เมดิคอลไทม์ ฉบับที่ 363 by medi journal

·‹Ò¹ÊÒÁÒÃ¶ Download ãºÊÁÑ¤Ãä´Œ·Õè www.mfu.ac.th/school/anti-aging

ÊÍº¶ÒÁÃÒÂÅÐàÍÕÂ´à¾ÔèÁàµÔÁä´Œ·Õè ¤Ø³ÈÃÕÇÔÀÒ ÈÃÕÀÔ¹Ñ¹· (»ÍÂ) â·ÃÈÑ¾· : 097-1389744 ÍÕàÁÅÅ : srivipa.sri@mfu.ac.th

Main Conference ÇÑ¹·Õè 1-2 ÊÔ§ËÒ¤Á 2558 (àÇÅÒ 8.00-18.00 ¹.) ³ âÃ§áÃÁâ¡Åà´Œ¹ ·ÔÇÅÔ» «Í¿à¿ÍÃÔ¹ ¡ÃØ§à·¾Ï â´Â¤³Ðá¾·ÂÈÒÊµÃ ÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂ¨Ø¹à·¹â´ ¡ÃØ§âµà¡ÕÂÇ »ÃÐà·ÈÞÕè»Ø†¹ ´ŒÇÂ¤ÇÒÁÃ‹ÇÁÁ×Í¡Ñº ÊíÒ¹Ñ¡ÇÔªÒàÇªÈÒÊµÃ ªÐÅÍÇÑÂáÅÐ¿„œ¹¿ÙÊØ¢ÀÒ¾ áÅÐ âÃ§¾ÂÒºÒÅÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂáÁ‹¿‡ÒËÅÇ§ ¡ÃØ§à·¾ÁËÒ¹¤Ã

ÊÍº¶ÒÁÃÒÂÅÐàÍÕÂ´à¾ÔèÁàµÔÁä´Œ·Õè ¤Ø³ÊØÇÃÃ³Õ ÈÃÊØÇÃÃ³ (¾ÕèàÅç¡) â·Ã. 086-2678779 ËÃ×Í 02-6644360 µ‹Í 1013 ÍÕàÁÅÅ suwannee_n21@hotmail.com

Post-Conference IV Therapy and Obesity Workshop ÇÑ¹·Õè 3 ÊÔ§ËÒ¤Á 2558 (àÇÅÒ 9.00-17.00 ¹.) ³ µÖ¡ PS Tower ªÑé¹ 25 (ÊíÒ¹Ñ¡ÇÔªÒàÇªÈÒÊµÃ Ï Á¿Å.)

Pre-Conference Aesthetic Dermatology ÇÑ¹·Õè 31 ¡Ã¡®Ò¤Á 2558 (àÇÅÒ 9.00-16.00 ¹.)

Facial rejuvenation by Triple combination approach Botulinum Toxin A, Filler and Thread Lift ¾Þ.à¨¹¨ÔÃÒ ªÑÂªâÅ·Ã¡ØÅ Coffee Break V – shaped Face ¹¾.ÂØ·¸¹Ò Í‹Í§Í¹Ñ¹µ¾§È

13.00 - 14.30

Coffee Break IV Therapy (Immune Booster, Chronic Fatique Syndrome, Liver Detoxification, Aesthetic, Etc) ¹¾.ÇªÔÃÐ ¤Ø³Ò¸Ò·Ã, ¹¾.¸ÕÃÀÑ·Ã ÇØ²ÔÃÑ¡É ªÑÂ¹Ñ¹· , ¹¾.ÍÔ·¸ÔªÑÂ ÇÔªÒ¾Ã Lunch - Fat loss Medicine Diet for Fat loss ´Ã.¡ÁÅ ªÑÂÊÔ·¸Ôì Advanced in Fat Lose Medicine ¹¾.ÊÁºÙÃ³ ÃØ‹§¾ÃªÑÂ Coffee Break Workshop for Obesity ¹¾.ÊÁºÙÃ³ ÃØ‹§¾ÃªÑÂ Laser Lipolysis ¹¾.¶¹ÍÁ¡Ôµ à¾ÃÒÐÊØ¹·Ã

09.45 - 10.00 10.00 - 12.00

(13.00 - 16.00) 13.00 - 14.00

16.00 - 17.00

15.00 - 15.15 15.15 - 16.00

14.00 - 15.00

12.00 - 13.00

09.00 - 09.45

IV Therapy workshop - Chairman : È.´Ã.¹¾.¸ÑÁÁ ·ÔÇÑµ¶ ¹ÃÒÃÑµ¹ ÇÑ¹ªÑÂ IV Chelation ¹¾.ºÑÞªÒ á´§à¹ÕÂÁ

(09.00 - 12.00)

Mon, 3 Aug 2015 (Day 4)

At PS Tower, 25 Fl., Asokemontree Rd.

Post-Conference IV Therapy and Obesity Workshop

14.30 - 14.45 14.45 - 16.15

12.00 - 13.00

Full face lifting by ID, IM, Botulinum Toxin A and Filler injection ¹¾.ä¾ÈÒÅ ÃÑÁ³ÕÂ ¸Ã Lunch

Concepts of Facial Contour Management and Practical point in Facial Lifting ¹¾.¶¹ÍÁ ºÃÃ³»ÃÐàÊÃÔ° Coffee Break

10.30 - 12.00

10.15 - 10.30

09.00-10.15

At PS Tower, 25 Fl., Asokemontree Rd. Fri, 31st July 2015 (Day 1)

Pre-Conference Aesthetic Dermatology Session Live Demonstration Workshop Botulinum Toxin, Filler & Thread Lifting

Run to stay young ¾Þ.¾ÃÃÐÇÕ à¾ÕÂÃ¼´Ø§ÃÑªµ Can Vitamin D Deﬁciency Lead to Muscle Damage ¾Þ.ÊÒÂªÅÕ ·ÒºâÅ¡Ò Understanding Urine 24 hr Testing ´Ã.¡Íº¡ØÅ ÊØ´ÊÇ¹ÈÃÕ Coffee Break Oncometabolic Nutrition in Cancer ´Ã.¡ÁÅ äªÂÊÔ·¸Ôì Workshop 1. Cell-based Therapies for Anti-aging and Aesthetic Treatments by Global custom compounding pharmacy ÃÈ.´Ã.¹¾ ¡íÒ¾Å ÈÃÕÇÑ²¹¡ØÅ 2. Dermolift Dysport facial rejuvenation" by Dysport 3. Inspiration Medical

13.00 - 13.30 13.30 - 14.00

15.00-15.15 15.15-16.00

Workshop áÅÐ Hand on ÍÒ¨ÁÕ¡ÒÃà»ÅÕèÂ¹á»Å§¡ÃØ³ÒµÔ´µÒÁÃÒÂÅÐàÍÕÂ´ä´Œ·Ò§ àÇçºä«µ à»š¹ÃÐÂÐ

16.15 - 18.00

14.00 - 15.00

- Chairman : ¹¾.ä¾ÈÒÅ ÃÑÁ³ÕÂ ¸Ã - Co-Chairman : ¾Þ.ÍµÔ¹Øª ´Ç§á¡ŒÇ

(13.00 - 16.00)

Lunch

Exosome Therapy : Microvesicle Stem cell delivering (non genetic) Dr.Richard De Andrea MD. (USA)

12.00 - 13.00

Coffee Break

11.00 -12.00

àÅ¢Ò¸Ô¡ÒÃá¾·ÂÊÀÒ, Í¸Ô¡ÒÃº´ÕÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂ áÁ‹¿‡ÒËÅÇ§ áÅÐ Á.¨Ø¹à·¹â´ ¡Å‹ÒÇà» ´§Ò¹ - Chairman : ¹¾.ä¾ÈÒÅ ÃÑÁ³ÕÂ ¸Ã - Co-Chairman : ´Ã.¡Ò¹µ Ç§È ÈØÀÊÇÑÊ´Ôì º·ºÒ·¢Í§á¾·ÂÊÀÒÂØ¤ãËÁ‹ ¹¾.ÊÑÁ¾Ñ¹¸ ¤ÁÄ·¸Ôì ¡ÒÃ¤ØŒÁ¤ÃÍ§¼ÙŒºÃÔâÀ¤·Õèà¡ÕèÂÇ¢ŒÍ§¡Ñº»˜ÞËÒ·Ò§¡ÒÃ á¾·Â ¾Å.µ.·.¹¾.ÍÃÃ¶¾Ñ¹¸ ¾ÃÁ³±ÒÃÑµ¹ Recent advances of the diagnosis and treatment of osteoporosis Prof. Kaneko Kazuo, Juntendo University, School of Medicine, Tokyo, Japan

Å§·ÐàºÕÂ¹»ÃÐªØÁáÅÐàÂÕèÂÁªÁºÙ ·

10.45 - 11.00

10.00 - 10.45

9.30 - 10.00

09.00 - 09.30

(09.00 - 12.00)

08.45 - 09.00

08.00 - 08.45

³ âÃ§áÃÁâ¡Åà´Œ¹ ·ÔÇÅÔ» «Í¿à¿ÍÃÔ¹

³ âÃ§áÃÁâ¡Åà´Œ¹ ·ÔÇÅÔ» «Í¿à¿ÍÃÔ¹ Sat, Aug 1st, 2015 (ËŒÍ§á¡Ã¹´ ºÍÅÃÙÁ) (Day 2)

Workshop áÅÐ Hand on ÍÒ¨ÁÕ¡ÒÃà»ÅÕèÂ¹á»Å§¡ÃØ³ÒµÔ´µÒÁÃÒÂÅÐàÍÕÂ´ä´Œ·Ò§ àÇçºä«µ à»š¹ÃÐÂÐ

Workshop 1. Compounding Pharmacy in Anti Aging Practice

Anti Aging Research Update ¾Þ.ÍµÔ¹Øª ´Ç§á¡ŒÇ

14.45 - 15.30

16.15 - 18.00

Coffee Break

14.30 - 14.45

Indication and Interpretation of Toxicology Test from Blood, Urine, Hair, Skin, Nail ¹¾.¾Ôàª° ¹íÒ¾ÙÅÊØ¢ÊÑ¹µÔì

Detoxification by Chelation ¾Þ.¾ÑªÃ¹Ñ¹· ÈÃÕ¾Ñ²¹ÇÑªÃ

13.45 - 14.30

15.30 - 16.15

Update Food and Supplement to protect Obesity ¼È.´Ã.àÍ¡ÃÒª ºíÒÃØ§¾×ª¹

- Chairman : ¹¾.ÊØÃ¾§É ÅÙ¡Ë¹ØÁÒÃà¨ŒÒ - Co-Chairman : ¾Þ.ÇÑ¹ÇÔÊÒ à¨ÃÔÞÇÑ²¹

(13.00 - 16.00) 13.00 - 13.45

Lunch

Estrogen, Progesterone and Testosterone Monitoring in Woman ¹¾.ÊÁºÙÃ³ ÃØ‹§¾ÃªÑÂ

Pureria (¡ÃÒÇà¤Ã×Í) in Anti Aging practice ´Ã.ÍÒÃÔÂÒ ÊÒÃÔ¡ÐÀÙµÔ

Coffee Break

How to Detox your mind ¾ÃÐÁËÒÍÒÇÃ³ ÀÙÃÔ»˜ÞâÞ ÇÑ´»˜¹àÊÒ ¨.àªÕÂ§ãËÁ‹

- Chairman : ¹¾.¶¹ÍÁ¡Ôµ à¾ÃÒÐÊØ¹·Ã - Co-Chairman : ´Ã.ÍÒÃÔÂÒ ÊÒÃÔ¡ÐÀÙµÔ Bioidentical Hormone and Cadiovascular system ¹¾.ÇÔ±ÙÃ ¨ØÅÃÑµ¹ÒÀÃ³

12.00 - 13.00

11.15-12.00

10.45 - 11.15

10.30 - 10.45

09.45 - 10.30

09.00 - 09.45

(09.00 - 12.00)

Sun, Aug 2nd, 2015 (ËŒÍ§á¡Ã¹´ ºÍÅÃÙÁ) (Day 3)

Epiphania in Anti Aging and Regenerative Medicine

7th Juntendo University in collaboration with 13th Mae Fah Luang Annual Research Conference in Anti-Aging and Regenerative Medicine

Tel (66) 2559 0856_Fax (66) 2559 2893 info@exposis.co.th

บทความพิเศษ

คุณภาพของยา Escitalopram ¼È.´Ã.ÀÞ.¨ØÅÃÑµ¹ ¤¹ÈÔÅ»Š ¤³ÐàÀÊÑªÈÒÊµÃ ÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂ¢Í¹á¡‹¹

Escitalopram ËÃ×Í S (+)-citalopram à»š¹ÂÒã¹ ¡ÅØ‹ÁÂÑºÂÑé§¡ÒÃ´Ù´¡ÅÑº¢Í§à«âÃâ·¹Ô¹áººà©¾ÒÐà¨ÒÐ¨§ ÊÙ§ (highly Selective Serotonin Reuptake Inhibitor [SSRI]) áÅÐà»š¹ÍÔá¹¹·ÔâÍàÁÍÃ (enantiomer) µÑÇÍÍ¡Ä·¸Ôì¢Í§ citalopram (RS-citalopram) ·Õèà»š¹ÊÒÃ¼ÊÁ¢Í§¤Ù‹ ÍÔá¹¹·ÔâÍàÁÍÃ (ËÃ×ÍÃÒ«ÕàÁµ (racemate)) ·ÕÁè ·Õ §Ñé µÑÇÍÍ¡Ä·¸Ôì áÅÐäÁ‹ÍÍ¡Ä·¸Ô¼ì ÊÁ¡Ñ¹ã¹ÊÑ´Ê‹Ç¹ã¡ÅŒà¤ÕÂ§¡Ñ¹ escitalopram à»š¹ÂÒµŒÒ¹«ÖÁàÈÃŒÒ·Õè¶Ù¡á¹Ð¹íÒãËŒãªŒà»š¹ÂÒÍÑ¹´ÑºáÃ¡1 ã¹ ¡ÒÃÃÑ ¡ ÉÒÀÒÇÐ«Ö Á àÈÃŒ Ò ÃØ ¹ áÃ§ (major depressive disorder) áÅÐÀÒÇÐÇÔµ¡¡Ñ§ÇÅ (anxiety disorder) àÁ×èÍà»ÃÕÂºà·ÕÂº¡ÑºÂÒµŒÒ¹«ÖÁàÈÃŒÒµÑÇÍ×è¹ æ escitalopram ÁÕ¤ÇÒÁâ´´à´‹¹·Ñ§é ã¹´ŒÒ¹»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅÐ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑÂ[1-3] ÃÇÁ¶Ö§ÁÕµŒ¹·Ø¹-»ÃÐÊÔ·¸Ô¼Å·Õè´Õ¡Ç‹ÒáÁŒàÁ×èÍà»ÃÕÂºà·ÕÂº ÃÐËÇ‹Ò§ÂÒµŒ¹áºº¢Í§ escitalopram ¡ÑºÂÒÊÒÁÑÞ¢Í§ citalopram[4] ¡ÒÃÁÕÍÂÙ¢‹ Í§ÂÒÊÒÁÑÞ¢Í§ escitalopram ã¹ »ÃÐà·Èä·Âã¹ª‹Ç§ 2 »‚·Õè¼‹Ò¹ÁÒ ¨Ö§à¾ÔèÁâÍ¡ÒÊ¡ÒÃà¢ŒÒ ¶Ö§ÂÒ¢Í§¼ÙŒ»†ÇÂ ¤Ø³ÀÒ¾¢Í§ÂÒ escitalopram ¨Ò¡µ‹Ò§ ¼ÙŒ¼ÅÔµ·ÕèÁÕáËÅ‹§ÇÑµ¶Ø´ÔºÊÙµÃµíÒÃÑº áÅÐ¡ÃÐºÇ¹¡ÒÃ¼ÅÔµ áµ¡µ‹Ò§¡Ñ¹ ¨ÐÁÕ¼Å¡ÃÐ·ºµ‹Í»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅÐ¤ÇÒÁ »ÅÍ´ÀÑÂã¹¡ÒÃãªŒÁÒ¡¹ŒÍÂà¾ÕÂ§ã´àÁ×èÍà»ÃÕÂºà·ÕÂº¡Ñº ÂÒµŒ ¹ áºº ¢Öé ¹ ÍÂÙ ‹ ¡Ñ º ¤Ø ³ ÀÒ¾·Õè à ¡Õè Â Ç¢Œ Í §ã¹´Œ Ò ¹¤ÇÒÁ à·‹Òà·ÕÂÁ·Ò§àÀÊÑª¡ÃÃÁ ¼Å¤ÇÒÁà»š¹ªÕÇÊÁÁÙÅã¹ÍÒÊÒÊÁÑ¤ÃÊØ¢ÀÒ¾´Õ·¶Õè ¡Ù ãªŒà»š¹µÑÇá·¹àÁ×Íè ¼Ù»Œ Ç† ÂãªŒÂÒµÒÁ·ÕÃè ÐºØ äÇŒã¹àÍ¡ÊÒÃ¡íÒ¡ÑºÂÒ áÅÐ¡ÒÃ¤Çº¤ØÁ¤Ø³ÀÒ¾ã¹áµ‹ÅÐ ÃØ‹¹¡ÒÃ¼ÅÔµµÒÁËÅÑ¡ Good Manufacturing Practice (GMP) ·Õèà»š¹»˜¨¨ØºÑ¹ «Öè§¨Ðª‹ÇÂÃÑ¡ÉÒÁÒµÃ°Ò¹ã¹ÃÐ´Ñº à´ÕÂÇ¡Ñ¹ÃÐËÇ‹Ò§ÃØ‹¹¡ÒÃ¼ÅÔµ·Õè¼‹Ò¹¡ÒÃ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ ¡ÑºÃØ‹¹·ÕèÇÒ§¨íÒË¹‹ÒÂ[5] ¤ÇÒÁºÃÔ ÊØ · ¸Ôì ¢ Í§ÇÑ µ ¶Ø ´Ô º à»š ¹ Ë¹Öè § ã¹»˜ ¨ ¨Ñ Â Êí Ò ¤Ñ Þ ´ŒÒ¹¤Ø³ÀÒ¾ escitalopram ·íÒãËŒºÃÔÊØ·¸Ôì´ŒÇÂ¡ÒÃ·íÒà»š¹ ¼ÅÖ¡ÃÙ»à¡Å×Í oxalate (escitalopram oxalate)[6] «Öè§ Í‹Í¹äËÇµ‹ÍÊÀÒÇÐáÇ´ÅŒÍÁâ´Âà©¾ÒÐ¤ÇÒÁª×é¹ áÊ§ áÅÐ ÍÍ¡«Ôà¨¹[7] ÂÒàÁç´·Õãè ªŒµÇÑ ÂÒÊíÒ¤ÑÞ (active pharmaceutical ingredient) ¢Í§ escitalopram oxalate ¨Ö§¨íÒà»š¹µŒÍ§ ÁÕ ÇÔ ¸Õ ¡ ÒÃ»‡ Í §¡Ñ ¹ ¡ÒÃàÊ×è Í ÁÊÅÒÂ¢Í§µÑ Ç ÂÒàÁ×è Í ÊÑ Á ¼Ñ Ê ¡ÑºÊÀÒÇÐáÇ´ÅŒÍÁÃÐËÇ‹Ò§¡ÒÃà¡çºÃÑ¡ÉÒáÅÐ¡ÒÃ¢¹Ê‹§

¡ÒÃà¤Å×Íº¿ Å Áª¹Ô´·ÕèÊÒÁÒÃ¶»‡Í§¡Ñ¹¡ÒÃÊÑÁ¼ÑÊ¡ÑºÊÀÒÇÐ áÇ´ÅŒÍÁà»š¹ÇÔ¸Õ¡ÒÃË¹Öè§·Õè¶Ù¡ãªŒ ÁÒµÃ°Ò¹·Õèà¡ÕèÂÇ¢ŒÍ§¡Ñº ¡ÒÃ·´ÊÍº¤ÇÒÁ¤§ÊÀÒ¾¢Í§ÂÒ¨Ö § ÁÕ ¤ ÇÒÁÊí Ò ¤Ñ Þ ¡Ñ º ¤Ø ³ ÀÒ¾¢Í§ÂÒ«Öè § µŒ Í §»¯Ô ºÑ µÔ µ ÒÁá¹Ç·Ò§¡ÒÃ·´ÊÍº ¤ÇÒÁ¤§ÊÀÒ¾¢Í§ÂÒáÅÐ¼ÅÔµÀÑ³± ÂÒ â´ÂµÃÇ¨ÇÔà¤ÃÒÐË ¤Ø³ÊÁºÑµ·Ô Ò§àÀÊÑª¡ÃÃÁ·Ø¡ËÑÇ¢ŒÍäÁ‹¹ÍŒ Â¡Ç‹Ò·Õ¡è Òí Ë¹´äÇŒã¹ àÀÊÑªµíÒÃÑº (Pharmacopoeia)[8-9] àª‹¹ »ÃÔÁÒ³µÑÇÂÒÊíÒ¤ÑÞ (assay) »ÃÔÁÒ³ÊÒÃàÊ×èÍÁÊÅÒÂ ¡ÒÃÅÐÅÒÂ¢Í§µÑÇÂÒ (dissolution) à»š¹µŒ¹[10-11] ¡ÃÐºÇ¹¡ÒÃÊÑ§à¤ÃÒÐË µÇÑ ÂÒÊíÒ¤ÑÞ¢Í§ escitalopram oxalate ·Õèáµ¡µ‹Ò§¡Ñ¹¨Ò¡µ‹Ò§¼ÙŒ¼ÅÔµÂÑ§à»š¹·ÕèÁÒ¢Í§ÊÒÃ »¹à»„œÍ¹µ‹Ò§ª¹Ô´áÅÐ»ÃÔÁÒ³[12-13] ¡ÒÃãªŒÁÒµÃ°Ò¹µÒÁ

บทความพิเศษ àÀÊÑªµíÒÃÑºµÑÇÂÒÊíÒ¤ÑÞ»ÃÐ¡Íº¡ÒÃ¤Ñ´àÅ×Í¡ÂÒÊíÒËÃÑºÊ¶Ò¹¾ÂÒºÒÅ¨Ðª‹ÇÂÅ´»˜ÞËÒ´ŒÒ¹¤Ø³ÀÒ¾ã¹Ê‹Ç¹¹Õéä´Œ ÊíÒËÃÑº escitalopram oxalate ¡ÒÃ»¹à»„œÍ¹¢Í§ citalopram ã¹ÇÑµ¶Ø´Ôº·ÕèÁÒ¡¡Ç‹Ò 3% ¡ç¶×ÍÇ‹Òµ¡ÁÒµÃ°Ò¹[8] à¾ÃÒÐ ÍÒ¨·íÒãËŒ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾Å´Å§ä´Œ ¢ŒÍÁÙÅ¤Ø³ÅÑ¡É³Ð¢Í§ ÇÑµ¶Ø´ºÔ ·ÕÁè àÕ ©¾ÒÐã¹ÂÒµŒ¹áººãËŒ¤ÇÒÁÊíÒ¤ÑÞ¡Ñº¡ÒÃ¤Çº¤ØÁ »ÃÔÁÒ³¢Í§ P-Toluenesulfonic Acid (PTSA) ·Õè¶Ù¡ãªŒã¹ ¡ÒÃÊÑ § à¤ÃÒÐË Â ÒËÅÒÂª¹Ô ´ ·Õè ÁÕ ¤Ø ³ ÊÁºÑ µÔ à »š ¹ ´‹ Ò §Í‹ Í ¹ ÃÇÁ¶Ö§ escitalopram â´Â PTSA ·íÒË¹ŒÒ·Õèà»š¹ÊÒÃ à¤Ò¹ àµÍÃ äÍÍÍ¹ (counter ion)[14] ¡ÒÃä´ŒÃÑº PTSA µÔ´µ‹Í¡Ñ¹à»š¹àÇÅÒ¹Ò¹·íÒãËŒÍÇÑÂÇÐÀÒÂã¹¶Ù¡·íÒÅÒÂ[15] ¹Í¡¨Ò¡¹Õé µÑÇ·íÒÅÐÅÒÂÍÂ‹Ò§áÍÅ¡ÍÎÍÅ «Öè§ãªŒâ´Â·ÑèÇä»ã¹ ¡ÃÐºÇ¹¡ÒÃÊÑ§à¤ÃÒÐË ÂÒÊÒÁÒÃ¶·íÒ»¯Ô¡ÔÃÔÂÒ¡Ñº PTSA ·Õè µ¡¤ŒÒ§à¡Ô´à»š¹ Ethyl-P-Toluenesulfonate (EPTS) «Öè§ÁÕ ¾ÔÉµ‹ÍÂÕ¹ (genotoxic impurity) ÁÒµÃ°Ò¹¢Í§»ÃÔÁÒ³ ·Õè Â ÍÁÃÑ º ä´Œ ¢ Í§ PTSA µŒ Í §ÍŒ Ò §ÍÔ § á¹Ç·Ò§»¯ÔºÑµÔ¢Í§ ICH ¤×Í äÁ‹à¡Ô¹ 0.1% w/w[16-17] ÊÒÃ»¹à»„œÍ¹ PTSA ¹Õé äÁ‹¶¡Ù ¡íÒË¹´äÇŒã¹àÀÊÑª µíÒÃÑº¢Í§µÑÇÂÒÊíÒ¤ÑÞ escitalopram oxalate[8] ¨Ö § ÍÒ¨äÁ‹ ÁÕ ¡ ÒÃµÃÇ¨ ÊÍºã¹ÇÑµ¶Ø´Ôº¨Ò¡¼ÙŒ¼ÅÔµ Í×è¹ ·íÒãËŒ¼ÙŒ»†ÇÂÂÑ§ÁÕâÍ¡ÒÊ àÊÕè Â §µ‹ Í ¤ÇÒÁäÁ‹ » ÅÍ´ÀÑ Â ã¹ ÃÐÂÐÂÒÇ âÁàÅ¡ØÅ¢Í§ escitalopram oxalate ÅÐÅÒÂ¹íéÒä´Œ´Õ áÅÐãËŒ escitalopram ·Õ´è ´Ù «ÖÁ¼‹Ò¹ÅíÒäÊŒä´Œ´ÁÕ Ò¡[18] ÊíÒËÃÑº ÂÒ·ÕèÁÕ¤Ø³ÊÁºÑµÔ´Ñ§¡Å‹ÒÇ »¡µÔáÅŒÇ¢¹Ò´Í¹ØÀÒ¤¢Í§µÑÇÂÒ Êí Ò ¤Ñ Þ ¨ÐÁÕ ¼ Å¹Œ Í Âµ‹ Í ¡ÒÃÅÐÅÒÂªÕ Ç »ÃÐÊÔ · ¸Ô ¼ Å áÅÐ ¡ÒÃÍÍ¡Ä·¸Ôì ÍÂ‹Ò§äÃ¡çµÒÁ ÊíÒËÃÑº¼§ÂÒ escitalopram oxalate ·ÕèÁÕ¢¹Ò´Í¹ØÀÒ¤·ÕèàÅç¡à¡Ô¹ä» (»ÃÐÁÒ³ 2-20 äÁ¤ÃÍ¹) ¡ÅÑºà»š¹»˜ÞËÒµ‹Í¤ÇÒÁÊÁíèÒàÊÁÍ¢Í§¢¹Ò´ÂÒ µ‹ÍàÁç´ (uniformity of dosage units) à¹×èÍ§¨Ò¡¼§ÂÒ ¨ÐàÃÔèÁà¡ÒÐµÑÇ¡Ñ¹á¹‹¹ÂÒ¡µ‹Í¡ÒÃ¤Çº¤ØÁ à¾×èÍãËŒä´Œ¢¹Ò´ ÂÒ·Õèá¹‹¹Í¹¼§ÂÒ escitalopram oxalate ã¹ÂÒàÁç´¢Í§ ÂÒµŒ¹áºº¨Ö§¡íÒË¹´ãËŒ¢¹Ò´ÁÒ¡¡Ç‹Ò 40 äÁ¤ÃÍ¹[19] ¡ÒÃà¡ÒÐ¡Ñ¹á¹‹¹à¡Ô¹ä»ÂÑ§Ê‹§¼Åµ‹Í¡ÒÃÅÐÅÒÂ¢Í§ÂÒàÁç´ ·íÒãËŒ¡ÒÃ»Å´»Å‹ÍÂ escitalopram ¼Ô´ä»¨Ò¡ÁÒµÃ°Ò¹ä´Œ ¨Ö§µŒÍ§µÃÇ¨ÊÍº¨Ò¡¡ÒÃÅÐÅÒÂ¢Í§ÂÒàÁç´·Ñé§ã¹ÃÐËÇ‹Ò§

ÇÔ ¨Ñ Â ¾Ñ ² ¹ÒÊÙ µ Ãµí Ò ÃÑ º «Öè § ãªŒ à ¡³± ¤ ÇÒÁà·‹ Ò à·Õ Â Á·Ò§ àÀÊÑª¡ÃÃÁ¢Í§ similarity factor áÅÐ different factor ã¹µÑÇ¡ÅÒ§·íÒÅÐÅÒÂ (medium) 3 ª¹Ô´[5] «Öè§à¢ŒÁ§Ç´¡Ç‹Ò àÁ×èÍà»ÃÕÂºà·ÕÂº¡Ñº¡ÒÃµÃÇ¨ÊÍºã¹ÃÐ´ÑºÃØ‹¹¡ÒÃ¼ÅÔµ¡‹Í¹ ÍÍ¡¨íÒË¹‹ÒÂ·Õãè ªŒÁÒµÃ°Ò¹àÀÊÑªµíÒÃÑº ·Ñ§é ã¹´ŒÒ¹¨íÒ¹Ç¹ÂÒ àÁç ´ ·Õè ¶Ù ¡ ÊØ ‹ Á ÁÒµÃÇ¨ÊÍºáÅÐ¡ÒÃÅÐÅÒÂ¢Í§ÂÒã¹áµ‹ ÅÐ¨Ø´àÇÅÒ ¹Í¡¨Ò¡¤ÇÒÁà·‹Òà·ÕÂÁ´ŒÒ¹àÀÊÑª¡ÃÃÁáÅŒÇ ¡ÒÃ·´ÊÍº àº×Íé §µŒ¹ã¹¤¹ÂÑ§ÁÕ¤ÇÒÁÊíÒ¤ÑÞµ‹Í¡ÒÃ¾ÔÊ¨Ù ¹ ¤³ Ø ÀÒ¾¢Í§ÂÒ ÊÒÁÑÞ escitalopram «Öè§ä´Œ¼‹Ò¹¡ÒÃ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ ·Õè µ Œ Í §¡ÒÃáÊ´§ãËŒ à Ëç ¹ Ç‹ Ò áÁŒ ¨ ÐÁÕ ¤ ÇÒÁáµ¡µ‹ Ò §ã¹ÊÒÃ µŒ¹µíÒÃÑºÂÒáÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃ¼ÅÔµ ¡ç·íÒãËŒà¡Ô´¤ÇÒÁáµ¡µ‹Ò§ã¹ ÍÑµÃÒáÅÐ»ÃÔÁÒ³¡ÒÃ´Ù´«ÖÁÂÒ («Öè§à»š¹àËÁ×Í¹¡ÃÐ¨¡ ÊÐ·ŒÍ¹»ÃÔÁÒ³µÑÇÂÒÊíÒ¤ÑÞ ³ µíÒáË¹‹§ÍÍ¡Ä·¸Ôì) ·ÕèäÁ‹ÁÕ ¹ÑÂÊíÒ¤ÑÞ·Ò§¤ÅÔ¹¡Ô à¡³± ¡ÒÃµÑ´ÊÔ¹ ·Õè¾Ô¨ÒÃ³ÒÊÃØ»¤ÇÒÁà»š¹ªÕÇÊÁÁÙÅ ¹ÔÂÁãªŒ¢ÍŒ ÁÙÅ·Ò§àÀÊÑª¨Å¹ÈÒÊµÃ â´ÂÍŒÒ§ÍÔ§¨Ò¡ª‹Ç§¤ÇÒÁàª×Íè ÁÑ¹è ·ÕèÃÐ´Ñº 90% ¢Í§ÍÑµÃÒÊ‹Ç¹ ÃÐËÇ‹Ò§¤‹ÒÅÍ¡ÒÃÔ·ÁÖ ¢Í§ÃÐ´Ñº ¤ÇÒÁà¢ŒÁ¢Œ¹ÊÙ§ÊØ´ã¹¾ÅÒÊÁÒ (the maximum concentration, Cmax) áÅÐ¾×¹é ·Õãè µŒ¡ÃÒ¿¢Í§ÃÐ´Ñº ¤ÇÒÁà¢Œ Á ¢Œ ¹ ã¹¾ÅÒÊÁÒ (Area Under the Curve, AUC) ·Õèä´Œ¨Ò¡ ÂÒÊÒÁÑ Þ à·Õ Â º¡Ñ º ÂÒµŒ ¹ áººâ´ÂµŒ Í §ÍÂÙ ‹ ã ¹ ÃÐËÇ‹Ò§ 80-125%[5] ¤ÇÒÁ¤ÅŒÒÂ¤ÅÖ§ã¹ÍÑµÃÒáÅÐ»ÃÔÁÒ³ ¢Í§µÑÇÂÒÊíÒ¤ÑÞ ³ µíÒáË¹‹§ÍÍ¡Ä·¸Ô·ì äÕè ´Œ¨Ò¡ÂÒÊÒÁÑÞ¢Í§ ¡ÒÃÈÖ¡ÉÒªÕÇÊÁÁÙÅäÁ‹ä´Œà»š¹¢ŒÍÊÃØ»¢Í§¼Å¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·Õèà·‹Ò à·ÕÂÁ¡Ñ¹àÊÁÍä» ¢Öé¹ÍÂÙ‹¡Ñº¤ÇÒÁÊÁºÙÃ³ ¢Í§¡ÒÃ·´ÊÍº·Õè ·íÒÇ‹Ò¨Ðà»š¹µÑÇá·¹·Õ´è ¢Õ Í§¡ÒÃãªŒÂÒã¹Ê¶Ò¹¡ÒÃ³ ¨ÃÔ§¢Í§ ¼Ù»Œ Ç† Â·Õäè ´ŒÃºÑ ÂÒÍÂ‹Ò§µ‹Íà¹×Íè §ËÃ×ÍäÁ‹ «Ö§è µŒÍ§Å§ÃÒÂÅÐàÍÕÂ´ ·Ñé§ã¹´ŒÒ¹ÃÙ»áºº¡ÒÃ·´ÅÍ§ Ê¶ÔµÔ (àª‹¹ ¨íÒ¹Ç¹µÑÇÍÂ‹Ò§·Õè ¨ÐãËŒ power äÁ‹¹ŒÍÂ¡Ç‹Ò 80-90% ·ÕèµŒÍ§¤íÒ¹Ç³áÊ´§ ¼ÅËÅÑ§¡ÒÃÈÖ¡ÉÒ»ÃÐ¡Íº[20]) àÀÊÑª¨Å¹ÈÒÊµÃ (¤ÇÒÁ¶Ù¡µŒÍ§ ã¹¡ÒÃ¤íÒ¹Ç³»ÃÐÁÒ³¤‹Ò¾ÒÃÒÁÔàµÍÃ CmaxáÅÐ AUC) à¤ÁÕ ÇÔà¤ÃÒÐË ¢Í§ÃÐ´Ñº¤ÇÒÁà¢ŒÁ¢Œ¹¢Í§ÂÒ ÁÒµÃ°Ò¹¡ÒÃÇÔ¨ÑÂ ·Ò§¤ÅÔ¹Ô¡ (Good Clinical Practice (GCP) «Öè§ÂÑ§äÁ‹à»š¹ ¢ŒÍºÑ§¤Ñºã¹»ÃÐà·È) ÃÇÁä»¶Ö§¡ÒÃ·´ÊÍº¤ÇÒÁà·‹Òà·ÕÂÁ·Ò§ àÀÊÑª¡ÃÃÁ¢Í§ÂÒÊÒÁÑÞ¡‹Í¹¡ÒÃ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ

บทความพิเศษ ¡ÒÃ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ¢Í§ escitalopram ·Õèá¹Ð¹íÒ äÇŒâ´Â US FDA ¤ÇÃ·íÒ·Ñé§ã¹ÊÀÒÇÐ·ŒÍ§Ç‹Ò§áÅÐ¾ÃŒÍÁ ÍÒËÒÃ[22] à¹×Íè §¨Ò¡¢ŒÍÊÃØ»¢Í§¡ÒÃäÁ‹¾ºÇ‹ÒÍÒËÒÃà»ÅÕÂè ¹á»Å§ ¡ÒÃ´Ù ´ «Ö Á ¢Í§ÂÒµŒ ¹ áººÁÒ¨Ò¡¡ÒÃÈÖ ¡ ÉÒà»ÃÕ Â ºà·Õ Â º àÁ×Íè ãËŒã¹ÊÀÒÇÐ·ŒÍ§Ç‹Ò§áÅÐ¾ÃŒÍÁÍÒËÒÃ[23] ¤ÇÒÁáµ¡µ‹Ò§ ã¹ÊÙµÃµíÒÃÑº ¤×Í ¨Ø´·Õµè ÍŒ §¾ÔÊ¨Ù ¹ ÇÒ‹ ÂÒÊÒÁÑÞÂÑ§¤§¤ÇÒÁà»š¹ ªÕÇÊÁÁÙÅ¡ÑºÂÒµŒ¹áººàÁ×èÍãËŒ¾ÃŒÍÁÍÒËÒÃâ´ÂäÁ‹ÊÒÁÒÃ¶ Í¹Ø ÁÒ¹¼Å¨Ò¡ÊÀÒÇÐ¡ÒÃ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ ·ÕèãËŒã¹¢³Ð ·ŒÍ§Ç‹Ò§ä´Œ[24] ¡ÒÃ·´ÊÍº¹Õéà»š¹»ÃÐâÂª¹ â´ÂµÃ§µ‹Í¼ÙŒ»†ÇÂ ·Õèª‹ÇÂÊ¹ÑºÊ¹Ø¹¡ÒÃÃÑº»ÃÐ·Ò¹ÂÒÊÒÁÑÞâ´ÂäÁ‹µŒÍ§¡Ñ§ÇÅ ¼Å¢Í§ÍÒËÒÃ ÃÒÂ§Ò¹»˜ÞËÒ¡ÒÃ¡ÅÑºÁÒà»š¹«íéÒ¢Í§ÀÒÇÐÇÔµ¡¡Ñ§ÇÅ ·ÕèÃÇÁä»¶Ö§¤ÇÒÁ¤Ô´¦‹ÒµÑÇµÒÂ áÅÐ¡ÒÃ»ÃÒ¡¯¢Í§ÍÒ¡ÒÃ ¢Œ Ò §à¤Õ Â § (àª‹ ¹ ÍÒ¡ÒÃ¢Í§ÃÐºº·Ò§à´Ô ¹ ÍÒËÒÃ áÅÐ»Ç´ÈÕ Ã ÉÐ) ã¹¼Ù Œ » † Ç Â·Õè ¤ Çº¤Ø Á ÍÒ¡ÒÃä´Œ ´Õ Á Ò¡‹ Í ¹

áµ‹¶¡Ù ·´á·¹ÂÒµŒ¹áºº citalopram ´Œ Ç ÂÂÒ ÊÒÁÑ Þ àÁ×è Í ãªŒ ä »ä´Œ » ÃÐÁÒ³ 4 ÊÑ»´ÒË ¡‹Í¹¡ÅÑºÁÒ¤Çº¤ØÁÍÒ¡ÒÃ ä´Œ ËÅÑ§à»ÅÕèÂ¹¡ÅÑºÁÒãªŒÂÒµŒ¹áººã¹»ÃÐà·Èá¤¹Ò´Ò[25] áÊ´§ãËŒàËç¹¶Ö§¤ÇÒÁÍ‹Í¹äËÇ¢Í§¡ÒÃãªŒ citalopram (áÅÐ escitalopram) ·Ò§¤ÅÔ¹Ô¡µ‹Í¤Ø³ÀÒ¾´ŒÒ¹àÀÊÑ ª ¡ÃÃÁ á¹Ç¤ÇÒÁ¤Ô´·Õè¾Ô¨ÒÃ³Ò¨Ò¡¤Ø³ÊÁºÑµÔ¡ÒÃÅÐÅÒÂ¹íéÒáÅÐ ¤ÇÒÁÊÒÁÒÃ¶ã¹¡ÒÃá¾Ã‹¼‹Ò¹·Õè´ÕÁÒ¡¢Í§ escitalopram ¨¹äÁ‹Á¤Õ ÇÒÁ¨íÒà»š¹µŒÍ§·´ÊÍº¤ÇÒÁà»š¹ªÕÇÊÁÁÙÅã¹¤¹¹Ñ¹é äÁ‹à»š¹·ÕèÂÍÁÃÑºã¹ÃÐ´ÑºÊÒ¡Å[22] ¡ÒÃµÔ´µÒÁ¼Å¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ áÅÐÍÒ¡ÒÃäÁ‹¾§Ö »ÃÐÊ§¤ ã¡ÅŒª´Ô ã¹ÃÐÂÐàÇÅÒ»ÃÐÁÒ³ 1-2 à´×Í¹ ËÅÑ§¡ÒÃ·´á·¹ÂÒµŒ¹áºº¢Í§ escitalopram ´ŒÇÂÂÒÊÒÁÑÞ ¨ÐÂÑ§¤§ÁÕ¤ÇÒÁÊíÒ¤ÑÞáÅÐª‹ÇÂÂ×¹ÂÑ¹¤ÇÒÁ à·‹Òà·ÕÂÁ·Ò§¼Å¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¢Í§ÂÒÊÒÁÑÞä´Œ[26]

ã¹»ÃÐà·Èä·ÂäÁ‹¨Ñ´ÍÂÙ‹ã¹ÂÒºÑÞªÕÂÒËÅÑ¡áË‹§ªÒµÔ International Conference of Harmonisation (www.ich.org/) 3 à»ÃÕÂºà·ÕÂº¡ÑºÂÒµŒ¹áººã¹·Ø¡¢¹Ò´·ÕèÇÒ§µÅÒ´ã¹µÑÇ¡ÅÒ§·ÕèÁÕ¤‹Ò pH 1.2, 4.6 áÅÐ 6.8 «Öè§à»š¹µÑÇá·¹¢Í§¤ÇÒÁà»š¹¡Ã´-´‹Ò§ã¹¡ÃÐà¾ÒÐÍÒËÒÃ ÅíÒäÊŒàÅç¡Ê‹Ç¹µŒ¹áÅÐÅíÒäÊŒàÅç¡Ê‹Ç¹¡ÅÒ§-»ÅÒÂ µÒÁÅíÒ´Ñº â´ÂµÔ´µÒÁÍÂ‹Ò§µ‹Íà¹×Íè §ËÅÒÂ¨Ø´àÇÅÒ ¨íÒ¹Ç¹ 12 àÁç´ ã¹áµ‹ÅÐÊÀÒÇÐ ã¹»ÃÐà·ÈÊËÃÑ°ÍàÁÃÔ¡Ò¡ÒÃ·´ÊÍº ¡ÒÃÅÐÅÒÂ¹Õé¨ÐµŒÍ§·íÒµÒÁ US FDA ÍÂ‹Ò§à¢ŒÁ§Ç´ (µÃÇ¨ÇÑ´·Õè 5 ¨Ø´àÇÅÒ ä´Œá¡‹ 10, 20, 30, 45 ¹Ò·Õ [21]) «Öè§à»š¹áºº·´ÊÍººÑ§¤Ñº·ÕèµŒÍ§¼‹Ò¹¡‹Í¹¡ÒÃä» ·´ÊÍºªÕÇÊÁÁÙÅ 4 à»ÃÕÂºà·ÕÂº¡Ñºà¡³± àÀÊÑªµíÒÃÑºµÔ´µÒÁ·Õè¨Ø´àÇÅÒà´ÕÂÇ·Õè 30 ¹Ò·Õ (àÃÔèÁµŒ¹·Õè 6 àÁç´) µŒÍ§ÅÐÅÒÂä´ŒÁÒ¡¡Ç‹Ò 80 (+5%) à»š¹µŒ¹[9] 1

บทความพิเศษ àÍ¡ÊÒÃÍŒÒ§ÍÔ§ 1. Lepola U, Wade A, Andersen HF. Do equivalent doses of escitalopram and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two positive placebo-controlled studies in major depressive disorder. Int ClinPsychophar macol. 2004 May;19(3):149-55. 2. Murdoch D, Keam SJ. Escitalopram : a review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs. 2005;65 (16) :2379-404. 3. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD006532. 4. Wade AG, Toumi I, Hemels ME. A probabilistic cost-effec tiveness analysis of escitalopram, generic citalopram and venlafaxine as a first-line treatment of major depressive disorder in the UK. Curr Med Res Opin. 2005 Apr;21(4):631-42. 5. »ÃÐ¡ÒÈÊíÒ¹Ñ¡§Ò¹¤³Ð¡ÃÃÁ¡ÒÃÍÒËÒÃáÅÐÂÒ àÃ×èÍ§ ASEAN Guidelines for the Conduct of Bioavailability and Bioequiva lence Studies áÅÐ¤Ù‹Á×Í¡ÒÃÈÖ¡ÉÒªÕÇ»ÃÐÊÔ·¸Ô¼ÅáÅÐªÕÇÊÁÁÙÅ¢Í§ ¼ÅÔµÀÑ³± ÂÒ. 6 ÁÕ¹Ò¤Á ¾.È. 2552. Available at URL: http://wwwapp1.fda.moph.go.th/drug/zone_law/files/drug100.pdf 6. Dancer R et al. Crystalline base of escitalopram and orodispersible tablets comprising escitalopram base. US 7, 723,533 B2. May 25, 2010. 7. Dhaneshwar SR, Mahadik MV, Kulkarni MJ. Column liquid chromatography-ultraviolet and column liquid chromatog raphy/mass spectrometry evaluation of stress degradation behavior of escitalopram oxalate. J AOAC Int. 2009 Jan-Feb;92(1):138-47. 8. USP Monographs: Escitalopram Oxalate. United States Pharmacopeia 38, National Formulary 33. 9. USP Monographs: EscitalopramTablets. United States Pharmacopeia 37, National Formulary 33. 10. âÃ¨¹Ò â¡ÇÔ·ÇÑ²¹¾§È áÅÐ àÂÒÇÅÑ¡É³ ÇÃÃ¸¹Ð¾ÔÈÔÉ® . á¹Ç·Ò§ ¡ÒÃ·´ÊÍº¤ÇÒÁ¤§ÊÀÒ¾¢Í§ÂÒáÅÐ¼ÅÔµÀÑ³± ÂÒ. ¡Í§¤Çº¤ØÁÂÒ ÊíÒ¹Ñ¡§Ò¹¤³Ð¡ÃÃÁ¡ÒÃÍÒËÒÃáÅÐÂÒ ¡ÃÐ·ÃÇ§ÊÒ¸ÒÃ³ÊØ¢ 2547. 11. Kopp S. Stability Testing of Pharmaceutical Products in Global Environment. RAJ Pharma. 2006 May:291-294. Available at URL: http://www.who.int/medicines/areas/ quality_safety/quality_assurance/RAJ2006WHOStability.pdf [Accessed on 17 June 2015]. 12. Kolla NK, Elati RR, Gangula S. Escitalopram oxalate powders. US 2009/0048336 A1. Feb. 19, 2009. 13. Pullareddy M, Sambasiva RT, Srinivasa RN, VenkaiahCN A process for the preparation of high purity escitalopram. WO 2005/049596 A1. June 02, 2005. 14. Armarego W. Purification of Laboratory Chemicals. Elsevier Science. 2003, p. 370. ISBN 0-7506-7571-3.

