Lekarz Wojskowy 2019/2 by Medycyna Praktyczna

Lekarz Wojskowy

Skład Rady Programowej

Kwartalnik Oficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Official Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical Society Pismo Naukowe Wojskowego Instytutu Medycznego Scientific Journal of the Military Institute of Health Service

Przewodniczący Grzegorz Gielerak – Dyrektor WIM

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku MNiSW 6 punktów Indeks Copernicus 2017 ICV: 55.96

Redakcja Redaktor Naczelny Jerzy Kruszewski Zastępcy Redaktora Naczelnego Krzysztof Korzeniewski Andrzej Chciałowski Piotr Rapiejko Sekretarz Ewa Jędrzejczak Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 261 817 380 e-mail: lekarzwojskowy@wim.mil.pl www.lekarzwojskowy.pl

Członkowie Massimo Barozzi (Włochy) Elspeth Cameron Ritchie (USA) Nihad El-Ghoul (Palestyna) Claudia E. Frey (Niemcy) Anna Hauska‑Jung (Polska) Stanisław Ilnicki (Polska) Wiesław W. Jędrzejczak (Polska) Dariusz Jurkiewicz (Polska) Paweł Kaliński (USA) Frederick C. Lough (USA) Marc Morillon (Belgia) Arnon Nagler (Izrael) Stanisław Niemczyk (Polska) Krzysztof Paśnik (Polska) Francis J. Ring (UK) Tomasz Rozmysłowicz (USA) Marek Rudnicki (USA) Daniel Schneditz (Austria) Eugeny Tishchenko (Białoruś) Zofia Wańkowicz (Polska) Brenda Wiederhold (USA) Piotr Zaborowski (Polska)

© Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Wydawnictwo Medycyna Praktyczna ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: listy@mp.pl Redaktor prowadzący Lidia Miczyńska Korekta Dariusz Rywczak, Iwona Żurek Projekt okładki Krzysztof Gontarski Typografia Łukasz Łukasiewicz DTP Katarzyna Opiela Dział Reklam lek. Piotr Lorens tel. +48 663 430 191; e-mail: piotr.lorens@mp.pl Druk TECHNET, Kraków Nakład 700 egz.

Czasopismo „Lekarz Wojskowy” jest od lat indeksowane w najstarszej polskiej bibliograficznej bazie danych pn. Polska Bibliografia Lekarska. Pierwotną wersją kwartalnika „Lekarz Wojskowy” jest wersja elektroniczna (www.lekarzwojskowy.pl) Czasopismo dofinansowane ze środków Wojskowej Izby Lekarskiej

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne „Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie. 1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opracowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspomnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (przeglądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie wojskowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach. 2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości. 3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 6. 4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowanie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z honorarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Wojskowy Instytut Medyczny. 5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami Deklaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i metody” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu. 6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodowa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji. 7. Autor ma obowiązek dostarczyć redakcji zgodę właściciela ilustracji na ich użycie w artykule. 8. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Wojskowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektronicznym: lekarzwojskowy@wim.mil.pl 9. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamieścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wymagań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywanie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą publikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy 1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną. 2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennictwem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglądowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonalizatorskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne. 3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tymczasowego. 4. Materiały do druku 1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (dotyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o szerokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie formatuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego marginesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między akapitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych. 98

2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD‑a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce poziomej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia tradycyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każdej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia. 5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianownictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczowych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przygotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy. 6. Każda praca powinna zawierać: 1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko Autora (Autorów – maks. 10 osób) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (zakładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poniżej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku polskim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, telefon (faks) i adres elektroniczny. 2) Tekst główny Prace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo. Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym użyciu, a potem konsekwentnie stosowane. 3) Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością pojawiania się odsyłaczy w tekście. Jeśli artykuł ma nie więcej niż czterech autorów, należy podać nazwiska wszystkich, jeśli autorów jest więcej – maksymalnie trzech pierwszych z dopiskiem „et al.” Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycznego numerowania. Przykłady cytowań: artykuły z czasopism: Calpin C, Macarthur C, Stephens D, et al. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J Allergy Clin Immunol, 1997; 100: 452–457 książki: Rudzki E. Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2002: 338–340 rozdziały książki: Wantz GE. Groin hernia. In: Cameron JJ, ed. Current surgical theraphy. St Louis, Mosby, 1998: 557–561 W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Autor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu należy się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a numer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy kopiować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek. 7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora oddziału lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzeczności interesów, d) ewentualne podziękowanie. 8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek stylistycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem. 9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydrukowana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć zamówienie w Redakcji. 10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

SPIS TREŚCI

2019, tom 97, nr 2 PRACE ORYGINALNE 104

Isoacceptor tRNA in human placenta tissue as assessed with two‑dimensional polyacrylamide gel electrophoresis (2D PAGE) M. Jarczak, G. Czupkałło, B. Leszczyńska‑Gorzelak, W. Baranowski

108

Porównanie przydatności sekwencji FSE i SPGR w diagnostyce mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH E. Frankowska, R. Kidziński, A. Styk, G. Zieliński

113

Choroba Cushinga: podobieństwa i różnice w profilu hormonalnym mikro- i makrogruczolaków kortykotropowych przysadki M. Ozdarski, A. Stasiewicz, A. Durma, A. Wojciechowska‑Luźniak, K. Szamotulska, P. Witek

118

Analiza cytometryczna materiału z biopsji transbronchialnej węzła chłonnego u chorych na sarkoidozę płuc R. Sokołowski, M. Rząd, E. Rutkowska, K. Jahnz‑Różyk

123

Postępy i perspektywy w chirurgicznym leczeniu oparzeń termicznych W. Jasek, P. Florczuk‑Dąbek

130

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery for treating open‑angle glaucoma: 3‑year experience J. Jabłońska, K. Lewczuk, I. Nowak‑Gospodarowicz, J. Rudowicz, M. Kosatka, M. Rękas

PRACE KAZUISTYCZNE 137

Wykorzystanie terapii podciśnieniowej VAC® w leczeniu rozległego urazu przedniej ściany klatki piersiowej. Opis przypadku P. Florczuk‑Dąbek, A. Chmieliński, W. Jasek

141

Trudności w diagnostyce organizującego się zapalenia płuc w praktyce lekarza rodzinnego. Opis przypadku K. Starzyk‑Łuszcz, K. Mączka, T.M. Zielonka, E. Szczepulska, S. Olczyk, R. Langfort

PRACE POGLĄDOWE 145

Urazy i obrażenia narządu ruchu w wojsku – przyczyny i profilaktyka E. Szarska, E. Maculewicz

Spis treści

SPIS TREŚCI

149

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich – od wojny włosko‑abisyńskiej (1896 r.) do II wojny irackiej (2003 r.) L. Kolarz

161

18F‑PSMA‑1007 PET/CT – przełom w obrazowaniu raka gruczołu krokowego? Przegląd systematyczny E. Witkowska‑Patena, A. Giżewska, M. Dziuk

166

Medycyna podróży dla nurkujących J. Krzyżak, K. Korzeniewski

HISTORIA MEDYCYNY I WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA 175

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I R.E. Paliga

Jak zamawiać publikacje MP Sposoby składania zamówień

Koszty przesyłek

n telefonicznie (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami:

n Koszt przesyłki zamówionych książek oraz jednorazowy koszt zamówienia prenumeraty wynosi 12 zł. Powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl

Informacje dodatkowe

n e‑mailem pod adresem zamowienia@mp.pl (w treści zamówienia prosimy podać tytuły zamawianych pozycji lub ich numery katalogowe, adres korespondencyjny, dane do wystawienia faktury, wybrany sposób płatności)

Prenumeratorzy czasopism Wydawnictwa mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n przesyłając do Wydawnictwa wypełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenia zapłaty) dostępny na stronie internetowej ksiegarnia.mp.pl Formy płatności n przelew bankowy / przekaz pocztowy: Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków numer konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 n karta kredytowa n przy odbiorze przesyłki (zaliczenie pocztowe)

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące: n zawartości przesyłki n kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w stosunku do zamówienia n ostatniego opłaconego lub zamówionego numeru każdego z czasopism Kontakt n telefoniczny (pn.–pt., 8.00–18.00) pod numerami: 800 888 000 (z telefonów stacjonarnych, bezpłatna infolinia) 12 293 40 80 (z telefonów komórkowych i stacjonarnych) n pocztą elektroniczną (zamowienia@mp.pl)

n polecenie zapłaty (formularz zgody na obciążenie rachunku dostępny na stronie ksiegarnia.mp.pl)

100

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Contents

2019, vol. 97, no 2 ORIGINAL ARTICLES 104

Izoakceptorowe tRNA w tkance ludzkiego łożyska oceniane za pomocą dwukierunkowej elektroforezy w żelu poliakryloamidowym (2D PAGE) M. Jarczak, G. Czupkałło, B. Leszczyńska‑Gorzelak, W. Baranowski

108

Comparison of usefullness of FSE and SPGR sequences in diagnosis of ACTH‑secreting pituitary microadenomas E. Frankowska, R. Kidziński, A. Styk, G. Zieliński

113

Cushing’s disease: similarities and differences in hormonal profile of pituitary micro- and macroadenomas M. Ozdarski, A. Stasiewicz, A. Durma, A. Wojciechowska‑Luźniak, K. Szamotulska, P. Witek

118

Cytometric analysis of transbronchial lymph node biopsy in patients with lung sarcoidosis R. Sokołowski, M. Rząd, E. Rutkowska, K. Jahnz‑Różyk

123

Progress and perspectives in surgical treatment of thermal burns W. Jasek, P. Florczuk‑Dąbek

128

Skuteczność i bezpieczeństwo operacji usunięcia zaćmy z jednoczesnym wszczepieniem nadnaczyniówkowego implantu przeciwjaskrowego – obserwacje 3 letnie J. Jabłońska, K. Lewczuk, I. Nowak‑Gospodarowicz, J. Rudowicz, M. Kosatka, M. Rękas

CASE REPORTS 137

Use of VAC® therapy in treatment of massive injury of the chest front wall. A case report P. Florczuk‑Dąbek, A. Chmieliński, W. Jasek

141

Difficulties in the diagnosis of organizing pneumonia in primary care. A case report K. Starzyk‑Łuszcz, K. Mączka, T.M. Zielonka, E. Szczepulska, S. Olczyk, R. Langfort

101

Contents

REVIEW ARTICLES 145

Locomotor system trauma and injuries in the army – causes and prophylaxis E. Szarska, E. Maculewicz

149

Techniques of obtaining and saving X‑ray images in field X‑ray rooms – from Italo‑Ethiopian War (1896) to 2nd Iraq War (2003) L. Kolarz

161

18F‑PSMA‑1007 – a breakthrough in PET/CT imaging of prostate cancer? A systematic review E. Witkowska‑Patena, A. Giżewska, M. Dziuk

166

Travel medicine for divers J. Krzyżak, K.Korzeniewski

HISTORY OF MEDICINE AND MILITARY HEALTH CARE 175

Influence of “Lekarz Wojskowy” magazine on popularization of hemotherapy and blood donation in Poland, 1920–1939. Part I R.E. Paliga

102

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Contents

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy! Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Kwartalnik

Rok 20

Nr 2

09 Tom

Nr 1

PISM O NA PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO UKOWINSTYTUTU MEDYCZNEGO uk uje E WOJ ukazuje się od 3 styczniaaz 1920 r. się od 3 SKOW stycznia EGO IN 1920 r. STYT UTU M EDYC ZNEG O

ISSN 00 nakła 24–0745 d 300 egz. cena 14 zł ISSN 0024–0745 nakład 500 egz. cena 14 zł

System leczen raka piersi w Niemczech System leczenia ia raka Bada piersi nie cytologiczne cytolo Badanie osadu moczu w Niepo przeszczepieniu nerki giczne mczec Subs osad h ty tu u moc ty kr Substytuty krwinek czerwonych zu po winek przes Przypa czerw zczepi dek rz on Przypadek rzadkiego guza piersi u mężczyzny – yc eniu im h adkieg munoc nerki o guza ytom immunocytoma a piersi u męż czyzny –

Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 zł Zamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80 (z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.pl Można również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1 600 1 039 0 002 0 033 3 552 6001

103

Prace oryginalne

Isoacceptor tRNA in human placenta tissue as assessed with two‑dimensional polyacrylamide gel electrophoresis (2D PAGE) Izoakceptorowe tRNA w tkance ludzkiego łożyska oceniane za pomocą dwukierunkowej elektroforezy w żelu poliakryloamidowym (2D PAGE) Magdalena Jarczak,1 Grzegorz Czupkałło,2 Bożena Leszczyńska‑Gorzelak,3 Włodzimierz Baranowski1 1 Klinika Położnictwa i Ginekologii UM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 2 Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego w Lublinie; dyrektor: mgr Marzena Kowalczyk 3 Klinika Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska‑Gorzelak

Abstract. Transfer ribonucleic acids (tRNAs) play a pivotal role in translation process during protein biosynthesis in ribosomal system, and also take part in many other processes. It has been observed that changes in the cell metabolism are strictly connected with isoacceptor tRNA population. Human placenta seems to be an adequate model for investigation of the isoacceptor tRNA population changes due to morphological and metabolic changes taking place in the course of pregnancy. Placenta tRNA samples were taken by means of phenol‑isopropanol extraction and additionally purified by BD‑cellulose column chromatography. Then labeled and unlabeled tRNA preparations were divided into individual isoacceptors by two‑dimensional polyacrylamide gel electrophoresis. Electropherogram analysis suggests that the isoacceptor tRNA population, as pregnancy progresses, shows only small quantitative changes in content of individual isoacceptors, irrespective of pregnancy duration. Key words: isoacceptors, placenta, transfer RNA Streszczenie. Trasnportujące RNA odgrywają kluczową rolę w procesie translacji biosyntezy białka w układzie rybosomalnym. tRNA biorą również udział w wielu innych procesach komórkowych. Zaobserowano, że zmiany metabolizmu komórki są ściśle związane z populacją izoakceptorowych tRNA. Ludzkie łożysko jest odpowiednim modelem do badania zmian populacji izoakceptorowych tRNA ze względu na zmiany morfologiczno‑metaboliczne zachodzące w przebiegu ciąży. Próbki tRNA łożyskowego zostały uzyskane poprzez ekstrakcję fenolowo‑izopropanolową i dodatkowo oczyszczone chromatograficznie na kolumnie z BD‑celulozy. Następnie znakowane i nieznakowane preparaty tRNA były rozdzielane na poszczególne izoakceptory z użyciem techniki elektroforezy dwukierunkowej w żelu poliakrylamidowym. Z analizy elektroforegramów wynika, że populacja izoakceptorowych tRNA w miarę trwania ciąży wykazuje jedynie niewielkie zmiany ilościowe zawartości poszczególnych izoakceptorów, niezależnie od czasu trwania ciąży. Słowa kluczowe: łożysko, transportujące RNA, izoakceptory Nadesłano: 22.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 104–107 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Introduction Transfer ribonucleic acids (tRNAs) play a pivotal role in translation process during protein biosynthesis in ribo‑ somal system. Apart from this function, tRNAs take part 104

Adres do korespopndencji lek. Magdalena Jarczak ul. Skarbka z Gór 144E m. 31, 03-287 Warszawa tel. +48 696 707 925 e‑mail: yara@vp.pl

in many other processes, e.g. tRNA isoacceptor for ly‑ sine (Lys3) is a primer for HIV reverse transcriptase; tR‑ NAs are a part of ubiquitin pathway of protein degra‑ dation system, and also in glutamate metabolism [1–3]. LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Figure 1. PAGE first dimension electrophoretic patterns of tRNA placental samples from different period of pregnancy Rycina 1. Elektroforegram pierwszego kierunku łożyskowych próbek tRNA z różnych okresów ciąży

It was previously observed that highly proliferating cells exhibited changes toward tRNA hypomodification [4]. It is believed that these changes are strictly connec‑ ted with adaptation of tRNA isoacceptors population to specific type of metabolism in proliferating tissues [4,5]. Human placenta tissue seems to be an adequate mo‑ del for investigation of tRNA isoacceptors population changes starting from early to late stage of pregnan‑ cy. Additionally, it was observed previously that term placenta tRNA exhibits unusual deficiency of modified purine base – queuine [6]. Therefore, we undertook our studies to find differences, if any, in pattern of placen‑ tal tRNA isoacceptors in the second and third trimester of pregnancy.

Material Human placenta tissues from the second trimester of pregnancy were obtained after late spontaneous abor‑ tions caused by cervical incompetence, fetus malforma‑ tions or uterine abnormalities (bicornual uterus). Third trimester placenta tissues were taken after preterm de‑ livery caused by factors different than placental factors (premature rupture of the membrane, uterine preterm contractility) and other factors leading to spontaneous Isoacceptor tRNA in human placenta tissue as assessed…

preterm delivery with no placental pathology. All sam‑ ples were collected by the clinical staff at the Depart‑ ment of Perinatology and at the Department of Gyne‑ cological Surgery, University School of Medicine, Lub‑ lin, and at the Department of Obstetrics and Gynecolo‑ gy at County Hospital in Bełżyce.

Methods Immediately after delivery, 10–20 gram samples of pla‑ centa tissues were washed in ice‑cold 0.9% sodium chlo‑ ride solution to remove blood, quickly immersed in liqu‑ id nitrogen and stored at -80°C until further processing, but no longer than for 4 weeks. Crude tRNA samples were obtained using phenol‑isopropanol method descri‑ bed previously by Sein et al. [7] Additional purification by DEAE‑52 column chromatography was necessary in order to remove oligonucleotides, DNA fragments and traces of phenol. Total tRNA samples (15 mg) were labe‑ led at 3’end using nucleotidyltransferase (CCAse – kin‑ dly provided by Dr. Pierre Guillemaut, IBMP, Strasbourg, France) and 32P a‑ATP (Amersham, United Kingdom). Labeled and unlabeled (50mg) tRNA samples were mi‑ xed and tRNA isoacceptor patterns were obtained using two‑dimensional polyacrylamide gel electrophoresis 105

Prace oryginalne

Figure 2. 2D PAGE electrophoretic pattern of tRNA isoacceptors in placenta tissues at 19 weeks

Figure 3. 2D PAGE electrophoretic pattern of tRNA isoacceptors in placenta tissues at 24 weeks

Figure 4. 2D PAGE electrophoretic pattern of tRNA isoacceptors in placenta tissues at 32 weeks

Figure 5. 2D PAGE electrophoretic pattern of tRNA isoacceptors in placenta tissues at 40 weeks

Rycina 2. 2D PAGE elektroforegram izoakceptorów tRNA w tkankach łożyska z 19. tygodnia ciąży

Rycina 3. 2D PAGE elektroforegram izoakceptorów tRNA w tkankach łożyska z 24. tygodnia ciąży

Rycina 4. 2D PAGE elektroforegram izoakceptorów tRNA w tkankach łożyska z 32. tygodnia ciąży

Rycina 5. 2D PAGE elektroforegram izoakceptorów tRNA w tkankach łożyska z 40. tygodnia ciąży

(2D PAGE by methods described by Fradin et al.) [8]. For the first dimension, 10% polyacrylamide gel (PAG) in se‑ midenaturating conditions (4M urea) was used, whereas for the second dimension, 20% PAG and 7M urea were applied. All electrophoretic procedures were conduc‑ ted at 4°C and 400 Volts. The duration of electrophore‑ sis was monitored using bromophenol blue and xyle‑ ne cyanol as markers of tRNA migration. Gels were sta‑ ined using methylene blue solution and autoradiogra‑ phed (Fuji film) within 6 to 8 hours at room temperature.

Results and discussion In the first dimension of the electrophoresis we have ob‑ tained approximately 12 fractions located within 4S area along 6 cm of the gel for all samples (fig. 1). In second dimension for labeled material we were able to obtain nearly 40 well separated spots representing particular tRNA cluster of isoacceptors (fig. 2). Using “cold” (unla‑ beled) tRNA samples only 25 spots were clearly visible in the gels. These 25 spots detected by staining with 106

methylene blue, were completely and strictly superpo‑ sitioned to labeled tRNA isoacceptors. We did not find any distinct differences among tRNA samples taken from particular weeks of gestation. Ho‑ wever, it could be observed that minimal quantitative differences (as far as the amount of tRNA isoacceptor is concerned) exist between tRNA isoacceptors popula‑ tion, irrespective of the advancement of gestation. Pro‑ bably, this reflects individual fluctuations in tRNA pat‑ terns. It seems very reasonable that molecular matura‑ tion of placental tissue (in term of tRNA modification) is established at the beginning of the second trimester of gestation, when trophoblastic tissue is matured to pla‑ centa. After this point of time, normal metabolism of pla‑ centa tissue is already established and is independent of ageing. However, further investigations are necessa‑ ry to extend these observations to trophoblastic tissue, which is very dynamic in its structure changing (matura‑ tion), as well as in its functions (oncofetal proteins pro‑ duction, steroidogenesis).

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne Aknowledgement Authors aknowledged their indebtedness to Doctor Ge‑ rard Keith from the Institute of Molecular and Cellu‑ lar Biology of CNRS Strasbourg (France) for his help in the laboratory work.

References 1. Bjork GR. Biosynthesis and function of modified nucleosides. In: Soll D, RajBhandary U, eds. tRNA: structure, biosynthesis, and function. Am. Society for Microbiology, Washington, 1995: 165–205 2. Li Z, Shalom A, Huang Y, et al. Multiple forms of tRNA(Lys3) in HIV‑1. Biochem Biophys Res Commun. 1996; 227 (2): 530–540 3. Levican G, Katz A, de Armas M, et al. Regulation of a glutamyl‑tRNA synthetase by the heme status. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104 (9): 3135–3140 4. Dirheimer G, Baranowski W, Keith G. Variations in tRNA modifications, particularly of their queuine content in higher eukaryotes. Its relation to malignancy grading. Biochimie. 1995; 77 (1–2): 99–103 5. Baranowski W, Dirheimer G, Jakowicki JA, Keith G. Deficiency of queuine, a highly modified purine base, in transfer RNAs from primary and metastatic ovarian malignant tumors in women. Cancer Res. 1994; 54 (16): 4468–4471 6. Baranowski W, Tomaszewski J, Keith G. Unusual deficiency of the modified purine base queuine in transfer ribonucleic acid from the human placenta as tested by enzymatic assay. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169 (3): 581–582 7. Sein KT, Becarevic A, Kanazir D. A simple modified method for the extraction of rat liver sRNA. Anal Biochem. 1969; 28 (1): 65–69 8. Fradin A, Gruhl H, Feldmann H. Mapping of yeast tRNAs by two‑dimensional electrophoresis on polyacrylamide gels. FEBS Lett. 1975; 50 (2): 185–189

Isoacceptor tRNA in human placenta tissue as assessed…

107

Prace oryginalne

Porównanie przydatności sekwencji FSE i SPGR w diagnostyce mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH Comparison of usefullness of FSE and SPGR sequences in diagnosis of ACTH‑secreting pituitary microadenomas Emilia Frankowska,1 Rafał Kidziński,1,3 Andrzej Styk,2 Grzegorz Zieliński2 1 Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Artur Maliborski 2 Klinika Neurochirurgii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Koziarski 3 Radiologia, Szpital Medicover w Warszawie; kierownik: dr n. med. Rafał Kidziński

Streszczenie. Wstęp. Celem pracy była ocena skuteczności wykrywania mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH w badaniu rezonansu magnetycznego za pomocą T1‑zależnych obrazów FSE oraz obrazów SPGR. Metody. Badanie wykonano na grupie 15 osób z chorobą Cushinga poddanych przezklinowej operacji guza przysadki mózgowej, u których badanie histopatologiczne usuniętej zmiany potwierdziło gruczolaka wydzielającego ACTH. Przedoperacyjne badanie MR wykonano na 3T aparacie MR z dożylnym podaniem środka kontrastowego. Wyniki obrazowania metodą FSE i SPGR zweryfikowano w oparciu o śródoperacyjną lokalizację zmian. Wyniki. Czułość w zakresie prawidłowej lokalizacji mikrogruczolaka wyniosła 60,0% (9 z 15) dla sekwencji FSE oraz 73,3% (11 z 15) dla sekwencji SPGR. Wartość predykcyjna dodatnia: FSE – 90%, SPGR – 92%. Wielkość zmian wynosiła średnio 3,5 mm ±0,9 mm w badaniu MR oraz 2,7 mm ±0,8 mm na podstawie opisów operacji. Wnioski. Obrazy T1‑zależne SPGR po podaniu środka kontrastowego są skuteczniejsze w wykrywaniu gruczolaków przysadki wydzielających ACTH niż obrazy FSE. Należy rozważyć poszerzenie standardowego protokołu badania przysadki mózgowej o sekwencję SPGR u chorych z hiperkortyzolemią. Słowa kluczowe: choroba Cushinga, mikrogruczolak przysadki mózgowej, rezonans magnetyczny, sekwencja FSE, sekwencja SPGR Abstract. Background. The aim of the study was an assessment of efficacy of MR T1‑weighted FSE and SPGR images in the diagnostic evaluation of ACTH‑secreting pituitary microadenomas. Methods. The study involved 15 patients with Cushing’s disease that underwent transsphenoidal surgery for pituitary tumor, whose histopathological examination confirmed ACTH‑secreting adenoma. Preoperative MR study was performed using 3T scanner with intravenous administration of contrast material. The findings of FSE and SPGR imaging were verified based on surgical localization of tumors. Results. The sensitivity of FSE and SPGR sequences for the correct localization of the adenomas was 60.0% (9 of 15) and 73.3% (11 of 15), respectively. Positive predictive value was 90% for FSE and 92% for SPGR. Mean tumor size was 3.5 mm +0.9 mm in MR studies and 2.7 mm +0.8 mm intraoperatively. Conclusions. Postcontrast T1‑weighted SPGR images are superior to FSE in the evaluation of pituitary ACTH‑secreting adenomas. It should be considered to include SPGR in the standard pituitary MR imaging protocol for patients with hypercortisolemia. Key words: Cushing’s disease, FSE sequence, magnetic resonance, pituitary microadenoma, SPGR sequence Nadesłano: 4.12.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 108–112 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

108

Adres do korespondencji: lek. Emilia Frankowska Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 258 e‑mail: efrankowska@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Wstęp Badanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonan ce – MR) z podaniem środka kontrastowego jest obecnie najlepszą metodą obrazowania przysadki mózgowej [1]. Diagnostyka obrazowa gruczolaków przysadki wy‑ dzielających ACTH stanowi duże wyzwanie. Większość zmian to mikrogruczolaki, których wielkość nie przekra‑ cza 10 mm, a często wynosi 1–3 mm. W badaniu MR sy‑ gnał i charakterystyka wzmocnienia kontrastowego mi‑ krogruczolaków są zbliżone do prawidłowego miąższu przysadki, co utrudnia identyfikację guzków. Z kolei arte‑ fakty mogą się przyczyniać do fałszywie dodatnich wy‑ ników obrazowania. Standardowy protokół badania MR przysadki wyko‑ rzystuje sekwencję szybkiego echa spinowego (fast spin echo – FSE). Skuteczność sekwencji FSE wykonanych 1,5T systemem MR w wykrywaniu mikrogruczolaków przysadki w chorobie Cushinga wynosi średnio 59% [2]. Obrazy T1‑zależne echa gradientowego SPGR (spoi led gradient recalled acquisition in the steady state – SPGR) charakteryzują się dużą rozdzielczością tkanko‑ wą. Możliwość zastosowania cienkich warstw (1 mm lub submilimetrowych) zwiększa rozdzielczość przestrzen‑ ną. Krótki czas trwania sekwencji gradientowej przy‑ czynia się do redukcji artefaktów wynikających z ruchu oraz z pulsowania naczyń, co umożliwia jej zastosowa‑ nie u chorych w ciężkim stanie, pobudzonych lub nie‑ współpracujących. Większa siła pola magnetycznego w połączeniu z echem gradientowym poprawia stosu‑ nek sygnału do szumu oraz homogenność pola magne‑ tycznego [3]. W piśmiennictwie dostępne są doniesienia o wyższo‑ ści sekwencji SPGR nad FSE w diagnostyce mikrogru‑ czolaków przysadki w chorobie Cushinga [2,4-6].

Cel pracy Oceniono skuteczność wykrywania mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH za pomo‑ cą dwóch rodzajów T1‑zależnych pokontrastowych ob‑ razów 3T rezonansu magnetycznego: klasycznych ob‑ razów FSE oraz obrazów SPGR. Wyniki badań obrazo‑ wych zweryfikowano w oparciu o śródoperacyjną loka‑ lizację zmian.

Materiał i metody Do badania włączono 15 osób z chorobą Cushinga pod‑ danych przezklinowej operacji guza przysadki mózgo‑ wej, u których badanie histopatologiczne usuniętej zmia‑ ny wykazało gruczolaka wydzielającego ACTH. Do grupy badanej zakwalifikowano 13 kobiet (w wieku 20–56 lat) i 2 mężczyzn (w wieku 41 i 45 lat). Zabiegi operacyjne

przeprowadzono w Klinice Neurochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w okresie od lutego do września 2018 r. W ramach diagnostyki przedoperacyjnej przeprowa‑ dzono badania hormonalne, cewnikowanie zatok skali‑ stych dolnych (inferior petrosal sinus sampling – IPSS) oraz badanie MR przysadki mózgowej z podaniem środ‑ ka kontrastowego. Obrazowanie MR wykonano na aparacie 3T (Discove‑ ry 750, GE Medical Systems Milwaukee, WI, USA). Proto‑ kół badania obejmował między innymi dwa rodzaje ob‑ razów T1‑zależnych po dożylnym podaniu środka kontra‑ stowego w projekcji czołowej: FSE i SPGR. Wykorzysta‑ no gadolinowy środek kontrastowy Gadovist w dawce 0,01 mmol/kg mc. (gadobutrol, Bayer Schering Pharma AG, Germany). Zastosowano następujące parametry obrazów T1‑za‑ leżnych FSE: TR/TE 400/20 ms, matryca 384 × 224, liczba wzbudzeń 4, FOV 16 cm, warstwa 2 mm, przerwa mię‑ dzy warstwami 0,3 mm, czas skanowania 4:41 min. Pa‑ rametry obrazów T1‑zależnych SPGR: TR 350/2,8 ms, flip angle 90°, matryca 384 × 192, liczba wzbudzeń 4, FOV 16 cm, warstwa 2,0 mm, przerwa między warstwami 0,3 mm, czas skanowania 4:32 min. U 4 pacjentów jako pierwsze po podaniu kontrastu zarejestrowano obrazy FSE, następnie SPGR. Odwrot‑ ną kolejność zastosowano u 11 pacjentów. Dwóch doświadczonych radiologów niezależnie oce‑ niło obrazy T1‑zależne FSE i SPGR pod kątem obecności, wielkości i lokalizacji zmiany ogniskowej (strona prawa, strona lewa lub linia pośrodkowa). W przypadku braku zgodności pomiędzy radiologami wynik uznano za nie‑ jednoznaczny. Następnie wyniki MR porównano ze śród‑ operacyjną lokalizacją guza.

Wyniki Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Na podstawie opisów operacji ustalono śródope‑ racyjną lokalizację guzów. Wielkość mikrogruczolaków dostępna była u 7 z 15 chorych i wynosiła 2,0–4,0 mm, średnio 2,7 mm ±0,8 mm. W pozostałych przypadkach opisy operacji nie zawierały dokładnej wielkości zmiany. W badaniu MR na obrazach T1‑zależnych po poda‑ niu środka kontrastowego guz przysadki widoczny był jako ognisko hipointensywne w stosunku do otaczają‑ cego miąższu (ryc. 1.–2.). Podejrzane ogniska uwidocz‑ niono u 10 z 15 pacjentów przy zastosowaniu sekwen‑ cji FSE oraz u 12 z 15 pacjentów przy zastosowaniu se‑ kwencji SPGR. Porównano lokalizację mikrogruczolaków w sekwen‑ cjach FSE i SPGR z lokalizacją śródoperacyjną. Czułość MR w zakresie prawidłowej lokalizacji mikrogruczola‑ ka wyniosła 60,0% (9 z 15) dla sekwencji FSE i 73,3%

Porównanie przydatności sekwencji FSE i SPGR w diagnostyce mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH

109

Prace oryginalne

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej. Lokalizacja i wielkość zmian uzyskana w badaniu MR oraz śródoperacyjne Table 1. Examined group description. Location and size of tumor according to MR study and surgery płeć

wiek

lokalizacja

wielkość (mm)

FSE

SPGR

śródoperacyjna

bd.

bd. – brak danych, * – zmiana izointensywna, ** – obraz niejednoznaczny, P – strona prawa, L – strona lewa, LP – linia pośrodkowa

Rycina 1. MR przysadki mózgowej, obrazy T1‑zależne po podaniu środka kontrastowego w sekwencji SPGR (po lewej) oraz w sekwencji FSE (po prawej). Mikrogruczolak u podstawy przysadki (strzałka) jest wyraźnie widoczny w sekwencji SPGR. Zmiana nie wyodrębnia się z otaczającego miąższu w sekwencji FSE.

Rycina 2. MR przysadki mózgowej, obrazy T1‑zależne po podaniu środka kontrastowego w sekwencji SPGR (po lewej) oraz w sekwencji FSE (po prawej). Mikrogruczolak u podstawy przysadki (strzałka) jest wyraźnie widoczny w sekwencji SPGR. Zmiana nie wyodrębnia się z otaczającego miąższu w sekwencji FSE.

Figure 1. Pituitary MR study, SPGR (on the left) and FSE (on the right) T1‑weighted postcontrast images. Microadenoma at the base of pituitary (arrow) is clearly visible on SPGR. Lesion is not obviously separated from the surrounding parenchyma on FSE.

Figure 2. Pituitary MR study, SPGR (on the left) and FSE (on the right) T1‑weighted postcontrast images. Microadenoma at the base of pituitary (arrow) is clearly visible on SPGR. Lesion is not obviously separated from the surrounding parenchyma on FSE.

(11 z 15) dla sekwencji SPGR. Różnica w czułości nie była istotna statystycznie – 13,3% (95% CI: 20,1–46,7), p =0,70. Uzyskano dużą wartość predykcyjną dodatnią: FSE – 90%, SPGR – 92%.

Wyniki fałszywie ujemne stanowiły 33,3% (5 z 15) w sekwencji FSE i 20% (3 z 15) w sekwencji SPGR. Zarówno w obrazach T1‑zależnych FSE, jak i SPGR za‑ notowano pojedynczy wynik fałszywie dodatni.

110

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne Biorąc pod uwagę wyniki prawdziwie dodatnie (11 z 15 chorych), wielkość guza w badaniu MR wynosi‑ ła średnio 3,5 ±0,9 mm. W 4 przypadkach możliwe było porównanie wymiarów uzyskanych z opisu operacji z wielkością zmiany w MR. Wynosiła ona odpowiednio 2,8 ±0,5 mm na podstawie oszacowania śródoperacyj‑ nego i 3,5 ±0,6 mm na podstawie badania obrazowego.

Omówienie Przezklinowa resekcja gruczolaka przysadki jest przy‑ czynową i najlepszą metodą leczenia choroby Cushinga. Wykonana przez doświadczonego neurochirurga, pro‑ wadzi do wyleczenia nawet w 90% przypadków [7]. Jed‑ nym z czynników wpływających na powodzenie lecze‑ nia operacyjnego jest znajomość lokalizacji guza [8]. Po‑ zwala ona na zaplanowanie dojścia operacyjnego oraz zmniejsza ryzyko powikłań wynikających z rozległej eks‑ ploracji gruczołu, tj. pooperacyjnej niedoczynności przy‑ sadki i wycieku płynu mózgowo‑rdzeniowego. Alternatywą dla badania MR w ustaleniu lokalizacji guza wydzielającego ACTH może być IPSS [9,10]. Me‑ toda ta wskazuje na przysadkową lub ektopową lokali‑ zację zmiany. Pomaga również określić lateralizację gru‑ czolaka w przysadce. IPSS nie dostarcza jednak informa‑ cji na temat wielkości zmiany ani ewentualnego nacieku otaczających struktur. Jest to także metoda inwazyjna, kosztowna, związana z ryzykiem wystąpienia poważ‑ nych powikłań i o małej dostępności. Ponadto warianty anatomiczne spływu żylnego mózgowia zaburzają oce‑ nę lateralizacji guza. Należy więc podkreślić znaczenie obrazowania MR w procesie diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobą Cushinga. Patronas i wsp. [2] przeanalizowali 10 publikacji pod kątem skuteczności badania MR w wykrywaniu gruczo‑ laków wydzielających ACTH (łącznie 190 chorych). Bada‑ nia wykonano na aparatach MR o sile pola magnetycz‑ nego 0,5T–1,5T. Wyniki prawdziwie dodatnie stanowiły 59%, fałszywie dodatnie 19%. Pinker i wsp. [1] wykazali większą skuteczność 3T systemu MR nad 1,5T w wykrywaniu infiltracji zatoki ja‑ mistej przez gruczolaka. Dla aparatu 3T czułość wynio‑ sła 83%, a swoistość 84%, natomiast dla aparatu 1,5T odpowiednio: 67% i 58%. Inne badania wykazały, że u 10% zdrowych osób MR przysadki mózgowej daje fałszywie dodatnie wyniki, su‑ gerując obecność mikrogruczolaka [11]. Porównywano również sekwencję SPGR z badaniem dynamicznym przy użyciu 3T systemu MR [6,12,13], wy‑ kazując przewagę SPGR. W ostatnich latach pojawiają się doniesienia o sto‑ sowaniu obrazów T1‑zależnch FLAIR po podaniu środ‑ ka kontrastowego w celu oceny wypłukiwania kontrastu

w mikrogruczolakach przysadki wydzielających ACTH [14]. W prezentowanym badaniu obrazy T1‑zależne po po‑ daniu środka kontrastowego wykonane sekwencją SPGR wykazują większą czułość w zakresie identyfikacji mikro‑ gruczolaków niż sekwencje FSE – odpowiednio 73,3% vs 60%. W obu sekwencjach celowo zastosowano tę samą grubość warstwy i podobny czas badania, aby zniwelo‑ wać wpływ artefaktów uśrednienia objętości i artefak‑ tów ruchowych na uzyskane wyniki. Różnica w czułości nie jest istotna statystycznie, jednak wskazuje na lepszą rozdzielczość tkankową w przypadku sekwencji SPGR. Zwraca uwagę istotna ilość wyników fałszywie ujem‑ nych: 33,3% (5 z 15) w sekwencji FSE i 20% (3 z 15) w ob‑ razach SPGR. We wspomnianych powyżej przypadkach gruczolaki miały izointensywny sygnał lub interpretacja obrazów MR różniła się pomiędzy radiologiami, mimo że badanie wykonano 3T systemem MR z zastosowaniem cienkich warstw. U jednego pacjenta zanotowano wynik fałszywie do‑ datni zarówno w sekwencji FSE, jak i SPGR. Porównanie wymiarów gruczolaków uzyskanych w badaniu MR i śródoperacyjnie było możliwe jedynie w przypadku 4 chorych. Średnia wielkość zmiany wy‑ niosła 3,5 ±0,6 mm na podstawie badania obrazowego i 2,8 ±0,5 mm na podstawie oszacowania śródoperacyj‑ nego. Widoczna jest tendencję do przeszacowania roz‑ miarów mikrogruczolaków w badaniu MR. Niewątpliwym ograniczeniem pracy jest mała liczeb‑ ność grupy badanej, uniemożliwiająca wykonanie złożo‑ nych analiz statystycznych. Jednak podobną czułość ob‑ razów SPGR na liczniejszych grupach badanych uzyskali Batista i wsp. [5] oraz Patronas i wsp. [2] – odpowiednio 75% (grupa badana 30 pacjentów) i 76% (50 pacjentów). Natomiast czułość obrazów FSE w cytowanych publika‑ cjach była znacząco mniejsza (21% i 50%), na co wpływ miała prawdopodobnie mniejsza siła pola magnetyczne‑ go (1,5T) oraz różnice w grubości warstw SPGR (1–2 mm) i FSE (3 mm). Pomimo braku istotnych statystycznie różnic uzyska‑ ne wyniki wskazują na wyższość pokontrastowych ob‑ razów T1‑zależnych SPGR nad FSE w wykrywaniu mi‑ krogruczolaków przysadki wydzielających ACTH, co jest zgodne w wcześniejszymi doniesieniami.

Wnioski Zastosowanie obrazów T1‑zależnych SPGR po podaniu środka kontrastowego pozwala wykrywać gruczolaki przysadki wydzielające ACTH skuteczniej niż obrazy FSE. Autorzy sugerują zasadność poszerzenia standardowe‑ go protokołu badania przysadki mózgowej o sekwencję SPGR u chorych z hiperkortyzolemią.

Porównanie przydatności sekwencji FSE i SPGR w diagnostyce mikrogruczolaków przysadki mózgowej wydzielających ACTH

111

Prace oryginalne

Piśmiennictwo 1. Pinker K, Ba‑Ssalamah A, Wolfsberger S, et al. The value of high‑field MRI (3T) in the assessment of sellar lesions. Eur J Radiol, 2005; 54 (3): 327–334 2. Patronas N, Bulakbasi N, Stratakis CA, et al. Spoiled gradient recalled acquisition in the steady state technique is superior to conventional postcontrast spin echo technique for magnetic resonance imaging detection of adrenocorticotropin‑secreting pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88 (4): 1565–1569 3. Pui MH, Fok EC. MR imaging of the brain: comparison of gradient‑echo and spin‑echo pulse sequences. Am J Roentgenol, 1995; 165 (4): 959–962 4. Leães CGS, Pereira‑Lima JFS, Lenhardt R, et al. Spoiled gradient recalled acquisition in the steady state for magnetic resonance imaging diagnosis of Cushing disease. Arq Neuropsiquiatr, 2009; 67 (1): 127–129 5. Batista D, Courkoutsakis NA, Oldfield EH, et al. Detection of adrenocorticotropin‑secreting pituitary adenomas by magnetic resonance imaging in children and adolescents with Cushing disease. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90 (9): 5134–5140 6. Grober Y, Grober H, Wintermark M, et al. Comparison of MRI techniques for detecting microadenomas in Cushing’s disease. J Neurosurg, 2018; 128 (4): 1051–1057 7. Moshang T. Cushing’s disease, 70 years later. and the beat goes on. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88 (1): 31–33 8. Vitale G, Tortora F, Baldelli R, at al. Pituitary magnetic resonance imaging in Cushing’s disease. Endocrine, 2017; 55 (3): 691–696 9. Booth GL, Redelmeier DA, Grosman H, et al. Improved diagnostic accuracy of inferior petrosal sinus sampling over imaging for localizing pituitary pathology in patients with Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83(7): 2291–2295 10. Zampetti B, Grossrubatscher E, Dalino Ciaramella P et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling. Endocr Connect, 2016; 5 (4): R12–25 11. Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med, 1994; 120 (10): 817–820 12. Tabarin A, Laurent F, Catargi B, et al. Comparative evaluation of conventional and dynamic magnetic resonance imaging of the pituitary gland for the diagnosis of Cushing’s disease. Clin Endocrinol (Oxf.), 1998; 49 (3): 293–300 13. Kasaliwal R, Sankhe SS, Lila AR, et al. Volume interpolated 3D‑spoiled gradient echo sequence is better than dynamic contrast spin echo sequence for MRI detection of corticotropin secreting pituitary microadenomas. Clin Endocrinol (Oxf.), 2013; 78 (6): 825–830 14. Chatain GP, Patronas N, Smirniotopoulos JG, at al. Potential utility of FLAIR in MRI‑negative Cushing’s disease. J Neurosurg, 2018; 129 (3): 620–628

112

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Choroba Cushinga: podobieństwa i różnice w profilu hormonalnym mikro- i makrogruczolaków kortykotropowych przysadki Cushing’s disease: similarities and differences in hormonal profile of pituitary micro- and macroadenomas Marcin Ozdarski,1 Aleksandra Stasiewicz,2 Adam Durma,2 Agnieszka Wojciechowska‑Luźniak,2 Katarzyna Szamotulska,3 Przemysław Witek2 1 SPZOZ 2 Klinika

Garnizonowa Przychodnia Lekarska w Nowym Dworze Mazowieckim; dyrektor: Marek Malczewski Gastroenterologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych CSK MON WIM; kierownik: dr hab. n. med. Przemysław Witek 3 Zakład Epidemiologii i Biostatystyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie; dyrektor: dr n. med. Tomasz Maciejewski

Streszczenie. Choroba Cushinga jest rzadką, lecz niezwykle groźną endokrynopatią powodowaną przez gruczolaki kortykotropowe przysadki, których wymiar w większości przypadków nie przekracza 1 cm. Celem pracy było wykazanie odrębności klinicznych i hormonalnych makrogruczolaków kortykotropowych, stanowiących rzadką przyczynę ACTH‑zależnej hiperkortyzolemii. Przeanalizowano ogółem 36 pacjentów z chorobą Cushinga (30 kobiet i 6 mężczyzn w wieku 36,3 ±12,9 roku). W grupie tej znalazło się 6 makrogruczolaków (17%) i 30 mikrogruczolaków (83%). Wykazano istotne różnice w stężeniu kortykotropiny (ACTH) w osoczu pomiędzy makro- i mikrogruczolakami (odpowiednio: 178,3 ±69,3 pg/ml i 84,2 ±37,6 pg/ml; p =0,005) oraz pomiędzy stosunkiem ACTH/kortyzol (odpowiednio: 7,35 ±4,65 i 3,6 ±2,1; p =0,044) i ACTH/DHEAS (odpowiednio: 92,2 ±50,7 i 41,7 ±44,4; p =0,013). Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic pomiędzy bezwzględnymi stężeniami kortyzolu i DHEAS w surowicy ani między zmianami stężeń kortyzolu w teście z dużą dawką deksametazonu. Na podstawie uzyskanych wyników potwierdzono istnienie różnic w profilu hormonalnym pomiędzy makro- i mikrogruczolakami kortykotropowymi. Przyczyna mniejszej reaktywności kory nadnerczy na stymulację ACTH w przypadku makrogruczolaków kortykotropowych wymaga jednak dalszych badań. Słowa kluczowe: gruczolak przysadki, kortyzol, kortykotropina, makrogruczolak kortykotropowy Abstract. Cushing’s disease is a rare but extremely dangerous endocrinopathy caused by corticotroph pituitary adenomas, the size of which in most cases does not exceed 1 cm. The aim of the study was to show clinical and hormonal differences of corticotroph macroadenomas as a rare cause of ACTH‑dependent hypercortisolemia. A total of 36 patients with Cushing’s disease were analyzed (30 females and 6 males, 36.3 years ±12.9). This group included 6 macroadenomas (17%) and 30 microadenomas (83%). There were significant differences in plasma corticotropin (ACTH) concentrations between macro- and microgastrates (178.3 ±69.3 pg/ml and 84.2 ±37.6 pg/ml, respectively, p =0.005), and between the ACTH/cortisol ratio (7.35 ±4.65 and 3.6 ±2.1, respectively, p =0.044) and ACTH/DHEAS (92.2 ±50.7 and 41.7 ±44.4, respectively, p =0.013). However, there were no significant differences between the absolute serum concentrations of cortisol and DHEAS, or changes in cortisol concentrations in the high‑dose dexamethasone test. On the basis of the results, there were confirmed differences in the hormonal profile between macro- and corticotroph microadenomas, however, the cause of the lower adrenal cortex reactivity to ACTH stimulation in the case of corticotroph macroadenomas requires further investigation. Key words: corticotroph macroadenoma, corticotropin, cortisol, pituitary adenoma Nadesłano: 15.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 113–117 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Marcin Ozdarski SPZOZ Garnizonowa Przychodnia Lekarska ul. 29 Listopada 105, 05-160 Nowy Dwór Mazowiecki tel. +48 22 713 48 34 e‑mail: marcinozdarski@opoczta.pl

Choroba Cushinga: podobieństwa i różnice w profilu hormonalnym mikro- i makrogruczolaków kortykotropowych przysadki

113

Prace oryginalne

Wstęp Choroba Cushinga jest stanem hiperkortyzolemii spo‑ wodowanym przez guz przysadki wydzielający ACTH. W większości przypadków gruczolaki kortykotropowe to niewielkie guzy o średnicy poniżej 10 mm, ale w oko‑ ło 10–20% przypadków są to zmiany większe – tzw. ma‑ krogruczolaki o średnicy >1 cm, przebiegające czasem z nacieczeniem sąsiednich struktur i stanowiące wyzwa‑ nie dla operującego neurochirurga. Ze względu na rzad‑ kość choroby Cushinga (zapadalność 1–3/mln/rok) bra‑ kuje danych na temat odrębności klinicznych i hormo‑ nalnych makrogruczolaków kortykotropowych, stano‑ wiących zgodnie z danymi z piśmiennictwa przyczynę 10–20% przypadków choroby Cushinga [1,2].

