ISSN: 1659-1186 by Colegio de Medicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 8 • Septiembre 2008

Ministerio de Salud

encara desafío inédito Editorial • El hospital sin paredes en la agenda social: ya era hora

En persona • Dra. Ana Morice Trejos Alma de Salubrista

Junta Informa • Consentimiento Informado • Costa Rica, Sede para Centro América de CONFEMEL

Actualicémonos:

PP-475

• Código de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos (FEDEFARMA)

Créditos-íNDICE

Medicina Vida y Salud

- Pekín 2008 Olimpiadas transformadoras Junta de Gobierno junta@medicos.cr

Presidente Vicepresidente Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Marco Antonio Salazar Rivera Dr. Francisco Fuster Alfaro Dra. Yancy Estela Uribe Lara Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Dr. Horacio Massotto Chaves

Medicina Vida y Salud

Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 2232-3433 / Fax: 2232-2406 www.medicos.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 2232-3433 ext.127 direccionmvs@medicos.cr Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez

Asistente secretarial Joyce Ulate Salazar Tel. 2232-3433 ext.127 revista@medicos.cr Periodista - Norman Montes Reyes

Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS

- Tel.: 2232-3433 ext.130

Historia de la Medicina - M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez

- Marcela Cerdas Troyo

Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross

- Línea Arte y Diseño S.A.

En Persona - Norman Montes Reyes Apuntes sobre calidad - Dr. Fernando Nassar Guier Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias

- nmontes@medicos.cr

7 Del Presidente

- El hospital sin paredes en la agenda social: ya era hora

9 Carta de la Directora - Editorial

Correctora de estilo

10 Historia de la Medicina

- Médicos y Caballeros durante el Feudalismo Europeo

Diseño Gráfico info@lineaad.com Impresión: - Masterlitho Fotografías - Yessenia Montero Chaves - PhotoDisk

NOTAS EDITORIALES:

Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario, válida únicamente para Costa Rica. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

4 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

12 De Portada

- Ministerio de Salud encara desafío inédito

16 Junta Informa 28 Actividades en el Colegio de Médicos

- Celebración del Día de la Madre en el Colegio de Médicos - Poesía en el Colegio de Médicos y Cirujanos

30 El RAC desde adentro

- Centro de Resolución Alterna de Conflictos del Colegio de Médicos y Cirujanos Continúa en pág. 6

íNDICE

12 32 Artículo de Fondo

- Pekín 2008 Olimpiadas transformadoras

36 En persona

- Dra. Ana Morice Trejos Alma de Salubrista

40 Diagnóstico

- Dignos de toda confianza

42 Actualización en Atención Primaria - Hiperkalemia

46 Lo que debemos saber en radiología - Ultrasonido doppler color en la insuficiencia venosa

36 6 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

30 48 Apuntes sobre calidad - Calidad y utilidad

50 Cultura - Enamorarse Ciegamente - Arte y Medicina: Reina de la noche

42 54 Actualicémonos - Diagnóstico y Epidemiología del Sindrome Climatérico - Código de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos de Fedefarma

del presidente

n el presente gobierno, las autoridades en salud han percibido con claridad los problemas que afectan a la atención médica y a la salud en el país. En setiembre de 2006, la CCSS emitió una versión preliminar sobre la visión y misión estratégicas de la institución para el año 2025 y líneas de acción para el quinquenio 2007-2012. Por su parte, el 4 de junio de 2007, el Ministerio de Salud, en ocasión de su 80 aniversario, emitió su marco estratégico sobre el modelo conceptual y táctico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud. El plan estratégico de la CCSS enfatiza la visión centralizada de la institución para la atención médica, la cual incluye perspectivas del usuario, de los recursos humanos y financieros, desarrollo científico, tecnológico y organizacional. Las líneas de acción van dirigidas a los niveles de salud, la protección socioeconómica, la calidad de vida de la población y la capacidad operativa de la institución. Se enfatizan los aspectos de eficiencia y eficacia pero no se consideran aspectos tan importantes en salud como la relación médico-paciente, la formación de especialistas, la infraestructura, equipos, recursos humanos, la participación comunitaria y el papel central del médico en la organización médica institucional. El plan estratégico del Ministerio de Salud, por el contrario, tiene una visión más integral, basada en el concepto de producción social de salud, que complementa de alguna manera el plan estratégico de la CCSS. Se sustenta más bien en un proyecto nacional descentralizado, con participación primariamente comunitaria que incluye el ambiente, cultura, factores socioeconómicos y la atención preventiva. Promociona las formas de vida sana con condiciones y requisitos para la salud social como son: paz, vivienda, justicia social y equidad, educación, alimentación, renta, ecosistema y recursos sostenibles. Su

enfoque se basa en los derechos humanos y organiza el sector salud del país en doce entidades estatales y gran número de entes públicos y privados, nacionales e internacionales interrelacionados, pero tampoco se incluye al Colegio de Médicos y Cirujanos, es decir, a los médicos. En el pasado mes de agosto, más de 40 años después de creado e implementado el programa “Hospital sin Paredes”, el gobierno de la República tomó la decisión de trasladar la Agenda Social al Ministerio de Salud, una designación trascendental y afortunada que posibilita el encuentro entre la Medicina y la Salud. El programa Hospital sin Paredes cobijó a los cantones de San Ramón, Palmares, Alfaro Ruiz, Naranjo y Valverde Vega, que constituyeron la región Central Occidental del Ministerio de Salud en donde organizó más de 60 puestos de Salud integral desconcentrados con dineros aportados principalmente de la comunidad. El programa se basó en la organización comunitaria participativa con el objetivo de lograr un desarrollo social sostenido para producir salud, teniendo como centro un hospital regional y como directores a los médicos especialistas. Los índices de salud crecieron, en pocos años, de forma exponencial y superaron a los de los demás cantones del país, y sus logros fueron reconocidos mundialmente. En la administración Figueres Olsen (1994-1998), el ministro Weinstock estableció los primeros 300 Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS), que siguieron aumentando en administraciones posteriores, pero sin cumplir con los postulados del programa original, centralizados bajo la gerencia y administración de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), con sus consecuentes limitaciones: falta de participación comunitaria, falta de dirección médica y falta de presupuesto. Como bien lo ha declarado la actual Ministra de Salud, siendo la salud un produc-

Foto: Jeffrey Arguedas

El hospital sin paredes en la agenda social: ya era hora E

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 7

del presidente to social, la estrategia correcta debe ir dirigida a promocionar la salud más que a tratar la enfermedad y por esto ha aceptado el gran reto del gobierno: lo social y lo sanitario son complementarios, más aún, se hallan tan integrados que sus fronteras son imperceptibles: “salud social es un binomio indisoluble”. La Dra. Ana Morice, Viceministra de Salud, ratifica lo anterior al afirmar que no se puede tener salud si no se dispone de comida, casa y educación y menciona la importancia del gremio médico en la “aplicación de este plan” como gestores comunitarios de salud. Desde el Colegio de Médicos y Cirujanos, nos identificamos plenamente con “la nueva visión y misión” que hoy pone en marcha nuestro gobierno y estaremos unidos, desde este momento como es nuestra razón de ser, luchando hombro a hombro con las instituciones responsables de promover la salud, el desarrollo social y el bien común de la familia costarricense. Creemos firmemente en el papel central que debe ocupar el profesional médico en todos y cada uno de los niveles de la cadena organizacional del sector salud. Su sólida formación científica, técnica, académica, social, cultural y ética, el respaldo que recibe de la comunidad así como su inserción social y su responsabilidad en la promoción y establecimiento del Acto Médico integral visto desde su concepción más profunda, lo definen y colocan como base angular de la organización sanitaria y social del país y promotor por excelencia de sus programas y proyectos comunitarios, y no como simple colaborador de multitud de programas institucionales centralizados. Los médicos por vocación y formación, estamos llamados a ser líderes en el campo de la salud, protagonistas del desarrollo social y promotores en la formación del ciudadano completo, ser humano-persona siempre nuevo e inédito. La semilla que sembró el equipo de salud dirigido por el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier hace más de cuatro décadas seguirá dando buenos frutos, porque la constituyeron elementos genéticos de la más alta y depurada calidad ética y de justicia social en beneficio de la persona y del bien común. Las dos instituciones nacionales responsables de la atención médica y de la promoción de la salud en Costa Rica deben volver su mirada al cuerpo médico profesional general y especializado y último responsable de llevar a los pacientes, sanos y enfermos, el bienestar

8 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Lo social y lo sanitario son complementarios. Dra. María Luisa Ávila, Ministra de Salud

personal, familiar y comunitario que merecen y demandan. El cuerpo médico, representado y unido por el Colegio de Médicos y Cirujanos, está preparado para ocupar el sitio central que le corresponde en las políticas nacionales de salud. Debido a los cambios sustanciales sociopolíticos, económicos, comerciales y culturales que se están llevando a cabo en el país y en el mundo, la situación crítica por la que atraviesa en estos días la Medicina nacional institucional y privada, el Colegio de Médicos y Cirujanos ha iniciado también una lista de planes y proyectos estratégicos con el fin de rescatar valores perdidos y adaptar nuestra Medicina a los avances del presente y proyecciones del futuro. Como es imperativo para mejorar la imagen y actitud de los médicos ante la comunidad y la opinión pública, encauzamos la educación y el adiestramiento médico hacia una ética deontológica no utilitaria y hacia una excelencia científica y operativa basada en los beneficios del acto médico y la prestación sanitaria adecuada. El Colegio está implementando el fortalecimiento de los Consejos de Investigación, Docencia y Ética Médica y Bioética, la regionalización científica, cultural, social y recreativa en todo el país, el Centro Nacional de Documentación e Información Médica, los programas de educación continua, los medios de comunicación y la vigilancia del Acto Médico. Por otra parte, promueve la aprobación de leyes y decretos que le permita establecer exámenes de incorporación para todos los médicos generales y especialistas, nacionales y extranjeros, así como tecnólogos en Medicina y profesionales afines, así como fiscalizar y acreditar las carreras de

Medicina y afines, establecer tarifas mínimas y máximas, aprobar y reglamentar las especialidades y subespecialidades médicas. Todas estas iniciativas están siendo llevadas a cabo con gran celo y con el apoyo solidario de las instituciones públicas y privadas, del Gobierno de la República y de la ciudadanía en general, para hacerlas realidad a corto y mediano plazo. La labor del Colegio de Médicos no se circunscribe al territorio nacional. Ya se han iniciado reuniones y talleres a nivel centroamericano, latinoamericano e iberoamericano para luchar con mayor fortaleza en el rescate de los valores fundamentales de la Medicina y del acto médico profesional en beneficio de la salud integral, familiar y comunitaria. Recientemente se estableció en nuestro Colegio la Secretaria permanente de la Federación Centroamericana de Colegios de Médicos y a partir de noviembre la Vicepresidencia de Centroamérica y el Caribe de la Confederación Medica Centroamericana (CONFEMEL). Para el presente siglo los desafíos que enfrenta el Colegio de Médicos y Cirujanos son grandes y para superarlos requiere necesariamente del trabajo de todos y cada uno de sus integrantes y su interacción con los planes y proyectos del Ministerio de Salud, la CCSS, las entidades de salud publicas y privadas, nacionales y extranjeras y la comunidad organizada y participativa. Felicitamos al Gobierno de la República y al Ministerio de Salud al asumir tan importante tarea que es también nuestra. Solamente unidos en los Sectores Social y de Salud podremos controlar las enfermedades sociales que nos afecta: la pobreza, malnutrición, la ignorancia y la pérdida de valores.

Carta de la Directora

Editorial A

nte el tema de tanta trascendencia en esta edición de nuestra revista, quiero referirme nuevamente a la tecnología, en esta ocasión como apoyo para lograr los objetivos que persigue la Agenda Social que ha asumido en días recientes el Ministerio de Salud en nuestro país. La disponibilidad y el uso de información de forma apropiada para la toma de decisiones se hacen imperantes. Los problemas en la gestión como ineficacia, ineficiencia, inequidad, entre otros, generalmente se deben a que no existen los mecanismos apropiados para la detección de beneficiarios y para monitorear las acciones, procesos y resultados de los programas sociales que en teoría son para los pobres, en gran medida por la poca utilización de tecnologías de información. Se hace necesario unificar esfuerzos, de forma que las Instituciones del Sector Social integren en un repositorio los datos que poseen para obtener un diagnóstico confiable y así lograr una asignación de recursos con eficiencia y equidad, en aras no de gastar más sino gastar mejor. Es conveniente, por lo tanto, utilizar de una forma integrada todos los recursos de información disponibles como censos de población, encuestas de nutrición, acceso a servicios, condición del estado de salud, vivienda, educación, etc. Se debe contar con mapas de pobreza de carácter sectorial que permitan un conocimiento más focalizado y una asignación de los recursos en magnitud, oportunidad y conformidad de acuerdo a las carencias específicas de cada zona. Sin embargo, no debe esperarse tener el conocimiento preciso, exacto y detallado de la ubicación y magnitud de la pobreza para la toma de decisiones sobre asignación de recursos, sino que al igual que con otros programas debe contemplarse un proceso constante de mejoramiento y perfecciona-

miento, de ahí la necesidad de contar con mecanismos y herramientas apropiadas de monitoreo. La preocupación por identificar con la mayor precisión posible a la población objetivo es una característica propia de los fondos de ayuda social, que surgen generalmente con la misión de mejorar las condiciones de vida de la población más pobre, sobre todo cuando al año se pierde gran cantidad de dinero por problemas de focalización. Los instrumentos de detección deben perfeccionarse a medida que mejore la disponibilidad y calidad de información paralelamente a la toma de decisiones; no se puede esperar a tener un conocimiento completo y perfecto (aunque sea deseable) de dónde están los pobres para empezar a decidir cómo y dónde invertir. Aunque el proceso de toma de decisiones debe irse perfeccionando en el camino, el uso de la tecnología y de la información debe utilizarse desde su inicio. Por ello, quiero externar mi complacencia, convencida de que la Dra. Ana Morice en conjunto con la Dra. María Luisa Avila, ambas muy queridas y respetadas colegas, llevarán a cabo esta delicada labor, dejando marcada otra huella más en nuestro país.

Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS

direccionmvs@medicos.cr

Aunque el proceso de toma de decisiones debe irse perfeccionando en el camino, el uso de la tecnología y de la información debe utilizarse desde su inicio. Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 9

Historia de la Medicina

Historia de la Medicina Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR Academia de Geografía e Historia de Costa Rica

Médicos y Caballeros durante el Feudalismo Europeo

ntre los siglos X al XII floreció en Europa el sistema socioeconómico llamado feudalismo, dominado por los señores feudales y la Iglesia, teniendo como estrato inferior al campesino: siervo o villano. Cuando en razón de la dinámica social los villanos se transforman en burgueses, el sistema feudal comienza a decaer para dar paso a reinos nacionales más fuertes y ciudades estado, libres y económicamente autónomas, dominando el panorama social ya no solamente la nobleza, sino también la burguesía, fuerte, culta y poderosa, además de protagonista en la finalización de la Edad Media y la transición hacia el Renacimiento, en el siglo XV. En el siglo XI aparecieron las sectas caballerescas de carácter religioso y militar como la Orden de los Caballeros de San Juan y la Orden de los Caballeros del Templo de Salomón, también conocida como la Orden del Temple. La existencia de estas órdenes estuvo siempre rodeada por un aura de misterio al declararse guardianes elegidos por Dios para preservar ciertos conocimientos secretos a los que sólo ellos podían acceder, cuya posesión otorgaba gran poder y sabiduría universal, estando relacionados con temas tan esotéricos y discutibles hasta nuestros días como el dominio de la alquimia y la custodia de supuestos santos objetos y conocimientos divinizados pertenecientes a los primeros cristianos, como el legendario “Santo Grial”.

10 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

... en casi todas las grandes ciudades existía una corporación de canteros, una de herreros, una de panaderos, de albañiles, de constructores de barcos, etc. Ese misterioso accionar que mostraban tales organizaciones en realidad obedecía fundamentalmente a mantener una imagen espiritualista y sobrenatural, basada en una estrategia encaminada a lograr mantener la atención especial del rey y la nobleza, generalmente simplones e ignorantes, pero siempre expectantes por conocer secretos a los cuales sólo unos pocos privilegiados tenían acceso. De los resultados obtenidos como producto de la campaña de imagen, los beneficios estaban a la vista: incorporación a la orden de nuevos miembros nobles y ricos, cuyos votos de fidelidad, jurados según indicaba la estricta “Regula”1, los obligaba a donar buena parte de sus bienes y propiedades. A lo largo de 1

S. Claramunt. Las cruzadas y las órdenes militares. En: M. Riu y otros, Textos comentados de la Época Medieval. Pág. 580.

cuatrocientos años de existencia, las órdenes caballerescas llegaron a dominar ampliamente las cortes europeas, gozando de enormes fortunas y privilegios, a la vez que se convertían en los defensores de la fe cristiana dentro y fuera del continente, teniendo una destacada participación en las guerras emprendidas por iniciativa del papa Urbano II en contra de los turcos musulmanes adueñados de Tierra Santa. A las diversas campañas militares cristianas en Palestina se les conoce como “las Cruzadas”. El saber médico, como parte del conocimiento atesorado en los monasterios, pasó de las cofradías a las sectas caballerescas, siendo quizás la única cuasi-ciencia practicada por los monjes guerreros en los campos de batalla y casas de convalecencia donde se retiraban a descansar, siendo atendidos por médicos pertenecientes a la misma orden. Otras disciplinas pseudocientíficas, mágicas pero que tenían alguna base técnica como la alquimia, también se practicaban con ahínco y mucha reserva, ya que a diferencia de la medicina, la alquimia estaba proscrita por la Iglesia por considerarla como un ritual de brujería. A pesar de su público credo cristiano y haber sostenido por siglos una buena relación con el papado, durante el siglo XII las cosas cambiaron debido al enorme poder económico y político acumulado por las agrupaciones secretas, así como por formar parte de credos heréticos, llegando a atentar contra la misma

Historia de la Medicina

jerarquía eclesiástica y el inconmovible dogma religioso del catolicismo. La herejía no fue tolerada por el Vaticano, por lo que los ejércitos papales arremetieron en contra de los herejes franceses cátaros, albigenses y valdenses, así como se persiguió a los templarios en toda Europa, provocando una sangrienta guerra de “purificación” que hizo desaparecer de la sociedad feudal las corrientes de pensamiento religioso disidentes, terminando a la vez con las todopoderosas organizaciones caballerescas. Con el final de la era de los monjes guerreros, también el saber científico que estas habían mantenido en el más estricto secreto volvió a las cofradías de la Iglesia, las cuales para entonces se habían transformado en organizaciones gremiales conocidas como “corporaciones”, especializadas en las profesiones y oficios más importantes ejercidos en la naciente sociedad feudal. Así por ejemplo, en casi todas las grandes ciudades existía una corporación de canteros, una de herreros, una de panaderos, de albañiles, de constructores de barcos, etc. Cada corporación era por sí misma un ente formador para los interesados en llegar a trabajar en el oficio correspondiente. La instrucción se impartía por los mayores expertos del gremio, a quienes se les reconocía con el título de “maestro”. Cada maestro colocaba un taller en su casa en el cual recibía a un número determinado de aspirantes a la especialidad, a quienes se les llamaba “aprendices”, debiendo estos pagarle al

maestro por su formación, que podía durar entre cinco y siete años. Cuando el aprendiz poseía cierto dominio técnico que le permitía realizar trabajos con calidad profesional, entonces pasaba a denominarse “oficial”, pudiendo entonces tomar algunos trabajos por contrato bajo la supervisión estricta del maestro. Una vez completada la formación, el oficial se sometía a una examinación por parte del grupo de maestros de la corporación, llegando a presentar una obra de su autoría, en la que debía mostrar todo el saber aprendido en su largo período formativo. Si pasaba exitosamente el examen y su obra era aprobada, el oficial se convertía en maestro.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA • Arias, Raúl. Medicina en la Historia Universal. Inédito. • Bonnassie, Pierre. (1985). Vocabulario Básico de Historia Medieval. Universidad de París. • Dossier, Robert. (1988). El Mundo de la Edad Media. Universidad de París. • Duby, George. (1999). La Gran Edad Media Europea. Universidad de París. • Entralgo, Pedro. (1999). Historia de la Medicina. España: Editorial Escalpe. • Guthrie, Douglas. (1947). History of Medicine. Inglaterra: Oxford University Press. • Ruy, Manuel. (1988). Textos comentados de la época medieval. Madrid: Universidad Complutense.

