aorty i tętnic obwodowych

➔ ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Podział tętniaków aorty:

1) ze względu na etiologię a) miażdżycowe b) zwyrodnieniowe c) zapalne d) pourazowe e) inne

2) ze względu na kształt a) wrzecionowate (znacznie częstsze) b) workowate (zwykle w okolicy tętnicy podobojczykowej lewej lub dolnej k rzywizny łuku aorty)

3) ze względu na budowę ściany a) prawdziwe b) rzekome (ścianę tworzy przydanka z otaczającymi tkankami po przerwaniu błony wewnętrznej i środ kowej; najczęściej pourazowe)

4) ze względu na obraz kliniczny a) bezobjawowe b) objawowe c) pęknięte.

Powstawanie tętniaków jest związane z wzajemnym oddziaływaniem sił ścinających zależnych od objętości wyrzutowej lewej komory, sił rozciągających zależnych od średnicy aorty i ciśnienia wewnątrzaortalnego oraz procesów patologicznych zachodzących w ścianie aorty. Oddziaływania fizyczne strumienia krwi na ścianę aorty zwiększają się u chorych z niedomykalnością zastawki aorty lub z nadciśnieniem tętniczym. W ścianie aorty zmie nionej tętniakowato wykazano zwiększoną aktywność enzymów proteolitycznych, zwłaszcza elastazy i metalo proteinaz, oraz upośledzenie ich hamowania przez swoiste inhibitory (α‑antytrypsynę i tkankowe inhibitory meta loproteinaz), co może tłumaczyć częstsze występowanie tętniaków aorty u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i u osób palących tytoń (5‑krotnie większe ryzyko tętniaka aorty brzusznej).

Istnieje predyspozycja genetyczna do rozwoju tęt niaka aorty. Tętniak aorty brzusznej występuje 11 razy częściej u potomków osoby chorej, a ryzyko jego wystąpie nia zwiększa się istotnie wraz ze zwiększeniem się liczby chorujących krewnych. Tętniaki aorty piersiowej wystę pują szczególnie często u chorych z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b), zespołem Ehlersa i Danlosa naczynio wym (rozdz. I.T.2 ☚aoq ), zespołem Loeysa i Dietza (triada objawów: krętość tętnic, tętniaki w całym układzie naczy niowym, hiperteloryzm) i ze zwyrodnieniem torbielowatym aorty, w których ściana aorty jest istotnie osłabiona.

Za czynniki wykazujące silny związek z występowaniem tętniaka aorty brzusznej uznaje się: starszy wiek, płeć męską, nadciśnienie tętnicze i miażdżycę. Ta ostatnia odgrywa prawdopodobnie większą rolę w powstawaniu tętniaków aorty brzusznej niż aorty piersiowej, co tłumaczy się ubogim unaczynieniem podnerkowego odcinka aorty przez naczynia odżywcze. Znaczenie dyslipidemii jako czynnika ryzyka jest słabiej udokumentowane.

Zapalenia aorty – choroba Takayasu, olbrzymio komórkowe zapalenie tętnic, zapalenie w przebiegu cho rób układowych (zwłaszcza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i reumatoidalnego zapalenia stawów), kiła sercowo‑naczyniowa i zakażenia krwiopochodne, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia i sepsa – prowadzą do powstawania tętniaków aorty.

Czynniki ryzyka progresji i pęknięcia tętniaka aorty brzusznej: średnica tętniaka, wiek chorego, aktualne palenie tytoniu (czynnik środowiskowy najsilniej związany z ryzykiem szybkiego powiększania się tętniaka), POChP, nadciśnienie tętnicze i uwarunkowania genetyczne. Przy danej wielkości tętniaka ryzyko jego pęknięcia jest więk sze u kobiet – występuje zwykle przy średnicy tętniaka o ~10 mm mniejszej niż u mężczyzn

Worek tętniaka najczęściej jest w ypełniony przyścien ną skrzepliną różnej grubości, która może być źródłem zatorów obwodowych

