Oznaczanie stężenia przeciwciał przeciw tarczycowych (antyTPO, a jeżeli jest prawidło we, także antyTg) zaleca się u kobiet planują cych ciążę, u których się stwierdza:

Wytyczne

Tabela 5. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do postępowania po porodzie u kobiet leczonych podczas ciąży z powodu niedoczynności tarczycy

Czas wykonania badań kontrolnych

należy oznaczyć stężenie TSH ok. 6 tyg. po porodzie i ok. 6 tyg. po odstawieniu L‑T4 lub po zmianie dawki

Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4

w przedziale wartości referencyjnych dla populacji ogólnej

Uwagi

po porodzie zaleca się zmniejszenie dawki L‑T4 do tej stosowanej przed ciążą i kontrolę TSH po 6 tyg. jeśli leczenie rozpoczęto podczas ciąży i stosowano ≤50 µg L‑T4/d, można rozważyć zakończenie leczenia po porodzie i zalecić kontrolę TSH

L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – hormon tyreotropowy

7. U kobiet ciężarnych ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg oraz ze stężeniem TSH mieszczącym się pomiędzy wartością 2,5 mIU/l a górną granicą przedziału referencyjnego przyjętego w danym laboratorium sugeruje się rozważenie leczenia LT4 przy uwzględnieniu wieku, wywiadu położniczego, stężenia TSH w surowicy oraz preferencji pacjentki. [2]

Omówienie Decyzję o rozpoczęciu leczenia substytucyjnego niedoczynności tarczycy powinno się podejmować na podstawie wyników badań laboratoryjnych i oceny klinicznej, jednak w przypadku rozpoznawanej podczas ciąży niedoczynności tarczycy, zwłaszcza subklinicznej, zasadnicze znaczenie mają wyniki badań laboratoryjnych. W związku z wprowadzeniem zalecenia rutynowego oznaczania stężenia TSH w surowicy u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży, zaburzenie czynności tarczycy rozpoznaje się najczęściej, odnosząc uzyskany wynik do wartości referencyjnych w I trymestrze ciąży. Zasadniczym ograniczeniem utrudniającym sformułowanie jednoznacznych zaleceń jest niepewność co do wartości referencyjnych stężenia TSH w surowicy, jakie należy przyjąć u kobiet w ciąży (p. niżej – Komentarz). Zalecenia PTE opublikowano po polsku i po angielsku, a rozbieżność dotycząca wartości decyzyjnych TSH wynika z konieczności uwzględnienia również sytuacji, gdy w danej populacji nie wyznaczono wartości referencyjnych stężenia TSH w surowicy dla kobiet w ciąży, lub gdy do oznaczenia TSH wykorzystano metody inne niż ECLIA (ECL). Można zatem wyróżnić 2 sytuacje.

Pierwsza: oznaczenie stężenia TSH w surowicy wykonano za pomocą metody ECLIA (ECL) u kobiety należącej do populacji polskiej.

W Polsce dostępne są przedziały referencyjne stężeń hormonów wykorzystywanych do oceny czynności tarczycy, które wyznaczono przy użyciu metody ECLIA (ECL) w grupie 172 zdrowych kobiet ciężarnych w poszczególnych trymestrach ciąży (wyniki badania wieloośrodkowego z 2017 r.).4 Przyjmując, że była to grupa reprezentatywna, autorzy zaleceń PTE wskazują wartości referencyjne (a zarazem decyzyjne) zgodnie z wynikami uzyskanymi w tym badaniu. Zwraca się uwagę, że odsetek kobiet z TSH mieszczącym się w zakresie 2,5–3,18 mIU/l wynosił tylko około 5%, co jest zgodne z rozkładem w populacji ogólnej. W związku z dostępnością takich danych sformułowano silne zalecenie, by stężenie TSH >3,18 mIU/l u kobiet w I trymestrze ciąży uznawać za nieprawidłowe i traktować jako wskazanie do lecze‑ nia L‑T4. Warto zauważyć, że nie stawia się tu dodatkowych warunków, a zatem zalecenie dotyczy wszystkich kobiet w I trymestrze ciąży, niezależnie od potwierdzenia zwiększonego stężenia antyTPO lub antyTg, występowania czynników ryzyka niedoczynności tarczycy albo zmniejszonego stężenia FT4 w surowicy. Z kolei stężenie TSH w przedziale 2,5–3,18 mIU/l u kobiety w I trymestrze ciąży, określane jako „wysokie prawidłowe TSH”, może nasuwać podejrzenie niedoboru HT – jeśli więc przy takich wartościach stwierdza się zwiększone ryzyko AITD (definiowane jako stwierdzenie zwiększenia stężenia antyTPO i/lub antyTg lub występowanie w wywiadzie, lub u bliskich krewnych, chorób autoimmunologicznych), to

można rozważyć rozpoczęcie leczenia

L‑T4. Nie wszystkie kobiety będące w I trymestrze ciąży z takim stężeniem TSH wymagają natychmiastowego rozpoczęcia leczenia, nawet jeśli występują u nich wymienione wyżej czynniki ryzyka. Jeśli się jednak nie wdroży LT4 w takiej sytuacji, trzeba skrupulatnie monitorować czynność tarczycy.