Krak de los Caballeros. Esta fortaleza, considerada inexpugnable, controlaba el paso del interior de Siria a la costa y estuvo bajo el mando de los Caballeros Hospitalarios hasta 1271, cuando perdidos los territorios cristianos, se les permitió la salida de sus caballeros a Chipre.

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 11

De portada

Ministerio de Salud encara desafío inédito El Ministerio de Salud tendrá la oportunidad de trabajar sobre los determinantes de la salud, al desarrollar la Agenda Social del Gobierno.

Al ser el gremio médico parte fundamental del Sector Salud, la institución rectora del sector planea apoyarse en los galenos para poner en práctica las estrategias diseñadas en la Agenda Social.

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l Presidente de la República, Oscar Arias Sánchez, delegó en el Ministerio de Salud la dirección y conducción de la Agenda Social, la cual inicialmente estaba en manos del Ministerio de Vivienda. Tal designación fue anunciada el pasado mes durante una actividad en la cual se comunicaron diversos cambios en el gabinete, entre ellos la designación del Lic. Juan Manuel Cordero como Viceministro de Desarrollo Social, instancia que ahora estará adscrita a la cartera del Ministerio de Salud. El Lic. Cordero se desempeñaba como Director de Calidad de Vida de la Defensoría de los Habitantes, lo cual sin duda será una gran fortaleza en el ejercicio de su viceministerio. Además, se nombró a la Dra. Ana Morice Trejos como Viceministra de Salud. Asimismo, se contará con una Secretaría Ejecutiva que apoyará el desarrollo de los procesos de dirección, conducción, coordinación, seguimiento y evaluación de la rectoría del Sector Social. Con ello, facilitará la organización y rendición de cuentas, evitando la dualidad de mando. Los temas de la Agenda Social del Gobierno se dirigen a mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más pobres y en riesgo social. Incluye la implementación del programa Avancemos, los subsidios y créditos para vivienda de familias que residen en tugurios, en precarios en condición de tugurio y situaciones de riesgo, créditos para microempresas, el mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico, la ampliación de cobertura y mejoramiento de infraestructura de los CEN y de los CINAI, la

atención de niños, niñas y adolescentes con problemas de adicción a drogas, la adjudicación del puerto de Limón, construcción de la carretera San José-Caldera y mejoramiento de la red vial del país, entre otros. Según publicó el diario La Nación, en su edición del 26 de agosto, el Gobierno aumentó el presupuesto social para el año 2009, con lo cual pretende impulsar las acciones incluidas en la Agenda Social. “La estimación de ingresos corrientes es de ¢2,9 millones de millones, según la certificación que realizó la Contraloría General de la República. Para el presupuesto del 2008 la estimación fue de ¢2,4 millones de millones, con lo cual, se cubrió el 70% del presupuesto total, que sumó ¢3,5 millones de millones”, aseguró el matutino. “En el presupuesto de este año, la inversión social –que incluyó recursos para vivienda, salud, servicios hospitalarios, educación, pensiones y ayudas a familias– aumentó un 24% respecto al presupuesto del 2007.Para el próximo año, la Contraloría estimó una producción de ¢18.572.342 millones, por lo tanto, los recursos para la educación superarán el millón de millones”, publicó el diario. “El Gobierno informó de que para el programa Avancemos, que procura ayudar económicamente a los jóvenes para que se mantengan en el estudio, los recursos aumentarán 52% respecto al plan 2008; además, se incluyen ¢33.400 millones para la construcción y mantenimiento de aulas y ¢14.200 millones para mejorar y abrir nuevos CEN y CINAI”, agregó. “En el Ministerio de Salud, Sandra Barrientos, directora administrativa-financiera

De portada

Los temas de la Agenda Social del Gobierno se dirigen a mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más pobres y en riesgo social. de esa cartera, comentó que la dependencia tendrá un presupuesto aproximado de ¢46.000 millones, 45% más respecto al presupuesto ordinario del 2008”, informó.

Sin temor al reto Según la Dra. María Luisa Ávila Agüero, Ministra de Salud, esta designación reforzará el papel del sector salud. “El Ministerio de Salud seguirá cumpliendo con su función, basado en la conceptualización de que la salud es un producto social, y consolidaremos nuestra estrategia maestra: “De la atención de la enfermedad, hacia la promoción de la salud”. Esta decisión del Presidente de la República indica que vamos por la ruta correcta y es, sin duda, un reconocimiento a la fortaleza desarrollada en el sector salud en materia de rectoría y de la producción social de la salud”, expresó la Ministra en una reciente entrevista. “Salud social es un binomio indisoluble. Muchos de los aspectos que manejaremos en el sector social son determinantes e, incluso, condicionantes de la salud. Este nuevo reto ampliará nuestro espectro de acción”, añadió. Aunque la Agenda Social incluye temas nuevos para el Ministerio, la doctora Ávila aseguró que se les dará la misma prioridad que al resto de acciones y planes desarrollados por su cartera. “Ahora, tengo dos pacientes. Uno de ellos se llama sector salud y el otro se llama sector social. Los dos merecen y requieren mi más profunda atención ya que en 21 meses los debo entregar estables y en buenas condiciones”, agregó Ávila. Criterio similar externó la nueva viceministra de Salud, Dra. Ana Morice, quien considera muy oportuna esta decisión. “Me parece maravilloso que al Ministerio de

Salud le concedan esta responsabilidad, pues le viene como anillo al dedo. Si alguien puede liderar la transformación en el sector social es este Ministerio”, afirmó. Según Morice, “es una decisión atinada asignarle la rectoría de lo social a Salud, es un espaldarazo a los logros alcanzados. Este sector tiene una amplia trayectoria en el desarrollo de intervenciones en salud, que indican que la salud no es la ausencia de enfermedad. Para lograr que una comunidad sea saludable es indispensable trabajar desde los determinantes sociales. No se puede tener salud si no se dispone de comida, casa y educación. Creo que el sector salud es la instancia ideal para liderar este proceso de mejoras sociales”. El tiempo será uno de los principales obstáculos por vencer por parte del Ministerio, sin embargo, se pretende aprovechar los logros alcanzados y sacar-

les el máximo provecho a los recursos disponibles. “La agenda va avanzada, no la tomamos de cero. Se debe emplear la mayor capacidad de coordinación, dirección y conducción que son la base de la rectoría”, acotó la doctora Ávila. Entre las luchas que ahora deberá asumir el Ministerio de Salud se encuentra el combate a la pobreza. Para conseguir este objetivo, la doctora Ávila pretende guiarse por el Plan Nacional de Desarrollo, el cual contiene 50 programas en 22 instituciones. Por su parte, la Ministra explicó que “en el campo de la educación deseamos mejorar la selección y entrega de subsidios, manteniendo a los estudiantes en el sistema educativo. Para ello, se reforzará el apoyo al programa Avancemos. El tema de vivienda es complicado, pues necesitamos encontrar espacio para construir, además las empresas

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 13

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Para lograr que una comunidad sea saludable es indispensable trabajar desde los determinantes sociales.

están más interesadas en edificar grandes complejos turísticos en zonas como Guanacaste. Con la construcción de vías sucede algo similar, pero ya se dispone de planes para implementar soluciones. Doña Karla González y Doña Clara Zommer son las responsables directas de estos programas, pero por supuesto contarán con el apoyo necesario de nuestra parte”, aseguró. Morice comentó que a finales de septiembre se entregará el diagnóstico situacional del sector y la propuesta de trabajo concreta al Gobierno, dentro de la cual el programa Avancemos y CEN-CINAI serán prioritarios.

Aporte de los médicos Al ser el gremio médico parte fundamental del sector salud, la institución rectora del sector planea apoyarse en los galenos para poner en práctica las estrategias diseñadas en la Agenda Social. Según la Viceministra de Salud, Dra. Ana Morice, los médicos pueden influir de manera importante en la aplicación de este plan, cada uno desde su respectivo puesto. “Un médico clínico puede colaborar no viendo únicamente el síntoma y el signo del paciente, sino analizándolo desde un ámbito más integral”, recomendó. “La salud es el resultado de múltiples factores, donde las condiciones de vida son el elemento básico”, añadió. Morice recordó que el médico que labora en un EBAIS está en contacto directo con la comunidad. Por ello, tiene la capacidad de identificar y atender a las personas en condiciones de pobreza y riesgo social, conoce y debe participar en el proceso de mejoramiento de la situación de salud de las poblaciones que atiende. “Las referencias que hace un médico no son únicamente para hacer una tomografía,

14 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Entre las luchas que ahora deberá asumir el Ministerio de Salud se encuentra el combate a la pobreza. Para conseguir este objetivo, la doctora Ávila pretende guiarse por el Plan Nacional de Desarrollo, el cual contiene 50 programas en 22 instituciones. sino para valoración y atención de las personas que requieren de programas de ayuda social. El médico debe evaluar a sus pacientes desde un ámbito más integral, reconociendo que los efectos en la salud resultan de diversidad de condiciones como vivienda inadecuada, contaminación de agua, ruido y aire, de la exclusión del sistema educativo, de situaciones de agresión y drogadicción, entre muchas otras”, enumeró. Ávila indicó que mediante el análisis de la situación de salud, el médico conoce los problemas de sus comunidades y tiene la responsabilidad de incidir en ellos. “El médico que labora en un área rectora del Ministerio de Salud, debe ser un gestor de la salud de su comunidad. Por ello, los equipos locales son gestores del cambio social. “Los médicos son formadores de opinión y tienen la responsabilidad de informar a la población, tanto desde la atención de la enfermedad, como desde el ámbito de la promoción de la salud”, consideró.

Sin duda, este nuevo enfoque que el presidente Arias esta dándole a la lucha contra la pobreza y la inequidad social está acorde con el Informe de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), que fue presentado oficialmente el día 28 de agosto del 2008 por la Organización Mundial de la Salud, disponible en la siguiente dirección: http://www.who.int/social_determinants/ final_report/ En dicho reporte se recalca: “Gran parte de la labor necesaria para corregir las inequidades sanitarias compete a esferas externas al sector de la salud. Según el informe de la Comisión «la causa de las enfermedades transmitidas por el agua no es la falta de antibióticos, sino la suciedad del agua, y las fuerzas políticas, sociales y económicas que no logran proporcionar agua limpia a todos; la causa de las cardiopatías no es la carencia de unidades de atención coronaria, sino el modo de vida de la población, que está configurado por el entorno en que vive; la obesidad no es culpa de un vicio personal, sino de la excesiva disponibilidad de alimentos ricos en grasas y azúcares». Miles de millones de personas carecen de vivienda adecuada y agua potable. El informe de la Comisión se interesa particularmente por el número cada vez mayor de personas que viven en barrios de chabolas, y por el impacto de las políticas de ordenación del medio urbano en la salud. La Comisión se une a otras voces que ya han pedido que se redoblen los esfuerzos para proporcionar agua, saneamiento y electricidad a toda la población, así como que mejore la planificación urbanística para luchar contra la epidemia de enfermedades crónicas. Por consiguiente, el sector de la salud, a escala mundial y nacional, tiene que prestar atención a las causas últimas que subyacen a las inequidades en materia de salud”. El Ministerio de Salud, como nuevo rector del sector social, tendrá el reto ineludible de trabajar sobre esas causas.

Junta Informa

Tarifas Mínimas L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos, en su Sesión Ordinaria 2008.07.23, celebrada el veintitrés de julio del año dos mil ocho, acuerdo SJG. 1165.08.08, informa al cuerpo médico que se aprobaron las siguientes tarifas mínimas de cumplimiento obligatorio, cifras basadas en la Resolución DG 371-2008 de la Dirección General del Servicio Civil.

Consulta de médico general Consulta de médico general A más de 10 km a la redonda Consulta medicina especializada Consulta medicina especializada a más de 10 Km a la redonda Medicina empresa privada Valor de la hora Valor de certificado médico

1. 2.

Monto de salario Salario G-1 500.806,00

Tarifa % 4%

Monto de tarifa en ¢ 20.032,24

Salario G-1

500.806,00

25.040,30

Salario G-2

525.894,00

31.553,64

Salario G-2

525.894,00

7,50%

39.442,05

Salario G-2

525.894,00

47.330,46

Salario G-2

525.894,00

31.553,64

Este acuerdo deroga cualquier otro acuerdo anterior de igual valor que se le oponga. Rige a partir de su publicación en el Diario Oficial La Gaceta.

Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Baldares Secretario a.i. Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Dr. Minor Vargas Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Cambio en el monto de la colegiatura L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2008.07.23, acuerdo SJG. 1164.08.08, conforme a la resolución de la Dirección General del Servicio Civil DG 371-2008, por la Ley de Incentivos Profesionales en Ciencias Médicas, modifica de la siguiente manera la colegiatura actual, que rige a partir de su publicación en el Diario Oficial La Gaceta. Condición

Salario base

Nueva Colegiatura

Colegiatura Actual

Médico G1

C-1

500.806.00

1.80

9.015.00

8.175.00

Médico G1

C-2

500.806.00

1.20

6.010.00

5.450.00

Licenciado

Profesionales

397.664.81

1.00

3.975.00

3.755.00

Universitario

Afines

Diplomado Universitario

Tecnólogos

292.157.88

1.00

2.920.00

3.130.00

Profesión

16 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Junta Informa

Acerca de la Valoración Médica L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2008.07.23, acuerdo SJG. 1171.08.08, informa que ante solicitud de la señora Ministra de Salud de ese entonces, Dra. María del Rocío Sáenz Madrigal, sobre si resulta procedente o no que los órganos encargados de realizar la valoración médica y emitir la respectiva constancia puedan realizar el cobro de ese servicio a las personas con discapacidad que se someten a dicha valoración para efectos de determinar si califican para optar por los beneficios fiscales establecido en la Ley N°8444, se acuerda que: a. “En principio, los órganos encargados de realizar las valoraciones médicas y de emitir la constancia al amparo del numeral 7 de la Ley N° 8444, sí pueden cobrar por este servicio. b. Cuando la discapacidad de la persona, en los términos que señala el numeral 2 de la Ley N° 8444, consta en el expediente médico que llega al centro de salud que le brinda sus servicios, los órganos encargados de realizar las valoraciones médicas no pueden cobrar por la emisión de la constancia.”

Médicos Extranjeros L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, en su Sesión Ordinaria 2008.07.23, acuerdo SJG. 1168.08.08, recuerda que para que un médico extranjero realice procedimientos médicos en el país, requiere contar con la

aprobación previa del Colegio de Médicos y Cirujanos, para lo cual deben aportar los siguientes requisitos: I. Copia del título profesional del médico visitante debidamente autenticado. II. Currículo profesional. III. Nombre del médico nacional responsable de la visita, quien deberá estar inscrito en la misma especialidad del médico extranjero. IV. Carta de solicitud en la cual se informe sobre la actividad académica, lugar, fecha y motivo de la visita. La solicitud debe ser dirigida a la Junta de Gobierno y presentarla con un mes de anticipación a la fecha de la visita y firmada por el médico responsable de la misma.

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 17

Junta Informa

Modificación al cambio de condición de Miembros y Afiliados L a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2008.07.23, acuerdo SJG. 1178.08.08, modifica el cambio de condición de los médicos inscritos al Colegio de Médicos y Cirujanos. Condiciones: C1. Médico Activo: Aquellos médicos en el ejercicio normal de la profesión médica en el país. Estos pagarán la cuota correspondiente al 1,8% del salario base del médico G1. C2. Médicos Mayores de 70 años: Son todos aquellos médicos que, al cumplir los 70 años de edad, de manera automática pagarán una cuota de ¢1.000 (mil colones exactos) mensuales y gozarán de todos los derechos y privilegios del Colegio de Médicos y Cirujanos. Para disfrutar esta condición deberán estar al día con el pago de la colegiatura previamente al cumplir los 70 años de edad. C3. Médicos Ausentes: Son los médicos ausentes del país que por razones de

estudio o trabajo solicitan esta condición a la Junta de Gobierno. Ellos pagarán $10 (diez dólares exactos) de colegiatura anuales. C4. Médicos Inactivos: Son todos aquellos médicos que por: a) Enfermedad o incapacidad física no pueden ejercer la profesión y b) que manifiestan a la Junta de Gobierno su deseo de no dedicarse más a la profesión de médico. Los de la condición a) y b) pagarán únicamente ¢1 (un colón) mensual por colegiatura. Si los médicos del punto b) en algún momento desean volverse a activar, deberán hacer la solicitud formal a la Junta de Gobierno y cancelar adicionalmente $10 (diez dólares) por cada año que estuvieron inactivos. Estas condiciones se aplican de la misma forma a los Profesionales Afines y a los Tecnólogos. Transitorio: A) Los médicos que hoy se encuentren en condición 2 y que tengan menos de 70 años de edad, deben seguir cotizando con el mismo monto actual hasta que alcancen los 70 años. B) Aquellos médi-

Cierre por construcción de gimnasio L a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, en su Sesión Ordinaria 2008.08.06, acuerdo SJG 1337.08.08, informa que “a partir de la tercera semana de agosto del año en curso, por motivo de la construcción del gimnasio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y remodelación, los baños, vestidores y servicios sanitarios permanecerán fuera de uso hasta la inauguración del mismo”.

18 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

cos que hoy están en condición 5 pueden optar por pasarse a la condición 2 manifestándose por escrito a la Junta de Gobierno. Este acuerdo deroga cualquier acuerdo anterior de igual valor que se le oponga. Rige a partir de su publicación en el Diario Oficial la Gaceta

Cancelación de registro de producto

a Presidencia del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica informa que se recibió un comunicado de parte de la Dra. Sandra Martínez Urbina, Secretaria del Consejo Técnico de Inscripciones de Medicamentos, en el cual se hace de conocimiento público la cancelación de registro del producto: KILOX 0.6% GOTAS SOLUCIÓN ORAL, del laboratorio fabricante: BUSSIÉ S.A., COLOMBIA.