1.1.1. Tętniak aorty piersiowej

➔ O BRAZ KLINICZNY

1. Objawy podmiotowe

1) ból w klatce piersiowej i ból pleców (u 25% chorych bez rozwarstwienia) – wskutek ucisku narządów wewnątrz klatki piersiowej lub ściany klatki piersiowej, bądź wskutek nadżerek w kościach; zwykle stały, przeszy wający, często silny; pęknięcie tętniaka wywołuje silny stały ból w klatce piersiowej z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym

2) dysfagia – rzadko, wywołana uciskiem przełyku

3) chrypka – wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego

4) kaszel, duszność (niekiedy zależne od pozycji ciała), krwioplucie i nawracające zapalenia płuc – wskutek ucisku tchawicy lub oskrzeli głównych przez tętniaka łuku aorty lub aorty zstępującej

5) objaw Hornera

2. Objawy przedmiotowe

W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą wystąpić:

1) objawy niedomykalności zastawki aortalnej (rozdz. I.H.2), często z objawami niewydolności serca

2) objawy zespołu żyły głównej górnej wywołane uciśnię ciem tej żyły (rozdz. X.F.1)

3) czasem pierwszym objawem tętniaka jest incydent zato rowy pod postacią udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych lub jelit bądź zawału nerki. Niekiedy występuje tzw. zespół sinych palców (blue toe syndrome) – ostre niedokrwienie palców stóp wywołane drobnymi zato rami wywodzącymi się z worka tętniaka (ryc. I.O.1 3), mogące doprowadzić do martwicy palców przy obecnym tętnie na tętnicach piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy.

➔ PRZEBIEG NATURALNY

Tętniaki aorty wstępującej powiększają się średnio o 1 mm/rok, a tętniaki aorty zstępującej o 3 mm/rok. Rodzin ne tętniaki aorty piersiowej powiększają się do 2,1 mm/rok (średnio dla aorty wstępującej i zstępującej), w zespole Marfana o 0,5–1 mm/rok, a w zespole Loeysa i Dietza nawet szybciej niż 10 mm/rok, co skutkuje wczesnym zgonem (średnio w wieku 26 lat). Prawdopodobieństwo rozwarstwienia lub pęknięcia aorty gwałtownie się zwiększa przy średnicy aorty wstępującej >60 mm, a aorty zstępującej >70 mm (dla tętniaka aorty piersiowej o średnicy >60 mm wynosi 7%/rok, a o średnicy <50 mm 2%/rok).

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze

1. RTG klatki piersiowej

Uwidacznia poszerzenie aorty (ryc. I.O.1-4 A i ryc. I.O.1-4B); badanie o małej czułości i swoistości. Prawidłowa sylwetka aorty nie pozwala na wykluczenie obecności tętniaka aorty wstępującej.

2. Echokardiografia

Badanie przezklatkowe wykorzystuje się w diagnostyce i monitorowaniu niektórych segmentów aorty, zwłaszcza

AB Ryc. I.O.1-5 A – TK, tętniak aorty piersiowej. B – rekonstrukcja 3D proksymalnych: korzenia aorty (ocena w projekcji przymostkowej w osi długiej i zmodyfikowanej koniuszkowej projekcji pięciojamowej), łuku i odchodzących od niego dużych naczyń (w projekcji nadmostkowej). Umożliwia również wizualizację aorty zstępującej w wymiarze poprzecznym (za lewym przedsionkiem w projekcji przymostkowej w osi długiej oraz w projekcji czterojamowej) i podłużnym – po zrotowaniu sondy. Jest to użyteczna przesiewowa metoda badania aorty wstępującej. Umożliwia seryjne (w czasie) pomiary maksymalnej średnicy korzenia aorty oraz ocenę niedomykalności zastawki aortalnej. Informacje uzyskane podczas kolejnych badań są pomocne w określeniu odpowiedniego momentu przeprowadzenia planowej operacji tętniaka.