Cel pracy Celem pracy było porównanie profilu hormonalnego makro- i mikrogruczolaków kortykotropowych przysad‑ ki oraz odpowiedzi kory nadnerczy na endogenną stymu‑ lację kortykotropiną (ACTH) u chorych z chorobą Cushin‑ ga przygotowywanych do leczenia operacyjnego.

Materiał Materiał stanowiło 36 kolejnych chorych z potwierdzoną chorobą Cushinga, którzy zostali następnie skierowani do Kliniki Neurochirurgii WIM w Warszawie i operowa‑ ni przez tego samego neurochirurga według identyczne‑ go protokołu operacyjnego. W badanej grupie 36 pacjen‑ tów było 30 kobiet i 6 mężczyzn (K:M 5:1) w wieku 36,3 ±12,9 roku (mediana: 33,3 roku; zakres: 16,8–57,6 roku).

Tabela 1. Zależność pomiędzy stężeniem kortyzolu (μg/dl) i ACTH (pg/ml) a wielkością gruczolaka przysadki w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (opis w tekście) Table 1. Relationship between concentration of cortisol (μg/dl) and ACTH (pg/ml) and pituitary adenoma size in magnetic resonance imaging – see the text above for description

hormon kortyzol (μg/dl)

ACTH (pg/ml)

ACTH/ kortyzol

DHEAS (ng/ml)

ACTH/ DHEAS

wielkość mikrogruczolak guza lub MR niejednoznaczne

makrogruczolak (guz >1 cm)

0,702

średnia

25,7

26,98

±SD

7,74

5,4

mediana

28,25

średnia

84,21

178,33

±SD

37,57

69,31

mediana

179

średnia

3,63

7,35

±SD

2,064

4,65

mediana

2,78

6,27

średnia

3410,93

2774,8

±SD

1990,54

1917,62

mediana

2970

3492

średnia

41,69

92,2

±SD

44,4

50,73

mediana

25,02

75,89

0,005

0,044

0,777

0,013

Metody Chorobę Cushinga rozpoznawano na podstawie typo‑ wych objawów klinicznych oraz zwiększonego stężenia kortyzolu w surowicy, nieprawidłowego rytmu dobo‑ wego kortyzolu w surowicy, zwiększonego stężenia kor‑ tykotropiny w osoczu oraz pozytywnego wyniku testu hamowania tzw. dużą dawką deksametazonu (4 × 2 mg przez 2 kolejne doby). Ocenę radiologiczną wielkości guza przysadki wyko‑ nywano metodą rezonansu magnetycznego układu pod‑ wzgórzowo‑przysadkowego aparatem 1,5 T (GE Signa) w projekcjach strzałkowych i czołowych przed poda‑ niem środka kontrastowego i po jego podaniu. Jako mi‑ krogruczolaka kwalifikowano zmianę ogniskową, której każdy wymiar był mniejszy lub równy 10 mm. Za makro‑ gruczolaka uznawano zmianę, której przynajmniej 1 wy‑ miar przekraczał 10 mm. Stężenie ACTH oznaczano dwuetapową metodą im‑ munoradiometryczną (IRMA) z zastosowaniem zestawu 114

ELSA – ACTH, CIS bio International, Francja. Czułość ana‑ lityczna stosowanego testu wynosiła 2 pg/ml. Za warto‑ ści prawidłowe przyjęto stężenia ACTH w osoczu w go‑ dzinach porannych w granicach 10–60 pg/ml. Stężenie kortyzolu oznaczano metodą elektrochemi‑ luminescencyjną (ECLIA) z zastosowaniem zestawu Elec‑ sys 2010, Roche Diagnostics, Szwajcaria. Czułość anali‑ tyczna testu wynosi 0,02 μg/dl. Za wartości prawidłowe w godzinach porannych przyjmowano stężenia kortyzo‑ lu: 6,2–19,4 μg/dl. Tą samą metodą oznaczano stężenie siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS). Czułość analityczna testu wynosiła 3 μg/dl (0,08 μmol/l).

Wyniki W analizowanej grupie chorych znalazło się 6 pacjentów z makrogruczolakiem i 30 pacjentów z mikrogruczolakiem LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

makrogruczolaki 300

250

200

150 100 50

81,0

stężenie ACTH

300

150 50

2,8

ACTH/kortyzol

8 4

200

160

120

80 40 0

25,0

179,0

100

ACTH/S-DHEA

stężenie ACTH

mikrogruczolaki

6,3

75,9

40 0

Rycina 1. Wykresy ramkowe obrazujące porównanie oznaczeń hormonalnych w zależności od wielkości gruczolaka przysadki w badaniu MR. Przedstawiono zakres (min–max); 25. i 75. centyl (ramka); wewnątrz ramki – wartość środkowa (mediana). A. Stężenia ACTH a wielkość gruczolaka przysadki w obrazowaniu metodą MR (p =0,005). B. Stosunek ACTH/kortyzol a wielkość gruczolaka przysadki w obrazowaniu metodą MR (p =0,044). C. Stosunek ACTH/DHEAS a wielkość gruczolaka przysadki w obrazowaniu metodą MR (p =0,013). Figure 1. Frame charts showing the comparison of hormonal determinations depending on the size of pituitary adenoma in MR study. Range (min– max) is presented; 25 and 75 percentile (frame); inside the frame – middle value (median). A. ACTH levels and size of pituitary adenoma in MR imaging (p =0.005). B. ACTH/cortisol ratio and size of pituitary adenoma in MR imaging (p =0.044). C. ACTH/DHEAS ratio and size of pituitary adenoma in MR imaging (p =0.013).

kortykotropowym przysadki (odpowiednio: 17% i 83%). W obu grupach sprawdzono, czy stężenia ACTH w oso‑ czu i kortyzolu w surowicy różnią się w zależności od wiel‑ kości guza kortykotropowego przysadki. W teście t‑Stu‑ denta nie wykazano istotnych różnic w zakresie średnich stężeń kortyzolu w obu podgrupach (p=0,702). W teście nieparametrycznym dokładnym Manna‑Whitneya wyka‑ zano istotnie większe stężenia ACTH w grupie chorych z makrogruczolakiem przysadki (p =0,005) i potwierdzo‑ no, że stosunek stężenia ACTH do stężenia kortyzolu jest większy w przypadku makrogruczolaków przysadki, a różnica ta jest istotna statystycznie (p =0,044).

W odniesieniu do DHEAS również nie stwierdzono różnic pomiędzy podgrupami mikro- i makrogruczola‑ ków (p =0,777). Porównując stosunek ACTH/DHEAS, wykazano jednak istotną różnicę pomiędzy pacjentami z mikrogruczolakami przysadki z jednej strony a podgru‑ pą pacjentów z makrogruczolakiem kortykotropowym z drugiej (p =0,013). Szczegółowe wyniki analiz przed‑ stawiono w tabeli 1. oraz na rycinie 1. Analogiczne obliczenia przeprowadzono dla testu ha‑ mowania deksametazonem (HDDST). W teście niepara‑ metrycznym dokładnym Manna‑Whitneya porównano wartości bezwzględne stężeń kortyzolu w 2. i 4. dobie

Choroba Cushinga: podobieństwa i różnice w profilu hormonalnym mikro- i makrogruczolaków kortykotropowych przysadki

115

Prace oryginalne

Tabela 2. Zależności między przedoperacyjnymi stężeniami kortyzolu w teście z deksametazonem (HDDST) a wielkością guza przysadki w badaniu MR: porównanie mikro- i makrogruczolaków Table 2. Relationships between preoperative cortisol concentrations in the dexamethasone test (HDDST) and pituitary tumor size in the MR study: comparison of micro- and macroadenomas wielkość guza w obrazie MR

mikrogruczolak

makrogruczolak (guz >1 cm)

wyjściowe stężenie kortyzolu (μg/dl)

kortyzol w teście hamowania deksametazonem (HDDST) wartości bezwzględne w μg/dl

różnica bezwzględna (Δ) w μg/dl

różnica względna (Δ%) (% wartości wyjściowej)

2. doba

4. doba

2. doba

4. doba

2. doba

4. doba

średnia

25,70

12,03

6,85

13,67

18,85

45,89

26,51

±SD

7,74

8,19

7,15

7,43

8,96

24,54

24,55

mediana

9,7

3,75

13,21

17,96

41,47

14,84

średnia

26,98

12,89

6,12

14,09

20,86

50,5

23,46

±SD

5,40

5,37

4,58

8,25

7,22

23,74

17,39

mediana

28,25

13,55

4,81

12,95

22,6

54,91

18,91

0,520

0,493

0,725

0,918

0,548

0,725

0,852

testu, a także różnice bezwzględne (Δ) i względne (Δ%) kortyzolu wyjściowego oraz zmierzonego w 2. i 4. dobie testu z deksametazonem. Nie wykazano istotności staty‑ stycznej pomiędzy podgrupą mikrogruczolaków a pod‑ grupą makrogruczolaków kortykotropowych przysadki (tab. 2.). W ujęciu jakościowym stwierdzono zmniejszenie stę‑ żenia kortyzolu w surowicy w 4. dobie przedoperacyj‑ nego testu z deksametazonem (HDDST) u 25 z 30 bada‑ nych osób w podgrupie obejmującej osoby z mikrogru‑ czolakiem i niejasnym obrazem MR łącznie, co stanowi 83,3%, oraz u 5 z 6 osób z makrogruczolakiem kortyko‑ tropowym, co również stanowi 83,3% (p =1,0 w teście Fishera).

Omówienie W przedstawianej pracy wykazano istotne statystycznie różnice w przedoperacyjnych oznaczeniach hormonal‑ nych pomiędzy mikrogruczolakami a makrogruczolaka‑ mi przysadki. Wykazanie istotnie większych stężeń ACTH w grupie makrogruczolaków przy porównywalnych stę‑ żeniach kortyzolu i DHEAS może świadczyć o słabszej reaktywności kory nadnerczy w zakresie wydzielania kortyzolu i androgenów w odpowiedzi na produkowa‑ ną w nadmiarze kortykotropinę. Dodatkowym potwier‑ dzeniem tych obserwacji jest wykazanie istotnych sta‑ tystycznie różnic pomiędzy stosunkiem ACTH/kortyzol oraz ACTH/DHEAS w obu podgrupach. Nie można wy‑ kluczyć, że fakt ten związany jest ze zmienioną strukturą cząsteczki ACTH wydzielanej przez makrogruczolaki, któ‑ ra wywiera słabszy efekt biologiczny w korze nadnerczy 116

[3]. Nie wydaje się jednak, by ten odmienny profil bio‑ chemiczny mikro- i makrogruczolaków wynikał z bardzo istotnych różnic w biologii nowotworu, wcześniej wy‑ kazano bowiem, że niezależnie od swej wielkości gru‑ czolaki kortykotropowe są monoklonalne [4,5]. Oznacza to, że u ich źródła leży (pomijając zespół MEN‑1) muta‑ cja o charakterze sporadycznym, która prowadzi do nie‑ kontrolowanej proliferacji zmutowanych komórek kor‑ tykotropowych. Prawdopodobne jest natomiast to, że różnice w aktywności antygenu proliferacyjnego Ki‑67 istniejące pomiędzy mikrogruczolakami i inwazyjnymi makrogruczolakami odzwierciedlają różnicę pomiędzy mutacją prowadzącą przede wszystkim do nadmiernego wydzielania ACTH (i niewielkiej progresji zmiany) a mu‑ tacją prowadzącą do niekontrolowanego wzrostu guza (przy mniejszych zaburzeniach czynnościowych) [4-7]. W omawianym materiale nie potwierdzono obser‑ wacji poczynionych przez Woo i wsp. oraz Cannavo i wsp., dotyczących większej „oporności” makrogruczo‑ laków przysadki na hamowanie deksametazonem [3,6]. Po przeanalizowaniu wyników oznaczeń stężeń kortyzo‑ lu w surowicy uzyskanych w dwudobowym teście z dek‑ sametazonem nie stwierdzono istotnej różnicy pomię‑ dzy mikro- a makrogruczolakami. Obserwacja ta prze‑ czy sugestiom, iż makrogruczolaki w chorobie Cushinga wykazują większy stopień autonomii i są mniej podat‑ ne na diagnostyczne hamowanie deksametazonem [3].

Wnioski Makrogruczolaki kortykotropowe charakteryzują się odmiennym profilem wydzielniczym, który cechuje LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne się większą produkcją kortykotropiny w porównaniu z mikrogruczolakami. Kortykotropina produkowana przez makrogruczolaki wykazuje jednak mniejszą aktywność biologiczną w od‑ niesieniu do stymulacji produkcji kortyzolu i siarczanu dehydroepiandrosteronu w korze nadnerczy. Wielkość gruczolaka kortykotropowego przysadki nie wpływa na wyniki ilościowej i jakościowej oceny wy‑ ników testu hamowania deksametazonem wykonywane‑ go w diagnostyce choroby Cushinga.

Piśmiennictwo 1. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson BA, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 5593–5602 2. Biller BMK, Grossman AB, Stewart PM, et al. Treatment of adrenocorticotropin‑dependent Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 2454–2462 3. Woo SY, Isidori AM, Wat WZ, et al. Clinical and biochemical characteristics of adrenocorticotropin‑secreting macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 4963–4969 4. Biller BM, Alexander JM, Zervas NT, et al. Clonal origins of adrenocorticotropin‑secreting pituitary tissue in Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75: 1303–1309 5. Losa M, Barzaghi RL, Mortii P, et al. Determination of the proliferation and apoptotic index in adrenocorticotropin‑secreting pituitary tumors: comparison between micro- and macroadenomas. Am J Pathol. 2000; 156: 245–251 6. Cannavo S, Almoto B, Dall’Asta C, et al. Long term results of treatment in patients with ACTH‑secreting pituitary macroadenoma. Eur J Endocrinol. 2003; 149: 195–200 7. Shimon I, Melmed S. Pituitary tumor pathogenesis. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 1675–1681

Choroba Cushinga: podobieństwa i różnice w profilu hormonalnym mikro- i makrogruczolaków kortykotropowych przysadki

117

Prace oryginalne

Analiza cytometryczna materiału z biopsji transbronchialnej węzła chłonnego u chorych na sarkoidozę płuc Cytometric analysis of transbronchial lymph node biopsy in patients with lung sarcoidosis Rafał Sokołowski,1 Michał Rząd,2 Elżbieta Rutkowska,3 Karina Jahnz‑Różyk1 1

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n med. Karina Jahnz‑Różyk 2 I Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Warszawie; Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM; opiekun koła: lek. Rafał Sokołowski 3 Pracownia Hematologii i Cytometrii Przepływowej CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n med. Elżbieta Rutkowska

Streszczenie. Sarkoidoza płuc jest uogólnioną chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, której często towarzyszy limfadenopatia śródpiersia. Jedną z metod pomocnych w diagnostyce różnicowej sarkoidozy jest ocena cytologiczna materiału pochodzącego z dróg oddechowych oraz oznaczenie w nim stosunku limfocytów T pomocniczych (CD4) do limfocytów T supresorowych/cytotoksycznych (CD8). Celem pracy była ocena cytometryczna materiału pochodzącego z biopsji transbronchialnej węzła chłonnego, pobranego z użyciem techniki TBNB‑EBUS, oraz ocena jej przydatności w diagnostyce chorych na sarkoidozę płuc. Rozpoznanie sarkoidozy ustalono u 12 z 23 badanych chorych z limfadenopatią śródpiersia. U chorych na płucną postać sarkoidozy w badanym materiale istotnie częściej stwierdzano zwiększony odsetek limfocytów CD8+ (19,34 ±7,98%, mediana 19,8%). Objawy zapalenia stawów występowały natomiast istotnie częściej u chorych ze zwiększonym odsetkiem limfocytów T CD3+ (64,49 ±11,9%; mediana 65,85%). Wykazano, że cytometria przepływowa materiału cytologicznego z TBNB‑EBUS w powiązaniu z danymi klinicznymi jest przydatna w diagnostyce sarkoidozy płuc. Słowa kluczowe: cytometria przepływowa, limfocyty CD4/CD8, ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa Abstract. Lung sarcoidosis is a generalized granulomatous disease with an unknown etiology, often accompanied by mediastinal lymphadenopathy. One of the methods helpful in differential diagnosis of sarcoidosis is the cytological evaluation of the material originating from the respiratory tract, and determining the ratio of helper T cells (CD4) to suppressor/cytotoxic T lymphocytes (CD8). The aim of the study was a cytometric evaluation of the material from the transbronchial lymph node biopsy, taken using the TBNB‑EBUS technique (called transbronchial nodi biopsy), and assessment of its usefulness in the diagnosis of patients with lung sarcoidosis. The diagnosis of sarcoidosis was made in 12 of 23 studied patients with mediastinal lymphadenopathy. In patients with pulmonary sarcoidosis an increased percentage of CD8+ lymphocytes was found significantly more often (19.34% ±7.98%, median 19.8%) in the examined material. However, symptoms of arthritis were significantly more frequent in patients with an increased percentage of CD3+ T lymphocytes (64.49% ±11.9%, median 65.85%). The study showed that flow cytometry of cytological material with TBNB‑EBUS in conjunction with clinical data is useful in the diagnosis of lung sarcoidosis. Key words: endobronchial ultrasound, flow cytometry, lymphocytes CD4/CD8 Nadesłano: 3.12.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 118–122 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

118

Adres do korespondencji lek. Rafał Sokołowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel. +48 261 816 581 e‑mail: rsokolowski@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Wstęp

Cel pracy

Sarkoidoza płuc jest uogólnioną chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii. Charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia oraz rozsianymi zmiana‑ mi w płucach. Może przebiegać również z zajęciem in‑ nych narządów, np. wzroku, wątroby czy skóry. Choroba dotyczy głównie młodych chorych w wieku 20–29 lat, a drugi szczyt zachorowań występuje przede wszystkim wśród kobiet po 50. roku życia. Rozpoznanie sarkoidozy ustala się na podstawie ba‑ dania klinicznego, badań obrazowych oraz badania hi‑ stopatologicznego, w którym należy wykazać obecność nieserowaciejących ziarniniaków w zajętych tkankach. Konieczne jest wykluczenie innych chorób ziarniniako‑ wych oraz miejscowego odczynu sarkoidalnego [1,2]. Tworzenie ziarniny sarkoidalnej odbywa się z udzia‑ łem wielu mechanizmów immunologicznych. Nieznany antygen fagocytowany jest przez makrofagi lub komór‑ ki dendrytyczne, a następnie prezentowany za pośred‑ nictwem układu HLA (human leukocyte antygen) recep‑ torom limfocytów T (głównie CD4+). Gromadzenie ko‑ mórek następuje w wyniku ich redystrybucji z krwi oraz miejscowego namnażania. W procesach tych rolę od‑ grywają cytokiny, m.in. interleukina‑2 (IL‑2), interleuki‑ na‑15 (IL‑15) i interleukina‑16 (IL‑16). Ziarnina sarkoidal‑ na zbudowana jest z komórek nabłonkowatych i wielo‑ jądrzastych komórek olbrzymich, ale dominują limfocyty CD4+; występują również pojedyncze CD8+ i spora‑ dycznie limfocyty B [2,3]. Dotychczas jedną z metod diagnostycznych wyko‑ rzystywanych w różnicowaniu limfadenopatii śródpier‑ sia było płukanie oskrzelowo‑pęcherzykowe (broncho alveolar lavage – BAL). BAL jest metodą pozyskiwa‑ nia materiału komórkowego i niekomórkowego z po‑ wierzchni nabłonka obwodowych dróg oddechowych, tzw. przestrzeni oskrzelowo‑pęcherzykowej. W praktyce zastosowanie znajduje ocena odsetka limfocytów CD4+ i CD8+ z wyliczeniem stosunku CD4/CD8. W szczegól‑ nych przypadkach podejrzenia rozrostu chłonnego ce‑ lowe może być również zastosowanie markerów limfo‑ cytów B (CD19, CD20). Skład komórkowy materiału z BAL nie jest pato‑ gnomoniczny dla sarkoidozy. Całkowita liczba komórek może być prawidłowa lub nieznacznie zwiększona [4]. Ze względu na rozwój nowych metod diagnostycz‑ nych możliwe jest także uzyskanie materiału z biopsji cy‑ tologicznej węzła chłonnego śródpiersia. Skład komó‑ rek w materiale z TBNB‑EBUS (transbronchial needle aspiration endobronchial ultrasound) węzła chłonnego oceniano na razie w nielicznych publikacjach [5]. Jednocześnie brak jest badań w zakresie oceny po‑ zostałych elementów węzła oraz ich znaczenia w ocenie zaawansowania objawów sarkoidozy.

Celem pracy była ocena przydatności cytometrii prze‑ pływowej bioptatu węzła w diagnostyce sarkoidozy płucnej.

Materiał i metoda Badaniem objęto 23 chorych (10 kobiet, 13 mężczyzn) w wieku 42 ±15,3 roku z podejrzeniem sarkoidozy I i II° wysuniętym na podstawie badania tomograficznego klatki piersiowej. W tej grupie u 6 chorych stwierdzo‑ no zespół Löfgrena. U chorych wykonano badanie en‑ doskopowe drzewa oskrzelowego za pomocą aparatu OLYMPUS (Olympus UC260FW, Olympus Co Ltd., Tokyo, Japan). Stosowano miejscowe znieczulenie jamy ustnej i gardła (10% roztwór lidokainy) i drzewa oskrzelowego (2% roztwór lidokainy) oraz analgosedację, która obej‑ mowała dożylne podanie 2,5 mg midazolamu, 0,05 mg fentanylu i 0,5 mg atropiny. Stację węzłową typowano na podstawie analizy ba‑ dania tomograficznego. Ostatecznego typowania doko‑ nywał operator spośród węzłów poszczególnych grup: tchawicznych górnych (grupa 2), tchawicznych dolnych (grupa 4), podostrogowych (grupa 7) oraz międzypła‑ towych (grupa 11). Wybrano węzły powyżej 1 cm w osi krótkiej oraz węzły z nietypowym obrazem sonograficz‑ nym (hipoechogeniczność, zatarta wnęka). W czasie rzeczywistym wykonano biopsję trans‑ bronchialną TBNB EBUS węzłów śródpiersia za pomo‑ cą igły G 21–22 Olympus. Materiał do badania histo‑ patologicznego był utrwalany w 96% alkoholu (cytolo‑ gia) lub 10% formalinie (cytoblok). Materiał do analizy cytometrycznej zabezpieczano w 3 ml 0,9% roztworu NaCl. Do probówek cytometrycznych typu Falcon doda‑ no 100 µl badanej zawiesiny komórkowej oraz odpowied‑ nią objętość przeciwciał monoklonalnych w ilości zale‑ canej przez producenta. Tak przygotowane próbki pod‑ dano akwizycji i analizie za pomocą cytometru przepły‑ wowego FACS Canto II oraz oprogramowania DIVA 8.0 i programu do analizy danych INFINICYT. Do znakowa‑ nia komórek stosowano antyludzkie przeciwciała mysie: CD4 FITC, CD5 PE, CD3 PerCP‑Cy5‑5, CD19 PE‑Cy7, CD8 APC, CD16, APC‑H7, HLA‑DR, V450,CD45, V500, CD79b PerCP‑Cy5‑5, CD10 APC, CD38 APC‑H7, CD20 V450 (Bec‑ ton Dickinson), a do oceny klonalności łańcuchów lek‑ kich immunoglobulin limfocytów B przeciwciała lamb‑ da FITC i kappa PE (Dako). W badanym materiale oznaczono procentowy odse‑ tek leukocytów i poszczególnych subpopulacji limfocy‑ tów, immunofenotyp limfocytów B oraz rozkład procen‑ towy łańcuchów lekkich immunoglobulin wśród limfo‑ cytów B (CD4, CD8, CD19, NK, monocyty, granulocyty, łańcuchy lekkie).

Analiza cytometryczna materiału z biopsji transbronchialnej węzła chłonnego u chorych na sarkoidozę płuc

119

Prace oryginalne

Tabela 1. Rozkład komórek w cytometrii (średnie ±SD) Table 1. Cell distribution in cytometry (mean ±SD) oznaczany parametr

rozkład procentowy (%) ±SD

limfocyty

84,72 ±17,351

CD4+

43,122 ±12,99

CD8+(%)

13,95 ±5,65

CD4/CD8

3,57 ±1,88

limfocyty B CD19+

25,01 ±14,64

limfocyty NK CD3‑CD16+

2,49 ±1,59

monocyty (%)

2,76 ±3,71

granulocyty (%)

12,33 ±15,73

łańcuchy kappa(%)

53,34 ±13,55

łańcuchy lambda(%)

40,37 ±10,77

k/l

1,29 ±0,42

40 35 30 25 CD8+ [%]

lp.

20 15 10 5 0

Dyskusja Rozpoznanie różnicowe sarkoidozy opiera się na ob‑ razie klinicznym, obrazie radiologicznym klatki piersio‑ wej oraz wykazaniu obecności ziarniniaków z komórek nabłonkowatych bez martwicy [2]. Zaleconą metodą 120

zajęty

średnia średnia + SD średnia + 2SD element odstający punkty ekstremalne

Rycina 1. Odsetek limfocytówCD8+ w zależności od zmian płucnych, p <0,05 Figure 1. Percentage of CD8+ lymphocytes depending on pulmonary lesions, p <0.05 średnia ilość limfocytów T CD8+ w zależności od obecności zapalenia stawów 90

Wyniki badań

80 limfocyty T CD8+ [%]

Sarkoidozę potwierdzono u 12 z 23 badanych chorych. Rozkład badanych komórek z cytometrii przedstawiono w tabeli 1. Wyniki badania cytometrycznego powiązano z obra‑ zem klinicznym chorych. Wykazano częstsze występo‑ wanie większej liczby limfocytów CD8+ (19,34 ±7,98%; mediana 19,8%) w przypadku zajęcia miąższu płuca (CTklp+). Różnica była istotna statystycznie (p <0,05) (ryc. 1.). Większa liczba limfocytów T CD3+ (64,49 ±11,9%; mediana 65,85%) występowała natomiast częściej u chorych z objawami zapalenia stawów (ST+). Różni‑ ca była zbliżona do istotności statystycznej (p =0,0545) (ryc. 2.).

niezajęty

zajęcie miąższu płucnego w CT

Analiza statystyczna wyników badań W analizie stosowano podstawowe statystyki opisowe, wyznaczając średnie, mediany i odchylenia standardo‑ we dla poszczególnych komórek uzyskanych z biopsji węzła chłonnego. Test U Manna‑Whitneya zastosowano w celu wyka‑ zania różnic w badaniu komórkowości węzła w zależno‑ ści od lokalizacji narządowej sarkoidozy.

średni odsetek limfocytów CD8+ w zależności od zajęcia miąższu płucnego

70 60 50 40 30 20 10

brak obecne obecnośc zapalenia stawów średnia średnia + SD średnia + 2SD element odstający punkty ekstremalne

Rycina 2. Odsetek limfocytów T CD3+ w zależności od obrazu klinicznego zapalenia stawów, p = 0,0545 Figure 2. Percentage of CD3+ T lymphocytes depending on clinical manifestation of arthritis, p = 0.0545 LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne diagnostyczną jest biopsja węzłów chłonnych pod kon‑ trolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (TBNB EBUS). Jest to wysoce skuteczna metoda diagnostyczna, charak‑ teryzująca się czułością w granicach 88–95%, zaś war‑ tość predykcji wyników ujemnych wynosi 86–95% [1]. Tak duża swoistość i czułość dotyczy zarówno dia‑ gnostyki oraz różnicowania chorób nowotworowych (przerzuty raka płuca do węzłów), jak i diagnostyki cho‑ rób śródmiąższowych. Zabieg cechuje także małe ryzy‑ ko powikłań. Metoda ta przewyższa skutecznością wy‑ nik ślepej biopsji węzłów śródpiersia, która wykonywana jest po analizie obrazu tomograficznego klatki piersiowej. Skuteczność diagnostyczna ślepej biopsji wynosi 73,1%, a skuteczność TBNA EBUS 95,8% [6,7]. U chorych, u których nie udało się uzyskać potwier dzenia histopatologicznego, pozostaje obserwacja kli‑ niczna objawów. Dopuszcza się rozpoznanie sarkoidozy na podstawie objawów w przypadku sarkoidozy ostrej przebiegającej pod postacią zespołu Löfgrena, charakte‑ ryzującego się podwyższoną ciepłotą ciała, zapaleniem stawów, rumieniem guzowatym oraz limfadenopatią śródpiersia w badaniu obrazowym klatki piersiowej. Technika TBNA EBUS pozwala na zróżnicowanie sar‑ koidozy i procesu nowotworowego, których prezenta‑ cja kliniczna i radiologiczna może być podobna, i które mogą występować jednoczasowo. Dlatego dobiera się takie metody diagnostyczne, które w przypadku nega‑ tywnego wyniku badania histopatologicznego pozwolą doprecyzować rozpoznanie, a choremu oszczędzą dia‑ gnostycznego zabiegu operacyjnego, jakim jest biopsja chirurgiczna płuca [8]. Płukanie oskrzelowo‑pęcherzykowe i analiza komór kowości w aspiracie mają ugruntowaną pozycję w dia‑ gnostyce chorób śródmiąższowych płuc. Wykazanie w aspiracie oskrzelowym stosunku komórek CD4/CD8 >3,5 w powiązaniu z danymi klinicznymi pozwala na roz‑ poznanie sarkoidozy. Dane literaturowe podają, że sku‑ teczność tej metody mieści się w granicach 40–60% (czułość 52%, swoistość 94%). Istnieje jednak grupa chorych z sarkoidozą potwierdzoną za pomocą chirur‑ gicznej biopsji płuca, u których stosunek CD4/CD8 wy‑ nosił około 1 [9]. Istnieją także doniesienia, że duży stosunek CD4/ CD8 stwierdzony w aspiracie oskrzelowym jest związa‑ ny z nasilonym występowaniem klinicznych oraz radio‑ logicznych cech sarkoidozy [8]. Ciekawą alternatywą dla BAL jest badanie cytometrii przepływowej materiału komórkowgo z biopsji cienko‑ igłowej. Metoda ta może stanowić jeden z najwcześniej‑ szych elementów diagnostyki różnicowej nowotworów chłonnych lub zmian przerzutowych w węzłach śródpier‑ sia [10,11]. Cytometria przepływowa umożliwia analizę kilku pa‑ rametrów morfologiczno‑immunofenotypowych jed‑ nocześnie. Jest metodą szybką, w której analizuje się

immunofenotyp z użyciem liczniejszych przeciwciał mo‑ noklonalnych (MoAg) niż w badaniach immunohistoche‑ micznych, umożliwiających równoczesną ocenę co naj‑ mniej 4 antygenów w jednej próbie oraz ocenę porów‑ nawczą względnej gęstości antygenów na komórkach nowotworowych i limfocytach T lub B w zawiesinie [12,13]. Metoda ta ma również ogromne znaczenie u cho‑ rych z obciążeniami klinicznymi, z przeciwwskazaniami, a także w przypadku trudno dostępnych dla niej miejsc do biopsji chirurgicznej, takich jak przestrzeń zaotrzew‑ nowa czy śródpiersie przednie. Cytometria przepływo‑ wa materiału z biopsji aspiracyjnej umożliwia również szybkie jednoznaczne wykluczenie rozpoznania chłonia‑ ka nieziarniczego (non‑Hodgkin lymphoma – NHL) w no‑ wotworach drobnokomórkowych (mięsaki, raki drobno‑ komórkowe) [14]. Stosunek CD4/CD8 oznaczony metodą cytometrii przepływowej z materiału uzyskanego z biopsji węzła chłonnego śródpiersia jest większy (u 52% badanych) niż oznaczony w materiale z BAL (u 45% badanych) u cho‑ rych na sarokoidozę. Wskazuje to na większą czułość tej metody wykonywanej na bioptacie węzłowym. Jedno‑ cześnie wskaźnik CD4/CD8 różni się i jest zdecydowanie większy w zależności od stadium radiologicznego sar‑ koidozy [5]. W grupie badanej wykazano większą liczbę limfocy‑ tów u chorych z nasileniem objawów klinicznych (zapa‑ lenie stawów) i radiologicznych (zajęcie miąższu płuc‑ nego). Wydaje się, że cytometria bioptatu może mieć znaczenie w ocenie patomechanizmu zmian sarkoidal‑ nych oraz obrazu klinicznego choroby. Wnioski należy wyciągać bardzo ostrożnie, gdyż w literaturze prezen‑ towano zróżnicowane opinie, np. Ruiz i wsp., analizując materiał z BAL oraz bioptatu węzłowego, stwierdzili, że wskaźnik CD4/CD8 nie umożliwia wiarygodnej diagno‑ styki różnicowej [15]. Taka rozbieżność może wynikać z metody laboratoryjnej, ale zdaniem autorów przede wszystkim z nieodpowiedniego doboru bioptowanego węzła. Węzeł chłonny z ziarniną sarkoidalną jest powięk‑ szony, a jego obraz ultrasonograficzny charakteryzuje się zatartą wnęką i hipoechogeniczną strukturą. Należy mieć na względzie, że w trakcie badania chorych z limfa‑ denopatią śródpiersia podejrzanych o sarkoidozę możli‑ we jest występowanie węzłów zmienionych sonograficz‑ nie (o opisanym powyżej obrazie) oraz innych, powięk‑ szonych, ale o prawidłowej strukturze. Opracowano cechy sonograficzne węzła chłonnego wysoce podejrzanego o charakter przerzutowy zmian nowotworowych; są to: heterogeniczny wzór, okrągły kształt, wyraźny margines i brak centralnej struktury wnęki [7]. W ocenie struktury węzła chłonnego podczas EBUS można także skorzystać z wzorców naczyniowych obrazu, stosując metodę Dopplera. Ich podział uwzględ‑ nia nasilenie przepływu od małego do dużego. Badanie

Analiza cytometryczna materiału z biopsji transbronchialnej węzła chłonnego u chorych na sarkoidozę płuc

121

Prace oryginalne to charakteryzuje się dużą czułością, wskazując na zmia‑ ny chorobowe (nowotworowe) [16]. Dotychczas nie opracowano wzorca sonograficzne‑ go węzła chłonnego występującego w chorobach śród‑ miąższowych płuc. Autorzy wspomnianego powyżej ba‑ dania wykorzystują niektóre wymienione powyżej nie‑ prawidłowe cechy (m.in. brak struktur wnęki) węzła chłonnego do wskazania lokalizacji piętra węzłowego poddawanego biopsji. Nie potwierdzono przydatności innych składników węzła, które oznaczano w cytometrii w diagnostyce sar‑ koidozy, ale ich znaczenie jest duże w diagnostyce cho‑ rób nowotworowych, zwłaszcza chłoniaków [17].

Wnioski Rozwój ultrasonografii wewątrzoskrzelowej otworzył nowy rozdział w pulmonologii interwencyjnej. Umożli‑ wił przeprowadzenie celowanej biopsji węzłów chłon‑ nych śródpiersia z zachowaniem wysokiego profilu bez‑ pieczeństwa. Jednocześnie uzyskany bioptat węzłowy stał się nie tylko materiałem do oceny histopatologicz‑ nej. Z powodzeniem wykorzystuje się go do cytome‑ trii przepływowej. Metoda ta pozwala z dużą czułością określić typ limfocytów węzła chłonnego. Nadaje się tak‑ że do diagnostyki różnicowej limfadenopatii śródpier‑ sia, m.in. u chorych z podejrzeniem sarkoidozy, zwłasz‑ cza z nietypowym obrazem klinicznym. Postęp w opra‑ cowaniu markerów komórkowych limfocytów węzła chłonnego ułatwi i przyspieszy sprawną diagnostykę limfadenopatii oraz guzów śródpiersia.

8. Danila E, Norkūnienė J, Jurgauskienė L, at al. Diagnostic role of BAL fluid CD4/CD8 ratio in different radiographic and clinical forms of pulmonary sarcoidosis. Clin Respir J. 2009; 3 (4): 214–221 9. Costabel U. CD4/CD8 ratios in bronchoalveolar lavage fluid: of value for diagnosing sarcoidosis? Eur Respir J, 1997; 10 (12): 2699–2700 10. Austin RM, Birdsong GG, Sidawy MK, at al. Fine needle aspiration is a feasible and accurate technique in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol, 2005; 23 (35): 9029–9030 11. Koss LG, Woyke S, Olszewski W. Aspiration biopsy: cytoligic interpretation and histologic bases. Igaku‑Shoin Medical Pub, NewYork 1984: 215–238 12. Rymkiewicz G. Diagnostyka cytometryczna w hematoonkologii. In: Dmoszyńska A, Robak T, Hus I, eds. Podstawy hematologii. Czelej, Lublin 2015: 111–139 13. Craig FE, Foon KA. Flow cytometric immunophenotyping for hematologic neoplasms. Blood, 2008; 111 (8): 3941–3967 14. Rymkiewicz G. Cytometria przepływowa w diagnostyce nowotworów układu chłonnego. In: Wojtukiewcz MZ, Deptała A, eds. Problemy hematologiczne u chorych na nowotwory. TerMedia, Poznań 2014: 117–144 15. Ruiz SJ, Zhang Y, Mukhopadhyay S. CD4/CD8 Ratio in Mediastinal Lymph Nodes Involved by Sarcoidosis: Analysis of Flow Cytometry Data Obtained by Endobronchial Ultrasound‑guided Transbronchial Needle Aspiration. J Bronchology Interv Pulmonol, 2016; 23 (4): 288–297 16. Nakajima T, Anayama T, Shingyoji M, at al. Vascular image patterns of lymph nodes for the prediction of metastatic disease during EBUS‑TBNA for mediastinal staging of lung cancer. J Thorac Oncol, 2012; 7 (6): 1009–1014 17. Galán J, Martin I, Carmona I, at al. The utility of multiparametric flow cytometry in the detection of primary effusion lymphoma (PEL). Cytometry B Clin Cytom, 2018

Piśmiennictwo 1. von Bartheld MB, Dekkers OM, Szlubowski A, et al. Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial. JAMA, 2013; 309 (23): 2457–2464 2. Costabel U, Hunninghake GW, on behalf of the Sarcoidosis Statement Committee. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Eur Respir J, 1999; 14 (4): 735 3. Ravaglia C, Gurioli C, Casoni GL, at al. Sarcoid‑like lesion is a frequent benign cause of lymphadenopathy in neoplastic patients. Eur Respir J, 2013; 41 (3): 754–755 4. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the European Society of Pneumology Task Group. Eur Respir J, 1989; 2 (6): 561–585 5. Akao K, Minezawa T, Yamamoto N, at al. Flow cytometric analysis of lymphocyte profiles in mediastinal lymphadenopathy of sarcoidosis. PLOS ONE, 2018;13(11): 6. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, at al. A Randomized Controlled Trial of Standard vs Endobronchial Ultrasonography‑Guided Transbronchial Needle Aspiration in Patients With Suspected Sarcoidosis. Chest, 2009; 136 (2): 340–346 7. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, at al. Real‑time endobronchial ultrasound‑guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest, 2004; 126 (1): 122–128

122

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Postępy i perspektywy w chirurgicznym leczeniu oparzeń termicznych Progress and perspectives in surgical treatment of thermal burns Wojciech Jasek, Piotr Florczuk‑Dąbek Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń CSK MON WIM w Warszawie; ordynator: dr n. med. Wojciech Witkowski Streszczenie. Różnorodność patologii w chorobie oparzeniowej nadal stawia problem rozległych oparzeń w grupie chorób o dużej śmiertelności i stanowi ciągły problem terapeutyczny. Pojawienie się nowoczesnych opatrunków oraz narzędzi chirurgicznych zmieniło sposób postępowania i myślenia w leczeniu chirurgicznym tych olbrzymich obrażeń ciała. Nasze działania przynoszą wymierne efekty w postaci zmniejszenia śmiertelności i szybszego powrotu do zdrowia. Praca ma na celu porównanie grup oparzonych leczonych przed i po 2005 r. W tym czasie wdrożono nowoczesne technologie w postaci opatrunków srebrowych i noża VersaJet, które do dzisiaj (poza postępowaniem przeciwwstrząsowym) stanowią jedne z podstawowych narzędzi w chirurgicznym leczeniu rozległych oparzeń ciała. Słowa kluczowe: oparzenie termiczne, wycięcie martwicy skóry, nowoczesne opatrunki, wolne przeszczepy skóry Abstract. The variety of pathologies in burn disease still poses a problem of extensive burns in the group of diseases with high mortality and is a continuous therapeutic problem. The emergence of modern surgical dressings and instruments has changed the way of acting and thinking in the surgical treatment of these enormous body injuries. Our actions in this respect bring tangible results in the form of reduced mortality and faster recovery. The work aims at comparing groups of patients treated before and after 2005. At that time, modern technologies, like silver dressings and the VersaJet knife, were implemented, which to date are ones of the basic tools in the surgical treatment of extensive body burns. Key words: excision of skin necrosis, free skin grafts, modern dressings, thermal burns Nadesłano: 22.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 123–127 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Oparzenia termiczne towarzyszą człowiekowi od niepa‑ miętnych czasów. Bywają skutkiem zdarzeń losowych bądź prowadzonych walk czy działań wojennych. Pierw‑ sze doniesienia o metodach leczenia oparzeń znajdują się już w zapiskach egipskich sprzed 1500 r. p.n.e. Opa‑ rzenia polecano wówczas leczyć miodem i okładami z ziemi. W starożytnej Grecji stosowano wywary z kory dębu lub mieszaninę żywicy i smoły. Opisy schładza‑ nia ran oparzeniowych znajdujemy już w pismach z IX wieku [1]. Postępy i perspektywy w chirurgicznym leczeniu oparzeń termicznych

Adres do korespondencji lek. Wojciech Jasek Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e‑mail:wjasek@wim.mil.pl

Próby chirurgicznego usuwania martwicy oparzenio‑ wej podejmowano już w XVII wieku. Obecnie wiadomo, że strup oparzeniowy jest głów‑ nym czynnikiem rozwoju zakażenia i wszystkich na‑ stępstw ogólnoustrojowych. Stanowi rezerwuar dla roz‑ plemu bakterii. Ideą wczesnego wycięcia martwicy jest usunięcie tkanki, która doprowadza do uogólnionej in‑ fekcji i wyniszczenia organizmu. Rana czysta kwalifikuje się do zamknięcia przeszcze‑ pami skóry. Pokrywanie ziarninujących ran przeszcze‑ pami skóry datuje się od czasów Reverdina. W roku 1869 opisywał on metodę pobierania skóry pośredniej 123

Prace oryginalne grubości do przeszczepiania w postaci płatków. Popula‑ ryzowali ją później Davis (1914), Humby (1936) oraz Pad‑ get i Hood (1946). Trzej ostatni rozpropagowali narzę‑ dzia do pobierania skóry, tzw. dermatomy, które są sto‑ sowane w leczeniu ran do dzisiaj. W 1891 r. Lustgarten zaproponował wycięcie martwicy oparzeniowej z jedno‑ czasowym zamknięciem rany, a pierwszą operację tego typu z sukcesem przeprowadził Williams w roku 1901 [2]. Narzędzia do wycinania martwicy skonstruowali Hum‑ by i Watson na początku XX wieku [3]. Pierwsze pra‑ ce nad wykonywaniem zabiegów wycięcia strupa opa‑ rzeniowego z równoczesnym rozłożeniem przeszczepu prowadziła od roku 1961 Janzekowic. Propagowała ona wycięcie do powięzi rany oparzeniowej II stopnia no‑ żem chirurgicznym [4]. Upowszechniła metodę usuwa‑ nia martwicy w sposób warstwowy, dającą dobre efekty kosmetyczne i czynnościowe wykonywanych zabiegów oraz prowadzącą do zmniejszenia utraty krwi. Krwawie‑ nie z operowanej rany oparzeniowej jest do dzisiaj pod‑ stawowym czynnikiem ograniczającym zakres operacji. W roku 1981 Janusz Domaniecki podjął w swoich ba‑ daniach problematykę ograniczenia krwawienia z rany operacyjnej poprzez analizę zastosowania lasera CO2 w operacjach narządów miąższowych oraz tkanek mięk‑ kich, w tym rany oparzeniowej [5]. Termin „oparzenie” to coraz częściej synonim wie‑ lu stanów chorobowych. Mnogość zaburzeń ogólno‑ ustrojowych i całokształt patologii rany oparzeniowej są na tyle duże, że trudno je jednoznacznie zdefiniować i określić w ramach jednej jednostki chorobowej. Przykładowo, jeśli chory z przewlekłą niewydolno‑ ścią nerek ulegnie pozornie niegroźnemu oparzeniu, to taki stan może doprowadzić do zaostrzenia niewydolno‑ ści nerek, które może być przyczyną bezpośredniego za‑ grożenia życia. Drobne oparzenia zwykle nie stanowią problemu terapeutycznego. Zdarzają się jednak przypadki, gdzie w wyniku małego oparzenia u osoby z obniżoną odpor‑ nością organizmu rana oparzeniowa ulegnie wtórnemu zakażeniu. W takim przypadku istnieje ryzyko powstania powikłań zagrażających życiu w postaci sepsy. Oparze‑ nia obejmujące dużą powierzchnię ciała u młodej oso‑ by oraz takie samo oparzenie u człowieka starszego wią‑ że się z różnymi rokowaniami. U osób starszych roko‑ wanie jest zwykle gorsze niż w przypadku porównywal‑ nych oparzeń u osób młodszych. Ocena ryzyka zgonu jest podstawowym kryterium przyjęcia pacjenta do szpi‑ tala, zawsze obowiązuje jednak indywidualne podejście. To lekarz podejmuje decyzję o przyjęciu na oddział, przy czym zawsze musi on wziąć pod uwagę również inne okoliczności niż skale rokownicze, np. okolicę oparze‑ nia. Oparzenia twarzy, rąk, krocza lub oparzenie takiej powierzchni ciała, które w ocenie lekarza zagraża życiu chorego, są kryteriami przemawiającymi za hospitaliza‑ cją. W dzisiejszych czasach leczenie rozległych oparzeń 124

to najczęściej leczenie interdyscyplinarne, gdzie stała współpraca chirurga i anestezjologa jest uzupełniana przez lekarzy innych specjalności, w zależności od zmie‑ niającego się stanu chorego. Po zakończonym leczeniu ciężkiego oparzenia do zespołu dołączają rehabilitanci, których działalność ma na celu usprawnienie pacjenta. W ostatnich latach rehabilitacja prowadzona jest na co‑ raz wcześniejszym etapie leczenia, często w czasie, kiedy oparzony jest jeszcze sztucznie wentylowany. Zdaniem rehabilitantów poprawia to efekty i przyspiesza uspraw‑ nianie. Członkami zespołu są także psychiatrzy i psycho‑ lodzy, ponieważ współczesne leczenie oparzeń to rato‑ wanie życia, ale również przywracanie poszkodowanych społeczeństwu. Dotyczy to zwykle chorych po oparze‑ niu odkrytych części ciała. Niedopuszczalne jest, by tego typu chorzy byli spychani na margines życia społeczne‑ go ze względu na deformacje pooparzeniowe. Bywa to przyczyną tragicznych w skutkach załamań nerwowych. W tym miejscu pomocna jest chirurgia rekonstrukcyj‑ na. Wykonuje się wówczas różnego rodzaju zabiegi ko‑ rekcyjne czy wręcz estetyczne, mające na celu zniwelo‑ wanie skutków oparzenia. Rozpoczyna się od zabiegów przywracających prawidłową funkcję, polegających zwy‑ kle na uwalnianiu przykurczów bliznowatych. Często ko‑ nieczne jest wykonanie zabiegów z pogranicza medycyny estetycznej w celu korekcji blizn i poprawy jakości szpe‑ cącej skóry. Do roku 2004 leczenie chirurgiczne polega‑ ło na początkowym stosowaniu leczenia zachowawcze‑ go z wykorzystaniem maści nekrolitycznych aż do etapu oddzielania się strupa oparzeniowego. Następnie wykonywano zabieg w postaci demarkacji wspomaganej i wolnych przeszczepów skóry na przygotowaną ziarninę. Wycinanie ran oparzeniowych nożem Humby’ego i der‑ matomem elektrycznym było wówczas wykonywane na późniejszym etapie niż staramy się to robić obecnie. Wdrożenie w roku 2005 nowatorskich technik zabiego‑ wych z wykorzystaniem noża VersaJet, terapii podciś nieniowej i nowoczesnych opatrunków skórozastęp‑ czych doprowadziło do rozwoju i utrwalania nowych standardów w chirurgicznym leczeniu oparzeń.

