Leczenie Bólu 2/2019

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu NR 2 / 2019 LEC ZENIE BÓLU 1

dwumiesięcznik

numer 2/2019 (22)

Wytyczne

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie Peter Paisley, Mick Serpell Diagnosis and management of complex regional pain syndrome. The Practitioner, 2017; 261 (1807): 17–20 Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski Konsultowała dr hab. n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska, Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Paisley P., Serpell M.: Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt., 2019; 6: 56–65 Skróty: CRPS (complex regional pain syndrome) – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego, QALY – lata życia skorygowane jego jakością

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (com‑ plex regional pain syndrome – CRPS) to prze‑ wlekły i wyniszczający zespół bólowy. Składają się na niego: ciągły ból, zaburzenia czuciowe, sudomotoryczne (związane z gruczołami poto‑ wymi), naczynioruchowe i ruchowe w zajętej kończynie.1 W ciągu ostatniego 10‑lecia stan‑ daryzacja taksonomii i utworzenie międzyna‑ rodowego konsorcjum badawczego zajmującego się CRPS poprawiły znajomość i leczenie tego często słabo rozumianego zespołu.2 Chociaż patofizjologia CRPS nie została do‑ tąd w pełni wyjaśniona, to koncepcja trakto‑ wania CRPS jako jednostki chorobowej nie jest nowa. W czasie wojny secesyjnej młody lekarz wojskowy Silas Weir Mitchell leczył wielu cho‑ rych z ranami postrzałowymi, u których roz‑ wijał się silny, piekący ból z późniejszą utratą funkcji. Mitchell przypisywał to urazowi ner‑ wu i nazwał „kauzalgią”.3 W ciągu następnych 150 lat stosowano wiele różnych terminów od‑ zwierciedlających postulowaną patofizjologię, takich jak atrofia Sudecka lub odruchowa dys‑ trofia współczulna.

W latach 90. XX wieku Cedrie Stanton Hicks, próbując zmienić tradycyjne podejście do choro‑ by, zaproponował aktualną taksonomię i wpro‑ wadził terminologię o charakterze bardziej opisowym.4 Aby oddać znaczną różnorodność obrazów klinicznych, wybrano słowo „wieloobja‑ wowy”; „miejscowy” oznacza, że lokalizacja bólu nie odpowiada podziałowi na dermatomy, „ból” jest warunkiem niezbędnym do ustalenia roz‑ poznania, a „zespół” określa związane z chorobą objawy podmiotowe i przedmiotowe.

CRPS dzieli się na podtypy: CRPS I i CRPS II. Pierwszy zasadniczo występuje po urazie, bez potwierdzonego uszkodzenia nerwu (nazy­wany

© iStock

Republished with permission from The Practitioner, 2017; 261 (1807), Peter Paisley, Mick Serpell. Diagnosis and management of complex regional pain syndrome: 17–20. Copyright © The Practitioner 2017

jest także algodystrofią – p. tab. 1 – przyp. red.)

urazach, takich jak złamanie, skręcenie, zabieg

i dawniej znany był jako odruchowa dystro‑

chirurgiczny, lub w wyniku nawet odległych

fia współczulna. Drugi podtyp to klasyczna

uszkodzeń, takich jak zawał serca lub incydent

kauzalgia, która może się rozwinąć po urazie nerwu. CRPS I może wystąpić po miejscowych

ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2018 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller, Karolina Krawczyk Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU NR 2 / 2019

Wytyczne rzystywane w badaniach naukowych kryteria badawcze, w których zwiększenie swoistości uzyskano kosztem zmniejszonej czułości.

Kryteria wymagają spełnienia 4 warunków: 1) występowania ciągłego bólu nieproporcjonal‑ nego do zdarzenia inicjującego 2) zgłaszania przez pacjenta objawów podmio‑ towych należących do 3 z 4 kategorii 3) stwierdzenia w badaniu przedmiotowym objawów przedmiotowych należących do 2 z 4 wymienionych wyżej kategorii 4) braku innego rozpoznania, które wyjaśnia‑ łoby taki obraz kliniczny.

Tabela 1. S ynonimy algodystrofii* algoneurodystrofia (algoneurodystrophy) atrofia Sudecka (Sudeck’s atrophy) choroba Sudecka (Sudeck’s disease) dystrofia Sudecka (Sudeck’s dystrophy)a kauzalgia (causalgia)b obwodowa nerwica troficzna (peripheral trophoneurosis) odruchowa dystrofia współczulna (reflex sympathetic dystrophy) porażenie współczulne Babińskiego i Fromenta (Babinski‑Froment sympathetic paralysis) pourazowa osteoporoza Leriche’a (Leriche’s post‑traumatic osteoporosis) pozawałowa sklerodaktylia (postinfarction sclerodactyly) wędrująca osteoliza (migratory osteolysis) urazowy skurcz naczyniowy (traumatic angiospasm; traumatic vasopasm) zespół bark–ręka (hand–shoulder syndrome)

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

zespół biodro–stopa (foot–hip syndrome) złożony zespół bólu miejscowego typu I (complex regional pain syndrome type I) zespół Sudecka, Babińskiego i Leriche’a (Sudeck‑Babinski‑Leriche syndrome) zespół Pourfourta du Petit (Pourfourt du Petit syndrome)

Ból

a Termin

Ból jest na ogół opisywany za pomocą określeń typowych dla neuropatii, takich jak: piekący, przeszywający lub rwący. Może on być wynisz‑ czający dla chorego, który niechętnie porusza zajętą kończyną lub niechętnie poddaje się badaniu z obawy przed pogłębieniem dyskom‑ fortu.

„dystrofia Sudecka” odnosi się w ścisłym znaczeniu tylko do zmian radiologicznych (osteoporozy). auzalgia jest odróżniana jako złożony zespół bólu miejscowego typu II, jeżeli wystąpiło uszkodzenie nerwu.

K * Od Redakcji: przedruk z: Kucharz E.J.: Zaburzenia nerwowo‑naczyniowe. Algodystrofia. W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2018. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018: 2106

b

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa w CRPS Ból neuropatyczny

Choroba naczyń

Zapalenie

Ból mięśniowo­‑powięziowy

neuropatia obwodowa

zakrzepica

zapalenie kaletki maziowej

ucisk nerwu

sinica obwodowa (akrocyjanoza)

seronegatywne zapalenie stawów

miażdżyca

inne choroby z zakresu reumatologii

urazy na skutek powtarzają‑ cych się czynności (np. zwią‑ zane z używaniem klawiatury lub myszki komputerowej – przyp. red.)

radikulopatia neuralgia popółpaścowa ból poudarowy pleksopatia choroba neuronu ruchowego

pierwotny objaw Raynauda (choroba Raynauda) bolesny rumień kończyn (erytromelalgia)

róża

zespoły związane z nadmiernym/ niefizjologicznym obciążaniem kończyn fibromialgia

na podstawie 10. poz. piśmiennictwa CRPS – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego

ciąg dalszy ze strony 1

naczyniowo-mózgowy.5 Nawet w ¼ przypadków nie znajduje się żadnego wyraźnego czynnika sprawczego ani zdarzenia inicjującego.5 Po przeprowadzeniu dużego europejskiego badania epidemiologicznego wiemy obecnie, że CRPS występuje częściej, niż poprzednio są‑ dzono, a roczny wskaźnik zapadalności wynosi 26 na 100 tys. osób.6 Jest to wartość podobna do zapadalności na neuralgię nerwu trójdziel‑ nego i większa niż zapadalność na stwardnie‑ nie rozsiane. Można przypuszczać, że lekarz rodzinny z zadeklarowanymi 2000 pacjentów spotka 1 przypadek na 2 lata. Zapadalność jest największa w grupie wiekowej 55–75 lat i wyka‑ zuje związek z astmą i migreną.7 CRPS wystę‑ puje 3‑krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Obraz kliniczny Rozpoznanie CRPS należy podejrzewać u każ‑ dego pacjenta, który zgłasza się z uporczywym bólem w kończynie, utrzymującym się dłużej niż spodziewany okres gojenia się tkanek po ostrym

Objawy naczynioruchowe Dawniej przypuszczano, że po urazie u chorych dochodziło do transformacji z ostrej (tzw. ciepłej) fazy CRPS, charakteryzującej się przekrwie‑ niem i obrzękiem, do fazy „zimnej”, objawiającej się bladością, sinicą i niedokrwieniem.5 Obecnie uważa się, że zmiany barwy i temperatury zaję‑ tej kończyny, związane ze zmienionym napię‑ ciem ścian naczyń, mogą się pojawiać w każdym stadium choroby.

