Lekarz Wojskowy 3/2018 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Andrzej Chciałowski Krzysztof Korzeniewski Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl © Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz. Cena 14 zł ISSN 0024-0745

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 194

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

SPIS TREŚCI

2018, tom 96, nr 3 PRACE ORYGINALNE 201

Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie z trudnościami przewlekle chorych W. Skrzyński, P. Rzepecki, E. Jędrzejczak, D. Lazar‑Sito

206

Skuteczność leczenia ewerolimusem i aksytynibem u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego w drugiej linii leczenia K. Jacko, P. Chrom, P. Rzepecki, R. Stec

213

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V Korelacje z parametrami przesączania kłębuszkowego i markerami gospodarki wapniowo‑fosforanowej oraz kostnej M. Wójtowicz, W.Piechota, A. Rączka, K. Galas, I. Podstawka, S. Literacki, A. Woźniak‑Kosek

221

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów P.F. Nowak, Ł. Choła, R. Jawoszek

228

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym W. Piechota, P. Krzesiński, K. Piotrowicz, A. Stańczyk, A. Rączka, M. Wójtowicz, A. Woźniak‑Kosek, Sł. Literacki, M. Dzierżanowska

PRACE KAZUISTYCZNE 237

Hiperamonemia jako rzadka przyczyna ciężkich zaburzeń świadomości na oddziale intensywnej terapii K. Chudziński

241

Choroba Ormonda – opis przypadku J. Koblowski, E. Malczuk, M. Zabor, M. Machura, K. Bogdanowicz, M. Kania‑Pudło, W. Tłustochowicz

Spis treści

195

SPIS TREŚCI

245

Tamponada serca – rzadkie powikłanie zabiegu akupunktury M. Ducki

249

Zastosowanie aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia – opis przypadku E. Wyszyńska, S. Wiśniewska, J. Mróz, A. Krawczyk, G. Motrycz

PRACE POGLĄDOWE 255

Modern dental care for military units in the armies of the world – a literature review Ł. Ulański, M. Kozakiewicz

261

Stan zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem wad zgryzu u młodych mężczyzn – przegląd A. Tuczyńska, T. Matthews‑Brzozowska

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery katalogowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

196

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

SPIS TREŚCI

265

Diagnostyka gruczolaków przysadki techniką PET z 11C‑metioniną S. Osiecki, M. Dziuk

269

Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce płynotoku nosowego K. Żybura‑Wszoła, I. Słowikowska, J. Majda

275

Terapia hiperbaryczna – nowa opcja leczenia zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki M. Figurska, A. Szelągowska‑Wysocka, M. Patyk, M. Rękas

280

Księga Honorowa Wojska Polskiego a zawody medyczne B. Szymanowski, B. Hryciuk

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA 283

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie K. Kopociński, Z. Kopociński, Cz. Jeśman

290

Jubileusz prof. dr. hab. n. med. Telesfora Piecucha M. Tyszkowski

Spis treści

197

Contents

2018, vol. 96, no 3 ORIGINAL ARTICLES 201

Acceptance of the disease and ways of coping with difficulties by chronically ill people W. Skrzyński, P. Rzepecki, E. Jędrzejczak, D. Lazar‑Sito

206

Efficacy of everolimus and axitinib in second‑line treatment of patients with metastatic renal cell carcinoma K. Jacko, P. Chrom, P. Rzepecki, R. Stec

213

Uromodulin serum concentration in patients with chronic kidney disease stages 3 to 5 Correlations with markers of glomerular filtration rate and markers of calcium‑phosphate and bone metabolism

M. Wójtowicz, W. Piechota, A. Rączka, K. Galas, I. Podstawka, S. Literacki, A. Woźniak‑Kosek

221

Life satisfaction vs physical fitness and health behavior of Special Forces soldiers P.F. Nowak, Ł. Choła, R. Jawoszek

228

Insulin resistance and its laboratory correlates in males with metabolic syndrome W. Piechota, P. Krzesiński, K. Piotrowicz, A. Stańczyk, A. Rączka, M. Wójtowicz, A. Woźniak‑Kosek, S. Literacki, M. Dzierżanowska

CASE REPORTS 237

Hyperammonemia as a rare cause of severe consciousness disorders in an intensive care unit K. Chudziński

241

Ormond’s Disease – a case report J. Koblowski, E. Malczuk, M. Zabor, M. Machura, K. Bogdanowicz, M. Kania‑Pudło, W. Tłustochowicz

198

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Contents

245

Cardiac tamponade – a rare complication of acupuncture M. Ducki

249

Use of TIPSTIM device to strengthen the brain plasticity processes and improve treatment effectiveness – a case report E. Wyszyńska, S. Wiśniewska, J. Mróz, A. Krawczyk, G. Motrycz

REVIEW ARTICLES 255

Współczesne zabezpieczenie stomatologiczne jednostek wojskowych w armiach na świecie – przegląd piśmiennictwa Ł. Ulański, M. Kozakiewicz

261

Oral health with regard to malocclusion in young males – a review A. Tuczyńska, T. Matthews‑Brzozowska

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 KOWEG stycznia O INST 1920 r. YTUT U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przes Przyp erwon zcze adek rzadkiego guza Przypadek piersi u mężczyzny – pien yc rzad immun h iu ne rki ocytom kiego gu immunocytoma za pi a ersi u mężcz yzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 199

Contents 265

Diagnostics of pituitary adenomas using

11C‑methionine

PET

S. Osiecki, M. Dziuk

269

Usefulness of laboratory tests in diagnostics of cerebrospinal rhinorrhea K. Żybura‑Wszoła, I. Słowikowska, J. Majda

275

Hyperbaric oxygen therapy – new therapeutic option in central retinal artery occlusion M. Figurska, A. Szelągowska‑Wysocka, M. Patyk, M. Rękas

280

Polish Army Honor Book and medical professions B. Szymanowski, B. Hryciuk

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALTH CARE 283

Professors on both sides of the Iron Curtain – genius loci of Jan Sobieski 6th Regional Hospital in Lviv K. Kopociński, Z. Kopociński, Cz. Jeśman

290

The 90 th Birthday of Professor Telesfor Piecuch M. Tyszkowski

200

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie z trudnościami przewlekle chorych Acceptance of the disease and ways of coping with difficulties by chronically ill people Wiesław Skrzyński,1 Piotr Rzepecki,1 Ewa Jędrzejczak,2 Dorota Lazar‑Sito1 1Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. 2 Wydział Nauki i Działalności Badawczo‑Wydawniczej WIM w Warszawie; kierownik: mgr Ewelina Kowal

Piotr Rzepecki

Streszczenie. Zdrowie ma zmienną wartość. W sytuacji jego zagrożenia, zwłaszcza poważną chorobą, ludzie dokonują zwykle zdecydowanej zmiany swojej hierarchii wartości. Człowiek uruchamia wówczas zasoby osobiste, które pozwalają dokonać przewartościowania celów życiowych na takie, które są możliwe do realizacji w zmienionych przez chorobę warunkach i uczynią życie na powrót akceptowalnym. Style radzenia sobie z chorobą przewlekłą są różne. Jedni radzą sobie z nią w sposób aktywny, inni w sposób refleksyjny. Niektórzy planują strategicznie, inni radzą sobie przez zapobieganie. Jedni poszukują wsparcia informacyjnego, inni emocjonalnego. Wreszcie są i tacy, którzy radzą sobie przez unikanie czy odkładanie działania w trudnej sytuacji na później. Dobór stosownych sposobów radzenia sobie w sytuacji choroby może być decydujący nie tylko dla samego przeżywania choroby i radzenia sobie z jej skutkami – może także decydować o zadowoleniu z własnego życia mimo ograniczeń spowodowanych chorobą. Prezentowane badania mają za dostarczyć odpowiedzi na pytania o najczęstsze sposoby radzenia sobie z trudnościami związanymi ze stanem przeżywania choroby przewlekłej, ich ewentualną zmienność w czasie i związek z oceną zadowolenia z własnego życia. Słowa kluczowe: choroby przewlekłe, akceptacja sytuacji trudnej, sposoby radzenia sobie Abstract. Health has a variable value. In a situation of its threat, especially due to a serious illness, people usually make a definite change in their hierarchy of values. Then, people initiate their own personal resources which make it possible to re‑evaluate their life goals to those that are possible to be implemented in the conditions changed by the illness and will make their life acceptable again. People cope with a chronic disease in different ways. Some cope with it in an active, others in a contemplative way. Some plan strategically others deal with it by prevention. Some look for information support, others for emotionalone. Last but not least, there are also those who deal with it by avoiding or postponing the activity in such difficult circumstances for later. Choosing the right way to cope with the disease may be decisive not only for going through the disease and coping with its consequences, but also decides, despite the limitations caused by the disease, about the satisfaction of one’s life. The aim of the presented studies is to answer the questions about the most frequent ways patients deal with difficulties related to going through a chronic disease, their possible variability in time, and their relation to the assessment of satisfaction with their own lives. Key words: chronic diseases, acceptance of a difficult situation, ways of coping Nadesłano: 21.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 201–205 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W psychologii zdrowia pojęcie zasobów osobistych występuje zwykle w kontekście zmagania się człowieka

Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie z trudnościami przewlekle chorych

Adres do korespondencji dr Wiesław Skrzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 399 e‑mail: wskrzynski@wim.mil.pl

ze stresem. Zasoby osobiste obejmują względnie stałą obecność czynników osobowych i społecznych, które określają sposób radzenia sobie w sytuacjach życiowych zarówno zagrażających, jak i sprzyjających.

201

Prace oryginalne Podobnie, ale w nieco węższym zakresie, rozumiane jest wsparcie społeczne określane jako stała dostępna właściwość relacji, dzięki którym zaspokajane są podstawowe interpersonalne potrzeby człowieka, służące przystosowaniu i zdrowiu [1]. W tym drugim przypadku wpływ cech indywidualnych osoby wydaje się pomniejszony, choć równocześnie ci sami autorzy wyrażają pogląd, iż „struktury sieci społecznej (zasoby wsparcia) istnieją niezależnie od sytuacji trudnej i są kształtowane w toku rozwoju psychospołecznego człowieka w całym cyklu jego życia” [1,13]. Sęk [2] określa zasoby jako cechy istniejące potencjalnie w osobie i w środowisku jednostki, w jej relacjach z otoczeniem. Zasoby są zatem właściwościami świata zewnętrznego (sytuacji) i podmiotowego oraz relacji między nimi. Pomagają unikać stresorów, zapobiegają przekształceniu sytuacji trudnej w stres, zwłaszcza chroniczny, i pomagają w skutecznym radzeniu sobie ze stresem. Zasobami mogą być zatem czynniki genetyczne, psychologiczne, społeczne i duchowe. Istotę zasobów stanowią specyficzne właściwości funkcjonalne, istniejące potencjalnie w środowisku człowieka i w nim samym oraz w jego relacjach z otoczeniem [2]. W terminie „wsparcie społeczne” wydaje się jednak przeważać czynnik relacji interpersonalnych, dzięki któremu jednostka może liczyć na pomoc [3]. Wsparcie jest konsekwencją przynależności do sieci społecznych [4] i stanowi zaspokojenie potrzeb gwarantowane przez osoby znaczące oraz grupy odniesienia [5,1]. W wielu opracowaniach podjęto próby dookreślenia pojęcia wsparcia społecznego [2,6,7]. Wyróżnia się w nich: wsparcie strukturalne i funkcjonalne, wsparcie otrzymywane i spostrzegane, potrzebę wsparcia i mobilizację wsparcia. Ponadto autorzy opracowań zajmują się różnorodnymi źródłami wsparcia. Pojęcie „zasoby osobiste” jest istotnym elementem koncepcji koherencji Antonovsky’ego [8,9] i stanowi istotę koncepcji Hobfolla, określanej wręcz jako koncepcja zachowania zasobów [10-13]. W obu przypadkach pojęcie zasobów związane jest z podejmowaniem wyjaśnień zachowań adaptacyjnych i radzeniem sobie w sytuacjach stresowych, w tym także w sytuacji zagrożenia lub utraty zdrowia. Zdrowie traktowane jest jako szczególny zasób, ogólna zdolność organizmu do wszechstronnego rozwoju oraz radzenia sobie z aktualnymi wymaganiami. Jest procesem poszukiwania i utrzymywania równowagi zakłócanej zmieniającymi się wymaganiami wewnętrznymi i zewnętrznymi. W tym procesie istotną rolę odgrywają posiadane przez jednostkę zasoby [10]. Ludzie przypisują zdrowiu wysoką wartość. Gdy jednak stają przed wyborem między zdrowiem a innymi wartościami, dokonują zmian w uznawanej hierarchii wartości. Na ogół zdrowie traktowane jest instrumentalnie, jest wartością umożliwiającą realizację innych wartości. Teoria kontroli [14] 202

podejmuje próbę wyjaśnienia oceny zdrowia. Zdrowie jest tu oceniane pod kątem rozbieżności między możliwościami a aspiracjami (celami) osoby. W konsekwencji można wyodrębnić cztery modele. W pierwszym skutki choroby mogą pogłębiać rozbieżność pomiędzy możliwościami i celem (ograniczenia ruchu a potrzeba robienia zakupów). W drugim ocena zdrowia może zależeć od kryterium odniesienia (astmatyk i sport wyczynowy, choć w innej aktywności może być skuteczny). W trzecim sam rozmiar realizowanych aspiracji może być wskaźnikiem zdrowia, a więc im więcej dana osoba osiąga, tym czuje się zdrowsza. W modelu czwartym oceny powiązane są z wewnętrzną hierarchią wartości, co prowadzi zwykle do restrukturyzacji ważności celów. W tym ostatnim przypadku zdrowie jest zdolnością przystosowania aspiracji do możliwości oraz warunków. Zdrowie można zatem oceniać w kategoriach oceny własnych możliwości oraz ważności podejmowanych i realizowanych celów życiowych. Człowiek dokonuje wartościowania nie tylko własnych dotychczasowych i planowanych osiągnięć, ale także wartościowania w wymiarze egzystencjalnym i duchowym. Uruchamia wówczas te zasoby osobiste, które pozwolą dokonać przewartościowania celów na takie, które stają się możliwe do realizacji mimo ograniczeń. Zdarza się także, iż człowiek chory osiąga wyższy poziom satysfakcji z życia niż w okresie przedchorobowym [2,10]. Kategoria „wsparcie społeczne” określa bardzo różne zjawiska u poszczególnych autorów. Mogą to być struktury formalne sieci społecznej, aktywność wyrażająca się w okazywaniu pomocy lub umiejętności jej przyjmowania (wsparcie dawane i otrzymywane) albo też subiektywna ocena możliwości uzyskania pomocy (spostrzegane wsparcie społeczne). Najważniejszym wymiarem wsparcia w psychologii zdrowia jest niewątpliwie spostrzegane wsparcie społeczne [16]. Istnieje jednak także pogląd, zgodnie z którym wsparcie społeczne należy traktować jako zmienną osobowościową [3,16]. Spostrzegane wsparcie jest rezultatem oddziaływań środowiska. Osoby o wysokim poziomie spostrzeganego wsparcia są bardziej nastawione na rozwiązywanie problemów i bardziej kompetentne. Bez wątpienia spójność oczekiwań z oceną uzyskiwanego wsparcia może mieć ogromne znaczenie zarówno w przebiegu choroby, jak i w okresie rehabilitacji.

Pytania badawcze 1. Jakie są najczęstsze sposoby radzenia sobie z trudnościami związanymi ze stanem przeżywania choroby przewlekłej? 2. Czy sposoby te ulegają zmianie wraz z upływem czasu i mają związek z oceną zadowolenia z własnego życia? LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 1. Rzetelność skal Inwentarza Proaktywnego Radzenia Sobie (PCI) Table 1. Reliability of Proactive Coping Inventory (PCI) scales skale

alfa Cronbacha w badaniach polskich

kanadyjskich

polsko‑kanadyjskich

N itemów

aktywne radzenie sobie

0,87

0,85

0,80

refleksja nad problemem

0,86

0,79

0,80

planowanie strategiczne

0,74

0,71

zapobieganie

0,79

0,83

0,79

poszukiwanie wsparcia informacyjnego

0,81

0,85

0,84

poszukiwanie wsparcia emocjonalnego

0,72

0,73

0,64

unikanie

0,67

0,61

0,74

Materiał i metody Badaniami objęto dwie grupy: osoby zdrowe i osoby przewlekle chore. Grupę pierwszą stanowiło 80 osób, które czuły się zdrowe, nie przyjmowały stale żadnych leków, nie leczyły się z żadnych trwałych dolegliwości, nie były inwalidami i nie wymagały postępowania rehabilitacyjnego ani nie potrzebowały opieki. Natomiast grupę osób przewlekle chorych stanowiły 182 osoby zdiagnozowane jako osoby z chorobą niedokrwienną, po przebytym pierwszym zawale serca (N = 41), chorzy leczący się stale z powodu pierwotnego nadciśnienia tętniczego (N = 35), chorzy leczący się z powodu nowotworu złośliwego (N = 36), chorzy na cukrzycę (N = 33) oraz chorzy na astmę oskrzelową (N = 37). Czas trwania choroby badanych osób wahał się od roku do kilkunastu lat (M = 10,37; SD = 8,08). W grupie chorującej od roku do 5 lat mieściły się 62 osoby, 6–10 lat 52 osoby, a 11 i więcej lat 68 osób. Wszyscy badani chorzy byli pod stałą opieką medyczną z powodu skutków swoich zaburzeń. Wiek osób zdrowych (M = 48,02, SD = 6,86) był nieznacznie niższy niż osób przewlekle chorych (M = 53,03, a SD = 7,97). Udział mężczyzn i kobiet w obydwu grupach był podobny: spośród osób zdrowych w badaniach udział wzięło 41 kobiet i 39 mężczyzn, natomiast w grupie osób chorych 95 kobiet i 87 mężczyzn. Badania przeprowadzono w latach 2011–2015, indywidualnie, w domu chorego lub na oddziale szpitalnym. Wiele badanych osób wyrażało potrzebę kontaktu poza samym badaniem, dlatego spotkania często dzielone były na dwie lub trzy sesje. Czas potrzebny na wypełnienie kwestionariuszy nie przekraczał zwykle kilkunastu minut. Jako narzędzie badawcze zastosowano Inwentarz Proaktywnego Radzenia Sobie (Proactive Coping Inventory – PCI), który jest kwestionariuszemem wielo-

wymiarowym, utworzonym przez 55 itemów tworzących 7 podskal [6]. Skala aktywnego radzenia sobie łączy nastawienie na cel z własnymi sposobami osiągnięcia celu i poszukiwaniem skutecznego działania. Skala refleksyjnego radzenia sobie opisuje symulacje i przemyślenia na temat alternatywnych zachowań poprzez porównywanie ich wyobrażanej efektywności; zawiera analizowanie problemu i jego źródeł oraz generowanie hipotetycznych planów działania. Planowanie strategiczne skupia się na procesie generowania planu akcji nastawionego na cel, w którym niewykonalne zadania są dzielone na takie składniki, z którymi można sobie poradzić. Radzenie sobie przez zapobieganie polega na antycypacji potencjalnych stresorów i rozpoczęciu przygotowań, zanim się w pełni rozwiną. Radzenie sobie przez zapobieganie jest inne niż aktywne, odnosi się bowiem do potencjalnego zagrożenia, przewidywanego w przyszłości na podstawie dotychczasowej wiedzy i doświadczenia. Poszukiwanie wsparcia informacyjnego skupia się na poszukiwaniu rad, informacji i wspierających zachowań ludzi znajdujących się w sieci społecznej jednostki wówczas, kiedy musi ona radzić sobie ze stresorami. Poszukiwanie wsparcia emocjonalnego: osoba dąży do obniżenia (wyregulowania) chwilowego niepokoju poprzez odkrywanie emocji innych, empatię i poszukiwanie towarzystwa. Jest to emocjonalna samoregulacja powiązana ze wsparciem znaczących osób. Radzenie sobie przez unikanie: polega na unikaniu zachowania w trudnej sytuacji przez odkładanie go na później; skala ta jest bardzo krótka (składa się zaledwie z trzech twierdzeń), więc nie należy zapewne oczekiwać dużej rzetelności, ale jej wyniki, jak wskazują badania autorów, bywają dosyć dobre. Wskaźniki rzetelności przedstawiono w tabeli 1.

Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie z trudnościami przewlekle chorych

203

Prace oryginalne Metoda ta stosowana jest od kilku lat i jej wyniki poddawane są jeszcze weryfikacji, wydaje się jednak szczególnie pomocna w badaniach dotyczących sposobów radzenia sobie w sytuacjach trudnych i stresujących. Radzenie sobie ze skutkami choroby jest szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych, w których postawa wobec choroby, ocena zasobów osobistych oraz spostrzegane wsparcie społeczne stanowią istotne składniki satysfakcji z własnego życia.

Wyniki i ich omówienie Poziom akceptacji choroby został określony za pomocą Skali Akceptacji Choroby (tab. 2.). Osoby zdrowe z przyczyn oczywistych nie były badane tym narzędziem. Względnie wysoki poziom akceptacji choroby wyrażają chorzy na cukrzycę oraz chorzy na nadciśnienie. Najniższy poziom akceptacji choroby wyrażają chorzy onkologiczni. Różnice statystycznie istotne występują między grupą chorych na nowotwór i nadciśnienie (t = 2,19; p <0,05) oraz cukrzycę (t = 2,25; p <0,05). Zarówno wiek badanych (F = 0,81; p = 0,82), jak i czas trwania choroby (F = 1,11; p = 0,33) nie wpływają na poziom akceptacji własnej choroby. Można jedynie stwierdzić niewielką tendencję wzrostową akceptacji, czy może raczej godzenia się z zaistniałą sytuacją na etapie drugim (między 6. a 10. rokiem trwania choroby), ale w dalszym przebiegu choroby następuje ponowne obniżenie akceptacji własnego niezadowalającego stanu zdrowia. Sposoby radzenia sobie ze stresem i trudnościami są niezwykle istotne w chronicznie uciążliwej sytuacji osób przewlekle chorych. Które ze sposobów są bardziej typowe dla osób zdrowych, a które z nich dla przewlekle chorych? Czy rodzaj choroby jest czynnikiem warunkującym preferowane strategie? Tego rodzaju pytania wydają się istotne dla podjętego problemu jakości życia. Pomiaru sposobów radzenia sobie z napotykanymi trudnościami dokonano za pomocą Inwentarza Proaktywnego Radzenia Sobie (PCI). Wyniki uzyskane przez badane grupy zaprezentowano w tabeli 3. W sposobach radzenia sobie z trudnościami występują nieznaczne różnice zarówno między wynikami osób zdrowych i chorych, jak i poszczególnych grup przewlekle chorych. Jedynie w korzystaniu ze wsparcia informacyjnego osoby chore różnią się istotnie statystycznie od zdrowych (t = 2,58; p <0,01). Chorzy korzystają w większym stopniu z tego sposobu radzenia sobie ze stresem i trudnościami, starając się zdobyć jak najwięcej informacji na temat choroby, jej przyczyn i przebiegu oraz możliwości leczenia. Można jednak zauważyć pewne tendencje do większego stosowania planowania strategicznego osób zdrowych oraz nieznacznie większego poziomu ich aktywności. Do wyników osób 204

Tabela 2. Akceptacja choroby (skala AIS) w badanych grupach chorych: wyniki średnie Table 2. Disease acceptance (AIS scale) in the study groups: average results akceptacja choroby

choroba niedokrwienna

24,66

7,33

nadciśnienie tętnicze

25,30

6,13

choroba nowotworowa

21,55

7,55

cukrzyca

25,30

5,73

astma

23,50

8,13

F; p

1,62

0,17

zdrowych najbardziej zbliżone są wyniki chorych na cukrzycę. Nieznacznie obniżone wyniki w radzeniu sobie, zwłaszcza refleksyjnym i aktywnym, uzyskują pacjenci onkologiczni i astmatyczni. W miarę trwania choroby następuje zwiększenie częstości stosowania dwóch rodzajów strategii radzenia sobie: refleksyjnego przepracowania trudności (t = 2,35; p <0,05) oraz zapobiegania (t = 2,46; p <0,05). Strategie te nasilają się najbardziej w pierwszych kilku latach od zachorowania, po czym ich nasilenie nieznacznie maleje. Spośród wszystkich siedmiu ocenianych sposobów radzenia sobie z trudnościami poszukiwanie wsparcia emocjonalnego istotnie koreluje z ogólną satysfakcją z życia (r = 0,26; p <0,05). Natomiast unikanie koreluje ujemnie z satysfakcją ogólną (r = -0,24, p <0,05). Współzależność ogólnego zadowolenia i strategii radzenia sobie z trudnościami dotyczy dwóch z nich: unikania (r = -0,26; p <0,05) – ma wymiar ujemny, a zatem badane osoby nie preferują zachowań polegających na ucieczce od trudności czy odkładaniu spraw na później, oraz aktywnego radzenia sobie, ukierunkowania na cel i podejmowania w tym celu skutecznych rozwiązań (r = 0,27; p <0,05).

Wnioski końcowe Wraz z czasem trwania choroby następuje zwiększenie częstości stosowania dwóch rodzajów strategii radzenia sobie: strategii refleksyjnego przepracowania trudności oraz strategii zapobiegania. Strategie te nasilają się najbardziej w pierwszych kilku latach od zachorowania. Najbardziej istotne w chorobach przewlekłych wydaje się wsparcie emocjonalne osób najbliższych. Strategią przynoszącą szkody w nasileniu zadowolenia z własnej sytuacji w czasie przeżywania choroby przewlekłej jest ucieczka od realnych problemów LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 3. Sposoby radzenia sobie z trudnościami: zestawienie wyników Table 3. Ways of coping with difficulties: summary of results sposoby radzenia sobie

zdrowi

choroba niedokrwienna

nadciśnienie

choroba nowotworowa

cukrzyca

astma

aktywne

35,57

3,05

34,44

3,71

34,21

5,18

33,71

4,75

35,79

3,65

34,38

3,96

refleksyjne

30,33

3,77

29,10

5,47

29,30

5,14

27,68

6,52

31,06

4,21

29,16

3,73

planowanie strategiczne

11,60

3,53

10,37

1,84

9,64

1,80

9,55

2,23

10,91

1,49

10,03

2,31

zapobieganie

27,05

3,48

26,54

3,92

25,85

3,81

25,26

4,69

27,21

2,79

26,06

4,16

wsparcie informacyjne

19,36

2,84

19,56

3,59

21,21

2,94

20,42

3,58

21,09

3,34

20,38

4,40

wsparcie emocjonalne

12,98

2,14

13,05

2,58

14,27

2,17

13,55

2,51

13,79

2,16

13,19

2,76

unikanie

7,05

1,23

7,58

1,41

7,33

1,65

7,16

1,34

7,15

1,20

7,44

1,54

Tabela 4. Korelacje satysfakcji i zadowolenia z życia ze sposobami radzenia sobie Table 4. Correlations between satisfaction and life satisfaction, and ways of coping sposoby radzenia sobie

zmienne psychologiczne satysfakcja z życia

zadowolenie

zdrowi

chorzy

zdrowi

chorzy

aktywny

0,17

0,21**

0,27*

0,27***

refleksyjny

0,07

0,19**

0,05

0,39***

planowanie strategiczne

0,06

0,33***

0,08

0,31***

zapobieganie

0,18

0,13

0,04

0,26***

wsparcie informacyjne

0,19

0,14

0,01

0,21**

wsparcie emocjonalne

0,26*

0,20**

0,10

0,36***

unikanie

0,24*

0,06

0,26*

0,03

* p <0,05 ** p <0,01 *** p <0,001

poprzez ich unikanie oraz odkładanie spraw ważnych na bliżej nieokreśloną przyszłość.

3. Sarason IG, Sarason BR, Shearin EN. Social support as an individual difference variable: its stability, origins and relational aspects. J Person Social Psychol, 1986; 5: 845–855 4. Pommersbach J. Wsparcie społeczne a choroba. Przegl Psychol, 1988; 2: 503–525 5. Kaplan HB. Psychological distress in sociological context: Toward a general theory of psychological stress. In: Kaplan HB, ed. Psychological stress: Trends in theory and research. Academic Press, New York 1983 6. Schwarzer R, Lappin A. Social support and health. A theoretical and empirical overview. J Pers Soc Relationships, 1991; 8: 99–127 7. Sęk H. Rola wsparcia społecznego w sytuacji kryzysowej. In: Kubacka‑Jasiecka D, Lipowska‑Teutsch A, ed. Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej. Wydawnictwo ALL, Kraków 1997 8. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: how people manage stress and stay well. Jossey‑Bass, San Francisco 1987 9. Antonovsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować? Fundacja IPN, Warszawa 1995 10. Ogińska‑Bulik N. Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2003 11. Hobfoll S. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. Am Psychologist, 1989; 44: 513–524 12. Hobfoll S. The Influence of culture, community and the nested‑self in the stress process: advancing conservation of resources theory. Applied Psychology: An International Review, 2001; 50: 337–421 13. Hobfoll S. Social and psychological resources and adaptation. Rev Gen Psychol, 2002; 6: 307–324 14. Carver CS, Scheier MF. On the self‑regulation of behavior. Cambridge University Press, New York 1998 15. Schwarzer R, Taubert S. Radzenie sobie ze stresem: wymiary i procesy. Promocja Zdrowia, Nauki Społeczne i Medycyna, 1999; 17: 72–92 16. Cieślak R, Eliasz A. Wsparcie społeczne a osobowość. In: Sęk H, Cieślak R, eds. Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. PWN, Warszawa 2004

Piśmiennictwo 1. Sęk H, Cieślak R. Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. PWN, Warszawa 2004 2. Sęk H. Wsparcie społeczne jako kategoria zasobów i wieloznaczne funkcje wsparcia. In: Juczyński Z, Ogińska‑Bulik N, eds. Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2003

Akceptacja choroby i sposoby radzenia sobie z trudnościami przewlekle chorych

205

Prace oryginalne

Skuteczność leczenia ewerolimusem i aksytynibem u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego w drugiej linii leczenia Efficacy of everolimus and axitinib in second‑line treatment of patients with metastatic renal cell carcinoma Krzysztof Jacko,1 Paweł Chrom,1 Piotr Rzepecki,2 Rafał Stec1 1 Klinika Onkologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Renata Duchnowska 2 Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med.

Piotr Rzepecki

Streszczenie. Wstęp. Ewerolimus i aksytynib są aktualnie jedynymi lekami refundowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego (RCC) po uprzednim niepowodzeniu leczenia inhibitorem kinaz tyrozynowych. Cel pracy. Porównanie skuteczności przeciwnowotworowej ewerolimusu względem aksytynibu mierzonej czasem przeżycia całkowitego (OS), czasem wolnym od progresji choroby (PFS), odsetkiem obiektywnych odpowiedzi (ORR) i współczynnikiem kontroli choroby (DCR). Materiał i metody. Analizę retrospektywną przeprowadzono wśród kolejnych chorych na rozsianego RCC, u których rozpoczęto drugą linię leczenia z użyciem ewerolimusu lub aksytynibu w Klinice Onkologii WIM w okresie od stycznia 2014 do lipca 2017 roku. Wyniki. W badaniu wzięło udział 46 chorych leczonych ewerolimusem i 32 leczonych aksytynibem. Mediana OS oraz mediana PFS, ORR i DCR wyniosły odpowiednio 12,5 miesiąca i 3,1 miesiąca, 0% i 46% dla ewerolimusu oraz 13,7 miesiąca i 5,6 miesiąca, 3% i 59% dla aksytynibu. Nie wykazano istotnych różnic w zakresie OS, PFS, ORR i DCR. Wnioski. W badanej populacji ewerolimus i aksytynib charakteryzowały się porównywalną skutecznością przeciwnowotworową. Słowa kluczowe: aksytynib, ewerolimus, rozsiany rak nerkowokomórkowy, czas przeżycia całkowitego, czas wolny od progresji choroby, odsetek obiektywnych odpowiedzi Abstract. Background. Nowadays, everolimus and axitinib remain the only drugs reimbursed by the Polish National Health Fund in patients with metastatic renal cell carcinoma (RCC) after failure on tyrosine kinase inhibitor. The aim of the study. Comparison of antitumor efficacy of everolimus and axitinib in terms of overall survival (OS), progression‑free survival (PFS), objective response rate (ORR) and disease control rate (DCR). Material and methods. A retrospective analysis was conducted in consecutive patients with metastatic RCC who started second‑line therapy with everolimus or axitinib at the Department of Oncology, Military Institute of Medicine between January 2014 and July 2017. Results. Forty six patients received everolimus and 32 received axitinib in the study. Median OS, median PFS, ORR and DCR were 12.5 months, 3.1 months, 0% and 46% in the everolimus group, and 13.7 months, 5.6 months, 3% and 59% in the axitinib group. No significant differences were found for OS, PFS, ORR and DCR. Conclusions. Everolimus and axitinib had similar antitumor efficacy in the assessed population. Key words: axitinib, everolimus, metastatic renal cell carcinoma, overall survival, progression‑free survival, objective response rate Nadesłano: 13.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 206–212 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

206

Autor do korespondencji lek. Krzysztof Jacko Klinika Onkologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 437 e‑mail: kjacko@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Wstęp Rak nerki jest dziewiątym najczęściej występującym nowotworem złośliwym u dorosłych i trzynastym pod względem przyczyny zgonu na świecie [1]. Spośród typów histologicznych raka nerki najczęstszy jest rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma – RCC), który odpowiada za około 80–90% wszystkich zachorowań [2]. W stadium nieprzerzutowym RCC jedyną opcją terapeutyczną o potencjalnie leczniczym charakterze jest chirurgiczne usunięcie zmiany pierwotnej. U 30% chorych w chwili ustalenia rozpoznania stwierdza się przerzuty synchroniczne, a u kolejnych 30% obserwuje się niepowodzenie radykalnego leczenia operacyjnego pod postacią rozsiewu choroby nowotworowej [3]. Aktualnie w grupie chorych na rozsianego RCC leczeniem z wyboru jest terapia systemowa z użyciem leków ukierunkowanych molekularnie, która ma na celu wydłużenie przeżycia przy jak najlepszej jego jakości. W pierwszej linii leczenia stosuje się sunitynib i pazopanib, będące inhibitorami kinaz tyrozynowych (tyrosine kinase inhi‑ bitors – TKI), których angiogenne działanie związane jest między innymi z blokowaniem receptorów dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor – VEGF), oraz immunoterapię nieswoistą z wykorzystaniem interferonu alfa połączonego z bewacyzumabem, przeciwciałem monoklonalnym ukierunkowanym przeciwko VEGF [4-6]. Skuteczność przeciwnowotworowa tych terapii mierzona medianą czasu wolnego od progresji choroby (progression‑free survival – PFS) oraz medianą czasu przeżycia całkowitego (overall survival – OS) wynosi odpowiednio około 10 i 23 miesięcy [7]. W przypadku progresji choroby po pierwszej linii leczenia do drugiej kwalifikuje się około 50% chorych; schematy leczenia obejmują: (1) inne TKI – aksytynib, kabozantynib lub sorafenib, (2) ewerolimus, będący inhibitorem szlaku m‑TOR (mammalian target of rapamycin), (3) immunoterapię niwolumabem, przeciwciałem monoklonalnym ukierunkowanym przeciwko receptorowi programowanej śmierci typu 1 (programmed‑death recep‑ tor 1 – PD‑1), oraz (4) skojarzenie ewerolimusu z lenwatynibem (TKI) [8]. Ewerolimus został zarejestrowany przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) w 2009 roku na podstawie badania Motzera i wsp., w którym wykazano znamienne wydłużenie PFS w grupie leczonych ewerolimusem (mediana: 4,9 mies.) w stosunku grupy leczonej placebo (mediana: 1,9 mies.), co wiązało się z redukcją ryzyka względnego progresji choroby o 67% (ryzyko względne [hazard ratio – HR] = 0,33; 95% przedział ufności [confidence interval – CI]: 0,25–0,43; p <0,001). Stosowanie ewerolimusu nie wiązało się z istotną poprawą w zakresie OS w stosunku do placebo (mediana: 14,8 vs 14,4 mies., HR = 0,87; 95% CI: 0,65–1,15; p = 0,162), jednak należy

wziąć pod uwagę fakt, iż 80% chorych z grupy placebo otrzymało ewerolimus po progresji choroby. Odsetek obiektywnych odpowiedzi (objective response rate – ORR) definiowany zgodnie z Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) w obu grupach był mały (odpowiednio: 2% i 0% [9]. Z kolei aksytynib uzyskał rejestrację FDA w 2012 roku na podstawie badania Rinniego i wsp., w którym charakteryzował się poprawą skuteczności w stosunku do sorafenibu w zakresie PFS (mediana: 6,7 vs 4,7 mies., HR = 0,665; 95% CI: 0,544–0,812; p <0,001) oraz ORR (19% vs 9%, p = 0,001), przy braku istotnego wpływu na OS (mediana: 20,1 vs 19,2 mies., HR = 0,969; 95% CI: 0,800–1,174; p = 0,374) [10]. W ostatnich latach FDA zarejestrowała kabozantynib, niwolumab oraz skojarzenie lenwatynibu z ewerolimusem w leczeniu drugiego rzutu pacjentów chorych na rozsianego RCC po uprzednim niepowodzeniu terapii z użyciem TKI. Wszystkie te opcje okazały się skuteczniejsze w zakresie OS, ORR, a także PFS (z wyłączeniem niwolumabu) od monoterapii ewerolimusem [8]. Terapie te zostały uznane za referencyjne w tym wskazaniu przez amerykańskie i europejskie towarzystwa onkologiczne [11,12]. W Polsce nie są szeroko dostępne ze względu na dotychczasowy brak refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Refundowanymi opcjami terapeutycznymi pozostają ewerolimus i aksytynib, które jednak nigdy nie były porównane ze sobą w prospektywnym badaniu klinicznym. Wiedza na temat potencjalnych różnic w skuteczności przeciwnowotworowej ewerolimusu i aksytynibu wymaga zatem pogłębienia i jest szczególnie pożądana przez polskich onkologów, zmagających się na co dzień z ograniczonymi, w porównaniu ze światowymi standardami, możliwościami terapeutycznymi.

Cel pracy Celem pracy było porównanie skuteczności przeciwnowotworowej ewerolimusu i aksytynibu w ramach drugiej linii leczenia chorych na rozsianego RCC, hospitalizowanych w Klinice Onkologii WIM w okresie od stycznia 2014 roku do lipca 2017 roku.

Materiał i metody Analizę retrospektywną przeprowadzono na podstawie kolejnych chorych na rozsianego RCC leczonych w Klinice Onkologii WIM w Warszawie. Kryteriami włączenia były: (1) histopatologiczne potwierdzenie RCC, (2) obecność stadium rozsianego choroby potwierdzona w badaniu tomografii komputerowej, (3) uprzednie wykonanie nefrektomii lub operacji oszczędzającej miąższ nerki, (4) niepowodzenie pierwszej linii leczenia systemowego opartej o TKI, (5) rozpoczęcie drugiej linii leczenia z zastosowaniem ewerolimusu lub aksytynibu w okresie

Skuteczność leczenia ewerolimusem i aksytynibem u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego w drugiej linii leczenia

207

Prace oryginalne od stycznia 2014 do lipca 2017 roku oraz (6) brak stosowania wcześniejszej terapii adjuwantowej i/lub neoadjuwantowej. Punktami końcowymi badania były: (1) OS, definiowane jako czas od rozpoczęcia leczenia ewerolimusem lub aksytynibem do zgonu, niezależnie od jego przyczyny, (2) PFS, definiowane jako czas od rozpoczęcia leczenia ewerolimusem lub aksytynibem do progresji choroby (progressive disease – PD) stwierdzanej na podstawie kryteriów RECIST, wersja 1.1, lub zgonu niezależnie od jego przyczyny, (3) ORR, definiowany jako odsetek pacjentów uzyskujących częściową odpowiedź (partial response – PR) lub całkowitą odpowiedź (com‑ plete response – CR), oraz (4) współczynnik kontroli choroby (disease control rate – DCR), definiowany jako odsetek pacjentów uzyskujących PR, CR lub stabilizację choroby (stable disease – SD). Statystyki opisowe pacjentów obejmowały medianę i zakres dla zmiennych ilościowych oraz częstość i odsetek dla zmiennych jakościowych. Do oceny różnic pomiędzy grupą pacjentów leczonych ewerolimusem a grupą pacjentów leczonych aksytynibem użyto testu U Manna‑Whitneya dla zmiennych ilościowych oraz testu chi‑kwadrat Pearsona (lub testu dokładnego Fishera w przypadku stwierdzenia wartości oczekiwanej niewiększej niż 5 w danej komórce tabeli wielodzielczej) dla zmiennych jakościowych. Estymatora Kaplana‑Meiera użyto do wyznaczenia funkcji przeżycia oraz median dla OS i PFS. Prawdopodobieństwo przeżycia między dwiema grupami porównano za pomocą testu log‑rank oraz jednoczynnikowej i wieloczynnikowej regresji proporcjonalnego hazardu Coxa, uwzględniającej wiek i płeć pacjentów, PFS pierwszej linii leczenia (<6 mies. vs ≥6 mies.) oraz grupy rokownicze według klasyfikacji International Metastatic Renal Cell Database Consortium (IMDC) [13]. W przypadku stwierdzenia różnic w charakterystykach pacjentów stosowano skorygowany estymator Kaplana‑Meiera oraz test log‑rank w oparciu o metodę odwrotnego prawdopodobieństwa wag. Do oceny ORR i DCR użyto testu chi‑kwadrat Pearsona (lub testu dokładnego Fishera). Za istotne statystycznie uznawano wyniki analiz, dla których p wynosiło <0,05 (dwustronnie). Obliczenia statystyczne przeprowadzono, korzystając z oprogramowania: Stata (StataCorp, USA) wersja 14.2 oraz R (The R Foundation for Statistical Computing, Austria), wersja 3.2.5. Informacje o pacjentach zebrano na podstawie indywidualnych historii chorób. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej WIM. Zgoda pacjentów na udział w badaniu nie była konieczna ze względu na jego retrospektywny charakter.

208

Wyniki W badaniu wzięło udział łącznie 78 pacjentów: 46 chorych (59%) otrzymało ewerolimus, a 32 (41%) aksytynib. Szczegółowe charakterystyki pacjentów przedstawiono w tabeli 1. W chwili rozpoczęcia leczenia drugiej linii obie grupy chorych nie różniły się istotnie w zakresie ocenianych zmiennych, z wyjątkiem stanu sprawności według skali ECOG, który był wyższy w grupie otrzymującej ewerolimus. W obu grupach odsetkowo przeważali pacjenci płci męskiej (60%). Grupą rokowniczą według klasyfikacji IMDC, do której pacjenci byli klasyfikowani najczęściej, była grupa pośredniego rokowania (49% ogółu chorych). W przeważającej większości przypadków lekiem pierwszej linii był sunitynib (68%). Nie wykazano różnic w częstości stosowania poszczególnych leków pierwszej linii ani w jej skuteczności przeciwnowotworowej mierzonej za pomocą ORR i DCR, stwierdzono natomiast, że chorzy leczeni aksytynibem mieli istotnie dłuższy PFS pierwszej linii niż chorzy leczeni ewerolimusem (mediana: 17,8 vs 11,7 mies., p = 0,043). Mediana czasu obserwacji w badaniu wyniosła 22,7 miesiąca (95% CI: 17,9–25,5) dla całej kohorty oraz 24,1 miesiąca (95% CI: 16,7–35,4) w grupie pacjentów leczonych ewerolimusem i 20,5 miesiąca (95% CI: 11,0–25,5) w grupie pacjentów leczonych aksytynibem (p = 0,094). Mediany OS i PFS wyniosły odpowiednio 12,5 miesiąca (95% CI: 7,8–14,8) i 3,1 miesiąca (95% CI: 2,5–6,0) wśród pacjentów otrzymujących ewerolimus oraz 13,7 miesiąca (95% CI: 7,4–26,7) i 5,6 miesiąca (95% CI: 2,7–7,8) wśród chorych leczonych aksytynibem. Krzywe przeżycia względem otrzymywanego leczenia drugiej linii przedstawiono na rycinie 1. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w skuteczności leczenia mierzonej OS i PFS (nieskorygowany test log‑rank p = 0,395 i p = 0,359; skorygowany test log‑rank p = 0,434 i p = 0,208). Stosowanie aksytynibu w porównaniu z ewerolimusem wiązało się w jednoczynnikowej regresji Coxa z nieznamienną statystycznie redukcją ryzyka względnego zarówno zgonu, jak i progresji choroby o 22% (odpowiednio: HR = 0,78, 95% CI: 0,44–1,39; p = 0,369 oraz HR = 0,78; 95% CI: 0,46–1.33; p = 0,362). Po skorygowaniu o płeć i wiek chorych, PFS pierwszej linii leczenia (≥6 mies. vs <6 mies.) oraz poszczególne grupy rokownicze według klasyfikacji IMDC wpływ rodzaju terapii drugiej linii na OS i PFS pozostał nieistotny statystycznie (odpowiednio: HR = 0,68; 95% CI: 0,38–1,23; p = 0,203 i HR = 0,68; 95% CI: 0,39–1,18; p = 0,165 [tab. 2.]). W obu grupach nie stwierdzono przypadków CR. PR zaobserwowano u jednego chorego (3%) w grupie leczonej aksytynibem i u żadnego chorego leczonego ewerolimusem (0%). SD jako najlepszą odpowiedź na terapię stwierdzono u 21 (46%) pacjentów leczonych ewerolimusem oraz u 18 (56%) leczonych aksytynibem. Nie LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 1. Charakterystyka pacjentów w chwili rozpoczęcia drugiej linii leczenia Table 1. Patient characteristics at second‑line treatment initiation zmienna

ewerolimus (N = 46)

aksytynib (N = 32)

wiek (lata): mediana (zakres)

62 (36–79)

61 (48–76)

0,528

płeć męska, n (%)

24 (52)

23 (72)

0,080

czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia poniżej 1 roku: n (%)

19 (41)

15 (47)

0,626

komponenta sarkomatyczna: n (%)

3 (7)

1 (3)

0,640

liczba narządów zajętych przerzutami: mediana (zakres)

3 (1–6)

3 (1–7)

0,821

lokalizacja przerzutów: n (%) płuca węzły chłonne układ kostny wątroba nadnercza mózgowie wznowa miejscowa druga nerka

33 (72) 22 (48) 12 (26) 6 (13) 8 (17) 0 (0) 14 (30) 6 (13)

24 (75) 14 (44) 10 (31) 7 (22) 3 (9) 0 (0) 9 (28) 3 (9)

0,525 0,915 0,767 0,377 0,587 0,300 0,402 0,732

stan sprawności w skali ECOG: n (%) 0 1 2

14 (30) 31 (68) 1 (2)

3 (9) 27 (85) 2 (6)

hemoglobina <DGN: n (%)

10 (22)

11 (34)

0,216

wapń skorygowany >GGN: n (%)

1 (2)

2 (6)

0,565

LDH >1,5 × GGN: n (%)

18 (39)

9 (28)

0,315

neutrofile >GGN: n (%)

2 (4)

2 (6)

1,000

płytki krwi >GGN: n (%)

5 (11)

6 (19)

0,344

grupa rokownicza wg MSKCC: n (%) korzystna pośrednia niekorzystna

14 (31) 30 (65) 2 (4)

5 (16) 26 (81) 1 (3)

grupa rokownicza wg IMDC: n (%) korzystna pośrednia niekorzystna

20 (43) 22 (48) 4 (9)

10 (31) 16 (50) 6 (19)

TKI pierwszej linii: n (%) sunitinib pazopanib sorafenib

30 (65) 10 (22) 6 (13)

23 (72) 9 (28) 0 (0)

PFS pierwszej linii (mies.): mediana (95% CI)

11,7 (6,2–16,5)

17,8 (8,2–24,4)

0,043a

PFS pierwszej linii (<6 mies.): n (%)

14 (30)

8 (25)

0,600

ORR pierwszej linii: n (%)

8 (17)

10 (31)

0,153

DCR pierwszej linii: n (%)

38 (83)

29 (91)

0,510

0,046

0,311

0,348

0,111

a Test

log‑rank ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, DGN – dolna granica normy, LDH – dehydrogenaza mleczanowa, GGN – górna granica normy, MSKCC – Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center, IMDC – International Metastatic Renal Cell Database Consortium, TKI – tyrosine kinase inhibitor, PFS – progression‑free survival, CI – confidence interval, ORR – objective response rate, DCR – disease control rate

Skuteczność leczenia ewerolimusem i aksytynibem u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego w drugiej linii leczenia

209

Prace oryginalne wykazano istotnych różnic w zakresie ORR (0% vs 3%, p = 0,410) i DCR (46% vs 59%, p = 0,510) pacjentów leczonych odpowiednio ewerolimusem i aksytynibem.

Tabela 2. Wyniki wieloczynnikowej regresji Coxa dla przeżycia całkowitego i czasu wolnego od progresji choroby Table 2. Results of multivariate Cox regression for overall survival and progression‑free survival OS

Omówienie Wprowadzenie w ostatniej dekadzie do praktyki klinicznej leków ukierunkowanych molekularnie istotnie poprawiło rokowania chorych na rozsianego RCC. Ów postęp z jednej strony przyczynił się do wydłużenia mediany OS do 30 miesięcy u pacjentów poddawanych dwóm liniom leczenia i nawet 40 miesięcy otrzymujących trzy rzuty leczenia [14], z drugiej jednak strony skutkuje mnogością opcji terapeutycznych, która rodzi pytanie o wybór konkretnego leku na poszczególnych etapach leczenia systemowego. Przez lata zalecanymi lekami w drugiej linii leczenia na podstawie badań klinicznych trzeciej fazy były ewerolimus i aksytynib, których większą skuteczność przeciwnowotworową wykazano wobec odpowiednio: placebo i sorafenibu [9,10]. Leki te nigdy nie zostały jednak porównane w ramach prospektywnego badania klinicznego typu head to head; co więcej, nie należy się spodziewać takiego porównania w przyszłości ze względu na pojawienie się leków skuteczniejszych od ewerolimusu, np. kabozantynibu, niwolumabu oraz połączenia lenwatynibu z ewerolimusem [8]. Potrzeba porównania skuteczności przeciwnowotworowej ewerolimusu i aksytynibu jest jednak nadal aktualna, zwłaszcza w Polsce i innych krajach, w których dostępność najnowszych terapii jest ograniczona z powodów refundacyjnych.

zmienna

HR (95% CI)

druga linia leczenia ewerolimus aksytynib

1 0,68 (0,38–1,23)

0,203

1 0,68 (0,39–1,18)

0,165

płeć męska żeńska

1 0,80 (0,44–1,44)

0,459

1 1,32 (0,76–2,32)

0,327

wiek (lata)

0,99 (0,97–1,03)

0,970

0,97 (0,94–1,01)

0,090

PFS 1. linii ≥6 miesięcy 1 <6 miesięcy 0,98 (0,53–1,83)

0,953

1 0,69 (0,38– 1,25)

0,223

grupa rokownicza wg IMDC korzystna pośrednia niekorzystna

1 0,056 1,87 (0,98–3,54) < 6,47 (2,53–16,68) 0,001

1 0,89 (0,51–1,57) 3,42 (1,37–8,52)

0,894 0,008

OS – overall survival, PFS – progression‑free survival, HR – hazard ratio, CI – confidence interval, IMDC – International Metastatic Renal Cell Database Consortium

1,0

0,9

0,9 ewerolimus aksytynib

0,8 0,7

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

0,0 0

czas od rozpoczęcia leczenia (miesiące)

ewerolimus aksytynib

0,8

PFS

czas od rozpoczęcia leczenia (miesiące)

Rycina. Krzywe Kaplana‑Meiera dla (A) przeżycia całkowitego (OS) oraz (B) czasu wolnego od progresji choroby (PFS) względem leku drugiej linii Figure. Kaplan‑Meier curves for (A) overall survival (OS) and (B) progression‑free survival (PFS) stratified by second‑line treatment 210

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne Niniejsza analiza porównawcza skuteczności ewerolimusu i aksytynibu przedstawia doświadczenia własne Kliniki Onkologii WIM, będącej wiodącym ośrodkiem w Polsce w leczeniu chorych na rozsianego RCC. Wykazano, że grupa chorych leczonych ewerolumusem nie różniła się znacząco od grupy chorych leczonych aksytynibem w zakresie większości cech kliniczno‑patologicznych, z wyjątkiem lepszej sprawności ogólnej chorych otrzymujących ewerolimus, a także PFS pierwszej linii leczenia, który z kolei był istotnie dłuższy u pacjentów leczonych aksytynibem. Może to odzwierciedlać większą chęć stosowania leku z grupy TKI w drugiej linii leczenia w przypadku długotrwałej odpowiedzi na TKI w pierwszej linii [15]. Wyniki leczenia pacjentów poddanych analizom liczbowo okazały się nieco gorsze od tych zaprezentowanych w badaniach rejestracyjnych obu leków. Mediana OS i PFS pacjentów otrzymujących ewerolimus wynosiła 12,5 i 3,1 miesiąca w porównaniu z 14,8 i 4,9 miesiąca raportowanymi w badaniu Motzera i wsp. Z kolei mediana OS i PFS pacjentów leczonych aksytynibem wynosiła 13,7 i 5,6 miesiąca w porównaniu z 15,2 i 4,8 miesiąca w badaniu Rinniego i wsp. [10] W obu badaniach potencjał ewerolimusu do redukcji wymiarów zmian nowotworowych był bliski zeru, natomiast potencjał aksytynibu w badanej populacji był sześciokrotnie mniejszy niż w jego badaniu rejestracyjnym [9,10]. Należy jednak pamiętać, iż w badaniach klinicznych trzeciej fazy biorą udział najczęściej wyselekcjonowani chorzy, spełniający rygorystyczne kryteria włączenia, a ich wyniki leczenia są na ogół lepsze od wyników w populacji chorych leczonych w warunkach codziennej praktyki klinicznej [16]. Zasadnicze analizy wykazały brak istotnych różnic w zakresie efektywności leczenia pomiędzy ewerolimusem a aksytynibem mierzonej za pomocą PFS, OS, ORR i DCR. Wyniki te są zbieżne z retrospektywnymi doniesieniami innych autorów. W badaniu Shermana i wsp. analizie wykorzystującej metody ważenia danych poddano pacjentów pochodzących z badań rejestracyjnych ewerolimusu i aksytynibu, u których uprzednio stwierdzono niepowodzenie terapii sunitynibem. Mediana PFS wyniosła 4,7 miesiąca (95% CI: 3,5–10,6) dla ewerolimusu i 4,8 miesiąca (95% CI: 4,5–6,4) dla aksytynibu [17]. W jednoośrodkowym badaniu Guida i wsp. nie zaobserwowano różnic pomiędzy ewerolimusem i aksytynibem w zakresie OS (mediana: 21,5 vs 14,9 mies., p = 0,23), PFS (mediana: 5,3 vs 7,7 mies., p = 0,39) oraz DCR (69% vs 73%, p = 0,31), natomiast w zakresie ORR obserwowano większą aktywność aksytynibu (24,4% vs 3,7%, p = 0,002) [18]. Vogelzang i wsp. na podstawie danych wieloośrodkowych wykazali brak wpływu rodzaju terapii drugiej linii (ewerolimus vs aksytynib) na OS (HR = 1,16; 95% CI: 0,74–1,82) oraz PFS (HR = 1,16; 95% CI: 0,85–1,59). Podobnie jak w niniejszym badaniu, czas trwania

pierwszej linii leczenia nie miał znaczenia prognostycznego dla OS i PFS drugiej linii [19]. Mimo ograniczeń badania, do których należy zaliczyć jego retrospektywny charakter oraz niezbyt liczne grupy pacjentów, wyniki uzyskane z przeprowadzonych analiz są spójne z dotychczasowymi doniesieniami literaturowymi i stanowią cenną informację dla polskich onkologów, ograniczonych możliwościami refundacyjnymi dostępnych terapii w zakresie drugiej linii leczenia raka nerki do dwóch leków: ewerolimusu lub aksytynibu. Wykazana porównywalna skuteczność obu leków sugeruje, że decyzja o wyborze jednego z nich powinna opierać się na innych kryteriach, takich jak profil toksyczności terapii czy choroby współistniejące pacjentów [20].

