Stomatologia 2013 04 by Medycyna Praktyczna

SPIS TREŚCI

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4 (8) 2013

W Y T YC ZNE I ART YKUŁY PR ZEGL ĄDOWE Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej . . . . . . . . . 4 zębów Jordi Manauta, Walter Devoto, Angelo Putignano

Stosowanie antybiotyków w stomatologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Podsumowanie zaleceń Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 2012 dr n. med. Grzegorz Goncerz, lek. dent. Iwona M. Tomaszewska opracowanie na podstawie: F. Duffau, J.J. Bensahel, P. Blanchard i wsp.: Recommendations for good practice. Prescription of antibiotics for oral and dental care. Médecine et maladies infectieuses, 2012; 42: 193–212 komentarz: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz komentarz: dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk

Opracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania . . . . . . . . . . . . . . 29 D. Clark, J. Khademi, E. Herbranson Fracture resistant endodontic and restorative preparations. Dentistry Today, 2013; 32; 118: 120–123

Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania. . . . . . . . . 38 Julian D. Satterthwaite Tooth surface loss: tools and tips for management. Dental Update, 2012; 39: 86–90, 93–96

Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 rozpoznanie i możliwości leczenia Zaid Al-Momani, Peter J. Nixon Internal and external root resorption: aetiology, diagnosis and treatment options. Dental Update, 2013; 40: 102–104, 107–108, 111–112

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – . . . . . . . . . . . . . . . 59 przegląd aktualnej wiedzy G.C. Heymann, D. Grauer A contemporary review of white spot lesions in orthodontics. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2013; 25: 85–95 Spis treści

STOMATO_2013-04.indb 1

2013-11-25 16:40:37

to skuteczne działanie w stanach zapalnych jamy ustnej towarzyszących m.in:

płynny wyciąg z liści szałwii

• odleżynom (protezy, aparaty ortodontyczne) • aftom i opryszczkowym zapaleniom jamy ustnej • bolesnym nadżerkom i owrzodzeniom śluzówki jamy ustnej • trudno gojącym się ranom po ekstrakcjach i zabiegach operacyjnych na przyzębiu • krwawieniom dziąseł, paradontozie • opatrunkom po usunięciu kamienia nazębnego

Skład: Salviae folii extractum ﬂuidum 200 mg (płynny wyciąg z liści Salvia ofﬁcinalis L. 1: 1, ekstrahent: etanol 70% V/V). Postać i wielkość opakowania: żel do stosowania w jamie ustnej, tuba: 10g żelu. Wskazania: Produkt leczniczy roślinny tradycyjnie stosowany w leczeniu objawowym stanów zapalnych jamy ustnej. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli, pacjenci w podeszłym wieku: Aplikować niewielką ilość żelu (250 mg, w przybliżeniu wielkości ziarnka grochu) na miejsca zmienione chorobowo i lekko wmasować. Lek stosować kilka razy (do pięciu razy) dziennie. Sposób podawania: Podanie na śluzówkę jamy ustnej. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Dzieci i młodzież: Aperisan nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej lat 18 bez porozumienia z lekarzem, ze względu na niewystarczającą ilość danych. Lek zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Działania niepożądane: Nieznane. Ze względu na zawartość substancji pomocniczych mogą pojawić się reakcje alergiczne, szczególnie związane z zawartością glikolu propylenowego. Podmiot odpowiedzialny: Dentinox Gesellschaft für pharmazeutische Präparate Lenk&Schuppan, 12277 Berlin. W celu uzyskania szczegółowych informacji należy zwrócić się do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: Miralex Sp. z o.o., ul. Św. Szczepana 25, 61-465 Poznań, www.miralex.pl. Pozwolenie wydane przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Pozwolenie Nr 20774. APER-5/2013-1

STOMATO_2013-04.indb 2 GIN_aperisan_MIRALEX_205x280.indd 1

2013-11-25 16:40:48 20.05.2013 15:49

5:49

SPIS TREŚCI

PRAKTYKA KLINICZNA Diagnostyka radiologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań. . . . . . . . . . . .75 estetycznych i czynnościowych Michel R. Sesemann Systematic analysis of an anterior wear case to fulﬁll esthetic and functional objectives. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2012; 3: 124, 126–129

MISCELLANEA Rola higienistek stomatologicznych w leczeniu zapalenia przyzębia . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 dr n. med. Witold Jurczyński

PR AWO MEDYCZNE Poszanowanie intymności i godności pacjenta w praktyce lekarzy dentystów. . . . . . . . . . .85 dr n. prawn. Małgorzata Serwach

GABINET OSOBLIWOŚCI Analiza piękna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 lek. dent. Agnieszka Kania

PROGRAM EDUK ACYJNY Światowe standardy w polskiej stomatologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Spis treści

STOMATO_2013-04.indb 3

2013-11-25 16:41:01

W Y T YC ZNE I ART YKUŁY PR ZEGL ĄDOWE

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów Jordi Manauta, Walter Devoto, Angelo Putignano Tłumaczyła lek. dent. Katarzyna Olszewska

Ryc. 1. Naturalny ząb jest wzorcem. Materiały odtwórcze różnią się w takim stopniu od naturalnych tkanek zęba, że konieczne jest przyjęcie pewnych strategii, zanim spróbujemy je odwzorować.