15. Kaleemullah T, Ahmed M, Sharma HK. Development and Validation of RP-HPLC method for the determination of p-Toluene sulphonic acid and Ethyl-p-Toluene sulphonate in Perindopril tert-Butylamine drug substance. Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 2012, 4(1):483-490. 16. Kroes R, Renwick AG, Cheeseman M, et al. Structure-based thresholds of toxicological concern (TTC): guidance for application to substances present at low levels in the diet. Food ChemToxicol. 2004 Jan;42 (1): 65-83. 17. Kroes R, Kleiner J, Renwick A. The threshold of toxicological concern concept in risk assessment. Toxicol Sci. 2005 Aug;86 (2): 226-30. 18. Ramirez E, Laosa O, Guerra P, et al. Acceptability and characteristics of 124 human bioequivalence studies with active substances classified according to the Biopharmaceutic Classification System. Br J ClinPharmacol. 2010 Nov;70 (5): 694-702. 19. Christensen TV, Liljegren K, Elema MO, et al. Crystalline Composition Containing Escitalopram. 12 Nov 2008. US Pat. No. 20080305164. 20. Shen M, Russek-Cohen E, Slud EV. Exact calculation of power and sample size in bioequivalence studies using two one-sided tests. Pharm Stat. 2015 Mar-Apr;14(2):95-101. 21. US FDA. Dissolution Methods Database. Escitalopram Oxalate, Tablet. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ dissolution/index.cfm [Accessed on 8 July, 2015]. 22. US FDA. Draft Guidance on Escitalopram Oxalate. Recommended Sept 2008. Available at URL: http://www. fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryin formation/guidances/ucm086249.pdf 23. Søgaard B, Mengel H, Rao N, Larsen F. The pharmacoki netics of escitalopram after oral and intravenous adminis tration of single and multiple doses to healthy subjects. J ClinPharmacol. 2005 Dec;45(12):1400-6. 24. US FDA. Guidance for Industry. Food-Effect Bioavailability and Fed Bioequivalence Studies. December 2002. Available at URL: http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecom plianceregulatoryinformation/guidances/ucm070241.pdf [Accessed on 10 Jul, 2015]. 25. Ramirez E, Laosa O, Guerra P, Duque B, Mosquera B, Borobia AM, Lei SH, Carcas AJ, Frias J. Acceptability and characteristics of 124 human bioequivalence studies with active substances classified according to the Biopharma ceutic Classification System. Br J ClinPharmacol. 2010 Nov;70(5):694-702. 26. Gaffney A. FDA Plans to Fund Research on Generic Drug Efficacy, Medical Countermeasures and More. Posted 24 Feb, 2015. Available at URL: http://www.raps.org/ Regulatory-Focus/News/2015/02/24/21458/FDA-Plans-toFund-Research-on-Generic-Drug-Efficacy-Medical-Counter measures-and-More/ [Accessed on 10 Jul, 2015].

ÊÁÒ¤Áá¾·Â ¼ÔÇË¹Ñ§áË‹§»ÃÐà·Èä·Â Ã‹ÇÁ¡Ñº ÅÒ âÃª-â¾à«Â àÊ¹ÍºÑ¹·Ö¡¡ÒÃ»ÃÐªØÁ·Ò§ÇÔªÒ¡ÒÃ àÃ×èÍ§ Manipulating Skin Microbiome: A new approach in the management of Atopic Dermatitis

Moderator

: È.¾Þ. ÈÔÃÔÇÃÃ³ Ç¹Ò¹Ø¡ÙÅ

Speaker : Prof. Brigitte Dréno, M.D., Ph.D.

ËÑÇË¹ŒÒË¹‹ÇÂµ¨ÇÔ·ÂÒ ÀÒ¤ÇÔªÒ¡ØÁÒÃàÇªÈÒÊµÃ ¤³Ðá¾·ÂÈÒÊµÃ ¨ØÌÒÅ§¡Ã³ ÁËÒÇÔ·ÂÒÅÑÂ

Nantes University Hospital, France

ÇÑ ¹ ·Õè 5 ÁÕ ¹ Ò¤Á ¾.È.2558 ³ à«ç ¹ ·ÒÃÒ á¡Ã¹´ áÍ· à«ç ¹ ·ÃÑ Å àÇÔ Å ´ ¡ÃØ § à·¾Ï

¼ÔÇË¹Ñ§à»š¹ÍÇÑÂÇÐ·ÕèãËÞ‹·ÕèÊØ´ã¹Ã‹Ò§¡ÒÂ¢Í§Á¹ØÉÂ â´Â·íÒË¹ŒÒ·Õèà»š¹»ÃÒ¡ÒÃÊíÒ¤ÑÞÃÐËÇ‹Ò§Ã‹Ò§¡ÒÂ¢Í§àÃÒ ¡ÑºÊÔè§áÇ´ÅŒÍÁ ÁÕº·ºÒ·ÊíÒ¤ÑÞã¹¡ÒÃ»‡Í§¡Ñ¹Ã‹Ò§¡ÒÂ¨Ò¡¡ÒÃµÔ´àª×éÍáÅÐ¡ÒÃá·Ã¡«ÖÁ¢Í§ÊÒÃ¾ÔÉµ‹Ò§ æ äÁ‹Ç‹Ò¨Ð à»š¹ÊÒÃà¤ÁÕáÅÐÊÒÃÃÐ¤ÒÂà¤×Í§µ‹Ò§ æ ¼ÔÇË¹Ñ§¢Í§àÃÒÁÕ¹éíÒË¹Ñ¡»ÃÐÁÒ³ 3-4 ¡ÔâÅ¡ÃÑÁ ÁÕ¾×é¹·Õè»ÃÐÁÒ³ 1.5 µÒÃÒ§àÁµÃ ÁÕà«ÅÅ 2,000 ÅŒÒ¹à«ÅÅ áÅÐÁÕ¤ÇÒÁË¹Ò 1-4 ÁÔÅÅÔàÁµÃ ¼ÔÇË¹Ñ§¢Í§·ÒÃ¡ã¹¤ÃÃÀ ÍÂÙ‹ã¹ÀÒÇÐ»ÅÍ´àª×éÍ áµ‹àÁ×èÍ·ÒÃ¡¤ÅÍ´ÍÍ¡¨Ò¡¤ÃÃÀ ÁÒÃ´Ò ¼ÔÇË¹Ñ§ªÑé¹º¹¢Í§·ÒÃ¡ (Stratum corneum) ¨ÐÁÕ¨ØÅªÕ¾à¢ŒÒÁÒÍÒÈÑÂ ¨ØÅªÕ¾àËÅ‹Ò¹ÕéÍÂÙ‹ÍÂ‹Ò§ÊÁ´ØÅâ´ÂäÁ‹¡‹ÍãËŒà¡Ô´ÍÑ¹µÃÒÂ¡ÑºÁ¹ØÉÂ ¨Ò¡à·¤â¹âÅÂÕã¹»˜¨¨ØºÑ¹·ÕèàÃÕÂ¡Ç‹Ò metagenomics

«Öè§ÊÒÁÒÃ¶ identify ¨ØÅªÕ¾â´ÂäÁ‹µŒÍ§ÍÒÈÑÂ¡ÒÃà¾ÒÐàª×éÍ áµ‹ãªŒÇÔ¸Õ DNA ampliﬁcation áÅÐ sequencing ·íÒãËŒàÃÒ ¤Œ¹¾ºÇ‹Òº¹¼ÔÇË¹Ñ§¢Í§àÃÒÁÕ¨ØÅªÕ¾ÍÒÈÑÂÍÂÙ‹à»š¹¨íÒ¹Ç¹ÁÒ¡ ¨ØÅªÕ¾àËÅ‹Ò¹ÕéÁÕ¤ÇÒÁËÅÒ¡ËÅÒÂáÅÐÍÂÙ‹ã¹ÅÑ¡É³Ð complex microbial ecosystem «Öè§àÃÒàÃÕÂ¡Ç‹Ò “Microbiome” Microbiome (¾ËÙ¾¨¹ = microbiota) äÁ‹ä´ŒÍÒÈÑÂÍÂÙ‹à©¾ÒÐ·Õè¼ÔÇË¹Ñ§à·‹Ò¹Ñé¹ áµ‹ÂÑ§¾º·ÕèÊ‹Ç¹Í×è¹ æ ¢Í§Ã‹Ò§¡ÒÂ àª‹¹ ã¹ª‹Í§»Ò¡ ¼Á áÅÐª‹Í§¤ÅÍ´ à»š¹µŒ¹ microbiome ã¹¼ÔÇË¹Ñ§áµ‹ÅÐºÃÔàÇ³¢Í§Ã‹Ò§¡ÒÂÁ¹ØÉÂ ÁÕÅÑ¡É³Ðáµ¡µ‹Ò§ ¡Ñ¹ ¢Öé¹ÍÂÙ‹¡Ñº¤ÇÒÁà»š¹¡Ã´à»š¹´‹Ò§ ¤ÇÒÁª×é¹ »ÃÔÁÒ³à¡Å×Í áÅÐ sebum º¹¼ÔÇË¹Ñ§ àª‹¹ ¼ÔÇË¹Ñ§ºÃÔàÇ³·ÕèÁÕµ‹ÍÁä¢ÁÑ¹ Ë¹Òá¹‹¹¨Ð¾ºàª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Propionibacterium acnes (P.acnes) ÁÒ¡·ÕèÊØ´ ¼ÔÇË¹Ñ§ºÃÔàÇ³·ÕèÍÑºª×é¹ àª‹¹ ÃÑ¡áÃŒ «Í¡¾Ñº ¨ÐÁÕ P.acnes ÍÂÙ‹¹ŒÍÂ áµ‹¨Ð¾ºàª×éÍ Staphylococcus aureus (S.aureus) áÅÐ Corynebacteria ÁÒ¡¡Ç‹Ò à»š¹µŒ¹ ¹Í¡¨Ò¡¹Õé ª¹Ô´¢Í§ microbiome ÂÑ§¢Ö¹é ¡ÑºÀÙÁÍÔ Ò¡ÒÈáÅÐÀÙÁ»Ô ÃÐà·ÈÍÕ¡´ŒÇÂ ºØ¤¤Åáµ‹ÅÐ¤¹ÂÑ§ÁÕª¹Ô´áÅÐÊÑ´Ê‹Ç¹ ¢Í§ microbiome «Öè§áµ¡µ‹Ò§¡Ñ¹ àÃÕÂ¡Ç‹Ò “microbiota ﬁngerprint” á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 1 (ÃÙ»·Õè 1)

(ÃÙ»·Õè 1)

Emollient

ÁÕ¼Åµ‹Í

Microbiota

º¹¼ÔÇË¹Ñ§

¨Ò¡¡ÒÃÈÖ¡ÉÒÇÔ¨ÂÑ ã¹¼Ù»Œ Ç† Â Atopic Dermatitis (AD) ¨íÒ¹Ç¹ 50 ¤¹ ÁÕÍÒÂØà©ÅÕÂè 12 »‚ áÅÐÁÕ¤Ðá¹¹ SCORAD (scoring atopic dermatitis) «Öè§ãªŒÇÑ´¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤à©ÅÕèÂ 33 ¤Ðá¹¹ â´ÂãªŒà·¤¹Ô¤ metagenomics à¾×èÍ´Ù ÅÑ¡É³Ð¢Í§ microbiome º¹ÃÍÂâÃ¤¢Í§ AD Ç‹Òáµ¡µ‹Ò§¨Ò¡¼ÔÇ»¡µÔÍÂ‹Ò§äÃ áÅÐÅÑ¡É³Ð¢Í§ microbiome à»ÅÕÂè ¹á»Å§ ËÃ×ÍäÁ‹ËÅÑ§¨Ò¡·Ò moisturizer ÈÖ¡ÉÒ¨Ò¡µÑÇÍÂ‹Ò§·ÕèÃÍÂâÃ¤¢Í§ AD áÅÐ¼ÔÇË¹Ñ§»¡µÔºÃÔàÇ³ã¡ÅŒà¤ÕÂ§¡ÑºÃÍÂâÃ¤ ¡‹Í¹ áÅÐËÅÑ§¡ÒÃãªŒ Lipikar baume AP+ moisturizer

¨Ò¡á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 2 (ÃÙ»·Õè 2) á·‹§ÊÕ¿‡Ò¤×Í»ÃÔÁÒ³ microbiome º¹¼ÔÇ»¡µÔ (¡‹Í¹ãªŒÊÕà¢ŒÁ ËÅÑ§ãªŒÊÕ¨Ò§) á·‹§ÊÕá´§¤×Í »ÃÔÁÒ³ microbiome º¹ÃÍÂâÃ¤ (¡‹Í¹ãªŒÊÕà¢ŒÁ ËÅÑ§ãªŒÊÕ¨Ò§) ¾ºÇ‹Ò ã¹ÃÍÂâÃ¤ AD ÁÕ»ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Staphylococci ·Ñé§ S.epidermidis, S.aureus áÅÐ S.haemolyticus »ÃÔÁÒ³ÁÒ¡ áÅÐ moisturizer ÊÒÁÒÃ¶Å´ »ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍàËÅ‹Ò¹Õé¨Ò¡ÃÍÂâÃ¤ä´ŒÍÂ‹Ò§ÁÕ¹ÑÂÊíÒ¤ÑÞ

(ÃÙ»·Õè 2)

á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 3 (ÃÙ»·Õè 3) Â×¹ÂÑ¹Ç‹Ò S.aureus à»š¹àª×éÍ·Õè¾ºÁÒ¡·ÕèÊØ´º¹ÃÍÂâÃ¤ AD ´Ñ§¹Ñé¹ overexpression ¢Í§ S.aureus ¨Ö§à»š¹ÅÑ¡É³Ð¢Í§ÃÍÂâÃ¤ atopic ¡ÒÃãªŒ moisturizer ª‹ÇÂÅ´àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ S.aureus º¹¼ÔÇË¹Ñ§ áµ‹à¾ÔèÁ »ÃÔÁÒ³àª×éÍÍ×è¹à¹×èÍ§¨Ò¡ä»»ÃÑºÊÁ´ØÅ¼ÔÇË¹Ñ§

(ÃÙ»·Õè 3)

¤ÇÒÁËÅÒ¡ËÅÒÂ (diversity) ¢Í§ microbiome à»š¹¤Ø³ÊÁºÑµÔ¢Í§¼ÔÇ·ÕèÁÕÊØ¢ÀÒ¾´Õ áÅÐ¡ÒÃÊÙÞàÊÕÂ diversity ¨Ð¡ÃÐµØŒ¹¡ÒÃÍÑ¡àÊºÊíÒËÃÑºÃÍÂâÃ¤¼ÔÇË¹Ñ§ AD ¹Ñé¹ÁÕ diversity ¢Í§áº¤·ÕàÃÕÂ¹ŒÍÂ¡Ç‹Ò¼ÔÇË¹Ñ§»¡µÔ ÂÔè§ÁÕ¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§ âÃ¤ÁÒ¡ÂÔè§ÁÕ diversity ¢Í§áº¤·ÕàÃÕÂ¹ŒÍÂ áÅÐ¡ÒÃãªŒ emollient (Lipikar baume AP+) ¨Ðª‹ÇÂà¾ÔèÁ diversity ¢Í§ microbiome áÅÐª‹ÇÂ¿„œ¹¤×¹ diversity ¢Í§ microbiome º¹ÃÍÂâÃ¤¢Í§ AD á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 4 (ÃÙ»·Õè 4)

(Lipikar baume AP+):

(ÃÙ»·Õè 4)

¨ÐàËç¹Ç‹Ò¼ÔÇË¹Ñ§¢Í§¤¹·ÕèäÁ‹à»š¹âÃ¤ÁÕ microbial diversity ÁÒ¡¡Ç‹Ò¼ÔÇ»¡µÔ¢Í§¼ÙŒ»†ÇÂ AD áÅÐÁÒ¡¡Ç‹ÒÃÍÂâÃ¤ AD µÒÁÅíÒ´Ñº ¨Ö§ÊÃØ»ä´ŒÇ‹Ò microbial diversity à»š¹ good marker ¢Í§¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤ ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·Õèª‹ÇÂà¾ÔèÁ microbial diversity áÅÐÅ´»ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Staphylococci ¨Ö§à»š¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·ÕèÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾ã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤ AD àÃÒ¾ºÇ‹Ò¡ÒÃ·Ò emollient ª‹ÇÂ¿„œ¹¤×¹ diversity ¢Í§ microﬂora Å´»ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Staphylococci áÅÐª‹ÇÂÅ´¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤ AD

¢Ñ¹é µ‹Íä» ¤×Í ·íÒÍÂ‹Ò§äÃà¾×Íè ãËŒÍÒ¡ÒÃ¢Í§¼Ù»Œ Ç† Â AD ÍÂÙã‹ ¹ÀÒÇÐâÃ¤Ê§ºä´ŒÂÒÇ¹Ò¹ ¹Ñ¹è ¤×Í maintenance therapy â´Â»ÃÑºÊÁ´ØÅ¢Í§ innate immunity áÅÐ microbiome º¹¼ÔÇË¹Ñ§´ŒÇÂ nutritional supplements º¹¼ÔÇË¹Ñ§ ¨Ò¡á¼¹ÀÙÁ·Ô Õè 5 (ÃÙ»·Õè 5) ¨ÐàËç¹Ç‹Ò·Õè baseline ¼ÔÇË¹Ñ§·Õäè Á‹ÁÃÕ ÍÂâÃ¤ÁÕ microbial diversity ÁÒ¡ ÁÕàª×Íé Staphylococci ¹ŒÍÂ àÁ×èÍÁÕÍÒ¡ÒÃ·Ò§¤ÅÔ¹Ô¡¢Í§ AD ¾ºÇ‹ÒÁÕ microbial diversity Å´Å§ áÅÐ»ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Staphylococci ÁÒ¡¢Öé¹ áµ‹¡ÒÃãªŒ moisturizing cream ¨Ð·íÒãËŒ»ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍ Staphylococci ¹ŒÍÂÅ§ ÁÕ microbial diversity ÊÙ§¢Öé¹ áÅÐ¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤¹ŒÍÂÅ§

Lipikar baume AP+?

(ÃÙ»·Õè 5)

àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Vitreoscilla ﬁliformis à»š¹áº¤·ÕàÃÕÂª¹Ô´á¡ÃÁÅº äÁ‹¡‹ÍãËŒà¡Ô´âÃ¤ã¹Á¹ØÉÂ ¾ººÃÔàÇ³º‹Í ¹éíÒ¾ØÃŒÍ¹áÅÐº‹Í¹éíÒáÃ‹ ¨Ò¡¡ÒÃÇÔ¨ÑÂ¤Œ¹¤ÇŒÒà»š¹àÇÅÒ 26 »‚ ¾ºÇ‹Ò Aqua Posae Filiformis à»š¹ biomass lysate ¢Í§ àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂª¹Ô´¹Õé·Õèà¾ÒÐàÅÕéÂ§ã¹ÍÒËÒÃàÅÕéÂ§àª×éÍ«Öè§ÁÕ¹éíÒáÃ‹ La Roche Posay à»š¹Ê‹Ç¹»ÃÐ¡Íº ÁÕ»ÃÐâÂª¹ ã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ âÃ¤ AD §Ò¹ÇÔ¨ÑÂªÔé¹áÃ¡µÕ¾ÔÁ¾ ã¹»‚ 2008 à»š¹¡ÒÃÇÔ¨ÑÂáºº prospective double blind placebo-controlled ã¹ ¼ÙŒ»†ÇÂ AD â´ÂãªŒÊÒÃ´Ñ§¡Å‹ÒÇà»ÃÕÂºà·ÕÂº¡Ñº placebo à»š¹ÃÐÂÐàÇÅÒ 1 à´×Í¹ ¾ºÇ‹Ò ÊÒÃ´Ñ§¡Å‹ÒÇª‹ÇÂÅ´¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§ ¢Í§âÃ¤ AD áÅÐÍÒ¡ÒÃ¤Ñ¹ä´Œ´Õ¡Ç‹Ò placebo ÍÂ‹Ò§ÁÕ¹ÑÂÊíÒ¤ÑÞ

§Ò¹ÇÔ¨ÑÂµ‹ÍÁÒ¤Œ¹¾ºÇ‹Ò biomass lysate ´Ñ§¡Å‹ÒÇÁÕ¼Åµ‹Í innate immunity ã¹¡ÒÃ¡ÃÐµØŒ¹ endogenous antioxidant áÅÐ antimicrobial defense â´Â¼‹Ò¹·Ò§ Toll like receptor 2/protein kinase C.zeta transduction pathway ã¹»‚ 2014 ¹Ñ¡ÇÔ¨ÂÑ ¾ºÇ‹Ò Vitreoscilla ﬁliformis ª‹ÇÂÅ´¡ÒÃÍÑ¡àÊº´ŒÇÂ¤Ø³ÊÁºÑµãÔ ¹¡ÒÃ¡ÃÐµØ¹Œ ¡ÒÃÊÃŒÒ§ dendritic cells ·ÕèÊÃŒÒ§ interleukin 10 (IL-10) áÅÐ type 1 regulatory T cells (Tr1) «Öè§·Ñé§ IL-10 áÅÐ Tr1 ÁÕ¤Ø³ÊÁºÑµÔ ã¹¡ÒÃÅ´¡ÒÃ·íÒ§Ò¹¢Í§ T effector cells áÅÐÅ´¡ÒÃÍÑ¡àÊº ¡ÒÃ·Ò probiotic ¨Ö§¹‹Ò¨ÐÁÕº·ºÒ·ÊíÒ¤ÑÞã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤ ¼ÔÇË¹Ñ§¹Í¡àË¹×Íä»¨Ò¡¡ÒÃãªŒ probiotic ã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤ã¹ÃÐºº·Ò§à´Ô¹ÍÒËÒÃ ¤ÃÕÁ·Ò¼ÔÇ Lipikar Baume AP+ ÁÕÊ‹Ç¹»ÃÐ¡ÍºÊíÒ¤ÑÞ«Öè§ÍÍ¡Ä·¸Ôìã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ AD ¼‹Ò¹·Ò§¡Åä¡¡ÒÃà¡Ô´ AD 3 µíÒáË¹‹§ ¤×Í microbiome barrier, innate immunity áÅÐ immunological barrier â´Â Aqua Posae Filiformis ÍÍ¡Ä·¸Ôì·Õè microbiome barrier áÅÐ immunologic barrier Ê‹Ç¹ shea butter áÅÐ niacinamide ÍÍ¡Ä·¸Ôì·Õè innate immunity ¡ÒÃÈÖ¡ÉÒÇÔ¨ÂÑ ·Ò§¤ÅÔ¹¡Ô ã¹¼Ù»Œ Ç† Â AD â´ÂÁÕÇµÑ ¶Ø»ÃÐÊ§¤ ËÅÑ¡à¾×Íè »ÃÐàÁÔ¹¤ÇÒÁº‹ÍÂã¹¡ÒÃ¡íÒàÃÔº¢Í§âÃ¤ ÇÑµ¶Ø»ÃÐÊ§¤ ÃÍ§ ¤×Í ÈÖ¡ÉÒÅÑ¡É³Ð¢Í§ microbiome ËÅÑ§¨Ò¡ãªŒ¼ÅÔµÀÑ³± ÇÔ¸Õ¡ÒÃÇÔ¨ÑÂ¡ÃÐ·íÒâ´ÂÃÇºÃÇÁ¼ÙŒ»†ÇÂ AD 100 ¤¹ «Öè§ ä´ŒÃÑº¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ´ŒÇÂÂÒà»š¹àÇÅÒ 15 ÇÑ¹ ¨¹ÁÕÍÒ¡ÒÃ¢Í§âÃ¤´Õ¢Öé¹ áÅÐÁÕ SCORAD ã¹ÇÑ¹·Õè 15 ¢Í§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÅ´Å§ÍÂ‹Ò§ ¹ŒÍÂÃŒÍÂÅÐ 25 ËÅÑ§¨Ò¡¹Ñé¹¨Ö§ËÂØ´ÂÒáÅÐãËŒãªŒ¤ÃÕÁ·Ò¼ÔÇµ‹Íä»à»š¹ maintenance treatment â´Âáº‹§¼ÙŒ»†ÇÂà»š¹ 2 ¡ÅØ‹Á ¡ÅØ‹ÁáÃ¡ãªŒ Lipikar baume AP+ ¡ÅØ‹Á·Õè 2 ãªŒ emollient ¸ÃÃÁ´Ò »ÃÐàÁÔ¹¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤áÅÐ·íÒ microbial sampling ·Õè baseline, ÇÑ¹·Õè 7 áÅÐÇÑ¹·Õè 28 ·Ñé§¨Ò¡ÃÍÂâÃ¤áÅÐ¼ÔÇ»¡µÔ ¼Å¡ÒÃÈÖ¡ÉÒ ¾ºÇ‹Ò ËÅÑ§¨Ò¡ãªŒ¼ÅÔµÀÑ³± ´Ñ§¡Å‹ÒÇà»š¹àÇÅÒ 1 à´×Í¹ 82% ¢Í§¼ÙŒ»†ÇÂ·ÕèãªŒ Lipikar baume AP+ äÁ‹ÁÕâÃ¤¡íÒàÃÔº ã¹¢³Ð·Õè¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ emollient ª¹Ô´ Í×è¹äÁ‹ÁÕâÃ¤¡íÒàÃÔºà¾ÕÂ§ 26% á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 6 (ÃÙ»·Õè 6)

Lipikar baume AP+ (ÃÙ»·Õè 6)

¤ÇÒÁÃØ¹áÃ§¢Í§âÃ¤«Öè§»ÃÐàÁÔ¹¨Ò¡¤Ðá¹¹ SCORAD ËÅÑ§¨Ò¡ãªŒ¼ÅÔµÀÑ³± 1 à´×Í¹ ¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ Lipikar baume AP+ ¤Ðá¹¹ SCORAD äÁ‹à»ÅÕèÂ¹á»Å§ áµ‹¡ÅØ‹Á«Öè§ãªŒ moisturizer Í×è¹ÁÕ¤Ðá¹¹ SCORAD à¾ÔèÁ¢Öé¹ 35% á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 7 (ÃÙ»·Õè 7)

(ÃÙ»·Õè 7)

ÊíÒËÃÑºÅÑ¡É³Ð¢Í§ microbiome ¹Ñé¹ (ÃÙ»·Õè 8) ¼ÙŒ»†ÇÂ·ÕèÃÑ¡ÉÒ´ŒÇÂ Lipikar baume AP+cream ÁÕ»ÃÔÁÒ³ ¢Í§àª×éÍ Staphylococci ¹ŒÍÂ¡Ç‹Ò¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ emollient ª¹Ô´Í×è¹ ·Ñé§·ÕèÃÍÂâÃ¤áÅÐ·Õè¼ÔÇË¹Ñ§»¡µÔ áÁŒã¹¼ÙŒ»†ÇÂ·ÕèÁÕâÃ¤¡íÒàÃÔº »ÃÔÁÒ³¢Í§àª×éÍ Staphylococci ã¹¼ÙŒ»†ÇÂ·Õèä´ŒÃÑº¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ´ŒÇÂ Lipikar baume AP+ ¡çÂÑ§¹ŒÍÂ¡Ç‹Ò

(ÃÙ»·Õè 8)

ÍÒ¡ÒÃ·Ò§¤ÅÔ¹¡Ô ã¹¡ÅØÁ‹ ·Õãè ªŒ Lipikar baume AP+ ÁÕÍÒ¡ÒÃ´Õ¢¹Öé 47.8%, à·ÕÂº¡Ñº¡ÅØÁ‹ ·Õãè ªŒ emollient ¸ÃÃÁ´ÒÁÕÍÒ¡ÒÃ ´Õ¢Öé¹ 26% á¼¹ÀÙÁÔ·Õè 9 (ÃÙ»·Õè 9) àÁ×èÍ¾Ô¨ÒÃ³ÒÊÑ´Ê‹Ç¹¢Í§¼ÙŒ»†ÇÂ·ÕèÁÕÍÒ¡ÒÃàÅÇÅ§ ¾ºÇ‹Ò ¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ emollient ¸ÃÃÁ´ÒÁÕ ÍÒ¡ÒÃàÅÇÅ§ÁÒ¡¡Ç‹Ò¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ Lipikar baume AP+ (23.9 VS. 13%) ¹Í¡¨Ò¡¹Õé ¼ÙŒ»†ÇÂ¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ Lipikar baume AP+ ãªŒÂÒ»ÃÔÁÒ³¹ŒÍÂ¡Ç‹Ò¡ÅØ‹Á·ÕèãªŒ moisturizer ¸ÃÃÁ´Ò

(ÃÙ»·Õè 9)

¨Ö§ÊÃØ»ä´ŒÇÒ‹ Lipikar baume AP+ ÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾´Õ¡Ç‹Ò emollient ª¹Ô´Í×¹è ã¹¡ÒÃ»‡Í§¡Ñ¹¡ÒÃ¡íÒàÃÔº¢Í§ AD à¹×Íè §¨Ò¡ ÁÕÄ·¸Ôãì ¹¡ÒÃ¡ÃÐµØ¹Œ ÀÙÁ¤Ô ÁØŒ ¡Ñ¹¢Í§¼ÔÇË¹Ñ§µÒÁ¸ÃÃÁªÒµÔ áÅÐÊ‹Ç¹»ÃÐ¡ÍºÊíÒ¤ÑÞã¹¤ÃÕÁ´Ñ§¡Å‹ÒÇ ¤×Í Aqua Posae Filiformis ª‹ÇÂ»ÃÑºÊÁ´ØÅ¢Í§ microbiome º¹¼ÔÇË¹Ñ§ â´ÂÅ´ÊÑ´Ê‹Ç¹¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ Staphylococci ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ AD ã¹»˜¨¨ØºÑ¹ ¨Ö§äÁ‹ãª‹¡ÒÃ¦‹Òàª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ áµ‹à»š¹¡ÒÃ¤Çº¤ØÁ¤ÇÒÁÊÁ´ØÅ¢Í§àª×éÍáº¤·ÕàÃÕÂ

32 รายงานพิเศษ เวทีวิจัย

24 เวที ว ิ จ ั ย

Journal Watch

CONTENTS

»‚·Õè 16 ©ºÑº·Õè 363 »ÃÐ¨íÒà´×Í¹¡Ã¡®Ò¤Á 2558

8 บทบรรณาธิการ 9 ราชประสงค 2488 12 Cover Story มฤตยูเงียบ “แรใยหินไครโซไทล” วัตถุอันตรายตอสุขภาพและสิ่งแวดลอม

14 บทความพิเศษ “นํ้ายาลอกผิว” กระแสคลั่งขาวระวัง ผิวพัง ไตวาย

16 Medical Technology เกล็ดเลือดเทียมชวยโลหิตแข็งตัวเร็วขึ้น

18 มุมแพทยสภา แพทยสภาเตือนแพทยฉีดโบท็อกซปลอม มีโทษถึงพักใชใบอนุญาต

19 ขาวประชาสัมพันธ 20 เวทีวิจัย เครียดจนกระดูกพรุน

Entertainment 22 23 24 26

Entertainment ปฏิทินขาว Journal Watch หนึ่งโรค หนึ่งรู ทางเลือกในการรักษา “ขอเขาเสื่อม”

28 Industry Report หุนยนตผูชวยแพทยสําหรับการรักษาทางไกล

30 ขอมูลสุขภาพ 32 รายงานพิเศษ (100 ป จักษุแพทยไทย)

34 ปรัชญาแหงธรรม 35 News in Medicine 37 บทความพิเศษ

»‚·Õè 16 ©ºÑº·Õè 363 »ÃÐ¨íÒà´×Í¹¡Ã¡®Ò¤Á 2558

มาตรฐานหองฉุกเฉิน คณะที่ปรึกษา ศ.นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ ศ.นพ.ภิรมย กมลรัตนกุล ศ.พญ.คุณหญิงกอบจิตต ลิมปพยอม ศ.นพ.ธีระวัฒน เหมะจุฑา รศ.ดร.ภญ.จุฑามณี สุทธิสีสังข ศ.นพ.สมศักดิ์ โลหเลขา ผศ.นพ.กิตติ โตเต็มโชคชัยการ ศ.นพ.อภิชาติ วิชญาณรัตน ศ.นพ.ศุภชัย ไชยธีระพันธ พล.อ.ต.นพ.บรรหาร กออนันตกูล รศ.นพ.สุวัฒน เบญจพลพิทักษ บรรณาธิการที่ปรึกษา พล.ต.ต.นพ.ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ ประธานกรรมการ ประพันธ บุณยเกียรติ กองบรรณาธิการ พิมลภา จุฑาวรรธนะ อรอัชฌา ตระการลิขิต ฝายออกแบบและสรางสรรคงานโฆษณา กิตติ แซจิว ผูจัดการฝายโฆษณา อมรรัตน ทัดดอกไม ฝายโฆษณา จิราภรณ พราหมณคลํ้า ฝายประสานงานการพิมพ ศิริชัย รัตนไพบูลยวงศ เจาของ บริษัท เมดิ เจอรนัล จํากัด 158 ซ.บางขุนนนท 29 แขวงบางขุนนนท เขตบางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700 โทร. 0 2424 3434 แฟกซ 0 2434 3434 E-Mail : medicaltime@medi.co.th medicaltime@hotmail.com พิมพที่ บริษัท บี.เค. อินเตอรพริ้นท จํากัด 12/2 ซอยโชติวัฒน 8 ริมคลองประปา เขตบางซื่อ กรุงเทพมหานคร 10800 โทร. 0 2587 1609 (ขอความและเนือ้ หาทีป่ รากฏในวารสารเมดิคอลไทม เปนความคิด เห็นและทรรศนะเฉพาะตัวของผูเ ขียน จึงอยูเ หนือความรับผิดชอบ ของผูจ ดั ทํา ผูอ า นควรใชวจิ ารณญาณในการตัดสินใจรับทราบขอมูล ดวยตนเอง)

เพื่อเตรียมรับการปฏิรูประบบการแพทยฉุกเฉินทั่วประเทศ กระทรวงสาธารณสุข ไดจดั ทํามาตรฐาน ER คุณภาพ เพือ่ ใหทกุ สถานพยาบาลในสังกัดพัฒนาหองฉุกเฉิน ใหบริการไดอยางเหมาะสม โดยมีเปาหมายใหประชาชนไดรับการรักษาอยาง เหมาะสมตามศักยภาพของโรงพยาบาล และมีความปลอดภัยสําหรับบุคลากร โรงพยาบาล โดยถือเปนนโยบายสําคัญและเรงดวน การจัดระบบบริการ 1. Prehospital • ศูนยสั่งการ มีผูบริหารรับผิดชอบเปนแพทย Staff แพทย EP หรือแพทย ที่สนใจดานฉุกเฉิน มีพยาบาลประจําเปน nurse coordinator ใหทบทวนระบบสั่งการ การออกปฏิบัติ สมํ่าเสมอ รวมทั้งอุปกรณฉุกเฉินที่จําเปนตามมาตรฐาน เชน คุณภาพ ของรถ ambulance ตองปลอดภัยสําหรับบุคลากรและผูปวย มีเครื่องมือพรอม 2. In hospital at ER • จัดระบบ triage แยกประเภทผูป ว ยทุกราย โดยเฉพาะกลุม แดง Resuscitation กลุมชมพู Emergency และกลุมเหลือง Urgency เทานั้นควรใหอยูใน ER กลุมอื่น ที่ไมฉุกเฉิน คือ สีขาว Non-urgency และสีเขียว Semi-urgency ตองจัดใหมีระบบ หองตรวจนอกเวลาราชการแยกออกไปจาก ER ทั้งเวรเชาและบาย ใหเพียงพอกับ จํานวนผูปวย • ในเวลาราชการ ใหแยกงานบริการที่ไมฉุกเฉินไปรับบริการที่หนวยอื่น เชน การทําแผล การใหเลือด การเจาะเลือดตรวจ Lab • ให สื่ อ สารระยะเวลารอคอยมาตรฐานที่ ย อมรั บ ได ต ามระดั บ การ triage แกผูปวย โดยใชปายหรือบัตรบอกทุกคน • ใน รพศ. ขนาดใหญ จัดใหมีแพทยเชี่ยวชาญ staff ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม อยูประจําแบบ in charge on duty อยางนอย 1 คน ในทุกเวรเชาและบายใน นอกเวลาราชการ คอยชวยเหลือและสอนนองแพทยฝกหัด intern • ใน รพช. ใหมีแพทยตรวจผูปวยฉุกเฉินทุกราย (อยางนอยตั้งแต M 2 ขึ้นไป) ในเวรบาย เชานอกเวลาราชการ • จัดระบบการปรึกษากับแพทยเชีย่ วชาญสาขาอืน่ เพือ่ มารวมประเมินผูป ว ยดวย กันที่ ER อยางรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ โดยรับประกันระยะเวลารอคอยคําปรึกษา • จัดระบบ fast track สําหรับโรคที่ตองการความเรงดวนในการรักษา เชน STEMI Stroke Sepsis และกลุม high risk เชน pregnancy newborn และ trauma vascular ใหลดขัน้ ตอนและมีทมี รักษาเปนผูเ ชีย่ วชาญจากภายในออกมารวมดูแล 3. รพ.สต. • ใหพิจารณาเปดบริการนอกเวลาราชการตามความจําเปน คํานึงถึงภาระงาน และความปลอดภัยของเจาหนาที่ การจัดระบบสนับสนุน 1. มีระบบใหคาตอบแทน EP และแพทยเชี่ยวชาญที่ ร.พ. รับรองระบบคุณภาพ ที่แตกตางกับแพทยปกติ ตามอํานาจของผูอํานวยการ นพ.สสจ. ผูตรวจราชการ หรือปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยขึ้นกับสถานะการเงินของ ร.พ. เอง 2. สงเสริมใหมีพยาบาลเฉพาะทางดานอุบัติเหตุและฉุกเฉินที่สามารถบริหารงาน หอง ER 3. ทําโครงสรางหอง ER สามารถปองกันอันตรายและใหปลอดภัยจากเหตุการณ รายที่คุกคามได เชน มีระบบปดประตูทางเขา กันคนนอกเขาพื้นที่สวน resuscitation ที่ตองการความเปนสวนตัวสูง 4. มีระบบระงับเหตุรายฉุกเฉินทันที เชน ระบบโทรศัพท SOS หรือกริ่งสัญญาณ เรียกรองขอความชวยเหลือจากภายนอกมาทันที 5. มีโทรทัศนวงจรปด ที่เฝาระวังโดย รปภ. 6. ทําระบบ IT เพื่อรวบรวมสารสนเทศและวิเคราะหเพื่อการพัฒนา พล.ต.ต.นพ.ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ

ราชประสงค์ 2488 พล.ต.ต.นพ.ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ์

ปฏิรูประบบการแพทย์ฉุกเฉิน (1) ขณะนี้ภารกิจการปฏิรูปประเทศไทยของสภาปฏิรูปแห่ง ชาติ (สปช.) ได้ดา� เนินการมาถึงระยะท้ายแล้ว กรรมาธิการ ปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยอนุกรรมาธิการปฏิรูปนโยบาย สาธารณะได้จัดเตรียมข้อเสนอเกี่ยวกับการปฏิรูประบบ การแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อน�าเสนอต่อกรรมาธิการและ สปช. ภายในเดือนสิงหาคมนี้ หนึ่งในกระบวนวิธีปฏิรูปก็คือ การเชิญผู้ทรงคุณวุฒิที่ เกี่ยวข้องกับระบบการแพทย์ฉุกเฉินไปใส่ความคิดเห็นแล้ว อนุกรรมาธิการฯ ท�าการประมวลเพื่อจัดท�าเอกสารเสนอ กรรมาธิการฯ และ สปช. ต่อไป ตัวอย่างเช่น นายมานิตย์ ประพันธ์ศิลป์ นักวิชาการอิสระ ได้ชี้แจง ต่อที่ประชุมว่า การปฏิรูประบบการแพทย์ฉุกเฉิน ควรเริ่มต้น จากการศึกษาอุบตั เิ หตุฉกุ เฉินต่าง ๆ ซึง่ เกิดขึน้ ในปัจจุบนั เพือ่ น�ามาวิเคราะห์ถึงกระบวนการแก้ไขปัญหาการให้บริการด้าน การแพทย์ฉกุ เฉิน ทัง้ นี ้ มีวตั ถุประสงค์เพือ่ ลดจ�านวนผูบ้ าดเจ็บ และผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุฉุกเฉิน โดยการให้บริการด้าน การแพทย์ฉุกเฉินของประเทศประสบปัญหาหลายประการ เช่น ประชาชนขาดความรู้เกี่ยวกับการปฐมพยาบาลเบื้องต้น ในสถานที่เกิดเหตุ และในระหว่างการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง สถานพยาบาล บุคลากรปฏิบัติหน้าที่ด้านแพทย์ฉุกเฉินมี จ�านวนไม่เพียงพอ อาคารสถานที่มีไม่เพียงพอกับเหตุฉุกเฉิน ซึ่งเกิดขึ้นในแต่ละวัน กระบวนการรับแจ้งเหตุฉุกเฉินและสั่ง การให้ความช่วยเหลือไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร เป็นต้น ซึ่ง สาเหตุดังกล่าวส่งผลให้ประเทศไทยมีอัตราผู้เสียชีวิตจาก อุบัติเหตุทางท้องถนนมากเป็นล�าดับที่ 3 ของโลก และเป็น ล�าดับที่ 1 ในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ซึ่งนอกจาก จะกระทบต่อชีวิตและทรัพย์สินของแต่ละบุคคลแล้ว ยังส่ง ผลกระทบต่อเศรษฐกิจของประเทศในภาพรวม โดยคิดเป็นมูลค่า ความเสียหาย ทางเศรษฐกิ จ เป็ น จ� า นวนมหาศาล ดั ง นั้ น เพื่อให้เกิดการแก้ไขและพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินของ ประเทศไทยอย่างเป็นระบบ อย่างเป็นรูปธรรม อันจะสามารถ แก้ไขปัญหาการให้บริการด้านการแพทย์ฉุกเฉินได้อย่างมี ประสิทธิภาพและประสิทธิผล สามารถก�าหนดแนวทางการ แก้ไขปัญหา ดังนี้ : 1. การส่งต่อและการรักษาการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ประสบ ภัย โดยในระดับชุมชนและพืน้ ทีค่ วรมีการป้องกันและบรรเทา ผลกระทบจากอุบัติเหตุฉุกเฉิน และโรคภัยต่าง ๆ โดยให้มี การดูแลผู้ประสบเหตุเบื้องต้นอย่างเหมาะสม ถูกวิธี การน�า