Druga sytuacja: oznaczenie stężenia TSH w surowicy wykonano za pomocą metody innej niż ECLIA (ECL) i/lub wynik badania odnosi się do kobiet nienależących do populacji polskiej, dla której wyznaczono wymienione wyżej wartości decyzyjne. Jeśli nie ma wartości referencyjnych opracowanych dla danej lub podobnej populacji kobiet w ciąży (przy użyciu podobnych metod oznaczania TSH) lub dla zastosowanej metody laboratoryjnej (w odniesieniu do kobiet w ciąży), eksperci PTE wskazują, że należy uznać, że stężenie TSH <2,5 mIU/l jest prawidłowe, a >4,0 mIU/l świadczy o niedoczynności tarczycy (i wymaga podjęcia leczenia). Tłumaczy to, dlaczego w omawianym stanowisku pojawia się silne zalecenie, by rozpoczynać leczenie LT4 u kobiet planujących ciążę i u ciężarnych ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg oraz ze stężeniem TSH >4,0 mIU/l, oraz zalecenie słabe, by u kobiet planujących ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg oraz ze stężeniem TSH mieszczącym się pomiędzy 2,5 mIU/l a górną

granicą przedziału referencyjnego przyję‑

tego w danym laboratorium rozważać leczenie LT4, uwzględniając wiek kobiety, wywiad położniczy, stężenie TSH w surowicy oraz preferencje pacjentki).

Izolowana hipotyroksynemia w ciąży

Zalecenia 1. Kobiet w ciąży nie powinno się rutynowo leczyć z powodu izolowanej hipotyroksynemii. [2]

2. Jeśli się stwierdza izolowaną hipotyroksynemię u kobiety w I trymestrze ciąży, można – po wykluczeniu niedoboru żelaza i potwierdzeniu odpowiedniej suplementacji jodu – rozważyć leczenie LT4. [2]

Omówienie Rozpoznanie izolowanej hipotyroksynemii u kobiet ciężarnych, u których stężenie TSH w surowicy jest prawidłowe (w przedziale referencyjnym dla odpowiedniego trymestru ciąży), zależy od zaawansowania ciąży, przyjęcia (lub nie) specyficznych dla tego stanu wartości referencyjnych oznaczeń stężeń HT i sposobu jej definiowania (określonej wartości odcięcia dla FT4). Stwierdzono związek występowania izolowanej hipotyroksynemii z niedoborem jodu i niedoborem żelaza. Dotychczas nie potwierdzono jednoznacznie korzyści płynących z leczenia LT4 u kobiet ciężarnych z izolowaną hipotyroksynemią. Postępowanie należy rozpocząć od ustalenia przyczyn hipotyroksynemii, które powinno się wyeliminować lub leczyć. Jeśli hipotyroksynemię rozpoznano w I trymestrze ciąży, można rozważyć leczenie LT4, a jeśli się je wdraża, to zaczynać od małej dawki; w takiej sytuacji należy monitorować czynność tarczycy podobnie jak podczas leczenia niedoczynności tarczycy.

Wybór leku stosowanego w leczeniu niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Zalecenie 1. Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży polega na podawaniu doustnie preparatów LT4. Nie wolno stosować w ciąży preparatów zawierających liotyroninę (LT3) ani preparatów suszonej tarczycy zwierzęcej. [1] 2. Wszystkim kobietom leczonym z powodu niedoczynności tarczycy należy dodatkowo podawać preparaty zawierające jod, przy czym w przypadku nieznacznej niedoczynności tarczycy (a tym samym stosowania niewielkiej dawki LT4) dawka jodu może być podobna do stosowanej u zdrowych kobiet ciężarnych (ok. 150 µg/d). Nie wydaje się słuszne całkowite zrezygnowanie z profilaktyki jodowej u ciężarnych leczonych LT4 z powodu niedoczynności tarczycy. [1] 3. U kobiet planujących ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem antyTPO i/lub antyTg nie zaleca się rutynowego leczenia immunomodulującego preparatami immunoglobulin, glikokortykosteroidami ani preparatami selenu. [2]