Lekarz Wojskowy 2017/04 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Krzysztof Korzeniewski Marek Maruszyński Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl © Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska.

Druk TECHNET, Kraków

Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl)

Nakład 700 egz. Cena 14 zł ISSN 0024-0745

Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną albo pocztą na dyskietce 3,5” lub na płycie CD. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 326

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

SPIS TREŚCI

2017, tom 95, nr 4 PRACE ORYGINALNE 335

Optymizm i poczucie skuteczności jako podstawowe zasoby osobiste w chorobach przewlekłych W. Skrzyński, D. Lazar‑Sito, E. Jędrzejczak

340

Analiza zainteresowań medycyną podróży w Polsce na przykładzie portalu www.medycynatropikalna.pl K. Korzeniewski

347

Ocena czynników ryzyka wpływających na gojenie się ran po appendektomii – doświadczenia własne E. Santorek‑Strumiłło, M. Włodarczyk, S. Jabłoński

351

Wartość oceny amplitudy zespołu QRS standardowego elektrokardiogramu jako predyktora upośledzonej frakcji wyrzutowej lewej komory serca M. Foryś, P. Kwasiborski, E. Kramarz

356

Wartość diagnostyczna minihisteroskopii w rozpoznaniu polipów endometrialnych J. Doniec, M. Biela, M. Szafarowska, K. Sobociński, P. Kamiński

362

Analiza zmian grubości naczyniówki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem leczonych afliberceptem – doniesienie wstępne I. Jamiołkowska, M. Figurska, J. Sierdziński, M. Rękas

367

Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem poddanych operacji zaćmy A. Bogdan‑Bandurska, M. Figurska, J. Sierdziński, M. Rękas

PRACE KAZUISTYCZNE 375

Zastosowanie badania 18F‑FDG PET/CT w kompleksowej ocenie pacjenta z chorobą Takayasu – opis przypadku Ł. Kowalski, A. Adamska‑Wełnicka, D. Brodowska‑Kania, A. Giżewska, R. Skrzypek, M. Dziuk, S. Niemczyk

Spis treści

327

SPIS TREŚCI

380

Zaburzenia zwrotu jelit u 20‑letniej chorej – opis przypadku K. Szwalbe, A. Terlecki, P. Misiak

383

Dna moczanowa – „choroba królów” S. Elert‑Kopeć, A. Krefta, W. Tłustochowicz

PRACE POGLĄDOWE 389

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior P. Ziajka

397

Bezpieczeństwo pacjenta a nadzór nad wykonywaniem zawodu ratownika medycznego M. Mikos, A. Matonóg, Ł. Strzępek, B. Frączek

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery kata-logowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

328

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

SPIS TREŚCI

401

Zmiany oczne w akromegalii I. Skrzypiec, J. Wierzbowska

406

Otyłość u dzieci M. Sopińska, K. Jobs, B. Kalicki

411

Postępy diagnostyki i leczenia moczowodów olbrzymich u dzieci A. Wachnicka‑Bąk, K. Jobs, A. Jung, Bolesław Kalicki

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA 416

W cieniu akcji na Kutscherę – ślad wielkiej historii w małym miasteczku Sobótka Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

423

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego pozostające w granicach współczesnej Polski J. Zagdańska

Od Redakcji Z przyczyn niezależnych od Redakcji oraz Wydawcy, w opublikowanych w numerze 3/2017 wspomnieniach o prof. dr. hab. med. Bronisławie Stawarzu nie zamieszczono informacji o autorach artykułu, którymi są: prof. dr. hab. med. Henryk Zieliński oraz lek. Rafał Jedynak - Klinika Urologii CSK MON WIM

Spis treści

329

Contents

2017, vol. 95, no 4 ORIGINAL ARTICLES 335

Optimism and self‑efficacy as basic resource factors in chronic diseases W. Skrzyński, D. Lazar‑Sito, E. Jędrzejczak

340

Analysis of interest in travel medicine in Poland illustrated with an example of www.medycynatropikalna.pl website K. Korzeniewski

347

Evaluation of risk factors affecting wound healing after appendectomy – own experience E. Santorek‑Strumiłło, M. Włodarczyk, S. Jabłoński

351

Value of QRS amplitude measurement of standard electrocardiogram as a predictor of impaired left ventricular ejection fraction M. Foryś, P. Kwasiborski, E. Kramarz

356

Diagnostic value of minihysteroscopy in diagnosis of endometrial polyps J. Doniec, M. Biela, M. Szafarowska, K. Sobociński, P. Kamiński

362

Analysis of choroidal thickness changes in exudative age‑related macular degeneration patients treated with aflibercept – preliminary report I. Jamiołkowska, M. Figurska, J. Sierdziński, M. Rękas

367

Analysis of bioelectrical macular function in patients with exudative age‑related macular degeneration after cataract surgery A. Bogdan‑Bandurska, M. Figurska, J. Sierdziński, M. Rękas

CASE REPORTS 375

Use of 18F‑FDG PET/CT in complex estimation of patient with Takayasu’s disease – case report Ł. Kowalski, A. Adamska‑Wełnicka, D. Brodowska‑Kania, A. Giżewska, R. Skrzypek, M. Dziuk, S. Niemczyk

380

20‑year‑old female with intestinal malrotation – case report K. Szwalbe, A. Terlecki, P. Misiak

330

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Contents

383

Gout – “disease of kings” S. Elert‑Kopeć, A. Krefta, W. Tłustochowicz

REVIEW ARTICLES 389

Polish Military Contingent in Afghanistan – medical actions within 5th and 6th rotation, own experience of military service in FOB Warrior P. Ziajka

397

Patient safety and control over paramedics work M. Mikos, A. Matonóg, Ł. Strzępek, B. Frączek

401

Ocular manifestations of acromegaly I. Skrzypiec, J. Wierzbowska

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 KOWEG stycznia O INST 1920 r. YTUT U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przes Przyp erwon zcze adek rzadkiego guza Przypadek piersi u mężczyzny – pien yc rzad immun h iu ne rki ocytom kiego gu immunocytoma za pi a ersi u mężcz yzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 331

Contents

406

Obesity in children M. Sopińska, K. Jobs, B. Kalicki

411

Megaureters in children – advances in diagnosis and treatment A. Wachnicka‑Bąk, K. Jobs, A. Jung, Bolesław Kalicki

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALTH CARE 416

In the shadow of the attempt on the life of Kutschera – a trace of great history in a small town Sobótka Z. Kopociński, K. Kopociński, Cz. Jeśman

423

Year‑round use Officers’ Holiday Houses of the Ministry of Military Affairs during interwar period remaining within the borders of contemporary Poland J. Zagdańska

332

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Optymizm i poczucie skuteczności jako podstawowe zasoby osobiste w chorobach przewlekłych Optimism and self‑efficacy as basic resource factors in chronic diseases Wiesław Skrzyński,1 Dorota Lazar‑Sito,2 Ewa Jędrzejczak3 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr 2 Klinika Onkologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. Cezary Szczylik 3 Wydział Nauki i Działalności Badawczo‑Wydawniczej WIM w Warszawie; kierownik: mgr Ewelina Kowal

Rzepecki

Streszczenie. Prezentowane badania mają za zadanie określenie istotnych predyktorów współdecydujących o sposobie radzenia sobie w chorobie przewlekłej, stanowiących istotne zasoby osobiste określające jakość życia w trudnych latach choroby. Badania pacjentów reprezentujących pięć grup chorób przewlekłych wskazują jednoznacznie, iż optymizm, podobnie jak poczucie własnej skuteczności, stanowią czynniki bardzo silnie różnicujące badanych podzielonych pod względem oceny ich jakości życia. W przeciwieństwie do pesymizmu i braku wiary we własną sprawczość, optymizm i poczucie skuteczności wspomagają podejmowanie działań prozdrowotnych i profilaktycznych, a w sytuacji choroby uczestniczą aktywnie w procesie leczenia i odznaczają się wyższym poziomem nadziei w zakresie rokowań. Optymiści, zarówno zdrowi, jak i chorzy, lepiej oceniają jakość swojego życia, a poczucie skuteczności osób badanych zdecydowanie się zwiększa wraz z poprawą oceny jakości życia. Na poziom optymizmu i poczucia skuteczności nie wpływa ani czas trwania choroby, ani wiek pacjentów. Nieznaczne obniżenie poziomu optymizmu następuje u chorych w pierwszych latach trwania choroby, ale potem wraca on do poziomu typowego dla osób zdrowych. Nieistotne statystycznie różnice w zakresie oceny własnej skuteczności dotyczą chorych z chorobą niedokrwienną, których poczucie skuteczności jest największe. Grupą z najniższym poczuciem skuteczności są chorzy na astmę. Słowa kluczowe: choroby przewlekłe, jakość życia, optymizm, poczucie skuteczności Abstract. The aim of the presented study is to specify essential predictors that co‑determine the manner in which patients deal with chronic diseases and that constitute personal resources affecting the quality of life during the difficult time of illness. Apparently, studies regarding patients representing five groups of chronic diseases indicate unambiguously that optimism and the sense of self‑efficacy are factors which highly differentiate examined persons divided according to the assessment of their quality of life. Contrary to pessimism and lack of confidence in one’s own agency, optimism and the sense of self‑efficacy support health‑oriented and disease prevention behaviors and, in the event of illness, actively participate in the treatment process and increase the hope level regarding the prognosis. Optimists, both healthy and ill, better assess the quality of their lives and the sense of self‑efficacy in the examined persons increases significantly with an increasing assessment of the quality of life. The levelof optimism and the sense of self‑efficacy are affected neither by the duration of illness nor the patient’s age. The optimism level slightly decreases in patients in the first few years of illness, but later it goes back to the level seen in healthy persons. Statistically insignificant differences related to the assessment of self‑efficacy concern patients with ischemic heart disease whose sense of self‑efficacy is the highest. Patients with asthma have the lowest sense of self‑efficacy. Key words: chronic diseases, quality of life, optimism, self‑efficacy Nadesłano: 31.05.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 335–339 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr psychol. Wiesław Skrzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 399 e‑mail: wskrzynski@wim.mil.pl

Optymizm i poczucie skuteczności jako podstawowe zasoby osobiste w chorobach przewlekłych

335

Prace oryginalne

Wstęp Miejsce szczególne wśród zasobów osobistych decydujących o jakości życia zarówno osób zdrowych, jak i chorych (zwłaszcza przewlekle) zajmują optymizm i poczucie własnej skuteczności. Optymizm skłania do myślenia twórczego, tolerancyjnego, wielkodusznego, niedefensywnego [1,2]. Rola optymizmu w radzeniu sobie w sytuacjach trudnych nie podlega raczej dyskusji. Wyjaśnieniem tej roli zajmują się dwie koncepcje. Jedna dotyczy optymizmu jako pewnego globalnego pozytywnego oczekiwania wobec przyszłości – będzie ona raczej w przeważającej części pozytywna, radosna, obfitująca w zdarzenia miłe i sukcesy [3]. Druga koncepcja ujmuje optymizm jako rodzaj własnego stylu wyjaśniania zdarzeń życiowych: porażki mają charakter przejściowy, są niezawinione i nie mogą mieć większego wpływu na życie. Optymizm jest istotnym składnikiem zasobów osobistych, wspiera zarówno dążenia do sukcesów, jak i pozwala zachować uzyskany poziom satysfakcji z siebie i swojego życia [1]. W zasadzie wyniki badań empirycznych [4,1] są zgodne z podejściem zdroworozsądkowym: optymistom żyje się łatwiej, łatwiej zachowują dobre samopoczucie w sytuacjach trudnych, łatwiej radzą sobie z chorobą, ich leczenie przebiega znacznie skuteczniej, przede wszystkim dzięki oczekiwaniom i pozytywnemu nastawieniu wobec zastosowanych metod terapii oraz ocenie ich własnych możliwości wyzdrowienia. Optymiści nie poddają się zwątpieniu. Pesymiści są natomiast skłonni do przeżywania bezradności, depresji, bierności, mają niską ocenę swoich możliwości, obniżony poziom bariery immunologicznej i większą w związku z tym podatność na choroby. Ponadto bierność pesymistów utrudnia im szukanie wsparcia społecznego w trudnych dla nich okresach, co wydłuża subiektywny czas trwania niepowodzeń [3]. Optymizm sprzyja odnoszeniu sukcesów, radzeniu sobie z trudnościami, pomaga także w podejmowaniu działań profilaktycznych: kontroli własnego zdrowia oraz przebiegu procesu leczenia, i w dużym stopniu współokreśla dalsze rokowania. Optymiści cieszą się lepszym zdrowiem, starzeją się piękniej i łatwiej znoszą nieuchronne dolegliwości [1]. Optymistów nie zniechęcają tak łatwo porażki, a sytuacje trudne traktują jako rodzaj wyzwania i postawione przed nimi zadanie. Warto wspomnieć o szczególnym przejawie optymizmu, jakim jest poczucie humoru1. Poczucie humoru jest

Poczucie humoru zgodnie doceniali przedstawiciele różnych kierunków w psychologii – od Freuda, dla którego był to jeden z mechanizmów obronnych, po reprezentantów psychologii humanistycznej (Allport, Maslow, May), dla których stanowił dojrzały przejaw utrzymywania dystansu nie tylko wobec otaczającej nas rzeczywistości, ale także wobec siebie samego.

336

rodzajem dystansu zajmowanego wobec rzeczywistości, wobec innych, ale także wobec siebie. Stanowi rodzaj uwolnienia się od ograniczeń i bezpośrednich zagrożeń, a ponadto uwalnia od lęku lub go istotnie zmniejsza, pozwala zapanować nad silnymi emocjami [5,3]. Osoby hospitalizowane, które potrafią się śmiać, utrzymują bliższe kontakty z przyjaciółmi, są lepiej oceniane przez otoczenie, zyskują więcej wsparcia społecznego [6,3]. Poczucie humoru sprzyja wzrostowi funkcji immunologicznych organizmu [7,1]. Osoby zadowolone mają również silne poczucie kontroli osobistej (kontrola wewnętrzna, wewnątrzsterowność, poczucie skuteczności). Czują się bardziej odpowiedzialne, lepiej radzą sobie z trudnościami. Osoby pozbawione poczucia kontroli tracą poczucie moralności, łatwiej także zapadają na zdrowiu, uważają, że ich życie zależy głównie od nieprzewidywalnych, przypadkowych okoliczności. Od najwcześniejszych lat dorośli, zwłaszcza bliscy, wpajają dzieciom poczucie zaradności, wiarę w siebie, we własne kompetencje, lub przeciwnie – niepewność i brak zaufania do swoich możliwości. W przyszłości jest to elementem decydującym o przeżywaniu sytuacji, zwłaszcza trudnej, jako stresowej, neutralnej czy zadaniowej. Poczucie kontroli osobistej sprawia, iż osoba przekonana jest o panowaniu nad przebiegiem zdarzeń. W przekonaniu o własnej skuteczności zawiera się percepcja własnych możliwości jako wystarczających do sprostania sytuacji, poradzenia sobie z wyzwaniami. Poczucie skuteczności jest często badanym zasobem człowieka [8-11]. Wpływa ono na motywację, wytrwałość i siłę działania. Przekonanie o własnej skuteczności jest warunkiem podjęcia przez człowieka efektywnych działań mających na celu zmianę niekorzystnej sytuacji lub ochronienie się przed nią [3]. Wyniki wielu badań empirycznych wskazują jednoznacznie, że poczucie skuteczności – w przeciwieństwie do poczucia bezradności – odgrywa ogromną rolę w podejmowaniu działań prozdrowotnych oraz w efektywnym radzeniu sobie z chorobą [12-14]. Poczucie kontroli osobistej ujmuje się jako uogólnione przekonanie dotyczące możliwości kontrolowania rzeczywistości lub jako ocenę możliwości kontroli konkretnej sytuacji. Pierwsze ujęcie opiera się na koncepcji umiejscowienia poczucia kontroli [15]. Poczucie kontroli traktuje się w niej jako stałą cechę osobowości. Podsumowując wyniki swoich wielu badań, Rotter [15,16] stwierdził, iż umiejscowienie źródła kontroli niewątpliwie wpływa na zachowanie ludzi i sprawia, że zachowują się oni różnie w tych samych sytuacjach. Ludzi można podzielić na posiadających wewnętrzne umiejscowienie kontroli, a więc przekonanych, że to oni mogą kontrolować swoje zachowania i sposób działania na nich wzmocnień zewnętrznych, oraz lokujących LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne kontrolę na zewnątrz, a więc przekonanych, że ich zachowania oraz wzmocnienia tych zachowań zależą od czynników od nich niezależnych (los, przypadek, inni ludzie, przeznaczenie). Poczucie odpowiedzialności za siebie i swoje życie towarzyszące kontroli wewnętrznej jest równoznaczne ze świadomością, iż ma się kontrolę nad wpływami zewnętrznymi, wpływ na własne zachowanie, a tym samym możliwość wyboru. Osoby wewnątrzsterowne skłonne są traktować większość sytuacji życiowych jako sytuacje zadaniowe, które muszą rozwiązać; uczą się na własnych doświadczeniach i są odporniejsze na trudności [17,18]. Drugie ujęcie stanowi konkretny, wtórny wymiar kontroli osobistej w poszczególnych zdarzeniach życiowych. Przyjmowane do niedawna przekonanie, że osoby o poczuciu kontroli wewnętrznej lepiej potrafią radzić sobie z trudnościami, lepiej współpracują w procesie terapii, efektywniej korzystają z zasobów osobistych, a zatem są efektywniejsze w radzeniu sobie z chorobą, budzi w ostatnich latach coraz więcej wątpliwości. Transakcyjna teoria stresu dowodzi wręcz, iż osoby przekonane o własnej kontroli mogą w pewnych warunkach zamiast redukować, wzmagać napięcie i negatywne emocje [8,3]. Osoby wewnątrzsterowne, doznając porażek, mogą się bardziej nimi niepokoić, ponieważ mają skłonność do przypisywania ich przyczyn samym sobie [6,3]. A zatem to właśnie wewnętrzne poczucie kontroli może być bardziej stresogenne. To osoba ostatecznie nadaje znaczenie danej sytuacji, jej ważności zarówno w danym kontekście sytuacyjnym, jak i w dłuższej perspektywie czasu, a ponadto ocenia i umiejscawia źródło zysków i strat.

Pytania badawcze 1.

W jakim stopniu dyspozycyjny optymizm i poczucie własnej skuteczności stanowią ważne wymiary wsparcia u osób przewlekle chorych? 2. Czy optymizm i poczucie własnej skuteczności są istotnymi wyznacznikami zróżnicowania ocen jakości życia osób przewlekle chorych?

Materiał i metody Badaniami objęto dwie grupy: osoby zdrowe i osoby przewlekle chore. Grupę pierwszą stanowiło 80 osób, które: czuły się zdrowe, nie przyjmowały stale żadnych leków, nie leczyły się z żadnych trwałych dolegliwości, nie były inwalidami i nie wymagały postępowania rehabilitacyjnego ani nie potrzebowały opieki. Grupę osób przewlekle chorych stanowiły 182 osoby zdiagnozowane jako: chorzy z chorobą niedokrwienną, po przebytym pierwszym zawale serca (N = 41), chorzy leczący się stale z powodu pierwotnego nadciśnienia tętniczego

(N = 35), chorzy leczący się z powodu nowotworu złośliwego (N = 36), chorzy na cukrzycę (N = 33) oraz chorzy na astmę oskrzelową (N = 37). Wszyscy będący pod stałą opieką medyczną z powodu skutków swoich zaburzeń. Wiek osób zdrowych (M = 48,02, SD = 6,86) był nieznacznie niższy niż osób przewlekle chorych (M = 53,03, SD = 7,97). Udział mężczyzn i kobiet w obydwu grupach był podobny: grupę zdrowych tworzyło 41 kobiet i 39 mężczyzn, natomiast w grupie osób chorych udział w badaniu wzięło 95 kobiet i 87 mężczyzn. Czas trwania choroby badanych osób wahał się od roku do kilkunastu lat (M = 10,37, SD = 8,08). W grupie chorującej od roku do 5 lat były 62 osoby, w grupie chorującej 6–10 lat – 52 osoby, a w grupie chorujących ponad 11 lat – 68 osób. Badania przeprowadzone zostały w latach 2011–2015, indywidualnie, w domu chorego lub na oddziale szpitalnym (w znacznej części w klinikach WIM w Warszawie). Wiele badanych osób wyrażało potrzebę kontaktu poza samym badaniem, dlatego często spotkania były dzielone na dwie lub trzy sesje. Czas potrzebny na wypełnienie kwestionariuszy nie przekraczał zwykle kilkunastu minut. W badaniach wykorzystano Test Orientacji Życiowej (Life Orientation Test‑Revised – LOT‑R) oraz Skalę Uogólnionej Własnej Skuteczności (Generalized Self‑Efficacy Scale – GSES). Składający się z 10 twierdzeń (gdzie 6 z nich ma wartość diagnostyczną) test LOT‑R służy do pomiaru dyspozycyjnego optymizmu, który wyraża zgeneralizowane oczekiwanie zdarzeń pozytywnych. Przeznaczony jest do badania osób dorosłych, zdrowych i chorych. Autorami testu są Scheier, Carver i Bridges [19]. Badany ocenia poszczególne twierdzenia na skali pięciostopniowej. Wynik mieści się w granicach 0–24 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie optymizmu. Test spełnia wymogi stawiane tego rodzaju narzędziom w zakresie rzetelności (zgodność wewnętrzna mierzona alfa Cronbacha 0,78) i trafności [20]. W prezentowanych badaniach uzyskano wysokie korelacje wyników testu LOT‑R z satysfakcją z życia (r = 0,45), ogólnym zadowoleniem (0,36) i zadowoleniem z siebie (0,36). Autorami Skali GSES w wersji polskiej są: Schwarzer, Jerusalem i Juczyński [20]. Metoda opiera się na koncepcji oczekiwań i własnej skuteczności Bandury (1977) i służy do badania poziomu oczekiwania skuteczności związanego z poczuciem kontroli własnych działań. Skala składa się z 10 twierdzeń. Przeznaczona jest do badania osób dorosłych. Poczucie własnej skuteczności pozwala przewidywać motywacje i zachowania w różnych obszarach funkcjonowania osoby, także w zakresie zachowań związanych z własnym zdrowiem [20]. Ogólny wynik mieści się w granicach 10–40 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie poczucia własnej skuteczności. Kryteria rzetelności GSES ustalone na podstawie analizy

Optymizm i poczucie skuteczności jako podstawowe zasoby osobiste w chorobach przewlekłych

337

Prace oryginalne

Tabela 1. Test optymizmu (LOT‑R) i Skala Własnej Skuteczności (GSES) – zestawienie wyników badanych grup Table 1. Life Orientation Test‑Revised (LOT‑R) and Generalized Self‑Efficacy Scale (GSES) – summary of results in examined groups badane grupy

dyspozycyjny optymizm

poczucie skuteczności

osoby zdrowe

14,71

4,10

29,49

4,05

choroba niedokrwienna

13,22

4,49

30,44

4,21

nadciśnienie tętnicze

13,70

3,43

28,97

5,23

choroba nowotworowa 14,32

3,46

28,39

4,96

cukrzyca

14,42

3,63

29,97

5,10

astma

13,12

3,16

27,37

5,27

zadowolenie z poszczególnych dziedzin życia

zdrowi

chorzy

zdrowi

chorzy

dyspozycyjny optymizm

0,53**

0,41**

0,40**

0,33**

poczucie własnej skuteczności

0,24*

0,50**

0,36**

0,53**

Wyniki i ich omówienie

osoby chore (N = 182) F

dyspozycyjny optymizm

15,88

0,000

16,34

0,000

poczucie własnej skuteczności

6,34

0,003

30,97

0,000

N (number od cases) – liczebność grupy, F (F‑Snedecora – analysis of variance) – wynik analizy wariancji, p (probability value) – istotność statystyczna

badań są satysfakcjonujące (współczynnik alfa Cronbacha wynosił 0,85, a współczynnik stałości 0,78) [21]. W badaniach wykorzystano także wyniki uzyskane w badaniu tej samej grupy skalą Ogólnej Satysfakcji z Życia (The Satisfaction with Life Scale – SWLS) – najczęściej używaną metodą do badania satysfakcji z własnego życia, autorstwa Diener, Emmons, Larson i Griffin [22] w adaptacji Juczyńskiego [20], oraz Kwestionariuszem Zadowolenia (Fragebogen zur Lebenszufriedenheit – FLZ) autorstwa Fahrenberg, Myrtek, Schumacher i Brähler [23], służącego do oceny istotnych dziesięciu aspektów zadowolenia z życia: zdrowia, pracy i zawodu, sytuacji finansowej, czasu wolnego, kontaktów z własnymi dziećmi, własnej osoby, kontaktów z innymi osobami (przyjaciele, krewni, znajomi), mieszkania, małżeństwa/związku partnerskiego i seksualności. 338

satysfakcja z życia

Wyniki badań opisujące jakość życia badanych zostały zaprezentowane w poprzednim numerze „Lekarza Wojskowego” [24].

Tabela 2. Analiza wariancji wyników osób zdrowych i chorych o różnym nasileniu jakości życia Table 2. Analysis of variance in results of healthy and ill patients with different quality of life osoby zdrowe (N = 80)

zmienne psychologiczne

* poziom ufności >0,05 (r Pearsona) ** poziom ufności >0,001

M (mean) – średnia, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

zmienne psychologiczne

Tabela 3. Korelacje satysfakcji i zadowolenia z życia z wynikami badanych zmiennych Table 3. Correlation between satisfaction/satisfaction with life and results of examined variables

Pomiaru optymizmu dokonano za pomocą Skali LOT‑R. Wynik mieścił się w granicach 0–24 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie optymizmu. Analiza wariancji nie wskazuje na istotne różnice między wynikami badanych grup w wymiarze dyspozycyjnego optymizmu (F = 1,38; p = 0,23). Poziom optymizmu we wszystkich grupach zbliżony jest do przeciętnego. Nieznaczne tendencje w kierunku obniżenia poziomu optymizmu można zauważyć u chorych na astmę oraz osób z chorobą niedokrwienną. Zarówno czas trwania choroby (F = 0,56; p = 0,57), jak i wiek pacjentów (F = 1,45; p = 0,07) nie wpływały na nasilenie optymizmu. Nieznaczne pogorszenie poziomu optymizmu następuje u chorych w pierwszych latach trwania choroby, ale potem wraca do poziomu u osób zdrowych. Poczucie skuteczności zostało określone za pomocą Skali Uogólnionej Własnej Skuteczności (GSES), a zestawienie wyników badanych grup przedstawiono w tabeli 1. Wyniki uzyskane w analizie wariancji mogą wskazywać jedynie na niewielką tendencję różnicującą badane grupy (F = 2,00; p <0,1). Poczucie własnej skuteczności największe nasilenie osiąga w grupie chorych po zawale. Przewyższa nawet nieznacznie poziom skuteczności grupy osób zdrowych. Najniższe natomiast odczuwanie własnej skuteczności ma miejsce u chorych na astmę. W poczuciu własnej skuteczności nie występują istotne różnice (t = 0,59, p = 0,56) między osobami zdrowymi i chorymi. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne W przypadku poczucia własnej skuteczności ani czas trwania choroby (F = 0,27; p = 0,77), ani wiek chorych (F = 1,37; p = 0,11) nie powoduje istotnych zmian w jego nasileniu.

Wnioski Wyniki uzyskane przez osoby zdrowe w Skali Ogólnej Satysfakcji z Życia korelują najbardziej istotnie z nasileniem dyspozycyjnego optymizmu. Poczucie własnej skuteczności stanowi także silny korelat poczucia satysfakcji. Stanowi ono niewątpliwie istotny czynnik określający nasilenie kontroli własnych działań, przewidywania ich skutków oraz poczucia panowania nad sytuacjami życiowymi, zwłaszcza trudnymi. Nasilenie skuteczności zdecydowanie zwiększa się wraz ze wzrostem oceny jakości życia. Poczucie własnej skuteczności jest najsilniejszym predyktorem jakości życia przewlekle chorych. Optymizm, podobnie jak poczucie własnej skuteczności, stanowi czynnik bardzo silnie różnicujący badanych podzielonych pod względem oceny ich jakości życia.

17. Drwal R. Poczucie kontroli jako wymiar osobowości – podstawy teoretyczne, techniki badawcze i wyniki badań. Materiały do nauczania psychologii. Warszawa 1978 18. Gliszczyńska X. Motywacja do pracy. Książka i Wiedza, Warszawa 1981 19. Scheier MF, Carver CS, Bridges MW. Distinguishing optimism from neuroticism (and trait anxiety, self‑mastery, and self‑esteem): a re‑evaluation of the Life Orientation Test. J Pers Soc Psychol, 1994; 67: 1063–1078 2 0. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. PTP. Warszawa 2001 2 1. Schwarzer R. Poczucie własnej skuteczności w podejmowaniu i kontynuacji zachowań zdrowotnych. In: Heszen‑Niejodek I, Sęk H, eds. Psychologia zdrowia. PWN, Warszawa 1998 2 2. Diener E, Emmons RA, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. J Person Assess, 1985; 49: 71–75 2 3. Fahrenberg J, Myrtek M, Schumacher J, Brähler E. Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ). Handanweisung Hogrefe, Göttingen 2000 2 4. Skrzyński W, Rzepecki P, Lazar‑Sito D, Jędrzejczak E. Jakość życia u osób przewlekle chorych. Lek Wojsk, 2017; 96 (2): 144–148

Piśmiennictwo 1. Seligman MP. Prawdziwe szczęście. Media Rodzina, Poznań 2005 2. Dember WN, Brooks J. A new instrument for measuring optimism and pessimism. Bull Psychonomic Soc, 1989; 4: 365–366 3. Poprawa R. Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem. In: Dolińska‑Zygmunt G (ed). Podstawy psychologii zdrowia. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001: 103–136 4. Seligman MP. Learned optimism. Random House, New York 1991 5. May R. Miłość i wola. Pax, Warszawa 1978 6. Lefcourt HM, Martin RA. Humor and life stress: Antidote to adversity. Springer-Verlag, New York 1986 7. Sheridan ChL, Radmacher SA. Psychologia zdrowia. IPZ, Warszawa 1998 8. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. Springer, New York 1984 9. Antonowsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Fundacja IPN, Warszawa 1995 10. Bishop GD. Psychologia zdrowia. Astrum, Wrocław 2000 11. Hobfoll S. Social and psychological resources and adaptation. Rev General Psych, 2002; 6: 307–324 12. Juczyński Z. Poczucie własnej skuteczności jako wyznacznik zachowań zdrowotnych. Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, Warszawa 1998; 5 (14): 54–63 13. Schwarzer R, Taubert S. Radzenie sobie ze stresem: wymiary i procesy. Promocja Zdrowia, Nauki Społeczne i Medycyna, 1999; 17: 72–92 14. Dolińska‑Zygmunt G. Podmiotowe uwarunkowania zachowań promujących zdrowie. Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN, Warszawa 2001 15. Rotter J. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychol Monographs. 1966; 80 (1): 1–28 16. Rotter JB, Chance JE, Phares EJ. Applications of a social learning theory of personality. Holt, Rinehart & Winston, New York 1972

Optymizm i poczucie skuteczności jako podstawowe zasoby osobiste w chorobach przewlekłych

339

Prace oryginalne

Analiza zainteresowań medycyną podróży w Polsce na przykładzie portalu www.medycynatropikalna.pl Analysis of interest in travel medicine in Poland illustrated with an example of www.medycynatropikalna.pl website Krzysztof Korzeniewski kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego Streszczenie. W Polsce obserwuje się systematyczne zwiększenie liczby podróży zagranicznych, głównie o charakterze turystyczno‑wypoczynkowym. W związku z powyższym z roku na rok zwiększa się zainteresowanie działaniami profilaktycznymi i zagrożeniami zdrowotnymi w miejscach planowanych destynacji. W pracy przedstawiono aktualne trendy dotyczące zainteresowania medycyną podróży na podstawie odwiedzin portalu internetowego www.medycynatropikalna.pl, prowadzonego przez Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego. Materiał i metody. Analizę retrospektywną oparto na statystyce wizyt użytkowników strony www.medycynatropikalna.pl w latach 2014–2016 oraz w poszczególnych miesiącach 2016 roku, z użyciem pakietu StatSoft Inc. (2014) STATISTICA version 12.0. Wyniki. Analiza statystyczna wykazała znaczące zwiększenie liczby wizyt na www.medycynatropikalna – z 389 321 w 2014 roku do 618 830 w 2016 roku. Najwyższe wskaźniki wizyt w 2016 roku obserwowano w czwartym kwartale (październik–grudzień), co wskazuje na zwiększenie zainteresowania podróżami do krajów tropikalnych, w których w tym czasie przypada sezon wakacyjny. Wnioski. Systematyczny wzrost liczby odwiedzin na www.medycynatropikalna.pl świadczy o zwiększeniu zainteresowania medycyną podróży oraz świadomości podróżujących w zakresie podejmowania działań profilaktycznych. Słowa kluczowe: podróże międzynarodowe, medycyna podróży, strona internetowa Abstract. Poland has seen continuous growth in the number of international travelers, especially those travelling for recreational purposes. As a consequence, more and more travelers want to get comprehensive knowledge of disease prevention measures and health risks prevalent in a given destination area. The study discusses current trends regarding an interest in the field of tropical medicine evaluated on the basis of the number of visits to a website run by the Department of Epidemiology and Tropical Medicine of the Military Institute of Medicine (www.medycynatropikalna. pl). Material and methods. A retrospective study was based on the statistical analysis of the number of visits to www.medycynatropikalna.pl website between 2014 and 2016, and in individual months of 2016, using StatSoft Inc. (2014) STATISTICA version 12.0. Statistical analysis has shown a significant increase in the number of visits to www.medycynatropikalna website, from 389,321 in 2014 to 618,830 in 2016. In 2016, the website was most frequently visited between October and December (i.e. the holiday season in tropical countries), which gives evidence of a growing interest in travel to tropical destinations. Conclusions. A systematic increase in the number of visits to www.medycynatropikalna.pl demonstrates a growing interest in travel medicine and greater awareness related to prophylaxis among travelers. Key words: international travels, travel medicine, website Nadesłano 25.01.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Na całym świecie, również w Polsce, obserwuje się systematyczny wzrost zainteresowania podróżami 340

Adres do korespondencji płk dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski, prof. nadzw. WIM Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia tel. +48 665 707 396 e‑mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

zagranicznymi. Według danych World Tourism Organization w 2015 roku liczba międzynarodowych podróży osiągnęła poziom 1,184 miliarda. Mimo niestabilnej sytuacji geopolitycznej na świecie tendencja wzrostowa LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne ma się utrzymywać – szacuje się, że w 2050 roku liczba podróży przekroczy 1,6 miliarda rocznie [1]. W Polsce według szacunków Ministerstwa Sportu i Turystyki notuje się obecnie ponad 10 mln podróży zagranicznych (wśród mieszkańców >15. rż.). Średnia długość pobytu Polaków za granicą wynosi 10 dni. Najczęściej odwiedzanymi krajami są Niemcy (2,1 mln), Wielka Brytania (0,8 mln) i Włochy (0,8 mln). 56% wyjazdów ma charakter turystyczno‑wypoczynkowy, 32% to odwiedziny krewnych i znajomych, 7,5% to wyjazdy służbowe, a 4,5% – inne [2,3]. Najczęstszymi miejscami destynacji zagranicznych podróży Polaków w celach typowo turystycznych są Chorwacja, Włochy, Turcja, Hiszpania i Grecja, ale z roku na rok obserwuje się coraz więcej wyjazdów do krajów Azji, Afryki i Ameryki Środkowej. Coraz częściej Polacy organizują swoje zagraniczne podróże samodzielnie, z pominięciem biur podróży. Najczęstszym środkiem transportu podczas podróży zagranicznych jest samolot. Świat z dekady na dekadę staje się coraz bardziej globalną wioską, a podróże międzykontynentalne są coraz powszechniejsze i coraz bardziej przystępne cenowo. Podróżują wszyscy – dorośli i małe dzieci, osoby w podeszłym wieku, kobiety w ciąży, niepełnosprawni, osoby chorujące przewlekle. Ryzyko zachorowania podczas podróży jest uzależnione od wielu czynników, takich jak stopień endemiczności odwiedzanego regionu świata, ogólny stan zdrowia podróżujących (prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego, układu termoregulacji, występowanie chorób przewlekłych), jak również podjęte działania ochronne w ramach szeroko pojętej profilaktyki zdrowotnej [4]. Ryzyko zwiększa się zwłaszcza w strefie tropikalnej i subtropikalnej, gdzie podróżni narażeni są na ekspozycje patogenów przenoszonych przez owady, a także drogą pokarmową, oddechową i płciową oraz choroby odzwierzęce. W rejonach o niskich standardach sanitarnych najczęstszym problemem zdrowotnym jest biegunka podróżnych, która występuje u 25–90% osób w pierwszych 2 tygodniach pobytu w nowych warunkach środowiskowych. Kolejnym problemem zdrowotnym podróżnych jest malaria. Liczba zachorowań jest uzależniona od miejsca pobytu (największa zachorowalność panuje w Afryce Subsaharyjskiej), a także od przyjmowania bądź odrzucenia chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Przypadki zachorowań podróżnych dotyczą również chorób zakaźnych, przeciw którym stosowane są szczepienia ochronne, co jest zwykle związane z niskim poziomem wakcynacji. Przykładem jest wirusowe zapalenie wątroby typu A [5]. Kolejnym zagrożeniem zdrowotnym są choroby przenoszone drogą płciową, zwłaszcza wśród osób mających tendencję do przygodnych kontaktów seksualnych. Ocenia się, że 5% Europejczyków uprawia seks z ludnością miejscową, w tym z prostytutkami; połowa z nich nie stosuje żadnych zabezpieczeń (prezerwatywy), mimo że wśród osób zajmujących się nierządem w krajach Afryki, Azji

oraz Ameryki Środkowej i Południowej występowanie chorób wenerycznych jest powszechne, od kosmopolitycznych (AIDS, kiła, rzeżączka) po choroby tropikalne (wrzód miękki, ziarniniak pachwinowy, ziarnica weneryczna pachwin) [6,7]. Turyści, osoby odwiedzające rodzinę lub znajomych, podróżujący pracownicy, osoby uczące się – wszyscy są narażeni na zachorowania podczas pobytu w rejonach charakteryzujących się uciążliwymi warunkami klimatycznymi i niskimi standardami sanitarnymi. Medycyna podróży jest jedną z najmłodszych dyscyplin medycznych. Jej głównym celem jest wprowadzenie takich działań profilaktyczno‑leczniczych, które będą zapobiegać zachorowaniom i dalszemu rozwojowi chorób powstałych podczas wyjazdów do różnych zakątków świata. Ponieważ liczba podróżujących stale rośnie, rozpowszechnienie wiedzy na temat istniejących zagrożeń w rejonach turystycznych destynacji, a także wdrażanie profilaktyki zdrowotnej mogącej zapobiec występowaniu problemów zdrowotnych, staje się koniecznością [5,8].

Cel pracy W pracy przedstawiono aktualne trendy dotyczące zainteresowania medycyną podróży w Polsce na podstawie odwiedzin portalu internetowego www.medycynatropikalna.pl, prowadzonego przez Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego.

Materiał i metody Analizę retrospektywną oparto na statystyce wizyt użytkowników strony www.medycynatropikalna.pl w latach 2014–2016 oraz w poszczególnych miesiącach 2016 roku. Wszystkie obliczenia zostały przeprowadzone z użyciem pakietu statystycznego StatSoft Inc. (2014) STATISTICA (data analysis software system) version 12.0. www. statsoft.com (SN JGNP3087539302AR‑E) oraz arkusza kalkulacyjnego Excel.

Wyniki Analiza statystyczna wykazała znaczące zwiększenie liczby wizyt na www.medycynatropikalna.pl osób zainteresowanych zagadnieniami medycyny podróży, z 389 321 w 2014 roku do 618 830 w 2016 roku (ryc. 1.). Rozkład liczby wizyt na stronie internetowej w sposób istotny statystycznie wzrastał na przestrzeni lat 2014–2016 (Chi2=6,00; p=0,1992). Największe wskaźniki wizyt w 2016 roku obserwowano w czwartym kwartale (październik–grudzień), co wskazuje na zwiększenie zainteresowania podróżami do krajów tropikalnych, w których przypada wówczas

Analiza zainteresowań medycyną podróży w Polsce na przykładzie portalu www.medycynatropikalna.pl

341

Prace oryginalne

700 tyś

618 830

600 tyś wizyty

500 tyś

456 613

389 321

400 tyś 300 tyś 200 tyś 100 tyś

2014

2015

2016

rok

Rycina 1. Liczba wizyt na portalu internetowym www.medycynatropikalna.pl w latach 2014–2016 Figure 1. Number of visits to www.medycynatropikalna.pl website between 2014 and 2016

70000 liczba wizyt

60000 50000 40000 30000 20000

grudzień

listopad

październik

sierpień

wrzesień

lipiec

czerwiec

maj

kwiecień

luty

styczeń

marzec

10000

Rycina 2. Liczba wizyt na portalu internetowym www.medycynatropikalna.pl w poszczególnych miesiącach 2016 roku (n=618 830) Figure 2. Number of visits to www.medycynatropikalna.pl website in individual months 2016 (n=618 830)

rozkład procentowy

40 30 20 10 0

18–24

25–34

35–44

45–54

55–64

>65

wiek

Rycina 3. Rozkład procentowy odwiedzających portal www.medycynatropikalna.pl według wieku Figure 3. Percentage distribution of visitors to www.medycynatropikalna website according to age 342

sezon wakacyjny (ryc. 2.). Rozkład liczby odwiedzin według miesięcy różnił się w sposób istotny statystycznie (Chi2=132,00; p=0,2329). Wśród odwiedzających portal internetowy www.medycynatropikalna.pl dominowali mężczyźni (67,3% vs 32,7% kobiet) i osoby w przedziale wiekowym 25–34 lat (ryc. 3.). Najczęściej odwiedzane w latach 2014–2016 oraz w poszczególnych miesiącach 2016 roku były witryny dotyczące niezbędnych działań profilaktycznych (szczepienia, chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna) oraz zagrożeń zdrowotnych występujących w Azji Południowo‑Wschodniej i Południowej (Tajlandia, Indie, Wietnam, Sri Lanka), Afryce Wschodniej (Tanzania/Zanzibar, Kenia) oraz na Karaibach (Dominikana) (tab. 1.–2.). Najczęściej odwiedzane w latach 2014–2016 oraz w poszczególnych miesiącach 2016 roku oprócz witryn krajów były strony dotyczące informacji o chorobach transmisyjnych (żółta gorączka, malaria), chorobach przenoszonych drogą pokarmową (dur brzuszny, poliomyelitis, ameboza), chorobach odzwierzęcych (wścieklizna) oraz chorobach przenoszonych drogą płciową (HIV/ AIDS) (tab. 3.–4.). Jedną z chorób budzących największe zainteresowanie opinii publicznej na świecie w 2016 roku była Zika, której masowe zachorowania wystąpiły w Ameryce Południowej, zwłaszcza w Brazylii [9]. Mimo to liczba wizyt na stronie www.medycynatropikalna.pl dotyczących informacji o Brazylii w grupie krajów oraz informacji o Zika w grupie chorób była niewielka w porównaniu z innymi witrynami, prawdopodobnie ze względu na znacznie mniejszą liczbę Polaków podróżujących do Ameryki Południowej niż polskich podróżnych odwiedzających Azję i Afrykę. W 2016 roku na witrynę dotyczącą Brazylii zanotowano łącznie 390 wejść, natomiast na witrynę dotyczącą Zika jedynie 187 wejść (zapytania dotyczyły głównie transmisji wirusa Zika poza Ameryką Południową, na Wyspach Kanaryjskich i Wyspach Zielonego Przylądka). Najczęściej odwiedzaną stroną w grupie krajów była witryna dotycząca Tajlandii, zarówno w latach 2014–2016, jak i w poszczególnych miesiącach 2016 roku. Witryna dotycząca żółtej gorączki była najczęściej odwiedzaną stroną w grupie chorób w latach 2014–2016 oraz w ośmiu miesiącach 2016 roku (I–IV, VII, IX, XI–XII). Łącznie w 2016 roku na witrynę dotyczącą Tajlandii odnotowano 7000 wejść, natomiast na witrynę dotyczącą żółtej gorączki 4267 wejść (tab. 3.–4.). Z analizy korelacji wynika, że wraz ze zbliżaniem się końca roku kalendarzowego w 2016 w sposób istotny statystycznie zwiększała się liczba odwiedzin dla witryn „Tanzania/Zanzibar”, „Indie” i „Malaria” (tab. 5.). Średnia liczba odwiedzin w miesiącu dla najczęściej odwiedzanych witryn wynosiła: „Tajlandia” – 583,3 (zakres 271,0–1013,0), „Żółta gorączka” – 355,6 (zakres LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Tabela 1. Najczęściej odwiedzane witryny krajów na www.medycynatropikalna.pl w latach 2014–2016 (n=liczba wizyt) Table 1. Most commonly visited country sites on www.medycynatropikalna.pl between 2014 and 2016 (n=number of visits)

Tabela 3. Najczęściej odwiedzane witryny chorób na www.medycynatropikalna.pl w latach 2014–2016 (n=liczba wizyt) Table 3. Most commonly visited disease sites on www.medycynatropikalna.pl between 2014 and 2016 (n=number of visits)

www.medycynatropikalna.pl 2014

2015

2016

razem

www.medycynatropikalna.pl

2014

2015

2016

razem

Tajlandia szczepienia/choroby

1183

2213

7000

10 396

Żółta gorączka

719

1899

4267

6885

Tanzania/Zanzibar szczepienia/choroby

485

1675

3918

6078

Dur brzuszny

544

959

2842

4345

Kenia szczepienia/choroby

446

587

3829

4862

Wścieklizna

278

917

2129

3324

Dominikana szczepienia/ choroby

518

1756

2369

Malaria

120

139

1995

2254

Poliomyelitis

114

550

1559

2223

Indie szczepienia/choroby

580

768

1627

2975

HIV/AIDS

744

1550

1498

3792

Wietnam szczepienia/choroby

169

451

1462

2082

Ameboza

149

533

1167

1849

Sri Lanka szczepienia/choroby

302

515

1176

1993

razem

2668

6547

15 457

24 672

razem

3260

6727

20 768 30 755

Tabela 2. Najczęściej odwiedzane witryny krajów na www.medycynatropikalna.pl w poszczególnych miesiącach 2016 roku (n=liczba wizyt) Table 2. Most commonly visited country sites on www.medycynatropikalna.pl in individual months of 2016 (n=number of visits) www.medycynatropikalna.pl

III

VII

VIII

XII

razem

Tajlandia szczepienia/choroby

708

654

529

271

398

387

452

589

626

470

1013

903

7000

Tanzania/Zanzibar szczepienia/ choroby

223

282

218

126

341

305

248

281

894

856

3918

Kenia szczepienia/choroby

511

295

151

182

224

113

385

406

364

486

375

337

3829

Dominikana szczepienia/ choroby

158

190

119

137

156

250

234

199

1756

Indie szczepienia/choroby

141

160

159

113

199

190

149

261

1627

Wietnam szczepienia/choroby

187

143

216

238

189

125

1462

Sri Lanka szczepienia/choroby

138

134

135

150

102

139

1176

razem

1958

1681

1199

1005

1094

939

1796

1784

1933

1890

2772

2717

20 768

Tabela 4. Najczęściej odwiedzane witryny chorób na www.medycynatropikalna.pl w poszczególnych miesiącach 2016 roku (n=liczba wizyt) Table 4. Most commonly visited disease sites on www.medycynatropikalna.pl in individual months of 2016 (n=number of visits) www.medycynatropikalna.pl

III

VII

VIII

XII

razem

Żółta gorączka

542

258

260

315

242

437

257

253

354

338

587

424

4267

Dur brzuszny

184

163

158

188

311

711

254

153

177

295

167

2842

Wścieklizna

234

148

237

186

307

130

259

282

103

2129

Malaria

112

113

112

223

283

367

374

256

1995

Poliomyelitis

189

179

145

115

166

184

142

117

1559

HIV/AIDS

306

166

236

140

108

140

114

1498

Ameboza

179

130

116

121

127

103

1167

razem

1390

809

1095

1055

1235

1935

980

1180

1110

1537

1847

1284

15 457

Analiza zainteresowań medycyną podróży w Polsce na przykładzie portalu www.medycynatropikalna.pl

343

Prace oryginalne

Tabela 5. Analiza korelacji najczęściej odwiedzanych witryn na www.medycynatropikalna.pl w poszczególnych miesiącach w 2016 roku (R – współczynnik korelacji) Table 5. Correlation analysis of the most frequently visited pages on www.medycynatropikalna.pl in individual months of 2016 (R – correlation coefficient)

Table 6. Charakterystyka najczęściej odwiedzanych witryn na www.medycynatropikalna.pl w poszczególnych miesiącach w 2016 roku Table 6. Profile of the most frequently visited sites on www.medycynatropikalna.pl in individual months of 2016

www.medycynatropikalna.pl

P‑value

śr. (SD)

583,3 (215,9)

Tajlandia szczepienia/choroby

0,28

0,3786

zakres

271,0–1013,0

Tanzania/Zanzibar szczepienia/choroby

0,62

0,0332

mediana

559,0

Kenia szczepienia/choroby

0,24

0,4433

95% CI

[446,2; 720,5]

Dominikana szczepienia/choroby

0,34

0,2861

Tanzania/Zanzibar szczepienia/choroby

Indie szczepienia/choroby

0,72

0,0082

śr. (SD)

326,5 (270,6)

Wietnam szczepienia/choroby

0,42

0,1745

zakres

63,0–894,0

Sri Lanka szczepienia/choroby

0,32

0,3126

mediana

264,5

Żółta gorączka

0,24

0,4433

95% CI

[154,5; 498,5]

Dur brzuszny

0,04

0,8970

Kenia szczepienia/choroby

Wścieklizna

0,44

0,1517

śr. (SD)

319,1 (128,3)

Malaria

0,90

0,0001

zakres

113,0–511,0

Poliomyelitis

0,14

0,6721

mediana

350,5

HIV/AIDS

0,21

0,5193

95% CI

[237,5; 400,6]

Ameboza

0,01

0,9828

Dominikana szczepienia/choroby

242,0–587,0), „Tanzania/Zanzibar” – 326,5 (zakres 63,0– –894,0), „HIV/AIDS” – 124,8 (zakres 34,0–306,0). Witryna „Tajlandia” była istotnie częściej odwiedzana niż witryny: „Dominikana” (p=0,0020), „Indie” (p=0,0007), „Wścieklizna” (p=0,0226), „Malaria” (p=0,0013), „Poliomyelitis” (p=0,0004) oraz „HIV/AIDS” (p=0,0001). Witryna „Kenia” była istotnie częściej odwiedzana niż witryna „HIV/AIDS” (p=0,0455). Witryna „Żółta gorączka” była istotnie częściej odwiedzana niż witryna „Poliomyelitis” (p=0,0215) oraz „HIV/AIDS” (p=0,0043). Szczegółowe dane podano w tabeli 6.

Problemy zdrowotne występujące u podróżujących do strefy klimatu gorącego Badania przeprowadzone przez specjalistów medycyny podróży w Europie Zachodniej wykazały, że na 100 tysięcy podróżnych z krajów wysoko rozwiniętych udających się na okres 1 miesiąca do krajów rozwijających się, gdzie panuje klimat gorący i niskie standardy sanitarne, u 50 tysięcy osób rozwinie się problem zdrowotny, zazwyczaj o niewielkim nasileniu, 8 tysięcy osób będzie szukało pomocy medycznej w miejscu pobytu, 1100 osób będzie niezdolnych do pracy bezpośrednio po powrocie z podróży, 300 osób będzie hospitalizowanych podczas pobytu za granicą lub po powrocie do kraju, 50 344

Tajlandia szczepienia/choroby

śr. (SD)

146,3 (63,3)

zakres

50,0–250,0

mediana

146,5

95% CI

[106,1; 186,5]

Indie szczepienia/choroby śr. (SD)

135,6 (66,2)

zakres

33,0–261,0

mediana

145,0

95% CI

[93,5; 177,7]

Żółta gorączka śr. (SD)

355,6 (118,1)

zakres

242,0–587,0

mediana

326,5

95% CI

[280,6; 430,6]

Dur brzuszny śr. (SD)

236,8 (162,5)

zakres

81,0–711,0

mediana

180,5

95% CI

[133,6; 340,1]

Wścieklizna śr. (SD)

177,4 (84,2)

zakres

74,0–307,0

mediana

167,0

95% CI

[123,9; 230,9]

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

166,3 (129,0)

zakres

24,0–374,0

mediana

112,5

95% CI

[84,3; 248,2]

Poliomyelitis śr. (SD)

129,9 (43,7)

zakres

66,0–189,0

mediana

129,5

95% CI

[102,1; 157,7]

HIV/AIDS śr. (SD)

124,8 (81,2)

zakres

34,0–306,0

mediana

111,0

95% CI

[73,3; 176,4]

osób będzie ewakuowanych medycznie do kraju, 1 osoba umrze z powodu choroby lub obrażeń ciała [10]. Do najczęstszych problemów zdrowotnych, z którymi powracają podróżni, należą przewlekłe zaburzenia żołądkowo‑jelitowe, choroby skóry, stany zapalne górnych dróg oddechowych i gorączki niewiadomego pochodzenia. Analizy prowadzone przez GeoSentinel Surveillance Network wskazują na zwiększoną prewalencję określonych zmian chorobowych w zależności od regionu świata. Choroby biegunkowe częściej występują u podróżujących po Azji Południowej i Południowo‑Wschodniej, problemy dermatologiczne częściej notowane są u osób podróżujących po Ameryce Środkowej i Południowej, natomiast malaria dominuje u podróżnych odwiedzających kraje Afryki Subsaharyjskiej [11]. U podróżnych podczas pobytu w rejonach o ciężkich warunkach środowiskowych dominują biegunki o ostrym przebiegu, głównie o etiologii bakteryjnej (enterotoksyczna Escherichia coli), rzadziej wirusowej lub pasożytniczej, mające charakter utrzymujących się przez kilka dni tzw. biegunek podróżnych. Z kolei wśród osób szukających pomocy w placówkach służby zdrowia po powrocie z podróży przeważają biegunki przewlekłe (utrzymujące się ponad 2 tygodnie), zazwyczaj o etiologii pasożytniczej, w których patogenami są najczęściej pierwotniaki (Giardia intestinalis, Cryptosporidium pa‑ rvum, Entamoeba histolytica) [12,13]. Do najczęstszych dermatoz występujących u podróżnych należą odczyny po ukłuciu owadów, wysypki

alergiczne, powierzchowne obrażenia skóry (otarcia naskórka, pogryzienia przez zwierzęta, oparzenia słoneczne, obrażenia po kontakcie ze zwierzętami morskimi, np. oparzenia meduz), piodermie (ropne zapalenia mieszków włosowych, czyraki, ropnie) i grzybice. Do najczęściej diagnozowanych dermatoz tropikalnych należą: skórna larwa wędrująca, leiszmaniozy, muszyce oraz wysypki skórne w przebiegu zakażeń wirusowych (denga, chikungunya) [14-16]. Infekcje układu oddechowego u podróżnych (zakażenia drogą kropelkową, drogą inhalacyjną) obserwowane są zazwyczaj podczas wycieczek grupowych, w hotelach, na pokładach samolotów i statków pasażerskich. Dominują nieżyty górnych dróg oddechowych (przeziębienie, zapalenia gardła, migdałków podniebiennych, zatok obocznych nosa) o podobnym obrazie klinicznym do zmian chorobowych niezwiązanych z podróżą występujących u pacjentów w strefie klimatu umiarkowanego. W przypadku zapaleń dolnych dróg oddechowych, np. zapalenia płuc, objawy kliniczne są znacznie bardziej nasilone (gorączka, ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność) i zazwyczaj wymagają hospitalizacji. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi stanów zapalnych układu oddechowego są kosmopolityczne patogeny wirusowe (wirusy grypy i paragrypy, rino-, adeno- i koronawirusy) oraz bakteryjne (Strepto‑ coccus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemo‑ philus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Legionel‑ la pneumophila). Drobnoustroje charakterystyczne dla klimatu tropikalnego rozpoznawane są rzadko [17,18]. Gorączki niewiadomego pochodzenia są objawem rozmaitych, zazwyczaj pasożytniczych lub zakaźnych, jednostek chorobowych. W jednym przypadku na trzy przyczyną stanów gorączkowych u podróżnych jest malaria, dlatego też postępowanie diagnostyczne powinno być ukierunkowane w pierwszej kolejności na tę jednostkę chorobową. Do innych chorób charakterystycznych dla gorącej strefy klimatycznej, przebiegających z utrzymującą się gorączką, należą: denga, WZW typu A, dur brzuszny, biegunki o etiologii bakteryjnej, ostra schistosomatoza i riketsjozy. Stany gorączkowe mogą również wystąpić u podróżnych z chorobami niemającymi pochodzenia tropikalnego, np. zapaleniem płuc lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Mogą także współistnieć z chorobami lub obrażeniami skóry (wysypka z wtórnym zakażeniem bakteryjnym, stan po oparzeniu) [19,20]. Większość jednostek chorobowych ujawnia się w ciągu kilku tygodni po powrocie z podróży. Istnieją jednak choroby, których okres wylęgania wynosi 6 i więcej tygodni, dlatego tak ważne jest właściwe zebranie wywiadu przez lekarza konsultującego pacjenta. Stany gorączkowe rozpoczynające się ponad 3 tygodnie po powrocie z podróży z dużym prawdopodobieństwem wykluczają wirusowe gorączki krwotoczne, dengę i riketsjozy. Z kolei późne objawy chorobowe mogą sugerować

Analiza zainteresowań medycyną podróży w Polsce na przykładzie portalu www.medycynatropikalna.pl

345

Prace oryginalne leiszmaniozę skórną, skórno‑śluzówkową lub trzewną, przewlekłą postać choroby Chagasa, przewlekłą postać brucelozy, malarię czy schistosomatozę. Ustalenie właściwego rozpoznania i skuteczne leczenie jest w dużej mierze uzależnione od samego pacjenta. Jego powinnością jest poinformowanie lekarza o wszystkich sytuacjach, które mogły mieć wpływ na zachorowanie, takich jak zaniechanie przyjmowania chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej (powinna być stosowana jeszcze 7–28 dni po powrocie z rejonu endemicznego), spożywanie żywności z lokalnego rynku, przygodne kontakty seksualne, przyjęte iniekcje/kroplówki, pogryzienie przez zwierzęta, ukłucie przez owady, doznane obrażenia ciała [5]. Pominięcie tych informacji podczas wywiadu lekarskiego może utrudnić podjęcie właściwego leczenia, dlatego tak ważna jest rosnąca świadomość i wiedza wyjeżdżających oraz powracających z podróży.

10. Spira A. Preparing the traveller. Lancet, 2003; 361: 1368–1381 11. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. NEJM, 2006; 354 (2): 119–130 12. Steffen R, deBernardis C, Banos A. Travel epidemiology – a global perspective. Int J Antimicrob Agents, 2003; 21: 89–95 13. de la Cabada Bauche J, Dupont HL. New developments in traveler’s diarrhea. Gastroenterol Hepatol, 2011; 7: 88–95 14. Korzeniewski K, Juszczak D, Jerzemowski J. Skin lesions in returning travellers. Int Marit Health, 2015; 66 (3): 173–180 15. Hochedez P, Caumes E. Common skin infections in travelers. J Travel Med, 2008; 15 (4): 252–262 16. Hochedez P, Canestri A, Lesco M, et al. Skin and soft tissue infections in returning travelers. Am J Trop Med Hyg, 2009; 80 (3): 431–434 17. Korzeniewski K, Nitsch‑Osuch A, Lass A, Guzek A. Respiratory Infections in Travelers Returning from the Tropics. Adv Exp Med Biol, 2015; 10: 75–82 18. Habib NA, Behrens RH. Respiratory infections in the traveler. Curr Opin Pulm Med, 2000; 6: 246–249 19. Korzeniewski K, Gaweł B, Krankowska D, Wasilczuk K. Fever of unknown origin in returning travellers. Int Marit Health, 2015; 66 (2): 77–83 20. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis, 2007; 44 (12): 1560–1568

Wnioski Systematyczny wzrost liczby odwiedzin na www.medycynatropikalna.pl w ostatnich latach świadczy o zwiększeniu zainteresowania medycyną podróży oraz świadomości podróżujących w zakresie działań profilaktycznych. Największa liczba odwiedzin portalu internetowego www.medycynatropikalna.pl w okresie jesienno‑zimowym, z najczęściej wybieranymi destynacjami w Azji, Afryce i Ameryce Środkowej, świadczą o zainteresowaniu Polaków wyjazdami do krajów gorącej strefy klimatycznej.

