należy zalecić lek do stosowania doraźnego, określając wielkość dawki jednorazowej, odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami dodat kowymi (jeśli zachodzi potrzeba ich powtó rzenia) i maksymalną ich liczbę na dobę leki powinno się podawać drogą najbardziej dogodną dla chorego i w prosty sposób

Wytyczne

zawierający 75 mg chlorowodorku tramadolu i 25 mg deksketoprofenu. Jest to preparat przeznaczony do stosowania w bólu ostrym o charakterze somatycznym, nie dłużej niż przez 5 dni (jednorazowa dawka, może być powtórzona co 8 godzin, u osób starszych co 12 h).

Preparaty złożone paracetamolu z kodeiną w postaci tabletek zawierają 500 mg paracetamolu i 15–30 mg kodeiny i przeznaczone są głównie do leczenia bólu ostrego lub zaostrzeń bólu przewlekłego. Można je stosować co 6 godzin do maksymalnej dawki kodeiny 240 mg/d. Należy pamiętać o silnie zapierających właściwościach kodeiny.

Lekiem alternatywnym do stosowania w skojarzeniu z paracetamolem, na przykład w razie przeciwwskazań lub złej tolerancji tramadolu, jest dihydrokodeina, dostępna w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu, przeznaczonych do stosowania w bólu przewlekłym od dawki 60 mg 1–2×dz. (dawka maks. 240 mg/d).

W bólu kolkowym o różnej etiologii terapię rozpoczyna się z reguły od podania leków o działaniu spazmolitycznym, na przykład drotaweryny lub hioscyny, wspomaganych w przypadku silnego bólu tramadolem lub innym opioidem. Lekiem o korzystnym działaniu w bólu kolkowym jest również metamizol, łączący właściwości analgetyku i leku spazmolitycznego, dostępny w postaci tabletek i preparatów do wstrzyknięć.

Hioscyna jest dostępna w postaci tabletek (również jako preparat złożony z metamizolem) lub jako preparat do wstrzyknięć. Butylobromek hioscyny (buskolizyna) jest podstawowym lekiem przeciwskurczowym stosowanym w leczeniu nawracających, silnych bólów kolkowych u chorych na nowotwór (tab. 1). Może być stosowana podskórnie w dawce jednorazowej od 10–20 mg, do 100 mg/d.

U osób z bólem o charakterze nocyceptywnym w przebiegu zaawansowanych chorób przewlekłych, jeżeli leki nieopioidowe stosowane w skojarzeniu ze słabymi opioidami nie zapewniają zadowalającego efektu analgetycznego (i nie ma alternatywnego leczenia), należy rozważyć próbę zastosowania silnego opioidu. Lekiem zalecanym z uwagi na korzystny profil bezpieczeństwa, szczególnie u osób starszych, jest buprenorfina, ale można też zastosować pozostałe leki z tej grupy. Przykładem chorych z bólem nienowotworowym, u których może być konieczne zastosowanie silnego opioidu, są chorzy na przewlekłe zapalenie trzustki. Ból w przebiegu tej choroby jest z reguły silny i z powodu złożonego patomechanizmu (ból trzewny z komponentem kolkowym, zapalnym i neuropatycznym) mało podatny na leczenie. Jeżeli leki nieopioidowe nie zapewniają skutecznej analgezji, można podjąć próbę leczenia z dołączeniem amitryptyliny lub duloksetyny (z uwagi na neuropatyczny komponent bólu) i w następnej kolejności opioidów. Włączenie silnego opioidu do leczenia przewlekłego wymaga rozważnej oceny korzyści i potencjalnych zagrożeń. W takich przypadkach zaleca się konsultację w specjalistycznej poradni leczenia bólu.

W łagodzeniu bólu w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej stosuje się opioid w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem nieopioidowym i koanalgetykiem, zgodnie z tzw. drabiną analgetyczną WHO (p. Med. Prakt. 10/2019 – przyp. red.). Leczenie silnym opioidem uzupełnia się stosowaniem paracetamolu tylko w przypadkach, gdy obserwuje się korzystny efekt takiej terapii skojarzonej. Nie wykazano efektu oszczędzającego dawkę opioidu lub poprawy analgezji po dołączeniu paracetamolu do silnych opioidów, potwierdzono natomiast korzyści z łączenia opioidów z NSLPZ (zalecane szczególnie w bólu kostnym). 5

W przypadku bolesnych owrzodzeń leczenie ogólnoustrojowe można uzupełnić miejscowym zastosowaniem morfiny w postaci żelu lub przymoczek. Morfina jest lekiem hydrofilnym, który wywiera efekt analgetyczny również poprzez działanie obwodowe w miejscu stosowania.

