13 minute read
Rozpoznanie niedoczynności tarczycy
NR 1/2022 ENDOKRYNOLOGIA 1 Endokrynologia
numer 1/2022 (14)
Advertisement
Wytyczne
dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie Na podstawie: A. Hubalewska‑Dydejczyk, M. Trofimiuk‑Müldner, M. Ruchała, A. Lewiński, T. Bednarczuk, W. Zgliczyński, A. Syrenicz, B. Kos‑Kudła, B. Jarząb, M. Gietka‑Czernel, E. Szczepanek‑Parulska, J. Krajewska, E. Andrysiak‑Mamos, A. Zygmunt, M. Karbownik‑Lewińska: Choroby tarczycy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Endokrynologia Polska, 2021; 72: 458–488
Konsultacja i komentarz: prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska‑Dydejczyk, dr n. med. Małgorzata Trofimiuk‑Müldner, Katedra i Klinika Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Jak cytować: Płaczkiewicz‑Jankowska E.: Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży. Omówienie zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego 2021. Med. Prakt., 2022; 2: 31–44 Skróty: 131I – jod promieniotwórczy (radiojod), ADHD (attention‑deficit hyperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej, AITD (autoimmune thyroid disease) – autoimmunologiczna choroba tarczycy, anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej, ChGB – choroba Gravesa i Basedowa, ECL(IA) – elektrochemiluminescencja, HT – hormony tarczycy, L‑T3 – liotyronina, L‑T4 – lewotyroksyna, PCOS (policystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, PTE – Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, (F)T3 – (wolna) trijodotyronina, (F)T4 – (wolna) tyroksyna, TRAb – przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, TSH – hormon tyreotropowy (tyreotropina), USG – ultrasonografia
Wprowadzenie
W listopadzie 2021 roku na łamach „Endokrynologii Polskiej” opublikowano stanowisko ekspertów pt. „Choroby tarczycy w ciąży: zalecenia postępowania Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego”,1 które jest długo wyczekiwaną aktualizacją dokumentu z 2011 roku pt. „Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży”2. W niniejszym artykule zostaną omówione zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i w ciąży. Uwzględniono w nim wszystkie zalecenia z oryginalnego dokumentu i przedstawiono płynące z nich wskazówki przydatne w codziennej praktyce w formie tabel (osobno dla kobiet planujących ciążę i dla kobiet w ciąży). Omówiono m.in. interpretację oznaczeń stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy podczas podejmowania decyzji o rozpoczynaniu leczenia lewotyroksyną (LT4) u kobiet planujących ciążę i w ciąży w związku z przyjętymi różnymi przedziałami referencyjnymi. Z racji charakteru tego opracowania, które ma w sposób praktyczny przybliżyć lekarzom aktualne zalecenia, pominięto część zawartych w oryginalnym dokumencie informacji odnoszących się do badań naukowych, na których oparto zalecenia, a także tych, które okazały się zbyt słabe, by na podstawie ich wyników można było sformułować zalecenia. W kolejnym numerze „Medycyny Praktycznej” (3/2022) omówiono
© stefanamer, iStock.com zasady postępowania w nadczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i w ciąży – zostaną one przedstawione w następnym biuletynie.
Wytyczne
Przy każdym zaleceniu ich autorzy podali jego siłę (silne albo słabe) oraz jakość danych (bardzo niska, niska, średnia, wysoka), na których podstawie je sformułowali, w niniejszym opracowaniu natomiast ograniczono się do podania (w nawiasie kwadratowym) jedynie siły zaleceń (tab. 1). Zalecenie silne (oznaczane cyfrą 1) jest wyrazem przekonania ekspertów, że korzyści z danego postępowania jednoznacznie przeważają nad efektami niekorzystnymi (co odzwierciedla zwrot „zaleca się” [w oryginalnym dokumencie użyto zwrotu „rekomenduje się”]). Zalecenie słabe (warunkowe, oznaczane cyfrą 2) formułowano w razie niedostatecznej jakości lub niejednoznaczności danych naukowych wspierających dane stwierdzenie, kiedy przekonanie autorów co do jego słuszności nie było pełne (co w niniejszym opracowaniu odzwierciedla zwrot „sugeruje się” [w oryginalnym dokumencie użyto zwrotu „zaleca się”, który autorzy wyjaśnili, określając znaczenie siły zalecenia tej kategorii, następująco: „2 – zalecane (jako tylko sugerowane)”]).