Piśmiennictwo 1. World Tourism Organization. International tourist arrivals up 4% reach a record 1.2 billion in 2015. www.media.unwto.org/press‑release/2016‑01‑18/ international‑tourist‑arrivals‑4‑reach‑record‑12‑billion‑2015 (dostęp: 16.02.2016) 2. Ministerstwo Sportu i Turystyki RP. Podróże Polaków w 2013 roku. Podstawowe wyniki badań. www.msport.gov.pl/statystyka‑turystyka/ podroze‑polakow‑w‑2013‑roku‑podstawowe‑wyniki‑badan (dostęp: 17.02.2016) 3. Ministerstwo Sportu i Turystyki RP. Turystyka w Polsce w 2014. www. msport. gov.pl/statystyka‑turystyka/ulotka‑turystyka‑w‑polsce‑w‑2014 (dostęp: 17.02.2016) 4. Korzeniewski K. Medycyna podróży – o czym każdy lekarz wiedzieć powinien. Fam Med Prim Care Rev, 2012; 14 (3): 437–441 5. Korzeniewski K. Medycyna podróży. Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016 6. Korzeniewski K, Juszczak D. Travel‑related sexually transmitted infections. Int Marit Health, 2015; 66 (4): 238–246 7. Matteelli A, Schlagenhauf P, Carvalho AC, et al. Travel‑associated sexually transmitted infections: an observational cross‑sectional study of the GeoSentinel surveillance database. Lancet Infect Dis, 2013; 13 (3): 205–213 8. Leggat PA. Risk assessment in travel medicine. Travel Med Infect Dis, 2006; 4: 127–134 9. Korzeniewski K, Juszczak D, Zwolińska E. Zika – another threat on the epidemiological map of the world. Int Marit Health, 2016; 67 (1): 31–37 346

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Ocena czynników ryzyka wpływających na gojenie się ran po appendektomii – doświadczenia własne Evaluation of risk factors affecting wound healing after appendectomy – own experience Edyta Santorek‑Strumiłło,1 Marcin Włodarczyk,2 Sławomir Jabłoński1 1 Klinika

Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej USK im. WAM w Łodzi; kierownik: dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński 2 Instytut Naukowo‑Badawczy IurisMed Spółka z o.o. Independent Medical Examiners w Kutnie; kierownik: Bartosz Borzuchowski

Streszczenie. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo częstą chorobą wymagająca leczenia chirurgicznego. Celem naszej pracy było ustalenie czynników związanych z pacjentem (modyfikowalnych i niemodyfikowalnych), które w znaczący sposób wpływają na proces gojenia się rany pooperacyjnej po appendektomii. Na podstawie naszej pracy wyciągnęliśmy wnioski, że na proces gojenia się rany po appendektomii negatywny wpływ mają czynniki modyfikowalne, takie jak długość trwania objawów chorobowych, cukrzyca, nadwaga i otyłość, a także palenie tytoniu. Słowa kluczowe: appendektomia, gojenie rany, powikłania Abstract. Acute appendicitis is a common disease requiring surgical procedure. The aim of our study was to determine the factors associated with a patient (modifiable and non‑modifiable) that significantly affect the process of wound healing after appendectomy. Conclusion drawn based on the study were as follows: wound healing after cholecystectomy was adversely affected by modifiable factors, like duration of the disease symptoms, diabetes, overweight and obesity, and smoking. Key words: appendectomy, wound healing, complications Nadesłano: 5.04.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 347–350 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo częstą chorobą wymagająca leczenia chirurgicznego. Szacuje się, że częstość zachorowania w całej populacji wynosi około 7–10% i różni się w zależności od grupy wiekowej oraz płci. Wśród chorych dominują mężczyźni, dzieci i młodzi dorośli. Przed erą antybiotykoterapii była to choroba wiążąca się z dużą śmiertelnością (nawet do 95%), jedynie niewielka grupa chorych, u których doszło do powstania plastronu, miała szanse

Adres do korespondencji dr Edyta Santorek‑Strumiłło ul. Jagodnica 1A, 94-316 Łódź tel. +48 607 420 915 e‑mail: edysiaj@wp.pl

na przeżycie. Obecnie śmiertelność związana z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego waha się w granicach 0,1–1%, w zależności od ośrodka i grupy wiekowej. Pierwszy zabieg appendektomii przeprowadzono w 1875 roku w Kanadzie, a w Polsce w roku 1884 (Jan Mikulicz‑Radecki). Rozkwit zabiegów laparoskopowych w chirurgii nastąpił w latach 90. XX wieku; dotyczy to również appendektomii. Obecnie równie często przeprowadza się zabiegi w sposób klasyczny, jak i laparoskopowy [1,2].

Ocena czynników ryzyka wpływających na gojenie się ran po appendektomii – doświadczenia własne

347

Prace oryginalne Większość operowanych szybko wraca do zdrowia, jednak u części dochodzi do powikłań pooperacyjnych (zarówno wczesnych, jak i późnych). Do najczęstszych powikłań należą: ropienie rany pooperacyjnej i przedłużone gojenie rany (do 11%). W większości przypadków ma to związek z ewakuacją zakażonego materiału przez ranę operacyjną, ale nie tylko. Na gojenie się rany pooperacyjnej wpływa wiele czynników miejscowych, ogólnoustrojowych i zewnętrznych. Mogą one oddziaływać na procesy naprawcze pozytywnie, ale i spowalniać lub całkowicie uniemożliwiać prawidłowe gojenie. Poza czynnikami niemodyfikowalnymi (wiek, płeć, choroby współistniejące, przebyte chemio- i radioterapia) na nasz organizm oddziałują również czynniki modyfikowalne (palenie papierosów, ustabilizowanie poziomu glikemii, masa ciała) [3-5].

Cel pracy Celem naszej pracy było ustalenie czynników związanych z chorym (modyfikowalnych i niemodyfikowalnych), które w znaczący sposób wpływają na proces gojenia się rany pooperacyjnej po appendektomii klasycznej.

Materiał i metody Materiał stanowili operowani w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w roku 2016 z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Chorzy po zakończeniu hospitalizacji zostali zakwalifikowani do dalszej opieki w przyszpitalnej Poradni Chirurgii Ogólnej (przez 30 dni po zabiegu operacyjnym). U wszystkich zastosowano profilaktykę okołooperacyjną zakażeń, podając jednorazowo dożylnie 1,0 g cefazoliny przed zabiegiem. Grupę badaną stanowili chorzy, którzy po zabiegu operacyjnym odbyli wizytę kontrolną (poszpitalną) w naszej poradni chirurgicznej – zgłosiło się 125 osób (69 kobiet i 56 mężczyzn). Retrospektywnie analizowano dostępną dokumentację medyczną zarówno z kliniki (z hospitalizacji), jak i z przyszpitalnej Poradni Chirurgii Ogólnej.

Wyniki Badaną grupę podzielono pod względem wieku, płci, analizowano również występowanie cukrzycy, BMI, palenie tytoniu, okres występowania objawów. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6, do obliczeń użyto testów U Manna‑ -Whitneya i Pearsona. Spośród 125 badanych, którzy odbyli wizytę kontrol ną w Poradni Chirurgii Ogólnej, zaburzenie gojenia się 348

rany pod postacią sączenia się treści ropnej lub przyrannej z rany pooperacyjnej wystąpiło u 21 chorych (16,8%).

Charakterystyka grupy pod względem płci i wieku W badanej grupie było 69 kobiet (55%), 56 mężczyzn (45%); utrudnione gojenie rany wystąpiło u 12 (17%) kobiet i 9 (16%) mężczyzn. Średnia wieku całej grupy to 39 lat (kobiety 39,5 roku, mężczyźni 38,5 roku). Utrudnione gojenie w grupie wiekowej po 65. roku życia stwierdzono u 2 (9%), w grupie wiekowej 51–65 lat u 5 (24%), między 36. a 50. rokiem życia u 5 (24%), w grupie wiekowej 20–35 lat u 9 pacjentów (43%). Na podstawie analizy statystycznej nie stwierdzono istotności dla zależności wieku i ropienia rany pooperacyjnej (42,67 ±13,34 vs 38,50 ±14,40; p = 0,123). Nie wykazano również istotności statystycznej między płcią a ropieniem rany pooperacyjnej (p = 0,844). Zależność występowania utrudnionego gojenia od płci i wieku przedstawiono na rycinie 1.

Charakterystyka grupy pod względem długości występowania objawów chorobowych W badanej grupie u 22 osób objawy chorobowe wystąpiły w ciągu 24 godzin, u 64 w przedziale 25–48 godzin, u 29 w przedziale 49–72 godzin, a u 10 pacjentów powyżej 72. godziny. Ropienie rany pooperacyjnej wystąpiło u 1 osoby z przedziału do 24 godzin, u 3 z przedziału 25–48 godzin, u 13 z grupy 49–72 godzin i u 4 z przedziału powyżej 72 godzin. Wykazano istotnie statystycznie dłuższe występowanie objawów w grupie chorych z ropieniem rany (57,76 ±18,24 vs 41,21 ±18,55; p <0,001). Zależność występowania utrudnionego gojenia od długości występowania objawów chorobowych przedstawiono na rycinie 2.

Charakterystyka grupy pod względem występowania cukrzycy W badanej grupie 13 osób (10%) chorowało na cukrzycę, a wśród osób z ropieniem rany pooperacyjnej 6 osób (28%). Wykazano istotne statystycznie zależności pomiędzy ropieniem rany pooperacyjnej a występowaniem cukrzycy u chorych (46,15% vs 13,39%; p = 0,003).

Charakterystyka grupy pod względem BMI W badanej grupie 61 osób miało prawidłową masę ciała (BMI 18,5–24,99), 55 nadwagę (BMI 25,0–29,99), a 9 otyłość I stopnia (BMI 30,0–34,99). Utrudnienie gojenia rany pooperacyjnej wystąpiło u 6 osób z prawidłową masą ciała i u 12 z nadwagą oraz u 3 z otyłością I stopnia. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

120 długość trwania objawów (godz)

80 70

wiek

60 50 40 30 20

100 80 60 40 20 0

TAK mediana

ropienie rany 25%–75%

min–maks

TAK

NIE dane surowe

mediana

ropienie rany 25%–75%

min–maks

NIE dane surowe

Rycina 1. Występowanie utrudnionego gojenia w zależności od wieku

Rycina 3. Występowanie utrudnionego gojenia w zależności od BMI

Figure 1. Prevalence of difficult healing depending on age

Figure 3. Prevalence of difficult healing depending on BMI

Charakterystyka grupy pod względem palenia tytoniu

W badanej grupie 59 badanych (47%) to nałogowi palacze tytoniu, 23 osoby (18%) paliły w przeszłości (okres od zaprzestania palenia ponad 6 miesięcy), 43 osoby (35%) nigdy nie paliły. W grupie z zaburzeniami gojenia 16 osób paliło tytoń, a w grupie niepalącej nigdy lub od przynajmniej 6 miesięcy to zaledwie 5 osób. Statystycznie istotnie częściej u osób palących tytoń występowało ropienie rany pooperacyjnej (27,12% vs 7,58%; p = 0,004.)

34 32 30 BMI

28 26 24 22 20 18 16

TAK mediana

ropienie rany 25%–75%

min–maks

NIE dane surowe

Rycina 2. Występowanie utrudnionego gojenia w zależności od długości trwania objawów chorobowych Figure 2. Prevalence of difficult healing depending on duration of disease symptoms

Wykazano istotnie statystycznie wyższe BMI w grupie chorych z ropieniem rany (26,81 ±3,59 vs 24,86 ±3,31; p = 0,020). Zależność pomiędzy BMI badanych i występowaniem utrudnienia gojenia przedstawiono na rycinie 3.

Omówienie Gojenie się rany jest bezpośrednio związane z procesami naprawczymi, których celem jest przywrócenie ciągłości uszkodzonych tkanek oraz odzyskanie całkowitej sprawności funkcjonowania organizmu. Czynniki, które wpływają na procesy naprawcze, można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Mają one wpływ zarówno pozytywny, jak i negatywny, wydłużający proces gojenia się ran [1,6]. W diagnostyce i leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego istotną rolę odgrywa czas trwania objawów chorobowych. Im ten czas jest dłuższy, tym bardziej nasilone są zarówno objawy, jak i proces zapalny toczący się w jamie brzusznej. Przekłada się to w bezpośredni sposób na występowanie powikłań (rozlanego zapalenia otrzewnej, perforacji), a co za tym idzie przebieg okresu około- i pooperacyjnego. Zarówno u dzieci, jak i u osób w podeszłym wieku objawy związane z ostrymi chorobami jamy brzusznej mogą przybrać nietypowy charakter. Wówczas zarówno diagnostyka,

Ocena czynników ryzyka wpływających na gojenie się ran po appendektomii – doświadczenia własne

349

Prace oryginalne jak i wdrożenie właściwego leczenia może się opóźniać, prowadząc do nasilenia procesu zapalnego i zwiększenia ryzyka powikłań pooperacyjnych [5,7,8]. W naszych badaniach, tak jak w badaniach Papandria [2], można zaobserwować wyraźną zależność pomiędzy długością występowania objawów chorobowych a utrudnionym gojeniem rany pooperacyjnej. Jednym z czynników modyfikowalnych wydłużających proces gojenia się rany pooperacyjnej i zwiększających ryzyko jej ropienia jest rozchwiana cukrzyca, zwłaszcza insulinozależna. Istotne jest, by w okresie okołooperacyjnym, ale również gojenia się rany, utrzymywać preferowane wartości glikemii 100–140 mg/dl. W przebiegu cukrzycy dochodzi do powstania zmian o charakterze mikroangiopatii i makroangiopatii, które prowadzą do zmniejszenia przepływu tkankowego. Hiperglikemia zmniejsza reakcję immunologiczną na infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe. W trakcie appendektomii istnieje zwiększone ryzyko zakażenia tkanek miękkich w powłokach, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z ropowiczym, zgorzelinowym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub gdy doszło do jego perforacji. U pacjentów z hiperglikemią liczba i czynność leukocytów oraz interleukiny 6 jest zmniejszona, co ma bezpośredni związek z nasileniem zapalenia [2,3]. Nasze badania potwierdzają tę zależność – w grupie badanej istotnie statystycznie częściej wystąpiło zaburzenie gojenia się rany pooperacyjnej pod postacią ropienia rany u osób, które chorowały na cukrzycę (p = 0,003). Znana jest zależność pomiędzy występowaniem otyłości a nasileniem objawów cukrzycy. Nadmiar tkanki tłuszczowej wpływa na rozwój insulinooporności, a więc zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę. Na trudniejsze gojenie ran pooperacyjnych i zwiększone ryzyko nadkażenia bakteryjnego narażeni są zwłaszcza pacjenci z otyłością trzewną. Ma to bezpośredni związek z ubogim unaczynieniem tkanki tłuszczowej i gorszym przepływem tkankowym u osób równocześnie chorujących na cukrzycę [7,9]. W naszym materiale można również zauważyć zależność statystyczną między występowaniem nadwagi i otyłości a trudnym gojeniem się ran. Trudności w gojeniu się ran po appendektomii wystąpiły u 10% osób z prawidłową masą ciała, u 22% osób z nadwagą oraz u 33% z otyłością I stopnia. Anaya w swojej pracy również potwierdza tę zależność [6]. Kolejnym czynnikiem modyfikowalnym mającym wpływ na gojenie się ran pooperacyjnych jest palenie tytoniu. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia, iż palenie tytoniu prowadzi do upośledzenia aktywności fagocytarnej granulocytów oraz monocytów, dodatkowo dochodzi do gorszego utlenowania tkanek i zwiększenia krzepliwości. U osób palących tytoń zmniejszeniu 350

ulega produkcja kolagenu, co również wpływa na gojenie rany pooperacyjnej [10-12]. W naszym materiale doskonale widać tę zależność – w grupie z zaburzeniami gojenia rany 16 chorych paliło tytoń, co stanowi aż 76%. Natomiast w grupie niepalącej nigdy lub od przynajmniej 6 miesięcy to zaledwie 5 osób (24%).

Wnioski Na proces gojenia się rany po appendektomii negatywny wpływ mają czynniki niemodyfikowalne, takie jak okres utrzymywania się objawów chorobowych, oraz modyfikowalne, takie jak rozchwiana cukrzyca, otyłość i palenie tytoniu.

Piśmiennictwo 1. Simpson J, Samaravntera A, Sara R, Lobo D. Acute appendicitis – a benign disease? Ann R Coll Surg Engl, 2008; 90 (4): 313–316 2. Papandria D, Goldstein S, Rhee D, et al. Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res, 2013; 184 (2): 723–729 3. Malone D, Genuit T, Tracy J, et al. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002; 103: 89–95 4. Warner D. Postoperative smoking cessation: How long enough? Anesthesiology, 2005; 102: 883–884 5. Sheu B, Chiu T, Chen J, et al. Risk factors associated with perforated appendicitis in elderly patients presenting with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg, 2007; 77 (8): 662–666 6. Anaya D, Dellinger E. The obese surgical patient: a susceptible host for infection. Surg Infect, 2006; 7: 473–480 7. Marjolijn E, Timmerman W, Groen H, et al. The influence of underweight and obesity on the diagnosis and treatment of appendicitis in children. J Colorectal Dis, 2016; 31: 1467–1473 8. McGowan D, Howlader M, Patel R, et al. Management and outcome of appendicitis among octogenarians in an English hospital over a five year period. Int J Surg, 2011; 9 (8): 669–671 9. Bamgbade O, Rutter T, Nafiu O, Dorje P. Postoperative complications in obese and nonobese patients. World J Surg, 2007; 31: 556–560 10. Dudzińska K, Mayzer‑Zawadzka E. Wpływ palenia tytoniu na okres pooperacyjny. Anest Inten Terap, 2008; 40: 108–113 11. Pirogowicz I, Gwiazda E, Hoffman K, et al. Palenie papierosów a zaburzenia odporności. Przegl Lek, 2007; 64: 886–888 12. Moller A, Villebro N, Pedersen T, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: randomized clinical trial. Lancet, 2002; 359: 114–117

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Wartość oceny amplitudy zespołu QRS standardowego elektrokardiogramu jako predyktora upośledzonej frakcji wyrzutowej lewej komory serca Value of QRS amplitude measurement of standard electrocardiogram as a predictor of impaired left ventricular ejection fraction Mariusz Foryś, Przemysław Kwasiborski, Elżbieta Kramarz Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Skrobowski, prof. nadzw. WIM Streszczenie. Wczesne rozpoznanie upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory serca znacząco poprawia wyniki rokownicze tej grupy pacjentów. Elektrokardiogram (EKG) pozostaje najprostszym i najbardziej powszechnym badaniem pozwalającym ukierunkować decyzje terapeutyczne u pacjentów kardiologicznych. Celem prezentowanej analizy jest ocena powiązania zmniejszonej frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricule ejection fraction – LVEF) z parametrami odprowadzenia aVR standardowego EKG. Metody. Ocenie poddano kolejnych 157 pacjentów z prawidłową LVEF (≥50%) i zmniejszoną LVEF (<50%), u których w standardowym 12‑odprowadzeniowym EKG oceniano amplitudę odprowadzenia aVR. Wyniki. Stwierdzono znamienną korelację pomiędzy LVEF a amplitudą odprowadzenia aVR (QRSavR). Na podstawie analizy krzywej ROC dla punktu odcięcia 5,5 mm czułość tego parametru w identyfikacji zmniejszonej LVEF wyniosła 50,9%, a specyficzność 93%. Wnioski. Amplituda odprowadzenia aVR obliczana na podstawie standardowego EKG koreluje z frakcją wyrzutową lewej komory serca obliczaną w badaniu echokardiograficznym. Słowa kluczowe: frakcja wyrzutowa lewej komory, elektrokardiogram, niewydolność serca Abstract. Early diagnosis of impaired left ventricle systolic function significantly improves prognostic results of this group of patients. Electrocardiogram (ECG) remains the simplest and most common test to direct therapeutic decisions in cardiology patients. The aim of this analysis is to assess the relationship between reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) and parameters of lead aVR in standard ECG. Methods: The authors evaluated 157 consecutive patients with normal LVEF (≥50%) and reduced LVEF (<50%) who underwent a standard 12‑lead ECG to assess the amplitude of lead aVR. Results: There was a significant correlation between the LVEF and the amplitude of lead aVR (QRSaVR). In the analysis of the ROC curve for 5.5 mm cut‑off, sensitivity of this parameter to identify the reduced LVEF was 50.9%, and specificity – 93%. Conclusions: Amplitude in lead aVR calculated from standard ECG correlate with LVEF calculated by echocardiography. Key words: left ventricular ejection fraction, electrocardiogram, heart failure Nadesłano: 22.12.2016. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 351–355 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Niewydolność serca (heart failure – HF) jako problem populacyjny dotyczy około 26 mln ludzi na całym świecie, Wartość oceny amplitudy zespołu QRS…

Adres do korespondencji dr Mariusz Foryś Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 307 e‑mail: mforys@wim.mil.pl

przy czym szacunkowe koszty bezpośrednie związane z niewydolnością serca wynoszą 1–2% wydatków całkowitej opieki zdrowotnej, co czyni z tej jednostki chorobowej problem także w wymiarze ekonomicznym [1]. 351

Prace oryginalne U pacjentów z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory serca (left ventricule systolic dysfunction – LVSD) zachodzi proces zmian adaptacyjnych w kardiomiocytach doprowadzający do nieprawidłowej przebudowy komory, która w późniejszych okresach choroby staje się nieodwracalna. Właściwe wydaje się aktywne poszukiwanie upośledzonej LVSD, zwłaszcza na etapie bezobjawowym. Echokardiografia jest metodą z wyboru w ocenie LVEF ze względu na dokładność, bezpieczeństwo i koszt. Niemniej jednak w praktyce klinicznej najprostszym i najbardziej powszechnym badaniem pozostaje standardowy 12‑odprowadzeniowy EKG. W piśmiennictwie można znaleźć prace, których autorzy zwracają uwagę na możliwość wykorzystania odprowadzenia aVR standardowego EKG do oceny pacjentów z HF [3,4,6,8], włącznie z możliwością matematycznego wyliczania LVEF na podstawie parametrów elektrokardiograficznych [12]. Doniesienie to skłoniło nas do podjęcia przedstawionego badania. Odprowadzenie aVR jest wzmocnionym odprowadzeniem kończynowym, w którym dodatnia elektroda znajduje się na prawym ramieniu. Rejestruje ono aktywność elektryczną z obszaru drogi odpływu prawej komory i części przegrody międzykomorowej, jednocześnie dając niespecyficzną perspektywę na lewą komorę. W ostatnich latach udowodniono przydatność analizy tego odprowadzenia w rokowaniu zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, zmian trójnaczyniowych, zagrożenia wstrząsem czy nagłego zgonu sercowego i zespołu Brugadów. Analiza odprowadzenia aVR wykorzystywana jest również w przypadkach dekstrokardii, w różnicowaniu częstoskurczów czy w lokalizacji dróg dodatkowych. Choć odprowadzenie aVR powinno być oceniane łącznie z pozostałymi odprowadzeniami EKG, powyższe obserwacje mogą wskazywać na przydatność tego odprowadzenia jako izolowanego źródła informacji.

Cel pracy Celem pracy była porównawcza ocena czynności skurczowej lewej komory serca ocenianej na podstawie echokardiograficznego pomiaru frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricule ejection fraction – LVEF) z oceną amplitudy zespołów QRS standardowego 12‑odprowadzeniowego EKG w celu określenia jego przydatności w przewidywaniu upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory serca.

Materiał i metody Grupa badana Ocenie poddano kolejnych 157 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2012–2013, u których wykonywano badanie echokardiograficzne z oceną LVEF oraz standardowy 12‑odprowadzeniowy zapis elektrokardiograficzny. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyki Wojskowego Instytutu Medycznego (zgoda nr 62/WIM/2012). Badano kolejnych 157 pacjentów, u których wykonywano badanie echokardiograficzne z oceną LVEF oraz standardowy 12‑odprowadzeniowy EKG. Pacjenci zostali podzielni na dwie grupy. Pierwszą stanowiło 57 pacjentów z rozpoznawaną kardiomiopatią rozstrzeniową lub niedokrwienną z upośledzoną LVEF (<50%), drugą zaś 100 pacjentów z zachowaną LVEF (≥50%) – grupa kontrolna. Kryterium włączenia do badania stanowiły: wiek >18. roku życia oraz rytm zatokowy w zapisie EKG. Kryterium wykluczenia stanowił rytm serca inny niż zatokowy, bloki odnóg pęczka Hisa w EKG oraz stan po implantacji stymulatora serca (w tym ICD i CRT).

Badanie elektrokardiograficzne Standardowy 12‑odprowadzeniowy EKG spoczynkowy wykonywał ten sam przeszkolony personel z użyciem aparatu BTL‑08LT (BTL) z cechą 1 mm/1 mV i przesuwem papieru 25 mm/s. Analizowano wszystkie odprowadzenia kończynowe i przedsercowe, ze szczególnym uwzględnieniem odprowadzenia aVR. Oceniono amplitudę zespołów QRS (jako sumę bezwzględnej wartości maksymalnego wychylenia dodatniego i ujemnego załamków zespołu QRS) oraz określono ich maksymalne i średnie wartości. Pomiarów dokonywano z użyciem szkła powiększającego z dokładnością do 0,5 mm.

Badanie echokardiograficzne Badanie echokardiograficzne serca z oceną LVEF wykonywano z użyciem aparatu vivid S6 oraz vivid i (GE Medical Systems) według standardowego protokołu. Kalkulacji LVEF dokonywano za pomocą zmodyfikowanej metody dysków Simpsona, standardowo z projekcji koniuszkowych.

Analiza statystyczna Wyniki poddano analizie statystycznej w oparciu o pakiet Statistica 10.0 for Windows (StatSoft Inc.). Zebrane dane wyrażono jako wartości średnie ±odchylenie standardowe dla zmiennych ilościowych oraz liczności i procentów dla danych jakościowych. W ocenie statystycznej posłużono się analizą regresji rang Spearmana 352

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Scatterplot of QRS (mm) aVR against LVEF (%) 14

y = 1,544 + 0,1499*x; r = 0,4810; p = 0,0002; r = 0,2314

Tabela 1. Podstawowa charakterystyka kliniczna grupy badanej Table 1. Basic clinical characteristics of study group parametr

grupa pierwsza (n=57)

grupa druga (n=100)

wiek (lata) średnia ±SD

58,4 ±11,2

55,2 ±18,3

kobiety/mężczyźni

8/49

48/52

<0,0001

frakcja wyrzutowa lewej komory LVEF (%)

28,7 ±8,9

60,8 ±4,9

<0,00 001

choroba wieńcowa

25 (43,9%)

23 (23%)

0,01

QRS aVR (mm)

12 10

2 0

25 30 LVEF (%)

nadciśnienie tętnicze

30 (52,6%)

50 (50%)

zawał serca

14 (24,5%)

11 (11%)

0,04

BMI (kg/m2)

29,3 ±5,2

26,4 ±4,3

0,0005

Rycina 1. Korelacje pomiędzy frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) a amplitudą odprowadzenia aVR (QRSaVR) Figure 1. Correlations between left ventricular ejection fraction (LVEF) and amplitude in lead aVR (QRSaVR)

9,5 9,0 8,5 QRS aVR (mm)

8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5

1 grupa badana=1 mediana

0 grupa kontrolna=0 ±SE

±1,96*SE

Rycina 2. Wykres ramka‑wąsy dla amplitudy odprowadzenia aVR (QRSaVR) w grupach Figure 2. Box‑and‑whisker plot of aVR lead amplitude (QRSaVR) by groups

dla danych ilościowych o rozkładzie innym niż normalne oraz testem U‑Manna i Withneya. Poziom istotności statystycznej przyjęto dla p <0,05.

Wyniki Analizie poddano wyniki badań 157 chorych. Charakterystykę kliniczną grup przedstawiono w tabeli 1. W grupie Wartość oceny amplitudy zespołu QRS…

chorych ze zmniejszoną LVEF 75% stanowili chorzy z rozpoznawaną kardiomiopatią rozstrzeniową, a 25% z kardiomiopatią niedokrwienną (pozawałową). W obu grupach nie było istotnych statystycznie różnic względem wieku. W grupie pierwszej w porównaniu z grupą drugą większa była liczebność mężczyzn. Przeprowadzono analizę porównawczą parametrów elektrokardiograficznych w obu grupach (tab. 2.). W grupie badanej stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy LVEF a amplitudą odprowadzenia aVR (QRSavR) (r: 0,503, p=0,000 065), średnią amplitudą klasycznych odprowadzeń kończynowych – I, II, III (śrQRSA3L) (r: 0,304, p=0,021 137), oraz średnią amplitudą wszystkich odprowadzeń kończynowych (śrQRSA6L) (r: 0,2873, p=0,03 021), przy czym spośród badanych parametrów najsilniejszą korelację stwierdzono dla amplitudy odprowadzenia aVR (QRSavR). W odprowadzeniach przedsercowych nie stwierdzono istotnych statystycznie korelacji z LVEF (p >0,05). Na podstawie analizy krzywej ROC dla amplitudy odprowadzenia aVR (QRSaVR) otrzymano wyniki dopasowania AUC 0,775 ±0,042, 95% CI: 0,694–0,857, p <0,0001. Dla punktu odcięcia przy wartości 5,5 mm czułość tego parametru wyniosła 50,9%, a specyficzność 93% (PPV 80,6%, NPV 76,9%) (ryc. 3.). Podobne wyniki otrzymano dla stosunku amplitudy aVR do średniej amplitudy wszystkich 12 odprowadzeń (aVR/śrQRSA12L), dla którego otrzymano wyniki dopasowania AUC 0,77 ±0,042, 95% CI: 0,689–0,851, p <0,0001. Dla punktu odcięcia 0,594 czułość tego parametru wyniosła 59,6%, a specyficzność 87% (PPV 72,3%, NPV 79,1%). W analizie porównawczej oba parametry nie różniły się istotnie statystycznie (p=0,88) jako predyktory upośledzonej frakcji wyrzutowej lewej komory. 353

Prace oryginalne

Tabela 2. Porównanie wybranych parametrów EKG w grupach (objaśnienia skrótów w tekście) Table 2. Comparison of selected ECG parameters by groups (explanation of abbreviations in text) parametr

LVEF <50% n=57 średnia ±SD

LVEF ≥50% n=100 średnia ±SD

QRSI (mm)

7,47 ±4,11

8,80 ±3,56

0,017

QRSII (mm)

6,58 ±2,71

9,39 ±3,89

0,000 002

QRSIII (mm)

7,43 ±4,47

8 ±6,52

0,925

QRSaVR (mm)

5,84 ±2,79

8,54 ±2,36

<0,000 001

QRSaVL (mm)

6,78 ±3,96

6,63 ±3,65

0,859

QRSaVF (mm)

6,7 ±7,34

7,0 ±4,26

0,167

QRSV1 (mm)

9,91 ±4,34

10,41 ±4,09

0,592

QRSV2 (mm)

13,21 ±7,24

16,89 ±6,27

0,0001

QRSV3 (mm)

17,43 ±7,94

15,99 ±6,5

0,586

QRSV4 (mm)

16,8 ±7,75

17,28 ±6,27

0,284

QRSV5 (mm)

15,45 ± 7,68

16,79 ±5,78

0,113

QRSV6 (mm)

14 ±7,92

13,3 ±4,56

0,988

śrQRSA3L (mm)

7,16 ± 3,00

8,74 ±3,16

0,004

śrQRSA6L (mm)

40,82 ±17,74

48,40 ±16,20

0,008

*Mann‑Whitney U‑Test

proponowany punkt odcięcia: 5,50

1,0 0,8

czułość

0,6

5,5

0,4 0,2 0,0 0,0

0,2

0,4 0,6 specyficzność

0,8

1,0

Rycina 3. Wykres krzywej ROC dla amplitudy odprowadzenia aVR (QRSaVR) Figure 3. ROC curve of aVR lead amplitude (QRSaVR)

354

Dyskusja Niski woltaż zespołów QRS jest rzadko obserwowany u osób zdrowych i może być związany z istotnymi patologiami mięśnia sercowego (pozawałowa niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa czy – rzadziej – amyloidoza), oraz patologiami pozasercowymi (płyn w worku osierdziowym, zacis kające zapalenie osierdzia, płyn w opłucnej, rozedma płuc, niedoczynność tarczycy czy otyłość). W 1982 roku Goldberger opisał triadę zmian w EKG, w której wysoki woltaż QRS odprowadzeń przedsercowych, relatywnie niski woltaż odprowadzeń kończynowych oraz mała progresja załamka R (V1–V4) były związane z HF i upośledzeniem funkcji lewej komory. Stwierdzono także, że pomimo iż triada Golbergera jest specyficznym wyznacznikiem dla kardiomiopatii rozstrzeniowej, nie odzwierciedla stopnia dysfunkcji lewej komory serca. Podobne spostrzeżenia zawarto w pracy Chinitz i wsp. [13], gdzie oceniano 12‑odrowadzeniowe EKG pacjentów z niskim woltażem QRS odprowadzeń kończynowych oraz normalnym woltażem odprowadzeń przedsercowych. Na podstawie danych klinicznych oraz badań obrazowych identyfikowano powszechne przyczyny niskiego woltażu QRS, które stwierdzono u 51 ze 100 pacjentów. Spośród pozostałych pacjentów bez zidentyfikowanych przyczyn 63% miało powiększoną lewą komorę serca ze średnią LVEF 33%. W konkluzji stwierdzono, iż przy braku klasycznych przyczyn niskiej amplitudy zespołów QRS niski woltaż odprowadzeń kończynowych EKG przy prawidłowej amplitudzie odprowadzeń przedsercowych może wskazywać na ciężką kardiomiopatię rozstrzeniową. W pracy Madias J. [7] oceniano seryjne zmiany amplitudy zespołów QRS u pacjenta z niewydolnością serca w okresie zaostrzeń i wyrównania krążeniowego. Zauważono, iż analiza amplitudy odprowadzeń kończynowych EKG koreluje ze zmianami masy ciała pacjenta i jest przydatna w ocenie pacjentów z HF i obrzękami obwodowymi. Nie stwierdzono natomiast podobnej zależności odprowadzeń przedsercowych, co potwierdza opinię, iż odprowadzenia te nie są użyteczne do seryjnej oceny ze względu na ich małą powtarzalność podkreślaną w piśmiennictwie [14]. Dodatkowo w publikacjach wskazywano na przydatność analizy amplitudy odprowadzeń kończynowych w podobnym stopniu jak oznaczanie peptydów natriuretycznych w ocenie pacjentów z niewydolnością serca [8], przy czym praca Durmus E. i wsp. [9] wskazywała nawet, iż zwiększenie napięcia zespołów QRS odprowadzeń kończynowych, a zwłaszcza w odprowadzeniu aVR, okazało się bardziej czułe niż NT‑proBNP w przewidywaniu poprawy klinicznej w zdekompensowanej niewydolności serca. Współczesne aparaty EKG dokonują pomiarów jedynie odprowadzeń I oraz II i na tej podstawie wyliczane LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne są pozostałe 4 odprowadzenia kończynowe (III, aVR, aVL, aVF) [2]. Stąd koncepcja odwołująca się do wzajemnej zależności odprowadzeń aVR=-(I+II)/2 [2], iż odprowadzenie aVR może służyć jako indeks 6 odprowadzeń kończynowych, za pomocą którego można rejestrować zmiany wszystkich odprowadzeń, mierząc jedynie odprowadzenia I i II [3-6]. Powyższe spostrzeżenie zostało potwierdzone w innych pracach Madias J. [3,6], w których wskazywano na istotną rolę amplitudy odprowadzenia aVR jako ilustracji sumy odprowadzeń kończynowych w kontekście oceny pacjentów z niewydolnością serca. Na podkreślenie zasługuje również fakt, iż odnotowano korelacje pomiędzy zmianami napięcia odprowadzenia aVR a zmianami masy ciała u pacjentów z niewydolnością serca [10]. Prezentowana przez nas praca potwierdziła przydatność oceny amplitudy odprowadzenia aVR standardowego EKG do oceny dysfunkcji skurczowej lewej komory serca. Jednocześnie potwierdzono brak przydatności analizy amplitudy odprowadzeń przedsercowych do oceny LVSD, co sugerowano w przedstawionych powyżej pracach. Ciekawym spostrzeżeniem powyższej prezentacji jest fakt, iż rozszerzenie pomiaru amplitudy aVR o jego stosunek do średniej amplitudy wszystkich odprowadzeń EKG nie zwiększa jego czułości w ocenie LVSD. W otrzymanych wynikach oba parametry charakteryzowały się umiarkowanie dużą specyficznością przy stosunkowo małej czułości, nie umniejsza to jednak przydatności tych parametrów, gdyż ich czułość nie odbiega istotnie od innych kryteriów elektrokardiograficznych powszechnie wykorzystywanych w praktyce klinicznej. Dla przykładu stosowane szeroko kryteria oceny przerostu lewej komory serca (left ventricule hypertro‑ phy – LVH) kształtują się na poziomie mediany swoistości 89–99% i mediany czułości 10,5–21% [11]. Wartym odnotowania spostrzeżeniem jest stwierdzana istotna statystycznie różnica w BMI w obu grupach pacjentów. Analizując jednak zalecenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące „stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych”, żadne z powszechnych kryteriów opartych na analizie amplitudy odprowadzeń elektrokardiograficznych nie uwzględnia wskaźnika BMI. Przedstawiony przez nas parametr oparty na analizie amplitudy odprowadzenia aVR może być przydatny zarówno w diagnostyce oraz leczeniu, jak i monitorowaniu pacjentów z niewydolnością serca z LVSD. Może także stanowić istotny element badań przesiewowych, co ma duże znaczenie w aspekcie zdrowia publicznego.

Wnioski Amplituda odprowadzenia aVR obliczana na podstawie standardowego EKG koreluje z frakcją wyrzutową lewej komory serca obliczaną w badaniu echokardiograficznym. Rozszerzenie pomiaru amplitudy odprowadzenia aVR o stosunek do średniej amplitudy 12‑odprowadzeń standardowego EKG nie zwiększa czułości oceny funkcji skurczowej lewej komory serca. Ocena funkcji skurczowej lewej komory serca na podstawie analizy amplitudy odprowadzenia aVR może być wykorzystana w praktyce klinicznej.

Piśmiennictwo 1. Ambrosy A, Fonarow G, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure. J Am Coll Cardiol, 2014; 63: 1123–1133 2. Kligfield P. How many leads are in the 12‑lead electrocardiogram, and what does that mean for the diagnosis of acute ST‑elevation myocardial infarction? J Electrocardiol, 2007; 40 (6): 472–474 3. Madias JE. aVR, an index of all ECG limb leads, with clinical utility for monitoring of patients with edematous states, including heart failure. Pacing Clin Electrophysiol, 2009; 32 (12): 1567–1576 4. Madias JE. Comparison of lead aVR “net QRS area” and “peak‑to‑peak amplitude” as indices of all limb electrocardiogram leads: Implications for the diagnosis, management, and follow‑up in patients with heart failure. Med Eng Phys, 2012; 34 (8): 1037–1040 5. Madias JE, Gregg RE. Comparison of electrocardiogram aVR QRS metrics, as indices of the sums of leads I and II, and all 6 limb leads. Med Eng Phys, 2013; 35 (8): 1150–1154 6. Madias JE. Lead aVR “net QRS area” as an index of all 6 limb leads: implications for the diagnosis and follow‑up of patients with edematous states, including heart failure. J Electrocardiol, 2011; 44: 748–754 7. Madias JE. Superiority of the limb leads over the precordial leads on the 12‑lead ECG in monitoring fluctuating fluid overload in a patient with congestive heart failure. J Electrocardiol, 2007; 40 (5): 395–399 8. Kataoka H, Madias JE. The value of standard 12‑lead electrocardiography for monitoring body fluid status in established heart failure patients. J Am Coll Cardiol, 2011; 57 (14s1): E42–E42 9. Durmus E, Hunuk B, Erdogan O. Increase in QRS amplitudes is better than N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide to predict clinical improvement in decompensated heart failure. J Electrocardiol, 2014; 47 (3): 300–305 10. Kataoka H, Madias JE. Changes in the amplitude of electrocardiogram QRS complex during follow‑up of heart failure patients. J Electrocardiol, 2011; 44 (3): 394.e1‑9 11. Pewsner D, Jüni P, Egger M, et al. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ, 2007; 335: 711–719 12. Krake P. Left ventricular ejection fraction can be derived from simple ECG measurements. JAAC, 2005; 45 (Supp.): 118A 13. Chinitz JS, Cooper JM, Verdino RJ. Electrocardiogram voltage discordance: interpretation of low QRS voltage only in the limb leads. J Electrocardiol, 2008; 41 (4): 281–286 14. Kania M, Rix H, Fereniec M, et al. The effect of precordial lead displacement on ECG morphology. Med Biol Eng Comput, 2014; 52: 109–119

Wartość oceny amplitudy zespołu QRS…

355

Prace oryginalne

Wartość diagnostyczna minihisteroskopii w rozpoznaniu polipów endometrialnych Diagnostic value of minihysteroscopy in diagnosis of endometrial polyps Jacek Doniec, Magdalena Biela, Monika Szafarowska, Kamil Sobociński, Paweł Kamiński Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński Streszczenie. Polipy endometrialne są najczęściej występującą patologią jamy macicy. Częściej występują u kobiet po menopauzie. Polipy mogą być bezobjawowe lub powodować nieprawidłowe plamienia i krwawienia z macicy. Nieinwazyjnym badaniem diagnostycznym pozwalającym ustalić rozpoznanie wstępne polipa endometrialnego jest USG narządu rodnego. Do diagnostyczno‑leczniczych zabiegów wykonywanych w przypadku podejrzenia polipów należy histeroskopia (preferowana) lub, w przypadku braku odpowiedniego sprzętu, wyłyżeczkowanie jamy macicy (abrazja). W niniejszej pracy przeanalizowano dokumentację medyczną pacjentek Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, u których w latach 2013–2016 przeprowadzono zabieg histeroskopii z powodu podejrzenia patologii jamy macicy. Na podstawie analizy wyników badania histeroskopowego i badania histopatologicznego materiału pobranego z jamy macicy w czasie histeroskopii wykazano dużą czułość histeroskopii w wykrywaniu polipów endometrialnych. W grupie pacjentek przed menopauzą czułość wynosiła około 91,2%, natomiast w grupie pacjentek po menopauzie około 97,3%. Swoistość histeroskopii była dość mała i wynosiła około 51%. Z przeprowadzonej analizy wynika, że histeroskopia powinna być metodą z wyboru w diagnostyce polipów endometrialnych zarówno w grupie kobiet przed, jak i po menopauzie. Słowa kluczowe: minihisteroskopia, polip endometrialny, diagnoza, histopatologia, czułość Abstract. Endometrial polyps are the most common pathology of the uterine cavity. They are more frequent in postmenopausal women. The polyps can be asymptomatic or cause irregular spotting and uterine bleeding. Reproductive organ ultrasonography is a noninvasive diagnostic procedure to make a preliminary diagnosis of endometrial polyp. Diagnostic and treatment procedures in polyps include hysteroscopy (preferred) and D&C procedures. The study analyzes medical history of patients of the Gynecology and Oncological Gynecology Clinic, The Military Institute of Medicine in Warsaw, who underwent minihysteroscopy procedure due to suspected uterine cavity pathology in the years 2013–2016. Analysis of the results of hysteroscopic visualization and histopathological examination of tissue extracted during the procedure showed high sensitivity of hysteroscopy in detecting endometrial polyps. In the group of postmenopausal females, it was about 97.3% and for premenopausal females about 91.2%. Hysteroscopy specificity was quite low in both groups – about 51%. In conclusion, hysteroscopy should be a gold standard in the diagnosis of endometrial polyps, both in the premenopausal and postmenopausal women. Key words: minihysteroscopy, endometrial polyp, diagnosis, histopathology, sensitivity Nadesłano: 19.04.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 356–361 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Polipy endometrialne są najczęstszą patologią jamy macicy, występującą u około 7,8–34,9% kobiet [1]. Definiuje

356

Adres do korespondencji lek. Jacek Doniec Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: jdoniec@wim.mil.pl

się je jako półkuliste (rzadziej uszypułowane) zmiany o średnicy 0,5–3 cm, pokryte nabłonkiem walcowatym. Niektóre mogą prezentować prawidłową strukturę endometrium, jednak znacznie częściej zawierają

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne torbielowato poszerzone gruczoły. Polip może być uszypułowany lub przylegający dużą powierzchnią do ściany macicy (polip płaski, na szerokiej szypule). W ocenie histopatologicznej polip jest miejscowym przerostem gruczołów i podścieliska endometrium wokół rdzenia naczyniowego. W niektórych przypadkach może zawierać komórki mięśni gładkich [2]. Częstsze występowanie polipów endometrialnych obserwuje się u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, a także u kobiet otyłych, chorujących na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Uważa się, że polipy stanowią około 79% łagodnych patologii jamy macicy [3]. W około 1,5–2% polipów rozpoznaje się zmiany złośliwe potwierdzone histopatologicznie. Polipy endometrialne w około 50% przypadków wiążą się z występowaniem objawów klinicznych, takich jak krwawienia po menopauzie, plamienia międzymiesiączkowe czy przedłużające się krwawienia miesięczne. W pozostałych przypadkach pozostają bezobjawowe i są jedynie przypadkowym znaleziskiem ultrasonograficznym. Ultrasonografia przezpochwowa jest standardem w obrazowaniu narządu rodnego. Niejednokrotnie samo badanie USG pozwala na ustalenie rozpoznania. W zależności od jakości obrazu USG oraz doświadczenia lekarza wykonującego badanie można potwierdzić bądź wykluczyć wskazania do dalszej, najczęściej inwazyjnej, diagnostyki. W niektórych przypadkach udaje się z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaj patologii, a tym samym wybrać odpowiednią procedurę zabiegową. Ze względu na ryzyko onkologiczne polipy endometrialne wymagają weryfikacji histopatologicznej. Metodą z wyboru w leczeniu polipów endometrialnych jest obecnie histeroskopia. Dzięki miniaturyzacji sprzętu, ograniczającej traumatyzację macicy, histeroskopia jest zabiegiem możliwym do wykonania bez znieczulenia pacjentki. Ponadto zgodnie z zasadą “see and treat” pozwala na przeprowadzenie jednoczasowo zabiegu diagnostyczno‑leczniczego, czyli uwidocznienie oraz usunięcie zmian patologicznych w kanale szyjki i jamie macicy. W Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM pacjentki z podejrzeniem patologii w jamie macicy najczęściej kwalifikowane są w pierwszej kolejności do zabiegów minihisteroskopii. Jedynie w przypadku występowania przeciwwskazań do zabiegu histeroskopii wykonywane jest klasyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Cel pracy Celem niniejszej pracy jest ocena kontyngencji pomiędzy diagnozą ustaloną na podstawie histeroskopowej wizualizacji jamy macicy a rozpoznaniem histopatologicznym materiału tkankowego pobranego w czasie zabiegu od pacjentek z polipem endometrialnym. Na

podstawie analizy dokumentacji 1031 pacjentek autorzy ocenili czułość i swoistość oraz wartość predykcyjną minihisteroskopii jako narzędzia diagnostycznego w rozpoznaniu polipów jamy macicy.

Materiał i metody Niniejsze badanie ma charakter retrospektywny i zostało przeprowadzone na podstawie analizy dokumentacji medycznej pacjentek Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, u których w latach 2013–2016 wykonano zabieg minihisteroskopii. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie nr 4/WIM/2016 z 20.01.2016 r. Do badania włączono 1031 kobiet, które skierowano do zabiegu histeroskopii z powodu podejrzenia patologii w jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym. U każdej pacjentki wykonano zabieg minihisteroskopii, podczas którego pobrano materiał do badania histopatologicznego. Z badania wykluczono kobiety, u których rozpoznano bądź podejrzewano: ciążę, raka szyjki macicy lub obecność aktywnej choroby zapalnej miednicy mniejszej, a także pacjentki z trwającym obfitym krwawieniem z dróg rodnych. Zabiegi histeroskopii u kobiet w wieku rozrodczym wykonywano w pierwszej fazie cyklu (do 12. dnia cyklu), natomiast u kobiet po menopauzie dzień zabiegu nie miał znaczenia. Zabiegi wykonywano przy wykorzystaniu sztywnych histeroskopów firmy Karl Storz Endoscope, Germany, o przekroju owalnym, o największym wymiarze zewnętrznym 4 mm lub 5 mm. Warstwowa budowa stosowanych histeroskopów umożliwia ciągły przepływ płynu rozszerzającego jamę macicy w dwóch kierunkach (con‑ tinuous flow). Histeroskopy wykorzystane w badaniu mają także kanał roboczy średnicy 5Fr (French), umożliwiający wprowadzenie narzędzi. W układzie optycznym histeroskopu wykorzystano szerokokątne wielosoczewkowe optyki (teleskopy) średnicy 2 mm oraz 2,9 mm, o czołowym kącie załamania obrazu 30°. Medium rozszerzające jamę macicy podczas zabiegu histeroskopii (0,9% roztwór NaCl) dostarczano drenem dopływowym pod ciśnieniem około 50–60 mm Hg, kontrolowanym przez pompę histeroskopową Hysteromat firmy Karl Storz Endoscope, Germany. Do histeroskopu podłączano także dren odpływowy. Histeroskop podłączony był do kamery „Image1” firmy Karl Storz Endoscope oraz źródła światła ksenonowego o regulowanej mocy. Obraz z kamery ukazywany był na monitorze w jakości SDI. Zabiegi przeprowadzane były z zachowaniem aseptyki zabiegowej, bez konieczności dezynfekcji sromu i pochwy ani sterylnego obłożenia pola operacyjnego.

Wartość diagnostyczna minihisteroskopii w rozpoznaniu polipów endometrialnych

357

Prace oryginalne W trakcie zabiegu pacjentka ułożona była w pozycji ginekologicznej. Zabiegi przeprowadzano zgodnie z metodyką opisaną przez prof. S. Bettocchi. Zabiegi wykonywano metodą waginoskopii, bez użycia kulociągów i wzierników. Po wypełnieniu pochwy solą fizjologiczną i uwidocznieniu tylnego sklepienia pochwy, a następnie ujścia zewnętrznego kanału szyjki, histeroskop kierowano do ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy. Następnie poprzez kanał szyjki wprowadzano endoskop do jamy macicy. Po uzyskaniu odpowiedniej wizualizacji oceniano nieprawidłowości jamy macicy. Zgodnie z definicją za polipa jamy macicy (polipa endometrialnego), w ocenie wizualnej, uznawano zmianę polipowatego kształtu uwypuklającą się z wewnętrznej ściany macicy w kierunku jamy [3]. Opisywane zmiany w każdym przypadku zostały usunięte za pomocą narzędzi histeroskopowych (nożyczki, grasper) lub za pomocą elektrody bipolarnej typu twizzle firmy Gynecare podłączonej do generatora Versapoint tej samej firmy. Pobierany materiał utrwalany był w 4% roztworze formaliny, a następnie przekazywany do zakładu histopatologii, gdzie był rutynowo oceniany przez patomorfologa. Na wykorzystanie wyników badań histopatologicznych na potrzeby niniejszej pracy uzyskano zgodę Kierownika Zakładu Histopatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego R wersja 3.1.2 (R Core Team [2014]. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. www.R‑project.org/). W statystykach opisowych dla zmiennych kategorycznych uwzględniono liczbę obserwacji wraz z odsetkiem wystąpień. Zmienne kategoryczne porównywano z wykorzystaniem testu Chi2 lub dokładnego testu Fishera, w zależności od liczebności poszczególnych kategorii. Zmienne ciągłe były najpierw analizowane z wykorzystaniem testu Shapiro‑Wilka, a następnie – w zależności od wyniku – dla zmiennych o rozkładzie normalnym podano średnią i odchylenie standardowe, natomiast dla zmiennych o rozkładzie odbiegającym od normalnego podano medianę oraz kwantyle rzędu 25% i 75% (Q1 i Q3). Ocenę zgodności rozpoznań polipa endometrialnego ustalanych w histeroskopii i histopatologii prowadzono z wykorzystaniem analizy tabeli kontyngencji dla par metod (histeroskopia vs histopatologia). Wyznaczono również wartości predykcyjne: czułość i swoistość oraz dodatnią i ujemną wartość predykcyjną względem metody uznanej za nadrzędną w danej parze metod (histopatologia dla histeroskopii). We wszystkich analizach przyjęto poziom istotności 0,05. 358

Wyniki Średni wiek kobiet włączonych do badania wynosił 45,1 roku (SD -12,6; IQR 3,0, 55,0). Zdecydowaną większość, n=698 (76,7%), stanowiły kobiety w wieku rozrodczym. Pozostałe kobiety były w wieku pomenopauzalnym. Wśród kobiet w grupie badanej znalazło się 236 (22,9%) nieródek oraz 795 (77,1%) wieloródek. Wieloródki analizowano pod kątem liczby porodów w przeszłości. 274 kobiety (26,6%) rodziły 1 raz, 380 kobiet (36,8%) rodziło 2 razy, natomiast 141 kobiet (13,7%) – co najmniej 3 razy. Analiza statystyczna wykazała, że obecność polipa endometrialnego w obrazie histeroskopowym stwierdzono u 70,8% (n=730) spośród 1031 analizowanych kobiet. Większość z nich (65,9%) była przed menopauzą. Z kolei częstość występowania polipa endometrialnego potwierdzonego wynikiem histopatologicznym w analizowanej grupie kobiet wynosiła 49% (n=505) z 1031 pacjentek. Podobnie jak powyżej, większość tych kobiet (62,5%) była przed menopauzą. Na podstawie uzyskanych wyników wykazano, że w przypadku 472 kobiet (45,8%) rozpoznanie polipa endometrialnego ustalono zarówno w badaniu histeroskopowym, jak i w badaniu histopatologicznym. U 25,0% pacjentek rozpoznanie polipa ustalono w histeroskopii, ale nie potwierdzono go w histopatologii, natomiast u 3,2% pacjentek, mimo że nie rozpoznano polipa w histeroskopii, ustalono takie rozpoznanie w histopatologii. U 26,0% pacjentek nie rozpoznano polipa ani w histeroskopii, ani w histopatologii. W tabeli 1. porównano rozpoznanie polipa endometrialnego w histeroskopii z rozpoznaniem w histopatologii dla całej badanej grupy. W tabeli 2. porównano rozpoznanie polipa w grupie pacjentek przed menopauzą, w tabeli 3. zaś w grupie pacjentek po menopauzie.

Tabela 1. Rozpoznanie polipa w histeroskopii (HSK) i w histopatologii (HP) – cała grupa Table 1. Diagnosis of endometrial polyp in hysteroscopy (HSK) versus histopathology (HP) – all study group HSK vs HP HP: tak

HP: nie

HSK: tak

472 (45,8%)

258 (25,0%)

HSK: nie

33 (3,2%)

268 (26,0%)

chi2: 172,4

p‑value: <0,001

n McNemar test

1031

czułość

93,5%

swoistość

51,0%

PPV

64,7%

NPV

89,0% LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Tabela 2. Rozpoznanie polipa w histeroskopii (HSK) i w histopatologii (HP) – grupa kobiet przed menopauzą Table 2. Diagnosis of endometrial polyp in hysteroscopy (HSK) versus histopathology (HP) – premenopausal group

100% 80% 60%

HSK vs HP HP: tak

HP: nie

HSK: tak

280 (40,1%)

192 (27,5%)

HSK: nie

27 (3,9%)

199 (28,5%)

n McNemar test

40% 20% 0%

698 chi2: 122,8

p‑value: <0,001

czułość

91,2%

swoistość

50,9%

PPV

59,3%

NPV

88,1%

czułość swoistość przed menopauzą

czułość swoistość po menopauzie

Rycina 1. Obraz graficzny czułości oraz swoistości histeroskopii w wykrywaniu polipa endometrialnego Figure 1. Specificity and sensitivity of hysteroscopy in diagnosis of endometrial polyps

Tabela 3. Rozpoznanie polipa w histeroskopii (HSK) i w histopatologii (HP) – grupa kobiet po menopauzie Table 3. Diagnosis of endometrial polyp in hysteroscopy (HSK) versus histopathology (HP) – postmenopausal group

100% 80% 60%

HSK vs HP HP: tak

HP: nie

HSK: tak

179 (56,5%)

65 (20,5%)

HSK: nie

5 (1,6%)

68 (21,5%)

n McNemar test

czułość swoistość cała grupa

40% 20%

317 chi2:

49,7

p‑value: <0,001

czułość

97,3%

swoistość

51,1%

PPV

73,4%

NPV

93,2%

Analizując uzyskane wyniki w oparciu o test McNemary, zaobserwowano istotną statystycznie zależność między rozpoznaniem histeroskopowym a histopatologicznym (McNemar test χ2: 172,4; p‑value: <0,001). Na podstawie uzyskanych wyników wykazano czułość oraz swoistość histeroskopii w wykrywaniu polipów endometrialnych odpowiednio 93,5% i 51,0%. Większą czułość zaobserwowano w grupie kobiet po menopauzie niż w grupie przedmenopauzalnej (97,3% vs 91,2%), przy dość małej swoistości w obu grupach. Pozostałe wskaźniki prognostyczne dla całej opisywanej grupy przedstawiały się odpowiednio: wartość predykcyjna dodatnia (PPV) 64,7%, wartość predykcyjna ujemna (NPV) 89,0%. Zaobserwowano większe wartości PPV i NPV w grupie kobiet po menopauzie (odpowiednio PPV 73,4% vs 59,3% oraz NPV 93,2% vs 88,1%).

PPV

NPV

PPV

NPV

PPV

NPV

Rycina 2. Obraz graficzny wartości predykcyjnej dodatniej (PPV) oraz ujemnej (NPV) histeroskopii w wykrywaniu polipa endometrialnego Figure 2. Positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of hysteroscopy in diagnosis of endometrial polyp

Na rycinie 1. w sposób graficzny przedstawiono czułość i swoistość histeroskopii w wykrywaniu polipa endometrialnego, na rycinie 2. – wartość predykcyjną dodatnią (PPV) oraz ujemną (NPV) histeroskopii w rozpoznawaniu polipa endometrialnego w zależności od statusu menopauzalnego pacjentek. W badanej grupie kobiet z polipem endometrialnym u 6 (1,2%) pacjentek rozpoznano raka w polipie w badaniu histopatologicznym, z czego w obrazie histeroskopowym u 4 pacjentek (0,5%) obraz polipa był nieprawidłowy. U 6 (1,2%) pacjentek rozpoznano rozrost endometrium z atypią w badaniu histopatologicznym polipa, z czego u 5 (0,7%) obraz polipa w obrazie histeroskopowym był nieprawidłowy.

