ISSN: 1659-1186

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 7 • Agosto 2008

El Colegio se proyecta a las regiones De Portada • Acto Médico • Normas de Filiales y Delegados • Resolución Alterna de Conflictos

PP-475

• LXX Congreso Médico Nacional Enfermedades Metabólicas, Cardiovasculares, Cáncer y Trauma: Flagelos de la Sociedad Costarricense

del presidente

T

radicionalmente, desde los tiempos de la medicina griega, el Acto Médico no necesitó de una definición pues se aceptaba como un modelo de decisión terapéutica unilateral ya establecido, basado en el Juramento Hipocrático, que requería del conocimiento científico, la destreza, pero sobre todo de un compromiso ético del médico de alto nivel.

En las últimas décadas, con los grandes avances de la ciencia y la tecnología, los cambios en la atención médica institucional, la emergencia de grandes intereses comerciales y principalmente con la nueva visión sobre corporeidad y autonomía del paciente, la relación entre este y el médico se ha modificado y el Acto Médico ha sido revisado, actualizado y cuestionado y en el peor de los casos subvalorado, ignorado y dejado de lado, aunque no se discute aún la importancia y necesidad de contar siempre con un profesional médico con la máxima preparación científica, técnica y ética.

Los nuevos enfoques de la medicina actual les dan prioridad a la promoción y conservación de la salud en el ámbito de las instituciones públicas y al perfeccionismo diagnóstico y terapéutico en las instancias privadas. La asistencia médica ha venido a formar parte de un sistema integrado de salud con componentes emergentes multidisciplinarios como Educación, Comunicación, Ingeniería, Sociología, Administración y Economía. Por otra parte, la investigación biogenética y las presiones sociales y económicas de mercado, en muchos casos, fortalecen los intereses particulares en detrimento del bien común y, en este ámbito, la salud se ha transformado en un producto comerciable más. La incursión del mercado en la medicina institucional pretende “optimizar” la sociedad y “medicalizar” la vida misma.

El dolor y el sufrimiento se controlan con sedación y eutanasia y los problemas existenciales con psicofármacos.

Foto: Jeffrey Arguedas

El Acto Médico Las raíces de estos cambios se remontan a pocos siglos atrás. En el siglo XVIII se inició la visión dualista, materialista de Descartes. En el siglo XIX, con la revolución industrial, se impuso la visión romántica de la realidad. En el siglo XX, la biotecnología, la genética y la inteligencia artificial establecen la visión molecular del cuerpo humano y, en el siglo XXI, hipótesis filosóficas imponen una nueva visión de la corporeidad.

El lento proceso evolutivo realizado por la naturaleza, producto de miles de millones de mutaciones espontáneas y aleatorias a lo largo de millones de años, se ha visto súbitamente interrumpido y modificado, en pocos minutos, por la mano del hombre a través de la tecnobiogenética y la mercadotecnia. El ser humano ha pasado de ser un misterio ontológico de inimaginable valor a una serie de bases químicas intercambiables, de acuerdo con las veleidades e intereses de las ciencias positivas.

Bajo esta realidad del siglo XXI, ¿qué debemos hacer del ser humano? Parece haber una respuesta: un ser humano perfecto, producto de la libertad humana representada por la ciencia y la tecnología y no de la dialéctica naturaleza-cultura.

Con el advenimiento del proyecto “genoma humano”, a pesar de sus potenciales beneficios, también abre espacio para que la fuente de la vida misma, el ritmo evolutivo creado desde siempre y la individualidad y dignidad de la persona humana dejen su lugar a la posibilidad real de transformar seres vivos naturales en antinaturales para considerar, con el pasar del tiempo, que esa supuesta consideración antinatural es natural y que la vieja idea de una ecología sostenida y de una especie humana perfectible fue finalmente superada. Las posibilidades infinitas de recombinaciones genéticas y los trasplantes celulares y moleculares ya nos han permitido crear clones,

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

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del presidente

El lento proceso evolutivo realizado por la naturaleza, producto de miles de millones de mutaciones espontáneas y aleatorias a lo largo de millones de años, se ha visto súbitamente interrumpido y modificado, en pocos minutos, por la mano del hombre a través de la tecnobiogenética y la mercadotecnia.

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quimeras y variantes de la especie humana, teóricamente mejor adaptadas al ambiente espacial. Si ya no hay naturaleza o si esta no tiene razón (ley natural), no deberían existir los límites. Los conceptos de género, especie, individualidad y trascendencia del ser humano tendrán que ser adaptados a la producción de seres superhumanos perfectos y rentables.

Basta un sólo momento de reflexión para ser conscientes de lo falso y malévolo de tal proyección. El fracaso de esta visión materialista del ser humano es que no reconoce el alma, parte constitutiva de la persona humana, la realidad más sensible y expresiva de la corporeidad, que no se reduce a la materia sino que se proyecta a la convivencia y la trascendencia, expresión misma de la individualidad y del sentido moral. Mientras el ser humano sea capaz de reflexionar, la filosofía de la ciencia, la epistemología, tendrá que asumir una postura determinante para que los avances tecnológicos estén y se mantengan en “buenas manos” y las conductas pragmáticas y mercantilistas no prevalezcan.

La medicina moderna, en pocas décadas, ha superado con mucho las expectativas más idealistas del “Corpus hipocraticum”, caracterizándose por otorgar más vida en calidad y cantidad. Los cambios sociales de asistencia médica basados en la equidad y los derechos del paciente, las consideraciones económicas y laborales, la importancia de las relaciones humanas y la ecología, han contribuido sustancialmente a la salud con justicia y eficiencia; sin embargo, el modelo actual de la relación paciente-equipo de salud, la organización administrativista de las instituciones de salud, el desarrollo de la idea de autonomía y responsabilidad del paciente y el binomio salud-enfermedad, han permitido la incidencia de muchas personas en el Acto Médico, el anonimato del médico y la deshumanización de la propia relación médico-paciente, que de ser basada en la confianza mutua y personal se ha convertido en un servicio-contrato de tecnología eficiente y de trabajo en equipo.

Por todo lo anterior, numerosas instancias gremiales y particulares han solicitado al Colegio de Médicos y Cirujanos, desde hace varios años, definir el Acto Médico, de acuerdo con el presente y el futuro de la Medicina en el mundo actual. Después de valorar los aportes suministrados y aquellos

solicitados al Comité de Bioética, la Fiscalía y los Departamentos Legales del Colegio y la Unión Médica Nacional, la Junta de Gobierno aprobó por unanimidad, el día 30 de julio de 2008, la definición de Acto Médico, la cual se inserta en este número de la revista. El gran mérito de esta definición es, sin duda, que logra unir y complementar el rescate de los valores fundamentales de la deontología y la ética médica con las corrientes sociales, institucionales y tecnológicas modernas del presente y, por qué no, del futuro.

Es menester que el Acto Médico siga siendo la columna vertebral en que se apoyen las fuerzas sociales que buscan el beneficio del paciente y el fortalecimiento del bien común, en procura de una humanidad más justa. La tecnobiogenética es poder y el hombre actual no debe dejar pasar esta seductora oportunidad porque encierra un beneficio insospechado para la humanidad, pero también un potencial destructor y catastrófico para ella misma.

Sí es cierto que en el Acto Médico se concreta la relación médico-paciente, pero no se circunscribe a ella. El médico y el paciente son los principales protagonistas y únicos responsables, pero los equipos de salud, profesionales y técnicos, las instituciones, centros de salud, sus reglamentos y toda la legislación relacionada, se han establecido, acreditado y organizado para facilitar su consecución y óptima excelencia, nunca para intervenirlo, modificarlo o reemplazarlo. El paciente es quien recibe el Acto Médico y se beneficia de él. Cada paciente es único, individual e irrepetible y cada Acto Médico es, por lo tanto, igualmente complejo, diferente e irrepetible.

Como lo establece la recientemente aprobada (por aclamación) Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (Conferencia General de la UNESCO, octubre de 2005), el binomio médico-paciente asume el respeto por la vida y dignidad de cada persona, los derechos humanos y las libertades fundamentales.

El profesional médico una vez juramentado y colegiado, consciente de su excepcional responsabilidad, adquiere una posición única en la sociedad, de la más alta estima y para toda la vida, para beneficio de la persona y de compromiso con la Medicina y con el futuro de esta. Bienvenida la definición de Acto Médico para orgullo de generaciones.

Carta de la Directora

Editorial U

na vez más, el Colegio, por injerencia de la Junta de Gobierno y en aras del mejoramiento del ejercicio de nuestra profesión, nos presenta en esta edición temas de gran trascendencia.

Primero, la definición de Acto Médico ccomo una manifestación del trabajo humano del médico, y segundo, tomando en cuenta que este está determinado por el marco organizativo de la práctica médica, su relación con el conjunto social y profesional, se redactan y aprueban las Normas de Filiales y Delegados con el objetivo de fortalecer y democratizar cada vez más al cuerpo médico nacional, así como desconcentrar las diferentes funciones que permitan mejorar la gestión a los agremiados distribuidos en todo el país, tanto en el área administrativa como social y educativa.

Esta extensión del Colegio debe verse como una gran oportunidad para desarrollar las funciones gremiales, universitarias, éticas y sociales a un nivel más cercano de cada uno de los colegas, aspectos fundamentales para el ejercicio de nuestra profesión.

Todo esto, aunado al nuevo Centro para la Resolución Alterna de Conflictos (RAC), presenta una realidad de los esfuerzos que el Colegio lleva a cabo para apoyar al médico en el ámbito nacional y rescatar los más altos valores éticos y morales de la profesión.

Esta extensión del Colegio debe verse como una gran oportunidad para desarrollar las funciones gremiales, universitarias, éticas y sociales a un nivel más cercano de cada uno de los colegas Concluyo este editorial instando a todos los colegas a participar en el próximo LXX Congreso Médico Nacional, que desde todo punto de vista representa un gran esfuerzo del Comité Científico del Colegio y sus colaboradores por brindar un espacio para la integración de todas las disciplinas médicas: aplicación de las ciencias médicas básicas y clínicas, epidemiología e investigación, promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral del individuo y nuestro papel en la sociedad, este año con un tema central al cual todos tenemos mucho que aportar, y del cual todos tenemos algo nuevo que aprender:“Enfermedades metabólicas, cardiovasculares, cáncer y trauma: flagelos de la sociedad costarricense.”

Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS

direccionmvs@medicos.cr

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El Colegio se proyecta a las regiones A

l inicio de su mandato, la actual Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos se planteó desafiantes retos que generaran impacto positivo en la salud de los costarricenses y en el gremio médico. Después de meses de esfuerzo tesonero, los frutos de ese trabajo toman forma, mostrándose hoy como proyectos firmes, algunos de los cuales dan resultados en el corto tiempo mientras otros auguran satisfacciones a mediano plazo.

Uno de los puntos más importantes para el cuerpo médico nacional es la unión de sus integrantes, especialmente de quienes se encuentran en zonas alejadas de la Gran Área Metropolitana. Para alcanzar este objetivo era necesario crear una reglamentación que regulara las filiales y definiera las responsabilidades de sus delegados.

Después de muchas horas de análisis del entorno, consultas legales, visitas a zonas alejadas y debates entre médicos, se definieron las Normas de Filiales y Delegados, las cuales crearán alianzas entre colegas para posteriormente edificar plataformas, desde donde se lanzarán múltiples ideas y aportes valiosos para beneficio del sistema de salud nacional.

Otro aspecto de vital interés para el campo de la salud es la urgencia de buscar soluciones a peligrosos diferendos que carcomen la credibilidad y buen ejercicio de la profesión médica, tanto individualmente como en instituciones privadas o estatales.

El conflicto entre las personas se presenta en todos los estratos, círculos sociales o profesionales, de ahí la necesidad de aprender a lidiar con él, buscándole solu-

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ciones efectivas. La seriedad de los temas relacionados al campo de la salud repercute en la aparición de problemas complejos, los cuales requieren un estudio minucioso y científico.

Ante esa necesidad, nació el primer Centro de Resolución Alterna de Conflictos (RAC) de Centroamérica especializado en el campo de la salud, instancia valiosa creada para encontrar soluciones más rápidas, especializadas, expeditas y económicas mediante procesos de conciliación y arbitraje, evitando tediosas causas en los Tribunales de Justicia.

Al igual que busca la armonía en el gremio, el Colegio de Médicos y Cirujanos se encarga de velar por la salud del país y el adecuado ejercicio de la profesión. Para cumplir esta meta es obligatorio estudiar la realidad epidemiológica de la población e identificar las áreas vulnerables.

Una vez detectados los puntos críticos, se efectúan análisis científicos y actualizados para exponerlos entre quienes luchan a diario contra las enfermedades más comunes de los costarricenses. Apoyados en expertos en distintos campos, se comparten experiencias, analizan casos y refuerzan conocimientos para después diseñar estrategias que salvarán la vida de miles de seres humanos.

Esa es la razón por la cual la Junta de Gobierno del Colegio Médicos y Cirujanos, con el valioso soporte del Comité Científico, otorga total respaldo al LXX Congreso Médico Nacional, el cual es considerado como el punto de reunión de mayor importancia para el gremio médico.

