Najważniejsze informacje QQ
Spośród czynników środowiskowych mogących mieć wpływ na rozwój POF wymienia się palenie tytoniu oraz ekspozycję na metale ciężkie, rozpuszczalniki, pestycydy i zanieczyszczenia przemysłowe.
3.4.3. Leczenie Leczenie POF dotyczy dwóch podstawowych problemów zdrowotnych: niewydolności hormonalnej jajników i nie płodności. U kobiet, u których rozpoznano POF, konieczne jest zapewnienie emocjonalnego wsparcia, a także ustale nie rozpoznania i leczenie nieprawidłowości współistnieją cych z POF. Problemy istotne dla postępowania w przypad ku takich chorych zestawiono w tabeli 3.9. Nomenklaturę dotyczącą leczenia hormonalnego (zastęp czego), zasady jego prowadzenia, leki i wybór drogi podawa nia, a także zasadnicze przeciwwskazania omówiono w roz dziale 7. Większość kobiet, u których doszło do POF, jest niepłod na. Jak już wspomniano, istnieje niewielka szansa na samo istny powrót płodności. Należy jednak ustalić, czy pacjentka planuje ciążę. Jeżeli nie, można rozważyć stosowanie DTA. Gdyby doszło do samoistnego zajścia w ciążę, ryzyko jej utra ty wynosi 20%, co jest wskaźnikiem zbliżonym do odnoto wywanego w populacji ogólnej. Opublikowano wiele opisów przypadków i obserwacji klinicznych obejmujących małą licz bę kobiet, dotyczących różnych metod indukcji jajeczkowania u kobiet obciążonych POF. Jednak przegląd systematyczny interwencji terapeutycznych stosowanych w celu odzyskania u kobiet z POF funkcji rozrodczych jajnika wskazuje na ich nieefektywność48, a także na niewielkie prawdopodobień stwo, aby spowodowały istotną poprawę w tym zakresie. Wy sokim wskaźnikiem powodzeń charakteryzuje się jedynie za płodnienie pozaustrojowe z przeniesieniem do macicy zarod ka powstałego w wyniku zapłodnienia oocytu dawczyni. Istnieją pojedyncze doniesienia o skutecznej indukcji owulacji z wykorzystaniem kortykosteroidów u wybranych kobiet, u których wystąpiła autoimmunologiczna postać POF3. Opisano przypadek ciąży i żywego urodzenia dziecka
164
Diagnostyka i leczenie zaburzeń endokrynologicznych w ginekologii
Tabela 7.5. Badania przesiewowe i konsultacje medyczne u kobiet w okresie okołomenopauzalnym skompletowanie danych medycznych kobiety, zwłaszcza dotyczących chorób układu sercowo‑naczyniowego, osteoporozy, nowotworów, występujących obecnie dolegliwości, nawyków żywieniowych oraz aktywności ruchowej pełne badanie lekarskie, w tym badanie ginekologiczne, badanie piersi, badanie przez odbyt, standardowe pomiary tętna i ciśnienia tętniczego oraz wyznaczenie wskaźnika masy ciała badania laboratoryjne: rutynowe badanie krwi i moczu, stężenie glukozy i w razie konieczności doustny test tolerancji 80 g glukozy, stężenia cholesterolu, jego frakcji i triglicerydów, hormonów tarczycy oraz tyreotropiny, badanie stolca w kierunku krwi utajonej, badanie cytologiczne szyjki macicy, mammografia i w razie wskazań badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową w sytuacjach wątpliwych oznaczanie, nawet kilkukrotne, stężenia folitropiny i estradiolu we krwi odpowiednie testy w przypadku ujawnionych w wywiadzie chorób przewlekłych konsultacje dotyczące: a) zmian związanych ze zbliżającą się menopauzą (objawów wypadowych, seksualności, antykoncepcji, ryzykownych zachowań, palenia tytoniu, picia alkoholu, braku aktywności ruchowej, złych nawyków żywieniowych, higieny); b) zmian psychicznych (relacje w rodzinie i w pracy); c) czynników ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych, osteoporozy i dostępnych metod leczenia, w tym korzyści i ryzyka terapii hormonalnej ustalenie indywidualnego planu postępowania i terminarza wizyt u lekarza