Klasyfikacja i rodzaje niedoczynności tarczycy
Niedoczynność tarczycy zarówno w populacji ogólnej, jak i u kobiet w ciąży ma najczęściej charakter niedoczynności pierwotnej, której przyczyną może być: 1) przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto, najczęstsza postać autoimmunologicznej choroby tarczycy [AITD]) 2) leczenie radiojodem (131I) 3) tyreoidektomia subtotalna lub totalna (całkowita).
Wtórną niedoczynność tarczycy (spowodowaną niedoborem TSH) stwierdza się u ciężarnych wyjątkowo rzadko – jako element wielohormonalnej niedoczynności przysadki rozpoznanej przed ciążą albo w jej trakcie lub ujawnionej podczas ciąży zmniejszonej rezerwy przysadki (przyczyną może być limfocytowe zapalenie przysadki, guz lub udar przysadki).
U kobiet w ciąży, podobnie jak w populacji ogólnej, wyróżnia się subkliniczną i jawną
(pełnoobjawową) niedoczynność tarczycy
(p. dalej), z tą jednak różnicą, że inne są wartości graniczne (decyzyjne), które u kobiet w ciąży odnosi się do wartości referencyjnych wyznaczonych dla poszczególnych trymestrów ciąży3 (tab. 2). Dodatkowo wyróżnia się tzw. izolo‑ waną hipotyroksynemię u ciężarnej, różnie definiowaną w badaniach – jako stężenie wolnej tyroksyny (FT4) poniżej dolnej granicy przedziału referencyjnego lub <2,5. albo <5. centyla przedziału referencyjnego, przy prawidłowym stężeniu TSH w surowicy.
W zależności od początku choroby można wyróżnić dwie sytuacje kliniczne: 1) niedoczynność tarczycy, która rozpo‑ częła się przed ciążą i wymagała leczenia substytucyjnego w okresie przedkoncepcyjnym (wówczas, po potwierdzeniu ciąży, postępowanie terapeutyczne sprowadza się do zmodyfikowania leczenia substytucyjnego, czyli zwykle zwiększenia dawki LT4) 2) niedoczynność tarczycy, która rozpo‑ częła się podczas ciąży lub ujawniła się z powodu zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy (zwykle na podłożu
AITD).
Częstość występowania niedoboru hormonów tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym i podczas ciąży
Duża trudność w ustaleniu częstości występowania niedoboru hormonów tarczycy u kobiet wynika z różnic w kryteriach przyjmowanych w badaniach, zwłaszcza w okresie ciąży. Stąd częstość subklinicznej niedoczynności tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym szacowano nawet na około 15%,5 a u kobiet w ciąży ≤18%6,7 . Częstość jawnej niedoczynności tarczycy w ciąży jest znacznie mniejsza. Według opublikowanego w 2019 roku przeglądu systematycznego z metaanalizą częstość występowania jawnej i subklinicznej niedoczynności
Tabela 1. Kategorie siły zaleceń i ich znaczenie oraz sposób ich opisu w niniejszym opracowaniu
Kategoria siły zalecenia Znaczenie kategorii siły zaleceń sformułowanych przez ekspertów
[1] – zalecenie silne korzyści z danego postępowania jednoznacznie przeważają nad efektami niekorzystnymi [2] – zalecenie słabe dane naukowe wspierające konkretne postępowanie są niedostatecznej jakości lub niejednoznaczne
Określenie użyte w niniejszym opracowaniu
zaleca się (należy)
sugeruje się (można)
Tabela 2. Przedziały wartości referencyjnych dla stężeń (oznaczonych metodą elektrochemiluminescencji): hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej trijodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4) w poszczególnych trymestrach ciąży w populacji polskiej4
I trymestr
TSH (mlU/l) 0,009–3,18 FT3 (pmol/l) 3,6–6,55 FT4 (pmol/l) 11,99–21,89
II trymestr
0,05–3,44 3,29–5,45 10,46–16,67
III trymestr
0,11–3,53 3,1–5,37 8,96–17,23 tarczycy wynosi odpowiednio 0,50% i 3,47%, a izolowanej hipotyroksynemii 2,05%.8 Autorzy tego przeglądu w przyjętych kryteriach rozpoznania niedoczynności tarczycy uwzględnili m.in. wpływ czynników etnicznych, spożycie jodu oraz różny wiek ciążowy badanych kobiet.