Cel pracy Celem pracy jest porównanie wyników leczenia oparzo‑ nych przebywających na Oddziale Klinicznym Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń WIM w dwu porównywanych okresach. Okres pierwszy obej‑ mował chorych leczonych w sposób tradycyjny w latach 1992–2004, okres drugi zaś chorych hospitalizowanych w latach 2005–2010, leczonych nowoczesnymi technika‑ mi (nowoczesne opatrunki, wczesne wycięcie martwicy oparzeniowej z użyciem aparatu VersaJet). LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Materiał i metody Wykorzystując dokumentację medyczną leczonych na wspomnianym oddziale oparzonych pacjentów, prze‑ analizowano historie chorób 218 osób leczonych w tym okresie z powodu oparzeń. Grupę pierwszą stanowiło 126 chorych (51,8%) leczonych tzw. sposobem trady‑ cyjnym, grupę drugą zaś 92 chorych (42,2%) leczonych w sposób współczesny. W grupie pierwszej, poza postępowaniem przeciw‑ wstrząsowym i ogólnym w zależności od stanu chorego, które były podobne w obu grupach, stosowano w pierw‑ szym okresie leczenie zachowawcze z wykorzysta‑ niem maści nekrolitycznych aż do etapu oddzielenia się strupa oparzeniowego. Następnie wykonywano zabieg demarkacji wspomaganej i stosowano wolne przeszcze‑ py skóry na przygotowaną ziarninę. Wycinanie ran opa‑ rzeniowych (martwicy oparzeniowej) nożem Humby’ego i dermatomem elektrycznym wykonywano na etapie późniejszym niż w grupie drugiej. W grupie drugiej, dzię‑ ki wyposażeniu oddziału w urządzenie VersaJet, terapii podciśnieniowej i opatrunkom skórozastępczym, prowa‑ dzono postępowanie zgodne z obecnym stanem wiedzy i postępu technologicznego. Przyjęto tezę, że wycięcie martwicy oparzeniowej jest zasadniczym warunkiem stopniowej poprawy sta‑ nu ogólnego chorego i chroni przed rozwojem niewy‑ dolności wielonarządowej. Często ze względu na ciężki stan chorego zmniejsza się powierzchnię pojedynczego wycięcia martwicy nawet do kilku procent. Ważne jest regularne zmniejszanie powierzchni oparzonej. Począt‑ kowo wykonuje się pokrywanie ran wolnymi przeszcze‑ pami skóry pośredniej grubości jednoczasowo. Gdy po‑ wstaje problem braku zdrowej skóry do przeszczepu, wykorzystuje się nowoczesne opatrunki skórozastęp‑ cze. Rana po wycięciu martwicy pokrywana jest opa‑ trunkami, które pozwalają na utrzymanie jej w postaci kwalifikującej się do przeszczepu, do czasu wygojenia miejsc dawczych po pierwszych pobraniach. Dokonuje się wówczas ponownego pobrania skóry z tych samych miejsc dawczych. Dzięki technologii VersaJet pojawiła się możliwość selektywnego oczyszczania ran oparze‑ niowych z pozostawieniem części zdrowej skóry właści‑ wej. Możliwa jest wówczas śródoperacyjna zmiana oce‑ ny głębokości oparzenia ze stopnia III na IIB. Pozostawie‑ nie takiej rany pod nowoczesnym opatrunkiem prowadzi nierzadko do samoistnej epitelizacji. Pobraną skórę moż‑ na wówczas wykorzystać na inną ranę. Jest to indywidu‑ alne postępowanie u każdego oparzonego. Postępowa‑ nie tego typu nie było możliwe przed wdrożeniem nowo‑ czesnych opatrunków i technologii VersaJet. W obu grupach oceniano: liczbę chorych w grupach, ich płeć, średni wiek, czas hospitalizacji, liczbę i odse‑ tek zgonów. Istotną modyfikacją w postępowaniu jest dążenie do jak najwcześniejszego i jak najczęstszego Postępy i perspektywy w chirurgicznym leczeniu oparzeń termicznych

wykonywania nekrektomii. Pomiędzy pojedynczymi za‑ biegami prowadzone jest intensywne leczenie, mające na celu skuteczne przygotowanie oparzonego do kolej‑ nej operacji.

Wyniki badań Wyniki badań zebrano w tabelach. W tabeli 1. przedstawiono liczbę i odsetek oparzo‑ nych leczonych na oddziale w badanych okresach. Pierw‑ szy okres był niemal dwukrotnie dłuższy od drugiego, ale liczba oparzonych leczonych średnio w roku była znacznie większa w okresie drugim (9,7 vs 15,3 chorego). W tabeli 2. przedstawiono średni wiek oparzonych w obu grupach. Wiek oparzonych w grupie pierwszej wa‑ hał się w granicach 11–82 lat i wynosił średnio 44 lata. W grupie drugiej wiek oparzonych mieścił się w prze‑ dziale 19–90 lat i wynosił średnio 49,3 roku. W tabeli 3. przedstawiono płeć oparzonych w obu grupach. W grupie pierwszej było 40 kobiet (31,7% gru‑ py), a mężczyzn 86 (68,3%). W grupie drugiej było 25 ko‑ biet (27,2%), zaś mężczyzn 67 (72,8%). W tabeli 4. przedstawiono liczbę przeprowadzonych operacji w zależności od stopnia oparzenia pacjenta. U pacjentów z oparzeniami powierzchownymi koniecz‑ ne było pojedyncze oczyszczenie ran. Oparzenia głębo‑ kie wymagały wielokrotnych operacji. W tabeli 5. przedstawiono średni czas pobytu w szpi‑ talu i średnią liczbę operacji oparzonych w obu grupach. W grupie pierwszej średni czas pobytu w szpitalu wy‑ nosił 40,6 dnia i był dłuższy o 3,3 dnia niż w grupie dru‑ giej. Podobnie czas od przyjęcia oparzonego do szpitala do wykonania pierwszej operacji w grupie drugiej wyno‑ sił średnio 13 dni i był o 2,2 dni dłuższy niż w grupie dru‑ giej. Średnia liczba operacji była w obu grupach podob‑ na i wynosiła od 1,73 w grupie pierwszej do 1,64 w gru‑ pie drugiej. W tabeli 6. zebrano dane dotyczące liczby i odset‑ ka zgonów w badanych grupach. W grupie pierwszej ze 126 oparzonych zmarło 13, co stanowiło 10,3% le‑ czonych, podczas gdy w grupie drugiej z 92 leczonych zmarło 4, czyli 4,3%.

Dyskusja Mianem tradycyjnego sposobu leczenia określono lecze‑ nie zachowawcze z użyciem maści przeciwbakteryjnych i nekrolitycznych do czasu zabiegu demarkacji wspoma‑ ganej martwicy oparzeniowej. Leczenie operacyjne to wolne przeszczepy skóry pośredniej grubości na oczysz‑ czoną ziarninę lub poprzedzone nekrektomią styczną z użyciem dermatomu i noża Humby’ego. Za nowocze‑ sny sposób uznano wykorzystanie aparatu VersaJet, VAC oraz srebrowych opatrunków skórozastępczych. 125

Prace oryginalne

Tabela 1. Charakterystyka grup Table 1. Group characteristics liczba pacjentów

Tabela 5. Charakterystyka ze względu na czas hospitalizacji Table 5. Hospitalization duration‑based characteristics

grupa I

grupa II

ogółem

126

218

57,8%

42,2%

100%

Źródło: opracowanie własne

grupa I

grupa II

średnia liczba dni hospitalizacji

40,6

37,1

średni czas do operacji

13,0

10,8

średnia liczba operacji

1,73

1,64

Źródło: opracowanie własne Tabela 2. Charakterystyka ze względu na wiek Table 2. Age‑based characteristics grupa I (lata) grupa II (lata)

Tabela 6. Śmiertelność Table 6. Mortality

średni wiek pacjentów

44,0

49,3

grupa I

grupa II

maksymalny wiek pacjenta

liczba pacjentów

126

minimalny wiek pacjenta

liczba zgonów

Źródło: opracowanie własne

Tabela 3. Charakterystyka ze względu na płeć Table 3. Sex‑based characteristics grupa I

grupa II

ogółem

kobiety

31,7%

27,2%

29,8%

mężczyźni

68,3%

72,8%

153

70,2%

ogółem

126

100%

218

100%

Źródło: opracowanie własne

Tabela 4. Liczba przeprowadzonych operacji w zależności od stopnia oparzenia pacjenta Table 4. Number of operations carried out depending on severity of patient’s burn grupa z oparzeniem stopnia I i II

grupa z oparzeniem stopnia III i IV

ogółem

197

218

liczba operacji 1

118

138

liczba operacji 2

liczba operacji 3

4 i więcej operacji

Źródło: opracowanie własne

Spostrzeżenia z analizy wskazują, że obecny sposób po‑ stępowania skutkuje krótszym czasem powrotu do zdro‑ wia oraz mniejszą śmiertelnością, która jest wynikiem niewydolności wielonarządowej. Zabiegi z użyciem noża wodnego przyczyniają się do skrócenia czasu powrotu 126

10,3%

4,3%

Źródło: opracowanie własne

pacjentów do zdrowia. Do takich wniosków skłaniają bie‑ żące obserwacje. Kolejnym spostrzeżeniem własnym jest potrzeba stałego i systematycznego zmniejszania oparzonej powierzchni, nawet poprzez drobne nekrek‑ tomie, w granicach kilku procent powierzchni ciała, ale wykonywane wcześnie i często z pierwotnym zamknię‑ ciem ran. Prowadzi to do systematycznej poprawy stanu ogólnego pacjenta. Doświadczenie z pracy na oddziale z pacjentami oparzonymi wskazuje, że bardzo ważnym elementem jest prawidłowa ocena towarzyszących ob‑ rażeń. Obrażenia towarzyszące mają bardzo duży wpływ na przebieg leczenia i śmiertelność. Kluczowe znaczenie ma wdrożenie prawidłowego procesu leczenia jeszcze na miejscu wypadku, rozpo‑ czynając od schłodzenia rany, zabezpieczenia wydol‑ nych dostępów do naczyń, zabezpieczenia dróg odde‑ chowych i wdrożenia płynoterapii, po jak najszybsze przekazanie pacjenta na oddział oparzeniowy. Doświad‑ czenie nabyte w pracy klinicznej nakazuje szersze spoj‑ rzenie na problem leczenia oparzeń niż tylko wylecze‑ nie ran oparzeniowych. Zadaniem współczesnej komu‑ stiologii jest również przywrócenie oparzonego w miarę możliwości do normalnego funkcjonowania w społe‑ czeństwie. W tym kontekście zwrócono uwagę na efek‑ tywność leczenia oparzeń jako leczenie kompleksowe. Podstawowa analiza ilościowa i jakościowa danych ze‑ branych w tabelach pozwala na wyciągnięcie wniosków szczegółowych. Ocena stopnia oparzenia pacjentów z II grupy wypa‑ da niekorzystnie w stosunku do grupy I. 94,6% pacjen‑ tów z grupy II doznało poparzenia III stopnia, przy 87,3% pacjentów grupy I. Analiza przeprowadzona testem χ2 nie wykazała statystycznie istotnej zależności stopnia oparzenia od grupy badawczej. LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne Należy jednak podkreślić, że wpływ poszczególnych czynników na medyczne skutki oparzenia jest trudny do określenia, ponieważ na etapie przyjmowania pa‑ cjenta na oddział bardzo często niemożliwe jest dokład‑ ne oszacowanie skali oparzenia. Dlatego po przeanali‑ zowaniu danych zawartych w kartach pacjenta zdecy‑ dowano, że stopień oparzenia zostanie przedstawiony jedynie w charakterze informacyjnym. Takie podejście wynika z braku danych w części kart pacjentów oraz po‑ tencjalnie dużych różnic w ocenie dokonywanej przez różnych lekarzy

Wnioski Stosowane obecnie techniki chirurgiczne pozwala‑ ją na skrócenie procesu leczenia rany oparzeniowej. Wczesne rozpoczęcie pierwszej operacji skraca czas leczenia. Nowoczesne leczenie chirurgiczne przyczynia się do zwiększenia przeżywalności pacjentów oparzonych.

Piśmiennictwo 1. Reddy GC, Devaki R, Rao P. Association of sepsis with iron overload in hemodialysis patients receiving intravenous iron therapy. Asian J Biochem, 2001; 6: 252–262 2. Strużyna J. Zarys historii wycięcia martwicy oparzeniowej. Pol Przegl Chir, 2010; 82 (5): 552–564 3. Monstrey S, Hoeksema H, Verbelen J, Pirayesh A. Assessment of burn depth and burn wound healing potential. Burns, 2008; 34 (6): 761–769 4. Herndon D. A brief history of acute burn care management. Total Burn Care, 2012; 1: 1 5. Domaniecki J. Badania doświadczalne i kliniczne nad przydatnością noża laserowego CO2 w chirurgii. Cz. I. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa 1981; IV: 104–147

Postępy i perspektywy w chirurgicznym leczeniu oparzeń termicznych

127

Prace oryginalne

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery for treating open‑angle glaucoma: 3‑year experience Skuteczność i bezpieczeństwo operacji usunięcia zaćmy z jednoczesnym wszczepieniem nadnaczyniówkowego implantu przeciwjaskrowego – obserwacje 3-letnie Joanna Jabłońska, Katarzyna Lewczuk, Izabela Nowak‑Gospodarowicz, Jacek Rudowicz, Mariusz Kosatka, Marek Rękas Klinika Okulistyki CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas Abstract. Purpose. This study evaluated the treatment outcomes of supraciliary microstent implantation (CyPass® Micro‑Stent, Transcend Medical, USA) in patients with open‑angle glaucoma undergoing cataract surgery. Material. Prospective case series. Methods. Twenty patients (mean age: 76.5 ±7.1 years) were evaluated for 36 months after supraciliary microstent implantation combined with cataract surgery. Evaluated outcomes included IOP, best‑corrected visual acuity (BCVA), number of required IOP‑lowering medications, and adverse events. Results: Baseline mean IOP (16.1 ±3.3 mm Hg) remained well‑controlled at 36‑months post‑surgery (15.8 ±3.4 mm Hg; p =0.070). Baseline BCVA (mean 20/40 Snellen, range 20/25–20/200) was improved after surgery, and the effect was maintained through postoperative 36‑months (mean 20/25 Snellen, range 20/20–20/80). All subjects used IOP‑drugs at baseline (40% required ≥3 medications), whereas 80% remained medication‑free at postoperative 36‑months. One stent obstruction resulted in elevated IOP and device explantation. Another subject experienced persistent corneal edema. Adverse events included transiently elevated IOP (20% of eyes) and hypotony (20%). Conclusion. Supraciliary microstenting combined with cataract surgery in open‑angle glaucoma results in minimal complications and significantly reduces necessary IOP‑lowering medications through postoperative 36‑months. Słowa kluczowe: open‑angle glaucoma, phacoemulsification cataract surgery, supraciliary microstent, supraciliary space Streszczenie. Cel. Ocena wyników leczenia za pomocą mikroimplantu przeciwjaskrowego CyPass® u pacjentów z jaskrą otwartego kąta poddanych usunięciu zaćmy. Materiał. Badanie prospektywne typu case series. Metoda. 20 pacjentów (średnia wieku 76,5 ±7,1 roku) obserwowano przez 36 miesięcy po implantacji mikrostentu do przestrzeni nadnaczyniówkowej wykonanej z usunięciem zaćmy. Oceniano IOP, najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (best‑corrected visual acuity – BCVA), liczbę leków przeciwjaskrowych oraz powikłania. Wyniki. Przedoperacyjne IOP (średnia 16,1 ±3,3 mm Hg) regulowało się w 36‑miesięcznym okresie obserwacji (15,8 ±3,4 mm Hg; p =0,070). Przedoperacyjna BCVA (średnia 20/40 wg Snellena, zakres 20/25–20/200) uległa poprawie i po 36 miesiącach wynosiła 20/25 wg Snellena (zakres 20/20–20/80). Wszyscy pacjenci przed zabiegiem stosowali krople przeciwjaskrowe (40% wymagało ≥3 leków), po 36 miesiącach 80% osób nie stosowało żadnych kropli. Jeden pacjent wymagał usunięcia implantu z powodu niedrożności z wysokim IOP. Jeden pacjent miał przewlekły obrzęk rogówki. Inne powikłania to skok IOP (20%) i hipotonia (20%). Wnioski. Zastosowanie mikrostentu nadnaczyniówkowego w połączeniu z usunięciem zaćmy w jaskrze otwartego kąta daje istotną statystycznie redukcję IOP i stosowanych leków przeciwjaskrowych przy niewielkiej liczbie powikłań w 36‑miesięcznym okresie obserwacji. Key words: jaskra otwartego kąta, przestrzeń nadnaczyniówkowa, implant nadnaczyniówkowy, fakoemulsyfikacja zaćmy Nadesłano: 21.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 128–136 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

128

Adres do korespondencji lek. Joanna Jabłońska ul. Załęże 18/18, 04-320 Warszawa tel. +48 605 607 597 e‑mail: joanna.jablonska@wim.mil.pl

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Introduction Cataracts and glaucoma are the first and second leading causes of blindness worldwide [1]. Both conditions are age‑dependent and frequently coexist [1,2]. In the US, for example, nearly 26 million people were estimated to suffer from cataracts in 2014, and this prevalence is expected to increase to 30 million individuals by 2020 due to population aging [2]. In 2014, approximately 2.9 million people in the US had glaucoma, and this num‑ ber is projected to increase by over 20% to 3.4 million by 2020 [3]. Currently, 3.6 million Americans undergo cataract surgery annually, making it the most common‑ ly performed surgical procedure in the US. Similarly, in the EU, 3.6 million cataract extractions were performed in 2014 [4], and this number will undoubtedly increase with aging population demographics [5,6]. Importantly, approximately 20% of patients receiving cataract sur‑ gery also present with a history of concurrent glauco‑ ma [7]. Thus, a significant proportion of patients under‑ going cataract surgery remain at risk of vision loss due to coexistent glaucoma. Open‑angle glaucoma (OAG) is the most common glaucoma subtype, accounting for 74% of worldwide glaucoma cases [8], and an even larger proportion of US cases [4]. Elevated intraocular pressure (IOP) remains the sole modifiable risk factor for progres‑ sive optic neuropathy and vision loss in OAG [9]. Con‑ servative medical therapies to reduce IOP in glaucoma frequently involve simultaneous administration of mul‑ tiple topical medications to reduce aqueous humor pro‑ duction or increase trabecular and uveoscleral outflow [9]. However, all of these drugs have potentially delete‑ rious side effects [10] that require close follow‑up, can be expensive [11], and often require life‑long treatment regimens that can be confusing and inconvenient to pa‑ tients, thereby compromising patient compliance and adherence to dosing schedules [12]. Numerous surgical approaches have been developed in efforts to overco‑ me the need for often complicated and sometimes inef‑ fective medication schedules for controlling ocular hy‑ pertension in OAG. Common interventions include la‑ ser trabeculoplasty and conventional trabeculectomy [9]. Laser treatment often provides good initial results, but their IOP‑lowering effects are highly variable and frequ‑ ently transient [13]. Conventional trabeculectomy is also an invasive procedure with significant potential side ef‑ fects [9]. Thus, effective and minimally invasive glauco‑ ma interventions are needed. This need for effective and minimally invasive non‑medical therapies for OAG has led to the introduc‑ tion of ab interno microstent implant technologies that reduce IOP by bypassing areas of high outflow resistan‑ ce thereby enhancing aqueous humor drainage via na‑ tural, physiological pathways [14,15]. These approaches vary with respect to mechanism of action, microstent

design, implantation site, and surgical technique for de‑ vice installation. The CyPass® Micro‑Stent (Transcend Medical, Inc., Menlo Park, CA, USA) is a novel ocular device that was designed to permanently normalize IOP in patients with OAG, by directing unimpeded aqueous humor outflow from the anterior chamber to the supraciliary space (SCS), a part of uveoscleral outflow path. Targeting the uveoscleral pathway as a method to reduce IOP has some potential advantages. The IOP‑lowering potential of the suprachoroidal space is well documented through the historical use of the iatrogenic cyclodialysis cleft [16]. Additionally, the prostaglandin analogues that are main‑ stays of glaucoma medical therapy largely function by enhancing outflow via the uveoscleral route [17]. This study device has been approved for human use in the European Union since 2008, and in 2016 by the US Food and Drug Administration in an Investigational De‑ vice Exemption study, although recently it has been wi‑ thdrawn due to endothelial cell loss after 5 years period [18–20]. The current prospective case series evaluated the 36‑month postoperative safety and efficacy profiles of the CyPass device after ab interno implantation into OAG patient eyes immediately following phacoemulsifi‑ cation and intraocular lens (IOL) implantation.

Materials and Methods Study Design This prospective, open‑label, interventional, consecuti‑ ve case series assessed OAG patient safety and outco‑ mes after receiving a CyPass Micro‑Stent implantation after phacoemulsification and IOL implantation. Surge‑ ries were performed between January 2010 and Decem‑ ber 2011 by one surgeon (M.R.).

Patients Inclusion criteria were patients aged ≥18‑years‑old who required medication to control previously diagnosed pri‑ mary or secondary OAG, and who had coexistent cata‑ racts that were scheduled for phacoemulsification. One eye of each patient was included in the study; if both eyes qualified, the one with higher IOP values or with worse visual field parameters was selected. If both of these values were comparable, the eye with worse vi‑ sual acuity was included in the study. The right eye was included in the study if the progression of glaucoma or cataract was comparable in both eyes. Exclusion crite‑ ria were prior surgery or laser trabeculoplasty in the eli‑ gible eye, clinically significant ocular pathology other than cataract and glaucoma, and diagnosis of acute

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery…

129

Prace oryginalne angle‑closure, narrow‑angle, uveitic, neovascular, con‑ genital, traumatic, or normotensive glaucoma in the stu‑ dy eye.

Preoperative Examination During qualification, medical history concerning prior procedures and treatments was taken. Comprehensive baseline eye examinations assessed IOP (Goldmann to‑ nometry), uncorrected distance visual acuity, best cor‑ rected visual acuity (BCVA), retinal cup/disc ratio, cen‑ tral corneal thickness, and axial length. Visual field te‑ sts and gonioscopic examination were also conducted.

Surgical Procedure Anti‑glaucoma medications were discontinued on the day of surgery. Topical medications for dilation and cycloplegia were used preoperatively. All surgeries were performed with retrobulbar anesthesia (2% xylo‑ caine, 0.5% bupivacaine, 150 IU hyaluronidase), and pa‑ tients received bolus intravenous sedation/anxiolysis (50−100 µg fentanyl with 1−2 mg midazolam). Intraope‑ ratively, blood pressure, O2 saturation, and electrocar‑ diography were monitored. Phacoemulsification was performed through a 2.2 mm clear‑corneal incision, and an AcrySof® IQ IOL (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX) was implant‑ ed. Irrigation was performed with balanced salt solution containing 100 µg/ml vancomycin. The anterior chamber was filled with viscoelastic (Viscoat ®, Alcon Laborato‑ ries), and intraocular acetylcholine chloride was admin‑ istered to maintain pupil constriction and facilitate nasal angle visualization with a Swan‑Jacob gonioscope (Ocu‑ lar Instruments, Bellevue, WA) prior to and during micro‑ stent implantation. The implant was loaded onto the re‑ tractable guidewire of the applier, inserted into the ante‑ rior chamber through the corneal incision, and advanced towards the scleral spur under gonioscopic guidance. The guidewire tip was used to bluntly dissect the ciliary body and create a passageway into the SCS. The micro‑ stent was then positioned within the newly created su‑ praciliary duct, the guidewire was retracted, and the ap‑ plier was withdrawn from the eye. Viscoelastic was evac‑ uated by saline irrigation and aspiration, and the integri‑ ty of the corneal incision closure was verified; no patient required corneal incision suturing. Microstents were im‑ planted in the inferionasal quadrant. All patients were prescribed a steroid, NSAID, and antibiotic topical regi‑ men for 1 month postoperatively.

130

Device Description The CyPass® Micro‑Stent (Transcend Medical, Inc., Men‑ lo Park, CA) is constructed of flexible polyimide and is 6.35 mm long, with its largest external diameter measur‑ ing 0.51 mm and an internal diameter of 0.31 mm. The mi‑ crostent has 76 μm‑diameter fenestrations along its dis‑ tal length to facilitate aqueous humor flux, and possess‑ es three protruding retention rings at the proximal end for device stabilization within the SCS. The CyPass de‑ vice is a supraciliary tube designed to permanently en‑ hance aqueous humor outflow from the anterior cham‑ ber to the SCS. The device is provided by the manu‑ facturer mounted on a curved introducer guidewire with a blunt dissection tip to facilitate insertion along the scleral curvature. When the guidewire is retract‑ ed after gonioscopy‑guided device positioning within the angle and SCS, the CyPass device’s natural elasticity causes slight rebound straightening that further anchors the microstent to surrounding tissues. The device has received the Conformité Européenne mark and is avail‑ able for clinical use in Europe. The CyPass Micro‑Stent is also the focus of an ongoing multicenter, randomized, controlled trial that is registered in the US [20].

Postoperative Protocol Follow‑up ophthalmological examinations were perfor‑ med on postoperative Days 1 and 7, and Months 1, 3, 6, 12, 18, 24, and 36. Eye exams determined IOP, CDVA, and visual field, and the anterior and posterior seg‑ ments were evaluated. Post‑operative analyses inclu‑ ded the occurrence of complications and the number of applied anti‑glaucoma medications needed to mainta‑ in target IOP (i.e., <21 mm Hg). Safety‑related outco‑ me measures included intra‑operative and postoperati‑ ve adverse events (AEs). Effectiveness outcomes asses‑ sed during follow‑up included changes from baseline of IOP, BCVA, and number of glaucoma medications requ‑ ired to maintain target IOP in the operated eye.

Statistical Analyses Descriptive statistics and paired two‑tailed Studen‑ t’s t‑tests were used to evaluate the data, which are pro‑ vided as numbers and percentages of the patient po‑ pulation, and means ± standard deviation (SD) or 95% confidence intervals (95% CIs), with p‑values <0.05 con‑ sidered indicative of statistically significant differences between comparator groups. Statistical analyses were performed using Excel 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA) and Prism® v.5.03 statistical and graphing softwa‑ re (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA).

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Results

Table 1. Patient demographics and baseline clinical parameters Tabela 1. Wyjsciowe dane demograficzne i kliniczne

Patient demographics

N=20 eyes from 20 patients

This study included 20 eyes of 20 patients with OAG; 17 were primary OAG and 3 were secondary OAG. Group demographic data are given in Table 1. The cohort con‑ sisted of 19 females (95%) and 1 male (5%), with a mean age of 76.5±7.1 years at enrollment. Some patients mis‑ sed follow‑up visits for personal reasons unrelated to the study, so that N‑values at postoperative 1, 2, and 3 year time points numbered 18 (90%), 16 (80%), and 15 (75%) eyes.

Intraocular pressure control and visual acuity Mean preoperative medicated IOP was 16.1 ±3.3 mm Hg. Following surgery, IOP was significantly decreased by approximately 13% and 12% at respective 6, and 12 month follow‑ups (p =0.0082, and 0.0425; paired t‑tests) (Figure 1A‑B). At postoperative 2 and 3 years, respec‑ tive IOP values were decreased vs baseline values by 9% (15.1 ±1.9 mm Hg) and 2% (15.8 ±3.4 mm Hg), though these differences were no longer statistical‑ ly distinct (Figure 1B). Preoperative BCVA averaged 0.48±0.23 Units (≈20/40 Snellen) on the decimal scale (range 0.06–0.90 Units). After cataract replacement with an IOL and microstent implantation, BCVA significant‑ ly improved in a progressive fashion. The percentage of subjects with 20/25 or better BCVA was markedly in‑ creased from 10% of the cohort at baseline 72%, 81%, and 80% of study subjects at postoperative 1, 2, and 3 years, respectively (p <0.001 at all time points by Fish‑ er’s exact test) (Figure 1C). Acuity increased immedi‑ ately in 90% of patients by 1 week postoperatively (not shown). In 90% of cohort, BCVA had significantly in‑ creased at postoperative 1 month versus preoperative values, and this acuity either stabilized or continued to improve through the 36‑month follow‑up. Of the two pa‑ tients whose BCVA had decreased at the 1‑month exam‑ ination, one patient displayed a negligible decrease from 0.6 to 0.5 Units (from 20/32 to 20/40 Snellen), which im‑ proved to 0.8 Units (20/25 Snellen) by 6 months. The sec‑ ond exception presented with a preoperative BCVA of 0.6 Units, which fluctuated postoperatively to a low of 0.2 Units (20/100 Snellen) at 3‒6 months and returned to 0.4 Units (20/50 Snellen) at 12 months. However, this pa‑ tient’s decreased acuity appeared in concert with ear‑ ly‑onset corneal edema (Day 1) and later‑onset macu‑ lar edema (Month 3). Acuity continued to improve, and stabilized at 0.50 Units through the 2- and 3‑year time points.

age, years, mean ±SD

76.5 ±7.1

female, n (%)

19 (95%)

male, n (%)

1 (5%)

glaucoma type, n (%)

20 (100%)

primary OAG

17 (85%)

secondary OAG

3 (15%)

baseline IOP, mm Hg, mean ±SD

16.1 ±3.3

≥21 mm Hg, n (%)

2 (10%)

<21 mm Hg, n (%)

18 (90%)

range

11−22 mm Hg

glaucoma medications, n, mean ±SD

2.3 ±0.9

3+ meds, n (%)

8 (40%)

2 meds, n (%)

8 (40%)

1 med, n (%)

4 (20%)

0 meds, n (%)

0 (0%)

prior glaucoma surgery/laser, n (%)

0 (0%)

Medications Significantly fewer anti‑glaucoma medications were used after surgery than before the procedure, through‑ out the entire 3‑year follow‑up (Figure 2). Mean pre‑ operative anti‑glaucoma drug use numbered 2.3 ±0.9 medications. At the 12‑month follow‑up, this number had been significantly reduced to 0.2 ±0.4 drugs (p<0.0001 vs baseline; paired t‑test) (Figure 2A). At 2 and 3 years after intervention, mean glaucoma medication use re‑ mained significantly reduced at 0.4 ±0.5 and 0.5 ±0.6 drugs, respectively (p <0.0001 at both time points). No subject was anti‑glaucoma drug‑free at study entry. However, at 1, 2, and 3 years after microstent implanta‑ tion, 83%, 81%, and 80% of our cohort did not require any glaucoma medications (p <0.0001 vs baseline for all follow‑up points) (Figure 2B). At 1 year postoperative‑ ly, only 1 anti‑hypertensive medication was required in the 17% of subjects that resumed drug use. At postop‑ erative 2 and 3 years, of the ≈20% of subjects that re‑ quired supplemental medication, none required more than 2 drugs. At baseline, every study subject was using glauco‑ ma medication to control IOP. After surgery, over 80% of the cohort was able to maintain IOP ≤21 mm Hg without medication through 3 years, and 67% realized a drug‑free IOP ≤18 mm Hg (Figure 2C). At postoperative 3 years, 47% of study subjects presented IOP ≤15 mm Hg with‑ out medication. Whereas 75% of the baseline population had IOP within the clinically targeted 6−18 mm Hg range,

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery…

131

Prace oryginalne

IOP (mm Hg)

10 5 0

BCVA (% of cohort)

0 -2 -4 -6

time (months)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

IOP reduction (mm Hg)

20/25 or better 20/50 or better

xxx

18 24 time (months)

20/40 or better 20/63 or better

time (months)

Figure 1. Intraocular pressure (IOP) and best corrected visual acuity (BCVA). A. Preoperative mean medicated IOP was 16.1 ±3.3 mm Hg (95% CI: 14.6−17.6 mm Hg). After CyPass Micro‑Stent implantation with phacoemulsification cataract extraction, IOP significantly decreased by ≈12% through postoperative 18 months. At the 3‑year study terminus, mean ±SD IOP was 15.8 ±3.4 mm Hg (95% CI: 13.9−17.7 mm Hg), which was not significantly different from baseline values (p >0.05 by paired two‑tailed t‑test). B. IOP was significantly reduced for 18 months following surgery, and did not exceed baseline levels through postoperative 3 years. C. The percentage of subjects with 20/25 or better BCVA was markedly increased from 10% of the cohort at baseline 72%, 81%, and 80% of study subjects at postoperative 1, 2, and 3 years, respectively (p <0.001 at all time points by Fisher’s exact test). Values shown in Panels A and B are means with 95% confidence intervals (95% CIs) Rycina 1. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) i najlepsza skrygowana ostrość wzroku (BCVA). A. Przedoperacyjna średnia wartość IOP wynosiła 16,1 ±3,3 mm Hg (95% CI: 14,6−17,6). Po implantacji mikrostentu CyPass w połączeniu z fakoemulsyfikacją zaćmy IOP uległo znaczącej redukcji o około 12% w okresie 18‑miesięcznej obserwacji. Po 3 latach średnia wartość IOP wynosiła 15,8 ±3,4 mm Hg (95% CI: 13,9−17,7) i nie była statystycznie różna od wartości przedoperacyjnych (p >0,05). B. IOP uległo znaczącej redukcji po 18 miesiącach od operacji i nie przekraczało przedoperacyjnych wartości wyjściowych w czasie 3 lat obserwacji. C. Odsetek przypadków grupy badanej z BCVA 20/25 lub lepszą wyraźnie się zwiększył z 10% przed operacją do 72%, 81% i 80% przypadków odpowiednio w 1., 2. oraz 3. roku obserwacji (p <0,001). Wartości pokazane na wykresach A oraz B są średnimi z 95% przedziałami ufności (95% CI).

all of these individuals required medication to do so (Fig‑ ure 2D). At postoperative 2 years, 100% of participants maintained IOP within this aspirational pressure range, although only 19% were using glaucoma drugs. This ef‑ fect was maintained through the 3‑year follow‑up, when 80% of subjects stayed within the target IOP range with‑ out supplemental medication.

Complications Clinically significant adverse events (AEs) occurred in two patients (10%) during follow‑up (Table 2). In the first case, stent obstruction with blood in the angle was noted at 2 weeks following surgery, with associated elevated 132

IOP. Non‑penetrating deep sclerectomy was performed in this subject with concurrent explantation of the micro‑ stent at the time of surgery, with no additional sequelae. The second case consisted of persistent corneal edema (>3 months duration) starting 1 day after surgery. This subject also had an episode of macular edema 3 months postoperatively, which was medically managed and re‑ solved within 2 weeks following onset. Other anticipat‑ ed minor AEs included transient elevated IOP (defined as IOP >30 mm Hg inclusive and more than 10 mm Hg higher than baseline IOP) in 4 patients (20%), and tran‑ sient hypotony (pressure <6 mm Hg), also in 4 patients (20%), all resolving within 1 month. LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Table 2. Adverse events Tabela 2. Powikłania *N=20 eyes from 20 patients

•(% of cohort)*

high IOP (>30 mm Hg & B/L +10 mm Hg)

4 (20%)

≤1 mo. (Transient)

4 (20%)

>1 mo. (Persistent)

0 (0%)

hypotony (<6 mm Hg)

4 (20%)

≤1 mo.

4 (20%)

>1 mo.

0 (0%)

hyphema

1 (5%)

≤1 mo.

1 (5%)

>1 mo.

0 (0%)

corneal edema

1 (5%)

≤1 mo.

0 (0%)

>1 mo.

1 (5%)

macular edema

1 (5%)

≤1 mo.

1 (5%)

>1 mo.

0 (0%)

BCVA loss ≥2 Snellen lines

0 (0%)

microstent parameter requiring intervention

1 (5%)

malpositioned

0 (0%)

migrated

0 (0%)

obstruction requiring explantation

1 (5%)

miscellaneous

1 (5%)

anterior chamber shallowing

0 (0%)

cataract

0 (0%)

endothelial touch

0 (0%)

glaucoma disease progression

0 (0%)

macular changes, other than edema

0 (0%)

retinal disease progression

0 (0%)

secondary glaucoma surgery

1 (5%)

*One subject had two adverse events in the study eye (corneal edema and macular edema) IOP – intraocular pressure, B/L – baseline, BCVA – best corrected visual acuity

Discussion Managing ocular hypertension in OAG patients is criti‑ cal in mitigating vision loss and blindness. Pharmacolog‑ ical treatment, when effective, frequently involves mul‑ tiple topical medications that must be self‑administered on complicated schedules [9], resulting in poor patient compliance [12]. These IOP‑lowering drugs are also ex‑ pensive [11], must be used for a lifetime, and are not without side effects [10]. Conventional surgical

approaches for enhancing aqueous drainage to correct IOP in OAG such as the gold standard trabeculectomy are invasive procedures that have a high rate of adverse events including visual acuity instability and loss, typi‑ cally require close follow‑up, often require adjunctive pharmacological therapy, and are prone to failure requir‑ ing re‑operation [9,13–15]. The CyPass Micro‑Stent is im‑ planted in a minimally invasive ab interno procedure that aims to overcome standard OAG treatment shortcom‑ ings by exploiting the unconventional uveosceleral out‑ flow pathway. This microstent device is approved for clinical use in Europe and is currently undergoing phase III clinical trials in the US [18,19]. Our OAG cohort re‑ ceived microstent implantation concurrent with phacoemulsification cataract surgery. Baseline IOP was generally well‑controlled and target IOP was maintained for at least 36 months postoperatively. Importantly mi‑ crostented eyes maintained the clinically‑targeted IOP range in lieu of markedly decreased numbers of IOP medications required during follow‑up. Cataract phacoemulsification surgery itself has been shown to lower IOP in primary OAG eyes, likely by forming a deep‑ er anterior chamber, but this effect appears modest in magnitude. Indeed, a 2014 report of 157 OAG patients indicated that, although mean baseline IOP in patients that underwent phacoemulsification decreased during 1‑year follow‑up, 38% of eyes with medication‑con‑ trolled OAG had worsened IOP control after surgery, with 24% requiring additional drugs or laser trabecu‑ loplasty [21]. Another long‑term study indicated no sig‑ nificant difference in IOP medication use in OAG eyes 3 and 5 years after cataract surgery [22], whereas anoth‑ er group reported that phacoemulsification reduces hy‑ potensive medication use in OAG patients by 0.4 ±0.9 medications at 24 months [23]. Thus, consensus remains to be established regarding variable IOP responses to cataract surgery in OAG patients. Garcia‑Feijoo et al. show that CyPass Micro‑Stent surgery without cataract removal effectively lowers IOP, precluding the need for more invasive glaucoma surgery in over 80% of patients at 1 year, thereby reducing postoperative glaucoma sur‑ gical complications. There were no serious intraopera‑ tive adverse events. The most common adverse events included IOP increases >30 mm Hg (11%), transient hy‑ phema (6%), and cataract progression (12%). Mean IOP was reduced by 34.7%. Mean medication usage was also reduced from baseline 2.2 (±1.1) to a mean of 1.4 ±1.3 at 12 months [24]. The multicenter, prospective case series (136 eyes with OAG) shows that no sight‑threatening adverse events occurred within the 24‑month postoperative period after CyPass Mi‑ cro‑Stent implantation combined with phacoemulsifica‑ tion. The most common adverse events were transient (≤1 month onset) hypotony (15.4%) and micro‑stent ob‑ struction (8.8%), typically due to iris tissue overgrowth.