Echokardiografia przezprzełykowa (ryc. I.O.1- 4C) pozwala na dokładną ocenę zastawki aortalnej i aorty od korzenia do pnia trzewnego. Z uwagi na przebieg anatomiczny prawego oskrzela i tchawicy krótki segment dystalnego odcinka aorty wstępującej nie jest widoczny przy użyciu tej techniki. Badanie to jest przydatne do kontroli i optymalizacji przebiegu interwencji wewnątrznaczyniowej na tętniakach aorty piersiowej.

3. Angio‑TK

Pozwala dokładnie ocenić wielkość i morfologię tętniaka oraz zależności anatomiczne między tętniakiem a sąsiednimi narządami i tętnicami odchodzącymi od aorty (ryc. I.O.1-5). Zwykle wystarcza do oceny przedoperacyjnej chorego. Zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania: szeroka dostępność badania, krótki czas akwizycji i przetwarzania obrazów, możliwość obrazowania 3D całej aorty, możliwość wykrycia współistniejącego rozwarstwienia, krwiaka śródściennego (TK bez środka kontrastowego) lub wrzodu drążącego aorty (TK ze środkiem kontrastowym).

4. Angio‑MR

Wskazana do oceny średnicy, kształtu i rozległości tętniaka u chorych, u których nie można wykonać angio-TK (rozdz. I.B.4.2.2.3). Angio-MR jest szczególnie uzasadniona w ramach seryjnych badań kontrolnych wykonywanych u młodszych chorych, gdyż nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące ani nie wymaga użycia jodowego środka kontrastowego. Badanie to jest mniej przydatne w stanach ostrych z powodu ograniczonej dostęp- ności, trudności w monitorowaniu stanu chorego w trakcie badania i dłuższej rejestracji obrazów. Nie pozwala na ocenę zwapnień w zastawce aortalnej ani w tzw. strefach kotwiczenia stentgraftów.

5. PET

Badanie przydatne w diagnostyce chorób zapalnych aorty (choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic), w których mogą wystąpić tętniaki aorty piersiowej, oraz w diagnostyce zakażenia stentgraftu. Może stanowić składową obrazowania hybrydowego (PET-TK).

6. Aortografia

U niektórych chorych kwalifikowanych do interwencji wewnątrznaczyniowej (wszczepienia stentgraftu) wskazane jest wykonanie angiografii z zastosowaniem cewnika kalibrowanego Badanie nie pozwala na ocenę ściany naczynia ani niewielkich tętniaków wypełnionych skrzepliną.

7. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) Pozwala na optymalizację obrazu ściany aorty podczas leczenia wewnątrznaczyniowego.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie wstępne ustala się zazwyczaj na podstawie wyniku badań obrazowych (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografii) wykonywanych z innych wskazań. Przypadkowo w okresie bezobjawowym rozpoznaje się obecnie ~50% tętniaków aorty piersiowej. W razie wykrycia u chorego tętniaka aorty na jakimkolwiek poziomie należy przeprowadzić badanie całej aorty, aby wykluczyć współistnienie tętniaków w innych odcin kach. Jednocześnie zaleca się ocenę zastawki aortalnej, zwykle echokardiograficzną. Dodatkowo należy rozważyć badanie ultrasonograficzne (doplerowskie) tętnic obwodowych w ramach przesiewowej oceny w kierunku tętniaków tych naczyń.

➔ LECZENIE

Leczenie zachowawcze

Podstawowe znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji ciśnienia tętniczego, które, jeśli nie ma cech rozwarstwienia aorty, powinno wynosić <140/90 mm Hg.

Udokumentowano skuteczność β‑blokerów w spowalnia niu tempa powiększania się tętniaka aorty i w ograniczaniu powikłań w zespole Marfana oraz zespole Loyesa i Dietza. Powszechną praktyką jest stosowanie β‑blokerów u chorych z dwupłatkową zastawką aortalną i poszerzeniem korzenia aorty >40 mm, chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność tego postępowania. β‑blokery stosowane przewlekle p.o. zmniejszają częstość zdarzeń wieńcowych u chorych operowanych z powodu tętniaka. Leki te zaleca się również chorym z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b) Badania potwierdzają także wpływ losartanu na posze rzanie się korzenia aorty u chorych z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b).