Objawy sudomotoryczne W ciężkich przypadkach może być wyraźnie widoczny obrzęk i zniekształcenie zajętej koń‑ czyny. Mogą być one tak nasilone, że zanim urazie, skręceniu, złamaniu lub zabiegu chi‑ rozpozna się ostatecznie CRPS, rozważa się inne przyczyny, takie jak zakrzepica żylna. rurgicznym.

W ponad 90% przypadków dominującym ob‑ Wydzielanie potu może być zwiększone lub jawem jest silny ból w okolicach „rękawiczek” zmniejszone. i „skarpetek”.8 U dorosłych najczęściej dolegli‑ Objawy ruchowe i troficzne wości dotyczą kończyny górnej, a u dzieci i mło‑ U chorych z CRPS obserwuje się zmniejszenie dzieży kończyny dolnej.9 8 Diagnostyka różnicowa wymaga niestety ruchomości, dystonię i drżenie drobnofaliste. uwzględnienia wielu przyczyn (tab. 2). Nie ist‑ Obserwuje się również zmiany dotyczące wzro‑ nieje pojedynczy test lub badanie, dzięki któ‑ stu włosów i paznokci (pobudzenie lub zaha‑ rym można by definitywnie potwierdzić zespół, mowanie) oraz woskowy, atroficzny wygląd będący zasadniczo rozpoznaniem klinicznym. skóry.6,11 Zamiast tego w ciągu wielu lat opracowywano wiele różnych kryteriów diagnostycznych, które Badania diagnostyczne następnie korygowano w miarę coraz lepszego W ramach badań naukowych opisywano wyko‑ rozumienia istoty tego zespołu.

Ponieważ pierwsze kryteria diagnostyczne rzystanie RTG, trójfazowej scyntygrafii kości, International Association for the Study of Pain analizy potu, diagnostycznych blokad współ‑ z 1994 roku uznano za niewystarczająco swoiste, czulnych oraz ilościowych badań czucia.6 w 2004 roku zastąpiono je aktualnie stosowa‑ Na podstawie RTG we wczesnych stadiach można wykazać osteopenię lub nieregularnie nymi kryteriami budapeszteńskimi.

W ramach kryteriów budapeszteńskich wy‑ rozmieszczone ogniska osteo­porozy. W scynty­ różnia się 2 rodzaje kryteriów diagnostycznych: grafii kości można zaobserwować asymetrię kryteria kliniczne,1 które są najczęściej stoso‑ reakcji naczynioruchowych i zaburzenia prze‑ wane w codziennej praktyce (ryc.), oraz wyko‑ pływu krwi.

NR 2 / 2019 LEC ZENIE BÓLU 3

Żadne z tych zmian nie są swoiste, a rola ba‑ dań diagnostycznych w CRPS polega głównie na wykluczeniu innych rozpoznań.

Patofizjologia

Kliniczne kryteria diagnostyczne CRPS A–D muszą być spełnione A

u chorego występuje ciągły ból, nieproporcjonalny do jakiegokolwiek zdarzenia inicjującego

B

u chorego występuje ≥1 objaw przedmiotowy z ≥ 2 kategorii

C chory zgłasza ≥1 objaw podmiotowy z ≥3 kategorii Pomimo szeregu postulowanych teorii wciąż utrzymują się znaczne kontrowersje na temat D żadne inne rozpoznanie nie może lepiej wytłumaczyć objawów przedmiotowych i podmiotowych mechanizmów powstawania CRPS. Być może, Kategoria Objaw przedmioto‑ Objaw podmiotowy podobnie jak w zespołach bólu neuropatycz‑ wy (obserwowany (zgłaszany przez nego, w jego powstawaniu biorą udział zarówno przez lekarza) pacjenta) 12 mechanizmy obwodowe, jak i ośrodkowe. alodynia (odczuwanie bólu wskutek 1 objawy czuciowe Sugerowano, że czynnikami patogenetyczny‑ lekkiego dotyku i/lub zmiany temperatu‑ mi mogą być: przewlekłe zapalenie, zapalenie ry, i/lub głębokiego ucisku, i/lub ruchu neurogenne i mechanizmy autoimmunologiczne. w stawie), i/lub hiper­algezja (przeczulica, do objawów podmio‑ odczuwanie bólu w odpowiedzi na lekkie towych zaliczana jest Wskazują na to stwierdzane u chorych z CRPS ukłucie) też hiperestezja zwiększone stężenia cytokin prozapalnych asymetria temperatury i/lub zmiany 2 objawy naczynioruchowe w surowicy, osoczu i płynie mózgowo‑rdzenio‑ zabarwienia skóry, i/lub asymetria wym.13‑15 asymetria temperatu‑ zabarwienia skóry W opublikowanym piśmiennictwie zwra‑ ry musi wynosić >1°C cano uwagę na uszkodzenie niedokrwienno­ 3 objawy związane z gruczołami obrzęk i/lub zmiany dotyczące pocenia, ‑reperfuzyjne w obrębie mikrokrążenia, czyn‑ potowymi (sudomotoryczne)/ i/lub asymetria pocenia obrzęk niki genetyczne oraz reorganizację funkcji kory mózgowej (podobną do fantomowego bólu koń‑ zmniejszenie zakresu ruchów i/lub 4 objawy ruchowe/zmiany troficzne dysfunkcja ruchowa (osłabienie, czyny).16‑18 W związku z tym niektórzy bada‑ drżenie, dystonia), i/lub zmiany cze zaproponowali, aby leczenie ukierunkować troficzne (włosów/paznokci/skóry) na domniemany, leżący u podłoża choroby me‑ na podstawie 1. poz. piśmiennictwa chanizm, który uważa się za najbardziej zna‑ CRPS – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego czący (tzn. stosowanie leków przeciwzapalnych, aby opanować zapalenie, leków rozluźniających Ryc. Kryteria budapesztańskie rozpoznania CRPS mięśnie szkieletowe w zaburzeniach rucho‑ nasilenia objawów bólowych i poprawa funkcjo‑ wych, leków stosowanych w leczeniu neuropatii Leczenie w przypadku bólu neuropatycznego itd.).19 nowania chorego. Aby zapobiec powstaniu spi‑ W rzeczywistości rozróżnienie podtypów Postępowanie u chorych na CRPS jest wielo‑ CRPS może być trudne. Poniżej zaproponowano aspektowe i musi mieć charakter wielodyscy‑ rali objawów w postaci oszczędzania kończyny, racjonalne podejście do postępowania i leczenia. plinarny. Ogólnym celem jest zmniejszenie utraty funkcji i zaburzeń psychologicznych,

ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor

4 LEC ZENIE BÓLU NR 2 / 2019

Wytyczne ciąg dalszy ze strony 3

które towarzyszą uporczywemu bólowi, zaleca się szybkie i intensywne leczenie.20 Główne kryteria kierowania chorych do po‑ radni specjalistycznych obejmują:21 1) potwierdzenie rozpoznania lub wykluczenie innych rozpoznań (poradnie: leczenia bólu, neurologiczna, reumatologiczna) 2) wykluczenie zaburzeń wymagających inter‑ wencji (np. poradnia ortopedyczna w przy‑ padku braku zrostu złamania lub podejrze‑ nia zakażenia) 3) sytuację, gdy objawy okazują się trudne w leczeniu (poradnia leczenia bólu) 4) potrzebę rehabilitacji w celu poprawy funk‑ cjonalnej (poradnia leczenia bólu, fizjotera‑ peuta zajmujący się leczeniem bólu).

