B
Badania diagnostyczne i przetoki. Mogą występować uchyłki, zmiany naczynio‑ we (teleangiektazje, żylaki), polipy różnego rodzaju (rozdz. III.F.9); rak jelita grubego może mieć postać polipowatą albo płaskiego lub okrężnego nacieku. Przykłady zmian patolo‑ gicznych w obrębie jelita grubego – ryc. III.B.4-33–42^DVD.
4.4. Endoskopia jelita cienkiego ➔OPIS BADANIA Jelito cienkie jest odcinkiem przewodu pokarmowego trudnym do badania endoskopowego. Do bezpośredniej oceny błony śluzowej jelita czczego i krętego może być wykorzystana enteroskopia wspomagana balonem (jednolub dwubalonowa), enteroskopia spiralna oraz endosko‑ pia kapsułkowa. Endoskopia kapsułkowa i enteroskopia są metodami uzupełniającymi się, ale nadal nie są one szeroko rozpowszechnione i bardzo często podstawowym i jedynym badaniem jest badanie radiologiczne. Endoskopię kapsułkową przeprowadza się za pomocą połykanej przez pacjenta jednorazowej, bezprzewodowej kapsułki o długości 24–28 mm i średnicy 11–13 mm, która dzięki ruchom perystaltycznym biernie przemieszcza się przez przewód pokarmowy. Zminiaturyzowana bezprzewo‑ dowa kamera cyfrowa zamontowana wraz z lampą LED w kapsułce wykonuje zazwyczaj 2 zdjęcia na sekundę i przez nadajnik radiowy przesyła je do rejestratora umieszczo‑ nego na zewnątrz ciała pacjenta. Kapsułka pracuje ~8 h, podczas których pacjent może normalnie funkcjonować (np. prowadzić samochód, używać komputera czy telefonu komórkowego). Po przesłaniu obrazów z rejestratora do sta‑ cji roboczej dokonywana jest analiza obrazów. Kapsułka ulega zazwyczaj wydaleniu ze stolcem do 48 h od połknięcia. Nieprawidłowości stwierdzone w endoskopii kapsułko‑ wej jelita cienkiego na ogół powinny zostać zweryfikowane w enteroskopii. W tradycyjnej enteroskopii wprowadze‑ nie endoskopu i obejrzenie wnętrza jelita cienkiego było utrudnione lub uniemożliwione przez tworzące się pętle jelitowe. Obecnie enteroskopię przeprowadza się przy użyciu specjalnych endoskopów oraz tuby zewnętrznej wyposażonej w balon(y) lub spiralę. Enteroskop można wprowadzić od strony ust albo odbytu. Podczas enteroskopii możliwe jest pobieranie materiału do badań mikrosko‑ powych i wykonywanie zabiegów leczniczych. Zabieg jest wykonywany zazwyczaj w dożylnym znieczuleniu ogólnym.
➔PRZYGOTOWANIE PACJENTA 1. Endoskopia kapsułkowa Zaleca się płynną dietę w dniu poprzedzającym badanie i powstrzymanie się od spożywania posiłków przez 8 h przed połknięciem kapsułki. Na 3 dni przed badaniem należy odstawić preparaty żelaza, a w przeddzień i w dniu badania – leki pokrywające błonę śluzową (np. sukralfat). 2. Enteroskopia Tak jak do endoskopii górnego odcinka przewodu pokar‑ mowego i kolonoskopii.
924
Choroby układu pokarmowego ➔WSKAZANIA 1) krwawienie z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie (po wykluczeniu krwawienia z górnego i dol‑ nego odcinka przewodu pokarmowego w rutynowych badaniach endoskopowych) 2) podejrzenie choroby zapalnej jelita cienkiego (choroba Leśniowskiego i Crohna, uszkodzenie jelita w wyniku przyjmowania NSLPZ) 3) celiakia i inne zespoły upośledzonego wchłaniania 4) zespoły polipowatości przewodu pokarmowego (rodzinna polipowatość gruczolakowata, zespół Peutza i Jeghersa) 5) podejrzenie nowotworu jelita cienkiego 6) radiologiczne rozpoznanie patologii jelita cienkiego wymagające weryfikacji
➔PRZECIWWSKAZANIA 1. Przeciwwskazania do endoskopii kapsułkowej Ze względu na ryzyko uwięźnięcia kapsułki – zwężenie jelita, zaburzenia połykania, zaburzenia perystaltyki, ciąża. Kapsułka endoskopowa nie zakłóca pracy kardio‑ wertera‑defibrylatora. 2. Przeciwwskazania do enteroskopii Takie jak do endoskopii górnego odcinka przewodu pokar‑ mowego i kolonoskopii.