Junta Informa

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica El Tribunal de Elecciones

nvita al Cuerpo Médico Nacional a presentar candidaturas y participar en la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno. Los cargos a elegir son: Presidente Secretario Tesorero y Vocal II El período de registro de candidaturas se abrirá el jueves 04 de setiembre del 2008 a las 8:00 a.m. y el cierre se realizará el viernes 03 de octubre – 2008, a las 5:00 p.m.

Requisitos: • Retirar el formulario en la Secretaría del Tribunal de Elecciones, cumplir con los mismos y entregarlo en la Secretaría antes del cierre del período de registro de candidaturas. • Un mismo candidato no podrá registrarse en distintas papeletas para diferentes puestos. • Podrán ser candidatos a los puestos de la Junta de Gobierno sólo los médicos inscritos; al día en el pago de la colegiatura, con sus datos actualizados en la Base de Datos del Colegio de Médicos y Cirujanos y no estén suspendidos.

Las votaciones se realizarán el miércoles 26 de noviembre del 2008. Para más información el Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos tiene a su disposición el siguiente número de teléfono: 2232-3433, extensión 102 y el fax: 2231-3718 Dr. Enrique Poveda Esquivel Presidente Tribunal de Elecciones Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla Secretaria Tribunal de Elecciones

LXX Congreso Médico Nacional L a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su sesión 2008-02-27, mantuvo en su agenda como un punto de alta relevancia la celebración del LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL, con el tema “Enfermedades Metabólicas, Cardiovasculares, Cáncer y Trauma: Flagelos de la Sociedad

Costarricense”, por llevarse a cabo del 17 al 21 de noviembre de 2008, en las instalaciones de la UCIMED, Sabana Sur. El Dr. Jaime Cortés Ojeda, especialista en Cirugía Pediátrica y Medicina de Emergencias, con una destacada labor en la Academia y en su ejercicio clínico, fue designado Secretario General del Congreso, contando con el

apoyo del Comité Científico, bajo la coordinación de la Dra. Daisy Corrales Díaz. Para más información, comunicarse con Jenny Marín en la Secretaría del Comité Científico, Tel. 22323433, ext. 131; fax 2231-2084, dirección de correo electrónico: congresomedicos@medicos.sa.cr

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 19

Junta Informa

Cursos Deportivos

l Comité de Deportes comunica que está abierta la inscripción para los cursos de acondicionamiento físico, natación, spinning y actividad en el agua para el adulto mayor. Para información, comunicarse al teléfono 2232-3433, extensión 135, o en las oficinas de deportes en el Club Médico.

Cambio de certificados médicos E l Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica informa al Cuerpo Médico que la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en sesión ordinaria 2007.12.19 celebrada el 19 de diciembre de dos mil siete, Artículo VII, acordó que los certificados médicos se realicen en papel de seguridad, por lo cual se aumentará a mil colones exactos cada certificado. A partir de la publicación se otorgan tres meses de tiempo a los médicos para que reintegren los certificados anteriores, pagándoles por ellos el valor originalmente aportado por ellos mismos. Pasados esos tres meses no se devolverá ningún dinero al respecto. La papelería donde se realizan los certificados médicos indicará en el espacio correspondiente al timbre médico “pagado”, lo anterior en virtud de que el costo está incluido dentro de la tarifa

Construcción del Gimnasio y Salón Multiusos del Colegio de Médicos

ste mes inició la construcción del Gimnasio y el Salón Multiuso del Colegio de Médicos y Cirujanos, los cuales se ubicarán en la sede central de éste Colegio profesional. La primera obra contará con equipo biomecánico, área de spinning, equipo para trabajo aeróbico y peso libre, entre otros. Por su parte, el salón tendrá capacidad para aproximadamente 200 personas y será diseñado para albergar actividades científicas, educativas, deportivas y culturales. El gimnasio será construido por la empresa PyP S.A, la cual fue elegida después de un selectivo proceso que analizó la oferta de nueve compañías. Las obras serán fiscalizadas por una comisión especial conformada por el Presidente del Colegio, Dr. Minor Vargas, el Vicepresidente, Dr. Marco Salazar, la Fiscal Yancy Uribe y el Gerente Médico, Dr. Oscar Fallas, quienes se apoyaran en los

20 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

representantes de Flukz Arquitectura S.A. para realizar su labor. Mientras tanto, el salón multiuso lo edificará la firma constructora Acero y será financiada por la Unión Médica Nacional. Se espera que las obras estén concluidas en el mes de enero de 2009.

establecida. Dicho acuerdo rige a partir de enero de dos mil ocho.—Dr. Minor Vargas Baldares, Presidente.—Dr. Horacio Massotto Chaves, Secretario a.i. —1 vez. —(6610).

“Publicado en la Gaceta No.26 del 06 de febrero 2008”

Junta Informa

Convenio con el Hotel Rincón del Valle Barceló

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos firmó un convenio con la administración del hotel Rincón del Valle, Barceló, el cual le generará importantes beneficios al cuerpo médico. Como parte del contrato se estipula que el Colegio tendrá derecho de uso anual de cincuenta noches de habitaciones, sencillas o dobles, con desayuno incluido para uso de invitados académicos o docentes. El hotel también ofrece un descuento del 37.5% sobre las tarifas de venta al público, denominada “Tarifa RACK”, la cual podrá disfrutar el agremiado, su conyugue, hijo e hija, padre y madre. Además, los agremiados del Colegio obtendrán un diez por ciento de descuento en alimentos y bebidas en el restaurante ETNICO del Hotel Barceló Rincón del Valle, con solo presentar su carné. De igual forma, la cadena Barceló asignará un ejecutivo para trato V.I.P. a agremiados del Colegio en Hoteles de Playa Barceló.

El Sr. José Ampiée, Director del Hotel Barceló Rincón del Valle, mostró su satisfacción por la firma del convenio, el cual augura le brindará muchas satisfacciones al gremio médico. “El Colegio ahora cuenta con la comodidad de poder hospedar a sus invitados o capacitadores en un hotel de cuatro estrellas moderno y totalmente renovado, que se ubica a solo unos metros de sus instalaciones y con la ventaja de que el acuerdo incluye el otorgamiento de 50 noches libres de costo para uso discrecional de La Junta Directiva del Colegio” expresó. “Barceló Hotels & Resorts quiere dar su más sincero agradecimiento y muestra de aprecio porque este acuerdo se haya hecho realidad e invitamos a conocer nuestras instalaciones y disfrutar de todos los beneficios ofrecidos a todos los agremiados del distinguido Colegio de Médicos” añadió.

AGENDA <<>> Primer Simposio de Dermatosis Profesionales y de Contacto, Servicio de Derma y Alergologia jueves, 11 de septiembre 7: 30 a.m.- 5 p.m. Auditorio Informes al teléfono 2242-6169 <<>> Primer Simposio de Dermatosis Profesionales y de Contacto, Serv Derma y Alergologia Hm. Dr. Hidalgo Matlock viernes, 12 de septiembre 7: 30 a.m.- 5 p.m. Auditorio Informes al teléfono 2242-6169 <<>> Presentacion de la Pagina Web de la Asociacion Costarricense de Pediatria miércoles, 17 de septiembre 7 p.m. Sala 1 Informes al teléfono 2222-8855 <<>> Charla “Asma Ocupacional, Naumonitis por Ipersensibilidad y Alveolitis Alergica Extrinseca”, Acomet, Dra. Roman- Dr. Rechnitzer jueves, 25 de septiembre Salón de expresidentes 6 p.m. Informes al teléfono 399-9444

Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 2232-3433 • Fax: (506) 2232-2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 21

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Respuesta del MOPT

ante solicitud del Colegio de Médicos y Cirujanos

octor Minor Vargas Baldares, Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos. Referencia: Traslado de Correspondencia DVT-08-1649 del Despacho de la Viceministra de Transportes. Estimado señor: En respuesta a su oficio PJG.102.06.08 de fecha 27 de junio del año en curso, remitido a la señora Viceministra de Transportes, Dra. Viviana Martín Salazar, en la que solicita usted que se valore la posibilidad de conceder permisos especiales o gafetes para que los médicos agremiados en este colegio profesional puedan movilizarse en el área afectada por las regulaciones de restricción de circulación vigentes en la ciudad de San José, le informo que de acuerdo con el Derecho Ejecutivo firmado por el Señor Presidente de la República, y en atención al interés del Gobierno de la República en tomar acciones emergentes y conducentes en la reducción del consumo de combustibles, tomando en consideración el alto precio de los hidrocarburos a nivel mundial y que afecta gravemente la economía del país, se presentan en la actualidad condiciones tales que exigen la adopción de medidas inmediatas de mérito en cuanto al consumo nacional de combustibles, atendiendo razones de conveniencia, urgencia, necesidad, bienestar común, estabilidad económica, regulación del gasto público, seguridad de la ciudadanía y preservación del medio ambiente. En ese sentido, conforme a las actuales que confieren los numerales 22, 140 iniciso 3), 18) y 146 de la Constitución Política, Ley de Creación del Ministerio de Obras Públicas y Transportes No. 4786 del 05 de julio de 1971 y sus reformas, Ley de Administración Vial No. 6324 del 24 de mayo de 1979 y sus reformas, Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres No. 7331 del 13 de abril de 1993 y sus reformas, mediante y la Ley General de Administración Pública No. 6227 del 2 de

22 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

mayo de 1978 y sus reformas, mediante los Decretos Ejecutivos No. 34577-MOPT y No. 34620-MINAE-MOPT, se organizó la regulación de tránsito de vehicular en el centro de San José, atendiendo como criterio técnico el número de placa vehicular, el horario determinado y el establecimiento de un área de regulación. Por lo anterior, referente a su solicitud de prescindir de dicha restricción horaria para los médicos agremiados en ese Colegio, pese a que sus razones son muy comprensibles, la misma no se encuentra dentro de los apartados exceptuados en dicha normativa en el cual se dispone de manera conducente en el Decreto Ejecutivo No. 34620-MINAE-MOPT: “Artículo 2°.-Regulación horaria. Durante los días de lunes a viernes de lunes a viernes, inclusive, y en el periodo comprendido entre las 06:00 horas y las 19:00 horas del respectivo día, no se permitirá el tránsito vehicular según el número final (último dígito) de la respectiva placa de circulación, de conformidad con el cuadro que a continuación se detalla: Restricción circulatoria por día (06:00 a 19:00 horas) según último dígito de la placa para vehículos que no sean de carga con un peso superior al tipo C2+ (6 toneladas) Lunes

Vehículos cuya placa finalice en 1 o 2

Martes

Vehículos cuya placa finalice en 3 o 4

Miércoles Vehículos cuya placa finalice en 5 o 6 Jueves

Vehículos cuya placa finalice en 7 o 8

Viernes

Vehículos cuya placa finalice en 9 o 0

Se exceptúa de la restricción horaria a que se refiere el presente artículo, el caso de los vehículos de carga con un peso superior al tipo C2+ (6 toneladas), para los cuales la restricción horaria se establecerá exclusivamente en el siguiente horario, de lunes a viernes, inclusive: desde las seis de la mañana (06:00) hasta las ocho y treinta de la mañana (08:30) y de las cuatro y treinta de la tarde (16:30) a las diecinueve horas (19:00), aplicándose eso sí a los criterios delimitadores en cuanto al último dígito o número de placa a los efectos de la implementación de la restricción respectiva. “Artículo 4°.- Excepciones a la restricción para circular entre las 06:00 y 19:00 horas. La restricción para circular en el centro de San José entre las 06:00 y 19:00 horas según lo determina el presente decreto, no se aplicará a los vehículos policiales, a los vehículos destinados al control de tráfico, a las ambulancias, a los vehículos pertenecientes al cuerpo de bomberos, a los vehículos de servicio público taxis según Ley No. 7969, a los vehículos de los servicios regulares de transporte público (autobús, buseta, microbús) o especiales (transporte de trabajadores, turismo o transporte de estudiantes autorizados por el Ministerio de Obras Públicas y Transportes) en el transporte remunerado de personas regulados mediante Ley No.3503 que cuentan con placa de servicio público, a los vehículos conducidos por personas con discapacidad o destinados a su transporte que cuenten con la debida identificación, a los vehículos dedicados exclusiva y públicamente a la atención de emergencias o para dar mantenimiento a los servicios públicos, así como a las motocicletas o motobicicletas”. Atentamente, Mario Chavarría Gutiérrez, Subdirector General, Ministerio de Obras Públicas y Transportes.

Junta Informa

Acerca del Consentimiento Informado L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en respuesta al acuerdo SJG. 0899.06.08, tomado en la sesión Ordinaria 2008.06.18, y ante múltiples consultas acerca del Consentimiento Informado, desea retomar información valiosa revisada por nuestro abogado externo acerca de este tema: a) Consentimiento Informado. a.1) En cuanto al consentimiento para la toma de muestras de tejido. El Código Civil de Costa Rica, en su artículo 28, establece claramente, en lo que interesa, lo siguiente: “Toda persona puede negarse a ser sometida a un examen o tratamiento médico o quirúrgico, con excepción de los casos de vacunación obligatoria o de otra medidas relativas a la salud pública, …” De ahí que no existe en nuestra legislación vigente una norma expresa que autorice el sometimiento a exámenes o tratamientos, con las salvedades que la misma ley indica las cuales no aplican en este caso. Por lo anterior, nadie puede ser obligado a firmar una documentación de eximente de responsabilidad y menos aún de disposición de tejidos, si la persona no lo consiente en forma expresa, de ahí la aclaración que se hizo al inicio sobre la autonomía de la voluntad de las partes, ya que si la persona así lo autoriza se podrá disponer de partes de su cuerpo, situación que ahora incluso se está haciendo en cuanto a la donación de órganos, mediante documentos idóneos o testamentos, de las personas una vez que estas fallecen. a.2) En cuanto al Consentimiento informado. Ya en reiteradas oportunidades nuestros jueces y la jurisprudencia han dicho que el consentimiento informado no es una eximente de responsabilidad para quien realiza la acción, de ahí que no se puede mencionar ni aceptar que en caso de muerte o lesión por parte del médico éste no tenga responsabilidad. Lo anterior se fundamenta en la Teoría de la Responsabilidad, ya que aunque la persona tome las medidas diligentes necesarias para realizar un acto, cualquiera que sea, si se causa una lesión, daño o muerte, el médico tendría que correr con toda la res-

ponsabilidad producto de su conducta que podría ser dolosa o culposa dependiendo de las circunstancias y de la prueba que se tenga en el caso específico. Por lo anterior, es importante aclarar, que aunque la persona firme el documento, y el médico cause un daño, lesión o eventualmente hasta la muerte, se podrá analizar el caso, para determinar lo sucedido, y en caso de que se pueda demostrar que su accionar no fue el correcto, el médico deberá asumir la responsabilidad del caso. De ahí que si el médico incurre en actuaciones que son catalogadas de falta al deber de cuidado, responde por el daño causado, tanto en vía penal, civil y ética. Al respecto también tenemos lo dispuesto en el artículo 26 del Código Penal, que en lo que interesa dice: “no delinque quien lesiona o pone en peligro un derecho con el consentimiento de quien válidamente pueda darlo.” Sin embargo, debemos hacer la aclaración que su aplicación es de carácter excepcional, por cuanto requiere de presupuestos básicos para adquirir la categoría de eximente de responsabilidad. Entre estos están: 1- Que el bien jurídico sobre el que recae la lesión consentida sea de los que el paciente puede disponer. 2- Que el consentimiento del titular del derecho se emita conforme a la ley y no bajo ninguna presión o en contra de su voluntad. De lo contrario, podría cometerse un delito culposo. 3- Que sea un consentimiento informado. Cabe recalcar aquí uno de los deberes del médico al informar en forma correcta, para el caso concreto y específicamente al paciente u otorgante, las implicaciones, beneficios, riesgos, alcances y consecuencias del acto que va a consentir. La información que el médico debe dar al paciente, según lo establece el tratadista Roberto Vázquez Ferreyra, debe incluir en la medida de lo posible: a) Descripción del procedimiento propuesto, tanto de sus objetivos como de la manera en que se llevará a cabo. b) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.

c) Beneficios del procedimiento a corto, mediano y largo plazo. d) Posibles procedimientos alternativos y sus riesgos y ventajas. e) Efectos previsibles de la no realización de ninguno de los procedimientos posibles. f) Comunicación al paciente de la disposición del médico a ampliar toda la información si lo desea, y a resolver todas las dudas que tenga. g) Comunicación al paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier momento la decisión tomada. h) Los costos del procedimiento, tratamiento, terapia. Cuando se requiera tomar el consentimiento informado, este deberá constar precisamente en el expediente clínico, dejando constancia de todos los detalles de la explicación rendida, para efectos de que el paciente se informara de su caso particular y no un mal llamado consentimiento informado genérico que realmente no indica nada de ese paciente en específico y de las consecuencias propias en su caso, así como los pro y los contra según corresponda. Otro de los aspectos importantes al respecto es llevar resguardos de la información clínica del paciente, en aquellos casos en que los registros se lleven mediante sistemas computarizados, guardando todas las reservas requeridas por tratarse de una información confidencial y privada; sobre todo para evitar y prevenir fraudes informáticos o pérdida de información, evitando a su vez que terceros tengan acceso a tales documentos. En los expedientes clínicos no deben aparecer rallones, manchones ni correcciones que luego se puedan interpretar como ocultamiento de información o alteración del documento. Debe realizarse mediante notas aclaratorias seguidas, claras y visibles que permitan visualizar el error y su debida corrección. Por otra parte, es importante recalcar sobre la importancia de los deberes de las partes en la relación contractual médico-paciente, por cuanto ambos ostentan de derechos y obligaciones, tanto personal como mutuamente, lo que debe ser fiscalizado por ambas partes. Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 23

Junta Informa

El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica dijo ¡Presente! en la

Asamblea General Extraordinaria 2008

de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe En donde se le dio el honor a nuestro país de ser Sede en Centro América de la Confederación.

Dr. Marco Becquer, Presidente de CONFEMEL , Dr. Dr. Minor Vargas. Dr. Horacio Massoto.

Dr. Juan Antonio Tobar, El Salvador; Dr. Mario López y Dr. Manuel Osvaldo, Guatemala; Dr. Said Asmabeth, Honduras; Dr. Rubén Chavarría, Panamá; Dr. ario Noé, Honduras; Dr. Minor Vargas, Dr. Marco Salazar y Dr. Horacio Massoto, Costa Rica.

Dr. Guillermoo Kennion y Dr. Rubén Chavarría, Panamá; Dr. Marco Salazar, Costa Rica, Dr. Said Asmabeth, Honduras; Dr. Minor Vargas, Costa Rica, Dr. Mario Noé, Honduras; Dr. Manuel Osvaldo, Guatemala; Dr. Marco Becquer, Presidente de CONFEMEL; Dr. Mario López, Guatemala; Dr. Juan Antonio Tobar, El Salvador.

