, erfarenheter och upplevelser 40 N är hälso- och sjukvården ställer om behöver också ledarskap och medarbetarskap ställa om 44 Inget stöd för att ”allergivänliga” hundar minskar risken för barnastma 48 B röstcancerceller blir invasiva genom att ändra identitet

12 Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner

50 Nya ledtrådar till uppkomsten av MS 52 H ög utläkning efter behandling med Maviret vid kompenserad cirros hos patienter utan tidigare hepatit C-behandling 54 EU godkänner Xtandi för behandling av vuxna män med kastrationsresistent högriskprostatacancer som inte utvecklat metastaser 66 Mitokondriernas inverkan på syretransport och prestationsförmåga Omslaget: Snöbär (Symphoricarpos albus) är en prydnadsbuske med vit frukt som tillhör familjen kaprifol växter. (W.P) Can Stock Photo/ Stefan Holm

70 Litet organ kan spela viktig roll i immunförsvaret under graviditet 72 I framkanten om cancerns gåta 75 B oktävling: Gastronomisk kalender 76 Så lurar pneumokockerna vårt immunförsvar 80 B okklubben M edicinnotiser 20, 31, 34, 43, 46, 65, 68

8 Nya diabetes riktlinjer från EASD ADA 2018

56 Inflammation och antiinflammation - en fråga om balans #8/9 2018

Det kom ett brev! 400 000 svenskar har sömnapné utan att veta om det. De har i många fall allvarliga följdsjukdomar och därmed frekvent kontakt med hälsovården. Icke-diagnostiserad sömnapné innebär ofta en sämre livskvalitet på grund av att privat- och arbetslivet i många fall inte fungerar optimalt. En ny omfattande undersökning som avslöjar symptom och konsekvenser av sömnapné – bland mer än 5 000 svenskar och danskar – visar att många upplever att de fått livet tillbaka efter att de har fått behandling.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer. Gästledaren: Inger Ros, ordförande Riksförbundet Hjärt-Lung. När ambulanspersonalen hörde av sig till vårdcentralen i Henån hade de en ovanlig fråga: var hade akutpatienterna med KOL tagit vägen? Peter M Nilsson, professor: Vi lever i spännande tider med en snabb utveckling av nya terapier och tekniker inom diabetesområdet. Dessa måste dock inpassas i en struktur av god diabetesvård, ökad patientinvolvering samt kontinuerlig kontroll och utveckling av kvalitet i vården. Ett fokus på nya diabetesläkemedel bör inte dölja betydelsen av förbättrad livsstilsbehandling. Läs mer... SBU Rapport: Under åren 2014 till 2017 har antalet nyanlända asylsökande ensamkommande barn och unga varierat från 1 336 år 2017 till 35 369 år 2015. Andelen flickor har under samma period varit cirka 20 procent med undantag för 8 procent år 2015. Ensamkommande barn och unga är en heterogen grupp med avseende på till exempel anledning till flykt, ålder, uppväxtförhållanden, utbildningsnivå, socioekonomiska förhållanden samt kulturell och religiös bakgrund. Det betyder att individuella behov och förutsättningar kan spela roll både för val av stödjande insatser och för förväntade effekter av dessa. Läs mer... Gunnar Nyberg, docent invärtesmedicin: Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner. Alla vill inte göra allt för att försöka bli 100 år! Många vill att insatsen, d.v.s. kostnaden, besväret och risken för biverkningar, skall stå i proportion till resultatet. Läs mer... Medicinsk access nr 4/5 2018 PAUL FIGINI Managementkonsult och GDPR-expert London Management Consulting

”Enheter som inte krypterar informationen bör helt uteslutas ur verksamheter som på något sätt skyddar människors person uppgifter, och alla medarbetare bör lära sig använda krypterad lagring.” 4

#8/9 2018

Ledarskap i sjukvården: När hälso- och sjukvården ställer om behöver också ledarskap och medarbetarskap ställa om. Läs mer... Mer i detta nummer: Det är känt att personer med diabetes löper stor risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Dessa orsakas av skador på blodkärl i ett flertal organ vilket kan leda till hjärtinfarkt och stroke, men även orsaka njurskador, ögonskador med mera. Läs mer... Insulin och östrogen, är två viktiga hormoner, som vid ökad belastning och receptorblockering blir resistenta och övergår från att vara anti-inflammatoriska till att bli inflammationsdrivande. Läs mer... Regeringen har beslutat om 8,4 miljoner kronor för att driva på införandet av organiserade prostatacancertester. Läs mer...

En helårs prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 370 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

Tack för alla brev som ni skickar både med post och via mejl till oss på redaktionen med både tillrop och beställningar på både böcker och prenumerationer. Glöm inte att förnya din prenumeration för nästa år om du har den per kalenderår. Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: Gastronomisk kalender 2019. Carlsson Bokförlag. En tanke: ”Jorden är rund för att det inte ska finnas gränser.” TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 6 2018 DANIELA BJARNE Sakkunnig STROKE-Riksförbundet

”Om inte jämlik vård ska bli fagra ord från politiker måste underbe handlingen av trombolys upphöra och trombektomi inte bli en be handling för ett fåtal som har ”tu ren” att drabbas av stroke i rätt del av landet och vid rätt tidpunkt.”

Medicinsk access nr 7 2018 CALLE WALLER Prostatacancerförbundet Vårdpolitisk talesman

”Rätten till en modern, tillgänglig, sammanhållen och jämlik vård ska gälla också dem som drab bas av prostatacancer!”

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

Patienterna som försvann I den aktuella utredningen God och nära vård talar utredaren Anna Nergårdh sig varm för att en stark primärvård är av högsta prioritet. Primärvården ska vara navet i en vård som kännetecknas av ett personcentrerat arbetssätt med betoning på patientens delaktighet. Riksförbundet HjärtLung instämmer och vill berätta solskenshistorien om vårdcentralen dit ambulanspersonalen ringde och undrade var deras patienter hade tagit vägen.

I utredningen En god och nära vård (SOU 2018:39) menar utredaren Anna Nergårdh att en stark primärvård är av högsta prioritet för att målet med en god, nära och samordnad vård och omsorg ska bli möjlig. Det finns goda exempel på just detta runt om i Sverige men den generella bilden som våra medlemmar ger är att vi inte är där än. I en undersökning bland Riksförbundet HjärtLungs medlemmar med diagnosen KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, tecknas bilden av en vård där patienterna känner stor osäkerhet. Fyra av tio uppger att de inte vet om den behandling de har är den bästa just för dem. Lika många anser att det inte finns något bra system som kan fånga upp dem som är i riskzonen för att utveckla KOL och när man väl har fått diagnos tycker man att vården är dålig på att ta kontakt för att följa upp behandlingen. Konsekvenserna av en icke-fungerande primärvård är stora för människor med en kronisk sjukdom som KOL. Istället för att i tid kunna lindra symptom riskerar man att utveckla försämringsperioder som kan vara livshotande. Vi vet att försämringsperioderna är förknippade med många ambulansresor till akuten, sjukhusinläggningar och ökad dödlighet. Men det finns goda exempel för hur man kan förbättra livet för människor med en kronisk sjukdom, ett är det som för oss tillbaka till vårdcentralen i Henån i Västra Götaland. När ambulanspersonalen hörde av sig till vårdcentralen i Henån hade de en ovanlig fråga: var hade akutpatienterna med KOL tagit vägen? De brukade köra in en KOL-patient om dagen med akuta besvär, nu var det knappt en i veckan. Vad hade hänt?

På vårdcentralen i Henån har man satsat på att bygga upp patienternas kunskap och förmåga till egenvård. Patienterna får gå utbildningar som Aktiv med KOL – framtagen i samarbete mellan Riksförbundet HjärtLung och vården – där de bland annat lär sig vikten av att vara aktiv och hur de bäst tar hand om sin sjukdom. I Henån har man även börjat arbeta i team som innehåller flera olika yrkeskategorier. Man samarbetar också nära med den kommunala hemtjänsten. Resultatet blev att patienten med rätt stöd kunde ta större ansvar för sin egen vård och trycket på akut- och sjukhusvården minskade. En vård där patientens kunskap tas till vara i ett samarbete med vården där patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medicin, rehabilitering och vård. Den vård som vårdcentralen i Henån har infört är till stora delar det Riksförbundet HjärtLung brukar tala om som personcentrerad vård. En vård där patientens kunskap tas till vara i ett samarbete med vården där patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medicin, rehabilitering och vård. Vår uppfattning är att vägen mot en mer kostnadseffektiv, inkluderande och trygg vård går genom den typ av vård som vårdcentralen i Henån är exempel på – personcentrerad vård. Personcentrerad vård kan beskrivas i tre punkter: • Patientberättelse – utgå från personens egen berättelse där drivkrafter och förmågor fångas upp. • Partnerskap – patienten är expert på sin situation medan hälso- och sjukvården är experter på medicin, rehabilitering och vård. • Personlig hälsoplan – patientens mål och berättelse finns i ett levande dokument. Med patientens bästa för ögonen jobbar vi vidare för att fler inom akutvården ska höra av sig med frågan: Var har våra patienter tagit vägen? INGER ROS Ordförande Riksförbundet HjärtLung. Läs mer om personcentrerad vård på hjart-lung.se/sedd-i-varden #8/9 2018

Vi kommer att utveckla statistiska prediktionsmodeller som möjliggör identifiering av vuxna med adhd och med hög risk att drabbas av allvarliga problem som depression, självmord, olyckor och missbruk. Foto: Canstock, arkiv.

Stort anslag till forskning om koppling mellan ADHD och multisjuklighet Henrik Larsson, professor i medicin.

Forskaren Henrik Larsson vid Örebro universitet har fått 4,8 miljoner från Vetenskapsrådet för att studera både orsaker till och konsekvenser av multisjuklighet vid adhd. – Kunskapen från denna forskning kommer sannolikt att få direkta konsekvenser för klinisk praxis och behandlingsriktlinjer, säger han.

Tidigare studier visar att det finns ett samband mellan adhd och ökad risk för missbruk, depression, självmord och olyckor. Men till skillnad från andra neuropsykiatriska funktionsstörningar saknas det i dag modeller som kan hjälpa sjukvårdspersonalen att identifiera personer som tillhör högriskgruppen. – Den här typen av forskning saknas helt för adhd vilket är olyckligt, då det finns goda behandlingsalternativ att tillgå för dessa personer, säger Henrik Larsson, professor i medicin vid Örebro universitet.

barn med adhd löper större risk att utveckla både psykiskoch fysisk ohälsa i vuxen ålder – något som i sin tur påskyndar utvecklandet av åldrandets sjukdomar som exempelvis demens, hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. – För att testa den här övergripande hypotesen kommer vi att använda data från nationella register i Sverige, Danmark och Holland. Vi kommer sedan att utveckla statistiska prediktionsmodeller som möjliggör identifiering av vuxna med adhd och med hög risk att drabbas av allvarliga problem som depression, självmord, olyckor och missbruk, förklarar han. Med hjälp av samma data kommer Henrik Larsson också att studera nya samband mellan adhd, fysisk hälsa och åldrandets sjukdomar. Målet är att förtydliga vilka genetiska- och miljöfaktorer som påverkar dessa kopplingar. Projektet genomförs i samarbete med Henrik Andershed vid Örebro Universitet och även forskare från Karolinska Institutet, Århus i Danmark samt Groningen i Holland.

Utveckla statistiska modeller

I sin studie kommer Henrik Larsson att undersöka om 6

#8/9 2018

Källa: Örebro universitet

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, för virrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor. Ring och beställ på 0652-151 10, maila till info@tmmedia.se eller skicka in talongen nedan:

Ja tack! Jag beställer:

Plats för frimärke

Pottholzt nya funderingar...

Antal ex

115 kr styck, inkl. moms

Pottholzt funderingar...

Antal ex

50 kr styck, inkl. moms

Pottholzt andra funderingar... Antal ex

75 kr styck, inkl. moms

Vid beställning av alla 3 böckerna erhålles priset Tillkommer porto kostnad.

190 kr!

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2016

I de nya riktlinjerna betonas först ett större fokus på livsstilsintervention och med tonvikt på viktnedgång, vilket i sig kan diskuteras då viktstabilitet kan synas vara ett mera realistiskt mål för många överviktiga/feta patienter med diabetes. Foto: Canstock, arkiv.

#8/9 2018

Nya diabetes riktlinjer från EASD ADA 2018 – vad betyder dessa? Inom diabetesområdet har det tillkommit en rad viktiga kliniska studier och tekniska innovationer under senare år, vilka har påverkat klinisk praktik. Samtidigt har patientens roll stärkts och betydelsen av kvalitetsarbete inom diabetesvården betonats. Dessa faktorer ligger bakom skrivningar i nyligen utgivna uppdaterade riktlinjer från EASD och ADA, de europiska och amerikanska vetenskapliga organisationerna inom diabetesområdet. I denna text skildras de nya riktlinjerna 2018 på ett översiktligt sätt. Det är sannolikt bara en tidsfråga innan dessa riktlinjer även kommer att influera en revidering av motsvarande svenska dokument från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Vården av patienter med diabetes har blivit allt mera omfattande, dels beroende på ett växande antal patienter, fr.a. genom ökad överlevnad och en åldrande befolkning (ökad prevalens), och dels beroende på att fler nya studier gör ökad evidens för behandling som nu är mer mång facetterad än tidigare. Detta berör inte enbart läkemedelsbehandling utan också utveckling av tekniska hjälpmedel, t.ex. för självmätning av glukos via sensorer och mobil-app, liksom av insulinpumpar etc. Dessutom utvecklas diabetesvården starkt vad gäller pedagogik samt mobilisering av patienter och deras egna resurser. Till detta kommer även ett ökat fokus på kvalitetssäkringssystem för uppföljning av trender avseende riskfaktorkontroll och behandling, t.ex. via det Nationella Diabetes Registret (NDR). Detta är till sin uppbyggnad och omfattning, med inklusion av patientdata såväl från primärvård som sjukhusvård med >95% täckningsgrad, unikt i världen. Ett flertal betydelsefulla publikationer från NDR har beskrivit utvecklingen inom diabetesområdet avseende trender för morbiditet och mortalitet, liksom läkemedelsmönster.1,2

Riktlinjedokument för diabetesvård

I vårt land utfärdas rekommendationer om behandling av enskilda patienter med diabetes från Läkemedelsverket,3 medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer4 mer riktar sig till beslutfattare som ett underlag för prioriteringar, t.ex. inom ett landsting. Även andra myndigheter är involverade, t.ex. SBU för att samla ett evidensunderlag och TLV för frågor om prissättning av enskilda läkemedel. I Europa och USA finns stora vetenskapliga organisationer (EASD, ADA) som med vissa mellanrum utger gemensamma rekommendationer om behandling av diabetes, med fokus fr.a. på kontroll av riskfaktorer och läkemedelsalgoritmer men också andra aspekter. Dessa dokument är evidensgraderade och möts av stort intresse när de kommer, inte minst eftersom vi under senare år fått ta del av ett flertal nya studier med kardiovaskulära utfallsvariabler avseende nya antidiabetes läkemedel (DPP-hämmare, GLP-1 receptor analoger/agonister, SGLT-2 hämmare),5-11 och lipidsänkare (statiner, ezitimib, PCSK9-hämmare), men även hög-renat omega-312 liksom fetmareducerande läkemedel (serotonin 2C-receptor agonist),13 och även resultat av bariatrisk kirurgi. Däremot har det inte kommit nya läkemedel inom hypertoniområdet, men istället inom antitrombosterapi (NOAK) som används allt mer omfattande hos bl.a. äldre patienter med arytmier som förmaksflimmer. Vad välja efter metformin?

När det gäller sådan ny medikamentell behandling av diabetes så finns det i vårt land uppdaterade riktlinjer från Läkemedelsverket (2017),3 vilka anger att man efter metformin kan välja mellan olika alternativ som til�läggsbehandling baserat på olika faktorer. Detta grundar sig inte minst på att en rad nya studier har gett evidens för nyttan med några nya läkemedelsklasser som SGLT2hämmare och GLP-1 receptor agonister/analoger.5-9 Det är därför av intresse att närmare studera skrivningarna i #8/9 2018

det senaste publicerade riktlinjedokumentet från EASD/ ADA som presenterades på EASD kongressen i Berlin i oktober 2018, och samtidigt publicerades.14 Man lägger där stor vikt vid personcentrerad vård som tas upp på olika sätt, vilket gör att diabetesvården inte enbart blir en teknisk och medikamentell fråga. Bakom konsensusdokumentet står olika experter från EASD och ADA. För första gången är det lika många kvinnor och män som har arbetat med dokumentet. I de nya riktlinjerna betonas först ett större fokus på livsstilsintervention och med tonvikt på viktnedgång, vilket i sig kan diskuteras då viktstabilitet kan synas vara ett mera realistiskt mål för många överviktiga/feta patienter med diabetes. Även betydelsen av bariatrisk kirurgi lyfts fram eftersom en sådan i många fall kraftigt kan förbättra den glykemiska kontrollen och medföra en minskning av medicinering, t.ex. av insulinbehovet. De nya riktlinjerna ger också tydligare vägledning för medicinering med nya glukossänkande läkemedel bland diabetespatienter med komplicerande sjukdomar som hjärtsvikt och kronisk njursjukdom, där ny evidens tillkommit. Viktiga punkter från EASD/ADA 2018

I dokumentet betonas några viktiga punkter som lyfts fram och diskuteras, bl.a. de följande. De som tillhandahåller vård ska prioritera personcentrerad vård, och 10

#8/9 2018

detta bygger på samarbete mellan olika professioner. Alla patienter ska få råd och hjälp för att äta hälsosamt och här ges olika synpunkter på kostens sammansättning. Fetmakirurgi är ett rekommenderat behandlingsalternativ för vuxna patienter med typ 2-diabetes och ett BMI på 40 kg/m2 eller mer. Kirurgin ses också som ett alternativ vid ett BMI mellan 35 och 39.9 kg/m2 om personen inte uppnått varaktig viktminskning med andra behandlingsmetoder. Lägre BMI-gränser gäller för patienter med asiatiskt ursprung där kroppsammansättning kan vara annorlunda med sänkta gränser för BMI och bukomfång för beräkning av risk. Val av läkemedel vid diabetes

Vad gäller läkemedelsbehandling så öppnas dörren för ökad användning av nyare terapialternativ. Man anger bl.a. att GLP-1 receptor agonister (GLP-1 RA) rekommenderas generellt som den första injektionsbehandlingen, alltså före insulin vid sviktande typ 2 diabetes. Detta gäller inte vid misstanke om typ 1-diabetes där dock vissa nyare studier har testat kombinationsbehandling senare i sjukdomsförloppet. För patienter med etablerad klinisk kardiovaskulär sjukdom rekommenderas en SGLT2-hämmare (empagliflozin, canagliflozin) eller en GLP-1 RA (liraglutid, semaglutid, i viss mån exenatid) som har bevisad kardiovaskulär nytta. Till detta har dock tillkommit helt nya data

Diabetologia

Fig. 2 Glucose-lowering medication in type 2 diabetes: overall approach Figur med behandlingsalgoritm med läkemedel vid typ 2 diabetes från EASD/ADA 2018.14

som även visar på nyttan med abliglutid (GLP-1 RA)10 och dapagliflozin (SGLT-2 hämmare).11 För patienter med kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom bör man överväga en SGLT2-hämmare som visat klinisk nytta vid dessa sjukdomar. Kan studieresultat appliceras utanför studerad patientgrupp?

Ett kvarstående tolkningsproblem är om man kan extrapolera fynd från sekundärpreventiva studier till att även gälla de patienter med diabetes som ännu inte drabbats av kardiovaskulär sjukdomsmanifestation (vilka dock kan vara subkliniska). Både SGLT2-hämmare och GLP 1-analoger har visats skydda mot njursjukdom och kardiovaskulära händelser hos diabetespatienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Många menar att ytterligare studier behövs för att bedöma effekter i större patientgrupper. I avsaknad av randomiserade studier så finns det en rad observationsstudier inom fältet, bl.a. den globala CVD-REAL studien med analys av effekter av SGLT-2 hämmar behandling jämfört med andra terapier.15 Dessa kan dock endast peka på samband och vara hypotesgenererande, men behöver följas upp med fler randomiserade studier för en fastare evidensgrund. Till dess vi har denna vidgade evidens bör kliniker sträva efter en individualiserad behandling med god tolerans som även idealt sett bör vara kostnadseffektiv och evidensbaserad. Nya läkemedel kan inte förväntas ha denna evidens samlad från början, men studier bör startas för att förbättra evidensläget för skyddseffekter – inte enbart kunna påvisa likhet (”non-inferiority”) jämfört med placebo. Slutsats: vi lever i spännande tider med en snabb utveckling av nya terapier och tekniker inom diabetesområdet.

Dessa måste dock inpassas i en struktur av god diabetesvård, ökad patientinvolvering samt kontinuerlig kontroll och utveckling av kvalitet i vården. Ett fokus på nya diabetesläkemedel bör inte dölja betydelsen av förbättrad livsstilsbehandling, med uppdaterad evidensgrund, liksom multipel riskfaktorkontroll för bl.a. blodtryck och lipider.

Foto: Canstock, arkiv.

PETER M NILSSON Professor/överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, samt Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Jävsdeklaration: Jag föreläser för studenter, läkare, företag, institutioner och patientföreningar inom diabetesområdet, i linje med den s.k. Tredje uppgiften vid Lunds universitet som förespråkar ökad omvärldskontakt med tolkning och kommunikation av vetenskapliga fynd. Referenser 1. R awshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 376(15):1407-1418. 2. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018; 379(7):633-644. 3. Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(4):29–48. 4. N ationella riktlinjer för diabetes. Socialstyrelsen, Stockholm 2018. ISBN: 978-91-7555-476-1. 5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28. 6. N eal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-657. 7. M arso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22. 8. M arso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(19):1834-1844. 9. H olman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al; EXSCEL Study Group. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(13):1228-1239. 10. H ernandez AF, Green JB, Janmohamed S, et al; Harmony Outcomes committees and investigators. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Oct 1. pii: S0140-6736(18)32261-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32261-X. [Epub ahead of print]. 11. W iviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018: November 10, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389 (e-publication). 12. B hatt DL, Steg PG, Miller M, et al Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2018; November 10. DOI: 10.1056/NEJMoa1812792 (e-publication). 13. B ohula EA, Wiviott SD, McGuire DK, et al; CAMELLIA–TIMI 61 Steering Committee and Investigators. Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients. N Engl J Med. 2018; 379(12):1107-1117. 14. D avies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61(12):2461-2498. 15. C avender MA, Norhammar A, Birkeland KI, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. SGLT-2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: An Analysis of CVD-REAL. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(22):2497-2506.

#8/9 2018

Alla vill inte göra allt för att försöka bli 100 år! Många vill att insatsen, d.v.s. kostnaden, besväret och risken för biverkningar, skall stå i proportion till resultatet. Foto: Canstock, arkiv.

Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner En ny studie speciellt ägnad att undersöka vilken nytta äldre människor har av statinbehandling mot förhöjt kolesterol har publicerats i den ansedda tidskriften British Medical Journal.1 Till skillnad från många andra stora undersökningar som avhandlar amerikanska populationer, så kommer denna studie från Spanien. Det är en retrospektiv studie med 7,7 års uppföljning där data hämtats från en mycket välskött nationell databas i Katalonien, SIDIAP, med över 14 millioner registrerade patienter.

Totalt inkluderades 46 864 patienter, varav 16 % var statinanvändare. 7 880 hade diabetes. Av dessa var drygt 60 % kvinnor, och hypertoni förelåg i 75 % av fallen. Hos dem utan diabetes var siffrorna likartade. Medelålder för alla var drygt 80 år.

Studieupplägg

Studien inriktade sig på patienter över 75 år, och primärt på att undersöka dels de från 75 till 84 års ålder, dels de som var över 85 år. Vidare ville man särskilja de med diabetes typ 2 från icke-diabetiker. Det var en primär preventiv studie, vilket innebar att patienter från databasen som hade säkerställd kardiovaskulär diagnos eller behandlades med hjärt-kärl-läkemedel uteslöts. Även patienter med typ-1-diabetes, cancer, demens och förlamningar uteslöts, då dessa sjukdomar påverkar dödlighet i sig själva, och därför riskerar att grumla bilden av effekten av statinbehandling. Man definierade statinanvändare som de som inom 18 månader före inklusion hade påbörjat statin och hade minst två utköp registrerade. Man inkluderade patienter från juli 2006 till december 2007, och följde upp i december 2015 med en medianuppföljningstid på 7,7 år.

Typiskt utfallsdiagram för en kolesterolsänkande medicin. Från tiden 0 registreras alla i kardiovaskulära sjukdomsfall fram till 3 år. På y-axeln ses den sammanlagda förekomsten (incidensen) för två grupper: den prickade som är placebo och den grova som är läkemedlet. Skillnaden mellan grupperna vid 3 år är 35 %, HR med sina konfidensintervall är mindre än 1 och den statis tiska signifikansen är <0,0005. I praktiken betyder det att med placebo lever 96,5 patienterna efter 3 år, med läkemedel är det nästan 98 % som lever. Ingen hänsyn har tagits till patienternas ålder. Är det de äldsta som dött? Ingen kan säkert säga om de som fått sjukdom i placebogruppen hade undsluppit det om de fått läkemedel. Eller tvärtom också, för den delen. (Diagrammet relaterar ej till data i den refererade studien)

#8/9 2018

CI-värden under 1. Alltså kan dessa patienter inte säkert sägas ha nytta av medicineringen. För dem med diabetes var det annorlunda. Där var t.ex. HR för total mortalitet i den yngre gruppen 0,84, med CI-värden 0,75 0ch 0,94, och liknande för separat icke-dödliga diagnoser. För den äldsta gruppen, över 85, förelåg inga signifikanta HR-värden. För den yngre gruppen kan resultaten omräknas i NNT-värde som varierade mellan 164 och 384. Total dödlighet hade ett NNT-värde på 306. Det är höga värden: 305 patienter måste ta statin i ett år ”i onödan” för att en patient skall slippa dö. Studien gav inte stöd för någon statistiskt säkerställd förekomst av specifika biverkningar. Författarna jämför sina resultat med liknande analyser från andra studier, där man tittat på äldre patienter separat. I JUPITER-studien2 sågs visserligen minskning av kardiovaskulär sjukdom i gruppen med medianålder 74 år, men ingen effekt på dödlighet. Liknande resultat sågs i två meta-analyser (klump-analys av många mindre studier) med medelålder 73 år.3,4 I en stor, nationell statligt organiserad studie från USA, ALLHAT-LLT-studien5 visade en sub-analys av personer över 75 år ingen effekt på vare sig hjärtsjukdom eller mortalitet. Primär och sekundär prevention Foto: Canstock, arkiv.