Wprowadzenie Ilekroć stajemy przed problemem odbudowy zęba, jest to pewnego rodzaju wyzwanie, którego najtrudniejszym elementem jest kolor rekonstrukcji. W niniejszym artykule chcielibyśmy zaproponować nową metodę doboru właściwego koloru i wykonania warstwowej odbudowy zęba, wykorzystującą proste procedury oparte na dwóch tkankach – szkliwie i zębinie, z wykorzystaniem naszych materiałów wypełnieniowych. Szkliwo jest „skórą” zęba, a zębina – jego „mięśniami”. Jedna tkanka chroni, a druga nadaje siłę. Oddzielnie byłyby dwiema słabymi, bezużytecznymi w codziennej czynności tkankami, co prezentuje poniższy przykład. Aby prawidłowo odbudować tkanki zęba, trzeba poznać bardzo dokładnie właściwości zębiny i szkliwa, traktowane zarówno razem, jak i oddzielnie (ryc. 1). Artykuł opiera się głównie na książce „Layers” autorstwa Jordi Manauta i Anny Salat (Quintessence Publishing Company, 2012) oraz na przypadkach klinicznych opublikowanych na stronie www.styleitaliano.org. 4

STOMATO_2013-04.indb 4

Warstwa wewnętrzna Zębina nazywana jest wewnętrzną warstwą zęba, gdyż stanowi najgłębszą tkankę, jeśli wziąć pod uwagę warstwowość budowy zęba. Zębina decyduje o barwie zęba i o jej nasyceniu oraz nadaje mu strukturę polichromatyczną (ryc. 2, 3). Zębiny jest w zębie najwięcej, zapewnia wytrzymałość i elastyczność całej jego struktury. Pomimo jej pozornego podobieństwa do szkliwa, zębina różni się od niego pod względem fizycznym i optycznym. Na ogół zębina jest czerwonawożółta i charakteryzuje się wysokim nasyceniem oraz jest mocno nieprzezierna. Poza tym cechuje się naturalną fluorescencją ze względu na występowanie pewnych protein, takich jak fotochromy. Powszechnie przyjmuje się, że zębina jest nieprzezierna. W rzeczywistości jest bardziej nieprzezierna niż szkliwo, ale jednak przewodzi światło. Jedną z ważniejszych kwestii do rozważenia w celu zapewnienia doskonałej odbudowy zęba jest odpowiedni stopień przezierności i nieprzezierności. Zębina zachowuje się jak bardzo skuteczny

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:41:03

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

opaker, pokrywa ciemne kolory, ale jednocześnie umożliwia efektywne przechodzenie światła. W kilku badaniach podano dane liczbowe dotyczące przezierności i nieprzezierności poszczególnych materiałów odtwórczych. Dlatego też warto znać współczynniki przepuszczalności światła szkliwa i zębiny, aby wybrać kompozyt odpowiedni w danej sytuacji klinicznej. Jeśli na przykład wykonuje się małą odbudowę, która będzie otoczona zdrową tkanką, to ważny jest dobór bardziej przeziernego materiału, który ukaże znajdującą się pod nim zdrową strukturę zęba. W przypadku rozległej odbudowy sugerujemy materiał bardziej nieprzezierny, gdyż bardziej przezierny nie byłby w stanie dokładnie zamaskować ciemnego tła jamy ustnej. Badania naukowe wykazały, że 1-milimetrowa warstwa ludzkiej zębiny i szkliwa przepuszcza 16,4–18,7% światła. Dla porównania materiały kompozytowe o takiej samej grubości przepuszczają 6,3–17,2% światła. Większe wartości odpowiadają większej przezierności, a współczynnik przepuszczalności światła materiału nieprzeziernego wynosi 0. Istnieją istotne różnice w nieprzezierności kompozytów zębinowych pochodzących od różnych producentów. Znajomość współczynnika przepuszczalności i pochłaniania światła kompozytów różnych firm jest konieczna do właściwego doboru materiału odtwórczego w określonej sytuacji klinicznej (ryc. 4–10).

Ryc. 2. Dyski z kompozytów różnych ﬁrm mają podobny wygląd, ale zachowują się inaczej pod względem nasycenia, nieprzezierności czy właściwości ﬁzycznych.