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery…

133

Prace oryginalne

0 meds 1 meds

***

% of cohort

medications, n

*** 0 12

18 time (months)

% of drug free cohort

100

12 months 24 months 36 months

80 60 40 20 0

≥21 mm Hg

≥18 mm Hg

≥15 mm Hg

IOP range

17%

13%

40%

83%

81%

80%

20%

40%

20% baseline

12 time (months)

94%

100 IOP 6–18 mm Hg (% of cohort)

baseline

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 meds 1 meds

100% 80%

75%

60 40 20 0

12 24 time (months)

Figure 2. Topical anti‑hypertensive glaucoma medication use. A. The average number of preoperative IOP‑lowering medications used by this cohort was 2.3 ±0.9 drugs (95% CI: 1.9−2.6 drugs), and no patient was drug‑free before cataract extraction and microstent implantation surgery. Glaucoma medications were dramatically reduced to 0.2 ±0.4 drugs (95% CI: 0.0−0.4 drugs) at 12 months, and maintained at 0.4 ±0.8 (95% CI: −0.1−0.9 drugs) through 36 months following surgical intervention with microstent implantation (***p<0.001 at both follow‑up times vs baseline, unpaired t‑test; shown are mean ±SD). B. Before surgery, no subject was IOP drug‑free, and 40% were using ≥3 drugs. At 12‑months follow‑up, a significantly increased 83% of patients were drug‑free, and the remaining 17% were using only one IOP‑reducing medication (p<0.001 by Fisher’s exact test). At postoperative 3 years, 80% of the cohort remained medication‑free. C. Through 3 years, surgical intervention resulted in similarly elevated proportions of subjects having stably improved IOP control in the operated eye while remaining medication‑free. D. Microstenting with cataract surgery increased the proportion of subjects, with or without anti‑glaucoma medication use, to maintain IOP in the 6−18 mm Hg range. Rycina 2. Liczba stosowanych leków przeciwjaskrowych. A. Średnia liczba przedoperacyjnych leków obniżających IOP stosowanych w grupie badanej wynosiła 2,3 ±0,9 leku (95% CI: 1,9–2,6), nie było żadnego pacjenta bez miejscowej terapii przeciwjaskrowej przed operacją usunięcia zaćmy i implantacji mikrostentu. W ciągu 12 miesięcy liczba stosowanych leków przeciwjaskrowych uległa znacznej redukcji do 0,2 ±0,4 (95% CI: 0,0–0,4) i utrzymywała się na poziomie 0,4 ±0,8 (95% CI: -0,1–0,9) przez 36 miesięcy (*** p <0,001 w obu okresach obserwacji w stosunku do wartości wyjściowej, test t Studenta dla prób niezależnych, pokazano średnią ±SD). B. Przed operacją w badanej grupie nie było żadnego pacjenta bez miejscowej terapii przeciwjaskrowej, a aż 40% stosowało co najmniej 3 leki. W 12‑miesięcznym okresie obserwacji istotnie zwiększył się odsetek pacjentów bez leków do 83%, a pozostałe 17% stosowało tylko jeden lek (p <0,001). W 3. roku obserwacji 80% badanej grupy pozostało bez leków. C. Przez 3 lata obserwacji przeprowadzona procedura chirurgiczna skutkowała zwiększeniem odsetka osób z dobrze kontrolowanym IOP w operowanym oku bez konieczności stosowania miejscowych leków przeciwajskrowych. D. Implantacja mikrostentu w połączeniu z chirurgią zaćmy zwiększa odsetek pacjentów z lekami przeciwjaskrowymi lub bez leków z dobrze kontrolowanym IOP w zakresie 6–18 mm Hg.

4.4% of eyes required secondary incisional glaucoma surgery. High IOP (>30 mm Hg and ≥baseline IOP + 10 mm Hg) occurred in 4.4% and 11% of eyes needed secondary glaucoma surgery. At 24 months, 134

there was a sustained effect on involving reduction of both medication usage and IOP reduction [25]. In the two‑year COMPASS trial 374 eyes had cataract sur‑ gery with cypass implantation, unmedicated IOP LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne decreased from 24 ±2.8 mm Hg before surgery to 17.0 ±3.4 mm Hg. The surgery significantly reduces hy‑ potensive ocular medication usage from baseline 1.4 ±0.9 to 0.2 ±0.6 after 24 months. 84.8% of subjects were medical free after 24 months which is similar to our results. 39% of eyes had transient complications like vi‑ sual acuity loss ≥2 Snellen lines, iritis, corneal edema, hypotony, and cyclodialysis cleft. Nearly all resolved by the end of the trial. Moreover, the complication rate was not significantly higher than in phacoemulsification alone group. The authors did not notice any vision‑threat‑ ing microstent‑related adverse events [26]. The iStent (Glaukos Corp., Laguna Hills, CA) is a metal microstent that is implanted within the Schlemm’s canal to enhance trabecular outflow [27]. The iStent main efficacy end‑ point in a 2012 reporting of results from concurrent mi‑ crostenting with cataract surgery was the proportion of subjects with IOP ≤21 mm Hg without needing IOP med‑ ication [28]. At postoperative 2 years, this criterion was achieved by 61% of iStented subjects. Though our study did not employ washout IOP measurements, 100% of our cohort was medication‑dependent at baseline, with 40% using ≥3 drugs. This was sustainedly reduced to 17−20% of participants requiring drugs at postoperative 1−3 years. At the 2‑year comparator point, 81% of our cohort was IOP medication‑free, and all subjects main‑ tained IOP within a more stringent 6−18 mm Hg range. The Hydrus appliance (Ivantis Inc., Irvine, CA) is another metal microstent that targets Schlemm’s canal. A 2015 report on OAG subjects undergoing microstenting with cataract surgery indicated a medication‑free rate of 73% at postoperative 2 years [29], similar to the 81% rate we currently report with the CyPass Micro‑Stent. The Hy‑ drus cohort required 2.0 mean medications at baseline, which decreased to 1.0 drugs in microstented subjects at 2 years; in the current CyPass study, mean medica‑ tion use was reduced from 2.3 at baseline to 0.4 drugs at postoperative 2 years, a value that remained stable (0.5 medications) through 3 years. In our trial, microstent implantation performed concurrently with phacoemul‑ sification markedly and sustainedly reduced the need for medications to control IOP in subjects with OAG. Here, 80% of participants maintained target IOP values while remaining entirely drug‑free through 3 years of fol‑ low‑up, whereas all patients were anti‑glaucoma drug‑dependent before intervention.Visual acuity sig‑ nificantly improved after dual cataract extraction/micro‑ stent implantation, and this effect was observed as ear‑ ly as postoperative 1‑month, with continued improve‑ ment and maintenance through the 3‑year follow‑up. Thus, we have no evidence that contraindicates install‑ ing the CyPass device during routine cataract surgery because of vision degradation. Future prospective stud‑ ies comparing phacoemulsification alone to combined cataract surgery with microstent implantation will

provide more definitive assessments of potential micro‑ stent treatment effects on visual acuity. No surgical pro‑ cedure is entirely devoid of potential complications. Two patients experienced serious AEs in our cohort. One case of microstent obstruction associated with hyphe‑ ma, elevated IOP (transient; maximum 45 mm Hg), and blood in the angle necessitated device explantation at postoperative 3 weeks. A prior iStent report indicat‑ ed a similar 4.3% incidence of microstent obstruction through 24 months of follow‑up [28]. In our study, anoth‑ er patient experienced a single transient (<2 weeks) in‑ stance of macular edema that began at postoperative 3 months; this patient also displayed persistent corneal edema with immediate postoperative onset that lasted 6 months. Though the aforementioned iStent RCT re‑ ported a cumulative 17.2% rate of diverse anticipated mi‑ nor AEs through 24 months [28], their published results do not detail the specific incidence of corneal edema alone. The Hydrus study reported a low AE rate; howev‑ er they observed focal peripheral anterior synechiae in 19% of microstented subjects [29], that did not occur in our cohort. Minor AEs in our study comprised transient‑ ly elevated IOP and hypotony. Limited patient numbers may have skewed our true AE rate; indeed, another re‑ cent clinical trial of 184 patients that underwent dual phacoemulsification/CyPass Micro‑Stent implantation reported no serious AEs though 6 months follow‑up [19].

Conclusions Implanting the supraciliary CyPass Micro‑Stent concur‑ rent with cataract surgery is a safe and minimally‑invasi‑ ve open‑angle glaucoma treatment option that reduces necessary intraocular pressure‑lowering medications through postoperative 36 months. Study limitations in‑ clude a relatively small cohort size and the single‑arm protocol that precluded assessing the potential impact of cataract surgery on stent‑mediated OAG outcomes. The lack of a medication “wash‑out” at baseline visit was the limitation too. Nonetheless, this efficacy and safety study is related to a much larger multicenter clinical trial still in progress [20], and provides important new infor‑ mation regarding the utility of concomitant microstent implantation during routine cataract surgery. The mi‑ croinvasive nature of this procedure holds significant promise in effectively treating ocular hypertension in OAG, in this case using the same clear corneal incision created for cataract extraction. Given the unpredictable outcomes of more invasive OAG surgical interventions, and the already high yet still‑increasing cost of IOP‑lo‑ wering medications [11], the supraciliary CyPass device may prove to be an effective minimally‑invasive glauco‑ ma treatment option that reduces or precludes the need for pharmacological support.

Safety and efficacy of concomitant supraciliary microstenting with cataract surgery…

135

Prace oryginalne

Ethical approval This study was conducted under the auspices of the Ethics Committee and adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki. Written informed consent was obtained from all patients before the procedure.

Conflict of interests Apart from receiving study funding from Transcend Me‑ dical, no author has any conflict of interest, financial or otherwise, to declare.

Acknowledgments This study was presented, in part, at the annual Europe‑ an Society of Cataract and Refractive Surgery conferen‑ ce in Barcelona, Spain, in September, 2015. The study was supported by Transcend Medical Inc., Menlo Park, CA, USA. The authors thank Matt Silverman PhD, of Wri‑ ting Assistance Incorporated (Plymouth, MN) for scienti‑ fic editing and statistical analysis services.

References 1. Mariotti S. Global Data on Visual Impairments 2010. 2012; 3. www.who.int/ blindness/publications/globaldata/en/ 2. Prevent Blindness America. The Future of Vision: Forecasting the Prevalence and Costs of Vision Problems. 2014. www.forecasting.preventblindness.org/ 3. United States National Institutes of Health/National Eye Institute 2010 Factsheet, in collaboration with Prevent Blindness America. www.forecasting.preventblindness.org/ 4. Freeman B. 2014 Report on the global glaucoma surgical device market. Ophthalmic Market Perspectives. Market Scope LLC, St. Louis, MO, 2014 5. Manning S, Barry P, Henry Y, et al. Cataract surgery outcomes in corneal refractive surgery eyes. J Cataract Refract Surg, 2015; 41 (11): 2358–2365 6. Eurostat. Demographic outlook: National reports on the demographic developments in 2010. Publications Office of the European Union. 2012. www. ec.europa.eu/eurostat/documents/3888793/5851529/KS‑RA‑12-004‑EN. PDF/f267d12b‑d055‑4959‑884b‑90c14d642d2d 7. Tseng VL, Yu F, Lum F, Coleman AL. Risk of fractures following cataract surgery in medicare beneficiaries. JAMA Ophthalmol, 2012; 308 (5): 493–501 8. Kapetanakis VV, Chan MPY, Foster PJ, et al. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): a systematic review and meta‑analysis. Br J Ophthalmol, 2016; 100: 86–93 9. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: A review. JAMA, 2014; 311 (18): 1901–1911 10. Inoue K. Managing adverse effects of glaucoma medications. Clin Ophthalmol, 2014; 8: 903–913 11. Varma R, Lee PP, Goldberg I, Kotak S. An assessment of the health and economic burdens of glaucoma. Am J Ophthalmol, 2011; 152 (4): 515–522 12. Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy. Ophthalmology, 2009; 116: 30–36 13. Leahy KE, Jr White A. Selective laser trabeculoplasty: current perspectives. Clin Ophthalmol, 2015; 9: 833–841 14. Brandão LM, Grieshaber MC. Update on minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) and new implants. J Ophthalmol, 2013; 705 915:1–12 136

15. Saheb H, Ahmed II. Micro‑invasive glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2012; 23 (2): 96–104 16. Razeghinejad MR, Spaeth GL. A history of the surgical management of glaucoma. Optom Vis Sci, 2011; 88: 39–47 17. Winkler NS, Fautsch MP. Effects of prostaglandin analogues on aqueous humor outflow pathways. J Ocul Pharmacol Ther, 2014; 30: 102–109 18. Hoeh H, Vold SD, Ahmed IK, et al. Initial clinical experience with the CyPass micro‑stent: safety and surgical outcomes of a novel supraciliary microstent. J Glaucoma, 2016; 25: 106–112 19. Hoeh H, Ahmed IIK, Grisanti S, et al. Early postoperative safety and surgical outcomes after implantation of a suprachoroidal micro‑stent for the treatment of open‑angle glaucoma concomitant with cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2013; 39: 431–437 20. U. S. National Institutes of Health Clinical Trials. Transcend Medical, Inc. Study of an Implantable Device for Lowering Intraocular Pressure in Glaucoma Patients Undergoing Cataract Surgery (COMPASS). Identifier: NCT01085357. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT010853 21. Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, ChenPP. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open‑angle glaucoma patients. Am J Ophthalmol, 2014; 157: 26–31 22. Shingleton BJ, Pasternack JJ, Hung JW, O’Donoghue MW. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients. J Glaucoma, 2006; 15: 494–498 23. Mathalone N, Hyams M, Neiman S, et al. Long‑term intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg, 2005; 31: 479–483 24. García‑Feijoo J, Rau M, Grisanti S, et al. Supraciliary micro‑stent implantation for open‑angle glaucoma failing topical therapy: 1‑year results of a multicenter study. Am J Ophthalmol, 2015; 159: 1075–1081 25. Höh H, Grisanti S, Grisanti S, Rau M. Two‑year clinical experience with the CyPass micro‑stent: safety and surgical outcomes of a novel supraciliary micro‑stent. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2014; 231: 377–381 26. Vold S, Ahmed II, Craven ER, et al, CyPass Study Group. Two‑year COMPASS trial results: supraciliary microstenting with phacoemulsification in patients with open‑angle glaucoma and cataracts. Ophthalmology, 2016; 123: 2103– 2112 27. Le K, Saheb H. iStent trabecular micro‑bypass stent for open‑angle glaucoma. Clin Ophthalmol, 2014; 8: 1937–1945 28. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE. Cataract surgery with trabecular micro‑bypass stent implantation in patients with mild‑to‑moderate open‑angle glaucoma and cataract: two‑year follow‑up. J Cataract Refract Surg, 2012; 38: 1339–1345 2 9. Pfeiffer N, Garcia‑Feijoo J, Martinez‑de‑la‑Casa JM, et al. A randomized trial of a Schlemm’s canal microstent with phacoemulsification for reducing intraocular pressure in open‑angle glaucoma. Ophthalmology, 2015; 122: 1283–1293

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace kazuistyczne

Wykorzystanie terapii podciśnieniowej VAC® w leczeniu rozległego urazu przedniej ściany klatki piersiowej. Opis przypadku Use of VAC® therapy in treatment of massive injury of the chest front wall. A case report Piotr Florczuk‑Dąbek,1 Arkadiusz Chmieliński,2 Wojciech Jasek1 1

Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: dr n. med. Wojciech Witkowski 2 Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Streszczenie. Urazy wielonarządowe należą obecnie do najczęstszych przyczyn zgonów na świecie, a otwarte urazy klatki piersiowej są obarczone bardzo dużą śmiertelnością. W pracy opisano model wielodyscyplinarnego leczenia pacjenta po masywnym urazie klatki piersiowej spowodowanym przez maszynę rolniczą. W terapii wykorzystano najnowocześniejsze metody leczenia, obejmujące terapię podciśnieniową VAC®, zastosowanie noża wodnego VersaJet oraz opatrunków specjalistycznych. Chory został przetransportowany do Wojskowego Instytutu Medycznego przez zespół Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, gdzie pierwotnie poddany został zabiegowi torakotomii sposobem „clamshell” w trybie natychmiastowym, co umożliwiło pierwotne zaopatrzenie odniesionych obrażeń. Następnie ze względu na cechy wstrząsu septycznego i masywne zakażenie tkanek miękkich przedniej ściany klatki piersiowej wykorzystano do leczenia terapię podciśnieniową (VAC) oraz system VersaJet, którym usunięto martwicę i oczyszczono zakażone tkanki. Jednocześnie prowadzono intensywne leczenie wielokierunkowe na Oddziale Intensywnej Terapii, obejmujące szerokospektralną antybiotykoterapię celowaną i leczenie żywieniowe. Po ustabilizowaniu stanu chorego oraz uzyskaniu poprawy w obrębie tkanek objętych urazem zdecydowano o wykonaniu operacji rekonstrukcyjnej z użyciem uszypułowanego płata skórno‑mięśniowego (wykorzystując mięsień najszerszy grzbietu), którym zamknięto rozległy ubytek przedniej ściany klatki piersiowej. Słowa kluczowe: uraz klatki piersiowej, torakotomia, terapia podciśnieniowa, VAC®, VersaJet, damage control surgery Abstract. Multiple organ trauma are currently among the most frequent causes of death and massive chest injuries have very high mortality rate. The paper presents the model of interdisciplinary treatment of the patient who underwent the massive chest injury caused by an agricultural machine. The therapy involved the latest treatment methods, such as VAC® therapy, hydro surgery system – VersaJET and the specialist dressings. The patient was transported by the Air Rescue to the Military Institute of Medicine where he initially underwent immediate clamshell thoracotomy which allowed provisional control of the injury. Then, due to the symptoms of the septic shock and massive infection of the chest front wall soft tissues, the VAC® therapy and VersaJet system were introduced. The latter was used to remove necrosis and cleanse the infected tissues. Simultaneously, an intensive multidirectional treatment was performed in the Intensive Care Unit. This included broad‑spectrum targeted antibiotic therapy and nutritional therapy. After the patient’s condition was stabilized and the injured tissues condition improved, it was decided to perform the reconstruction of the front wall of the chest with the musculocutaneous flap from the musculus lattissimus dorsi which was used to close the large loss of the tissues in the front wall of the chest. Key words: chest injury, damage control surgery, negative pressure wound therapy, thoracotomy, VAC®, VersaJet Nadesłano: 12.12.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 137–140 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji lek. Piotr Florczuk‑Dąbek Oddział Kliniczny Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń WIM ul. Szaserów 128, 01-141 Warszawa tel. +48 261 817 219 e‑mail: pflorczuk‑dabek@wim.mil.pl

Wykorzystanie terapii podciśnieniowej VAC® w leczeniu rozległego urazu przedniej ściany klatki piersiowej. Opis przypadku

137

Prace kazuistyczne

Wstęp W Polsce urazy klatki piersiowej cechują się 25% śmier‑ telnością i występują w około 50% przypadków mno‑ gich obrażeń ciała. Około 80% izolowanych urazów klat‑ ki piersiowej wiąże się jedynie z dolegliwościami bólo‑ wymi związanymi ze złamaniem żeber oraz stłuczeniem mięśni i tkanek miękkich klatki piersiowej [1]. W pozo‑ stałych 20% przypadków występuje stan zagrożenia ży‑ cia, którego bezpośrednimi przyczynami są niewydol‑ ność oddechowa (15%) i wstrząs hipowolemiczny (5%). Każdy przypadek otwartego urazu klatki piersiowej jest wskazaniem do pilnej torakotomii. Ponadto w obraże‑ niach klatki piersiowej, w zależności od kierunku dzia‑ łania urazu oraz jego siły, może dojść do uszkodzenia śródpiersia. W 20% przypadków jednoczasowo docho‑ dzi do uszkodzenia kilku sąsiednich narządów: 70% to uszkodzenia płuc, 20% stanowią urazy przełyku [3]. Spe‑ cjalistyczne leczenie powyższych urazów powinno się odbywać w jednostkach wieloprofilowych, w interdy‑ scyplinarnych zespołach, z użyciem najnowocześniej‑ szych metod leczenia. Terapia podciśnieniowa jest obec‑ nie powszechnie stosowaną metodą w leczeniu ran, jed‑ nak na przestrzeni ostatnich lat znacząco zwiększa się jej rola w chirurgii urazowej [2]. Opatrunki podciśnienio‑ we z powodzeniem stosowane są jako doskonała meto‑ da czasowego zamknięcia jamy brzusznej [2]. Koncep‑ cja damage control surgery zakłada trzyetapowe postę‑ powanie z pacjentem, obejmujące zabieg operacyjny oraz opanowanie pierwotnego źródła krwawienia, a na‑ stępnie opanowanie następstw wstrząsu na Oddzia‑ le Intensywnej Terapii i ostateczne zaopatrzenie urazu z wtórnym zamknięciem rany na ostatnim etapie tera‑ pii. Opisywane postępowanie opierało się na zasadach damage control surgery, a wykorzystanie najnowszych metod leczenia – VAC®, VersaJET, opatrunków specja‑ listycznych, antybiotykoterapii szerokospektralnej i le‑ czenia żywieniowego – umożliwiło pełne zaopatrzenie urazu oraz przygotowanie chorego do dalszego lecze‑ nia rekonstrukcyjnego.

Opis przypadku 46‑letni pacjent (P.S., 2015-83192) został przetranspor‑ towany przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe do Woj‑ skowego Instytutu Medycznego z powodu masywnego urazu klatki piersiowej spowodowanego przez maszy‑ nę rolniczą (rozrzutnik do obornika). Bezpośrednią przy‑ czyną urazu był kontakt z elementem obrotowym ma‑ szyny. W chwili przyjęcia na SOR pacjent był przytomny, został zaintubowany i poddany zabiegowi obustronnej torakotomii ratunkowej sposobem „clamshell” (torako‑ tomia poprzeczna). 138

Rycina 1. Przednia ściana klatki piersiowej z masywnym procesem zapalnym Figure 1. Front wall of the chest with massive inflammatory process

W trakcie zabiegu stwierdzono intensywne krwa‑ wienie z prawej tętnicy piersiowej i tętnic międzyżebro‑ wych (w okolicy złamania trzonu mostka) oraz intensyw‑ ne krwawienie z rozerwanego na długości około 10 cm miąższu płata dolnego płuca lewego i tkanek śródpiersia przedniego, które opanowano. Ponadto wypłukano pra‑ wą i lewą jamę opłucnej roztworem Mikrodacynu. Śródoperacyjnie pacjent został skonsultowany przez kardiochirurga – wykonano przezprzełykowe ECHO, któ‑ re wykluczyło tamponadę oraz uszkodzenie dużych na‑ czyń. Następnie wykonano pierwotną stabilizację most‑ ka metalowymi szwami (pętlą) oraz oczyszczono i odka‑ żono ranę, którą zamknięto szwami sytuacyjnymi. Bezpośrednio po zabiegu pacjenta przekazano na od‑ dział intensywnej terapii, gdzie rozpoczęto intensywne leczenie wielokierunkowe. Pacjent wymagał wspomaga‑ nia układu krążenia aminami presyjnymi, kontynuowano wentylację mechaniczną i obserwowano znaczne prze‑ siąknięcie opatrunków treścią surowiczo‑krwistą. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy ro‑ zedmy podskórnej w obrębie klatki piersiowej i powłok brzusznych. W przebiegu dalszej hospitalizacji obser‑ wowano narastające wykładniki stanu zapalnego w ba‑ daniach laboratoryjnych oraz okresowo podwyższenie temperatury ciała. Wykonano tomografię komputero‑ wą klatki piersiowej, w której stwierdzono obustronną rozedmę podskórną i śródmięśniową oraz masywne zgrubienia opłucnej i podejrzenie obecności ropniaków opłucnej. Miejscowo w obrębie rany obserwowano wy‑ ciek mętnej treści. Ze względu na opis badania tomogra‑ fii komputerowej oraz stan miejscowy pacjenta zakwali‑ fikowano do terapii podciśnieniowej (ryc. 1.). Mężczyzna został poddany kolejnemu zabiegowi operacyjnemu, w trakcie którego stwierdzono: dużą ilość cuchnącego płynu w ranie (pobrano posiewy), LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace kazuistyczne

Rycina 2. Założony opatrunek podciśnieniowy

Rycina 3. Użycie systemu VersaJet

Figure 2. Negative pressure therapy applied

Figure 3. Use of VersaJet system

masywne zakażenie oraz makroskopowe cechy roz‑ ległego stanu zapalnego, obejmujące również worek osierdziowy. Zdecydowano o wykonaniu nekrektomii z użyciem noża wodnego VersaJET (ryc. 2.), usuwając martwicze tkanki do warstwy aktywnego krwawienia. Oczyszczono również elementy mostka i żeber. Wyko‑ nano redrenaż obydwu jam opłucnych, ranę wypłuka‑ no i odkażono roztworem podchlorynu (Microdacyn®). Ubytek ściany klatki piersiowej tuż nad workiem osier‑ dziowym zaopatrzono opatrunkiem Adaptic, izolując wo‑ rek osierdziowy od opatrunku podciśnieniowego. Frag‑ menty mostka oraz międzyżebrza zbliżono pojedynczy‑ mi szwami. Do światła ran założono opatrunek podciś nieniowy WhiteFoam, wtórnie GranuFoam i rozpoczęto terapię. Początkowo stosowano podciśnienie o wartości −50 mm Hg, sukcesywnie je zwiększając aż do wartości −100 mm Hg; nie stwierdzono zmian w zapisie EKG ani w parametrach wentylacji. Po 3 dobach dokonano zmiany opatrunku. Śródope‑ racyjnie stwierdzono znaczną poprawę stanu miejsco‑ wego i redukcję makroskopowych cech stanu zapalne‑ go. Odessano treść ropną z prawej i lewej jamy opłucnej. Wobec powyższego zdecydowano o wdrożeniu terapii podciśnieniowej bezpośrednio w obrębie prawej i lewej jamy opłucnej. Po usunięciu niewielkiej ilości tkanek martwiczych z rany opatrunek nieadhezyjny WhiteFoam obszyto opatrunkiem Adaptic i wprowadzono do prawej oraz lewej jamy opłucnej, pokrywając dostępne palpa‑ cyjnie fragmenty płuca. W podobny sposób zaopatrzo‑ no worek osierdziowy, a całość połączono za pomocą

techniki mostkowania. Kontynuowano terapię podciś nieniową, stosując zwiększane stopniowo podciśnienie -50/-75/-100/-125 mm Hg. W trakcie tego zabiegu również nie obserwowano odchyleń w zakresie parametrów ży‑ ciowych pacjenta ani zapisu EKG. Po kolejnych 2 dobach chory został poddany reope‑ racji. Śródoperacyjnie stwierdzono dalszą poprawę, ale ze względu na obecność niewielkiej ilości tkanek martwi‑ czych w dolnym biegunie rany oczyszczono ją ponow‑ nie nożem wodnym. Wykonano rewizję jam opłucnych – bez cech ropniaka opłucnej. Zdecydowano o częścio‑ wym zamknięciu rany po jej odkażeniu podchlorynem. Ponownie zaaplikowano opatrunki nieadhezyjne White‑ Foam do prawej i lewej jamy opłucnej według dotych‑ czasowego schematu. Jednoczasowo wykonano rów‑ nież tracheostomię. W trakcie kolejnej wymiany opatrun‑ ków VAC (ryc. 3.) obserwowano dalszą poprawę w ob‑ rębie rany, a w badaniach laboratoryjnych obniżanie się wykładników stanu zapalnego. Śródoperacyjnie popro‑ szono o konsultację chirurga plastyka, który zakwalifiko‑ wał chorego do operacji rekonstrukcyjnej. Do tego cza‑ su kontynuowano terapię podciśnieniową (2 zmiany opa‑ trunków), usunięto dreny z prawej oraz lewej jamy opłuc‑ nej i obserwowano pokrywanie się elementów kostnych krwawiącą kontaktowo ziarniną. Stan miejscowy oraz poprawa stanu ogólnego pa‑ cjenta umożliwiły wykonanie operacji rekonstrukcyjnej, w trakcie której wypreparowano wyspowy płat w obrę‑ bie mięśnia najszerszego grzbietu z szypułą naczyniową do wysokości dołu pachowego. Wykonano tunelizację

Wykorzystanie terapii podciśnieniowej VAC® w leczeniu rozległego urazu przedniej ściany klatki piersiowej. Opis przypadku

139

Prace kazuistyczne podciśnieniowej. Oprócz leczenia operacyjnego nieba‑ gatelną rolę odegrało także leczenie uzupełniające, obej‑ mujące antybiotykoterapię szerokospektralną zgodną z posiewami oraz żywienie dojelitowe i pozajelitowe, któ‑ re w znacznym stopniu pomogły w ustabilizowaniu sta‑ nu chorego.

Podsumowanie

Rycina 4. Pacjent po zabiegu rekonstrukcyjnym Figure 4. Patient after reconstructive operation

w obrębie bocznej ściany klatki piersiowej, uzyskując ko‑ munikację z ubytkiem pourazowym. Poprzez wyprepa‑ rowany tunel przeprowadzono uszypułowany płat, któ‑ rym zamknięto ubytek na przedniej ścianie klatki pier‑ siowej (ryc. 4.). Ubytek tkanek po wypreparowanym pła‑ cie pokryto przeszczepem skórnym pośredniej grubości pobranym z lewego uda. W dalszym okresie poopera‑ cyjnym obserwowano znaczną poprawę stanu ogólnego i prawidłowe gojenie się ran, które nieznacznie wspoma‑ gano terapią podciśnieniową. W stanie ogólnym i miej‑ scowym dobrym pacjenta wypisano do domu po 9 ty‑ godniach hospitalizacji.

Zakres stosowania terapii podciśnieniowej, jak wyka‑ zało powyższe opracowanie, obejmuje obecnie rów‑ nież okolicę śródpiersia oraz „otwartą” klatkę piersiową, a pozycja tej metody leczenia staje się coraz bardziej ugruntowana i ceniona również w leczeniu chirurgicz‑ nych stanów nagłych. Zastosowanie omawianej meto‑ dy w leczeniu zakażeń śródpiersia znacznie zmniejszyło śmiertelność i poprawiło wyniki leczenia w zakażeniach po operacjach kardiochirurgicznych [4].

Piśmiennictwo 1. Schmidt J, Kużdżał J, Gruca Z, et al. Podstawy chirurgii. Tom 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 764–767 2. Walczak D, Banasiewicz T, Trzeciak P. Leczenie metodą otwartego brzucha, kiedy i jak? Wydawnictwo Termedia, Poznań 2016: 45–56 3. Noszczyk W. Chirurgia. PZWL, Warszawa 2005: 300–314 4. Listewnik MJ, Sielicki P, Mokrzycki K. The use of vacuum‑assisted closure in purulent complications and difficult‑to‑heal wounds in cardiac surgery. Adv Clin Exp Med, 2015; 24 (4): 643–650

Omówienie Leczenie pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała wyma‑ ga pełnego wieloprofilowego zaplecza oraz intensyw‑ nych interdyscyplinarnych działań. Stosowanie terapii VAC oraz noża wodnego umożliwiło szybkie opanowa‑ nie miejscowego zakażenia oraz kontrolę nad cechami stanu zapalnego w obrębie rany pourazowej. W trakcie prowadzonej w opisywanym przypadku terapii podciś nieniowej największą trudność stanowiła lokalizacja opatrunków podciśnieniowych bezpośrednio na miąż‑ szu płucnym oraz worku osierdziowym, co mogło wy‑ wołać zaburzenia w mechanice oddychania oraz zabu‑ rzenia rytmu serca. Powyższe obawy nie potwierdzi‑ ły się w trakcie terapii, a zminimalizowanie działań nie‑ pożądanych uzyskano dzięki stopniowemu zwiększaniu wartości podciśnienia z jednoczasowym intensywnym monitorowaniem stanu chorego. Zastosowanie opatrun‑ ku Adaptic umożliwiło odseparowanie worka osierdzio‑ wego od nieadhezyjnego opatrunku podciśnieniowe‑ go z jednoczesnym zachowaniem w pełni funkcji terapii

140

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Trudności w diagnostyce organizującego się zapalenia płuc w praktyce lekarza rodzinnego. Opis przypadku Difficulties in the diagnosis of organizing pneumonia in primary care. A case report Katarzyna Starzyk‑Łuszcz,1 Katarzyna Mączka,2 Tadeusz M. Zielonka,3 Ewa Szczepulska,4 Sławomir Olczyk,1 Renata Langfort4 1 Praktyka Lekarska im. Profesora Tadeusza Gałamona w Nieporęcie; kierownik: lek. Krzysztof Kidała i lek. Sławomir Olczyk 2 II Klinka Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński 3 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. med. Katarzyna Życińska 4 Zakład Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Renata Langfort

Streszczenie. Organizujące się zapalenie płuc należy do grupy rzadkich chorób śródmiąższowych płuc. Wyróżnia się przypadki o nieznanej etiologii oraz postacie wtórne. Przedstawiono przypadek organizującego się zapalenia płuc, najprawdopodobniej wtórnego do zakażenia Pneumocystis jiroveci. Choroba rozwinęła się u 57‑letniego mężczyzny, który zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu kaszlu, osłabienia i gorączki. Obraz radiologiczny klatki piersiowej wskazywał na proces nowotworowy, ale w tomografii komputerowej zmiany odpowiadały organizującemu się zapaleniu płuc. Chory został przyjęty do kliniki chorób płuc, w której potwierdzono rozpoznanie. W popłuczynach oskrzelowych pacjenta wykryto materiał genetyczny Pneumocystis jiroveci. Wdrożono leczenie glikokortykosteroidami, trimetoprimem z sulfametoksazolem oraz lekami rozszerzającymi oskrzela, po których stan chorego uległ poprawie, ale pojawiły się działania niepożądane steroidoterapii, wymagające starannej opieki przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Słowa kluczowe: badania czynnościowe płuc, choroby śródmiąższowe płuc, organizujące się zapalenie płuc, Pneumocystis jiroveci, niepożądane działania glikokortykosteroidów Abstract. Organizing pneumonia is a rare interstitial lung disease. It may be cryptogenic or secondary. A case of organizing pneumonia, probably secondary to Pneumocystis jiroveci infection was described in the paper. A 57‑year‑old man with cough, weakness and fever was consulted by general practitioner. A chest radiography was performed, which suggested malignant disease. However, chest computed tomographic scan suggested organizing pneumonia. The patient was referred to respiratory diseases hospital, where the diagnosis was confirmed. Moreover, genetic material of Pneumocystis jiroveci was found in PCR from bronchoalveolar lavage. Glucocorticoids, trimethoprim/sulfamethoxazole and bronchodilators were introduced. Due to the treatment the patient’s condition improved, but adverse effects of corticosteroid therapy, which required special attention of general practitioner, occurred. Key words: adverse effects of glucocorticoids, interstitial lung diseases, lung function tests, organizing pneumonia, Pneumocystis jiroveci Nadesłano: 18.12.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 141–144 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Organizujące się zapalenie płuc (OZP) to jednostka cho‑ robowa zaliczana do grupy śródmiąższowych zapaleń

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Tadeusz M. Zielonka Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej WUM ul. Stępińska 19/25, 00-739 Warszawa tel./fax +48 22 318 63 25 e‑mail: tadeusz.zielonka@wum.edu.pl

płuc [1]. Wyróżniono przypadki o nieznanej etiologii (kryptogenne organizujące się zapalenie płuc) oraz po‑ stacie wtórne, spowodowane przez infekcje, leki i na‑ promieniowanie, a także pojawiające się w przebiegu

Trudności w diagnostyce organizującego się zapalenia płuc w praktyce lekarza rodzinnego. Opis przypadku

141

Prace oryginalne chorób tkanki łącznej lub po transplantacji narządów [2,3]. U chorych na OZP dochodzi do uszkodzenia na‑ błonka pęcherzyków płucnych i bariery włośniczkowo‑ -pęcherzykowej z gromadzeniem się wysięku. W obra‑ zie histopatologicznym widoczny jest proces napraw‑ czy miąższu płucnego, charakteryzujący się polipowa‑ tym włóknieniem wypełniającym światło drobnych dróg oddechowych [2]. Organizujące się zapalenie płuc należy do rzadkich chorób o słabo zdefiniowanej epidemiologii [2]. Roczna zapadalność wśród mieszkańców Islandii wy‑ niosła 2/100 tys. [4]. Obraz kliniczny OZP oraz wyniki ba‑ dań laboratoryjnych i radiologicznych wskazują na zapa‑ lenie płuc, ale stosowanie antybiotyków nie przynosi po‑ prawy i opóźnia rozpoznanie choroby [2,3]. W tomogra‑ fii komputerowej wysokiej rozdzielczości obserwuje się najczęściej nieregularne, rozlane, obustronne plamiste zagęszczenia miąższowe, współistniejące ze zmianami typu „szkła mlecznego”, z powietrznym bronchogramem [5]. W badaniach czynnościowych układu oddechowe‑ go stwierdza się zwykle łagodne zaburzenia restrykcyj‑ ne i zmniejszoną dyfuzję gazów [5]. Podstawą rozpozna‑ nia jest ocena histopatologiczna wycinków z płuca [2,5]. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie glikokortykoste‑ roidów [6]. Dawka początkowa ani czas trwania terapii nie zostały precyzyjnie ustalone. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku nierzadko obserwowano nawroty choroby [7]. W leczeniu OZP wykorzystuje się również makrolidy, cyklosporynę i cyklofosfamid [6]. Rokowanie w tej chorobie jest bardzo dobre pod warunkiem zasto‑ sowania odpowiedniego leczenia [2]. Poniżej opisano przypadek OZP prawdopodobnie spowodowanego zakażeniem Pneumocystis jiroveci. Leczenie glikokortykosteroidami przyniosło poprawę w płucach, ale równocześnie spowodowało szereg dzia‑ łań niepożądanych.

Opis przypadku 57‑letni mężczyzna, pracownik fizyczny, palący papiero‑ sy (30 paczkolat), zgłosił się do lekarza rodzinnego z po‑ wodu występujących od 2 tygodni stanów gorączkowych do 38,3°C, osłabienia, produktywnego kaszlu i nocnych potów. Przed 8 laty lekarz rodzinny rozpoznał u niego przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). W wy‑ konanej wtedy spirometrii stwierdzono FEV1/FVC 63%, FEV1 69%. Zalecono bromek ipratropium i formoterol, jednakże chory nie stosował tych leków i nie zgłaszał się na wizyty kontrolne. W trakcie pierwszej wizyty był w dobrym stanie ogólnym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono otyłość (BMI 33 kg/m2), RR 140/90 mm Hg, HR 100/min, SaO2 98%, liczbę oddechów 14/min i szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi. W zaleconych przez lekarza rodzinnego badaniach laboratoryjnych od‑ notowano zwiększoną liczbę erytrocytów (6,23 × 10 6/µl), 142

Rycina 1. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji tylno‑przedniej. Masywne plamiste zagęszczenia w polach środkowych i dolnych płuc, większe po stronie lewej. Figure 1. Postero‑anterior chest X‑ray. Massive consolidations in the middle and lower lungs, especially on the left.

przyspieszony odczyn opadania krwinek (OB 21 mm/h), zwiększony hematokryt (54,2%) oraz zwiększone stęże‑ nia hemoglobiny (17,9 g/dl), cholesterolu całkowitego (222 mg/dl) i glukozy (109 mg/dl). W badaniu radiolo‑ gicznym klatki piersiowej opisano rozsiane okrągłe cie‑ nie w obu polach płucnych z poszerzeniem lewej wnęki, sugerujące rozsiany proces nowotworowy (ryc. 1.). Cho‑ ry został skierowany na pilną konsultację onkologiczną. W wykonanej w ośrodku onkologicznym tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono w płucach masywne konsolidacje pęcherzykowe zlokalizowane szczególnie w dolnych i środkowych partiach, w posta‑ ci zlewających się zmian wielkoguzkowych okołooskrze‑ likowo, z powietrznym bronchogramem, z pasmowatymi zmianami wokół nacieków; niektóre ze zmian były oto‑ czone obszarami „szkła mlecznego” (ryc. 2.). Obraz suge‑ rował organizujące się zapalenie płuc, do różnicowania z chłoniakiem, mięsakiem Kaposiego i rakiem gruczoło‑ wym typu tapetującego. Onkolog włączył antybiotyko‑ terapię empiryczną (amoksycylinę z kwasem klawula‑ nowym) i skierował chorego na konsultację pulmono‑ logiczną, w wyniku której został on przyjęty do Kliniki Chorób Płuc. Przy przyjęciu chory był w stanie ogólnym do‑ brym, nie gorączkował, zgłaszał poprawę samopo‑ czucia po antybiotykoterapii. W badaniu przedmioto‑ wym odnotowano ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej, otyłość i ciśnienie tętnicze podwyż‑ szone do 146/95 mm Hg. W gazometrii stwierdzono LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace oryginalne

Rycina 2. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej. W obu płucach rozległe nacieki miąższowe z powietrznym bronchogramem, zlokalizowane przede wszystkim w środkowych i dolnych partiach płuc. Między zmianami widoczne obszary zacienień typu szkła mlecznego. Figure 2. High resolution chest computed tomography. Massive consolidations with air bronchogram, mostly in the middle and lower lungs between consolidations visible ground-glass opacities.

hipoksemię (PaO2 60 mm Hg). Stężenia immunoglo‑ bulin IgA, IgM, IgG i IgE były prawidłowe, a antygenu karcinoembrionalnego (CEA) na górnej granicy normy (4,70 ng/ml). Wykluczono obecność wirusów HIV, HBV, HCV, nie potwierdzono także zakażeń o etiologii Myco plasma pneumoniae i Legionella pneumoniae. Stwier‑ dzono niewielkie zwiększenie miana przeciwciał w kla‑ sie IgM przeciwko Chlamydia pneumoniae (11,4 przy nor‑ mie <11). Posiewy z plwociny oraz popłuczyn oskrzelo‑ wych w kierunku gruźlicy i flory nieswoistej były jałowe, natomiast w posiewie w kierunku grzybów uzyskano wzrost kolonii Candida albicans 102 CFU/ml. W popłu‑ czynach oskrzelowych chorego wykryto materiał gene‑ tyczny Pneumocystis jiroveci. W badaniu echokardio‑ graficznym stwierdzono poszerzoną aortę wstępującą, przerost ścian lewej komory, upośledzenie jej relaksa‑ cji oraz cechy nadciśnienia płucnego (TVPG 37 mm Hg). Badanie spirometryczne wykazało zmniejszoną pojem‑ ność życiową (FVC 61%, FEV1 44% FEV1/FVC 77%). Ob‑ raz drzewa oskrzelowego w bronchofiberoskopii był pra‑ widłowy. Wykonano kriobiopsję i przezoskrzelową biop‑ sję płuca. W badaniu histologicznym potwierdzono pro‑ ces zapalny przebiegający z cechami organizującego się zapalenia płuc. U chorego rozpoznano OZP, prawdopodobnie o etio‑ logii Pneumocystis jiroveci, drożdżycę płuc, POChP, sa‑ moistne nadciśnienie tętnicze oraz wtórne nadciśnienie

Rycina 3. Kontrolne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji tylno‑przedniej wykonane po miesiącu leczenia glikokortykosteroidami. Częściowa regresja rozległych zagęszczeń miąższowych obustronnie w płucach. Figure 3. Follow‑up postero‑anterior chest X‑ray after a month of glucocorticoid treatment. Partial regression of massive consolidations in the lungs.

płucne, otyłość i nikotynizm. Zastosowano trimeto‑ prim z sulfametoksazolem (3 × 980 mg), itrakonazol (2 × 100 mg), prednizon (40 mg/d), ramipril (1 × 2,5 mg), amlodypinę (1 × 5 mg) i formoterol wziewnie (2 × 9 µg). Leczenie to spowodowało znaczną poprawę samopoczu‑ cia chorego, ustąpienie gorączki i osłabienia, poprawę wykładników gazometrycznych krwi (PaO2 69,5 mm Hg), poprawę czynnościową płuc (VC 84%, FEV1 59%, FEV1/ VC 69%, TLC 94%, RV 115%, DLco 91%), a także częścio‑ wą regresję rozległych zagęszczeń miąższowych w płu‑ cach (ryc. 3.). Chory pozostaje pod opieką Kliniki Chorób Płuc i po‑ radni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Odczuwa wyraźną poprawę samopoczucia. Zastosowanie gliko‑ kortykosteroidów poskutkowało jednak wyraźnym po‑ gorszeniem kontroli chorób współistniejących. Mody‑ fikacji leczenia wymagało nadciśnienie tętnicze. Zasto‑ sowano preparat złożony zawierający amlodypinę 5 mg, indapamid 1,25 mg, peryndopryl 5 mg, dodatkowo zle‑ cono nebiwolol 5 mg oraz doksazosynę o zmodyfikowa‑ nym uwalnianiu w dawce 4 mg. Wyraźnie nasiliły się za‑ burzenia metaboliczne – zwiększyła się masa ciała (BMI 38 kg/m2), ujawniła się cukrzyca posteroidowa, utrzy‑ mywały się zaburzenia lipidowe. Zalecono przestrzega‑ nie diety z ograniczeniem cukrów prostych i tłuszczów i intensyfikację wysiłku fizycznego, włączono preparat metforminy o przedłużonym działaniu w dawce 1 × 1 g

Trudności w diagnostyce organizującego się zapalenia płuc w praktyce lekarza rodzinnego. Opis przypadku

143

Prace oryginalne i atorwastatynę w dawce 1 × 10 mg. Kontynuowano le‑ czenie OZP i POChP z dobrym efektem.

