relaciones entre el primer nivel de atención y el ámbito comunitario Mtra. Lina Berrio Palomo, Kinal Antzetik Distrito Federal Consejo Directivo del CPMS-M
1. La salud materna: una mirada desde la participación y la promoción social de la salud Como ha sido señalado previamente, la mortalidad materna es un fenómeno que implica múltiples determinantes sociales (económicas políticas y culturales). Entender y promover la salud materna requiere de un abordaje que incluya aspectos adicionales al fortalecimiento de los servicios de salud en cada uno de sus niveles de atención, así como la capacidad resolutiva, la calidad de los servicios y la pertinencia cultural de los mismos. Además de fortalecer los servicios de atención a la salud como parte de las estrategias para disminuir la mortalidad materna es indispensable considerar otras que garanticen una maternidad saludable, entre ellas, la participación social de las comunidades. Dicha participación ha sido entendida de diversas formas, ya sea como un modelo de salud denominado de autoatención¹, que obedece a prácticas culturales locales vinculadas al cuidado de la salud materna, o como respuesta social organizada, que es la forma en la que la sociedad se organiza para darle solución a sus problemas o necesidades en salud. Esta respuesta incluye procesos organizativos en los que se involucran diversos actores que van más allá de los que contempla el sistema de salud como: autoridades locales, redes comunitarias, recursos locales de atención (parteras y curadores tradicionales), promotoras y promotores de salud, facilitadores y enlaces interculturales, familiares, líderes, personas con autoridad moral, entre otros. La presencia y papel fundamental de dichos actores ha sido reconocido a nivel internacional desde la década de los años setenta primero, dentro las estrategias de Atención Primaria en Salud² y luego, dentro del marco de la oficialización de la promoción de la salud en 1986. La Organización Mundial de la Salud en su Carta de Otawa refiere que la Promoción de la Salud consiste en "Proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, entendiendo a la salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana, como un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades³". Así la promoción de la salud es concebida por la OMS como la suma de acciones realizadas por la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos en la búsqueda de crear mejores condiciones de salud tanto a nivel individual como colectivo. 1 Menéndez Eduardo, 1983, Hacia una práctica médica Alternativa Hegemonía y autoatención (gestión) en salud. CIESAS. Cuadernos de la casa Chata. 2 Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 3 Carta de Ottawa para la Promoción de la salud. Primera conferencia internacional sobre la Promoción de la Salud, Ottawa, 1986.
Según la OMS, los principios básicos para la promoción de la salud son: ● Implica a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar de dirigirse a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas. ● Se centra en la acción sobre las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud. Combina métodos o planteamientos diversos pero complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario. ● Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades. Aunque la promoción de la salud es básicamente una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social, y no un servicio médico, los profesionales sanitarios, especialmente los de atención primaria, desempeñan un papel importante en apoyar y facilitar la promoción de la salud.
En ese sentido, una de sus vertientes claves es el fortalecimiento a la participación social. Este término se ha utilizado al menos desde finales de la década de los 60’s e inicio de los 70’s por las Naciones Unidas, específicamente por la Comisión Económica para América Latina, la cual, describía como una de sus líneas de acción para el desarrollo a la participación popular⁴. Desde esas fechas el uso de la participación social también se le habría vinculado como una forma de ejercicio de poder, desde entonces se planteaban distintas formas de participación social2. Actualmente esta relación entre participación social⁵, promoción de la salud y poder está muy sustentada y es prácticamente irrefutable⁶.
2. Las acciones gubernamentales orientadas al fortalecimiento de las redes comunitarias Uno de los programas actuales donde se plantea la incorporación de la promoción y la participación social en salud, lo constituye el programa Arranque parejo en la vida (APV), este propone una serie de estrategias comunitarias, entre las cuales se incluye el fortalecimiento de las “Redes Sociales en salud Materna y Perinatal”. La guía de operación⁷ (SSA, 2010: 8) establece que las redes de apoyo social están integradas por: amigos, familia y pareja de la embarazada, comités de salud, autoridades municipales, asociaciones y organizaciones civiles que están reconocidas en la comunidad y pueden proporcionar apoyo en una situación de emergencia o necesidad especial. Estas a su vez fortalecen y se esperaría que estuviesen vinculadas con las redes de atención médica las cuales incluyen centros de salud, hospitales integrales, mixtos, básicos comunitarios y generales. Cada una de ellas es fundamental para garantizar a las mujeres un proceso de gestación gozoso, seguro, informado, culturalmente cercano y con garantía de resolución de cualquier dificultad enfrentada durante esta etapa. Considera una serie de estrategias orientadas al fortalecimiento de estas redes, entre las cuales se incluye, Posadas y Transporte Atención a la Mujer Embarazada (AME), acciones para la identificación y sensibilización de embarazadas, madrinas y padrinos comunitarios, elaboración del plan de Seguridad, línea 018000, entre otros. Estas estrategias deben ser fortalecidas y articuladas con la red de servicios. 4. Comisión Económica para América Latina (1973). 5. Arstein, S. (1967). A Ladder of citizen participation. JAIP, July. Pp216-224 6. Chapela, MC. (2010). Contenidos de Poder en Promoción de la Salud. En MC. Chapela y A. Cerda. Promoción de la salud y poder. México: UAM, Serie Académicos de CBS número 94, 21-69. 7. Secretaría de Salud. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud reproductiva.(2010). Redes sociales en salud materna y perinatal. Guía de Operación.
