ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
Leczenie Bólu NR 1/2020 LEC ZENIE BÓLU 1
dwumiesięcznik
numer 1/2020 (24)
Wytyczne
Farmakoterapia wielolekowa bólu przewlekłego – jakie analgetyki i koanalgetyki warto ze sobą łączyć, a jakich połączeń należy unikać dr hab. n. med. Aleksandra Kotlińska‑Lemieszek Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Jak cytować: Kotlińska‑Lemieszek A.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu. Farmakoterapia wielolekowa bólu przewlekłego – jakie analgetyki i koanalgetyki warto ze sobą łączyć, a jakich połączeń należy unikać. Med. Prakt., 2019; 11: 110–120 Skróty: AIDS (acquired immune deficiency syndrome) – zespół nabytego upośledzenia odporności, COX – cyklooksygenaza, CYP1A2 – izoenzym 1A2 cytochromu p450, EFIC – European Pain Federation, GKS – glikokortykosteroid(y), NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, WHO – World Health Organization
Wprowadzenie Ból jest objawem o złożonej etiopatogenezie i towarzyszy wielu chorobom przewlekłym.1 Optymalne leczenie bólu przewlekłego opiera się na terapii multimodalnej, obejmującej farmako terapię, rehabilitację medyczną, psychoterapię, neuromodulację oraz metody zabiegowe i chi rurgiczne. W każdym przypadku, jeżeli istnieje taka możliwość, należy jednocześnie z postę powaniem objawowym zastosować leczenie przyczynowe. Leczenie farmakologiczne musi być poprzedzone szczegółową oceną bólu – jego etiologii, natężenia, charakterystyki czaso wej, czynników, które go wywołują i nasilają, wpływu bólu na aktywność i funkcjonowanie pacjentów oraz odpowiedzi na dotychczasowe próby leczenia.
4) obok leku (leków) stosowanych regularnie należy zalecić lek do stosowania doraźnego, okreś lając wielkość dawki jednorazowej, odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami dodat kowymi (jeśli zachodzi potrzeba ich powtó rzenia) i maksymalną ich liczbę na dobę 5) leki powinno się podawać drogą najbardziej dogodną dla chorego i w prosty sposób
6) należy uważnie ocenić skuteczność nowo wprowadzonego leku, monitorując jego dzia łanie do czasu wystąpienia pełnego efektu (tj. doby w przypadku większości opioidów podawanych doustnie i podskórnie [z wyjąt kiem metadonu], 3–6 dni w przypadku pre paratów przezskórnych buprenorfiny i fenta nylu)
Podstawowe zasady farmakoterapii bólu Podejmując leczenie bólu, należy przestrzegać następujących zasad: 1) dobór leku (lub leków) musi się opierać na ustaleniu przyczyny i zrozumieniu pato mechanizmu bólu 2) terapię należy rozpocząć od małych dawek, uwzględniających wiek chorego oraz wydol ność nerek i wątroby 3) dawkę leku (leków) należy ostrożnie dosto sowywać pod kontrolą efektu działania
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2020 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000
2 LEC ZENIE BÓLU NR 1/2020
Wytyczne Tabela 1. P odstawowe leki koanalgetyczne (z uwzględnieniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych) i ich zastosowanie w leczeniu bólu Leki koanalgetyczne
Wskazanie (rodzaj bólu)
niesteroidowe leki przeciwzapalne
ból mięśniowo‑szkieletowy o różnej etiologii, ból przebiegający ze stanem zapalnym, w uzupełnieniu opioidów w przypadku bólu trudnego do leczenia
leki zwiotczające mięśnie szkieletowe
ból spowodowany spastycznym napięciem mięśni
glikokortykosteroidy
ból z silnym komponentem zapalnym oporny na inne sposoby leczenia, ból spowodowany uciskiem na nerwy rdzeniowe, sploty nerwowe i rdzeń kręgowy, ból głowy spowodowany zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym
gabapentyna
ból neuropatyczny
pregabalina amitryptylina duloksetyna butylobromek hioscyny drotaweryna
ból trzewny kolkowy
patycznego, jeżeli żaden z tych leków stoso wany w monoterapii nie zapewniał zadowa lającego efektu). Dostępność wielu leków stwarza możliwość tworzenia wielu różnych schematów terapii. Nie należy łączyć dwóch leków z tej samej grupy farmakologicznej, o podobnym mechanizmie działania oraz potencjalnie sumujących się działaniach niepożądanych, na przykład: 1) różnych NSLPZ 2) opioidu słabego z opioidem silnym (np. tra madolu i morfiny ze względu na stosun kowo słaby efekt przeciwbólowy tramadolu w porównaniu z efektem działania morfiny, przy istotnym ryzyku kumulacji działań nie pożądanych). Wyjątkiem od tej reguły jest stosowanie więcej niż jednego silnego opioidu w dwóch sytuacjach: 1) gdy jeden lek opioidowy podawany jest w spo sób regularny w celu opanowania bólu pod stawowego, a drugi (ten sam lub inny) został zalecony do stosowania doraźnego (np. chory ma przyklejony plaster zawierający fentanyl, dodatkowo zaś w razie nasilenia bólu przyj muje morfinę w postaci tabletek o natych miastowym uwalnianiu) 2) jeżeli pomimo zwiększania dawki efekt anal getyczny stosowanego opioidu jest niezado walający lub przy próbie zwiększenia dawki pojawiają się nasilone działania niepożą dane, można podjąć próbę zamiany tego leku na alternatywny lek opioidowy (tzw. rotacja opioidowa) lub kontynuować stosowanie tego opioidu w obecnej dawce, dodając drugi lek z tej grupy (rozpoczynając od małej dawki, przy uważnym monitorowaniu efektu). Łączenie 2 silnych opioidów podawanych przewlekle należy ograniczyć do przypadków koniecznych, na przykład leczenia bólu opor nego (trudnego) u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową.
7) jeżeli zastosowane leczenie nie przynosi drgawkowy i może spowodować wystąpienie zadowalającego efektu przeciwbólowego, napadu padaczki; tab. 2). można rozważyć leczenie skojarzone i dodać Leczenie farmakologiczne wymaga do już stosowanego leku kolejny lek prze regularnej oceny i modyfikacji pod kontrolą ciwbólowy lub koanalgetyczny o innym efektu. Ocena efektu leczenia musi obejmować mechanizmie działania i odmiennym pro skuteczność analge tyczną oraz działania filu potencjalnych działań niepożądanych niepożądane. 8) w szczególnych rodzajach bólu, na przy Odpowiedź na zastosowane leczenie kład w bólu neuropatycznym, przed lekami przeciwbólowe może być bardzo zróżnicowana. przeciwbólowymi lub równocześnie z nimi Jest ona determinowana między innymi należy zastosować leki koanalgetyczne patomechanizmem bólu, mechanizmem (tab. 1) działania leku, jego właściwościami 9) należy dążyć do stosowania jak najmniej farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi szej liczby leków podawanych w jak naj oraz indywidualnymi uwarunkowaniami mniejszych, ale skutecznych dawkach genetycznymi odpowiedzi na leczenie, 10) należy planowo wprowadzać tylko jeden wynikającymi na przykład z budowy i funkcji nowy lek w danym dniu (kolejny można receptorów opioidowych oraz aktywności dodać po 1–3 dniach), co pozwala na nie enzymów metabolizujących leki. zależną ocenę jego skuteczności i w razie Odpowiedzi na leczenie danym lekiem niekorzystnego działania na jego odstawie lub schematem leczenia nie można w pełni nie przewidzieć na podstawie mechanizmu 11) jeżeli jeden lek z danej grupy okazuje się działania leków. Ocena jest możliwa wyłącznie nieskuteczny i/lub jest źle tolerowany, na podstawie obserwacji chorego. Żadna terapia można podjąć próbę leczenia innym lekiem nie jest optymalna dla wszystkich chorych. o podobnym działaniu, gdy są takie wska Kojarzenie różnych leków przeciwbólowych zania (np. jeżeli zastosowanie gabapentyny i wspomagających może sprzyjać optymalizacji u chorego z bólem neuropatycznym nie efektu analgetycznego. przynosi efektu, można podjąć próbę lecze Zasady doboru leków nia pregabaliną) przeciwbólowych 12) nie należy stosować więcej niż jednego Zasady łączenia leków o różnych leku z tej samej grupy farmakologicznej mechanizmach działania Podstawowym kryterium doboru leków przeciw i o takim samym mechanizmie działania, analgetycznego bólowych jest patofizjologia bólu. Pod względem poza szczególnymi sytuacjami (np. dopusz mechanizmu powstania ból można zaklasyfi cza się leczenie skojarzone dwoma silnymi Trzy główne grupy leków stosowanych w lecze kować jako: niu bólu to: opioidami, jeśli jest to uzasadnione) 1) nocyceptywny – powstający w następstwie 13) w przypadku rozpoczynania leczenia więk 1) leki nieopioidowe stymulacji receptorów bólowych w obrębie szością leków przeciwbólowych konieczne 2) leki opioidowe uszkodzonych i zmienionych zapalnie tkanek jest profilaktyczne zastosowanie leków 3) leki wspomagające, do których należą leki 2) neuropatyczny – będący następstwem uszko koanalgetyczne poprawiające efekt leczenia zapobiegających skutkom niepożądanym: dzenia somatosensorycznej części układu przeciwbólowego oraz leki zapobiegające a) inhibitorów pompy protonowej wraz z nie nerwowego oraz skutkom działań niepożądanych analgety 3) złożony – zawierający komponent nocycep steroidowymi lekami przeciwzapalnymi ków. (NSLPZ) tywny i neuropatyczny. Łącznie można stosować: b) leków przeciwwymiotnych w pierwszych 1) leki przeciwbólowe z różnych grup farmako Farmakoterapia skojarzona bólu dniach terapii opioidami logicznych o odmiennym mechanizmie dzia c) leków przeczyszczających przez cały okres nocyceptywnego łania (np. paracetamol i tramadol) leczenia opioidami. Dobór leków przeciwbólowych musi 2) leki przeciwbólowe z lekiem koanalgetycz W bólu mięśniowo‑szkieletowym, trzewnym nym w szczególnym rodzaju bólu (np. ibupro i z tkanek miękkich (np. w przypadku owrzo uwzględniać choroby współistniejące, aby fen i baklofen w bólu ze wzmożonym napię dzeń) o różnej etiologii (pourazowym, poope uniknąć interakcji z lekami, które chory ciem mięśni szkieletowych) przyjmuje z ich powodu, oraz niekorzystnego racyjnym, w chorobach przewlekłych i in.) wpływu leków przeciwbólowych na ich przebieg 3) leki koanalgetyczne o różnym mechanizmie lekiem zalecanym do stosowania w pierwszej działania w danym rodzaju bólu (np. dulok kolejności jest paracetamol.2,3 Jest to lek anal (np. u chorych na padaczkę nie należy stosować tramadolu, ponieważ istotnie obniża on próg setyna i pregabalina w leczeniu bólu neuro getyczny pozbawiony efektu przeciwzapalnego,