El Juramento Hipocrático juega un papel fundamental en la vida profesional de cada profesional en Medicina, pues en pocos detalles reúne muchos de los principios éticos y humanos por los cuales debe regirse. El noble acto de atender a un paciente para mejorar su salud conlleva una responsabilidad enorme que obliga a un comportamiento intachable.

Quien desee abrazar y defender la profesión médica debe tener noción del significado de este juramento, al igual que las demandas que implica ejercer el acto médico. Por esa razón, surgió la necesidad de definir este último aspecto del ejercicio común en la vida profesional del galeno, pero que estaba difuso o sujeto a distintas interpretaciones.

Cada uno de los puntos aquí señalados fue analizado y estudiado por la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos hasta encontrar una respuesta satisfactoria a cada interrogante, la cual quedó plasmada en la presente edición de la Revista Medicina, Vida y Salud.

De portada Definición de Acto Médico*

Acto Médico

“E

s el acto en el cual se concreta la relación médico-paciente. Es un acto complejo, personal, libre y responsable, efectuado por el profesional médico, con conocimientos, destrezas y actitudes óptimas, legalmente autorizado y en beneficio del paciente, asumiendo el valor fundamental de la vida desde el momento de la fecundación hasta su muerte natural y respetando la dignidad de la persona humana, tanto de quien lo ejecuta como de quien lo recibe.

El acto médico comprende la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados hasta el ocaso de la vida. Incluye también toda acción o disposición que realice el médico en los campos de la enseñanza, la investigación y la administración, ya sea en su condición de director, asistente, docente, especialista, investigador, administrador, consultor, auditor, juez u otros. Todo lo anterior, en lo posible, debidamente registrado y documentado.” * Aprobado en Sesión Ordinaria 2008.07.23, celebrada el veintitrés de julio del año dos mil ocho, acuerdo SJG.1183.08.08

...siempre teniendo en cuenta:

Juramento Hipocrático

1: Juro por Apolo, el médico, y ante Asclepio e Hyqieia y Panakeia y todos los dioses y diosas como testigos, de que cumpliré este juramento y este pacto escrito en medio de mis fuerzas y mi entendimiento. Consideraré a quien me ha enseñado este arte igual que a mis propios padres y pondré en común con él mis bienes y cuanto tenga necesidad de ello le reembolsaré mi deuda, y consideraré a sus hijos como mis hermanos y les enseñaré este arte, si desean aprenderlo, sin compensación alguna y sin compromiso.

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Asimismo, instruiré con preceptos, lecciones escritas y verbales y cualquier otro modo del saber, a mis hijos, así como a los hijos de mi maestro y a los discípulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley médica, pero a nadie más. 2: Adoptaré el régimen dietético para beneficio de los enfermos según mi capacidad y mi juicio, protegiéndolos del daño y de la injusticia. 3: Tampoco daré a nadie ningún fármaco mortal, aunque me lo pida ni jamás propondré consejos de tal especie. Igualmente me abstendré de aplicar a las mujeres pesarros para provocar el aborto. 4: Mantendré mi vida y guardaré mi arte con pureza y santidad. 5: No utilizaré el bisturí ni siquiera los que sufren de cálculos, dejando estas prácticas en manos de los expertos en ellas. 6: A cuantas casas entre, lo haré en beneficio del enfermo, librándome de cometer voluntariamente injusticia o mala acción especialmente de todo acto de lujuria sobre los cuerpos de las mujeres y hombres, sean libres o esclavos. 7: Cuantas cosas vea y oiga en el ejercicio de mi profesión, o aún al margen de esta, en relación con la vida de los hombres, que no sea preciso que se divulgue a los demás, las mantendré en secreto y consideraré vergonzoso hablar de ello. 8: Si Me mantengo fiel a este juramento y no lo rompo, que me sea dado gozar de mi vida y de mi arte, honrado este por todos los hombres para siempre, pero si lo quebranto y he jurado en falso que me suceda lo contrario.

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Normas de Filiales y Delegados NORMAS DE FILIALES Artículo 1

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a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica podrá formar filiales en una determinada región o zona geográfica del país.

Artículo 2 Para la formación de una filial se requiere la existencia de al menos cincuenta médicos y cirujanos debidamente inscritos y al día en el pago de sus cuotas de colegiatura en la zona o región en que operará.

EL Delegado es un miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, que en esta Norma se conocerá únicamente por Colegio, que por haberse distinguido por su capacidad e interés hacia los problemas de orden médico y los que atañen al Colegio.

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Artículo 3 La filial tendrá como objetivo colaborar estrechamente con la Junta de Gobierno del Colegio, a fin de poder cumplir a cabalidad con los objetivos o fines del Colegio en beneficio de la sociedad, la salud y sus miembros.

Artículo 4 La filial tendrá como actividades las siguientes: 1. Promover la unión entre sus afiliados.

2. Organizar eventos científicos y educativos como foros, congresos, seminarios.

3. Promover la organización de Asociaciones Regionales de médicos y colaborar con ellas.

4. Brindar el apoyo administrativo y logístico para los médicos afiliados.

5. Velar por el bienestar de los médicos y sus familias.

6. Organizar actividades sociales y culturales que mejoren la imagen del médico y relaciones entres los afiliados.

7. Colaborar con las instituciones públicas y privadas para la promoción de la salud.

8. Intercambiar información y proyectos con las otras filiales del Colegio para llevar a cabo propósitos de interés nacional.

9. La Junta de Gobierno tiene facultades para señalar a la filial otros fines, sin que sea obligatorio que los fines indicados para una filial lo sea para otra.

Artículo 5 Son miembros de la filial los médicos y cirujanos que residan o trabajen permanentemente en la zona o región.

Artículo 6 La filial tendrá una Junta Directiva que será la única autoridad de la filial y será electa en reunión que se celebrará en el mes de febrero que toma posesión de su cargo el Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, a la que asista al menos una tercera parte del total de los miembros de la filial.

Esta Junta Directiva estará integrada por cinco miembros que son: Presidente, Secretario, Tesorero, Fiscal y un Vocal.

Artículo 7 La Junta Directiva de la filial deberá sesionar al menos una vez al mes y señalará el número de sesiones por celebrarse cada mes natural, y el día y hora de sus reuniones. Formarán quórum para sesionar tres de sus miembros. Copia de las actas de cada sesión será enviada a la Junta de Gobierno del Colegio una vez aprobadas en firme. La Junta de Gobierno del Colegio indicará las funciones que le corresponden a la Junta Directiva de la filial y a cada miembro de aquella.

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Delegados Filiales

Artículo 8 Los miembros de la Junta Directiva de las filiales durarán en sus cargos dos años y podrán ser reelectos indefinidamente. El período de la Junta Directiva se iniciará en el mes de marzo del año en que toma posesión de su cargo el Presidente del Colegio. Las vacantes que se produzcan serán llenadas por el resto del período correspondiente, debiendo la Junta Directiva de la filial convocar a los miembros de esta para proceder a su elección.

Artículo 9 Los miembros de la filial podrán contribuir económicamente para sufragar los gastos de ella, previo acuerdo de la Junta Directiva de la filial. También podrán realizar actividades profesionales, científicas, culturales o sociales que les permitan allegar fondos, siempre que estas hayan sido aprobadas por la Junta de Gobierno del Colegio.

La Junta Directiva de la filial será la responsable del manejo y administración de los fondos, debiendo rendir cuenta de ello directamente a los miembros de la filial y a la Junta de Gobierno en el mes de marzo de cada año, o bien cuando ella se lo solicite o lo solicitare al menos una tercera parte de los miembros de la filial.

Artículo 10 El Colegio presupuestará anualmente una suma de dinero que definirá la Junta de Gobierno para el funcionamiento de labores, previo informe de labores presentado a la Junta de Gobierno.

Artículo 11 Por carecer la filial de personería jurídica propia, no podrá adquirir compromiso de ninguna índole, y sus actuaciones no comprome-

Distribución geográfica Delegados y Filiales

ten al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, razón por la que si la Junta Directiva de la filial o alguno de sus miembros contraen obligaciones, ellos responden en lo personal por dichos compromisos.

Artículo 12 La filial tendrá su sede en el lugar que disponga su Junta Directiva.

Artículo 13 La filial tendrá duración permanente y podrá ser disuelta por la Junta de Gobierno.

En caso de disolución, todos los archivos, bienes y fondos de la filial pasarán a ser propiedad del Colegio.

Artículo 14 Cualquier conflicto que se presente en la filial o en su Junta Directiva será sometido a conocimiento de la Junta de Gobierno del Colegio para su solución, siendo esta de acatamiento obligatorio para la filial.

Artículo 15 Esta Norma rige a partir de su publicación en el Diario Oficial La Gaceta y podrá ser refor-

Fuente: “Normas de Filiales y Delegados” Ver listado en la página #18

mada por la Junta de Gobierno del Colegio por iniciativa propia o a solicitud de cualquiera de las filiales, que deberá ser presentada ante la Junta de Gobierno, la cual decidirá si aprueba o no la reforma.

Transitorio • Para iniciar el funcionamiento de las filiales la Junta de Gobierno asignará una partida extraordinaria que se ejecutará bajo las normas contables que maneja el Colegio de Médicos y Cirujanos en el uso de sus recursos. De estos gastos específicos se deberá rendir un informe a la Dirección Administrativa.

• Las sedes actualmente organizadas se regirán bajo esta normativa (transferir las actuales sedes a filiales).

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Las sedes actualmente organizadas se regirán bajo esta normativa (transferir las actuales sedes a filiales).

NORMA DE DELEGADOS 1.

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Artículo I de Los Delegados EL Delegado es un miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, que en esta Norma se conocerá únicamente por Colegio, que por haberse distinguido por su capacidad e interés hacia los problemas de orden médico y los que atañen al Colegio, colabora directamente con la Junta de Gobierno para efectuar en la mejor forma el cometido de los fines de la institución.

Habrá Delegados Propietarios y Delegados Suplentes.

El Delegado se elige según lo determine la Junta de Gobierno por las áreas geográficas que se considere necesario para una adecuada representatividad del país.

El Delegado será nombrado por la Junta de Gobierno en el mes de marzo del año en que toma posesión el Presidente y por un periodo de dos años. Se nombrará cada vez que haya toma de posesión del Presidente.

El Delegado podrá ser cesado en sus funciones si su rendimiento y colaboración no se ajustan a lo esperado a juicio de la Junta de Gobierno.

El Delegado recibirá el pago de viáticos para hacerles frente a sus obligaciones de desplazamiento de acuerdo con el Reglamento de la Contraloría General de la República.

La Junta de Gobierno elegirá a los Delegados Suplentes, quienes sustituirán a los Delegados en Propiedad en su

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ausencia con las mismas obligaciones y derechos.

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Artículo II Del ámbito de acción de los Delegados y Delegados Suplentes El Delegado será el contacto de la Junta de Gobierno en la jurisdicción que se le haya asignado.

La Junta de Gobierno canalizará, cuando lo crea conveniente hacia el Delegado, los problemas de toda índole atingentes a su jurisdicción.

Cuando la Junta de Gobierno lo requiera y previa convocatoria, el Delegado deberá asistir a las reuniones.

La Junta de Gobierno canalizará, cuando lo crea conveniente, por conducto de su Delegado, todas aquellas funciones que ella crea necesarias.

Artículo Iii De las reuniones a que asisten los Delegados 1. Cuando los Delegados sean convocados a reunión, la Junta de Gobierno reconocerá los viáticos del caso, según Reglamento de la Contraloría General de la República. Este reconocimiento no crea ningún derecho a favor del Delegado o en contra del Colegio.

2. Las reuniones de los Delegados se efectuarán una vez al mes o en sesión extraordinaria cuando la Junta de Gobierno lo considere necesario.

3. Las reuniones serán precedidas por el Presidente de la Junta de Gobierno o por una persona que él designe como suplente, que en todo caso será un miembro de la Junta de Gobierno, cuando no lo pueda sustituir el Vicepresidente.

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Las reuniones de los Delegados se efectuarán una vez al mes o en sesión extraordinaria cuando la Junta de Gobierno lo considere necesario.

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Artículo IV De deberes y obligaciones de los Delegados Tener conocimiento acerca de la legislación vigente que regula el ejercicio médico profesional para efecto de cumplir en la mejor forma sus funciones, para lo cual la Junta de Gobierno impartirá cursos de capacitación.

Tramitar ad-referéndum ante la Junta de Gobierno todos aquellos problemas surgidos y que se relacionen con la actividad del Colegio. Las decisiones que la Junta tome son de cumplimiento obligatorio para los Delegados.

Asistir a las reuniones a que sea convocado en su carácter de Delegado del Colegio, así como promover la asistencia de los afiliados a las Asambleas Generales Ordinarias y Extraordinarias y otras actividades programadas por el Colegio.

Promover la asistencia a todas aquellas reuniones locales donde se ventilen aspectos que mejorarán las relaciones de los colegiados entre sí y de estos con las instituciones.

Definir criterios y opiniones sobre asuntos que favorezcan la unidad de los miembros de la profesión médica, así como cualquier asunto o aspecto que la Junta de Gobierno le encomiende.

Colaborar, en la medida de las posibilidades, en la recolección de información que sea solicitada por la Junta de Gobierno.