24 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Junta Informa

Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe

Asamblea General Extraordinaria 2008 Acta de Resoluciones

Fecha: 27, 28 y 29 de agosto de 2008. Sede: Hotel Henry Morgan (Roatán –Honduras) Países presentes: Argentina, Bolivia, Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá, Uruguay y Venezuela.

Resoluciones: Nº 1. Apoyo a los médicos de Pernambuco (Brasil). Se recibe el planteo realizado por los representantes de Brasil, en lo referente a la grave situación asistencial en la que se encuentran desempeñando su labor los médicos del Estado de Pernambuco. En ese sentido, solicitan el apoyo de CONFEMEL a las medidas de lucha que se están llevando a cabo en procura de solucionar dicha situación. RESOLUCIÓN: Expresar el apoyo de CONFEMEL a la lucha de los médicos del Estado de Pernambuco (Brasil). Nº 2. Revista de CONFEMEL. Informe y fecha de cierre. El Dr. Rubén Chavarría presenta un informe al respecto, manifestando que se encuentran en las últimas etapas de confección de la revista, la que estará pronta para

Dr. Eduardo Figueredo Secretario General

entregar en la próxima Asamblea Anual. Informa que la fecha última para la entrega de materiales es el 15 de setiembre y exhorta a las organizaciones a enviar el material que deseen incluir en la publicación. RESOLUCIÓN: Se toma conocimiento. Informar de la fecha de cierre planteada para la recepción de artículos. Nº 3. Informe sobre Cargos del Comité Ejecutivo. El Dr. Enrique Visillac pone a disposición del cuerpo el informe jurídico que se les había solicitado a él y al Dr. Eduardo Figueredo, en lo relativo a quién le corresponden los cargos del Comité Ejecutivo, si a la organización o a las personas. Manifiesta que con el Dr. Figueredo solicitaron el informe jurídico que ponen a disposición de la Asamblea. RESOLUCIÓN: Se aprueba el informe jurídico, el que se adjunta a esta Acta en carácter de Anexo. Nº 4. Asamblea General Ordinaria. Resolución del país sede. La delegación argentina postula a su país para ser sede de la reunión. Asimismo, se recibe la propuesta de Bolivia de quedar como país alternativo en caso de que no se pueda realizar en Argentina. Se intercambian ideas sobre la fecha y se encomienda al Comité Ejecutivo elaborar el Orden del Día.

RESOLUCIÓN: Realizar la Asamblea Anual Ordinaria de CONFEMEL en la ciudad de Buenos Aires, los días 5, 6 y 7 de noviembre. Designar a Bolivia como sede alternativa de la reunión. Encomendar al Comité Ejecutivo definir el Orden del Día de este encuentro. Nº 5. Foro Iberoamericano de Entidades Médicas. Ratificación de la incorporación de CONFEMEL a este. Se intercambian ideas sobre la realización de la 1a. Reunión del FIEM en Madrid y lo positivo de que CONFEMEL participe de dicha instancia de reflexión. RESOLUCIÓN: Ratificar la incorporación de CONFEMEL al Foro Iberoamericano de Entidades Médicas. Nº6) Modificaciones a la Declaración de Helsinki en la Asociación Médica Mundial. Se analiza lo preocupante de la situación y de la postura que han mantenido en ese ámbito las representaciones de América Latina. Se considera necesario que CONFEMEL emita una Declaración al respecto. RESOLUCIÓN: Emitir una Declaración en contra de las modificaciones en la Declaración de Helsinki, la que se incorpora a esta Acta en carácter de Anexo.

Dr. Marco Antonio Becker Presidente

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 25

Junta Informa

Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe

“Ante los cambios propuestos a la Declaración de Helsinki” Declaración:

a Asamblea General Extraordinaria de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL), reunida en Roatán (Honduras), los días 27, 28 y 29 de agosto de 2008, ante la propuesta de modificación de la Declaración de Helsinki a ser considerada en la próxima Asamblea Anual de la Asociación Médica Mundial, en Seúl – Corea, DECLARA:

a) Su rechazo a las modificaciones propuestas, principalmente en lo referente a los artículos 29 y 30 de la Declaración de Helsinki, ya que de ser aprobadas afectarán en forma negativa la salud de las personas y los pueblos del mundo. b) Su más profunda preocupación con los cambios propuestos que violentan los Derechos Humanos y los principios fundamentales que rigen la Medicina. c) Su alarma ante la posibilidad de que puedan existir investigaciones médicas que discriminen personas, exponiéndolas a riesgos deletéreos. d) La importancia de que los gobiernos y las autoridades sanitarias se sumen a esta Declaración, en defensa de sus poblaciones.

Dr. Eduardo Figueredo Secretario General

26 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Dr. Marco Antonio Becker Presidente

Junta Informa

Acta de la Reunión Extraordinaria de la Federación de Colegios de Médicos y Cirujanos del Istmo Centroamericano

eunidos en el Hotel Henry Morgan, Roatán, Islas de la Bahía, República de Honduras, a las 5:30 pm del 27 de agosto de 2008 las delegaciones siguientes:

Drs. Minor Vargas Baldares, Marco Antonio Salazar y Horacio Massotto de la República de Costa Rica; Drs. Mario Rodolfo López Castillo y Manuel Osvaldo Leonardo García de la República de Guatemala; Drs. Rubén Chavarría Quintana y Guillermo Kennion de la República de Panamá; Drs. Mario Luis Noé Villafranca y Said Asmabeth Mejía Lemus de la República de Honduras y Dr. Juan Antonio Tovar Rivas de la República de El Salvador.

circunstancias anteriormente descritas se decide trasladar dicha sede para el período 2008-2010 a Panamá. 2. Por unanimidad se acuerda proponer a Costa Rica para ocupar la Vicepresidencia regional de Centroamérica y el Caribe en el Comité Ejecutivo de la Confederación Médica de Latinoamérica y el Caribe (CONFEMEL), elección que se realizará en la Asamblea General Ordinaria en Buenos Aires, Argentina, del 5 al 7 de Noviembre del presente año. Notificación que se dará a conocer al Comité Ejecutivo de CONFEMEL para ser incluido en la agenda de dicha Asamblea.

Se procedió a evaluar la agenda propuesta para la reunión, habiendo acordado la siguiente: 1. Verificación de quórum. 2. Informe de la Presidencia. 3. Evaluación del cambio de Sede para el período 2008-2010. 4. Propuesta de la Federación para la Vicepresidencia Regional de Centroamérica y del Caribe del Comité Ejecutivo de CONFEMEL. 5. Solicitud de Guatemala para realizar el Congreso Centroamericano de Medicina, con el aval de la Federación. 6. Creación de una sede administrativa de la Federación, con todo el aspecto logístico. correspondiente, que se ubicaría en Costa Rica. 7. Propuesta de cambios en los estatutos de la Federación.

3. Por unanimidad se acordó conceder la sede y organización del Congreso Médico Centroamericano auspiciado por la Federación, a la República de Guatemala, comprometiendo todo el apoyo y participación del resto de países. Este evento se realizará del 23 al 25 de noviembre del 2009.

Se aprobó dicha agenda, procediendo a la verificación de quórum, con la asistencia de cinco Presidentes de siete posibles y se inicia la discusión y análisis de los puntos propuestos; . Se da por bueno el informe de la Presidencia y se aprueban los siguientes acuerdos:

4. Por unanimidad se acordó crear una sede administrativa estable para apoyar todas las actividades del Comité Ejecutivo; la cual estará ubicada en Costa Rica, aprovechando todas las ventajas de logística, presupuesto y recurso humano del país para cumplir con tal objetivo.

1. Por unanimidad se acuerda el cambio de sede de la Federación para el período 2008-2010 en vista que el capítulo III de los estatutos de la Federación en el artículo número 8 se establece: que el orden de la sede puede cambiar cuando sea necesario, si el país designado no puede cumplir con sus funciones por razones de fuerza mayor, será trasladada al país que le sigue en el orden. En razón que Nicaragua no ha podido realizar las actividades de asistencia a reuniones y la organización de la asamblea programada para junio recién pasado y Belice tiene un mínimo de cinco años consecutivos de no participar en ninguna actividad de la Federación. Siendo Nicaragua y Belice los países que por rotación tendrían la sede; sin embargo por las

De igual manera se acordó postular que en el transcurso del mismo evento se realice la Asamblea Ordinaria de CONFEMEL para el año 2009. Tal solicitud deberá ser planteada a la Secretaría Administrativa de CONFEMEL con sede en Uruguay, por el Presidente actual de la Federación, Dr. Juan Antonio Tovar, de El Salvador, para ser presentada en la agenda de la reunión de Buenos Aires y será secundada por Panamá durante el desarrollo de la Asamblea, dado que en ese momento, será la nueva sede de la Federación.

5. Se acordó por unanimidad que la próxima Asamblea Extraordinaria, convocada para tal fin, se revisen los estatutos para cambiar la conformación del los integrantes de la Junta Directiva del Comité Ejecutivo, con el fin de coordinar el trabajo de todos los Colegios de la Federación y su participación activa en las actividades de la Federación. Y no habiendo nada más que constar, se da por finalizada la Asamblea a las 7:00 pm y firmamos para dejar constancia de nuestra participación.

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Actividades en el Colegio de Médicos

Celebración del Día de la Madre en el Colegio de Médicos C

omo parte de las actividades desarrolladas para el esparcimiento y disfrute de los agremiados del Colegio de Médicos y Cirujanos, el mes pasado se desarrolló una cena bailable en las instalaciones centrales del Colegio para celebrar el Día de la Madre. Al tratarse de una celebración especial, se planeó una actividad diferente en la cual los invitados fueran parte del espectáculo, por lo

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que se les solicitó a cada uno portar un sombrero y así distinguir la noche. La velada inició con un hermoso detalle que agradó a todos: un botón de rosa para cada mujer. Posteriormente en el escenario principal arrancó la presentación del grupo Gaviota, el cual interpretó sus recordados éxitos románticos junto a un repertorio bailable. Mientras los presentes disfrutaban diversos bocadillos, apareció en el salón el Trío

Armónico, el cual complació las peticiones del público. Minutos más tarde, las madres degustaron una suculenta cena en compañía de familiares y seres queridos. Como actividad sorpresa se procedió a premiar a quienes portaban los tres sombreros más originales de la noche. Después, quienes faltaron de bailar en la pista aprovecharon hasta altas horas de la noche las interpretaciones musicales de Gaviota.

Actividades en el Colegio de Médicos

Poesía en el Colegio de Médicos y Cirujanos E

l Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica fue sede de una noche llena de arte y cultura, gracias a la presentación de la poetisa Julieta Dobles, quien presentó algunos de sus escritos del libro “Cartas a Camila”. La actividad organizada por la Asociación Tertulia Ventana Abierta y el Colegio de Médicos y Cirujanos reunió a amantes del arte literario, quienes disfrutaron a granel de la lírica de la artista costarricense. Según explicó Armando Piña, miembro de la Asociación Tertulia Ventana Abierta, “Julieta Dobles es una extraordinaria poetisa costarricense, quien tiene en su haber una lista de 150 libros en el campo de la poesía. Fue premiada con el galardón Aquileo Echeverría muchísimas veces, también ha sido embajadora y cónsul de Costa Rica en diversos países, en los cuales se dedicó a la literatura, cultura y a la difusión del arte. Hoy por hoy quizás es la poetisa viva más importante que tiene el país”, aseguró. La lectura de los poemas de Julieta Dobles tuvo un significado especial, pues además de tocar los sentimientos de los presentes, sirvió para dar a conocer la lucha por la vida que enfrenta Camila, su nieta. “El libro “Cartas a Camila” es un libro dedicado a una niña que fue trasplantada de hígado hace un año”, explicó la poetisa. “Uno de sus padres tuvo que dejar su trabajo para cuidarla, entonces con ayuda de mis hermanas publiqué este libro para ayudar a su familia. En las cartas cuento las situaciones que ella vive, las esperanzas y gozos que tenemos los padres y los abuelos frente a toda la recuperación que aún lleva”, narró. Aunque la velada se caracterizó por la presentación de temas familiares, la escritora también incluye entre su repertorio otros temas como la naturaleza, el amor erótico y la patria, entre otros. El grupo Tertulia Ventana Abierta realiza actos como estos el primer jueves de cada mes, en el Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Ese día, amantes de la literatura, las

artes y la música se reúnen para disfrutar de la poesía, el cuento, la narrativa en general, la escultura, pintura, foros de cine y actividades musicales, agrupaciones corales y teatro, entre otros. Los interesados en obtener más información pueden escribir al correo: tertuliaventanaabierta@gmail.com

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El RAC desde adentro

Centro de Resolución Alterna de Conflictos del Colegio de Médicos y Cirujanos E

l conflicto es inherente al hombre, forma parte de la vida, de la existencia, de la convivencia. Desde tiempos remotos estuvo presente y se resolvía inicialmente de manera violenta. Pasada una primera etapa en la constitución del ser humano, donde la diferenciación con los animales era imprecisa y donde la violencia era la única forma de saldar una diferencia, con la adquisición del habla comienza un cambio de calidad en la vida gregaria. En esta fase, donde la palabra se convierte en lo propio por excelencia del hombre, podemos situar el comienzo del diálogo como instrumento para alcanzar acuerdos, modalidad que comienza a ser compartida con las formas agresivas de resolver disputas. Es posiblemente en la época neolítica, donde los grupos humanos comienzan a hacerse más numerosos, donde el territorio común se hace pequeño al cambiar los hábitos nómadas y recolectores al sedentarismo obligado, por el cuido de las siembras y de los animales de pastoreo. Este aumento de los grupos humanos trae también un incremento de los conflictos que comienzan a ser resueltos, algunos, por vías pacíficas. Mucho tiempo después, en los últimos milenios, surge el sistema judicial, que es una instancia donde el Estado delega la administración de justicia en un conjunto de personas debidamente capacitadas para ello,

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que fundamentan su accionar en un complejo procedimiento basado en la ley. De este modo, desde hace largo tiempo coexisten en las relaciones humanas, en todos sus niveles, tres maneras de resolver los conflictos: • Por medio del poder, generalmente basado en la violencia • El sistema legal • Las distintas formas de acordar pacíficamente, fundadas en la negociación. De estas épocas prehistóricas a nuestros tiempos, muchas han sido las culturas que han implantado diversas formas de resolver de manera pacífica las controversias, logrando crear instituciones de gran solidez en este campo; en Oriente, donde en la China moderna estas prácticas tienen raíces en los principios de la filosofía budista, con el papel privilegiado que se le brinda a la armonía, funcionan en la actualidad miles de tribunales de mediación. En Europa en casi todos los países, y en la propia Unión Europea, estos métodos están incorporados en buena medida a la cultura y a la legislación. En los Estados Unidos, es en la década del 60 del siglo anterior cuando adquieren gran difusión los Métodos de Resolución Alternativa de Conflictos, que son la raíz de un importante movimiento en esa nación. Los primeros antecedentes en este país se remontan a más de tres siglos atrás cuando los puritanos de una comunidad local de

Dr. Jorge Arias Sobrado Médico cirujano especialista en Endocrinología Ex Miembro Tribunal de Elecciones CMC

Boston, aprueban un mecanismo de resolución de disputas independiente del sistema judicial. América Latina, más allá de los antecedentes en los pueblos originarios, no ha sido ajena a este movimiento en las últimas décadas. A finales de la década de los 90, en Costa Rica se promulga la Ley sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social (RAC), Ley N° 7727, enero 1998. El artículo 2 dice: “Toda persona tiene el derecho de recurrir al diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación, el arbitraje y otras técnicas similares, para solucionar sus diferencias patrimoniales de naturaleza disponible”.

El RAC desde adentro

“Toda persona tiene el derecho de recurrir al diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación, el arbitraje y otras técnicas similares, para solucionar sus diferencias patrimoniales de naturaleza disponible”.

La promulgación de esta ley da el soporte legal para llevar a cabo varias experiencias a nivel privado que dan como resultado la creación de varios centros de conciliación y arbitraje, tutelados por el Ministerio de Justicia, a través de la Dirección Nacional de Resolución Alterna de Conflictos, instancia encargada de autorizar la constitución de Centros dedicados a la administración institucional de métodos alternos para la solución de conflictos. El Colegio de Médicos y Cirujanos tuvo la feliz iniciativa de solicitar a dicha Dirección la apertura de un Centro RAC, con la finalidad de brindar a los médicos y ciudadanos en general una alternativa para resolver sus diferencias, sobre todo en temas derivados del ejercicio de la Medicina en todas sus

“El conflicto es como el agua, se necesita para vivir y también para el progreso. Pero cuando hay demasiada agua en el lugar equivocado, hay que construir puentes y canales para evitar la catástrofe...”

formas, y bajo los principios de resolución pacífica, económica y rápida de los conflictos, evitando el desgaste de utilizar los Tribunales y logrando soluciones por lo general satisfactorias y perdurables para las partes. La mediación/conciliación es un proceso voluntario, privado y confidencial, por medio del cual las partes en conflicto son asistidas por un tercero imparcial que participa con el fin de facilitar la comunicación entre ellas y obtener un acuerdo que satisfaga los intereses de ambas partes. El conciliador no actúa como juez, asesor ni perito; el conciliador dirige el proceso, facilita la comunicación, identifica los intereses de las partes y vela para que los acuerdos sean viables y duraderos. El acuerdo de conciliación tiene el valor legal de una sentencia judicial y da por terminada la diferencia, pudiendo además ser ejecutado en caso de incumplimiento. William Ury, reconocido internacionalmente como uno de los más destacados especialistas en el área de negociación y administración de conflictos, decía: “El conflicto es como el agua, se necesita para vivir y también para el progreso. Pero cuando hay demasiada agua en el lugar equivocado, hay que construir puentes y canales para evitar la catástrofe. Construir puentes y canales para que los conflictos no deriven en catástrofes, es lo que llamamos negociación”. De abril a junio de este año, el Colegio llevó a cabo, bajo la dirección de la exper-

ta en Resolución Alterna de Conflictos, la abogada Laura Ávila Bolaños y su equipo de colaboradores, el primer curso de formación de conciliadores/mediadores, donde participó un grupo conformado por médicos, abogados, encargados de recursos humanos, emergencias médicas. Dicha capacitación permite a estos profesionales optar por integrar la lista de neutrales del Centro del Colegio, cumpliendo además de esta capacitación con todos los requisitos que este Centro establezca en su Reglamento. Con el Centro RAC del Colegio de Médicos, nuestro gremio se une a otros colegios profesionales que han establecido estos centros, como una forma de contribuir con nuestra sociedad en educar y crear una cultura de paz, de respeto a los derechos humanos y del ambiente. La “construcción de la paz” debe ser concebida como un proceso integral y permanente de examen de los cambiantes conflictos que nos indican la existencia de problemas que debemos abordar y resolver, así como la contención institucionalizada de toda forma de violencia directa, estructural o cultural. Felicitamos a la Junta de Gobierno del Colegio por esta importante decisión, y nos parece excelente haberla tomado en el marco de las celebraciones del 150 aniversario de la fundación del Protomedicato de Costa Rica, primer nombre que tuvo nuestro Colegio. Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 31

articulo de fondo

Pekín 2008

Olimpiadas transformadoras La edición 29 de las Olimpiadas de Verano se convirtió en una oportunidad para que China –la sede- se presentara ante el mundo entero como potencia emergente, con su población de 1.3 mil millones y más de 5.000 años de riqueza histórica. 32 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

articulo de fondo

María del Mar Cerdas R. Atletas de altísimo nivel, provenientes de más de 100 países compitieron en 302 eventos en 28 deportes, del 8 al 24 de agosto de 2008. Muy lejos se ha llegado desde la segunda edición de estos Juegos en Francia 1900, donde las condiciones para los participantes eran pésimas. En aquel entonces, los conflictos de horario eran tales que muchos competidores no lograron llegar a sus eventos. Quienes lo hacían se encontraban con que las carreras se corrían en zacate con desniveles; los lanzamientos de disco y martillo a menudo terminaban en los árboles, por la corta distancia disponible; las vallas estaban fabricadas de postes telefónicos quebrados; y los eventos de natación se realizaban en el río Sena, con una fuerte corriente.

