Lekarz Wojskowy 2019/1 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów Indeks Copernicus 2017 ICV: 55.96

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Krzysztof Korzeniewski Andrzej Chciałowski Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

© Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz.

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 2

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

SPIS TREŚCI

2019, tom 97, nr 1 PRACE ORYGINALNE 9

Analiza zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt R. Gregulski, K. Korzeniewski

Percepcja żywej muzyki klasycznej przez pacjentów wojskowego oddziału psychiatrycznego S. Ilnicki, K. Wojda‑Zakrzewska, B. Januszewska

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu J. Staszewski, A. Bilbin‑Bukowska, N. Kolmaga, K. Karwan, J. Trepto, A. Maliborski, W. Janda, A. Stępień

Fibrynogen jako białko ostrej fazy po protezoplastyce stawu biodrowego M. Waśko, M. Burbul, A. Pepłoński, K. Gawroński, D. Tomaszewski, K. Kwiatkowski

Kule grzybicze zatok przynosowych i jam nosa u chorych Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2000–2017 M. Sobolewska, K. Szczygielski, S. Cierniak, B. Gałusza, D. Jurkiewicz

Straty ogólne i sanitarne Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie M. Wojtkowski, M.K. Waśko, K. Kwiatkowski

PRACE KAZUISTYCZNE 41

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego M. Żychliński, W. Żychliński, P. Zawadzki, K. Leśniewski‑Kmak, P. Siermontowski

Spis treści

SPIS TREŚCI

PRACE POGLĄDOWE 50

Problemy zdrowia psychicznego najmłodszego pokolenia weteranów amerykańskich J.R. Romaniuk

Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną Sił Zbrojnych RP zgodnego z wymaganiami NATO K. Chomiczewski, M. Bartoszcze, A. Michalski

Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną I. Skrzypiec, J. Wierzbowska

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery katalogowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

SPIS TREŚCI

Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego ran przewlekłych u pacjentów z chorobami naczyniowymi P. Stabryła, B. Antoszewski, M. Dziekiewicz

Podstawy medycyny podróży D. Pokorna‑Kałwak, K. Korzeniewski

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA 82

Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986) – życie i dokonania S. Ilnicki

Spis treści

Contents

2019, vol. 97, no 1 ORIGINAL ARTICLES 9

Analysis of environmental risk factors and health problems in PMC OIR Kuwait personnel R. Gregulski, K. Korzeniewski

Perception of live classical music by patients of military psychiatric ward S. Ilnicki, K. Wojda‑Zakrzewska, B.Januszewska

Causes of delays in management of patients with acute ischemic stroke J. Staszewski, A. Bilbin‑Bukowska, N. Kolmaga, K. Karwan, J.Trepto, A. Maliborski, W. Janda, A. Stępień

Fibrinogen as an acute phase protein after total hip replacement M. Waśko, M. Burbul, A. Pepłoński, K. Gawroński, D. Tomaszewski, K. Kwiatkowski

Paranasal sinus and nasal cavity fungus balls among patients of the Otolaryngology Department of the Military Institute of Medicine between 2000–2017 M. Sobolewska, K. Szczygielski, S. Cierniak, B. Gałusza, D. Jurkiewicz

Combat casualties of the Polish Military Contingent in Afghanistan M. Wojtkowski, M.K. Waśko, K. Kwiatkowski

CASE REPORTS 41

Diagnostics and orthopaedic treatment of the renal cancer consequences illustrated with an example of a clinical case M. Żychliński, W. Żychliński, P. Zawadzki, K. Leśniewski‑Kmak, P. Siermontowski

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Contents

REVIEW ARTICLES 50

Mental health problems of the youngest generation of American veterans J.R. Romaniuk

Development of modern biological defence system of the Polish Armed Forces according to NATO requirements K. Chomiczewski, M. Bartoszcze, A. Michalski

Retinopathy caused by chloroquine or hydroksychlorquine I. Skrzypiec, J. Wierzbowska

Split thickness skin grafts and adjunctive therapies as the methods of surgical treatment of chronic wounds in patients with vascular diseases P. Stabryła, B. Antoszewski, M. Dziekiewicz

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NAU PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO KOWE uk uje WOJS ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 KOWEG stycznia O INST 1920 r. YTUT U MED YCZN EGO

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

Syste leczen raka piersi w Niemczech Systemm leczenia ia raka Badan piersi cytolo Badanieiecytologiczne osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subst osad h ytuty krwinek czerwonych u moc Substytuty krwin zu po ek cz przes Przyp erwon adek rzadkiego guza zczepi Przypadek piersi u mężczyzny – yc rz im eniu h adkieg munoc nerki o guza ytom immunocytoma a piersi u męż czyzny –

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001 7

Contents

Principles of travel medicine D. Pokorna‑Kałwak, K. Korzeniewski

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALTH CARE 82

Brig. Gen. Mieczysław Kowalski, MD (1894–1986) – his life and achievements S. Ilnicki

”We were brought somewhere to the forest, something like a summer resort” – a tribute to Lt. Col. Dionizy Krechowicz, PhD (1896–1940), the last commandant of the 3rd Regional Hospital in Grodno Z. Kopociński, K. Kopociński

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Analiza zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt Analysis of environmental risk factors and health problems in PMC OIR Kuwait personnel Robert Gregulski,1 Krzysztof Korzeniewski2 1 Szef Oddziału Operacyjno‑Medycznego Dowództwa Operacyjnego Rodzajów 2 Kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM w Warszawie

Sił Zbrojnych w Warszawie

Streszczenie. Cel. W pracy przedstawiono charakterystykę zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu Polskiego Kontyngentu Wojskowego podczas Operacji Inherent Resolve w Kuwejcie. Materiał i metody. Analiza retrospektywna została oparta na epidemiologicznych bazach danych (GIDEON, ProMED‑mail) oraz dokumentacji medycznej żołnierzy i pracowników resortu obrony narodowej (n = 120–130) wykonujących zadania mandatowe w czterech 6‑miesięcznych zmianach rotacyjnych kontyngentów w latach 2016–2018. Wyniki. Wskaźniki natężenia zachorowań personelu PKW OIR Kuwejt wynosiły 43–46 przypadków/100 pacjentów/miesiąc. Do najczęściej zgłaszanych problemów zdrowotnych należały stany zapalne górnych dróg oddechowych, ostre nieżyty żołądkowo‑jelitowe, zmiany skórne i urazy narządu ruchu doznane podczas uprawiania zajęć sportowych oraz wykonywania obowiązków służbowych. Wnioski. Zachorowania personelu PKW były związane z działaniem czynników środowiskowych oraz nieprzestrzeganiem zasad profilaktyki zdrowotnej. Słowa kluczowe: Kuwejt, Polski Kontyngent Wojskowy, problemy zdrowotne Abstract. Aim. The article presents the characteristics of environmental risk factors and health problems in the personnel of the Polish Military Contingent deployed on Operation Inherent Resolve in Kuwait. Material and methods. The retrospective analysis was based on the epidemiology databases (GIDEON, ProMED‑mail) and medical records of soldiers and employees of the Polish Ministry of National Defense (n = 120–130) who had been performing mandated tasks during four, 6‑month rotations of the contingents between 2016 and 2018. Results. The intensity indexes of PMC OIR Kuwait were 43–46 cases/100 patients/month. The most common health problems in the analyzed group included upper respiratory tract infections, acute gastrointestinal disorders, dermatoses, and musculoskeletal injures sustained on duty or resulting from sports activities. Conclusions. Health problems occurring in PMC personnel were connected with the effects of environmental conditions and neglecting of the health prophylaxis rules. Key words: Kuwait, Polish Military Contingent, health problems Nadesłano: 4.12.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 9–14 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Postanowieniem Prezydenta RP, na podstawie ustawy o zasadach użycia lub pobytu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej poza granicami państwa, na wniosek Prezesa Rady Ministrów sformowano Polski Kontyngent Wojskowy w Operacji Inherent Resolve (OIR)

Adres do korespondencji płk prof. dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia tel. +48 261 266 523 e‑mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

na Półwyspie Arabskim, w Kuwejcie, Iraku oraz Katarze. Główne siły PKW OIR (w liczbie ok. 120–130 żołnierzy i pracowników wojska) zostały rozlokowane w Kuwejcie, gdzie wykonywały zadania mandatowe w okresie od połowy 2016 do połowy 2018 r. w ramach czterech zmian rotacyjnych. PKW OIR Kuwejt był podporządkowany operacyjnie dowódcy Dowództwa Centralnego

Analiza zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt

Prace oryginalne USA, natomiast pod względem kierowania narodowego ministrowi obrony narodowej RP za pośrednictwem Dowódcy Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych [1]. Celem pracy było przedstawienie zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt pełniącego służbę w klimacie zwrotnikowym Półwyspu Arabskiego.

Materiał i metody Analiza retrospektywna została oparta na epidemiologicznych bazach danych (GIDEON, ProMED‑mail) oraz dokumentacji medycznej żołnierzy i pracowników resortu obrony narodowej (n = 120–130) leczonych w ambulatorium Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Kuwejcie (baza wojskowa w Al Jaber), wykonujących zadania mandatowe w czterech 6‑miesięcznych zmianach rotacyjnych kontyngentów w latach 2016–2018.

Warunki środowiskowe Kuwejtu Kuwejt jest nizinnym, pustynnym krajem o powierzchni 17 818 km2, zajmującym północno‑wschodnią część Półwyspu Arabskiego (graniczy z Irakiem – 242 km, oraz Arabią Saudyjską – 222 km), charakteryzującym się klimatem zwrotnikowym kontynentalnym suchym na wybrzeżu (499 km linii brzegowej nad Zatoką Perską) oraz wybitnie suchym w głębi lądu. Roczna liczba godzin słonecznych wynosi ponad 3 tysiące (po 10 godzin dziennie w okresie czerwiec–sierpień). Temperatura maksymalna od 18oC w styczniu do 45oC w sierpniu (skrajnie >50oC), minimalna od 7oC (skrajnie -4 oC, przymrozki od grudnia do marca w głębi lądu) do 29oC. W okresie listopad–kwiecień epizodyczne ulewne deszcze z dobową sumą nawet 50–150 mm (roczna suma opadów 100–200 mm). Przez 9 miesięcy w roku wieją silne wiatry, w tym najbardziej porywisty (trwający 40 dni) szamal, któremu towarzyszą rdzawoczerwone burze pyłowe z trąbami powietrznymi. Zasoby wód gruntowych są bardzo małe, w większości zasolone. Zapotrzebowanie na słodką wodę, które wzrosło 50‑krotnie od lat 60. XX wieku, pokrywają odsalarnie wody morskiej oraz w niewielkim stopniu studnie głębinowe w oazach. 100% ludności ma dostęp do pozbawionej zanieczyszczeń wody pitnej, wszystkie gospodarstwa domowe w miastach (98% mieszkańców kraju) są podłączone do kolektorów ściekowych [2].

Choroby przenoszone drogą pokarmową Największym zagrożeniem zdrowotnym dla mieszkańców Kuwejtu, a także populacji osób przyjezdnych przebywających na terenie tego kraju, jest cholera. Od 2015 r. w Iraku, kraju sąsiadującym z Kuwejtem, obserwuje 10

się gwałtowne zwiększenie liczby zachorowań ludności miejscowej na cholerę, chorobę należącą do grupy szczególnie niebezpiecznych (tysiące przypadków choroby potwierdzone w 17 z 18 prowincji kraju). Zachorowania zawlekane przez irackich uchodźców zgłaszane są w Kuwejcie, Bahrajnie i Omanie [3]. W związku z tym do kalendarza szczepień ochronnych w PKW OIR Kuwejt dla całego stanu osobowego kontyngentu włączono szczepienia przeciwko cholerze szczepionką doustną dostępną w Polsce. Badania populacyjne przeprowadzone w 2015 r. w Kuwejcie wśród pacjentów z ostrymi biegunkami (n=2584) wykazały zakażenia Clostridium difficile u 0,62% badanych, Salmonella spp. u 0,39% i Campylobacter spp. u 0,23% [4]. W 2017 r. wśród mieszkańców kraju raportowano 356 przypadków salmonelozy [5]. Inne badania przesiewowe wykazały przypadki zakażeń Salmonella typhi (dur brzuszny) i HAV (WZW typu A), głównie u imigrantów zarobkowych [6]. W Kuwejcie notowane są również zakażenia odzwierzęce przenoszone drogą pokarmową. W 2016 r. wykryto przypadki brucelozy u ludzi (Brucella melitensis) po spożyciu niepasteryzowanych produktów mlecznych pochodzenia zwierzęcego [7]. W 2017 r. raportowano 446 przypadków brucelozy [8]. Badania przeprowadzone wśród zwierząt hodowlanych na terenie Kuwejtu w 2015 r. wykazały zarażenia askariozą i strongyloidozą, głównie u koni, bydła i wielbłądów. Zwrócono uwagę na możliwość przeniesienia inwazji na ludzi, zwłaszcza w środowisku hodowców oraz osób sprzedających produkty pochodzenia zwierzęcego. W dostępnym piśmiennictwie brak jest doniesień na temat badań przesiewowych w kierunku występowania zarażeń helmintami obłymi i płaskimi w populacji Kuwejtu. Z kolei badania przeprowadzone w kierunku występowania inwazji pierwotniakami jelitowymi wykazały występowanie zarażeń Cryptosporidium parvum, Blastocystis hominis oraz Giardia intestinalis, głównie w populacji dziecięcej [9].

Choroby przenoszone drogą oddechową Najbardziej rozpowszechnione wśród ludności miejscowej są kosmopolityczne zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, wywoływane przez adeno-, korona-, rynowirusy oraz wirusy grypy [10,11]. W latach 2013– 2018 na terenie Kuwejtu obserwowano sporadyczne przypadki zachorowań na MERS (Middle East respirato‑ ry syndrome): 2 zachorowania w 2013 r. [12], 1 w 2014 r. (zgon) [13], 1 w 2015 r. (zgon) [14], 1 w 2016 r. (podróżny importował zakażenie z Kuwejtu do Tajlandii) [15], 1 w 2018 r. (podróżny importował zakażenie z Kuwejtu do Korei Południowej) [16]. Źródłem zakażenia jest bezpośredni kontakt ze zwierzętami (wielbłądy) lub ich wydalinami i wydzielinami bądź spożywanie niepoddanego właściwej obróbce termicznej mięsa pochodzącego LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne od zakażonych zwierząt. W 2015 r. w Kuwejcie raportowano również 748 chorych na gruźlicę. Źródłem zakażenia są często imigranci zarobkowi pochodzący z krajów muzułmańskich (Pakistan, Bangladesz) [17].

Choroby transmisyjne Malaria nie występuje endemicznie na terenie Kuwejtu. Sporadyczne przypadki choroby zawlekane są przez imigrantów zarobkowych. Podobnie leiszmanioza trzewna nie występuje endemicznie w Kuwejcie; sporadyczne przypadki są zawlekane przez imigrantów. Z kolei leiszmanioza skórna występuje sporadycznie zarówno wśród mieszkańców kraju, jak i imigrantów [18].

Inne choroby Wskaźnik nosicielstwa HCV był szacowany w 2016 r. na 0,44% populacji kraju [19]. Brak aktualnych danych na temat zakażeń HBV. Ostatnie dane z 2011 r. mówiły o 766 zachorowaniach na WZW B wśród mieszkańców kraju [6]. Liczbę nosicieli HIV szacuje się na 0,12% populacji dorosłych (w tym 73% w wieku 15–49 lat; 90% heteroseksualnych, 3% homoseksualnych, 7% przyjmujących dożylnie środki narkotyczne, 0% zakażeń wertykalnych oraz drogą transfuzji krwi) [20].

Wyniki Najczęściej raportowanymi jednostkami chorobowymi zgłaszanymi u personelu PKW OIR Kuwejt były stany zapalne górnych dróg oddechowych, ostre nieżyty żołądkowo‑jelitowe, zmiany skórne i urazy narządu ruchu doznane podczas uprawiania zajęć sportowych oraz wykonywania obowiązków służbowych (ryc. 1.–2., tab. 1.–2.). Wskaźnik natężenia najczęstszych zachorowań personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–XII.2017 r. wynosił 43 przypadki/100 pacjentów/miesiąc. Do najczęściej zgłaszanych problemów zdrowotnych należały: choroby układu oddechowego: 14/100 pacjentów/ miesiąc, choroby narządu ruchu: 12/100 pacjentów/miesiąc, choroby układu pokarmowego: 4/100 pacjentów/ miesiąc, choroby skóry: 3/100 pacjentów/miesiąc. Wskaźnik natężenia zachorowań personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–VI.2018 r. wynosił 46 przypadków/100 pacjentów/miesiąc. Największa zachorowalność dotyczyła następujących układów lub narządów: choroby narządu ruchu: 15/100 pacjentów/miesiąc, choroby układu oddechowego: 8/100 pacjentów/ miesiąc, choroby skóry: 8/100 pacjentów/miesiąc,

choroby układu pokarmowego: 5/100 pacjentów/ miesiąc.

Immunoprofilaktyka w PKW OIR Kuwejt Istotnym problemem obserwowanym w PKW OIR Kuwejt było kierowanie do służby żołnierzy i pracowników RON, u których przed wylotem w rejon operacji na terenie kraju nie wykonano cykli podstawowych szczepień ochronnych zgodnie z obowiązującym terminarzem. Należy podkreślić, że zadaniem służby zdrowia PKW jest podawanie dawek uzupełniających i przypominających szczepionek, których termin przypada na okres pełnienia służby poza granicami państwa. Rejon operacji wojskowej nie jest natomiast miejscem wprowadzania od podstaw opieki immunoprofilaktycznej. Zadania te spoczywają na jednostce wojskowej w Polsce przygotowującej kontyngent do służby zagranicznej. W czasie czterech 6‑miesięcznych zmian rotacyjnych PKW w latach 2016– 2018 wykonywano ponad 60 wakcynacji/100 pacjentów/ miesiąc.

Uwagi do chemioprofilaktyki w PKW OIR Kuwejt Większość personelu kierowana do służby poza granicami państwa otrzymywała w kraju dawki przypominające szczepionki przeciw durowi i tężcowi w okresach 10‑letnich, podczas kiedy stosowane w Polsce preparaty szczepionkowe TyT zgodnie ze wskazaniami producenta (Biomed Kraków) powinny być podawane co 3–5 lat. Szczepienie przeciw ospie wietrznej powinno być bezwzględnie wykonywane w Polsce, przed wyjazdem w rejon operacji wojskowej, ze względu na możliwe poszczepienne działania niepożądane (pojawienie się poronnych objawów choroby zakaźnej; w PKW OIR Kuwejt nie było możliwości rozwinięcia izolatora zakaźnego). Szczepienie przeciw odrze/nagminnemu zapaleniu przyusznic/różyczce powinno być bezwzględnie wykonywane w Polsce, przed wyjazdem w rejon operacji, ze względu na poszczepienne działania niepożądane (działanie teratogenne na płód już w I trymestrze ciąży; u kobiet przed szczepieniem należy obowiązkowo wykonać test ciążowy).

Wnioski Analiza retrospektywna wykazała zachorowania personelu PKW OIR Kuwejt związane z działaniem czynników środowiskowych oraz brakiem przestrzegania zasad profilaktyki zdrowotnej. Dzięki wprowadzeniu nowych zestawień tabelarycznych w meldunkach EpiNATO (tab. 1.–2.), dotyczących zachorowalności personelu PKW, obecnie

Analiza zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt

Prace oryginalne

choroby układu oddechowego

197

choroby narządu ruchu

175

inne

90 59

choroby układu pokarmowego 46

choroby skóry 21

choroby zębów i przyzębia 10

choroby pasożytnicze układu pokarmowego choroby narządu wzroku

choroby narządu słuchu

choroby układu sercowo-naczyniowego

liczba zgłoszeń [n]

100

150

200

250

Rycina 1. Zachorowalność personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–XII.2017 r. Figure 1. Morbidity in PMC OIR Kuwait personnel in the period January–December 2017

Tabela 1. Zachorowalność personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–XII.2017 r. Table 1. Morbidity in PMC OIR Kuwait personnel in the period January–December 2017 kod

choroby/miesiąc

III

VII

VIII

XII

razem

choroby układu oddechowego

197

choroby układu sercowo‑naczyniowego

–

choroby układu pokarmowego

choroby zębów i przyzębia

–

choroby narządu ruchu

–

175

choroby skóry

–

choroby układu nerwowego

–

choroby układu moczowo‑płciowego

–

choroby narządu wzroku

–

choroby narządu słuchu

–

choroby i zaburzenia psychiczne

–

choroby zakaźne przewodu pokarmowego

–

inne choroby zakaźne

–

choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego

–

inne choroby pasożytnicze

–

obrażenia ciała (urazy bojowe)

–

obrażenia ciała (urazy niebojowe)

–

inne schorzenia niesklasyfikowane powyżej

–

razem

618

inne działania profilaktyczne, porady lekarskie

–

155

szczepienia

338

886

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

choroby narządu ruchu

108 60

choroby układu oddechowego 58

choroby skóry 37

choroby układu pokarmowego inne

27 15

choroby narządu wzroku choroby zębów i przyzębia

choroby pasożytnicze układu pokarmowego

niebojowe obrażenia ciała

choroby narządu słuchu

liczba zgłoszeń [n]

100

120

Rycina 2. Zachorowalność personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–VI.2018 r. Figure 2. Morbidity in PMC OIR Kuwait personnel in the period January–June 2018

Tabela 2. Zachorowalność personelu PKW OIR Kuwejt w okresie I–VI.2018 r. Table 2. Morbidity in PMC OIR Kuwait personnel in the period January – June 2018 kod

choroby/miesiąc

III

razem

choroby układu oddechowego

choroby układu sercowo-naczyniowego

–

choroby układu pokarmowego

choroby zębów i przyzębia

choroby narządu ruchu

108

choroby skóry

–

choroby układu nerwowego

–

choroby układu moczowo-płciowego

–

choroby narządu wzroku

choroby narządu słuchu

–

choroby i zaburzenia psychiczne

–

choroby zakaźne przewodu pokarmowego

–

inne choroby zakaźne

–

choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego

–

inne choroby pasożytnicze

–

obrażenia ciała (urazy bojowe)

–

obrażenia ciała (urazy niebojowe)

–

inne schorzenia niesklasyfikowane powyżej

–

razem

328

inne działania profilaktyczne, porady lekarskie

–

szczepienia

106

150

119

498

Analiza zagrożeń środowiskowych oraz problemów zdrowotnych personelu PKW OIR Kuwejt

Prace oryginalne możliwe jest prowadzenie analiz stanu zdrowia żołnierzy i pracowników resortu obrony narodowej oraz szacowanie aktualnych potrzeb w zakresie zabezpieczenia medycznego (leki, szczepionki) w cyklach miesięcznych i rocznych, wzorem U. S. Armed Forces Health Surveillance [21].

Piśmiennictwo 1. Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 28.06.2017 r. o przedłużeniu okresu użycia Polskiego Kontyngentu Wojskowego w operacji INHERENT RESOLVE w Państwie Kuwejt, Republice Iraku oraz Państwie Katar (Monitor Polski z 30.06.2017 r. poz. 654) 2. Kaczorowski B (ed). Wielki encyklopedyczny atlas świata. Kuwejt. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006: 90–95 3. Mukhopadhyay AK, Benwan KA, Samanta P, et al. Vibrio cholerae O1 Imported from Iraq to Kuwait, 2015. Emerg Infect Dis, 2016; 22 (9): 1693–1694 4. Jamal W, Pauline E, Rotimi V. A prospective study of community‑associated Clostridium difficile infection in Kuwait: Epidemiology and ribotypes. Anaerobe, 2015; 35: 28–32 5. GIDEON. Salmonellosis in Kuwait. www.web.gideononline.com/web/epidemiology/index.php?disease=12090&country=G198&view=Distribution&tr avel=1 (dostęp: 2.12.2018) 6. ProMED‑mail. Hepatitis A, B and C: Kuwait. www.promedmail.org/direct. php?id=20120828.1268627 (dostęp: 28.08.2012) 7. Khan MW, Habibi N, Shaheed F, Mustafa AS. Draft genome sequences of five clinical strains of Brucella melitensis isolated from patients residing in Kuwait. Genome Announc, 2016; 4 (6): e01144‑16 8. GIDEON. Brucellosis in Kuwait. www.web.gideononline.com/web/epidemiology/index.php?disease=10260&country=G198&view=Distribution&trav el=1 (dostęp: 2.12.2018) 9. Majeed QA, Alazemi MS, Henedi AA, Tahrani LM. Study on parasites from farm animals in Kuwait. J Egypt Soc Parasitol, 2015; 45 (1): 71–74 10. Essa S, Owayed A, Altawalah H, et al. Mixed viral infections circulating in hospitalized patients with respiratory tract infections in Kuwait. Adv Virol, 2015; 2015: 714 062 11. Khadadah M, Essa S, Higazi Z, et al. Respiratory syncytial virus and human rhinoviruses are the major causes of severe lower respiratory tract infections in Kuwait. J Med Virol, 2010; 82 (8): 1462–1467 12. ProMED‑mail. MERS‑COV – Eastern Mediterranean: Kuwait. www.promedmail.org/direct.php?id=20131119.2062587 (dostęp: 19.10.2013) 13. ProMED‑mail. MERS‑COV – Eastern Mediterranean: Kuwait. www.promedmail.org/direct.php?id=20140320.2345849 (dostęp: 20.03.2014) 14. ProMED‑mail. MERS‑COV: Kuwait. www.promedmail.org/direct. php?id=20150924.3666811 (dostęp: 24.09.2015) 15. ProMED‑mail. MERS‑COV: Kuwait. www.promedmail.org/direct. php?id=20160826.4444226 (dostęp: 26.08.2016) 16. ProMED‑mail. MERS‑COV: South Korea ex Kuwait. www.promed mail.org/ direct.php?id=20180908.6016517 (dostęp: 08.09.2018) 17. GIDEON. Tuberculosis in Kuwait. www.web.gideononline.com/web/ epidemiology/index.php?disease=12470&country=G198&view=Distribution&tr avel=1 (dostęp: 2.12.2018) 18. Alvar J, Velez ID, Bern C, et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS One, 2012; 7 (5): e35671 19. Mohamoud YA, Riome S, Abu‑Raddad LJ. Epidemiology of hepatitis C in the Arabian Gulf countries: Systematic review and meta‑analysis of prevalence. Int J Infect Dis, 2016; 46: 116–125 20. GIDEON. HIV/AIDS in Kuwait. www.web.gideononline.com/web/epidemiology/index.php?disease=10040&country=G198&view=Distribution&trav el=1 (dostęp: 02.12.2018) 21. Health.mil. The official website of the Military Health System. w w w . h e a l t h . m i l / M i l i t a r y ‑ H e a l t h ‑To p i c s / H e a l t h ‑ R e a d i n e s s / Armed‑Forces‑Health‑Surveillance‑Branch (dostęp: 2.12.2018)

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Recepcja żywej muzyki klasycznej przez pacjentów wojskowego oddziału psychiatrycznego Reception of live classical music by patients of military psychiatric ward Stanisław Ilnicki, Kinga Wojda‑Zakrzewska, Beata Januszewska Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk dr n. med. Radosław Tworus Streszczenie. Poszukując nowych form aktywizacji pacjentów wojskowego oddziału psychiatrycznego, we współpracy z dyrekcją podstawowej szkoły muzycznej zorganizowano cykliczne koncerty muzyki klasycznej. Celem pracy było zbadanie recepcji żywej muzyki klasycznej przez pacjentów terapeutyczno‑rehabilitacyjnej części oddziału. Metoda i wyniki. Po koncertach proszono pacjentów o wypełnienie 4‑pytaniowej ankiety dotyczącej ich statusu, uczuć, refleksji i sugestii towarzyszących słuchaniu muzyki. Odpowiedziały na nią 53 (79,9%) osoby z ogółu słuchaczy koncertów. Wszyscy respondenci – żołnierze i cywile – jednomyślnie akceptowali tę popołudniową formę zajęć. Stwierdzali, że muzyka działała na nich relaksująco, podnosiła na duchu, pobudzała do refleksji, stymulowała do działania. Akcentowano siłę muzyki wykonywanej przez młodych artystów oraz wyróżniający, wręcz nobilitujący słuchaczy charakter koncertów żywej muzyki w klinice. Wnioski. (1) Koncerty muzyki klasycznej w wykonaniu uczniów podstawowej szkoły muzycznej przyjmowane są z uznaniem przez żołnierzy i cywilnych pacjentów szpitala wojskowego. (2) Pozytywny odbiór szpitalnych koncertów muzyki klasycznej promuje słuchanie tej muzyki jako medium wspomagające leczenie medyczne. Słowa kluczowe: muzykoterapia, wojskowy oddział psychiatryczny Abstract. While searching for new forms of activation of patients of the military psychiatric ward, periodic concerts of classical music were arranged for in collaboration with the administration of an elementary music school. The goal of the paper was to examine impression made by live classical music in patients of the therapeutic‑and‑rehabilitation part of the ward. Method and results. After the concerts the patients were requested to fill a 4‑question survey form on their status, feelings, reflections and suggestions referring to listening to the music. 53 patients (79.9% of the total number of the concert audience) responded to the survey. All respondents – both service members and civilians – unanimously accepted that form of the afternoon activity. They stated that the music had had a relaxing effect on them, cheering them up, and provoking reflection and spurring into action. The patients emphasized the power of music performed by the young artists and favoring, or even elevating for the audience, nature of the live concerts at the hospital. Conclusions. (1) Classical music concerts performed by students of the elementary music school are warmly appreciated by service members and civilian patients of the military hospital. (2) The positive reception of classical music concerts at the hospital promotes listening to that kind of music as a medium supporting the medical treatment. Key words: military psychiatric ward, music therapy Nadesłano: 12.09.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 15–18 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji dr hab. med. Stanisław Ilnicki Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 818 350, +48 665 707 126 e‑mail: silnicki@wim.mil.pl

Recepcja żywej muzyki klasycznej przez pacjentów wojskowego oddziału psychiatrycznego

Prace oryginalne

Wstęp Poszukując nowych form aktywizacji pacjentów w czasie wolnym od zajęć terapeutycznych, w porozumieniu z dyrekcją Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia nr 3 im. Juliusza Zarębskiego w Warszawie w kwietniu 2017 r. zainicjowano w Wojskowym Instytucie Medycznym, na prawach eksperymentu, koncerty w Klinice Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii (KPSBiP). Od tego czasu w klinice odbyły się 4 koncerty pt. „Pory roku w muzyce”, a w Wigilię Bożego Narodzenia 2017 r. w auli głównej szpitala na Szaserów koncert kolęd dla ogółu pracowników i przyjaciół szpitala. Niezwykłe tło historyczne miejsca tych koncertów skłoniło ich organizatorów do przypomnienia, że szpital i siedziba szkoły muzycznej znajdują się na dawnym polu bitwy pod Grochowem w Powstaniu Listopadowym, w której w dniach 23–25 lutego 1831 r. poległo około 6800 żołnierzy polskich i 9400 rosyjskich [1-4]. W Dworku Grochowskim, obecnej siedzibie szkoły muzycznej, Stanisław Wyspiański umiejscowił akcję dramatu „Warszawianka”, osnutego wokół wydarzeń związanych z bitwą o Olszynkę Grochowską, ze słynną niemą rolą Starego Wiarusa [5,6].

Cel pracy Celem pracy była ocena recepcji przez pacjentów KPSBiP – żołnierzy i osoby cywilne – muzyki klasycznej wykonywanej na żywo przez uczniów podstawowej szkoły muzycznej w wieku ich dzieci i wnuków.

Metoda Koncerty prowadzono w ramach popołudniowych zajęć z muzykoterapii. Program koncertów składał się na ogół z 10 utworów na fortepian, skrzypce, wiolonczelę, flet i akordeon, wykonywanych przez uczniów klas I–VII z akompaniamentem ich nauczycieli lub zespołowo. W roli koordynatora i prezentera koncertów, w których każdorazowo brało udział około 30 wykonawców, występował zastępca dyrektora szkoły muzycznej. Słowo wstępne, nawiązujące do historii miejsca, wygłaszał gospodarz koncertu. Na zakończenie trwających około 60 minut występów wręczano młodym artystom i ich nauczycielom ozdobne podziękowania, sygnowane przez dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego lub kierownika KPSBiP, bukieciki kwiatów oraz – w miarę możliwości – skromne upominki związane tematycznie z wojskiem. Wykonywano również wspólną fotografię. Nazajutrz po koncercie proszono pacjentów o wypełnienie ankiety z czterema pytaniami: Czy jest Pani/Pan osobą cywilną, czy żołnierzem? Jak Pani/Pan ocenia koncert? 16

Jakie refleksje i uczucia towarzyszyły Pani/Panu w słuchaniu muzyki? Jakie są Pani/Pana propozycje/sugestie dotyczące za jęć z muzykoterapii w klinice?

Wyniki W koncertach uczestniczyło ogółem 68 pacjentów części terapeutyczno‑rehabilitacyjnej Oddziału Psychiatrycznego Całodobowego, z których 53 (79,9%) odpowiedziało na pytania ankiety (11 żołnierzy i 42 osoby cywilne). Wszyscy respondenci pozytywnie ocenili pomysł organizowania koncertów w klinice. Wyrażono to „6” w szkolnej skali ocen lub „10” w skali 1–10. Niektóre odpowiedzi miały formę minirecenzji, których wybór przedstawiamy poniżej.

Oceny koncertu przez żołnierzy Mężczyzna, 38 lat, weteran: – Koncert podobał mi się, ponieważ cała oprawa i zaangażowanie nauczycieli uczniów były na bardzo wysokim poziomie. Przepiękny repertuar. Bardzo dobrze słuchało mi się muzyki w wykonaniu uczniów oraz nauczycieli. Można było się relaksować, a jednocześnie czujnie wpatrywać się w talent dzieci ze szkoły. Tak ogólnie muzyka mnie wyciszyła i pomogła przeżywać wnikliwiej zaprezentowane utwory. To bardzo piękna inicjatywa. Uważam, że takie koncerty powinny być tu częściej. To może w znacznym stopniu pomóc pacjentom. Mężczyzna, 43 lata: – Piękne chwile, które pozwoliły oderwać się od szarzyzny dnia powszedniego. Pozwoliły oderwać myśli od tego, po co tu jestem i co mnie tu sprowadza. Muzyka nostalgiczna, refleksyjna. Największe wrażenia przyniosły występy najmłodszych, po których widać było tremę i stres, a mimo to widoczne było duże zaangażowanie i radość, jak również determinację w tym, co robią. Odstresowanie i zapomnienie się w muzyce pozwoliły mi spojrzeć na siebie głębiej, zobaczyć coś, co kiedyś uleciało, uległo zatarciu i dzięki temu zrozumiałem, co straciłem i po co warto żyć. Mężczyzna, 38 lat, weteran: – Bardzo wysoki poziom koncertu i umiejętności uczestników, zważywszy na ich młody wiek. Większe uspokojenie, pogodny nastrój. Przy pomocy muzyki można modyfikować swój nastrój stosowanie do aktualnych potrzeb (osiągnąć wyciszenie lub zwiększenie koncentracji sprzyjające nauce, większe uspokojenie, np. ćwiczeniami fizycznymi). Kontynuować współpracę ze szkołą muzyczną i nadal organizować w miarę możliwości koncerty dla pacjentów. Mężczyzna, 35 lat: – Coś pięknego! Dostałem gęsiej skórki. Takie koncerty powinny być częściej. Nawet mam motywację, żeby córki posłać do szkoły muzycznej. Bo to dużo daje, widzę. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Rycina 1–2. Sceny z koncertów w Klinice Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii WIM Figure 1–2. Scenes from concerts at the Clinic of Psychiatry, Combat Stress and Psycho‑Traumatology of the Military Institute of Medicine

Mężczyzna, 38 lat, weteran: – Bardzo lubię taki rodzaj muzyki. W przeszłości uczyłem się grać na klarnecie i instrumentach klawiszowych. Grałem muzykę poważną, którą bardzo lubię. Uspokojenie, zaduma, żal, płacz, rozmyślania o przeszłości. Pozytywne uczucia wobec talentu dzieci, zaangażowania nauczycieli. Wdzięczność. Muzyka w znacznym stopniu może wpływać na nastrój, uspokajając, czasem dostarczając energii. Zajęcia takie są potrzebne i przydatne. Mężczyzna, żołnierz, 40 lat: – Koncert był na wysokim poziomie. Miło było posłuchać muzyki na żywo, jak brzmią prawdziwe instrumenty. Dzieci pokazały klasę. Najbardziej podobał mi się ostatni utwór. Zachwyt. Podziw dla wykonawców. Miło było oderwać się od codzienności szpitalnej. Więcej takich koncertów.

Oceny koncertu przez osoby cywilne Kobieta, 47 lat: – Koncert bardzo mi się podobał. Bardzo lubię muzykę poważną, lubię dźwięk akordeonu, który jest jakby zapomnianym instrumentem. Jest to bardzo miły przerywnik i odskocznia tu w klinice. Muzyka działa na mnie bardzo terapeutycznie i uspokajająco. Nostalgia, odprężenie, uspokojenie. Bardzo zatęskniłam za moją córką, która w tym wieku bardzo często brała udział w koncertach i przedstawieniach. Patrząc na występujące dzieci, czułam się, jakbym była na koncercie mojej córki. Tak bardzo to lubiłam i byłam z niej dumna. Kobieta, 65 lat: – Koncert był dla mnie miłym zaskoczeniem. Poziom wykonania tak młodziutkich artystów był dla mnie, laika, wysoki. Dobór repertuaru był kolejnym miłym zaskoczeniem. Bardzo sobie cenię kilka słów wprowadzenia przed kolejnymi występami. A prawdziwą wisienką na torcie było bardzo interesujące wprowadzenie Pana Profesora otwierające koncert. Wybierałam się na koncert z uczuciem głodu dobrej muzyki. Wyszłam z poczuciem pełnego nasycenia i zadowolenia, jak po prawdziwej uczcie z samymi delicjami. Wczorajszy

dzień był dla mnie szczególnie trudny, a ten koncert okazał się wspaniałym lekarstwem, wyciszeniem. A widok tak młodziutkich artystów, już tak profesjonalnie zachowujących się i grających, dał mi prawdziwą przyjemność. Jestem bardzo zadowolona, że zdołałam dotrzeć na ten koncert. Dziękuję wszystkim. Muzyki na żywo nie jest w stanie zastąpić żadne zajęcie terapeutyczne z odtwarzaną muzyką. Dla mnie ideałem byłyby cotygodniowe spotkania – jeśli nie z grupą artystów, to chociaż recitale solistów. Kobieta, 72 lata: – Wspaniały, profesjonalny na wysokim poziomie. Młodzież bardzo dobrze przygotowana. Mnie ta muzyka wyciszyła, uspokoiła, oderwała od rzeczywistości, uspokoiła oddech i gonitwę myśli. Chętnie korzystałabym częściej i zacznę kontynuować tę formę, leczenia zarówno poza domem, jak i w domu, słuchając odpowiedniej dla siebie muzyki, i wrócę do medytacji. Są bardzo wskazane i konieczne. Kobieta, 43 lata: – Podobało mi się, że grały dzieci. Byłam wzruszona, poruszona. Wyciszyłam się i popadłam w zadumę. Wróciłam do wspomnień z dzieciństwa. Myślałam o bracie, który chodził do szkoły muzycznej. Piękny koncert. Mężczyzna, 57 lat: – Bardzo miłe doświadczenie, bo ja nie chodziłem nigdy na takie koncerty. Mieszkam w małym miasteczku, to nie było gdzie. Miłe dla słuchu i dla oka. Bardzo mnie to wzruszyło i zadowoliło. Najbardziej podobał mi się akordeon i skrzypce. Kobieta, 53 lata: – Koncert bardzo mi się podobał, wspaniała atmosfera, dzieci piękne grały. Bardzo mnie to uspokoiło, przeniosło w inny świat, z dala od problemów. Bardzo bym chciała, żeby takie koncerty były częściej. Mężczyzna, 43 lata: – Z uwagi na to, że mam córki w podobnym wieku, wszelkie występy dzieci są dla mnie bardzo miłe, wzruszające i ciepłe. Radość, podziw, wzruszenie, uczucie spokoju, radości i odprężenia. Oby jak najczęściej!

Recepcja żywej muzyki klasycznej przez pacjentów wojskowego oddziału psychiatrycznego

Prace oryginalne Mężczyzna, 55 lat: – Koncert znakomity, wspaniali artyści, młodzi, którzy pięknie wykonali swoje utwory. Koncert był bardzo wzruszający i na pewno nie będzie nigdy zapomniany. Muzyka bardzo wzruszająca, szczególnie że była wykonana przez tak młode osoby. To bardzo wzruszające przeżycie. Ze swojej strony bardzo proszę, aby takie koncerty odbywały się jak najczęściej. Kobieta, 44 lata: – Bardzo przyjemne i wartościowe wydarzenie kulturalne. „Muzyka łagodzi obyczaje” i dzięki muzyce na żywo można poddać się refleksjom, poprawić nastrój i zwyczajnie odczuć radość. Bardzo dobry pomysł i życzenia, aby koncerty odbywały się cykliczne i dawały pacjentom radość i ukojenie. Kobieta, 24 lata: – Było bardzo przyjemnie. Został urozmaicony czas w szpitalu. Było elegancko. Schlebiało mi to. Dzieci grały jak młodzi wirtuozi. Było to wzruszające. Muzyka była ok. Mogło trwać trochę dłużej. Przyszłabym na taki koncert znowu. Kobieta, 34 lata: – Poszłam sceptycznie nastawiona, a okazało się, że było bardzo miło. Było jak na prywatnym koncercie. Poczułam się jak VIP. Najmniejsze dzieci najbardziej mnie wzruszyły. Kobieta, 62 lata: – Koncert podobał mi się. Podziwiałam uzdolnione dzieci. Muzyka była miła dla ucha. Szczególnie podobały mi się utwory na akordeonie, bo bardzo lubię ten instrument. Wyciszenie, lekkie podniesienie nastroju.

Omówienie Wszyscy respondenci, odpowiadając na otwarte pytanie dotyczące przeżyć towarzyszących słuchaniu koncertu, podkreślali „lecznicze” właściwości muzyki, takie jak działanie uspokajające, odprężające, relaksujące, wyciszające, poprawiające nastrój, energizujące. Zwracali uwagę na stymulowanie przez muzykę refleksji nad sobą, swoim dotychczasowym życiem, potrzebą zmiany niewłaściwych zachowań. Akcentowali siłę oddziaływania żywej muzyki, wykonywanej na „prawdziwych instrumentach” przez uczniów szkoły muzycznej w wieku ich dzieci, przełamującą sceptyczny stosunek do „niezrozumiałej” dla laików muzyki klasycznej. Koncerty w klinice, ze względu ich oprawę i liczny udział wykonawców, traktowane były przez pacjentów jako wydarzenie wyjątkowe, wyróżniające, wręcz nobilitujące słuchaczy („czułam się jak VIP na prywatnym koncercie”). Zorganizowanie ich umożliwiało sąsiedztwo szpitala i szkoły oraz zbieżne potrzeby tych instytucji. W przypadku szkoły – przygotowanie uczniów do występów publicznych przed przyjaznym, nieodległym od miejsca nauki audytorium, w przypadku szpitala – potrzeba wypełnienia czasu wolnego zajęciami kulturalnymi przełamującymi szpitalną monotonię. Spotkanie uczniów z hospitalizowanym w KPSBiP weteranami misji 18

poza granicami państwa oraz nawiązanie do historii i ducha tego miejsca (genius loci) uzasadniają, by z punktu widzenia szkoły koncerty dla pacjentów traktować jako wydarzenie edukacyjno‑artystyczne. Liczne badania oparte na dowodach naukowych potwierdzają przydatność słuchania muzyki klasycznej jako formy wypoczynku oraz uniwersalnego vehiculum therapiae różnych przewlekłych stanów chorobowych. Dzięki temu muzykoterapia – jako systematyczne, zaprogramowane sesje terapeutyczne – w amerykańskim szpitalnictwie wojskowym uzyskały status procedur leczniczych [9].

Wnioski Koncerty muzyki klasycznej w wykonaniu uczniów podstawowej szkoły muzycznej przyjmowane są z uznaniem przez żołnierzy i cywilnych pacjentów szpitala wojskowego. Pozytywny odbiór szpitalnych koncertów muzyki kla sycznej może zachęcić pacjentów do słuchania tej muzyki jako medium wspomagającego leczenie.

Podziękowanie Serdecznie dziękujemy Pani mgr Grażynie Radkowskiej, dyrektor Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia nr 3 im. Juliusza Zarębskiego, i Panu mgr. Maciejowi Kandeferowi za organizację i prowadzenie koncertów, a gronu nauczycielskiemu za przygotowanie uczniów do występów.

Piśmiennictwo 1. Tokarz W. Wojna polsko‑rosyjska: 1830 i 1831. Volumen, Warszawa 1993 2. Puzyrevskij AK. Wojna polsko‑rosyjska 1831. Wydawnictwo Orgelbranda, Warszawa 1899 3. Majewski W. Grochów 1831. Wydawnictwo MON, Warszawa 1982 4. Wojtasik J. Bitwa na przedpolach Pragi 9–25 lutego 1831 r. W: Z dziejów militarnych Pragi. Departament Społeczno‑Wychowawczy MON, Warszawa 1998: 73–98 5. Dworek Grochowski. www.pl.wikipedia.org/wiki/ 6. Stanisław Wyspiański. Warszawianka. Pieśń z roku 1831. www.wolnelektury.pl/katalog/lektura/warszawianka.html 7. Janicki A. Muzykoterapia w lecznictwie psychiatrycznym. Zeszyty Naukowe Akademii Muzycznej we Wrocławiu, 1983; 34: 7–24 8. Ilnicki S. Muzykoterapia w medycynie. In: Bończak J (ed). W kręgu medycyny. Wydawnictwo MON, Warszawa 1984 9. Music Therapy and Military Populations: A status Report and Recommendations on Music Therapy Treatment, Programs, Research, and Practice Policy. American Music Therapy Association, Inc., Silver Spring, MD, 2014

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu Causes of delays in management of patients with acute ischemic stroke Jacek Staszewski,1 Anna Bilbin‑Bukowska,1 Norbert Kolmaga,1 Krzysztof Karwan,2 Jacek Trepto,2 Artur Maliborski,3 Włodzimierz Janda,2 Adam Stępień1 1 Klinika Neurologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień 2 Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: lek. Ewa Szymczuk 3 p.o. kierownika Zakładu Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM w Warszawie

Streszczenie. Udar niedokrwienny mózgu jest stanem zagrożenia życia, w którym leczenie reperfuzyjne powinno zostać rozpoczęte jak najszybciej. Celem pracy było określenie przyczyn opóźnień w postępowaniu w udarze mózgu na podstawie prospektywnego rejestru chorych hospitalizowanych w pojedynczym ośrodku w okresach: 1.04–1.06.2014 oraz 1.02– 01.04.2015 r. Analizą objęto opóźnienia przed- i wczesnoszpitalne u 46 chorych, włączając 24 kolejnych chorych leczonych trombolitycznie. Wykonano analizę przed (n=24) oraz po wdrożeniu działań usprawniających (n=22), obejmujących wprowadzenie procedury alertu udarowego oraz cyklu szkoleń. Najważniejszymi przyczynami opóźnienia postępowania były: zbyt późne rozpoznanie objawów udaru i przetransportowanie chorych do szpitala, opóźniona konsultacja neurologiczna na SOR, a także oczekiwanie na transport chorego do pracowni TK, pobranie próbek krwi i opracowanie badań laboratoryjnych oraz opis badania TK. Po wdrożeniu działań usprawniających wśród chorych leczonych trombolitycznie mediana DTN uległa skróceniu ze 128 do 93 minut, zwiększył się odsetek chorych z DTN <60 minut z 33% do 50%, opóźnienie od przyjazdu na SOR do wykonania TK skróciło się z 48 do 37 minut, do konsultacji neurologicznej z 15 do 7 minut, do pobrania badań laboratoryjnych z 24 do 13 minut oraz opisu TK i opracowania badań laboratoryjnych z odpowiednio 40 do 25 minut i 55 do 27 minut. Badanie potwierdziło przydatność stałego monitorowania okresów opóźnień, ich analizy oraz podjętych działań usprawniających dla poprawy efektywności postępowania medycznego u chorych z udarem mózgu. Słowa kluczowe: udar mózgu, leczenie trombolityczne, opóźnienia w postępowaniu wczesnoszpitalnym, czas do rozpoczęcia leczenia Abstract. Acute ischemic stroke is a life threatening emergency in which reperfusion treatment should be administered as fast as possible after stroke onset. The aim of this study was to identify delays in acute stroke management basing on a prospective register of patients hospitalized in a single care centre. Between 01/04/14 – 01/06/14 and 01/02/15 – 01/04/15we analyzed pre‑hospital an in‑hospital delays in 46 patients, including consecutive 24 subjects who received intravenous thrombolysis. Key time measurements were made before (n=24) and after (n=22) the streamline intervention which included introduction of stroke alert procedure and continuous personnel education. The main causes of delay were late stroke recognition and transfer to the hospital, late neurologic consultation at the emergency department, and waiting for the patient transfer to CT room, taking blood samples, and analysis of laboratory tests and CT scan description. On introducing the streamline measures, among patients who received thrombolysis the median door‑to‑needle (DTN) time decreased from 128 to 93 minutes, the proportion of patients with DTN <60 minutes increased from 33% to 50%. This improvement was also achieved in shorter door‑to‑CT time (48 vs 37 minutes), door‑to‑neurologic consultation (15 vs 7 minutes), door‑to‑lab sampling (24 vs 13 minutes) and CT description (40 vs 25 minutes) and laboratory results (55 vs 27 minutes). Our study proved the usefulness of continuous delay times monitoring, their analysis and streamline measures undertaken to enhance the effectiveness of management of stroke patients. Key words: door‑to‑needle time, in‑hospital delays, stroke, thrombolytic therapy Nadesłano: 28.06.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 19–25 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

Adres do korespondencji dr n. med. Jacek Staszewski Klinika Neurologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 22 261 816 445 e‑mail: jstaszewski@wim.mil.pl

Prace oryginalne

Wstęp Udar mózgu jest drugą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów oraz główną przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych. Podstawową strategią leczenia udaru niedokrwiennego mózgu (UNM) jest rekanalizacja zamkniętego lub krytycznie zwężonego naczynia wewnątrzczaszkowego oraz przywrócenie perfuzji w tym obszarze. Najskuteczniejszą terapią jest leczenie trombolityczne tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt‑PA), który stosuje się w wąskim oknie terapeutycznym do 4,5 h od zachorowania, oraz od niedawna mechaniczna trombektomia w oknie terapeutycznym do 6 h (wyjątkowo do 12–24 h). Czas od wystąpienia udaru do podjęcia leczenia często jest zbyt długi, by można było zastosować skuteczne leczenie reperfuzyjne. W wielu przypadkach chorzy zwlekają z wezwaniem pomocy medycznej lub przed upłynięciem okna terapeutycznego nie udaje się wykonać niezbędnych badań diagnostycznych. Szacuje się, że ponad połowa chorych z udarem mózgu przybywa na Szpitalne Oddziały Ratunkowe (SOR) poza oknem terapeutycznym, a 25% nie otrzymuje leczenia trombolitycznego ze względu na opóźnienia wewnątrzszpitalne. Mimo obserwowanego w Polsce w ostatnich latach zwiększenia częstości stosowania rt‑PA leczenie trombolityczne otrzymuje średnio tylko około 11% chorych z UNM i odsetek ten jest mniejszy niż na przykład w Niemczech (ok. 25%) lub w Czechach (20%) [1]. Skuteczność rt‑PA zależy od czasu, a największą efektywność leczenia uzyskuje się, jeśli terapię rozpocznie się w ciągu 90 minut od zachorowania, jednak nawet na referencyjnych oddziałach udarowych (OU) udaje się to zaledwie u co dziesiątego chorego. Główną trudność w redukcji opóźnień stanowi mała świadomość społeczna, że udar jest stanem ostrym, wymagającym natychmiastowego kontaktu ze służbami ratownictwa medycznego, oraz skoordynowanie działań przed- i wewnątrzszpitalnych w ramach tzw. łańcucha przeżycia. Chory z podejrzeniem udaru powinien trafiać na szybką ścieżkę diagnostyczną, tak by po potwierdzeniu rozpoznania rozpocząć leczenie reperfuzyjne jak najszybciej, średnio w ciągu 1 godziny od przyjazdu do szpitala (tzw. czas „od drzwi do igły” [door‑to‑needle – DTN]), optymalnie poniżej 30 minut. Dobra organizacja pracy pozwala na zwiększenie liczby chorych leczonych trombolitycznie i lepsze efekty leczenia wynikające z redukcji opóźnień terapii. W celu poprawy efektywności postępowania amerykańskie towarzystwa naukowe (AHA/ ASA) w 2013 r. opracowały zalecenia odnośnie do czasu, jaki powinny zająć poszczególne etapy działań medycznych na izbie przyjęć (IP)/SOR u chorych z podejrzeniem udaru mózgu [2]. Opóźnienie od przyjazdu do szpitala do: 20

pierwszej oceny przez lekarza IP/SOR (door‑to‑me‑ dical‑doctor – DTMD) nie powinno być dłuższe niż 10 minut, konsultacji lekarza neurologa (zespołu udarowego) (door‑to‑neurology‑consult – DTNC) powinno wynosić ≤15 minut, rozpoczęcia badania tomografii komputerowej (TK) (door‑to‑CT – DTCT) powinno wynosić ≤25 minut, otrzymania wyniku TK powinno wynosić ≤45 minut, do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego DTN powinno wynosić ≤60 minut. Dokładne czasy oraz przyczyny opóźnień nie są w Polsce rutynowo monitorowane i analizowane. Celem pracy było zbadanie opóźnień w postępowaniu zewnątrzszpitalnym i wewnątrzszpitalnym u chorych hospitalizowanych z powodu udaru mózgu w pojedynczym ośrodku oraz wprowadzenie działań mających na celu poprawę efektywności postępowania na etapie wczesnoszpitalnym.