El cargo de Delegado es de confianza, no se trata de ninguna función laboral, por lo que no se crea vínculo jurídico laboral con el Colegio. Su relación es directamente con la Junta de Gobierno, que la ejerce a través del Presidente.

El Delegado, adscrito a una determinada filial del Colegio, colaborará en forma

permanente con esta para tramitar las directrices de la Junta de Gobierno.

Artículo V De la relación institucional con el Colegio de Médicos 1. El Delegado será juramentado en sesión especial convocada para tal efecto.

2. El Delegado, desde el momento en que acepta el cargo, queda sujeto a las disposiciones de la presente Norma y a las que dicte la Junta de Gobierno.

3. El nombramiento de Delegado, así como el ejercicio de sus funciones, no crea ninguna relación laboral con el Colegio, quedando sometida esa relación únicamente a las disposiciones de la presente Norma y las instrucciones que conforme a las disposiciones de esta Norma le gire la Junta de Gobierno.

Artículo VI La presente Norma únicamente tiene efecto para los Delegados, por lo tanto, no es aplicable a ningún otro miembro del Colegio.

Artículo VII La presente Norma rige desde la fecha de su publicación en el Diario Oficial La Gaceta y podrá ser reformada por la Junta de Gobierno por iniciativa de cualquiera de sus miembros, pudiendo éstos presentar ante ella cualquier sugerencia de reforma.

La presente Norma deroga en su totalidad la de Auxiliares de la Fiscalía del Colegio y cualquier otra disposición de la Junta de Gobierno que se le oponga.

Aprobado en sesión de la Junta de Gobierno, celebrada el veintitrés de julio de 2008.

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Filiales y delegados por áreas de salud Nombre Delegados Huetar Atlántico (Limón) Hospital de Guápiles Área de Salud Guápiles Área Salud Guácimo Área Salud Cariari Área Salud Matina Área Salud Siquirres Área Salud Limón Hospital Tony Facio Área Salud Estrella Área Salud Talamanca

Filiales

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Pacífico Central (Puntarenas) 1 1 1 1

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Región Brunca

Área Salud Pérez Zeledón Hospital Escalante Pradilla Área Salud Buenos Aires Área Salud Osa Hospital Tomás Casas Hospital San Vito Área Salud San Vito Hospital Ciudad Neily Área Salud Corredores Hospital Golfito Área Salud Golfito Área Salud Tilarán Área Salud Cañas Área Salud Abangares Área Salud Colorado Área Salud Bagaces Área Salud Liberia Área Salud La Cruz Hospital Enrique Baltodano Área Salud Carrillo Área Salud Filadelfia Área Salud Santa Cruz Área Salud Nicoya Hospital Anexión Área Salud Hojancha Área Salud Nandayure

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Chorotega 1 1 1 1 1 1

Huetar Norte

Área Salud San Carlos Hospital San Carlos Área Salud Florencia Área Salud Pital Área Salud Agua Zarcas Área Salud de Guatuso Área Salud Upala Hospital Upala Área Salud Chiles Hospital Chiles

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Heredia

Hospital San Vicente Paúl Área Salud Heredia Cubujuquí Área Salud Heredia Virilla Área Salud Barva Área Salud Santo Domingo

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Delegados

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Filiales

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Cartago

Hospital Max Peralta Área Salud Cartago Área Salud Guarco Área Salud Oreamuno Área Salud Paraíso Área Salud Turrialba Área Salud Suiza Hospital William Allen Área Salud Jiménez

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Hospital Monseñor Sanabria Área Salud Chacarita Área Salud Barranca Área Salud San Rafael Área Salud Esparza Área Salud Miramar Área Salud Peninsular Área Salud Orotina Área Salud San Mateo Área Salud Garabito Hospital Quepos (Max Terán) Área Salud Queso Área Salud Parrita

Nombre Área Salud San Pablo Área Salud San Isidro Área Salud San Miguel Área Salud Belén Flores Área Salud Santa Bárbara Área Salud Puerto Viejo Área Salud Río Frío

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Alajuela

Hospital San Rafael Área Salud Alajuela Oeste Área Salud Alajuela Sur Área Salud Alajuela Central Área Salud Marcial Rodríguez Área Salud Atenas Hospital San Francisco de Asís Área Salud Grecia Área Salud Valverde Vega Área Salud Naranjo Área Salud Palmares Área Salud Alfaro Ruiz Hospital San Ramón Área Salud San Ramón

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San José

Hospital México Clínica Oftalmológica Hospital San Juan de Dios Hospital Calderón Guardia Clínica Central Hospital Nacional de Niños Hospital Raúl Blanco Cervantes Hospital Psiquiátrico CENARE INS Hospital Cínica Bíblica Área Salud Escazú Área Salud Carpio Área Salud León XIII Hospital CIMA Hospital de Mujeres Clínica Área Salud Alajuelita Clínica Solón Núñez Clínica Marcial Fallas Área Salud Desamparados Área Salud Aserrí Clínica Carlos Durán Área Salud Zapote- Catedral Área Salud Santa Ana Área Salud Ciudad Colón Área Salud Puriscal Área Salud Pavas Clínica Moreno Cañas Clínica Clorito Picado Coopesain Área Salud Coronado Área Salud Moravia Clínica Jiménez Núñez Área Salud Goicochea Complejo Ciencias Forenses Área Salud Los Santos Área Salud Corralillo Ministerio de Salud Médicos Pensionados

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El RAC es una realidad…

El Colegio de Médicos y Cirujanos creó el primer Centro de Resolución Alterna de Conflictos del país especializado en el campo de la salud

A

partir de ahora, una gran cantidad de conflictos del sector salud podrá ser resuelta de forma más rápida, especializada, expedita y económica, mediante procesos de conciliación y arbitraje, sin necesidad de acudir a los Tribunales de

Justicia. Esta posibilidad se da gracias a que el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica inauguró el primer Centro de Resolución Alterna de Conflictos (RAC) del país especializado en el campo de la salud.

En la actividad efectuada en el Colegio de Médicos y Cirujanos estuvieron el Presidente del Colegio, Dr. Minor Vargas, junto al Viceministro de Justicia, Lic. Fernando Ferraro, y la Directora del Centro, Msc. Laura Ávila.

El Centro será una instancia para procurar soluciones a quienes tengan algún

Entre los servicios que prestará el Centro se encuentran el de consulta, referencia, conciliación y arbitraje

El Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, Dr. Minor Vargas, junto al Viceministro de Justicia, Lic. Fernando Ferraro, inauguraron oficialmente el Centro RAC.

14 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

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El RAC nace por esa necesidad del ser humano de reflexionar y conciliar en todos los aspectos de la vida, pues siempre habrá quien tenga menor o mayor aceptación.

“Msc. Laura Ávila, Directora del Centro RAC, Dr. Minor Vargas, junto al Viceministro de Justicia, Lic. Fernando Ferraro”.

conflicto que involucre a un experto en ciencias de la salud. Los diferendos por resolver pueden ser entre un particular y un profesional de salud, también entre colegas de esta área o ante instituciones de salud del Estado, entre otros.

Entre los servicios que prestará el Centro se encuentran el de consulta, referencia, conciliación y arbitraje. El primero será para quienes requieran mayor información o consejo acerca de las opciones con que cuenta ante un conflicto suscitado por la contratación de servicios profesionales en ciencias de la salud. Si el conflicto del usuario no es competencia del Centro, este podrá referirlo a la autoridad o instancia que resulte competente.

En lo referente a la conciliación, se trata de un mecanismo mediante el cual dos o más partes en un conflicto buscan soluciones mutuamente satisfactorias a sus intereses con la intervención de un tercero imparcial, quien facilita la comunicación en el proceso. Para una conciliación se requiere que todas las partes involucradas participen voluntaria y libremente; además, el interesado deberá presentar su caso para una valoración técnica. De ser admisible, se iniciará el trámite asignándosele un conciliador de la lista que tiene el Centro.

El arbitraje se da cuando las partes someten la resolución del conflicto planteado a un tercero imparcial denominado tribunal arbitral (unipersonal o colegiado), para que este lo estudie y decida con carácter vinculante. El arbitraje puede ser de Derecho, el cual se resuelve según la legislación vigente, o de Equidad, que se resuelve según la igualdad, prudencia y conciencia.

Para efectuar el arbitraje es necesario que las partes contratantes suscriban una cláusula arbitral, en la que de mutuo acuer-

do decidan acudir al Centro para iniciar el proceso, según la normativa presente.

El Centro RAC cuenta con absoluta autonomía en relación con el Colegio, su Junta de Gobierno y demás órganos de este, en cuanto a la administración de casos que conoce. El trámite de los asuntos llevados por el Centro es absolutamente confidencial, independiente e imparcial.

Según el Dr. Minor Vargas, “el motivo principal de este Centro es lograr que las personas encuentren una solución alterna que beneficie a las partes involucradas, mediante una mejor comunicación y respeto, que es la base fundamental de toda relación humana”.

“El RAC nace por esa necesidad del ser humano de reflexionar y conciliar en todos los aspectos de la vida, pues siempre habrá quien tenga menor o mayor aceptación. Es importante defender la posición de cada uno pero con flexibilidad ante el otro”, agregó el galeno.

Por su parte, la Msc. Laura Ávila explicó que “la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos pensaba crear desde hace mucho tiempo un centro donde se implementara el diálogo como primera herramienta de resolución de conflicto”.

“El aporte del Colegio es importante e innovador. Ellos han apostado a poner un Centro de excelente calidad cuidando todos los detalles, desde la parte sustancial hasta la parte estética. No han escatimado recursos y esfuerzos en brindar un centro de calidad.

Esperamos que en nuestro Centro se sienten personeros de la Caja, del Ministerio de Salud, para que sea un lugar de diálogo en el cual puedan confluir las diferentes instancias, privadas y públicas que tengan que ver con el área de salud”, agregó la directora.

El Centro no solo ofrecerá sus servicios en aspectos del área médica, sino que podrá ayu-

dar a otros gremios como enfermeros, veterinarios, terapeutas, microbiólogos, psicólogos, dentistas, etc. La respuesta a los conflictos que las partes acuerden por medio del RAC tendrá el mismo valor legal a la sentencia que otorga un juez en los tribunales.

El momento idóneo para ir al Centro es antes de acudir a tribunales, pero la ley RAC dice que las partes pueden llegar a un acuerdo cuando sea, inclusive, después de ir a tribunales o recibir la sentencia.

Una ventaja del Centro es que mientras los tribunales tardan al menos tres años para dar una respuesta a ciertos conflictos, con esta nueva opción solo esperarán entre 3 y 6 meses, reduciendo el costo económico y emocional del proceso.

El Centro RAC del Colegio de Médicos y Cirujanos es el primero de su clase en Costa Rica y el resto de Centroamérica; además, será el tercero de Latinoamérica, pues únicamente México y Chile cuentan con una alternativa similar.

Con anterioridad, el RAC realizó un curso de conciliadores y árbitros, el cual fue dirigido a un grupo de profesionales, algunos de ellos del campo de la salud, que adquirió diversas técnicas para dialogar y comunicarse de manera asertiva, así como desarrollar destrezas de escucha activa para ayudar a resolver conflictos de toda índole.

Los interesados en los servicios del RAC pueden comunicarse al teléfono 2232-3433, extensiones 147 ó 148, o al correo: centrorac@medicos.cr; además, pueden encontrar mayor información en la dirección www. medicos.cr/centrorac. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 15

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La educacion médica continua en el escenario de la educacion virtual, un trabajo de todos

E

l Comité Científico del Colegio de Médicos y Cirujanos ha iniciado un fuerte trabajo en los planteamientos requeridos para la implementación de un modelo de gestión para la educación virtual, como un valor agregado a los múltiples esfuerzos en el campo docente, contenida en la enseñanza de la Medicina. El actual acervo docente que manifiesta nuestro Colegio y que es ejemplarizante para otros gremios se debe a la labor desarrollada con excelencia y continuada a lo largo de su historia y fortalecida por los aportes de las diferentes juntas de gobierno, convirtiéndose en uno de los ejes transversales del sistema y en una valiosa herramienta en la calidad profesional de sus agremiados, distinguidos en el medio nacional e internacional por su profesionalismo.

El contar con un campus virtual permitirá al gremio médico incorporarse a la propues-

Dra. Daisy María Corrales Díaz, Msc.

Coordinadora Comité Científico Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

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ta mundial de adoptar la capacitación de e-learning, un fenómeno altamente exitoso en la actualización de los profesionales, quienes se ven favorecidos por beneficios múltiples, desde aprender en forma autorregulada, acceder a contenidos educativos en forma inmediata, mantener la información permanente actualizada y colaborar entre docentes, alumnos y expertos en tiempo real. Se ha considerado que el e-learning es un mecanismo eficaz para impartir una formación continua, flexible, sin barreras de tiempo y espacio.

Este proceso de análisis y propuesta del Comité Científico se fundamenta en el arsenal de experiencia desarrollado a través de los años que, en forma bien establecida, el Colegio de Médicos y Cirujanos en unión con las Asociaciones Médicas ha desarrollado cumpliendo con los complejos requerimientos de un sistema educativo, tales como mante-

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El contar con un campus virtual permitirá al gremio médico incorporarse a la propuesta mundial de adoptar la capacitación de e-learning ner una programación sostenida de actividades educativas y congresos, contar con profesionales expertos en los temas por impartir, desarrollo y fortalecimiento del área de asuntos académicos, creación y fortalecimiento de un sistema de Recertificación Médica y el soporte de varias de las facetas claves para el desarrollo informático.