Leczenie inwazyjne

Według wytycznych ACC i AHA (2 022) do leczenia inwa zyjnego kwalifikuje się:

1) bezobjawowe tętniaki aorty wstępującej o średnicy: a) ≥55 mm u wszystkich chorych bez elastopatii i obcią żonych małym ryzykiem operacyjnym b) ≥55 mm u chorych z dwupłatkową zastawką aortalną, ≥50 mm w razie współistniejących czynników ryzyka (rozdz. I.H.2) c) ≥50 mm u chorych z zespołem Marfana (≥45 mm w razie obecności czynników ryzyka – rozdz. I.H.2)

2) bezobjawowe tętniaki aorty zstępującej o średnicy

≥55 mm lub < 55 mm przy dodatkowych czynnikach ryzyka rozwarstwienia aorty

3) wszystkie tętniaki objawowe lub pęknięte.

Niższe wartości progowe dla leczenia inwazyjnego można przyjąć u chorych z małymi rozmiarami ciała (np. w zespole Turnera leczenie inwazyjne rozważa się przy wymiarze aorty ≥25 mm/m2 pc.), a także w razie szybkiej progresji tętniaka, niedomykalności zastawki aortalnej, planowanej ciąży i preferencji chorego.

Tętniaki aorty wstępującej i łuku aorty stanowią wskazanie do leczenia chirurgicznego. Celem leczenia operacyjnego jest zapobieganie rozwarstwieniu lub pęk nięciu aorty przez przywrócenie prawidłowego wymiaru aorty wstępującej. Jeśli tętniak obejmuje ≥1 z zatok aorty (zatok Valsalvy), postępowanie zależy od stopnia zajęcia pierścienia aortalnego i zastawki aortalnej. W przypadku prawidłowej zastawki trójpłatkowej bez niedomykalności (lub gdy niedomykalność jest tylko centralna, wtórnie do poszerzenia pierścienia zastawki) preferuje się operację oszczędzającą z zachowaniem natywnej zastawki. Takie operacje zaleca się zwłaszcza u młodych chorych; w niektó rych ośrodkach wykonuje się je także przy dwupłatkowej zastawce aortalnej i niedomykalności aortalnej spowodo wanej innymi czynnikami niż izolowane poszerzenie pier ścienia zastawki. W pozostałych przypadkach (np. miaż dżyca aorty, zwężenie zastawki aortalnej) wszczepia się protezę złożoną (aorty wstępującej i zastawki) wykonaną z tworzywa sztucznego lub ksenograft, zależnie od wieku chorego i przeciwwskazań do długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego.

Według wytycznych ESVS i EACTS (2019) w przypadku izolowanego tętniaka łuku aorty operację należy rozwa żyć, jeśli średnica aorty wynosi ≥55 mm lub występują objawy miejscowego ucisku przez worek tętniaka. W razie objęcia przez tętniak ujścia pnia ramienno‑głowowego wykonuje się wszczepienie protezy do łuku aorty w krą żeniu pozaustrojowym. Wiele zabiegów wymiany łuku aorty to reoperacje z powodu tętniaka powstałego po roz warstwieniu aorty typu A w następstwie ograniczonego zakresu wymiany aorty wstępującej lub naprawy prok symalnego odcinka łuku aorty, wykonywanych w trybie pilnym. Decyzja o operacji łuku aorty powinna uwzględniać większe ryzyko zgonu okołooperacyjnego lub udaru mózgu niż przy zabiegach na pozostałych częściach aorty. Wraz z rozwojem technik wewnątrznaczyniowych tętniaki łuku aorty zaczęły być zaopatrywane za pomocą stentgraftów z odgałęzieniami. Wszczepienie stentgraftu zaleca się u chorych dyskwalifikowanych od operacji otwartej przy sprzyjającej anatomii tętniaka.