Resultat

Resultaten presenteras i form av s.k. hazard ratio, HR, för förekomst av kardiovaskulär sjukdom eller död, samt även i form av ”Number Needed to Treat”, NNT. Detta är en siffra som anger hur många patienter man behöver behandla med statin (i studien angett för ett år) för att förhindra ett fall av det förutbestämda utfallet. NNT = 1 betyder att alla fall lyckas, NNT = 100 betyder att av 100 behandlade fall kan man vara säker på att (minst) ett fall lyckas (dvs. att ett fall av sjukdom förhindras). HR anges som en kvot med osäkerhetsmarginaler (konfidensintervall, CI). För total dödlighet anges t.ex. för 75-84-gruppen HR till 0,98 med CI 0,91-1,05. Om HR är 1 betyder det att det inte finns någon risk för utfall, d.v.s. sjukdom. Ett värde mindre än 1 betyder minskad risk, i det här fallet 2 % lägre risk. Men konfidensintervallen säger att det (med vanlig 5-procentig gräns för statistisk signifikans) lika gärna kan vara 0,91, alltså mindre risk, eller 1,05, alltså större risk. För att gränsen skall vara absolut säker fordras att bägge CI-värdena ligger under 1. Studiens statistiska analys, som säkert är gjord med de mest sofistikerade metoderna, visar att för dem utan diabetes, för alla över 75 år, fanns inga HR-värden med

#8/9 2018

Först skall sägas att statinbehandling hos dem som tidigare haft hjärtkärlsjukdom, eller som har familjär hyperkolesterolemi, kan ha stor och påtaglig nytta. Detta kallas sekundärprevention. Jag skall inte diskutera den utan koncentrerar mig på primärpreventionen, d.v.s. att alla friska med högt kolesterol (och med detta menas idag värden på ”det onda kolesterolet”, LDL, över 3 mmol/L) bör få statiner för att minska risken för framtida hjärtsjukdom. Jag har flera gånger tidigare diskuterat statinbehandling, speciellt hos äldre, kvinnor och när man inte haft tidigare hjärtsjukdom (Medicinsk Access nr 8/9 2014, 3 2015, 4/5 och 7 2016, 4/5, 6 och 7 2017). Jag har hela tiden fått stöd för, i de studier som jag diskuterat och som ligger till grund för rekommendationer utfärdade av specialister eller myndigheter, att vinsten i form av sjukdomsförebyggande är mycket liten eller ingen för den enskilda patienten. Varför propageras det då så kraftigt från läkarprofessionen att ge statiner som primärprevention? En orsak är att vinsten av behandlingen presenteras på ett förledande sätt. Om man i en grupp utan behandling finner att utfallsincidensen är 5 procent över t.ex. 2 år, och i en likartad grupp med behandling är 3 procent, så säger man att behandlingen ger 40 procent riskreduktion ((5-3/5)x100). Förr sade man inget om osäkerhets

Hur presenteras effekten av statiner?

De senaste åren presenteras resultaten oftast i form av hazard ratio, HR. Vill man veta incidensen, förekomsten av sjukdom i förhållande till alla som undersöktes under angiven tidsperiod, får man leta fram siffror själv och beräkna den. I den här refererade studien från SIDIAP finner man från siffrorna att i gruppen 75-84 år utan diabetes var incidensen för hjärtsjukdom under 7,7 år 49 procent för dem med statin, och 51 procent för dem utan statin. Alltså c:a 7 procent per år med eller utan statin. En siffra som gör det enkelt att välja bort statin! (Motsvarande siffror för endast total mortalitet var 23 resp. 26 procent). Den främsta invändningen mot statinpropagandan är att man tar data från stora populationer och lanserar dem som ett slags garanti för att den enskilda patienten skall uppnå samma resultat. (Jfr min diskussion om evidensbaserad medicin i Medicinsk Access 2 2017). Det går inte att ge någon som helst garanti; varje patient har unika egenskaper och inte minst egna motiveringar till behandling. Alla vill inte göra allt för att försöka bli 100 år! Många vill att insatsen, d.v.s. kostnaden, besväret och risken för biverkningar, skall stå i proportion till resultatet. Vilka läkare tar en sådan diskussion med sina patienter? Alla borde det. Sammanfattningsvis: man bör inte slaviskt följa riktlinjer och guidelines byggda på stora populationer när det gäller förskrivning av statiner till friska personer över 60-65 år. Den presumtiva patienten bör noga upplysas om ev. vinster och olägenheter med behandlingen. I de flesta fall behövs den inte. GUNNAR NYBERG Mölndal Docent, specialist i invärtes medicin.

Risk för hjärt-‐kärl-‐händelse inom 10 år för man i åldersspannet 66-‐79 år, baserad på värden enl. bildtext 35

Riskprocent

marginalerna, numera gör man det, men ett sådant framställningssätt finner jag ändå oetiskt, det lurar patienten. För övrigt kan man lika gärna tala om 95 resp. 97 procents chans till överlevnad, men detta visar ju verkligen att effekten är närmast försumbar. Med stigande ålder ökar dessa absoluta siffror, men den relativa riskreduktionen ändras inte så mycket. (Se diagrammet i min uppsats i nr 7 2017). Det skall erkännas att man på senare år alltmer har börjat redovisa de absoluta talen i fråga om riskreduktion, vilket avslöjar ihåligheten i propagandan. Så t.ex. har den stora och långvariga studien av ezetimibe som tillägg till statinbehandling (IMPROVE-IT) visat en reduktion i absolut risk av 34,7 till 32,7 procent.6 Är det värt pengarna?

30 25 20 15

Beräknad risk utan statin

Risk med tillägg av statin

5 0

66 68 70 72 74 76 78 79

Ålder, år Risk för hjärthändelse för en man utan tidigare hjärt kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes med systoliskt blodtryck 125 mm Hg, totalkolesterol 5, HDL-koleste rol 1,5 och LDL-kolesterol 3,5 mmol/L i åldersspannet 66-79 år.

Referenser. 1. R amos R, Comas-Cuff M, Marti-Lluch R, Balló E et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018;362:k3359 doi: 10.1136/bmj.k3359. 2. G lynn RI, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoproteincholesterol levels: exploratory analysis of a randomised trial. Ann Intern Med 2010;152:488-96. 3. S avarese G, Gotto AMjr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090-9. 4. Teng M, Lin L, Zhao YJ et al. Statins for primary prevention of cardiovascular disease in elderly patients: systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2015;32:649-61. 5. H an BH, Sutin D, Williamlson JD et al, ALLHAT collaborative research group. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: the ALLHAT-LLT randomised clinical trial. JAMA Intern Med2017;177:955-65. 6. C annon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al., IMPROVE-IT investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.

#8/9 2018

I studien kommer totalt 30 vuxna patienter inkluderas. Samtliga ska ha haft typ 1-diabetes sedan minst fem ĂĽr. Deltagarna ska helt sakna eller endast ha ytterst liten egen insulinproduktion kvar. Foto: Canstock, arkiv.

#8/9 2018

Substans som kickar igång nybildning av insulinproducerande celler prövas i diabetesstudie Kan framtidens behandling mot typ 1-diabetes vara läkemedel som gör att bukspottkörteln åter producerar celler som utsöndrar insulin? Det ska en patientstudie på Akademiska sjukhuset ge svar på. I studien prövas ett ämne, gammaaminosmörsyran GABA, en av de viktigaste signalsubstanserna i hjärnan.

– Tidigare studier i laboratorium och på försöksdjur har visat att det går att kicka igång nyproduktion av insulinproducerade så kallade beta-celler i bukspottkörteln med gammaaminosmörsyra, GABA. Det är ett ämne som utgör en av de viktigaste signalsubstanserna i hjärnan och som även finns i bukspottkörteln. Om det fungerar på människor öppnas helt nya möjligheter att behandla och på sikt även bota typ 1-diabetes, säger Per-Ola Carlsson, överläkare och professor vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet. Vid typ 1-diabetes angrips och förstörs de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln av kroppens immunsystem vilket med tiden leder till närmast total insulinbrist. – Gammaaminosmörsyra tycks kunna skydda betaceller mot dessa immunangrepp och stimulera befintliga insulinproducerande celler att föröka sig. Ämnet verkar även kunna omprogrammera andra celltyper i bukspottkörteln att utvecklas till beta-celler, förklarar Per-Ola Carlsson.

under ett halvår dagligen får ta tabletter i två olika doser. Samtidigt med behandlingen görs tester och tas många olika prover. Förbättra chanserna till förbättrad blodsockerkontroll

– Det vi hoppas är att den egna insulinproduktionen ökar på grund av celldelning av kvarvarande befintliga insulinproducerande celler, eller att det till och med bildas helt nya beta-celler, berättar Per-Ola Carlsson. Han understryker att förväntningarna inte är att patienterna ska bli botade från sin typ 1-diabetes, men att även en liten ökning av den egna insulinproduktionen kan förbättra chanserna till förbättrad blodsockerkontroll och därmed förhindra komplikationer som är vanliga efter mångårig sjukdom såsom ögon-, njur- och nervskador.

Per-Ola Carlsson, överläkare och professor. Foto: Johan Alp.

Källa: Akademiska sjukhuset

GABA

Förutsättning för att kunna tolka resultaten

I studien kommer totalt 30 vuxna patienter inkluderas. Samtliga ska ha haft typ 1-diabetes sedan minst fem år. Deltagarna ska helt sakna eller endast ha ytterst liten egen insulinproduktion kvar. Att patienter som haft typ 1-diabetes i många år medverkar i kliniska studier, som syftar till att bevara eller öka den egna insulinproduktionen, är ovanligt. Men Per-Ola Carlsson menar att det i detta fall är en förutsättning för att kunna tolka resultaten av studien. Försöksläkemedlet som används i studien innehåller gammaaminosmörsyra, GABA, vilket är en viktig signal substans i hjärnan som medverkar till förflyttning av korttidsminnets information till långtidsminne. Ämnet finns även i hög halt i insulinproducerande beta-celler. Studien delas in i olika faser. Först kommer säkerheten att prövas. Sex patienter får då testa försöksläkemedlet i stigande doser. Förutsatt att inga oförutsedda problem dyker upp, inkluderas därefter ytterligare 24 patienter som

Typ 1-diabetes •E n av de vanligaste folksjukdomarna som innebär att det produceras inget eller för lite insulin, det hormon som behövs för att cellerna ska kunna ta upp socker från blodet. •E n kronisk sjukdom som man får leva med hela livet. •K roppens immunsystem angriper och förstör de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln, vilket på sikt leder till närmast total insulinbrist och att man får för mycket socker i blodet. •O rsaken är inte helt klarlagd men många forskare menar att det krävs en kombination av ett ärftligt anlag och någon yttre miljöfaktor. •D et är inte bara barn som insjuknar i diabetes typ 1, det kan även ske i vuxen ålder. •V anliga sjukdomstecken är att man blir trött och kraftlös, går ner i vikt snabbt, kissar oftare och blir väldigt törstig. •S tandardbehandlingen är insulininjektioner via spruta eller pump.

Vid typ 1 diabetes har närmast alla insulinproducer ande beta-celler (i grönt) försvun nit i bukspott körteln. Genom behandling med gammaamino smörsyra (GABA) är förhoppningen att dessa ska återväxa genom celldelning och omvandling av andra celler.

#8/9 2018

Studie visar att röda blodkroppar orsakar hjärtkärlskada vid typ 2-diabetes Foto: Can Stock, arkiv.

Ett team från Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet har studerat en ny sjukdomsmekanism kopplat till röda blodkroppar som orsakar kärlskador vid typ 2-diabetes. Studien undersöker även om en ny typ av behandling kan motverka de skadliga förändringarna i de röda blodkropparnas funktion och på så sätt förebygga uppkomsten av kärlskador och skydda hjärtat vid hjärtinfarkt.

Studieresultaten visar på en tidigare okänd orsak till hjärt-kärlkomplikationer vid typ 2-diabetes, där en förändrad funktion hos de röda blodkropparna spelar en central roll. Resultat från studien visar att blodkärl som 18

#8/9 2018

exponeras för röda blodkroppar från personer med typ 2-diabetes får skador på sitt innersta cellager, endotelcellerna. Sådan så kallad endoteldysfunktion som orsakas av de röda blodkropparna är ett tidigt fenomen vid utveckling av kärlskador vid diabetes som medför att kärlens förmåga att vidga sig blir kraftigt nedsatt. Studien visar också att röda blodkroppar från personer med diabetes dessutom orsakar försämrad hjärtfunktion och större hjärtmuskelskada vid en hjärtinfarkt jämfört med röda blodkroppar från friska individer. Detaljerade analyser visar att de skadliga effekterna orsakas av ökad aktivitet av enzymet arginas samt ökad bildning av skadliga fria syreradikaler i de röda blodkropparna vid typ 2-diabetes. Den förändrade funktionen i de röda

blodkropparna aktiverar ökad bildning av fria syreradikaler och nedsatt bildning av den kärlvidgande molekylen kväveoxid i blodkärlens endotelceller. – Behandlingen som undersöktes är fortfarande på ett tidigt försöksstadium, säger John Pernow, professor i kardiologi och FoU-ansvarig vid Tema Hjärta Kärl, som varit huvudansvarig för studien. Studien visar att när behandlingen riktades mot arginas eller fria syreradikaler och normaliserade de röda blodkropparnas funktion, resulterade det i att deras skadliga effekt på hjärt-kärlfunktion kunde förhindras, säger John. Resultaten av studien har presenterats i två artiklar i de ansedda medicinska tidskrifterna Journal of American College of Cardiology ochJACC Basic Transl Sci. Studien har gjorts på Karolinska Universitetssjukhuset av Tema Hjärta och Kärl, Patientområde Kranskärls- och klaffsjukdom samt Patientområden Kärlsjukdom och Tema Infektion och Inflammation samt på institutionerna för Medicin Solna och Molekylär Medicin och Kirurgi på Karolinska Institutet.

infarkt och stroke, men även orsaka njurskador, ögonskador med mera. Personer med diabetes har dessutom en försämrad överlevnad efter en hjärtinfarkt. De underliggande mekanismerna bakom hjärt-kärlskador vid diabetes är till stora delar okända och det saknas behandling som förhindrar att dessa skador uppstår. Det finns resultat från studier som talar för att de röda blodkropparna som transporterar syre till kroppens vävnader är förändrade vid diabetes och har ökad benägenhet att binda till blodkärlens väggar. Betydelsen av detta för hjärt-kärlsjukdom är dock inte kartlagd. Denna studie har kartlagt hur de röda blodkropparna förändras vid typ 2-diabetes och att de bidrar till hjärt-kärlskador vid typ 2-diabetes.

John Pernow, pro fessor i kardiologi. Foto: Ulf Sirborn.

Källa: Karolinska universitetssjukhuset

Bakgrund

Det är känt att personer med diabetes löper stor risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Dessa orsakas av skador på blodkärl i ett flertal organ vilket kan leda till hjärt-

de n a d ju

ler a i c pe

Studien har finansierats av: Vetenskapsrådet, Hjärtlungfonden, Stockholms Läns Landstings ALF-projektmedel, Torsten Söderbergs Stiftelse, NovoNordisk Foundation, Diabetes Research Wellness Foundation.

sid. 81! Beställningstalong på

Outsidern: Min fars kamp med galenskapen En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Hur kan en man med en doktorsgrad i sociologi sluta som en hemlös uteliggare med paranoid schizofreni? En skakande berättelse om en svår sjukdom som vänder sig till en bredare läsekrets som har intresse av psykiatrisk vård. Av: Nathaniel Lachenmeyer

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2018

MEDICINNOTISER

New England Journal of Medicine publicerar positiva detaljerade resultat från ODYSSEY Outcomesstudien med Praluent® (alirokumab)

Emil Hagström, kardiolog och fors kare vid Uppsala kliniska forsknings centrum.

New England Journal of Medicine publicerade onsdagen den 7 november de detaljerade resultaten från ODYSSEY Outcomes-studien. ODYSSEY Outcomes inkluderade 18 924 patienter och ingår i ett omfattande studieprogram där alirokumab i kombination med andra lipidsänkande läkemedel studerats med avseende på effekt och säkerhet i olika patientgrupper med hög eller mycket hög risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser och död. Alirokumab är en PCSK9-hämmande antikropp som ges som injektion varannan vecka och som minskar LDLkolesterol med 50-60%. 2 I ODYSSEY Outcomes studerades effekterna av alirokumab hos patienter med nyligen genomgånget akut koronart syndrom (huvudsakligen akut hjärtinfarkt) och kvarstående förhöjda LDL-kolesterolvärden trots maximal lipidsänkande behandling.

Alirokumab minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser med 15 % (p<0.001) Alirokumab associeras med minskad risk för dödsfall med 15 %(hazard ratio (HR) 0.85 och konfidensintervall 0.73 till 0.98)1 Ytterligare analyser presenterades på American Heart Association Scientific Sessions 10-12 november 2018 Studien utföll positivt och visade att alirokumab signifikant minskar risken för hjärt-kärlhändelser i den studerade patientgruppen. Det primära sammansatta effektmåttet (icke-fatal hjärtinfarkt, stroke, instabil kärlkramp och koronar hjärtdöd) drabbade 9,5% av patienterna i

Gunnar Nyberg kommenterar studien på sid 35

#8/9 2018

alirokumab -gruppen och 11,1% i placebo-gruppen. Antalet dödsfall var numerärt färre i alirokumab -gruppen och inträffade hos 3,5% av patienterna i alirokumab och hos 4,1% bland placebo-gruppen1. Behandlingseffekterna var störst hos de patienter som hade de högsta utgångsnivåerna av LDL-kolesterol. Hos patienter med LDL-kolesterol över 2,6 mmol/l var den absoluta riskreduktionen för primärt effektmått 3,4 %. Andelen biverkningar var jämförbara i behandlingsoch kontrollgrupperna. Den enda biverkan som förekom oftare i behandlingsgruppen var lokala reaktioner vid injektionsstället. ”Resultaten från ODYSSEY Outcomes-studien visar övertygande att alirokumab utgör en effektiv och säker tilläggsbehandling till högriskpatienter efter hjärtinfarkt med dålig blodfettskontroll. I Sverige har dödligheten i hjärtinfarkt minskat under en följd av år men denna trend har brutits och dödligheten har varit oförändrad de senaste åren. Särskilt intressant är därför de hypotesgenererande resultaten att antalet dödsfall i behandlingsgruppen är färre, trots att uppföljningstiden är begränsad. Att effekterna är störst med avseende på det primära effektmåttet hos de patienter som har de högsta LDL-kolesterolvärdena är logiskt och stämmer väl med vad vi redan vet om effekterna av att sänka LDL-kolesterol”, säger Emil Hagström, kardiolog och forskare vid Uppsala kliniska forskningscentrum och huvudprövare för Odyssey Outcomes-studien i Norden och Baltikum. Källa: Sanofi

Referenser: 1. Analyses for the death endpoints in the overall study fell outside of the statistical hierarchy; and in accordance with recently implemented NEJM policies, the hazard ratio (HR) and its confidence interval (CI) were published, but no P-values were reported. 2. Praluent SPC september 2018. SASE.ALI.18.11.0326

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift! Ett år 370 kr. inkl. moms. Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk access, så är det bäst att teckna prenumeration. Nästa nummer utkommer 28 februari, 2018. Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger. Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser. Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

2018

#8/9

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBERO

ENDE MEDICINSK TIDSKR

– vad betyder dessa?

Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner

Nya rön ger ytterligare belägg för ökad cancerrisk av radiofrekvent strålning

GÄSTLEDARE: INGER ROS

PATIENTERNA SOM FÖRSVANN

Viktigt skydda riskgrupper från upprepade förkylningar

Inflammation och anti-inflammation

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

Nya diabetes riktlinj er från EASD ADA 2018

- en fråga om balans

Plats för frimärke

PSA-prov är ett enkelt blodprov som tas på vårdcentralen. Foto: Canstock, arkiv

Nu införs organiserad prostatacancertestning Regeringen har beslutat om 8,4 miljoner kronor för att driva på införandet av organiserade prostatacancertester. Bakgrunden är att sättet att diagnostisera ser alltför olika ut i de olika landstingen. Medlen ska användas för att PSA-provtagningen ska bli mer strukturerad, säkrare och jämlik. Detta är ett viktigt steg mot införande av screening. 22

#8/9 2018

Prostatacancerförbundet har under de senaste åren arbetat aktivt för införande av allmän screening för prostatacancer och detta har också varit ett av Mustaschkampens viktigaste påverkansområden. Tidig upptäckt av prostatacancer räddar liv, då sjukdomen går att bota om den upptäcks tidigt. Därför rekommenderar Mustaschkampen alla män över 50 år att ta PSA-prov och de som har nära släktingar med prostatacancer rekommenderas att ta PSA-prov från 40 år.

Regeringens satsning handlar om bättre organisation och information om sjukdomen och nyttan med PSA-testning. En expertgrupp tillsattes som snabbt tog fram en modell för hur arbetet skulle kunna organiseras i landstingen. Arbetet leddes av professor Ola Bratt vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Pågående och planerade projekt om organi serad PSA-testning

Region Skåne har beslutat att 2019 påbörja ett projekt med organiserad PSA-testning. I Västra Götaland planeras ett snarlikt projekt. Landstingen i Örebro och Värmland erbjuder konsultation med sjuksköterska. Män som efter informationen väljer att testas, erbjuds PSA-prov. – De senaste åren har antalet män som tar PSA-prov ökat kraftigt och nu har cirka 50 procent av alla vuxna män någon gång mätt sitt PSA-värde. Den testning som sker idag är uppsplittrad på en mängd små enheter med begränsade möjligheter att ta till sig ny kunskap och mer avancerad teknik. Brist på systematik och professionell samsyn har skapat en situation med ”vild screening”. Många män testar sig ofta, ibland helt i onödan, medan andra inte gör det alls på grund av okunskap, oföretagsamhet eller rädsla. Det är därför det är mycket välkommet att det införs ett system för organiserad testning, säger Calle Waller, vårdpolitisk talesman på Prostatacancerförbundet, och med i den tillsatta expertgruppen. Om prostatacancer upptäcks tidigt går den att bota

PSA-prov är ett enkelt blodprov som tas på vårdcentralen. Trots att sjukdomen är så vanlig och att den går att bota om den upptäcks tidigt så är det många män som inte testar sig för att de inte känner till risken eller inte tror det är viktigt. Det duger inte att vänta eftersom prostatacancer hinner utvecklas långt innan den ger problem. Många män är rädda att ta prover medan andra tänker att sjukdomen inte drabbar just dem. Men sanningen är att varje år diagnostiseras 10 000 män med prostatacancer i Sverige. 1 800 av dem får sin diagnos för sent för att botande behandling ska vara möjlig. Orsakerna till prostatacancer är inte klarlagda men minst 5 procent anses vara ärftliga. Prostatacancerförbundet rekommenderar därför att de som har nära släktingar som har prostatacancer bör ta PSA-prov från 40 år. I Sverige får var sjunde man prostatacancer före 75 års ålder och idag lever 110 000 män med diagnosen. Det gör prostatacancer till Sveriges vanligaste cancersjukdom, vanligare än bröstcancer och lungcancer. De flesta har inga symptom alls i sjukdomens tidiga skede. Ju tidigare cancern upptäcks desto större är möjligheten att den kan botas. Upptäcks prostatacancer sent hinner cancern sprida sig i kroppen

– Varje år får 1 800 nydiagnostiserade män beskedet att de har prostatacancer som redan utvecklats för långt för

att botande behandling ska vara möjlig. Det beskedet vill ingen få och ingen vill heller lämna budskapet vidare till sina barn, sin partner eller vänner. Vad som återstår är bromsande behandling och för många en förtidig död. 5 procent av alla svenska män dör i prostatacancer ofta efter lång tids lidande. Detta är oacceptabelt. Alla män över 50 år bör testa sig för prostatacancer både för sin egen skull och för sina nära och kära, säger Göran Hellberg, generalsekreterare, Prostatacancerförbundet. Tyvärr går det på många håll trögt för landstingen att införa dessa nya behandlingar vilket gör att den vård som erbjuds är ojämlik. Spridd prostatacancer innebär att metastaser bildas på andra ställen i kroppen, i första hand benstommen. Tidigare avled de flesta med svåra smärtor, frakturer och kraftigt försämrad livskvalitet. Under de senaste tio åren har nya läkemedel och behandlingsstrategier tillkommit som bromsar sjukdomen utan alltför svåra biverkningar. Tyvärr går det på många håll trögt för landstingen att införa dessa nya behandlingar vilket gör att den vård som erbjuds är ojämlik. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen och den som tar flest mäns liv, 2 400 varje år. Dödligheten i prostatacancer har minskat de senaste 15 åren främst som en effekt av att PSA-provet började användas i stor skala. Alltfler upptäcks därigenom i tid för att kunna botas. Med en allmän screening skulle ännu fler kunna fångas upp innan sjukdomen sprids. De metoder som finns för att upptäcka behandlingskrävande prostatacancer är ännu osäkrare. Det projekt som nu inleds kommer driva på utvecklingen av nya metoder och att tillgänglig kunskap används fullt ut. Det finns också mycket forskning kvar att göra. Målet är att hitta cancern och bota den innan den har spridit sig. Samhället har varit bra på att samarbeta för att få ned antalet trafikdöda. Vägverket, staten, kommunerna och polisen med flera har gjort ett bra arbete. Införande av en organiserad prostatacancer skulle bidra till att bryta kurvan och minska dödligheten i prostatacancer. – Prostatacancerförbundet anser att försöksverksamhet med ordnad Prostata-testning ska införas i hela landet som ett första steg mot en gemensam nationell screening. På så vis skapas förutsättningar att minska antalet som avlider av sjukdomen med upp till 50 procent (Göteborgsstudien), avslutar Göran Hellberg.

Ola Bratt, profes sor vid Sahlgren ska Universitets sjukhuset. Foto: privat

Calle Waller, vård politisk talesman Prostatacancer förbundet. Foto: Torsten Tullberg

Göran Hellberg, generalsekreterare Prostatacancerför bundet. Foto: Rosie Alm

Källa: Prostatacancerförbundet År

1975

1985

1995

2005

2014

2015

2016

2017

Döda i trafiken

1 172

808

572

440

270

259

270

259

Döda i prostatacancer

2 451

2 399

2 357

2 347

2 345

*cirka 2 400

#8/9 2018

Gamla människor har ett mindre effektivt immunförsvar. Är de också undernärda, som många äldre är, så får de lätt följdsjukdomar. Den vanligaste onödiga dödsorsaken för äldre är att de dör i en lunginflammation. Foto: Canstock / Bialasiewicz.

Viktigt skydda riskgrupper från upprepade förkylningar Förkylningarna grasserar och apotekshyllorna dignar av egenvårdsprodukter som lovar bota, bättra och förebygga. Men kan en förkylning bli farlig? – Ja, en banal förkylning kan bli dödlig, säger Yngve Gustafson, senior professor vid institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering vid Umeå universitet. Yngve Gustafson, senior professor.

#8/9 2018

Fast det gäller förstås inte gemene man, utan riskgrupperna. – Gamla människor har ett mindre effektivt immun-

försvar. Är de också undernärda, som många äldre är, så får de lätt följdsjukdomar. Den vanligaste onödiga dödsorsaken för äldre är att de dör i en lunginflammation, säger Yngve Gustafson. Han påpekar att det även visat sig att vaccinationer mot influensa ger en mer kortvarig samt sämre effekt på äldre personer. Orsaken är att de inte kan bilda lika mycket anti-kroppar. – Det är kanske bara hälften av gamla människor på äldreboenden som får en skyddseffekt. Och, som sagt, många är allvarligt undernärda. Undernäringen är det

som är viktigast att åtgärda för att hålla de äldre friska. Enligt våra undersökningar är 13 procent över 80 år så undernärda att de svälter. Utslaget på Sverige blir det 75 000 personer, då är immunförsvaret så försvagat att de ofta dör vid en infektion, säger Yngve Gustafson. Bland personer över 80 år är 40-50 procent undernärda eller allvarligt undernärda, enligt Yngve Gustafson. Och 80 procent har brist på det för immunförsvaret viktiga D-vitaminet, året om – oavsett om de bor hemma eller på institution.

hinnorna och hålla dem vitala och återfuktade, så att färre virus får fäste?