El salto a la educación médica virtual es un momento histórico en el que deben propiciarse y conjuntarse todos los esfuerzos del gremio en todas sus instancias, debido a que introduce un cambio cultural que nos permitirá romper una serie de barreras actuales y poner el conocimiento a disposición de todos y cada uno de los médicos del país. A la vez, el conocimiento generado por los expertos del gremio pasará a ser parte de la red de información global, internacionalizando su conocimiento y permitiendo que este sea reconocido y accesado más allá de nuestras fronteras.

Vale la pena que todos nos sintamos invitados a participar en esta labor en el área de nuestro interés, manifestándolo a la dirección ccientifico@medicos.cr. Los roles en este gran proyecto consideran a médicos que participan en una red global como usuarios del sistema, como profesores expertos, como apoyo a la gestión informática, como agentes promotores en sus localidades y como productores de materiales por incorporar en un campus virtual y otros que consideren puede aumen-

tar nuestro conocimiento en el ejercicio de la profesión.

El contar con un campus virtual en la página web del Colegio de Médicos y Cirujanos es un proceso que se desarrolla e implementa de manera general mediante una serie de actividades de discusión, reflexión, análisis y producción documental por realizarse con un grupo de participantes gestores del proyecto, abordando tres aspectos esenciales para la construcción del Proyecto Educativo Virtual: el aspecto estratégico; los elementos relacionados al contexto; los resultados esperados.

El Modelo Educativo Virtual debe considerar: 1. Las políticas frente al tema y el planteamiento de un proceso de planificación estratégica de lo virtual.

2. Propuesta de una estructura organizacional y operativa con los roles, responsabilidades, procesos y procedimientos.

Este proceso de análisis y propuesta del Comité Científico se fundamenta en el arsenal de experiencia desarrollado a través de los años

3. Formulación de un modelo educativo para la virtualidad de cara a un escenario educativo innovador.

4. Reconocimiento de las condiciones tecnológicas y definición de las necesidades de dotación e infraestructura en conectividad, producción, apoyo a la docencia y plataforma = LMS= Learning Management System.

5. Definición de un sistema de Gestión de Calidad para la educación virtual dentro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

El Modelo Educativo Virtual considera además la producción nacional en las diversas áreas de la Medicina, el incorporar convenios educativos y otras alternativas virtuales que permitan el establecimiento de una verdadera red en la que, mediante la interacción de diversas entidades como universidades, centros de formación, organizaciones, proveedores de materiales de aprendizaje, ofrezcan proyectos piloto y otros actores. La implementación de este modelo, como podrán percibir los lectores, nos obliga a estar preparados a competir globalmente y afrontar los constantes cambios que la tecnología educativa implica, proceso que, con la única alternativa de la educación presencial, se enlentece.

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LXX Congreso Médico: Un repaso a la realidad de salud nacional C

uando se tiene la oportunidad de organizar un evento en el ámbito del cuerpo médico nacional, debemos pensar en estudiar la epidemiología del país para dar la información de mayor actualidad a la población médica. En el caso del Congreso Médico 2008, será una gran ocasión para que la mayoría de los médicos conozca y se actualice acerca de la realidad de la salud que presenta el país.

Por lo anterior, el eje central del LXX Congreso Médico Nacional es: accidentes cardiovasculares, cáncer, traumas, trastornos metabólicos y obesidad, que son los grandes flagelos de la sociedad costarricense. Nuestra intención es reunir a los galenos de diferentes sectores para compartir los temas más frecuentes de las consultas diarias.

El médico que asiste al Congreso tiene la oportunidad de actualizar conocimientos de temas relevantes relacionados con la salud

Dr. Jaime Cortés

Secretario General del LXX Congreso Médico Nacional

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de los costarricenses, también estrechar lazos de amistad con colegas y profesores nacionales e internacionales, quienes serían fuentes de consulta para dudas posteriores.

Además, se beneficia al tener un contacto más estrecho con su Colegio.

El Colegio de Médicos y Cirujanos tiene como principio velar por la salud del país y el adecuado ejercicio de la profesión. Por esa razón, organiza el Congreso Médico Nacional como el evento magno en capacitación.

Es importante destacar la declaratoria de interés nacional de parte de la Ministra de Salud, la Gerente Médica y las autoridades del Instituto Nacional de Seguros, lo cual ayudará a que los médicos se amparen y soliciten los permisos sin ningún problema ante las instituciones empleadoras, evitando cualquier deterioro en la atención brindada al pueblo.

El propósito del Congreso es actualizar a los médicos, pero pretendemos lograrlo

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El médico que asiste al Congreso tiene la oportunidad de actualizar conocimientos de temas relevantes relacionados con la salud de los costarricenses. utilizando un concepto diferente. Queremos introducir un concepto integral, de tal forma que cuando se hable en un simposio intervengan médicos de varias disciplinas, de esta forma se desarrollan las diferentes áreas gracias al aporte de las distintas Asociaciones Médicas, independientemente de que cada una tenga su día y simposio exclusivo.

Cada Asociación Médica busca a los especialistas de mayor experiencia y voluntad para efectuar las exposiciones. En algunos simposios tendremos a profesores internacionales, lo cual dará una tónica importante al Congreso.

Algunos de los simposios programados son los siguientes: • Presimposio Coagulopatías, Diagnóstico y Tratamiento: a cargo de la International Society on Trombosis and Haemostasis (ISTH) y del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Thrombosis (CLATH), a realizarse el 15 y 16 de noviembre.

• Ginecología oncológica: a cargo de la Asociacion de Ginecología y Obstetricia • Emergencias en Oftalmología: a cargo de la Asociación Oftalmológica • Simposio Enfermedad Cerebrovascular Isquémica: a cargo de la Asociación Costarricense de Médicos Geriatras y Gerontólogos • Tecnologías informáticas como herramienta del ejercicio médico: a cargo de la Dirección de Tecnologías de Información de la Caja Costarricense de Seguro Social • Hacia un abordaje global de la obesidad: a cargo de la Asociación Costarricense para el Estudio de la Obesidad • Detección, tratamiento y diagnóstico del cáncer gástrico, énfasis en cirugía laparoscópica: a cargo del Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico

• Semana médica de Minnesota a cargo de la Universidad de Ciencias Médicas • Bioética y Derechos Humanos: a cargo del Comité de Bioética del Colegio de Médicos y Cirujanos • Lesiones frecuentes en trauma: a cargo de la Asociación de Trauma.

• Medicina Interna: a cargo del Hospital Clínica Bíblica • Medicina Crítica: a cargo de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.

• Cáncer de pulmón: a cargo de la Asociación de Cirugía de Tórax y Asociación de Neumología • Cuidados Paliativos: a cargo de la Asociación de Cuidados Paliativos y Control del Dolor • Prevención de Cáncer de Cérvix: a cargo del Proyecto Guanacaste.

• Enfermedad Cerebrovascular: a cargo del Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia

Queremos introducir un concepto integral, de tal forma que cuando se hable en un simposio intervengan médicos de varias disciplinas, de esta forma se desarrollan las diferentes áreas gracias al aporte de las distintas Asociaciones Médicas

• Tumores más frecuentes en el niño: a cargo de la Asociación de Oncología Pediátrica • Detección Temprana de Cáncer de Próstata: a cargo de la Asociación de Urología • Climaterio y Menopausia: a cargo de la Asociación de Climaterio y Menopausia • Medicina Crítica • Cursos de Resucitación Cardiopulmonar nivel 1 y 2.

La estructura organizacional del próximo Congreso Médico se encuentra apoyada por comisiones como: • Programación científica • Programación publicitaria • Programación logística • Programación patrocinio • Programación protocolo y sociales.

En este momento, tenemos una parte organizacional del Contenido Científico y la otra encargada de los asuntos logísticos. En la primera de ellas se encuentran la doctora Daysi Corrales, como directora del Comité Científico y este servidor, designado por la Junta de Gobierno como Secretario General del Congreso, quienes con el apoyo de otras personas intentamos crear una estructura balanceada e integral para los intereses que perseguimos.

En el otro grupo organizacional se encuentra el doctor Óscar Fallas, Gerente Médico Administrativo, junto al Dr. Pablo Guzmán, rector de la UCIMED, quienes se encargan de pulir la parte logística, la cual contiene detalles como la ubicación de los stands de información de los colegas, la parte de la planta física, sonido, alimentación, parqueo, etc. Es ese trabajo que no se ve en las charlas, pero que sin embargo es de suma importancia dentro de la organización.

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Congreso Médico 2008: Garantía de organización y calidad temática sdf

E

l LXX Congreso Médico debe ser considerado como el principal punto de reunión anual del gremio médico, en el cual los colegas aprovechan para estrechar lazos y mejorar sus conocimientos científicos gracias a las excelentes exposiciones de conferencistas nacionales e internacionales.

La educación médica continua es un tema al cual no se le puede bajar la guardia, por eso en este congreso contaremos con expertos de reconocida experiencia, quienes discutirán tópicos de especial interés para el país. Los asistentes deben mostrar una actitud positiva para aprender las nuevas técnicas, procedimientos o tratamientos en

los diferentes padecimientos que afligen a nuestro país y el mundo entero.

Costa Rica cuenta con un gremio médico de primera línea y actualizado, lo cual repercutirá en un Congreso Médico de igual o mayor calidad a la de otros realizados en Latinoamérica.

La Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos solicitó que el próximo Congreso Médico sea de excelente calidad en cuanto a su temario y organización.

Para cumplir este objetivo, hace más de tres meses se reúne un grupo de trabajo conformado por la doctora Daysi Corrales, Directora del Comité Científico; el doctor

Dr. Pablo Guzmán Stein

Rector Universidad de Ciencias Médicas, UCIMED

Dr. Pablo Guzmán Stein, Rector Universidad de Ciencias Médicas, UCIMED

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El Congreso Médico contará con auditorios y aulas, las que en conjunto albergan a más de 900 personas.

Jaime Cortés, Secretario General; doctor Oscar Ricardo Fallas, Gerente Médico del Colegio de Médicos y Cirujanos, junto a este servidor como Secretario Administrativo.

También tenemos constituidas las diversas comisiones de transporte, seguridad, audiovisuales, relaciones públicas, alimentación y soporte informático, entre otras, las cuales intervendrán durante la semana del Congreso. Entre el personal de la UCIMED y del Colegio de Médicos y Cirujanos, dispondremos de aproximadamente 130 personas, que colaborarán para que este evento sea todo un éxito.

Contamos con un plan de distribución de las instalaciones y definimos los puestos para cada stand. De igual forma, distribuimos las charlas en los auditorios y aulas, que en conjunto albergan a más de 900 personas; además, reforzamos la cantidad de material audiovisual para evitar contratiempos.

Con respecto a la logística elaboramos un plan de cobertura total entre las conferencias y alimentación que nos permitirá atender hasta mil personas. Estamos acostumbrados a realizar actividades como esta,

En nuestros 30 años de funcionamiento como institución sin fines de lucro y actualmente acreditada por el SINAES su carrera de Medicina, hemos mantenido la excelencia académica como lema

inclusive nos basamos en la experiencia que obtuvimos como anfitriones del Congreso Médico Nacional del año 2002. En aquella ocasión, aparte de cumplir con todas las expectativas, el Colegio de Médicos y Cirujanos obtuvo utilidades que después fueron distribuidas entre las asociaciones médicas.

También efectuamos otras importantes actividades como la Semana de Minessota y hemos organizado seminarios con la asistencia de hasta 400 personas. Esto no es una actividad nueva para nosotros, pues ya tenemos la experiencia necesaria.

En la universidad dispondremos de varios parqueos con capacidad de hasta doscientos cincuenta vehículos, también se alquilará un espacio frente al Balcón Verde con capacidad para 300 carros; asimismo, se cuenta con el parqueo del Colegio de Médicos y Cirujanos que tendrá servicio de transporte hacia la UCIMED y viceversa.

Realizaremos una campaña de comunicación más agresiva para que los médicos separen su espacio con antelación y cuenten con el permiso de la Caja Costarricense del Seguro Social para asistir a tan importante evento.

Actualmente nos reunimos cada quince días para afinar detalles, pero conforme se acerque la fecha del Congreso efectuaremos reuniones más seguidas.

Un punto importante que destacar es que el Colegio de Médicos y Cirujanos dispondrá de las instalaciones y el personal de la UCIMED para el Congreso Médico sin necesidad de desembolsar dinero, lo cual representa un ahorro muy grande. Las universidades tenemos que cumplir con el deber de recibir a los alumnos y especialistas, educarlos y formarlos con valores y conocimientos necesarios para convertirlos en verdaderos profesionales.

Costa Rica cuenta con un gremio médico de primera línea y actualizado

Durante la semana del Congreso no recibiremos estudiantes, pues nos dedicaremos exclusivamente a atender expositores, asistentes e invitados. Nuestra intención es otorgarle al gremio médico, junto al Colegio de Médicos y Cirujanos, el apoyo para que cada día nuestros galenos tengan mayor capacitación y educación médica continua para su excelencia.