Materiał i metody Prospektywnej analizie opisowej poddano zanonimizowane dane obejmujące czas opóźnień przedszpitalnych i wewnątrzszpitalnych 25 chorych (w tym 12 kolejnych chorych leczonych trombolitycznie) hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie z podejrzeniem udaru mózgu w okresie 1.04–01.06.2014 r. (grupa I) oraz 25 chorych (w tym 12 leczonych trombolitycznie) hospitalizowanych w okresie 1.02–1.04.2015 r. (grupa II). Wszyscy chorzy poddawani byli rutynowej diagnostyce i leczeniu UNM. Do analizy nie włączano chorych leczonych mechaniczną trombektomią, zgłaszających się na SOR z objawami trwającymi >12 godzin lub z nieznanym czasem zachorowania. Zebrane dane wprowadzane były do międzynarodowego rejestru udarowego QUICK, którego celem było zmniejszenie opóźnień w procesie leczenia chorych z UNM, a następnie analizowane zewnętrznie z zaślepieniem ośrodka leczącego chorego [3]. W ramach projektu dokonano pomiaru opóźnień na każdym etapie procesu leczenia UNM (etapie przedszpitalnym, diagnostyki w SOR oraz opieki specjalistycznej na OU), zidentyfikowano główne opóźnienia i wdrożono działania korygujące, mające na celu skrócenie ścieżki diagnostyczno‑terapeutycznej w postępowaniu przed- i wczesnoszpitalnym z chorymi z udarem mózgu. Ocenie poddano czas, jaki upłynął od zachorowania do wezwania pomocy medycznej (onset‑to‑call – OTC) oraz do dotarcia do szpitala (onset‑to‑door – OTD). Ze względu na ustalone dane dotyczące OTC tylko u 11 chorych (5 w grupie I i 6 w grupie II) OTC nie było poddawane późniejszej analizie. W ocenie opóźnień LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne wczesnoszpitalnych uwzględniono czas od przyjazdu do szpitala do: podjęcia decyzji medycznej u chorych nieleczonych trombolitycznie (door‑to‑medical decision – DTM), pobrania próbek krwi (door‑to‑lab‑sampling – DTLS) oraz uzyskania wyników badań laboratoryjnych (door‑to‑lab‑results – DTLR) i opisu TK (CT‑to‑results – CTTR), a także określono wskaźniki DTCT, DTNC oraz DTN. Na podstawie oceny uzyskanych danych w grupie I (ocena wstępna) zidentyfikowano główne opóźnienia, podjęto działania zmierzające do ich ograniczenia i przeprowadzono kontrolną analizę opóźnień w grupie II (ocena końcowa). Wszystkie dane numeryczne przedstawiono jako medianę i rozstęp międzykwartylowy (interquar tile range – IQR) oraz przedział między wartością minimalną i maksymalną opóźnienia. Ze względu na opisowy i pilotażowy charakter analizy oraz mało liczebną i heterogenną grupę chorych nie przeprowadzano testów w kierunku ustalenia różnic znamiennych statystycznie pomiędzy opóźnieniami w dwóch analizowanych przedziałach czasowych.

Do badania zakwalifikowano łącznie 46 chorych (24 w grupie I i 22 w grupie II). Czterech chorych, u których w toku diagnostyki stwierdzono udar krwotoczny mózgu, wyłączono z analizy. Mediana wieku uczestników objętych analizą wynosiła 72,5 roku (IQR: 62–79), 55% badanych stanowiły kobiety, większość chorych była niesamodzielna przy przyjęciu na SOR (60% chorych uzyskiwało >3 pkt w zmodyfikowanej skali Rankina, mediana wyniku badania neurologicznego w skali NIHSS [Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia] wyniosła 11 punktów z IQR 6–16). Leczeniu trombolitycznemu poddano łącznie 24 chorych (52% wszystkich chorych), po 12 w każdej analizowanej grupie. Głównym powodem niezastosowania leczenia rt‑PA było przetransportowanie chorych na SOR poza oknem terapeutycznym do leczenia rt‑PA (7/12, 58% w grupie I oraz 4/10, 40% w grupie II). Wśród 5 chorych z grupy I oraz 6 z grupy II, którzy zostali przywiezieni na SOR w czasie umożliwiającym leczenie trombolityczne (OTD ≤4,5 h), ale nie zostali do niego zakwalifikowani, większość miała bezwzględne przeciwwskazania medyczne do leczenia rt‑PA (4/5 z grupy I i 4/6 z grupy II), u pozostałych 3 chorych z obu grup nie udało się ukończyć niezbędnej diagnostyki w czasie umożliwiającym rozpoczęcie leczenia. Mediana czasu od zachorowania do przyjazdu do szpitala (OTD) w ocenie wstępnej wyniosła 99 minut, 30% chorych trafiało na SOR poza oknem terapeutycznym do leczenia rt‑PA (tab. 1.). Na podstawie analizy uzyskanych danych u wszystkich chorych z grupy

I i chorych leczonych trombolitycznie (tab. 2.) zidentyfikowano główne przyczyny opóźnień. Obejmowały one przede wszystkim zbyt późne przetransportowanie chorych do szpitala (30% chorych trafiało w przedziale czasu 270–568 min), opóźnioną konsultację neurologiczną na SOR (DTNC 31 min, IQR 6–53 min), oczekiwanie na transport do pracowni TK (DTCT 56 min, IQR 31– 90 min, z szerokim przedziałem 16–144 min) oraz opis badania TK (CTTR 44 min, IQR 25–50 min, przedział 15– 94 min), a także oczekiwanie na pobranie próbek krwi (DTLS 30 min, IQR 13–57 min) oraz na opracowanie badań laboratoryjnych (mediana 50 min, IQR 30–65 min). Plan działań usprawniających obejmował: bieżące raportowanie i analizę wskaźników opóźnień, zatrudnienie neurologa dedykowanego tylko dla SOR w dni powszednie, natychmiastowe powiadomienie dyżurnego neurologa SOR i zespołu udarowego o przyjeździe chorego z podejrzeniem udaru mózgu w oknie terapeutycznym do ewentualnego leczenia trombolitycznego (tzw. alert udarowy) oraz nadanie dalszym działaniom najwyższego priorytetu poprzez niezwłoczne pobranie, dostarczenie do Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej (ZDL) i pilne wykonanie badań laboratoryjnych niezbędnych w procesie kwalifikacji do leczenia reperfuzyjnego, jak również pilne zlecenie, wykonanie i opis badania TK mózgowia. Czynności objęły również poprawę koordynacji tych działań, cykliczne szkolenia zespołu udarowego oraz personelu SOR z zasad postępowania z chorym z UNM oraz spotkania z zespołami ratownictwa medycznego (ZRM), dotyczące rozpoznawania objawów udaru oraz konieczności pilnego transportu chorych z podejrzeniem udaru do szpitala. Szkolenia zespołu udarowego koncentrowały się między innymi na wykonaniu szybkiej oceny neurologicznej na SOR, wyeliminowaniu rutynowego oczekiwania na wyniki badań biochemicznych, omówieniu czasów opóźnień oraz analizie popełnianych błędów. W okresie 09.2014–01.2015 wdrożono wszystkie wymienione procedury, przeprowadzono dwukrotnie szkolenia na SOR oraz jednorazowo szkolenia ZRM. Po przeprowadzeniu analizy końcowej stwierdzono, że na etapie przedszpitalnym mediana opóźnienia OTD pozostała bez istotnych zmian (mediana 99 vs 102 min), jednak zwiększeniu uległ odsetek chorych przyjętych na SOR w oknie terapeutycznym do rt‑PA z 70% do 81%. Skróceniu uległ czas do konsultacji neurologicznej (z 31 do 25 min), zwłaszcza u chorych przyjmowanych na SOR w czasie OTD ≤4,5 h (z 15 do 7 min), z wyraźnym zmniejszeniem odchyleń w postępowaniu miedzy poszczególnymi pacjentami (IQR 4–44 do 4–21 min). W zakresie dostępności do wyników badań laboratoryjnych osiągnięto poprawę w: opóźnieniu obejmującym pobranie krwi na SOR (z 30 do 15 min), zwłaszcza wśród chorych otrzymujących leczenie trombolityczne (z 24 do 13 min), oraz opracowaniu badań (z 55 do 27 min), choć czas wysyłki

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

Wyniki

Prace oryginalne

Tabela 1. Okresy opóźnień w postępowaniu przedszpitalnym oraz wczesnoszpitalnym u wszystkich chorych w ocenie wyjściowej (grupa I) oraz końcowej (grupa II) Table 1. Pre‑hospital and in‑hospital delays in all studied subjects in the baseline (Group I) and follow‑up assessments (Group II) opóźnienie

grupa I

•przypadków

min‑maks.

grupa II

min‑maks.

leczenie trombolityczne n (%)

12 (50)

–

12 (55)

–

OTD mediana (IQR) min*

99 (48–230)

25–568

102 (58–181)

25–360

OTD ≤4,5 h n (%)**

17 (70)

OTT

180 (79)

110–410

157 (110–200)

90–300

DTNC

31 (6–53)

1–177

25 (11–41)

1–85

DTLS

30 (13–57)

5–90

15 (6–30)

2–110

BSTL

15 (9–25)

1–42

13 (5–20)

3–38

opracowanie badań laboratoryjnych

50 (30–65)

5–110

30 (18–37)

5–75

DTCT

56 (31–90)

16–144

47 (33–65)

17–180

CTTR

44 (25–50)

15–94

30 (19–30)

12–45

CTRMD

25 (15–31)

5–90

10 (5–15)

1–40

DTMD

120 (109–154)

50–224

87 (70–120)

57–240

18 (81)

* Dane przedstawiono jako mediana oraz zakres międzykwartylowy lub ** liczba i odsetek przypadków OTD – onset‑to‑door, OTN – onset to neurologist, OTT – onset to treatment, DTNC – door to neurology consult, DTCT – door to CT, DTLS – door to lab sampling, DTMD – door‑to‑medical decision, DTN – door‑to‑needle, BSTL – blood samples to lab, BSR‑LR – blood samples received – lab results, CTTR – CT‑to‑results, CTRMD – CT‑results to medical decision

Tabela 2. Okresy opóźnień w postępowaniu przedszpitalnym oraz wczesnoszpitalnym u chorych leczonych trombolitycznie w ocenie wyjściowej (grupa I) oraz końcowej (grupa II) Table 2. Pre‑hospital and in‑hospital delays in thrombolysis patients in the baseline (group I) and follow‑up assessments (group II) opóźnienie

grupa I

min-max

g Grupa II

m min-max

•przypadków

OTD mediana (IQR) min *

60 (44–140)

25–358

58 (32–84)

25–195

OTT

180 (168–215)

90–268

167 (110–200)

90–300

DTNC

15 (4–44)

1–136

7 (4–21)

1–35

DTLS

24 (16–36)

5–60

13 (5–16)

2–30

BSTL

5 (5–10)

1–30

5 (5–10)

3–30

opracowanie badań laboratoryjnych

55 (39–65)

5–110

27 (18–34)

5–45

DTCT

48 (34–59)

16–105

37 (28–47)

17–70

CTTR

40 (23–45)

15–94

25 (15–30)

5–60

DTN

128 (56–149)

45–180

93 (39–105)

25–198

DTN ≤60 min n (%)**

4 (33)

6 (50)

CTTN

30 (21–46)

5–60

30 (20–30)

15–120

czas od oceny neurologicznej do leczenia rt‑PA

85 (55–124)

10–160

75 (60–90)

55–190

czas od podjęcia decyzji medycznej do leczenia rt‑PA

8 (11–18)

5–42

5 (5–10)

1–30

* Dane przedstawiono jako mediana oraz zakres międzykwartylowy lub ** liczba i odsetek przypadków OTD – onset‑to‑door, OTN – onset to neurologist, OTT – onset to treatment, DTNC – door to neurology consult, DTCT – door to CT, DTLS – door to lab sampling, DTLR – door to lab results, DTMD – door‑to‑medical decision, DTN – door‑to‑needle, BSTL – blood samples to lab, BSR‑LR – blood samples received lab results, CTTR – CT‑to‑results, CTRMD – CT‑results to medical decision, CTTN – CT‑to‑needle

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne próbek do laboratorium wśród wszystkich chorych nie uległ istotnej zmianie (z 15 do 13 min). Na etapie obrazowania stwierdzono ogólne skrócenie czasu DTCT (z 56 do 47 min), a także okresu oczekiwania na uzyskanie wyników obrazowania (z 44 do 30 min). Wśród chorych będących w oknie terapeutycznym do leczenia rt‑PA czas DTCT był jeszcze krótszy i uległ skróceniu odpowiednio z 48 do 37 minut. Mediana okresu oczekiwania na rozpoczęcie leczenia w OU dla chorych nietrombolizowanych oraz czas DTN uległy obniżeniu o 23 i 35 minut (odpowiednio OTT z 180 do 157 min oraz DTN z 128 do 93 min). Znacznie częściej (zwiększenie z 17% do 41%) kwalifikowano chorych do leczenia rt‑PA wyłącznie na podstawie wyniku TK, bez oczekiwania na wyniki wszystkich badań laboratoryjnych (zgodnie z rekomendacjami AHA/ASA). Dzięki tym usprawnieniom zwiększył się odsetek chorych leczonych trombolitycznie w przedziale DTN ≤60 minut z 33% do 50% oraz DTN ≤30 minut z 0% do 17%. Wprowadzone usprawnienia i skrócenia opóźnień nie wiązały się ze zwiększeniem odsetka błędnych rozpoznań udaru (w obu analizach 0%). Efektem podjętych działań było również zwiększenie odsetka wszystkich trombolizowanych chorych z UNM w Klinice Neurologii WIM z 8% w 2014 r. do 12% w 2015 r.

Przedstawione badanie potwierdziło przydatność stałego monitorowania okresów opóźnień oraz podjętych działań usprawniających dla poprawy efektywności postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego u chorych z udarem mózgu. Wdrożone działania, zwłaszcza na etapie przyjęcia do szpitala, przyniosły pozytywny skutek, nawet jeśli pozostaje on jeszcze ograniczony. Stosowanie stale monitorowanej procedury diagnostyki i leczenia UNM w ramach SOR oraz OU z udziałem wyspecjalizowanego zespołu udarowego oraz przeszkolonego personelu SOR zminimalizowało opóźnienia w okresie wczesnoszpitalnym, skutkując m.in. szybszym o 35 min wdrożeniem leczenia trombolitycznego. Zmniejszenie przedziału międzykwartylowego wskazuje również na mniejsze rozbieżności w podejmowanych działaniach diagnostyczno‑terapeutycznych oraz bardziej ujednolicone postępowanie u poszczególnych pacjentów. Na czas, jaki upływa od wystąpienia objawów udaru do momentu wdrożenia leczenia, składają się dwa okresy: pierwszy, od zachorowania do przyjęcia pacjenta do szpitala (OTD), oraz drugi, od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego (DTN). Podczas gdy pierwszy z nich często zależy od sytuacji pacjenta i okoliczności wystąpienia udaru oraz transportu do szpitala i można na niego wpłynąć jedynie częściowo, przez powszechną edukację na poziomie populacji

i szkolenie służb ratowniczych, za drugi bezpośrednią odpowiedzialność ponoszą służby medyczne sprawujące opiekę nad pacjentem w szpitalu [4]. Bieżące badanie koncentrowało się przede wszystkim na redukcji opóźnień wewnątrzszpitalnych. Samo postępowanie w zakresie opracowania badania TK uległo drastycznej poprawie o 15 minut. Mediana DTCT zmniejszyła się o 11 minut, co stanowi spadek o ponad 20%. Również pobieranie próbek krwi po przybyciu chorego do szpitala i opracowanie badań laboratoryjnych (zwłaszcza wśród chorych leczonych trombolitycznie) były przeprowadzane w krótszym czasie. Okres oczekiwania na wyniki badań mógłby być jeszcze bardziej skrócony poprzez wprowadzenie prenotyfikacji szpitala oraz pobierania próbek krwi jeszcze w trakcie transportu chorego lub w pracowni TK, a także korzystanie z szybkich oznaczeń analizatorem przyłóżkowym, np. wskaźnika INR. Korzystanie z analizatora INR umożliwia skrócenie czasu opóźnień o około 30 minut w porównaniu z oczekiwaniem na wyniki z laboratorium szpitalnego [5]. Usprawnienie tych elementów postępowania jest możliwe poprzez lepszą koordynację działań między ZRM, SOR i zespołem udarowym oraz pracownią TK i OU. Czas do rozpoczęcia leczenia rt‑PA jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem wpływającym na rokowanie w UNM. Leczenie rt‑PA należy rozpoczynać tak szybko, jak to tylko możliwe, nawet przy zalecanym 4,5‑godzinnym oknie czasowym. Metaanalizy badań wykazały stałe zmniejszenie skuteczności leczenia rt‑PA, od ilorazu szans dla odzyskania pełnej sprawności wynoszących: 2,8 w ciągu pierwszych 90 minut od zachorowania, 1,55 w przedziale 90–180 minut, do 1,4 dla 4,5 godzin [6]. Nawet niewielkie, kilkuminutowe skrócenie okresu DTN przekłada się na poprawę skuteczności leczenia trombolitycznego. W badaniach efektywności farmakoekonomicznej leczenia trombolitycznego udaru wykazano, że w skali społecznej jedna zaoszczędzona minuta w okresie od zachorowania do rozpoczęcia leczenia przekłada się na średnio dwa dodatkowe dni życia w zdrowiu. Taką korzyść obserwuje się przy leczeniu trombolitycznym wszystkich chorych z udarem. Każde zaoszczędzone 15 minut przynosi jeden dodatkowy miesiąc życia bez niesamodzielności, a także zmniejsza o około 5% ryzyko śmiertelności wewnątrzszpitalnej i zwiększa o 4% szansę na samodzielne poruszanie się [7]. Dane te są bardzo istotne, ponieważ wskazują, że także w najlepszych ośrodkach wyeliminowanie nawet niewielkich opóźnień przekłada się na wymierną korzyść dla chorych. Czas do rozpoczęcia leczenia wpływa również na efektywność leczenia mechaniczną trombektomią, co wykazano w metaanalizie badań z zastosowaniem stentretriwerów, gdzie wraz z każdą kolejną godziną od zachorowania szansa na odzyskanie samodzielności funkcjonalnej ulega zmniejszeniu o 16% [8]. Czas do rozpoczęcia leczenia ma znaczenie również w krwotoku

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

Dyskusja

Prace oryginalne śródmózgowym spowodowanym leczeniem antykoagulacyjnym, kiedy to wczesne przywrócenie właściwych parametrów krzepnięcia oraz intensywne leczenie wysokiego ciśnienia tętniczego poprawiają rokowanie. Wskaźniki leczenia trombolitycznego odzwierciedlają jakość opieki w danym ośrodku lub funkcjonalność regionalnego i krajowego systemu opieki nad chorymi z udarem. W Polsce aktualnie funkcjonuje sieć około 170 oddziałów/pododdziałów udarowych. Obserwuje się istotne zwiększenie częstości wykonywanych procedur leczenia trombolitycznego: w 2015 i 2016 r. wykonano ich odpowiednio 6,52 tys. i 7,57 tys. (zwiększenie o 16,1%). Wzrost ten wynika przede wszystkim ze zwiększenia liczby OU oraz wydłużenia okna czasowego dla leczenia rt‑PA, w mniejszym stopniu zaś jest wynikiem poprawy efektywności działania OU, spośród których tylko około 30 oddziałów uzyskuje wskaźniki leczenia trombolitycznego przekraczające 10%. Szacuje się, że ponad połowa opóźnień związanych z postępowaniem z chorymi z UM powstaje na etapie przedszpitalnym. Obejmują one przede wszystkim zbyt późne rozpoznanie objawów udaru i odroczone wezwanie służb medycznych przez chorych lub ich opiekunów. Badania ankietowe przeprowadzone w Polsce wykazały, że niespełna 50% dorosłych Polaków potrafi prawidłowo zidentyfikować objawy udaru [9]. Efektywność prowadzonych kampanii medialnych nie jest jednak jednoznaczna. W metaanalizie 15 badań wykazano wprawdzie korzystny wpływ społecznych kampanii informacyjnych promujących znajomość objawów udaru, konieczność wczesnego powiadomienia służb medycznych oraz korzystanie z jednolitego numeru alarmowego, ale uzyskiwany efekt nie był stały i dotyczył różnych populacji (np. w jednym z badań skuteczność takich interwencji udowodniono wyłącznie u kobiet) [10]. W innych analizach poprawa dotyczyła wyłącznie znajomości objawów udaru lub mnemoniku FAST, określającego główne objawy udaru (F – face, A – arm, S – speech, T – time), ale nie szybszego wezwania pomocy medycznej [11,12]. Zgłoszenie się w pierwszej kolejności do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zamiast do służb ratownictwa medycznego lub przewiezienie chorego własnym transportem do szpitala znacznie wydłużają czas do podjęcia odpowiedniego leczenia i pogarszają rokowanie. Wykazano, że wezwanie ZRM i pilny oraz bezpośredni transfer ambulansem do najbliższego szpitala z OU zwiększają dwukrotnie szansę na dotarcie do szpitala w ciągu 3 godzin od zachorowania oraz wczesne wykonanie badania TK i rozpoczęcie leczenia trombolitycznego [13]. Na efektywność postępowania przedszpitalnego wpływają również: przeprowadzenie wstępnej segregacji medycznej przez dyspozytora przy przyjęciu zgłoszenia oraz korzystanie przez jednostki ratownictwa medycznego ze standardowego protokołu postępowania i skal rozpoznania udaru. Bardzo istotna jest komunikacja 24

między ZRM a SOR lub OU (prenotyfikacja) – umożliwia wczesne przygotowanie szpitala na przyjęcie chorego, uniknięcie opóźnień administracyjnych i powiadomienie zespołu udarowego. Skraca to nawet o 25% opóźnienie wewnątrzszpitalne (DTN, DTCT) i dwukrotnie zwiększa szanse chorego na leczenie rt‑PA [14,15]. W aktualnym badaniu nie stosowano prenotyfikacji ze względu na brak sformalizowanej możliwości komunikacji między ZRM a OU. W aktualnych (2018 r.) rekomendacjach dla ZRM oraz dyspozytorów medycznych taka możliwość została wprowadzona i prenotyfikacja powinna być obligatoryjna. Istotnym elementem mogącym znacząco skrócić opóźnienia wewnątrzszpitalne jest bezpośredni transport chorego przez ZPR do pracowni TK/RM lub pracowni naczyniowej. Chory poddawany jest tam równoczasowej diagnostyce, ma pobierane próbki krwi, jest badany neurologicznie i otrzymuje leczenie rt‑PA. Takie działania uznawane są za standardowe w referencyjnych OU w Europie Zachodniej i umożliwiają uzyskanie średniego czasu DTN nawet poniżej 25 minut [16]. Wiele pojedynczych procedur, często niezwiązanych z koniecznością ponoszenia nakładów finansowych, może wpłynąć korzystnie na skrócenie opóźnień wewnątrzszpitalnych. Każda z nich może mieć kluczowe znaczenie w poprawie organizacji opieki nad chorymi z UM w warunkach specyficznych dla indywidualnego ośrodka. Prowadzone na poziomie krajowym w USA kampanie informacyjne, edukacyjne oraz stopniowe zmiany modelu organizacyjnego opieki szpitalnej i przedszpitalnej nad chorymi z UM spowodowały poprawę dostępności i efektywności w leczeniu rt‑PA [17]. W badaniu obejmującym ponad 1500 ośrodków, które wprowadziły 10 wybranych wcześniej kluczowych praktyk związanych z redukcją opóźnień w postępowaniu z chorym z UNM, wykazano istotne skrócenie mediany DTN z 77 do 67 minut oraz zwiększenie odsetka chorych trombolizowanych w ciągu ≤60 minut z 29% w 2010 r. do 53% w 2013 r. Aktualnie zakłada się, że doświadczone OU powinny uzyskać DTN ≤30 minut u większości trombolizowanych chorych. Ograniczenie metodologii aktualnego badania obejmuje niedużą wielkość próby pacjentów oraz zmienność przyczyn opóźnień i realizowanych działań. Celem projektu była poprawa procesu leczenia chorego z UNM przy zaangażowaniu minimalnych zasobów szpitala, stąd wybór ograniczonej puli pacjentów (po 25 chorych na pojedynczy przegląd danych), wystarczającej do zidentyfikowania luk i możliwości wprowadzenia usprawnień. Projekt ten nie został również opracowany do celów analizy statystycznej na poziomie szpitala. Dalsze działania powinny obejmować wprowadzenie prenotyfikacji zespołu udarowego, powiadamianie laboratorium i pobieranie krwi przed przybyciem pacjenta do szpitala, bezpośredni transfer chorego do pracowni TK z pominięciem SOR i rozpoczęcie leczenia trombolitycznego LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne jeszcze w pracowni radiologicznej. Istotne jest także obligatoryjne monitorowanie czasów opóźnień, systematyczne wdrażanie dobrych praktyk i organizowanie spotkań interdyscyplinarnych, ponieważ prowadzą one do ujednolicenia postępowania i skrócenia opóźnień. Bazując na przeprowadzonej analizie i uzyskanych danych, od 2017 r. w Klinice Neurologii WIM monitorowane są obligatoryjnie czasy opóźnień, które następnie są cyklicznie analizowane. Ścieżka diagnostyczno‑terapeutyczna jest systematycznie usprawniana w celu uzyskania jak najmniejszych opóźnień. Aktualnie (2017 r.) w Klinice Neurologii WIM leczeniu reperfuzyjnemu (rt‑PA i mechaniczna trombektomia) poddawanych jest 18% chorych, mediana DTN wynosi 58 minut, 55% chorych otrzymuje leczenie trombolityczne ≤45 minut, w tym 25% chorych uzyskuje DTN ≤30 minut (dane niepublikowane). Oczekiwane jest dalsze usprawnianie procedur w celu uzyskania jeszcze krótszych okresów opóźnień.

Wnioski Najważniejszymi opóźnieniami postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu były: zbyt późne rozpoznanie objawów udaru i przetransportowanie chorych do szpitala, opóźniona konsultacja neurologiczna na SOR, oczekiwanie na transport chorego do pracowni TK, pobranie próbek krwi i opracowanie badań laboratoryjnych oraz opis badania TK. Badanie potwierdziło pozytywny wpływ stałego monitorowania opóźnień, ich analizy oraz podjętych działań usprawniających na poprawę efektywności postępowania u chorych przyjmowanych do szpitala z udarem mózgu.

8. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta‑analysis. JAMA, 2016; 316 (12): 1279–1289 9. Wiszniewska M, Głuszkiewicz M, Kobayashi A, et al. Knowledge of risk factors and stroke symptoms among nonstroke patients. Eur Neurol, 2012; 67: 220–225 10. Mellon L, Doyle F, Rohde D, et al. Stroke warning campaigns: delivering better patient outcomes? A systematic review. Patient Relat Outcome Meas, 2015; 6: 61–73 11. Denti L, Caminiti C, Scoditti U, et al. Impact on prehospital delay of a stroke preparedness campaign: A SW‑RCT (Stepped‑Wedge Cluster Randomized Controlled Trial). Stroke, 2017; 48: 3316–3322 12. Dombrowski SU, White M, Mackintosh JE, et al. The stroke ‘Act FAST’ campaign: Remembered but not understood? J Stroke, 2015; 10: 324–330 13. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, et al. A multicentre observational study of presentation and early assessment of acute stroke. BMJ, 2002; 325: 17 14. Sheppard JP, Mellor RM, Greenfield S, et al. The association between prehospital care and in‑hospital treatment decisions in acute stroke: a cohort study. Emerg Med J, 2015; 32: 93–99 15. McKinney JS, Mylavarapu K, Lane J, et al. Hospital prenotification of stroke patients by emergency medical services improves stroke time targets. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013; 22: 113–118 16. Meretoja A, Weir L, Ugalde M, et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology, 2013; 81: 1071–1076 17. Song S, Fonarow GC, Olson DW, et al. Association of get with the guidelines‑stroke program participation and clinical outcomes for medicare beneficiaries with ischemic stroke. Stroke, 2016; 47: 1294–1302

Piśmiennictwo 1. Mikulik R, Ylikotila P, Roine R, et al. Leaving a legacy of stroke in Europe: A community of dedicated professionals is changing the face of stroke in Europe. CNS, 2017; 3: 1 2. Jauch EC, Jeffrey L, Saver JL, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2013; 44: 870–947 3. Vilalta J. Urgent stroke care in hospitals with a stroke unit. Quick Project Rev Neurol, 2016; 63 (08): 382–383 4. Kaźmierski R. Diagnostyka i leczenie chorych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu. Anestezjologia i Ratownictwo, 2014; 8: 62–75 5. Tai YJ, Yan B. Minimising time to treatment: targeted strategies to minimise time to thrombolysis for acute ischaemic stroke. Int Med J, 2013; 43 (11): 1176–1182 6. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet, 2010; 75: 1695–1703 7. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA, 2013; 309: 2480–2488

Przyczyny opóźnień postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

Prace oryginalne

Fibrynogen jako białko ostrej fazy po protezoplastyce stawu biodrowego Fibrinogen as an acute phase protein after total hip replacement Marcin Waśko,1 Marta Burbul,1 Artur Pepłoński,1 Krzysztof Gawroński,2 Dariusz Tomaszewski,3 Krzysztof Kwiatkowski1 1 Klinika Traumatologii i Ortopedii CSK MON WOIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kwiatkowski 2 Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Rzepecki 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Andrzej Truszczyński

Streszczenie. Celem pracy była analiza zmian stężenia fibrynogenu u pacjentów po totalnej protezoplastyce stawu biodrowego (TPB). Prospektywnym badaniem objęto 30 chorych (18 kobiet) w średnim wieku 70 lat (zakres: 45–86 lat) z idiopatyczną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego, zakwalifikowanych do planowej operacji. Chorym immunoenzymatycznie oznaczano stężenia fibrynogenu przed zabiegiem operacyjnym, po 6 godzinach od zakończenia operacji oraz w 2., 4. i 6. dobie po operacji. Żaden z chorych nie demonstrował objawów żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej podczas hospitalizacji. Średnie stężenie fibrynogenu wynosiło 366 mg/dl przed zabiegiem, ulegało zmniejszeniu do 311 mg/dl w 6 godzin po zabiegu, potem wzrastało, ze szczytem wynoszącym 827 mg/dl w 4. dobie po zabiegu. Zwiększone wyjściowe stężenia fibrynogenu (>400 mg/dl) stwierdzono u 20% chorych. Po planowej TPB fibrynogen zachowuje się jak białko ostrej fazy. Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka stawu biodrowego, fibrynogen, żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa Abstract. The aim of this study was to analyze the changes in fibrinogen concentration in patients who underwent total hip arthroplasty. In this prospective study 30 patients (18 females) with a mean age of 70 years (range, 45–86 years) suffering from idiopathic hip osteoarthritis and qualified for elective surgery were analyzed. Fibrinogen levels were established immunoenzymatically prior to the surgery, 6 hours after the procedure, and on days 2, 4 and 6 after the surgery. None of the patients demonstrated any symptoms of venous thromboembolism during hospital stay. The mean fibrinogen concentration equaled 366 mg/dl before the surgery, dropped to 311 mg/dl 6 hours after the procedure, then increased up to 827 mg/dl on POD 4. Increased baseline fibrinogen values (>400 mg/dl) were found in 20% of patients. After elective total hip arthroplasty, fibrinogen acts like an acute phase protein. Key words: fibrinogen, total hip arthroplasty, venous thromboembolism Nadesłano: 16.08.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 26–29 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Endoprotezoplastyka stawu biodrowego (TPB), poprzez niedokrwienie, zmniejszenie perfuzji i nasilenie reakcji zapalnej, prowadzi do zwiększonej aktywności układu krzepnięcia i fibrynolizy [1]. Niedokrwienie spowodowane jest między innymi utratą krwi, która jest nieodłącznym ryzykiem towarzyszącym operacjom ortopedycznym. Podczas ostrej utraty krwi stężenie fibrynogenu w osoczu (podobnie jak innych białek kaskady krzepnięcia) ulega zmniejszeniu, to zaś może prowadzić 26

Autor do korespondencji dr n. med. Marcin Waśko Klinika Traumatologii i Ortopedii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 514, fax +48 261 817 295 e‑mail: mwasko@wim.mil.pl

do dalszej zwiększonej utraty krwi i opóźnienia uzyskania hemostazy [2]. Potwierdzają to obserwacje pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, naczyniowym i z zakresu chirurgii kręgosłupa u dorastających (skolioza idiopatyczna), u których zmniejszenie osoczowego stężenia fibrynogenu był krytycznym czynnikiem ryzyka utraty krwi i konieczności przetoczeń [3-7]. Istnieją różne koncepcje ograniczenia krwawienia w polu operacyjnym i zmniejszenia ilości przetaczanych w okresie pooperacyjnym preparatów krwiopochodnych. Jedną z takich metod jest profilaktyczne LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne przetaczanie koncentratu fibrynogenu w okresie okołooperacyjnym [2]. Wiadomo jednak, że zwiększone stężenie fibrynogenu może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo‑zatorowych [8], w tym zatoru tętnicy płucnej [9].

Cel pracy Celem pracy była analiza zmian stężenia fibrynogenu u pacjentów po planowej endoprotezoplastyce stawu biodrowego wykonywanej z powodu idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej tego stawu w ciągu pierwszych 6 dni po zabiegu.

chorzy zakwalifikowani do TPB n=44

Spełniający kryteria wyłączenia n=12

spełniający kryteria włączenia n=32

Odmowa udziału w badaniu n=2

włączeni do badania n=30

Materiały i metody

Rycina 1. Diagram przebiegu badania

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej WIM, a badanie przeprowadzono zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej. Udział w badaniu zaproponowano wszystkim kolejnym chorym hospitalizowanym na Oddziale Ortopedii Kliniki Traumatologii i Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego, zakwalifikowanym do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu idiopatycznej choroby zwyrodnieniowej, o ile nie występowały u nich kryteria wykluczenia z badania, takie jak: choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego o etiologii innej niż idiopatyczna, żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa (ŻChZZ) lub zatorowość tętnicza w wywiadzie, leczenie przeciwkrzepliwe, koagulopatia, zakażenia, niewydolność nerek definiowana jako zmniejszenie klirensu kreatyniny <50 ml/min. Wszyscy uczestnicy badania wyrazili świadomą pisemną zgodę na udział w projekcie. Pobrań krwi w celu oznaczenia stężenia fibrynogenu dokonywano: w ramach rutynowego monitorowania parametrów krzepnięcia (przed zabiegiem), przy okazji pobrań krwi w celu oznaczenia morfologii krwi obwodowej (6 h po zabiegu i w 4. dobie po operacji) oraz specjalnie w tym celu w 2. i 6. dobie po operacji. Próbki krwi żylnej pobierano z żył obwodowych do 5‑mililitrowych probówek z cytrynianem. Poza pobraniem 6 godzin po zabiegu próbki pobierano o stałych godzinach (8.00 rano). Stężenia fibrynogenu oznaczono metodą immunoenzymatyczną na aparacie ACL TOP 500 CTS (Beckman Coulter, Brea, CA, USA). Wszyscy chorzy operowani byli przez jeden zespół chirurgów, z dostępu tylno‑bocznego, z implantacją protez bezcementowych, bez użycia kwasu traneksamowego w okresie okołooperacyjnym. Wszyscy chorzy poddani zostali profilaktyce ŻChZZ (enoksaparyna 40 mg 1×1 podskórnie od dnia zabiegu), zgodnie z wytycznymi [10].

Figure 1. Study flow chart

Fibrynogen jako białko ostrej fazy po protezoplastyce stawu biodrowego

Tabela 1. Dane demograficzne i laboratoryjne grupy badanej Table 1. Demographic and laboratory characteristics of the study group parametr

wartość w grupie badanej (n=30)

wiek (zakres) [lata]

72 (95% CI: 68,0–75,8)

kobiety [osób]

średnie BMI (95% CI) [kg/m2]

30 (28,4–31,8)

ASA (zakres)

II (I–III)

stężenie Hgb przed zabiegiem (95% CI) [g/dl]

13.8 (95% CI: 13,3–14,3)

stężenie Hgb 2 doby po zabiegu (95% CI) [g/dl]

10.5 (95% CI: 9,9–11,1)

przetoczenia krwi powikłania zakrzepowo‑zatorowe

brak

Do bazy danych wprowadzono następujące dane o chorych: wiek, indeks masy ciała (body mass index – BMI), płeć, skalę oceny ryzyka okołooperacyjnego wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (American Society of Anesthesiologists score – ASA score), przetoczenia krwi, stężenia hemoglobiny (Hgb) przed zabiegiem i 2 dni po nim, powikłania zakrzepowo‑zatorowe. Niniejsze badanie miało charakter obserwacyjny i nie wymagało żadnych zmian w leczeniu chorych. Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując oprogramowanie MedCalc 18.5 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia). Normalność rozkładu badano testem Kołmogorova‑Smirnova. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym przedstawiano jako średnią z 95% przedziałem ufności oraz minimum i maksimum. W przypadku 27

Prace oryginalne

Tabela 2. Stężenia fibrynogenu (mg/dl) przed oraz 6 godzin, 2, 4 i 6 dni po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego Table 2. Fibrinogen concentrations (mg/dl) before and 6 hours, 2, 4 and 6 days after total hip replacement po zabiegu czas

przed zabiegiem

6 godzin

2 dni

4 dni

6 dni

średnia

344,8

266,9

598,8

758,9

693

95% CI

315,4–376,9

244,8–290,9

543,9–659,2

698,8–824,1

629,4–763,0

minimum

218

178

242

514

448

maksimum

541

465

912

1327

1145

braku normalności zmienne transformowano logarytmicznie i ponownie testowano ich normalność. Porównań średnich po transformacji logarytmicznej dokonano za pomocą testu t‑Studenta dla zmiennych powiązanych. Mediany porównywano testem Manna‑Whitneya. Za znamienne statystycznie uznano wartości p <0,05.

Wyniki W okresie od lutego do kwietnia 2018 r. hospitalizowano 44 chorych zakwalifikowanych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego w czasie trwania badania. Ostatecznie analizowano dane uzyskane od 30 chorych. Przepływ pacjentów w badaniu przedstawiono na rycinie 1. Dane demograficzne i laboratoryjne przedstawiono w tabeli 1. Żaden chory nie demonstrował objawów ŻChZZ podczas pobytu w szpitalu ani do czasu kontroli 6 tygodni po zabiegu. Zmiany stężenia fibrynogenu przedstawiono w tabeli 2. Zwiększone wyjściowe stężenia fibrynogenu (powyżej normy laboratoryjnej wynoszącej 400 mg/dl) odnotowano u 20% procent chorych. Średnie stężenia fibrynogenu były większe od wyjściowych 6 godzin po operacji oraz w 2., 4. i 6. dobie po operacji (wszystkie z p <0,0001). U wszystkich chorych w 4. i 6. dobie po TPB stężenia fibrynogenu przekraczały granice normy laboratoryjnej.

[15]. Z kolei zmniejszenie stężenia obserwuje się u osób młodych i u osób uprawiających sport [14,16]. Choć zwiększone stężenie fibrynogenu stanowi jeden z trzech komponentów triady Virchowa, to nie obserwowaliśmy zwiększonej częstości występowania ŻChZZ w badanej populacji. Potwierdzają to badania Paramo i wsp. [17]. Jest to prawdopodobnie efekt współistnienia wzmożonej fibrynolizy, do której dochodzi równolegle do aktywacji układu krzepnięcia [1]. Nasze badanie ma swoje ograniczenia. W projekcie analizowano stosunkowo małą grupę chorych, nie oceniano także czynników potencjalnie wpływających na stężenie fibrynogenu. Należy pamiętać, że pacjenci kwalifikowani do TPB powinni być wolni od ognisk zakażenia, a ich choroby współistniejące powinny być dobrze kontrolowane. Dodatkowo większość chorych miała ograniczone ryzyko okołooperacyjne (ASA I i II). Prezentowane badanie ma charakter pilotażowy. Zwiększone stężenia fibrynogenu stwierdzane podczas całego okresu badania odpowiadają wynikom Olsnera i wsp. [18], analizujących reakcję ostrej fazy u pacjentów po protezoplastyce stawu biodrowego. Planowana w kolejnych pracach analiza stężeń innych składowych układu krzepnięcia, uzupełniająca prezentowane wyniki, zwiększy dostępną wiedzę na temat zagadnień związanych z operacyjnym leczeniem pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi dużych stawów, zwiększając zarówno bezpieczeństwo chorych, jak i przyczyniając się do poprawy wyników ich leczenia.

Omówienie U wszystkich chorych stwierdzono znacząco zwiększone stężenia fibrynogenu od 2. do 6. dnia po TPB. Zmniejszenie stężenia odnotowano wyłącznie w dniu zabiegu, co wynika najpewniej z utraty krwi i nasilenia procesów krzepnięcia bezpośrednio po operacji. Zwiększone stężenia fibrynogenu stwierdzono u 20% chorych przed zabiegiem. Prawdopodobnie jest to manifestacja zapalnej komponenty choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub wpływu chorób współistniejących [11]: zwiększone stężenie fibrynogenu obserwowano u osób otyłych [12], palących tytoń [13] i nadużywających alkoholu [14]; zwiększa się ono również z wiekiem 28

Wnioski Fibrynogen zachowuje się jak białko ostrej fazy – jego stężenie zwiększa się po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Stężenie fibrynogenu maleje w dniu operacji (6 h po zabiegu). Zwiększone stężenie fibrynogenu utrzymywało się od 2. do 6. dnia po TPB, z maksymalnym stężeniem obserwowanym 4 dni po operacji.

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Piśmiennictwo 1. Blanié A, Bellamy L, Rhayem Y, et al. Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement: a laboratory follow‑up study. Thromb Res, 2013; 131 (1): e6–e11 2. Najafi A, Shariat Moharari R, Orandi AA, et al. Prophylactic administration of fibrinogen concentrate in perioperative period of total hip arthroplasty: a randomized clinical trial study. Acta Med Iran, 2014; 52 (11): 804–810 3. Waldén K, Jeppsson A, Nasic S, et al. Low preoperative fibrinogen plasma concentration is associated with excessive bleeding after cardiac operations. Ann Thorac Surg, 2014; 97 (4): 1199–1206 4. Karlsson M, Ternström L, Hyllner M, et al. Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on‑pump coronary artery bypass grafting surgery: a prospective observational study. Transfusion, 2008; 48 (10): 2152–2158 5. Pillai RC, Fraser JF, Ziegenfuss M, Bhaskar B. Influence of circulating levels of fibrinogen and perioperative coagulation parameters on predicting postoperative blood loss in cardiac surgery: a prospective observational study. J Card Surg, 2014; 29 (2): 189–195 6. Montán C, Johansson F, Hedin U, Wahlgren CM. Preoperative hypofibrinogenemia is associated with increased intraoperative bleeding in ruptured abdominal aortic aneurysms. Thromb Res, 2015; 135 (3): 443–448 7. Carling MS, Jeppsson A, Wessberg P, et al. Preoperative fibrinogen plasma concentration is associated with perioperative bleeding and transfusion requirements in scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2011; 36 (7): 549–555 8. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, Martinelli I. Risk factors for venous and arterial thrombosis. Blood Transfus, 2011; 9 (2): 120–138 9. Klovaite J, Nordestgaard BG, Tybjærg‑Hansen A, Benn M. Elevated fibrinogen levels are associated with risk of pulmonary embolism, but not with deep venous thrombosis. Am J Respir Crit Care Med, 2013; 187 (3): 286–293 10. Chmielewski D, Górecki A, Kusz D, et al. Principles of prevention of venous thromboembolism in orthopedics and traumatology (updated on 02/18/2014). Ortop Traumatol Rehabil, 2014; 16 (2): 227–239 11. Sedlár M, Kudrnová Z, Trca S, et al. Inflammatory response in patients undergoing hip surgery due to osteoarthrosis or different types of hip fractures. Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 (1): 26–33 12. Lallukka S, Luukkonen PK, Zhou Y, et al. Obesity/insulin resistance rather than liver fat increases coagulation factor activities and expression in humans. Thromb Haemost, 2017; 117 (2): 286–294 13. Nielsen VG, Hafner DT, Steinbrenner EB. Tobacco smoke‑induced hypercoagulation in human plasma: role of carbon monoxide. Blood Coagul Fibrinolysis, 2013; 24 (4): 405–410 14. Mennen LI, Balkau B, Vol S, et al. Fibrinogen: a possible link between alcohol consumption and cardiovascular disease? DESIR Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999; 19 (4): 887–892 15. Mari D, Coppola R, Provezano R. Hemostasis factors and aging. Exp Gerontol, 2008; 43 (2): 66–73 16. Bouix D, Peyreigne C, Raynaud E, et al. Fibrinogen is negatively correlated with aerobic working capacity in football players. Clin Hemorheol Microcirc, 1998; 19 (3): 219–227 17. Paramo JA, Rocha E. Changes in coagulation and fibrinolysis after total hip replacement and their relations with deep vein thrombosis. Haemostasis, 1985; 15 (5): 345–352 18. Olsner WK, Engstrom SM, Benvenuti MA, et al. Characterizing the acute phase response in healthy patients following total joint arthroplasty: predictable and consistent. J Arthroplasty, 2017; 32 (1): 309–314

Fibrynogen jako białko ostrej fazy po protezoplastyce stawu biodrowego

Prace oryginalne

Kule grzybicze zatok przynosowych i jam nosa u chorych Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2000–2017 Paranasal sinus and nasal cavity fungus balls among patients of the Otolaryngology Department of the Military Institute of Medicine between 2000–2017 Monika Sobolewska,1 Kornel Szczygielski,1 Szczepan Cierniak,2 Barbara Gałusza,1 Dariusz Jurkiewicz1 1

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo‑Szczękowo‑Twarzowej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz 2 Zakład Patomorfologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Szczepan Cierniak

Streszczenie. Cel pracy. Jakościowa i ilościowa analiza przypadków kul grzybiczych nosa i zatok przynosowych u chorych Kliniki Otolaryngologii WIM w Warszawie w latach 2000–2017. Materiał i metody. Grupa badana to 101 chorych leczonych z powodu guza grzybiczego w latach 2000–2017. Troje pacjentów poddano w tym czasie leczeniu dwukrotnie, tym samym analizowano 104 interwencje zabiegowe. Retrospektywnej ocenie poddano dane metrykalne chorych, lokalizację i symetrię zmian, typ przeprowadzonej interwencji oraz czynniki szczególne towarzyszące chorobie. Wyniki. 80 przypadków kul grzybiczych dotyczyło jednostronnie zatoki szczękowej, 10 – zatoki klinowej, 3 – sitowia przedniego i 1 – jamy nosowej. Izolowane kule grzybicze nie występowały w komórkach sitowia tylnego i w zatoce czołowej. Stwierdzono współwystępowanie guzów grzybiczych w kilku zatokach przynosowych, w zatoce szczękowej i jamie nosa oraz przypadki obustronnego ich występowania. Wszyscy chorzy poddani zostali leczeniu operacyjnemu bez osłony leków przeciwgrzybiczych. 78,8% interwencji zabiegowych stanowiła procedura FESS. W 102 przypadkach czynnikiem etiologicznym kuli grzybiczej były grzyby z rodzaju Aspergillus, w kolejnych dwóch Candida. Wnioski. Kule grzybicze występują najczęściej jednostronnie i zajmują zatokę szczękową. Związane są zwykle z zakażeniem kropidlakiem. FESS jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia chorych. Słowa kluczowe: zapalenie zatok przynosowych, grzyb, kula grzybicza, FESS Abstract. Aim of the study. Qualitative and quantitative analysis of cases of paranasal sinus and nasal cavity fungus balls in patients of the Otolaryngology Department of the Military Institute of Medicine in Warsaw between 2000 and 2017. Materials and methods. The study group was composed of 101 patients treated for fungus balls in the years 2000–2017. During that period 3 of the patients were treated twice, thus a total of 104 operative treatments were analyzed. Patient records, location and symmetry of lesion, type of treatment and special accompanying factors were analyzed retrospectively. Results. In 80 cases fungus balls affected a single maxillary sinus, in 10 – the sphenoid sinus, in 3 – the anterior ethmoidal sinus and in one case – the nasal cavity. Isolated fungus balls did not affect the posterior ethmoidal sinus and the frontal sinus. Concomitance of fungus balls in several paranasal sinuses, in the maxillary sinus and the nasal cavity and cases of bilateral occurrence were found. All patients underwent surgical treatment, of which 78.8% was FESS, without an anti‑fungal drug cover. In 102 cases, the etiological factor of the fungus balls were fungi of the genus Aspergillus and in two other cases – genus Candida. Conclusions. Fungus balls, most often caused by members of the genus Aspergillus, occur mostly unilaterally in the maxillary sinus. The FESS is an effective and safe method of treatment. Key words: FESS, fungus, fungus ball, sinusitis Nadesłano: 13.11.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 30–34 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Monika Sobolewska Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo‑Szczękowo‑Twarzowej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel. +48 261 816 471 e‑mail:msobolewska@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne

Wstęp Choroby zapalne błony śluzowej nosa i zatok przynosowych dotykają znacznego i wciąż wzrastającego odsetka populacji. Szacuje się, że dotyczą około 13% społeczeństwa [1]. Ze względu na powszechność występowania grzybów w środowisku etiologia grzybicza tych schorzeń nie może być zaniedbywana. Infekcja grzybicza nosa i zatok przynosowych może przybierać różną formę, od kolonizacji saprofitycznej do inwazyjnego zapalenia. Kryterium różnicującym formy inwazyjne od nieinwazyjnych jest wnikanie grzybni w błonę śluzową i naczynia krwionośne zatok przynosowych potwierdzone w badaniu histopatologicznym. Kliniczna manifestacja choroby zależy głównie od kompetencji immunologicznej pacjenta. Ma to odzwierciedlenie w skrajnie rzadkim występowaniu form inwazyjnych w populacji immunologicznie zdrowej. Coraz większe jest natomiast znaczenie nieinwazyjnych form grzybiczych zapaleń nosa i zatok przynosowych. Wyróżnia się wśród nich kolonizację bezobjawową, alergiczne grzybicze zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz kule grzybicze, nazywane także guzami grzybiczymi (fungus ball). Kliniczno‑patomorfologiczne kryteria rozpoznania kuli grzybiczej nosa i zatok przynosowych przedstawili w 1997 r. deShazo i wsp. [2]. Należą do nich: heterogeniczne zacienienie światła zatoki lub jamy nosa widoczne w badaniach obrazowych, zwykle z towarzyszącymi wewnętrznymi zwapnieniami, śródoperacyjne stwierdzenie gliniastego lub śluzowo‑ropnego materiału w nosie albo zatoce przynosowej, obecność zbitego konglomeratu grzybni niezwiązanego z błoną śluzową nosa i zatok przynosowych, cechy niespecyficznego przewlekłego stanu zapalnego w badaniu patomorfologicznym fragmentów błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (obraz bez przewagi eozynofili, granulocytów i obecności śluzowej wydzieliny alergicznej [allergic mucin]), brak cech inwazji grzybiczej w błonę śluzową, naczynia krwionośne i kości w badaniu mikroskopowym. Według literatury u około 12% pacjentów poddawanych operacjom nosa i zatok przynosowych rozpoznaje się pooperacyjnie przynajmniej jedną formę grzybiczego zapalenia zatok przynosowych [3]. Rozpoznanie kuli grzybiczej dotyczy 3,7% ogółu operowanych chorych [4] i około 13–28,5% chorych operowanych z powodu izolowanego zapalenia zatoki szczękowej [5].

