NR 1/2020 LEC ZENIE BÓLU 5
Wytyczne zawierający 75 mg chlorowodorku tramadolu W łagodzeniu bólu w przebiegu zaawansowanej i 25 mg deksketoprofenu. Jest to preparat choroby nowotworowej stosuje się opioid przeznaczony do stosowania w bólu ostrym w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem o charakterze somatycznym, nie dłużej niż nieopioidowym i koanalgetykiem, zgodnie przez 5 dni (jednorazowa dawka, może być z tzw. drabiną analgetyczną WHO (p. Med. Prakt. powtórzona co 8 godzin, u osób starszych co 10/2019 – przyp. red.). Leczenie silnym opioidem 12 h). uzupełnia się stosowaniem paracetamolu tylko Preparaty złożone paracetamolu w przypadkach, gdy obserwuje się korzystny z kodeiną w postaci tabletek zawierają efekt takiej terapii skojarzonej. Nie wykazano 500 mg paracetamolu i 15–30 mg kodeiny efektu oszczędzającego dawkę opioidu lub i przeznaczone są głównie do leczenia bólu poprawy analgezji po dołączeniu paracetamolu ostrego lub zaostrzeń bólu przewlekłego. Można do silnych opioidów, potwierdzono natomiast je stosować co 6 godzin do maksymalnej dawki korzyści z łączenia opioidów z NSLPZ (zalecane kodeiny 240 mg/d. Należy pamiętać o silnie szczególnie w bólu kostnym).5 zapierających właściwościach kodeiny. W przypadku bolesnych owrzodzeń leczenie Lekiem alternatywnym do stosowania ogólnoustrojowe można uzupełnić miejscowym w skojarzeniu z paracetamolem, na przykład zastosowaniem morfiny w postaci żelu lub w razie przeciwwskazań lub złej tolerancji przymoczek. Morfina jest lekiem hydrofilnym, tramadolu, jest dihydrokodeina, dostępna który wywiera efekt analgetyczny również w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym poprzez działanie obwodowe w miejscu uwalnianiu, przeznaczonych do stosowania stosowania. w bólu przewlekłym od dawki 60 mg 1–2 × dz. Wielu zespołom bólowym o podłożu (dawka maks. 240 mg/d). mięśniowo‑szkieletowym towarzyszy skurcz W bólu kolkowym o różnej etiologii terapię mięśni. W bólu o takim patomechanizmie, rozpoczyna się z reguły od podania leków niezależnie od etiologii, należy czasowo o działaniu spazmolitycznym, na przykład lub przewlekle zalecić leki zmniejszające drotaweryny lub hioscyny, wspomaganych napięcie mięśni szkieletowych (np. tolperyzon, w przypadku silnego bólu tramadolem lub tyzanidynę lub baklofen; tab. 1 i 2). W przypadku innym opioidem. Lekiem o korzystnym bólu o dużym natężeniu, nieustępującym działaniu w bólu kolkowym jest również po zastosowaniu leków zwiotczających metamizol, łączący właściwości analgetyku mięśnie szkieletowe, należy rozważyć i leku spazmolitycznego, dostępny w postaci dołączenie nieopioidowych i opioidowych leków tabletek i preparatów do wstrzyknięć. analgetycznych. Podobnie jak w przypadku Hioscyna jest dostępna w postaci tabletek innych leków działających depresyjnie (również jako preparat złożony z metamizolem) na ośrodkowy układ nerwowy dawka leków lub jako preparat do wstrzyknięć. Butylobromek zwiotczających mięśnie wymaga uważnego hioscyny (buskolizyna) jest podstawowym dobrania. Należy pamiętać o potencjalnych lekiem przeciwskurczowym stosowanym interakcjach tej grupy leków m.in. z lekami w leczeniu nawracających, silnych bólów opioidowymi. Z uwagi na ryzyko groźnych kolkowych u chorych na nowotwór (tab. 1). Może interakcji nie należy łączyć tyzanidyny z lekami być stosowana podskórnie w dawce jednorazowej hamującymi izoenzym cytochromu P450 1A2 od 10–20 mg, do 100 mg/d. (CYP1A2) (tab. 2). U osób z bólem o charakterze nocyceptywnym W zespołach bólowych przebiegających z silną w przebiegu zaawansowanych chorób reakcją zapalną oraz w bólach korzeniowych lub przewlek ł ych, jeżeli leki nieopioidowe innych spowodowanych uciskiem na struktury stosowane w skojarzeniu ze słabymi opioidami części somatosensorycznej układu nerwowego nie zapewniają zadowalającego efektu w przypadku utrzymywania się dokuczliwego analgetycznego (i nie ma alternatywnego bólu pomimo zastosowania analgetyków leczenia), należy rozważyć próbę zastosowania poprawę można uzyskać po dołączeniu silnego opioidu. Lekiem zalecanym z uwagi glikokortykosteroidów (GKS), na przykład na korzystny profil bezpieczeństwa, szczególnie deksametazonu (tab. 1). Lek ten można podawać u osób starszych, jest buprenorfina, ale można doustnie, dożylnie i podskórnie, w zależności też zastosować pozostałe leki z tej