En nuestros 30 años de funcionamiento como institución sin fines de lucro y actualmente acreditada por el SINAES su carrera de Medicina, hemos mantenido la excelencia académica como lema, por eso trabajamos junto al Colegio de Médicos para ofrecer un congreso digno del gremio médico, tanto en infraestructura como en temática y atención.

A quienes participarán del Congreso Médico les garantizo que encontrarán ponencias de calidad en instalaciones de primera línea, con un ambiente de cordialidad de todo el personal de la UCIMED y del Colegio de Médicos a su servicio.

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Medicina, Vida & Salud

T谩cticas de inmigraci贸n

Muro de la discordia Paredes y muros que dividen a lo largo de la historia, hablan a mares acerca de las necesidades y temores humanos.

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Medicina, Vida & Salud

Ma­ría del Mar Cer­das R. ntes de 1904, los mexicanos ingresaban a Estados Unidos (EE. UU.) sin mayores restricciones. Sin embargo, en esa fecha, bajo la presidencia de Teodoro Roosevelt, se formó un grupo de inspectores montados para patrullar la frontera sur, principalmente para frenar a asiáticos y europeos que cruzaban a través de México hacia El Paso, Texas y de ahí hasta California, motivados en su mayoría por la fiebre del oro.

Tras la entrada en vigor –el 1 de enero de 1994- del Tratado de Libre Comercio de América del Norte, conocido también como NAFTA (por sus siglas en inglés), el número de inmigrantes de México hacia EE. UU. se disparó. A pesar de que con el tratado se esperaba ponerle fin a la inmigración ilegal, se dio un mayor desplazamiento de millones de campesinos mexicanos y de muchos pequeños trabajadores industriales.

En enero de 2008, un informe del Banco Mundial (BM) describió los 3.200 kilómetros de frontera común entre México y EE. UU. como el mayor “corredor de migración” en el planeta.

Según datos de La Jornada (3 de julio, 2008), alrededor de 12 millones de mexicanos viven en EE. UU. y casi la mitad son indocumentados. El BM señaló también que en cinco años, por esa frontera han cruzado 10.3 millones de mexicanos hacia el vecino del Norte.

A

Muro verde

E

n junio de 2008, comenzó la siembra de 50.000 de los 400.000 árboles que formarán parte del llamado Muro Verde en la zona de Coahuila, en la frontera de México con Estados Unidos.

Para el gobernador Humberto Moreira Valdés, “mientras que en EE. UU. están pensando en construir el muro de la discriminación, del odio..., aquí tomamos la decisión de construir el muro verde… el Muro de la Vida”.

A raíz del inicio de las obras, Chad Foster, alcalde de Eagle Pass, Texas, y presidente de la Coalición de Alcaldes Fronterizos de EE. UU., dijo que a pesar de la insistencia de su gobierno para edificar el muro, los alcaldes de la frontera de Texas lucharán para que este no se lleve a cabo, y en su lugar se planten árboles y se limpie la orilla del río Bravo.

Sin precedentes El tema del fortalecimiento de la frontera entre EE. UU. y México ha estado presente por décadas. Desde 1990, este límite se encuentra marcado en diversos puntos por cercas, paredes y otros mecanismos para reducir el flujo de migración ilegal.

En 1994, bajo el programa Operación Guardián, se inició la construcción de un muro para intentar contener a los mexicanos y centroamericanos que anualmente buscan ingresar a EE. UU. En 2005, se habló de que la división se extendiera a lo largo de toda la frontera. El entonces presidente mexicano, Vicente Fox, describió la iniciativa como “vergonzosa” y una muy mala señal de una nación de inmigrantes.

En 2006, el Congreso aprobó la Ley del Cerco Seguro, sistema de barreras de concreto de 4,5 metros de altura que recorre la totalidad de la frontera con México, así como iluminación de alta intensidad, detectores antipersonales, sensores electrónicos y patrullas armadas. Se habló de un total de 1.078 km para el final de 2008, de los que, a mediados de junio de este año, según el secretario de Seguridad Interna de EE. UU., Michael Chertoff, ya se han construido casi 531 km.

El Jefe Nacional de la Patrulla Fronteriza de EE. UU., David Aguilar, defiende el derecho de agentes fronterizos a usar armas de fuego cuando se ven amenazados por migrantes que les lanzan piedras.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 23

MVS Medicina, Vida & Salud

Reacciones México ha condenado el plan al creer que se enfoca demasiado en asegurar la frontera y no reconoce la contribución de los trabajadores mexicanos a la economía estadounidense.

Cuauhtémoc Cárdenas, político mexicano, afirmó (La Jornada, 14 de marzo, 2007), que “EE. UU. necesita a los trabajadores migrantes que llegan de todo el mundo, y como todos lo saben, alrededor de medio millón, cada año, de México. La vida social y económica estadounidense se paralizaría con su ausencia”.

El 21 de octubre de 2007, la estadounidense Jody Williams, premio Nobel de la Paz 1997, calificó de “un asco” el muro y agregó que EE. UU. “ignora que las bardas y las armas no dan seguridad, sino el desarrollo económico con justicia social”.

El relator especial para la migración de la Organización de Naciones Unidas (ONU), Jorge A. Bustamante, indicó en mayo de 2008 que en lo jurídico, la construcción del muro es un derecho soberano para controlar la entrada de extranjeros a un país, pero que en la dimensión política equivale a una definición del país vecino como enemigo. Afirmó también que el muro no funcionará para detener a los indocumentados.

¿Reducción o dispersión?

David Von Drehle (El gran muro de América, Time, 19 de enero, 2008), informa que la construcción de la primera porción del muro en 1996, en el sector de Naco, Arizona, y con mejor tecnología de vigilancia, redujo a la mitad el número de inmigrantes capturados ahí. Afirma también que antes de esas medidas, la cifra de ilegales detenidos a menudo sobrepasaba la de la población total del pueblo.

En un artículo de Jamie Reno (Newsweek, 12 de octubre, 2006), el experto en temas fronterizos David Shirk asegura que a raíz del muro y los refuerzos de personal de seguridad, el paso de inmigrantes se ha redirigido por segmentos peligrosos de desierto y montaña, subterráneamente -por sofisticados sistemas de túneles- y por mar en las costas. Según dice, lo que ha ocurrido es que, en lugar de detenerlos, se han cambiado a otros sitios y formas de ingreso.

José Antonio Román escribió (La Jornada, 27 de abril, 2007) que se dio un traslado paulatino de Tijuana a lugares fronterizos más apartados entre Sonora y Arizona. En esos sitios se daba el

El Banco Mundial reporta un aumento de la migración de mexicanos con instrucción universitaria. Un 5% de los médicos que se forman en México van a trabajar a otro país, porcentaje que duplica la media latinoamericana del 2,4%.

24 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

50 por ciento de las detenciones de la Patrulla Fronteriza y se registraron más de la mitad de las muertes de indocumentados que intentaban cruzar.

Sin embargo, el Jefe Nacional de la Patrulla Fronteriza, David Aguilar, explicó en el mismo mes, que a diferencia de otras ocasiones en las que los cruces se pasaban a un nuevo lugar de la frontera, no había indicios ni datos de que ocurriera un fenómeno así. Pronosticó además que el gobierno de EE. UU. estima que antes de que termine el año 2008 tendrá controlado un 95 por ciento del flujo migratorio indocumentado.

Por su parte, Chertoff, apoyándose en un incremento de más de 5.000 agentes de la Patrulla Fronteriza desde 2002 –hasta llegar a 16.471- y en nuevas operaciones de fiscalización de detenidos, habló de una “frontera asegurada” para 2011.

Estudio reciente Las conclusiones de una investigación realizada por el Centro para Estudios Comparativos de Migración de la Universidad de California, en San Diego, bajo la dirección de Wayne Cornelius -experto en migración y relaciones bilaterales México / EEUU(La Jornada, 12 de junio, 2008), indican que “la construcción de muros, multiplicar las fuerzas de la Patrulla Fronteriza, desplegar la Guardia Nacional para fortalecer la frontera como estrategia para disminuir y controlar el flujo de indocumentados, han tenido resultados nulos”.

La investigación, basada en estudios de campo, entrevistas directas con inmigrantes mexicanos y análisis de datos oficiales, encuentra que aunque nueve de cada 10 migrantes consideran que es “muy peligroso” cruzar la frontera sin documentos, y un cuarto de ellos conoce a alguien que ha muerto en el intento, esto no influye en la decisión de no migrar de manera clandestina.

Cornelius explicó que la “pista de obstáculos” construida en la frontera en los últimos años no ha cambiado el patrón de flujo transfronterizo, ya que la tasa de éxito es casi la misma que antes de 1995. Dijo que el desplome en el número de detenciones en la frontera desde 2006 “responde a los cambios en las condiciones económicas en EE. UU. y no a las decisiones políticas de este país. Una frontera fortificada no es un factor disuasivo para los que buscan emigrar”.

Medicina, Vida & Salud

Mercado negro Shirk dice que este tipo de cercas más bien aumenta el contrabando. Al ser más difícil cruzar solos, más dependen de quienes pueden proveer los documentos falsos requeridos.

“Esencialmente, como con el tráfico de drogas, hemos creado un mercado negro muy rentable para los contrabandistas migratorios”, dijo el experto.

Se habla de que cuatro de cada cinco indocumentados utilizan los servicios de coyotes para ingresar a EE. UU., lo cual eleva la tasa de éxitos. La mayor demanda aumenta los precios.

Según La Jornada (12 de junio, 2008), la cuota promedio para los servicios de un coyote en 1995 era de $978, mientras que entre 2005 y 2007 subió a $2.100.

Para Cornelius, la conclusión es que “sólo una reforma migratoria integral, que incluya componentes de una eficaz aplicación de las leyes migratorias en sitios de trabajo, mayores oportunidades de ingreso legal como programas de trabajadores huéspedes, legalización de la población indocumentada y mayor apoyo a México para desarrollar sus zonas expulsoras de emigrantes, podría lograr una reducción y un control real de la migración clandestina”.

Demanda legal

E

l 16 de mayo de 2008, una coalición de alcaldes del sur de Texas y varios condados demandaron en Washington D.C. al Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos (EE. UU.), a la Oficina de Aduanas y Protección Fronteriza y los jefes de estas dependencias.

Argumentan que no se ha consultado debidamente a las comunidades fronterizas sobre la ubicación del muro y los probables perjuicios al medio ambiente, al desarrollo económico y a la cultura de la región.

El 31 de mayo, con cuatro votos a favor y uno en contra, la Corte de Comisionados de El Paso, Texas, acordó presentar dos demandas contra el gobierno de EE. UU. por violar las garantías individuales y la Constitución del país con la construcción del muro fronterizo.

Colaterales Desde la perspectiva humanitaria, gran cantidad de inmigrantes se han visto expuestos a mayores riesgos físicos para cruzar la frontera. Shirk afirma que más de un inmigrante al día ha muerto en los últimos 10 años y que el número de muertes saltó de dos a tres dígitos poco después de la instalación de cercas en las principales áreas metropolitanas, a inicios de 1990. La Jornada estima un promedio de unos 500 migrantes muertos cada año en el intento de cruzar y de 4.700 fallecidos desde 1995. Aguilar dice que entre octubre y setiembre de 2006 se detuvo a 1.1 millones de indocumentados (90 por ciento mexicanos); 30 por ciento menos que los arrestados en 2005.

Señaló, además, que en el mismo período el número de detenciones de centroamericanos realizadas por la Patrulla Fronteriza se redujo a la mitad. Dijo que en parte esto se debió a la labor de aseguramiento de migrantes que realiza el gobierno mexicano en su frontera sur.

Shirk y otros analistas han dicho que esta estrategia no trata otros aspectos importantes de la inmigración indocumentada. Cerca de un tercio de los residentes ilegales no entran a escondidas por la frontera; simplemente se quedan después de que vencen sus visas.

Son muchas las voces que sostienen que la solución verdadera tiene que ser de doble vía: mejores condiciones para los inmigrantes en los EE. UU. y más fuentes de trabajo en México, que hagan menos atractivo “el sueño americano”.

En junio de 2007, se anunció que, por error, una sección de la barrera estadounidense se había construido entre 30,5 cm y 1,8 metros dentro del territorio mexicano.

El costo de moverla al sitio correcto es de más de $3 millones.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 25

En persona

Doctor Víctor Hernández: Un luchador C armado de experiencia Norman Montes Reyes Periodista

uando una persona tiene la oportunidad de unir estabilidad emocional, éxito profesional y amor por su familia, se convierte en un ser en armonía con la vida. Si además alimenta a diario el anhelo por mejorar el entorno, escuchando la voz de la experiencia, irradia vibraciones positivas que se esparcen entre quienes la conocen.

Un ejemplo de esa clase de persona es el médico ginecólogo Víctor Hernández Gutiérrez, hombre que hoy disfruta las bondades de años de esfuerzo en el campo de la Medicina, junto a una madu-

rez y sabiduría obtenidas gracias a los retos que superó en el camino.

Durante 35 años de carrera se caracterizó por su liderazgo y capacidad de negociación, virtudes que le sirvieron en las diversas jefaturas que ocupó. El deseo de buscarle soluciones a los problemas lo supo encausar a través de la Medicina, alentado por una inspiración cercana.