Tętniaki aorty zstępującej można leczyć operacyjnie lub wewnątrznaczyniowo (wszczepienie stentgraftu – pro tezy naczyniowej ze stentem; tzw. TEVAR [thoracic endovascular aortic repair]). Jeśli jest to możliwe pod względem warunków anatomicznych, należy w pierwszej kolejności rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe, z wyłączeniem chorych z zespołem Marfana. W przypadku zabiegów planowych częstość okołozabiegowych zgonów i powikłań neurologicznych (udar mózgu, paraplegia) wśród chorych leczonych wewnątrznaczyniowo jest mniejsza niż wśród chorych operowanych, natomiast przeżycie średniotermi nowe jest podobne w obu grupach.

Powikłania zabiegów wewnątrznaczyniowych: przecieki, powikłania neurologiczne i rzadsze – wsteczne rozwarstwienie aorty wstępującej (u 1,3% chorych), jatro genne uszkodzenie ściany naczynia i zakażenie graftu. W leczeniu przewlekłych tętniaków, a obecnie rów nież ostrego rozwarstwienia aorty obejmującego aortę wstępującą, łuk i aortę zstępującą, stosuje się niekiedy podejście hybrydowe (w ramach jednoetapowej procedu ry) polegające na wymianie aorty wstępującej i łuku oraz wszczepieniu stentgraftu do aorty zstępującej (technika frozen elephant trunk). Jest to zabieg trudny technicznie, trwa dłużej i wiąże się z większym ryzykiem powikłań neurologicznych, ale z mniejszym prawdopodobieństwem ponownej interwencji w obserwacji odległej.

➔ MONITOROWANIE

W przypadku bezobjawowych chorych należy monitorować naturalny rozwój tętniaka najlepiej za pomocą angio‑TK lub angio‑MR. Pierwsze badanie kontrolne należy prze prowadzić 6 –12 mies. po wykryciu tętniaka, a następne 1 ×/6–12 mies., zależnie od anatomii tętniaka i dostępnych badań obrazowych. Kolejne badania powinno się przepro wadzać tą samą metodą i w tym samym ośrodku. Po we wnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty piersiowej obrazowanie aorty (najlepiej angio‑TK) należy wykonać po 1 i 12 mies., a następnie raz w roku. Przy stabilnych wynikach badań obrazowych i niewystępowaniu przecieku w okresie 24 mies. po zabiegu kolejne badania obrazowe można wykonywać co 2 lata, a co roku przeprowadzać ocenę kliniczną. Należy rozważyć zastąpienie angio‑TK przez zmiany elastyczności ścian żołądka (podatność na rozdymanie wdmuchiwanym powietrzem) lub cechy ucisku z zewnątrz. Przesuwając endoskop do dwunastnicy, ocenia się szerokość odźwiernika. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych wykonywanych w obrębie żołądka – ryc. III.B.4-11 ☚d7s, ryc. III.B.4-12 ☚fhf, ryc. III.B.4-13 ☚fek, ryc. III.B.4-14 ☚fhg, ryc. III.B.4-15 ☚fhh, ryc. III.B.4-16 ☚fhi, ryc. III.B.4-17 ☚fhj, ryc. III.B.4-18 ☚fhk, ryc. III.B.4-19 ☚fhl, ryc. III.B.4-20 ☚fhm, ryc. III.B.4-21 ☚fi2, ryc. III.B.4-22 ☚fhn

3. Dwunastnica

W dwunastnicy ocenia się jej światło, wygląd błony śluzowej (w tym obecność prawidłowych fałdów Kerckringa) i brodawkę dwunastniczą większą (Vatera). Obrazy prawidłowe – ryc. III.B.4-23 i ryc. III.B.4-24 . Poszukuje się nadżerek i owrzodzeń, zmian błony śluzowej w postaci zmniejszenia wysokości i liczby fałdów (np. w celiakii), polipów i guzów nowotworowych oraz uchyłków. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych wykonywanych w obrębie dwunastnicy – ryc. III.B.4-25 ☚fhp, ryc. III.B.4-26 ☚fhx, ryc. III.B.4-27 ☚fhy, ryc. III.B.4-28 ☚fhz, ryc. III.B.4-29 ☚fh2, ryc. III.B.4-3 0 ☚fh3.