Wartość diagnostyczna minihisteroskopii w rozpoznaniu polipów endometrialnych

359

Prace oryginalne

Omówienie Rozpoznanie polipa endometrialnego w rutynowym badaniu ultrasonograficznym często budzi wątpliwości co do dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Zdarza się, że bezobjawowy charakter zmiany oraz niewielkie wymiary skłaniają do leczenia zachowawczego. Według danych z piśmiennictwa polipy endometrialne znacznie częściej występują u kobiet w wieku menopauzalnym (74% przypadków) [4]. Wiek menopauzalny oraz objawowy charakter polipa powinien wzbudzać większą czujność. Reslova i wsp., analizując grupę 245 pacjentek po zabiegu polipektomii histeroskopowej, wykazali, że u kobiet po menopauzie w 56% przypadków polipy pozostają bezobjawowe, podczas gdy w grupie pacjentek miesiączkujących odsetek ten wynosi około 18%. Pozostała część polipów może być przyczyną krwawień po menopauzie, krwawień międzymiesiączkowych oraz przedłużających się lub nieprawidłowych krwawień miesięcznych [5]. W naszym badaniu, odmiennie w stosunku do danych z piśmiennictwa, większość kobiet z polipem endometrialnym była w wieku przedmenopauzalnym. W przeprowadzonym badaniu wykazano dużą czułość histeroskopii w rozpoznawaniu polipów endometrialnych potwierdzonych w badaniu histopatologicznym, zwłaszcza w odniesieniu do kobiet po menopauzie (97,3%). Dane z piśmiennictwa również prezentują porównywalnie dużą czułość procedury histeroskopowej w odniesieniu do rozpoznania polipa endometrialnego. Między innymi badania Garuti i wsp. sugerują czułość histeroskopii na poziomie 95,3% [6]. Także Gkrozou i wsp. w przeprowadzonej metaanalizie określili czułość metody na 97,0% [7]. Największą zaś – 100% – czułość histeroskopii w diagnostyce polipów endometrialnych sugerują Loiacono i wsp. [8] Niewątpliwie uzyskana duża czułość histeroskopii świadczy także o trafności kwalifikacji pacjentek do zabiegu histeroskopii na podstawie obrazu ultrasonograficznego. Uzyskana w przeprowadzonym badaniu swoistość histeroskopii w rozpoznawaniu polipów endometrium na poziomie 51% świadczy o dużej liczbie przypadków fałszywie dodatnich, niepotwierdzonych w badaniu histopatologicznym. Z pozostałych wskaźników ocenianych w badaniu duża wartość predykcyjna ujemna (NPV) na poziomie 89% świadczy o niewystępowaniu polipa w badaniu histopatologicznym. Zaś rozpoznanie polipa w histeroskopii (PPV – wartość predykcyjna dodatnia) tylko w około 65% przypadków znajduje potwierdzenie w końcowym rozpoznaniu histopatologicznym. Zarówno dodatnia (PPV), jak i ujemna wartość predykcyjna (NPV) są większe w grupie pacjentek po menopauzie (odpowiednio PPV 73,4% vs 59,3%, NPV 93,2% vs 88,1%). Wyniki uzyskane przez nas i przez innych badaczy świadczą o dużej skuteczności histeroskopii w diagnostyce polipów endometrialnych. 360

Zachowanie czujności onkologicznej jest niezwykle ważne zwłaszcza w przypadku polipów większych rozmiarów występujących u kobiet po menopauzie. Szacuje się, że około 2% zmian rozpoznanych w histeroskopii jako polip endometrialny w badaniu histopatologicznym ma charakter złośliwy. Alberto Daniele i wsp. wykazali duże znaczenie histeroskopii w wykrywaniu zmian rozrostowych w polipie – na poziomie 1,7% (NPV 100%; PPV 85,7%) [9]. Ze względu na możliwość bezpośredniej wizualizacji jamy macicy oraz celowane pobranie materiału do badania procedura histeroskopowa ma znaczącą przewagę nad abrazją w diagnostyce stanów przednowotworowych.

Wnioski Minihisteroskopia jest metodą o dużej czułości w rozpoznawaniu polipów endometrialnych (93,5%), przy czym większą czułość zaobserwowano w grupie kobiet po menopauzie niż w grupie kobiet przed menopauzą (97,3% vs 91,2%). W każdym przypadku w trakcie zabiegu powinien zostać pobrany materiał do badania histopatologicznego w celu wykluczenia zmian przednowotworowych i nowotworowych, które mogą występować w polipie (2,4%). Ze względu na coraz większą dostępność oraz małą inwazyjność i możliwość przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych minihisteroskopia może być uznana za złoty standard w diagnostyce i leczeniu polipów jamy macicy.

Piśmiennictwo 1. AAGL practice report; practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol, 2012; 19 (1): 3–10 2. Kim KR, Peng R, Ro JY, Robboy SJ. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Am J Surg Pathol, 2004; 28 (8): 1057–1062 3. Antunes A Jr, Costa‑Paiva L, Arthuso M, et al. Endometrial polyps in preand postmenopausal women: factors associated with malignancy. Maturitas, 2007; 57 (4): 415–421 4. Costa‑Paiva L, Godoy CE Jr, Antunes A Jr, et. Al. Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics. Menopause, 2011; 18 (12): 1278–1282 5. Reslová T, Tosner J, Resl M, et al. Endometrial polyps. A clinical study of 245 cases. Arch Gynecol Obstet, 1999; 262 (3–4): 133–139 6. Garuti G, Sambruni I, Colonnelli M, Luerti M. Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists, 2001; 8 (2): 207–213 7. Gkrozou F, Dimakopoulos G, Vrekoussis T, et al. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta‑analysis on four major endometrial pathologies. Arch Gynecol Obstetrics, 2015; 291 (6): 1347–1354 8. Loiacono RM, Trojano G, Del Gaudio N, et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium: hysteroscopic and histological results. Gynecol Obstet Invest, 2015; 79 (3): 210–216 9. Daniele A, Ferrero A, Maggiorotto F, et al. Suspecting malignancy in endometrial polyps: value of hysteroscopy. Tumori, 2013; 99 (2): 204–209

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne 10. Wortman M. “See‑and‑Treat” hysteroscopy in the management of endometrial polyps. Surg Technol Int, 2016; 28: 177–184 11. Centini G, Troia L, Lazzeri L, et al. Modern operative hysteroscopy. Minerva Ginecol, 2016; 68 (2): 126–132 12. Radowicka M, Legutowska E, Gajewska M, Wielgos M. Histopathological evaluation of intrauterine polyps and scrapings of the uterine cavity in women with endometrial polyp described in ultrasound. Neuro Endocrinol Lett, 2016; 37 (7): 518–522

Wartość diagnostyczna minihisteroskopii w rozpoznaniu polipów endometrialnych

361

Prace oryginalne

Analiza zmian grubości naczyniówki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem leczonych afliberceptem – doniesienie wstępne Analysis of choroidal thickness changes in exudative age‑related macular degeneration patients treated with aflibercept – preliminary report Izabela Jamiołkowska,1 Małgorzata Figurska,1 Janusz Sierdziński,2 Marek Rękas1 1 Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek 2 Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Rękas

kierownik: dr hab. n. med. Wojciech Glinkowski

Streszczenie. Cel. Analiza poddołkowej grubości naczyniówki u chorych z nowo rozpoznaną wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem w początkowej fazie terapii afliberceptem. Materiał i metody. W badaniu prospektywnym przebadano 39 oczu 39 chorych z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, w wieku 78,10 ±9 lat. Chorzy otrzymali 3 nasycające dawki afliberceptu w postaci iniekcji do komory ciała szklistego w odstępach 4‑tygodniowych. Badania przeprowadzano przed włączeniem leczenia i 7 tygodni po podaniu ostatniej dawki leku. Analiza statystyczna uwzględniła: (1) typy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, (2) zmiany ostrości wzroku, (3) aktywność choroby po 3 nasycających iniekcjach afliberceptu. Wyniki. Średnia poddołkowa grubość naczyniówki zmniejszyła się istotnie z 197,9 ±113,8 µm do 183,74 ±110,0 µm (p <0,05). W podgrupie z poprawą i stabilizacją ostrości wzroku średnia poddołkowa grubość naczyniówki uległa istotnej redukcji z 217,58 ±111,8 µm do 199,88 ±111,3 µm (p <0,05). W podgrupie bez aktywności choroby stwierdzono istotną redukcję poddołkowej grubości naczyniówki z 196,95 ±122,9 µm do 178,50 ±112,8 µm (p <0,05). Wnioski. Poddołkowa grubość naczyniówki ulega redukcji u chorych na postać wysiękową zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem leczonych afliberceptem. Redukcja poddołkowej grubości naczyniówki towarzyszy poprawie lub stabilizacji ostrości wzroku oraz wygaszeniu aktywności choroby. Słowa kluczowe: grubość naczyniówki, CT, aflibercept, antyVEGF, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem Abstract. Aim. To investigate subfoveal choroidal thickness changes in patients with treatment‑naive exudative age‑related macular degeneration in initial phase of aflibercept treatment. Patients and methods. The prospective study included 39 eyes of 39 patients with treatment‑naive exudative AMD, aged 78.1 ±9 years. Loading dose of three intravitreal aflibercept injections at 4 weeks intervals were performed. Measurements were performed at baseline and 7 weeks after last injection. The following parameters were taken into account in statistical analysis: (1) age‑related macular degeneration type; (2) visual acuity changes; (3) disease activity after three loading aflibercept injections. Results. Mean subfoveal choroidal thickness significantly reduced from 197.9 ±113.8 µm to 183.74 ±110.0 µm (p <0.05). Subfoveal choroidal thickness reduction from 217.58 ±111.8 µm to 199.88 ±111.3 (p <0.05) was observed in a group with visual improvement and stabilization. Subfoveal choroidal thickness reduction from 196.95 ±122.9 µm to 178.50 ±112.8 µm (p <0.05) was observed in a group without disease activity. Conclusion. Subfoveal choroidal thickness is reduced in patients with exudative age‑related macular degeneration treated with aflibercept. Subfoveal choroidal thickness reduction is associated with visual improvement or stabilization and reduction of the disease activity. Key words: choroidal thickness, CT, aflibercept, antiVEGF, age‑related macular degeneration Nadesłano: 21.04.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 362–366 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

362

Adres do korespondencji dr Izabela Jamiołkowska Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 575 e‑mail: ijamiolkowska@wim.mil.pl LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Wstęp Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age‑related macular degeneration – AMD) jest przewlekłą, postępującą chorobą centralnej siatkówki, będącą najczęstszą przyczyną utraty wzroku u chorych powyżej 55. roku życia w krajach wysoko rozwiniętych [1]. Przewiduje się, że do 2020 roku liczba chorujących na AMD w Polsce może się zwiększyć do 2 mln [2]. U podłoża postaci wysiękowej AMD leży wytworzenie patologicznej neowaskularyzacji podsiatkówkowej (choroidal neovasculari‑ zation – CNV), która prowadzi do degradacji struktury siatkówki i utraty widzenia centralnego. Patogeneza choroby jest wieloczynnikowa. Jednym z czynników może być zaburzenie funkcji tylnej błony naczyniowej – naczyniówki. Badania wykazują zmianę grubości naczyniówki w AMD [3,4]. Do niedawna naczyniówkę oceniano w angiografii indocyjaninowej, ultrasonografii bądź w materiale histologicznym. Obecnie optyczne koherentne tomografy (optical coherence tomography – OCT) umożliwiają nieinwazyjne obrazowanie naczyniówki in vivo [5,6]. Wpływ terapii iniekcjami doszklistkowymi preparatów blokujących śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (vascular endothelial growth factor – VEGF) i łożyskowy czynnik wzrostu naczyń (placental growth fac‑ tor – PlGF) oraz oddziaływanie naturalnego przebiegu choroby na grubość naczyniówki (choroidal thickness – CT) w postaci wysiękowej AMD pozostają przedmiotem badań. Krótkoterminowe obserwacje wykazują redukcję CT u chorych na postać wysiękową AMD leczonych anty‑VEGF. Zwraca się również uwagę na systemowe działanie iniekcji doszklistkowych anty‑VEGF i zmniejszenie CT w drugim, nieleczonym oku [7,8]. Istnieją doniesienia, że większa wyjściowa CT może korelować z poprawą funkcji wzrokowej [9].

Cel pracy Analiza poddołkowej grubości naczyniówki (subfoveal choroidal thickness – SFCT) w krótkoterminowej obserwacji chorych na wysiękową postać AMD poddawanych iniekcjom afliberceptu.

Materiał i metody Obserwacyjne badanie prospektywne zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Chorzy wyrazili świadomą pisemną zgodę na udział w badaniu. Do badania włączono 39 oczu 39 chorych (23 kobiety, 16 mężczyzn) z nowo rozpoznaną wysiękową postacią AMD, w średnim wieku 78,1 ±9 lat (51–90 lat), leczonych afliberceptem w ramach programu lekowego (PL) „Leczenie

wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem”. Kryteria miejscowe włączenia chorych były zgodne z zasadami kwalifikacji w PL: obecność aktywnej CNV, zajmującej ponad 50% zmiany w przebiegu AMD, potwierdzona w OCT i angiografii fluoresceinowej (AF), wielkość zmiany mniejsza niż 12 powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, brak dominującego zaniku geograficznego czy dominującego wylewu krwi. Kryteria wyłączenia stanowiły: nadwrażliwość na aflibercept lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, czynne zakażenie oka lub jego okolic, wystąpienie działań niepożądanych związanych z lekiem uniemożliwiających jego dalsze stosowanie, przedarciowe odwarstwienie siatkówki albo otwór w plamce 3. lub 4. stopnia, zaburzenia rogówki uniemożliwiające wykonanie OCT, zaćma uniemożliwiająca wykonanie OCT. Kryteriami ogólnymi wyłączającymi chorych z badania były: udar ośrodkowego układu nerwowego lub zawał serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy, nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa mięśnia sercowego, padaczka. Wszyscy chorzy włączeni do badania zostali poddani kwalifikacyjnemu badaniu okulistycznemu, które obejmowało ocenę najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (best‑corrected visual acuity – BCVA), ciśnienia wewnątrzgałkowego (intraocular pressure – IOP) tonometrią Goldmana, biomikroskopię odcinka przedniego i tylnego w lampie szczelinowej, OCT oraz AF. Następnie w odstępach miesięcznych podano trzy nasycające iniekcje doszklistkowe 2 mg afliberceptu. Badanie kontrolne, obejmujące ocenę BCVA, IOP, biomikroskopię odcinka przedniego i tylnego oraz OCT, wykonano 7 tygodni po podaniu trzeciej iniekcji afliberceptu. Pomiary CRT i SFCT wykonywane były aparatem OCT (DRI‑OCT Triton; Topcon; Tokyo, Japonia) o długości fali 1050 nm i szybkości skanowania 100 000 A‑skanów na sekundę. Wykonywano skany radialne obejmujące plamkę (6 × 16 mm). Wszystkie pomiary wykonywane były manualnie z wykorzystaniem funkcji suwmiarki (caliper) przez jednego badacza. Centralna grubość siatkówki (central retinal thickness – CRT) określana była jako odległość pomiędzy błoną graniczną wewnętrzną a zewnętrzną krawędzią hiperreflektywnego nabłonka barwnikowego siatkówki (retinal pigment epithelium – RPE) w dołeczku (ryc. 1A.). SFCT była określona jako odległość pomiędzy hiperreflektywną linią odpowiadającą błonie Brucha pod RPE do granicy naczyniówkowo‑twardówkowej w centrum dołeczka (ryc. 1B.). Pomiary

Analiza zmian grubości naczyniówki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki…

363

Prace oryginalne

Rycina 1. A. Pomiar centralnej grubości siatkówki i poddołkowej grubości naczyniówki przed włączeniem leczenia. Nabłonek barwnikowy siatkówki (strzałki). B. Pomiar centralnej grubości siatkówki i poddołkowej grubości naczyniówki 7 tygodni po 3. iniekcji doszklistkowej afliberceptu. Granica naczyniówkowo‑twardówkowa (strzałki). Figure 1. A. Central retinal thickness and subfoveal choroidal thickness measurement at baseline. Retinal pigment epithelium (arrows). B. Central retinal thickness and subfoveal choroidal thickness measurement 7 weeks after 3rd intravitreal aflibercept injection. Chorio‑scleral junction (arrows).

wykonywane były między 9.00 a 13.00, aby zmniejszyć wpływ na pomiary dobowych wahań CT [10,11]. Analiza statystyczna uwzględniła: typy AMD: mieszany (naczyniówkowo‑siatkówkowy), ukryty i klasyczny, zmianę BCVA: podgrupa z poprawą BCVA o więcej niż 1 linię lub stabilizacją BCVA w zakresie 1 linii oraz podgrupa z pogorszeniem BCVA o więcej niż 1 linię wg tablicy Snellena w stosunku do stanu wyjściowego [12], ocenę aktywności choroby w oparciu o wykładniki aktywności choroby w OCT po podaniu 3 dawek nasycających afliberceptu – podgrupa bez aktywności choroby (całkowity brak płynu podsiatkówkowego lub obrzęku śródsiatkówkowego) oraz podgrupa z aktywnością (obecne przestrzenie płynowe). Wyniki były analizowane w programie STATISTICA 12.0. Używano testu t‑Studenta. Do porównania więcej niż dwóch grup charakteryzujących się rozkładem normalnym zastosowano analizę wariancji ANOVA i badano

różnice testem NIR. Wszystkie wyniki z p <0,05 uznawane były za istotne statystycznie.

Wyniki Średni wiek pacjentów wynosił 78,10 ±9,4 lat, średni czas obserwacji wynosił 19 tygodni. Dane demograficzne grupy zestawiono w tabeli 1. Średnia początkowa BCVA badana na tablicach Snellena wynosiła 0,39 ±0,2, a średni ekwiwalent sferyczny 0,90 ±2,2 D (od -6,0 do +3,25 D). Średnie IOP wynosiło 15,90 ±2,9 mm Hg. Mieszany (naczyniówkowo‑siatkówkowy) typ AMD stwierdzono u 12 chorych (31%), ukryta postać dotyczyła 20 chorych (51%), a klasyczna 7 chorych (18%). Analiza wariancji ANOVA nie wykazała istotnych różnic w zależności od typu AMD (BCVA: F=3,24, p= 0,05, CRT: F=2,10 p=0,14, SFCT: F=2,28 p= 0,12). W badanej grupie średnia BCVA poprawiła się z 0,39 ±0,22 do 0,47 ±0,29 (p=0,006). Poprawę

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Table 1. Study group characteristics typ zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem liczba chorych

mieszana

ukryta

klasyczna

płeć (kobiety/mężczyźni)

23/16

9/3

12/8

2/5

wiek

78,10 ±9,4

83,50 ±5,00

76,35 ±9,0

73,71 ±11,6

BCVA (Snellen) na początku leczenia

0,39 ±0,2

0,29 ±0,2

0,46 ±0,2

0,36 ±0,2

CRT na początku leczenia (µm)

349,2 ±161,4

403,67 ±149,7

283,40 ±110,9

443,86 ±232,6

SFCT na początku leczenia (µm)

197,9 ±113,8

138,75 ±67,8

204,9 ±108,9

279,14 ±145,78

BCVA (best‑corrected visual acuity) – najlepsza skorygowana ostrość wzroku, CRT (central retinal thickness) – cenralna grubość siatkówki, SFCT (subfoveal choroidal thickness) – poddołkowa grubość naczyniówki

364

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne średniej BCVA stwierdzono w podgrupach z postacią klasyczną z 0,36 ±0,24 do 0,53 ±0,34 (p=0,012) i ukrytą z 0,46 ±0,22 do 0,57 ±0,28 (p=0,005). W podgrupie z postacią mieszaną nie odnotowano zmiany średniej BCVA z 0,29 ±0,16 do 0,27 ±0,21 (p=0,753). W badanej grupie średnia CRT zmniejszyła się z 349,2 ±161,4 µm do 242,6 ±86,7 µm (p <0,001). CRT uległa redukcji w podgrupie z postacią mieszaną z 403,67 ±149,7 µm do 246,67 ±100,1 µm (p=0,003) i klasyczną z 443,86 ±232,6 µm do 265,86 ±124,5 µm (p=0,01), ale nie w postaci ukrytej z 283,4 ±110,9 µm do 232 ±63,4 µm (p=0,194). Średnia SFCT zmniejszyła się w całej grupie z 197,9 ±113,8 µm do 183,7±110 µm (p <0,005). Redukcję średniej SFCT stwierdzono w podgrupie z postacią klasyczną z 279,1 ±145,7 µm do 238,7 ±122,1 µm (p=0,007) i mieszaną z 138,75 ±67,8 µm do 125,8 ±69,2 µm (p=0,04). Natomiast w podgrupie z ukrytą postacią AMD nie odnotowano zmiany SFCT z 204,90 ±108,9 µm do 199,25 ±115,1 µm (p=0,5). Poprawę BCVA bądź stabilizację BCVA stwierdzono u 33 chorych (85%). Średnia BCVA w tej grupie poprawiła się z 0,37 ±0,2 do 0,51 ±0,23 (p=0,018). Pogorszenie BCVA stwierdzono u 6 chorych (15%). W tej podgrupie średnia BVCA zwiększyła się z 0,48 ±0,2 do 0,26 ±0,1 (p=0,001). W podgrupie z poprawą i stabilizacją BCVA średnia SFCT uległa redukcji z 217,58 ±111,8 µm do 199,88 ±111,3 µm (p <0,05). W podgrupie z pogorszeniem średnia BCVA zwiększyła się nieistotnie z 89,5 ±0,2 µm do 95 ±0,1 µm (p=0,340). W podgrupie bez aktywności choroby stwierdzono redukcję SFCT z 197,0 ±122,9 µm do 178,50 ±112,8 µm (p=0,008). W podgrupie z utrzymującymi się cechami aktywności stwierdzono nieistotną redukcję SFCT z 199,1 ±104,7 µm do 190,5 ±109,4 µm (p=0,47).

Omówienie CT jest zależna od wielu czynników, m.in. od wieku, długości gałki ocznej, wady refrakcji, grubości rogówki i ciś nienia rozkurczowego [13]. Istotne są również jej dobowe wahania, które mogą wynosić nawet kilkadziesiąt mikrometrów [14]. CT jest największa pod dołeczkiem, maleje w miarę oddalania się od niego; najmniejsza jest w części nosowej plamki. Ocena naczyniówki w wielu badaniach opiera się na pomiarze w jednej lokalizacji – typowo w dołeczku. Istnieją badania wprowadzające dodatkowe punkty pomiarowe, najczęściej 1,5–3 mm nosowo i skroniowo od dołeczka [15]. Wyniki naszego badania wykazują, że SFCT ulega redukcji u nieleczonych dotychczas chorych na wysiękową postać AMD po podaniu 3 nasycających iniekcji doszklistkowych afliberceptu. Wyniki korespondują z wcześniejszymi publikacjami [8,16].

W całej grupie SFCT zmniejszyła się o 7%. Wynik jest porównywalny z wcześniejszymi publikacjami, gdzie notowano spadek CT wahający się od kilku do kilkunastu procent. Mazaraki i wsp. w obserwacji analogicznej grupy chorych (chorzy na wysiękową postać AMD dotychczas nieleczeni) 4 tygodnie po podaniu ostatniej (trzeciej) nasycającej dawki afliberceptu stwierdzili istotną statystycznie redukcję SFCT z 226,4 µm do 208 µm. Większą redukcję stwierdzili Koizumi i wsp. W rocznej obserwacji chorych na wysiękową postać AMD nieleczonych wcześniej preparatami anty‑VEGF odnotowano redukcję SFCT o 13,3%. Choć wykazano, że CT ulega redukcji z wiekiem, zmniejszając się średnio o 1,56 µm na rok [17], to redukcja w powyższych badaniach była zdecydowanie większa. Redukcję CT w AMD obserwuje się również podczas leczenia innymi preparatami anty‑VEGF [18], a także po zastosowaniu terapii fotodynamicznej z werteporfiną czy doszklistkowych iniekcji glikokortykosteroidów [19]. Związek pomiędzy CT a poprawą BCVA w leczeniu AMD za pomocą doszklistkowych iniekcji anty‑VEGF jest przedmiotem wielu obserwacji. W badaniu stwierdziliśmy istotną redukcję SFCT w grupie z poprawą i stabilizacją BCVA, ale nie w grupie z pogorszeniem BCVA. Hernández‑Martínez i wsp. w retrospektywnym badaniu obserwacyjnym chorych na typ ukryty AMD poddawanych iniekcjom ranibizumabu wykazali, że większa SFCT korelowała z lepszą ostateczną BCVA [9]. Z kolei Koizumi i wsp. nie stwierdzili związku pomiędzy CT a zmianami funkcji wzrokowej zarówno w obserwacji 3‑miesięcznej, jak i rocznej u chorych leczonych afliberceptem z powodu wysiękowej postaci AMD. W tym samym badaniu wykazali jednak związek redukcji CT z poprawą BCVA w grupie chorych na polipoidalną waskulopatię (polypoidal choroidal vasculopathy – PCV), która jest rzadką postacią CNV [16]. Dodatnią korelację pomiędzy BCVA a CT w PCV stwierdzili również Sakurada i wsp., którzy oceniali wpływ terapii łączonej iniekcjami doszklistkowymi afliberceptu bądź ranibizumabu z następczą terapią fotodynamiczną na CT [20]. Korelacje wykazywane w badaniach chorych z PCV mogą wynikać z patomechanizmu choroby, który opiera się głównie na zaburzeniach naczyniówki. Stwierdzono, że CT jest większa w PCV niż u chorych na wysiękową postać AMD. Podobnie różnice występują w ocenie związku pomiędzy CT a aktywnością choroby. W badaniu stwierdziliśmy istotną redukcję SFCT w grupie bez utrzymującej się aktywności choroby (o 18,5 µm – 9,4%, p <0,05), ale nie w grupie z utrzymującą się aktywnością choroby (8,6 µm – 4,3%, wynik nieistotny statystycznie). Dane są spójne z wynikami 12‑miesięcznej obserwacji Koizumi i wsp., kontrastują natomiast z wynikami Kang i wsp., którzy oceniali odpowiedź na leczenie ranibizumabem w obserwacji 6‑miesięcznej. Odpowiedź na leczenie zdefiniowana była jako zmniejszenie o co najmniej 100 µm

Analiza zmian grubości naczyniówki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki…

365

Prace oryginalne płynu podsiatkówkowego bądź jego całkowite wycofanie się. W grupie odpowiadającej na leczenie stwierdzono większą wyjściową SFCT [21]. Rozbieżności w doniesieniach mogą być spowodowane różnicami farmakokinetycznymi pomiędzy lekami. Aflibercept składa się z fragmentów domen zewnątrzkomórkowych ludzkich receptorów VEGF‑1 i VEGF‑2, połączonych z fragmentem Fc ludzkiej IgG1. Cechuje się silniejszym powinowactwem do wiązania czynników wzrostu – VEGF‑A i PlGF – niż ich naturalne receptory [22]. Może zatem intensywniej niż ranibizumab oddziaływać nie tylko na CNV, ale również na naczyniówkę. Wydaje się, że redukcja CT poprzez ograniczenie dostawy krwi do CNV prowadzi zarówno do ograniczenia aktywności choroby, jak i poprawy ostrości wzroku u chorych na wysiękową postać AMD. Ponieważ jednak naczyniówka pełni istotną odżywczą rolę w stosunku do siatkówki, jej nadmierne ścieńczenie może prowadzić do zaburzenia funkcji siatkówki. Związek pomiędzy CT a aktywnością choroby i ostrością wzroku wymaga dalszych obserwacji. W opisanej grupie prowadzone jest dalsze leczenie i obserwacja.

Wnioski SFCT ulega redukcji u chorych na AMD leczonych afliberceptem. W początkowej fazie leczenia redukcja występuje u chorych bez pogorszenia widzenia i bez aktywności choroby.

Ograniczenia badania Badane parametry nie uwzględniały długości osiowej gałki ocznej (axial length – AL), centralnej grubości rogówki (central corneal thickness – CCT) ani ciśnienia rozkurczowego, które mają wpływ na wartości grubości naczyniówki. Pomiary wykonywane były przez jednego badacza. W literaturze nie stwierdza się istotnych różnic w pomiarach, kiedy wykonywane są przez przeszkolonych i doświadczonych badaczy, pomiary wykonane przez jedną osobę mogą być jednak mniej wiarygodne. Kilku chorych obciążonych było chorobami systemowymi, w tym cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Ten fakt mógł mieć również wpływ na wyniki badania.

Piśmiennictwo 1. Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, et al. The Eye Diseases Prevalence Research Group. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States. Arch Ophthalmol, 2004; 122: 477–485 2. Partyka O, Wysocki MJ. Epidemiology of eye diseases and infrastructure of ophthalmology in Poland. Epidemiol Rev, 2015; 69 (4) 366

3. Tan KA, Gupta P, Agarwal A, et al. State of science: Choroidal thickness and systemic health. Surv Ophthalmol, 2016; 61 (5): 566–581 4. Karalezli A, Corak Eroglu F, Kivancv T, Dogan R. Evaluation of choroidal thickness using spectral‑domain optical coherence tomography in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome: a comparative study. Int J Ophthalmol, 2014; 7 (6): 1030–1034 5. Ikuno Y, Kawaguchi K, Nouchif T, Yasuno Y. Choroidal thickness in healthy Japanese subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010; 51: 2173–2176 6. Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectral‑domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 2008; 146: 496–500 7. Koizumi H, Kano M, Yamamoto A, et al. Short‑term changes in choroidal thickness after aflibercept therapy for neovascular age‑related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2015; 159 (4): 627–633 8. Mazaraki K, Fassnacht‑Riederle H, Blum R, et al. Change in choroidal thickness after intravitreal aflibercept in pretreated and treatment‑naive eyes forneovascular age‑related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 2015; 99 (10): 1341–1344 9. Hernández‑Martínez P, Dolz‑Marco R, Hervás‑Marín D, et al. Choroidal thickness and visual prognosis in type 1 lesion due to neovascular age‑related macular degeneration. Eur J Ophthalmol, 2017; 27 (2): 196–200 10. Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG. Normal macular thickness measurements in healthy eyes using Stratus optical coherence tomography. Arch Ophthalmol, 2006; 124 (2): 193–198 11. Shin JW, Shin YU, Lee BR. Choroidal thickness and volume mapping by a six radial scan protocol on spectral‑domain optical coherence tomography. Ophthalmology, 2012; 119 (5): 1017–1023 12. Chung WH, van Dijk EH, Mohabati D, et al. Neovascular age‑related macular degeneration without drusen in the fellow eye: clinical spectrum and therapeutic outcome. Clin Ophthalmol, 2016; 21 (11): 63–70 13. Hautz W, Gołębiewska J, et al. OCT i Angio‑OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. Medipage, Warszawa 2015: 26–29 14. Usui S, Ikuno Y, Akiba M, et al. Circadian changes in subfoveal choroidal thickness and the relationship with circulatory factors in healthy subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012; 53 (4): 2300–2307 15. Maul EA, Friedman DS, Chang DS, et al. Choroidal thickness measured by spectral domain optical coherence tomography: factors affecting thickness in glaucoma patients. Ophthalmology, 2011; 118 (8): 1571–1579 16. Koizumi H, Kano M, Yamamoto A, et al. Subfoveal choroidal thickness during aflibercept therapy for neovascular age‑related macular degeneration: twelve‑month results. Ophthalmology, 2016; 123 (3): 617–624 17. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J Ophthalmol, 2009; 147 (5): 811–815 18. Kim JH, Lee TG, Chang YS, et al. Short‑term choroidal thickness changes in patients treated with either ranibizumab or aflibercept: a comparative study. Br J Ophthalmol, 2016; 100 (12): 1634–1639 19. Yumusak E, Ornek K, Dikel NH. Comparison of choroidal thickness changes following intravitreal dexamethasone, ranibizumab, and triamcinolone in eyes with retinal vein occlusion. Eur J Ophthalmol, 2016; 26 (6): 627–632 20. Sakurada Y, Sugiyama A, Tanabe N, et. al. Choroidal thickness as a prognostic factor of photodynamic therapy with aflibercept or ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy. Retina, 2016; 20 (Epub ahead of print) 21. Kang HM, Kwon HJ, Yi JH, Lee CS. Subfoveal choroidal thickness as a potential predictor of visual outcome and treatment response after intravitreal ranibizumab injections for typical exudative age‑related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2014; 157 (5): 1013–1021 22. García‑Layana A, Figueroa MS, Araiz J, et al. Treatment of exudative age‑related macular degeneration: focus on aflibercept. Drugs Aging, 2015; 32 (10): 797–807

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem poddanych operacji zaćmy Analysis of bioelectrical macular function in patients with exudative age‑related macular degeneration after cataract surgery Agnieszka Bogdan‑Bandurska,¹ Małgorzata Figurska,¹ Janusz Sierdziński,² Marek Rękas¹ ¹ Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas ² Z akład Informatyki Medycznej i Telemedycyny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; kierownik: dr hab. n. med. Wojciech Glinkowski Streszczenie. Celem pracy jest ocena czynności elektrofizjologicznej siatkówki (jej układu czopkowego) w rejonie plamki za pomocą badania wieloogniskowej elektroretinografii w oczach z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem poddanych operacji zaćmy. Materiał i metody. Do 12‑miesięcznego prospektywnego, randomizowanego badania zakwalifikowano 50 oczu 49 chorych (średnia wieku 78,94 ±5,54 roku) z rozpoznanym nieaktywnym wysiękowym zwyrodnieniem plamki i zaćmą, uprzednio leczonych doszklistkowymi iniekcjami preparatów blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyń. Wyłoniono dwie grupy pacjentów: grupę I (n=25 oczu) – chorzy, u których wykonano fakoemulsyfikację, i grupę II (n=25 oczu) – chorzy obserwowani. W obu grupach oceniano parametry wieloogniskowej elektroretinografii: gęstość odpowiedzi, latencję i amplitudę fali P1. Wyniki. W obu grupach nie stwierdzono różnic w wartościach średnich gęstości odpowiedzi, latencji i amplitudy fali P1 w kolejnych przedziałach czasowych i pomiędzy grupami (p >0,05) Wnioski. Fakoemulsyfikacja nie powoduje zmian czynności bioelektrycznej siatkówki centralnej u chorych z nieaktywną postacią AMD. Słowa kluczowe: wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, fakoemulsyfikacja, wieloogniskowa elektroretinografia Abstract. The aim of the study is to analyze the electrophysiological function of the retina (its cone system) near the macula, using multifocal electroretinogram in eyes with exudative age‑related macular degeneration which underwent cataract surgery. Material and methods. A 12‑month prospective, randomized study included 50 eyes of 49 patients (mean age 78.94 ± 5.54 years) with diagnosed inactive exudative age‑related macular degeneration and cataract, previously treated with intravitreal injections of vascular endothelial growth factor inhibitors. Two groups of patients were selected: group I (n = 25 eyes) – patients who underwent phacoemulsification and group II (n = 25 eyes) – patients who were observed. In both groups multifocal electrotertinogram recordings, like: response density, latency and amplitude of P1 wave were observed. Results. In both groups and between them, final results of average response density, average latency and average amplitude of P1 wave showed no differences in subsequent time intervals. (p>0.05) Conclusions. Phacoemulsification does not affect the retinal bioelectrical function in patients with inactive exudative macular degeneration. Key words: exudative age related macular degeneration, phacoemulsification, multifocal electroretinography Nadesłano: 14.07.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 367–374 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki…

Adres do korespondencji lek. Agnieszka Bogdan‑Bandurska Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 575, fax +48 22 515 05 08 e‑mail: ab.bandurska@gmail.com

367

Prace oryginalne

Wstęp Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age related macular degeneration – AMD) jest przewlekłą, postępującą chorobą plamki, czyli centralnej siatkówki. AMD dotyka osób po 50. roku życia. Wyróżniamy dwie postaci AMD: suchą – łagodniejszą (ok. 85–90% przypadków) i wysiękową (ok. 10–15% przypadków), którą cechuje rozwój neowaskularyzacji śród- lub podsiatkówkowej, szybki postęp i znacznie gorsze rokowanie. Szacuje się, że w Polsce AMD dotyka około 1,2–1,5 mln osób [1]. Nierzadko wraz z AMD współistnieją inne patologie narządu wzroku związane z wiekiem, takie jak zmętnienie soczewki. Obowiązującą metodą leczenia wysiękowego AMD są powtarzalne doszklistkowe iniekcje preparatów blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (vascu‑ lar endothelial growth factor – VEGF), takich jak ranibizumab i bewacizumab (off label), oraz blokującego dodatkowo łożyskowy czynnik wzrostu (placental grwoth fac‑ tor – PIGF) afliberceptu. Należy jednak pamiętać, że blokowanie VEGF jest czasowe, a nawracająca aktywność wysiękowego AMD wymaga stałego monitorowania i powtarzania leczenia. Ważnym czynnikiem wpływającym na czynność narządu wzroku jest wówczas stopień zaawansowania zaćmy w chorym oku. Fakoemulsyfikacja z implantacją sztucznego wszczepu tylnokomorowego jest powszechnie stosowaną metodą leczenia zaćmy. U chorych ze współistniejącym zwyrodnieniem plamki może poprawić widzenie, a także ułatwić diagnostykę i ocenę aktywności procesu chorobowego poprzez poprawę wglądu w dno oka. W codziennej praktyce u chorych na AMD najczęściej jedynym stosowanym testem czynnościowym siatkówki jest badanie ostrości wzroku. Wciąż poszukuje się innych, bardziej obiektywnych metod ewaluacji czynności siatkówki. Jedną z nich jest wieloogniskowa ocena funkcji bioelektrycznej siatkówki (multi‑ focal electroretinogram – mfERG), która odzwierciedla stan czynnościowy czopków i komórek dwubiegunowych siatkówki [2-6].

Cel Celem pracy jest ocena czynności elektrofizjologicznej siatkówki (jej układu czopkowego) w rejonie plamki za pomocą badania mfERG w oczach z wysiękową postacią AMD poddanych operacji zaćmy.

Materiał i metody Do prospektywnego 12‑miesięcznego badania z randomizacją zakwalifikowano 49 chorych (50 oczu) w wieku 78,94 ±5,54 roku z wysiękowym AMD, uprzednio leczonych doszklistkowymi iniekcjami preparatów anty‑VEGF 368

(ranibizumab i/lub bewacizumab). Projekt badawczy uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie w 2013 roku. Chorzy włączeni do badania zostali poinformowani o możliwych działaniach niepożądanych przeprowadzanych procedur zabiegowych i diagnostycznych. Podpisali formularze świadomej zgody na udział w badaniu. Podstawą kwalifikacji był wiek powyżej 50. roku życia, brak aktywności procesu zwyrodnieniowego w plamce potwierdzony w badaniach optycznej koherentnej tomografii i angiografii fluoresceinowej oraz współistnienie z wysiękowym AMD zaćmy w stopniu przynajmniej NO2/NC2/C2/ P2 wg skali LOCS III [7]. Pozostałymi miejscowymi kryteriami włączenia chorych do badania były: najlepsza skorygowana wyjściowa ostrość wzroku pomiędzy 34 a 74 liter na tablicach ETDRS (0,1–0,63 wg Snellena), wymiar całej zmiany wysiękowej nieprzekraczający 12 MPSG DA (wielokrotność średnicy tarczy n. II wg Macular Photocoagulation Study Group Disc Area) [8,9]. Kryteriami miejscowymi wyłączającymi z badania były: nieodwracalne uszkodzenie dołka (blizna podsiatkówkowa lub zanik geograficzny), wylew krwi w plamce zajmujący przynajmniej 50% zmiany, odwarstwienie siatkówki, przebyty zabieg witreoretinalny, przeciwjaskrowy, keratoplastyka, przebyta fotokoagulacja siatkówki w okresie krótszym niż jeden miesiąc, fotokoagulacja plamki w wywiadzie, nieuregulowana lub zaawansowana jaskra, czynna infekcja gałki ocznej lub aparatu ochronnego oka, przebyte lub aktywne zapalenie błony naczyniowej, znaczące zmiany degeneracyjne siatkówki obwodowej. Kryteriami ogólnymi wyłączającymi z badania były: udar ośrodkowego układu nerwowego lub zawał serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy, nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca, padaczka jako przeciwwskazanie do wykonania mfERG. Podczas randomizacji zostały wyłonione dwie grupy badawcze. Grupa I – 25 oczu u 25 chorych w wieku 80,04 ±4,47 roku, w których wykonano operację usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki tylnokomorowej. W grupie I było 15 kobiet (60%) i 10 mężczyzn (40%). 9 oczu było prawych (36%), a 16 lewych (64%). W 15 oczach (60%) stwierdzono typ I (postać LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne ukrytą), a w 10 (40%) typ II (postać klasyczną) wysiękowego AMD. Grupa II – 25 oczu u 24 chorych w wieku 77,84 ±6,44 roku, w których nie wykonano zabiegu operacyjnego zaćmy pomimo jej stwierdzenia w stopniu co najmniej drugim w skali LOCS III. W grupie II było 13 kobiet (54%) i 11 mężczyzn (46%). 8 oczu było prawych (32%), a 17 lewych (68%). W 16 oczach (64%) stwierdzono typ I, a w 9 (36%) typ II wysiękowego AMD. Badanie wieloogniskowej elektroretinografii wykonywano aparatem EP‑1000 Pro firmy Tomey zgodnie z aktualnymi zaleceniami Międzynarodowego Stowarzyszenia Klinicznej Elektrofizjologii Widzenia (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision – ISCEV) [10]. Przed rozpoczęciem badania podawano do obu oczu chorego mydriatyki: 1% tropikamid i 10% fenylefrynę. W trakcie preadaptacji chory przebywał w pomieszczeniu ze zwykłym oświetleniem przez minimum 15 minut. W aparacie uruchamiano opcję multifocal ERG. Następnie na głowie pacjenta fiksowano dwie elektrody skroniowe oraz, po uprzednim znieczuleniu worka spojówkowego kroplami (0,5% proksymetakainą, Alcaine), dwie elektrody rogówkowe (kontaktowe) TE‑1000. Wszystkie elektrody zintegrowane były z hełmem kompatybilnym z aparatem ERG. Na płatku ucha lewego instalowano elektrodę uziemiającą. Po kontroli oporności elektrod (funkcja „impedancja”) proszono chorego o zajęcie wygodnej pozycji w odległości około 30 cm od monitora wyświetlającego sygnał w postaci heksagonów, który stymulował siatkówkę. Następnie ustalano punkt fiksacji w centrum pola widzenia, który był stale monitorowany i w razie potrzeby korygowany przed powtórzeniem sesji. Stymulacja siatkówki trwała od kilku do kilkunastu minut z podziałem na 15–30‑sekundowe sekwencje. Po zakończeniu badania uzyskany zapis był utrwalany w bazie danych aparatu. Analizie poddano parametry określające bioelektryczną reakcję siatkówki: gęstość odpowiedzi (V), latencję (L) oraz amplitudę fali P1 (A) z sześciu koncentrycznych pierścieni. Pierścienie obejmowały kolejne obszary plamki: nr 1 – od 0º do 3°, nr 2 – 4°, nr 3 – 5°, nr 4 – 7°, nr 5 – 9°, nr 6 – 13°. mfERG wykonywano na początku badania oraz po 6 i 12 miesiącach obserwacji. W każdej z grup parametry wyjściowe (V0, L0, A0) porównywano względem danych z kolejnych punktów kontrolnych po 6 (V1, L1, A1) i po 12 miesiącach obserwacji (VK, LK, AK). Grupy porównano pod względem wystąpienia istotnych różnic wartości parametrów V, L, A w poszczególnych przedziałach czasowych obserwacji oraz istotnych różnic w przebiegach czasowych parametrów. Zabieg fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki tylnokomorowej AcrySoft IQ SN60WF (Alcon) wykonywany był w każdym przypadku przez tego samego doświadczonego chirurga za pomocą systemu Infinity® Vision System (Alcon). W przypadku nawrotu Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki…

aktywności zwyrodnienia (obecność płynu po siatkówką, obrzęku śródsiatkówkowego, progresja wymiarów odwarstwienia nabłonka barwnikowego) podawano doszklistkowo preparaty anty‑VEGF, zarejestrowane przez FDA i EMEA do leczenia wysiękowego AMD: ranibizumab (0,5 mg/0,05 ml) lub aflibercept (2 mg/0,05 ml). Leczenie prowadzono w odstępach miesięcznych do czasu wygaszenia aktywności neowaskularyzacji i stabilizacji ostrości wzroku.

Wyniki Materiał kliniczny został porównany poprzez wyznaczenie poziomów różnic statystycznych dla zmiennych grupy I i grupy II. Na podstawie porównania zmiennej płci wynika, że grupy nie różniły się istotnie (Chi²=0,32, p=0,57). Nie wykazano również istotnych różnic dla zmiennych: oko prawe lub lewe (Chi²=0,89, p=0,76), typ wysiękowego AMD – postać ukryta lub klasyczna (Chi²=0,85, p=0,77), wiek (t‑Student, t=1,40, p=0,17). Oceniono parametry z wyjściowego badania elektrofizjologicznego. Grupy nie różniły się statystycznie między sobą pod względem tych parametrów. Rozkład obserwowanych parametrów w czasie wewnątrz grup przedstawiono w tabelach: dla grupy I – w tabelach 1., 3. i 5., dla grupy II – w tabelach 2., 4. i 6.

Gęstość odpowiedzi fali P1 W obu grupach porównano średnie wartości gęstości odpowiedzi fali P1 siatkówki ze wszystkich pierścieni w kolejnych czasowych punktach kontrolnych (tab. 1.–2.). Analiza wariancji Anova dla powtarzanych pomiarów V wykonana testem F wykazała, że średnie wartości parametrów początkowych oraz z kolejnych punktów kontrolnych po 6 i 12 miesiącach nie różniły się istotnie między sobą (F=1,03 – pierścień I; F=1,59 – pierścień II; F=0,96 – pierścień III; F=1,52 – pierścień IV; F=0,78 – pierścień V; F=1,87 – pierścień VI). Poziomy istotności porównywanego parametru wynosiły odpowiednio: pierścień I (V1) – p=0,36, pierścień II (V2) – p=0,21, pierścień III (V3) – p=0,39, pierścień IV (V4) – p=0,22, pierścień V (V5) – p=0,46, pierścień VI (V6) – p=0,16.

Latencja fali P1 W grupie I i grupie II porównano średnie wartości latencji fali P1 siatkówki z badanych pierścieni kolejnych czasowych punktach kontrolnych (tab. 3.–4.). Analiza wariancji Anova dla powtarzanych pomiarów L wykonana testem F Fishera wykazała, że średnie wartości parametrów wyjściowych oraz z kolejnych punktów kontrolnych nie różniły się istotnie między sobą (F=1,66 – pierścień I; F=2,25 – pierścień II; F=0,86 – pierścień III; F=0,88 – pierścień IV; F=0,88 – pierścień V; F=0,32 – pierścień 369

Prace oryginalne

Tabela 1. Rozkład średnich wartości parametru gęstości odpowiedzi fali P1 (nV/st.²) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w grupie I. Porównanie względem wartości początkowych. Table 1. Distribution of mean values of P1 wave response density (nV/deg.²) for six concentric rings at different time points in group I. Comparison with initial values. nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

porównanie względem punktu 0

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

247,8 ±165,71

302,44 ±216,53

0,21

269 ±199,66

0,21

103,4 ±53,58

92,56 ±56,58

0,66

103,88 ±82,92

0,66

77,96 ±55,97

74,38 ±47,48

0,15

83,6 ±66,85

0,15

30,8 ±13,7

37,42 ±14,4

0,47

36,16 ±24,55

0,47

22,64 ±12,1

25,3 ±12,17

0,61

24,2 ±12,02

0,61

14,96 ±7,1

17,16 ±11,98

0,69

15,32 ±6,42

0,69

Test Anova/Bonferroniego; x – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe

Tabela 2. Rozkład średnich wartości parametru gęstości odpowiedzi fali P1 (nV/st.²) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w grupie II. Porównanie względem wartości początkowych. Table 2. Distribution of mean values of P1 wave response density (nV/deg.²) for six concentric rings at different time points in group II. Comparison with initial values. porównanie względem punktu 0

porównanie względem punktu 0

nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

238,84 ±199,7

229,84 ±169,92

0,4

189 ±151,23

0,4

117,36 ±114

117,16 ±102,72

0,51

92,88 ±82,62

0,51

70,24 ±47,15

66,56 ±36,48

0,85

55,96 ±26,1

0,85

32,76 ±21,38

31,96 ±17,13

0,51

30,4 ±15,74

0,51

23,16 ±12,1

22,08 ±9,89

0,87

22,4 ±12,06

0,87

16,24 ±9,11

15 ±7,62

0,23

13,6 ±7,85

0,23

Test Anova/Bonferroniego; x – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe

Tabela 3. Rozkład średnich wartości parametru latencji fali P1 (ms) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w grupie I. Porównanie względem wartości początkowych Table 3. Distribution of mean values of P1 wave latency (ms) for six concentric rings at different time points in group II. Comparison with initial values. nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

porównanie względem punktu 0

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

47,42 ±10,61

49,22 ±9,08

0,14

50,84 ±11,19

0,14

48 ±10,29

47,55 ±10,69

0,08

50,56 ±11,1

0,08

48,83 ±10,47

50,37 ±9,84

0,16

52,17 ±11,48

0,16

49,33 ±9,16

49,31 ±10,03

0,08

51,82 ±10,65

0,08

50,08 ±10,88

49,92 ±11,25

0,39

51,78 ±11,25

0,39

49,59 ±10,23

50,88 ±10,85

0,37

52,42 ±10,23

0,37

Test Anova/Bonferroniego; × – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe 370

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne

Tabela 4. Rozkład średnich wartości parametru latencji fali P1 (ms) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w grupie II. Porównanie względem wartości początkowych Table 4. Distribution of mean values of P1 wave latency (ms) for six concentric rings at different time points in group II. Comparison with initial values. nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

porównanie względem punktu 0

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

52,96 ±9,88

53,29 ±8,81

0,47

52,25 ±9,96

0,47

53,1 ±10,1

54,23 ±9,62

0,72

52,4 ±9,31

0,72

52,99 ±9,95

53,65 ±9,22

0,32

53,27 ±9,92

0,32

53,94 ±10,17

55 ±9,02

0,38

54,54 ±9,67

0,38

52,5 ±10,61

53,86 ±9,88

0,77

52,51 ±10,66

0,77

52,75 ±11,15

53,51 ±9,8

0,25

53,77 ±10,38

0,25

Test Anova/Bonferroniego; × – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe

Tabela 5. Rozkład średnich wartości parametru amplitudy fali P1 (nv) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w Grupie I. Porównanie względem wartości początkowych. Table 5. Distribution of mean value of P1 wave amplitude (nv) for six concentric rings at different time points in Group I. Comparison with initial values. porównanie względem punktu 0

porównanie względem punktu 0

nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

0,75 ±0,5

1,23 ±1,55

0,13

0,83 ±0,61

0,13

0,38 ±0,2

0,34 ±0,2

0,5

0,39 ±0,3

0,5

0,36 ±0,27

0,36 ±0,23

0,48

0,38 ±0,32

0,48

0,2 ±0,11

0,24 ±0,1

0,36

0,22 ±0,17

0,36

0,21 ±0,11

0,2 ±0,1

0,4

0,22 ±0,12

0,4

0,33 ±0,58

0,21 ±0,1

0,48

0,2 ±0,08

0,48

Test Anova/Bonferroniego; x – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe

Tabela 6. Rozkład średnich wartości parametru amplitudy fali P1 (nv) dla sześciu koncentrycznych pierścieni w poszczególnych czasowych punktach kontrolnych w grupie II. Porównanie względem wartości początkowych. Table 6. Distribution of mean value of P1 wave amplitude (nv) for six concentric rings at different time points in group II. Comparison with initial values. nr pierścienia

punkt 0 × ±SD

porównanie względem punktu 0

6. miesiąc × ±SD

12. miesiąc × ±SD

0,75 ±0,59

0,73 ±0,49

0,11

0,6 ±0,44

0,11

0,46 ±0,43

0,44 ±0,33

0,43

0,34 ±0,25

0,43

0,37 ±0,24

0,34 ±0,17

0,73

0,29 ±0,15

0,73

0,21 ±0,15

0,2 ±0,1

0,74

0,18 ±0,09

0,74

0,25 ±0,14

0,23 ±0,12

0,8

0,23 ±0,13

0,8

0,24 ±0,14

0,21 ±0,11

0,13

0,19 ±0,1

0,13

Test Anova/Bonferroniego; × – wartość średnia, SD – odchylenie standardowe Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki…

371

Prace oryginalne VI). Poziom istotności porównywanego parametru wynosił odpowiednio: pierścień I (L1) – p=0,20, pierścień II (L2) – p=0,11, pierścień III (L3) – p=0,43, pierścień IV (L4) – p=0,42, pierścień V (L5) – p=0,42, pierścień VI (L6) – p=0,72.

Amplituda fali P1 W obu grupach porównano średnie wartości amplitudy fali P1 siatkówki ze wszystkich pierścieni w kolejnych punktach kontrolnych (tab. 5.–6.). Analizę wariancji Anova dla powtarzanych pomiarów A wykonano analogicznie jak w przypadku powyżej opisanych parametrów. Obserwacja rozkładu amplitudy również wykazała, że zarówno uśrednione wyniki początkowe, jak i średnie wartości parametrów z kolejnych punktów kontrolnych nie różniły się istotnie między sobą (F=1,63 – pierścień I; F=1,93 – pierścień II; F=0,91 – pierścień III; F=1,29 – pierścień IV; F=0,56 – pierścień V; F=0,66 – pierścień VI). Poziom istotności porównywanego parametru wynosił odpowiednio: pierścień I (A1) – p=0,20, pierścień II (A2) – p=0,15, pierścień III (A3) – p=0,41, pierścień IV (A4) – p=0,28, pierścień V (A5) – p=0,57, pierścień VI (A6) – p=0,52.

Omówienie Za pomocą narzędzia diagnostycznego, jakim jest mfERG, można stworzyć mapę czynności elektrofizjologicznej siatkówki tylnego bieguna poprzez jednoczesną stymulację różnych obszarów do 50–60° kątowych od dołka. Do oceny czynnościowego statusu plamki najczęściej wykorzystywane są (jak w naszym badaniu): gęstość odpowiedzi, latencja i amplituda fali P1 z 2–6 koncentrycznych pierścieni obejmujących obszar centralnej siatkówki w zakresie 1–13° kątowych. Zmiany patologiczne w plamce przejawiają się najczęściej obniżeniem centralnego piku gęstości odpowiedzi z obszaru 5° kątowych, co zwykle koreluje z obecnością podsiatkówkowego płynu i obniżeniem ostrości wzroku [11,12]. Zaobserwowano także obniżenie amplitudy i wydłużenie latencji fali P w odpowiedzi czopkowej z dołeczka w oczach z bardzo wczesnym stadium AMD i/lub ze zmianami poprzedzającymi AMD [13,14]. Dane te inspirują do włączenia elektrofizjologii do puli badań diagnostycznych monitorujących stan siatkówki w przebiegu zmian zwyrodnieniowych plamki. Wykorzystanie mfERG jako narzędzia oceniającego efektywność leczenia wysiękowej postaci AMD może się stać cennym źródłem informacji dla lekarza prowadzącego o stanie funkcjonalnym plamki. Z dotychczas opisanych badań wynika, że po leczeniu wysiękowego AMD niezależnie od metody w mfERG obserwowano zwiększenie gęstości odpowiedzi czopkowej lub też jej stabilizację w obszarze objętym patologią. Obserwowano 372

korelację tych wyników z poprawą widzenia oraz stanu anatomicznego centralnej siatkówki [6,15-18]. Obecność zaćmy może wpływać na wynik badania mfERG. Poprawa przezierności ośrodków optycznych po implantacji sztucznej soczewki nie ma wpływu na latencję fali P1, powoduje natomiast zwiększenie średniej amplitudy odpowiedzi fali P1 z centralnej części siatkówki z obszaru 4° kątowych, co stwierdzili Wordehoff i wsp. W grupie 18 oczu, w których wykonano badanie mfERG przed operacją zaćmy i po niej, odnotowali oni znaczące statystycznie różnice w amplitudzie fali P1 przed zabiegiem i po nim [19]. W naszym badaniu w grupie oczu poddanych zabiegowi tendencja do wzrostu średniej amplitudy była szczególnie widoczna w odniesieniu do obszaru obejmującego 3° kątowe (z pierścienia I) w pierwszym punkcie kontrolnym. Jednak nie były to różnice istotne statystycznie. Podnoszona jest również kwestia wpływu nie tylko operacji zaćmy, ale również samego rodzaju implantu na przebieg zmian zwyrodnieniowych w plamce. W tym celu w ramach oceny czynności siatkówki podejmowane są próby wprowadzania elektroretinografii wieloogniskowej. Łąk i wsp. poddali analizie przebieg AMD w zależności od zastosowanego wszczepu. U 40 chorych w 20 oczach zastosowano implant soczewkowy AcrySoft Natural SN 60 AT (Alcon) posiadający filtr światła niebieskiego (400–500 nm), a w 20 oczach towarzyszących wszczepiono soczewkę bez filtra – AcrySoft Natural SA 60 AT (Alcon). Po 18 miesiącach obserwacji zauważono istotne pogorszenie gęstości i amplitudy fali P1, ale tylko w oczach z soczewką AcrySoft Natural SN 60 AT (Alcon) [20]. W naszym badaniu u wszystkich chorych zastosowano ten sam wszczep soczewki tylnokomorowej, aby wyeliminować potencjalny wpływ rodzaju implantu na zmiany zachodzące w plamce oraz wyniki badania elektrofizjologicznego. Stwierdzona w naszej pracy stabilizacja parametrów czynności bioelektrycznej czopków i komórek dwubiegunowych plamki wykazała, że fakoemulsyfikacja z implantacją sztucznej soczewki nie miała na nie istotnego wpływu w rocznym okresie obserwacji. Jak już wspomniano, w badaniu brali udział chorzy uprzednio leczeni doszklistkowymi preparatami anty‑VEGF. Piśmiennictwo sugeruje początkową poprawę elektrofizjologicznych parametrów funkcjonalnych u niektórych chorych leczonych z powodu wysiękowego AMD, a następnie ich stabilizację. Takiej obserwacji dokonali Szmatłoch i wsp. Badanie przeprowadzono w grupie 31 oczu z wysiękowym AMD poddanych doszkliskowej terapii bewacizumabem. Ocenie podlegała między innymi gęstość odpowiedzi fali P1 i jej latencja. Choć nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic pomiędzy wynikami mfERG uzyskanymi na początku badania oraz po 6 i 12 miesiącach terapii, zauważono tendencję do poprawy parametru gęstości odpowiedzi fali P1 LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace oryginalne w jednym z dwóch analizowanych pierścieni [2]. Również Moschos i wsp. oceniali parametry mfERG u chorych leczonych bewacizumabem. Ich wyniki sugerują stabilizację parametrów czynności bioelektrycznej siatkówki z niewielką tendencją do poprawy. Ograniczeniem tego badania był krótki czas trwania – 3 miesiące [18]. W badanych przez nas grupach chorych nie zaobserwowano istotnych zmian wartości parametrów bioelektrycznych siatkówki, co świadczy o tym, że terapia anty‑VEGF (stosowana w przypadku nawrotu aktywności błony neowaskularnej) nie miała na nie znaczącego wpływu w okresie 12‑miesięcznej obserwacji. Należy podkreślić, że nasi chorzy z wysiękowym AMD kontynuowali leczenie po fazie początkowej terapii przed włączeniem do badania, która dała wygaszenie aktywności choroby. Istotny jest fakt, że chociaż badanie ERG jest obiektywne, to jednak ma ograniczoną możliwość zastosowania u chorych z bardzo zaawansowanymi zmianami chorobowymi w plamce i małą ostrością wzroku (poniżej 34 liter na tablicach ETDRS, poniżej 0,1 na tablicach Snellena). Czynniki te utrudniają utrzymanie fiksacji dołkowej, która jest niezbędna do prawidłowego wykonania badania mfERG. W związku z powyższym monitorowanie fiksacji podczas zapisu, jak i interpretacja wyników powinny być wykonywane z ostrożnością, zwłaszcza u pacjentów ze znacznie obniżoną ostrością wzroku [21]. Z drugiej strony u chorych, którzy spełniają warunki prawidłowego wykonania badania mfERG, istnieje możliwość dokładniejszej oceny stanu funkcjonalnego centralnej siatkówki, poza rutynowo wykonywanym badaniem ostrości wzroku. Wyniki badań elektrofizjologicznych prowadzonych u chorych na wysiękowe AMD mogą wpływać na postępowanie terapeutyczne i określenie rokowania, kiedy uwzględni się wyjściowy stopień uszkodzenia siatkówki spowodowany chorobą. Wymaga to kontynuowania prowadzonych analiz na podstawie obserwacji w dużych grupach chorych.

Wnioski Na podstawie przeprowadzonych przez nas badań można stwierdzić, że fakoemulsyfikacja z implantacją sztucznej soczewki przy kontynuacji leczenia wysiękowego AMD w przypadku nawrotu aktywności choroby nie wpływa istotnie na parametry bioelektryczne siatkówki, takie jak gęstość odpowiedzi fali P1, jej latencja i amplituda. mfERG wykazuje potencjał narzędzia diagnostycznego, wspomagającego w sposób obiektywny monitorowanie progresji zmian zwyrodnieniowych centralnej siatkówki.