Su padre, Víctor Manuel Hernández Asch, fue un reconocido médico especializado en Cirugía de tórax, por eso desde pequeño se interesó por las visitas al hospital San Juan de Dios que realizaba junto a su progenitor. Sin embargo, no se dejó influir totalmente por él.

Fotografía: Yessenia Montero

26 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

En persona

“Mi padre gustaba de realizar diversas especialidades en distintas partes del mundo, entonces realicé mis estudios en el extranjero. Cuando regresé de los Estados Unidos con mi título de microbiólogo y de doctor, en un acto de rebeldía decidí que mi padre no incidiría en mi carrera, por eso elegí la Ginecología. Aunque disfruté mi especialidad, ahora pienso que me hubiese sido más fácil continuar el camino que él tenía”, confesó.

Hizo el servicio social en el hospital de Turrialba, en donde conoció a varios colegas que lo animaron a seguir en la especialidad. Posteriormente, se trasladó al Hospital San Juan de Dios, donde permaneció durante mucho tiempo, no sin antes cumplir un periodo en el Hospital Escalante Pradilla, en Pérez Zeledón.

En el Hospital San Juan de Dios fue escalando posiciones. Primero fue Jefe de Clínica, posteriormente Jefe de Servicio de Obstetricia, después Jefe de la Sección de Ginecología, Obstetricia y Neonatología.

El doctor Hernández se caracterizó en cada jefatura por ser un hombre interesado en mejorar las condiciones de sus colegas y del sistema de salud. “Desde mi época de residente fui bastante “pelión”, confesó.

“Siendo Jefe de la Asociación de Residentes le hicimos una huelga a José Figueres porque decidió que al médico residente se le pagaría el tiempo extraordinario como tiempo sencillo, en vez de tiempo y medio.

Llevamos el caso a juicio y lo ganamos”, recuerda aún con satisfacción.

Ese no sería el único triunfo conseguido por el doctor Hernández. En sus tres periodos como presidente de la Unión Médica tuvo que defender los intereses del gremio en diversas ocasiones. Una de esas fue la recordada huelga de1982, en la cual se consiguió aprobar la Ley de Incentivos Médicos, luego de más de un año de reuniones con representantes de la Caja, el Colegio de Médicos, Ministerio de Salud y Ministerio de Trabajo.

Su carisma de luchador idealista le valió para ocupar la presidencia de la Asociación de Ginecología y Obstetricia, puesto en el cual desarrolló diversos planes, especialmente con los médicos de zonas rurales.

“Aunque siempre me gustó la confrontación, fue en esa asociación cuando empecé a moderar el carácter”, reconoce el doctor Hernández. La madurez le otorgó mayor visión para solventar las situaciones de la vida, canalizando mejor los bríos y el deseo de lucha. “Mantengo mi posición sindicalista, porque sirve para pelear por causas justas. Sin embargo, ya no voy al choque, sino que planeo mejor las estrategias”, reveló.

Los triunfos en el campo sindical lo llenaron de orgullo, pues significaron importantes logros para el gremio.

Sin embargo, añora el compromiso y la capacidad de respuesta del gremio médico contemporáneo.

“Antes ganábamos muchas conquistas porque el cuerpo médico tenía poder y eso la Caja lo sabía”, recuerda Hernández. “Cuando la Unión Médica hacía una convocatoria, había que abrir las puertas del auditorio del Colegio por la gran cantidad de público. Ahora se convoca a una huelga y no llega nadie”, lamentó.

Con el paso del tiempo llegó el momento de la jubilación, la cual hoy disfruta a plenitud. “Siempre dije que yo no iba a quitarle el campo a nadie.

Cuando uno llega a muchos años, es mejor irse y dejarles el campo a otros, entonces me mentalicé para la pensión.

Sin embargo, no es lo mismo mentalizarse que verla llegar”, advirtió el galeno.

“La pensión la comparo con un familiar enfermo que está a punto de morir.

No es lo mismo esperar su deceso a ver cuando cierran el ataúd y lo sepultan.

Los primeros días de la jubilación es como estar de vacaciones, pero con los días uno cae en razón de la realidad”, explicó Hernández.

Ficha personal • Nombre: Dr. Víctor Hernández • Estudios: Ginecólogo

obstetra, microbiólogo, máster en Administración de Empresas, máster en Administración de Servicios de Salud.

• Estado civil: Casado

• Esposa: Delia Beeche Salazar • Hijos: Víctor (ingeniero

industrial), Manuel (máster en Administración de Empresas), Gloriana (arquitecta).

• Pensamiento: “El médico

debe luchar contra muchos aspectos. La relación con la Caja debe mejorar, porque para nadie es un secreto que es el patrono del 90% de los galenos. Necesitamos modernizarnos y combinar el espíritu emprendedor de los jóvenes con la visión y experiencia de los mayores”.

“Creo que uno debe aprovechar la experiencia acumulada y aportar ideas, pues hay muchas cosas por mejorar y modernizar.”

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 27

En persona

“Mantengo mi posición sindicalista, porque sirve para pelear por causas justas. Sin embargo, ya no voy al choque, sino que planeo mejor las estrategias.”

Fotografía: Yessenia Montero

Después de encontrar el tiempo libre que muchos médicos añoran durante su carrera, el doctor Hernández aprovechó para desarrollar otras facetas como la agricultura en su finca ubicada en San Rafael de Heredia. También suele entrenar a sus perros de raza pastor alemán, los cuales asegura son astutos y obedientes.

“Ahora tengo el tiempo suficiente y las ganas para ir al gimnasio y realizar otras distracciones”, dijo el galeno. “También visito el Colegio y participo en diferentes foros de la Medicina, porque siempre es bueno mantenerse en contacto con las cosas médicas. Creo que uno debe aprovechar la experiencia acumulada y aportar ideas, pues hay muchas cosas por mejorar y modernizar”, añadió.

Pese a los diversos retos que enfrentó, el doctor Hernández encuentra sólo satisfacciones al repasar su carrera médica.

28 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

“Cada faceta tuvo sus complicaciones y épocas, pero todas las experiencias fueron bonitas”, expresó.

“Cuando era raso-especialista, realizaba más trabajo médico-paciente. Ahí tenía más casos que atender y se corrían riesgos, pues sólo quien no opera está libre de complicaciones. Después fui pasando a otros puestos donde el trabajo y la responsabilidad eran otras, pero equivalentes”, acotó.

“El factor humano y el deseo de curar al paciente también fueron muy gratificantes. Hace poco encontré a una señora con tres muchachas que me dijo: “Vea doctor, estas son las trillizas que usted trajo al mundo”. Esas sensaciones son muy lindas y difíciles de describir, solo quien está metido en esto las entiende”, expresó.

Un aspecto de la práctica de la Medicina actual que el doctor Hernández

ve con recelo es el relacionado con el ámbito legal. “Se han puesto sumamente incómodas para las jefaturas. La ley de contratación administrativa, la de control interno, la de administración pública… todas hay que sabérselas de memoria.

Como están las cosas, hay que tener un abogado a la par o al menos cada jefatura debe disponer de un abogado para estar consultándolo”, dijo.

Pese a esas circunstancias, el doctor Hernández no le reclama nada a su profesión. “Estoy satisfecho con mi carrera y especialidad, uno se mete tanto en esto que no sabe qué haría en otra profesión. También estoy satisfecho con la vida, pues disfruté mi juventud, el matrimonio y mi familia. A mi señora no la cambio, soy felizmente casado y tuvimos buenos muchachos. Ninguno de ellos optó por la Medicina porque fueron más inteligentes que yo”, bromeó.

Diagnostico

Medicina Regenerativa: un futuro esperanzador Dra. Tatiana Monge Jiménez Médica cirujana, Universidad Hispanoamericana

Dra. Cindy Montero Granados Médica cirujana, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

S

e ha investigado el beneficio de las células madre (CM) para reparar tejidos lesionados con el fin de encontrar cura a patologías intratables. Sin embargo, la política, ética y moral han limitado en gran medida el desarrollo de investigaciones trascendentales para el progreso humano.

Se han utilizado las células pluripotenciales de sangre de cordón umbilical (CU) en aplicaciones para la medicina regenerativa, tanto en enfermedades cardiovasculares, neurológicas, diabetes, pérdida de la visión, patologías ortopédicas, así como en enfermedades malignas, debido a la habilidad que presentan para mejorar el tejido dañado. No obstante, actualmente sólo las CM no embrionarias han sido analizadas en tratamientos clínicos en animales, lo que limita el desarrollo de terapias efectivas1.

La mejor alternativa para la obtención de CM no embrionarias son la médula ósea, adipocitos y la sangre de cordón umbilical2.

En el 2007, más de 8.000 trasplantes con sangre de cordón fueron realizados en el mundo debido a la apertura de los bancos públicos y privados, los cuales mantienen las CM mediante criopreservación para su uso oportuno2.

La debilidad de la terapia celular es su alta tasa de mortalidad y fallo en injerto (<3%) con éxito clínico limitado; la manipulación pre-trasplante y sus materiales pueden incrementar la supervivencia, tras-

30 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

plante y seguimiento de CM y su utilidad clínica2.

Células madre de sangre de cordón umbilical2 La sangre de CU es una de las fuentes más codiciadas para la obtención de CM por la presencia de poblaciones de células embrionarias pluripotenciales. La buena tolerancia para HLA entre donador y receptor y la disminución de enfermedad injerto vrs huésped son ventajas que presentan las CM de sangre de cordón con respecto a las CM de la médula ósea (MO) y las CM de sangre periférica para el trasplante hematopoyético.

En sangre de cordón se han encontrado CM mesenquimatosas (CMM) capaces de originar osteoblastos, condrocitos, miocitos, adipocitos, neuronas y células B, luego de ser cultivadas en suero libre y medio suplementado de factor de crecimiento.

Las CM se diferencian en todas las células derivadas del proceso hematopoyético y son capaces de construir segmentos de corazón, nervios, hueso y tejido hepático.

La sangre de cordón posee mayor cantidad de CM que la MO y sangre periférica, las cuales proliferan y se diferencian más rápidamente7. En sangre de cordón se encuentran CM embrionarias, hematopoyéticas, endoteliales, CMM, CM pluripotenciales sin restricción somática2.

Aplicaciones en enfermedad cardiovascular La cardiomioplastia celular es una innovadora terapia cuyo objetivo es inducir la angiogénesis y el crecimiento de las fibras musculares para la remodelación postisquémica3. Las CM de las miofibrillas participan en la regeneración del músculo esquelético al ser activadas cuando se ha presentado daño tisular, pero esta población decrece al aumentar la edad5.

Se ha demostrado en modelos animales la migración selectiva de CM de CU en tejido dañado, aumento de la densidad de los capilares en el sitio de la lesión así como de la miogénesis, reducción del tamaño y la fibrosis de las cicatrices, mejoramiento del grosor de la pared del ventrículo, recuperación de la elasticidad regional y, por ende, la recuperación de la viabilidad del miocardio(2,3).

La movilización de CM desde médula ósea, la anidación de estas células en el tejido cardiaco lesionado y la diferenciación a nuevos cardiomiocitos son los procesos que conllevan a la regeneración cardiaca7.

Métodos para administrar CM en tejido cardiaco7 • Administración de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocíticas

Diagnostico

Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud” • Los trabajos deberán ser originales e inéditos

• Infusión intravenosa de SC • Infusión de células por el seno coronario • Infusión intracoronaria • Administración transepicárdica: 1*106 por Kg de peso de SC. Más utilizado.

• Inyección transendocárdica Se demostró que las CM de CU fueron inducidas para la diferenciación en células endoteliales y que una población de células pluripotenciales contenidas en esta sangre son capaces de activar marcadores celulares como CD34+, CD133+ y CD45- para inducir la reparación cardiaca post-infarto, además, la liberación de factores de crecimiento tales como VEGF, EGF y angiopoietin-1,2 fueron inducidos por hipoxia(2,3).

La electroestimulación “in vitro” de CM para el acondicionamiento biogénico previo es capaz de diferenciarse en fibroblastos post-implante en cicatriz de miocardio, con el fin de la multiplicación celular y la prediferenciación cardiomiogénica3. La implantación de mioblastos esqueléticos post-electroestimulación de los ventrículos es capaz de inducir la expresión de miosina y la contracción de células trasplantadas5.

Aplicaciones en diabetes tipo 12 Al trasplantar quirúrgicamente CM de CU en pacientes con esta patología, se

La mejor alternativa para la obtención de CM no embrionarias son la médula ósea, adipocitos y la sangre de cordón umbilical.

observó secreción de insulina de larga duración, disminución de glicemia y, por ende, reducción de complicaciones como cardiomiopatía, enfermedad coronaria, enfermedades vasculares periféricas y neurológicas.

Aplicaciones en daño neurológico2 En modelos animales se ha observado el mejoramiento tanto en daño neurológico traumático como de origen neonatal, beneficios observados aún si las CM no se colocaran directamente en el órgano dañado, gracias al papel que desempeñan los factores de reparación y crecimiento en el área lesionada.

• Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres.

Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps.

• Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: julatemvs@medicos.cr • Más información al teléfono: 2232-3433 extensión 127

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 31

Diagnostico

La posibilidad de usar células madre no embrionarias provenientes de médula ósea, cordón umbilical, tejidos y órganos adultos, promueve la posibilidad de realizar múltiples investigaciones

Las CM de CU tienen la habilidad de diferenciarse en múltiples tipos de células nerviosas y extenderse específicamente a áreas dañadas, en cerebro y en médula espinal, donde participan en la regeneración axonal, en la recuperación de la función motora, el mejoramiento de la percepción sensorial así como en la reducción del área infartada, de las hemorragias por oclusión o embolismo.

Aplicaciones en patologías ortopédicas2 Al someterse a inducción“in vitro” las CMM de CU pueden desarrollar hueso y cartílago.

Aplicaciones en córnea2 Por la rápida renovación y crecimiento del epitelio corneal y la capacidad de las CM de CU de expresar este epitelio, se han tratado modelos animales con patología unilateral mediante injerto, resultando en reconstrucción de la córnea, siendo el porcentaje de sobrevida del injerto de 2 años; sin embargo, podría haber pérdida de la visión, por lo que no se recomienda en patologías bilaterales.

Células madre de médula ósea y regeneración hepática Las CM procedentes de médula ósea se han investigado por su potencialidad para contribuir a la reparación del tejido hepático4. La disminución de la capacidad replicativa de los hepatocitos, con el aumento de la función de células ovales para restablecer el parénquima hepático dañado, ha sido punto de estudio6.

Las CM derivadas de MO se dividen en dos grupos: 1. CM hematopoyética 2. CMM Como hallazgo esperanzador, se menciona una subfracción de CMM conocida como “células progenitoras adultas multipotentes” (CPAM), las cuales han demostrado su impresionante pluripotencialidad en ratones receptores con inmunodeficiencia combinada severa y lesión hepática, demostrando que las CMM y CPAM pueden ser inducidas a diferenciación en células

32 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

hepáticas cuando son cultivadas con matriz enriquecida.

Las CPAM son ideales para terapias de enfermedades hepáticas y potenciales de hígados bioartificiales por su indiferenciación prolongada.

Mecanismos de reparación hepática 6 Investigaciones en animales han determinado que los mecanismos de regeneración hepática se deben principalmente a procesos de: 1. Transdiferenciación 2. Fusión celular.

Conclusión La posibilidad de usar células madre no embrionarias provenientes de médula ósea, cordón umbilical, tejidos y órganos adultos, promueve la posibilidad de realizar múltiples investigaciones, permitiendo un equilibrio entre la ciencia y la ética sin detener el avance científico.

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205 -212.

2. David, T., Harris, R. (2007). Umbilical Cord Blood: A unique source of Pluripotent Stem Cell for Regenerative Medicine.

Current Stem Cell Research and Therapy Journal.4 (2), 301-309.

3. Genovese, J., Cortes, M., Chachques, E. (2007). Cell Based Approaches for Myocardial Regeneration and Artificial Myocardium. Current Stem Cell Research and Therapy Journal.2 (2), 121-127.

4. http//:es.catholic.net/sexualidadybioetica 5. Nomura, T., Ashihara, E., Tateishi, K. (2007). Therapeutic Potential of stem progenitor cells in human skeletal muscle for cardiovascular regeneration. Current Stem Cell Research and Theraphy Journal.4 (2), 293-300.

6. Lorenzini, S., Andreone, P. (2007).

Regenerative Medicine and Liver Injury: What Role for Bone Marrow Derived Stem Cells? Current Stem Cell Research and Therapy. (2), 83-88 7. Zeledón, F. (2006). Una actualización del uso de células madre en la terapéutica de enfermedades cardiovasculares: desde la ciencia básica a la aplicación clínica.

En: Morales, O. Fisiología celular de las Células Madre (pp.42-58). Costa Rica.

Actualicémonos

MVS

Recepción de Trabajos Libres L

a Presidencia del Colegio de Médicos y Cirujanos recuerda que el jueves 14 de agosto del presente año es la fecha final para la presentación de los trabajos libres que pretendan exponerse en el LXX Congreso Médico Nacional.

Para mayor información, llamar al tel. 2232-3433, exts. 131 y 137.

Índice Ampmd.com

Este es el índice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM del 3 de Julio del 2008

Artículo de revisión (evaluación) ACP (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS) INTERNAL MEDICINE MAYO 2008 WASHINGTON, DC.CONFERENCIAS SELECCIONADAS PARA LA PRÁCTICA DIARIA. Actualización en farmacoterapia (evaluación) DULOXETINA

Artículo del mes (evaluación) EFECTOS DE LA REDUCCIÓN INTENSA DE LA GLUCOSA EN LA DIABETES TIPO 2. N Eng J Med 2008;358:2545-59.

Tópicos en atención primaria (evaluación) HIPOKALEMIA Preguntas y respuestas INFECTOLOGÍA

Caso clínico patológico (evaluación) UNA MUJER DE 65 AÑOS DE EDAD CON UNA ÚLCERA PERSISTENTE MANDIBULAR. Referencias bibliográficas seleccionadas FALLO HEPÁTICO AGUDO Comentario editorial (evaluación) ESTENOSIS CAROTÍDEA EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 33

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hipokalemia Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica

Introducción

L

a hipokalemia es uno de los trastornos electrolíticos que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica, en especial en los pacientes tratados crónicamente con diuréticos, los hospitalizados, o los que son atendidos en las unidades de trauma.

El potasio es el principal catión intracelular. Aproximadamente el 98% de todo el potasio corporal está contenido en el espacio intracelular, principalmente en el músculo. La bomba Na+K+ATPasa, localizada en la membrana celular, activamente moviliza potasio hacia el interior de la célula, y sodio hacia el exterior para mantener el gradiente de concentración de potasio entre los espacio extra e intracelular; este gradiente de voltaje es fundamental para mantener el potencial de membrana de la célula en reposo, especialmente en los tejidos cardiaco y neuromuscular. Sólo un 0,4% del potasio corporal total es medible en el plasma.

El mantenimiento de concentraciones plasmáticas de potasio dentro del rango normal (entre 3,5 y 5,0 mEq/L) requiere de un equilibrio entre la ingesta y las pérdidas de ese catión, así como de su distribución entre los espacios extra e intracelular.

La excreción de potasio ocurre principalmente a través del riñón. La gran

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mayoría del potasio filtrado en el glomérulo es luego reabsorbido en los segmentos proximales de la nefrona, de manera que la regulación de la cantidad de potasio excretado se lleva a cabo en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector, bajo la influencia de la aldosterona y del aporte de sodio y de flujo urinario a los segmentos distales de la nefrona.

Definición del problema La hipokalemia se define como una concentración plasmática menor de 3,5 mEq/L. Las principales causas se mencionan en el cuadro 1. La mayoría de los casos son debidos al aumento en las pérdidas de potasio.

Las pérdidas excesivas en la orina constituyen, la mayoría de los casos, en condiciones crónicas (cuadro nº 1), aunque deben considerarse también las causas extrarrenales, en especial en el tubo digestivo. Aunque las concentraciones normales de potasio en los líquidos del estómago son bajas, el vómito y la succión nasogástrica pueden ocasionar hipokalemia debido a que pueden provocar hiperaldosteronismo por depleción de volumen y alcalosis metabólica, condiciones ambas que conducen a una disminución de la concentración plasmática de potasio.

El desplazamiento de potasio hacia el espacio intracelular suele causar descensos

modestos de la kalemia, pero que pueden magnificar y hacer evidente la disminución del potasio corporal por otras causas. Las causas más frecuentes de desplazamiento se relacionan con el aumento de actividad de la Na+K+ATPasa provocada por la insulina o por el estímulo de los receptores beta-2 adrenégicos.

Es muy inusual que la hipokalemia sea debida a disminución en la ingesta, ya que en condiciones normales los requerimientos diarios son suplidos con el contenido de potasio en la dieta, que se absorbe casi en su totalidad. Además, en situaciones de insuficiente ingesta las pérdidas del catión por la orina pueden reducirse significativamente; no obstante, aún en condiciones de deficiencia, el riñón no es capaz de evitar por completo la pérdida de potasio, y se continúan perdiendo unos 5 mEq de potasio por cada litro de orina. Por lo tanto, aunque la ingesta deficiente de potasio a largo plazo puede conducir a hipokalemia, especialmente en los adultos mayores, es más frecuente que sea un factor agravante de la hipokalemia inducida por otra razón, y no la causa fundamental del trastorno.

Implicaciones Las implicaciones de la hipokalemia se relacionan de manera directa con la magnitud del déficit de potasio, de manera que

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro nº 1. Condiciones que pueden cursar con un descenso de las concentraciones plasmáticas de potasio.

Causa

Ejemplos

Pseudohipokalemia

Leucemia

Disminución de la ingesta de potasio

Dieta inadecuada

Pérdidas renales excesivas por aumento del flujo urinario a los segmentos distales de la nefrona

Uso de diuréticos de asa o tiazidas, glucosuria intensa, diabetes insípida, polidipsia, fase de recuperación de la necrosis tubular aguda

Pérdidas renales excesivas por exceso primario de mineralocorticoides

Adenoma o carcinoma adrenal, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing

Pérdidas renales excesivas por hiperaldosteronismo secundario

Estados de depleción de volumen intravascular (vómitos, deshidratación, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.), hipertensión renovascular o hipertensión resistente

Pérdidas renales excesivas por otras causas que ocasionan aumento de la concentración intratubular de potasio

Hipomagnesemia, acidosis tubular renal, síndrome de Liddle, cetonuria, fármacos (anfotericina B, dosis altas de penicilina)

Pérdidas extrarrenales aumentadas

Gastroenteritis, adenoma velloso, abuso de laxantes

Desplazamiento de potasio hacia el espacio intracelular

Alcalosis metabólica o respiratoria, fármacos (insulina, agonistas beta-2 adrenérgicos, teofilina, cafeína, sobredosis de verapamil), nutrición parenteral total, parálisis periódica

pueden ser intrascendentes y detectarse solamente por un examen de laboratorio de rutina, o por el contrario, ser severas y poner en peligro la vida del paciente. Los síntomas rara vez se presentan con concentraciones de potasio sérico mayores de 3,0 mEq/L. Las manifestaciones también se asocian con la rapidez con la que se estableció el trastorno.

Las implicaciones dependen de que una depleción de potasio mayor en el espacio

extracelular que en el intracelular conduce a hiperpolarización de las membranas celulares, con prolongación del potencial de acción y del período refractario en los tejidos excitables. También puede provocar aumento del automatismo y de la excitabilidad en el miocardio.

Los órganos más afectados por la hipokalemia son el corazón, el músculo esquelético, el tracto gastrointestinal y el riñón (cuadro 2). Las características del

Cuadro nº 2.

Efectos de la hipokalemia sobre diversos órganos. Órgano o sistema

Efectos

Corazón

Arritmias por aumento del automatismo y de la excitabilidad Bloqueos en la conducción del impulso Alteraciones electrocardiográficas Mayor propensión para la intoxicación digitálica

Músculo esquelético

Debilidad y fatiga muscular, especialmente en los músculos proximales de las extremidades inferiores Parálisis Rabdomiolisis Fasciculaciones

Aparato gastrointestinal

Estreñimiento Íleo paralítico

Riñón

Diabetes insípida nefrogénica Alcalosis metabólica

paciente también influyen; por ejemplo, las manifestaciones cardiacas rara vez aparecen en los individuos que tienen un corazón sano, pero sí en quienes tienen hipertrofia del ventrículo izquierdo, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca. En algunos casos, por ejemplo en la fase aguda de un infarto del miocardio o en los tratados con digitálicos, el riesgo aumenta incluso con niveles de potasio levemente superiores al límite inferior del rango considerado como normal.

Evaluación Debe excluirse la pseudohipokalemia, que ocurre cuando una muestra de sangre que contenga un elevado número de células, como en las leucemias, permanezca en reposo un tiempo largo antes de ser centrifugada y medidos los niveles plasmáticos de potasio.

En los casos reales de hipokalemia es importante establecer la causa de fondo, ya que eso permitirá abordar el tratamiento de una forma más lógica. Corrientemente será sencillo identificar la causa de la hipokalemia a través de la historia clínica.

Algunas pruebas de laboratorio pueden brindar información adicional útil cuando la etiología no sea clara. En esos casos se recomienda medir sodio, cloruros, bicarbonato, magnesio, creatinina y glucosa Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 35

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La hipokalemia es una alteración electrolítica frecuente en algunos tipos de pacientes.

Puede ser ocasionada por múltiples causas distintas, la mayoría de ellas fácilmente identificables por medio de la historia clínica.

Cuadro nº 3.

Otras alteraciones de laboratorio útiles para establecer la causa de la hipokalemia Alteración

Posibles causas

Excreción urinaria aumentada de potasio

Diuréticos, glucosuria, diabetes insípida, fase de recuperación de la necrosis tubular aguda, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, acidosis tubular renal, síndrome de Liddle, fármacos

Mínima excreción urinaria de potasio

Pérdida extrarrenal, o bien una causa renal previa que ya fue corregida.