4.3. Endoskopia jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia)

Złotym standardem w diagnostyce chorób jelita grubego jest kolonoskopia, czyli badanie jelita endoskopem giętkim. Badania endoskopem sztywnym (rektoskopia, rektosigmoidoskopia) wykonuje się rzadko.

➔ OPIS BADANIA

Kolonoskopię z reguły rozpoczyna się u pacjenta w pozycji na lewym boku z podkurczonymi nogami. W trakcie badania pozycja może być zmieniona na ułożenie na plecach lub na prawym boku, co ułatwia badanie w przypadku trudności z wprowadzeniem kolonoskopu do dalszych części okrężnicy. Przed wprowadzeniem endoskopu należy dokładnie obejrzeć okolicę odbytu, czy nie występują zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki, pęknięcia, guzki krwawnicze) oraz wykonać badanie palcem per rectum

Instrument należy wprowadzać powoli, tylko wtedy, gdy widoczne jest światło jelita Należy minimalizować insuflację gazu (preferuje się użycie CO2).

Endoskop należy wprowadzić do kątnicy, identyfikując ją poprzez uwidocznienie zbiegających się fałdów z ujściem wyrostka robaczkowego w miejscu ich połączenia oraz zastawki Bauhina. Zaleca się wprowadzenie endoskopu przez zastawkę do końcowego odcinka jelita krętego (ileokolonoskopia). Dokładnej oceny jelita dokonuje się w trakcie wycofywania endoskopu, co powinno trwać ≥6 min. Podczas badania należy ocenić przygotowanie jelita do badania za pomocą zwalidowanej skali, np. Boston (Boston Bowel Preparation Scale – BBPS). BBPS określa w punktach jakość przygotowania 3 segmentów jelita, ( kątnica-wstępnica, poprzecznica i zstępnica-esica), w skali 0–3 (ryc. III.B.4-31: 3 pkt – dobrze widoczna błona śluzowa, bez resztek kału i mętnego płynu; 2 pkt – błona śluzowa dobrze widoczna, w niewielkim stopniu pokryta grudkami kału i/ lub mętnym płynem; 1 pkt – błona śluzowa tylko częściowo widoczna z powodu dużej ilości stałego kału lub mętnego płynu; 0 pkt – jelito nieprzygotowane i błona śluzowa pokryta stałym, niedającym się spłukać kałem. Wynik stanowi suma punktów ze wszystkich segmentów jelita (np. BBPS 3+3+3/9). Za dobre przygotowanie uznaje się wynik ≥6 pkt dla całego jelita i ≥2 pkt dla każdego z segmentów. Podczas kolonoskopii należy wykonać dokumentację fotograficzną, obejmującą m.in. obszary pozwalające na ocenę głębokości wprowadzenia endoskopu (jelito kręte, zastawka krętniczo -kątnicza, dno kątnicy) i czasu jego wycofywania (odbytnica podczas wycofywania), oraz udo -

Ryc. III.B.4-31. Oczyszczenie jelita w skali

Boston: A – 0 pk t B – 1 pk t C – 2 pk t D – 3 pkt (fot. lek. Mateusz Szmit, dr Marek Bugajski, prof. Michał. F. Kamiński) opcjonalnie: wprowadzenie diety ubogoresztkowej u pacjentów z czynnikami ryzyka złego przygotowania dodatkowa dawka preparatu przeczyszczającego u pacjentów z czynnikami ryzyka złego przygotowania lub po złym przygotowaniu

3 dni przed badaniem 2 dni przed badaniem dieta ubogoresztkowa u wszystkich pacjentów ostatni posiłek (płynny, np. zupa) 2. porcja preparatu przeczyszczającego godz. 13.00 od rana rozpoczęcie przyjmowania preparatu przeczyszczającego –1. porcja zakończenie przyjmowania preparatu przeczyszczającego godz. 16.00 rozpoczęcie 3–5 h przed badaniem ≥2 h przed badaniem

1 dzień przed badaniem w dniu badania badanie endoskopowe (2–5 h od zakończenia przygotowania)

Ryc. III.B.4-32. Schemat przygotowania jelita do badania z uwzględnieniem diety i stosowania preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej (przedruk z: Med. Prakt., 2020; 3: 70) kumentować wszystkie zmiany patologiczne i wykonane zabiegi terapeutyczne.