Analiza czynności bioelektrycznej siatkówki w obszarze plamki…

Piśmiennictwo 1. Stankiewicz A, Figurska M. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem – przewodnik diagnostyki i terapii. TerMedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2010: 7 2. Szmatłoch K, Lubiński W. Analiza funkcji bioelektrycznej systemu czopkowego regionu plamki u chorych na wysiękową postać zwyrodnienie plamki związanego z wiekiem leczonych doszklistkowymi iniekcjami bewacyzumabu (Avastinem). Okulistyka, 2014; 4: 44–50 3. González‑García E, Vilela C, Navea A, et al. Electrophysiological and clinical tests in dry age‑related macular degeneration follow‑up: Differences between mfERG and OCT. Documenta Ophthalmologica, 2016; 133 (1): 31–39 4. Shetty R, Pai SA, Vincent A, et al. Electrophysiological and structural assessment of the central retina following intravitreal injection of bevacizumab for treatment of macular edema. Documenta Ophthalmologica, 2008; 116 (2): 129–135 5. Lipski A, Bornfeld N. Multifocal electroretinography in patients with exudative AMD and intravitreal treatment with pegaptanib sodium. Retina, 2007; 27 (7): 864–872 6. Maturi RK, Bleau LA, Wilson DL. Electrophysiologic findings after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment. Retina, 2006; 26 (3): 270–274 7. Chylack L, Wolfe J, Singer D, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol, 1993; 111 (6): 831–836 8. Chamberlin JA, Bressler NM, Bressler SB, et al. The use of fundus photographs and fluorescein angiograms in the identification and treatment of choroidal neovascularization in the Macular Photocoagulation Study. The Macular Photocoagulation Study Group. Ophthalmology, 1989; 96 (10): 1526–1534 9. Subfoveal neovascular lesions in age‑related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol, 1991; 109 (9): 1242–1257 10. Hood DC, Bach M, Brigell M, et al. ISCEV Standard for clinical multifocal electroretinography (2011 edition). Doc Ophthalmol, 2012; 124: 1–13 11. Torres‑Soriano ME, Cubas‑Lorenzo V, Garcia‑Aguirre G, et al. Multifocal Electrophysiologic findings after intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment. Retina, 2012; 32: 972–976 12. Jurklies B, Weismann M, Hüsing J, et al. Monitoring retinal function in neovascular maculopathy using multifocal electroretinography – early and long‑term correlation with clinical findings. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002; 240 (4): 244–264 13. Li J, Tso MO, Lam TT. Reduced amplitude and delayed latency in foveal response of multifocal electroretinogram in early age related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 2001; 85 (3): 287–290 14. Feigl B, Brown B, Lovie‑Kitchin J, Swann P. Cone and rod‑mediated multifocal electroretinogram in early age‑related maculopathy. Eye, 2015; 19: 431–441 15. Mozolewska‑Piotrowska K, Lubiński W, Gosławski W, et al. Evaluation of retinal function after photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in patients with age‑related macular degeneration. Ann Acad Med Stetin, 2007; 53 (Suppl 1): 16–21 16. Moschos MM, Panayotidis D, Theodossiadis G, Moschos M. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram in age‑related macular degeneration before and after photodynamic therapy. J Fr Ophtalmol, 2004; 27 (9): 1001–1006 17. Karanjia R, Eng KT, Gale J, et al. Electrophysiological effects of intravitreal Avastin (bevacizumab) in the treatment of exudative age‑related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 2008; 92 (9): 1248–1252 18. Moschos MM, Brouzas D, Apostolopoulos M, et al. Intravitreal use of bevacizumab (Avastin) for choroidal neovascularization due to ARMD: a preliminary multifocal‑ERG and OCT study. Multifocal‑ERG after use of bevacizumab in ARMD. Doc Ophthalmol, 2007; 114 (1): 37–44 19. Wördehoff UV, Palmowski AM, Heinemann‑Vernaleken B, et al. Influence of cataract on the multifocal ERG recording‑a pre- and postoperative comparison. Doc Ophthalmol, 2004; 108 (1): 67–75 20. Łąk D, Lubiński W, Sylwestrzak Z, et al. Ocena porównawcza przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem u pacjentów po operacji zaćmy 373

Prace oryginalne metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewek Acrysoft SN 60 AT i Acrysoft SA 60 AT. Ann Acad Med Stetin, 2007; 53 (Suppl 1): 43–48 21. Pedersen KB, Sjølie AK, Vestergaard A H, et al. Fixation stability and implication for multifocal electroretinography in patients with neovascular age‑related macular degeneration after anti‑VEGF treatment. Graefe’s Archive Clin Experimental Ophthalmol, 2016; 254 (10): 1897–1908

374

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne

Zastosowanie badania 18F‑FDG PET/CT w kompleksowej ocenie pacjenta z chorobą Takayasu – opis przypadku Use of 18F‑FDG PET/CT in complex estimation of patient with Takayasu’s disease – case report Łukasz Kowalski,1 Anna Adamska‑Wełnicka,2 Dorota Brodowska‑Kania,2 Agnieszka Giżewska,1 Rafał Skrzypek,1 Mirosław Dziuk,1 Stanisław Niemczyk2 1 Zakład 2 Klinika

Medycyny Nuklearnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. med. Mirosław Dziuk Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Niemczyk

Streszczenie. Choroba Takayasu to opisana po raz pierwszy przez japońskiego okulistę choroba zapalna dotycząca naczyń dużego i średniego kalibru. Jej etiologia nie została do końca poznana, choć podejrzewa się, że głównym czynnikiem sprawczym jest autoimmunologiczna odpowiedź organizmu połączona z uwarunkowaniami genetycznymi. Chorują głównie kobiety poniżej 40. roku życia. Choroba umiejscawia się przeważnie w aorcie oraz jej największych odgałęzieniach. Złotym standardem diagnostycznym w chorobie Takayasu pozostają badania obrazowe: angio‑CT i angio‑MRI. Podejmowane są próby włączenia w tok diagnostyczny badania 18F‑FDG PET/CT. W artykule przedstawiono przypadek 51‑letniego mężczyzny, u którego rozpoznano chorobę Takayasu w obrębie tętnicy krezkowej górnej na podstawie badania angio‑CT oraz badania 18F‑FDG PET/CT, co pozwoliło na potwierdzenie rozpoznania i zobrazowania innych ognisk zapalnych. Słowa kluczowe: choroba Takayasu, zapalenie dużych naczyń, zawał nerki, samoistne nadciśnienie tętnicze, PET Abstract. Takayasu’s disease is an inflammatory disorder of large and medium vessels, first described by a Japanese ophthalmologist. Etiology is not fully known, although it is suspected that the main driver is an autoimmune response of the organism, combined with a genetic predisposition. This disease mainly affects females <40 years and is located mostly in the aorta and its major branches. A gold standard in Takayasu’s disease diagnostic imaging tests are: angio‑CT, angio‑MRI. There are attempts to include 18F‑FDG PET/CT into diagnostic testing. The article presents the case of a 51‑year‑old male diagnosed with Takayasu’s disease within the superior mesenteric artery following angio‑CT, and 18F‑FDG PET/CT which confirmed the diagnosis and detected other inflammation sites. Key words: Takayasu’s disease, large vessel vasculitis, kidney failure, essential hypertension, PET Nadesłano: 27.02.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 375–379 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Choroba Takayasu (syn. choroba bez tętna) – opisana po raz pierwszy przez japońskiego okulistę choroba zapalna dotycząca naczyń dużego i średniego kalibru, o charakterze przewlekłym. Etiologia tej choroby nie jest do końca znana, choć podejrzewa się, że głównym czynnikiem sprawczym jest autoimmunologiczna odpowiedź organizmu połączona z uwarunkowaniem genetycznym w obrębie antygenów HLA‑Bw52 oraz HLA‑B39, popularnych w krajach Dalekiego Wschodu i Indiach. Potwierdzeniem tej tezy jest obecność w organizmach chorych

Adres do korespondencji lek. Łukasz Kowalski Zakład Medycyny Nuklearnej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: lkowalski@wim.mil.pl

podwyższonego poziomu globulin oraz niespecyficznych przeciwciał. Podano w wątpliwość ciąg przyczynowo‑skutkowy z udziałem czynnika infekcyjnego bakteryjnego czy też wirusowego. Częstość występowania tej choroby w Europie oceniana jest na 1–3/mln/rok [1]. Opisywano współistnienie choroby Takayasu z seronegatywnymi spondyloartropatiami, młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, ziarniniakowatością Wegenera, sarkoidozą, chorobą Crohna czy colitis ulcerosa, co przemawia za zbliżonymi uwarunkowaniami genetycznymi oraz może potwierdzać autoimmunologiczne podłoże choroby [2,3].

Zastosowanie badania 18F‑FDG PET/CT w kompleksowej ocenie pacjenta z chorobą Takayasu – opis przypadku

375

Prace kazuistyczne Choroba ta dotyka głównie osoby płci żeńskiej, średnio <40. roku życia (zdecydowanie rzadziej mężczyzn) i umiejscawia się przeważnie w aorcie oraz jej największych odgałęzieniach, rzadko zajmując inne naczynia. Na podstawie zebranych danych utworzono podział na cztery typy choroby: typ I (Shimizu‑Sano) – objawy niedokrwienia mózgu z powodu zmian w łuku aorty, typ II (Kimoto) – nadciśnienie tętnicze z powodu zmian w tętnicach nerkowych lub aorcie), typ III (Inada) – zmiany w aorcie powyżej i poniżej przepony – łączy cechy typu I i II, typ IV – zwykle współistnieją z nim zmiany w ścianie aorty lub jej odgałęzień odpowiadające typom I–III [2,3]. Podczas różnie długo trwającego okresu bezobjawowego dochodzi do aktywacji układu immunologicznego z naciekaniem ściany naczynia krwionośnego i tworzeniem w jej obrębie ziarniny. Rozprzestrzeniający się proces zapalny z udziałem komórek jednojądrowych (limfocytów) widoczny jest w przydance i obejmuje naczynia naczyń (vasa vasorum). Zmiany w warstwie środkowej o charakterze ziarniniakowym zawierają komórki Langerhansa. Charakterystyczne w badaniu histopatologicznym jest stwierdzanie współistnienia zmian wczesnych i późnych. Zmiany w ścianie tętnic powodują powstawanie odcinkowych zwężeń bądź całkowite zamknięcie światła naczynia z możliwością rekanalizacji w zmianach starszych. Obserwuje się powstawanie poststenotycznych poszerzeń oraz tętniaków [4]. W diagnostyce oprócz klasycznej angiografii, angio‑CT i angio‑MR coraz większą rolę przypisuje się badaniu PET/CT z użyciem 18F‑fluorodeoksyglukozy. Stwarza ono możliwość wykrywania zmian zapalnych ścian naczyń i monitorowania ich przebiegu. Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone oceną aktywności choroby. Do ustalenia rozpoznania potrzebne jest stwierdzenie: objawów zapalenia naczyń (szmery naczyniowe, chromanie kończyn, narastanie różnicy między wartościami ciśnienia tętniczego mierzonego na obu kończynach), przyspieszonego OB, charakterystycznych zmian angiograficznych, objawów ogólnych niespowodowanych innymi chorobami [5]. Leczeniem z wyboru jest kortykoterapia stosowana do chwili uzyskania normalizacji OB, z następową stopniową redukcją dawki, a nawet całkowitym odstawieniem leku. W przypadkach opornych wdraża się metotreksat, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid lub leflunomid. Leczenie operacyjne wykonuje się jedynie u chorych z nasilonymi objawami klinicznymi niedokrwienia narządów [5]. 376

Opis przypadku W marcu 2015 roku 50‑letni mężczyzna zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy Wojskowego Instytutu Medycznego (SOR WIM) z powodu nagłego ostrego bólu w lewej okolicy lędźwiowej bez innych towarzyszących mu dolegliwości. W trakcie pobytu chorego na izbie przyjęć wykonano morfologię, badanie ogólne moczu, CRP, USG jamy brzusznej, w których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Na ich podstawie wykluczono kamicę nerkową oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek. Skierowano wówczas pacjenta na badanie CT jamy brzusznej, w którym widoczny był obrzęk fragmentu nerki lewej z podejrzeniem zatoru gałęzi tętnicy nerkowej. Po konsultacji nefrologicznej i chirurgicznej wdrożono leczenie w trybie ambulatoryjnym heparyną drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej. Po upływie miesiąca pacjent zgłosił się ponownie na SOR WIM z powodu bólu w okolicy lewego podbrzusza z promieniowaniem do pleców. Ból pojawił się nagle, bez urazu, bez uchwytnej przyczyny. Dodatkowo pacjent zaczął gorączkować – wykluczono wszelkie cechy infekcji, pojawiły się bóle stawowe. Zlecono morfologię z rozmazem, badanie ogólne moczu, eGFR, OB, elektrolity, kreatyninę, mocznik, CRP, czasy krzepnięcia, glukozę, AST, ALT, LDH oraz USG jamy brzusznej. Wykazano zwiększenie stężenia kreatyniny z 0,9 do 1,4 mg/dl, zmniejszenie eGFR z >90 na 57 ml/min, przyspieszony OB, zwiększone stężenie CRP, leukocytozę 14 tys. i PLT 493 tys. W badaniu USG obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy. Po ocenie chirurgicznej zdecydowano o wykonaniu badania angio‑CT jamy brzusznej, w której stwierdzono odwarstwienie tętnicy krezkowej górnej oraz części gałęzi krętniczych, kanały rzekome były wykrzepione. Ściany jelit bez zmian. Rozpoznano zakrzepicę gałęzi przedniej lewej tętnicy nerkowej z zawałem segmentu górnego, przedniego i dolnego. Ze względu na ostre niezapalne uszkodzenie nerek (ONNN [acute kid‑ ney injury – AKI]) chory został przyjęty do Kliniki Nefrologii. Przy przyjęciu do niej pacjent był w stanie ogólnym średnim, wydolny krążeniowo i oddechowo, w pełnym kontakcie słowno‑logicznym, cierpiący, bólowy. Ciś nienie tętnicze 112/60 mm Hg, czynność serca miarowa 70/min. Nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch w badaniu był tkliwy – najbardziej w lewym dolnym kwadrancie, z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi, perystaltyka bardzo leniwa. Objaw Goldflamma po stronie lewej był dodatni. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych. W badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższone parametry zapalne: OB 46 mm, CRP 5,0 mmg/dl, w morfologii krwi leukocytozę 20 tys. z rozmazem neutrofilowym, PLT 574 tys., składowe dopełniacza w normie, w badaniu ogólnym moczu mały ciężar właściwy. Chory był leczony zachowawczo. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne

Rycina 1. Badanie 18F‑FDG PET/CT – w projekcjach poprzecznej i strzałkowych widoczna poszerzona tętnica krezkowa górna do 11 mm z rozlanym, miernie wzmożonym metabolizmem 18F‑FDG, SUVmax 2,3 Figure 1. Study of 18F‑FDG PET/CT – transverse and sagittal cross‑sections show widened superior mesenteric artery to 11 mm with diffuse, moderately increased 18F‑FDG metabolism, SUVmax 2.3

Na podstawie wywiadu oraz badań dodatkowych wysunięto podejrzenie zapalenia dużych naczyń. Po konsultacji radiologicznej stwierdzono rozległą strefę zawałową w lewej nerce obejmującą segmenty górny, przedni i dolny (40–50% miąższu), wtórną do zakrzepicy tętnicy nerkowej, oraz progresję nacieku zapalnego wokół naczyń podziału tętnicy krezkowej górnej. Zdecydowano o konieczności rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami ze wskazań życiowych. Ze względu na ryzyko niedokrwienia jelit i stan po zawale nerki lewej równolegle włączono antybiotykoterapię empiryczną: dożylnie

ceftriakson i ciprofloksacynę oraz metronidazol doustnie. Po konsultacji reumatologicznej wysunięto podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia naczyń – choroby Takayasu. Zlecono badania na przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciw dsDNA, składową C3 dopełniacz i składową C4 dopełniacz oraz leczenie metyloprednizonem w dawce 1 g przez 3 dni, następnie prednizonem w dawce 60 mg/d przez 4 tygodnie i stopniową redukcją o 5 mg co 2 tygodnie w połączeniu z obrazem klinicznym, a także 6 wlewów cyklofosfamidu w dawce 1 g co 4 tygodnie.

Zastosowanie badania 18F‑FDG PET/CT w kompleksowej ocenie pacjenta z chorobą Takayasu – opis przypadku

377

Prace kazuistyczne

Rycina 2. Badanie kontrolne 18F‑FDG PET/CT – w projekcji poprzecznej widoczna poszerzona tętnica krezkowa górna do 10 mm z utrzymującym się drobnym ogniskowym wzmożeniem gromadzenia 18F‑FDG w tętnicy krezkowej górnej, w odległości ok. 30 mm od odejścia od aorty, SUVmax 2,9 Figure 2. 18F‑FDG PET/CT control study, transverse cross‑section shows widened superior mesenteric artery to 10 mm with persistent small focal intensification of 18F‑FDG accumulation in the superior mesenteric artery, approx. 30 mm from branching off from the aorta, SUVmax 2.9

Po podaniu pierwszej dawki metyloprednizonu dożylnie chory odczuł znaczną poprawę. Dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszyły. Stopniowo powracała funkcja jelit, chory zaczął oddawać prawidłowy stolec. Diureza była obfita, około 3000 ml. Kontynuowano leczenie przeciwkrzepliwe heparyną drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej, dołączono kwas acetylosalicylowy. W trakcie pobytu obserwowano zwyżki ciśnienia tętniczego do 160/90 mm Hg, symetrycznie na obu kończynach. Włączono beta‑bloker, a następnie bloker kanału wapniowego z dobrym efektem hipotensyjnym. Przeciwciała: ANA, dsDNA, ANCA, APLA – ujemne. Dalszy przebieg hospitalizacji pacjenta bez powikłań. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z rozpoznaniem zapalenia dużych naczyń (z zajęciem tętnicy krezkowej górnej, lewej tętnicy nerkowej) oraz zakrzepicą lewej tętnicy nerkowej z zawałem 40–50% miąższu i nadciśnieniem tętniczym. Zlecono również wykonanie w trybie ambulatoryjnym badania 18F‑FDG PET/CT. Jako kontynuację leczenia zastosowano prednizon w dawce 60 mg/d i azatrioprynę w dawce 100 mg/d. W maju pacjent został przyjęty ponownie do kliniki w celu oceny skuteczności dotychczasowego leczenia. Przy przyjęciu był w stanie ogólnym dobrym. Nadciśnienie tętnicze miał dobrze kontrolowane. Masa ciała spadła o 5 kg względem ostatniej hospitalizacji. Bóle brzucha były wówczas mało nasilone, zwykle okresowo po spożyciu dużego posiłku. W badaniach dodatkowych parametry funkcji nerek były prawidłowe, wskaźniki stanu zapalnego niepodwyższone. Zdecydowano o kontynuacji leczenia immunospupresyjnego – dawkę prednizonu zmniejszono do 40 mg, dawkę azatiopryny utrzymano

378

bez zmian. W wykonanym badaniu 18F‑FDG PET/CT (ryc. 1.) po około 3 tygodniach leczenia immunosupresyjnego stwierdzono miernie aktywny proces zapalny w obrębie tętnicy krezkowej górnej. Poza tym nie stwierdzono cech aktywnego stanu zapalnego w obrębie aorty i pozostałych dużych naczyń tętniczych. Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. W sierpniu odbyła się kolejna wizyta kontrolna w celu wykonania zaplanowanego badania angio‑CT aorty i tętnic nerkowych. Przy przyjęciu stan ogólny pacjenta był dobry. Nadciśnienie tętnicze było dobrze kontrolowane. Od ostatniej hospitalizacji masa ciała zwiększyła się o 7 kilogramów. Bóle brzucha nadal mało nasilone, zwykle po obfitych posiłkach. W badaniach dodatkowych parametry funkcji nerek były prawidłowe, wskaźniki stanu zapalnego również nie były podwyższone. W porównaniu z badaniem angio‑CT z kwietnia nastąpiła niemal całkowita regresja nacieku zapalnego wokół początkowego odcinka tętnicy krezkowej górnej (średnica naczynia poprzednio 4 mm, obecnie 8 mm). W miejscu podziału tętnicy krezkowej górnej uwidoczniono tętniaka 14 × 11 mm na długości około 3 cm z rozwarstwieniem ściany z wąskim światłem kanału prawdziwego. Worek tętniaka częściowo był wykrzepiony. Od worka tętniaka odchodziło dystalne odgałęzienie tętnicy krezkowej. W porównaniu z poprzednim badaniem nastąpiło udrożnienie lewego odgałęzienia (prawe nadal wykazywało śladowy przepływ kontrastu). Nastąpiła częściowa regresja zmian zawałowych nerki lewej z wytworzeniem zmian marskich w segmentach dolnych z utrzymującymi się zmianami zakrzepowymi w gałęzi przedniej tętnicy nerkowej. Podjęto decyzję o utrzymaniu dotychczasowego

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne leczenia immunosupresyjnego – prednizonu w dawce 20 mg i azatiopryny w dawce 100 mg. Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. W listopadzie odbyła się kolejna hospitalizacja, podczas której wykonano kontrolne badanie angio‑CT. Nadal widoczny był tętniakowato poszerzony (z rozwarstwieniem ściany, częściowo wykrzepiony) odcinek tętnicy krezkowej górnej w miejscu jej podziału. W porównaniu z badaniem z kwietnia oraz z sierpnia nastąpiła całkowita regresja nacieku zapalnego wokół początkowego odcinka tętnicy krezkowej górnej. Nadal utrzymywały się zmiany pozawałowe nerki lewej wraz ze zmianami zakrzepowymi w gałęzi przedniej tętnicy nerkowej. Wobec klinicznych cech remisji choroby po konsultacji z kierownikiem kliniki podjęto decyzję o utrzymaniu dotychczasowego leczenia oraz zaplanowano hospitalizację kontrolną po 3 miesiącach. W lutym pacjent ponownie został przyjęty w celu oceny aktywności choroby. W zaplanowanym kontrolnym badaniu 18F‑FDG PET/CT (ryc. 2.) stwierdzono miernie aktywny proces zapalny w tętnicy krezkowej górnej – w porównaniu z poprzednim badaniem (z maja) miał mniejszą rozległość. Poza tym nie uwidoczniono cech stanu zapalnego w obrębie aorty i pozostałych dużych naczyń tętniczych.

Piśmiennictwo 1. Numano F. The story of Takayasu arteritis. Rheumatology, 2002; 41: 103–106 2. Al Abrawi S, Fouillet‑Desjonqueres M, David L, et al. Takayasu arteritis in children. Ped Rheumatol, 2008; 6: 17 3. Balamtekin N, Gürakan F, Ozen S, et al. Ulcerative colitis associated with Takayasu’s arteritis in a child. Acta Paediatr, 2009; 98: 1368–1371 4. Kołodziejczyk B, Gazda A, Musiej‑Nowakowska E, Rutkowska‑Sak L. Choroba Takayasu u 8‑letniej dziewczynki Takayasu’s arteritis in an 8‑year old girl. Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie. Reumatologia, 2011; 49 (1): 71–77 5. Szczeklik A, ed. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016 6. Webb M, Chambers A, AL‑Nahhas A, et al. The role of 18F‑FDG PET in characterising disease activity in Takayasu arteritis. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004; 31: 627–634 7. Cabrera A, Caicedo AL, Elena A, et al. 18F‑FDG PET/CT in the diagnosis of Takayasu’s arteritis and the assessment of response to therapy. Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (English Edition), 2014; 33 (5): 302–305

Omówienie Choroba Takayasu jest rzadką i dość późno rozpoznawalną chorobą zapalną o niejasnej etiologii. Dotyczy tętnic o dużej i średniej wielkości. Początkowe objawy są niecharakterystyczne, należą do nich głównie: osłabienie, gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, zapalenia stawów i różnego rodzaju zmiany skórne. Późne rozpoznanie może doprowadzić do nieodwracalnych powikłań, m.in. do niedrożności naczyń, utraty wzroku i różnych powikłań sercowo‑naczyniowych. Badanie PET/CT z użyciem 18F‑FDG może być stosowanie w diagnostyce zapaleń naczyń. W aktualnych doniesieniach podkreśla się jego dużą czułość i swoistość [6,7]. Dostarcza informacji o lokalizacji oraz stopniu zaawansowania choroby w naczyniach. Niewątpliwie jednak, tak jak w opisanym przypadku, najważniejszą zaletą tego badania jest możliwość wykrywania choroby we wczesnych stadiach u pacjentów z niespecyficznymi objawami. Podsumowując, badanie 18F‑FDG PET/CT może być wykorzystywane we wstępnej oraz kontrolnej diagnostyce w trakcie leczenia immunosupresyjnego pacjentów z chorobami zapalnymi naczyń, takimi jak choroba Takayasu.

Zastosowanie badania 18F‑FDG PET/CT w kompleksowej ocenie pacjenta z chorobą Takayasu – opis przypadku

379

Prace kazuistyczne

Zaburzenia zwrotu jelit u 20‑letniej chorej – opis przypadku 20‑year‑old female with intestinal malrotation – case report Katarzyna Szwalbe, Artur Terlecki, Piotr Misiak Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński Streszczenie. Zaburzony zwrot jelit jest wadą wrodzoną, najczęściej rozpoznawaną w ciągu 1. roku życia. U dorosłych występuje rzadko, a niespecyficzne objawy mogą prowadzić do opóźnienia rozpoznania oraz leczenia. Prezentujemy przypadek 20‑letniej kobiety z malrotacją jelit, u której wykonano operację Ladda. Słowa kluczowe: malrotacja, operacja Ladda, tomografia komputerowa Abstract. Malrotation is a congenital anomaly typically diagnosed during the first year of life. Adult malrotation is very rare and non‑specific symptoms may lead to a delayed diagnosis and treatment. We present a case of a 20‑year old female with malrotation of intestine. The Ladd’s procedure was performed. Key words: malrotation, Ladd’s procedure, computed tomography scan Nadesłano: 8.02.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 380–382 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wprowadzenie Zaburzenia zwrotu jelit dotyczą szeregu wariantów anatomicznych polegających na nieprawidłowym ułożeniu poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego oraz nieprawidłowym przyczepie krezki. Częstość występowania tej wady określa się na 0,5–1% populacji, ale objawy kliniczne rozpoznaje się w przypadku 1 na 6000 urodzeń [1]. Najczęściej wada rozpoznawana jest w ciągu 1. roku życia. U starszych dzieci oraz u dorosłych obraz kliniczny jest niespecyficzny, a rozpoznanie niejednokrotnie trudne do ustalenia.

Opis przypadku 20‑letnia kobieta została przyjęta na oddział chirurgii ogólnej w ramach ostrego dyżuru z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha z lokalizacją w nadbrzuszu, z towarzyszącymi wymiotami oraz cechami odwodnienia. Był to trzeci epizod dolegliwości o podobnym charakterze w ciągu ostatnich 10 dni. Chora 7 dni wcześniej była hospitalizowana w innym szpitalu z powodu bólu 380

Adres do korespondencji lek. Katarzyna Szwalbe ul. Wierzbowa 28, 95-070 Rąbień tel. +48 502 213 541 e‑mail: szwalbe@wp.pl

brzucha. Wówczas wykonano u niej diagnostykę obrazową, w tym tomografię komputerową dwufazową. W badaniu uwidoczniono jelito cienkie zlokalizowane po stronie prawej, jelito grube po stronie lewej, tętnicę krezkową górną położoną po stronie prawej w stosunku do żyły krezkowej. Dobrze wypełniony, zastoinowy żołądek. Na pograniczu części poziomej i wstępującej dwunastnicy widoczny whirpool sign – skręt krezki dwunastnicy i naczyń krezkowych z położeniem dalszej części dwunastnicy po stronie prawej i przewężeniem jej światła. Pętle jelita cienkiego i grubego nieposzerzone. Chorej włączono leczenie zachowawcze, w wyniku którego uzyskano ustąpienie dolegliwości i w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Po kilku dniach wystąpił kolejny epizod bólu, w wyniku którego kobieta została ponownie przyjęta do szpitala. W trakcie przyjęcia chora była w stanie ogólnym średnim. W badaniu fizykalnym stwierdzono brzuch miękki, bolesny w nadbrzuszu, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka była prawidłowa. W badaniach laboratoryjnych: RBC 5,60, WBC 17,62 (103/µl), mocznik 25,06 (mmol/l), kreatynina 509 (µmol/l), GFR 10,1 (ml/min/1,73 m), CRP 6,6 (mg/l). Chora negowała choroby przewlekłe. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne normalizację parametrów nerkowych. Chora w 4. dobie w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.

Omówienie

Rycina 1. Obraz śródoperacyjny. Widoczny skręt krezki jelita cienkiego Figure 1. Intraoperative photograph shows twisted small bowel mesentery

Ze względu na duże wartości wskaźników nerkowych u chorej wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej bez podania kontrastu, uwidaczniając w prawym nadbrzuszu zawirowanie odpowiadające skrętowi jelit w okolicy dwunastnicy z nadmiernie wypełnionym treścią pokarmową żołądkiem. Poza tym nie uwidoczniono innych patologii. Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz dotychczasowego przebiegu choroby rozpoznano wysoką niedrożność jelit w wyniku malrotacji jelit ze współistniejącą przednerkową niewydolnością nerek. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Z cięcia pośrodkowego otworzono jamę otrzewnową. Śródoperacyjnie stwierdzono znacznie rozdęty żołądek, natomiast pętle jelita cienkiego bez cech niedrożności oraz martwicy. W dalszej kolejności uwidoczniono skręconą krezkę jelita cienkiego (ryc. 1.) oraz zrosty otrzewnowe uciskające dwunastnicę i powodujące jej zwężenie. Wykonano uwolnienie zrostów otrzewnowych oraz „odkręcono” krezkę jelita cienkiego. Dodatkowo wykonano appendektomię. Powłoki brzuszne zszyto warstwowo. W okresie okołooperacyjnym nie obserwowano powikłań. W trakcie dalszej hospitalizacji uzyskano Zaburzenia zwrotu jelit u 20‑letniej chorej – opis przypadku

Pomiędzy 4. a 12. tygodniem życia płodowego pierwotne jelito środkowe dokonuje zwrotu łącznie o 270 stopni w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Zahamowanie tego procesu bądź jego nieprawidłowy przebieg prowadzi do powstania wad określanych pod wspólnym pojęciem zaburzonego zwrotu jelita. W zależności od stadium rozwojowego, w którym doszło do zaburzeń, wyróżnia się wiele wariantów anatomicznych. Najczęściej występującym jest niepełny zwrot jelita. Wada ta związana jest z występowaniem łącznotkankowych pasm otrzewnowych mocujących pętle kątnicy oraz wstępnicy do tylnej ściany jamy brzusznej o przebiegu poprzecznym w stosunku do dwunastnicy oraz z nieprawidłowym przyczepem krezki. Pasma te określane są mianem pasm Ladda. Uciskając dwunastnicę, mogą powodować jej niedrożność. Nieprawidłowy przyczep krezki jelit z patologicznie wąską podstawą może się przyczyniać do występowania skrętu jelita, a w konsekwencji do jego zadzierzgnięcia z następowym upośledzeniem ukrwienia i martwicą jelita [2]. Obraz kliniczny u dorosłych często ma przebieg niespecyficzny. Przebieg choroby może być przewlekły lub ostry. Przewlekły przebieg choroby charakteryzuje się nawracającymi bólami brzucha z towarzyszącymi wzdęciami, nudnościami i wymiotami. Objawy mogą być przypisywane innym jednostkom chorobowym, takim jak zespół jelita drażliwego, choroba wrzodowa, choroby trzustki, a nawet zaburzenia o podłożu psychicznym [3,4]. Dodatkowe trudności z ustaleniem rozpoznania mogą wynikać z tego, że choroba będąca wadą wrodzoną i rozpoznawalna w większości przypadków w okresie niemowlęcym jest rzadko brana pod uwagę w różnicowaniu u osób dorosłych. Niejednokrotnie prawidłowe rozpoznanie ustalane jest w trakcie laparotomii przeprowadzanej z innego powodu. Najgroźniejszym powikłaniem jest skręt jelit z następowym upośledzeniem ukrwienia i martwicą jelit. Dolegliwości pojawiają się nagle, a przebieg choroby jest gwałtowny i stanowi wskazanie do pilnego leczenia chirurgicznego. Przeglądowy RTG jamy brzusznej nie pozwala ustalić rozpoznania ze względu na małą czułość i swoistość w wykrywaniu nieprawidłowego zwrotu jelit. Pośrednio objawy uwidocznione w trakcie badania, takie jak charakterystyczne przejaśnienia w obrębie jelita czczego zlokalizowane po stronie prawej bądź brak wypełnionego masami kałowymi jelita grubego w prawym dolnym kwadrancie, mogą sugerować malrotację jelit i skłaniać do pogłębienia diagnostyki obrazowej. W badaniu USG można stwierdzić poszerzenie pętli dwunastnicy, 381

Prace kazuistyczne jelita cienkiego oraz przemieszczenie kątnicy. Natomiast w przypadku malrotacji jelit z towarzyszącym skrętem jelit obserwuje się owinięte dookoła pnia tętnicy krezkowej górnej pętle jelita cienkiego [3]. Ważna jest także ocena relacji między tętnicą krezkową górną a żyłą krezkową górną. W warunkach anatomicznych żyła krezkowa górna przebiega na prawo oraz do przodu od tętnicy krezkowej górnej. W przypadku zaburzenia zwrotu jelit żyła krezkowa jest położona nad i po stronie lewej od tętnicy krezkowej górnej. Odwrócenie położenia naczyń krezkowych obserwuje się jednak u około 60% chorych z nieprawidłowym zwrotem jelit. Odwrócone ułożenie może występować również u chorych bez malrotacji [5]. Badanie TK może uwidocznić nieprawidłowe położenie jelita cienkiego po stronie prawej, kątnicy po stronie lewej, dodatkowo u osób z zaburzonym zwrotem jelit obserwuje się aplazję wyrostka haczykowatego trzustki [6]. W badaniu TK ocenia się również położenie naczyń krezkowych. Ze względu na wąski korzeń krezki niekiedy dochodzi do jego skrętu wokół osi, którą stanowi tętnica krezkowa górna. Manifestuje się to klinicznie objawami wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, a uwidocznione jest w badaniach obrazowych jako objaw wiru – tzw. whirlpool sign [3,7]. Standardową metodą leczenia chirurgicznego jest operacja sposobem Ladda, którą jako pierwszy opisał William Ladd w 1936 roku. Na poszczególne etapy składają się: uwolnienie pasm otrzewnowych (pasm Ladda), poszerzenie podstawy wąskiego korzenia krezki poprzez rozdzielenie jej blaszek, „odkręcenie” jelita oraz profilaktyczna appendektomia w celu uniknięcia ewentualnych późniejszych trudności diagnostycznych [2,3].

Piśmiennictwo 1. Torres A, Ziegler M. Malrotation of the intestine. World J Surg, 1993; 17: 326 2. Bugłaj M, Patkowski D, Czernik J, Hilger T. Zaburzenia zwrotu jelit – spektrum kliniczne. Pol Przegl Chir, 2007; 79 (4): 513–533 3. Emanuwa O, Ayantunde A, Davies T. Midgut malrotation first presenting as acute bowel obstruction in adulthood: a case report and literature review. World J Emerg Surg, 2011; 6: 22 4. Nakajima Y, Sakata H, Yamaguchi T, et al. Successful treatment of a 14‑year‑old patient with intestinal malrotation with intestinal malrotation with laparoscopic Ladd procedure: case report and literature review. World J Emerg Surg, 2013; 8 (1): 19 5. Applegate K.E, Anderson J.M, Klatte E.C, Intestinal Malrotation in Children: A Problem‑solving Approach to the Upper Gastrointestinal Series. Radiographics, 2006; 26 (5): 1485–1500 6. Zissin R, Rathaus V, Oscadchy A, et al. Intestinal malrotation as an incidental finding on CT in adults. Abdom Imaging, 1999; 24 (6): 550–555 7. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents and adults: spectrum of clinical and imaging features. AJR, 2002; 179: 1429–1435

Podsumowanie Zaburzony zwrot jelit jest chorobą rzadko rozpoznawalną u osób dorosłych, z którą chirurg ogólny może w całej swojej praktyce klinicznej nie mieć styczności. Bezwzględnym wskazaniem do podjęcia działań chirurgicznych jest malrotacja ze skrętem jelit i ich zadzierz gnięciem. W omawianym przypadku decyzję o leczeniu operacyjnym podjęto na podstawie przebiegu choroby, a mianowicie nawrotu dolegliwości z towarzyszącym pogorszeniem funkcji nerek. Działania diagnostyczne, przede wszystkim TK, umożliwiły ustalenie rozpoznania przedoperacyjnego. Argumentem przemawiającym za leczeniem operacyjnym chorych z rozpoznaną malrotacją, bez względu na obraz kliniczny, jest możliwość wystąpienia skrętu jelit. Dlatego przy rozpoznaniu nieprawidłowego zwrotu jelit zawsze należy wziąć pod uwagę tego rodzaju leczenie. 382

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne

Dna moczanowa – „choroba królów” Gout – “disease of kings” Sylwia Elert‑Kopeć, Anna Krefta, Witold Tłustochowicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz Streszczenie. Dna moczanowa jest zespołem objawów klinicznych będących konsekwencją odkładania się kryształów moczanu sodu w płynie stawowym, tkankach i narządach. Proces ten jest wynikiem długotrwałej hiperurykemii, którą definiuje się jako zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy >6 lub 7 mg/dl. Dna moczanowa jest jedną z najczęstszych chorób zapalnych stawów, występującą u 1–2% osób w krajach zachodnich. Nieleczona prowadzi do niepełnosprawności i gorszej jakości życia chorego. Złotym standardem w diagnostyce dny moczanowej jest badanie z użyciem mikroskopu spolaryzowanego, potwierdzające obecność charakterystycznych kryształów kwasu moczowego np. w płynie stawowym lub w aspiracie ze złogu z guzka dnawego. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek lekiem pierwszego rzutu zmniejszającym stężenie kwasu moczowego w surowicy pozostaje allopurynol. W przypadku jego nietolerancji lub przeciwwskazań do jego stosowania rekomendowany jest nowszy inhibitor oksydazy ksantynowej, febuksostat. Lek ten w przeciwieństwie do allopurynolu nie wymaga redukcji dawki w umiarkowanej niewydolności nerek. W artykule przedstawiono przypadek 64‑letniego mężczyzny hospitalizowanego w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii z powodu nawracającego bólu i obrzęku stawów obwodowych. Słowa kluczowe: dna moczanowa, guzek dnawy, hiperurykemia Abstract. Gout is a disease caused by accumulation of excess monosodium urate crystals in joint fluid, tissues and organs. This process is a result of long‑standing hyperuricemia, defined as an abnormally high level of uric acid in the serum >6 or 7 mg/dl. Gout is one of the most common forms of inflammatory arthritis. It affects about 1 to 2% of adults of the western population. If untreated, it results in disability and poorer life quality. Confirming the presence of typical monosodium urate crystals in the joint fluid or tophus under polarized light microscopy, has been the gold standard for the diagnosis of gout. In patients with normal kidney function, allopurinol is still recommended for first‑line urate‑lowering therapy (ULT). In case of intolerance or presence of contraindications to allopurinol, a newer xanthine oxidase inhibitor – febuxostat, is recommended. In contrast to allopurinol it does not require reduction of dose in patients with moderate kidney failure. The article presents a 64‑year‑old man hospitalized in the Department of Internal Diseases and Rheumatology due to recurrent pain and swelling of peripheral joints. Key words: gout, tophus, hyperuricemia Nadesłano: 13.03.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 383–388 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Dna moczanowa jest chorobą znaną już od czasów starożytnych. Nazywana była „chorobą królów”, ponieważ jej występowanie wiązano z wystawnym stylem życia, na który mogli pozwolić sobie tylko najbogatsi. W przeciwieństwie do ubogich warstw społeczeństwa, dieta arystokracji oparta była głównie na spożywaniu dużych ilości czerwonego mięsa, tłustych potraw i napojów alkoholowych. Na dnę cierpieli m.in. Aleksander Wielki, Zygmunt III Waza czy Stanisław August Poniatowski. W ostatnich latach wyraźnie zwiększa się częstość Dna moczanowa – „choroba królów”

Adres do korespondencji lek. Sylwia Elert‑Kopeć Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: sylwiaelert@op.pl

zachorowania na dnę moczanową [1,2]. Ma to związek z wydłużeniem przewidywanej długości życia, zmianą sposobu odżywiania oraz częstszym występowaniem chorób przewlekłych, tj. przewlekłej choroby nerek, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia. Do istotnych czynników ryzyka zaliczamy: otyłość, nadużywanie alkoholu, zwiększoną konsumpcję mięsa, owoców morza, bogate we fruktozę posiłki i napoje oraz przyjmowanie leków, głównie diuretyków, zwłaszcza tiazydowych, cyklosporyny czy kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach [3-6]. Typowy napad dny zaczyna się przeważnie nagle, bez 383

Prace kazuistyczne zwiastunów. Zajęty staw jest zaczerwieniony, obrzęknięty, ze zwiększonym uciepleniem i bardzo bolesny. Największe nasilenie dolegliwości cechuje pierwszą dobę napadu. Najczęściej zajęte są stawy: śródstopno‑paliczkowy (MTP) – u około 75% chorych, pozostałe stawy stopy, w tym staw skokowy – u około 50%, kolanowy – u około 30%, oraz stawy palców rąk – u około 25% [7]. Pierwszy nieleczony napad dny ustępuje samoistnie w ciągu 2 tygodni. Terapia dny moczanowej polega na leczeniu ostrego napadu, postępowaniu w okresie międzynapadowym, którego celem jest zapobieganie kolejnym napadom, oraz na leczeniu dny przewlekłej (guzkowej). W leczeniu stosuje się metody niefarmakologiczne i farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne polega głównie na edukacji pacjenta dotyczącej modyfikacji diety, zmiany stylu życia, w tym zwiększeniu aktywności fizycznej, i leczeniu chorób współtowarzyszących. Z kolei postępowanie farmakologiczne związane jest ze stosowaniem leków przeciwzapalnych oraz leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Celem terapii jest zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do 6 mg/dl (360 µmol/l) [8].

Opis przypadku W 2014 roku do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego został przyjęty 64‑letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, przewlekłą chorobą nerek i chorobą niedokrwienną serca (numer historii choroby: 2014–66358). Powodem przyjęcia pacjenta do kliniki był nawracający ból oraz obrzęki stawów obwodowych. W zebranym wywiadzie ustalono, że pierwsze objawy pojawiły się w 1998 roku pod postacią nagłego bólu i obrzęku prawego stawu skokowego oraz stawu śródstopno‑paliczkowego palca I stopy prawej, z zaczerwieniem otaczającej skóry i jej zwiększonym uciepleniem. Objawy ustąpiły samoistnie po około 2 tygodniach. Podobne napady występowały 3–4 razy w roku, zajmując naprzemiennie stawy: śródstopno‑paliczkowe palca I obu stóp, prawy staw skokowy, a następnie stawy kolanowe i drobne stawy rąk. Jak pacjent sam zauważył, ataki najczęściej pojawiały się po obfitych posiłkach połączonych ze spożywaniem wysokoprocentowego alkoholu lub po intensywnym wysiłku fizycznym (pacjent w ciągu roku brał udział w licznych maratonach). Przez kilka lat w leczeniu stosowano leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), uzyskując przejściową poprawę stanu klinicznego. W 2009 roku z powodu gorączki do 38°C i nawracających objawów stawowych był hospitalizowany na jednym z krajowych oddziałów reumatologii. W badaniach laboratoryjnych z tego okresu stwierdzono znacznie zwiększone wskaźniki stanu zapalnego (OB 60 mm/h, 384

Rycina 1. Masywny guzek dnawy prawego stawu łokciowego Figure 1. Massive tophus of right elbow

CRP 10 mg/dl), leukocytozę (WBC 15 × 10⁹/l), zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy (12 mg/dl), zwiększoną wartość kreatyniny w surowicy (1,6 mg/dl) i zmniejszoną wartość eGFR (46 ml/min/1,73 m²). Posiew płynu stawowego z prawego stawu kolanowego i prawego stawu skokowego wykluczył septyczne zapalenie stawów. Do leczenia włączono kolchicynę, obserwując stopniowe zanikanie dolegliwości stawowych. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego rozpoznano dnę moczanową z zajęciem wielu stawów oraz przewlekłą chorobę nerek, najprawdopodobniej spowodowaną długotrwałym stosowaniem leków z grupy NLPZ. W dniu przyjęcia do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM pacjent był w stanie ogólnym dobrym, bez gorączki. Leczony przewlekle: furosemidem w dawce 80 mg/d, miluritem w dawce 400 mg/d, gliklazydem w dawce 60 mg/d, bisoprololem w dawce 2,5 mg/d, a w czasie napadu dny moczanowej kolchicyną, maks. 2 mg/d. W badaniu przedmiotowym z istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono nadwagę (BMI 26,1 kg/m²), tkliwość i obrzęki pojedynczych stawów śródręczno‑paliczkowych (MCP) oraz międzypaliczkowych bliższych (PIP) obu rąk, tkliwość i obrzęk prawego stawu kolanowego, masywny guzek dnawy w okolicy kaletki łokciowej prawej (ryc. 1.), a także liczne guzki dnawe LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne

Rycina 2. A. Guzki dnawe ręki lewej. B. Masywny guzek dnawy II stawu śródręczno‑paliczkowego ręki prawej. Figure 2. A. Gouty tophi of left hand. B. Massive tophus of II metacarpophalangeal joint of right hand.

Rycina 3. Zmiany o charakterze dny w kościach rąk i stóp z zajęciem stawów śródstopno‑paliczkowych, nadgarstków, niektórych stawów śródręczno‑paliczkowych i międzypaliczkowych rąk. Pogrubienie tkanek miękkich okołostawowych ze zwapnieniami – guzki dnawe; liczne geody i nadżerki kostne; zanik kostny. Figure 3. Gouty bone lesions in hands and feet affecting especially metatarsophalangeal joints, wrist joints, some metacarpophalangeal joints and interphalangeal joints of hands. The periarticular soft tissue swelling with calcification – tophi, numerous geodes and bone erosions; lytic bone lesions.

w okolicy drobnych stawów rąk i stóp (ryc. 2.). Dodatkowo w czasie hospitalizacji odnotowano znacznie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (do 180/110 mm Hg). W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracały: przyspieszone OB (83 mm/h), zwiększone stężenia CRP (8,6 mg/dl), kwasu moczowego w surowicy (10 mg/dl), mocznika (74 mg/dl), kreatyniny (2,2 mg/dl), triglicerydów (300 mg/dl) przy prawidłowym stężeniu cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL i HDL, oraz zmniejszona wartość eGFR (32 ml/min/1,73 m²). Badanie USG stawów rąk Dna moczanowa – „choroba królów”

i stóp uwidoczniło cechy aktywnego zapalenia stawów, liczne nadżerki w nasadach stawów oraz hiperechogeniczne złogi dające cień akustyczny. W RTG rąk i stóp opisano: zmiany o charakterze dny w kościach rąk i stóp z zajęciem stawów śródstopno‑paliczkowych, nadgarstków, niektórych stawów śródręczno‑paliczkowych i międzypaliczkowych rąk z licznymi geodami i nadżerkami kostnymi, masywne złogi w częściach miękkich okołostawowych – guzki dnawe, a także radiograficzne cechy zaniku kostnego. Zmiany najbardziej wyrażone były na poziomie stawu 385

Prace kazuistyczne śródręczno‑paliczkowego 2 palca i międzypaliczkowego bliższego 3 palca ręki prawej (ryc. 3.). Dzięki uprzejmości Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii WIM u pacjenta wykonano badanie z użyciem mikroskopu kontrastowo‑fazowego, które potwierdziło obecność kryształów moczanu sodu w płynie stawowym z prawego stawu kolanowego oraz w złogu z guzka kaletki łokciowej prawej. U chorego rozpoznano zapalenie stawów w przebiegu dny przewlekłej. Włączono prednizon w dawce 10 mg/d z zaleceniem jej stopniowej redukcji, na stałe zalecono stosowanie kolchicyny w dawce 0,5 mg/d. Ze względu na nieprawidłowe parametry funkcji nerek i zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi allopurynol zastąpiono febuksostatem we wstępnej dawce 80 mg/d, zmodyfikowano leczenie hipotensyjne – dokonano redukcji dawki furosemidu do 40 mg/d, włączono amlodypinę w dawce 5 mg/d i lizynopryl w dawce 5 mg/d. Z powodu hipertriglicerydemii zastosowano fenofibrat, poza tym zalecono dietę z ograniczeniem puryn, cukrów prostych i zakazem spożywania alkoholu wysokoprocentowego. Pacjent otrzymał również skierowanie do Kliniki Ortopedii w celu chirurgicznego usunięcia masywnego guzka dnawego prawej kaletki. W czasie kolejnych wizyt kontrolnych odbywających się w odstępach 6‑miesięcznych zaobserwowano zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do 6,5 mg/dl, redukcję liczby guzków dnawych, a także zmniejszenie częstości występowania napadów dny moczanowej do jednego w roku. Ponieważ nie osiągnięto zamierzonego stężenia kwasu moczowego w surowicy (<5 mg/dl), zadecydowano o zwiększeniu dawki febuksostatu do 120 mg/d.

Omówienie Kryteria rozpoznania i leczenia dny moczanowej były wielokrotnie modyfikowane [9,10]. W 2016 roku Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) opublikowała aktualizację wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia dny moczanowej. Złotym standardem w diagnostyce jest stwierdzenie obecności kryształów moczanu monosodowego w płynie stawowym (pobranym ze stawu objętego zapaleniem), w treści kaletki maziowej lub w złogach tworzących guzki dnawe z użyciem spolaryzowanego mikroskopu świetlnego [11]. Pozwala to na pewne rozpoznanie dny moczanowej. Jeśli nie ma możliwości wykonania takiego badania, należy zastosować kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR z 2015 roku, obejmujące kryteria kliniczne, laboratoryjne i obrazowe [12]. Klasyfikacja opiera się na punktacji zależnej od występowania lub braku objawów oraz na wynikach badań laboratoryjnych w poszczególnych kategoriach (tab. 1.). Maksymalna liczba punktów wynosi 23, czyli tyle, ile uzyskał nasz chory, przy czym rozpoznanie dny jest możliwe już przy sumie ≥8 punktów. 386

Leczenie dny dzieli się na postępowanie w ostrym napadzie, w okresie międzynapadowym, a także na terapię dny przewlekłej (guzkowej). Lekami z wyboru stosowanymi w czasie ostrego napadu są: kolchicyna (do 2 mg/d) i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnych zalecanych dawkach terapeutycznych. Nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach, powoduje on bowiem zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. W przypadku przeciwwskazań do stosowania ww. leków i/lub ich nieskuteczności zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w postaci doustnej (30–35 mg/d w przeliczeniu na prednizolon) albo w iniekcjach dostawowych lub domięśniowych. U pacjentów z częstymi i ciężkimi napadami dny, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania kolchicyny, NLPZ i GKS, należy rozważyć podanie leku będącego inhibitorem IL‑1, tj. anakinry [13]. W okresie międzynapadowym oraz w dnie przewlekłej celem postępowania jest zapobieganie kolejnym napadom. Terapię zmniejszającą stężenie kwasu moczowego w surowicy stosuje się w przypadku częstych zaostrzeń (≥2/rok), obecności guzków dnawych, przewlekłego zapalenia stawów i współistnienia kamicy nerkowej. W tym przypadku ze względu na skuteczność, mały koszt i bezpieczeństwo lekiem pierwszego rzutu jest allopurynol w dawce początkowej 100 mg/d, zwiększanej o 100 mg co 2–4 tygodnie (dawka maks. 600 mg/d). Celem leczenia jest zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy do 6 mg/dl (360 µmol/l), a w przypadku dny o ciężkim przebiegu, jak u naszego pacjenta (tj. z obecnymi guzkami, przewlekłą artropatią i częstymi nawrotami choroby), <5 mg/dl (300 µmol/l). Takie stężenie kwasu moczowego w surowicy powinno być utrzymywane przez co najmniej kilka lat [8]. Niektóre badania sugerują, że kwas moczowy ma działanie protekcyjne w chorobach neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera czy choroba Parkinsona [14,15], dlatego nie zaleca się, by przez długi czas jego stężenie w surowicy było mniejsze niż 3 mg/dl. W przypadku, gdy allopurinol nie przynosi spodziewanej poprawy, jego nietolerancji lub przeciwwskazań do jego stosowania, np. w niewydolności nerek, która wystąpiła również u naszego chorego, lekiem alternatywnym jest febuksostat w dawce 80 mg lub 120 mg. Febuksostat jest niepurynowym, selektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej. W porównaniu z allopurynolem, w przypadku którego główną drogę eliminacji z organizmu stanowią nerki, około 50% febuksostatu wydalane jest z moczem, przez co lek ten może być stosowany w niewydolności nerek [16-18]. Do leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy zaliczamy również benzobromaron (50– –100 mg/d) i probenecyd (500–1000 mg/d), których działanie polega na zwiększeniu wydalania kwasu moczowego z moczem. Niestety w Polsce leki te są trudno dostępne, poza tym istnieją pewne ograniczenia w ich stosowaniu, LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace kazuistyczne

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej ACR/EULAR 2015 [20] Table 1. Gout classification criteria ACR/EULAR 2015 kryterium wprowadzające

przynajmniej jeden epizod napadu bólu, obrzęku, zwiększonego ucieplenia stawu obwodowego

jeśli tak ↓

rozpoznanie dny

stwierdzenie kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym, aspiratu z kaletki, guzka

jeśli tak, zakończ (ustalone rozpoznanie), jeśli nie – patrz: niżej ↓

kryteria uwzględnione, jeśli nie jest spełnione powyższe

kategorie

punkty

charakterystyka zajęcia stawów podczas wystąpienia objawów/napadu

staw/stawy lub kaletka inna niż staw skokowy, śródstopie, MTP 1 (lub ich zajęcie jako proces wielostawowy)

staw skokowy, śródstopie (jako proces nielicznostawowy bez zapalenia MTP 1)

charakterystyka napadu 1. zaczerwienienie zajętego stawu 2. ból przy dotyku, ucisku zajętego stawu 3. d uże utrudnienie w chodzeniu i niemożność poruszania zajętym stawem typowy przebieg czasowy epizodów napadów dny, czyli pojawienie się ≥2 napadów niezależnie od stosowanego leczenia przeciwzapalnego: 1. czas trwania maksymalnego bólu <24 h 2. ustąpienie objawów w ciągu ≤14 dni 3. c ałkowite ustąpienie (do poziomu wyjściowego) pomiędzy napadami potwierdzenie obecności guzków dnawych (tophi) stężenie kwasu moczowego w surowicy

badanie płynu stawowego

MTP 1 (jednostawowo lub proces nielicznostawowy)

brak charakterystycznego obrazu napadu

jeden charakterystyczny

dwa charakterystyczne

trzy charakterystyczne

bez typowego napadu

jeden typowy napad

nawracające typowe napady

nieobecne

obecne

4 mg% (<240 µmol/l)

–4

4–6 mg% (240–360 µmol/l)

od 6 do <8 mg% (od 360 do <480 µmol/l)

od 8 do <10 mg% (od 480 do <600 µmol/l)

≥10 mg% (≥600 µmol/l)

nie wykonano nie stwierdzono kryształów kwasu moczowego

–2

potwierdzenie obecności złogów kwasu moczowego objawowego stawu a. w badaniu USG (podwójny kontur) i/lub b. w badaniu DECT

nie stwierdzono lub nie wykonano badań

stwierdzono obecność złogów kwasu moczowego

potwierdzenie w badaniu obrazowym destrukcji stawów powiązanej z dną RTG rąk i/lub stóp – przynajmniej jedna nadżerka

nie stwierdzono lub nie wykonano badań

zmiany obecne

Kryteria rozpoznania dny są spełnione wówczas, gdy suma punktów wyniesie ≥8. Maksymalna liczba punktów to 23.

tj. wiek >60 lat czy kamica nerkowa. W częstych nawrotach napadów dny dopuszczalne jest przewlekłe stosowanie kolchicyny w dawce 0,5–1 mg/d, a w przypadku przeciwwskazań do jej stosowania NLPZ lub GKS w małych dawkach. U pacjentów cierpiących na dnę moczanową należy pamiętać o leczeniu chorób współtowarzyszących. Dna moczanowa – „choroba królów”

W miarę możliwości diuretyki pętlowe czy tiazydowe należy zastąpić diuretykami tiazydopodobnymi (np. indapamidem) lub oszczędzającymi potas (np. amiloridem, tiamteranem). Silne właściwości urykozyryczne wykazują również leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, tj. losartan czy blokery kanałów wapniowych [19], a także fenofibrat stosowany w hiperlipidemii. 387

Prace kazuistyczne

Podsumowanie Należy pamiętać, że dna moczanowa jest przewlekłą chorobą stawów, która nieleczona może prowadzić do nieodwracalnych zmian w stawach obwodowych, będących przyczyną przewlekłego bólu i niepełnosprawności. W prezentowanym przypadku wprowadzenie do terapii m.in. na stałe małej dawki kolchicyny, a także zastąpienie allopurynolu febuksostatem ze względu na niewydolność nerek, spowodowało u chorego znaczną poprawę stanu klinicznego. Przestrzeganie zaleceń dietetycznych oraz modyfikacja dotychczasowego leczenia doprowadziły do znacznego zmniejszenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, redukcji liczby napadów dny i zanikania guzków dnawych.

15. Kim TS, Pae CU, Yoon SJ, et al. Decreased plasma antioxidants in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 2006; 21: 344–348 16. Grabowski BA, Khosravan R, Vernillet L, Mulford DJ. Metabolism and excretion of [14C] febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase, in healthy male subjects. J Clin Pharmacol, 2011; 51: 189–201 17. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, et al. The urate‑lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res Ther, 2010; 12: R63 18. Hira D, Chisaki Y, Noda S, et al. Population pharmacokinetics and therapeutic efficacy of febuxostat in patients with severe renal impairment. Pharmacology, 2015; 96: 90–98 19. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, et al. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case‑control study. BMJ, 2012; 344: d8190 20. Maślińska M. Dna moczanowa i choroba wywołana przez kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Reumatologia, 2016; 1: 105–109

Podziękowania Badanie mikroskopowe zostało wykonane dzięki uprzejmości lek. Magdaleny Wiśniewskiej z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii WIM.