ผูป้ ระสบภัยส่งโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว การรับแจ้งเหตุและ สั่ ง การที่ มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ เหมาะสม รวดเร็ ว และแม่ น ย� า สถานพยาบาลในพื้ น ที่ ใ ห้ ก ารดู แ ลรั ก ษาและฟื ้ น ฟู ผู ้ ป ่ ว ย ได้อย่างเหมาะสม 2. ระบบบริหารจัดการ โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน แห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข กรมป้องกันและบรรเทา สาธารณภัย เป็นศูนย์กลางอ�านวยการให้เกิดหน่วยจัดการ ในส่ ว นของจั ง หวั ด และชุ ม ชน ที่ มี ขี ด ความสามารถใน การจัดการระบบการแพทย์ฉกุ เฉินได้อย่างมีประสิทธิภาพและ ประสิทธิผลในทุกพื้นที่ 3. ระบบโครงสร้ า งการด� า เนิ น การ โดยระบบการ วางแผนงาน การติดตามประเมินผล ระบบการตรวจสอบ ภายในและบริหารความเสีย่ ง การบริหารงบประมาณและเงิน สนับสนุน ระบบบริหารทรัพยากรบุคคล โดยการเร่งผลิต แพทย์สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน และการกระจายบุคลากรไป ยังสถานพยาบาลต่าง ๆ อย่างทั่วถึงและเท่าเทียม รวมทั้ง การพัฒนาระบบสารสนเทศการสื่อสารที่ถูกต้องและทันสมัย ทั้งนี้ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดจ�านวนผู้บาดเจ็บ และ ผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุฉุกเฉิน นายธนพงษ์ จิ น วงษ์ ผู ้ จั ด การศู น ย์ วิ ช าการเพื่ อ ความปลอดภัยทางถนน ได้ชแี้ จงต่อทีป่ ระชุมว่า ปัญหาด้าน ความปลอดภัยทางถนนถือเป็นความสูญเสียทีม่ นี ยั ส�าคัญของ ประเทศไทย และส่ ง ผลต่ อ ภาพลั ก ษณ์ ข องประเทศต่ อ นานาชาติ โดยองค์การอนามัยโลกได้ประเมินว่า ประเทศไทย มีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนน ในปี พ.ศ.2556 ประมาณ 38 คน ต่อประชากรแสนคน คิดเป็นอันดับที่ 3 ของโลก รัฐบาลได้ประกาศเจตนารมณ์ร่วมกับองค์การสหประชาชาติ ในอันที่จะลดความสูญเสียจากอุบัติเหตุทางถนนลงให้ต�่ากว่า 10 คน ต่อประชากรแสนคน ในปี พ.ศ.2563 ภาพรวมสถานการณ์ ก ารเกิ ด อุ บั ติ เ หตุ ท างถนนใน ประเทศไทยมีผเู้ สียชีวติ ชัว่ โมงละ 3 ราย บาดเจ็บสาหัส 200 ราย พิการ 8 ราย และจากการรายงานขององค์การอนามัย โลก มีผเู้ สียชีวติ จากอุบตั เิ หตุในประเทศไทยประมาณ 20,000 รายต่อปี คิดเป็นอันดับ 3 ของโลก ซึ่งสอดคล้องกับการ วิเคราะห์เปรียบเทียบ 3 ฐานข้อมูล คือ กระทรวงสาธารณสุข ส�านักงานต�ารวจแห่งชาติ และบริษัทกลาง พบว่า ตัวเลข ผู้เสียชีวิตใกล้เคียงกับการประมาณการองค์การอนามัยโลก เช่นกัน โดยสรุป ประชาชนทุกคนในประเทศไทย ไม่ว่าจะอยู่

ในฐานะใด เมือ่ ใช้ถนนในการเดินทาง มีความเสีย่ งกับอุบตั เิ หตุ เท่าเทียมกันทุกคน และจะมีคนเสียชีวิตเพิ่มขึ้น จึงอาจกล่าว ได้ว่า กลไกของรัฐมีข้อบกพร่องเกี่ยวกับมาตรการป้องกัน และส่งเสริมความปลอดภัยทางถนน องค์การสหประชาชาติ (UN) ได้ประเมินผลการท�างาน ของประเทศสมาชิกตามประเด็นยุทธศาสตร์ 5 เสาหลัก พบว่ า ในกลุ ่ ม ประเทศรายได้ ร ะดั บ ปานกลาง (Middle in come countries) รวมถึงประเทศไทยมีอุบัติเหตุลดลง เพียง ร้อยละ 40 โดยผลการประเมิน พบว่า เสาหลัก เรื่องระบบการจัดการความปลอดภัยทางถนน (road safety management) และการควบคุมพฤติกรรมผูข้ บั ขี ่ (road user behavior) ยังไม่เกิดการขับเคลื่อน โดยมีสาเหตุต่าง ๆ ดังนี้ 1. ประเทศไทยยังขาดสถาบันที่จะเข้ามาบริหารจัดการ อย่างเป็นระบบ 2. ระบบข้อมูล ขาดความเชื่อถือ เพราะไม่มีหน่วยงาน หลักท�าหน้าที่รวบรวม 3. ประเทศไทยมี แ ผนงานหลั ก ในการจั ด การปั ญ หา แต่ไม่มีหน่วยงานที่คอยบริหารแผนงานให้ได้ตามเป้าหมาย 4. ปัญหาด้านการบังคับใช้กฎหมาย ระบบถนนที่ยังไม่ ปลอดภัย การออกใบขับขี่ที่ยังล้าหลัง ระบบงบประมาณใน การบริ ห ารจั ด การความปลอดภั ย ทางถนนไม่ ค ล่ อ งตั ว ขาดความสมดุล ระบบการประเมินผลตรวจสอบตามแผนงาน มีปัญหา 5. ปั ญ หาส� า คั ญ ที่ สุ ด คื อ การตื่ น ตั ว ของสาธารณะ การพิทักษ์สิทธิเรื่องความปลอดภัยในการเดินทางบนถนน ยังห่างไกลจากมาตรฐานสากล เมือ่ พิจารณาระบบการจัดการทางวิชาการ เพือ่ ให้เกิดการ ขับเคลือ่ นงานด้านความปลอดภัยทางถนนของสถาบันวิชาการ ในต่างประเทศ พบว่า ระบบการจัดการทีย่ งั่ ยืนขึน้ อยูก่ บั ปัจจัย ใน 4 ระดับ ได้แก่ 1. ระดับปัจจัยแวดล้อม อันเกิดจากอิทธิพลจากนโยบายรัฐ ในการให้ ค วามส� า คั ญ และสนั บ สนุ น ให้ ส ถาบั น วิ ช าการ มีอ�านาจและบทบาทในการศึกษา วิเคราะห์สถานการณ์และ ปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในระดับประเทศ เพื่อจัดท�าข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อน�าไปสู่การป้องกันและ แก้ไขปัญหาอุบัติเหตุทางถนนที่มีประสิทธิภาพ อิทธิพลจาก นานาชาติ ซึ่ ง จะส่ ง ผลต่ อ ภาพลั ก ษณ์ ข องประเทศ โดย เกิ ด จากความต้ อ งการระบบที่ ป ลอดภั ย ในการเดิ น ทาง โดยเฉพาะการเดินทางภายในประเทศไทยของชาวต่างชาติ อิทธิพลจากนิติบัญญัติ อันได้แก่ กฎหมายที่ทันสมัยและการ บังคับใช้ที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งส่งผลต่อพฤติกรรมในการขับขี่ ของผู้ใช้รถใช้ถนน และอิทธิพลจากประชาชน อันได้แก่ การเรียกร้องสิทธิพลเมืองที่จะเข้าถึงการเดินทางที่ปลอดภัย ซึ่ ง จะมี อิ ท ธิ พ ลต่ อ การก� า หนดนโยบายในการหาเสี ย ง ของนักการเมือง 2. ระดับนโยบาย ประกอบด้วย กิจกรรมการก�าหนด โครงสร้ า งการบริ ห าร การก� า หนดนโยบาย เป้ า หมาย การก�าหนดกรอบที่มาของทรัพยากรและการติดตามแนะน�า

3. ระดับอ�านวยการ ซึ่งในประเทศไทยเป็นบทบาทของ ศู น ย์ อ� า นวยการความปลอดภั ย ทางถนน ประกอบด้ ว ย กิจกรรมประสานงาน การพัฒนาวิชาการ การจัดท�าข้อสั่งการ การบูรณาการกฎหมาย การจัดท�าและประสานแผน การจัด ท�ามาตรฐาน การก�ากับดูแล และการแสวงหาข้อเท็จจริง ซึ่ง ผลจากการศึกษาโครงการติดตามและประเมินผลการด�าเนิน งานป้องกันและลดอุบัติเหตุทางถนนของกรมป้องกันและ บรรเทาสาธารณภัย พ.ศ.2556 พบว่า ศูนย์อ�านวยการ ความปลอดภัยทางถนนในส่วนกลางและภูมิภาคไม่มีบทบาท ด้านวิชาการ และหน่วยงานในระดับอ�านวยการทีเ่ กีย่ วข้องกับ ความปลอดภัยทางถนนในส่วนกลางและภูมิภาคไม่มีบทบาท ด้านวิชาการ และหน่วยงานในระดับอ�านวยการทีเ่ กีย่ วข้องกับ ความปลอดภัยทางถนน ยังไม่มีมาตรฐานด้านความปลอดภัย ทางถนน ไม่มีการบูรณาการด้านการบังคับใช้กฎหมาย ดังจะ เห็นได้จากการที่แต่ละหน่วยงานมีพระราชบัญญัติก�าหนด อ� า นาจและหน้ า ที่ ไ ว้ แต่ ไ ม่ มี ก ารน� า มาบู ร ณาการเพื่ อ ให้ สามารถบังคับใช้กฎหมายได้อย่างมีประสิทธิภาพ 4. ระดั บ ปฏิ บั ติ ก าร ประกอบด้ ว ย กิ จ กรรมส่ ง เสริ ม ความปลอดภัย การบังคับใช้กฎหมาย การพัฒนาคุณภาพและ ออกใบอนุญาตผูข้ บั ขี ่ การสร้าง ดูแล และแก้ไขถนน การบริการ การแพทย์ฉุกเฉิน และการตรวจสอบสภาพยานพาหนะ จากผลการด�าเนินงานขับเคลือ่ นงานด้านความปลอดภัย ทางถนนที่ผ ่านมาของประเทศไทย ได้มีค วามร่ว มมื อกั น ของเครือข่ายนักวิชาการทีท่ า� งานด้านความปลอดภัยทางถนน จากหน่วยงานภาครัฐ ภาคเอกชน มหาวิทยาลัย ภาคประชา สังคมมาอย่างต่อเนือ่ ง แต่ยงั ขาดหน่วยงานกลางด้านวิชาการ และวิจัย ดังนั้น จึงควรต้องมีการปฏิรูปกลไกทางวิชาการ เพื่อความปลอดภัยทางถนน โดยก�าหนดให้มีหน่วยงานกลาง ท�าหน้าทีเ่ ป็นศูนย์กลางในการท�างาน ก�าหนดประเด็น แนวทาง ทิศทางการแสวงหาความรู้ ตลอดจนการผลักดันให้ความรู้ ดังกล่าวได้ถกู น�าไปใช้ประโยชน์ในระดับนโยบาย และในระดับ ปฏิบัติได้จริง อย่างเป็น รูปธรรม อัน จะท�าให้มีการพั ฒ นา ขั้นตอนการปฏิบัติงานของแต่ละหน่วยงานในการช่วยเหลือ ประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพ และมีประสิทธิผลในที่สุด พร้อมกับมีระบบการตรวจสอบที่โปร่งใส เพื่อประชาชนได้รับ ความปลอดภัยจากการเดินทางด้วยระบบการขนส่งทางถนน รูปแบบต่าง ๆ และได้รับความเป็นธรรมในการเดินทางด้วย ระบบการขนส่งทางถนนรูปแบบต่าง ๆ นายอนุรักษ์ อมรเพชรสถาพร ผู้อ�านวยการส�านัก สาธารณสุขฉุกเฉิน ได้ชี้แจงต่อที่ประชุมว่า ระบบบริการ การแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทยในปัจจุบันประสบปัญหา ด้านบุคลากรเป็นอย่างยิ่ง โดยพบว่าในสถานพยาบาลต่าง ๆ ขาดแคลนแพทย์สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ทั้งนี้ เนื่องจาก ในสถาบันการศึกษาไม่มีการผลิตแพทย์ในสาขาดังกล่าวมาก เท่ า ที่ ค วร โดยในบางสถาบั น การศึ ก ษาก� า หนดให้ ส าขา เวชศาสตร์ ฉุ ก เฉิ น เป็ น เพี ย งวิ ช าเลื อ กเสรี ประกอบกั บ เมื่อส�าเร็จการศึกษา กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถบรรจุ ผู้ส�าเร็จการศึกษาให้เข้ารับราชการได้ เนื่องจากไม่มีต�าแหน่ง

รองรับ โรงพยาบาลบางแห่งต้องแก้ไขปัญหาโดยการจ้างด้วย เงินบ�ารุงของโรงพยาบาล ส่งผลให้แพทย์สาขาเวชศาสตร์ ฉุกเฉินยังมีปริมาณไม่เพียงพอกับภาระงานทีเ่ พิม่ ขึน้ ในแต่ละ สถานพยาบาล นอกจากนี้ ระบบการช่วยเหลือผู้ประสบ อุบัติเหตุฉุกเฉินก่อนถึงสถานพยาบาล และระบบการส่งต่อ ผู้ป่วยยังไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร เนื่องจากประชาชน ขาดทั ก ษะการปฐมพยาบาลเบื้ อ งต้ น จากปั ญ หาต่ า ง ๆ ดังกล่าว ส่งผลให้ระบบการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินของ ประเทศไทยไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ซึ่งสามารถก�าหนด แนวทางแก้ไขปัญหาได้ ดังนี้ 1. กระทรวงสาธารณสุขและสถานศึกษา ควรเร่งผลิต แพทย์สาขาเวชศาสตร์ฉกุ เฉินทีม่ คี ณ ุ ภาพให้เพียงพอกับภาระ งานทีเ่ พิม่ ขึน้ และหารือกับส�านักงานคณะกรรมการข้าราชการ พลเรื อ นเกี่ ย วกั บ แนวทางการก� า หนดกรอบอั ต ราก� า ลั ง เพื่อบรรจุแพทย์ให้เข้ารับราชการอย่างเพียงพอ 2. สนับสนุนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อาสาสมัคร สาธารณสุขประจ�าหมู่บ้านและมูลนิธิกู้ภัยต่าง ๆ ให้เข้ามา มีส่วนร่วมกับการให้บริการด้านการแพทย์ฉุกเฉิน โดยเพิ่ม ศักยภาพในการส่งต่อผู้ป่วยและการปฐมพยาบาลเบื้องต้นใน ระหว่างการส่งต่อไปยังสถานพยาบาล 3. ห้ อ งฉุ ก เฉิ น ในสถานพยาบาลควรได้ รั บ การพั ฒ นา ให้มีมาตรฐานในระดับสากล และมีหน่วยงานบริหารจัดการ ควบคู่กับการพัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์ ฉุ ก เฉิ น เพื่ อ รองรั บ กั บ ภาระงานที่ เ พิ่ ม ขึ้ น ในแต่ ล ะ สถานพยาบาล พ.อ.พีรพล ปกป้อง คณะท�างานปฏิรปู ระบบการแพทย์ ฉุกเฉิน ได้ชี้แจงต่อที่ประชุมว่า การให้บริการในห้องฉุกเฉิน ของประเทศไทย ขาดการคัดกรองผู้ป่วยฉุกเฉินที่ชัดเจน ซึ่งพบว่าผู้ป่วยเข้ารักษาในห้องฉุกเฉินบางรายไม่มีอาการ ฉุกเฉินจริง ส่งผลให้ไม่มีเตียงรองรับผู้ป่วยฉุกเฉินจริง สิ่งที่ควรพัฒนาในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน มีดังนี้ 1. บุคลากรด้านการแพทย์ฉุกเฉินต้องมีศักยภาพและ จ�านวนมากเพียงพอ สามารถปฏิบัติงานได้ตลอดเวลา 2. สถานที่ให้บริการ อาคารสถานที่ และเตียงผู้ป่วย ต้อง มีปริมาณเพียงพอ มีการพิจารณาความรุนแรงของอาการ ผู้ป่วย ผู้ป่วยซึ่งพ้นภาระฉุกเฉิน ต้องได้รับการส่งต่อไป สูข่ นั้ ตอนการพักฟืน้ และฟืน้ ฟูสมรรถภาพ เพือ่ ให้มเี ตียงรองรับ ผู้ป่วยฉุกเฉินอย่างเพียงพอ 3. ระบบการส่ ง ต่ อ ผู ้ ป ่ ว ยจากที่ เ กิ ด เหตุ ไ ปยั ง สถานพยาบาล ต้องท�าได้อย่างรวดเร็ว ทันท่วงที รวมทั้งระบบ การปฐมพยาบาลผู้ป่วยเบื้องต้นอย่างมีประสิทธิภาพ 4. โรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมให้บริการด้านการแพทย์ ฉุกเฉินได้ โดยได้รับค่ารักษาพยาบาลในจ�านวนที่เหมาะสม 5. การบริหารจัดการงบประมาณด้านการแพทย์ฉุกเฉิน ต้องมีประสิทธิภาพ ตรวจสอบได้ พ.อ.สุ ร จิ ต สุ น ทรธรรม ได้ ชี้ แ จงต่ อ ที่ ป ระชุ ม ว่ า การด�าเนินงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินควรต้องมีการพัฒนาใน ด้านต่าง ๆ ดังนี้

1. การให้ ค วามช่ ว ยเหลื อ เบื้ อ งต้ น ให้ ค� า แนะน� า ใน การปฏิบตั แิ ละการน�าส่งสถานบริการทีเ่ หมาะสม โดยไม่ได้รบั อันตรายเพิ่มขึ้นจากการช่วยเหลือที่ไม่เหมาะสม 2. ส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถเป็น ผูด้ า� เนินงานและบริหารจัดการระบบการช่วยเหลือผูบ้ าดเจ็บ/ ป่วยฉุกเฉินในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ได้ 3. พัฒนาระบบการแจ้งเหตุฉกุ เฉินให้มปี ระสิทธิภาพ โดย บุคคลทีป่ ระสบภาวะฉุกเฉินสามารถแจ้งขอความช่วยเหลือได้ อย่างรวดเร็วและถูกต้อง 4. ให้บุคลากรสาธารณสุขสามารถปรึกษาอาจารย์แพทย์ ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในการปฏิบัติการรักษาพยาบาลผู้ป่วย ฉุกเฉินได้ทันท่วงที ลักษณะการให้ความช่วยเหลือ 1. การให้ ค� า แนะน� า ในการปฏิ บั ติ ก ารเบื้ อ งต้ น อย่ า ง ถูกต้องเหมาะสมแก่บุคคลที่ประสบการบาดเจ็บ/ป่วยฉุกเฉิน 2. การจัดส่งความช่วยเหลือทางเวชกรรม ทั้งบุคลากร และอุปกรณ์ เพื่อการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บ/ป่วยฉุกเฉิน นอกโรงพยาบาล 3. การน� า ผู ้ เ จ็ บ ป่ ว ยฉุ ก เฉิ น ส่ ง โรงพยาบาลที่ มี ขี ด ความสามารถเหมาะสม 4. การให้ ค� า ปรึ ก ษาโดยอาจารย์ แ พทย์ ผู ้ เ ชี่ ย วชาญ เฉพาะทางแก่บุคลากรสาธารณสุขในการปฏิบัติการรักษา พยาบาลผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน พล.อ.ต. อิทธพร คณะเจริญ รองเลขาธิการแพทยสภา ได้ชี้แจงต่อที่ประชุมว่า สถานการณ์ด้านระบบการแพทย์ ฉุกเฉินของประเทศไทย พบว่า อยู่ในสถานการณ์ขาดแคลน แพทย์สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉินเป็นอย่างยิ่ง จากข้อมูลพบว่า ในสถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 1,300 แห่ง มีแพทย์ด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน 481 คน โดยในแต่ละปี การศึ ก ษาสามารถผลิ ต แพทย์ ส าขาเวชศาสตร์ ฉุ ก เฉิ น ได้ ประมาณ 100 คนต่อปี ซึ่งไม่เพียงพอกับภาระงานด้านการ แพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง อีกทั้งแพทย์บางราย มักจะบังคับให้แพทย์จบใหม่ซงึ่ ยังไม่มปี ระสบการณ์มากเพียง พอ อยูป่ ฏิบตั หิ น้าทีใ่ นห้องฉุกเฉินแทน ซึง่ ส่งผลต่อการวินจิ ฉัย และการรักษาผูป้ ว่ ยฉุกเฉิน ดังนัน้ จึงควรเร่งผลิตแพทย์สาขา เวชศาสตร์ฉุกเฉินให้เพียงพอ ควบคู่กับการก�าหนดมาตรการ ให้แพทย์ซึ่งมีความรู้และความเชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ ฉุกเฉินปฏิบตั หิ น้าทีใ่ นห้องฉุกเฉินตลอดเวลา เพือ่ ให้การรักษา พยาบาลประชาชนได้อย่างทันท่วงที

Cover Story

มฤตยูเงียบ “แร่ใยหินไครโซไทล์”

วัตถุอันตรายต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อม

จากมติ ก ารประชุ ม คณะกรรมการสุ ข ภาพแห่ ง ชาติ (คสช.) เรื่อง “มาตรการท�าให้สังคมไทยไร้แร่ใยหิน” โดยมี ศ.ดร.ยงยุ ท ธ ยุ ท ธวงศ์ รองนายกรั ฐมนตรี เป็นประธาน และ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรี ว่าการกระทรวงสาธารณสุข เข้าร่วม เมื่อวันที่ 3 กรกฎาคม 2558 นั้น กระทรวงสาธารณสุขได้รับทราบ และท�าหนังสือถึงผู้เกี่ยวข้อง พร้อมด�าเนินการขึ้น ทะเบียนแร่ใยหินเป็นวัตถุอันตราย ก่อให้เกิดมะเร็งใน ปอดและขั้วปอด ห้ามผลิต ห้ามน�าเข้า และห้ามมีไว้ ครอบครอง ตามมติ ครม. ปี 2554 โดยให้หยุดใช้ แร่ใยหินอย่างเด็ดขาด ศ.ดร.ยงยุทธ ยุทธวงศ์ รองนายกรัฐมนตรี ประธาน การประชุมคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) กล่ า วว่ า ที่ ป ระชุ ม คณะกรรมการสุ ข ภาพแห่ ง ชาติ ไ ด้ มอบหมายให้กระทรวงสาธารณสุขเร่งส่งรายงานของ

“คณะกรรมการศึกษาข้อเท็จจริงเกี่ยวกับผลกระทบจาก แร่ใยหิน” โดยมีเนือ้ หาระบุถงึ อันตรายจากการสัมผัสและ สูดดมแร่ใยหิน พร้อมเอกสารจุดยืนขององค์การอนามัย โลกไปยังผู้แทนของอนุกรรมการอนุสัญญารอตเตอร์ดัม ว่าด้วยกระบวนการแจ้งข้อมูลสารเคมีลว่ งหน้าส�าหรับสาร เคมีอันตรายและสารเคมีป้องกันก�าจัดศัตรูพืชและสัตว์ บางชนิดในการค้าระหว่างประเทศ (Rotterdam Convention on the Prior Informed Consent Procedure for Certain Hazardous Chemicals and Pesticides in International Trade: RC) ในประเทศไทย ซึ่งเป็นกลไก ภายใต้คณะกรรมการสิ่งแวดล้อมแห่งชาติ ท�าหน้าที่ ก�าหนดท่าทีประเทศไทยในเวทีอนุสัญญารอตเตอร์ดัม อย่ า งไรก็ ต าม ในการประชุ ม ครั้ ง นี้ อ นุ ก รรมการ ก�าหนดท่าทีประเทศไทยในเวทีอนุสัญญารอตเตอร์ดัม ต้องใช้ข้อมูลที่รอบด้านและมีความรู้เรื่องอันตรายจาก

แร่ใยหินอย่างถูกต้อง เนือ่ งจากแร่ใยหินมีคณ ุ สมบัตพิ เิ ศษ คือ ทนแรงดึงและมีความยืดหยุ่นสูง ไม่น�าไฟฟ้าและ ความร้อน มีความสามารถในการดูดซึมสูง ทนไฟและ สารเคมี ถูกน�าไปใช้ในอุตสาหกรรมต่าง ๆ เช่น กระเบื้อง มุงหลังคา กระเบื้องปูพื้น ท่อซีเมนต์ เบรกรถและคลัตช์ ฉนวนกันความร้อน แผ่นกันเสียง พลาสติก เป็นต้น จึ ง ขอให้ ห น่ ว ยงานที่ เ กี่ ย วข้ อ งเร่ ง ท� า ความเข้ า ใจถึ ง อันตรายของแร่ใยหินไครโซไทล์ไปยังผูจ้ า� หน่าย ผูใ้ ช้ และ ผู ้ รั บ เหมาก่ อ สร้ า งต่ า ง ๆ รวมถึ ง ประชาชนทั่ ว ไปให้ รับทราบถึงอันตรายของฝุนละอองแร่ใยหินซึ่งเป็นวัตถุ อั น ตราย ก่ อ ให้ เ กิ ด มะเร็ ง ในปอดและขั้ ว ปอด ทั้ ง นี้ กระทรวงสาธารณสุขได้ด�าเนินการขึ้นทะเบียนแร่ใยหิน ไครโซไทล์เป็นวัตถุอันตราย ประเภทที่ 4 หรือกลุ่มที่ห้าม มิ ใ ห้ มี ก ารผลิ ต การน� า เข้ า การส่ ง ออก หรื อ มี ไ ว้ ใ น ครอบครอง นอกจากนัน้ คสช. ได้มอบให้คณะกรรมการขับเคลือ่ น และติดตามการด�าเนินงานตามมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ (คมส.) ท�าการทบทวนมติ มาตรการท�าให้สังคมไทย ไร้แร่ใยหิน ให้มีความสอดคล้องกับสถานการณ์ปจจุบัน ของประเทศ อ้างอิงข้อมูลจาก : www.thaipublica.org/2015/07/asbestos-has-been-banned-20/ สืบค้นเมื่อ 8/7/58. : www.healthtoday.net/thailand/scoop/scoop_158.html สืบค้นเมือ่ 8/7/58.

บทความพิเศษ

“น�้ำยำลอกผิว” กระแสคลั่งขาวระวัง ผิวพัง ไตวาย สมาคมแพทย์ผิวหนังฯ จับกระแสคลั่งผิวขาวยังคง มีความแรงอย่างต่อเนื่อง ทั้งในหมู่สาว ๆ หรือแม้ กระทั่ ง เหล่ า คุ ณ ผู ้ ช ายเองก็ ต าม ล่ า สุ ด เตื อ นภั ย “น�า้ ยาลอกผิว” ก�าลังเป็นอีกหนึง่ ผลิตภัณฑ์ทหี่ ลายคน นิ ย มต้ อ งการกั น อย่ า งมาก ด้ ว ยคุ ณ สมบั ติ ส ามารถ เปลีย่ นผิวกายทีห่ มองคล�า้ ให้กลับมาขาวสดใสจนน่าทึง่ ในระยะเวลาไม่ถึงเดือน แต่มีอันตรายมากกว่าผลดี ผศ.พญ.สุวริ ากร โอภาสวงศ์ ประธานประชาสัมพันธ์ สมาคม แพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย เปิ ด เผยว่ า ในช่ ว งหลายปี ที่ ่ ผ่านมา กระแสคลั่งผิวขาวยังคง ความแรงอยู่อย่างต่อเนื่องในหมู่ สาวไทย ชนิดที่เรียกได้ว่าพากัน สรรหาและขวนขวายวิธีต่าง ๆ มาเนรมิตให้ได้ผิวขาวสวย “แบบ ขาวใสไร้สติ” ไม่น่าเชื่อว่ามีการเอาน�้ากรดมาขายเป็น “น�า้ ยาลอกผิว” ซึง่ ก�าลังเป็นอีกผลิตภัณฑ์หนึง่ ทีห่ ลายคน นิยม เพราะเชือ่ ว่าสามารถลอกผิวด�าให้ขาวภายในไม่กวี่ นั ได้จริง ขอบอกว่า “ครีมมหัศจรรย์หน้าขาวใสเด้งทันทีชนิด นีไ้ ม่มแี น่นอนในสารบบวงการยาและวงการแพทย์” หาก น�าไปใช้แล้ว ผู้บริโภคขาวเร็ว หน้าเด้ง สิวหาย ต้องเริ่ม คิดแล้วว่า มันเป็นครีมอะไรและมีความปลอดภัยหรือไม่ เช่น มีสารปรอทเป็นส่วนผสมหรือเปล่า ซึ่งจะมีอันตราย ในระยะยาวได้ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบนั น�า้ ยาลอกผิว มักจะพบโฆษณา ง่าย ๆ ได้ในอินเทอร์เน็ต ซึง่ บรรยายสรรพคุณสารพัดและ มีราคาถูก ซึ่งค่อนข้างน่ากลัวมาก ที่ขายกันจะเป็นในรูป ตลั บ หรื อ เป็ น ลิ ตรและเป็น แกลลอน เพื่อน�ามาอาบ

หรือทา พอก 2 ชั้น 3 ชั้น และมี youtube แสดงให้เห็น ว่าใช้อย่างไร พวกนี้พอทาไปประมาณ 1 อาทิตย์ ผิวจะ ลอกออกมาเป็นแผ่น สิ่งที่ลอกออกมา คือ ผิวชั้นนอก ของเรา ในทางการแพทย์ก็มีวิธีการลอกผิวด้วยสารเคมีที่ มีความปลอดภัย เช่น AHA ที่ใช้ลอกเพื่อรักษาผิวหน้าที่ มีปญ ั หา เช่น เป็นหลุมสิว เป็นสิว เป็นฝ้า พอวัยรุน่ มาเห็น ก็อาจจะคิดว่ามันเป็นเรื่องง่าย ก็เลยน�ามาใช้น�ามาขัดกัน โดยตัวที่น�ามาใช้จะเป็นกรดแบบแรง ใช้ไปมันก็จะกัด จะ ท�าให้ผิวไหม้ เวลาทาลงไปบนบริเวณใบหน้า หรือแขนขา ที่มันไม่แสบเนื่องจากว่า น�้ายาลอกผิวเหล่านี้จะใส่ยาชา เข้าไปด้วย นอกเหนือจากการผสมสารเคมีชนิดอื่น ๆ เช่น สี ให้มีหลายแบบ เพื่อบอกว่าส�าหรับผิวแพ้ง่าย หรือแบบ แรง ปรุงแต่งเข้าไปอีก ส�าหรับสารปรอท มีการน�ามาใช้นานแล้ว ต่อมามีสาร ประเภทไฮโดรควิโนน ซึง่ เป็นสารทีผ่ ดิ กฎหมายทัง้ 2 ชนิด ในการน�ามาใช้กับเครื่องส�าอาง ส�าหรับสารปรอทจะไป ท�าลายเม็ดสีถาวร เมื่อใช้ครั้งแรก ๆ ผิวจะขาว แต่พอใช้ ไปนาน ๆ ไป จะท�าให้หน้าขาวเป็นด่าง ๆ แล้วก็จะใช้เครือ่ ง ส�าอางอะไรไม่ได้ จะแพ้และไวต่อทุกอย่าง เครือ่ งส�าอาง ที่ตัวเราเองเคยใช้ได้ก็จะใช้ไม่ได้แล้ว ที่ส�าคัญหน้าก็จะ กลับมาด�ากว่าเดิม กระด�ากระด่างจะแพ้ง่าย ใช้เครื่อง ส�าอางอะไรก็ไม่ค่อยได้ พวกสารปรอทเวลามันซึมเข้าไป ในผิวก็จะท�าให้มีผลต่อไต ท�าให้เกิดไตวายได้

TSCCM Annual Meeting 2014 Abbvie Symposium

The Use of Neuromuscular Blocking Agents In The ICU:

Physiologic Oriented

Kunchit Piyavechviratana, Sr.Col., M.D. Pulmonary and Critical Care Division. Phramongkutklao Hospital

ชวงป ค.ศ.1980s ในตางประเทศมีอัตราการการ ใชยาหยอนกลามเนื้อ Neuromuscular Blocking Agents (NMBAs) กับผูปวยในหนวยผูปวยวิกฤต (Intensive Care Unit) หรือ ICU ที่ตองใสเครื่องชวยหายใจ (Mechanically Ventilated Patients) สูงมากถึงประมาณ 90%1 อยางไรก็ตาม เนื่ อ งจากมี ภ าวะแทรกซ อ นต า งๆ เกิ ด ขึ้ น ค อ นข า งมาก ดังนั้น การใช NMBAs กับผูปวย ICU ที่ตองใสเครื่องชวย หายใจ จึงลดลงเรื่อยๆ จนมีอัตราการใชอยูแคประมาณ 13% จากการสํารวจในป ค.ศ.20052 ซึง่ ก็สอดคลองกับขอมูล การใชยาหยอนกลามเนือ้ ในผูป ว ย ICU ทีต่ อ งใสเครือ่ งชวย หายใจในประเทศไทยที่ในอดีตมีการใช ยาหยอนกลามเนื้อ กั บ ผู ป ว ย ICU ที่ ต อ งใส เ ครื่ อ งช ว ยหายใจค อ นข า งมาก เนื่องจากยังขาดความรูความเขาใจอยางลึกซึ้งเกี่ยวกับการ ปรับเครื่องชวยหายใจ จึงมักตองอาศัยยาหยอนกลามเนื้อ เขามาชวยแกปญหา Patient-Ventilator Dyssynchrony แต หลังจากพบภาวะแทรกซอนจากการใชยาหยอนกลามเนื้อ บอยขึน้ ทําใหความนิยมในการใชยาหยอนกลามเนือ้ กับผูป ว ย ICU ที่ตองใสเครื่องชวยหายใจ จึงลดลง แมการใชยาหยอนกลามเนื้อจะมีภาวะแทรกซอน ที่นาวิตกคอนขางมาก เปนตนวา เกิด Prolonged ICU-

Acquired Weakness (ICU-AW) ทําใหหยาเครือ่ งชวยหายใจ ไดชา สงผลใหตองอยูในโรงพยาบาลยาวนานขึ้น ซึ่งอาจ ทํ า ให ผู ป ว ยมี โ อกาสเสี ย ชี วิ ต มากขึ้ น ขณะเดี ย วกั น การ ที่ผูปวยตองนอนรักษาตัวเปนเวลานานๆ ก็ทําใหมีความ เสี่ยงมากขึ้นที่จะเกิด Deep Venous Thrombosis (DVT) หรื อ เกิ ด Pulmonary Embolism (PE) อย า งไรก็ ต าม ประโยชนของยาหยอนกลามเนือ้ ในผูป ว ย ICU มีอยูห ลาย ประการเชนกัน เชน การทําให Chest Wall Compliance ดีขึ้น ● ชวยใหมี Patient-Ventilator Synchrony ดีขึ้น ● ชวยใหมี Lung Recruitment ดีขน ึ้ ในผูป ว ยทีม่ ี Lung Collapse ● ลด Inﬂammatory Mediator Release ในผูปวยที่มี Lung Injury ● ลดภาวะ Lung Hyperinﬂation โดยเฉพาะผูปวย ที่มี Obstructive Lung Disease ● ลด Oxygen Consumption ในผู ป ว ยที่ มี ภ าวะ Hypoxemia หรือมีภาวะช็อกทีไ่ มสามารถ Improve Oxygen Delivery ได ●

Thursday 18th December 2014 Ball Room B, Centara Grand at Central Plaza Ladprao

เพราะฉะนั้ น การจะใช ย าหย อ นกล า มเนื้ อ เพื่ อ ให ผูป ว ยไดรบั ประโยชนสงู สุดและเกิดผลขางเคียงนอยทีส่ ดุ มี หลักการอยูวาตองใชใหถูกที่ คือ ใชใหถูกตองตามขอบงชี้ (Indications) ขณะเดียวกันก็ตองใชใหถูกตัว (Choices) คือ เลือกใชยาหยอนกลามเนือ้ ตัวทีเ่ หมาะสมทีส่ ดุ โดยมีขอ ควร พิจารณาที่สําคัญคือยาที่มี Half-life ยาว มีโอกาสที่จะเกิด ภาวะแทรกซอนตางๆ ไดมากกวายาที่มี Half-life สั้น โดย เฉพาะการเกิด Prolonged ICU-AW และตองใชใหถูกเวลา (Start/Stop) คือเมื่อใดควรจะใช และเมื่อใดควรจะหยุดใช หรือใชนานแคไหนจึงจะเหมาะสม สําหรับ Conditions ตางๆ ของผูปวย ICU ที่ปจจุบัน มีการใชยาหยอนกลามเนื้อ ไดแก ●

● ● ● ●

●

Emergency Intubation เพื่อลดภาวะแทรกซอน จากการใสทอชวยหายใจ Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Status Asthmaticus ผูปวยที่มี Elevated Intracranial Pressure ผูปวยที่มี Elevated Intra-Abdominal Pressure หรือ Abdominal Hypertension ผูปวยที่ไดรับการทํา Therapeutic Hypothermia

อยางไรก็ตาม การบรรยายในทีน่ จี้ ะลงในรายละเอียด เกี่ยวกับการใชยาหยอนกลามเนื้อ ใน 3 Conditions หลักๆ ไดแก 1. ARDS 2. Status Asthmaticus 3. Abdominal Hypertension การใชยาหยอนกลามเนื้อในผูปวย ARDS เดิมมุงใช เพื่อชวยใหสามารถปรับเครื่องชวยหายใจไดงายขึ้น แตใน ระยะหลัง มีความคาดหวังประโยชนของยาหยอนกลามเนือ้ ในการชวยลดการเสียชีวิตของผูปวย ICU ที่ตองใสเครื่อง ชวยหายใจดวย ดังนั้น จึงมีการศึกษาหนึ่งโดย Marc Gainnier และคณะ3 เกีย่ วกับประโยชนของการใชยาหยอนกลาม เนื้อในแงของการเพิ่มอัตรารอดชีวิตในผูปวย ARDS ที่แม จะเปนการศึกษาขนาดเล็กในผูป ว ยเพียง 56 ราย แตมคี วาม น า สนใจ ซึ่ ง ได รั บ การตี พิ ม พ ใ นวารสาร Critical Care Medicine ป ค.ศ.2004 โดยพบวายาหยอนกลามเนื้อมีแนว โนมที่อาจจะชวยลดการเสียชีวิตของผูปวย ARDS ได

ตอมามีการศึกษาขนาดใหญทไ่ี ดรบั การตีพมิ พในวารสาร New England Journal of Medicine ในป ค.ศ.2010 4 เปนการ ศึกษาการใช Cisatracurium ซึ่งเปนยาหยอนกลามเนื้อตัว หนึง่ เปรียบเทียบกับยาหลอกในผูป ว ย Early ARDS จํานวน 340 ราย โดยลักษณะทีส่ าํ คัญของผูป ว ยทีไ่ ดรบั การคัดเลือก เขารวมในการศึกษานี้ คือ เปนผูป ว ยทีม่ ี Acute Hypoxemic Respiratory Failure ที่ใสเครื่องชวยหายใจ Endotracheal Mechanical Ventilator มี PaO2/FiO2 นอยกวา 150 ซึ่งจัด วาเปน Moderate to Severe ARDS กําหนดคาเครื่องชวย หายใจไวที่ VT 6-8 mL/kg ของ Predicted Body Weight (PBW) และใช PEEP อยางนอย 5 cmH2O ซึ่งเปนหนึ่งใน เกณฑวินิจฉัย ARDS ที่ใชกันอยูในปจจุบัน ลักษณะของ Lung Lesions เปน Diﬀuse Lung คือเปน Bilateral Pulmonary Inﬁltration ผูปวยตองไมมี Left Atrial Hypertension (LAH) และที่สําคัญการศึกษานี้ คัดเลือกเฉพาะผูปวย Early ARDS คือ ภายใน 48 ชั่วโมงแรกของการเกิด Acute Hypoxemic Respiratory Failure โดยขนาดของ Cisatracurium ที่ใหในการศึกษานี้คือ 15 mg Loading Dose (Rapid Infusion) แลวตามดวย 37.5 mg/h Infusion เปนเวลาทั้งสิน้ 48 ชั่วโมง สําหรับ Primary Outcome ของการศึกษา คือ อัตราการเสียชีวิตของผูปวยที่ 90 วัน สวน Secondary Outcomes ไดแก อัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน จํานวนวัน ของการอยูใน ICU จํานวน Organ Failure อัตราการเกิด Barotraumas ภาวะแทรกซอนในเรื่องของ ICU-Acquired Weakness และจํานวน Ventilator Free Day ผลการศึกษาพบวากลุมผูปวย Early ARDS ที่ไดรับ Cisatracurium มีอตั ราการเสียชีวติ ที่ 90 วัน นอยกวาอยาง มีนยั สําคัญทางสถิติ (P=0.04) โดยลดลงประมาณ 30% เมือ่ เทียบกับกลุมผูปวยที่ไดรับยาหลอก (ภาพที่ 1) ขณะที่ ผลลัพธในสวนของ Secondary Outcomes พบวากลุมผู ปวยที่ไดรับ Cisatracurium มีอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน นอยกวาเกือบจะมีนยั สําคัญทางสถิติ คือ P=0.05 เมือ่ เทียบ กับกลุมผูปวยที่ไดรับยาหลอก กลุมผูปวยที่ไดรับ Cisatracurium มี Organ Failure นอยกวา (P=0.01) เมื่อเทียบกับ ผูปวยที่ไดรับยาหลอก และมีอัตราการเกิด Pneumothorax นอยกวา (P=0.01) อีก ทั้งยังมี Ventilator-Free Days มากกวา (P=0.01) เมือ่ เทียบกับกลุม ผูป ว ยทีไ่ ดรบั ยาหลอก แตทั้ง 2 กลุมมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนในเรื่องของ ICU-Acquired Paresis ไมแตกตางกัน

ÀÒ¾·Õè 1 Probability of survival through day 90 (Papazian L,NEJM 2010)

ÀÒ¾·Õè 2 Mortality. Forest plot comparing neuromuscular blockers and placebo for the following outcomes (Alhazzani W, Critical Care 2013)

นอกจากนี้เมื่อพิจารณาจากผลลัพธของ subgroup analysis พบวาอัตราการเสียชีวติ จะลดลงในผูป ว ยทีม่ ี PaO2/ FiO2 ratio<120 ในผูปวยที่มี PaO2/FiO2 ratio 120-200 อัตราการเสียชีวิตของผูปวยไมแตกตางกัน จึงสามารถแปรผลไดวายิ่งผูปวยมี ARDS ที่ Severity ก็จะ ยิ่งไดรับประโยชนในแงของการลดอัตราการเสียชีวิตจาก การใช Cisatracurium ดังนั้น จากผลลัพธตางๆ ที่กลาวมา การศึกษานี้จึงมี ขอสรุปวาการใหการรักษาผูปวย Early ARDS ดวย Cisatracurium เปนเวลา 48 ชั่วโมง จะลดอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วันได ลดจํานวนวันที่ผูปวยตองอยูในโรงพยาบาล มี จํานวน Ventilator-Free Day มากกวา และลดอัตราการเกิด Barotrauma ไดดีกวาผูปวยที่ไมไดรับ Cisatracurium นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ Systemic Review & Meta-Analysis การศึกษาหนึ่งที่ไดรับการตีพิมพในวารสาร Critical Care ป ค.ศ.20135 ที่ไดรวบรวม Studies จํานวน 3 papers ที่มี Protocol และลักษณะของผูปวยคลายๆ กัน คือ เปนผูปวย Early ARDS และมี PaO2/FiO2 อยูในขั้น Moderate to Severe (PaO2/FiO2 นอยกวา 150 จํานวน 2 papers และนอยกวา 200 อีก 1 paper) ที่ไดรับการรักษา ดวย NMBA Cisatracurium เปนเวลา 48 ชั่วโมง โดยจาก Systematic Review พบวาการให Cisatracurium สามารถ ลดอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันได ลด ICU Mortality ได และ ลด Hospital Mortality ได นอกจากนี้ กลุมผูปวยที่ไดรับ Cisatracurium ยังมีอัตราการเกิด Barotrauma นอยกวา อยางชัดเจนอีกดวย