Dyskusja Do najczęstszych chorób układu oddechowego, z któ‑ rymi spotyka się lekarz rodzinny, należą infekcje dróg oddechowych, astma i POChP. Choroby śródmiąższo‑ we płuc na poziomie POZ stwierdzane są bardzo rzadko. Ze względu na niespecyficzne objawy są bardzo trudne do rozpoznania, zwłaszcza że lekarz rodzinny ma ogra‑ niczone możliwości zlecania ważnych w tych przypad‑ kach badań dodatkowych, takich jak tomografia kompu‑ terowa, bronchoskopia i biopsja płuca. Wczesne rozpo‑ znanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia są kluczowe dla rokowania, dlatego w przypadku podejrzenia choro‑ by śródmiąższowej płuc konieczne jest szybkie skiero‑ wanie chorego na konsultację pulmonologiczną i współ‑ praca z lekarzem prowadzącym leczenie w wyspecjali‑ zowanym ośrodku. U chorego rozpoznano wtórną postać OZP, najpraw‑ dopodobniej wywołaną przez Pneumocystis jiroveci. Grzyby te są bardzo rozpowszechnione, a głównym ich rezerwuarem są ludzie. W krajach rozwiniętych u po‑ nad 80% dzieci do 4. roku życia stwierdza się obecność swoistych przeciwciał przeciwko Pneumocystis jiroveci [8]. Zapalenie płuc o tej etiologii jest najczęstszą infekcją oportunistyczną u osób zakażonych HIV [9]. Stosowanie nowoczesnej terapii antyretrowirusowej oraz rutynowej chemioprofilaktyki przeciwko Pneumocystis zmniejszyło liczbę tych zakażeń [10,11]. Pneumocystoza obserwowa‑ na jest także u innych chorych z obniżoną odpornością (biorcy przeszczepów, chorzy na choroby nowotworo‑ we, na choroby autoimmunologiczne i przyjmujący leki immunosupresyjne) [9]. W opisanym przypadku nie ob‑ serwowano powyższych czynników ryzyka. Leczeniem z wyboru OZP są glikokortykosteroidy. Leki te są powszechnie stosowane ze względu na sil‑ ne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Nie‑ stety im większe dawki i dłuższa terapia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożąda‑ nych. Do najważniejszych z nich należą: nadciśnienie tęt‑ nicze, niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia lipido‑ we, choroba wrzodowa, zakażenia, osteoporoza, choro‑ by narządu wzroku, powikłania skórne i zaburzenia neu‑ ropsychiatryczne [12]. W opisanym przypadku rozwinęła się cukrzyca, wymagająca poza modyfikacją stylu życia zastosowania metforminy. Konieczna była również in‑ tensyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Lekarz rodzinny odgrywa ważną rolę w prowadze‑ niu opieki nad pacjentami przewlekle leczonymi gliko‑ kortykosteroidami, gdyż jako specjalista najłatwiej do‑ stępny może najszybciej zareagować na zgłaszane przez 144

chorych skargi dotyczące leczenia i prowadzi monitoring działań niepożądanych. U chorego potwierdzono również rozpoznanie POChP, ustalone kilka lat wcześniej w gabinecie lekarza rodzin‑ nego. Niestety, chory nie stosował wówczas zalecane‑ go leczenia i dopiero rozpoznanie OZP przebiegające‑ go ze znaczną hipoksemią i pogorszeniem funkcji odde‑ chowych skłoniło go do regularnego stosowania leków wziewnych. W przebiegu OZP w badaniach czynnościo‑ wych płuc stwierdzano zaburzenia restrykcyjne charak‑ terystyczne dla tej choroby, ale w miarę zdrowienia po‑ prawie pojemności życiowej towarzyszyło ujawnienie zaburzeń obturacyjnych typowych dla POChP. Potwier‑ dziły to wyniki ostatniej spirometrii (VC 97%, FEV1 71%, FEV1/VC 59%).

Podsumowanie Rzadkie choroby śródmiąższowe płuc stanowią duże wyzwanie dla lekarzy POZ i jedynie ścisła współpra‑ ca ze specjalistycznymi ośrodkami pozwala na szybkie ustalenie rozpoznania i właściwe prowadzenie chorych.

Piśmiennictwo 1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med, 2013; 188: 733–748 2. Cottin V, Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2012; 33: 462–475 3. Baque‑Juston M, Pellegrin A, Leroy S, et al. Organizing pneumonia: What is it? A conceptual approach and pictorial review. Diagn Interv Imag, 2014; 95: 771–777 4. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax, 2006; 61 (9): 805–808 5. Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci, 2008; 335 (1): 34–39 6. Radzikowska E, Wiatr E, Langfort R, et al. Cryptogenic organizing pneumonia – Results of treatment with clarithromycin versus corticosteroids – Observational study. PLoS ONE, 2017; 12 (9): e0184739 7. Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, et al. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 162: 571–577 8. Hof H. Pneumocystis jiroveci: a peculiar fungus posing particular problems for therapy and prophylaxis. Mycoses, 2012; 55: 1–7 9. Schoovaerts K, Dirix L, Rutten A, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP) in non‑HIV immunocompromised individuals. Acta Clin Belg, 2017; 72 (6): 413–416 10. Avino LJ, Naylor SM, Roecker AM. A review of Pneumocystis jiroveci pneumonia in the non‑HIV‑infected population. Ann Pharmacother, 2016; 50: 673–679 11. Liu Y, Su L, Jiang SJ, Qu H. Risk factors for mortality from pneumocystis carinii pneumonia (PCP) in non‑HIV patients: a meta‑analysis. Oncotarget, 2017; 8 (35): 59 729–59739 12. Liu D, Ahmet A, Ward L, et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy Asthma Clin Immunol, 2013; 9 (1): 30

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Urazy i obrażenia narządu ruchu w wojsku – przyczyny i profilaktyka Locomotor system trauma and injuries in the army – causes and prophylaxis Ewa Szarska, Ewelina Maculewicz Samodzielna Pracownia Fizjologii Stosowanej WIHiE im. Generała Karola Kaczkowskiego w Warszawie; kierownik: dr hab. n. wet. Ryszard Puchała Streszczenie. Problem urazowości w wojsku jest zagadnieniem szeroko omawianym w piśmiennictwie. Dane z wojskowego nadzoru medycznego wykorzystywane są do określania zarówno rodzajów urazów, jak i ich skutków w postaci obrażeń lub uszkodzeń narządu ruchu. Dane te stanowią podstawę opracowania zasad profilaktyki i umożliwiają monitorowanie trendów zmian wśród personelu wojskowego. Wyniki badań wskazują, że za istotne czynniki urazowe, prowadzące do uszkodzeń i przeciążeń kończyn dolnych u wojskowych, uznawane są: przenoszenie dużych ciężarów przez żołnierzy, udział w programach treningowych o dużej intensywności oraz obuwie. Słowa kluczowe: żołnierze, urazy, obrażenia, profilaktyka Abstract. Traumas in military population constitutes an issue widely discussed in the literature. Military medical surveillance data is used to determine the types of trauma and their effects, i.e. injuries to the locomotor system. This data is a basis for working out prevention principles and enable monitoring the change trends among the military personnel. The results of the studies have suggested that carrying heavy loads by soldiers, participating the high intensity training programs and footwear should be considered significant trauma‑causing factors leading to injuries and overload of lower limbs in military populations. Key words: injuries, prevention, soldiers Nadesłano: 4.10.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 145–148 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Personel wojskowy pełni wiele funkcji na całym świecie i dla tych wszystkich działań najważniejsze jest, by żoł‑ nierze byli fizycznie zdolni do służby i bezpiecznie ją za‑ kończyli. Pourazowe uszkodzenia narządu ruchu mogą uniemożliwić realizację tych celów. Urazowość w woj‑ sku nadal stanowi poważny problem, mimo licznych badań na ten temat. O skali problemu świadczy to, że w armii amerykańskiej urazy i obrażenia były przyczy‑ ną 25 000 000 nieobecności w ciągu jednego roku. Tak wielka liczba nieobecności to nie tylko ogromne koszty, ale także obniżenie gotowości bojowej żołnierzy, co od‑ zwierciedla skalę problemu [1]. Wystąpienie obrażenia może znacznie utrudnić powrót do normalnej aktywno‑ ści i generuje koszty związane z nieobecnością w pracy oraz rehabilitacją. Stwierdzono również, że po doznaniu urazu skutkującego obrażeniem narządu ruchu zwięk‑ sza się ryzyko kolejnych uszkodzeń pourazowych [2-4]. Urazy i obrażenia narządu ruchu w wojsku – przyczyny i profilaktyka

Adres do korespondencji dr hab. Ewa Szarska Samodzielna Pracownia Fizjologii Stosowanej WIHiE ul. Kozielska 4, 01-163 Warszawa tel.+48 261 853 117, +48 501 795 707 e‑mail: eszarska@gmail.com

Wykazano 13% zwiększenie częstości występowania uszkodzeń kończyn dolnych w przypadku wcześniejsze‑ go urazu stawu skokowego [5]. W światowym piśmiennictwie bardzo szeroko re‑ prezentowane są pozycje dotyczące urazów i uszko‑ dzeń. Wielu autorów dokonywało oceny czynników ry‑ zyka urazów w wojsku [2-6]. Prace te uwzględniają za‑ równo najpopularniejsze obrażenia występujące wśród żołnierzy, jak i profilaktykę urazów. Informacje o urazach i obrażeniach w wojsku autorzy czerpią z różnych źródeł. Mogą to być informacje uzyskane bezpośrednio od żoł‑ nierzy, jak również z baz danych jednostek wojskowych lub z krajowych baz danych [5,7]. The Defense Medi‑ cal Surveillance System (DMSS) to centralne repozy‑ torium wszystkich medycznych i ambulatoryjnych kon‑ taktów amerykańskiego personelu wojskowego. Anali‑ za danych z DMSS jest niezbędna do oceny czynników 145

Prace poglądowe urazowych i obrażeń, a także do monitorowania trendów i ustalania priorytetów zapobiegania urazom. Do two‑ rzenia bazy danych Amerykanie wykorzystują opraco‑ wany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) sys‑ tem kodów ICD‑9. W Polsce obowiązuje obecnie sys‑ tem ICD‑10. Dzięki zastosowaniu kodów proponowanych przez system możliwe jest precyzyjne oznaczenie każ‑ dej jednostki chorobowej odpowiednim kodem alfanu‑ merycznym. Podejście do zdrowia publicznego pod ką‑ tem zapobiegania urazom w wojsku obejmuje w pierw‑ szej kolejności wykorzystanie danych w celu określenia wielkości urazów i zakresu uszkodzeń [1]. Bruce Jones jest jednym z autorów zajmującym się systematycznie tą problematyką [1,5,8]. W jednej z publikacji przedstawił on swoją sugestię procedur i metodyki, która powinna być wdrożona i przestrzegana, aby zagwarantować sys‑ tematyczną i efektywną profilaktykę urazów oraz istot‑ ne obniżenie kosztów leczenia obrażeń. Podstawowe sugerowane etapy to monitorowanie informacji, a także określanie czynników ryzyka i przyczyn urazów oraz ich skutków. Na podstawie uzyskanych wyników opracowy‑ wanie programów profilaktycznych dla poszczególnych rodzajów służb, wdrażanie tych programów oraz ocena ich skuteczności [1]. W swoim opracowaniu z 2010 r. [1] Jones przeanalizował dane za lata 2000–2006. 48,8% pa‑ cjentów ambulatoryjnych stanowiły osoby z obrażenia‑ mi kończyn dolnych, z których 28,2% to były uszkodze‑ nia stawów kolanowych, a 16,9% dotyczyło stawów sko‑ kowych i stóp. Jeśli chodzi o kończyny górne, to uszko‑ dzenia pourazowe stanowiły 18,4%; najwięcej, bo 12,3%, dotyczyło obrażeń barku. Wiodącymi przyczynami ura‑ zów były różnego rodzaju upadki – 17,5%, wypadki sa‑ mochodowe i motocyklowe – 15,4%, oraz uprawianie sportu – 13,1%. Trening sportowy jest powszechnie uznawany za główny czynnik powodujący uszkodzenia oraz prze‑ ciążenia narządu ruchu żołnierzy [2,4,5,7,9-11]. Podsta‑ wowe czynniki generujące urazy w związku z treningiem fizycznym to w przypadku osób o małej aktywności zbyt gwałtowne zwiększenie obciążeń, zbyt duże obciążenia biegowe i nieodpowiednio prowadzony trening siłowy [5,10,12,13]. Urazowość w różnych rodzajach służb w poszczegól‑ nych krajach była bardzo zróżnicowana [5]. We wszyst‑ kich omawianych przypadkach większość obrażeń doty‑ czyła kończyn dolnych [4,5]. Jedną z ciekawszych obser‑ wacji było stwierdzenie, że zarówno personel wojskowy zatrudniony w niepełnym wymiarze godzin [5], jak i re‑ kruci [4] są bardziej zagrożeni urazami i wystąpieniem obrażeń niż żołnierze pracujący w pełnym wymiarze go‑ dzin. Do najbardziej typowych urazów należą: uszko‑ dzenie w obrębie stawu skokowego‑goleniowego, zła‑ mania przeciążeniowe, zapalenie ścięgna, uszkodzenia w obrębie pasma biodrowo‑piszczelowego, uszkodzenia rzepki, a także bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 146

[2,5,7,10,14,15]. W związku ze stwierdzeniem u żołnierzy często występujących pourazowych uszkodzeń w obrę‑ bie kończyn dolnych powszechną sugestią, pojawiającą się w wielu publikacjach, jest modyfikacja treningu. Su‑ geruje się ograniczenie kumulujących się długich mar‑ szów oraz stopniowe zwiększanie intensywności tre‑ ningu [2,14,16]. Podczas badań kontrolnych, w których zachowano prawidłowy czas snu uczestników, stwier‑ dzono 20% zmniejszenie liczby uszkodzeń [17]. W armii australijskiej porównano procent złamań przeciążenio‑ wych w obrębie miednicy występujących u kobiet rekru‑ tów podczas rocznego treningu poprzedzającego wcie‑ lenie do armii. Jeden rocznik był poddawany treningo‑ wi typowemu, w drugim tempo marszu zmniejszono z 7,5 km/h do 5 km/h. Biegi odbywały się na miękkich na‑ wierzchniach, z zachowaniem własnego rytmu, własnej długości kroku, w większym rozproszeniu, a nie w zwar‑ tej grupie. Tradycyjne biegi na średnich dystansach za‑ stąpiono treningiem interwałowym. W efekcie uzyskano zmniejszenie liczby złamań przeciążeniowych w obrębie miednicy z 11,2% do 0,6%. Uważano, że zmodyfikowa‑ ny trening zmniejszył częstość złamań kości miednicy dzięki redukcji częstotliwości i siły uderzenia podczas treningu [18]. Podstawowe zasady treningu, których zawsze należy przestrzegać, to specyfika części treningowej, okres od‑ poczynku i progresywne zwiększanie obciążeń [11,19,20]. Zbyt duże obciążenia i niedostateczny okres restytucji powysiłkowej nie tylko są czynnikami zwiększenia ura‑ zowości, ale mogą również wywołać zaburzenia snu, zmęczenie psychiczne, zmiany w stężeniach hormonów i zmiany zapalne w mięśniach. Istotnym czynnikiem urazowym jest złe obuwie. Za‑ równo w badaniach naukowych, jak i w praktyce obuwie często nie było traktowane jak czynnik mogący sprzyjać powstawaniu uszkodzeń, mimo licznych prac potwier‑ dzających istnienie takiej zależności [5,9,21]. Obuwie może mieć znaczący wpływ na modyfikację wzorca ru‑ chu, co z kolei może prowadzić do powstawania prze‑ ciążeń. Obuwie jest najistotniejszym czynnikiem wpły‑ wającym na mechanikę i kinematykę kończyn dolnych. Może modyfikować sposób poruszania się, wpływając na zmianę wzorca chodu i w ten sposób zwiększając ry‑ zyko urazu [9,21-23]. Buty wojskowe mają stanowić nie tylko ochronę stopy, ale i stawu skokowego. Nawet nie‑ wielkie zmiany w zgięciu grzbietowym stopy mają istot‑ ny wpływ na ścięgno Achillesa. Skręcenia stawu skoko‑ wego należą do jednych z częstszych obrażeń dolnej czę‑ ści kończyny [2,5]. Dodatkowymi czynnikami urazowymi są: palenie, BMI, gibkość, a także wiek i płeć. Osoby palące mają zwykle słabszy układ kostno‑mięśniowy i mniejszą wy‑ dolność niż osoby zdrowe o dużej wydolności [13,24,25]. Zarówno zbyt wysoki, jak i zbyt niski BMI uważane są po‑ wszechnie za jeden z czynników urazowych. Sugeruje się, LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe że groźniejsze są zbyt małe wartości BMI, świadczą bo‑ wiem o niedoborze masy mięśniowej, a często i kostnej, co oczywiście predestynuje do zwiększonej podatności na uszkodzenia narządu ruchu [10]. Zbyt duże warto‑ ści BMI nie potwierdzają jednoznacznie zwiększonego wpływu na urazowość. Istotniejszym czynnikiem jest za‑ wartość tłuszczu w organizmie – jego nadmiar zwięk‑ sza prawdopodobieństwa urazu, ale tylko u mężczyzn [5]. Mała gibkość ogranicza ruchomość w stawach i jest przyczyną zwiększenia liczby uszkodzeń w obrębie tkan‑ ki mięśniowej, zbyt duża może natomiast spowodować przemieszczenia w stawach, prowadzące do ich zwich‑ nięcia [5]. Bardzo wysoki wzrost czy płaskostopie mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia przecią‑ żeń i obrażenia [2,5,9]. Stwierdzono, że osoby uzysku‑ jące w biegu na 1 milę wyniki poniżej przeciętnej są bardziej podatne na wystąpienie uszkodzeń niż osoby sprawniejsze, co ostatecznie doprowadziło do konklu‑ zji, że jednym z bardzo istotnych czynników jest poziom wydolności prezentowany podczas rozpoczynania służ‑ by wojskowej [5]. Obciążenia siłowe mogą zaszkodzić zarówno w cza‑ sie treningu siłowego, przez podnoszenie zbyt dużych ciężarów, jak i podczas służby wojskowej, gdy obciąże‑ nie żołnierza przekracza dozwolony procent masy cia‑ ła. W armii amerykańskiej występują 3 kategorie obcią‑ żenia żołnierzy: FL (fightingload – obciążenie bojowe), APL (approach march load – obciążenie marszowe) oraz EAML (emergency approach march load – awaryjne ob‑ ciążenie marszowe). Przy obciążeniu bojowym żołnierz ma tylko broń i amunicję, przy obciążeniu marszowym jego wyposażenie dodatkowe może ważyć 21,7–32,7 kg, przy awaryjnym zaś nawet 54,5 kg. Przewidziany dzien‑ ny dystans to 20 km. Maksymalny ciężar dodatkowego obciążenia żołnierza nie powinien przekraczać 45% jego masy ciała. W przypadku osób o zbyt małej masie ob‑ ciążenie przekraczało 90% masy ciała, co gwałtownie zwiększało ryzyko urazowe i wystąpienia przeciążenia lub obrażeń. Przy tak dużych obciążeniach w celu zacho‑ wania równowagi żołnierz pochyla się do przodu, cze‑ go efektem jest nadmierne obciążenie kręgosłupa lędź‑ wiowego [5]. Dodatkowe utrudnienia podczas marszu z dużym obciążeniem to zarówno zwiększenie prędko‑ ści poruszania się, jak i zwiększenie kąta nachylenia te‑ renu. Zwiększenie prędkości o 0,5 km/h lub kąta nachyle‑ nia o 1% daje taki sam efekt, jak dodatkowe 10 kg obcią‑ żenia [26]. Najczęstsze obrażenia wynikające ze zbyt du‑ żego obciążenia to pęcherze na stopach, bóle śródstopia, bóle stawów kolanowych i bóle kręgosłupa lędźwiowe‑ go. W celu właściwego rozłożenia ciężaru i częściowego zniwelowania niekorzystnych efektów stosuje się spe‑ cjalne pasy biodrowe do plecaków [5,26]. Urazowość w Siłach Zbrojnych RP można ocenić na podstawie danych uzyskanych z „Informacji o stanie bezpieczeństwa i higieny pracy (służby) w jednostkach Urazy i obrażenia narządu ruchu w wojsku – przyczyny i profilaktyka

organizacyjnych resortu obrony narodowej w 2017 r.” wydanej przez Departament Spraw Socjalnych MON [27]. W opracowaniu zastosowano podział na pracowni‑ ków wojska i żołnierzy. W 2017 r. w wypadkach pozosta‑ jących w związku ze służbą wojskową poszkodowanych zostało ogółem 5589 żołnierzy (2016 – 5572). Wskaźnik częstotliwości wypadków (mierzony liczbą poszkodowa‑ nych na 1000 żołnierzy pełniących czynną służbę wojsko‑ wą) zmniejszył się w 2017 r. do wartości 45,8 w porówna‑ niu z rokiem 2016, gdy wynosił 48. Najwyższe wskaźni‑ ki częstotliwości wypadków odnotowano w jednostkach organizacyjnych podległych Dowództwu Generalnemu Rodzajów Sił Zbrojnych – 51,5, Komendzie Głównej Żan‑ darmerii Wojskowej – 48,4, oraz Dowództwu Garnizo‑ nu Warszawa – 46,1. Najniższy wskaźnik częstości wy‑ padków zarejestrowano w komórkach organizacyjnych MON – 4,3. Do wypadków dochodziło najczęściej na sku‑ tek poślizgnięcia, potknięcia się i upadku poszkodowa‑ nych, nadmiernego obciążenia fizycznego lub psychicz‑ nego oraz przemieszczania się po nierównym podłożu. Zasadniczymi czynnościami wykonywanymi przez po‑ szkodowanych w chwili wypadku było: szkolenie fizycz‑ ne – 1657 wypadków, poruszanie się – 1472 wypadki, kie‑ rowanie i jazda środkiem transportu – 312 wypadków, i transport ręczny przedmiotów – 275 wypadków. Miej‑ scami, w których najczęściej dochodziło do wypadków wśród żołnierzy, były: obiekty sportowe – 25,4% ogó‑ łu wypadków, tereny poligonowe – 19,1%, budynki szta‑ bowe – 10,4%, trasy komunikacyjne na terenie jednost‑ ki – 8%. Poszkodowani wskutek wypadków żołnierze doznawali przede wszystkim obrażeń przemieszczenia, takich jak zwichnięcia, skręcenia kończyn lub naderwa‑ nia mięśni – 55%, rany oraz powierzchowne uszkodze‑ nia – 16,4%, złamania kości – 11%. Cytowane opracowa‑ nie nie uwzględniało procentowego podziału przypada‑ jącego na kończyny górne i dolne oraz inne części ciała. Przedstawione dane krajowe potwierdziły zróżnicowa‑ nie wartości wskaźnika częstotliwości wypadków w róż‑ nych rodzajach służb, co obserwowano również w oma‑ wianych wcześniej pozycjach piśmiennictwa. W związku ze znaczną liczbą obrażeń narządu ruchu i związanymi z tym kosztami leczenia istotna jest właści‑ wa strategia zapobiegania urazom. Głównym celem ak‑ cji profilaktycznej jest wydłużenie okresu służby wojsko‑ wej w pełnym zdrowiu, sprawności fizycznej i gotowości bojowej. Celem profilaktyki pierwotnej jest zmniejsze‑ nie prawdopodobieństwa urazów i problemów zdrowot‑ nych oraz przeciwdziałanie czynnikom mogącym do nich prowadzić. Efektem skutecznego postępowania w zakre‑ sie profilaktyki pierwotnej jest przede wszystkim zapo‑ bieganie urazom. Podstawowe badania wydolnościowe żołnierzy powinny być rozszerzone o diagnostykę stanu tkanek miękkich narządu ruchu oraz prawidłowość wy‑ konywania wzorców ruchowych. Takiej kompleksowej ocenie powinni być poddawani w pierwszej kolejności 147

Prace poglądowe żołnierze przed wcieleniem do jednostek specjalnych. Nieprawidłowości czynnościowe związane z ogranicze‑ niem ruchomości stawów czy asymetria napięcia mię‑ śniowego mogą przyczynić się do zaburzeń funkcjonal‑ nych objawiających się na różnych poziomach całego łańcucha biokinematycznego w obrębie kończyn dol‑ nych i tułowia [28].

Podziękowania Autorki składają serdeczne podziękowania dr. Wojcie‑ chowi Gawrońskiemu za pomoc w redagowaniu pracy i konsultacje w zakresie stosowanej terminologii.

Piśmiennictwo 1. Jones BH, Canham‑Chervak M, Canada S, et al. Medical surveillance of injures in the U. S. Military. Descriptive epidemiology and recommendations for improvement. Am J Prev Med, 2010; 38 (S1): 42–60 2. Kaufman KR, Brodine S, Shaffer R. Military training‑related injuries: surveillance, research and prevention. Am J Prev Med, 2000; 18 (suppl 3): 54–63 3. Swedler DI, Knapik JJ, Williams KW, et al. Risk factors for medical discharge from United States Army basic combat training. Mil Med, 2011; 176 (10): 1104–1110 4. Davidson PL, Chalmers DJ, Wilson BD, McBridge D. Lower limb injuries in New Zealand Defence Force personnel: descriptive epidemiology. Aus N Z J Public Health, 2008; 32 (3): 167–173 5. Andersen KA, Grimshaw PN, Kelso RM, Bentley DJ. Musculoskeletal lower limb injury risk in army populations. Sports Medicine – Open, 2016: 2–9 6. Sulsky SI, Bulzachelli MT, Zhu L, et al. Risk factors for training‑related injuries during U. S. Army Basic Combat Training. Mil Med, 2018; 183: 55–65 7. Ruscio BA, Jones BH, Bullock SH, et al. A process to identify military injury prevention priorities based on injury type and limited duty days. Am J Prev Med, 2010; 38 (1S): S19–S33 8. Jones BH, Perrotta DM, Canham‑Chervak M, et al. Injuries in the military. A review and commentary focused on prevention. Am J Prev Med, 2000; 18: 71–84 9. Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Injury reduction effectiveness of assigning running shoes based on plantar shape in Marine Corps basic training. Am J Sports Med, 2010; 38 (9): 1759–1767 10. K napik JJ, Montain SJ, McGraw S, et al. Stress fracture risk factors in basic combat training. Int J Sports Med, 2012; 33 (11): 940–946 11. Orr RM, Pope R, Johnson V, Coyle J. Load carriage: minimising soldier injuries through physical training: a narrative review. J Military Veterans’ Health, 2010; 18: 28–31 12. Kemp PA, Burnham BR, Copley GB, Shim MJ. Injuries to air force personnel associated with lifting, handling and carrying objects. Am J Prev Med, 2010; 38 (1S): S148–S155 13. Orr RM. The Australian army load carriage context: a challenge for defence capability. Annual Military Pharmacy Specialist Interest Group Conference; Brisbane, Australia, 2012 14. Davidson PL, Wilson SJ, Chalmers DJ, et al. Examination on interventions to prevent common lower‑limb injuries in the New Zealand Defense Force. Mil Med, 2009; 174 (11): 1196–1202 15. Finestone A, Milgrom C. How stress fracture incidence was lowered in the Israeli army: a 25‑yr struggle. Med Sci Sports Exerc, 2008; 40 (11S): S623–S659 16. Sherrad J, Lenne M, Cassell E et al. Injury prevention during physical activity in the Australian Defence Force. J Sci Med Sport, 2004; 7 (1): 106–111 17. Finestone A, Milgrom C, Evans R, et al. Overuse injuries in female infantry recruits during low‑intensity basic training. Med Sci Sports Exerc, 2008; 20 (11S): S630–S655 148

18. Pope RP. Prevention of pelvic stress fractures in female army recruits. Mil Med, 1999; 164: 370–373 19. Booth CK, Probert B, Forbes‑Ewan C, Coad RA. Australian army recruits in training display symptoms of overtraining. Mil Med, 2006; 171 (11): 1059– 1064 20. K raemer WJ, Ratamess NA. Fundamentals of resistance training progression and exercise prescription. Med Sci Sports Exerc, 2004; 36 (4): 674–688 21. Knapik JJ, Brosch LC, Venuto M, et al. Effect on injuries of assigning shoes based on foot shape in air force basic training. Am J Prev Med, 2010; 38 (suppl 5): S197–S211 22. Dixon SJ, Waterworth C, Smith CV, House CM. Biomechanical analysis of running in military boots with new and degraded insoles. Med Sci Sports Exerc, 2003; 35 (3): 472–479 23. Paquette MR, Zhang S, Baumgartner LD. Acute effects of barefoot minimal shoes and running shoes on lower limb mechanics in rear and forefoot strike runners. Footwear Sci, 2013; 5 (1): 9–18 24. Cowan DN, Bedno SA, Urban N, Niebuhr YB. Musculoskeletal injuries among overweight army trainees: Incidence and health care utilization. Occup Med, 2011; 61 (4): 247–252 25. Teyhen DS, Shaffer SW, Butler RJ, et al. What risk factors are associated with musculoskeletal injury in US Army Rangers? A prospective prognostic study. Clin Orthop Relat Res, 2015; 473: 2948–2958 26. Orr RM, Pope R, Johnston V, Coyle J. Soldier occupational load carriage: a narrative review of associated injuries. Int J Inj Contr Saf Promot, 2014; 21 (4): 388–396 27. Informacja o stanie bezpieczeństwa i higieny pracy (służby) w jednostkach organizacyjnych resortu obrony narodowej w 2017 r. Departament Spraw Socjalnych MON 2018 28. Grygorowicz M, Głowacka A, Wiernicka M, Kamińska E. Kompleksowa ocena fizjoterapeutyczna podstawą profilaktyki pierwotnej urazów sportowych. Nowiny Lekarskie, 2010; 79 (3): 240–244

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich – od wojny włosko‑abisyńskiej (1896 r.) do II wojny irackiej (2003 r.) Techniques of obtaining and saving X‑ray images in field X‑ray rooms – from Italo‑Ethiopian War (1896) to 2nd Iraq War (2003) Lesław Kolarz Kierownik Pracowni Radiodiagnostyki 7. Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku Streszczenie. W artykule opisano trudności związane z zapisem obrazów rentgenowskich pod kątem działalności polowych gabinetów rentgenowskich na różnych teatrach działań wojennych i sposoby ich rozwiązywania w latach 1896–2003. Wprowadzenie cyfrowych zapisów obrazu zrewolucjonizowało działalność polowych gabinetów rentgenowskich, praktycznie eliminując pojęcie ciemni, która towarzyszyła diagnostyce RTG od chwili jej powstania. Było to zarazem najsłabsze ogniwo, silnie ograniczające wydajność i mobilność gabinetów RTG w warunkach polowych. Słowa kluczowe: polowy gabinet rentgenowski, ciemnie Abstract. The article describes problems with obtaining X‑ray images in the field X‑ray rooms on various theaters of war and ways of their resolving in the years 1896–2003. The introduction of digital image recording revolutionized the operation of field X‑ray units and virtually eliminated the concept of a darkroom which accompanied the X‑ray use since the very beginning. It was at the same time the weakest link, seriously limiting the efficiency and mobility of X‑ray rooms in the field conditions. Key words: darkrooms, field X‑ray room Nadesłano: 13.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 149–160 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Kiedy 5 maja 1894 r. Wilhelm Conrad Roentgen, pracu‑ jący od 1888 r. na stanowisku fizyka i dyrektora Phisi‑ kalische Institut na Uniwersytecie im. Juliusa Maximi‑ liana w Würzburgu, zamówił do swojej pracowni próż‑ niową lampę wyładowczą Hittorfa‑Crookesa i aparaturę zasilającą w firmie Mueller‑Unkelm, zapewne nie przy‑ puszczał, że już wkrótce stanie się ojcem założycielem nie tylko nowej metodyki badawczej, ale i nowej specja‑ lizacji medycznej [1]. Wiedziony naukową ciekawością,

Adres do korespondencji kmdr ppor. rez. dr n. med. Lesław Kolarz ul. Alfa Liczmańskiego 11A, 80-322 Gdańsk‑Oliwa e‑mail: leslawkolarz@yahoo.com

przenikliwością umysłu i intuicją, prof. Roentgen nie tyl‑ ko odkrył 8 listopada 1895 r. i opisał w ciągu 7 tygodni ba‑ dań właściwości promieni X, ale także poprawnie ocenił ich możliwości. W trakcie prowadzonych eksperymen‑ tów badawczych, wykorzystując wynalezione w 1871 r. przez Richarda Maddoxa „suche” płyty szklane pokry‑ te światłoczułą emulsją z bromkiem srebra, 22 grudnia 1895 r. po 15‑minutowej ekspozycji objawił światu pierw‑ sze w historii zdjęcie rentgenowskie/rentgenogram ko‑ ści ręki (ryc. 1.). Wskazał także na praktyczną użytecz‑ ność prześwietlenia/fluoroskopii w medycynie. Już

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

149

Prace poglądowe

Konflikty regionalne poprzedzające I wojnę światową Wojna włosko‑abisyńska (campagna d’Africa orientale) (1894–1896)

Rycina 1. Rentgenografia – pierwszy zestaw do wykonania zdjęć. A – cewka indukcyjna Rühmkorffa, R – lampa Hittorfa‑Crookesa, K – kaseta z filmem (źródło: Meyers Konversation – Lexikon, Leipzig und Wien 1909: 3) Figure 1. Radiography – first image taking set. A – Rühmkorff induction coil, R – Hittorf‑Crookes lamp, K – film cassette (source: Meyers Konversation – Lexikon, Leipzig und Wien 1909: 3)

w roku 1896 Carl Schleussner (Niemcy) rozpoczął ma‑ sową produkcję szklanych płyt przeznaczonych specjal‑ nie do fotografii rentgenowskiej, a prowadzone w okre‑ sie od stycznia do marca 1896 r. badania Thomasa Alvy Edisona zaowocowały wprowadzeniem do fluoroskopii wolframu wapnia, który dawał obraz 6 razy jaśniejszy niż stosowany przez Roentgena platynocyjanek baru [3]. Doskonaląc metodykę, sprzęt i organizację pracy polowych gabinetów rentgenowskich w kolejnych kon‑ fliktach regionalnych poprzedzających „Wielką Wojnę“ 1914–1918, radiologia polowa stała się wkrótce integral‑ ną częścią zabezpieczenia medycznego na polach bitew. Szybki postęp naukowo‑techniczny pozwolił na opraco‑ wanie do 1914 r. względnie trwałych lamp rentgenow‑ skich oraz rozwiązanie problemu zaopatrzenia aparatu‑ ry RTG w energię elektryczną w warunkach polowych. Dzięki zdobytym w regionalnych konfliktach doświad‑ czeniom poprzedzającym „Wielką Wojnę” możliwe sta‑ ło się zastosowanie diagnostyki RTG na masową skalę. Świadczy o tym liczba miliona stu tysięcy rentgenogra‑ mów wykonanych tylko w gabinetach RTG armii francu‑ skiej w latach 1917–1918 [4]. Musiało jednak upłynąć aż 99 lat, zanim systemowo rozwiązano problem rejestra‑ cji obrazu w warunkach polowych.

150

Już 19 stycznia 1896 r. wiedeński lekarz Gustaw Kai‑ ser wykazał przydatność aparatu RTG w służbie Marsa u pacjenta, u którego rentgenogram ujawnił obecność śrutu w tkankach miękkich i źle wygojone złamanie postrzałowe kości przedramienia [3]. 23 marca 1896 r. ppłk lek. Giuseppe Alvaro zastosował tę nową metodę diagnostyczną u dwóch żołnierzy w celu zlokalizowania pocisków w tkankach miękkich przedramienia. Nie jest on jednak prekursorem radiologii polowej (według au‑ tora), ponieważ badanie wykonano dopiero 2 miesiące po postrzale, w Wojskowym Szpitalu w Neapolu, dokąd ewakuowano rannych w Abisynii żołnierzy [5]. Sam G. Al‑ varo stwierdził, że „…nowa technika okazała się bard‑ zo pomocna, pozwalając z matematyczną dokładnością określić położenie ciała obcego“ [6]. Cenną informacją zawartą w tej publikacji jest niewąt‑ pliwie szczegółowy opis techniki wykonania rentgeno‑ gramu: „Należy wziąć przygotowaną płytę fotograficz‑ ną, umieścić ją w kilku warstwach czarnego papieru, na‑ stępnie umieścić w tekturowej albo drewnianej kasetce i położyć na małym taborecie w taki sposób, że odciś nięta żelatynowa powierzchnia znajdzie się przed i po‑ niżej tej części ciała, której cień mamy zamiar uzyskać, a która z kolei jest unieruchomiona w tej pozycji za po‑ mocą opaski. Powyżej, w odległości od 20 do 30 centy‑ metrów, umieszczona jest rura Crookesa, a prąd gene‑ rowany jest przez cewkę Rűhmkorffa. Po 20–30 minu‑ tach, a czasem dłużej, w zależności od natężenia promie‑ niowania oraz natury, grubości i gęstości prześwietlanej części ciała, otrzymuje się negatyw ze względnie bia‑ łym cieniem na czarnym tle” [7,8]. Powyższy opis dobrze oddaje technikę i materiał, na którym utrwalono obraz, a także procedurę, która wydaje się nie tyle trudna, co bardzo czasochłonna.

Wojna grecko‑turecka (1897) W czasie wojny grecko‑tureckiej trwającej od 17 kwiet‑ nia do 4 grudnia 1897 r., obie strony konfliktu pozyska‑ ły sprzęt radiologiczny i obsługę za pośrednictwem na‑ rodowych organizacji Czerwonego Krzyża [9]. Niemcy, wspierający w tej wojnie Turków, wyposażyli w 2 apara‑ ty rentgenowskie szpital w Konstantynopolu [10]. Gre‑ cja – wspierana przez Anglię, Francję i Rosję – otrzyma‑ ła 13 maja 1897 r. pierwszy aparat RTG wyprodukowany przez Miller & Woods Company w Londynie [11]. Archiwizacja. Zasług Brytyjskiego Czerwonego Krzyża nie omieszkała podkreślić gazeta „Daily Chro‑ nicle” z maja 1897 r., na łamach której informowano LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe czytelników, że: „Przekazany aparat będzie się składał z kompletnego zestawu, w najdrobniejszych szczegółach przypominający aparat używany na co dzień w Szpita‑ lu St. Thomas w Londynie… Prawdopodobnie możliwe będzie użycie ekranu fluorescencyjnego, aby pominąć metodę fotograficzną, dzięki czemu położenie pocisku lub uszkodzone miejsce będzie niezwłocznie widocz‑ ne pod różnymi kątami… wywołanie płyty wymaga bo‑ wiem czasu, co poważnie opóźnia pracę chirurga – cho‑ ciaż już znacznie krótszego, dzięki wykorzystaniu papie‑ ru rentgenowskiego (Eastman X‑Ray paper)”. Przewa‑ ga fluoroskopii wynikała z faktu, że interpretacja obrazu bezpośrednio ze szklanych płyt była znacznie utrudnio‑ na z powodu jego niskiej kontrastowości. Dlatego niekie‑ dy dla łatwiejszej oceny obrazu posiłkowano się jego ko‑ piowaniem ze szklanej płyty na światłoczuły papier fo‑ tograficzny (Eastman X‑Ray paper), który wprowadzono do produkcji w grudniu 1896 r. [12] Dopełnieniem polo‑ wych warunków, w jakich przyszło działać Grekom, była duża drewniana szafa, która służyła jako ciemnia do ob‑ róbki rentgenogramów.

Rycina 2. Pocisk w okolicy stawu łokciowego. Zdjęcie wykonane przez chirurga mjr. Waltera Beevora (źródło: 14. pozycja piśmiennictwa) Figure 2. Bullet in elbow joint area. X‑ray taken by surgeon Major Walter Beevor (source: reference no. 14)

Kampania indyjska w Dolinie Tirah (1897–1898) W czerwcu 1897 r. Wielka Brytania wysłała nad pół‑ nocno‑zachodnią granicę afgańsko‑indyjską 4 korpusy w sile 100 000 żołnierzy w celu stłumienia rebelii ple‑ mion afgańskich. Jednym z nich był liczący 8000 brytyj‑ skich i 30 000 indyjskich żołnierzy Tirah Expeditionary Force (TEF), działający w prowincji Tirah. Działania TEF odbywały się w terenie słabo zurbanizowanym, w znacz‑ nym oddaleniu od baz szpitalnych zlokalizowanych w Ra‑ walpindi, Nowshera i Kohat [13]. TEF była pierwszą jed‑ nostką, która w praktyce wykazała użyteczność diagno‑ styki RTG w warunkach polowych. Dokonał tego chirurg pułku (regimental surgeon), major Walter Beevor, który całe niezbędne wyposażenie zakupił z własnych środ‑ ków. W trakcie działań bojowych w warunkach polowych, niekiedy pod ostrzałem, przebadał 200 z 853 rannych żołnierzy (ryc. 2.) [14]. Łatwość, z jaką odnajdował pociski, oraz szybka ocena złamań postrzałowych zrobiły ogromne wraże‑ nie na dowódcach, którzy sami, tak jak gen. Hamilton i gen. Wodehouse (ryc. 3.), byli jednymi z jego pacjentów. Doświadczenia zdobyte w TEF potwierdziły przydat‑ ność polowych gabinetów RTG, które wkrótce na stałe zagościły w armii brytyjskiej, zaś wyłożone przez majo‑ ra Beevora prywatne pieniądze zostały mu szybko zwró‑ cone [15]. Archiwizacja. Do zapisu obrazów, podobnie jak w Grecji, zastosowano Eastman X‑Ray paper oraz pły‑ ty szklane, które jednak z powodu wysokich temperatur tamtejszego klimatu ujawniły tendencję do rozmiękania pokrywającej ją emulsji [15].

Rycina 3. Pocisk w podudziu gen. Wodehouse’a. Zdjęcie wykonane przez chirurga mjr. Waltera Beevora (źródło: 14. pozycja piśmiennictwa) Figure 3. Bullet in General Wodehouse’s shin. X‑ray taken by surgeon Major Walter Beevor (source: reference no. 14)

Wojna Hiszpanii z USA (1898) Początkiem amerykańskich doświadczeń z diagnostyką RTG w armii była wojna hiszpańsko‑amerykańska, trwa‑ jąca od 25 kwietna do 12 sierpnia 1898 r. Przystępując do wojny z Hiszpanią, U. S. Army dysponowała 17 apa‑ ratami RTG. Po jednym aparacie RTG zainstalowano na okrętach szpitalnych „Relief”, „Missoury” i „Bay Sta‑ te”. Morski charakter operacji (Kuba, Portoryko, Filipiny, Guam) sprawił, że przez cały okres wojny żaden z po‑ siadanych aparatów RTG nie był użytkowany na lądzie w warunkach polowych. Wynik tych doświadczeń za‑ warto w raporcie sporządzonym dla Izby Niższej Kon‑ gresu (United States House of Representatives), obej‑ mującym tak zagadnienia medyczne, jak i techniczne związane z diagnostyką RTG [16]. W konkluzji raportu

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

151

Prace poglądowe

Rycina 4. Rentgenogram pocisku tkwiącego w lewym płacie potylicznym u amerykańskiego żołnierza rannego na Filipinach. Żołnierz został postrzelony z dużej odległości w marcu 1899 r. Zdjęcie wykonane w sierpniu 1899 po jego ewakuacji do San Francisco (źródło: 16. pozycja piśmiennictwa) Figure 4. X‑ray of a bullet lodged in the left occipital lobe of the brain of an American soldier in the Philippines. Solder was shot from a long distance in the Philippines in March 1899. The picture was taken in August 1899 upon his evacuation to San Francisco (source: reference no. 16)

zwrócono uwagę na możliwość wystąpienia popromien‑ nego uszkodzenia skóry, zalecając maksymalną jedno‑ razową ekspozycję nie dłuższą niż 30 minut i odległość lampy RTG od ciała nie mniejszą niż 10 cali (25,4 cm). Wskazano na konieczność stosowania dłuższych inter‑ wałów czasowych pomiędzy kolejnymi ekspozycjami. Podano także pierwsze standardowe czasy ekspozycji: przedramię i ręka: 1–2 minuty, kolano: 9 minut, stawy barkowe, klatka piersiowa: 10 minut, miednica, biodra i czaszka: 20 minut. Treść raportu świadczyła, że szerszemu ogółowi nie‑ znane były jeszcze prace profesora fizyki Michaela Po‑ pina z Columbia University z lutego 1896 r., który skró‑ cił czas ekspozycji rentgenogramu ręki do kilku sekund! Uzyskał to, łącząc w jednej kasecie standardowy ekran fluorkopowy ze szklaną płytą fotograficzną [12]. Archiwizacja. Instalacja gabinetów RTG jedynie na pokładach okrętów szpitalnych sprawiła, że nie po‑ jawił się problem wygospodarowania stosownego 152

Rycina 5. Rentgenogram lewej stopy, w projekcji A‑P i bocznej, ukazujący nieznacznie zdeformowany pocisk, zlokalizowany w podeszwie stopy, pod kością sześcienną i równolegle do drugiej kości śródstopia (źródło: 16. pozycja piśmiennictwa) Figure 5. PA and lateral X‑ray of left foot, showing a slightly deformed bullet embedded in the sole of the foot, beneath the cuboid bone and parallel with the second metatarsal bone (source: reference no. 16)

pomieszczenia na ciemnię do obróbki rentgenogramów. Do wykonywania rentgenogramów wykorzystywano szklane płyty pokryte jednostronnie grubą emulsją o jak największym stopniu czułości, wytwarzane przez „Cram‑ mer Dry Plate Company St. Louis”. W raporcie zwróco‑ no także uwagę na przydatność papieru fotograficznego (Eastman permanent bromide), który był niezastąpiony przy wykonywaniu odbitek/kopii (ryc. 4.–5.). Długie czasy ekspozycji podawane w raporcie oraz problemy związane z obróbką rentgenogramów w peł‑ ni wyjaśniają, dlaczego od samego początku w gabine‑ tach RTG (nie tylko w warunkach polowych) taką popu‑ larnością cieszyła się fluoroskopia, zwłaszcza z wykorzy‑ staniem kryptoskopu (ryc. 6.).