Wnioski Wśród pacjentów Kliniki Onkologii WIM leczonych z powodu rozsianego RCC po uprzednim niepowodzeniu terapii systemowej opartej o TKI: nie wykazano istotnych statystycznie różnic w skuteczności przeciwnowotworowej ewerolimusu i aksytynibu w zakresie OS, PFS, ORR i DCR, u chorych leczonych aksytynibem PFS pierwszej linii był dłuższy, a stan sprawności w skali ECOG w chwili rozpoczynania drugiej linii gorszy niż u chorych leczonych ewerolimusem; poza tym nie wykazano istotnych różnic w charakterystykach pacjentów obu grup.

Piśmiennictwo 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. www.globocan. iarc.fr (dostęp z 28.02.2018) 2. Shuch B, Amin A, Armstrong AJ, et al. Understanding pathologic variants of renal cell carcinoma: distilling therapeutic opportunities from biologic complexity. Eur Urol, 2015; 67 (1): 85–97 3. Fisher R, Gore M, Larkin J. Current and future systemic treatments for renal cell carcinoma. Semin Cancer Biol, 2013; 23 (1): 38–45 4. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol, 2010; 28 (6): 1061–1068 5. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal‑cell carcinoma. N Engl J Med, 2007; 356 (2): 115–124 6. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al. Bevacizumab plus interferon alfa‑2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double‑blind phase III trial. Lancet, 2007; 370 (9605): 2103–2111 7. Ruiz‑Morales JM, Swierkowski M, Wells JC, et al. First‑line sunitinib versus pazopanib in metastatic renal cell carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur J Cancer, 2016; 65: 102–108 8. Jain RK, Gandhi S, George S. Second‑line systemic therapy in metastatic renal‑cell carcinoma: A review. Urol Oncol, 2017; 35 (11): 640–646 9. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double‑blind, randomised, placebo‑controlled phase III trial. Lancet, 2008; 372 (9637): 449–456

Skuteczność leczenia ewerolimusem i aksytynibem u chorych na rozsianego raka nerkowokomórkowego w drugiej linii leczenia

211

Prace oryginalne 10. Rini BI, Escudier B, Tomczak P, et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial. Lancet, 2011; 378 (9807): 1931–1939 11. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer (Version 3.2018). www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf. (dostęp z 28.02.2018) 12. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow‑up. Ann Oncol, 2016; 27 (suppl 5): v58–v68 13. Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor‑targeted agents: results from a large, multicenter study. J Clin Oncol, 2009; 27 (34): 5794–5799 14. Kim SH, Suh YS, Kim JK, et al. Survival outcomes of double- and triple‑sequential targeted therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: a retrospective comparison. Oncotarget, 2017; 8 (59): 100 056–100065 15. Elaidi R, Harbaoui A, Beuselinck B, et al. Outcomes from second‑line therapy in long‑term responders to first‑line tyrosine kinase inhibitor in clear‑cell metastatic renal cell carcinoma. Ann Oncol, 2015; 26 (2): 378–385 16. Mitchell AP, Harrison MR, Walker MS, et al. Clinical trial participants with metastatic renal cell carcinoma differ from patients treated in real‑world practice. J Oncol Pract, 2015; 11 (6): 491–497 17. Sherman S, Amzal B, Calvo E, et al. An Indirect Comparison of Everolimus Versus Axitinib in US Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma in Whom Prior Sunitinib Therapy Failed. Clin Ther, 2015: S0149‑2918(15)01144–3 18. Guida A, Albiges L, Derosa L, et al. Everolimus versus axitinib as second‑line therapy in metastatic renal cell carcinoma: experience from Institut Gustave Roussy. Clin Genitourin Cancer, 2017; 15 (6): e1081–e1088 19. Vogelzang NJ, Pal SK, Signorovitch JE, et al. Comparative effectiveness of everolimus and axitinib as second targeted therapies for metastatic renal cell carcinoma in the US: a retrospective chart review. Curr Med Res Opin, 2016; 32 (4): 741–747 20. Stec R. Ewerolimus w leczeniu chorych na uogólnionego raka nerki z progresją po leczeniu inhibitorami kinazy. Nowotwory J Oncol, 2015; 65 (5): 420–423

212

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V

Korelacje z parametrami przesączania kłębuszkowego i markerami gospodarki wapniowo‑fosforanowej oraz kostnej Uromodulin serum concentration in patients with chronic kidney disease stages 3 to 5 Correlations with markers of glomerular filtration rate and markers of calcium‑phosphate and bone metabolism

Magdalena Wójtowicz, Wiesław Piechota, Alicja Rączka, Katarzyna Galas, Izabela Podstawka, Sławomir Literacki, Agnieszka Woźniak‑Kosek Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik dr hab. n. med. Agnieszka Woźniak‑Kosek Streszczenie. Uromodulina stanowi w warunkach fizjologicznych główne białko moczu. Ulega wyłącznie ekspresji we wstępującym ramieniu grubym pętli Henlego oraz w początkowym odcinku kanalika dystalnego nerki. Stwarza to możliwość przeprowadzania badań, które mogłyby rozszerzyć zastosowanie oznaczania uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w różnym stadium zaawansowania jako markera związanego z upośledzeniem funkcji kanalików nerkowych. Celem podjętych badań było określenie związku stężenia uromoduliny w surowicy z rutynowymi markerami dysfunkcji nerek oraz różnymi miarami przesączania kłębuszkowego u pacjentów z PChN w stadiach III–V. Dodatkowym zamierzeniem było sprawdzenie, czy istnieje korelacja stężenia uromoduliny z markerami gospodarki wapniowo‑fosforanowej oraz kostnej u tych pacjentów. Badaniu poddano 119 pacjentów z PChN w stadiach III–V. Grupę kontrolną stanowiły 32 osoby. Wykonane zostały u nich oznaczenia parametrów nerkowych, markerów z zakresu gospodarki wapniowo‑fosforanowej i kostnej. Przeprowadzone analizy wykazały statystycznie istotne różnice średnich stężeń uromoduliny w surowicy pomiędzy grupami pacjentów z PChN i grupą kontrolną (grupa kontrolna 188,2 ±72,5 ng/ml, stadium III 70,9 ±40,0 ng/ml, stadium IV 37,3 ±15,7 ng/ml, stadium V 18,7 ±14,1 ng/ml [p = 0,000]). Stężenia uromoduliny w surowicy były wyraźnie statystycznie istotnie skorelowane z miarami przesączania kłębuszkowego wyrażonymi równaniami CKD‑EPI Cystatin C i CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C w badanych grupach w stadiach III–V PChN. Wykazano statystycznie istotne korelacje w stadium V choroby pomiędzy stężeniem uromoduliny i parametrami gospodarki kostnej. Stężenie uromoduliny w surowicy może być dodatkowym markerem wzbogacającym ocenę funkcjonowania nerek w różnych stadiach zaawansowania PChN. Małe stężenie uromoduliny w surowicy może wskazywać na zaburzenia metabolizmu kostnego u chorych leczonych nerkozastępczo. Słowa kluczowe: uromodulina, przewlekła choroba nerek, markery nerkowe w surowicy Abstract. Uromodulin in physiological conditions is the most abundant urinary protein. This protein is exclusively produced in the kidney by cells in the thick ascending limb of the loop of Henle and the early distal tubule. This creates the opportunity for the study which may extend uromodulin use in patients with chronic kidney disease (CKD) in various stages of progression as the serum marker associated with renal tubules dysfunction. The aims of the study were to demonstrate the correlations between serum uromodulin and commonly used renal markers and various measures of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease (CKD). Additional intention was check if there was any correlation between serum uromodulin and markers of calcium‑phosphate and bone metabolism in those patients. This study included 119 patients with CKD stages 3 to 5. A control group consisted of 32 subjects. Kidney function markers, calcium‑phosphate and bone metabolism markers were determined in all studied patients. The conducted analyses demonstrated statistically significant differences between the average concentration of serum uromodulin in the study groups and in the control group (control group 188.2 ±72.5 ng/ml, stage 3 70.9 ±40.0 ng/ml, stage 4 37.3 ±15.7 ng/ml,

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V

213

Prace oryginalne

stage 5 18.7 ±14.1 ng/ml [p = 0.000]). The results of the research have shown clearly statistically significant correlations between serum uromodulin concentration and measures of glomerular filtration rate expressed as equations CKD‑EPI Cystatin C and CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C in the analyzed groups with CKD stages 3 to 5. The authors demonstrated statistically significant correlations between serum uromodulin concentration and markers of bone metabolism in stage 5 of CKD. Serum uromodulin concentration may be an additional marker that enriches the assessment of kidney functioning in various stages of progression of CKD. Low serum uromodulin concentration may suggest disorder of bone metabolism in patients treated with dialysis. Key words: chronic kidney disease, serum markers of kidney function, uromodulin Nadesłano: 15.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 213–220 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Uromodulina, nazywana również białkiem Tamma-Horsfalla, jest glikoproteiną stanowiącą w warunkach fizjologicznych główne białko moczu [1]. Igor Tamm i Frank Horsfall w 1950 roku wyizolowali ją z moczu poprzez precypitację z chlorkiem sodu i stwierdzili, że białko to ma zdolność hamowania hemaglutynacji indukowanej wirusami. Natomiast w 1985 roku Muchmore i Decker wyizolowali w moczu kobiet ciężarnych glikoproteinę, wykazując jej zdolności immunosupresyjne, i nadali jej nazwę uromodulina. Dopiero dwa lata później badania Pennicy i wsp. (analiza sekwencyjna), a następnie Olczaka i wsp. (analiza węglowodanowej części cząsteczki uromoduliny w grupie kobiet ciężarnych i kobiet niebędących w ciąży) wykazały, że białko Tamma-Horsfalla oraz uromodulina to to samo białko [2]. Uromodulina ulega wyłącznie ekspresji we wstępującym ramieniu grubym pętli Henlego oraz w początkowym odcinku kanalika dystalnego nerki. Białko to pełni rolę w regulacji gospodarki wodno‑elektrolitowej w grubej części ramienia wstępującego pętli Henlego. Przeprowadzone badania wykazywały ochronną rolę uromoduliny w zakażeniach dróg moczowych i jej wpływ na zapobieganie tworzeniu się kamieni nerkowych oraz rolę w procesach immunologicznych zachodzących w nerkach [3]. Uromodulina może pełnić rolę antyoksydantu i chronić nerkę przed uszkodzeniem niedokrwiennym. Jej negatywny wpływ obserwowany był w postępującej niewydolności nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego w nefropatii wałeczkowej. Wykazano również związek uromoduliny (zmniejszenie stężenia w moczu) z innymi chorobami nerek, takimi jak nefropatia refluksowa, nefropatia toczniowa, nefropatia cewkowo‑śródmiąższowa czy zwyrodnienie wielotorbielowate nerek [2]. Wiele badań poświęconych jest mutacjom w genie uromoduliny. Zaklasyfikowane zostały one do grupy autosomalnie dominujących cewkowo‑śródmiąższowych chorób nerek: choroba nerek powiązana z uromoduliną (uromodulin‑associated kidney 214

Adres do korespondencji mgr Magdalena Wójtowicz Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 261 816 956 e‑mail: mwojtowicz@wim.mil.pl

disease – UAKD), rodzinna młodzieńcza nefropatia hiperurykemiczna (familial juvenile hyperuricemic neph‑ ropathy – FJHN) oraz torbielowatość rdzenia nerek typ 2 (medullary cystic kidney disease type 2 – MCKD2) [4-6]. Pewna ilość uromoduliny przedostaje się do krwiobiegu. Jej funkcja nie została jeszcze dokładnie poznana. Niezbędne są dalsze badania, które rozszerzą przydatność jej oznaczania w surowicy w diagnozowaniu upośledzenia funkcji nerek i integralności miąższu nerkowego oraz chorób z tym związanych. Nadal poszukuje się nowych markerów w tym kierunku, ponieważ ogólnie dostępne, takie jak kreatynina czy cystatyna C, są związane z pewnymi ograniczeniami, zwłaszcza w późniejszych stadiach przewlekłej choroby nerek (PChN). Celem badań była analiza korelacji stężenia uromoduliny i powszechnie stosowanych parametrów nerkowych oraz miar przesączania kłębuszkowego w surowicy pacjentów z PChN w stadiach III–V. Dodatkowo przeprowadzono u tych pacjentów analizę korelacji stężenia uromoduliny z markerami gospodarki wapniowo‑fosforanowej oraz kostnej, ponieważ związane z tym zaburzenia narastają wraz z postępem choroby.

Materiał i metody Przebadano 119 pacjentów z PChN w stadiach III–V. W grupie tej było 44 pacjentów leczonych metodą hemodializy lub dializowanych otrzewnowo (stadium V) na oddziale dializoterapii, 39 pacjentów w stadium IV i 36 pacjentów w stadium III, będących pod opieką przychodni nefrologicznej. Wszyscy pacjenci leczeni byli w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. Grupę kontrolną stanowiły 32 osoby. Wykonano u nich oznaczenia parametrów nerkowych, markerów z zakresu gospodarki wapniowo‑fosforanowej i kostnej. W surowicy określono stężenie: kreatyniny, mocznika, uromoduliny, cystatyny C, wapnia całkowitego, wapnia zjonizowanego, fosforanów nieorganicznych, magnezu, albuminy, LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne prealbuminy, białka C‑reaktywnego (CRP), parathormonu testem 2 generacji (intact PTH – iPTH), 25‑hydroksywitaminy D (25(OH)D), fosfatazy zasadowej (alkaline phosphatase – ALP), fosfatazy zasadowej frakcji kostnej (bone alkaline phosphatase – BAP), osteokalcyny, N‑końcowego peptydu prokolagenu typu I (total P1NP), izomeryzowanych telopeptydów C‑końcowych kolagenu typu I (β‑CrossLaps). Wyliczono następujące miary przesączania kłębuszkowego: eGFR (estimated glomelural filtra‑ tion rate), GFR oparty na stężeniu kreatyniny (CKD‑EPI creatinine‑chronic kidney disease epidemiology collabo‑ ration creatinine), stężeniu cystatyny C (CKD‑EPI cysta‑ tin C), stężeniu kreatyniny i cystatyny C (CKD‑EPI creati‑ nine‑cystatin C). Dane demograficzne i istotne dla badania informacje uzyskano z Kliniki Nefrologii i Dializoterapii oraz z systemu Clininet WIM w Warszawie. Dotyczyły one wieku pacjenta, stadium PChN, przyczyny wystąpienia PChN, czasu trwania dializ, przyjmowanych preparatów wapniowych, witaminy D czy kalcymimetyków. Grupa badana i kontrolna zostały wybrane bez ograniczeń wiekowych i bez względu na płeć. W grupie kontrolnej wykluczeniem była stwierdzona w wywiadzie cukrzyca, nieleczone lub nieuregulowane nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, nadczynność lub niedoczynność przytarczyc oraz przyjmowanie preparatów witaminy D i preparatów wapnia. Badania zostały przeprowadzone za zgodą Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie – Uchwała nr 10/WIM/2016 z 17.02.2016 r. Materiał do badań (krew żylna) u większości pacjentów pobierany był do odpowiednich probówek próżniowych systemu zamkniętego w godzinach porannych. U pacjentów hemodializowanych pobranie następowało przed dializą. Badania biochemiczne i immunochemiczne z reguły wykonywano tego samego dnia. Reszta materiału została zamrożona w temperaturze -70°C i została wykorzystana do kolejnych badaniań specjalistycznych w ciągu 3 miesięcy od pobrania. U pacjentów hemodializowanych, dializowanych otrzewnowo oraz u pacjentów z poradni nefrologicznej badania wykonano z pozostałej (niewykorzystanej) krwi, która dostarczona była do laboratorium na badania rutynowe. Badanym z grupy kontrolnej za ich pisemną zgodą pobrano krew w ilości około 10 ml na potrzeby wykonywanej pracy.

Metody Stężenie uromoduliny oznaczono za pomocą zestawu firmy Euroimmun – Uromodulina ELISA. Do większości badań wykorzystano gotowe zestawy odczynnikowe do analizatorów automatycznych firmy Beckman i Roche Diagnostics do oznaczania stężenia kreatyniny, mocznika, cystatyny C, wapnia całkowitego, fosforanów nieorganicznych, magnezu, albuminy, ALP, CRP,

iPTH, 25(OH)D, osteokalcyny, total P1NP i β‑CrossLaps. BAP wykonano metodą immunoenzymatyczną testem IDS Ostase BAP EIA, a stężenie wapnia zjonizowanego za pomocą analizatora gazów krwi serii 900 firmy Siemens. Miary przesączania kłębuszkowego wyliczono na podstawie odpowiednich wzorów: eGFR – skrócony wzór MDRD (modification of diet in renal disease), CKD‑EPI Creatinine (2009), CKD‑EPI Cystatin C (2012), CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C (2012).

Metody statystyczne Analizę otrzymanych danych wykonano za pomocą programu Statistica. Do charakterystyki poszczególnych grup badanych wykorzystano statystyki opisowe. Normalność rozkładów określono na podstawie testu Shapiro‑Wilka. Korelacje wyznaczono z użyciem testów nieparametrycznych – korelacje Spearmana. Istotność różnic otrzymanych wyników pomiędzy grupami określono testem Kruskala‑Wallisa. Na podstawie krzywej ROC pokazano użyteczność diagnostyczną uromoduliny w badanych grupach. Związek stężenia uromoduliny z pozostałymi parametrami nerkowymi wykazano metodą regresji liniowej.

Wyniki Charakterystykę wszystkich grup badanych i grupy kontrolnej przedstawiono w tabeli 1. Średnie wartości większości oznaczanych lub wyliczonych parametrów w trzech grupach badanych oraz w grupie kontrolnej różniły się w sposób statystycznie istotny. Wyjątek stanowiły: wiek pacjentów oraz stężenie magnezu. Również stężenie prealbuminy różniło się istotnie jedynie pomiędzy grupą kontrolną a resztą badanych. Liczebność mężczyzn i kobiet nie różniła się istotnie w grupie pacjentów badanych i grupie kontrolnej. Płeć pacjentów nie stanowiła statystycznie istotnej różnicy (p = 0,1001). Średnie stężenie uromoduliny w surowicy różniło się znacznie pomiędzy grupami badanymi i grupą kontrolną oraz zdecydowanie pomiędzy grupami badanymi. Im bardziej zaawansowane stadium PChN, tym rozrzut wyników odpowiednio mniejszy (ryc. 1.). Uzyskane wyniki badań wykazały statystycznie istotne korelacje pomiędzy stężeniem uromoduliny w surowicy a miarami przesączenia kłębuszkowego wyrażonymi w postaci CKD‑EPI Cystatin C i CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C w badanych grupach w stadiach III–V PChN (ryc. 2.). Dodatkowo przeprowadzone przez nas analizy pozwoliły określić istotne statystycznie korelacje w poszczególnych badanych stadiach PChN pomiędzy stężeniem uromoduliny a stężeniem cystatyny C oraz markerami gospodarki kostnej. Wszystkie wspomniane powyżej korelacje przedstawiono w tabeli 2. Badania nie

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V

215

Prace oryginalne

Tabela 1. Charakterystyka grup badanych Table 1. Characteristics of study groups stadium III PChN (n = 36)

stadium IV PChN (n = 39)

stadium V PChN (n = 44)

grupa kontrolna (n = 32)

wiek (lat)

65 ±10

64 ±11

62 ±13

59 ±14

0,0842

uromodulina (ng/ml)

70,9 ±40,0

37,3 ±15,7

18,7 ±14,1

188,2 ±72,5

0,000

cystatyna C (mg/l)

1,8 ±0,3

2,8 ±0,5

5,5 ±1,1

1,0 ±0,1

0,000

kreatynina (μmol/l)

159,1 ±17,7

256,4 ±53,0

592,3 ±194,5

79,6 ±17,7

0,000

eGFR (ml/min/1,73 m²)

39,6 ±7,0

21,5 ±4,1

8,7 ±3,0

84,8 ±15,5

0,000

CKD‑EPI Creatinine (ml/min/1,73 m²)

38,0 ±7,9

20,5 ±4,1

7,9 ±2,7

84,6 ±15,6

0,000

CKD‑EPI Cystatin C (ml/min/1,73 m²)

37,5 ±11,4

20,3 ±5,2

8,3 ±2,7

79,0 ±13,9

0,000

CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C (ml/min/1,73 m²)

37,0 ±8,9

19,4 ±4,0

7,5 ±2,2

82,3 ±12,9

0,000

mocznik (mmol/l)

11,5 ±4,4

17,1 ±4,5

19,6 ±5,9

5,7 ±1,6

0,000

Ca całk. (mmol/l)

2,4 ±0,1

2,3 ±0,3

2,2 ±0,2

2,4 ±0,1

0,0000

Ca zjon. (mmol/l)

1,18 ±0,04

1,17 ±0,05

1,10 ±0,10

1,16 ±0,09

0,0002

fosfor (mg/dl)

3,5 ±0,6

3,8 ±0,7

4,9 ±1,3

3,4 ±0,5

0,0000

Mg (mg/dl)

2,1 ±0,2

2,0 ±0,3

2,0 ±0,4

2,1 ±0,1

0,2697

albumina (g/l)

44,0 ±3,0

41,0 ±4,0

37,0 ±4,0

43,0 ±6,0

0,0000

prealbumina (mg/dl)

31,1 ±7,1

30,0 ±7,0

29,2 ±6,8

26,6 ±4,3

0,0372

CRP (mg/dl)

0,5 ±0,5

1,3 ±1,8

0,8 ±0,7

0,2 ±0,3

0,0000

iPTH (pg/ml)

79,2 ±47,3

189,7 127,2

500,1 ±441,8

38,8 ±12,8

0,000

25(OH)D (ng/ml)

21,1 ±11,4

16,6 ±9,7

11,9 ±9,5

22,9 ±7,9

0,0000

ALP (U/l)

82,6 ±28,5

103,9 ±47,1

142,3 ±88,7

73,9 ±24,9

0,0000

BAP (µg/l)

15,5 ±7,3

18,9 ±9,3

33,6 ±36,8

13,9 ±5,7

0,0000

osteokalcyna (ng/ml)

29,5 ±17,4

70,7 ±49,3

287,7 ±355,6

19,2 ±7,8

0,000

total P1NP (ng/ml)

51,1 ±17,8

92,0 ±54,8

600,1 ±1247,1

47,3 ±17,3

0,000

β‑CrossLaps (pg/ml)

507,5 ±299,3

922,3 ±389,1

2097,8 ±1213,4

361,9 ±171,9

0,000

Dane podano w postaci średnich ±odchylenie standardowe p – poziom istotności

wykazały natomiast istotnych statystycznie korelacji pomiędzy stężeniem uromoduliny a parametrami gospodarki wapniowo‑fosforanowej w badanych grupach. U pacjentów w V stadium PChN stężenie uromoduliny ujemnie korelowało z czasem trwania dializ (r = -0,3705; p = 0,0133) oraz z przyjmowaniem przez nich preparatów wapniowych (r = -0,3225; p = 0,0328). Analiza potencjalnej przydatności diagnostycznej stężenia uromoduliny w stadiach III–V u pacjentów z PChN określona została za pomocą krzywej ROC (re‑ ceiver operating curve [tab. 3.]). Czułość testu dla III stadium wynosiła >70%, w stadium IV i V >95%. Specyficzność wynosiła w każdym przypadku >95%.

216

Omówienie wyników Większość badań na temat uromoduliny przeprowadzonych w ciągu ostatnich lat dotyczyła przede wszystkim stężenia uromoduliny w moczu. Wykazano wiele zależności pomiędzy wydzielaniem uromoduliny a innymi markerami chorób nerek, uwzględniając również genetyczne podłoże zaburzeń [7]. Pojawia się coraz więcej publikacji na temat stężenia uromoduliny w surowicy i jej związku z PChN w różnych stadiach zaawansowania, choć początkowo stężenie uromoduliny w surowicy przedstawiano jako marker wczesnej fazy uszkodzenia nerek. Przeprowadzone przez nas badania pośrednio potwierdzają, że stężenie uromoduliny w surowicy może być markerem czynności kanalików nerkowych u pacjentów w różnych stadiach PChN i może odróżniać pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Świadczą LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

350

UROMODULINA ng/ml

300

średnia średnia ± odch. std średnia ±1,96* odch.

250 200 150 100 50 0 -50

STADIUM PChN

Rycina 1. Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z PChN (III–V stadium) oraz w grupie kontrolnej Figure 1. Serum uromodulin concentration in patients with CKD (stages 3 to 5) and in the control group

o tym wysoce istotne statystycznie różnice stężeń pomiędzy grupą kontrolną (188,2 ±72,5 ng/ml) a pacjentami w stadium III (70,9 ±40,0 ng/ml), w stadium IV (37,3 ±15,7 ng/ml) i w stadium V (18,7 ±14,1 ng/ml). Zmniejszenie stężenia uromoduliny wraz ze stadium PChN mogłoby zostać wykorzystywane w poszerzonym monitorowaniu stanu pacjenta. Ograniczeniem tego testu (jak przy pozostałych parametrach nerkowych) jest wiek pacjenta i związane z tym zmniejszenie liczby czynnych nefronów. Udało się to udowodnić grupie badaczy, którzy przeprowadzili podobne badania w grupie pacjentów w wieku 71 ±7 lat [1]. Słabą, ale statystycznie istotną korelację pomiędzy wiekiem a uromoduliną wykazali także Steubl i wsp. [8] Przeprowadzone badania takiego związku jednak nie wykazały, podobnie jak analizy innych badaczy, np. Scherberich i wsp. [9] Przyczyną tych rozbieżności była zapewne inna wiekowo grupa badana oraz liczba osób badanych. Wspomniana powyżej praca Scherberich i wsp. wykazała również, że zarówno u dzieci, jak i u dorosłych bez stwierdzonych chorób nerek stężenie uromoduliny w surowicy jest parametrem stałym [9]. Uromodulina zachowuje się odwrotnie w stosunku do innych parametrów nerkowych (takich jak kreatynina, cystatyna C, mocznik). Jej stężenie zmniejsza się wraz z pogorszeniem czynności nerek. Dodatnio koreluje z eGFR, CKD‑EPI Cystatin C i CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C. Większość badań potwierdza te zależności [8,10-12], pojawiły się jednak sprzeczne doniesienia Prejczera i wsp., w których stężenie uromoduliny w surowicy

jednej z badanych grup dodatnio koreluje ze stężeniem kreatyniny w surowicy i ujemnie z eGFR [10]. W naszym badaniu wykazaliśmy istotne statystycznie korelacje stężenia uromoduliny z CKD‑EPI Cystatin C, CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C w stadium III–V PChN oraz pomiędzy uromoduliną i cystatyną C w stadium III i V. Statystycznie istotne korelacje uromoduliny z eGFR mierzonym CKD‑EPI Cystatin C i CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C mogą wykazać przewagę testu, jakim jest uromodulina, w określonych przypadkach, takich jak wpływ różnorodnej diety pacjentów, ekstremalnych różnic w masie mięśniowej, lub identyfikować pacjentów z większym ryzykiem powikłań w przebiegu współistniejących chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca czy występowanie incydentów sercowo‑naczyniowych. Silną korelację dodatnią po przekształceniu logarytmicznym pomiędzy stężeniem uromoduliny w surowicy i CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C wykazali badacze Fedak i wsp. we wszystkich stadiach PChN (r = 0,82; p <0,001) [13]. Brak statystycznie istotnych korelacji w naszym badaniu pomiędzy uromoduliną i retencją ciał azotowych w poszczególnych stadiach PChN może świadczyć o tym, że uromodulina ze względu na miejsce swojego wytwarzania określa przede wszystkim czynność kanalików nerkowych, a nie kłębuszków nerkowych. Potwierdzać to mogą również wyniki wskazujące na dodatnią korelację pomiędzy stężeniem uromoduliny w moczu a eGFR, ale tylko wtedy, gdy eGFR wynosi <90 ml/min/1,73 m². Można więc sądzić, że uromodulina nie będzie zastępczym markerem oceny filtracji kłębuszków nerkowych [14]. Wiele doniesień wskazuje na stężenie uromoduliny w surowicy jako na potencjalny marker uszkodzenia funkcji nerek we wczesnej fazie choroby, kiedy to inne parametry, takie jak stężenie kreatyniny, cystatyny C i mocznika, nie wykazują jeszcze zmian. Wskazywałoby to, że pierwszy etap uszkodzenia nerek bez względu na przyczynę rozpoczyna się od uszkodzenia kanalików nerkowych w ramieniu wstępującym, powodując zmniejszenie stężenia uromoduliny w surowicy. Dlatego dopóki nie dojdzie do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego, wczesne stadium chorób nerek może nie zostać wykryte [8]. Wskazuje się jedynie na cystatynę C jako dobry marker we wczesnym stadium nefropatii cukrzycowej, jednak nie dotyczy to wszystkich pacjentów z PChN [15]. W stadium V PChN stężenie uromoduliny w sposób statystycznie istotny ujemnie koreluje z czasem trwania dializoterapii u tych pacjentów. Im dłużej pacjent leczony jest tą metodą, tym stężenie uromoduliny jest mniejsze. Może mieć to związek z dalszym zmniejszaniem się resztkowej już czynności nerek. Również korelacja pomiędzy zmniejszeniem stężenia uromoduliny i zwiększeniem ilości przyjmowania preparatów wapniowych przez tych pacjentów może potwierdzać jej związek z postępem choroby.

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V

217

Prace oryginalne

Rycina 2. Korelacje pomiędzy stężeniem uromoduliny a CKD‑EPI Cystatin C oraz stężeniem uromoduliny a CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C w stadiach III–V PCHN Figure 2. Correlations between uromodulin concentration and CKD‑EPI Cystatin C, and uromodulin concentration and CKD‑EPI Creatinine‑Cystatin C in stages 3 to 5 of CKD

Uromodulina korelowała ujemnie z markerami obrotu kostnego u pacjentów w V stadium PChN. Wraz z postępem PChN dochodzi do zaburzeń gospodarki wapniowo‑fosforanowej, a następnie do zmian w obrębie układu kostnego. Ma to swoje odzwierciedlenie w badaniach w postaci zwiększenia stężenia ALP, BAP, osteokalcyny, total P1NP oraz β‑CrossLaps. Wyższe współczynniki korelacji stężenia uromoduliny z markerami metabolizmu kości dla całej grupy badanej z PChN (stadia III–V) w porównaniu ze stadium V wskazują, że zmiany 218

kostne zachodzą już w okresie przed leczeniem nerkozastępczym. Halankar i Shalia opisali ujemną korelację (p <0,01) stężenia uromoduliny w surowicy ze stężeniem fosforanów w surowicy oraz z iloczynem Ca × P (jedną z przyczyn zaburzeń mineralnych kości w przebiegu PChN) [12]. Analiza krzywej ROC potwierdza, że uromodulina jest testem, który mógłby być przydatny w diagnozowaniu osób z PChN. Proponowany punkt odcięcia dla osób zdrowych wynosi >100 ng/ml w wykorzystanym LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 2. Korelacje stężeń uromoduliny z parametrami przesączania kłębuszkowego i biochemicznymi wskaźnikami metabolizmu kostnego u pacjentów z PChN w stadiach III–V – korelacje rang Spearmana (r) Table 2. Correlations of uromodulin concentration and parameters of glomelural filtration and biochemical indicators of bone homeostasis in patients with CKD stages 3 to 5 – Spearman rank correlation (r) CKD‑EPI Cystatin C

CKD‑EPI Creatinine Cystatin C

cystatyna C

ALP

BAP

osteokalcyna

total P1NP

β‑CrossLaps

25(OH)D

0,4804**

0,3887*

0,5124**

0,0312

0,0295

0,1791

0,0791

0,2112

0,1498

stadium IV 0,3454* PChN

0,3435*

0,3118

0,0522

0,0989

0,1441

0,0287

0,0469

0,2595

stadium V PChN

0,4208**

0,5142***

0,3057*

0,4138**

0,3589*

0,4202**

0,3335*

0,0845

0,8552***

0,8642***

0,6258***

0,4145***

0,6888***

0,6440***

0,6882***

0,4203***

stadium III PChN

0,5276***

stadia 0,8630*** III–V PChN * p <0,05 ** p <0,01 *** p <0,001

Tabela 3. Analiza krzywej ROC dla uromoduliny – pacjenci III–V stadium PChN Table 3. Analysis of ROC curve for uromodulin – patients stages 3 to 5 with CKD stadium PChN

punkt odcięcia

AUC

AUC 95% PU

III

90,0 ng/ml

0,939

0,899–0,990

0,0000

62,0 ng/ml

0,999

0,997–1

0,0000

56,0 ng/ml

0,0000

AUC (area under curve) – pole powierzchni pod krzywą ROC, PU – przedział ufności (confidence interval), p – poziom istotności (level of significance)

w badaniach zestawie firmy Euroimmun. Poniżej tej wartości należałoby podejrzewać upośledzenie funkcji nerek [16]. Według przeprowadzonych badań przy stężeniu <90 ng/ml możemy mieć do czynienia już z III stadium PChN, <62 ng/ml z IV stadium, a <56 ng/ml z V stadium. Staubl i wsp. przebadali 335 osób, oznaczając stężenie uromoduliny w moczu i surowicy. Wartość AUC dla uromoduliny w surowicy była zdecydowanie większa niż w przypadku uromoduliny w moczu. Zależność tę potwierdzono dla stadium I PChN w stosunku do grupy kontrolnej oraz dla stadium III–V [8]. Otrzymane przez nas wyniki badań jednak nie sugerują, że na podstawie stężenia uromoduliny w surowicy byłoby można dokładnie określić stadium choroby. Oznaczanie stężenia uromoduliny w surowicy krwi może być niekiedy przydatne w ocenie innych procesów patologicznych w PChN, np. zmian w układzie kostnym, o czym mogą świadczyć stwierdzone w naszym badaniu korelacje jej poziomów ze stężeniami markerów obrotu kostnego (stadium V). Przydatność uromoduliny w takim zastosowaniu wymaga jednak dalszych badań.

Istnieją doniesienia, że pacjenci z PChN w początkowym stadium choroby z małym stężeniem uromoduliny w surowicy mają większe szanse na progresję choroby i wejście w stan schyłkowej niewydolności nerek niż pacjenci w stadium III i IV z większym stężeniem uromoduliny [11]. Małe stężenie uromoduliny w surowicy może być czynnikiem prognostycznym wskazującym na możliwość pogorszenia czynności nerek w przyszłości [17]. Sugeruje się także, że duże stężenie uromoduliny wiąże się z małym ryzykiem zmniejszenia eGFR, ze zmniejszonym ryzykiem śmierci z powodu chorób nerek oraz z mniejszym ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek, a także ze zmniejszonym ryzykiem infekcji dróg moczowych u pacjentów w starszym wieku [18]. Pomimo tych wszystkich badań nadal całkowicie nie opisano roli uromoduliny w patogenezie chorób nerek. Pojawiły się natomiast badania dotyczące wykorzystania uromoduliny w innych jednostkach chorobowych niż PChN. Określono stężenie uromoduliny w surowicy u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki we wczesnej fazie choroby. Jednym z powikłań tej choroby jest ostre uszkodzenie nerek. Okazało się, że w tym przypadku

Stężenie uromoduliny w surowicy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach III–V

219

Prace oryginalne stężenie uromoduliny istotnie statystycznie koreluje z pogarszającą się funkcją nerek. Niestety jej stężenie nie pozwala przewidzieć ciężkości przebiegu zapalenia trzustki ani rozwoju ostrego uszkodzenia nerek [19]. Istnieją doniesienia o związku stężenia uromoduliny z upośledzonym metabolizmem glukozy. Obserwowano małe stężenie uromoduliny u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym, u których później rozwinęła się cukrzyca [20]. Kolejne badania poszerzyły wiedzę na temat uromoduliny, ale jako markera występowania incydentów sercowo‑naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową. Przedstawiono badania wskazujące na znaczący związek pomiędzy stężeniem uromoduliny w surowicy a całkowitym przeżyciem tych pacjentów. Natomiast używając współczynnika łączącego kreatyninę i uromodulinę, próbowano przewidzieć możliwość wystąpienia incydentów sercowo‑naczyniowych [21-24].

Wnioski Reasumując, można stwierdzić, że stężenie uromoduliny w surowicy może być dodatkowym markerem wzbogacającym ocenę funkcjonowania nerek w różnych stadiach zaawansowania PChN, być może z możliwością prostszej interpretacji niż w przypadku powszechnie dostępnych parametrów nerkowych. Ponadto uromodulina może być przydatna w ocenie powikłań PChN, np. zaburzeń w układzie kostnym. Kolejne badania w tym kierunku są konieczne, ponieważ znaczenie uromoduliny w surowicy nie zostało jeszcze całkowicie poznane.

Ograniczenia Ograniczeniem prezentowanej pracy jest niezbyt duża liczebność badanych grup. Do pomiarów GFR nie stosowano tzw. złotego standardu, tylko eGFR określany na podstawie dostępnych rutynowych testów, kompensując ten niedostatek jednoczesnym uwzględnieniem cystatyny i kreatyniny.

6. Scolari F, Izzi C, Ghiggeri GM. Uromodulin: from monogenic to multifactorial disease. Nephrol Dial Transplant, 2015; 30: 1250–1256 7. Troyanov S, Delmas‑Frenette C, et al. Clinical, genetic, and urinary factors associated with uromodulin excretion. Clin J Am Soc Nephrol, 2016; 11 (1): 62–69 8. Steubl D, Block M, Herbst V, et al. Plasma uromodulin correlates with kidney function and identifies early stages in chronic kidney disease patients. Medicine (Baltimore), 2016; 95 (10): e3011 9. Scherberich JE, Gruber R, Nockher WA, et al. Serum uromodulin – a marker of kidney function and renal parenchymal integrity. Nephrol Dial Transplant, 2017; 16: 1–12 10. Prajczer S, Heidenreich U, Pfaller W, et al. Evidence for a role of uromodulin in chronic kidney disease progression. Nephrol Dial Transplant, 2010; 25: 1896–1903 11. Tan F, Zeng Y, Yan L, et al. Low plasma uromoduln is a predictor of early stagechronic kidney disease progression. Int J Clin Exp Med, 2017; 10 (5): 8055–8059 12. Halankar A, Shalia K. Uromodulin levels in chronic kidney disease. IJBAR, 2016; 7 (8): 383–387 13. Fedak D, Kuźniewski M, Fugiel A, et al. Serum uromodulin concentrations correlate with glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease. Pol Arch Med Wewn, 2016; 126 (12): 995–1004 14. Pruijm M, Ponte B, Ackermann D, et al. Associations of urinary uromodulin with clinical characteristics and markers of tubular function in the general population. Clin J Am Soc Nephrol, 2016; 11 (1): 70–80 15. Czyżewski Ł, Ciach E, Wyzgał J. Cystatyna C jako marker uszkodzenia nerek u pacjentów z cukrzycą. Forum Nefrol, 2011; 4 (4): 389–393 16. Instrukcja do testu Uromodulina ELISA firmy Euroimmun – wersja 2015‑10‑21 17. Leiherer A, Muendlein A, Saely Ch, et al. Evaluation of uromodulin as new serum marker for renal function and the incidence of chronic kidney disease. Atherosclerosis, 2017; 263: e196 18. Garimella PS, Sarnak MJ. Uromodulin in kidney health and disease. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2017; 26 (2): 136–142 19. Kuśnierz‑Cabala B, Gala‑Błądzińska A, Mazur‑Laskowska M, et al. Serum uromodulin levels in prediction of acute kidney injury in the early phase of acute pancreatitis. Molecules, 2017; 22 (6): E988 20. Leiherer A, Muendlein A, Saely Ch, et al. Serum uromodulin is associated with impaired glucose metabolism. Medicine (Baltimore), 2017; 96 (5): e5798 21. Leiherer A, Muendlein A, Saely Ch, et al. Serum uromodulin is a predictive biomarker for cardiovascular events and overall mortality in coronary patients. Int J Cardiol, 2017; 231: 6–12 22. Leiherer A, Muendlein A, Saely Ch, et al. Data on the power of the creatinine to uromodulin ratio in serum to predict cardiovascular events in coronary patients. Data Brief, 2017; 11: 576–580 23. Liu S, Cheema AN. Uromodulin, a novel biomarker for cardiovascular risk assessment? J Lab Precis Med, 2017; 2: 39 24. Leiherer A, Muendlein A, Saely Ch, et al. Evaluation of the creatinine uromodulin ratio as a new serum marker for cardiovascular events. Atherosclerosis, 2017; 263: e196

Piśmiennictwo 1. Risch L, Lhotta K, Meier D, et al. The serum uromodulin level is associated with kidney function. Clin Chem Lab Med, 2014; 52 (12): 1755–1761 2. Fugiel A, Kuźniewski M, Fedak D. Uromodulina – czy może być nowym wskaźnikiem uszkodzenia nerek? Przegl Lek, 2013; 11: 976–972 3. Devuyst O, Olinger E, Rampoldi L. Uromodulin: from physiology to rare and complex kidney disorders. Nat Rev Nephrol, 2017; 13 (9): 525–544 4. Miśkiewicz A, Więcek A. Autosomalnie dominujące cewkowo‑śródmiąższowe choroby nerek – ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń związanych z mutacją w genie kodującym uromodulinę. Nefrol Dial Pol, 2015; 19: 166–169 5. Satanovskij R, Bader A, Block M, et al. A new missense mutation in UMOD gene leads to severely reduced serum uromodulin concentrations – A tool for the diagnosis of uromodulin‑associated kidney disease. Clin Biochem, 2017; 50 (3): 155–158

220

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów Life satisfaction vs physical fitness and health behavior of Special Forces soldiers Paweł F. Nowak,1 Łukasz Choła,2 Robert Jawoszek2 1Katedra

Metodyki Wychowania Fizycznego Wydziału Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii Politechniki Opolskiej; kierownik: dr hab. Cezary Kuśnierz, prof. nadzw. PO 2 Jednostka Wojskowa Komandosów w Lublińcu; dowódca: płk Wiesław Kukuła

Streszczenie. Wstęp. W kontekście efektywności zawodowej służby wojskowej coraz większego znaczenia nabierają indywidualne zachowania w czasie wolnym, które determinują ogólną satysfakcję z życia. Celem niniejszej pracy było zbadanie związku ogólnej satysfakcji z życia ze sprawnością fizyczną i zachowaniami zdrowotnymi żołnierzy Jednostki Specjalnej Komandosów. Materiał i metoda. Badaniami objęto 596 żołnierzy zawodowych. Użyto standaryzowanych testów psychologicznych oceniających poziom satysfakcji z życia i zachowań zdrowotnych. Do oceny sprawności fizycznej wykorzystano próby testowe stosowane corocznie w polskiej armii. Wyniki. Wszystkie analizowane kategorie zachowań zdrowotnych wykazały dodatni istotny statystycznie związek korelacyjny (p <0,05) z poziomem wskaźnika satysfakcji z życia (SWLS). Satysfakcja w największym stopniu związana jest z pozytywnym nastawieniem psychicznym, a w najmniejszym z praktykami zdrowotnymi. Nie wykazano istotnego związku satysfakcji z życia z testami sprawności fizycznej. Wnioski. Należy popularyzować zachowania prozdrowotne w wojsku, gdyż przyczyniają się one do poprawy ogólnej satysfakcji z życia. Problematyka dobrostanu psychicznego żołnierzy jest kwestią wymagającą szerszych badań i pogłębionych analiz. W wojsku poza corocznym testowaniem sprawności fizycznej powinno się oceniać również subiektywny poziom jakości życia i zachowań zdrowotnych. Słowa kluczowe: satysfakcja z życia, żołnierze zawodowi, zachowania zdrowotne, sprawność fizyczna Abstract. Background. In the context of effectiveness of the professional military service, individual behavior during leisure time determining overall satisfaction with life become increasingly important. Assessment of the relationship between the level of overall life satisfaction and physical fitness and healthy behaviour of soldiers in Special Forces units was the aim of this study. Material and methods. A study included 596 servicemen. Standardized psychotests were used to assess the level of life satisfaction and health behavior. Physical fitness was assessed using test trials annually performed in the Polish Armed Forces. Results. All the analyzed categories of health behavior showed a statistically significant positive relationship (p<0.05) with life satisfaction level. Life satisfaction is to the greatest extent linked to positive attitude, and in the least to health practices. No significant correlation has been demonstrated between satisfaction with life and physical fitness tests. Conclusion. Health‑promoting activities should be promoted in the army because they contribute to the overall increase of satisfaction with life. Soldiers’ mental health is a matter requiring more extensive research and in‑depth analyses. Apart from annual physical fitness tests, the subjective level of quality of life and health behavior should be assessed. Key words: life satisfaction, professional soldiers, health‑promoting behavior, physical fitness Nadesłano: 23.02.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 221–227 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr Paweł F. Nowak WWFiF Politechnika Opolska ul. Prószkowska 76, 45-758 Opole tel. +48 697 719 604 e‑mail: p.nowak@po.opole.pl

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów

221

Prace oryginalne

Wstęp Żołnierze elitarnych jednostek wojskowych poddani są dużym obciążeniom psychofizycznym. Stres występujący w armii przyczynia się do licznych zachowań antyzdrowotnych i problemów zdrowia psychicznego. Wielu czynnych żołnierzy oraz weteranów cierpi na depresję i miewa myśli samobójcze [1]. Dzieje się tak między innymi dlatego, że środowisko nadzoru i kontroli, które występuje w armii, jest czynnikiem wysoce stresogennym. W Stanach Zjednoczonych ponad 27% żołnierzy cierpi z powodu znacznego stresu i depresji, co wiąże się z zaburzeniem wydajności pracy [2]. Hourani i wsp. [3] podają, że praca żołnierzy jest źródłem znacznie silniejszego stresu niż ich życie rodzinne (pozazawodowe). Wojskowy personel z wysokim poziomem stresu narażony jest na znacznie więcej problemów zdrowia psychicznego i wykazuje się mniejszą wydajnością pracy niż osoby, u których oznaczono niższy poziom stresu. Niektóre profesje wymagają znacznego osobistego zaangażowania i podporządkowania wielu elementów stylu życia pracy, by można było efektywnie wykonywać powierzone zadania. Służba w wojsku, zwłaszcza w jednostkach specjalnych, wymaga utrzymywania wysokiego poziomu sprawności fizycznej oraz zdolności do znoszenia napięć psychicznych. W kontekście efektywności zawodowej żołnierzy coraz większego znaczenia nabierają indywidualne zachowania w czasie wolnym, które determinują ogólną satysfakcję z życia. Satysfakcja z życia definiowana jest jako ogólna ocena zadowolenia z własnych osiągnięć i warunków życia [4]. To jeden ze wskaźników jakości życia, który razem ze wskaźnikami zdrowia psychicznego i fizycznego określają, czy ludzie rozwijają się prawidłowo [5]. Praca w elitarnych jednostkach stwarza wiele okazji do mierzenia się z wyzwaniami, co w sposób naturalny może stanowić podłoże do rozwoju stresu, ale i satysfakcji z pokonywania trudności, realizacji zadań, osiągania celów. Niestety problemy stylu i jakości życia żołnierzy zawodowych bardzo rzadko są przedmiotem badań naukowych, a jeżeli już takie badania są podejmowane, to najczęściej dotyczą środowiska weteranów, a nie żołnierzy czynnej służby wojskowej. Na styl życia człowieka składają się różnorodne wzorce zachowań. Z punktu widzenia zdrowia można je sklasyfikować jako prozdrowotne i antyzdrowotne [6]. Na potrzeby niniejszej pracy przyjęto, iż zachowania prozdrowotne to wszelkie działania podejmowane w celu zapobiegania czy wykrywania choroby lub dla poprawy zdrowia i dobrego samopoczucia [7]. Jednym z elementów stylu życia, zwłaszcza osób pracujących w wojsku, jest dbanie o wysoki poziom sprawności fizycznej, którą rozumieć można nie tylko w kontekście czysto motorycznym, mechanistyczno‑biologicznym 222

czy fizjologiczno‑medycznym, ale i behawioralno‑kulturowym. A zatem jak podaje Osiński [8], sprawność fizyczną można definiować również jako określony poziom zaradności i samodzielności motorycznej przejawianych w różnych sytuacjach zewnętrznych (w ramach rozwiązywania problemów w środowisku fizycznym i społecznym). Dla żołnierzy sprawność fizyczna jest szczególnie ważna, gdyż decyduje o skutecznym wykonywaniu pracy zawodowej, dlatego też co roku przeprowadzane są w polskim wojsku zunifikowane próby sprawnościowe. Jak wiadomo, sprawność fizyczną determinuje między innymi poziom aktywności fizycznej oraz innych zachowań zdrowotnych [9]. Określa się ją także jako miernik potencjału zawodowego, m.in. zdrowia. Jest jedną z wartości, która pozwala osiągnąć optymalną jakość życia [10]. W tym kontekście zasadne wydaje się zbadanie, czy poziom zdolności motorycznych przyczynia się do wzrostu poczucia satysfakcji życiowej. Celem niniejszej pracy było zbadanie ogólnego poziomu satysfakcji z życia, a także jej związków ze sprawnością fizyczną i zachowaniami zdrowotnymi żołnierzy Jednostki Specjalnej Komandosów.