– Om man kunde göra det så skulle det kunna vara bra. Men hitintills har det inte funnits några preparat som kan göra det, säger Yngve Gustafson. KOL-patienter är också en riskgrupp. – Lite förenklat kan man säga att de försämras i sin KOL med varje infektion. Lungfunktionen blir lite sämre varje gång, säger Yngve Gustafson. Inte bo med förskolebarn

Torrare slemhinnor

Ytterligare orsak till att äldre personer är lättare offer för virus är att de har skörare, tunnare och torrare slemhinnor. Och cilierna (flimmerhåren) som ska transportera bort partiklar och slem fungerar sämre. Det ger en extra bra grogrund för virus, i exempelvis de övre luftvägarna. När det gäller förkylnings- och influensavirus – är det av värde om man kan stärka slem

Fakta om förkylningar – handhygien oerhört viktig • Förkylning är den vanligaste formen av luftvägsinfektion. • Den påverkar de övre luftvägarna, det vill säga näsan med bihålorna, mellanöronen, munhålan, svalget och luft strupen. • Det finns mer än 200 olika virus som kan ge upphov till förkylning. • När man drabbats av ett av dem har man immunitet mot just det viruset ett tag – men du kan lätt drabbas av något av alla de andra förkylningsvirusen. • Immunförsvaret är sämre när du just haft en förkylning. • Förkylningar orsakas till 95 procent av virus. • Förkylningen smittar som mest dagen innan den bryter ut. Men fortsätter även att smitta någon dag efter att vi känner oss bra igen. Fast smittsamheten avtar med tiden. Sjuk i drygt en vecka • Närmare hälften av alla läkarbesök inom primärvården beror på förkylningssjukdomar. • I normalfallet tar det tre dagar att bli förkyld. Sedan följer tre dagar när vi känner oss sjuka och tre dagar att bli frisk. Väldigt vanligt • Vuxna får normalt två-tre förkylningar per år. • B arn får sex-tio förkylningar per år. Tron på huskurer stor • Personer under 30 år blir oftare förkylda än andra, enligt Svensk egenvårds förkylningsundersökning. • S amma undersökning visar också att 65 procent av befolkningen tror sig kunna mildra förkylningen med huskurer. Vad är en förkylning? • När du andas in luft genom näsan följer det ibland med smittsamma virus. • Viruset håller sig svävande i luften inuti små vätskedroppar och sprids när någon hostar, nyser eller pratar. • När du andas in viruset lägger det sig på slemhinnan i munnen och de övre luftvägarna. • Cellerna i våra slemhinnor, till exempel i näsa och hals, är särskilt utsatta för virusangrepp eftersom de inte skyddas av hud. Så smittas du: • Handkontakt är en lika vanlig smittväg som luftburen smitta. Smittspridningen sker då antingen genom att du tar en förkyld person i handen som just snutit sig eller hostat i handen och därför har förkylningsvirus där eller

Att bygga ihop äldreboenden och förskolor, som nu sker på en del håll, tycker han inte är någon bra idé ur fysisk hälsosynpunkt för de äldre. – När man bygger ihop på det viset blir det snabbt många lediga platser på äldreboendet, konstaterar han sarkastiskt. KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

genom att den förkylde tagit i något föremål, till exempel en kran, som du sedan vrider på. •N är du sedan kliar dig i ögat eller slickar på fingrarna där viruspartiklarna fastnat kan det vara ”förkylt” – viruset har fått tillträde till slemhinnorna. Så minimerar du antalet förkylningar: •U ndvik att ta förkylda personer i hand. •P eta inte i näsan och ansiktet i onödan. •S lick inte på fingrarna och gnugga inte i ögonen. •N ys i armvecket i stället för i händerna. •T vätta händerna ofta och noga. •A nvänd gärna handskar när du är ute – ha dem på när du använder bankomat eller betalar med kort. Och ha dem på när du befinner dig på buss, tunnelbana med mera. Kort sagt på alla platser där det finns ytor som många har tagit i. Virus kan leva kvar där en lång tid. •H a gärna en personlig tandkräm – den sprider annars effektivt smittan inom familjen. •E get tandborstglas och egen handduk är också att rekommendera. •P romenera i stället för att trängas på en överfylld buss. •S tressa mindre. Livsglädje gynnar immunförsvaret och förkortar sjukdom. De två vanligaste onödiga orsakerna att söka läkare: •H osta efter förkylningen i upp till tre veckor är normalt. •G ul/grönt snor och slem behöver inte betyda att bakterier tillstött. Det är en myt. Färgen är ett försvar mot infektion, från virus eller bakterier. Vanliga följdsjukdomar vid förkylning/influensa: • Lunginflammation • Bihåleinflammation • Halsfluss • Öroninflammation Löper ökad risk för följdsjukdomar: •P ersoner över 65 år. • G ravida. • Överviktiga. • Diabetiker. •H järt- kärlsjuka. •P ersoner med kroniska lungsjukdomar, som KOL eller svår astma •P ersoner med kronisk lever- eller njursvikt. •P ersoner som har kraftigt nedsatt immunförsvar av annan anledning, till exempel på grund av läkemedelsbehandling eller undernäring.

#8/9 2018

Personer med kroniska tillstånd, gynnas av att infektionen förkortas. Vidare de som har avvikelse från septum (nässkiljeväggen) och förskolebarn som ofta vistas i miljöer med hög virusbelastning. Foto: Canstock, arkiv.

Nykomling som är väl dokumenterad – omsluter viruset

#8/9 2018

Kritik har riktats mot att egenvårdsprodukter mot förkylning har för dålig dokumentation. Vissa anses inte ha bättre effekt än placebo. En nykomling i förkylningshyllan, som alla apotek har tagit in, är Viruseptin. Det är en förkylningsspray som i flera randomiserade studier visat positiv effekt på patienter med förkylningssymptom.

– Vi ställer höga krav för att kunderna ska känna sig trygga. Viruseptin nässpray har klarat våra kontroller och kommer att säljas hos oss eftersom vi ser att den kompletterar de övriga förkylningsprodukterna, säger Magnus Frisk, informatör på Apoteket AB. Kan du ge några exempel på vad som krävs för att ni ska ta in en produkt?

Vilken effekt adderar ämnet till koksalt lösningen?

– Att den håller vad den lovar, att det finns behov av den, att den är skonsam och inte orsakar allergier, belastar miljön så lite som möjligt, inte innehåller vissa ämnen samt att arbetsförhållandena på fabriken är bra. Det är omfattande krav för att vi ska känna oss trygga med det vi säljer. Och är man inte nöjd med sin egenvårdsprodukt så får man pengarna tillbaka.

– Det är just den skyddande gelhinnan som varar i unge fär fyra timmar. Det skyddet ger inte sköljningar med koksaltlösning. Och den verkar också anti-inflammatoriskt, vilket vi sett i flera studier.

Hur stor del av försäljningen utgör förkylningsprodukterna?

– Det beror lite på hur man räknar. Men förkylnings produkter tillhör topp fem av produktkategorierna i storlek. Våra medarbetare får många frågor om förkylningar. Den nya nässprayen innehåller Iota-Carrageenan (Carragelose), som utvinns ur rödalger. Extraktet och sammansättningen i sprayen är patenterade. Carrageenan används också i livsmedel som gelbildare. Sprayen, som även innehåller koksaltlösning, har testats i fyra studier på 600 barn och vuxna med begynnande virusinfektion. Det övergripande resultatet av dem var att: • Virusmängden reduceras med mer än 90 procent. • Sjukdomsperioden förkortas med två-tre dagar och symptomen lindras. • Två-tre gånger lägre risk för nya infektioner och återkomst av virusrelaterade förkylningssymptom. • Inga rapporterade biverkningar, utöver något enstaka fall av överkänslighet. Läkaren och docenten Claudia Lill, biträdande chef vid Evangeliska sjukhuset i Wien i Österrike, har deltagit i flera av studierna och håller på med en ny för patienter med kronisk sinusit. Hur fungerar Iota-Carrageenan?

– Det finns i tre former, Iota-Carrageenan som finns i Viruseptin, är anti-inflammatorisk. Vid rumstemperatur fungerar den som en gel som bildar en fuktgivande skyddsfilm på slemhinnorna i näsan och svalget, en slags ”fälla” som omsluter viruset. Därför blir det hart när omöjligt för viruset att fästa på slemhinnan och således inte heller möjligt för det att föröka sig.

Den nya näs sprejen innehåller Iota-Carrageenan, som utvinns ut rödalger.

Anser du att det är en väldokumenterad produkt?

Ja, tre av studierna har publicerats i fackgranskade (peer reviewed) tidskrifter. Alla var randomiserade, dubbelblinda och prospektiva. Sjukdomstiden förkortas med ungefär tre dagar. Hur används den optimalt?

Magnus Frisk, informatör på Apoteket AB.

–Tre gånger om dagen de första 48 timmarna så att inte virusbelastningen hinner bli för hög. Det går också att starta senare men det accepterar vi inte i studierna. Vem passar den för?

– Alla som vill återvända till jobbet eller sitt vanliga liv så snart som möjligt efter en infektion. Och definitivt personer med kroniska tillstånd, som tillhör riskgrupper, och gynnas av att infektionen förkortas. Vidare de som har avvikelse från septum (nässkiljeväggen) och förskolebarn som ofta vistas i miljöer med hög virusbelastning.

Claudia Lill, läkare och docent.

Kan äldre personer med torra känsliga slem hinnor dra nytta av den?

– Ja, främst för att effekten varar längre än effekten av vanliga koksaltsprayer. Säljs Viruseptin i Österrike?

– Ja, sedan ungefär fyra år. Den är väldigt populär. Använder du den själv?

– Ja och min familj och barn använder den varje dag. Eftersom den förhindrar viruset från att få fäste på slemhinnan och därmed minskar virusbelastningen med 92 procent så kan den också förhindra smittspridning. Sprayen kan ges från ett års ålder. KATARINA MATTSSON Medicinjournalist #8/9 2018

#8/9 2018

Oupptäckt sömnapné kan leda till livsstilssjukdomar såsom högt blodtryck, depression och hjärt- och kärlsjukdomar 400 000 svenskar har sömnapné utan att veta om det. De har i många fall allvarliga följdsjukdomar och därmed frekvent kontakt med hälsovården. Icke-diagnostiserad sömnapné innebär ofta en sämre livskvalitet på grund av att privat- och arbetslivet i många fall inte fungerar optimalt. En ny omfattande undersökning som avslöjar symptom och konsekvenser av sömnapné – bland mer än 5 000 svenskar och danskar – visar att många upplever att de fått livet tillbaka efter att de har fått behandling.

Sömnapné kan ha betydande konsekvenser: dålig nattsömn och andningsuppehåll varje natt, ständig trötthet, irritation och kardiovaskulära följdsjukdomar. Det visar en ny omfattande undersökning bland 5 398 personer i Sverige och Danmark som har sömnapné, sömnbesvär eller som har en partner med något av dessa tillstånd. Undersökningen är utförd av Philips i samarbete med bland annat Sveriges sömnapnéföreningar och ledande läkare på området. Utav de 2 762 svenskar som deltog i undersökningen har 846 diagnosen sömnapné, 1 198 har sömnbesvär och 1 355 har en partner med sömnapné eller sömnbesvär. Sämre livskvalitet och risk för olyckor

Sömnapné innebär periodiska andningsstopp, ibland flera hundra per natt. Andningsuppehållen stör sömnrytmen

och leder i många fall till betydande syrebrist. Dessa fenomen anses båda kunna påskynda en utveckling av högt blodtryck samt hjärt- och kärlsjukdomar. Sömnstörningen leder också till kronisk sömnbrist vilket i sin tur leder till en ofta uttalad dagtidssömnighet. Personer med sömnbrist av denna typ löper ökad risk för olycksfall i trafiken eller på arbetsplatsen. Sömnigheten minskar också rörlighet och kan vara en bidragande orsak till depressionslika symtom. Sömnapné kostar skjortan för samhället

”Obehandlad sömnapné har stora konsekvenser för såväl individen som för samhällsekonomin i ett bredare perspektiv eftersom personer med obehandlad sömnapné oftare är arbetslösa än friska människor, oftare uppbär bidrag, oftare får medicin och konsumerar sjukvård,” säger Jan Hedner, professor på Department of Sleep Medicine, Respiratory Medicine and Allergology, Sahlgrenska University Hospital: ”Ju allvarligare dessa besvär är desto högre blir de socioekonomiska kostnaderna, men så behöver det inte vara.”

Jan Hedner, professor på De partment of Sleep Medicine, Respira tory Medicine and Allergology, Sahl grenska University Hospital.

Ställ frågor Har du symptom på sömnapné? Ställ dig själv dessa frågor: 1) Snarkar du om natten? 2) Har du andningsuppehåll om natten? 3) Känner du dig aldrig utvilad och har du en tendens till att slumra till eller blunda när du sätter dig ner under dagens lopp? Dessa frågor bör leda tankarna mot sömnapné och ett besök hos en sömnklinik.

#8/9 2018

66 % med sömnapné blev lättade över att få klarhet när de fick diagnosen. 80 % får behandling mot deras sömnapné. Av dessa sover 89 % (motsvarande 71 % av alla respondenter med sömnapné) med en mask och maskin som ger luft när de sover, även kallad CPAP-behandling.

Fakta om sömnapné Minst 600 000 svenskar lider av sömnapné Omkring 400 000 svenskar har sömnapné utan att veta det Fakta från undersökningen Konsekvenser av sömnapné Konsekvenser för svenska patienter med sömnapné innan de fick behandling: - Aldrig utvilad när de vaknar (69 %) - Väldigt trött (67 %) - Ofta väldigt trött på jobbet (58 %) - Blev lätt irriterad och på dåligt humör (28 %) - Svårt för att koncentrera sig och komma ihåg (26 %) - Orolig över att köra bil trött (22 %) - Deprimerad (17 %) Konsekvenser för svenska partners till patienter med sömnapné innan de fick behandling: - Tuffa nätter: Det gick också ut över deras nattsömn (59 %) - Oroliga för sin partner (52 %) - Fick sova i ett annat rum (30 %) - Blev irriterade (24 %) - Orolig när partnern körde bil trött (18 %) - Samlivet / förhållandet blev påverkat (18 %) - Ofta själv trött på jobbet (15 %) 82 % med en partner som inte har fått diagnosen men som har tecken på det, blir oroliga när partnern har andningsuppehåll under natten. Pratar inte med läkaren 35 % svenska respondenter med sömnapné väntade minst 5 år innan de pratade med läkaren om symptomen. 69 % önskar att de hade gått till en läkare tidigare och 50 % av deras partners önskar att de hade peppat deras partner mer för att få honom/henne att gå till en läkare med symptomen.

Bättre på att upptäcka sömnapné

Under de senaste åren har sjukvården blivit bättre på att diagnostisera och behandla sömnapné. Trots det finns det ännu många som känner trötthet om dagen och som kan ha sömnapné utan att veta om det. ”Även om det är min uppfattning att sjukvården har blivit bättre på att upptäcka och identifiera sömnapné så är jag övertygad om att det finns många fler svenskar med sömnapné. Mörkertalet är sannolikt stort vilket även den aktuella undersökningen antyder,” säger Jan Hedner. Den svenska sömnexperten önskar större fokus på sömnapné bland läkare så att svenskar som har sömnapné utan att veta det kan hänvisas till ett av landets sömnkliniker för att motta den rätta behandlingen. Källa: Sveriges sömnapnéföreningar och Philips

Undersökning bland 5 398 respondenter i Sverige och Danmark som antingen har sömnapné, sömnbesvär eller har en partner med detta – däribland 2 762 svenskar (846 med diagnosen sömnapné, 1 198 med sömnbesvär och 1 355 med en partner med sömnapné eller sömnbesvär). Undersökningen genomfördes på internet och är utarbetad av Kompas Kommunikation på vägnar av Philips under perioden december 2017 - januari 2018 i samarbete med svenska och danska patientföreningar och ledande läkare på området. Varken talespersoner eller experter har blivit honorerade för sitt deltagande i denna artikel.

#8/9 2018

Lättad över att få diagnosen 66 % med sömnapné blev lättade över att få klarhet när de fick diagnosen. 80 % får behandling mot deras sömnapné. Av dessa sover 89 % (motsvarande 71 % av alla respondenter med sömn apné) med en mask och maskin som ger luft när de sover, även kallad CPAP-behandling. Behandlingen har hjälpt många svenskar med sömnapné: - Inte lika trött (74 %) - Får god nattsömn (61 %) - Har mer ork/energi (49 %) - Har bättre koncentration (39 %) - Som att få ett ’nytt liv’ (33 %) 11 % av partnerna känner att de har fått ett nytt liv tillsammans med deras partner efter att denne har fått behandling. Tecken på sömnapné I gruppen av respondenter som har sömnbesvär men inte fått diagnosen sömnapné, upplever 45 % minst två av följande besvär och har därmed tecken på sömnapné enligt Philips test: - Snarkar ofta eller nästan alltid (89 %) - Somnar, slumrar till eller blundar under dagen när de är hemma (66 %) - Har ofta svårt för att koncentrera sig och komma ihåg saker, eller blir lätt irriterad, på dåligt humör eller ouppmärksam (43 %) - Har andningsuppehåll när de sover (28 %) - Vaknar ibland och kippar efter andan eller kan inte få luft (16 %) - Somnar, slumrar till eller blundar ibland under arbetstiden (16 %)

MEDICINNOTISER

Upptäckt av ny hämmare som kan stoppa inflammation I ett tvärvetenskapligt samarbete har forskare vid Karolinska Institutet utvecklat en läkemedelsmolekyl mot inflammation med ett helt nytt verkningssätt. Genom att hämma ett visst protein minskar signalerna som triggar igång inflammationen. Studien publiceras i Science och är resultatet av ett samarbete med University of Texas Medical Branch, Uppsala universitet och Stockholms universitet.

– Vi har utvecklat en ny läkemedelsmolekyl som dämpar inflammation. Den verkar mot ett protein som vi tror är en generell mekanism för hur inflammation sätts igång i kroppens celler, säger professor Thomas Helleday, institutionen för OnkologiPatologi, Karolinska Institutet som lett studien tillsammans med Dr Torkild Visnes och Dr Armando Cázares-Körner. Upptäckten kommer från mångårig forskning i Thomas Helledays forskargrupp kring kroppens sätt att reparera DNA. Bland målen har funnits att bekämpa cancer genom att rikta in sig på skador i cancercellernas DNA. Flera genombrott har redan redovisats, som bland annat lett till en ny behandling mot ärftlig bröst- och äggstockscancer med så kallade PARP-hämmare. Dessa finns tillgängliga sedan ett flertal år.

Thomas Helleday, professor institu tionen för Onkologi-Patologi. Foto: Ulf Sirborn

Upptäckt som skulle kunna leda till en ny behandling

Det var när forskarna utvecklade en molekyl för att hämma det enzym som reparerar syreskador i DNA, som de fann att den förvånande nog också dämpade inflammation. Det visade sig att enzymet OGG1, förutom att reparera DNA, även har till uppgift att trigga inflammationer. Hämmaren hindrar frisläppandet av inflammatoriska proteiner, som TNF-alfa. I försök på möss med akut lungsjukdom lyckades forskarna dämpa mössens inflammation. – Detta är en upptäckt som skulle kunna leda till en ny behandling av ett mycket allvarligt tillstånd. Nu går vi vidare för att utveckla våra OGG1hämmare och undersöka om detta kan leda till nya behandlingar av fler inflammatoriska sjukdomar, i syfte att bota eller lindra sjukdomar som

sepsis, KOL och allvarlig astma, säger professor Thomas Helleday. Upptäckten gjordes i samarbete med professor Istvan Boldogh från University of Texas Medical Branch, USA. Den reparationsväg där OGG1 verkar upptäcktes av Tomas Lindahl vid Karolinska Institutet under 1970-talet och ledde till att han tilldelades Nobelpriset i kemi 2015. Forskningsstudien har gjorts i samarbete mellan bland andra Karolinska Institutet, University of Texas Medical Branch, Uppsala universitet och Stockholms universitet. Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Small-molecule inhibitor of OGG1 suppresses pro-inflammatory gene expression and inflammation”. Torkild Visnes, Armando Cázares-Körner, Wenjing Hao, Olov Wallner, Geoffrey Masuyer, Olga Loseva, Oliver Mortusewicz, Elisée Wiita, Antonio Sarno, Aleksandr Manoilov, Juan Astorga-Wells, Ann-Sofie Jemth, Lang Pan, Kumar Sanjiv, Stella Karsten, Camilla Gokturk, Maurice Grube, Evert J. Homan, Bishoy M.F. Hanna, Cynthia B. J. Paulin, Therese Pham, Azita Rasti, Ulrika Warpman Berglund, Catharina von Nicolai, Carlos Benitez-Buelga, Tobias Koolmeister, Dag Ivanic, Petar Iliev, Martin Scobie, Hans E. Krokan, Pawel Baranczewski, Per Artursson, Mikael Altun, Annika Jenmalm Jensen, Christina Kalderén, Xueqing Ba, Roman A. Zubarev, Pål Stenmark, Istvan Boldogh och Thomas Helleday. Science, online 15 november 2018. Forskningen finansierades av Vinnova, Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, Stiftelsen för strategisk forskning (SSF), Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Barncancerfonden, Svenska Smärtafonden, Torsten Söderbergs Stiftelse, National Institute of Allergic and Infectious Diseases, USA, Fakultet for medisin og helsevitenskap vid Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), the Central Norway Regional Health Authority, Svanhild och Arne Must’s Fund for Medical Research, Norge. Flera av medförfattarna, inklusive Thomas Helleday, är listade som uppfinnare på en patentansökan i USA avseende OGG1-hämmare. Patentet ägs av Helledaystiftelsen, där Thomas Helleday och medförfattaren och KI-forskaren Ulrika Warpman Berglund sitter i styrelsen samt medverkar i utvecklandet av OGG1-hämmare för klinisk tillämpning.

#8/9 2018

DIABETES

DECLARE-TIMI 58 visar att dapagliflozin som behandling av typ2 diabetes signifikant minskar risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller hjärtrelaterad död

Carl Johan Östgren, professor i allmänmedicin vid Linköpings universitet.

Behandling av typ 2-diabetes med dapagliflozin (Forxiga) i en bred patientpopulation, minskar risken för sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt eller hjärtrelaterad död med 17 procent jämfört med placebo (4,9% jämfört med 5,8%). Samtidigt bekräftas den sedan tidigare kända säkerhetsprofilen för dapagliflozin. Det visar de första resultaten från en stor internationell kardiovaskulär fas III-studie, DECLARETIMI 58, som presenterades på den amerikanska hjärtkongressen AHA i Chicago. Resultaten publicerades samtidigt i New England Journal of Medicine (NEJM).1 Över 17 000 patienter, varav 453 från 16 olika svenska centra, deltar i studien.

Studien utvärderade de kardiovaskulära effekterna av behandling med diabetesläkemedlet dapagliflozin, som tillägg till standardbehandling, jämfört med placebo över en period på upp till fem år, hos vuxna patienter med typ 2-diabetes, som har flera riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar eller etablerad kardiovaskulär sjukdom. Resultat från DECLARE-TIMI 58 som nu presenterats för första gången i sin helhet visar att behandling med dapagliflozin uppnådde det primära säkerhetsmåttet (non-inferiority) jämfört med placebo avseende allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE), definierat som hjärtrelaterad död, hjärtinfarkt eller ischemisk stroke (p<0,001). Gruppen som behandlades med dapagliflozin visade

sig signifikant minskade andelen sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller hjärtrelaterad död med 17 procent jämfört med placebo (4,9% jämfört med 5,8%; hazard ratio (HR) 0,83; 95% konfidensintervall (KI): 0,73-0,95; p=0,005). Detta var ett av studiens två primära sammansatta effektmått. Denna minskning av hjärtsvikt eller hjärtrelaterad död var lika stor för hela studiepopulationen i DECLARE-TIMI 58, vilket innefattar både patienter med flera riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar och patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom. Färre allvarliga kardiovaskulära händelser (MACE) observerades även i dapagliflozin-gruppen för det andra primära sammansatta effektmåttet, men denna skillnad var inte statistisk signifikant (8,8% jämfört med 9,4% for placebo; HR 0,93 (95% KI 0,84-1,03), p=0,17).1 – Detta bekräftar resultat från tidigare observationer med SGLT2-hämmare. Att undvika hjärtsvikt är viktigt ur flera aspekter, det är ett tillstånd som påverkar livskvaliteten för patienterna och kräver kostsamma insatser av vården och på det sättet ett viktigt effektmått. Det viktigaste resultatet med DECLARE är att man visar en prevention av hjärtsvikt, även i en primär preventiv grupp säger Mikael Dellborg, överläkare GUCH-centrum, medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och professor i kardiologi vid Göteborgs universitet, och en av de två nationella huvudprövarna i Sverige för DECLARE. – Den stora majoriteten (98%) av alla patienter med typ 2-diabetes i Sverige, behandlas i primärvården och 80

Om DECLARE-TIMI 58 DECLARE (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events) TIMI-58 är en randomiserad, dubbelblind, och placebokontrollerad fas III-studie finansierad av AstraZeneca. Studiens huvudsyfte är att undersöka om Forxiga jämfört med placebo kan skydda mot kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2-diabetes och flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom eller patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom. DECLARE omfattar mer än 17 000 patienter med typ 2-diabetes från 33 länder på 882 olika platser varav 453 svenska patienter från 16 olika studiecentra i åtta landsting och regioner; Dalarna, Jämtland, Kronoberg, Skåne, Stockholm, Västerbotten, Västra Götaland och Östergötland. Studien har genomförts i samarbete med de två oberoende akademiska forskargrupperna TIMI Study Group (Boston, USA) och Hadassah Hebrew University Medical Center (Jerusalem, Israel). 8 DECLARE är en del av det omfattande kliniska DapaCare-programmet för dapagliflozin som innefattar både randomiserade kliniska prövningar, inklusive en rad mekanistiska studier, det vill säga studier för att mer i detalj förstå verkningsmekanismen, och en internationell observationsstudie (CVD-REAL). Det kliniska DapaCare-programmet kommer generera information om patienter med kardiovaskulära riskfaktorer, etablerad kardiovaskulär sjukdom och olika stadier av njursjukdom, både med och utan typ 2-diabetes. DECLARE banar vägen för tre fas-III-studier: Dapa-HF, DELIVER och Dapa-CKD.

#8/9 2018

procent av dessa patienter har ingen tidigare känd kardiovaskulär sjukdom. Det gör DECLARE, med den största andelen primärpreventiva patienter, till en viktig studie. Studien visar att man skyddar mot kardiovaskulär död/ hjärtsvikt i hela populationen av patienter med typ 2-diabetes. Detta har man inte kunnat visa förut. Resultaten är därför relevanta för det stora flertalet av diabetespatienter. Dessutom är det roligt att vi kunnat genomföra en sån stor och lång studie i Sverige. Att MACE (CVD död, hjärtinfarkt och stroke) inte reducerades i dapagliflozingruppen jämfört med placebo varken i hela studiepopulationen eller i den kardiovaskulärt sjuka gruppen var dock en besvikelse. Säger Carl Johan Östgren, professor i allmänmedicin vid Linköpings universitet och nationell huvudprövaren i Sverige för DECLARE.

Stöd Lions Cancerforskningsfond

Källa: AstraZeneca

Om diabetes Cirka 425 miljoner vuxna individer över hela världen har diabetes och antalet beräknas öka till 629 miljoner fram till år 2045. 2 Antalet patienter i Sverige som behandlas för typ 2-diabetes ökar och har nyligen rapporterats omfatta 4,4 procent av befolkningen. 3 Personer med typ 2-diabetes har två till tre gånger högre risk för att få hjärtsvikt och löper ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke, och cirka 50 procent av dödsfallen hos personer med typ 2-diabetes orsakas av hjärt-kärlsjukdom.4, 5, 6 Om dapagliflozin Dapagliflozin är ett godkänt läkemedel i en grupp diabetesläkemedel som kallas SGLT2-hämmare. SGLT-2 är det viktigaste transportproteinet för natrium och glukos i njurarna och genom att selektivt hämma dess aktivitet ökas utsöndringen av glukos från kroppen. Dapagliflozin är godkänt för behandling av vuxna med typ 2-diabetes som monoterapi eller som kombinationsbehandling för att förbättra glykemisk kontroll. Behandling med dapagliflozin som ett komplement till kost och motion har även visat sig leda till viktminskning och en gynnsam effekt på blodtrycket.