Jak dobrać odcień kompozytu zębinowego w odbudowie warstwowej? Jednym z najistotniejszych parametrów przy dobo- Ryc. 3. Warstwowa odbudowa zęba, ukazująca różne warstwy szkliwa rze odcienia jest określenie właściwego nasycenia i zębiny. Kluczem do sukcesu jest odpowiednia grubość każdej warstwy. i barwy naturalnej zębiny. Większość zębów ma barwę z zakresu A (ryc. 11, 12). Niektórzy autorzy Idealne właściwości kompozytu szacują, że dotyczy to 80% zębów. Inni natomiast zębinowego określają ją jako odpowiadającą fali świetlnej o długości 580 nm, co oznacza barwę czerwono- 1) wysoki moduł Younga pomarańczową, odpowiadającą odcieniom A2, A3 2) duża elastyczność 3) fluorescencja i A3,5. Wiele współczesnych kompozytów do estetycz- 4) mały współczynnik załamania światła nej odbudowy zębów zawiera w zestawie tylko 5) optymalna nieprzezroczystość i przezierność 6) barwa czerwonopomarańczowa odcień zębinowy A.

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 5

2013-11-25 16:41:04

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

STOMATO_2013-04.indb 6

Ryc. 4. Krążki materiału zębinowego ułożone w kolejności od najcieńszego do najgrubszego (od lewej do prawej) w świetle bezpośrednim. Im grubsza próbka, tym lepiej zasłania czarną linię.

Ryc. 5. Krążki materiału zębinowego ułożone w kolejności od najcieńszego do najgrubszego (od lewej do prawej) w świetle przechodzącym. Im grubsza próbka, tym mniej przepuszcza światła.

Ryc. 6. Materiały kompozytowe różnych ﬁrm tej samej grubości w zębinowym kolorze A3 w świetle bezpośrednim. Widaćwyraźne różnice w nasyceniu i barwie.

Ryc. 7. Materiały kompozytowe różnych ﬁrm tej samej grubości w zębinowym kolorze A3 w świetle pośrednim. Widać różnice w ich nieprzezierności i przechodzeniu światła.

Ryc. 8. Zdjęcie kompozytu zębinowego A3 różnych producentów w świetle bezpośrednim. Widoczne wyraźne różnice w nasyceniu i barwie.

Ryc. 9. Te same próbki widoczne w świetle przechodzącym. Widać wyraźne różnice w nieprzezierności materiałów pomimo takiej samej grubości wszystkich próbek.

Ryc. 10. Fluorescencja materiałów różnych producentów jest różna.

7) zdolność zapewniania nieprzezierności 8) dobra opalizacja 9) skuteczne przewodzenie światła 10) wytrzymałość na zgniatanie. Materiał o wszystkich wyżej wymienionych właściwościach byłby dokładną kopią ludzkiej zębiny, jednak obecne możliwości techniczne nie umożliwiają jeszcze jego produkcji. Materiały kompozytowe, akrylowe i ceramiczne nie zapewniają przede wszystkim skutecznej MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:41:11

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 11. Część widma światła zawierająca kolory zębinowe bardzo zbliżone do koloru A z kolornika Vita.

Ryc. 13. Właściwości optyczne szkliwa obejmują między innymi opalescencję, opalizowanie (irydescencję), odbicie, załamanie, przenikanie i rozpraszanie.

Ryc. 12. Typowa barwa siekaczy i kłów to 580 nm (czerwonopomarańczowa), co odpowiada kolorom A2, A3 i A3,5 według komornika Vita.

transmisji światła. Kompozyt nie może być dostatecznie nieprzezierny bez zmniejszenia przepuszczalności i utraty zdolności przewodzenia światła. Niemniej jednak właściwości fizyczne ulegają poprawie wraz z rozwojem materiałów. W ostatniej dekadzie dostosowano fluorescencję materiałów do fluorescencji naturalnych tkanek zębów i znacznie poprawiono ich barwę. Wybór materiału zębinowego jest obecnie ograniczony do następujących właściwości: 1) duża fluorescencja 2) odpowiednia nieprzezierność 3) właściwa barwa i jej nasycenie 4) korzystne właściwości fizyczne.

Warstwa zewnętrzna Warstwa materiału odtwarzająca szkliwo zęba nazywana jest warstwą zewnętrzną.