Autorzy zalecają kierowanie pacjentów w try‑ bie pilnym do lokalnej poradni leczenia bólu, aby ustalić priorytety postępowania, zanim pojawi się spirala objawów w postaci utraty funkcji, depresji i nasilenia bólu. Jak wiadomo, czas oczekiwania na przyjęcie w poradniach specja‑ listycznych może wynosić kilka miesięcy, a ich dostępność różni się w zależności od regionu.22 Oznacza to, że (z wyjątkiem łagodnych przy‑ padków, które można leczyć w warunkach POZ) terapię należy rozpocząć już podczas oczekiwa‑ nia na przyjęcie przez specjalistę. Ostatecznymi celami leczenia są: przywrócenie prawidłowego funkcjonowania i opanowanie objawów. Jeśli pacjent spełnia kryteria rozpoznania CRPS, ale wpływ choroby na funkcjonowanie psycho­ społeczne jest minimalny, a objawy są dobrze kontrolowane za pomocą leczenia przeciw­ bólowego pierwszego wyboru, nie ma potrzeby kierowania pacjenta do specjalisty, chyba że sytuacja ulegnie zmianie.

W opublikowanym wcześniej artykule8 zapro‑ ponowano postępowanie złożone z 4 elementów: edukacji pacjentów, rehabilitacji, łagodzenia bólu (leki przeciw­bólowe i zabiegi chirurgicz‑ ne) oraz interwencji psychologicznych. Ważne, aby wyjaś­nić choremu, co oznacza diagnostycz‑ ny termin CRPS, jak obecnie rozumiemy istotę tego procesu chorobowego oraz jakie są dostęp‑ ne opcje postępowania. Dzięki temu pacjent ma pewność, że jego dolegliwości nie są lekcewa‑ żone, a potencjalnie niepokojące objawy, takie jak obrzęk i zmiany barwy skóry, są typowymi cechami tego zespołu.

Dzięki szybkiemu skierowaniu do fizjotera‑ peuty można rozpocząć proces desensytyzacji, rozciągania, stopniowego obciążania kończy‑ ny i wprowadzania technik neurorehabilitacji (graded motor imagery – GMI). W zależności od dostępnych zasobów niektóre ze stosowanych metod leczenia mogą mieć charakter specjali‑ styczny. Podkreśla to, jak pilne jest kierowanie pacjentów do poradni leczenia bólu, gdzie moż‑ na zaplanować specjalistyczną fizjoterapię skon‑ centrowaną na leczeniu bólu. W leczeniu CRPS terapia zajęciowa i fizjo­terapia charakteryzują się podwójnym korzystnym działaniem w posta‑ ci ograniczenia bólu i poprawy czynnościowej.23 W celu uzyskania kontroli objawów autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od paracetamo‑

lu i leków przeciwzapalnych, a jeśli nie będą one skuteczne – dodania leków pierwszego wyboru zalecanych w leczeniu bólu neuro‑ patycznego (np. dulokse­ tyny, amitryptyliny lub leków strukturalnie podobnych do kwasu γ‑aminomasłowego [gabapentyny lub pregaba‑ liny – przyp. red.]). W przypadku tych ostatnich poza praktyką kliniczną istnieje niewiele da‑ nych naukowych dotyczących ich stosowania w leczeniu CRPS. Niemniej jednak w badaniu klinicznym z randomizacją wykazano, że ga‑ bapentyna zmniejsza natężenie bólu i ubytków czuciowych.24 Użyteczne może być krótkotrwałe stosowanie tramadolu. Okres stosowania należy początkowo ograniczyć do 4 tygodni, aby spraw‑ dzić, czy opioid ten ma korzystne działanie.

Zgodnie z krajowymi (obowiązującymi w Wiel‑ kiej Brytanii – przyp. red.) wytycznymi należy jednak zachować ostrożność przy stosowaniu silniejszych opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego.25 W niektórych ośrodkach na wniosek specja‑ listy we wczesnej fazie leczenia wprowadza się bisfosfoniany, choć nie jest to powszechna prak‑ tyka. Istnieją dane wskazujące na ich wpływ na zmniejszenie natężenia bólu i poprawę mo‑ bilności pacjenta.26 Zaletą leków stosowanych miejscowo jest działanie ograniczone do jednej okolicy ciała i mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Są one atrakcyjną opcją w leczeniu osób, które nie tolerują leków pierw‑ szego wyboru zalecanych w leczeniu bólu neuropatycznego, lub pacjentów podatnych na wystąpienie działań niepożądanych (osoby w podeszłym wieku, osoby ze współistniejącym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby).27 W leczeniu CRPS z powodzeniem stosuje się miejscowo lido­kainę w postaci plastrów 5% oraz kapsaicynę w postaci kremu 0,075%, chociaż dane naukowe na ich temat ograniczone są je‑ dynie do opisów przypadków.28 Warto jednak wypróbować te leki – na ogół dobrze tolerowa‑ ne – w oczekiwaniu na konsultację specjalisty.

Rozsądnie jest uprzedzić pacjenta o pieczeniu i świądzie, które mogą wystąpić na początku leczenia kapsaicyną, i zapewnić, że zwykle ustępują one po kilku dniach jej stosowania (kapsaicyna w kremie jest niedostępna w Pol‑ sce; wytyczne postępowania w CRPS z Wielkiej Brytanii z 2018 r. nie zalecają stosowania kap‑ saicyny – przyp. kons.).

Wykazano, że jeśli stwierdza się cechy nie‑ stabilności naczynioruchowej i „zimnego” CRPS, skuteczne jest krótkotrwałe leczenie nifedypiną lub fenoksybenzaminą (odpowiednio bloker ka‑ nałów wapniowych i α‑bloker; oba leki są niedo‑ stępne w Polsce – przyp. red.).29 Jeśli powyższe postępowanie jest nieskutecz‑ ne w zmniejszaniu natężenia bólu, specjalista leczenia bólu rozważy bardziej inwazyjne inter‑ wencje, takie jak dożylne podanie ketaminy lub lidokainy albo wykonanie blokady współczul‑ nej, na przykład blokady zwoju gwiaździstego w przypadku CRPS w obrębie kończyny górnej.

W naszym ośrodku rozważylibyśmy w takim przypadku neuro­modulację w postaci stymulacji rdzenia kręgowego, a w razie oporności na le‑

czenie – stymulację zwojów rdzeniowych. Dane pochodzące z badań z randomizacją oraz wy‑ tyczne National Institute for Health and Care Excellence wskazują na korzystny wskaźnik efektywności kosztów takiego postępowania, przy koszcie zyskanego QALY (quality adjusted life­‑year – roku życia skorygowanego jego jako‑ ścią) wynoszącym 3562 funtów brytyjskich.30,31 Należy także wspomnieć, że powyższe me‑ tody stosuje się tylko w ramach opieki wielo‑ dyscyplinarnej, kładąc nacisk na samoopiekę, fizjoterapię oraz interwencje psychologiczne dla uzyskania korzyści, jakie wiążą się z tymi sposobami leczenia. W przypadku metod neu‑ romodulacyjnych, przed wdrożeniem takiej in‑ wazyjnej interwencji, każdego pacjenta oceniają dostępni na miejscu: specjalista leczenia bólu, fizjoterapeuta i psycholog.

Istnieje interesująca wzajemna zależność między przewlekłym bólem a depresją. Została ona dobrze opisana w niedawno opublikowanym artykule.32 Zasadniczo u chorych z CRPS należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku współistniejącej depresji i lęku i – jeśli to wska‑ zane – zastosować farmakoterapię i wsparcie psycho­logiczne.

W naszej poradni podczas pierwszej konsul‑ tacji w ramach oceny stanu psychospołecznego przeprowadzamy u wszystkich pacjentów bada‑ nie przesiewowe w kierunku istotnych zaburzeń nastroju – zarówno istniejących wcześniej, jak i wtórnych w stosunku do bólu.

Celem jest zidentyfikowanie pacjentów, któ‑ rzy wymagają leczenia istotnej klinicznie depre‑ sji lub lęku, zarówno z zastosowaniem farmako­ terapii, jak i przy wsparciu specjalistycznego zespołu psychologów zajmujących się problema‑ tyką bólu i pracujących w poradni leczenia bólu.