Referenser 1. Wiviott, S, et al. Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events (DECLARE)-TIMI 58 Trial, Late Breaking Abstract #19485 (oral), AHA Scientific Sessions 2018, Saturday November 10, 03:45 - 05:00 CDT, Online NEJM November 10, 2018, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1812389?query=featured_home 2. International Diabetes Federation. Facts and Figures. Accessed November 2018 https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/factsfigures.html 3. N orhammar A et al. Incidence, prevalence and mortality of type 2 diabetes requiring glucose lowering treatment, and associated risks of cardiovascular complications: a nationwide study in Sweden, 2006-2013. Diabetologia, 2016. 59(8): p. 1692-701. 4. Nwaneri C et al. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and metaanalysis. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2013;13(4):192-207 5. M orrish NJ et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia. 2001;44 Suppl 2:S14-21. 6. W orld Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available from: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascularhealth/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/

plusgiro 900940-8 bankgiro 900-9408

Gåvotelefon: 072-215 36 00

www.lcﬀ.se #8/9 2018

MEDICINNOTISER

Taxanutlöst smärta är ett vanligt symptom i samband med sekventiell kemoterapibehandling mot bröstcancer. Kvinnor som får ont beskriver att smärtan är svår. Foto: Can Stock, arkiv.

Ny avhandling

Taxanutlöst smärta hos kvinnor Erfarenheter av taxanutlöst smärta hos kvinnor med bröstcancer och sjuksköterskors uppfattning om denna smärta som påverkar vardagen. Detta försöker forskaren Susanne Hellerstedt Börjesson klargöra genom att beskriva och synliggöra smärtan med olika metoder.

Susanne Heller stedt Börjesson har forskat vid Centrum för klinisk forskning, Lands tinget Dalarna och Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Foto: Privat.

Susanne Hellerstedt Börjessons forskning handlar om att få en djupare förståelse av taxanutlöst smärta hos kvinnor som får kemoterapi med taxan som tilläggsbehandling efter en bröstcanceroperation. Det råder en kunskapslucka mellan taxanutlöst smärta upplevd av patienter, taxanutlöst smärta observerad och erfaren av vårdpersonal i onkologisk bröstcancervård och taxanutlöst smärta beskriven i kliniska studier. Detta försöker Susanne klargöra genom att beskriva och synliggöra smärtan med olika metoder. Hur smärtan påverkar vardagen

Syftet med avhandlingen är att undersöka kvinnors erfarenhet av akut taxanutlöst smärta och långvariga smärta; hur smärtan inverkar i deras dagliga liv under själva behandlingen och ett år efter avslutad behandling. Vidare studeras hur olika smärtskattningsmetoder fångar smärta. Avhandlingen omfattar även sjuksköterskors uppfattningar om taxanutlöst smärta hos patienter med bröstcancer. Metod för studien

För att genomföra studien har kvinnor under taxanbehandling intervjuats om sina erfarenheter av taxanutlöst smärta under behandlingen och ett år efter avslutad behandling. Kvinnorna skattade smärta med hjälp av en visuell smärtskattningsskala och med en färglagd kroppsbild enligt stoppljusmodellen: grönt ingen smärta

alls, gult stanna eller fortsätta som vanligt, rött stopp med tillägg av svart för värsta tänkbara smärta. I studien skattades smärta även med ett cancerspecifikt livskvalitetsinstrument, studien följde även upp erfaren smärta hos kvinnornas beträffande smärtintensitet, utbredning och del av kroppen vid flera mättillfällen under ett år. Slutligen undersöktes sjuksköterskors (i onkologisk dagvård) uppfattningar om taxan-inducerad smärta hos personer/ patienter med bröstcancer. Resultat av forskningen

Forskningen påvisar att taxanutlöst smärta är vanlig och behöver uppmärksammas systematiskt i onkologiskvård. Genom att använda flera smärtskattningsinstrument förbättras möjligheterna att kommunicera om smärta vilket ger flera fördelar. Personalen behöver stöd av rutiner för att kunna säkerställa likvärdig smärtvård. Källa: Landstinget Dalarna Slutsatser I slutsatserna av Susanne Hellerstedt Börjesson forskning kan noteras: •T axanutlöst smärta är ett vanligt symptom i samband med sekventiell kemoterapi-behandling mot bröstcancer. •K vinnor som får ont beskriver att smärtan är svår och smärtan uppfattas som hanterbar till svår att hantera. •E n del kvinnor upplever smärta ännu ett år efter avslutad behandling, dock är smärtan inte lika utbredd och intensiv som under behandlingen. •T axanutlöst smärta skattad med hjälp av en färglagd kroppsbild ger en bra utgångspunkt för utökad dialog om smärtutbredning och intensitet. Kroppsbilden gör smärtupplevelsen enklare att dela mellan patienten och vårdpersonalen. •N ationella riktlinjer för behandling av taxanutlöst smärta behövs för att patienter i hela landet ska få en likvärdig och bra behandling mot smärtan.

Avhandlingen “Taxane-induced pain Experiences of women with breast cancer and nurses providing their care”.

#8/9 2018

MEDICINNOTISER

PS. NY SEKUNDÄR-PREVENTIV STUDIE MED PCSK9-HÄMMAREN ALIROCUMAB

– HUR BRA ÄR DEN EGENTLIGEN? Sekundärprevention av kardiovaskulär sjukdom (CVD) anses självklar när man haft en hjärtkärl-händelse, t.ex. hjärtinfarkt eller stroke. Men hur effektiv är den då?

Den 7 november 2018 publicerades resultaten av ODYSSEY OUTCOMES,1 en placebokontrollerad studie av den nya PCSK9-hämmaren alirocumab till patienter med tidigare hjärthändelse inom 1-12 månader och maximal statinbehandling så att LDL-kolesterol var lågt men minst 1,8 mmol/L. Doseringen titrerades (blindat) så att LDL-C skulle bli mellan 0,6 och 1,3 mmol/L. Primärt utfallsmått (PU) var summan av dödlig och överlevd koronar hjärtsjukdom eller ischemisk stroke, och sjukhuskrävande ostabil angina. 9462 patienter fick placebo och lika många fick alirocumab i injektion varannan vecka. Grupperna var väldigt lika i medelvärden med avseende på ålder (58,6 år), kön (25 % kvinnor), diabetes hos 29 % och BMI 28,5. I alirocumab-gruppen fick 903 (9,5 %) och i placebogruppen 1052 (11,1 %) patienter en PU. Kaplan-Meieranalys extrapolerad till 4 års observationstid ger NNT 49, dvs. 49 patienter måste behandlas i 4 år för att förhindra en PU, eller 196 patienter för en PU per år. Det skall också anmärkas att under det första året från inklusion dog 4 % i varje grupp, dvs. c:a 380 patienter. Man kan alltså säga att i det enskilda fallet kan man inte ge garanti för att behandlingen ska ha någon effekt under det närmaste året. Biverkningarna var lika förekommande i bägge grupperna utom vad avser reaktion på injektionsstället, där påtagligt färre fick sådant i placebogruppen. I placebogruppen slapp alltså 88,9 % och i alirocumabgruppen slapp 90,5 % en PU under en mediantid av 2,8 år.

Hazard ratio beräknas till 0,85 (CI 0,78 – 0,93). Detta beskrivs som att risken för en PU minskar med 15 % med alirocumab. Detta mått, som är den relativa riskminskningen*, ger en missvisande förstorad bild av effekten: det är ju endast 1,6 procentenheter som skiljer. I USA beräknades kostnaden 2015, då den godkändes, till c:a 15000 dollar per år. Liknande konkurrenter hade samma pris. I år har Sanofi, som tillverkar alirocumab (Praluent™) gått ner till mellan 4000 och 8500 dollar per år.2 PCSK9hämmarna har inte heller blivit sådana miljardpreparat som bolagen förväntade sig just därför att människor helt enkelt inte har råd. Dessa medel torde omöjligen vara kostnadseffektiva för allmän sekundärprevention. Enligt min mening bör de användas endast för patienter med familjär hyperkolesterolemi. GUNNAR NYBERG Mölndal Docent i invärtesmedicin

*Fotnot 1. Relativ riskminskning = 100x[(11,1-9,5)/11,1] = 14,4% Fotnot 2. Resultaten skiljer sig väldigt litet från dem som erhållits i FOURIER-studien med evolocumab, en annan PCSK9hämmare. Den diskuterades utförligt i Medicinsk Access 2017 nr 3 av Peter M Nilsson, och av mig i nr 4-5 samma år. Referenser: 1. Schwartz GC, Steg G, Szarek M et al for the ODYSSEY OUTCOMES committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. NEJM Nov. 7, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174 2. O ’Riordan M. Alirocumab price slashed in deal with Express Scripts. www.tctmd.com, May 3, 2018.

Ny och uppd aterad! De sena ste lokala och internat ionella nyheterna lä ser du på

www.medic inskaccess.s e Där pub licerar vi kontinuerlig t aktuella medicinska nyheter. Vi ses!

#8/9 2018

RAPPORT FRÅN SBU

Ny rapport

Stöd till ensamkommande barn och unga – effekter, erfarenheter och upplevelser Foto: Magnus Glans/SBU

Syftet med rapporten är att dels göra en systematisk litteraturöversikt för att undersöka vetenskapligt dokumenterade effekter av olika stödjande insatser från socialtjänst, hälso- och sjukvård samt skola för ensamkommande barn och unga, dels beskriva den forskning som belyser ensamkommande barns och ungas erfarenheter och upplevelser av vad som främjar och hämmar deras sociala integrering, psykiska och fysiska hälsa och funktionsförmåga. Även relevanta etiska och samhälleliga aspekter har analyserats.

Under åren 2014 till 2017 har antalet nyanlända asylsökande ensamkommande barn och unga varierat från 1 336 år 2017 till 35 369 år 2015. Andelen flickor har under samma period varit cirka 20 procent med undantag för 8 procent år 2015. Majoriteten av nyanlända asylsökande ensamkommande barn och unga är pojkar i tonåren. Ensamkommande barn och unga är en heterogen grupp med avseende på till exempel anledning till flykt, 36

#8/9 2018

ålder, uppväxtförhållanden, utbildningsnivå, socioekonomiska förhållanden samt kulturell och religiös bakgrund. Det betyder att individuella behov och förutsättningar kan spela roll både för val av stödjande insatser och för förväntade effekter av dessa. Det finns olika aktörer som ansvarar för mottagandet. Migrationsverket ansvarar bland annat för att utreda skyddsbehovet och fatta beslut om uppehållstillstånd samt att anvisa till den kommun som ska svara för mottagandet och administrera ersättningar till kommunerna. Kommunerna har ett huvudansvar för det praktiska mottagandet av ensamkommande barn i form av boende, daglig omsorg, eventuellt särskilt stöd, god man och skolgång. Landsting och regioner ansvarar för hälso- och sjukvård. Metod

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget har sammanställts i en systematisk litteraturöversikt där forskningslitteratur har sökts, granskats och lagts samman enligt gängse metoder, vilka beskrivs i SBU:s handbok. Arbetet har utgått från tydliga frågor och inklusions och

RAPPORT FRÅN SBU

Erfarenheter och upplevelser i det nya landet

Vår systematiska översikt av forskning som belyser ensamkommande barns och ungas erfarenheter och upplevelser av vad som främjar och hämmar en positiv utveckling innehåller 29 artiklar som är publicerade mellan 2004 och 2017. Fem artiklar handlar om ensamkommande barn och unga i Sverige, 3 är från andra nordiska länder, 15 från andra europeiska länder och 6 från USA. Det ingår totalt 519 informanter varav 136 är flickor. Det vanligaste ursprungslandet i studierna är Afghanistan, i övrigt kan nämnas länder som till exempel Somalia, Eritrea, Sudan och Nigeria. Etiska och samhälleliga aspekter

Det behövs kvantitativa forskningsmetoder som på ett etiskt försvarbart sätt kan förbättra kunskaperna om insatsers effekter för denna specifika grupp. Valet av insatser för att stödja ensamkommande barn och unga på flykt medför särskilda etiska avvägningar som kräver att de ansvariga hanterar frågorna medvetet och konsekvent. Att ensamkommande barn och unga både är på flykt och kommer ensamma ställer dessutom krav på ansvarsfulla beslut. Till detta kan komma andra speciella omständigheter som skärper kraven ytterligare, till exempel traumatisering, eftersatt somatisk hälsa, social uteslutning, isolering och utsatthet, sociokulturell turbulens, rädsla för myndighetsföreträdare, osäkerheter i asyl- och integrationsprocessen samt målkonflikter och bristande samordning mellan olika aktörer. Säkerhet och kontroll

En grundläggande förutsättning. Ensamkommande barns och ungas erfarenheter av trauma och förlust, i kombination med osäkerhet om framtiden, innebär en brist på grundläggande trygghet, kontroll och säkerhet. Det präglar starkt tillvaron och påverkar välbefinnandet och förmågan att hantera sin vardag och sina svårigheter samt att kunna se en framtid. Det nya landet

exklusionskriterier. Sökningen efter litteratur har gjorts brett i flera databaser. Därefter följde relevans och kvalitetsgranskningar av studierna. Resultaten från dessa studier lades samman. Slutligen värderades tillförlitligheten av det vetenskapliga underlaget. För den kvalitativa (upplevelser och erfarenheter) syntesen har vi använt evidensgraderingssystemet CERQual där tillförlitligheten påverkas av metodbrister i de ingående studierna och i vilken utsträckning data är relevanta för svensk kontext. I vilken utsträckning data är entydiga (koherens) och om data är tillräckligt omfattande påverkar också tillförlitligheten. Beskrivning av etiska och samhälleliga aspekter har bland annat gjorts med hjälp av en preliminär version av en vägledning för integrering av etiska aspekter i utvärdering för det sociala området. Vägledningen är framtagen av SBU. Insatser riktade till ensamkommande barn & unga

I den systematiska genomgången har vi inte funnit några kontrollerade studier som har undersökt eller jämfört effekter av olika stödjande insatser för ensamkommande barn och unga.

Både möjligheter och svårigheter. Ensamkommande barn och unga uttrycker en stark motivation att utbilda sig, att anpassa sig till det nya landet och att ta vara på de möjligheter som finns. Samtidigt beskrivs strukturella och sociala hinder samt svårigheter kopplade till att befinna sig i en ny kulturell och samhällelig kontext. Allt detta kan hämma en positiv utveckling av hälsa, integration och funktionsförmåga. Att hantera svårigheter

En balans mellan olika strategier. Copingstrategier (strategier för att med tankar och beteenden hantera svårigheter) såsom undvikande, flykt och positivt tänkande, kan fungera främjande men ibland också hindrande för hälsa, integration och funktionsförmåga. Religion kan upplevas som betydelsefull för välmående och förmåga att hantera svårigheter. Vardagsmiljöer

Stödjande relationer, inflytande i boende och tillgång till skola och aktiviteter är viktigt. Ensamkommande #8/9 2018

RAPPORT FRÅN SBU

Sakkunniga

Socialtjänst och hälso- och sjukvård

Åsa Backlund, filosofie doktor i socialt arbete samt universitetslektor med in riktning mot barn och unga, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universi tet. Foto: Björn Dalin

Henry Ascher, professor, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Institutionen för medicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet, samt FoU-enheten och Flyktingbarntea met, Angereds Närsjukhus.

Varierande uppfattningar om och erfarenheter av stöd och behov. Ensamkommande barn och unga upplever socialtjänsten som viktig för grundläggande stöd, men också att stödet inte är tillräckligt. De uttrycker varierande uppfattningar om och erfarenheter av psykologiskt stöd från hälso- och sjukvården. Identitet och tillhörighet Att få ihop det förflutna, nuet och framtiden. Ensamkommande barn och unga strävar efter att både bevara modersmål och kultur och att anpassa sig till det nya landet samt att bevara relationer till personer i ursprungslandet och att stödja dem. De kan kämpa med att få ihop sin tillhörighet. Religion kan vara ett sätt att skapa en kontinuitet i tillvaron. Teman på nivå tre är formulerade så att de centrala budskapen ska framgå. De har använts för att ordna och presentera resultatet på ett enkelt och läsvänligt sätt. Temana har kondenserats utifrån samtliga andra nivåns teman, oavsett evidensstyrka. Sammanfattning

Christian Munthe, professor i praktisk filo sofi, Institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori, Göteborgs universitet.

Titti Mattsson, professor, Juridiska fakul teten, Lunds universitet.

barn och unga framhåller stöd, goda relationer och eget inflytande i boendet samt måltider i boendet som viktiga, oberoende av boendeform. Skolan upplevs som viktig för inlärning, välmående och relationer. Betydelsen av stöd och råd från vuxna i skola och i förhållande till skola och utbildning understryks. När det gäller skolan som plats för att utveckla relationer med jämnåriga beskrivs både positiva och negativa erfarenheter. Fritidsaktiviteter beskrivs som viktiga för att må bra, för att bygga sociala relationer och återskapa mening i tillvaron. Relationer

Stöd och vägledning från vuxna är betydelsefullt, kontakt med jämnåriga viktigt men också svårt. Ensamkommande barn och unga lyfter betydelsen av vägledning, stöd, kontinuitet men också möjligheter till inflytande och självständighet i relation till vuxna. Relationer till jämnåriga upplevs som viktigt men också svårt. Relationer till biologisk familj innebär både saknad och stöd. Beroende på kvaliteten i de olika relationerna kan de fungera hämmande eller främjande för välbefinnande och utveckling. 38

#8/9 2018

Begreppet ensamkommande barn innefattar enligt svensk lag asylsökande barn under 18 år som vid ankomsten till mottagarlandet är skilda från såväl föräldrar som annan vuxen person som kan anses ha trätt in i föräldrarnas ställe, eller barn som efter ankomsten står utan sådan ställföreträdare. Vår systematiska genomgång av den vetenskapliga litteraturen har inte funnit några kontrollerade studier som har undersökt eller jämfört effekter av olika stödjande insatser för ensamkommande barn och unga. Vår systematiska genomgång av forskning som på olika sätt belyser ensamkommande barns och ungas erfarenheter och upplevelser av vad som främjar och hämmar deras sociala integrering, psykiska och fysiska hälsa och funktionsförmåga, har resulterat i sju övergripande teman. Källa: SBU

Projektgrupp SBU Pernilla Östlund, projektledare Göran Bertilsson, biträdande projektledare Gunilla Fahlström, biträdande projektledare Kickan Håkanson, projektadministratör Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist Knut Sundell, biträdande projektledare

SBU BEREDER Vetenskapligt kunskapsunderlag tas fram av medarbetare på SBU i samarbete med ämnessakkunniga. Arbetsprocessen för att ta fram underlaget varierar beroende på frågeställning och behov.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Boken kan beställas i bokklubben på sidan 73 eller beställningstalong nedan!

Ja tack! Jag beställer Antologin ”För våra barns bästa” Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

Plats för frimärke

RCC Västs ledningsgrupp maj 2018. Från vänster till höger: Thomas Björk-Eriksson (verksamhetschef), Anna Nilsson (kommunikationsansvarig), Katrin Asta Gunnarsdottir (enhetschef Statistik), Torbjörn Eles (tidigare enhetschef Registerkonstruktion/IT-stöd, idag Nationell IT-strateg), Susanne Amsler Nordin (en hetschef Registerkoordination/kanslistöd) och Anna Karevi Verdoes (enhetschef Vårdutveckling) Foto: Petra Larsén, Prové

När hälso- och sjukvården ställer om behöver också ledarskap och medarbetarskap ställa om På Regionalt Cancercentrum Väst har vi under ett och ett halvt år arbetat systematiskt med att skaffa oss verktyg för att möta och omfamna ständig förändring. I dag har vi en organisation som står på tå för att möta utvecklingen.

För två sedan tillträdde jag som chef för Regionalt Cancercentrum Väst (RCC). Det var, och är fortfarande, ett drömjobb. Under hela min yrkeskarriär har jag arbetat med onkologi - som forskare, kliniker och chef. Oavsett befattning och arbetsplats har jag alltid brunnit för att utveckla och stärka cancervården gentemot våra kunder: patienter, närstående och medarbetare. När jag tillträdde på RCC Väst 2016 mötte jag en organisation med viss ”växtvärk”.

Då hade RCC, som utvecklats ur Onkologiskt Centrum, gått från två medarbetare till ett 50-tal anställda plus ett 50-tal läkare i hela sjukvårdsregionen. Den snabba expansionen innebar att en del kring orga40

#8/9 2018

nisation och ledarskap blivit eftersatt. Det fanns ett behov av att förtydliga såväl struktur och kultur som uppdrag och mål. Jag uppfattade en osäkerhet från de anställda kring RCC Västs syfte. Alla medarbetare var otroligt dedikerade sin uppgift, men vi jobbade inte i samma riktning och för samma sak. ”Otydligt” var ordet som ständigt återkom. Att organisationer saknar gemensamma mål är inte unikt. De allt mer komplexa krav som ställs på dagens arbetsmarknad innebär ibland att interna ”hygienfaktorer” slarvas bort. Arbetet med kultur och struktur kommer ofta sist – om alls. Min erfarenhet är att vi aldrig kan avstå från att aktivt stärka och utveckla våra medarbetare. Varje krona och varje timme är väl investerade och därmed blir utvecklingsarbete det mest effektiva sättet att få verksamheten att leverera med högsta kvalitet i alla delar. Alla tillgängliga verktyg

För mig är detta en självklar del av ledarskapet. Utveckling leder alltid till utväxling: vi skapar trygghet och tillit, hittar

nya kontaktytor och stärker våra relationer, vi får ökad funktionalitet, större mod och innovationsförmåga och inte minst – vi rustar organisationer för ständig förändring. Att klara snabba förändringar är en nödvändighet i dagens arbetsliv. Tempot är högre än någonsin och anpassningsförmåga är en framgångsfaktor i alla branscher inte minst inom hälso- och sjukvården. Vi står inför stora reformarbeten där omställningens mål i form av nära vård, koncentration av vård för högre kvalitet och tillgänglighet, digitala vårdformer och fokus på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling blir allt tydligare för patienter, närstående, medarbetare, tjänstemän och politiker. Vi får svårt att möta den omställningen om vi inte samtidigt ändrar våra arbets- och förhållningssätt, vårt ledarskap och medarbetarskap, våra organisationer och relationer. För oss på RCC blev det uppenbart att vi måste tillskansa oss alla tillgängliga verktyg för att kunna stå redo att möta ständigt nya krav och förväntningar från kunder och finansiärer. Cancervården är en disciplin där mycket kan – och bör – förändras i takt med den snabba medicinska utvecklingen.

Det var avstampet när vi fattade beslut om att inleda ett omfattande utvecklingsarbete i hela organisationen. Bakgrunden var inte att RCC:s arbete fungerade dåligt, men vi ville ta nästa steg och gå från bra till bättre. Det blev också namnet på vårt arbete: ”Ett ännu bättre RCC Väst.” Tillsammans med Göteborgsbaserade konsultbolaget Prové inledde vi en gedigen process under ett och ett halvt års tid där hela organisationen involverats. De övergripande ambitionerna var att ännu mer bidra till en bättre cancervård samt leva upp till de tio kriterier som Socialdepartementet beslutat ska prägla våra regionala cancercentrum. För att nå dit identifierade vi att vi bland annat behövde

• Implementera ett nytt reglemente för vår styrgrupp. • Sätta en ny organisation med enhetschefer och att forma den nya ledningsgruppen till ett sammansvetsat och effektivt team. • Stärka enheterna och medarbetarna för ökad effektivitet, samarbete och arbetsglädje i grupperna samt för RCC Väst som helhet med fokus på verksamhets- och patientnytta. • Rusta oss alla i förändringsförmåga. Vi har kontinuerligt följt upp vårt arbete mot initiala nollmätningar för att säkerställa att vi rör oss i rätt riktning. Våra fem enheter/ansvarsområden har också

haft tydliga fokusområden och mål inom utvecklingsprojektets ramar. Resultatet har mätts och utvärderats av såväl projektets styrgrupp som ledningsgrupp och medarbetare. Vi har vinnlagt oss om öppenhet och transparens. Arbetet har byggt på grundläggande principer om tilltro till varje medarbetare: att vi har ett eget ansvar, att vi kan välja attityder och tankar, att vi kan träna oss i nya beteenden och att engagemang och motivation skapas genom lust och glädje. På så sätt har vårt arbete inte enbart varit en verksamhetsutveckling. Det har också varit personlig utveckling för var och en. Att driva utvecklingsarbete möter ofta ett visst motstånd, och visst har jag under resans gång emellanåt fått upprepa syftet. Det har stundtals varit svårt att få med sig alla. För några var det inledningsvis mödosamt att förstå att denna involverande gruppprocess numera är vårt arbetssätt: att vi formar vår verksamhet tillsammans och att alla är lika viktiga. Så vad har vi åstadkommit? Vilka konkreta resultat kan vi se efter vår insats?

För mig som verksamhetschef är det otroligt glädjande att vi har signifikanta förbättringar vad gäller bland annat arbetsglädje, samarbetsförmåga och ledarskap. (Se faktaruta). Lika roligt är det att höra medarbetarna svara på frågan ”Vad har hänt - vilka effekter har utvecklingsprogrammet gett?”

För mig är utvecklingsarbete en självklar del av ledarskapet, skriver Thomas BjörkEriksson. Utveckling leder alltid till utväx ling på flera plan. Vi har inte råd att avstå. Foto: Åke Mattson, BEWE Bild/Spectrabild

MÄTBAR EFFEKT Vi ställde nio frågor till hela organisationen innan vi inledde utvecklingsarbetet i november 2017. Sedan följde vi upp med samma frågor i juni 2018. Hur väl fungerar samarbetet mellan din enhet och andra enheter på RCC Väst? 3,42 → 3,65 I vilken grad känner du arbetsglädje i din roll som medarbetare på RCC Väst? 4,21 → 4,37 I hur hög grad leder din chef med ett coachande förhållningssätt? 3,86 → 4,06 I hur hög grad är din roll tydlig för dig? 4, 07 → 4,37

Det här är några svar:

”Jag har blivit mer medveten om RCC:s mål och riktning.” ”Vi har lärt oss att vi behöver samarbeta (och då blir det roligare).” ”Jag känner en ökad gemenskap och har bättre överblick över enheterna.” ”Vi har fått träna på feedback och fått konkreta verktyg att använda i vardagen.” #8/9 2018

”ETT ÄNNU BÄTTRE RCC VÄST” – hur gjorde vi? Del ett: november 2016 – april 2017. Arbete med RCC Västs styrgrupp samt inledande arbete med RCC Västs ledningsgrupp och individuell utveckling av chefer och ledare. Del två: maj 2017 - juni 2018. Arbete med hela RCC Väst, vilket innebär ledningsgrupp, chefer och ledare, fem enheter/ansvarsområden, medarbetare, tvärgrupper och hela avdelningen. Glöm inte att fira! Efter avslutad insats hade vi en ceremoni där samtliga medarbetare fick ett diplom som deltagarbevis och ett glas bubbel.

Vid en tillbakablick ett år senare framstår detta inte längre som hot utan som styrkor. Därmed får vi ytterligare ett fint kvitto på att vårt arbete gett önskat resultat. Verksamhets- och patientnytta har varit en röd tråd under hela utvecklingsprogrammet. Vår analys nu är att vi verkligen har gjort skillnad internt på RCC Väst, men också externt gentemot exempelvis förvaltningar, samverkansnämnden, RCC Samverkan och övriga samarbetsforum. Vi är inte längre en isolerad ö.

Vi använde flera sinnen. Medarbe tarna fick bland annat i uppgift att rita en symbol som beskrev gruppens/ enhetens resa under utveck lingsprogrammet. Bild: Petra Larsén, Prové

Och patienterna då? Vad märker de av vårt arbete? Andra märkbara effekter är

• En väl sammansvetsad ledningsgrupp som tillsammans klarar av att hantera svårare frågor. Vi stöttar varandra på ett generösare sätt. • En ny organisation med tydligare roller och mandat för enhetscheferna. • Samtliga medarbetare har fått kunskap om gruppdynamik och ökad självinsikt. • Vi kommunicerar med varandra på ett medvetet sätt och vågar ge varandra konstruktiv feedback. • Vi lever efter vår värdegrund på ett självklarare sätt. • VI har infört målstyrning med mätbara mål i verksamheten. • Vi är redo för förändring. Innan vi inledde vårt utvecklingsarbete ”Ett ännu bättre RCC Väst” gjorde hela personalen en så kallad SWOT-analys. Som hotbild identifierades bland annat oklarheter kring uppdrag, finansiering, rekrytering och upphandlingen av framtidens vårdinformationsmiljö. Dessutom uttryckte medarbetare hot från konkurrerande IT-lösningar för våra kvalitetsregister inom cancervården och att den nya kunskapsstyrningsmodellen skulle ta över vår verksamhet.