จากผลลัพธของการศึกษาทีน่ าํ เสนอมา กลไลทีท่ าํ ให ยาหยอนกลามเนือ้ สามารถลดอัตราการเสียชีวติ ของผูป ว ย ARDS นาจะเกิดจากจากยาหยอนกลามเนื้อลด Transpulmonary Pressure ทําใหเกิด Shearing Stress ตอ Alveoli ลดลง สงผลใหเกิด Ventilator-Induced Lung Injury (VILI) ลดลง และเกิด Barotrauma ลดลง ซึ่งสงผลใหมีอัตราการ เสียชีวิตของไขลดลง สําหรับ Condition ที่สองของการใชยาหยอนกลาม เนื้อก็คือ การยาหยอนกลามเนื้อในผูปวย Asthma ที่เกิด ภาวะ Status Asthmaticus โดยผูป ว ย Asthma ทีเ่ กิด Severe Exacerbations หรือเกิด Status Asthmaticus จําเปนตอง ไดรับการใสเครื่องชวยหายใจ (Intubation) ซึ่งเปนที่ทราบ กันวาการตั้งคาเครื่องชวยหายใจในผูปวยกลุมนี้เปนเรื่อง ยากมากเทากับการตั้งคาเครื่องชวยหายใจในผูปวย ARDS และการเสียชีวิตของผูปวย Asthma ที่ไดรับการใสเครื่อง ชวยหายใจแลว มักจะไมใชการเสียชีวิตจากตัวโรค Asthma แตจะเปนการเสียชีวิตจากการเกิด Barotrauma ที่มีสาเหตุ มาจากภาวะ Air Trapping คือ การหายใจเขาแลวหายใจ ออกมาไมหมด ซึ่งสามารถตรวจจับไดจาก Flow Time Waveform ของ Ventilator รุนใหม ที่แสดงผลเปนภาพ กราฟก หรืออาจใช Stethoscope ฟงที่บริเวณ Trachea ในผูปวย Severe Asthma ที่ใสเครื่องชวยหายใจ ถา ยิ่งมี Minute Ventilation มาก ก็จะยิ่งมี Air Trapping มาก สวนในกรณีผูปวยที่มี Minute Ventilation เทากัน ถามี Expiratory Time ยิ่งสั้น ก็จะยิ่งมี Air Trapping มากขึ้น โดยมี วิธีที่ลด Air Trapping เพื่อที่จะไมใหเกิด Barothrauma คือ 3

ลด Minute Ventilation และเพิ่ม Expiratory Time ใหกับ ผูปวย ซึ่งในสวนของการลด Minute Ventilation ประกอบ ดวยการลด Tidal Volume ซึ่งสามารถทําไดดวยการลดจาก การตั้งคาเครื่องชวยหายใจ แตสําหรับการลด Respiratory Rate นัน้ คอนขางทําไดยากจากการลดดวยการตัง้ คาเครือ่ ง ชวยหายใจ เนื่องจากผูปวยมี Neural Drive ดังนั้น ตองลด Neural Drive ทีส่ มองของผูป ว ยไมใชลดที่ Ventilator จึงอาจ มีความจําเปนตองใชยาที่มีฤทธิ์ลด Respiratory Rate ซึ่ง รวมถึง ยาหยอนกลามเนื้อ เพื่อควบคุม Minute Ventilation ÀÒ¾·Õè 3 Improve abdominal wall compliance: Intra-abdominal อย า งไรก็ ต าม ต อ งใช ย าหย อ นกล า มเนื้ อ ด ว ยความ pressure (IAP) and urine output after treatment with cisatracurium in a patient with ACS (De Waele, Crit Care Med 2003) ระมัดระวัง โดยใชในระยะเวลาสั้นๆ เพราะในผูปวยที่เปน Severe Asthma จําเปนตองไดรับ Systemic Steroids เปน หลักอยูแลว สิ่งที่จะเกิดขึ้นจากการลด Minute Ventilation สําหรับ Take Home Messages คือ ก็คือ เกิดการคั่งของ CO2 สงผลใหเกิด Hypercapnia ดังนั้น หากมีการใช NMBAs เขาไปดวย ผูปวยก็มีโอกาสที่ การเลือกใชยาหยอนกลามเนื้อ อยางเหมาะสม จะเกิด Prolonged Paralysis กับผูปวย จะมีผลทําให ● Chest Wall Compliance ดีขึ้น สวน Condition ทีส่ ามของการใช ยาหยอนกลามเนือ้ ● Abdominal Wall Compliance ดีขึ้น ก็คอื การใช ในผูป ว ย Intra-Abdominal Hypertension (IAH) ● ลดการเกิด Ventilator-Induced Lung Injury โดยเมื่อผูปวยมี IAH สิ่งที่เกิดขึ้นตามมาก็คือ IAH จะดันให ● ลด Patient-Ventilator Asynchrony Diaphragm Upward Displacement ทําให Chest Wall Compliance ของผูปวยแยลง เกิด Atelectasis ของปอด การใหยาหยอนกลามเนื้อ ตองให sedative agents สวนลางมีปริมาณของ shunt มากขึน้ สง สงผลใหผปู ว ยเกิด De-Saturation ใหเกิดภาวะ Hypoxemia ตามมา ซึ่งทําให ดวยเสมอ เนือ่ งจาก ยาหยอนกลามเนือ้ จะทําใหผปู ว ยขยับ ผูป ว ยจําเปนตองไดรบั การใสเครือ่ งชวยหายใจอยูเ ปนเวลา รางกายไมได แตผปู ว ยอาจยังมีตวามรูส กึ ตัวอยู นอกจากนี้ นานและอยูในโรงพยาบาลเปนเวลานานขึ้น ทําใหมีความ ระยะเวลาในการใช ยาหยอนกลามเนื้อ ควรใหสั้นที่สุด เสี่ยงที่จะเสียชีวิตมากขึ้นตามไปดวย Abdominal Content ควรตองจัดการใหลดลง โดยมี Reference HM. The techniques used to sedate ventilated patients. คําแนะนําเกี่ยวกับวิธีการตางๆ ในการลด Abdominal 1. Merriman Intensive Care Med 1981; 7:217–224. Content ไมวาจะเปนดวยการ Evacuation, Optimized 2. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, et al. Use of Sedatives and Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Fluid Administration หรือดวย PEEP ซึ่งจะชวยใหมี Lung Mechanical Ventilation. Chest 2005; 128:496–506. Expand ดีขนึ้ ในสวนของการทําให Chest Wall Compliance 3. Gainnier M, Roch A, Forel JM,et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with หรือ Abdominal Wall Compliance ดีขึ้น การใช NMBAs acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004 Jan; โดยการศึกษาของ De Waele และคณะที่ไดรับการตีพิมพ 32(1):113-9. 4. Papazian L, Forel JM,. Gacouin A, et al. Neuromuscular Blockers ในวารสาร Critical Care Medicine ในป ค.ศ.2003 พบวา in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med หลังจากให NMBAs แลว Intra-Abdominal Pressure (IAP) 2010;363:1107-16. 5. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke. Neuromuscular blocking ลดลง และ Urine Output Pressure (UOP) เพิ่มขึ้น ซึ่งจะ agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review สงผลใหผูปวยมี Renal Function ดีขึ้น and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2013 Mar 11;17(2):R43. 6. De Waele JJ, Benoit D, Hoste E, et al. A role for muscle relaxation in patients with abdominal compartment syndrome? Intensive Care Med (2003) 29:332.

PP--TH-0206

ทั้งนี้ น�้ายาลอกขาว มีส่วนผสมของสารเคมีที่เป็น กรดชนิดรุนแรง จะเกิดการกัดผิวจนไหม้จนลอกผิวหนัง ชั้นนอกออกมา โดยผิวหนังชั้นนี้เป็นชั้นขี้ไคลส่งผลให้ ดูขาวขึ้น เมื่อใช้ติดต่อกันผิวหนังชั้นนอกของเราก็จะตาย ไปด้วย เมื่อเจอแสงแดดอีก ผิวจะกลับมาเป็นอย่างเดิม อีกทั้งไม่มีเม็ดสีป้องกันแสงแดด ป้องกันการไหม้ อาจมี โอกาสเป็นโรคมะเร็งผิวหนังได้ หากรุนแรงกว่านีจ้ ะส่งผล ท�าให้ผวิ เกิดแผลไหม้ อาจติดเชือ้ จนเกิดอันตรายตามส่วน ต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น มีคนไข้บางรายใช้น�้ายาลอกหน้า แล้วเกิดแผลจนติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเป็นอันตราย มาก หากเกิดที่ตาอาจท�าให้ตาบอดได้ ส�าหรับในเรื่องของการดูแลผิวจริง ๆ แล้วง่ายมาก เพียงใช้สูตร 5 อ. คือ 1. อาหาร อาหารทีม่ นี า�้ ตาลเยอะ เป็นสาเหตุทที่ า� ให้ เกิดสิวได้ ไม่ใช่แค่ชอ็ กโกแลตอย่างเดียว ไอศกรีม น�า้ ตาล ลูกอมต่าง ๆ และอาหารที่ควรจะรับประทานก็ควรเป็นผัก ผลไม้ เพราะมันจะต้านสารอนุมูลอิสระและมีวิตามินสูง 2. อย่าอดนอน เด็ก ๆ สมัยนี้ชอบนอนดึก สิ่งนี้จะ เป็นปัจจัยท�าให้เกิดสิวได้งา่ ย จริง ๆ แล้วควรนอนประมาณ 7-8 ชั่วโมง แต่ถ้าต้องดูหนังสือดึกจริง ๆ หลังเที่ยงคืนก็ ควรนอน และตืน่ ให้เช้าหน่อย เนือ่ งจากปกติโกรทฮอร์โมน จะหลั่งประมาณหลังเที่ยงคืน ตี 1 ตี 2 ช่วงนี้คือควรจะ

ต้องเข้านอน เพราะจะได้ซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอของผิว และอวัยวะต่าง ๆ 3. อารมณ์ อารมณ์เป็นสิง่ ส�าคัญ ถ้าหากเครียดมาก อกหักรักร้าว เสร็จแล้วก็ไปกิน ไปท�าอะไรอีก ก็อ้วนอีก 4. การขับถ่าย ควรจะต้องฝกการขับถ่ายให้เป็นเวลา ให้เป็นนิสัย บางคนที่ขับถ่ายไม่ออกแสดงว่าดื่มน�้าน้อย รับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์น้อย รับประทานผลไม้น้อย การทีเ่ ก็บของเสียไว้อยูข่ า้ งในก็ทา� ให้มผี ล มีสารพิษต่าง ๆ ซึ่งไม่ดีต่อร่างกาย 5. อากาศ เวลาเราอยูใ่ นทีท่ มี่ คี วันพิษเยอะ ๆ จ�าพวก บุ ห รี่ มลภาวะ พวกนี้ จ ะท� า ให้ เกิ ดสารอนุ มู ล อิ สระใน ร่างกาย ผิวพรรณจะไม่ดี หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ ซึ่งเป็น ตัวการท�าให้ผิวเสียมาก และไม่จ�าเป็นต้องสูบเอง เพื่อน สูบแล้วเราอยู่ใกล้ ก็มีผลด้วย ถ้าคิดจะไปท�าเลเซอร์ หรือ รักษาผิวพรรณ แต่ถ้ายังสูบบุหรี่อยู่ ก็ไม่มีผลเช่นกัน ดังนั้น เห็นได้ชัดว่า ครีมผิวขาว น�้ายาลอกผิว ฯลฯ ตามตลาดหรืออินเทอร์เน็ตไม่สามารถท�าให้ผวิ ขาวได้ถาวร ซ�า้ ยังเป็นอันตรายต่อร่างกายของเราอีกด้วย ทางทีด่ ที สี่ ดุ เราทุกคนควรจะหันมาดูแลสุขภาพ ผิวพรรณ ด้วยวิธี ธรรมชาติ ด้วยการออกก�าลังกาย หรือท�าวิธีตามข้อมูล ข้างต้นนี้ พอใจกับลักษณะของแต่ละบุคคล เพียงเท่านั้น คุณก็จะสวยทั้งภายนอกและภายในอย่างแน่นอน

Medical Technology

เกล็ดเลือดเทียมช่วยโลหิตแข็งตัวเร็วขึ้น NIBIB, Medgadget

นักวิจัยสร้างอนุภาคเจลขนาดเล็กมาก ซึ่งสามารถท�างาน ส�าคัญได้เหมือนกับเกล็ดเลือดของจริง คาดว่าในอนาคต จะสามารถใช้ ค วบคุ ม ภาวะเลื อ ดไหลออกมากเกิ น ไป หลังจากเกิดบาดเจ็บหรือในผูท้ มี่ ปี ญ ั หาเกีย่ วกับการแข็งตัว ของเลือด จากสาเหตุการถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือ เป็นผลจากยาบางชนิดหรือเคมีบ�าบัด วิ ธี ก ารที่ ใ ช้ กั น มาจนถึ ง ปั จ จุ บั น เพื่ อ เสริ ม การแข็ ง ตั ว ของเลือด จะอาศัยการถ่ายเกล็ดเลือด โดยจะใส่เกล็ดที่ได้รบั บริ จ าคเข้ า ไปในกระแสเลื อ ดของผู ้ ป ่ ว ยหลั ง จากเกิ ด การ บาดเจ็บ หรือเป็นมาตรการป้องกันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม เกล็ดเลือดที่ได้รับบริจาคมามีอายุการ เก็บรักษาที่สั้น (น้อยกว่า 1 สัปดาห์) ท�าให้รับรองได้ยากว่า เกล็ดเลือดจะเพียงพอ เมื่อถึงเวลาที่ผู้ป่วยจ�าเป็นต้องได้รับ เกล็ดเลือด นอกจากนั้น การถ่ายเกล็ดเลือดระหว่างผู้ที่ หมู่เลือดไม่สามารถเข้ากันได้ บางครั้งจะน�าไปสู่การเกิด ผลข้างเคียงที่เป็นลบ เพื่อเอาชนะข้อจ�ากัดเหล่านี้ คณะผู้วิจัยได้สร้างระบบ การทดแทนเกล็ดเลือดโดยใช้อนุภาค ซึ่งจะเสริมการแข็งตัว ของเลือดให้ดีขึ้น มีความเข้ากันได้ทางชีวภาพ และสามารถ ผลิตได้ง่าย เพื่อจัดเตรียมไว้ให้พร้อมส�าหรับผู้ป่วย อย่างไร ก็ตาม แม้เทคโนโลยีอนุภาคนีจ้ ะประสบความส�าเร็จในการช่วย ให้ เ ลื อ ดแข็ ง ตั ว แต่ ยั ง จะต้ อ งเอาชนะอุ ป สรรคที่ ส� า คั ญ Dr.Thomas Barker รองศาสตราจารย์ ส าขาวิ ศ วกรรม ชีวการแพทย์ที่ Georgia Institute of Technology (GIT) ซึ่ง ศึกษากระบวนการแข็งตัวของเลือด กล่าว “ไม่มีตัวจุดฉนวน ให้กับอนุภาค ซึ่งจะบอกอนุภาคว่า ก�าลังมีการแข็งตัวของ เลือดเกิดขึ้นที่ไหน” ผลที่ตามมา คือ อนุภาคเหล่านี้อาจเริ่มต้นกระบวนการ แข็งตัวของเลือดทันทีทมี่ นั เข้าไปในกระแสเลือด ไม่วา่ การแข็ง ตัวนั้นจะจ�าเป็นหรือไม่ก็ตาม และไม่ว่ามันจะอยู่ในต�าแหน่งที่ ถูกต้องหรือไม่ ลักษณะการแข็งตัวโดยไม่เจาะจงเช่นนีอ้ าจเป็น อันตรายได้ เพราะจะน�าไปสูก่ ารอุดกัน้ ในหลอดเลือดทีน่ า� เลือด ไปสู่หัวใจ ปอด หรือสมอง ข้อจ�ากัดอีกประการหนึ่งของสิ่งทดแทนเกล็ดเลือดที่ สังเคราะห์ได้ในปัจจุบัน คือ มันไม่สามารถท�ากระบวนการที่ ซั บ ซ้ อ นกว่ า แต่ เ กล็ ด เลื อ ดจริ ง ท� า ได้ เช่ น การหดตั ว ของก้อนเเลือดที่แข็งตัว เรื่องนี้น่าจะเนื่องมาจากลักษณะที่

ตายตัว ไม่ยืดหยุ่น ซึ่งจ� ากัดความสามารถของอนุภ าคใน การเปลี่ยนรูปร่าง ขณะอยู่ภายในก้อนเลือดที่เป็นโครงข่าย ของ fibrin ด้วยการสนับสนุนเงินทุนจาก NIBIB ช่วยให้ Dr.Barker และ Andrew Lyon คณบดีของ Schmidt College of Science and Technology ที่ Chapman University ในแคลิฟอร์เนีย และพันธมิตรก่อนหน้านี้ของ Dr.Barker จากคณะเคมีที่ GIT ได้สร้างอนุภาคเหมือนเกล็ดเลือดขึ้นมา ใหม่ (Platelet-Like Particles: PLPs) ซึ่งจะส่งไปไว้โดยตรง ณ จุดที่เลือดก�าลังแข็งตัวและสามารถกระตุ้นการหดตัวของ ก้อนเลือดที่แข็งได้ PLPs เป็ น อนุ ภ าคเจลที่ อ ่ อ นเป็ น พิ เ ศษ มี ส ่ ว นของ แอนติบอดีจ�านวนมาก เรียกชื่อว่า นาโนบอดี (nanobodies) ติดไว้กับอนุภาค Dr.Barker ได้ค้นพบนาโนบอดีเหล่านี้มา หลายปีแล้ว มันจะพันติดกับ fibrin โดยเฉพาะ แต่ไม่พัน ติดกับ fibrinogen เนื่องจาก fibrin จะผลิตอออกมาในขณะที่เลือดแข็งตัว PLPs จึงเพียงแต่เข้าไปจับและท�างานในบริเวณที่ก�าลัง เกิดการแข็งตัวของเลือด โดยจะลดโอกาสทีจ่ ะเกิดก้อนเลือด แข็งตัวนอกบริเวณนั้นซึ่งอาจเป็นอันตรายได้ “เรามีความคิดไปไกลถึงขนาดว่า คุณสามารถฉีดอนุภาค เหล่านี้เข้าไปในกระแสเลือด และถ้าคน ๆ นั้นยังไม่อยู่ใน ภาวะทีก่ า� ลังเกิดการแข็งตัวของเลือด จะไม่มอี ะไรเกิดขึน้ เลย” Dr.Barker กล่าว การดูแลความปลอดภัยแบบนีอ้ าจมีโอกาสทีจ่ ะให้ PLPs ได้ในลักษณะที่เป็นการป้องกันล่วงหน้าให้กับประชากรที่มี ความเสี่ยง เช่น ทหารที่ไปท�าสงคราม หรือคนที่การแข็งตัว ของเลือดมีความบกพร่อง โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรค หลอดเลือดสมองหรือโรคหัวใจวายจากการมีก้อนเลือดที่เรา ไม่ต้องการ Dr.Lyon ซึ่งเป็นผู้สังเคราะห์อนุภาคที่อ่อนเป็นพิเศษนี้ กล่าวว่า ความสามารถเฉพาะที่ไม่มีใครเหมือนของอนุภาคใน การเปลีย่ นรูปเมือ่ อยูภ่ ายในก้อนเลือดทีแ่ ข็งตัว เป็นคุณสมบัติ ที่ท�าให้ก้อนเลือดหดตัว Dr.Barker และ Dr.Lyon ได้ ท ดสอบ PLPs ใน microfluidic chamber ขนาดเล็กมาก ที่เลียนแบบสภาพ แวดล้อมทางสรีรวิทยาภายในหลอดเลือด และในสัตว์ตวั แบบ

ซึ่ ง ได้ รั บ บาดเจ็ บ จากภายนอก Dr.Wilbur Lam ผู ้ ช ่ ว ย ศาสตราจารย์สาขาวิศวกรรมกุมารเวชศาสตร์และชีวการแพทย์ ที่ Emory School of Medicine เป็นผู้พัฒนา chamber นี้ คณะท� า งานได้ ร ายงานผลการศึ ก ษานี้ ใ นวารสาร Nature Materials ใน microfluidic chamber คณะผู้วิจัยได้เติม PLPs ให้ กับพลาสมาทีพ่ ร่องเกล็ดเลือด และประสบความส�าเร็จในการ ฟื้นการท�าหน้าที่ให้เลือดแข็งตัว นอกจากนั้น PLPs ยังคืน การท� า หน้ า ที่ เ พื่ อ ให้ เ ลื อ ดแข็ ง ตั ว ในตั ว อย่ า งพลาสมาที่ พร่องเกล็ดเลือดซึ่งน�ามาจากทารกเกิดใหม่และได้รับการ ท�าบายพาสเมื่อเร็ว ๆ นี้ เพื่อรักษาความผิดปกติของหัวใจ จากการตรวจก้อนเลือดที่ได้จากการท�างานของ PLPs พบว่า PLPs กระจายตัวภายในเมทริกซ์ก้อนเลือดที่มี fibrin อย่ า งมี นั ย ส� า คั ญ ถึ ง ในระดั บ ที่ เ ห็ น ได้ จ ากเกล็ ด เลื อ ดตาม ธรรมชาติ การทดลองเพิ่มเติมยังแสดงให้เห็นว่า PLPs กระตุ้นให้ก้อนเลือดหดตัวภายใน 24-48 ชั่วโมง แม้ระดับ การหดตั ว โดยรวมจะเหมื อ นกั บ ที่ พ บในพลาสมาที่ มี เกล็ดเลือดมาก แต่เกิดขึ้นในอัตราที่ช้ากว่า สุ ด ท้ า ยคณะผู ้ วิ จั ย ได้ ฉี ด PLPs ให้ กั บ หนู ท ดลอง ในช่วง 5 นาทีก่อนท�าให้หลอดเลือดใหญ่ที่ขาได้รับบาดเจ็บ พบว่า ในหนูที่ได้รับ PLPs มีระยะเวลาที่เลือดไหลออกลดลง อย่างมีนัยส�าคัญ และการลดลงนี้มีนัยส�าคัญกว่าในหนูที่ได้ รับการฉีด 100-fold platelet Dr.Rosemarie Hunziker ผู้อ�านวยการโครงการวัสดุ ชีวภาพที่ NIBIB กล่าวว่า อนุภาคที่เหมือนเกล็ดเลือด ซึ่งได้ จากการสังเคราะห์ของ Dr.Barker และ Dr.Lyon เป็นตัวอย่าง ที่ ช ่ ว ยอธิ บ ายการประสานรวมแนวคิ ด จากชี ว วิ ท ยากั บ วิทยาศาสตร์กายภาพเข้าด้วยกัน เพื่อแก้ปัญหาที่ท้าทายใน ทางการแพทย์ “เทคโนโลยีนี้ไม่ได้ท�าจากหน่วยของชีวภาพที่ละเอียด อ่อน แต่มาจากวัสดุที่มีความเสถียรมากกว่า โดยสามารถ จัดการให้มีกิจกรรมทางชีวภาพได้ และยังไม่มีอายุการเก็บ รั ก ษาที่ สั้ น อย่ า งเกล็ ด เลื อ ดที่ ไ ด้ รั บ บริ จ าค เป็ น วิ ธี ที่ ใ ห้ ความหวังว่าจะเป็นการรักษาที่สามารถท�าได้ทันทีที่มีความ จ�าเป็นเพื่อช่วยผู้ป่วยหลากหลาย ตั้งแต่ผู้ที่มีความผิดปกติ ของเกล็ดเลือดแต่ก�าเนิดจนถึงผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ” ก่อนที่จะทดสอบ PLPs ในผู้ป่วย Dr.Barker บอกว่า จ�าเป็นต้องด�าเนินการวิจัยที่มีความปลอดภัยมากขึ้น เพื่อดูว่า มีการแข็งตัวของเลือดที่ออกนอกเป้าหมายหรือไม่ “เทคโนโลยี นี้ ไ ด้ รั บ การออกแบบโดยค� า นึ ง ถึ ง เรื่ อ ง ดังกล่าว แต่การออกแบบในลักษณะนั้น และการทดสอบว่า เทคโนโลยีนี้ท�าได้จริงอย่างที่ควรจะเป็น เป็น 2 ประเด็นที่ แตกต่างกัน” Dr.Barker กล่าวและว่า “เราจ�าเป็นต้องรู้ว่า

อนุภาคจะไปไหน มันอยู่ในกระแสเลือดนานแค่ไหน และ จะท�าหน้าที่บกพร่องหรือไม่ ค�าถามส�าคัญอีกประการหนึ่งเกี่ยวข้องกับวาระสุดท้าย ของอนุภาคนี้ในร่างกาย “อนุภาคในปัจจุบันจะไม่เสื่อมสภาพ ซึ่ ง โดยปกติ เ ป็ น คุ ณ สมบั ติ ที่ เ ราต้ อ งการในวั ส ดุ ชี ว ภาพ” Dr. Lyon กล่าว “เราก�าลังดูอนาล็อกบางอย่างซึง่ อาจมีคณ ุ ลักษณะเฉพาะ ที่ดีกว่าในเรื่องที่เกี่ยวกับการเสื่อมสภาพ แต่ในขณะเดียวกัน ความสามารถในการเปลีย่ นรูปของอนุภาคอาจช่วยให้อนุภาค กระจายออกไปและถู ก ขั บ ออกไปในลั ก ษณะที่ แ ตกต่ า ง จากอนุภาคคงที่ซึ่งไม่มีการเปลี่ยนแปลง” คณะท�างานยังสนใจเกีย่ วกับการเสริมพลังให้กบั อนุภาค เพื่อให้สามารถปล่อยปัจจัยต่าง ๆ ที่เสริมการแข็งตัวของ เลือดออกมา ซึง่ เป็นการท�าหน้าทีส่ า� คัญของเกล็ดเลือดของจริง Dr.Barker และ Dr.Lyon สนใจมากเกี่ยวกับประโยชน์ที่ เป็นไปได้ของเจลที่อ่อนเป็นพิเศษและสามารถเปลี่ยนรูปได้ เพื่อพัฒนาวัสดุชีวภาพกลุ่มใหม่ ซึ่งส่วนประกอบของวัสดุ มีปฏิสัมพันธ์กันและกันอย่างใกล้ชิดมากขึ้น ภาพที่ 1

เกล็ ด เลื อ ด เซลล์ เม็ดเลือดแดง และเส้นใย fibrin ร่วมกันท�าให้เลือด แข็ ง ตั ว เพื่ อ หยุ ด เลื อ ด ที่ไหล ภาพที่ 2

ระหว่างที่เลือดแข็ง ตัว เกล็ดเลือดจะพันติดกับ fibrin กระจายออกไป และ หดตั ว ท� า ให้ ก ้ อ นเลื อ ด ที่แข็งทั้งก้อนยุบตัวลง ภาพที่ 3

ภาพการ์ ตู น แสดง อนุภาคไมโครเจลสามารถ เปลี่ ย นรู ป ได้ อั น เป็ น คุณสมบัตเิ ฉพาะตัว และมี นาโนบอดี fibrin ติดอยู่

“

คณะผู้วิจัยได้สร้างระบบการทดแทน เกล็ดเลือด โดยใช้อนุภาคซึ่งจะเสริมการแข็งตัว ของเลือดให้ดีขึ้น มีความเข้ากันได้ทางชีวภาพ และสามารถผลิตได้ง่าย

”

มุมแพทยสภา

แพทยสภาเตือนแพทย์ฉีดโบท็อกซ์ปลอม มีโทษถึงพักใช้ใบอนุญาต ตามที่ ป รากฏข่ า วต่ อ สื่ อ มวลชน กรณี มี ก ารจั บ กุ ม ผู้จ�าหน่าย Botulinum Toxin ปลอม นพ.สัมพันธ์ คมฤทธิ์ ประธานคณะอนุกรรมการคุ้มครองประชาชน จากการประกอบวิชาชีพเวชกรรม การเสริมสวย และ การโฆษณาของแพทยสภา ได้นา� เรือ่ งดังกล่าวเข้าหารือ ในคณะอนุ ก รรมการคุ ้ ม ครองประชาชนจาก การประกอบวิชาชีพเวชกรรม การเสริมสวย และ การโฆษณาของแพทยสภา เมือ่ วันที่ 23 มิถนุ ายน 2558 ซึ่งที่ประชุมได้พิจารณาเรื่องดังกล่าวและเห็นควรให้ แจ้งเตือนแพทย์และประชาชนทราบ ดังต่อไปนี้ สาร Botulinum Toxin เป็นสารชีวพิษ แต่น�ามาใช้ ทางการแพทย์ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ การผลิต และการใช้สารนีต้ อ้ งควบคุมความปลอดภัยอย่างเข้มงวด จากการจับกุมครั้งนี้ท�าให้ทราบว่ามีการปลอมสารนี้ และมีการจ�าหน่ายในราคาถูกมาก (โดยคิดราคาต�่ากว่า ของจริง 10 เท่า) และยังมีสารอื่น เช่น Filler จ�าหน่ายใน ราคาถูกกว่าของจริง ซึ่งผู้ที่ปลอมแปลงมีความผิดตาม กฎหมายอยู่แล้ว มีการลอบการน�าสารที่ไม่ได้รับอนุญาต จากส�านักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เข้ามา และมาใส่ package ใหม่ โดยใช้ package ที่คล้ายกับ ของจริงที่ได้รับอนุญาตจาก อย. ในการนี้ทราบว่ามีการ กระท�าเช่นนี้และใช้กันอย่างกว้างขวางโดยไม่ค�านึงถึง ความปลอดภัยของประชาชน โดยคณะอนุกรรมการคุ้มครองประชาชนฯ มีความ เป็นห่วงในความปลอดภัยของประชาชนเป็นอย่างยิ่ง จึงแจ้งเตือนมายังแพทย์และประชาชน ดังนี้ 1. ขอให้แพทย์ใช้ผลิตภัณฑ์จากผู้จ�าหน่ายที่ได้รับ อนุญาตจาก อย. เท่านั้น และห้ามใช้ของปลอมโดย เด็ดขาด ถ้าแพทย์ท่านใดฉีดสารปลอม ท่านจะถูกลงโทษ ตามข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่ง วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 2. ประชาชนควรทราบว่า ของปลอมอาจไม่ได้ผลการ รักษาตามต้องการ และอาจเกิดอันตราย หรืออันตราย แก่ชีวิตจากการใช้ของปลอมนี้ ถ้าประชาชนที่พบเห็น แหล่ ง ผลิ ต แหล่งซื้อขายของปลอม โปรดแจ้ ง อย. ถ้ า ประชาชนพบว่ า แพทย์ ใ ช้ ข องปลอมโปรดแจ้ ง แพทยสภา ที่เบอร์โทร. 0 2590 1886

3. แพทยสภาจะร่วมกับส�านักงานคณะกรรมการ อาหารและยา และกรมสนั บ สนุ น บริ ก ารสุ ข ภาพ ใน การตรวจสอบผูป้ ระกอบการทีข่ าย น�าเข้าของปลอม และ จะด�าเนินคดีตามกฎหมาย 4. พบว่าการปลอมแปลงมักจะท�าโดยการลักลอบ น�าสารปลอมนี้เข้ามาเอง (โดยลักลอบ และ หลีกเลี่ยง การรับรองจาก อย.) หรือน�าของปลอมมาใส่ใน package ที่เป็นของจริง ท�าให้ดูเหมือนของจริง ทั้ ง นี้ คณะอนุ ก รรมการคุ ้ ม ครองประชาชนจาก การประกอบวิ ช าชี พ เวชกรรม การเสริ ม สวย และ การโฆษณาของแพทยสภา จะเสนอต่อคณะกรรมการ แพทยสภาให้ ก� า หนดโทษต่ อ แพทย์ ที่ ฉี ด ของปลอม อย่ า งรุ น แรง เช่ น พั ก ใช้ ใ บอนุ ญ าตประกอบวิ ช าชี พ เวชกรรม เพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพและความปลอดภัย ของประชาชน

ข่าวประชาสัมพันธ์ การประชุมวิชาการเฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ในโอกาสฉลองพระชนมายุ ๕ รอบ ๒ เมษายน ๒๕๕๘

ั้

ระหว่างวันที่ 3 สิงหาคม - 30 กันยายน 2558

โครงการฝึกอบรมดูแลเด็กปฐมวัย (0-6 ปี) ครั้งที่ 6 ด้วยศูนย์พัฒนาและเลี้ยงเด็กเฉลิมพระเกียรติ มูลนิธิสงเคราะห์เด็กของสภากาชาดไทย ได้จัดทำาโครงการฝึกอบรม ผู้ดูแลเด็กปฐมวัย (0-6 ปี) ครั้งที่ 6 ระหว่างวันที่ 3 สิงหาคม ถึง วันที่ 30 กันยายน 2558 เพื่อผลิตผู้ดูแลเด็ก ที่มีความรู้ความสามารถตามมาตรฐานสากล และมีทักษะในการเลี้ยงดูเด็กอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อตอบสนองความต้องการ ของสังคม โดยจัดฝึกอบรมให้กับประชาชนทั่วไปที่ต้องการประกอบอาชีพเลี้ยงดูเด็ก และบุคลากรของหน่วยงานที่มีการเลี้ยง ดูเด็กปฐมวัย รวมทั้งบุคลากรของมูลนิธิฯ โดยมีค่าใช้จ่ายในการลงทะเบียนคนละ 6,000 บาท (รวมเอกสาร ตำาราประกอบ การอบรม และอาหารว่าง) ซึ่งกำาหนดให้มีการฝึกปฏิบัติและบรรยายให้ความรู้ด้านการส่งเสริมและพัฒนาเด็กหลักสูตร การดูแลเด็กปฐมวัย โรคและปัญหาที่พบบ่อยในเด็ก พร้อมแนวทางแก้ไข โดยวิทยากรผู้ทรงคุณวุฒิ จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และวิทยากรผู้ทรงคุณวุฒิภายนอก รับสมัครเฉพาะเพศหญิง อายุ 18 ปี ขึ้นไป ตั้งแต่บัดนี้จนถึง วันที่ 30 กรกฎาคม 2558 ผู้สนใจติดต่อสอบถามรายละเอียดได้ที่ มูลนิธิสงเคราะห์เด็กของสภากาชาดไทย โทรศัพท์ 0 2256 4209

เวทีวิจัย

เครียดจนกระดูกพรุน ศ.ดร.นพ.นรัตถพล เจริญพันธุ์ หน่วยวิจัยด้านแคลเซียมและกระดูก และภาควิชาสรีรวิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สังคมเมือง สังคมยุคใหม่มาพร้อม ค ว า ม ทั น ส มั ย ส ะ ด ว ก ส บ า ย แต่ ค วามเครี ย ดทางอารมณ์ ทั้ ง จากหน้ า ที่ ค วามรั บ ผิ ด ชอบ ความคาดหวังที่สูงขึ้นและสภาพ เศรษฐกิจ แทรกซึมเข้าเป็นส่วน หนึ่งของชีวิตประจ�าวันมากบ้าง น้อยบ้างตามการใช้ชีวิตของผู้คน ในสังคม ที่จริงความเครียดพบได้ ในสังคมทุกแบบ ไม่เว้นแม้สังคม ในชนบท โดยมี ป ั จ จั ย กระตุ ้ น ที่ หลากหลาย อาทิ ความเจ็บป่วย ทางกายจากโรคเรื้อรัง ตลอดจนสิ่งแวดล้อมรอบตัวที่ไม่พึงปรารถนา เชื่อว่าหลายคนทราบดีถึงพิษภัยของ ความเครียดเรื้อรัง ซึ่งชักน�าให้เกิดโรคทางกาย เช่น โรคกระเพาะ และความดันโลหิตสูง รวมถึงโรคทางจิตใจ เช่น โรควิตกกังวล และโรคซึมเศร้า แต่สิ่งที่หลายคนอาจไม่รู้ คือ ความเครียดก็ท�าให้กระดูกพรุนได้เช่นกัน การให้ความรู้ผ่านสื่อต่าง ๆ ช่วยให้คนไทยรู้จักโรค กระดูกพรุน ซึง่ พบได้บอ่ ยในผูส้ งู อายุ โดยเฉพาะในผูห้ ญิง ภายหลังหมดประจ�าเดือน ในช่วงแรกโรคกระดูกพรุนก็ เช่นเดียวกับโรคเรื้อรังอื่น ๆ เช่น เบาหวาน และความดัน โลหิตสูง คือ ไม่มอี าการให้ผปู้ ว่ ยรูส้ กึ ไม่สบาย จึงดูเหมือน กระดูกแข็งแรงเช่นคนปกติ แต่เมือ่ เวลาผ่านไปนานหลาย ปี อาจเกิดกระดูกหักอย่างไม่คาดคิด แม้จากอุบตั เิ หตุเพียง เล็กน้อย อย่างการหกล้มบนพืน้ ราบ การพลัดตกจากเก้าอี้ หรื อ เวลาหกล้ ม มื อ ยั น พื้ น แล้ ว กระดู ก แขนหั ก ผู ้ ป ่ ว ย โรคกระดูกพรุนที่มีกระดูกต้นขาหักจ�านวนหนึ่งอาจไม่ สามารถเดิ น ได้ ดั ง เดิ ม ซึ่ ง ส่ ง ผลต่ อ ทั้ ง ตั ว ผู ้ ป ่ ว ยและ ครอบครัวในระยะยาว เป็นเวลานานกว่าทศวรรษที่แพทย์ไม่ทราบอย่าง แน่ชัดว่า ความเครียดเรื้อรังท�าให้เกิดภาวะกระดูกบาง โรคกระดูกพรุน หรือเสริมให้โรคกระดูกพรุนทีเ่ ป็นอยูก่ อ่ น แล้วรุนแรงขึ้นได้หรือไม่ และอย่างไร เดิมเชื่อกันว่า

ความเครียดท�าให้ตอ่ มหมวกไตสร้างฮอร์โมนชือ่ คอร์ตซิ อล ซึง่ กระตุน้ ให้กระดูกสลายแคลเซียมต่อเนือ่ ง จนท�าให้มวล กระดูกลดลง จากงานวิจยั ในหลายประเทศและงานวิจยั ของผูเ้ ขียน ที่ ไ ด้ รั บ การสนั บ สนุ น จากส� า นั ก งานกองทุ น สนั บ สนุ น การวิจัย (สกว.) ได้แสดงแนวคิดใหม่ว่า ระบบประสาท ส่วนกลาง ทั้งสมองและไขสันหลัง ส่งเส้นประสาทมา ควบคุมการท�างานของกระดูกโดยตรง โดยเซลล์สร้าง กระดูกที่เรียกว่า ออสติโอบลาสต์ ตอบสนองต่อสารเคมี จากปลายประสาทที่มาเลี้ยง แต่จะได้ผลเป็นการสร้าง กระดู กเพิ่ ม ขึ้ นหรื อลดลงขึ้ นอยู ่ กับ ชนิ ดของสารเคมี ที่ ปล่อยออกมาและตัวรับของสารเคมีนั้น ๆ ที่อยู่บนเยื่อ หุ้มเซลล์ ความเครียดที่มีต้นก�าเนิดจากสมองของเรา รวมถึ ง โรคของจิ ต ใจที่ สั ม พั น ธ์ กั บ ความเครี ย ด เช่ น โรคซึ ม เศร้ า หรื อ วิ ต กกั ง วลอย่ า งรุ น แรง กระตุ ้ น ให้ ปลายประสาทที่ควบคุมเซลล์สร้างกระดูกหลั่งสารเคมี

หลายชนิด เช่น นอร์อิพิเนฟรินและเซโรโทนิน ซึ่งล้วน ยับยั้งการท�างานของเซลล์สร้างกระดูก แต่กลับเพิ่ม การท�างานของเซลล์ออสติโอบลาสต์ ซึ่งท�าหน้าที่สลาย กระดูก ผลลัพธ์ คือ มวลกระดูกทีล่ ดลงอย่างต่อเนือ่ งและ สุ ด ท้ า ยอาจน� า ไปสู ่ ภ าวะกระดู ก บาง โรคกระดู ก พรุ น หรือท�าให้กระดูกพรุนที่เป็นอยู่แล้วรุนแรงขึ้น เราควรใช้ ชี วิ ต อย่ า งไรเพื่ อ ชะลอการลดลงของ มวลกระดูกให้ชา้ ทีส่ ดุ การรับประทานอาหารทีม่ ปี ระโยชน์ ครบทั้ง 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารแคลเซียมสูง เช่น นม และผลิตภัณฑ์จากนม ล้วนช่วยให้สขุ ภาพกระดูกสมบูรณ์ แข็ ง แรง อนึ่ ง การเคลื่ อ นไหวร่ า งกายเพิ่ ม ขึ้ น เช่ น การเดิ น วิ่ ง หรื อ ขี่ จั ก รยาน และการเล่ น กี ฬ าอย่ า ง สม�่าเสมอนอกจากจะกระตุ้นให้มีการสร้างกระดูกได้ดี

ยิ่งขึ้นโดยตรงแล้ว ยังช่วยลดความเครียดความกังวล ส่งผลดีทางอ้อมต่อกระดูกด้วย ทัง้ นี้ ควรหลีกเลีย่ งการใช้ ยาคลายเครี ย ดหรื อ ยาคลายกั ง วลเพื่ อ หวั ง เพี ย งผล เรือ่ งสุขภาพของกระดูก เนือ่ งจากมีงานวิจยั ในสัตว์ทดลอง พบว่า ยาคลายเครียดทั่วไปไม่ช่วยให้มวลกระดูกเพิ่มขึ้น การใช้ยาคลายเครียดหรือคลายกังวล จึงควรมีข้อบ่งชี้ ทางการแพทย์ แ ละควบคุ ม การจ่ า ยยาโดยบุ ค ลากร ทางการแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ แน่นอนว่าการลด ความเครียด ความวิตกกังวล ซึ่งสามารถท�าได้โดยอาศัย ปรัชญาทีเ่ ป็นสากล เช่น ทางสายกลางและความพอเพียง จะส่งผลให้สขุ ภาพจิตของเราดีขนึ้ ในระยะยาว เท่านีเ้ ราก็ ไม่เครียดจนกระดูกพรุน

Entertainment Still Alice

ผู้แต่ง : Lisa Genova Still Alice เป็นหนังสือแนะน�ำ AAHPM “ชมรมหนังสือเพื่อแพทย์ที่มีหัวใจเป็นมนุษย์” ที่น�ำพำ ผู้อ่ำนเข้ำไปในใจของ “Alice” ศำสตรำจำรย์มหำวิทยำลัย Harvard ผู้ถูกวินิจฉัยว่ำเป็นโรคสมองเสื่อม (Alzheimer) เมื่ออำยุ 50 ปี ..ผู้เขียน Lisa Genova เป็นอำจำรย์ neurology มหำวิทยำลัย Harvard ตัวจริง กำรพูดถึง โรค Alzheimer และบรรยำกำศของ Harvard นั้นจึงสมจริงอย่ำงไม่มีปัญหำ..แต่สิ่งที่น่ำสนใจ คือ กำรด�ำเนินเรื่องที่เหมือนเรำก�ำลังอ่ำนบันทึกที่ออกมำจำกมุมมองและสมอง “ที่ก�ำลังเสื่อมถอย” ของคนจริง ๆ

Veronica Mars กับคดีฆาตกรรมสาวผิวแทน

ผู้แต่ง : Rob Thomas (ร็อบ โธมัส) และ Jenifer Graham (เจนนิเฟอร์ เกรแฮม) ผู้แปล : เจนจิรำ เสรีโยธิน ส�านักพิมพ์ : เฮอร์ พับลิชชิ่ง เวโรนิก้ำ มำร์ส กับคดีฆำตกรรมสำวผิวแทน เป็นเรื่องรำวของเด็กสำววัย 17 ปี “เวโรนิก้ำ มำร์ส” เธอมีพ่อที่เป็นนำยอ�ำเภอ มีเพื่อนที่น่ำรักชื่อ ลิลลี่ เคน และแฟนหนุ่มสุดหล่ออย่ำง ดันแคน เคน แต่ชีวิตที่มีควำมสุขของเธอก็เปลี่ยนเพียงข้ำมคืน เมื่อเพื่อนสนิทของเธอ ลิลลี่ เคน ถูกฆำตกรรม พ่อของ Veronica Mars สันนิษฐำนว่ำพ่อของลิลลี่เองเป็นคนฆ่ำ ผลลัพธ์ที่ได้ คือ ท�ำให้เขำต้องออกจำก กำรเป็นนำยอ�ำเภอ หลังจำกคืนนัน้ เวโรนิกำ้ เสียทัง้ เพือ่ นสนิท คนรัก และทุกคนทีโ่ รงเรียนพำกันรังเกียจ เธอ เธอจึ ง สื บ หำควำมจริ ง ของลิ ล ลี่ อ ย่ ำ งลั บ ๆ และพบว่ ำ มี ป มปริ ศ นำอี ก มำกมำยที่ ต ้ อ งค้ น หำ ใครเป็นคนฆ่ำลิลลี่กันแน่