Na obszarach prawidłowej podaży jodu częstość występowania zwiększonego stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, których obecność wiąże się z dużym prawdopodobieństwem rozwoju niedoczynności tarczycy, wynosi od kilkunastu do 20% u kobiet w wieku prokreacyjnym9,10 oraz około 15% u kobiet ciężarnych10 .
W okresie planowania ciąży można wyróżnić następujące sytuacje kliniczne: 1) kobiety bez rozpoznanych dotychczas zaburzeń czynności tarczycy i bez czynników ryzyka niedoczynności tarczycy 2) kobiety z czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycy (takimi jak: zwiększone stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych – przeciwko peroksydazie tarczycowej [antyTPO] lub przeciwko tyreoglobulinie [antyTg], stan po tyreoidektomii, stan po leczeniu 131I) lub z niepowodzeniami położniczymi w wywiadzie 3) kobiety z rozpoznaną wcześniej niedoczynnością tarczycy.
W tabeli 3 podsumowano zalecenia dotyczące rozpoznawania niedoczynności tarczycy i wskazań do jej leczenia u kobiet planujących ciążę oraz podano wartości docelowego stężenia TSH w surowicy w tym okresie.
Zalecenia 1. Sugeruje się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w surowicy u kobiet planujących ciążę. [2] 2. Nie zaleca się przesiewowego oznaczania wolnych hormonów tarczycy w surowicy. [1] 3. W celu oceny stanu tyreometabolicznego pacjentki planującej ciążę, u której podejrzewa się niedoczynność tarczycy, należy oznaczyć stężenia TSH i FT4 w surowicy. Jeśli czynność tarczycy ocenia się w ramach badania przesiewowego, w większości przypadków wystarcza oznaczenie stężenia TSH. [1] 4. Zaleca się ocenę czynności tarczycy u planujących ciążę kobiet z grup ryzyka niedoczynności tarczycy (z przeciwciałami przeciwtarczycowymi, po tyreoidektomii lub po leczeniu 131I), zarówno leczonych LT4 przed ciążą, jak i niewymagających takiego leczenia. Badania należy wykonać także u kobiet z niepowodzeniami prokreacyjnymi (zaburzenia płodności, powtarzające się poronienia samoistne), także przed planowanym wykorzystaniem metod wspomaganego rozrodu. [1]
Tabela 3. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do badań czynności tarczycy i ich interpretacji u kobiet planujących ciążę
Sytuacja kliniczna Badania czynności tarczycy Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycy Wskazania do włączenia leczenia L‑T4 Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4 Uwagi
brak czynników ryzyka niedoczynności tarczycya sugeruje się oznaczenie stężenia TSH w surowicy jeśli TSH >2,5 mIU/l – wskazane oznaczenie anty‑TPO, a jeśli wynik prawidłowy –oznaczenie anty‑Tg jeśli TSH powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej – wskazane oznaczenie FT4b jak w populacji ogólnej
obciążenie czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycya lub niepowodzenia położnicze w wywiadzie zaleca się oznaczenie stężenia TSH w surowicy jeśli obecne czynniki ryzykac – wskazane (niezależnie od wyniku TSH) oznaczenie anty‑TPO, a jeśli wynik prawidłowy – również anty‑Tg
rozpoznana niedoczynność tarczycy zaleca się oznaczenie stężenia TSH przed rozpoczęciem starań o ciążę w okresie planowania ciąży nie powinno się weryfikować wcześniejszego rozpoznania niedoczynności tarczycy ani przerywać jej leczenia po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy zgodnie z kryteriami obowiązującymi w populacji ogólnejb (u kobiet planujących ciążę, u których nie rozpoznano niedoczynności tarczycy ani jej czynników ryzyka, nie ma wskazań do leczenia L‑T4 i docelowe stężenie TSH w surowicy jest takie samo jak w populacji ogólnej) pomiędzy dolną granicą wartości referencyjnych dla populacji ogólnej a 2,5 mIU/l