Szkliwo odpowiada przede wszystkim za regulację jasności lub połysku zęba i charakteryzuje się dużym stopniem przezierności (w porównaniu z zębiną) i wyjątkowymi efektami świetlnymi (ryc. 13). Szkliwo zbudowane jest głównie z hydroksyapatytów i niewielkiej ilości substancji organicznych i wody. Struktura krystaliczna pryzmatów szkliwnych pozwala światłu na przejście przez tkankę z niewielkimi ograniczeniami, podczas gdy organiczna substancja międzypryzmatyczna wykazuje znaczną nieprzezierność. Bez niej szkliwo miałoby barwę szarą lub niebieską. Wyjątkowa budowa szkliwa sprawia, że dochodzi w nim do odbicia, przechodzenia i absorpcji światła. Szkliwo działa jak zaawansowany system włókien optycznych; pomaga w przewodzeniu światła do zębiny, która jest wówczas odpowiedzialna za rozchodzenie się światła, a w konsekwencji za powstawanie złożonej kombinacji efektów świetlnych. Połączenie wysoko przeziernej struktury pryzmatycznej szkliwa z bardziej nieprzezierną substancją międzypryzmatyczną czyni szkliwo jednocześnie

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 7

2013-11-25 16:42:18

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ostateczna grubość kompozytu ma szczególne znaczenie dla integracji odbudowy, ponieważ decyduje o kolorze zęba i przechodzeniu światła. Naturalne szkliwo jest przezierne i błyszczące, podczas gdy kompozyty zachowują się jak materiał szklany, co powoduje trudności w utrzymaniu pożądanego stopnia jasności i przezierności w tym samym czasie, gdyż wraz ze wzrostem świetlistości rośnie nieprzezierność i odwrotnie. Ten fakt znacznie utrudnia leczenie. Zwykle preferowany poziom przezierności kompozytu szkliwnego powoduje zmniejszenie jasności materiału, a w konsekwencji spadek jasności całej odbudowy (dając w efekcie szarawy wygląd).

Efekt szkła Wadą przezroczystych i przeziernych (półprzezroczystych) materiałów jest zmniejszenie jasności wraz ze wzrostem ich grubości. Stają się szare lub niebieskie, co jest typowe dla dużej absorpcji światła („zabijają światło”). Kompozyty zachowują się podobnie do szkła – przeziernym i jasnym. Nadal nie udaje się wytworzyć z dwóch tak różnych składników struktury wraz ze wzrostem grubości warstwy maleje jao takim samym układzie i nanowymiarach jak sność. Dla porównania – grubość naturalnego pryzmaty szkliwne. szkliwa zębów jest proporcjonalna do całkowitej Istnieją różnice w zachowaniu się materiałów jasności zęba. Dlatego też, kiedy używamy gruodtwórczych i naturalnego szkliwa. Celem jest bej warstwy kompozytu szkliwnego, powstaje oczywiście umożliwienie światłu takich samych tzw. efekt szkła, a odbudowa przybiera szary odwarunków przechodzenia przez materiał odtwór- cień. Wynika to z różnych wartości współczynniczy, jak przez naturalne tkanki zęba. Aby go osią- ka załamania światła materiału kompozytowego gnąć, określamy współczynnik załamania świa- i szkliwa. tła w szkliwie i staramy się stworzyć taki sam Przezierność jest główną cechą naturalnego w materiale kompozytowym. Współczynnik zała- szkliwa. Czasami obserwuje się szkliwo bardzo mania wskazuje na drogę, jaką przebywa światło, przezierne, niemal przezroczyste, np. przy brzegu przechodząc przez daną strukturę, tzn. informuje siecznym zębów startych i cienkich, ale nigdy nie o szybkości i kierunku światła. Większość mate- jest ono całkowicie przezroczyste. Przezroczystość riałów odtwórczych ma inny współczynnik zała- oznacza przechodzenie całości światła przez mamania światła niż naturalne szkliwo, więc jeśli teriał, co umożliwia wyraźne zobaczenie obiektów grubość materiału szkliwnego jest taka sama jak znajdujących się w tle, podczas gdy materiały przenaturalnego szkliwa, nie uda się osiągnąć inte- zierne rozmazują tło, a materiały nieprzezierne gracji optycznej. Dentyści próbują rozwiązać ten nie przepuszczają światła w ogóle. W stomatologii problem poprzez warstwowe nakładanie kompozy- nie istnieją materiały przezroczyste (ryc. 14). tu oraz stosowanie cieńszej warstwy kompozytu szkliwnego niż warstwy naturalnego szkliwa zęba. Nieprzezierność szkliwa Ważne jest zaplanowanie techniki warstwowej odbudowy zęba odrębnie dla każdego kompozy- W porównaniu z zębiną struktura szkliwa cechutu, gdyż różnią się one składem i właściwościami. je się wysoką przeziernością. Jednakże szkliwo

Ryc. 14. Najczęstsze niepowodzenie w stomatologii odtwórczej wynika z nieprawidłowej grubości warstwy materiału i przypadkowego wyboru materiału odtwórczego – wielokrotnie wynikające z mylących instrukcji producenta.

STOMATO_2013-04.indb 8

Ryc. 15. Dobrze uwodniony ząb ukazuje wszystkie cechy szkliwa i zębiny.