Materiał i metody Na potrzeby niniejszej pracy przeprowadzono badania, które objęły 596 żołnierzy zawodowych służących w Jednostce Wojskowej Komandosów w Lublińcu. Aby ocenić poziom satysfakcji z życia, zastosowano test SWLS (The Satisfaction with Life Scale) autorstwa Diener i wsp. [4] Posłużono się polską adaptacją tego narzędzia opracowaną przez Juczyńskiego [11]. Jest to kwestionariusz składający się z 5 stwierdzeń. Badani oceniali w skali od 1 do 7, w jakim stopniu każde z nich odnosi się do ich dotychczasowego życia. Dzięki zsumowaniu wartości wszystkich stwierdzeń otrzymano ogólny wskaźnik poczucia satysfakcji z życia. Uzyskane wyniki testu mieszczą się w granicach 5–35 punktów. Im wyższa wartość wskaźnika, tym wyższy poziom satysfakcji życiowej. Zgodnie z instrukcją testu ogólny wskaźnik przekształcono na skalę stenową. Uzyskane wyniki 1–4 stena interpretowano jako niskie, 5–6 stena jako przeciętne, 7–10 stena jako wysokie. Zgodność wewnętrzną testu SWLS ustalono na podstawie alfa Crombacha 0,85 (autor polskiej adaptacji tego narzędzia badawczego podaje wskaźnik rzetelności na poziomie 0,81). W drugiej części badania do oceny zachowań zdrowotnych posłużono się Inwentarzem Zachowań Zdrowotnych (IZZ) według Juczyńskiego [11]. Jest to narzędzie samoopisu, składające się z 24 stwierdzeń opisujących różnego rodzaju zachowania zdrowotne, którym należy przyporządkować wartość od 1 do 5, odnosząc się do częstości ich występowania. Dzięki zsumowaniu LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne wartości wszystkich stwierdzeń otrzymano wskaźnik ogólnego nasilenia zachowań zdrowotnych. Uzyskane wyniki testu mieszczą się w granicach 24–120 pkt. Im wyższa wartość wskaźnika, tym większe nasilenie zachowań prozdrowotnych. Zgodnie z procedurą zastosowanego testu wyliczono również wskaźniki w czterech poszczególnych kategoriach zachowań, tj. „prawidłowe nawyki żywieniowe” (PNŻ), „zachowania profilaktyczne” (ZP), „pozytywne nastawienie psychiczne” (PNP) i „praktyki zdrowotne” (PZ). Ogólny wskaźnik zachowań zdrowotnych przekształcono na skalę stenową. Uzyskane wyniki 1–4 stena interpretowano jako niskie, 5–6 stena jako przeciętne, 7–10 stena jako wysokie. Zgodność wewnętrzną testu IZZ ustalono na podstawie alfa Crombacha 0,88 (autor narzędzia badawczego określił rzetelność tego narzędzia na 0,85). W ocenie sprawności fizycznej posłużono się wynikami corocznych obowiązkowych testów przeprowadzanych w standaryzowanych warunkach opisanych w Rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej w sprawie przeprowadzania sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy zawodowych [12]. W skład prób testowych wchodziły: (a) bieg na dystansie 3000 m (próba wytrzymałości krążeniowo‑oddechowej) – mierzony był czas pokonania dystansu z dokładnością do 1 sekundy, (b) podciąganie na drążku (próba siły mięśni ramion i obręczy barkowej) – mierzona była liczba prawidłowych powtórzeń ćwiczenia, (c) bieg wahadłowy 10 × 10 m (próba szybkości biegowej, zwinności) – mierzony był czas wykonania zadania z dokładnością do 0,1 sekundy, (d) skłony tułowia w przód z leżenia w ciągu 2 minut (próba siły mięśni tułowia) – mierzona była liczba powtórzeń prawidłowo wykonywanego ćwiczenia. Ocena poszczególnych prób testowych w skali od 2 do 5 (2 – ocena niedostateczna, 5 – ocena bardzo dobra) jest zróżnicowana ze względu na kategorie wiekowe (przedział 5 lat). Anonimowe badania zostały wykonane zgodnie z zasadami przeprowadzania badań testowych przez jedną przeszkoloną osobę, żołnierza jednostki, będącego instruktorem wychowania fizycznego. Zgody na badania udzielił dowódca Jednostki Wojskowej Komandosów. Zebrany materiał poddano opracowaniu statystycznemu, wykorzystując arkusz kalkulacyjny MS Office Excel 2010 i program Statistica 10. Do badania istotności różnic między średnimi wykorzystano test t‑Studenta, a związki pomiędzy analizowanymi zmiennymi wyliczono z użyciem korelacji liniowej r‑Pearsona. W analizach jako istotne przyjęto efekty, dla których wartość prawdopodobieństwa była mniejsza od przyjętego poziomu istotności 0,05 (p <0,05).

Wyniki Średni wynik wskaźnika ogólnej satysfakcji z życia (SWLS) wyniósł u badanych żołnierzy 21,57. Wartość maksymalna w badanej populacji to 33, a minimalna 8. Po przeliczeniu surowych wyników na steny uzyskano dla całej zbiorowości wartość średnią 5, co oznacza średni poziom satysfakcji z życia. Strukturę poziomów wskaźnika satysfakcji (niski, przeciętny, wysoki) przedstawiono w tabeli 1. Najwięcej osób uzyskało przeciętny poziom satysfakcji z życia (38,5%), nieznacznie mniej (38,2%) wysoki, a najmniej (23,1%) niski. Różnice pomiędzy powyższymi poziomami wskaźnika są statystycznie istotne, nie stwierdzono natomiast korelacyjnej zależności poziomu satysfakcji z życia od wieku badanych (r = −0,0060; p = 0,883). Ogólny wskaźnik zachowań zdrowotnych (IZZ) badanych żołnierzy wyniósł 81,85. Wartość maksymalna to 119, a minimalna 36. Po przeliczeniu wyników na steny uzyskano trzy kategorie poziomu zachowań zdrowotnych – niski (23,49%), przeciętny (39,43%) i wysoki (37,08%) (tab. 2.). Różnice pomiędzy poszczególnymi poziomami wskaźnika IZZ są istotne statystycznie (p <0,05). W tabeli 3. przedstawiono uzyskane w wyniku obliczeń cztery wskaźniki poszczególnych kategorii zachowań, tj. PNŻ, ZP, PNP i PZ. Nie wykazano istotnie statystycznego związku korelacyjnego ogólnego wskaźnika IZZ z wiekiem badanych (r = 0,045426; p = 0,268). Wraz ze wzrostem wieku zwiększają się natomiast wartości wskaźnika „prawidłowe nawyki żywieniowe” oraz „praktyki zdrowotne” (korelacje istotne statystycznie), natomiast maleją wartości „zachowań profilaktycznych” i „pozytywnego nastawienia psychicznego” (brak istotności statystycznej przy p <0,05). Ogólna ocena sprawności fizycznej żołnierzy uzyskana na podstawie czterech przeprowadzonych testów to 4,40 (w skali 2–5). Ocenę bardzo dobrą uzyskało 278 osób (46,6%), z czego aż 159 żołnierzy (26,6%) uzyskało maksymalny wynik ogólnej oceny sprawności fizycznej. Poziom sprawności fizycznej za niedostateczny uznano zaledwie u 4 osób. Wyniki i oceny w poszczególnych próbach sprawności przedstawiono w tabeli 4. Najwyższą ocenę (4,82) badani uzyskali w próbie siły mięśni tułowia (skłony tułowia z leżenia), natomiast najniższą (3,85) w próbie wytrzymałości (bieg na 3000 m). Wraz z wiekiem poziom sprawności badanych się obniża, z wyjątkiem biegu wahadłowego, w przypadku którego odnotowano bardzo słaby, ale istotny statystycznie ujemny związek korelacyjny. W tej próbie żołnierze najdłużej utrzymują swoją sprawność fizyczną, największa dynamika zmniejszenia sprawności dotyczy zdolności siłowych (skłony tułowia oraz podciąganie na drążku). Wszystkie analizowane kategorie zachowań zdrowotnych wykazały dodatni istotny statystycznie związek

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów

223

Prace oryginalne

Tabela 1. Poziom wskaźnika satysfakcji z życia badanych żołnierzy Table 1. Level of life satisfaction of examined soldiers poziom wskaźnika satysfakcji z życia (SWLS)

*różnice z p <0,05

niski

umiarkowany

wysoki

niski–przeciętny

niski–wysoki

przeciętny–wysoki

138

230

228

29,140*

47,048*

32,156*

% – X

23,15%

38,59%

38,26%

366

364

456

14,45

20,50

26,94

0,0000

niski–przecięty

niski–wysoki

przeciętny–wysoki

Tabela 2. Poziom zachowań zdrowotnych badanych żołnierzy Table 2. Level of health behaviors of examined soldiers poziom wskaźnika zachowań zdrowotnych (IZZ)

*różnice z p <0,05

niski

umiarkowany

wysoki

140

235

221

24,998*

40,658*

30,890*

% – X

23,49%

39,43%

37,08%

373

359

454

63,57

78,79

96,67

0,0000

Tabela 3. Poziom poszczególnych wskaźników zachowań zdrowotnych badanych żołnierzy Table 3. Level of individual indicators of health behavior of examined soldiers

Tabela 4. Wyniki testów sprawności fizycznej badanych żołnierzy Table 4. Results of physical fitness tests of examined soldiers testy sprawności fizycznej

badani żołnierze (Jednostka Specjalna Komandosów) – SD ocena ogólna ocena X

bieg na 3000 (min)

13,56

1,17

skłony tułowia z leżenia (cm)

64,87 6,79

5 5

1,33

podciąganie na drążku (ilość)

13,25

0,85 0,65

bieg wahadłowy (s)

28,91 1,34

3,7 3,37

0,7

1,2

wskaźnik zachowań zdrowotnych

badani żołnierze (Jednostka Specjalna Komandosów) – SD maks. min X

wskaźnik zachowań zdrowotnych (IZZ)

81,85

13,46

119

prawidłowe nawyki żywieniowe (PNŻ)

3,23

0,67

zachowania profilaktyczne (ZP)

3,35

pozytywne nastawienie psychiczne (PNP) praktyki zdrowotne (PZ)

sprawności

2,58 3,85

4,40

4,82

3,06 4,69 4,50

nawykami żywieniowymi” oraz „praktykami zdrowotnymi” (p <0,05). korelacyjny (p <0,05) z poziomem SWLS. Satysfakcja z życia w największym stopniu związana jest z pozytywnym nastawieniem psychicznym, a najmniej z praktykami zdrowotnymi. Nie wykazano istotnego związku satysfakcji z życia z testami sprawności fizycznej. Badane zdolności motoryczne nie korelują też z ogólnym wskaźnikiem zachowań zdrowotnych. Jedynie w przypadku zdolności siłowych (skłon tułowia w przód i podciąganie na drążku) odnotowano istotny statystycznie, aczkolwiek słaby ujemny związek korelacyjny z „prawidłowymi 224

Dyskusja W obecnej sytuacji społeczno‑gospodarczej obserwuje się rosnące zainteresowanie młodych osób służbą wojskową. To konsekwencja licznych reform, między innymi zniesienie przymusowego poboru do wojska od 2009 roku, a także zakończenia procesu całkowitego uzawodowienia polskiej armii. Z polskich badań kandydatów do służby wojskowej wynika, iż na czele listy wartości LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 5. Związki korelacyjne pomiędzy analizowanymi zmiennymi Table 5. Correlations between the analyzed variables zmienne

wiek

SWLS

IZZ

PNŻ

PNP

bieg 3000 m

skłony tułowia

SWLS

0,00

IZZ

0,04

0,39*

PNŻ

0,11*

0,33*

0,81*

0,07

0,30*

0,85*

0,58*

PNP

0,00

0,40*

0,83*

0,51*

0,72*

0,12*

0,27*

0,76*

0,57*

0,43*

0,50*

3000 m

0,22*

0,01

0,05

0,01

0,03

0,07

skłony tułowia

0,69*

0,00

0,03

0,10*

0,05

0,03

0,10

0,21*

podciąganie na drążku

0,63*

0,01

0,07

0,13*

0,00

0,02

0,10*

0,27*

0,58*

bieg wahadłowy

0,09*

0,00

0,01

0,02

0,00

0,04

0,17*

0,09*

podciąganie na drążku

0,09*

*Korelacje istotne statystycznie przy p <0,05

osobistych znajdują się: wykonywanie ulubionej pracy, zawodu, następnie życie pełne przygód i podróży oraz dobre warunki materialne [13]. Wydaje się oczywiste, że stabilność zawodowa i zabezpieczenie socjalne mogą być czynnikami istotnie zachęcającym młodych ludzi do wstąpienia do armii, zwłaszcza w czasach nieustających zmian na rynku pracy. Oczywiście służba w elitarnych jednostkach wojskowych cieszy się również szczególnym prestiżem i uznaniem społecznym. Niecodzienny styl życia i możliwość doświadczania ekstremalnych sytuacji skłania wielu młodych ludzi do tego, by wiązać swą przyszłość z formacjami wojsk specjalnych. Wstępnym warunkiem pracy w jednostkach specjalnych armii jest jednak bardzo dobre zdrowie, wysoki poziom sprawności fizycznej, a także odporność psychiczna na sytuacje stresogenne. Wydaje się, że nie wszyscy adepci zdają sobie sprawę z psychicznego obciążenia służbą i konsekwencjami długotrwałej pracy w środowisku wymagającym permanentnej pełnej gotowości psychofizycznej. Odnotowany w niniejszych badaniach wysoki poziom sprawności fizycznej żołnierzy jest w dużej mierze konsekwencją dużego potencjału sprawności i zdrowia, z jakim wcielano młode osoby do służby wojskowej. Przeprowadzane w strukturach służb mundurowych coroczne testy sprawności fizycznej pełnią funkcję psychologicznej mobilizacji do pracy nad swoją kondycją, by utrzymać ją na możliwie najwyższym poziomie, gdyż wysoki poziom zdolności motorycznych i umiejętności ruchowych stanowią jedne z kluczowych kompetencji w wojsku. Lenart [14], opierając się na analogicznych do badań własnych próbach testowych, przedstawia wyniki sprawności fizycznej żołnierzy zbliżone do zaprezentowanych

w niniejszej pracy, wskazując jednak na istotne różnice poziomu poszczególnych komponentów sprawności uzależnione od specjalności wojskowej. Podobnie Bzdawski i wsp. [15] oraz Wajer i wsp. [16] przedstawiają wysoki poziom sprawności motorycznej polskich żołnierzy. W każdej armii sprawność fizyczna jest elementem szczególnej troski i kontroli, dlatego też dużo inwestuje się w infrastrukturę do ćwiczeń, sprzęt oraz programy szkoleniowe zwiększające określone kompetencje motoryczne. Poprzez przyjęte normy sprawności fizycznej i kontrole na przykład masy ciała, armia wpływa na promocję zdrowia [17]. Należy mieć na względzie, że poziom sprawności fizycznej jest determinowany przez wiele określonych zachowań zdrowotnych, które składają się na całokształt stylu życia – aktywnego stylu życia. Wydaje się, iż kultura organizacyjna armii sprzyja upowszechnianiu wielu zachowań prozdrowotnych. Jednak na świecie problemy promocji zdrowia w wojsku dostrzeżono dopiero niedawno i wprowadzane są specjalne programy wellness [18]. W jednostce wojskowej, w której przeprowadzano niniejsze badania, funkcjonuje szeroko rozwinięte zaplecze sportowo‑rekreacyjne, m.in. działa znany w całym kraju klub zrzeszający biegaczy amatorów, organizujący imprezy upowszechniające zdrowy aktywny styl życia. Różnorodne działania kompensujące stresogenny rodzaj pracy są niezwykle istotne dla jakości życia żołnierzy, a tym samym ich sprawności psychicznej. Badania dowodzą, że w wojsku bardzo ważne jest doświadczanie pozytywnych emocji, ponieważ rozwijają one większą odporność w sytuacjach adaptacyjnych związanych z wysokimi wymaganiami psychofizycznymi, co

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów

225

Prace oryginalne pozytywnie wpływa na zdrowie i dobrostan psychiczny [19]. Wielu badaczy podkreśla, że szczególnie ważne są działania ochronne i programy profilaktyczne dla osób powracających z misji wojennych [20]. Badanych żołnierzy cechuje wyższy poziom zachowań zdrowotnych (IZZ = 81,85) niż w populacji polskich dorosłych mężczyzn (IZZ = 78,50). Również w przypadku wszystkich analizowanych rodzajów zachowań komandosi osiągają wyższe poziomy analizowanych wskaźników. Największa różnica dotyczyła wskaźnika PNP, a najmniejsza ZP. Zachowania prozdrowotne są wysoce pożądane w środowisku wojskowym. W literaturze przedmiotu najwięcej prac poświęcono problemom zachowań antyzdrowotnych, ryzykownych, które – jak się okazuje – nie należą do rzadkości. Są one reakcją na stres, pewną strategią radzenia sobie ze stresem. Burnett‑Zigler i wsp. [21] wskazują na wysoki odsetek (36%) żołnierzy nadużywających alkoholu. Szczególnie duża ekspozycja na okrucieństwo czy sytuacje zagrażające życiu, jakie niosą ze sobą działania bojowe, wiąże się z nadużywaniem alkoholu po powrocie do domu [22]. Zagrożenia związane z nadużywaniem alkoholu oraz zespół stresu pourazowego bardzo często współwystępują u weteranów wojennych [23]. Bray w swoich wieloletnich badaniach [24,25] ponad 150 tys. żołnierzy zauważył zmniejszający się trend używania tytoniu, nielegalnych narkotyków, ale równocześnie nasilenie problemu nadużywania leków na receptę, nałogowego picia alkoholu, stresu pourazowego i myśli samobójczych. Pflanz i wsp. [2] zwracają uwagę, iż eliminowanie źródeł stresu powinno być priorytetem dla wojska, żeby zachować zdrowie psychiczne żołnierzy. Bardzo ważna jest aktywność fizyczna, gdyż pomaga zachować równowagę psychiczną i uniknąć depresji [26]. Do armii, zwłaszcza do oddziałów elitarnych, nie trafiają przypadkowe osoby, tylko w wysokim stopniu wyselekcjonowane pod względem psychologicznym. Stąd Wilcove [27] podaje, że w armii amerykańskiej aż 82% oficerów jest zadowolonych ze swojego militarnego sposobu życia. Twierdzą, że najbardziej na jakość ich życia wpływają relacje z ich dziećmi. Większość (73%) ma świadomość, jak ważne jest ogólne zadowolenie z życia, i wierzy, że przekłada się ono na jakość wykonywania zadań zawodowych. Duże zaangażowanie w pracę zawodową i traktowanie pracy jako swojej życiowej pasji wydaje się determinantą wysokiej satysfakcji z życia. Wielu badaczy podkreśla związki ogólnej satysfakcji z życia z pracą zawodową [28]. Vittersø [29] wykazuje jednak w swych badaniach, że przyjemna atmosfera w większym stopniu koreluje z satysfakcją życiową niż zaangażowanie w wykonywanie zadań. A zatem doznawanie przyjemności 226

wynikającej z aktywności jest sposobem na poprawę satysfakcji życiowej. Poziom satysfakcji z życia badanych żołnierzy (SWLS = 21,57) okazał się nieznacznie wyższy niż średni wynik znormalizowanej grupy podany przez autora polskiej adaptacji użytego narzędzia badawczego (SWLS = 20,11). Parker i wsp. [30] w swoich badaniach wykazali, że zdolności fizyczne są jednym z istotnych predykatorów satysfakcji z życia. W badaniach własnych poziom sprawności fizycznej nie koreluje jednak z poziomem SWLS. Satysfakcja z życia związana jest z aktywnością, z działaniem (zachowaniami zdrowotnymi), a nie z jego wynikiem (sprawnością fizyczną). Można przypuszczać, iż wysoce sprawni żołnierze nie postrzegają kondycji fizycznej jako wartość, gdyż ją posiadają. Analogicznie jest ze zdrowiem, które warunkuje codzienne efektywne funkcjonowanie – jego wartość rośnie wówczas, gdy maleją jego zasoby. Liczne badania wskazują, że wraz z wiekiem zwiększa się znaczenie sprawności fizycznej jako czynnika determinującego satysfakcję z życia [31].

Wnioski Należy popularyzować zachowania prozdrowotne w wojsku, gdyż przyczyniają się one do poprawy ogólnej satysfakcji z życia. Choć nie wykazano statystycznie istotnego związku pomiędzy wynikami testów sprawności fizycznej a satysfakcją z życia, warto nadawać rangę kondycji fizycznej jako miernika zdrowia oraz potencjału niezbędnego do utrzymywania i rozwijania sprawności bezpośrednio przekładającej się na efektywność zawodową. Zasadne wydaje się również tworzenie okazji do demonstrowania swojej sprawności fizycznej w ramach na przykład imprez sportowo‑rekreacyjnych, a tym samym czerpania przyjemności z własnych osiągnięć w tej dziedzinie. W wojsku poza corocznym testowaniem sprawności fizycznej powinno się oceniać również subiektywny poziom jakości życia i zachowań zdrowotnych. Problematyka dobrostanu psychicznego żołnierzy jest kwestią wymagającą szerszych badań i pogłębionych analiz.

Piśmiennictwo 1. Cesur R, Sabia JJ, Tekinc E. The psychological costs of war: Military combat and mental health. J Health Econ, 2013; 32: 51–65 2. Pflanz SE, Ogle AD. Job stress, depression, work performance, and perceptions of supervisors in military personnel. Mil Med, 2006; 171: 861–865 3. Hourani LL, Williams TV, Kress AM. Stress, mental health, and job performance among active duty military personnel: findings from the 2002 department of defense health‑related behaviors survey. Mil Med, 2006; 171: 849–856

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne 4. Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. J Pers Assess, 1985; 49: 71–75 5. Veenhoven R. The study of life satisfaction. [In: Saris WE, Veenhoven R, Scherpenzeel AC, Bunting B, eds. A comparative study of satisfaction with life in Europe. University Press, Eötvös 1996: 11–48 6. Woynarowska B, ed. Edukacja zdrowotna. PWN, Warszawa 2017 7. Conner M, Norman P, eds. Predicting health behaviour. Open University Press, Buckingham 1996 8. Osiński W. Antropomotoryka. AWF, Poznań 2003: 19–23 9. Heyward WH. Advanced fitness assessment and exercise prescription. Human Kinetics, Champaign 1991 10. Franks BD, Howley E. Fitness leaders handbook. Human Kinetics, Champaign 1998 11. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych, 2009 12. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 12 lutego 2010 r. w sprawie przeprowadzania sprawdzianu sprawności fizycznej żołnierzy zawodowych. Dz. U. z 2010 r., nr 27, poz. 138 13. Sokołowski M. Soldiers’ lifestyle as an element of healthcare and health promotion. Studia Periegetica, 2013; 9: 105–113 14. Lenart D. Specjalność wojskowa a sprawność fizyczna mężczyzn Studium Oficerskiego. Rozprawy Naukowe AWF we Wrocławiu, 2013; 40: 76–85 15. Bzdawski M, Niezbecki D, Ratkowski W, et al. Physical fitness crew of officers at the military training center‑fitness in Zakopane. J Health Sci, 2013; 3: 57–64 16. Wajer P, Napierała M, Zukow W. Physical fitness of soldiers of military unit no. 3557 in Bydgoszcz. J Health Sci, 2013; 3: 157–192 17. Wynd CA, Ryan‑Wenger NA. Factors predicting health behaviors among army reserve, active duty army, and civilian hospital employees. Mil Med, 2004; 169: 942–947 18. Myers JE, Bechtel A. Stress, wellness, and mattering among cadets at West Point: factors affecting a fit and healthy force. Mil Med, 2004; 169: 475–482 19. Karampas K, Michael G, Stalikas A. Positive emotions, resilience and psychosomatic heath: focus on Hellenic Army NCO cadets. Psychology, 2016; 7: 1727–1740 20. Clarke‑Walper K, Riviere LA, Wilk JE. Alcohol misuse, alcohol‑related risky behaviors, and childhood adversity among soldiers who returned from Iraq or Afghanistan. Addict Behav, 2014; 39: 414–419 21. Burnett‑Zeigler I, Ilgen M, Valenstein M, et al. Prevalence and correlates of alcohol misuse among returning Afghanistan and Iraq Veterans. Addict Behav, 2011; 36: 801–806 22. Wilk JE, Bliese PD, Kim PY, et al. Relationship of combat experiences to alcohol misuse among U.S. soldiers returning from the Iraq war. Drug Alcohol Depend, 2010; 108: 115–121 23. Fuehrlein B, Ralevski E, O’Brien E, et al. Characteristics and drinking patterns of veterans with alcohol dependence with and without post‑traumatic stress disorder. Addict Behav, 2014; 39: 374–378 24. Bray RM, Hourani LL. Substance use trends among active duty military personnel: findings from the United States Department of Defense Health Related Behavior Surveys, 1980–2005. Addiction, 2007; 102: 1092–1101 25. Bray RM, Pemberton MR, Lane ME, et al. Substance Use and Mental Health Trends Among U. S. Military Active Duty Personnel: Key Findings From the 2008 DoD Health Behavior Survey. Mil Med, 2010; 175: 390–399 26. Hoerster KD, Jakupcak M, McFall M, et al. Mental health and somatic symptom severity are associated with reduced physical activity among US Iraq and Afghanistan veterans. Prev Med, 2012; 55: 450–452 27. Wilcove GL, Schwerin MJ, Kline T. Quality of life in the U. S. Navy: Impact on performance and career continuance. Mil Psychol, 2009; 21: 445–460 28. Judge TA, Watanabe S. Individual differences in the nature of the relationship between job and life satisfaction. J Occup Organ Psychol, 1994; 67: 101–107 29. Vittersø J, Oelmann HI, Wang AL. Life satisfaction is not a balanced estimator of the good life: evidence from reaction time measures and self‑reported emotions. J Happiness Stud, 2009; 10: 1–17 30. Parker PD, Martin AJ, Marsh HW. Factors Predicting Life Satisfaction: A Process Model of Personality, Multidimensional Self‑Concept, and Life Satisfaction. Aust J Guid Couns, 2008; 18: 15–29

31. Zielińska‑Więczkowska H, Kędziora‑Kornatowska K. Determinanty satysfakcji życiowej w późnej dorosłości – w świetle rodzimych doniesień badawczych. Psychogeriatria Polska, 2010; 7: 11–16

Satysfakcja z życia a sprawność fizyczna i zachowania zdrowotne żołnierzy komandosów

227

Prace oryginalne

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym Insulin resistance and its laboratory correlates in males with metabolic syndrome Wiesław Piechota,1 Paweł Krzesiński,2 Katarzyna Piotrowicz,2 Adam Stańczyk,2 Alicja Rączka,1 Magdalena Wójtowicz,1 Agnieszka Woźniak‑Kosek, Sławomir Literacki,1 Małgorzata Dzierżanowska1 1Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Agnieszka Woźniak‑Kosek 2 Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: ppłk dr hab. n. med. Paweł Krzesiński

Streszczenie. Zespół metaboliczny (ZM) występuje z dużą częstością w populacji ogólnej. Większość definicji ZM nie uwzględnia oporności na insulinę (IR), dlatego też występowanie IR w ZM nie zostało wyczerpująco zbadane. Celem naszego badania było określenie częstości występowania IR u mężczyzn z ZM oraz związku IR ze stężeniami adipokin i kardiometabolicznych czynników ryzyka. U 86 mężczyzn z MS oznaczono stężenie insuliny oraz glukozy na czczo (FG) i obliczono IR metodą oceny homeostazy HOMA‑IR. Oznaczono również stężenia trzech adipokin (adiponektyna, leptyna, adipocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe [A‑FABP]) i kilka kardiometabolicznych czynników ryzyka (stężenie cholesterolu całkowitego [TC], cholesterolu frakcji LDL [LDL‑C], cholesterolu frakcji HDL [HDL‑C], triglicerydów [TG], apolipoproteiny B [apoB], apolipoproteiny A‑I [apoA‑I]) oraz odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c). IR (HOMA‑IR ≥3,4) stwierdzono u niemal połowy naszych pacjentów. Stężenie insuliny na czczo było silnie skorelowane z HOMA‑IR (Spearman R = 0,973, p <0,001) i równocześnie było najsilniejszym predyktorem IR: punkt odcięcia 13,4 mIU/l przewidywał HOMA‑IR ≥3,4 z 96% czułością i 94% swoistością, AUC 0,993, p <0,0001). Stężenie leptyny było wyraźnie skorelowane z HOMA‑IR (R = 0,482, p <0,001) i niezależnie przewidywało IR dla punktu odcięcia 9,02 ng/ml z 79% czułością i 59% swoistością, AUC = 0,728, p = 0,0001. Stężenia insuliny na czczo i w pewnym stopniu leptyny są cennym uzupełnieniem zespołu metabolicznego do przewidywania IR u mężczyzn z tym zespołem. Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, insulinooporność, leptyna, kardiometaboliczne czynniki ryzyka Abstract. Metabolic syndrome (MS) occurs with high frequency in general population. Most of the definitions of MS do not include insulin resistance (IR), therefore, IR occurrence in MS is not extensively examined. The aim of our study was to determine the frequency of IR in males with MS, association of IR with adipokines and cardiometabolic risk factors. In 86 males with MS, we determined serum fasting insulin and glucose (FG) and calculated IR using homeostatic model assessment (HOMA‑IR). Three adipokines (adiponectin, leptin, adipocyte fatty acid binding protein [A‑FABP]) and several cardiometabolic risk factors (total cholesterol TC, LDL‑cholesterol [LDL‑C], HDL‑cholesterol [HDL‑C], triglycerides [TG], apolipoprotein B [apoB], apolipoprotein A‑I [apo AI]), glycated hemoglobin (HbA1c) were also determined. IR (HOMA‑IR ≥3.4) was found in nearly half of the patients. Fasting insulin was strongly correlated with HOMA‑IR (Spearman R = 0.973, p <0.001) and was also the strongest IR predictor: insulin cut‑off 13,4 mIU/L predicted HOMA‑IR ≥3.4 with 96% sensitivity and 94% specificity, AUC 0.993, p <0.0001). Leptin was significantly correlated with HOMA‑IR (R = 0.482, p <0.001) and independently predicted IR at cut‑off 9.02 ng/ml with 79% sensitivity and 59% specificity, AUC = 0.728, p = 0.0001. Fasting insulin and to some extent leptin are worthwhile addition to MS predicting IR in males with this syndrome. Key words: cardiometabolic risk factors, insulin resistance, leptin, metabolic syndrome Nadesłano: 29.04.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 228–236 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

228

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Wiesław Piechota Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSDK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 665 707 103 e‑mail: wpiechota@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Wstęp Nadwaga i otyłość są nadzwyczaj częstymi zjawiskami zarówno w populacjach krajów rozwiniętych, jak i w skali globalnej, sięgając niekiedy nawet 30% populacji ogólnej [1,2]. Tymczasem mianem zespołu metabolicznego (ZM) określa się otyłość z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej, węglowodanowej i kontroli ciś nienia tętniczego [3,4]. Zaburzenia te prowadzą przede wszystkim do rozwoju chorób układu sercowo‑naczyniowego, niewydolności nerek, cukrzycy, neuropatii i innych patologii [5-7]. Zespół metaboliczny, jako zespół kliniczny, jest definiowany różnorako. Jedna z definicji – Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (International Federation of Diabetes – IDF) – jest prosta w stosowaniu i wykorzystywana najczęściej [8]. Obejmuje nadciśnienie tętnicze, otyłość centralną, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Definicja Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation – WHO) [9] uwzględnia ponadto insulinooporność i to jako najistotniejsze kryterium rozpoznania. Europejska Grupa Badań Insulinooporności (European Group for the study of Insulin Resistance – EGIR) potwierdziła wagę insulinooporności w ZM, określając ją jako występowanie stężenia insuliny w osoczu >75. percentyla w zbiorowości osób bez cukrzycy [10]. Badanie RISC zakwestionowało jednak utożsamianie zwiększonych stężeń insuliny z opornością na insulinę [11]. Insulinooporność jest stanem upośledzenia odpowiedzi biologicznej tkanek na insulinę w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek uwarunkowanym współdziałaniem wielu różnych genów (poligenowość) z czynnikami środowiska (głównie dietą i aktywnością fizyczną) [12]. Dokładne ustalenie częstości występowania oporności na insulinę w ZM jest utrudnione z powodu niejednoznaczności kryteriów rozpoznania oraz różnic populacyjnych (środowiskowych i genetycznych). Badania oporności na insulinę obejmują wiele metod. Są na ogół pracochłonne i uciążliwe dla pacjenta. Najbardziej miarodajne wyniki uzyskuje się metodą klamry metabolicznej (w teście tym podaje się insulinę w postaci ciągłego wlewu, uzupełniając równocześnie glukozę, tak by zapewnić stałą euglikemię) [13]. Innym sposobem szacowania insulinooporności na podstawie stężenia insuliny i glukozy na czczo jest metoda oceny homeostazy HOMA‑IR (Homeostasis Model Assessement‑Insulin Resistance) opracowana przez Matthewsa i wsp. [14], w której wykorzystuje się następujący wzór: HOMA‑IR = (insulina [µU/ml] × glukoza [mg/dl])/405. U zdrowych osób z prawidłową tolerancją glukozy wskaźnik ten nie przekracza wartości 3,2 [15]. W dużym badaniu epidemiologicznym dotyczącym insulinooporności i ZM w Polsce określono wartość HOMA‑IR dla górnej granicy trzeciego kwartyla [16] wynoszącą 3,4.

Wydaje się, że insulinooporność jest jednym z głównych mechanizmów zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej w ZM i może wyprzedzać ich kliniczną manifestację o wiele lat [17]. Oporność na insulinę i hiperinsulinemia uważane są za niezależne czynniki ryzyka cukrzycy i chorób układu sercowo‑naczyniowych ze względu na związane z nią zmiany w tkance tłuszczowej, wątrobie i mięśniach prążkowanych, wyrażające się zmianami we krwi stężeń adipokin, lipoprotein, enzymów wątrobowych, markerów zapalnych i czynników układu hemostazy [5]. Powiązanie insulinooporności z klasycznymi czynnikami ryzyka kardiometabolicznego nie jest dokładnie zbadane, dlatego wnioskowanie o insulinooporności na podstawie kryteriów IDF jest ograniczone. Może to skutkować niedoszacowaniem ryzyka sercowo‑naczyniowego u osób z ZM.

Cel pracy Celem podjętej pracy było określenie częstości występowania i nasilenia insulinooporności u mężczyzn zespołem metabolicznym oraz korelacji jej miar z wybranymi parametrami laboratoryjnymi mającymi charakter czynników ryzyka kardiometabolicznego lub czynników modyfikujących to ryzyko. W badaniu zaplanowano oznaczenia następujących analitów: stężeń białek adypocytów (adiponektyny, leptyny i adypocytowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe [A‑FABP]), glukozy, odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c), stężeń cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL (LDL‑C) i HDL (HDL‑C), triglicerydów (TG), apolipoproteiny B (apoB), apolipoproteiny A‑I (apoA‑I), aminotransferaz i białka C‑reaktywnego o dużej czułości (hs‑CRP). Cel podjętej pracy można też rozpatrywać jako próbę uzyskania pośredniej odpowiedzi na pytanie, czy występują przesłanki patobiochemiczne do włączenia oznaczeń stężenia insuliny do różnicowania ryzyka cukrzycy i chorób układu sercowo‑naczyniowego u mężczyzn z zespołem metabolicznym, czy też wystarczą dotychczasowe rutynowe pomiary. Dodatkowym, pobocznym celem była próba ustalenia, czy należy włączyć do takiej oceny jakiś inny marker biochemiczny, który byłby wysoce skorelowany z miarami insulinooporności (marker surogatowy tych miar). Najbardziej z tymi miarami związane mogą być stężenia niektórych adipokin, których związek z insulinoopornością w ZM jest niezbyt często opisywany, z wyjątkiem adiponektyny, i niejednoznaczny.

Materiały i metody Do analizy zostało włączonych 86 mężczyzn ze zdiagnozowanym w Wojskowym Instytucie Medycznym ZM według kryteriów IFD [8]. Charakterystykę pacjentów

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym

229

Prace oryginalne przedstawiono w tabeli 1. Pośród badanych nie było chorych na cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, z zaburzeniami czynności tarczycy ani chorobą sercowo‑naczyniową w wywiadzie. Niemal wszyscy badani (n = 80, 93%) chorowali na nadciśnienie tętnicze, a 55 (68,8%) z nich przyjmowało leki hipotensyjne. Badanie przedmiotowe i podmiotowe przeprowadzono ze szczególnym uwzględnieniem czynników konstytucyjnych: wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), obwodu talii, wartości tętna spoczynkowego (heart rate – HR) oraz skurczowego (systolic blood pressure – BMI) i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (diastolic blood pressure – DBP). Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników wcześniejszych lub aktualnych badań laboratoryjnych obliczono dla każdego pacjenta ryzyko sercowo‑naczyniowe wg skali SCORE (10‑letnie ryzyko wystąpienia incydentu sercowo‑naczyniowego zakończonego zgonem). Badania laboratoryjne wykonano z obwodowej krwi żylnej pobranej na czczo w godzinach porannych (7.00– –9.00). Ocenie poddano stężenie: mocznika, kreatyniny, glukozy na czczo (fasting glucose – FG), cholesterolu całkowitego (total cholesterol – TC), frakcji LDL (low density lipoprotein – LDL‑C) i HDL (high density lipo‑ protein – HDL‑C) cholesterolu, triglicerydów (trigliceri‑ des – TG), apolipoprotein B i A‑I, hemoglobiny glikowanej (HbA1c), insuliny, białek adypocytów: adiponektyny, leptyny, adypocytowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe. Stan przedcukrzycowy na podstawie odsetka HbA1c rozpoznawano według kryterium ADA ≥5,7% [18]. Rutynowe oznaczenia biochemiczne wykonane zostały standardowymi metodami z wykorzystaniem odczynników i analizatora Integra 800 firmy Roche. Stężenie cholesterolu frakcji LDL‑C obliczano ze wzoru Friedewalda [19]. HbA1c, stężenie apoA‑I i apoB oznaczane były metodą immunoturbidymetryczną za pomocą zestawów odczynnikowych firmy Roche Diagnostics i analizatora Cobas 501, a stężenie insuliny metodą immunoelektrochemiluminescencyjną (ECLIA) za pomocą analizatora Cobas 6000. Stężenie białka C‑reaktywnego (hs‑CRP) oznaczano wysoce czułą metodą immunonefelometryczną za pomocą odczynników firmy Siemens (CardioPhase® hsCRP) i analizatora BN2 tej firmy. Górna granica wartości referencyjnych stężenia insuliny wynosi 24,9 mU/l. Oporność na insulinę określano za pomocą wzoru: HOMA‑IR = (insulina [µU/ml] × glukoza [mg/dl])/405. Stężenia białek adypocytowych oznaczano metodami ELISA. Stężenie adiponektyny w surowicy krwi oznaczano za pomocą gotowych do użycia zestawów odczynnikowych Human Adiponectin Platinum ELISA firmy eBioscience. Zakres stężeń adiponektyny u zdrowych krwiodawców wynosił 1309–13 928 ng/ml (dane producenta). Stężenie adipocytowych białek wiążących kwasy tłuszczowe (A‑FABP) oznaczano w surowicy za pomocą zestawów Human Adipocyte FABP ELISA firmy 230

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna i częstość występowania cech ZM według IDF w badanej grupie Table 1. Clinical characteristics and incidence of MS components according to IDF in the studied group parametr

średnia ±SD

wiek (lata)

43,5 ±9,6

obwód talii (cm)

111,7 ±8,9

(kg/m2)

32,4 ±3,7

BMI

SBP (mm Hg)

142,3 ±16,4

DBP (mm Hg)

90,5 ±10,1

TG (mg/dl)

240,5 ±124,7

HDL‑C (mg/dl)

41,2 ±8,7

FG (mg/dl)

100,0 ±10,0

cecha ZM

% (n)

obwód talii

100 (86)

nadciśnienie tętnicze

93 (80)

zwiększone stężenie triglicerydów

77,9 (67)

zmniejszone stężenie cholesterolu HDL

51 (44)

nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo

47,7 (41)

leczeni hipotensyjnie

63,9 (55)

leczenie hipolipemizujące

27,9% (24)

wystąpienie 3 cech zespołu

39,5% (34)

wystąpienie 4 cech zespołu

34,9% (30)

wystąpienie 5 cech zespołu

25,6% (22)

BMI – wskaźnik masy ciała, DBP – ciśnienie rozkurczowe, FG – stężenie glukozy na czczo, HDL‑C – cholesterol frakcji HDL, SBP – ciśnienie skurczowe, TG – triglicerydy, ZM – zespół metaboliczny

BioVendor. Wartości prawidłowe AFABP wynoszą według producenta 9,58 ±16,32 ng/ml (średnia ±2 SD). Stężenie leptyny oznaczano w surowicy za pomocą zestawów odczynnikowych Leptin (Sandwich) ELISA firmy DRG. Zakres wartości prawidłowych wynosi dla mężczyzn 3,84 ±1,79 ng/ml.

Analiza statystyczna Analizę statystyczną danych przeprowadzono z wyko rzystaniem oprogramowania Statistica 12.0 (StatSoft Inc.). Rozkład danych oceniono wzrokowo na histogramach oraz testem Shapiro‑Wilka. Wyniki dla zmiennych jakościowych wyrażono jako liczności i odsetki procentowe, a dla zmiennych ciągłych jako średnią ±SD (odchylenie standardowe). W przypadku oznaczeń składników lipoprotein pominięto wyniki od osób leczonych hipolipemizująco. Ze względu na niesymetryczność rozkładów wartości stężeń kilku analitów (insuliny, leptyny, adiponektyny, aminotransferaz) do określania korelacji stężeń badanych składników zastosowano LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 2. HOMA‑IR i parametry laboratoryjne nie objęte definicją ZM wg IDF w badanej grupie Table 2. HOMA‑IR and laboratory parameters not included in the IDF definition in the studied group średnia ±SD (mediana) HOMA‑IR80

4,10 ±2,49 (3,27)

insulina na czczo80 (mIU/l)

16,31 ±9,49 (13,60)

adiponektyna84 (ng/ml)

7565 ±5274 (6041)

leptyna84 (ng/ml)

12,42 ±8,78 (9,77)

A‑FABP85 (ng/ml)

27,46 ±13,37 (24,9)

HbA1c86 (%)

5,81 ±0,36 (5,75)

ALT85

44,3 ±20,0 (39,0)

(U/l)

AST86 (U/l)

29,75 ±10,72 (28,00)

TC62 (mg/dl)

234,7 ±44,8 (232,0)

LDL‑C62 (mg/dl)

140,2 ±38,4 (139,5)

apoB62 (g/l)

1,15 ±0,25 (1,17)

apoA‑I62

1,54 ±0,26 (1,52)

(g/l)

hs‑CRP62 (mg/l)

2,29 ±2,19 (1,25)

wynik SCORE86 (%)

2,77 ±3,30 (1,00)

A‑FABP – adypocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe, ALT – aminotransferaza alaninowa, apoA‑I – apolipoproteina A‑I, apoB – apolipoproteina B, AST – aminotransferaza asparaginianowa, HBA1c – hemoglobina glikowana, HOMA‑IR – wskaźnik insulinooporności, LDL‑C – stężenie cholesterolu lipoprotein o małej gęstości, hs‑CRP – wysoko czułe białko C‑reaktywne, SCORE – wskaźnik ryzyka zgonu z powodów sercowo‑naczyniowych w ciągu 10 lat, TC – stężenie cholesterolu całkowitego, liczby w indeksie górnym – liczba przypadków

(dla wszystkich) nieparametryczną metodę Spearmana, a w metodzie regresji wielorakiej transformację logarytmiczną. W ocenie korelacji stężeń lipidów z innymi parametrami laboratoryjnymi uwzględniano tylko pomiary niezakłócone terapią hipolipemizującą (n = 62).

Wyniki Sześćdziesięciu siedmiu badanych (78%) charakteryzo wało się zwiększonymi stężeniami TG, a 44 (51%) zmniejszonymi stężeniami HDL‑C. Nieprawidłowe stężenie FG wystąpiło u blisko połowy pacjentów. Wyniki badań laboratoryjnych nieobjętych definicją ZM zebrano w tabeli 2. Wyniki zamieszczone w tabeli 2. (mediany) wskazują, iż niemal u połowy pacjentów wystąpiła oporność na insulinę (HOMA‑IR ≥3,4), u nieco ponad połowy wystąpił stan przedcukrzycowy (HbA1c ≥5,7%), u niemal co drugiego pacjenta odnotowano zwiększoną aktywność ALT, a u 2/3 hipercholesterolemię (LDL‑C >100 mg/dl). Stężenie apoB było zwiększone (≥1,33 g/l) u 15 (24,2%)

Tabela 3. Korelacje HOMA‑IR i insuliny z glikemią, stężeniami adipokin i innymi markerami laboratoryjnymi związanymi z ryzykiem kardiometabolicznym oraz skalą SCORE Table 3. Correlations of HOMA‑IR and insulin with glycemia, concentrations of adipokins and other laboratory markers of cardiometabolic risk, and SCORE risk assessment parametr

HOMA‑IR Rs

insulina Rs

glukoza Rs

HbA1c Rs

wiek (lata)

0,006

0,095

0,320**

0,215*

obwód talii (cm)

0,353**

0,358**

0,130

0,192

BMI (kg/m2)

0,398***

0,404***

0,108

0,141

HOMA‑IR

–

0,973***

0,417***

0,222*

FG (mg/dl)

0,417**

0,244*

–

0,339**

insulina na czczo (mIU/l)

0,973***

–

0,244*

0,178

adiponektyna (ng/ml)

0,127

0,139

0,031

0,218*

leptyna (ng/ml)

0,482***

0,501***

0,049

0,246*

A‑FABP (ng/ml)

0,209

0,234*

0,012

0,046

HbA1c (%)

0,222*

0,177

0,339**

1,000

ALT (U/l)

0,293**

0,344**

0,039

0,160

AST (U/l)

0,272*

0,279*

0,129

0,173

hs‑CRP (mg/l)

0,119

0,050

0,208

0,097

TG (mg/dl)

0,103

0,163

0,156

0,066 0,017

HDL‑C (mg/dl)

0,142

0,229

0,288*

TC (mg/dl)

0,178

0,127

0,317*

0,073 0,065

LDL‑C (mg/dl)

0,139

0,084

0,316*

apoB (g/l)

0,237

0,204

0,211

0,032

apoA‑I (g/l)

0,123

0,192

0,167

0,079

liczba cech zespołu

0,307*

0,231*

0,436***

0,216*

skala SCORE

0,082

0,125

0,164

0,175

A‑FABP – adypocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe, ALT – aminotransferaza alaninowa, apoA‑I – apolipoproteina A‑I, apoB – apolipoproteina B, AST – aminotransferaza asparaginianowa, BMI – wskaźnik masy ciała, FG – stężenie glukozy na czczo, HbA1c – hemoglobina glikowana, HDL‑C – cholesterol frakcji HDL, HOMA‑IR – wskaźnik insulinooporności, hs‑CRP – wysoko czułe białko C‑reaktywne, LDL‑C – cholesterol lipoprotein o małej gęstości, TG – triglicerydy, Rs – współczynnik korelacji wg Spearmana, *p <0,05, **p <0,01, ***p <0,001 (kursywą zaznaczono współczynniki korelacji z parametrami zawartymi we wzorze modelu HOMA‑IR), SCORE – wskaźnik ryzyka zgonu z powodów sercowo‑naczyniowych w ciągu 10 lat, TC – cholesterol całkowity

badanych. Stężenie apoA‑I u pacjentów nieleczonych lekami hipolipemizującymi mieściło się w granicach referencyjnych dla zdrowych mężczyzn (>1,04 g/l). Zwiększone stężenia A‑FABP (>25,9 ng/ml) stwierdzono u 37 pacjentów (43,5%). Hiperleptynemia (stężenie leptyny

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym

231

Prace oryginalne

Tabela 4. Czułość i swoistość wykrywania oporności na insulinę (HOMA‑IR ≥3,4) z wykorzystaniem parametrów związanych z zespołem metabolicznym Table 4. Sensitivity and specificity of insulin resistance diagnosis (HOMA‑IR ≥3,4) using parameters associated with metabolic syndrome punkt odcięcia

czułość (%)

swoistość AUC (%)

obwód (cm)

113

0,714

0,0002

BMI (kg/m2)

32,1

0,742

0,0000

leptyna (ng/ml)

9,02

A‑FABP (ng/ml)

19,7

0,644

0,0195

FG (mg/dl)

106

0,697

0,0009

insulina (mIU/l)

13,4

0,993

0,0000

ALT (U/l)

0,712

0,0002

czynniki (liczba)

0,637

0,0288

0,728

0,0001

A‑FABP – adypocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe, ALT – aminotransferaza alaninowa, AUC – pole pod krzywą, ROC – receiver operating characteristics, BMI – wskaźnik masy ciała, FG – stężenie glukozy na czczo

>5,63 ng/ml) wystąpiła u ponad 3/4 pacjentów. Stężenie hs‑CRP w surowicy krwi odpowiadające zwiększonemu ryzyku sercowo‑naczyniowemu (≥3,0 mg/l) wystąpiło u 18 (29%) pacjentów nieleczonych hipolipemizująco. Duże ryzyko sercowo‑naczyniowe (wynik SCORE ≥5%) odnotowano u 18,6% całej grupy. Stwierdzono bardzo silną korelację między HOMA‑IR i stężeniem insuliny, a umiarkowaną między HOMA‑IR i FG, co było wynikiem oczekiwanym, gdyż parametry te są zawarte we wzorze matematycznym. Zwraca jednak uwagę zdecydowanie większa zgodność insulinooporności ze stężeniem insuliny niż z FG (tab. 3.–4.). Wśród uzyskanych wyników wyróżnia się siła korelacji stężeń leptyny z HOMA‑IR, samym stężeniem insuliny oraz BMI i obwodem talii (tab. 3.). Miary otyłości były silniej skorelowane z leptyną niż z HOMA‑IR i stężeniem insuliny. Nieco słabsza, ale również istotna korelacja wystąpiła między stężeniem leptyny i HbA1c (tab. 6.). Analiza wartości predykcyjnej wybranych parametrów potwierdziła wiodące znaczenie dla insulinooporności stężenia insuliny. Glikemia zaś, choć powiązana z HOMA‑IR, matematycznie okazała się mieć jedynie dużą swoistość przy relatywnie małej czułości (tab. 4.). W modelu regresji wielorakiej, uwzględniającej parametry skorelowane z HOMA‑IR (poza insuliną), stężenie leptyny było najsilniej skorelowane z tą 232

Tabela 5. Parametry wpływające na HOMA‑IR (poza stężeniem insuliny) – modele regresji wielorakiej Table 5. Parameters affecting HOMA‑IR (except of insulin concentration) – multiple regression models parametr

błąd standardowy b

obwód

0,0159

0,1059

4,0800

0,0008

0,0004

0,8805

Log[Glu]

0,3662

Log[Lept]

0,4763

0,1053

2,0776

0,0008

0,1011

0,3719

0,0000

Log[ALT] Log[HbA1c]

0,2677

0,0940

0,3196

0,0058

0,8255

0,1001

0,7024

0,4126

liczba czynników

0,1003

0,0940

0,0251

0,3367

R2 poprawiony

0,6879

0,4732

0,4267

0,0000

4,919

0,0000

obwód

0,2402

0,1026

0,0062

0,0220

Log[Glu]

0,3982

0,0975

2,1715

0,0001

Log[ALT]

0,2213

0,1019

0,2656

0,0333

0,5693

0,3242

0,2960

model 1. wyraz wolny

korelacja model 2. wyraz wolny

korelacja

poprawiony 0,0000

β – standaryzowany współczynnik regresji, B – współczynnik regresji, Log[ALT] – logarytm aktywności aminotransferazy alaninowej, Log[Glu] logarytm stężenia glukozy, Log[Lept] – logarytm stężenia leptyny, R – współczynnik korelacji, R2 – współczynnik determinacji,

miarą insulinooporności, czyniąc obwód talii nieistotnym w tym modelu (tab. 5.). Stężenie leptyny odpowiadało za około 40% zmienności HOMA‑IR. Obwód tali stał się istotnym predyktorem HOMA‑IR po eliminacji leptyny z modelu 1. Stężenie adiponektyny, wbrew oczekiwaniom, nie było skorelowane istotnie z opornością na insulinę ani samym stężeniem insuliny. Ujemna korelacja wystąpiła natomiast pomiędzy stężeniem adiponektyny i odsetkiem hemoglobiny glikowanej (Rs = -0,218, p = 0,024). Odnotowano natomiast silną korelację stężenia adiponektyny z HDL‑C i stężenia apolipoproteiny A‑I (tab. 6.). Stężenie A‑FABP wykazywało wyraźny związek ze wskaźnikami masy ciała, ale nieco słabiej wyrażony niż korelacje leptyny z tymi wskaźnikami. Na uwagę zasługuje także wyraźna korelacja aktywności aminotransferaz, a zwłaszcza ALT (aktywność zwiększona >41 U/l u 40% badanych), ze stężeniem insuliny i insulinoopornością. LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne

Tabela 6. Korelacje między stężeniami adipokin, miarami otyłości, składnikami frakcji HDL oraz wiekiem (metoda wg Spearmana) Table 6. Correlations between concentrations of adipokins, measures of obesity, HDL components, and age (Spearman’s method) wiek wiek (lata) obwód (cm)

0,098

leptyna

A‑FABP

ApoA‑I

HDLC

0,151

0,162

0,112

0,213

0,272*

0,090

0,395***

0,357***

0,027

0,063

0,326*

0,023

0,031

0,466***

0,022

0,057

adiponektyna (ng/ml)

0,151

–

0,208

0,022

0,523***

0,424***

leptyna (ng/ml)

0,162

0,209

–

0,442***

0,181

0,260*

0,113

0,022

0,442***

–

0,031

0,163

0,213

0,523***

0,181

0,104

–

0,793***

BMI

(kg/m2)

adiponektyna

A‑FABP (ng/ml) ApoA‑I, (ng/ml)

A‑FABP – adypocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe, ApoA‑I – apolipoproteina A‑I, BMI – wskaźnik masy ciała

Aktywność aminotransferaz była skorelowana dodatnio z obwodem talii (Rs = 0,345, p = 0,0014 dla ALT i Rs = 0,388, p = 0,0003 dla AST). Istotny statystycznie związek aktywności ALT z HOMA‑IR potwierdził się w analizie regresji wielokrotnej (tab. 5.). Składniki lipoprotein pozostawały bez istotnych korelacji ze stężeniem insuliny i opornością na nią.