ความสุขของกะทิ

ผู้แต่ง : งำมพรรณ เวชชำชีวะ ส�านักพิมพ์ : แพรวส�ำนักพิมพ์ ควำมสุขของกะทิ เป็นเรื่องเกี่ยวกับกะทิ เด็กหญิงวัย 9 ขวบ ที่ต้องผ่ำนประสบกำรณ์กำรสูญเสีย ครัง้ ส�ำคัญทีส่ ดุ เมือ่ แม่ตอ้ งจำกไปก่อนวัยสมควร กะทิได้ผำ่ นขัน้ ตอนควำมสุขและทุกข์ ควำมผูกพันและ กำรพลัดพรำก ควำมสมหวังและควำมสูญเสีย ถึงกระนั้น กะทิได้เรียนรู้ว่ำควำมทุกข์จำกกำรสูญเสีย ไม่อำจพรำกควำมสุขจำกควำมรักและควำมผูกพันของแม่กับเธอได้ เด็กน้อยเติบโตขึ้นจำกประสบกำรณ์ นี้ด้วยควำมเชื่อมั่นและก�ำลังใจในกำรด�ำเนินชีวิตต่อไปจำกบุคคลใกล้ชิดผู้ที่เธอรักและรักเธอ

ล้มแล้วไม่ลุก ไม่สนุกหรอก

ผู้แต่ง : จตุรภัทร หำญจริง ส�านักพิมพ์ : ใยไหม ใคร ๆ ก็ เ คยล้ ม บำงคนลุ ก ขึ้ น ได้ แต่ กั บ บำงคนก็ ย ำกเกิ น ไปที่ จ ะลุ ก ขึ้ น ยื น และเดิ น ต่ อ ติดกับ ควำมคิดด้ำนลบ ติดกับปัญหำที่วนเวียนอยู่ในสมอง “จตุรภัทร หำ-จริง” หรือ “TARO” เล่ำประสบกำรณ์ที่เขำได้พบเจอผ่ำนผลงำนล่ำสุด “ล้มแล้ว ไม่ลุก ไม่สนุกหรอก” มีหลำยปัจจัยที่ท�ำให้คนคนหนึ่งล้มไม่เป็นท่ำ ไม่ว่ำจะเป็นปัญหำที่ถำโถมเข้ำมำ หรือ ควำมคิดบ้ำ ๆ ที่กดดันตัวเอง นั่นคือข้อเสียของกำรล้มแล้วไม่ลุก มันไม่สนุกเลยจริง ๆ หนังสือเล่มนี้ จะช่วยฉุดคุณขึ้นจำกหลุมที่สะดุดล้ม ส่งบันไดแห่งแรงบันดำลใจ พร้อมผลักดันให้คุณก้ำวต่อไป อย่ำงเข้มแข็ง

HOE Pharmaceuticals

เสนอบันทึกการประชุมในงานประชุมวิชาการประจำป ครั้งที่ 40

สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย และ 8th Regional Scientiﬁc Meeting on Pediatric Dermatology เรื่อง

“A Breakthrough Concept in Atopic Dermatitis Management”

ผูดำเนินการอภิปราย ศ.คลินิก (พิเศษ) พญ. ศรีศุภลักษณ สิงคาลวณิช สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี

วิทยากร ศ.พญ. ศิริวรรณ วนานุกูล

หัวหนาหนวยตจวิทยา ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

วิทยากร Prof.Ellis Hon Kam Lun, M.D., FAAP, FCCM. Chinese University of Hong Kong

วันที่ 5 มีนาคม พ.ศ. 2558 ณ โรงแรม Centara Grand & Bangkok Convention Centre at Central World

Atopic Dermatitis and Skin infection ศ.พญ. ศิริวรรณ วนานุกูล

ในปั จ จุ บั น พบว่ า โรคผื่ น ภู มิ แ พ้ ผิ ว หนั ง (Atopic dermatitis, AD) มี อุ บั ติ ก ารณ์ สู ง ขึ้ น ทั่ ว โลก รวมถึ ง ใน ประเทศไทยและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ การดำาเนินโรคของ AD จะเป็นๆ หายๆ แต่เมื่ออายุมากขึ้นผู้ป่วยอาจหายจาก โรคนี้ได้ จากการรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยที่โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ พบว่า ร้อยละ 67 หายจากโรคเมือ่ อายุ 5 ปี และ การติดเชือ้ ทีผ่ วิ หนังเป็นปัจจัยทีม่ บี ทบาทมากในการรักษา AD พยาธิกำาเนิดของ AD ผิวหนังของผูป้ ว่ ย AD ทำาหน้าทีผ่ ดิ ปกติ ในการป้องกัน รวมทั้งมีระบบภูมิคุ้มกันผิดไปจากปกติ เมื่อมีการกระตุ้น ด้ ว ยปั จ จั ย ต่ า งๆ จากสิ่ ง แวดล้ อ ม รวมทั้ ง การติ ด เชื้ อ Staphylococcus aureus จะกระตุ้นทำาให้โรคกำาเริบขึ้น ผู้ป่วย AD มีความผิดปกติของ innate immunity ที่ผิวหนัง ทำาให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังมากกว่าปกติ ดังนี้ (รูปที่ 1)

Innate immunity defect in AD

De Benedetto A, et al. J Invest Dermatol 2009;129:14-30

ความผิ ด ปกติ ใ นหน้ า ที่ ก ารป้ อ งกั น ของ ผิวหนัง ซึง่ กำาหนดโดยพันธุกรรม และผูป้ ว่ ย เหล่านี้ยังมีไขมันระหว่างเซลล์ของผิวหนัง น้อยลง l มีเอนไซม์ Protease ซึ่งทำาหน้าที่ให้เซลล์ ของผิวหนังชั้นหนังกำาพร้าส่วนนอกค่อยๆ หลุดไปตามธรรมชาติมากกว่าคนปกติ l

มีสารเปปไทด์ตา้ นจุลชีพ (Antimicrobial Peptides, AMPs) ลดลง สารเหล่านี้ ได้แก่ human defensin และ cathelicidin มีหน้าที่ป้องกันการติดเชื้อ l อื่นๆ ได้แก่ ความผิดปกติของ innate receptors และ innate immune cells เช่น การทำางานของ เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลลดลง เป็นต้น ในการดูแลผู้ป่วย AD สิ่งสำาคัญมาก คือ การให้ ความรูแ้ ก่ผปู้ กครองและผูป้ ว่ ย การทาสารให้ความชุม่ ชืน้ แก่ ผิวหนัง นอกจากนัน้ การหาปัจจัยทีก่ ระตุน้ ให้โรคกำาเริบและ หลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านั้น จะช่วยให้การดูแลผู้ป่วยดีขึ้น l

ปัจจัยที่กระตุ้นให้โรคกำาเริบ ได้แก่

สารระคายเคือง เช่น การใช้สบู่หรือสารชำาระล้าง ที่ชะล้างไขมันออกจากผิวหนังมากเกินไป l การติดเชือ ้ พบว่า เชือ้ S. aureus จะอยูท่ ผ่ี วิ หนังของ ผูป้ ว่ ย AD ในบริเวณทีม่ ผี นื่ สูงถึงร้อยละ 60-90 และ ในบริเวณทีไ่ ม่มผี นื่ ถึงร้อยละ 30-40 เชือ้ S. aureus สามารถสร้าง superantigen ที่กระตุ้นให้ T cell ทำางาน ก่อให้เกิดผื่นขึ้น การที่เชื้อ S. aureus อยู่ที่ผิวหนังผู้ป่วย AD ได้ มากกว่าปกติ น่าจะเกิดจากการที่ผิวหนังทำาหน้าที่ในการ ป้ อ งกั น ผิ ด ปกติ รวมทั้ ง มี ก ารสร้ า ง AMPs ลดลง และ นอกจากนี้เชื้อ S. aureus จะทำาให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อ ยาทาสเตียรอยด์ (Topical Corticosteroids, TCS) ลดลง ทำาให้ ผลการรักษาไม่ดี การศึกษาของ Kong และคณะ ที่ตีพิมพ์ ในวารสาร Genome Res 2012;22:850-9 ยืนยันถึงการมี ปริมาณ S. aureus เพิ่มขึ้นมากในขณะที่โรคกำาเริบ เมื่อ ให้การรักษาจนโรคสงบปริมาณ S. aureus ก็กลับไปเหมือน ก่อนที่โรคจะกำาเริบ แต่ยังคงสูงกว่าคนปกติมาก l การแพ้สารสัมผัสที่พบมากขึ้น เนื่องจากผิวหนัง ผูป้ ว่ ย AD ทีท่ าำ หน้าทีใ่ นการป้องกันมีความผิดปกติ l การแพ้ อ าหาร อาจพบได้ ใ นเด็ ก เล็ ก ที่ มี อ าการ AD รุนแรง l การแพ้สารก่อภูมิแพ้ในอากาศ อาจเป็นสาเหตุ ในเด็กโตและผู้ใหญ่ l

แนวทางในการรักษา AD

ในปัจจุบนั มีแนวทางในการรักษาหลายแนวทาง ได้แก่ แนวทางของ National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ETFAD/EADV eczema task force 2009, Ring และคณะ ที่ตีพิมพ์ในวารสาร JEADV 2012; 26: 1045-60, Eichenfield และคณะ ที่ ตี พิ ม พ์ ใ นวารสาร JAAD 2014; 711: 116-32 รวมถึงแนวทางการดูแลรักษา โรคผื่ น ภู มิ แ พ้ ผิ ว หนั ง ในประเทศไทยที่ ตี พิ ม พ์ ใ นวารสาร โรคผิ ว หนั ง 2014;30: 207-36. ทุ ก แนวทางเน้ น เรื่ อ ง การประเมินความรุนแรงของโรค การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย การทาสารให้ความชุม่ ชืน้ แก่ผวิ หนัง และเมือ่ มีผน่ื กำาเริบขึน้ จึงใช้ยาทาต้านการอักเสบ ได้แก่ ยาทาสเตียรอยด์ (TCS) หรือ Topical Calcineurin Inhibitor (TCI) พร้อมกับหาปัจจัย กระตุ้น (รูปที่ 2)

เมือ่ ผูป้ ว ยอยูใ่ นระยะสงบก็ตอ้ งเน้นให้เห็นถึงความ สำาคัญของการทาสารให้ความชุม่ ชืน้ เพือ่ ทำาให้ผวิ หนังทำา หน้าที่ในการป้องกันได้ดี ซึ่งพิสูจน์แล้วว่าลดการกำาเริบของ โรค และลดการใช้ยาทา TCS และ/หรือ TCI ถ้าผู้ป่วยมีการกำาเริบบ่อยอาจต้องให้ TCS หรือ TCI แบบ Proactive คือ ทา 2-3 ครัง้ ต่อสัปดาห์ ซึง่ มีรายงานการ ศึกษาแบบ systematic review ว่าได้ผลในการลดการกำาเริบ ของโรค

Perfect moisturizer for childhood eczema Prof.Ellis Hon Kam Lun

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการให้สารให้ความ ชุม่ ชืน้ และให้ความเข้าใจทีถ่ กู ต้องเกีย่ วกับโรคมีความสำาคัญ มากในการรักษา AD โรคนีไ้ ม่หาย จึงควรให้พอ่ แม่ผปู้ กครอง และผูป้ ว่ ยทราบ และลดความคาดหวังของพ่อแม่ผปู้ กครอง ผู้ป่วยที่เป็น AD มีผิวแห้ง l เนื่องจากมีไขมันในผิวหนังน้อยกว่าปกติ l มี ก ารสู ญ เสี ย น้ำ า ผ่ า นผิ ว หนั ง (Transepidermal Water Loss, TEWL) มากกว่าปกติ l จึ ง ควรทาสารให้ ค วามชุ่ ม ชื้ น ภายใน 3 นาที หลังอาบน้ำา ในการดูแล AD ควรทำาความเข้าใจกับผู้ปกครองและ ผูป้ ว่ ยว่า สารให้ความชุม่ ชืน้ ราคาแพงไม่ได้แปลว่าดี แต่ตอ้ ง เป็นสารให้ความชุ่มชื้นที่ทำาให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นและ ผู้ป่วยยอมรับ ยอมใช้ จึงจะได้ผล โดยเฉพาะเด็กวัยรุ่นมัก ไม่ค่อยใช้เพราะเหนียวเหนอะหนะ ในการดูแลผู้ป่วย AD ต้องประเมิน l ความรุนแรงเพื่อวางแผนการรักษา l คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย l ผิวหนังมีความชุ่มชื้น (Skin hydration)/TEWL l การยอมรั บ การรั ก ษา (global acceptility of treatment) ว่าการรักษาที่ใช้ดีไหม l เรื่องความคัน และการรบกวนการนอน l ให้ทาสารให้ความชุม ่ ชืน้ ทีช่ ว่ ยให้ผวิ หนังทำาหน้าที่ ในการป้องกันดีขึ้น Prof.Hon ได้ ทำ า การศึ ก ษาถึ ง การยอมรั บ ของ ผู้ป่วยในการใช้สารให้ความชุ่มชื้นที่มี Ceramide-precursor lipid and Moisturize factor ในผู้ป่วย AD เด็ก ตีพิมพ์ ในวารสาร Drug R.D. 2013; 13: 37-42 ในเด็ก 24 ราย พบว่า 2 ใน 3 ยอมรับการใช้สารให้ความชุ่มชื้นและช่วยให้ ความรุนแรงของโรคลดลง

และได้ ป ระมวลผลเบื้ อ งต้ น และนำ า ผลการศึ ก ษาผู้ ป่ ว ย 15 ราย มารายงานให้ทราบก่อนดังนี้ คือ l พบว่าก่อนใช้ Ezerra PLUS มีผู้ป่วย 2 ราย ที่มี methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) และเมื่อใช้ Ezerra PLUS แล้ว MRSA หายไป l ผลการเพาะเชื้ อ ที่ ข้ อ พั บ แขนข้ า งขวาของผู้ ป่ ว ย 14 ราย พบว่า ผู้ป่วย 10 ราย เหมือนเดิม และ ผู้ป่วย 4 ราย แย่ลง l ผลการเพาะเชื้ อ บริ เวณผิ ว หนั ง ที่ แ ย่ ที่ สุ ด พบว่ า 7 ราย ดีขึ้น 5 ราย เหมือนเดิม และ 2 ราย แย่ลง l ในผู้ปวย 10 ราย ที่ยอมรับการใช้ Ezerra PLUS โดยสรุป ในการศึกษานี้ผู้ป่วย 3 ใน 4 ยอมรับการ ใช้สารให้ความชุ่มชื้น ซึ่งในผู้ป่วยที่ยอมรับการใช้สารให้ พบว่า SCORAD ลดลงอย่างมีนยั สำาคัญทางสถิติ ความชุ่มชื้นจะมีอาการคันลดลงและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ดี p=0.02 และความรุนแรงของผื่นดีขึ้นอย่างมี ขึ้นมากกว่ากลุ่มที่ไม่ยอมใช้สารให้ความชุ่มชื้น นัยสำาคัญทางสถิติ p=0.01 ในอีกการศึกษาหนึ่งใช้ Ezerra ที่มี Lipid complex ใน ผู้ป่วย AD 34 ราย โดยเพาะเชื้อที่ข้อพับแขน ดูความรุนแรง ของโรคโดยใช้ SCORAD วัดความชุม่ ชืน้ ของผิวหนัง และวัด ปริมาณน้าำ ทีผ่ า่ นผิวหนัง พบว่า ร้อยละ 74 ได้ผลดีถงึ ดีมาก หลังจากทีใ่ ช้สารให้ความชุม่ ชืน้ 4 สัปดาห ช่วยลดอาการ คันจาก 6.7 เหลือ 6.0 ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำาคัญ ทางสถิติ p=0.036 และวัดคุณภาพชีวติ พบว่า ดีขนึ้ อย่าง มีนยั สำาคัญทางสถิติ p=0.021 และเมือ่ เปรียบเทียบกับการใช้ Ceramide-precursor moisturizer ในการศึกษาก่อนหน้านี้ พบว่า ไม่มีความแตกต่างในระหว่าง 2 ผลิตภัณฑ์

โดยสรุป ประสบการณ์การใช้ Ezerra PLUS และ Ezerra พบว่า ได้ผลดีเท่าเทียมกันในผู้ป่วย 15 ราย และจะ Ezerra PLUS มี ส าร Tripeptide, SK-Influx TM, ทำาการศึกษาต่อจนครบ 30 ราย และนำาผลการศึกษามาให้ Stimutex-ASTM, Saccharide Isomerate ทราบต่อไป

Hong Kong Experiences on Ezerra PLUS

Ideal emollient สำาหรับผู้ปวย AD

แพทย์มคี วามสำาคัญมากทีส่ ดุ ในการแนะนำาว่าสารให้ ความชุ่มชืน้ ใดดี ผูป้ กครองส่วนใหญ่คดิ ว่า Ideal moisturizer ควรจะไม่มนี า้ำ หอม ไม่มสี มุนไพร ผลิตภัณฑ์ควรมีสขี าวหรือ ใส ใช้เพียงวันละ 2-3 ครั้ง การใช้สารให้ความชุ่มชื้นจะมาก ขึน้ ถ้าผูป้ กครองหรือผูป้ ว่ ยยอมรับ ความเข้าใจผูป้ ว่ ยมีความ สำาคัญมาก โดยสรุป ผลิตภัณฑ์ ผู้ป่วย ผู้ปกครอง และ แพทย์ (รูปที่ 3) มีคุณสมบัติหลายอย่างที่ช่วยให้ผู้ป่วย AD ทัง้ 3 ปัจจัย มีความสำาคัญมากในการทำาให้ผปู้ ว่ ยยอมใช้สาร ดี ขึ้ น โดยเพิ่ ม ความชุ่ ม ชื้ น และลดอาการคั น จึ ง ตั้ ง ใจ ให้ความชุ่มชื้น และจะทำาให้ผู้ป่วย AD ดีขึ้นแม้ในช่วงที่ไม่มี ที่จะทำาการศึกษาในเด็ก 30 ราย ขณะนี้ทำาไป 15 ราย ผื่นก็ต้องใช้สารให้ความชุ่มชื้น

ปฎิทินข่าว 5-7 สิงหาคม 2558

7 สิงหาคม 2558

10-11 สิงหาคม 2558

ณ คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลา นครินทร์ จัดประชุมทางวิชาการ ประจ� า ปี คณะแพทยศาสตร์ ครั้งที่ 31

ณ พัทยา จ.ชลบุรี สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ร่วมกับ Asian Pacific Society of Nephrology จัดงาน APSN/NST Continuing Medical Education Course ในหัวข้อ Current Practice Recommendation in Clinical Nephrology 2015

ณ ภาควิ ช าสู ติ ศ าสตร์ แ ละ นรีเวชวิทยา

โทร. 0 7445 1147

18-19 สิงหาคม 2558 ณ ร.พ.จุฬาลงกรณ์ ภ า ค วิ ช า จั ก ษุ วิ ท ย า ค ณ ะ แพทยศาสตร์ จุ ฬ าลงกรณ์ มหาวิ ท ยาลั ย จั ด การประชุ ม ทางวิ ช าการ 1 st KPUM – Chulalongkorn Eye โทร. 0 2718 0715-6

25 กันยายน 2558 ณ โรงแรมดุสิตธานี กรุงเทพฯ ส ม า ค ม แ พ ท ย ์ ผิ ว ห นั ง แ ห ่ ง ประเทศไทย จั ด การประชุ ม กลางปี 2558 DST Mid-Year Meeting 2015 โทร. 0 2716 5256

โทร. 0 2716 6091

คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ จัดการประชุมเชิงปฏิบตั ิ การคลื่นเสียงความถี่สูงเบื้องต้น ทางสูตศิ าสตร์และนรีเวชวิทยา โทร. 0 7445 1209

7-11 กันยายน 2558

13-16 กันยายน 2558

ณ ห้ อ งประชุ ม ใหญ่ ชั้ น 10 อาคารเฉลิ ม พระเกี ย รติ 6 รอบ พระชนมพรรษา ร.พ.พระมงกุฎฯ กองอายุรกรรม ร.พ.พระมงกุฎ ฯ ร่วม กับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัย แพทยศาสตร์พระมงกุฎฯ จัดอบรม ระยะสั้นอายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 16 ประจ�าปี 2558

ณ กรุงกัวลาลัมเปอร์ ประเทศ มาเลเซีย สมาคมโรคไตมาเลเซีย จัดงาน ประชุม ISHD ครั้งที่ 9 โทร. 0 2716 6091

โทร. 0 2763 3305

8-10 ตุลาคม 2558 ณ เซ็นทารา แกรนด์ฯ ส ม า ค ม แ พ ท ย ์ ผิ ว ห นั ง แ ห ่ ง ประเทศไทย จัดการประชุม ICAD 2015 International Congress of Aesthetic Dermatology 2015 โทร. 0 2716 5256

11 ธันวาคม 2558 ณ ร.พ.รามาฯ ร.พ.รามา ฯ ร่วมกับ ม.ศรีนครินทรวิโรฒ จัดการประชุม Interhospital Conference โทร. 0 2716 5721-22

Journal Watch

ใช้อลั ตราซาวนด์อาจวินจิ ฉัยปอดอักเสบได้ดกี ว่าเอกซเรย์ Am J Emerg Med 2015 May

ในขณะทีม่ กี ารใช้ Computed tomography เป็นมาตรฐานใน การตรวจวิ นิ จ ฉั ย การใช้ อั ล ตราซาวนด์ ใ นคลิ นิ ก ให้ ผ ล ทีไ่ วกว่าเอกซเรย์สา� หรับ Ppneumonia ในผูป้ ว่ ยแผนกฉุกเฉิน แม้การท�าอัลตราซาวนด์ปอดจะสามารถตรวจหาภาวะ โพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ (pneumothorax) และ ปอดบวมน�้าได้ แต่เวลานี้ยังมีข้อมูลอยู่จ�ากัดที่ จะประเมินความแม่นย�าส�าหรับการวินิจฉัย โรคปอดอั ก เสบ ในการศึ ก ษาแบบไป ข้างหน้า คณะผู้วิจัยได้เปรียบเทียบการท�า อั ล ตราซาวนด์ ป อดกั บ Computed Tomography (CT) ที่ ท รวงอก และ การเอกซเรย์ทรวงอกในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น ผู้ใหญ่ซึ่งมาที่แผนกฉุกเฉินด้วยอาการของ ทางเดินหายใจซึ่งอธิบายไม่ได้ ในประเทศอิตาลี CT เป็นมาตรฐานส�าคัญส�าหรับการตรวจวินจิ ฉัย ภาวะรั่วซึมที่มากับโรคปอดอักเสบ มีการสรรหาผู้ป่วยในขณะที่ วางแผนเตรียม CT scan แพทย์ฉุกเฉินหรืออายุรแพทย์ท�า อัลตราซาวนด์ป อดที่ เ ตี ย งภายใน 3 ชั่ ว โมง หลั ง จากการท� า

CT scan และเอกซเรย์ทรวงอกโดยขึน้ อยูก่ บั การตัดสินใจของแพทย์ ผูร้ กั ษา ระหว่างการศึกษาตลอด 8 เดือน มีผู้ป่วยรับการตรวจ ด้วย CT และอัลตราซาวนด์ 285 ราย ในจ�านวนนี้มี 190 ราย ที่มีการเอกซเรย์ทรวงอกด้วย การท�า CT ทรวงอกให้ผล เป็นบวกส�าหรับโรคปอดอักเสบในผูป้ ว่ ย 87 ราย ความไว ต่อการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบจากการตรวจด้วย อัลตราซาวนด์มีสูงกว่าเอกซเรย์อย่างมีนัยส�าคัญ (ร้ อ ยละ 81 เที ย บกั บ ร้ อ ยละ 64) ขณะที่ การจ�าเพาะเจาะจงโรคใกล้เคียงกันในทางสถิติ (ร้อยละ 94 เทียบกับร้อยละ 90) สั ก วั น หนึ่ ง การเอกซเรย์ ท รวงอกอาจจะมี ชะตากรรมเดียวกับการเอกซเรย์ช่วงท้อง คือ ใช้ ประโยชน์ เ พี ย งแค่ ต รวจหาสิ่ ง แปลกปลอมทึ บ รั ง สี เท่านัน้ การศึกษาทีน่ า่ สนใจชิน้ นีแ้ สดงให้เห็นว่า อัลตราซาวนด์ อาจให้ผลที่ดีกว่าการเอกซเรย์ส�าหรับการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบ เป็ น ผลการค้ น พบที่ จ ะมี ค วามส� า คั ญ มากต่ อ การใช้ ภ าพใน การวินจิ ฉัยโรคทัง้ ในประเทศพัฒนาแล้วและก�าลังพัฒนาเช่นเดียวกัน

ระบบภูมคิ มุ้ กันของมนุษย์เปลีย่ นผันตามฤดูกาล ระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์มีการเคลื่อนไหวปรับเปลี่ยนไป ตามการหมุนเวียนของฤดู จากการศึกษา พบว่า ในพื้นที่ นอกเขตศูนย์สูตร ยีนที่ช่วยเสริมการอักเสบจะเพิ่มขึ้นใน ฤดูหนาว โรคบางโรคมีการอุบัติเพิ่มขึ้นใน บางฤดู ตัวอย่างเช่น การเสียชีวิตด้วย โรคหัวใจและหลอดเลือด การอุบตั ขิ อง ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเบาหวานชนิด ที่ 1 และอาการทางจิตเวชและระบบ ประสาทเพิ่มมากขึ้นในฤดูหนาว โรค เหล่านี้จะมีการอักเสบเป็นอาการหลัก คณะท� า งานที่ ยุ โ รปได้ ต รวจ ตัวอย่างเลือดหลายพันตัวอย่างจากประชากรหลายชาติพันธุ์ ในซีกโลกเหนือและใต้ และเขตศูนย์สตู ร เพือ่ ดูวา่ จะระบุความ แตกต่างของฤดูกาลในระบบภูมคิ มุ้ กันได้หรือไม่ นักวิจยั ได้วดั ทั้ ง การแสดงออกของยี น ที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ ระบบภู มิ คุ ้ ม กั น (สะท้อนให้เห็นในระดับของ mRNA) และโปรตีนที่เชื่อมโยง กับการอักเสบ ประมาณร้อยละ 23 ของยีโนมในมนุษย์แสดง ถึงการแปรเปลีย่ นตามฤดูกาลอย่างมีนยั ส�าคัญ ยีนบางยีนเพิม่

การตอบสนองต่อสิง่ เร้าในฤดูรอ้ น และบางยีนผลิตส�าเนามาก ขึ้นในฤดูหนาว โดยเฉพาะยีนที่เสริมการอักเสบและผลผลิต ของยีน (คือ interleukin-6, C-reactive protein) เพิ่ม การตอบสนองต่ อ สิ่ ง เร้ า ในฤดู ห นาว ส�าหรับพื้นที่นอกเขตศูนย์สูตร ในทาง ตรงข้ามยีนที่สนับสนุนการอักเสบเพิ่ม การตอบสนองต่อสิง่ เร้าในเขตศูนย์สตู ร ของแอฟริกา (ภูมิภาคที่ความแตกต่าง ของฤดูกาลปรากฏน้อยที่สุด) ระหว่าง ฤดูฝน เมื่อโรคติดต่อ (เช่น มาลาเรีย) ระบาดมากทีส่ ดุ ลักษณะเดียวกันซึง่ พบ ในเซลล์ เ ม็ ด เลื อ ดขาว ยั ง พบใน เนือ้ เยือ่ ไขมันด้วย ซึง่ งานวิจยั ในไม่ก ี่ 10 ปี มานีม้ กี ารเชือ่ มโยง กับระบบภูมิคุ้มกัน การศึกษาที่น่าสนใจนี้อาจช่วยอธิบายว่า ท�าไมการอุบัติ ของโรคบางชนิ ด ปรากฏมากขึ้ น ในฤดู ห นาว ซึ่ ง อาจน� า ไปสู่การรักษาภาวะอักเสบด้วยการป้องกันในช่วงฤดูหนาว อย่ า งไรก็ ต าม รายงานได้ เ ผยให้ เ ห็ น ถึ ง อี ก วิ ถี ท างที่ สภาพแวดล้อมมีอิทธิพลต่อสรีรวิทยาของเรา

Isoflavones จากถัว่ เหลืองไม่ชว่ ยรักษาโรคหอบ

JAMA 2015 May 26

ผูป้ ว่ ยทีจ่ า� เป็นต้องได้รบั ยาควบคุมอาการเป็นประจ�าทุกวัน เมื่อเพิ่ม isoflavones แล้ว พบว่า ไม่เกิดผลดีใด ๆ ถั่วเหลืองมี isoflavones ซึ่งเป็นสารอาหารขนาดเล็ก ระดับไมโครทีม่ คี ณ ุ สมบัตเิ หมือนเอสโตรเจน สาร genistein (isoflavones ที่พบใน ถั่ ว เหลื อ ง) ช่ ว ยลดการสั ง เคราะห์ eosinophil leukotriene C4 และมี ความสัมพันธ์กับการท�างานที่ดีขึ้นของ ปอดในการศึกษากับประชากร ในการทดลองแบบหลายศู น ย์ ที่ สหรัฐอเมริกา มีการสุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่ 386 ราย (อายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไป) ซึ่งเป็นโรคหอบที่ควบคุมไม่ได้ แม้จะใช้ยา controller โดยให้ได้รบั isoflavones จากถัว่ เหลือง (50 mg) หรือยาหลอก ผู้ป่วยยังคงใช้ยา controller ตาม ปกติต่อไป โดยร้อยละ 97 ใช้ inhaled corticosteroids ร้อยละ 75 ได้รับ long-acting β-agonists และร้อยละ 34

ใช้ oral anti leukotrienes หลังจาก 24 สัปดาห์ ทั้ง 2 กลุ่ม พบว่ า การท� า หน้ า ที่ ข องปอด อาการหอบและระดั บ ไนตริกออกไซด์ทหี่ ายใจออกมาเหมือนกัน แม้จะมีการเพิม่ ขึน้ อย่างเห็น ได้ชัดของระดับ plasma genistein ในกลุ่ม isoflavones สเตียรอยด์ชนิดสูดดมมีประวัติ ความปลอดภัยที่ดี และมักจะแสดงให้ เห็นบ่อยครั้งว่า เป็นการรักษาที่ดีที่สุด ส� า หรั บ ผู ้ ป ่ ว ยที่ เ ป็ น โรคหอบอย่ า ง ต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยมักจะ ต้องการยาทีถ่ กู ลง ปลอดภัยมากขึน้ หรือ “เกิดจากธรรมชาติ” อย่างเช่น ผลิตภัณฑ์เสริม isoflavones จากถั่วเหลือง ใน ผู้ป่วยโรคหอบซึ่งต้องการยาควบคุมอาการทุกวัน การเพิ่ม isoflavones จากถั่วเหลืองไม่มีประโยชน์อะไร โรคหอบอยู่ ในรายการร่วมกับโรค osteoporosis และ hyperlipidemia ซึ่งผลของการใช้ isoflavones ผิดจากที่คาดหวังไว้

ประวัตคิ รอบครัวไม่บง่ บอกพยากรณ์รา้ ยของมะเร็งเต้านมในหญิงอายุนอ้ ย Br J Surg 2015 May 20

การศึกษาทีอ่ งั กฤษระบุประวัตกิ ารเป็นมะเร็งในครอบครัวไม่ได้ เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์ที่ไม่ดีของโรคมะเร็งเต้านมในผู้หญิง อายุน้อย แม้จะพบไม่ได้บ่อย แต่โรคมะเร็งเต้านมใน ผูห้ ญิงอายุไม่มากมีความสัมพันธ์กบั การรอดชีวติ ที่ มีโอกาสน้อย เมื่อผู้หญิงกลุ่มนี้ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรคมะเร็งเต้านม ผูป้ ว่ ยทีม่ สี มาชิกในครอบครัว เคยเป็นโรคนี้ อาจกังวลว่าประวัติครอบครัวมีผล ต่อพยากรณ์โรคในทางที่ไม่ดี คณะผูว้ จิ ยั ในอังกฤษได้ดา� เนินการศึกษาแบบ ไปข้างหน้ากับผู้หญิง 2,850 ราย อายุไม่เกิน 40 ปี ซึ่งได้รับการ วินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งระหว่างปี 2000 ถึงปี 2008 โดยก�าหนด ว่าประวัติครอบครัวที่เป็นบวก (+FH) มีความสัมพันธ์ในระดับที่ 1 หรือ 2 กับโรคมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ และก�าหนดว่าช่วง Distant Disease-Free Interval (DDFI) เป็นช่วงเวลาตั้งแต่ การวินิจฉัยโรคจนถึงเวลาที่อาการก�าเริบอีก โดยมีสาเหตุจาก distant disease หรื อ การเสี ย ชี วิ ต จากโรคมะเร็ ง เต้ า นม การติดตามผลมีค่ามัธยฐานเท่ากับ 5.9 ปี พบผู้เข้าร่วมการศึกษารวม 972 ราย มี +FH อัตราส่วนของ เนื้ อ งอกที่ วิ นิ จ ฉั ย ด้ ว ยการคั ด กรองจากการสร้ า งภาพเต้ า นม

พบสูงกว่าในผู้หญิงที่มี +FH (ร้อยละ 3.0 เทียบกับร้อยละ 0.1;p<0.001) และมีการผ่าตัดเอาเต้านมออกบ่อยกว่าการผ่าตัด เอาเฉพาะเนื้องอกออกในผู้หญิงที่มี +FH (ร้อยละ 54.4 เทียบกับ ร้อยละ 48.5 p<0.007) เมื่อควบคุมอายุ และลักษณะต่าง ๆ ของเนือ้ งอก พบว่า DDFI ระยะประมาณ 5 ปี เหมือนกันในผู้หญิงที่มี และไม่มี +FH แนวโน้ ม ที่ มี ก ารผ่ า ตั ด เอาเต้ า นม ออกในผู้หญิงที่มีประวัติครอบครัวเป็นบวก แสดงให้เห็นว่า FH สนับสนุนให้ศัลยแพทย์ ผู้ป่วย และทั้ง 2 ฝ่าย เลือกรักษาด้วยวิธีนี้ การที่ผู้หญิงเริ่มรับ การคัดกรองด้วย mammography ในอังกฤษช้ากว่าในอเมริกา ช่วยอธิบายเหตุผลว่า ท�าไมในการศึกษาครั้งนี้จึงมีผู้หญิงจ�านวน น้อยมากที่มีเนื้องอกซึ่งตรวจพบด้วยการคัดกรอง รายงานครั้งนี้ ไม่ได้รวมข้อมูลเกีย่ วกับ BRCA mutation carrier status ปัจจุบนั วิธีปฏิบัติในสหรัฐอเมริกาจะสนับสนุนให้ผู้หญิงอายุน้อยที่เป็น โรคมะเร็งเต้านมรับการประเมินความเสี่ยงการกลายพันธุ์ด้วย BRCA (BRCA เป็นเครือ่ งมือทางออนไลน์ของ CDC) ด้วยเหตุผล ดังกล่าว ข้อมูลในอังกฤษที่เกี่ยวโยงกับผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านม ในสหรัฐอเมริกาจึงไม่แน่นอน

หนึ่งโรคหนึ่งรู้

ทางเลือกในการรักษา “ข้อเข่าเสื่อม ” นพ.ธนันท์ สมิทธารักษ์ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ สถาบันกระดูกและข้อ โรงพยาบาลปิยะเวท

กระทรวงสาธารณสุข ได้ออกมาเปิดเผยจ�านวนผู้สูง อายุชาวไทยที่เพิ่มขึ้นปีละ 5 แสนคน คาดปี 2568 ประเทศไทยจะก้าวเข้าสู่การเป็น “สังคมผู้สูงอายุโดย สมบูรณ์” จากสภาพร่างกายที่เสื่อมถอยไปตามกาล เวลาของมนุษย์ หนึ่งในนั้นก็คือ โรคเข่าเสื่อม ที่สร้าง ความทุ ก ข์ ท รมานให้ กั บ ผู ้ สู ง อายุ เ ป็ น จ� า นวนมาก ในปัจจุบัน นพ.ธนันท์ สมิทธารักษ์ ศัลยแพทย์ กระดูกและข้อ สถาบันกระดูกและ ข้อ โรงพยาบาลปิยะเวท กล่าวว่า โรคข้อเข่าเสื่อมเกิดจากการสึกกร่อน ของกระดูกอ่อนผิวข้อ ซึ่งเป็นผลมา จากอายุที่เพิ่มขึ้นและการใช้งานมาก เมื่ อ มีก ารใช้ง านผิ วข้ อ ที่สึกจะมี การ ขัดสีกัน ท�าให้เกิดอาการปวดข้อเข่าตามมา พบได้บอ่ ยมาก ในผูส้ งู อายุ จะมีอาการปวด เข่าบวมแดง เข่าฝืด ยึด มี เสียงดังในเข่า ไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจ�าวันได้อย่างปกติ ผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมจะมีอาการแรกเริ่มปวด เป็น ๆ หาย ๆ เมื่อพักการใช้เข่า อาการปวดจะทุเลา และ ปวดมากขึ้นเมื่อมีการใช้งานข้อมากขึ้น ในรายที่เป็นมาก จะปวดตลอดเวลา ข้ อ ฝื ด ใช้ ง านไม่ ถ นั ด ข้ อ ผิ ด รู ป ข้อเข่าจะเปลี่ยนรูปร่างไปจากเดิม เข่าบวมโต หรือบาง รายมี ข าโก่ ง ออกแทนที่ ผิ ว ข้ อ เข่ า เดิ ม ที่ เ สื่ อ มช� า รุ ด ไป ส�าหรับแนวทางการรักษานั้นมีหลายวิธีด้วยกันขึ้นอยู่กับ อาการของคนไข้เป็นหลัก เช่น การท�ากายภาพบ�าบัด การบริหารกล้ามเนือ้ หรือการให้ยาบรรเทาอาการส�าหรับ ผู้ที่มีอาการไม่มาก แต่ส�าหรับผู้ที่มาด้วยอาการของโรค ข้อเข่าเสื่อมอย่างชัดเจนนั้น แพทย์อาจแนะน�าให้ใช้วิธี ฉีดน�้าไขข้อเทียมเพื่อลดอาการปวด หากปล่อยทิ้งไว้โดย ไม่ท�าการรักษาจะท�าให้มีอาการรุนแรงจนถึงขั้นต้องเข้า รับการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียม

การฉี ด น�้ า ไขข้ อ เที ย ม น�้ า ไขข้ อ เป็ น สาร สาร Hyaluronic Acid (HA) เป็นสารที่มีอยู่ในข้อของมนุษย์ มี ลั ก ษณะที่ เ หนี ย วและยื ด หยุ ่ น สู ง ท� า ให้ ข ้ อ ต่ า ง ๆ โดยเฉพาะผิวกระดูกข้อเข่าไม่ได้รับแรงกด หรือกระแทก มากเวลาคนเราเดินหรือวิ่ง นอกจากนั้น สารนี้ยังช่วยให้ เกิดความลื่นที่ผิวกระดูกอ่อนเวลางอหรือเหยียดหัวเข่า การเสียดสีทผี่ วิ กระดูกจะน้อยลง ท�าให้กระดูกอ่อนผุกร่อน ลดน้ อ ยลงตามไปด้ ว ย ส่ ง ผลให้ ข ้ อ เข่ า อั ก เสบ ปวด บวม แดง ร้อนน้อยลงเช่นกัน โดยปกติคนเราจะมีนา�้ ในข้อเข่าอยูป่ ระมาณ 1-2 ซีซ.ี เท่านั้น เมื่ออายุมากขึ้นน�้าในข้อเข่าก็จะมีปริมาณลดลง โดยเฉพาะคนที่เป็นข้อเข่าเสื่อม มักพบว่าน�้าในข้อเข่ามี ปริมาณที่น้อยมาก คนที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมขั้นรุนแรงน�้า ในเข่ า แทบจะแห้ ง ผากจนไม่ มี เ หลื อ เลย สิ่ ง ที่ เ กิ ด ขึ้ น ก็คือ อาการของข้อเข่าเสื่อมจะลุกลามเร็วมากขึ้นไปอีก บางคนเข่าโก่งขึ้นมากอย่างเห็นได้ชัดภายใน 1 ปี และ ส�าหรับผู้ที่มีอาการมาก ๆ หรือได้รับการรักษาด้วยวิธี ข้างต้นแล้วไม่ได้ผล แพทย์อาจแนะน�าให้ท�าการผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าเทียม

ส�าหรับการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียม ในปัจจุบัน สามารถใช้งานได้ใกล้เคียงธรรมชาติ และเป็นวิธกี ารรักษา ที่ลดอาการปวดได้ดี มีอายุการใช้งานประมาณ 10–15 ปี โดยเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่พัฒนาขึ้น โรงพยาบาล ปิยะเวทได้น�าคอมพิวเตอร์น�าวิถีเข้ามาช่วยในการผ่าตัด ร่วมกับเทคนิคการรักษาแบบไม่ตอ้ งปักหมุด เปรียบเสมือน การสร้ า งภาพจ� า ลองในระบบคอมพิ ว เตอร์ หรื อ Image guided surgery by Navigation system นวั ต กรรมดั ง กล่ า วนี้ จ ะช่ ว ยให้ ส ามารถควบคุ ม ปรั บ ต�าแหน่ง ตรวจสอบทิศทางและต�าแหน่งของการวางข้อ เที ยมในร่ า งกาย รวมถึงบอกขั้น ตอนการผ่าตั ด โดย สามารถบอกต�าแหน่งการวางข้อเทียมได้ละเอียด ขนาด เป็นหลักเศษส่วนของมิลลิเมตร หรือ เศษส่วนขององศา มุม ประโยชน์ตอ่ ศัลยแพทย์ ก็คอื สามารถช่วยศัลยแพทย์ ให้ท�าการตัดสินใจโดยทราบข้อมูลล่วงหน้าได้ในเวลาที่ เหมาะสม เป็นการช่วยลดโอกาสเกิดปัญหาของการวาง

การรักษาที่ปลายเหตุ การดูแลและป้องกันตนเองให้ห่าง จากโรคข้อเข่าเสื่อมจึงเป็นสิ่งที่ควรท�ามากที่สุด ส�าหรับการดูแลรักษาส�าหรับโรคข้อเข่าเสื่อมจะต้อง บริหารกล้ามเนื้อรอบเข่าอย่างสม�่าเสมอ เพื่อช่วยลดแรง กระท�าต่อข้อเข่า ใช้สนับเข่าในรายที่เข่าเสียความมั่นคง เพราะสนับเข่าจะช่วยให้ข้อเข่ากระชับ ควรหลีกเลี่ยง

ข้อเข่าเทียมในร่างกายคลาดเคลื่อนจากต�าแหน่งที่ควร ยิง่ ร่วมกับการผ่าตัดด้วยเทคนิคเฉพาะแบบไม่ตอ้ งปักหมุด เพิ่มที่กระดูกต้นขาและหน้าแข้ง (Pinless Computer Assisted Navigation TKA) ผูป้ ว่ ยจะไม่เสีย่ งต่อการเกิด กระดูกหัก หรือแตกจากการปักหมุดในวิธีการรักษาแบบ เดิม ๆ ที่ต้องท�าการปักหมุดถึง 4 จุด ท�าให้ไม่มีแผลเพิ่ม จากการปักหมุด ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวหลังการผ่าตัดได้ อย่างรวดเร็ว เพราะเกิดการบอบช�้าจากการผ่าตัดน้อย แต่ถึงอย่างไรก็ตาม การดูแลตัวเองหลังการผ่าตัดก็ เป็นสิ่งส�าคัญ เพราะในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาโรค ข้อเข่าเสือ่ มให้หายขาดได้ ทุกวิธกี ารรักษาจึงมีจดุ มุง่ หมาย เพื่อลดอาการปวด ท�าให้การเคลื่อนไหวในชีวิตประจ�าวัน ดีขึ้น คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นกว่าเดิม นั่นก็หมายถึง

การนั่งพับเพียบ คุกเข่า ขัดสมาธิ นั่งยอง ๆ ซึ่งจะท�าให้ เกิดความเสื่อมในข้อเข่าเร็วขึ้น เลี่ยงการขึ้นลงบันได บ่ อ ย ๆ โดยไม่ จ� า เป็ น เพราะเข่ า จะต้ อ งรั บ น�้ า หนั ก ประมาณ 3-4 เท่าของน�า้ หนักตัว และถ้ามีอาการปวดข้อ หรืออาการกล้ามเนื้อเกร็ง ให้ใช้กระเป๋าน�้าร้อนประคบ การดูแลข้อเข่าอย่างถูกต้องและเหมาะสม จะช่วยชะลอ ความเสื่อม และยืดอายุการใช้งานของข้อเข่า ซึ่งจะ เป็นการช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตในการใช้ข้อเข่าได้