Najczęstszym zabiegiem terapeutycznym w kolonoskopii jest polipektomia. Ze względu na częstoś ć występowania polipów każdą kolonoskopię diagnostyczną powinno się traktować jak badanie z ewentualnym wykonaniem polipektomii, co powinno zostać uwzględnione podczas uzyskiwania świadomej zgody pacjenta na badanie.

➔ PRZYGOTOWANIE PACJENTA

Przed sigmoidoskopią, kolonoskopią i przed wszystkimi zabiegami terapeutycznymi konieczne jest zastosowanie diety i leków przeczyszczających. Schemat przygotowania – ryc. III.B.4-32 .

W przygotowaniu do sigmoidoskopii i kolonoskopii zaleca się dietę ubogoresztkową (dieta płynna jest gorzej tolerowana, a nie poprawia jakości przygotowania) Przez 3 dni przed badaniem nie należy spożywać owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami ( kiwi, truskawki, winogrona), pieczywa z ziarnami, musli, siemienia lnianego, maku czy sezamu. W dniu poprzedzającym badanie należy zastosować dietę ubogoresztkową, ostatni posiłek należy spożyć ~13 .00.

Do przygotowania jelita dostępne są preparaty przeczyszczające o dużej objętości (3–4 l), czyli izoosomotyczne i zrównoważone elektrolitowo roztwory glikolu polietylenowego ( polyethylene glycol – PEG) oraz preparaty o małej objętości (1–2 l), czyli roztwory PEG z askorbinianem, cytrynianem lub bisakodylem, roztwory pikosiarczanu sodu z cytrynianem magnezu oraz roztwory siarcza nów sodu, magnezu i potasu. W przypadku zastosowania preparatów o małej objętości konieczne jest dodatkowe wypicie wody, aby osiągnąć łączną objętość 3–4 l płynu. Skuteczność przygotowania preparatami o małej obję tości i preparatami o dużej objętości jest podobna, przy czym te pierwsze są lepiej tolerowane, a preparaty PEG o dużej objętości uznaje się za bezpieczniejsze i zalecane u pacjentów obciążonych ryzykiem wystąpienia zaburzeń wodno‑elektrolitowych (np. z przewlekłą chorobą nerek lub niewydolnością serca), u chorych w wieku podesz łym, u kobiet ciężarnych, u chorych na nieswoistą chorobę zapalną jelit, a także przed badaniami wykonywanymi w trybie pilnym z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Dodanie simetykonu do preparatu przeczyszczającego poprawia przygotowanie jelita. Nie zaleca się natomiast rutynowego stosowania dodatkowych środków, takich jak bisakodyl czy leki prokinetyczne, ale można je rozważyć u pacjentów z czynnikami ryzyka niewystarczającego przy gotowania do kolonoskopii, takimi jak cukrzyca, zaparcie, przyjmowanie opioidów i uszkodzenie rdzenia kręgowego. Z e względu na duże ryzyko powikłań nie należy stosować doustnych preparatów fosforanów (mogą powodować zabu rzenia elektrolitowe i uszkodzenie nerek oraz nadżerki błony śluzowej jelita utrudniające ocenę endoskopową i histologiczną).

Środek przeczyszczający należy przyjąć w dawkach podzielonych, tj. ½ dawki leku wieczorem w dniu poprze dzającym badanie (~16.00) i ½ dawki wcześnie rano w dniu badania (rozpoczęcie ~5 h i zakończenie ~2 h przed wykona niem kolonoskopii). Przygotowanie takie jest lepiej tolerowa ne i zapewnia lepsze oczyszczenie jelita. Jedynym wyjątkiem od tej zasady jest przygotowanie do badania zaplanowanego na godziny popołudniowe, kiedy można całą dawkę środka przeczyszczającego podać rano w dniu badania.

Jakość przygotowania do badania poprawia przekazanie pacjentowi oprócz wyczerpującej informacji ustnej także informacji pisemnej lub filmu instruktażowego (np. z wy korzystaniem aplikacji mobilnej).