Wielu zespołom bólowym o podłożu mięśniowoszkieletowym towarzyszy skurcz mięśni. W bólu o takim patomechanizmie, niezależnie od etiologii, należy czasowo lub przewlekle zalecić leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych (np. tolperyzon, tyzanidynę lub baklofen; tab. 1 i 2). W przypadku bólu o dużym natężeniu, nieustępującym po zastosowaniu leków zwiotczających mięśnie szkieletowe, należy rozważyć dołączenie nieopioidowych i opioidowych leków analgetycznych. Podobnie jak w przypadku innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy dawka leków zwiotczających mięśnie wymaga uważnego dobrania. Należy pamiętać o potencjalnych interakcjach tej grupy leków m.in. z lekami opioidowymi. Z uwagi na ryzyko groźnych interakcji nie należy łączyć tyzanidyny z lekami hamującymi izoenzym cytochromu P450 1A2 (CYP1A2) (tab. 2).

W zespołach bólowych przebiegających z silną reakcją zapalną oraz w bólach korzeniowych lub innych spowodowanych uciskiem na struktury części somatosensorycznej układu nerwowego w przypadku utrzymywania się dokuczliwego bólu pomimo zastosowania analgetyków poprawę można uzyskać po dołączeniu glikokortykosteroidów (GKS), na przykład deksametazonu (tab. 1). Lek ten można podawać doustnie, dożylnie i podskórnie, w zależności od rodzaju i natężenia bólu, w dawce 1–8 mg (rzadziej większej) raz dziennie rano (tab. 2). Po uzyskaniu poprawy należy utrzymać przez kilka dni dawkę leku zapewniającą optymalną skuteczność i następnie stopniowo ją zmniejszać aż do odstawienia leku. Z uwagi na liczne potencjalne działania niepożądane GKS konieczne jest uważne monitorowanie leczenia (tab. 2. i 3).

Farmakoterapia skojarzona bólu neuropatycznego

(Od Redakcji: szczegółowe informacje na temat leczenia bólu neuropatycznego według stanowiska polskich ekspertów – p. Med. Prakt. 7-8 i 9/2019). Ból neuropatyczny może się rozwijać w przebiegu chorób nowotworowych, jak również z innych przyczyn (np. urazów) i w następstwie innych chorób, na przykład chorób układu nerwowego, cukrzycy, półpaśca lub zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS). U chorych na nowotwór ból neuropatyczny może być też następstwem stosowania leków przeciwnowotworowych, m.in. oksaliplatyny, uszkodzenia nerwów w trakcie zabiegu chirurgicznego lub radioterapii. W przypadku bólu neuropatycznego rozwijającego się z przyczyn innych niż nowotwór (włączając ból neuropatyczny spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym) zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania leków koanalgetycznych – pregabaliny, gabapentyny, amitryptyliny lub duloksetyny (tab. 2); ta ostatnia jest szczególnie zalecana w przypadku neuropatii cukrzycowej. 6,7 Monoterapia bólu neuropatycznego jest skuteczna u 30–50% chorych. 8,9 Stosowanie wybranego leku należy rozpocząć od małej dawki (tab. 2). Efekt leczenia nie jest natychmiastowy. Złagodzenie bólu obserwuje się z reguły najwcześniej po 5–7 dniach systematycznego przyjmowania leku. Pełna obserwacja efektu danego leku powinna być prowadzona w zależności od sytuacji klinicznej przez 2–4 tygodnie. Jeżeli pierwszy zastosowany lek koanalgetyczny nie przyniesie poprawy, należy podjąć próbę leczenia kolejnym koanalgetykiem. Jeżeli chory nie uzyskał poprawy na przykład po zastosowaniu gabapentyny, można podjąć próbę leczenia pregabaliną (i odwrotnie). Jeżeli żaden z koanalgetyków stosowanych w monoterapii nie jest skuteczny, można podjąć próbę jednoczesnego leczenia dwoma lekami. Wykazano skuteczność leczenia pregabaliną i gabapentyną w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w różnych zespołach bólu neuropatycznego. 1013 W razie nieskuteczności tego leczenia lub gdy ból jest silny i wymaga natychmiastowego uśmierzenia, można do leku koanalgetycznego dodać lek opioidowy, ale na jak najkrótszy czas i w najmniejszej skutecznej dawce. 6,7,14

Ból neuropatyczny u chorego z zaawansowaną chorobą nowotworową charakteryzuje się z reguły znacznym natężeniem. W tych przypadkach zaleca się bezzwłoczne podjęcie próby uśmierzenia bólu przez zastosowanie opioidu. Po wstępnym dobraniu dawki należy dołączyć wybrany koanalgetyk. Leczenie bólu samym opioidem zaleca się wyłącznie u osób o krótkim przewidywanym czasie życia (<2–4 tyg.).

Trzeba zaznaczyć, że zgodnie z aktualną wiedzą w leczeniu bólu neuropatycznego nie powinno się stosować leków przeciwpadaczkowych takich jak fenytoina i karbamazepina. Wynika to z potencjalnie groźnych działań niepożądanych tych leków, jak również z faktu, że powodują one indukcję enzymów metabolizujących leki, wskutek czego następuje przyśpieszenie m.in. metabolizmu opioidów do nieaktywnych pochodnych, ze zmniejszeniem ich efektu analgetycznego (tab. 3). Karbamazepinę obecnie zaleca się w leczeniu neuralgii trójdzielnej (krótkotrwale, zwykle w monoterapii). 7

U chorych z bólem neuropatycznym ograniczonym do określonej części ciała można