#8/9 2018

Hösten 2017 var RCC inbjudet till Bröstcancerföreningen Viola i Borås. Efter vår presentation kom vi till den kritiska frågan om vi gör skillnad. En av deltagarna svarade: – Jag fick min första bröstcancer 2010. När jag fick min andra bröstcancer 2016 var det helt annorlunda. Jag fick en egen kontaktsjuksköterska och en personlig plan över allt som skulle ske och vart jag kunde vända mig med mina frågor och funderingar. Att vår verksamhet gör skillnad för våra kunder känns fantastiskt. Nu är vi inte bara bra. Vi är ännu bättre. THOMAS BJÖRK-ERIKSSON Verksamhetschef Regionalt Cancercentrum Väst

THOMAS BJÖRK-ERIKSSON Idag: Verksamhetschef vid Regionalt Cancercentrum Väst Bakgrund: Onkolog och docent i onkologi vid Sahl grenska Akademi vid Göteborgs Universitetet. Drivs av: Intresset för människor, ett gott privatliv, yrket, forskning och ledning.

MEDICINNOTISER

Mahsa Fallah, doktorand vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Umeå universitet. Foto: Johan Gunséus/Synk

Blockering av protein möjlig väg hindra biverkningar vid strålbehandling Det går att förebygga vissa skador som kan uppstå vid strålbehandling mot cancer. Genom att blockera aktiviteten hos ett plasmaprotein under och omedelbart efter strålningen kan patienten skyddas mot skador. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

– Skador vid strålbehandling kan vara smärtsamma och allvarligt försämra patientens livskvalitet. Därför är det angeläget att hitta sätt att behandla eller ännu hellre förebygga skadorna, säger Mahsa Fallah, doktorand vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Umeå universitet.

Den vanligaste hudpåverkan vid strålbehandling mot cancer är hudrodnad, erytem, något som drabbar nio av tio som strålbehandlas. Rodnaden kan utvecklas till hudflagning, deskvamation. Andra platser där biverkningar av strålning förekommer är magtarmkanalen och benmärgen. Idag behandlas sår efter strålning lokalt med förband, antibiotika, kortison, eller i svåra fall med hudtransplantation.

I sin avhandling visar Mahsa Fallah på den betydelse som plasmaproteinet plasminogen har för hur inflammation utvecklas och skador uppstår efter strålning. Vid försök har möss

som saknar plasminogen i stort sett visat sig vara resistenta mot strålinducerade skador på huden. Även i möss som hade normal nivå av plasminogen kunde man starkt minska skadorna genom att behandla med ett befintligt läkemedel som innehåller ämnet tranexamsyra och som inhiberar aktiveringen av plasminogen. – Sammantaget talar studierna för att det är lämpligt att förebygga strålskador i huden genom att behandla med tranexamsyra. Det är värt att forska vidare på om samma strategi också skulle kunna användas för att skydda inre organ från strålskador, säger Mahsa Fallah.

Mahsa Fallah, doktorand vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik. Foto: Clas Wik ström

Källa: Umeå universitet

Mahsa Falla är uppväxt i Esfahan i Iran där hon tidigare har studerat genetik vid Esfahans universitet. Avhandlingen: Plasminogen: a pleiotropic inflammatory regulator in radiation-induced wound formation and wound repair http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1259815&dswid=7607

#8/9 2018

Barn som växer upp med tikar, men inte med ”allergivänliga” hundar har lägre risk för astma. Foto: Canstock / logoboom

Inget stöd för att ”allergivänliga” hundar minskar risken för barnastma Att växa upp med flera hundar är kopplat till lägre risk att utveckla astma, särskilt om hundarna är tikar. Det visar en studie från Karolinska Institutet och Uppsala universitet som publiceras i tidskriften Scientific Reports. Däremot fann forskarna ingen koppling mellan ”allergivänliga” hundraser och minskad risk för astma.

Tidigare studier har visat ett samband mellan att växa upp med hund och lägre risk för astma i skolåldern, men det har varit okänt hur hundens egenskaper påverkar. I den nya studien har forskarna försökt ta reda på hur egenskaper som kön, ras, antal hundar eller hundens storlek påverkar risken för astma och allergi bland barn med hund i hemmet under det första levnadsåret. – Hundens kön kan påverka mängden allergen som avges, och man vet att okastrerade hanhundar avger mer av ett särskilt allergen än kastrerade hanhundar och tikar. Några hundraser beskrivs dessutom anekdotiskt som hypoallergena eller allergivänliga och anses vara mer lämpliga för personer med allergier, men det finns inga 44

#8/9 2018

vetenskapliga bevis för detta, säger Tove Fall, universitetslektor vid institutionen för medicinska vetenskaper, molekylär epidemiologi vid Uppsala universitet som lett studien tillsammans med professor Catarina Almqvist Malmros vid Karolinska Institutet. Kategoriserades efter egenskaper

I studien ingick alla barn födda i Sverige från 1 januari 2001 till 31 december 2004 med hund i hushållet under det första levnadsåret, närmare 23 600 barn. Uppgifter ur svenska befolknings- och hälsoregister länkades anonymt till två hundägarregister från Jordbruksverket och Svenska Kennelklubben. Hundarna kategoriserades efter kön, ras, antal hundar och storlek, liksom om de var av raser som ofta omtalas som hypoallergena. Forskarna studerade sedan sambandet mellan hundens egenskaper och risk för astma- och allergidiagnos eller utskrivna astma- eller allergimediciner vid sex års ålder. I de statistiska analyserna tog man hänsyn till alla kända så kallade störfaktorer som kan tänkas påverka risken att utveckla astma eller allergi, såsom astma och allergi hos föräldrarna, geografisk hemvist och antal syskon.

Resultaten visade att förekomsten av astma vid sex års ålder var 5,4 procent. Barn med enbart tikar i hemmet hade 16 procents lägre risk för astma jämfört med barn som vuxit upp med hanhundar. Men att leva med en hanhund ökade inte risken för astma jämfört med att inte ha någon hund alls. Barn med två hundar eller fler hade 21 procents lägre risk för astma än dem som endast hade en hund. Hypoallergena hundar kopplas till ökad allergirisk

Barn vars föräldrar hade astma och allergi hade oftare hundraser som beskrivs som hypoallergena jämfört med barn till föräldrar utan astma eller allergi, 11,7 procent mot 7,6 procent. Exponering för dessa raser var förknippad med 27 procents högre risk för allergi men ingen ökad risk för astma. – Troligen kan denna ökade allergirisk förklaras av att det finns en högre ärftlig risk i familjer som väljer att ha ”allergivänliga” hundar, och att dessa hundar faktiskt inte avger mindre allergen än andra, säger Catarina Almqvist Malmros, professor vid institutionen för medicinsk

Tove Fall, forskare vid Uppsala universitet. Foto: Mikael Wallerstedt

Catarina Almqvist Malmros, forskare vid Karolinska Institutet. Foto: Model house

epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. – Fynden bör tolkas med försiktighet, då vi inte kan uttala oss om faktiska orsakssamband. Det behövs studier där man även kan se på skillnader över tid, mäta allergiföre komst med biomarkörer och ta hänsyn till mikrofloran. Källa: Karolinska Institutet

Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences (SIMSAM), Agria, Forte, Formas, Hjärt-Lungfonden, Stockholms läns landsting (ALF-medel) samt Strategiska forskningsprogrammet i epidemiologi (SFO-epi) vid Karolinska Institutet. Publikation “Dog characteristics and future risk of asthma in children growing up with dogs” Tove Fall, Sara Ekberg, Cecilia Lundholm, Fang Fang och Catarina Almqvist Scientific Reports, online 15 november 2018, doi: 10.1038/s41598-018-35245-2

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms. TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#8/9 2018

MEDICINNOTISER

Nya diabetesläkemedel kan öka risken för allvarliga biverkningar Användningen av en ny klass av läkemedel vid typ 2-diabetes, så kallade SGLT2-hämmare, är kopplat till en tvåfaldigt ökad risk för amputation i de lägre delarna av kroppen samt det allvarliga tillståndet diabetisk ketoacidos. Det visar en nordisk studie ledd av forskare vid Karolinska Institutet som publiceras i tidskriften BMJ. Peter Ueda, post doktoral forskare. Foto: Stefan Zim merman

Björn Pasternak, senior forskare. Foto: Privat

Nästan var tionde person över 18 år i världen har diabetes och antalet patienter förväntas öka under de kommande åren. Patienter med diabetes kan drabbas av sjukliga processer i ett flertal vävnader och organ såsom ögon, njurar, blodkärl och nerver. En ny klass av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes är SGLT2-hämmare (natrium-glukos-kotransportör 2). Användningen av läkemedlen har ökat kraftigt under de senaste åren, inte minst eftersom kliniska försök har visat att de kan sänka risken för hjärtkärlsjukdom. Samtidigt har osäkerhet uppstått kring vissa oönskade effekter. I den aktuella studien, ett samarbetsprojekt mellan forskare på Karolinska Institutet, Statens Serum Institut i Danmark, NTNU i Norge och det svenska Nationella Diabetesregistret, användes flera nationellt heltäckande register med information om läkemedelsanvändning, sjukdomar och annan data från drygt 34 000 patienter i Sverige och Danmark 2013-2016. Syftet var att studera sambandet mellan användning av SGLT2-hämmare (dapagliflozin, canagliflozin och empagliflozin) och sju potentiella biverkningar som har kopplats till läkemedelsklassen. Som jämförelsegrupp användes en patientgrupp som fick en annan läkemedelsklass för behandling av typ 2-diabetes (GLP1-receptor-agonister). Analyserna tog hänsyn till ett stort antal faktorer som kan tänkas påverka risken för de studerade utfallen.

Resultatet visar att användning av SGLT2-hämmare var associerat med en tvåfaldigt ökad risk för benamputation i nivå med höft eller lägre samt så kallad diabetisk ketoacidos, som är ett allvarligt tillstånd. Det fanns dock inget statistiskt signifikant samband mellan användning av SGLT2-hämmare och övriga fem utfall: fraktur, akut njurskada, allvarlig urinvägsinfektion, djup ventrombos (blodpropp) eller akut inflammation i bukspottkörteln. – Det ska understrykas att dessa läkemedel har visat skyddande effekter vad gäller hjärtkärlsjukdom. Patienter med typ 2-diabetes har en ökad risk för hjärtkärlsjukdom och den potentiella risken för biverkningar ska därför vägas mot detta faktum, säger Peter Ueda, postdoktoral forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet och försteförfattare till studien. Forskarna bakom studien framhåller också att eftersom detta var en observationsstudie, så är det inte säkert att sambanden som sågs i studien är orsakade av SGLT2hämmare. – Vi har samanalyserat nationella data från två länder. Studien illustrerar den stora styrka nordiska registerdata besitter när det kommer till att besvara viktiga kliniska frågor, särskilt inom läkemedelsområdet, säger sisteförfattare Björn Pasternak, senior forskare vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet, och affilierad vid Statens Serum Institut. Utöver Peter Ueda och Björn Pasternak, leddes studien även av Henrik Svanström, senior statistiker vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet. Resultaten presenterades tidigare på en “late-breaking clinical science session” under kardiologikongressen European Society of Cardiology (ESC) i München i augusti 2018. Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study”. Peter Ueda, Henrik Svanström, Mads Melbye, Björn Eliasson, Ann-Marie Svensson, Stefan Franzén, Soffia Gudbjörnsdottir, Kristian Hveem, Christian Jonasson och Björn Pasternak. The BMJ, online 14 november 2018. Studien genomfördes med finansiering av Hjärt-Lungfonden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Cancerfonden, Nordic Cancer Union, Novo Nordisk Fonden, Vetenskapsrådet, det strategiska forskningsområdet i epidemiologi vid Karolinska Institutet och Lundbeck Foundation.

#8/9 2018

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Nu har Medicinsk access fått möjligheten att till våra läsare erbjuda Göran Burenhults bok den fulländade människan. Vi hoppas att boken kan bidra till en uppfattning om vilken föda och vilken livsstil vi människor evolutionärt är anpassade till. Boken ger en hel del tips och råd om den goda och nyttiga kosten. ”Det är aldrig för sent att ändra livsstil! Hur ska vi leva för att slippa civilisationssjukdomar? Och hur kommer det sig att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, benskörhet och de flesta cancerformer är helt okända i ursprungssamhällen? Vad kan vi lära av jägar- samlarsamhällena, som lever långt från västvärldens snabbmatskultur? Vi föds alla med en unik fysisk kapacitet - men aldrig tidigare i människans historia har vi använt och belastat våra kroppar så lite som idag. Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vad finns det för miniminivå på motion och rörlighet för att vi skall slippa drabbas av fysiska problem. Boken presenterar väl underbyggd kunskap, ger konkreta råd och visar att den nyttiga och goda maten faktiskt finns i överflöd - i butiken runt hörnet.” En lättillgänglig och faktaspäckad bok om vilken livsstil vi människor är biologiskt anpassade till.

OBS!

Begränsad upplaga.

100 kr

Tillkommer 49 kr för porto inkl moms. TOTALT 149 kr/ex (ordinarie pris 287 kr)

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi. Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80-talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV-produktioner. Under senare år har han även engagerat sig som opinionsbildare i diet- och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden. Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Den fulländade människan” Av Göran Burenhult Antal ex

Plats för frimärke

Pris 149 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS 2

#6 2017

#8/9 2018

Förhoppningen är att dessa resultat ska leda till en ny behandlingsstrategi där CAR används för att hindra bröstcancer från att utvecklas invasivt och metastatiskt. Foto: Johan Alp

Bröstcancerceller blir invasiva genom att ändra identitet Forskare vid Karolinska Institutet har identifierat ett protein som bestämmer bröstcancercellers identitet och invasiva egenskaper. Fyndet kan leda till nya behandlingsoch diagnosmetoder mot invasion och metastas vid bröstcancer. Studien publiceras i den vetenskapliga tidskriften Cancer Research. 48

#8/9 2018

Invasion av cancerceller på närliggande vävnad är det första steget i metastasen, den viktigaste dödsorsaken i samband med cancer. Det saknas fortfarande kunskap om hur cancerceller utvecklar invasiva och metastatiska egenskaper, vilket lett till en brist på behandlingsmetoder för cancerpatienter med metastas. Det är dessa frågor som den nya studien kastar nytt ljus på.

– Under de senaste åren har vi sett tecken på att förändringar i cancercellernas identitet kan bidra till invasivt och metastatiskt beteende, säger Jonas Fuxe, forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör och cellbiologi på Karolinska Institutet som lett studien. Ingen stabil identitet

Man har länge trott att cellers identitet är en permanent egenskap som bestäms under den embryonala utvecklingen. Det vill säga att så fort en cell instruerats att bli till exempel en muskelcell, nervcell eller hudcell kommer detta aldrig kunna förändras. Idag vet man dock att cellens identitet inte är fullt så stabil, utan kan komma att ändras vid vissa patologiska tillstånd, till exempel cancer. Cancerceller utvecklas huvudsakligen från epitelceller, en celltyp som bygger upp huden, insidan av våra rörformiga organ, och körtlar, till exempel i bröstet. Nyare studier visar att bröstcancerceller kan förlora sin epiteliska identitet och utveckla invasiva och metastatiska egenskaper genom en process som kallas epitelial-mesenkymal transition (EMT). – Framkallandet av EMT kan beskrivas ungefär som att båtar i hamnen kastar loss och görs redo att röra sig ut på vattnet. Det är här ett protein som heter CXADR, eller CAR, kommer in i bilden, säger Jonas Fuxe.

Protein med viktig funktion

CAR identifierades först som en virusreceptor, men dess normala funktion har hela tiden varit okänd. CAR försvinner ofta när cancern utvecklas mot invasiv och metastatisk sjukdom, men vad detta innebär har än så länge varit oklart. – Det vi visar i den här studien är att CAR fungerar som en viktig angöringsplats för bröstcancercellerna, och hindrar dem från att förlora sin epiteliska cellidentitet och bli invasiva, säger Jonas Fuxe. Ett annat intressent fynd var att när CAR återintroducerades i bröstcancerceller med låga CAR-nivåer kunde cellerna återfå en mer epitelisk (normal) identitet, utan invasiva egenskaper. Förhoppningen är att dessa resultat ska leda till en ny behandlingsstrategi där CAR används för att hindra bröstcancer från att utvecklas invasivt och metastatiskt. Studien genomfördes på Jonas Fuxes laboratorium i samarbete med kolleger på Karolinska Institutet och forskare på Uppsala och Umeå universitet i Sverige, samt Weill Cornell Medicine i New York. Forskningen finansierades av Cancerfonden, Vetenskapsrådet och Karolinska Institutet.

Jonas Fuxe Fors kare Karolinska Institutet. Foto: Filippa Fuxe

Källa: Karolinska Institutet

Publikation “CXADR-Mediated Formation of an AKT Inhibitory Signalosome at Tight Junctions Controls Epithelial-Mesenchymal Plasticity in Breast Cancer” Azadeh Nilchian, Joel Johansson, Aram Ghalali, Sandra Travica, Ana Santiago, Oskar Rosencrantz, Kerstin Sollerbrant, C. Theresa Vincent, Malin Sund, Ulla Stenius och Jonas Fuxe Cancer Research, online 1 november 2018, doi: 10.1158/0008-5472.CAN-18-1742

EVIDENSBASERAD STEGRÄKNING Bryggan mellan forskning och praktik. • Vetenskapligt validerade stegräknare • Ledande inom forskning. Rekommenderas till hälso- och sjukvård • Instruktörslicens till www.keepwalkingmedical.se

För bättre och effektivare livsstilsförändring, ge patienten en egen stegdagbok. • Perfekt för Fysisk aktivetet på recept FAR® • Skräddarsydda stegråd vid sjukdomstillstånd • Slussa ut dina patienter till fysisk aktivitet

www.keepwalking.se 070-403 21 91

#8/9 2018

Nya ledtrådar till uppkomsten av MS

Vid skador på myelinet (som vid multipel skleros) interagerar oligodendrocyternas förfäderceller med immunceller och hjälper till att städa bort rester av myelin. Illustration: Amagoia Agirre.

#8/9 2018

En kartläggning av en viss sorts hjärnceller, oligodendrocyter, visar att de kan ha en betydande roll i utvecklingen av multipel skleros (MS). Upptäckten kan leda till nya behandlingsmetoder som inriktar sig på andra områden än enbart immunförsvaret. Resultaten publiceras i Nature Medicine av forskare från Karolinska Institutet.

I Sverige har cirka 18 000 människor MS och ungefär 1 000 nya personer insjuknar varje år. Internationellt handlar det om 2,5 miljoner människor som lever med sjukdomen. Vid MS angriper immunförsvarets vita blodkroppar det isolerande fettämnet myelin som omger nervtrådarna i hjärnan. Denna attack försvårar för nervimpulserna att ledas fram på rätt sätt och leder till sjukdomssymtom. Anledningen till varför immunförsvaret angriper myelinet är okänd. Nu visar en studie från forskare på Karolinska Institutet att de celler som tillverkar myelinet, oligodendrocyterna, kan spela en oväntad roll. Oligodendrocyter är en av de vanligaste celltyperna i hjärnan och ryggmärgen. – Vår studie ger ett nytt perspektiv till uppkomsten och utvecklingen av multipel skleros. I dagens behandlingar fokuserar man främst på att hämma immunförsvaret. Men nu kan vi visa att även en typ av celler som finns i hjärnan och ryggraden, de så kallade oligodendrocyter, har en viktig inverkan på sjukdomen, säger Gonçalo Castelo-Branco, docent vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet. Mycket gemensamt med immuncellerna

Forskarna har visat att en delmängd av oligodendrocyter, såväl som deras förfäderceller (progenitorceller), har mycket gemensamt med immuncellerna. Bland annat kan de delta i arbetet att städa bort det myelin som skadas på grund av sjukdomen, på ett sätt som liknar hur immuncellerna arbetar. Oligodendrocyternas förfäderceller kan även interagera med immuncellerna och få dem att förändra sitt beteende. – Vi ser även att de gener som identifierats som de som ger en mottaglighet för multipel skleros finns aktiverade i oligodendrocyterna och deras förfäderceller, säger Ana Mendanha Falcao, som tillsammans med David van Bruggen, båda forskare vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, är försteförfattare till studien.

– Sammantaget pekar detta på att dessa celler har en viktig roll, antingen vid uppkomsten av sjukdomen eller i själva sjukdomsförloppet, säger David van Bruggen. Utveckling av nya behandlingsmetoder

I studien har forskarna använt den nyligen utvecklade tekniken enkelcells-RNA-sekvensering. Tekniken gör det möjligt att få en ögonblicksbild av genaktiviteten i enskilda celler, och på ett mycket bättre sätt än tidigare särskilja olika celltyper från varandra. Detta har gjort det möjligt att identifiera olika roller och funktioner hos de olika cellerna. Forskningen har till större delen gjorts på möss men vissa av resultaten är även säkerställda hos människan. – Nu fortsätter vi med vidare studier för att ytterligare kartlägga vilken roll oligodendrocyterna och deras förfäderceller har vid multipel skleros. Ytterligare kunskap kan i en förlängning öppna för utvecklingen av nya behandlingsmetoder mot sjukdomen, säger Gonçalo Castelo-Branco. Forskningen finansierades av bland andra: EU (European Research Council och Marie-Skłodowska Curie Actions), European Committee for Treatment and Research of Multiple Sclerosis (ECTRIMS), Vetenskapsrådet, Hjärnfonden, Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine, Petrus och Augusta Hedlunds stiftelse och Karolinska Institutet.

David van Brug gen, Gonçalo Castelo-Branco och Ana Mendan ha Falcão. Foto: Eneritz Agirre.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Disease-specific oligodendrocyte lineage cells arise in multiple sclerosis”. Ana Mendanha Falcão, David van Bruggen, Sueli Marques, Mandy Meijer, Sarah Jäkel, Eneritz Agirre, Samudyata, Elisa M. Floriddia, Darya P. Vanichkina, Charles ffrench-Constant, Anna Williams, André Ortlieb Guerreiro-Cacais och Gonçalo Castelo-Branco. Nature Medicine, online 12 november 2018, doi: 10.1038/s41591-018-0236-y.

#8/9 2018

Hepatit C-virus. Cirros är skrumplever, och kompenserad cirros betyder att det är skrumplever som inte ger kliniska symtom, levern sviktar inte för kroppen kompenserar för leverskadorna. När det gäller behandling av hepatit C är vissa grupper svårare att behandla.När man haft en kronisk infektion länge blir levern ärrad och lite svårare att behandla, dvs gruppen med cirros. Likadant om man tidigare haft en behandling med den nya sortens behandling (inte interferon) och fått återfall, då är man uppenbar ligen svårare att behandla. Vissa genotyper av viruset är också svårare, det anses vara en positiv utveckling att kunna vara ”pangenotypisk”, dvs att man inte egentligen behöver kolla upp vilken genotyp av viruset det är innan behandling påbörjas.

Ny studie visar hög utläkning efter 8 veckors behandling med Maviret vid kompenserad cirros hos patienter utan tidigare hepatit C-behandling AbbVie, ett forskande biopharmaföretag, har meddelat nya data för det pangenotypiska läkemedlet Maviret avseende behandling av kronisk hepatit C hos tidigare obehandlade patienter med kompenserad cirros. Resultaten från fas 3b-studien EXPEDITION-8 visar att 8 veckors behandling med Maviret ledde till att 100 procent (n=273/273) av patienterna med genotyp 1,2,4,5 och 6 blev botade vilket mättes genom kvarstående effekt vid den schemalagda upföljningen 12 veckor efter avslutad behandling (SVR12).1

Dessa data presenterades som en så kallad late-breaking muntlig presentation vid den internationella leverkongressen AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases). – Nuvarande internationella riktlinjer rekommenderar 12 veckors pangenotypisk behandling för personer med kronisk hepatit C som har kompenserad cirros och inte

fått hepatitbehandling tidigare, säger Robert S Brown, Jr., MD, professor i medicin och verksam vid Weill Cornell Medical College. –Vi är intresserade av att utvärdera kortare behandlingsalternativ, vilket kan underlätta för patienter med kompenserad cirros, och samtidigt uppnå hög andel patienter som blir botade, säger Robert S Brown. Analysen som presenterades nyligen ingår i den pågående fas 3b-studien EXPEDITION-8 som utvärderar säkerheten och effekten av Maviret för behandlingsnaiva patienter med kompenserad levercirros och kronisk hepatit C av alla genotyper (GT1-6).1 Studien innehåller två kohorter/grupper; första kohorten omfattar patienter med kronisk hepatit av genotyp 1,2,4,5 eller 6, och den andra kohorten består av patienter med kronisk hepatit C genotyp 3 (GT3).1 –Maviret gör redan skillnad för patienter som lever med hepatit C. Däremot finns fortfarande patientgrupper som skulle ha nytta av en kortare behandlingstid, säger Janet Hammond, global forsknings- och utvecklingschef inom infektionssjukdomar på AbbVie.

Om EXPEDITION-8-studien1 Studien är en pågående, icke-randomiserad, singelarmad, öppen, multicenter fas 3b-studie som utvärderar effekten och säkerheten av glekaprevir/pibrentasvir hos behandlingsnaiva patienter med kronisk hepatit C GT 1-6 och kompenserad cirros. Studien utvärderar två patientkohorter: • Första kohorten: Behandlingsnaiva patienter med genotyp 1, 2, 4, 5, 6 med kompenserad cirros (n=280) • Andra kohorten: Behandlingsnaiva GT3 patienter med kompenserad cirros (n=60) Det primära effektmåttet i studien är procentandel patienter som uppnått SVR12 vid tidpunkten för analys enligt protokollet, och sekundärt utfallsmått är virologiska failures samt andel återfall. 280 patienter inkluderades i första kohorten och sju patienter exkluderades från den protokollangivna SVR12 analysen (n=273); fem av dessa patienter gick inte att följa upp (lost to follow up) och två patienter fick kortare behandling än 8 veckor (en av dessa två patienter uppnådde SVR12). Ytterligare information om kliniska prövningar med Maviret finns på www.clinicaltrials.gov

#8/9 2018

I Sverige testas blod, blodplasma och organ som ska doneras först för hepatit C. Foto: Angel Lode co /Shutterstock.

Om Maviret (glekaprevir/pibrentasvir) Maviret är godkänt i EU för behandling av vuxna med kronisk infektion med hepatit C-virus. Maviret är en fast doskombination av två pangenotypiska, direktverkande virushämmande medel, glekaprevir (NS3/4A-proteashämmare) och pibrentasvir (NS5A-hämmare), inriktade mot flera olika steg i HCV virala livscykel. Behandlingen utgörs av tre tabletter som tas en gång dagligen med mat. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se.

– Vi fortsätter med vår forskning för att bättre förstå värdet av en 8-veckors behandlingsregim för patienter, något som vi anser är ett viktigt steg mot att uppnå en eliminering av hepatit C, säger Janet Hammond. Hittills har behandlingen fungerat bra för samtliga patienter i studiens första kohort, inga virusgenombrott under pågående behandling (virologiska failures) och inga patienter som har behövt avbryta behandlingen på grund av biverkningar.1 Biverkningar (≥5 %) som rapporterats i studien är klåda (9,6 %), trötthet (8,6 %), huvudvärk (8,2 %), illamående (6,4 %).1 Sex fall av allvarliga oönskade händelser (2 %) har inträffat under studien, men inga

av dessa bedömdes ha samband med behandlingen med glekaprevir/pibrentasvir.1 Inga nya biverkningar har framkommit under studien. Maviret är godkänt i Sverige som pangenotypisk behandling mot kronisk infektion med hepatit C-virus hos vuxna patienter. För patienter utan cirros och utan tidigare HCV-behandling är den rekommenderade behandlingslängden 8 veckor. För patienter med kompenserad cirros utan tidigare HCV-behandling är den rekommenderade behandlingslängden 12 veckor.2 Källa: Abbvie

Referenser: 1. B rown RS, Hezode C, Wang S, et al. Preliminary Efficacy and Safety of 8-Week Glecaprevir/Pibrentasvir in Patients with HCV Genotype 1–6 Infection and Compensated Cirrhosis: The EXPEDITION-8 Study. Presented at The Liver Meeting®, the Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) in San Francisco, U.S., November 13, 2018 2. Produktresumé för Maviret, www.fass.se

NATURLIGT - OFARLIGT - SNABBT PharmaLight

MR4 ACTIV Ljusbehandlingens nyaste instrument, ”All-inclusive”, LASER/LED/magnetfält, allt i en produkt. MRM har funnits i +20 år, finns i +30 länder, +400 000 sålda enheter, över +20 000 professionella utövare.