NR 1/2020 LEC ZENIE BÓLU 3
Tabela 2. Zalecenia dotyczące dawkowania podstawowych leków koanalgetycznych u dorosłych Leki koanalgetyczne
Dawki początkowe, zakres dawek i proponowany sposób miareczkowaniaa
Zalecenia w niewydolności nerek
Zalecenia w niewydolności wątroby
Zalecenia w innych wybranych chorobach
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)
diklofenak 100–150 mg/d
przeciwwskazane
przeciwwskazane
przeciwwskazane: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba niedokrwienna serca, choroba tętnic obwodowych i tętnic mózgowych, krwawienia, zaburzenia krzepnięcia, zastoinowa niewydolność serca (II–IV klasa NYHA), nadwrażliwość na NSLPZ w wywiadzie
od 10 mg/noc, dawkę zwiększaj ostrożnie
od 10 mg/noc, dawkę zwiększaj ostrożnie; w ciężkiej niewydolności wątroby przeciwwskazana
przeciwwskazana: niedawno przebyty zawał serca, zaburzenia rytmu serca i bloki przewodnictwa, choroba wieńcowa
ibuprofen 200–1200 mg/d ketoprofen 50–200 mg/d naproksen 250–500 mg/d (maks. 1000 mg/d)
stosuj ostrożnie: nadciśnienie tętnicze amitryptylina
od 10 mg/noc, stopniowo zwiększana co 3–7 dni do 75 mg w 1–2 dawkach/d; lek należy odstawiać stopniowo
gabapentyna
od 100–300 mg/d, stopniowo zwiększana co 3–7 dni do 900–2400 mg/d (maks. 3600 mg/d); lek należy odstawiać stopniowo
klirens kreatyniny <80 ml/min – dawka wymaga zmniejszenia (zgodnie z ChPL)
stosuj od małych dawek, zwiększaj powoli
stosuj ostrożnie: padaczka (uważnie monitoruj chorego – może spowodować nasilenie objawów padaczki)
pregabalina
od 75 mg/noc, stopniowo zwiększana co 3–7 dni do 300 mg/d (maks. 600 mg/d); lek należy odstawiać stopniowo
klirens kreatyniny <60 ml/min – dawka wymaga zmniejszenia (zgodnie z ChPL)
stosuj od małych dawek, zwiększaj powoli
stosuj ostrożnie: chorzy starsi z zaburzeniami układu krążenia (może wystąpić zastoinowa niewydolność serca), padaczka (uważnie monitoruj chorego – może spowodować nasilenie objawów)
duloksetyna
od 30–60 mg/d (maks. 120 mg/d); lek należy odstawiać stopniowo
klirens kreatyniny <30 ml/min – przeciwwskazana
przeciwwskazana w przypadku zaburzeń czynności wątroby
rozpoczynanie leczenia przeciwwskazane u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stosuj ostrożnie: napady padaczkowe, mania, choroba dwubiegunowa w wywiadzie, ryzyko hiponatremii, jaskra nie należy stosować łącznie z inhibitorami CYP1A2 (tab. 3)
glikokortykosteroidy
deksametazon 1–16 mg/d w okresach zaostrzenia bólu; lek należy odstawiać stopniowo
dawka nie wymaga modyfikacji, stosuj ostrożnie
ciężka niewydolność wątroby – zalecana redukcja dawki, stosuj ostrożnie
przeciwwskazane: zespół Cushinga, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ostre zakażenie, psychozy
od 5 mg 2–3 × dz., stopniowo zwiększana do 10 mg 3 × dz.
niewydolność nerek (również dializowani) – 5 mg/d
stosuj ostrożnie
tyzanidyna
od 2 mg 3 × dz.; stopniowo zwiększana do 12 mg/d; lek należy odstawiać stopniowo
klirens kreatyniny <25 ml/min – od 2 mg/d, zwiększaj ostrożnie
przeciwwskazana! (lek potencjalnie hepatotoksyczny)
nie należy stosować łącznie z inhibitorami CYP1A2 (tab. 3)
tolperyzon
50 mg 3 × dz.
ciężka niewydolność nerek – przeciwwskazany
ciężka niewydolność wątroby – przeciwwskazany
przeciwwskazany: miastenia gravis
hioscyna
10–20 mg 1–5 × dz. p.o., od 10–20 mg co 4–6 h s.c. (maks. 100 mg/d)
dawka nie wymaga modyfikacji, stosuj ostrożnie
dawka nie wymaga modyfikacji, stosuj ostrożnie
przeciwwskazana: jaskra, łagodny rozrost stercza, miastenia gravis
stosuj ostrożnie: nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroba zakrzepowo‑zatorowa, twardzina układowa, miopatia, miastenia gravis osteoporoza, jaskra – unikaj przewlekłego stosowania
baklofen
przeciwwskazany: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy stosuj ostrożnie: napady padaczki, psychozy, splątanie w wywiadzie, udar mózgu, zaburzenia układu oddechowego
stosuj ostrożnie: upośledzona motoryka przewodu pokarmowego, tachykardia
ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, CYP1A2 – izoenzym 1A2 cytochromu P450, p.o. – doustnie, s.c. – podskórnie a Dotyczy
dawek doustnych (jeśli nie zaznaczono innej drogi podania), stosowanych w leczeniu bólu w leczeniu skojarzonym.
o słabo poznanym mechanizmie działania. Zaleca się go również u osób starszych, w dawce do 2–3 g/d; w przypadku podawania przewle kłego – do 2 g/d. Paracetamolu nie należy stoso wać u chorych z ciężką niewydolnością wątroby lub nerek. U chorych niedożywionych i w cho robie alkoholowej paracetamol należy stosować ostrożnie (tab. 2). Zastosowanie NSLPZ należy rozważyć u chorych, u których paracetamol jest przeciwwskazany lub nieskuteczny. Dołączenie NSLPZ do paracetamolu zaleca się na przykład u chorych z bólem mięśniowo‑szkieletowym w okresie jego nasilenia. Mechanizm analgezji polega na blokowaniu cyklooksygenazy typu 1 i typu 2 (COX‑1 i COX‑2) odwodowo w tkankach i narządach oraz mniej poznanym działaniu ośrodkowym. Z uwagi na liczne potencjalne działania niepożądane leki te należy stosować w jak najmniejszej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas. Najważniejszymi skutkami niepożądanymi są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wzrost ciśnienia tętniczego, uszkodzenie nerek, zaburzenia krzepnięcia i zaostrzenie niewydolności serca. Ze stosowaniem leków działających głównie
na COX‑2 wiąże się większe ryzyko powikłań sercowo‑naczyniowych, natomiast leki hamujące w większym stopniu COX‑1 zwiększają ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. NSLPZ wchodzą w liczne interakcje, między innymi z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwnadciśnieniowymi (tab. 3). Działania niepożądane NSLPZ są najczęstszą przyczyną pilnych zgłoszeń z powodu powikłań polekowych na oddziały ratunkowe oraz hospitalizacji. Leki z tej grupy są przeciw wskazane u chorych z niewydolnością serca, nerek lub wątroby (tab. 2). W bólu somatycznym, kostno‑stawowym lub mięśniowym o charakterze miejscowym, dobrze zlokalizowanym, można zalecić uzupełnienie (lub zastą pienie) leczenia ogólnoustrojowego leczeniem miejscowym w postaci maści lub plastrów (zawierających np. diklofenak). Jeżeli paracetamol zastosowany w monoterapii lub łącznie z NSLPZ u chorego z bólem nocyceptywnym jest nieskuteczny lub NSLPZ są przeciwwskazane, należy rozważyć leczenie skojarzone paracetamolem i słabym opioidem, rozpoczynane od małej dawki. W Polsce dostępne są tramadol, kodeina
i dihydrokodeina.4 Leki te można stosować w postaci odrębnych preparatów lub preparatów zawierających oba składniki (paracetamol i słaby opioid) w jednej tabletce. Takie leczenie skojarzone można stosować okresowo, w zaostrzeniach bólu przewlekłego lub przewlekle. Wprowadzenie opioidu do leczenia bólu wymaga ostrożności. Chorego i opiekunów należy poinformować o możliwych działaniach niepożądanych oraz zapewnić pacjentowi dostęp do leków zapobiegających nudnościom, wymiotom i zaparciom. Preparaty złożone paracetamolu z tramadolem dostępne w postaci tabletek o standardowym i przedłużonym uwalnianiu zawierają 37,5–75 mg tramadolu i 325– 650 mg paracetamolu w tabletce. Tabletki o standardowym uwalnianiu można stosować co 4–6 godzin, z zachowaniem przerwy nocnej na sen, natomiast tabletki o przedłużonym uwalnianiu – co 12 godzin. Nie należy przekraczać maksymalnych dawek dobowych paracetamolu (2–3 g) i tramadolu (400 mg, u osób starszych 300 mg). Warto wspomnieć, że w Polsce dostępny jest również preparat złożony tramadolu z NSLPZ,
... ból przewlekły pod kontrolą1
ORYGINALNA buprenorfina O w formie transdermalnej
TTC/142/27.02.20
- zmiana plastra co 4 dni2
SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM Transtec® 35 µg/h (20 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 52,5 µg/h (30 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 70 µg/h (40 mg) system transdermalny, plaster. Skład jakościowy i ilościowy, postać farmaceutyczna: system transdermalny, plaster w postaci plastra koloru cielistego o zaokrąglonych brzegach, o powierzchni zawierającej substancję czynną odpowiednio: 25 cm2, 37,5 cm2 oraz 50 cm2, zawierający odpowiednio: 20 mg, 30 mg i 40 mg Buprenorphinum (buprenorfiny), uwalniający, w zależności od mocy odpowiednio: 35µg, 52,5 µg lub 70 µg buprenorfiny na godzinę w ciągu 96 godzin. Substancje pomocnicze (patrz pkt. 6.1 ChPL).Wskazania do stosowania: ból o średnim i dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych i ból o dużym nasileniu w przebiegu innych schorzeń, jeżeli nie ustępuje po zastosowaniu nieopioidowych środków przeciwbólowych. Transtec® nie jest lekiem odpowiednim do leczenia ostrego bólu. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (patrz pkt 6.1 ChPL), stosowanie w celu leczenia pacjentów uzależnionych od opioidów i zespołu abstynencyjnego, istniejąca lub zagrażająca niewydolność ośrodka oddechowego, stosowanie u pacjentów leczonych inhibitorami MAO, również w ciągu 2 tygodni przed zastosowaniem produktu Transtec® (patrz pkt 4.5 ChPL), miasthenia gravis (męczliwość mięśni), delirium tremens (majaczenie alkoholowe), ciąża (patrz pkt 4.6 ChPL). Stosowanie produktu podczas ciąży jest przeciwwskazane. Buprenorfiny nie należy stosować podczas karmienia piersią. Dawkowanie i sposób podawania: pacjenci w wieku powyżej 18 lat: dawkowanie zależy od osobniczej wrażliwości pacjenta (nasilenia dolegliwości bólowych, odczuwania bólu, indywidualnych reakcji). Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku. Dawkowanie u pacjentów, u których nie stosowano uprzednio żadnych środków przeciwbólowych należy rozpocząć od najmniejszej dawki – 35 µg/h. U pacjentów, u których stosowano leki nieopioidowe zaliczane przez WHO do I stopnia drabiny analgetycznej lub słabe opioidy zaliczane przez WHO do II stopnia drabiny analgetycznej leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki – produktu leczniczego Transtec® 35 µg/h. W zależności od obrazu klinicznego można kontynuować dotychczasowe stosowanie leków nieopioidowych. U pacjentów, u których stosowano już opioidy należące do III stopnia drabiny analgetycznej (silnie działające), aby zapobiec nawrotowi bólu, należy przy wyborze dawki początkowej buprenorfiny uwzględnić rodzaj stosowanego uprzednio produktu leczniczego, średnią dawkę dobową i drogę podawania. Jako zasadę zaleca się stopniowo zwiększać dawkę zaczynając leczenie od najmniejszej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec® 35 µg/h i indywidualnej oceny działania leku. Doświadczenie kliniczne wykazało, że u pacjentów leczonych uprzednio dużymi dawkami silnie działających opioidów (odpowiadających około 120 mg morfiny doustnie na dobę), można rozpocząć leczenie od większej dawki zawartej w systemie transdermalnym (Transtec® 52,5 µg/h) (patrz także pkt 5.1 ChPL). W okresie stopniowego zwiększania dawki do czasu uzyskania pełnego działania większej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec®, należy w razie potrzeby zastosować krótko działające leki przeciwbólowe o natychmiastowym uwalnianiu. Dawkowanie buprenorfiny może ulegać zmianie wraz ze zmianą stopnia nasilenia dolegliwości bólowych i powinno być regularnie weryfikowane. Po zastosowaniu po raz pierwszy produktu leczniczego Transtec® system transdermalny, plaster stężenie buprenorfiny w surowicy zwiększa się stopniowo i powoli, zarówno u pacjentów, którzy wcześniejprzyjmowali leki przeciwbólowe jak i ich nie przyjmowali. Dlatego też na początku leczenia mało prawdopodobny jest szybki początek działania. Pierwszej oceny działania przeciwbólowego produktu należy dokonać po upływie 24 godzin. Uprzednio stosowane leczenie przeciwbólowe (z wyjątkiem systemów transdermalnych zawierających opioidy) należy kontynuować podczas pierwszych 12 godzin po zastosowaniu systemu transdermalnego Transtec®, a w ciągu następnych 12 godzin w razie potrzeby stosować krótko działający odpowiedni lek przeciwbólowy. Ustalanie dawki i dawkowanie podtrzymujące: pojedynczy system transdermalny należy zmieniać co 96 godzin (najpóźniej po 4 dobach). W celu wygodniejszego stosowania, system transdermalny należy zmieniać dwa razy w tygodniu, w regularnych odstępach czasu, w te same dni tygodnia, np. w poniedziałki rano i czwartki wieczorem. Dawkę preparatu należy ustalać indywidualnie w celu uzyskania skutecznego działania przeciwbólowego. Jeżeli działanie przeciwbólowe produktu jest niewystarczające pod koniec okresu działania pierwszego systemu transdermalnego (po 96 godzinach), można zastosować większą dawkę zarówno poprzez równoczesne zastosowanie drugiego systemu tran sdermalnego z tą samą dawką, jak i zmianę na system zawierający większą dawkę. Niezależnie od dawki jednocześnie można zastosować tylko dwa plastry. Przed zastosowaniem większej dawki produktu Transtec® należy wziąć pod uwagę dawkę buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych przyjmowaną jako uzupełnienie wcześniejszej terapii systemem transdermalnym w mniejszej dawce. Pacjenci wymagający dodatkowych leków przeciwbólowych (np. do opanowania bólu) jako uzupełnienie leczenia systemem transdermalnym mogą przyjmować 1 do 2 tabletek 0,2 mg buprenorfiny podjęzykowo co 24 godziny. Jeżeli do wystarczającego działania przeciwbólowego konieczne jest systematyczne stosowanie dodatkowo (oprócz plastra) 0,4 mg do 0,6 mg buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych, należy zastosować system transdermalny zawierający większą dawkę. Nie ma badań dotyczących stosowania produktu Transtec® u pacjentów w wieku poniżej 18 lat, w związku z czym nie zaleca się stosowania produktu w tej grupie wiekowej. U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) nie ma konieczności zmiany dawkowania produktu. Buprenorfinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ u tych pacjentów jej farmakokinetyka nie ulega zmianie. Buprenorfina jest metabolizowana w wątrobie. Siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjentów z niewydolnością wątroby leczonych buprenorfiną należy poddać dokładnej obserwacji. Okres stosowania: produktu Transtec® nie należy stosować dłużej niż to jest konieczne. Podczas długotrwałego stosowania, biorąc pod uwagę charakter i nasilenie choroby, należy uważnie obserwować pacjenta w celu ustalenia, czy właściwe jest dalsze leczenie i jak długo powinno ono trwać, w razie konieczności robiąc przerwy w leczeniu. Odstawienie produktu: po usunięciu produktu Transtec® stężenie buprenorfiny w surowicy zmniejsza się stopniowo, dlatego działanie przeciwbólowe utrzymuje się jeszcze przez pewien czas. Należy to brać pod uwagę w razie zmiany na inny lek opioidowy. Przez 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego Transtec® nie należy stosować innego leku opioidowego. Informacje dotyczące początkowej dawki innych opioidów po odstawieniu produktu Transtec® są jak dotychczas ograniczone. Sposób podawania: plastry produktu Transtec® należy umieszczać na obszarach skóry płaskich, niepodrażnionych, nieowłosionych, bez rozległych zbliznowaceń. Zalecane miejsca aplikacji: górna część pleców i okolica podobojczykowa klatki piersiowej. Przed zastosowaniem produktu owłosienie należy usunąć nożyczkami (nie golić). Jeżeli skóra przed zastosowaniem produktu wymaga oczyszczenia, należy umyć ją wodą. Nie należy w tym celu stosować mydła ani żadnego innego środka myjącego. Należy unikać stosowania preparatów pielęgnacyjnych na obszary skóry, na które ma być przyklejony system transdermalny, ponieważ może to pogorszyć jego przyczepność. Skórę przed nałożeniem systemu transdermalnego należy dokładnie osuszyć. Transtec® należy umieścić na skórze niezwłocznie po wyjęciu z saszetki. Po usunięciu osłonki warstwy uwalniającej substancję czynną, system transdermalny należy silnie przycisnąć dłonią i trzymać przez około 30 sekund. W trakcie noszenia systemu transdermalnego można kąpać się, brać prysznic i pływać; nie należy poddawać go nadmiernemu działaniu gorąca (jak sauna, promieniowanie podczerwone). System transdermalny Transtec® należy nosić do 96 godzin, następnie usunąć. Każdy następny system transdermalny należy umieszczać w innym miejscu na skórze. Produkt można zastosować w to samo miejsce dopiero po upływie co najmniej tygodnia. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholowym, napadami drgawek, urazami głowy, we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości o nieznanej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i bez możliwości zastosowania wentylacji mechanicznej. Buprenorfina czasami powoduje zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, dlatego też należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddychania lub stosujących leki mogące hamować ośrodek oddechowy. Buprenorfina ma znacznie mniejszy potencjał uzależniający niż opioidy, będące czystymi agonistami. U zdrowych ochotników i pacjentów w badaniach klinicznych nie obserwowano zespołu abstynencyjnego po jej odstawieniu. Jednakże po długotrwałym stosowaniu nie można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu uzależnienia podobnego do występującego po innych opioidach (patrz także pkt 4.8 ChPL), do objawów którego należą: pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, pobudzenie ruchowe, drżenie oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. U pacjentów nadużywających opioidów, substytucja buprenorfiną może zapobiec wystąpieniu objawów zespołu abstynencyjnego. W wyniku tego odnotowano przypadki nadużywania buprenorfiny, w związku z czym należy zachować ostrożność w przepisywaniu produktu pacjentom podejrzanym o uzależnienie od leków. Buprenorfina jest metabolizowana przez wątrobę. Jej siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w związku z tym należy takich pacjentów uważnie obserwować podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®. Sportowcy powinni mieć świadomość, że ten produkt leczniczy może powodować pozytywny wynik kontrolnych testów antydopingowych. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Transtec® u osób w wieku poniżej 18 roku życia ze względu na brak wystarczających badań w tej grupie pacjentów. Gorączka i wysoka temperatura otoczenia mogą zwiększyć przenikanie leku przez skórę. Teoretycznie w takich przypadkach stężenie buprenorfiny w surowicy może ulec zwiększeniu podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®. Tym samym należy brać pod uwagę możliwość nasilenia działania produktu u pacjentów gorączkujących lub o zwiększonej z innych powodów temperaturze skóry. Działania niepożądane: częstość występowania działań niepożądanych w badaniach klinicznych i codziennej praktyce określono następująco: Bardzo często (≥1/10); Często (≥1/100 do <1/10); Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); Bardzo rzadko (<1/10 000); Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Najczęściej zgłaszanymi układowymi działaniami niepożądanymi były nudności i wymioty. Najczęściej zgłaszanymi miejscowymi działaniami niepożądanymi były rumień i świąd. Ponadto rejestrowano: Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: ciężkie odczyny alergiczne. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Rzadko: utrata łaknienia. Zaburzenia psychiczne: Niezbyt często: splątanie, zaburzenia snu, niepokój ruchowy. Rzadko: objawy psychotyczne (np. omamy, uczucie lęku, koszmary senne), zmniejszenie popędu płciowego. Bardzo rzadko: uzależnienie, nagłe zmiany nastroju. Zaburzenia układu nerwowego: Często: zawroty i bóle głowy. Niezbyt często: nadmierne uspokojenie, senność. Rzadko: pogorszenie koncentracji, zaburzenia mowy, uczucie zdrętwienia, zaburzenia równowagi, parestezje (np. uczucie kłucia lub palenia skóry). Bardzo rzadko: drgania pęczkowe mięśni, nieprawidłowe odczuwanie smaku. Zaburzenia oka: Rzadko: zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, obrzęk powiek. Bardzo rzadko: zwężenie źrenic. Zaburzenia ucha i błędnika. Bardzo rzadko: ból uszu. Zaburzenia naczyniowe: Niezbyt często: zaburzenia krążenia (jak niedociśnienie tętnicze lub rzadko nawet zapaść naczyniowa). Rzadko: uderzenia gorąca. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Często: duszność. Rzadko: zahamowanie ośrodka oddechowego. Bardzo rzadko: hiperwentylacja, czkawka. Zaburzenia żołądka i jelit: Bardzo często: nudności. Często: wymioty, zaparcia. Niezbyt często: suchość w jamie ustnej. Rzadko: zgaga. Bardzo rzadko: odruchy wymiotne. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Bardzo często: rumień, świąd. Często: wysypka, obfite pocenie. Niezbyt często: osutka. Rzadko: miejscowe reakcje alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia. Bardzo rzadko: krosty i pęcherzyki. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Rzadko: zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt często: zmniejszenie wzwodu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Często: obrzęki, uczucie zmęczenia. Niezbyt często: znużenie. Rzadko: zespół abstynencyjny, reakcje związane z miejscem podania. Bardzo rzadko: ból w klatce piersiowej. W niektórych przypadkach występują opóźnione odczyny alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia. W takich przypadkach należy lek odstawić. Buprenorfina ma mały potencjał uzależniający. Po jej odstawieniu wystąpienie zespołu abstynencyjnego jest mało prawdopodobne. Spowodowane jest to bardzo powolną dysocjacją buprenorfiny od receptora opioidowego i stopniowym zmniejszaniem się (zwykle ponad 30 godzin od usunięcia systemu transdermalnego) jej stężenia w surowicy. Jednak po długotrwałym stosowaniu leku nie można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu abstynencyjnego podobnego do występującego po odstawieniu opioidów. Do objawów tego zespołu należą: pobudzenie, uczucie lęku, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: wydane przez MZ/przedłużenia pozwoleń na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa URPLWMiPB nr: 9661 - Transtec® 35 µg/h, 9662 - Transtec® 52,5 µg/h, 9663 - Transtec® 70 µg/h. Rp – produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza. Transtec® jest lekiem bezpłatnym z limitem dla pacjentów z nowotworami złośliwymi. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 μg/h – 8,57 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 μg/h – 11,49 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 μg/h – 15,10 PLN (5 plastrów). We wszystkich pozostałych zarejestrowanych wskazaniach lek jest dostępny za odpłatnością ryczałtową z limitem. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 μg/h – 11,77 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 μg/h – 14,69 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 μg/h – 18,30 PLN (5 plastrów). Ceny detaliczne: Transtec® 35 μg/h – 59,31 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 μg/h – 87,59 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 μg/h – 116,57 PLN (5 plastrów). Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH, Zieglerstrasse 6, 52078 Aachen, Niemcy. Informacji udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, Polska; Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82. PRZED PRZEPISANIEM PREPARATU PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO (ChPL). Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2020r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 marca 2020 r. 1. Camba MA et. al. J. ofAppl. Ther. Res. 2007; Vol 6(2) 3-13. 2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Transtec®
NR 1/2020 LEC ZENIE BÓLU 5
Wytyczne zawierający 75 mg chlorowodorku tramadolu W łagodzeniu bólu w przebiegu zaawansowanej i 25 mg deksketoprofenu. Jest to preparat choroby nowotworowej stosuje się opioid przeznaczony do stosowania w bólu ostrym w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem o charakterze somatycznym, nie dłużej niż nieopioidowym i koanalgetykiem, zgodnie przez 5 dni (jednorazowa dawka, może być z tzw. drabiną analgetyczną WHO (p. Med. Prakt. powtórzona co 8 godzin, u osób starszych co 10/2019 – przyp. red.). Leczenie silnym opioidem 12 h). uzupełnia się stosowaniem paracetamolu tylko Preparaty złożone paracetamolu w przypadkach, gdy obserwuje się korzystny z kodeiną w postaci tabletek zawierają efekt takiej terapii skojarzonej. Nie wykazano 500 mg paracetamolu i 15–30 mg kodeiny efektu oszczędzającego dawkę opioidu lub i przeznaczone są głównie do leczenia bólu poprawy analgezji po dołączeniu paracetamolu ostrego lub zaostrzeń bólu przewlekłego. Można do silnych opioidów, potwierdzono natomiast je stosować co 6 godzin do maksymalnej dawki korzyści z łączenia opioidów z NSLPZ (zalecane kodeiny 240 mg/d. Należy pamiętać o silnie szczególnie w bólu kostnym).5 zapierających właściwościach kodeiny. W przypadku bolesnych owrzodzeń leczenie Lekiem alternatywnym do stosowania ogólnoustrojowe można uzupełnić miejscowym w skojarzeniu z paracetamolem, na przykład zastosowaniem morfiny w postaci żelu lub w razie przeciwwskazań lub złej tolerancji przymoczek. Morfina jest lekiem hydrofilnym, tramadolu, jest dihydrokodeina, dostępna który wywiera efekt analgetyczny również w Polsce w postaci tabletek o zmodyfikowanym poprzez działanie obwodowe w miejscu uwalnianiu, przeznaczonych do stosowania stosowania. w bólu przewlekłym od dawki 60 mg 1–2 × dz. Wielu zespołom bólowym o podłożu (dawka maks. 240 mg/d). mięśniowo‑szkieletowym towarzyszy skurcz W bólu kolkowym o różnej etiologii terapię mięśni. W bólu o takim patomechanizmie, rozpoczyna się z reguły od podania leków niezależnie od etiologii, należy czasowo o działaniu spazmolitycznym, na przykład lub przewlekle zalecić leki zmniejszające drotaweryny lub hioscyny, wspomaganych napięcie mięśni szkieletowych (np. tolperyzon, w przypadku silnego bólu tramadolem lub tyzanidynę lub baklofen; tab. 1 i 2). W przypadku innym opioidem. Lekiem o korzystnym bólu o dużym natężeniu, nieustępującym działaniu w bólu kolkowym jest również po zastosowaniu leków zwiotczających metamizol, łączący właściwości analgetyku mięśnie szkieletowe, należy rozważyć i leku spazmolitycznego, dostępny w postaci dołączenie nieopioidowych i opioidowych leków tabletek i preparatów do wstrzyknięć. analgetycznych. Podobnie jak w przypadku Hioscyna jest dostępna w postaci tabletek innych leków działających depresyjnie (również jako preparat złożony z metamizolem) na ośrodkowy układ nerwowy dawka leków lub jako preparat do wstrzyknięć. Butylobromek zwiotczających mięśnie wymaga uważnego hioscyny (buskolizyna) jest podstawowym dobrania. Należy pamiętać o potencjalnych lekiem przeciwskurczowym stosowanym interakcjach tej grupy leków m.in. z lekami w leczeniu nawracających, silnych bólów opioidowymi. Z uwagi na ryzyko groźnych kolkowych u chorych na nowotwór (tab. 1). Może interakcji nie należy łączyć tyzanidyny z lekami być stosowana podskórnie w dawce jednorazowej hamującymi izoenzym cytochromu P450 1A2 od 10–20 mg, do 100 mg/d. (CYP1A2) (tab. 2). U osób z bólem o charakterze nocyceptywnym W zespołach bólowych przebiegających z silną w przebiegu zaawansowanych chorób reakcją zapalną oraz w bólach korzeniowych lub przewlek ł ych, jeżeli leki nieopioidowe innych spowodowanych uciskiem na struktury stosowane w skojarzeniu ze słabymi opioidami części somatosensorycznej układu nerwowego nie zapewniają zadowalającego efektu w przypadku utrzymywania się dokuczliwego analgetycznego (i nie ma alternatywnego bólu pomimo zastosowania analgetyków leczenia), należy rozważyć próbę zastosowania poprawę można uzyskać po dołączeniu silnego opioidu. Lekiem zalecanym z uwagi glikokortykosteroidów (GKS), na przykład na korzystny profil bezpieczeństwa, szczególnie deksametazonu (tab. 1). Lek ten można podawać u osób starszych, jest buprenorfina, ale można doustnie, dożylnie i podskórnie, w zależności też zastosować pozostałe leki z tej grupy. od rodzaju i natężenia bólu, w dawce 1–8 mg Przykładem chorych z bólem nienowotworowym, (rzadziej większej) raz dziennie rano (tab. 2). u których może być konieczne zastosowanie Po uzyskaniu poprawy należy utrzymać przez silnego opioidu, są chorzy na przewlekłe kilka dni dawkę leku zapewniającą optymalną zapalenie trzustki. Ból w przebiegu tej choroby skuteczność i następnie stopniowo ją zmniejszać jest z reguły silny i z powodu złożonego aż do odstawienia leku. Z uwagi na liczne patomechanizmu (ból trzewny z komponentem potencjalne działania niepożądane GKS kolkowym, zapalnym i neuropatycznym) mało konieczne jest uważne monitorowanie leczenia podatny na leczenie. Jeżeli leki nieopioidowe nie (tab. 2. i 3). zapewniają skutecznej analgezji, można podjąć próbę leczenia z dołączeniem amitryptyliny Farmakoterapia skojarzona bólu lub duloksetyny (z uwagi na neuropatyczny neuropatycznego komponent bólu) i w następnej kolejności opioidów. Włączenie silnego opioidu do leczenia (Od Redakcji: szczegółowe informacje na temat przewlekłego wymaga rozważnej oceny korzyści leczenia bólu neuropatycznego według stanoi potencjalnych zagrożeń. W takich przypadkach wiska polskich ekspertów – p. Med. Prakt. 7-8 zaleca się konsultację w specjalistycznej poradni i 9/2019). Ból neuropatyczny może się rozwijać w przebiegu chorób nowotworowych, jak również leczenia bólu.