Industry Report

หุนยนตผูชวยแพทยสําหรับการรักษาทางไกล หุ  น ยนต ผู  ช  ว ยแพทย สํ า หรั บ การรั ก ษาทางไกล ช ว ยผู  ป  ว ยกลุ  ม โรคหลอดเลือดสมอง ชวยในเรื่ อง ความปลอดภั ย ของผู  ป  ว ยอย า งทั น ท ว งที ป อ งกั น การเสียชีวติ และอัมพาต โรคไมตดิ ตอทีท่ วีความรุนแรง เปนอยางมากตอประชากรโลก ป จ จุ บั น โรคไม ติ ด ต อ เรื้ อ รั ง เช น โรคความดั น โลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง นับเปนสาเหตุการเสียชีวิตที่ สําคัญของประชากรโลก โดยองคการอนามัยโลกไดจดั ทํา รายงาน พบวา รอยละ 63 ของสาเหตุ การเสี ย ชี วิ ต ทั่ วโลก มี สาเหตุมาจากโรคไม ติดตอเรื้อรัง และใน จํานวนนั้น รอยละ 25 เป น การเสี ย ชี วิ ต ใน ประชากรกลุม อายุตาํ่ กวา 60 ป โดยโรคหลอดเลือดสมองเปน 1 ในโรคไมติดตอที่เปนสาเหตุหลัก ของการเสียชีวติ ในประชากรทัว่ โลก สํ า หรั บ สถานการณ โ รค หลอดเลื อ ดสมองในประเทศไทย จากรายงานสถิติสาธารณสุขในรอบ 10 ปที่ผานมา (พ.ศ.2546-2555) ของสํานักนโยบายและยุทธศาสตร สํ า นั ก ปลั ด กระทรวงสาธารณสุ ข พบว า อั ต ราการเสี ย ชี วิ ต ด ว ยโรค หลอดเลือดสมองตอประชากร 100,000 คนมีแนวโนม เพิ่ ม ขึ้ น เรื่ อ ย ๆ โดยเพิ่ ม ขึ้ น อย า งต อ เนื่ อ งตั้ ง แต ป  2551และมีแนวโนมที่จะเพิ่มขึ้นอีก ซึ่งผูปวยดวยโรค หลอดเลือดสมองที่รอดชีวิตนั้น จะยังคงมีความพิการ หลงเหลืออยูไมมากก็นอย เนื่องจากเนื้อสมองถูกทําลาย ไป และตองใชชีวิตอยางพิการตลอดชวงชีวิตที่เหลือ ซึ่ง ความพิการดังกลาวสงผลกระทบมิใชตอตัวผูปวยเทานั้น แตยังสงผลตอครอบครัว ชุมชนและประเทศชาติอีกดวย

มร.สซิดาหราน ซรีดราน ประธานเจาหนาทีบ่ ริหาร ฝายขาย บริษัท N Health ผูนําในธุรกิจ Hospital Outsourcing ครบวงจรรายแรกของไทย เปดเผยวา การชวยเหลือผูป ว ยใหทนั ทวงทีนนั้ มีความสําคัญ จึงไดนาํ เสนอการรักษาทางไกล (Telemedicine) แบบครบวงจร ใหกับโรงพยาบาลและสถานพยาบาลตาง ๆ การรักษา ทางไกลนี้ เป น การบู ร ณาการเทคโนโลยี ก ารสื่ อ สาร ขอมูลเสียง ภาพเคลื่อนไหวและเว็บ (Data, Voice, VDO และ Web) เข า มาเชื่ อ มโยงให เ ป น ระบบเดี ย วกั น ผานหุน ยนตผชู ว ยแพทยในการรักษาทางไกล (Robo Doctor) ซึ่งทั้งทีมแพทยผูเชี่ยวชาญ ผูปวยและญาติ สามารถ สือ่ สารโตตอบกันแบบเห็นหนา ตลอดจนแลกเปลีย่ นขอมูล การรักษาแบบ Real Time Interactive ชวยใหเกิดการ ประสานความรวมมือในการทํางาน ทําใหผูปวยไดรับ การรั ก ษาอย า งทั น ท ว งที แ ละเพิ่ ม ประสิ ท ธิ ภ าพและ ประสิทธิผลของการรักษา ซึ่งหุนยนต Robo Doctor ที่ N Health นําเขามานี้ไดผานการรับรองมาตรฐานสากล ทางการแพทยจากสหรัฐอเมริกา และจากองคการอาหาร และยา กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย ภญ. กัญญจรีย พระสิงห ผูจัดการฝายขาย การ รักษาดวยการแพทยทางไกล จาก N Health กลาวเพิ่ม เติมวา หุนยนต Robo Doctor และเครือขายระบบ TeleHealth Network ของเราไดการรับรองผาน HIPPA (Hospital Information Accountability Act) วามี ความปลอดภัยสําหรับใชกบั ขอมูลผูป ว ย ไมเกิดการรัว่ ไหล

ของขอมูลเหมือนการใช video call ในแอพพลิเคชั่นอื่น บนมื อ ถื อ ซึ่ ง เป น เครื อ ข า ย Public-Cloud ทั่ ว ไป ทีข่ อ มูลอาจรัว่ ไหลได รวมทัง้ หุน ยนตยงั มีความคมชัดของ ภาพและเสียงสูง ดวยกําลังขยายซูมไดสงู สุดถึง 120 เทา ดังนั้น Robo doctor จึงเหมาะสมและมีความปลอดภัย ต อ ผู  ป  ว ยมากกว า ซึ่ ง ความถู ก ต อ งชั ด เจนและความ แม น ยํ า ของข อ มู ล เป น สิ่ ง ที่ สํ า คั ญ ในการให ก ารรั ก ษา ทางการแพทย นอกจากนี้ เพื่อใหครอบคลุมกลุมผูปวยที่อยูหางไกล ไดมากขึ้น ทั้งในประเทศไทยและกลุมประเทศอาเซียน N Health ไดพยายามสรางเครือขายแพทย เพื่อสามารถ ให ก ารรั ก ษาทางไกล พื้ น ที่ ห รื อ โรงพยาบาลที่ ไ ม มี แพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางอยูในสถานที่นั้น ผานระบบ Teleconsult ซึ่งจะชวยลดระยะเวลาการเดินทางเพื่อมา รักษาพยาบาลใหกับแพทย ชวยเพิ่มการเขาถึงแพทยให กับผูปวย รวมทั้งชวยใหผูปวยลดระยะเวลาการนอนพัก รักษาในโรงพยาบาลและความเครียดจากการเดินทางได

ดาน รศ.นพ.สมพงษ สุวรรณวลัยกร รองผูอ าํ นวยการ ฝ า ยบริ ก าร โรงพยาบาลจุ ฬ าลงกรณ กล า วว า ทางโรงพยาบาลจุฬาลงกรณไดไววางใจให N Health เปน ผูนําหุนยนต Robo Doctor รุน RP-Lite เพื่อมาใช ในการรักษาโรคกลุมหลอดเลือดสมอง ดวยประสิทธิภาพ ของหุน ยนต Robo Doctor จะชวยลดเวลาในการเดินทาง ของแพทยมายังผูปวย ทําใหแพทยสามารถวิเคราะห อาการของผูปวยและสั่งยา ตลอดจนวินิจฉัยใหการรักษา ไดอยางทันทวงที ซึ่งโรคหลอดเลือดสมองนั้น จําเปน อยางยิง่ ทีจ่ ะตองไดรบั การรักษาเยียวยาใหทนั ภายในเวลา ไมเกิน 3-5 ชัว่ โมง ในขณะทีห่ นุ ยนตระบบทางไกลสามารถ ชวยใหแพทยวิเคราะหอาการของผูปวยไดภายใน 5 นาที เทานัน้ นอกจากนี้ ทางโรงพยาบาลจุฬาลงกรณจะรวมเปน เครือขายแพทยในการทํา Teleconsult ใหกับการรักษา ทางไกลทั้ ง ในประเทศและต า งประเทศ โดยเฉพาะ กลุมประเทศแถบอาเซียนอีกดวย

ข้อมูลสุขภาพ

งานวิจัยผลลัพธ์สุขภาพ หวังช่วยลดความเหลือ่ มล�า้ สิทธิรักษา ทีดีอาร์ไอ แจงงานวิจัยผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็น ธรรมทางสุขภาพ ศึกษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังในแต่ละสิทธิ สุขภาพ พบสิทธิขา้ ราชการมีอายุยนื ยาวกว่า แถมมีคา่ ใช้จา่ ย มากกว่ า สิ ท ธิ อื่ น แต่ ไ ม่ อ าจเอามาวิ เ คราะห์ ไ ด้ ว ่ า เป็ น เพราะสิทธิบัตรทองได้รับการรักษาไม่มีคุณภาพ เพราะยัง ต้องศึกษาตัวแปรอื่นอีกมาก ไม่ว่าจะเป็นลักษณะอาชีพ หรือรายได้ทสี่ งู กว่า ชีห้ ากท�าแบบนัน้ เท่ากับบีบบังคับข้อมูล ที่มีเล็กน้อยให้ตอบค�าถามมากไป ยันสิ่งที่ได้จากการวิจัยนี้ เพื่อการพัฒนาว่าจะท�าอย่างไรให้ความเหลื่อมล�้าลดลง ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ อาจารย์มหาวิทยาลัย ขอนแก่ น และที่ ป รึ ก ษาสถาบั น วิ จั ย เพื่ อ การพั ฒ นา ประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) กล่าวว่า งานวิจัยเกี่ยวกับผลลัพธ์ ทางสุขภาพและความเป็นธรรม ทางสุขภาพที่กลายเป็นประเด็น เข้าใจผิดและน�าไปสู่การโจมตี ร ะ บ บ ห ลั ก ป ร ะ กั น สุ ข ภ า พ แห่งชาติอย่างไม่เป็นธรรมนั้น ขอชี้ แ จงว่ า งานวิ จั ย นี้ เ ป็ น งานวิจัยที่ใช้ข้อมูลผู้ป่วยในจาก สปสช. และกรมบั ญ ชี ก ลาง ผู้ป่วยในเหล่านี้เป็นโรคเรื้อรัง โรคใดโรคหนึ่งจาก 5 โรค คือ ความดันโลหิตสูง หลอดเลือด เบาหวาน มะเร็ง และหัวใจ หรือเป็นหลายโรคในกลุม่ เดียวกันนี้ การวิจัยได้เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายปีสุดท้ายก่อนเสียชีวิต ของผูป้ ว่ ยเหล่านี้ และพบว่ามีความเหลือ่ มล�า้ สูงมากในผูป้ ว่ ย ที่มีสิทธิสุขภาพต่างกัน ทั้ง ๆ ที่เป็นโรคในกลุ่มเดียวกัน โดยพบว่า ข้าราชการมีอายุเฉลีย่ ทีย่ นื ยาวกว่าประชาชนทัว่ ไป ทั้งยังมีค่าใช้จ่ายที่มากกว่าถึง 13% ทั้งนี้ การที่อายุเฉลี่ยของ ข้าราชการยืนยาวกว่า อาจจะมีปัจจัยอื่น ๆ มาอธิบายได้ด้วย นอกจากเรื่องการรักษาพยาบาล เช่น มีอาชีพที่เป็นพิษภัยกับ สุขภาพต�่ากว่า มีความรู้ความสามารถในการดูแลสุขภาพ ส่วนตัวมากกว่า มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่า เป็นต้น จากงานวิจัยยังพบว่า ผู้ป่วยในที่เป็นประชาชนทั่วไปมี อาการของโรครุนแรงกว่าเมือ่ เข้ารับการรักษาในช่วงปีสดุ ท้าย ก่อนเสียชีวิต และมีบางรายที่เข้ารับการรักษาเป็นครั้งแรกใน ช่วง 5 ปีก่อนเสียชีวิต ซึ่งอาจเป็นเหตุหนึ่งที่ท�าให้อัตรา การรอดต�า่ เมือ่ เข้ารับการรักษา ขณะทีข่ า้ ราชการมีการเข้าถึง

สวัสดิการรักษาพยาบาลที่ทั่วถึงกว่า ซึ่งการที่มีรายได้สูงกว่า มีบ�าเหน็จบ�านาญ ก็ท�าให้มีความสามารถในการเดินทาง มารักษาได้ดีกว่าด้วย ดังนั้น การที่ผลที่ได้จากงานวิจัยระบุว่า สิทธิข้าราชการ มีอัตราการเสียชีวิตต�่ากว่าสิทธิอื่นนั้น ไม่สามารถน�ามาใช้ เป็นข้อมูลได้วา่ เป็นเพราะสิทธิอนื่ ซึง่ ในทีน่ คี้ อื สิทธิหลักประกัน สุขภาพที่ สปสช. ดูแลอยู่ มีการจัดการที่ไม่มีประสิทธิภาพ หรือที่มีการน�างานวิจัยไปอ้างว่า เป็นเพราะการรักษาแบบ เหมาโหลท�าให้ผปู้ ว่ ยบัตรทองเสียชีวติ มากกว่าสิทธิขา้ ราชการ นั้น ก็เป็นการน�าข้อมูลไปวิเคราะห์ไม่ถูกต้อง เนื่องจากต้อง ค�านึงถึงตัวแปรหรือปัจจัยอืน่ ๆ อีกมาก เรียกได้วา่ การเอางาน วิจยั นีไ้ ปอ้างเพือ่ สรุปผลบางอย่างนัน้ เป็นการบีบบังคับข้อมูล ที่มีอยู่เล็กน้อยให้ตอบค�าถามที่มากเกินไป ข้อมูลของ สปสช. และกรมบัญชีกลาง ท�าให้การวิจัย สามารถวิเคราะห์ความเหลื่อมล�้าของการได้รับการรักษาของ ประชาชนได้ ทั้งนี้ ก่อนที่ประเทศไทยจะมีระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้านั้น การเก็บข้อมูลไม่ค่อยสมบูรณ์นัก ท�าให้ การวิเคราะห์ความเหลื่อมล�้านี้จะกระท�ามิได้เลย ดั ง นั้ น การจะเปรี ย บเที ย บว่ า ก่ อ นมี ป ระกั น สุ ข ภาพ ถ้วนหน้า ความเหลื่อมล�้าหรือความเป็นธรรมทางสุขภาพเป็น อย่างไร เราไม่ทราบ มันอาจจะแย่กว่านี้หรือดีกว่านี้ เราไม่ สามารถสรุปได้ สิ่งที่ได้จากงานวิจัยนี้ คือ การวิจัยเพื่อพัฒนา เราน่ า จะมาช่ ว ยกั น คิ ด ว่ า จะท� า อะไรต่ อ ไปเพื่ อ ลดความ เหลื่อมล�้านี้ให้ค่อยแคบลงเรื่อย ๆ จะดีกว่า

อภิปรายระบบ 30 บาท การวิเคราะห์คลาดเคลื่อน ท�าสังคมเข้าใจผิด การน�าเสนอข้อมูลและการวิเคราะห์ทคี่ ลาดเคลือ่ นเกีย่ วกับ การจัดการกองทุน 30 บาท ของ สปสช. หวั่น ความเข้าใจ ผิดและมองปัญหาไม่ถูกประเด็น จะท�าให้สังคมเข้าใจผิด และคัดค้านระบบหลักประกันสุขภาพ เสนอจัดเวทีอภิปราย การจัดการกองทุน 30 บาท เพื่ออภิปรายบนฐานข้อมูล และการวิเคราะห์บนฐานวิชาการที่ ถูกต้อง ดร.ณั ฐ นั น ท์ วิ จิ ต รอั ก ษร นักวิจัยสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนา ประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เปิดเผยว่า ขณะนี้ มี ก ารน� า เสนอข้ อ มู ล และ การวิเคราะห์ที่คลาดเคลื่อนเกี่ยวกับ โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ที่มี

เรียบเรียงและออกแบบทดสอบโดย นพ.ชาญยุทธ บัณฑิตวัฒนาวงศ์ หน่วยมะเร็งวิทยา โรงพยาบาลวชิรพยาบาล

The Next Generation ALK inhibitor for ALK+ Advanced NSCLC วัตถุประสงค์ 1. เพื่อศึกษาบทบาทของยีน EML4-ALK fusion gene ซึ่งเป็นยีนก่อมะเร็งอีกตัวหนึ่งที่สำาคัญต่อมะเร็งปอด 2. เพือ่ ทำาความเข้าใจกลไกของยากลุ่มยับยั้งยีน EML4-ALK fusion gene และประสิทธิภาพในการรักษา 3. เพือ่ เรียนรู้และก้าวทันข้อมูลของยากลุ่มยับยั้งยีน EML4-ALK fusion gene ตัวใหม่ ๆ ความน�า มะเร็งปอดชนิด non-small cell lung cancer เป็น มะเร็งที่พบได้บ่อย และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็ง อั น ดั บ 1ของโลก แม้ ว ่ า แนวทางการรั ก ษาหลั ก สำ า หรั บ ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะแพร่กระจาย (advanced NSCLC) คือ การรักษาด้วยเคมีบาำ บัดสูตรทีม่ แี พลตินมั (platinum based chemotherapy) ซึ่ ง ก็ ใ ห้ ผ ลการรั ก ษาที่ ดี แ ต่ อ าจ ไม่มากพอ ข้อมูลจาก meta-analysis การรักษาด้วยเคมี บำ า บั ด สู ต รที่ มี แ พลติ นั ม ให้ ผ ลการตอบสนองประมาณ 20-30% และระยะเวลาการรอดชีวิตอยู่ที่เพียง 10 เดือน (1) จนกระทัง่ ใน ค.ศ. 2004 นักวิทยาศาสตร์ได้คน้ พบการกลาย พันธุ์ในยีนที่ถ่ายทอดรหัสพันธุกรรมของตัวรับ Epidermal Growth Factor (EGFR mutations) และพบว่าเป็นปัจจัย ทำานายการตอบสนองต่อยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการถ่ายทอด สัญญาณผ่านตัวรับนี้ (EGFR tyrosine kinase inhibitors หรือ EGFR TKIs) ซึง่ ในขณะนัน้ คือ gefitinib และ erlotinib(2, 3) กาลต่ อ มา เนื่อ งจากพบว่ามีการตอบสนองที่ดีมากใน ผูป้ ว่ ยบางรายทีเ่ คยรับเคมีบาำ บัดสูตรทีม่ แี พลตินมั มาแล้ว จึง มีการวิจัยการใช้ยาในกลุ่มนี้ เทียบกับเคมีบำาบัดสูตรที่มี แพลตินมั ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีเ่ พิง่ ได้รบั การวินจิ ฉัยเป็นมะเร็งปอด ชนิ ด non-small cell ระยะแพร่ ก ระจาย (advanced NSCLC) และไม่เคยได้รบั การรักษาใด ๆ มาก่อน และตรวจ พบว่ามีการผ่าเหล่าของยีน EGFR ชนิดที่มีโอกาสในการ ตอบสนองต่อยากลุ่ม EGFR TKI (EGFR TKI-susceptible

EGFR mutations) พบว่า ให้อัตราการตอบสนองที่สูงกว่า เคมีบาำ บัดมาก และเพิม่ ระยะเวลาก่อนการลุกลาม หรือเสีย ชีวิต (progression free survival) จากประมาณ 4-7 เดือน หากรักษาด้วยเคมีบำาบัด ให้ยาวถึง 9-13 เดือน หากรักษา ด้วยยาในกลุ่ม EGFR TKIs(4-9) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่จะ ตอบสนองต่ อ ยา EGFR TKIs ต้ อ งเป็ น ผู ้ ป ่ ว ยที่ ต รวจ พบ EGFR mutations ซึ่งพบในผู้ป่ว ยมะเร็งปอดชนิ ด adenocarcinoma เพียงบางคนเท่านั้น อุบัติก ารณ์ ใน คนเอเชียตะวันออกอยู่ที่ประมาณ 30% ส่วนในประเทศ ตะวันตกพบเพียง 10-15% เท่านั้น แม้อุบัติการณ์ในคน เอเชียที่ไม่เคยสูบบุหรีห่ รือสูบเพียงเล็กน้อยอาจสูงถึง 60% ก็ตาม(10-13) จึงเป็นที่มาที่ทำาให้แพทย์และนักวิทยาศาสตร์ พยายามเสาะหายีนก่อมะเร็ง oncogenes ตัวอื่นที่สัมพันธ์ กับการก่อมะเร็งปอด เพือ่ สามารถออกแบบยาให้มผี ลยับยัง้ การถ่ายทอดสัญญาณผ่านโปรตีนทีก่ าำ เนิดมาจากยีนมะเร็ง ดังกล่าวนั้น จนกระทัง่ ใน ค.ศ. 2007 จึงพบยีนก่อมะเร็งปอดตัวใหม่ ที่ชื่อว่า EML4-ALK fusion gene ในผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma(14) นำาไปสู่การทดลองใช้ยา crizotinib ที่เป็นยาที่ถูกพัฒนาเพื่อใช้ในการยับยั้งการนำาสัญญาณ ผ่านโปรตีนที่ชื่อว่า c-met แต่พบว่ามีฤทธิ์ยับยั้งการนำา สัญญาณผ่านโปรตีน ALK ด้วย การศึกษาวิจัยในมนุษย์ ระยะที่ 1 ในผู้ป่วยมะเร็งปอดที่เคยรับการรักษาด้วยเคมี

บำาบัดมาก่อนแล้ว และตรวจพบยีน EML4-ALK fusion gene ในเซลล์มะเร็ง พบว่า ให้การตอบสนองสูงถึง 60% และเมื่อ รับยาไปแล้ว 6 เดือน พบว่า ผู้ป่วย 72% ยังไม่มีการลุกลาม หรือเสียชีวิต(15-16)ด้วยเหตุนี้จึงมีการศึกษาวิจัยในมนุษย์ ระยะที่ 3 ตามมาในผูป้ ว่ ยมะเร็งปอดทีเ่ คยรับการรักษาด้วย เคมีบาำ บัดทีม่ แี พลตินมั มาก่อนแล้ว และตรวจพบยีน EML4ALK fusion gene ในเซลล์มะเร็ง เทียบกับเคมีบำาบัดชนิด docetaxel หรือ pemetrexed พบว่า ให้อตั ราการตอบสนอง ที่ สู ง มาก และเพิ่ ม ระยะเวลาก่ อ นการลุ ก ลามของโรค หรือเสียชีวิต (Progression Free Survival หรือ PFS) เมื่อเทียบกับเคมีบำาบัด(17) จากผลการวิจัยนี้ ทางองค์การ อาหารและยาของสหรัฐอเมริกาและของยุโรปจึงอนุมัติให้ ใช้ยา crizo itinib ในผู้ป่วย advanced NSCLC ที่ตรวจพบ EML4-ALK fusion gene และเคยรับการรักษาด้วยเคมี บำาบัดสูตรแพลตินัมแล้ว ชีววิทยาของยีน EML4-ALK fusion gene EML4-ALK fusion gene คือ ยีนก่อมะเร็งตัวถัดมาที่ พบว่าสามารถออกแบบยาเพือ่ ใช้ในการยับยัง้ เซลล์มะเร็งที่ เป็นผลจากยีนกลายพันธุ์ชนิดนี้ได้ ยีนนี้พบเป็นครั้งแรก จากการสกัดดีเอ็นเอของผู้ป่วยชายที่เป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma(14) ยีน EML4-ALK fusion gene เกิดจาก การเรียงตัวของยีนที่ผิดปกติบนโครโมโซมที่ 2 ด้านสั้น (2p) ตำาแหน่งด้าน N-terminal ของยีนที่ชื่อว่า Echinoderm Microtubule Associated Protein-Like 4 (EML4) เกิด หลุ ด แล้ ว พลิ ก ไปประกบกั บ ตำ า แหน่ ง ที่ ถ ่ า ยทอดรหั ส การสังเคราะห์โปรตีน Tyrosine Kinase (TK domain) บน อีกยีนหนึง่ ทีช่ อื่ ว่า Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK gene)

ภาพที่ 1 : A rearrangement of the ALK gene

ผลทีไ่ ด้ คือ เกิดเป็นยีนใหม่ทเี่ กิดจากการหลอมติดกัน ของทั้ง 2 ยีนนี้ EML4-ALK fusion gene ส่งผลให้ยีน ALK ถู ก ปลุ ก ฤทธิ์ มี ก ารถ่ า ยทอดรหั ส การสั ง เคราะห์ โ ปรตี น anaplastic lymphoma kinase ทำาให้มกี ารส่งสัญญาณผ่าน

โปรตีนชนิดนี้ลงสู่ทั้ง MAPK pathway (Ras/Raf/MEK/ ERK), JAK/STAT pathway และ PI3K/AKT pathway(18) การศึกษาในหนูทดลอง พบว่า หนูทดลองที่ถูกเหนี่ยวนำ า ด้ ว ย NIH3T3 cells เพื่ อ บั ง คั บ ให้ มี ก ารสำ า แดง EML4-ALK fusion gene ก็ปรากฏมะเร็งทีต่ อบสนองต่อการ รักษาด้วยยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง ALK (ALK inhibitors) ALK fusion gene มีลกั ษณะทีแ่ ตกต่างกัน (variants) แยกย่ อ ยได้ ต ามตำ า แหน่ ง ของยี น ที่ ม าเชื่ อ มกั น ได้ ถึ ง 27 รูปแบบ เนื่องจาก EML-4 กุดหัก (truncate) ได้ใน หลาย ๆ ตำาแหน่ง exons ของ EML-4(2, 6, 13, 14, 15, 17, 18 และ 20) (19-21) ทุก ๆ รูปแบบตำาแหน่ง TK domain ของ ALK gene เริ่มที่ ตำาแหน่ง exon ที่ 20(22) รูปแบบของ fusion proteins ที่พบ ได้บ่อยที่สุด คือ variant 1 (33%), variant 3a/3b (29%) ซึ่งประกอบด้วย exons 1-13 และ exons 1-6 ของ EML-4 ประกบตำาแหน่ง exon 20 ของ ALK(14) นอกจากนี้ การศึกษา ในผู้ป่วยมะเร็งปอดยังพบว่า ALK gene ยังประกบกับยีน อืน่ ด้วย ทีม่ รี ายงาน ได้แก่ TGF, KLC และ KIKF5B ด้วย (23) องค์ความรู้ในปัจจุบันยังไม่สามารถชี้ชัดได้ว่า รูปแบบของ ALK fusion genes ที่แตกต่างกัน (ALK variants) ส่งผลให้ ผลตอบสนองทางคลิ นิ ก ต่ อ crizotinib แตกต่ า งกั น หรือไม่ ข้อมูลในห้องทดลอง พบว่า EML4-ALK variant 2 ไวต่อการยับยั้งด้วย ALK inhibitors มากที่สุด ตามด้วย variants 1 และ 3b ซึง่ มีความไวปานกลาง ส่วน variant 3b ดื้อที่สุด เชื่อกันว่าความไวต่อยา crizotinib แปลผกผัน กับระยะเวลาครึ่งชีวิตของแต่ละรูปแบบของ ALK fusion protein กล่าวคือ variant 2 ถูกขจัดได้รวดเร็วกว่าแบบอื่น จึงไม่เสถียรและเป็นการง่ายที่ยา crizotinib จะเข้าไป ยับยั้ง(29) อย่างไรก็ตาม คงต้องรอข้อมูลทางคลินิกเพื่อ ยืนยันข้อสังเกตนี้ อุ บั ติ ก ารณ์ แ ละการพยากรณ์ โ รค ของมะเร็งปอดที่ปรากฏ EML4-ALK fusion gene อุบัติการณ์ของมะเร็งปอดที่ปรากฏ ยีน EML4-ALK fusion gene อยู่เพียงราว 4-7% (24) มั ก พบในผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ม่ เ คย สู บ บุ ห รี่ หรื อ ไม่ ไ ด้ สู บ จั ด (ไม่ เ กิ น 10 packs-year) และมักเป็นผู้ป่วยอายุไม่มาก (มัธยฐาน อายุอยูท่ ี่ 52 ปี) และเป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma(25) และมักมีลักษณะทางพยาธิวิทยาแบบ acinar, cribriform, mucin-producing, papillary หรื อ signet-ring(26-28) การพยากรณ์โรคของมะเร็งปอดทีม่ หี รือไม่มี ALK fusion gene

อาจไม่แตกต่างกัน แต่นับจากที่มีการวิจัยยา crizotinib นำามาใช้ในทางคลินกิ พบว่า ผูป้ ว่ ยทีม่ ี EML4-ALK fusion gene มีระยะเวลาการรอดชีวิตนานกว่าผูป้ ว่ ยทีม่ ยี ีนนี้แต่ไม่ ได้รับยา crizotinib อย่างชัดเจน(30) การตรวจวินิจฉัยเพื่อหา EML4-ALK fusion gene ณ ขณะนี้ การตรวจหายีนผิดปกตินี้ด้วยวิธี FISH ซึ่ง ใช้เทคนิค Vysis LSI ALK Dual Color, Break-Apart Rearrangement Probe (Abbot Molecular, USA) ยังเป็น มาตรฐานการตรวจเพื่อใช้ในการคัดเลือกผู้ป่วยที่มีโอกาส ในการตอบสนองต่อ crizotinib เนื่องจากข้อมูลการศึกษา ทางคลินิกที่ยื่นต่อองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ใช้การตรวจด้วยวิธีน(31) ี้ เทคนิคการตรวจ ALK FISH คือ การติดฉลากด้วยสารฟลูออเรสเซนต์ที่ตำาแหน่งปลาย ด้าน 3’ ของยีน ALK ด้วยสีแดง และติดสลากด้วยสาร ฟลูออเรสเซนต์ที่ตำาแหน่งปลายด้าน 5’ ของยีน EML4 ด้วยสีเขียว ยีนที่ใกล้กันแต่ถูกตัดแล้วพลิกมาประกบกัน อีกครั้งจึงเห็นเป็นสัญญาณสีแดงและเขียวที่แยกจากกัน (break apart signal) นิยามผลตรวจเป็นบวกเมือ่ สัญญาณ ที่แยกจากกันต้องมีระยะห่างเกินกว่าเส้นผ่าศูนย์กลางของ แต่ละสัญญาณเกิน 2 เท่า และตรวจพบมากกว่า 15% ของ เซลล์มะเร็งทัง้ หมด เมือ่ ตรวจวิเคราะห์อย่างน้อย 4 ตำาแหน่ง ในสไลด์แผ่นเดียวกัน

ภาพที่ 2 : ALK testing by FISH

อย่างไรก็ตาม เนือ่ งจากทัง้ 2 ยีนนีต้ า่ งอยูใ่ นโครโมโซม ที่ 2 ข้างสั้น และอยู่ห่างกันแค่ 12.5 ล้านเบส ผลลบตรวจ เป็นลบปลอม (false negative) จึงเป็นไปได้ และ variant 1 ซึ่งเกิดจากการหลุดของโครโมโซมที่ 2 ด้านสั้นทั้งชิ้นแล้ว พลิกกลับ (inversion) ทำาให้ไม่มีส่วนด้าน 5’ ใดที่หลุด จึงเป็นไปได้ที่อาจตรวจหาการแยกสำาแดงของสัญญาณ (break apart signal) ไม่พบ และด้วยข้อจำากัดของการตรวจ ด้ ว ยวิ ธี FISH เอง ทำ า ให้ ก ารตรวจวิ ธี นี้ จำ า แนกรู ป แบบ (variants) ของ ALK fusion genes ไม่ได้ การตรวจด้วยวิธี FISH ค่อนข้างยุ่งยาก ต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ ในการอ่านและแปลผล ราคาก็แพงมาก นอกจากนี้ ผลตรวจ

เป็นบวกปลอม (false positive) ก็มรี ายงานค่อนข้างมาก (32) และอีกประการหนึ่งที่ต้องตระหนัก คือ การปรากฏของ fusion gene ก็ไม่ได้หมายความว่ายีนนั้นจะถูกแปลรหัส หรือเป็นไปได้ที่เซลล์มะเร็งอาจใช้ยีนอื่นเป็นตัวขับเคลื่อน (driver mutation) แทน(33) ก า ร ต ร ว จ ด ้ ว ย วิ ธี อิ ม มู โ น พ ย า ธิ วิ ท ย า (immunohistochemistry หรือย่อว่า IHC) น่าจะเป็นวิธีที่ ง่ายกว่า และราคาถูกกว่าในการตรวจหา ALK นอกจากนี้ การตรวจ IHC ยังทำาให้มองหน้าลักษณะทางพยาธิวทิ ยาได้ พร้อมกัน ปัจจุบันมี ALK IHC อยู่ 2 โคลนที่จำาหน่าย ในตลาด คือ DF53 (Roche-Ventana, USA/Cell Signaling Technology, USA) และ 5A4 (Novocastra, UK) มีงานวิจัยรับรองคุณภาพว่าให้ความไวและจำาเพาะเมื่อ เทียบกับวิธี FISH อยู่ที่ 90-100% ประโยชน์ของ IHC คือ น่าจะ มีไว้เพือ่ การตรวจกรองเบือ้ งต้น คัดแยกกลุม่ ทีย่ อ้ ม ไม่ติดเลยไว้ว่าไม่ต้องตรวจ FISH ต่อ(34) การศึกษาของ Selinger และคณะ(35) พบว่า IHC ตรวจกรองแยกตัวอย่าง ตรวจออกได้ถงึ 97% ทำาให้เหลือตัวอย่างตรวจเพียง 3% เพือ่ ตรวจ FISH ต่อ การตรวจด้วยวิธีอิมมูโนพยาธิวิทยามี ข้อจำากัดในตัวเอง คือ ไม่สามารถจำาแนกรูปแบบ (variants) ของ ALK fusion genes ได้ และยังไม่มีการศึกษาทาง คลินิกยืนยันในการทำานายโอกาสในการตอบสนองต่อยา ALK inhibitors นอกจากนี้ ที่น่าจะสำาคัญกว่า คือ ยังไม่มี ข้ อ กำ า หนดที่ เ ป็ น ที่ ต กลงและยอมรั บ กั น กว้างขวางถึงแนวทางการอ่านผลย้อมและ แปลผลความแรงของการติดสี การตรวจด้วยวิธี Multiplex Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) เป็นอีกวิธีที่สามารถ ตรวจหายีนได้ละเอียดในระดับ mRNA และ สามารถจำาแนกรูปแบบ (variants) ของ ALK fusion genes ได้ (36-38) และ variant 1 ซึ่งอาจไม่สามารถตรวจหาการ แยกสำาแดงของสัญญาณด้วยวิธี FISH ก็สามารถตรวจ ยืนยันผลได้ด้วยวิธีนี้ อย่างไรก็ตาม การตรวจวิธีนี้ขึ้นกับ ไพรเมอร์ ที่ เ ลื อ กใช้ เ พื่ อ ขยายสั ญ ญาณ จึ ง ไม่ ส ามารถ ตรวจหา ALK fusion gene รูปแบบอื่น ๆ ที่ยังไม่ทราบ (unknown) ได้ และทีส่ าำ คัญทีส่ ดุ คือ ยังไม่มกี ารศึกษาทาง คลินิกยืนยันผลตรวจด้วยวิธีนี้ในการทำานายโอกาสในการ ตอบสนองต่อยา ALK inhibitors ในอนาคตเชื่ อ ว่ า การตรวจ Next-Generation Sequencing (NGS) น่าจะมีบทบาทมาแทนวิธีตรวจใน

ปัจจุบัน เนื่องจากสามารถตรวจวิเคราะห์หลาย ๆ ยีนที่ สงสัยในคราวเดียวกันได้ แต่ ณ ขณะนีย้ งั ไม่มกี ารศึกษาวิจยั ในระดับคลินิกยืนยันคุณประโยชน์ของการตรวจด้วยวิธีนี้ การรักษามะเร็งปอดที่มี EML4-ALK fusion gene: Crizotinib ผลสำาเร็จจากการศึกษาวิจัยในมนุษย์ระยะที่ 1 นำาไป สูก่ ารศึกษาวิจยั ในมนุษย์ระยะที่ 2 (PROFILE 1005) ศึกษา ในผู้ป่วยมะเร็งปอด ALK+ ที่เคยได้รับยาเคมีบำาบัด 1 สูตร หรือมากกว่า ผู้ป่วยจำานวน 259 คน ที่มีรอยโรคที่ประเมิน การตอบสนองได้ พบว่า มีอตั ราการตอบสนองโดยรวมสูงถึง 59.8% ค่ามัธยฐานระยะปลอดการลุกลามของโรค หรือก่อน เสียชีวิต (PFS) เท่ากับ 8.1 เดือน(39,40) การศึกษาวิจัยใน มนุษย์ระยะที่ 3 (PROFILE 1007) ศึกษาในผูป้ ว่ ยมะเร็งปอด ALK+ 347 คน ซึ่ ง เคยรั บ การรั ก ษาด้ ว ยเคมี บำ า บั ด ที่ มี แพลตินัมแล้ว การศึกษานี้เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยา crizotinib กับผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั เคมีบาำ บัดสูตร 2 ทีเ่ ป็นมาตรฐาน การรักษาในปัจจุบัน คือ pemetrexed หรือ docetaxel ผู้ป่วยที่ได้รับยา crizotinib ให้ผลการตอบสนองตามเกณฑ์ ของ RECIST สู ง ถึ ง 65% เที ย บกั บ 20% (p=0.001) และระยะปลอดการลุกลามของโรคหรือก่อนเสีย ชีวิต (PFS) ยาวถึง 7.7 เดือน เทียบกับ 3 เดือน (HR 0.49; 95%CI 0.37-0.64; p=0.001) ใน กลุม่ ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั pemetrexed หรือ docetaxel อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่าการรับยา crizotinib ทำาให้ระยะเวลาการรอดชีวิตนานขึ้น เนื่องจาก 64% ของผูป้ ว่ ยทีร่ บั เคมีบาำ บัดข้ามไปรับ crizotinib เมื่ อ โรคลุ ก ลามขึ้ น หรือ ไม่ต อบสนองกับเคมี บำาบัดแล้ว ขนาดยาทีใ่ ช้ คือ 250 mg bid ทำาให้เกิดอาการ ข้างเคียงเพียงเล็กน้อย (ระดับที่ 1 - 2) ส่วนใหญ่ ได้แก่ การมองเห็นผิดปกติ คลื่นไส้ ท้องเสีย ท้ อ งผู ก อาเจี ย น และบวมที่ปลายมือปลายเท้า ค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นถึงระดับ ที่ 3 - 4 พบได้ถึง 7% และเป็นสาเหตุให้หยุดยา แต่ค่า ทัง้ หมดกลับเป็นปกติหลังหยุดยาไประยะหนึง่ (41) และล่าสุด มีการทำาการศึกษาวิจัยในมนุษย์ระยะที่ 3 ในผู้ป่วยมะเร็ง ปอด ALK+ ที่ไม่เคยรับการรักษาด้วยเคมีบำาบัดมาก่อน เที ย บ crizotinib กับเคมีบำาบัด pemetrexed ร่วมกับ cisplatin หรือ carboplatin พบว่า crizotinib ให้ผลการรักษา ดี ก ว่ า อั ต ราการตอบสนองโดยรวมสู ง ถึ ง 74% เที ย บ กับ 45% (p<0.0001) จากเคมีบำาบัด และค่ามัธยฐาน ระยะปลอดการลุกลามของโรค หรือก่อนเสียชีวิต (PFS) สูงถึง 10.9 เดือน เที ย บกั บ 7.0 เดื อ น จากเคมี บำ า บั ด

(HR=0.454, 95%CI 0.346-0.596; p<0.0001)(42) กลไกการดือ้ ยาหลังจากเคยรับการรักษาด้วย crizotinib (acquired resistance) แล้ว แม้ผู้ป่วยตรวจพบว่ามี ALK fusion gene แต่กระนั้น ก็ตามผูป้ ว่ ยเหล่านีถ้ งึ 30% กลับไม่ตอบสนองต่อ crizotinib เลย (intrinsic resistance) ผู้ป่วยที่เคยตอบสนองต่อยา crizotinib ท้ายทีส่ ดุ ภายใน 1 ปี ก็จะมีการกำาเริบหรือลุกลาม ต่อ (acquired resistance)(42) กลไกการดื้อยาอาจเป็นได้ ทั้งจากกลไกทางเภสัชวิทยา หรือชีววิทยา กลไกทางเภสั ช วิ ท ยา อธิ บ ายการลุ ก ลามของ โรคเฉพาะส่วนของร่างกายที่ยาเข้าไปไม่ถึง ตัวอย่างที่เห็น ได้ชดั คือ ทีร่ ะบบประสาทส่วนกลาง 46% ของผูป้ ว่ ยทีร่ บั ยา จะพบว่าสมองเป็นตำาแหน่งที่มะเร็งกระจายไปเป็นลำาดับ แรก และ 85% ของผูป้ ว่ ยกลุม่ นีม้ กี ารกระจายไปสมองเพียง ตำาแหน่งเดียว ในขณะที่บริเวณอื่นของร่างกายยังควบคุม โรคได้ เนื่องจากมีระดับยา crizotinib ในนำ้าหล่อประสาท ไขสันหลังเพียง 0.0014 µmol/L ซึ่งตำ่ากว่าระดับยาในเลือด ที่มีค่า IC50 สูงกว่ามาก ๆ คือ ที่ 0.24 µmol/L(43)

ภาพที่ 3 : Crizotinib is actively transported out of the brain

กลไกการดื้ อ ยาทางชี ว ภาพ เกิ ด ได้ 2 รู ป แบบ คือ เซลล์มะเร็งปรับเปลีย่ นเป้าหมายทีย่ าเข้าไปจับทำาให้ยา เดิมออกฤทธิ์ไม่ได้ หรือ เซลล์มะเร็งสร้างทางลัด (bypass tracks) ใหม่ ทำาให้มะเร็งอยู่รอดได้แม้ทางนำาสัญญาณเดิม ถูกขัดขวางไปแล้ว รูปแบบแรกที่เซลล์มะเร็งปรับเปลี่ยน เป้าหมายที่ยาเข้าไปออกฤทธิ์ ได้แก่ การผ่าเหล่าที่เกิดที่ยีน ALK (ALK mutations) หรือ การเพิ่มจำานวนยีน ALK (ALK copy number gain) โดยที่ไม่ปรากฏการผ่าเหล่า ที่ ยี น ALK รู ป แบบนี้ เ รี ย กอี ก อย่ า งหนึ่ ง ว่ า “กลไก ALK-dominant” เพราะเซลล์มะเร็งยังพึ่งพาการส่ งนำ า สัญญาณผ่าน ALK อยู่ กลไกรูปแบบนี้พบได้ประมาณ 30-45% ของผู้ป่วยที่ดื้อยา(44, 45)รูปแบบถัดมาที่ทำาให้เซลล์ มะเร็ ง ดื้ อ ยา คื อ การผ่าเหล่าที่ยีน ALK หรือเรียกว่า