MR4 ACTIV 25W

MRM är ÖVERLÄGSEN I kliniska studier är Superpulserande laser överlägsna klass IV samt klass IIIb laser i säkerhet, inflammationskontroll, smärtlindring, infektionskontroll och sårbehandling.

• 470 nm blått LED ljus, bl a till MRSA

MRM är BEVISAD Multi Radiance har bevisat att deras teknologi fungerar utan begränsningar! MRM är OPTIMERAD MR4 ACTIV™ har optimerats för att säkert leverera mesta möjliga ljus till djupvävnader och underlätta upptagning. Laserterapi som behandlingsform har stöd genom tusentals gjorda studier. Flertalet randomiserade dubbelblinda studier har visat effekten av Multi Radiance Medicals teknologi. Vill du veta mer och få ett utdrag på gjorda studier: maila till info@pharmalight.se

Kicki: +46 (0)702 58 53 54, Marcus +46 (0)704 55 48 22 www.pharmalight.se • info@pharmalight.se • Följ oss på facebook!

• Laddningsbart batteri med upp till 6 timmars användning

• 640 nm rött LED ljus, bl a till sårläkning • 870 nm infrarött ljus, bl a vävnad och leder • 905 nm Super Pulsed Laser, utan skadlig värmeökning i vävnad • Statiskt magnetiskt fält, 35 mT, underlättar cirkulationen

Together with us champions are made when no one is watching #8/9 2018

EU godkänner Xtandi för behandling av vuxna män med kastrationsresistent högriskprostatacancer som inte utvecklat metastaser Xtandi (enzalutamid) har blivit godkänt inom EU för behandling av vuxna män med kastrationsresistent högriskprostatacancer, och är härmed ett av de första läkemedlen med ett godkännande för behandling i detta kritiska stadium av sjukdomen och där det idag finns betydande medicinska behov. Enzalutamid fick sitt första EU-godkännande i juni 2013 och är redan godkänt för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC) hos vuxna män som är asymtomatiska eller har milda symtom efter sviktande androgendeprivationsterapi och där kemoterapi ännu inte är kliniskt indikerat eller när sjukdom har progredierat under eller efter docetaxelbehandling.

Det nya godkännandet baseras på resultaten från fas III-studien PROSPER. Studien har utvärderat patienter med kastrationsresistent prostatacancer (CRPC) som blev behandlade med antingen enzalutamid i kombination med standardbehandling med hormoner eller med placebo i kombination med standardbehandling med hormoner. Patienterna som inkluderades i studien hade snabbt stigande PSA-värden (prostataspecifikt antigen) trots behandling med hormoner, och inga andra tecken på sjukdomsprogress eller metastasering.1,2 – Detta godkännande ett viktigt framsteg för patienter

Om prostatacancer Prostatacancer är den vanligaste cancerdiagnosen för män i EU:s medlemsländer4 och varje år diagnostiseras ungefär 9 000 nya fall av prostatacancer i Sverige. 5 I hela EU uppskattas 375 842 nya fall av av prostatacancer diagnostiseras i år, vilket motsvarar 23,2 procent av alla cancerformer hos män.4 Vissa studier uppskattar att inom fem år från diagnos kommer 10-20 procent av alla män med prostatacancer få en så kallad kastrationsresistent prostatacancer (CRPC). 6 Kastrationsresistent prostatacancer innebär att dessa mäns prostatacancer progredierar trots pågående medicinsk kastrationsbehandling. Hos dessa män fortskrider sjukdomen trots kastratnivåer av testosteron (dvs. mindre än 50 ng/dl).7 Vid icke-metastaserad kastrationsresistent prostatacancer saknas kliniska mätbara tecken på spridning till andra delar av kroppen (metastaser), men stigande PSA-värden kan påvisas och det är en indikation på att sjukdomen fortskrider.7 Många män med icke-metastaserad kastrationsresistent prostatacancer kommer utveckla en metastaserad kastrationsresistent prostatacancer. 8,9

#8/9 2018

med kastrationsresistent högriskprostatacancer, som nu kan behandlas med enzalutamid, oavsett om de har utvecklat metastaser eller inte. Vi arbetar nu intensivt för att göra enzalutamid tillgängligt för dessa patienter i Sverige så snart som möjligt, säger Ove Schebye, medicinsk direktör vid Astellas Pharmas nordiska huvudkontor. Om PROSPER

Fas III-studien PROSPER som ligger till grund för ansökan är en internationell, randomiserad och placebokontrollerad multicenterstudie. 1 401 patienter med kastrationsresistent prostatacancer (CRPC) blev behandlade med antingen enzalutamid i kombination med dagens standardhandling med hormoner (n=933) eller med placebo i kombination med standardbehandling med hormoner (n=468). Patienterna som inkluderades i studien hade alla förhöjda PSA-värden trots behandling med hormoner, men inga andra tecken på sjukdomsprogress eller metastasering. Patienterna hade snabbt stigande PSA-värden (prostataspecifikt antigen) med en fördubbling under 10 månader eller mindre.1 Studiens primära effektmått, metastasfri överlevnad (MFS) uppnåddes, definierat som tiden från randomisering till sjukdomsprogress och spridning. Den genomsnittliga metastasfria överlevnaden var 36,6 månader för patienter som fick enzalutamid i kombination med hormonbehandling jämfört med 14,7 månader för patienter

Om enzalutamid Enzalutamid är en peroral androgenreceptorsignalhämmare. Enzalutamid riktar sig mot androgenreceptorer (AR) och verkar i tre steg i androgenreceptorsignaleringen: • hämmar bindningen av androgener: Androgenbindning inducerar en konformationsförändring som utlöser aktivering av receptorn. 3 •h ämmar translokering till kärnan för aktiverade receptorer och hämmar föreningen av den aktiverade androgenreceptorn med DNA vilket är ett viktigt steg i AR-medierad genreglering. 3 • hämmar föreningen av den aktiverade androgenreceptorn med DNA: bindning av AR till DNA är avgörande för modulering av genuttryck. 3 I Japan är enzalutamid godkänt för metastaserad kastrationsresistent prostatacancer4 och i juli 2018 beslutade den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA om att utvidga enzalutamids indikation, till att omfatta behandling av vuxna män med kastrationsresistent prostatacancer som inte utvecklat metastaser. 5

som fick enbart hormonbehandling (n=1 401; HR = 0,29 (95% KI: 0,24-0,35); p 0,001).1 Resultaten från PROSPER-studien visar att kombinationen med enzalutamid ger en minskad risk för radiografisk progression eller död med 71 procent, jämfört med enbart hormonbehandling (HR=0,29 (95% KI: 0,24–0,35); p<0,001).1 Ett sekundärt effektmått i studien visar även att Xtandi kombination med hormonbehandling förlängde mediantiden till behandling med kemoterapi, jämfört med enbart hormonbehandling (39,6 månader jämfört med

17,7 månader (HR=0,21 (95% KI: 0,17-0,26); p<0,001).1 De vanligaste biverkningarna, av någon grad, som rapporterades ≥10% och vanligare i gruppen som fick enzalutamid i kombination, jämfört med gruppen som fick enbart hormonbehandling var: trötthet (33% jämfört med 14%), värmevallningar (13% jämfört med 8%), hypertoni (12% jämfört med 5 %), illamående (11% jämfört med 9%), fall (11% jämfört med 4%), yrsel (10% jämfört med 4%) och minskad aptit (10% jämfört med 4%)1 Källa: Astellas Pharma

Viktig säkerhetsinformation För mer information om enzalutamid, se fullständig produktresumé: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20161212136636/anx_136636_sv.pdf Referenser 1. Hussain M, et al. Enzalutamide in men with nonmetastatic castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2018;378:2465-74. 2. European Medicines Agency. CHMP Positive Opinion: Xtandi. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/002639/WC500255611.pdf. Last accessed October 2018. 3. E uropean Medicines Authority. Summary of Product Characteristics: Xtandi 40 mg soft capsules. Available at: https://www. medicines.org.uk/emc/product/3203/smpc. Last accessed September 2018. 4. European Union: Eurostat: Available online at: https://ecis.jrc.ec.europa.eu. Last accessed October 2018. 5. N ordcan: http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/StatsFact.asp?cancer=261&amp;country=7523 (Last accessed October 2018) 6. K irby M, et al. Characterising the castration-resistant prostate cancer population: a systematic review. Int J Clin Pract. 2011;65:1180–92. 7. L uo J, et al. Treatment of nonmetastatic castration-resistant prostate cancer. Oncology. 2016;30:336–44. 8. S mith MR, et al. Natural history of rising serum prostate-specific antigen in men with castrate nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol. 2005;23:2918–25. 9. S mith MR, et al. Disease and host characteristics as predictors of time to first bone metastasis and death in men with progressive castration-resistant nonmetastatic prostate cancer. Cancer. 2011;117:2077–85. 10. J apan pharmaceutical and medical device agency. List of approved products 2013. Available at: https://www.pmda.go.jp/ files/000153463.pdf . Last accessed October 2018. 11. US Food and Drug Administration. XTANDI [Prescribing Information]. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/203415s014lbl.pdf. Last accessed October 2018. XTD18057SE 11/2018

ler a i c pe

de n a d ju

sid. 81! Beställningstalong på

Välfärdens Ohälsa För första gången presenteras det evolutionsmedicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders- och livsstilsrelaterade sjukdomar. Av: Lars Wilsson

40 kr +

porto

Kontakta Tord på 0652-151 10 eller info@tmmedia.se #8/9 2018

Illustratio: Macrovector - Freepik

Inflammation och anti-inflammation – en fråga om balans Insulin och östrogen, är två viktiga hormoner, som vid ökad belastning och receptorblockering blir resistenta och övergår från att vara anti-inflammatoriska till att bli inflammationsdrivande. Kroppen eftersträvar balans i sin metabolism. Vid för stor belastning räcker inte de enkla kompenserande mekanismerna, utan vi får nöja oss med det minst dåliga. Det gör att vi kan få oönskade komplikationer, t o m bli sjuka, men ändå klara de vitala kroppsfunktionerna. 56

#8/9 2018

Insulin är chefshormonet, som styr de flesta andra hormoner. Insulin reglerar blodsockernivån, vilket man först tänker på, men insulin har en genomgripande funktion i metabolismen. Insulin är även ytterst ansvarigt för fett- och proteinomsättningen i kroppen. Därutöver är insulin ett celluppbyggande (anabolt) hormon, som verkar tillsammans med IGF-1 och tillväxthormonet (GH). Östrogen styrs av insulin och är kvinnans viktigaste könshormon, men finns även i lägre halt hos mannen. Det är ett steroidhormon, som ursprungligen kommer

från kolesterol. Östrogenet har hos kvinnan en anabol inverkan på könskarakteristika som livmoder, äggstockar, vagina, och bröst samt ger en typisk fettfördelning på kroppen. Östrogen har även en celluppbyggande effekt på skelettets osteoblaster. Efter klimakteriet sjunker östrogenhalterna, vilket hämmar benets uppbyggnad och ökar risken för benskörhet (osteoporos). Typiska osteoporosfrakturer drabbar först handleder, sedan ryggkotor och senare i livet lårbenshalsen. Vårt moderna liv i den västerländska världen har de senaste halvseklet medfört en ökad belastning på såväl insulinets som östrogenets funktion.

Insulinets blodsockerreglerande effekt utsätts för stora utmaningar, när s k vanlig mat till 80 procent innehåller socker i form av enkla eller sammansatta sockerarter eller stärkelse i olika former. I industrilagad mat, vare sig det är halv- eller helfabrikat, finns över 100 olika sätt att redovisa kolhydrater (socker och stärkelse). Hur många av oss läser de finstilta innehållsförteckningarna? Det bästa sättet är förstås att använda så färsk och oprocessad mat som möjligt. Det kräver kunskap, kanske lite mer tid, men främst planering. Vårt moderna samhälle har blivit mindre fysiskt utmanande, men har i gengäld ökat den mentala stressen. Nästan hälften av alla sjukskrivningar tillskrivs psykisk ohälsa enligt Försäkringskassan. Stresshormonerna kortisol och adrenalin ökar blodsockernivåerna i kroppen, vilket kräver mer insulin. I vår omgivning utsätts både kvinnor och män för hormonstörande substanser. PCB och DDT är kända exempel på gifter, som påverkar könshormonerna. Det rapporterades för flera decennier sedan, att alligatorerna i Florida feminiserats p g a höga PCB-halter i vattnet. Man har funnit industrikemikalier med östrogena effekter i livsmedelsförpackningar. Dit hör vissa ftalater och bisfenol A. De senare har ingått i plastflaskor av polykarbonat och i lacker, som används invändigt i konservburkar. Nappflaskor till bebisar innehöll tidigare bisfenol A.1 Man använder hormoner i terapeutiskt syfte till djur i livsmedelsindustrin, exempelvis östradiolbensoat för att behandla livmoderinflammation (endometrit) hos nötdjur. De syntetiskt framställda hormonerna har oftast en längre verkningstid och högre biologisk aktivitet, kan därför finnas kvar i högre dos i födan. Även i svenskt kött har man funnit östrogena substanser som stilbener, östradiol, zeranol och androgener som trenbolon, 19-nortestosteron och testosteron. Dessa substanser ligger var för sig under de gränsvärden, som fastställts av EU. Kvinnor som använder hormonella preventivmedel, blockerar de naturliga hormonreceptorerna med kroppsfrämmande könshormoner. Det skapar ytterligare en belastning på kroppens hormonbalans och inflammationsbalans. P-piller ökar t ex kroppens koagulationsförmåga och ökar risken för blodpropp.2 Sammantaget bidrager den ökade påverkan på våra hormonsystem risker för ökad sjuklighet och lidande. Välfärdssjukdomar som hjärtinfarkt, stroke, diabetes, cancer och inflammatoriska /autoimmuna sjukdomar har ökat epidemiskt de senaste decennierna.

Vad händer i kroppen, när blodsockret stiger och insulinsekretionen ökar för att i reglera blodsockret?

Blodsockerstegringen aktiverar ett enzym som utlöser inflammatoriska cytokiner, vilka ökar trombocyternas ihopklumpningsförmåga och minskar blodets flödeshastighet. Den naturliga kärlvidgningen minskar då kväveoxidhalten sjunker. Blodsockertopparna orsakar en ökad oxidativ stress, som bildar ett överskott på fria radikaler, och som skadar cellernas mitokondrier.3 Konstant förhöjt blodsocker leder till försockring (glykering) av kroppens äggviteämnen. Det mest kända exemplet är långtidsblodsockret, HbA1c, där hemoglobinet försockras. Ett annat exempel är de senila plack, bestående av beta-amyloidprotein, som bildas vid Alzheimer. Överskott av glukos glykerar även aminosyrorna lysin och prolin, när kollagenet i bindväven bryts ner.4 Insulinnivåerna stiger för att sänka ett förhöjt blodsocker till normala värden. Ett konstant högt blodsocker medför konstant förhöjda insulinnivåer. Kroppen utvecklar en nedsatt insulinkänslighet, vilket gör att insulinsekretionen ökar för att fortfarande sänka ett för högt blodsocker. Det leder till insulinresistens. Insulinresistens är grunden för riskfaktorerna fetma, glukosintolerans,

Kvinnor har p g a sitt östrogen en skyddande antiinflammatorisk effekt på hjärta och kärl. Tio år ef ter klimateriet har kvinnor och män lika stor risk för hjärtkärlsjukdom. Foto: Canstock, arkiv.

#8/9 2018

hypertoni och blodfettrubbningar, som alla ingår i definitionen för metabolt syndrom. Mindre känt är att insulin blir inflammationsdrivande i höga koncentrationer. Det visar sig bland annat i arteriosclerosutvecklingen i de stora artärerna hos prediabetiker och insulinresistenta personer. En hjärtinfarkt eller en stroke kan inträffa flera år innan blodsockret stiger, om insulinnivåerna är förhöjda. Fönstertittarsjukan (claudicatio intermittens) beror även på inverkan av höga insulinnivåer i kombination med blodsockerstegring, vilket bildar plack som förtränger de stora artärerna till benen. När insulinets anabola verkan går överstyr, växer kroppens epitelceller till och risken för cancerutveckling i organ som prostata, bröst och tjocktarm ökar.

Balansen mellan kroppens läkande inflammation och motverkande antiinflammation rubbas, när det immunologiska systemet blir för upptaget av att oskadliggöra bl a överskott av glukos. När inflammationen tar överhand i bindväv, brosk, leder och hud utvecklas artriter, artros och inflammatoriska hudsjukdomar. Om immunsystemet överreagerar bildas antikroppar, som attackerar kroppens egna proteiner. Tillförsel av icke bioidentiska hormoner, rubbar den inflammatoriska balansen i kroppen och medför en blockering av de naturliga hormonreceptorerna, vilket ofta ger icke önskvärda bieffekter.

De kroppsegna hormonerna östradiol och progesteron är i sig antiinflammatoriska, ökar inte den låggradiga inflam58

#8/9 2018

mationen - tvärtom. Kvinnor har p g a sitt östrogen en skyddande antiinflammatorisk effekt på hjärta och kärl. Tio år efter klimateriet har kvinnor och män lika stor risk för hjärtkärlsjukdom. Kroppseget östrogen i fysiologiska halter upprätthåller balansen mellan proinflammatoriska och anti-inflammatoriska cytokiner.5, 6 Det proinflammatoriska interleukinet IL-10 ökar vid högre östradiolkoncentrationer. Vid hormonsubstitution i klimateriet bör man vid underhållsbehandling ge bioidentiska hormoner för att bibehålla den antiinflammatoriska effekten. Man har t o m sett att bioidentiskt progesteron förstärkar det naturliga östrogenets antiinflammatoriska effekt.7 Två franska studier med transdermalt östradiol (plåster eller gel) och mikroniserat progesteron har vid uppföljning inte visat någon ökning av hjärtkärlsjukdom eller bröstcancer.8, 9 Substitutionsbehandling i den anglosaxiska världen har gjorts med icke kroppseget gulkroppshormon. Den amerikanska epidemiologiska, sjuksköterske-studien (WHI) visade att substitution med hästurinderiverat östrogen (Premarina) och medroxyprogesteron ökade risken för hjärtkärlsjukdom, varför förskrivningen hastigt sjönk 2002, även i Sverige.10, 11 Hormonella preventivmedel består alla av syntetiska, icke bioidentiska hormoner, vilka likaså verkar i inflammationsdrivande riktning. De syntetiska hormonerna har en betydligt större biotillgänglighet och leder till högre halter i kroppen. Den låggradiga inflammationen och proppbenägenheten ökar och förstärks dessutom hos kvinnor med insulinresistens. Dessa syntetiska hormoner binder sig till kroppens hormonreceptorer, utan att ha samma goda effekter på

neurotransmittorerna som kroppens eget östrogen och gulkroppshormon. Det resulterar i rubbningar av neurotransmittorer såsom serotonin, dopamin, adrenalin och GABA. Balansen av dessa neurotransmittorer bestämmer hur kvinnor mår och hur de fungerar mentalt.12, 13,14 Slutligen, vad kan vi göra för att minska den inflammationsdrivande effekten på våra kroppar?

Enkelt uttryckt- minska insulinresistensen genom att i möjligast mån välja bort godis, läsk, öl och mat med tillsatt socker och stärkelse, dvs industrilagad färdigmat. Vidare att tänka på vad som finns i vår omgivning av

gifter och hormonstörande produkter och naturligtvis avstå från tobak i alla former. Långvariga fysiska och mentala stresstillstånd, nöter på kroppen och fordrar extra tillskott av vitaminer och mineraler, framför allt antioxidanten C-vitamin. AGNETA SCHNITTGER Med Dr. Gynekolog vidareutbildad i nutrition och diabeteslära. Bosatt i Gordes. Frankrike

Det bästa sättet är att använda så färsk och opro cessad mat som möjligt. Det kräver kunskap, kanske lite mer tid, men främst planering. Foto: Canstock, arkiv.

Referenser: 1. Bisfenol A: https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/oonskade-amnen/hormomstorande-amnen 2. de Bastos M et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010813. DOI: 10.1002/14651858.CD010813.pub2 3. Ceriello A. et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes 2008 May;57(5):1349-54. doi: 10.2337/db08-0063. E pub 2008 Feb 25 4. H uang G. et al. alpha3(V). Collagen is critical for glucose homeostasis in mice due to effects in pancreatic islets and peripheral tissues. The Journal of Clinical Investigation doi: 10.1172/JCI45096 5. Smirnova N.F., Fontaine C. et al. The Activation Function-1 of Estrogen Receptor Alpha Prevents Arterial Neointima Development Through a Direct Effect on Smooth Muscle Cells. Circ Res. 2015;117:770-778. DOI: 10.1161 /CIRCRESAHA.115.306416. 6. G ourdy P et al. Œstrogènes et risque cardiovasculaire. Sang Thrombose Vaisseaux 2005, 17, N3:155-61 7. Aksoy, A. N. et al. The effect of progesterone on systemic inflammation and oxidative stress in the rat model of sepsis. Indian J Pharmacol. 2014 Nov-Dec; 46(6): 622–626. doi:(10.4103/0253-7613.144922) 8. F ournier A., Clavel-Chatelon F. THS et risque thromboembolique veineux, étude E3N. 16ème Salon de Gynécologie Obstétrique, Paris April 2006, Inserm ERI 20. 9. R ésultats d’étude MISSION. www.esculape.com/gynecologie/ths_gyneweb_200612.html 10. S tevenson J.C. et al. Hormone replacement therapy and cardiovascular disease revisited. Menopause Int. 2009 Jun;15(2):55-7. doi: 10.1258/mi.2009.009018 11. Reuse T. Fraisse F. et al. Ménopause : où en sommes-nous trois ans après la WHI. Rev Med Suisse 2006; volume 2.31101 12. Gingnell M et al. Oral contraceptive use changes brain activity and mood in women with previous negative affect on the pill-a double-blinded, placebo-controlled randomized trial of a levonorgestrel-containing combined oral contraceptive. Psychoneuroendocrinology 2013, Jul: 38(7):1133-44 13. Skovlund CW et al. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry.2016 NOv1,:73(11):1154-62 14. Skovlund CW et al. Association of Hormonal Contraception With Suicide Attempts and Suicides. Am J Psychiatry, 2018 Apr1; 175(4):336-42

#8/9 2018

Närmare analys av denna utvärdering görs inte i rapporten som även ignorerar senare rapporter som stärker beläggen för cancer risker av exponering för radiofrekventa fält.18-21 Noteras bör att IARC-klassificeringen av RF-EMF inte enbart gäller för mobiltelefo ner utan gäller för alla typer av strålning inom radiofrekvensområdet, inkluderande basstationsantenner, radio/TV-master, radar, Wi-Fi, smart meters, etc. Foto: Canstock / italianestro.

Nya rön ger ytterligare belägg för ökad cancerrisk av radiofrekvent strålning Folkhälsomyndigheten drar i sin Miljöhälsorapport 2017 felaktigt slutsatsen att det inte finns några cancerrisker av exponering för radiofrekventa elektromagnetiska fält från t.ex. mobiler. Artikelförfattarna misstolkar publicerade resultat och utesluter studier som visar på risker. I motsats till rapporten finns klar evidens om ökad risk för gliom och acusticus neurinom varför denna typ av exponering nu bör klassas som cancerframkallande för människa. 60

#8/9 2018

Folkhälsomyndighetens Miljöhälsorapport

Folkhälsomyndigheten har i samarbete med Karolinska Institutet gett ut Miljöhälsorapport 2017.1 När det gäller hälsorisker av radiofrekventa fält anges i sammanfattningen (sid 14): ”Det finns dock inget vetenskapligt stöd för att exponering för radiofrekventa fält under aktuella referensvärden medför hälsorisker.” Slutsatsen är felaktig och upprepas i stycket om radiofrekventa fält (kapitel 10; sid 203-207). Denna del av

Miljöhälsorapporten, som skrivits av Anders Ahlbom och Maria Feychting vid Karolinska Institutet, måste dras tillbaka och skrivas om. Det finns växande vetenskapligt stöd för att exponering för radiofrekventa fält under aktuella referensvärden medför hälsorisker, inklusive ökad risk för cancer. Nedan behandlas i första hand risken för hjärntumörer och acusticusneurinom. De aktuella referensvärdena är rekommenderade av International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) och är också de som EU använder i sitt direktiv om exponering för elektromagnetiska fält. Det är dessa som tillämpas av Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). Helt klart är att dessa referensvärden är enbart satta att skydda mot kortvarig exponering, som t. ex. omedelbara skadliga effekter på grund av uppvärmning av mikrovågor, och man bortser helt från skadliga effekter på grund av långtidsexponering, exempelvis cancer.2-5 Nedan ges några exempel på felaktigheter i Miljöhälsorapporten avseende det aktuella kunskapsläget.