i naczyń, nowotwory i osteoporoza, gdyż ryzyko związane z takim postępowaniem przewyższa uzyskiwane korzyści66. Stanowisko to eksperci USPSTF podtrzymali w raporcie datowanym na październik 2012 roku. Zespół jest również przeciwny stosowaniu w tym samym celu ET u kobiet poddanych usunięciu macicy. Powyższe rekomendacje nie dotyczą leczenia objawów wypadowych, zmian zanikowych i terapii młodych kobiet przed 50. rokiem życia, u których menopauza stanowi następstwo interwencji medycznej66. Obecnie eksperci są zgodni, że u kobiet poddanych HT zwiększa się ryzyko zakrzepicy żylnej i zawału serca, lecz u kobiet przed 60. rokiem życia całkowite ryzyko tych powikłań jest małe. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet po 50. roku życia wiąże się z dodaniem do estrogenów progestagenów i czasem stosowania terapii88. W przeciwieństwie do prezentowanego powyżej stanowiska USPSTF globalny konsensus licznych towarzystw naukowych działających w obszarze medycyny menopauzalnej
Rozdział 7. Przekwitanie (klimakterium)
325
objawy: obniżenie libido u kobiet: zaburzenia miesiączkowania lub brak miesiączki, mlekotok u mężczyzn: zaburzenia wzwodu, czasami ginekomastia
należy wykluczyć: ciążę wpływ leków niewyrównaną niedoczynność tarczycy niewydolność wątroby lub nerek makroprolaktynemię
PRL >25 µg/l
PRL 25–150 µg/l – czy wydzielanie autonomiczne? ocena wzrostu stężenia w teście z metoklopramidem
nadmierny (>6-krotny)
prawidłowy (2–6-krotny)
hiperprolaktynemia czynnościowa
b c d
umiarkowany/brak (<2-krotny)
ocena: czynności przysadki, pola widzenia, okolicy okołosiodłowej w MRI
bezobjawowa
objawowa
pseudoprolaktynomaa
guz prolaktynowy
obserwacja
leki dopaminergiczne
leki dopaminergiczne b
leki dopaminergiczne
po 3–6 mies. zaprzestanie leczenia
leczenie przyczynowe
ocena tolerancji i skutecznościc
ocena przebiegu: hiperprolaktynemii hipogonadyzmu a
PRL >150 µg/l
dobra
zła
kontynuacja leczeniad
przezklinowa resekcja guza
wyleczenie
PRL >25 µg/l
zmiany organiczne (guzy, nacieki zapalne i ziarnicze) podwzgórza, szypuły i części gruczołowej przysadki po wyrównaniu ewentualnie współistniejącej niedoczynności nadnerczy normalizacja stężenia PRL, zmniejszenie guza, poprawa pola widzenia przez wiele lat, w celu uzyskania zmniejszenia guza lub jego zaniku
VV Ryc. 3.2. Algorytm postępowania w przypadku hiperprolaktynemii. MRI – tomografia rezonansu magnetycznego; PRL – prolaktyna Przedrukowano za: Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2013. Choroby układu wewnątrzwydzielniczego, red. Barbara Jarząb. Kraków, 2013: 1170. © 2013, Medycyna Praktyczna.
Rozdział 3. Zaburzenia czynności osi podwzgórze–przysadka–jajniki
175
Tabela 3.9. Postępowanie w przypadku kobiet obciążonych przedwczesnym wygasaniem czynności jajników Edukacja i konsultacje Remisja: istnieje prawdopodobieństwo powrotu cykli owulacyjnych, ale nie ma możliwości przewidzenia ich wystąpienia. Nie ma pewnej, skutecznej metody leczenia niepłodności. W razie niepłodności można rozważyć adopcję lub pobranie oocytów od dawczyni, ale wymaga to poradnictwa i konsultacji. Ważny jest dostęp do konsultacji w takich kwestiach, jak ciąża i rodzina. Badania Oznaczenie stężeń we krwi folitropiny, lutropiny, prolaktyny, estradiolu i testosteronu Badanie czynności tarczycy ze względu na częsty udział tego narządu w patofizjologicznych mechanizmach POF Oznaczenie miana przeciwciał przeciwnadnerczowych i przeciwtarczycowych Oznaczenie kariotypu w przypadkach wczesnego początku POF (<30. rż.) i przesiewowe badania genetyczne w kierunku premutacji FMR1 Ocena gęstości mineralnej kości Test stymulacji kortykotropiną w razie podejrzenia choroby Addisona Wyniki badania ultrasonograficznego miednicy i biopsji jajników nie wpływają na zmianę postępowania. Leczenie Zazwyczaj wskazana jest terapia estrogenami i progestagenami. Nie opracowano odpowiednich wytycznych odnośnie do stosowania estrogenów u młodych kobiet; większość wytycznych i rekomendacji dotyczy leczenia hormonalnego kobiet po menopauzie. Uważa się jednak, że kobiety obciążone POF powinny być leczone do 50. rż., tzn. do średniego wieku wystąpienia naturalnej menopauzy u zdrowych kobiet. Pacjentkę należy informować o możliwych sposobach podawania estrogenów: doustnie, przezskórnie i w postaci implantów. Należy rozważyć miejscową, dopochwową terapię estrogenami. POF – przedwczesne wygasanie czynności jajników Opracowano na podstawie danych z 84. pozycji piśmiennictwa.
Rozdział 3. Zaburzenia czynności osi podwzgórze–przysadka–jajniki
165