W przypadku każdej osoby z istotną, pierwotną chorobą psychiatryczną włączamy do opieki nad pacjentem zespół psychiatrów, prosząc o konsul‑ tację lub – w skomplikowanych przypadkach – o objęcie pacjenta leczeniem. Jeśli chory jest już pod opieką psychiatry, nie zmieniamy bez uzgodnienia z nim stosowanego leku przeciw­ depresyjnego na inny lek z tej grupy, który zwalcza również ból neuropatyczny, taki jak duloksetyna. U niektórych chorych, na przy‑ kład z chorobą afektywną dwubiegunową, po zastosowaniu pewnych leków zalecanych w leczeniu neuro­patii występować będzie zwięk‑ szone ryzyko manii, dlatego przed zmianą leku zawsze konsultujemy tę decyzję z zespołem psy‑ chiatrycznym zajmującym się pacjentem.

W piśmiennictwie odrzucono hipotezę o psycho­gennych przyczynach CRPS.33

Omówienie Rozpoznanie CRPS może stanowić wyzwanie, a pacjenci często przechodzą wcześniej wiele konsultacji i badań dodatkowych, aby wykluczyć inny proces chorobowy.

Po ustaleniu rozpoznania ważne jest pilne rozpoczęcie leczenia, aby zapobiec niekorzyst‑ nym następstwom tego zespołu. Przy intensyw‑ nym postępowaniu u 85% chorych uzyskuje się istotną poprawę w zakresie bólu i poziomu funk‑

NR 2 / 2019 LEC ZENIE BÓLU 5

Krople 96

ml Odpłatno ść dla pac jenta (nowotwo ry złośliw e)

0,00 PLN

krople (100 mg/1 ml) w opakowaniach 10 i 96 ml

Tramal® – skrócona informacja o leku Nazwa produktu leczniczego, skład jakościowy i ilościowy: Tramal (Tramadoli hydrochloridum), 50 mg/1 ml roztwór do wstrzykiwań, ampułka 1 ml zawiera 50 mg tramadolu chlorowodorku, ampułka 2 ml zawiera 100 mg tramadolu chlorowodorku, przezroczysty, bezbarwny roztwór. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 0,7 mg sodu; Tramal (Tramadoli hydrochloridum), 50 mg kapsułki twarde, jedna kapsułka twarda zawiera 50 mg tramadolu chlorowodorku. Postać farmaceutyczna: Kapsułki, twarde: żółte , lśniące, podłużne kapsułki; Tramal (Tramadoli hydrochloridum), 100 mg czopki, jeden czopek zawiera 100 mg tramadolu chlorowodorku. Czopek woskowaty, koloru od białego do bladożółtego do stosowania doodbytniczego; Tramal (Tramadoli hydrochloridum), 100 mg/ml krople doustne, roztwór. Roztwór w butelce z kroplomierzem: 20 kropli (ekwiwalent 0,5 ml) zawiera 50 mg tramadolu chlorowodorku. Roztwór w butelce z pompką dozującą: 4 naciśnięcia pompki dozującej (ekwiwalent 0,5 ml) zawierają 50 mg tramadolu chlorowodorku. Roztwór przezroczysty, nieznacznie lepki, bezbarwny do barwy bladożółtej. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: 0,5 ml roztworu zawiera 100 mg sacharozy (patrz punkt 4.4 ChPL) i 0,5 mg makroglicerolu hydroksystearynianu. Tramal Retard 50, 100, 150 i 200, (Tramadoli hydrochloridum), tabletki o przedłużonym uwalnianiu 50 mg, 100 mg, 150 mg i 200 mg, jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 50 zawiera 50 mg tramadolu chlorowodorku - okrągłe, obustronnie wypukłe, bladożółte tabletki powlekane z zaznaczonym logo wytwórcy z jednej strony i T0 z drugiej strony; jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 100 zawiera 100 mg tramadolu chlorowodorku - okrągłe, dwuwypukłe, białe tabletki powlekane, z wytłoczonym logo wytwórcy z jednej strony i T1 z drugiej strony; jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 150 zawiera 150 mg tramadolu chlorowodorku okrągłe, dwuwypukłe, blado pomarańczowe tabletki powlekane, z wytłoczonym logo wytwórcy z jednej strony i T2 z drugiej strony; jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 200 zawiera 200 mg tramadolu chlorowodorku - okrągłe, dwuwypukłe, lekko brązowawe z odcieniem pomarańczowym tabletki powlekane, z wytłoczonym logo wytwórcy z jednej strony i T3 z drugiej strony. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 2,5 mg laktozy jednowodnej (patrz punkt 4.4 ChPL). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 ChPL. Wskazania: leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego. Dawkowanie i sposób podawania: dawkę należy dostosować do nasilenia bólu i indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból. Nie należy stosować dawki większej niż 400 mg tramadolu chlorowodorku na dobę, poza wyjątkowymi sytuacjami klinicznymi. Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat: kapsułki twarde: 50-100 mg (1-2 kapsułki) doustnie, co 4-6 godzin. Kapsułki należy przyjmow ać w całości, nie należy ich dzielić ani rozgryzać; popijać wystarczającą ilością płynu, stosować niezależnie od posiłku. Kropl e doustne, roztwór: 50-100 mg doustnie, co 4-6 godzin. Krople należy przyjmować z niewielką ilością płynu lub cukru, z pokarmem lub niezależnie od posiłków. Czopki: 100 mg (1 czopek) doodbytniczo, co 4-6 godzin. Roztwór do wstrzykiwań: 50-100 mg dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub w infuzji dożylnej, co 4-6 godzin. Produkt należy wstrzykiwać powoli lub rozcieńczyć w rozcieńczalniku do infuzji i podawać w infuzji. Tabletki o przedłużonym uwalnianiu: zwykle stosowaną dawką początkową jest 50-100 mg 2 razy na dobę, rano i wieczorem (1-2 tabletki o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 50 lub 1 tabletka o przedłużonym uwalnianiu Tramal Retard 100) dwa razy na dobę, co 12 godzin, rano i wieczorem. W przypadku niewystarczającego działania przeciwbólowego zwiększa się dawkę tramadolu stosując 150 mg lub 200 mg 2 razy na dobę. Tabletkę należy przyjąć w całości, nie należy jej dzielić ani rozgryzać; popić wystarczającą ilością płynu, stosować niezależnie od posiłku. Dzieci powyżej 1 r.ż.: krople doustne i roztwór do wstrzykiwań w dawce jednorazowej 1-2 mg/kg m.c., nie należy stosować dawki dobowej większej niż 8 mg/kg m.c., lecz w sumie nie większej niż 400 mg tramadolu chlorowodorku. U dzieci zaleca się stosowanie kropli doustnych używając butelki z kroplomierzem ze względu na możliwość właściwego dostosowania dawki do masy ciała. Dalsze informacje patrz punkt 4.2 ChPL. Produktu leczniczego Tramal w kapsułkach, czopkach i tabletkach o przedłużonym uwalnianiu nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Osoby starsze: modyfikowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów w wieku do 75 lat, u których nie wystę pują kliniczne objawy niewydolności wątroby lub nerek. U osób starszych w wieku powyżej 75 lat eliminacja produktu z organizmu może być opóźniona. U tych pacjentów, zależnie od ich potrzeb należy wydłużyć odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi dawkami. Pacjenci z niewydolnością nerek i(lub) dializowani oraz z niewydolnością wątroby: u tych pacjentów eliminacja tramadolu jest przedłużona. Zależnie od potrzeb pacjentów, należy starannie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych między podawaniem kolejnych dawek. W stanach ciężkiej niewydolności nerek i (lub) wątroby stosowanie produktu nie jest zalecane. Nie należy stosować tramadolu dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia przeciwbólowego tramadolem, ze względu na rodzaj i ciężkość schorzenia, należy uważnie i regularnie kontrolować stan pacjenta (przerywając na pewien czas podawanie leku, jeśli to konieczne) aby móc ocenić czy i w jakiej dawce leczenie powinno być kontynuowane. Przeciwwskazania: stwierdzona nadwrażliwość na substancję czynną, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymieniona w punkcie 6.1 ChPL. Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, lekami przeciwbólowymi, opioidami lub innymi psychotropowymi produktami leczniczymi. U pacjentów, którzy zażywają lub w ciągu 14 dni poprzedzających leczenie zażywali inhibitory MAO (patrz pkt 4.5 ChPL). Padaczka nie poddająca się leczeniu. Leczenie uzależnienia od opioidów. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Tramal należy stosować z wyjątkową ostrożnością w przypadkach uzależnienia od opioidów, po urazie głowy, we wstrząsie, w zaburzeniach świadomości niejasnego pochodzenia, w przypadku zaburzeń oddechowych lub zaburzeń czynności ośrodka oddechowego oraz w razie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tramal u pacjentów ze zwiększoną wrażliwością na leki opioidowe.Należy zachować ostrożność u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność OUN (patrz punkt 4.5), lub w przypadku stosowania dawek większych niż zalecana (patrz punkt 4.8 i 4.9), ponieważ w takich przypadkach nie można wykluczyć możliwości zahamowania oddychania. U pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to może być większe, jeśli dawka dobowa leku przekracza zalecaną maksymalną dawkę dobową (400 mg). Ponadto tramadol może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy (patrz punkt 4.5).