z innych przyczyn (np. urazów) i w następstwie innych chorób, na przykład chorób układu ner wowego, cukrzycy, półpaśca lub zespołu naby tego niedoboru odporności (AIDS). U chorych na nowotwór ból neuropatyczny może być też następstwem stosowania leków przeciwnowotwo rowych, m.in. oksaliplatyny, uszkodzenia ner wów w trakcie zabiegu chirurgicznego lub radio terapii. W przypadku bólu neuropatycznego rozwijającego się z przyczyn innych niż nowo twór (włączając ból neuropatyczny spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym) zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania leków koanalgetycznych – pregabaliny, gabapentyny, amitryptyliny lub duloksetyny (tab. 2); ta ostat nia jest szczególnie zalecana w przypadku neu ropatii cukrzycowej.6,7 Monoterapia bólu neuro patycznego jest skuteczna u 30–50% chorych.8,9 Stosowanie wybranego leku należy rozpocząć od małej dawki (tab. 2). Efekt leczenia nie jest natychmiastowy. Złagodzenie bólu obserwuje się z reguły najwcześniej po 5–7 dniach syste matycznego przyjmowania leku. Pełna obser wacja efektu danego leku powinna być prowa dzona w zależności od sytuacji klinicznej przez 2–4 tygodnie. Jeżeli pierwszy zastosowany lek koanalgetyczny nie przyniesie poprawy, należy podjąć próbę leczenia kolejnym koanalgetykiem. Jeżeli chory nie uzyskał poprawy na przykład po zastosowaniu gabapentyny, można podjąć próbę leczenia pregabaliną (i odwrotnie). Jeżeli żaden z koanalgetyków stosowanych w monote rapii nie jest skuteczny, można podjąć próbę jed noczesnego leczenia dwoma lekami. Wykazano skuteczność leczenia pregabaliną i gabapen tyną w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w różnych zespołach bólu neuropatycznego.10‑13 W razie nieskuteczności tego leczenia lub gdy ból jest silny i wymaga natychmiastowego uśmie rzenia, można do leku koanalgetycznego dodać lek opioidowy, ale na jak najkrótszy czas i w naj mniejszej skutecznej dawce.6,7,14 Ból neuropatyczny u chorego z zaawansowaną chorobą nowotworową charakteryzuje się z reguły znacznym natężeniem. W tych przypadkach zaleca się bezzwłoczne podjęcie próby uśmierzenia bólu przez zastosowanie opioidu. Po wstępnym dobraniu dawki należy dołączyć wybrany koanalgetyk. Leczenie bólu samym opioidem zaleca się wyłącznie u osób o krótkim przewidywanym czasie życia (<2– 4 tyg.). Trzeba zaznaczyć, że zgodnie z aktualną wiedzą w leczeniu bólu neuropatycznego nie powinno się stosować leków przeciwpadaczkowych takich jak fenytoina i karbamazepina. Wynika to z potencjalnie groźnych działań niepożądanych tych leków, jak również z faktu, że powodują one indukcję enzymów metabolizujących leki, wskutek czego następuje przyśpieszenie m.in. metabolizmu opioidów do nieaktywnych pochodnych, ze zmniejszeniem ich efektu analgetycznego (tab. 3). Karbamazepinę obecnie zaleca się w leczeniu neuralgii trójdzielnej (krótkotrwale, zwykle w monoterapii).7 U chorych z bólem neuropatycznym ograniczonym do określonej części ciała można
6 LEC ZENIE BÓLU NR 1/2020
Wytyczne Tabela 3. Wybrane interakcje leków przeciwbólowycha Lek przeciwbólowy
Lek/leki
Potencjalne interakcje lekowe
Zalecenia/przeciwwskazania dotyczące skojarzonego stosowania leków
zmniejszenie efektu analgetycznego paracetamol
leki indukujące enzymy metabolizujące, m.in. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i ryfampicyna
induktory enzymów metabolizujących leki mogą przyspieszyć metabolizm paracetamolu i zwiększyć syntezę hepatotoksycznych pochodnych, co prowadzi do zmniejszenia efektu analgetycznego i zwiększenia ryzyka uszkodzenia wątroby
niezalecane/przeciwwskazane
opioidy
antagoniści receptorów opioidowych (nalokson), analgetyki opioidowe o działaniu antagonistycznym w stosunku do receptora μ (np. nalbufina)
antagoniści receptorów opioidowych μ odwracają efekt analgetyczny opioidów
przeciwwskazane
kodeina, tramadol
leki hamujące aktywność CYP2D6 (np. paroksetyna)
inhibitory CYP2D6 mogą spowolnić proces przemiany kodeiny i tramadolu do aktywnych metabolitów, co prowadzi do zmniejszenia efektu analgetycznego
niezalecane/przeciwwskazane
kodeina, tramadol, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfina
leki indukujące aktywność CYP3A4 (np. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna i ziele dziurawca)
induktory CYP3A4 mogą przyspieszyć metabolizm wymienionych opioidów do nieaktywnych pochodnych, co prowadzi do zmniejszenia efektu analgetycznego
niezalecane/przeciwwskazane
tramadol
antagoniści receptorów serotoninowych 5‑HT 3 (np. ondansetron)
antagoniści receptorów 5‑HT 3 mogą zmniejszyć efekt analgetyczny tramadolu
niezalecane/przeciwwskazane
ASA
ASA może nasilić działania niepożądane NSLPZ, m.in. ryzyko krwawień, NSLPZ mogą zmniejszyć efekt kardioprotekcyjny ASA
unikaj skojarzonego stosowania; jeśli jest ono konieczne, zaleć przyjmowanie NSLPZ ≥2 h po ASA
GKS
GKS mogą nasilić działania niepożądane NSLPZ, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego
uważnie monitoruj; GKS stosuj w jak najmniejszej dawce i jak najkrócej
leki przeciwnadciśnieniowe
NSLPZ mogą zmniejszyć efekt hipotensyjny leków przeciwnadciśnieniowych
uważnie monitoruj
ACEI, sartany
ACEI i sartany mogą nasilić działania niepożądane NSLPZ, szczególnie działanie nefrotoksyczne
unikaj skojarzonego podawania
antagoniści aldosteronu
NSLPZ mogą nasilić efekt hiperkaliemiczny diuretyków oszczędzających potas
uważnie monitoruj
digoksyna
NSLPZ mogą zwiększyć stężenie digoksyny w surowicy
uważnie monitoruj
leki przeciwzakrzepowe, TLPD, SSRI, SNRI, dazatynib
leki przeciwzakrzepowe i inne wymienione mogą nasilić działanie przeciwpłytkowe NSLPZ, rośnie ryzyko krwawień
uważnie monitoruj
aminoglikozydy, cyklosporyna
NSLPZ mogą nasilić ryzyko uszkodzenia nerek po zastosowaniu łącznym z innymi lekami o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym
unikaj skojarzonego podawania
bisfosfoniany
NSLPZ mogą nasilić działania niepożądane bisfosfonianów, zwiększa się ryzyko owrzodzeń żołądka i dwunastnicy oraz działania nefrotoksycznego
unikaj stosowania NSLPZ u chorych otrzymujących bisfosfoniany
metotreksat
NSLPZ i metamizol mogą nasilić działania niepożądane metotreksatu
unikaj stosowania NSLPZ i metamizolu u chorych otrzymujących metotreksat
metamizol
leki o działaniu mielosupresyjnym, (np. wiele leków przeciwnowotworowych, karbamazepina)
metamizol może nasilić ryzyko działania mielosupresyjnego leków o działaniu mielosupresyjnym, szczególnie agranulocytozy i pancytopenii
przeciwwskazane
ibuprofen
imatynib
ibuprofen może zmniejszyć stężenie w surowicy i efekt terapeutyczny imatynibu
unikaj stosowania ibuprofenu u chorych otrzymujących imatynib
paracetamol
imatynib, sunitynib, dazatynib, sorafenib
paracetamol może nasilić działanie hepatotoksyczne inhibitorów kinaz białkowych
unikaj stosowania paracetamolu u chorych otrzymujących inhibitory kinaz białkowych
paracetamol
antagoniści witaminy K
paracetamol i tramadol mogą nasilać efekt przeciwzakrzepowy antagonistów witaminy K
uważnie monitoruj
metoklopramid
tramadol może nasilić działania niepożądane metoklopramidu, zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego
uważnie monitoruj
leki obniżające próg drgawkowy, (np. opioidy, TLPD, SSRI, inhibitory MAO, leki przeciwpsychotyczne, karbapenemy, fluorochinolony)
łączne zastosowanie tramadolu z innym lekiem obniżającym próg drgawkowy może nasilić ten efekt, zwiększa się ryzyko drgawek
unikaj łączenia leków obniżających próg drgawkowy, uważnie monitoruj
leki działające hamująco na OUN, (np. benzodia‑ zepiny, amitryptylina, duloksetyna, gabapentyna, pregabalina, leki zwiotczające mięśnie, hioscyna)
leki działające hamująco na OUN mogą nasilić działanie opioidów, zwiększa się ryzyko śpiączki i depresji oddechowej
rozpoczynaj od małych dawek, uważnie miareczkuj i monitoruj
ryzyko działań niepożądanych i toksyczności NSLPZ
NSLPZ metamizol
tramadol tramadol
opioidy
inhibitory MAO (np. moklobemid i selegilina)
inhibitory MAO mogą nasilić działania niepożądane opioidów
przeciwwskazane
opioidy (tramadol, fentanyl, petydyna i in.)