Oportunidad dorada Más de un siglo después, la inversión en el evento es millonaria. Además, en el caso de Pekín 2008, fue una oportunidad para colocar a toda una nación bajo la lupa global en sus propios términos. El gobierno chino promovió los Juegos Olímpicos de tal forma que se destacara su ingreso a los más amplios escenarios mundiales. A inicios de 2007, el antiguo presidente del Comité Olímpico Internacional (COI), Juan Antonio Samaranch, dijo creer que los Juegos de Pekín serían “los mejores en la historia de las Olimpiadas”. A pesar de diversas controversias que desde el inicio golpearon la imagen de las Olimpiadas chinas, el actual presidente del COI, Jacques Rogge, dijo que el COI no siente “absolutamente ningún arrepentimiento” de haber elegido a Pekín como anfitrión. Las Olimpiadas le dieron un empuje al crecimiento económico chino y prometían la creación de hasta dos millones de nuevos empleos antes del final de los Juegos. Sin embargo, hay discusiones acerca del alcance y la duración de ese impacto.

El comienzo • Aunque el primer registro escrito de los Juegos Olímpicos data de 776 a.C., se cree que se realizaban desde mucho antes. Los antiguos Juegos Olímpicos crecieron y continuaron realizándose cada cuatro años durante casi 1.200 años hasta 393 d.C., cuando el emperador romano y cristiano Theodosius I las abolió por sus influencias paganas. • Los atletas en los antiguos Juegos Olímpicos participaban desnudos. De hecho, la palabra “gimnasio” proviene de la raíz griega “gymnos” que significa “desnudo”. La traducción literal es “escuela para ejercicio al desnudo”. • Primer maratón: En 490 a.C., Feidípides, un soldado griego, corrió desde Maratón a Atenas (cerca de 40 kilómetros) para informarles a los atenienses sobre el resultado de la batalla contra una invasión persa. Llegó exhausto y con pies sangrantes. Luego de contar el éxito griego, cayó al suelo muerto. En 1896, en los primeros Juegos Olímpicos modernos, se corrió una carrera de aproximadamente la misma distancia en conmemoración de aquel soldado.

En números El anuncio de la sede de los siguientes Juegos se hace con siete años de anticipación, debido a la gran cantidad de preparativos que se requieren. Poco después del anuncio, Pekín comenzó a trabajar en la infraestructura necesaria. Se realizaron fuertes inversiones en instalaciones y en sistemas de transporte que incluyeron una nueva línea subterránea y una nueva terminal en el aeropuerto, eliminar construcciones viejas y en mal estado y ampliar el ancho de las calles. También se construyeron nuevos rascacielos y se gastó en temas ecológicos. Según Carrie Battan (Nº 277 de “Dollars & Sense”, julio/agosto 2008), se estima que el Estadio Nacional de Pekín costó cerca de $420 millones y que en tecnología y comunicaciones se gastaron otros $400 millones. En total, se calcula que el desarrollo pre-olímpico de Pekín costó más de $40.000 millones y el monto total de las Olimpiadas puede haber superado los $44.000 millones. Se cree que este evento fue el más caro en la historia de los Juegos.

En 1896 no participaron mujeres, ya que de Coubertin, fundador de los Juegos Olímpicos modernos, consideró que incluirlas sería “impráctico, poco interesante, poco estético e incorrecto”. Medicina Medicina Vida Vida y Salud y Salud / Septiembre / Agosto 2008 33

articulo de fondo

Historia moderna

os primeros Juegos Olímpicos modernos se inauguraron en abril de 1896. Debido a que el gobierno griego no había podido recaudar los fondos necesarios para la construcción de un estadio, Georgios Averoff, un adinerado arquitecto griego, donó más de $100.000 para restaurar el Estadio Panatenaico, construido en 330 a.C. con mármol blanco. Debido a que los Juegos no fueron bien publicitados internacionalmente, los competidores no fueron electos por cada país, sino que asistieron individualmente y asumieron sus propios gastos. Algunos incluso eran turistas que se encontraban en la zona durante los Juegos. Participaron cerca de 300 atletas que representaban a 13 países en salto con pértiga, carreras cortas de velocidad, lanzamiento de bala, levantamiento de pesas, natación, ciclismo, tiro al blanco, tenis, maratón y gimnasia. Los eventos de natación se realizaron en la Bahía de Zea en el Mar Egeo. Uno de los ganadores, Alfred Hoyos Guttmann, lo describió así: “Gané frente a los demás con una gran ventaja, pero mi batalla más fuerte fue contra las gigantescas olas de tres metros y medio y el agua helada”.

La autora sugiere que para algunos países recuperarse puede ser un fuerte impacto. Menciona el caso de Montreal, Canadá, a quien le tomó más de 20 años saldar el costo de ser anfitrión de los Juegos Olímpicos de Verano en 1976.

Controversia social Shihoko Goto, corresponsal de UPI (“El alto costo de las Olimpiadas de Pekín”, 14 de junio, 2007), reportó que a solo un año de las Olimpiadas, diversos grupos a nivel mundial unieron esfuerzos para exponer “el lado oscuro de China, desde la explotación del trabajo infantil hasta la reubicación forzada de algunas de sus gentes más vulnerables”. En marzo de 2008, el Center on Housing Rights and Evictions (COHRE, por sus siglas en inglés) reportó que la preparación para los Juegos Olímpicos desplazó a alrededor de un millón doscientas mil personas, además de otras 250.000 que se esperaba fueran desplazadas para cuando se realizara la ceremonia de inauguración. El grupo señaló que parte de este proceso habría ocurrido aún si la capital no fuera la sede del evento deportivo, pero los datos muestran que los desplazamientos en Pekín se duplicaron desde que se le encargó la organización de las Olimpiadas y que cerca de 60.000 hogares se demolieron cada año. FairPlay 2008 indicó que al menos cuatro compañías chinas que recibieron licencias de las autoridades para producir mercadería oficial explotaban a niños, incluso pequeños de 12 años, con largas horas en fábricas peligrosas, sin medidas de higiene y sin días libres.

Empresas gananciosas

Los cinco anillos interconectados simbolizan los cinco continentes significativos, unidos para simbolizar la amistad adquirida por estas competencias internacionales. 34 Medicina Vida y Salud / Agosto Septiembre 20082008

Esta edición de los Juegos se caracterizó por haber reunido al grupo más lucrativo de patrocinadores en la historia. Entre el grupo multinacional destacan General Electric, McDonald’s, Visa, Samsung, Volkswagen, Adidas, Johnson & Johnson y Kodak. En los cuatro años previos a este 2008, once patrocinadores multinacionales proporcionaron $866 millones. Muchas de las empresas más grandes de China también fungieron como patrocinadores: China National Petroleum Corporation, Sinopec Group y Bank of China. Mientras que las Olimpiadas en Atenas recibieron $685 millones en dinero de patrocinadores, estas recibieron $1.000 millones. Los derechos de transmisión de los Juegos son ahora el principal generador de ingresos de las Olimpiadas. Más de 300 canales de televisión en 220 países transmitieron las de Pekín. El canal estadounidense NBC pagó $5.7 mil millones por los derechos exclusivos de transmisión para cada juego olímpico desde 2000 hasta 2012. En total, los ingresos por transmisiones televisivas para 2008 fueron de más de $1.7 mil millones. Mercadería oficial se vendió en más de 800 tiendas que abrieron desde inicios de 2007 y en un sitio web que ofrecía más de 5.000 artículos.

articulo de fondo

Negocio exitoso Según Hein Vebruggen, líder de la comisión coordinadora del COI, todos los Juegos Olímpicos desde 1976 han dejado ganancias. Los Juegos de Verano de Los Ángeles 1984 mantienen el récord con $224 millones. En contraste, las Olimpiadas de Verano en Atenas 2004 generaron cerca de $11 millones. El vicepresidente ejecutivo del Comité Olímpico Organizador de Pekín ha dicho que calcula que estos juegos terminarán generando $30 millones en ganancias netas, que contribuirán a un fondo para atletas chinos. Vebruggen dijo que podrían convertirse en las de mayor ganancia en la historia. Según datos oficiales, las Olimpiadas ayudaron a aumentar el PIB chino en un promedio de casi 10 por ciento anual de 2005 a 2008, creando más de 1.8 millones de nuevos trabajos. Battan asegura que desde el anuncio de que Pekín sería sede, el turismo a China aumentó en 7 por ciento anual. Se esperaba que en agosto más de medio millón de personas viajaran al país y gastaran cerca de $4.5 mil millones. Un solo hotel de la cadena Marriott representó 2.800 habitaciones más para el mercado hotelero de Pekín. Se estima que solo la construcción para los Juegos creó cerca de 430.000 empleos. Sin embargo, esos son trabajos que se perderán una vez que concluyan las obras respectivas, disminuyendo lo que aparentaba ser una gran alza en los niveles de empleo. Con una población de 1.3 mil millones, las posibles consecuencias negativas de ser el anfitrión olímpico incluyen: desplazamiento de residentes de Pekín, un retraso económico post-olimpiadas, inminentes desigualdades laborales.

Datos Interezantes • La primera carrera olímpica la ganó Corubus, un chef. • Durante varios años, las Olimpiadas consistían de una sola carrera de 192 metros. Cincuenta años más tarde se agregó una segunda, de 400 metros. • En las antiguas olimpiadas no se entregaban medallas; el ganador recibía una corona de olivo. • El aristócrata francés Pierre de Coubertin es considerado el fundador de las Olimpiadas modernas. A él se deben todos los elementos distintivos de este evento. • El primer atleta negro en competir en las olimpiadas fue Constantin Henríquez de Zubiera, en 1900, por Francia. • En los primeros Juegos Olímpicos modernos, los ganadores recibían medallas de plata y los segundos lugares de bronce. • En 1912 se otorgaron las últimas medallas doradas hechas totalmente de oro. • El primer africano negro en ganar una medalla de oro fue el maratonista etíope Abebe Bikila, que corrió descalzo en Roma 1960. • Los primeros Juegos transmitidos fueron los de Berlín 1936, con pantallas grandes por toda la ciudad. La primera vez que hubo transmisión televisiva en todo el mundo fue en Roma 1960. • El primer atleta descalificado por uso de drogas fue el sueco pentatlonista Hans-Grunner Liljenwall, tras un resultado positivo de exceso de alcohol en Ciudad de México, en 1968. • A las mujeres se les permitió participar en los segundos Juegos Olímpicos modernos, en París 1900, en tenis sobre zacate y golf.

Los colores de los anillos –azul, amarillo, negro, verde y rojo- se eligieron porque al menos uno de ellos aparecía en la bandera de cada país del mundo. Medicina Medicina Vida Vida y Salud y Salud / Septiembre / Agosto 2008 35

En persona

Dra. Ana Morice Trejos Alma de L Salubrista Norman Montes Reyes

Periodista a vida de la nueva Viceministra de Salud, Dra. Ana Morice Trejos, podría catalogarse como un largo peregrinaje dedicado a divulgar conocimientos y liderar proyectos dirigidos a mejorar la salud de millones de personas.

Fotografía: Yessenia Montero

36 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Su interés por buscar el bienestar general de la población y la calidad de su trabajo trascendió en muy poco tiempo e hizo eco en importantes organismos internacionales, los cuales se apoyaron en esta costarricense para dejar una profunda huella en el continente americano. El trayecto de esta peregrina de la salud inició en San José, donde creció al lado de sus padres, don Rafael Morice y doña Maruja Trejos, quienes consintieron a la única mujer de cuatro hijos. Ana Morice recuerda que al salir del Colegio Saint Clare la intrigaba el comportamiento humano. Estudió medicina en la Universidad de Costa Rica y, una vez terminada su carrera, partió rumbo al Hospital La Anexión de Nicoya, en donde realizó el servicio rural. “En ese entonces era eminentemente clínica”, reconoció Ana Morice. “Trabajé en la consulta de enfermedades crónicas y el servicio de medicina interna de ese hospital”, acotó. Durante ese año, también laboré en el servicio de pediatría, lo cual le dio otra perspectiva de la medicina. “Sentía que esas enfermedades crónicas de los adultos y ancianos se podrían aliviar y mejorar la calidad de vida del paciente, pero no se solucionan”, explicó Morice. “Con los niños tenía más posibilidades de resolver los problemas, muchos de ellos agudos. Cuando terminé el servicio social me encantó la relación con los niños y sus padres, entonces decidí que la pediatría era lo mío”, dijo. Con el norte aparentemente definido, la joven doctora Ana Morice cursó la especialidad de pediatría en el Hospital Nacional de Niños. En 1983, durante el último año de residencia de pediatría, aceptó adicionalmente la labor de atender los niños institucionalizados en la Aldea Arthur Gough, una de las modalidades de atención del Patronato Nacional de la Infancia. “La experiencia con esos niños despertó en mí el interés por el abordaje social de la salud”, expresó la doctora.

En persona

“Sus problemas no estaban asociados a condiciones biológicas. Su estado de salud resultaba de una combinación de factores de índole emocional y de inserción en la sociedad, asociados al abandono y agresión. Ahí aprendí que el médico no solamente atiende neumonías o diarrea, o patologías complejas que deben ser resueltas en hospitales de tercer nivel. La enfermedad es un proceso muy complejo, determinado por diversidad de factores, donde el ambiente juega un rol fundamental”, acotó. Al concluir la especialidad de pediatría aceptó unirse al INCIENSA para trabajar en el Centro Clínico para la recuperación de niños desnutridos. ”Me cuestioné el por qué estos niños se encontraban en esas condiciones, pues el hambre no la causa básica. Su deterioro nutricional es causado por problemas crónicos y sociales de fondo”, detalló la doctora. La recuperación de los niños resaltó nuevamente la importancia de establecer un plan de tratamiento acorde con el contexto familiar y social de cada caso. La doctora visualizó más allá de lo meramente obvio. “Recibíamos a los niños, los engordábamos y después iban a la casa a enfrentarse a los mismos problemas. Implementamos un modelo de atención ambulatoria en equipo interdisciplinario, incorporando el manejo en el nivel familiar y comunitario”, consideró. “Fue ahí cuando me di cuenta que tenía alma de salubrista”, reconoció la doctora. “Me interesé en buscar formas de prevención de los factores que determinaban la desnutrición de los niños.” Los conocimientos teórico-prácticos de la doctora Morice en el tema de salud materno infantil hicieron que la UNICEF se interesara en ella para ofrecerle una plaza de consultora. Laboró dos años y medio en el cargo de oficial de Unicef en el tema de salud, nutrición y saneamiento básico para Costa Rica. En ese puesto realizó labores importantes en cantones de alta vulnerabilidad. “En Talamanca,

implementamos un proyecto de desarrollo social liderado por el Ministerio de Salud, mediante un trabajo integrado junto con Educación, Agricultura, Ambiente y algunas ONG. Era una intervención eminentemente intersectorial, muy interesante para mí, pues permitió llevar a la práctica un concepto integrado de intervención local”, dijo. “Visualizamos la salud desde una perspectiva más amplia, desde el enfoque de los derechos al bienestar ” acotó. Pero en 1995 decidió retornar a la institución pública. “Me ofrecieron la dirección científica del Inciensa y la transformamos en una unidad técnica con un equipo de profesionales en ciencias sociales, epidemiología y estadística. Durante ese tiempo trabajé en los cambios que salud requería para reestructurar el sector. Apoyé el desarrollo de la función en vigilancia e investigación del Inciensa y coordiné el proceso de cambio de la atención de niños desnutridos hacia un modelo descentralizado de atención en equipo en los establecimientos de salud del país”, explicó. La experiencia desarrollada en el tema del crecimiento y desarrollo infantil llevó a la doctora Morice a trabajar en el ámbito científico y académico. Ella ha sido docente universitaria y ha publicado diversidad de artículos en revistas científicas nacionales e internacionales. Su experiencia en enseñanza la llevó a coordinar un proyecto de fortalecimiento de la epidemiología en las regiones de salud del país, realizado conjuntamente con la Universidad de Costa Rica y la OPS. Ese esfuerzo sembró la semilla de la maestría en epidemiología de la UNA y del proceso de capacitación local en epidemiología que, con el apoyo del CDC, implementó Costa Rica a partir del año 2000. Ese proyecto surgió después del paso del huracán Mitch. Fue propuesto por el Gobierno de los Estados Unidos, para desarrollar en Centroamérica, República Dominicana y Haití. “Cuando los hura-

Ficha personal • Nombre:

Dra. Ana Morice Trejos

• Profesión: Médica Pediatra,

salubrista y epidemióloga.

• Cargo actual:

Viceministra de Salud

• Estado civil: divorciada • Hijos: Mauricio de 26 años

y Federico de 24. Ambos estudiantes avanzados de ingeniería industrial.

• Padres: Rafael Morice

y Maruja Trejos

“Para mí es un honor ser parte del equipo de trabajo de la Dra Ávila. Me sentiré muy satisfecha cuando, al concluir este gobierno tengamos un ministerio rector, que lidera las decisiones en salud en el nivel nacional y en todas sus áreas rectoras”. Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 37

En persona

canes pasaban había que construir, pero también necesitábamos tener la capacidad para detectar y atender esos desastres. Para ello, era fundamental aplicar las herramientas que ofrece la epidemiología” dijo Morice. “Formulamos un proyecto que tenía como componente la capacitación aplicada a epidemiología de campo, sistemas de información, intervenciones, evaluación de impacto y fortalecimiento de los laboratorios en salud pública. Dada su experiencia, fue contratada por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) como consultora para coordinar el proyecto en Costa Rica, cargo que desempeñó hasta el 2002. En el año 2000, la OPS le solicitó realizar una evaluación del impacto de la vacunación contra la rubéola en Costa Rica.”Mediante el análisis de datos epidemiológicos de varias décadas de vacunar a los niños, desplazamos la población de susceptibles a los grupos de edad fértil. Y esta era la población que precisamente debíamos proteger contra la rubéola, dado el riesgo de infección materna y afección fetal “. Pero al analizar el brote de rubéola que ocurrió en Costa Rica entre 1998 y 1999, afectando principalmente a adolescentes y adultos, lo extraño era que no había casos reportados de síndrome de rubéola congénita. “Junto a la doctora Maria Luisa Ávila, en ese momento jefe de infectología del Hospital Nacional de Niños, buscamos en laboratorios reportes de serología positivos y casos de recién nacidos y lactantes que habían tenido catarata, cardiopatía y sordera, que son las manifestaciones más tradicionales que da la rubeola congénita cuando afecta a una mujer embarazada”, explicó. La búsqueda activa de casos dio como resultado más de cien casos de rubéola congénita. Ese análisis de información sustentó la necesidad de efectuar una campaña de vacunación, en población de 15 a

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“Plantear ahora un abordaje social liderado por salud, me parece apasionante e interesante. Es llevar a la práctica un concepto de salud que Costa Rica ha construido a lo largo de varias décadas”.