Omówienie W badanej grupie z ZM insulinooporność występowała u niemal połowy pacjentów, a hiperinsulinemia u 13% chorych. Mimo że ZM jest w centrum uwagi od ponad dwóch dekad, danych na temat częstości występowania insulinooporności i jej nasilenia w tym zespole jest relatywnie mało, a te, które istnieją, są w dużej mierze niejednoznaczne [5]. Według definicji WHO insulinooporność jest warunkiem koniecznym rozpoznania ZM [9]. W badaniach epidemiologicznych, w których określano insulinooporność metodą klamry metabolicznej, wykazano jednak, że zjawisko to występuje tylko u 33% osób z ZM [20]. Karnchanasorn i wsp. nie stwierdzili insulinooporności u 32% osób rasy kaukaskiej z ZM i doszli do wniosku, że insulinooporność nie jest niezbędną cechą tego zespołu, chociaż jest jego czynnikiem ryzyka [21]. W badaniu populacji ogólnej przeprowadzonym w Polsce (n = 2673, bez wykluczenia cukrzycy) insulinooporność stwierdzono u 48% badanych [16]. W badanej przez nas grupie insulinooporność dotyczyła około połowy pacjentów. Prezentowane wyniki pozostają zatem w zgodzie z wynikami dużego badania epidemiologicznego, potwierdzając, że ZM rozpoznany na podstawie kryteriów IDF nie zawsze jest synonimiczny z insulinoopornością [22]. W badanej grupie stężenia insuliny >13,4 mU/l przewidywało HOMA‑IR ≥3,4 z bardzo dużą czułością i swoistością. Podobne zalety oznaczania insuliny na czczo w celu określenia różnych miar insulinooporności, w tym

HOMA‑IR, wykazali Panag KM i wsp. u pacjentów z otyłością [23]. Spośród białek adipocytów zdecydowanie najsilniejszym predyktorem miar insulinooporności było stężenie leptyny. Hiperleptynemia wystąpiła u większości pacjentów. Jest to zgodne z doniesieniami wskazującymi, że jest ona niezależnym predyktorem ZM [24]. Punkt odcięcia stężenia leptyny dla stwierdzenia insulinooporności w naszej pracy wynosił 9,02 ng/ml (czułość 79%, swoistość 59%, AUC 0,728) i był nieco wyższy (6,45 ng/ml, czułość 71,4%, swoistość 60,2%, AUC 0,716) od punktu odcięcia określonego dla identyfikacji dowolnych dwóch czynników ryzyka kardiometabolicznego w badaniu populacyjnym Gijon‑Conde i wsp. [25] Związki fizjologiczne leptyny z insuliną są bardzo złożone. Leptyna, hormon białkowy (16‑kDa) wydzielany przez adipocyty (stąd związek z BMI i obwodem talii), wywiera swe działanie w podwzgórzu, redukując łaknienie i zwiększając wydatek energetyczny ustroju. W warunkach fizjologicznych hamuje syntezę i wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki. Insulina z kolei pobudza sekrecję leptyny z adipocytów. Leptyna stymuluje również glukoneogenezę, zwiększa czułość hepatocytów na insulinę i wychwyt glukozy przez mięśnie [26]. Bardzo częsta hiperleptynemia u osób otyłych, mimo braku proporcjonalnego zmniejszenia łaknienia, sugeruje występowanie u nich oporności na leptynę [27] związanej z upośledzeniem jej ośrodkowego działania [28]. Sugeruje się, że może być wtórna do hiperinsulinemii i oporności na insulinę [29,30]. Hipoteza o znaczeniu zwiększonych stężeń leptyny jako czynnika ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych nie potwierdziła się jednak w niedawnej metaanalizie obejmującej 13 badań epidemiologicznych [31]. Mocna korelacja leptyny ze stężeniem insuliny, insulinoopornością oraz miarami otyłości czyni z leptyny najlepszego (oprócz insuliny) kandydata do rozszerzonej charakterystyki zespołu metabolicznego, na co wskazują także inni badacze [24].

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym

233

Prace oryginalne Drugim oznaczanym przez nas białkiem syntetyzowanym w adipocytach była adiponektyna, która wywiera w warunkach fizjologicznych działanie zwiększające wrażliwość tkanek na insulinę oraz działanie przeciwmiażdżycowe i przeciwzapalne [32]. Jej zaznaczająca się ujemna korelacja z insuliną i insulinoopornością nie osiągnęła istotności statystycznej, czego spodziewaliśmy się na podstawie danych z dotychczasowych badań [33,34]. Niemniej jednak, podobnie jak w naszym badaniu, brak istotnie statystycznej korelacji adiponektyny z insuliną i HOMA‑IR stwierdzili w grupie zdrowych osób Yadav A. i wsp. [35] oraz w grupie młodych mężczyzn Nakatani H. i wsp. [36] Związku stężenia adiponektyny i jej izoform z wrażliwością na insulinę nie wykazali również u ludzi z otyłością Kaser S. i wsp. [37] Interpretując te wyniki, należy wziąć pod uwagę czynniki zakłócające. Stężenie adiponektyny jest bowiem zmniejszone w przebiegu otyłości, zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2 [38]. Co więcej, niektóre często stosowane w naszej grupie leki hipotensyjne, np. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE‑I), mogą zwiększać stężenie adiponektyny w surowicy krwi [39]. Pośrednim przejawem możliwych właściwości antyaterogennych adiponektyny jest wykazana w naszym badaniu wyraźna pozytywna i istotna korelacja stężeń adiponektyny ze stężeniem HDL‑C i jeszcze mocniejsza z białkowym składnikiem tej frakcji, tj. apolipoproteiną A‑I. Jest to zgodne z doniesieniami innych badaczy [40,41]. Wydaje się zatem, iż składniki frakcji HDL mogą być dobrym predyktorem stężenia adiponektyny w zespole metabolicznym, bez konieczności jej oznaczania. Trzecią adipokiną oznaczaną w naszym badaniu było adipocytowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (A‑FABP), którego stężenie w surowicy krwi było dodatnio skorelowane – najsilniej z leptyną oraz z obwodem talii i BMI, a słabiej z insuliną, ale nie z insulinoopornością. Mocną korelację A‑FABP z obwodem talii i BMP oraz ilością trzewnej tkanki tłuszczowej wykazali niedawno Hung i wsp. [42]. Przydatność stężenia A‑FABP do diagnostyki ZM badali Stejskal i Karpisek M. [43], którzy ustalili, że przy punkcie odcięcia 16,4 µg/l czułość wynosi 40%, a swoistość 99%. Wartości te były zbliżone do uzyskanych w naszym materiale. Nasze wyniki wskazują pośrednio, że stężenie A‑FABP nie wnosi dodatkowej informacji w stosunku do dostarczanej przez leptynę, ponieważ jest z nią mocno pozytywnie skorelowane. Dodatnia korelacja aminotransferaz z HOMA‑IR i stężeniem insuliny, a także utrzymywanie się związku ALT z HOMA‑IR w naszych modelach regresji wielorakiej potwierdzają udział dysfunkcji wątroby w oporności na insulinę w ZM [44-46]. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, uważana za wątrobową manifestację ZM, jest najczęstszą cywilizacyjną chorobą wątroby [47]. Standardowe parametry gospodarki lipidowej (TC, HDL‑C, LDL‑C, TG) nie były istotnie związane z HOMA‑IR 234

i stężeniem insuliny oraz nie różnicowały istotnie pacjentów z opornością na insulinę od pozostałych. Podobnie Kakita A. i wsp. nie stwierdzili korelacji stężeń TC i HDL‑C ze wskaźnikami insulinooporności u mężczyzn z ZM [48]. Powiązana z lipidami i innymi klasycznymi czynnikami ryzyka skala SCORE nie wykazywała korelacji z insulinoopornością.

Wnioski Insulinooporność mierzona według modelu HOMA‑IR występuje u niemal połowy mężczyzn z zespołem metabolicznym i jest wysoce skorelowana ze stężeniem insuliny na czczo w surowicy krwi, dlatego do przewidywania insulinooporności u mężczyzn z zespołem metabolicznym wystarczające są oznaczenia insuliny na czczo. Leptyna jest drugim co do siły, po insulinie, predyktorem HOMA‑IR, znacznie lepszym niż obwód talii i stężenie adypocytowego białka wiążącego kwasy żółciowe. Stężenie adiponektyny nie było istotnie skorelowane z miarami otyłości i insulinoopornością, ale wykazywało silną dodatnią korelację ze stężeniami cholesterolu HDL i apolipoproteiny A‑I oraz ujemną korelację z odsetkiem hemoglobiny glikowanej, co może pośrednio wskazywać na jej właściwości antyaterogenne. Stężenia składników lipoprotein i ryzyko sercowo‑naczyniowe wyrażone skalą SCORE nie były skorelowane z nasileniem insulinooporności. Zatem tradycyjne, klasyczne czynniki ryzyka nie odzwierciedlają jego wzrostu związanego z insulinoopornością. Oznaczenia stężenia insuliny u pacjentów z ZM wraz z oceną insulinooporności wydają się niezbędne do pełnego oszacowania ryzyka rozwoju cukrzycy i chorób sercowo‑naczyniowych oraz podjęcia ukierunkowanej prewencji tych chorób. Zastosowanie diagnostyczne i prognostyczne oznaczeń leptyny w ZM powinno być nadal badane ze względu na jej silne patofizjologiczne powiązania z insuliną i aktywnością adypocytów w ustroju.

Implikacje kliniczne Zespół metaboliczny u mężczyzn wydaje się wysoce heterogenny pod względem ryzyka kardiometabolicznego: w badanej próbie u ponad 20% badanych stwierdzono nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo z jednoczesnym zwiększeniem HBA1c i insulinoopornością. Biorąc pod uwagę, że współistnienie insulinooporności z ZM rozszerza jego wartość predykcyjną w ocenie ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych (podwaja to ryzyko), poszukiwanie zaburzeń wrażliwości tkanek na insulinę jest w pełni uzasadnione. Wyniki naszej pracy wskazują, że spośród wielu parametrów związanych z ryzykiem LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace oryginalne kardiometabolicznym największą wartość dodaną może wnieść ocena stężenia insuliny, a jeżeli ta nie jest dostępna – leptyny i ALT.

Podsumowanie Insulinooporność mierzona według modelu HOMA‑IR występuje u prawie połowy mężczyzn z ZM i jest szczególnie silnie skorelowana ze stężeniem insuliny. Leptyna była drugim pod względem siły predyktorem insulinooporności, znacznie lepszym niż inne wskaźniki laboratoryjne i kliniczne, w tym adiponektyna i A‑FABP. Przewidywanie insulinooporności z udziałem leptyny poprawia się, jeśli w modelu regresji wielorakiej dodaje się aminotransferazę alaninową. Badania nad znaczeniem insulinooporności w złożonych zaburzeniach patofizjologicznych związanych z ZM mogą przyczynić się do poprawy szacowania ryzyka sercowo‑naczyniowego w tej grupie chorych.

Ograniczenia Liczba badanych pacjentów nie była zbyt duża, ale wystarczająca do wiarygodnego określenia istotnych związków i różnic między ocenianymi parametrami biochemicznymi. Z jednej strony zaletą jest, że badana grupa była bardzo homogenna (tj. „czysty zespół metaboliczny” bez istotnych chorób towarzyszących i zaburzeń, które mogłyby wpływać w sposób niekontrolowany na uzyskane wyniki), ale z drugiej strony ogranicza to możliwość ekstrapolacji wyników na chorych innych niż z ZM. Uwzględnienie w analizie jedynie mężczyzn, które wynikało ze specyfiki prac badawczych Wojskowego Instytutu Medycznego, może mieć również wpływ na interpretację przedstawionych wyników.

Piśmiennictwo 1. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980–2013: A systematic analysis. Lancet, 2014; 384: 766–781 2. OECD OBESITY UPDATE 2017. www.oecd.org/health/obesity‑update.htm 3. Nazir S, ul Hassan A, Muddassir N. The metabolic syndrome latest medical and biochemical trends. GJMR, 2015; 15: 3, v.1.0 4. Segura J, Campo C, Roldán C, et al. Hypertensive renal damage in metabolic syndrome is associated with glucose metabolism disturbances. JASN, 2004; 15: S37–S42 5. Ärnlöv J, Sundström J, Ingelsson E, et al. Impact of BMI and the metabolic syndrome on the risk of diabetes in middle‑aged men. Diab Care, 2011; 34: 61–65 6. Kip KE, Marroquin OC, Kelley DE, et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women: a report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Circulation, 2004; 17 (109): 706–713 7. Kaur J. A comprehensive review on metabolic syndrome. Cardiol Res Pract, 2014: 943 162

8. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet, 2005; 366: 1059–1062 9. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes and mellitus. World Health Organization, Geneva 1999 (publ. no. WHO/NCD/NCS/99.2) 10. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med, 1999; 16: 442–443 11. de Rooij SR, Dekker JM, Kozakova M, et al. Fasting insulin has a stronger association with an adverse cardiometabolic risk profile than insulin resistance: the RISC study. Eur J Endocrinol, 2009; 161: 223–230 12. Kinalska I. Patofizjologia i następstwa kliniczne insulinooporności. WIG‑Press, Warszawa 2004 13. Czyżyk A. Patofizjologia i klinika cukrzycy. PWN, Warszawa 1997 14. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta‑cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985; 28: 412–419 15. Škrha J, Haas T, Šindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocri Metab, 2004; 89: 135–141 16. Szurkowska M, Szafraniec K, Gilis‑Januszewska A, et al. Wskaźniki insulinooporności w badaniu populacyjnym i ich wartość predykcyjna w określeniu zespołu metabolicznego. Przegl Epidemiol, 2005; 59: 743–751 17. Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, et al. Prospective analysis of the insulin‑resistance syndrome (syndrome X). Diabetes, 1992; 41: 715–722 18. American Diabetes Association. Diab Care, 2014; 37 (Suppl 1): S81–90. www. care.diabetesjournals.org/content/diacare/37/Supplement_1/S81.full.pdf 19. Friedewald WT, Levy RJ, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative centrifuge. Clin Chem, 1972; 18: 499–502 20. Cheal KL, Abbasi F, Lamendola C, et al. Relationship to insulin resistance of the Adult Treatment Panel III diagnostic criteria for identification of the metabolic syndrome. Diabetes, 2004; 53: 1195–1200 21. Karnchanasorn R, Ou HY, Chuang LM, Chiu KC. Insulin resistance is not necessarily an essential element of metabolic syndrome. Endocrine, 2013; 43: 92–99 22. Esteghamati A, Ashraf H, Khalilzadeh O, et al. Optimal cut‑off of homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA‑IR) for the diagnosis of metabolic syndrome: third national surveillance of risk factors of non‑communicable diseases in Iran (SuRFNCD‑2007). Nutr Metab (Lond), 2010; 7: 26 23. Panag KM, Kaur N, Goyal G. Correlation of insulin resistance by various methods with fasting insulin in obese. Int J Appl Basic Med Res, 2014; 4 (Suppl 1): S41–45 24. Sudharmadevi M, Lekshminarayan V, Balakumaran LS, et al. Hyperleptinemia – an independent predictor of metabolic syndrome in the adult population in Kerala, India. IJMRS, 2016; 4: 3988–3992 25. Gijón‑Conde T, Graciani A, Guallar‑Castillón P, et al. Leptin reference values and cutoffs for identifying cardiometabolic abnormalities in the Spanish population. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2015; 68: 672–679 26. Amitani M, Asakawa A, Amitani H, et al. The role of leptin in the control of insulin‑glucose axis. Front Neurosci, 2013; 7: 51 27. Friedman JM. Leptin, leptin receptors, and the control of body weight. Nutr Rev, 1998; 56: s38–46 28. Nakamura K, Fuster JJ, Walsh K. Adipokines: a link between obesity and cardiovascular disease. J Cardiol, 2014; 63: 250–259 29. Mantzoros CS, Liolios AD, Tritos NA, et al. Circulating insulin concentrations, smoking, and alcohol intake are important independent predictors of leptin in young healthy men. Obes Res, 1998; 6: 179–186 30. Chen W, Balland E, Cowley MA. Hypothalamic insulin resistance in obesity: effects on glucose homeostasis. Neuroendocrinology, 2017; 104: 364–381 31. Yang H, Guo W, Li J, et al. Leptin concentration and risk of coronary heart disease and stroke: A systematic review and meta‑analysis. PLoS One, 2017; 12: e0166360

Insulinooporność i jej laboratoryjne korelaty u mężczyzn z zespołem metabolicznym

235

Prace oryginalne 32. Caselli C. Role of adiponectin system in insulin resistance. Mol Genet Metab, 2014; 113: 155–160 33. Stern JH, Rutkowski JM, Scherer PE. Adiponectin, leptin, and fatty acids in the maintenance of metabolic homeostasis through adipose tissue crosstalk. Cell Metab, 2016; 23: 770–784 34. Díez JJ, Iglesias P. The role of the novel adipocyte‑derived hormone adiponectin in human disease. Eur J Endocrinol, 2003; 148: 293–300 35. Yadav A, Jyoti P, Jain SK et al. Correlation of adiponectin and leptin with insulin resistance: a pilot study in healthy north Indian population. Indian J Clin Biochem, 2011; 26: 193–196 36. Nakatani H, Hirose H, Yamamoto Y, et al. Significance of leptin and high‑molecular weight adiponectin in the general population of Japanese male adolescents. Metab Clin Exp, 2008; 57: 157–162 37. Kaser S, Tatarczyk T, Stadlmayr A, et al. Effect of obesity and insulin sensitivity on adiponectin isoform distribution. Eur J Clin Invest, 2008; 38: 827–834 38. Ghadge AA, Khaire AA, Kuvalekar AA. Adiponectin: A potential therapeutic target for metabolic syndrome. Cytokine Growth Factor Rev, 2018; 39: 151–158 39. Fontana V, de Faria AP, Oliveira‑Paula GH, et al. Effects of angiotensin‑converting enzyme inhibition on leptin and adiponectin levels in essential hypertension. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2014; 114: 472–475 40. Kantartzis K, Rittig K, Balletshofer B, et al. The relationships of plasma adiponectin with a favorable lipid profile, decreased inflammation, and less ectopic fat accumulation depend on adiposity. Clin Chem, 2006; 52: 1934–1942 41. Karasek D, Vaverkova H, Halenka M, et al. Total adiponectin levels in dyslipidemic individuals: relationship to metabolic parameters and intima‑media thickness. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2011; 155: 55–62 42. Hung CS, Wu YW, Huang JY, et al. Evaluation of circulating adipokines and abdominal obesity as predictors of significant myocardial ischemia using gated single‑photon emission computed tomography. PLoS One, 2014; 9: e97710 43. Stejskal D, Karpisek M. Adipocyte fatty acid binding protein in a Caucasian population: a new marker of metabolic syndrome? Eur J Clin Invest, 2006; 36: 621–625 44. Vozarova B, Stefan N, Lindsay RS, et al. High alanine aminotransferase is associated with decreased hepatic insulin sensitivity and predicts the development of type 2 diabetes. Diabetes, 2002; 51: 1889–1895 45. Jung KY, Cho SY, Kim HJ, et al. Nonalcoholic steatohepatitis associated with metabolic syndrome: relationship to insulin resistance and liver histology. J Clin Gastroenterol, 2014; 48: 883–888 46. Sesti G, Fiorentino TV, Hribal ML, et al. Association of hepatic insulin resistance indexes to nonalcoholic fatty liver disease and related biomarkers. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2013; 23: 1182–1187 47. Barrera F, George J. The role of diet and nutritional intervention for the management of patients with NAFLD. Clin Liver Dis, 2014; 18: 91–112 48. Kakita A, Suzuki A, Nagata M, et al. Association of insulin resistance indexes QUICKI and HOMA‑IR with the parameters of metabolic syndrome in non‑diabetes Japanese male population. Anti‑Aging Medicine, 2008; 5: 82–86 49. Meigs JB, Rutter MK, Sullivan L, et al. Impact of insulin resistance on risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in people with metabolic syndrome. Diab Care, 2007; 30: 1219–1225

236

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Hiperamonemia jako rzadka przyczyna ciężkich zaburzeń świadomości na oddziale intensywnej terapii Hyperammonemia as a rare cause of severe consciousness disorders in an intensive care unit Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSWiA w Warszawie; kierownik: lek. Piotr Orlicz Streszczenie. Zaburzenia świadomości występują u większości pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii (OIT). Jedną z ich rzadkich przyczyn może być hiperamonemia. Na OIT został przyjęty 28‑letni pacjent z zaburzeniami świadomości o niejasnym pochodzeniu. Wykluczono zatrucie alkoholem, lekami oraz środkami psychoaktywnymi. W dzieciństwie rozpoznano u niego hiperamonemię typu 2 – od wielu lat nie stosował zaleconej terapii. W chwili przyjęcia podsypiający, bez kontaktu logicznego, okresowo pobudzony. W tomografii komputerowej głowy wykluczono obrzęk mózgu. W badaniach laboratoryjnych krwi z odchyleń stwierdzono jedynie hipoglikemię (40 mg/dl), duże stężenia amoniaku (140 µg/dl) oraz hiperbilirubinemię (3,52 mg/dl). Włączono sedację, ciągły wlew glukozy, odpowiednią dietę; podano dożylnie leki zmniejszające stężenie amoniaku w surowicy, a wobec utrzymujących się zaburzeń świadomości rozpoczęto ciągłą hemodiafiltrację żylno‑żylną, uzyskując w ciągu kilku dni poprawę stanu umożliwiającą wypisanie pacjenta do domu. Hiperamonemia musi być rozpatrywana jako jedna z przyczyn zaburzeń świadomości. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia pozwala uniknąć uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i śmierci pacjenta. Słowa kluczowe: hiperamonemia, genetyka, metabolizm, leczenie dietą Abstract. Consciousness disorders occur in most patients admitted into intensive care units. One of their rare causes may be hyperammonemia. A 28‑year‑old male was admitted to the intensive care unit due to a consciousness disorder of an unspecified origin. Alcohol, drug or other psychoactive medicament poisoning was excluded. In childhood he was diagnosed with hyperammonemia type 2 – for many years he has not been following the recommended therapy. On admission he was drowsy, without any logic contact, sometimes excited. Cerebral edema was excluded after performing a CT scan. In laboratory blood tests it was alleged that only hypoglycemia (40 mg/dl), high ammonia concentration (140 mcg/dl) and hyperbilirubinemia (3.52 mg/dl) were present. The sedation, continuous infusion of glucose, an appropriate diet and intravenous medicines reducing ammonia serum concentration were applied. Consciousness disorders were still observed, therefore it was decided to start continuous venovenous hemodiafiltration – this caused that the general state of the patient to get better, and the patient was discharged home. Hyperammonemia should be considered as one of the causes of consciousness disorders. Quick and correct diagnosis and treatment allows doctors to avoid the damage to the central nervous system and the patient’s death. Key words: hyperammonemia, genetics, diet therapy, metabolism Nadesłano: 27.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 237–240 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Amoniak jest toksycznym produktem rozpadu aminokwasów – podstawowych składników budulcowych białek. Produkowany jest w większości tkanek człowieka.

Adres do korespondencji lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSWiA ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa e‑mai: kamil_chudz@o2.pl

Po sprzężeniu do nietoksycznej glutaminy trafia drogą krwi do wątroby, gdzie w efekcie przemian enzymatycznych cyklu mocznikowego (ryc. 1.) zostaje przekształcony w mocznik, który wydalany jest wraz z moczem przez nerki. Istotnym źródłem amoniaku są również

Hiperamonemia jako rzadka przyczyna ciężkich zaburzeń świadomości na oddziale intensywnej terapii

237

Prace kazuistyczne

HCO3–

amoniak

asparaginian

w diagnostyce różnicowej u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami świadomości, zwłaszcza o niejasnej etiologii

ATP

karbamoilofosforan

ornityna 4.

Opis przypadku

cytrulina

argininoburszytynian arginina

mocznik fumaran

ATP (adenosine triphosphate) – adenozynotrifosforan, 1 – karbamoilotransferaza ornitynowa (ornithine transcarbamoylase), 2 – syntetaza argininobursztynianowa (argininosuccinate synthe‑ tase), 3 – liaza argininobursztynianowa (argininosuccinate lyase), 4 – arginaza (arginase) Rycina. Reakcje cyklu mocznikowego (opracowanie własne) Figure. Reactions of the urea cycle (own work)

bakterie jelitowe, które posiadając enzym ureazę, rozkładają mocznik do amoniaku. Drogą żyły wrotnej amoniak dostaje się bezpośrednio do wątroby. Także nerki mają zdolność produkcji amoniaku, który mogą uwalniać do krwi bądź moczu, regulując w ten sposób gospodarkę kwasowo‑zasadową ustroju [1]. Amoniak jest szczególnie toksyczny dla mózgu – łatwo przekracza i uszkadza barierę krew–mózg, zaburza procesy neurotransmisji i metabolizm komórek ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wywołując w ten sposób obrzęk mózgu [2]. Hiperamonemia jest stanem charakteryzującym się zwiększonym stężeniem amoniaku w surowicy krwi, prowadzącym do uszkodzenia OUN i nierzadko śmierci. W zależności od przyczyny podzielić ją można na pierwotną i wtórną oraz wrodzą i nabytą (tab. 1.) [2]. Rozpoznanie hiperamonemii ustala się na podstawie zwiększonego stężenia amoniaku w surowicy krwi (>70 µg/d) oraz występowania takich objawów, jak zaburzenia świadomości, drgawki uogólnione, wymioty i śpiączka. Rozpoznanie, a tym samym leczenie choroby bywa opóźnione, co może prowadzić do trwałych uszkodzeń OUN i śmierci. Wśród pacjentów OIT często obserwuje się różne rodzaje zaburzeń świadomości. Wśród ich najczęstszych przyczyn należy uwzględnić zaburzenia wodno‑elektrolitowe oraz metaboliczne (np. hipoglikemia, hiponatremia czy hiperamonemia). Na większości OIT nie oznacza się rutynowo stężenia amoniaku, dlatego rozpoznanie tej potencjalnie śmiertelnej choroby może być znacznie opóźnione lub wręcz niemożliwe, a hiperamonemię zawsze należy uwzględnić 238

28‑letni mężczyzna został przyjęty na OIT CSK MSWiA z powodu ciężkich zaburzeń świadomości o niejasnej przyczynie, poprzedzonych nasilonymi nudnościami i wymiotami. W chwili przyjęcia pacjent był w stanie ogólnym ciężkim, przytomny, bez kontaktu logicznego, niezorientowany co do miejsca i czasu, podsypiający, okresowo pobudzony i agresywny, wydolny oddechowo i krążeniowo. Na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) wykonano podstawową diagnostykę laboratoryjną i obrazową. W badaniu krwi stwierdzono jedynie hipokaliemię (2,8 mmol/l), hipoglikemię (40 mg/dl) oraz hiperbilirubinemię (3,52 mg/dl). Wykonano oznaczenie stężeń alkoholu etylowego, alkoholi niespożywczych oraz pełen panel toksykologiczny (amfetamina, kanabinoidy, mefedron, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy, benzodiazepiny) – wyniki tych badań były ujemne. W tomografii komputerowej mózgu nie stwierdzono nieprawidłowości. Mimo wyrównania kaliemii oraz glikemii zaburzenia świadomości narastały, dlatego pacjent został przyjęty na OIT. Z wywiadu zebranego po kilku godzinach od matki wynikało, że w rodzinie odnotowano kilka zgonów młodych mężczyzn o nieustalonej przyczynie. U pacjenta w dzieciństwie rozpoznano hiperamonemię typu II związaną z defektem enzymatycznym cyklu mocznikowego (niedobór transkarbamoilazy ornitynowej). Pacjent od wielu lat nie stosował zaleconej terapii, w tym specjalnej diety. Nie leczył się z powodu innych chorób przewlekłych. Negował stosowanie używek. W badaniu przedmiotowym nie odnotowano istotnych odchyleń od normy. Przy przyjęciu na OIT stężenie amoniaku wynosiło 140 µg/dl (norma: 35–70 µg/dl). Pacjenta oceniono w skalach rokowniczych stosowanych w intensywnej terapii (tab. 2.). Na OIT z powodu pobudzenia włączono analgosedację dożylnym wlewem deksmedetomidyny, zastosowano tlenoterapię bierną przez maskę twarzową, zbilansowaną płynoterapię, w tym ciągły dożylny wlew 10% roztworu glukozy, podano leki zmniejszające stężenie amoniaku (benzoesan i fenylooctan sodu), argininę oraz 15% wlew mannitolu w ramach profilaktyki obrzęku mózgu. Przeprowadzono również dekontaminację przewodu pokarmowego ryfaksyminą. Włączono żywienie pozajelitowe oraz do przewodu pokarmowego z dużym ograniczeniem podaży białka (<5 g/d) i jednocześnie z dużą kalorycznością (2500–3000 kcal). Po włączeniu leczenia stan pacjenta na krótko się poprawił – nie obserwowano deficytów neurologicznych. Stężenia amoniaku oscylowały wokół górnej granicy normy. Na przełomie 3. i 4. doby hospitalizacji stan pacjenta gwałtownie LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Tabela 1. Klasyfikacja hiperamonemii [2] Table 1. Classification of hyperammonemia [2] hiperamonemia pierwotna

wtórna

wrodzona

nabyta

niedobór jednego z enzymów cyklu mocznikowego

niedobór enzymów lub mediatorów innych niż cykl mocznikowy szlaków metabolicznych związanych z przemianami lub dystrybucją amoniaku

defekt genetyczny skutkujący niedoborem enzymów w szlakach metabolicznych związanych z amoniakiem

pozostałe przyczyny

typ 2 (najczęstszy) – niedobór transkarbamoilazy ornitynowej

kwasice organiczne – zaburzenia metabolizmu aminokwasów rozgałęzionych (kwasica propionowa, metylomalonowa, izowalerianowa)

defekty enzymów cyklu mocznikowego (hiperamonemie pierwotne)

niewydolność wątroby (toksyczna, poalkoholowa, pozapalna, niedokrwienna i inne)

uszkodzenie wątroby

zespół hiperinsulinizm– hiperamonemia

polekowa (np. kwas walproinowy)

kwasice organiczne (hiperamonemie wtórne)

rozrost flory bakteryjnej przewodu pokarmowego

Tabela 2. Skale APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) i SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Table 2. APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skala rokownicza

liczba punktów

szacowana śmiertelność (%)

APACHE II

SOFA

<33

się pogorszył – nastąpiła utrata przytomności, obserwowano osłabione odruchy ścięgniste i obronne z gardła oraz tachypnoe do 25 oddechów/min. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej uwidoczniono zagęszczania miąższowe w płucach, w tomografii komputerowej głowy wykluczono obrzęk mózgu. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono stężenie amoniaku 800 µg/dl i ponad 10‑krotne zwiększenie stężenia CRP w stosunku do wartości z dnia przyjęcia (88,9 mg/dl; norma: <5 mg/dl) przy prawidłowym stężeniu prokalcytoniny (PCT; norma: <0,5 ng/l). Rozpoznano szpitalne zapalenie płuc wikłające przełom hiperamonemiczny; pacjent został zaintubowany rurką ustno‑tchawiczą, włączono analgosedację (propofol, fentanyl) i podłączono go do respiratora w trybie ASV (adaptive sup‑ port ventilation) ze stężeniem tlenu w mieszaninie wdechowej 30%. Włączono antybiotykoterapię o szerokim spektrum (ampicylina z sulbaktamem) oraz rozpoczęto ciągłą żylno‑żylną hemodiafiltrację (CVVHDF) z antykoagulacją cytrynianową i ultrafiltracją 50–100 ml/h według bilansu płynów. Po 5 dniach zakończono cykl terapii nerkozastępczej i sedację oraz ekstubowano pacjenta – nie obserwowano nieprawidłowości w badaniu

neurologicznym. Uzyskano zmniejszenie stężenia amoniaku do wartości prawidłowych, zmniejszenie wskaźników zapalnych oraz regresję zmian zapalnych w płucach w badaniach obrazowych. Włączono dietę doustną ustaloną przez dietetyka, pouczono pacjenta odnośnie do trybu życia i w stanie ogólnym dobrym w 20. dobie pobytu wypisano go do domu.

Dyskusja Zaburzenia świadomości są jednym z najczęściej obserwowanych objawów u pacjentów przyjmowanych na OIT. Szacuje się, że nawet do 80% pacjentów tych oddziałów prezentuje różne zaburzenia świadomości [4]. W odniesieniu do tych pacjentów odnotowano większą śmiertelność i dłuższy czas pobytu w szpitalu w porównaniu z pacjentami bez tych odchyleń [5]. Do najczęstszych przyczyn zaburzeń świadomości zalicza się: uszkodzenia OUN (np. krwiaki, udary, obrzęki mózgu, neuroinfekcje), zaburzenia wodno‑elektrolitowe i metaboliczne (np. odwodnienie, kwasice metaboliczne, hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, mocznica, hiperamonemia), zatrucia (lekami m.in. nasennymi, opioidami, lekami przeciwdepresyjnymi, tlenkiem węgla, alkoholem, środkami odurzającymi), sepsę, różne rodzaje wstrząsu, ciężką niedokrwistość, zespoły odstawienne od alkoholu i inne. W diagnostyce zaburzeń świadomości wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi obwodowej, elektrolity, CRP, PCT, gazometria krwi tętniczej, aminotransferazy, bilirubina, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu) oraz podstawowe testy toksykologiczne. Z badań obrazowych podstawowe znaczenie ma tomografia komputerowa głowy, pozwalająca wykluczyć większość zmian w OUN. Przy podejrzeniu neuroinfekcji ocenia się również płyn mózgowo‑rdzeniowy [4].

Hiperamonemia jako rzadka przyczyna ciężkich zaburzeń świadomości na oddziale intensywnej terapii

239

Prace kazuistyczne W zależności od odchyleń w wymienionych badaniach można ustalić właściwe rozpoznanie i rozpocząć leczenie. Oznaczenie stężenia amoniaku nie jest rutynowo wykonywane i w większości polskich szpitali niedostępne. U opisanego pacjenta rozpoznanie przyczyny ciężkich zaburzeń świadomości było trudne, ponieważ wykluczono wszystkie najważniejsze ich przyczyny w badaniach dodatkowych. Dopiero wywiad rodzinny skierował diagnostykę we właściwym kierunku. Hiperamonemia typu II jest najczęstszą na świecie pierwotną hiperamonemią. Dziedziczona jest recesywnie, gen warunkujący chorobę znajduje się na chromosomie X, dlatego występuje ona głównie u mężczyzn. Szacuje się, że dotyka 1–9 osób na 100 000 [2]. Choroba często ujawnia się już u niemowląt, przejawiając się spadkiem energii, rozdrażnieniem, osłabieniem reakcji na bodźce, niechęcią do jedzenia, trudnościami w ssaniu i wymiotami. Nierzadko u dzieci występują napady drgawek i ataksja. Opóźnienie w ustaleniu rozpoznania prowadzi do wystąpienia obrzęku mózgu i śmierci na skutek wklinowania struktur głębokich mózgu w naturalne otwory w czaszce, co prowadzi do zatrzymania krążenia [2]. Ze względu na różną ekspresję genu kodującego karbamoilotransferazę onitynową u niektórych osób pierwsze objawy choroby mogą ujawniać się w późniejszym wieku, zazwyczaj jednak przed 40. rokiem życia. Nierzadko do ich wystąpienia przyczynia się głodzenie, nadmierny wysiłek fizyczny, ciężka infekcja czy stosowanie przez dłuższy czas diety bogatobiałkowej (sportowcy). Leczenie choroby polega na zapobieganiu hiperamonemii i alternatywnych sposobach wydalania amoniaku z organizmu. Stosowana jest dieta ze znacznym ograniczeniem białka. Energię (kaloryczność) w diecie uzyskuje się z podaży cukrów oraz tłuszczów; suplementuje się również niezbędne aminokwasy (zwłaszcza argininę wchodzącą w skład cyklu mocznikowego). Oprócz restrykcji dietetycznych stosuje się leki przyspieszające wydalanie amoniaku z organizmu (fenylomaślan, fenylooctan i benzoesan sodu). W przypadku przełomu hiperamonemicznego obserwowanego u opisanego pacjenta, wywołanego najpewniej zapaleniem płuc, stosuje się dietę bezbiałkową – energię uzyskuje się z ciągłej podaży glukozy i lipidów, oraz przeprowadza się dekontaminację przewodu pokarmowego, podając ryfaksyminę lub neomycynę, eliminując w ten sposób bakterie jelitowe będące istotnym źródłem amoniaku. Stosuje się także dożylnie preparaty argininy oraz leki przyspieszające eliminację amoniaku z organizmu [2]. Najszybszą i najskuteczniejszą metodą eliminacji amoniaku z krwi są terapie nerkozastępcze [7]. Z powodu niewielkiej liczby opisanych przypadków pacjentów z hiperamonemią nie ma ustalonego konsensusu, kiedy i u których pacjentów rozpoczynać terapię nerkozastępczą. Wydaje się, że należy rozważyć to u pacjentów z ciężką hiperamonemią (stężenie amoniaku przekroczone ponad 3‑krotnie); 240

u pacjentów z objawami encefalopatii niepoddającymi się leczeniu zachowawczemu bądź utrzymującymi się wiele godzin oraz u pacjentów z obrzękiem mózgu [7]. Techniką z wyboru są hemodializy przerywane, jednak u pacjentów w bardzo ciężkim stanie, z niewydolnością krążenia bądź z obrzękiem mózgu wydaje się, że należy przeprowadzić ciągłą hemodializę żylno‑żylną (CVVHD) lub hemodiafiltrację (CVVHDF), unikając tym samym gwałtownych przesunięć płynowych. Nie ma ustalonego czasu trwania terapii – kluczowe wydaje się ustępowanie zaburzeń świadomości, a nie samo zmniejszanie się stężenia amoniaku w surowicy. Równolegle z terapią nerkozastępczą zawsze należy stosować opisane wcześniej leczenie zachowawcze [7]. Rokowanie w hiperamonemii typu II jest poważne. Poprawia je szybkie rozpoznanie choroby oraz przestrzeganie zaleceń w zakresie diety i farmakoterapii. W przypadku trudności z opanowaniem choroby i ciężkimi nawrotami objawów opcją terapeutyczną pozostaje ortotopowe przeszczepienie wątroby [2].

Wnioski Hiperamonemia jest bardzo rzadką i trudną diagnostycznie przyczyną ciężkich zaburzeń świadomości. Oznaczenie stężenia amoniaku powinno być obligatoryjne u wszystkich pacjentów z zaburzeniami świadomości o niejasnej przyczynie, zwłaszcza gdy wyniki podstawowych badań laboratoryjnych są prawidłowe. Pacjenci z podejrzeniem tej choroby powinni być leczeni w szpitalach wielospecjalistycznych z dostępem do pełnoprofilowego laboratorium. Szybka i właściwa terapia pozwala uniknąć groźnych powikłań neurologicznych oraz śmierci pacjentów z hiperamonemią.

Piśmiennictwo 1. Adeva MM, Souto G, Blanco N, Donapetry C. Amonnium metabolism in humans, Metabolism, 2012; 61 (11): 1495–1511 2. Auron A, Brophy PD. Hyperammonemia in review: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Nephrol, 2012; 27 (2): 207–222 3. Walker V. Severe hyperammonaemia in adults not explained by liver disease. Ann Clin Biochem, 2012; 49 (Pt 3): 214–228 4. da Silva R, Faria B, Moreno RP. Delirium in intensive care: an under‑diagnosed reality. Rev Bras Ter Intensiva, 2013; 25 (2): 137–147 5. Zhang Z, Pan L, Ni H. Impact of delirium on clinical outcome in critically ill patients: a meta‑analysis. Gen Hosp Psychiatry, 2013; 35 (2): 105–111 6. Walker V. Ammonia toxicity and its prevention in inherited defects of the urea cycle. Diabetes Obes Metab, 2009; 11 (9): 823–835 7. Gupta D, Fenves AZ, Hootkins R. The role of RRT in hyperammonemic patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2016; 11 (10): 1872–1878

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Choroba Ormonda – opis przypadku Ormond’s Disease – a case report Jerzy Koblowski,1 Ewa Malczuk,1 Marta Zabor,1 Mateusz Machura,1 Karolina Bogdanowicz,1 Marta Kania‑Pudło,2 Witold Tłustochowicz1 1Klinika

Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz 2 Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM; kierownik: dr n. med. Artur Maliborski

Streszczenie. Włóknienie zaotrzewnowe (RPF), zwane chorobą Ormonda, jest przewlekłym procesem zapalnym, charakteryzującym się tworzeniem włóknisto‑zapalnej masy tkankowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Zmiany typowo zajmują okolice przestrzeni zaotrzewnowej aorty brzusznej, tętnic biodrowych oraz moczowodów, niekiedy dwunastnicy czy nerek. W większości przypadków choroba ma charakter pierwotny (idiopatyczne włóknienie zaotrzewnowe [IRPF]), rzadziej wtórny (polekowy, w przebiegu chorób nowotworowych, radioterapii, zakażeń). RPF należy do chorób rzadkich, najczęściej dotyczy osób około 5. dekady życia, częściej chorują mężczyźni. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań obrazowych. W przypadkach o nietypowym przebiegu lub umiejscowieniu zmian wykonuje się biopsję masy włóknistej w celu potwierdzenia histopatologicznego. Aktualnie nie istnieją wytyczne leczenia RPF, schemat postępowania terapeutycznego opiera się na własnych doświadczeniach ośrodków specjalistycznych oraz nielicznych publikacjach. W artykule opisano przypadek 62‑letniej kobiety hospitalizowanej w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii z powodu zapalenia stawów obwodowych, u której w toku diagnostyki rozpoznano RPF. Zastosowano leczenie immunosupresyjne, z dobrym efektem. Słowa kluczowe: włóknienie pozaotrzewnowe, choroba Ormonda, masa włóknista, immunosupresja Abstract. Retroperitoneal fibrosis, also called Ormond’s Disease, is a chronic inflammatory process, characterized by the development of combined fibroid and inflammatory tissue in the retroperitoneal space. Typically, lesions are located in the retroperitoneal space of abdominal arteries, iliac arteries, ureters, and sometimes duodenum or kidneys. In the majority of cases the disease is primary (idiopathic retroperitoneal fibrosis – IRPF), rarely is secondary to drugs, malignancy, radiotherapy or infections. RPF is an uncommon condition, mostly affecting people in their 50s, and prevalent to the males. Diagnosis can be made on the basis of clinical manifestation and results of the medical imaging. If the clinical presentation is unusual or the location of fibrosis is untypical, the biopsy of the fibroid should be made to confirm the recognition. Currently, there is no recommendation of treatment of the RPF, mostly a therapy scheme is based on the experience of specialized centers and rare publications. The article presents the case of 62‑year‑old female hospitalized in the Department of Internal Diseases and Rheumatology due to inflammation of the peripheral joints, who was diagnosed as RPF during conventional diagnostics. The patient was successfully treated with an immunosuppressive therapy. Key words: retroperitoneal fibrosis, Ormond’s disease, fibroid, immunosuppression Nadesłano: 3.04.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 241–244 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Włóknienie zaotrzewnowe (retroperitoneal fibrosis – RPF), zwane chorobą Ormonda, jest przewlekłym procesem zapalnym charakteryzującym się tworzeniem włóknisto‑zapalnej masy tkankowej w przestrzeni zaotrzewnowej [1]. Zmiany typowo zajmują okolice przestrzeni zaotrzewnowej aorty brzusznej, tętnic biodrowych oraz Choroba Ormonda – opis przypadku

Adres do korespondencji lek. Jerzy Koblowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 491 e‑mail: jkoblowski@wim.min.pl

moczowodów, niekiedy dwunastnicy czy nerek [1,2]. W większości przypadków choroba ma charakter pierwotny (idiopatyczne włóknienie zaotrzewnowe [idiopatic re‑ troperitoneal fibrosis – IRPF]), rzadziej wtórny (polekowy, w przebiegu chorób nowotworowych, radioterapii, zakażeń) [1,3]. Włóknienie zaotrzewnowe jest chorobą rzadką, występującą z częstością 1,38/100 000, jednak ze względu na jej bardzo częsty bezobjawowy przebieg dane te 241

Prace kazuistyczne mogą być zaniżone [3]. RPF najczęściej dotyczy osób około 5. dekady życia; częściej chorują mężczyźni [3]. Aktualnie nie istnieją wytyczne leczenia RPF. Schemat postępowania terapeutycznego opiera się na własnych doświadczeniach ośrodków specjalistycznych oraz nielicznych publikacjach [4,5].

Opis przypadku 62‑letnia chora została przyjęta do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w czerwcu 2017 roku (nr historii choroby 2017/46637) z powodu dolegliwości bólowych wielostawowych z niewielkim obrzękiem stawów śródręczno‑paliczkowych (MCP II, III prawej ręki). W wywiadach nadciśnienie tętnicze i dyskopatia kręgosłupa w odcinku L5/S1. Przewlekle leczona: pantoprazolem – 20 mg/d, prednizonem – 2,5 mg/d, trimebutyną – 100 mg/d, amlodypiną – 5 mg/d, ramiprylem – 5 mg/d, indapamidem SR – 1,5 mg/d, metoprololem – 75 mg/d. W marcu 2017 roku rozpoznano niezróżnicowane zapalenie stawów, do leczenia włączono prednizon – 2,5 mg/d, metotreksat – 15 mg/tydz. doustnie, oraz kwas foliowy – 15 mg/tydz. Po około 1,5 miesiąca leczenia wystąpiła wysypka na rękach, odstawiono więc metotreksat i włączono sulfasalazynę w dawce 2 g/d. Utrzymano leczenie prednizonem z poprawą w zakresie dolegliwości stawowych. Przy przyjęciu do kliniki w badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono swędzącą wysypkę skórną na całym ciele i niewielkie obrzęki stawów MCP II, III ręki prawej. W badaniach laboratoryjnych: OB 34 mm/h, CRP w normie, czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi nieobecne, zwiększone stężenie kreatyniny – 1,1 mg/dl, kwasu moczowego – 6,1 mg/dl, małe stężenie witaminy D3 – 22 ng/ml. W badaniach RTG stawów rąk i stóp nie uwidoczniono zmian destrukcyjnych w kościach, w RTG klatki piersiowej wykonanym ambulatoryjnie nie stwierdzono istotnych odchyleń. W USG jamy brzusznej uwidoczniono w przestrzeni zaotrzewnowej litą hipoechogeniczną tkankę otaczającą odcinkowo aortę na długości 60–70 mm i żyłę główną dolną, dobrze odgraniczoną, bez widocznego unaczynienia – obraz sugerujący włóknienie zaotrzewnowe. Następnie rozszerzono diagnostykę o tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej, w której uwidoczniono nieprawidłowy naciek miękkotkankowy położony w przestrzeni zaotrzewnowej przykręgosłupowo w linii pośrodkowej, wielkości 67 × 40 × 94 mm. Naciek obejmował aortę, tętnice nerkowe oraz częściowo żyłę główną dolną i żyłę nerkową lewą. Górny biegun nacieku widoczny na poziomie przestrzeni międzykręgowej L1/L2, dolny sięgał do wysokości trzonu L4. Opisano również kilka powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych wielkości do 16 × 11 mm 242

Rycina 1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej przed leczeniem Figure 1. Computed tomography of abdomen before treatment

(ryc. 1.). Po przeanalizowaniu wywiadu i wyników badań dodatkowych rozpoznano włóknienie pozaotrzewnowe (choroba Ormonda), zwiększono dawkę prednizonu z 2,5 mg do 60 mg/d, z zaleceniem stopniowej redukcji dawki. Chorą zakwalifikowano do leczenia wlewami cyklofosfamidu – wstępnie zaplanowano podanie 6 wlewów po 1 g. Ze względu na możliwy polekowy charakter wysypki skórnej odstawiono sulfasalazynę. W trakcie leczenia obserwowano stopniowe pogorszenie parametrów nerkowych, zwiększenie stężenia kreatyniny – maks. 1,5 g/dl, i zmniejszenie eGFR do 37 ml/min/1,73 m2. Z tego względu odstawiono inhibitor konwertazy angiotensyny. Łącznie podano 6 wlewów cyklofosfamidu w osłonie 600 mg mesny: pierwszy 29.06.2017 roku – 1 g i.v., drugi 1.08.2017 roku – 750 mg, trzeci 7.09.2017 roku – 750 mg, czwarty 9.10.2017 roku – 750 mg, piąty 14.11.2017 roku – 750 mg i.v., a szósty 29.01.2018 roku – 750 mg (podanie szóstego wlewu odroczono ze względu na zapalenie zatok). Dawki cyklofosfamidu dostosowano do wieku i stopnia wydolności nerek. Nie obserwowano działań niepożądanych leczenia. W styczniu 2017 roku podjęto kolejną próbę włączenia metotreksatu, po którym ponownie zaobserwowano wysypkę; lek odstawiono po kilku dniach. W trakcie hospitalizacji w marcu 2018 roku wykonano kontrolną TK jamy brzusznej, w której stwierdzono utrzymujący się miękkotkankowy, nieostro odgraniczony obszar zmian naciekowych, ulegający jednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu, położony zaotrzewnowo wokół aorty, LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej po leczeniu Figure 2. Computed tomography of abdomen after treatment

rozciągający się od poziomu odejścia tętnic nerkowych do rozwidlenia aorty. Widoczna była wyraźna redukcja zmian w porównaniu z poprzednim badaniem – wielkość nacieku 26 × 54 mm w wymiarze poprzecznym, poprzednio 39 × 68 mm. W obrębie nacieku przebiegały tętnice nerkowe (o zachowanym świetle), lewa żyła nerkowa (miernie zwężona) oraz żyła główna dolna (podejrzenie zwężenia). Naciek nie szerzył się na tętnice biodrowe wspólne i nie obejmował moczowodów (ryc. 2.). Ponadto opisano dość liczne zwłóknienia u podstawy płuc oraz niespecyficzny guzek lub zagęszczenia pozapalne 3 mm w segmencie 8 płuca prawego. W związku z regresją zmian w tomografii jamy brzusznej, obserwowanym zmniejszeniem OB (23 mm/h) i kreatyniny 1,1 mg/dl, eGFR 53 ml/min/1,73 m2 włączono leczenie podtrzymujące mykofenolanem mofetylu w dawce początkowej 1 g/d, z zaleceniem zwiększenia dawki po 2 tygodniach do 2 g/d. Pacjentka pozostaje pod stałą opieką Poradni Reumatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego. Zaplanowano termin kolejnej hospitalizacji w Klinice Reumatologii za 6 miesięcy w celu kontroli i ewentualnej modyfikacji leczenia.