Przygotowanie doustne nie jest wymagane do rektosko pii diagnostycznej; pacjenta można przygotować 2‑krotnym (wieczorem w dniu poprzedzającym badanie i rano w dniu badania) wykonaniem wlewki doodbytniczej ze 150 ml roztworu fosforanów sodu lub czystej wody.

➔ WSKAZANIA

1. Wskazania do kolonoskopii przesiewowej (ba danie w celu poszukiwania stanów przedrakowych i raka jelita grubego w zdrowej populacji)

1) osoby bez czynników ryzyka – w wieku 50–65 lat

2) osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego u krewnego 1. stopnia – w wieku 40–49 lat

3) nowotwory jelita grubego uwarunkowane genetycznie (wiek rozpoczęcia badań określają osobne wytyczne).

2. Wskazania do kolonoskopii diagnostycznej

1) krwawienie z przewodu pokarmowego (obecność krwi w stolcu lub smolisty stolec [po wykluczeniu przyczy ny w górnym odcinku przewodu pokarmowego], dodatni wynik badania kału na krew utajoną, niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie – p. rozdz. VI.D.3, Postępowanie diagnostyczne)

2) zmiana rytmu wypróżnień

3) przewlekła choroba zapalna jelita grubego (weryfikacja rozpoznania, określenie zasięgu zmian)

4) istotna klinicznie biegunka o niejasnej przyczynie

5) wynik badania radiologicznego jelita nasuwający podej rzenie zmiany organicznej

3 . Wskazania terapeutyczne

1) usuwanie polipów i powierzchownych zmian nowo tworowych (polipektomia, mukozektomia, dyssekcja podśluzówkowa, resekcja pełnościenna)

2) tamowanie krwawień z malformacji naczyniowych, owrzodzeń i guzów oraz krwawienia po polipektomii (techniki jak w górnym odcinku przewodu pokarmowego)

3) usuwanie ciał obcych

4) poszerzanie i/lub protezowanie zwężeń nienowotworo wych i nowotworowych

5) odbarczenie ostrej niedrożności rzekomej (atonia i roz dęcie okrężnicy mogące wystąpić w ciężkich chorobach ogólnoustrojow ych lub po operacjach) i skrętu jelita (w wyjątkowych przypadkach)

6) znakowanie zmian kwalifikowanych do usunięcia chi rurgicznego

4 . Wskazania do kolonoskopii nadzorczej (powta rzanej okresowo)

1) stan po leczeniu z powodu raka jelita grubego

2) stan po polipektomii jelita grubego – ryc. III.F.10 5

3) nieswoiste choroby zapalne jelit (nadzór)

4) zwiększone ryzyko nowotworów jelita grubego uwarun kowane genetycznie.

Kryteria kwalifikacji, czas rozpoczęcia i zaprzestania nadzoru oraz częstotliwość wykonywania badań określają osobne wytyczne – p. odnośne rozdziały.

➔ PRZECIWWSKAZANIA

Swoiste przeciwwskazania do wykonania kolonoskopii stanowią:

1) zapalenie otrzewnej

2) perforacja jelita

3) ostre zapalenie uchyłków jelita grubego

4) piorunujące zapalenie jelita grubego.

Przeciwwskazanie względne stanowią ciąża i duży tętniak aorty brzusznej ze skrzepliną.

➔ POWIKŁANI A

Istotne powikłania sercowo‑naczyniowe związane z przygo towaniem i sedacją do kolonoskopii występują u 0,1–0,2% badanych.

Częstość swoistych powikłań diagnostycznej kolono skopii jest mała. Do perforacji (najczęściej esicy) dochodzi w <0,1% bada ń; do czynników ryzyka zalicza się starszy wiek, chorobę uchyłkową, choroby zapalne jelit

W kolonoskopii zabiegowej ryzyko powikłań zależy od lokalizacji zmian i rodzaju zabiegu (większe w przy padku zabiegów w prawej połowie jelita i usuwania zmian o większej średnicy):