Piśmiennictwo 1. Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther, 2010; 12: 223 2. Kuo CF, Grainge MJ, Zhang W, et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nat Rev Rheumatol, 2015; 11: 649–662 3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the Health Professionals Follow‑up Study. Arch Intern Med, 2005; 165: 742–748 4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet, 2004; 363: 1277–1281 5. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine‑rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med, 2004; 350: 1093–1103 6. Krishnan E. Chronic kidney disease and the risk of incident gout among middle‑aged men: a seven‑year prospective observational study. Arthritis Rheum, 2013; 65: 3271–3278 7. Majdan M. Zapalenie stawów wywołane przez kryształy. In: Puszczewicz M, ed. Wielka interna – reumatologia. Medical Tribune Polska, Warszawa 2011: 317–328 8. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence‑based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis, 2017; 76: 29–42 9. Zimmermann‑Górska I. Postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne w chorobach wywoływanych przez kryształy. Reumatologia, 2012; 50: 177–180 10. Sivera F, Andrés M, Carmona L, et al. Multinational evidence‑based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis, 2014; 73: 328–335 11. Pascual E, Sivera F, Andrés M. Synovial fluid analysis for crystals. Curr Opin Rheumatol, 2011; 23: 161–169 12. Tuhina N, Jansen TL, Dalbeth N, et al. Gout classification criteria: an American College of rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2015; 74: 1789–1798 13. Ottaviani S, Moltó A, Ea HK, et al. Efficacy of anakinra in gouty arthritis: a retrospective study of 40 cases. Arthritis Res Ther, 2013; 15: R123 14. Weisskopf MG, O’Reilly E, Chen H, et al. Plasma urate and risk of Parkinson’s disease. Am J Epidemiol, 2007; 166: 561–567 388

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior Polish Military Contingent in Afghanistan – medical actions within 5th and 6th rotation, own experience of military service in FOB Warrior Piotr Ziajka Oddział Anestezjologii, 7. Szpital Marynarki Wojennej w Gdańsku; kierownik: kmdr lek. Maciej Lange Streszczenie. Kraje arabskie charakteryzują się specyficzną sytuacją geopolityczną i licznymi konfliktami, które mają uwarunkowania zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Wojsko Polskie dołączyło do sił stabilizujących sytuację w Afganistanie w marcu 2002 roku na zaproszenie władz amerykańskich, dołączając do operacji Enduring Freedom (OEF). W ramach kolejnych zmian Wojska Polskiego w Afganistanie uczestniczyła zmienna liczba żołnierzy (od około 200 do ponad 2000). Od początku trwania misji w Afganistanie polscy żołnierze wspierani byli w systemie dyżurowym 24 h/d zapleczem medycznym. Do zadań służb medycznych należały przede wszystkim: prewencja urazów i chorób oraz ich terapia, zaopatrywanie w leki i materiały medyczne, koordynacja ewakuacji medycznej na wszystkich jej poziomach oraz prowadzenie szkoleń. Działania dotyczyły Wojska Polskiego i ludności afgańskiej – zarówno cywili, jak i służb (policja, wojsko). W FOB Warrior udzielano pomocy średnio 10–20 osobom dziennie. Wśród urazów wojennych występowały głównie obrażenia wybuchowe, odłamkowe i postrzałowe. We wszystkie działania PKW nieodmiennie zaangażowane były siły medyczne, które służyły ciągłym wsparciem w systemie dyżurowym, udzielając pomocy medycznej 361 polskim żołnierzom. Słowa kluczowe: FOB Warrior, Grupa Zabezpieczania Medycznego (GZM), Międzynarodowa Siła Wsparcia Bezpieczeństwa ISAF, operacja Enduring Freedom, Polski Kontyngent Wojskowy Abstract. Arab countries are characterized by a specific geopolitical situation and numerous conflicts that have both external and internal determinants. Polish military joined the forces to stabilize the situation in Afghanistan in March 2002 at the invitation of the American authorities, joining the Operation Enduring Freedom (OEF). Within following rotations of the Polish Army in Afghanistan, a variable number of soldiers participated in the mission (from approximately 200 to over 2000). Since the beginning of the mission in Afghanistan, Polish soldiers were supported by medical personnel who was on duty 24 hours a day. The tasks of the medical services were first of all: prevention of injuries and illnesses and their therapy, providing drugs and medical supplies, coordination of medical evacuation at all levels and training. The medical activities concerned both Polish Army and Afghan population – both civilians and official forces (policemen, soldiers). In the FOB Warrior, approximately 10–20 people were assisted daily. Among the war injuries dominated: post‑explosion, shrapnel and gunshot wounds. Medical forces were involved in all activities of the Polish Military Contingent with continuous on‑duty support, providing medical assistance to 361 Polish soldiers. Key words: FOB Warrior, Medical Support Group, International Security Assistance Force, Operation Enduring Freedom, Polish Military Contingent Nadesłano: 18.05.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 389–396 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Piotr Ziajka ul. Jana Jerzego Haffnera 10/1, 81-717 Sopot e‑mail: drziajkaprv@gmail.com

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior

389

Prace poglądowe

Wstęp Od wielu lat w krajach arabskich utrzymuje się niestabilna sytuacja polityczno‑społeczna, która w znacznej mierze jest wynikiem działań podejmowanych przez przywódców państw zmierzających do tworzenia tzw. państw‑ośrodków. Tworzenie państw‑ośrodków polega na siłowym narzucaniu państwom podobnym kulturowo i historycznie ładu, który jest propagowany przez jedno z państw. Takie zdarzenia mają miejsce na całym świecie, ich szczególną koncentrację można jednak zauważyć w regionie krajów arabskich (Irak, Liban, Afganistan) czy też afrykańskich (np. Czad) [1]. Konflikty na obszarze Afganistanu trwają właściwie od początku istnienia tego państwa, tj. od 1747 roku. Wpływ na to mają zarówno czynniki zewnętrzne, jak i wewnętrzne – etniczne. Terytorium Afganistanu zamieszkuje 11 dużych grup plemiennych (największa to Pasztunowie, a wśród nich najliczniejsi przedstawiciele Durrani) i wiele innych o znacząco mniejszej liczebności,

które walczą o wpływy i terytorium. Dodatkowo na powstawanie konfliktów w tym regionie negatywnie wpływa sytuacja zewnętrzna natury geopolitycznej – w wieku XVIII i XIX o terytorium afgańskie walczyły zarówno Rosja, jak i Anglia. Afgańczykom udało się uzyskać całkowitą niezależność względem Anglii po zakończeniu I wojny światowej, w roku 1919. Po II wojnie światowej Afganistan rozpoczął współpracę militarną ze Związkiem Radzieckim, a w późniejszym okresie także z USA [2]. W roku 1998 po ataku komórek Al‑Kaidy na amerykańskie placówki dyplomatyczne w Kenii oraz Tanzanii, jak również USS Cole w Jemenie, władze ONZ zażądały od władz afgańskich zaprzestania udzielania wsparcia organizacjom terrorystycznym. Przełomowym momentem były jednak ataki terrorystyczne z 11 września 2001 roku na terytorium USA. Stały się one bezpośrednim impulsem do wszczęcia działań nakierowanych na stabilizację sytuacji w Afganistanie [3].

Tabela 1. Dowództwo i skład poszczególnych zmian Wojska Polskiego w Afganistanie [7] Table 1. Command and composition of rotations of the Polish Army in Afghanistan [7] zmiana dowódca zmiany

skład

gen. dyw. żołnierze z: 18. Batalionu Desantowo‑Szturmowego z Bielska‑Białej, 17. Brygady Zmechanizowanej Marek Tomaszycki z Międzyrzecza, 10. Brygady Kawalerii Pancernej ze Świętoszowa, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej, 1. Pułku Specjalnego Komandosów z Lublińca, 1. Pomorskiej Brygady Logistycznej, Centralnej Grupy Współpracy Cywilno‑Wojskowej z Kielc, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych oraz Żandarmerii Wojskowej

gen. bryg. Jerzy Biziewski

żołnierze z: 17. Brygady Zmechanizowanej z Międzyrzecza, 6. Brygady Desantowo‑Szturmowej z Krakowa, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 2. Brygady Saperów z Brzegu, 1. Brygady Logistycznej z Bydgoszczy, 1. Pułku Specjalnego Komandosów z Lublińca, 9. Pułku Rozpoznawczego z Lidzbarka Warmińskiego, 5. Pułku Inżynieryjnego ze Szczecina, 49. Pułku Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 56. Pułku Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Centralnej Grupy Współpracy Cywilno‑Wojskowej z Kielc oraz Żandarmerii Wojskowej

III

gen. bryg. Grzegorz Buszka

żołnierze z: 12. Brygady Zmechanizowanej ze Szczecina, 6. Brygady Desantowo‑Szturmowej z Gliwic, 1. Brygady Logistycznej z Bydgoszczy, 2. Brygady Saperów z Kazunia, 2. Pułku Rozpoznawczego z Hrubieszowa, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Żandarmerii Wojskowej oraz Centralnej Grupy Współpracy Cywilno‑Wojskowej z Kielc

płk Rajmund Tomasz Andrzejczak

żołnierze z: 12. Dywizji Zmechanizowanej ze Szczecina, 16. Pomorskiej Dywizji Zmechanizowanej z Elbląga, 2. Korpusu Zmechanizowanego z Krakowa, 6. Brygady Desantowo‑Szturmowej z Gliwic, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 56. Pułku Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, 1. Brygady Saperów z Kazunia, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Centralnej Grupy Współpracy Cywilno‑Wojskowej z Kielc, a także Żandarmerii Wojskowej

płk Rajmund Tomasz Andrzejczak

żołnierze z: 6. Brygady Desantowo‑Szturmowej z Krakowa, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 1. Brygady Logistycznej z Bydgoszczy, 2. Mazowieckiej Brygady Saperów z Kazunia, 49. Pułku Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 5. Pułku Inżynieryjnego ze Szczecina, 1. Mazurskiej Brygady Artylerii z Węgorzewa, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych w Bydgoszczy, Centralnej Grupy Wsparcia Współpracy Cywilno‑Wojskowej (CIMIC) w Kielcach, Żandarmerii Wojskowej

gen. bryg. Janusz Bronowicz

żołnierze z: 21. Brygady Strzelców Podhalańskich z Rzeszowa, 2. Brygady Saperów z Kazunia, 56. Pułku Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, 49. Pułku Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 2. Pułku Rozpoznawczego z Hrubieszowa, 9. Pułku Rozpoznawczego z Lidzbarka Warmińskiego, 23. Brygady Artylerii z Bolesławca, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Centralnej Grupy Wsparcia Współpracy Cywilno‑Wojskowej (CIMIC) z Kielc, Żandarmerii Wojskowej

390

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Tabela 1. Dowództwo i skład poszczególnych zmian Wojska Polskiego w Afganistanie [7] (cd.) Table 1. Command and composition of rotations of the Polish Army in Afghanistan [7] VII

gen. bryg. Andrzej Przekwas

żołnierze z: 1. Brygady Pancernej z Wesołej, 3. Brygady Zmechanizowanej z Lublina, 1. Mazurskiej Brygady Artylerii z Węgorzewa, 2. Brygady Saperów z Kazunia, 5. Pułku Inżynieryjnego ze Szczecina, 56. Pułku Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, 49. Pułku Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 2. Pułku Rozpoznawczego z Hrubieszowa, 15. Brygady Zmechanizowanej z Giżycka, 20. Brygady Zmechanizowanej z Bartoszyc, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 15. Pułku Przeciwlotniczego z Gołdapi, 1. Pomorskiej Brygady Logistycznej, 2. Pułku Komunikacyjnego z Inowrocławia, 3. Pułku Drogowo‑Mostowego z Chełmna, 10. Brygady Logistycznej z Opola, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Centralnej Grupy Wsparcia Współpracy Cywilno‑Wojskowej (CIMIC) z Kielc, Żandarmerii Wojskowej

VIII

gen. bryg. Andrzej Reudowicz

trzonem VIII zmiany Polskiego Kontyngentu Wojskowego ISAF w Afganistanie byli żołnierze 10. Brygady Kawalerii Pancernej (10BKPanc) ze Świętoszowa wraz z żołnierzami innych jednostek 11DKPanc, świętoszowscy żołnierze stanowili około 60% składu osobowego VIII zmiany PKW Afganistan; poza żołnierzami z 10BKPanc VIII zmianę tworzyli m.in. żołnierze: 11. Dywizji Kawalerii Pancernej „Czarnej Dywizji” z Żagania oraz jednostek jej podległych; pozostałe jednostki: 56. Pułk Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, 49. Pułk Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 25. Brygada Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, Centralna Grupa Wsparcia Współpracy Cywilno‑Wojskowej (CIMIC) z Kielc, Centralna Grupa Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, 10. Brygada Logistyczna z Opola, 9. Pułk Rozpoznawczy z Lidzbarka Warmińskiego, Żandarmeria Wojskowa

gen. bryg. Sławomir Wojciechowski

żołnierze z: 17. Brygady Zmechanizowanej z Międzyrzecza, 1. Brygady Saperów z Brzegu, 2. Brygady Saperów z Kazunia, 34. Brygady Kawalerii Pancernej z Żagania, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 10. Brygady Logistycznej z Opola, 11. Pułku Artylerii, 9. Pułku Rozpoznawczego, 49. Pułku Śmigłowców Bojowych z Pruszcza Gdańskiego, 2. Ośrodka Walki Radioelektronicznej, Centralnej Grupy Wsparcia Współpracy Cywilno‑Wojskowej (CIMIC) z Kielc, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Żandarmerii Wojskowej

gen. bryg. Piotr Błazeusz

żołnierze z: 2. Korpusu Zmechanizowanego, 16. Dywizji Zmechanizowanej, 12. Dywizji Zmechanizowanej, 15. Giżyckiej Brygady Zmechanizowanej im. Zawiszy Czarnego, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej im. Księcia Józefa Poniatowskiego, 9. Brygady Kawalerii Pancernej, 6. Brygady Powietrznodesantowej, 20. Bartoszyckiej Brygady Zmechanizowanej im. Hetmana Wincentego Gosiewskiego, 21. Brygady Strzelców Podhalańskich, 23. Brygady Artylerii, 10. Opolskiej Brygady Logistycznej im. płk Piotra Wysockiego, 11. Pułku Artylerii, 2. Pułku Saperów, 9. Pułku Rozpoznawczego, 56. Pułku Śmigłowców Bojowych z Inowrocławia, 16. Batalionu Dowodzenia im. Ziemi Elbląskiej, 16. Batalionu Zaopatrzenia, 2. Ośrodka Walki Radioelektronicznej, Centrum Przygotowań do Misji Zagranicznych

gen. bryg. Bogdan Tworkowski

XI zmiana Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie liczyła 2500 żołnierzy trzonem PKW była 6. Brygada Powietrznodesantowa z Krakowa, Gliwic i Bielska‑Białej, dowodzona przez generała brygady Bogdana Tworkowskiego pozostałe komponenty to żołnierze m.in. z: 49. Bazy Lotniczej z Pruszcza Gdańskiego, 5. Pułku Inżynieryjnego ze Szczecina, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 11. Mazurskiego Pułku Artylerii z Węgorzewa, 21. Brygady Strzelców Podhalańskich z Rzeszowa, 23. Pułku Artylerii z Bolesławca, 2. Ośrodka Radioelektronicznego z Przasnysza, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, 1. Brygady Logistycznej z Bydgoszczy, 10. Brygady Logistycznej z Opola, Żandarmerii Wojskowej, Wojsk Specjalnych

XII

gen. bryg. Andrzej Tuz

żołnierze z: 12. Brygady Zmechanizowanej ze Szczecina, 25. Brygady Kawalerii Powietrznej, 1. Wojskowego Szpitala Polowego z Bydgoszczy, 18. Pułku Rozpoznawczego z Białegostoku, 4. Pułku Chemicznego z Brodnicy, Żandarmerii Wojskowej, CPdMZ Kielce, 9. Pułku Rozpoznawczego z Lidzbarka Warmińskiego, 1. Pułku Saperów z Brzegu, 2. Pułku Saperów z Kazunia, 10. Brygady Logistycznej z Opola, 1. Brygady Lotnictwa Wojsk Lądowych, CGDP Bydgoszcz, 2. Orel. Zgrupowania Wojsk Specjalnych w składzie: Dowództwo Wojsk Specjalnych, Jednostka Wojskowa GROM, Jednostka Wojskowa Komandosów, Jednostka Wojskowa NIL

XIII

gen. bryg. Marek Sokołowski

trzon XIII zmiany Polskiego Kontyngentu Wojskowego stanowili żołnierze 25. Brygady Kawalerii Powietrznej im. Księcia Józefa Poniatowskiego z Tomaszowa Mazowieckiego kontyngent współtworzyli żołnierze 21. Brygady Strzelców Podhalańskich z Rzeszowa, 49. Bazy Lotniczej z Pruszcza Gdańskiego, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, Centrum Przygotowań do Misji Zagranicznych (CIMIC) z Kielc, 11. Pułku Artylerii z Węgorzewa, 2. Mazowieckiego Pułku Saperów z Kazunia, 10. Brygady Logistycznej z Opola, Wojsk Specjalnych oraz innych jednostek i instytucji Wojska Polskiego

XIV

gen. bryg. główny komponent bojowy XIV zmiany PKW tworzyli żołnierze 10. Brygady Kawalerii Pancernej Cezary Podlasiński ze Świętoszowa, wspierani przez żołnierzy wojsk specjalnych, a także żołnierzy z innych jednostek w Polsce: 25. Brygady Kawalerii Powietrznej z Tomaszowa Mazowieckiego, 10. Brygady Logistycznej z Opola, 9. Pułku Rozpoznawczego z Lidzbarka Warmińskiego, Centralnej Grupy Działań Psychologicznych z Bydgoszczy, 4. Pułku Chemicznego z Brodnicy, 1. Brygady Lotnictwa Wojsk Lądowych, 1. Wojskowego Szpitala Polowego w Bydgoszczy oraz żandarmów z Mińska Mazowieckiego

płk Adam Słodczyk

żołnierze z: 10. Opolskiej Brygady Logistycznej poza żołnierzami z Opola XV zmianę tworzą żołnierze z: 1. Brygady Pancernej, 2. Korpusu Zmechanizowanego, 5. Pułku Chemicznego, Wojsk Specjalnych, 2. Wojskowego Szpitala Polowego oraz Żandarmerii Wojskowej

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior

391

Prace poglądowe Finalnie ISAF została zastąpiona misją RSM (Resolute Support Mission). Mniejsza liczba polskich żołnierzy, np. w roku 2002, wynikała w znacznej mierze z ówczesnej obecności Wojska Polskiego w Iraku i prowadzonych tam działań. Takie rozdysponowanie sił wojskowych Polski spotykało się jednak z krytyką ze stron władz sojuszu, co spowodowało zwiększenie liczby żołnierzy Sił Zbrojnych RP w Afganistanie i przejęcie dowództwa nad IX ISAF wraz z Duńczykami i Niemcami w ramach Wielonarodowego Korpusu Północ–Wschód [11,12].

Wojsko Polskie w Afganistanie w latach 2002–2016 Wojsko Polskie dołączyło do sił stabilizujących sytuację w Afganistanie w marcu 2002 roku na zaproszenie władz amerykańskich, dołączając do operacji Enduring Freedom (OEF). Pierwsza grupa żołnierzy, licząca ponad 300 osób, została skierowana do takich działań, jak ochrona lotniska w Kabulu, rozminowywanie terenu i odbudowa infrastruktury oraz zaplecza komunikacyjnego [4]. Polska stanęła na czele Wielonarodowej Dywizji Centrum Południe, obejmującej takie obszary, jak Karbala czy Nadżaf [5]. Do głównych zadań Polaków można było zaliczyć: oddziaływanie na społeczność afgańską poprzez zapewnianie bezpieczeństwa, wystawianie punktów kontrolnych i patrolowanie podległego obszaru, zapobieganie działaniom terrorystycznym oraz współpracę z miejscowymi instytucjami cywilnymi [6]. W tabeli 1. zestawiono informacje o kolejnych formacjach wraz z ich składem oraz dowódcami zmian. W ramach kolejnych zmian Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie, najpierw w ramach OEF, a następnie misji ISAF (International Security Assistance Forces – Międzynarodowych Sił Wsparcia Bezpieczeństwa), uczestniczyła zmienna liczba żołnierzy (ryc. 1.) [8-10].

Miejsce sił medycznych w Polskim Kontyngencie Wojskowym W skład Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie, poza siłami mającymi prowadzić działania obronne, wchodziły również pododdziały dbające o zabezpieczenie medyczne misji, m.in. Narodowy Element Zaopatrywania – NSE (National Support Element), pełniący funkcję logistyczną, który obejmował sekcję medyczną. NSE zaangażowany był w takie czynności, jak ewakuacja medyczna, medyczne interwencje doraźne, ale także takie, jak stomatologia czy pomoc psychologiczna. Do głównych zadań służby zdrowia w PKW Afganistan należały: prewencja urazów i chorób oraz ich terapia, zaopatrywanie w leki i materiały medyczne,

3000 2500 2000 1500 1000 500

IV RSM (V. 2016);198

III RSM (X.2015);113

II RSM (VI. 2015);150

I RSM (XII.2014);150

XV ISAF (VI.2014);967

XIII ISAF (V.2013);1741

XIV ISAF (XI.2013);1099

XI ISAF (IV.2012);2457

XII ISAF (X.2012);1800

X ISAF (X.2011);2475

IX ISAF (IV.2011);2530

VII ISAF (IV 2010);2515

VIII ISAF (X 2010);2417

V ISAF (IV.2009);1590

VI ISAF (X.2009);2025

III ISAF (VI.2008);114

IV ISAF (10.2008);1130

I ISAF (IV. 2007);300

II ISAF (X. 2007);937

X OEF (X.2006);1600

IX OEF (IV.2006);1800

VII OEF (III.2005);2200

VIII OEF (X.2005);2550

V OEF (IV.2004);1600

VI OEF (X.2004);2000

III OEF (IV.2003);130

IV OEF (X.2003);1200

II OEF (X.2002);180

I OEF (III. 2002);120

Rycina 1. Liczebność żołnierzy Wojska Polskiego na misjach w Afganistanie w ramach OEF, ISAF i RSM w latach 2002–2016 [8,10] Figure 1. Number of Polish soldiers in Afghanistan missions within OEF, ISAF and RSM in years 2002–2016 [8,10] 392

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

dowództwo (1) dowódca‑lekarz

grupa ewakuacji medycznej powietrznej CASEVAC (6) – 6 ratowników medycznych

gabinet stomatologiczny (2) – lekarz stomatolog – pielęgniarka stomatologiczna

grupa ewakuacji medycznej lądowej QFR (4) – 2 ratowników medycznych – kierowca WEM – sanitariusz

izba przyjęć (4) – lekarz ogólny – pielęgniarka – podoficer sanitarny – kierowca‑sanitariusz

– sala przedoperacyjna i operacyjna – 2 stanowiska – OIOM – 4 łóżka

zespół chirurgiczny (8) – 3 lekarzy (chirurg ogólny, ortopeda, anestezjolog) – 5 pielęgniarek

zespół szpitalny (7) – lekarz ogólny – 4 pielęgniarki ogólne – 2 sanitariuszy

sekcja zabezpieczenia medycznego (2) – 2 techników

laboratorium analityczne (2) – 2 analityków medycznych

laboratorium mikrobiologiczne (1) – analityk medyczny/ mikrobiologiczny

gabinet RTG (2) – lekarz radiolog – technik elektroradiologii

apteka – farmaceuta – technik farmacji

Rycina 2. Porównanie struktury organizacyjnej wraz z liczbą personelu w poszczególnych jednostkach pomiędzy V (strona lewa) i VIII zmianą (strona prawa) – na podstawie obserwacji własnych i 13. pozycji piśmiennictwa Figure 2. Comparison of organizational structure stating number of staff in individual units in V (left) and VIII (right) rotation, based on own data and ref. no. 13

koordynacja ewakuacji medycznej na poziomach 1–4 (gdzie poziom 1. – ambulatoria i punkty medyczne, 2. – Grupa Zabezpieczenia Medycznego, 3. – US Combat Support Hospital w Bagram Air Field, 4. – ewakuacja do Polski), szkolenia, poszerzanie kompetencji personelu medycznego,

prowadzenie sprawozdawczości medycznej w zakresie wykonywanych czynności [13]. Dowodzenie służbą zdrowia podczas PKW Afganistan powierzone zostało szefowi służby zdrowia, który jednocześnie pełnił funkcję oficera medycznego PKW i podlegał bezpośrednio dowódcy PKW. Istotna rola w zakresie ewakuacji medycznej przydzielna została

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior

393

Prace poglądowe

dowództwo (1) dowódca‑lekarz

grupa ewakuacji medycznej powietrznej CASEVAC (6) – 6 ratowników medycznych

grupa ewakuacji medycznej lądowej QFR (4) – 2 ratowników medycznych – kierowca WEM – sanitariusz

– sala przedoperacyjna i operacyjna – 1 stanowisko

gabinet stomatologiczny (2) – lekarz stomatolog – pielęgniarka stomatologiczna

izba przyjęć (4) – lekarz ogólny – pielęgniarka – podoficer sanitarny – kierowca‑sanitariusz

zespół chirurgiczny (7) – 2 lekarzy (chirurg ogólny, ortopeda) – 5 pielęgniarek

zespół szpitalny (7) – lekarz ogólny – 4 pielęgniarki ogólne – 2 sanitariuszy

laboratorium analityczne (2) – 2 analityków medycznych

laboratorium mikrobiologiczne (1) – analityk medyczny/ mikrobiologiczny

gabinet RTG (1) – technik elektroradiologii

apteka – farmaceuta – technik farmacji Rycina 2. Porównanie struktury organizacyjnej wraz z liczbą personelu w poszczególnych jednostkach pomiędzy V (strona lewa) i VIII zmianą (strona prawa) – na podstawie obserwacji własnych i 13. pozycji piśmiennictwa (cd.) Figure 2. Comparison of organizational structure stating number of staff in individual units in V (left) and VIII (right) rotation, based on own data and ref. no. 13

poziomowi 2. – czyli Grupie Zabezpieczenia Medycznego (GZM) [14]. Do głównych zadań GZM należało między innymi przyjmowanie i segregacja (triage) rannych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, krótkotrwałe leczenie żołnierzy rokujących na szybki powrót do czynnej służby, ale także działalność profilaktyczna (np. realizacja programu szczepień ochronnych) czy szkoleń specjalistycznych (takich jak MEDEVAC czy MASCAL). 394

Należy zwrócić uwagę, że zwłaszcza podczas początkowych zmian (np. V, w której uczestniczył autor) ulegały one częstym modyfikacjom. Sam autor dołączył do V zmiany już w trakcie jej trwania. Skład zmian należy więc traktować jako planowany, a nie jako faktycznie istniejący, ponieważ zmieniał się on w sposób dynamiczny. Staje się to widoczne na przykład, gdy porównamy strukturę organizacyjną GZM zmiany, w której uczestniczył autor, z jedną z późniejszych (VIII zmiana) (ryc. 2.). LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Tabela 2. Podstawowe zaplecze medyczne w poszczególnych bazach PKW w Afganistanie [13] Table 2. Basic medical support in individual bases of Polish Military Contingent in Afghanistan [13] baza

nazwa podjednostki

FOB Ghazni

grupa ewakuacji medycznej (2 ratowników medycznych, kierowca, sanitariusz)

FOB Warrior

sekcja medyczna (poziom 1.): ambulatorium (2 lekarzy, 2 pielęgniarki) gabinet stomatologiczny (1 lekarz) grupa ewakuacji medycznej WEM Rosomak (2 × 2 ratownicy medyczni, kierowca, sanitariusz) zgrupowanie bojowe BRAVO: grupa ewakuacji medycznej WEM Rosomak (4 ratowników)

Tabela 3. Specyfika opieki medycznej w FOB WARRIOR podczas trwania VI zmiany – dane na podstawie własnych notatek i wspomnień Table 3. Specificity of medical care at FOB WARRIOR during 6th rotation – own data based on personal notes and memories cecha

omówienie

pacjenci – liczba

klika‑kilkanaście osób dziennie wymagających opieki na różnych poziomach ewakuacji medycznej (w sumie N ~1440 przez 6 miesięcy służby w FOB WARRIOR)

urazy wojenne rodzaj – ze względu na częstość występowania

dominujące urazy: wybuchowe, odłamkowe, postrzałowe, komunikacyjne. najczęściej poszkodowani: żołnierze polscy – 20% żołnierze amerykańscy – 5% żołnierze afgańscy – 15% policja afgańska – 60%

FOB GIRO

punkt medyczny (1 ratownik) 1 grupa ewakuacji medycznej ze zgrupowania BRAVO (4 ratowników)

poszkodowani – ze względu na częstość (wartości przybliżone)

COP QARABAGH

punkt medyczny 1 grupa ewakuacji medycznej ze zgrupowania BRAVO (4 ratowników)

urazy inne niż wojenne

FOB Vulcan

grupa mentorska (2 lekarzy, 4 ratowników) 2 grupy ewakuacji medycznej w WEM Rosomak (2 × 4‑osobowy zespół)

Jako główną zasadę funkcjonowania opieki medycznej podczas misji w Afganistanie przyjęto ciągłą dostępność sił medycznych. Każda z baz wojskowych Sojuszu stała się odpowiedzialna za sprawowanie opieki medycznej nad żołnierzami stacjonującymi na danym terenie. Opieka ta realizowana była na zasadzie etapowej – pacjent przekazywany był zgodnie z rosnącymi poziomami ewakuacji medycznej. Jedynie w przypadku istnienia możliwości szybkiego powrotu do służby opieka medyczna odbywała się w sposób ciągły na niższych poziomach. W poszczególnych bazach podległych PKW zgrupowano zespoły zajmujące się opieką medyczną. Szczegóły zestawiono w tabeli 2. Dodatkowo, poza wymienionymi grupami działającymi w zakresie zabezpieczenia medycznego, działania o profilu medycznym były podejmowane także przez inne jednostki. Przykładowo Zespoły Doradczo‑Łącznikowe Police Operational Mentor and Liaison Team (POMLT) zajmowały się szkoleniem funkcjonariuszy policji, a Operational Mentor and Liaison Team (OMLT) szkoleniem wojska [13].

FOB Warrior W skład FOB Warrior wchodziły następujące jednostki, których głównym zadaniem była opieka medyczna nad żołnierzami, zwłaszcza w stanach nagłych:

rodzaj – typ

tkanki miękkie (80%) – urazy komunikacyjne, rany kąsane tkanka kostna (20%) – dominujące, takie jak złamania, zwichnięcia, skręcenia, urazy komunikacyjne (ludność cywilna), stanowiące 90% urazów z tej grupy

opieka internistyczna

opieka obejmująca ambulatoryjną opiekę medyczną: żołnierzy (90%) – 70% urazy, 30% leczenie internistyczne ludność cywilną (10%) – 100% przypadków obejmowało urazy, brak leczenia internistycznego w tej grupie pacjentów

ambulatorium: –– 2 lekarzy, –– 2 pielęgniarki, gabinet stomatologiczny: –– lekarz stomatolog (dla FOB Warrior i FOB Ghazni), dwie grupy ewakuacji medycznej: –– po 2 ratowników medycznych, –– po 1 kierowcy WEM, –– po 1 sanitariuszu. Do zadań szczegółowych personelu należało pełnienie dyżuru 24 h/d w bazie oraz zabezpieczanie patroli okolicy: pieszych, kołowych i lotniczych. Opieką medyczną objęci byli zarówno żołnierze polscy, jak i amerykańscy, ale również Afgańczycy – wojsko, policja i ludność cywilna. Specyfikę opieki medycznej w FOB WARRIOR zaprezentowano w tabeli 3. Należy zwrócić uwagę, że w przeciwieństwie do innych baz, w FOB WARRIOR ze względu na ciągłe ataki personel związany z udzielaniem świadczeń zdrowotnych na bieżąco przekazywał informacje statystyczne do wyższych przełożonych

Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie – działania medyczne w ramach V i VI zmiany, doświadczenia własne służby w FOB Warrior

395

Prace poglądowe w bazie GHAZNI, nie gromadząc szczegółowych danych w swoich zasobach. Przedstawione w tabeli 3. dane bazują na własnych notatkach oraz wspomnieniach autora, dlatego mogą się różnić od oficjalnych danych. Jak wynika z powyższej tabeli, urazy związane z działaniami wojennymi, takie jak wybuchowe, odłamkowe czy postrzałowe, dominowały zarówno w grupie żołnierzy, jak i wśród ludności cywilnej. Obserwacja te jest spójna z danymi z innych FOB [15,16]. Do pozostałych zadań personelu medycznego FOB WARRIOR należy zaliczyć segregację rannych, ocenę parametrów życiowych, zaopatrywanie urazów (np. pomoc po amputacji pierwotnej, wykonywanie drenażu klatki piersiowej, stosowanie oddechu zastępczego, reanimacji, tamowania krwawienia i innych) oraz stabilizowanie parametrów życiowych i przygotowanie ewakuacji na następny poziom drogą lotniczą.

12. Korzeniewski K, Dzięgielewski P, Skórczewski K. Udział żołnierzy Wojska Polskiego w operacjach poza granicami państwa. Lek Wojsk, 2009; 87 (3): 151–159 13. Korzeniewski K, Pieniuta S, Nowak B, et al. Zadania i struktura oragnizacyjna służby zdrowia Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie. Lek Wojsk, 2011; 89 (4): 364–375 14. Korzeniewski K, Bochniak A. Medical support of military operations in Iraq and Afghanistan. Int Marit Health, 2011; 62 (1): 71–76 15. Cohen S, Brown C, Kurihara C, et al. Diagnoses and factors associated with medical evacuation and return to duty among nonmilitary personnel participating in military operations in Iraq and Afghanistan. CMAJ, 2011; 183 (5): E289–E295 16. Korzeniewski K, Gregulski R. Reasons for medical evacuations of soldiers serving in International Security Assistance Force (ISAF) operation in Afghanistan. Int Marit Health, 2014; 65 (4): 210–215

Podsumowanie Podczas misji Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie zrealizowano kilkaset programów pomocowych (w samym projekcie odbudowy Ghazni ponad 190), przeszkolono ponad 10 tysięcy żołnierzy oraz cywilów i przekazano ponad 130 ton pomocy humanitarnej [7]. We wszystkie działania PKW zaangażowane były siły medyczne, które służyły ciągłym wsparciem w systemie dyżurowym, między innymi udzielając pomocy medycznej 361 polskim żołnierzom, którzy zostali ranni i wymagali opieki medycznej przez okres dłuższy niż 7 dni.

Piśmiennictwo 1. Huntington S. Zderzenie cywilizacji. Warszawskie Wydawnictwo Literackie Muza, Warszawa 2007 2. Niedziela S. Afgański tygiel. Bellona, Warszawa 2008: 106–107 3. Hudyma P. Udział wojsk polskich w misjach zagranicznych o charakterze pokojowym i stabilizacyjnym, w latach 1953–2008. Praca doktorska. Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Poznań 2011 4. Bilski A. Przybywają siły pokojowe. Polska Zbrojna, 2003; 26: 31–36 5. Marcinkowski C. Operacje pokojowe na początku XXI wieku. MON, Warszawa 2004: 74 6. Chrzan K. Wpływ misji w Iraku i Afganistanie na zmiany w Wojsku Polskim. Rocznik Bezpieczeństwa Międzynarodowego 2011: 199–2011 7. Podsumowanie polskiego udziału w misji ISAF. www.do.wp.mil.pl/artykuly/ aktualnosci/2015‑01‑05‑podsumowanie‑polskiego‑udziau‑w‑misji‑isaf/ (dostęp: 24.04.2017) 8. NATO. ISAF’s mission in Afghanistan (2001–2014) (Archived). www.nato. int/cps/en/natohq/topics_69 366.htm (dostęp: 10.04.2017) 9. Jureńczyk Ł. Użycie Polskiego Kontyngentu Wojskowego w misjach pokojowych i stabilizacyjnych w południowo‑zachodniej Azji w pierwszej dekadzie XXI wieku. Od zaangażowania do wycofania. Rocznik Bezpieczeństwa Narodowego 2010: 228–244 10. NATO. RSM Placemats Archive (2015–2017). www.nato.int/cps/en/natolive/107 995.htm (dostęp: 17.04.2017) 11. Górka‑Winter B. Udział Polski w operacjach pokojowych i stabilizacyjnych. Rocznik Polskiej Polityki Zagranicznej 2007 396

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Bezpieczeństwo pacjenta a nadzór nad wykonywaniem zawodu ratownika medycznego Patient safety and control over paramedics work Marcin Mikos,1 Agnieszka Matonóg,2 Łukasz Strzępek,3 Bartosz Frączek4 1 Polskie Towarzystwo Prawa Medycznego; prezes: lek. Jolanta Orłowska‑Heitzman 2 Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie; dyrektor: dr n. med. Andrzej Kosiniak‑Kamysz 3 Szpital Powiatowy im. bł. Marty Wieckiej w Bochni; dyrektor: Jarosław Kycia 4 Polska Rada Resuscytacji; prezes: prof. dr hab. med. Janusz Andres

Streszczenie. W polskim systemie ochrony zdrowia ratownicy medyczni otrzymali dużą samodzielność zawodową oraz szeroki zakres uprawnień do samodzielnego wykonywania świadczeń zdrowotnych. Brak jest jednak skutecznego nadzoru nad merytorycznym wykonywaniem ich zawodu, samorządu zawodowego, konsultantów wojewódzkich lub innych podmiotów. Jedynym obszarem samodzielnej aktywności zawodowej, który podlega nadzorowi merytorycznemu, jest stosowanie przez paramedyków środków przymusu bezpośredniego. Brak nadzoru merytorycznego nad wykonywaniem medycznych czynności ratunkowych uznać należy za niekorzystny zarówno dla bezpieczeństwa pacjentów w obszarze przedszpitalnym, jak i dla osób wykonujących zawód ratownika medycznego, pozbawionych merytorycznego wsparcia oraz doskonalenia zawodowego opartego na analizie zaistniałych zdarzeń niepożądanych. Konieczne jest pilne podjęcie działań legislacyjnych dających podstawę do wdrożenia form nadzoru merytorycznego w pracy ratowników medycznych. W pracy przeprowadzona zostanie analiza przepisów prawa pod kątem możliwości sprawowania nadzoru merytorycznego nad wykonywaniem zawodu ratownika medycznego, a także porównawczo sprawowania nadzoru nad wykonywaniem innych zawodów medycznych, w szczególności lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty. Słowa kluczowe: bezpieczeństwo pacjenta, ratownik medyczny Abstract. A healthcare system in Poland gives paramedics considerable professional independence and a wide scope of authority to perform healthcare services independently. There is, however, no effective supervision of their substantive performance by professional self‑government, voivodeship consultants or other entities. The only area of paramedics’ medical activity which undergoes substantive supervision is using means of physical coercion by them. Lack of substantive supervision over medical rescue services should be recognized as adverse both for patients prior to their admission to a hospital and paramedics due to lack of factual support in their work and lack of professional training based on the analysis of adverse events. It is essential to take legislative action providing a basis for introduction of methods of substantive supervision into the paramedics’ work. The study analyzes law regulations in respect of possibilities of provision of substantive supervision over paramedics’ work, and a comparison of supervision over performance of other medical jobs, in particular physicians, nurses and physical therapists. Key words: patient safety, paramedic Nadesłano: 17.08.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 397–400 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W systemie ochrony zdrowia w Polsce systematycznie wzrastają rola zawodowa oraz uprawnienia ratowników medycznych. Przepisy prawa (ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września

Adres do korespondencji dr Marcin Mikos Polskie Towarzystwo Prawa Medycznego ul. Krupnicza 11a, 31-123 Kraków e‑mail: m.mikos@dietl.krakow.pl

2006 r.) rozgraniczają czynności zawodowe wykonywane przez ratowników medycznych na wykonywane przez nich samodzielnie i wykonywane pod nadzorem lekarza. Aktualnie ratownicy medyczni mają formalne prawo do samodzielnego wykonywania 28 rodzajów medycznych czynności ratunkowych oraz podawania 47 rodzajów leków. Uprawnieni zostali także do samodzielnego

Bezpieczeństwo pacjenta a nadzór nad wykonywaniem zawodu ratownika medycznego

397

Prace poglądowe wykonywania 38 świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe. Pełny zakres uprawnień do ich wykonania ratownik medyczny otrzymuje po ukończeniu 3‑letnich studiów licencjackich. W kształceniu ratowników medycznych, w odróżnieniu na przykład od pielęgniarek, nie funkcjonuje system dodatkowych kursów specjalistycznych czy specjalizacji rozszerzających zakres uprawnień zawodowych. Nie są również powszechnie realizowane, choć brak jest przeszkód formalno‑prawnych, studia drugiego stopnia w zakresie ratownictwa medycznego. W polskim systemie ratownictwa medycznego nie został także przyjęty model stopniowego rozszerzania kompetencji ratowników wraz z nabywaniem przez nich doświadczenia zawodowego i zdobywania dodatkowych kompetencji, jak m.in. w Wielkiej Brytanii, gdzie ścieżka zawodowa ratownika medycznego wiedzie od technika medycyny ratunkowej poprzez ratownika, następnie asystenta ratownictwa, starszego asystenta ratownictwa, na konsultancie ratownictwa skończywszy [1]. Pomimo różnic w dotychczasowym kształceniu ratowników medycznych ustawodawca nie wprowadził także podziału zawodu na techników ratownictwa medycznego – dla absolwentów szkół policealnych, oraz paramedyków – dla absolwentów studiów wyższych, co proponowała m.in. Polska Rada Resuscytacji [2]. Tylko nieliczne medyczne czynności ratunkowe i inne świadczenia zdrowotne wykonywane przez ratownika medycznego wymagają nadzoru lekarza, przy czym realizacja tego nadzoru nie została w przepisach sprecyzowana. Zachodzi pytanie, czy z perspektywy bezpieczeństwa pacjenta czynności samodzielnie wykonywane przez ratownika medycznego wymagają weryfikacji merytorycznej i nadzoru merytorycznego nad ich wykonywaniem, a jeśli tak, to kto ten nadzór sprawuje czy też powinien sprawować.

Znaczenie nadzoru medycznego Nadzór merytoryczny w ochronie zdrowia rozumiany jest jako zaplanowane działania mające na celu ocenę oraz poprawę struktury, procesu i wyników opieki medycznej, prowadzone przez podmioty bezpośrednio zaangażowane w sprawowanie tej opieki [3]. Na kontrolę, analizę i edukację świadczeń wykonywanych na etapie przedszpitalnym, jako elementów zwiększających bezpieczeństwo pacjenta w ratownictwie medycznym, zwraca uwagę w swoich rekomendacjach m.in. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) [4]. W kontekście prawnym sprawowanie nadzoru nad pewnymi zawodami ma swoje źródło w art. 17 Konstytucji RP, który stanowi podstawę do powoływania samorządów zawodów zaufania publicznego uprawnionych 398

do sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem zawodów zaufania publicznego. W przepisach dotyczących zawodów medycznych, które posiadają własny samorząd zawodowy, nadzór ten występujące zarówno na etapie niesamodzielności zawodowej, jak i nad osobami mającymi już pełne prawo do wykonywania określonych zawodów medycznych. W ustawie o zawodzie lekarza pojęcie nadzoru używane jest zarówno na etapie, gdy lekarz ma ograniczone prawo do wykonywania zawodu, jak i wobec lekarzy w trakcie kształcenia specjalizacyjnego, którzy wymagają nadzoru w realizacji określonych świadczeń do czasu nabycia umiejętności samodzielnego ich wykonywania. Po przebytym szkoleniu specjalizacyjnym bezpośredni nadzór merytoryczny prowadzony jest nadal przez lekarza kierującego oddziałem lub wyznaczonego lekarza opiekuna. Dopiero wieloletnie doświadczenie i stopniowo uzyskiwane zezwolenia na coraz bardziej skomplikowane procedury kształtują medyka i pozwalają na samodzielną pracę. W porównaniu z dochodzeniem do samodzielności zawodowej lekarza ratownik medyczny nie pozostaje pod bezpośrednim nadzorem merytorycznym nawet w pierwszym roku swojej pracy, a jego obowiązki nie są stopniowane i dopasowywane do jego doświadczenia. Na niektórych SOR (np. w Szpitalu im. Stefana Żeromskiego w Krakowie) w odniesieniu do ratowników medycznych rozpoczynających pracę (w ramach umowy o pracę) prowadzony jest nadzór merytoryczny przez opiekuna przydzielonego do sprawowania kontroli nad osobą rozpoczynającą swoją karierę w nowym miejscu pracy. Nadzór ten sprawują zazwyczaj starsza stażem i odpowiednim doświadczeniem pielęgniarka albo ratownik medyczny. W pierwszym roku nowy pracownik jest opiniowany co 3 miesiące. Opiniowanie jest wielopłaszczyznowe i dotyczy między innymi znajomości procedur medycznych, farmakoterapii, umiejętności i sprawności manualnej wykonywanych procedur, psychologicznych aspektów pracy z pacjentem oraz współpracy z zespołem SOR. Inny aspekt to rekrutacja i weryfikacja wiedzy oraz umiejętności praktycznych dla kandydatów na członków załóg medycznych LPR (będących także elementem Państwowego Ratownictwa Medycznego). Znacznie dalej idą rozwiązania dotyczące nadzoru merytorycznego nad wykonywaniem zawodu fizjoterapeuty. Zgodnie z przyjętym regulacjami Krajowa Izba Fizjoterapeutyczna jest uprawniona do kontroli fizjoterapeutów w celu oceny wykonywania przez nich zawodu. Fizjoterapeuci uprawnieni z ramienia samorządu do działań kontrolnych mają prawo między innymi do żądania informacji i dokumentacji medycznej, wstępu do pomieszczeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, udziału w czynnościach związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz żądania udzielenia wyjaśnień ustnych i pisemnych. Informacje LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe o ewentualnych uchybieniach w wykonywaniu zawodu przekazywane są do Rzecznika Dyscyplinarnego. Ustawa o fizjoterapii przyjęła także zobowiązanie dla osób wykonujących zawody medyczne, aby w przypadku stwierdzenia naruszenia zasad wykonywania zawodu przez fizjoterapeutę niezwłocznie przekazały swoje uwagi osobie naruszającej zasady wykonywania zawodu, a gdy takie działanie okaże się nieskuteczne i dalsze naruszanie zasad wykonywania zawodu fizjoterapeuty może prowadzić do zagrożenia życia albo zdrowia pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia o tym bezpośredniego przełożonego oraz Rzecznika Dyscyplinarnego fizjoterapeutów [5]. Ponieważ grupa zawodowa ratowników medycznych nie posiada własnego samorządu zawodowego, zasada sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem tego zawodu zaufania publicznego nie jest realizowana. W poprzedniej kadencji Sejmu RP procedowany był poselski projekt ustawy o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie zawodowym ratowników medycznych, jednak w obecnej kadencji prace nad nim nie są kontynuowane. Obok samorządów zawodów medycznych inną instytucją służącą sprawowaniu nadzoru merytorycznego są konsultanci wojewódzcy i krajowi powoływani w różnych specjalnościach medycznych. Kwestie te reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia. Do ich zadań należą w szczególności: przeprowadzanie kontroli podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych dotyczącej realizacji kształcenia i doskonalenia zawodowego, kontrola dostępności świadczeń zdrowotnych, kontrola wyposażenia podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w aparaturę i sprzęt medyczny, aparaturę analityczną oraz aparaturę do przygotowywania i badania produktów leczniczych oraz kontrola ich efektywnego wykorzystania w realizacji zadań dydaktycznych. W praktyce kluczowym zadaniem konsultantów jest tzw. nadzór konsultancki w postaci wydawania opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. W chwili obecnej w systemie ochrony zdrowia w Polsce funkcjonują konsultanci w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego oraz medycyny ratunkowej. Postulat powołania konsultantów z zakresu ratownictwa medycznego sprawujących nadzór merytoryczny nad najliczniejszą grupą zawodową w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego, jaką są ratownicy medyczni, formułowany m.in. przez Społeczny Komitet Ratowników Medycznych i Polską Radę Ratowników Medycznych, nie został dotychczas uwzględniony przez ustawodawcę.

Nadzór medyczny w ratownictwie medycznym Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym w obecnym kształcie nie zawiera żadnych podstaw do sprawowania przez kogokolwiek merytorycznego nadzoru nad czynnościami wykonywanymi przez ratowników medycznych samodzielnie. Zaznaczyć należy, iż ustawodawca nie jest konsekwentny w kwestii nadzoru merytorycznego w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego. W ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym przewidziany został co prawda nadzór merytoryczny, ale jedynie nad pracą dyspozytorów medycznych. Ustawa przypisała ten obowiązek lekarzowi koordynatorowi ratownictwa medycznego z centrum powiadamiania ratunkowego lub wojewódzkiego centrum zarządzania kryzysowego. Zadaniem lekarza koordynatora jest także udzielanie dyspozytorom medycznym merytorycznej pomocy w ich działaniach (art. 29 ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym). Czynności samodzielnie wykonywane przez ratownika medycznego nie podlegają więc żadnej retrospektywnej analizie i kontroli zasadności, prawidłowości i skuteczności. Wyjątkiem od tej zasady jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego przez ratownika medycznego kierującego akcją medycznych czynności ratunkowych. Zasadność zastosowania środków przymusu bezpośredniego ocenia każdorazowo, w ciągu 3 dni od zdarzenia, lekarz psychiatra wyznaczony przez marszałka danego województwa [6]. W dostępnym piśmiennictwie brak jest informacji na temat stopnia zasadności i niezasadności stosowania środków przymusu przez ratowników medycznych. Należy stwierdzić, iż podobne rozwiązanie warto wprowadzić do oceny zasadności i jakości innych procedur medycznych, które ratownik medyczny może prowadzić samodzielnie. Bez wątpienia ze względu na bezpieczeństwo pacjenta w pierwszej kolejności konieczne jest objęcie taką kontrolą uprawnień ratownika do niepodejmowania lub przerwania medycznych czynności ratunkowych w postaci resuscytacji krążeniowo‑oddechowej. Ocena ta nie powinna służyć jednak wyciąganiu ewentualnych konsekwencji (lub stosowaniu sankcji) wobec ratowników medycznych, lecz przede wszystkim pomóc w doskonaleniu zawodowym i unikaniu zdarzeń niepożądanych w fazie przedszpitalnej, a tym samym wzmocnieniu bezpieczeństwa pacjenta.

Odpowiedzialność zawodowa ratownika medycznego W kwestii nakładania ewentualnych sankcji wyjaśnić należy, iż w polskim prawie w dalszym ciągu obowiązuje ustawa z dnia 18 lipca 1950 r. o odpowiedzialności zawodowej fachowych pracowników służby zdrowia,

Bezpieczeństwo pacjenta a nadzór nad wykonywaniem zawodu ratownika medycznego

399

Prace poglądowe która swym zakresem podmiotowym obejmuje również ratowników medycznych [7]. Zgodnie z archaiczną treścią tego aktu prawnego za wykroczenie zawodowe ratownik medyczny, podobnie jak przedstawiciele innych zawodów objętych tą ustawą, odpowiada przed komisją kontroli zakładowej działającej przy prezydium wojewódzkiej rady narodowej. Sankcjami, jakie może ponieść, są (obok upomnienia i nagany) zakaz wykonywania zawodu w określonej miejscowości lub kara grzywny do wysokości 1,50 zł. Choć kwestia ta była podejmowana w licznych wystąpienia m.in. Polskiego Towarzystwa Prawa Medycznego jako przykład absurdu w przepisach dotyczących ochrony zdrowia, do dziś nie doczekała się zmiany, stanowiąc niebezpieczną fikcję prawną. Sytuację tę należy ocenić negatywnie nie tylko z perspektywy pacjentów, ale również z punktu widzenia ratowników medycznych. Brak swoistego „bufora”, jakim jest odpowiedzialność zawodowa ratowników medycznych, sprawia, iż wobec braku alternatywnych możliwości wszelkiego rodzaju roszczenia wobec paramedyków kierowane są od razu na drogę postępowania sądowego – zarówno cywilnoprawnego, jak i karnego.

Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego Jako pozytywny krok ocenić należy zawartą w projekcie nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym propozycję powołania Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego. Do zadań tej nowej instytucji należeć mają m.in. opracowywanie standardów postępowania oraz analiza akcji medycznych z dużą ilością poszkodowanych [8] Choć większość zadań centrum adresowana jest do dyspozytorów medycznych, z pewnością instytucja ta, zwłaszcza wobec braku innych rozwiązań ustawowych, mogłaby służyć monitorowaniu jakości medycznych czynności ratunkowych, oceny ich skuteczności, a także pełnić funkcje nadzoru merytorycznego dla wszystkich zawodów medycznych działających w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego. W kontekście nadzoru medycznego nad ratownictwem medycznym warto zastanowić się również nad powołaniem odrębnego rejestru wybranych medycznych czynności ratunkowych, które na wzór np. rejestru ostrych zespołów wieńcowych czy innych działających dotychczas rejestrów, służyć będą poprawie jakości medycznych czynności ratunkowych oraz poprawie bezpieczeństwa pacjenta w postępowaniu przedszpitalnym.

przymusu bezpośredniego, brak jest nadzoru merytorycznego nad samodzielnym wykonywaniem zawodu ratownika medycznego. Ze względu na bezpieczeństwo pacjentów, jak również bezpieczeństwo wykonywania zawodu ratownika medycznego, niezbędne jest wprowadzenie rzeczywistego nadzoru merytorycznego nad samodzielnym wykonywaniem zawodu ratownika medycznego. Zasadne wydaje się powołanie konsultantów wojewódzkich i konsultanta krajowego w dziedzinie ratownictwa medycznego, którzy sprawować będą nadzór nad kształceniem oraz wykonywaniem zawodu ratownika medycznego. Docelowym rozwiązaniem w zakresie sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem zawodu ratownika medycznego jest utworzenie dla tej grupy zawodowej samorządu zawodowego. Niezbędne jest stopniowe rozszerzanie kwalifikacji ratowników medycznych, ze względu na stopniowo zdobywane doświadczenia i kompetencje zawodowe podlegające systematycznej recertyfikacji i okresowej weryfikacji. Zasadne jest wprowadzenie ścieżki kariery zawodowej w grupie ratowników medycznych (np. ratownik – starszy ratownik – ratownik instruktor) w miarę nabywanych kompetencji zawodowych.

Piśmiennictwo 1. Cooper S. Contemporary UK paramedical training and education. How do we train? How should we educate? Emerg Med J. 2005; 22: 375–379 2. Polska Rada Resuscytacji. Stanowisko z dnia 3 kwietnia 2006 r. www.prc. krakow.pl 3. Sheldon, 1982 za Tomasik T, Windak A, Król ZJ, Jacobs M. Podstawy poprawy jakości w medycynie rodzinnej. Zdrowie i Zarządzanie, Kraków 2002: 11 4. Prehospital trauma care system. WHO 2005 5. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty. Dz. U. 2015 poz. 1994 6. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Dz. U. 2016 poz. 546 7. Ustawa z dnia 18 lipca 1950 r. o odpowiedzialności zawodowej fachowych pracowników służby zdrowia. Dz. U. 1950 nr 36 poz. 332 8. Projekt nowelizacji Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 14 października 2016 r. Źródło: Rządowe Centrum Legislacji

Wnioski W systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego, z wyjątkiem oceny zasadności stosowania 400

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Zmiany oczne w akromegalii Ocular manifestations of acromegaly Izabela Skrzypiec, Joanna Wierzbowska Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas Streszczenie. Akromegalia jest chorobą przewlekłą, wywołaną nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu, w przebiegu której dochodzi do charakterystycznych zmian wyglądu pacjenta, zaburzeń metabolicznych i rozwoju powikłań układowych. Charakteryzuje się występowaniem zróżnicowanych objawów okulistycznych. Najczęściej występującym zaburzeniem widzenia jest niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, spowodowane uciskiem gruczolaka przysadki na okolicę skrzyżowania nerwu wzrokowego. W przebiegu akromegalii dochodzi także do zmiany w strukturach anatomicznych i fizjologii gałki ocznej niezwiązanych z efektem masy guza. Do objawów ocznych akromegalii należą: zwiększenie centralnej grubości rogówki (CCT), wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), zmiana właściwości biomechanicznych rogówki, zwiększenie centralnej grubości siatkówki, łagodny obrzęk siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, retinopatia cukrzycowa, pogrubienie mięśni okoruchowych, wytrzeszcz, opadanie powiek, powiększenie gruczołów łzowych, nadmierne łzawienie, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki oraz czerniak naczyniówki. Pacjenci z akromegalią powinni być otoczeni systematyczną i wnikliwą opieką okulistyczną. Słowa kluczowe: akromegalia, hormon wzrostu, IGF‑1, oczy, pole widzenia, grubość rogówki, ciśnienie wewnątrzgałkowe, histereza, topografia tarczy, grubość włókien nerwowych siatkówki Abstract. Acromegaly is a chronic disease caused by hypersecretion of growth hormone, in the course of which characteristic changes in appearance, metabolic disorders and the development of systemic complications occur. Acromegaly is characterized by various ocular symptoms. The most commonly observed vision disorder is bitemporal hemianopsia, as a result of compression of the optic chiasm by pituitary adenoma. In the course of acromegaly there are also changes in ocular structures and physiology unrelated to the tumor mass. Ocular symptoms of acromegaly include: increased central corneal thickness (CCT), increased intraocular pressure (IOP), change of biomechanical properties of the cornea, higher central retinal thickness, mild retinal edema, papilledema, diabetic retinopathy, enlarged extraocular muscles, exophthalmos, blepharoptosis, lacrimal gland enlargement, epiphora, pigmentary degeneration of the retina and choroidal melanoma. Patients with acromegaly should be under systematic and perceptive ophthalmological care. Key words: acromegaly, growth hormone, IGF‑1, eyes, visual field, corneal thickness, intraocular pressure, hysteresis, optic disc topography, retinal nerve fiber layer thickness Nadesłano: 16.01.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 401–405 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Akromegalia spowodowana jest najczęściej przez gruczolaka przysadki wydzielającego w nadmiarze hormon wzrostu (somatotropinę [growth hormone – GH]). Większość objawów i powikłań choroby wynika z nadmiernego wytwarzania przez wątrobę insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin‑like growth factor‑1 – IGF‑1) stymulowanego przez GH. W efekcie dochodzi do powiększenia twarzoczaszki, rąk i stóp, nadmiernego wzrostu kości, tkanek miękkich organizmu oraz narządów wewnętrznych. Chorzy skarżą się na bóle głowy, kości i stawów, nadmierną potliwość, chrapanie, zaburzenia widzenia, a także zmianę rozmiaru obuwia, rękawiczek Zmiany oczne w akromegalii

Adres do korespondencji ppor. lek. Izabela Skrzypiec Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 788 744 631 e‑mail: idabrowska@wim.mil.pl

czy obrączki na większy. U pacjentów częściej rozwijają się nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz choroby nowotworowe. Akromegalia jest chorobą rzadko występującą. Co roku stwierdza się około 3–4 nowych zachorowań na milion osób, z równą częstością występowania u obu płci. Średni wiek w chwili zachorowania to około 40 lat. W Polsce na akromegalię choruje około 2000 osób. Od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania i podjęcia skutecznego leczenia upływa na ogół 4–10 lat, co sprawia, że chorzy narażeni są na długotrwałe oddziaływanie czynników wzrostowych. Nieleczona akromegalia skraca przewidywany czas życia o około 10 lat, prowadząc do szeregu powikłań narządowych, w tym okulistycznych. 401

Prace poglądowe Rozpoznanie akromegalii ustala się na podstawie obecności objawów klinicznych, stwierdzenia podwyższonych wartości IGF-1 (dla płci i wieku), braku hamowania wydzielania GH po teście doustnego obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test – OGTT) oraz obecności gruczolaka przysadki w badaniu rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) z użyciem środka kontrastowego [1]. Objawy okulistyczne akromegalii zależne są od następujących czynników: wzrostu gruczolaka somatotropowego oraz ucisku na otaczające struktury (efekt masy), objawów związanych z nadmiernym wydzielaniem GH i IGF‑1 oraz ich wpływem na tkanki oka.

