6
ENDOKRYNOLOGIA
NR 1/2022
Wytyczne Tabela 5. Podsumowanie zaleceń odnoszących się do postępowania po porodzie u kobiet leczonych podczas ciąży z powodu niedoczynności tarczycy Czas wykonania badań kontrolnych
Docelowe stężenie TSH w surowicy podczas leczenia L‑T4
Uwagi
należy oznaczyć stężenie TSH ok. 6 tyg. po porodzie i ok. 6 tyg. po odstawieniu L‑T4 lub po zmianie dawki
w przedziale wartości referencyjnych dla populacji ogólnej
po porodzie zaleca się zmniejszenie dawki L‑T4 do tej stosowanej przed ciążą i kontrolę TSH po 6 tyg. jeśli leczenie rozpoczęto podczas ciąży i stosowano ≤50 µg L‑T4/d, można rozważyć zakończenie leczenia po porodzie i zalecić kontrolę TSH
L‑T4 – lewotyroksyna, TSH – hormon tyreotropowy
7. U kobiet ciężarnych ze zwiększonym stę cenie, by stężenie TSH >3,18 mIU/l u kobiet żeniem anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz ze stęże w I trymestrze ciąży uznawać za nieprawi niem TSH mieszczącym się pomiędzy wartością dłowe i traktować jako wskazanie do lecze‑ 2,5 mIU/l a górną granicą przedziału referen nia L‑T4. Warto zauważyć, że nie stawia się cyjnego przyjętego w danym laboratorium suge tu dodatkowych warunków, a zatem zalecenie ruje się rozważenie leczenia L‑T4 przy uwzględ dotyczy wszystkich kobiet w I trymestrze cią nieniu wieku, wywiadu położniczego, stężenia ży, niezależnie od potwierdzenia zwiększonego TSH w surowicy oraz preferencji pacjentki. [2] stężenia anty‑TPO lub anty‑Tg, występowania czynników ryzyka niedoczynności tarczycy albo zmniejszonego stężenia FT4 w surowicy. Z ko Omówienie Decyzję o rozpoczęciu leczenia substytucyjnego lei stężenie TSH w przedziale 2,5–3,18 mIU/l niedoczynności tarczycy powinno się podejmo u kobiety w I trymestrze ciąży, określane wać na podstawie wyników badań laboratoryj jako „wysokie prawidłowe TSH”, może nasu nych i oceny klinicznej, jednak w przypadku wać podejrzenie niedoboru HT – jeśli więc przy rozpoznawanej podczas ciąży niedoczynności takich wartościach stwierdza się zwiększone tarczycy, zwłaszcza subklinicznej, zasadnicze ryzyko AITD (definiowane jako stwierdzenie znaczenie mają wyniki badań laboratoryjnych. zwiększenia stężenia anty‑TPO i/lub anty‑Tg W związku z wprowadzeniem zalecenia ruty lub występowanie w wywiadzie, lub u bliskich nowego oznaczania stężenia TSH w surowicy krewnych, chorób autoimmunologicznych), to u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży, zaburzenie można rozważyć rozpoczęcie leczenia czynności tarczycy rozpoznaje się najczęściej, L‑T4. Nie wszystkie kobiety będące w I tryme odnosząc uzyskany wynik do wartości refe strze ciąży z takim stężeniem TSH wymagają rencyjnych w I trymestrze ciąży. Zasadniczym natychmiastowego rozpoczęcia leczenia, nawet ograniczeniem utrudniającym sformułowa jeśli występują u nich wymienione wyżej czyn nie jednoznacznych zaleceń jest niepewność niki ryzyka. Jeśli się jednak nie wdroży L‑T4 co do wartości referencyjnych stężenia TSH w takiej sytuacji, trzeba skrupulatnie monito w surowicy, jakie należy przyjąć u kobiet rować czynność tarczycy. w ciąży (p. niżej – Komentarz). Zalecenia PTE Druga sytuacja: oznaczenie stężenia TSH opublikowano po polsku i po angielsku, a roz w surowicy wykonano za pomocą metody innej bieżność dotycząca wartości decyzyjnych TSH niż ECLIA (ECL) i/lub wynik badania odnosi wynika z konieczności uwzględnienia również się do kobiet nienależących do populacji polskiej, sytuacji, gdy w danej populacji nie wyznaczono dla której wyznaczono wymienione wyżej war wartości referencyjnych stężenia TSH w suro tości decyzyjne. Jeśli nie ma wartości referen wicy dla kobiet w ciąży, lub gdy do oznaczenia cyjnych opracowanych dla danej lub podobnej TSH wykorzystano metody inne niż ECLIA populacji kobiet w ciąży (przy użyciu podobnych (ECL). Można zatem wyróżnić 2 sytuacje. metod oznaczania TSH) lub dla zastosowanej Pierwsza: oznaczenie stężenia TSH w suro