Cel pracy Celem pracy była ilościowa i jakościowa analiza przypadków kul grzybiczych nosa i zatok przynosowych

u chorych z Kliniki Otolaryngologii WIM w Warszawie w latach 2000–2017.

Materiały i metody Od stycznia 2000 do grudnia 2017 r. kule grzybicze nosa oraz zatok przynosowych rozpoznano i leczono u 101 pacjentów. W grupie tej 3 osoby operowane były dwukrotnie, analizie poddano więc 104 interwencje u 101 chorych. Badaną grupę stanowiło 65 kobiet i 36 mężczyzn. Średnia wieku pacjentów to 53 lata; najmłodszy chory miał 27, a najstarszy 87 lat. Badanie miało charakter retrospektywny. Przeprowadzono analizę danych z historii chorób pacjentów Kliniki Otolaryngologii oraz z wewnętrznych baz danych Zakładu Patomorfologii WIM. Rozpoznanie kuli grzybiczej ustalano na podstawie przytoczonych wcześniej kryteriów wg deShazo [2]. W celu uwidocznienia strzępek grzybni materiał pobrany śródoperacyjnie barwiono hematoksyliną i eozyną (ryc. 1A.) oraz metodą GMS Eosin (ryc. 1B.). Analizie poddano dane metrykalne chorych, lokalizację i symetrię zmian, typ przeprowadzonej interwencji chirurgicznej oraz szczególne okoliczności towarzyszące chorobie.

Wyniki U większości chorych zmiany zlokalizowane były w pojedynczej zatoce przynosowej. Najczęściej była to zatoka szczękowa – 80 przypadków (77%), następnie zatoka klinowa – 10 przypadków (9,6%), zatoki sitowe przednie – 3 przypadki (2,9%), i jama nosowa – 1 przypadek (1%). W badanej grupie izolowane kule grzybicze nie występowały w komórkach sitowia tylnego ani w zatoce czołowej. Stwierdzono natomiast współwystępowanie guzów grzybiczych w kilku zatokach przynosowych jednocześnie lub zatoce szczękowej i jamie nosa. W 3 przypadkach konglomeraty grzybni stwierdzono obustronnie (tab. 1.). W wykonanych badaniach obrazowych – RTG lub TK zatok przynosowych – stwierdzono zacienienia w świetle zatok, co nasuwało podejrzenie infekcji grzybiczej. Żaden chory nie prezentował objawów przemawiających za inwazyjną formą zakażenia. Wszyscy poddani zostali leczeniu operacyjnemu bez osłony leków przeciwgrzybiczych. W przeważającej większości przypadków – 82 (78,8%), przeprowadzono procedurę funkcjonalnej endoskopowej chirurgii zatok przynosowych (functio‑ nal endoscopic sinus surgery – FESS). Piętnastu chorych (14,4%) leczono operacyjnie metodą Caldwell‑Luca. W 3 przypadkach (2,9%) pierwotną operację FESS rozszerzono o dostęp do zatoki szczękowej wg Caldwell‑Luca. Dwukrotnie przeprowadzono operację Denkera i dwukrotnie polipektomię jam nosa (ryc. 2.). W końcowej fazie operacji zatoki przynosowe i jamy nosa płukano

Kule grzybicze zatok przynosowych i jam nosa u chorych Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2000–2017

Prace oryginalne

Rycina 1. Badanie histopatologiczne z masami grzybni w barwieniu hematoksyliną i eozyną (A) i metodą GMS Eosin (B) Figure 1. Histopathologic examination demonstrating hyphae masses in hematoxylin & eosin stains (A) and in GMS Eosin method (B)

Tabela 1. Lokalizacja kul grzybiczych zatok przynosowych i nosa (kontra – kontralateralnie) Table 1. Location od paranasal sinus and nose fungus balls (counter – contralateral) lokalizacja zmian/liczba przypadków

zmiany zmiany jednostronne obustronne Sin Dex

zatoka szczękowa/81

(kontra:M) 1

sitowie przednie/3

sitowie tylne/0

zatoka czołowa/0

zatoka klinowa/10

jama nosowa/2

(kontra:N) 1

zatoka szczękowa + sitowie przednie/ 2

(kontra:M+P) 1

zatoka szczękowa + sitowie przednie + sitowie tylne/1

zatoka szczękowa + jama nosowa/5

obficie 0,9% roztworem NaCl. U żadnego chorego nie stwierdzono grzybiczej inwazji tkankowej. W badaniu histopatologicznym w 102 przypadkach (98,1%) rozpoznano grzyby z rodzaju Aspergillus, a w pozostałych 2 – Can‑ dida. U żadnego z pacjentów nie wystąpiły powikłania inne niż typowe dla operacji FESS; najczęściej było to mierne krwawienie z jam nosa we wczesnym okresie pooperacyjnym. U trzech osób wymagających reoperacji 32

op.Denkera polipektomia nosa FESS + op. Caldwella-Luca

2% 3% 2%

op. Caldwella-Luca 14%

79%

FESS

Rycina 2. Rodzaje przeprowadzonych operacji Figure 2. Types of performed operations

lokalizacja wtórna odpowiadała pierwotnemu umiejscowieniu kuli grzybiczej i dotyczyła zatoki szczękowej. Jeden chory z tej grupy obciążony był dodatkowo przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, pozostali nie chorowali przewlekle. Przyczyną przeprowadzenia ponownej interwencji w 2 przypadkach było utrzymywanie się dolegliwości bólowych w okolicy zajętej zatoki; tutaj okres miedzy operacjami wynosił 7 miesięcy LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace oryginalne w pierwszym przypadku i 3 lata w drugim. U kolejnej, reoperowanej po 2 miesiącach, chorej wskazaniem do operacji było wytworzenie się zrostów nosowych. Prawdopodobną przyczyną ich powstania było zakażenie metycylinowrażliwym szczepem Streptococcus au‑ reus przebyte bezpośrednio po pierwszym zabiegu. Zakresy pierwotnych i wtórnych interwencji pokrywały się. Czterech pacjentów (3,9%) było ponadto obciążonych wywiadem onkologicznym. U 1 chorego stwierdzono współwystępowanie kuli grzybiczej i brodawczaka odwróconego w miejscu operowanym (prawa i lewa jama nosa), u 2 kolejnych nowotwór o lokalizacji odległej (szpiczak mnogi w okresie remisji, liposarcoma o umiejscowieniu zewnątrzotrzewnowym z przerzutami do nerek), a u ostatniego na podstawie wyniku MR głowy podejrzewano rozsianą chorobę nowotworową ze zmianami przerzutowymi w mózgu i móżdżku. Polipy nosa stwierdzono podczas 21 interwencji (20%), a materiał stomatologiczny opisano w badaniu patomorfologicznym jedynie u 5 chorych (4,9%).

Omówienie Grzybicze zapalenia nosa i zatok przynosowych są istotnym problemem klinicznym o różnej manifestacji. Dawniej kule grzybicze zatok przynosowych i nosa określane były jako jednostka rzadko występująca. Wraz z rozpowszechnieniem tomografii komputerowej i endoskopowych operacji zatok przynosowych rozpoznanie to stawiane jest coraz częściej [6,7]. Dotyczy ono zwykle osób w wieku starszym, średnio w 64. roku życia [8], w większości przypadków kobiet [4,7,8-10]. Potwierdziła to przeprowadzona przez nas analiza. Zbite fragmenty grzybni kumulują się zwykle jednostronnie w zatoce szczękowej [6,8,11], rzadziej w zatoce klinowej, sporadycznie zaś w zatoce czołowej. Zajmować mogą także kilka zatok przynosowych jedno- lub obustronnie [12]. Stwierdzane są również w jamach nosa. Czynniki predysponujące do rozwoju guzów grzybiczych w zatokach przynosowych nadal pozostają niejasne. Za jeden z nich uznawano przebyte leczenie stomatologiczne powikłane wprowadzeniem wypełnienia stomatologicznego do światła zatoki [13], liczne prace badawcze kwestionują jednak ten związek [12,14]. Również związek współwystępowania polipów nosa i kul grzybiczych pozostaje niejasny. Polipy mogą występować w tych przypadkach pierwotnie lub być wtórną odpowiedzią zapalną na rozwijające się zakażenie grzybicze. Niemniej jednak odsetek chorych ze współistniejącą kulą grzybiczą zatok przynosowych i polipami nosa jest znacznie większy niż obciążenie polipami nosa w populacji ogólnej (10% vs 2%) [14,15]. Dolegliwości towarzyszące występowaniu kuli grzybiczych nie są specyficzne i zwykle nie różnią się od tych

zgłaszanych przez chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych o innej etiologii. Najczęściej chorzy skarżą się na nawracające jednostronne dolegliwości, w tym katar śluzowo‑ropny, katar zanosowy, bóle lub rozpieranie w okolicy zajętych zatok, krwawienia z nosa czy kakosmię. Z drugiej strony u dużego odsetka chorych (13,2–20%) infekcja przebiega bezobjawowo [6]. W przypadku zajęcia zatoki klinowej i rozpierającego wzrostu kuli grzybiczej możliwe jest wystąpienie objawów neurologicznych związanych z uciskiem okolicznych nerwów (n. III, IV, VI, V1, V2 i nerwu wzrokowego) [10]. Podczas przedoperacyjnego badania endoskopowego u ponad połowy chorych (52%) nie stwierdza się odchyleń od normy [16], w pozostałych przypadkach obraz nie odbiega od typowego dla stanu zapalnego nosa i zatok przynosowych. Złotym standardem obrazowania zatok przynosowych jest tomografia komputerowa [17,18]. U chorych z kulą grzybiczą zatok przynosowych w TK widoczne jest najczęściej częściowe lub całkowite heterogeniczne zacienienie zajętej zatoki z obecnością wewnętrznych zwapnień albo tzw. metallic spot, często z towarzyszącą sklerotyzacją ścian zatoki (ryc. 3.). W 4–17% przypadków obserwuje się destrukcję okolicznych kości, co może imitować obecność guza nowotworowego [16]. U chorych z podejrzeniem kuli grzybiczej zatoki klinowej lub kilku zatok z destrukcją okolicznych kości wskazane jest wykonanie MRI zatok przynosowych w celu oceny struktur oczodołu i mózgowia [19]. W niemal 100% przypadków kul grzybiczych czynnikiem etiologicznym są grzyby z rodzaju Aspergillus, pozostałe nieliczne przypadki to głównie zakażenia drożdżakami (Can‑ dida). W badanej grupie stosunek ich liczebności wynosił 104:2 przypadków. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne jest śródoperacyjne pobranie materiału i zabarwienie go w sposób typowy dla uwidocznienia grzybni. Badanie patomorfologiczne fragmentów usuniętej kuli grzybiczej pozwala rozgraniczyć między głównymi rodzinami grzybów. Badanie histopatologiczne fragmentów śluzówki nosa i zatok przynosowych ma na celu ocenę inwazji grzybni w okoliczne struktury. Zaleca się także pobranie kolejnej próbki z nosa lub zatoki przynosowej w celu założenia hodowli na podłożach typowych dla grzybów, mimo iż wzrost uzyskuje się jedynie w 23–50% przypadków [1]. Tylko ta metoda pozwala bezspornie rozpoznać gatunek i podgatunek grzyba, a tym samym włączyć odpowiednie leczenie przeciwgrzybicze w przypadku inwazyjnej infekcji grzybiczej. W badanej grupie nie było pacjenta, u którego podejrzewano występowanie inwazyjnej formy zakażenia grzybiczego, zatem nie zakładano hodowli z pobranego materiału. Mechaniczne usunięcie grzybni z nosa i zatok przynosowych jest wystarczające do całkowitego wyleczenia chorych. Procedura FESS uzupełniona obfitym płukaniem operowanego

Kule grzybicze zatok przynosowych i jam nosa u chorych Kliniki Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2000–2017

Prace oryginalne

Wnioski Kule grzybicze zatok przynosowych i jam nosa zajmują najczęściej jedną z zatok szczękowych i są wynikiem miejscowego wzrostu grzybni kropidlaka. Występują zwykle u kobiet powyżej 50. roku życia. Doszczętne usunięcie strzępek grzyba metodą endoskopową jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia i nie wymaga uzupełniającego ogólnoustrojowego leczenia przeciwgrzybiczego.

Piśmiennictwo

Rycina 3. Tomografia komputerowa – kula grzybicza w lewej zatoce klinowej Figure 3. Computer tomography – fungus ball of left sphenoid sinus

miejsca fizjologicznym roztworem NaCl stała się standardem postępowania w tej grupie pacjentów [6,16,20]. Wynika to z dużej skuteczności i małego ryzyka wystąpienia groźnych powikłań śród- i pooperacyjnych. Trzeba jednak zaznaczyć, że w literaturze opisywane są przypadki zgonów po endoskopowym usunięciu kuli grzybiczej z zatoki klinowej. Zgony te były wynikiem wystąpienia udarów krwotocznych i niedokrwiennych w ciągu miesiąca od operacji [4]. Operacje zatok przynosowych z dojść zewnątrznosowych, takich jak operacja Caldwell‑Luca lub operacja Denkera, zarezerwowane są dla nietypowych przypadków kul grzybiczych. W grupie badanej operacje te przeprowadzono u chorych ze współistniejącą destrukcją przyśrodkowej lub przedniej i przyśrodkowej ściany zatoki szczękowej. Zniszczenie ich było wynikiem rozpierającego wzrostu guza grzybiczego, co sugerowało nowotworowy charakter zmiany, a szerokie otwarcie zatoki pozwoliło na doszczętne usuniecie grzybni. Większość (87%) operacji tego typu przeprowadzono w okresie 2000–2007, kiedy endoskopowa technika operacji zatok przynosowych nie była standardowo stosowana w naszej klinice.

1. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat, 2009; 10: 1–157 2. deShazo RD, O’Brien M, Chapin K, et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol, 1997; 99: 475–485 3. Granville L, Chirala M, Cernoch P, et al. Fungal sinusitis: histologic spectrum and correlation with culture. Hum Pathol, 2004; 35: 474–481 4. Ferreiro JA, Carlson BA, Thane Cody III D. Paranasal sinus fungus ball. Head Neck, 1997; 19: 481–486 5. Bambule G, Grigoriu D, Savary M, Delacretaz J. Les rhinosinusites mycosiques et leur traitement. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,1982; 99: 531–535 6. Kim JS, So SS, Kwon SH. The increasing incidence of paranasal sinus fungus ball: a retrospective cohort study in two hundred forty‑five patients for fifteen years. Clin Otolaryngol, 2017; 42 (1): 175–179 7. Yoon YH, Xu J, Park SK, et al. A retrospective analysis of 538 sinonasal fungus ball cases treated at a single tertiary medical center in Korea (1996–2015). Int Forum Allergy Rhinol, 2017; 7 (11): 1070–1075 8. Jiang RS, Huang WC, Liang KL. Characteristics of sinus fungus ball: a unique form of rhinosinusitis. Clin Med Insights Ear Nose Throat, 2018; 11: 1 179550618792254 9. Inci M, Özkan F, Aksoy A, Kelles M. Radiological aspect of fungus ball within a mucocele of the sphenoid sinus. JBR‑BTR, 2013; 96 (6): 372–374 10. Gao X, Li B, Ba M, et al. Headache secondary to isolated sphenoid sinus fungus ball: retrospective analysis of 6 cases first diagnosed in the Neurology Department. Front Neurol, 2018; 9: 745 11. Leszczyńska J, Stryjewska‑Makuch G, Lisowska G, et al. Fungal sinusitis among patients with chronic rhinosinusitis who underwent endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Pol, 2018; 72 (4): 35–41 12. Lai JC, Lee HS, Chen MK, Tsai YL. Patient satisfaction and treatment outcome of fungus ball rhinosinusitis treated by functional endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011; 268: 227–230 13. Vinciguerra A, Saibene AM, Lozza P, Maccari A. Unusual case of bilateral maxillary fungus ball. BMJ Case Rep, 2016; 2016: bcr2016217930 14. Dufour X, Kauffmann‑Lacroix C, Ferrie JC, et al. Paranasal sinus fungus ball: epidemiology, clinical features and diagnosis. A retrospective analysis of 173 cases from a single medical center in France, 1989–2002. Med Mycol, 2006; 44: 61–67 15. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33: 389–398 16. Klossek JM, Serrano E, Péloquin L, et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of the paranasal sinuses. Laryngoscope, 1997; 107: 112–117 17. Jurkiewicz D. Zakażenia w otolaryngologii. Zakażenia górnych dróg oddechowych u dorosłych. In: Jahnz‑Różyk K, Jurkiewicz D, Kulus M, et al. Zakażenia w otolaryngologii i pneumonologii. Fundacja Pro Medicina, Warszawa 2011: 97–111 18. Popolizio T, Perri M, Balzano RF, et al. Isolated fungus ball in sphenoid sinus: tips and pitfalls of T1 hyperintense lesions. BJR Case Rep, 2018; 4 (2): 20 170081 19. Lee JH, Jeong HM. Simultaneous occurrence of maxillary and sphenoid sinus fungus ball. Ear Nose Throat J, 2016; 95 (3): E45–46 20. Lop‑Gros J, Gras‑Cabrerizo JR, Bothe‑González C, et al. Bola fúngica sinusal: análisis de nuestra casuística. Acta Otorrinolaringol Esp, 2016; 67: 220–225

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

PRACE ORYGINALNE

Straty ogólne i sanitarne Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie Combat casualties of the Polish Military Contingent in Afghanistan Marcin Wojtkowski, Marcin K. Waśko, Krzysztof Kwiatkowski Klinika Traumatologii i Ortopedii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Kwiatkowski Streszczenie. Wstęp. Szacowanie wielkości strat sanitarnych jest podstawą do opracowania planu zabezpieczenia medycznego działań wojennych. Celem niniejszej pracy jest analiza śmiertelności oraz liczby obrażeń u żołnierzy PKW w Afganistanie w latach 2007–2014. Materiał i metody. Przeanalizowano raporty medyczne, taktyczne, inżynieryjne, saperskie i techniczne oraz komunikaty dostępne na oficjalnej stronie internetowej Ministerstwa Obrony Narodowej (www.isaf.wp.mil.pl) oraz strony www.wojsko‑polskie.pl z lat 2007–2015. Wyniki. W wyniku działań wojennych życie straciło 45 polskich żołnierzy PKW Afganistan. Wskaźnik śmiertelności wyniósł 0,16%. W przebiegu działań bojowych rannych zostało 869 żołnierzy (3,0% stanu osobowego kontyngentu). Współczynnik poległych/rannych wyniósł 5,2%. Ciężko rannych zostało 361 żołnierzy. Wnioski. Znacząca część ofiar (69,0%) zginęła w wyniku obrażeń wielonarządowych spowodowanych improwizowanymi ładunkami wybuchowymi (improvised explosive device – IED). Większą śmiertelność odnotowano w miesiącach letnich. Konieczne są dogłębne analizy struktury strat. Słowa kluczowe: śmiertelność, straty sanitarne, improwizowany ładunek wybuchowy, Polski Kontyngent Wojskowy w Afganistanie Abstract. Introduction. Estimating the quantity of combat casualties is the main principle for the medical support plan development during combat operations. The aim of this study was to analyze the mortality and the amount of combat injuries of the Polish Military Contingent (PMC) in Afghanistan from 2007 to 2014. Material and methods. Medical, tactical, engineering, EOD and technical reports were analyzed, as well as communications available on the official website of the Ministry of National Defense (isaf.wp.mil.pl) and www.wojsko‑polskie.pl from 2007 to 2015. Results. Forty‑five PMC soldiers were killed in action (KIA) or died of wounds (DOW) in combat. The mortality rate was 0.16%. During combat operations, 869 soldiers were wounded (3.0% of total number of PMC). The dead / injured ratio was 5.2%. 361 soldiers were severely injured. Conclusions. Most of the deaths (KIA – 69%) were due to multiple organ injuries caused by IED. Higher mortality was reported in the summer months. In‑depth analysis of the loss structure is required. Key words: combat casualties, improvised explosive device, mortality, Polish Military Contingent in Afghanistan Nadesłano: 18.09.2018. Przyjęto do druku:10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 35–40 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Siły Zbrojne Rzeczpospolitej Polskiej (SZ RP) uczestniczyły w operacji bojowej w Afganistanie jako Międzynarodowe Siły Wsparcia Bezpieczeństwa (International Security Assistance Force – ISAF) od 25.04.2007 r. Początkowo obszarem działań polskich żołnierzy była prowincja Straty ogólne i sanitarne Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie

Adres do korespondencji lek. Marcin Wojtkowski Klinika Traumatologii i Ortopedii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 514, fax +48 261 817 295 e‑mail: mwojtkowski@wim.mil.pl

Paktika, a następnie od 11.2008 r. strefa odpowiedzialności Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) obejmowała prowincję Ghazni [1]. Zasadniczym celem działania PKW w Afganistanie było stworzenie sprzyjających warunków do budowy demokratycznego państwa, głównie przez zapewnienie bezpieczeństwa miejscowej ludności i umacnianie struktur administracyjnych [1]. 35

PRACE ORYGINALNE

straty ogólne

straty sanitarne

poszkodowani w walce

poszkodowani poza walką

zabici w akcji

chorzy

uprowadzeni/ zaginieni w akcji

ranni poza polem walki

poszkodowani w walce

poszkodowani poza walką

ranni w akcji

chorzy

stres pola walki

ranni poza polem walki

ranni w akcji Rycina 2. Podział strat sanitarnych (na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa) stres pola walki Rycina 1. Podział strat ogólnych (na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa) Figure 1. Categories of the battle casualties (based on reference no 3)

Od 2009 r. (tj. od VI zmiany PKW) aż do zakończenia XIV zmiany w skład PKW wchodziła Grupa Zabezpieczenia Medycznego (GZM), jako Polski Szpital Polowy. Obsadę etatową (zwykle niepełną) zespołu medycznego stanowiło 10 lekarzy, 11 pielęgniarek, 8 ratowników medycznych, 5 techników, analityków medycznych, podoficerów sanitarnych i 5 sanitariuszy oraz kierowców [2]. Wydzielone siły i środki wojskowej służby zdrowia miały za zadanie zabezpieczyć straty sanitarne wojsk własnych i koalicyjnych oraz w miarę możliwości udzielać pomocy medycznej obywatelom afgańskim. Straty sanitarne stanowią część strat ogólnych i obejmują rannych w walce, przypadki stresu pola walki oraz straty niebojowe, rannych poza walką oraz chorych [3] (ryc. 1–2). Prognozowanie wysokości strat sanitarnych jest podstawą opracowania planu zabezpieczenia medycznego operacji bojowych. Analiza wielkości, struktury i dynamiki powstawania strat sanitarnych pozwala na optymalizację pomocy medycznej oraz wskazanie krytycznych elementów wpływających na przeżycie poszkodowanych żołnierzy. Wysokość strat ogólnych, w tym sanitarnych, zależy między innymi od rodzaju operacji, ilości i jakości stosowanych środków rażenia, warunków terenowych, wyszkolenia żołnierzy oraz dynamiki działań [3]. 36

Figure 2. Categories of the medical casualties (based on reference no 3)

Celem niniejszej pracy jest analiza śmiertelności żołnierzy PKW w Afganistanie w latach 2007–2014 za pomocą retrospektywnego badania opisowego.

Materiał i metody Przeanalizowano komunikaty dostępne na oficjalnej stronie internetowej MON (www.isaf.wp.mil.pl) oraz stronie www.wojsko‑polskie.pl z lat 2007–2015. Poza ogólnie dostępnymi danymi publikacyjnymi oraz internetowymi do opracowania artykułu wykorzystano raporty medyczne, taktyczne, inżynieryjne, saperskie i techniczne. Materiały te uzyskano na podstawie zgody Dowódcy Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych oraz Dyrektora Departamentu Wojskowej Służby Zdrowia na wykorzystanie opracowań medycznych.

Analiza danych Zgony zaszeregowano według przyczyn, które podzielono na: improwizowany ładunek wybuchowy (improvised explosive device – IED), ostrzał (small arms fire), ręczny granatnik przeciwpancerny (rocket‑propelled grenade), wypadki komunikacyjne, choroby. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

PRACE ORYGINALNE W przypadku kontaktu z IED odnotowano również rodzaj pojazdu, którym poruszali się żołnierze, z podziałem na: MRAP (mine resistant ambush protected), kołowy transporter opancerzony (KTO) Rosomak, HMMWV (high‑mobility multipurpose wheeled vehicle), inne [2].

Obliczenia Śmiertelność (mortality) to termin oznaczający zarówno zjawisko, jak i częstość jego występowania na określonym obszarze w określonym przedziale czasowym. Związana jest z nią miara zwana wskaźnikiem (współczynnikiem lub indeksem) śmiertelności. Wskaźnik śmiertelności to częstość zjawisk śmierci osobników określonej populacji odnotowana na określonym obszarze w określonym przedziale czasowym. Wskaźnik procentowy poległych (śmiertelność) obliczono według wzoru: śmiertelność = liczba poległych/liczebność kontyngentu × 100%.

Procentowy stosunek poległych do rannych (odsetek poległych/rannych) obliczono według wzoru: odsetek poległych/rannych = liczba poległych/liczba rannych × 100%

W celu opisania korelacji strat sanitarnych z natężeniem działań wojennych zgony pogrupowano według daty wystąpienia oraz przyczyn.

Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem oprogramowania MedCalc 18.5 (MedCalc Software, Ostend, Belgia). Częstość występowania zjawisk porównywano testem chi2 z odpowiednimi poprawkami. Próg wartości p dla istotności statystycznej ustalono na poziomie 0,05.

Wyniki Zgodnie z postanowieniami Prezydenta Rzeczpospolitej Polskiej w Afganistanie służyło jednoczasowo do 2600 polskich żołnierzy oraz 400‑osobowy odwód w Polsce w okresie szczytowym [4]. Łącznie w ramach PKW służbę pełniło około 28 000 żołnierzy, wykonano 22 000 patroli i 500 akcji bojowych [5]. Poszkodowanych zostało 869 żołnierzy [4].

Zgony Pierwszy zgon odnotowano 14.08.2007 r. [6], ostatni zaś 16.09.2014 r. [7] W wyniku działań wojennych życie straciło 45 polskich żołnierzy. Wśród zmarłych było Straty ogólne i sanitarne Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie

39 podoficerów, 4 oficerów i 2 pracowników cywilnych. Liczbę zgonów, z podziałem na kolejne zmiany PKW, przedstawiono w tabeli 1. Wskaźnik śmiertelności PKW w Afganistanie wyniósł 0,16%. Do większości strat bojowych doszło w wyniku wybuchu IED (31 z 45 poległych, 69%, p=0,01). Analiza przypadków zgonów w wyniku wybuchu IED wykazała, że 11 poległych znajdowało się w pojeździe typu MRAP, 8 w KTO Rosomak, 7 w HMMWV, a 5 w innych. Kolejnymi przyczynami zgonów były: ostrzał przeciwnika (9 poległych [20%]), choroby (3 zmarłych [6%]) oraz po jednej osobie w wyniku wybuchu granatnika przeciwpancernego i w wyniku wypadku komunikacyjnego. Występowanie zgonów wydaje się skorelowane z natężeniem działań wojennych własnych i przeciwnika. Większość zgonów odnotowano w miesiącach letnich (27 z 45 zgonów, 60%, p=0,005).

Straty sanitarne W przebiegu działań bojowych rannych zostało 869 z 28 000 żołnierzy obecnych na teatrze działań wojennych (3,0% kontyngentu). Współczynnik poległych/rannych wyniósł 5,2%. Ciężko rannych zostało 361 żołnierzy.

Omówienie Jak podano wcześniej, straty ogólne i sanitarne opisuje się ich wysokością, strukturą i dynamiką powstawania [3]. Niniejsza praca porusza problem wysokości strat bezpowrotnych i sanitarnych, w mniejszym zakresie analizując ich strukturę i dynamikę powstawania. Szczegółowa analiza struktury strat będzie przedmiotem kolejnych analiz. PKW w Afganistanie był największym kontyngentem wojskowym w całej historii misji pokojowych i stabilizacyjnych realizowanych przez Wojsko Polskie. Wskaźnik śmiertelności dla PKW w Afganistanie wyniósł 0,16%. Analizując dynamikę zmian, należy skorelować straty sanitarne z dostępnymi danymi, opisującymi aktywność przeciwnika i cele strategiczne oddziałów własnych. Początkowo (od 2002 r.) służbę w Afganistanie pełniło około 100 logistyków, saperów i żołnierzy sił specjalnych. W obliczu planowanego powrotu PKW Irak do kraju we wrześniu 2006 r. oficjalnie ogłoszono rozpoczęcie przygotowań do znaczącego wzmocnienia i modyfikacji charakteru PKW w Afganistanie. 25 kwietnia 2007 r. kontyngent rozpoczął I zmianę w składzie około 1000 żołnierzy, z około 750‑osobową Polską Grupą Bojową (PGB), działającą w prowincjach Ghazni, Paktika i Paktija. W tym czasie uzbrojono również kontyngent w nowo zakupione KTO Rosomak [8]. Początkowo oddziały PGB podejmowały głównie działania defensywne i humanitarne, co związane było także ze znacznym rozproszeniem PKW na terenie Afganistanu. W trakcie I zmiany poległo 2 żołnierzy. 37

PRACE ORYGINALNE

Tabela 1. Wybrane straty ogólne i sanitarne PKW Afganistan Table 1. Combat casualties of Polish Military Contingent in Afghanistan zmiana PKW

okres

liczebność

poszkodowani

ciężko ranni (n)

polegli (n)

śmiertelność (%)

2007

1200

0,09

2007/2008

1200

0,26

III

2008

1500

0,26

2008/2009

1600

0,07

2009

2000

112

0,25

2009/2010

2000

0,05

VII

2010

2600

143

108

0,23

VIII

2010/2011

2600

0,07

2011

2600

125

0,15

2011/2012

2500

0,24

2012

2500

XII

2012/2013

1800

0,11

XIII

2013

1600

0,12

XIV

2013/2014

1000

2014

360

0,28

W trakcie II zmiany, przebiegającej podczas zimy 2007–2008, odnotowano mało działań bojowych, z wyjątkiem ostatnich dwóch miesięcy, przypadających na początek ofensywy rebelianckiej. Podczas tej zmiany zginęło 3 polskich żołnierzy. Podobnie jak poprzednia, II zmiana nie prowadziła zdecydowanych operacji przeciwko wrogowi. Te rozpoczęto podczas III zmiany, jednak i one nie spowodowały przejęcia inicjatywy w podległym obszarze. Powodem było przeformowanie PKW, przebiegające na przełomie III i IV zmiany, które polegało na skupieniu większości polskich sił w prowincji Ghazni, zwiększeniu kontyngentu do 1600 osób, stworzeniu Samodzielnej Grupy Powietrznej oraz dozbrojeniu kontyngentu w 32 minoodporne pojazdy MRAP Cougar (w miejsce uprzednio stosowanych HMMWV) i zwiększeniu liczby KTO Rosomak do około 50 sztuk. Kolejne zmiany, od IV do XIV, odpowiadały za prowincję Ghazni. Zmiana IV, przebiegająca w zimie 2008/2009, odnotowała małe straty własne, najprawdopodobniej z powodu wycofania się wojsk rebelianckich do kryjówek, gdzie przygotowywały się do wiosennej ofensywy i zakłócenia przebiegu wyborów. W przebiegu IV zmiany poległ jeden polski żołnierz. V zmiana rozpoczęła działalność 29.04.2009 r. i wykonała szereg działań połączonych, w wyniku których zniszczono część siły żywej i zapasów broni przeciwnika oraz odzyskano kontrolę nad częścią prowincji, jednak za cenę 6 poległych żołnierzy [9]. 38

Kolejna – VI – zmiana przypadła na zimę, czyli okres spadku aktywności rebeliantów. Odnotowano wtedy 2 zgony żołnierzy polskich [10]. 27.04.2010 r. rozpoczęła się VII zmiana PKW [11], licząca około 2600 polskich żołnierzy na teatrze działań i około 400 w odwodzie w Polsce. W związku z nastaniem wiosny i towarzyszącą jej ofensywą rebeliantów, PKW ponownie rozpoczął działania wyprzedzające, polegające początkowo głównie na intensyfikacji niszczenia arsenałów wroga oraz na aresztowaniach bojowników Talibanu [12]. Do operacji tego typu dochodziło w ciągu VII zmiany praktycznie każdego tygodnia. Spotkało się to ze zdecydowaną reakcją talibów, polegającą na zwiększeniu częstości i coraz skuteczniejszych atakach na koalicyjne patrole oraz bazy. Walki się nasilały, przez co VII zmiana była najtrudniejszą ze wszystkich (zginęło 6, a rannych zostało ok. 143 Polaków). VIII zmiana (od 28.10.2010 r.) była wzmocniona o 800‑osobowy Task Force Iron Rakkasans ze 101. Dywizji Powietrznodesantowej i 30 pojazdów MRAP MAxxPro z armii USA [13]. Dzięki temu dokonywano kolejnych aresztowań dowódców rebelianckich. W okresie tym odnotowano również stosunkowo małą śmiertelność wśród żołnierzy PKW – zginęło 2. 20.04.2011 r. rozpoczęła się IX zmiana PKW, podczas której walki polegały w większości przypadków na precyzyjnych uderzeniach na dobrze rozpoznane cele małą grupą żołnierzy, przeprowadzanych m.in. przez Zgrupowanie Sił Specjalnych [14]. W tym okresie poległo 5 polskich żołnierzy. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

PRACE ORYGINALNE Następna – X – zmiana została zmniejszona do 2500 żołnierzy. Podczas niej żołnierze polscy rozpoczęli przekazywanie Afgańczykom odpowiedzialności za prowincję Ghazni, czemu próbowali przeszkodzić talibowie [15]. 21.12.2011 r. doszło do najbardziej krwawego zamachu w historii PKW – wybuchu IED pod pojazdem typu MRAP, w wyniku którego zginęło jednocześnie 5 żołnierzy [16,17]. Żołnierze X zmiany PKW Afganistan wykonali łącznie ponad 4500 operacji kinetycznych (aktywność odnosząca się do manewru sprzętem, ludźmi i oddziałami, przy jednoczesnym zaangażowaniu sił i środków walki, takich jak artyleria, wojska zmechanizowane i pancerne czy statki powietrzne, dla osiągnięcia bezpośredniego celu walki w działaniach ofensywnych i defensywnych) i ponad 7200 operacji niekinetycznych (do tych działań zalicza się oddziaływanie na postawę ludności w rejonie prowadzonych operacji, dokonywane siłami i środkami niemilitarnymi) [18]. Niezależnie od tego poza wspomnianym zamachem zginęło dodatkowo 2 żołnierzy PKW. Latem 2012 r. wojska koalicyjne w prowincji Ghazni (w tym XI zmiana PKW) rozpoczęły kolejną ofensywę skierowaną przeciwko rebeliantom. Była to jedna z dwóch zmian, podczas których nie odnotowano zgonów spowodowanych działaniami bojowymi ani niebojowymi [17,19]. XII zmiana, rozpoczęta 24.10.2012 r. i mniejsza o około 700 żołnierzy, zakończyła się utratą 3 żołnierzy. Takim samym bilansem zakończyła się zmiana XIII. Podczas XIV zmiany, 27.10.2014 r. nastąpiło oficjalne zakończenie polskiej działalności w prowincji Ghazni i przeniesienie pozostałości kontyngentu do bazy Bagram. W trakcie tej zmiany wojska polskie nie odnotowały strat śmiertelnych. Ostatnia – XV – zmiana PKW ISAF przejęła służbę 5.06.2014 r. Miała ona charakter logistyczny, a jej działalność skupiona była na zabezpieczeniu i przetransportowaniu pozostałego sprzętu i wyposażenia stacjonującego w Bagram. Podczas tej zmiany doszło do ostatniej śmierci w wyniku działań bojowych [20]. W trakcie działań bojowych rannych zostało 869 żołnierzy, a współczynnik poległych/rannych wyniósł 5,2%. Jest to odzwierciedleniem obserwacji, że wraz z rozwojem techniki militarnej oraz medycznej zmniejsza się stosunek poległych do rannych. Dla porównania, podczas I wojny światowej 1 poległy przypadał na 10 rannych (współczynnik 10%), a podczas II wojny światowej 1 poległy przypadał na 28 rannych (współczynnik 3,6%) [21-23]. Nasze badanie ma swoje ograniczenia. Niestety nie mamy możliwości pełnego porównania danych dotyczących śmiertelności oraz odsetka rannych z danymi amerykańskimi i sojuszniczymi. Z jednej strony wynika to z ograniczenia dostępu do danych, z drugiej zaś z tego, że wojska Stanów Zjednoczonych oraz ich sojuszników Straty ogólne i sanitarne Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie

pełniły służbę w różnych rejonach Afganistanu, często o różnym stopniu aktywności przeciwnika. Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że na potrzeby niniejszego artykułu nie przeprowadzono dogłębnej analizy struktury strat sanitarnych, do opisania których konieczne byłyby szczegółowe dane odnośnie do pojedynczych przypadków śmiertelnych i ich okoliczności.

Wnioski Analiza dostępnych danych dotyczących PKW w Afganistanie wykazała, że wskaźnik śmiertelności był porównywalny z wojskami sojuszniczymi, w których wynosił 0,16%. Znacząca część ofiar zginęła w wyniku wybuchów IED, które okazały się tanią i niestety skuteczną bronią przeciwnika. Konieczne jest dalsze szczegółowe opracowanie danych dotyczących struktury strat sanitarnych i możliwości ich redukcji w przypadku kolejnych działań wojennych. Liczba zdarzeń wybuchowych i wskaźnik śmiertelności zwiększały się wraz ze zwiększeniem liczby wykonywanych zadań bojowych.

Finansowanie Projekt Narodowego Centrum Badań i Rozwoju nr DOBR‑BIO4/022/13149/2013 pt. „Poprawa bezpieczeństwa i ochrona żołnierzy na misjach poprzez działanie w obszarach wojskowo‑medycznym i technicznym (akronim AFGAN)”.

Piśmiennictwo 1. www.isaf.wp.mil.pl/pl/15.html (dostęp: 12.09.2018) 2. www.isaf.wp.mil.pl/pl/17.html (dostęp 12.09.2018) 3. Skalski M, Dójczyński M, Wojsa J. Zabezpieczenie 2 poziomu pomocy medycznej – ocena możliwości służby zdrowia szczebla taktycznego. Lek Wojsk, 2012; 4: 396–402 4. Obsada etatowa PKW w Afganistanie. Dane Dowództwa Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych 5. w w w.archiwumdo.wp.mil.pl /plik / File /Afganistan+20 07_ _2014._ Newsletter_nr_3_Stabilizacja_i_bezpieczenstwo.pdf (dostęp: 12.09.2018) 6. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_130.html (dostęp 12.09.2018) 7. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_2445.html (dostęp 12.09.2018) 8. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_52.html (dostęp 12.09.2018) 9. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_580.html (dostęp 12.09.2018) 10. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_776.html (dostęp 12.09.2018) 11. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_932.html (dostęp 12.09.2018) 12. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_1129.html (dostęp 12.09.2018) 13. www.cjtf101.com/en/regional‑command‑east‑news‑mainmenu‑401/3258‑ task‑force‑iron‑soldiers‑relocate‑to‑ghazni‑province‑kill‑insurgents‑recover‑weapons.html (dostęp 16.10.2010) 14. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_1809.html (dostęp 12.09.2018) 15. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_1719.html (dostęp 12.09.2018) 16. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_1809.html (dostęp 12.09.2018) 39

PRACE ORYGINALNE 17. Pieniuta S. Analiza chorób i obrażeń ciała żołnierzy Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie w latach 2010–2013. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. WIM, 2014 18. www.wojsko‑polskie.pl/misje‑zagraniczne/polskie‑kontyngenty‑wojskowe/ misja‑pokojowa‑w‑afganistanie/18925,podsumowanie‑x‑zmiany‑pkw‑afganistan.html (dostęp 7.09.2012) 19. www.isaf.wp.mil.pl/pl/1_1883.html (dostęp 12.09.2018) 20. w w w . t v n 2 4 . p l / w i a d o m o s c i ‑ z e ‑ s w i a t a , 2 / p o l s k i ‑ z o l n i e r z ‑ z g i nal‑w‑ataku‑na‑konwoj‑nato‑w‑afganistanie,468560.html (dostęp 12.09.2018) 21. Dane źródłowe Dowództwa Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych 22. Chomiczewski K, Gall E, Grzybowski J. Epidemiologia działań wojennych i katastrof. WIHiE. α‑medica press, Bielsko‑Biała 2001 23. Zieliński K, Brocki M, Janiak M, Wiśniewski K. Patologia obrażeń i schorzeń wywołanych współczesną bronią w działaniach wojennych i terrorystycznych. Ministerstwo Obrony Narodowej, Warszawa, 2010

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace kazuistyczne

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego Diagnostics and orthopaedic treatment of the renal cancer consequences illustrated with an example of a clinical case Michał Żychliński,1,4 Włodzimierz Żychliński,2 Piotr Zawadzki,1 Krzysztof Leśniewski‑Kmak,3 Piotr Siermontowski4 1 Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7. Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku; ordynator: lek. Piotr 2 Z akład Podstaw Chirurgii i Urazu Wielonarządowego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego;

kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Lasek

3 Oddział Onkologii i Radioterapii, Pomorskie Centrum Onkologii w Gdyni; ordynator: dr n. med. 4 Z akład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Gdyni;

Zawadzki

Krzysztof Leśniewski‑Kmak

kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Olszański

Streszczenie. Kobieta lat 51, aktywna zawodowo i fizycznie, doznała patologicznego złamania trzonu kości ramiennej prawej, po którym wdrożono diagnostykę i leczenie. Stwierdzono przerzuty do kręgów od C6 do S2, kości ramiennej prawej, kości ramiennej lewej, kości biodrowej prawej, kości udowej lewej oraz prawdopodobnie ognisko pierwotne w nerce lewej. Wystąpiło złamanie patologiczne kręgów Th3, Th10, kości ramiennej prawej i kości ramiennej lewej. Chora leczona operacyjnie: kość ramienna prawa – otwarta repozycja i zespolenie płytą LCP oraz śrubami z wypełnieniem materiałem kościozastępczym, pobranie materiału tkankowego do badania histopatologicznego, kość ramienna lewa – usunięcie ogniska nowotworowego w przebiegu złamania patologicznego z zespoleniem płytą LCP i śrubami, wypełnienie cementem kostnym. Usunięcie guza nerki lewej – ognisko pierwotne. Wertebroplastyka trzonów kręgów L1, L4, L5. Badanie histopatologiczne wykazało nieokreślony renal cell carcinoma z podejrzeniem typu translokacyjnego. Leczona radioterapią ognisk przerzutowych, immunomodulatorem (sunitynib), zachowawczo z powodu niedokrwistości wtórnej, zespołów bólowych, przykurczów. Wykazano ogniska przerzutowe do płuc, wątroby i śledziony. Zgon nastąpił w okresie roku od rozpoznania. Leczenie inwazyjne usprawniło pacjentkę, przywróciło do aktywności życiowej. Nie udało się zatrzymać rozsiewu nowotworu, co doprowadziło do niewydolności wielonarządowej i w konsekwencji do zgonu. Słowa kluczowe: rak nerki, przerzuty, złamania patologiczne, diagnostyka, osteosynteza Abstract. A 51‑year‑old female, physically and professionally active, suffered a pathological fracture of the right humerus, after which diagnosis and treatment have been implemented. Metastases were found in vertebrae C 6–7, Th 1–12, L 1–5, S 1–2, the right humerus, left humerus, right hip bone, left femur, and the probable primary focus in the left kidney was identified. There were pathological fractures of Th3, Th10, and both the right and left humeruses. The patient was treated surgically: right humerus – open repositioning and fixation with an LCP plate and screws with bone substitute material with tissue material forwarded to histopathological examination, left humerus – excision of the tumor focus around the pathological fracture of the left humerus with an LCP plate and screw fixation filled with bone cement. Left kidney tumor excision – primary focus. Vertebroplasty of vertebrae L1, L4, L5.The histopathological examination revealed an undetermined Renal Cell Carcinoma, though a translocation RCC was suspected. She was treated with radiotherapy of metastase foci and immunomodulator – Sunitinib. The patient was treated conservatively due to secondary anemia, pain syndromes and muscular contractures. Metastases in the lungs, liver and spleen were revealed. She died a year after the diagnosis. Invasive treatment improved the patient’s physical condition, restoring her life activity. It was not possible to stop the spread of cancer, which led to multi‑organ failure and consequently to her death. Key words: diagnosis, metastases, osteosynthesis. pathological fractures, renal cell cancer Nadesłano: 17.09.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 41–49 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Michał Żychliński ul. Godebskiego 12a m. 10, 81-134 Gdynia tel. +48 691 363 199 e‑mail: zychlinskimichal@gmail.com

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego

Prace kazuistyczne

Wstęp Pierwotny rak nerki różnicuje się w kierunku nabłonka cewek nerkowych. Dotyczy wieku starszego – szczyt zachorowań przypada na 6.–7. dekadę życia. Dwukrotnie częściej występuje u mężczyzn. Czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, terapia estrogenowa, długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminofenu, ekspozycja na azbest, przetwory ropy naftowej i metale ciężkie, nabyta torbielowatość nerek i czynniki dziedziczne [1,2]. Charakterystyczną cechą biologiczną raka nerki jest nieprzewidywalność jego przebiegu klinicznego – odległe przerzuty mogą być pierwszym objawem. Przy czym resekcja pojedynczych przerzutów wydłuża przeżycie. Przerzuty odległe stwierdza się u około 25% pacjentów w momencie rozpoznania guza pierwotnego. Najczęstsze przerzuty dotyczą płuc (55%) i kości (33%), dalej wątroby, nadnerczy, mózgu i drugiej nerki. Pięcioletnie przeżycie przedstawia się następująco: 1 rok – 60– 80%, 2 lata – 40–70%, 3 lata – 10–40%, 4 lata – poniżej 5%. Na rokowanie wpływa typ histologiczny raka. Najlepiej rokują raki brodawkowate i raki chromofobowe. W rakach jasnokomórkowych rokowanie jest niepewne. Raki mięsakopodobne i raki z cewek zbiorczych charakteryzują się najgorszym rokowaniem [3]. Wyróżnia się grupę nowotworów nazywanych translokacyjnymi nowotworami nerek, w których dochodzi do translokacji genów kodujących czynniki transkrypcyjne TFE3 i TFEB, zlokalizowanych na lokusach chromosomów Xp11 i 6p11. Guzy występują u młodych osób, częściej u kobiet. Prawdopodobnym czynnikiem ryzyka jest przebyta w dzieciństwie chemioterapia. Guzy translokacyjne mają bardzo agresywny przebieg i wiążą się z wczesnym zajęciem węzłów chłonnych.