Objawy okulistyczne związane z wzrostem masy guza i jego położeniem Guzy przysadki mózgowej stanowią około 10–15% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych. Pod względem wielkości guza wyróżnia się mikrogruczolaki (guzy o średnicy <1 cm) oraz makrogruczolaki (≥1 cm). W chwili rozpoznania akromegalii 80% gruczolaków somatotropowych to makrogruczolaki [1]. Zaburzenia wzrokowe są częstym objawem okulistycznym akromegalii, co wynika z ucisku powiększającego się guza na skrzyżowanie wzrokowe. Guzy bardzo duże, rozrastające się w rejonie zatoki jamistej, mogą powodować uszkodzenie innych nerwów czaszkowych, w tym nerwów motorycznych gałek ocznych. Uszkodzenie pola widzenia (PW) występuje według różnych badań u 4,3–74% chorych z akromegalią i zależy od typu gruczolaka [2-4]. Dla porównania przed rokiem 1970 aż u 90% pacjentów rozpoznawano defekty pola widzenia [5]. Wskaźnik ten zmniejszył się znacznie dzięki wprowadzeniu nowoczesnych technik neuroobrazowania. Ubytki w polu widzenia zależą od relacji anatomicznych między powiększającą się przysadką a skrzyżowaniem wzrokowym. Typowym objawem ucisku skrzyżowania przez masę guza jest niedowidzenie połowicze dwuskroniowe. Ucisk centralnej części skrzyżowania wzrokowego od dołu przez wzrastającego gruczolaka powoduje stopniowe przemieszczenie przedniej części skrzyżowania i ucisk włókien pochodzących z przyśrodkowych, nosowych partii siatkówek, które są odpowiedzialne za percepcję obrazów usytuowanych w skroniowych częściach pola widzenia [5]. Początkowo ubytki dotyczą kwadrantów górnoskroniowych, które ulegając progresji, obejmują także kwadranty dolnoskroniowe. Uszkodzenia pola widzenia nie zawsze układają się w tak charakterystyczny wzór. W niektórych przypadkach ubytki w polu widzenia mogą występować jednostronnie, asymetrycznie, jako pojedyncze mroczki obwodowe, 402

z czasem łączące się w większe zmiany lub – rzadko – jako mroczek centralny. Stopień i wzór defektu pola widzenia zależą w dużym stopniu od symetrii uszkodzenia włókien nerwowych z obu nosowych połówek siatkówki. W rzadkich przypadkach kompresja skrzyżowania nerwu wzrokowego może objawiać się jedynie jako światłowstręt, bez jakichkolwiek wykrywalnych zmian perymetrycznych [6]. Zależność pomiędzy wielkością guza przysadki a uszkodzeniem pola widzenia została potwierdzona w wielu badaniach, również u chorych na akromegalię [4,7]. Pacjenci z większą objętością guza wykazują bardziej zaawansowane zmiany w polu widzenia [4,7,8]. Kan i wsp. wykazali dodatnią korelację również z średnicą pionową gruczolaka somatotropowego, nawet przy stosunkowo małej objętości guza [7]. Wykazano, że wielkość guza koreluje dodatnio ze stężeniem GH [4]. Nie wykazano natomiast zależności IGF‑1 z wielkością gruczolaka i zmianami pola widzenia [4,7]. U nielicznych chorych na akromegalię stwierdzono defekt pola widzenia typowy dla ucisku masy guza na skrzyżowanie przy stosunkowo małej objętości guza i braku rozrostu nadsiodłowego. U niektórych chorych mogą występować niewielkie atypowe ubytki w dolnych kwadrantach. Obserwacje sugerują, że bezpośredni ucisk na skrzyżowanie przez guzy przysadki może być tylko jednym z kilku mechanizmów zaangażowanych w uszkodzenie pola widzenia. Także różnice w topografii i anatomii skrzyżowania, syndrom pustego siodła, zaburzenia ukrwienia i czynniki zapalne mogą odgrywać istotną rolę w patomechanizmie zmian drogi wzrokowej w przebiegu akromegalii [9]. Poszerzające się skroniowe ubytki pola widzenia w obu oczach mogą zaburzyć fuzję sensoryczną, powodować dekompensację forii i wywoływać zaburzenia widzenia do bliży. Innymi objawami ocznymi u chorych z akromegalią są dwojenie (w wyniku bocznego rozrostu guza do zatoki jamistej i uszkodzenia nerwów gałkoruchowych) oraz – rzadko – oczopląs huśtawkowy Madoxa. Badanie pola widzenia należy przeprowadzić u każdego chorego z gruczolakiem przysadki, nawet przy braku jakichkolwiek dolegliwości okulistycznych. Kontrolne badania perymetryczne powinny być wykonywane systematycznie (co 1–3 miesiące lub częściej) w zależności od objawów klinicznych, wielkości guza, rodzaju leczenia (chirurgiczne, farmakologiczne lub radioterapia). Statyczna automatyczna perymetria komputerowa jest bardziej czułą techniką w wykrywaniu wczesnych uszkodzeń pola widzenia [7], z kolei perymetria kinetyczna Goldmanna jest cennym narzędziem do oceny obwodowego pola widzenia u pacjentów z obniżoną ostrością wzroku [4]. Ocena pola widzenia jest także głównym markerem zmian czynnościowych drogi wzrokowej po zastosowanym leczeniu przyczynowym i może być pomocna we wczesnym wykrywaniu nawrotu gruczolaka lub braku reakcji na terapię. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe Niezbędnymi badaniami okulistycznymi w diagnostyce zaburzeń ocznych u chorych z akromegalią są także oftalmoskopowa ocena tarczy nerwu wzrokowego (TNW), ocena grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki (retinal nerve fiber layer – RNFL), z analizą porównawczą grubości RNFL pomiędzy sektorami nosowymi i skroniowymi za pomocą badania optycznej koherentnej tomografii (optical coherent tomography – OCT) lub skanningowej polarymetrii laserowej (scanning la‑ ser polarimeters GDx), wreszcie ocena widzenia barwnego, którego nabyte uszkodzenie w osi czerwono‑zielonej jest znamiennym objawem neuropatii wzrokowej. Niedowidzeniu połowiczemu dwuskroniowemu w przebiegu akromegalii towarzyszy zazwyczaj zblednięcie TNW i zmniejszenie grubości RNFL w sektorach nosowych. U niektórych pacjentów z akromegalią TNW ma wygląd prawidłowy (stanowi to lepszy efekt prognostyczny co do zachowania widzenia), w rzadkich przypadkach opisywano także obrzęk TNW [10].

Objawy związane z nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu i IGF‑1 oraz ich wpływem na tkanki oka Typowym objawem akromegalii jest przerost narządów i tkanek miękkich. Dane w literaturze dotyczące wpływu czynników wzrostowych na biologię tkanek oka u chorych z akromegalią są skąpe. Przeprowadzone dotychczas badania wykazały u chorych z akromegalią zwiększoną grubość CCT oraz zwiększone stężenie IGF‑1 w płynie podsiatkówkowym oraz w cieczy wodnistej [11]. W badaniach na zwierzętach wykazano stymulujący wpływ IGF‑1 na produkcję macierzy zewnątrzkomórkowej twardówki, skutkujące zwiększeniem oporu i zaburzeniami odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkowania. W badaniach na szczurach potwierdzono także obecność mRNA GH i immunoreaktywnych białek GH w siatkówce, co może sugerować, że hormon wzrostu działa również lokalnie – autokrynnie i parakrynnie [12-14]. W badaniach in vitro wyhodowane laboratoryjnie komórki nabłonka barwnikowego siatkówki wykazywały ekspresję mRNA dla receptorów typu 1 i typu 2 IGF [15]. Zaburzenia hydrodynamiki oka i podwyższone ciś nienie wewnątrzgałkowe (CWG) w przebiegu akromegalii opisywano już w połowie XX w. Zaobserwowano, że u chorych z jaskrą pierwotną otwartego oka częściej występuje zwiększone stężenie GH w surowicy krwi. W innych badaniach potwierdzono, że zwiększenie stężenia GH w surowicy krwi wywołane przez podawanie argininy związane jest ze wzrostem CWG [16]. Przeprowadzone dotychczas badania wykazały, że CCT jest większa u chorych z akromegalią niż w grupie kontrolnej zdrowych osób, a także grupie chorych Zmiany oczne w akromegalii

z nieaktywną hormonalnie postacią choroby [17]. Zaobserwowano także, że CCT i CWG są istotnie wyższe u chorych z gruczolakiem somatotropinowym w porównaniu z chorymi z innymi gruczolakami [18]. Emrah i wsp. w obserwacji prospektywnej wykazali znacząco większe wartości CCT, CWG oraz IGF‑1 we łzach u chorych z akromegalią przed włączeniem leczenia i zmniejszenie wartości wymienionych parametrów po jego zakończeniu [19]. Z kolei Polat i wsp. nie odnotowali statystycznie istotnej różnicy średniej wartości CCT między grupą chorych z akromegalią a grupą kontrolną, potwierdzili jednak znamiennie większe wartości CWG w tej pierwszej [20]. Przypuszcza się także, że u podstaw tych różnic leżą także zmiany właściwości biomechanicznych i topografii rogówki, do jakich dochodzi w przebiegu chorób neuroendokrynnych. W jedynym opublikowanym badaniu z zastosowaniem u chorych z akromegalią keratografu komputerowego oraz tonometru Reicherta (ocular re‑ sponse analyzer – ORA), mierzącego oprócz CWG także właściwości wiskoelastyczne rogówki (tzw. histerezę), wykazano istotną różnicę we właściwościach lepko‑sprężystych i topografii rogówki pomiędzy grupą chorych i osób zdrowych [21]. Zdaniem badaczy głównymi determinantami zwiększonej CCT u chorych z akromegalią są większe stężenia GH i IGF‑1, aktywność hormonalna choroby oraz dłuższy czas trwania jej fazy aktywnej. Do panelu badań okulistycznych u chorych z akromegalią zaleca się szczegółową ocenę rogówki i pomiar CWG. Czynniki wzrostu mogą mieć również bezpośredni wpływ na siatkówkę. Udowodniono, że zwiększone stężenie IGF‑1 może prowadzić do łagodnego obrzęku siatkówki z powodu zwiększenia przepuszczalności drobnych naczyń. Dotychczasowe badania potwierdzają zarówno zwiększoną grubość siatkówki w obrębie dołeczka mierzoną za pomocą techniki OCT [20], jak i niezmienioną – mierzoną za pomocą techniki skaningowej tomografii laserowej (HRT) [22]. Rozbieżności wyników obu badań mogą wynikać z zastosowania różnych technik pomiarowych oraz oceny różnych warstw siatkówki. Nowych danych dotyczących wpływu GH na siatkówkę i naczyniówkę u chorych z akromegalią mogą dostarczyć przyszłe badania z zastosowaniem technik naczyniowych, takich jak angio‑OCT oraz angiografia fluoresceinowa i/lub indocyjaninowa. Cukrzyca jest drugim, po nadciśnieniu tętniczym, najczęstszym powikłaniem metabolicznym u chorych na akromegalię. Udział zwiększonego stężenia GH w rozwoju retinopatii cukrzycowej (RC) został po raz pierwszy zaobserwowany przez Poulsena w 1953 roku [23]. Autor stwierdził, że usunięcie przysadki wiązało się z zmniejszeniem nasilenia retinopatii cukrzycowej [23]. Od tego czasu wpływ GH/IGF‑1 na rozwój cukrzycy był przedmiotem intensywnych badań. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania RC w akromegalii waha się od 2,9% [24] do 30% [25,26]. W większości przypadków 403

Prace poglądowe RC ma charakter retinopatii przedproliferacyjnej (łagodna lub umiarkowana) bez współistniejącej zaćmy cukrzycowej, chociaż w literaturze opisywane są również pojedyncze przypadki zaawansowanej retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej (RCP) [27]. Ekspozycja siatkówki na wydzielany w nadmiarze GH stymuluje wzrost wytwarzania miejscowych czynników wzrostu, takich jak IGF‑1, VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego [vascular endothelial growth factor]), które poprzez działanie autokrynne i/lub parakrynne mogą sprzyjać rozwojowi cukrzycowych zmian mikronaczyniowych [28]. Teoria ta poparta jest faktem, że RC nie jest skorelowana ze stężeniami GH/IGF‑1 w osoczu krwi [26]. Inokuchi i wsp. stwierdzili kilkakrotnie zwiększone stężenie IGF‑I w ciele szklistym i osoczu u chorego na akromegalię z ciężką proliferacyjną retinopatią cukrzycową [29]. Naukowcy zasugerowali, że nadmierne wytwarzanie lokalnych IGF‑I lub załamanie bariery krew–oko (która powoduje dyfuzję osoczowego IGF‑I do ciała szklistego) może prowadzić do przyspieszenia rozwoju retinopatii. Inni badacze zaobserwowali, że IGF‑I przyspiesza ekspresję VEGF w niektórych liniach komórkowych [30]. Smith i wsp. odkryli, że leczenie inhibitorami hormonu wzrostu może hamować niedokrwienie siatkówki oraz wtórną neowaskularyzację in vivo, zaindukowaną przez VEGF [31]. Ciężkie postacie RC u chorych z akromegalią wiążą się – podobnie jak w przypadku cukrzycy pierwotnej – ze złą kontrolą glikemii, wieloletnim przebiegiem, podeszłym wiekiem oraz predyspozycjami genetycznymi. Pacjenci z akromegalią powinni być objęci ścisłą obserwacją okulistyczną w celu wczesnego rozpoznania RC, która w rzadkich przypadkach może się rozwinąć w zaawansowaną PRC. Bardzo rzadkim objawem akromegalii może być wytrzeszcz, spowodowany pogrubieniem mięśni okoruchowych [32]. W literaturze opisano kilka przypadków wytrzeszczu u chorych z akromegalią i współistniejącą chorobą Cushinga lub nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa [33,34]. Dwa przypadki dotyczyły pacjentek, u których wieloletni wytrzeszcz i nadmierne łzawienie były pierwszym objawem akromegalii, a badanie CT oczodołów wykazało pogrubienie mięśni okoruchowych, nadmiar tkanki podskórnej powiek oraz powiększenie gruczołów łzowych [35]. Wydaje się, że u chorych na akromegalię uzasadnione jest przeprowadzenie dokładnego badania osadzenia i ruchomości gałek ocznych oraz oceny dwojenia i wytrzeszczu (egzoftalometria), uzupełnione w trudnych przypadkach o obrazowanie oczodołu i badanie endokrynologiczne. Także w patogenezie wytrzeszczu o niewyjaśnionej etiologii należy brać pod uwagę rzadko występujący wpływ troficzny GH na tkanki miękkie oczodołu w przebiegu akromegalii. GH i IGF‑1 są czynnikami wpływającymi zarówno na wzrost, jak i na zwiększenie ilości komórek 404

w organizmie; potencjalnie mogą sprzyjać nasileniu niekontrolowanych podziałów i indukcji nowotworowej. Potwierdzono zwiększenie ryzyka zachorowalności na nowotwory złośliwe u pacjentów z akromegalią, z czym wiąże się zmniejszenie długości życia i zwiększenie śmiertelności. W literaturze opisano dwa przypadki pacjentów z akromegalią i łagodnym znamieniem melanocytowym naczyniówki, u których kilka lat po leczeniu (farmakologicznym, operacyjnym, radioterapii) doszło do rozwoju czerniaka naczyniówki [36]. Przypuszcza się, że zwiększona dynamika łagodnych znamion naczyniówki może być spowodowana obecnością receptorów GH i IGF‑I na melanocytach. W akromegalii opisywano również częstsze występowanie zwyrodnienia barwnikowego siatkówki [37]. Pacjenci kwalifikowani do radioterapii powinni przejść dokładną ocenę okulistyczną pod kątem występowania znamienia naczyniówki i oceny ryzyka ewentualnego wtórnego zezłośliwienia zmiany.

Podsumowanie Oprócz objawów okulistycznych związanych z efektem masy, akromegalia może indukować wiele istotnych powikłań ocznych, często niedocenianych w codziennej praktyce lekarskiej. W diagnostyce okulistycznej poza podstawowym badaniem okulistycznym i oceną pola widzenia zalecane są także badania właściwości biomechanicznych rogówki, hydrodynamiki oka i pomiary morfologiczne siatkówki. Długoterminowa obserwacja okulistyczna może być pomocna we wczesnym wykrywaniu nawrotu gruczolaka lub przy braku reakcji na zastosowaną terapię.

Piśmiennictwo 1. Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, et al. A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3141–3148 2. Hennessey JV, Jackson IM. Clinical features and differential diagnosis of pituitary tumours with emphasis on acromegaly. Baillieres Clin Endocrinol Metab, 1995; 9: 271–314 3. Lee JP, Park IW, Chung YS. The volume of tumor mass and visual field defect in patients with pituitary macroadenoma. Korean J Ophthalmol, 2011; 25 (1): 37–41 4. Rivoal O, Brézin AP, Feldman‑Billard S, et al. Goldmann perimetry in acromegaly: a survey of 307 cases from 1951 through 1996. Ophthalmology, 2000; 107: 991–997 5. Anderson D, Faber P, Marcovitz S, et al. Pituitary tumors and the ophthalmologist. Ophthalmology, 1983; 90: 1265–1270 6. Kawasaki A, Purvin VA. Photophobia as the presenting visual symptom of chiasmal compression. J Neuro‑ophthalmol, 2002; 22 (1): 3–8 7. Kan E, Kan EK, Atmaca A, et al. Visual field defects in 23 acromegalic patients. Int Ophthalmol A, 2013; 33: 521–525 8. Thomas R, Shenoy K, Seshadri MS, et al. Visual field defects in non‑functioning pituitary adenomas. Indian J Ophthalmol, 2002; 50 (2): 127–130 9. Rieger A, Rainov NG, Ebel H, et al. Factors predicting pituitary adenoma invasiveness in acromegalic patients. Neurosurg Rev, 1997; 20: 182–187

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe 10. Mueller GL, McKenna TJ, Kelly G, et al. Papilledema in two patients with acromegaly and intrasellar pituitary tumors. Arch Intern Med, 1981; 141: 1491–1495 11. van Setten G, Brismar K, Algvere P. Elevated intraocular levels of insulin‑like growth factor I in a diabetic patient with acromegaly. Orbit, 2002; 21: 161– 167 12. Rocha EM, Cunha DA, Carneiro EM, et al. Insulin, insulin receptor and insulin‑like growth factor‑I receptor on the human ocular surface. Adv Exp Med Biol, 2002; 506: 607–610 13. Harvey S, Kakebeeke M, Murphy AE, et al.Growth hormone in the nervous system: Autocrine or paracrine roles in retinal function? Can J Physiol Pharmacol, 2003; 81: 371–384 14. Harvey S, Baudet ML, Sanders EJ. Retinal growth hormone in perinatal and adult rats. J Mol Neurosci, 2006; 28: 257–264 15. Martin DM, Yee D, Feldman EL. Gene expression of insulin like growth factors and their receptors in cultured human retinal pigment epithelial cells. Brain Res Mol Brain, 1992; 12: 181–186 16. Rocha EM, Cunha DA, Carneiro EM, et al. Insulin, insulin receptor and insulin‑like growth factor‑I receptor on the human ocular surface. Adv Exp Med Biol, 2002; 506: 607–610 17. Ciresi A, Amato MC, Morreale D, et al. Cornea in acromegalic patients as a possible target of growth hormone action. J Endocrinol Invest, 2011; 34: 30–35 18. Bramsen T, Klauber A, Bjerre P. Central corneal thickness and intraocular tension in patients with acromegaly. Acta Ophthalmol (Copenh), 1980; 58: 971–974 19. Emrah K, Elif KK, Ali O. Comparing two acromegalic patients with respect to central corneal thickness, intraocular pressure, and tear insulin‑like growth factor levels before and after treatment. Indian J Ophthalmol, 2015; 63 (9): 731–732 20. Polat S, Ugurlu N, Ersoy R, et al. Evaluation of central corneal and central retinal thicknesses and intraocular pressure in acromegaly patients. Pituitary, 2014; 17: 327–332 21. Altinkaynak H, Duru N, Ersoy R, et al. Topographic and biomechanical evaluation of cornea in patients with acromegaly. Cornea, 2015; 34 (1): 65–70 22. Sen E, Tutuncu Y, Elgin U, et al. Comparing acromegalic patients to healthy controls with respect to intraocular pressure, central corneal thickness, and optic disc topography findings. Indian J Ophthalmol, 2014; 62 (8): 841–845 23. Poulsen JD. Diabetes and anterior pituitary deficiency. Diabetes, 1953; 2: 7–12 24. Arya KR, Pathare AV, Chadda M, et al. Diabetes in acromegaly: A study of 34 cases. J Indian Med Assoc, 1997; 95: 546–547 25. Amemiya T, Toibana M, Hashimoto M, et al. Diabetic retinopathy in acromegaly. Ophthalmologica, 1978; 176: 74–80 26. Azzoug S, Chentli F. Diabetic retinopathy in acromegaly. Indian J Endocrinol Metab, 2014; 18 (3): 407–409 27. Malhotra C. Proliferative diabetic retinopathy in acromegaly. Oman J Ophthalmol, 2010; 3 (2): 96–97 28. Sönksen PH, Russell‑Jones D, Jones RH. Growth hormone and diabetes mellitus. A review of sixty‑three years of medical research and a glimpse into the future? Horm Res, 1993; 40: 68–79 29. Inokuchi N, Ikeda T, Yasuda F, et al. Severe proliferative diabetic retinopathy associated with acromegaly. Br J Ophthalmol. 1999; 83: 629–630 30. Meyer‑Schwickerath R, Pfeiffer A, Blum WF, et al. Vitreous levels of insulin‑like growth factors I and II and the insulin‑like growth factor binding proteins 2 and 3, increase in neovascular eye disease. Studies in non diabetic and diabetic subjects. J Clin Invest, 1993; 92: 2620–2625 31. Smith LE, Kopchick JJ, Chen W, et al. Essential role of growth hormone in ischemia‑induced retinal neovascularization. Science, 1997; 276: 1706–1709 32. Zafar A, Jordan DR. Enlarged extraocular muscles as the presenting feature of acromegaly. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2004; 20: 334–336 33. Schwarz F, der Kinderen PJ, Houtstra‑Lanz M. Exophthalmos‑producing activity in the serum and in the pituitary of patients with Cushing’s syndrome and acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 1962; 22: 718–725 34. Burgos Peláez R, Simó Canonge R, Hernández‑Pascual C, et al. Acromegaly and Graves‑Basedow disease. Report of 3 cases. Med Clin (Barc), 1994; 103: 179–180

Zmiany oczne w akromegalii

35. Mehra M, Mohsin M, Sharma P, et al. Epiphora and proptosis as a presenting complaint in acromegaly: Report of two cases with review of literature. Indian J Endocrinol Metab, 2013; 17: 149–151 36. Corcuff JB, Ogor C, Kerlan V, et al. Ocular naevus and melanoma in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf), 1997; 47: 119–121 37. Cosemans I, Demaerel P, Wets B, et al. Retinitis pigmentosa in association with acromegaly: a case report. Doc Ophthalmol, 1999; 98: 175–181

405

Prace poglądowe

Otyłość u dzieci Obesity in children Małgorzata Sopińska, Katarzyna Jobs, Bolesław Kalicki Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Bolesław Kalicki Streszczenie. Nadmierna masa ciała to coraz powszechniejszy problem w wysoko rozwiniętych społeczeństwach. Otyłość osiąga aktualnie rozmiary ogólnoświatowej epidemii, a problem narasta także wśród dzieci i młodzieży. Do czynników ryzyka wystąpienia otyłości należy zaliczyć niewłaściwe odżywianie i siedzący tryb życia, ale także wpływy socjoekonomiczne, demograficzne i środowiskowe oraz czynniki genetyczne i endokrynologiczne. Otyłość u dzieci i młodzieży jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo‑naczyniowego, oddechowego i pokarmowego, może być także podłożem zaburzeń psychicznych. Uznawana jest za chorobę, której leczenie ma zapobiegać jej potencjalnym skutkom poprzez zmniejszenie masy ciała chorego. Słowa kluczowe: otyłość, dzieci, masa ciała, indeks masy ciała (BMI), czynniki ryzyka Abstract. Excessive body weight is an increasingly common problem in highly developed societies. Obesity currently reaches epidemic proportions worldwide and the problem is growing also among children and adolescents. Factors which lead to obesity include malnutrition and sedentary lifestyle, but also the influence of socio‑economic, demographic, environmental, genetic and endocrine factors. Obesity in children and adolescents is a risk factor of cardiovascular, respiratory and gastrointestinal system diseases. It can also be the reason of psychic problems. Obesity is considered a disease which should be treated to prevent its potential harmful effects by reducing patients’ body mass. Key words: obesity, children, body weight, body mass index (BMI), risk factors Nadesłano: 10.02.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 406–410 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wprowadzenie Aktualnie na całym świecie obserwuje się stałe zwiększanie się liczby osób otyłych. Problem dotyczy również dzieci i młodzieży. Najnowsze dane dotyczące występowania nadwagi i otyłości w tej grupie wiekowej wskazują, że zjawisko przybiera rozmiary światowej epidemii [1-3]. W Ameryce Północnej około 1/3 populacji dziecięcej ma nadwagę lub otyłość [4,5]; w Europie nadmierną masę ciała ma co piąte dziecko. Według International Obesity Task Force każdego roku przybywa około 400 000 dzieci i młodzieży z nadwagą i około 85 000 z otyłością [6]. W Polsce w latach 2007–2009 przeprowadzono badanie OLAF, zatytułowane: „Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży w Polsce”, które objęło grupę 17 573 dzieci i młodzieży w wieku 7–18 lat. Nadwagę lub otyłość stwierdzono w nim u 18% chłopców i 14% dziewcząt [7]. 406

Adres do korespondencji dr Małgorzata Sopińska Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 609 499 116 e‑mail: Gosiamak_1982@tlen.pl

Nadwagę i otyłość u dzieci wstępnie można ocenić za pomocą wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) [8]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pojęcie nadwagi u dzieci definiowane jest jako BMI w zakresie 85.–97. percentyla, natomiast za otyłość uznano stan, w którym BMI jest większy lub równy 97. percentylowi [9,10].

Etiologia otyłości u dzieci i młodzieży Dziecięca otyłość jest stanem złożonym, zależnym od czynników genetycznych, sposobu odżywiania, aktywności fizycznej i uwarunkowań społecznych [11,12]. Znacznie rzadziej otyłość jest spowodowana konkretną chorobą o określonej patogenezie. Najczęściej występuje otyłość pierwotna, zwana również prostą. Wynika ona z długotrwale stosowanego dodatniego bilansu LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe energetycznego, czyli zbyt dużej podaży energii w stosunku do wydatku energetycznego.

Czynniki środowiskowe związane z otyłością u dzieci W okresie prenatalnym na rozwój otyłości u dziecka wpływają: mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego, duży ciążowy przyrost masy ciała matki, podwyższona glikemia (cukrzyca ciążowa), a także palenie tytoniu przez matkę [13]. W okresie okołoporodowym znaczącymi czynnikami ryzyka otyłości są: duża masa urodzeniowa oraz poród drogą cięcia cesarskiego. Stwierdzono, że cięcie cesarskie zaburza prawidłową kolonizację bakteriami przewodu pokarmowego noworodka [14,15], co może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem otyłości w wieku późniejszym [16-18]. W okresie niemowlęcym istotne znaczenie dla rozwoju otyłości mają: karmienie sztuczne, szybki przyrost masy ciała oraz krótki czas snu dziecka [19-21].

Czynniki ryzyka otyłości związane z żywieniem i stylem życia Sposób odżywiania się ma istotny wpływ na rozwój otyłości u dzieci. Z częstszym występowaniem otyłości zostały powiązane: spożywanie zbyt dużej w stosunku do zapotrzebowania organizmu ilości kalorii w okresie niemowlęcym, wprowadzanie pokarmów stałych przed 6. miesiącem życia, zwiększona konsumpcja słodzonych napojów (soki, napoje gazowane), niewłaściwy tryb spożywania posiłków (jedzenie podczas oglądania telewizji, pomijanie śniadania, rzadkie spożywanie posiłków z rodzicami) oraz małe spożycie owoców i warzyw [12,21-23]. Większość wytycznych dla dzieci i młodzieży zaleca 60 minut umiarkowanej, a nawet intensywnej codziennej aktywności fizycznej. W wielu badaniach małą aktywność fizyczną powiązano z częstszym występowaniem otyłości. Siedzący tryb życia (zwłaszcza spędzanie dużej ilości czasu przed ekranem telewizora lub komputera) jest związany z wyższym BMI [12,24,25].

Patologiczne przyczyny otyłości Obciążone zwiększonym przyrostem masy ciała i spowolnieniem wzrostu są zaburzenia endokrynologiczne, takie jak zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu oraz rzekoma niedoczynność przytarczyc. Spośród wymienionych chorób jedynie zespół Cushinga zawiera w swoim obrazie ciężką otyłość. Przyczyny otyłości endokrynologicznej są rzadkie, występują u niespełna 1% dzieci i młodzieży z otyłością. Najczęstszą przyczyną nadwagi związanej z zaburzeniami endokrynologicznymi jest niedoczynność tarczycy [26]. Istnieje również kilka chorób uwarunkowanych genetycznie związanych z nadmierną masą ciała. Zespoły genetyczne, w których jedną z cech jest otyłość obserwowana już w wieku dziecięcym, występują rzadko. W przypadku tych zespołów otyłości często towarzyszy zaburzenie wrastania. Ze względu na mechanizm przyczynowy zespoły genetyczne z otyłością można podzielić na 3 grupy [12]. Zespoły monogenowe – spowodowane mutacją pojedynczego genu. W przypadku tych zespołów otyłość jest jednym z głównych objawów klinicznych. Zalicza się do nich np. zespół Bardeta i Biedla, zespół Cohena, zespół Alströma [12]. Anomalie chromosomowe, np. zespół Downa lub zespół Turnera, w których otyłość jest objawem niespecyficznym [12]. Anomalie napiętnowania rodzicielskiego, np. zespół Pradera i Williego, w którym otyłość jest objawem charakterystycznym i występuje u około 90% pacjentów. Pojawia się już w 2. roku życia i z wiekiem narasta. Związana jest z nadmiernym łaknieniem, obniżonym poczuciem sytości i nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi, m.in. obsesyjną potrzebą gromadzenia i konsumpcji pożywienia. Otyłość w przypadku tego zespołu trudno poddaje się leczeniu dietetycznemu, nie istnieje także skuteczne leczenie farmakologiczne [12,27]. Powiązane z występowaniem otyłości u dzieci są również niektóre guzy układu nerwowego, np. czaszkogardlak, który poprzez lokalizację w regionie podwzgórza jest przyczyną dysregulacji układu autonomicznego, co prowadzi do szybkiego przyrostu masy ciała [28].

Czynniki socjodemograficzne Badania przekrojowe wykazały, że członkowie pewnych grup etnicznych (np. populacje Aborygenów, Latynosów i mieszkańcy Południowej Azji) są bardziej narażone na otyłość. W krajach zachodnich o wysokim poziomie dochodów dzieci ze środowisk o niższych dochodach obarczone są większym ryzykiem nadwagi i otyłości niż dzieci z rodzin o wyższej pozycji społeczno‑ekonomicznej [12]. Otyłość u dzieci

Następstwa otyłości Nadwaga i otyłość mają szereg następstw klinicznych. Najważniejsze dotyczą wpływu na układ sercowo‑naczyniowy. Istnieje wyraźny, dobrze udokumentowany związek otyłości z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, miażdżycą oraz występowaniem udarów mózgu, niewydolności krążenia czy zakrzepicy żylnej [29–31]. 407

Prace poglądowe Kolejnym ważnym następstwem są zaburzenia metaboliczne, do których zalicza się cukrzycę typu 2, zespół metaboliczny i dyslipidemię. Zaburzenia gospodarki lipidowej oraz węglowodanowej wchodzą w skład zespołu metabolicznego i zwiększają ryzyko chorób układu sercowo‑naczyniowego [29-31]. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby oraz kamica pęcherzyka żółciowego to kolejne powikłania coraz częściej obserwowane u otyłych dzieci. Otyłość zwiększa również częstość występowania refluksu żołądkowo‑przełykowego [29-31]. U otyłych dziewcząt dość często obserwuje się zwiększone stężenie androgenów, którego następstwem może być zespół policystycznych jajników, skutkujący zaburzeniami płodności w wieku rozrodczym [29–31]. Należy także podkreślić, że osoby z nadwagą lub otyłością występującą od wieku dziecięcego są obarczone większym niż populacyjne ryzykiem wystąpienia w życiu dorosłym nowotworów złośliwych, takich jak rak piersi, trzustki, jelita grubego, macicy, gruczołu krokowego i pęcherzyka żółciowego [32]. Omawiając konsekwencje kliniczne, nie można pominąć również problemów psychologicznych, takich jak depresja, izolacja społeczna, problemy z akceptacją przez grupę rówieśniczą i niska samoocena. Agresja, słabe wyniki w nauce i trudności z koncentracją to kolejne problemy związane z występowaniem otyłości u dzieci i młodzieży. Wszystkie mogą prowadzić do nieprawidłowego, zwiększonego łaknienia, zwiększonego ryzyka nadużywania alkoholu, palenia papierosów, a wreszcie do samobójstw [29,30].

Przesiewowe metody oceny otyłości Do oceny stopnia otyłości u dzieci w praktyce klinicznej wykorzystuje się siatki centylowe oraz wspomniany powyżej wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). Siatki centylowe (m.in. masy ciała w stosunku do wieku, wzrostu w stosunku do wieku i masy ciała w stosunku do wzrostu) umożliwiają graficzne przedstawienie pozycji danego parametru i porównanie go z wartościami uznanymi za prawidłowe. Wskaźnik BMI oblicza się, korzystając ze wzoru: BMI = masa rzeczywista [kg]/(wzrost [m])2. Wartość otrzymanego z obliczeń wskaźnika BMI porównuje się z danymi z siatki centylowej. Ocena BMI z użyciem siatek centylowych pozwala na odpowiednią ocenę stanu odżywienia dziecka i uważana jest za „złoty standard” w rozpoznawaniu otyłości. Do oceny stopnia otyłości można używać również innych parametrów antropometrycznych. Do najczęściej stosowanych zalicza się: pomiar grubości fałdu skórnego utworzonego ze skóry i tkanki podskórnej, ocenianego w połowie 408

długości mięśnia trójgłowego ramienia, nad grzbietem łopatki oraz w okolicy pępka, wskaźnik Cole’a (least mean square – LMS) – stoso wany jest u młodszych dzieci: LMS = (MR × WS/ WR × MS) × 100, gdzie MR – rzeczywista masa ciała dziecka, WS – średnia wysokość dla wieku i płci dziecka, WR – rzeczywista wysokość dziecka, MS – średnia masa ciała dla wieku i płci badanego; otyłość rozpoznaje się, gdy LMS >110, obwód pasa – mierzony na wysokości pępka w rów nej odległości od kolców biodrowych tylnych górnych; jako kryterium otyłości proponuje się wartości >95. centyla, wskaźnik talia–biodra – stosunek obwodu pasa mierzonego między dolnym brzegiem łuków żebrowych a talerzami biodrowymi do obwodu bioder pomiaru dokonywanego w miejscu największego obwodu pośladków poniżej talerzy biodrowych [33]; wartości <0,8 wskazują na sylwetkę typu gruszka, natomiast >0,8 świadczą o otyłości brzusznej; w przypadku wskaźnika >0,85 zwiększa się ryzyko chorób sercowo‑naczyniowych.

Postępowanie z dzieckiem z otyłością Otyłość uznaje się za stan chorobowy, trudny do wyleczenia. Ma ona charakter przewlekłego schorzenia z okresami „częściowej remisji” i „zaostrzenia”. Próby leczenia za pomocą modyfikacji stylu życia, diety i aktywności fizycznej mają ograniczoną skuteczność, zwłaszcza w zakresie osiągnięcia trwałego zmniejszenia masy ciała [34-36]. Podstawowym elementem skutecznej terapii otyłości jest modyfikacja stylu życia dziecka i jego rodziny. Jedną z podstawowych zmian w trybie życia jest zwiększenie ilości czasu przeznaczonego na wysiłek fizyczny, kosztem czasu spędzanego przed telewizorem lub komputerem. Regularnie stosowany wysiłek fizyczny z odpowiednio dobraną dietą powoduje systematyczny spadek masy ciała, zmniejszenie masy tkanki tłuszczowej i zwiększenie masy beztłuszczowej. Aktywność fizyczną powinno się dobierać indywidualnie dla dziecka, za podstawę przyjmując ponad jedną godzinę dziennie przeznaczoną na aktywne spędzanie czasu – sport, gry, zabawy na świeżym powietrzu. Pacjent mniej niż dwie godziny dziennie powinien spędzać pasywnie – na oglądaniu telewizji, zabawie przy komputerze czy grach wideo [38]. W terapii konieczne jest ograniczenie spożycia kalorii. Zalecenia dotyczące zapobiegania otyłości i jej leczenia opierają się na prawidłowo zbilansowanej diecie, w której całkowita zawartość tłuszczów wynosi 25–35% wartości kalorycznej, zawartość tłuszczów nasyconych LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe <7% wartości kalorycznej, zawartość tłuszczów trans <1% wartości kalorycznej, a cholesterolu <300 mg. W opiece nad dzieckiem otyłym bardzo istotne jest wsparcie rodziny. Otyłość u dzieci w społeczeństwie polskim często nie jest postrzegana jako problem. Dodatkowo w przypadku większości takich dzieci występuje otyłość u krewnych. Do uzyskania efektu leczenia otyłości konieczna jest współpraca całej rodziny, która musi dostrzec i rozumieć problem. W związku z tym zaleca się rezygnację z częstych posiłków spożywanych poza domem na rzecz posiłków domowych, spożywanych przy wspólnym stole, a nie przed telewizorem, angażowanie dziecka w robienie zakupów i przygotowywanie posiłków, rezygnację ze spożywania przez całą rodzinę wysokokalorycznych przekąsek oraz wspólną aktywność fizyczną [37].

Leczenie chirurgiczne Dane na temat operacyjnego leczenia otyłości u młodzieży są raczej skąpe, można je jednak uznać za zachęcające. Pomost omijający żołądek (metoda Roux‑en‑Y) jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych operacji bariatrycznych. Według doniesień z piśmiennictwa efektem jest zmniejszenie BMI o 1/3 w ciągu dwóch lat po zabiegu [39]. Badania wykazały również pooperacyjną poprawę parametrów metabolicznych i skutków psychospołecznych otyłości [39-41]. Niestety należy się liczyć także z negatywnymi skutkami zabiegu, w tym z powikłaniami związanymi z samym zabiegiem chirurgicznym, do których zalicza się na przykład krwawienia z żołądka, zwężenie żołądka, chorobę refluksową przełyku, wytworzenie przetoki w miejscu zamknięcia ściany żołądka staplerem, nieszczelność zespolenia, a w następstwie zapalenie otrzewnej, oraz zwężenie zespolenia [39].

Leczenie farmakologiczne U patologicznie otyłych nastolatków (>16. rż.) poza leczeniem dietetycznym oraz zmianą trybu życia można zastosować również leczenie farmakologiczne. Postępowanie takie bierze się pod uwagę, gdy dieta i modyfikacja stylu życia stosowane przez 6 miesięcy nie przyniosły pożądanego efektu w postaci znaczącej redukcji masy ciała. Rozważenie włączenia farmakoterapii jest wskazane również w przypadku powikłań otyłości (zaburzeń metabolicznych, chorób układu sercowo‑naczyniowego, zwyrodnieniowych chorób stawów, problemów psychologicznych związanych z otyłością, utrzymujących się mimo zastosowania odpowiedniej diety i aktywności fizycznej, zwłaszcza gdy w rodzinie występuje cukrzyca typu 2 lub choroby układu sercowo‑naczyniowego) [38]. Jednym z leków stosowanych w leczeniu otyłości jest orlistat – dojelitowy inhibitor lipazy, który zapobiega rozpadowi i wchłanianiu tłuszczów w procesie trawienia. Lek dopuszczony jest do stosowania u dzieci powyżej 10. roku życia [25]. W związku ze skutkami ubocznymi (bóle brzucha, wzdęcia, biegunki, nagłe parcie na stolec) często jest nieakceptowany przez pacjentów. Kolejnym lekiem, który znalazł zastosowanie w leczeniu otyłości, jest metformina. Hamuje ona wątrobową produkcję glukozy, zmniejsza stężenie insuliny we krwi, hamuje lipogenezę, zwiększa obwodową wrażliwość na insulinę i może zmniejszać apetyt przez zwiększenie stężenia białka podobnego do glukagonu. Badanie oceniające efekty stosowania metforminy wykazało redukcję BMI o 0,5 kg/m2 w porównaniu z placebo [38]. Sibutramina, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, w badaniach wykazała nieco wyższy stopień redukcji masy ciała niż placebo, ale ze względu na skutki uboczne (nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nadpobudliwość i bezsenność) nie jest stosowana u dzieci i młodzieży [25]. Otyłość u dzieci

Podsumowanie Nadwaga i otyłość stanowią coraz większy problem wieku rozwojowego. W piśmiennictwie światowym można znaleźć wiele danych potwierdzających tezę, że otyłość w wieku dziecięcym prowadzi do otyłości w wieku dorosłym i niesie ze sobą ryzyko rozwoju wielu chorób, w tym sercowo‑naczyniowych, przewodu pokarmowego, nowotworów oraz problemów psychologicznych. Obserwacja narastania tego problemu wskazuje, że istotne wydaje się wprowadzenie skutecznych programów edukacyjnych dla dzieci i rodziców oraz profilaktyki od najmłodszych lat.

Piśmiennictwo 1. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity in the United States, 2009–2010. NCHS Data Brief, 2012; 82: 1–8 2. Wijnhoven TM, van Raaij JM, Spinelli A, et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance I‑nitiative 2008: weight, height and body mass index in 6–9‑year‑old children. Pediatr Obes, 2013; 8 (2): 79–97 3. Guran T, Bereket A. International epidemic of childhood obesity and television viewing. Minerva Pediatr, 2011; 63: 483–490 4. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011–2012. JAMA, 2014; 311: 806–814 5. Roberts KC, Shields M, de Groh M, et al. Overweight and obesity in children and adolescents: results from the 2009 to 2011 Canadian Health Measures Survey. Health Rep, 2012; 23: 37–41 6. www.iaso.org/about‑iaso/iasomanagement/iotf/ 7. Kułaga Z, Litwin M, Tkaczyk M, et al. Polish 2010 growth references for school‑aged children and adolescents. Eur J Pediatr, 2011; 170: 599–609 8. Evaluation and management of obesity. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. (eds). Harrison’s principles of internal medicine. McGraw‑Hill Medical, New York 2008: 2395–2413 9. Shields M, Tremblay MS. Canadian childhood obesity estimates based on WHO, IOTF and CDC cut‑points. Int J Pediatr Obes, 2010; 5: 265–273 10. Dietitians of Canada, Canadian Paediatric Society, The College of Family Physicians of Canada, and Community Health Nurses of Canada: Promoting 409

Prace poglądowe optimal monitoring of child growth in Canada: using the new WHO growth charts. Can J Diet Pract Res, 2010; 71: e1–e3 11. Plourde G. Preventing and managing pediatric obesity. Recommendations for family physicians. Can Fam Physician, 2006; 52: 322–328 12. Han JC, Lawlor DA, and Kimm SY. Childhood obesity. Lancet, 2010; 375: 1737–1748 13. Kleiser C, Schaffrath Rosario A, Mensink GB, et al. Potential determinants of obesity among children and adolescents in Germany: results from the cross‑sectional KiG‑GS Study. BMC Public Health, 2009; 9: 46 14. Jańczewska I, Domżalska‑Popadiuk I. Znaczenie kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego noworodków donoszonych urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Ann Acad Med Gedan, 2014; 44: 99–104 15. Salminen S, Gibson GR, McCartney AL, et al. Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut, 2004; 53: 1388–1389 16. Reinhardt C, Reigstad CS, Backhed F. Intestinal microbiota during infancy and its implications for obesity. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009; 48: 249–256 17. Kalliomaki M, Collado MC, Salminen S, et al. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr, 2008; 87: 534–538 18. Luoto R, Kalliomaki M, Laitinen K, et al. Initial dietary and microbiological environments deviate in normal- weight compared to overweight children at 10 years of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011; 52: 90–95 19. Baird J, Fisher D, Lucas P, et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BJM, 2005; 331: 929 20. Yan J, Liu L, Zhu Y, et al. The association between breastfeeding and childhood obesity: a meta- analysis. BMC Public Health, 2014; 14: 1267 21. Taveras EM, Rifas‑Shiman SL, Oken E, et al. Short sleep duration in infancy and risk of childhood overweight. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008; 162: 305–311 22. Timlin MT, Pereira MA, Story M, et al. Breakfast eating and weight change in a 5‑year prospective analysis of adolescents: project EAT (Eating Among Teens). Pediatrics, 2008; 121: e638–e645 23. Wansink B, van Kleef E. Dinner rituals that correlate with child and adult BMI. Obesity, 2014; 22: E91–E95 24. Luca P, Birken C, Grewal P, et al. Complex obesity. Curr Pediatr Rev, 2012; 8: 179–187 25. Bagchi D. Global perspectives on childhood obesity: current status, consequences and prevention. Academic Press, Burlington (MA) 2010 26. Miller J, Rosenbloom A, Silverstein J. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89: 4211–4218 27. Farooqi S, O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev, 2006; 27: 710–718 28. Hamilton JK, Conwell LS, Syme C, et al. Hypothalamic obesity following craniopharyngioma surgery: results of a pilot trial of combined diazoxide and metformin therapy. Int J Pediatr Endocrinol, 2011; 2011: 417 949 29. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet, 2010; 375: 1737– 1748 30. Szymocha M, Bryła M, Maniecka‑Bryła I. Epidemia otyłości XXI wieku. Zdrowie Publiczne, 2009; 119: 207–212 31. Head GA. Cardiovascular and metabolic consequences of obesity. Front Physiol, 2015; 6: 32 32. Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. Oncologist, 2010; 15: 556–565 33. Majcher A, Pyrzak B, Czerwonogrodzka A, et al. Body fat percentage and anthropometric parameters in children with obesity. Med Wieku Rozwoj, 2008; 12 (1): 493–498 34. ter Bogt NC, Bemelmans WJ, Beltman FW, et al. Preventing weight gain: one‑year results of a randomized lifestyle intervention. Am J Prev Med, 2011; 365: 1969–1979 35. Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, et al. A two‑year randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N Engl J Med, 2011; 365: 1959–1968 36. Appel LJ, Clark JM, Yeh HC, et al. Comparative effectiveness of weight‑loss interventions in clinical practice. N Engl J Med, 2011; 365: 1959–1968 37. Epstein L, Myers M, Raynor H, Saelens B. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics, 1998; 101: 554–570 410

38. August GP, Caprio S, Fennoy I, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab, 2008; 93: 4576–4599 39. Hsia DS, Fallon SC, Brandt ML. Adolescent bariatric surgery. Arch Pediatr Adolesc Med, 2012; 166: 757–766 40. Austin H, Smith K, Ward WL. Psychological assessment of the adolescent bariatric surgery candidate. Surg Obes Relat Dis. 2013; 9: 474–480 41. Behrens C, Tang BQ, Amson BJ. Early results of a Canadian laparoscopic sleeve gastrectomy experience. Can J Surg, 2011; 54: 138–143

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Postępy diagnostyki i leczenia moczowodów olbrzymich u dzieci Megaureters in children – advances in diagnosis and treatment Anna Wachnicka‑Bąk, Katarzyna Jobs, Anna Jung, Bolesław Kalicki Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Bolesław Kalicki Streszczenie. U dzieci z zakażeniami układu moczowego coraz częściej wykonuje się badania ultrasonograficzne w celu wczesnego wykrycia wad układu moczowego. Do wad, których konsekwencją może być zastój moczu, należą między innymi moczowody olbrzymie. Większość autorów za moczowody olbrzymie uważa moczowody szersze niż 7 mm. Moczowody olbrzymie dzieli się w zależności od przyczyny na pierwotne i wtórne. Podejrzenie moczowodu olbrzymiego zobowiązuje do ustalenia przyczyny oraz zaplanowania leczenia zapobiegającego zakażeniom i postępującemu uszkodzeniu funkcji nerek. Podstawowym badaniem pozostaje ultrasonografia jamy brzusznej i układu moczowego. Kolejnym najczęściej wykonywanym badaniem jest cystografia mikcyjna. Badanie pozwala między innymi na rozpoznanie refluksu pęcherzowo‑moczowodowego. Wskazane jest także wykonanie renoscyntygrafii, która pozwala na ocenę funkcji nerek oraz określenie stopnia zaburzeń odpływu moczu. Ocenia się, że blisko 80% moczowodów olbrzymich nie wymaga interwencji, gdyż problem ustępuje samoistnie. U 15–20% dzieci z moczowodem olbrzymim konieczne jest leczenie operacyjne. Polega ono na wycięciu dystalnego, zwężonego odcinka i przeszczepieniu moczowodu olbrzymiego w nowe miejsce w obrębie trójkąta moczowego. Wspólnym celem wszystkich sposobów reimplantacji jest uzyskanie długiego podśluzówkowego odcinka moczowodu, co ma zabezpieczyć przed odpływem pęcherzowo‑moczowodowym. Słowa kluczowe: moczowód olbrzymi, dzieci, wodonercze, niewydolność nerek, leczenie Abstract. Ultrasound the most popular examination in children with urinary tract infections allowing early detection of defects in the urinary tract. One of malformations which can be the reason of urinary tract blockage is megaureter. Majority of authors consider ureters wider than 7 mm as megaureters. Megaureters could be divided into primary and secondary depending on the reason. Suspected megaureter should be diagnosed to determine the cause and to plan the treatment to prevent infections and progressive damage of kidney function. Ultrasound of the abdomen and urinary tract remains a basic test. Voiding cystourethrogram is the second most frequent examination. It enables, among others, to diagnose vesico‑ureteral reflux. It is also advisable to perform renoscintigraphy which allows to asses renal function and determine the degree of urine flow disorder. It is estimated that nearly 80% of megaureters do not require intervention, as the problem subsides spontaneously. 15–20% of children with megaureter require surgical treatment. Surgical treatment involves resection of the distal, tapered section and transplantation of ureter to a new location within the bladder triangle. The common goal of all those methods is to obtain a long, submucosal part of ureter, as a protection against vesico‑ureteral reflux. Key words: megaureter, children, hydronephrosis, renal failure, treatment Nadesłano: 27.02.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 411–415 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W ostatnich latach zmodyfikowano wskazania do wykonania diagnostyki radiologicznej (urografia, cystografia mikcyjna) umożliwiającej wykrycie wad układu Postępy diagnostyki i leczenia moczowodów olbrzymich u dzieci

Adres do korespondencji lek. Anna Wachnicka‑Bąk Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 817 236, fax+48 515 05 85 e‑mail: awachnicka‑bak@wim.mil.pl

moczowego. U dzieci z zakażeniami układu moczowego (ZUM) obecnie zwykle zaleca się wstępnie wykonanie badania ultrasonograficznego w celu wczesnego wykrycia wad powodujących zastój moczu. Badaniami tymi objęto także okres prenatalny. Przypadki nieprawidłowości 411

Prace poglądowe wykrytych w późniejszym niż prenatalny okresie często wiążą się z charakterystycznymi objawami: zakażeniami układu moczowego i krwinkomoczem. Do wad, których konsekwencją może być zastój moczu zagrażający rozwojem ZUM, należą między innymi moczowody olbrzymie [1]. Moczowodem olbrzymim, inaczej szerokim (megau‑ reter – MO) nazywa się moczowód szerszy niż przewiduje norma dla danego wieku. W warunkach prawidłowych światło moczowodu ma 3–5 mm. Moczowody olbrzymie w większości przypadków są szersze niż 7 mm. Definicja ta przedstawia stan anatomiczny, bez uwzględnienia przyczyny poszerzenia moczowodu. W 1977 roku ustalono międzynarodową klasyfikację dotyczącą nazewnictwa moczowodu olbrzymiego, która usystematyzowała podział na trzy główne kategorie w zależności od etiologii, z następowym podziałem na moczowód szeroki pierwotny i wtórny (ryc. 1.). Moczowód szeroki jest objawem, a nie rozpoznaniem. Poszerzony moczowód może się rozwijać wtórnie do przeszkody na drodze odpływu moczu lub odpływu wstecznego, jednak często występuje także w formie idiopatycznej – bez uchwytnej przyczyny (tzw. nieprzeszkodowy i nieodpływowy). Moczowód może być poszerzony jednostronnie lub obustronnie. Postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne

zależy od ustalonej przyczyny i powinno być prowadzone w specjalistycznym ośrodku [2]. Prenatalne rozpoznanie szerokiego moczowodu jest trudne. Częściej moczowód szeroki rozpoznawany jest w czasie diagnostyki postnatalnej wykonywanej z powodu stwierdzenia poszerzenia układów kielichowo‑miedniczkowych nerek (UKM) w czasie ciąży. Moczowody olbrzymie są drugą pod względem częstości przyczyną wodonercza u płodu stwierdzanego w USG prenatalnym. Częstość występowania moczowodów olbrzymich szacuje się na 1 na 10 000 urodzeń. Choroba czterokrotnie częściej występuje u noworodków płci męskiej. U około 20% dzieci z tą wadą moczowody olbrzymie obserwowane są obustronnie [3].

Etiopatogeneza Samo określenie moczowody olbrzymie jest, jak wspominano, pojęciem opisowym. Moczowody olbrzymie dzieli się w zależności od przyczyny na pierwotne i wtórne. Podział moczowodów olbrzymich przedstawiono na rycinie 1. [4,5] Etiologicznie moczowody olbrzymie zarówno pierwotne, jak i wtórne można podzielić na przeszkodowe, odpływowe, przeszkodowo‑odpływowe, nieprzeszkodowe

moczowód szeroki

odpływowy

przeszkodowy

nieodpływowy, nieprzeszkodowy

pierwotny

wtórny

pierwotny

wtórny

• odpływ pęche‑ rzowo-moczo‑ wodowy • zespół „suszonej śliwki”

• przeszkoda podpęcherzowa • dysfunkcja pęcherza

• zwężenie moczowodowo-pęcherzowe • adynamiczny dystalny odcinek moczowodu

• podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe • zastawki cewki, guz zapęcherzowy • dysfunkcja pęcherza

pierwotny

wtórny

• często u noworodków

• poliuria • odpływ pęcherzowo‑ -moczowodowy • zakażenie • utrwalony po leczeniu przeszkodowego moczowodu • zespół „suszonej śliwki”

Rycina 1. Podział moczowodów olbrzymich [6] Figure 1. Classification of megaureters [6] 412

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe i nieodpływowe (ryc. 1.). Moczowody olbrzymie wtórne przeszkodowe wiążą się z obecnością pęcherza neurogennego i zastawek cewki tylnej. Obie patologie powodują zwiększenie ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, z którego wynika wtórne poszerzenie górnych dróg moczowych. Pierwotny moczowód olbrzymi cechuje znaczne poszerzenie moczowodu, brak organicznej przyczyny poszerzenia oraz brak przeszkody podpęcherzowej, obecność prawidłowego połączenia pęcherzowo‑moczowodowego i prawidłowa drożność śródściennego odcinka moczowodu. Etiologia moczowodów olbrzymich pierwotnych nie jest jednoznaczna. Najprawdopodobniej związana jest z nieprawidłową funkcją śródściennego odcinka moczowodu oraz brakiem wydolnej perystaltyki ponadpęcherzowego odcinka moczowodu. Ma to związek z jego niedojrzałością nerwowo‑mięśniową lub przebudową ściany moczowodu (elementy kolagenowe zastępują kurczliwą tkankę mięśniową). Na ten stan nakładają się: typowa dla wieku noworodkowego nadczynność wypieracza, niepełne mikcje i wysokie ciśnienie panujące w pęcherzu, które sprzyjają względnemu zastojowi i poszerzeniu górnych dróg moczowych. Większość wymienionych czynników ma tendencję do ustępowania w czasie, ale w niektórych przypadkach uszkodzenie motoryki moczowodu ma charakter trwały. Granica między przeszkodowym a nieprzeszkodowym moczowodem olbrzymim jest płynna i niejednoznaczna, co odzwierciedla także aktualnie obowiązujący podział moczowodów olbrzymich. Wiele deformacji dróg moczowych wykazuje ponadto samoistną skłonność do ustępowania w miarę dojrzewania czynnościowego moczowodów i pęcherza. Uważa się, że około 80% moczowodów olbrzymich niemających związku z odpływem pęcherzowo‑moczowodowym nie daje objawów klinicznych, nie doprowadza do postępującego uszkodzenia nerki i ulega morfologicznej poprawie na przestrzeni czasu, a tym samym nie wymaga leczenia operacyjnego [4]. Moczowodom olbrzymim często towarzyszy ektopowe położenie ich ujść. Najczęstszymi lokalizacjami ujścia moczowodu są w takich przypadkach szyja pęcherza, cewka moczowa, pochwa i najądrza. Ektopia moczowodów częściej występuje u dziewczynek [4,6,7].

Diagnostyka Podejrzenie moczowodu olbrzymiego zobowiązuje do ustalenia przyczyny i zaplanowania leczenia zapobiegającego zakażeniom i postępującemu uszkodzeniu funkcji nerek. Podstawowym badaniem pozostaje ultrasonografia jamy brzusznej i układu moczowego. Należy je wykonać już w okresie prenatalnym. Powszechna dostępność USG wiąże się ze zwiększoną wykrywalnością Postępy diagnostyki i leczenia moczowodów olbrzymich u dzieci

wodonercza. Po potwierdzeniu rozpoznania szerokiego moczowodu w badaniu wykonanym po urodzeniu należy u noworodka rozpocząć dalszą diagnostykę na oddziałach urologii lub nefrologii dziecięcej. USG układu moczowego jest prostym, bezpiecznym i nieinwazyjnym badaniem, które może dostarczyć ważnych informacji na temat wielkości nerek, grubości, echogeniczności i architektury ich miąższu. Pokazuje także obraz miedniczki nerkowej i moczowodu, grubość ściany pęcherza oraz kształt cewki moczowej. W niektórych przypadkach może wykryć nawet niedrożność cewki moczowej [3,6]. Rozpoznanie moczowodu olbrzymiego w USG wykonywanym postnatalnie u dziecka, u którego prenatalnie nie stwierdzano poszerzenia moczowodu, stanowi również wskazanie do dalszej diagnostyki [7]. Kolejnym badaniem najczęściej wykonywanym w przypadku podejrzenia moczowodów olbrzymich jest cystografia mikcyjna. Badanie to umożliwia między innymi rozpoznanie odpływu pęcherzowo‑moczowodowego. W przypadku obustronnego poszerzenia moczowodów badanie pozwala na rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej u wszystkich pacjentów z wodonerczem lub moczowodem olbrzymim. Po potwierdzeniu lub wykluczeniu przeszkody podpęcherzowej i wstecznego odpływu pęcherzowo‑moczowodowego wskazane jest także wykonanie badania izotopowego – renoscyntygrafii. Renoscyntygrafia pozwala na ocenę funkcji nerek oraz określenie stopnia zaburzeń odpływu moczu. Typowym obrazem w scyntygrafii jest utrudniony pasaż radioznacznika. Do klinicznych i radiologicznych cech pozwalających na rozpoznanie przeszkodowego typu moczowodu olbrzymiego urolodzy brytyjscy zaliczyli wynik renoscyntygrafii dynamicznej, w której efektywny przepływ osocza (ERP) przez nerkę z wadą wynosi <40% lub obserwuje się zmniejszenie tej wartości o ponad 5% w badaniach kontrolnych. O przeszkodowym charakterze wady świadczy również systematyczne poszerzanie się moczowodu w kolejnych badaniach USG [3,8]. Rzadziej aktualnie wykonywanym badaniem diagnostycznym jest urografia. Klasyczne badanie urograficzne pozwala na ocenę anatomii układu moczowego. Ze względu na duże narażenie na promieniowanie oraz powszechne wykorzystywanie USG i scyntygrafii klasyczna urografia ma coraz mniejsze zastosowanie w rutynowej diagnostyce moczowodów olbrzymich. Tomografia komputerowa pozwala na dokładne uwidocznienie struktury nerek i układu kielichowo‑miedniczkowego. Bez podania kontrastu jest jednak badaniem mniej czułym w obrazowaniu dróg moczowych i pęcherza. Wiąże się również z większym napromieniowaniem chorego [9]. 413

Prace poglądowe

Leczenie Ponieważ u blisko 80% pacjentów poszerzenie moczowodów w postaci moczowodów olbrzymich ustępuje samoistnie, u zdecydowanej większości chorych zaleca się wstępne postępowanie zachowawcze, co w praktyce oznacza „czujną obserwację” oraz staranne leczenie ewentualnych zakażeń układu moczowego. Należy pamiętać, że każdego pacjenta z moczowodem olbrzymim leczonego zachowawczo należy objąć wieloletnią opieką nefrologiczną i/lub urologiczną ze względu na ryzyko pogorszenia funkcji nerek w okresie późnego dzieciństwa, a nawet w wieku dorosłym. Około 15–20% dzieci z moczowodem olbrzymim wymaga leczenia operacyjnego. Wskazania do leczenia operacyjnego moczowodów olbrzymich obejmują narastające poszerzenie moczowodów, upośledzenie funkcji nerki (ERPF <40% w badaniu renoscyntygraficznym) lub niepowodzenie leczenia zachowawczego (nawracające epizody zakażeń układu moczowego, objawy bólowe lub pogarszająca się funkcja nerek w badaniach kontrolnych). Celem chirurgicznego leczenia moczowodu olbrzymiego jest jego przeszczepienie i ewentualne zwężenie jego światła. Uznaje się, że radykalne leczenie moczowodów olbrzymich powinno być wykonywane po 1. roku życia przy masie ciała dziecka >10 kg. W przypadku wskazań do leczenia operacyjnego u chorych poniżej 1. roku życia pierwszym etapem leczenia jest wytworzenie przetoki moczowodowo‑skórnej lub założenie cewnika typu „double J” do miedniczki nerkowej, tak by jego drugi koniec znajdował się w pęcherzu moczowym. Podstawą wyboru takiego postępowania jest występowanie dysproporcji pomiędzy szerokością moczowodu olbrzymiego a objętością pęcherza moczowego u małych dzieci w 1. roku życia. Dysproporcja ta uniemożliwia wytworzenie prawidłowego mechanizmu przeciwodpływowego. W pęcherzu moczowym niemowlęcia mięsień wypieracz generuje znacznie większe ciśnienie niż u dzieci starszych, sprzyjając wystąpieniu odpływu pęcherzowo‑moczowodowego. Górne drogi moczowe mają ograniczoną zdolność tłoczenia moczu do wysokociśnieniowego pęcherza. Niepełne mikcje typowe dla tego wieku dodatkowo sprzyjają zakażeniom układu moczowego. Wytworzenie przetoki moczowodowo‑skórnej daje skuteczną poprawę spływu moczu z miedniczek nerkowych, szczególnie ważną u dzieci z cechami przewlekłej choroby nerek. Techniczne modyfikacje rodzajów przetok moczowodowo‑skórnych mają na celu odprowadzenie części moczu do pęcherza, aby utrzymać jego funkcję i zapewnić jego prawidłowy rozwój. Ma to znaczenie zwłaszcza w przypadku przetok obustronnych lub obecności jedynej nerki. Każdy pacjent z moczowodem olbrzymim przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu operacyjnym 414

powinien mieć wykonane badanie cystoskopowe. Badanie to pozwala na wykluczenie wad w obrębie cewki moczowej (zastawki cewki tylnej) oraz ocenę lokalizacji ujść moczowodów i anatomii trójkąta pęcherza moczowego. Leczenie operacyjne polega na wycięciu dystalnego, zwężonego odcinka i przeszczepieniu moczowodu olbrzymiego w nowe miejsce w obrębie trójkąta moczowego. Wybór techniki operacji uzależniony jest od warunków anatomicznych (pojemności pęcherza i stopnia poszerzenia moczowodu). Najczęściej wykonuje się operację sposobem Politano‑Leadbettera, Paquina lub Cohena. Wspólnym celem wszystkich metod reimplantacji jest uzyskanie długiego podśluzowego odcinka moczowodu, co ma zabezpieczyć przed wtórnym odpływem pęcherzowo‑moczowodowym. Wyniki leczenia zależą od przyczyny poszerzenia moczowodu, wieku dziecka i zastosowanej metody. W leczeniu wtórnych moczowodów olbrzymich, które są wynikiem pęcherza pozastawkowego lub neurogennej czy nieneurogennej dysfunkcji pęcherza, rokowanie jest niepewne. Chorzy ci wymagają pilnej obserwacji, diagnostyki urodynamicznej i wspomagającej farmakoterapii mającej na celu zmniejszanie napięcia zwieraczy i obniżanie ciśnienia w pęcherzu, a czasem również leków wspomagających kurczliwość wypieracza [4,6,8].