po rozpoznaniu niedoczynności tarczycy zgodnie z kryteriami obowiązującymi w populacji ogólnejb jeżeli stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg jest zwiększone i TSH mieści się pomiędzy 4,0 mIU/l a górnym zakresem przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej (jeśli stężenie TSH mieści się w przedziale referencyjnym dla populacji ogólnej, ale >2,5 mIU/l – można rozważyć leczenie L‑T4 w razie zwiększonego stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg, niepłodności, lub współwystępowania innej choroby o podłożu autoimmunizacyjnym; jeśli nie zastosuje się w tym wypadku L‑T4, należy monitorować stężenie TSH) kontynuacja leczenia L‑T4 w indywidualnie określonej dawce w celu utrzymania docelowego stężenia TSH jeśli stężenie TSH powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej – oznaczenie FT4 umożliwia różnicowanie niedoczynności tarczycy subklinicznej i jawnejb w razie rozpoznania niedoczynności tarczycy – wskazane badanie USG tarczycy zwiększone stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg pozwala rozpoznać autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jeśli stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg są zwiększone, należy monitorować czynność tarczycy co 6 mies., przed rozpoczęciem starań o ciążę i na początku ciąży
należy poinformować pacjentkę o wskaza‑ niach do zwiększenia dawki L‑T4 o ok. 20–30% po zajściu w ciążę (może polegać na określonym przez lekarza zwiększeniu dobowej dawki L‑T4 lub dodaniu 2 tabletek tej samej dawki w ciągu tygodnia, czyli stosowanie [do czasu konsultacji] 9 tabletek zamiast 7/tydz.) i o konieczności zgłoszenia się do lekarza
a obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, stan po tyreoidektomii, stan po leczeniu radiojodem b Kryteria pozwalają rozpoznać niedoczynność tarczycy subkliniczną, jeśli zwiększonemu stężeniu TSH (powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej) towarzyszy prawidłowe FT4, lub jawną, jeśli stężenie FT4 jest zmniejszone. c Czynniki ryzyka wymagające oznaczania stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (anty‑TPO, a jeżeli jest prawidłowe, to również anty‑Tg) u kobiet planujących ciążę: współwystępujące choroby autoimmunologiczne, przede wszystkim cukrzyca typu 1; zespół policystycznych jajników; dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych w rodzinie; stężenie TSH >2,5 mIU/l; wynik badania ultrasonograficznego tarczycy sugerujący autoimmunologiczną chorobę tarczycy; przebyte poporodowe zapalenie tarczycy; niepłodność i/lub występowanie poronień i porodów przedwczesnych. anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, FT4 – wolna tyroksyna, L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – hormon tyreotropowy
5. Nie zaleca się przesiewowego oznaczania stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych. [1] 6. Oznaczanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (antyTPO, a jeżeli jest prawidłowe, także antyTg) zaleca się u kobiet planujących ciążę, u których się stwierdza: 1) współwystępującą chorobę autoimmunologiczną (przede wszystkim cukrzycę typu 1) 2) zespół policystycznych jajników (PCOS) 3) dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych w rodzinie 4) stężenie TSH >2,5 mIU/l 5) cechy sugerujące AITD w badaniu ultrasonograficznym (USG) tarczycy 6) przebyte poporodowe zapalenie tarczycy 7) niepłodność i/lub występowanie poronień i porodów przedwczesnych. [1] 7. U planujących ciążę kobiet ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg należy monitorować stężenie TSH w surowicy co 6 miesięcy. [1]
Omówienie W ocenie czynności tarczycy podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy i zaleca się je u kobiet planujących ciążę w razie podejrzenia choroby tarczycy lub występowania czynników jej ryzyka, w tym wcześniejszego leczenia z powodu chorób tarczycy albo niepowodzeń położniczych w wywiadzie. W razie podejrzenia niedoczynności tarczycy u kobiety planującej ciążę należy również oznaczyć stężenie FT4 w surowicy. Jeśli w wywiadzie stwierdza się czynniki zwiększonego ryzyka chorób autoimmunologicznych lub wcześniej leczoną chorobę tarczycy, albo TSH >2,5 mIU/l, to należy również oznaczyć stężenie antyTPO, a jeśli jest ono prawidłowe – także anty Tg (wszystkie wskazania do oznaczenia tych przeciwciał – p. wyżej, pkt 6). Takie pogłębienie diagnostyki umożliwia wczesne rozpoznanie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy oraz ułatwia podjęcie decyzji o wdrożeniu leczenia substytucyjnego w sytuacji nieznacznie zwiększonego stężenia TSH. U pozostałych kobiet planujących ciążę, bez czynników ryzyka chorób tarczycy, sugeruje się oznaczenie stężenia TSH, gdyż w części przypadków zaburzenia czynności tarczycy przebiegają bezobjawowo.