Charakter przerzutów Wysiew nowotworowy do kości ma charakter krwiopochodny. Komórki nowotworowe osiągają tkankę kostną drogami tętnic, przechodząc następnie przez połączenia tętniczo‑żylne oraz przez splot żylny opony twardej rdzenia kręgowego (splot Batsona), rozciągający się na całej długości kręgosłupa [4]. Najczęstsze lokalizacje przerzutów to: kręgosłup (69%), miednica (41%) i kość udowa (25%), co zasadniczo wpływa na częstość występowania złamań patologicznych w tych miejscach. W przypadku patologicznych złamań kości długich najczęściej dochodzi do złamania kości udowej (koniec bliższy 40–60%) i kości ramiennej, a każde zajęcie warstwy korowej w regionie podkrętarzowym kości udowej zwiększa ryzyko złamania. Stosowanie radioterapii ma duże znaczenie w leczeniu chorób nowotworowych, ale znacząco zwiększa prawdopodobieństwo złamania w miejscu naświetleń, gdyż zaburza kościotworzenie po leczeniu [5]. 42

Mechanizmy odpowiedzialne za wzrost guza w kościach są złożone i obejmują wywołaną przez nowotwór stymulację osteoklastów, osteoblastów i innych składników mikrośrodowiska kości. Przerzuty do kości z RCC są przeważnie osteolityczne i związane z niszczeniem kości. Uważa się, że 71% uszkodzeń kości ocenianych na podstawie oceny radiologicznej jest osteolitycznych, a pozostałe osteoblastyczne lub mieszane [6].

Diagnostyka obrazowa Różnicowanie nowotworowych zmian kostnych w badaniu radiologicznym obejmuje badania określające, czy patologia jest zmianą pojedynczą, mając na uwadze wiek pacjenta, który jest najpoważniejszą informacją przy rozpoznaniu radiologicznym. Szczyty zachorowań guzów i zmian guzowopodobnych dla 6. dekady życia dotyczą dysplazji włóknistej, włókniakomięsaka, złośliwego włókniaka histiocytarnego, chrzęstniakomięsaka, chłoniaka histiocytarnego i szpiczaka mnogiego. Plan diagnostyczny obejmuje w pierwszej kolejności konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie, następnie scyntygrafię, a po ustaleniu lokalizacji zmiany w obrębie kości badanie tomografii komputerowej (TK) w celu uzyskania szczegółowej lokalizacji i wykonania pomiarów, dla tkanek miękkich badanie rezonansem magnetycznym (MRI). Natomiast jeżeli obraz konwencjonalnego badania RTG sugeruje obecność guza złośliwego, w następnej kolejności należy wykonać badanie TK lub MRI. TK przewyższa MRI w zakresie wykrywania nadżerek warstwy korowej oraz odczynów okostnowych, natomiast w przypadku zniszczenia warstwy korowej przez masy miękkotkankowe oraz określenia rozległości ich naciekania badaniem z wyboru jest MRI [7]. Scyntygrafia kości – badanie radioizotopowe kośćca – jest wskaźnikiem przemiany metabolicznej związków mineralnych. W większości przypadków badanie scyntygrafii kośćca nie pozwala odróżnić zmian łagodnych od złośliwych, ponieważ w obu aktywność osteoblastów jest zwiększona. Pozwala natomiast na dobrą ocenę morfologiczną i parametryczną uwidocznionej zmiany [7]. Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa pozwala na wczesne wykrycie i dokładne zanalizowanie aktywności metabolicznej i biochemicznej ze szczegółami anatomicznymi dostarczanymi przez TK, w formie pozwalającej na odróżnienie normy od patologii. Jest doskonałym narzędziem oceny choroby przerzutowej [4].

Leczenie operacyjne Leczenie złamań patologicznych i zagrażających złamań kości długich w przebiegu pierwotnego raka nerki w znacznym stopniu poprawia komfort życia i umożliwia wykonywanie codziennych czynności przez pacjentów LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace kazuistyczne dotkniętych chorobą nowotworową. Warunkiem uzyskania sukcesu operacyjnego jest wczesna diagnostyka procesu przerzutowego, a w sytuacji dokonanego złamania – wybór najkorzystniejszej metody leczenia [13]. Leczenie operacyjne przerzutów i ich następstw obejmuje stosowanie wielu metod i technik, indywidualnie dopasowanych do pacjenta. Stabilizacja kości długich polega na zastosowaniu płyt AO, gwoździ i protez poresekcyjnych. Uzupełnieniem wymienionych metod jest wypełnienie cementem kostnym lub materiałem kościozastępczym. Chirurgiczne leczenie złamań patologicznych pozwala na wczesny powrót do satysfakcjonującej funkcji i znaczną ulgę w bólu. Operacje te są dobrze tolerowane emocjonalnie przez pacjentów [13].

Radioterapia Radioterapia jest stosowana głównie w celu złagodzenia bólu, zdecydowanie kontroluje kość dotkniętą przerzutami i zapobiega złamaniom patologicznym oraz kompresji rdzenia kręgowego. Ból związany ze zmianą przerzutową kości zależy głównie od trzech mechanizmów. Po pierwsze, komórki nowotworowe zmieniają fizjologiczną równowagę między osteoklastami i osteoblastami, określając strukturalną degradację kości. Po drugie, komórki nowotworowe mogą bezpośrednio atakować korzeń nerwu lub zwiększać ekspresję mediatorów chemicznych, które stymulują włókna nerwowe, prowadząc do przykurczu otaczających mięśni stabilizujących szkielet. Ponadto promieniowanie jonizujące jest w stanie zmniejszyć aktywację osteoklastów i zlikwidować komórki nowotworowe. W związku z tym następuje zmniejszenie objętości guza, ale dyskomfort sąsiadujących nerwów nie ustępuje. Co więcej, zgłaszane cechy złagodzenia objawów w ciągu 24 godzin po początkowej radioterapii sugerują, że do szybkiej poprawy przyczynia się redukcja zarówno komórek zapalnych, jak i chemicznych mediatorów bólu [5,6]. Trójwymiarowa radioterapia konformalna (3‑DCRT) jest obecnie uważana za standard praktyki leczenia przerzutów do kości. 3‑DCRT pozwala dopasować rozkład dawki do docelowej objętości, zmniejszając dawkę do otaczających zdrowych tkanek. Przed leczeniem wykonuje się tomografię komputerową dotkniętego miejsca anatomicznego. Korzystając z trójwymiarowego planowania TK, przygotowuje się najbardziej zgodny plan leczenia. Celem jest dostarczenie maksymalnej dawki do docelowej objętości i oszczędzenie zdrowych tkanek. W przerzutach kręgowych pola promieniowania powinny obejmować zajęte trzony kręgów (a w razie potrzeby guz tkanek miękkich) oraz kręgosłupa poniżej i powyżej. Stereotaktyczne promieniowanie ciała (stereotactic body radiation therapy – SBRT) to nowoczesny sposób leczenia, który zapewnia dostarczenie dużej dawki do kości przerzutowej z dużą dokładnością, minimalizując

dawkę podawaną do sąsiednich struktur krytycznych, głównie rdzenia kręgowego i końskiego ogona, ale także do płuc, przełyku, nerki, jelit i przyległych trzonów kręgowych. Biorąc pod uwagę heterogeniczność rokowania u pacjentów z przerzutami do kości, istnieje ciągłe zainteresowanie identyfikacją podgrupy pacjentów z chorobą oligometastatyczną (do trzech zmian przerzutowych), którzy mogą uzyskać trwałą kontrolę bólu za pomocą SBRT. SBRT jest wykonywane w zmianach w obrębie kręgosłupa, pozwalając na zachowanie odległości między docelową objętością a rdzeniem kręgowym, a tym samym chroniąc struktury nerwowe przed dawką wywołującą radikulopatię i mielopatię. Pole leczenia SBRT obejmuje tylko zmiany nowotworowe – przednią część zajętego trzonu kręgu, z włączeniem tylnej ściany i łączących ich szypuł przerzutów do kości [5,6]. Wskazania do SBRT obejmują pojedyncze lub do trzech przerzutów kręgowych. Uszkodzenia powinny być mniejsze niż 5 cm średnicy. Symptomatyczny ucisk rdzenia kręgowego może stanowić przeciwwskazanie do leczenia SBRT. Podczas leczenia niezbędne są: skuteczne unieruchomienie pacjenta i skrupulatna kontrola jakości. Nie ma zgody co do dawki i frakcjonowania dla SBRT. Zaproponowano kilka schematów frakcjonowania: od pojedynczej frakcji 15–24 Gy do schematów wielu frakcji, dostarczających całkowitą dawkę 18–36 Gy. Ogólnie u ponad 80% pacjentów odnotowuje się zmniejszenie bólu i miejscową kontrolę guza, przy wyjątkowo małej (<0,5%) częstości występowania mielopatii. SBRT jawi się jako nowoczesna technika, dzięki której możliwa jest poprawa kontroli bólu z trwałym efektem, zwłaszcza w przypadku ponownego leczenia. Leczenie pojedynczych frakcji jest skuteczne i opłacalne w celu złagodzenia bolesnych przerzutów do kości [5,6].

Farmakoterapia Sunitynib jest podawanym doustnie inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) dla szeregu receptorów, w tym typów 1–3 receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGFR), receptora czynnika wzrostu pochodzenia płytkowego (PDGFR), receptora czynnika komórek macierzystych (KIT), FMS – jak kinaza tyrozynowa 3 (Flt‑3), receptor czynnika stymulującego kolonię typu 1 (CSF‑1R) i receptor czynnika neurotropowego pochodzący z komórek glejowych (RET), czy substancji, które biorą udział w angiogenezie i rozsiewie zmian nowotworowych. Denosumab jest w pełni ludzkim monoklonalnym przeciwciałem dla aktywatora receptora jądrowego czynnika kappa B (RANKL). RANKL jest integralnym mediatorem różnicowania i funkcji osteoklastów. Komórki nowotworowe wydzielają różne cytokiny, takie jak białko związane z parathormonem, IL‑6 i czynnik martwicy nowotworów α, które promują resorpcję kości w hodowli.

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego

Prace kazuistyczne Wykazano, że wydzielanie tych czynników do mikrośrodowiska kości zwiększa produkcję RANKL poprzez ich działanie na powierzchni osteoblastów podścieliska. RANKL może być również wytwarzany bezpośrednio przez komórki nowotworowe i jest członkiem rodziny ligandów TNF, który wiąże się z jego receptorem RANKL, obecnym na powierzchni prekursorów osteoklastów i dojrzałych osteoklastów, indukując różnicowanie i aktywację osteoklastów. RANKL to denosumab białka, który wiąże się i redukuje w ten sposób nadmierną aktywność osteoklastyczną związaną z przerzutami do kości. Powszechne stosowanie ukierunkowanych terapii zrewolucjonizowało leczenie przerzutowego raka nerkowokomórkowego [5].

Funkcjonowanie psychologiczne Poza dolegliwościami somatycznymi pacjent zmaga się jeszcze ze sferą psyche. Silnie negatywne emocje wynikają z charakteru postawionej diagnozy oraz wyobrażeń na temat choroby nowotworowej. Dotychczasowe życie pacjenta zostaje podporządkowane proponowanemu leczeniu. Pacjent zmaga się z dolegliwościami fizycznymi, osłabieniem, bólem, lękiem, strachem i smutkiem. Martwi się o przyszłość rodziny. Zastanawia się nad sensem życia i boryka z problemami natury duchowej. Choroba wymaga również reorganizacji dotychczasowego funkcjonowania bliskich. Wprowadzenie zmian powoduje u pacjenta i jego rodziny znaczne obciążenie emocjonalne, noszące znamiona kryzysu. Na reakcje emocjonalne wpływają związki z rodziną, dynamika choroby, wsparcie emocjonalne, sytuacja materialna i wiek dzieci [8].

Opis przypadku Kobieta lat 51, z wyższym wykształceniem, aktywna zawodowo i fizycznie, zgłaszała nawrotowe dolegliwości bólowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Regularnie wykonywała badania okresowe. USG brzucha nie wykazywało odchyleń od normy. Pacjentka wykonała gwałtowny ruch rotacji wewnętrznej odwiedzionego ramienia prawego ze zgiętym stawem łokciowym bez oporów – doszło do złamania patologicznego trzonu kości ramiennej prawej. Pacjentka zgłosiła się do szpitala, gdzie wykonano wstępną diagnostykę: badanie RTG kości ramiennej prawej oraz porównawcze badanie RTG kości ramiennej lewej, badania krwi oraz USG brzucha, tarczycy i piersi. Badania wykazały złamanie trzonu kości ramiennej prawej w miejscu torbieli oraz torbiel nasady bliższej kości ramiennej lewej. W badaniach krwi nie stwierdzono znaczących odchyleń: WBC 13 tys./mm3, RBC 4,1 mln/mm3, 44

Rycina 1. Złamanie patologiczne kości ramiennej prawej Figure 1. Pathological fracture of right humerus

Hgb 12 g/dl, PLT 181 tys./mm3, OB 15 mm/h. W badaniu USG brzucha, tarczycy i sutków brak odchyleń od normy. Badanie tomografii komputerowej złamania kości ramiennej prawej: złamanie trzonu kości ramiennej prawej w około ½ jej długości, z widoczną na tym poziomie zmianą wielkości około 15×16×38 mm, wypełniającą jamę szpikową, z niewielkiego stopnia jej rozdęciem oraz ze ścieńczeniem warstwy korowej. Densyjność zmiany około 50–60 j.H. Nie widać złośliwych odczynów okostnowych, cech lizy kostnej, zmian w tkankach miękkich. Całość obrazu przemawia za procesem niezłośliwym, jedynie densyjność zmiany nie jest typowa dla torbieli samotnej kości – do weryfikacji w badaniu MRI. Badanie MRI: w ½ wysokości prawej kości ramiennej zmiana ogniskowa o wymiarach 32×14×17 mm, powodująca rozdęcie trzonu – na jej wysokości złamanie patologiczne z kątowym zagięciem, wokół w tkankach miękkich cechy niejednorodnego sygnałowo obrzęku pourazowego? nacieku patologicznego? Poniżej opisanego obszaru złamania patologicznego zmiana ogniskowa w trzonie 2 ⁄ 3 dalszych o wymiarach 8×6 mm. Obie zmiany ulegają niejednorodnemu słabemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. W łączności z obrazem TK LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace kazuistyczne

Rycina 2. Badanie radiologiczne przeciwstawnej kończyny, ujawniające przerzut w przynasadzie bliższej kości ramiennej lewej Figure 2. Radiological examination of opposite limb, revealing metastasis in proximal metaphysis of left humerus

kręgosłupa piersiowego i pogranicza C/Th zmiany w kości ramiennej najprawdopodobniej odpowiadają ogniskom meta o małym unaczynieniu – do dalszej diagnostyki. Zmiany ogniskowe w trzonach kręgosłupa o charakterze litycznym, ale wysokość trzonów w badaniu zachowana. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano otwartą repozycję kości ramiennej i zespolenie płytą LCP oraz śrubami z wypełnieniem torbieli kostnej granulatem kościozastępczym. Zawartość torbieli wysłano do badania histopatologicznego. Wynik badania: obraz nieco przypomina dysplazję włóknistą, jednak nie jest charakterystyczny dla ustalenia jednoznacznego rozpoznania. Natomiast po konsultacji w ośrodku wyższej referencyjności stwierdzono rozrost złośliwy: adenocarcinoma metastaticum. Całość odpowiada przerzutowi carcino‑ ma clarocellulare (eosinophillic variant). Wykonano scyntygrafię kości. Wykazano wzmożony wychwyt znacznika w obrębie kości ramiennej prawej, kości ramiennej lewej, w dziesiątym kręgu piersiowym, kości udowej lewej. Wykonano badanie PET. Wykazano kilka pobudzonych metabolicznie węzłów chłonnych pachowych prawych, metaboliczne ognisko o średnicy 16 mm w miąższu

Rycina 3. Obraz MRI złamania patologicznego kości ramiennej prawej Figure 3. MRI image of pathological fracture of right humerus

nerki lewej. Dodatkowo aktywne ogniska metaboliczne w kośćcu – po uszkodzeniu warstwy korowej rozrastających się kalafiorowato poza kość: lewa kość ramienna 16×76 mm, trzon Th3 22×17 mm, trzon Th10 bocznie po stronie lewej u podstawy łuku 22×17 mm oraz 18×15 mm. Trzon Th12 z osteosklerotyczną obwódką średnicy 8 mm, trzon L1 13×10 mm, trzon L5 15×14 mm, kość krzyżowa po prawej stronie 46×38 mm, lewa kość biodrowa przy stawie krzyżowo‑biodrowym 33×30 mm, lewa kość udowa średnicy 9 mm. Wykonano badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem: (…) Obie nerki położone typowo, zwykłej wielkości, bez złogów i cech zastoju, o nieco ampularnych miedniczkach nerkowych. W dolnoprzyśrodkowej części nerki lewej po podaniu i.v. środka kontrastowego słabo wyodrębnia się obszar niższej densyjności o średnicy 15 mm, który może odpowiadać zmianie rozrostowej. Ognisko nie wykazuje wzmocnienia typowego dla RCC. (…)

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego

Prace kazuistyczne

Rycina 5. Obraz pooperacyjny otwartej repozycji i wewnętrznej stabilizacji złamania kości ramiennej prawej w projekcji bocznej Figure 5. Postoperative image of open reposition and internal fixation of right humerus fracture in lateral projection

Rycina 4. Obraz pooperacyjny otwartej repozycji i wewnętrznej stabilizacji złamania kości ramiennej prawej w projekcji przednio‑tylnej Figure 4. Postoperative image of open reposition and internal fixation of right humerus fracture in anteroposterior projection

Wyodrębnioną zmianę rozrostową uznano za ognisko pierwotne. Znając zbliżoną liczbę przerzutów, prawdopodobne ognisko pierwotne, styl życia i osobowość pacjentki, wyznaczono następujące cele terapeutyczne: zatrzymanie rozsiewu nowotworowego, poprawa jakości życia, zapewnienie pacjentce minimum samodzielności, profilaktyka dalszych złamań. Krótko po przeprowadzonej diagnostyce pacjentka wykonała ruch prostowania w stawie ramiennym lewym ze zginaniem w stawie łokciowym nawróconego przedramienia – zamykanie drzwi. Doszło do złamania 46

Rycina 6. Obraz scyntygrafii kości Figure 6. Image of bone scintigraphy

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace kazuistyczne

Rycina 8. Obraz radiologiczny złamania patologicznego przynasady bliższej kości ramiennej lewej w dwóch projekcjach Figure 8. Radiographic image of pathological fracture of proximal metaphysis of left humerus in two projections

Rycina 7. Obraz badania PET Figure 7. PET scan image

Rycina 9. Obraz przedstawiający zespolenia obu kończyn górnych wykazany przy badaniu TK

patologicznego kości ramiennej lewej. W trybie pilnym przyjęta do szpitala. Po przygotowaniu wykonano resekcję guza, zespolenie kości ramiennej płytą Philos i śrubami z wypełnieniem ubytku cementem kostnym. Kilka dni później miała miejsce jednoczasowa operacja usunięcia ogniska pierwotnego guza – zespół urologów, oraz wertebroplastyka L1, L4, L5 zagrażających złamaniem – zespół neurochirurgów. Materiał pobrany do badania histopatologicznego z ogniska pierwotnego wykazał ostateczne rozpoznanie

Figure 9. Image showing fixations of both upper limbs demonstrated at CT examination

histopatologiczne: renal cell carcinoma, unclassified. Nie można wyróżnić translokacyjnego typu raka nerki. Pacjentka została zakwalifikowana do cyklu stereotaktycznej radioterapii na obszar przerzutu do kości ramiennej prawej, na obszar przerzutu do kości udowej lewej, na obszar kręgosłupa piersiowego Th2–Th5 oraz

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego

Prace kazuistyczne na obszar przerzutów do kości krzyżowej i kości biodrowej po stronie lewej. Pacjentka w okresie pooperacyjnym była poddawana biernym ćwiczeniom ruchów w stawach kończyn górnych. Systematycznie brała udział w ćwiczeniach na basenie – w pozycji poziomej ruchy we wszystkich stawach pod oporem wody. Zastosowano następującą farmakoterapię: Sutent – przeciwnowotworowy inhibitor kinazy białkowej w cyklu 4 tygodnie 1 tabletka dziennie/2 tygodnie przerwy, Denosumab 120 mg co miesiąc i.m., Fentanyl 50 µg/h – 1 plaster co 3 dni, Sevredol 1 tabletka doraźnie, Amitryptylina 10 mg rano + 10 mg w południe + 25 mg wieczorem, Clexane 40 ml 1×1 s.c., Ketonal 100 2×1 tabletka, Polprazol 20 mg 1×1 tabletka. Po rozpoczęciu skojarzonej terapii chora była hospitalizowana z powodu niedokrwistości wtórnej – Hb 7,5 mg/dlj wywołanej przez 3‑tygodniowe krwawienie z dróg rodnych. Przetoczono 3 j. KKCz. Radiologicznie – cyklicznie co 4 miesiące MRI miednicy i kręgosłupa L‑S – brak narastających zmian. Występowały nasilające się nudności, postępujące siwienie, wypadanie włosów, stopniowa utrata masy ciała. Gojenie ran prawidłowe. Następstwami ortopedycznymi leczenia były: znaczne ograniczenie ruchomości szyjnego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz zespoły bólowe pochodzenia rdzeniowego, splotowego (krzyżowy lewy), kostnego i mięśniowego, a w efekcie chód utykający. Skutkiem pooperacyjnym było ograniczenie bólowe ruchomości stawów ramiennych. Podczas leczenia nie doszło do kolejnych złamań patologicznych. W czasie leczenia Sutentem pacjentka zyskiwała na sprawności ogólnej. Samodzielnie poruszała się po okolicy miejsca zamieszkania, przemieszczała się samochodem jako kierowca na krótkich odcinkach oraz jako pasażer na długich. Uczestniczyła w zajęciach na basenie. Nie podejmowała aktywności zawodowej, jednak była zdolna do kontynuacji działalności naukowej. Sama wykazywała dużą motywację do leczenia. Zgon nastąpił 13 miesięcy od pierwszego złamania. Sekcja zwłok nie została wykonana, gdyż nie spełniała wymagań sekcji obligatoryjnej.

U 11‑letniego pacjenta, u którego wykonano prawostronną nefrektomię, stwierdzono duży, dobrze nakreślony, brązowy, miękki guz o wymiarach 13,7×11,0×8,0 cm, niemal całkowicie zastępujący normalny miąższ nerek. Nowotwór został określony jako translokacyjny rak nerki [10]. W badaniu amerykańskim w stanie Minnesota spośród 2651 zbadanych pacjentów 182 (6,9%) zakwalifikowano jak M1 RCC. Rozmiar guza był znacznie większy u pacjentów z M1 RCC niż u pacjentów z M0 RCC. Tylko 1 z 629 pacjentów (0,2%) z guzem o rozmiarach <3 cm został zakwalifikowany jako M1 RCC; ten guz wynosił 2,5 cm [11]. Stosowaną metodą leczenia operacyjnego jest także wypełnienie ubytku w kości plombą cementową z dodatkiem 2 g metotreksatu. Leczenie to umożliwia również sprawne wykonywanie codziennych czynności i nie powoduje ujemnych objawów działania ogólnoustrojowego i miejscowego, charakterystycznych dla dożylnej i doustnej terapii lekami antymitotycznymi [12].

Dyskusja

Podziękowania

W przypadku RCC leczonego na terenie Chin, sklasyfikowanego jako T1N0M0, o wymiarach 3×3,5 cm, po chirurgicznym usunięciu ogniska wykazano dobrą odpowiedź po CRT 50 Gy w 20 frakcjach dla pooperacyjnego RCC.

Szczególne podziękowania dla dr. n. med. Andrzeja Ziętka z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Pani Julii Kowalski za udzielone wsparcie edytorskie.

Omówienie Zastosowane leczenie przyniosło pożądany skutek, ponieważ usprawniło pacjentkę, przywróciło do aktywności życiowej, pozwoliło uczestniczyć w życiu rodzinnym. Nie udało się zatrzymać rozsiewu nowotworu, co doprowadziło do niewydolności wielonarządowej i w konsekwencji do zgonu.

Podsumowanie Efektywne leczenie osoby z rozsianą chorobą nowotworową z przerzutami do kości wymaga dobrze skonsolidowanego, interdyscyplinarnego podejścia. Rozsiana choroba nowotworowa przy tak niewielkim ognisku pierwotnym jest sytuacją rzadką. Ścisła współpraca między ortopedą, radiologiem i onkologiem, sumienna opieka osobista oraz motywacja pacjenta podparte wsparciem rodziny są niezbędne do prawidłowego leczenia, które jest związane z licznymi niewygodami i znacznymi kosztami. Leczenie musi być indywidualnie dostosowane, z uwzględnieniem oczekiwanej długości życia i ogólnego stanu każdego pacjenta. Celem leczenia jest zmniejszenie bólu i przywrócenie funkcji na czas spodziewanej żywotności [13].

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace kazuistyczne

Piśmiennictwo 1. Kata G, Koziarski M, Dzik T, et. al. Rak nerki – stan obecny. Urol Pol, 1997; 50: 2 2. Olszewski WT. Rak nerki – patomorfologia i uwarunkowania genetyczne. Onkologia w praktyce klinicznej. Gdańsk 2007; 3: A5–A9 3. Chosia M, Domagała W. Choroby nerek. In: Stachura J, Domagała W, eds. Patologia, znaczy słowo o chorobie. Kraków 2009: 947–952 4. Niezabitowski A, Szczepański W, Stachura J. Choroby kości, stawów, nowotwory tkanek miękkich. In: Stachura J, Domagała W. Patologia, znaczy słowo o chorobie. Kraków 2009: 1212–1213 5. Sahi C, Knox JJ, Clemons M, et al. Renal cell carcinoma bone metastases: clinical advances. Ther Adv Med Oncol 2010; 2 (2): 75–83 6. De Felice F, Piccioli A, Musio D, Tombolini V. The role of radiation therapy in bone metastases management. Oncotarget, New York 2017: 25 691–25699 7. Greenspan A, Steinbach LS, Sąsiadek M. Radiologiczna ocean guzów oraz zmian guzopodobnych. In: Diagnostyka obrazowa w ortopedii. Warszawa 2011: 547–650 8. Widera A. Psychologiczne aspekty pacjenta z chorobą nowotworową. In: Bętkowska‑Korpała B, Gierowski JK, eds. Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Kraków 2007: 69–72 9. Zhao XR, Shan GL, Zhang Y, Yu YH. Hypofractionated postoperative irradiation in localized renal cell cancer: A case report and pertinent literature review. J Cancer Res Ther, 2018; 14: S260–S262 10. Arneja SK, Gujar N. Renal cell carcinoma with t(6:11) (p21;q12). A case report highlighting distinctive immunohistologic features of this rare tumor. Int J Surg Case Rep, 2015; 7: 16–19 11. Umbreit EC, Shimko MS, Childs MA, et al. Metastatic potential of a renal mass according to original tumour size at presentation. BJU International. 2011; 190–194 12. Król R. Postępowanie w leczeniu złamań patologicznych i zagrażających złamań kości długich w przerzutach raka nerki. Urol Pol, 2002; 55: 4 13. Choy WS, K im K J, Lee SK , et al. Surgical treatment of pathological fractures occurring at the proximal femur. Yonsei Med J, 2015; 56 (2): 460 – 465

Diagnostyka i leczenie ortopedyczne następstw raka nerki na przykładzie przypadku klinicznego

Prace pogladowe

Problemy zdrowia psychicznego najmłodszego pokolenia weteranów amerykańskich Mental health problems of the youngest generation of American veterans Jarosław R. Romaniuk Jack, Joseph and Morton Mandel School of Applied Social Sciences, Case Western Reserve University; dean: Grover C. Gilmore Streszczenie. Zagrożenia dla życia i zdrowia żołnierzy zależą od charakteru działań wojennych. Aby przygotować żołnierzy do nowych form walki, należy poznać wyzwania, z jakimi będą się spotykać zarówno w trakcie działań bojowych, jak i po powrocie z wojny. W okresie od 2001 do 2015 r. 1,2 miliona żołnierzy amerykańskich, którzy brali udział w walkach w Iraku i Afganistanie, skorzystało ze specjalistycznej służby zdrowia Departamentu do Spraw Weteranów (Veteran Affairs – VA). Analiza przeprowadzanych interwencji medycznych umożliwia ocenę długotrwałych skutków działań wojennych, z których część może się ujawnić dopiero po powrocie żołnierzy do życia cywilnego. W pracy przedstawiono zakresy badań dotyczących problemów zdrowia psychicznego żołnierzy po powrocie z Afganistanu i Iraku. Weterani niechętnie zgłaszają się na badania zdrowia psychicznego, a ewentualne problemy związane z powrotem z wojny starają się rozwiązać we własnym zakresie. Wiele przypadków stresu pourazowego i urazów mózgu pozostaje niezdiagnozowanych, zwiększa się za to spożycie środków przeciwbólowych i odurzających. Dlatego też weterani często zgłaszają się po pomoc wiele miesięcy, a nawet lat po powrocie z wojska. Gwałtowne zwiększenie częstości występowania skomplikowanych problemów psychicznych wśród nowej generacji weteranów spowodowało konieczność zmian struktury lecznictwa USA i specjalistycznego przygotowania środowiska medycznego do nowych wyzwań. Słowa kluczowe: weterani – Irak i Afganistan, zespół stresu pourazowego, uzależnienia, służba zdrowia Abstract. Wartime activities determine the threats to a soldier’s life and health. To prepare soldiers for a new forms of warfare, one should know the challenges the soldier faces in the midst of battle and after returning home. From 2001 to 2015, 1.2 million American soldiers returning from Iraq and Afghanistan used the health care services of the Department of Veterans’ Affairs. An analysis of the resulting medical interventions makes possible a long term evaluation of the effects of war, some of which appear only after the soldier returns to civilian life. This study analyzes the research on the mental health problems of soldiers who have returned from Afghanistan and Iraq. Veterans report mental health problems reluctantly; they try to solve the problems connected to their return from war on their own. Many cases of traumatic brain injury and post‑traumatic stress are left undiagnosed, while the use of pain relievers and other drugs increases. As a result, veterans may seek help only many months or even years after leaving the military. The sudden increase in the appearance of complex mental health problems among this new generation of veterans necessitated changes in the US healthcare structure and in specialized medical training to meet this new challenge. Key words: addiction, health care, Iraq and Afghanistan Veterans, PTSD Nadesłano: 27.09.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 50–55 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Każda wojna przynosi nowe doświadczenia. Im szybciej zostaną one ocenione i zrozumiane, tym skuteczniej można bronić się przed stratami wojennymi. Dlatego 50

Adres do korespondencji dr hab. n. przyrod. Jarosław R. Romaniuk Jack, Joseph and Morton Mandel School of Applied Social Sciences, CWRU 11 235 Bellflower Rd, Cleveland, OH 44 106, USA e‑mail: jrr3@case.edu

też doświadczenia wojsk koalicji w Iraku i Afganistanie po 2002 r. poddawane są wielu badaniom i dyskusjom. Z jednej strony specyficzne problemy zdrowotne LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe powracających żołnierzy zmuszają do ciągłych zmian w systemie lecznictwa weteranów, a z drugiej działania wojenne zamiast ustać, przybierają nowe groźne formy. W tej sytuacji należy z większą uwagą określić zagrożenia, jakie mogą towarzyszyć współczesnej wojnie [1,2]. Chociaż specyfika doświadczeń żołnierzy Wojska Polskiego poza granicami państwa jest różna od amerykańskiej, to ogólne doświadczenia po powrocie z walk są zbliżone. Badania prowadzone przez kraje koalicji, takie jak Wielka Brytania czy Polska, dotyczą wybranych grup żołnierzy, podczas gdy Amerykanie objęli badaniami większość żołnierzy biorących udział w działaniach wojennych. Z tych powodów prześledzenie danych amerykańskich jest istotne dla planowania systemu opieki zdrowotnej dla wszystkich żołnierzy koalicji. Większość danych wykorzystanych w tej pracy pochodzi z opracowań służby zdrowia Departamentu ds. Weteranów (Department Veteran Affairs – VA) z lat 2001–2015, opublikowanych w 2017 r., oraz z dyskusji dotyczących potrzeb ochrony zdrowia psychicznego nowej generacji weteranów amerykańskich [3-6]. Wojna to dla wielu fascynujące osiągnięcia w technice zbrojeniowej i nowe metody walki zbrojnej. Dla żołnierzy wracających z Iraku to przeszłość, historia, którą trudno opowiedzieć i jeszcze trudniej z nią żyć. Różne są powody, dla których młody Amerykanin wstępuje do wojska. Patriotyzm, chęć zrobienia czegoś ważnego w życiu, brak pomysłów na życie, ucieczka z domu czy potrzeba zmiany… Bez względu na doraźny powód takiej decyzji, często towarzyszy jej kalkulacja odnosząca się do przyszłości: zdobycie środków do założenia rodziny, nauczenie się zawodu, ułożenie sobie życia czy ogólnie rozumiane osiągnięcie poczucia męskości. Młode kobiety chcą dorównać mężczyznom, wykazać się swoimi zdolnościami i zdobyć własną tożsamość kształtowaną w sytuacjach ekstremalnych [1,7]. Społeczeństwo amerykańskie bardzo dobrze pamięta krzywdę wyrządzoną weteranom wojny w Wietnamie, kiedy to krytykując wojnę, obwiniało o nią tych, którzy tam walczyli. Tym razem dyskusje na temat wojny i jej społeczna ocena nie mają wpływu na wyrazy uznania, szacunku i troski wobec żołnierzy. Pojawia się coraz więcej prac naukowych poświęconych temu, jak działania wojenne wpływają na zdrowie i życie żołnierzy. Wyniki tych prac są natychmiast uwzględniane w polityce służby zdrowia, tak aby lekarze i terapeuci byli przygotowani na ujawniające się potrzeby powracających żołnierzy [2,3,8]. Pułkownik dr Tom Burke z Departamentu Obrony USA, który odpowiadał za program ochrony zdrowia psychicznego żołnierzy, twierdził, że wojna zmienia każdego, który brał w niej udział. Dlatego wszelkie kalkulacje żołnierza dotyczące jego przyszłości ulegają radykalnym zmianom po powrocie z wojny. Istnieje wiele wymiarów, w których dochodzi do bolesnego rozdźwięku

między oczekiwaniami a rzeczywistością. Pierwszym jest powrót do domu, pozostałe związane są ze stanem zdrowia [9]. Na przeszkolenie wojskowe, a później na wojnę, wybierają się młodzi ludzie, którzy niedawno ukończyli szkołę, mieszkali jeszcze z rodzicami albo właśnie planowali założyć rodzinę. Z wojska wracają do środowiska, które się zmieniło. Przyjaciele i osoby bliskie ich sercu są w innych układach, zmienili plany życiowe, a często i adresy. Praca, na którą żołnierz liczył, już nie istnieje, bo ostatni kryzys ekonomiczny zmienił wszystko. Zawód, którego się wyuczył w wojsku, nie ma odpowiednika w życiu cywilnym. Każdy pracodawca pyta o certyfikaty i dyplomy, których wojsko nie daje [9]. Żołnierz ostatnie miesiące przed powrotem spędzał w atmosferze zażyłości, wśród tych, którzy osłaniali go przed niebezpieczeństwem. Słuchał zwierzchników, którym zawierzał życie. To właśnie życie było największym darem, który trzeba było chronić przy każdym drgnieniu serca. Żołnierz widział, jak łatwo było je stracić. Teraz nie wie, jak mógłby o tym innym opowiedzieć. Czuje się obcy wśród tych, którzy nie byli w Iraku lub Afganistanie. Nie może wrócić na wojnę i boi się zostać w domu [10,11]. Żołnierz jest nauczony, że ma sobie dać radę sam. Ma mało mówić i być zawsze gotowy do działania. Nie ma miejsca na choroby ani na złe samopoczucie. A już na pewno nie ma miejsca na wątpliwości natury moralnej czy egzystencjalnej. Tak było podczas walk i tak pozostaje po powrocie do domu. Żołnierze nie zgłaszają się na leczenie. Gdy dolega ból fizyczny, są bardziej skłonni do szukania pomocy. W przypadku bólu psychicznego ani myślą zwracać się o pomoc do służby zdrowia. Dopiero kryzys, interwencja rodziny lub osób bliskich może ich zmobilizować do wizyty u lekarza lub zgłoszenia się na terapię. Ale i wtedy z trudem poddają się leczeniu, które przecież polega na mówieniu o swoich emocjach i problemach [8,12]. Zgodnie z oficjalnymi danymi Biura Zdrowia Publicznego Departamentu VA, w okresie od 1 października 2001 do 30 czerwca 2015 r. prawie 2 miliony weteranów, którzy brali udział w działaniach wojennych w Iraku i Afganistanie, uzyskało prawa do korzystania ze służby zdrowia VA. Z tej liczby 1,2 miliona szukało pomocy w placówkach VA i właśnie o tej grupie wiemy najwięcej. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że grupa weteranów wojen w Iraku i Afganistanie stanowi 10% wszystkich weteranów leczonych przez służbę zdrowia VA. Aby odróżnić najmłodszą generację weteranów od innych, często używa się dla niej skrótu OEF/OIF/OND, od nazw Operations Enduring Freedom, Operation Iraqi Freedom, New Dawn. W tej grupie 88% stanowią mężczyźni, a 12% kobiety. Dwie najliczniejsze grupy wiekowe to urodzeni w latach 1980–1989 (48%) i w latach 1970–1979 (25%) [3]. Wśród pacjentów VA tej najmłodszej generacji weteranów najczęściej występują zaburzenia dotyczące

Problemy zdrowia psychicznego najmłodszego pokolenia weteranów amerykańskich

Prace pogladowe układu mięśniowo‑szkieletowego, zdrowia psychicznego i ogólnie trudnego do zdefiniowania w chwili badania stanu zdrowia (w tym mogą być objawy dotyczące układu oddechowego, klatki piersiowej oraz głowy i szyi). Kolejną grupą były zaburzenia układu trawiennego. W procentach liczba przypadków zdiagnozowanych zaburzeń układu mięśniowo‑szkieletowego w badanym okresie wyniosła 62%, dotyczących zdrowia psychicznego 58%, układu nerwowego 51%, a problemów trudnych do zdiagnozowania 59% (suma jest większa od 100%, ponieważ różne problemy zdrowotne mogą współwystępować) [3]. Wśród problemów zdrowia psychicznego najczęściej występuje zespół stresu pourazowego (post‑traumatic stress disorder – PTSD). Rozpoznanie PTSD ustalono w ponad 393 tys. przypadków. Następne pod względem liczebności są niepsychotyczne zaburzenia depresyjne (ponad 321 tys.), zaburzenia nerwicowe (ponad 309 tys.) i zaburzenia afektywne (ponad 203 tys.). Po zaburzeniach nastroju najczęściej występują problemy z nadużywaniem substancji psychoaktywnych: uzależnienie od alkoholu zdiagnozowano u ponad 92 tys., a od substancji psychoaktywnych u około 54 tys. weteranów. Nadużywanie (bez diagnozy uzależnienia) tych substancji stwierdzono u około 73 tys. weteranów. Jednym z nowych zjawisk jest zwiększenie liczby uzależnień od leków, zwłaszcza od opiatów. Zwiększa się również liczba wypadków śmiertelnych w wyniku przedawkowania leków [12,13]. Wyniki badań stanu zdrowia żołnierzy OEF/OIF/OND wpłynęły na ocenę i zmianę systemu lecznictwa weteranów. Pierwsze, najczęściej cytowane dane dotyczące problemów zdrowia psychicznego żołnierzy w Iraku pochodzą z badań Hoge’a i wsp. z Walter Reed Army Institute of Research. Poważne problemy w zakresie zdrowia psychicznego stwierdzono u 30% żołnierzy badanych w 3. i 4. miesiącu po powrocie z Iraku. Ogólnie uważa się, że służba zdrowia i przygotowanie żołnierzy do walki w tej wojnie są znacznie lepsze niż w poprzednich. Tymi warunkami tłumaczy się obserwacje, że w Iraku więcej rannych przeżywa, ale też więcej żołnierzy potrzebuje intensywnej i długotrwałej terapii po powrocie do kraju. Specyfiką tej ostatniej wojny są urazy mózgu. Od kilku lat każdy pracownik służby zdrowia VA musi przejść specjalne szkolenie dotyczące rozpoznania i procesów leczenia osób z urazami mózgu [1,8]. Uważa się, że urazy mózgu (traumatic brain injury – TBI) w 25% procentach przypadków nie są zdiagnozowane. Dzieje się tak dlatego, że TBI może być niewykrywalne współczesnymi metodami badania mózgu. Metody obrazowania mogą nie wykryć urazów polegających na przerwaniu mikroskopijnych połączeń neuronalnych w mózgu. Każde wstrząśnienie mózgu, któremu towarzyszy utrata przytomności, może prowadzić do TBI. Pierwsze objawy mijają szybko i dopiero kilka miesięcy po powrocie do domu rodzina zaczyna się niepokoić, 52

obserwując zmiany osobowości syna czy męża. Wśród tych zmian najczęściej występują problemy z pamięcią, koncentracją i podejmowaniem decyzji. Weteran szybko się męczy, okazuje zniechęcenie i często bywa poirytowany. Może przejawiać agresywność, która – połączona z nadużywaniem alkoholu – bywa poważnym problemem. Osoby z TBI mają wrażenie, jakby wszystko wokół nich działo się za szybko. Ich zdolność percepcji jest znacznie mniejsza [8]. Wiele osób z TBI nie rozumie swojej sytuacji. Czują, że dzieje się z nimi coś złego, ale nie wiedzą, co. Okazało się, że TBI zwiększa predyspozycje do nadużywania alkoholu i innych środków odurzających. Wtedy jeszcze trudniej o właściwą diagnozę, ponieważ objawy TBI i uzależnień od środków psychoaktywnych w dużym stopniu się pokrywają. W dodatku nierzadko część objawów ma swoje niezależne podłoże w towarzyszących urazom zaburzeniach lękowych, dysocjacyjnych, depresji lub PTSD [2,3]. Badania wskazują, że jeden na pięciu powracających weteranów ma objawy PTSD. Ale wśród żołnierzy, którzy byli ranni i doświadczyli utraty przytomności, liczba zdiagnozowanych przypadków PTSD rośnie do 40% [1,10]. PTSD może być wywołany zagrożeniem życia lub traumatycznym przeżyciem, do którego w danym momencie człowiek nie był przygotowany. W jednej sekundzie zostaje zburzone poczucie bezpieczeństwa, a intensywność przeżycia i nagłość następujących po sobie wypadków nie pozwala normalnym procesom poznawczym ogarnąć i zrozumieć sytuację. Zostaje zapamiętany czysty żywy lęk przed nienazwanym. Osoby z PTSD mają problemy z pamięcią, snem i kontrolą emocji. Bardzo często izolują się od swego środowiska i unikają sytuacji mogących wywołać „demony, które kryją się w ich ciele”. Wiele osób z objawami PTSD nie rozumie swoich odczuć i zachowań. Myślą, że tracą rozum. Rodzina często pogłębia ten problem przez brak cierpliwości i żądania, by się otrząsnęli i zaczęli zachowywać normalnie. W przypadku kobiet jest jeszcze gorzej. Wielu pracowników ogólnej służby zdrowia nie pyta, czy kobieta służyła w wojsku, a pacjentka sama z siebie nawet o tym nie wspomni. U kobiet rzadko diagnozuje się PTSD, częściej depresję lub zaburzenia lękowe [8,14]. Wybuch bomby wywołuje zarówno fizyczne, jak i psychiczne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Może spowodować zarówno uraz mózgu, jak i zburzyć poczucie bezpieczeństwa. Dlatego tak trudno odróżnić objawy PTSD od TBI. Uważa się, że jedynym objawem, jakim TBI różni się od PTSD, jest silny ból głowy, który często towarzyszy TBI. Osoby cierpiące z powodu objawów PTSD i TBI często poszukują uwolnienia od negatywnych odczuć za pomocą środków odurzających. Okazało się, że głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko uzależnienia od środków psychoaktywnych jest wiara, że one faktycznie pomagają w rozwiązywaniu LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe problemów psychicznych. W rzeczywistości alkohol i inne substancje chemiczne, które prowadzą do uzależnień, tylko zwiększają skalę problemów [12,13]. Wśród kobiet najczęstszą przyczyną PTSD, depresji i innych zaburzeń nastroju są urazy spowodowane przemocą seksualną. Podaje się, że do 15% kobiet służących w wojsku narażonych było na różne formy dręczenia i napaści o podłożu seksualnym. Ofiarami przemocy seksualnej mogą być również mężczyźni. Procent przypadków wykorzystania seksualnego wśród mężczyzn jest znacznie niższy i w badaniach, które podają największe wartości, dochodzi do poziomu 1%. Jeśli jednak uwzględni się fakt, że w wojsku jest około dziesięć razy więcej mężczyzn niż kobiet, okaże się, że bezwzględne liczby mężczyzn i kobiet, ofiar przemocy seksualnej, są tego samego rzędu. Jest to bardzo ważna informacja przy planowaniu specjalistycznej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej dla ofiar przeżyć traumatycznych [15]. Do niedawna mężczyzna, który był ofiarą przemocy seksualnej w wojsku, miał utrudnioną możliwość szukania pomocy. Przyznanie się do aktu seksualnego, nawet gdy był to gwałt, mogło być traktowane jako udział w akcie homoseksualnym i na tej podstawie ofiarę przemocy można było zwolnić z wojska. Od czasu, gdy geje i lesbijki pełnią służbę wojskową na równi z osobami heteroseksualnymi, wszelkie przypadki przemocy seksualnej, niezależnie od orientacji seksualnej osoby poszkodowanej, nie mogą już być ukrywane pod groźbą wydalenia z wojska. W dalszym ciągu pozostaje jednak problem, czy ofiara zgłosi przypadek przemocy seksualnej swoim przełożonym [15]. Najczęstszą reakcją na problemy natury psychicznej w wojsku jest nadużywanie substancji psychoaktywnych. Po doświadczeniach okresu wojny wietnamskiej, gdy zwiększenie liczby przypadków uzależnień od narkotyków był dramatyczny, Departament Obrony wprowadził zasadę zero tolerancji dla stosowania zabronionych substancji odurzających, takich jak opiaty, kokaina czy amfetamina. Dzięki zastosowaniu testów na obecność tych substancji w moczu obserwuje się wyraźne zmniejszenie spożycia substancji zabronionych w wojsku i uważa się, że problem ich nadużywania dotyczy zaledwie 3% żołnierzy. Zwiększa się natomiast spożycie substancji przeciwbólowych i psychoaktywnych wydawanych na recepty. W grupie weteranów szukających pomocy w zakładach VA liczebność osób z problemem alkoholowym jest znacznie większa i sięga 10%, a z problemami z związanymi nadużywaniem innych substancji psychoaktywnych wzrosła do 5% [12,13,16]. Wspomniany wyuczony nakaz, że żołnierz zawsze musi sam sobie dać radę, jest przyczyną niechęci weteranów do szukania pomocy w placówkach służby zdrowia psychicznego. Żołnierz boi się, że idąc do terapeuty czy psychiatry, może zaprzepaścić swoją karierę wojskową. Wiele problemów zdrowia psychicznego jest również

niedostrzeganych lub zaniedbywanych przez służbę zdrowia. Stwierdzono na przykład, że w grupie ponad 56 tys. weteranów, spośród których 12% przyznało się do nadużywania alkoholu, tylko 0,2% zostało skierowanych na leczenie. Z kolei z tej niewielkiej grupy tylko 29 weteranów było przyjętych na terapię w ciągu mniej niż 90 dni [12,13]. W badaniach, w których porównano warunki lecznictwa weteranów i nieweteranów, stwierdzono, że weterani zgłaszają się po pomoc z uzależnieniem średnio 4 lata później i osiągają abstynencję 7 lat później niż nieweterani. Związane to jest zarówno z dominującym przekonaniem, że żołnierz sam powinien sobie dać radę, jak również z uwarunkowanym historycznie niechętnym nastawieniem systemu zdrowia do uzależnionych od środków psychoaktywnych wojskowych [12,13,16]. Dlatego powstają specjalne programy, które mają osłabić stygmatyzujący wpływ rozpoznania uzależnień i zaburzeń psychicznych na motywacje poszukiwania pomocy przez weteranów. Jednym z nich jest tzw. Battlemind, który wykorzystuje wyuczone formy zachowania żołnierzy do pokonywania trudności w walce. Założenie tego programu jest takie, że jeżeli żołnierz dał sobie radę na wojnie, to tak samo może poradzić sobie z problemem, który przywiózł z wojny. Aby podołać problemom natury psychicznej, musi wykorzystać możliwości, jakie oferuje mu współczesny system ochrony zdrowia VA [17]. Wszystkie wymienione powyżej problemy nakładają się na zjawisko, które najbardziej porusza społeczeństwo amerykańskie. Jest nim znacznie większy wskaźnik liczby samobójstw wśród żołnierzy powracających z Iraku w porównaniu z resztą populacji. Część źródeł podaje, że liczba samobójstw wśród weteranów jest ponaddwukrotnie większa niż w przypadku młodych ludzi, którzy nie są weteranami. Prasa cytuje wypowiedź ze źródeł VA, że liczba samobójstw przekroczyła już liczbę żołnierzy, którzy zginęli w walce. Wiele samobójstw towarzyszy uzależnieniom od substancji psychoaktywnych, w tym od leków [1,6]. Najwięcej przypadków samobójstw występuje w grupach, które są najbardziej narażone na chroniczny stres. Do takich grup należą geje i lesbijki. Ostatnie zmiany w oficjalnym statusie osób o orientacji homoseksualnej w wojsku na pewno doprowadzą do zmiany zachowań, w tym do zmniejszenia występowania zachowań przemocowych w wojsku. Za wcześnie jednak na ogólne wnioski i analizy. Pracuje się nad zmianą kultury wojskowej przez wprowadzanie treningów odporności psychicznej na stres i przeciwdziałanie różnym formom mobbingu [15,18]. Aby zrozumieć skalę problemów, z jakimi mają do czynienia żołnierze powracający z Iraku i Afganistanu, prowadzi się wiele rozmów z wybranymi grupami weteranów i ich rodzinami. To właśnie podczas takich rozmów poznaje się problemy, które wcześniej

Problemy zdrowia psychicznego najmłodszego pokolenia weteranów amerykańskich

Prace pogladowe wymykały się badaniom. Najczęściej pojawia się żal do rodziny, do najbliższych, że nie rozumieją, że nie czekali, że nie mają cierpliwości, a oni ciągle nie mogą się pozbierać. Nie umieją rozmawiać o wojnie. Każdy pyta o wrażenia z Iraku, a przecież nie można komuś opowiedzieć o okropnościach wojny, jeśli ten ktoś tego nie przeżył. Weterani chcą zostać sami. Nie umieją odnaleźć się w świecie, który od nich odszedł. Mają kłopoty z radzeniem sobie z emocjami i częstymi wybuchami złości. Reagują gwałtownie na każdy nieoczekiwany dźwięk. Boją się każdego przedmiotu, który leży na ich drodze. Boją się wejść na trawnik, bo pamiętają, że tam może być bomba. Często chorują. Jeśli pracują, często muszą się zwalniać z powodu wizyt u lekarza. Dużo piją i palą. Nie mogą spać. Rodziny cierpią i często kończy się to rozwodami [8,9]. Jak można pomóc weteranom? Przede wszystkim przez przygotowanie ich do życia po wojnie [3,9,12]. Tak jak potrzebny był trening wojskowy przed misją, tak potrzebny jest trening do życia w cywilu. Do życia, które już nigdy nie będzie takie samo. Żołnierze muszą zrozumieć, w jaki sposób płacą za przeżycie wojny. Powinni zdawać sobie sprawę, że kłopoty, z jakimi mają do czynienia po powrocie z Iraku, mogą oznaczać, że cierpią na TBI albo PTSD. Rodziny weteranów powinny uzyskać taką samą informację, aby umieć rozpoznać i poradzić sobie z trudnościami, jakie pojawiają się po szczęśliwym powrocie ich bliskiego. Dodatkowo będą potrzebne specyficzne zajęcia terapeutyczne i usługi. Wielu weteranów będzie poszukiwać zajęć usprawniających pamięć i zdolność koncentracji. Będą potrzebowali zmiany stylu życia, bez nadużywania alkoholu i innych środków odurzających [9,19]. Służba zdrowia musi być przygotowana na udzielenie właściwego wsparcia psychicznego w radzeniu sobie z depresją i myślami samobójczymi. Wiele instytucji rządowych i pozarządowych w USA specjalizuje się w pomocy weteranom w poszukiwaniu pracy i radzeniu sobie z problemami finansowymi. Weterani oczekują od społeczeństwa, że zmiany, jakie zaszły w ich osobowości i stanie zdrowia, nie będą przekleństwem, a doświadczenie wojny umożliwi im odgrywanie szczególnej i pozytywnej roli w życiu społecznym [8,14]. Jednym z powodów, dla których młodzi ludzie idą do wojska, jest zagwarantowanie sobie i swojej rodzinie dobrych warunków finansowych. Niestety, fizyczne i psychiczne urazy wojenne często prowadzą do zmiany planów. Zamiast zapewnienia sobie dobrej przyszłości, wielu młodych ludzi po wyjściu z wojska nie może znaleźć odpowiedniej pracy i często jest zmuszonych do szukania pomocy opieki społecznej. W takiej sytuacji ustalenie właściwego rozpoznania jest niezwykle istotne, ponieważ w zależności od stopnia niepełnosprawności weteran dostanie miesięczną wypłatę jako rekompensatę utraconych możliwości fizycznych i zawodowych. 54

Zależność między diagnozą a wysokością miesięcznej wypłaty może się wiązać z różnicą między liczbą zdiagnozowanych wystąpień PTSD w armii amerykańskiej i w wojsku polskim. Ta liczba w armii amerykańskiej jest wielokrotnie większa [3,14,20]. Trudności i złożoność życia weteranów po służbie w Iraku i Afganistanie, niechęć do szukania pomocy psychiatrycznej, problemy z kontrolą emocji i związane z nimi problemy rodzinne, zawodowe, a nawet problemy z prawem, zmuszają służbę zdrowia w VA do tworzenia zintegrowanych zespołów specjalistycznych, w których jedną z ważniejszych funkcji mają pracownicy socjalni (social workers). Pracownik socjalny w VA jest klinicystą, który może postawić diagnozę psychiatryczną i prowadzić terapię zaburzeń psychicznych. Wielu z nich prowadzi wielodyscyplinarne zespoły specjalistów do pracy z indywidualnym weteranem, który ma szereg zróżnicowanych potrzeb. Ten sam pracownik socjalny musi wiedzieć, jak pomóc rodzinie weterana, jak go przygotować do znalezienia odpowiedniej pracy, mieszkania i przyznania właściwej rekompensaty finansowej. Ta wielofunkcyjność wymaga szkolenia i dlatego coraz więcej szkół pracy socjalnej wprowadza specjalną dyscyplinę, która przygotowuje studentów do pracy z żołnierzami i weteranami [8]. Oprócz szkolenia specjalistów wprowadza się również nowe szkolenia wojskowych, aby przygotować ich do zmieniających się warunków wojny i życia po wojsku. W ostatnich latach opublikowano plan, według którego ponad milion żołnierzy armii amerykańskiej przejdzie specjalne szkolenie odporności na stres i sytuacje zagrożenia bezpieczeństwa. Podstawą szkolenia są zasady terapii poznawczej i radzenia sobie z negatywnymi emocjami. Wielu oficerów zadaje sobie pytanie, czy tego typu traktowanie żołnierzy nie osłabi ich ducha walki, ale każdy zdaje sobie sprawę, że coś musi się zmienić, żeby żołnierze mogli cieszyć się życiem po powrocie z wojny. Przeznaczono wiele milionów dolarów na zmianę kultury w wojsku: żołnierz zamiast pić z kolegami, będzie się uczył mówić o swoich uczuciach i emocjach. A to już nie wojna – to rewolucja [2,11,19].