Podsumowanie Aktualnie uważa się, że około 80% przypadków moczowodów olbrzymich niemających związku z odpływem pęcherzowo‑moczowodowym nie daje objawów klinicznych, nie doprowadza do postępującego uszkodzenia nerki, ulega morfologicznej poprawie na przestrzeni czasu i nie wymaga leczenia operacyjnego. W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu objawów dominującą rolę odgrywa badanie USG układu moczowego. U każdego dziecka z obciążonym wywiadem rodzinnym lub niepokojącymi objawami dotyczącymi układu moczowego należy wykonać podstawowe badanie obrazowe układu moczowego, jakim jest ultrasonografia. Daje ona możliwość określenia stopnia poszerzenia moczowodów oraz kontynuację obserwacji chorego, postępowania wyczekującego lub – w razie konieczności – bezpośredniego skierowania do leczenia zabiegowego. Obecnie u zdecydowanej większości chorych stosuje się wstępne postępowanie zachowawcze. Należy pamiętać, że każdego pacjenta z moczowodem olbrzymim leczonego zachowawczo należy objąć wieloletnią opieką nefrologiczną i/lub urologiczną ze względu na ryzyko pogorszenia funkcji nerek w okresie późnego dzieciństwa, a nawet w wieku dorosłym.

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Prace poglądowe

Piśmiennictwo 1. Jung A, Żuber J, Perdzyński W. Wady układu moczowego stwarzające warunki do rozwoju i nawrotu zakażeń układu moczowego u dzieci. Zakażenia układu moczowego u dzieci. Medpress, Warszawa 1999: 45 2. Hodges SJ, Werle D, McLorie G, et al. Megaureter. Department of Urology, Wake Forest University School of Medicine, Winston‑Salem, North Carolina. Received December 31, 2009; March 4, 2010; Published April 13, 2010 3. Tkaczyk M, Adamczyk P, Brzewski M, et al. Postępowanie z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej 2010 4. www.marekgorniak.pl/moczowody‑olbrzymie 5. Campbell MF, Kavoussi LR, Partin A, et al. Anomalies of the upper urinary tract. Congenital urinary obstruction: pathophysiology. In: Campbell MF, Wein AJ, Voussi LR, eds. Campbell‑Walsh urology. Vol. 1. Saunders 2007: 2975–3043 6. www.e‑Urologia.pl/Moczowody olbrzymie 7. Tkaczyk M, Czarniak P, Gastoł P, et al. w imieniu Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej. Diagnostyka postnatalna wad układu moczowego wykrytych w okresie prenatalnym. Część 1. Wady z poszerzeniem dróg moczowych. Pediatr Med Rodz, 2010; 6 (2): 118–124 8. Bagłaj M, Sitnik J. Postępy w urologii dziecięcej w 2014 roku. Med Prakt, 2015; 6 (102): 29 9. Litwin M. Zakażenia układu moczowego u dzieci. Medical Tribune, Warszawa 2012: 59–61

Postępy diagnostyki i leczenia moczowodów olbrzymich u dzieci

415

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

W cieniu akcji na Kutscherę – ślad wielkiej historii w małym miasteczku Sobótka In the shadow of the attempt on the life of Kutschera – a trace of great history in a small town Sobótka Zbigniew Kopociński, Krzysztof Kopociński, Czesław Jeśman Zakład Historii Medycyny, Farmacji i Medycyny Wojskowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; p.o. kierownika: dr n. farm. Marcin Możdżan Streszczenie. Sobótka to małe miasteczko w województwie dolnośląskim, u podnóża góry Ślęży. Do 1945 roku było częścią Niemiec jako Zobten. Po II wojnie światowej Dolny Śląsk stał się częścią Polski, w tym Sobótka (dawne Zobten). Nowymi mieszkańcami miasta zostali Polacy z różnych stron kraju. Lekarzem, który organizował tam polską służbę zdrowia, był Wacław Żebrowski (1894–1946), lekarz i oficer Wojska Polskiego, szef oddziału chirurgicznego 1. Szpitala Okręgowego w Warszawie, uczestniczył w ratowaniu żołnierzy polskiego podziemia rannych podczas słynnej akcji na Kutscherę w 1944 roku. Urodził się 6 czerwca 1894 roku w miejscowości Lgow, jego rodzicami byli Władysław i Maria z domu Gonturb. Studia medyczne rozpoczął na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu w Kijowie, które kontynuował na Uniwersytecie Warszawskim, zaś egzaminy końcowe złożył na Uniwersytecie Stefana Batorego w Wilnie. Do Wojska Polskiego wstąpił w 1920 roku, podczas wojny z Rosją służył w Szpitalu Wojskowym w Zamościu. W latach 30. XX wieku pracował w 1. Szpitalu Okręgowym w Warszawie, gdzie w 1936 roku został szefem chirurgii. W okresie niemieckiej okupacji pracował jako lekarz w Szpitalu Maltańskim. W lutym 1944 roku brał udział w ratowaniu żołnierzy polskiego podziemia rannych podczas słynnej akcji na Kutscherę. W czasie powstania warszawskiego w 1944 roku był chirurgiem, ze swoim szpitalem przebył cały szlak bojowy. Po zakończeniu II wojny światowej znalazł się w Sobótce, miasteczku opodal Wrocławia, gdzie uczestniczył w tworzeniu polskiej służby zdrowia. Zmarł 29 listopada 1946 roku w Sobótce. Słowa kluczowe: Kutschera, lekarz wojskowy, Sobótka, Szpital Maltański, Wacław Żebrowski Abstract. Sobótka it is a small town in the Lower Silesian Voivodship, at the foot of the mountain of Ślęża. Until 1945 was a part of Germany as Zobten. After World War II all the Lower Silesian become a part of Poland, including Sobótka (former Zobten). The new inhabitants became Poles from different parts of the country. The doctor who organized there the Polish health service was Wacław Żebrowski (1894–1946) – physician and officer of the Polish Army, head of the surgical ward of the 1st Regional Hospital in Warsaw, who participated in providing medical aid to Polish underground soldiers during the famous Operation Kutschera in 1944. He was born in Lgow, on June 6, 1894. His parents were Władysław and Maria nee Gonturb. He began his medical studies at the Faculty of Medicine of the University of Kiev, which he continued at the University of Warsaw, and his final examinations passed at Stefan Batory University in Vilnius. In 1920 he joined Polish Army, during the war with Russia he served in the Military Hospital in Zamość. In 1930s, he worked in the 1st Regional Hospital in Warsaw, where in 1936 he became the head of surgical ward. During the German occupation Żebrowski worked as a physician at the Maltese Hospital. In February 1944, he took part in providing medical aid to Polish underground soldiers injured during the famous Operation Kutschera. During the Warsaw Uprising in 1944 he was a surgeon, and worked in the hospital until the end of the Uprising. After World War II he settled in Sobótka, a small town near Wroclaw, where he participated in establishing Polish health service. Captain Wacław Żebrowski died in Sobótka on November 29, 1946. Key words: Kutschera, military physician, Sobótka, Maltese Hospital, Wacław Żebrowski Nadesłano: 10.05.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 416–422 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

416

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią SPZOZ, Pododdział Okulistyczny ul. B. Domańskiego 2, 68-200 Żary tel. +48 42 684 707 862 e‑mail: zkopocinski@wp.pl

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Wstęp Jedną z najsłynniejszych i najbardziej brawurowych w czasie okupacji akcji polskiego podziemia była likwidacja niemieckiego zbrodniarza wojennego, dowódcy SS i policji w dystrykcie warszawskim, SS‑Brigadeführera Franza Kutschery. Dość powszechnie znane są nazwiska i pseudonimy bezpośrednich uczestników tej specjalnej operacji, znacznie mniej osób zdaje sobie sprawę z roli, jaką odegrał wówczas sanitariat Kedywu oraz wszyscy pracownicy służby zdrowia zaangażowani w udzielanie pomocy rannym żołnierzom. Jednym z takich cichych bohaterów był kpt. dr Wacław Żebrowski, którego ciekawe losy oraz rolę w zabezpieczeniu medycznym operacji specjalnej „Kutschera” z całą pewnością warto przypomnieć.

Lata młodzieńcze, edukacja i służba wojskowa Wacław Żebrowski urodził się 6 czerwca 1894 roku (niektóre źródła podają datę 19 bądź 16 czerwca) w miejscowości Lgow, w guberni kurskiej rosyjskiego imperium, w rodzinie Władysława i Marii z domu Gonturb. W stolicy guberni, Kursku, uczęszczał do ośmioklasowego gimnazjum filologicznego, gdzie w 1913 roku zdał maturę. Następnie rozpoczął studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu św. Włodzimierza w Kijowie, ale z powodu wybuchu I wojny światowej zdołał zaliczyć jedynie 6 semestrów. 6 czerwca 1916 roku został powołany do służby wojskowej na oddziale chirurgicznym Szpitala Wojskowego nr 5 w Kijowie, gdzie do 15 stycznia 1918 roku zajmował się pielęgnacją rannych żołnierzy rosyjskich [1]. Wybuch rewolucji październikowej w 1917 roku, z następczym upadkiem carskiego imperium, oznaczał dla tysięcy Polaków możliwość zwolnienia ze służby wojskowej w obcej armii, a całokształt przemian politycznych na kontynencie europejskim stworzył realną szansę na odzyskanie przez Polskę niepodległości. Wychowany w duchu patriotycznym młody student Wacław Żebrowski nawiązał wówczas kontakt z organizacjami polskimi. W okresie od 20 stycznia do 1 sierpnia 1919 roku pracował w Szpitalu Epidemicznym dla repatriantów na stacji kolejowej Kijów I towarowy. Należy pamiętać, że w tym czasie na obszarze Rosji i kresów wschodnich dawnej RP szalały epidemie groźnych chorób zakaźnych, które przyniosły kres setkom tysięcy istnień ludzkich (dur osutkowy, dur brzuszny, cholera, grypa hiszpanka, czerwonka, malaria, gruźlica itp.). Szpitale służyły nie tylko leczeniu chorych – stanowiły również część kordonu sanitarnego, chroniącego tereny położone w głębi kraju przed rozprzestrzenianiem się zakażenia. Praca w takiej placówce była niezwykle trudnym i wymagającym poświęcenia wyzwaniem, gdyż nie istniały wówczas

Rycina 1. Wacław Żebrowski (1894–1946), lata 20. XX wieku (dzięki uprzejmości Centralnego Archiwum Wojskowego: AP‑2835) Figure 1. Wacław Żebrowski (1894–1946), 1920s (courtesy of the Central Military Archives: AP‑2835)

skuteczne środki lecznicze i w walce z epidemią śmierć ponosił także personel medyczny. Setki lekarzy, studentów medycyny i pielęgniarek zmarły na posterunku, niosąc pomoc cierpiącym, toteż szczególnie należy docenić tych, którzy podejmowali świadomie ryzyko pracy w tego typu placówkach. Dla studentów medycyny była to również znakomita forma praktycznej nauki zawodu i wykształcenia odpowiedniej postawy etycznej zgodnej z duchem myśli Hipokratesa [1-3]. 28 maja 1920 roku, czyli w momencie największego nasilenia działań wojennych i inwazji bolszewickiej na Polskę, Żebrowski wstąpił do Wojska Polskiego jako tzw. jednoroczny ochotnik. W stopniu podchorążego podlekarza (pchor. podlek.) pełnił służbę w charakterze pomocy lekarza na oddziale chirurgicznym Szpitala Wojskowego w Zamościu. Jego bezpośrednim przełożonym był starszy ordynator płk prof. Romuald Węgłowski (1876–1935), znakomity operator, jeden z protoplastów polskiej chirurgii naczyniowej. Młody adept sztuki medycznej miał więc doskonałą okazję do pogłębiania swej wiedzy medycznej i zdobywania doświadczenia niezbędnego w przyszłej pracy lekarskiej. Na początku sierpnia 1920 roku sytuacja na froncie była krytyczna. Napór sowieckiej I Konnej Armii Budionnego wymusił ewakuację zamojskiej placówki do Bydgoszczy, gdzie funkcjonowała przez kilka tygodni. Dopiero zwycięstwo strony polskiej w bitwie warszawskiej i sukces operacji

W cieniu akcji na Kutscherę – ślad wielkiej historii w małym miasteczku Sobótka

417

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia niemeńskiej sprawiły, że państwo polskie odzyskało kontrolę nad utraconymi wcześniej terenami, co umożliwiło powrót wielu placówek medycznych do miejsc swojej stałej lokalizacji, w tym Szpitala Wojskowego do Zamościa. W okresie największego nasilenia działań wojennych w lazarecie tym leczono od 300 do nawet 1200 pacjentów, co daje pewne wyobrażenie o stopniu wysiłku całego personelu medycznego niezbędnego dla właściwej opieki nad chorymi i rannymi. Podchorąży Żebrowski pracował w Szpitalu Wojskowym w Zamościu do 22 marca 1921 roku i swoją postawą zyskał uznanie przełożonych. Komendant placówki, płk dr Władysław Kafel (1873–1950), w opinii służbowej sporządzonej 24 stycznia 1921 roku napisał: „Nadzwyczaj prawy i otwarty charakter (…) Nadzwyczaj sumienny i niezmordowanie pracowity jako podlekarz. Jest na oddziale chirurgicznym b. pożytecznem. Zasługuje ze wszech miar na nominację na ppor‑podlek” [1,4]. Po opuszczeniu Zamościa z dniem 24 marca 1921 roku wyznaczony został na stanowisko lekarza 2. szwadronu 2. Pułku Strzelców Konnych, a następnie 1. szwadronu 9. Pułku Strzelców Konnych w składzie II Armii. W nowych jednostkach pchor. podlek. W. Żebrowski również zasłużył swą działalnością na przychylną notę przełożonych, co zaowocowało wnioskiem nominacyjnym na stopień podporucznika, sporządzonym 24 września 1921 roku przez Szefa Sanitarnego II Armii mjr. dr. Władysława Biernackiego, w którym znajdujemy zdanie: „Pracowity i sumienny, fachową wiedzę stara się uzupełniać. Dyscyplinowany i etyczny…” Na pierwszy stopień oficerski mianowany został 27 grudnia 1921 roku. W tym czasie nastąpiła demobilizacja, zmniejszenie ilości wojska, a co za tym idzie mniejsze obciążenie zadaniami służbowymi dla kadry zawodowej. Departament Sanitarny Ministerstwa Spraw Wojskowych (MSWojsk) podjął decyzję o odkomenderowaniu na studia wszystkich studentów medycyny pełniących funkcje podlekarzy w celu dokończenia nauki i uzyskania pełnych kwalifikacji zawodowych. 17 lutego 1922 roku ppor. podlek. W. Żebrowski został odkomenderowany na Wydział Lekarski Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie zaliczono mu 6 semestrów i półdoktorat z Uniwersytetu św. Włodzimierza w Kijowie. W okresie wakacyjnym wojskowi studenci odbywali różne dodatkowe szkolenia wojskowe, mieli swoje oficjalne przydziały służbowe, choć na co dzień sposób uczestnictwa w zajęciach niczym nie odbiegał od obowiązków ich cywilnych kolegów. W okresie 1 lipca–31 sierpnia 1922 roku Żebrowski pełnił rolę młodszego lekarza na oddziale chirurgicznym Szpitala Okręgowego nr I w Warszawie, po czym wyznaczony został na stanowisko młodszego lekarza 85. Pułku Piechoty w Nowej Wilejce, z jednoczesnym dalszym odkomenderowaniem na studia na Wydziale Lekarskim UW. W czasie wakacji 1923 roku (12 lipca–6 września) uczestniczył w specjalistycznym kursie szkoleniowym 418

na bazie Batalionu Sanitarnego nr I, po czym 17 listopada 1923 roku został awansowany na stopień porucznika. Przerwę wakacyjną roku 1924 wykorzystał do odbycia kursu sanitarnego w Wojskowej Szkole Sanitarnej w Warszawie (12 lipca–6 września). Po trzech latach ciężkich studiów na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego por. podlek. W. Żebrowski zdołał uzyskać absolutorium i 12 stycznia 1926 roku powrócił na stałe do swego 85. Pułku Piechoty. W lipcu tegoż roku został oddelegowany czasowo na stanowisko młodszego ordynatora oddziału chirurgicznego Szpitala Obszaru Warownego Wilno. Wykorzystując pobyt w pięknym województwie wileńskim, na Wydziale Lekarskim znanego Uniwersytetu Stefana Batorego zaliczył wszelkie niezbędne egzaminy i 17 października 1928 roku został promowany na doktora wszech nauk lekarskich. Do dzisiaj zachował się pięknie zdobiony dyplom doktorski Wacława Żebrowskiego z podpisem prof. Kornela Michejdy (1887–1960) [1]. Wileńszczyznę już na zawsze opuścił 9 września 1931 roku, by objąć stanowisko ordynatora oddziału chirurgicznego w 8. Szpitalu Okręgowym w Toruniu. Jego bezpośrednim przełożonym był płk dr Tadeusz Sokołowski (1887–1965), jeden z najlepszych ówczesnych chirurgów wojskowych, toteż stanowiło to wspaniałą okazję do pogłębiania wiedzy i umiejętności w zawodzie chirurga. Przełożeni doceniali zaangażowanie i rozwój intelektualny Wacława Żebrowskiego, co zaowocowało awansem na stopień kapitana 1 stycznia 1932 roku. Po dwóch latach został przeniesiony na stanowisko młodszego ordynatora oddziału chirurgicznego 1. Szpitala Okręgowego im. marszałka J. Piłsudskiego z ulicy 6 Sierpnia w Warszawie, co miało zapewne związek z tym, iż szefem chirurgii został tam płk dr Tadeusz Sokołowski. Korzystając ze współpracy z tym wybitnym operatorem, Żebrowski nabierał coraz większego doświadczenia i umiejętności, zwłaszcza w zakresie chirurgii urazowej. W maju 1936 roku objął funkcję starszego ordynatora oddziału chirurgicznego II w swoim 1. Szpitalu Okręgowym. Stanowisko to było ukoronowaniem kariery zawodowej kpt. dr. Wacława Żebrowskiego jako lekarza i zawodowego oficera Wojska Polskiego [1,5]. Jego działalność zyskała również poważanie w oczach komendanta szpitala, płk. dr. Bogumiła Łady (1889–1942), znakomitego oficera i medyka, który przez kilka lat służył na kresach północno‑wschodnich. W opinii dotyczącej Żebrowskiego, a sporządzonej przez tego przełożonego 28 października 1938 roku, czytamy: „Charakter prawy o cechach dodatnich i usposobieniu łagodnym. Duża ambicja pracy. Bardzo obowiązkowy, stanowczy i gorliwie opiekujący się chorymi…” Sformułowania te chyba najpełniej oddają prawdę o tym wojskowym chirurgu, dość skromnym oficerze, który raczej nigdy nie był nastawiony na robienie błyskotliwej kariery, ale został LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 2. Dawny Szpital Maltański w Warszawie, 2017 r. (fot. Zbigniew Kopociński) Figure 2. Former Maltese Hospital in Warsaw, 2017

zapamiętany jako osoba o niezwykle ofiarnym i uczciwym stosunku do współpracowników i pacjentów. Gdy był u szczytu rozwoju zawodowego, gdy pełnił funkcję kierowniczą w jednym z najlepszych polskich szpitali wojskowych dwudziestolecia międzywojennego, wybuch II wojny światowej przekreślił wszystkie jego plany i marzenia. Wraz z całą swą placówką wziął udział w wojnie obronnej 1939 roku, niestety agresja III Rzeszy i ZSRR, przy tej dysproporcji sił i środków, była nie do odparcia. Po ponad miesiącu bohaterskich walk Polska została podzielona na dwie strefy okupacyjne, niemiecką i sowiecką. Kraj nasz zniknął z mapy Europy na kolejne 6 lat [1,6].

Okres okupacji niemieckiej W czasie okupacji dr Wacław Żebrowski nie mógł już pracować w 1. Szpitalu Okręgowym, który został przejęty na potrzeby najeźdźcy. Swoje dalsze losy związał ze Szpitalem Maltańskim, zakładem o niezwykle barwnej i ciekawej historii. Placówka została utworzona przez Polski Związek Kawalerów Maltańskich, który już w okresie międzywojennym prowadził trzy stacjonarne szpitale: w Rychtalu, Rybniku i Ołyce. Po agresji Niemiec na Polskę 7 września 1939 roku utworzono kolejną tego typu placówkę w gmachu dawnej Resursy Kupieckiej przy ulicy Senatorskiej 40 w Warszawie. Zakład powstał ze zbiórki społecznej, komendantem został Stanisław Milewski‑Lipkowski, zastępcą komendanta Roman Chłapowski, a naczelnym lekarzem płk dr Adam Huszcza, którego 20 września zastąpił znakomity okulista, prof. Julian Szymański. Podczas oblężenia stolicy skromna liczebnie załoga placówki starała się udzielać pomocy wszystkim potrzebującym mieszkańcom [7,8]. Po zajęciu miasta przez siły niemieckie, od października 1939

roku do kwietnia 1940 roku, Szpital Maltański miał status wojskowego szpitala rezerwowego, po czym został podporządkowany organizacyjnie i budżetowo PCK. 1 kwietnia 1940 roku funkcję naczelnego lekarza objął kpt. dr Jerzy Dreyza, który starał się w sposób możliwie najlepszy zorganizować pracę placówki i pozyskać dobrych lekarzy, głównie wojskowych. Wśród tych ostatnich znalazł się kpt. dr Wacław Żebrowski, który został szefem oddziału chirurgicznego. Na jesieni 1941 roku placówka została sprofilowana jako szpital urazowy dla ludności cywilnej, jednocześnie była częścią sanitariatu biernej obrony przeciwlotniczej (Luftschutz Hilfdienst). Pierwsza z wymienionych funkcji zakładu była niezwykle użyteczna dla polskiego podziemia, umożliwiała bowiem udzielanie pomocy rannym konspiratorom. Placówka ściśle współpracowała z Szefem Sanitarnym Kedywu KG AK, mjr. dr. Cyprianem Sadowskim „Skibą”, który był w stałym kontakcie z kpt. dr. J. Dreyzą. Do wybuchu powstania warszawskiego Szpital Maltański udzielił pomocy ponad 500 poszkodowanym żołnierzom podziemia. Większość z nich zaopatrywali dr Żebrowski i jego chirurdzy [8,9].

Operacja specjalna „Kutschera” Likwidacji dowódcy SS i policji w dystrykcie warszawskim SS‑Brigadeführera Franza Kutschery dokonał oddział specjalny „Pegaz” (wcześniejszy kryptonim słynnego później batalionu „Parasol”) 1 lutego 1944 roku. Dowódcą akcji był Bronisław Pietraszewicz „Lot”, pozostali bezpośredni uczestnicy to: Elżbieta Dziębowska „Dewajtis”, Zbigniew Gęsicki „Juno”, Bronisław Hellwig „Bruno”, Henryk Humięcki „Olbrzym”, Stanisław Huskowski „Ali”, Michał Issajewicz „Miś”, Zygmunt Poradzki „Kruszynka”, Marian Senger „Cichy”, Kazimierz Sott „Sokół”, Maria Stypułkowska „Kama” i Anna Szarzyńska‑Rewska „Hanka”. Decyzję o zgładzeniu niemieckiego zbrodniarza podjęło w listopadzie 1943 roku Kierownictwo Walki Podziemnej, zaś jej przeprowadzenie zlecono Kedywowi. Płk Emil Fieldorf „Nil” wyznaczył do tego zadania oddział specjalny „Pegaz”, pod dowództwem cichociemnego kpt. Adama Borysa „Pługa”. Za zabezpieczenie medyczne operacji specjalnej „Kutschera” odpowiadał mjr C. Sadowski „Skiba”, który do bezpośredniego udziału w akcji skierował medyka oddziału, byłego zawodowego podchorążego Szkoły Podchorążych Sanitarnych (SPSan), Zbigniewa Dworaka „Dr. Maksa”. Jednocześnie poprzez swoją łączniczkę, Stanisławę Kwaskowską – „Panią Stasię” – nawiązał kontakt z kpt. dr. Dreyzą i uzgodnił z nim możliwość przyjęcia do Szpitala Maltańskiego ewentualnych rannych w akcji. 1 lutego 1944 roku około godziny 9.10 przed budynkiem Dowództwa SS i Policji (Aleje Ujazdowskie 23) żołnierze AK wykonali wyrok na osławionym kacie

W cieniu akcji na Kutscherę – ślad wielkiej historii w małym miasteczku Sobótka

419

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Warszawa, Aleje Ujazdowskie 23, miejsce akcji na Kutscherę, 2017 r. (fot. Zbigniew Kopociński) Figure 3. Warsaw, Ujazdowskie Avenue 23, site of Operation Kutschera, 2017

Warszawy [7,10,11]. W wyniku strzelaniny rannych zostało czterech konspiratorów, w tym dwóch bardzo ciężko. Zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami na placu Bankowym przed restauracją „Melodia” oczekiwał „Dr Maks”. Podjechał tam samochód z rannymi (cały postrzelany, z wybitymi szybami). Lekarz oddziału błyskawicznie zorientował się w sytuacji: „Cichy” i „Lot” – głębokie rany postrzałowe jamy brzusznej, „Olbrzym” – rana postrzałowa klatki piersiowej, „Miś” – powierzchowne zranienie głowy, i nakazał jechać do Szpitala Maltańskiego, gdzie w holu miała oczekiwać pielęgniarka. Niestety splot nieprzewidzianych okoliczności spowodował bardzo duże komplikacje. W chwili ich przybycia do placówki nie było na miejscu szefa chirurgii i najbardziej doświadczonego w leczeniu urazów lekarza, czyli kpt. dr. Wacława Żebrowskiego, który udzielał wówczas pomocy w punkcie sanitarnym obrony przeciwlotniczej. Z przyczyn służbowych nie było również kpt. dr. J. Dreyzy. Lekarz dyżurny nie chciał przyjąć rannych bez zgody szefa chirurgii, twierdząc, iż nie dysponuje odpowiednią ilością wysterylizowanego materiału chirurgicznego. Zbigniew Dworak postanowił, mimo braku zgody nieobecnego szefa chirurgii, pozostawić w placówce dwóch lżej rannych („Miś” i „Olbrzym”). Podczas przekazywania pacjentów na Izbie Przyjęć pojawił się dr Wacław Żebrowski, któremu lekarz „Pegaza” zrelacjonował krótko ich stan i poprosił o opiekę. Szef chirurgii zajął się poszkodowanymi, polecił kpt. dr. Stanisławowi Gierałtowskiemu opatrzyć głowę „Misia”. Po rozpoznaniu jedynie stycznego postrzału głowy bez uszkodzenia kości czaszki konspirator został zaopatrzony chirurgicznie i odesłany do domu. Rannego w klatkę piersiową „Olbrzyma” przyjęto w stan chorych, choć na szczęście nie wymagał zabiegu operacyjnego. Dzięki troskliwej i profesjonalnej opiece dr. W. Żebrowskiego i jego personelu dzielny żołnierz zdołał się 420

wykurować i wziął udział w powstaniu warszawskim. Niestety bardzo ciężkie obrażenia dwóch pozostałych uczestników akcji wymagały skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w kilkuosobowym zespole doświadczonych chirurgów, co nie było możliwe w tym czasie w Szpitalu Maltańskim [10-13]. Ostatecznie obaj trafili do Szpitala Przemienienia Pańskiego, gdzie operował ich zespół pod kierunkiem dr. Mieczysława Świniarskiego. Władze okupacyjne domyślając się, że uczestnicy akcji odnieśli rany, starały się penetrować warszawskie szpitale w poszukiwaniu podejrzanych pacjentów. O przywiezieniu do szpitala „Lota” i „Cichego” dowiedziała się policja granatowa, która objęła nadzorem obu rannych żołnierzy, co mogło skutkować wydaniem ich w ręce gestapo. Kpt. A. Borys podjął decyzję o odbiciu rannych ze Szpitala Przemienienia Pańskiego. Mimo krytycznego stanu zostali oni przewiezieni do Szpitala Wolskiego („Lot”) i ponownie do Szpitala Maltańskiego („Cichy”, ten ostatni pod opiekę kpt. dr. W. Żebrowskiego). Niestety mimo nadludzkich wysiłków lekarzy nie udało się uratować dzielnych żołnierzy – Bronisław Pietraszewicz „Lot” zmarł 4 lutego 1944 roku, Marian Senger „Cichy” dwa dni później. Akt zgonu tego ostatniego podpisał szef chirurgii Szpitala Maltańskiego W. Żebrowski. Gestapo, poszukując rannych uczestników akcji, aresztowało lekarzy ze Szpitala Wolskiego, którzy udzielali pomocy „Lotowi”, w Aleję Szucha wezwano również dr. W. Żebrowskiego. Dzięki wysiłkom polskiego podziemia (w grę wchodziły wysokie łapówki dla skorumpowanych gestapowców) udało się uzyskać zwolnienie lekarzy. Zabezpieczenie medyczne operacji specjalnej „Kutschera” zostało ocenione przez dowódcę „Pegaza”, kpt. A. Borysa jako niedostateczne. W warunkach konspiracji zorganizowanie i przyjęcie do szpitala w sposób zakamuflowany dużej ilości rannych było bardzo trudne, obarczone znacznym ryzykiem zdrady. Wiązało się z bezpośrednim narażeniem życia personelu medycznego. Mimo wszystko akcja taka została podjęta, co wystawia bardzo dobre świadectwo ludziom takim jak kpt. dr. Wacław Żebrowski i jego współpracownicy. Warto zauważyć, że wśród medyków biorących udział w operacji większość stanowili zawodowi lekarze wojskowi bądź podchorążowie SPSan, na których opierał się sanitariat Kedywu. Niestety kilkukrotne przewożenie ciężko rannych żołnierzy nie powinno mieć miejsca, dlatego w przyszłości zalecono zorganizowanie zakonspirowanych punktów sanitarnych z pełnym wyposażeniem operacyjnym, do których mogliby być sprowadzani zaufani lekarze [7].

Powstanie warszawskie Wybuch powstania 1 sierpnia 1944 roku o godz. 17.00 zastał W. Żebrowskiego na posterunku, czyli w Szpitalu Maltańskim, gdyż już wcześniej J. Dreyza zarządził LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia ostre pogotowie. W momencie rozpoczęcia walk na terenie placówki znajdowali się niemieccy żołnierze, którzy ewakuowali pobliskie składy z Senatorskiej 36. Rannych w walce Niemców przyjęto na oddział chirurgiczny, gdzie niezbędnej pomocy udzielił im zespół dr. Żebrowskiego. 2 sierpnia placówka została opanowana przez powstańców i stała się jednym z głównych lazaretów walczącej Starówki. Dysponowała 300 łóżkami, była dobrze zaopatrzona w leki i żywność. Szczególnie ważne było to, iż posiadała salę operacyjną umieszczoną w schronie, co zapewniało bezpieczeństwo i możliwość przeprowadzania zabiegów podczas nalotów czy ostrzału. Szczególnie ciężkie dni nastały wraz z upadkiem Woli – od 4 sierpnia tłumy rannych uciekinierów znalazły się na Starówce, rannym pomocy udzielał Szpital Maltański. Zespół chirurgiczny pod kierunkiem kpt. dr. W. Żebrowskiego operował bez przerwy, dzień i noc. W tym czasie obłożenie łóżek szpitalnych było niemal pełne. Warto podkreślić, że leczono także około 20 Niemców. Komendantem Szpitala Maltańskiego był wówczas kpt. dr J. Dreyza, w załodze lekarskiej obok szefa chirurgii znaleźli się inni medycy, w tym kpt. Stanisław Gierałtowski, mjr Szczepan Wacek, por. Władysław Arciszewski i mjr Cyryl Jan Mockałło. W dniach 7–14 sierpnia placówka znajdowała się na bezpośredniej linii frontu, na skwer przed głównym wejściem wjechał niemiecki czołg „Pantera” (Panzerkampfwagen V Panther) i ostrzelał szpital z ckm i działa. 14 sierpnia kompania żołdaków z osławionej brygady Dirlewangera wpadła do zakładu. SS‑obersturmführer Lagana (Lagna?) wydał polecenie natychmiastowego opuszczenia placówki. Przebywający wówczas w zakładzie Szef Sanitarny KG AK płk dr Leon Strehl „Feliks” wraz z grupą najbardziej zaufanych lekarzy, w tym kpt. dr. W. Żebrowskim, rozpoczął ewakuację placówki. Brak było dostatecznej ilości noszy, dużą część leżących pacjentów transportowano z użyciem prowizorycznych środków: drzwi, ram okiennych, płóciennych nosideł itp. Doskonała znajomość języka niemieckiego i pewność siebie pozwoliły płk. Strehlowi przeprowadzić szpital przez Ogród Saski na teren opanowany przez powstańców. Dzięki temu niezwykłemu wyczynowi bywał nazywany potem „Mojżeszem”. Ogromną rolę w bezpiecznej ewakuacji pacjentów odegrał cały personel medyczny, a przede wszystkim szef oddziału chirurgicznego kpt. dr W. Żebrowski [9,14]. W Śródmieściu wszystkich rannych przejęły miejscowe placówki, w tym szpital przy ulicy Śniadeckich 17 (gimnazjum „Przyszłość”), gdzie trafiła większość personelu dawnego Szpitala Maltańskiego, w tym W. Żebrowski. Placówka ta powstała 3 sierpnia po zajęciu niemieckiego Feldlazaretu (z pełnym wyposażeniem, bez pacjentów); jej komendantem był mjr dr Stefan Tarnawski „Tarło”. Zakład dysponował 200 łóżkami. Przybycie personelu ze Szpitala Maltańskiego znacznie wzmocniło

Rycina 4. Inskrypcja na grobie Wacława Żebrowskiego, Sobótka, 2015 (fot. Zbigniew Kopociński) Figure 4. Inscription on Wacław Żebrowski’s gravestone, Sobótka, 2015

tę placówkę, w zespole lekarskim oprócz komendanta było 4 medyków: kpt. dr Wacław Żebrowski, kpt. dr Stanisław Gierałtowski, dr Michał Grobelski i mjr dr Władysław Kondratowicz. Po kapitulacji cały zakład, jako szpital cywilny podlegający PCK, został ewakuowany do hal fabrycznych Zakładów Akumulatorowych „Tudor” w Piastowie, gdzie trafił również W. Żebrowski. W marcu 1945 roku placówka została przeniesiona do Częstochowy, tam pod nazwą Szpital Maltański Czerwonego Krzyża pełniła funkcję pomocniczego szpitala garnizonowego [8,14].

Po wojnie Wojna niezwykle mocno nadszarpnęła zdrowie i kondycję psychofizyczną Wacława Żebrowskiego. Dramatyczne przeżycia okresu wojny obronnej 1939 roku, okupacji (wszystkie komplikacje i przesłuchanie na gestapo w związku z akcją na Kutscherę, pomoc udzielana wielu rannym konspiratorom) i powstania warszawskiego, w którym zginął jego syn Edward, wywarły kolosalny wpływ na stan ogólny byłego lekarza wojskowego. Wraz z żoną, Marią Żebrowską z Hornowskich, trafił w 1946 roku na tzw. Ziemie Odzyskane, do miasteczka Sobótka (dawne niemieckie Zobten) u podnóża góry Ślęży, opodal Wrocławia. Nadal wierny swemu lekarskiemu powołaniu, w niezwykle trudnych warunkach powojennej rzeczywistości wziął udział w tworzeniu polskiej służby zdrowia na bazie miejscowego poniemieckiego szpitala. Niestety osłabiony organizm nie wytrzymał tego obciążenia, umarł nagle z powodu niewydolności krążeniowo‑oddechowej 29 listopada 1946 roku.

W cieniu akcji na Kutscherę – ślad wielkiej historii w małym miasteczku Sobótka

421

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia Został pochowany trzy dni później na Cmentarzu Komunalnym w Sobótce, sektor 4., rząd 11., miejsce 4. Inskrypcja na tablicy nagrobnej głosi: ”TU SPOCZYWA Ś.P. Dr. WACŁAW ŻEBROWSKI DYR. SZPITALA MIEJSKIEGO W SOBÓTCE *6.6.1894 †29.11.1946 SPOKÓJ JEGO DUSZY”. Oficer Wojska Polskiego i znakomity chirurg, obrońca ojczyzny podczas wojen lat 1920 i 1939, żołnierz Armii Krajowej i powstaniec warszawski, uczestnik zabezpieczenia medycznego operacji specjalnej „Kutschera” oraz słynnej ewakuacji Szpitala Maltańskiego do Śródmieścia. Nigdy nie zabiegał o zaszczyty i honory, w przebiegu służby wojskowej odznaczony jedynie Medalem Dziesięciolecia Odzyskania Niepodległości. Zawsze wierny przysiędze Hipokratesa, dla swoich pacjentów wielokrotnie ryzykował zdrowie i życie. Przez wiele lat niemal zupełnie zapomniany, dopiero w 2011 roku Rada Miejska w Sobótce uchwałą nr IX/73/11 z dnia 28 czerwca nadała mu pośmiertnie tytuł „Honorowego Obywatela Sobótki”, jako wyraz szacunku dla dokonań położonych zarówno dla ojczyzny, jak i społeczeństwa miasta Sobótka [1,15].

Piśmiennictwo 1. Centralne Archiwum Wojskowe w Warszawie. AP‑4617, AP‑2835 2. Jeśman Cz. Choroby zakaźne w Wojsku Polskim w latach 1918–1939 jako zagadnienie epidemiologiczne i profilaktyczno‑lecznicze. Rozprawa habilitacyjna. Łódź 1997: 245–250 3. Felchner A. Stan zdrowia żołnierzy Wojska Polskiego w 1920 r. AHiFM, 1993; 56 (4): 344–347 4. Durakiewicz M. Zamojski okres działalności profesora Romualda Węgłowskiego. www.journals.viamedica.pl/acta _angiologica/article/ viewFile/9939/8507 (dostęp z 25.04.2017) 5. Felchner A. Pod znakiem Eskulapa i Marsa. Służba zdrowia Wojska Polskiego (od jesieni 1918 r. do mobilizacji w 1939 r.). Wydawnictwo Napoleon V, Oświęcim 2016: 246 6. Kopociński Z. 115. rocznica urodzin płk. Bogumiła Łady. Lek Wojsk, 2004; 80 (4): 286–287 7. Stachiewicz P. Parasol. Dzieje oddziału do zadań specjalnych Kierownictwa Dywersji Komendy Głównej Armii Krajowej. Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 1984: 319–333, 336–337, 346–347, 353 8. Chaciński A. Szpital Maltański w okupowanej Warszawie. Przegl Lek, 1975; 1: 143–148 9. Urbanek B. Pielęgniarki i sanitariuszki w powstaniu warszawskim w 1944 r. PWN, Warszawa 1988: 45, 146 10. Sadowski C. Pamiętnik doktora „Skiby”. Wydawnictwo MON, Warszawa 1990: 117–121 11. Marcinkowski T. Zbigniew Dworak – Dr Maks (1917–1963). AHiFM, 1988; 51 (2): 235–236 12. Kunicki A. Cichy front. Oficyna Wydawnicza Mireki, Warszawa‑Kraków 2015: 160–176 13. Dworak Z. Wspomnienia lekarza z zamachu na Kutscherę. Służba Zdrowia, 1958; 5: 3 14. Bayer S. Służba zdrowia Warszawy w walce z okupantem 1939–1945. Wydawnictwo MON, Warszawa 1985: 115–118, 288 15. Archiwum Parafii pw. św. Jakuba w Sobótce: Księga zgonów 1946

422

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego pozostające w granicach współczesnej Polski Year‑round use Officers’ Holiday Houses of the Ministry of Military Affairs during interwar period remaining within the borders of contemporary Poland Joanna Zagdańska Zakład Podstaw Społeczno‑Kulturowych w Turystyce, Katedra Turystyki, Wydział Turystyki i Rekreacji, Akademia Wychowania Fizycznego J. Piłsudskiego w Warszawie; dziekan wydziału: dr hab. Stanisław Piekarski, prof. ndzw. AWF Streszczenie. W roku 1928 powstała Fundacja Oficerskich Domów Wypoczynkowych (FODW). Oprócz sezonowych oficerskich domów wypoczynkowych organizowała również całoroczne ośrodki o bardzo wysokim standardzie użytkowym. Już w 1929 roku fundacja kupiła czterokondygnacyjną willę „Felicję” w Krynicy. W roku 1932 wzniosła okazały kompleks w Rabce. Kolejny luksusowy na owe czasy gmach wzniesiono w roku 1934 w Truskawcu. Rok później otwarto nowoczesny budynek ODW w Augustowie. Ostatni całoroczny ODW fundacja urządziła w 1938 roku w Żabiem w gmachu Muzeum Huculskiego. Były to „pomnikowe” realizacje, upamiętniające jubileusze istnienia państwa polskiego. Część z tych obiektów – przy zmienionych funkcjach – istnieje po dzień dzisiejszy. Niektóre z nich – takie jak ODW w Truskawcu czy w Żabiu – znajdują się dziś na terytorium Litwy i Ukrainy. Słowa kluczowe: fundacja, turystyka, Oficerskie Domy Wypoczynkowe, profilaktyka zdrowotna Abstract. The Foundation of Officers’ Holiday Houses was established in 1928, besides the seasonal officers’ houses the Foundation also organized year‑round use centers of very high standard. As early as in 1929, the Foundation bought a four‑story villa “Felicja” in Krynica. In 1932, a splendid complex was erected in Rabka. Another, luxurious at that time, building was erected in 1934 in Truskawiec. A year later, a modern OHH building was opened in Augustów. The last year‑round use OHH was established by the Foundation in 1938 in Żabie, in the building of the Hutsul Museum. These were “monumental” constructions, commemorating anniversaries of the existence of the Polish state. Some of the buildings – with changed purpose – exist to date. Some, like those in Truskawiec or Żabie, are nowadays located at the territories of Lithuania and Ukraine. Key words: foundation, health prevention, Officers’ Holiday Houses, tourism Nadesłano: 7.09.2017. Przyjęto do druku: 2.10.2017 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2017; 95 (4): 423–434 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W dziele profilaktyki zdrowotnej jednym z najważniejszych wydarzeń w Wojsku Polskim okresu międzywojennego było utworzenie 14 grudnia 1928 roku w Warszawie Fundacji Oficerskich Domów Wypoczynkowych (FODW). Celem fundacji była między innymi poprawa

Adres do korespondencji dr Joanna Zagdańska ul. Powstańców 38b/14, 05-091 Ząbki e‑mail: j.zagdanska@akademia.mil.pl

zdrowotności armii poprzez budowanie, organizowanie i utrzymywanie ośrodków wypoczynkowych dla oficerów i przedstawicieli ich rodzin. Członkowie organizacji zobowiązani byli do wnoszenia comiesięcznych opłat: generał – 5 zł, pułkownik – 3 zł, podpułkownik i major – 2 zł, kapitan i porucznik – 1 zł. Uczestnikami fundacji jako koleżeńskiego stowarzyszenia mogli być:

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

423

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia wszyscy oficerowie służby czynnej, oficerowie przeniesieni w stan spoczynku, o ile przed przeniesieniem do tego stanu byli już członkami fundacji i nadal wpłacali przewidziane statutem kwoty [1]. Oficjalnie statut organizacji został ogłoszony w Rozkazie Ministerstwa Spraw Wojskowych (MSWojsk.) z dnia 8 czerwca 1929 roku [2]. Wcześniej – 19 kwietnia 1929 roku – I wiceminister spraw wojskowych wysłał do dowódców wojskowych pismo, w którym zobowiązał ich do przeprowadzenia stosownej „agitacji” na rzecz nowo powstającej fundacji [3]. W roku 1937 do FODW należało 90% oficerów polskich. W pierwszym okresie funkcjonowania fundacji uruchamiano skromne sezonowe ośrodki wypoczynkowe, czynne przeważnie od początku czerwca do końca września. Pierwszy taki Oficerski Dom Wypoczynkowy (ODW) otwarto już w 1928 roku w Zaleszczykach, w kompleksie pokoszarowym. Rok później podobną placówkę otwarto w nadmorskim Cetniewie, w roku 1932 w Druskienikach, a w roku 1937 w Juracie [4]. Kierownictwo MSWojsk. bardzo wcześnie uznało, że kadra oficerska powinna mieć okazałe całoroczne tego typu obiekty w najbardziej reprezentacyjnych turystyczno‑leczniczych miejscowościach kraju. W takich okolicznościach powstało kilka wręcz „pomnikowych” realizacji, z których część pełni swoje funkcje po dzień dzisiejszy. Celem niniejszego artykułu jest zaprezentowanie zupełnie dotąd nieznanej i nieopracowanej naukowo problematyki dotyczącej budowania, organizowania, a następnie utrzymywania w okresie międzywojennym – w systemie dobrowolnych opodatkowań – ODW. Pomijając aspekty leczniczo‑wypoczynkowe podjętej akcji, była ona również przejawem patriotyzmu i dbania o odrodzone państwo polskie, którego nie było stać na pełne finansowanie – tak potrzebnej wówczas – infrastruktury pro zdrowotnej. Niniejsze opracowanie dotyczy ośrodków pozostających we współczesnych granicach Rzeczypospolitej Polskiej. Do napisania artykułu wykorzystano materiały i dokumenty źródłowe znajdujące się w Centralnym Archiwum Wojskowym (CAW) oraz opracowania, artykuły prasowe i akcydensy ukazujące się w okresie międzywojennym. Z literatury powojennej uwzględniono kilka publikacji „wspomnieniowych”.

Oficerski Dom Wypoczynkowy w Krynicy Pierwszy całoroczny „centralny” ODW MSWojsk. za pośrednictwem wyżej wymienionej fundacji urządzono w Krynicy, leżącej w Beskidach Zachodnich. Można przyjąć, że w okresie międzywojennym Krynica pod wieloma względami nie ustępowała Zakopanemu. Nic też dziwnego, że oficerowie wraz z powstaniem fundacji zapragnęli tu mieć własny dom wypoczynkowy. Miasteczko 424

to leżało w granicach krakowskiego Okręgu Korpusu, toteż jego dowódca już pod koniec 1928 roku został zobowiązany do przedstawienia w tym zakresie „stosownych rozwiązań” [5]. Uwagę wojskowych zwrócił nowo wzniesiony przy ul. Kazimierza Pułaskiego jeden z najbardziej okazałych budynków Krynicy nazwany „Felicją”, należący do Róży i Dawida Voglów. Czteropiętrowy, murowany, podpiwniczony, z wysokim poddaszem, o konstrukcji żelazo‑betonowej, obiekt zbudowano w latach 1927–1928 według projektu architekta Adolfa Szyszko‑Bohusza (1883–1948), znanego w Polsce głównie z renowacji Wawelu. W obiekcie mieściły się między innymi 72 pokoje mieszkalne (w tym 6 jednoosobowych i 3 czteroosobowe, pozostałe pomieszczenia były pokojami dwuosobowymi), duża i mała jadalnia z zapleczem kuchennym oraz świetlica i dwa pokoje klubowe. Ogółem miał 825 m2 powierzchni użytkowej i kubaturę 16 291 m3 [5]. Budynek był zelektryfikowany, miał kanalizację wodno‑sanitarną i centralne ogrzewanie. W jednym czasie mogło w nim przebywać 140 osób [6]. Zdaniem krakowskich wojskowych ekspertów budowlanych willa znakomicie nadawała się na pensjonat dla oficerów i ich rodzin [7]. W październiku 1929 roku do Krynicy udała się delegacja MSWojsk., w skład której weszli: gen. Ferdynand Zarzycki (1888–1959), gen. Stanisław Rouppert (1887– –1945) i szef Departamentu Budownictwa – inż. Henryk Wieliński. Celem tego wyjazdu było dokonanie „oględzin” proponowanego do kupienia gmachu i podjęcie negocjacji „cenowych” [8]. W sprawozdaniu Centralnego Komitetu Wykonawczego Fundacji Oficerskich Domów Wypoczynkowych (CKW FODW) z działalności za rok budżetowy 1929–1930 napisano, że „przeprowadzono czynności związane z wykupem willi” [9]. Doprecyzowując tę informację, należy dodać, że termin finalizacji transakcji wyznaczono na 1 maja 1930 roku. Uczyniono więc wszystko, by z dniem 10 czerwca 1930 roku w obiekcie mógł się rozpocząć pierwszy sezon wczasowy. Niestety pośpiech okazał się w tym przypadku fatalnym doradcą. Wojsko zgodziło się zapłacić za obiekt prawie milion trzysta tysięcy złotych. Zdaniem wielu ekspertów była to cena bardzo wygórowana. Zgodnie z projektem umowy połowę tej sumy władze fundacji musiały przekazać właścicielom obiektu w dniu zakupu, pozostała kwota – jako regulacja długu hipotecznego (w dolarach) – miała być spłacona w trzech ratach do kwietnia 1931 roku. Stopę „kredytu” określono na 12% w skali roku. Wynegocjowana umowa kupna‑sprzedaży ostatecznie została podpisana 1 czerwca 1930 roku [10]. Pięć dni później odbyło się uroczyste przejęcie obiektu przez wojsko [11]. Szanse na uruchomienie planowanego sezonu letniego były niewielkie, zwłaszcza że budynek wymagał sporych przeróbek modernizacyjnych, albowiem dotychczas zamieszkiwała w nim wyłącznie rodzina właścicieli. Ogółem prace adaptacyjne pochłonęły prawie LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia 100 tysięcy złotych, choć początkowo zamierzano na ten cel przeznaczyć połowę tej kwoty [12]. Faktycznie budynek zaczęto wykorzystywać dopiero w sezonie zimowym, a więc od grudnia 1930 roku. Pierwszym dyrektorem placówki był Jan Moskała [13]. Za ciekawostkę można uznać, że placówce nadano imię gen. Daniela Konarzewskiego (1871–1935), najważniejszego inicjatora i założyciela Fundacji ODW [6]. Okolicznościową tablicę nad głównym wejściem do budynku zamontowano kilka miesięcy później [14]. W 1931 roku nakładem Okręgowego Komitetu Wykonawczego Fundacji ODW ukazał się bardzo interesujący folder, w którym można było przeczytać między innymi: „Oficerski Dom Wypoczynkowy w Krynicy nie jest bynajmniej sanatorium dla chorych. Niemniej zarząd ODW stara się przyjść z pomocą tym, którzy przyjeżdżają tu dla poratowania zdrowia, zapewniając gościom zakładu możność korzystania w całej pełni z leczniczych właściwości Krynicy, po cenach najbardziej przystępnych, dla podtrzymania zdrowia w najlepszej formie. Toteż stosowane tu kąpiele, występujące wody oraz opieka lekarska znajdująca się na miejscu, daje możność nie tylko wypoczynku w ODW, lecz i przeprowadzenia planowanej kuracji” [15]. Z folderu można się było też dowiedzieć, że zarząd krynickiego ODW zadbał o udogodnienia i właściwą organizację życia towarzyskiego. Codziennie mogły być urządzane dancingi. W razie potrzeby w ośrodku grał zespół muzyczny z jednostki wojskowej stacjonującej w Nowym Sączu. W pokoju klubowym znajdował się stół do ping‑ponga, karty, kręgle stołowe, szachy, warcaby itp. Gry hazardowe w ODW były zabronione. W oddzielnym pokoju mieściła się biblioteka [15]. Zimą za minimalną opłatą placówka wypożyczała narty i sanki. Latem dla gości ODW przy wykorzystaniu wynajętego autobusu organizowano wycieczki turystyczne do Żegiestowa, Bardyjowa, Szczawnicy itp. Zgodnie z regulaminowym zapisem w życiu codziennym dopuszczalny był każdy strój, ale pożądane było również, by przynajmniej na kolację pensjonariusze przychodzili „ubrani bardziej kompletnie niż to jest dopuszczalne w turystyce” [15]. Na dancingach oficjalnych w ODW obowiązywał mundur wyjściowy lub ubranie cywilne „z długimi spodniami”. Organizacją życia towarzyskiego kierował wybrany przez samych gości (z ich grona) oficer, noszący miano seniora. Miał on do pomocy dwóch juniorów, również wyznaczonych z grona pensjonariuszy [15]. Powszechnie uważano, że krynicki ODW jest placówką o bardzo wysokim standardzie, jakich w kraju było niewiele. Nic też dziwnego, że w 1931 roku wojsko nie kryło dumy, że było w posiadaniu tak reprezentacyjnego budynku, będącego obiektem zazdrości innych resortów i urzędów. Ale były to… miłe złego początki. Kłopoty zaczęły się wiosną 1932 roku, niespełna kilka miesięcy po spłaceniu ostatniej raty. Symptomem złego

było zawalenie się muru oporowego chroniącego budynek przed osuwającą się ziemią z przyległego do posesji stromego wzgórza [16]. 13 października 1932 roku, na 41. posiedzeniu CKW, inż. Leopold Toruń – nowy dyrektor Departamentu Budownictwa MSWojsk. – przedstawił zebranym informację „o pęknięciach stropu żelazo‑betonowego nad jadalnią i w innych miejscach tej części budynku” [17]. Zapadła wówczas decyzja o natychmiastowym „opróżnieniu ośrodka z letników”. Powołana została specjalna komisja z udziałem trzech krakowskich profesorów, której celem było podjęcie badań i wydanie stosownej opinii [17]. Najważniejsze zdanie z przygotowanego protokołu brzmiało: „Stropy są źle obliczone i wykonane ze złego materiału” [18]. Cywilni inżynierowie, broniąc swoich kolegów „po fachu”, sugerowali, że beton użyty do budowy obiektu został osłabiony w wyniku działania… leczniczych soli mineralnych [18]. Ośrodek postanowiono wyłączyć z eksploatacji, na razie do lipca 1933 roku, a sprawę przekazać do sądu. Jednak od tego ostatniego zamiaru ostatecznie odstąpiono, bowiem po prawniczej analizie podpisanej umowy „kupna‑sprzedaży” obiektu szanse na pomyślne dla wojska zakończenie ewentualnego procesu uznano za znikome. W międzyczasie rodzina Voglów publicznie ogłosiła, że środki uzyskane ze sprzedaży „Felicji” zostały już zużyte, a jej członkowie nie mają żadnych bieżących oszczędności [17]. MSWojsk. musiało więc liczyć tylko na siebie. Na wspomnianym 41. posiedzeniu CKW podjęto decyzję, aby tej wstydliwej dla armii sprawy nie nagłaśniać, a nawet próbować zminimalizować jej skutki. W tym celu postanowiono za sumę 20 tysięcy zł wynająć od 1 listopada 1932 roku do 31 października 1933 roku dysponujący 60 miejscami prywatny pensjonat „Carlton” w Krynicy i kierować tam po cenie obowiązującej w „Felicji” wczasowiczów, którzy ubiegali się o przydzielenie miejsc w obiekcie przy ul. Pułaskiego [17]. Jesienią 1932 roku na polecenie I wiceministra spraw wojskowych we wszystkich rozkazach dowódców Okręgów Korpusów zamieszczono stosowne „obwieszczenia”, w których próbowano wyjaśnić zaistniałą sytuację i zneutralizować „winę” MSWojsk. Pragnąc jednocześnie jak najprędzej poprawić stan techniczny „Felicji”, szef Departamentu Budownictwa MSWojsk. poprosił kilku znanych specjalistów o opracowania projektu wzmocnienia zagrożonej części budynku [19]. Aby uspokoić nastroje, władze fundacji po raz pierwszy zaangażowały do pracy w ośrodku lekarza i pielęgniarkę [20]. W międzyczasie za sumę 17 500 zł zbudowano nowy mur oporowy, a Instytutowi Badań Inżynieryjnych w Warszawie zlecono opracowanie dokumentacji wzmocnienia pękających konstrukcji [21]. Prace remontowe ruszyły w kwietniu 1933 roku. Wzmocnienie konstrukcji przez ustawienie wewnątrz budynku żelazno‑betonowych ram zlecono firmie „Zieleniewski” [22].

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

425

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia Rozpoczęte wiosną 1933 roku prace „wzmacniające” konstrukcję trwały do stycznia 1934 roku. Oczywiście okres, na który wynajęto pensjonat „Carlton”, musiał być wydłużony o kolejne pół roku, do 31 marca 1934 roku. Kosztowało to kolejne 8000 złotych [23]. Ogółem koszty „ratowania honoru” zamknęły się kwotą około 400 000 złotych. Łącznie na „Felicję” w latach 1930–1934 ponadprogramowo wydano około 600 000 zł. Za taką kwotę oraz za pieniądze przeznaczone na kupno „przybytku” Voglów można było zbudować dwa nowe obiekty tego typu. W zasadzie jedyną konsekwencją tej chybionej inwestycji była utrata stanowiska przez inż. H. Wielińskiego, dyrektora DB MSWojsk., który był członkiem komisji kupującej „Felicję”. Naturalnie z fasady wejściowej już w 1932 roku zdjęto tablicę informującą, że jest to ośrodek im. gen. D. Konarzewskiego. W kolejnych latach na potrzeby Krynicy wydawano już zdecydowanie mniejsze kwoty. W preliminarzu wydatków na rok budżetowy 1934/1935 zagwarantowano kwotę 41 705 zł [24], w roku 1935/1936 – 37 320 zł [25], w roku 1936/1937 – 10 200 zł [26], a w roku 1937/1938 – 49 300 zł.[27]. Po ponownym otwarciu ośrodka w lutym 1934 roku część odremontowaną zaczęto nazywać „nową”, a część niezagrożoną katastrofą budowlaną „starą” Felicją [28]. W 1935 roku ośrodek w Krynicy otrzymał od MSWojsk. nowy autobus, co pozwoliło na rozszerzenie oferty turystycznej tej placówki [29]. W tym samym roku zaczęto też intensywnie poszukiwać posesji na założenie ogrodu warzywnego oraz ogródka zabaw dla dzieci [30]. Plac zabaw dla najmłodszych udało się ostatecznie uruchomić w 1936 roku na posesji znajdującej się naprzeciwko ODW, kosztującej 40 730 zł. Teren ten łączył się z parkiem zdrojowym. Zadbano też o bezpieczeństwo „pociech”, zatrudniając w „ogrodzie zabaw” specjalną instruktorkę [31]. Z analizy dokumentów archiwalnych obrazujących działalność ośrodka w latach 1934–1938 wynika, że z jego usług korzystało miesięcznie około 125 osób. Stan wykorzystania jego bazy kształtował się więc w granicach 80%. Pensjonat był zawsze przepełniony w okresie letnim, jesienią i zimą były w nim wolne miejsca. Począwszy od 1931 roku, na bazie domu wczasowego zimą organizowano kursy narciarskie dla kadry zawodowej różnych szczebli [32]. 5 września 1934 roku sprawa jak najlepszego przygotowania ODW do sportów zimowych była nawet przedmiotem 48. posiedzenia CKW Fundacji ODW [33]. Na ogół ośrodek funkcjonował dość sprawnie, a wczasowicze z pobytu w Krynicy byli zadowoleni. Od czasu do czasu pojawiały się tu drobne uchybienia organizacyjno‑kadrowe. Jedno z nich zostało opisane w 1935 roku w dokumentach Korpusu Kontroli Wojskowej. Stwierdzono wówczas, że personel zabezpieczający ODW w Krynicy składa się niemal wyłącznie z przedstawicieli rodzin Okręgowego Zarządu Fundacji nr V, 426

rezydującego w Krakowie. Przy okazji podobne przykłady nepotyzmu stwierdzono w innych okręgach [30]. Ważną „atrakcję” Krynicy stanowiły… niskie ceny. Pisał o tym 26 lipca 1935 roku jeden z dziennikarzy „Polski Zbrojnej” w obszernym artykule noszącym znamienny tytuł „Nasze oazy zdrowia i wypoczynku. Luksus za grosze”. Cena jednodniowego pobytu w „Felicji” osoby dorosłej wynosiła wówczas 4,15 zł, a dziecka 2 zł. Autor artykułu zawarł również takie spostrzeżenie: „Pobyt w Krynicy upodobały sobie głównie panie. W tej chwili na 160 pensjonariuszy aż 130 to właśnie one. Znikomą resztę stanowią starsi panowie i dzieci. Wskutek tej dysproporcji żalą się samotne niewiasty na nudy, ale za to starsi panowie cieszą się wielkim powodzeniem. Z zachowaniem tej równowagi najwięcej kłopotów ma nieszczęsny, choć ogólnie lubiany dyrektor ODW, ppłk Galiński, na którego skołataną głowę walą się pretensje na brak tancerzy podczas organizowanych w ośrodku dancingów. Biedny pułkownik, chcąc temu zaradzić, zaprosił na jedną z takich wieczorynek cały sąsiedni pensjonat „Kasztelanka”. No i przyszły… same panie.” [34] Już po latach pobyty w krynickim ODW bardzo mile wspominała Irena Rowecka‑Mielczarska, córka płk Stefana Grota‑Roweckiego (1895–1944), która w noc sylwestrową 1938/1939 roku przeżyła tu swój pierwszy bal noworoczny [35]. Na koniec rozważań o ODW w Krynicy trzeba napisać i o tym, że w 1938 roku władzom fundacji nie udało się uniemożliwić rozpoczęcia budowy trzypiętrowego budynku Emilii Funarskiej w bezpośrednim sąsiedztwie ODW. Argumentacja wojskowych, że projektowany obiekt „przysłoni pole widzenia gościom ODW”, nie znalazł zrozumienia ani u władz miejscowych, ani w urzędzie wojewódzkim.