Pacjenci z padaczką w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek pochodzenia mózgowego powinny być leczone tramadolem tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie psychiczne i fizyczne, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu. U pacjentów z tendencją do nadużywania leków lub występowania uzależnień od leków, leczenie produktem leczniczym Tramal powinno być krótkotrwałe i pod ścisłym nadzorem lekarza. Kiedy u pacjenta nie jest już konieczne dalsze leczenie tramadolem, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych. Tramadolu nie należy stosować w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów, gdyż mimo, że jest on agonistą receptorów opioidowych, nie znosi objawów odstawiennych morfiny. Metabolizm z udziałem CYP2D6 Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek. Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują: splatanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem.

Poniżej podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach: Populacja Częstość występowania, %,Afrykańska (etiopska) 29%, Afroamerykańska 3,4% do 6,5%, Azjatycka 1,2% do 2%, Kaukaska 3,6% do 6,5%, Grecka 6,0%,Węgierska 1,9%, Północnoeuropejska 1% do 2%. Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci: W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci (po usunięciu migdałków gardłowych i (lub) migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego), wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważnie obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa. Dzieci z zaburzeniami oddychania: Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów. Działania niepożądane: najczęstszymi działaniami niepożądanymi, zgłaszanymi przez ponad 10% pacjentów były: nudności i zawroty głowy. Określenia częstości występowania działań niepożądanych podano jak niżej: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana: częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych. Zaburzenia serca: niezbyt często: zaburzenia czynności układu krążenia (kołatanie serca, tachykardia). Tego rodzaju działania niepożądane mogą wystąpić zwłaszcza podczas podawania dożylnie stosowanych postaci farmaceutycznych tramadolu oraz u pacjentów po wysiłku fizycznym; rzadko: bradykardia. Zaburzenie naczyniowe: niezbyt często: zaburzenia czynności układu krążenia (hipotonia ortostatyczna lub zapaść sercowo-naczyniowa). Tego rodzaju działania niepożądane mogą wystąpić zwłaszcza podczas dożylnego podawania leku oraz u pacjentów po wysiłku fizycznym. Badania diagnostyczne: rzadko: wzrost ciśnienia tętniczego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: rzadko: zmiany apetytu; nieznana: hipoglikemia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko: zahamowanie oddychania, duszność. W razie zastosowania dawek znacząco większych niż zalecane oraz w razie jednoczesnego stosowania innych substancji działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.5 ChPL) może wystąpić zahamowanie oddychania. Opisywano nasilenie astmy oskrzelowej, jakkolwiek nie został ustalony związek przyczynowy między tymi faktami. Zaburzenia układu nerwowego: bardzo często: zawroty głowy; często: bóle głowy, senność; rzadko: zaburzenia mowy, parestezje, drżenia, drgawki typu padaczkowego, mimowolne kurcze mięśni, zaburzenia koordynacji, omdlenia. Drgawki występują głównie po zastosowaniu dużych dawek tramadolu oraz w razie jednoczesnego stosowania leków obniżających próg drgawkowy (patrz punkt 4.4 i 4.5 ChPL). Zaburzenia psychiczne: rzadko: omamy, stan splątania, zaburzenia snu, majaczenie, niepokój i koszmary senne. Po zastosowaniu produktu Tramal mogą wystąpić różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, zmienne pod względem nasilenia i objawów, zależnie od osobowości pacjenta i czasu trwania leczenia. Mogą to być zaburzenia nastroju (zazwyczaj podniecenie, niekiedy dysforia), zmiany aktywności (zazwyczaj zmniejszenie, niekiedy zwiększenie) oraz zmiany w zdolności odczuwania i rozpoznawania (np. podejmowania decyzji, zaburzenia postrzegania). Lek może wywołać uzależnienie. Mogą wystąpić objawy reakcji odstawiennych, podobne do tych, które występują po odstawieniu opioidów np. pobudzenie, nerwowość, bezsenność, hiperkinezja, drżenia i objawy żołądkowo-jelitowe. Bardzo rzadko obserwowano inne objawy np napady paniki, silny niepokój, omamy, parestezje, szumy uszne i nietypowe zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (stan splątania, urojenia, depersonalizacja, derealizacja, paranoja). Zaburzenia oka: rzadko: mioza (zwężenie źrenic), nieostre widzenie, nadmierne rozszerzenie źrenic (mydriasis). Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo często: nudności; często: zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wymioty; niezbyt często: odruchy wymiotne, dolegliwości ze strony żołądka i jelit (uczucie ucisku w żołądku, wzdęcie), biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: często: nadmierne pocenie się; niezbyt często: odczyny skórne (świąd, wysypka, pokrzywka). Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: rzadko: osłabienie mięśni szkieletowych. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: w kilku pojedynczych przypadkach zaobserwowano wzrost aktywności en zymów wątrobowych w związku czasowym z zastosowaniem tramadolu. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: rzadko: zaburzenia oddawani a moczu ( dyzuria i zatrzymanie moczu). Zaburzenia układu immunologicznego: rzadko: reakcje alergiczne (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczyniowo-nerwowy) i anafilaksja. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: często: uczucie zmęczenia. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel: + 48 22 49 21 301, Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu Podmiot odpowiedzialny: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. Pełnej informacji o leku udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, tel.: (22) 737 79 20, fax: (22)750 38 82. Numery pozwoleń na dopuszczenie do obrotu: 2538, 2536, 2537, 2539, 7862, 7863, 7864, 16764 wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB. Pełna informacja o leku znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), z którą prosimy się zapoznać przed przepisaniem produktu leczniczego. Kategoria dostępności: Rp – produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza. Odpłatność pacjenta w PLN: Tramal 50 mg kapsułki (3,39*/1,45**/7,90***),Tramal krople doustne 10 ml (4,79*/2,43**/10,30***), Tramal krople doustne 96 ml (22,68*/0,00**/75,60***), Tramal czopki (2,27*/0.00**/7,55***), Tramal 50 mg/1 ml roztwór do wstrzykiwań amp. 1 ml (2,58*/1,27**/5,65***), Tramal 50 mg/1 ml roztwór do wstrzykiwań amp. 2 ml (2,63*/0,00**/8,76***), Tramal Retard 50 x 10 tabl. (1,66*/0,69**/3,92***),Tramal Retard 50 x 30 tabl. (4,48*/1,58**/11,26***),Tramal Retard 50 x 50 tabl. (6,89*/2,05**/18,18***), Tramal Retard 100 x 10 tabl. (3,11*/1,17**/7,62***), Tramal Retard 100 x 30 tabl. (7,97*/2,16**/21,51***), Tramal Retard 100 x 50 tabl. (12,03*/2,35**/34,60***), Tramal Retard 150 x 10 tabl.

(4,64*/1,74**/11,42***), Tramal Retard 150 x 30 tabl. (10,17*/1,46**/30,49***), Tramal Retard 150 x 50 tabl. (16,73*/2,22**/50,60***), Tramal Retard 200 x 10 tabl. (5,76*/1,86**/14,79***), Tramal Retard 200 x 30 tabl. (13,77*/2,16**/40,86***), Tramal Retard 200 x 50 tabl. (20,77*/1,42**/65,92***) * Odpłatność pacjenta w pozostałych wskazaniach (30%) ** Odpłatność pacjenta w nowotworach złośliwych (bezpłatny) *** Cena detaliczna brutto

1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 2019-08-30 w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 2019-09-01.