I kapitlet om radiofrekventa fält anges på sid 203: ”Trots att det inte finns någon känd verkningsmekanism för hälsoeffekter vid så låga exponeringsnivåer har omfattande experimentell och epidemiologisk forskning

genomförts, men några hälsorisker har inte upptäckts.” Det finns flera exempel på cancerrisker där studier gjorts utan att den direkta verkningsmekanismen har varit känd, t.ex. tobak och lungcancer, dioxiner (TCDD) och olika cancerformer. I motsats till vad som anges i rapporten finns verkningsmekanismer (utan direkt DNA-skada) beskrivna för radiofrekvent strålning,3 t.ex. bildandet av fria syreradikaler; ROS,6 påverkan av kalciumflödet över cellmembran, ”voltage-gated calcium channel activation” (VGCC)7 som kan ge ökad cancerrisk liksom andra hälsorisker. Författarna förbigår helt de studier av Lai och medarbetare som visade DNA-skada av radiofrekvent strålning redan 19978 liksom genotoxiska effekter i djurstudier i National Toxicology Program (NTP) i USA.9 Andra beskrivna effekter är exempelvis påverkan på reparationsmekanismer av stamceller10 och på blod-hjärnbarriären.11 Författarna ignorerar de djurstudier som visar cocarcinogen effekt av exponering för radiofrekventa fält och tumörpromotion.12,13 Ökad tumörincidens har rapporterats i NTP-studien på råttor och möss14 för tumörtyper av liknande sort som påvisats i epidemiologiska studier på människa vid användning av trådlösa telefoner (mobiltelefon och trådlös telefon; DECT); gliom och acusticusneurinom. #8/9 2018

Intressant nog har resultaten i NTP-studien14 replikerats i en italiensk studie på råttor,15 där man avslutningsvis skriver: ”These tumors are of the same histotype of those observed in some epidemiological studies on cell phone users. These experimental studies provide sufficient evidence to call for the reevaluation of IARC conclusions regarding the carcinogenic potential of RFR in humans.” Författarna refererar till utvärderingen i maj 2011 av International Agency for Research on Cancer (IARC) vid WHO med slutsatsen att radiofrekventa elektromagnetiska fält (RF-EMF) är ’möjligen cancerframkallande’ för människa, Grupp 2B. Utvärderingen gjordes av experter på området. Man bortser ifrån att slutsatsen inte enbart gällde gliom utan även acusticusneurinom.16,17 Närmare analys av denna utvärdering görs inte i rapporten som även ignorerar senare rapporter som stärker beläggen för cancerrisker av exponering för radiofrekventa fält.18-21 Noteras bör att IARC-klassificeringen av RF-EMF inte enbart gäller för mobiltelefoner utan gäller för alla typer av strålning inom radiofrekvensområdet, inkluderande basstationsantenner, radio/TV-master, radar, Wi-Fi, smart meters, etc. Det bör påpekas att Anders Ahlbom var inbjuden som expert med ansvar för den epidemiologiska utvärderingen vid IARC-mötet men blev i sista stund utesluten på grund av ej redovisad intressekonflikt.22 En av författarna till rapporten, Maria Feychting, medverkade i en undersökning om risk för hjärntumör bland barn som använt mobiltelefon, Aydin et al.23 Resultaten kommenteras på sid 204 i rapporten: ”I den fann man inte någon ökad risk för hjärntumörer bland barn och ungdomar som använde mobiltelefon (19).” Uppgiften är inte korrekt. Faktum är att man i åldersgruppen 7-19 år fann förhöjd risk bland de barn som haft eget mobiltelefonabonnemang med längst latenstid >2,8 år baserat på uppgifter från telefonbolag, oddskvot (odds ratio; OR) = 2,15, 95 % konfidensintervall (KI) = 1,074,29. Det är obegripligt hur ett statistiskt signifikant resultat om förhöjd risk för hjärntumör helt kan utelämnas. Beträffande incidensen av hjärntumörer refererar rapporten till en enda studie från 2012. Man bortser helt från rapporter som visar ökande incidens i andra länder och att antalet personer med hjärntumörer ökar i Sverige.24 Vi diskuterar även i vår artikel ingående de många bristerna i det svenska cancerregistret för registrering av hjärntumörer. Dessa resultat bekräftas i vår uppdatering.25 Från England rapporteras nu kraftig ökning av incidensen av glioblastoma multiforme.26 Artikelförfattarna refererar till ICNIRP när det gäller de svenska gränsvärdena (eller ”referensvärden”) för radiofrekventa fält. Bägge författarna, Ahlbom och Feychting, har varit eller är medlemmar i denna organisation. De redovisar inte den intressekonflikt med möjlig jävssituation som detta medför, se bedömningen av etikrådet vid Karolinska institutet 2008-09-09 (Dnr 3753-2008-609): ”För att beslutsfattare och allmänhet skall kunna dra grundade slutsatser och tolkningar krävs att alla parter tydligt anger bindningar och andra förhållanden som kan påverka eventuella uttalanden. AA [Anders Ahlbom] bör således när han uttalar sig för myndigheters räkning och i andra sammanhang ange kopplingen till ICNIRP.” I Miljöhälsorapporten1 hänvisas till andra utvärde62

#8/9 2018

ringar som anser att några hälsoeffekter av radiofrekventa fält inte finns. Belysande är Miljöhälsorapportens referens 9 till FAS 2012 med både Ahlbom och Feychting som författare och som kan återfinnas på nätet.27 ”Med några få undantag är dessa undersökningar negativa och med beaktande av den nya metodologiska kunskapen är den samlade bedömningen att dessa undersökningar inte ger stöd för ett samband mellan mobiltelefoni och hjärntumörrisk.” I Miljöhälsorapporten1 (2017) gör Ahlbom och Feychting samma bedömning (sid 203): ”Med några enstaka undantag har resultaten inte visat några ökade risker för hjärntumör som är kopplat till mobiltelefonanvändning (9, 14, 15).” Författarna förbigår helt det ökade kunskapsläget. En av författarna, Feychting, var medarbetare även i referens 14 i rapporten, se nedan.28 Även här gör man samma bedömning som i Miljöhälsorapporten: ”In conclusion, despite methodological shortcomings, the available data do not suggest a causal association between mobile phone use and fast growing tumours such as malignant glioma in adults.” Intressekonflikter

Tabellen nedan visar personer som ingår i flera kommittéer.29,30 Det medför att de refererar till sig själva när de anger att andra organisationer gjort samma bedömning, d.v.s. att risker inte finns. Det är osannolikt att en person som är medlem i ICNIRP gör en annan bedömning av hälsorisker i en annan kommitté. Trots den ökande kunskapen ändras inte dessa personers riskbedömning genom åren. WHO har tagit initiativ till en monografi om hälsorisker av radiofrekvent strålning.30 Tabellen visar att det är en begränsad grupp av samma personer som även deltar här. Tabell 1. Medlemmar i WHO-monografin om radiofrekvent strålning och deras medlemskap i andra grupper inom samma område. Namn WHO ICNIRP UK/AGNIR SSM SCENIHR Simon Mann X X X Maria Feychting X X X X* Gunnhild Oftedal X X Eric van Rongen X X X Maria Rosaria Scarfi X X* X X Denis Zmirou X *tidigare WHO: World Health Organization ICNIRP: International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection AGNIR: Advisory Group on Non-Ionising Radiation SSM: Strålsäkerhetsmyndigheten (Swedish Radiation Safety Authority) SCENIHR: Scientific Committee on Emerging and Newly Identi fied Health Risks

Miljöhälsorapporten belyser inte kunskapsläget om radiofrekventa fält och hälsorisker. Den måste därför dras tillbaka och skrivas om av personer med aktuell kunskap inom området och utan intressekonflikter. Vi har här koncentrerat oss på delen om radiofrekventa fält. Två av oss (Belyaev, Hardell) deltog som inbjudna experter vid utvärderingen av IARC 2011.17 Vi har inte diskuterat stycket om kraftfrekventa fält i Miljöhälsorapporten. Även här finns uppenbara fel och brister. IARC genomförde 2002 en utvärdering med slutsatsen att de ’möjligen

är cancerframkallande för människa’, Grupp 2B.31 En av oss var inbjuden expert (Hansson Mild). Anmärkningsvärt är att ingen av oss tillfrågats om att delta i den svenska riskutvärderingen. Den har i stället gjorts av två personer (Ahlbom, Feychting) med uppenbara intressekonflikter. Aktuellt kunskapsläge

Det har publicerats flera studier efter utvärderingen vid IARC 2011. Nedan redovisas risken för gliom och acusticusneurinom i studier med uppgift om kumulativ användning av trådlös telefon (timmar) samt om telefonen använts på samma sida som tumören (ipsilateral). För meningiom är resultaten mindre övertygande, men det är möjligt att längre uppföljningstid krävs för denna långsamväxande tumörform. Resultaten diskuteras mer ingående i Belpomme et al 2018.32 Gliom

Tabell 2

Samtliga

Ipsilateral användning

Fall/Ktrl

95 % KI

Fall/Ktrl

95 % KI

210/154

1,40

1,03 – 1,89

100/62

1,96

1,22 – 3,16

24/22

2,89

1,41 – 5,93

9/7

2,11

0,73 – 6,08

211/301

2,13

1,61 – 2,82

138/133

3,11

2,18 – 4,44

445/477

1,90

1,31 – 2,76

247/202

2,54

1,83 – 3,52

Interphone 201033 Kumulativ anv ≥1640 tim Coureau et al 2014

Kumulativ anv >896 tim Hardell, Carlberg 2015

Kumulativ anv ≥1640 tim Meta-analys Kumulativ anv ≥1640 tim* *Coureau et al > 896 tim

Tabell 3

Samtliga

Ipsilateral användning

Fall/Ktrl

95 % KI

Fall/Ktrl

95 % KI

77/107

1,32

0,88 – 1,97

47/46

2,33

1,23 – 4,40

3,18

1,65 – 6,12

2,71

1,72 – 4,28

Interphone 201033 Kumulativ anv ≥1640 tim Hardell et al 2013

Kumulativ anv ≥1640 tim 27/301 2,40 1,39 – 4,16 19/133 Beträffande fall-kontrollstudier över användMeta-analys ning av mobiltelefoner och risken för gliom finns resultat publicerade av tre studiegrupKumulativ anv ≥1640 tim 104/408 1,73 0,96 – 3,09 66/179 per.18,19,33 I Tabell 2 redovisas meta-analys av dessa studier. Statistiskt signifikant ökad risk för gliom ses i den högsta exponeringsgrupav mobiltelefonen med OR = 2,71, 95 % KI = 1,72-4,28. pen. För användning av mobiltelefonen på tumörsidan Tabell 3. Antal exponerade fall och kontroller (ktrl) (ipislateral) ökar risken ytterligare till OR = 2,54, 95 % KI med oddskvot (odds ratio; OR) och 95 % konfidensin= 1,83-3,52. tervall (KI) för acusticusneurinom i fall-kontrollstudier i Tabell 2. Antal exponerade fall och kontroller (ktrl) den högsta kategorin av kumulativ användning (timmar) med oddskvot (odds ratio; OR) och 95 % konfidensinterför användning av mobiltelefon. Trådlösa bordstelefoner vall (KI) för gliom i fall-kontrollstudier i den högsta kate- (DECT) ingick endast i Hardell et al. Ipsilateral användgorin av kumulativ användning (timmar) för användning ning = på samma sida som tumören var lokaliserad. av mobiltelefon. Trådlösa bordstelefoner (DECT) ingick endast i Hardell et al. Ipsilateral användning = på samma Sammanfattning sida som tumören var lokaliserad. Sammantaget finns klart ökad risk för gliom och acusticus neurinom vid användning av mobiltelefoner och trådAcusticusneurinom lösa telefoner. IARC bör snarast göra en ny utvärdering Tabell 3 visar motsvarande resultat för acusticusneurinom, av risken. Baserad på resultat från cellstudier, djurstudier Resultat har publicerats i Interphone33 och Hardell et al och epidemiologi bör RF-EMF klassificerats som Grupp 2013.34 Även här ses högst risk för ipsilateral användning 1, ’cancerframkallande för människa’.

LENNART HARDELL Leg läkare, Specialist i allmän onkologi, Docent Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer www.environmentandcancer.com

KJELL HANSSON MILD PhD, Docent, Radiofysik, Institutionen för strålningsvetenskaper Umeå universitet, 90187 Umeå

LENA HEDENDAHL Leg läkare, specialist i allmän medicin Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer www.environmentandcancer.com

IGOR BELYAEV PhD, DrSc, Docent Prefekt, Institutionen för radiobiologi Cancer Research Institute, BMC SAS 845 05 Bratislava Slovakien

MICHAEL CARLBERG MSc, Statistiker Forskningsstiftelsen Miljö och Cancer www.environmentandcancer.com

#8/9 2018

Referenser 1. Folkhälsomyndigheten. Miljöhälsorapport 2017. 2017. https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/c44fcc5df7454b64bf2565454bbdf0e3/miljohalsorapport-2017-02096-2016-webb.pdf 2. C arlberg M, Hardell L. Evaluation of mobile phone and cordless phone use and glioma risk using the Bradford Hill viewpoints from 1965 on association or causation. Biomed Res Int. 2017;2017:9218486. 3. B elyaev I. Biophysical Miechanisms for Nonthermal Microwave Effects. Electromagnetic Fields in Biology and Medicine. Markov M (ed). Boca Raton, London, New York, CRC Press 2015;9-68. 4. B elyaev I. Electromagnetic Field Effects on Cells and Cancer Risks from Mobile Communication. Bioelectromagnetic and Subtle Energy Medicine. Rosch PJ (ed). Boca Raton, London, New York, CRC Press, 2nd Edition 2015:517-539. 5. B elyaev I. Duration of Exposure and Dose in Assessing Nonthermal Biological Effects of Microwaves. Dosimetry in Bioelectromagnetics, Markov M (ed). Boca Raton, London, New York, CRC Press 2017:171-184. 6. Y akymenko I, Tsybulin O, Sidorik E, Henshel D, Kyrylenko O, Kyrylenko S. Oxidative mechanisms of biological activity of lowintensity radiofrequency radiation. Electromagn Biol Med. 2016;35:186-202. 7. P all ML. Scientific evidence contradicts findings and assumptions of Canadian Safety Panel 6: microwaves act through voltage-gated calcium channel activation to induce biological impacts at non-thermal levels, supporting a paradigm shift for microwave/lower frequency electromagnetic field action. Rev Environ Health. 2015;30:99-116. 8. L ai H, Singh NP. Melatonin and a spin-trap compound block radiofrequency electromagnetic radiation-induced DNA strand breaks in rat brain cells. Bioelectromagnetics 1997;18:446-454. 9. S mith-Roe SL, Wyde ME, Stout MD, Winters JW, Hobbs CA, Shepard KG, et al. Evaluation of the genotoxicity of cell phone radiofrequency radiation in male and female rats and mice following subchronic exposure. Environmental Mutagenesis and Genomics Society, Annual Meeting, Raleigh, North Carolina, USA September 9-13, 2017. 10. M arkovà E, Malmgren LO, Belyaev IY. Microwaves from Mobile Phones Inhibit 53BP1 Focus Formation in Human Stem Cells More Strongly Than in Differentiated Cells: Possible Mechanistic Link to Cancer Risk. Environ Health Perspect. 2010;118:394-399. 11. Nittby H, Brun A, Eberhardt J, Malmgren L, Persson BR, Salford LG. Increased blood-brain barrier permeability in mammalian brain 7 days after exposure to the radiation from a GSM-900 mobile phone. Pathophysiology. 2009;16:103-112. 12. Tillmann T, Ernst H, Streckert J, Zhou, Y, Taugner F, Hansen V, et al. Indication of cocarcinogenic potential of chronic UMTSmodulated radiofrequency exposure in an ethylnitrosourea mouse model. Int J Radiat Biol. 2010;86:529-541. 13. L erchl A, Klose M, Grote K, Wilhelm AF, Spathmann O, Fiedler T, et al. Tumor promotion by exposure to radiofrequency electromagnetic fields below exposure limits for humans. Biochem Biophys Res Commun. 2015;459:585-590. 14. Hardell L, Carlberg M. Comments on the US National Toxicology Program technical reports on toxicology and carcinogenesis study in rats exposed to whole-body radiofrequency radiation at 900 MHz and in mice exposed to whole-body radiofrequency radiation at 1,900 MHz. Int J Oncol. 2018 Oct 24. doi: 10.3892/ijo.2018.4606. 15. Falcioni L, Bua L, Tibaldi E, Lauriola M, De Angelis L, Gnudi F, et al. Report of final results regarding brain and heart tumors in Sprague-Dawley rats exposed from prenatal life until natural death to mobile phone radiofrequency field representative of a 1.8 GHz GSM base station environmental emission. Environ Res. 2018 Mar 7. pii: S0013-9351(18)30036-7. doi: 10.1016/j. envres.2018.01.037. [Epub ahead of print] 16. B aan R, Grosse Y, Lauby-Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, et al. Carcinogenicity of radiofrequency electromagnetic fields. Lancet Oncol. 2011;12:624–626. 17. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 102. Non-Ionizing Radiation, Part 2: Radiofrequency Electromagnetic Fields. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. http://monographs.iarc.fr/ ENG/Monographs/vol102/mono102.pdf 18. Coureau G, Bouvier G, Lebailly P, Fabbro-Peray P, Gruber A, Leffondre K, et al. Mobile phone use and brain tumours in the CERENAT case-control study. Occup Environ Med. 2014;71:514-522. 19. Hardell L, Carlberg M. Mobile phone and cordless phone use and the risk for glioma – Analysis of pooled case-control studies in Sweden, 1997-2003 and 2007-2009. Pathophysiology. 2015;22:1-13. 20. G rell K, Frederiksen K, Schüz J, Cardis E, Armstrong B, Siemiatycki J, et al. The intracranial distribution of gliomas in relation to exposure from mobile phones: Analyses from the INTERPHONE study. Am J Epidemiol. 2016;184:818-828. 21. M omoli F, Siemiatycki J, McBride ML, Parent ME, Richardson L, Bedard D, et al. Probabilistic multiple-bias modeling applied to the Canadian data from the INTERPHONE study of mobile phone use and risk of glioma, meningioma, acoustic neuroma, and parotid gland tumors. Am J Epidemiol. 2017;186:885-893. 22. M icrowave News. IARC Drops Anders Ahlbom from RF–Cancer Panel. May 22, 2011. (http://microwavenews.com/Ahlbom. html). 23. Aydin D, Feychting M, Schüz J, Tynes T, Andersen TV, Schmidt LS, et al. Mobile phone use and brain tumors in children and adolescents: a multicenter case-control study. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1264-1276. 24. Hardell L, Carlberg M. Increasing rates of brain tumours in the Swedish national inpatient register and the causes of death register. Int J Environ Res Public Health. 2015;12:3793-3813. 25. Hardell L, Carlberg M. Mobile phones, cordless phones and rates of brain tumors in different age groups in the Swedish National Inpatient Register and the Swedish Cancer Register during 1998-2015. PLoS One. 2017 Oct 4;12:e0185461. 26. P hilips A, Henshaw DL, Lamburn G, O’Carroll MJ. Brain tumours: rise in Glioblastoma Multiforme incidence in England 1995–2015 suggests an adverse environmental or lifestyle factor. J Env Publ Health 2018. https://www.hindawi.com/journals/ jeph/aip/7910754/ 27. S wedish Council for Working Life and Social Research (FAS). Radiofrequency electromagnetic fields and risk of disease and ill health – Research during the last ten years. 2012. https://forte.se/app/uploads/sites/2/2015/11/10-y-rf-report.pdf 28. A GNIR Health Protection Agency, Health Effects from Radiofrequency Electromagnetic Fields. Report of the Independent Advisory Group on Non-Ionising Radiation, Documents of the Health Protection Agency. Radiation, Chemical and Environmental Hazards, 2012. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20140629102627/http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133827077. 29. S tarkey SJ. Inaccurate official assessment of radiofrequency safety by the Advisory Group on Non-ionising Radiation. Rev Environ Health 2016;31:493–503. 30. Hardell L. World Health Organization, radiofrequency radiation and health – a hard nut to crack (Review). Int J Oncol 2017;51:405-413. 31. I ARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 80. Non-Ionizing Radiation, Part 1: Static and Extremely Low-frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2002. Available online: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol80/mono80.pdf 32. Belpomme D, Hardell L, Belyaev I, Ernesto Burgio E and Carpenter DO: Thermal and non-thermal health effects of non-ionizing radiation: an international perspective. Env Poll 2018;242:643-658. 33. Interphone Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Int J Epidemiol. 2010;39:675-694. 34. H ardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K. Pooled analysis of case-control studies on acoustic neuroma diagnosed 1997-2003 and 2007-2009 and use of mobile and cordless phones. Int J Oncol. 2013;43:1036-1044.

#8/9 2018

MEDICINNOTISER

Bok om prostatan ger nya perspektiv Prostatan – det ständiga giss let? Mannen och prostatan i kultur, medicin och his toria (2018). Maria Björkman (red.) Nordic Academic Press.

Prostatan är för många ett organ som framför allt förknippas med cancer. I boken Prostatan – det ständiga gisslet? visar en rad forskare hur inte bara prostatan orsakar besvär, utan också föreställningar kopplade till prostatan. Även dessa kan påverka mäns hälsa och livskvalitet, menar de.

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män och risken att drabbas ökar med åldern. Uppskattningsvis 10 000 män drabbas varje år av denna cancerform. Men det finns andra aspekter av prostatan än den medicinska. Boken Prostatan – det ständiga gisslet? belyser prostatans betydelse inom olika områden som vård och samhälle samt för mäns sexualitet och identitet. I olika kapitel tas exempelvis den känsliga prostataundersökningen upp, väntan på PSA-provet och vad prostatan har betytt historiskt - föreställningar som påverkar synen på prostatan än i dag. Boken riktar sig till den som drabbats av prostataproblem och till deras anhöriga, men den vill ge andra perspektiv än medicinsk information, säger Ericka Johnson, professor vid Linköpings universitet och projektledare för boken.

Maria Björkman är forskare i medicinoch vetenskaps historia på institu tionen för idé- och lärdomshistoria vid Uppsala univer sitet. Foto: Malin E Nilsson

Ny syn på offentliga toaletter

I ett av bokens kapitel beskriver Ericka Johnson hur den förändrade prostatan, åldrad, eller kanske till och med sjuk, synliggör bristen på offentliga toaletter. Att de offentliga toaletterna inte räcker till är något som många kvinnor upplevt, särskilt som gravida eller med ett kissnödigt barn i handen. För de män med prostataproblem som Ericka Johnson har intervjuat är det ständiga sökandet efter en toalett en ny företeelse, och en chockerande insikt. – Många män ändrar sina sociala rutiner i rädsla för att inte kunna hitta en toalett tillräckligt snabbt. En del slutar att delta i aktiviteter de tidigare tyckt om. Det offentliga rummet ska vara byggt för befolkningen, men är det i själva verket inte, säger Ericka Johnson. Ett annat perspektiv på problemet med tillgängliga toaletter är männens känsla av att plötsligt inte tillhöra de ”normala”. Att ständigt vara på jakt efter en toalett är väl inte ”normalt”? Men Ericka Johnson vänder på resonemanget

och menar att man skulle kunna se jagandet efter toaletter som en arkitektonisk inkompetens, inte en kroppslig. Det normala är ju att våra kroppar åldras och förändras. Att vara sårbar

En röd tråd i boken är hur prostatan kopplats till olika föreställningar om manlighet och maskulinitet. Hur en man bör vara och bete sig. Icke kissnödig exempelvis. Eller tuff och okänslig. Trots cancerbehandlingar. Men prostatan, vill Ericka Johnson betona, är inte bara ett bekymmer, en frisk prostata är även en körtel som kan bidra till njutning. – Prostatan är så mycket mer än bara cancer. Men, det glömmer vi ibland bort. Den kan vara rolig och den kan till och med vara frisk! säger Ericka Johnson.

Ericka Johnson, professor. Foto: Anna Nilsen/LiU

Källa: Linköpings universitet

Boken bygger på två forskningsprojekt som finansierats av Vetenskapsrådet. Övriga författare i boken är: Maria Björkman (redaktör), Uppsala universitet, Elin Björk, Linköpings universitet, Jelmer Brüggemann, Linköpings universitet, Carina Danemalm Jägervall, Region Kronoberg, Jenny Gleisner, Linköpings universitet, Sonja Jerak-Zuiderent, Linköpings universitet, Oscar Javier Maldonado Castañeda, Universidad del Rosario, Colombia, Alma Persson, Linköpings universitet.

#8/9 2018

Mitokondriernas affinitet är en viktig faktor som tidigare negligerats när man studerat syreupptag på muskelnivå. Detta visades genom att kombinera mätningar av den mitokondriella oxidativa funktionen med direkta mätningar av syreförbrukning under cykling och bensparksarbete med och utan extra syretillförsel. Foto: Canstock, arkiv

Mitokondriernas inverkan på syretransport och prestationsförmåga En ny avhandling ger en ny syn på hur mitokondriernas funktion samspelar med hjärtats kapacitet att leverera syre till musklerna för att bestämma den maximala syreupptagningsförmågan. En metodologisk artikel utröner vilka faktorer som påverkar mätningen av mitokondriell oxidativ funktion. Tydliga skillnader mellan mitokondrier från män och kvinnor konstateras och i en artikel undersöks hur träning med extra syrgastillförsel påverkar den mitokondriella anpassningen till intervallträningen.

Mitokondrierna i skelettmuskulaturen hos friska individer har en respiratorisk förmåga som överträffar mängden syre som det kardiorespiratoriska systemet, det vill säga blodomlopp, lungor och hjärta, kan leverera till muskeln. Trots detta ökar uthållighetsträningen denna 66

#8/9 2018

överkapacitet av mitokondrier. – Med tanke på att naturen inte slösar med resurser i onödan är det anmärkningsvärt att mitokondrierna har en sådan överkapacitet. Rollen som denna överkapacitet spelar har tidigare varit helt okänd i regleringen av syreförbrukning, liksom rollen av extra syretillförsel för skelettmuskelns anpassning, säger Daniele Cardinale doktorand vid Gymnastik- och idrottshögskolan GIH. I en studie studerades om olika faktorer kan påverka reproducerbarheten av mätningen av den mitokondriella oxidativa förmågan. Resultaten visade vikten av att samma person utförde fiberseparationerna och att provberedningen var den huvudsakliga källan till mätningsvariationen. – Däremot har andra faktorer, som eventuella skillnader mellan vänster eller höger ben, tid efter provtagning av biopsin och användning av bedövningsmedel, haft en liten inverkan på mätningen.

Kvinnor har högre mitokondriell kvalitet

I en av studierna bevisades att mitokondriernas affinitet är en viktig faktor som tidigare negligerats när man studerat syreupptag på muskelnivå. Detta visades genom att kombinera mätningar av den mitokondriella oxidativa funktionen med direkta mätningar av syreförbrukning under cykling och bensparksarbete med och utan extra syretillförsel. – Resultaten visar att den fysiologiska betydelsen av att ha en mitokondriell oxidativ kapacitet som överstiger kapaciteten av det kardiorespiratoriska systemet är för att optimera syreextraktion i muskeln vid maximalt. I en annan studie visades att kvinnor har högre mitokondriell kvalitet jämfört med män med samma kondition. I studien ingick 30 försökspersoner uppdelade i tre grupper. En grupp kvinnor blev jämförd med en grupp män med samma kondition och med ytterligare en grupp vältränade män. – Detta är ett intressant fynd eftersom det finns tydliga skillnader i livslängd, åldrande och sjukdomstillstånd mellan kvinnor och män som kan kopplas till mitokondriefunktionen, säger Daniele Cardinale. Fördelaktig effekt på prestationen

I ytterligare en studie studerades långvarig effekt av extra syretillförsel under högintensiv träning på kardiovaskulära

och muskelanpassningar samt prestation hos vältränade cyklister. I denna blindade studie genomförde cyklisterna högintensiv träning tre gånger per vecka i sex veckor och andades in antingen extra syre eller vanlig luft. – Resultaten tyder på att den extra syretillförseln inte förbättrade konditionen eller anpassningar i skelettmuskulaturen. Däremot resulterade det i en liten fördelaktig effekt på prestationen. En effekt som kan vara betydelsefull för elitidrottare, men med tanke på kostnaden och nyttan med träning med extra syretillförsel är det tveksamt om denna metod bör användas för att maximera uthållighetsprestandan hos idrottare.

Daniele Cardinale, doktorand. Foto: Louise Ekström GIH

Källa: GIH

GIH Gymnastik- och idrottshögskolan, GIH, är världens äldsta idrottshögskola. Lärosätet ligger vid Stockholms Stadion och är Sveriges främsta kunskapscentrum för idrott, fysisk aktivitet och hälsa. Här utbildas lärare i idrott och hälsa, tränare, hälsopedagoger, sport managers, idrottsvetare och forskare. GIH bedriver idrottsvetenskaplig forskning, ofta i nära samarbete med andra lärosäten och intressenter i samhället, på både nationell och internationell nivå. GIH har idag 140 medarbetare och cirka 1 000 studenter.

Avhandling ”The significance of mitochondrial respiratory function in regulating oxygen uptake and perfomance in humans” finns att ladda ner från gih.se/disputationDACA

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

MAGNUS NYLANDERS KOMPENDIUM! Ur Innehåll: • Riktigt näringsintag en grundförutsättning för bästa hälsa • Ämnesomsättningen • Hur äter vi • Hur bör vi äta • Ät som våra förfäder • Vanligt med dolda näringsbrister • Riskgrupper för vitaminbrister • Eliminera näringsbrister sträva efter optimera näringsstatus Om författaren: Magnus Nylander, medicine doktor och tandläkare, utbildad och arbetat vid Karolinska institutet och Institute for BioMedical Research, Texas. Magnus forskning inne fattar främst tungmetalltoxikologi. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

140 KR/ST inkl. porto

OBS!

fåtal ex. kvar.

Ja tack! Jag beställer Magnus Nylanders kompendium: Riktigt näringsintag och god munhygien är grundläggande för bästa hälsa Antal ex

Plats för frimärke

Pris 140 kr styck, inkl. port och moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#8/9 2018

MEDICINNOTISER

Mer kunskap om KOL behövs i primärvården Personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, behöver mer stöd i kontakt med primärvården. För det krävs att nationella riktlinjer om KOL får genomslag i vården. Även stöd via internet och telefon, så kallad e-hälsa, kan vara värdefullt. Det visas i en ny avhandling vid Umeå universitet.