Wojna o Nil (Sudan War/River War) (1896–1897) Zadanie zorganizowania diagnostyki RTG dla liczącej 25 800 egipskich i 8600 brytyjskich żołnierzy Anglo‑ -Egyptian Nile Expeditionary Force (NEF) powierzo‑ no chirurgowi mjr. Johnowi Battersby. Po raz pierwszy wyposażenie dla gabinetu RTG zostało przydzielone LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe Wojna burska (1899–1902)

Rycina 6. Kryptoskop (źródło: Meyers Konversation – Lexikon, Leipzig und Wien 1909: IV) Figure 6. Cryptoscope (source: Meyers Konversation – Lexikon, Leipzig und Wien 1909: IV)

w ramach regularnego zaopatrzenia medycznego NEF przez Brytyjskie Ministerstwo Wojny (British War Office). Mając na uwadze warunki klimatyczne związane z wy‑ sokimi temperaturami, wahającymi się od 37,8° do 50°C, już na etapie planowania zabezpieczono transport materiałów fotograficznych w drewnianych skrzyniach pokrytych filcem i stale zraszanych wodą. Zapewniło to utrzymanie wewnątrz temperatury maksymalnej 29,4°C. Zapobiegliwość ta była jak najbardziej uzasadniona, skoro wśród późniejszych opisów trudności pracy gabi‑ netu RTG w Sudanie na czoło wysuwano głównie skwar i pył [17]. Archiwizacja. Stosowanie do rejestracji obrazu płyty szklanej pokrytej łatwo rozmiękającą żelatynową emulsją wymusiło przesunięcie wywoływania zdjęć na godzinę 3.00 nad ranem, gdy temperatura w ciem‑ ni zbudowanej z suszonej na słońcu cegły spadała do 33–43°C. Problemem okazały się również burze pia‑ skowe, z powodu których sudański pył przenikał do po‑ mieszczenia ciemni. Pył ten miał tendencję do przyle‑ gania do rozgrzanej emulsji pokrywającej płyty, czego ślady można zobaczyć do dnia dzisiejszego na zachowa‑ nych zdjęciach archiwalnych. Zasadniczymi wadami stosowania płyt szklanych w warunkach polowych były: wysoka cena, kruchość oraz waga (20 razy większa od kliszy rentgenowskiej). Opisywane powyżej problemy związane z prowadze‑ niem działań bojowych w gorącym klimacie towarzy‑ szyły także polowym gabinetom RTG w okresie II woj‑ ny światowej.

Druga wojna burska, trwająca od 11 października 1899 do 31 maja 1902 r., była pierwszym dobrze udokumen‑ towanym sprawdzianem zarówno przydatności radiolo‑ gii w warunkach polowych, jak i możliwości niemieckiego karabinu Mauser oraz brytyjskiego Lee‑Enfields, w któ‑ rych zastosowano na szeroką skalę nabój zespolony, re‑ dukując kaliber broni strzeleckiej do mniej niż 10 mm. Wy‑ konane z żelaza pociski zmieniły radykalnie charakter ran postrzałowych, rewidując dotychczasowe sposoby ich leczenia. Chociaż rany były czyste, a otwory wlotowy i wylotowy mniejsze, to ze względu na znacznie większą prędkość pocisku nowym problemem stały się martwi‑ ce okolicznych tkanek na trasie lotu pocisku (jama czaso‑ wa) i wtórne infekcje ran, czego nie obserwowano w epo‑ ce miękkich kul ołowianych. W wojnie burskiej przez sze‑ regi armii brytyjskiej przewinęło się 556 653 żołnierzy. Stała się ona zarazem pierwszym sprawdzianem moż‑ liwości leczniczo‑ewakuacyjnych Królewskiego Korpu‑ su Medycznego Armii Brytyjskiej, powołanego na rok przed wybuchem tego konfliktu. Obie strony w pełni do‑ ceniały już korzyści i możliwości, jakie dawała diagno‑ styka RTG. W wojnie tej Burowie dysponowali 5 apara‑ tami, które znajdowały się w miejscowościach: Jacobs‑ dal, Springfontein, Krugersdorp, Johannesburg i Preto‑ ria. Strona brytyjska była w posiadaniu 10 aparatów RTG, wliczając w to aparaty na okrętach szpitalnych. „British Medical Journal“ z roku 1899 opisywał nawet standar‑ dowy zestaw polowego gabinetu RTG, na który składały się w aspekcie rentgenografii: „…odczynniki chemiczne, papier fotograficzny oraz 108 (szklanych) płyt Edwardsa“. Archiwizacja. Zasadniczą trudność nadal stanowiło wywołanie i utrwalanie obrazu na rentgenogramie. Wy‑ nikało to przede wszystkim z warunków klimatycznych Afryki Południowej, na które składało się: zapewnienie odpowiedniej ciemni w czasie wywo‑ ływania naświetlonych płyt – wymuszało to obrób‑ kę rentgenogramów nocą, ponieważ za dnia światło słoneczne przeświecało przez tkaninę namiotu, zapewnienie wystarczającej ilości wody do płuka‑ nia i utrwalenia rentgenogramów, przy jej deficycie w suchym klimacie Pustyni Karu, zapewnienie odpowiedniej temperatury w czasie ob‑ róbki rentgenogramów, ponieważ letnie upały powo‑ dowały rozpływanie się emulsji na płytach szklanych, zapewnienie pyłoszczelności ciemni, gdyż wszech‑ obecny pył i piasek przyklejał się do emulsji pokry‑ wającej szklane płyty [19]. Należy podkreślić, że do 1900 r. rentgenogramy wy‑ woływano w kuwetach, a brak standardyzacji wywo‑ ływania płyt fotograficznych i odczynników chemicz‑ nych sprawiał, że każde zdjęcie wymagało indywidu‑ alnego podejścia w procesie obróbki. Dopiero około 1906 r. pojawiły się w ciemni pierwsze drewniane po‑ jemniki z rowkami, w które wsuwano pionowo szklane

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

153

Prace poglądowe płyty. Czasochłonność w naświetlaniu rentgenogra‑ mów i uciążliwość ich obróbki nadal zachęcała do „dro‑ gi na skróty”, jaką była fluoroskopia z wykorzystaniem kryptoskopu (ryc. 6.). Jej ofiarą padł nestor brytyjskiej radiologii, dr John Hall‑Edwards, który po 14 miesiącach i przebadaniu 280 pacjentów (wielu spośród nich kilku‑ krotnie) musiał powrócić do Anglii ze względu na ko‑ nieczność amputacji lewego przedramienia i wszyst‑ kich palców prawej ręki z powodu uszkodzeń popro‑ miennych [19].

Wojna bałkańska (1912–1913) Trwająca od 8 października 1912 do 18 listopada 1913 r. wojna była ostatnim sprawdzianem możliwości diagno‑ styki RTG przed wybuchem „Wielkiej Wojny”, a roz‑ wiązania tam zastosowane wkrótce rozwinęła twórczo Maria Skłodowska‑Curie, nadzorując budowę francu‑ skich ruchomych ambulansów rentgenowskich. W woj‑ nie tej szersze zastosowanie pojazdów mechanicznych do transportu wyposażenia (w skrzyniach) zapewni‑ ło większą mobilność gabinetów RTG, które rozwija‑ no głównie w oparciu o stałe elementy infrastruktury (ryc. 7.) [20,21]. Archiwizacja. Od 1910 r. powszechną praktyką było wykorzystywanie pojemników/tanków, w których zasto‑ sowano proste udogodnienie w postaci listewki moco‑ wanej do górnej krawędzi rentgenogramu, zamiast row‑ ków w tankach. Pozwalało to na swobodne zawieszenie rentgenogramów w roztworze, w pozycji pionowej. Ten prosty „patent” nie tylko ułatwiał przenoszenie rentge‑ nogramów do kolejnych tanków, ale przy okazji doko‑ nał standaryzacji samych tanków do jednego rozmiaru.

„Wielka Wojna” – I wojna światowa (1914–1918) Ambulanse rentgenowskie „Wielkiej Wojny” Gwałtowny rozwój przemysłu motoryzacyjnego umoż‑ liwił stopniowe zastępowanie trakcji konnej w wielu for‑ macjach wojskowych. W przypadku diagnostyki RTG za szybką rezygnacją z trakcji konnej przemawiało nie tylko zwiększenie mobilności polowych gabinetów RTG, ale także możliwość wykorzystania silnika samochodu do napędu generatora prądu.

Maria Skłodowska‑Curie Maria Skłodowska‑Curie (1867–1934) już w pierwszych tygodniach wojny jako dyrektor techniki radiologicznej decyzją gen. Joffre otrzymała pełnomocnictwa do bu‑ dowy ruchomych gabinetów rentgenowskich. Auto‑ rytet wybitnej uczonej sprawił, że szybko znalazły się środki na budowę kilkunastu gabinetów rentgenowskich 154

Rycina 7. I wojna bałkańska – samochód przewożący wyposażenie mobilnego gabinetu radiologicznego (źródło: 21. pozycja piśmiennictwa) Figure 7. 1st Balkan War – a car transporting equipment of the mobile X‑ray room (source: reference no. 21)

na podwoziach aut osobowych i ciężarowych marki Re‑ nault (ryc. 8.). Już 1 listopada 1914 r. dwa pierwsze ambulanse „Radiologie” wyruszyły na front do szpitala polowego w Crecil, niedaleko Compiegne. Podsumowaniem za‑ sług służby radiologicznej w armii było wydanie w 1921 r. podręcznika „Radiologia i wojna”, napisanego przez Ma‑ rię Skłodowską‑Curie [22]. Archiwizacja. W roku 1912 Dawid Bowen zunifikował proces wywoływania rentgenogramów w oparciu o sys‑ tem 4 pojemników/tanków, które podzieliły ich obróbkę na 4 etapy: wywoływanie–płukanie–utrwalanie–płuka‑ nie końcowe–suszenie (ryc. 9.) [4]. Wkrótce dopracowano także standaryzację procesu obróbki w oparciu o stały czas wywoływania rentgeno‑ gramu w stałej temperaturze wywoływacza utrzymywa‑ nej przez termostat. Już w 1914 r. problemem stał się deficyt płyt szkla‑ nych, spowodowany zajęciem przez Niemców Belgii, która była ich ważnym światowym producentem. Szczę‑ śliwe i na czas rozwiązanie problemu dla aliantów przy‑ szło zza oceanu, gdzie w 1913 r. firma Kodak wprowadzi‑ ła na rynek błony rentgenowskie produkowane na bazie (łatwopalnego!) azotanu celulozy. Zastosowanie azota‑ nu celulozy jako podłoża umożliwiało już obustronne po‑ krywanie filmu emulsją, gdyż w przeciwieństwie do gru‑ bego szkła nie występował tu efekt paralaksy. Rozwią‑ zanie to weszło do produkcji jednak dopiero w 1918 r., chociaż system taki rekomendowany był już w 1897 r. przez Maxa Levy’ego. Płyty szklane i filmy były stoso‑ wane równolegle/zamiennie przez cały okres wojny. Do‑ piero około roku 1920 płyty szklane zaczęły być uznawa‑ ne za przestarzałe [4]. Po części przyczyniło się do tego wprowadzenie w 1921 r. (niepalnego!) octanu celulozy do produkcji rentgenogramów, poprzedzone kilkoma głośnymi pożarami szpitalnych archiwów rentgenow‑ skich (samozapłon).

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Rycina 8. Francuski ambulans rentgenowski z ciemnią w drodze (A) oraz rozwinięty (B) (źródło: 21. pozycja piśmiennictwa) Figure 8. French X‑ray ambulance with a darkroom on its way (A) and ready to use (B) (source: reference no. 21)

Rycina 9. A. Schemat ciągu technologicznego z układem pojemników do wywoływania rentgenogramów w ciemni ręcznej. B. Ciemnia ręczna z układem pojemników do wywoływania rentgenogramów (źródło: materiał własny). Figure 9. A. Diagram of process line with a set of containers for developing X‑ray pictures in manual darkroom. B. Manual darkroom a set of containers for developing X‑ray pictures (source: authors’ collection).

Radiologia wojskowa w U. S. Army 1917–1919 Wkraczający w 1917 r. do wojny Amerykanie mieli nikłe doświadczenia w organizacji służby radiologicznej i bu‑ dowie polowych gabinetów RTG. Wynikało to z faktu, że ostatni raz gabinety RTG Amerykanie rozwijali jedy‑ nie na pokładach okrętów szpitalnych, w wojnie z Hisz‑ panią 1898 r. Studiując trudne doświadczenia Greków w zapewnieniu zasilania aparatury RTG w czasie wojny z Turcją w 1897 r. oraz brytyjskie w toku kampanii w do‑ linie Tirah, gdzie miał miejsce ostrzał punktu medyczne‑ go w czasie usuwania pocisku pod kontrolą fluorosko‑ pii, Amerykanie doszli do wniosku, że aparat RTG nie

będzie efektywnie wykorzystywany w pobliżu linii fron‑ tu. Stąd też narodził się pogląd, że używanie aparatów RTG w ruchomych szpitalach nie jest zasadne i powinno być ograniczone tylko do stałych szpitali bądź okrętów szpitalnych, gdyż: „…pocisk w ranie rzadko jest przy‑ czyną wymagającą jego natychmiastowego usunię‑ cia”. Pogląd ten na tyle zawładnął umysłami decyden‑ tów, że kiedy 6 kwietnia 1917 r. USA przystąpiły do woj‑ ny, U. S. Army i U. S. Navy nie posiadały w ogóle polowej aparatury RTG. Dlatego dopiero „Wielka Wojna” zwery‑ fikowała amerykańskie koncepcje, a zdobyte w niej do‑ świadczenia zostały ujęte w wydanym w 1918 r. pod‑ ręczniku „U.S. Army Division 1918”. Zawierał on wiele

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

155

Prace poglądowe praktycznych wskazówek i informacji na temat radiolo‑ gii polowej. Archiwizacja. Pułkownik Christie, który był odpo‑ wiedzialny za zaopatrzenie w sprzęt rentgenowski armii amerykańskiej na froncie zachodnim, porównując róż‑ ne rodzaje ambulansów, stwierdził: „Przewaga angiel‑ skich i francuskich pojazdów nad amerykańskimi polega na tym, że dwa pierwsze mają wewnątrz ciemnię! Jed‑ nak doświadczenia wojny pokazują, że większość dzia‑ łań z użyciem promieni rentgenowskich w pobliżu pola walki i w szpitalach ewakuacyjnych to fluoroskopia. Zaś kilka filmów, które trzeba wywołać, z łatwością można wykonać w małej przenośnej ciemni, będącej na wypo‑ sażeniu amerykańskiego polowego gabinetu RTG” [23].

II wojna światowa (1939–1945) Uwagi płk. Christie o braku zasadności instalowania ciemni na samochodach nie znalazły posłuchu, skoro w przededniu wybuchu II wojny światowej stały się one standardem mobilnych gabinetów RTG większości ar‑ mii europejskich. Archiwizacja. Kolejnym usprawnieniem ułatwiają‑ cym przenoszenie rentgenogramów między tankami w procesie obróbki chemicznej i suszenia było wprowa‑ dzenie przez firmę Kodak jeszcze w 1918 r. metalowych ramek do mocowania filmów [24]. Względna prostota systemu sprawiła, że do końca II wojny światowej standardowym wyposażeniem po‑ lowych ciemni pozostały tanki i ramki, chociaż w doraź‑ nych sytuacjach nadal stosowano przenośne ciemnie, pozwalające na przeładowanie kasety oraz wywołanie filmu, jak w czasie I wojny światowej. Dopiero w 1956 r. firma Kodak opracowała rynkową wersję wywoływarki automatycznej o wydajności 6 filmów/min, w której film był transportowany za pomocą szeregu wałków/rolek. Urządzenie to było jednak dalekie od mobilności, gdyż ważyło 750 kg i miało aż 3 metry długości.

Konflikty regionalne po II wojnie światowej Wojna koreańska (1950–1953) Zabezpieczenie medyczne w Korei obejmowało pięć po‑ ziomów (level/echelon) ewakuacji medycznej, w którym na trzecim ulokowano diagnostykę RTG w MASH (Mobi‑ le Army Surgical Hospital). Dopiero tu dokonywano rze‑ czywistego zaopatrzenia chirurgicznego rannych, a nie tylko podtrzymano funkcje życiowe. Był to zarazem kry‑ tyczny element ewakuacji medycznej, który decydował o sukcesie leczniczo‑ewakuacyjnym [25]. Użytkowa‑ ny z początku w MASH sprzęt rentgenowski pochodził 156

Rycina 10. Kseroradiogram fantomu czaszki zatopionej w bloku parafinowym. Wartości ekspozycji: 50kV/100mAs przy odlegości 70cm (źródło: materiał własny) Figure 10. Xeroradiogram of a skull phantom dipped in a parafin block. Parameters of exposure: 50kV/100mAs with a distance of 70cm (source: authors’ collection))

jeszcze z okresu II wojny światowej, a doktryna wynie‑ siona z doświadczeń tej wojny skupiała się zasadniczo na metodach lokalizacji pocisków/odłamków i na oce‑ nie rozległości złamań postrzałowych, do czego w zu‑ pełności wystarczały stosowane od dawna: fluorosko‑ pia i rentgenografia. Tymczasem wdrożenie na szerszą skalę w MASH chirurgii naczyniowej sprawiło, że oczeki‑ wania wobec radiologii znacznie przekraczały możliwo‑ ści sprzętowe. To właśnie nowe techniki operacyjne wy‑ musiły konieczność szybkiej modernizacji zarówno apa‑ ratury rentgenowskiej, jak i poszukiwanie nowych spo‑ sobów zapisu obrazów. Ze standaryzacją aparatów RTG uporano się dość szybko, czego nie można powiedzieć o ciemni. Archiwizacja. Obróbka rentgenogramów nadal po‑ zostawała na etapie systemu tanków i ramek, jak czasie II wojny światowej. Jedyną nowością było wprowadze‑ nie na wyposażenie 2,5 kW suszarki elektrycznej. Wprowadzenie suszarek było jedynym remedium, które mogło skrócić proces obróbki rentgenogra‑ mów. Nierzadko bowiem ranny po wstępnej diagnosty‑ ce w MASH i zakwalifikowaniu do szybkiej ewakuacji LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Rycina 11. A. DRYSTAR 1000 – drukarka laserowa do zapisu obrazu na kliszy/filmie. Departament of Diagnostic Radiology and Imaging University of Limpopo -MEDUNSA, Polokwane, RSA/RPA, kwiecień 2004. B. Obraz zapisany na kliszy przez drukarkę laserową (źródło: materiał własny). Figure 11. A. DRYSTAR 1000 – laser printer recording images on the radiografic film. Departament of Diagnostic Radiology and Imaging University of Limpopo -MEDUNSA, Polokwane, RSA/RPA, Apr. 2004. B. The image of the X-ray saved on the film by a laser printer (source: authors’ collection).

helikopterem otrzymywał jeszcze słabo utrwalone i wy‑ suszone rentgenogramy, które po dotarciu na wyższy poziom ewakuacji medycznej były już często mało czy‑ telne. To właśnie helikopter zrewolucjonizował i uela‑ stycznił model ewakuacji medycznej, wykazując zarazem archaiczność wyposażenia ciemni polowych gabinetów RTG. Początkowo wydawało się, że zmianę patowej sy‑ tuacji przyniesie sprzedawany od 1948 r. aparat fotogra‑ ficzny systemu Polaroid, w którym zastosowano specjal‑ ne kasety z papierem fotograficznym zamiast kliszy. Po‑ zwalało to na uzyskanie suchego zdjęcia już po 60 se‑ kundach, bez udziału człowieka. Zdjęcia uzyskiwane tą metodą nie spełniały jednak parametrów jakościo‑ wych, przez co projekt zarzucono [26]. Kolejną nadzie‑ ję pokładano w wynalezionej w 1950 r. przez dr. Rober‑ ta C. McMastera kseroradiografii, która pozwalała na re‑ jestrację obrazu na zwykłym papierze (ryc. 10.). Nie zna‑ lazła ona jednak szerszego zastosowania, z wyjątkiem krótkiego okres świetności w kseromammografii. Urzą‑ dzenia takie, produkcji ZSRR, pozostawały na wyposa‑ żeniu Wojska Polskiego jedynie w zestawach mobiliza‑ cyjnych do lat 90., po czym zostały wycofane. Niewątpliwie nową jakością było pojawienie się w roku 1951 elektronicznego wzmacniacza obrazu, który pozwalał na prowadzenie fluoroskopii przy świetle dzien‑ nym dzięki przeniesieniu obrazu na ekran monitora (rent‑ genotelewizja), na dodatek przy redukcji dawki promie‑ niowania o 25% [27]. Duża jasność uzyskiwanego obrazu na monitorze pozwalała także na bezpośrednią rejestrację

obrazu w technice systemu analogowego – pośredniego metodę telerekordingu, zastąpionego w 1956 r. magneto‑ widem, a od 1984 r. drukarką laserową (ryc. 11.).

Wojna wietnamska (1957–1975) Trudne warunki klimatyczne, terenowe oraz zagrożenie przez partyzantów transportu drogami lądowymi wymu‑ siły ewakuację medyczną rannych z pola walki za pomo‑ cą helikopterów. Stało się to możliwe dzięki absolutnej dominacji U. S. Air Force w powietrzu. Szerokie zasto‑ sowanie helikopterów pozwalało zarazem na ewakuację rannych bezpośrednio z pola walki do szpitali zlokalizo‑ wanych w dużych bazach wojskowych bądź na okręty szpitalne pływające wzdłuż wybrzeża Wietnamu, które miały rozbudowane zaplecze leczniczo‑diagnostyczne oraz liczny personel medyczny. Archiwizacja. Chociaż zlokalizowanie diagnostyki RTG w dużych bazach pozwalało na użytkowanie nawet największych wywoływarek automatycznych „X‑Omat”, których w roku 1960 użytkowano w USA już 200, to brak na ten temat pewnych informacji. Także pełniący służ‑ bę USS „Sanctuary” (AH‑17), który posiadał na pokła‑ dzie 3 aparaty RTG, jak wykazują materiały filmowe, na‑ dal stosował wyłącznie wywoływanie zdjęć „na mokro” w tankach i ramkach. Być może przyczyną nie była tyl‑ ko cena i wielkość samego urządzenia. Wywoływarka automatyczna nadal nie eliminowała konieczności ist‑ nienia ciemni. W ciemni bowiem ładowano czysty film

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

157

Prace poglądowe

Rycina 12. Wywoływarka automatyczna AGFA Curix 69 postawiona na skrzyni transportowej w kontenerze–ciemni. Polski Szpital Polowy Polskiego Kontyngentu Wojskowego w składzie Sił Stabilizujących w Republice Iraku, Camp Lima k. Karbali, 2004–2008 (źródło: materiał własny) Figure 12. AGFA Curix 69 automatic developer on the transport box in darkroom container. Polish Field Hospital of the Polish Military Contingent in the Stabilization Force in the Republic of Iraq. Camp Lima near Karbala, 2004–2008 (source: authors’ collection)

Rycina 13. W rogu widoczna mała ciemnia automatyczna na pokładzie doku desantowego USS „Bonhomme Richard” (LHD‑6), Zatoka Perska, maj 1991 (źródło: R. Łochowski – za zgodą) Figure 13. In the corner – small automatic darkroom on board assault ship USS ”Bonhomme Richard” (LHD‑6), Persian Gulf, May 1991 (source: R. Łochowski – by permission)

Pierwsza wojna w Zatoce Perskiej (1991) do kasety, w ciemni również wyjmowano naświetlony film z kasety i wkładano go do wywoływarki automa‑ tycznej. Dlatego w tym czasie nie miało istotnego zna‑ czenia wprowadzenie w 1960 r. poliestru jako podłoża do produkcji rentgenogramów, który pozwolił na pod‑ wyższenie temperatury wywoływacza do 36°C. Dzięki temu proces obróbki rentgenogramu w ciemni automa‑ tycznej trwał już tylko 90 sekund. Dopiero w 1975 r. we‑ szła na rynek pierwsza automatyczna wywoływarka sto‑ łowa – AGFA Gevamatic 60. Było już jednak za późno na zmiany, ponieważ jej wprowadzenie zbiegło się w cza‑ sie z zakończeniem w 1975 r. wojny wietnamskiej. Pomimo niedużych rozmiarów, kompaktowej budo‑ wy i niewielkiej wagi (ok. 40 kg) zasadniczą wadą stoło‑ wej wywoływarki automatycznej była konieczność do‑ kładnego wypoziomowania urządzenia na starcie oraz posiadania ciemni. Była to jednak nowa jakość, która szybko zadomowiła się w szpitalach polowych i na okrę‑ tach. Świadczy o tym obecność wywoływarki automa‑ tycznej AGFA Curix 69, która była na wyposażeniu Pol‑ skiego Szpitala Polowego w Iraku, rozwiniętego na te‑ renie bazy Camp Lima k. Karbali w latach 2003–2008 (ryc. 12.). Urządzenie to znajdowało się uprzednio na wy‑ posażeniu francuskiego szpitala polowego, który rząd francuski przekazał w darze dla Wojska Polskiego w la‑ tach 90. XX wieku.

158

Prowadzone przez siły koalicyjne działania bojowe pod dowództwem USA trwały od 17 stycznia do 28 lu‑ tego 1991 r. W szczytowym okresie działań bojowych U. S. Army dysponowała 44 szpitalami, na które składa‑ ły się: Mobile Army Surgical Hospital (MASH), Combat Support Hospital (CSH), okręty szpitalne oraz szpitale w południowo‑wschodniej Azji [25].

Operation Desert Storm Operacja Pustynna Burza ujawniła konieczność posia‑ dania bardziej mobilnych elementów medycznych, po‑ nieważ pomimo obserwowanych małych strat sanitar‑ nych nastąpiło zwiększenie ciężkości obrażeń, które wy‑ magały bardziej zdecydowanych działań. Dodatkowym impulsem do tego stała się zmiana organizacyjna jed‑ nostek bojowych na system brygadowy – BCT (brigade combat team), UEx (future division/corps) i UEy (futu re corps/army). Duża mobilność tych jednostek wyma‑ gała zatem szybkiego zwiększenia mobilności jednostek medycznych. Zaczątkiem tego procesu było wydzielenie z CSH jednostki manewrowej Medical Reengineering Ini tiative (MRI). Archiwizacja. W tym czasie stołowe ciemnie auto‑ matyczne (ryc. 12.), m.in. dzięki kolejnym modyfikacjom odczynników chemicznych i materiałów użytych do pro‑ dukcji klisz rentgenowskich, pozwoliły na skrócenia pro‑ cesu wywoływania rentgenogramu do 45 sekund. Urzą‑ dzenia tego typu znajdowały się nie tylko na wyposa‑ żeniu szpitali polowych, ale także na okrętach (ryc. 13.). LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Rycina 15. Polowy Gabinet RTG w FST – Camp Babilon. (1) PcCR 1417 ACL4. (2) Komputer/monitor obrazów RTG (zdjęcie wykonane 12.12.2003) (źródło: materiał własny)

Rycina 14. Drukarka laserowa na pokładzie doku desantowego USS „Bonhomme Richard” (LHD‑6), Zatoka Perska, maj 1991 (źródło: R. Łochowski – za zgodą) Figure 14. Laser printer on board assault ship USS ”Bonhomme Richard” (LHD‑6), Persian Gulf, May 1991 (source: R. Łochowski – by permission)

Zwiastunem nowych metod utrwalania obrazów RTG było wprowadzenie w 1984 r. drukarek laserowych (ryc. 11., ryc. 14.).

Druga wojna w Zatoce Perskiej (2003) Wojna ta obejmowała trzytygodniowe działania bojowe od 20 marca do 1 maja 2003 r., zakończone okupacją Ira‑ ku trwającą formalnie do 2005 r. Archiwizacja. Z punktu widzenia radiologii polowej wojna ta była prawdziwym przełomem, który nastąpił za sprawą założonej w 1995 r. izraelskiej firmy OREX Ltd. Zajmująca się początkowo rejestracją cyfrową obrazów RTG w stomatologii firma weszła przebojem na rynek z przenośnym urządzeniem do skanowania obrazów w oparciu o kasety z płytami fosforowymi. Urządze‑ nie o nazwie PcCR 1417 ACL4 zrewolucjonizowało ar‑ chiwizację obrazów rentgenowskich w warunkach po‑ lowych (ryc. 15.). Rewolucja nie dotyczyła tylko wielko‑ ści samego urządzenia (L‑100, B‑80, H‑50 cm) ani jego wagi (40 kg), które pozwalały na ustawienie urządzenia na zwykłym stole polowym – prawdziwą nowością było uzyskanie obrazu rentgenowskiego na ekranie monitora

Figure 15. Field X‑ray room in FST – Camp Babylon. (1) PcCR 1417 ACL4. (2) Computer/RTG (images screen 12 th Dec 2003) (source: authors’ collection)

w czasie krótszym niż 1 minuta bez konieczności posia‑ dania ciemni, odczynników chemicznych, suszarki itp.! Pracujące w temperaturach 18–30°C i maksymalnej wil‑ gotności do 80%, w dobie szerokiego stosowania kli‑ matyzatorów w Iraku, urządzenie to było proste w eks‑ ploatacji. Istotną zaletą była kompatybilność systemu z użytkowanymi dotychczas aparatami rentgenowskimi. O tym, jak bardzo oczekiwane było to urządzenie, świad‑ czy fakt, że pierwsze zamówienie U. S. Army opiewało aż na 250 sztuk.

Podsumowanie Zdaniem autora najlepszą obroną przed ewentualnym zarzutem kryptoreklamy urządzenia jest przedstawiona powyżej perspektywa historyczna wszystkich bolączek, barier i trudności, jakie towarzyszyły archiwizacji obra‑ zów w radiologii polowej od chwili narodzin i pojawie‑ nia się jej w służbie Marsa aż do momentu wprowadze‑ nia do służby PcCR 1417 ACL4.

Piśmiennictwo 1. Patton DD. Roentgen and the discovery. In: Gagliardi RA, Almond PR, eds. A history of the radiological sciences. 2: Diagnosis. Radiological Centenal, Inc, Reston VA, 1996: 5, 37. 2. Biffi R. Il fare responsidabile del tecnico radiologo. Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina e Chirurgia. Anno Accademico 2013–2014: 7 3. Leszczyński S. Historia radiologii polskiej na tle radiologii światowej. Medycyna Praktyczna, Kraków 2000: 120

Techniki uzyskiwania i zapisu obrazu rentgenowskiego w polowych gabinetach rentgenowskich…

159

Prace poglądowe 4. Gwiazdowska B, Bulski W, Sobieszczak‑Marciniak M. Znane i mało znane fakty z życia uczonej c.d. PTJ. 2015; 58: 1 5. Assmus A. Early history of X‑Ray. Beam Line, SLAC National Accelerator Laboratory, Kalifornia 1995: 24. www.slac.stanford.edu/pubs/ beamline/25/2/25‑2‑assmus.pdf. 6. Thomas AMK, Gotta C, Buzzi AE, Suárez MV. Radiología militar: los primeros 5 años (1895–1900). Rev Argent Radiol, 2008; 72: 3 7. Mould RF. A history of X‑rays & radium. IPC Publishing, Sutton 1980: 43 8. Alvaro G. I vantaggi practice della scoperta Röntgen in chirurgia. Determinazione diagnostic nella ricera dei proiettili sopra i soldati feriti provenienti dall’ Africa. [The practical benefits to surgery of Röntgen’s discovery. Diagnostic results in the location of bullets in wounded soldiers from Africa.] Gionale Medico del Regio Esercito 1896; 44: 383–394 9. Küttner H. Über die Bedeutung der Röntgenstrahlen für Kriegschirurgie; nach Erfahrungen im Griechisch‑Türkisch Krieg 1897. [The importance of Roentgen rays in war surgery based on experience in the Graeco‑Turkish war of 1897.] Beitrage Klin Chir, 1898; 20: 167–230 10. Tunaci A, Yildrim N, Ulman YI, et al. First use of X‑rays in Ottoman Empire. ECR 2004: C‑898 11. Abbott FC. Surgery in the Graeco‑Turkish war. Part 1. Lancet, 1899; 1: 80–83; Part 2. 1899; 1: 152–156 12. Fuchs AW. Evolution of Roentgen film. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1960; 83: 363–367 13. Hutchinson HD. Campaign in Tirah 1897–1898 an account of the expedition against the Orakzaiz and Afridis under Gen. Sir William Lockhart G.C.B., K.C.S.I., based (by permission) of letters contributed to „The Times“ London, MacMillian and Co, Ltd. London 1898: 245 14. Fyfe H. The Rontgen rays in Warfare. Strand Magazine, 1899; 17: 777–784 15. Magiorkinis E, Vladimiros I, Diamantis A. The early history of military radiology (1896–1916): from Wilhelm Conrad Röntgen to the first world war. Balkan Military Med Rev, 2010; 13: 163–169 16. Borden WC. The use of the Röntgen rays by the medical department of the United States Army in the war with Spain (1898). Government Printing Office, Washington DC 1900. www.archive.org/stream/ b24877426#page/56/mode/2uphttps://journals.viamedica.pl/nowotwory_ journal_of_oncology/article/view/NJO.2015.0011/28486 17. Battersby J. The present position of the Roentgen rays in military surgery. Archiv Roentgen Ray 1899; 3: 74–80 (Reprinted as: The Roentgen rays in military surgery. Br Med J, 1899; 1: 112–114) 18. Mould RF. Military radiology before and during the First World War 1896– 1918. J British Soc Hist Radiol, 2014: 39 19. Villiers JC. The Medical aspect of the Anglo‑Boer war, 1899–1902 part 2. Military Hist J, 1984; 6: 3 20. Diamantis A, Magiorkinis E. Mobile radiography units in Balkan War. J R. Army Med Corps, 2016; 162 (1): 78–80 21. Fleming. Veröffentlichungen aus dem Gebiete des Militätswesens. Verlag von August Hirschwald, NW, NW, Unter den Lienden 68, Berlin 1914 22. Curie M. Les radiology et la guerre. Librairie Felix Alcon, Paris 1921 23. Fuchs AW. Evolution of Roentgen film. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1956; 75: 30–48 24. Van Tiggelen R. Radiology in trench coat. Military Radiology on the Western Front during the Great War. Brussel 2003 25. Haus AG, Cullinan JE. Screen film processing systems for medical radiography: a history review. RadioGraphics 1989; 6: 1203–1224 26. Nessen SC. The mobile modular surgical hospital: the army medical department’s future unit of action. Fort Leavenworth, Kansas 2005 27. Berman HL. The X‑Ray service in an army area surgical hospital (1954). www. history.amedd.army.mil/booksdocs/korea/recad1/ch3‑1.html 28. Pruszyński B, Kowski R. Systemy detekcji promieniowania i prezentacji obrazu. In: Pruszyński B, ed. Diagnostyka obrazowa, podstawy teoretyczne i metodyka badań. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000: 79–102

160

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

18F‑PSMA‑1007 PET/CT – przełom w obrazowaniu raka gruczołu krokowego? Przegląd systematyczny 18F‑PSMA‑1007 – a breakthrough in PET/CT imaging of prostate cancer? A systematic review Ewa Witkowska‑Patena,1,2 Agnieszka Giżewska,1,2 Mirosław Dziuk1,2 1 Zakład Medycyny Nuklearnej CSK MON WIM w Warszawie: kierownik: dr hab. n. med. Mirosław Dziuk 2 Affidea Mazowieckie Centrum Medyczne PET/CT w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Mirosław Dziuk

Streszczenie. Wczesna diagnostyka wznowy ma kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa (PET/CT) ma w tym kontekście klinicznym mocno ugruntowaną pozycję. Jak wykazują badania, największą czułością i swoistością cechują się radioznaczniki celowane na antygen błonowy stercza (PSMA). Wśród nich natomiast największy potencjał mają te znakowane fluorem 18. W niniejszym przeglądzie systematycznym autorzy przedstawiają aktualny stan wiedzy na temat PET/CT z wykorzystaniem 18F‑PSMA‑1007, radiofarmaceutyku, który w dotychczas opublikowanych badaniach wykazywał najlepsze właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne oraz największą czułość diagnostyczną u pacjentów ze wznową raka gruczołu krokowego. Słowa kluczowe: PSMA, antygen błonowy gruczołu krokowego, fluor 18, rak gruczołu krokowego, PET/CT Abstract. Early diagnosis of relapsing prostate cancer is one of the most important factors determining patient survival. Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) is successfully utilized in this setting. Studies show that prostate‑specific membrane antigen (PSMA) radiotracers, especially those labelled with fluorine 18 (18F), seem to have the highest specificity and sensitivity among other prostate cancer tracers. In this systematic review the authors present a current state of the art of PET/CT imaging using 18F‑PSMA‑1007, a radiopharmaceutical which in the papers published to date showed the best pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, and the highest diagnostic sensitivity in relapsing prostate cancer patients. Key words: fluorine 18, PET/CT, prostate cancer, prostate‑specific membrane antigen, PSMA Nadesłano: 16.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 161–165 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp Pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia kompute‑ rowa (positron emission tomography/computed tomo graphy – PET/CT) celowana na antygen błonowy gru‑ czołu krokowego (prostate‑specific membrane antigen – PSMA) ma już ugruntowaną pozycję w obrazowaniu raka gruczołu krokowego (prostate cancer – PCa), zwłaszcza u pacjentów ze wznową biochemiczną (biochemical re lapse – BCR) choroby, u których niezbędny jest restaging

Adres do korespondencji lek. Ewa Witkowska‑Patena Zakład Medycyny Nuklearnej CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel./fax +48 261 816 117 email: ewitkowska‑patena@wim.mil.pl

choroby. Co więcej, w tej grupie badanych to właśnie radioznaczniki celowane na PSMA cechują się najwięk‑ szą czułością i swoistością. Badania dowodzą, że PET/CT z wykorzystaniem 68Ga‑PSMA‑11 (najlepiej obecnie prze‑ badany znacznik nakierowany na antygen błonowy gru‑ czołu krokowego) wykrywa miejsce wznowy PCa nawet u 50–57,9% pacjentów z BCR i bardzo małymi stężenia‑ mi PSA (<0,5 ng/ml) [1,2]. Duża czułość tego typu obra‑ zowania nie pozostaje bez znaczenia. Wykazano, że wy‑ nik badania PET/CT ze znacznikiem 68Ga‑PSMA‑11 może zmienić sposób leczenia nawet u 76% pacjentów.

18F‑PSMA‑1007 PET/CT – przełom w obrazowaniu raka gruczołu krokowego? Przegląd systematyczny

161

Prace poglądowe Obrazowanie z użyciem radiofarmaceutyków wy‑ znakowanych galem 68 (68Ga) ma jednak dość istotne wady. 68Ga‑PSMA‑11 wydalany jest przez układ moczo‑ wy, w związku z tym radioaktywny mocz gromadzący się w pęcherzu moczowym utrudnia ocenę gruczołu kro‑ kowego, loży po jego usunięciu i przylegających struk‑ tur. Dodatkowo 68Ga jest izotopem o dość ograniczo‑ nej dostępności. Z generatora 68Ge/68Ga można uzy‑ skać zaledwie 2–4 dawki izotopu na dobę, a jego krót‑ ki okres półtrwania (ok. 68 min) właściwie uniemożliwia jego transport na dalsze odległości, w związku z czym obrazowanie z 68Ga mogą wykonywać tylko jednostki posiadające generatory [4,5]. Okres półtrwania fluoru 18 (18F) wynosi natomiast około 110 min, dlatego może być on produkowany w cyklotronach w dużych ilościach, a następnie transportowany nawet do oddalonych jed‑ nostek badawczych [4]. Obrazy PET z radioznacznika‑ mi wyznakowanymi 18F cechują się również dużo lepszą rozdzielczością w porównaniu z 68Ga [6]. Korzystny pro‑ fil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny radioznacz‑ ników celowanych na PSMA wyznakowanych fluorem 18 wyjaśnia ich coraz powszechniejsze stosowanie w obra‑ zowaniu PET/CT. W poniższym przeglądzie systematycz‑ nym autorzy prezentują aktualny stan wiedzy na temat 18F‑PSMA‑1007, radioznacznika z tej grupy, który wyda‑ je się najbardziej obiecujący.

Rycina 1. 77‑letni pacjent po radykalnej prostatektomii, hormonoterapii i radioterapii z powodu wznowy miejscowej PCa (7 lat temu). Obecnie wznowa biochemiczna (stężenie PSA 1,4 ng/ml). W badaniu 18F‑PSMA‑1007 PET/CT widoczne jest ognisko wznowy w loży pooperacyjnej (biała strzałka), SUVmax =9,2. Uwagę zwraca brak gromadzenia znacznika w pęcherzu moczowym (obrysowany zieloną linią). W wykonanym dwa miesiące wcześniej PET/CT z radiocholiną ognisko nie było widoczne, najprawdopodobniej z powodu nakładającej się na nie radioaktywności z pęcherza moczowego (materiał własny). Figure 1. A 77‑year‑old patient with PCa after radical prostatectomy, androgen deprivation therapy and radiotherapy (due to local relapse). Currently the patient shows biochemical recurrence with PSA levels rising up to 1.4 ng/ml. 18F‑PSMA‑1007 PET/CT scans show tracer‑avid local relapse (white arrow), SUVmax =9.2. Noticeably, urinary bladder (within green circle) shows minimal radioactivity. Radiocholine PET/CT performed two months earlier was negative – the site of local relapse was not visible presumably due to the overlapping radioactivity within the bladder (authors’ own material).

Metody Autorzy dokonali przeglądu bazy PubMed w poszukiwa‑ niu artykułów zawierających słowa kluczowe: „prosta‑ te cancer”, „PSMA”, „1007” i „PET”. Znaleziono 17 prac opublikowanych w latach 2017–2018, z których (po prze‑ czytaniu abstraktów) jako niezgodne z tematem odrzu‑ cono 4. Pozostałe 13 publikacji (4 prace retrospektywne, 3 badania pilotażowe, 3 opisy przypadków i 3 badania przedkliniczne obejmujące w sumie ok. 400 pacjentów) przeanalizowano w formie pełnotekstowej i zamieszczo‑ no w niniejszym przeglądzie. W pracy zacytowano rów‑ nież wstępne dane uzyskane w badaniu z wykorzysta‑ niem 18F‑PSMA‑1007 PET/CT prowadzonym obecnie przez autorów.

Wyniki Radioznacznik 18F‑PSMA‑1007 został opracowany i zsyntetyzowany po raz pierwszy w 2016 r. przez ba‑ daczy w Heidelbergu w Niemczech. 18F‑PSMA‑1007 (podobnie jak większość badanych obecnie znaczni‑ ków celowanych na PSMA) należy do tzw. drobnoczą‑ steczkowych inhibitorów PSMA, które łączą się z cen‑ trum aktywnym enzymu za pomocą grupy mocznikowej. Po przyłączeniu ligandu (znacznika) do enzymu (PSMA) dochodzi do internalizacji kompleksu ligand–enzym 162

i jego uwięzieniu wewnątrz komórki [7]. Dzięki temu ko‑ mórki wykazujące nadekspresję antygenu PSMA (ko‑ mórki raka gruczołu krokowego) są widoczne w badaniu PET/CT jako miejsca zwiększonego wychwytu znacznika (aktywne metabolicznie) [4,8]. 18F‑PSMA‑1007, podob‑ nie jak inne znaczniki z tej grupy, gromadzi się również w zdrowych narządach: nerkach, gruczołach łzowych i ślinowych, wątrobie, mózgu, jądrach, jajnikach, jelitach oraz w gruczole krokowym niezmienionym nowotwo‑ rowo. Ponieważ ekspresja PSMA w tych tkankach jest wyraźnie mniejsza niż w komórkach PCa, proporcjonal‑ nie mniejszy jest również wychwyt radiofarmaceutyku [4,9]. 18F‑PSMA‑1007 spośród pozostałych drobnoczą‑ steczkowych inhibitorów PSMA zdecydowanie wyróż‑ nia korzystny sposób wydalania. 18F‑PSMA‑1007 wyda‑ la się z moczem, ale w wyniku czasowej retencji znaczni‑ ka w miąższu nerek jest filtrowany do moczu z opóźnie‑ niem. Dzięki temu w pęcherzu moczowym rejestrowane są śladowe ilości promieniowania – po 0–2 h od podania dawki jest to około 1,2% dawki podanej, a po 4–6 h oko‑ ło 0,5%. Dawki pochłonięte przez pęcherz moczowy są więc minimalne. Małe gromadzenie znacznika w pęche‑ rzu moczowym umożliwia dokładną ocenę gruczołu kro‑ kowego i otaczających tkanek, co w przypadku innych LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Rycina 2. 69‑letni pacjent po radykalnej prostatektomii, limfadenektomii i radioterapii na lożę pooperacyjną (2 lata temu). Obecnie wznowa biochemiczna (stężenie PSA 0,155 ng/ml). W badaniu 18F‑PSMA‑1007 widoczne są aktywne metabolicznie przerzuty do niepowiększonych węzłów chłonnych (7–10 mm w osi krótkiej) biodrowych wspólnych i zewnętrznych obustronnie (A–D, strzałki), SUVmax do 4,1. Wynik wykonanego miesiąc wcześniej badania PET/CT z radiocholiną był ujemny – nie uwidoczniono aktywnej metabolicznie wznowy miejscowej ani przerzutów PCa (materiał własny). Figure 2. A 69‑year‑old patient with PCa after radical prostatectomy, lymphadenectomy and radiotherapy of the postoperative organ site (2 years ago). Currently the patient shows biochemical recurrence with PSA levels of 0.155 ng/ml. 18F‑PSMA‑1007 PET/CT scans show non‑enlarged (7–10 mm in short axis), metastatic lymph nodes along common and external iliac arteries bilaterally (A–D, arrows), SUVmax up to 4.1. Radiocholine PET/CT performed a month earlier did not show neither local nor metastatic disease (authors’ own material).