Omówienie Włóknienie zaotrzewnowe rozwija się najprawdopodobniej w przebiegu reakcji immunologicznej. Przemawia za tym częste współistnienie innych chorób Choroba Ormonda – opis przypadku

autoimmunologicznych, takich jak kłębuszkowe zapalenie nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i pierwotne zapalenie dróg żółciowych [1,6,7]. W najnowszym piśmiennictwie coraz częściej uznaje się RPF za jedną z manifestacji chorób IgG4‑zależnych [1,8]. W większości przypadków RPF w początkowym okresie przebiega bezobjawowo lub występują jedynie objawy nieswoiste (gorączka, zmniejszenie masy ciała, osłabienie). W bardziej zaawansowanym stadium choroby pojawiają się bóle brzucha, bóle pleców w okolicy lędźwiowej, obrzęki kończyn dolnych, obrzęk moszny, rzadziej chromanie przestankowe, niedokrwienie jelit i objawy niedrożności jelit [1,4]. W badaniach laboratoryjnych zwracają uwagę podwyższone parametry stanu zapalnego (OB i CRP), rzadziej niedokrwistość i leukocytoza. W przypadku ucisku moczowodów obserwuje się wzrost parametrów retencji azotowej, mogą występować białkomocz i krwinkomocz. Ponadto często obecne są: czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA), przeciwciała przeciwko per oksydazie tarczycowej (anty‑TPO) [1,4] oraz antygen HLA‑DRB1‑03, towarzyszące innym chorobom z autoagresji [1,6,7]. Podstawą rozpoznania są wyniki badań obrazowych. Zwykle w pierwszej kolejności wykonuje się ultrasonografię jamy brzusznej (USG), która uwidacznia hipoechogenną lub izoechogenną masę obejmującą narządy przestrzeni zaotrzewnowej, a w przypadku ucisku moczowodu obserwuje się cechy wodonercza [2]. Główną rolę w diagnostyce włóknienia zaotrzewnowego odgrywają jednak tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI), które pozwalają uwidocznić masę włóknisto‑zapalną okołoaortalną. Włóknienie typowo umiejscowione jest w okolicy przedaortalnej i bocznie od aorty, nie powodując jej przemieszczenia [2]. Masa włóknista często obejmuje moczowody i żyłę główną dolną, rzadziej zajmuje inne narządy w przestrzeni zaotrzewnowej, takie jak dwunastnicę i nerki [2]. Inne zmiany, które można uwidocznić w TK i MRI, to wodonercze, zakrzepica żył głębokich i zajęcie naczyń nerkowych [2]. Innym przydatnym badaniem jest pozytonowa tomografia emisyjna (PET) ze znakowaniem 18F‑FDG, pozwalająca na wykrycie ognisk zakażenia lub nowotworu oraz metaboliczną ocenę masy włóknistej używaną do określenia aktywności choroby [2]. Najczęściej rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań obrazowych. W przypadkach o nietypowym przebiegu lub umiejscowieniu zmian wykonuje się biopsję masy włóknistej w celu potwierdzenia histopatologicznego [9]. Aktualnie nie istnieją wytyczne leczenia RPF, schemat postępowania terapeutycznego opiera się na własnych doświadczeniach ośrodków specjalistycznych oraz nielicznych publikacjach [4,5]. W leczeniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim 243

Prace kazuistyczne kortykosteroidy, najczęściej prednizon w dawce początkowej 1 mg/kg mc./d, z późniejszą stopniową redukcją, ewentualnie poprzedzone wlewami z metyloprednizolonu. W celu przyspieszenia redukcji dawki prednizonu (ograniczenie ryzyka działań niepożądanych) dołącza się tamoksyfen [4,13] lub leki immunosupresyjne: azatioprynę [4], cyklofosfamid [4,10], metotreksat [4,11,12] oraz mykofenolan mofetylu [4,14]. W przypadku zwężenia moczowodów czy wodonercza wskazane jest leczenie zabiegowe (założenie cewników typu JJ do moczowodów lub wykonanie nefrostomii) [15]. Przy dobrej odpowiedzi na leczenie obserwuje się ustąpienie dolegliwości bólowych jamy brzusznej, zmniejszenie wartości CRP oraz OB, stabilizację wartości eGFR, regresję lub brak dalszego wzrostu masy włóknisto‑zapalnej w badaniu TK/MRI, tak jak w opisywanym przypadku [4,16]. Chorzy muszą pozostawać pod stałą kontrolą ze względu na ryzyko nawrotu choroby. Okresowo zaleca się ocenę stanu klinicznego, wartości parametrów stanu zapalnego i monitorowanie czynności nerek. Dodatkowo wykonuje się kontrolne badania obrazowe, przede wszystkim TK i MRI, rzadziej PET [4,16]. W omawianym przypadku należy zwrócić uwagę na nietypowy wiek i płeć chorej. Dodatkowo pierwszymi zgłaszanymi objawami były bóle i obrzęki stawów (niecharakterystyczne dla RPF), a w związku z powyższym rozpoznano niesklasyfikowane zapalenie stawów. Dopiero w wyniku poszerzenia diagnostyki obrazowej o USG i TK jamy brzusznej zmodyfikowano rozpoznanie na RPF. Ze względu na powyższe rozpoznanie ustalono we wczesnym stadium choroby i włączono leczenie, nie dopuszczając do dalszej progresji. Dzięki agresywnemu leczeniu farmakologicznemu (6 wlewów cyklofosfamidu) nie tylko uzyskano zahamowanie procesu chorobowego, zmniejszenie wielkości masy włóknistej w przestrzeni zaotrzewnowej, potwierdzone w kontrolnym TK jamy brzusznej (ryc. 1.–2.), ale udało się również uniknąć leczenia chirurgicznego. Aktualnie do GKS dołączono leczenie podtrzymujące mykofenolanem mofetylu w dawce 2 g/d. Należy podkreślić, iż mimo skuteczności dotychczasowego leczenia konieczna jest dalsza obserwacja chorej i stała opieka w Poradni Reumatologicznej.

Piśmiennictwo 1. Runowska M, Majewski D, Puszczewicz M. Retroperitoneal fibrosis – the st ate‑of‑the‑art. Reumatologia, 2016; 54 (5): 256–263 2. Oliveira R, Sierra A, Salvador R, et al. Retroperitoneal fibrosis: role of imaging in diagnosis and follow‑up. RadioGraphics, 2013; 33 (2): 535–552 3. van Bommel EF, Jansen I, Hendriksz TR, Aarnoudse AL. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: prospective evaluation of incidence and clinicoradiologic presentation. Medicine (Baltimore), 2009; 88 (4): 193–201 4. Kermani TA, Crowson CS, Achenbach S. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective review of clinical presentation, treatment, and outcomes. Mayo Clin Proc, 2011; 86 (4): 297–303 5. Wołyniec W, Kożuchowska M, Różańska‑Kluziak A, et al. Zwłóknienie pozaotrzewnowe. Opis 15 przypadków oraz przegląd piśmiennictwa polskiego. Nephrol Dial Pol, 2007; 11: 133–140 6. Palmisano A, Urban ML, Corradi D, et al. Chronic periaortitis with thoracic aorta and epiaortic artery involvement: A systemic large vessel vasculitis? Rheumatol (United Kingdom), 2015; 54: 2004–2009 7. Martorana D, Vaglio A, Greco P, et al. Chronic periaortitis and HLA‑DRB1*03: another clue to an autoimmune origin. Arthritis Rheum, 2006; 55: 126–130 8. Grygiel‑Górniak B, Puszczewicz M. Choroby IgG4‑zależne – nowe spojrzenie w reumatologii. Reumatologia, 2013; 51 (4): 284–292 9. Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal fibrosis. Lancet, 2006; 367: 241–251 10. Binder M, Uhl M, Wiech T, et al. Cyclophosphamide is a highly effective and safe induction therapy in chronic periaortitis: a long‑term follow‑up of 35 patients with chronic periaortitis. Ann Rheum Dis, 2012; 71: 311–312 11. Alberici F, Palmisano A, Urban ML, et al. Methotrexate plus prednisone in patients with relapsing idiopathic retroperitoneal fibrosis. Ann Rheum Dis, 2013; 72: 1584–1586 12. Scavalli AS, Spadaro A, Riccieri V, et al. Long‑term follow‑up of low‑dose methotrexate therapy in one case of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Clin Rheumatol, 1995; 14: 481–484 13. Vaglio A, Palmisano A, Alberici F, et al. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an open‑label randomised controlled trial. Lancet, 2011; 378: 338–346 14. Adler S, Lodermeyer S, Gaa J, Heemann U. Successful mycophenolate mofetil therapy in nine patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis. Rheumatology (Oxford), 2008; 47: 1535–1538 15. Surcel C, Mirvald C, Pavelescu C. Management of idiopathic retroperitoneal fibrosis from the urologist’s perspective Sinescu Ioanel. The ADV Urol, 2015; 7 (2): 85–99 16. Morini G, Gallelli G, Banfi G, et al. Long‑term outcome of idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with surgical and/or medical approaches. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21 (9): 2485–2490

Podziękowania Badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonano dzięki uprzejmości dr. n. med. Artura Maliborskiego z Zakładu Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM.

244

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Tamponada serca – rzadkie powikłanie zabiegu akupunktury Cardiac tamponade – a rare complication of acupuncture Michał Ducki Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSWiA w Warszawie; kierownik: dr Piotr Orlicz Streszczenie. Zabiegi medycyny estetycznej i naturalnej cieszą się w Polsce coraz większą popularnością. Poważne powikłania tych zabiegów zdarzają się rzadko, ale mogą zakończyć się zgonem. W artykule opisano przypadek 44‑letniej kobiety z tamponadą serca spowodowaną uszkodzeniem prawej komory serca igłą do akupunktury. Pacjentka poddała się zabiegom akupunktury oraz mezoterapii osoczem własnym na kilka godzin przed zasłabnięciem, które było przyczyną przyjęcia do szpitala. Ze względu na objawy rozwijającego się wstrząsu została przyjęta na OIT, gdzie rozpoznano tamponadę serca i przekazano pacjentkę na blok operacyjny kardiochirurgii. Wykonano sternotomię, odbarczono worek osierdziowy, a następnie zszyto perforację prawej komory. Po zabiegu stan pacjentki uległ poprawie. Po 12 dniach leczenia pacjentka została wypisana do domu w stanie dobrym. Słowa kluczowe: akupunktura, powikłanie, tamponada serca, wstrząs Abstract. Esthetic and natural medicine has been recently growing in popularity in Poland. Alhough severe complication are rare, they can be fatal. We present a case of 44‑year‑old female with cardiac tamponade caused by a damage of the right ventricle with an acupuncture needle. She underwent acupuncture and mesotherapy with her own plasma a few hours before collapse which caused admission to the hospital. Because of rapidly developing shock the patient was admitted to the intensive care unit. There, a cardiac tamponade was diagnosed and the patient was transferred to the cardiosurgical operation theatre. Sternotomy was performed and the tamponade was drained. Then, the right ventricle perforation was sutured. The patient condition improved and she was discharged home in good condition after a 12‑day treatment. Key words: acupunture, complication, cardiac tamponade, shock Nadesłano: 29.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 245–248 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Zabiegi medycyny komplementarnej lub naturalnej cieszą się dużą popularnością w Polsce. Akupunktura stanowi jeden ze sposobów leczenia wywodzący się z tradycyjnej medycyny chińskiej. Mimo licznych kontrowersji dotyczących skuteczności cieszy się coraz większą popularnością w krajach europejskich. Szacuje się, że rocznie na całym świecie wykonuje się 200 milionów zabiegów akupunktury [1]. Nawet wydawałoby się bezpieczne i nieszkodliwe zabiegi obarczone są jednak ryzykiem wystąpienia śmiertelnych komplikacji. Tamponada serca to trzecia obok odmy prężnej i zatorowości płucnej przyczyna wstrząsu obturacyjnego. Ucisk płynu znajdującego się w worku osierdziowym na prawą komorę serca powoduje upośledzenie Tamponada serca – rzadkie powikłanie zabiegu akupunktury

Adres do korespondencji lek. Michał Ducki ul. Górczewska 37 m 89, 01-144 Warszawa e‑mail: mducek@gmail.com

napełniania prawej komory. Prowadzi to do zmniejszenia objętości późnorozkurczowej, zmniejszenia rzutu serca, a w konsekwencji do zmniejszenia dowozu tlenu do komórek, w wyniku czego rozwija się wstrząs. Nieleczona tamponada serca często kończy się zgonem. Jej objawy – hipotensja, ściszenie tonów serca oraz nadmierne wypełnienie żył szyjnych – układają się w klasyczną triadę Becka [2]. Towarzyszy im tachykardia oraz tętno paradoksalne, czyli zmniejszenie jego amplitudy na wdechu. Wymienione objawy nie muszą wystąpić w każdym przypadku, co bardzo utrudnia rozpoznanie tamponady serca, zwłaszcza gdy dane z wywiadu nie wskazują wprost na tę jednostkę chorobową. Do najczęstszych przyczyn tamponady serca należą: uraz penetrujący klatki piersiowej, tętniak rozwarstwiający aorty, pęknięcie mięśnia sercowego po zawale serca, nagromadzenie 245

Prace kazuistyczne wysięku w chorobach zapalnych i nowotworowych oraz przyczyny jatrogenne (zabiegi wewnątrznaczyniowe, zakładanie cewników centralnych, powikłania po operacjach kardiochirurgicznych) [2]. Złotym standardem w rozpoznaniu tego stanu zagrożenia życia jest ultrasonografia przezklatkowa, która pozwala w ciągu kilku sekund stwierdzić obecność płynu w worku osierdziowym oraz ocenić objawy ucisku płynu na prawą komorę serca [3]. Jeśli natychmiastowa interwencja kardiochirurgiczna nie jest dostępna, postępowaniem z wyboru pozostaje perikardiocenteza, czyli nakłucie worka osierdziowego i aspiracja płynu. Pozwala to na czasowe zmniejszenie ciśnienia panującego w osierdziu i poprawę warunków hemodynamicznych [2,3].

Opis przypadku Czterdziestoczteroletnia kobieta została przyjęta na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) po epizodzie zasłabnięcia. Zgłaszała ból w klatce piersiowej promieniujący do obu ramion. Negowała choroby przewlekłe. Tego dnia poddała się zabiegom medycyny estetycznej – akupunktury oraz mezoterapii okolicy szyi i klatki piersiowej z zastosowaniem własnego osocza. Przy przyjęciu znajdowała się w stanie ogólnym ciężkim. Stwierdzono zaburzenia świadomości, duszność, tachykardię 120/min oraz hipotensję 80/50 mm Hg. W badaniu przedmiotowym brak było innych patologii. Uwagę lekarza SOR zwróciła wbita w ścianę klatki piersiowej w okolicy przymostkowej prawej igła do akupunktury, która została przez niego usunięta. Wykonane na SOR badania laboratoryjne ujawniły: kwasicę mleczanową z pH 7,2 oraz niedoborem zasad – 10 mmol/l, stężenie mleczanów 10,9 mmol/l (N 0,9–1,7 mmol/l), D‑dimerów 1055 µg/l (N <500 µg/l), troponiny I wysoko czułej 27,3 µg/ml (N <15,6 µg/ml). Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało cech patologii. Zastosowano suplementację tlenu przez maskę twarzową, a ze względu na hipotonię włączono wlew noradrenaliny. Z powodu narastających zaburzeń świadomości oraz pogłębiającej się niewydolności krążeniowo‑oddechowej pacjentka została przyjęta na Oddział Intensywnej Terapii (OIT) z rozpoznaniem wstrząsu anafilaktycznego wywołanego przez osocze użyte podczas zabiegu mezoterapii. Przy przyjęciu na OIT pacjentka była w stanie ogólnym bardzo ciężkim, przytomna, pobudzona, niezorientowana co do miejsca i czasu. Ciśnienie tętnicze wynosiło 40/30 mm Hg. Skóra była blada, chłodna i spocona. Pacjentkę zaintubowano rurką ustno‑tchawiczą i podłączono do respiratora w trybie P‑SIMV (pressure‑con‑ trolled synchronized intermittent mandatory ventillation) ze stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej 30% oraz ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym 8 cm H2O. Układ krążenia wspomagano wzrastającymi 246

Tabela. Wyniki wybranych badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu na oddział intensywnej terapii Table. Results of laboratory tests performed at admission to intensive care unit badanie

norma

wynik u pacjentki

aminotransferaza asparaginianowa (AST)

5–31 U/l

245 U/l

aminotransferaza alaninowa (ALT)

<32 U/l

281 U/l

bilirubina całkowita

0,3–1,2 mg/dl

0,55 mg/dl

czas kaolinowo‑kefalinowy (APTT)

25,4–36,9 s

43,1 s

czas protrombinowy (PT, INR)

0,9–1,2 s

1,65 s

dimer D

<500 µg/l

6834 µg/l

fibrynogen

200–393 mg/dl

100 mg/dl

kreatynina

0,5–0,9 mg/dl

1,37 mg/dl

leukocyty

4,5–10 tys./µl

22,35 tys./µl

hemoglobina

12–16 g/dl

10,3 g/dl

płytki krwi

150–400 tys./µl

216 tys./µl

7,35–7,45

7,216

pO2

72–107 mm Hg

165 mm Hg

pCO2

35–45 mm Hg

32 mm Hg

niedobór zasad (BE)

+1,5–1,5 mmol/l

11,2 mmol/l

mleczany

0,9–1,7 mmol/l

12,3 mmol/l

troponina I

<15,6 pg/ml

216,9 pg/ml

kinaza kreatynowa (CK)

<170 U/l

90 U/l

kinaza kreatynowa – masa (CK‑MB)

<25 U/l

59 U/l

mioglobina

19–51 ng/ml

67 ng/ml

białko C‑reaktywne

<5 mg/l

2,5 mg/l

sód

135–145 mmol/l

138 mmol/l

potas

3,5–5 mmol/l

3,19 mmol/l

dawkami noradrenaliny (do 0,38 µg/kg mc./min) i adrenaliny (do 0,17 µg/kg mc./min). Zastosowano analgosedację wlewem morfiny i midazolamu, steroidy oraz leki przeciwhistaminowe. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu na OIT zebrano w tabeli. Wynik RTG klatki piersiowej pacjentki, opisany jako prawidłowy, przedstawiono na rycinie 1. Wobec braku poprawy po zastosowanym leczeniu pogłębiono diagnostykę. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucnej. Badanie uwidoczniło dużą ilość płynu w worku osierdziowym (ryc. 2.). Nie wykryto materiału LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 1. Wynik RTG klatki piersiowej pacjentki – opisany jako prawidłowy

Rycina 2. Wynik badania tomografii komputerowej klatki piersiowej z widocznym płynem w worku osierdziowym

Figure 1. Patient’s chest x‑ray interpreted as normal

Figure 2. Chest CT scan showing fluid in pericardium

zatorowego w tętnicach płucnych ani innych patologii w obrębie klatki piersiowej. Wykonane w trybie pilnym badanie ultrasonograficzne serca potwierdziło rozpoznanie tamponady – ujawniono dużą ilość płynu w worku osierdziowym z objawami ucisku na prawą komorę. Pacjentka została niezwłocznie przeniesiona na blok operacyjny Kliniki Kardiochirurgii. Wykonano perikardiotomię z dostępu pod wyrostkiem mieczykowatym i stwierdzono obfity wypływ świeżej krwi. Zdecydowano o sternotomii i rewizji śródpiersia. Po odbarczeniu tamponady nastąpiła szybka stabilizacja układu krążenia, pozwalająca na redukcję dawek amin katecholowych. Kardiochirurdzy zlokalizowali otwór długości 1 cm w prawej komorze serca, a następnie go zeszyli. Łączna utrata krwi podczas zabiegu wyniosła 2000 ml. Następnie pacjentka została przeniesiona na OIT. W pierwszej dobie po zabiegu stan chorej ulegał szybkiej poprawie: ustąpiła kwasica i nastąpiła normalizacja stężenia mleczanów. Wycofywały się laboratoryjne wykładniki niewydolności wielonarządowej. Dawki amin katecholowych stopniowo zmniejszano aż do całkowitego odstawienia. Po odstawieniu sedacji pacjentka odzyskała przytomność, została odłączona od respiratora i ekstubowana. Od tego czasu pozostawała na oddechu własnym. Na bloku operacyjnym oraz w ciągu 48 godzin po zabiegu przetoczono łącznie 5 jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz 10 jednostek świeżo mrożonego osocza. W 3. dobie leczenia wykonano kontrolne ECHO serca, które nie

ujawniło patologii. Posiewy krwi, moczu oraz wydzieliny z tchawicy były jałowe. Pacjentka została przeniesiona z OIT na oddział kardiochirurgii. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 6. dobie usunięto dreny z klatki piersiowej. W 12. dobie pacjentka została wypisana ze szpitala w stanie dobrym.

Tamponada serca – rzadkie powikłanie zabiegu akupunktury

Dyskusja Coraz większa popularność metod medycyny naturalnej oraz estetycznej w Polsce prowadzi do coraz częstszego występowania powikłań po ich zastosowaniu. Światowa Organizacja Zdrowia monitoruje bezpieczeństwo akupunktury i zbiera dane dotyczące zdarzeń niepożądanych [1]. Zdarzają się one rzadko, bo u około 6% pacjentów poddawanych takim zabiegom, i najczęściej nie wymagają interwencji medycznej. Według Zhanga i wsp. w 2010 roku częstość występowania poważnych powikłań akupunktury rozumianych jako uszkodzenie narządów wewnętrznych lub konieczność hospitalizacji wynosiła 0,024% [4]. Na całym świecie opisano liczne przypadki odmy opłucnowej spowodowanej tym zabiegiem. W 2011 roku zebrano 26 opisów przypadków tamponady serca spowodowanych akupunkturą, u 14 osób zakończonych zgonem [5]. Zagrażające zdrowiu i życiu powikłania akupunktury obejmują: odmę opłucnową, uszkodzenie prawego przedsionka serca, żyły głównej dolnej, rdzenia kręgowego, jelita, wątroby, pęcherzyka 247

Prace kazuistyczne żółciowego, gałki ocznej, zapalenie otrzewnej, porażenie nerwu krtaniowego oraz krwawienie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe z uciskiem na rdzeń kręgowy [4]. W polskim piśmiennictwie brak jest opisów powikłań akupunktury. W przypadku opisywanej pacjentki rozpoznaniem wstępnym był wstrząs anafilaktyczny spowodowany osoczem użytym do zabiegu mezoterapii, ze względu na wykorzystanie osocza własnego pacjentki rozpoznanie takie było jednak mało prawdopodobne. Pod uwagę brano również wstrząs septyczny, jednak wykładniki zapalenia, takie jak liczba leukocytów oraz stężenia białka C‑reaktywnego i prokalcytoniny, były prawidłowe, a w badaniu przedmiotowym i badaniach dodatkowych nie stwierdzono cech infekcji. Ze względu na zwiększone stężenie D‑dimerów oraz brak odpowiedzi na standardową terapię wstrząsu anafilaktycznego zdecydowano o wykluczeniu zatorowości płucnej i postanowiono pogłębić diagnostykę o tomografię komputerową klatki piersiowej. Nieoczekiwanie stwierdzono dużą ilość płynu w worku osierdziowym. Rozpoznanie było o tyle zaskakujące, że w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono typowych objawów tamponady serca. Pomocna w różnicowaniu wstrząsu byłaby ultrasonografia, ale nie była niezwłocznie dostępna [6]. Użycie katecholamin w dużych dawkach pozwoliło na podwyższenie ciśnienia tętniczego i dało czas na przewiezienie pacjentki do pracowni tomografii komputerowej. Z późniejszej rozmowy z osobami wykonującymi zabieg mezoterapii wynikało, że osoczem ostrzyknięta została jedynie okolica szyi, dlatego zabieg ten nie mógł być przyczyną uszkodzenia serca. Tymczasem igły do akupunktury były wprowadzane w skórę klatki piersiowej po obu stronach mostka. Pacjentka opuściła gabinet medycyny estetycznej z jedną z nich tkwiącą w skórze. Niezabezpieczona igła przemieściła się głębiej, przebijając ścianę klatki piersiowej i rozrywając prawą komorę serca. Została usunięta dopiero na SOR.

Piśmiennictwo 1. WHO. WHO traditional medicine strategy 2002–2005. World Health Organisation, Geneva 2002: 74 2. Janion M, Janion‑Sadowska A. Tamponada serca – jatrogenna i samoistna. Kardiologia po Dyplomie, 2012; 11 (5): 33–40 3. Szczeklik A, ed. Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie. Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 302–304 4. Zhang J, Shang H, Gao X. Acupuncture‑related adverse events: a systematic review of the Chinese literature. Bulletin of the World Health Organization 2010; 88: 915–921C 5. Ernst E, Zhang J. Cardiac tamponade caused by acupuncture: a review of the literature. Int J Cardiol, 2011; 149 (3): 287–289 6. Nagdev A, Stone MB. Point‑of‑care ultrasound evaluation of pericardial effusions: does this patient have cardiac tamponade? Resuscitation, 2011; 82 (6): 671–673 7. Mok LK. Make it SIMPLE: enhanced shock management by focused cardiac ultrasound. J Intensive Care, 2016; 4: 51

Wnioski Tamponada osierdzia jest bardzo rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem akupunktury i powinna być brana po uwagę w każdym przypadku hipotonii u pacjenta poddanego takiemu zabiegowi. Złotym standardem w diagnostyce tamponady serca jest ultrasonografia, która powinna być dostępna na każdym oddziale ratunkowym [6]. Jej użycie znacznie ułatwia różnicowanie zagrażających życiu przyczyn wstrząsu [7]. Szybkie rozpoznanie tamponady serca pozwala uniknąć zatrzymania krążenia i w konsekwencji zgonu.

248

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Zastosowanie aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia – opis przypadku Use of TIPSTIM device to strengthen the brain plasticity processes and improve treatment effectiveness – a case report Elżbieta Wyszyńska,¹ Sylwia Wiśniewska,¹ Józef Mróz,¹ Andrzej Krawczyk,² Grzegorz Motrycz³ ¹ Klinika Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Józef Mróz ² Oddział Teleinformatyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr inż. Piotr Murawski ³ Katedra Analizy Współczesnych Konfliktów Zbrojnych w Warszawie; kierownik: ppłk. dr inż. Grzegorz Motrycz Streszczenie. Zaburzenia czuciowo‑ruchowe kończyny górnej towarzyszące niedowładom połowiczym powodują utrudnienia w czynnościach precyzyjnych, zaburzają procesy samoobsługi oraz umiejętność manipulacji i motorykę małą. Mogą rozwinąć się wskutek uszkodzeń OUN, m.in. jako następstwa krwotoków śródmózgowych i powikłań ich leczenia. W artykule przedstawiono opis przypadku 39‑letniej kobiety z niedowładem piramidowym lewostronnym w następstwie krwotoku śródmózgowego z pękniętego tętniaka tętnicy łączącej przedniej. Leczenie neurochirurgiczne metodą embolizacji było powikłane wtórnym udarem niedokrwiennym spoidła wielkiego. W artykule opisano kompleksowe usprawnianie pacjentki w Klinice Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej WIM. W procesie rehabilitacji kompleksowej zastosowano dodatkowo metodę przezskórnej stymulacji zakończeń czuciowych (rSS) z wykorzystaniem aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia. Słowa kluczowe: krwotok śródmózgowy, wtórny udar niedokrwienny mózgu, niedowład połowiczy piramidowy, rehabilitacja kompleksowa, plastyczność mózgu, rSS, TIPSTIM Abstract. Sensory‑motor disorders of the upper limb which accompany hemiparesis lead to difficulties in performing precise operations, disturb self‑maintenance and fine motor or manipulating skills. Such disorders can arise due to damages of the central nervous system caused among others by subarachnoid hemorrhages and as a result of complications during its treatment. The article presents the case of 39‑year‑old female with pyramidal, left‑sided hemiparesis resulting from the intracerebral hemorrhage from a rupture of cerebral aneurysms of the connecting anterior artery. Neurosurgical treatment with embolization resulted in secondary disease – ischemic stroke in the callosal commissure. The article focuses on a comprehensive rehabilitation of the patient which took place in the Rehabilitation Hospital with the Sub‑Department of Neurological Rehabilitation of the Military Medical Institute. The rehabilitation process was supported by the use of percutaneous stimulation of sensory endings (rSS) method, using TIPSTIM device in order to strengthen the brain plasticity processes and improve treatment effectiveness. Key words: subarachnoid hemorrhage, secondary ischemic stroke, pyramidal hemiparesis, brain plasticity, comprehensive rehabilitation, rSS, TIPSTIM Nadesłano: 26.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 249–254 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Elżbieta Wyszyńska Klinika Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 430 e‑mail: ewyszynska@wim.mil.pl

Zastosowanie aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia – opis przypadku

249

Prace kazuistyczne

Wstęp Dobrze prowadzona i skuteczna neurorehabilitacja to proces, w którym wykorzystuje się zjawisko plastyczności mózgu, dzięki któremu możliwa jest regeneracja i odbudowa uszkodzonych neuronów oraz procesy uczenia się i pamięciowe. Powodzenie terapii zależy od intensywności i ilości dostarczanych bodźców. W celu wzmocnienia i utrwalenia procesów neuroplastyczności w procesie kompleksowej neurorehabilitacji poza metodami kinezyterapeutycznymi wykorzystuje się metody fizykoterapii polegające na stymulacji [1]. Badania prowadzone na zdrowych ochotnikach wykazały, iż kilkugodzinna stymulacja czuciowa zmienia mapy korowe i poziom pobudliwości kory mózgowej w miejscach odpowiadających obszarom stymulowanym [2]. W przypadku tego rodzaju stymulacji dąży się do stworzenia takich parametrów i schematów dawkowania, aby uzyskać indukcję plastyczności na poziomie synaptycznym z wykorzystaniem przeciwstawnych procesów: długotrwałego wzmocnienia synaptycznego (long‑term potenta‑ tion – LTP) oraz długotrwałego osłabienia synaptycznego (long‑term depression – LTD). Proces LTP polega na modyfikacji połączenia synaptycznego i długotrwałym wzmocnieniu przekaźnictwa sygnałów na poziomie synapsy. Zwiększa się efektywność przekazywania sygnału, a informacja przekazywana z komórki presynaptycznej wywołuje silniejszą reakcję w komórce postsynaptycznej. Mechanizm taki, odkryty początkowo w hipokampie, jest obecny praktycznie w każdym obszarze mózgu i odpowiada za pamięć krótkotrwałą. Aby wywołać i utrwalić procesy pamięci długotrwałej, niezbędne jest zjawisko LTD, polegające na habituacji i przyzwyczajeniu połączenia synaptycznego do bodźca, aż do jego całkowitego zablokowania. Dopiero inny silny bodziec stymulujący uruchamiający interneurony pomocnicze i pośredniczące przełamuje blokadę, a nawet powoduje wytworzenie dodatkowych połączeń synaptycznych i rozgałęzień dendrytów. Zjawisko to, warunkujące prawdopodobnie głównie procesy uczenia się zadań ruchowych, po raz pierwszy odkryto w móżdżku, a następnie zaobserwowano w obszarze hipokampa i korze mózgowej. Do wyzwolenia tego procesu konieczne są impulsy długotrwałe o niskiej częstotliwości. Dopiero kiedy dochodzi do zmian strukturalnych z wytworzeniem nowych połączeń synaptycznych z większą ilością receptorów i pęcherzyków synaptycznych, można mówić o procesie uczenia się i pamięci długotrwałej. W ten sposób neurony w pobliżu miejsca uszkodzenia mogą adaptować się i przejmować rolę struktur uszkodzonych, tworząc nowe połączenia i nowe sieci neuronalne. Oba procesy, odkryte i opisane w 2000 roku przez Ericka Kandela, umożliwiają adaptację i modyfikację neuronów w pobliżu miejsca uszkodzenia oraz przejęcie przez nie roli struktur uszkodzonych. Koncepcja rSS wykorzystuje możliwość 250

zainicjowania powyższych procesów neuroplastyczności, takich jakie zaobserwowano w bezpośredniej mikrostymulacji przezczaszkowej z zastosowaniem elektrostymulacji i magnetostymulacji. W badaniach Kandela wykazano, że długotrwała stymulacja neuronalna prądami o wysokiej częstotliwości generuje procesy pobudzające potencjały postsynaptyczne oraz modeluje ich wielkość i naturę [3].

Opis przypadku 39‑letnia pacjentka, bez dodatkowych obciążeń, dotychczas zdrowa, została przyjęta do Kliniki Rehabilitacji w celu usprawnienia z powodu następstw krwotoku podpajęczynówkowego z przebiciem do układu komorowego. Leczona metodą embolizacji z powikłaniem w postaci wtórnego udaru niedokrwiennego spoidła wielkiego. Z tego powodu 4 tygodnie wcześniej była hospitalizowana na oddziale neurochirurgii, gdzie została przyjęta w trybie pilnym z powodu utraty przytomności, bólu głowy i sztywności karku na 4 cm. Badania obrazowe wykazały obecność pękniętego tętniaka tętnicy łączącej przedniej z towarzyszącym krwotokiem śródmózgowym. Dokładny czas zachorowania nieznany – ostatni raz widziana była około 24 godzin przed zachorowaniem. W trybie pilnym przeprowadzono diagnostykę i leczenie – arteriografię mózgową oraz zabieg embolizacji tętniaka. W przebiegu pooperacyjnym zaobserwowano zaburzenia pamięci, spowolnienie psychoruchowe, a w kontrolnym badaniu TK stwierdzono ognisko niedokrwienne w obrębie kolana i pnia ciała modzelowatego. Rozpoznano piramidowy niedowład połowiczy lewostronny z przewagą kończyny górnej z zespołem odruchowym oraz jednoimiennym niedowładem twarzy. Rehabilitację rozpoczęła już na Oddziale Neurochirurgii Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego. W 18. dobie hospitalizacji została wypisana z poprawą. W 5. dobie po zakończeniu hospitalizacji ponownie wystąpił ból głowy oraz nudności z towarzyszącą sztywnością karku. Konsultowana na SOR, gdzie podczas badania nie stwierdzono zaburzeń przytomności ani odchyleń w badaniu neurologicznym. W TK głowy opisano stan po embolizacji wewnątrznaczyniowej tętniaka tętnicy łączącej przedniej. W porównaniu z poprzednim badaniem stwierdzono ślad częściowo zhemolizowanej krwi w bruździe okolicy kolana ciała modzelowatego, ogniska hipodensyjne odpowiadające wcześniejszej lokalizacji zmian niedokrwiennych, zhemolizowanego krwiaka w okolicy rogu czołowego komory bocznej lewej oraz nieznacznie szerszy niż w badaniu poprzednim układ komorowy w okolicy rogów ciemieniowych i czołowych. Struktury pośrodkowe nie były przemieszczone, komora III nie była poszerzona. Nie było wskazań do interwencji neurochirurgicznej. Po kilkugodzinnej obserwacji LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne i ustąpieniu objawów pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem dalszej obserwacji i rehabilitacji ruchowej oraz odstawienia zleconego wcześniej leczenia przeciwkrzepliwego – Clexane 0,4 ml raz na dobę. Nie wprowadzono do leczenia innych preparatów przeciwkrzepliwych. Do Kliniki Rehabilitacji została przyjęta 4 tygodnie od wystąpienia pierwszych objawów. W badaniu internistycznym nie stwierdzono odchyleń, czynność serca była miarowa, około 78–80/min, ciśnienie krwi prawidłowe 110/80 mm Hg. Pacjentka była przytomna, zorientowana auto- i allopsychicznie z zachowanym kontaktem werbalnym, z niepamięcią wsteczną wydarzeń dotyczących początku choroby. Bez cech afazji – z umiejętnością formułowania wypowiedzi złożonych, z zachowaną funkcją językową. W badaniu neurologicznym z odchyleń stwierdzono dysfunkcję kończyny górnej i dolnej lewej pod postacią osłabienia siły mięśniowej, z częściowym ograniczeniem wykonywania ruchów czynnych. Napięcie mięśniowe było nieco wzmożone. Odruchy głębokie były żywe, symetryczne, objaw Babińskiego nieobecny. W kończynie górnej lewej występowały zaburzenia czucia powierzchniowego oraz propriocepcji – próba palec–nos z niedomierzaniem 2 cm. W zakresie oceny psychologicznej nie odnotowano zaburzeń myślenia abstrakcyjnego, deficytów gnozji wzrokowej ani zdolności przyswajania nowych informacji i uczenia się. Nastrój pacjentki był adekwatny, wgląd prawidłowy, zachowana motywacja do rehabilitacji. Zaobserwowano męczliwość uwagi, niewielkie trudności w zakresie przeszukiwania wzrokowego pola widzenia, obniżoną pojemność pamięci operacyjnej i nieco osłabioną koordynację wzrokowo‑ruchową. W zakresie manipulacji występowały deficyty w zakresie koordynacji oburęcznej z zachowaną funkcją chwytną kończyny, ale bez chwytu pisarskiego, z całkowitym brakiem umiejętności pisania ręką lewą. W zakresie kończyny górnej prawej funkcje te były zachowane. Z wywiadu wiadomo, że pacjentka jest praworęczna. Rozpoznano umiarkowany niedowład piramidowy lewostronny, bez zespołu odruchowego, z przewagą kończyny górnej, z jednoimiennym niedowładem mięśni twarzy. W postępowaniu usprawniającym zastosowano: kinezyterapię – ćwiczenia bierne, czynno‑bierne, czynne w odciążeniu, czynne wspomagane, czynne wolne, równoważne, naukę i reedukację chodu, elementy PNF, terapię logopedyczną – usprawnianie mowy czynnej i biernej, terapię zajęciową – usprawnianie czynności manualnych, grafomotoryki, koordynacji okoruchowej, wzrokowo‑ruchowej, oburęcznej, terapię psychologiczną, masaż. Dodatkowo jako jeden z elementów procesu kompleksowej rehabilitacji zastosowano powtarzaną

stymulację czuciową (repetitive sensory stimulation – rSS) za pomocą urządzenia TIPSTIM. rSS wykorzystuje zjawisko neuroplastyczności mózgu, warunkujące procesy uczenia się i rehabilitacji poprzez zastosowanie powtarzanej odpowiednio dawkowanej stymulacji czuciowej. Właściwie dobrane parametry stymulacji receptorów czuciowych indukują i ułatwiają procesy reorganizacji połączeń neuronalnych w obrębie kory czuciowej OUN i prowadzą do poprawy zachowań sensomotorycznych [4].

Omówienie W opisanym przypadku zespołu piramidowego lewostronnego w następstwie krwotoku śródmózgowego z wtórnym udarem niedokrwiennym w obrębie ciała modzelowatego głównym problemem pacjentki było uszkodzenie funkcji ręki oraz zaburzenia pamięci i kojarzenia oraz koordynacji wzrokowo‑ruchowej. Objawy kliniczne zależne od miejsca uszkodzenia w przebiegu krwawienia to osłabienie siły mięśniowej z ograniczeniem czynnych ruchów dowolnych, wzmożenie napięcia mięśniowego o typie kurczowym i wygórowanie odruchów głębokich. Wskutek uszkodzenia spoidła wielkiego zaburzone zostały procesy integracji informacji pochodzących z obu półkul. Proces leczenia rozpoczęto 4 tygodnie po incydencie mózgowym. Zastosowano kompleksową rehabilitację: kinezyterapię, masaż, terapię zajęciową, neurologopedyczną oraz neuropsychologiczną. Dodatkowo u pacjentki wykorzystano metodę rSS. Zabieg stosowano codziennie przez 4 tygodnie, 5 dni w tygodniu, 45 min dziennie na rękę niedowładną. Pacjentka podczas stymulacji mogła zajmować się dowolną aktywnością niezaburzającą pracy urządzenia lub odpoczywać. Stosowano stymulację o następujących parametrach: wyładowania o częstotliwości 20 Hz trwające 1,4 s z przerwą 5 s oraz czasem narastania i zanikania impulsu 0,3 s i 0,2 s. Intensywność stymulacji wahała się w granicach 6,4–14,4 mA dla nerwu pośrodkowego i 3,3–10,4 mA dla łokciowego. Impulsy dostarczane były dwukanałowo: w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego (palce I–III) oraz nerwu łokciowego (palce IV–V) za pomocą elektrod o wymiarach 1 × 4 cm wbudowanych w specjalną rękawicę. Intensywność aplikacji była ustawiana tak, by impulsy nie wywoływały bólu, a pacjentka odczuwała je jako neutralne lub przyjemne [5]. Podczas terapii u pacjentki równolegle do terapii konwencjonalnej zastosowano stymulację neuroplastyczności. W dniu rozpoczęcia, w połowie terapii oraz w dniu jej zakończenia wykonano badania i testy funkcji ręki niedowładnej oraz zdrowej, badanie czucia powierzchniowego i głębokiego, oceniające efekty powtarzania stymulacji czuciowej, oraz badanie siły mięśniowej z zastosowaniem dynamometru. Ocena codziennych czynności

Zastosowanie aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia – opis przypadku

251

Prace kazuistyczne

Rycina 1. Odwzorowanie tekstu złożonego z liter pisanych – „rehabilitacja ręki”

Rycina 3. Zebranie pięciu monet różnej wielkości do pojemnika o średnicy 5 cm i wysokości 4 cm

Figure 1. Reproducing of text containing script letters – “hand rehabilitation”

Figure 3. Putting five coins of different dimensions to a container of diameter 5 cm and 4 cm high

Rycina 2. Odwrócenie 5 kart o wymiarach 6 × 9 cm Figure 2. Turning five 6 × 9 cm cards upside down

Rycina 4. Zebranie pięciu koralików łyżką stołową do pojemnika o średnicy 5 cm i wysokości 4 cm

i funkcji ręki polegała na sześciopunktowym teście Jebsena‑Taylora zmodyfikowanym według własnego projektu. Podczas testu mierzono czas wykonania poszczególnych prób, a także oceniano czucie powierzchniowe i głębokie oraz siłę mięśniową. Każdą próbę pacjentka wykonywała trzykrotnie ręką niedowładną i zdrową. Wynik każdego kolejno wykonanego pomiaru zapisano i uśredniono w arkuszu Excel oraz zobrazowano na zdjęciach (ryc. 1.–8.). W wyniku terapii po dwóch tygodniach stosowania stymulacji u pacjentki zaobserwowano wyraźną poprawę w zakresie ogólnej sprawności ruchowej oraz czynności manualnych, zwłaszcza w zakresie funkcji chwytnej oraz grafomotoryki. W znaczący sposób wzrosła

również siła mięśniowa kończyny niedowładnej. Pacjentka przed rozpoczęciem terapii nie utrzymywała narzędzia pisarskiego, miała duże trudności z utrzymaniem i manipulowaniem łyżką oraz z chwytem pęsetkowym. Najwyraźniejszej poprawie uległy funkcje chwytne i grafomotoryczne wyrażone znamiennym skróceniem czasu wykonywania zadania: odwzorowanie tekstu pisanego, zbieranie fasolek za pomocą łyżki oraz przestawianie pojemników na polach. Poprawę uzyskano również w zakresie chwytu precyzyjnego: zbieranie monet do puszki i ustawianie monet w stos. Niewielka zmiana nastąpiła z zakresie odwracania kart. rSS stosowano przez kolejne

252

Figure 4. Picking up five beads with table spoon and putting them to a container of diameter 5 cm and 4 cm high

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace kazuistyczne

Rycina 5. Ułożenie pięciu monet jednozłotowych w stosik

Rycina 7. Badanie czucia głębokiego

Figure 5. Putting five 1 zloty coins one upon another

Figure 7. Examination of deep feeling

Rycina 6. Przestawianie pięciu pojemników o wymiarach jak poprzednio z blatu na pola oznaczone na powierzchni 1.5 kartki A4

Rycina 8. Badanie czucia powierzchniowego

Figure 6. Moving five containers of dimensions mentioned above from a work surface to surfaces marked on 1.5 × A4 format sheet of paper

dwa tygodnie, po upływie których nie zaobserwowano wyraźnych różnic w chwycie pisarskim, precyzyjnym oraz w zakresie przyrostu siły mięśniowej. W obszarze czucia powierzchownego i głębokiego zaobserwowano również wyraźną poprawę po pierwszych dwóch tygodniach stosowania stymulacji. Po kolejnych dwóch tygodniach stosowania rSS nie wykazano różnic podczas badania czucia w stosunku do strony zdrowej i badania poprzedniego. Zaobserwowano, iż zastosowanie rSS jako metody dodatkowej w złożonym procesie usprawniania daje wyraźną poprawę funkcji ruchowych i czuciowych ręki niedowładnej po 10 dniach jej stosowania

Figure 8. Examination of surface feeling

i może stanowić cenne uzupełnienie terapii konwencjonalnej. Przedłużanie okresu stymulacji o kolejne 10 dni nie daje dalszej spektakularnej poprawy. Funkcje ręki prawej zdrowej (w tym przypadku dominującej) uległy umiarkowanej poprawie i mieściły się w granicach fizjologii. Sprawność kończyny górnej lewej i czas wykonywania zadań ręką niedowładną zbliżyły się w zakresie swoich wartości do parametrów uzyskanych przez rękę zdrową – dominującą.

Zastosowanie aparatu TIPSTIM w celu wzmocnienia procesów plastyczności mózgu i poprawy efektywności leczenia – opis przypadku

253

Prace kazuistyczne

Wnioski Kompleksowa rehabilitacja neurologiczna wykorzystująca procesy plastyczności mózgu umożliwia powrót do zdrowia pacjentów z uszkodzeniami OUN powstałymi między innymi w przebiegu udarów. Opisywany przypadek dotyczy krwotoku śródmózgowego z pękniętego tętniaka. U pacjentki po krwawieniu śródmózgowym w następstwie zabiegu doszło do udaru niedokrwiennego z następowym umiarkowanym niedowładem połowiczym lewostronnym i dysfunkcją głównie kończyny górnej oraz deficytami pamięci i kojarzenia. W procesie leczenia zwrócono uwagę między innymi na przywrócenie funkcji manipulacyjnej kończyny górnej, koordynacji oburęcznej i wzrokowo‑ruchowej oraz poprawę samoobsługi. Zastosowanie przezskórnej stymulacji rSS za pomocą urządzenia TIPSTIM po opisanym incydencie mózgowym może być dodatkowym, uzupełniającym elementem procesu rehabilitacji. Wydaje się, że dziesięciodniowy czas aplikacji daje wyraźną poprawę czucia, propriocepcji i funkcji ręki. Przedłużanie stymulacji o kolejne 10 dni nie wywołuje dalszej poprawy sprawności funkcjonalnej kończyny niedowładnej. Metoda wymaga dalszych obserwacji i dalszych badań z udziałem większej grupy pacjentów, najlepiej w warunkach podwójnie zaślepionej próby z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej.

Piśmiennictwo 1. Oujamaa L, Relave I, Froger J, et al. Rehabilitation of arm function after stroke literature review. Ann Phys Rehabil Med, 2009; 52: 269–293 2. Pleger B, Foerster AF, Ragert P, et al. Functional imaging of perceptual learning in human primary and secondary somatosensory cortex. Neuron, 2003; 40: 643–653 3. Panasiuk J. Uczenie się a mechanizmy neuroplastyczności. Annales Universitatis Maria Curie‑Skłodowska, Lublin 4. Podemski R, Budrewicz S. Kompendium neurologii. Podstawowe zespoły neurologiczne. Via Medica, Gdańsk 2014 5. Kattenstroth JC, Kalisch T, Sczesny‑Kaiser M, et al. Daily repetitive sensory stimulation of the paretic hand for the treatment of sensorimotor deficits in patients with subacute stroke: RESET, a randomized, sham‑controlled trial. BMC Neurology, 2018; 18: 2

254

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

Modern dental care for military units in the armies of the world – a literature review Współczesne zabezpieczenie stomatologiczne jednostek wojskowych w armiach na świecie – przegląd piśmiennictwa Łukasz Ulański, Marcin Kozakiewicz Maxillofacial Surgery Clinic of the Medical University in Lodz; head: Marcin Kozakiewicz, MD, PhD Abstract. There are differences in medical backup in different armies around the world. This is why it is important to get to know the structure and organization of medical backup in different foreign armies. This knowledge will help improve our own dental treatment among the soldiers of the Polish Army system in the future. Each country has a different individual approach implemented for this issue. This is due to structural differences in the army itself, financial contributions for dental care, cultural differences, or experience in missions. The backup looks different in the soldiers’ homeland than on a mission to a foreign country. It often turns out that social and living conditions there are drastically different than those of the native country. These are not only the differences noticed by the authors of this article. There also exist nuances in the decision‑making process in the area of ability to serve inside the home country and outside its borders, and the manner in which highly specialized staff that can serve in the structures of military dentistry is acquired. Key words: dental backup, field hospital, organizational structure, stabilization missions Streszczenie. Zabezpieczenie medyczne w armiach świata jest różne, dlatego ważne jest poznanie struktury i organizacji zabezpieczenia medycznego w armiach obcych państw. Pomoże to w przyszłości poprawić system leczenia chorób jamy ustnej u żołnierzy Wojska Polskiego. W każdym kraju podchodzi się do tego zagadnienia w sposób indywidualny, co podyktowane jest różnicami strukturalnymi w samym wojsku, nakładami finansowymi przeznaczonymi na zabezpieczenie stomatologiczne, różnicami kulturowymi czy też doświadczeniem misyjnym. Inaczej bowiem wygląda zabezpieczenie w kraju stacjonowania żołnierzy, a inaczej na misji w obcym państwie. Często okazuje się, że warunki bytowo‑socjalnie są tam odmienne od tych znanych w rodzimym kraju. Nie są to jedyne różnice zauważone przez autorów powyższego artykułu. Dostrzeżono również niuanse w sposobie orzekania o przydatności do służby zarówno w kraju, jak i poza nim oraz w sposobie pozyskiwania wysokospecjalistycznej kadry, mogącej pełnić służbę w strukturach stomatologii wojskowej. Słowa kluczowe: zabezpieczenie stomatologiczne, szpital polowy, struktura organizacji, misje stabilizacyjne Correspondence address Łukasz Ulański 40 Zachodnia St., 95-054 Ksawerów tel. +48 600 730 142 e‑mail: lukasz_ul@o2.pl

Nadesłano: 5.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 255–260 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Introduction Military dentistry is an inextricable element of military medicine. It is not possible to discuss one without taking into account the other. This is the reason why it is crucial to get to know how health care, particularly dental care, functions in other armies in the world. Thorough analysis and comparison of different situations with the situation of our national army shall allow to improve the condition of health care in the Polish Army. Dental backup in different armies of the world varies from one another. In some armies it is of high level

with military dental clinics in operation, whereas in other there is no sufficient infrastructure or personnel – officers‑physicians who could provide sufficient care in military units. There is also a significant difference between dental care within our country and that provided on international missions. All those details have a decisive impact on the efficiency of the military health care and care an ill soldier may receive.

Modern dental care for military units in the armies of the world – a literature review

255

Prace poglądowe

Dental backup in the Polish Army In 2002, the Military Medical Academy and the Medical Academy in Lodz were merged to form the Medical University of Lodz. Within the structures of this entity, there is a military – medical faculty aimed at the academic formation of the future military medical staff for the Polish Army in collaboration, with the Military Medical Training Center in Lodz. Military physicians were also supposed to be drawn from civilian structures in the form of voluntary transfers to the army. However, the system had proved little attractive for civilian doctors and, consequently, little efficient. This situation led to the decrease in the number of physicians in the Polish Army [1]. In 2008, the main reason for doctors to leave the army was retirement. It constituted 77.02% of all the cases of leaving the army in the medical corps [1]. Such condition was caused by the lack of attractiveness of working in the army, heavy workload, problems with concluding specializations in medical fields, and low earnings in comparison to colleagues working in civilian structures of medical care, and the need for extensive availability of army physicians [1]. Changes made in the beginning of the 21st century aimed at the improvement of the operation of the military health care by adjusting it to the reality of professionalization of the Polish Army, have, in truth, limited or even impaired it [1]. Current dental care system implemented in the Polish Army does not function properly. Namely, there is a lack of active officers – physicians. At present, 36 military dentists are working (as of 2016). Their number is smaller than that of military pharmacists or veterinarians. In many military units, dental offices are closed as up until recently there had been no legal possibilities to open such points in accordance with the 15 April 2011 Act on Healthcare Institutions [2] or there had been no sufficient dental personnel. Often equipment of dental offices, which is not being used, is transferred to commercial divisions and subsequently liquidated or sold by the Military Property Agency to the civilian market. Also, the posts of dentists in the Polish Army, which are not occupied, are routinely liquidated by the unit commanders or transformed into other positions [1]. Because of that, dentists have no clear or precisely defined path of professional development, let alone their military career [1]. Those are the main reasons why doctors and dentists leave the army [1]. According to the latest provisions of the law, a dentist can specialize in an area of his/her choice 15 days a month. The rest of the time must be spent at the military unit. The specialization is not forced upon by the unit commander or a supervising physician. The specialization is carried out at a hospital or a military clinic which is nearest to the doctor – officer’s residence [1]. However, not every voivodship has such facilities. The author 256

of this article had to carry out his specialization at a military clinic located 120 km away from the home unit. It should be mentioned that such training is non‑chargeable on the basis of a volunteering agreement. This means that all the commuting, accommodation, or compulsory specialization courses must be covered by the military physician him/herself. Currently doctors may specialize in all areas of dentistry. However, only few hospitals have maxillofacial surgery wards or clinics where such specializations in dental surgery or maxillofacial surgery may be carried out. Those are clinical hospitals in Wrocław, Bydgoszcz, and the Military Medical Institute in Warsaw. Additionally, specializations in dental surgery and other areas may be conducted in clinics that operate at military hospitals (in Szczecin, Krakow, Warsaw, Bydgoszcz, and Wrocław), and the Military Institute of Aviation Medicine in Warsaw and the Central Military Health Service Center “CePeLek” which is also located in the capital. In the current military decision‑making process in the Polish Army, the condition of one’s dental hygiene is one of the decisive factors in whether a person may or may not serve outside the country. A person with tooth decay should not be qualified as fit for an international mission [3]. Even one instance of tooth decay may disqualify a person from being sent on a mission. If such person is already on a mission, however, he/she should be evacuated from the battlefield. Operation of a dental office looks quite different on missions. There, the need for dental care is very pressing. For example, in Afghanistan, in the Polish Military Contingent, there was an operating dental practice. It formed a part of the Polish Field Hospital stationed in Ghazni. It was a reference level 2+ unit, namely, a field hospital extended to include a pharmacy, dental office, and emergency room. The staff of the dental office includes one officer – dentist and one nurse (a civilian or non‑com officer). There is no CT scanner or prosthetic laboratory in the field hospital [4]. In various cases, the dentist goes on a mission without any specialization. The dentist’s principal activities included conservative and root‑canal treatment, extraction of uncomplicated teeth, and removing plaque. If there were any complicated dental cases (for example, extractions of impacted teeth), such patients were sent for scheduled treatment to the Dental Clinic in Bagram where American specialists served [4-5]. In the French army, however, the procedure of treating patients on missions was radically different. If any dental problems emerged among the staff serving outside the country, such people were immediately evacuated in the medical helicopter MEDEVAC (Medical Evacuation) to the nearest French base with an operational dental care practice. For example, during the mission in Mali in the period from February 2013 to May 2013, LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe 15.7% cases of air evacuation (MEDEVAC) due to dental reasons were registered [7]. In the Polish Military Contingent things looked different. If a soldier was stationed in a smaller base where there was no Polish Field Hospital, he/she had to wait for road transport, which, in turn, was organized after several days of waiting. During this time, the patient remained under the care of a paramedic who would administer pain killers available in the paramedic’s backpack. To summarize, dental patient was not an evacuation priority for the Polish Military Contingent. Due to financial reasons, medical helicopters were not called for such cases. Such patients, in spite of pain, had to wait patiently for the convoy evacuation to the Polish Field Hospital in Ghazni [5,6].