TRM/41/01.09.2019

tabletki o przedłużonym uwalnianiu (50, 100, 150, 200 mg) w opakowaniach 10, 30 i 50 tabl.

1

6 LEC ZENIE BÓLU NR 2 / 2019

Wytyczne 8. Ganty P., Chawla R.: Complex regional pain syndrome: recent updates. Cont. Educ.

Anaes. Crit. Care Pain Med., 2013; 14: 79–84

►►Zapamiętaj

9. Colvin L., Fallon M.: ABC of Pain. Wiley. Chichester 2012

• CRPS to przewlekły i wyniszczający zespół bólowy. Składają się na niego: ciągły ból, zaburzenia czucio‑ we, sudomotoryczne, naczynioruchowe i ruchowe w zajętej kończynie. Roczny wskaźnik zapadalności wynosi 26 na 100 tys. osób. Jest to wartość podobna do zapadalności na neuralgię nerwu trójdzielnego i większa niż zapadalność np. na stwardnienie rozsiane. Zapadalność jest największa w grupie wiekowej 55–75 lat i wykazuje związek z astmą i migreną. CRPS występuje 3‑krotnie częściej u kobiet niż u męż‑ czyzn.

• Rozpoznanie CRPS należy podejrzewać u każdego pacjenta zgłaszającego się z uporczywym bólem w kończynie, który utrzymuje się dłużej niż spodziewany okres gojenia się tkanek po ostrym urazie, skrę‑ ceniu, złamaniu lub zabiegu chirurgicznym. W ponad 90% przypadków dominującym objawem jest silny ból w okolicach „rękawiczek” i „skarpetek”. Diagnostyka różnicowa wymaga niestety uwzględnienia wielu przyczyn. Nie istnieje pojedynczy test lub badanie, dzięki którym można by definitywnie potwier‑ dzić zespół będący zasadniczo rozpoznaniem klinicznym.

• Kryteria diagnostyczne International Association for the Study of Pain uznano za niewystarczająco swo‑ iste, w 2004 roku zastąpiono je aktualnie stosowanymi kryteriami budapesztańskimi. Po pierwsze, musi występować ciągły ból nieproporcjonalny do zdarzenia inicjującego. Po drugie, pacjent musi zgłaszać objawy należące do 3 z 4 kategorii. Po trzecie, w badaniu przedmiotowym stwierdza się objawy przed‑ miotowe należące do 2 z 4 wymienionych wyżej kategorii. W końcu brak jest innego rozpoznania, które wyjaśniałoby taki obraz kliniczny.

• Leczenie chorych na CRPS jest wieloaspektowe i musi mieć charakter wielodyscyplinarny. Główne kryteria kierowania chorych do poradni specjalistycznych obejmują: potwierdzenie rozpoznania lub wykluczenie innych rozpoznań (poradnia leczenia bólu, neurologiczna, reumatologiczna); wykluczenie zaburzeń wymagających interwencji (np. poradnia ortopedyczna w przypadku braku zrostu złamania lub podejrzenia zakażenia); sytuację, gdy objawy okazują się trudne do leczenia (poradnia leczenia bólu); potrzebę rehabilitacji w celu poprawy funkcjonalnej (poradnia leczenia bólu, fizjoterapeuta zajmujący się leczeniem bólu). Pacjenci powinni być kierowani w trybie pilnym do poradni leczenia bólu, aby ustalić priorytety postępowania, zanim pojawi się spirala objawów w postaci utraty funkcji, depresji i nasilenia bólu.

• W celu uzyskania kontroli objawów autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od paracetamolu i leków prze‑ ciwzapalnych, a jeśli nie będzie ono skuteczne – dodanie leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny (np. duloksetyny, amitryptyliny lub gabapentynoidów). Zaletą leków stosowanych miej‑ scowo jest działanie ograniczone do jednej okolicy ciała i mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Są one atrakcyjną opcją w leczeniu osób, które nie tolerują leków pierwszego wyboru zwalczających ból neuropatyczny oraz u osób podatnych na wystąpienie działań niepożądanych (osoby w podeszłym wieku, osoby ze współistniejącym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby). W leczeniu CRPS z powodzeniem stosuje się miejscowo lido­kainę w postaci plastrów 5% oraz kapsaicynę w postaci kremu 0,075%, chociaż dane naukowe na ich temat ograniczone są jedynie do opisów przypadków.

Warto je jednak wypróbować w oczekiwaniu na konsultację specjalisty, są też na ogół dobrze tolerowa‑ ne. Rozsądnie jest uprzedzić pacjenta o pieczeniu i świądzie, które mogą wystąpić na początku leczenia kapsaicyną, i zapewnić, że zwykle ustępują one po kilku dniach jej stosowania.

10. Van Eijs F., Stanton‑Hicks M., Van Zundert J. i wsp.: Evidence based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome.

Pain Pract., 2011; 11: 70–87 11. Veldman P.H., Reynen H.M., Arntz I.E. i wsp.: SIgns and symptoms of réflex sympa‑ thetic dystrophy: prospective study of 892 patients. Lancet, 1993; 342: 1012–1016 12. Birklein F., Schlereth T.: Complex regional pain syndrome – significant progress in understanding. Pain, 2015; 156: S94–S103 13. Chinkel C., Gaertner A., Zaspel J. i wsp.: Inflammatory mediators are altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome. Clin. J. Pain, 2006; 22: 235–239 14. Alexander G.M., van Rijn M.A., van Hilten J.J. i wsp.: Changes in cerebrospinal fluid levels of pro‑inflammatory cytokines in CRPS. Pain, 2005; 116: 213–219 15. Alexander G.M., Peterlin B.L., Perreault M.J. i wsp.: Changes in plasma cytokines and their soluble receptors in complex regional pain syndrome. J. Pain, 2012; 13: 10–20 16. Laferriere A., Millecamps M., Xanthos D. i wsp.: Cutaneous tactile allodynia associated with microvascular dysfunction in muscle. Mol. Pain, 2008; 4: 49 17. Kemler M.A., van de Vusse A.C., van den Berg‑Loonen E.M. i wsp.: HLA‑DQ1 associated with relfex sympathetic dystrophy. Neurology, 1999; 53: 1350–1351 18. Maihofner C., Handwerker H.O., Neundorger B. i wsp.: Patterns of cortical reorganisa‑ tion in complex regional pain syndrome. Neurology, 2004; 63: 693–701 19. Bharwani K.D., Dickx M., Huygen F.J.P.M.: Complex regional pain syndrome: diagnosis and treatment. BJA Education, 2017; 8: 262–268 20. Harden R.N., Swan M., King A. i wsp.: Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin. J. Pain, 2006; 22: 420–424 21. Royal College of Physicians. Complex regional pain syndrome in adults. UK guide‑ lines for diagnosis, referral and management in primary and secondary care. RCP London 2012 22. McGhie J., Grady K.: Where now for UK chronic pain management services? BJA, 2016; 2: 159–162 23. Perez R.S., Zollinger P.E., Dijkstra P.U. i wsp.: Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol., 2010; 10: 20 24. Van de Vusse A.C., Stomp‑van den Berg S.G., Kessels A.H. i wsp.: Randomised controlled trial of gabapentin in complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol., 2004; 4: 13 25. www.rcoa.ac.uk/faculty‑of‑pain‑medicine/opioidsaware 26. Dirckx M., Stronks D.L., Groeneweg G. i wsp.: Effect of immunomodulating medications in complex regional pain syndrome: a systematic review. Clin. J. Pain, 2012; 28: 355–363 27. Paisley P., Serpell M.: The role of topiceuticals in cancer pain. Current Opinion Supp.

Pall. Care, 2017; 11: 93–98 28. Ribbers G.M., Stam H.J.: Complex regional pain syndrome type 1 treated with topical capsaicin: a case report. Arch. Phys. Med. Rehab., 2001; 82: 851–852 29. Muizelaar J.P., Kleyer M., Hertogs I.A. i wsp.: Complex regional pain síndrome (réflex sympathetic dystrophy and causalgia): management with the calcium channel blocker nifedipine and/or the alpha‑sympathetic blocker phenoxybenzamine in 59 patients.