Interpretacja wyników badań czynności tarczycy i wskazania do leczenia u kobiet planujących ciążę
Wytyczne
rać na tych samych kryteriach, które przyjęto dla populacji ogólnej. [1] 2. U planujących ciążę kobiet ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg oraz ze stężeniem TSH >4,0 mIU/l zaleca się rozpoczęcie leczenia LT4. [1] 3. U planujących ciążę kobiet ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg oraz ze stężeniem TSH mieszczącym się między 2,5 mIU/l a górną granicą przedziału referencyjnego przyjętego w danym laboratorium sugeruje się rozważenie leczenia LT4 przy uwzględnieniu wieku, wywiadu położniczego, stężenia TSH w surowicy oraz preferencji pacjentki. [2]
Omówienie Jednoznacznie określono, że kryteria rozpoznawania niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę niczym się nie różnią od kryteriów dla populacji ogólnej. Niedoczynność sub‑ kliniczną rozpoznaje się, jeśli stężenie TSH w surowicy jest zwiększone (przekracza górną granicę przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej), podczas gdy stężenia wolnych hormonów (FT4 i wolnej trijodotyroniny [FT3]) są prawidłowe. Jawną niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, jeśli zwiększonemu stężeniu TSH w surowicy towarzyszy zmniejszone stężenie FT4 (lub FT4 i FT3), oceniane względem wartości referencyjnych dla populacji ogólnej.
Obecnie pewnym problemem może być podjęcie decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia LT4 u kobiet planujących ciążę. Jest ono bezsprzecznie wskazane w razie rozpoznania niedoczynności tarczycy zgodnie z kryteriami dla populacji ogólnej, ale też dopuszcza się możliwość rozpoczęcia leczenia LT4 w razie stwierdzenia stężenia TSH >2,5 mIU/l przy zwiększonym stężeniu przeciwciał przeciwtarczycowych (antyTPO i/lub antyTg), wywiadzie wskazującym na występowanie zaburzeń płodności lub niepowodzeń prokreacyjnych, a także w razie występowania jakichkolwiek chorób o podłożu autoimmunologicznym (jest to jednak zalecenie słabe). W przypadku niewdrożenia leczenia konieczne jest w takiej sytuacji skrupulatne monitorowanie czynności tarczycy. Zaleca się, by u planujących ciążę kobiet ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg monitorować stężenie TSH w surowicy co 6 mies., a ponadto oznaczenie TSH należy wykonać niezwłocznie po stwierdzeniu ciąży.
Postępowanie u kobiet planujących ciążę leczonych z powodu niedoczynności tarczycy
Zalecenia 1. U kobiet z niedoczynnością tarczycy leczonych LT4 i planujących ciążę należy oznaczyć stężenie TSH przed rozpoczęciem starań o ciążę, a następnie ewentualnie tak zmodyfikować dawkę LT4, aby stężenie TSH znajdowało się pomiędzy dolną granicą przedziału wartości referencyjnych dla populacji ogólnej a 2,5 mIU/l. [1] 2. Kobiety w wieku prokreacyjnym leczone LT4 z powodu niedoczynności tarczycy powinno się poinformować o zwiększonym zapotrzebowaniu na LT4 w ciąży oraz o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem prowadzącym po potwierdzeniu ciąży. [1] 3. Po potwierdzeniu ciąży bądź w razie jej podejrzenia pacjentki z niedoczynnością tarczycy leczone LT4 powinny zwiększyć dawkę leku o 20–30%. Zmiana może polegać na odpowiednim zwiększeniu dobowej dawki LT4 lub na przyjmowaniu 2 dodatkowych tabletek w ciągu tygodnia (czyli 9 tabletek zamiast 7). [1]
4. Pacjentki leczone z powodu niedoczynności tarczycy, u których planuje się zastosowanie metod wspomaganego rozrodu, powinny uzyskać optymalny stan tyreometaboliczny przynajmniej 4 tygodnie przed planowaną stymulacją jajników, przy czym jako docelowe przyjmuje się stężenie TSH <2,5 mIU/l. [1]
Omówienie U kobiet z niedoczynnością tarczycy leczonych LT4 i planujących ciążę koniecznie trzeba oznaczyć stężenie TSH w surowicy i w razie potrzeby tak zmodyfikować dawkę leku, aby utrzymywać stężenie TSH pomiędzy dolną granicą przedziału referencyjnego a 2,5 mIU/l – i jest to zalecenie silne. Autorzy stawiają tu wyraźną granicę między rozpoznaną i leczoną niedoczynnością tarczycy (wiadomo na pewno, że kiedy taka chora zajdzie w ciążę, będzie wymagać zwiększenia dawki LT4) a stanem, w którym u kobiety w ciąży bez rozpoznanej wcześniej niedoczynności tarczycy stężenie TSH jest >2,5 mIU/l, lecz nie przekracza górnej granicy przedziału referencyjnego dla populacji ogólnej (taki stan nie stanowi wskazania do leczenia LT4, ale można je rozważyć, jeśli stwierdza się zwiększone ryzyko niedoczynności tarczycy – p. wyżej).