Piśmiennictwo 1. Committee on the Assessment of Readjustment Needs of Military Personnel, Veterans, and Their Families, Institute of Medicine. Returning Home from Iraq and Afghanistan: Assessment and Readjustment Needs of Veterans, Service Members, and Their Families. Washington, D. C. The National Academic Press, 2013: 471–481 2. Smith TL, Landes SJ, Lester‑Williams K, et al. Developing alternative training delivery methods to improve psychotherapy implementation in the US Department of Veterans Affairs. Training and Education in Professional Psychology, 2017; 11 (4): 266–275 3. Epidemiology Program, Post‑Deployment Health Group, Office of Public Health, Veterans Health Administration, Department of Veterans Affairs. Analysis of VA Health Care Utilization among Operation Enduring Freedom, st Operation Iraqi Freedom, and Operation New Dawn Veterans, from 1 Qtr

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe FY 2002 through 3rd Qtr FY 2015. Released Jan. 2017. Washington, DC. Retrieved from www.publichealth.va.gov/epidemiology 4. Ilnicki S. Słowo końcowe: Profilaktyka i leczenie zaburzeń powodowanych przez stres bojowy w Wojsku Polskim. In: Figley CR, Nash WR, eds. Stres bojowy. Teorie, badania, profilaktyka i terapia. Wydawnictwo Naukowe PWN i WIM, Warszawa 2010: 373–383 5. Korzeniewski K, Juszczak D, Gregulski R. Medical support and health problems in soldiers of the PMC Afghanistan in a case study of Giro and Quarabagh military bases. Lek. Wojsk, 2012; 90 (4): 349–353 6. Sundin J, Herrell R, Hoge C. Mental health outcomes in US and UK military personnel returning from Iraq. Brit J Psych, 2014; 204: 200–207 7. Phelan JE, Romaniuk JR. Veteran services. In: Cousins LH, ed. Encyclopedia of human services and diversity. SAGE Publications, Thousand Oaks, CA, 2014: 1361–1363 8. Romaniuk JR. In search of a new paradigm: social work for twenty first century veterans. Intern J Contin Educat, 2012; 15 (1): 49–60 9. Mobbs MC. Beyond war and PTSD: The crucial role of transition stress in the lives of military veterans. Clin Psychol Rev, 2018; 59: 137–144 10. Dirani K. Understanding the process of transfer of training in a military context: Marching into new roles. AHRD, 2017; 19 (1): 101–112 11. Hoge CW, Ivany CG, Adler AB. Suicidal behaviors within Army Units contagion and implications for Public Health interventions. JAMA Psych, 2017; 74 (9): 871–872 12. Meshberg‑Cohen S, Kachadourian L, Black AC. Relationship between substance use and attitudes towards seeking professional psychological help among veterans filing PTSD claims. Addict Behav, 2017; 74: 9–12 13. Miller SM, Pedersen ER, Marshall GN. Combat experience and problem drinking in veterans: Exploring the roles of PTSD, coping motives, and perceived stigma. Addict Behav, 2017; 66: 90–95 14. Ogińska‑Bulik N. Negatywne i pozytywne skutki doświadczanych zdarzeń traumatycznych u żołnierzy uczestniczących w misjach wojskowych – rola zasobów osobistych. Psychiatria, 2016; 13 (3): 123–132 15. Romaniuk JR, Loue S. Military sexual trauma among men: A review of the literature and a call for research. Best Pract Ment Health, 2017; 13 (1): 81–105 16. Laudet A, Timko C, Hill T. Comparing life experiences in active addiction and recovery between veterans and non‑veterans: A national study. J Addict Dis, 2014; 33: 148–162 17. Adler AB, Bliese PD, McGurk D, et al. Battlemind debriefing and battlemind training as early interventions with soldiers returning from Iraq: Randomization by platoon. J Consult Clin Psychol, 2009; 77 (5): 928–940 18. Blosnich J, Mays V, Cochran S. Suicidality among veterans: Implications of sexual minority status. Am J Publ Health, 2014; 104 (4): 535–537 19. Solati K. The effectiveness of life skills training on happiness, mental health, and marital satisfaction in wives of Iran‑Iraq war veterans. World Family Med, 2017; 15 (7): 74–82 20. Skotnicka J. Analiza zaburzeń polskich żołnierzy po stresie traumatycznym po powrocie z misji stabilizacyjnej w Iraku. Psychiatr Pol, 2013; 47 (6): 1065–1075

Problemy zdrowia psychicznego najmłodszego pokolenia weteranów amerykańskich

Prace pogladowe

Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną Sił Zbrojnych RP zgodnego z wymaganiami NATO Development of modern biological defence system of the Polish Armed Forces according to NATO requirements Krzysztof Chomiczewski1, Michał Bartoszcze2, Aleksander Michalski3 1 Zakład Patomorfologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: cz. p. o. ppłk. dr n. med. Szczepan Cierniak 2 Emerytowany zastępca Dyrektora WIHiE 3 Ośrodek Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych WIHiE w Puławach; szef: płk dr n. biol. Marcin Niemcewicz

Streszczenie. W artykule omówiono genezę utworzenia systemu obrony Sił Zbrojnych RP przed bioterroryzmem i bronią biologiczną, zgodnego ze standardami NATO, ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia rozpoczętej w 1994 r. współpracy między Wojskowym Instytutem Higieny i Epidemiologii (WIHiE) a wojskowymi i naukowymi placówkami w USA odpowiedzialnymi za obronę przed bronią chemiczną i biologiczną, takimi jak Edgewood Research Development and Engineering Center. W wyniku tej współpracy zdobyto niezbędną wiedzę i doświadczenie, m.in. przeszkolono pracowników WIHiE w USA w zakresie wykrywania czynników biologicznych, organizowano konferencje naukowe oraz brano udział w ćwiczeniach poligonowych i laboratoryjnych nad wykrywaniem czynników biologicznych (m.in. Dugway Proving Ground, USA). Dzięki podjętej współpracy utworzono pierwsze w Polsce laboratorium III stopnia hermetyczności (BSL 3), a także utworzono Zespoły Rozpoznania Biologicznego działające na obszarze Polski. Ponadto utworzono jednostkę rozpoznawczą do działania poza granicami kraju, która uczestniczyła w operacji Iraqi Freedom. Ośrodek Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych WIHiE został włączony do międzynarodowych systemów monitorowania i wykrywania czynników biologicznych (sieć laboratoriów NATO, US DoD‑GEIS, EBLN, EVD‑LabNet). Słowa kluczowe: system obrony przed bronią biologiczną, Siły Zbrojne RP, NATO, współpraca polsko‑amerykańska Abstract. The genesis of the biodefense system of the Polish Armed Forces, created according to the NATO standards, was discussed in this paper. Special attention has been given to cooperation (initiated in 1994) between the Military Institute of Hygiene and Epidemiology (MIHE) and the U.S. military research institutions responsible for chemical and biological defence, including the Edgewood Research Development and Engineering Center and many others. The collaboration resulted in the acquisition of significant knowledge and experience. Personnel of the MIHE has been trained in the USA to detect and indentify biological agents, several scientific conferences have been organized, and a number of joint field and laboratory exercises covering biological agent detection and identification have been conducted (e.g. Dugway Proving Ground, USA). Thanks to the collaboration, the first Biosafety Level‑3 (BSL 3) laboratory has been established in Poland and a network of military Biological Reconnaissance Teams, operating in the whole territory of Poland, has been formed. Moreover, a special reconnaissance unit designated for overseas missions (it took part in the Operation Iraqi Freedom) was created. The Biological Threats Identification and Countermeasure Centre of the MIHE has become a part of the international network (such as the NATO laboratory network, US DoD‑GEIS, EBLN, EVD‑LabNet) responsible for monitoring and identification of biological agents. Key words: biodefense system, NATO, Polish‑American cooperation, Polish Armed Forces Nadesłano: 18.10.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 56–64 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Chomiczewski ul. Dziewiarska 27, 04-441 Warszawa tel. +48 601 38 10 69 e‑mail: kchomiczewski@onet.eu

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe W marcu 2019 r. mija XX rocznica wstąpienia Polski do Organizacji Państw Traktatu Północnoatlantyckiego (NATO). Ta historyczna zmiana w pozycji geostrategicznej naszego kraju spowodowała zmianę doktryny obronnej, a także znaczące zmiany w strukturze i wyposażeniu Polskich Sił Zbrojnych, również w zakresie obrony przed bronią masowego rażenia, w tym przed tak specyficznym jej rodzajem, jakim jest broń biologiczna. Problematyka ta jest istotnym elementem doktryny obronnej NATO, co uwzględnione jest w wielu dokumentach, m.in. w AMedP‑6(C): „The nations of NATO remain highly vulnerable to the strategic, tactical, and terrorist use of biological weapons. As the military and economic gaps between nations grow and as some less advantaged nations seek a balance of power, there may be a tendency by these nations to overcome their disadvantage by choosing weapons of mass destruction that can be produced easily and cheaply” („Państwa sprzymierzone w ramach NATO są narażone na ataki z użyciem broni biologicznej, zarówno na szczeblu strategicznym, taktycznym, jak i w aspekcie terrorystycznym. Wraz z powiększaniem się przepaści ekonomicznej i militarnej pomiędzy państwami wysoko uprzemysłowionymi a krajami rozwijającymi się istnieje potencjalne ryzyko, że kraje Trzeciego Świata mogą rekompensować sobie powyższą dysproporcję poprzez rozwiązania związane z łatwiejszym dostępem do tańszych rodzajów broni masowego rażenia”) [1]. Polska jako członek NATO zobowiązana była do dostosowania Sił Zbrojnych (SZ RP) do standardów obowiązujących w tej organizacji (w tym doktryn i porozumień standaryzacyjnych STANAG). W prezentowanym artykule zostaną przedstawione działania podejmowane dla zorganizowania nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną w SZ RP, zgodnego z ww. standardami. W działaniach tych wykorzystywano nowe techniki wykrywania i identyfikacji patogenów biologicznych, które dzięki postępowi technologicznemu były możliwe do zastosowania w warunkach polowych. Część przytoczonych faktów jest relacjami autorów, którzy mieli zaszczyt aktywnie uczestniczyć w tym procesie. Pierwsze inicjatywy nawiązania współpracy z krajami NATO w zakresie modyfikacji systemu obrony przed bronią biologiczną rozpoczęły się już w 1994 r., w ramach programu „Partnerstwo dla Pokoju”. Warto podkreślić, że ta wczesna inicjatywa podjęcia współpracy została zapoczątkowana przez wojskowe placówki naukowe USA i Polski, pomimo początkowego biernego, a nawet niekiedy niezbyt przychylnego nastawienia części przełożonych, w tym z ówczesnego Sztabu Generalnego WP. Wkrótce jednak postawa zwierzchników zmieniła się diametralnie. Pierwsze kontakty w ramach programu „Partnerstwo dla Pokoju” podjęli jesienią 1994 r. przedstawiciele Centrum Chemicznego i Biologicznego Armii USA Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną…

w Edgewood, Aberdeen Proving Ground (U.S. Army Edgewood Chemical Biological Center). Nawiązanie kontaktu z Ośrodkiem Badań Weterynaryjnych Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii (WIHiE) w Puławach zaowocowało w grudniu tego roku wizytą delegacji amerykańskiej w składzie: dr Peter J. Stopa i dr Richard Smardzewski, która zapoznała się z problematyką badawczą Instytutu oraz wyposażeniem i kwalifikacjami personelu ośrodka. Efektem tej wizyty była deklaracja rozwinięcia współpracy i zaproszenie na konferencję naukową w Edgewood w 1995 r., poświęconą obronie przed bronią biologiczną. Delegacja z WIHiE (prof. dr hab. J. Mierzejewski i płk doc. dr hab. M. Bartoszcze) wzięła czynny udział we wspomnianej konferencji, podczas której prof. Mierzejewski wygłosił referat o roli gen. Kazimierza Sosnkowskiego w ustanowieniu zakazu stosowania broni bakteriologicznej w ramach Protokołu Genewskiego z 1925 r. Referat przyjęto z zainteresowaniem, a delegacja WIHiE spotkała się z prawdziwie ciepłym przyjęciem. Amerykańscy gospodarze umożliwili naszej delegacji spotkanie z wybitnym epidemiologiem, dr. Donaldem A. Hendersonem, który z ramienia WHO kierował działaniami prowadzącymi do całkowitej eradykacji ospy prawdziwej na świecie [2]. W tym okresie rozwój współpracy wspierała także Amerykańska Misja Łącznikowa, a zwłaszcza jej szef, płk Glen R. Tanner, który wraz z zastępcą, ppłk. Thomasem C. Kurasiewiczem, dwukrotnie wizytował WIHiE (pierwsza wizyta misji odbyła się w maju 1996 r.). W efekcie współpracy grupa oficerów Służby Weterynaryjnej WP (płk dr A. Skoczek, płk dr E. Niedoba i płk. doc. M. Bartoszcze) zwiedziła bazy amerykańskie w Vicenzie (Włochy) oraz w Ramstein (Niemcy), zapoznając się z ochroną wojsk USA w aspekcie bezpieczeństwa żywności dostarczanej z bazy wprost do wojsk rozlokowanych w różnych częściach świata. Podczas kolejnej wizyty komendanta WIHiE płk. prof. K. Chomiczewskiego i zastępcy płk. doc. M. Bartoszcze na konferencji w Edgewood w listopadzie 1996 r. zostały przedstawione wyniki badań własnych dotyczących szybkiego wykrywania zarodników wąglika metodą luminometryczną, pozwalającą na wykrycie zarodników w ciągu 15 minut [3]. Ze względu na bardzo krótki czas analizy doniesienie spotkało się z dużym zainteresowaniem. W trakcie tej wizyty delegację WIHiE przyjął dowódca Obrony Przed Bronią Chemiczną i Biologiczną Armii USA (U.S. Army Chemical Biological Defense Command), gen. mjr George E. Friel. W czasie rozmów generał deklarował duże zainteresowanie współpracą z Polską, mówił z wielką sympatią o Polsce i Polakach, wspólnej historii i bohaterach narodowych. Generał Friel zaakceptował plany współpracy z WIHiE, które przedstawił mu dr Peter Stopa. Podczas wizyty gospodarze amerykańscy umożliwili nam zwiedzenie pięciu najważniejszych instytutów badawczych Sił Zbrojnych USA: U. S. Army Medical Research Institute of 57

Prace pogladowe Infectious Diseases w Fort Detrick (ryc. 1.), Walter Reed Army Institute of Research, Armed Forces Radiobiology Research Institute, Armed Forces Institute of Pathology i Medical Research Institute of Chemical Defense. W czasie tej samej wizyty dr George Famini, odpowiedzialny za współpracę międzynarodową w Centrum w Aberdeen, zapoznał nas z opracowanym przez stronę amerykańską projektem oficjalnej umowy, umożliwiającej ścisłą współpracę między naszymi ośrodkami oraz wymianę informacji. W dniu następnym dr Famini w naszym towarzystwie przedstawił ten projekt zastępcy polskiego attaché wojskowego w Waszyngtonie z prośbą o przesłanie projektu umowy drogą dyplomatyczną do Ministerstwa Obrony Narodowej. Inicjatywa spotkała się z dużym i bardzo życzliwym zainteresowaniem naszego attaché. Mimo pewnych trudności, które udało się w końcu pokonać, dokument „Information Exchange Annex IEA96‑PO‑1556, US‑Poland Master Information Exchange Agreement Concerning Technologies for the Detection and Analysis of Biological Materials” został podpisany 13 grudnia 1996 r. w MON przez dr Anitę Jones – Dyrektora Badań Obronnych i Inżynierii w Biurze Podsekretarza ds. Logistyki i Technologii Departamentu Obrony USA, i płk. prof. dr. hab. inż. Bogusława Smólskiego, Dyrektora Departamentu Rozwoju i Wdrożeń MON (ryc. 2.). W wydarzeniu tym WIHiE reprezentował komendant instytutu, płk. prof. dr hab. Krzysztof Chomiczewski, oraz jego zastępca, płk. doc. dr hab. M. Bartoszcze. Dr Anita Jones wraz z całą delegacją i pracownikami Biura Współpracy Obronnej Ambasady Amerykańskiej złożyła również wizytę w WIHiE, interesując się działalnością instytutu w zakresie obrony przed bronią biologiczną i deklarując daleko idącą pomoc w rozwoju współpracy w tej dziedzinie. Była to, co warto podkreślić, pierwsza umowa z wojskowymi jednostkami naukowymi Polski i USA. Została ona przedłużona 21 maja 2004 r. jako Information Exchange Annex IEA‑A‑03‑PL‑1688 US‑Poland Master Information Exchange Agreement Concerning Technologies for Biological Defense (podpisana przez dyrektora ECBC, Jamesa Zarzyckiego, oraz dyrektora WIHiE – płk. doc. dr. hab. Marka Janiaka). Podpisanie tych dokumentów było zielonym światłem dla szeregu cennych inicjatyw, które umożliwiły zorganizowanie i rozwinięcie nowoczesnych elementów systemu obrony przed bronią biologiczną, a na efekty realizacji nie trzeba było długo czekać. Już w dniach 19–22 maja 1997 r. w Warszawie WIHiE we współpracy z Centrum w Edgewood zorganizował Warsztaty Zaawansowanych Technologii NATO (Advanced Research Workshop) na temat szybkich metod monitorowania środowiska na obecność szkodliwych czynników biologicznych. Koordynatorem konferencji był Komitet Naukowy NATO w Brukseli, dyrektorem ze strony NATO dr Peter J. Stopa, a ze strony Polski płk prof. Krzysztof Chomiczewski 58

Rycina 1. Wizyta delegacji WIHiE w Medycznym Instytucie Badawczym Chorób Zakaźnych Armii Amerykańskiej w Fort Detrick. Drugi od prawej stoi komendant Instytutu, płk dr David R. Franz (Maryland, USA, 1996 r.) Figure 1. MIHE delegation in US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases in Fort Detrick. Director of USAMRIID, Col. David R. Franz. PhD –second from right (Maryland, USA, 1996)

Rycina 2. Podpisanie w MON aneksu IEA‑96‑PO‑1556 do porozumienia o wymianie informacji między USA i Polską, dotyczącego wymiany informacji o technologiach do wykrywania i identyfikacji materiału biologicznego (Warszawa, 1996 r.) Figure 2. Signing of IEA‑96‑PO‑1556 annex to Information Exchange Agreement between USA and Poland concerning technologies for detection and identification of biological materials (Warsaw, 1996)

i płk doc. Michał Bartoszcze. W warsztatach uczestniczyły 52 osoby, w tym 40 naukowców z zagranicy (USA, Kanada, Niemcy, Francja, Holandia, Austria, Wielka Brytania, Rumunia, Rosja, Ukraina, Czechy). Przedstawiono 55 doniesień naukowych i odbyły się 3 dyskusje panelowe. Wszystkie doniesienia zostały opublikowane w monografii wydanej przez wydawnictwo naukowe o światowym zasięgu [4]. Były to pierwsze warsztaty badawcze NATO w Polsce dotyczące wojskowej służby zdrowia. Zostały one wysoko ocenione przez uczestników LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Rycina 4. Dr Peter J. Stopa składa przysięgę doktorską w WIHiE (Warszawa, 1999 r.) Rycina 3. Wizyta delegacji WIHiE na ćwiczeniach na poligonie Dugway (Utah, USA, 1998 r.)

Figure 4. The doctoral Oath of Peter J. Stopa PhD in MIHE (Warsaw, 1999)

Figure 3. MIHE delegation during exercises in Dugway Proving Ground (Utah, USA, 1998)

ze względu na możliwość zapoznania się z najnowszymi światowymi technologiami diagnostycznymi, dyskusji i nawiązania bezpośrednich kontaktów ze znakomitymi badaczami krajów NATO. Dużym wyróżnieniem, świadczącym o zainteresowaniu strony amerykańskiej dalszą współpracą, było zaproszenie oficerów WIHiE na ćwiczenia „Joint Field Trials 5” na poligonie w Dugway w stanie Utah (ryc. 3.). Były to dwa ćwiczenia, których celem było doskonalenie systemów i metod wykrywania oraz identyfikacji patogenów biologicznych o znaczeniu militarnym. W pierwszym ćwiczeniu, we wrześniu 1998 r., uczestniczyli płk Chomiczewski i płk Bartoszcze. Była to pierwsza wizyta polskich oficerów w historii tego ogromnego poligonu. Celem trwającego 6 dni ćwiczenia było doskonalenie metod wczesnego wykrywania aerozoli biologicznych. W drugim, trwającym trzy tygodnie ćwiczeniu laboratoryjnym „Joint Field Trials 5 – Laboratory Test”, które odbyło się w styczniu 1999 r., uczestniczył płk Bartoszcze z zespołem współpracowników (mgr A. Bielawska i mgr U. Szymajda) z Ośrodka w Puławach. Nasza ekipa zyskała duże uznanie organizatorów ćwiczenia, którzy bardzo wysoko ocenili ich poziom przygotowania i kwalifikacje. Polacy byli jedyną ekipą spoza USA zaproszoną na ćwiczenia. Warto wspomnieć, że w czasie następnych corocznych wizyt delegacji WIHiE amerykańscy gospodarze umożliwiali nam ciekawe spotkania oraz zwiedzanie również innych ośrodków badawczych i jednostek wojskowych. Warto wymienić między innymi pasjonujące spotkanie w 1999 r. z profesorem Kenem Alibekiem, który jako płk dr Kenatjan Alibekow był jednym z najwybitniejszych radzieckich ekspertów od produkcji broni Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną…

biologicznej i wicedyrektorem kombinatu „Biopreparat”, sprawującego nadzór nad instytutami i zakładami zajmującymi się produkcją broni biologicznej. W 1992 r. znalazł się w USA, a po przejściu stosownych procedur stał się cenionym amerykańskim specjalistą w dziedzinie obrony przed bronią biologiczną. Wyrazem najwyższego zaufania i dobrej współpracy była wizyta w maju 2001 r. płk. Chomiczewskiego i płk. Bartoszcze w unikatowej jednostce Korpusu Marines, wyspecjalizowanej w zwalczaniu zagrożeń wywołanych bronią masowego rażenia (m.in. odpowiedzialnej za ochronę Białego Domu), oraz możliwość obserwacji pokazu działania sił specjalnych. Innymi efektami formalnego umocowania współpracy polsko‑amerykańskiej w zakresie obrony przed bronią biologiczną były: corocznie organizowane w Puławach międzynarodowe konferencje naukowe, finansowanie przez DARPA (Defense Advanced Research Project Agency) rocznych stypendiów naukowych dla 6 pracowników ośrodka w Puławach, którzy w Instytucie Biologii Molekularnej Uniwersytetu w Scranton (Pensylwania) mogli opanować metody identyfikacji patogenów z użyciem najnowocześniejszych metod biologii molekularnej, obrona rozprawy doktorskiej w WIHiE przez pracownika naukowego Armii USA (ryc. 4.) czy znaczna pomoc finansowa Departamentu Obrony USA przy wyposażaniu pierwszego w Polsce laboratorium BSL‑3 (3. poziom bezpieczeństwa biologicznego wg WHO, obecnie zgodnie z nomenklaturą UE – III stopień hermetyczności) w Ośrodku Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych (dawnym Ośrodku Badań Weterynaryjnych) WIHiE w Puławach (ryc. 5.). 59

Prace pogladowe

Rycina 5. Otwarcie laboratorium III stopnia hermetyczności w Ośrodku Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych w Puławach. Wstęgę przecina Pani Betty Dent – zastępca dyrektora Biura Współpracy Obronnej Ambasady USA, obok prof. Vito del Vecchio z Uniwersytetu w Scranton, w środku dr Peter J. Stopa (Puławy, 2002 r.) Figure 5. Opening ceremony of containment level 3 laboratory (BSL‑3) in Biological Threats Identification and Countermeasure Centre in Pulawy. The ribbon is cut by Ms. Betty Dent (deputy director of Office of Defence Cooperation of US Embassy in Warsaw), next to her stands Prof. Vito Del Vechccio (Scranton University), Peter J. Stopa PhD stands in the middle (Puławy, 2002)

W 1999 r. zakończyła się długa droga Polski do NATO, rozpoczęta w roku 1992. 17 lutego 1999 r. sejm, a następnie senat przyjęły ustawę o ratyfikacji Traktatu Północnoatlantyckiego, która w dniu następnym została podpisana przez prezydenta. 26 lutego prezydent A. Kwaśniewski podpisał kontrasygnowany przez premiera akt przystąpienia Rzeczypospolitej Polskiej do Traktatu. 12 marca 1999 r. w Independence w stanie Missouri minister spraw zagranicznych Polski, prof. B. Geremek przekazał ten dokument sekretarz stanu USA M. Albright. W tym momencie Rzeczpospolita Polska stała się formalnie członkiem Sojuszu Północnoatlantyckiego [5]. Od czasu wstąpienia Polski do NATO w 1999 r. przedstawiciele Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii aktywnie uczestniczyli w pracach Panelu HFM (Human Factors and Medicine) Organizacji ds. Nauki i Technologii (STO) NATO (prof. M. Janiak), Bio‑Medycznego Komitetu Doradczego (BioMedAC) NATO (prof. M. Janiak, płk dr J. Kocik, ppłk dr A. Michalski), Medycznej Grupy Roboczej NATO ds. Broni Jądrowej, Chemicznej i Biologicznej (CBRN Med Working Group – płk dr O. Antkowiak), Grupy Zadaniowej Panelu HFM (HFM/RTG) ds. skutków biomedycznych promieniowania jonizującego (prof. M. Janiak, dr E. Nowosielska), grupy OO5 HFM (prof. M. Bartoszcze), Grupy Zadaniowej Panelu HFM ds. ochrony przed działaniem pól elektromagnetycznych 3 kHz–300 GHz oraz Grupy Roboczej COMEDS ds. Higieny, Technologii Żywności i Służby Weterynaryjnej 60

(prof. J. Bertrandt, prof. M. Bartoszcze) i Grupy Roboczej COMEDS ds. Ochrony Zdrowia Wojsk (płk dr J. Kocik, ppłk dr A. Michalski). W listopadzie 2000 r. w Warszawie zorganizowano następne Zaawansowane Warsztaty Badawcze NATO – „Implementation of Legally Binding Measures to Strengthen the Biological and Toxin Weapon Convention” (dyrektorzy płk prof. dr hab. Krzysztof Chomiczewski i płk dr Henri Garrigue z Kwatery Głównej NATO). Udział przedstawicieli WIHiE w różnych gremiach NATO przyczynił się do opracowania nowych STANAG‑ów, których implementacja wzmacnia potencjał i interoperacyjność wojsk sojuszu. Płk dr J. Kocik prowadził szkolenie w Zaawansowanym Instytucie Badawczym NATO na temat Protokołu do Konwencji o Zakazie Broni Biologicznej, a inni przedstawiciele instytutu (płk M. Niemcewicz, ppłk A. Michalski) prowadzili wykłady dla wojsk NATO w zakresie czynników biologicznych bezpieczeństwa biologicznego oraz tematyki broni biologicznej (Biological Warfare Defence Awarness Course) w szkole Sojuszu w Oberammergau (Niemcy). W 2000 r. WIHiE jako jedyna placówka naukowa naszego kraju przystąpił do trwających kilka lat ćwiczeń laboratoryjnych NATO‑SIBCRA (Sampling Identification of Biological, Chemical, Radiological Agents), weryfikujących zdolności do identyfikacji zakodowanych próbek. Międzylaboratoryjne ćwiczenia porównawcze były znakomitą okazją do doskonalenia i sprawdzenia swoich możliwości diagnostycznych w identyfikacji niedostępnych na co dzień referencyjnych materiałów czynników broni biologicznej. Należy podkreślić, że wspomniane przedsięwzięcia i doświadczenie okazały się nieocenione w 2001 r., w czasie ataków wąglikowych w USA i pojawienia się zagrożenia tego typu w wielu innych krajach, w tym w Polsce. Rola WIHiE, zdobyta wcześniej wiedza i doświadczenie okazały się niezwykle ważne w ochronie SZ RP i kraju przed tym zagrożeniem. Wśród ważniejszych przedsięwzięć realizowanych w tym czasie należy wymienić udział przedstawicieli instytutu (ppłk dr R. Gryko) w 2002 r. w szczycie NATO w Pradze, gdzie prezentowano Zespół Reagowania Biologicznego, budząc duże zainteresowanie i uznanie wśród uczestników. Szczyt NATO w Pradze miał zasadnicze znaczenie dla Sojuszu i był impulsem dla rozwijania zdolności obrony przed bronią masowego rażenia, a zwłaszcza bronią biologiczną. W latach 2003–2009 prof. dr hab. Krzysztof Chomiczewski powołany został jako jedyny przedstawiciel naszego kraju na eksperta ds. broni biologicznej Komitetu Ochrony Cywilnej NATO (Civil Protection Committee NATO). Prestiżowe znaczenie miało zorganizowanie przez WIHiE w Warszawie (prof. J. Bertrandt, prof. M. Bartoszcze) posiedzenia Roboczej Grupy – WG FHTAV NATO, podczas którego zaakceptowano szereg dokumentów o kluczowym znaczeniu dla bezpieczeństwa żywności LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe dostarczanej dla wojsk. Impreza ta była także ważnym elementem w promocji SZ RP i Polski w kręgach NATO. Do udanych należą zorganizowane przez WIHiE (płk dr J. Kocik, płk prof. M. Janiak) w 2003 r. w Warszawie kolejne warsztaty zaawansowanych technologii NATO – „Preparedness Against Bioterrorism and Re‑Emerging Infectious Diseases”, które wniosły ogromny wkład w zrozumienie współczesnych zagrożeń biologicznych oraz wypracowanie skutecznych metod wykrywania i walki z zagrożeniami. Osiągnieciem ściśle związanym z budowaniem systemu obrony przed bronią biologiczną było utworzenie w 2001 r. Zespołów Rozpoznania Biologicznego (ZRB). Zręby systemu i pierwsza koncepcja powołania takich zespołów zostały opracowane przez zespół Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii (główni pomysłodawcy – płk K. Chomiczewski i płk M. Bartoszcze), a propozycja taka została przedstawiona oficjalne Szefowi Służby Zdrowia WP w końcu grudnia 1999 r. Inicjatywa ta spotkała się z bardzo przychylnym przyjęciem przez gen. bryg. A. Trybusza, jednak przeszkody organizacyjne i finansowe nie pozwoliły na realizację tego przedsięwzięcia w następnym roku. Dopiero w styczniu 2001 r. pierwsze dwa ZRB zostały powołane w WIHiE (w Warszawie i w Puławach), a z dniem 2 kwietnia tego roku zaczęły funkcjonować ZRB we wszystkich pięciu WSSE, powołane poleceniem Pełnomocnika MON ds. Resortowej Opieki Zdrowotnej – Szefa Wojskowej Służby Zdrowia z dnia 27 marca 2001 r. Już w dniach 23–27 kwietnia personel tych zespołów został przeszkolony w ośrodku w Puławach. Zespoły Rozpoznania Biologicznego planowano jako podstawowe komponenty zdolne do szybkiego i wstępnego rozpoznania zagrożeń biologicznych. Zadania zespołów w warunkach polowych obejmują: pobieranie i zabezpieczanie materiału podejrzanego o skażenie, zabezpieczenie terenu skażonego, wstępne rozpoznanie użytego patogenu oraz transport odpowiednio zabezpieczonych próbek do Ośrodka Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych WIHiE w Puławach lub do innego akredytowanego laboratorium. WIHiE jako placówka naukowa rekomendowała wdrażanie przez zespoły nowoczesnych metod detekcji i identyfikacji czynników biologicznych w warunkach polowych, w tym wspomnianej luminometrii, szybkich testów immunochromatograficznych czy opartych na łańcuchowej reakcji polimerazy DNA w czasie rzeczywistym (real time PCR), które wtedy stawały się technologią dostępną nie tylko w laboratoriach, ale także w warunkach polowych. Początkowo zespoły z powodu trudności finansowych były niedostatecznie wyposażone. Sytuacja zmieniła się radykalnie na jesieni 2001 r., kiedy w wyniku zdarzeń w USA (listy wąglikowe) zwierzchnicy uświadomili sobie, jak wielkim zagrożeniem jest bioterroryzm. W budżecie MON znalazły się fundusze na pełne wyposażenie zespołów, które już na przełomie lat 2001–2002 uzyskały: specjalne Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną…

Rycina 6. Załoga laboratorium mobilnego złożona z oficerów WIHiE w czasie misji Iraqi Freedom (Irak, 2003 r.) Figure 6. MIHE officers as mobile laboratory team during the Iraqi Freedom Operation mission (Iraq, 2003)

przystosowane samochody, agregaty prądotwórcze, namioty, kabiny dezynfekcyjne, gazoszczelne kombinezony ochronne, sprzęt do pobierania próbek, odczynniki i środki dezynfekcyjne. Wiosną 2002 r. z dwóch zespołów znajdujących się w WIHiE skompletowano zespół przygotowany do pełnienia misji poza granicami kraju. Wyposażony dodatkowo w samochód terenowy i polowy sprzęt diagnostyczny (w tym polowy zestaw PCR typu RAPID) zespół udał się w 2003 r. do Iraku w ramach operacji Iraqi Freedom, a swoją misję (ze zmieniającym się co 6 miesięcy personelem) pełnił do końca tej operacji w 2008 r. (ryc. 6.). W okresie wstępowania do NATO i w latach następnych w SZ RP przeprowadzano wielokierunkową restrukturyzację, która objęła też Wojskową Inspekcję Sanitarną. W 1999 r. z dotychczasowych pięciu Okręgowych Stacji Sanitarno‑Epidemiologicznych utworzono Wojskowe Stacje Sanitarno‑Epidemiologiczne (WSSE), przydzielając im stosowną właściwość terytorialną, natomiast 1 marca 2003 r., po połączeniu z Wojskową Inspekcją Weterynaryjną, powstała na bazie przeformowania WSSE nowa struktura w Wojsku Polskim – Wojskowe Ośrodki Medycyny Prewencyjnej (WOMP), do których w 2007 r. włączono również Wojskową Inspekcję Farmaceutyczną. W strukturze WOMP etatowo ujęto Zespoły Rozpoznania Biologicznego. Połączenie dwóch inspekcji (sanitarnej i weterynaryjnej) zwiększyło możliwości rozpoznawania i zwalczania zagrożeń biologicznych. Działaniom tym towarzyszyło doposażenie laboratoriów w nowoczesną aparaturę umożliwiającą szybką i precyzyjną diagnostykę mikrobiologiczną. Stopniowo wszystkie laboratoria mikrobiologiczne w WOMP zmodernizowano tak, by spełniały kryteria BSL‑2 (obecnie II stopień hermetyczności). Dzięki połączeniu inspekcji zaistniała możliwość ścisłej współpracy różnych specjalistów 61

Prace pogladowe w tych placówkach, co pozwoliło także na zapewnienie odpowiedniego personelu w składzie ZRB (lekarzy, lekarzy weterynarii, mikrobiologów). W wyniku późniejszych działań reorganizacyjnych zespoły jako Sekcje Rozpoznania Biologicznego weszły w skład Zespołów Reagowania Epidemiologicznego WOMP wraz z Sekcją Ewakuacji Medycznej i Sekcją Dezaktywacyjno‑Dekontaminacyjną. Aktualnie SRB znajdują się w Wojskowych Ośrodkach Medycyny Prewencyjnej (Modlin, Bydgoszcz, Gdynia, Wrocław i Kraków), w Centrum Reagowania Epidemiologicznego Sił Zbrojnych RP w Warszawie oraz jeden analogiczny zespół w Centralnym Ośrodku Analizy Skażeń (ta jednostka znajduje się w strukturach wojsk chemicznych). Zapleczem laboratoryjnym dla diagnostyki patogenów biologicznych o znaczeniu militarnym dzięki wyszkolonym specjalistom i współpracy z ośrodkami amerykańskimi stał się Ośrodek Badań Weterynaryjnych (od 2002 r. Ośrodek Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych – ODiZZB) Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii w Puławach, który ma pełnić misję laboratorium referencyjnego dla czynników biologicznych broni masowego rażenia, określoną w rozporządzeniu MON [6]. Od 2000 r. ośrodek, jak wcześniej wspomniano, jako jedyna placówka w Polsce przystąpił do corocznych międzynarodowych ćwiczeń laboratoryjnych SIBRCA organizowanych przez NATO, wykazując biegłość w detekcji i identyfikacji czynników broni biologicznej. Ważnym wydarzeniem było zorganizowanie laboratorium mikrobiologicznego o podwyższonym stopniu bezpieczeństwa (np. BSL‑3 wg WHO) jako ważnego elementu systemu obrony przed bronią biologiczną (ryc. 5.). Międzyresortowa grupa ekspertów uznała, że naturalnym miejscem, gdzie takie laboratorium powinno powstać na potrzeby Sił Zbrojnych, jest właśnie ODiZZB WIHiE w Puławach. Inwestycja wymagała znacznych nakładów finansowych zarówno na przebudowę części budynku ośrodka, jak i na wyposażenie w odpowiedni sprzęt i aparaturę. Projekt ten uzyskał poparcie kierownictwa MON, Biura Bezpieczeństwa Narodowego i Biura Współpracy Obronnej Ambasady USA. Przy znaczącym poparciu Biura Bezpieczeństwa Narodowego udało się otrzymać z Komitetu Badań Naukowych grant inwestycyjny na budowę laboratorium. Dzięki pomocy i bezpośredniemu zaangażowaniu Ambasady USA w Warszawie uzyskano wspomniane wcześniej środki z amerykańskiego funduszu FMS na wyposażenie laboratorium w najnowocześniejszą aparaturę (m.in. komory bezpiecznej pracy mikrobiologicznej klasy II i III, zestawy do PCR, czytniki i płuczki do ELISA, system filtracji HEPA, wyposażenie sterylizatorni). Warto podkreślić osobiste zainteresowanie ambasadora Christophera R. Hilla oraz wielkie zaangażowanie dyrektora Biura Współpracy Obronnej Ambasady, płk Petera J. Podbielskiego, i jego zastępczyni, pani Betty Dent, w realizacji tego projektu. W konsultacjach 62

dotyczących problemów technicznych tej inwestycji oprócz kolegów amerykańskich brali udział specjaliści z Centrum Badań Mikrobiologii Stosowanej CAMR w Porton Down (W. Brytania). Przed otwarciem laboratorium przybyła 5‑osobowa grupa ekspertów amerykańskich w celu dokładnej oceny pod kątem bezpieczeństwa biologicznego zgodnego z normami amerykańskimi. Audyt wypadł pozytywnie. Uroczyste otwarcie laboratorium nastąpiło 25 kwietnia 2002 r. [7] W 2013 r. dzięki dotacjom MNiSW oraz funduszom amerykańskim zostało oddane do użytku drugie laboratorium 3. poziomu, wyspecjalizowane w diagnostyce wirusologicznej. Aktualnie ośrodek w Puławach dysponuje laboratorium bakteriologicznym i wirusologicznym o 3. klasie bezpieczeństwa biologicznego oraz personelem o najwyższych kwalifikacjach i najnowocześniejszą aparaturą diagnostyczną. Ośrodek jest włączony do sieci laboratoriów, których celem jest nadzór nad sytuacją epidemiologiczną na świecie oraz monitorowanie nowo pojawiających się groźnych czynników biologicznych, w tym sieci laboratoriów mikrobiologicznych NATO amerykańskiego wojskowego systemu GEIS (Global Emerging Infections Surveillance and Response System), Europejskiej Sieci Laboratoriów Biologicznych OPBMR (European Bio‑Defense Laboratory Network – EBLN‑EDA) i europejskiej sieci laboratoriów wirusologicznych (EVD‑Labnet). Ważnym i unikatowym wydarzeniem, potwierdzającym ścisłą współpracę naukową między Wojskowym Instytutem Higieny i Epidemiologii a placówkami naukowymi Sił Zbrojnych USA, była obrona rozprawy doktorskiej Petera J. Stopy, pracownika naukowego US Army ECDC pt. „The application of flow cytometry for the detection and identification of microbiological agents” przed Radą Naukową Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii 28 września 1999 r. (promotor: płk prof. Michał Bartoszcze, recenzenci: prof. Vito del Vecchio, prof. Jerzy Mierzejewski i prof. Józef Knap). Było to pierwsze takie wydarzenie w historii współpracy naukowej między wojskowymi ośrodkami naukowymi Polski i USA. Obrona ta wywołała duże zainteresowanie, a uroczystości uczestniczyli m.in. wysocy rangą przedstawiciele MON i Ambasady USA w Warszawie (ryc. 4.). Kolejnym ważnym wydarzeniem dla systemu obrony przed bronią biologiczną było utworzenie w 2005 r. Centrum Reagowania Epidemiologicznego Sił Zbrojnych RP (CRE SZ RP). Jednostka ta powstała na bazie 74. batalionu przeciwepidemicznego, dotychczas istniejącego na tzw. zalążkach w WIHiE, przewidzianego do rozwinięcia mobilizacyjnego na wypadek „W”. Było to efektem kilkuletnich działań mających na celu utworzenie jednostki w pełni profesjonalnej, nowocześnie wyposażonej, o dużej mobilności, zdolnej do zwalczania zagrożeń biologicznych zarówno w warunkach pokoju, jak i w czasie wojny. Należy podkreślić rolę pierwszego i wieloletniego komendanta CRE SZ RP płk. dr. n. chem. Artura LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe Zdrojewskiego, którego zaangażowanie oraz doświadczenie wyniesione z WIHiE jako dowódcy ZRB i 74. bpepid. przyczyniły się do szybkiego osiągnięcia przez tę jednostkę wysokich standardów. Powstanie CRE SZ RP łączyło się z likwidacją Zespołów Rozpoznania Biologicznego w WIHiE oraz zwiększeniem aktywności instytutu w kierunku prac naukowo‑badawczych. Jednak zdobyte przez kadrę oraz pracowników WIHiE wiedza i umiejętności w zakresie diagnostyki środowiskowej zaowocowały ich zaangażowaniem w proces szkolenia kadry CRE SZ RP, ZRB WOMP, COAS oraz jednostek resortu spraw wewnętrznych: BOR, PSP, ABW. Ponadto WIHiE był zaangażowany w proces certyfikacji biologicznego komponentu Wielonarodowego Batalionu Obrony przed Bronią Masowego Rażenia 12. zestawu SO NATO pod kątem umiejętności pobierania próbek i wykrywania czynników biologicznych. Nabycie wspomnianych umiejętności przez zespoły jest kluczem do skutecznego reagowania na incydenty z użyciem szczególnie groźnych bakterii, wirusów i toksyn. CRE SZ RP również organizuje szkolenia, ćwiczenia i konferencje oraz uczestniczy w krajowych i międzynarodowych ćwiczeniach dotyczących zdarzeń masowych, zwłaszcza z użyciem broni biologicznej, uczestniczy w pracy trzech zespołów NATO (Medint, JHAFG, MMSOP). Od wielu lat współpracuje ściśle z Gwardią Narodową Stanu Illinois, czego wynikiem są wspólne ćwiczenia w Polsce i USA. Współpracuje także z wojskową służbą zdrowia Słowacji i Węgier. Personel centrum brał udział w misjach zagranicznych w Iraku, Czadzie, Afganistanie i Kosowie, pracując w mobilnych laboratoriach mikrobiologicznych [8]. Jednostka ta jest dobrze wyposażona w nowoczesny sprzęt i aparaturę. Należy tu wymienić m.in. zestaw do masowej dekontaminacji ludzi, w tym rannych, polowy szpital na 40 łóżek, przystosowany do hospitalizacji chorych na szczególnie niebezpieczne choroby zakaźne, laboratoria mobilne, w tym mikrobiologiczne laboratorium w kontenerze, wyposażone w najnowocześniejszą aparaturę diagnostyczną (zestawy RAPID, zestawy PCR, spektrofotometr). Mimo przedstawionych osiągnięć system obrony przed bronią biologiczną w Siłach Zbrojnych wymaga ciągłego doskonalenia w zakresie wyposażenia i organizacji oraz dostosowywania się do zwiększających się wymagań sojuszniczych. Poza opracowanymi w Instytucie Optoelektroniki Wojskowej Akademii Technicznej znakomitymi i sprawdzonymi w różnych warunkach poligonowych prototypami urządzeń typu LIDAR do wczesnego wykrywania aerozolowego ataku biologicznego, wciąż nie posiadamy w Polsce urządzeń tego typu. Do tej pory nie udało się wprowadzić systemu szybkiego nadzoru epidemiologicznego w czasie rzeczywistym ani rozwinąć pełnego systemu wywiadu medycznego. Obowiązujący system zgłaszania chorób zakaźnych i podejrzeń o takie zachorowania jest powolny i mało Budowanie nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną…

skuteczny. W stacjonarnych szpitalach wojskowych brakuje oddziałów zakaźnych przystosowanych do hospitalizacji chorych na szczególnie niebezpieczne choroby zakaźne. Jedyne w Polsce cztery niewielkie oddziały wysokiego stopnia izolacji powstały w cywilnej służbie zdrowia, w klinikach chorób zakaźnych w Warszawie, Gdańsku, Chorzowie i Wrocławiu. W warunkach pilnej konieczności można zorganizować takie jednostki, wykorzystując przenośne izolatoria, które mogą być zainstalowane w pomieszczeniach zamkniętych, spełniając wysokie wymagania bezpieczeństwa biologicznego i ochrony personelu. Bardzo ważny jest fakt, że Polska w przeciwieństwie do naszych sąsiadów (Niemiec, Czech, Rosji czy Białorusi) do tej pory nie posiada laboratorium o najwyższym poziomie bezpieczeństwa (BSL‑4 wg WHO lub IV stopnia hermetyczności wg nomenklatury UE), które umożliwiłoby pełną diagnostykę najgroźniejszych patogenów, takich jak wirusy ospy prawdziwej, gorączki Ebola, Marburg czy krymsko‑kongijskiej gorączki krwotocznej. Niestety, mimo kilkakrotnych pozytywnych deklaracji decydentów, opracowanych koncepcji projektowych budowy w Puławach czy w Warszawie, nie udało się do tej pory zdobyć funduszy, a podjęcie decyzji o budowie takiej infrastruktury znacząco się przedłuża [9]. Sprawą zajmowała się nawet Sejmowa Komisja Zdrowia, która jednak – mimo opinii wielu ekspertów (w tym zaproszonych na posiedzenie prof. M. Bartoszcze i prof. J. Knapa) – nie wyraziła zrozumienia i poparcia dla tego projektu. Podsumowując, warto podkreślić, że działania podjęte na rzecz nowoczesnego systemu obrony przed bronią biologiczną według standardów NATO rozpoczęły się przed 25 laty, na 5 lat przed przystąpieniem naszego kraju do tej organizacji. Zapoczątkowane zostały coraz bardziej rozwijającą się i zacieśniającą współpracą naukową, głównie między WIHiE a placówkami badawczymi armii amerykańskiej, przede wszystkim z Centrum Chemicznego i Biologicznego Armii USA w Edgewood (U.S. Army ECBC). Zaowocowało to wzajemną wymianą naukową, szkoleniem pracowników w najlepszych ośrodkach amerykańskich oraz ogromną pomocą naszych amerykańskich sojuszników w budowie i wyposażeniu laboratorium BSL‑3 w Ośrodku Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych WIHiE w Puławach. Spełniała się zatem w praktyce piękna dewiza Wojsk Obrony Chemicznej i Biologicznej Armii USA Cum scientia defendimus. Już po wstąpieniu Polski do NATO na tej podstawie podjęte zostały działania organizacyjne, które doprowadziły do powstania dobrze wyposażonych i wyszkolonych, zdolnych do działania w różnych warunkach, w tym również poza granicami kraju, jednostek będących ważnymi elementami systemu obrony przed bronią biologiczną. Wciąż jednak istnieją obszary tego systemu wymagające podjęcia pilnych działań, aby spełniały wszystkie wymogi NATO. Należy mieć nadzieję, że planowane 63

Prace pogladowe i kontynuowane przedsięwzięcia dotyczące reorganizacji Sił Zbrojnych będą sprzyjały doskonaleniu pozostałych elementów sprawnego systemu obrony przed bronią biologiczną.