Dental backup in the United States Army The method of classification in the allied armies is much more restrictive than in Poland. A soldier with untreated teeth has no right to go abroad. Additionally, it should also be stated that soldiers in the home country have guaranteed dental care provided by the state, for example, in the US Army, there are hospitals in military bases with adequately equipped and staffed dental practices [8]. US Army should be considered a model to follow as dental care there is on a very high level. Cases of dental problems among US soldiers occur very rarely. Having been on a mission twice, the author has noticed only a few cases of dental interventions among American personnel in the base of Ghazni. This goes to show that the verification in the United States is very efficient and admits no possibilities of cheating as it often happens in military medical boards in Poland. The strength of the system is also backed up by the centralized and fully computerized system of the verification of soldiers who remain in active service and in the National Guard [8]. Also, the Canadian army has such computerized system of patient base [9]. This considerably facilitates the decision‑making process regarding the ability to serve outside the country (mission to Iraq) and within its borders [8]. It should be mentioned that in numerous American bases there are hospitals with dental offices [10]. The clinic in Fort Hood in Texas can serve as an example [11]. Dental problems among American soldiers are thoroughly treated. For candidates who wish to be sent on international missions, the verification process is very restrictive. The command does not want to generate additional costs of dental treatment for the soldiers stationed in the theater of operations. Such treatment is the source of problems related to medical evacuation or provision of specialized equipment or materials.

It is estimated that during the mission to Iraq from June to July 2011, the United States Army spent as much as 21.9 million dollars for the treatment of dental cases and other non‑battle injuries. It should be stated that the process of treatment of many of those issues has not yet been completed which shall certainly generate still higher costs [12]. The entity responsible for health care in the US army is the Army Medical Department Center and School (AMEDDC&S). This is the center that coordinates the training and further work of all the military physicians, including dentists, inside the country and outside its borders. On the other hand, U. S. Army Dental Command (DENCOM) is the entity responsible for the dental care itself. It is subordinate to the command of the military health care, U. S. Army Medical Command (MEDCOM). DENCOM is divided into areas of responsibility where dental centers and prosthetic laboratories operate. They are to provide care for all the American soldiers stationed in the bases in the USA and outside it (Germany, Italy). The United States Army has six areas of responsibility. DENCOM’s principal tasks include treatment of decayed teeth, preventive dental care, scientific research, training of subordinate employees, and sending specialized dental staff on international missions [13]. Currently, in the United States there are 29 dental clinics. They are aimed at the provision of assistance for the soldiers stationed in the garrisons inside the country. Their principal activities include conservative dental care (principally amalgam fillings), dental surgery (without implants), dental prophylaxis with the instructions of hygiene, and basic periodontal treatment (scaling). Dental practices of this kind can also perform imaging diagnostics, bite‑wing and panoramic dental x rays [14]. For the expeditionary forces, on the other hand, exists the Expeditionary Medical Support System (EMEDS). It is a highly specialized unit that consists of physicians and mid‑level personnel intended to operate outside the country. It was first used during the flood in Houston in 2001. This unit’s aim is to secure medical and sanitary needs of soldiers both inside the country and on missions, and provide care to the victims of natural disasters. Apart from personnel, this medical group includes all the hospital infrastructure. EMEDS Basic is sent abroad when the contingent number exceeds 2.000 people. This team also includes a dentist. It is a lower level of reference of medical teams sent outside the United States. The following one is called EMEDS + 25. It provides health care for groups of 5.000 people [11,15]. In this unit, within the structures of the dental clinic, dentists performs complex surgical procedures, including extractions of impacted third molar teeth. It is generally permitted for a dentist who has determined professional

Modern dental care for military units in the armies of the world – a literature review

257

Prace poglądowe experience and has undergone adequate trainings to perform complex tooth extractions [10].

Dental backup in the Canadian Army Canadian Army has a special division whose purpose is to manage matters related to the training and activity of military dentistry, called Canada for Dental Service (CFDS). It forms a part of the Canadian Military Forces. The structure of this unit includes 119 officers, some of whom are dentists, and the rest performs administrative tasks. Also non‑com officers take part in the provision of dental care. There are 201 of them, including dental technicians and hygienists. Dental service also employs 110 civilians: dentists, hygienists, assistants, nurses, and receptionists. Officers of the dental care use uniforms of the Land Forces, despite the type of force in which they serve. Since 1995, dental service has been commanded by an officer of the rank of the Brigadier general. This year also marked the decrease in the military ranks in the medical command due to financial reasons [9,16]. Currently, Canadian dentists are subordinate to a colonel, and not, as it had been before, to the Brigadier general. The commanding unit managing dental care is commanded by a colonel from main headquarters in Ottawa. There are 26 dental divisions under his command, including two in Europe. Three major centers are qualified as dental clinics and are commanded by officers in the rank of lieutenant colonels. Apart from general dentists, prosthetists, periodontists, and maxillofacial surgeons are in service in those clinics. Smallest clinics located in military units are commanded by captains or majors. There are few specialists in those small facilities. This is why when a more difficult case emerges, such a patient is sent to a facility with a higher reference level. The patient may be directed to a larger military clinic, a civilian clinic, or a private practice [9,16]. In general, the tendency is to achieve full dental health in soldiers who serve in line units. The dental condition is assessed with the use of NATO STANAG 2466 standards [6,9,10,16]. CFDS subdivisions must be able to help any soldier anywhere in the world, particularly those on international missions [9,16]. This is the reason why the division of assistance for the soldiers in need outside the borders of Canada is rather specific. There are three reference levels of dental clinics on missions. The first one provides emergency aid to patients with pain related to stomatognathic system. The second level, called the sustaining level, is intended for urgent cases. The third level, on the other hand, is a specialized level where patients with complicated problems of the stomatognathic system are directed. Specialists, such as maxillofacial surgeons, treat patients on this highest reference level. Up until recently, 258

dentists also could use clinics located on two floating hospitals, namely HMCS (Her/His Majesty’s Canadian Ship) “Protecteur” and HMCS “Preserve”. It is thanks to them that the entire spectrum of tests, including x‑rays (without panoramic images) would be performed. However, at present both ships have been withdrawn from service. Activities aimed at obtaining new ships with technical backup are currently under way [9,16]. Expeditionary forces have two systems of dental clinics at their disposal [9,16]. Those are: a road‑based transport clinic, Dental Special Equipment Vehicle (SEV) and an air transport clinic, Air Transportable Dental System (ATDS). The latter is also used by air forces. The road transport clinic (SEV), also known as the Mobile Dental Clinic (MDC) is a self‑sufficient unit that can operate together with mission forces. It consists of non‑armored 2.5 ton trucks equipped with an air‑conditioned clinic section. The module is furnished with full dental equipment, tools, materials and personnel which operates this mobile clinic. The staff consists of two‑people dental team: the doctor and a dental assistant. A tent with reception and waiting room can be optionally installed nearby. In order to secure power needs, a 10 kW power generator is used. Unfortunately, the whole set is quite heavy and slow, which is why there are certain limitations to its mobility in mountainous areas. Setting all the materials takes approximately 60 minutes after which the staff is ready to work. The other type of providing dental care on mission is the system based on air transport (ATDS). It may be used during short‑term operations as all the equipment fits into a 400‑pound box. It is intended for emergency treatment, which is why a great advantage of this type of clinic is its compact size and speed of transport. The set may be laid out in a tent or an abandoned building. Its principal parts are: a dental chair, an air compressor generating high pressure connected to it, and dental tools. The entire set is powered by a 5 kW power‑generating device. Additionally, the entire module can be equipped with a portable x‑ray set [9,16].

Dental backup in the Army of Great Britain British Army has a system called Defense Medical Services (DMS). Its jurisdiction covers all the military health service in different types of forces (Navy, Land Forces, Aviation, and Special Forces). A part of the DMS is Defense Dental Services (DDS). 1.085 people serve in this unit, namely, dentists‑officers, dental hygienists, dental assistants, technicians, and nurses. The majority of procedures are carried out in the dental centers inside and outside the country, especially created for that purpose. The main headquarters of the DDS and the entire DMS LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe are in Staffordshire and they cover 12 smaller medical districts located in Great Britain, and also Germany and Cyprus. Defense Dental Services also conduct activities on military missions outside home units. The purpose of the activities of those dental offices on missions is to ensure an operational stomatognathic system for the soldiers who serve in the theater of war operations [17]. The forces stationed outside the country borders also have at their disposal outpatient services and hospitals located on warships, where dental offices also operate. Up until recently, British Army had three floating hospitals of this kind. They were located on the HMS (Her Majesty’s Ship) Ark Royal (currently withdrawn from service), RFA (Royal Fleet Auxiliary) Argus, and HMS Ocean. Thanks to them, British Army is able to guarantee dental care for soldiers while the forces are moving in the area of war operations [18]. To become an officer‑dentist in the British Army, one must graduate from a civilian dental higher education institution or be a dentistry student on a military scholarship (the army covers the costs of the entire process of education). Then, after completing the third year of studies, the candidates go through a verification process before the committee from the Royal Army Dental Corps. This classification process allows to participate in an 11‑week basic training program, Professionally Qualified Officers’ Commissioning Course in the Royal Military Academy, in the town of Sandhurst. This course familiarizes the cadets with basic expressions and commands used in the army and military drill and rules to follow while handling weapons. The training is very difficult and exhausting for the cadets. Once having successfully completed the above‑mentioned training and obtaining the promotion for the rank of a lieutenant, the students are qualified to participate in the Army Medical Services Entry Officers Course (EOC), where they study the specifics of working as a military dentist. After having completed this part of the training, the officers receive a promotion for the rank of a captain and begin their service in a dental office in a military unit. It is then that the soldier’s training process is over. The officer’s salary in the rank of a captain is £ 67.000 a year. It depends, however, on the function performed in the military structures and it can be much higher than that [19].

Dental backup in the Army of Czech Republic Armed forces of Czech Republic have a very extensive system of health care in place. Both soldiers and recruits are treated in military hospitals located all over the country. Principal military hospitals include those located in Bechyne, Hradec Kralove, Prague, Prostejov, Praslavica, Vyskov, Zatec, Brno and Olomouc. Their activity is

financed from the resources provided by the Ministry of Defense and the general health insurance fund. Nevertheless, those hospitals also provide assistance to civilians, which constitutes almost 90% of all the services. Dental clinics operate at those hospitals. The main clinical hospital is the one located in Prague. Its task is to train future professionals of military medicine [20]. Currently, 17 dentists, including 9 officers, are employed for the needs of the army. The professional training of a dentist last 5 years. Expeditionary forces, on the other hand, have two field hospitals at their disposal. Those medical units are equipped with tents and containers that can be transported to any region of the world. Their structure also includes a mobile dental practice. For evacuation processes, road armored transporters and aircraft (Casa C‑295 and Airbus A‑319 CJ) are used. It is very helpful given the involvement of the Czech Army in the military conflicts in the world within the NATO and UN peace missions [20].

Conclusions The above‑described examples demonstrate differences in the armed forces of different countries. However, every army that wants to be a force to be reckoned with on the international arena must have medical units in its structure. A characteristic that medical services in different countries share is its universality. Apart from medical activity, they also have its scientific and didactic structures. Some countries involved in operations outside their borders have their subdivisions adapted in such a way that they can provide assistance on international missions. Another difference is the manner in which medical care staff is obtained for the army. Some countries do it on the basis of civilian physicians who sign contracts with the army after completing their medical training. Others, on the other hand, train their own physicians in military higher education institutions. Despite numerous shortcomings and deficiencies, the Polish Army does not lag behind other countries’ military forces. However, besides having adequate structures and subdivisions, it lacks personnel to man the structures. Additional problem for every soldier serving in a line unit is lack of operational outpatient services or a dental clinic at the site where he/she is stationed. For example, in the Lodz voivodship, there is no military hospital or clinic that can provide services for the army. This is why soldiers must seek assistance in private dental practices at their own expense or use public healthcare system outside the walls of their military unit. In the 21st century, a sad reflection comes to mind – medicine goes further and further away from the soldier serving on the first line.

Modern dental care for military units in the armies of the world – a literature review

259

Prace poglądowe

Bibliography 1. Ułanowski Z. Wybrane problemy funkcjonowania Wojskowej Służby Zdrowia. Wojskowa Izba Lekarska w Warszawie. www.oil.org.pl/xml/oil/oil72/gazeta/ numery/n2008/n200804/n20080402 (accessed 10.07.2017) 2. 15 April 2011 Act on Healthcare. J Laws, 2011; 112 (654): 1–97 3. 3 June 2015 Resolution of the Minister of National Defense regarding the decision‑making process concerning the capacity for professional military service and characteristics and procedure followed by medical military committees in those matters. J Laws, 2015; 0 (761): 1–95 4. Korzeniewski K, Pieniuta S, Nowak B, et al. Task and structure of the health service of the Polish Military Contingent in Afghanistan. Lek Wojsk, 2011; 89 (4): 364–375 5. Ulański Ł, Trykowski J. The state of oral cavity health of soldiers serving at 10 rotation in the Polish Military Contingent in Afghanistan. Stomatol Współczesna, 2013; 20: 8–14 6. Korzeniewski K, Krall K. Prevalence of dental disease among soldiers serving in the Polish Military Contingent in Afghanistan. Lek Wojsk, 2011; 89: 310–317 7. Gunepin M, Derache F, Blatteau J, et al. Medical evacuation of French forces for dental emergencies: Operation Serval. Mil Med, 2015; 150 (5): 578–581 8. Eikenberg S, Keeler R, Greene T. Use of the Army Dental Command Corporate Dental Application as an electronic dental record in the Iraq theater of operations. US Army Med Dep J, 2011; 1: 51–57 9. Groves R. Dental fitness classification in the Canadian Forces. Mil Med, 2008; 173 (1): 18–22 10. Dunn W. Dental emergency rates at an expeditionary medical support facility supporting Operation Enduring Freedom. Mil Med, 2004; 169 (5): 349–353 11. Chaffin M, Marburger T, Fretwell D. Dental class 3 intercept clinic: a model for treating dental class 3 soldiers. Mil Med, 2003; 168 (7): 548–552 12. Colthirst P, Berg R, Denicolo P, Simecek J. Operational cost analysis of dental emergencies for deployed US Army personnel during operation Iraqi freedom. Mil Med, 2013; 178 (4): 427–431 13. Rothfuss L, Johnson S, Larsen S, et al. Staffing model for dental wellness and readiness. Mil Med, 2004; 169 (8): 604–608 14. Parker W, Williams D, Mayotte R, et al. A model for dental workload measurement. Am J Public Health, 1982; 9 (72): 1022–1027 15. L afon D, Binder J. Air Force Medical Service Concept of Operations for Expeditionary Medical Support (EMEDS)/ Air Force Theater Hospital (AFTH) System. HQ ACC/SGX Langley AFB, VA; 1999 16. Government of Canada. Canadian Forces Dental Services – an introduction and history. Government of Canada Publications. www.publications. gc.ca/collections/collection_2011/dn‑nd/D2‑294‑2006‑eng.pdf (accessed 1.08.2017) 17. Royal Centre for Defense Medicine. Defense Dental Services. www.raf.mod. uk/rcdm/organisation/defencedentalservices.cfm (accessed 8.08.2017) 18. Richardson P. Dental risk assessment for military personnel. Mil Med, 2005; 170 (6): 542–545 19. Parton L. Dental Officer. The Prospectus of the Army Medical Services 2015/16. www.army.mod.uk/documents/general/20141201‑AMSDVD_-OP. pdf (accessed 13.08.2017) 2 0. MEDICAL CORPS INTERNATIONAL FORUM. Czech Military Medical Service. Medical Corps International Forum. www.mci‑forum.com/czech‑military‑medical‑service/ (accessed 29.08.2017)

260

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

Stan zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem wad zgryzu u młodych mężczyzn – przegląd Oral health with regard to malocclusion in young males – a review Agata Tuczyńska,1,2 Teresa Matthews‑Brzozowska1 1Katedra

i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Teresa Matthews‑Brzozowska 2 Poradnia Ortodontyczna WSPL SP ZOZ w Poznaniu; kierownik: lek. Konrad Maćkowiak

Streszczenie. Badania stanu narządu żucia przeprowadza się często w różnych grupach wiekowych z podziałem na płeć. Charakterystyczną grupę do badań stanowią młodzi mężczyźni, a w przedstawianej pracy szczególną uwagę zwrócono na stan narządu żucia mężczyzn starających się o przyjęcie do wojska. Artykuł opiera się na analizie prac dotyczących stanu narządu żucia u młodych mężczyzn, przeprowadzanych w różnych województwach i przez różnych autorów na przestrzeni 15 lat. Celem pracy jest przedstawienie stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem wad zgryzu u młodych mężczyzn na podstawie współczesnego piśmiennictwa. Słowa kluczowe: wada zgryzu, żołnierz, młody mężczyzna Abstract. Examination of the masticatory organ condition is often carried out in different age groups, by gender. A characteristic group for research is young males, and in this paper, particular attention was paid to the condition of the masticatory system of males applying for admission to the army. The article is based on the analysis of papers describing the condition of the masticatory system in young males, carried out in various voivodeships and by different authors over 15 years. The aim of the work is to present oral health, taking into account malocclusion in young males, based on modern literature. Key words: malocclusion, soldier, young male Nadesłano: 12.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 261–264 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Na przestrzeni wielu lat wykonywano w Polsce badania epidemiologiczne u młodych mężczyzn w aspekcie wad narządu żucia i ich wpływu na estetykę uzębienia oraz szerzej pojętych zaburzeń w układzie stomatognatycznym, głównie w stawach skroniowo‑żuchwowych. Badania przeprowadzano w różnych rejonach kraju i odmiennych środowiskach zawodowych, np. u poborowych, studentów różnych szkół wyższych. W badaniach przeprowadzonych ponad 25 lat temu przez Malajewską i wsp. [1] w grupie 227 studentów płci męskiej Szkoły Morskiej

Adres do korespondencji lek. stom. Agata Tuczyńska Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji UMP ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel. +48 618 547 068 e‑mail: tuczynskaaga@poczta.fm

w wieku 20–24 lat odsetek wad zgryzu wyniósł 25,1%. W 1995 roku Malepszy i wsp. [2] zbadali 240 osób w wieku 18 lat z trzech środowisk: dużego miasta, małego miasta i rejonu miejskiego, oceniając u nich parametry narządu żucia; w każdej grupie zbadano po 30 mężczyzn. U większości (70,8%) występowały wady zgryzu, wśród których przeważały wady określane jako ciężkie – 57,7%; tylko 12,9% osób z wadami było leczonych ortodontycznie. Podobny odsetek wad zgryzu zaobserwowano w województwie lubelskim – 81%, i w rejonie gdańskim – 71,2%, natomiast mniejszy odsetek – 39,42% – odnotowano wśród studentów Pomorskiej Akademii Medycznej.

Stan zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem wad zgryzu u młodych mężczyzn – przegląd

261

Prace poglądowe

Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie stanu wiedzy na ten temat na podstawie współczesnego piśmiennictwa.

Materiał i metoda Analizie poddano publikacje z ostatnich 15 lat dotyczące jednorodnej grupy młodych mężczyzn. Jako słowa kluczowe wpisano „żołnierz”, „młody mężczyzna”, „wada zgryzu” i „dysfunkcja stawu skroniowo‑żuchwowego”. Korzystano z przeglądarek internetowych pubMed i google scholar. Uzyskano kilkanaście doniesień, z czego wybrano 18 pozycji.

Wyniki W piśmiennictwie polskim opublikowano stosunkowo niewiele doniesień na temat częstości występowania wad zgryzu u młodych mężczyzn zabiegających o możliwość wcielenia do zawodowej służby wojskowej. W 2006 roku przeprowadzono badania u 100 poborowych w wieku 18–23 lat pochodzących z południowej i zachodniej Polski, oceniając występowanie u nich wad zgryzu. U 50 stwierdzono okluzję normalną, u 41 okluzję dystalną, a u 8 okluzję mezjalną; tylko w 1 przypadku okluzja była idealna, co wskazuje na duże zaniedbanie w dziedzinie profilaktyki i leczenia ortodontycznego [3]. W badaniach u 300 poborowych w wieku 19–26 lat oceniano wady zgryzu i wady wymowy. U 174 stwierdzono wadę zgryzu, u 163 wadę zgryzu i wady zębowe; wykazano również istotną zależność pomiędzy występowaniem zgryzów otwartych a wadami wymowy, co ma istotne znaczenie dla pełnienia służby wojskowej [4]. Częstość występowania wad zębowych w grupie 300 młodych dorosłych mężczyzn z regionu Dolnego Śląska wynosiła natomiast 91%. Najczęściej stwierdzano rotacje [5]. W 2008 roku przeprowadzono analizę warunków zgryzowych u 720 poborowych z województwa zachodniopomorskiego. U około 70% z nich stwierdzono wadę zgryzu, z przewagą wad zębowych – stłoczenia z niedoboru miejsca w łukach zębowych. Frączak i wsp. [6] podali, że podobnie jak w latach poprzednich, stan uzębienia i przyzębia wymagał zdecydowanych działań terapeutycznych oraz poszerzenia programu edukacyjnego, aby możliwe stało się osiągnięcie zalecenia WHO na 2000 rok. Według tych autorów istniała uzasadniona obawa, że celów tych nie uda się osiągnąć w tej grupie wiekowej. Badania 25 żołnierzy przeprowadzone w celu określenia potrzeb ortodontycznych wykazały, że 20 z nich potrzebuje leczenia ortodontycznego z powodu nasilonych wad dotylnych [7]. Analizowane dwukrotnie – u 104 nowo powołanych żołnierzy i pod koniec ich służby – zaburzenia ze strony 262

stawów skroniowo‑żuchwowych wykazały, że z początkowo występujących pojedynczych objawów dysfunkcyjnych w stosunkowo krótkim czasie (8,5 mies.) problemy stawowe nasiliły się do kilku objawów występujących jednocześnie. Kamińscy i wsp. [8] potwierdzili wpływ służby wojskowej na częstość występowania objawów dysfunkcji narządu żucia. Stwierdzili zwiększenie o 8,7% częstości występowania bólu w czasie ruchów żuchwy, ograniczenia ruchomości żuchwy o 3,8% i bruksizmu o 0,8%. Częstość występowania dysfunkcji narządu żucia u żołnierzy zwiększyła się z 23,1% u rekrutów do 34,6% u kończących służbę. Badania stanu zdrowia jamy ustnej i stawów skroniowo‑żuchwowych były prowadzone wśród studentów od wielu lat. Na uczelni warszawskiej analizowano dysfunkcje i parafunkcje w aspekcie zaburzeń okluzji i występowania wad zgryzu. Badanie dotyczyło 79 studentów płci męskiej z pełnym uzębieniem lub pojedynczymi brakami, u których stwierdzono zależność dysfunkcji stawowych od wad zgryzu. Dysfunkcje narządu żucia stwierdzono u 57% badanych osób, a u 43% studentów nie stwierdzono objawów dysfunkcji. Objawy dysfunkcji narządu żucia częściej występowały u studentów z wadami zgryzu i nieprawidłowościami okluzji, zwłaszcza u osób z wadami złożonymi i poprzecznymi. Oceniano także występowanie parafunkcji zwarciowych (zaciskanie, zgrzytanie, stukanie zębami) i niezwarciowych (nagryzanie błony śluzowej warg i policzków, ogryzanie paznokci, żucie gumy). Parafunkcje zwarciowe występowały u 33 studentów, a niezwarciowe u 51, najczęściej przy wadach zgryzu w stosunku do płaszczyzny czołowej [9,10]. Analiza przeprowadzona wśród żołnierzy we Wrocławiu wykazała większe nasilenie dysfunkcji stawów skroniowo‑żuchwowych u młodych żołnierzy [11]. W kolejnych latach badania dysfunkcji stawów skroniowo‑żuchwowych u młodych dorosłych mężczyzn, poborowych z Dolnego Śląska, wykazały, że na 300 zbadanych u 239 nie stwierdzono poważnych dysfunkcji [12]. W 2013 roku w Łodzi zbadano 95 pacjentów (25 mężczyzn i 70 kobiet) w wieku 15–68 lat, oceniając według różnych kryteriów diagnostycznych dysfunkcje narządu żucia. W teście Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy trzaski występowały u 33 osób, ograniczenia ruchomości żuchwy u 31 osób, ból w czasie ruchów żuchwy u 62 osób, trudności w otwieraniu ust u 62 osób, parafunkcje zwarciowe u 60 osób, a niezwarciowe u 27 osób. W teście Dworkina i LeResche trzaski występowały u 33 osób, trudności w otwieraniu ust u 25, u 6 szczękościsk, a ból w stawie skroniowo‑żuchwowym u 41. Parafunkcje zwarciowe stwierdzono u 60 osób, a niezwarciowe u 27. Test Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy jest przydatny w badaniach przesiewowych i epidemiologicznych, z kolei test według Dworkina i LeResche jest bardziej przydatny w diagnostyce klinicznej rodzaju dysfunkcji narządu żucia [13]. LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe W 2011 roku w ośrodku wrocławskim analizowano potrzeby lecznicze w zakresie komponenty estetycznej wskaźnika ortodontycznego potrzeb leczniczych. Projektem badawczym objęto 55 studentów szkół wyższych, w którym w badaniu zewnątrzustnym określano profil szczękowy, profil twarzowy i schodek wargowy Korkhausa, a także dokonano oceny głębokości bruzdy wargowo‑bródkowej. Studenci oceniali w sposób subiektywny odpowiednią fotografię, czyli komponentę AC (aesthe‑ tic component) wskaźnika IOTN. W badaniu stwierdzono, że istnieje korelacja między trafnością wyznaczonej komponenty estetycznej a świadomością istnienia wady. Potwierdzono konieczność leczenia zgodną z komponentą estetyczną wskaźnika IOTN [12]. W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez Minch i wsp. w grupie 25 studentów Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i 25 żołnierzy na podstawie zebranych danych stwierdzono więcej wad zgryzu u żołnierzy, większą subiektywną potrzebę leczenia wad zgryzu u studentów oraz różnice pomiędzy subiektywnymi i obiektywnymi potrzebami leczenia ortodontycznego w obu grupach [14]. W ocenie ortodontycznej ważna jest kontrola rozwoju różnych elementów twarzy, a także ich korygowanie. Wygląd zewnętrzny ma duży wpływ na dobre funkcjonowanie w różnych obszarach życia – społecznym, prywatnym i zawodowym; szczególną uwagę na ten fakt zwracają Strzałkowska i Lekan [15]. Ocena własnego wyglądu jest ważna dla dobrego funkcjonowania w życiu zawodowym, dlatego też duże znaczenie ma leczenie ortodontyczne zakończone sukcesem funkcjonalnym i estetycznym. Małe wady, jak podaje wielu autorów, nie wpływają na negatywne postrzeganie estetyczne, podobne odczucia mają osoby po leczeniu ortodontycznym, u których czasami pozostają lub wznawiają się subtelne zaburzenia. Pogorszenie czy też nasilenie wady według wielu autorów mocno obniża poczucie estetyki i ujemnie wpływa na atrakcyjność osobniczą [16-18]. Osoby, które określają u siebie duże zapotrzebowanie ortodontyczne, mają słabą akceptację makro-, mini- i mikroestetyki, czyli tzw. estetyki ustnej, oraz niską samoocenę. Estetyczne zmiany w twarzy mogą wpływać na jakość życia. Dla młodych ludzi atrakcyjność fizyczna jest ważnym czynnikiem wpływającym na relacje społeczne [19,20].

Podsumowanie Analiza piśmiennictwa wykazała, że nasilenie wad zgryzu, parafunkcji zwarciowych i niezwarciowych, a także dysfunkcji jako zaburzenie w stawach skroniowo‑żuchwowych u młodych mężczyzn jest stosunkowo duże. Nasilenie wad zgryzu nie odzwierciedla jednak stanu faktycznego u mężczyzn starających się wstąpić do służby wojskowej, jako że wymagania zdrowotne są określone Rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej [21] z dnia

8.01.2010 roku w sprawie orzekania zdolności do zawodowej służby wojskowej. W rozdziale VI, który dotyczy jamy ustnej, w paragrafie 25. bierze się pod uwagę między innymi zniekształcenie szczęki lub żuchwy wrodzone albo nabyte, upośledzające zdolność żucia, a także przewlekłe schorzenia stawu skroniowo‑żuchwowego znacznie upośledzające zdolność żucia. „Zniekształcenie szczęki i żuchwy” obejmuje takie wady, jak progenia prawdziwa, protruzja szczęki lub żuchwy, laterogenia, prognacja, mikrognacja, zgryz otwarty lub wady skojarzone szczęki i żuchwy, do których można zaliczyć progenię prawdziwą z mikrognacją oraz inne powodujące brak kontaktu zębów antagonistycznych tworzących powierzchnie żucia. Przy orzekaniu zdolności do służby wojskowej żołnierzy zawodowych należy brać pod uwagę stopień uszkodzenia układu zębowo‑szczękowego, np. ubytki szczęki dolnej lub górnej, wadliwe zrośnięcia złamania, niezrośnięcie, ubytki podbródka, warg i policzków, przykurcz dolnej szczęki, ubytki lub blizny języka, porażenie nerwu językowo‑gardłowego, a także wynikające stąd powikłania, takie jak oszpecenie twarzy utrudniające współżycie z otoczeniem czy ślinotok z powodu niedostatecznej szczelności ust. W tych stanach narządu żucia bierze się także pod uwagę zaburzenia mowy i żucia. Kandydaci do zawodowej służby wojskowej kierowani są na przegląd stomatologiczny w kierunku występowania wad zgryzu i oceny zdrowia jamy ustnej w celu kwalifikacji „zdolny” lub „niezdolny do pełnienia służby wojskowej” w różnych formacjach sił zbrojnych. Nie przeprowadzono dotąd badań stanu zdrowia jamy ustnej w zakresie ortodontycznym w rejonie Wielkopolski u mężczyzn chcących rozpocząć zawodową służbę wojskową.

Piśmiennictwo 1. Malajewska D, Frączak B, Kubrak J, et al. Ocena stanu narządu żucia u studentów Wyższej Szkoły Morskiej w Szczecinie. Protetyka Stomatologiczna, 1990; 40 (1): 13–172 2. Malepszy A, Nowak‑Malinowska H, Kaczmarek U. Wybrane parametry stanu zdrowia narządu żucia 18‑letniej młodzieży z województwa dolnośląskiego. Wrocławska Stomatologia, 2000; 38: 103–109 3. Minch L, Kawala B. Ocena typów okluzji u poborowych. As Stomatologii, 2006; 4: 22–23 4. Minch L, Dudek J, Matthews‑Brzozowska T. Wady zgryzu a artykulacja u żołnierzy służby zasadniczej. Lek Wojsk, 2007; 84 (3): 170–172 5. Minch L, Matthews‑Brzozowska T. Częstość występowania wad zębowych u młodych dorosłych. Stomatologia Współczesna, 2007; 14 (6): 8–11 6. Frączak B, Rawski P, Dembowska E. Stan uzębienia, przyzębia oraz występowanie wad zgryzu u poborowych województwa zachodniopomorskiego. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 2008; 54 (3): 63–68 7. Minch L, Warmuz J, Moedler E, et al. Obiektywna i subiektywna ocena ortodontycznych potrzeb leczniczych u młodych dorosłych. Stomatologia Współczesna, 2013; 20 (1): 35–38 8. Kamiński B, Pawlak Ł, Split W. Wpływ zasadniczej służby wojskowej na występowanie u żołnierzy objawów dysfunkcji narządu żucia. Magazyn Stomatologiczny, 2009; 11: 74–77

Stan zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem wad zgryzu u młodych mężczyzn – przegląd

263

Prace poglądowe 9. Nawrocka‑Furmanek J, Rusiniak‑Kubik K, Mierzwińska‑Nastalska E, et al. Występowanie dysfunkcji narządu żucia w zależności od zaburzeń okluzji i wad zgryzu wśród młodych dorosłych. Protetyka Stomatologiczna, 2007; LVII (3): 183–191 10. Nawrocka‑Furmanek J, Rusiniak‑Kubik K, Mierzwińska‑Nastalska E, et al. Występowanie parafunkcji narządu żucia w zależności od zaburzeń okluzji i wad zgryzu wśród młodych dorosłych. Nowa Stomatologia, 2007; 4: 114–119 11. Panek H, Nowakowska D, Maślanka T, et al. Epidemiology of temporomandibular dysfunctions in young adult populations studied in department of prosthodontics. Silesian Piasts Medical University in Wrocław, Dental and Medical Problems, 2007; 44 (1): 55–59 12. Minch L, Lachowska M, Kuterek A, et al. Użyteczność komponenty estetycznej wskaźnika ortodontycznych potrzeb leczniczych grupie studentów uczelni wrocławskich. Dental and Medical Problems, 2011; 48: 37–44 13. Jankowska K. Ocena porównawcza kryteriów diagnostycznych opracowanych przez Dworkina i Le Resche, Helkimo oraz Towarzystwo Bólów Głowy w rozpoznawaniu dysfunkcji narządu żucia. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, 2013. 14. Minch L, Warmuz J, Moedler E, et al. Obiektywna i subiektywna ocena ortodontycznych potrzeb leczniczych u młodych dorosłych. Stomatologia Współczesna, 2013; 20 (1): 35–38 15. Strzałkowska A, Lekan A. W poszukiwaniu piękna. Moja Praktyka, 2010; 2: 44 16. Kiyak HA. Does orthodontic treatment affect patients quality of life. J Dent Educ, 2008; 72: 886–894 17. Margues LS, Pordeus IA, Ramos‑Jorge ML, et al. Factors associated with the desire of orthodontic treatment among Brazilian adolescents and their parents. BMC Oral Heallth, 2009; 9: 34 18. De Paula DF, Santos NCM, Silva ET, et al. Psychosocial impact of dental esthetics on quality of life in adolescents with malocclusion, self‑image, and oral health‑related issues. The Angle Orthodontist, 2009; 79: 1188–1193 19. Badran SA. The effect of malocclusion and self‑perceived aesthetics on the self‑esteem of a sample of Jordanian adolescents. Eur J Orthodont, 2010; 32: 638–644 2 0. Claudino D, Traebert J. Malocclusion, dental aesthetic self‑perception and of life in 18 to 21 year‑old population: a cross section study. BMC Oral Health, 2013; 13: 3 21. Rozporządzenie Ministra Zdrowia. Dz. U. 2005, Nr 57, poz. 500

264

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

Diagnostyka gruczolaków przysadki techniką PET z 11C‑metioniną Diagnostics of pituitary adenomas using 11C‑methionine PET Sebastian Osiecki, Mirosław Dziuk Zakład Medycyny Nuklearnej WIM CSK MON WIM; kierownik: dr hab. n. med. Mirosław Dziuk Streszczenie. Złotym standardem w diagnostyce gruczolaków przysadki jest badanie rezonansu magnetycznego. W szczególnych przypadkach, takich jak zmiany pooperacyjne, mnogie gruczolaki lub ektopowe wydzielanie hormonów przysadki, badanie to może jednak nie być wystarczające. Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem 11C‑metioniny jest nieinwazyjną metodą obrazowania, która pozwala zobrazować metabolizm zmiany. Wyniki badań z ostatnich lat wskazują na dużą czułość i swoistość metody oraz jej przydatność we wskazywaniu zmiany aktywnej lub zróżnicowaniu wznowy i zmian jatrogennych. Słowa kluczowe: przysadka, gruczolak przysadki, PET, pozytonowa tomografia emisyjna, metionina, choroba Cushinga, akromegalia Abstract. The gold standard for pituitary adenoma diagnostics is magnetic resonance imaging. In special cases, such as postoperative changes, multiple adenomas or ectopic hormonal activity, this method may be insufficient. Positron emission tomography with 11C‑methionine is a non‑invasive imaging scan, that allows to visualize lesion metabolism. Results of studies from recent years indicate high sensitivity and specificity of this method and its usefulness in identifying the active lesion or differentiating recurrence from iatrogenic changes. Key words: pituitary gland, pituitary adenoma, PET, positron emission tomography, methionine, Cushing’s disease, acromegaly Nadesłano: 20.03.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 265–268 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Gruczolaki przysadki mózgowej to jedne z częściej występujących guzów OUN, stanowiące około 10–15% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych [1,2]. Tradycyjnie rozróżnia się mikrogruczolaki o wielkości ≤10 mm i makrogruczolaki wielkości >10 mm. Dane dotyczące ich występowania w populacji ogólnej są często rozbieżne. Metaanaliza Ezzat i wsp. wskazuje na częstość występowania gruczolaków przysadki na poziomie 16,7%, z czego większość stanowią mikrogruczolaki; występowanie makrogruczolaków w populacji ogólnej szacuje się na 0,16–1,2% [3]. Zazwyczaj są to zmiany łagodne. Aktywne hormonalnie gruczolaki wydzielają na ogół prolaktynę, rzadziej ACTH, hormon wzrostu czy hormony gonadotropowe, sporadycznie TSH. Około 16% wykazuje aktywność mieszaną. Diagnostyka gruczolaków przysadki techniką PET z 11C‑metioniną

Adres do korespondencji lek. Sebastian Osiecki Zakład Medycyny Nuklearnej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 129

Znaczna część gruczolaków nie wydziela hormonów i poza efektem masy nie ma znaczenia klinicznego [2]. Złotym standardem w diagnostyce gruczolaków przysadki jest rezonans magnetyczny, który pozwala dokładnie ocenić lokalizację i wielkość guza. Zdarzają się jednak przypadki mnogich gruczolaków lub ektopowego wydzielania hormonów przysadki, kiedy jedyny gruczolak lub jeden z gruczolaków przysadki nie jest odpowiedzialny za zaburzenia. Dodatkowo w związku ze stałym podnoszeniem jakości obrazowania badanie rezonansu magnetycznego (MRI) uwidacznia zmiany niemające znaczenia klinicznego – tzw. incydentalo‑ ma, co (zwłaszcza u osób z niejednoznacznymi wynikami badań hormonalnych) komplikuje proces diagnostyczny i może prowadzić do błędnej decyzji o leczeniu operacyjnym guza przysadki. Można się wówczas posiłkować cewnikowaniem zatok skalistych, jednak badanie to ma kilka ograniczeń – przede wszystkim jest inwazyjne 265

Prace poglądowe i trudno dostępne. Doniesienia z ostatnich lat wskazują, że alternatywą mogłoby być badanie PET z zastosowaniem 11C‑metioniny (MET‑PET).

Opis metody Badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) z metioniną znakowaną promieniotwórczym węglem jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na obrazowanie guzów OUN, w tym guzów przysadki. 11C‑metionina jest farmaceutykiem dobrze wychwytywanym przez większość typów gruczolaka przysadki i względnie słabo wychwytywanym przez otaczające tkanki OUN. Jej wychwyt wskazuje na wzmożony metabolizm aminokwasów. Znacznik podawany jest dożylnie, następnie wykonywana jest rejestracja przez skaner PET. Po komputerowej obróbce uzyskuje się obraz wskazujący na miejsca wzmożonego wychwytu podanego znacznika, odpowiadające w tym przypadku wzmożonemu metabolizmowi aminokwasów. Procedura wiąże się niewielkim narażeniem na promieniowanie. Szacowana dawka efektywna wynosi około 5,2 µSv/MBq podanego radioznacznika (najczęściej podaje się 200–555 MBq, 4 MBq/kg mc.), co daje około 1,5 mSv dla osoby o masie ciała 70 kg przy dozwolonym rocznym narażeniu 50 mSv. PET jest badaniem obrazującym funkcję narządu, w przypadku mnogich gruczolaków pozwoli więc na identyfikację aktywnej wydzielniczo zmiany. W przypadku nieistotnej klinicznie zmiany uwidocznionej w MR zastosowanie badania czynnościowego, jakim jest PET, i wykluczenie aktywności hormonalnej tej zmiany może zapobiec niepotrzebnym zabiegom. Dodatkowo badanie całego ciała umożliwi wskazanie źródła ektopowego wydzielania hormonów. Należy dodać, że zdrowa przysadka również wykazuje w badaniu PET gromadzenie metioniny, jednak w mniejszym stopniu niż gruczolaki.

Zastosowania kliniczne Choroba Cushinga Przyczyną choroby Cushinga jest zwiększenie stężenia kortyzolu w surowicy krwi spowodowane nadmiernym wydzielaniem kortykotropiny (ACTH) przez gruczolak przysadki. Ponad 80% guzów przysadki wydzielających ACTH to mikrogruczolaki. Rozpoznanie choroby Cushinga opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów choroby oraz wykazaniu laboratoryjnych wykładników ACTH‑zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. W każdym przypadku konieczne jest obrazowanie przysadki metodą rezonansu magnetycznego [4,5]. 266

W diagnostyce pierwotnej gruczolaków kortykotropowych wyniki MET‑PET i MR wykazują dużą zgodność. Zize Feng i wsp. [6] w swojej pracy porównał wyniki badań MRI i PET z wynikami badań histopatologicznych u 43 pacjentów, z czego 15 miało gruczolaki wydzielające ACTH. W grupie 15 badanych u wszystkich osób wykazano wzmożony wychwyt metioniny w przysadce, w większości przypadków odpowiadający uwidocznionym w MRI gruczolakom. U dwóch badanych w tej grupie wynik MRI był niejednoznaczny; u obydwu obraz PET był zgodny z badaniem histopatologicznym. Ograniczeniami pracy był jej retrospektywny charakter oraz jedynie jakościowa ocena wyników PET. Zastosowanie MET‑PET zarówno w gruczolakach rozpoznanych de novo, jak i we wznowie ocenili Kolouri i wsp. [7] Do badania włączono 20 pacjentów: 10 w trakcie pierwotnej diagnostyki, 8 ze wznową. U 2 osób wykazano ektopowe wydzielanie ACTH. W grupie nowo rozpoznanych gruczolaków wzmożony wychwyt metioniny uwidoczniono u 7 na 10 osób, co było zgodne z wynikiem obrazowania techniką szybkiej akwizycji rezonansu magnetycznego i badaniami histopatologicznymi, natomiast w klasycznej rekonstrukcji MR uwidoczniono jedynie cztery zmiany. U wszystkich dziesięciu pacjentów wykonano operację przezklinową. Co ciekawe, z 3 osób z ujemnym wynikiem badania PET tylko jedna odniosła korzyść z zabiegu. Grupą pacjentów trudną do oceny w badaniu rezonansu magnetycznego są pacjenci z podejrzeniem wznowy, ze względu na niejednokrotnie podobny do wznowy obraz zmian po radioterapii, zmian pooperacyjnych. W badaniu Kolouri i wsp. w grupie pacjentów ze wznową wyniki PET były dodatnie u 5 na 8 osób, podobnie jak wyniki MRI. Zastosowanie badania PET z metioniną w diagnostyce wznowy gruczolaków przysadki oceniali również Tang i wsp. [8] Do badania włączono 33 pacjentów po operacji przysadki z podejrzeniem wznowy na podstawie badań laboratoryjnych lub obecności zmian w MRI. W tej grupie znalazło się 8 pacjentów zoperowanych z powodu gruczolaka wydzielającego ACTH. Spośród 8 osób tylko u jednej udało się odróżnić gruczolaka od zmian pooperacyjnych w MRI, natomiast wynik PET był dodatni u wszystkich. Na tej podstawie zdecydowano się wykonać zabieg gamma‑knife u 6 osób, uzyskując poprawę wyników badań laboratoryjnych u 4 z nich. Należy dodać, że jest to najstarsza z prezentowanych prac (z 2005 r.) i zdolności obrazowania od tamtego czasu uległy poprawie. Oprócz oceny jakościowej PET oferuje możliwość ilościowej oceny wychwytu w zmianie poprzez analizę wskaźników SUV. W pracy Ikedy i wsp. [9] spośród 39 pacjentów, którzy przeszli operacje przysadki z powodu choroby Cushinga, obecność wydzielającego ACTH gruczolaka przysadki histologicznie potwierdzono LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe u 35 osób i tę grupę poddano dalszej analizie. Porównywano wykonane przed zabiegiem badanie MRI aparatem 1,5T i 3,0T oraz u 11 osób MET‑PET. We wszystkich przypadkach wykazano wzmożony wychwyt metioniny w guzach przysadki, SUVmax dla gruczolaków był powyżej poziomu tła i wynosił 1,8–6,9. Wartość SUVmax dla samej przysadki mózgowej wyniosła średnio 1,3 ±0,23 – nieco więcej niż u osób zdrowych (0,74 ±0,18), najprawdopodobniej z powodu zwiększonego wychwytu w guzie. Jak wspomniano wcześniej, objawy zespołu Cushinga mogą być spowodowane ektopowym wydzielaniem ACTH. PET jest badaniem całego ciała, co pozwala poszukiwać nieprawidłowości poza OUN. W pracy Kolouri i wsp. [7] opisano dwa takie przypadki. Obydwie osoby wykazywały niewielki wychwyt w przysadce mózgowej, u jednej badanie PET wykazało ognisko w jelicie potwierdzone jako guz neuroendokrynny, u drugiej zdiagnozowano pierwotnego guza piersi.

Akromegalia Akromegalia to choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu gruczolaka i/lub stosowaniu analogów somatostatyny. Całkowite usunięcie zmiany nie zawsze jest możliwe, zwłaszcza w przypadku makrogruczolaków [10]. Rodriguez‑Barcelo i wsp. w swojej pracy [11] ocenili przydatność MET‑PET w diagnostyce gruczolaków wydzielających hormon wzrostu w dwóch grupach: 6 osób z pierwotnie rozpoznaną akromegalią (trzy następnie dołączono do drugiej grupy) i 11 osób po leczeniu operacyjnym. Poza analizą wizualną zastosowano metodę półilościową, oceniając stosunek SUVmax gruczolaka do SUVmax istoty szarej przeciwległej półkuli (SUVmax /SUVcglm). Za wartość graniczną przyjęto 1,5. W grupie nieoperowanej zaproponowany wskaźnik był dodatni u osób z makrogruczolakami, ale ujemny u osób z mikrogruczolakami, chociaż ognisko wzmożonego wychwytu korelujące ze zmianami widocznymi w MRI było widoczne we wszystkich przypadkach. Wskazuje to na zależność wychwytu od wielkości zmiany. Większość pacjentów w czasie badania przyjmowała analog somatostatyny. W grupie badanej po zabiegu połowa osób nie miała objawów aktywnej akromegalii. U jednej z tych osób wskaźnik SUVmax /SUVcglm był dodatni, u pozostałych zaś ujemny. W tej podgrupie badanie MRI nie wykazało wznowy w żadnym z siedmiu przypadków. W podgrupie z aktywną akromegalią wskaźnik SUVmax /SUVcglm był dodatni u sześciu z siedmiu zbadanych osób. W trzech przypadkach wynik MRI nie dawał jednoznacznego rozróżnienia pomiędzy wznową a zmianami pooperacyjnymi. Zarówno czułość, jak i swoistość PET z 11C‑metioniną dla wznowy gruczolaka przysadki wydzielającego GH została wyliczona na 86%. W pozostałych pracach Feng i wsp. [6] raportują zgodność wyników MET‑PET z materiałem histopatologicznym Diagnostyka gruczolaków przysadki techniką PET z 11C‑metioniną

Rycina 1. Pacjentka z chorobą Cushinga. Fuzja obrazów MRI i PET. Widoczny obszar wzmożonego wychwytu 11C‑metioniny po w prawej stronie przysadki odpowiadający gruczolakowi. Materiał własny. Figure 1. Patient with Cushing’s disease. Fusion of MRI and PET images. Focal uptake of 11C‑methionie in the right part of pituitary gland concordant with adenoma location is visible. Own data.

na poziomie 86%. Tang i wsp. [8] w swojej pracy zebrali jedynie 4 osoby ze wznową po leczeniu gruczolaka wydzielającego GH, połowa wyników była zgodna z wynikami MRI, w pozostałych wynik rezonansu był ujemny i decyzje terapeutyczne podjęto na podstawie wyniku PET.

Inne wskazania Prolactinoma jest najczęściej występującym gruczolakiem przysadki. Mimo to w kontekście badania MET‑PET nie poświęca się jej dużo uwagi. Feng i wsp. [6] raportują dużą zgodność wyników MET‑PET z materiałem histo patologicznym – na poziomie 100%. Tang i wsp. [8] wykazali przydatność metody w diagnostyce wznowy prolactinoma, uzyskując dodatni wynik u 8 z 10 badanych. W tej samej pracy znalazło się również jedyne doniesienie na temat MET‑PET w gruczolakach wydzielających TSH – najrzadziej spotykanych. W badanej grupie znalazła się jedna osoba ze wznową wtórnej nadczynności tarczycy, wynik PET był u niej dodatni przy ujemnym wyniku MRI.

Podsumowanie Złotym standardem w diagnostyce obrazowej gruczolaków przysadki jest badanie rezonansu magnetycznego. 267

Prace poglądowe W szczególnych przypadkach uzupełnienie diagnostyki może stanowić badanie PET z 11C‑metioniną. Literatura na ten temat jest jednak ograniczona, a w dostępnych pracach analizowano małe grupy badanych.

Piśmiennictwo 1. Pyeong‑Ho Y, Dong‑Ik K, Pyoung J, et al. Pituitary adenomas: early post− operative MR imaging after transsphenoidal resection. AJNR, 2001; 22: 1097–1104 2. Bladowska J, Sokolska V, Czapiga E, et al. Postępy w diagnostyce obrazowej przysadki mózgowej i okolicy okołosiodłowej. Adv Clin Exp Med, 2004; 13 (4): 709–717 3. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas a systematic review. Cancer, 2004; 101 (3): 613–619 4. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson BA, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88: 5593–5602 5. Guignat L, Bertherat J. The diagnosis of Cushing`s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practise Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol, 2010; 163: 9–13 6. Feng Z, He D, Mao Z, et al. Utility of 11C‑methionine and 18F‑FDG PET/CT in Patients With Functioning Pituitary Adenomas. Clin Nucl Med, 2016; 41 (3): e130–134 7. Koulouri O, Steuwe A, Gillett D, et al. A role for 11C‑methionine PET imaging in ACTH‑dependent Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol, 2015; 173: M107–M120 8. Tang BN, Levivier M, Heureux M, et al. 11C‑methionine PET for the diagnosis and management of recurrent pituitary adenomas. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006; 33 (2): 169–178 9. Ikeda H, Abe T, Watanabe K. Usefulness of composite methionine‑positron emission tomography/3.0 tesla magnetic resonance imaging to detect the localization and extent of early‑stage Cushing adenoma. J Neurosurg, 2010; 112: 750–755 10. Melmed S, Colao A, Barkan A, et al. Acromegaly Consensus Group: Guidelines for acromegaly management: an up‑date. J Endocrinol Metab, 2009; 94: 1509–1517 11. Rodriguez‑Barcelo S, Gutierrez‑Cardo A, Dominguez‑Paez M, et al. Clinical usefulness of coregistered 11C‑methionine positron emission tomography/3‑T magnetic resonance imaging at the follow‑up of acromegaly. World Neurosurg, 2014; 82 (3–4): 468–473

268

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce płynotoku nosowego Usefulness of laboratory tests in diagnostics of cerebrospinal rhinorrhea Katarzyna Żybura‑Wszoła, Iwona Słowikowska, Jacek Majda Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, 4. WSK z P SP ZOZ we Wrocławiu; kierownik: ppłk dr n. med. Jacek Majda Streszczenie. Płynotok nosowy powstaje na skutek wytworzenia przetoki pomiędzy przednią częścią podstawy czaszki a jamą nosową, bębenkową oraz zatokami. Dzieje się to najczęściej w następstwie urazów głowy, a także zabiegów chirurgicznych. Wypływ płynu mózgowo‑rdzeniowego jest rzadkim stanem, który może prowadzić do poważnych konsekwencji, m.in. w postaci zakażenia opon mózgowo‑rdzeniowych. W niniejszej pracy przedstawiono diagnostykę laboratoryjną płynotoku nosowego, która obejmuje wykrywanie glukozy i chlorków w wydzielinie. Testy te są tradycyjnymi metodami pozwalającymi zdiagnozować płynotok, ale mają małą dodatnią wartość predykcyjną. Opisano również wykorzystanie syntazy prostaglandyny D2, powszechnie znanej jako białko beta trace oraz beta 2 transferyny w detekcji obecności płynotoku. Słowa kluczowe: płynotok nosowy, płyn mózgowo‑rdzeniowy, beta 2 transferyna, białko beta trace Abstract. Cerebrospinal rhinorrhea occurs when there is a fistula between the anterior skull base and the nasal cavity, tympanic cavity and sinuses. It commonly occurs following head trauma or as a result of incranial surgery. Cerebrospinal fluid leakage is a rare condition that can lead to the development of serious consequences, such as meningitis. This article reviews the laboratory diagnostic of cerebrospinal rhinorrhea, including the detection of glucose and chloride in nasal discharge. This was the traditional method used to diagnose CSF leak, but has a poor positive predictive value. The article also describes the use of prostaglandin D synthase, commonly known as beta trace protein and beta 2 transferrin to detect CSF leak. Key words: beta trace protein, beta 2 transferrin, cerebrospinal fluid, cerebrospinal rhinorrhea Nadesłano: 12.04.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 269–274 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Płynotok nosowy jest stanem patologicznym, który objawia się wyciekiem płynu mózgowo‑rdzeniowego przez jamę nosową na skutek powstania przetoki w miejscach, gdzie kości tworzące podstawę czaszki są najcieńsze. Najczęściej do uszkodzenia dochodzi pomiędzy wnętrzem czaszki a stropem jamy nosowej i sitowia, zatoką czołową, klinową lub jamą bębenkową. W ostatnim przypadku przetoka powstaje w wyniku przerwania ciągłości pokrywki jamy bębenkowej, co skutkuje wypływem wydzieliny do gardła [1,2].

Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce płynotoku nosowego

Adres do korespondencji mgr Katarzyna Żybura‑Wszoła Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej ul. R. Waigla 5, 50-981 Wrocław tel. +48 261 660 404 e‑mail: zyburakatarzyna24@gmail.com

Wyciek PMR jest najczęściej efektem przebytych urazów mechanicznych związanych z wypadkami komunikacyjnymi, a także zabiegami chirurgicznymi przebiegającymi w obrębie jamy nosowej i zatok. Przetoka może być również wynikiem toczącego się procesu nowotworowego, który prowadzi do uszkodzenia kości czaszki i przerwania ciągłości opony twardej, stanowiących barierę ochronną mózgu [2]. Płynotok przebiega najczęściej pod postacią wodnistej, bezbarwnej wydzieliny płynącej ze zmiennym nasileniem z nosa, ucha, worka spojówkowego oka lub ściekającej po tylnej ścianie gardła [3]. Klasyfikację płynotoków ze względu na etiologię przedstawiono na rycinie 1. [1,2]

269

Prace poglądowe

płynotok nosowy (łac. rhinorrhoea cerebrospinalis)

po przebytym urazie (90%)

– wypadek komunikacyjny – uraz przypadkowy – pobicie (80%)

uraz jatrogenny: – zabieg chirurgiczny (10%)

bez przebytego urazu (10%)

ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (5%)

– wodogłowie – szybko rosnące guzy

bez wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (5%)

– wady wrodzone (ubytki) – guzy wewnątrzi zewnątrzczaszkowe – płynotok idiopatyczny

Ryc. 1. Klasyfikacja płynotoków nosowych [1,2] Fig. 1. Classification of cerebrospinal rhinorrhea [1,2]

Płynotok nie zawsze ujawnia się bezpośrednio po wystąpieniu urazu. Objawy uszkodzenia pojawiające się w odległym czasie mogą mieć związek z powstaniem krwiaka, obrzęku lub stanu zapalnego tkanek, które blokują wypływ PMR przez powstałą przetokę [2]. Do opóźnienia rozpoznania może dochodzić również dlatego, że wyciek przez bardzo długi czas może pozostawać nieznaczny, niezauważalny, a jedyne objawy związane są z nawracającymi zakażeniami opon mózgowo‑rdzeniowych. Stwarza to wiele problemów diagnostycznych i utrudnia ustalenie prawidłowego rozpoznana. Ze względu na czas, który minął od momentu urazu do wystąpienia objawów, płynotoki dzieli się na: bezpośrednie (natychmiastowe) – objawiające się do 48 godzin, wczesne – pojawiające się do miesiąca, późne – występujące do około 3 miesięcy po urazie, odległe – objawiające się po kilku miesiącach, a nawet latach [1,2]. W wyniku uszkodzenia oponowej i kostnej ochrony mózgu prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zwiększa się wraz z czasem trwania płynotoku [2]. Powstały ubytek stanowi otwarte wrota zakażenia wstępującego z jamy nosowej oraz zatok do jamy czaszki [4]. Skutkuje to wystąpieniem między innymi zapalenia opon mózgowo‑rdzeniowych, zapalenia tkanki mózgowej lub ropnia mózgu [2]. Szacuje się, że około 10% infekcji OUN związanych jest z istniejącymi przetokami [5]. Najczęściej identyfikowane w badaniach mikrobiologicznych patogeny powodujące zakażenia na tym tle to Haemo‑ philus influenzae oraz Streptococcus pneumoniae [1]. 270

Płynotok nosowy objawia się niekontrolowanym, najczęściej jednostronnym wypływem wodojasnej wydzieliny przez jamę nosową, który nasila się przy pochylaniu głowy do przodu, a w momencie odchylenia jej do tyłu bądź ułożenia ciała w pozycji poziomej pojawia się konieczność częstego przełykania. Wypływający płyn powszechnie mylony jest z nieżytem nosa oraz z alergiczną wydzieliną kataralną, co stanowi główny problem diagnostyczny [1,2]. Wynika to z faktu, że z płynotokiem nosowym mamy do czynienia niezwykle rzadko.

Rozpoznanie płynotoku nosowego – strategia diagnostyczna Diagnostyka płynotoku nosowego opiera się na dwóch podstawowych etapach, w przebiegu których dochodzi do potwierdzenia obecności PMR w wypływającej wydzielinie i określenia lokalizacji ubytku.

Ustalenie rozpoznania Badania podmiotowe – zebranie dokładnego wywiadu Badania przedmiotowe – konsultacja laryngologiczna, badanie endoskopowe, próba Queckenstedta, próba Valsalvy, objaw „halo” – podwójnego pierścienia Badania laboratoryjne

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

glukoza w wydzielinie

obecna

Czy obecna wydzielina jest zanieczyszczona krwią?

nieobecna

nie

tak

Czy doszło do obrażeń głowy w ciągu ostatnich 24 godzin?

nie Czy stężenie glukozy we krwi jest >6 mmol/l (108mg/dl)

tak tak

tak

Czy występują objawy kliniczne sugerujące zakażenie opon mózgowordzeniowych lub krwotok podpajęczynówkowy?

nie Czy występują inne objawy ze strony górnych dróg oddechowych?

nie tak

brak obecności PMR w wydzielinie

nie prawdopodobna obecność PMR w wydzielinie

wydzielina nieokreślona

Ryc. 2. Algorytm diagnostyczny wspomagający ocenę wydzieliny z nosa po przebytym urazie głowy [6] Fig. 2. Scheme diagnostic algorithm in evaluation of rhinorrhea after head injury [6]

Określenie lokalizacji płynotoku Diagnostyka obrazowa: tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR) Diagnostyka radioizotopowa – badania scyntygraficzne Badania z zastosowaniem znaczników (fluoresceiny) [2]

Diagnostyka laboratoryjna Tradycyjną metodą stosowaną w celu wykrycia PMR w wydzielinie nosowej jest oznaczenie stężenia glukozy za pomocą łatwo dostępnych i niedrogich suchych testów paskowych glukozowo‑peroksydazowych [1]. Służą one do półilościowego oznaczenia stężenia tego analitu w wydzielinie na podstawie intensywności zabarwienia paska testowego. Prawidłowa zawartość glukozy w płynie mózgowo‑rdzeniowym wynosi około 40 mg/dl, co stanowi w przybliżeniu 60% jej stężenia w surowicy krwi. W wydzielinie z nosa natomiast stężenie to jest zdecydowanie mniejsze (w granicach 10 mg/dl) [2]. Wykorzystanie Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce płynotoku nosowego

metody suchego paska w diagnostyce płynotoku nosowego obarczone jest jednak dużym błędem, w związku z czym technika ta uznawana może być jedynie za „gruby” test przesiewowy. Obecność we łzach i wydzielinie z nosa substancji redukujących prowadzi do uzyskania wyników fałszywie dodatnich, podobnie jak w przypadku zanieczyszczenia wycieku krwią. Natomiast w przebiegu zakażenia opon mózgowo‑rdzeniowych lub krwotoku podpajęczynówkowego istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie ujemnych ze względu na zużycie glukozy przez bakterie i komórki obecne w PMR [6]. Próbą zminimalizowania czynników interferujących w oznaczenie było opracowanie algorytmu diagnostycznego optymalizującego interpretację pomiaru glukozy w wycieku (ryc. 2.). Algorytm ten kierowany był głównie do personelu oddziałów ratunkowych w jednostkach, w których laboratorium nie dysponuje testami umożliwiającymi swoistą identyfikację płynotoku [6]. Innym badaniem zaliczanym do grupy „grubych” testów orientacyjnych jest oznaczenie stężeń chlorków 271

Prace poglądowe w wydzielinie. Duże stężenia tego analitu wskazują na obecność płynu mózgowo‑rdzeniowego, natomiast małe ją wyklucza. Dla przypomnienia – prawidłowe stężenie chlorków w PMR wynosi 120–130 mmol/l. Zarówno wspomniany test, jak i oznaczenie stężenia glukozy wymaga potwierdzenia za pomocą analiz swoistych dla PMR [2].

Beta 2 transferyna W diagnostyce płynotoku nosowego w dalszym ciągu za najbardziej czuły i swoisty marker powstania przetoki uznaje się oznaczenie beta 2 transferyny (B2Trf) [1]. Transferyna (Trf) jest glikoproteiną o małej masie cząsteczkowej ~78 kDa, wiążącą i transportującą żelazo we krwi. Zbudowana jest z pojedynczego łańcucha polipeptydowego i dwóch rozgałęzionych łańcuchów oligosacharydowych [7]. Białko to nie jest jednak cząsteczką homogenną i występuje w kilku postaciach polimorficznych w surowicy oraz innych płynach ustrojowych [8]. W skład łańcucha oligosacharydowego wchodzą: reszty kwasu sjalowego, galaktoza, N‑acetyloglukozamina oraz mannoza. W zależności od obecności poszczególnych składowych występuje 9 izoform tego białka: od asjalotransferyny do oktasjalotransferyny [7,9]. Izoformą o największym stężeniu w surowicy krwi jest tetrasjalotransferyna, która stanowi 64–80% krążącej transferyny, natomiast w znikomych ilościach występują tzw. desjalotransferyny, w skład których wchodzą: asiajo- (<0,5%), monosiajo- (<0,9%) i disjalotransferyna (<2,5%) [7]. Sjalizowane formy tego białka występujące w największym stężeniu w surowicy tworzą tzw. beta 1 transferynę (B1Trf). W płynie mózgowo‑rdzeniowym natomiast dominującą postacią jest asjalotransferyna, określana mianem beta 2 transferyny (stanowi ~25% całkowitej puli Trf). Pozostałe izoformy obecne w PMR pochodzą z surowicy, z której dyfundują w niewielkim stężeniu przez barierę krew–mózg [9,10]. B2Trf jest białkiem swoistym dla PMR, jednak w znacznie mniejszym stopniu występuje także w ciele szklistym oka i perylimfie. Nie zaobserwowano natomiast jej obecności w wydzielinie kataralnej, ślinie i łzach, co wykorzystano w diagnostyce płynotoku nosowego [1]. W przeciwieństwie do innych markerów powstania przetoki, białko to we krwi występuje w stężeniu na tyle małym, że nie jest wykrywane za pomocą dostępnych testów [11]. Wyjątek stanowią niektóre stany fizjologiczne bądź patologiczne, takie jak rzadkie zaburzenia metaboliczne glikoprotein oraz alkoholowa choroba wątroby, w przebiegu której dochodzi do zwiększenia stężenia desjalowanych form transferyny. Proces ten związany jest ze zmniejszeniem aktywności glukozylotransferazy wątrobowej [8,11,12].

272

Najczęściej stosowaną metodą wykorzystywaną do oceny obecności B2Trf jest rozdział elektroforetyczny wykonywany na żelu poliakrylamidowym bądź agarozowym, w połączeniu z immunofiksacją białek, przeprowadzane w środowisku zasadowym [8,11,13]. W metodzie tej wykorzystano fakt, że zwiększona ilość kwasu sjalowego w cząsteczce Trf powoduje zwiększenie ujemnego ładunku całkowitego tego białka, które w rozdziale elektroforetycznym migruje szybciej w kierunku elektrody dodatniej – anody, do momentu osiągnięcia punktu izoelektrycznego, czyli stanu elektroobojętności cząsteczki [8]. Natomiast formy obecne w PMR, a wiec nieposiadające kwasu sjalowego, uzyskują bardziej „dodatni” ładunek całkowity. Powoduje to unieruchomienie w żelu tych białek bliżej elektrody ujemnej – katody [8,14]. Dodatkowo zastosowanie swoistych przeciwciał skierowanych przeciw Trf sprawia, że metoda ta jest znacznie czulsza (czułość w granicach 93%) oraz bardziej swoista (swoistość ~97%) niż większość dotychczas stosowanych testów w diagnostyce płynotoku nosowego [11]. Wykonanie immunoelektroforezy jest jednak bardzo drogie ze względu na małą dostępność fachowej aparatury oraz małą liczbę wykonywanych oznaczeń. Dodatkowo badanie jest czasochłonne – procedura trwa około 2–4 godzin w zależności od zastosowanego zestawu testowego i wymaga dużego nakładu pracy, ponieważ konieczne jest manualne opracowanie próbki, zwłaszcza w fazie początkowej i końcowej testu [13]. Bodźcem do poszukiwania nowych technik diagnostyki płynotoku nosowego były również trudności z interpretacją wyników uzyskiwanych z próbek zanieczyszczonych krwią. Zdecydowanie większe stężenia beta 1 transferyny występujące w surowicy powodowały, że kontaminacja nią wydzieliny z jamy nosowej zawierającej PMR doprowadzała do „zlewania się” pasm poszczególnych izoform Trf na żelu. Szacuje się, że już 2% domieszka krwi powoduje na tyle duże stężenie b1Trf, że rozdział elektroforetyczny staje się nieczytelny [11].

Białko beta trace Białko beta trace (beta trace protein – BTP) po raz pierwszy opisał J. Clausen w 1961 roku [15]. Przedstawił on wówczas monomeryczną glikoproteinę należącą do rodziny lipokalin, zbudowaną ze 168 aminokwasów. Tworzą one białko o małej masie cząsteczkowej zależnej od stopnia jego glikozylacji (23–29 kDa). Określenie sekwencji aminokwasowej BTP pozwoliło wykazać jego aktywność jako syntazy prostaglandyny D2, która katalizuje konwersję prostaglandyny H2 do D2 [15]. BTP syntetyzowane jest głównie w komórkach nabłonkowych splotu naczyniówkowego i stanowi jedno z głównych białek, zaraz po albuminie, występujących w płynie mózgowo‑rdzeniowym [1]. W związku LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe z powyższym stanowi swoisty dla PMR polipeptyd, mimo że obecny jest również (w mniejszych stężeniach) także w innych płynach ustrojowych, m.in. surowicy [16]. Zakresy referencyjne dla tego białka w PMR i surowicy wynoszą odpowiednio: 4,5–22,5 mg/l (2,5–97,5 percentyl) i <0,7 mg/l (95. percentyl) [13,17]. Duże stężenie BTP w płynie mózgowo‑rdzeniowym pozwoliło na wykorzystanie tego parametru jako markera płynotoku nosowego. Zaletą stosowania BTP jest to, że podobnie jak b2Trf nie występuje ono w wydzielinie kataralnej oraz łzach [12,13]. Początkowo oznaczenie BTP przeprowadzano z zastosowaniem metod immunoelektroforezy rakietowej z czułością ~91% i swoistością bliską 100% [12,13]. Wykorzystanie tej techniki, podobnie jak w przypadku b2Trf, wymagało jednak dużego nakładu pracy i było czasochłonne. Przekładało się to na długi czas oczekiwania na wynik i wiązało z możliwością wystąpienia powikłań powstałej przetoki. W związku z powyższym rozpoczęto poszukiwania metod alternatywnych. Wraz z upływem czasu do pomiaru BTP zaczęto wykorzystywać metodę immunonefelometrii, w której zastosowano cząsteczki lateksu opłaszczone poliklonalnymi, najczęściej króliczymi, przeciwciałami skierowanymi przeciw ludzkiemu białku beta trace [18]. Metoda ta była nie tylko znacznie szybsza od rozdziału elektroforetycznego (oznaczenie trwało ok. 12–15 min w porównaniu z 2–4‑godzinnym rozdziałem elektroforetycznym), ale także znacznie mniej pracochłonna ze względu na pełną automatyzację [13]. Dodatkowo zwiększył się zakres pomiaru (0,25–15,8 mg/l), dzięki czemu możliwe stało się wykrywanie nawet niewielkiej domieszki PMR w wydzielinie [13]. Mimo obszernej literatury i wytycznych wartości diagnostyczne dla tego testu stanowią w dalszym ciągu temat dyskusji. Przez ostatnie lata proponowano wiele wartości odcięcia, po przekroczeniu których można by było stanowczo stwierdzić obecność PMR w wydzielinie. Obecnie naukowcy przychylają się do wartości BTP 1,30 mg/l [17]. Przedstawiono również algorytm diagnostyczny pozwalający zwiększyć czułość metody do 98,3% przy zachowaniu swoistości pomiaru w granicach 98%, a także zminimalizować ryzyko wystąpienia wyników fałszywie ujemnych, pojawiających się przy wcześniej proponowanych wartościach odcięcia w granicach 2,0–3,0 mg/l (ryc. 3.) [19]. W tym celu należy przeprowadzić analizę surowicy krwi i wydzieliny pobranych jednoczasowo. Istnieją jednak pewne ograniczenia metody nefelometrycznej. Białko to podlega filtracji kłębuszkowej i uznawane jest za marker resztkowej funkcji nerek, dlatego u osób z zaburzeniami pracy tego organu można się spodziewać zwiększonego stężenia BTP w surowicy krwi – w granicach 1,2–6,6 mg/l [17]. W związku z tym, interpretując algorytm diagnostyczny przedstawiony Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce płynotoku nosowego

beta trace protein w wydzielinie

<0,70 mg/l

≥1,30 mg/l

0,70–1,29 mg/l

stosunek BTP w wydzielinie/ /w surowicy

<2,0

obecność PMR w wydzielinie mało prawdopodobna

>2,0

obecność PMR w wydzielinie

Rycina 3. Algorytm pozwalający zinterpretować wynik pomiary białka beta trace [17] Figure 3. Algorithm to assist interpretation of the results of beta trace protein measurement [17]

powyżej, należy wziąć pod uwagę stan nerek pacjenta, a uzyskane wyniki pomiarów, w których oznaczone stężenie BTP wynosi ≥1,30 mg/l przy stosunku stężenia BTP w wydzielinie do stężenia BTP w surowicy wynoszącym <2,0, należy odpowiednio opisać [13,17]. Dodatkowo istnieje możliwość interferencji przy świeżych urazach, gdy dochodzi do zanieczyszczenia wydzieliny krwią, co może doprowadzić do uzyskania wyników fałszywie podwyższonych [19].

Podsumowanie Ze względu na możliwość wystąpienia komplikacji w postaci zakażenia opon mózgowo‑rdzeniowych, odmy śródczaszkowej, ropnia mózgu lub innych powikłań neurologicznych [4] płynotok nosowy powinien być traktowany jak stan bezpośredniego zagrożenia życia. Niestety pomimo obszernej literatury ustalenie szybkiego i trafnego rozpoznania w dalszym ciągu nastręcza wiele trudności. Ogromną rolę w procesie diagnostycznym płynotoku nosowego odgrywają badania laboratoryjne, które stanowią, wraz z badaniami podmiotowymi i przedmiotowymi, pierwszy etap diagnozy. Analizami laboratoryjnymi wykonywanymi w pierwszej kolejności za pomocą 273

Prace poglądowe szybkich i niedrogich testów są oznaczenia stężeń glukozy i chlorków. Nie są to parametry decyzyjne, ale mogą skierować diagnostykę na właściwe tory. Uzyskane wyniki należy potwierdzić z użyciem swoistych biomarkerów dla PMR: beta 2 transferyny oraz białka beta trace. Ze względu na długi okres oczekiwania na wynik pierwszej analizy jest ona zazwyczaj pomijana w procesie diagnostycznym na rzecz diagnostyki obrazowej, natomiast rozwój nowych metod oznaczania BTP jest szansą na znaczne przyspieszenie procesu diagnostycznego.

18. Petereit H, Bachmann G, Nekic M, et al. A new nephelometric assay for â‑trace protein (prostaglandin D synthase) as an indicator of liquorrhoea. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 71: 347–335 19. Morell‑Garcia D, MiquelBauça J, PilarSastre M, et al. Sample‑dependent diagnostic accuracy of prostaglandin D synthase in cerebrospinal fluid leak. Clin Biochem, 2017; 50: 27–31

Piśmiennictwo 1. Mantur M, Sidorska A. Diagnostyka płynotoku z nosa. Diagn Lab, 2006; 42: 355–360 2. Krzeski A, Held‑Ziółkowska M. Płynotok nosowy – diagnostyka. Mag ORL, 2002; 1: 5–12 3. Rutkowski M, Trojanowski P, Zielińska U, et al. Diagnozowanie i metody leczenia płynotoku pourazowego. Neurol Prakt, 2013; 4 (73): 7–13 4. Patrascu E, Manea C, Sarafoleanu C. Current insights in CSF leaks: a literature review of mechanisms, pathophysiology and treatment options. Rom J Rhinol, 2017; 7 (27): 143–151 5. Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2007; 12: E397–400 6. Baker E, Wood D, Brennan A, et al. New insights into the glucose oxidase stick test for cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Emerg Med J, 2005; 22: 556– 557 7. Cylwik B, Chrostek L, Szmitkowski M. New methods for the determination of transferrin isoforms in the diagnostics of alcohol abuse. Postepy Hig Med Dosw, 2006; 60: 101–112 8. Papadea C, Schlosser R. Rapid method for b2‑transferrin in cerebrospinal fluid leakage using an automated immunofixation electrophoresis system. Clin Chem, 2005; 51 (2): 464–470 9. Anani W, Ojerholm E, Shurin M. Resolving Transferrin Isoforms via Agarose Gel Electrophoresis. Laboratory Medicine, 2015; 46: 26–33 10. Hoshi K, Matsumoto Y, Ito H, et al. A unique glycan – isoform of transferrin in cerebrospinal fluid: A potential diagnostic marker for neurological diseases. Elsiever, 2017; 1861; 2473–2478 11. Görögh T, Rudolph P, Meyer J, et al. Separation of b2‑Transferrin by Denaturing Gel Electrophoresis to Detect Cerebrospinal Fluid in Ear and Nasal Fluids. Clin Chem, 2005; 51 (9): 1704–1710 12. Schnabel C, Martino E, Gilsbach J, et al. Comparison of B2‑transferrin and b‑trace protein for detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids. Clin Chem, 2004; 50 (3): 661–663 13. Sanders E, Clark R, Katzmann J. Cerebrospinal fluid leakage: agarose gel electrophoresis detection of b2‑transferrinand nephelometric quantification of b‑trace protein. Clin Chem, 2004; 50 (12): 2401–2403 14. Roelandse F, Zwart N, Didden J, et al. Detection of CSF leakage by isoelectric focusing on polyacrylamide gel, direct immunofixation of transferrins, and silver staining. Clin Chem, 1998; 44 (2): 351–353 15. Baranyi A, Amouzadeh‑Ghadikolai O, Lewinski D, et al. Beta‑trace protein as a new noninvasive immunological marker for quinolinic acid‑induced impaired blood‑brain barrier integrity. Sci Rep, 2017; 7: 43 642 16. Arrer E, Meco C, Oberascher G, et al. B‑trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem, 2002; 48 (6): 939–941 17. Bernasconi L, Pötzl T, Steuer C, et al. Retrospective validation of a β‑trace protein interpretation algorithm for the diagnosis of cerebrospinal fluid leakage. Clin Chem Lab Med, 2017; 55 (4): 554–560

274

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe

Terapia hiperbaryczna – nowa opcja leczenia zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki Hyperbaric oxygen therapy – new therapeutic option in central retinal artery occlusion Małgorzata Figurska, Agnieszka Szelągowska‑Wysocka, Michał Patyk, Marek Rękas Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Marek Rękas Streszczenie. Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki jest nagłym stanem okulistycznym o złym rokowaniu. Typowym objawem jest bezbolesna jednooczna utrata widzenia, postępująca nawet w ciągu kilku minut. Najczęstszą przyczyną zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki jest zator pochodzący z tętnic szyjnych lub zastawek serca. Przyczyną może być również zakrzep tworzący się in situ w tętnicy środkowej siatkówki. Naturalny przebieg zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki jest niekorzystny, dlatego kluczowe jest szybkie ustalenie właściwego rozpoznania i włączenie leczenia. Niestety konwencjonalne metody postępowania w zamknięciu tętnicy środkowej siatkówki nie dają satysfakcjonujących wyników, poszukuje się więc nowych sposobów leczenia. Jednym z nich jest terapia hiperbaryczna, polegająca na oddychaniu 100% tlenem podawanym w warunkach stałego zwiększonego ciśnienia. W artykule omówiono założenia terapii hiperbarycznej w zamknięciu tętnicy środkowej siatkówki, wskazania do jej zastosowania i czynniki ograniczające jej efektywność. Słowa kluczowe: zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, tlenoterapia hiperbaryczna, objaw „wiśniowej plamki” Abstract. Central retinal artery occlusion is an ophthalmological emergency with a poor prognosis. It is characterized by painless, monocular loss of vision, progressing even within minutes. The most common cause of the central retinal artery occlusion is an embolus originating in carotid arteries or cardiac chambers. Other causes may include thrombosis in situ in the central retinal artery. The natural history of visual outcome in central retinal artery occlusion is poor. Thus, correct diagnosis and immediate treatment is crucial. Unfortunately, conventional methods of treatment bring no satisfying effects. New therapies are under investigation, one of them being hyperbaric oxygen therapy. It involves inhaling 100% oxygen under increased and fixed pressure. This article discusses the principles of hyperbaric oxygen therapy in central retinal artery occlusion, indications for use and factors limiting its effectiveness. Key words: central retinal artery occlusion, hyperbaric oxygen therapy, “cherry‑red spot” sign Adres do korespondencji dr hab. med. Małgorzata Figurska Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 4–141 Warszawa tel. +48 603 861 871 e‑mail: mfigurska@wim.mil.pl

Nadesłano: 4.04.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 275–279 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki (central retinal artery occlusion – CRAO) jest nagłym stanem okulistycznym o złym rokowaniu. Po raz pierwszy zostało opisane przez von Graefego w 1859 roku [1]. Typowym objawem CRAO jest bezbolesna jednooczna utrata widzenia, postępująca nawet w ciągu kilku minut. Częstość występowania CRAO szacuje się na od 1 do 8–9 epizodów na 100 tysięcy osób [2,3]. Najczęstszą przyczyną CRAO jest zator, mający swoje źródło w tętnicach szyjnych lub

pochodzący z zastawek serca. Przyczyną może być również zakrzep tworzący się in situ w tętnicy środkowej siatkówki [4]. Ze względu na odmienności w postępowaniu terapeutycznym niezbędne jest szybkie różnicowanie przyczyn zakrzepowo‑zatorowych CRAO od zapalenia naczyń [2-4]. Siatkówka jest światłoczułą błoną o największym zużyciu tlenu na jednostkę masy w całym organizmie, w związku z czym jest bardzo wrażliwa na niedotlenienie. Nagłe CRAO skutkuje hipoperfuzją

Terapia hiperbaryczna – nowa opcja leczenia zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki

275

Prace poglądowe siatkówkową i postępującym uszkodzeniem jej komórek [5]. Stopień uszkodzenia siatkówki zależy od stopnia wykształcenia krążenia obocznego i czasu niedokrwienia. Badania doświadczalne na zwierzętach wykazały, że uszkodzenie siatkówki wywołane niedotlenieniem jest w pełni odwracalne jedynie do około 100 minut od jego zaistnienia [5]. Pakiet diagnostyczny w przypadku CRAO obejmuje: badanie krwi (morfologię, biochemię, sprawdzenie wskaźników krzepnięcia) i oznaczenie parametrów stanu zapalnego (odczynu Biernackiego, białka ostrej fazy). W przypadku nagłego zaniewidzenia z reguły wykonuje się tomografię głowy w celu wykluczenia krwawienia śródczaszkowego. Okulistycznym badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu CRAO jest angiografia fluoresceinowa (AF), pozwalająca ocenić przepływ w naczyniach siatkówki. Elektroretinografia pozwala ocenić stopień uszkodzenia czynności bioelektrycznej siatkówki wywołany CRAO [2-5]. Naturalny przebieg CRAO jest niekorzystny. U ponad 90% chorych ostrość wzroku (vi‑ sual acuity – VA) obniża się do poziomu liczenia palców przed okiem lub mniej. Jedynie w około 10% przypadków obserwuje się poprawę widzenia [6]. Chory często zgłasza w wywiadzie poprzedzające CRAO krótkotrwałe przejściowe epizody zaniewidzenia i chorobę miażdżycową naczyń. W badaniu czynności siatkówki widzenie waha się zwykle między poczuciem światła a liczeniem palców przed okiem. Dodatkowo obserwuje się zaburzony bezpośredni odruch źrenicy na światło [7]. W badaniu oftalmoskopowym dna oka widoczna jest bladość siatkówki, a w plamce występuje objaw „wisienki”, czyli ciemniejsze zabarwienie dołeczka w porównaniu z otaczającą tkanką. Siatkówka ma podwójne zaopatrzenie w krew. Fotoreceptory i nabłonek barwnikowy zaopatrywane są w krew przez naczyniówkę, natomiast pozostałe warstwy przez tętnicę środkową siatkówki. Objaw „wiśniowej plamki” wynika z obecności w dołeczku jedynie fotoreceptorów unaczynionych przez naczyniówkę. Pozostała siatkówka ulega zblednięciu w wyniku niedokrwienia spowodowanego zamknięciem tętnicy środkowej. Na dnie oka można również zaobserwować fragmentaryczny przepływ krwi w tętniczkach siatkówki, rzadko udaje się uwidocznić materiał zatorowy [8]. Postępowanie w CRAO jest złożone [9-11]. Poprawę ukrwienia siatkówki, a co się z tym wiąże czynności siatkówki, obserwowano po zastosowaniu natychmiastowego masażu gałki ocznej (dla indukowania wahań ciśnienia śródgałkowego i przesunięcia materiału zatorowego), obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (leki: acetazolamid, preparaty hiperosmotyczne: mannitol, paracenteza komory przedniej), hiperwentylacji [9-13]. Podawano również dotętniczo leki fibrynolityczne [14-16]. Efektywność miejscowej dotętniczej terapii fibrynolitycznej oceniono w wieloośrodkowym prospektywnym badaniu z randomizacją (the European Assessment Group for 276

Lysis in the Eye – EAGLE study), obejmującym 82 chorych z CRAO w czasie 20 godzin od wystąpienia objawów. Niestety leczenie to miało podobną skuteczność jak standardowe postępowanie, a wiązało się ze znacznie większym ryzykiem wystąpienia powikłań (w 37% przypadków) [2]. Opcją terapeutyczną godną uwagi jest suplementacja tlenu przez zastosowanie komory hiperbarycznej (hyper‑ baric oxygen therapy – HBOT) [17]. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu komory hiperbarycznej w okulistyce pochodzą z 1965 roku [18,19]. W CRAO wewnętrzne warstwy siatkówki zaopatrywane przez tętnicę środkową siatkówki obumierają. Powoduje to utratę widzenia. Warstwy te mogą jednak otrzymać wystarczającą ilość tlenu poprzez dyfuzję z krążenia naczyniówkowego przy zastosowaniu zwiększonego ciśnienia parcjalnego tlenu. Aby nastąpiła rekanalizacja, odpowiednie ciśnienie parcjalne tlenu musi być utrzymywane co najmniej 72 godziny. Dzięki suplementacji tlenu naczynia naczyniówki mogą zapewnić wystarczające zaopatrzenie wewnętrznych warstw siatkówki przez dyfuzję, utrzymując tym samym żywotność jej komórek zwojowych, nawet jeśli naczynia siatkówki zostały całkowicie zamknięte. Podczas terapii hiperbarycznej zawartość tlenu w osoczu rośnie 20–30‑krotnie. W warunkach naturalnych 60% zapotrzebowania siatkówki na tlen pochodzi od naczyniówki. W warunkach zwiększonego ciśnienia parcjalnego tlenu naczyniówka jest w stanie zapewnić 100% zapotrzebowania siatkówki na tlen. Terapia hiperbaryczna to nieinwazyjna metoda leczenia polegająca na oddychaniu 100% tlenem podawanym w warunkach stałego, zwiększonego do ponad 1 atmosfery ciśnienia [20-23]. Odbywa się w specjalnym pomieszczeniu – komorze hiperbarycznej. Przebywanie w komorze hiperbarycznej skutecznie wysyca tkanki tlenem. Podczas HBOT tętnicze ciśnienie O₂ utrzymuje się na poziomie 2000 mm Hg. Tlen przenika do czerwonych krwinek, jego stężenie zwiększa się także w osoczu, układzie limfatycznym i płynie mózgowo‑rdzeniowym. Wskazania do zastosowanie komory hiperbarycznej stanowią: choroba dekompresyjna, zatory gazowe, zatrucie tlenkiem węgla, zgorzel gazowa, martwicze zakażenie tkanek miękkich, uraz mięśniowo‑szkieletowy, uraz wielonarządowy, oparzenia termiczne, popromienne uszkodzenie tkanek miękkich, popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego, nagła głuchota, przewlekłe zapalenie kości oraz zespół stopy cukrzycowej. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są: nieleczona odma opłucnowa i stosowanie niektórych leków (adriamycyna, disulfiram, cisplatyna, sulfamylon). Względnymi przeciwwskazaniami do HBOT są: zakażenie górnych dróg oddechowych, stany gorączkowe, ciąża, padaczka, astma oskrzelowa, rozedma płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność serca, przebyte operacje zatok, ucha i klatki LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe piersiowej, rozsiana choroba nowotworowa i klaustrofobia [20-26]. Terapia hiperbaryczna jest zaaprobowanym przez FDA leczeniem CRAO [20-26]. Największą jej skuteczność udowodniono w przypadku zastosowania do 8–12 godzin od wystąpienia objawów CRAO. Hadanny i wsp. dokonali oceny efektywności HBOT i określili wykładniki nieodwracalności uszkodzenia siatkówki w przebiegu CRAO [23]. Obserwacją objęto 232 chorych z CRAO leczonych w latach 1999–2015 w Centrum Medycyny Hiperbarycznej w Tel Avivie. Dane zostały zebrane retrospektywnie i uwzględniały wiek, płeć, choroby przewlekłe, przyjmowane leki, choroby okulistyczne, czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia, ostrość wzroku, badanie dna oka, ciśnienie śródgałkowe, protokół terapii hiperbarycznej i zdarzenia niepożądane. Diagnoza CRAO była ustalana na podstawie objawów i wyniku badania dna oka. Kryteria włączenia do badania były następujące: wiek powyżej 18 lat, zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki niezwiązane z zapaleniem naczyń, objawy trwające krócej niż 20 godzin, najlepsza skorygowana ostrość wzroku (best corrected visual acuiyu – BCVA) wyjściowa >0,5 w skali logMAR, czyli <0,32 według tablicy Snellena. Kryteriami wyłączenia były: obecność tętnicy rzęskowo‑siatkówkowej, brak danych o BCVA, BCVA <0,5 według skali logMAR (>0,32 wg Snellena), zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki związane z zapaleniem, jatrogenne zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, zamknięcie gałęzi tętnicy środkowej siatkówki oraz inne rozpoznanie końcowe [23]. Protokół leczenia hiperbarycznego opierał się na wdychaniu 100% tlenu o ciśnieniu 2–2,4 atmosfery. Zastosowano trzy 90‑minutowe sesje terapeutyczne w ciągu pierwszych 24 godzin i następnie po jednej dziennie. Leczenie było przerywane w przypadku braku poprawy VA po dwóch kolejnych sesjach terapeutycznych. U chorych z grupy kontrolnej stosowano klasyczne metody terapeutyczne CRAO: masaż gałki ocznej i paracentezę komory przedniej, oraz leczenie farmakologiczne: doustnie kwas acetylosalicylowy, acetazolamid i miejscowo w kroplach β‑blokery. Chorzy byli szczegółowo diagnozowani neurologicznie i kardiologicznie w celu ustalenia przyczyny zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki. Wykonywano badanie echokardiograficzne serca i USG doppler tętnic szyjnych. Oceniano zmianę BCVA w przebiegu HBOT. VA oceniano z użyciem skali logMAG za pomocą tablic Early Treatment of Diabetes Retinopathy Study (ETDRS). Za znaczącą poprawę kliniczną uznawano poprawę VA o 0,3 w skali logMAR. Spośród 232 chorych leczonych w centrum hiperbarii wyłoniono ostatecznie grupę 128 osób spełniających kryteria włączenia do badania, które zostały poddane końcowej analizie. Średni wiek chorych wynosił 66,5 roku, 69% stanowili mężczyźni. Najczęstszymi chorobami przewlekłymi były nadciśnienie i hipercholesterolemia.

Około połowa chorych była leczona lekami przeciwkrzepliwymi przed wystąpieniem epizodu zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki. U 2/3 pacjentów nie ustalono pochodzenia materiału zamykającego tętnicę. W 11% przypadków źródłem zatoru był materiał pochodzący z serca. U 18% chorych stwierdzono miażdżycę tętnic szyjnych. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów CRAO do włączenia leczenia wynosił 7,8 ±3,8 godziny. Średnia liczba sesji w komorze hiperbarycznej wynosiła 4. U 2/3 chorych w badaniu dna oka stwierdzono „wiśniową plamkę”. Średnia BCVA w skali logMAR przy przyjęciu wynosiła 2,14 ±0,50 (czyli liczenie palców przed okiem), natomiast w wyniku HBOT uległa istotnej poprawie do 1,61 ±0,78 (p <0,0001). Chorzy z klinicznie znaczącą poprawą widzenia, czyli ze zmianą VA o co najmniej 0,3 wg logMAR, stanowili 67% grupy badanej. Chorzy z BCVA >1,0 wg logMAR (czyli >0,1 wg Snellena) stanowili 25%. Odsetek oczu ze znaczącą poprawą VA był istotnie większy w przypadkach bez obecności „wiśniowej plamki” (86% vs 57,6%, p <0,0001). Również odsetek oczu z BCVA >1,0 wg logMAR był istotnie większy w przypadkach bez „wiśniowej plamki” (61,0% vs 7,1%, p <0,0001). Nie wykazano korelacji między wystąpieniem „wiśniowej plamki” a początkiem objawów CRAO. HBOT okazała się bezpieczna: tylko u 5,5% chorych wystąpiły niewielkie odwracalne działania niepożądane. Były to przejściowe dolegliwości o miernym nasileniu, w pełni ustępujące w ciągu 2–3 dni, takie jak ból uszu, duszność, krwawienie z nosa [23]. Hadanny i wsp. wykazali, że chorzy bez objawu „wiśniowej plamki” w dnie oka w momencie włączenia leczenia osiągali istotnie większą poprawę widzenia w porównaniu z osobami, u których uwidoczniono ten objaw. Obecność materiału zatorowego lub przerwanego słupa krwi w naczyniach tętniczych w momencie zgłoszenia się chorego nie miała wpływu na ostateczną ostrość wzroku. Czynnikami mającymi istotnie statystyczny wpływ na ostateczną VA były: czas między wystąpieniem objawów a włączeniem leczenia, objaw „wiśniowej plamki” w dnie oka i ostrość wzroku w momencie zgłoszenia się chorego. Takie czynniki, jak wiek, płeć, uprzednio stosowane leczenie przeciwkrzepliwe, choroby przewlekłe, ciśnienie śródgałkowe, zastosowanie paracentezy, masażu gałki ocznej czy liczba sesji w komorze hiperbarycznej, nie miały wpływu na poprawę ostrości wzroku [23]. Występuje znaczna zmienność osobnicza na tolerowane okresy niedokrwienia u ludzi. Dla przykładu osoby z chorobą miażdżycową cechuje wytworzenie tolerancji na dłuższe okresy niedokrwienia tkanek. Odporność ta uzależniona jest od typu okluzji naczynia i od tego, czy pozostał resztkowy przepływ, dlatego czas nie może być jedynym czynnikiem wskazującym na nieodwracalność uszkodzenia tkanek. Można założyć, że dopóki nie rozwinie się objaw „wiśniowej plamki”, niezależnie od czasu,

Terapia hiperbaryczna – nowa opcja leczenia zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki

277

Prace poglądowe jaki nastąpił od wystąpienia objawów, możliwe jest odwrócenie uszkodzenia przez terapię hiperbaryczną [20-23]. Hadanny i wsp. sugerują, że w przypadku łatwej dostępności do HBOT u chorych zgłaszających się z objawem „wiśniowej plamki” zasadne jest zastosowanie jednej sesji terapeutycznej. Leczenie w komorze hiperbarycznej powinno być kontynuowane tylko w przypadku znaczącej poprawy widzenia po pierwszej sesji HBOT [23] W ciągu ostatnich kilkunastu lat pojawiły się doniesienia o skuteczność terapii hiperbarycznej w zamknięciu tętnicy środkowej siatkówki. Soares i wsp. w 2017 roku opisali dwa przypadki zastosowania HBOT [24]. Pierwszym była 61‑letnia kobieta, którą poddano 8 sesjom HBOT pod ciśnieniem 2,4 atmosfery. BCVA poprawiło się z liczenia palców przed okiem do 1,0 wg tablicy Snellena. AF wykazało normalizację przepływu krwi w tętnicach dna oka. U chorej z obciążeń ogólnoustrojowych CRAO wykazano zwiększony odsetek HbA1C i dodatkowe skurcze nadkomorowe. W drugim przypadku u 69‑leniego mężczyzny zastosowano 9 sesji HBOT pod ciśnieniem 2,4 atmosfery. BCVA poprawiła się z liczenia palców przed okiem do 0,8 wg Snellena, a AF wykazała prawidłowy przepływ w naczyniach tętniczych siatkówki. U chorego wykazano obecność blaszek miażdżycowych tętnicy szyjnej wewnętrznej. Menzel‑Severing i wsp. opublikowali w 2012 roku efekty HBOT u chorych z CRAO [25]. Była to retrospektywna, nierandomizowana seria przypadków. Analizie poddano wszystkie przypadki CRAO z okresu między 1997 a 2010 rokiem. Wyłoniono grupę 51 chorych leczonych HBOT i hemodylucją oraz grupę kontrolną 29 chorych poddanych tylko hemodylucji. Do badania włączono chorych z VA do 20/200 w okresie 12 godzin od wystąpienia objawów CRAO. Średnia wyjściowa VA wynosiła w grupie poddanej terapii złożonej liczenie palców przed okiem, a w grupie kontrolnej 20/1000. Pomiędzy grupami nie wykazano istotnej różnicy w czasie trwania objawów CRAO do chwili rozpoczęcia leczenia. W grupie poddanej terapii złożonej z HBOT uzyskano średnią poprawę VA o 3 linie na tablicy Snellena (p <0,0001). Utrzymywała się ona w okresie ponad trzech miesięcy obserwacji (p = 0,01). W grupie kontrolnej poddanej tylko hemodylucji średnia poprawa VA wyniosła 1 linię (p = 0,23, po trzech miesiącach obserwacji p = 0,17). Odsetek oczu, które zyskały 3 lub więcej linii na tablicy Snellena, wyniósł w grupie poddanej terapii złożonej 38%, a w grupie leczonej hemodylucją 17,9% (p = 0,06). Jednak po trzech miesiącach obserwacji nie odnotowano istotnych różnic w tym zakresie między grupami (35,7% vs 30,8%; p = 0,76). Autorzy obserwacji zwrócili uwagę na konieczność poszerzenia obserwacji o prospektywne badanie z randomizacją. Cope i wsp. opisali serię 11 przypadków CRAO, w których zastosowano HBOT w okresie między 2005 a 2009 278

rokiem [26]. W 8 przypadkach uzyskano poprawę widzenia, w 53% o 2 lub więcej linii na tablicy Snellena. Podsumowując, należy stwierdzić, że terapia hiperbaryczna jest skuteczną, bezpieczną i nieinwazyjną metodą leczenia chorych z zamknięciem tętnicy środkowej siatkówki. Oczywiście istotny wpływ na efektywność HBOT ma czas między wystąpieniem objawów CRAO a rozpoczęciem leczenia. Największą skuteczność HBOT wykazuje do chwili rozwinięcia się w dnie oka objawu „wiśniowej plamki”. Jednak ze względu na osobniczo zmienną tolerancje okresu niedokrwienia nawet w przypadku obecności „wiśniowej plamki” warto podjąć próbę HBOT, zwłaszcza w ośrodkach, w których terapia hiperbaryczna jest dostępna. HBOT może być również częścią terapii złożonej z zastosowaniem konwencjonalnych metod leczenia CRAO.

Piśmiennictwo 1. von Graefes A. Ueber Embolie der Arteria centralis retinae als Ursache plotzlicher Erblindung. Arch Ophthalmol, 1859; 5: 136–157 2. Callizo J, Feltgen N, Pantenburg S, et al. European Assessment Group for Lysis in the Eye. Cardiovascular Risk Factors in Central Retinal Artery Occlusion: Results of a Prospective and Standardized Medical Examination. Ophthalmology, 2015; 122: 1881–1888 3. Rudkin A, Lee A, Chen C. Vascular risk factors for central retinal artery occlusion. Eye, 2009; 24: 678–681 4. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Retinal artery occlusion: associated systemic and ophthalmic abnormalities. Ophthalmology, 2009; 116: 1928–1936 5. Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, Sanon A. Central retinal artery occlusion. Retinal survival time. Exp Eye Res, 2004; 78: 723–736 6. Hayreh SS, Zimmerman MB. Central retinal artery occlusion: visual outcome. Am J Ophthalmol, 2005; 140: 376–391 7. Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central retinal artery occlusion. Retina, 2007; 27: 276–289 8. Hongxia G, Qiuying S, Lanhui W. Manifestations of central retinal artery occlusion revealed by fundus fluorescein angiography are associated with the degree of visual loss. Exp Ther Med, 2016; 11: 2420–2424 9. Varma DD, Cugati S, Lee AW, Chen CS. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye (Lond), 2013; 27: 688–697 10. Cugati S, Varma DD, Chen CS, Lee AW. Treatment options for central retinal artery occlusion. Curr Treat Options Neurol, 2013; 15: 63–77 11. Rumelt S, Brown GC. Update on treatment of retinal arterial occlusions. Curr Opin Ophthalmol, 2003; 14: 139–141 12. Rassam S, Patel V, Kohner E. The effect of acetazolamide on the retinal circulation. Eye, 1993; 7: 697–702 13. Fieß A, Cal Ö, Kehrein S, et al. Anterior chamber paracentesis after central retinal artery occlusion: a tenable therapy? BMC Ophthalmol, 2014; 14: 28 14. Neubauer AS, Mueller AJ, Schriever S, et al. Minimally invasive therapy for clinically complete central retinal artery occlusion – results and meta‑analysis of literature. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, 2000; 217: 30–36 15. Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, et al. Central retinal artery occlusion: local intra‑arterial fibrinolysis versus conservative treatment, a multicenter randomized trial. Ophthalmology, 2010; 117: 1367–1375 16. Page PS, Khattar NK, White AC, et al. Intra‑arterial thrombolysis for acute central retinal artery occlusion: a systematic review and meta‑analysis. Front Neurol, 2018; 9: 76 17. Fosen KM, Thom SR. Hyperbaric oxygen, vasculogenic stem cells, and wound healing. Antioxid Redox Signal, 2014; 21: 1634–1647

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Prace poglądowe 18. Haddad HM, Leopold IH. Effect of hyperbaric oxygenation on microcirculation: use in therapy of retinal vascular disorders. Invest Ophthalmol, 1965; 4: 1141–1151 19. Saltzman HA, Hart L, Sieker HO, Duffy EJ. Retinal vascular response to hyperbaric oxygenation. JAMA, 1965; 191: 290–292 20. Murphy‑Lavoie H, Butler F, Hagan C. Central retinal artery occlusion treated with oxygen: a literature review and treatment algorithm. Undersea Hyperb Med, 2012; 39: 943–953 21. Butler FK, Hagan C, Van Hoesen K, Murphy‑Lavoie H. Management of central retinal artery occlusion following successful hyperbaric oxygen therapy: case report. Undersea Hyperb Med, 2018; 45: 101–107 22. Butler FK Jr, Hagan C, Murphy‑Lavoie H. Hyperbaric oxygen therapy and the eye. Undersea Hyperb Med, 2008; 35: 333–387 23. Hadanny A, Maliar A, Fishlev G, et al. Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen. Clin Ophthalmol, 2016; 11: 115–125 24. Soares A, Gomes NL, Mendonça L, Ferreira C. The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of central retinal artery occlusion. BMJ Case Rep, 2017; 12; 2017 25. Menzel‑Severing J, Siekmann U, Weinberger A, et al. Early hyperbaric oxygen treatment for nonarteritic central retinal artery obstruction. Am J Ophthalmol, 2012; 153: 454–459 26. Cope A, Eggert JV, O’Brien E. Retinal artery occlusion: visual outcome after treatment with hyperbaric oxygen. Diving Hyperb Med, 2011; 41: 135–138

Terapia hiperbaryczna – nowa opcja leczenia zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki

279

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Księga Honorowa Wojska Polskiego a zawody medyczne Polish Army Honor Book and medical professions Bartosz Szymanowski, Beata Hryciuk Klinika Onkologii CSK MON WIM w Warszawie: kierownik: dr hab. med. Renata Duchnowska Streszczenie. Księga Honorowa Wojska Polskiego (wcześniej Księga Honorowa Ministra Obrony Narodowej) honoruje żołnierzy Wojska Polskiego oraz instytucje i jednostki wojskowe za szczególne osiągnięcia. Autorzy dokonali przeglądu obu dokumentów w celu wyszukania żołnierzy i instytucji wojskowych uhonorowanych wpisem za szczególne osiągnięcia związane z aktywnością medyczną. Słowa kluczowe: Księga Honorowa Wojska Polskiego, zawody medyczne Abstract. The Polish Army Honor Book (previously: Honorary Book of the Minister of National Defense) honors the Polish Army soldiers and military institutions and units for special achievements. The authors browsed through both documents in search for soldiers and military institutions honored with entry in both of the Books for particular achievements related to field of medicine. Key words: Polish Army Honor Book, medical professions Nadesłano: 29.01.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 280–282 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Księga Honorowa Wojska Polskiego (Księga) istnieje od 2010 roku, a zasady wpisu reguluje Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 czerwca 2010 roku w sprawie wyróżniania żołnierzy, byłych żołnierzy oraz pododdziałów, oddziałów i instytucji wojskowych (Dz. U. 2010 nr 124 poz. 841, m.in. rozdz. 8 §32 pkt 4, rozdz. 10 §44 i §45), a także Ustawa z dnia 9 października 2009 roku o dyscyplinie wojskowej (Dz. U. 2009 nr 190 poz. 1474, m.in. art. 11.1 i 13). Pierwotnie w celu uwieczniania szczególnych zasług żołnierzy Wojska Polskiego założono Honorową Księgę Czynów Żołnierskich, którą w 1989 roku nazwano Księgą Honorową Ministra Obrony Narodowej. W Księdze upamiętniane są zasługi za szczególne osiągnięcia w realizacji zadań służbowych, w tym szkoleniowych w czasie pokoju, oraz za czyny świadczące o ofiarności i odwadze w warunkach pełnienia czynnej służby wojskowej po ogłoszeniu mobilizacji, w stanach nadzwyczajnych, w czasie wojny, a także podczas 280

Adres do korespondencji lek. Bartosz Szymanowski Klinika Onkologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 506 420 778 e‑mail: bszymanowski@wim.mil.pl

wykonywania zadań służbowych w strefie działań wojennych. W przypadku wykorzystania Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej poza granicami państwa wpisy dotyczą osiągnięć w ramach akcji humanitarnych, poszukiwawczych i ratowniczych [1]. Wpisy w Księdze obejmują osiągnięcia i czyny żołnierzy różnych korpusów osobowych i rodzajów służby. Dokument ten potwierdza złożoność działań spoczywających na współczesnej armii, zapisane są w nim bowiem zarówno zasługi bojowe oraz sukcesy w dowodzeniu i szkoleniu, jak i osiągnięcia w pracy sztabowej, organizacyjnej oraz naukowo‑badawczej. Przejmującą lekturę stanowią wpisy dotyczące żołnierzy, którzy poświęcili życie w służbie ojczyźnie. Obie księgi przechowywane są w Muzeum Wojska Polskiego w Warszawie.

