B
Badania diagnostyczne
Choroby układu pokarmowego Ryc. III.B.4‑46. ECPW. Niewielki złóg w końcowym odcinku przewodu żółciowego wspólnego (strzałka)
A
Ryc. III.B.4‑47. ECPW. Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego (strzałka) żyła główna dolna
głowa trzustki aorta
naczynia krezkowe górne
B
3) ostre żółciopochodne zapalenie trzustki oraz ostre nawracające zapalenie trzustki o nieustalonej przyczynie 4) nienowotworowe zwężenie dróg żółciowych 5) nowotworowe zwężenie dróg żółciowych (jeśli chory nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego) 6) jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych 7) rak lub gruczolak brodawki Vatera 8) zespół retencyjny po choledochoduodenostomii 9) przewlekłe zapalenie trzustki (sfinkterotomia trzustkowa, ewakuacja złogów z dróg trzustkowych, protezowanie przewodu trzustkowego głównego) 10) torbiel rzekoma trzustki 11) przetoka trzustkowa w następstwie uszkodzenia przewodu trzustkowego
3) zapalenie dróg żółciowych – częste w przypadku nieskutecznego drenażu żółci 4) perforacja (zazwyczaj zaotrzewnowa) – rzadko (zazwyczaj w przypadku cewnikowania lub nacięcia brodawki Vatera położonej w uchyłku dwunastnicy).
Ryc. III.B.5‑1. Końcówka echoendoskopu z głowicą ultradźwiękową. Z kanału roboczego wysunięta jest igła biopsyjna.
trzon
➔INTERPRETACJA OBRAZU RADIOLOGICZNEGO Ocenia się szerokość, kształt, zarysy i wypełnienie dróg żółciowych i przewodów trzustkowych. ECPW pozwala rozpoznać przyczynę cholestazy (złogi w drogach żółciowych [ryc. III.B.4-46], zwężenia [ryc. III.B.4-47]), może jednak nie uwidocznić przewodów żółciowych poza przeszkodą. Przykłady innych zmian patologicznych oraz zabiegów terapeutycznych w obrębie przewodów żółciowych i trzustkowych – ryc. III.B.4-48–53^DVD.
ogon pęcherzyk żółciowy
antrum żołądka
przewód Wirsunga
C
➔PRZECIWWSKAZANIA Takie jak do ezofagogastroduodenoskopii oraz: 1) zwężenie przełyku o średnicy mniejszej niż średnica duodenoskopu 2) perforacja przewodu pokarmowego 3) ciąża 4) nieskorygowane zaburzenia krzepnięcia.
➔POWIKŁANIA Występują w 5–10% przypadków. Najczęstsze: 1) ostre zapalenie trzustki – 3% procedur diagnostycznych, 5% sfinkterotomii, do 30% u chorych obciążonych dużym ryzykiem (z koagulopatią, marskością wątroby, hemodializowanych oraz z dyskinezą zwieracza Oddiego); 90% przypadków ma przebieg łagodny (postać obrzękowa), ale może się też kończyć zgonem; u chorych obciążonych dużym ryzykiem należy oprócz podania diklofenaku p.r. rozważyć w czasie zabiegu umieszczenie w przewodzie trzustkowym głównym (Wirsunga) krótkiej protezy na ~10 dni 2) krwawienie – 2% sfinkterotomii; zwykle łagodne, samoistnie ustępujące, ale może wymagać nawet leczenia operacyjnego
926
Ryc. III.B.5‑2. Prawidłowy obraz EUS ściany żołądka (strzałki)
5. Ultrasonografia endoskopowa (endosonografia) ➔OPIS BADANIA Ultrasonografia endoskopowa (EUS) jest badaniem ultrasonograficznym wykonywanym z wnętrza przewodu pokarmowego za pomocą niewielkiej głowicy ultradźwiękowej umocowanej na końcu specjalnego endoskopu (ryc. III.B.5‑1). Metoda służy do precyzyjnej oceny ściany przewodu pokarmowego (ryc. III.B.5‑2) oraz narządów leżących w sąsiedztwie przewodu pokarmowego, przede wszystkim trzustki i dróg żółciowych (ryc. III.B.5‑3). Nieprawidłowości uwidocznione podczas EUS można nakłuć, nawet gdy mają tylko kilka milimetrów wielkości (ryc. III.B.5‑4 i film III.B.5‑1^DVD). Uzyskany materiał najczęściej poddaje się badaniu cytologicznemu. W razie potrzeby pobiera się także fragmenty tkanki do badania histologicznego, materiał do cytometrii przepływowej (w diagnostyce chłoniaków), badań molekularnych lub mikrobiologicznych. Pod kontrolą EUS wykonuje się też zabiegi lecznicze, takie
jak neuroliza splotu trzewnego, drenaż zbiorników płynowych trzustki, drenaż dróg żółciowych. EUS wykonuje się w pracowni endoskopowej. Echoendoskopy podlegają dezynfekcji tak jak inne endoskopy; igły biopsyjne są jednorazowe. Aparat wprowadza się do przewodu pokarmowego pod kontrolą obrazu endoskopowego. Po uwidocznieniu badanej zmiany (np. guz, naciek) zbliża się do niej głowicę i rozpoczyna ocenę endosonograficzną. Narządy leżące poza ścianą przewodu pokarmowego bada się, manewrując głowicą umieszczoną w odpowiednim miejscu, np. trzon i ogon trzustki z żołądka, a głowę trzustki i drogi żółciowe z dwunastnicy. Igłę biopsyjną wprowadza się przez kanał roboczy echoendoskopu. Jej końcówka, po wysunięciu z kanału, jest widoczna na obrazie EUS, co pozwala na precyzyjne nakłucie uwidocznionych zmian. Podczas EUS ocenia się przede wszystkim narządy i struktury, których choroba jest wskazaniem do badania lub jest brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Pozostałe narządy nie są badane w sposób systematyczny. Chociaż echoendoskop ma układ optyczny, wykonanie EUS nie zastępuje ezofagogastroduodenoskopii ani fibrosigmoidoskopii.
PŻW
dwunastnica
przewód Wirsunga brodawka Vatera
Ryc. III.B.5‑3. Prawidłowy obraz EUS głowy trzustki (A), trzonu i ogona trzustki (B) oraz okolicy brodawki Vatera (C). PŻW – przewód żółciowy wspólny
Przygotowanie pacjenta Przed EUS górnego odcinka przewodu pokarmowego pacjent nie je przez 6 h i nie pije przez 4 h. Przed badaniem odbytnicy i/lub esicy wykonuje się wlewkę oczyszczającą. Większość badań wykonuje się w minimalnej sedacji, a część – przede wszystkim EUS z biopsją igłową – w głębokiej sedacji prowadzonej przez anestezjologa. W obu przypadkach należy uprzedzić pacjenta, że przez 12–24 h po badaniu (w zależności od rodzaju użytych leków) nie będzie mógł prowadzić pojazdów mechanicznych ani
927
III