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:42:29

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 16. Różne stopnie przezierności i nieprzezierności. Gdy jedna maleje, to druga rośnie.

charakteryzuje się również wysokim stopniem nieprzezierności, zwłaszcza w miejscach, gdzie jego warstwa jest gruba i tylko częściowo przepuszcza światło. W miejscach takich jak brzeg sieczny szkliwo bardzo skutecznie umożliwia przechodzenie światła, powodując efekt przezierności i opalizacji, choć żadna z tkanek zęba nie jest przezroczysta. Rejon brzegu siecznego zawiera bardzo niewiele zębiny, dlatego też przezierność szkliwa jest tu najlepiej widoczna. Synergia szkliwa i zębiny sprawia, że ząb jest obiektem, który w niezwykły sposób gra światłem, przepuszczając je przez warstwę szkliwa i zatrzymując w warstwie zębiny. Szkliwo i zębina mają zupełnie inny wygląd w zależności od tego, czy ocenia się je oddzielnie, czy razem (ryc. 15).

Przezierność

tworzeniem kompozytu, który będzie przepuszczał światło w taki sam sposób jak naturalne szkliwo. Problemem jest zwiększenie jasności materiału bez utraty przezierności. Odbudowy wykonane z mocno przeziernych żywic kompozytowych zyskują głębię koloru oraz złudzenie naturalnego i żywego zęba. Jeśli warstwa zewnętrzna jest mało przezierna, maskuje leżącą pod nią zębinę, jej właściwości i efekty. Natomiast jeżeli kompozyt szkliwny jest zbyt przezierny, dochodzi do nadmiernego pochłaniania i słabego odbicia światła, co oznacza utratę połysku i jasności materiału, a w konsekwencji szary odcień odbudowy. W tkankach zęba zjawisko to zachodzi w mniejszym stopniu, ponieważ szkliwo bardzo dobrze przepuszcza światło, zapewniając tym samym właściwą przezierność i dużą jasność. Jasność i świetlistość szkliwa są ściśle powiązane ze stopniem mineralizacji i uwodnienia tkanki.

Kolor charakteryzują trzy własności: barwa, nasycenie i jasność. Przezierność, którą również naleNaturalna opalescencja ży traktować jako cechę koloru, jest wielokrotnie pomijana. Przezierność definiuje się jako stopień Wyzwaniem w stomatologii jest właściwe rozpoprzepuszczalności światła przez półprzezroczy- znanie stopnia przezierności naturalnego zęba sty materiał. Materiał półprzezroczysty można i dobranie odpowiedniego kompozytu. Należy się zdefiniować jako obiekt, który zatrzymuje od 0,1% nauczyć odróżniania różnych stopni nieprzezierdo 99,9% światła. Zgodnie z tą definicją wyróżnia ności, uważnie oglądać zęby i rozwijać umiejętność się różne stopnie przezierności (ryc. 16). różnicowania szkliwa u pacjentów. Biegłość można W celu naśladowania struktury szkliwa w sto- osiągnąć poprzez uważne obserwowanie i rozwijamatologii łączy się dwa zjawiska: przezierność nie umiejętności dostrzegania niewielkich różnic i jasność. Jasność materiału kompozytowego przezierności szkliwa. Materiały, które mają za zadanie naśladować zwiększa się przez zwiększenie jego bieli, ale jeśli zmieni się jasność materiału, zmieni się również szkliwo, a jednocześnie odznaczają się najlepszymi jego przezierność. Regułą jest, że zwiększenie ja- właściwościami optycznymi, mają jedną wspólną sności szkliwa powoduje również zwiększenie jego cechę – opalescencję, czyli właściwość naturalnego nieprzezierności. Obecnie trwają badania nad wy- szkliwa charakteryzującą się optymalną transmiWarstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 9

2013-11-25 16:42:40

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 17. Materiały stomatologiczne cechuje minimalna opalescencja. Przemysł stomatologiczny jest coraz bliższy uzyskania pożądanych właściwości materiałów odtwórczych. Na zdjęciu widok odbudowy kompozytowej zęba, wzmocniony cyfrowo i w skali szarości w celu uwidocznienia cech materiału.

Ryc. 18. Jasność zęba zmniejsza się znacznie po usunięciu szkliwa.

sją światła i wyjątkowymi efektami kolorystycznymi. Przy użyciu obecnie dostępnych materiałów kompozytowych możemy stworzyć odbudowy o dużej opalescencji. Aby dostrzec opalescencję materiału, należy obserwować go pod różnymi kątami padania i przechodzenia światła (np. obrócić próbkę i patrzeć na nią w świetle bezpośrednim i przechodzącym). Opalizujące szkliwo modyfikuje przechodzenie światła – jest niebieskie i białe w świetle bezpośrednim i ukazuje odcienie bursztynowe i pomarańczowe w świetle przechodzącym. Idealnym połączeniem byłby materiał szkliwny, który jest biały w świetle bezpośrednim, a bursztynowy i pomarańczowy w świetle przechodzącym. Innymi słowy materiał szkliwny powinien wyglądać na materiał nieprzezierny, ale jednocześnie umożliwiać skuteczne przechodzenie światła przez jego strukturę (ryc. 17).