Piśmiennictwo 1. NATO Handbook on the Medical Aspects of NBC Defensive Operations AMedP‑6(C), STANAG 2462 2. Bartoszcze M. Zdążyć przed niewidzialnym wrogiem. WIHiE, Warszawa 2013: 65–70 3. Bartoszcze M, Arciuch H, Chomiczewski K, Matras J. Some problems concerning application of the luminometric methods in the detection of Bacillus anthracis spores. Proceedings of the Scientific Conference on Chemical and Biological Defense Research, Aberdeen Proving Ground l997: 711–712 4. Stopa PJ, Bartoszcze MA. Rapid methods for analysis of biological materials in the environment. NATO ASI Series. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/Boston/London 2000 5. Polska droga do NATO [on‑line]. Ministerstwo Spraw Zagranicznych Warszawa. www.msz.gov.pl/pl/polityka_zagraniczna/polityka_bezpieczenstwa/nato/polska_droga_do_nato/ (dostęp: 15.10.2018) 6. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 września 2002 r. w sprawie utworzenia Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii imienia Generała Karola Kaczkowskiego. Dz. U. 2002 nr 152 poz. 1268 7. Chomiczewski K. Zabezpieczenie Polski przed atakiem bioterrorystycznym, Przegl Epidemiol, 2003; 57: 363–368 8. Zdrojewski A. Miejsce i rola CRESZ RP w przypadku zagrożeń bioterrorystycznych [on‑line] Ryn, CRE SZ RP. www.cresz.wp.mil.pl/plik/file/ EpiMilitaris2013/Materialy _konferencyjne/ Zdrojewski.pdf (dostęp 15.10.2018) 9. Chomiczewski K. Bioterroryzm i obrona biologiczna. In: Cianciara J, Juszczyk J (eds). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom I. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012: 67–78

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną Retinopathy caused by chloroquine or hydroksychlorquine Izabela Skrzypiec, Joanna Wierzbowska Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas Streszczenie. Leki przeciwmalaryczne (chlorochina i hydroksychlorochina) od dawna stosowane w profilaktyce malarii, są również użyteczne w leczeniu chorób autoimmunologicznych, m.in. tocznia rumieniowatego układowego i reumatoidalnego zapalenia stawów. Ostatnie badania wykazały, że leki te wykazują działanie przeciwnowotworowe, przeciwcukrzycowe i przeciwretrowirusowe. Mają stosunkowo niewiele działań niepożądanych; większość z nich jest łagodna i odwracalna. Najpoważniejszym powikłaniem leczenia jest nieodwracalna obustronna retinopatia typu bawolego oka, która staje się objawowa dopiero w zaawansowanym stadium, prowadząc do ciężkiego uszkodzenia widzenia. Rosnąca liczba pacjentów stosujących chlorochinę i jej pochodną w leczeniu długoterminowym sprawia, że konieczne jest zwiększenie świadomości pacjentów oraz lekarzy różnych specjalności (okulistów, reumatologów, dermatologów, diabetologów, onkologów) na temat konieczności przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku retinopatii od początku przyjmowania leków. Celem opracowania jest przedstawienie charakterystycznych objawów okulistycznych toksyczności, czynników ryzyka oraz aktualnych zaleceń dotyczących monitorowania pacjentów, którzy stosują leki przeciwmalaryczne. Słowa kluczowe: retinopatia typu bawole oko, leki przeciwmalaryczne (LPM), chlorochina (CQ), hydroksychlorochna (HCQ) Abstract. Antimalarial drugs (chloroquine and hydroxychloroquine) used to prevent malaria for a long time, are also useful in the treatment of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders. Recent studies have shown that these drugs have anticancer, antidiabetic and antiretroviral effects. They have relatively few adverse events, most of which is mild and reversible. The most serious complication of treatment is irreversible, bilateral bull’s‑eye retinopathy which becomes symptomatic only at the advanced stage and leads to permanent loss of vision. The growing number of patients who use chloroquine and its derivative in a long‑term therapy makes it necessary to educate patients and physicians (ophthalmologists, rheumatologists, dermatologists, diabetologists, oncologists) on the need for screening for retinopathy from the start of taking medicines. The aim of this review is to present the characteristic symptoms of ocular toxicity, risk factors and current recommendations for monitoring patients who use antimalarial drugs. Key words: antimalarial drugs, bull’s eye retinopathy, chloroquine, hydroksychloroquine Nadesłano: 22.08.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 65–70 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Leki przeciwmalaryczne (LPM), takie jak chlorochina (chloroquine – CQ) i hydroksychlorochina (hydroksychlo‑ roquine – HCQ), oprócz podstawowego zastosowania w profilaktyce i leczeniu malarii, są szeroko wykorzystywane z wielu innych wskazań terapeutycznych w chorobach reumatologicznych (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów), infekcyjnych (HIV, gorączka Q), neurologicznych (neurosarkoidoza), a także innych chorób immunologicznych. Podkreśla się ich korzystne działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną

Adres do korespondencji ppor. lek. Izabela Skrzypiec Klinika Okulistyki CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: idabrowska@wim.mil.pl

przeciwcukrzycowe, korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, podtrzymanie remisji w chorobach reumatologicznych, a nawet zmniejszenie ryzyka zgonu [1,2]. Trwają badania nad zastosowaniem LPM w chorobach nowotworowych [3]. CQ i HCQ są lekami o wysokim profilu bezpieczeństwa i z powodzeniem mogą być stosowane u kobiet w ciąży, a także w okresie karmienia piersią [1,2]. Mają stosunkowo niewiele działań niepożądanych, z których większość jest łagodna i odwracalna. Najpoważniejszym efektem ubocznym jest retinopatia toksyczna typu bawole oko, ponieważ nie ma sposobów jej leczenia, a jej przebieg do chwili rozpoznania ciężkiego 65

Prace pogladowe uszkodzenia może pozostać przez wiele lat niezauważony. CQ jest bardziej toksyczna niż HCQ ze względu na obecność w tej ostatniej grupy hydroksylowej, która ogranicza możliwość przechodzenia cząsteczki na poziomie bariery krew–siatkówka. Do niedawna w Polsce stosowana była przede wszystkim CQ, ponieważ HCQ do 2015 r. dostępna była jedynie w ramach importu docelowego [4]. Wprowadzenie nowoczesnych technik diagnostyki siatkówki sprawiło, że uszkodzenia toksyczne rozpoznawane są wcześnie, już na etapie zmian subklinicznych, a częstość ich występowania jest większa niż dotychczas sądzono. Szacuje się, że wykrywalna retinopatia hydroksychlorochinowa może dotyczyć około 7,5% pacjentów przyjmujących lek przez ponad 5 lat, zwiększając się do 20–50% po 20 latach terapii. Retinopatia chlorochinowa zaczyna się wcześniej i ryzyko jej wystąpienia wynosi od 10 do nawet 26,6% [5,6]. Toksyczność LPM zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki, czasu terapii, jednoczasowego stosowania tamoksyfenu oraz współistnienia dysfunkcji nerek. Dlatego niezwykle istotne jest objęcie badaniami przesiewowymi w kierunku retinopatii toksycznej wszystkich chorych przyjmujących na stałe preparaty chinolonowe. Poniżej przedstawiono najnowsze rekomendacje dotyczące badań przesiewowych w kierunku retinopatii wywołanej CQ lub HCQ, objawy toksyczności leków oraz zidentyfikowane czynniki ryzyka. Nadrzędnym celem jest zmniejszenie ryzyka utraty wzroku związanego z niezdiagnozowaną retinopatią CQ/ HCQ poprzez wykrycie jej na etapie wczesnych pewnych przedklinicznych objawów toksyczności poprzez stosowanie spójnych, aktualnie zalecanych badań przesiewowych u wszystkich pacjentów przyjmujących LPM w leczeniu długoterminowym.

Omówienie Retinopatia chlorochinowa była opisywana w literaturze już w latach 60. ubiegłego wieku [7]. Chociaż jej obraz kliniczny i objawy są dobrze znane, mechanizm toksyczności CQ i HCQ nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Uważa się, że leki te działają melanotropowo, tzn. gromadzą się w bogatym w melaninę nabłonku barwnikowym siatkówki (retinal pigment epithelium – RPE) i naczyniówce, co może się przyczynić do ich przedłużonego toksycznego działania. Proces zwyrodnieniowy dotyczy początkowo komórek zewnętrznych warstw siatkówki, a następnie warstwy fotoreceptorów i RPE, bez zmian w warstwach wewnętrznych siatkówki [8]. Cechą charakterystyczną toksyczności CQ i HCQ jest obustronny obraz retinopatii typu bawole oko, którą można podzielić na 3 stadia. W stadium początkowym (przedklinicznym) zaburzenia widoczne są jedynie w badaniach uzupełniających, a ostrość wzroku jest zwykle 66

prawidłowa lub mogą pojawić się subtelne mroczki paracentralne. W późniejszym stadium (klinicznym) pacjenci mogą rozwinąć typowy obraz retinopatii „bawolego oka”, w którym charakterystyczna jest obustronna atrofia RPE w obszarze okołodołkowym (parafovea), z zaoszczędzeniem struktur w centrum plamki, któremu może towarzyszyć paracentralny mroczek, a ostrość wzroku może być prawidłowa lub obniżona (ryc. 1.). W zaawansowanym końcowym stadium dochodzi do rozległej atrofii RPE, która prowadzi do utraty widzenia centralnego, utraty obwodowego pola widzenia i pogorszenia widzenia zmierzchowego. Ostatnie badania pokazały, że u pacjentów pochodzenia azjatyckiego początkowe uszkodzenia rozwijają się w bardziej peryferyjnym obszarze siatkówki [7]. Innymi rzadkimi objawami toksyczności, pojawiającymi się zazwyczaj na początku leczenia, są: keratopatia wirowata (ustępuje w trakcie terapii lub po jej zakończeniu), torbielowaty obrzęk plamki, przejściowe zaburzenia akomodacji i przyspieszony rozwój zaćmy [5,8,9]. W różnicowaniu makulopatii „bawole oko” należy wymienić: retinopatię wywołaną przez leki z grupy chlorochiny, kifazaminy, chorobę Stargardta i dno żółtoplamiste, postać zanikową AMD, dystrofie plamki (czopkowo‑pręcikową, czopkową) oraz centralną siateczkową dystrofię naczyniówki [5]. Retinopatia chlorochinowa może się rozwijać nawet po zaprzestaniu przyjmowania leku, jednak progresja i ryzyko pogorszenia ostrości wzroku są największe w trakcie terapii [10]. Dlatego zaleca się systematyczne badanie przesiewowe pacjentów przyjmujących CQ i HCQ, aby wykryć zmiany okulistyczne w stadium przedklinicznym i uniknąć ich progresji w kierunku nieodwracalnych uszkodzeń objawowych siatkówki. Najnowsze zalecenia odnośnie do badań przesiewowych w kierunku retinopatii wywołanej długotrwałym przyjmowaniem LPM zostały zaktualizowane ze względu na nowe dane dotyczące toksyczności leków, czynników ryzyka oraz efektywności narzędzi służących do badań przesiewowych [5,11]. Po uważnym przeglądzie literatury w poniższym opracowaniu zebrano najważniejsze informacje dotyczące postępowania w profilaktyce powikłań ocznych przy stosowaniu CQ i HCQ na podstawie rekomendacji Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology – AAO) z 2016 r. oraz rekomendacji wydanych przez The Royal College of Ophthalmologists z 2018 r. (RCOphth). Powyższe zalecenia podtrzymują stanowisko, że ryzyko toksycznego uszkodzenia siatkówki przez LPM zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki i czasu trwania leczenia. Ważną zmianą jest rezygnacja z obliczania dawki leku na podstawie idealnej, beztłuszczowej masy ciała, na rzecz rzeczywistej wagi pacjenta, co było w poprzednich zaleceniach AAO z 2011 r. [10] Przyjmuje się, że retinopatia chlorochinowa przebiega w podobny sposób LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Rycina 1. Zaawansowana retinopatia chlorochinowa u 30‑letniej pacjentki przyjmującej z powodu tocznia rumieniowatego układowego chlorochinę w dawce 8,2 mg/kg mc./d przez 5 lat. Vou=20/20. Zdjęcie dna oka (A) przedstawia łagodny, paracentralny obszar depigmentacji RPE wokół dołeczka oraz pasmowate przegrupowania barwnika na obwodzie. Naczynia są zwężone. Zmiany na dnie oka mogą być trudno dostrzegalne dla niewprawionego lekarza, lecz łatwo zauważalne w badaniu angiografii fluoresceinowej (B) jako obszar okołodołkowej hiperfluorescencji, najbardziej zaznaczonej od dołu plamki. Badanie SD-OCT (C) przedstawia znaczną utratę w zewnętrznej warstwie jądrzastej oraz uszkodzenie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) w obszarze pozadołeczkowym (strzałki). Błona nasiatkówkowa. Obraz uszkodzenia toksycznego CQ i HCQ w badaniu OCT opisywany jest jako obraz latającego kosmicznego spodka (flying saucer) [13]. Pole widzenia statyczne 10:2 obu oczu w skali szarości (D) przedstawia mroczek okrężny z zachowaniem widzenia centralnego i w kwadrantach dolnych. Materiał Kliniki Okulistyki CSK MON. Figure 1. Advanced chloroquine retinopathy of a 30‑year‑old female who had taken chloroquine in a dose of 8,2 mg/kg per day for systemic lupus erythematosus for 5 years. Vou = 20/20. The fundus photo (A) shows a mild, paracentral RPE depigmentation area around the fovea, and streaky pheripheral depigmentation. The retinal vessels are narrow. Retinal changes may be difficult to see for an inexperienced physician, but are easy to notice in the fluorescein angiography (B) as a ring of parafoveal hyperfluorescence, the most marked below the macula. The SD‑OCT (C) shows generalized thinning of outer retinal segments and retinal pigment epithelium (RPE) damage in the extrafoveal area (arrows). Epiretinal membrane formation is noted. The picture of toxic CQ and HCQ damage in the OCT is described as an image of the “flying saucer” [13]. The 10:2 gray scale visual field of both eyes shows (D) an annular scotoma with saving central and inferior quadrant vision. From materials of Ophthalmology Department of the Military Institute of Medicine.

jak retinopatia hydroksychlorochinowa, zatem poniższe wytyczne mają zastosowanie przy obu rodzajach terapii. Dzienna dawka HCQ o stosunkowo małym ryzyku toksyczności została ustalona na ≤5,0 mg/kg rzeczywistej masy ciała. Nie ma aktualnych danych dotyczących CQ, jednak w literaturze podano, że 5 mg/kg HCQ odpowiada 2,3 mg/kg CQ. W oparciu o powyższe, zalecaną dzienną dawkę CQ ustalono na ≤2,3 mg/kg rzeczywistej masy ciała [5]. Nie zidentyfikowano minimalnej dawki, która jest całkowicie bezpieczna i nie wymaga monitorowania pacjentów pod kątem wystąpienia retinopatii. Ponieważ HCQ jest dostępna w tabletkach 200 mg, a CQ w tabletkach 250 mg, wyzwaniem może się wydawać przepisywanie dawek idealnie dostosowanych do masy ciała pacjenta. Jednak stężenie tych leków we krwi stabilizuje się w ciągu kilku tygodni, tak że zmienne dawkowanie może zostać uśrednione w czasie poprzez podział tabletki lub eliminację tabletki w niektóre Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną

dni tygodnia. Przy przestrzeganiu zalecanych dawek ryzyko toksyczności w trakcie leczenia HCQ trwającego <5 lat wynosi <1%, <10 lat – <2%, natomiast potem ryzyko rozwoju makulopatii znacząco się zwiększa i po 20 latach wynosi >20% [5]. Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia retinopatii należą: dzienna dawka: HCQ >5,0 mg/kg mc., dzienna dawka: CQ >2,3 mg/kg mc., czas stosowania >5 lat, przy braku innych czynników ryzyka, choroby nerek ze zmniejszonym GFR (glomerular fil‑ tration rate) – lek eliminowany jest przez nerki, stosowanie tamoksyfenu (ryzyko zwiększa się 5‑krotnie), wcześniej istniejące choroby siatkówki i plamki utrudniające interpretację badań [5,10,11].

Prace pogladowe Co więcej, należy wspomnieć, że CQ jest znacznie słabiej przebadana pod kątem toksyczności, ponieważ jest rzadziej stosowana (5% pacjentów poddawanych leczeniu PM); przypuszcza się, że toksyczność CQ jest większa ze względu na nieobecność grupy hydroksylowej, która zmniejsza przechodzenie przez barierę krew– –siatkówka [12]. Większe ryzyko toksyczności siatkówki u pacjentów przyjmujących CQ sugeruje, że fakt ten powinien być traktowany jako istotny czynnik ryzyka, kwalifikujący pacjentów do corocznego badania przesiewowego od początku planowanej długoterminowej terapii CQ lub w miarę możliwości zamiana terapii na HCQ [11]. Zalecenia RCOphth z 2018 r. proponują, by każdy pacjent rozpoczynający długoterminową terapię CQ/ HCQ został poinformowany przez lekarza przepisującego leczenie o potencjalnych działaniach niepożądanych, w tym toksycznym działaniu HCQ/CQ na siatkówkę oka, oraz konieczności przeprowadzania systematycznych okulistycznych badań przesiewowych w celu wczesnego wykrycia objawów toksyczności. Wstępne badanie okulistyczne powinno zostać przeprowadzone w pierwszym roku terapii (najlepiej w ciągu pierwszych 6 miesięcy). Badanie podstawowe powinno obejmować ocenę czynników ryzyka, badanie dna oka, kolorową fotografię dna oka i optyczną koherentną tomografię w domenie spektralnej (spectral domain optical coherence tomography – SD OCT). Jeśli u pacjenta stwierdzono jakiekolwiek nieprawidłowości na dnie oka (zmiany w plamce, jaskra itp.), które mogłyby wpłynąć na interpretację wyników badań przesiewowych, zalecane jest dodatkowo wykonanie zautomatyzowanego komputerowego badania pola widzenia (PW) 10-2 w strategii SITA. Coroczne badanie przesiewowe należy przeprowadzać po 5 latach od włączenia leczenia HCQ u pacjentów, u których nie stwierdza się dużych czynników ryzyka, a badanie podstawowe nie wykazało nieprawidłowości. W przypadku występowania poważnych czynników ryzyka (niewydolność nerek z GFR <60 ml/min/1,73 m2, stosowanie tamoksyfenu, stosowanie dużych dawek HCQ >5,0 mg/kg mc. lub przyjmowanie CQ ponad 12 mies.) badania przesiewowe powinny być przeprowadzane co roku od początku terapii. Zasadne wydaje się jednak objęcie pacjentów wcześniejszą kontrolą okulistyczną (co 12–18 mies. w ciągu pierwszych 5 lat), ze względu na częstą manifestację oczną chorób tkanki łącznej, możliwość pojawienia się nieodnotowanych wcześniej czynników ryzyka rozwoju retinopatii, a także zwiększenie świadomości i przyzwyczajenie pacjentów oraz lekarzy praktykujących do regularnych badań przesiewowych pod kątem retinopatii. Podstawowym badaniem przesiewowym zalecanym przez AAO jest badanie pola widzenia Humphreya (z użyciem białego bodźca) 10-2 w strategii SITA (dedykowane do wykrywania uszkodzeń plamkowych), a następnie poszerzenie źrenic i obrazowanie plamki za pomocą SD OCT, które łącznie zapewniają zadawalającą czułość 68

i swoistość w wykrywaniu retinopatii. Według RCOphth zaleca się również, jako badanie podstawowe, wykonanie szerokokątnego badania autofluorescencji dna oka (fundus autofluorescence – FAF), ponieważ jest możliwe do wykonania na tym samym aparacie, co SD OCT plamki, i pozwala zidentyfikować początkowe, również pozaplamkowe, uszkodzenia toksyczne siatkówki. Typowe zmiany w PW odpowiadające uszkodzeniom w obszarze okołodołkowym stwierdzane są jako obszary o obniżonej czułości siatkówki w zakresie centralnym od 2 do 6°, który w zaawansowanym uszkodzeniu układa się w kompletny lub niekompletny klasyczny mroczek okrężny z zachowaniem widzenia centralnego. Badania wykazały, że początkowe subtelne i niespecyficzne uszkodzenia najczęściej zlokalizowane są w górnonosowych kwadrantach PW (odpowiadające uszkodzeniom w dolnoskroniowej części plamki). U Azjatów oraz osób ze zmianami strukturalnymi pozaplamkowymi zaleca się PW 30-2, aby zobrazować bardziej peryferyjnie uszkodzenia siatkówki [7]. Zmiany toksyczne wykrywane za pomocą SD OCT zlokalizowane są w obszarze okołodołkowym początkowo w dolnych i dolnoskroniowych kwadrantach. Zmiany morfologiczne, które mogą być wykryte za pomocą SD OCT, obejmują kolejno: ścieńczenie/uszkodzenie warstwy jądrzastej zewnętrznej i strefy elipsoidalnej fotoreceptorów (elipsoid zone – EZ), utratę strefy interdigitacji (warstwa segmentów zewnętrznych fotoreceptorów), uszkodzenie warstwy RPE i gromadzenie się druzów oraz zwiększenie współczynnika odbicia naczyniówkowego w następstwie utraty RPE. W retinopatii CQ/HCQ badaniem FAF można rozpoznać hiperfluorescencję okołodołkową (świadczące o wczesnym uszkodzeniu fotoreceptorów) oraz hipofluorescencję (jako dowód późnego uszkodzenia RPE). Pacjenci z zaburzeniami w badaniu FAF, ale bez odchyleń w PW 10-2, powinni w innym dniu mieć poszerzoną diagnostykę o PW 30-2. Utrzymujące się, charakterystyczne dla retinopatii HCQ/CQ zmiany w PW, ale bez wykazania uszkodzeń strukturalnych w SD – OCT lub FAF, powinno być zweryfikowane dodatkowo badaniem wieloogniskowej elektroretinografii siatkówki (multifocal electroretinography – mfERG). Wytyczne nie zalecają stosowania jako badań przesiewowych: samej biomikroskopii, dokumentacji fotograficznej dna oka, OCT w domenie czasowej, angiografii fluoresceinowej, pełnopolowego ERG, siatki Amslera oraz badania widzenia barwnego i elektrookulogramu [5]. Uważa się, że powyższe testy mają niewystarczającą wrażliwość na wykrycie toksyczności LPM na etapie zmian przedklinicznych. Badania te mogą być natomiast przydatne w celu potwierdzenia rozpoznania. Dalsze postępowanie z pacjentem zależne jest od wyników zalecanych badań przesiewowych [11]. Brak toksycznego działania CQ i HCQ na tkanki oka stwierdzany LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Tabela 1. Podsumowanie wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku retinopatii CQ/HCQ Table 1. Summary of recommendations on screening for CQ/HCQ retinopathy zalecane dawkowanie HCQ ≤5,0 mg/kg mc. CQ ≤2,3 mg/kg mc. uśrednienie dawki w czasie: podział tabletki, eliminacja tabletki w niektóre dni tygodnia najważniejsze czynniki ryzyka dzienna dawka: HCQ >5,0 mg/kg mc. CQ >2,3 mg/kg mc. czas stosowania: >5 lat (HCQ) >1 roku (CQ) choroby nerek: ↓ GFR choroby siatkówki i plamki stosowanie tamoksyfenu

wczesne objawy SD – OCT przydołkowe ścieńczenie zewnętrznych warstw siatkówki, późniejsze uszkodzenie RPE VFT 10-2 ubytki paracentralne ↑ lub ↓ sygnału autofluorescencji późne objawy ↓ ostrości wzroku, mroczek okrężny makulopatia typu „bawole oko”

wstępne badanie okulistyczne w pierwszym roku przyjmowania leku ocena czynników ryzyka, edukacja pacjenta, badanie dna oka, kolorowa fotografia dna oka, SD – OCT w przypadku nieprawidłowości w plamce – dodatkowo VFT 10–2 badanie kontrolne co 12 miesięcy konieczne >5 lat stosowania HCQ i >1 roku stosowania CQ częściej, jeśli obecne duże czynniki ryzyka

zalecane badania przesiewowe badania podstawowe: VFT 10-2 SD – OCT FAF badania uzupełniające: mfERG VFT 30-2

CQ/HCQ (chloroquine/hydroksychloroquine) – chlorochina/hydroksychlorochina, GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej, SD‑OCT (spectral domain optical coherence tomography) – optyczna koherentna tomografia w domenie spektralnej, RPE (retinal pigment epithelium) – nabłonek barwnikowy siatkówki, VFT (visual field test) – automatyczna progowa perymetria statyczna w strategii SITA przy użyciu białego bodźca, FAF (fundus autofluorescence) – badania autofluorescencji dna oka, mfERG (multifocal electroretinography) – wieloogniskowa elektroretinografia siatkówki

jest wtedy, gdy nie wykryto żadnych nieprawidłowości w badaniach przesiewowych (PW 10-2, SD OCT, FAF), a przyjmowanie leków może być kontynuowane z zaleceniem corocznego przesiewowego badania okulistycznego. Prawdopodobną toksyczność stwierdza się w przypadku nieprawidłowego wyniku jednego testu przesiewowego. W takiej sytuacji zaleca się powtórzenie badania PW 10-2 (jeśli wykazywało nieprawidłowości) oraz poszerzenie diagnostyki o badanie PW 30-2 i badanie mfERG. Leczenie CQ/HCQ powinno być kontynuowane do czasu ostatecznego potwierdzenia/wykluczenia retinopatii. Wyraźną toksyczność CQ i HCQ oraz rozpoznanie retinopatii ustala się wtedy, gdy nieprawidłowy wynik badań przesiewowych obejmuje 2 testy (jeden test subiektywny i jeden test obiektywny). Leczenie preparatami CQ/HCQ powinno wówczas zostać przerwane przez lekarza prowadzącego leczenie choroby podstawowej. Celem screeningu w kierunku retinopatii nie jest odstawienie wartościowego leku przy wykryciu jakichkolwiek nieprawidłowości, ale ostateczne rozpoznanie objawów toksyczności czułymi narzędziami diagnostycznymi na odpowiednio wczesnym etapie (przed utratą RPE), aby zapobiec utracie ostrości wzroku. Lekarze okuliści oprócz przeprowadzania regularnych badań kontrolnych powinni również informować zarówno pacjentów, jak i lekarzy innych specjalności o działaniach niepożądanych, Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną

bezpiecznym dawkowaniu oraz odpowiednim monitorowaniu leczenia wspomnianymi preparatami. Celem niniejszego artykułu jest zaktualizowanie rekomendacji dotyczących monitorowania leczenia preparatami CQ/HCQ, które – jak pokazują badania – wciąż są słabo znane w praktyce klinicznej. Shulman i wsp. wykazali, że wśród 128 lekarzy (60 reumatologów i 68 okulistów) tylko odpowiednio 5% i 15% jest świadomych zalecanych badań okulistycznych do oceny wyjściowej i kontrolnej, ponadto aż 96% lekarzy uczestniczących w badaniu nie znało czynników ryzyka retinopatii, które należy brać pod uwagę podczas nadzoru leczenia [13].

Podsumowanie HCQ i CQ są podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego. Mają wysoki profil bezpieczeństwa, jednak mogą prowadzić do ciężkiego powikłania, jakim jest retinopatia bawole oko. Zaktualizowane zalecenia AAO oraz RCOphth – często mało znane w praktyce okulistów i reumatologów – kładą nacisk zarówno na dostosowanie dawki leku do rzeczywistej masy ciała pacjenta oraz konieczność weryfikacji dawki, jak i niezbędny coroczny monitoring okulistyczny z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi. Retinopatia bawole oko ma charakter nieodwracalny i nie ma sposobów jej leczenia. Rozpoznanie jej we wczesnym stadium 69

Prace pogladowe (przed uszkodzeniem RPE) stanowi podstawę zapobiegania pogorszeniu lub utracie centralnego widzenia. Przydatnym podsumowaniem dla tych wytycznych dla HCQ jest zasada 5 × 5, według której najlepiej utrzymać dawkę <5 mg/kg mc./dzień i rozpocząć coroczne badania przesiewowe po 5 latach terapii.

Piśmiennictwo 1. Plantone D, Koudriavtseva T. Current and future use of chloroquine and hydroxychloroquine in infectious, immune, neoplastic, and neurological diseases: a mini‑review. Clin Drug Investig, 2018; 38: 653–671 2. Ponticelli C, Moroni G. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus (SLE). Expert Opin Drug Safety, 2016; 16 (3): 411–419 3. Pascolo S. Time to use a dose of chloroquine as an adjuvant to anti‑cancer chemotherapies. Eur J Pharmacol, 2016; 771: 139–144 4. www.gov.pl/zdrowie/komunikat‑w‑sprawie‑dostepnosci‑produktu‑lecznicz ego‑plaquenil‑hydroxychloroquine‑200‑mg‑x‑30‑tabletek1 5. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. American Academy of Ophtalmology. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxy‑chloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology, 2016; 123: 1386–1394 6. Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long‑term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol, 2014; 132: 1453–1460 7. Hobbs HE, Sorsby A, Freedman A. Retinopathy following chloroquine therapy. Lancet, 1959; 2 (7101): 478–480 8. Giocanti‑Aurégan A, Couturier A, Girmens JF, et al. Variability of chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy among various ethnicities. Vision Handicaps task force rétine, 2018; 3: 5–78 9. Tehrani R, Ostrowski RA, Hariman R, et al. Ocular toxicity of hydroxychloroquine. Semin Ophthalmol, 2009; 23 (3): 201–209 10. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology, 2011; 118 (2): 415–422 11. Yusuf IH, Foot B, Galloway J, et al. Royal College of Ophthalmologists Guideline Development Group – hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy: recommendations on screening. www.rcophth.ac.uk/ standards‑publications‑research/clinical‑guidelines/ (dostęp: 3.03.2018) 12. Ingster‑Moati I, Crochet M, Manchon E, et al. Analysis of 925 patients on long‑term hydroxychloroquine or chloroquine treatment: results of ophthalmological screening. J Fr Ophtalmol, 2004; 27: 367–373 13. Shulman S, Wollman J, Brikman S, et al. Implementation of recommendations for the screening of hydroxychloroquine retinopathy: poor adherence of rheumatologists and ophthalmologists. Lupus, 2017; 26: 277–281 14. Ascaso FJ, Rodríguez NA, San Miguel R, et al. The “flying saucer” sign on spectral domain optical coherence tomography in chloroquine retinopathy. Arthritis Rheum, 2013; 65: 2322

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego ran przewlekłych u pacjentów z chorobami naczyniowymi Split thickness skin grafts and adjunctive therapies as the methods of surgical treatment of chronic wounds in patients with vascular diseases Piotr Stabryła,1 Bogusław Antoszewski,1 Mirosław Dziekiewicz2 1

ddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej USK nr 1 w Łodzi; O kierownik: dr hab. n. med. Bogusław Antoszewski 2 K linika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk dr hab. n. med. Mirosław Dziekiewicz

Streszczenie. Gojenie ran jest wieloetapowym i dynamicznym procesem naprawczym tkanek obejmującym trzy fazy: zapalną, wytwórczą i dojrzewania blizny. Istnieje wiele czynników – zarówno ogólnoustrojowych, jak i miejscowych – uniemożliwiających prawidłowy proces gojenia, dając przewlekły charakter rany. W praktyce klinicznej można zaobserwować zwiększającą się liczbę pacjentów z chorobami naczyń, u których występują rany przewlekłe. U tych chorych można zastosować szerokie spektrum terapeutyczne – zarówno metody zachowawcze, jak i chirurgiczne. W świetle aktualnych badań dostrzegalny jest ciągły rozwój sposobów leczenia ran przewlekłych. W artykule zostały opisane metody wykonywania przeszczepów skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające leczenie. Słowa kluczowe: rana przewlekła, przeszczep skóry pośredniej grubości, leczenie chirurgiczne, gojenie rany, choroby naczyniowe Abstract. Wound healing is a multistage and dynamic process of tissue repair including three phases: inflammation, proliferation and remodeling of scar. There are many factors both systemic and local, preventing normal wound healing, resulting in chronic wounds. In clinical practice, there is an increasing amount of vascular disease patients with chronic wounds. In these patients, we can use a wide therapeutic spectrum, both conservative and surgical treatment. According to the current researches, there is a continuous development of treatments for chronic wounds. This article describes split thickness skin grafting methods and treatment supporting techniques. Key words: chronic wound, split thickness skin graft, surgical treatment, wound healing, vascular diseases Nadesłano: 9.06.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 71–75 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Proces gojenia ran Gojenie ran jest wieloetapowym procesem naprawczym, obejmującym natychmiastowe reakcje zapalne,

Adres do korespondencji lek. Piotr Stabryła Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej USK nr 1 w Łodzi ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź e‑mail: piotrstabryla@onet.eu

odbudowę i remodeling tkanek narażonych na uraz [1,2]. Zachodzą podczas niego złożone zjawiska chemiczne i fizyczne z udziałem aktywnych biologicznie czynników, prowadzące ostatecznie do wytworzenia blizny. Proces

Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego…

Prace pogladowe gojenia ran składa się z trzech kolejnych, częściowo nakładających się na siebie, etapów [3,4]. Bezpośrednio po urazie następuje faza zapalna, zapoczątkowana przerwaniem ciągłości naczyń krwionośnych i wynaczynieniem krwi [5]. W początkowym okresie istotną rolę odgrywają płytki krwi, produkujące m.in. czynniki wzrostu. Etap ten związany jest także z migracją neutrofili i makrofagów. Kolejnym etapem gojenia jest faza proliferacyjna, polegająca na syntezie włókien kolagenowych, wzmocnieniu oraz neowaskularyzacji blizny [6]. W tej fazie rozpoczyna się reepitelializacja, odbywająca się skokowo co 12–18 godzin, która prowadzi, przy prawidłowym gojeniu, do tworzenia nowego naskórka z szybkością około 2 mm tkanki na dobę. Ostatnim etapem jest faza przebudowy, polegająca na remodelingu włókien kolagenowych. Włókna kolagenowe typu III przekształcane są w kolagen typu I aż do momentu uzyskania stanu równowagi charakterystycznego dla zdrowej skóry. Następnie dochodzi do przebudowy rany, polegającej na tworzeniu krzyżowych połączeń kolagenu. Następuje degradacja nadmiaru kolagenu, zmniejszenie gęstości naczyń włosowatych i zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów. Faza ta determinuje ostateczny wygląd blizny, której formę i funkcję można ocenić najwcześniej po 6–12 miesiącach. Podstawowymi celami leczenia ran są: zahamowanie krwawienia, odtworzenie ciągłości tkanek, stworzenie odpowiednich warunków gojenia, wytworzenie dobrej funkcji bez przykurczów bliznowatych, uzyskanie optymalnego wyniku estetycznego [7,8].

Charakterystyka ran przewlekłych Wiele teorii stara się wyjaśnić mechanizm nieprawidłowego gojenia ran na poziomie molekularnym. Jedna z nich mówi o braku bądź też nieprawidłowej postaci fibronektyny w macierzy rany [9]. Długotrwałe utrzymywanie się czynnika, który doprowadził do powstania rany przewlekłej, znacznie opóźnia, a czasami wręcz uniemożliwia jej ostateczne wygojenie. Nadaje to jej przewlekły charakter, w którym różne etapy fizjologicznego procesu gojenia współistnieją z przewlekłym czynnikiem chorobowym. Wskaźnik częstości występowania ran przewlekłych stale wzrasta ze względu na proces starzenia się społeczeństwa i zwiększenie częstości współwystępowania chorób naczyniowych. Istotny wpływ na częstość występowania przewlekłych owrzodzeń naczyniopochodnych (głównie goleni) ma również czynnik genetyczny. Ze względu na współistnienie wielu czynników miejscowych oraz ogólnych zakłócających prawidłowy przebieg gojenia rany, zagadnienie nabiera większego 72

znaczenia. Do czynników ogólnoustrojowych wpływających niekorzystnie na gojenie rany zalicza się: stan odżywienia (stężenie albumin we krwi), niedobory żelaza i witamin z grupy A, C, E oraz kwasu foliowego, niedobory mikroelementów, otyłość, przewlekłe zakażenia, cukrzycę, choroby nowotworowe i autoimmunologiczne, przewlekłą farmakoterapię (steroidy, cytostatyki, immunosupresję), nikotynizm, stan po napromienianiu [10]. Do czynników miejscowych zalicza się: lokalizację rany, ukrwienie okolicy rany, obecność tkanek martwiczych zdewitalizowanych lub ciał obcych w ranie, obecność krwiaka w ranie, zakażenie, obrzęk śródtkankowy. Istotne są także czynniki zewnętrzne, takie jak temperatura i wilgotność otoczenia. Wiadomo również, że nasilenie procesów regeneracyjnych znacznie słabnie z wiekiem [11].

Etiologia i charakterystyka ran przewlekłych u pacjentów z chorobami naczyniowymi W praktyce klinicznej można zaobserwować zwiększającą się liczbę pacjentów z chorobami naczyń, u których występują rany przewlekłe. Ze względu na współistnienie wielu czynników miejscowych oraz ogólnych uniemożliwiających prawidłowy przebieg gojenia rany problem nabiera coraz większego znaczenia. Do najczęstszych przyczyn powstania naczyniopochodnych ran przewlekłych należą: owrzodzenia żylne i rany niedokrwienne goleni, zespół stopy cukrzycowej oraz rany o etiologii mieszanej (żylno‑niedokrwiennej). Najczęściej spotykane są trudno gojące się owrzodzenia o etiologii żylnej w obrębie goleni [12]. Uważa się, że owrzodzenia żylne mogą stanowić nawet 90% wszystkich owrzodzeń goleni [13]. Owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są w dystalnej części kończyny dolnej nad kostką przyśrodkową. Owrzodzenia trudno poddające się leczeniu mogą wykazywać tendencję do szerzenia się, obejmując nawet cały obwód kończyny. Dodatkowo na kończynie dolnej współistnieją inne specyficzne objawy dla przewlekłej choroby żylnej: teleangiektazje, żylaki, obrzęki, przebarwienia, stwardnienia i zmiany troficzne [14,15]. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe Drugą przyczyną ran przewlekłych u chorych z chorobami naczyniowymi jest niedokrwienie goleni. Owrzodzenia o etiologii niedokrwiennej usytuowane są najczęściej dystalnie na kończynie dolnej nad elementami kostnymi (przyśrodkowy brzeg pięty, brzeg stopy, grzbietowa strona palców). Obraz kończyny przewlekle niedokrwionej jest specyficzny: występują zaniki mięśniowe, zaniki przydatków skóry oraz suchość, bladość i ochłodzenie skóry. Kolejną przyczyną ran przewlekłych są zmiany naczyniowe w przebiegu cukrzycy. Umiejscowienie owrzodzeń w przebiegu cukrzycy jest podobne jak ran przewlekłych o etiologii niedokrwiennej. Dodatkowo zmiany na skórze rozwijają się w okolicach miejsc ucisku na stopie oraz w przestrzeniach między palcami [16]. U chorych z chorobami naczyniowymi można zastosować szerokie spektrum terapeutyczne – zarówno metody zachowawcze, jak i chirurgiczne. W świetle aktualnych badań dostrzegalny jest ciągły rozwój metod leczenia ran przewlekłych. Prawidłowe ustalenie etiologii ran przewlekłych stanowi podstawę dalszego postępowania. Ważną rolę w procesie diagnostyczno‑terapeutycznym odgrywa uporządkowany wywiad chorobowy, szczegółowe badanie kliniczne, pomiar wskaźnika kostka/ramię oraz badania dodatkowe, takie jak USG duplex‑Doppler czy tomografia komputerowa [17]. Owrzodzenia goleni mogą być pojedyncze lub mnogie i mogą wykazywać różnorodny poziom zaawansowania klinicznego – od powierzchownych, do zmian obejmujących cały obwód goleni. Rana najczęściej drąży w głąb, nie przekraczając powięzi. Może dochodzić w niej do wydzielania treści surowiczej lub ropnej. U pacjentów z chorobami naczyniowymi, u których występują rany przewlekłe, istotne jest leczenie przyczynowe [17]. Skutecznym sposobem leczenia zachowawczego jest kompresjoterapia zarówno czynna, jak i bierna u chorych z owrzodzeniami powstałymi w przebiegu niewydolności żylnej. Polega ona na stosowaniu ucisku o zróżnicowanej długości i sile, dostosowanych do poszczególnych faz czynnościowych pompy mięśniowej goleni. Forma ucisku dobierana jest indywidualnie, co znacznie poprawia przepływ w krążeniu żylnym, dając odpowiednie parametry hemodynamiczne do wygojenia owrzodzenia [18]. Jeżeli istnieją wskazania do kompresjoterapii, powinna ona być stosowana również po wygojeniu rany jako profilaktyka wtórna [19,20]. W leczeniu stosuje się również różne formy fizjoterapii, takie jak masaż ręczny, pneumatyczny i biomechaniczny. Należy uświadomić pacjentom konieczność zmiany stylu życia poprzez: zwiększenie aktywności fizycznej, uzyskanie prawidłowej masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu i przyjmowanie podczas odpoczynku pozycji ułatwiających odpływ krwi żylnej z kończyn dolnych [17]. W farmakoterapii stosuje się leki flebotropowe,

przeciwbólowe, przeciwzapalne i poprawiające właściwości reologiczne krwi oraz leki przeciwzakrzepowe według wskazań [21-25]. Leczenie owrzodzenia powinno być wspomagane celowaną antybiotykoterapią zgodnie z wynikiem posiewu. U niektórych pacjentów konieczne moze się okazać wprowadzenie dodatkowego leczenia żywieniowego. Niewydolność powierzchownego układu żylnego obok przewlekłej niewydolności żył głębokich jest odpowiedzialna za powstanie owrzodzeń żylnych goleni. W związku z powyższym w leczeniu operacyjnym owrzodzeń żylnych wskazane jest zamknięcie niewydolnych perforatorów z usunięciem niewydolnych żył powierzchownych.

Leczenie chirurgiczne owrzodzeń kończyny dolnej: przygotowanie rany i przeszczepy skóry pośredniej grubości Pacjent z niegojącym się owrzodzeniem żylnym powinien zostać poddany leczeniu przez zespół wielospecjalistyczny. Oprócz przyczynowego leczenia operacyjnego zastosowanego przez chirurga naczyniowego istotna jest rola chirurgicznego opracowania powierzchownych warstw rany [26,27]. Wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w sprawie gojenia owrzodzenia żylnego zalecają stosowanie strategii TIME: T – tissue debridment (opracowanie tkanek), I – infection and inflammation control (kontrola zakażenia rany i zapalenia), M – moisture balance (utrzymanie optymalnej wilgotności rany), E – epidermization stimulation, ed‑ ges (pobudzenie naskórkowanie, brzegi rany) [28]. Najbardziej efektywne jest oczyszczanie autolityczne rany za pomocą wilgotnych opatrunków, a także oczyszczanie biologiczne za pomocą larw z gatunku Lucilia seri‑ cata. W przypadku wieloletnich niegojących owrzodzeń w ponad połowie pokrytych martwicą lub włóknikiem należy chirurgicznie oczyścić ranę. Do oczyszczania tkanek można zastosować ultradźwięki lub oczyszczenie hydrochirurgiczne (Versa‑Jet). Istotnym elementem postępowania miejscowego jest każdorazowe usunięcie suchego włóknika z brzegów rany. Reepitelializacja rozpoczyna się najczęściej od brzegów, z których proliferujące keratynocyty przemieszczają się dośrodkowo. W niektórych ranach przewlekłych naskórek może napełzać z pojedynczej wyspy skórnej lub przy dużej intensywności gojenia z wielu wysp pełnowartościowego naskórka, tworzącego się na całej powierzchni rany. Szczególną uwagę należy zwrócić na pielęgnację skóry wokół owrzodzenia. Ranę ziarninującą i prawidłowo naskórkującą należy opatrzyć opatrunkiem w formie hydrokoloidu, błon poliuretanowych lub hydrożeli czy opatrunków złożonych przeznaczonych do ran płaskich [29,30].

Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego…

Prace pogladowe Złożone leczenie chirurgiczne oprócz zmiany warunków hemodynamicznych w układzie żylnym kończyn dolnych i usunięcia martwych tkanek z wycięciem dopowięziowym ziarniny ma na celu transplantację przeszczepu w miejsce ubytku spowodowanego owrzodzeniem. Wykazano, że wykonanie przeszczepu skóry pośredniej grubości skraca czas leczenia i zmniejsza częstość występowania nawrotów owrzodzeń. Wolny przeszczep skóry pośredniej grubości obejmuje naskórek oraz podnaskórkową warstwę skóry właściwej od 0,25 mm do 0,46 mm [31]. Najczęściej stosuje się przeszczepy pośredniej grubości, pobrane z miejsca dawczego za pomocą dermatomu elektrycznego. Zwykle miejscem dawczym jest przednio‑przyśrodkowa lub boczna część uda. Na miejsce dawcze pozostawia się siatkę zawierającą parafinę, chlorheksydynę i gazę. W wielu przypadkach ze względu na dużą rozległość rany należy naciąć pobraną skórę w dermatomie siatkowym w proporcjach najczęściej 1:1,5 lub 1:3. Następnie uzyskany przeszczep należy przyszyć na oczyszczone miejsce biorcze. Po położeniu siatki z jodopowidonem zakłada się opatrunek. W przypadku owrzodzenia penetrującego istotne jest pozostawienie okostnej, aby uzyskać korzystne warunki do wgojenia przeszczepu. Przeszczep wgaja się w następujących etapach: faza imbibicji – odżywianie przeszczepu następuje za pomocą osmozy przez 24–48 godzin, faza inoskulacji – etap powstawania przypadkowych połączeń między kapilarami przeszczepu a podłoża, faza rewaskularyzacji – właściwe unaczynienie przeszczepu w 7.–10. dobie po operacji. W kolejnych dobach po zabiegu ocenia się ilość wysięku z rany, nie zdejmując opatrunku. Ważna jest także kontrola zakażenia rany. Opatrunek jest zdejmowany znad przeszczepu w 5. dobie po zabiegu. Zdjęcie opatrunku nie jest końcem leczenia, ważna jest dalsza pielęgnacja przeszczepu oraz natłuszczanie skóry wokół miejsca dawczego. Opatrunek z miejsca dawczego zdejmowany jest po 10 dniach, z zaleceniem natłuszczania blizny. Istotne jest przestrzeganie zasad zmian opatrunków oraz staranność postępowania, co ma dla wgojenia przeszczepu równie istotne znaczenie, jak poprawne technicznie jego wykonanie. Ważna jest także edukacja pacjenta. Chorego należy poinformować o reżimie łóżkowym, polegającym na elewacji ustabilizowanej kończyny w pierwszych dniach po operacji, nie zapominając o profilaktyce przeciwzakrzepowej. Uważa się, że podawanie heparyn drobnocząsteczkowych istotnie zwiększa skuteczność wgojenia przeszczepu [32]. Zastosowanie terapii podciśnieniowej wpływa korzystnie na wgajanie przeszczepów skórnych [33,34]. Mechanizm działania terapii podciśnieniowej polega na dostarczeniu tlenu do tkanek, zwiększeniu podziałów komórek, wpływie na angiogenezę i miejscowym pobudzeniu czynników wzrostu. 74

Stosowanie tlenowej terapii hiperbarycznej HBO również wspomaga wgajanie przeszczepów skórnych [35]. Użycie tlenu o zwiększonym stężeniu zmniejsza stan zapalny w ranie, działa przeciwbólowo i bakeriobójczo, a dodatkowo wpływa korzystnie na angiogenezę. Tlen w nadciśnieniu pobudza fibroblasty do produkcji kolagenu, elastyny i macierzy pozakomórkowej. W ranach przewlekłych w celu przygotowania podłoża do przeszczepu skóry można zastosować miejscowo osocze bogatopłytkowe (platelet rich plasma – PRP) [36]. Terapia ta znajduje zastosowanie zwłaszcza u pacjentów z ranami niereagującymi na opatrunki uciskowe i terapię podciśnieniową. Osocze bogatopłytkowe jest koncentratem płytek krwi otrzymanym w procesie wirowania krwi pacjenta [37]. Pozytywny wpływ na gojenie ran mają czynniki wzrostu uwalniane przez trombocyty: izomery PDGF (αα, ββ, αβ), TGF‑β1, TGF‑β2, VEGF oraz białka odpowiedzialne za adhezję komórkową: fibryna, fibronektyna i witronektyna [38,39].