“secondary ALK mutations” ที่พบบ่อยที่สุด คือ L1196M การตอบสนองต่อยาแต่เริ่มมีลุกลามของโรค และแพทย์ ชนิดอื่น ๆ ได้แก่ C1156Y, L1152R, 1151Tins, G1202R, พิจารณาว่าผู้ป่วยยังน่าจะได้ประโยชน์ต่อยานี้อยู่ เช่น มี S1206Y, F1174C, D1203N, G1269A และ G1123S/D (46) การลุกลามเฉพาะ ในระบบประสาทส่วนกลางเท่านั้น หรือ การผ่าเหล่าชนิด L1196M และ G1269A ทำาให้ยา crizotinib มีการลุกลามทีอ่ วัยวะอืน่ ๆ ไม่กตี่ าำ แหน่ง (oligometastasis) ไปจับทีต่ าำ แหน่งกระตุน้ เอนไซม์ kinase ไม่ได้ ในขณะทีก่ าร และไม่ปรากฏอาการทางคลินิกที่แสดงว่าโรคแย่ลงชัดเจน ผ่าเหล่าในแบบอื่น ๆ (เช่น C1156Y, L1152R) ไม่ทราบว่า พบว่า มีผู้ป่วย 138 คน ที่แพทย์พิจารณาให้ยานี้ต่อหลัง ทำาให้เซลล์มะเร็งไม่ตอบสนองต่อยาได้อย่างไร หลักฐานจาก ปรากฏหลักฐานว่าโรคเริ่มลุกลาม (post PD) ผู้ป่วยกลุ่ม การศึกษาในห้องทดลอง พบว่า รูปแบบการผ่าเหล่ามีผลให้ นี้มักเป็นผู้ป่วยที่สภาพร่างกายแข็งแรง (good ECOG ดื้อยาไม่เท่ากัน ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำาว่า เมื่อพบว่าโรคไม่ performance status) เคยมีการตอบสนองต่อยานี้อย่าง ตอบสนองต่อ crizotinib แล้ว แพทย์ควรตัดชิน้ เนื้อมาตรวจ ชัดเจน และมักมีรอยโรคใหม่ หรือพบว่ารอยโรคเดิมลุกลาม ซำา้ ว่ามีการผ่าเหล่าแบบใด เพราะการตรวจการผ่าเหล่าอาจ ต่อที่สมอง (46%) และที่ตับ (26%) ค่ามัธยฐานของเวลาที่ ผู้ป่วยได้รับยานี้ต่อเนื่องไปอีก (post PD) อยู่ที่ 20 สัปดาห์ ช่วยในการทำานายการตอบสนองต่อยาได้ ยาที่ อ อกฤทธิ์ ยั บ ยั้ ง ALK tyrosine kinase น่าสังเกตว่ามีผู้ป่วยถึง 30% ที่ยาสามารถคุมอาการได้ต่อ ไปอีกถึง 6 เดือน รุ ่ น ที่ 2 อย่ า ง ceritinib การให้ยา crizotinib ไม่สามารถออกฤทธิย์ บั ยัง้ beyond progression เซลล์มะเร็งที่มี G1202R (47) อาจเหมาะสมในผู้ป่วย และ F1174C กลไก บางราย แต่ ผู ้ ป ่ ว ยอี ก การดื้ อ ยาทางชี ว ภาพ หลายรายมี ก ลไกการ ในอี ก รู ป แบบหนึ่ ง คื อ ดื้ อ ย า ท า ง ชี ว ภ า พ การสร้างทางลัด (bypass เช่น เกิดมีการผ่าเหล่า tracks) ใหม่ ที่ ไ ม่ พึ่ ง ซ ้ อ น ขึ้ น ที่ ยี น A L K การนำาสัญญาณผ่านทาง (secondary ALK gene ALK ได้แก่ การปรากฏ ภาพที ่ 4 : Crizotinib resistance in ALK+ disease mutation) หรื อ มี ก าร การผ่าเหล่าที่ยีน EGFR (EGFR mutations) หรื อ มี ก ารกระตุ ้ น สั ญ ญาณ เพิ่มจำานวนยีน ALK (ALK gene amplification) ทำาให้การ ผ่านทาง wild type EGFR, HER2 หรือ KIT receptors (44, 45, 48) ตอบสนองต่อยาพร่องลง จึงเป็นที่มาในการวิจัยค้นคว้ายา หรื อ การปรากฏของการผ่ า เหล่ า ที่ ยี น KRAS (KRAS ที่มีสมบัติยับยั้ง ALK tyrosine kinase รุ่นใหม่ mutation) ร่วมกับการหายไปของ ALK rearrangement (49) l Ceritinib (LDK378) เป็นยารับประทานทีม ่ ฤี ทธิเ์ ป็น การรักษาผู้ปวยที่ไม่ตอบสนองต่อ crizotinib แล้ว และ ALK tyrosine kinase inhibitor ที่แรงกว่า crizotinib ถึง การรักษาด้วย ALK tyrosine kinase inhibitors รุ่นใหม่ 20 เท่า ข้อมูลในห้องทดลอง พบว่า ยามีฤทธิต์ า้ นเซลล์มะเร็ง อย่ า งที่ ท ราบกั น ว่ า สมองมั ก เป็ น อวั ย วะที่ พ บ ทีไ่ ม่ตอบสนองต่อ crizotinib แล้ว(51) การศึกษาวิจยั ในมนุษย์ การลุกลามและแพร่กระจายไปบ่อยทีส่ ดุ เนือ่ งจากระดับยา ขั้นตอนที่ 1 และ 2 ที่คัดเลือกผู้ป่วยมะเร็งปอดที่มี EML4นี้ในสมองตำ่ามาก ดังนั้น หลังจากรักษาด้วย crizotinib ALK rearrangement ทั้งที่เคยได้และไม่เคยได้ crizotinib ผู ้ ป ่ ว ยที่ เ คยมี การตอบสนองที่ดีต ่อ ยานี้ แต่ปรากฏรอย พบว่า ขนาดยาสูงสุดที่ผู้ป่วยทนยาได้ คือ 750 mg วันละ โรคใหม่ที่สมองเพียงตำาแหน่งเดียว ยังอาจได้ประโยชน์ต่อ 1 ครั้ง อาการข้างเคียงที่รุนแรงที่สุดที่เป็นเหตุให้หยุดยา คือ ยานี้อยู่ถ้าให้การรักษาด้วยยานี้ต่อไป (crizotinib beyond คลื่นไส้ อาเจียน ขาดนำ้า และค่าเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น(52) progression) ร่วมกับการรักษาเฉพาะที่ที่สมอง เนื่องจาก ข้อมูลที่รายงานล่าสุดในผู้ป่วย 246 คน 2 ใน 3 ของผู้ป่วย มีรายงานว่า ยายังควบคุมโรคทีอ่ วัยวะอืน่ ๆ ได้อกี ในผูป้ ว่ ย ไม่เคยได้รับยา crizotinib มาก่อน มัธยฐานการติดตาม หลายราย (เรียกว่าโรคยังมี oncogene addiction) รายงาน ผูป้ ว่ ยที่ 4.5 เดือน พบว่า อัตราการตอบสนองในผูป้ ว่ ยทีเ่ คยรับ ของ Ou และคณะ(50) ซึ่งติดตามผู้ป่วยที่เข้ามาในการศึกษา crizotinib สูงถึง 55.4% มัธยฐานระยะเวลาการตอบสนอง PROFILE 1001 และ 1005 และเคยปรากฏ ที่ 7.4 เดือน และในผู้ป่วยที่ไม่เคยรับ crizotinib สูงถึง

69.5% และผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังมีการตอบสนองของยาและ รับยาต่อไปเรือ่ ย ๆ ครึง่ หนึง่ ต้องลดขนาดยาเพราะเกิดอาการ ข้างเคียง แต่มีผู้ป่วยเพียง 24 คน (9.4%) ที่ต้องหยุดยานี้ อย่างถาวรเพราะทนอาการข้างเคียงไม่ได้(53) ด้วยเหตุนี้ องค์การอาหารและยาสหรัฐฯ จึงอนุมัติให้ใช้ยานี้ได้ในราย ที่ไม่ตอบสนองต่อ หรือทนยา crizotinib ไม่ได้ เมื่อเปรียบ เทียบอ้อม ๆ กับ crizotinib ในรายที่ไม่เคยรับยา ALK tyrosine kinase inhibitor ใด ๆ มาก่อน ในงานวิจัย PROFILE 1014 พบว่า อัตราการตอบสนองไม่ต่างนัก (69.5% เทียบกับ 74%) แต่ระยะเวลาก่อนการลุกลามของ โรค หรือก่อนเสียชีวิต (PFS) ของ ceritinib สูงกว่า ในขณะ นีม้ กี ารดำาเนินงานวิจยั ในระยะที่ 3 ศึกษายา ceritinib เทียบ กับ crizotinib ในผู้ป่วยที่มี EML4-ALK rearrangement และยังไม่เคยรับการรักษาใด ๆ มาก่อน (NCT 01828099)(54) และผู้ป่วยที่เคยรับยาเคมีบำาบัดสูตรที่มีแพลตินัม และ crizotib มาแล้ว (NCT01828112)(55) Alectinib (CH424802/RO5424802) เป็นยาที่มี ความแรงในการยับยั้ง ALK สูงมาก ค่า IC50 ลงไปตำ่าถึง 1.9 nM ทำาให้ระดับยาแม้ในนำ้าหล่อประสาทสมองและ ไขสันหลังก็ยังสูงกว่าค่านี้ l

ภาพที่ 5 : Alectinib is a highly selective ALK inhibitor

ทางผู ้ คิ ด ค้ น ยาจึ ง อ้ า งว่ า เป็ น CNS-penetrant selective ALK inhibitor และมีฤทธิใ์ นการยับยัง้ การผ่าเหล่า แบบ L1196M ซึ่งเป็นตำาแหน่งหน้าด่านของการถอดรหัส ยีน ALK (gatekeeper mutation) และการผ่าเหล่าทุติยภูมิ ในรูปแบบอืน่ ๆ เช่น G1269A(56, 57) การศึกษาวิจยั ในมนุษย์ ขั้นตอนที่ 1 และ 2 ที่คัดเลือกผู้ป่วยมะเร็งปอดที่มี EML4ALK rearrangement ที่ ไ ม่ เ คยรั บ ยา crizotinib พบว่า ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยชาวญีป่ นุ่ (24 คน ในงานวิจยั ระยะที่ 1และ 46 คน ในงานวิจัยระยะที่ 2) พบว่า ผู้ป่วยทนยาได้ดีมาก แม้ในขนาดสูงถึง 300 mg 2 เวลา ซึ่งเป็นขนาดยาที่เลือก ใช้ในงานวิจยั ระยะที่ 2 งานวิจยั นีแ้ พทย์ให้ผปู้ ว่ ยรับประทาน ยาไปเรื่อย ๆ จนกว่าแพทย์ที่ร่วมในงานวิจัยพิจารณาแล้ว ว่าผู้ป่วยไม่ได้ประโยชน์ทางคลินิก ผลการศึกษาในกลุ่ม ผู้ป่วยที่อยู่ในงานวิจัยระยะที่ 2 เบื้องต้น พบว่า มีอัตราการ ตอบสนองสูงถึง 93.5% (43 คน จากผู้ป่วย 46 คน และ ผู้ป่วย 2 ใน 43 คน นั้นมีการตอบสนองที่สมบูรณ์) ที่ 2 ปี ผู้ป่วยที่ยังมีชีวิตมีทั้งสิ้น 79% (95%CI:63-89) รายงาน อาการข้างเคียงมีนอ้ ยมาก และไม่รนุ แรง ทีร่ ายงานเกินกว่า 1 ใน 4 ของผูป้ ว่ ยทีเ่ ข้าในการศึกษา คือ อาการรับรสผิดปกติ (dysgeusia) ค่าเอนไซม์ตับชนิด AST ขึ้น ค่า bilirubin ขึ้น ค่า creatine ขึ้น มีผื่น ส่วนใหญ่อาการดังกล่าวมีความ รุนแรงไม่เกินระดับ 2 อาการข้างเคียงที่รุนแรงในระดับ 3 มี รายงานในผู้ป่วย 14 คน ได้แก่ ค่าเอนไซม์ในตับชนิด ALT ขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ลด และค่า creatine phosphokinese เพิ่มขึ้นอย่างละ 2 คน ไม่มีรายงานอาการ รุนแรงในระดับ 4 - 5 เลย ทั้งนี้ รายงานความปลอดภัย ดั ง กล่ า วมิ ไ ด้ แ ตกต่ า งจากงานวิ จั ย ก่ อ นหน้ า นี้ เ ลย (58) การศึกษาวิจัยในมนุษย์ขั้นตอนที่ 1 และ 2 ที่คัดเลือกผู้ป่วย ในสหรัฐอเมริกา ทั้งที่เคยรับยา crizotinib มาก่อนหรือทน ยา crizotinib ไม่ได้ พบว่า ขนาดยาทีเ่ หมาะสม ในงานวิจัย ระยะต่อไป คือ 600 mg 2 เวลา พบว่า ผู้ป่วยในงานวิจัย ระยะที่ 1 24 คน จาก 44 คน ที่ประเมินการตอบสนองของ โรคได้ มีการตอบสนองทางคลินกิ (55%)(59) Ou และคณะ รายงานการตอบสนองของรอยโรคในสมองของผูป้ ว่ ยมะเร็ง ปอดที่ดื้อต่อ crizotinib แล้ว และรับคัดเลือกเข้ามาในงาน วิจัยยา alectinib ในขั้นตอนที่ 1 และ 2 เพือ่ หาขนาดยาที่ เหมาะสม พบว่า ผูป้ ว่ ย 15 ใน 31 คน ที่มีรอยโรคในสมองที่ สามารถประเมินการตอบสนองได้ด้วยเกณฑ์ของ RECIST และไม่เคยรับการรักษาด้วยรังสีที่ศีรษะมาก่อน ก้อนใน สมองยุบลงอย่างชัดเจน ข้อน่าสังเกต คือ การตอบสนองที่ สมองเห็นได้อย่างรวดเร็ว แม้ในครัง้ แรกทีท่ าำ การติดตามรอย

โรคด้วย CT หรือ MRI (กำาหนดให้ตรวจที่ 3 สัปดาห์ หลังเริม่ ยา)(60) ในขณะนี้มีการดำาเนินงานวิจัยในระยะที่ 3 ศึกษายา alectinib เทียบกับ crizotinib ในผู้ป่วยที่มี EML4-ALK rearrangement และยังไม่เคยรับการรักษาใด ๆ มาก่อน (NCT 02075840)(61)

Ariad เป็นยารับประทานที่พัฒนามา เพื่อยับยั้ง tyrosine kinase ที่เกาะกับ ALK ดั้งเดิม (native) และ ALK ที่มีการผ่าเหล่าแล้ว (L1196M ALK mutation) รวมทั้งที่เกาะกับ EGFR ที่มีการผ่าเหล่า หรือ EGFR ที่ผ่าเหล่าและดื้อต่อ EGFR TKI รุ่นก่อน คือ T790M จึงเชื่อ ว่ายานีน้ า่ จะมีประสิทธิภาพทัง้ ในผูป้ ว่ ยทีเ่ คยและไม่เคยรับ ยา crizotinib มาก่อน งานศึกษาวิจัยในมนุษย์ขั้นตอน ที่ 1 และ 2 พบว่า ในกลุ่มมะเร็งปอดที่มี ALK+ 72 คน มี การตอบสนอง 72.2% ในกลุ่มที่เคยรับ crizotinib มาก่อนมี การตอบสนอง 69.2% (45/65 คน) และ100% (7/7 คน) ใน กลุ่มที่ไม่เคยรับ crizotinib มาก่อน อาการข้างเคียงที่พบได้ บ่อยที่สุด คือ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย ท้องเสีย แต่ที่รุนแรงที่สุด คือ เหนือ่ ยง่าย (dyspnea) ซึง่ มักเกิดขึน้ ภายในสับดาห์แรก หลังรับยา และมีโอกาสเกิดสูงตามขนาดยาที่รับประทาน และไม่มีรายงานในรายที่เริ่มรับประทานยาที่ขนาดน้อยที่ 90 mg วันละครั้ง ในสับดาห์แรก แล้วค่อย ๆ ไต่ระดับยาจน ถึง 180 mg วันละครั้ง(62)

l AP26113,

ยาอืน่ ๆ ที่ อยูใ่ นการวิจยั ระยะแรก ได้แก่ ASP3026(63) และ X-396(64) มีฤทธิ์เป็น ALK tyrosine kinase inhibitors มีงานวิจยั ศึกษาในผูป้ ว่ ยมะเร็งปอดทีม่ ี ALK+ ส่วน RXDX101 มีฤทธิ์ยับยั้ง tyrosine kinase ที่เกาะกับ ALK, TrkA, TrkB, TrkC และ ROS1 มีการศึกษาวิจยั ในผูป้ ว่ ยมะเร็งหลายชนิด คัดเลือกผูป้ ว่ ยตามความผิดปกติของยีนทีค่ าดว่าเป็นเป้าหมาย ของยา(65) ส่วน PF-06463922 ถูกอ้างว่าเป็นยาในรุ่นที่ 3 ที่ ยับยั้ง tyrosine kinase ที่เกาะกับ ALK และ ROS1 และ สามารถแทรกซึมเข้าระบบประสาทส่วนกลางได้(66) และ TSR011 มีคณ ุ สมบัตยิ บั ยัง้ tyrosine kinase ทีเ่ กาะกับ ALK, Trk การรักษาด้วย crizotinib ควบคู่กับยาอื่น ในขั้ น ตอนการวิ จั ย ยา crizotinib มี ข ้ อ น่ า สั ง เกต ว่า ผู้ป่วยมะเร็งปอดที่ตรวจพบ ALK+ มีการตอบสนองต่อ ยา pemetrexed เป็นพิเศษ คือ สูงถึง 29% เมื่อใช้ยาตัวนี้ เดีย่ ว ๆ (เทียบกับ 9.1% เมือ่ ให้ยานีอ้ ย่างสุม่ ไม่คดั กรองตาม แบบแผนของยีน) เชือ่ กันว่าเพราะเซลล์มะเร็งปอดทีม่ ี ALK+ มักมีระดับ mRNA ของเอนไซม์ thymidylate synthase l

ตำ่าอยู่แล้ว(67) จึงเป็นที่มาของงานวิจัยเทียบ pemetrexed กับ pemetrexed คู่กับ crizotinib ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนอง ต่อ crizotinib แล้ว (NCT02134912)(68) นอกจากนี้ ยั ง มี ผู ้ วิ จั ย ศึ ก ษาโปรตี น Hsp90 (heat shock protein 90) ซึง่ เป็นหนึง่ ใน chaperone protein ที่มีหน้าที่ยับยั้งการย่อยสลายของโปรตีน หนึ่งในโปรตีน ที่ ต ้ อ งพึ่ ง พา Hsp90 รวมถึ ง โปรตี น ที่ ถู ก ถอดรหั ส มา จากยีนมะเร็งที่ทำาหน้าที่เป็นตัวขับเคลื่อนเซลล์มะเร็งเจริญ เติบโตแพร่กระจายได้ (driver oncogene) และ ALKgene fusion protein ก็เป็นหนึ่งในนั้น การศึกษาใน ห้องทดลอง พบว่า genetespib ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการทำางาน ของ Hsp90 (Hsp90 inhibitor) สามารถยับยั้งเซลล์มะเร็ง ที่ ดื้ อ ต่ อ crizotinib ในรู ป แบบ ALK dominant (มี secondary mutations ที่ ALK gene หรือ มี ALK gene amplification)(69) อย่างไรก็ตาม ในขณะนี้ยังไม่รู้ว่าผู้ป่วย มะเร็งปอดที่มี ALK+ แบบใดที่น่าจะมีการตอบสนองต่อยา ตัวนี้ จึงทำาให้มีงานวิจัยศึกษาการใช้ Hsp90 inhibitor เดี่ยว ๆ หรือคู่กับ crizotinib หรือ ALK tyrosine kinase inhibitors ตัวอื่น สรุป

ปัจจุบันมีความก้าวหน้าในการรักษามะเร็งปอดมาก การที่เราสามารถล่วงรู้ว่ายีนมะเร็งใดเป็นตัวขับเคลื่อนให้ เซลล์มะเร็งเจริญงอกงาม ทำาให้เราสามารถออกแบบยาเพือ่ ยับยั้งโปรตีนที่ถูกถอดรหัสจากยีนตัวนั้นได้ EML4-ALK fusion rearrangement เป็ น ตั ว อย่ า งหนึ่ ง ในนั้ น แม้ อุบัติการณ์ของมะเร็งปอดที่ปรากฏยีนนี้จะมีไม่มากนัก คือ ประมาณร้อยละ 5 แต่ก็เป็นหลักฐานประจักษ์ที่พิสูจน์ แนวคิดนี้ ยาตัวแรกที่มีงานวิจัยพิสูจน์ผลสำาเร็จของการ รักษา คือ crizotinib ซึ่งให้ผลการตอบสนองสูงถึง 65% ทั้ ง ในรายที่ เ คยและไม่ เ คยรั บ การรั ก ษาด้ ว ยเคมี บำ า บั ด มาก่อน เนื่องจากยานี้มีราคาแพง และมีประสิทธิภาพกับ ผูป้ ว่ ยเฉพาะราย จึงแนะนำาให้ตรวจหา EML4-ALK fusion rearrangement ก่อนทุกครั้งก่อนให้การรักษาด้วยยานี้ เทคนิคการตรวจที่เป็นมาตรฐานยังเป็น FISH แต่เนื่องจาก เทคนิคนี้ยุ่งยากและราคาแพง จึงมีความเห็นให้คัดกรอง ด้ ว ยการย้ อ มชิ้ น เนื้ อ ด้ ว ยวิ ธี อิ ม มู โ นพยาธิ วิ ท ยา (IHC) ก่อน อย่างไรก็ตาม ยังต้องการมีหลักฐานยืนยันในความไว ทีม่ ากพอ ในงานวิจยั ทางคลินคิ เพือ่ พิสจู น์ แม้ยา crizotinib จะมีประสิทธิภาพในการรักษาสูงมาก แต่ผปู้ ว่ ยแทบทุกราย จะมีการลุกลามของโรคภายใน 1 ปี โดยสมองเป็นอวัยวะที่

พบการกระจายบ่อยสุด ปัจจุบันมีความเข้าใจในกลไกการ ดื้อยามาก ทำาให้มีการพัฒนายารุ่นใหม่ ๆ อย่างรวดเร็วที่ สามารถเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ดีขึ้น มีความแรง ในการยับยัง้ ALK tyrosine kinase ได้สงู กว่ายารุน่ ก่อนหลาย เท่า และสามารถรักษาผู้ป่วยที่มีการผ่าเหล่าซ้อนขึ้นที่ ALK

(secondary ALK mutation) หนึง่ ในยาตัวนัน้ คือ alectinib ซึ่ ง นอกจากมี ส มบั ติ ดั ง กล่ า วมา ยั ง มี อ าการข้ า งเคี ย งที่ เล็กน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทนยาได้ดี และขณะนี้กำาลังอยู่ใน ขั้นตอนการวิจัยในมนุษย์ระยะที่ 3 เทียบกับ crizotinib ใน ผูป้ ว่ ยมะเร็งปอด ที่มี ALK+ และยังไม่เคยรับการรักษาใด ๆ

References 1. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated dataon individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995; 311: 899-909. 2. Paez JG, Jänne PA, Lee JC, et al. EGFR mutations in lung cancer: correlation withclinical response to gefitinib therapy. Science 2004; 304:1497-500. 3. Pao W, Miller V, Zakowski M, et al. EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from “never smokers” and are associated with sensitivityof tumors to gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101:13306-11. 4. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al; West Japan Oncology Group. Gefitinibversus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11:121-8. 5. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al; North-East Japan Study Group. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 2010; 362:2380-8. 6. Zhou C, Wu YL, Chen G, et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol 2011; 12:735-42. 7. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012; 13:239-46. 8. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 2013; 31:3327-34. 9. Wu YL, Zhou C, Hu CP, et al. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for firstline treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations (LUX-Lung 6): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:213-22. 10. Mitsudomi T, Kosaka T, Yatabe Y. Biological and clinical implications of EGFR mutations in lung cancer. Int J Clin Oncol 2006; 11:190-8. 11. Rosell R, Moran T, Queralt C, et al; Spanish Lung Cancer Group. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009; 361:958-67. 12. Gridelli C, Ciardiello F, Gallo C, et al. First-line erlotinib followed by secondline cisplatin-gemcitabine chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: the TORCH randomized trial. J Clin Oncol 2012; 30:3002-11. 13. Douillard JY, Ostoros G, Cobo M, et al. First-line gefitinib in Caucasian EGFR mutation-positive NSCLC patients: a phase-IV, open-label, single-arm study. Br JCancer 2014; 110:55-62. 14. Soda M, Choi YL, Enomoto M, et al. Identification of the transforming EML4ALK fusion gene in non small cell lung cancer. Nature 2007;448:561-6. 15. Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693-703. 16. Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK positive non small cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol 2012;13:1011-9.

17. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK positive lung cancer. N Engl J Med 2013;25:2385-94. 18. Chiarle R, Voena C, Ambrogio C, et al. The anaplastic lymphoma kinase in the pathogenesis of cancer. Nat Rev Cancer 2008;1:11-23. 19. Sanders HR, Li HR, Bruey JM, et al. Exon scanning by reverse transcriptasepolymerase chain reaction for detection of known and novel EML4-ALK fusion variants in non-small cell lung cancer. Cancer Genet 2011;1:45-52. 20. Wang R, Pan Y, Li C, et al. The use of quantitative real time reverse transcriptase PCR for 5_ and 3_ portions of ALK transcripts to detect ALK rearrangements in lung cancers. Clin Cancer Res 2012;17: 4725-32. 21. Takeuchi K, Choi YL, Soda M, et al. Multiplex reverse transcription-PCR screening for EML4-ALK fusion transcripts. Clin Cancer Res 2008;14:6618-24. 22. Choi YL, Takeuchi K, Soda M, et al. Identification of novel isoforms of the EML4-ALK transforming gene in non small cell lung cancer. Cancer Res 2008; 68: 4971-6. 23. Takeuchi K, Choi YL, Togashi Y, et al. KIKF5B-ALK, a novel fusiononcokinase identified by an immunohistochemistry based diagnostic system for ALK positive lung cancer. Clin Cancer Res 2009;15:3143-9. 24. Dearden S, Stevens J, Wu YL, Blowers D. Mutation incidence and coincidence in non small-cell lung cancer: meta-analyses by ethnicity and histology (mutMap). Ann Oncol 2013; 24:2371-6. 25. Shaw AT, Yeap BY, Mino-Kenudson M, et al. J Clin On col 2009;10:4247-53. 26. Inamura K, Takeuchi K, Togashi Y, et al. EML4-ALK fusion is linked to histological characteristics in a subset of lung cancers. J Thorac Oncol 2008;3:13-7. 27. Inamura K, Takeuchi K, Togashi Y, et al. EML4-ALK lung cancers are characterized by rare other mutations, a TTF-1 cell lineage, an acinar histology and young onset. Mod Pathol 2009;22:508-15. 28. Wong DW, Leung EL, So KK, et al. The EML4-ALK fusion gene is involved in various histologic types of lung cancers from nonsmokers with wild-type EGFR and KRAS. Cancer 2009;115:1723-33. 29. Heuckmann JM, Balke-Want H, Malchers F, et al. Differential protein stability and ALK inhibitor sensitivity of EML4-ALK fusion variants. Clin Cancer Res 2012;1:4682-90. 30. Shaw AT, Yeap BY, Solomon BJ, et al. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2011; 12:1004-12. 31. Malik SM, Maher VE, Bijwaard KE, Becker RL, Zhang L, Tang SW, et al. U.S. Food and Drug Administration approval: crizotinib for treatment of advanced or metastatic non-small cell lung cancer that is anaplastic lymphoma kinase positive. Clin Cancer Res 2014; 20:2029-34. 32. Chihara D, Suzuki R. More on crizotinib. N Engl Med 2011;364:776-7. 33. Kerr KM. ALK testing in non-small cell lung carcinoma: what now ? J Thorac Oncol 2014 ; 9 : 1004-12. 34. Sholl LM, Weremowicz S, Gray SW, Wong KK, Chirieac LR, Lindeman NI, et al. Combined use of ALK immunohistochemistry and FISH for optimal detection. of ALK-rearranged lung adenocarcinomas. J Thorac Oncol 2013;8:322-8. 35. Marchetti A, Ardizzoni A, Papotti M, Crino L, Rossi G, Gridelli C, et al. Recommendations for the analysis of ALK gene rearrangements in non-smal-cell lung cancer : a consensus of the Italian Association of Medical Oncology and the Italian Society of Pathology and Cytopathology. J Thorac Oncol 2013;8:352-8.

36. Selinger CI, Rogers TM, Russell PA, et al. Testing for ALK rearrangement in lung adenocarcinoma: a multicenter comparison of immunohistochemistry and ﬂuorescent in situ hybridization. Mod Pathol 2013; (June), http://dx.doi. org/10.1038/modpathol.2013.87. 37. Wallander ML, Geiersbach KB, Tripp SR, Layfield LJ. Comparison of reverse transcription-polymerase chain reaction, immunohistochemistry, and ﬂuorescence in situ hybridization methodologies for detection of echinoderm microtubule-associated proteinlike 4-anaplastic lymphoma kinase fusionpositive non-small cell lung carcinoma: implications for optimal clinical testing. Arch Pathol Lab Med 2012;136:796–803. 38. Soda M, Isobe K, Inoue A, et al. A prospective PCR based screening for the EML4-ALK oncogene in non small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2012;15:5682-9. 39. Wang R, Pan Y, Li C, et al. The use of quantitative real time reverse transcriptase PCR for 5’ and 3’ portions of ALK transcripts to detect ALK Clin Cancer Res 2012;1:4725-32. 40. Crino L, Kim D, Riely GJ, Janne PA, Blackhall FH, Camidge DR, et al. Initial phase II results with crizotinib in advanced ALK-positive non-smal cell lung cancer (NSCLC) : PROFILE 1005. J Clin Oncol 2011 ; 29 (Suppl.) : 7514 [abstract.]. 41. Kim D, Ahn M, Shi Y, Yang PC, Liu X, De Pas TM, et al. Updated results of a global Phase II study with crizotinib in advanced Alk positive NSCLC. Ann Oncol 2012;23 (Suppl.9):402 [abstract]. 42. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, Seto T, Crino L, Ahn MJ, et al. Crizotinib versus chemotherany in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl med 2013;368:2385-94. 43. Solomon BJ, Mok T, Kim DW, Wu YL, Nakagawa K, Mekhail T, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer : results of a phase III study (PROFILE 2014). NEJM 2014;371:2167-77. 44. Costa DB, Kobayashi S, Pandya SS, et al. CSF concentration of the anaplastic lymphoma kinase inhibitor crizotinib. J Clin Oncol 2011;15:e443-5. 45. Katayama R, Shaw AT, Khan TM, Mino-Kenudson M, Solomon BJ, Halmos B, et al. Mechanisms of acquired crizotinib resistance in ALK-rearranged lung cancer. Sci Transl Med 2012;4:120 ra 117. 46. Doebele RC, Pilling AB, Aisner DL, Kutateladze TG, Le AT, Weickardt AJ, et al. Mechanisms of resistance to crizotinib in patients with ALK gene rearranged non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2012;18:1472-82. 47. Steuer CE, Ramalingam SS, ALK-positive non-small cell lung cancer. Mechanisms of resistance and emerging treatment options. Cancer 2014; 120: 2392-402. 48. Friboulet L, Li N, Katayama R, Lee CC, Gainor JF, Crystal AS, et al. The ALK inhibitor ceritinib overcomes crizotinib resistance in non-small cell lung cancer. Cancer Discov 2014;4:662-73. 49. Sasaki T, Koivunen J, Ogino A, Yanagita M, Nikiforow S, Zheng W, et at. A novel ALK secondary mutation and EGFR signaling cause resistance to ALK kinase inhibitors. Cancer Res 2011;71:6051-60. 50. Kim S, Kim TM, Kim DW, Go H, Keam B, Lee SH, et al. Heterogeneity of genetic changes associated with acquired crizotinib resistance in ALK-rearranged lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8:415-22. 51. Ou SHI, Bartlett CH, Mino-Kenudson M, Cui J, Iafrate AJ. Crizotinib for the treatment of ALK-rearranged Non-mall cell lung cancer: A success story to usher in the second decade of molecular targeted therapy in Oncology. Oncologist.2012;17(11):1352-1375. 52. Marsilje TH, Pei W, Chen B, Lu W, Uno T, Jin Y, et al. Synthesis, structureactivity relationships, and in vivo efficacy of the novel potent and selective anaplastic lymphoma kinase (ALK) inhibitor 5-chloro-N2-(2-isopropoxy5-methyl-4-(piperidin-4-yl)phenyl)-N4-(2-(isopropylsulfonyl)phenyl) pyrimidine-2,4-diamine (LDK378) currently in phase 1 and phase 2 clinical trials. J med Chem 2013;56(14):5675-90. 53. Shaw AT, Kim DW, Mehra R, Tan DS, Felip E, Chow LQ, et al. Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2014;370;1189-97. 54. Kim DW, Mehra R, Tan SW, Felip E, Chow LQM, Camidge DR, et al. Ceritinib in advanced anaplastic lymphoma kinase (ALK)-rearranged (ALK+) non-small cell lung cancer (NSCLC): results of the ASCEND-1 trial. J Clin Oncol 2014;32 (Suppl.5) : 8003 [abstract].

55. LDK378 versus chemotherapy in previously untreated patients with ALK rearranged non-small cell lung cancer. Available at: https://clinicaltrials. gov.ct2/results?term=NCT01828099&Search=Search [accessed 1.9.14]. 56. LDK378 versus chemotherapy in ALK rearranged (ALK positive) patients previously treated with chemotherapy (platinum doublet) and crizotinib. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT01828112& Search=Search[accessed 1.9.14]. 57. Sakamoto H, Tsukaguchi T, Hiroshima S, Kodama T, Kobayashi T, Fukami TA, et al. CH5424802, a selective ALK inhibitor capable of blocking the resistant gatekeeper mutant. Cancer Cell 2011;19:679-90. 58. Kodama T, Tsukaguchi T, Yoshida M, Kondoh O, Sakomoto H. Selective ALK in hibitor alectinib with potent antitumor activity in models of crizotinib resistance. Cancer Lett 2014; 351:215-21. 59. Seto T, Kiura K, Nishio M, Nakagawa K, Maemondo M, Inoue A, et al. CH5424802 (RO5424802) for patients with ALK-rearranged advanced non-small-cell lung cancer (AF-001JP study): a single-arm, open-label, phase 1-2 study. Lancet Oncol 2013;14:590-8. 60. Gadgeel SM, Gandhi L, Riely GJ, Chiappori AA, West HL, Azada MC, et al. Safety and activity of alectinib against systemic disease and brain metastases in patients with crizotinib against systemic disease and brain metastases in patients with crizotinib-resistant ALK-rearranged non-small-cell lung cancer (AF-002JG): results from the dose-finding portion of a phase ½ study. Lancet Oncol 2014;15:1119-28. 61. Ou SHI, Gadgeel S, Chiappori AA, Gandhi L, Azada M, et al. Consistent the rapeutic efficacy of CH5424802/RO5424802 in brain metastases among crizotinib-refractory ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC) patients in an ongoing phase I/II study (AF-02JG/NP28761). Abstract O 16.07. Presented at the 15th World Conference on Ling Cancer. 62. ALEX study: a randomized, phase III study comparing alectinib with crizotinib in treatment-naïve anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Available at: https://clinicaltrials. gov/ct2show/NCT02075840? term=alectinib+and+nsclc&rank= 1[accessed 1.9.14]. 63. Gettinger SN, Bazhenova L, Salgia R, Langer CJ, Gold K, Rosell R, et al. ALK non-small cell lung cancer (NSCLC):updated efficacy and safety data. Ann Oncol 2014;25 (Suppl.4): 1292 [abstract]. 64. Maitland ML, Ou SH, Tolcher AW, LoRusso P, Bahceci E, Ball HA, et al. Safety, activity, and pharmacokinetics of an oral anaplastic lymphoma kinase (ALK) in hibitor, ASP3026, observed in a fast follower phase 1 trial design. J Clin Oncol 2014;32 (Suppl. 5) : 2624 [abstract]. 65. Horn L, Infante JR, Blumenschein GR, Wakelee HA, Arkenau HT, Dukart G, et al. A phase I trial of X-396, a novel ALK inhibitor, in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 2014; 32 (Suppl. 5): 8030 [abstract]. 66. De Braud FG, Pilla L, Niger M, Damian S, Bardazza B, Martinetti A, et al. Phase 1 open label, dose escalation study of RXDX101, an oral pan-trk, ROS1, and ALK inhibitor, in patients with advanced solid tumors with relevant molecular alterations. J Clin Oncol 2014;32(Suppl. 5):2502 [abstract]. 67. Johnson TW, Richardson PF, Bailey S, Brooun A, Burke BJ, Collins MR, et al. Discovery of (10R)-7-amino-12-ﬂuoro-2, 10, 16-trimethyl-15oxo-10,15,16, 17-tetrahydro-2H-8,4-(metheno)pyrazolo[4,3-h[2,5,11]benzoxadiazacyclotetradecine-3-carbonitrile (PF-06463992), a macrocyclic inhibitor of anaplastic lymphoma kinase (ALK) and c-ros oncogene 1 (ROS1) with preclinical brain exposure and broad-spectrum potency against ALK-resistant mutations. J med Chem 2014;57:4720-44. 68. Lee JO, Kim TM, Lee SH, Kim DW, Kim S, Jeon YK, et al. Anaplastic lymphoma kinase translocation: a predictive biomarker of pemetrexed in patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2011;6:1474-80. 69. Pemetrexed disodium with or without crizotinib in treating patients with stage IV non-small cell lung cancer that has progressed after crizotinib. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/results? term=NCT02134912&Search=Search [accessed 1.9.14]. 70. Sang J, acquaviva J, Friedland JC, Smith DL, Sequeira M, Zhang C, et al. Targeted inhibition of the molecular chaperone Hsp90 overcomes ALK inhibitor resistance in non-small cell lung cancer. Cancer Discov 2013;3:430-43.

1) ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับยีน EML4-ALK fusion gene ในมะเร็งปอด? A. พบได้มากกว่า 10% ของกลุ่ม advanced NSCLC B. มักพบในผู้ป่วยอายุไม่มาก แต่สูบบุหรี่จัด C. พบในผู้ป่วยที่ไม่มีการกลายพันธุ์ของยีน EGFR D. ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิด squamous cell 2) EML4-ALK fusion gene สามารถตรวจได้ด้วยวิธีใด? A. อิมมูโนพยาธิวิทยา (immunohistochemistry หรือ IHC) B. Fluorescence in-situ hybridisation (FISH) C. Multiplex Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) D. ถูกทุกข้อ 3) ข้อใดไม่ใช่กลไกการดื้อยา ALK inhibitor ? A. ปริมาณยาที่เข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางไม่เพียงพอที่จะควบคุมโรคได้ B. เซลล์มะเร็งสร้างเอนไซม์ไปทำาลายยา C. เซลล์มะเร็งปรับเปลี่ยนตำาแหน่งที่เกิดการผ่าเหล่าบนยีน D. มีการกลายพันธุ์ของยีนอื่น ๆ ร่วมด้วย 4) ข้อใดเป็นข้อดีของยา ALK inhibitor ตัวใหม่ ๆ ? A. ยาเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ดีขึ้น B. อาการข้างเคียงน้อยลง C. ขนาดยาลดลง D. ถูกทุกข้อ . 5) ระยะเวลาที่ควบคุมโรคได้ก่อนที่จะมีการลุกลาม หรือเสียชีวิต ของยากลุ่ม ALK inhibitors อยู่ประมาณกี่เดือน? A. 8-10 เดือน B. 10-12 เดือน C. 12-16 เดือน D. 16-20 เดือน

àÃ×èÍ§ Alectinib : The Next Generation

ALK inhibitor for ALK+ Advanced NSCLC

àÅ¢·Õè 3-3220-000-9302/150701

ËÁ´à¢µÃÑº¡ÃÐ´ÒÉ¤íÒµÍºÀÒÂã¹à´××Í¹µØÅÒ¤Á 2558

ส� า นั ก งานหลั ก ประกั น สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ (สปสช.) เป็ น หน่วยงานรัฐที่ดูแลเรื่องนี้ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องวิธีการจัดท�า และที่มาของงบประมาณ ความสับสนระหว่างงบประมาณ กองทุ น หลั ก ประกั น สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ กั บ งบประมาณของ สปสช. การขาดทุนของโรงพยาบาล การด�าเนินงานของ กองทุนหลักประกันสุขภาพ และการวิเคราะห์ทางสถิติ จึงได้ เขียนบทความ เรื่อง ข้อคิดเห็นบางประการต่อบทวิจารณ์ โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคขึ้น ซึ่งขณะนี้ได้เผยแพร่ใน เว็บไซต์ของทีดอี าร์ไอแล้ว สาเหตุทเี่ ขียน คือ ต้องการน�าเสนอ ข้อมูลอีกด้านให้สงั คมได้รบั ทราบ ทีส่ า� คัญ คือ ค่อนข้างกังวล กับผลกระทบทีจ่ ะเกิดขึน้ กับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของไทยมาก ทั้งที่เป็นเรื่องของสิทธิสุขภาพที่รัฐต้องด�าเนิน การให้ประชาชน การให้ข้อมูลที่คลาดเคลื่อน ท�าให้เกิดความ เข้าใจผิด และคิดว่าระบบนี้เป็นภาระของประเทศ ทั้งที่ไม่ใช่ และมีการมองเรื่องนี้อย่างผิดประเด็นไปมาก เรียกได้ว่า ตั้งสมมติฐานผิด ท�าให้การวิเคราะห์ผิดพลาด ดร.ณัฐนันท์ กล่าวว่า ข้อมูลที่คลาดเคลื่อน เช่น ที่บอก ว่างบประมาณหลักประกันสุขภาพมาจากงบประมาณของ รัฐบาลล้วน ๆ ไม่ได้มาจากกระเป๋าเงินของประชาชนแม้แต่ บาทเดียว ถูกครึ่งเดียว คือ จริงที่งบประมาณหลักประกัน สุขภาพมาจากงบประมาณของรัฐบาลล้วน ๆ เหมือนกับ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการทีถ่ อื เป็นประกันสุขภาพชัน้ เยีย่ ม แต่นกี่ เ็ ป็นภาษีทมี่ าจากประชาชน การทีบ่ อกว่าไม่ได้มา จากกระเป๋าเงินของประชาชน จึงเป็นค�ากล่าวทีค่ อ่ นข้างสับสน เพราะงบประมาณรัฐก็มาจากการเก็บภาษีจากประชาชนทุกคน ส่วนการพูดถึงปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน โดยระบุว่า การเปิ ด คลิ นิ ก พิ เ ศษของโรงพยาบาลรั ฐ หลายแห่ ง เช่ น โรงพยาบาลศิริราชปิยมหาราชการุณย์ เป็นไปเพื่อชดเชย การขาดทุนของโรงพยาบาลที่เกิดจากระบบ 30 บาทนั้น ข้ออ้างนี้ยังขาดหลักฐานและข้อมูลที่จะสรุปได้ว่าโครงการ 30 บาท ท�าให้แต่ละโรงพยาบาลขาดทุนเท่าไร ขณะเดียวกัน การที่ ใ ช้ ค ่ า บริ ก ารที่ โ รงพยาบาลเรี ย กเก็ บ จาก สปสช. มาพิจารณาผลก�าไรขาดทุนของโรงพยาบาลก็เป็นการตั้ง สมมติฐานที่ผิด ค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ (charge) เป็น “รายได้พึงหวัง” ไม่ใช่ “รายได้พงึ ได้” และเป็นการคิด จากโรงพยาบาลฝ่ายเดียว ทั้งนี้ เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า การจ่ายเงินในระบบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส�าหรับผู้ป่วยนอกจ่ายแบบ เหมาจ่าย ส่วนผู้ป่วยในจ่ายแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ DRGs ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในต่างประเทศ และช่วย ควบคุมให้การรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเป็นไปอย่าง จ�าเป็นและพอเพียง ผ่านการค�านวณน�า้ หนักสัมพัทธ์ (relative weight) ดังนั้น การค�านวณโดยน�าเงินที่พลาดหวังไปบันทึก ว่าเป็นหนีเ้ สีย แล้วคิดไปเองว่าเป็นสาเหตุทที่ า� ให้โรงพยาบาล