Oficerski Dom Wypoczynkowy w Rabce Drugi etap historii całorocznych ODW rozpoczął się z chwilą podjęcia decyzji o uruchomieniu tego typu placówki w Rabce. Stało się to na początku 1931 roku, przy współudziale Stowarzyszenia „Rodziny Wojskowej”. Wojskowi nie ukrywali, że jej głos w tej sprawie był decydujący [36]. W oficerskich domach wypoczynkowych zarząd tej organizacji widział szansę na rozwój rodzinnych form wypoczynku, połączonych z walką o zdrowie najmłodszych. Szczególnie nośnym argumentem była troska o ograniczenie choroby „piersiowej”. Miejscem szczególnie przydatnym do walki z gruźlicą była właśnie Rabka, której warunki klimatyczne sprzyjały przede wszystkim dzieciom i młodzieży. Zarząd Fundacji ODW, chcąc jak najszybciej zadowolić kierownictwo Stowarzyszenia „Rodziny Wojskowej”, już 15 lutego 1931 roku podpisał umowę z właścicielami pensjonatu „Limba”, którzy zgodzili się wynająć wojsku LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia ten obiekt od 1 kwietna 1931 roku do 31 marca 1932 roku. Ośrodek usytuowany był przy ul. Nowy Świat i mógł pomieścić około 60 wczasowiczów [37]. W założeniu pomysłodawców miała to być placówka o charakterze rodzinnym, w którym dzieci miały nie tylko wspólnie z rodzicami wypoczywać, ale i poprawiać stan swego zdrowia. Oczywiście rolę „pierwszych skrzypiec” w doborze i selekcji kuracjuszy pełniła „Rodzina Wojskowa”. Obowiązywały sześciotygodniowe okresy pobytu [38]. Uczestnikami dwóch pierwszych turnusów byli przeważnie członkowie rodzin kierownictwa „Rodziny Wojskowej” i oficerów instytucji centralnych MSWojsk. [39] W tym miejscu należy stwierdzić, że wynajęcie „Limby” traktowano jako rozwiązanie tymczasowe. W międzyczasie poszukiwano docelowego rozstrzygnięcia, które sprowadzało się do uruchomienia w Rabce własnego ODW. Wojskowi, bogatsi o doświadczenia „krynickie”, nie szukali już pensjonatów budowanych najtańszym sposobem, z góry przeznaczonych na sprzedaż. Zależało im na znalezieniu miejsc i budowli, które można było zagospodarować według własnych intencji i potrzeb. Okazja nadarzyła się już latem 1931 roku, kiedy to wystawiono na licytację wznoszony w centrum miasta budynek wraz z przyległym terenem. Był to murowany, parterowy, dość obszerny obiekt w stanie „surowym” (bez zadaszenia). W przyszłości miał to być jednopiętrowy gmach sanatoryjny [40]. 23 lipca 1931 roku wojsko wygrało licytację, płacąc za budynek 73 tysiące 193 zł [41]. Sprawę zakupu referował członkom CKW Fundacji inż. Leopold Toruń – dyrektor Departamentu Budownictwa, na 36. posiedzeniu kierownictwa zorganizowanym 2 października 1931 roku [14]. Zebrani zostali poinformowani, że trwają właśnie prace w nowo kupionym obiekcie zmierzające do nadbudowania trzech kondygnacji oraz wysokiego poddasza. Miał to więc być obiekt nie jedno-, a czteropiętrowy. Przewidywano „zamknięcie” budynku w stanie surowym do końca 1931 roku. Całość robót zamierzano zakończyć do lipca 1932 roku. Projekt przewidywał wydzielenie 30 pokoi sanatoryjnych dla dzieci i 34 pomieszczeń mieszkalnych dla osób dorosłych. Łazienki i główne węzły sanitarne miały być zamontowane w sutenerach. W ciągu trzech pierwszych miesięcy trwania budowy zużyto na ten cel kwotę 150 000 zł. Aby inwestycję doprowadzić do stanu używalności, niezbędne było wydanie kolejnych 350 000 zł [14]. W takich okolicznościach członkowie CKW podjęli uchwałę o konieczności przedłużenia dzierżawy „Limby” o kolejne pół roku, miała więc ona trwać do 30 czerwca 1932 roku [14]. W „Polsce Zbrojnej” z 30 kwietnia 1932 roku napisano, że ośrodek w Rabce na pewno jeszcze w tym roku przyjmie pierwszych wczasowiczów. W sprawie rozpoczęcia pracy placówki miał się ukazać specjalny komunikat prasowy [42]. Roboty budowlane i malarskie zakończyły się w Rabce zgodnie z założonym planem i kosztowały 282 303 zł.

Za ciekawostkę można uznać, że do budynku specjalnym rurociągiem doprowadzono solankę, co kosztowało fundację prawie 14 000 zł. Łazienki solankowe zostały umieszczone w części piwnicznej ODW [43]. 15 lipca 1932 roku budynek był już wyposażony w sprzęt kwaterunkowy i mógł przyjmować pierwszych gości. Jednak datę otwarcia ośrodka przesunięto na 1 września 1932 roku, a to dlatego, że „nowo wzniesiony obiekt trzeba było osuszyć” [44]. W CAW przechowywana jest dokumentacja techniczna obiektu. Projekt szkicowy budowy ODW w Rabce wykonał inż. Kazimierz Kulczyński z Krakowa. Z części opisowej tego dokumentu można się dowiedzieć, że: Gmach mieści się na parceli nasłonecznionej mającej 5000 m2, położonej na wysokości 480 metrów n.p.m., między Aleją Poniatowskiego od południa, a ul. Słowackiego i potokiem „Gorzkim” od północy. Budynek zaopatrzony jest w wodociągi z sieci pobliskiego uzdrowiska i ma własną kanalizację sanitarną. Zajmuje powierzchnię 530 m2 wraz z tarasem parterowym i ma kubaturę 8604 m3. Dom wyposażony jest w tarasy i balkony głównie od strony południowej. Taras na parterze z wejściem od ogrodu ma 60 m2, a taras nad jadalnią na drugim piętrze 85 m2. Budynek ma trzy klatki schodowe: główną i boczne. Całość ma sześć kondygnacji: sutenery, parter, pierwsze, drugie i trzecie piętro, poddasze i obszerny strych. W sutenerach będzie część gospodarcza. Na parterze – zarząd i internat dla dzieci z jadalnią, bawialnią i infirmerią. Pierwsze, drugie i trzecie piętro oraz poddasze mieścić będą pokoje mieszkalne 1-, 2- i 3‑osobowe oraz jadalnię i salon dla dorosłych. Parter i piętra łączy klatka schodowa z holu. Wszystkie pokoje miały wentylację, ruchome naświetlanie okien, ciepłą i zimną wodę, elektryczność i dzwonki alarmowe. Podłogi w pokojach parterowych i na trzecim piętrze wykonane były z ksylolitu, w pozostałych pomieszczeniach była klepka dębowa [44]. Uroczyste otwarcie przebiegało bardzo podniośle i brało w nim udział wielu znakomitych gości. Tradycyjnie była też kompania honorowa i koncert orkiestry wojskowej. Sprawę oddania do użytku ODW w Rabce 13 października 1932 roku na forum CKW Fundacji ODW referował gen. S. Rouppert. W jego wystąpieniu znalazł się następujący fragment: „Dom w Rabce odpowiada wszelkim najnowszym wymaganiom techniki. Urządzony z całym komfortem służyć może jako wzór dla tego typu budowli” [17]. Tuż po otwarciu w wydawnictwie wojskowym napisano: „Jednym z najbardziej nowoczesnych i dobrze sytuowanych domów wypoczynkowych jest – mający zresztą pewien specjalny charakter uzdrowiska dziecięcego – ODW w Rabce, zawierający pensjonat i internat dla 80 dzieci. Ma on też jadalnie,

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

427

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia oszklone solarium i otwarty taras. Oprócz dobrze urządzonych pokoi i sal zabawowych dom w Rabce posiada wzorowo urządzone pomieszczenia pomocnicze i gospodarcze, jak kuchnię, chłodnię i inne” [45]. Doprecyzowując tę notatkę, należy również dodać, że z 62 pokoi mieszkalnych 12 znajdowało się w części mansardowej budynku. Niezależnie od tego ośrodek posiadał większą salę mieszkalną dla dzieci, w której ustawiono 12 łóżek. W dyspozycji placówki były też dwie jadalnie, z których większą przeznaczono dla dorosłych, a mniejszą dla dzieci. Razem ODW mógł przyjąć 120 osób [46]. Kilkanaście dni po uroczystym otwarciu placówki w Rozkazach Dowódców Okręgów Korpusów zamieszczono stosowne komunikaty, z których wynikało, że pierwszy turnus w Rabce rozpocznie się 3 października 1932 roku. Do internatu ODW miały być przyjmowane dzieci wymagające dłuższego leczenia klimatycznego. Miały one zapewnioną opiekę pedagogiczną i lekarską. Gwarantowano im też możliwość uczęszczania do szkoły [47]. 13 października 1932 roku na 41. posiedzeniu CKW dowódca Okręgu Korpusu nr V w Krakowie, któremu oficerski dom wypoczynkowy w Rabce bezpośrednio podlegał, został poproszony o podjęcie negocjacji w sprawie kupna przylegającego do ośrodka placu. Stał na nim stary, parterowy, od dawna nieużywany budynek. Miesiąc później teren nabyto za 50 000 zł. Na pozyskanej posesji zamierzano zbudować dwa korty tenisowe i boisko do siatkówki. Zarząd ośrodka uzyskał na ten cel kwotę 8000 zł [17]. Rok 1933 okazał się dla ODW w Rabce okresem przełomowym. 7 maja 1933 roku w dzienniku wojskowym zamieszczono po raz pierwszy pełną informację o możliwościach tej placówki. Dowiedzieć się z niej można było, że internat przyjmuje wyłącznie dzieci oficerów w wieku od 4 do 12 lat. Za dziecko przebywające w internacie w okresie krótszym niż trzy miesiące rodzice płacili 4 zł dziennie, jeśli ponad trzy miesiące – 3 zł. Dla dorosłych i ich zdrowych dzieci przeznaczony był pensjonat ODW. Generalnie obowiązywały dwa rodzaje sezonów leczniczo‑wypoczynkowych. Zasadniczy – obejmujący miesiące: czerwiec, lipiec, sierpień, grudzień i styczeń, oraz uzupełniający (pozostałe miesiące). Ceny w sezonie głównym były przeciętnie o 20% wyższe niż w pozostałym okresie. Goście mieli do dyspozycji pokoje 1-, 2i 3‑osobowe. W internacie pokoje były 2- i 3‑łóżkowe [48]. 23 października 1933 roku wprowadzony został „Regulamin Domowy Oficerskiego Domu Wypoczynkowego w Rabce”, uchwalony przez Okręgowy Komitet Wykonawczy Fundacji przy DOK V w Krakowie. Pierwsza część tego dokumentu dotyczyła pensjonatu, druga – internatu. Głównym obowiązkiem pensjonariuszy było „życzliwe ustosunkowywanie się do zarządu, przestrzeganie regulaminu, aby nie utrudniać pracy i nie wytwarzać 428

ciężkiej atmosfery” [49]. Goście mieli do dyspozycji: pokój do gier towarzyskich, gdzie przechowywano szachy, warcaby i karty, bibliotekę, salonik do zabaw, gdzie znajdowało się radio, patefon i fortepian, oraz wypożyczalnię sprzętu, w której latem można było „pozyskać” piłki i leżaki, a zimą narty, łyżwy i sanki. Na życzenie pensjonariuszy co jakiś czas w sali jadalnej organizowane były dancingi. W okresie letnim realizowano też wycieczki do miasta i do najbliższych okolic [49]. O miejsce w rabczańskim ODW dla członków Fundacji wcale nie było łatwo. Zwłaszcza w okresach wakacyjno‑świątecznych panowało tu wielkie „zagęszczenie” [50]. Niezależnie od kłopotów dorosłych, Rabka służyła głównie najmłodszym. Do internatu w Rabce przyjmowane były dzieci, które ze względu na stan zdrowia potrzebowały leczenia zdrojowego lub pobytu w podgórskim, łagodnym klimacie [51]. Ze względu na różny wiek dzieci dzielono na dwie grupy. Do pierwszej zaliczano przedszkolaków, do drugiej – dzieci w wieku szkolnym. Każdą grupą zajmowały się: wychowawczyni, pielęgniarka i tzw. higienistka. Niezależnie od tego dziećmi w ośrodku bezustannie opiekował się lekarz pediatra i doraźnie dentysta. Każde przybywające do sanatorium dziecko musiało przejść trzydniową kwarantannę w celu „obserwacji jego zdrowia i zabezpieczenia przed ewentualną infekcją” [51]. W związku z tym, że dzieci przebywały w ośrodku przez dość długi czas, istniała konieczność zapewnienia im w miarę normalnych warunków do nauki. Już od kwietnia 1933 roku chłopcy uczęszczali do męskiego Gimnazjum Wieczorkowskiego, a dziewczynki do żeńskiego Gimnazjum św. Tereski. W sposób zorganizowany odbywała się również nauka i odrabianie lekcji [52]. Coraz lepsza promocja i reklama Rabki spowodowały, że w połowie 1933 roku liczba chętnych do korzystania z usług pensjonatu była znacznie większa niż liczba miejsc będących w dyspozycji placówki. Postanowiono zatem dobudować do istniejącego budynku nową część na specjalny okazały internat [53]. Prace nad przygotowaniem dokumentacji zostały zakończone w sierpniu 1933 roku. Pierwsze roboty budowlane zostały podjęte już we wrześniu tego roku [54]. Miesiąc później w „Polsce Zbrojnej” pojawiła się informacja, iż „powodzenie internatu Rabki spowodowało, że obecnie jest w budowie dodatkowe skrzydło, w którym będzie wydzielony nowy internat” [55]. Z przechowywanych w CAW dokumentów wynika, że wznoszony internat miał być budynkiem trzypiętrowym, zwieńczonym wysokim, dwuspadowym dachem. Jego kubatura miała wynieść 5673 m3, a powierzchnia mieszkalna 320 m2. Obiekt miał kosztować 103 000 zł, a główne prace budowlane powierzono „Spójni Budowlanej” z Krakowa [56]. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia Równolegle – z drugiej strony kompleksu – budowany był mały jednopiętrowy budynek połączony z całością, przeznaczony na izolatkę dla chorych dzieci. W jego strukturze znajdowały się dwa pokoje, kuchnia i węzeł sanitarny. Zarówno internat, jak i izolatka logistycznie związane były z główną częścią budynku. W połowie 1933 roku na zapleczu kompleksu zbudowano garaż z dwoma boksami [31]. Inauguracja internatu odbyła się 1 października 1934 roku. Mogło w nim być zakwaterowanych 80 dzieci. Placówka została urządzona na wzór słynnego sanatorium dziecięcego w Reichenau. Jej kierowniczką mianowano dr Irenę Kościuszko, doświadczoną lekarkę, specjalistkę od chorób dziecięcych. Mieszkała w internacie i miała do pomocy wychowawczynię, dwie higienistki oraz kilka służących. Dyrektorem całości ośrodka był mjr w stanie spoczynku Antoni Grabowski [34]. Kilkanaście tygodni po otwarciu internatu ODW w Rabce uzyskał imię gen. Aleksandra Narbuta‑Łuczyńskiego (1890–1977), dowódcy okręgu krakowskiego, któremu ww. placówka bezpośrednio podlegała. Była to forma realizacji specjalnej uchwały podjętej przez CKW na 49. posiedzeniu, 8 października 1934 roku [29]. W ten sposób uhonorowano wysiłki generała, który „rabski” ośrodek traktował z wyjątkową atencją. Generał robił, co mógł, aby promocja rabczańskiej placówki była jak najbardziej skuteczna. Snując rozważania o ODW w Rabce, warto odnotować, że po otwarciu części „internatowej” jego wartość wyceniono na kwotę 1 123 654 zł [58]. Cena tego majątku w następnych latach rosła, albowiem zarząd fundacji na potrzeby Rabki przeznaczał kolejne kwoty. Między innymi w roku budżetowym 1935/1936 zaplanowano 41 926 zł na zakupienie terenu i urządzenie ogrodu zabaw dla dzieci [25]. One tu były najważniejsze… Latem 1935 roku Rabkę odwiedziła Teresa Skwarnicka – dziennikarka „Polski Zbrojnej”, z zamiarem zaprezentowania niedawno otwartego internatu, nazywanego „dziecięcym pałacem zdrowia” (59]. Gdy kilka miesięcy później przybył do ośrodka kolejny redaktor dziennika wojskowego, w placówce przebywało 7 ojców, 29 matek i aż 109 dzieci. Z relacji dziennikarza można się było dowiedzieć między innymi, że całodzienne utrzymanie z mieszkaniem i usługą w pokoju dwuosobowym ODW w sezonie głównym kosztuje 4,65 zł dla dorosłych i 3,20 zł dla dzieci. Za to samo, tylko w gorszych warunkach, płaciło się wówczas w prywatnych pensjonatach rabczańskich 7–12 zł [34]. ODW w Rabce był więc przede wszystkim postrzegany przez pryzmat… dzieci. „Rozszczebiotana latorośl” raczej nie ułatwiała dorosłym wypoczynku, toteż 11 maja 1937 roku mocą pisma szefa Departamentu Sanitarnego MSWojsk. ODW w Rabce został przeorientowany w Sanatorium Wojskowe dla Dzieci [60]. Decyzję w tej sprawie podjęto już 1936 roku, kiedy to ukazał się Rozkaz MSWojsk. [61] Sanatorium składało się z dwóch części.

Pierwszą stanowił oddział wewnętrzny, drugą – oddział leczenia gruźlicy kostnej. Placówka dalej „nosiła” imię gen. Narbuta‑Łuczyńskiego. Mogły w niej przebywać dzieci w wieku 5–14 lat [62]. Opiekę nad tym ośrodkiem w dalszym ciągu sprawowała Fundacja ODW.

Oficerski Dom Wypoczynkowy w Augustowie Kolejny – trzeci całoroczny – bardzo ważny nie tylko dla wojska ODW ośrodek został zbudowany w Augustowie [63]. W latach 30. XX wieku oficjalne czynniki rządowe co jakiś czas podejmowały akcje propagandowe, aby augustowskie jeziora i lasy przybliżyć mieszkańcom kraju nad Wisłą. Ogromnie przydatny okazał się wówczas stacjonujący nad jeziorem Białym 1. Pułk Ułanów Krechowieckich, a zwłaszcza jego baza i zaplecze techniczne. Oddziaływanie augustowskich ułanów na region było tak wielkie, że na ich cześć jezioro Białe szybko zaczęto powszechnie nazywać „Krechowieckim”, a jego najpiękniejszy – zarośnięty starodrzewem – półwysep ochrzczono „Oficerskim” [64]. MSWojsk. z wielką atencją traktowało angażowanie się krechowieckich żołnierzy w działalność turystyczno‑sportową, a to głównie dlatego, że uprawianie sportów wodnych postrzegano w kategoriach szkolenia ogólnowojskowego. Swego rodzaju formą prezentacji stosunku wojska do żeglarzy był artykuł zamieszczony 12 lipca 1934 roku w „Polsce Zbrojnej”, noszący znamienny tytuł „Żeglarstwo zaprawą do służby wojskowej”. Pierwszy Klub Wioślarski w Wojsku Polskim powołano do życia 19 sierpnia 1919 roku w Warszawie [65]. Jego przystań mieściła się na lewym brzegu Wisły, między dzisiejszym Mostem Poniatowskiego a mostem kolejowym [66]. 15 grudnia 1931 roku na bazie ww. placówki uroczyście proklamowano utworzenie w stolicy Oficerskiego Yacht Klubu RP [67]. Od momentu powstania OYK datuje się bardzo szybki rozwój wojskowej, stołecznej formacji żeglarskiej. W styczniu 1931 roku na bazie gdyńskiej Szkoły Podchorążych Marynarki Wojennej uruchomiony został Ośrodek Szkolenia Morskiego, będący filią stołecznego Oficerskiego Yacht Klubu [68]. Równolegle Oficerski Yacht Klub rozwijał żeglarstwo śródlądowe. Główną bazą szkoleniowo‑turystyczną był brzeg jeziora Białego, gdzie żołnierze 1. Pułku Ułanów Krechowieckich już wiosną 1928 roku zbudowali dwa prowizoryczne hangary. W 1929 roku przy „krechowieckim” pułku powołano do życia sekcję, a następnie klub żeglarski. W 1932 roku klub ten stał się oddziałem warszawskiego Oficerskiego Yacht Klubu [69]. We współpracy z tym stowarzyszeniem pod koniec kwietnia 1933 roku w kierunku Augustowa ruszyły pierwsze pociągi turystyczno‑kajakowe wiozące młodzież warszawskich szkół średnich

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

429

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia na sobotnio‑niedzielny wypoczynek. Składy pociągów miały specjalne wagony przystosowane do transportu łodzi i kajaków [70]. W tym samym czasie coraz powszechniejsze stawały się obozy żeglarskie, wioślarskie i kajakowe organizowane dla żołnierzy i kadry Polskich Sił Zbrojnych. Augustów tymczasem nie posiadał odpowiedniej bazy, zwłaszcza noclegowej, przystosowanej do przyjmowania stale zwiększającej się liczby gości. Coraz śmielej zaczęto więc upowszechniać ideę zbudowania w Augustowie nowoczesnego wojskowego ośrodka żeglarskiego [71]. W grudniu 1933 roku odbyło się walne zebranie OYK RP. W dzienniku wojskowym opublikowane zostało sprawozdanie klubu prezentowane na tym zjeździe. Z dokumentu dowiedzieć się można, że klub posiadał już plany budowy okazałego obiektu w swoim oddziale augustowskim. Autorem projektu był znany architekt warszawski – Janusz Nagórski [72]. W dokumencie „sprawozdawczym” znalazło się następujące zdanie: „Na budowę swojej siedziby w Augustowie mamy zgromadzony stosowny materiał budowlany, a budowa rozpocznie się wiosną 1934 roku”. W innym miejscu tego sprawozdania znajduje się informacja, że preliminarz budżetowy na 1934 rok na realizację tego celu ujmuje kwotę 160 tysięcy zł [72]. Nie była to suma wystarczająca do szybkiej realizacji augustowskiej inwestycji. W takiej sytuacji komandor OYK RP, płk Władysław Spałek, zwrócił się do Zarządu Fundacji ODW z prośbą o pomoc w realizacji ambitnego dzieła [73]. Współpraca z tą organizacją musiała ułożyć się pomyślnie choćby i dlatego, że prezesem Rady Naczelnej Oficerskiego OYK RP był gen. Tadeusz Kasprzycki (1861– –1937), wiceminister resortu spraw wojskowych (od 1935 roku minister). Szybko postanowiono, że augustowska przystań będzie wspólnym dziełem obu stowarzyszeń, a jej obiekty będą służyć zarówno miłośnikom sportów wodnych, jak i członkom Fundacji ODW [73]. Poproszono więc autora projektu przystani o dokonanie stosownych korekt. Główna idea „modernizacji” polegała na podzieleniu powierzchni mieszkalnej głównego budynku na część sportową i hotelową. Część sportowa miała być przystosowana do przyjmowania zorganizowanych grup szkoleniowych OYK, kwaterowanych w większych pokojach, część hotelową miał tworzyć zespół mniejszych, bardziej kameralnych pomieszczeń dla oficerów i ich rodzin z Fundacji ODW [63]. Przystań postanowiono usytuować na wspomnianym półwyspie „Oficerskim”, z trzech stron obwiedzionym jeziorem Krechowieckim (Białym). Wcześniej wzniesiono tu już hangar i warsztat szkutniczy. W rembertowskim archiwum przechowywany jest projekt augustowskiego ODW. Wynika z niego, że okazały budynek miał stanąć na terenie posiadającym powierzchnię 25 144 metrów kwadratowych [74]. Prace ziemno‑niwelacyjne wykonali saperzy 1. Pułku Ułanów. Główne prace budowlane ruszyły latem 1934 roku. W protokole 430

z 49. posiedzenia CKW z 8 października 1934 roku znalazł się zapis, iż „Komitet przyjmuje do wiadomości rozpoczęcie na dwuhektarowej parceli budowy domu w Augustowie, w którym mieścić się będzie ośrodek jachtowy” [29]. Z protokołu 50. posiedzenia CKW wynika, że fundacja przeznaczyła na ten cel najpierw 400 000 zł, aby następnie zwiększyć dotację do 600 000 zł [30]. OYK, za pośrednictwem Państwowego Urzędu Wychowania Fizycznego i Przysposobienia Wojskowego, „dołożył” do inwestycji 200 000 zł [24]. Budowa trwała niespełna rok. Uroczyste otwarcie obiektu miało miejsce 7 czerwca 1935 roku. Umiejscowiony w malowniczym otoczeniu, murowany, dwupiętrowy, podpiwniczony, pomalowany na biało budynek dysponował łączną powierzchnią 1700 m2 i kubaturą 16 800 m3. W podziemiach gmachu mieściły się piwnice, magazyny i kotłownia centralnego ogrzewania. Na parterze portiernia, obszerny hol, zaplecze kuchenne oraz mała i duża półkolista oszklona jadalnia z widokiem na jezioro Krechowieckie. W części mieszkalnej było 46 pokoi, sale do gier cichych, tarasy widokowe, pokój zarządcy, dwupokojowe mieszkanie dla administratora i 6 pokoi dla służby. Generalnie w ODW wyodrębniono na pierwszym piętrze „reprezentacyjną” część hotelową i mniej okazały segment „sportowy”, znajdujący się na drugim piętrze. W części pierwszej znajdowało się 31 pokoi 1-, 2i 3‑osobowych. W segmencie tym znajdowały się apartamenty Ministerstwa Spraw Zagranicznych (5 pokoi), MSWojsk. (3 pokoje) i ministra Tadeusza Kasprzyckiego (3 pokoje) [75]. W części drugiej – sportowej – augustowskiego ośrodka mieściło się 15 pokoi 2-, 4-, 6- lub 8‑osobowych. Poddasze zajmowały pralnia i wielkie suszarnie bielizny. Obiekt miał instalację wodno‑kanalizacyjną, doprowadzoną energię elektryczną i własne centralne ogrzewanie. W jednym czasie mogło w nim mieszkać 120 osób. Tuż obok budynku znajdowała się wielka przystań (zarazem pływalnia), hangary na łodzie i garaż samochodowy. Pierwszym gospodarzem augustowskiej przystani był kpt. Jerzy Wacek. Koszt dziennego mieszkania i wyżywienia w ośrodku dla członków Fundacji i reprezentantów ich rodzin wynosił 4 zł [76]. Trzy tygodnie po otwarciu placówki „Polska Zbrojna” wysłała tu swego dziennikarza z zadaniem dokonania prezentacji najnowocześniejszego w Wojsku Polskim ośrodka. 28 lipca 1935 roku w dzienniku żołnierskim ukazał się obszerny reportaż, w którym można było przeczytać między innymi, iż „wzniesiony gmach pod względem położenia, architektury i przeznaczenia jest jedynym w Polsce, a rzadkim w Europie zakładem o typie sportowo‑wypoczynkowym” [34]. Administracyjnie augustowski ośrodek podlegał dowódcy Okręgu Korpusu nr III Grodno. Finansowo przystań w dalszym ciągu wspierała Fundacja ODW. Z jej dokumentów wynika, że w roku budżetowym 1936/1937 na potrzeby Augustowa przekazano 134 928 zł [26]. LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia W ramach tych środków zradiofonizowano ośrodek, zbudowano korty tenisowe, port jachtowy i przystanek kolejowy [77]. Wielkim zainteresowaniem wczasowiczów cieszyła się wypożyczalnia sprzętu wodnego. Wraz z nastaniem 1938 roku okręg grodzieński złożył zapotrzebowanie na kolejne 113 000 zł [78]. Kwota ta była niezbędna do wybudowania nowego hangaru, stróżówki, mieszkania dla ogrodnika, podjazdu i schodów do jeziora. Planowano również wykonanie oświetlenia całego terenu i ocieplenie istniejących hangarów [78]. Pierwsze plakaty reklamujące ODW w Augustowie pojawiły się w maju 1936 roku. Można się było z nich dowiedzieć, że części w hotelowej znajduje się 40 miejsc mieszkalnych, a w części „sportowej” 80 [79]. Z chwilą oddania do użytku augustowskiego ośrodka z MSWojsk. zaczęły płynąć zarządzenia zobowiązujące każdego absolwenta szkół oficerskich i podoficerskich do zaliczenia dwutygodniowego obozu z zakresu turystyki kwalifikowanej. Nowo promowani mieli do wyboru następujące rodzaje obozów: górski, kolarski, szybowcowy, wioślarski, żeglarski i kajakowy [80]. Trzy ostatnie były organizowane głównie w Augustowie. Szczególną atencją cieszył się kurs żeglarski, kończący się egzaminem na stopień żeglarza. Kandydaci kierowani w trybie służbowym nieodpłatnie mieli do dyspozycji pokoje mieszkalne, instruktorów i sprzęt wodny. Opłacali tylko koszty wyżywienia w kwocie 7,5 zł dziennie [81]. Nic też dziwnego, że nowo otwarty ośrodek był przepełniony do granic wytrzymałości, tym bardziej że oprócz obozów dla oficerów musiał organizować również podobne formy szkoleniowo‑rekreacyjne dla innych grup zawodowych Wojska Polskiego. Cała akcja była koordynowana przez kierownictwo OYK RP. Sezon szkoleniowy trwał od 18 maja do 20 października każdego roku. Tylko w 1936 ośrodek przeszkolił 234 amatorów sportów wodnych. W tym czasie augustowska placówka dysponowała 19 jachtami żaglowymi i dwiema łodziami motorowymi [82]. Niezależnie od szkoleń żeglarskich organizowane były również kursy wioślarskie i kajakarskie. Ich uczestnikami była przeważnie młodzież. Nowością było tzw. żeglarstwo lodowe. Pierwsze tego typu szkolenie odbyło się tu na początku 1935 roku [83]. Inauguracyjne zawody bojerowe w Augustowie OYK zorganizował w połowie grudnia 1935 roku [72]. 22 grudnia 1935 roku rozpoczął się tu jeden z pierwszych w Polsce kurs „żeglarstwa zimowego”. To historyczne szkolenie zakończyło się 4 stycznia 1936 roku [83]. Augustowski ośrodek można więc uznać za prekursora polskiego sportu bojerowego. Z bazy technicznej przystani korzystali nie tylko uczestnicy kursów i szkoleń, ale także przeciętni goście ODW. Przyjeżdżali tu również miłośnicy przyrody, narciarstwa „nizinnego”, grzybiarze i wędkarze. Swoją obecnością ośrodek zaszczyciły takie osobistości, jak Józef Beck, Edward Rydz‑Śmigły, Walery Sławek i Janusz

Jędrzejewicz. Warto odnotować, że w roku 1938 w ODW odbyła się konferencja polsko‑litewska, „przybliżająca” oba kraje do nawiązania oficjalnych stosunków dyplomatycznych [84]. Z przechowywanego w CAW meldunku sporządzonego na początku 1938 roku wynika, że każdego roku od 1 maja do 31 października z usług ośrodka korzysta około 1200 osób [85]. Można więc przyjąć, że przeciętny stan wykorzystania bazy mieszkaniowej augustowskiego ODW wynosił około 85%.

„Willa Bzów” Fundacji ODW w Sulejówku Na koniec niniejszego opracowania warto wspomnieć i o tym, że Fundacja ODW „zaistniała” także w podwarszawskim Sulejówku. Znaczenie tej niewielkiej miejscowości gwałtownie wzrosło pod koniec drugiej dekady XX wieku, kiedy to w zbudowanym w 1911 roku dworku „Siedziba” zamieszkał Jędrzej Moraczewski, żołnierz Legionów i pierwszy premier niepodległej Polski, ze swoją żoną Zofią. Ta ostatnia przyjaźniła się z drugą małżonką Marszałka Aleksandrą Szczerbińską‑Piłsudską. Jędrzejowscy przekonali Aleksandrę, by kupiła przeznaczoną na sprzedaż sąsiadującą z ich posesją działkę „Milusin” wraz z domkiem „Otradno”, będącą własnością kolejarza Konstantego Skorupki. Do transakcji doszło 31 marca 1921 roku. Cena zakupu wyniosła 900 000 marek polskich. Kilka dni później do „Otradna”, zwanego „Drewniakiem”, wprowadzili się Piłsudscy ze swoimi córkami Jadwigą i Wandą. W tym czasie istniał już w Wojsku Polskim projekt ufundowania dla Józefa Piłsudskiego (1867– –1935) domu w Warszawie lub w jej pobliżu. Szybko zapadła więc decyzja, aby na działce „Milusin” zbudować okazały dworek polski, będący siedzibą Marszałka i jego rodziny. Stosowny projekt przygotował architekt Kazimierz Skórewicz. 13 czerwca 1923 roku gen. D. Konarzewski w imieniu Komitetu Żołnierza Polskiego przekazał Pierwszemu Marszałkowi klucze do nowo wzniesionego budynku. Miało to miejsce dokładnie dwa tygodnie po rezygnacji Józefa Piłsudskiego z pełnienia funkcji szefa Sztabu Generalnego WP. W takich okolicznościach Piłsudski zaczął prowadzić życie mocno zdystansowane od polskiego zgiełku politycznego. Sytuacja zmieniła się po zamachu majowym 1926 roku, kiedy to Marszałek zamieszkał w stołecznym Belwederze. Dworek w Sulejówku pozostał jego prywatną rezydencją rodzinną. Chcąc z jednej strony poszerzyć obszar „posiadłości” Piłsudskiego, a z drugiej zwiększyć poziom jego bezpieczeństwa, kierownictwo Fundacji ODW na początku 1932 roku postanowiło zakupić znajdującą się naprzeciwko dworu „Milusin” tzw. Willę „Bzów” wraz z terenem o powierzchni 3000 m2. Był to wzniesiony w 1920 roku prosty, jednopiętrowy, przykryty dwuspadowym dachem budynek, obejmujący trzy kilkupokojowe mieszkania o łącznej

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

431

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia powierzchni około 250 m2. Jego właścicielami byli Franciszka i Józef Kamieńscy. Akt notarialny kupna‑sprzedaży został podpisany 25 października 1932 roku. Fundacja zapłaciła 77 500 zł [86]. Nabyta nieruchomość była przedmiotem obrad 42. posiedzenia CKW Fundacji ODW 5 listopada 1932 roku [21]. Z protokołu tego spotkania wynika, że willa „wymaga remontu i opieki” [21]. W ramach tego procesu dokonano drobnych napraw i postawiono ogrodzenie. Cena nieruchomości wzrosła zatem do kwoty 80 587 zł [21]. Po pracach adaptacyjno‑remontowych jedno z mieszkań Willi „Bzów” zajęła Adiutantura Naczelnego Wodza. Bezpośrednią opiekę nad całym kompleksem sprawował 7. Pułk Ułanów. Jego żołnierze zabezpieczali organizowane przed willą „Milusin” uroczystości wojskowe i państwowe. W Willi „Bzów” mieszkał również lekarz oraz goście prywatni rodziny Piłsudskich. Po śmierci Pierwszego Marszałka Willa „Bzów” stała się siedzibą „Fundacji Pomocy dla Wdów i Sierot po Zmarłych Żołnierzach”.

Zakończenie Wszystkie przedwojenne ODW odegrały ogromną rolę w systemie profilaktyki zdrowotnej i przyczyniły się do upowszechnienia w środowiskach wojskowych kultury aktywnego wypoczynku i rekreacji. Przez wszystkie lata funkcjonowania ODW bardzo mocno akcentowane były prozdrowotne aspekty ich działalności. Ostatecznie wszystkie ODW wznoszone były w zdrojach leczniczych. Pobyt w tych ośrodkach postrzegany był w kategoriach szansy na poprawę kondycji zdrowotnej. W latach 1929– –1938 w komunikatach zamieszczanych w gazetach wojskowych i traktujących o uruchamianiu sezonów w poszczególnych ośrodkach wypoczynkowych wyszczególniane były choroby i dolegliwości, które można było w danej miejscowości leczyć. W niektórych placówkach, takich jak Rabka czy Krynica, doprowadzana była solanka bądź istniały pomieszczenia przystosowane do rehabilitacji. W przypadku kilku ośrodków na terenach przyległych do budynków urządzone były specjalne „ścieżki zdrowia”. Oczywiście we wszystkich miejscowościach, gdzie budowano ODW, można było korzystać z parków, źródeł i pensjonatów zdrojowych znajdujących się w pobliżu ośrodków wojskowych. MSWojsk. we wszystkich miejscowościach, gdzie istniały ODW, miało podpisane stosowne umowy, na mocy których oficerowie i członkowie ich rodzin mieli do 50% zniżki na zabiegi kuracyjne. Ważnym działem pracy ODW była rekreacja. Przyjeżdżające tu osoby mogły realizować swoje zainteresowania hobbystyczne, sprowadzające się do wędkowania czy zbierania grzybów. Wielką popularnością cieszyły się wieczorki taneczne i słuchanie muzyki. Bardziej „dynamiczne” zajęcia w ramach działalności rekreacyjnej wiązały się z rozgrywkami w siatkówkę, koszykówkę 432

i piłkę nożną. Modna była również gra w tenisa ziemnego i stołowego. W kilku ośrodkach istniała baza do uprawiania turystyki wodnej (kajakarstwo, wioślarstwo i żeglarstwo). Najbardziej znanym tego typu ośrodkiem był ODW w Augustowie. Niemal we wszystkich „całorocznych” ośrodkach wypoczynkowych istniały warunki do uprawiania sportów zimowych (narciarstwo, saneczkarstwo, łyżwiarstwo). Prozdrowotny charakter miały też wycieczki turystyczne. Mniejszy czy większy wysiłek z tym związany wpływał pozytywnie na kondycję fizyczną każdego kuracjusza. ODW odgrywały więc bardzo ważną rolę w realizacji polityki państwa polskiego w dziedzinie profilaktyki zdrowotnej. Dzięki nim każdego roku kilka tysięcy osób miało szansę stać się na kilka tygodni wczasowiczami wypoczywającymi poza miejscem stałego zamieszkania. Różnie „ułożyły” się losy przedwojennych ODW po roku 1939 i w kolejnych okresach. Dość łagodnie obszedł się los z ODW w Augustowie. Już cztery tygodnie po wybuchu II wojny światowej placówkę zajęli żołnierze radzieccy. Po wybuchu wojny niemiecko‑rosyjskiej obiekty ODW stały się „własnością” Wehrmachtu. Niemcy uszanowali augustowski dom wypoczynkowy, nie siejąc w nim większego spustoszenia. Po zakończeniu działań wojennych do ośrodka powrócili żołnierze polscy. W 1948 roku uroczyście otwarto tu całoroczny Wojskowy Dom Wypoczynkowy. Augustowska placówka – podobnie jak przed wojną – służyła gównie miłośnikom turystyki wodnej. Na początku lat 90. XX wieku wojsko sprzedało teren i budynki prywatnym przedsiębiorcom. 9 czerwca 1999 roku ośrodek odwiedził Papież Jan Paweł II podczas swej siódmej pielgrzymki do Ojczyzny. W miejscu, gdzie Karol Wojtyła oczekiwał na statek „spacerowy”, stoi dziś pomnik w kształcie fotela. W roku 1999 obiekty domu wypoczynkowego zostały wpisane na listę polskich zabytków nieruchomych. Mimo upływających lat przedwojenny ODW w Augustowie w dalszym ciągu pozostaje dumą tego miasta. Dziś funkcjonuje w nim Oficerski Yacht Klub RP Pacyfik. W dyspozycji Wojska Polskiego trochę dłużej niż ODW w Augustowie pozostawał przedwojenny ośrodek w Krynicy. Nowe władze dawny ODW przeorientowały w sanatorium wojskowe. Pierwszych kuracjuszy przyjęto tu już w 1945 roku. W 1950 roku rozszerzono placówkę o nowo zakupiony budynek, znajdujący się w pobliżu przedwojennego gmachu. W 1988 roku w Krynicy utworzono 20. Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo‑Rehabilitacyjny. Główną bazą szpitala stał się okazały, nowo zbudowany budynek przy ul. Świdzińskiego 4. Częścią 20. szpitala był też budynek dawnego ODW przy ul. Pułaskiego. W 1990 roku w obiekcie dawnego przedwojennego ODW rozpoczęto remont, który trwał aż 8 lat. Na jego dokończenie bezustannie brakowało środków. W takiej sytuacji podjęto decyzję o przekazaniu budynku dawnego ODW do Agencji Mienia Wojskowego. Ta z kolei LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia w 1999 roku sprzedała obiekt firmie Cechini – Muszyna, handlującej między innymi wodą mineralną. Nowi właściciele dokonali znaczącej modernizacji budynku, całkowicie zmieniając wygląd jego ostatniej kondygnacji i dachu. Po zrealizowaniu przebudowy firma umieściła tu siedzibę dyrekcji, znajdującą się do tej pory w Muszynie. Część zorganizowanych apartamentów przeznaczyła do wolnej sprzedaży. Jeden – pod nazwą „Apartament Alicja Cechini Centrum” – pozostawiła dla siebie. Nie przebudowano natomiast budynków ODW w Rabce. W czasie trwania wojny w ODW Niemcy urządzili tu najpierw sanatorium oficerskie, a następnie lazaret dla rannych żołnierzy. 4 lipca 1946 roku minister zdrowia powołał „Komitet Zespołu Sanatoriów Dziecięcych w Rabce”, któremu wojsko przydzieliło do dyspozycji kompleks ODW. 11 lipca 1947 roku Rada Ministrów podjęła decyzję w sprawie powołania „Zespołu Sanatoriów dla Dzieci Gruźlicznych w Rabce”. Pierwsza placówka tego zespołu powstała w willi „Wiosna”, druga – w budynkach przedwojennego ODW. W 1957 roku umieszczono tu Dziecięcy Ośrodek Sanatoryjno‑Prewentoryjny. W 1962 roku pod ten adres „wprowadził się” Szpital Miejski im. Janusza Korczaka. 14 listopada 1972 roku Prezydium Powiatowe Rady Narodowej w Nowym Targu podjęło uchwałę o przemianowaniu z dniem 1 stycznia 1973 roku szpitala Korczaka w Samodzielny Zespół Opieki Zdrowotnej. Po dzień dzisiejszy wzniesione ze składek oficerskich budynki pełnią więc funkcję szpitala miejskiego w Rabce. Jeszcze inaczej potoczyły się losy Willi Bzów w Sulejówku. Po klęsce wrześniowej Sulejówek został opanowany przez żołnierzy niemieckich. Wojsko Polskie powróciło tu w roku 1946. W 1952 roku Willa „Bzów” stała się własnością Skarbu Państwa. W 1970 roku w budynku umiejscowiono Miejski Ośrodek Zdrowia. Sytuacja tego obiektu – podobnie jak całego kompleksu – zaczęła się zmieniać po przeobrażeniach społeczno‑politycznych zapoczątkowanych w 1989 roku. Jesienią 1990 roku córki Józefa Piłsudskiego – Jadwiga i Wanda – założyły Fundację Oświatową Rodziny Marszałka J. Piłsudskiego i rozpoczęły starania o zwrot „upaństwowionego” majątku. Ich celem od początku było założenie w Sulejówku Muzeum Marszałka J. Piłsudskiego. W pierwszej kolejności Fundacja Oświatowa chciała odzyskać dworek „Milusin”. W 2000 roku obiekt ten powrócił do rodziny Piłsudskich. W 2006 roku w wyniku decyzji sądu fundacja przejęła również budynek „Otradno”. W następnej kolejności siostry Piłsudskie rozpoczęły starania o pozyskanie Willi „Bzów” wraz z otaczającym ją terenem. Zabiegały one o przejęcie tych nieruchomości w wieczyste użytkowanie. Ostatecznie Willa „Bzów” w 2010 roku została przekazana fundacji w trzydziestoletnią dzierżawę, z przeznaczeniem do włączenia jej do kompleksu muzealnego [87]. W takich okolicznościach Willa „Bzów” stała się częścią kompleksu Muzeum Marszałka J. Piłsudskiego

w Sulejówku, a więc instytucji, która oficjalnie została powołana do życia decyzją Ministra Kultury z 10 listopada 2008 roku. Wszystkie ww. obiekty można uznać za świadectwa pięknych – niesłusznie zapomnianych – tradycji wojskowych. Są one pomnikami wielkiego patriotyzmu i bezinteresownego dbania o dobro każdego Polaka.

Piśmiennictwo 1. Centralne Archiwum Wojskowe (CAW), Akta Szefa Sztabu Głównego (SSG), sygn. I.303.1.13, Statut Fundacji Oficerskich Domów Wypoczynkowych dla upamiętnienia dziesięciolecia niepodległości Rzeczpospolitej Polskiej, Warszawa 1929 2. Rozkaz Ministerstwa Spraw Wojskowych (MSWojsk.) nr 18, poz.181, z dnia 8 czerwca 1929 roku, Dziennik Rozkazów MSWojsk.), 1929 r. 3. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13. Pismo I – go wiceministra spraw wojskowych do dowódców Okręgów Korpusów, z dnia 19 kwietnia 1929 roku 4. Zagdańska J. Sezonowe oficerskie domy wypoczynkowe w II Rzeczpospolitej Polskiej. Przegląd Historyczno‑Wojskowy, 2015; 4: 27–50 5. CAW, Akta Departamentu Budownictwa MSWojsk. (DB MSWojsk.), sygn. I.300.63.175, Pismo przewodniczącego Centralnego Komitetu Wykonawczego Fundacji Oficerskich Domów Wypoczynkowych (CKW FODW) do dowódcy Okręgu Korpusu V Kraków z 17 grudnia 1928 r. 6. Oficerski Dom Wypoczynkowy im. gen. Konarzewskiego w Krynicy. Polska Zbrojna, 1930; 100: 5 7. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Zamierzenia Fundacji ODW na 1930 r. 8. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Sprawozdanie Komitetu Wykonawczego Fundacji ODW Dowództwa Okręgu Korpusu V Kraków z dnia 8 stycznia 1930 r. 9. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Sprawozdanie CKW FODW za rok 1929–1930 10. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Zestawienie płatności za dom nabyty dla Fundacji ODW w Krynicy 11. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Zaproszenie na uroczyste otwarcie w dniu 5 czerwca 1930 roku ODW Krynica, podpisane przez gen. Jana Wróblewskiego, dowódcę DOK V Kraków 12. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Sprawozdanie CKW FODW za rok 1930/1931 13. P., Oficerskie Domy Wypoczynkowe. Polska Zbrojna, 1930; 182: 8. Notatka CKW FODW z 15 lipca 1930 r., CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13. 14. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 36 posiedzenia CKW FODW z dnia 2 października 1931 roku 15. Oficerski Dom Wypoczynkowy im. gen. Daniela Konarzewskiego w Krynicy, Informator wydany przez Okręgowy Komitet Wykonawczy Oficerskich Domów Wypoczynkowych w Krakowie, Kraków 1931: 17–18 16. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Sprawozdanie z realizacji programu budowlanego Fundacji ODW na okres 1931/1932 17. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 41. posiedzenia CKW FODW, z dnia 13 października 1932 roku 18. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Wstępna opinia członków komisji, której celem było ustalenie przyczyn pęknięć stropów i ścian w budynku ODW w Krynicy 19. Awizo do Rozkazu Dowódcy Okręgu I Warszawa nr 66, z 17 listopada 1932 r., Dziennik Rozkazów DOK I Warszawa, 1932 r. 20. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Meldunek szefa budownictwa DOK V Kraków do szefa DB MSWojsk 21. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 42. posiedzenia CKW FODW, z dnia 5 listopada 1932 r. 22. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Roboty budowlane wykonane przez Fundację ODW w latach 1933–1934

Całoroczne Oficerskie Domy Wypoczynkowe Ministerstwa Spraw Wojskowych okresu międzywojennego…

433

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia 23. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Protokół z 47 posiedzenia CKW FODW, z dnia 14 grudnia 1933 r. 24. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Akta DB MSWojsk., sygn.I.300.63.175. Preliminarz Fundacji ODW na rok budżetowy 1934/1935 25. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Preliminarz Fundacji ODW na rok budżetowy 1935/1936 26. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Preliminarz Fundacji ODW na rok budżetowy 1936/1937 27. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Preliminarz Fundacji ODW na rok budżetowy 1937/1938 28. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 44. posiedzenia CKW FODW, z dnia 28 kwietnia 1933 r. 29. Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Protokół z 49. posiedzenia CKW FODW z 8 października 1934 r. 30. Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Protokół z 50. posiedzenia CKW FODW z dnia 28 lutego 1935 r. 31. Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Protokół z 46. posiedzenia CKW FODW, z dnia 14 października 1933 r. 32. Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Zestawienia statystyczne i dokumenty ODW w Krynicy z lat 1934–1938 33. Akta szefa SG MSWojsk., sygn. I.300.1.13, Protokół z 48. posiedzenia CKW FODW z 5 września 1934 r. 34. Furda, Nasze oazy zdrowia i wypoczynku. Luksus za grosze. Polska Zbrojna, 1935; 203: 6 35. Rowecka‑Mielczarska I. Ojciec. Wspomnienia córki gen. Stefana Grota‑Roweckiego, Warszawa 1985 36. Oficerskie domy wypoczynkowe. Polska Zbrojna, 1931; 136: 5 37. Rozkaz Dowódcy Okręgu Korpusu VIII Toruń, nr 11, pkt. 14, z dnia 6 czerwca 1931 r., Dziennik Rozkazów DOK VIII Toruń, 1931 r. 38. Awizo do Rozkazu Dowódcy Okręgu Korpusu III Grodno nr 10, z dnia 16 marca 1932 roku, Dziennik Rozkazów DOK III Grodno, 1932 r. 39. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Notatka Stowarzyszenia „Rodzina Wojskowa” z dnia 19 stycznia 1931 r. 40. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Sprawozdanie Głównej Komisji Budowlanej Fundacji ODW 41. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Sprawozdanie z realizacji programu budowlanego ODW za okres 1931/1932 42. U progu sezonu urlopów. Oficerskie domy wypoczynkowe w r. 1932–1933. Polska Zbrojna, 1932; 119: 5 43. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół Komisji Kolaudacyjnej spisany 11 marca 1933 roku 44. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 37. posiedzenia CKW Fundacji z dnia 11 grudnia 1931 r. 45. Kulczyński K. Dom Wypoczynkowy w Rabce. Architektura i Budownictwo, 1933; 10–12: 342–343 46. Budownictwo wojskowe w latach 1918–1935, Warszawa 1936: 447 47. CAW, Akta SSG MSWojsk., sygn. I.303.1.13, Sprawozdanie z realizacji programu budowlanego ODW za okres 1931/1932 48. Awizo do Rozkazu Dowódcy Okręgu Korpusu III Grodno nr 10 z 16 marca 1932 roku i nr 48, poz. 12, z 18 maja 1932 roku, Dziennik Rozkazów DOK III Grodno, 1932 r. 49. Oficerskie Domy Wypoczynkowe w r. 1933–1934. Polska Zbrojna, 1933; 126: 5 50. Regulamin Domowy ODW w Rabce dla pensjonatu i internatu, uchwalony przez Okręgowy Komitet Wykonawczy Fundacji przy DOK V w Krakowie, z dnia 23 października 1933 r. 51. Rozkaz Dowódcy Okręgu Korpusu IV Łódź nr 31, pkt. 12, z dnia 1 sierpnia 1933 roku, Dziennik Rozkazów DOK IV Łódź, 1933 r. 52. Regulamin domowy internatu w ODW w Rabce, Kraków 1933 53. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Komunikat CKW Fundacji ODW z dnia 24 maja 1933 r. 54. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 45. posiedzenia CKW Fundacji ODW z dnia 11 lipca 1933 r. 55. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 47. posiedzenia CKW z dnia 14 grudnia 1933 r. 434

56. kpt. inż. dypl. A. Kowalski. Internat w Oficerskim Domu Wypoczynkowym w Rabce. Polska Zbrojna, 1933; 257: 5 57. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.177, Sprawozdanie z robót budowlanych Fundacji ODW w latach 1934/1935 58. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.177, Bilans Fundacji ODW na dzień 31 marca 1935 r. 59. Skwarnicka T. W dziecięcym „pałacu zdrowia”. Polska Zbrojna, 1935; 173: 6 60. Rozkaz Ministra Spraw Wojskowych nr 4, poz. 49, z dnia 10 marca 1936 roku, Dziennik Rozkazów MSWojsk., 1936 r. 61. Dodatek do Rozkazu Tajnego MSWojsk. nr 1, poz. 9, z dnia 4 lutego 1936 roku, Dziennik Rozkazów Tajnych MSWojsk., 1936 rok. 62. Rozkaz DOK II Lublin nr 12, poz. 227, z dnia 7 kwietnia 1937, Dziennik Rozkazów DOK II Lublin, 1937 r. 63. Dom żeglarski w Augustowie. Polska Zbrojna, 1935; 184: 10 64. Jeziora Augustowskie. Polska Zbrojna, 1939; 188: 6 65. Jak pracuje Oficerski Jacht Klub (Rozmowa z komandorem Wł. Spałkiem). Polska Zbrojna, 1938; 311: 8 66. Rozkaz Dowódcy Okręgu Generalnego I Warszawa nr 88, poz. 90, z dnia 23 kwietnia 1920, Dziennik Rozkazów DOK I Warszawa, 1920 r. 67. CAW, Akta Gabinetu Ministra Spraw Wojskowych, Sygn. I.300.1.522, Meldunek prezesa Oficerskiego Yacht Klubu RP płk. W. Spałka z dnia 25 kwietnia 1932 roku do Ministra Spraw Wojskowych 68. Ośrodek Morski w Gdyni. Polska Zbrojna, 1931; 14: 9 69. Oficerski Yacht Klub w Warszawie. Polska Zbrojna, 1932; 158: 8. 70. Pociąg turystyczno – kajakowy na jeziora augustowskie. Polska Zbrojna, 1933; 141: 4 71. Uroczystość otwarcia sezonu Oficerskiego Yacht Klubu RP. Polska Zbrojna, 1933; 130: 9 72. Z Oficerskiego Yacht Klubu RP. Polska Zbrojna, 1933; 347: 9 73. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Meldunek Szefa Budownictwa DOK III Grodno do Szefa DB MSWojsk. z dnia 5 listopada 1934 r. 74. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.177, Projekt ODW w Augustowie 75. CAW, Akta Państwowego Urzędu Wychowania Fizycznego i Przysposobienia Wojskowego (PUWF i PW), sygn. I.300.62.151, Sprawozdanie z przeprowadzonego badania nad gospodarką Oficerskiego Yacht Klubu w Augustowie 76. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Meldunek szefa Budownictwa DOK III Grodno do szefa DB MSWojsk. z 11 stycznia 1937 r. 77. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Wnioski rozbudowy Oficerskich Domów Wypoczynkowych na rok 1936/1937 78. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.177, Program robót budowlanych Fundacji ODW na rok 1938/1939 79. CAW, Akta KF ODW, sygn. I.391.54.2, Uruchomienie Wojskowych Domów Wypoczynkowych w roku 1936/1937 80. CAW, Akta PUWF i PW, sygn. I.300.62.151, Wytyczne wychowania fizycznego kadry na okres letni 1936 r. 81. Rozkaz Dowódcy Okręgu Korpusu I Warszawa nr 56, poz. 8, z dnia 18 września 1935 roku, Dziennik Rozkazów DOK I Warszawa 1935 rok 82. Dorobek tegoroczny OY Klubu. Polska Zbrojna, 1936; 294: 3 83. Ślizgowcem po lodzie jezior Augustowskich. Polska Zbrojna, 1935; 327: 6 84. Batuta I, Batuta W. Po Ziemi Augustowskiej. Przewodnik dla turysty i wczasowicza, Suwałki 1993 85. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Meldunek szefa Budownictwa DOK III Grodno z dnia 12 stycznia 1938 roku do szefa DB MSWojsk. 86. CAW, Akta DB MSWojsk., sygn. I.300.63.175, Protokół z 43. posiedzenia CKW Fundacji ODW z dnia 15 lutego 1933 r. 87. Akt notarialny, repertorium A nr 2351/2007 Urzędu w Sulejówku

LEKARZ WOJSKOWY 4/2017

INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT ADVANCED PROVIDER COURSE 26–28 lutego, 21–23 kwietnia, 8–10 czerwca, 24–26 sierpnia, 8–10 października, 5–7 grudnia

Medycyna Praktyczna zaprasza na kursy dla lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych

ratownictwo medyczne

2018

Zaawansowane zabiegi ratujące życie w obrażeniach ciała w opiece przedszpitalnej. Intensywny kurs dla pracowników służb ratowniczych certyfikowany przez International Trauma Life Support. Opiekunem kursu jest lek. med. Jarosław Gucwa.

19 punktów edukacyjnych

ADVANCED LIFE SUPPORT PROVIDER COURSE 3–4 lutego, 11–12 kwietnia, 16–17 czerwca, 18–19 sierpnia, 13–14 października, 15–16 grudnia Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych. Kurs certyfikowany przez Europejską i Polską Radę Resuscytacji. Zajęcia prowadzą instruktorzy Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji według najnowszych wytycznych. Opiekunem kursu jest lek. med. Jarosław Gucwa.

18 punktów edukacyjnych

ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT PROVIDER COURSE 8–9 marca, 22–23 września Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych. Kurs certyfikowany przez American Heart Association (AHA). Zajęcia prowadzą instruktorzy ACLS według aktualnych wytycznych AHA. Dla osób, które uzyskają najwyższe oceny z egzaminu końcowego, przewidziany jest kurs instruktorski. Opiekunem naukowym kursu jest lek. med. Jarosław Gucwa.

13 punktów edukacyjnych

ZAAWANSOWANE ZABIEGI REANIMACYJNE 21–23 marca, 28–30 listopada

Szczegółowe informacje i zapisy e-mail: ratownictwo@mp.pl, szkolenia.mp.pl tel. 12 293 40 40, fax 12 293 40 10

Autorski kurs Medycyny Praktycznej w nowej formule. Szkolenie obejmuje wykłady on-line przygotowane zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi postępowania w stanach zagrożenia życia (opracowanymi według European Resuscitation Council, American Heart Association, International Trauma Life Support, American Academy of Pediatrics) oraz trzydniowe warsztaty praktyczne z zastosowaniem nowoczesnego sprzętu symulacyjnego i treningowego oraz sprzętu stosowanego w ratownictwie medycznym. Zajęcia prowadzą instruktorzy ALS, ACLS, ITLS, EPLS, PEPP, PALS, APLS. Opiekunem kursu jest lek. med. Jarosław Gucwa.

24 punkty edukacyjne