Podsumowanie W przypadku ran przewlekłych konieczne jest zastosowanie agresywnego leczenia w celu jak najszybszego wygojenia. Wykazano przewagę pierwotnego wykonywania przeszczepów skóry nad klasycznym leczeniem zachowawczym [40]. Leczenie przewlekłych owrzodzeń żylnych należy prowadzić zgodnie ze strategią TIME i WBP, uwzględniając opracowanie chirurgiczne tkanek, kontrolę zakażenia rany i proces zapalny, utrzymanie optymalnej wilgotności rany oraz pobudzenie naskórkowania. Wybór metody leczniczej musi być poprzedzony dokładną diagnostyką, a zespół wielospecjalistyczny musi mieć do dyspozycji szeroki wachlarz możliwości terapeutycznych (od metod zachowawczych po leczenie operacyjne) i technik wspierających. Przeszczepy skóry pośredniej grubości pozwalają na znacznie szybsze gojenie owrzodzenia w stosunku do naturalnego procesu epitelializacji, rozpoczynającego się od brzegów owrzodzenia [13]. Wykazano, że wykonanie przeszczepu skóry pośredniej grubości po opracowaniu chirurgicznym skraca czas leczenia i zmniejsza częstość występowania nawrotów owrzodzeń przewlekłych [41]. Udowodniono korzystny wpływ przygotowania podłoża przed transplantacją skóry przez stosowanie hiperbarycznej terapii tlenowej, opatrunków podciśnieniowych, terapii uciskowej, środków siarczanowych heparyny i terapii PRP [42]. Efektem leczenia powinien być jak najszybszy proces epitelializacji, pozwalający uniknąć infekcji oraz zapewniający pacjentowi optymalną jakość życia. W leczeniu powinien uczestniczyć wielospecjalistyczny zespół lekarski, pielęgniarski i rehabilitacyjny, istotna jest także edukacja pacjenta [43,44]. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

Piśmiennictwo 1. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature, 2008; 453: 314–321 2. Skórkowska‑Telichowska K, Bugajska‑Prusak A, Pluciński P, et al. Fizjologia i patologia przewlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle współczesnej wiedzy medycznej. Derm Prakt, 2009; 5: 15–29 3. Eming SA, Martin P, Tomic‑Canic M. Wound repair and regeneration: mechanisms, signaling, and translation. Sci Transl Med, 2014; 6: 265–266 4. James SE, Booth S, Gilbert P, et al. Clinical approaches to skin regneration. In: Santin M, ed. Strategies in regenerative medicine: integrating biology with materials design. Springer 2009: 161–165 5. Sun BK, Siprashvili Z, Khavari PA. Advances in skin grafting and treatment of cutaneous wounds. Science, 2014; 346: 941–945 6. Singer AJ, Clark RA. Mechanism of disease: cutaneous wound healing. N Eng J Med, 1999; 341 (10): 738–746 7. Marshall CD, Hu MS, Leavitt T, et al. Cutaneous scarring: basic science, current treatments, and future directions. Adv Wound Care (New Rochelle), 2018; 7 (2): 29–45 8. Monaco JL, Lawrence WT. Acute wound healing an overview. Clin Plast Surg, 2003; 30 (1): 1–12 9. Bonnefoy A, Legrand C. Proteolysis of subendothelial adhesive glycoproteins (fibronectin, thrombospondin, and von Willebrand factor) by plasmin, leukocyte cathepsin G, and elastase. Thromb Res, 2000; 98 (4): 323–332 10. MacKay DJ, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev, 2003; 8 (4): 359–377 11. Guo S, DiPietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res, 2010; 89 (3): 219–229 12. Nelson EA, Bell‑Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2014: 9 13. Ramelet AA, Monti M. Owrzodzenie goleni. In: Ramelet AA, Monti M, eds. Flebologia. Przewodnik. Via Medica, Gdańsk 2003: 145 14. O‫׳‬Donnell Jr TF, Passman MA, Marston WA, et al. Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2014; 60: 3–59 15. Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg, 2007; 21: 652–662 16. Korzon‑Burakowska A. Zespół stopy cukrzycowej 20. – patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Choroby Serca i Naczyń, 2007; 4 (2): 93–98 17. Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, et al. What’s new: Management of venous leg ulcers: Treating venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol, 2016; 74: 643–664 18. Partsch H. Compression therapy: clinical and experimental evidence. Vasc Dis, 2012; 5 (4): 416–422 19. Markova A, Mostow EN. US skin disease assessment: Ulcer and wound care. Dermatol Clin, 2012; 30: 107–111 20. Mosti G. Compression and venous surgery for venous leg ulcers. Clin Plast Surg, 2012; 39: 269–280 21. Woo KY, Abbott LK, Librach L. Evidence‑based approach to manage persistent wound‑related pain. Curr Opin Support Palliat Care, 2013; 7L: 86–94 22. O’Meara S, Al‑Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 12 23. Morton LM, Phillips TJ. Wound healing update. Semin Cutan Med Surg, 2012; 31: 33–37 24. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6‑month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol, 2003; 22: 24–31 25. Serra R, Buffone G, Molinari V, et al. Low molecular weight heparin improves healing of chronic venous ulcers especially in the elderly. Int Wound J, 2015; 12: 150–153 26. Lebrun E, Kirsner RS. Frequent debridement for healing of chronic wounds. JAMA Dermatol, 2013; 149: 1059

27. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of debridements and time to heal: a retrospective cohort study of 312 744 wounds. JAMA Dermatol, 2013; 149: 1050–1058 28. Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. MEP Ltd., London 2004: 2–5 29. Vaneau M, Chaby G, Guillot B, et al. Consensus panel recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol, 2007; 143: 1291–1294 30. Chaby G, Senet P, Vaneau M, et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch Dermatol, 2007; 143: 1297–1304 31. Kaczmarek S. Chirurgiczne leczenie owrzodzeń żylnych podudzi. In: Kledecki Z, ed. Zeszyty Naukowe Kaliskiego Towarzystwa Lekarskiego. Edytor, Kalisz 2006; 12: 23–35 32. Serra R, Buffone G, de Franciscis A, et al. Skin grafting followed by low‑molecular‑weight heparin long‑term therapy in chronic venous leg ulcers. Ann Vasc Surg, 2012; 26: 190–197 33. Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum‐assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 390–397 34. Ross RE, Aflaki P, Gendics C, Lantis JC. Complex lower extremity wounds treated with skin grafts and NPWT: a retrospective review. J Wound Care, 2011; 20: 492–425 35. Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage: a systematic review. PM R, 2009; 1: 471–489 36. Lacci KM, Dardik A. Platelet‐rich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med, 2010; 83: 1–9 37. de Leon JM, Driver VR, Fylling CP, et al. The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near‑physiological concentration of platelet‑rich plasma gel. Adv Skin Wound Care, 2011; 24: 357–368 38. Martinez‑Zapata MJ, Martí‑Carvajal AJ, Solà I, et al. Autologous platelet‑rich plasma for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5 39. Park KY, Kim IS, Yeo IK, et al. Treatment of refractory venous stasis ulcers with autologous platelet‑rich plasma and light‑emitting diodes: a pilot study. J Dermatolog Treat, 2013; 24: 332–335 40. Salomé GM, de Almeida SA, Ferreira LM. Evaluation in pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tiss Viab, 2014; 23: 115–120 41. Jankunas V. An analysis of the effectiveness of skin grafting to treat chronic venous leg ulcers. Wounds, 2007; 19: 128–137 42. Everts PA, Warbout M, de Veth D, et al. Use of epidermal skin grafts in chronic wounds: a case series. Int Wound J, 2017; 14 (6): 1213–1218 43. Kirsner RS, Bernstein B, Bhatia A, et al. Clinical experience and best practices using epidermal skin grafts on wounds. Wounds, 2015; 27: 282–292 44. Kapp S, Miller C, Santamaria N. The quality of life of people who have chronic wounds and who self‑treat. J Clin Nurs, 2018; 27: 182–192

Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego…

Prace pogladowe

Podstawy medycyny podróży Principles of travel medicine Dagmara Pokorna‑Kałwak1, Krzysztof Korzeniewski2 1

K atedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; kierownik: dr hab. med. Agnieszka Mastalerz‑Migas 2 Kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM w Warszawie

Streszczenie. Na całym świecie, również w Polsce, obserwuje się dynamiczny wzrost liczby podróży międzynarodowych, w większości w celach turystycznych. W pracy przedstawiono podstawowe zagadnienia dotyczące medycyny podróży, nowej specjalności o charakterze interdyscyplinarnym, skupiającej większość specjalizacji medycznych w zakresie epidemiologii, obrazu klinicznego, diagnostyki, leczenia i zapobiegania problemom zdrowotnym związanym z podróżowaniem oraz przebywaniem w miejscach uciążliwych klimatycznie i sanitarnie. W związku z coraz większą liczbą podróżujących do krajów tropikalnych i subtropikalnych, do gabinetów lekarskich zgłaszają się tysiące osób po poradę dotyczącą prawidłowego przygotowania się przed podróżą oraz właściwego zachowania podczas pobytu w obcych warunkach środowiskowych. W związku z tym zwłaszcza lekarze podstawowej opieki zdrowotnej stają przed wyzwaniem przekazania swoim pacjentom odpowiedniej wiedzy, pozwalającej na bezpieczne podróżowanie oraz pobyt w odległych destynacjach. Słowa kluczowe: medycyna podróży, zagrożenia zdrowotne, profilaktyka zdrowotna Abstract. All over the world, also in Poland, there has been a rapid growth in the number of international travels globally, most of them for tourism purpose. The article discusses the basic principles of travel medicine – a new interdisciplinary specialty bringing together and making use of the majority of medical disciplines in terms of epidemiology, clinical picture, diagnostics, treatment and prevention of health conditions related to traveling and staying in areas characterized by adverse climate conditions or those lacking sanitation. As the number of travelers to tropical and subtropical countries is constantly growing, there are thousands of patients reporting to their health‑care providers for a pre‑travel consultation on how to prepare for an international travel and how to behave in the unfamiliar environmental conditions. Therefore, medical practitioners, and especially the primary health care providers, are faced with a challenge to provide their patients with accurate information enabling them to travel safely to and stay in the most distant destinations. Key words: health hazards, health prevention, travel medicine Nadesłano: 10.12.2018. Przyjęto do druku: 4.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 76–81 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W pierwszej połowie lat 90. XX wieku, w związku z dynamicznie rozwijającymi się podróżami międzynarodowymi oraz ruchem turystycznym na świecie, pojawiły się informacje o nowej specjalizacji medycznej, którą nazwano „medycyna podróży”. W 1994 r., w pierwszym numerze nowo powstałego czasopisma „Journal of Travel Medicine” Robert Steffen i Herbert DuPont opublikowali redakcyjny artykuł pt. „Travel medicine: what’s that?” [1], w którym poinformowali o interdyscyplinarnej specjalności, skupiającej liczne specjalizacje medyczne 76

w zakresie epidemiologii, zapobiegania i leczenia pacjentów z problemami zdrowotnymi związanymi z podróżowaniem (ryc. 1.). Współcześnie medycynę podróży można zdefiniować jako interdyscyplinarną specjalność wymagającą wiedzy na temat problemów zdrowotnych związanych z podróżowaniem w transporcie lądowym, powietrznym i morskim, aktualnych danych epidemiologicznych dotyczących występowania czynników ryzyka chorób infekcyjnych i nieinfekcyjnych oraz aktualnych wytycznych i regulacji dotyczących działań profilaktycznych w poszczególnych krajach i regionach świata. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe Specjalizacjami medycznymi skupionymi wokół medycyny podróży w zakresie epidemiologii, obrazu klinicznego, diagnostyki, leczenia i zapobiegania problemom zdrowotnym związanym z podróżowaniem oraz przebywaniem w miejscach uciążliwych klimatycznie i sanitarnie są przede wszystkim: medycyna tropikalna, choroby zakaźne i pasożytnicze, mikrobiologia i parazytologia, choroby wewnętrzne, pediatria, geriatria, ginekologia, dermatologia i wenerologia. Na całym świecie obserwowany jest obecnie gwałtowny wzrost liczby podróży zagranicznych, głównie w celach turystycznych. Według Światowej Organizacji Turystyki liczba podróży międzynarodowych przekroczyła 1,323 mld w 2017 r. i stale rośnie [2]. Wobec powyższego lekarze różnych specjalności, zwłaszcza podstawowej opieki zdrowotnej, stają przed wyzwaniem przekazania swoim pacjentom odpowiedniej wiedzy, pozwalającej na bezpieczne podróżowanie oraz pobyt w odległych destynacjach. Kluczowa jest zwłaszcza konsultacja przed wyjazdem, kiedy pacjenci zgłaszają się do gabinetów lekarskich po poradę na temat prawidłowego przygotowania się do podróży oraz właściwego zachowania podczas pobytu w obcych warunkach środowiskowych. Porada lekarska obejmuje najczęściej informacje na temat przyjęcia obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych oraz chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, unikania czynników ryzyka podczas planowanej podróży oraz skompletowania apteczki pierwszej pomocy do wykorzystania we własnym zakresie. Coraz częściej po poradę lekarską zgłaszają się również osoby obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia problemów zdrowotnych w podróży. Do takich osób należą niemowlęta i małe dzieci, osoby w podeszłym wieku, kobiety ciężarne, pacjenci z zaburzeniami odporności lub zaburzeniami/chorobami psychicznymi, a także osoby uprawiające sporty ekstremalne (nurkowanie, wspinaczka wysokogórska). Kanadyjskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej opracowało algorytm oceny ryzyka i stanu zdrowia pacjenta podróżującego [3], w którym jednoznacznie określa, że jeśli lekarze nie czują się kompetentni w zaproponowaniu odpowiednich działań prewencyjnych osobom podróżującym, powinni kierować pacjentów do ośrodków medycznych zajmujących się interdyscyplinarną problematyką medycyny podróży.

kontaktowej, występowanie chorób przewlekłych, leki stosowane na stałe, nosicielstwo chorób zakaźnych [HIV, HBV, HCV], zaburzenia odporności, ciąża, dotychczas otrzymane dawki podstawowych, uzupełniających i przypominających szczepień ochronnych), a także szczegółów planowanego wyjazdu: planu podróży (kraj, region świata, strefa klimatyczna), długości jej trwania, daty wyjazdu i powrotu, rodzaju zakwaterowania (hotel, camping), rodzaju aktywności planowanych podczas podróży (plażowanie, nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, eksploracja jaskiń). Wszystkie informacje związane z podróżą i stanem zdrowia pacjenta mogą mieć istotne znaczenie i pomóc lekarzowi w doborze właściwych środków prewencji. Lekarz z kolei powinien mieć wiedzę na temat sytuacji epidemiologicznej w poszczególnych regionach świata (występowanie chorób endemicznych), a także obowiązujących wytycznych i regulacji WHO oraz CDC dotyczących profilaktyki zdrowotnej [4-7].

Szczepienia ochronne Szczepienia ochronne należy wykonać 4–6 tygodni przed planowaną podróżą, tak aby mieć czas na przyjęcie wszystkich niezbędnych dawek, a tym samym uzyskanie wymaganego efektu ochronnego. Podróżni, którzy otrzymali w przeszłości dawki szczepień podstawowych przeciw określonym chorobom zakaźnym, przed wyjazdem powinni przyjąć w odpowiednich terminach dawki uzupełniające i przypominające. Szczepienie przeciw żółtej gorączce jest obowiązkowe dla podróżnych udających się w rejony endemicznego występowania tej choroby w Afryce i Ameryce Południowej, z kolei szczepienie przeciw zakażeniom meningokokowym jest obowiązkowe dla podróżnych muzułmańskich udających się do Arabii Saudyjskiej na pielgrzymkę do Mekki. W zależności od epidemicznego lub endemicznego występowania określonych chorób zakaźnych w miejscach planowanych destynacji, podróżni powinni przyjąć szczepionki przeciw takim chorobom, jak dur brzuszny, tężec, błonica, poliomyelitis, cholera, wirusowe zapalenie wątroby typu A i B, wścieklizna oraz japońskie zapalenie mózgu [4,8].

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna Porada lekarska Porady związane z działaniami prewencyjnymi podejmowanymi podczas podróży należy pozyskiwać od lekarzy, a nie z forów internetowych. Podróżny zgłaszający się do gabinetu lekarskiego po poradę powinien mieć wiedzę na temat swojego stanu zdrowia (występowanie alergii wziewnej, pokarmowej [w tym na leki], Podstawy medycyny podróży

Zgodnie z zaleceniami WHO i CDC w rejonie endemicznego występowania malarii podróżni powinni stosować jeden z wymienionych poniżej leków (przyjmowanych z posiłkiem o tej samej porze): atowakwon + proguanil (1 tabl. 250 mg/100 mg raz dziennie, rozpoczynając 1–2 dni przed wyjazdem, w czasie pobytu oraz 7 dni po powrocie z podróży; daje najmniej objawów niepożądanych ze wszystkich leków przeciwmalarycznych, 77

Prace pogladowe

epidemiologia

specjalizacje medycyna tropikalna c horoby zakaźne i pasożytnicze choroby wewnętrzne pediatria geriatria ginekologia i położnictwo dermatologia wenerologia psychiatria okulistyka otolaryngologia traumatologia mikrobiologia i parazytologia fizjologia (hiperbaria, hipobaria) farmakologia

nowa specjalizacja

zapobieganie problemy zdrowotne związane z podróżą

medycyna podróży leczenie we własnym zakresie leczenie specjalistyczne

Rycina 1. Medycyna podróży – specjalizacja interdyscyplinarna. Źródło: Steffen R, DuPont HL. Travel medicine: what’s that? J Travel Med, 1994; 1 (1): 1–3 [1] Figure 1. Travel medicine – interdisciplinary specialization. Source: Steffen R, DuPont HL. Travel medicine: what’s that? J Travel Med, 1994; 1 (1): 1–3 [1]

minusem jest wysoka cena), doksycyklina (1 tabletka lub kapsułka 100 mg raz dziennie, 1–2 dni przed wyjazdem, w czasie pobytu oraz 28 dni po powrocie; minusem są liczne objawy niepożądane przy długotrwałym stosowaniu: nudności, wymioty, drożdżyca jamy ustnej, drożdżyca pochwy, nadwrażliwość na światło słoneczne, fotodermatozy), meflochina (1 tabletka 250 mg raz tygodniowo, 1–2 tygodnie przed podróżą, podczas pobytu oraz 4 tygodnie po powrocie; ze względu na działania niepożądane pod postacią zaburzeń neuropsychiatrycznych lek jest przeciwwskazany w niektórych grupach zawodowych, np. wśród personelu latającego), chlorochina (2 tabletki/500 mg 1 raz tygodniowo, 1–2 tygodnie przed podróżą, podczas pobytu oraz 4 tygodnie po powrocie; ze względu na coraz powszechniej występującą oporność zarodźców malarii lek jest skuteczny tylko w niektórych regionach świata, np. w Ameryce Środkowej, Afryce Północnej i części Bliskiego Wschodu, co w znaczący sposób ogranicza jego stosowanie) [1,9,10].

Inne działania profilaktyczne Wybierając się w regiony świata charakteryzujące się uciążliwymi warunkami klimatycznymi i niskimi standardami sanitarnymi, należy przestrzegać podstawowych zasad prewencji, uwzględniając proces aklimatyzacji (przystosowanie organizmu do nowych warunków środowiskowych), higienę osobistą i higienę żywności. Podczas pobytu w warunkach tropikalnych i subtropikalnych, 78

gdzie powszechne jest endemiczne występowanie chorób zakaźnych i pasożytniczych, podróżny powinien stosować wymienione poniżej środki ostrożności [4-6].

Ochrona przed ukłuciami owadów Stosowanie środków odstraszających owady – repelenty powinny zawierać 30–50% DEET (N,N‑diethyl‑meta‑toluamide) lub 20% ikarydynę Noszenie odpowiednich ubrań (długie nogawki spodni i rękawy koszul) Unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu (największa aktywność owadów), zwłaszcza w okolicy zbiorników wodnych Stosowanie w zamkniętych pomieszczeniach moskitiery nad miejscem do spania oraz siatek w oknach i na kratkach wentylacyjnych

Środki ostrożności przed i po pogryzieniu przez zwierzęta Unikanie kontaktów z lokalnymi zwierzętami, zarówno domowymi (psy, koty), jak i dzikimi (np. lisy) – nie dotykać ani nie karmić zwierząt! W przypadku pogryzienia lub zadrapania przez zwierzę jak najszybsze przemycie rany wodą z mydłem i skierowanie się niezwłocznie po pomoc do placówki służby zdrowia (szczepienie poekspozycyjne przeciw wściekliźnie)

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe

rutynowe pytanie pacjenta, czy wybiera się w zagraniczną podróż tak Czy posiadasz doświadczenie w prowadzeniu konsultacji z pacjentem wybierającym się w podróż? nie

tak przeprowadź ocenę ryzyka oraz stanu zdrowia pacjenta przed podróżą

zwróć się do specjalisty/ośrodka medycyny podróży

Czy pacjent poddany badaniu należy do grupy ryzyka? o ryzyku świadczy co najmniej jedna z poniższych danych: – niekompetentność immunologiczna – choroby przewlekłe – ciąża/karmienie piersią – małe dziecko lub osoba starsza – długoterminowe podróżowanie/status uchodźcy – podróżowanie „last minute” bez prewencji zdrowotnej – podróżowanie do miejsc dyżego ryzyka (klęski żywiołowe, konflikty zbrojne)

tak

nie Czy posiadasz doświadczenie w prowadzeniu edukacji i porad prewencyjnych dla konkretnych kierunków podróży?

nie

tak porady dla pacjenta: – zachowanie środków ostrożności przy konsumpcji wody i żywności oraz w kontaktach ze zwierzętami – zachowanie środków ostrożności przy innych ryzykownych zachowaniach – prewencja biegunki podróżnych – ochrona przed komarami, kleszczami i innymi owadami – dostęp do apteczki podróżnej – ubezpieczenie medyczne sprawdzić aktualność obowiązkowych i zalecanych szczepień

Czy szczepienia przeciw poniższym chorobom są obowiązkowe/zalecane w krajach będących celem podróży? żółta gorączka inwazyjna choroba meningokokowa cholera dur brzuszny WZW typu A

WZW typu B poliomyelitis wścieklizna japońskie zapalenie mózgu kleszczowe zapalenie mózgu

tak Czy masz możliwość zapewnienia szczepionek dla pacjenta? tak

nie

nie wiem

nie

wykonaj szczepienia

Rycina 2. Medycyna podróży – algorytm oceny ryzyka i stanu zdrowia pacjenta. Źródło: Aw B. et al. Travel medicine. What’s involved? When to refer? Can. Fam. Physician 2014; 60 (12): 1091-1103 [3] Figure 2. Travel medicine – algorithm of risk and patient’s health status assessment. Source: Aw B. et al. Travel medicine. What’s involved? When to refer? Can. Fam. Physician 2014; 60 (12): 1091-1103 [3] Podstawy medycyny podróży

Prace pogladowe Higiena żywności Mycie rąk wodą z mydłem przed jedzeniem (jeśli woda i mydło nie są dostępne, należy stosować żele lub chusteczki ze środkiem dezynfekcyjnym) Picie tylko butelkowanej lub przegotowanej wody Unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia Unikanie jedzenia żywności pochodzącej od ulicznych sprzedawców Unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych

Ochrona przez następstwami wypadków komunikacyjnych Unikanie picia alkoholu przed planowanym prowadzeniem pojazdu Zapinanie pasów bezpieczeństwa Stosowanie fotelików samochodowych dla dzieci Używanie kasku podczas jazdy rowerem/motocyklem Unikanie jazdy przepełnionymi autobusami lub mikrobusami Unikanie jazdy po zmierzchu

przewlekłych, środki antykoncepcyjne na cały okres pobytu, lek przeciwmalaryczny, repelent przeciw owadom, lek przeciwbiegunkowy, lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, lek przeciwalergiczny, antybiotyk, środek dezynfekcyjny do odkażania skóry, krople do oczu i uszu, środki opatrunkowe, zapasową parę okularów korekcyjnych lub soczewek kontaktowych (podróżni z wadą wzroku), okulary przeciwsłoneczne i krem z filtrem przeciwsłonecznym. Skład apteczki podróżnej powinien być dostosowany indywidualnie do potrzeb zdrowotnych podróżującego, długości planowanego wyjazdu oraz zagrożeń zdrowotnych występujących w miejscach docelowego pobytu. Przed przyjęciem leków należy bezwzględnie zaznajomić się z przeciwwskazaniami do ich stosowania bądź interakcjami z innymi właśnie stosowanymi lekami, opisanymi w ulotce dla pacjenta. Warto również zanotować nazwy międzynarodowe przyjmowanych leków zabieranych w podróż, na okoliczność, gdy dojdzie do zagubienia apteczki lub skończą się zabrane produkty lecznicze i trzeba będzie dokonać zakupu ich odpowiedników [4,11,12].

Inne środki ostrożności

Po powrocie z podróży

Ochrona przed chorobą wysokościową w wysokich górach (aklimatyzacja) i dużym nasłonecznieniem (kremy z filtrem przeciwsłonecznym) Unikanie robienia tatuaży, przekłuwania skóry (piercing), iniekcji niesterylnymi igłami (zagrożenie zakażeniem HIV, HBV, HCV) Stosowanie prezerwatywy podczas przygodnych kontaktów seksualnych (choroby przenoszone drogą płciową) Unikanie chodzenia boso po ziemi w miejscach, gdzie istnieje ryzyko defekacji lokalnych zwierząt (choroby pasożytnicze, np. skórna larwa wędrująca) Dbanie o higienę stóp, pach i pachwin w celu uniknięcia podrażnień naskórka (grzybice) Dbanie o higienę jamy ustnej (mycie zębów co najmniej trzy razy dziennie z użyciem wody butelkowanej lub przegotowanej)

Wielu lekarzy udzielających w swoich gabinetach porad dotyczących medycyny podróży zapomina, że prawdziwym wyzwaniem i podstawą tej nowej specjalności medycznej jest nie tylko zaproponowanie właściwych działań profilaktycznych przed wyjazdem, ale przede wszystkich odpowiednie poprowadzenie procesu diagnostyczno‑terapeutycznego u pacjentów z problemami zdrowotnymi po powrocie z podróży. Szacuje się, że 15–70% turystów z krajów wysoko uprzemysłowionych, wracających z podróży do rejonów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych, ma problemy zdrowotne bezpośrednio związane z wyjazdem. Zdecydowana większość podróżnych uskarża się na choroby o łagodnym nasileniu, a tylko 1–5% szuka pomocy w placówkach służby zdrowia. Większość problemów zdrowotnych ujawnia się podczas podróży, chociaż są również takie choroby, których okres wylęgania trwa tygodnie, miesiące, a nawet lata. Dlatego tak ważne jest zwrócenie uwagi lekarzowi, do którego pacjent udaje się na wizytę, na pobyt w rejonach odmiennych środowiskowo, gdzie mogło dojść do zakażenia/zarażenia oraz importowania do kraju macierzystego patogenów będących przyczyną przewlekłej biegunki, gorączki niewiadomego pochodzenia, niepoddających się leczeniu zmian skórnych czy infekcji dróg oddechowych. Lekarz zbierający wywiad od pacjenta, który wrócił z podróży z objawami chorobowymi, powinien zwrócić uwagę na następujące zagadnienia: przyjęcie szczepień ochronnych przed wyjazdem,

Apteczka podróżna Przed planowaną podróżą należy wyposażyć apteczkę w niezbędne produkty profilaktyczne i lecznicze, które zapewnią podstawowy poziom bezpieczeństwa. Nie można zapomnieć również o dokumentach, takich jak książeczka szczepień czy polisa ubezpieczeniowa (ubezpieczenie kosztów leczenia, kosztów transportu i repatriacji, kosztów ratownictwa, następstw nieszczęśliwych wypadków). Apteczka powinna zawierać zapas leków przyjmowanych codziennie z powodu chorób 80

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Prace pogladowe przyjęcie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej przed wyjazdem, w trakcie pobytu i po powrocie, stosowanie repelentów i moskitier w trakcie pobytu, występowanie chorób i przyjmowanie z tego powodu leków przed wyjazdem oraz w trakcie pobytu, trasę podróży, odwiedzane kraje i regiony, długość pobytu, standard zakwaterowania, pobyt w dużych skupiskach ludności, uprawianie sportów ekstremalnych podczas podróży (nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, skoki na bungee, rafting, eksploracja jaskiń), spożywanie żywności z lokalnego rynku (surowe mięso, owoce morza, niepasteryzowane produkty mleczne), ukłucia owadów (komary, muchówki, kleszcze) oraz innych przedstawicieli lokalnej fauny, kontakty seksualne z ludnością miejscową lub innymi przygodnie poznanymi podróżnymi, zabiegi chirurgiczne, przetaczanie krwi, iniekcje, tatuaże, piercing. U podróżnych powracających z krajów tropikalnych i subtropikalnych, mających niespecyficzne objawy chorobowe z dominującymi stanami gorączkowymi, należy wykonać wielokrotne badania krwi w mikroskopii świetlnej w kierunku występowania malarii (cienki rozmaz, gruba kropla; jednokrotne badanie nie wyklucza zarażenia; ponieważ żaden ze środków farmaceutycznych stosowanych w chemioprofilaktyce malarii nie ma 100% skuteczności, badania należy wykonać również w przypadku wystąpienia objawów chorobowych u osób przyjmujących chemioprofilaktykę), morfologię z rozmazem, AST, ALT, badanie ogólne moczu, RTG klatki piersiowej, badanie kału na obecność pasożytów jelitowych w mikroskopii świetlnej, testy ukierunkowane na określone jednostki chorobowe (np. zakażenie HIV), rozważyć również wykonanie posiewu krwi, moczu i kału. Badaniom laboratoryjnym po powrocie z podróży powinny w pierwszej kolejności podlegać osoby, u których występują objawy chorobowe. Należy również pamiętać o licznych przypadkach zakażeń bezobjawowych, które mogą wystąpić u podróżujących. Dlatego też do grupy osób objętych procesem diagnostycznym powinni zostać włączeni także podróżni przebywający w uciążliwych warunkach klimatycznych i niskich standardach sanitarnych przez wiele miesięcy (long‑term travelers) oraz mający skłonność do ryzykownych zachowań (kontakty seksualne bez zabezpieczeń, konsumpcja posiłków niewiadomego pochodzenia, unikanie stosowania środków ochrony osobistej) [4].

Podstawy medycyny podróży

Piśmiennictwo 1. Steffen R, DuPont HL. Travel medicine: what’s that? J Travel Med, 1994; 1 (1): 1–3 2. World Tourism Organization. UNWTO Tourism Highlights: 2018 Edition. www.e‑unwto.org/doi/pdf/10.18111/9789284419876 (dostęp: 30 Oct 2018) 3. Aw B, Boraston S, Botten D, et al. Travel medicine: what’s involved? When to refer? Can Fam Physician, 2014; 60 (12): 1091–1103 4. Korzeniewski K. Medycyna podróży. Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016: 11–58, 75–80, 271–273, 309–316 5. Chen LH, Hochberg NS, Magill AJ. The pretravel consultation. In: Brunette GW (ed). CDC yellow book 2018. Health information for international travel. Oxford University Press, New York 2017: 16–32 6. Hatz C, Chen LH. Pre‑travel consultation. In: Keystone JS, Freedman DO, Kozarsky PE, et al (eds). Travel medicine. Elsevier Saunders, 2013: 31–35 7. Sanford C, McConnell A, Osborn J. The pretravel consultation. Am Fam Physician, 2016; 94 (8): 620–627 8. Sanford CA, Jong EC. Immunizations. Med Clin North Am, 2016; 100 (2): 247–259 9. Arguin PM, Tan KR. Malaria. In: Brunette GW (ed). CDC yellow book 2018. Health information for international travel. Oxford University Press, New York 2017: 233–255 10. Goodyer L, Rice L, Martin A. Choice of and adherence to prophylactic antimalarials. J Travel Med, 2011; 18 (4): 245–249 11. Jong EC. Approach to travel medicine and contents of a personal travel medicine kit. In: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (eds). The travel and tropical medicine manual. Elsevier, Marickville 2017: 1–16 12. Mahadevan SV, Strehlow MC. Preparing for international travel and global medical care. Emerg Med Clin N Am, 2017; 35: 465–484

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986) – życie i dokonania Brig. Gen. Mieczysław Kowalski, MD (1894–1986) – his life and achievements Stanisław Ilnicki Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk dr n. med. Radosław Tworus Streszczenie. Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986), uczestnik wojny polsko‑ukraińskiej 1918–1919, polsko‑bolszewickiej 1920 r. oraz kampanii wrześniowej 1939 r. i operacji łużyckiej 1945 r. w czasie II wojny światowej; odznaczony Krzyżem Walecznych (1919) i Orderem Virtuti Militari V klasy (1939). Podczas okupacji niemieckiej lekarz w getcie warszawskim (1941–1943). Więziony przez Gestapo jako zakładnik na Pawiaku (1942). Po uciecze z getta (1943) ukrywał się. W okresie służby wojskowej (1918–1939 i 1945–1963) przeszedł wszystkie etapy kariery lekarza wojskowego – od podlekarza pociągu pancernego do szefa służby zdrowia Wojska Polskiego (1957–1963). Jeden z najwybitniejszych organizatorów i szefów służby zdrowia w Wojsku Polskim. Współorganizator Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii w Warszawie, służby krwi i ruchu honorowego krwiodawstwa oraz służby psychologiczno‑psychiatrycznej w wojsku. Aktywny działacz PCK od 1927 r. tłumacz z języka rosyjskiego, niemieckiego i francuskiego książek z zakresu historii medycyny wojskowej oraz etologii. Autor wspomnień „Moi dowódcy, 1918–1963”. Słowa kluczowe: Wojsko Polskie – służba zdrowia, getto warszawskie – lekarze, Wojskowa Akademia Medyczna w Łodzi Abstract. Brigadier General Mieczysław Kowalski, MD (1894–1986), a participant of the Polish‑Ukrainian war of 1918–1919, the Polish‑Soviet war of 1920, and the September Campaign of 1939 and the Lusatia Operation of 1945 of the Second World War; decorated with the Cross of Valor (1919) and the War Order of Virtuti Militari – V Class (1939). During the German occupation BG Kowalski worked as a physician in the Warsaw Ghetto (1941–1943). He was imprisoned by the Gestapo as a hostage in the Pawiak prison (1942). Having escaped from the Warsaw Ghetto (1943), Kowalski was in hiding. During his military service (1918–1939 and 1945–1963) he went through all phases of a military physician’s career – from the position of an armoured train doctor’s assistant up to the Chief of Medical Service of Polish Armed Forces (1958–1963). General Kowalski was one of the most distinguished organizers and chiefs of the medical service in the Armed Forces of Poland. He was a co‑founder of the Military Academy of Medicine in Łódź, the Military Institute of Hygiene and Epidemiology in Warsaw, the blood service and the blood donors movement, as well as the psychological and psychiatric service in the armed forces. Kowalski was an active member of the Polish Red Cross organization since 1927. He was also a translator of books on military medicine and ethology from Russian, German and French. He wrote memoirs “My Commanders, 1918–1963”. Key words: Military Academy of Medicine in Łódź, Polish Armed Forces –medical service, Warsaw Ghetto – physicians Nadesłano: 11.10.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 82–88 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Jubileusz 100‑lecia odzyskania przez Polskę niepodległości, utworzenia Wojska Polskiego i wojskowej służby zdrowia uzasadnia przypomnienie postaci gen. bryg. dr. med. Mieczysława Kowalskiego, aktywnego 82

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Stanisław Ilnicki Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail: silnicki@wim.mil.pl

uczestnika tych historycznych wydarzeń. Szczególnym tego uzasadnieniem jest również przypadająca w tym roku 60. rocznica powołania do życia Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, którą generał Mieczysław Kowalski współtworzył i uważał za ukoronowanie swojej działalności w Wojsku Polskim. LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 1. Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski – szef Służby Zdrowia Wojska Polskiego, 1957–1963 Figure 1. Brig. Gen. Mieczysław Kowalski, MD –Chief of the Medical Service of the Armed Forces of Poland, 1957–1963

Mieczysław Kowalski urodził się w 1894 r. w Częstochowie, w zasymilowanej rodzinie żydowskiej, jako trzeci z czworga dzieci Stanisława Kona, z zawodu litografa, i jego żony Bronisławy z domu Bolkowskiej. Ponieważ w cytowanych w pracy dokumentach źródłowych sprzed 1945 r. doktor Kowalski występuje pod nazwiskiem rodowym „Kon”, konieczne jest wyjaśnienie, że nazwisko „Kowalski” przybrał, ukrywając się przed Gestapo po ucieczce z getta warszawskiego w lutym 1943 r. Po wojnie zmianę tę urzędowo zatwierdził [1-3]. W 1912 r. Mieczysław Kowalski ukończył ze srebrnym medalem 8‑klasowe rosyjskie męskie gimnazjum filologiczne w Częstochowie. Z powodu obowiązującego w zaborze rosyjskim numerus clausus dla Żydów rozpoczął studia na wydziale lekarskim Śląskiego Uniwersytetu Fryderyka Wilhelma we Wrocławiu (Breslau). Po wybuchu wojny 1914 r., mając ukończone 2 lata studiów, jako poddany Rosji – wroga Niemiec, przez 3 miesiące był więziony w Luckau‑Niederlausitz, a następnie w Berlinie. W 1915 r. wrócił do Częstochowy i od 1916 r. kontynuował studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego, wówczas pod zaborem austro‑węgierskim [1,3]. W latach 1917–1918, będąc na czwartym i piątym roku studiów, „dla podreperowania budżetu”, pracował jako kontraktowy podlekarz w Stacji Ewakuacyjnej Nr 3 Twierdzy Kraków. W marcu 1918 r. uczestniczył w wiecach studenckich na Uniwersytecie Jagiellońskim i działał w tymczasowej studenckiej milicji porządkowej. 1 listopada tegoż roku wstąpił ochotniczo do pierwszej kompanii Batalionu Akademickiego Kraków, zalążka tworzącego się Wojska Polskiego. Pod koniec 1918 r. został wcielony do załogi pociągu pancernego nr 2 „Śmiały”. W Przemyślu ukończył szkołę podoficerską i jako Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986) – życie i dokonania

podlekarz w stopniu kaprala pełnił służbę w tym pociągu do czasu kontuzji w marcu 1919 r. [4] Po wyjściu ze szpitala awansował na podchorążego i otrzymał przydział do 3. Pułku Strzelców Podolskich w Radymnie. W składzie batalionu marszowego tego pułku dotarł do Lwowa i został wyznaczony na stanowisko lekarza 3. batalionu 40. Pułku Strzelców Lwowskich. W tej jednostce i na tym stanowisku – jak wspominał – „odbył całą wojnę i przez półtora roku (1919–1920) przewędrował tam i z powrotem ogromne przestrzenie, od Lwowa aż po Kijów i potem spod Dziwińska po Warszawę i Lwów i znów na Ukrainę aż do Bohu”. W 1919 r. został odznaczony Krzyżem Walecznych i awansował na podporucznika [4]. W grudniu 1920 r. przyjął stypendium wojskowe w celu dokończenia studiów. Wiosną 1922 r. otrzymał dyplom doktora wszech nauk lekarskich na Uniwersytecie Jana Kazimierza we Lwowie. Awansował na porucznika i został skierowany do 3. dywizjonu samochodowego w Grodnie. Po 3‑miesięcznym unifikacyjnym kursie oficerów korpusu sanitarnego w Szkole Aplikacyjnej przy Szpitalu Ujazdowskim otrzymał przydział służbowy na stanowisko naczelnego lekarza 86. pułku piechoty w Wilnie. Po pół roku wraz z pułkiem został przeniesiony do Mołodeczna, a stamtąd w 1923 r. do w 31. Pułku Strzelców Kaniowskich w Łodzi (od 1938 r. w Sieradzu) [1,2,4]. W tym pułku – z ponad dwuletnią przerwą w latach 1929–1931, kiedy był odkomenderowany do 84. Pułku Strzelców Poleskich w Pińsku i na 4‑miesięczny staż jako ordynator oddziału wewnętrznego 4. Szpitala Okręgowego w Łodzi – przez 16 lat pełnił służbę na stanowisku początkowo młodszego, a od 1929 r. starszego lekarza. W 1925 r. awansował na kapitana, a w 1930 r. majora. W 1933 r. ukończył kurs aplikacyjny, a w roku 1934 kurs wychowania fizycznego dla oficerów służby zdrowia [2]. Poza pełnieniem obowiązków służbowych od 1927 r. działał we władzach łódzkiego Oddziału Polskiego Czerwonego Krzyża, pracował jako lekarz w Społecznym Polskim Gimnazjum Męskim w Łodzi oraz w przychodni przeciwgruźliczej Robotniczego Towarzystwa Przyjaciół Dzieci tamże [3,4]. Od 1 listopada 1938 r. do 30 kwietnia 1939 r. był słuchaczem kursu Szefów Służby Zdrowia przy Wyższej Szkole Wojennej w Warszawie. W trakcie pobytu na tym kursie, 21 marca 1939 r., awansował na podpułkownika (będąc na etacie majora) i został mianowany szefem służby zdrowia 10. Dywizji Piechoty (DP). Na tym stanowisku w składzie Armii „Łódź” brał udział w wojnie obronnej 1939 r. – w bitwach nad Wartą, pod Łodzią i Łowiczem oraz w odwrocie w kierunku Warszawy [2,4,5]. Z opinii dowódców, m.in. płk. Waleriana Czumy, gen. Olszyna‑Wilczyńskiego, płk. Dindorf‑Ankowicza, oraz przełożonych fachowych, m.in. płk. dr. med. Stanisława Więckowskiego, płk. dr. med. Edwarda Wertheima 83

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia – w rocznych uzupełnieniach list klasyfikacyjnych z lat 1922–1938 – wyłania się następujący portret psychologiczny por./kpt./mjr. dr. med. Mieczysława Kowalskiego: „Bardzo inteligentny, umysł bystry, żywy i logiczny. Bardzo łatwo przyswaja sobie nowe wiadomości. Orientuje się w nowych warunkach szybko i trafnie. Wykształcony, dużej kultury i życiowo wyrobiony. Charakter opanowany, prawy, usposobienie pogodne. Siła woli bardzo duża. Wyraża swoje zapatrywania w sposób otwarty. Nie uchyla się od odpowiedzialności za swoje czyny. Pracuje ze szczególnym zamiłowaniem i poświęceniem. Zna żołnierza i dba ojcowsko o niego. Fizycznie bardzo wytrzymały, sprężysty i ruchliwy. Posiada dużo inicjatywy. Bardzo towarzyski i wysoce koleżeński. Starannie wychowany. Wyróżnia się doskonałym darem wymowy i jasnością poglądów. Posiada bardzo dobry zmysł organizacyjny i cechy kierownicze. Doświadczony i doskonały lekarz internista. W pracy samodzielny, pewny siebie o dużym autorytecie lekarskim. Czynny w kołach Towarzystwa Wiedzy Wojskowej. Zamiłowany w swoim zawodzie, rokuje jak najdalej idące nadzieje, o ile zdolności jego będą wykorzystane i skierowane na należytą drogę w kierunku pracy naukowo‑klinicznej. Posiada również wybitne zdolności w zakresie służby administracyjno‑lekarskiej. Jako starszy lekarz pułku i zarazem lekarz naczelny garnizonu w Łodzi wybitny. W czasie koncentracji letniej dywizji pełnił kilka lat funkcję szefa sanitarnego. Nadaje się na wyższe stanowiska wymagające samodzielności oraz umiejętności gospodarczych i administracyjnych. W czasie wojny może być dobrym szefem sanitarnym dywizji lub komendantem szpitala polowego” [2]. 13 września 1939 r., podczas walk na przedpolach Warszawy, ppłk Mieczysław Kowalski został skierowany do sztabu dowódcy Armii „Warszawa”, gen. Juliusza Rómmla. W oblężonej stolicy, „odcięty” od swojej dywizji, trafił do sztabu płk. Mariana Porwita, dowódcy obrony lewobrzeżnej Warszawy („odcinka Warszawa‑Zachód”) [4,5]. Po latach płk Porwit wspominał: „Bardzo wcześnie objął funkcję szefa sanitarnego ppłk dr Kowalski, który pozyskał sobie ogólny szacunek za swą odwagę osobistą i nie rzucający się w oczy sposób pracy. Mieli w nim ranni swego niestrudzonego opiekuna” [6]. Dr med. Zdzisław Jaroszewski, psychiatra, dowódca kompanii sanitarnej, podkomendny ppłk. Mieczysława Kowalskiego, wspominał: „Kilkakrotnie przybywał do kwatery mój bezpośredni zwierzchnik, ppłk dr med. Mieczysław Kowalski, który cały czas był nie tylko dowódcą, ale i opiekunem kompanii. Przeżyłem z nim chwilę, która głęboko wraziła się w moją pamięć. Pewnego dnia (25.09., tzw. czarny poniedziałek) pułkownik przybywa do kwatery, udziela pochwały jednemu z plutonów kompanii za sprawną ewakuację rannych, a następnie już będąc ze mną, dyktuje mi rozkazy punktami. Widzę, że jest jakoś zmieniony; przy trzecim punkcie rozkazu 84

pułkownik przerywa, usuwa się na krzesło i mówi: „kolego, zabili mi żonę i dziecko…”. Bomba padła na ich mieszkanie przy ul. Czackiego 12 i zwaliła kamienicę. Po chwili pułkownik podrywa się i każe pisać dalej rozkazy. Przyjmuje serdeczny uścisk dłoni, bierze kawałek chleba i wraca na front. (…) Dnia 28 września nastąpiła kapitulacja. Otrzymałem rozkaz zniszczenia wszystkich dokumentów. Pułkownik dr Kowalski przybył do kompanii i na odprawie w uroczystym nastroju, po odśpiewaniu hymnu narodowego, pożegnał się z nami, zapowiadając dalszą walkę z wiarą w ostateczne zwycięstwo” [7]. Za wykazane męstwo i wybitne zasługi na stanowisku dowódcy baonu sanitarnego dowódca Armii „Warszawa”, gen. dyw. Juliusz Rómmel, rozkazem z dnia 29 września 1939 r. odznaczył ppłk. dr. med. Mieczysława Kowalskiego Orderem Virtuti Militari V klasy [1,3]. Po kapitulacji stolicy¸ 1 października 1939 r., ppłk Mieczysław Kowalski trafił do obozu jenieckiego. Przebywał w Błoniu, Sochaczewie, a następnie w różnych oflagach. Z obozu 18 lutego 1940 r. został odesłany do Warszawy w grupie oficerów pochodzenia żydowskiego. Okupant postawił ich przed wyborem: dalsza „opieka” władz niemieckich albo przejście do cywila. Oficerów, którzy wybrali pozostanie w mundurze, rozstrzelano. Ppłk Kowalski wybrał „powrót do cywila”. Zamieszkał w getcie z matką i siostrą przy ul. Siennej 57 [3,8]. W celu zdobycia środków na utrzymanie w styczniu 1941 r. wystąpił do okupacyjnej Izby Zdrowia (Aerztekammer) o uzyskanie prawa wykonywania zawodu. Przeszkodą był brak dokumentów utraconych w działaniach wojennych. Po potwierdzeniu tożsamości na podstawie oświadczeń 2 świadków‑lekarzy, 19 lutego 1941 r. uzyskał rejestrację i zaczął pracować w Wydziale Zdrowia getta [8]. W styczniu 1942 r. na wniosek prof. Ludwika Hirszfelda – przewodniczącego Rady Zdrowia w getcie, został mianowany kierownikiem tego wydziału. Prof. Hirszfeld wspominał: „(…) Słyszałem dużo dobrego o pułkowniku służby czynnej Wojsk Polskich, lekarzu, doktorze Mieczysławie Konie (Kowalskim), znajdującym się w tej dzielnicy. Zapraszam go do siebie, najpierw prywatnie: piękna, ostro zarysowana twarz, wysoka, szczupła postać, postawa żołnierska. Skupiony, mocny wyraz twarzy. Słyszałem, że w czasie oblężenia Warszawy zachował się bardzo dzielnie. Był jednym z szefów czy inspektorów sanitarnych i obchodził najniebezpieczniejsze miejsca. W ogniu walki dowiedział się, że bomba zabiła mu żonę i córkę. Nie przerwał swej pracy [9]. (…) Z całej postawy żołnierskiej pułkownika Kona było widać, że potrafi narzucić swoją wolę. A w dzielnicy konieczny był ktoś, kto umie rozkazywać. Przypominam sobie rozmowę przy zaangażowaniu go na stanowisko kierownika Wydziału Zdrowia. Na pytanie doktora Milejkowskiego (dyrektora Wydziału Zdrowia Rady Żydowskiej), czy zgadza się przyjąć to stanowisko, odpowiedział: „Tak, ale do chwili, kiedy powoła mnie Wojsko LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia Polskie”. Podobała mi się ta odpowiedź.” [9] Jako kierownik Wydziału Zdrowia, poza czynnościami administracyjnymi, dr Mieczysław Kowalski uczestniczył m.in. w organizacji przedsięwzięć higienicznych służących tłumieniu epidemii tyfusu plamistego [9,10]. W miarę swych możliwości pomagał Januszowi Korczakowi, dostarczając dla Domu Sierot mydło i lekarstwa. Przyczynił się też do uratowania jego samego przed uwięzieniem na Pawiaku [11,12]. 21 lipca 1942 r., w przeddzień tzw. Wielkiej Akcji Przesiedleńczej getta, podczas której ponad 250 tys. Żydów wywieziono do obozu zagłady w Treblince, a ok. 6 tys. rozstrzelano na miejscu, doktor Kowalski został osadzony na Pawiaku w grupie ok. 50 zakładników [4,10,13]. Mieli być rozstrzelani w przypadku niepodporządkowania się ludności niemieckim rozporządzeniom. Po dwóch miesiącach wszyscy zakładnicy zostali wypuszczeni, a większość z nich wywieziono potem do Treblinki. Przewidując, że czeka go taki sam los, 15 lutego 1943 r. Mieczysław Kowalski uciekł z getta [3]. Ukrywał się do końca stycznia 1945 r. – wraz z matką i siostrą – korzystając z pomocy żony oficera przebywającego w oflagu – Pani Wierciakowej ze „Stowarzyszenia Rodzina Wojskowa”. Początkowo w Zielonce pod Warszawą, a po przejściu frontu – zimą 1944 r., w miejscowości Rybno koło Sochaczewa [3]. Wojny nie przeżyli jego bliscy: żona Maria wraz z córką Zuzanną – zginęły we wrześniu 1939 r. od bomby lotniczej w Warszawie, starszy brat Ludwik został zamordowany w 1943 r. tamże, młodszy Antoni w 1944 r. w obozie zagłady Auschwitz. Przeżyła tylko matka Bronisława i siostra Natalia [3]. 1 marca 1945 r. doktor Mieczysław Kowalski wstąpił ochotniczo do Wojska Polskiego. W stopniu podpułkownika został wyznaczony na stanowisko szefa służby zdrowia formującej się w Łodzi i jej okolicach 11 DP. Z tą dywizją, w składzie 2 Armii WP, w kwietniu 1945 r. brał udział w Operacji Łużyckiej, w rejonie przyfrontowym w Sommerfeld (Lubsko) [1,4]. Po zakończeniu wojny, w okresie od 2 lipca 1945 do 4 stycznia 1946 r. pełnił obowiązki zastępcy szefa Wydziału I Organizacyjno‑Mobilizacyjnego Departamentu Służby Zdrowia. 31 grudnia 1945 r. awansował na pułkownika [1]. W okresie od 5 stycznia 1946 do 1 marca 1951 r. służył w Dowództwie Okręgu Wojskowego nr 2 w Bydgoszczy. Początkowo – jako Szef Wydziału Służby Zdrowia, a od 1 lipca 1951 r. jako Szef Wydziału Służby Zdrowia Kwatermistrzostwa tego okręgu. W 1946 r. został odznaczony Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski [1,4]. Mimo zmian w wojsku (upolitycznienia, radzieckich dowódców) kompetencje zawodowe płk. dr. med. Mieczysława Kowalskiego oceniano podobnie jak przed wojną. Podkreślano m.in., że ma „wysoki autorytet u podwładnych, którzy odczuwają jego olbrzymie Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986) – życie i dokonania