Clin. Neurol. Neurosurg., 1997; 99: 26–30 30. Deer T., Levy R., Kramer J. i wsp.: Dorsal root ganglion stimulation yielded higher treatment success for complex regional pain syndrome and causalgia at 3 and 12 months in a randomized comparative trial. Pain, 2017; 158: 669–681 31. Kemler M.A., Raphael J.H., Bentley A. i wsp.: The costeffectiveness of spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome. Value Health, 2010; 13: 735–742 32. Surah A., Baranidharan G., Morley S.: Chronic pain and depression. Cont. Edu. Anaes.

Crit. Care Pain, 2013; 14: 85–89 33. Goebel A.: CRPS in adults. Rheumatology, 2011; 50: 1739–1750 34. de Mos M., Huygen F.J., van der Hoeven‑Borgman M. i wsp.: Outcome of the complex regional pain síndrome. Clin. J. Pain, 2009; 25: 590–597

KOMENTARZ dr hab. n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska

cjonowania w ciągu pierwszych 2 lat od ustale‑ nia rozpoznania.34 Niestety, jeśli poprawa nie nastąpi w tym czasie, prawdopodobieństwo jej uzyskania w późniejszym okresie jest mniej‑ sze.34 Podkreśla to, jak wiele znaczy szybkie rozpoznanie, wyjaś­nienie istoty choroby pacjen‑ towi oraz wdrożenie wymaganych strategii po‑ stępowania wielodyscyplinarnego.

Dostępne dotychczas dane naukowe doty‑ czące leczenia CRPS są ograniczone z powodu słabej metodologii badań, pogłębionej przez chaotyczność i niespójność kryteriów diagno‑ stycznych (co obecnie uległo poprawie dzięki kryteriom budapeszteńskim).

Głównym celem leczenia jest poprawa w za‑ kresie stanu czynnościowego, czemu służy sto‑ sowanie specjalistycznych technik fizjoterapii wspomaganych przez takie leki przeciwbólowe lub interwencje, które okażą się skuteczne.

Dostępnych jest wiele opisów przypadków, ale

najsilniejsze dostępne dane naukowe wskazu‑ ją na skuteczność stosowania farmakoterapii z zastosowaniem bisfosfonianów, leków przeciw­ bólowych zalecanych w leczeniu bólu neuro­ patycznego lub ketaminy.21 PIŚMIENNICTWO 1. Harden R.N., Bruehl S., Perez R.S. i wsp.: Validation of proposed diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain, 2010; 150: 268–274 2. Birklein F., Harden N., Perez S.: Complex regional pain syndrome: from bench to bedside. Pain, 2016: Refresher Courses. 16th World Congress on Pain. IASP Press.

Washington 2016 3. Mitchel S.W., Morehouse G., Keen W.: Gunshot wounds and other injuries of nerves.

Lippincott & Co. Philadelphia 1864 4. Stanton‑Hicks M.: Complex regional pain syndrome: a new name for reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Curr. Pain Headache Rep., 1997; 1: 34–40 5. Brook P., Connell J., Pickering T.: Oxford Handbook of Pain Management. Oxford University Press. Oxford 2011 6. de Mos M., de Bruijn A.G., Huygen F.J. i wsp.: The incidence of complex regional pain syndrome: a population‑based study. Pain, 2007; 129: 12–20 7. de Mos M., Huygen F.J., Dieleman J.P. i wsp.: Medical history and the onset of complex regional pain syndrome (CRPS). Pain, 2008; 39: 458–466

Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Przeklasa-Muszyńska A.: Komentarz. W: Paisley P., Serpell M.: Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego – rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt., 2019; 6: 64–65

Skróty: CRPS (complex regional pain syndrome) – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego

Choć w Polsce znane są kryteria rozpoznawania CRPS, to leczenie stanowi problem ze względu na różnorod­ ność kliniczną tego zespołu wynikającą z różnic pato­ fizjologicznych jego powstawania. W CRPS docho­ dzi do zmian na wielu poziomach zaangażowanych w procesie nocycepcji. U chorych często współwy­ stępują: lęk, depresja, skłonność do katastrofizowania (zniekształcenie procesu poznawczego polegające na przewidywaniu negatywnej przyszłości bez brania pod uwagę innych, bardziej prawdopodobnych możliwości – przyp. red.) bólu i innych objawów, zachowania bólowe, koncentrowanie się na obja­

NR 2 / 2019 LEC ZENIE BÓLU 7

o działaniach nie­pożądanych w przypadku stosowa­ nia długotrwałego. W wielu zespołach bólu neuropa­ tycznego wykazano skuteczność leczenia tramadolem, w związku z czym rozważa się możliwość stosowa­ nia tego leku również w CRPS. Mimo braku dowo­ dów naukowych wielu ekspertów uważa, że opio­ idy powinny być stosowane jako jeden z elementów wielo­kierunkowego leczenia CRPS, szczególnie jeśli ból ma duże nasilenie. Ich podawanie należy rozważać, jeżeli stosowanie innych leków przeciwbólowych nie przyniosło skutecznej analgezji. Opioidy podawane w leczeniu bólu neuropatycznego (także CRPS) mogą powodować działania niepożądane, a nie są znane efekty ich długotrwałego stosowania. Rozpoznanie CRPS typu I i II jest w Polsce wskazaniem do refun­ dacji wielu leków opioidowych, takich jak: tramadol, oksykodon, chlorowodorek morfiny o kontrolowanym uwalnianiu, siarczan morfiny o kontrolowanym i szyb­ kim uwalnianiu, niektóre preparaty fentanylu w for­ mie transdermalnej, a także preparaty buprenorfiny, jeśli ból ma znaczne nasilenie. Stosowanie podawanej dożylnie ketaminy, która działa na receptory NMDA, ogranicza się do pacjentów z CRPS wymagających leczenia szpitalnego. Dotyczy to zwłaszcza chorych z CRPS opornym na leczenie lub z zaostrzeniem objawów (metoda jest stosowana m.in. przez spe­ cjalistów z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie).

Ból występujący w CRPS ma charakter bólu neuropatycznego, dlatego w jego przypadku (jak

w innych rodzajach bólu neuropatycznego) korzystne może być podawanie leków przeciwpadaczkowych.

Gabapentyna może być stosowana u pacjentów z CRPS, jeśli jednak nie uzyskamy ulgi w dolegliwo­ ściach po 8 tygodniach leczenia, lek należy odstawić.

Próbę leczenia lekami przeciwpadaczkowymi (gaba­ pentyna, pregabalina) powinno się podejmować, jeśli ból ma charakter napadowy. Stosowanie tych leków w terapii CRPS nie podlega refundacji.

U pacjentów ze stale występującymi dolegliwo­ ściami o cechach bólu neuropatycznego stosuje się leki przeciwdepresyjne (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny). Korzystamy z nich także u pacjenta, u którego współwystępują objawy depre­ syjne.

Leczenie CRPS jest bardziej efektywne, jeśli prze­ biega wielokierunkowo. Wszystkie formy leczenia działają skuteczniej, jeśli są wdrożone wcześnie.

Terapia psycho­logiczna, szczególnie poznawczo‑beha­ wioralna, powinna być zastosowana jak najszybciej jako jeden z elementów leczenia wielokierunkowego.

Prawdo­podobnie najistotniejszym elementem takiego leczenia jest fizjoterapia, która powinna mieć charak­ ter aktywny, a nie bierny. Stosowane techniki nie powinny być bolesne, aby nie spowodować pogor­ szenia stanu pacjenta.

© iStock

wach, obawa przed skutkami choroby. Leczenie CRPS powinno przebiegać wielokierunkowo. Zalecana jest zarówno farmako­terapia, jak również metody nie­ farmakologiczne. Najistotniejsze elementy leczenia to zmniejszenie dolegliwości, poprawa zakresu rucho­ mości kończyny, siły mięśniowej i funkcji kończyny oraz przywrócenie aktywności społecznej chorego.

Niektóre możliwości podane w opracowaniu nie są w Polsce dostępne (np. krem zawierający kapsaicynę 0,75%). Inne wymieniane przez autorów metody są znane i wykorzystywane do leczenia CRPS. W porad­ niach leczenia bólu posiadających certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu lekarze potrafią rozpoznać i leczyć ten zespół bólowy, istnieje tam również moż­ liwość zastosowania interwencji psychologicznych.