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Służba zdrowia w honorowych księgach Księga zawiera 170 wpisów, natomiast Księga Honorowa Ministra Obrony Narodowej 182 wpisy. Wśród żołnierzy oraz wojskowych instytucji wszystkich rodzajów służb zaledwie kilka dotyczy aspektów związanych z medycyną: pięciu żołnierzy i jednej instytucji. Tym bardziej informacje te zasługują na naszą uwagę i uznanie.

Medyczne instytucje wojskowe Instytucją medyczną uhonorowaną wpisem do Księgi Honorowej Wojska Polskiego w 2011 roku jest 2. Wojskowy Szpital Polowy we Wrocławiu, wyróżniony przez ministra obrony narodowej za szczególne osiągnięcia w ratowaniu życia i zdrowia żołnierzy Polskich Kontyngentów Wojskowych. Szpital ten został powołany do życia decyzją ministra obrony narodowej z 10 lipca 2008 roku. Swoją działalność rozpoczął 1 września 2009 roku. Jest to kontynuacja tradycji i osiągnięć 2. Szpitala Operacji Pokojowych. Żołnierze – pracownicy tego szpitala – wielokrotnie brali udział w misjach poza granicami kraju, w tym w ramach zabezpieczenia medycznego Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) w Iraku, Afganistanie, Libanie, Czadzie i Syrii (w ramach grupy Sił Narodów Zjednoczonych ds. Nadzoru Rozdzielenia Wojsk na Wzgórzach Golan [United Nations Disengagement Observer Force – UNDOF]), międzynarodowych sił pokojowych Organizacji Traktatu Północnoatlantyckiego (North Atlantic Treaty Organization – NATO) oraz PKW podczas misji pokojowych Unii Europejskiej w Bośni i Hercegowinie (European Union Force in Bosnia and Herzegovina), Kambodży (United Nations Transitio nal Authority in Cambodia) i w Grupie Przejściowej Pomocy Organizacji Narodów Zjednoczonych dla Namibii (United Nations Transition Assistance Group). Zaangażowanie i poświęcenie żołnierzy oraz pracowników szpitala w zabezpieczenie medyczne PKW było wielokrotnie doceniane przez NATO i Departament Armii USA. Podczas III zmiany PKW w Iraku zginął major lekarz Jacek Kostecki, a trzech innych członków personelu medycznego zostało rannych. 2. Wojskowy Szpital Polowy stacjonuje we Wrocławiu, dodatkowo koordynuje działania trzech Grup Zabezpieczenia Medycznego: 6. (stacjonującej w Krakowie), 10. (stacjonującej w Świętoszowie) i 25. (stacjonującej w Tomaszowie Mazowieckim) [2].

Biała kadra – żołnierze Pielęgniarka, młodszy chorąży Ewa Porażyńska z 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy została uhonorowana wpisem do Księgi Honorowej Ministra Obrony Narodowej decyzją z 23 lipca 2003 roku. Wyróżnienie to otrzymała za szczególną odwagę, ofiarność, aktywność i profesjonalizm w akcji Księga Honorowa Wojska Polskiego a zawody medyczne

ratowniczej po wypadku śmigłowca Mi‑24 4 kwietnia 2003 roku na poligonie w Drawsku Pomorskim. Podczas wypadku zginęło 3 żołnierzy, a 6 zostało ciężko rannych. Nie bacząc na grożące jej niebezpieczeństwo, przystąpiła do akcji ratunkowej, niosąc pomoc rannym. Uznano, że dzięki jej nowatorskim pomysłom i zastosowaniu niekonwencjonalnych metod zabezpieczenie medyczne spełniało wymagania stawiane służbom medycznym armii państw NATO. Kapitana lekarza Zbigniewa Plaka, asystenta w 108. Szpitalu Wojskowym z Przychodnią SP ZOZ w Ełku, wyróżniono za męstwo, ofiarność i poświęcenie w ratowaniu zdrowia i życia ludzkiego podczas misji stabilizacyjnej PKW w Iraku. Decyzję o wpisie do Księgi Honorowej Ministra Obrony Narodowej podjęto 18 kwietnia 2005 roku. Kapitan uczestniczył w misji pokojowej jako lekarz Grupy Zabezpieczenia Medycznego w Karbali. W trakcie udzielania pomocy medycznej obywatelom irackim poszkodowanym w wypadku samochodowym doznał poważnego urazu kręgosłupa, mimo to w następnych dniach nadal rzetelnie wykonywał obowiązki służbowe, m.in. operując polskich żołnierzy rannych w ataku terrorystycznym. Kilka godzin po zakończeniu operacji w następstwie odniesionego urazu kręgosłupa utracił czucie w kończynach dolnych. Decyzją z 13 lipca 2012 roku do grona wyróżnionych w Księdze Honorowej Wojska Polskiego za wybitne osiągnięcia w popularyzowaniu wiedzy na temat wojskowego ratownictwa medycznego dołączyła podpułkownik dr n. med. Marzanna Rosińska, szef Wydziału Dydaktycznego Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi. Od 1992 roku pełni ona służbę jako pracownik naukowy i dydaktyczny w instytucjach wojskowej służby zdrowia, początkowo w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, a od 2002 roku na kolejnych stanowiskach w Centrum Szkolenia Wojskowych Służb Medycznych. Pani podpułkownik współpracowała między innymi przy opracowaniu koncepcji i programów szkolenia przede wszystkim z zakresu ratownictwa medycznego. Jej kompetencje i wiedza specjalistyczna zapewniły wysoki poziom merytoryczny i redakcyjny wielu wojskowym wydawnictwom specjalistycznym, m.in. podręcznikowi instruktorskiemu „Opieka nad rannym w warunkach pola walki – procedury dla żołnierzy”. Inne wybrane procedury ewakuacji opracowane przez kierowany przez nią zespół z Centrum Szkolenia Medycznego zawarte w podręczniku pt. „Ewakuacja medyczna drużyny z KTO Rosomak” zostały wdrożone w Siłach Zbrojnych WP. Starszy kapral Przemysław Małolepszy, dowódca grupy i starszy ratownik medyczny 1. batalionu inżynieryjnego 5. Pułku Inżynieryjnego w Szczecinie, został wyróżniony wpisem do Księgi Honorowej Wojska Polskiego za szczególne męstwo i odwagę podczas pełnienia służby w składzie V zmiany PKW w Afganistanie (decyzja z 4 sierpnia 2010 r.). Wyróżniony wielokrotnie pełnił 281

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia służbę w misjach poza granicami Polski. W 2009 roku jako ratownik medyczny V zmiany PKW w Afganistanie w trakcie wykonywania zadania w składzie pieszego patrolu polsko‑afgańskiego, znajdując się pod ostrzałem nieprzyjaciela, z narażeniem własnego życia podjął próbę reanimacji kapitana Daniela Ambrozińskiego. Mimo odniesionych obrażeń wytrwale prowadził akcję udzielania pomocy innym żołnierzom ze składu patrolu. Dzięki jego odwadze i poświęceniu udało się ograniczyć rozmiar tragedii. Ostatni wpis do Księgi Honorowej Wojska Polskiego dotyczący pracowników medycznych to decyzja z 4 sierpnia 2017 roku o wyróżnieniu za szczególne osiągnięcia w działalności medycznej, dydaktycznej i kierowniczej dla generała dywizji prof. dr hab. n. med. Grzegorza Gierelaka, dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Profesor Gierelak fachową wiedzę medyczną zdobywał i pogłębiał, zajmując kolejno stanowiska dydaktyczno‑naukowe oraz kierownicze w Centralnym Szpitalu Klinicznym Ministerstwa Obrony Narodowej (CSK MON) w Warszawie. Od 2007 roku pełni funkcję dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego. Pod jego kierownictwem utworzono i zmodernizowano szereg oddziałów. Powstała również unikatowa, wyspecjalizowana jednostka – Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego, niosąca pomoc weteranom misji poza granicami kraju w ich długotrwałym i niełatwym powrocie do zdrowia. Wieloletnie poświęcenie służbie, działalności medycznej i kierowniczej oraz dydaktycznej wpłynęły na zwiększenie zakresu i poprawę jakości pomocy medycznej udzielanej żołnierzom oraz ich rodzinom, stanowiąc wymierny wkład w umacnianie zdolności bojowej Sił Zbrojnych RP.

Podsumowanie Zaangażowanie i determinacja w działaniu oraz poświęcenie to cechy wspólne dla „białej kadry” żołnierzy wyróżnionej w honorowych księgach Wojska Polskiego. Ich praca przyczyniła się do ratowania ludzkiego życia zarówno poprzez poprawę funkcjonowania placówek medycznych i organizacji opieki zdrowotnej, jak i bezpośrednio poprzez udział w akcjach ratunkowych oraz misjach wojskowych w ramach współpracy międzynarodowej, m.in. NATO.

Piśmiennictwo 1. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 czerwca 2010 roku w sprawie wyróżniania żołnierzy, byłych żołnierzy oraz pododdziałów, oddziałów i instytucji wojskowych. Dz. U. 2010 nr 124 poz. 841, roz. 3, §10.1 pkt 12 2. www.2wszp.wp.mil.pl/pl/13.html

282

Autorzy pragną podziękować za życzliwość i pomoc pracownikom Muzeum Wojska Polskiego w Warszawie (zwłaszcza Panu dr. Januszowi Wojciechowskiemu), Centralnej Biblioteki Wojskowej oraz Departamentowi Kadr MON. LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie Professors on both sides of the Iron Curtain – genius loci of Jan Sobieski 6th Regional Hospital in Lviv Krzysztof Kopociński, Zbigniew Kopociński, Czesław Jeśman Zakład Historii Medycyny, Farmacji i Medycyny Wojskowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik: p.o. dr n. farm. Marcin Możdżan Streszczenie. 6. Szpital Okręgowy im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie to jedna z dziesięciu najważniejszych placówek wojskowej służby zdrowia w okresie dwudziestolecia międzywojennego. Niezwykłą atmosferą panującą we Lwowie, w którym przenikały się kultury różnych nacji (Polacy, Żydzi, Niemcy, Ormianie, Rosjanie, Rusini i inni), wzajemnie się wzbogacając i inspirując, przesiąknięty był także 6. Szpital Okręgowy. W taki właśnie sposób tworzony był swoisty genius loci 6. Szpitala Okręgowego. Doskonałą ilustracją tego zjawiska są ciekawe dzieje dwóch medyków lwowskiej lecznicy wojskowej: kierownika Pracowni Rentgenologicznej Alfreda Bonga (1899–1982) i starszego ordynatora Oddziału Ocznego Witolda Starkiewicza (1906–1978), którzy po zakończeniu II wojny światowej, funkcjonując w zupełnie różnych warunkach społeczno‑politycznych (USA i PRL), osiągnęli wysoką pozycję zawodową, stając się wzorem i patronem dla medyków swojej dziedziny. Dziś już nie istnieje legendarny 6. Szpital Okręgowy im. Króla Jana III Sobieskiego, lecz wbrew wszystkiemu przetrwała jego wschodnia brama z zachowanym herbem „Janina” rodu Sobieskich, która wciąż inspiruje wszystkich odwiedzających Łyczakowską 26, co jest kolejnym dowodem istnienia genius loci tej placówki. Słowa kluczowe: 6. Szpital Okręgowy, Lwów, Alfred Bong (Bonk), Witold Starkiewicz, okulistyka, radiologia Abstract. The Jan Sobieski 6th Regional Hospital was one of the ten most important military health care facilities in the interwar period. The unusual atmosphere prevailing in Lviv, where the cultures of various nations merged (Poles, Jews, Germans, Armenians, Russians, Ruthenians and others), enriching each other and inspiring, was also felt in the 6th Regional Hospital. This is how a specific genius loci of the 6th Regional Hospital was created. An excellent illustration of this phenomenon is the interesting history of two physicians from the Lviv military clinic, head of the X‑ray Laboratory Alfred Bong (1899–1982) and the senior head of the Ophthalmology Department Witold Starkiewicz (1906–1978), who after the end of World War II, operating in completely different socio‑political conditions (US and PL), achieved a high professional position, becoming a model and patron for medical specialists in their field. Today, the legendary King Jan Sobieski 6th Regional Hospital does not exist any more, but despite all that, its eastern gate, decorated with the “Janina” coat of arms of the Sobieski family, survived and still inspires everyone visiting 26 Łyczakowska street, which is another proof of the genius loci of this institution. Key words: 6th Regional Hospital, Alfred Bong (Bonk), Lviv, Witold Starkiewicz, ophthalmology, radiology, Nadesłano: 13.05.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 283–289 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny ul. Domaniewska 2, 68-200 Żary tel. +48 684 707 862 e‑mail: zkopocinski@wp.pl

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie

283

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia

Wstęp Lwów przez ponad 600 lat był wielkim ośrodkiem polskiej nauki, kultury i sztuki. W okresie dwudziestolecia międzywojennego miasto było także siedzibą 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego, jednej z dziesięciu najważniejszych placówek wojskowej służby zdrowia. Zakład ten mieścił się w murach zabudowań klasztornych zakonu bonifratrów, gdzie w 1659 roku przyszły król Polski, wówczas chorąży Jan Sobieski, ufundował szpital dla żołnierzy. Warto podkreślić, iż darczyńca zastrzegł, że dochody z uposażenia mają służyć zakonnikom do pielęgnacji ubogich, w szczególności „wojskowych, gdy w pochodzie do obozu albo w powrocie zachorowali”. Wyrazem wielkiej wagi, jaką Sobieski przywiązywał do opieki zdrowotnej nad swymi żołnierzami, było potwierdzenie fundacji i zwiększenie uposażenia szpitala na mocy konstytucji warszawskiej z 1685 roku, już po objęciu tronu Rzeczpospolitej. Placówka funkcjonowała w tej formie nawet jeszcze po I rozbiorze Polski, dopiero w 1786 roku została zlikwidowana na mocy dekretu austriackiego cesarza Józefa II w wyniku kasacji zakonu bonifratrów. Teren i budynki przejęła austriacka armia, instalując tam swój szpital wojskowy. Dopiero w 1918 roku dzięki niezłomnej postawie lwowiaków i bohaterskiej obronie miasta przed Ukraińcami gród o przydomku Semper Fidelis powrócił do macierzy. Dawny szpital żołnierski fundacji Sobieskiego objęła polska wojskowa służba zdrowia, organizując tam 6. Szpital Okręgowy, główny zakład leczniczy OK nr VI, który w 1933 roku przyjął imię króla Jana III Sobieskiego. W latach 1921–1939 placówka posiadała 500–1000 łóżek. Dysponowała oddziałami: chirurgicznym, wewnętrznym, zakaźnym, ginekologiczno‑położniczym, neurologicznym, usznym, ocznym i skórno‑wenerycznym oraz pracowniami rentgenologiczną i bakteriologiczną, apteką oraz przychodnią dentystyczną. Większość kadry lekarskiej stanowili lekarze wojskowi, w przypadku wakatów zatrudniano także cywilnych medyków kontraktowych. Możliwość współpracy z klinikami Uniwersytetu Jana Kazimierza (UJK) stwarzała bardzo dogodne warunki rozwoju zawodowego i była korzystna zarówno dla wojskowej służby zdrowia, jak i Wydziału Lekarskiego. Niezwykłą atmosferą panującą w mieście nad Pełtwią, w którym przenikały się kultury różnych nacji (Żydzi, Niemcy, Ormianie, Rosjanie, Rusini i inni), wzajemnie się wzbogacając i inspirując, przesiąknięty był także 6. Szpital Okręgowy. Sprzyjało to właściwej organizacji pracy i uzyskiwaniu dobrych rezultatów leczenia, co przyciągało zarówno pacjentów, jak i młodych adeptów sztuki medycznej, pragnących zdobywać doświadczenie u boku świetnych specjalistów. Budowane w ten sposób relacje zaowocowały licznymi publikacjami naukowymi czy wynalazkami, były też przykładem dla najmłodszych medyków, jak w sposób twórczy 284

i z otwartym umysłem podchodzić do wyzwań, które niesie codzienna praca lekarza. W taki właśnie sposób tworzony był swoisty genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego. Niewątpliwym dowodem jego istnienia są losy wielu medyków tej placówki, którzy raz nasiąknąwszy zasadami panującymi we lwowskiej lecznicy wojskowej, nawet w najtrudniejszych okolicznościach dawali sobie doskonale radę i byli lokalnymi liderami, jednocześnie udzielając się pro publico bono. Doskonałą ilustracją tego zjawiska są dzieje dwóch medyków lwowskiej lecznicy wojskowej: kierownika Pracowni Rentgenologicznej Alfreda Bonga i starszego ordynatora Oddziału Ocznego Witolda Starkiewicza, którzy po zakończeniu II wojny światowej, funkcjonując w zupełnie różnych warunkach społeczno‑politycznych (USA i PRL), osiągnęli wysoką pozycję zawodową, stając się wzorem i patronem dla medyków swojej dziedziny [1].

Lwowski lekarz wojskowy patronem Zakładu Radiologii w Chicago Pierwszy z nich, Alfred Kazimierz Bong, urodził się 9 września 1899 roku w Czerniowcach na Bukowinie, w rodzinie Władysława Bonga i Zofii z domu Dżilich. Jego ojciec został naczelnikiem stacji kolejowej w Borszczowie, toteż syn swoją edukację pobierał w renomowanym C. K. Gimnazjum nr V we Lwowie. Była to szkoła zapewniająca znakomite wykształcenie, a także wychowanie w duchu patriotycznym. Jej uczniem był m.in. najmłodszy w historii kawaler Krzyża Virtuti Militari, Obrońca Lwowa, Antoś Petrykiewicz. Alfred Bong maturę zdał w 1917 roku, gdy trwała już I wojna światowa. Świeżo upieczony abiturient został wcielony z dniem 15 września 1917 roku do armii austriackiej; służbę rekrucką odbywał w 24. Pułku Artylerii Polowej. Od 2 listopada do 27 grudnia 1917 roku jako kanonier uczestniczył w kursie Szkoły Oficerów Artylerii w Preszburgu (obecnie Bratysława), po czym został awansowany do stopnia bombardiera. 10 maja 1918 roku skierowano go na front włoski do 2. batalionu Artyleryjskiego Pułku Szkolnego, gdzie po awansowaniu do stopnia ogniomistrza (15 sierpnia 1918 r.) pełnił funkcję dowódcy plutonu. Ukoronowaniem jego służby w armii austriackiej były szlify chorążego, którymi został przyozdobiony 15 października 1918 roku [2-4]. W chwili ukraińskiej inwazji na Lwów w listopadzie 1918 roku przebywał na urlopie w rodzinnym Borszczowie. Jego ojciec, naczelnik stacji kolejowej w tej miejscowości, odmówił wykonywania poleceń wydawanych przez Ukraińców, zaś Alfred przez cały okres oblężenia Lwowa nie mógł dołączyć do formujących się Polskich Sił Zbrojnych. Dopiero skuteczna odsiecz Lwowa umożliwiła mu zgłoszenie się do Wojska Polskiego, LEKARZ WOJSKOWY 3/2010

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia Rycina 1. Alfred Kazimierz Bong (1899–1982), lata 20. XX wieku (Główna Biblioteka Lekarska: KOL L.598) Figure 1. Alfred Kazimierz Bong (1899–1982), 1920s (Central Medical Library: KOL L.598)

w szeregach którego znalazł się w stopniu chorążego z dniem 10 czerwca 1919 roku. W okresie od 16 lipca do 10 sierpnia 1919 roku odbył szkolenie w Szkole Oficerów Artylerii w Rembertowie, następnie objął stanowisko dowódcy plutonu 1. baterii 8. Pułku Artylerii Ciężkiej, gdzie uzyskał awans do stopnia podporucznika. Lekko ranny 22 października 1919 roku (leczony ambulatoryjnie), w tym czasie skierowany został na kurs lekarzy i medyków do Lwowa, gdzie pobierał naukę do 5 czerwca 1920 roku. W momencie największego nasilenia walk polsko‑bolszewickich, w dniach 6 czerwca–30 września 1920 roku, przebywał na froncie jako oficer taborów i administracji Szpitala Polowego 904/305 w składzie 2. Dywizji Litewsko‑Białoruskiej. Z początkiem 1921 roku objął takie samo stanowisko w Kompanii Zapasowej Sanitarnej nr 3, skąd z dniem 1 października został oddelegowany na Wydział Lekarski UJK w celu kontynuacji nauki w zawodzie lekarza. W czasie przerwy wakacyjnej 1922 roku pełnił funkcję zastępcy lekarza w Szpitalu Rejonowym w Lidzie (1 lipca–18 sierpnia), 9. Pułku Artylerii Ciężkiej (19 sierpnia–2 września) i Szpitalu Rejonowym w Siedlcach (3–30 września). W październiku 1922 roku przydzielono go etatowo do 6. Batalionu Sanitarnego z jednoczesnym dalszym oddelegowaniem w celu kontynuacji studiów medycznych w UJK. Do stopnia podporucznika podlekarza został awansowany 17 listopada 1923 roku. Dyplom doktora wszech nauk lekarskich Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie uzyskał 7 listopada 1925 roku. Po miesiącu został awansowany do stopnia porucznika i wyznaczony na stanowisko młodszego lekarza 54. Pułku Piechoty Strzelców Kresowych w Tarnopolu. Dwuletni pobyt w tej jednostce dobrze charakteryzuje opinia służbowa sporządzona na jego temat w 1927 roku przez zastępcę dowódcy pułku, ppłk. Wacława Piekarskiego: „Posiada w bardzo dużym stopniu poczucie honoru i godności osobistej, względem podwładnych energiczny, taktowny (…) inteligencji żywej i błyskotliwej (…) nadaje się na lekarza naczelnego pułku. Ideowość b. duża.” 11 grudnia 1927 roku por. dr A. Bong objął etat młodszego lekarza

Rycina 2. Witold Szymon Starkiewicz (1906–1978) jako podchorąży Szkoły Podchorążych Sanitarnych w Warszawie, lata 30. XX wieku (udostępnione dzięki uprzejmości Profesor Joanny Kośmider) Figure 2. Witold Szymon Starkiewicz (1906–1978), as a cadet of the Medical Officer Cadet School in Warsaw, 1930s (courtesy of Professor Joanna Kośmider)

40. Pułku Piechoty Dzieci Lwowskich we Lwowie, co umożliwiło mu powrót do ukochanego miasta i nawiązanie kontaktu z lekarzami 6. Szpitala Okręgowego z ulicy Łyczakowskiej 26. Zaowocowało to skierowaniem go na szkolenie specjalizacyjne z radiologii na bazie tej placówki, które odbył w okresie od 2 października 1928 roku do 13 stycznia 1929 roku. Następnie objął etat naczelnego lekarza 14. Pułku Ułanów Jazłowieckich, chyba najbardziej lubianej we Lwowie jednostki, gdzie w styczniu 1930 roku uzyskał awans do stopnia kapitana. Przełożeni cenili wiedzę fachową dr. Bonga, toteż nie czynili większych przeszkód, by mógł odbywać okresowe szkolenia specjalizacyjne w zakresie radiologii. Od 24 lutego do 31 grudnia 1930 roku poszerzał swą wiedzę na kursie specjalizacyjnym na bazie Szpitala Szkolnego Centrum Wyszkolenia Sanitarnego (CWSan) w Warszawie. Z tego czasu zachowała się opinia służbowa na jego temat sporządzona przez komendanta CWSan, gen. bryg. Jana Kołłątaj Srzednickiego (1883–1944), w której czytamy: „wybitnie inteligentny i uzdolniony, energiczny i samodzielny, zapowiada się jako dobry samodzielny kierownik”. 1 stycznia 1931 roku na podstawie Rozkazu Szefa Sanitarnego O.K. VI nr 4122/30 wyznaczony został na stanowisko ordynatora 6. Szpitala Okręgowego we Lwowie. Głodny wiedzy nowy ordynator nie zadowolił się jedynie szkoleniem specjalizacyjnym w kraju, tylko wyruszył do Wiednia, gdzie w okresie od 1 stycznia do 28 lutego 1931 roku kształcił się na bazie tamtejszych klinik pod opieką znakomitego austriackiego radiologa, profesora Guido Holzknechta (1872–1931). Uzyskał w ten sposób znakomite przygotowanie zawodowe i stał się w owym czasie jednym z najlepszych radiologów we Lwowie. Ukoronowaniem jego kariery wojskowo‑lekarskiej było objęcie 5 września 1931 roku funkcji kierownika Pracowni Rentgenologicznej 6. Szpitala Okręgowego we Lwowie, która w krótkim czasie stała się jedną z najbardziej znanych i poważanych w całym mieście. Rolę, jaką odegrał kpt. dr A. Bong w znaczącym rozwoju wojskowej radiologii we Lwowie, doskonale odzwierciedla

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie

285

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Brama wschodnia dawnego 6. Szpitala Okręgowego we Lwowie, na portalu zachowany do dzisiaj herb rodziny Sobieskich „Janina”, 19 października 2017 roku (autor Z. Kopociński) Figure 3. Eastern gate of former 6th Regional Hospital, portal features ”Janina” coat of arms of Sobieski family preserved to this day, October 19, 2017 (by Z. Kopociński)

opinia służbowa na jego temat sporządzona 5 września 1934 roku przez ówczesnego komendanta 6. Szpitala Okręgowego, płk. dr. Bronisława Strońskiego, gdzie znajdujemy następujące słowa: „Oficer o bardzo dużej indywidualności i energii, o wybitnej inicjatywie (…) Pierwszorzędny organizator Pracowni rentgenologicznej o doskonałej planowości i celowości działania. Bez przerwy pracuje nad ulepszeniem i uproszczeniem toku pracy (…) Swoją wielką wiedzą fachową i doskonałymi wynikami uzyskał dla Pracowni rentgenologicznej tut. szpitala pierwszorzędne znaczenie. Ogólna ocena wybitny”. Trzeba przyznać, że nie były to jedynie kurtuazyjne komplementy, lecz realna i zgodna z rzeczywistością ocena pracy wojskowego radiologa. W mieście 286

uniwersyteckim, w którym funkcjonował Wydział Lekarski UJK i było wielu znamienitych lekarzy, nie jest łatwo zdobyć odpowiednią pozycję, tym bardziej należy docenić poziom i znaczenie uzyskane przez Pracownię Rentgenologiczną 6. Szpitala Okręgowego i jej kierownika. Uhonorowali to także jego wojskowi przełożeni, którzy 19 marca 1938 roku awansowali go do stopnia majora. Lwów był w owym okresie wielkim centrum naukowym, gdzie swoje genialne projekty realizowali światowej sławy naukowcy ze słynnej lwowskiej szkoły matematycznej: Stefan Banach (1892–1945), Stanisław Ulam (1909–1984) i Hugo Steinhaus (1887–1972). Ostatni z wymienionych zdobył rozgłos w środowisku medycznym, pracując nad introwizorem, czyli urządzeniem do lokalizacji ciał obcych wewnątrz organizmu ludzkiego. Mjr dr A. Bong, który był wówczas przewodniczącym Lwowskiego Koła Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego i Fizjoterapeutycznego (PLTRiF) i aktywnie uczestniczył w życiu naukowym (autor kilku bardzo ciekawych publikacji), wspólnie z docentem Witoldem Grabowskim z Kliniki Chorób Wewnętrznych UJK zaprosili prof. H. Steinhausa na posiedzenia towarzystwa 8 maja 1938 roku w celu wygłoszenia odczytu pt. „O lokalizacji przedmiotu przy użyciu promieni X”. Pomysł lwowskiego matematyka zrobił na tyle duże wrażenie na wojskowym radiologu, iż postanowił on na bazie Pracowni Rentgenologicznej 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego skonstruować prototyp introwizora i zastosować go w praktyce. W krótkim czasie aparat był gotowy, co umożliwiło wykonanie w znieczuleniu miejscowym czterech zabiegów usunięcia ciał obcych z wnętrza organizmu pacjentów. Odniesiony sukces zainteresował Szefa Departamentu Zdrowia MSWojsk gen. bryg. dr. Stanisława Roupperta (1887–1945), który wydał mjr. dr. A. Bongowi polecenie przeprowadzenia prezentacji całego urządzenia przed odpowiednią komisją wojskowych specjalistów. Niestety dalsze prace nad wdrożeniem introwizora przerwał wybuch II wojny światowej [5-11]. W czasie wojny obronnej 1939 roku mjr dr A. Bong został przydzielony do 5. Dywizji Piechoty w składzie Armii „Pomorze”, przeszedł jej cały szlak bojowy i brał udział w walkach o Warszawę. Za odwagę i poświęcenie został odznaczony Krzyżem Walecznych. Po kapitulacji stolicy pracował w Szpitalu Ujazdowskim, na przełomie lat 1939/1940 wyjechał z powodów zdrowotnych do Krynicy, gdzie przebywał w Głównym Domu Zdrojowym przy ulicy Kościuszki. W kwietniu 1942 roku powrócił do Warszawy i zaangażował się w działalność podziemną pod pseudonimem „Boniecki”. Został Szefem Sanitarnym Kadry Polski Niepodległej, czyli organizacji konspiracyjnej utworzonej przez warszawski oddział Związku Powstańców Śląskich, od czerwca 1943 roku podporządkowanej Armii Krajowej. Wziął udział w Powstaniu Warszawskim, podczas którego był komendantem punktu LEKARZ WOJSKOWY 3/2010

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia opatrunkowego przy ulicy Emilii Plater i Poznańskiej 15. Po kapitulacji trafił do niewoli, przebywał w Polskim Szpitalu Wojskowym w Stalagu IVB Zeithain w Saksonii (wcześniejsza nazwa Szpital jeńców AK i internowanych), gdzie wraz z dr. Marianem Mroczkowskim i dr. Wacławem Sitkowskim prowadził Pracownię Rentgenowską dla naszych jeńców. W obozie wraz z nim przebywała żona i dziewięcioletni syn Jerzy [12-14]. W wyniku haniebnych traktatów w Jałcie i Poczdamie Polska utraciła suwerenność i znaczną część swego terytorium, w tym miasto Lwów. Dr Alfred Bong, nie mogąc powrócić w rodzinne strony i nie uznając narzuconych przez Sowietów władz, zdecydował się pozostać na emigracji; zmienił pisownię nazwiska na Bonk. W latach 1947–1949 podnosił swoje kwalifikacje zawodowe w Klinice Uniwersytetu w Getyndze. W 1950 roku wyemigrował na stałe do Stanów Zjednoczonych, gdzie początkowo praktykował w Poteau w Oklahomie, a po dwóch latach przeniósł się do Chicago, gdzie objął kierownictwo Zakładu Radiologii w Szpitalu Edgewater (Department of Radiology at Edgewater Hospital). Jednocześnie od 1976 roku pracował jako profesor radiologii w Uniwersytecie Nauk Medycznych w Chicago (University of Health Sciences), gdzie dzielił się swoim doświadczeniem i umiejętnościami z młodymi adeptami sztuki medycznej. Był aktywnym członkiem wielu towarzystw naukowych, w tym m.in. American Medical Association, Chicago Radiological Society, Radiological Society of North America, American College of Radiology i British Institute of Radiology. W 1982 roku, dla uhonorowania jego wielkiego wkładu w rozwój radiologii w Chicago oraz jako wyraz podziękowania za 30 lat pełnej poświęcenia pracy, Zakład Radiologii Szpitala Edgewater przyjął imię dr. Alfreda Kazimierza Bonka. W życiu prywatnym szczęśliwy mąż Eugenii z domu Frisch (lwowska dentystka), dochował się syna Jerzego (1935), który kontynuował dzieło ojca jako lekarz radiolog. Za wieloletnią pracę w wojskowej służbie zdrowia uhonorowany został m.in. Krzyżem Walecznych, Srebrnym Krzyżem Zasługi, Medalem 10‑lecia Odzyskania Niepodległości i Medalem Pamiątkowym za Wojnę 1918– –1921. Mjr dr Alfred Kazimierz Bonk (Bong) zmarł 10 maja 1982 roku w Chicago (Illinois) [15].

Lwowski okulista wojskowy twórcą szczecińskiej okulistyki Odmiennie potoczyły się losy życiowe starszego ordynatora oddziału ocznego 6. Szpitala Okręgowego we Lwowie. Witold Szymon Starkiewicz urodził się 3 września 1906 roku w Gołonogu (Dąbrowa Górnicza), w rodzinie lekarskiej Szymona i Kazimiery Starkiewiczów. Jego ojciec był znanym i cenionym medykiem, założycielem

Sanatorium Dziecięcego „Górka” w Busku Zdroju, toteż młody Witold miał się na kim wzorować. W 1926 roku rozpoczął studia na Uniwersytecie Warszawskim; początkowo zajmował się matematyką, lecz wkrótce przeniósł się na Wydział Lekarski [16]. Wiedzę medyczną zdobywali tam w owym czasie podchorążowie Szkoły Podchorążych Sanitarnych (do 1928 r. pod nazwą Oficerska Szkoła Sanitarna), co zapewne było inspiracją dla Starkiewicza, by podjąć decyzję o rozpoczęciu zawodowej służby wojskowej. Dyplom lekarza otrzymał 11 czerwca 1932 roku, natomiast promocję do stopnia podporucznika dopiero ze starszeństwem z dnia 1 listopada 1933 roku w ramach VI Promocji SPSan [17,18]. W latach 1933– –1934 pełnił funkcję lekarza SPSan, po czym objął etat lekarza 1. Pułku Lotniczego w Warszawie, gdzie został awansowany do stopnia porucznika ze starszeństwem z dnia 1 stycznia 1935 roku. W 1936 roku odbył na bazie Szpitala Ujazdowskiego szkolenie specjalizacyjne w ulubionej dziedzinie medycyny – okulistyce, co pozwoliło mu rok później zostać asystentem oddziału okulistycznego w Instytucie Badań Lotniczo‑Lekarskich w Warszawie. W 1937 roku otrzymał nagrodę „Fundacji oficera‑lekarza w stanie spoczynku” za pracę naukową pt. „O wpływie lotów akrobacyjnych, niewysokościowych, na stan czynnościowy oka” [14,17,18]. Do stopnia kapitana został awansowany ze starszeństwem z dnia 19 marca 1938 roku, po kilku miesiącach objął etat starszego ordynatora Oddziału Ocznego 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie. Kierownictwo okulistyki w jednym z dziesięciu najważniejszych ówczesnych szpitali wojskowych było niewątpliwym wyróżnieniem, a jednocześnie docenieniem wiedzy i umiejętności zawodowych kpt. W. Starkiewicza. Lwów należał do nielicznego grona pięciu polskich miast uniwersyteckich, w ramach Wydziału Lekarskiego UJK funkcjonowała tam znakomita Klinika Okulistyczna stworzona przez prof. Emanuela Macheka (1852–1930), a następnie rozwinięta przez prof. Adama Bednarskiego (1869–1941). Stwarzało to świetne możliwości rozwoju zawodowego i naukowego dla młodego oficera‑lekarza, a sposób organizacji pracy we lwowskim szpitalu wojskowym sprzyjał kontaktom z cywilną służbą zdrowia. Niestety ten niezwykle obiecujący i dobrze zapowiadający się etap życia Starkiewicza został brutalnie przerwany wybuchem II wojny światowej w wyniku napaści III Rzeszy i ZSRR na Polskę [11,20,21]. Jak większość kadry zawodowej 6. Szpitala Okręgowego, dostał przydział mobilizacyjny do jednostki frontowej, objął dowództwo plutonu sanitarnego konnego nr 86 w składzie Podolskiej Brygady Kawalerii, z którą przeszedł szlak bojowy, walcząc m.in. w bitwie nad Bzurą. Po klęsce wojny obronnej 1939 roku dostał się do niewoli, do wyzwolenia przebywał w Oflagu IIC Woldenberg. W 1945 roku, ponownie w Wojsku Polskim, kierował oddziałem okulistycznym Szpitala Wojskowego w Warszawie. Został awansowany

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie

287

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia do stopnia majora, a rok później podpułkownika. Jednocześnie pełnił funkcję asystenta warszawskiej Kliniki Okulistycznej, co umożliwiło mu w 1946 roku obronę pracy doktorskiej pt. „O powidokach ze szczególnym uwzględnieniem powidoków obwodowych części pola widzenia. Elektryczna teoria fazowości powidoków”, zaś w 1949 roku uzyskanie habilitacji na podstawie rozprawy pt. „Przyczyny, objawy i leczenie zeza” [16,22]. Rok wcześniej zakończył zawodową służbę wojskową i jako p.o. profesora nadzwyczajnego objął kierownictwo Kliniki Okulistycznej Akademii Medycznej w Szczecinie, którą to funkcję sprawował do 1972 roku. Pod jego zarządem ośrodek ten stał się w niedługim czasie jednym z najważniejszych centrów polskiej okulistyki, zwłaszcza w dziedzinie strabologii. Starkiewicz opracował oryginalną „kineestetyczną teorię widzenia”, którą zastosował praktycznie w formie metody lokalizacyjnej leczenia zeza. Prowadził prace nad skonstruowaniem aparatu zastępującego niewidomym wzrok, który roboczo funkcjonował pod nazwą elektrooftalm. Warto podkreślić, że były to doświadczenia oryginalne, a nie jedynie kopiowanie i powtarzanie tez naukowców z zagranicy, co jest obecnie dość powszechną bolączką polskiej nauki. W 1957 roku Witold Starkiewicz uzyskał tytuł profesora zwyczajnego; w latach 1959–1962 pełnił funkcję rektora AM w Szczecinie. Opublikował 111 artykułów naukowych, był autorem 4 monografii i 2 podręczników, 11 projektów wynalazczych z zakresu fizjologii widzenia i strabologii. Był członkiem polskich i zagranicznych instytucji oraz towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, Societe Francaise d’Ophtalmologie, Europejskiej Komisji Badań nad Zezem (wiceprzewodniczący w latach 1970– –1972) i Polskiej Akademii Nauk. Za swoją wybitną działalność naukową został uhonorowany m.in. Krzyżem Oficerskim i Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski i Orderem Sztandaru Pracy I Klasy. Jedna z ulic w Szczecinie została nazwana jego imieniem, zaś Szpital w Gryficach w 1985 roku przyjął imię Julii i Witolda Starkiewiczów. W życiu prywatnym tworzył bardzo udany związek małżeński z prof. Julią Heleną Starkiewicz z domu Latkowską (1908–1978), lekarzem pediatrą. Miał z nią dwie córki – Ewę (1936) i Joannę (1938). Warto podkreślić, że obie uzyskały tytuły naukowe profesora. Ppłk prof. dr hab. Witold Szymon Starkiewicz zmarł 14 września 1978 roku. Został pochowany na Cmentarzu Powązkowskim w Warszawie [16,20,23,24].

Wnioski Lekarze 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego, mjr dr Alfred Kazimierz Bong i kpt. dr Witold Szymon Starkiewicz, po zakończeniu II wojny światowej 288

w efekcie postanowień traktatów w Jałcie i Poczdamie nie mogli powrócić do Lwowa. Kręte życiowe losy sprawiły, że znaleźli się na różnych kontynentach, po obu stronach oceanu, oddzieleni „żelazną kurtyną” wrogich obozów politycznych. Działając w bardzo odmiennej sytuacji społeczno‑gospodarczej, mimo licznych trudności i przeszkód zdołali odnieść duży sukces zawodowy. A. Bong (Bonk) pełnił funkcję profesora radiologii na Uniwersytecie Nauk Medycznych w Chicago, a jego imię przyjął tamtejszy Zakład Radiologii (bardzo niewielu Polaków zostało uhonorowanych w ten sposób w USA). Profesor W. Starkiewicz stworzył w Szczecinie jeden z najlepszych ośrodków okulistycznych w Polsce, a po śmierci został ustanowiony patronem jednej ze szczecińskich ulic i szpitala w Gryficach. Bez wątpienia obaj nieśli w sobie cząstkę owego magicznego genius loci lwowskiej lecznicy wojskowej, dzięki czemu byli w stanie realizować swoje ambicje, zaskarbiając sobie jednocześnie uznanie i szacunek otoczenia, niezależnie od kraju i panującego w nim ustroju społeczno‑politycznego. Niestety legendarny 6. Szpital Okręgowy im. Króla Jana III Sobieskiego już nie istnieje, ale przetrwała jego wschodnia brama z zachowanym herbem „Janina” rodu Sobieskich, która wciąż inspiruje wszystkich odwiedzających Łyczakowską 26, co jest kolejnym dowodem istnienia genius loci tej placówki. Będąc we Lwowie, z całą pewnością warto odwiedzić tę ulicę i poczuć moc tego niezwykłego miejsca.

Piśmiennictwo 1. Kopociński Z. Krótki przyczynek do dziejów wojskowej służby zdrowia we Lwowie. Lek Wojsk, 2006; 82 (1): 62–64 2. Centralne Archiwum Wojskowe w Warszawie: AP I481, B10389 3. Sprawozdanie Dyrekcyi C. K . Gimnazyum V. we Lwowie za rok szkolny 1913, Lwów 1913: 98 4. Sprawozdanie Dyrekcyi C. K . Gimnazyum V. we Lwowie za rok szkolny 1914, Lwów 1914: 74 5. Kopociński Z, Kopociński K, Jeśman C. Lwowska szkoła matematyczna w służbie Eskulapa – introwizor profesora H. Steinhausa. Lek Wojsk, 2015; 93 (2): 195–196 6. Zgorzelska A, ed. Steinhaus H. Wspomnienia i zapiski. Wyd. Aneks, Londyn 1992: 156–159 7. Steinhaus H. O lokalizacji przedmiotu przy pomocy promieni X. Pol Przegl Radiol, 1938; t. XIII (1–2): 207–209 8. Bong A. Seryjne badania radiologiczne w walce z gruźlicą płuc w wojsku. Lek Wojsk, 1938; 38 (1): 38–46 9. Bong A. O wadach rozwojowych na pograniczu szyjnego i grzbietowego odcinka kręgosłupa. Pol Przegl Radiol, 1930; t. V (3–4): 341–362 10. Bong A. Złamania kości ramiennej przy rzucie granatem. Lek Wojsk, 1933; 9: 786–796 11. Felchner A. Pod znakiem Eskulapa i Marsa. Służba Zdrowia Wojska Polskiego (od jesieni 1918 r. do mobilizacji w 1939 r.). Wyd. NapoleonV, Oświęcim 2016: 248, 276, 293 12. Bayer S. Służba zdrowia Warszawy w walce z okupantem 1939–1945. Wydawnictwo MON, Warszawa1985: 263 13. Iwankiewicz S. Polski Szpital Wojskowy w Zeithain. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, Wrocław 2005: 22–23, 79 14. Główna Biblioteka Lekarska w Warszawie: KOL L.598

LEKARZ WOJSKOWY 3/2010

HISTORIA medycyny i wojskowej służby zdrowia 15. Hindo WA. Alfred K. Bonk, M.D. 1899–1982. Radiology, 1982; 2 (145). doi. org/10.1148/radiology.145.2.573‑a 16. Baranowska‑George T. Wspomnienie pośmiertne. Prof. dr Witold Starkiewicz. Klinika Oczna, 1979; 81 (4): 280 17. Jakubski R. Zarys historii Szkoły Podchorążych Sanitarnych w Warszawie 1922–1939. In: Englert J, Domaradzki A, eds. Szkoła Podchorążych Sanitarnych 1922–1939. Londyn 1997: 16–17 18. Englert J, Domaradzki A, eds. Szkoła Podchorążych Sanitarnych 1922–1939. Londyn 1997: 34 19. Markowski B, ed. Podchorążowie z Ujazdowa. Wspomnienia Szkoły Podchorążych Sanitarnych 1922–1939 w 50‑tą rocznicę założenia szkoły. Londyn 1972: 151 20. Kopociński K, Kopociński Z, Jeśman C. Sanatorium Rehabilitacyjne Leczenia Zeza w Sobótce. Wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Żary 2016: 56 21. Wojtkiewicz‑Rok W. Lata chwały i dni grozy. Studia nad dziejami Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie. Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2012: 176–189 22. Rezmer W. Armia „Poznań” 1939. Wyd. Bellona, Warszawa 2014: 519 23. Radomski M. Śladami profesora Witolda Starkiewicza. Vox Medici, 2011; 4: 44–46 24. www.medicam.pl/index.php/pl/historia‑szpitala (dostęp 20.01.2018)

Profesorowie po obu stronach „żelaznej kurtyny” – genius loci 6. Szpitala Okręgowego im. Króla Jana III Sobieskiego we Lwowie

289

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Jubileusz prof. dr. hab. n. med. Telesfora Piecucha The 90th Birthday of Professor Telesfor Piecuch

Michał Tyszkowski Nadesłano: 4.04.2018. Przyjęto do druku: 25.06.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (3): 290–292 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Nestor polskiej chirurgii, pułkownik w stanie spoczynku, profesor doktor habilitowany nauk medycznych Telesfor Piecuch 27 lutego 2018 roku ukończył 90 lat Profesora Telesfora Piecucha poznałem jako lekarza 26 lat temu, kiedy przez krótki czas mieszkałem z nim pod jednym dachem. Był wtedy szanowanym profesorem, kierownikiem Kliniki Chirurgicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Było około 2.00 w nocy. Zadzwonił telefon. Usłyszałem, że Profesor podniósł słuchawkę. Nie słyszałem dokładnie rozmowy, ale wynikało z niej, że wystąpił jakiś problem podczas operacji, jednak lekarz dyżurny powinien sobie z nim bez trudu poradzić. Po kolejnej chwili usłyszałem, że ubiera się i wychodzi. Takim był szefem, stanowczym, ale maksymalnie zaangażowanym w swoją pracę. Jako naukowca poznałem go znacznie później, kiedy z okazji 90. urodzin wraz z jego córką, a moją żoną, opracowaliśmy jego dorobek naukowy. Dyplom lekarza uzyskał 3.09.1953 roku na Akademii Medycznej w Poznaniu. Jako wyróżniający się student otrzymał ofertę bardzo interesującej pracy w Poznaniu, jednak ówczesne władze zdecydowały, że bardziej potrzebny jest w Gorzowie Wielkopolskim, gdzie w latach 1953–1956 pracował jako asystent Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego, a w latach 1955–1956 kierował pogotowiem ratunkowym. Choć do pracy tej został skierowany wbrew swojej woli, nie traktował jej jak zesłanie, przeciwnie – wykorzystał ten okres do rozwoju zawodowego, przy okazji

290

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

przyczyniając się do rozwoju gorzowskiego szpitala. Jako pierwszy wykonał tam intubację dotchawiczą podczas znieczulania przedoperacyjnego. Procedura taka jest od wielu lat standardem, jednak w tamtym okresie, kiedy chorych znieczulano szmatką nasączoną eterem, była to prawdziwa rewolucja. Spośród wielu operacji, jakie wykonał wtedy, pełniąc całodobowe dyżury chirurgiczne, Profesor wspomina jedną, niezwykle skomplikowaną rozległą trepanację czaszki u chorego kopniętego przez konia. Mimo że obrażenia były bardzo poważne, operacja została przeprowadzona na tyle sprawnie, że chory nie tylko przeżył, ale wrócił do niemal całkowitej sprawności fizycznej i umysłowej. Okres pracy w Gorzowie Wielkopolskim, który zaowocował również poznaniem przyszłej żony, Hanny, zakończył się 1.10.1956 roku, kiedy po wygraniu konkursu na stanowisko asystenta został zatrudniony w III Klinice Chirurgicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu. Po raz drugi władza miała inne niż on zdanie na temat jego rozwoju zawodowego i po pół roku otrzymał powołanie do wojska. Na szczęście nie trafił na poligon, ale na Oddział Chirurgiczny Wojskowego Szpitala Okręgowego we Wrocławiu. Tam poznał późniejszego prof. dr. hab. Tadeusza Orłowskiego, który przekonał go, żeby na stałe związał się z wojskiem i Szpitalem Wojskowym we Wrocławiu. W 1978 roku awansował do stopnia pułkownika oraz Kierownika Kliniki Chirurgicznej, którą zorganizował w czasie, gdy Wojskowy Szpital Okręgowy uzyskał status szpitala klinicznego. Kliniką Chirurgiczną kierował do 1994 roku. Równolegle z rozwojem kariery zawodowej rozwijał się naukowo. Pierwszy stopień specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej uzyskał w 1957 roku, drugi w 1960 Jubileusz prof. dr. hab. n. med. Telesfora Piecucha

roku. Przed tymi egzaminami odbył kursy szkoleniowe w klinikach prof. Wiktora Brossa, prof. Jana Nielubowicza, prof. Adama Piskorza, prof. Klemensa Skóry i prof. Zygmunta Szydłowskiego, prof. Henryka Kusia, prof. Michała Kraussa oraz dr. Mariana Wruka. Doktorat obronił w 1967 roku (promotor: prof. dr hab. Wiktor Bross), a habilitował się w 1976 roku. W roku 1986 objął stanowisko docenta, a w 1989 uzyskał tytuł profesora nadzwyczajnego. Dorobek naukowy Profesora Telesfora Piecucha obejmuje 145 publikacji, w tym ponad 40 na łamach „Lekarza Wojskowego”, oraz 215 wystąpień na konferencjach, zjazdach i sympozjach naukowych. Wypromował sześciu doktorów nauk medycznych i był opiekunem jednej habilitacji. Opracował 26 recenzji doktorskich, habilitacyjnych i profesorskich. W 1979 roku został członkiem Rady Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. W 1957 roku został członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich, w tym przez dwie kadencje był członkiem Zarządu Oddziału Dolnośląskiego i przez jedną kadencję Zarządu Sekcji Chirurgów Wojskowych Towarzystwa Chirurgów Polskich. W 1968 roku został członkiem Sekcji 291

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Torakochirurgicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, w 1983 roku – członkiem Sekcji Chirurgii Onkologicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Był organizatorem wielu posiedzeń naukowych Dolnośląskiego Oddziału Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz konferencji chirurgów wojskowych. Pełnił także obowiązki Głównego Chirurga Śląskiego Okręgu Wojskowego. Przez pół roku w 1976 roku był żołnierzem ONZ, kierując oddziałem chirurgicznym polowego szpitala w Ismailii w Egipcie, a także pełnił funkcję zastępcy komendanta tego szpitala. Pracę w Egipcie wspomina bardzo ciepło. Celem misji było zorganizowanie szpitala polowego na potrzeby ratowania życia i zdrowia żołnierzom poszkodowanym w walkach. W czasie półrocznego pobytu nie miał okazji przeprowadzić ani jednego tego rodzaju zabiegu. Najczęściej wykonywane operacje były natomiast następstwem wypadków samochodowych z udziałem żołnierzy ONZ, które miały miejsce na drodze prowadzącej przez półwysep Synaj. Po powrocie został członkiem Stowarzyszenia Kombatantów Misji Pokojowych ONZ. Profesor Telesfor Piecuch jest chirurgiem ogólnym w najlepszym tego słowa znaczeniu. Jego zainteresowania to rany postrzałowe, obrażenia wielonarządowe, leczenie operacyjne chorób tarczycy, nadnerczy, nowotworów sutka, chorób dróg żółciowych, przełyku, żołądka, jelita grubego, przepuklin brzusznych, żylaków kończyn dolnych, chirurgia tętnic obwodowych, w tym operacje w tętniakach aorty brzusznej i w zespole Leriche’a, sympatektomia lędźwiowa i piersiowa, resekcja tkanki płucnej i leczenie operacyjne guzów śródpiersia. W swoim dorobku ma ogromną liczbę operacji, ale kilka z nich chciałbym tu przywołać, ponieważ były albo

292

szczególnie trudne, albo rzadko wykonywane w polskich szpitalach: operacja rozległego naczyniaka jamistego odbytnicy u chłopca z zastosowaniem zespolenia z odbytem typu „pull‑through”, zeszycie rany serca u pacjenta pchniętego nożem – operacja zakończyła się pomyślnie, a pacjent wrócił do zdrowia, operacje w zespole łuku aorty, operacje w przetrwałym przewodzie Botalla, operacje w koarktacji aorty, usunięcie nasieniaka śródpiersia. Profesor Telesfor Piecuch przyczynił się również do rozwoju informatyzacji medycyny. W czasach, kiedy komputery zdobywały dopiero popularność, a o szpitalnych systemach informatycznych nikt jeszcze nawet nie myślał, opracował, i z pomocą informatyków wdrożył, system rejestracji i dokumentacji zabiegów chirurgicznych, który umożliwiał wprowadzanie i opracowanie statystyczne operacji na poziomie wyższym niż obecne systemy HIS. Profesor Telesfor Piecuch został odznaczony między innymi Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, Złotym Krzyżem Zasługi, Medalem ONZ W Służbie Pokoju, Złotym Medalem „Za zasługi dla obronności kraju” oraz Odznaką honorową „Za wzorową pracę w służbie zdrowia”. Medycyna nie była jego marzeniem od dzieciństwa. W młodości chciał być pilotem, odbył nawet kurs szybowcowy, jednak wada wzroku przekreśliła te plany. Zarówno w młodości, jak i w późniejszym wieku był człowiekiem bardzo aktywnym. Uprawiał wioślarstwo, koszykówkę, tenis, turystykę górską, pływanie, uczył się gry na skrzypcach, należał do harcerstwa. Do dziś chętnie fotografuje i z pasją uprawia ogród. Ma żonę Hannę, syna i córkę oraz dwie dorosłe wnuczki.

LEKARZ WOJSKOWY 3/2018