leki modyfikujące aktywność układu serotoninergicznego (np. leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, linezolid, dekstrometorfan)
opioidy (zwłaszcza tramadol i petydyna) mogą nasilić ryzyko toksyczności spowodowanej przez leki o działaniu serotoninergicznym, zwiększa się ryzyko wystąpienia drgawek i zespołu serotoninowego
unikaj skojarzonego podawania leków o działaniu serotoninergicznym
morfina
inhibitory płytkowego receptora P2Y12 (np. klopidogrel i tiklopidyna)
morfina może zmniejszyć stężenie w surowicy i efekt terapeutyczny klopidogrelu i tiklopidyny
niezalecane/przeciwwskazane
kodeina, tramadol, oksykodon, fentanyl, metadon, buprenorfina
leki hamujące aktywność CYP3A4, (np. klarytro‑ mycyna, worikonazol, flukonazol, diltiazem, cyprofloksacyna), sok grejpfrutowy
inhibitory CYP3A4 mogą spowolnić metabolizm wymienionych opioidów, co prowadzi do nasilenia ich efektu terapeutycznego i ryzyka działań niepożądanych
uważnie monitoruj
metadon
leki wydłużające odstęp QT (amiodaron, haloperi‑ dol, nilotynib, olanzapina, ondansetron, sotalol)
leki wydłużające odstęp QT mogą nasilić efekt metadonu, zwiększa się ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes
niezalecane/przeciwwskazane
a na podstawie
Lexicomp Drug Interaction17 i charakterystyk produktów leczniczych
ASA – kwas acetylosalicylowy, ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny, GKS – glikokortykosteroidy, MAO – monoaminooksydaza, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, SNRI – inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, SSRI – wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, CYP1A2 – izoenzym 1A2 cytochromu P450, CYP3A4 – izoen‑ zym 3A4 cytochromu P450, CYP2D6 – izoenzym 2D6 cytochromu P450
NR 1/2020 LEC ZENIE BÓLU 7
podjąć próbę leczenia przez zastosowanie plastrów zawierających 5% lidokainę, przyklejanych regularnie na bolesne miejsce. W bólu neuropatycznym opornym na leczenie u chorych na zaawansowaną chorobę nowotworową w wybranych ośrodkach podejmuje się próbę zastosowania ketaminy, antaognisty receptora NMDA, dodawanej jako koanalgetyk do opioidów, aczkolwiek jej rola zmalała w ostatnich latach w związku z opublikowaniem wyników badania z randomizacją z użyciem placebo w grupie kontrolnej, które nie potwierdziły korzyści z jej stosowania.15 Należy zaznaczyć, że ketamina może być stosowana wyłącznie pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu bólu, w warunkach oddziału stacjonarnego. Duże zainteresowanie od jakiegoś czasu budzi możliwość zastosowania kannabinoidów w leczeniu bólu. W Polsce od kilku lat dostępne są preparaty zawierające kannabinoidy, o zróżnicowanym składzie i w różnej postaci. Należy podkreślić, że w badaniach klinicznych nie wykazano istotnej skuteczności kannabinoidów w leczeniu bólu. Interpretację wyników tych badań utrudnia fakt, że badano w nich działanie różnych preparatów, o zmiennej zawartości 2 głównych składników – kannabidiolu i tetrahydrokannabinolu, stosowanych w różnych dawkach i schematach. Zgodnie ze stanowiskiem zespołu powołanego przez European Pain Federation (EFIC) obecnie dostępne dane pozwalają na zalecenie stosowania kannabinoidów (krótkotrwała próba) u chorych z bólem neuropatycznym,
u których inne metody terapii przeciwbólowej nie przyniosły efektu.16
4. Perrot S., Krause D., Crozes P., Naïm C.; GRTF‑ZAL‑1 Study Group: Efficacy and tolerability of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg) combination treatment compared with tramadol (50 mg) monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double‑blind, parallel‑group, 10‑day treatment
Zapobieganie niekorzystnym interakcjom leków przeciwbólowych Właściwa terapia wielolekowa stwarza szansę poprawy skuteczności leczenia przeciwbólo wego. Wykorzystuje zasadę działania addycyj nego lub synergistycznego leków należących z reguły do różnych grup farmakologicznych. Jednocześnie stosowanie u chorego wielu leków (nie tylko przeciwbólowych) wiąże się z ryzy kiem wystąpienia niekorzystnych interak cji, które mogą spowodować osłabienie efektu analgetycznego lub wystąpienie reakcji nie pożądanych. W tabelach 1–3 podsumowano podstawowe zalecenia dotyczące doboru leków przeciwbólowych i koanalgetycznych, z poda niem najważniejszych potencjalnych interakcji lekowych oraz połączeń leków, których należy unikać lub które należy stosować ze szczególną ostrożnością w leczeniu bólu.17
study. Clin. Ther., 2006; 28: 1592–1606 5. Nabal M., Librada S., Redondo M.J.: The role of paracetamol and nonsteroidal anti‑inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat. Med., 2012; 26: 305–312 6. Szczudlik A., Dobrogowski J., Wordliczek J. i wsp.: Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część pierwsza. Ból, 2014; 15: 8–18 7. Szczudlik A., Dobrogowski J., Wordliczek J. i wsp.: Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część druga. Ból, 2014; 15: 8–21 8. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. i wsp.: Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 280: 1831–1836 9. Rowbotham M., Harden N., Stacey B. i wsp.: Gabapentin for the treatment of pos‑ therpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 280: 1837–1842 10. Chaparro L.E., Wiffen P.J., Moore R.A., Gilron I.: Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 11: CD008 943 11. Gilron I., Bailey J.M., Tu D. i wsp.: Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double‑blind, randomised controlled crossover trial. Lancet Lond. Engl., 2009; 374: 1252–1261 12. Holbech J.V., Jung A., Jonsson T. i wsp.: Combination treatment of neuropathic pain: Danish expert recommendations based on a Delphi process. J. Pain Res., 2017; 10: 1467–1475 13. Tesfaye S., Wilhelm S., Lledo A. i wsp.: Duloxetine and pregabalin: high‑dose mono‑ therapy or their combination? The ‘COMBO‑DN study’ – a multinational, randomized, double‑blind, parallel‑group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain, 2013; 154: 2616–2625
PIŚMIENNICTWO
14. Gilron I., Bailey J.M., Tu D. Morphine, gabapentin, or their combination for neuro‑
1. Treede R.-D., Rief W., Barke A. i wsp.: Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD‑11). Pain, 2019; 160: 19–27 2. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57: 1331–1346 3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK): Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2008. (National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK48 984/
pathic pain. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 1324–1334 15. Fallon M.T., Wilcock A., Kelly C.A. i wsp.: Oral ketamine vs placebo in patients with cancer‑related neuropathic pain: a randomized clinical trial. JAMA Oncol., 2018; 4: 870–872 16. Häuser W., Finn D.P., Kalso E. i wsp.: European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis‑based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur. J. Pain Lond. Engl., 2018; 22: 1547–1564 17. Lexicomp Online. Clinical drug information. https://www.wolterskluwercdi.com/ lexicomp‑online/
ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów
medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor
preferencyjny COX-2 inhibitor dawkowanie 1 x dziennie możliwość podziału tabletki (dawka 7,5 mg) 1
Skuteczne leczenie objawowe2,3 reumatoidalnego zapalenia stawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej stawów
MELOXISTAD (Meloxicamum) - skrócona informacja o leku NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: Meloxistad tabletki 15 mg. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: Meloxistad 15 mg zawiera substancje pomocnicze o znanym działaniu: tabletka 15 mg zawiera 81,70 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej). Pełny wykaz substancji pomoc niczych, patrz punkt 6.1 ChPL. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Tabletka. Jasnożółta tabletka, z płasko fazowanym brzegiem i z centralnie położonym rowkiem dzielącym po jednej stronie, gładka po drugiej stronie. Meloxistad 15 mg - tabletkę można podzielić na równe dawki.WSKAZANIA: Krótkotrwałe leczenie objawowe zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej stawów. Długotrwałe leczenie objawowe reumatoidalnego zapalenia stawów lub zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODANIA: Stosowanie doustne. Zaostrzenie choroby zwyrodnieniowej stawów: 7,5 mg/dobę. Jeśli konieczne, w przypadku braku poprawy, dawkę można zwiększyć do 15 mg/dobę. Reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: 15 mg/dobę, (patrz również ChPL - Specjalne grupy pacjentów).W zależności od odpowiedzi terapeutycznej dawkę można zmniejszyć do 7,5 mg/dobę. Zaostrzenie choroby zwyrodnieniowej stawów: 7,5 mg/dobę (pół tabletki 15 mg). Jeśli konieczne, w przypadku braku poprawy, dawkę można zwiększyć do 15 mg/dobę (jedna tabletka 15 mg).Reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: 15 mg/dobę (jedna tabletka 15 mg), (patrz również ChPL - Specjalne grupy pacjentów).W zależności od odpowiedzi terapeutycznej dawkę można zmniejszyć do 7,5 mg/dobę (pół tabletki 15 mg). NIE NALEŻY PRZEKROCZYĆ DAWKI 15 mg/dobę. Całkowitą dawkę dobową należy przyjąć jednorazowo, popijając ją wodą lub innym płynem, podczas posiłku. Działania niepożądane można zmniejszyć, stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia potrzebny do łagodzenia objawów (patrz punkt 4.4 ChPL). Należy okresowo kontrolować potrzebę pacjenta dotyczącą objawowego zmniejszenia dolegliwości oraz odpowiedź na leczenie, szczególnie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. PACJENCI W WIEKU PODESZŁYM I PACJENCI ZE ZWIĘKSZONYM RYZYKIEM WYSTĄPIENIA DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH (patrz punkt 5.2 ChPL): Zalecana dawka w długotrwałej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych należy rozpocząć leczenie dawką 7,5 mg na dobę (patrz punkt 4.4).ZABURZENIA CZYNNOŚCI NEREK (patrz punkt 5.2): U pacjentów dializowanych, z ciężką niewydolnością nerek, nie należy przekraczać dawki 7,5 mg/dobę. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolności nerek (np. pacjenci z klirensem kreatyniny większym niż 25 ml/min) nie jest wymagane zmniejszenie dawki (Pacjenci nie leczeni dializoterapią z ciężką niewydolnością nerek, patrz punkt 4.3 ChPL).ZABURZENIA CZYNNOŚCI WĄTROBY (patrz punkt 5.2 ChPL):U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby nie jest wymagane zmniejszenie dawki (Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, patrz punkt 4.3 ChPL).DZIECI: Nie wolno stosować produktu leczniczego Meloxistad u dzieci poniżej 16 lat. Dostępne są inne dawki tego produktu leczniczego, które mogą być bardziej odpowiednie. PRZECIWWSKAZANIA: trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6 ChPL);dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat;nadwrażliwość na meloksykam lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, lub nadwrażliwość na substancje o podobnym mechanizmie działania jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy. Nie należy stosować meloksykamu u pacjentów, u których po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innego NLPZ wystąpiły objawy astmy, polipy nosa, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka; krwawienie z przewodu pokarmowego lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, powiązane przyczynowo z uprzednim leczeniem NLPZ; czynna lub nawracająca choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienie (dwa lub więcej zdiagnozowane epizody udowodnionego owrzodzenia lub krwawienia); ciężkie zaburzenia czynności wątroby; pacjenci niedializowani z ciężką niewydolnością nerek; krwawienia z przewodu pokarmowego, krwotok naczyniowo-mózgowy lub inne krwawienia w wywiadzie; ciężka niewydolność serca. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA: Działania niepożądane można zmniejszyć poprzez zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres leczenia, konieczny do łagodzenia objawów (patrz punkt 4.2 oraz Wpływ na przewód pokarmowy i układ krążenia poniżej). W przypadku niewystarczającej skuteczności terapeutycznej nie należy zwiększać zalecanej maksymalnej dawki dobowej, ani podawać jednocześnie innych leków z grupy NLPZ, ponieważ nie udowodniono, by zwiększało to skuteczność działania, a może doprowadzić do zwiększenia ryzyka toksyczności. Należy unikać jednoczesnego stosowania meloksykamu wraz z innymi NLPZ, włącznie z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2. Początek działania meloksykamu jest powolny, z tego względu produkt leczniczy nie jest odpowiedni do stosowania w leczeniu ostrych ataków bólu. Jeśli po kilku dniach leczenia nie uzyska się poprawy, należy ponownie ocenić kliniczne korzyści leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia meloksykamem należy się upewnić, czy występujące w wywiadzie choroby, takie jak zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i (lub) choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, zostały całkowicie wyleczone. Rutynowo należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia nawrotu wyżej wymienionych chorób u pacjentów leczonych meloksykamem. Wpływ na przewód pokarmowy: krwawienia z przewodu pokarmowego, powstawanie owrzodzeń lub perforacji, które mogą zakończyć się zgonem, raportowano dla wszystkich NLPZ w każdym okresie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub poważnymi zdarzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie lub bez takich objawów lub zdarzeń. Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji jest większe podczas zwiększania dawki NLPZ, u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, zwłaszcza jeśli była ona powikłana krwotokiem lub perforacją (patrz punkt 4.3), oraz u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać stosując najmniejszą możliwą dawkę. U tych pacjentów, jak również w grupie pacjentów wymagających jednoczesnego leczenia małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego oraz innymi lekami zwiększającymi ryzyko działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego (patrz poniżej i punkt 4.5) należy rozważyć zastosowanie leczenia skojarzonego z lekami osłonowymi (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej). Pacjenci z toksycznymi działaniami na przewód pokarmowy w wywiadzie, zwłaszcza będący w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienia z przewodu pokarmowego), szczególnie na wstępnych etapach leczenia. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawienia, takie jak heparyna, stosowana w dawkach leczniczych lub podawana pacjentom w podeszłym wieku, doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe takie jak warfaryna, inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, włącznie z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach przeciwzapalnych (w pojedynczej dawce ≥ 1g lub w całkowitej dawce dobowej ≥ 3g) (patrz punkt 4.5), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe (patrz punkt 4.5). W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia przewodu pokarmowego, należy przerwać podawanie meloksykamu. Leki z grupy NLPZ należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ choroby te mogą ulec zaostrzeniu (patrz punkt 4.8). Podczas leczenia pacjentów z objawami dotyczącymi przewodu pokarmowego lub z zaburzeniami żołądka i jelit w wywiadzie należy uważnie obserwować, czy nie występują zaburzenia przewodu pokarmowego, zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego. Wpływ na układ krążenia oraz naczynia mózgowe: pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca należy odpowiednio kontrolować i wydawać właściwe zalecenia, ponieważ w związku ze stosowaniem leków z grupy NLPZ opisywano zatrzymywanie płynów i obrzęki. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się rutynową kontrolę kliniczną ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia meloksykamem. Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że stosowanie niektórych leków z grupy NLPZ, w tym meloksykamu (zwłaszcza w dużych dawkach i długotrwale) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar). Dane są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku meloksykamu. Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgu, powinni być leczeni meloksykamem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przez rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).Ciężkie reakcje skórne lub reakcje nadwrażliwości: podczas stosowania NLPZ, w tym leków z grupy oksykamów mogą wystąpić ciężkie zaburzenia skóry i ciężkie, zagrażające życiu reakcje nadwrażliwości (np. reakcji anafilaktycznej) (patrz punkt 4.8). Podczas stosowania meloksykamu zgłaszano występowanie ciężkich, zagrażających życiu reakcji skórnych, złuszczającego zapalenia skóry, zespołu Stevens-Johnsona (SJS, ang. Stevens-Johnson Syndrome) i martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (TEN, ang. Toxic Epidermal Necrolysis).Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz uważnie ich obserwować pod kątem tych reakcji. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevens-Johnsona oraz martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka występuje w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe zespołu Stevens-Johnsona lub martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (np. postępująca wysypka skórna często z pęcherzami lub uszkodzeniami błony śluzowej), należy przerwać leczenie meloksykamem. Najlepsze wyniki leczenia zespołu Stevens-Johnsona lub martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka są uzyskiwane, jeśli rozpoznanie jest wczesne i produkt leczniczy, podejrzewany jako przyczyna reakcji, jest natychmiast odstawiony. Wczesne odstawienie produktu leczniczego jest powiązane z lepszym rokowaniem. Jeśli u pacjenta wystąpił zespół Stevens-Johnsona lub martwica toksyczno-rozpływnej naskórka w powiązaniu z leczeniem meloksykamem, nigdy nie należy ponownie rozpoczynać u tego pacjenta leczenia tym produktem leczniczym. Parametry czynności wątroby i nerek: tak jak w przypadku większości NLPZ opisywano przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy, zwiększenie stężenia bilirubiny lub innych wskaźników czynności wątroby w surowicy, zwiększenie stężenia kreatyniny i azotu mocznikowego we krwi, a także innych zmian we wskaźnikach laboratoryjnych. W większości przypadków zaburzenia są przemija jące i niewielkie. Niemniej jednak, jeśli te zaburzenia są znamienne, należy odstawić meloksykam i przeprowadzić odpowiednią di agnostykę. Niewydolność nerek: NLPZ, hamując działanie prostaglandyn rozszerzające naczynia, mogą powodować czynnościową niewydolność nerek poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. To działanie jest niepożądane i jest zależne od dawki. Na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki zaleca się uważną obserwację diurezy i czynności nerek u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka: w podeszłym wieku, podczas leczenia skojarzonego inhibitorami konwertazy angiotensyny (IACE), antagonistami angiotensyny II, sartanami, lekami moczopędnymi (patrz punkt 4.5), hipowolemią (niezależnie od przyczyny), zastoinową niewydolnością serca, niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym, nefropatią w przebiegu tocznia rumieniowatego, ciężkimi zaburzeniami wątroby (stężenie albumin w surowicy < 25 g/l lub punktacja w skali Child-Pugh ≥ 10).Rzadko, leki z grupy NLPZ mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerki lub zespół nerczycowy. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie dawka meloksykamu nie powinna być większa niż 7,5 mg. Nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (np. u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/min). Zatrzymanie sodu, potasu i wody: podczas stosowania leków z grupy NLPZ może wystąpić zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz zaburzenie działania leków moczopędnych, powodujących wydalanie sodu z moczem. Dodatkowo może wystąpić zmniejszenie działania przeciwnadciśnieniowego leków zmniejszających ciśnienie tętnicze krwi (patrz punkt 4.5). W konsekwencji u pacjentów wrażliwych mogą wystąpić lub zaostrzyć się obrzęki, niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze. Dlatego konieczna jest obserwacja kliniczna pacjentów z grup ryzyka (patrz punkty 4.2 oraz 4.3). Hiperkaliemia: U pacjentów z cukrzycą lub stosujących leki mogące zwiększać stężenie potasu może wystąpić hiperkaliemia (patrz punkt 4.5). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu. Inne ostrzeżenia i środki ostrożności: Ze względu na gorszą tolerancję działań niepożądanych należy uważnie obserwować pacjentów w podeszłym wieku, wrażliwych lub osłabionych. Tak jak w przypadku innych NLPZ, szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów w podeszłym wieku, u których występują często zaburzenia czynności nerek, wątroby lub serca. U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych po podaniu NLPZ jest zwiększona, zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być zakończone zgonem (patrz punkt 4.2 i 4.8). Meloksykam, tak jak i inne NLPZ, może maskować objawy istniejącego zakażenia. Stosowanie meloksykamu, podobnie jak innych leków hamujących aktywność cyklooksygenazy/syntezę prostaglandyn, może zaburzać płodność. Nie zaleca się podawania tego produktu leczniczego kobietom planującym ciążę (patrz punkt 4.6). W przypadku kobiet, które mają problemy z zajściem w ciążę, lub które leczą się z powodu niepłodności, należy rozważyć przerwanie stosowania meloksykamu. Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Nie należy stosować produktu leczniczego u pacjentów z rzadkimi, dziedzicznymi chorobami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy (typu Lapp) lub zaburzenia wchłaniania glukozy-galaktozy. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: Z badań klinicznych i epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych NLPZ (szczególnie długotrwale i w dużych dawkach) jest związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar) ( patrz punkt 4.4). W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano występowanie obrzęków, nadciśnienia i niewydolności serca. Najczęściej obserwowane działania niepożądane mają charakter dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Może wystąpić choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem zakończone zgonem, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4). Po podaniu produktu zgłaszano występowanie nudności, wymiotów, biegunki, wzdęcia z oddawaniem gazów, zaparcia, dyspepsji, bólu brzucha, smolistych stolców, krwawych wymiotów, wrzodziejącego zapalenia okrężnicy i choroby Crohna (patrz punkt 4.4). Rzadziej obserwowano zapalenie błony śluzowej żołądka. Podana poniżej częstość występowania działań niepożądanych oparta jest na odpowiadającej częstości występującej w 27 badaniach klinicznych, w których czas leczenia trwał co najmniej 14 dni. Dane oparte na badaniach klinicznych z udziałem 15 197 pacjentów, którym podawano doustnie dawkę wynoszącą 7,5 mg lub 15 mg meloksykamu w tabletkach lub kapsułkach przez okres do 1 roku. Podano również działania niepożądane, które zostały opisane w raportach dotyczących stosowania produktu dostępnego na rynku. Działania niepożądane są podzielone pod względem częstości występowania, na następujące grupy: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000); nie znane (nie można ocenić na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego często: niedokrwistość; rzadko: zaburzenia w morfologii krwi (w tym wzoru odsetkowego krwinek białych), leukopenia, małopłytkowość ; bardzo rzadko: raportowano przypadki agranulocytozy (patrz punkt c). Zaburzenia układu immunologicznego: niezbyt często: reakcje alergiczne inne niż anafilaktyczne lub rzekomo anafilaktyczne; nieznane: reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne. Zaburzenia psychiczne: rzadko: zaburzenia nastroju, bezsenność, koszmary senne; nieznane: stan splątania, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego: często: bóle głowy; niezbyt często: zawroty głowy, senność . Zaburzenia oka: rzadko: zaburzenia widzenia łącznie z zamazanym widzeniem, zapalenie spojówek. Zaburzenia ucha i błędnika: niezbyt często: zawroty głowy pochodzenia błędnikowego; rzadko: szumy uszne. Zaburzenia serca: rzadko: kołatanie serca; zgłaszano niewydolność serca w związku z leczeniem NLPZ. Zaburzenia naczyniowe: niezbyt często: zwiększenie ciśnienia tętniczego (patrz punkt 4.4), uderzenia gorąca, incydenty zatorowo - zakrzepowe układu krążenia, incydenty zatorowo - zakrzepowe naczyń mózgowych; nieznane: incydenty zatorowe obwodowych naczyń żylnych. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko: astma u pacjentów z alergią na kwas acetylosalicylowy lub inne leki z grupy NLPZ; nieznane: eozynofilia płucna. Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo często: niestrawność, nudności, wymioty, ból brzucha, zaparcia, wzdęcia z oddawaniem gazów, biegunka, niewielka utrata krwi przez przewód pokarmowy, co może w bardzo rzadkich przypadkach powodować niedokrwistość ; niezbyt często: utajone lub widoczne makroskopowo krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka, odbijanie; rzadko: choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, zapalenie przełyku, zapalenie okrężnicy; bardzo rzadko: perforacja przewodu pokarmowego; nieznane: zapalenie trzustki. Krwawienie z przewodu pokarmowego: owrzodzenia lub perforacja mogą czasami, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, mieć ciężki przebieg oraz prowadzić do zgonu (patrz punkt 4.4). Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: niezbyt często: zaburzenia czynności wątroby (np. zwiększenie aktywności aminotransferaz lub stężenia bilirubiny); bardzo rzadko: zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, świąd, wysypka; rzadko: pokrzywka. Zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, jak zespół Stevens-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka (patrz punkt 4.4); bardzo rzadko: pęcherzowe zapalenie skóry, rumień wielopostaciowy; nieznane: nadwrażliwość na światło. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niezbyt często: zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz punkt 4.4 i 4.5), zaburzenia badań laboratoryjnych określających czynnoś ć nerek (np. zwiększenie stężenia kreatyniny i (lub) mocznika); bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: niezbyt często: obrzęki w tym obrzęki kończyn dolnych. Informacje charakteryzujące indywidualne ciężkie i (lub) często występujące działania niepożądane. U pacjentów leczonych meloksykamem i innymi potencjalnie mielotoksycznymi lekami zgłoszono bardzo rzadko przypadki agranulocytozy (patrz punkt 4.5). Działania niepożądane, które nie zostały jeszcze zgłoszone podczas stosowania produktu leczniczego, ale które są ogólnie akceptowane, jako charakterystyczne dla innych produktów leczniczych z tej grupy. Organiczne uszkodzenie nerek powodujące prawdopodobnie ostrą niewydolność nerek: bardzo rzadko opisywano przypadki śródmiąższowego zapalenia nerek, ostrej martwicy cewek nerkowych, zespołu nerczycowego i martwicy brodawek nerkowych (patrz punkt 4.4). Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl .Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2 – 18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. NUMER(-Y) POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Meloxistad 15 mg - Pozwolenie Nr: 11985; MZ. URZĘDOWA CENA DETALICZNA: Meloxistad 15 mg, 10 tabl. 6,02pln, maksymalna dopłata ze strony pacjenta 3,42pln, Meloxistad 15 mg, 20 tabl. 10,21pln, maksymalna dopłata ze strony pacjenta 5,11pln. INFORMACJI NAUKOWEJ UDZIELA: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, tel.:(22) 737 79 20, fax: (22) 750 38 82. KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI: lek wydawany na receptę. Poziom odpłatności: 50%. Pełna informacja o leku znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, z którą należy zapoznać się przed przepisaniem leku. 1. OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 18.02.2020 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2020 r. 2. Huskisson EC et al. Br J Rheumatol. 1996 Apr; 35 Suppl. 1: 29-34 3. Hosie J et al. Br J Rheumatol. 1996 Apr; 35 Suppl. 1: 39-43, MEL/66/06.04.2020