STOMATO_2013-04.indb 10

Grubość szkliwa Naturalne szkliwo zęba skutecznie maskuje zębinę i zwiększa jasność zęba. W miejscach pozbawionych szkliwa całkowite nasycenie zęba gwałtownie wzrasta, ale jednocześnie spada jasność (ryc. 18). Kiedy obserwuje się powierzchnię zęba z zachowanym szkliwem, zębina jest zamaskowana i jasność szkliwa jest podobna do jasności całego zęba. Grubość szkliwa jest różna w różnych częściach zęba. W ⅓ siecznej korony zęba obserwuje się zwiększoną przezierność, podczas gdy w ⅓ środkowej i przyszyjkowej obserwuje się większą nieprzezierność związaną z bliskością zębiny. Wraz ze wzrostem grubości szkliwa rośnie jasność, a właściwości leżących poniżej warstw stają się niewidoczne. Niebieską opalescencję brzegu siecznego trudniej uzyskać przy zwiększonej grubości szkliwa. Im cieńsza warstwa szkliwa, tym efekt niebieski MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:42:47

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

jest intensywniejszy. W estetycznych odbudowach kompozytowych efekt ten powinien być wzmocniony za pomocą specjalnych odcieni kompozytów dla brzegów siecznych i powierzchni stycznych. Chociaż ostatnia warstwa szkliwna opalizuje, to tę cechę należy bardziej uwydatnić za pomocą specjalnie do tego stworzonych odcieni. Każdy ząb ma inną grubość szkliwa; grubość ta nie zależy od wielkości czy kształtu zęba, ale w pewien sposób od rodzaju zęba. Z czasem szkliwo zębów ulega ścieńczeniu jako wynik starcia spowodowanego długotrwałym działaniem różnych struktur kontaktujących się ze szkliwem. Niewiele materiałów ma właściwości, które zwiększają jasność odbudowy i zachowują przezroczystość, gdy zwiększa się grubość ich warstwy.

Właściwości idealnego kompozytu szkliwnego

Ryc. 19. Wraz ze wzrostem grubości warstwy dobrego kompozytu szkliwnego powinna się zwiększać opalescencja.

1) duża opalescencja 2) współczynnik załamania światła taki sam jak naturalnego zęba 3) duża przezierność 4) wyskalowana jasność dla każdej sytuacji 5) twardość po spolimeryzowaniu 6) dobra polerowalność 7) łatwość i powtarzalność nakładania 8) zdolność odbijania światła 9) stabilność w środowisku jamy ustnej 10) zdolność do zwiększania jasności wraz ze wzrostem grubości materiału (ryc. 19).

Kompozyty do odtwarzania szkliwa

Ryc. 20. Najlepsze materiały do odbudowy szkliwa zębów to te, które naśladują opalescencję i przezierność szkliwa.

Ze względu na postęp, jaki dokonuje się w składzie Klasyfikacja kompozytów szkliwnych może się materiałów kompozytowych, istnieją różne kla- opierać na ich oznaczeniu numerycznym (1, 2, 3), syfikacje kompozytów, opierające się na wielkości kolorystycznym (A1, 2B, 3M3), literowym (XL, L, cząsteczek wypełniacza (z mikrowypełniaczem, D), może uwzględniać ich odcień (jasny, średni, hybrydowe, nanohybrydowe, z nanowypełnia- ciemny) lub nawet nazwę (perłowy, koloru kości czem itd.), stopniu przezierności (kompozyt body, słoniowej, do odbudowy powierzchni wargowej). sieczny, opakerowy, szkliwny, zębinowy, itd.) lub Większość kompozytów szkliwnych jest przypojego lokalizacji w obrębie odbudowy (opalescentny, rządkowana do odpowiadających im kompozytów zębinowych (np. A1 szkliwny i A1 zębinowy), podkompozyt do obszaru szyjki, liner itp.). Kompozyty szkliwne charakteryzują się więk- czas gdy w innych zestawach materiały są klasyszą przeziernością niż kompozyty zębinowe oraz fikowane według ich jasności (ryc. 20). wykazują cechy opalescencji. Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 11

2013-11-25 16:43:48

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 21. Naturalny ząb ukazuje zdumiewające efekty świetlne pochodzące z kompleksu szkliwno-zębinowego. Jego grubości niestety nie można odtworzyć przy użyciu współczesnych materiałów stomatologicznych.