metody laboratoryjnej (w odniesieniu do kobiet wicy wykonano za pomocą metody ECLIA (ECL) w ciąży), eksperci PTE wskazują, że należy u kobiety należącej do populacji polskiej. uznać, że stężenie TSH <2,5 mIU/l jest prawi W Polsce dostępne są przedziały referen dłowe, a >4,0 mIU/l świadczy o niedoczynności cyjne stężeń hormonów wykorzystywanych tarczycy (i wymaga podjęcia leczenia). Tłuma do oceny czynności tarczycy, które wyznaczono przy użyciu metody ECLIA (ECL) w grupie 172 czy to, dlaczego w omawianym stanowisku poja zdrowych kobiet ciężarnych w poszczególnych wia się silne zalecenie, by rozpoczynać leczenie trymestrach ciąży (wyniki badania wieloośrod L‑T4 u kobiet planujących ciążę i u ciężarnych kowego z 2017 r.).4 Przyjmując, że była to grupa ze zwiększonym stężeniem anty‑TPO i/lub reprezentatywna, autorzy zaleceń PTE wskazu anty‑Tg oraz ze stężeniem TSH >4,0 mIU/l, ją wartości referencyjne (a zarazem decyzyjne) oraz zalecenie słabe, by u kobiet planujących zgodnie z wynikami uzyskanymi w tym bada ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem niu. Zwraca się uwagę, że odsetek kobiet z TSH anty‑TPO i/lub anty‑Tg oraz ze stężeniem TSH mieszczącym się w zakresie 2,5–3,18 mIU/l mieszczącym się pomiędzy 2,5 mIU/l a górną wynosił tylko około 5%, co jest zgodne z rozkła granicą przedziału referencyjnego przyję‑ dem w populacji ogólnej. W związku z dostęp tego w danym laboratorium rozważać lecze nością takich danych sformułowano silne zale nie L‑T4, uwzględniając wiek kobiety, wywiad
położniczy, stężenie TSH w surowicy oraz pre ferencje pacjentki).
Izolowana hipotyroksynemia w ciąży Zalecenia
1. Kobiet w ciąży nie powinno się rutynowo leczyć z powodu izolowanej hipotyroksynemii. [2] 2. Jeśli się stwierdza izolowaną hipotyroksy nemię u kobiety w I trymestrze ciąży, można – po wykluczeniu niedoboru żelaza i potwierdze niu odpowiedniej suplementacji jodu – rozważyć leczenie L‑T4. [2]
Omówienie
Rozpoznanie izolowanej hipotyroksynemii u kobiet ciężarnych, u których stężenie TSH w surowicy jest prawidłowe (w przedziale refe rencyjnym dla odpowiedniego trymestru ciąży), zależy od zaawansowania ciąży, przyjęcia (lub nie) specyficznych dla tego stanu wartości refe rencyjnych oznaczeń stężeń HT i sposobu jej definiowania (określonej wartości odcięcia dla FT4). Stwierdzono związek występowania izo lowanej hipotyroksynemii z niedoborem jodu i niedoborem żelaza. Dotychczas nie potwier dzono jednoznacznie korzyści płynących z lecze nia L‑T4 u kobiet ciężarnych z izolowaną hipo tyroksynemią. Postępowanie należy rozpocząć od ustalenia przyczyn hipotyroksynemii, które powinno się wyeliminować lub leczyć. Jeśli hipo tyroksynemię rozpoznano w I trymestrze ciąży, można rozważyć leczenie L‑T4, a jeśli się je wdraża, to zaczynać od małej dawki; w takiej sytuacji należy monitorować czynność tarczycy podobnie jak podczas leczenia niedoczynności tarczycy.
Wybór leku stosowanego w leczeniu niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży Zalecenie
1. Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży polega na podawaniu doustnie preparatów L‑T4. Nie wolno stosować w ciąży preparatów zawiera jących liotyroninę (L‑T3) ani preparatów suszo nej tarczycy zwierzęcej. [1] 2. Wszystkim kobietom leczonym z powodu niedoczynności tarczycy należy dodatkowo po dawać preparaty zawierające jod, przy czym w przypadku nieznacznej niedoczynności tar czycy (a tym samym stosowania niewielkiej dawki L‑T4) dawka jodu może być podobna do stosowanej u zdrowych kobiet ciężarnych (ok. 150 µg/d). Nie wydaje się słuszne całkowite zrezygnowanie z profilaktyki jodowej u ciężar nych leczonych L‑T4 z powodu niedoczynności tarczycy. [1] 3. U kobiet planujących ciążę i ciężarnych ze zwiększonym stężeniem anty‑TPO i/lub an ty‑Tg nie zaleca się rutynowego leczenia immuno modulującego preparatami immunoglobulin, glikokortykosteroidami ani preparatami selenu. [2]