Ryc. III.B.4‑43. Endoskopia kapsułkowa. Prawidłowy obraz jelita cienkiego. Ryc. III.B.4‑45. Sfinkterotomia endoskopowa. Przecinanie zwieracza sfinkterotomem łukowym
➔POWIKŁANIA
➔PRZYGOTOWANIE PACJENTA
1. Powikłania endoskopii kapsułkowej: uwięźnięcie kapsułki (u 0,75% badanych). 2. Powikłania enteroskopii: 1) diagnostycznej – częstość poważnych powikłań ~1%; u ~20% badanych mogą wystąpić dolegliwości bólowe, a u 2% – ostre zapalenie trzustki 2) terapeutycznej – częstość wystąpienia krwawienia i perforacji 3–5%.
Takie jak do ezofagogastroduodenoskopii. Sedacja – rozdz. III.B.4.1. Bardzo ważne jest zastosowanie się do zaleceń doty‑ czących okołozabiegowej antybiotykoterapii (tab. III.B.4-1). Profilaktyka ostrego jatrogennego zapalenia trzustki (p. Powikłania) obejmuje podanie w okresie okołozabie‑ gowym 100 mg diklofenaku p.r.
➔WSKAZANIA
➔OCENA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO W prawidłowym obrazie jelita cienkiego w endoskopii kapsułkowej (ryc. III.B.4-43) widoczne są fałdy okrężne z dobrze widocznymi kosmkami. Najczęstszą patologię stanowią zmiany naczyniowe (ryc. III.B.4-44), następnie zmiany zapalne i owrzodzenia oraz nowotwory. Ryc. III.B.4‑44. Endoskopia kapsułkowa. Rozległe, krwawiące zmiany naczyniowe w jelicie cienkim.
4.5. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ➔OPIS BADANIA ECPW stanowi połączenie endoskopii z badaniem radio‑ logicznym. Po wprowadzeniu duodenoskopu do części zstępującej dwunastnicy i zacewnikowaniu brodawki dwunastniczej większej (Vatera) wypełnia się środkiem cieniującym przewody żółciowe i/lub trzustkowe. Dzięki
bezpośredniemu zakontrastowaniu uzyskuje się czytel‑ ny obraz radiologiczny dróg żółciowych i trzustkowych. Ze względu na dużą częstość powikłań diagnostyczną ECPW powinno się wykonywać tylko wtedy, gdy nie można wykonać innego nieinwazyjnego badania, takie‑ go jak endosonografia (rozdz. III.B.5) czy MRCP (rozdz. III.B.3.3) lub gdy wyniki tych badań są niejednoznaczne. ECPW jest wykonywana głównie w celu przeprowadzenia zabiegu terapeutycznego (sfinkterotomii [ryc. III.B.4-45], litotrypsji, drenażu lub protezowania dróg żółciowych) lub cholangioskopii.
1. Wskazania diagnostyczne (gdy nie można wykonać innego nieinwazyjnego badania lub gdy wyniki takiego badania są niejednoznaczne) 1) kliniczne podejrzenie nowotworu brodawki Vatera, dróg żółciowych lub trzustki przy ujemnych lub niepewnych wynikach nieinwazyjnych badań obrazowych 2) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (zwłaszcza postaci z tzw. dominującym zwężeniem) 3) konieczność uzyskania materiału do badania mikro‑ skopowego przed planowaną chemio‑ lub radioterapią 4) przedoperacyjna ocena dróg żółciowych i/lub trzust‑ kowych (w przypadku jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych, uszkodzenia dróg trzustkowych, przewle‑ kłego zapalenia trzustki, torbieli rzekomej trzustki lub zbiornika okołotrzustkowego, przetok żółciowych lub trzustkowych) 2. Wskazania terapeutyczne 1) kamica żółciowa przewodowa 2) ostre zaporowe zapalenie dróg żółciowych (wskazanie pilne)
925
III