– KOL upplevs ha låg prioritet inom primärvården med mindre vidareutbildning och avsatt tid jämfört med en del andra kroniska sjukdomar. Fler professioner som fysioterapeuter behöver engageras och personalen behöver mer tid för KOL, säger Sara Lundell, doktorand vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabili tering. I sin avhandling visar Sara Lundell att både personal och patienter har bristande kunskaper om KOL och dess behandling. Personer med KOL brottas med känslor av skuld och skam på grund av sin sjukdom. Andnöd och successivt försämrad sjukdom kan orsaka oro för framtiden. Inom vården upplevs ansvarsfördelningen otydlig för denna grupp

mellan primärvård, specialistsjukvård och kommunal hemsjukvård. – Transportsvårigheter är en vanlig orsak till att personer med KOL avböjer rehabilitering. Därför kan e-hälsa vara ett sätt att ge stöd till fysisk träning och aktivitet i hemmen. Filmer och illustrationer kan då vara ett bra sätt att förmedla information. Låg fysisk aktivitet är en prediktor för förtida dödlighet i KOL, men e‑hälsa kan ge en ökning av den fysiska aktivitetsnivån, säger Sara Lundell. Avhandlingen baseras på individuella intervjuer och fokusgrupps diskussioner med totalt 15 personal och 13 personer med KOL i Västerbotten. Dessutom har personal vid två hälsocentraler och chefer vid 26

Sara Lundell, doktorand vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering. Foto: Gustaf Lundell.

hälsocentraler runt om i länet svarat på enkäter. Även en systematisk forskningsöversikt har genomförts för att bedöma effekten av e-hälsa för personer med KOL. Källa: Umeå universitet

Om disputationen Sara Lundell, Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, försvarade sin avhandling 9 november med titeln: KOL i primärvården. Utforskande av förutsättningar för implementering av evidensbaserade interventioner och eHälsa. (Engelsk titel: COPD in primary care. Exploring conditions for implementation of evidence-based interventions and eHealth) Sara Lundell är uppväxt i Boden. Hon har sedan tidigare en magisterexamen inom sjukgymnastik och har arbetat inom primärvård och kommunal rehabilitering. Avhandlingen: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1256045&dswid=-5078

#8/9 2018

MEDICINNOTISER NY BOK

Överviktsforskaren Erik Hemmingsson uppmanar oss att

SLUTA BANTA Över 50 procent av Sveriges befolkning är överviktiga, samtidigt som utseendefixeringen är större än någonsin. Nu kommer Erik Hemmingsson, en av Sveriges främsta överviktsforskare, med boken Slutbantat där han berättar varför bantning inte fungerar och att det är helt andra anledningar än dålig karaktär som är orsaken till övervikt.

Vissa har extremt lätt för att gå upp i vikt medan andra kan äta nästan vad som helst utan att gå upp ett gram. Vår inneboende biologi spelar en väldigt stor roll här, speciellt tillsammans tidiga uppväxtförhållanden, t ex utmanande familjeförhållanden, stress och svåra livshändelser. Den typen av livshändelser gör vissa mer såbara för viktökning, t ex genom att påverka vad vi äter, hur vi äter och inte minst varför vi äter, samt hur kroppen lagrar energi. I Slutbantat berättar Hemmingsson hur kroppen och ämnesomsättningen fungerar och varför bantning och kaloriräkning är dömt att misslyckas. Äter du för lite drar kroppen ner förbränningen på sparlåga, och ökar dessutom hungersignalerna. Stenålderskroppen vill att vi lagrar energi när vi kan. Lösningen är verkligen inte så enkel som att äta mindre och springa mer, menar Erik Hemmingsson. Det finns betydligt bättre och inte minst roligare vägar framåt för den som vill. – Nyckeln till din egna goda hälsa finns inom dig. När det gäller övervikt behöver du alltså först ta reda på hur det blev så för dig, därefter se vilka strategier du ska ta till för att bli av med den. Om du vill leva ett liv där vikten inte har kontroll över dig, utan att du i stället har kontroll över vikten, är det centralt att du förstår all den komplexitet som styr hur mycket du väger. Det finns många olika sätt att bli överviktig på, och det är betydligt mer komplicerat än bara maten du äter och hur mycket du rör på dig, säger Erik Hemmingsson. Boken är indelad i följande kapitel:

• Varför bantning inte fungerar, och kroppens försvar mot en lägre vikt. • Det finns olika typer av övervikt. • Hur kroppen reglerar vad vi väger. • Vad som orsakar övervikt. • Vikten av att lyssna på din kropp – den pratar med dig • Det sociala trycket – bantningens grogrund. • Stenålderskroppen möter ultraprocessad skräpmat • Vikten – hur hittar du en bra väg framåt? • Avslutningsord riktade till matindustrin och till våra beslutsfattare – och till läsaren.

Erik Hemmingsson anser att stigmatiseringen kring överviktiga i samhället är stor och att detta måste förändras. Vi behöver sluta skylla på individers karaktärer och istället ha en debatt om drivkrafterna på samhällsnivå, t ex matindustrin, som tillåts tjäna pengar på ultraprocessad skräpmat som gör oss överviktiga.

Erik Hemmingsson. Foto: Stefan Tell

Om författaren

Erik Hemmingsson är en av Sveriges främsta överviktsforskare och boken grundar sig på över 20 års forskning på övervikt. Erik Hemmingsson är fil. dr i fysisk aktivitet och hälsovetenskap, med. dr i överviktsforskning och beteendeförändring, och docent i överviktsrelaterad forskning (metabolism). Han är verksam som forskare vid Gymnastik- och idrottshögskolan (GIH) i Stockholm. Slutbantat utkommer 27 december. Förlag: Bonnier Fakta #8/9 2018

Forskarna undersökte utflödet av olika typer av T-celler i blodet hos 56 gravida och 30 icke-gravida kvinnor. En speciell typ av T-celler, så kallade regulatoriska T-celler, är särskilt intressanta eftersom de kan bromsa andra immunceller och hindra dem från att attackera kroppens egna vävnader. Foto: Canstock, arkiv.

Litet organ kan spela viktig roll i immun försvaret under graviditet Mammans immunförsvar förändras under graviditeten, men inte på det sätt som man tidigare trott, visar forskare vid Linköpings universitet. Enligt en ny studie, som publiceras i Journal of Allergy and Clinical Immunology, kan det lilla organet tymus, ett organ i immunförsvaret, spela en viktig roll under en normal graviditet för att mammans immunförsvar ska skydda mot infektioner och samtidigt tolerera barnet. 70

#8/9 2018

Forskare har under många årtionden ställt sig frågan hur kroppen hanterar den paradoxala situation som uppstår när en kvinna blir gravid. Å ena sidan behöver mammans immunsystem anpassas så att det inte reagerar starkt mot fostret, som till hälften är främmande eftersom det ärver hälften av sina gener från pappan. Å andra sidan måste immunsystemet samtidigt behålla ett starkt försvar mot infektioner. Nu har forskare vid Linköpings universitet studerat

leder till tolerans av fostret. Men fungerar det likadant i människor? För att svara på den frågan undersökte forskarna utflödet av olika typer av T-celler i blodet hos 56 gravida och 30 icke-gravida kvinnor. En speciell typ av T-celler, så kallade regulatoriska T-celler, är särskilt intressanta eftersom de kan bromsa andra immunceller och hindra dem från att attackera kroppens egna vävnader. – Vi visar att kvinnor har ett bibehållet utflöde av Tceller från tymus under graviditeten. Vi noterade också att utflödet av regulatoriska T-celler, som kan dämpa immunsvar, snarast verkar vara ökat under graviditet. Fynden kan förklara varför det både finns tolerans mot fostret och ett bibehållet försvar mot infektioner, säger Sandra Hellberg, doktorand vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin och en av forskarna bakom studien. Betydelse för vissa autoimmuna sjukdomar

Tymus har en central funktion för utvecklingen av en mycket viktig grupp immunceller, T-cellerna (T står för tymus). T-celler fungerar som ett slags dirigenter som avgör hur immunförsva ret ska reagera. Foto: Canstock / megija.

hur mammans immunförsvar förändras under normal graviditet. Närmare bestämt har de undersökt vilken roll det lilla organet tymus, eller brässen, spelar för immunregleringen under graviditet. Tymus har en central funktion för utvecklingen av en mycket viktig grupp immunceller, T-cellerna (T står för tymus). T-celler fungerar som ett slags dirigenter som avgör hur immunförsvaret ska reagera. Kroppens egna celler ska tolereras medan främmande ämnen som bakterier och virus ska angripas. T-celler är särskilt intressanta

Trots tymus centrala roll i immunförsvaret generellt sett är det okänt om tymus funktion ändras under graviditet. Den kunskap vi har i dag om tymus kommer till största delen från studier i möss. Den allmänna uppfattningen, baserad på djurstudier, är att tymus minskar i storlek under graviditet och att utflödet minskar, alltså att färre T-celler släpps ut från tymus. Hos djur leder en minskad mängd T-celler till att immunsystemet försvagas, vilket

Upptäckten kan också visa sig ha betydelse för vissa autoimmuna sjukdomar, där immunförsvaret börjat angripa kroppens egna celler. Flera autoimmuna sjukdomar är kopplade till funktionen hos tymus, exempelvis multipel skleros (MS), där hjärna och ryggmärg skadas av immunförsvaret. – Vid MS har tidigare forskning visat en försämrad funktion av tymus och ett minskat utflöde av T celler, vilket skulle kunna förklara varför symtomen hos kvinnor med MS ofta förbättras under graviditet, säger pro- Sandra Hellberg, doktorand. Foto: LIU. fessor Jan Ernerudh, huvudansvarig för studien. Forskargruppen planerar nu att undersöka funktionen av tymus hos kvinnor med MS som följts före, under och efter graviditet för att se om förändringar i balansen mellan olika sorters T-celler skulle kunna vara en bidragande faktor till varför kvinnor med MS ofta förbättras under graviditet. Källa: Linköpings universitet

Jan Ernerudh, professor. Foto LIU.

Artikeln: “Maintained thymic output of conventional and regulatory T cells during human pregnancy”, Sandra Hellberg, Ratnesh B. Mehta, Anna Forsberg, Göran Berg, Jan Brynhildsen, Ola Winqvist, Maria C. Jenmalm och Jan Ernerudh, (2018), Journal of Allergy and Clinical Immunology, publicerad online 9 oktober 2018, doi: 10.1016/j.jaci.2018.09.023 Studien har genomförts i samarbete med Universitetssjukhuset i Linköping, Mödrahälsovården på Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Karolinska Institutet i Stockholm. Forskningen har finansierats med stöd av bland annat Vetenskapsrådet och Forskningsrådet i sydöstra Sverige, FORSS.

#8/9 2018

AKTUELL BOK

I framkanten om cancerns gåta Ingemar Ljungqvist och hans dåvarande hustru Lena Forsberg började skriva Cancer och Mikrober för 25 år sedan, men boken är högaktuell. Bägge skriver lättfattligt och spännande. För sjukvårdens behandling av cancer gäller fortfarande operation, strålning och cellgifter. Forskningen har snöat in på cancergener. Man är nu uppe i 100 stycken. Men det är en återvändsgränd i att förklara cancerns gåta. Att överlevnadschanserna blivit större är mest en statistisk villa.

Erik Enby har en förklaring som får bitarna att falla på plats. Cancer är svamp. Det är för apart för att bli accepterat. Men det är fler än han som anat sammanhangen, de första redan förrförra seklet och flera forskare fram till nu. Men den inriktningen har så fördolts dold av den medicinska vetenskapen att de ofta inte vet om varandra och många har blivit förföljda. Erik Enby miste sin läkarlegitimation som kvacksalvare 2007 efter en samordnad kampanj från Vetenskap och Folkbildning, Expressen och TV 3. Han har dock fortsatt att behandla patienter. Dock inte för cancer, det är förbjudet, men att med kosttillskott och naturpreparat förstärka immunförsvaret. En nedgång i det av miljö eller livskriser gör att cancern kan få fäste. Själv säger han att han kan hjälpa 80 procent av patienterna. 72

#8/9 2018

Forskningen använder sig av dyrbara elektronmikroskop som kan förstora 100 000 gånger, men där det krävs att man färgar, avdödar och fixerar cellerna för att kunna studera dem i detalj. Då syns inte de mikrober som finns i vårt blod och som har olika livsformer mellan spor och svamp. Därför har den medicinska vetenskapen ansett att blodet är sterilt och har kunnat avfärda andra teorier. Mycket talar för att vi alla har mikrober i oss, och att det är toxiner från svampen som ger cellförändringarna. Mikroberna fanns långt före oss, en del har inkluderats i vår kropp, andra lever i den i symbios med den och får kroppen att fungera väl. En del ger dysbios och skadar oss. För att samspelet med bakterierna skall fungera i positiv riktning krävs ett starkt immunförsvar, annars får vi infektioner. De flesta kroniska sjukdomarna kan förklaras på så sätt. Inte bara cancer, utan också sådant som MS, reumatism, svåra hudåkommor, astma och tuberkulos.. Enby utvecklade tillsammans med en optiker en form av ett mikroskop som marinbiologer använder för att kunna studera levande celler. Genom att i stället använda sig av optisk färgning, faskontrast och mörkfältsteknik kunde han se mikroberna levande och hur de rörde sig. Genom interferensteknik, att ljuset fasförskjuts med prismor kan man få tredimensionella bilder. På så sätt kan man direkt i mikroskopet behandla provet på olika sätt, se vilken verkan det har, och på sätt få svar på vilken behandling som är bäst för den individuella

AKTUELL BOK

patienten och sjukdomen. Det är ett direkt hot mot det normala forskningsparadigmet som kräver försök på stora populationer och med kontrollgrupp, men det ger bara resultatet i efterhand. Genom beroende av forskningsanslag kan man inte forska alltför långt utanför det allmänt accepterade eller stödja dem som gör det. Det blir inte bättre av att de stora läkemedelsbolagen kan ge inriktningen genom sina anslag och genom att infiltrera utbildning och myndigheter. För läkemedelsindustrin är det mer lönsamt att lindra symptom än att bota. Det hade redan kapitalisterna John Rockefeller och J P Morgan kommit fram till 2010. Helt dominerande synsätt inom medicin blev det efter andra världskriget, när Rockefeller övertog och patenterade ämnen som den tyska kemiindustrin testat på lägerfångar. Lena Forsberg har skrivit första halva boken plus en ny inledning där hon tar upp sina erfarenheter efter att för 27 år sedan drabbats av bröstcancer och utsattes för operation och strålning men sedan tillfrisknade med Enbys behandling. Hon sade till en början nej till publicering, därför att hon inte tyckte att hennes historia inte var intressant men har nu övertygats om motsatsen. Erik Enbys fru Gunnel har också tillfrisknat från bröstcancer, men dog 2016 i andningssvårigheter av den polio, hon fick när de just blivit ett par. Det var en orsak till att han studerade till läkare. Erik tog med sig vävnadsprover till en cancerklinik som dömde det som cancer och

till en botanisk institution, som sade att det var svamp. Bägge hade rätt sade Erik. Den andra bokhalvan har skrivits av Ingemar Ljungqvist och är en redogörelse för Erik Enbys forskning. Också för Ingemar var den till en början alltför apart för att han skulle ta den till sig. Deras första kontakt var om AIDS-sjuka. Enby hade sett mikrober även där. Kampen för Erik blev en anledning att starta tidningen 2000-talets vetenskap för alternativmedicin. Boken ger en lättbegriplig beskrivning av biologiska sammanhang som varje medicinintresserad borde ta till sig. Till den har fogats ett aktualiserande efterord. Sedan boken skrevs har inte mycket hänt inom skolmedicinen, men annars har de sista två decennierna varit dramatiska. Enby har skrivit en självbiografi. Björn Peratt har gjort en film om honom och håller på med en andra. Även Anna Böhlmark har gjort en film. Ljungqvist har också ordnat föreläsningsturnéer med bland annat Tullio Simoncini, som förlorat sin läkarlegitimation därför att han använt bikarbonat mot tumörer och psoriasis. Denne varnades dock för att om han kom till Sverige skulle han bli fängslad. Det fick bli Skypeföreläsningar på skärm och Erik fick ta på sig en huvudroll. Det internationella Biomprojektet har kartlagt mikrober på huden och i magen och har nu fått stora anslag för att studera mikrober i blodet. Den nu 80-årige Erik Enby kan kanske få sin upprättelse. HANS STERNLYCKE

ÅTER I LAGER!

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 50 kr för porto inkl. moms. TOTALT 125 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt. Antal ex

Plats för frimärke

Pris 75 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

#8/9 2018

Bokvinnare nr 7 Vinnarna av ”Kvinnor och hälsa, så mycket bättre!” Sonja Kullberg Stockholm Annika Hellström Enebyberg Christina C. Fåhraeus Jönköping FRÅGAN LÖD: F ÖR HUR MÅNGA ÅR SEN BILDADES 1,6 MILJONERSKLUBBEN? RÄTT SVAR VAR: 20 ÅR.

Medicinsk access gratulerar vinnarna! Vinsten kommer med post.

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

KÄRLEK LYCKA GLÄDJE

OBS!

Begränsad upplaga.

Boken handlar om ett kärleksdrama med start på Studentlyckan i Lund, fortsättning på Gillet i Uppsala, final på Brända Tomten i Stockholm. Om författaren: Tom Saldeen, läkare, professor i Uppsala i 34 år, i USA i 6 år, bl.a. vid Harvard. Han har författat 800 vetenskapliga artiklar och ett flertal populärvetenskapliga böcker som översatts till olika språk. Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 49 kr för porto inkl. moms. TOTALT 199 kr/ex (ordinarie pris 219 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Kärlek Lycka Glädje” Av Tom Saldeen Antal ex

Pris 199 kr styck, inkl. moms

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

#8/9 2018

T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

Gastronomisk kalender 2019 Att bjuda till kalas är en kär syssla för alla som intresserar sig för mat och måltid. Årets kalender ägnas bjudandets etik och estetik.

Vad konstituerar ett lyckat kalas, en läcker middagsbjudning eller en uppsluppen supé? Och vilka egenskaper krävs av en restaurang för att gästen ska känna sig lika inbjuden som välkommen? Ju djupare man tränger i mötet mellan värdar, värdinnor och gäster, desto mer komplexa och delikata blir frågeställningarna. En sedvanligt vitter och erfaren skrivarskara bidrar med intrikata

insikter och vidsynta utsikter för att ge en så komplett bild som möjligt för den middagssugne läsaren. Mischa Billing förklarar sin kärlek till matsalen, Birgitta Watz analyserar bjudmåltiden som gåva, Charlotte Birnbaum frossar i festmenyer hos Prins Eugen, Stephan Rössner minns måltider serverade på bioduken och Martin Lind reder ut kyrkkaffets mångtydiga mönster. Bokens redaktörer är Karsten Thurfjell, välkänd radiojournalist på Sveriges Radio och matskribent, och Charlotte Birnbaum, konsthistoriker och matkonnässör.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Gastronomisk kalender 2019” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Gastronomisk kalender 2019”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk access för att kunna delta! Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 15 december!

FRÅGA: VILKET RUM FÖRKLARAR MISCHA BILLING SIN KÄRLEK TILL? MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#8/9 2018

Så lurar pneumokockerna vårt immunförsvar

Henriques-Nor mark, professor vid institutionen för Mikrobiologi, tumör- och cell biologi. Foto: Stefan Zim merman.

#8/9 2018

Pneumokocker är den vanligaste orsaken till luftvägsinfektioner som öron- och bihåleinflammation, men också till allvarliga infektioner som lunginflammation och hjärnhinneinflammation. En ny studie från Karolinska Institutet som publiceras i Nature Microbiology visar hur bakterierna kan hämma immuncellernas reaktion, och även överleva inne i celler för att ge upphov till lunginflammation.

– Detta är ett paradigmskifte som ökar förståelsen för hur pneumokockbakterier orsakar sjukdom, och kan ge följdsjukdomar som till exempel hjärtsjukdom. Det är en viktig upptäckt som kommer att leda till nya strategier för bekämpning av infektioner orsakade av pneumokocker, säger Birgitta Henriques-Normark, professor vid institutionen för Mikrobiologi, tumör- och cellbiologi på Karolinska Institutet. Pneumokocker finns i normalfloran hos friska perso-

ner, och upp mot 60 procent av alla förskolebarn bär på pneumokocker i näsan. Oftast är dessa bakterier harmlösa, men de är också en vanlig orsak till öroninflammation, lunginflammation, blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Varje år dör runt två miljoner människor i världen av pneumokocker. Celldödande toxin

I sökandet efter svaret på varför bakterierna bara ibland orsakar sjukdom, tittade forskarna närmare på toxinet pneumolysin, som produceras av pneumokockerna. Detta celldödande toxin gör att bakterierna kan ge upphov till sjukdom. – Vi gjorde den mycket överraskande upptäckten av en ny egenskap hos pneumolysin. Vi fann att pneumolysin kan interagera med en speciell receptor, MRC-1, som finns i vissa immunceller, och därmed trigga ett antiinflammatoriskt svar, säger Birgitta Henriques-Normark. Väl på plats i immuncellerna kan bakterierna gömma sig

från vidare attacker, och möjligen även växa till sig, för att senare ge upphov till lunginflammation. – Tidigare har vi trott att pneumolysin enbart har en inflammatorisk roll men vi visar nu att det även kan ha en antiinflammatorisk roll. Detta förklaras av att bakterien kan använda pneumolysin som ett led i att överleva immunförsvarets attacker, säger Birgitta Henriques-Normark. Studien har gjorts i celler både från möss och människor och när forskarna studerade möss som saknade receptorn MRC-1 kunde de också se en minskad förekomst av pneumokocker i de övre luftvägarna. Något som

kan få stor inverkan på framtida behandlingsformer och nya vaccin mot pneumokockinfektioner, enligt forskarna. Forskningsstudien har gjorts i samarbete med en forskargrupp vid Institute of Infection and Global Health, University of Liverpool, och med hjälp av Science for Life Laboratory Mass Spectrometry Based Proteomics Facility i Uppsala. Den svenska delen av forskningsfinansieringen kommer bland annat från Vetenskapsrådet, Stockholms läns landsting, Stiftelsen för strategisk forskning (SSF) och Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse. Källa: Karolinska Institutet.

Publikation: ”Pneumolysin binds to the Mannose-Receptor C type 1 (MRC-1) leading to anti-inflammatory responses and enhanced pneumococcal survival”. Karthik Subramanian, Daniel R Neill, Hesham Malak, Laura Spelmink, Shadia Khandaker, Giorgia Dalla Libera Marchiori, Emma Dearing, Alun Kirby, Marie Yang, Adnane Achour, Johan Nilvebrant, Per-Åke Nygren, Laura Plant, Aras Kadioglu och Birgitta Henriques-Normark. Nature Microbiology, online 12 november 2018, doi: 10.1038/s41564-018-0280-x.

Pneumokocker finns i normal floran hos friska personer, och upp mot 60 procent av alla förskolebarn bär på pneumo kocker i näsan. Of tast är dessa bak terier harmlösa, men de är också en vanlig orsak till öroninflammation, lunginflammation, blodförgiftning och hjärnhinnein flammation. Varje år dör runt två miljoner människor i världen av pneu mokocker. Foto: Canstock / Kateryna_Kon.

#8/9 2018

Hänt i skvättet Medicinsk access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

”Hänt i skvättet” kan beställas från Bokklubben på sidan 81

#8/9 2018

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand. I boken med undertiteln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 820 70 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@tmmedia.se Tel: 0652-151 10

2018

#8/9

ÅRGÅNG 14

VETENSKAPLIG OBERO

ENDE MEDICINSK TIDSKR

– vad betyder dessa?

Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner

Nya rön ger ytterligare belägg för ökad cancerrisk av radiofrekvent strålning

GÄSTLEDARE: INGER ROS

PATIENTERNA SOM FÖRSVANN

Viktigt skydda riskgrupper från upprepade förkylningar

Inflammation och anti-inflammation

Ja tack! Jag vill prenumerera! Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. Läkare

Sjuksköterska

Annan sjukvårdspersonal

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö

FAKTURAADRESS

IFT • WWW.MEDICINSKA CCESS.SE

Nya diabetes riktlinj er från EASD ADA 2018

- en fråga om balans

Plats för frimärke

Bokklubben CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan, som var ett hett debattämne under 1980- och 1990-talet. Ord. pris 170:-

Maila eller skicka in beställnings talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

150:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker. Ord. pris 290:-

#8/9 2018

NY! DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige. Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis sammanf attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot. Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion. Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions medicinska syn sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen… Ord. pris 240:-

150:SJÄL OCH KROPP Jill Taube Boken ”Själ och kropp” lyfter fram hur kroppen kan bidra till att själen mår bättre! Berättelser om patienter som Jill Taube, psykiatriker mött i sitt arbete.

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas. Ord. pris 220:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor. Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk. Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till? Vilka civilisations sjukdomar slipper vi ifrån om vi undviker särskilt problematiska födoämnen? Ord. pris 287:-

100:RIKTIGT NÄRINGSINTAG & GOD MUN HYGIEN… Magnus Nylander Riktigt närings intag en grund förutsättning för bästa hälsa, ämnesomsätt ningen, hur äter vi, hur bör vi äta, näringsbrist med mer… Ord. pris 150:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals. Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora. Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand. Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese berättelser från jordens alla hörn. Skriven med magnifik humor. Ord. pris 240:-

50:CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industriländerna är svampvaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över taget över vaginans bakteriella normal flora. Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor. Ord. pris 145:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar. Ord. pris 125:-

50:KALLET DÖDEN KÄRLEKEN Pelle Olsson Boken är en livs berättelse om Karin Borgström född 1912 i Bomhus utanför Gävle som trots motstånd driver igenom sin högsta önskan – att komma in på Röda korset i Stockholm och bli sjuksköterska. Ord. pris 150:-

50:65:HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik. Ord. pris 80:-

115:-

75:-

FRISK UTAN MEDICINER Ann-Marie Lidmark Boken är en vägledning och introduktion för att guida personer, anhöriga, vårdpersonal m. fl. för att ge en bättre hälsa och ge information om vilka terapier som fungerar. Ord. pris 198:-

140:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem. Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker. Ord. pris 149:-

95:-

150:KÄRLEK, LYCKA, GLÄDJE Tom Saldeen Författaren visar hur kärlek, lycka och glädje kan påverka livet och förmedlar detta på ett sätt som gör att läsaren själv känner sig glad och lycklig. Boken innehåller ett stort mått av livsvisdom på olika områden. Ord. pris 219:-

MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion. Ord. pris 237:-

LEVERANS VILLKOR: Böckerna lever eras mot faktura och skickas vanligen inom två arbetsdagar från det beställningen mottagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms. Fraktkostnad tillkommer. Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutförsäljning. Ord. pris är förlagens rekom menderade cirka priser. Kreditupplysning kan göras. Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen. Det går även bra att maila på info@tmmedia.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer information om bokklubben.

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Camilla

st Magens språk

st Hänt i skvättet

st Friterad orm i Guangzhou

st Välfärdens ohälsa

st Outsidern: min fars kamp...

st Candida och andra...

st Själ och Kropp

st Frisk utan mediciner

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Kärlek, Lycka, Glädje

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st För våra barns bästa

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Den fulländade människan

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Må BÄST orka mer

st Om bakterier...

st Kallet, döden kärleken

st Magnys Nylander – Riktigt näringsintag…

Jag vill prenumerera 1 år för 370 kr inkl moms. NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

820 70 Bergsjö #8/9 2018

Månadens Pottholzt

Medicinsk access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om…

...JULHÄLSNINGAR FRÅN TOMTEN

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999. Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 81.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

#8/9 2018

Foto: Tord Amré

Nästa nummer utkommer

28 FEBRUARI