grupy. od rodzaju i natężenia bólu, w dawce 1–8 mg Przykładem chorych z bólem nienowotworowym, (rzadziej większej) raz dziennie rano (tab. 2). u których może być konieczne zastosowanie Po uzyskaniu poprawy należy utrzymać przez silnego opioidu, są chorzy na przewlekłe kilka dni dawkę leku zapewniającą optymalną zapalenie trzustki. Ból w przebiegu tej choroby skuteczność i następnie stopniowo ją zmniejszać jest z reguły silny i z powodu złożonego aż do odstawienia leku. Z uwagi na liczne patomechanizmu (ból trzewny z komponentem potencjalne działania niepożądane GKS kolkowym, zapalnym i neuropatycznym) mało konieczne jest uważne monitorowanie leczenia podatny na leczenie. Jeżeli leki nieopioidowe nie (tab. 2. i 3). zapewniają skutecznej analgezji, można podjąć próbę leczenia z dołączeniem amitryptyliny Farmakoterapia skojarzona bólu lub duloksetyny (z uwagi na neuropatyczny neuropatycznego komponent bólu) i w następnej kolejności opioidów. Włączenie silnego opioidu do leczenia (Od Redakcji: szczegółowe informacje na temat przewlekłego wymaga rozważnej oceny korzyści leczenia bólu neuropatycznego według stanoi potencjalnych zagrożeń. W takich przypadkach wiska polskich ekspertów – p. Med. Prakt. 7-8 zaleca się konsultację w specjalistycznej poradni i 9/2019). Ból neuropatyczny może się rozwijać w przebiegu chorób nowotworowych, jak również leczenia bólu.
z innych przyczyn (np. urazów) i w następstwie innych chorób, na przykład chorób układu ner wowego, cukrzycy, półpaśca lub zespołu naby tego niedoboru odporności (AIDS). U chorych na nowotwór ból neuropatyczny może być też następstwem stosowania leków przeciwnowotwo rowych, m.in. oksaliplatyny, uszkodzenia ner wów w trakcie zabiegu chirurgicznego lub radio terapii. W przypadku bólu neuropatycznego rozwijającego się z przyczyn innych niż nowo twór (włączając ból neuropatyczny spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym) zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania leków koanalgetycznych – pregabaliny, gabapentyny, amitryptyliny lub duloksetyny (tab. 2); ta ostat nia jest szczególnie zalecana w przypadku neu ropatii cukrzycowej.6,7 Monoterapia bólu neuro patycznego jest skuteczna u 30–50% chorych.8,9 Stosowanie wybranego leku należy rozpocząć od małej dawki (tab. 2). Efekt leczenia nie jest natychmiastowy. Złagodzenie bólu obserwuje się z reguły najwcześniej po 5–7 dniach syste matycznego przyjmowania leku. Pełna obser wacja efektu danego leku powinna być prowa dzona w zależności od sytuacji klinicznej przez 2–4 tygodnie. Jeżeli pierwszy zastosowany lek koanalgetyczny nie przyniesie poprawy, należy podjąć próbę leczenia kolejnym koanalgetykiem. Jeżeli chory nie uzyskał poprawy na przykład po zastosowaniu gabapentyny, można podjąć próbę leczenia pregabaliną (i odwrotnie). Jeżeli żaden z koanalgetyków stosowanych w monote rapii nie jest skuteczny, można podjąć próbę jed noczesnego leczenia dwoma lekami. Wykazano skuteczność leczenia pregabaliną i gabapen tyną w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w różnych zespołach bólu neuropatycznego.10‑13 W razie nieskuteczności tego leczenia lub gdy ból jest silny i wymaga natychmiastowego uśmie rzenia, można do leku koanalgetycznego dodać lek opioidowy, ale na jak najkrótszy czas i w naj mniejszej skutecznej dawce.6,7,14 Ból neuropatyczny u chorego z zaawansowaną chorobą nowotworową charakteryzuje się z reguły znacznym natężeniem. W tych przypadkach zaleca się bezzwłoczne podjęcie próby uśmierzenia bólu przez zastosowanie opioidu. Po wstępnym dobraniu dawki należy dołączyć wybrany koanalgetyk. Leczenie bólu samym opioidem zaleca się wyłącznie u osób o krótkim przewidywanym czasie życia (<2– 4 tyg.). Trzeba zaznaczyć, że zgodnie z aktualną wiedzą w leczeniu bólu neuropatycznego nie powinno się stosować leków przeciwpadaczkowych takich jak fenytoina i karbamazepina. Wynika to z potencjalnie groźnych działań niepożądanych tych leków, jak również z faktu, że powodują one indukcję enzymów metabolizujących leki, wskutek czego następuje przyśpieszenie m.in. metabolizmu opioidów do nieaktywnych pochodnych, ze zmniejszeniem ich efektu analgetycznego (tab. 3). Karbamazepinę obecnie zaleca się w leczeniu neuralgii trójdzielnej (krótkotrwale, zwykle w monoterapii).7 U chorych z bólem neuropatycznym ograniczonym do określonej części ciała można