ขาดทุนนัน้ จึงไม่ใช่การค�านวณทีถ่ กู ต้อง ทัง้ ยังไม่ได้สะท้อนถึง แนวคิดพอเพียงตามทีผ่ เู้ ขียนบทความอ้างอิงมาโดยตลอดด้วยซ�า้ จนถึ ง ขณะนี้ ยั ง ไม่ มี ห น่ ว ยงานใดสามารถวิ เ คราะห์ หาต้นทุนที่แท้จริงในการรักษาพยาบาลว่า ผู้ป่วยสิทธิใดมี ต้นทุนต่อหัวเท่าไร ในเมือ่ ยังไม่มใี ครทราบต้นทุนทีแ่ ท้จริงแล้ว จะทราบได้อย่างไรว่ากองทุนใดเป็นสาเหตุของการขาดทุนของ โรงพยาบาลหนึ่ ง ๆ หรื อ ไม่ เท่ า ไร ซึ่ ง รายได้ ห ลั ก ของ โรงพยาบาลมาจาก 4 แหล่ง คือ 1. ระบบ 30 บาท 2. ประกัน สังคม 3.สวัสดิการข้าราชการ 4.ผู้ป่วยจ่ายเอง และค�าถาม ที่ควรคิดต่อ คือ หากบอกว่าโรงพยาบาลรัฐขาดทุนเพราะ ระบบ 30 บาท แล้วท�าไมยังมีโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่ง เข้าร่วมอยู่ในระบบนี้อยู่ ซึ่งต้องไม่ลืมว่า โรงพยาบาลเอกชน ใส่ใจต่อเรือ่ งต้นทุนและผลก�าไรขาดทุนมากกว่าโรงพยาบาลรัฐ หลายเท่าด้วย ดร.ณัฐนันท์ กล่าวต่ออีกว่า มีอีกประเด็นที่น่าสนใจ คือ การเสนอเรื่องแบบจ�าลองพยากรณ์ค่าใช้จ่ายหลักประกัน สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ของ สปสช. ก็ พ บว่ า มี ก ารใช้ ข ้ อ มู ล ที่ คลาดเคลือ่ น และมีความเข้าใจผิดทางสถิติ เช่น การพยากรณ์ ค่าใช้จา่ ยต่อหัว ทีข่ าดตัวแปรส�าคัญ คือ จ�านวนผูม้ สี ทิ ธิทอี่ าจ เปลี่ยนแปลงในแต่ละปี ขณะเดียวกันการน�าผลการวิเคราะห์ แนวโน้มมาใช้พยากรณ์นั้นยังเป็นความเข้าใจผิดเกี่ยวกับ วิธีการทางสถิติอย่างมาก เพราะแนวโน้มเป็นเพียงตัวบ่งชี้ คุณลักษณะหนึ่งของข้อมูลแต่ไม่ใช่ตัวก�าหนด ขณะที่ยังมี ปัจจัยส�าคัญอืน่ ทีเ่ ป็นตัวก�าหนดค่าใช้จา่ ยรวมกองทุน 30 บาท อาทิ นโยบายของรัฐทีใ่ นหลายปีแช่แข็งงบฯ ไว้ และโครงสร้าง ต้ น ทุ น อั น เป็ น ที่ ม าของค่ า ใช้ จ ่ า ยต่ อ หั ว การใช้ แ ต่ ผ ล จากการวิ เ คราะห์ แ นวโน้ ม จึ ง มี โ อกาสผิ ด พลาดสู ง แม้ ว ่ า ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์จะสูงถึงเกือบ 1 ก็ตาม อย่างไรก็ตาม การช่วยกันตรวจสอบโครงการต่าง ๆ ของรัฐบาลเป็นสิ่งที่ดีและควรกระท�า แต่หากอยู่บนพื้นฐาน ของข้ อ มู ล ที่ ผิ ด และวิ ธี ก ารวิ เ คราะห์ ที่ ค ลาดเคลื่ อ นแล้ ว การตรวจสอบนัน้ จะกลายเป็นเพียงการกล่าวหาและส่งผลร้าย มากกว่ า ผลดี ยิ่ ง ไปกว่ า นั้ น ผู ้ บ ริ ห ารนโยบายเองคงต้ อ ง พิจารณาอย่างถี่ถ้วนว่าบทวิเคราะห์วิจารณ์ต่าง ๆ นั้นมี ข้อมูลและผลการวิเคราะห์ที่น่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด ดร.ณัฐนันท์ กล่าวและว่า เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยน ข้อมูล และอภิปรายตามหลักวิชาการ และบนพื้นฐานของ ข้อมูลทีถ่ กู ต้อง อยากเสนอให้หน่วยงานทีเ่ ป็นกลางจัดเวทีเพือ่ การแลกเปลี่ยนร่วมกับนักวิชาการที่กรุณาเขียนบทความ ท้วงติงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาโดยตลอด พร้อม เชิญสือ่ มวลชนและผูส้ นใจเข้าร่วมแลกเปลีย่ นในเวทีอภิปราย นี้ ด ้ ว ย ทั้ ง นี้ ขอยื น ยั น ว่ า ไม่ ไ ด้ มี เ จตนาต้ อ งการเอาชนะ แต่ต้องการแลกเปลี่ยนและพูดคุยกันเพื่อการสื่อสารข้อมูล บนพื้นฐานที่ถูกต้องเท่านั้น

รายงานพิเศษ

100 ปี จักษุแพทย์ไทย ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย เดินหน้าสร้างความตระหนักถึงความส�าคัญของโรคทางตาให้แก่ สังคมไทย ให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องต่อการป้องกันและการดูแลรักษาเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ป้องกันการสูญเสียการมองเห็น ในโอกาสครบรอบ 100 ปี จักษุแพทย์ไทย นับตั้งแต่เริ่มมีจักษุแพทย์ไทยท�า การรักษาโรคตาในประเทศสยามเมื่อปี 2548

“

สาเหตุของตาบอดและสายตา เลือนรางในประเทศไทยอันดับ 1 คือ โรคต้อกระจก ดังนั้น ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ฯ จึงมุ่งให้ความส�าคัญในการลด จ�านวนผู้ป่วยโรคต้อกระจก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วย สูงอายุในพื้นที่ห่างไกล

“

นพ.ไพศาล ร่วมวิบูลย์สุข ประธานราชวิทยาลัย จักษุแพทย์แห่งประเทศไทย กล่าวว่า จักษุแพทย์ไทย มีจดุ เริม่ ต้นในปี 2458 สมัยรัชกาลที่ 6 โดย หลวงประจักษ์ เ ว ช สิ ท ธิ์ ซึ่ ง จ บ ก า ร ศึ ก ษ า แพทยศาสตรบั ณ ฑิ ต และ เข้าท�างานดูแลผู้ป่วยด้านจักษุที่ โรงพยาบาลจุ ฬ าลงกรณ์ จน กระทั่ง ปี พ.ศ. 2538 จึงได้มีการ สถาปนาราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ แห่ ง ประเทศไทยขึ้ น เพื่ อ ดู แ ล การประกอบวิชาชีพเวชกรรมของ จักษุแพทย์ไทย รวมถึงการให้ความรู้ด้านจักษุวิทยาต่อ ประชาชนที่ด�าเนินการจนถึงปัจจุบัน ทางองค์กรได้พยายามอย่างยิ่งที่จะแก้ไขปัญหาจาก พฤติกรรมของคนไทยทีป่ รับเปลีย่ นไปมากขึน้ จากกระแส เน้นความสวยงามของดวงตาด้วยคอนเเทคเลนส์ ที่ผู้ใช้ อาจใช้งานอย่างไม่เหมาะสมหรือละเลยความสะอาด ตลอดจนการใช้อปุ กรณ์ทางเทคโนโลยี อาทิ คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์มือถือ หรือ แท็บเล็ต ในชีวิตประจ�าวัน ที่ใช้งาน ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเกินความจ�าเป็น ซึง่ พฤติกรรม เสี่ยงเหล่านี้อาจก่อให้เกิดปัญหาทางตาได้ ด้าน นพ.ธีรวีร์ หงษ์หยก ประธานคณะอนุกรรมการข่าวสารสัมพันธ์เพื่อประชาชน ราชวิทยาลัยจักษุ แพทย์แห่งประเทศไทย เปิดเผยว่า โรคทางตาที่พบมากขึ้นในสังคมไทย ช่วงหลายปีที่ผ่านมา คือ การติดเชื้อ ที่กระจกตาจากคอนแทคเลนส์ และ โรคคอมพิ ว เตอร์ วิ ชั่ น ซิ น โดรม (Computer Vision Syndrome) ซึง่ มีแนวโน้มจ�านวนผูป้ ว่ ยทีเ่ พิม่ สูงขึน้ อย่ า งต่ อ เนื่ อ ง สามารถแบ่ ง ลั ก ษณะอาการและ การป้องกันเบื้องต้นได้ ดังนี้

• การติ ด เชื้ อ ที่ ก ระจกตา เกิ ด จากการใช้

คอนแทคเลนส์ อาจส่งผลให้ตาบอดถาวรได้ สาเหตุเกิด ได้จากตัวผู้ใช้เอง น�้ายาที่ใช้กับเลนส์หรือภาชนะบรรจุ เลนส์ โดยผู้ป่วยมักจะมีอาการตาแดง ปวดตา ตามัว น�้าตาไหล มองสู้แสงไม่ได้ มีขี้ตา เปลือกตาบวม และอาจ เห็นจุดสีขาวอยูบ่ นกระจกตาได้ ซึง่ หากไม่ได้ท�าการรักษา ตัง้ แต่เริม่ ต้นจุดขาวทีเ่ กิดขึน้ จะลุกลามเกิดเป็นหนองสีขาว ในช่องหน้าลูกตา ท�าให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ทีด่ วงตา เช่น กระจกตาทะลุ ต้อหิน ต้อกระจก ไปจนถึงตาบอด ส�าหรับการลดความเสี่ยงการติดเชื้อที่ตาสามารถ ท�าได้โดยผู้ใช้เองดูแลรักษาเลนส์อย่างเคร่งครัดตาม ค� า แนะน� า ของแพทย์ โดยเฉพาะขั้ น ตอนการถู แ ละ ล้างเลนส์ (rub and rinse) ซึง่ สามารถท�าความสะอาดได้ ดีกว่า แม้น�้ายาล้างเลนส์นั้น ๆ จะเขียนว่า “no-rub” บนฉลากก็ตาม การห้ามไม่ให้เลนส์สมั ผัสกับน�า้ ไม่ใส่เลนส์ เกินอายุเลนส์ที่แนะน�า ไม่ใช้คอนแทคเลนส์มือสองและ ควรเปลี่ยนเลนส์บ่อย ๆ ที่ส�าคัญ คือ การตรวจสุขภาพตา โดยจั ก ษุ แ พทย์ เพื่ อ ตรวจสุ ข ภาพตาและตรวจวั ด ค่ า สายตาหรือเลนส์ที่เหมาะสมอย่างน้อยทุก 6-12 เดือน • โรคคอมพิวเตอร์วชิ นั่ ซินโดรม (Computer Vision Syndrome) การใช้คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์มือถือ หรือ แท็บเล็ตติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเกินความจ�าเป็น

จะท�าให้เกิดอาการทางตาต่าง ๆ ตามมาได้ สามารถพบ ผู้ป่วยได้มากถึง 70% ของผู้ที่ใช้คอมพิวเตอร์ท�างานเป็น ประจ�า และมักพบได้บ่อยขึ้นในคนที่อายุมากกว่า 40 ปี สาเหตุ ห ลั ก เกิ ด จากแสงสะท้ อ นจากหน้ า จอ คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์มอื ถือ หรือแท็บเล็ต รวมถึงผิวหน้า จอที่สามารถสะท้อนแสงจากสิ่งแวดล้อมรอบ ๆ มาสู่ตา จึงท�าให้ปวดตา ล้าตาได้ง่าย อีกทั้งการกระพริบตาที่ลด ลงกว่ า 60% ขณะที่ อ ยู ่ ห น้ า จอจะท� า ให้ น�้ า ตาระเหย ตาแห้ง แสบตา แพ้แสง หรือมัวได้ เมื่ออาการสะสม เรื่อย ๆ ผู้ป่วยมักจะมีอาการล้าตา ตาแห้ง แสบตา ตาสู้ แสงไม่ได้ ตามัว และปวดบริเวณศีรษะ คอ บ่า ไหล่ การป้องกันสามารถท�าได้โดยการกระพริบตาบ่อยขึน้ เวลา อยูห่ น้าจอ และการพักสายตาเป็นระยะ ตามกฎ 20-20-20 คือ ทุก 20 นาที ให้พักสายตาอย่างน้อง 20 วินาที โดย การมองไกล ๆ 20 เมตร หรือหลับตาพักก็ได้ รวมทั้ง การปรับท่าทางการท�างาน ต�าแหน่งของหน้าจอ ใช้แว่น สายตาที่เหมาะสม จะช่วยลดอาการต่าง ๆ ได้มากขึ้น อย่างไรก็ดี ในภาพรวมของประเทศโดยผลส�ารวจ ล่าสุดเกี่ยวกับสาเหตุของตาบอดและสายตาเลือนรางใน ประเทศไทยพบว่า 4 อันดับแรก คือ 1. โรคต้อกระจก (69.7%) 2. โรคทางจอประสาทตา (13.2%) 3. โรคต้อหิน (4%) 4. ความผิดปกติทางสายตา (4%) จากผลส�ารวจจะพบว่าสาเหตุของตาบอดและสายตา เลือนรางในประเทศไทยอันดับ 1 คือ โรคต้อกระจก ดังนั้น ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ฯ จึงมุ่งให้ความส�าคัญใน การลดจ�านวนผู้ป่วยโรคต้อกระจก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กลุม่ ผูป้ ว่ ยสูงอายุในพืน้ ทีห่ า่ งไกล โดยร่วมมือกับกระทรวง สาธารณสุ ข ส� า นั ก งานหลั ก ประกั น สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ

ส�านักงานสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอื่น ๆ ที่ เกีย่ วข้อง ริเริม่ โครงการ “รวมใจ...ไร้ตาบอดจากต้อกระจก 2560” โครงการดังกล่าวเสนอให้โรงพยาบาลทุกแห่ง ทั่วประเทศ เพื่อปรับกระบวนการท�างานมุ่งเน้นการคัดกรองค้นหาผู้ที่มีตาบอดจากต้อกระจกในชุมชน จัดให้เข้า สูร่ ะบบการขึน้ ทะเบียนและรอผ่าตัดโดยเร็ว (Fast Track) นอกจากนี้ ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ฯ ยังท�าหน้าที่ ดูแลให้การคัดกรอง การผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด ให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ เพื่อให้ประชาชน ได้มนั่ ใจว่าจะได้ประโยชน์สงู สุดจากการผ่าตัดในโครงการ ดังกล่าว

ปรัชญาแห่งธรรม

มงคลชีวิต 38 ประการ (ตอนที่ 6) 23. มีความถ่อมตน ความอ่อนน้อมถ่อมตน คือ การไม่แสดงออกถึงความสามารถที่ตัวเองมีอยู่ให้ ผู้อื่นทราบเพื่อข่มผู้อื่น หรือเพื่อโอ้อวด การไม่อวดดี เย่อหยิ่งจองหอง แต่แสดงตนอย่าง สงบเสงี่ยมท่านว่าไว้ว่า โทษของการอวดดีนั้นมีอยู่ดังนี้ คือ ๑. ท�ำให้เสียคน คือ ไม่สำมำรถกลับมำอยู่ในร่องในรอยได้เหมือนเดิม เสียอนำคต ๒. ท�ำให้เสียมิตร คือ ไม่มีใครคบหำเป็นเพื่อนด้วย ถึงจะมีก็ไม่ใช่เพื่อนแท้ ๓. ท�ำให้เสียหมู่คณะ คือ ถ้ำต่ำงคนต่ำงถือดี ก็ท�ำให้ไม่สำมำรถตกลงกันได้ ในที่สุด ก็ไม่ถึงจุดหมำย หรือท�ำให้เป็นที่เบื่อหน่ำยของคนอื่น การท�าตัวให้เป็นคนอ่อนน้อมถ่อมตนนั้นมีหลักดังนี้ คือ ๑. ต้องคบกัลยำณมิตร คือ เพื่อนที่ดีมีศีลมีธรรม คอยตักเตือนหรือชักน�ำไปในทำงที่ดีที่ถูกที่ควร ๒. ต้องรู้จักคิดไตร่ตรอง คือ กำรรู้จักคิดหำเหตุผลอยู่ตลอดถึงควำมเป็นไปในธรรมชำติของมนุษย์ ต่ำงคนย่อมต่ำงจิต ต่ำงใจ และรวมทั้งหลักธรรมอื่น ๆ ๓. ต้องมีควำมสำมัคคี คือ กำรมีควำมสำมัคคีในหมู่คณะ อะลุ้มอล่วยในหลักกำร ตักเตือน รับฟังและเคำรพควำมคิดเห็น ของผู้อื่นอย่ำงมีเหตุผล ท่านว่าลักษณะของคนถ่อมตนนั้นมี ดังนี้ ๑. มีกิริยำที่นอบน้อม ๒. มีวำจำที่อ่อนหวำน ๓. มีจิตใจที่อ่อนโยน สรุปแล้วก็คือ สมบูรณ์พร้อมด้วยกำย วำจำ และใจนั่นเอง 24. มีความสันโดษ ค�าว่าสันโดษไม่ได้หมายถึงการอยู่ล�าพังคนเดียวอย่างเดียวก็หาไม่ แต่หมายถึงการพอใจ ในสิ่งที่ตนมีอยู่ ในของของตัว ซึ่งท่านได้ให้นิยามที่เป็นลักษณะของความสันโดษเป็นดังนี้ คือ ๑. ยถำลำภสั น โดษ หมำยถึ ง ควำมยิ น ดี ต ำมมี ต ำมเกิ ด คื อ มี แ ค่ ไ หนก็ พ อใจเท่ ำ นั้ น เป็นอยู่อย่ำงไรก็ควรจะพอใจ ไม่คิดน้อยเนื้อต�่ำใจในสิ่งที่ตัวเองเป็นอยู่ ๒. ยถำพลสั น โดษ หมำยถึ ง ควำมยิ น ดี ต ำมก� ำ ลั ง เรำมี ก� ำ ลั ง แค่ ไ หนก็ พ อใจเท่ ำ นั้ น ตั้งแต่ก�ำลังกำย ก�ำลังทรัพย์ ก�ำลังบำรมี หรือก�ำลังควำมสำมำรถ เป็นต้น ๓. ยถำสำรูปสันโดษ หมำยถึง ควำมยินดีตำมควร ซึ่งโยงใยไปถึงควำมพอเหมำะพอควร ในหลำย ๆ เรื่อง เช่น รูปลักษณ์ของตนเอง และรวมทั้งฐำนะที่เรำเป็นอยู่ 25. มีความกตัญญู คือ การรู้คุณ และตอบแทนท่านผู้นั้น บุญคุณที่ว่านี้มิใช่ว่าตอบแทนกันแล้วก็หายกัน แต่ หมายถึงการร�าลึกถึงพระคุณที่เคยให้ความอุปการะแก่เราด้วยความเคารพยิ่ง ท่านว่าสิ่งของ หรือผู้ ที่ควรกตัญญูนั้นมีดังนี้ ๑. กตัญญูต่อบุคคล บุคคลที่ควรกตัญญูก็คือ ใครก็ตำมที่มีบุญคุณควรระลึกถึงและตอบแทน พระคุณ เช่น บิดำ มำรดำ อำจำรย์ เป็นต้น ๒. กตัญญูต่อสัตว์ ได้แก่ สัตว์ที่มีคุณต่อเรำ ช่วยท�ำงำนให้เรำ เรำก็ควรเลี้ยงดูให้ดี เช่น ช้ำง ม้ำ วัว ควำย หรือสุนัขที่ช่วยเฝ้ำบ้ำน เป็นต้น ๓. กตัญญูต่อสิ่งของ ได้แก่ สิ่งของทุกอย่ำงที่มีคุณต่อเรำ เช่น หนังสือที่ให้ควำมรู้แก่เรำ อุปกรณ์ท�ำมำหำกินต่ำง ๆ เรำไม่ควรทิ้งขว้ำง หรือท�ำลำยโดยไม่เห็นคุณค่ำ 26. การฟังธรรมตามกาล เมื่อมีโอกาส เวลา หรือตามวันส�าคัญต่าง ๆ ก็ควรต้องไปฟังธรรมบ้าง เพื่อสดับรับฟังสิ่งที่เป็นประโยชน์ในหลักธรรม นั้น ๆ และน�ามาใช้กับชีวิตเราเพื่อปรับปรุงให้ดีขึ้น ท่านว่าเวลาที่ควรไปฟังธรรมนั้น มีดังนี้คือ

๑. วันธรรมสวนะ ก็คือ วันพระ หรือวันที่ส�ำคัญทำงศำสนำ ๒. เมื่อมีผู้มำแสดงธรรม ก็อย่ำงเช่น กำรฟังธรรมตำมวิทยุ กำรที่มีพระมำแสดง ธรรมตำมสถำนที่ต่ำง ๆ หรือกำรอ่ำนจำกสื่อต่ำง ๆ ๓. เมื่อมีโอกำสอันสมควร อำทิเช่น ในวันอำทิตย์เมื่อมีเวลำว่ำง หรือในงำนมงคล งำนบวช งำนกฐิน งำนวัด เป็นต้น คุณสมบัติของผู้ฟังธรรมที่ดีควรต้องมีดังนี้ คือ ๑. ไม่ดูแคลนในหัวข้อธรรมว่ำง่ำยเกินไป ๒. ไม่ดูแคลนในควำมรู้ควำมสำมำรถของผู้แสดงธรรม ๓. ไม่ดูแคลนในตัวเองว่ำโง่ ไม่สำมำรถเข้ำใจได้ ๔. มีควำมตั้งใจในกำรฟังธรรม และน�ำไปพิจำรณำ ๕. น�ำเอำธรรมนั้น ๆ ไปปฏิบัติให้เกิดผล

27. มีความอดทน ท่านว่าลักษณะของความอดทนนั้นสามารถจ�าแนกออกได้เป็นดังต่อไปนี้ คือ ๑. ควำมอดทนต่อควำมล�ำบำก คือ ควำมล�ำบำกที่ต้องประสพตำมธรรมชำติ ซึ่งอำจมำ จำกสภำพแวดล้อม เป็นต้น ๒. ควำมอดทนต่อทุกขเวทนำ คือ ทุกข์ที่เกิดจำกสังขำรของเรำเอง เช่น ควำมไม่สบำย กำย เป็นต้น ๓. ควำมอดทนต่อควำมเจ็บใจ คือ กำรทีค่ นอืน่ ท�ำให้เรำต้องผิดหวัง หรือพูดจำให้เจ็บช�ำ้ ใจ ไม่เป็นอย่ำงที่หวัง เป็นต้น ๔. ควำมอดทนต่ออ�ำนำจกิเลส คือ สิ่งยั่วยวนทั้งหลำยถือเป็นกิเลสทั้งทำงใจและทำงกำย อำทิเช่น ควำมนึกโลภอยำกได้ของเขำ หรือกำรพ่ำยแพ้ต่ออ�ำนำจเงิน เป็นต้น วิธีท�าให้มีความอดทน คือ มีหิริโอตัปปะ ๑. หิริ ได้แก่ กำรมีควำมละอำยต่อบำป กำรที่รู้ว่ำเป็นบำปแล้วยังท�ำอีกก็ถือว่ำไม่มีควำม ละอำยเลย ๒. โอตัปปะ ได้แก่ กำรมีควำมเกรงกลัวในผลของบำปนั้น ๆ 28. เป็นผู้ว่าง่าย ท่านว่าผู้ว่าง่ายนั้นมีลักษณะที่สังเกตได้ดังนี้ คือ ๑. ไม่พูดกลบเกลื่อนเมื่อได้รับกำรว่ำกล่ำวตักเตือน คือ กำรรับฟังด้วยดี ไม่ใช่แก้ตัวแล้วปิดประตู ควำมคิดไม่รับฟัง ๒. ไม่นิ่งเฉยเมื่อได้รับกำรเตือน คือ กำรน�ำค�ำตักเตือนนั้นมำพิจำรณำและแก้ไขข้อบกพร่องนั้น ๆ ๓. ไม่จับผิดผู้ว่ำกล่ำวสั่งสอน คือ กำรที่ผู้สอนอำจจะมีควำมผิดพลำด เนื่องจำกควำมประมำท เรำควรให้อภัยต่อผูส้ อน เพรำะกำรจับผิดท�ำให้ผสู้ อนต้องอับอำยขำยหน้ำได้ ซึง่ เป็นสิง่ ทีไ่ ม่ดงี ำม ๔. เคำรพต่อค�ำสอนและผู้สอน คือ กำรรู้จักสัมมำคำรวะต่อผู้ท�ำให้ค�ำสอน และเคำรพใน สิ่งที่ผู้สอนได้น�ำมำแนะน�ำ ๕. มีควำมอ่อนน้อมถ่อมตน คือ ไม่แสดงควำมยะโส ถือตัวว่ำอยู่เหนือผู้อื่นเพรำะสิ่งที่ตัวเอง เป็นตัวเองมี ๖. มีควำมยินดีต่อค�ำสอนนั้น คือ ยอมรับในค�ำสอนนั้น ๆ ด้วยควำมยินดี เช่น กำรไม่แสดง ควำมเบื่อหน่ำยเพรำะเคยฟังมำแล้ว เป็นต้น ๗. ไม่ดื้อรั้น คือ กำรไม่อวดดี คิดว่ำของตัวเองนั้นผิดแต่ก็ยังดันทุรังท�ำต่อไปเพรำะกลัวเสีย ชื่อ เสียฟอร์ม ๘. ไม่ขดั แย้ง เพรำะว่ำกำรว่ำกล่ำวตักเตือนหรือสัง่ สอนนัน้ ก็คอื สิง่ ทีต่ รงข้ำมกับทีเ่ รำท�ำอยูแ่ ล้ว เรำควรต้องเปิดใจให้กว้ำงไม่ขดั แย้ง ต่อค�ำสอน ค�ำวิจำรณ์นั้น ๆ ๙. ยินดีให้ตักเตือนได้ทุกเวลำ คือ กำรยินดีให้มีกำรแสดงควำมคิดเห็นตักเตือนได้โดยไม่มีข้อยกเว้นเรื่องเวลำ ๑๐. มีควำมอดทนต่อกำรเป็นผูถ้ กู สัง่ สอน คือ กำรไม่เอำควำมขัดแย้งในควำมเห็นเป็นอำรมณ์ แต่ให้เข้ำใจเจตนำทีแ่ ท้จริงของผูส้ อนนัน้ การท�าให้เป็นคนว่าง่ายนั้นท�าได้ ดังนี้ ๑. ลดมำนะของตัว คือ กำรไม่ถอื ดี ไม่ถอื ตัว ควำมไม่สำ� คัญตัวเองว่ำเป็นอย่ำงโน้นอย่ำงนี ้ อำทิเช่น ถือตัวว่ำกำรศึกษำดีกว่ำ เป็นต้น ๒. ละอุปำทำน คือ กำรไม่ยึดถือในสิ่งที่เรำมี เรำเป็น หรือถือมั่นในอ�ำนำจกิเลสต่ำง ๆ ๓. มีสมั มำทิฏฐิ คือ มีปญ ั ญำทีเ่ ห็นชอบ กำรเห็นถูกเห็นควรตำมหลักอริยสัจ ๔ เชือ่ เรือ่ งควำมไม่เทีย่ ง เชือ่ ในเรือ่ งบุญเรือ่ งบำป เป็นต้น ขอขอบคุณแหล่งที่มา : มงคล 38 ประกำร www.nectec.or.th ค้นเมื่อวันที่ 29 มิถุนำยน 2558

New in Medicine ระวัง! ปญหาสุขภาพในชองปาก อาจเปนสัญญาณ บอกอันตรายของรางกาย จากการสํารวจสุขภาพปากของคนไทย พบวา สวนใหญมปี ญ  หา โรคฟนผุและเหงือกอักเสบ ซึ่งเกิดไดทุกชวงอายุ นอกจากนี้ โรคทีเ่ กิดในชองปากยังมีความผิดปกติทเี่ กิดกับอวัยวะอืน่ ๆ ได อีก อาทิ เนื้อเยื่อออน ลิ้น เปนตน ซึ่งนอกจากจะทําใหเกิด ความเจ็บปวด และมีปญหาในการรับประทานอาหารแลว ยัง อาจเปนสัญญาณที่บงบอกถึงอันตรายตออวัยวะสวนอื่นของ รางกายอีกดวย ผศ.ทญ.ดร.ประทานพร อารี ร าชการั ณ ย ภาควิ ช า เวชศาสตรชองปาก คณะทันตแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย ใหขอมูลวา ผูปวยที่มีรอยโรคเกี่ยวกับเนื้อเยื่อออน ในชองปากที่มารับการรักษาที่คณะทันตแพทยศาสตร จุฬาฯ สวนใหญจะเปนผูที่มีแผลในชองปาก แผลรอนใน เปนรอยโรคที่ พบไดมากที่สุด พบไดหลายสาเหตุ เชน ขาดสารอาหาร ขาด วิตามิน หรืออาจเกีย่ วของกับโรคระบบทางเดินอาหาร โรคทีพ่ บได มากในผูชาย คือ Behcet’s syndrome ซึ่งมักจะมีกลุมอาการ อื่น ๆ รวมดวย เชน มีความผิดปกติของเนื้อเยื่อออนของอวัยวะ ในรมผา ขอตอ เสนเลือดตาง ๆ นอกจากนี้ โรคในชองปากในกลุม รอยโรคขาวแดงนั้น สาเหตุของโรคยังไมทราบแนชัดและยังไมมี วิธีรักษาใหหายขาด ทําไดเพียงควบคุมเทานั้น โรคที่พบมากที่สุด

คือ ไลเคน พลานัส (Lichen Planus) ซึ่งมักจะมีรอยโรคสีขาว เปนลายเสน ๆ บางรายอาจมีเพียงอาการแสบรอนเวลารับประทาน อาหาร หรืออาจไมมอี าการเลย ผูป ว ยโรคนีจ้ าํ เปนตองมาพบแพทย เปนระยะ เนื่องจากมีรายงานวา รอยโรคเหลานี้มีโอกาสที่จะ เปลี่ยนเปนเนื้อเยื่อที่ไมดีได สําหรับโรคอื่น ๆ ในชองปาก เชน โรคภาวะภูมิไวเกิน ลักษณะอาการจะมีรอยถลอกในชองปาก บางรายมีตุมนํ้าซึ่งแตก ออกเปนแผลได กลุมนี้หากไมไดรับการรักษาจะลุกลามอยาง รุนแรง บางโรคอาจเสียชีวติ ได โรคติดเชือ้ ในชองปากทีพ่ บไดมาก ไดแก เริมในชองปาก หรือที่ริมฝปาก เกิดจากเชื้อไวรัส ผูที่เปน ครั้งแรกมักจะมีอาการรุนแรง ผูปวยควรรีบเขามารับการรักษา ตั้งแตเริ่มแรก เพราะหากปลอยใหตุมนํ้าใสแตกเปนแผล นํ้าใสที่ แตกออกมาจะมีโอกาสแพรเชื้อสูงมาก นอกจากนี้ ยังมีฝาขาว มี คราบขาวคลายคราบนํ้านมภายในชองปาก สาเหตุมักจะเกิดจาก ผลขางเคียงจากโรคอื่น หรือการใชยาบางชนิด คณะทันตแพทยศาสตร จุฬา ฯ มีงานวิจัยเกี่ยวกับโรค ในชองปากเหลานีจ้ าํ นวนมาก เพือ่ พัฒนาประสิทธิภาพในการรักษา และการใชยา รวมทั้งเพื่อสืบหาสาเหตุหลักของโรค เพราะหากรู สาเหตุของโรคแลว การรักษาจะทําไดงายขึ้น กรณีที่ไมสามารถ รั ก ษาให ห ายขาดได ก็ จ ะศึ ก ษาหาวิ ธี ช  ว ยให ผู  ป  ว ยได รั บ ความทรมานจากโรคนั้น ๆ นอยที่สุด

º·¤ÇÒÁ¾Ô àÈÉ เศษ บทความพิ

<< ÍÒ¡ÒÃªÒ >> µŒÍ§»‡Í§¡Ñ¹áÅÐÃÑ¡ÉÒ¤Çº¤Ù‹¡Ñ¹ ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº

ÍÒ¡ÒÃªÒ

à»š¹ÍÒ¡ÒÃË¹Öè§·Õèº‹§ºÍ¡¶Ö§ÀÒÇÐ¢Í§ âÃ¤ÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº ËÃ×ÍÀÒÇÐ·ÕèÃÐºº»ÃÐÊÒ·ºÒ§Ê‹Ç¹ ¶Ù¡·íÒÅÒÂËÃ×ÍàÊ×èÍÁÅ§ ·íÒãËŒ¡ÒÃ¹íÒ¡ÃÐáÊ»ÃÐÊÒ·ä»ÂÑ§ Ê‹Ç¹µ‹Ò§ æ ¢Í§Ã‹Ò§¡ÒÂàÊÕÂä»ËÃ×ÍªŒÒÅ§ «Öè§µŒ¹µÍà¡Ô´¨Ò¡ ÀÒÇÐ·ÕèÃ‹Ò§¡ÒÂÁÕÍ¹ØÁÙÅÍÔÊÃÐà¡Ô¹¡Ç‹Ò·Õè¨Ð¡íÒ¨Ñ´ä´Œ »˜ ¨ ¨Ø ºÑ ¹ ÁÕ ¼Ù Œ » † Ç Â·Õè Á Ò¢ÍÃÑ º ¤í Ò »ÃÖ ¡ ÉÒ´Œ Ç ÂÍÒ¡ÒÃªÒ »ÅÒÂÁ×Í»ÅÒÂà·ŒÒ·ÕèÃŒÒ¹¢ÒÂÂÒº‹ÍÂ¤ÃÑé§ àÀÊÑª¡Ã¨Ö§¤ÇÃ àµÃÕÂÁ¢ŒÍÁÙÅà¾×èÍ¡ÒÃ¨‹ÒÂÂÒ·Õè¶Ù¡µŒÍ§ ¾ÃŒÍÁá¹Ð¹íÒ¡ÒÃ »¯ÔºµÑ µÔ ÇÑ ·Õàè ËÁÒÐÊÁ à¾×èÍãËŒ¤Ø³ÀÒ¾ªÕÇÔµ¢Í§¼ÙŒ»†ÇÂ´Õ¢Öé¹ã¹ ÃÐÂÐÂÒÇ âÃ¤ÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº ÁÑ¡¾ºº‹ÍÂã¹¼ÙŒ»†ÇÂâÃ¤ àºÒËÇÒ¹ ÊÒàËµØÍ×è¹ æ ÍÒ¨à¡Ô´¨Ò¡¾ÔÉÊØÃÒàÃ×éÍÃÑ§ ¡ÒÃ¢Ò´ ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ ¡ÒÃä´ŒÃÑºâÅËÐË¹Ñ¡ÊÐÊÁã¹Ã‹Ò§¡ÒÂ àª‹¹ ¤¹·ÕèãªŒ ÂÒ¦‹ÒáÁÅ§ ä´ŒÃÑºÊÒÃË¹Ù áÅÐÊÒÃµÐ¡ÑèÇà»š¹»ÃÐ¨íÒ «Öè§¶ŒÒ äÁ‹ ÃÕ º ËÒÊÒàËµØ á ÅÐ»Å‹ Í ÂãËŒ ÅØ ¡ ÅÒÁ ÍÒ¨¨Ðà¡Ô ´ ÍÒ¡ÒÃ á·Ã¡«ŒÍ¹Í×è¹ æ ·ÕèÃØ¹áÃ§¢Öé¹ àª‹¹ à¡Ô´á¼Å·Õèà·ŒÒ à¡Ô´ÍÒ¡ÒÃ á¹‹¹·ŒÍ§ ÍÒà¨ÕÂ¹ ·ŒÍ§Ã‹Ç§ËÃ×Í·ŒÍ§¼Ù¡ ¤Çº¤ØÁ¡ÒÃ»˜ÊÊÒÇÐ äÁ‹ä´Œ ËÂ‹Í¹ÊÁÃÃ¶ÀÒ¾·Ò§à¾È à»š¹µŒ¹

ã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ µŒÍ§µÃÇ¨ËÒÊÒàËµØãËŒá¹‹ª´Ñ ¡‹Í¹ ÍÒ¨µŒÍ§ µÃÇ¨àÅ×Í´ µÃÇ¨»˜ÊÊÒÇÐ àÍç¡«àÃÂ ËÃ×ÍµÃÇ¨¾ÔàÈÉÍ×è¹ æ áÅŒÇãËŒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒµÒÁÊÒàËµØ·Õè¾º àª‹¹ ¶ŒÒà¡Ô´¨Ò¡àºÒËÇÒ¹ µŒÍ§¤Çº¤ØÁÃÐ´Ñº¹íéÒµÒÅ ¶ŒÒà¡Ô´¨Ò¡âÃ¤àË¹çºªÒ µŒÍ§ÃÑ¡ÉÒ ´ŒÇÂ¡ÅØ‹ÁÇÔµÒÁÔ¹ºÕ ¶ŒÒà¡Ô´¨Ò¡âÃ¤¾ÔÉÊØÃÒàÃ×éÍÃÑ§ µŒÍ§Å´ »ÃÔÁÒ³áÍÅ¡ÍÎÍÅ Å§ à»š¹µŒ¹ áÅÐ¶ŒÒÁÕÍÒ¡ÒÃá¢¹¢Ò Í‹Í¹áÃ§à¡Ô´¢Ö¹é ÍÒ¨ãËŒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·Ò§¡ÒÂÀÒ¾ºíÒºÑ´Ã‹ÇÁ´ŒÇÂ «Öè§¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÍÂ‹Ò§µÃ§¨Ø´¨Ðª‹ÇÂãËŒËÒÂ¢Ò´ä´Œ

ÂÒÃÑ¡ÉÒÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº àÀÊÑª¡ÃÊ‹Ç¹ãËÞ‹ÁÑ¡¨Ð¨‹ÒÂÂÒã¹¡ÅØ‹ÁÇÔµÒÁÔ¹ºÕ «Öè§ à»š¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÍÒ¡ÒÃªÒ·Õ»è ÅÒÂàËµØ ¶ŒÒµŒÍ§¡ÒÃãËŒ¤³ Ø ÀÒ¾ªÕÇµÔ ¢Í§¼Ù»Œ Ç† Â´Õ¢¹Öé ¤ÇÃá¹Ð¹íÒ¡ÅØÁ‹ ÊÒÃµŒÒ¹Í¹ØÁÅÙ ÍÔÊÃÐ à¾×Íè ¡ÒÃ ÃÑ¡ÉÒ·Õµè ¹Œ µÍ¢Í§âÃ¤´ŒÇÂ »˜¨¨Øº¹Ñ ÂÒÃÑ¡ÉÒâÃ¤ÃÐºº»ÃÐÊÒ· ÍÑ¡àÊºÁÕ 2 ¡ÅØ‹Á ä´Œá¡‹ 1. ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ´ŒÇÂ¡ÅØ‹ÁÇÔµÒÁÔ¹ºÕ → ª‹ÇÂÃÑ¡ÉÒÍÒ¡ÒÃªÒ áÅÐ«‹ÍÁá«ÁàÊŒ¹»ÃÐÊÒ· ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ ÁÕ¤ÇÒÁ¨íÒà»š¹µ‹Í¡ÒÃºíÒÃØ§ÃÐºº»ÃÐÊÒ· ÁÕÊÇ‹ ¹ ª‹ÇÂã¹¡ÒÃÊÃŒÒ§Ê×èÍ»ÃÐÊÒ· áÅÐª‹ÇÂ«‹ÍÁá«ÁàÊŒ¹»ÃÐÊÒ·

377

º·¤ÇÒÁ¾ÔàÈÉ ¨Ö§Ê‹§¼Åµ‹Í¡ÒÃÅ´ÍÒ¡ÒÃªÒ»ÅÒÂÁ×Í»ÅÒÂà·ŒÒä´Œ ¡ÅØÁ‹ ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ ´Ñ§¡Å‹ÒÇ ä´Œá¡‹ ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 1 ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 6 ¡Ã´â¿ÅÔ¤ áÅÐ ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12(1) ÊíÒËÃÑºÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ¨Ò¡ËÅÒÂ¡ÒÃÇÔ¨ÑÂ ¾ºÇ‹Ò ¡ÒÃ·Õè Ã‹Ò§¡ÒÂä´ŒÃÑºÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ÇÑ¹ÅÐ 1,500 äÁâ¤Ã¡ÃÑÁ µ‹Íà¹×èÍ§ 12 ÊÑ»´ÒË ÊÒÁÒÃ¶ª‹ÇÂÃÑ¡ÉÒÍÒ¡ÒÃÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊºä´Œ ÍÂ‹Ò§ÁÕ¹ÑÂÊíÒ¤ÑÞ ·Ñé§¹Õé à¾ÃÒÐÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ÁÕÊ‹Ç¹ª‹ÇÂã¹¡ÒÃ ´ÙáÅ«‹ÍÁá«ÁàÂ×èÍËØŒÁ»ÃÐÊÒ· ÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ÁÕËÅÒÂÃÙ»áºº â´ÂÃÙ»áºº Methylcobalamin ¨ÐÍÂÙ‹ã¹ÃÙ»·ÕèÍÍ¡Ä·¸Ôìä´ŒàÅÂ (active form) Ê‹Ç¹ÃÙ»áºº Cyanocobalamin ¨ÐµŒÍ§¼‹Ò¹¡ÃÐºÇ¹¡ÒÃ á»ÃÊÀÒ¾ãËŒà»š¹ Methylcobalamin ¡‹Í¹ áÅÐ¡ÒÃÈÖ¡ÉÒ ÂÑ§¾º Methylcobalamin ã¹¹íéÒàÅÕéÂ§ÊÁÍ§ (Cerebrospinal ﬂuid) à»š¹ÊÑ´Ê‹Ç¹¶Ö§ 90% àÁ×Íè à·ÕÂº¡ÑºÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ÃÙ»áººÍ×è¹ æ ´Ñ§¹Ñé¹ ¡ÒÃàÅ×Í¡ãªŒÇÔµÒÁÔ¹ºÕ 12 ã¹ÃÙ»áºº Methylcobalamin ¨Ö§àËÁÒÐÊÁã¹¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÃÐºº»ÃÐÊÒ· ÍÑ¡àÊºÁÒ¡¡Ç‹Ò(2) 2. ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ´ŒÇÂ¡ÅØÁ‹ ÊÒÃµŒÒ¹Í¹ØÁÅÙ ÍÔÊÃÐ → ª‹ÇÂÃÑ¡ÉÒ ·ÕèµŒ¹àËµØ¢Í§ÍÒ¡ÒÃªÒ áÅÐ»‡Í§¡Ñ¹ÀÒÇÐá·Ã¡«ŒÍ¹ ¨Ò¡âÃ¤àºÒËÇÒ¹

ã¹¼ÙŒ»†ÇÂàºÒËÇÒ¹ ¾º¡ÒÃà¡Ô´Í¹ØÁÙÅÍÔÊÃÐã¹Ã‹Ò§¡ÒÂ »ÃÔÁÒ³ÊÙ§ÁÒ¡ (oxidative stress) ·íÒãËŒà¡Ô´¡ÒÃàÊ×Íè Á¢Í§ ÍÇÑÂÇÐµ‹Ò§ æ àÃçÇ¢Ö¹é ¨Ò¡¡ÒÃÈÖ¡ÉÒ ¾ºÇ‹Ò áÁŒ¼»ŒÙ Ç† ÂàºÒËÇÒ¹ ¨Ð¾ÂÒÂÒÁ¤Çº¤ØÁÃÐ´Ñº¹íéÒµÒÅã¹àÅ×Í´ãËŒÍÂÙ‹ã¹à¡³± »¡µÔ áÅŒÇ¡çµÒÁ áµ‹ÁÒ¡¡Ç‹Ò 20% ¢Í§¼Ù»Œ Ç† Â¡çÂ§Ñ à¡Ô´ÀÒÇÐá·Ã¡«ŒÍ¹ ¢Öé¹ â´ÂÃÐÂÐáÃ¡àÃÔèÁÍÒ¨¾º»ÅÒÂ»ÃÐÊÒ·àÊ×èÍÁ »Ç´à¨çº ªÒµÒÁ»ÅÒÂÁ×Í»ÅÒÂà·ŒÒ ÃÐÂÐµ‹ÍÁÒ¨Ð·íÒãËŒÃÐºº»ÃÐÊÒ· ·Õè¤Çº¤ØÁ¡ÒÃ·íÒ§Ò¹¢Í§ËÑÇã¨ äµ ¡ÒÃÂ‹ÍÂÍÒËÒÃ¼Ô´»¡µÔ ´Ñ§¹Ñ¹é ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº·Õµè ¹Œ àËµØ ¨Ö§¨íÒà»š¹µŒÍ§ ãªŒ¡ÅØÁ‹ ÊÒÃµŒÒ¹Í¹ØÁÅÙ ÍÔÊÃÐ à¾×Íè ·Õ¨è Ðª‹ÇÂ»‡Í§¡Ñ¹ËÃ×ÍÅ´ÀÒÇÐ ÍÒ¡ÒÃá·Ã¡«ŒÍ¹¢Í§âÃ¤àºÒËÇÒ¹ ¡ÅØÁ‹ ÊÒÃµŒÒ¹Í¹ØÁÅÙ ÍÔÊÃÐ·Õàè ¡ÕÂè Ç¢ŒÍ§¡Ñº¡ÒÃÃÑ¡ÉÒÍÒ¡ÒÃªÒ áÅÐÃÐºº»ÃÐÊÒ·ÍÑ¡àÊº ä´Œá¡‹ ÇÔµÒÁÔ¹ÍÕ áÍÅ¿ÒäÅâ»ÍÔ¡ áÍ«Ô´ ÊÑ§¡ÐÊÕ â¤ÃàÁÕÂÁ ¤Í»à»ÍÃ á¤âÃ·Õ¹ÍÂ´ à»š¹µŒ¹ References 1. Yu Sun, Mei-Shu Lie, and Chien-Jung Lu.2005. Acta Neural Taiwan. Effectiveness of Vitamin B12 on diabetic neuropathy.Systematic review of Clinical controlled trials. Vol.14 :48-54. 2. Basim A. Yaqub., Abdulaziz Siddique, and Riad Sulimani. 1992. Clinical Neurology and Neurosurgery. Effect of Methylcobalamin on diabetic neuropathy. 94 (1992) 105-111. 3. Giuseppe Paolisso et al. 1993. American Society for Clinical Nutrition. Pharmacological doses of vitamin E improve insulin action in healthy subjects and non-insulin-dependent diabetic patients. 57: 650-6. 4. Richard A. Anderson at al. 2001. Journal of American College of Nutrition. Potential antioxidant effects of Zinc and Chromium supplementation in people with Type 2 diabetes mellitus. Vol.20 No.3 : 212-218. 5. A-M Borissova et al. 2003. International Clinical Practice. The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral insulin sensitivity in Type 2 diabetic patients. www.ijcp.org.

สมาคมแพทย ผ ิ ว หนั ง แห ง ประเทศไทย ร ว มกั บ ลา โรช-โพเซย จัดการประชุมทางวิาการ ประจำป 2558 ณ เซ็นทารา แกรนด แอท เซ็นทรัลเวิลด 29