39 años, realizada en mayo del año 2001. “Fue la primera campaña en las Américas de vacunación de hombres y mujeres en adolescentes y adultos” explicó Morice. “Vacunamos a 1.8 millones de costarricenses, que era un 40% de la población, logrando una cobertura del 98%”, recordó. La estrategia utilizada en nuestro país fue tomada por la OPS y posteriormente se implementó en otras naciones del continente. “El éxito de esa campaña resultó de una detallada planificación y organización. Fue una decisión basada en un análisis de la epidemiología y del impacto que tenía la vacuna. La campaña tuvo gran apoyo político y gerencial por parte de la Caja. Fue una intervención muy bien evaluada y documentada pues era necesario transferir esa experiencia. Yo estoy convencida que lo que no se escribe y no se sistematiza, la historia lo olvida” advirtió. En el año 2003, la doctora Morice regresa al Inciensa como encargada de todos los centros de referencia de los laboratorios de vigilancia relacionados con tuberculosis, enfermedades diarreicas, micronutrientes y malformaciones congénitas, entre

otros.“Junto a microbiólogos planeamos algunos cursos de capacitación en metodología aplicada al laboratorio, pues su labor es fundamental, sobre todo en enfermedades que requieren de diagnóstico en laboratorio” expresó.“Fue una experiencia muy positiva porque aprendí mucho acerca de laboratorio. También aprendí sobre bioseguridad, acreditación de laboratorios, sistemas de información, etc. Ahora puedo hablar con alguna propiedad de la labor de los microbiólogos, quienes son profesionales muy ordenados y estructurados. En el laboratorio es necesario que los procesos están bien documentados y controlados” dijo Morice. En el año 2005, la doctora Ana Morice es llamada desde Washington para elaborar unos protocolos genéricos de la iniciativa de eliminación de las Américas. Y a partir de ello es nuevamente contratada por la OPS para divulgar sus conocimientos en el continente. Este cargo la llevó a trabajar en la mayoría de los países americanos, donde dirigió campañas y estrategias de eliminación de rubéola y sarampión. “Partimos de la estrategia implementada en Costa Rica pero, con la experiencia acumulada de cada uno de los países, la estrategia se fue mejorando y sistematizando con las lecciones que aprendimos de cada campaña” recordó. México, Paraguay, Nicaragua, Bolivia y Argentina fueron algunas de las naciones en las cuales se implementó el plan de vacunación apoyado por la doctora costarricense, el cual deparó excelentes resultados. Sin embargo, una de ellas sobrepasó las expectativas.“Llegar a Brasil fue cerrar con broche de oro”, expresó Morice. “Es un país tremendamente grande y hermoso, que está vacunando actualmente a 70millones de personas, de 20 a 39 años de edad. Fue un desafío trabajar en un país tan heterogéneo, elaborar manuales en portugués que tenían que ser apropiados para implementar desde la región del Amazonas hasta megaciudades como São Pablo. Se diseñó un sistema de información

En persona

en línea maravilloso en el que se digita en tiempo real el avance en las coberturas de vacunación”. En ese ir y venir dentro del continente, recibió cierto día un mensaje que la hizo detenerse. “Era mi amiga, la doctora María Luisa Ávila, la Ministra de Salud a quien el Presidente le encargó la responsabilidad de coordinar el sector social, por lo que requería de mi integración a su equipo de trabajo”, explicó. La propuesta de regresar al país llegó en un momento en el cual doña Maruja, su señora madre, se recuperaba de una reciente operación. La necesidad de estar junto a su progenitora y la nostalgia de permanecer tanto tiempo lejos de sus dos hijos, Mauricio y Federico, le hicieron entender a la doctora Morice que era tiempo de volver a casa.“Tenía cuatro años de vivir en hoteles y pensé que ya era tiempo de cerrar un ciclo de mi vida” analizó la doctora Morice. “La experiencia de trabajar para la OPS fue invaluable. Había conocido a fondo los sistemas de salud de los países y participado en campañas masivas de vacunación en todas las Américas. Pero ya era tiempo de retornar a Costa Rica”, explicó. Aunque los aspectos familiares incidieron en su decisión, existieron otros

factores por los cuales aceptó el cargo de Viceministra de Salud. “Quería poner al servicio del país toda la experiencia adquirida en estos años. Después de mover naciones tan grandes y complejas en todo el continente americano, mover a Costa Rica debería ser sencillo, por su pequeño tamaño, organización y homogeneidad”, explicó la viceministra. “Trabajar con el equipo de María Luisa, en conjunto con la Doctora Rossana García, que es la Directora General, y el Licdo. Juan Manuel Cordero, Viceministro del Sector Social, me ha dado la oportunidad de retomar otra etapa de mi vida. Ser parte de este equipo de trabajo que deberá mostrar productos a un plazo de dos años es un verdadero reto y un proyecto seductor” agregó. “Plantear ahora un abordaje social liderado por salud, me parece apasionante e interesante. Es llevar a la práctica un concepto de salud que Costa Rica ha construido a lo largo de varias décadas. Es implementar una forma de trabajo diferente, que incorpore varios ministerios: Educación, Vivienda y Asentamientos Humanos, Trabajo y Seguridad Social, entre otros. El desafío es articular diversas instituciones hacia objetivos comunes. Costa Rica puede mostrar cómo es posible llevar esa teoría a la práctica y, al igual

“Quiero poner al servicio del país toda la experiencia adquirida en estos años. Después de trabajar en naciones de América muy grandes y complejas, avanzar en el desarrollo social de Costa Rica es una meta que podemos lograr si articulamos nuestros esfuerzos”.

como lo hemos hecho antes, debemos luego sistematizar y compartir esa experiencia con otras naciones del mundo” añadió. Al analizar el nuevo reto que la vida le impone, Morice se llena de optimismo y traza metas a cumplir. “En los próximos dos años vamos a fortalecer los CENCINAI. Queremos mejorar su cobertura. Para ello, vamos a construir nuevas obras y modernizar otras. También deseamos mejorar la calidad e implementar formas innovadoras de atención integral de los niños, favoreciendo también el trabajo extramuros”, explicó. “Viendo esas obras construidas y formas de atención a los niños integrales y de calidad, me sentiré muy satisfecha” confesó. “Una de mis responsabilidades es también es convertir al INCIENSA en un Instituto Nacional de Salud Pública, lo cual me parece maravilloso. Pretendemos darle una proyección más internacional e ir más allá de los laboratorios, porque es un centro de investigación, un centro de excelencia”, catalogó. “Estoy segura que al concluir estos próximos 2 años, tendremos un ministerio rector, liderando las decisiones en salud, no solo a nivel nacional sino en todas sus áreas rectoras”, concluyó.

Fotografía: Yessenia Montero

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 39

Diagnóstico

Dignos de toda confianza

Encuesta catalogó al gremio médico como el más confiable del país Gráfico #29 Nivel de confianza en las profesiones evaluadas. Porcentajes

40 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

os médicos nacionales conforman el gremio que más confianza le genera a la sociedad costarricense. Así lo dio a conocer la última encuesta de la empresa CID-Gallup para el diario La República, publicada el lunes 16 de agosto del presente año. La encuesta evaluó a 15 gremios, de los cuales el médico obtuvo el 72% de respaldo, seguido de los maestros con un 70% y los profesores universitarios con un 63%. Según el Lic. Eduardo Baldares, editor de la sección de Nacionales del diario La República, “la encuesta es representativa de todo el país y se realizó del 22 al 29 de julio del presente año, lapso en el cual se entrevistaron a mil doscientas veintinueve personas”. La encuesta se trabajó con un error máximo permisible (nivel general de confianza) del 95% para las estimaciones, lo que significa que si se hubiera entrevistado a toda la población los valores expuestos no habrían variado en más del margen escrito. Las consultas se llevaron a cabo con una muestra representativa de la población adulta de todo el país, en forma personal y telefónica. “A los entrevistados se les peguntó: ¿Cuánta confianza tiene usted en cada uno de los siguientes grupos?, otorgando dos opciones para responder: a) poco o nada; b) mucho, algo”, explicó el comunicador. Ante la consulta, el 27% de los entrevistados respondió tener “poco o nada” de con-

Diagnóstico

La gente reconoce el gran sacrificio que significa la formación profesional, no sólo en años de estudio ni en el sentido de la obligatoriedad de especializarnos, sino en tiempo real durante el ejercicio, pues hay que estar disponible cuando nos requieran.

fianza en el gremio médico, mientras el 72% aseguró tener “mucho o algo” de confianza. Los maestros ocuparon el segundo puesto al obtener 28% de “poco o nada” y 70% de “mucho o algo”. “Cuando publicamos la encuesta recibimos varios correos de parte de médicos, especialmente mayores, quienes consideran que el resultado se da por la buena educación impartida en las instituciones estatales”, comentó Baldares. Por su parte, el Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, Dr. Minor Vargas, se mostró complacido con la encuesta, la cual

catalogó como un reconocimiento a la buena labor realizada durante años por el gremio médico. “La gente reconoce el gran sacrificio que significa la formación profesional, no sólo en años de estudio ni en el sentido de la obligatoriedad de especializarnos, sino en tiempo real durante el ejercicio, pues hay que estar disponible cuando nos requieran”, expresó el galeno. “La designación es un homenaje al esfuerzo, dedicación y amor por la profesión, a la familia y comunidad costarricense, demostrados por los agremiados de este Colegio

Profesional, quienes anteponen ante todo el beneficio del pueblo costarricense”, agregó Vargas. “Desde hace más de 150 años, este Colegio realiza una eficiente labor fiscalizadora del buen ejercicio de la profesión, la cual se refleja en los altos niveles de salud que gozan los costarricenses”, resaltó. “La confianza depositada en nuestro gremio representa una responsabilidad enorme, por eso prometemos mantener el profesionalismo, la dedicación y la defensa de la salud que siempre nos caracterizaron”, agregó el presidente.

“La confianza depositada en nuestro gremio representa una responsabilidad enorme, por eso prometemos mantener el profesionalismo, la dedicación y la defensa de la salud que siempre nos caracterizaron” Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 41

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hiperkalemia Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica

Introducción

a hiperkalemia no es tan frecuente como la hipokalemia, pero sí suele ser más seria. Un aumento discreto en el potasio corporal total puede provocar elevaciones rápidas y potencialmente mortales en las concentraciones séricas de potasio. El potasio es el principal catión intracelular. Aproximadamente el 98% de todo el potasio corporal está contenido en el espacio intracelular, principalmente en el músculo. La bomba Na+K+ATPasa, localizada en la membrana, activamente moviliza potasio hacia el interior de la célula y sodio hacia el exterior, para mantener el gradiente de concentración de potasio entre los espacios extra e intracelular; este gradiente de voltaje es fundamental para mantener el potencial de membrana de la célula en reposo, especialmente en los tejidos cardiaco y neuromuscular. Sólo un 0,4% del potasio corporal total es medible en el plasma. El mantenimiento de concentraciones plasmáticas de potasio dentro del rango normal (entre 3,5 y 5,0 mEq/L) requiere de un equilibrio entre la ingesta y las pérdidas de ese catión, así como de la distribución entre los espacios extra e intracelular. La excreción de potasio ocurre principalmente a través del riñón. La gran mayoría del potasio filtrado en el glomérulo es luego reabsorbido en los segmentos proximales de

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la nefrona, de manera que la regulación de la cantidad de potasio excretado se lleva a cabo en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector, bajo la influencia de la aldosterona y del aporte de sodio y de flujo urinario a los segmentos distales de la nefrona.

Definición del problema La hiperkalemia se define como una concentración plasmática de potasio mayor de 5,5 mEq/L. Esta condición se ha subdividido de acuerdo con el nivel de potasio sérico de la siguiente manera: hiperkalemia mínima, cuando la concentración sérica está entre 5,5 y 6,5 mEq/L; moderada, entre 6,6 y 8,0 mEq/L, y severa cuando es mayor de 8,0 mEq/L. Sin embargo, debe recordarse que la severidad y las manifestaciones electrocardiográficas no se relacionan estrechamente con el nivel sérico, pues también dependen de la velocidad de instauración, del efecto sobre la conducción cardiaca y del mecanismo subyacente. Las principales causas de hiperkalemia se mencionan en el cuadro 1. Es frecuente que en la fisiopatología de la hiperkalemia ocurran varios de esos mecanismos de manera simultánea. La pseudohiperkalemia es relativamente frecuente, ocasionada por problemas técnicos en la toma o en el procesamiento de la muestra sanguínea, tales como la hemólisis in vitro, el tiempo prolongado de compresión por el

torniquete, o los estados de leucocitosis o de trombocitosis severos. Los casos reales de hiperkalemia son la consecuencia de una alteración en el balance normal del potasio debido a un aporte excesivo del catión, al desplazamiento de potasio desde el espacio intracelular, o a una disminución de su eliminación renal. En condiciones normales, el riñón tiene la capacidad de excretar sin problemas los excesos de potasio. Por eso, la mayoría de los casos de hiperkalemia ocurren sobre un trasfondo de disfunción renal al que se agrega alguna condición médica que curse con reducción de la aldosterona o del aporte de sodio y de agua a los segmentos distales de la nefrona, o con el uso de algún fármaco que comprometa aún más la excreción renal de potasio. Es muy inusual que la ingesta excesiva de alimentos ricos en potasio sea el único factor desencadenante. La hiperkalemia por aporte exógeno excesivo suele limitarse a los pacientes que reciben suplementos de potasio y que tienen cierto deterioro de la función renal. El desplazamiento de potasio desde el espacio intracelular hacia el extracelular puede ocasionar hiperkalemia, aún cuando el potasio corporal total esté normal o incluso disminuido. Las principales causas se mencionan en el cuadro 1.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro nº 1 Principales causas de hiperkalemia Causa

Ejemplos

Pseudohiperkalemia

Hemólisis in vitro, uso prolongado del torniquete, leucocitosis o trombocitosis severas

Aumento de la ingesta de potasio

Ingesta excesiva de alimentos ricos en potasio, uso de sustitutos de la sal o suplementos de potasio en presencia de función renal alterada

Desplazamiento de potasio desde el espacio intracelular hacia el extracelular

Deficiencia de insulina Acidosis metabólica Síndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis, sangrado digestivo, ejercicio físico intenso Fármacos: beta-bloqueadores no selectivos, digoxina, bloqueadores neuromusculares despolarizantes Parálisis periódica hiperkalémica

Disminución de la masa renal funcionante (insuficiencia renal aguda o crónica)

Lesión renal avanzada, con destrucción del número de nefronas funcionantes hasta el grado de provocar oliguria (usualmente cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 10 mL/minuto)

Disminución del aporte de sodio y de agua a los segmentos distales de la nefrona

Estados de depleción de volumen intravascular (vómitos, deshidratación, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.), hipertensión renovascular o hipertensión resistente

Disminución del aporte de sodio y de agua a los segmentos distales de la nefrona

Depleción del volumen intravascular: hipovolemia, deshidratación, insuficiencia cardiaca

Disminución del aporte de sodio y de agua a los segmentos distales de la nefrona

Gastroenteritis, adenoma velloso, abuso de laxantes

Hipoaldosteronismo

Enfermedad de Addison Hipoaldosteronismo hiporreninémico (diabéticos con insuficiencia renal moderada) Fármacos: ketoconazol, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina, AINEs, ciclosporina SIDA Acidosis tubular renal tipo 4

Poca respuesta a la aldosterona

Enfermedad tubulointersticial crónica: uropatía obstructiva, drepanocitosis Lupus eritematoso sistémico Trasplante renal Fármacos: espironolactona, eplerrenona, amiloride, triamtereno, trimetoprim, ciclosporina

Implicaciones Las principales implicaciones de la hiperkalemia se relacionan con el papel fundamental que cumple este catión en el mantenimiento del potencial de membrana de reposo de las células. La manifestación más seria es la aparición de arritmias cardiacas, que pueden presentarse clínicamente como palpitaciones, síncope o muerte súbita. Estos problemas dependen de la magnitud de la hiperkalemia y de la velocidad de su instauración, siendo menos tolerados los casos de hiperkalemia agudos. A nivel de los músculos esqueléticos la principal manifestación es debilidad muscular, que incluso puede progresar hasta provocar parálisis flácida y síndrome de hipoventilación alveolar.

Evaluación Debe sospecharse la presencia de pseudohiperkalemia cuando se detecte un nivel sérico de

potasio aumentado en un paciente asintomático que no tenga una causa aparente para esta condición. En estos casos debe repetirse la toma de la muestra con una técnica mejor, con aspectos básicos como centrifugando rápidamente la muestra, evitar el cierre vigoroso de la mano antes de tomar la muestra, no usar el torniquete o liberarlo apenas la aguja penetre al vaso sanguíneo, etc. Corrientemente será sencillo identificar la causa de la hipokalemia a través de la historia clínica. Para la evaluación de los casos reales de hiperkalemia es muy importante estimar el estado de hidratación y del volumen intravascular efectivo, así como el gasto urinario. Algunos datos de laboratorio pueden brindar información adicional útil cuando la etiología no sea clara. Por ejemplo, la estimación del gradiente transtubular de potasio puede servir para identificar el mecanismo fisiopatológico subyacente (cuadro 2). También puede ser útil medir las concentraciones séricas de aldosterona, renina y cortisol, para distinguir si el problema

es debido a disminución en la producción o en la respuesta a la aldosterona. El electrocardiograma de reposo puede tener algunas anormalidades que son útiles en la evaluación de los casos de hiperkalemia, aunque

Cuadro nº 2 El gradiente transtubular de potasio Cálculo

[K+urinario]/ [K+plasmático] ÷ (Osmolaridadurinaria/ Osmolaridadplasmática)

Interpretación

> 10 sugiere aumento en la ingesta de potasio o disminución del volumen circulante efectivo < 10 sugiere disminución en la producción o en la respuesta a la aldosterona

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 43

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Las medidas terapéuticas agudas incluyen algunas destinadas a reducir la excitabilidad de las membranas celulares en unos pocos minutos...

hay poca correlación entre esos cambios y el nivel sanguíneo de potasio. A pesar de ello, la evaluación electrocardiográfica es fundamental, ya que la hiperkalemia severa con cambios electrocardiográficos indica la presencia de una emergencia médica que requiere de tratamiento inmediato. Los cambios más tempranos, que por lo general aparecen con niveles séricos

superiores a 6,5 mEq/L, son las ondas T picudas, especialmente prominentes en las derivaciones precordiales. Otros cambios más avanzados son el aplanamiento de la onda P, la prolongación del intervalo PR, y la eventual desaparición de la onda P. Por lo general, con niveles mayores a 8 mEq/L puede existir prolongación del complejo QRS, fibrilación o asistolia ventricular.