Ryc. 22. Kompozytowa warstwowa odbudowa zęba ukazuje, że efekty podobne do naturalnego zęba można osiągnąć przez dobór odpowiednich kolorów kompozytowych i delikatne ścieńczenie warstwy szkliwnej.

Ryc. 23. Kompozyt sam w sobie może wyglądać monochromatycznie, ale jego kolor nabiera głębi, jeżeli nakłada się go warstwowo w celu odtworzenia kształtu korony zęba.

Ryc. 24. Oglądając warstwową odbudowę zęba w świetle przechodzącym widzimy, że grubsze warstwy materiału nie przepuszczają światła, a bloczki kompozytu zachowują się jak plastik.

Połączenie warstwy wewnętrznej i zewnętrznej jak w naturalnym zębie

Ryc. 25. Grubość warstwy szkliwnej wpływa także na efekt ﬂuorescencji. Jej ścieńczenie powoduje efekt ﬂuorescencji zbliżony do naturalnego zęba.

STOMATO_2013-04.indb 12

Materiały zębinowe i szkliwne, bez względu na ich markę czy charakterystykę, zachowują się odmiennie od naturalnych tkanek zęba, co stanowi ogromne wyzwanie przy odbudowywaniu zębów. Dobrą informacją jest jednak to, że materiały stomatologiczne mogą być odpowiednio ułożone warstwowo – tak, aby posiadały cechy optyczne zbliżone do naturalnego zęba (ryc. 21–25). MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:44:16

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 26. Specjalnie zaprojektowany zestaw umożliwia szybką konstrukcję indywidualnego warstwowego kolornika.

Ryc. 27. Przy użyciu tej foremki możliwe jest zastosowanie odwrotnej techniki warstwowej. Biała część przeznaczona jest dla kompozytu szkliwnego, a przezroczysta dla zębinowego.

Ryc. 28. Warstwę kompozytu szkliwnego umieszcza się w białej części foremki.

Ryc. 29. Następnie wkłada się przezroczystą część tak, aby ucisnęła kompozyt szkliwny do odpowiedniej grubości. Materiał polimeryzuje się przez przezroczysty silikon.

Indywidualny kolornik Wiedząc, że kompozyty stomatologiczne zachowują się odmiennie od naturalnych tkanek zęba i że pojedyncze bloczki kompozytu nie spełniają roli wiarygodnego kolornika, wybierający kolor stomatolog znajduje się w bardzo niewygodnej sytuacji. Celem indywidualizacji kolornika jest stworzenie systemu jak najbardziej zbliżonego do rzeczywistego w trakcie nakładania warstw. Aby to osiągnąć, należy uwzględnić opisane poniżej czynniki. Po pierwsze: należy poznać każdy szczegół danego materiału. Dobrze jest dobierać kolor z kolornika wykonanego dokładnie z tego samego materiału kompozytowego, którego będziemy używać, gdyż każdy materiał cechują inne właściwości fizyczne i optyczne. Nawet ten sam kolor (np. A3) może się znacznie różnić w materiałach różnych producentów. Dlatego też konieczne jest, aby w laboratorium dentystycznym i w gabinecie

dentystycznym używano tego samego materiału w celu zapewnienia jednolitości. Po drugie: w celu zaprojektowania niezawodnego kolornika każda sztabka powinna zawierać próbkę koloru szkliwnego i zębinowego w zachodzących na siebie warstwach różnych grubości. Nałożenie warstw jest konieczne, ponieważ ostateczny kolor zęba wynika ze współgrania kompozytu zębinowego i szkliwnego. Na rycinach 26–34 przedstawiono prostą metodę wykonania indywidualnego kolornika. W tej technice szybko wykonuje się próbki dwuwarstwowe, które pokazują nam, jak będzie wyglądać przyszła odbudowa warstwowa. Jest to najbardziej przydatne narzędzie w praktyce klinicznej.

Warstwa 0,5 mm w stomatologii Liczne obserwacje kliniczne pokazały, że grubość warstwy kompozytu może wpływać zarówno ko-

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 13

2013-11-25 16:45:05

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 30. Grubość warstwy szkliwnej mierzy się, aby się upewnić, czy osiągnęła odpowiednie wartości: 0,2 mm przyszyjkowo (A), 0,5 mm w 1/3 środkowej (B) i 0,7 mm w 1/3 przysiecznej (C)

Ryc. 31. Łuska szkliwna po polimeryzacji

STOMATO_2013-04.indb 14

Ryc. 32. Łuska szkliwa jest wypełniona odpowiednim kolorem zębinowym i spolimeryzowana.