18F‑PSMA‑1007 PET/CT – przełom w obrazowaniu raka gruczołu krokowego? Przegląd systematyczny

163

Prace poglądowe znaczników z tej grupy obarczone jest dużym ryzykiem błędu (ryc. 1.) [5,10]. 18F‑PSMA‑1007 podaje się dożylnie w pojedynczym wstrzyknięciu w dawce 250–380 MBq [5]. U pacjentów z PCa zmiany nowotworowe widoczne są już 40 minut po podaniu. Jednak kontrast pomiędzy tłem a guzem (tumor‑to‑background ratio – TBR) popra‑ wia się wraz z upływem czasu i wydaje się najkorzyst‑ niejszy 2–3 h po iniekcji [4,5]. Rahbar i wsp. wykazali jed‑ nak, że wraz z czasem zwiększa się również gromadzenie znacznika w wątrobie, co może utrudniać jej ocenę pod kątem przerzutów [11]. W ośrodku badawczym w Hei delbergu, który dominuje, jeśli chodzi o liczbę wykona‑ nych badań PET/CT z wykorzystaniem 18F‑PSMA‑1007, obrazowanie wykonywane jest 90–120 minut po poda‑ niu znacznika [12,13]. Najwięcej publikacji oceniających przydatność 18F‑PSMA‑1007 w kontekście raka gru‑ czołu krokowego dotyczy pacjentów z BCR. Wykazano, że obrazowanie PET/CT z tym znacznikiem uwidacznia zmiany patologiczne u 81–95% badanych. Widoczne są nawet zmiany o bardzo małych rozmiarach, np. prze‑ rzuty w niepowiększonych węzłach chłonnych (ryc. 2.) [5,12,13]. Tak jak w przypadku radiocholin i pozosta‑ łych znaczników celowanych na PSMA, czułość PET/CT z 18F‑PSMA‑1007 istotnie zależy od stężenia PSA pacjen‑ ta [12,13]. Przy stężeniu >2 ng/ml wynosi 94–100%. U pa‑ cjentów z bardzo małymi stężeniami PSA (<0,5 ng/ml) wy‑ krywalność jest nadal stosunkowo duża i sięga 61–85% [12,13]. Dla porównania, radiocholiny (najczęściej obec‑ nie stosowane znaczniki w diagnostyce BCR) przy tak małym stężeniu PSA cechują się wykrywalnością rzę‑ du 12% (ryc. 2.) [14]. W badaniu prowadzonym przez au‑ torów z zastosowaniem 18F‑PSMA‑1007 wykrywalność zmian podejrzanych o wznowę u pacjentów z BCR i stę‑ żeniem PSA <2,0 mg/ml wyniosła 52% (dane na pod‑ stawie 23 badanych, co stanowi 58% docelowej grupy). Należy podkreślić, że wczesne rozpoznanie wzno‑ wy PCa ma kluczowe znacznie dla dalszego postępo‑ wania z pacjentem. Wykazano, że ratująca radioterapia najwięcej korzyści przynosi chorym, u których stęże‑ nie PSA nie przekracza 0,5 ng/ml – sześcioletnie prze‑ życie wolne od biochemicznego nawrotu choroby wy‑ nosi w tej grupie 48%. Kiedy stężenie PSA jest więk‑ sze i wynosi 0,51–1 ng/ml, 1,01–1,5 ng/ml i >1,5 ng/ml, udział sześcioletnich przeżyć maleje i wynosi odpowied‑ nio 40%, 28% i 18% [15]. Poza stężeniem PSA wykrywal‑ ność zmian patologicznych w badaniu 18F‑PSMA‑1007 PET/CT zwiększa złośliwość guza pierwotnego w ska‑ li Gleasona i stosowanie leczenia antyandrogenowego [12]. Małe gromadzenie 18F‑PSMA‑1007 w moczu umoż‑ liwia dość precyzyjną ocenę gruczołu krokowego, loży pooperacyjnej i otaczających tkanek. Mimo że meto‑ dą z wyboru przy ocenie zaawansowania miejscowego PCa i podejrzeniu wznowy miejscowej ciągle pozosta‑ je multiparametryczny rezonans magnetyczny (multipa rametric magnetic resonance imaging – mpMRI), poje‑ 164

dyncze doniesienia wskazują, że 18F‑PSMA‑1007 PET/CT może być w tej sytuacji klinicznej metodą co najmniej równoważną [16,17]. Freitag i wsp. wykazali, że PET/MRI z wykorzystaniem 18F‑PSMA‑1007 może być również z powodzeniem stosowany w pierwotnej ocenie za‑ awansowania PCa [18]. Grupa drobnocząsteczkowych inhibitorów PSMA cały czas powiększa się o nowe związki, które potencjalnie w przyszłości mogą posłu‑ żyć do obrazowania PCa. Jak do tej pory 18F‑PSMA‑1007 i 18F‑DCFPyL dominują w tej grupie zarówno jeśli chodzi o liczbę przebadanych pacjentów, jak i wartość diagno‑ styczną badania. Oba związki wykazują właściwie iden‑ tyczną czułość. 18F‑PSMA‑1007 pozwala jednak na lep‑ szą ocenę miednicy mniejszej ze względu na małe gro‑ madzenie znacznika w moczu, 18 F‑DCFPyL natomiast w mniejszym stopniu gromadzi się w wątrobie, dlatego wydaje się znacznikiem odpowiedniejszym dla pacjen‑ tów z zaawansowaną chorobą i możliwością przerzutów do tego narządu [19]. Dość istotnym ograniczeniem cy‑ towanych w niniejszej publikacji badań jest brak anali‑ zy histopatologicznej znalezionych w PET/CT zmian. Na‑ leży jednak zwrócić uwagę, że rozmiary wykrywanych zmian są coraz mniejsze, co znacznie utrudnia ich biopsję i późniejszą analizę mikroskopową. W badaniu opubliko‑ wanym przez Giesela i wsp., w którym zmiany uwidocz‑ nione w 18F‑PSMA‑1007 PET/CT były weryfikowane hi‑ stopatologicznie, wykazano jednak, że korelacja pomię‑ dzy dodatnim wynikiem PET/CT a obecnością komórek PCa w preparatach jest bardzo duża – czułość obrazowa‑ nia wyniosła 97,4% [5]. Warto też dodać, że dane na temat 18F‑PSMA‑1007, które obecnie posiadamy, pochodzą głównie z badań retrospektywnych, pilotażowych i opisów przypadków obejmujących w sumie niewielką grupę pacjentów.

Wnioski Z opublikowanych dotychczas badań wynika, że 18F‑PSMA‑1007 PET/CT jest obecnie bardzo dobrym (je‑ śli nie najlepszym) narzędziem do diagnostyki wznowy biochemicznej PCa u pacjentów z małym stężeniem PSA. Łatwość produkcji, dostępność, bardzo wysoka jakość obrazów oraz korzystny profil farmakokinetyczny i far‑ makodynamiczny z pewnością przyczynią się do jego co‑ raz szerszego stosowania. Należy mieć nadzieję, że wraz z liczbą przebadanych pacjentów będzie się zwiększała również liczba publikacji (zwłaszcza badań prospektyw‑ nych), które pozwolą w pełni poznać zalety i wady tego świetnie zapowiadającego się radiofarmaceutyku.

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Piśmiennictwo 1. Afshar‑Oromieh A, Malcher A, Eder M, et al. PET imaging with a [68Ga] gallium‑labelled PSMA ligand for the diagnosis of prostate cancer: biodistribution in humans and first evaluation of tumour lesions. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013; 40 (4): 486–495 2. Eiber M, Maurer T, Souvatzoglou M, et al. Evaluation of Hybrid 68Ga‑PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. J Nucl Med, 2015; 56 (5): 668–674 3. Albisinni S, Artigas C, Aoun F, et al. Clinical impact of 68Ga‑prostate‑specific membrane antigen (PSMA) positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) in patients with prostate cancer with rising prostate‑specific antigen after treatment with curative intent: preliminary analysis of a multidisciplinary approach. BJU Int, 2017; 120 (2): 197–203 4. Cardinale J, Schäfer M, Benešová M, et al. Preclinical Evaluation of 18 F‑PSMA‑1007, a New Prostate‑Specific Membrane Antigen Ligand for Prostate Cancer Imaging. J Nucl Med, 2017; 58 (3): 425–431 5. Giesel FL, Hadaschik B, Cardinale J, et al. F‑18 labelled PSMA‑1007: biodistribution, radiation dosimetry and histopathological validation of tumor lesions in prostate cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2017; 44 (4): 678–688 6. Sanchez‑Crespo A. Comparison of Gallium‑68 and Fluorine‑18 imaging characteristics in positron emission tomography. Appl Radiat Isot, 2013; 76: 55–62 7. Giesel FL, Cardinale J, Schäfer M, et al. 18F‑Labelled PSMA‑1007 shows similarity in structure, biodistribution and tumour uptake to the theragnostic compound PSMA‑617. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2016; 43 (10): 1929–1930 8. Benešová M, Bauder‑Wüst U, Schäfer M, et al. Linker Modification Strategies To Control the Prostate‑Specific Membrane Antigen (PSMA)-Targeting and Pharmacokinetic Properties of DOTA‑Conjugated PSMA Inhibitors. J Med Chem, 2016; 59 (5): 1761–1775 9. Kopka K, Benešová M, Bařinka C, et al. Glu‑Ureido‑Based Inhibitors of Prostate‑Specific Membrane Antigen: Lessons Learned During the Development of a Novel Class of Low‑Molecular‑Weight Theranostic Radiotracers. J Nucl Med, 2017; 58 (Suppl 2): 17S–26S 10. Giesel FL, Will L, Paddubny K, et al. [18F]PSMA‑1007 PET Improves the Diagnosis of Local Recurrence and Lymph Node Metastases in a Prostate Cancer Patient With a History of Bilateral Hip Arthroplasty. Clin Genitourin Cancer, 2018; 16 (2): 111–113 11. Rahbar K, Afshar‑Oromieh A, Bögemann M, et al. 18F‑PSMA‑1007 PET/CT at 60 and 120 minutes in patients with prostate cancer: biodistribution, tumour detection and activity kinetics. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2018; 45 (8): 1329–1334 12. Giesel FL, Knorr K, Spohn F, et al. Detection efficacy of [18 F]PSMA‑1007 PET/ CT in 251 Patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Nucl Med, 2018: jnumed.118.212233 13. Rahbar K, Afshar‑Oromieh A, Seifert R, et al. Diagnostic performance of 18F‑PSMA‑1007 PET/CT in patients with biochemical recurrent prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2018; 45 (12): 2055–2061 14. Morigi JJ, Stricker PD, van Leeuwen PJ, et al. Prospective Comparison of 18F‑Fluoromethylcholine Versus 68Ga‑PSMA PET/CT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment and Are Being Considered for Targeted Therapy. J Nucl Med, 2015; 56 (8): 1185–1190 15. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration‑resistant prostate cancer. Eur Urol, 2014; 65 (2): 467–479 16. Paddubny K, Freitag MT, Kratochwil C, et al. Fluorine‑18 Prostate‑specific Membrane Antigen‑1007 Positron Emission Tomography/Computed Tomography and Multiparametric Magnetic Resonance Imaging in Diagnostics of Local Recurrence in a Prostate Cancer Patient After Recent Radical Prostatectomy. Clin Genitourin Cancer, 2018; 16 (2): 103–105 17. Kesch C, Vinsensia M, Radtke JP, et al. Intraindividual Comparison of 18F‑PSMA‑1007 PET/CT, Multiparametric MRI, and Radical Prostatectomy Specimens in Patients with Primary Prostate Cancer: A Retrospective, Proof‑of‑Concept Study. J Nucl Med, 2017; 58 (11): 1805–1810

18. Freitag MT, Kesch C, Cardinale J, et al. Simultaneous whole‑body 18F– PSMA‑1007‑PET/MRI with integrated high‑resolution multiparametric imaging of the prostatic fossa for comprehensive oncological staging of patients with prostate cancer: a pilot study. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2018; 45 (3): 340–347 19. Giesel FL, Will L, Lawal I, et al. Intraindividual Comparison of 18F‑PSMA‑1007 and 18 F‑DCFPyL PET/CT in the Prospective Evaluation of Patients with Newly Diagnosed Prostate Carcinoma: A Pilot Study. J Nucl Med, 2018; 59 (7): 1076–1080

18F‑PSMA‑1007 PET/CT – przełom w obrazowaniu raka gruczołu krokowego? Przegląd systematyczny

165

Prace poglądowe

Medycyna podróży dla nurkujących Travel medicine for divers Jarosław Krzyżak,1 Krzysztof Korzeniewski2 1 Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej w Gdyni; prezes: dr med. 2 Kierownik Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM w Warszawie

Bartosz Morawiec

Prezentowany artykuł jest fragmentem monografii autorstwa Jarosława Krzyżaka i Krzysztofa Korzeniewskiego pt. „Medycyna dla nurkujących”, która ukaże się nakładem Agencji 4Font w Poznaniu w 2019 r. Streszczenie. Na całym świecie obserwowany jest znaczący wzrost liczby podróży zagranicznych, głównie w celach turystycznych. Do zwiększającej się populacji podróżnych należą również nurkujący rekreacyjnie. Wiele popularnych miejsc do nurkowania znajduje się w rejonach tropikalnych i subtropikalnych (Morze Czerwone, Morze Śródziemne, Morze Karaibskie, Ocean Indyjski, Ocean Spokojny). Istotnym elementem przygotowań do wyjazdu osób nurkujących jest ocena ich stanu zdrowia podczas wizyty lekarskiej, dobór leków dla osób przewlekle chorych oraz leków do apteczki pierwszej pomocy do wykorzystania we własnym zakresie, przyjęcie szczepień ochronnych, przygotowanie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej oraz ubezpieczenie, które będzie dotyczyło całej podróży, a nie tylko momentów zejścia pod wodę. Słowa kluczowe: nurkowania, medycyna podróży, profilaktyka Abstract. All over the world, there has been a sudden increase in the number of international travels, mostly for touristic purposes. Of the growing number of travelers more and more are also recreational divers. Many popular places for diving are located in tropical and subtropical areas (Red Sea, Mediterranean Sea, Caribbean Sea, Indian Ocean, Pacific Ocean). The essential part of pre‑travel arrangements of diving persons include their health status assessment during medical consultation, preparing all the necessary medications for chronic illnesses and a travel first‑aid kit for personal use, vaccinations, antimalarial chemoprophylaxis, and travel insurance covering the entire travel and not only the moments of going underwater. Key words: diving, prophylaxis, travel medicine Nadesłano: 10.12.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 166–174 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W ostatnich dekadach obserwuje się spektakularny wzrost zainteresowania nurkowaniami rekreacyjnymi. Ponieważ wiele miejsc popularnych do nurkowania znaj‑ duje się w destynacjach tropikalnych i subtropikalnych, zasadne jest, by decyzję o wyjeździe do rejonów charak‑ teryzujących się uciążliwymi warunkami środowiskowy‑ mi poprzedzić odpowiednimi działaniami prewencyjny‑ mi, mającymi na celu ograniczenie ryzyka wystąpienia problemów zdrowotnych. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że nurkowa‑ nie jest aktywnością obciążoną ryzykiem utraty zdro‑ wia, a nawet życia, ale przy odpowiednim przygotowa‑ niu psychofizycznym oraz przestrzeganiu zasad bezpie‑ czeństwa podczas przebywania pod wodą uprawianie 166

Adres do korespondencji płk prof. dr hab. med. Krzysztof Korzeniewski Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia tel. +48 261 266 523 e‑mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

tego sportu daje niezapomniane przeżycia, niemające porównania z czasem spędzonym na lądzie. Przed wyru‑ szeniem w podróż do rejonów będących miejscem pla‑ nowanych nurkowań należy poczynić odpowiednie przy‑ gotowania, mając świadomość, że nie będą one dotyczy‑ ły kontaktu jedynie ze środowiskiem wodnym, ale rów‑ nież z fauną i florą na lądzie. Wobec powyższego wizyta lekarska, przyjęcie szczepień ochronnych i chemiopro‑ filaktyki przeciwmalarycznej, skompletowanie apteczki podróżnej oraz ubezpieczenie będą dotyczyły całej po‑ dróży, a nie tylko momentów zejścia pod wodę. Najważniejszym elementem przygotowań do wyjaz‑ du jest ocena stanu zdrowia osób podróżujących, dobór leków dla osób przewlekle chorych oraz środków far‑ maceutycznych do apteczki pierwszej pomocy do wy‑ korzystania we własnym zakresie. Po poradę należy się LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe udać do ośrodków medycznych, których personel lekar‑ ski dysponuje wiedzą i doświadczeniem nie tylko w za‑ kresie medycyny hiperbarycznej, ale również medycyny tropikalnej i medycyny podróży.

Porada lekarska Pierwszoplanowym zagadnieniem jest określenie aktu‑ alnego stanu psychofizycznego oraz potencjalnych prze‑ ciwwskazań do nurkowania. Wszyscy, którzy je planują, zwłaszcza osoby, które będą nurkować po raz pierwszy, powinni zostać poddani dokładnemu badaniu przedmio‑ towemu (zwłaszcza układ oddechowy, sercowo‑naczy‑ niowy, górne drogi oddechowe i uszy oraz stan psychicz‑ ny); istotne są również dane z wywiadu dotyczące wy‑ stępowania chorób w przeszłości [1]. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby leczące się z powodu chorób układu oddechowego (astma oskrzelowa, POChP), cho‑ rób mogących prowadzić do zaburzeń świadomości (cu‑ krzyca, padaczka), zaburzeń psychicznych (stany lękowe) i chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choro‑ ba wieńcowa) [2]. Osoby od wielu lat zajmujące się nurkowaniem rekre‑ acyjnym powinny przechodzić okresowe badania oce‑ niające aktualny stan psychofizyczny. Światowe zgroma‑ dzenie do spraw nauki nurkowania rekreacyjnego (World Recreational Scuba Training Council, www.wrstc.com) wprowadziło wytyczne dotyczące badania lekarskiego oceniającego zdolność psychofizyczną oraz bezwzględ‑ nych przeciwwskazań do nurkowania. Wytyczne te zo‑ stały zatwierdzone przez sieć pogotowia nurkowego (Di‑ vers Alert Network – DAN, www.diveralertnetwork.org) oraz stowarzyszenia medycyny podmorskiej i hiperba‑ rycznej (Undersea and Hyperbaric Medicine Society, www.membership.uhms.org) [3]. Oceniając stan zdrowia osób nurkujących, a zwłasz‑ cza kandydatów do nurkowania, należy uwzględnić wiek i płeć badanych. Osoby powyżej 50. roku życia powin‑ ny mieć świadomość swojej ograniczonej sprawności fizycznej oraz potencjalnych przeciwwskazań w związ‑ ku z występowaniem różnych chorób i przyjmowanymi lekami. Jeśli chodzi o nurkowanie dzieci, nie ma formal‑ nych przeciwwskazań wiekowych, aczkolwiek przyjmuje się, że minimalny wiek do rozpoczęcia nurkowań rekre‑ acyjnych to co najmniej 12 lat, przy założeniu, że w ba‑ daniu przedmiotowym u kandydata na nurka stwierdzi się sprawność i siłę fizyczną wystarczającą do noszenia akwalungu, dojrzałość emocjonoalną do znalezienia się w środowisku podwodnym oraz brak przeciwwskazań zdrowotnych. U zdrowych kobiet jedynym przeciwwska‑ zaniem do nurkowania jest ciąża. Jeśli podczas menstru‑ acji u części kobiet występują napięciowe bóle głowy, należy rozważyć odstąpienie w tym okresie od nurko‑ wania [1]. Medycyna podróży dla nurkujących

W środowisku amatorów nurkowań rekereacyjnych liczne jest grono osób leczących się na choroby przewle‑ kłe lub przyjmujących środki farmaceutyczne w ramach chemioprofilaktyki, które nie stanowią przeciwwskazań zdrowotnych do znalezienia się w stanie hiperbarii. Na‑ leży jednak zwrócić uwagę na niektóre leki, które mogą być przeciwwskazane. Osoby, które dopiero rozpoczęły przyjmowanie nowych leków, powinny zwrócić uwagę na występowanie objawów niepożądanych i zgłosić ten fakt lekarzowi, który będzie mógł zmodyfikować lecze‑ nie [4-6]. Uwagi dotyczące przyjmowania niektórych le‑ ków przez osoby nurkujące zebrano w tabeli 1. Według DAN choroby układu krążenia są drugą po utonięciach przyczyną zgonu nurkujących, dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie leczenie i profilaktykę pacjentów kardiologicznych [7]. Lekka i umiarkowana astma oskrzelowa, przy prawidło‑ wych parametrach spirometrycznych, nie stanowi prze‑ ciwwskazania do nurkowania [8]. Z kolei wytyczne do‑ tyczące braku przeciwwskazań do nurkowania u osób chorych na cukrzycę mówią, że pacjent musi mieć ure‑ gulowane, stałe dawki insuliny od co najmniej 12 miesię‑ cy oraz doustne leki przeciwcukrzycowe od co najmniej 3 miesięcy, stężenie hemoglobiny glikowanej ≤9% oraz brak epizodów hipo- lub hiperglikemii w ciągu ostatnich 12 miesięcy [9]. Udając się po poradę lekarską przed planowanym wy‑ jazdem, oprócz posiadania informacji dotyczących ak‑ tywności związanych z nurkowaniem, pacjent powinien być przygotowany do rozmowy na inne tematy związa‑ ne z pobytem w określonych destynacjach. Aby zabez‑ pieczenie medyczne planowanego wyjazdu było opty‑ malne, lekarz musi uzyskać dane na temat trasy podró‑ ży (kraj, region, wysokość n.p.m., warunki klimatyczne, standardy sanitarne), długości jej trwania, planowane‑ go terminu wyjazdu i powrotu, rodzaju zakwaterowania w miejscach pobytu (komfortowe hotele, niskobudże‑ towe hostele), rodzaju wypoczynku oprócz nurkowa‑ nia (plażowanie, wspinaczka wysokogórska, eksplora‑ cja jaskiń), wykonanej w przeszłości immunoprofilak‑ tyki (szczepień podstawowych, uzupełniających i przy‑ pominających) oraz przyjmowanej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, występowania alergii na pokarm, leki, kosmetyki lub białko jaja kurzego (składnik szcze‑ pionek), przewlekłych chorób, aktualnie stosowanych le‑ ków i występujących zachorowań, nosicielstwa chorób zakaźnych, zaburzeń odporności oraz ciąży [10-12]. Zachorowalność związana z nurkowaniem nie odbie‑ ga znacząco od zachorowań spowodowanych uprawia‑ niem innych form aktywności fizycznej. Częstość wystę‑ powania choroby dekompresyjnej szacuje się na 5–80 przypadków na 100 tysięcy nurkowań [13]. Z kolei ry‑ zyko zgonu wśród członków American and European Divers Alert Network szacowane jest na 1/6000 nurko‑ wań rocznie. Dla porównania ryzyko zgonu związanego 167

Prace poglądowe

Tabela 1. Wybrane leki oraz ich możliwe działania niepożądane u nurkujących Table 1. Selected medications and their possible adverse effects on divers leki

uwagi

narkotyczne/przeciwbólowe

środki narkotyczne – przeciwwskazane; NLPZ – brak przeciwwskazań

kardiologiczne

niektóre leki hipotensyjne mogą osłabić tolerancję wysiłku fizycznego

insulina

stężenie glukozy powinno być kontrolowane przed każdym nurkowaniem

przeciwdepresyjne

przeciwwskazane

przeciwdrgawkowe

przeciwwskazane

przecimalaryczne

meflochina – przeciwwskazana; doksycyklina, atowakwon/proguanil – brak przeciwwskazań

sympatykomimetyki

pseudoefedryna może zmniejszyć ryzyko powstania urazu ciśnieniowego ucha

przeciwlokomocyjne

powodują sedację, zmniejszenie aktywności OUN

przeciwdepresyjne

powodują sedację, osłabiają koncentrację i spowalniają decyzyjność

Opracowanie: na podstawie 2. pozycji piśmiennictwa

z uprawianiem joggingu wynosi 1/7700 osób rocznie [14]. Utonięcia są oficjalną przyczyną zgonów związanych z nurkowaniem, największe wyzwanie dla służby zdro‑ wia zajmującej się medycyną podwodną stanowią jed‑ nak problemy z używaniem powietrza i mieszanek odde‑ chowych, zbyt szybkie wynurzanie oraz występowanie u nurkujących chorób stanowiących przeciwwskazanie do przebywania w warunkach hiperbarii [7,14].

największą aktywność transmisji choroby odnotowuje się w Brazylii i w Peru (ryzyko zakażenia zwiększa się zwłaszcza podczas pory deszczowej trwającej od stycz‑ nia do marca). U niezaszczepionych turystów ryzyko za‑ chorowania na ciężką postać choroby, a w konsekwencji zgonu, podczas 2‑tygodniowego pobytu wynosi odpo‑ wiednio 1:2000–1:10 000 w Afryce i 1:20 000–1:100 000 w Ameryce Południowej oraz Środkowej [16].

Zakażenia meningokokowe Szczepienia ochronne obowiązkowe i zalecane Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w międzynarodowym ruchu turystycznym reali‑ zowane są obecnie obowiązkowe szczepienia ochron‑ ne przeciw dwóm chorobom zakaźnym. Pierwsza z wak‑ cynacji skierowana jest do muzułmanów udających się na pielgrzymkę do Arabii Saudyjskiej (szczepienie prze‑ ciw zakażeniom meningokokowym), druga – przeciw żółtej gorączce – obowiązuje podróżnych udających się do 28 krajów endemicznego występowania choroby w Afryce i 13 w Ameryce Południowej oraz Środkowej, jak również osoby przebywające (nawet tylko w 12‑go‑ dzinnym tranzycie) w tych krajach, a następnie udają‑ ce się w podróż do wymienionych w wytycznych WHO 90 krajów świata na pięciu kontynentach [15]. Pozosta‑ łe szczepienia ochronne mają status szczepień zaleca‑ nych (tab. 2.).

Żółta gorączka Ryzyko zakażenia wirusem żółtej gorączki jest 10 razy większe w Afryce niż w Ameryce Południowej (tab. 3.). W zachodniej części Afryki do zakażeń dochodzi najczę‑ ściej w późnej porze deszczowej oraz wczesnej porze suchej (lipiec–październik). W Ameryce Południowej 168

Zakażenia meningokokowe są rozpowszechnione na ca‑ łym świecie. 5–10% populacji ogólnej może być nosicie‑ lami czynnika etiologicznego inwazyjnej choroby menin‑ gokokowej (IChM) – bakterii Neisseria meningitidis. Epi‑ demie wybuchają głównie w dużych skupiskach ludno‑ ści (pielgrzymki muzułmanów w Arabii Saudyjskiej) oraz w środowiskach zamkniętych (internaty, koszary, więzie‑ nia). Zachorowania szczególnie często obserwowane są w afrykańskich krajach Sahelu (tzw. pas meningokoko‑ wy), między Senegalem a Etiopią, w porze suchej od li‑ stopada do czerwca [17].

Cholera WHO szacuje występowanie cholery na świecie na po‑ nad milion zakażeń oraz 21–143 tys. zgonów rocznie. W kwietniu 2017 r. największa epidemia cholery wybu‑ chła w Jemenie – do 7.10.2018 r. odnotowano ponad 1,236 mln zachorowań, w tym 2556 zgonów [18]. W cią‑ gu ostatniej dekady najwięcej przypadków cholery zgła‑ szano na Haiti, gdzie od wybuchu epidemii w październi‑ ku 2010 r. do połowy sierpnia 2017 r. wykryto ponad 813 tys. zachorowań, w tym 9676 zgonów [19]. Na zakażenie przecinkowcem cholery najbardziej narażeni są podróż‑ ni udający się w rejony endemicznego i epidemiczne‑ go występowania choroby w Afryce (w tym Kenia, Tan‑ zania), Azji (Jemen, Indie, Nepal) i na Karaibach (Haiti, LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

dur brzuszny

wzw typu A

wzw typu B

błonica, tężec

wścieklizna

japońskie zapalenie mózgu

Indonezja

Malezja

Tajlandia

Andamany (Indie)

Malediwy

Mauritius

Seszele

Fidżi

Palau

Belize

Kajmany

Chorwacja

Grecja

Francja

Hiszpania

Włochy

Malta

Tunezja

zakażenia meningokokowe

Filipiny

kraj

żółta gorączka

cholera

Tabela 2. Szczepienia ochronne zalecane w krajach popularnych wśród nurkujących Table 2. Vaccinations recommended in countries popular among divers

Azja Południowo‑Wschodnia

Ocean Indyjski

Ocean Spokojny

Ameryka Środkowa i Karaiby

Kostaryka Meksyk

Z Z

Morze Czerwone Egipt Morze Śródziemne

Z – szczepienia zalecane Źródło: www.medycynatropikalna.pl (na podstawie wytycznych i zaleceń WHO i CDC 2018)

Dominikana), nieprzestrzegający zasad higieny żywno‑ ści i żywienia [17].

Dur brzuszny Dur brzuszny jest chorobą kosmopolityczną. Ryzyko zakażenia dotyczy głównie rejonów o niskim poziomie higieny przy przygotowywaniu i podawaniu posiłków. Medycyna podróży dla nurkujących

Zagrożenie stanowią również zanieczyszczone ściekami zbiorniki wodne, np. w związku z awarią sieci wodno‑ka‑ nalizacyjnej. Szacuje się, że co roku na świecie choruje 21 mln osób, z czego u ponad 220 tys. choroba kończy się zgonem [15]. Największe ryzyko zachorowania wy‑ stępuje w krajach rozwijających się Azji, Afryki, Amery‑ ki Południowej i Środkowej. 80% wszystkich przypad‑ ków zachorowania na świecie notowanych jest w Azji 169

Prace poglądowe

Tabela 3. Kraje endemicznego występowania żółtej gorączki Table 3. Countries with endemic areas of yellow fever kontynenty

kraje

Afryka

Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Czad, Demokratyczna Republika Konga, Etipopia, Gwinea, Gwinea Bissau, Gwinea Równikowa, Gabon, Gambia, Ghana, Kenia, Kongo, Liberia, Mali, Mauretania, Niger, Nigeria, Republika Środkowoafrykańska, Senegal, Sierra Leone, Sudan, Sudan Południowy, Togo, Uganda, Wybrzeże Kości Słoniowej

Ameryka Południowa i Środkowa

Argentyna, Boliwia, Brazylia, Ekwador, Gujana, Gujana Francuska, Kolumbia, Panama, Paragwaj, Peru, Surinam, Trynidad i Tobago, Wenezuela

Opracowanie: na podstawie 17. pozycji piśmiennictwa

Południowej (Bangladesz, Indie, Pakistan, Nepal), Azji Południowo‑Wschodniej (Wietnam, Laos) oraz w Chi‑ nach. Szczepienie ochronne połączone z przestrzega‑ niem zasad higieny żywności i żywienia jest dedykowa‑ ne przede wszystkim dla podróżujących do Azji Połu‑ dniowej i Południowo‑Wschodniej oraz krajów rozwija‑ jących się, którzy planują spożywać posiłki w ulicznej gastronomii [20].

Wirusowe zapalenie wątroby typu A Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) jest cho‑ robą kosmopolityczną; poziomy endemiczności zakaże‑ nia różnią się w zależności od regionu geograficznego i związane są głównie ze złymi warunkami sanitarno‑hi‑ gienicznymi. Ryzyko zakażenia WZW A zwiększa się pod‑ czas pobytu w rejonach o niskim poziomie higieny żyw‑ ności i żywienia, gdzie podróżujący planują spożywanie posiłków na lokalnym rynku [21].

Wirusowe zapalenie wątroby typu B Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) jest cho‑ robą kosmopolityczną; WHO szacuje, że na świecie żyje 257 mln osób zakażonych wirusem HBV. W 2015 r. WZW B było przyczyną zgonu 887 tys. osób, głów‑ nie w przebiegu powikłań, takich jak rak lub marskość wątroby. Najwyższe wskaźniki zakażeń HBV występu‑ ją w Afryce i Oceanii (ponad 6% populacji dorosłych), na Bliskim Wschodzie, w Azji Centralnej i Afryce Pół‑ nocno‑Wschodniej (3,3% populacji ogólnej) oraz w Azji Południowo‑Wschodniej (2,0% populacji ogólnej) [15]. Czynnikiem ryzyka zakażenia HBV podczas podróży jest kontakt z zakażoną krwią lub innymi płynami ustrojowy‑ mi ciała. Ryzyko zwiększa się zwłaszcza podczas przy‑ godnych kontaktów seksualnych oraz stosowania iniekcji (leki, narkotyki). Podczas pobytu w rejonach endemicz‑ nego występowania choroby należy unikać przygodnych kontaktów seksualnych oraz świadomego przerwania ciągłości tkanek (piercing, tatuaże) [22].

170

Błonica Błonica jest chorobą kosmopolityczną. Mimo podejmo‑ wanych wysiłków w dalszym ciągu zgłaszane są licz‑ ne przypadki zachorowań w Azji Południowej (Indie), Azji Południowo‑Wschodniej (Indonezja, Laos, Birma) i w Afryce Wschodniej (Madagaskar). W 2015 r. na świe‑ cie wykryto łącznie 4530 przypadków błonicy (w tym w Indiach 2365 i na Madagaskarze 1627). W 2016 r. do‑ szło do zwiększenia liczby zachorowań w Indiach (3380) i na Madagaskarze (2865) [15].

Tężec Do zakażenia ran zarodnikami tężca może dojść w każ‑ dym regionie świata, zwłąszcza w krajach rozwijających się. Liczne przypadki zachorowań występują w Azji Po‑ łudniowej (Indie, Nepal, Bangladesz, Pakistan), Azji Po‑ łudniowo‑Wschodniej (Filipiny, Wietnam) i w Afryce Wschodniej (Kenia, Uganda). W 2015 r. na świecie wy‑ kryto łącznie 10 337 przypadków tężca (w tym w Indiach 2268 i w Ugandzie 1804). W 2016 r. doszło do zwiększe‑ nia liczby zachorowań w Indiach (3781), Kenii (2776) i na Filipinach (1082) [15].

Wścieklizna Do zakażenia dochodzi zazwyczaj poprzez pogryzienie albo oślinienie uszkodzonej skóry lub błon śluzowych człowieka przez zainfekowane zwierzę (wirus przenosi się ze śliną chorego zwierzęcia). Szacuje się, że rocznie na świecie z powodu wścieklizny umiera około 55 tys. osób. Głównym źródłem zakażenia (ok. 95% przypadów u ludzi) są psy, rzadziej koty, nietoperze i dzikie drapież‑ niki. Najwięcej przypadków wścieklizny odnotowuje się w Indiach (ok. 20 tys. rocznie), poza tym również w in‑ nych krajach Azji Południowej i Południowo‑Wschodniej (Afganistan, Pakistan, Bangladesz, Nepal, Birma, Kam‑ bodża) oraz w Afryce (Demokratyczna Republika Kon‑ ga, Burkina Faso, Niger, Nigeria, Etiopia, Somalia, Kenia, Tanzania, Mozambik) [15].

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe Japońskie zapalenie mózgu Transmisja wirusa japońskiego zapalenia mózgu wy‑ stępuje w 22 krajach Azji oraz w dwóch krajach Austra‑ lii i Oceanii (Papua‑Nowa Gwinea, Australia, półwysep York, Queensland). WHO szacuje, że każdego roku do‑ chodzi do 68 tys. zachorowań, w tym kilkunastu tysięcy zgonów. Ponieważ większość zakażeń przebiega bezob‑ jawowo, tylko część przypadków jest diagnozowana i ra‑ portowana. W 2016 r. zachorowania na japońskie zapale‑ nie mózgu były raportowane w 17 krajach, łącznie 5399 przypadków. Największą zachorowalność obserwowa‑ no w Indiach (1627), Bangladeszu (1294), Chinach (1130), Birmie (393), Wietnamie (357) i na Filipinach (312). Ry‑ zyko zachorowania na japońskie zapalenie mózgu zwią‑ zane jest z przebywaniem podróżnych w rejonach wiej‑ skich oraz na terenach podmokłych będących lęgowi‑ skiem komarów, wektorów zakażenia [15].

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna Malaria (zimnica) jest chorobą pasożytniczą wywoływa‑ ną u ludzi przez pięć gatunków zarodźców: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale i P. knowle si. Do zarażenia człowieka dochodzi w wyniku ukłucia przez zainfekowane zarodźcem komary (wprowadzają‑ ce inwazyjne formy Plasmodium do krwiobiegu), przez przetoczenie krwi zawierającej trofozoity lub schizonty Plasmodium bądź drogą wertykalną z matki na płód. Za‑ rodźce malarii są pierwotniakami pasożytującymi u czło‑ wieka w wątrobie oraz w krwinkach czerwonych krwi obwodowej. Malaria przenoszona jest przez samice ko‑ marów widliszków z rodzaju Anopheles. Wektory zara‑ żenia w rejonach malarycznych bytują zazwyczaj na wy‑ sokości do 2000 m n.p.m. (wyjątek stanowią niektóre rejony Afganistanu, Boliwii, Etiopii Erytrei, Kenii i Pa‑ kistanu, gdzie notuje się przypadki transmisji choro‑ by na wysokości 2200–2500 m n.p.m.). W rejonach en‑ demicznych malarii żyją 3 miliardy ludzi w 95 krajach. Według WHO w 2015 r. na zimnicę chorowało 214 mln osób (88% w Afryce, 80% w 17 krajach, a 40% tylko w 3 krajach: Demokratycznej Republice Konga, Nigerii i Indiach). W tym samym czasie raportowano 438 tys. zgonów (90% w Afryce, 70% wśród dzieci poniżej 5. rż., 80% przypadków w 14 krajach, a 47% w 6 krajach: Ni‑ gerii, Demokratycznej Republice Konga, Tanzanii, Ugan‑ dzie, Mozambiku i Wybrzeżu Kości Słoniowej). Najczęst‑ szym czynnikiem etiologicznym zachorowań jest P. fal ciparum i P. vivax (80–95%). W krajach wysoko uprze‑ mysłowionych (Ameryka Północna, Europa Zachodnia) rocznie odnotowuje się około 10 tys. zarażeń importowa‑ nych z rejonów występowania choroby, głównie z Afry‑ ki Subsaharyjskiej i Azji Południowo‑Wschodniej. Spora‑ dycznie notowane są również przypadki tzw. malarii lot‑ niskowej lub portowej, czyli zachorowania w okolicach Medycyna podróży dla nurkujących

lotnisk i portów w krajach, w których choroba nie wy‑ stępuje, a wektory zarażenia (komary) przedostają się do strefy klimatu umiarkowanego środkami transportu (samoloty, statki) [17]. W ostatnich latach przypadki ro‑ dzimej malarii w Europie raportowano w Grecji w 2013 r.; w 2016 r. pojedyncze zachorowania wśród Greków poja‑ wiły się ponownie (transmisją choroby zagrożonych jest 12 gmin od Salonik po Peloponez) [23]. W Polsce corocznie diagnozuje się i leczy 20–30 pa‑ cjentów chorujących na malarię, którą importowali z re‑ jonów endemicznego występowania choroby. Zapobieganie malarii obejmuje szereg działań pre‑ wencyjnych, do których należą: regularne przyjmowanie leku przeciwmalarycznego (atowakwon/proguanil, doksycyklina, meflochina lub chlorochina), stosowanie indywidualnych środków ochrony oso‑ bistej: moskitiera, repelenty (z zawartością 30–50% DEET [N,N‑diethyl‑meta‑toluamide] lub 20% pikary‑ dyny [preparat Moskito Guard]), odpowiednie nosze‑ nie ubrania (długie rękawy koszul i nogawki spodni), unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierz‑ chu do świtu (w okresie największej aktywności ko‑ marów), zwłaszcza w okolicy zbiorników wodnych (stawy, jeziora), stosowanie w pomieszczeniach zamkniętych klimaty‑ zacji oraz siatek w oknach i kratkach wentylacyjnych. Zgodnie z zaleceniami Centrum Kontroli Chorób i Pre‑ wencji (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) oraz WHO w rejonach endemicznego występowa‑ nia malarii stosuje się jeden z wymienionych poniżej le‑ ków w ramach chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej (tab. 4): atowakwon/proguanil – daje najmniej objawów nie‑ pożądanych spośród wymienionych leków przeciw‑ malarycznych (sporadycznie zaburzenia żołądkowo‑ -jelitowe, wysypka, bóle głowy), doksycyklina – liczne objawy niepożądane (nudno‑ ści, wymioty, drożdżyca jamy ustnej, drożdżyca po‑ chwy, hepatotoksyczność, nadwrażliwość na świa‑ tło słoneczne), meflochina – ze względu na neuropsychiatrycz‑ ne działania niepożądane lek jest przeciwwskazany do stosowania w niektórych grupach zawodowych, np. wśród personelu latającego, chlorochina – ze względu na coraz powszechniej wy‑ stępującą oporność zarodźców malarii na chlorochi‑ nę lek jest skuteczny w chemioprofilaktyce choroby tylko w niektórych regionach świata, np. w Ameryce Środkowej, Afryce Północnej, niektórych krajach Bli‑ skiego Wschodu, co w konsekwencji w znaczący spo‑ sób ogranicza jego stosowanie [17].