Abordaje terapéutico La intensidad y el tipo de tratamiento dependen de la severidad de la hiperkalemia y, sobre todo, de las manifestaciones cardiacas. Los principales recursos terapéuticos se resumen en el cuadro 3. Debe suspenderse la administración de los

Cuadro nº 3 Principales recursos terapéuticos para el tratamiento de la hiperkalemia Mecanismo

Ejemplos

Comentarios

Disminución de la excitabilidad de las membranas

10 mL de gluconato de calcio al 10% a pasar en 2-3 minutos por la vía intravenosa. Puede repetirse si no hay mejoría en el ECG después de 5-10 minutos

No disminuye la kalemia Efecto en pocos minutos Duración breve (30-60 minutos)

Desplazamiento de potasio hacia el interior de las células

10-20 unidades de insulina regular en una solución con 25-50 g de glucosa intravenosa

Disminuye la kalemia 0,5-1,5 mEq/L al cabo de 15-30 minutos El efecto dura varias horas En casos de hiperglicemia sólo administrar insulina

150 mEq de bicarbonato de sodio en 1 litro de solución de dextrosa al 5%

Reservar para casos con acidosis metabólica La carga de sodio puede ser contraproducente en presencia de insuficiencia renal severa

Salbutamol 10-20 mg para nebulización continua por 30-60 minutos

Disminuye la kalemia 0,5-1,5 mEq/L al cabo de 30 minutos El efecto dura varias horas

Diuréticos de asa o tiazidas

Útiles si la función renal es adecuada Asegurarse un adecuado estado de la volemia

Resinas de intercambio catiónico: kayexalate 25-50 g por la vía oral cada 4-6 horas, o 50 g en 150 mL de agua como enema de retención

Combinar con sorbitol para prevenir estreñimiento El efecto dura 4-6 horas Reduce la kalemia 0,5-1,0 mEq/L

Eliminación de potasio

44 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud”

La severidad se determina por el nivel sanguíneo de potasio y, principalmente, por las manifestaciones de toxicidad a nivel cardiaco. Esos mismos criterios son los que determinan la intensidad y el tipo del tratamiento.

• Los trabajos deberán ser originales e inéditos

compuestos que contengan potasio o que disminuyan su excreción. Las medidas terapéuticas agudas incluyen algunas destinadas a reducir la excitabilidad de las membranas celulares en unos pocos minutos (como la administración de gluconato de calcio intravenoso), y otras tendientes a promover el desplazamiento del potasio desde el espacio extracelular hacia el intracelular (un recurso usado con frecuencia es la administración intravenosa de 10 ó 20 unidades de insulina regular en una solución que contenga entre 25 y 50 gramos de glucosa). Cuando la hiperkalemia no haya sido causada por desplazamiento de potasio, las estrategias anteriores deben complementarse con otras medidas destinadas a aumentar las pérdidas de potasio corporal, tales como el uso de diuréticos de asa o de tiazidas, o bien las resinas de intercambio catiónico. La diálisis se limita para los casos de hiperkalemia severa y potencialmente mortal, que no hayan respondido a otras estrategias terapéuticas, en los pacientes que tengan fallo renal avanzado.

Conclusión La hiperkalemia no es una alteración tan frecuente como la hipokalemia, pero su identificación es muy importante porque puede tener consecuencias muy serias. La severidad se determina por el nivel sanguíneo de potasio y, principalmente, por las manifestaciones de toxicidad a nivel

cardiaco. Esos mismos criterios son los que determinan la intensidad y el tipo del tratamiento.

Bibliografía complementaria 1. Charytan D, Goldfarb DS. Indications for hospitalization of patients with hyperkalemia. Arch Intern Med 2000; 160: 1605-11. 2. Cohen HW, Shanta M, Alderman MH. High and low serum potassium associated with cardiovascular events in diuretic-treated patients. J Hypertens 2001; 19: 1315-23. 3. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis: hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002; 18: 273-88. 4. Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia. Am J Emerg Med 2000; 18: 721-9. 5. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Eng J Med 2004; 351: 585-92. 6. Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 723-47. 7. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Eng J Med 2003; 349: 2128-35. 8. Webster A, Brady W, Morris F. Recognizing signs of danger: ECG changes resulting from an abnormal serum potassium concentration. Emerg Med J 2002; 19: 74-7.

• Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: julatemvs@medicos.cr • Más información al teléfono: 2232-3433 extensión 127

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 45

Lo que debemos saber en radiología

Ultrasonido doppler color en la insuficiencia venosa Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

a insuficiencia venosa crónica es un padecimiento común deshabilitante y progresivo, que afecta normalmente los miembros inferiores; generalmente es producido por una anormalidad del funcionamiento del sistema venoso, tanto superficial como profundo. El análisis y la definición de las causas de este padecimiento son muy importantes para su tratamiento. El método que se utiliza para esto es el ultrasonido doppler. En este artículo, haremos una revisión sobre algunos elementos que se deben tener en cuenta al examinar un reporte de un estudio de doppler para insuficiencia venosa, así como su correcta interpretación. Tómese en cuenta que la investigación en sí valora una serie de características venosas, arteriales, musculares, faciales, tejidos blandos, etc., que no se anota en este artículo. La causa principal de la insuficiencia venosa de los miembros inferiores es una incompetencia de las venas safenas, tanto mayor como menor. El sistema venoso profundo también puede estar afectado; sin embargo, en este caso normalmente existe una causa que desencadena la insuficiencia, como puede ser un síndrome postflebítico o bien la agenesia valvular. En el caso de la insuficiencia venosa superficial, existen varias causas: sobrepeso, genética, trauma, etc., y es un problema que es más frecuente en mujeres (25%) y en un 15% de los hombres.3, 4

46 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Normalmente, el estudio venoso debe responder a las siguientes preguntas, de manera que el cirujano vascular o el radiólogo intervencionista realicen el procedimiento terapéutico más eficiente y eficaz. El ultrasonido doppler color es el estudio de elección para valorar al paciente con insuficiencia venosa crónica. Las principales indicaciones para este examen son: presencia de venas varicosas tanto sintomáticas como asintomáticas, pacientes con síntomas de hipertensión venosa y enfermedad varicosa recurrente.2 Su importancia radica en la información anatómica y hemodinámica que nos pueda brindar; con base en esto se puede realizar el procedimiento correctivo de la mejor manera, sea quirúrgico o no, y se logra evitar la recidiva en la mayoría de los casos. Para esto se debe conocer tanto el recorrido de las venas del plexo venoso superficial como el de las venas accesorias.

Patrones de insuficiencia venosa superficial Normalmente, la causa de la insuficiencia venosa superficial se debe a una incompetencia de las safenas, que puede ser total o segmentaria. En algunas oportunidades, la enfermedad varicosa puede verse como una simple incompetencia de las venas perforantes, sin que haya asociación con problemas de las safenas. La idea del estudio sonográfico es determinar si existe o no reflujo venoso, el cual se define como la presencia de un flujo reverso que dure aproximadamente más de 0,5 segundos. El estudio se realiza con el paciente acostado con el afán de valorar la permeabilidad, así como la competencia del sistema venoso profundo. Una vez que ha sido examinado, el paciente se coloca de pie y mediante la maniobra de mansalva, así como la compresión de la pantorrilla, se valora segmentariamente la presencia o ausencia de reflujo safeno. De las partes que normalmente se analizan, es el cayado de la safena mayor y menor donde se busca no solamente la incompetencia de ella, sino la presencia de venas accesorias y de colaterales incompetentes; lo anterior basado en las normas del Colegio Americano de Radiología. Existe una relación directa entre el diámetro de la vena, así como de la insuficiencia. El diámetro de la vena safena mayor a nivel del cayado debe ser menor de 7,3 mm,

Lo que debemos saber en radiología

Su importancia radica en la información anatómica y hemodinámica que nos pueda brindar; con base en esto se puede realizar el procedimiento correctivo de la mejor manera, sea quirúrgico o no, y se logra evitar la recidiva en la mayoría de los casos.

en la mitad del muslo de 6 mm y en la mitad de la pierna de 4 mm. Si estos valores están aumentados, es muy probable que el paciente padezca de insuficiencia venosa. Los diámetros menores de 5, 3 y 2 mm respectivamente, rara vez se asocian a incompetencia safena. Entonces, es importante realizar la medición del diámetro, para así sospechar o no la presencia del reflujo aquí asociado. Otros hallazgos como la morfología del doppler espectral con la maniobra de mansalva nos indican si existe algún daño venoso superficial. Normalmente, el estudio venoso debe responder a las siguientes preguntas, de manera que el cirujano vascular o el radiólogo intervencionista realicen el procedimiento terapéutico más eficiente y eficaz: 1. ¿Existe un reflujo venoso causado por una insuficiencia venosa primaria safena o es simplemente una incompetencia de las venas perforantes?

2. ¿Es la vena safena incompetente desde la unión safeno-femoral o la incompetencia inicia debajo de este nivel? 3. ¿Es la unión safeno-femoral típica? 4. ¿Existen colaterales a la unión safenofemoral? 5. ¿Existe una perforante incompetente o aumentada de volumen, que sirve como entrada al sistema venoso superficial? En resumen, aproximadamente un 60% de la varicosidades son causadas por reflujo en la vena safena mayor y sus ramas principales5; sin embargo, las venas tributarias menores así como las venas perforantes deben ser estudiadas como otra causa de varicosidades. La detección de la causa de la incompetencia venosa es importante debido a que basado en esta se decide el mejor tratamiento. Actualmente, las técnicas percutáneas como la escleroterapia y ablación endovascular realizadas tanto por cirujanos vasculares como por radiólogos han revolucionado el trata-

miento de la insuficiencia venosa y basan su efectividad en un correcto diagnóstico sonográfico.

Bibliografía 1. Cina, A. et al. Color-Doppler sonography in chronic venous insuffiency: What the radiologist should know. Curr Probl Diagn Rad. 2003; 34:51-62. 2. Min, R. et al. Duplex Ultrasound Evaluation of Lower Extremity Venous Insufficiency. J. Vasc Inter Radiol 2003; 14:1233-1241. 3. Callam, MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994; 81:167-173. 4. Evans, CJ. et al. Prevalence of venous reflux in the general population on DUS scanning: the Edinburg vein Study. J Vasc Surg 1998; 28:767776. 5. Hamper, UM. Ultrasound Evaluation of the Lower Extremity Veins. Radio Clin North Am. 2007; 45(3) 525-547.

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Apuntes sobre calidad

Calidad y utilidad Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

omo ya sabemos, la Organización Internacional de Estandarización ISO definió la calidad como el “grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”1. Siendo consecuentes, podríamos determinar la calidad de cualquier producto -o servicio- que sea de nuestro interés restando los requisitos que incumple del total que le fueran aplicables. De este modo, por ejemplo, si incumpliera un requisito de un total de tres, tendría más calidad que si los incumpliera todos, pero menos que si no incumpliera ninguno. Considerémoslo con un ejemplo. Imaginemos que realizamos un procedimiento que tiene dos requisitos de calidad: el primero, que debe ser hecho por alguien con un entrenamiento en particular –como es obvio, cuando la evidencia lo respalde como tal–; el segundo, que la camilla donde lo hagamos debe tener 75 cm de altura. Supongamos que de los dos requisitos, incumplimos con el primero. La calidad, según lo planteado, sería del 50%. Supongamos ahora que repetimos el procedimiento y esta vez incumplimos con

... la Organización Internacional de Estandarización ISO definió la calidad como el “grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos” el segundo requisito: la altura del mueble es de 75 + 1 cm. En este caso, la calidad sería también del 50%. De este modo, determinar la calidad de un producto o servicio parece reducirse a confrontar sus características con los requisitos, contar y listo. Además, si por “satisfacción del cliente” entendemos la “percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos”2, podemos también suponer que el paciente del primer procedimiento estará igual de satisfecho que el paciente del segundo procedimiento –siempre que ambos conozcan los dos requisitos que debimos cumplir y el que, en cada caso, incumplimos, por supuesto–. Resumiendo: cantidad de requisitos cumplidos por el proveedor = calidad

del producto = cantidad de satisfacción del cliente. Pues bien, no todos los requisitos tienen la misma importancia. Si lo olvidáramos, se nos podría achacar, con toda razón, de “…un modo de pensamiento fundado sobre el cálculo, la técnica y la cantidad que ha desembocado en la degradación de la idea misma de calidad”3, como he citado en otro Apunte. Veamos. El incumplimiento de un requisito define lo que se conoce como una “no conformidad”4. Un producto o servicio no conforme, por lo tanto, es aquel que incumple algún requisito de calidad. Por otro lado, existen requisitos que están asociados al uso previsto o especificado del producto y su incumplimiento da lugar a 3

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica, INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario (San José: INTECO, 2001), p.18.

48 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica, INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario (San José: INTECO, 2001), p.18..

Jean Baudrillard, La violencia en el mundo. Jean Baudrillard y Edgar Morin (Buenos Aires: Libros del Zorzal, 2003), p.58. Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica, Op. cit. p.25.

Apuntes sobre calidad

MVS

El incumplimiento de un requisito define lo que se conoce como una “no conformidad”. Un producto o servicio no conforme, por lo tanto, es aquel que incumple algún requisito de calidad. un “defecto”5. En estos casos, el producto resulta defectuoso, es decir, inútil. Visto así, podemos reformular lo dicho antes en el sentido de: cantidad de requisitos cumplidos por el proveedor g[calidad del producto = utilidad del producto] g cantidad de satisfacción del cliente. Al hacerlo, encontramos que la “…definición sencilla de calidad es adecuación al uso”6. Si volvemos a nuestro ejemplo, estimable lector o lectora, ¿cuál cree usted que es el procedimiento defectuoso? Posiblemente estaremos de acuerdo en que es el primero: podríamos enfrentar la altura no conforme de la camilla de tal manera que no nos impidiera realizar el procedimiento ni comprometer su eficacia –con una silla más 5 6

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica, Op. cit. p.25.. Joseph .M. Jurán, Jurán y la planificación para la calidad (Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1990), p.4.

alta para nosotros, con una gradita para el paciente, y otras–, pero, ¿cómo enfrentar nuestra falta de entrenamiento? ¿Cómo realizar un procedimiento que no hemos hecho antes? La situación no cambiaría, además, si los resultados fueran los óptimos, pues, como también sabemos, estos no siempre son reflejo fiel de la calidad, siendo su interpretación un asunto de por sí complejo. El punto aquí es que la sola medición del incumplimiento de los requisitos es insuficiente para determinar la calidad de un producto o servicio. Se requiere también de su evaluación, es decir, del juicio acerca de su utilidad. ¿Quién emite tal juicio? En principio, el cliente, es decir, el paciente, junto al resto de los interesados. De allí el porqué la atención médica debe ser necesariamente una atención enfocada en las personas, ¿cómo si no podría ser una atención de calidad?

Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 49

Cultura

Enamorarse Ciegamente José María Zonta

eí en el diario El País, de España, que los científicos confirmaron esa frase sabia de los abuelos: el amor es ciego. Explicaba la neurobióloga Mara Dierssen, del Centro de Regulación Genómica de Barcelona, que investigaciones sobre el funcionamiento del cerebro sostienen que los enamorados pierden la capacidad de criticar a sus parejas, o sea, no les vemos defectos, no soportamos que los critiquen en nuestra presencia y todo lo que hacen nos parece bien. Enamorarse es una de las palabras mágicas de nuestra sociedad actual, con tanto rango como éxito, dinero, celebridad y poder. De esas palabras derivan otras como

50 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

libertad, felicidad y tranquilidad. Enamorarse es un imperativo social, casi legal. ¿Quién no quisiera estar enamorado? ¿Cuándo fue la última vez que usted se enamoró? ¿Recuerda su sonrisa al salir de su casa al trabajo? ¿Cómo de repente notó las flores en su barrio, las nubes, las montañas, los pájaros? Y sin embargo siempre estuvieron allí, pero hacía falta una mirada atenta, y se la otorgó el amor. Estudios han detectado que con el amor romántico o maternal, se “encienden” las mismas regiones del cerebro. Lo curioso es que paralelamente a esta estimulación en ambos tipos de amor se “apaga” la parte del cerebro que hace el juicio social y la evaluación de las personas. El cerebro nos tiende una trampa y nosotros caemos hasta el fondo: perdemos no sólo la capacidad para ser críticos con el ser amado, incluso la de evaluar. No evaluamos o lo hacemos indulgentemente. Le justificamos todo. Así lo podemos ganar todo… o perder todo. El cerebro, o sea, una parte de nuestro yo, la sección pensante, el departamento racional, envía una orden: a esta persona de la que estoy enamorado no se le ven defectos, no se le critica ni se le evalúa; cualquier comportamiento suyo será aprobado sin preguntas, sin cuestionamientos. Y así, científicamente comprobado, entramos en las cálidas aguas de amor. Supongo que si el enamoramiento es mutuo en intensidad la situación es igualitaria, proporcional y justa. Pero si uno se enamora mientras el otro sólo se siente atraído o anda tanteando, no hay equilibrio. “Cuando nos enamoramos perdemos la capacidad de criticar a nuestra pareja, por lo que puede decirse que, en cierta manera, el amor es ciego”, señaló Dierssen. Algo ha de comunicar el universo humano con el de los ratones, porque estos estudios que se llevan a cabo en ambos. Enamorarse viene a ser, entonces, cosa del cerebro, una operación de neuronas. El deseo sexual también. Todos los enamoramos por distintas razones y deseamos sexo también por distintas razones. El diccionario de la Real Academia Española

define el amor como “un sentimiento intenso del ser humano que, partiendo de su propia insuficiencia, necesita y busca el encuentro y unión con otro ser”. Para Mara Dierssen, sin embargo, el amor es más sencillo: “Una adicción química entre dos personas”. Reacción química. No suena romántico. No nos imaginamos diciendo: “cariño, hace una semana cuando te conocí sentí por ti lo que el hierro con el oxígeno: me oxido”. O “amor, siento tanto carbono y nitrógeno cuando me miras que me vuelvo alcalino…” Me resisto a creer que el amor se limita a una ecuación química. Algo más debe suceder en nosotros, algo donde está lo que llamamos alma. Prefiero creer en un centro misterioso de sentimientos, que ninguna radiografía, escáner, rayos equis o láser es capaz de registrar. Un fantasma sentimental que recorre nuestros cuerpos haciendo travesuras. Un duende, una hada. Lo prefiero así. Lo de reacción química me hace sentir un tubo de ensayo. ¿Qué sucede cuando nos enamoramos? Si fuera todo química nos limitaríamos a recitar la tabla periódica y ya. La investigadora citada dice que cuando existe enamoramiento se dan unas circunstancias comunes, como la atracción física, el apetito sexual o el afecto y el apego duradero; sentimientos que desencadenan en nuestro interior un conjunto de alteraciones químicas que generan sustancias como la dopamina, responsable de la sensación de atracción, o la serotonina, implicada en los pensamientos obsesivos. Mucha ciencia. El 14 de febrero debería ser entonces el Día de la Química. Ah, otro descubrimiento más: el cerebro de hombres y mujeres funciona de manera diferente: “se ha descubierto que existen diferencias entre géneros, de manera que el hombre es más sexual, tiene un apetito sexual más constante, mientras que la mujer es más sensitiva”, explica Dierssen. Incluso la infidelidad afecta de manera diferente a unas y otras especies. Pero claro, ese es otro tema.