Rycina 2. Na ćwiczeniach poligonowych, 1961 Figure 2. At proving ground, 1961

doświadczenie i dużą wiedzę fachową. Posiada zmysł organizacyjny i umiejętność kierowania ludźmi, wykorzystując ich właściwie, zależnie od uzdolnień. (…) Lecznictwo w szpitalach jest zorganizowane wzorowo. (…) Na obozach ćwiczebnych nie zanotowano wypadków zachorowań epidemicznych. Na ćwiczeniach aplikacyjnych szkieletowych i rzeczywistych osiąga dobre wyniki”. Zarzucano mu tylko, że „może jest trochę za miękki w stosunku do podwładnych” [1]. Po awansie na stanowisko szefa Oddziału Służby Zdrowia Kwatermistrzostwa OW nr 1 w Warszawie 2 marca 1951 r. w opiniach służbowych płk. Kowalskiego pojawiły się krytyczne oceny: „Nie oddaje się służbie całym zapałem. Mógłby o wiele więcej z siebie dać dla służby, lecz cechuje go pewne wygodnictwo. (…) W stosunku do bezpośrednich przełożonych – szczerość wątpliwa. (…). Słabo kontroluje pracę aparatu służby zdrowia w wojskach. Brak należytej inicjatywy” [1]. Szef Służby Zdrowia WP, gen. dr Leo Samet bronił płk. Kowalskiego: „Służbie oddaje się z całym zapałem i niezależnie od wieku (58 lat) bardzo aktywny, absolutnie bez żadnych cech wygodnictwa. Od podwładnych wymagający przy równoczesnym wykazaniu wielkiej wyrozumiałości dla młodych oficerów, nie znających jeszcze dobrze swoich obowiązków, których dobrze uczy i wprowadza w tok pracy”. Jeszcze w maju 1953 r. wysoko oceniono udział płk. Kowalskiego w grze wojennej na stanowisku szefa Służby Zdrowia Armii, ale 20 sierpnia tego roku skierowano go na „boczny tor” – na stanowisko dyrektora Departamentu Wojskowego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej (MZiOS) [1,4]. W związku ze zbliżająca się datą osiągnięcia przez płk. Kowalskiego granicy wieku emerytalnego (60 l.) w sekcji personalnej ministerstwa 30 września 1954 r. przygotowano notatkę służbową wnioskującą o zwolnienie z zawodowej służby wojskowej. Argumentowano między 85

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia innymi, że „wykazał uległość i małą stanowczość wobec niektórych departamentów zajmujących się typowaniem kandydatów do wojskowej służby zawodowej, w konsekwencji czego plan powołania lekarzy specjalistów z cywilnej służby zdrowia do wojska na rok 1954 nie został wykonany, dalszych perspektyw rozwojowych w służbie zdrowia w wojsku nie posiada”. Przypomniano, że służył w sanacyjnym Wojsku Polskim, brał udział w wojnie polsko‑radzieckiej 1920 r., w latach 1912–1914 studiował w Niemczech, w 1934 r. był na 3‑tygodniowej wycieczce we Francji itp. [1] Plany te zniweczył sprzeciw ministra Jerzego Sztachelskiego oraz pozytywna odpowiedź ministra obrony narodowej na prośbę płk. Mieczysława Kowalskiego o pozwolenie na pozostanie w czynnej służbie wojskowej. Przyczyniło się do tego zapewne powierzenie mu przez kierownictwo MON wykonania – w ramach Departamentu Wojskowego MZiOS – prac przygotowawczych do zorganizowania Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. W ich wyniku podjęta została Uchwała Nr 417 Rady Ministrów z dnia 7 listopada 1957 r. w sprawie utworzenia Wojskowej Akademii Medycznej [1,4,14,15]. 18 grudnia 1957 r. płk Kowalski został mianowany szefem Departamentu Służby Zdrowia MON. Płk dr Tadeusz Rożniatowski, jeden z jego podwładnych, wspominał: „Płk dr med. Mieczysław Kowalski, wkrótce potem mianowany generałem (1.07.1958 r.) (…) miał wtedy już 63 lata, ale bystrością umysłu, energią, żywotnością, a nawet kondycją fizyczną bił na głowę niektórych 40‑latków. (…) Nie było dla niego w służbie zdrowia (a może i w wojsku) sytuacji nowych czy trudnych. Wszystko już kiedyś widział i przeżył, nic go nie mogło zaskoczyć. Gdy szedł coś referować głównemu kwatermistrzowi czy ministrowi, nie potrzebował podpierać się sprawozdaniami, tabelami i innymi „ściągaczkami”. Wszystko miał w głowie, a na postawione mu pytania odpowiadał z miejsca, nie prosząc o czas do namysłu. Przy takim szefie od razu poczuliśmy się pewniej i swobodniej, wiedząc, że w każdej chwili moglibyśmy się do niego zameldować po radę. Zawsze udzielał jej chętnie i bezbłędnie, a jeszcze przy tym poczęstował jakąś anegdotką z życia (służbowego!), podyskutował na temat atrakcyjnego filmu czy artykułu w prasie, zalecił zwiedzenie wystawy malarstwa… Miał czas na wszystko, bo pracę i służbę znał na wylot. Przyjemnie było słuchać, jak zabierał głos na odprawach, szkoleniach czy zebraniach partyjnych. Zawsze rzeczowo, na temat i ciekawie. Swoje dłuższe, oficjalne wystąpienia opracowywał sam, podobnie jak artykuły prasowe. Co tu gadać – byliśmy dumni z naszego szefa, z którym służba biegła gładko i bezkonfliktowo” [16]. Po objęciu stanowiska Szefa Służby Zdrowia WP płk/ gen. Kowalski nadal kierował pracami organizacyjnymi nad powołaniem WAM. Wspominał: „Sprawę posiadania przez wojsko własnej wyższej uczelni medycznej często 86

Rycina 3. Promocja oficerska w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, promowani m.in. od lewej: Jerzy Łysakowski i Roman Milkiewicz; stoi komendant‑rektor gen. bryg. prof. Marian Garlicki, 22.01.1962 r. Figure 3. Commissioning of graduates of the Military Academy of Medicine in Łódź; the commissioned are among others, from the left: Jerzy Łysakowski and Roman Milkiewicz; standing is the Chancellor, Professor Marian Garlicki, January 22, 1962

omawiały kompetentne władze od początku lat pięćdziesiątych. (…) Najlepszym rozwiązaniem było i jest posiadanie przez wojsko własnej Akademii Medycznej, gdyż zarówno dobór kandydatów, jak i wieloletnie szkolenie dają gwarancję odpowiedniego poziomu oficerów służby zdrowia. Ponadto tego rodzaju wyższa uczelnia stanowi ośrodek nie tylko dydaktyczny, ale także naukowy, tak potrzebny wojskowej służbie zdrowia do dotrzymania kroku rosnącym potrzebom, jakie stwarza nowoczesna wojna (…) [4]. Gen. prof. Marian Garlicki, mianowany rektorem organizującej się WAM, wspominał: „Generał dr Mieczysław Kowalski był oficerem o wysokiej kulturze i nienagannych manierach, co w tym okresie nie było tak częste. Przez cały czas mego pobytu w wojsku nasze wzajemne stosunki układały się wzorowo i zawsze w gen. Kowalskim miałem szczerego orędownika w wielu trudnych do przezwyciężenia sprawach służbowych” [17]. Zgodnie z rozkazem MON z dnia 19 maja 1958 r. rozformowano Wojskowe Centrum Wyszkolenia Medycznego (WCWMed) i 1 lipca 1958 r. utworzono Wojskową Akademię Medyczną w składzie: WCWMed, Centralny Wojskowy Szpital Kliniczny w Łodzi, Centralny Szpital MON w Warszawie i ośrodek szkolenia oficerów rezerwy w Przemyślu. 3 października 1958 r. odbyła się pierwsza inauguracja roku akademickiego uczelni [4,14]. „(…) Za osobisty duży wkład pracy w zorganizowanie Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi” 4 października 1958 r. gen. Mieczysław Kowalski został odznaczony Krzyżem Komandorskim Orderu Odrodzenia Polski [1]. W swym bilansie życiowym, poza pracą nad powołaniem do życia WAM, gen. Mieczysław Kowalski wyliczał

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 4. Z płk. lek. Piotrem Goździkiem na budowie 2. Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie, 1962 Figure 4. With physician, Col. Piotr Goździk at the construction site of the 2nd Central Clinical Hospital of the Military Academy of Medicine in Warsaw, 1962

następujące dziedziny, w których jako szef Służby Zdrowia WP „zostawił pewien ślad”. Są to: powołanie Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii im. gen. Karola Kaczkowskiego, organizacja służby krwi i honorowego krwiodawstwa w WP, utworzenie pionu psychologicznego i psychiatrycznego w WP, budowa i organizacja Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej (Szpitala na Szaserów) w Warszawie (otwartego w październiku 1964 r.) [4,18,19]. W stanie spoczynku tłumaczył z języka rosyjskiego, niemieckiego i francuskiego książki z zakresu historii medycyny wojskowej, etologii i innych [20-22]. Czynnie uczestniczył w posiedzeniach Koła Historii Medycyny Wojskowej w Szpitalu na Szaserów [23]. W 1978 r. Gen. bryg. dr med. Mieczysław Kowalski (1894–1986) – życie i dokonania

z okazji XV‑lecia WAM „w uznaniu wybitnych zasług wniesionych dla rozwoju i działalności Uczelni” został uhonorowany Medalem gen. dyw. prof. dr. Bolesława Szareckiego. W 1980 r. z okazji XXXV‑lecia działalności WIHE otrzymał Medal jubileuszowy gen. Karola Kaczkowskiego. W 1984 r. uczestniczył w uroczystości XX‑lecia otwarcia Szpitala na Szaserów [3]. W tym samym roku, w gronie przyjaciół i byłych współpracowników, obchodził swoje 90. urodziny. Wznosząc toast, powiedział: „Wojsko, zarówno w czasie wojny, jak i pokoju stwarza warunki i atmosferę, która wybitnie sprzyja powstawaniu węzłów przyjaźni między żołnierzami. Ciekawe i godne podkreślenia, że tak powszechna obawa przed dyscypliną, żywiona przez kandydatów do służby wojskowej, stosunki oparte na relacjach przełożony – podwładny nie przeszkadzają rozkwitaniu przyjaźni” [3]. Oceniając z dezaprobatą uniemożliwienie mu po zwolnieniu z wojska kontynuacji wieloletniej (od 1927 r.) działalności społecznej w Polskim Czerwonym Krzyżu, wyznał: „Po przejściu w stan spoczynku, przy dobrym stanie zdrowia, następuje najlepsza pora na wykorzystanie nabytego doświadczenia do społecznej pracy. To niewielkie w gruncie rzeczy niepowodzenia nie zmieniły bynajmniej mego sentymentu i przywiązania do Wojska Polskiego, do tej instytucji, której blaski i cienie poznałem i której oddałem większą część mojego życia” [4]. Gen. Mieczysław Kowalski napisał wspomnienia, które nazwał „opowieścią o swoich dowódcach, bo właśnie dowódcy decydują o obliczu wojska, stanowią jego treść i istotę. Są oni twórcami dyscypliny i karności w zespole, a jednocześnie »konsumentami« tych najistotniejszych cech wojska, osiągającymi swoje cele poprzez rozkazy” [4]. Niestety Wydawnictwo MON pod różnymi pretekstami odmawiało edycji tych wspomnień. Wydało je Wydawnictwo Literackie w Krakowie dopiero pięć lat po śmierci autora [5]. Recenzent książki, Tadeusz Brzeziński, pułkownik, profesor, etyk i historyk medycyny, rektor WAM i Akademii Medycznej w Szczecinie, były podkomendny gen. Kowalskiego, napisał: „Jest to wspaniała opowieść o przyjaźni, człowieczeństwie i możliwościach współdziałania ludzi z różnych zdawałoby się światów. (…) Jest to opowieść prawdziwa, napisana bez akcentów politycznych, tym cenniejsza, że wolna od tak często spotykanego wśród autorów pamiętników koniunkturalizmu. (…) Zawsze podziwiałem i podzielałem szacunek, jakim darzyli Generała wszyscy, którzy się z Nim spotykali. Oprócz godności i wysokiej kultury, jaką reprezentował, zasłużył sobie na to także szacunkiem, jakim darzył innych, choć był przy tym wymagającym i surowym dowódcą” [24,25]. Andrzej Felchner, profesor, historyk wojskowej służby zdrowia, w swojej recenzji podkreślił: „Choć własnego życiorysu i poniesionych zasług starczyłoby na napisanie kilku tomów pasjonującej książki, o samym Autorze 87

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia jest tam tylko tyle, ile niezbędne jest do opisania sytuacji związanych z innymi osobami. Tę skromność, jakże charakterystyczną cechę generała, pamiętają wszyscy, którzy Go znali i podziwiali i którzy mieli zaszczyt służyć pod Jego dowództwem. (…) Na kartach książki przewijają się trudne sprawy Polaków, dlatego dla każdego czytelnika jest to książka cenna i pouczająca. W czasach, kiedy dokonuje się wciąż nowych i nowych podziałów, wskazuje ona spoiwo, łączące ludzi bez względu na drogi, jakie ich przywiodły na karty książki – tym spoiwem Polska” [26]. We wstępie do książki gen. broni Józef Kuropieska, dowódca, komendant Akademii Sztabu Generalnego, historyk i pisarz wojskowy, napisał: „W odrodzonym Wojsku Polskim generał (Mieczysław Kowalski) pełnił wysokie i odpowiedzialne funkcje, z których wywiązywał się znakomicie. (…) Był to obok generała Szareckiego nasz najlepszy szef służby zdrowia. Ilekroć zabierał głos podczas posiedzeń rady wojskowej u ministra (i ja w nich uczestniczyłem), zawsze byłem zbudowany poziomem tych wystąpień świadczących nie tylko o dużym przygotowaniu, ale i o wielkiej wiedzy, słuszności ocen i trafności przewidywań. Wnioski, jakie wysuwał, prawie zawsze – po niewielu tygodniach czy miesiącach – okazywały się słuszne. Dla mnie były one niebanalne, interesujące i cenne. Mieczysław Kowalski czynił niezwykle ciekawe uwagi o działalności służby zdrowia w czasie wojny. Nieczęsto jednak spotykał się ze zrozumieniem swych bezpośrednich przełożonych (…)” [4]. Dokonania gen. bryg. dr. med. Mieczysława Kowalskiego zapewniły mu trwałe miejsce w historii polskiej medycyny wojskowej i zasługują na ocalenie w pamięci współczesnych oraz przyszłych pokoleń jego następców.

12. Kowalski M. Niepokorny. In: Barszczewska L, Milewicz B, wybór i oprac. Wspomnienia o Januszu Korczaku. Nasza Księgarnia, Warszawa 1981: 329–332 13. Szpilman W. Śmierć miasta: Pamiętniki 1 939–1945. Wiedza, Warszawa 1946: 93 14. Wojtkowiak S. Lancet i karabin. Dzieje szkolnictwa medycznego w Wojsku Polskim. Wydawnictwo Ministerstwa Obrony Narodowej, Warszawa 1973: 304–306 15. Wojtkowiak S. Nowy zestaw akt do kwestii powstania Wojskowej Akademii Medycznej. Biul WAM, 1972; 15 (2): 310–312 16. Rożniatowski T. Mój żywot lekarza wojskowego, 1934–1973. Wydawnictwo Ministerstwa Obrony Narodowej, Warszawa 1987: 349–350 17. Garlicki M. Z medycyną od Lwowa do Warszawy. Polska Akademia Medycyny, Warszawa, 1996: 135–136 18. Kowalski M. Rola i miejsce higieny i epidemiologii w nowoczesnej wojskowej służbie zdrowia. Lek Wojsk, 1960; 36 (10): 979–984 19. Kowalski M. 20 lat służby zdrowia ludowego Wojska Polskiego. Lek Wojsk, 1963; 39 (10): 725–729 20. Grosse E. Z biologią za pan brat. Wydawnictwo Iskry, Warszawa 1969 21. Slijper EJ. Olbrzymy i karły w świecie zwierząt. Wiedza Powszechna, Warszawa 1975 22. Ternon Y, Helman S. Historia medycyny SS, czyli mit rasizmu biologicznego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1973 23. Dzierżanowski R, Jesionowski M, Karliński S, et al. Dziesięć lat działalności Koła Historii Wojskowej Służby Zdrowia (1968–1978). Lek Wojsk, 1979; 55 (9–10): 564–569 24. Brzeziński T. Mieczysław Kowalski – 1918–1963. Moi dowódcy [Wydawnictwo Literackie, Kraków 1991: 312]. Arch Hist Filoz Med, 1992; 55 (3–4): 406–408 25. Brzeziński T. Moje pięćdziesięciolecie 1947–1997. In: Mazurkiewicz W, Stanowski E. Lekarze wojskowi z kompanii akademickich. Wydawnictwo Spektrum, Warszawa 1998: 113 26. Felchner A. Wspomnienia oficera lekarza. Wojsk Przegl Hist, 1992; 37 (3): 256–259

Piśmiennictwo 1. Centralne Archiwum Wojskowe (CAW). Akta personalne, sygn. Ap. 1483‑70171 2. Centralne Archiwum Wojskowe. Akta personalne, sygn. Ap. 14 783 3. Archiwum rodzinne dr med. Joanny Makólskiej‑Kowalskiej, żony gen. Mieczysława Kowalskiego 4. Kowalski M. 1918–1963: Moi dowódcy. Wydawnictwo Literackie, Kraków 1991 5. Kowalski M. Moja kampania wrześniowa. Wojsk Przegl Hist, 1989; 34 (2): 221–240 6. Porwit M. Obrona Warszawy. Wrzesień 1939. Wspomnienia i fakty, Warszawa 1959: 162 7. Jaroszewski Z. Relacja dowódcy kompanii sanitarnej w obronie Warszawy. Kopia maszynopisu u autora 8. Dział Zbiorów Specjalnych GBL. Akta personalne Izby Lekarskiej Warszawsko‑Białostockiej, sygn. L. 4044/105‑1828‑19 9. Hirszfeld L. Historia jednego życia. Wydawnictwo PAX, Warszawa 1957: 274–276 10. Ciesielska M. Lekarze getta warszawskiego. Wydawnictwo Dwa Światy, Warszawa 2017: 160–161 11. Korczak J. Janusz Korczak. Pamiętnik i inne pisma z getta. Wydawnictwo W.A.B., Warszawa 2012: 82

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

„Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska” – w hołdzie ppłk. dr. Dionizemu Krechowiczowi (1896–1940), ostatniemu komendantowi 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie ”We were brought somewhere to the forest, something like a summer resort” – a tribute to Lt. Col. Dionizy Krechowicz, PhD (1896–1940), the last commandant of the 3rd Regional Hospital in Grodno Zbigniew Kopociński, Krzysztof Kopociński Pododdział Okulistyczny, 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią; kierownik: dr n. med. Krzysztof Kopociński Streszczenie. Grodno to miasto, które w czasie wojny obronnej we wrześniu 1939 r. stoczyło heroiczny bój z Armią Czerwoną. Jednym z ważnych elementów polskiego oporu był 3. Szpital Okręgowy w Grodnie, dowodzony przez ppłk. dr. Dionizego Krechowicza (1896–1940), polskiego lekarza wojskowego, oficera, ostatniego komendanta 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie. Urodził się 8 kwietnia 1896 r. w Zbarażu, w rodzinie Piotra i Marii z Chimuków. W latach 1914–1920 uczestniczył w I wojnie światowej i wojnie z Rosją. Dyplom lekarza uzyskał w 1925 r. na Uniwersytecie Jana Kazimierza we Lwowie. W latach 1925–1931 służył w 5. Pułku Strzelców Podhalańskich w Przemyślu. W 1937 r. został komendantem 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie. W czasie wojny obronnej 1939 r. dostał się do sowieckiej niewoli i przebywał w obozie w Starobielsku. Zamordowany przez NKWD wiosną 1940 r. Ppłk dr Dionizy Krechowicz spoczywa na Cmentarzu Wojennym w Charkowie. W kwietniu 2010 r. polska delegacja udająca się na uroczystości w Katyniu, aby oddać hołd zamordowanym tam polskim oficerom, w tym obrońcom Grodna, zginęła w katastrofie lotniczej pod Smoleńskiem. Był to niewątpliwie niezwykle tragiczny splot wydarzeń. Słowa kluczowe: Dionizy Krechowicz, Obrona Grodna, 3. Szpital Okręgowy, Starobielsk, Katyń Abstract. Grodno is a city which during the September Campaign of 1939 was engaged in a heroic battle with the Red Army. One of the important elements of Polish resistance was the 3rd Regional Hospital in Grodno led by Lt. Col. Dionizy Krechowicz (1896–1940), Polish military physician, officer, the last commandant of the 3rd Regional Hospital in Grodno. He was born in Zbaraż, on April 8, 1896, his parents were Piotr i Maria nee Chimuk. In the years 1914–1920, he took part in the World War I and in the Polish‑Soviet War. In 1925, he graduated from the Jan Kazimierz University in Lviv. In the years 1925–1931, Krechowicz served in the 5th Tatra Rifles Regiment in Przemyśl. In 1937, he became the commandant of the 3rd Regional Hospital in Grodno. During the September Campaign of 1939 defensive war he was captured by the Red Army and imprisoned in the POW camp in Starobielsk. He was murdered by the NKVD in the spring of 1940. Lt. Col. Dionizy Krechowicz was buried at the War Cemetary in Kharkiv. In April 2010, a Polish delegation going to attend a ceremony in Katyn, to pay tribute to the Polish officers killed there, including the defenders of Grodno, died in a plane crash near Smolensk. It was undoubtedly a tragic coincidence. Key words: Defense of Grodno, Dionizy Krechowicz, Katyn, Starobielsk, 3rd Regional Hospital Nadesłano: 5.11.2018. Przyjęto do druku: 10.12.2018 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (1): 89–96 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

„Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska”…

Adres do korespondencji dr n. med. Zbigniew Kopociński 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią, Pododdział Okulistyczny ul. Domańskiego 2, 68-200 Żary tel. +48 684 707 862 e‑mail: zkopocinski@wp.pl

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Wstęp Od tragicznego września 1939 r. minęło już niemal 80 lat, jednak skutki II wojny światowej odczuwamy do dziś. W wyniku agresji III Rzeszy i ZSRR (przy współudziale Słowacji) na Polskę utraciliśmy niepodległość. Od pierwszego dnia konfliktu przez 6 następnych lat polscy żołnierze walczyli na wszystkich frontach w wojskach koalicji antyhitlerowskiej. Niestety napaść Hitlera na Rosję 22 czerwca 1941 r. sprawiła, iż Sowieci dołączyli do grupy państw walczących z III Rzeszą, co dla Polski było niezwykle niekorzystne. Nasi „wielcy sojusznicy”, USA i Wielka Brytania, nie bacząc na lojalną postawę swego najdzielniejszego sojusznika znad Wisły, postanowili kosztem Polski ułożyć sobie dobre stosunki ze Stalinem, potajemnie de facto sankcjonując agresję ZSRR na nasz kraj i bezprawną aneksję Kresów Wschodnich II RP. Nawet pozbawione po 1945 r. pełnej suwerenności państwo polskie byłoby zupełnie innym krajem, posiadając w swych granicach wielkie ośrodki ojczystej nauki, kultury i sztuki, czyli Wilno, Grodno i Lwów. Wielka polityka odciskała w ten sposób swoje okrutne piętno na losie setek tysięcy polskich rodzin, także lekarzy z Kresów Wschodnich II RP. Gdyby jakiś scenarzysta napisał opowieść o doświadczeniach będących udziałem całej familii płk. Krechowicza, z całą pewnością krytyka uznałaby ją za zbyt wydumaną i nierealną, a jednak to nie fikcja – wszystko to zdarzyło się naprawdę w Charkowie‑Piatichatkach i Katyniu.

Początki i rozwój kariery wojskowo‑lekarskiej Przyszły komendant 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie urodził się 8 kwietnia 1896 r. w kresowym Zbarażu, w rodzinie Piotra i Marii z Chimuków. Wychowywany w duchu patriotycznym na lekturze „Trylogii” Henryka Sienkiewicza, podobnie jak większość ówczesnych młodych Polaków, marzył o wzięciu udziału w walce o odzyskanie niepodległości. Nie jest zatem kwestią przypadku, iż po wybuchu I wojny światowej już 12 września 1914 r. wstąpił ochotniczo do Legionów Polskich. Początkowo odbył szkolenie w Szkole Ćwiczebnej w Krakowie, następnie służył jako szeregowiec kompanii etapowej w Kętach oraz w 1. Pułku Artylerii. W styczniu 1915 r. został ranny w rękę pod Tuchowem, przebywał na leczeniu w Szpitalu Jarosław nr 1 w Żywcu, co zapewne miało wpływ na wybór jego przyszłej drogi życiowej i podjęcie trudu studiów medycznych. W 1918 r. został urlopowany z armii w celu uzyskania świadectwa dojrzałości w gimnazjum w Tarnowie, po czym 1 listopada 1918 r. rozpoczął służbę w odrodzonym Wojsku Polskim jako sierżant sanitarny w garnizonie Modlin. Po roku awansowano go do stopnia podporucznika sanitarnego 90

i w ramach Kompanii Zapasowej Sanitarnej nr 1 skierowano do Szpitala Mokotowskiego w Warszawie, z jednoczesnym oddelegowaniem na studia lekarskie na Uniwersytecie Warszawskim. Następnie już jako kpt. podlekarz (starszeństwo z 1 czerwca 1919 r.) został powołany na stanowisko młodszego lekarza 5. Pułku Strzelców Podhalańskich w Przemyślu z dalszym oddelegowaniem w celu dokształcania. Dyplom doktora wszech nauk lekarskich uzyskał w 1925 r. na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie, po czym objął stanowisko lekarza baonu, a następnie naczelnego lekarza pułku w 5. Pułku Strzelców Podhalańskich w Przemyślu, gdzie w 1930 r. został awansowany do stopnia majora. W 1933 r. jako jeden z nielicznych lekarzy wojskowych ukończył dwuletnie studia w Wyższej Szkole Wojennej, a następnie został komendantem Kadry Zapasowej 1. Szpitala Okręgowego w Warszawie, którą to funkcję pełnił do 12 listopada 1935 r. Kolejnym szczeblem jego kariery zawodowej było piastowanie stanowiska kierownika referatu Wydziału Organizacyjnego Departamentu Zdrowia Ministerstwa Spraw Wojskowych. Ostatnim wielkim sukcesem zawodowym był awans do stopnia podpułkownika w dniu 19 marca 1937 r. Jego los został przesądzony 22 listopada 1937 r, gdy został wyznaczony na stanowisko komendanta 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie, ale zapewne w tym radosnym momencie swego życia nie mógł przypuszczać, że już nigdy więcej nie zmieni swojego przydziału [1-4].

Grodno i jego 3. Szpital Okręgowy Grodzieński szpital wojskowy stacjonował wówczas w murach Nowego Zamku przy ulicy Zamkowej. Ten historyczny obiekt powstał w latach 1734–1751 na rozkaz króla Augusta III. Zaprojektowali go wybitni sascy architekci: Joachim Jauch, Friedrich Pöppelman i Johann Friedrich Knobel. Na planie podkowy powstał piękny pałac w stylu Ludwika XV, posiadający wytworną salę‑izbę senatorską i własną kaplicę. Bramę wjazdową na dziedziniec posiadłości tworzyły dwa słupy i dwa pilastry. Do dzisiaj zachowały się wymurowane z cegły słupy, na których umieszczono grupy ciosowe wyobrażające sfinksów z amorami a’la Jacques Francois Blondel. W 1789 r. włoski architekt Giuseppe de Sacco na rozkaz króla Stanisława Augusta Poniatowskiego przebudował Zamek Nowy według własnego projektu. W sali senatorskiej wielokrotnie odbywały się posiedzenia Sejmu Rzeczypospolitej, także ostatniego, zwołanego tutaj przez carycę Katarzynę II w celu przyjęcia narzuconych Polsce siłą traktatów z Rosją i Prusami, sankcjonujących II rozbiór Polski (17.06–24.11.1793). W murach przyszłej lecznicy wojskowej dokonał się również symboliczny kres istnienia I Rzeczypospolitej w postaci podpisania przez LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 2. Brama wejściowa Zamku Nowego (dawny 3. Szpital Okręgowy) w Grodnie, 2003 (fot. Z. Kopociński) Figure 2. New Castle(former 3rd Regional Hospital) gateway in Grodno, 2003 (by Z. Kopociński)

Rycina 1. Ppłk dr Dionizy Krechowicz (1896–1940) (dzięki uprzejmości Ewy Solskiej) Figure 1. Lt. Col. Dionizy Krechowicz, PhD (1896–1940) (courtesy of Ewa Solska)

króla Stanisława Augusta Poniatowskiego aktu abdykacji 25 listopada 1795 r. W kolejnych latach budowla popadła stopniowo w ruinę, co było spowodowane wykorzystywaniem jej w charakterze pomieszczeń koszarowych dla wojska. Podczas I wojny światowej Niemcy zorganizowali tam szpital wojskowy na 500 łóżek. Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości Zamek Nowy wyremontowano i przeznaczono na siedzibę wojskowego zakładu leczniczego [5-7]. Od 1925 r. Grodno było siedzibą jednej z dziesięciu istniejących wówczas okręgowych placówek wojskowej służby zdrowia – 3. Szpitala Okręgowego (powstał w wyniku transformacji istniejącego wcześniej Szpitala Rejonowego). W strukturze zakładu wyróżniano następujące działy: drużyna komendanta, oddziały chorych (wewnętrzny, chirurgiczny z pododdziałem ginekologiczno‑położniczym, nerwowy, zakaźny, skórno‑weneryczny, uszny, oczny), pracownia rentgenologiczna, pracownia bakteriologiczna, przychodnia dentystyczna, „Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska”…

apteka szpitalna i garnizonowa oraz ambulatoria specjalistyczne. Należy podkreślić, iż 3. Szpital Okręgowy nie dysponował własnym oddziałem psychiatrycznym, dlatego takich pacjentów kierowano do Szpitala Obszaru Warownego Wilno. W 1931 r. zwiększono zakres obowiązków placówek okręgowych o sprawy mobilizacyjne (prowadzenie ewidencji personelu szeregowego służby zdrowia oraz personelu oficerskiego rezerwy Okręgu Korpusu, uzupełnianie składów osobowych jednostek nieewidencyjnych służby zdrowia swego okręgu, mobilizacja i demobilizacja wszystkich formacji służby zdrowia swego terenu pod względem personalnym i materiałowym, przechowywanie i konserwacja materiałów potrzebnych do mobilizacji). W celu ich realizacji w strukturze 3. Szpitala Okręgowego utworzono Kadrę Zapasową (KZ), powstałą w wyniku reorganizacji istniejącego wcześniej 3. Batalionu Sanitarnego z Grodna. Komendant KZ był jednocześnie zastępcą komendanta szpitala. Warto zauważyć, iż w odróżnieniu od większości zakładów okręgowych grodzieńska Kadra Zapasowa stacjonowała w Sokółce, czyli poza miejscem zakwaterowania placówki macierzystej. W chwili objęcia stanowiska komendanta przez ppłk. dr. D. Krechowicza zakład dysponował etatowo łącznie 400 łóżkami na siedmiu oddziałach: wewnętrznym, chirurgicznym, ginekologiczno‑położniczym, skórno‑wenerycznym, neurologicznym, laryngologicznym i ocznym. Posiadał również swoją letnią filię, czyli Wojskowy Szpital Sezonowy w Druskiennikach, cieszący się olbrzymią popularnością wśród kuracjuszy. Funkcjonował od 1926 r. w systemie sezonowym od maja do września, początkowo dysponował jedynie 40 łóżkami, ale stopniowo zwiększano ich liczbę w związku z bardzo dużym zainteresowaniem wśród kadry oficerskiej i jej rodzin. W trakcie pełnienia obowiązków przez ppłk. 91

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Dionizy Krechowicz z żoną Zofią, Iwonicz Zdrój, 1936 (dzięki uprzejmości Ewy Solskiej) Figure 3. Dionizy Krechowicz with his wife Zofia, Iwonicz Zdrój, 1936 (courtesy of Ewa Solska)

dr. Dionizego Krechowicza druskiennicka filia 3. Szpitala Okręgowego osiągnęła najwyższą w swej historii liczbę łóżek – 200. Służyła głównie osobom cierpiącym na choroby układu ruchu, choroby kobiece i układu nerwowego [8-12].

Szpital wojskowy podczas obrony Grodna przed Armią Czerwoną w 1939 r. Przez dwa lata dowodzenia placówką Krechowicz doskonale poznał wszystkich członków załogi i zżył się z kadrą, którą stanowili w większości oficerowie zawodowi zaprawieni w boju, podobnie jak ich komendant, już podczas I wojny światowej i wojny 1920 r. Niespełna dwudziestoletni okres pokojowej egzystencji skończył się 92

dla nich 31 sierpnia 1939 r., w momencie ogłoszenia powszechnej mobilizacji. Wczesnym świtem dnia następnego niemieckie bombowce dokonały silnego bombardowania Grodna, zabijając i raniąc wielu mieszkańców. Należy szczególnie podkreślić, że wszystkim potrzebującym natychmiastowej pomocy sprawnie i szybko udzielał personel 3. Szpitala Okręgowego. Ppłk dr Dionizy Krechowicz był przygotowany na taką okoliczność, w czasie porannej odprawy wręczył swoim lekarzom zapieczętowane koperty z przydziałami mobilizacyjnymi. Kadra zawodowa stanowiąca obsadę placówki w większości wyruszała na front, wakaty obejmowali rezerwiści mobilizowani w ramach Kadry Zapasowej [16]. W dniach 20–22 września 1939 r. Grodno wraz ze swym szpitalem wojskowym zasłynęło bohaterską obroną przed przeważającymi oddziałami sowieckimi. Rozkaz zdobycia Grodna otrzymał 15. Korpus Pancerny Armii Czerwonej dowodzony przez generała Pietrowa. Mózgiem i organizatorem obrony byli wiceprezydent miasta Roman Sawicki i komendant miejscowego RKU, mjr Benedykt Serafin. Należy pamiętać, że choć Grodno było dużym garnizonem wojskowym i w okresie międzywojennym stacjonowało tu Dowództwo Okręgu Korpusu nr III, 3. Szpital Okręgowy oraz jednostki 29. Dywizji Piechoty (76. Pułk Piechoty, 81. Pułk Strzelców Grodzieńskich, 29 Pułk Artylerii Lekkiej, 7. batalion pancerny i dywizjon artylerii przeciwlotniczej), to w momencie wybuchu wojny nie stanowił już takiej siły. Pododdziały grodzieńskiej dywizji zostały w sierpniu 1939 r., zgodnie z planem operacyjnym Z, przemieszczone nad granicę zachodnią, natomiast nadwyżki mobilizacyjne tworzące Grupę Operacyjną „Grodno” skierowano 10 września do obrony Lwowa. W mieście pozostały jedynie dwa bataliony piechoty: marszowy, dowodzony przez kpt. Piotra Korzona, i wartowniczy, dowodzony przez mjr. Benedykta Serafina, oraz niewielkie pododdziały z Wilna i Lidy (m.in. część rzutu kołowego 5. Pułku Lotniczego, 94. bateria artylerii przeciwlotniczej). Bardzo dobrze zorganizowana była służba sanitarna, której działalność koordynował miejscowy szpital wojskowy, będący jednocześnie głównym punktem ewakuacji ewentualnych rannych. Bój o miasto rozpoczął się 20 września około godziny 8.00 atakiem sowieckich czołgów batalionu rozpoznawczego 27. Brygady Pancernej z lewego brzegu rzeki Niemen, poprzez most drogowy i dalej w kierunku centrum. Został on w sposób niezwykle brawurowy powstrzymany przez polskich obrońców. Jedną z najpiękniejszych kart polskiej historii zapisali tam harcerze, którzy butelkami z benzyną i granatami powstrzymywali sowieckie czołgi. Przez cały dzień trwały zacięte walki, podczas których nieprzyjaciel użył około 70 wozów bojowych i czołgów. Mimo olbrzymiej przewagi krasnoarmiejcom nie udało się wedrzeć do miasta i o zmroku wycofali swoje siły. W nocy polscy obrońcy, ośmieleni sukcesem, LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia wykonali kilka wypadów na lewy brzeg, skutecznie likwidując pewną liczbę sowieckich placówek i biorąc nawet jeńców. Nad ranem, około 4.00–4.30, po przygotowaniu artyleryjskim, ruszyło kolejne sowieckie natarcie, które zostało odparte i zakończyłoby się pogromem jednostek nieprzyjaciela, gdyby nie przybycie wsparcia w postaci 16. Korpusu Strzeleckiego oraz 6. Korpusu Kawalerii Armii Czerwonej. Przy tak olbrzymiej przewadze w godzinach popołudniowych 21 września udało im się wedrzeć do centrum miasta, gdzie walka toczyła się już na poszczególnych ulicach i placach. Najdłużej opór stawiała załoga Zamku Starego i koszar 81. Pułku Strzelców Grodzieńskich. Na noc dowództwo sowieckie nakazało swoim żołnierzom wycofać się z miasta i na następny dzień planowało szturm generalny. Nad ranem część obrońców opuściła miasto i udała się w kierunku Litwy, zaś inni się rozproszyli. W sumie podczas walk w dniach 20–22 września obrońcom udało się zniszczyć kilkanaście różnych pojazdów pancernych i zabić bądź ranić około 200 krasnoarmiejców. Szczególnie mocno trzeba podkreślić, że 3. Szpital Okręgowy udzielał pomocy zarówno naszym rannym, jak i agresorom, nawiązując do najbardziej chwalebnych tradycji polskiej wojskowej służby zdrowia. Symbolem obrony miasta stała się śmierć 13‑letniego Tadzia Jasińskiego, który został pojmany przez Sowietów i 21 września przywiązany do wieżyczki czołgu, gdzie został ciężko ranny (5 ran od kul karabinowych). Jego życie próbowali bezskutecznie ratować wojskowi medycy, zaś opis śmierci świadczy doskonale o tym, czym był wówczas dla obrońców 3. Szpital Okręgowy: „…kona w objęciach matki i na skrawku wolnej Polski, bo szpital wojskowy jest ciągle w rękach naszych…”. Nad ranem 22 września 1939 r. część załogi szpitala wycofała się na Litwę, gdzie zostali internowani. Znacznie gorszy był los tych, którzy pozostali w Grodnie. Wkrótce po zajęciu miasta najeźdźcy rozstrzelali około 300 obrońców, w tym kilkunastoletnich chłopców. Niektórzy polscy ranni (przede wszystkim ci umundurowani) zostali dla bezpieczeństwa zabrani z 3. Szpitala Okręgowego i umieszczani w prywatnych mieszkaniach, gdyż słusznie obawiano się represji ze strony najeźdźców. W chwili wkroczenia Sowietów do szpitala dużą część rannych stanowili już żołnierze Armii Czerwonej [14-16].

Sowiecka niewola Po zakończeniu działań zbrojnych, łamiąc międzynarodowe konwencje, zgodnie z którymi pieczę nad jeńcami wojennymi sprawuje wojsko, władze ZSRR powierzyły pojmanych polskich oficerów organom sowieckiej służby bezpieczeństwa – NKWD (Narodowy Komitet Spraw Wewnętrznych). Dwa dni po ataku na Polskę utworzono w ramach tej struktury Zarząd do Spraw Jeńców „Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska”…

Wojennych i Internowanych, na czele którego, na mocy rozkazu Komisarza Ludowego Spraw Wewnętrznych ZSRR, Komisarza Bezpieczeństwa I rangi Ławrientija P. Berii, stanął mjr Piotr K. Soprunienko. Polskich jeńców wojennych, zgromadzonych po zakończeniu działań zbrojnych we wrześniu 1939 r. w licznych obozach przejściowych (największy w Szepietówce), translokowano transportem kolejowym do kilku głównych, stacjonarnych już obozów. Komendant grodzieńskiej lecznicy wojskowej, która była filarem zabezpieczenia medycznego obrony miasta, ppłk dr Dionizy Krechowicz dostał się do sowieckiej niewoli w nieznanych bliżej okolicznościach. Przebywał w obozie w Starobielsku, w niewielkim mieście w ówczesnym obwodzie woroszyłowgradzkim (obecnie ługańskim). Polskich jeńców umieszczono w kompleksie zabudowań dawnego prawosławnego monastyru żeńskiego, który był otoczony murem i składał się z dwóch murowanych cerkwi i kilku baraków. Początkowo obóz nie był zbyt dobrze strzeżony, ogrodzenie uszkodzone, nie było budek strażniczych, a jeńcy mieli możliwość kontaktu z ludnością cywilną. Sprzyjało to ucieczkom, ale czy podjęto takie próby i jaki był ich skutek, trudno powiedzieć, gdyż nie zachowały się żadne tego typu relacje. Warunki bytowe jeńców były początkowo bardzo złe. Ze względu na brak kuchni dostawali tylko jeden ciepły posiłek dziennie. Nie funkcjonowała pralnia, więc w związku z brakiem możliwości wymiany pościeli czy bielizny szerzyły się choroby skóry i wszawica. W obozie zgromadzono około 3800 oficerów, w tym 344 lekarzy, w większości oficerów rezerwy. Ppłk dr Krechowicz spotkał tam wielu swoich znajomych z czasów służby w Grodnie i innych garnizonach. Medycy prowadzili obozowe ambulatorium, w którym mimo braku podstawowych środków leczniczych starali się nieść pomoc chorym towarzyszom niedoli. Zmarło tam około 30 osadzonych, część z powodu wyniszczenia organizmu i gruźlicy [17-18]. W czasie pobytu w obozie jeńcom wykonano klasyczne fotografie więzienne i założono kwestionariusze osobowe, w których gromadzono materiały z wielokrotnych przesłuchań prowadzonych przez funkcjonariuszy NKWD (władze Federacji Rosyjskiej twierdzą, że dokumenty te zostały zniszczone). Szef tej zbrodniczej instytucji, Komisarz Bezpieczeństwa Spraw Wewnętrznych ZSRR Ławrientij Beria, zwrócił się do Biura Politycznego KC WKP(b) z wnioskiem o rozstrzelanie jeńców, gdyż są oni „zatwardziałymi, nie rokującymi poprawy wrogami władzy radzieckiej”, co zostało zatwierdzone uchwałą władz partii z 5 marca 1940 r., sygnowaną przez Stalina, Woroszyłowa, Mołotowa i Mikojana. Na jej podstawie polscy jeńcy wojenni z obozu w Starobielsku w okresie od początku kwietnia do początku maja 1940 r. byli partiami wywożeni do Charkowa i pobliskiej miejscowości Dergacze. Większość zamordowano strzałem 93

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia w tył głowy w charkowskiej siedzibie NKWD, część wywożono z Dergaczy bezpośrednio nad wykopane już doły do lasu w Piatichatkach i tam likwidowano. Wszyscy uśmierceni polscy oficerowie, w tym ppłk dr Dionizy Krechowicz oraz wielu innych grodzieńskich lekarzy, zostali potajemnie pogrzebani w VI strefie leśno‑parkowej w Piatichatkach (obecnie dzielnica Charkowa) wiosną 1940 r. [17] Dokładna data nie jest znana. Ostatni w historii komendant 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie, uczestnik walk o niepodległość w czasie I wojny światowej oraz wojny z Rosją w 1920 r., obrońca Grodna we wrześniu 1939 r., za swą ofiarną służbę został uhonorowany m.in. Złotym Krzyżem Zasługi, Krzyżem Niepodległości, Medalem Dziesięciolecia Odzyskania Niepodległości, medalem „Polska Swemu Obrońcy”, medalem „Za Długoletnią Służbę” (brązowy). W życiu prywatnym tworzył udany związek małżeński z Zofią Krechowicz, a oczkiem w głowie rodziców była córka Halina, którą starali się wychować na porządnego i prawego człowieka, co niewątpliwie im się udało, czego dowodem jest jej postawa podczas okupacji niemieckiej. Halina Janiczek (nazwisko po mężu) była żołnierzem Armii Krajowej, aresztowana w 1942 r. przez gestapo, zginęła rok później w niemieckim obozie zagłady Auschwitz‑Birkenau, osierocając trójkę małych dzieci. Tradycje rodzinne w zawodzie lekarza kontynuuje jej córka, dr Ewa Solska, znakomita i pełna empatii lekarka, przez lata dyrektor Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku. 23 czerwca 2013 r. w Parku im. I. Paderewskiego w Toronto posadzono Dąb Pamięci dla uhonorowania ppłk. dr. Dionizego Krechowicza [1,19,20].

Smutny epilog Przemiany geopolityczne 1989 r. umożliwiły uzyskanie od władz Rosji części dokumentów dotyczących zbrodni katyńskiej oraz podjęcie prac ekshumacyjno‑archeologicznych w miejscach spoczynku zamordowanych jeńców. W Piatichatkach prowadzono badania w latach 1991 i 1994–1996, które pozwoliły doskonale udokumentować sposób unicestwiania polskich oficerów z obozu w Starobielsku. Na miejscu kaźni powstał Cmentarz Wojenny. Uroczystego otwarcia nekropolii dokonano 17 czerwca 2000 r. w obecności Premiera RP Jerzego Buzka i Premiera Ukrainy Wiktora Juszczenki. Siłą rzeczy nasuwa się tu refleksja, iż władze Ukrainy chętnie uczestniczą w upamiętnianiu ofiar zbrodni dokonanych przez Rosjan, natomiast skrzętnie zakłamują prawdę o działalności UPA i uniemożliwiają godne uhonorowanie Polaków zamordowanych w ramach ludobójstwa przeprowadzonego przez ukraińskich nacjonalistów. 10 kwietnia 2010 r. w samolocie wiozącym polską delegację na uroczystości w Katyniu znalazł się mąż 94

wnuczki Dionizego Krechowicza, Leszek Solski – znany działacz Stowarzyszenia Rodzina Katyńska, który chciał tam złożyć wieńce dla uhonorowania swego zamordowanego w Katyniu ojca, kpt. Kazimierza Solskiego, stryja, mjr. Adama Solskiego, oraz dziadka swej żony, ppłk. dr. Dionizego Krechowicza. Nie zrealizował już tego zamierzenia, zginął w katastrofie lotniczej blisko miejsca kaźni swojego ojca. W dołach katyńskich odnaleziono pamiętnik Adama Solskiego, gdzie pod datą 9 kwietnia 1940 r. znajdujemy notatkę: „…Piąta rano (…) Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska. Tu szczegółowa rewizja. Zabrano zegarek, na którym była godzina 6.30…”, która jest świadectwem ostatnich chwil życia tego oficera i jego kolegów (fragment pojawił się w znakomitym filmie w reżyserii Andrzeja Wajdy pt. „Katyń”) [17,19,21,22]. Niezwykle tragiczna historia dziejów Dionizego Krechowicza i jego familii ukazuje w sposób dobitny, czym jest dla zwykłych ludzi wojna i jakie niesie ze sobą dramatyczne konsekwencje, także w mocno odległej perspektywie. W gonitwie codziennych wydarzeń warto przystanąć i zadumać się nad kruchością ludzkiego życia oraz zawsze pamiętać o tych, którzy odeszli.

Piśmiennictwo 1. Centralne Archiwum Wojskowe: KZ 23-143; I.300.62.54 Ogólna obsada personalna służby zdrowia 1939 rok. Dep. Zdrowia MSWojsk; I.120.1.400, Lista strat Legionu Polskiego, s. 29 2. Felchner A. Pod znakiem Eskulapa i Marsa. Służba zdrowia Wojska Polskiego (od jesieni 1918 r. do mobilizacji w 1939 r.). Oświęcim, Wyd. Napoleon V, 2016: 247, 252, 261 3. Rybka R, Stepan K. Awanse oficerskie w Wojsku Polskim 1935–1939. Kraków, Fundacja Centrum Dokumentacji Czynu Niepodległościowego, 2003: 379 4. Rocznik oficerski 1923, Warszawa, 1923: 389, 1179 5. Jodkowski J. Grodno. Wilno, 1923: 41–56 6. Kaczorowski B. Grodno historia i zabytki. Warszawa, Wyd. Gryf, 1991: 12–28; 7. Stawarz A, ed. Pamięć Grodna. Informator wystawy luty‑kwiecień 1999. Warszawa, 1999: 18–52 8. Centralne Archiwum Wojskowe: MSWojsk Gabinet Ministra, t.445: Instrukcja organizacyjna służby zdrowia na stopie pokojowej. Oddz. I Sztab Gen. L.5700/org. z dnia 18 czerwca 1925 roku; I.371.8.84, Organizacja służby zdrowia na stopie pokojowej z dnia 25 września 1931 roku 9. Perekładowski A. Opis warunków sanitarnych garnizonu Grodno. Lek. Wojsk., 1928, 9(1): 11 10. Kopociński Z, Kopociński K, Jeśman Cz. 75. rocznica likwidacji 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie‑zarys historii powstania i rozwoju. Lek. Wojsk., 2015, 93 (1): 129–134 11. Kopociński Z, Kopociński K, Jeśman Cz. Dzieje Wojskowego Szpitala Sezonowego w Druskiennikach‑filii 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie. Forum Bibliotek Medycznych, 2015, r. 8, nr 2 (16): 280–284 12. Kierzek A. Uzdrowiska nadniemeńskie dawniej. Wrocław, Oficyna Wydawnicza Atut, 2017: 109–118 13. Kopociński Z, Kopociński K. Losy ostatniego szefa oddziału chirurgicznego 3. Szpitala Okręgowego w Grodnie ppłk. Adama Kiełbińskiego (1894–1975) jako odbicie dziejów polskiej wojskowej służby zdrowia z Kresów Wschodnich II Rzeczpospolitej. Acta Medicorum Polonorum, 2018, rok 8, zeszyt 1: 55–66; DOI 10.2883/amp.2018.4 14. Grzelak Cz. Wilno‑Grodno‑Kodziowce 1939, Warszawa, 2002: 99-105,120– 136

LEKARZ WOJSKOWY 1/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia 15. Grzelak Cz. Kresy w czerwieni 1939, Warszawa, Oficyna Wydawnicza Rytm, 2008: 276–292 16. Kiełbiński A. Wojna 1939–1945. Królowa Apostołów, 1989, Nr 7–8: 20–21 17. Kola A. Archeologia zbrodni. Oficerowie polscy na cmentarzu ofiar NKWD w Charkowie. Toruń, Wydawnictwo Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, 2005: 21–33, 38–59, 336–344; 18. Szcześniak AL, ed. Katyń. Lista ofiar i zaginionych jeńców obozów Kozielsk, Ostaszków, Starobielsk. Warszawa, Wydawnictwo Alfa, 1989: 318 19. Relacja dr Ewy Solskiej z 2010 roku 20. http://www.pava‑swap.org/wydarzenia58htm.(dostęp z dnia 30.10.2018) 21. Zawodny JK. Katyń. Lublin‑Paryż, Wyd. Towarzystwa Naukowego Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, 1989: 180 22. „Katyń”, reż. A.Wajda, 2007, Polska

„Przywieziono nas gdzieś do lasu, coś w rodzaju letniska”…