171

Prace poglądowe

Tabela 4. Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna zalecana w krajach popularnych wśród nurkujących Table 4. Recommended antimalarial chemoprophylaxis in countries popular among divers kraj

rejony występowania

oporność na chlorochinę

rekomendowana chemioprofilaktyka

Azja Południowo‑Wschodnia Filipiny

rejony wiejskie poniżej 600 m n.p.m., z wyjątkiem 22 prowincji: Aklan, Albay, Benguet, Biliran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cavite, Cebu, Guimaras, Iloilo, Northern Leyte, Southern Leyte, Marinduque, Masbate, Easter Samar, Northern Samar, Western Samar, Siquijor, Sorsogon, Surigao Del Norte nie ma ryzyka zarażenia w stolicy kraju, Manili oraz w innych rejonach zurbanizowanych

potwierdzona

atowakwon/proguanil, doksycyklina lub meflochina

Indonezja

rejony wschodniej części kraju (prowincje Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua i Papua Barat), włączając miasto Labuan Bajo i wyspy Komodo (Nusa Tenggara); rejony wiejskie Kalimantan (Borneo), Nusa Tenggara Barat (włączając wyspę Lombok), Sulawesi, Sumatra małe ryzyko zarażenia na terenach wiejskich Jawy (włączając Ujung Kulong, Sukalumi i Pangandaran) nie ma ryzyka zarażenia w Jakarcie, Ubud oraz w kurortach nadmorskich na Bali, Jawie, Gili Islands i Thousand Islands (Pulau Seribu)

potwierdzona

atowakwon/proguanil, doksycyklina lub meflochina

Malezja

rejony wiejskie, zwłaszcza obszary leśne na Borneo (stany Sabah, Sarawak) i na półwyspie nie ma ryzyka zarażenia w dużych miastach i w rejonach nadmorskich (Kuala Lumpur, Georgetown, Penang State włącznie z Penang Island)

potwierdzona

atowakwon/proguanil, doksycyklina lub meflochina

Tajlandia

prowincje wzdłuż granicy z Kambodżą, Laosem i Myanmar (Birmą), a także prowincje Kalasin, Krabi (dystrykt Plai Phraya), Nakhon Si Thammarat, Narathiwat, Pattani, Phang Nga (włączając miasto Phang Nga), Rayong, Sakon Nakhon, Songkhla, Surat Thani i Yala, zwłaszcza rejony zalesione ww. prowincji sporadyczne przypadki choroby w innych częściach prowincji Krabi, w dużych miastach i nadmorskich kurortach: Bangkok, Chiang Mai, Chiang Rai, Koh Samui, Koh Phangan, Phuket nie ma ryzyka zarażenia na wyspach w prowincji Krabi (Koh Phi Phi, Koh Yao Noi, Koh Yao Yai, Ko Lanta) oraz w kurorcie Pattaya

potwierdzona oporność na chlorochinę i meflochinę

tylko atowakwon/proguanil lub doksycyklina – prowincje wzdłuż granicy z Kambodżą, Laosem i Myanmar (Birmą), a także prowincje Kalasin, Krabi (dystrykt Plai Phraya), Nakhon Si Thammarat, Narathiwat, Pattani, Phang Nga (włączając miasto Phang Nga), Rayong, Sakon Nakhon, Songkhla, Surat Thani i Yala Bangkok, Chiang Mai, Chiang Rai, Koh Samui, Koh Phangan, Phuket – repelenty

Ocean Indyjski Andamany (Indie)

sporadyczne przypadki choroby wśród ludności miejscowej

brak danych

repelenty

Malediwy

nie występuje

nie dotyczy

Mauritius

nie występuje

nie dotyczy

Seszele

nie występuje

nie dotyczy

Ocean Spokojny Fidżi

nie występuje

nie dotyczy

Palau

nie występuje

nie dotyczy

Ameryka Środkowa i Karaiby Belize

sporadyczne przypadki choroby wśród ludności miejscowej Belize City oraz wyspy odwiedzane przez turystów (Ambergris Caye) są wolne od transmisji malarii

nie

repelenty

Kajmany

nie występuje

nie dotyczy

Kostaryka

nie występuje

nie dotyczy

172

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Prace poglądowe

Tabela 4. Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna zalecana w krajach popularnych wśród nurkujących – cd. Table 4. Recommended antimalarial chemoprophylaxis in countries popular among divers kraj

rejony występowania

oporność na chlorochinę

rekomendowana chemioprofilaktyka

Meksyk

stany Campeche, Chiapas, Chihuahua, Nayarit i Sinaloa sporadyczne przypadki w stanach Durango, Jalisco, Oaxaca, Sonora i Tabasco, a także w Othon P. Blanco w południowej części stanu Quintana Roo wzdłuż granicy z Belize nie ma ryzyka zarażenia wzdłuż granicy meksykańsko‑amerykańskiej

nie

atowakwon/proguanil, doksycyklina, meflochina lub chlorochina – stany Campeche, Chiapas, Chihuahua, Nayarit i Sinaloa stany Durango, Jalisco, Oaxaca, Sonora, Tabasco oraz Othon P. Blanco w południowej części stanu Quintana Roo – repelenty

nie dotyczy

Morze Czerwone Egipt

nie występuje

Morze Śródziemne Chorwacja

nie występuje

nie dotyczy

Francja

nie występuje

nie dotyczy

Grecja

w 2016 r. wystąpiły zachorowania wśród ludności miejscowej ryzyko transmisji choroby dotyczy 12 gmin: Farkadona, Trikala, Palamas, Tempe, Achaean, Thebes (centralna Grecja), Evrotas, Andravida‑Kyllini (Peloponez), Chalcis (Eubea), Marathon (Attyka), Lagada, Pylaia (Saloniki)

brak danych

atowakwon/proguanil, doksycyklina lub meflochina w gminach: Farkadona, Trikala, Palamas, Tempe, Achaean, Thebes, Evrotas, Andravida‑Kyllini, Chalcis, Marathon, Lagada, Pylaia

Hiszpania

nie występuje

nie dotyczy

Malta

nie występuje

nie dotyczy

Tunezja

nie występuje

nie dotyczy

Włochy

nie występuje

nie dotyczy

Źródło: www.medycynatropikalna.pl (na podstawie wytycznych i zaleceń WHO i CDC 2018)

Apteczka podróżna Po przyjęciu szczepień ochronnych oraz przygotowa‑ niu odpowiedniej chemioprofilaktyki przeciwmalarycz‑ nej przed planowaną podróżą należy skompletować ap‑ teczkę ze środkami farmaceutycznymi i materiałami opa‑ trunkowymi, a także dokumentami, takimi jak Międzyna‑ rodowe Świadectwo Szczepień, polisa ubezpieczeniowa, kserokopia paszportu oraz zdjęcia paszportowe w przy‑ padku wyrabiania kolejnych wiz podczas podróży. W ap‑ teczce podróżnej powinny się znaleźć: leki przyjmowane codziennie z powodu chorób prze‑ wlekłych, chemioprofilaktyki lub antykoncepcji w ilo‑ ści wystarczającej na cały okres podróży (należy prze‑ wozić je w bagażu podręcznym w oryginalnych opa‑ kowaniach, na wypadek kontroli służb granicznych), leki przyjmowane doraźnie: przeciwbiegunkowe, sto‑ sowane w stanach zapalnych układu oddechowe‑ go, pokarmowego, moczowego, skóry, przeciwbó‑ lowe, przeciwgorączkowe, przeciwalergiczne; krem z filtrem przeciwsłonecznym; środki dezynfekcyjne Medycyna podróży dla nurkujących

do odkażania skóry; krople do oczu i uszu; materiały opatrunkowe (przewożone w bagażu zasadniczym), w przypadku leków w postaci płynnej (zawiesiny, roztwory) lub kosmetyków należy pamiętać o prze‑ pisach obowiązujących na lotniskach, dotyczących przewożenia w samolotach płynów (pojemniki o po‑ jemności >100 ml należy przewozić w bagażu zasad‑ niczym, pojemniki do 100 ml w bagażu podręcznym, schowane w foliowy worek z zamknięciem). Skład apteczki podróżnej powinien być dostosowa‑ ny do indywidualnych potrzeb i wymagań zdrowotnych podróżującego, a także długości wyjazdu, warunków kli‑ matycznych oraz zagrożeń zdrowotnych występujących w miejscach docelowego pobytu. Leki powinny zostać zakupione w Polsce lub w innym rozwiniętym cywiliza‑ cyjnie kraju. Badania leków wyprodukowanych w kra‑ jach rozwijających się, np. w Azji Południowo‑Wschod‑ niej, często wykazywały znikomy udział substancji czyn‑ nych, a w związku z tym niewielką bądź żadną wartość leczniczą produktu sprzedawanego jako farmaceutyk. Wśród polskich globtroterów popularne jest kupowanie 173

Prace poglądowe na lokalnym rynku państw azjatyckich i afrykańskich specyfików miejscowej produkcji stosowanych w che‑ mioprofilaktyce przeciwmalarycznej, chorobach bie‑ gunkowych, stanach gorączkowych, które sprzedawa‑ ne po wielokrotnie niżych cenach, a z produktami lecz‑ niczymi mają niewiele wspólnego. Przed przyjęciem każdego leku należy zapoznać się z przeciwwskazaniami do jego stosowania, w tym inter akcjami z innymi właśnie przyjmowanymi lekami, opisa‑ nymi w ulotce dla pacjenta. W przypadku leków przyj‑ mowanych przewlekle wskazane jest zanotowanie ich nazw międzynarodowych na okoliczność, gdy zgubi‑ my apteczkę lub skończą się zabrane w podróż produk‑ ty lecznicze i trzeba będzie zakupić ich oryginalne odpo‑ wiedniki [17].

Ubezpieczenie Wybierajac się w podróż, podczas której planowane są nurkowania rekreacyjne lub wyczynowe, należy wykupić polisę ubezpieczeniową dotyczącą ubezpieczenia kosztów leczenia i pomocy assistance, w wariancie podsta‑ wowym lub rozszerzonym. W wariancie podstawowym, mającym bardzo ograniczony zakres, obowiązują liczne wyłączenia, które nie obejmują np. leczenia zachorowań na choroby tropikalne czy leczenia obrażeń ciała dozna‑ nych w wyniku uprawiania sportów ekstremalnych. Za‑ lecane jest wykupienie ubezpieczenia kosztów transportu i repatriacji oraz w przypadku uprawiania sportów ekstremalnych, w tym również nurkowania, ubezpieczenia kosztów ratownictwa, którego nie obejmuje NNW (ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków). Kolejną kwestią jest ubezpieczenie bagażu od utraty, kradzieży lub uszkodzenia, zwłaszcza w przypadku po‑ dróżowania z własnym sprzętem do nurkowania. Poli‑ sa ubezpieczeniowa dla nurkujących powinna być roz‑ szerzona o koszty lecznia specjalistycznego (np. leczenie w komorze hiperbarycznej), koszty poszukiwań i ratow‑ nictwa na morzu oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (szkody na osobie lub szkody na rzeczy). Koszt polisy będzie uzależniony również od tego, czy nurkowa‑ nia będą miały charakter amatorski, czy wyczynowy, czy będą się odbywać z aparatem tlenowym do głębokości 30 m, czy też poniżej 30 m, ze specjalistycznym sprzę‑ tem, czy osoba nurkująca jest zdrowa, czy też choruje na choroby przewlekłe. Trzeba również pamiętać, że towarzystwo ubezpie‑ czeniowe może odmówić wypłaty świadczenia, jeśli zda‑ rzenie skutkujące wystąpieniem problemów zdrowot‑ nych miało miejsce po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających [17].

174

Piśmiennictwo 1. Lynch JH, Bove AA. Diving medicine: A review of current evidence. J Am Board Fam Med, 2009: 22: 399–407 2. Marienau KJ, Arguin PM. Diving medicine. In: Keystone JS, Freedman DO, Kozarsky PE, et al, eds. Travel Medicine. Saunders, Philadelphia, PA, 2013: 373–378 3. Medical guidelines. Recreational Scuba Training Council. www.wrstc.com/ downloads/10%20-%20Medical%20Guidelines.pdf (dostęp: 28.09.2017) 4. Harrison D, Lloyd‑Smith R, Khazei A, et al. Controversies in the medical clearance of recreational scuba divers: updates on asthma, diabetes mellitus, coronary artery disease, and patent foramen ovale. Curr Sports Med Rep, 2005; 4: 275–281 5. Dowse MS, Cridge C, Smerdon G. The use of drugs by UK recreational divers: prescribed and over‑counter medications. Diving Hyperb Med, 2011; 41 (1): 16–21 6. Leigh D. DAN discusses malaria and antimalarial drugs. Alert Diver Sept 2002. www.diversalertnetwork.org/medical/articles/article.asp?articleid=80 (dostęp: 28.09.2017) 7. Denoble PJ, Caruso JL, Dear Gde L, et al. Common causes of open‑circuit recreational diving fatalities. Undersea Hyperb Med, 2008; 35 (6): 393–406 8. Godden D, Currie G, Denison D, et al. British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving. Thorax, 2003; 58: 3–13 9. Pollock NW, Uguccioni DM, Dear Gde L, eds. Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the UHMS/DAN 2005 June 19 Workshop. Divers, Alert Network, Durham, NC, 2005. www.diversalertnetwork.org/news/download/SummaryGuidelines.pdf (dostęp: 28.09.2017) 10. Underwater physiology and diving disorders. In: U. S. Navy Diving Manual. Volume 1, Revision 6. www.supsalv.org/00c3_publications.asp (dostęp: 28.09.2017) 11. Taylor L. Diving physics. In: Bove AA, Davis JC, eds. Diving medicine. Saunders, Philadelphia, PA, 2004: 11–35 12. Spira A. Diving and marine medicine review part I: Diving physics and physiology. J Travel Med, 1999; 6: 32–44 13. Bove AA, Moon RE. Patent foramen ovale – is it important to divers? In: Alert Diver, Sept/Oct 2004. www.diversalertnetwork.org/medical/articles/article. asp? articleid=70 (dostęp: 28.09.2017) 14. Vann RD, Lang MA, eds. Recreational diving fatalities. Proceedings of the Dives Alert Network 2010 April 8–10 Workshop. Durham, NC. www. d35gjurzz1vdcl. cloudfront.net/ftw‑files/Fatalities_Proceedings.pdf (dostęp: 28.09.2017) 15. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. www. who.int/topics/immunization/diseases/en/ (dostęp: 20.09.2017) 16. Barnett ED. Yellow fever: epidemiology and prevention. Clin Infect Dis, 2007; 44: 850–856 17. Korzeniewski K. Medycyna podróży. PZWL, Warszawa 2016: 12–58 18. ProMED‑mail. Cholera, diarrhea and dysentery update: Asia (Yemen). www. promedmail.org (dostęp: 08.11.2018) 19. ProMED‑mail. Cholera, diarrhea and dysentery update: America (Haiti). www.promedmail.org (dostęp: 16.08.2017) 20. Steiberg EB, Bishop R, Haber P, et al. Typhoid fever in travelers: who should be targeted for prevention? Clin Infect Dis, 2004; 39: 186–191 21. Askling H, Rombo L, Andersson Y, et al. Hepatitis A risk in travelers. J Travel Med, 2009; 118 (16): 233–238 22. Keystone JS. Travel‑related hepatitis B: risk factors and prevention using an accelerated vaccination schedule. Am J Med, 2005; 11 (Suppl. 10A): S63–68 23. Brunette GW, ed. Yellow book 2018. Health Information for International Travel. Oxford University Press, New York, USA, 2017

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I Influence of “Lekarz Wojskowy” magazine on popularization of hemotherapy and blood donation in Poland, 1920–1939. Part I Renata E. Paliga Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej PUM; kierownik; dr hab. n. med. Aleksandra Kładna Streszczenie. W latach 1914–1940 nastąpił znaczący rozwój światowej transfuzjologii. W Polsce po odzyskaniu niepodległości zaczęto wykonywać zabiegi przetoczeń krwi. Tworzono również placówki zajmujące się badaniem procesów fizjologicznych i patologicznych zachodzących podczas tego zabiegu. Podjęto próby organizacji ośrodków dawstwa krwi. Powstawały pierwsze akty prawne. Polacy, zgodnie z ogólnoświatowym trendem, tworzyli urządzenia do przetoczeń i prowadzili obserwacje nad przydatnością krwi konserwowanej. W „Lekarzu Wojskowym” zamieszczano artykuły poświęcone historii leczenia krwią oraz doświadczeniom z czasu I wojny światowej, propagowano metody oraz narzędzia, przedstawiano autorskie sposoby transfuzji. W latach 30. XX wieku, w czasie narastających w Europie niepokojów politycznych, na łamach „Lekarza Wojskowego” dyskutowano o potrzebie organizacji służby krwi i propagowano krwiodawstwo. Czasopismo „Lekarz Wojskowy” odegrało znaczącą rolę w upowszechnianiu wiedzy o transfuzji krwi wśród medyków w dwudziestoleciu międzywojennym w Polsce. Słowa kluczowe: krew, transfuzja, metoda, narzędzia, lekarze. Abstract. Years 1914–1940 marked a significant worldwide development of transfusion medicine. On gaining independence, Poland became a place, where blood transfusion started to be performed and facilities were established, where physiological and pathological processes of such a treatment were examined. Attempts were made to organize blood‑donation facilities, and the first legal regulations concerning blood donation were introduced. Poles, following the worldwide trend, created blood transfusion devices and made research on practical usability of the banked blood. Articles concerning the history of hemotherapy and the First World War experiences were published in “Lekarz Wojskowy”, treatment methods and tools were promoted and original transfusion methods were presented. In 1930s, during the increasing political upheaval in Europe, requirement for blood service organisation was discussed in “Lekarz Wojskowy” along with promotion of blood donation. The magazine played a significant role in promotion of blood transfusion know‑how among physicians during the twenty‑year interwar period in Poland. Key words: blood, method, physicians, tools, transfusion Nadesłano: 12.11.2018. Przyjęto do druku: 29.01.2019 Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2019; 97 (2): 175–184 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wstęp W dwudziestoleciu międzywojennym dokonano wie‑ lu odkryć, które prowadziły do wyodrębnienia nowych

Adres do korespondencji dr n. med. Renata E. Paliga Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin e‑mail: rpaliga@pum.edu.pl

dziedzin w medycynie. Konsekwencją rozwoju nauki było powstawanie czasopism branżowych. W 1920 r. wy‑ dano pierwszy numer „Lekarza Wojskowego”. Periodyk bardzo szybko zyskał przychylność i uznanie medyków.

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I

175

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia Zespół redakcyjny zabiegał o publikowanie wartościo‑ wych artykułów. Autorami prac byli lekarze wojskowi oraz cywilni. Nie brakowało publikacji uczonych o usta‑ lonym autorytecie [1]. W artykułach poruszano zarów‑ no kwestie naukowe, jak i społeczne. „Lekarz Wojsko‑ wy” był czasopismem, na łamach którego wymieniano poglądy i toczono zażarte dyskusje. Jednym z popularnych tematów w medycynie świa‑ towej w latach 20. i 30. XX wieku było przetaczanie krwi, ale transfuzja nie należała wówczas do zabiegów ła‑ twych ani stosowanych powszechnie. Zabieg był trak‑ towany jak przeszczepienie tkanek ludzkich, zastanawia‑ no się nad następstwami takiego postępowania i odpo‑ wiedzialnością moralną [2]. Przetaczaniem krwi zajmo‑ wali się głównie chirurdzy. Nie ustalono, która z wielu stosowanych metod jest najwłaściwsza. Zainteresowa‑ nie środowiska lekarzy wojskowych transfuzją jest oczy‑ wiste, a historia tego zabiegu związana jest z medycy‑ ną wojskową, ponieważ najważniejsze odkrycia oraz wy‑ tyczne organizacyjne kształtowało praktyczne wykorzy‑ stanie przetaczania krwi w czasie I wojny światowej.

Transfuzja krwi na początku XX wieku Powszechnie uważa się, że rozwój światowej transfuzjo‑ logii nastąpił po odkryciu grup krwi w 1902 r. Odkrywca – Karl Landsteiner – długo nie zdawał sobie sprawy ze zna‑ czenia ogłoszonej pracy. Jednak oznaczenie grupy krwi długo nie było praktykowane. Jeszcze w latach 20. XX wieku pojawiały się głosy podające w wątpliwość sens naukowy i ekonomiczny oznaczania grup krwi. Transfu‑ zję wykonywano rzadko, częściej metodą bezpośrednią – łącząc naczynie tętnicze dawcy i żylne biorcy krwi za po‑ mocą szwów naczyniowych, metalowych kaniul zakła‑ danych do naczyń. Stosowano również różnego rodzaju urządzenia zmieniające kierunek przepływu krwi. Trans‑ fuzja bezpośrednia wymagała licznej asysty i doświad‑ czenia chirurgicznego. Niebagatelną przeszkodą była ko‑ nieczność obecności dawców. Dawstwo krwi przy tych metodach wiązało się z ryzykiem utraty zdrowia, ponie‑ waż po zabiegu tętnicę dawcy podwiązywano, co czę‑ sto prowadziło do nieodwracalnego kalectwa. Znalezie‑ nie ludzi gotowych poświęcić własne zdrowie dla obce‑ go chorego było bardzo trudne. Były to metody skomplikowane, niemożliwe do ma‑ sowego wykorzystania zarówno w cywilnej służbie zdro‑ wia, jak i w warunkach wojennych.

Transfuzje krwi podczas I wojny światowej Podczas I wojny światowej stosowano następujące me‑ tody transfuzji krwi: metody bezpośrednie (za pomo‑ cą szwów naczyniowych, zakładania kaniul do naczyń 176

Rycina 1. Metoda Bertrama Bernheima połączenia tętniczo‑żylnego (źródło: Bernheim BM. Blood transfusion: Hemorrhage and the anaemias. JB Lippincott, Philadelphia 1917: 103) Figure 1. Berenheim’s method for the artery‑vein connection (Bernheim BM. Blood transfusion: hemorrhage and the anemias. JB Lippincott, Philadelphia 1917: 103)

biorcy i dawcy, częściej – strzykawek zmieniających kie‑ runek przepływu krwi [ryc. 1.]) oraz transfuzje pośred‑ nie – za pomocą strzykawek (m.in. metoda Lindeman‑ na) oraz krwią konserwowaną. Należy podkreślić, że me‑ tody wykorzystujące strzykawki zmieniające kierunek przepływu krwi (Sokołowskiego, Rutkowskiego, Jube) były stosowane w Polsce od I wojny światowej do koń‑ ca lat 50. XX wieku. Strzykawka Jubé (ryc. 2.) o pojemności 5 lub 10 cm3 składała się z tłoka z rowkiem, szklanego cylindra z dwo‑ ma metalowymi rurkami po bokach, łączącymi się z gu‑ mowymi rurkami, z których jedna była połączona z igłą, a druga z trójgrańcem. Właściwy kierunek prądu krwi od dawcy do strzykawki i ze strzykawki do biorcy nada‑ wano za pomocą tłoka, który przekręcało się o 180°. Przełomem w historii leczenia krwią było zastoso‑ wanie krwi konserwowanej cytrynianem sodu. Zabieg zakończony sukcesem przeprowadzono podczas I woj‑ ny światowej. Pierwszymi, którzy niezależnie dokonali przetoczenia krwi z cytrynianem sodu, byli Albert Hustin (13 marca 1914) i Luis Agote (listopad 1914). Metoda kon‑ serwacji krwi dawała olbrzymie możliwości. Opracowa‑ nie metody zapobiegania krzepnięciu krwi doprowadziło do upowszechnienia transfuzji. Konserwacja dała możli‑ wość tworzenia tzw. banków krwi, czyli zapewnienia ła‑ twego i szybkiego dostępu do krwi niezależnie od obec‑ ności zdrowego dawcy. Do rozwoju metodologii transfuzji przyczyniło się również odkrycie Polaka, Ludwika Hirszfelda, który udo‑ wodnił, że grupy krwi nie zmieniają się w czasie życia człowieka. Fakt dziś oczywisty, lecz w dwudziestoleciu międzywojennym nie brakowało w piśmiennictwie świa‑ towym doniesień o zmienności grup krwi w 1. roku życia LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 2. Strzykawka Jube (źródło: www.collection.sciencemuseum. org.uk/objects/co142951/jube‑type‑blood‑transfusion‑apparatus‑paris ‑france‑1900‑1945‑blood‑transfusion‑apparatus [dostęp: 10.10.2018]) Figure 2. Jube’s syringe (source: www.collection.sciencemuseum.org.uk/objects/co142951/jube‑type‑blood‑transfusion‑apparatus‑paris‑france‑1900‑1945‑blood‑transfusion‑apparatus [accessed: 10.10.2018])

dziecka, a u dorosłych – pod wpływem czynników za‑ kaźnych, itp. Reasumując: stworzenie współczesnych banków krwi możliwe było dzięki trzem odkryciom – grup krwi, ich niezmienności w czasie trwania życia człowieka oraz umiejętności konserwacji. Metoda transfuzji pośredniej krwią konserwowaną została błyskawicznie zastosowa‑ na w służbach medycznych walczących armii. Lekarze przeprowadzający pionierskie transfuzje tworzyli metody i narzędzia, które nazywano zazwyczaj od ich nazwiska. Przykładem może być butla z cytrynia‑ nem sodu, do której dawca oddawał krew (butla Robert‑ sona [ryc. 3.]). Powstały rożne modyfikacje tego wyna‑ lazku. Butle, będące początkowo zbiornikami na krew i cytrynian sodu, z czasem stały się prymitywnymi apa‑ ratami do pobierania, konserwowania, przechowywania i przetaczania krwi (ryc. 4.).

Pierwsze wytyczne i rozporządzenia związane z orga‑ nizacją transfuzji krwi powstały w Armii Stanów Zjedno‑ czonych. Podczas I wojny światowej powołano specjalną komisję w celu zbadania metody przetaczania krwi i czu‑ wania nad procesem transfuzji. Komisja określiła metodę transfuzji krwią konserwowaną jako obowiązującą w ar‑ mii amerykańskiej. Opracowano również instrukcję kon‑ serwowania krwi dla szpitali polowych [3]. W armii amerykańskiej podczas I wojny światowej używano krwi grupy „0”, którą uważano za uniwersal‑ ną i odpowiednią dla każdego biorcy. Wymieszaną glu‑ kozą i cytrynianem przechowywano w butlach 500 ml przez 26 dni i przetaczano zwykle w 4.–5. dniu od pobra‑ nia [4]. Należy w tym miejscu przypomnieć, że nie znano jeszcze czynnika Rh. Transfuzje wykonywano, oznacza‑ jąc wyłącznie grupę krwi dawcy i biorcy, bez czynnika Rh. Wśród chirurgów amerykańskich i angielskich popu‑ larne było przetaczanie krwi za pomocą narzędzia na‑ zywanego w piśmiennictwie tubą Kimptona‑Browna. Od 1917 r. urządzenie to było obowiązkowym wyposa‑ żeniem służb medycznych tej armii. Opisane działania były pierwszymi próbami wykorzy‑ stania zabiegu transfuzji krwi (traktowanego do tej pory jako eksperymentalny) na większą skalę. Transfuzja na‑ dal była metodą rzadką, budząca wiele pytań i wątpliwo‑ ści. Po wojnie lekarze wojskowi i chirurdzy donosili o za‑ biegach przelewania krwi podczas spotkań naukowych. Pierwsze referaty dotyczące transfuzji i praktyczne spo‑ strzeżenia wymieniono podczas Pierwszej Międzyso‑ juszniczej Konferencji Chirurgicznej w Paryżu, która od‑ była się jeszcze w czasie działań wojennych w 1918 r. Ko‑ lejne cytowane w piśmiennictwie doniesienia pochodzą z V Międzynarodowego Kongresu Chirurgów w 1920 r.

Pierwsze publikacje dotyczące transfuzji krwi w polskiej prasie medycznej na podstawie artykułów zamieszczonych w „Lekarzu Wojskowym” w latach 1920–1930 W 1920 r. w „Lekarzu Wojskowym” opublikowano jeden artykuł na temat transfuzji krwi [5]. Należy podkreślić, że był to pierwszy artykuł na ten temat opublikowany w polskiej prasie medycznej po uzyskaniu niepodległo‑ ści. Bronisław Szerszyński, chirurg ze Szpitala Dzieciąt‑ ka Jezus w Warszawie, przedstawił ówcześnie panu‑ jące poglądy dotyczące transfuzji [6]. Przytaczał dane pochodzące z piśmiennictwa światowego oraz z kon‑ ferencji chirurgicznych. Podał podstawowe fakty histo‑ ryczne dotyczące prób transfuzji oraz metodologię prze‑ toczeń bezpośrednich wraz z niepożądanymi następ‑ stwami. Podkreślił wagę odkrycia konserwacji krwi oraz przydatność w masowym zastosowaniu w czasie woj‑ ny. W artykule podsumowano stan ówczesnej wiedzy

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I

177

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 3. Butla Robertsona (źródło: Keynes G. Blood Transfusion. London 1922: 127)

Rycina 4. Aparat Stansfelda (źródło: Keynes G. Blood transfusion. London 1922: 137)

Figure 3. Robertson’s bottle (source: Keynes G. Blood Transfusion. London 1922: 127)

Figure 4. Stansfeld’s apparatus (source: Keynes G. Blood transfusion. London 1922: 137)

na temat konserwacji krwi: „Istota działania cytrynianu sodu nie została jeszcze dostatecznie wyświetlona. Jak wiadomo sole wapniowe odgrywają pierwszorzędną rolę w powstawaniu skrzepu, a osadzanie ich za pomo‑ cą np. szczawianu amonu wywołuje zahamowanie krzep‑ nięcia. Cytrynian sodu wapnia nie osadza, nie odwap‑ nia krwi, ale wiąże umiarkowanie sole wapniowe – tak, że np. osadzanie się węglanów lub szczawianów wapnia staje się niemożliwe. Pozwala nam to do pewnego stop‑ nia zrozumieć, dlaczego krew cytrynianowa nie krzep‑ nie”. Szerszyński podkreślił jednak, że na podstawie ba‑ dań i obserwacji nie stwierdzono uszkodzenia krwinek czerwonych przez cytrynian. W artykule doświadczone‑ go chirurga nie mogło zabraknąć wskazówek praktycz‑ nych dotyczących metody i narzędzi: „Jeanbran stosu‑ je specjalny przyrząd szklany, u dołu wydłużony w po‑ staci wąskiego dziobu, który wprowadza się do otworu w obnażonej żyle. Do wyjałowionego przyrządu wlewa się jałowego 10% rozczynu cytrynianu sodu (po 10 cm3 na każde 250 cm3 krwi). Przyrząd się zamyka pokryw‑ ką, przez którą przechodzi rurka z pompką do aspirowa‑ nia podczas upustu krwi. Dla zmieszania krwi z rozczy‑ nem soli cytrynianowej przyrząd należy wstrząsać. Tą samą pompką, tylko założoną stroną odwrotną, można wtłaczać powietrze do przyrządu podczas wstrzykiwania krwi do żyły”. Jest to opis urządzenia przedstawionego

w pierwszej części pracy pod nazwą „tuba Kimptona” (ryc. 5.), którego liczne modyfikacje były szeroko uży‑ wane do transfuzji krwi na świecie. Następnie przedstawił metodę współczesnego na‑ kłucia przezskórnego naczynia, uznawaną wówczas za śmiałą i nowatorską: „Nieco uproszczoną technikę przyjęto w Ameryce. Żyły się nie obnaża, igłę wkłuwa do żyły przez skórę, a cały przyrząd składa się z butelki z dwiema rurkami: jedną się łączy z igłą tkwiącą w żyle, a przez drugą lekarz albo wysysa powietrze ustami albo wdmuchuje je – stosownie do tego czy wykonywa 1‑ą czy 2‑ą część zabiegu. Wielu chirurgów postępuje jesz‑ cze prościej: po założeniu opaski gumowej dla wypeł‑ nienia żył na kończynie wkłuwa grubą igłę, wygotowaną w cytrynianie sodu i wpuszcza krew do naczynia z cytry‑ nianem, skąd krew wstrzykuje się do żyły pod ciśnieniem jej ciężaru za pomocą igły, rurki i lejka (lub przyrządu do wlewania salwarsanu) do przetoczenia mniejszych ilości można posługiwać się szklaną 100–200 gramową strzykawką”. Szerszyński podał ówczesne metody identyfikacji grup krwi i serologicznego doboru dawcy i biorcy krwi. Nie wymienił znanych współcześnie symboli: A, B, 0, po‑ nieważ w latach 20. każdy z uczonych zajmujący się ozna‑ czaniem grup krwi stosował własną symbolikę lub przyj‑ mował określenie według niesprecyzowanych kryteriów.

178

LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 5. Podanie dożylne krwi za pomocą tuby Kimptona z 1916 (źródło: Bernheim BM. Blood transfusion: Hemorrhage and the anaemias. JB Lippincott, Philadelphia 1917: 132) Figure 5. Intravenous administration of blood, with Kimpton’s tube, 1916 (source: źródło: Bernheim BM. Blood transfusion: Hemorrhage and the anaemias. JB Lippincott, Philadelphia 1917: 132)

Artykuł powstał w czasie, kiedy surowice do oznaczeń grup krwi były bardzo drogie i dostępne jedynie w wy‑ branych szpitalach na świecie. W latach 20. XX wieku su‑ rowice przybywały do Polski zazwyczaj w bagażu leka‑ rzy wracających z zagranicznych szkoleń. Oznaczenie obowiązujące do dnia dzisiejszego – A, B, 0 – jest autorstwa Polaka, Ludwika Hirszfelda, oraz jego profesora, Emila von Dungerna. W 1927 r. symbole oznaczeń grup krwi zaproponowane przez Polaka zosta‑ ły uznane przez Komitet Higieny Ligi Narodów za jedyne obowiązujące na świecie [7]. W znanej obecnie formie: A, B, 0 upowszechniły się w latach 30. XX wieku, czego zwieńczeniem było oficjalnie przyjęcie ich przez świato‑ we środowisko medyczne na II Międzynarodowym Kon‑ gresie Przetaczania Krwi w Paryżu w 1937 r.

Transfuzja, jako metoda doświadczalna, budziła cie‑ kawość środowiska medycznego. Lekarze i personel podejmowali ryzyko oddawania krwi, a każdy przypa‑ dek transfuzji, bez względu na metodę – bezpośrednią czy pośrednią – był wydarzeniem naukowym. W miarę upływu czasu i upowszechniania transfuzji tworzono li‑ sty dawców płatnych. Studenci medycyny chętnie od‑ dawali krew zarówno z powodu ciekawości naukowej, jak i w celach zarobkowych. B. Szerszyński podjął temat dawstwa krwi na świecie: „W większych szpitalach ame‑ rykańskich osoby, mające służyć za krwiodawców oraz personel lekarski poddani zostali uprzedniemu badaniu w tym kierunku i zaliczeni do jednej z 4 grup”. Autor poruszył również temat badań nad innymi źró‑ dłami krwi do transfuzji, a także umieścił wzmianki o wy‑ korzystaniu krwi autologicznej oraz metodach ich po‑ zyskiwania. Wynaczynioną do jam ciała (do opłucnej, otrzewnej) filtrowano i mieszano z cytrynianem sodu przed ponownym podaniem pacjentowi. Należy w tym miejscu dodać, że począwszy od lat 20. XX wieku pro‑ wadzono badania nad wykorzystaniem krwi z różnych źródeł (krew ze zwłok, krew łożyskowa, od ludzi cho‑ rych, z upustów leczniczych, wynaczyniona) i poszuki‑ wano wskazań do zabiegu. Autor podał dane o zastoso‑ waniu transfuzji w leczeniu różnych chorób, w tym cho‑ rób zakaźnych: podawaniu krwi do kanału kręgowego chorego na poliomyelitis, w durze plamistym i w grypie. Transfuzję krwi stosowano nie tylko z powodu anemii po‑ krwotocznej, ale także w przypadkach zatruć, wstrząsów, mocznicy czy ciężkiej niedokrwistości. Publikacja Bolesława Szerszyńskiego stanowiła kom‑ pleksowe omówienie modnego tematu medycznego. W 1920 r. transfuzja z wykorzystaniem krwi konserwo‑ wanej cytrynianem sodu była metodą bardzo nowocze‑ sną. Pierwszy na świecie udany zabieg wykonano nie‑ spełna 6 lat wcześniej. Zamieszczenie artykułu w pierw‑ szym roczniku „Lekarza Wojskowego” świadczy o ambi‑ cjach komitetu redakcyjnego, by tworzyć nowoczesne czasopismo medyczne na światowym poziomie. Kolejnym propagatorem transfuzji krwi w Polsce w dwudziestoleciu międzywojennym był lekarz wojsko‑ wy Franciszek Zalewski. Wykonywał transfuzje różny‑ mi metodami – za pomocą strzykawki Jube, oraz krwią konserwowaną cytrynianem sodu. Chętnie dzielił się do‑ świadczeniem praktycznym na łamach „Lekarza Wojsko‑ wego”. W 1926 r. ukazała się praca, w której opisał trans‑ fuzję krwi metodą bezpośrednią za pomocą strzykawek Jube i Becarda. W 1928 r. przedstawił sposób przeto‑ czenia bezpośredniego krwi, które wykonał za pomocą dostępnych powszechnie narzędzi. Metodę określił jako prostą, elegancką i praktyczną. Braki sprzętu i narzędzi medycznych oraz niedo‑ statki finansowe zmuszały lekarzy do działań kreatyw‑ nych. Zestaw do transfuzji „sposobem Zalewskiego” (ryc. 6.) składał się z dwóch strzykawek o pojemności

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I

179

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia

Rycina 6. Elementy zestawu do przetoczenia krwi metodą bezpośrednią wg Zalewskiego (źródło: Zalewski F. Najprostszy sposób bezpośredniego przetaczania krwi. Lek Wojsk, 1926; 14 [11]: 4) Figure 6. Parts of Zalewski direct method blood transfusion set (source: Zalewski F. Najprostszy sposób bezpośredniego przetaczaniakrwi. Lek Wojsk, 1926; 14 [11]: 4)

>10 g, kranika Łoguckiego, używanego do usuwania płynu z jamy opłucnej, grubej igły, kawałka rurki gu‑ mowej o długości 30–40 cm, cienkiej metalowej kaniuli z trójgrańcem oraz kolanka metalowego łączącego rur‑ kę z metalową kaniulą lub z igłą do odmy. O kierunku przepływu krwi decydowało ustawienie kranu. Przygo‑ towanie aparatu polegało na wygotowaniu jego części, wypełnieniu wyjałowioną parafiną (w celu zapobiega‑ niu tworzeniu skrzepów – przyp. aut.) i następnym jej usunięciu, przygotowaniu pojemnika z jałową solą fizjo‑ logiczną, sprawdzeniu ruchomości tłoków oraz przygo‑ towaniu stanowiska dla dawcy krwi i pacjenta. Zakła‑ dano trójgraniec do żyły biorcy, a igłę do żyły dawcy, zestaw wypełniano solą fizjologiczną i podłączano po‑ szczególne części, zwracając uwagę na obecność po‑ wietrza w aparacie [8]. Dawcę i biorcę krwi układano obok siebie na dwóch stołach. Dezynfekowano okolice zgięć łokciowych ete‑ rem lub alkoholem i okładano jałowymi serwetami. Za‑ kładano trójgraniec z kaniulą w żyłę biorcy, wprowa‑ dzano igłę w żyłę dawcy i dołączano resztę zestawu do transfuzji bezpośredniej (ryc. 7.). Zalewski przetaczał około 200–300 g krwi. Pisał, że sposób ten można wykorzystać w transfuzji krwią kon‑ serwowaną cytrynianem sodu bezpośrednio z pojemni‑ ka bez obecności krwiodawcy. Franciszek Zalewski jako jeden z pierwszych medy‑ ków na świecie zastosował transfuzję krwi w celu lecze‑ nia niegojących się ran skóry [9]. Pierwszy artykuł na ten temat opublikował w „Lekarzu Wojskowym” w 1928 r. Szczegółowo opisał proces leczenia dużej rany grzbie‑ tu, która wystąpiła po naświetleniu promieniami Roe‑ ntgena, zastosowanym w celach diagnostyczno‑lecz‑ niczych z powodu zaburzeń gastrycznych w jednym 180

z prywatnych gabinetów. Niegojące się owrzodzenie rozciągało się od łopatek do kości ogonowej. Zalewski oszacował rozmiar rany na 28 × 24 cm. W chwili pod‑ jęcia leczenia pacjent był w stanie skrajnego wynisz‑ czenia – 32‑letni mężczyzna ważył 35 kg. Terapię za po‑ mocą cyklicznych transfuzji krwi „od młodych i silnych osobników” rozpoczęto w październiku 1926 r. Po pierw‑ szym przetoczeniu krwi (objętości 250 cm3) Zalewski za‑ obserwował poprawę stanu ogólnego pacjenta i postęp w leczeniu miejscowym owrzodzenia. Po piątym przeto‑ czeniu, w kwietniu 1927 r., doszło do krwotoku płucne‑ go z powodu gruźlicy. Mimo to stan chorego poprawił się na tyle, że zaczął sam wstawać z łóżka, a masa cia‑ ła osiągnęła 50 kg. We wrześniu 1927 r. powierzchnia rany wynosiła 21 × 13 cm, ale nie osiągnięto całkowite‑ go zabliźnienia. Zastosowano przeszczep skóry. Pierw‑ szy zakończył się niepowodzeniem. W 1928 r. dokonano kolejnego przetoczenia krwi i ponownie przeszczepio‑ no skórę – tym razem z efektem zadawalającym. Franci‑ szek Zalewski donosił z dumą: „Uzdrowieniec czuje się doskonale, pełen werwy życiowej o wadze 65,5 kg, ru‑ chomość w pasie utrzymana, może się schylać swobod‑ nie i po prawie trzyletnim leczeniu na naszym oddziale opuścił szpital, jako wyleczony”. Było to pierwsze do‑ niesienie w polskiej prasie o leczeniu oparzeń porentge‑ nowskich za pomocą transfuzji krwi. W 1930 r. artykuł został przetłumaczony i opublikowany w „Revue de Chi‑ rurgie” – prestiżowym czasopiśmie chirurgicznym o za‑ sięgu światowym [10]. Po dziesięciu latach Franciszek Zalewski opubliko‑ wał kolejny artykuł dotyczący leczenia oparzeń skóry po użyciu promieni Roentgena [11]. Dokonał w nim kry‑ tycznej analizy problemu, porównując własne spostrze‑ żenia z doniesieniami innych badaczy: „Przeglądając LEKARZ WOJSKOWY 2/2019

Historia medycyny i wojskowej służby zdrowia w owym czasie posiewy i badania bakteriologiczne były postępowaniem bardzo nowoczesnym – przyp. aut.); wyeliminowano ją i wykonano przeszczep skóry, który według Zalewskiego się nie przyjął. Mimo to w 1935 r. nastąpiło wygojenie rany krocza. Postępowanie Franciszka Zalewskiego było innowa‑ cyjne i nowoczesne. Był niewątpliwie jednym z pionie‑ rów polskiej transfuzjologii, niestety jego prace nauko‑ we przerwał wybuch II wojny światowej.

Podsumowanie

Rycina 7. Rysunek przedstawiający transfuzję sposobem Franciszka Zalewskiego (źródło: Zalewski F. Najprostszy sposób bezpośredniego przetaczania krwi. Lek Wojsk, 1926; 14 [11]: 4) Figure 7. Drawing showing blood transfusion according to Zalewski method (source: Zalewski F. Najprostszy sposób bezpośredniego przetaczania krwi. Lek Wojsk, 1926; 14 [11]: 4)

piśmiennictwo odnosi się wrażenie, że owrzodze‑ nia małych rozmiarów są po dłuższym czasie uleczal‑ ne bez względu na sposób leczenia. Jednakże rozległe rany, zwłaszcza umiejscowione w częściach ciała słabo ukrwionych, są oporne na wszelkie sposobny dotych‑ czas stosowane i w dostępnym piśmiennictwie nie zna‑ lazłem ani jednego przypadku rozległego oparzenia, ule‑ czonego dotychczasowymi metodami”. Pacjentem, u którego zastosowano transfuzję krwi, był sierżant leczony wcześniej naświetlaniami promie‑ niami Roentgena z powodu „pryszczycy krocza”. Po‑ czątkowo wykorzystano metody uznawane wówczas za standardowe: ponieważ „owrzodzenie było niewiel‑ kich rozmiarów, a chory, jako półinteligent, trudno pod‑ dawał się leczeniu, zastosowałem zwykłe aseptyczne opatrunki (…) na proponowane przetaczanie krwi cho‑ ry nie decydował się, w międzyczasie, za naszą zgodą, chory radził się i innych specjalistów, których wskazówki uwzględnialiśmy w leczeniu”. W tym miejscu należy wy‑ raźnie podkreślić etyczne postępowanie lekarzy. Pacjent nie wyraził zgody na proponowane leczenie, a mimo to nie został bez opieki. Nadal był leczony z wykorzysta‑ niem dostępnych i akceptowanych przez niego środ‑ ków. Choroba postępowała, rana krocza się powiększa‑ ła. Po 1,5 roku leczenia zachowawczego zastosowano transfuzję krwi. Pierwsze przetoczenie F. Zalewski wykonał w kwiet‑ niu 1933 r. Ze względu na poprawę kondycji rany pono‑ wiono zabieg, podając krew siedem razy w ciągu 4 mie‑ sięcy. Gojenie postępowało opornie. Wykonano wy‑ maz z owrzodzenia, wyhodowano bakterię „łańcuszko‑ wiec” (najprawdopodobniej paciorkowce lub gronkowce,

Jednym z pierwszych czasopism medycznych powsta‑ łych po uzyskaniu niepodległości był „Lekarz Wojsko‑ wy”. Jako czasopismo popularne wśród lekarzy w Pol‑ sce kształtował poglądy i propagował wiedzę medyczną. W latach 20. XX wieku transfuzja krwi była metodą stosowaną rzadko. Artykuły zamieszczane w „Lekarzu Wojskowym”, które zawierały wiedzę medyczną o prze‑ toczeniu krwi, zachęcały lekarzy do stosowania trans‑ fuzji i propagowały nie tylko metodę, ale również od‑ dawanie krwi. Prace teoretyczne i doniesienia o wyko‑ nanych zabiegach spotykały się z dużym zainteresowa‑ niem czytelników. W kolejnych latach nastąpił olbrzymi rozwój transfu‑ zjologii, czyniąc z zabiegu stosowanego rzadko postępo‑ wanie terapeutyczne szeroko wykorzystywane w prak‑ tyce medycznej. Kolejne etapy rozwoju światowej trans‑ fuzjologii oraz udział Polaków w tym procesie zostaną przedstawione w drugiej części artykułu.

Piśmiennictwo 1. Augustynowicz D, Karolak A, Grodzka H, Kosater A. Oni tworzyli „Lekarza Wojskowego” w okresie dwudziestolecia międzywojennego. Prekursorzy medycyny polskiej na łamach „Lekarza Wojskowego” w pierwszym dziesięcioleciu jego istnienia. Część I. Lek Wojsk, 2015; 93 (4): 342–358 2. Paliga RE. Shaping the medical and ethical opinions on transfusion in Poland (1900–1960). World Scientific News, 217; 72: 565–569 3. Szarecki B. W sprawie przetaczania krwi w wojsku w czasie wojny i w czasie pokoju. Lek Wojsk, 1933; 20 (10): 607–699 4. Schneider W. Blood transfusion between the Wars. Jour Hist Med, 2003: 194 5. Szerszyński B. Przetaczanie krwi w świetle badań lat ostatnich. Lek Wojsk, 1920; 1 (22): 16–21 6. Karwowski A, Śródka A. Chirurgia w II Rzeczypospolitej. In: Noszczyk W, ed. Zarys dziejów chirurgii polskiej. PZWL, Warszawa 2011: 291–338 7. Paliga R. Krwiolecznictwo i krwiodawstwo w medycynie polskiej XIX i XX wieku (1830–1951). Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra 2014: 127–128 8. Zalewski F. Najprostszy sposób bezpośredniego przetaczania krwi. Lek Wojsk, 1926; 14 (11): 3–7 9. Zalewski F. Rozległe oparzenie skóry promieniami rentgena wyleczone przetaczaniami krwi. Lek Wojsk, 1928; 14 (7): 309–314 10. Zalewski F. Brulure tres etendue de la peau par les rayons X guerie par transfusion sanguine repeter. Revu de Chirurgie, 1930: 1 11. Zalewski F. Drugi przypadek oparzenia skóry promieniami Roentgena wyle czony przetaczaniem krwi. Lek Wojsk, 1937; 29 (9): 555–560

Wpływ czasopisma ,,Lekarz Wojskowy” na rozwój krwiolecznictwa i dawstwa krwi w Polsce w latach 1920–1939. Część I

181