W Polsce funkcjonuje także wiele innych ośrodków, w których wykorzystuje się model wielo­kierunkowego leczenia.

Efekt przeciwbólowy zastosowanych w leczeniu CRPS metod leczenia zależy od czasu trwania choroby i najlepsze efekty obserwowano w grupie, w której CRPS trwał nie dłużej niż 4 miesiące. Paracetamol jest lekiem bezpiecznym, powodującym niewiele działań nie­pożądanych. Chociaż skuteczność niesteroidowych leków przeciw­zapalnych w leczeniu bólu towarzyszą­ cego CRPS nie była badana, można próbować zasto­ sować leki z tej grupy u pacjentów z bólem o małym i umiarkowanym nasileniu, u których ma on cechy bólu zapalnego (w tej samej grupie pacjentów można roz­ ważać podawanie glikokortykosteroidów), pamiętając

VST/25/19.02.19

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM Versatis®, 700 mg, plaster leczniczy. Skład jakościowy i ilościowy, postać farmaceutyczna: hydrożelowy plaster leczniczy koloru białego, zawierający materiał przylepny, który nałożony jest na włókninowe podłoże z politereftalanu etylenu z wytłoczonym napisem „Lidocaine 5%” i pokryty usuwalną warstwą ochronną z politereftalanu etylenu. Każdy plaster o wymiarach 10 cm x 14 cm zawiera 700 mg (5% w/w) lidokainy; substancje pomocnicze: metylu parahydroksybenzoesan 14 mg, propylu parahydroksybenzoesan 7 mg, glikol propylenowy 700 mg. Pełny wykaz substancji pomocniczych patrz punkt 6.1 ChPL. Wskazania do stosowania: produkt leczniczy Versatis jest wskazany w objawowym leczeniu bólu neuropatycznego związanego z przebytym zakażeniem wirusem Herpes zoster (neuralgia popółpaścowa ang. post-herpetic neuralgia, PHN) u dorosłych. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 ChPL, stosowanie u pacjentów z potwierdzoną nadwrażliwością na inne leki miejscowo znieczulające typu amidowego, np. bupiwakainę, etidokainę, mepiwakainę i prylokainę. Plastra nie wolno naklejać na skórę objętą stanem zapalnym ani na uszkodzoną skórę, na przykład na czynne wykwity półpaścowe, atopowe zapalenie skóry, rany. Lidokaina przenika przez łożysko. Brak danych dotyczących stosowania lidokainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach nie wskazują na teratogenny potencjał lidokainy (patrz punkt 5.3 ChPL). Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane. Nie należy stosować produktu leczniczego Versatis w trakcie ciąży, chyba, że jest to bezwzględnie konieczne. Lidokaina przenika do mleka ludzkiego, natomiast nie ma badań dotyczących stosowania plastra u kobiet karmiących piersią. W związku z tym, że lidokaina jest względnie szybko i niemalże całkowicie metabolizowana w wątrobie, należy oczekiwać, że tylko bardzo małe ilości lidokainy przenikają do mleka ludzkiego. Badania na zwierzętach nie wskazują na wpływ lidokainy na płodność kobiet. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu lidokainy na płodność. Dawkowanie i sposób podawania: dorośli i pacjenci w wieku podeszłym: bolesny obszar należy przykrywać plastrem raz na dobę, stosując go do 12 godzin w trakcie 24 godzinnego okresu. Należy stosować tylko tyle plastrów, ile potrzeba dla osiągnięcia skutecznego leczenia. W razie potrzeby przed zdjęciem warstwy ochronnej plastry można przeciąć nożyczkami na mniejsze części. Jednocześnie można stosować maksymalnie trzy plastry. Plaster należy stosować na nieuszkodzoną, suchą, niepodrażnioną skórę (po wygojeniu wykwitów skórnych). Każdy plaster może być przyklejony nie dłużej niż przez okres 12 godzin. Okres bez stosowania plastra musi wynosić co najmniej 12 godzin. Plaster może być naklejany w dzień lub w nocy. Plaster należy nakleić na skórę bezpośrednio po wyjęciu z saszetki i po zdjęciu warstwy ochronnej z powierzchni żelu. Owłosienie z powierzchni skóry, na którą nakleja się plaster należy usunąć nożyczkami (nie golić). Efekt leczenia należy ocenić po 2-4 tygodniach. Jeżeli po tym okresie czasu nie wystąpiła reakcja na produkt leczniczy Versatis (podczas okresu stosowania i/lub podczas przerwy bez stosowania plastra), leczenie należy przerwać, gdyż w takim przypadku ewentualne ryzyko może przewyższać potencjalne korzyści z leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.1 ChPL). Podczas badań klinicznych długotrwałego leczenia produktem Versatis zaobserwowano, że z czasem zmniejszała się liczba plastrów stosowanych u pacjentów. Z tego powodu leczenie należy oceniać w regularnych odstępach czasu, aby podjąć decyzję, czy można zmniejszyć liczbę plastrów niezbędnych do pokrycia bolesnej powierzchni skóry lub czy można wydłużyć okres bez stosowania plastra. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Versatis u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Żadne dane nie są dostępne. Produkt leczniczy Versatis powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (patrz punkt 4.4 ChPL). U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie jest wymagane dostosowywanie dawki. Produkt leczniczy Versatis powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.4 ChPL). U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby nie jest wymagane dostosowywanie dawki. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: plastra nie należy naklejać na błony śluzowe. Należy unikać kontaktu plastra z oczami. Plaster zawiera glikol propylenowy(E1520), który może powodować podrażnienie skóry, a także metylu parahydroksybenzoesan(E218) i propylu parahydroksybenzoesan(E216), które mogą powodować reakcje uczuleniowe (możliwe jest opóźnione wystąpienie tego typu reakcji). Plaster należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności serca, ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Jeden z metabolitów lidokainy, 2,6 ksylidyna wywiera u szczurów działanie genotoksyczne i rakotwórcze (patrz punkt 5.3 ChPL). Wtórne (drugorzędowe) metabolity lidokainy wykazały działanie mutagenne. Znaczenie kliniczne tych obserwacji jest nieznane. Długotrwałe stosowanie produktu leczniczego Versatis jest uzasadnione tylko w przypadku odnoszenia korzyści terapeutycznej przez pacjenta (patrz punkt 4.2 ChPL). Działania niepożądane: działań niepożądanych można oczekiwać u około 16% pacjentów. Są to miejscowe reakcje związane z charakterem produktu leczniczego. Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi były reakcje miejscowe (takie jak: uczucie pieczenia, zapalenie skóry, rumień, świąd, wysypka, podrażnienie skóry i zmiany pęcherzykowe). Częstość występowania zdefiniowano następująco: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstości występowania nie da się oszacować na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Niezbyt często: zmiany skórne. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: Niezbyt często: uszkodzenie skóry. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Bardzo często: odczyny w miejscu stosowania. U pacjentów stosujących plaster po dopuszczeniu produktu do obrotu obserwowano następujące działania niepożądane: Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: Bardzo rzadko: otwarta rana. Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, nadwrażliwość. Wszystkie działania niepożądane miały głównie nasilenie łagodne lub umiarkowane. Jedynie poniżej 5% z tych reakcji doprowadziło do przerwania leczenia. Wystąpienie układowych działań niepożądanych po właściwym użyciu plastra jest mało prawdopodobne, ponieważ systemowe stężenia lidokainy są bardzo niskie (pat rz punkt 5.2 ChPL). Ogólnoustrojowe działania niepożądane lidokainy mają podobny charakter do działań obserwowanych po zastosowa niu innych amidowych miejscowych środków znieczulających (patrz punkt 4.9 ChPL). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel: + 48 22 49 21 301, Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 17841 wydane przez URPLWMiPB. Lek wydawany na receptę. Lek pełnopłatny. Dostępne opakowania na rynku w Polsce: opakowanie zawierające 5 plastrów, opakowanie zawierające 30 plastrów. Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH, Zieglerstrasse 6, 52078 Aachen, Niemcy. Informacji udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, Polska; Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82 PRZED PRZEPISANIEM PREPARATU PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO (ChPL).