Wśród kobiet w ciąży można wyróżnić: 1) kobiety bez rozpoznanych dotychczas zaburzeń czynności tarczycy i bez czynników ryzyka niedoczynności tarczycy 2) kobiety z czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycy
Tabela 4. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do badań czynności tarczycy i ich interpretacji u kobiet w ciąży
Sytuacja kliniczna Czas obowiązywania kryteriów i zaleceń Kryteria rozpoznania niedoczynności tarczycya i wskazania do włączenia L‑T4b Czas wykonania badań kontrolnych Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4 Uwagi
brak czynników ryzyka niedoczynności tarczycyc,d
obciążenie czynnikami ryzyka niedoczynności tarczycyc,d
niedoczynność tarczycy leczona przed ciążą I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży I trymestr ciąży
II trymestr ciąży TSH >3,18 mIU/l TSH >3,44 mIU/l TSH >3,53 mIU/l TSH >3,18 mIU/l (rozważenie leczenia przy TSH >2,5 mIU/l z uwagi na obecne czynniki ryzyka)c
TSH >3,44 mIU/l
III trymestr ciąży
TSH >3,53 mIU/l cały okres trwania ciąży nie dotyczy w razie rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży lub zwiększonego stężenia anty‑TPO – oznaczanie stężenia TSH co ok. 4 tyg. do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz ok. 30. tyg. ciąży; po zmianie dawki L‑T4 ocena czynności tarczycy po ok. 3–4 tyg. w dolnej połowie przedziału wartości referencyjnych dla poszczególnych trymestrów ciąży; a jeśli są niedostępne, to <2,5 mIU/l leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży polega na podawaniu doustnych preparatów L‑T4 jeśli nie rozpocznie się leczenia przy TSH 2,5–3,18 mIU/l w I trymestrze ciąży, to należy monitorować czynność tarczycy i rozpocząć leczenie, gdy TSH przekracza górną granicę przedziału referencyjnego dla danego trymestru ciąży
a Przedstawione w tabeli kryteria odnoszą się do populacji polskiej, dla której eksperci uznają za referencyjne stężenia hormonów tarczycowych wyznaczone w grupie 172 zdrowych kobiet ciężarnych w poszczególnych trymestrach ciąży w ramach polskiego badania wieloośrodkowego i odnoszą się do oznaczeń wykonanych metodą elektrochemiluminescencji),4 w sytuacji gdy nie ma wartości referencyjnych odnoszących się do danej populacji, o niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży świadczy TSH > 4,0 mIU/l, które jest wskazaniem do leczenia L‑T4 (zalecenie silne). b W sytuacji gdy nie ma wartości referencyjnych odnoszących się do danej populacji, wartości TSH >2,5 mIU/l w I trymestrze ciąży i >3,0 mIU/l w II i III trymestrze ciąży powinny nasuwać podejrzenie niedoboru hormonów tarczycy – należy wówczas rozważyć leczenie L‑T4, za którym przemawia obecność czynników ryzyka – p. niżejc (zalecenie słabe). c czynniki ryzyka niedoczynności tarczycy brane pod uwagę: zwiększone stężenie anty‑TPO i/lub anty‑Tg w surowicy oraz dodatni wywiad (również rodzinny) w kierunku chorób autoimmunologicznych d Zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia TSH w surowicy u wszystkich kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży. anty‑Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, anty‑TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie, FT4 – wolna tyroksyna, L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – tyreotropina