3. Importancia de los actores locales para el cuidado de la salud materna Además de estas líneas de acción existen en cada una de las regiones, una cantidad importante de actores como las parteras tradicionales; las promotoras y promotores de salud; las o los enlaces interculturales, quienes son estratégicos para el cuidado de la salud y con los cuales es indispensable fortalecer los vínculos desde las redes de atención institucional, pues son dichos actores quienes mantienen una presencia constante en las comunidades y pertenecen al mismo entorno cultural. En el caso de zonas indígenas, hablan la misma lengua y comparten universos de significación en torno al cuidado de la salud durante este periodo; sirven de mediadores entre la mujer y sus familiares cercanos, o bien entre la mujer, su familia y las instituciones de salud.
Una de las más importantes son las parteras tradicionales. En México existen según datos de la Secretaría de Salud, 15.962⁸ parteras tradicionales, distribuidas en 210 jurisdicciones del país. En algunos estados, el número de partos atendidos por parteras alcanza la cuarta parte de los mismos como en el caso de Chiapas, o casi uno de cada diez como en el de Guerrero⁹. En múltiples localidades menores a 2500 habitantes que no cuentan con centro de salud, las parteras tradicionales son el único recurso de atención disponible para las mujeres al momento del parto y han acompañado el proceso de dar vida de miles de mexicanas durante décadas. Al mismo tiempo, su trabajo resulta fundamental para la detección de complicaciones, la negociación con familiares, e incluso para fortalecer las propias redes de atención cuya capacidad de atención en algunos estados es insuficiente respecto a la demanda y las posibilidades reales de acceso. Por otra parte, las promotoras comunitarias y organizaciones sociales son fundamentales para el desarrollo de acciones de información, sensibilización, gestión, monitoreo, acompañamiento, canalización, conocimiento y ejercicio de derechos por parte de las mujeres, vinculación entre las comunidades y el sector salud, apoyo durante el traslado, identificación oportuna de riesgos, promoción de derechos sexuales y reproductivos, entre otros. Su presencia va más allá del ámbito de salud y se convierten en una pieza clave del engranaje comunitario y de participación social en tanto juegan el papel de gestores de cambio en el nivel local. Muchas de estas organizaciones, no sólo desempeñan labores de promoción y prevención sino también de atención. Han desarrollado metodologías propias, diseñadas específicamente para cada uno de los contextos y han construido en la práctica diversas estrategias culturalmente adecuadas, que pueden ser recuperadas en las acciones orientadas a la calidad de la atención, el parto humanizado y la adecuación intercultural de los servicios de salud. Los enlaces interculturales¹⁰, en ocasiones denominadas como traductoras o intérpretes, son otro actor estratégico de vinculación entre las redes comunitarias y de servicios; entre los diferentes mundos indígenas y no indígenas, entre las diversas concepciones del proceso saludenfermedad-atención. Es el vínculo más directo entre las gestantes y el personal de salud cuando este acude a las instancias hospitalarias. En zonas indígenas, es un recurso que debe ser fortalecido, incorporado oficialmente en las estrategias con recursos para ello pues contribuyen de manera significativa a reducir las barreras de aceptabilidad cultural de los servicios de salud. En suma, el fortalecimiento de los vínculos entre el sector salud, especialmente en el primer nivel de atención, y el ámbito comunitario donde se encuentran estos actores mencionados, tomadores de decisiones locales, familiares, las mujeres y sus parejas, es una necesidad imperiosa para garantizar mayores y mejores resultados en cada una de las acciones vinculadas a la promoción de la salud sexual y reproductiva y de manera particular, de la salud materna. 8. Secretaría de Salud. Dato tomado del Censo de parteras a junio de 2011 e incluido en el Informe de resultados de Arranque Parejo en la Vida, CNEG, noviembre de 2011. 9. Fuente: Enadid 2009. 10. Lerín Piñon, Sergio (2004). Antropología y salud intercultural: desafíos de una propuesta. Revista Desacatos 15-16, Centro de Investigación en Estudios superiores en Antropología Social, México.