Cultura

Arte y Medicina: Reina de la noche -¡Reina de la noche! - Dr. Cordero, este niñito está con una gran rubicundez y medio somnoliento… ¿Qué puede ser? -¡Reina de la noche! -Nosotros le encontramos midriasis, taquicardia… lengua muy seca… ¿Cuál cree usted que puede ser el diagnóstico, doctor? -¡Reina de la noche!

Para Reflexionar 52 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Dr. Arturo Robles Arias

Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos

on esta frase, el Dr. Edgar Cordero Carvajal –uno de los primeros y más ilustres pediatras que tuvimos en el país-, les respondía con su voz seca, ronca y algo gutural a los colegas internos y residentes que pasaban visita con él una mañana, en el antiguo Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, dando a entender con eso que el caso que le estaban mostrando se trataba de una intoxicación con las hojas o flores de esa planta. Y tenía toda la razón. Esta planta que crece en forma silvestre en todas las cercas de nuestros potreros y conocida popularmente con ese nombre, que se debe a la forma en que sus lindas flores se dilatan por las noches, ha sido siempre muy usada para obtener efectos antiinflamatorios y antiespasmódicos. Por mucho tiempo, las mamás aplicaban cataplasmas de estas flores en las mejillas de los niños afectados de parotiditis para disminuir la inflamación y el dolor. El floripondio -como se conoce en botánica a esta planta- y cuyo nombre científico es Brugmansia suaveolens, pertenece a la muy rica familia de las solanáceas -cerca de 1.700 especies-, tiene como componentes químicos en sus partes (hojas, flores, semillas) sustancias como la escopolamina, hiosciamina y la atropina, de efectos tales como: depresión del sistema nervioso, inhibición de las secreciones corporales (resequedad de nariz, boca y bronquios), midriasis, taquicardia, rubicundez y fiebre. La belleza de la reina de la noche, con sus lindas flores, está magistralmente representada en el cuadro que hoy publicamos, obra de la distinguida pintora costarricense Cristina Fournier Beeche, artista siempre inspirada en los bellos temas de la naturaleza.

Dr. Fulgencio Román Muñoz

“H

ace falta toda una vida para aprender a vivir” -Séneca-

“L

a mejor medicina es un ánimo gozoso”

-Salomón-

“L

a libertad y la salud se asemejan: su verdadero valor se conoce cuando nos faltan” -Henri Becque -

MVS

Ă?ndice Ampmd.com Este es el Ăndice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM del 7 de Agosto del 2008

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Comentario editorial (evaluaciĂłn) MEDICINA INTERNA AL DIA NÂş 26. IECAS INSUPERABLES (VERSUS UN ARA II O LA COMBINACIĂ&#x201C;N DE AMBOS) EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DE ALTO RIESGO. BLOQUEADOR DE RENINA MĂ S LOSARTĂ N EN NEFROPATĂ?A DIABĂ&#x2030;TICA (ESTUDIO AVOID).

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Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 53

Actualicémonos

Diagnóstico y Epidemiología del Sindrome Climatérico Dr. Luis A. Escalante Cabezas

Médico cirujano especialista en Ginecología y Obstetricia Caja Costarricense de Seguro Social

Introduccion.

Menopausia.

Síndrome climatérico.

asta el año 1 de nuestra era o poco después, la expectativa de vida era de 33 años y la mujer, como todos los otros animales de diferentes especies, moría con sus funciones ováricas en pleno apogeo. Hacia el siglo XVI la edad de la menopausia era de 44 años y la esperanza de vida de 48, de modo que los médicos de ese entonces no tuvieron que preocuparse del tratamiento de la mujer menopáusica. Actualmente la mujer sobrepasa los 75 años de edad con relativa facilidad, constituyendo esta etapa una necesidad de intervención del personal de salud para mejorar continuamente su calidad de vida.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la menopausia como “la supresión definitiva de la menstruación que ocurre debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para lo cual no existe ninguna otra causa obvia, patológica ni fisiológica.” Con variaciones propias de diferentes grupos poblacionales, se acepta que la menopausia ocurre en la mayoría de los casos entre los 45 y los 55 años.

El síndrome climat érico es el “conjunto de síntomas que aparecen en la mujer con la disminución importante y el posterior cese de la actividad estrogénica.”

Climaterio

1.De instauración temprana.

Definiciones.

Taurelle y la OMS llaman período climatérico al período precedente a la menopausia durante el cual aparecen los signos endocrinológicos, biológicos y/o clínicos anunciando la proximidad de la menopausia y por lo menos un año después de la cesación de las menstruaciones. Es entonces, una etapa de carácter involutivo en la cual se incluye a la menopausia. Es importante anotar aquí que en la literatura norteamericana prácticamente no se usa el término climaterio, utilizándose, según el caso, los términos de menopausia, premenopausia, postmenopausia y perimenopausia.

Aunque se usan de manera indistinta, las palabras menopausia y climaterio no significan lo mismo. La primera es la expresión externa de la pérdida de la función reproductiva representa un evento en la vida de la mujer, mientras que la segunda constituye una etapa de la vida femenina, que dura entre 2 y 8 años, durante la misma se producen cambios en la función del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico que conducen a la perdida de la función reproductiva, dicho de otra manera significa el período de tiempo durante el cual la mujer transita de la vida reproductiva a la no reproductiva.

54 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Aspectos clínicos y diagnósticos del Síndrome Climatérico (SC) Los síntomas y signos atribuibles al hipoestrogenismo se distinguen según el orden cronológico de aparición en los siguientes tres grupos :

Las repercusiones clínicas a corto plazo engloban el síndrome vasomotor y el síndrome psiconeurobológico. Esta sintomatología se inicia en la premenopausia alcanzando su pico máximo alrededor de la menopausia para después decrecer progresivamente. Incluye las sofocaciones o calores, sudoración, palpitaciones, cefalea, vértigo, alteraciones psicológicas, frigidez. astenia y alteraciones menstruales. Afecta al 75-80% de las mujeres perimenopáusicas con diferente intensidad. En la aparición de los síntomas climatéricos y la valoración que la propia mujer hace de

Actualicémonos

ellos, así como el grado de intensidad, influyen factores psicológicos, socioculturales y ambientales, tales como el stress, el contexto familiar, social y laboral Todos los síntomas son, por definición, eminentemente subjetivos y se obtienen por anamnesis. Depresión y otros síntomas neoropsicobiológicos. La depresión puede referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome. Los cambios hormonales no son totalmente responsables de las alteraciones de la salud mental de la mujer aunque en la perimenopausia ella se vuelve más vulnerable a los factores de riesgo sociales, familiares, de pareja y abuso de sustancias.

2.Repercusiones clínicas a mediano plazo, Sistema urogenital. La deprivación esteroidea menopáusica es la responsable de la instauración progresiva de cambios atróficos genitourinarios que conducen a la aparición de una disfunción vulvovaginal con dispareunia, prurito y resequedad así como la presencia de diversa sintomatología urinaria tal como la trigonitis (con una clínica similar a las infecciones

El síndrome climatérico es el “conjunto de síntomas que aparecen en la mujer con la disminución importante y el posterior cese de la actividad estrogénica.” vesicales), infección urinaria recurrente o la incontinencia urinaria de esfuerzo, todos síntomas postmenopáusicos incapacitantes que, en contraste con los síntomas vasomotores, aparecen más tardíamente pero se prolongan por toda la vida. Sistema cardiovascular. La desaparición de la protección ejercida por los estrógenos sobre la función vascular y el metabolismo lipídico, ocasiona un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, que se convierte en la causa de muerte de las mujeres de 60 o más años. La mayoría de los estudios epidemiológicos encuentran una fuerte asociación entre la edad de aparición de la menopausia y el riesgo de enfermedad cardiovascular (más precoz, mayor incidencia).

El riesgo es 2.8 veces mayor cuando el climaterio se instaura en forma brusca (menopausia quirúrgica).

3.Repercusión de aparición tardía Se incluye la aparición de la osteoporosis definida como una enfermedad esquelética sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad del hueso a la fractura. En España, el 60% de todas las osteoporosis que se diagnostican corresponden a mujeres postmenopáusicas.

Referencias escogidas 1. Urey Jordan, Rubén Darío. Menopausia: Definiciones y Epidemiología. http:// www.galenored.com /Bolivia/reportajes/ menopausia_def.htm 2. Genaro Vega M. Incidencia y factores relacionados con el síndrome climatérico en una población de mujeres mexicanas. Rev Chil Ginecol 2004;2(6):314-20. 3. Jáuregui Anzuela M.T y Lailla Vicens J.M. Diagnóstico de la menopausia y sus trastornos asociados. http://db.doyma.es/ cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 55

Actualicémonos

Código de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos de Fedefarma A continuación presentamos el siguiente documento presentado ante la Junta de Gobierno y el Comité Científico de nuestro colegio por parte de FEDEFARMA (Federación Centroamericana de Laboratorios Farmacéuticos)

n instrumento de autorregulación apegado a principios de ética universal y de responsabilidad social. La Federación Centroamericana de Laboratorios Farmacéuticos, FEDEFARMA, capítulo regional de la Federación Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA por sus siglas en inglés) hace eco de la tendencia global a adoptar medidas de autocontrol con el objetivo de lograr una mayor transparencia y una rendición de cuentas más efectiva en la promoción de medicamentos. La Misión de Fedefarma es ser una organización basada en la unidad de criterio, de respeto a la propiedad intelectual, prácticas éticas de mercadeo, libre comercialización y calidad de sus productos. Fedefarma también está comprometida a interactuar con todos los sectores en el campo de la salud, a fin de fomentar el desarrollo de sus asociados y contribuir a mejorar la salud de los habitantes de la región. Desde finales del año 2006 un comité integrado por miembros de las catorce empresas asociadas trabajó para redactar un código de buenas prácticas de promoción de medicamentos que fuera plenamente consonante

56 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

con el código de IFPMA a la vez que recogiera las particularidades propias de la región centroamericana. Luego de una extensa labor, se concluyó la elaboración del Código de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos (CBPPM) de aplicación y observancia obligatorias para todos sus asociados y a través del cual se establece un instrumento de autorregulación.

Principios generales El CBPPM proporciona los estándares mediante los cuales trabajarán todos los empleados que laboran dentro de cada empresa agremiada así como terceros actuando en representación de ellas. El documento fué preparado de acuerdo con los códigos y políticas que aplican a las actividades de las compañías asociadas a Fedefarma en los territorios donde los agremiados desarrollan sus actividades comerciales y está sujeto a las leyes y regulaciones locales así como al Código de Prácticas de Mercadeo Farmacéutico de la Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones Farmacéuticas (IFPMA 2006).

Aspectos clave: Se define Material promocional como cualquier artículo promocional o comunicación que mencione el nombre de un pro-

ducto o contenga información del producto o información médica con la intención de ser usado o diseminado a profesionales de salud, y cuyo objetivo es incrementar el conocimiento científico de un producto y asegurar una adecuada prescripción de los productos promocionados. Las empresas agremiadas se comprometen a seguir los siguientes principios: Para toda Actividad/Material Promocional, las compañías asociadas a Fedefarma se mantendrán fieles a los requerimientos de regulación del país local, Códigos aplicables de la industria y altos estándares éticos.{XE ”Industry Code”} No se deberá promover ningún producto para uso hasta que el registro sanitario haya sido aprobado. No se promocionará el producto a un profesional de salud si éste claramente expresa que no desea recibir esta promoción. {XE ”Health-Care Professional”} {XE ”Promotion”} No se conducirán promociones disfrazadas. Todas las comunicaciones, deben puntualizar claramente el nombre de la empresa agremiada responsable. No se disfrazará la promoción mediante el uso de valoraciones clínicas, vigilancia post-mercadeo, programas de experiencia y estudios no intervencionales (NIS). Tales programas de evaluación y estudios son conducidos sólo cuando existe un propósito primario científico y educacional.

Actualicémonos

La Misión de Fedefarma es ser una organización basada en la unidad de criterio, de respeto a la propiedad intelectual, prácticas éticas de mercadeo, libre comercialización y calidad de sus productos.

Todas las comunicaciones promocionales, ya sean escritas, electrónicas o verbales deben ser claras, precisas, equilibradas, justas, objetivas y suficientemente completas, para permitir al receptor formar su opinión del valor terapéutico y las propiedades del producto farmacéutico en cuestión. Todas las comunicaciones promocionales deben estar basadas en evaluación actualizada de toda la evidencia científica relevante, y tienen que reflejarla claramente. La promoción debe fomentar el uso apropiado de los productos farmacéuticos. No debe engañar ya sea por distorsión, exageración, énfasis excesivo, omisión o en cualquier otra forma. Tienen que hacerse todo esfuerzo por evitar ambigüedad. No se utilizarán afirmaciones generales como que el producto es seguro, no tiene efectos secundarios, peligros tóxicos, ni riesgos de adicción o dependencia. La promoción debe ser sustentada por la información para prescribir aprobada por los

Ministerios de Salud de los respectivos países, o por evidencia científica que respalde las afirmaciones en la información de producto. {XE ”Promotion”}. Tal evidencia tiene que estar disponible para el profesional de salud en caso de ser solicitada {XE ”Health-Care Professional”}. Las compañías agremiadas manejarán objetivamente los requerimientos de información realizados de buena fe, y proporcionarán datos que sean apropiados para la fuente de la consulta. Las citas de literatura médica y científica o de comunicaciones personales deben reproducirse fielmente identificando las fuentes de forma inequívoca, sin cambiar ni distorsionar el significado que pretendía el autor, dentro del contexto de su origen. Se define como Visita Promocional cualquier comunicación oral con un profesional de salud, para promover un producto farmacéutico de las compañías asociadas a Fedefarma.

Como principio general no deben iniciar discusiones sobre productos o usos no autorizados. Cuando se hagan peticiones de información no prevista por parte de un profesional de salud en relación con productos/ usos no autorizados, el representante de ventas debe referir la consulta al Departamento Médico local quien responderá aclarando su naturaleza no autorizada.

Política de entrega de muestras De conformidad con las leyes y reglamentos locales, se pueden proporcionar muestras gratis al profesional de salud para que se familiarice con los productos farmacéuticos y permitirle obtener experiencia con el producto o a su solicitud, siempre que el manejo y distribución de muestras estén de acuerdo con las leyes locales y se deben tener sistemas adecuados de control y seguimiento para las muestras entregadas.

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Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008 57

Actualicémonos

Desde finales del año 2006 un comité integrado por miembros de las catorce empresas asociadas trabajó para redactar un código de buenas prácticas de promoción de medicamentos

Los regalos a profesionales de la salud deben limitarse a: • Ayudas promocionales (artículos de recordación): {XE ”Promotional Aid”} artículos con intención promocional de producto, y • Artículos de utilidad médica: artículos que brindan un beneficio significativo para la prestación del servicio médico o cuidado del paciente (por ejemplo libros de texto médicos, equipo médico). De conformidad con las leyes y reglamentos locales, así como las normas del Código IFPMA, no se debe proporcionar ni ofrecer beneficios financieros ni en especie, incluyendo subvenciones, becas, subsidios, apoyo, acuerdos de consultoría o artículos relacionados con la práctica médica que excedan los límites y criterios establecidos a un profesional de salud a cambio de prescribir, recomendar, comprar, suministrar o administrar productos o por un compromiso de continuar haciéndolo. Nada puede ofrecerse o proporcionarse en una manera o condición que tenga una influencia inapropiada en las prácticas de prescripción del profesional de salud. Las reuniones con Profesionales de la Salud se regirán por los siguientes principios generales: No se debe organizar, patrocinar ni copatrocinar reuniones con profesionales de salud que sean puramente de naturaleza social.

58 Medicina Vida y Salud / Septiembre 2008

Hoteles de lujo, Alimentación o refrigerios de lujo (no más que un restaurante local de calidad media). No deben ofrecerse licores ni vinos caros/lujosos.

De las donaciones:

No se debe pagar a los participantes por su asistencia o tiempo invertido en reuniones, a menos que realicen un servicio en ese encuentro. Las compañías asociadas a Fedefarma son responsables de asegurar el cumplimiento con todas las regulaciones, códigos y directrices relevantes al organizar actividades y reuniones con profesionales de la salud, y en el caso de delegar la organización o participar indirectamente, continuarán siendo responsables. Para reuniones internacionales, deben respetarse los códigos nacionales de los participantes así como el código de la nación en la que se realiza el encuentro y el código nacional del país desde el cual se organiza. En tales casos, se aplicará en toda su extensión la normativa más específica. No se debe proporcionar ni reembolsar: Viaje aéreo en primera clase o de negocios,

Las donaciones no deben suponer ningún servicio u otro beneficio para {XE ”Donation”} la empresa a cambio del aporte brindado. En particular, los donativos no deben estar vinculados a ventas/prescripciones pasadas o futuras y los beneficiarios deben ser obras de caridad u organizaciones sin fines de lucro legalmente establecidas y no debe estar vinculada a la inclusión en el Formulario Terapéutico Nacional, ni otra relación con volumen de negocio pasado/futuro. Fedefarma y las compañías asociadas, se comprometen a La publicación y divulgación del Código, Implementación del Código Fedefarma y adecuación de las políticas internas de cada compañía asociada a Fedefarma, cuando fuere necesario para dar vigencia y aplicación efectiva al presente Código Fedefarma Anualmente, emitir una declaración de compromiso y cumplimiento del Código Fedefarma, por parte de cada empresa agremiada. Una versión completa del Código puede obtenerse en la página web de Fedefarma: www.fedefarma.org

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VÌ>Ê`iÊ >Ê Ã> L i>Ê ÃÌ ÌÕÌ Û> ".... el 29 de setiembre de 1984 en el Colegio de Médicos ubicado en Mata Redonda, San José, constitúyese esta cooperativa como una necesidad sentida por los Médicos con el objeto de mejorar su condición económica, social, cultural ..." ÜÜÜ°V «i i` V Ã°V ÊÊUÊÊ v JV «i i` V Ã°V ÊÊUÊÊ/ É 8\ÊÊÓÓÎ£ Çxn