Alcalosis metabólica

Diuréticos, vómitos, succión nasogástrica, estados de hiperaldosteronismo primario o secundario

Acidosis metabólica

Pérdidas en el tubo digestivo bajo, acidosis tubular renal, cetoacidosis diabética

séricas, gases arteriales, y la concentración de sodio, cloruro, potasio y creatinina en una muestra de orina. Si se conoce el volumen diario de orina se puede estimar la excreción diaria a partir de la concentración en una muestra; la respuesta apropiada a un estado de depleción de potasio corporal es reducir la excreción urinaria de potasio a menos de 25 mEq por día. Los niveles de aldosterona y renina plasmática pueden ayudar a identificar la causa en los casos de hiperaldosteronismo.

36 Medicina Vida y Salud / Agosto 2008

El electrocardiograma de reposo puede tener algunas anormalidades que son útiles en la evaluación de los casos de hipokalemia, aunque hay poca correlación entre esos cambios y el nivel sanguíneo de potasio. Los cambios iniciales incluyen aplanamiento o inversión de la onda T, onda U prominente, depresión del segmento ST, y prolongación del intervalo QU. En los casos severos puede estar prolongado el intervalo PR, estar disminuido el voltaje y haber ensanchamiento del complejo QRS.

Abordaje terapéutico Es necesario identificar la causa de la hipokalemia, pues muchas veces se dificulta la corrección de la alteración mientras se mantenga la causa fundamental. Por otro lado, cuando la causa ha sido desplazamiento de potasio hacia el interior de la célula, la administración agresiva de potasio puede conducir a una hiperkalemia de rebote cuando el mecanismo que estaba provocando la migración del potasio desaparezca.

La reposición de potasio puede hacerse por la vía oral cuando no se requiera de una corrección de emergencia. Esta forma de administración es más segura y permite administrar cantidades mayores del catión.

Frecuentemente se usa el cloruro de potasio porque permite una corrección más rápida de la hipokalemia, aunque también pueden usarse las sales de bicarbonato o de citrato de potasio. Los niveles sanguíneos de potasio deben monitorizarse frecuentemente durante la terapia.

La terapia intravenosa con cloruro de potasio se reserva para los pacientes con síntomas severos, tales como arritmias o parálisis, o quienes no pueden tomarlo por la vía oral. Se recomienda diluir el cloruro de potasio en solución salina, ya que las soluciones que contienen dextrosa pueden agravar más la hipokalemia.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Debido a que es irritante, no se recomienda nunca usar concentraciones mayores de 40 mEq/L en las vías periféricas, o de 100 mEq/L en una vía central; la mayoría de los pacientes sólo toleran concentraciones mucho menores que esas. La velocidad de infusión no debe exceder los 20 mEq por hora, salvo en situaciones excepcionales de parálisis o de arritmias ventriculares malignas, pero siempre bajo monitorización muy estrecha.

Conclusión La hipokalemia es una alteración electrolítica frecuente en algunos tipos de pacientes. Puede ser ocasionada por múltiples causas distintas, la mayoría de ellas fácilmente identificables por medio de la historia clínica. La identificación de la causa es importante para la corrección del trastorno. La presentación clínica puede

variar desde un estado asintomático hasta condiciones potencialmente mortales. El abordaje terapéutico consiste básicamente en tratar la causa de fondo y en reponer potasio; la forma de realizar la reposición depende de la severidad de la condición.

Bibliografía complementaria 1. Beal AL, Scheltema KE, Beilman GJ, et al. Hypokalemia following trauma.

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9. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Dis Mon 2004; 50: 117-62.

Medicina Vida y Salud / Agosto 2008 37

Lo que debemos saber en radiología

Imaginología del nódulo pulmonar solitario Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

E

l nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una densidad pulmonar que mide menos de 3 cm. Es una imagen que aparece en aproximadamente una de cada 500 radiografías de tórax, y su manejo es importante debido a que puede ser una manifestación de una lesión tumoral, entre otras cosas.

Son múltiples las causas de un NPS, entre las más frecuentes están las neoplasias tanto benignas como malignas, infecciosas, no infecciosas y congénitas1.

Para su estudio y protocolos de manejo es muy importante la historia clínica del paciente, debido a que si existen antecedentes de fumado, exposición a radón, asbesto y silicio entre otros, la posibilidad de que el NPS se trate de una lesión maligna es mucho mayor que si no se cuenta con antecedentes.

En un estudio simple de tórax, el tamaño mínimo para diagnosticar con confiabilidad un NPS es de 9 mm, aunque se puede identificar lesiones de menor tamaño. El 90% de las lesiones pulmonares solitarias ya eran visibles en estudios previos, por lo cual para el médico experto en imágenes médicas el contar con placas previas es de mucha utilidad, debido a que si un NPS mantiene su tamaño en dos años, la lesión muy posiblemente sea benigna.

Las lesiones que tienen un tamaño cercano a 3 cm tienen más probabilidad de ser malignas, mientras que las que miden menos de 1 cm tienden a ser benignas.

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Existen varias características de los nódulos pulmonares solitarios que nos indican si se trata de una patología maligna o benigna: 1. Lesiones apicales derechas, es más probable que sean malignas.5 2. Lesiones con calcificaciones densas posiblemente son benignas.

3. Lesiones espiculadas con densidad de tejidos blandos posiblemente son malignas.

4. Lesiones al TAC que presente con medio de contraste un realce menor a 15 UH normalmente son benignas.

5. Las calcificaciones excéntricas en un NPS pueden ser indicativas de malignidad.

Al TAC, hasta 7% de las calcificaciones diagnosticadas por estudios convencionales no lo son, dato que se debe tener en cuenta cuando se hace la afirmación de que las calcificaciones son benignas, debido a que podría no ser calcio.

A

B

Mismo paciente con una placa de tórax (A) muestra un nódulo calcificado. En (B), el nódulo se sobrepone a una lesión maligna.

Lo que debemos saber en radiología Guías para el manejo del NPS

La presencia de grasa en lesiones pulmonares normalmente indica benignidad; normalmente son hamartomas2.

Las lesiones que presentan un “tiempo de doblado” entre un mes y dos años tienden a ser malignas; si en una placa de tórax existe un 26% de crecimiento en el diámetro transversal o cefalocaudal, implica un 100% de aumento de volumen de la lesión total.

Actualmente existen programas de cómputo que dan una medida más exacta del crecimiento de un NPS, llamados CAD (computer aid diagnostic).

El estudio del NPS se inicia normalmente con un estudio convencional de tórax. Existe una discusión sobre la forma de tamizar a los pacientes fumadores o con algún factor de riesgo de cáncer de pulmón, debido a que algunos grupos proponen realizar el tamizaje con TAC de dosis bajas.

Sin embargo, no hay una evidencia real que indique que esta política haya disminuido la morbimortalidad por cáncer de pulmón, además de que la radiación que producen los TAC multicorte podría aumentar el riesgo de este tipo de cáncer, más que la detección temprana y se ha visto un sobrediagnóstico de lesiones. Estudios indican que cuando se diagnostica una lesión de 3 mm por TAC, ya hay células cancerígenas por el torrente sanguíneo, por lo cual el tamizaje por tomografía computarizada aún está en discusión.

Resumen de NPS 1. Siempre debemos contar con radiografías previas para un reporte comparativo correcto.

2. Nódulos apicales derechos: sitio más frecuente de nódulos malignos.

3. Calcificación normalmente indica benignidad, con excepción de antecedentes de un tumor óseo.

4. La grasa indica benignidad, con excepción de los pacientes con tumores renales.

5. Nódulos sólidos normalmente malignos.

6. PET – FDG mejor estudio para lesiones mayores de 1 cm.

7. Características malignas y benignas pueden sobreponerse.

8. Tumores malignos con un tiempo de doblado mayor de 730 d, simulan estabilidad durante 2 años.

Bibliografía

A. Osteofito que simula un NPS

1. Erasmus, J. et al. Solitary pulmonary Nodules: Parte I. Morphologic Evaluation for Differentiation of bening and Malignant Lesion. Radiograph 2000; 20: 43-58.

2. Klein, J. et al. Imaging Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med 2008; 29: 15-38.

3. MacMahon, H. et al. Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A statement from the Fleischner Society.

Radiology 2005; 237: 395-400.

4. Aberle, D. et al. Lung Cancer Screening with CT. Clin Chest Med 2008; 29: 1-14.

5. Winer-Muram H. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology 2006; 239: 34-49.

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Apuntes sobre calidad

Calidad y sistemas de salud Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

L

a Organización Mundial de la Salud publicó hace poco una guía para promover la calidad de la atención en los sistemas de salud1. Para el caso, por “sistema de salud” se entiende “sistema de atención en salud”, es decir, “sistema de servicios de salud”2. Precisamente por ello, aunque se dirige explícitamente a las personas que formulan políticas y estrategias a nivel nacional, el documento es útil para cualquier otra en los niveles regional o local y que tenga interés en el tema. Desde mi punto de vista, las razones son varias. Veamos algunas.

Primero, aunque ofrece una definición “de trabajo” a partir de seis dimensiones de la calidad –cuya lista no es nueva ni, como es obvio que se debe suponer, exhaustiva3 –, más digno de destacar es el hecho de que subraya la obligatoriedad práctica de una conceptualización previa de la calidad, como sigue:

1

2 3

World Health Organization, Quality of Care. A Process for Making Strategic Choices in Health Systems (Geneva: WHO, 2006). Último acceso el 01/07/08. Disponible en: www.who.in.

World Health Organization, The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Perfomance (Geneva: WHO, 2000), pp.5-7.

Helena Legido-Quigley, Martin McKee, Ellen Nolte, Irene A. Glinos, Assuring the Quality of Health Care in the European Union (Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008), pp.5-7.

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¡la calidad no agrega valor por sí misma!

Lo hace en cuanto contribuya al bienestar de los individuos o sus agregados “Every initiative taken to improve quality and outcomes in health systems has as its starting point some understanding of what is meant by ´quality´. Without this understanding, it would be impossible to design the interventions and measure used to improve results.”4 Segundo, reconoce la importancia de la participación de todos los interesados –políticos y estrategas, proveedores de los servicios y comunidades o usuarios de los servicios–, cada grupo con sus responsabilidades pero, además, todos interactuando entre sí. Al considerar tanto la composición (actores) como la estructura (interacciones), la guía pone en evidencia la consistencia con su misma propuesta, o sea, enfoca los sistemas, sistémicamente:5 4 5

World Health Organization, op. cit. 2006, p.9.

Mario Bunge, Emergencia y convergencia.

Novedad cualitativa y unidad del conocimiento (Barcelona: Gedisa, 2003), pp.45-60.

“While it is important to recognize these differences in roles and responsibilities, it is equally important to recognize the connections between them.” 6 Tercero, presenta el proceso decisorio de “analizar, elegir e implementar” como equivalente a un ciclo de aprendizaje cuyo fondo es el Ciclo PHVA. Ver la figura 1.

De este modo, la Organización Mundial de la Salud se apoya en la certeza de que, así como las personas y las organizaciones en las que interactuamos podemos aprender, también lo hacen los sistemas de salud –también sistemas complejos adaptables7 – en los que unas y otras son componentes.

Como leemos:

“The main implication of this approach is that strategies for quality improvement are not ´fixed´. While 6 7

World Health Organization, op. cit. 2006, p.10.

John H. Holland, El orden oculto. De cómo la adaptación crea la complejidad (México: Fondo de Cultura Económica, 2004).

Apuntes sobre calidad

the broad direction of progress may be consistent, responding to results will always require that adaptations be made to some elements of the strategy and to the approach for implementation.”8

there is certainty and clarity about health goals.” 9

“… without clear and agreed health goals, the focus and purpose of any new quality intervention is questionable. (…) The process of decision-making about quality needs to be held in abeyance until

¿Qué entendemos por “calidad”? ¿Quiénes son los interesados? Son preguntas básicas para abordar los problemas de la baja calidad; tanto como el aprendizaje y el cambio son temas recurrentes en su mejora, y la efectividad –su impacto en el bienestar de los clientes– es su característica básica. Tal vez ello refleja el supuesto explícito en la guía de que existen principios comunes a cualquier abordaje de la calidad, sea a nivel de servicio de salud, organización o sistema de salud; sea en el sector salud o en los otros sectores; sea en el contexto público o el privado. Creo que haríamos bien si consideráramos tal supuesto como cierto y actuáramos en consecuencia; nos facilitaría –si me permite el término, lector o lectora– el “benchmarking” con entidades ajenas a la salud pero que, en lo que respecta al abordaje de la calidad, son superiores, y ampliaría nuestro marco de opciones para su mejora.

En conclusión: un pequeño documento que bien vale el tiempo que se invierta en su lectura.

8

9

Finalmente, condiciona la gestión de la calidad a las metas en salud que antes se deben establecer. De este modo, el contenido de las actividades de planificación, garantía, control y mejoramiento de la calidad se subordina a las necesidades en salud que se desearan satisfacer. Esto implica que la gestión de la calidad requiere de un propósito que la justifique. En otras palabras, ¡la calidad no agrega valor por sí misma!

Lo hace en cuanto contribuya al bienestar de los individuos o sus agregados (familias, grupos, comunidades). Por esta razón:

World Health Organization, op. cit. 2006, p.13

Ibíd. pp.17-18.

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