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:45:33

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 33. Uwolnienie próbki z silikonu i odcięcie nadmiaru materiału narzędziami rotacyjnymi

Ryc. 35. Próbka umieszczona na trzonku, na którym może się obracać i służyć jako tradycyjny kolornik.

rzystnie, jak i niekorzystnie na ostateczny wygląd odbudowy (ryc. 35): 1) warstwa o grubości 0,3 mm minimalnie zmienia leżące pod nią tkanki (efekt jest zbyt nieprzezierny, ponieważ kompozyt zębinowy jest zbyt mocno widoczny) 2) warstwa 0,5 mm odpowiednio pokrywa leżące pod nią tkanki bez znacznej utraty jasności 3) warstwa 0,7 mm pokrywa, ale za bardzo zmniejsza jasność (odbudowa jest zbyt przezierna i łatwo przybiera szary wygląd) 4) warstwa 0,9 mm pokrywa całkowicie zębinę (odbudowa ma wygląd jednolitej masy). Oznacza to, że używając do odbudowy jednego odcienia zębinowego i jednego odcienia szkliwnego można otrzymać wiele kolorów, a ostateczny wynik będzie nieprzewidywalny i niebezpieczny pod względem integracji. Częstą praktyką jest nakładanie warstw zgodnie z instrukcją producenta materiału, a w razie niepowodzenia ponowne wykonywanie odbudowy

Ryc. 34. Przyklejenie próbki materiału do trzonka

do momentu dopasowania, co jest frustrujące zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza, a przy tym finansowo niekorzystne. Do wielu zestawów kompozytów są dołączone instrukcje doboru kolorów i kolorniki, na których nie można jednak polegać. Kolornik musi być wykonany z używanego przez nas materiału wypełnieniowego, aby mógł być niezawodny w dobieraniu koloru podczas leczenia. W trakcie wykonywania bezpośredniej odbudowy w jamie ustnej pacjenta nałożenie warstwy materiału o grubości wynoszącej dokładnie 0,5 mm mógł zapewnić dotychczas jedynie zdolny operator. W celu ułatwienia pracy zaprojektowano specjalne narzędzie (Misura, LM Arte, Finlandia). Ma ono stożkowatą końcówkę, której węższa część powinna się opierać na zdrowym szkliwie, podczas gdy grubsza stożkowata część końcówki powinna upychać niespolimeryzowaną warstwę materiału zębinowego, umożliwiając pozostawienie odpowiedniej przestrzeni dla materiału szkliwnego (ryc. 36–53).

Wnioski • Ponieważ naturalna zębina ma najczęściej odcień z grupy A, kluczem do sukcesu jest dobór materiału o odpowiednim nasyceniu. • Odbudowa zęba poprzez nakładanie cienkich warstw materiału zapewnia wysoką dokładność modelowania. • Indywidualne kolorniki oraz wysokiej jakości zdjęcia wewnątrzustne stanowią najlepszą pomoc w komunikacji pomiędzy stomatologiem i technikiem.

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 15

2013-11-25 16:48:49

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 36. Indywidualnie wykonane kolorniki szybko ukazują kombinacje kolorów, których nie ma w gotowym kolorniku.

STOMATO_2013-04.indb 16

Ryc. 37. Dyski kompozytu szkliwnego o grubości 0,3 mm, 0,5 mm, 0,7 mm i 0,9 mm umieszczone na dysku kompozytu zębinowego o dużym nasyceniu ukazują, jak bardzo dziesiętne części milimetra mogą zmienić efekt końcowy.

Ryc. 38. Specjalny instrument (Misura), który ma za zadanie upakowanie warstwy zębinowej kompozytu i pozostawienie odpowiedniego miejsca dla warstwy szkliwnej.

Ryc. 39. Obie odbudowy ubytków klasy IV zostaną wymienione.

Ryc. 40. Brzeg ubytku odnajduje się przy użyciu okrągłych wolnoobrotowych wierteł cyrkonowych nieniszczących struktury szkliwa (Styleitaliano, all-prep’n polish, Komet).

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:49:43

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 41. Po usunięciu wypełnień niepodparte pryzmaty szkliwne usunięto za pomocą wiertła o wielu ostrzach (Styleitaliano all-prep’n polish, Komet).

Ryc. 42. System łączący nakłada się starannie jako najważniejszy element odbudowy.

Ryc. 43. W celu odbudowy powierzchni podniebiennych wykorzystano matrycę silikonową wykonaną na podstawie diagnostycznego nawoskowania.

Ryc. 44. Ściany styczne odbudowywuje się jedna po drugiej przy użyciu konturowanych kształtek i klinów.

Ryc. 45. Wybrany materiał zębinowy został umieszczony w ubytku w jednej porcji. Nadmiar materiału zębinowego zostanie usunięty za pomocą narzędzia Misura, zapewniając tym samym odpowiednie miejsce na materiał szkliwny.

Ryc. 46. Widok z przodu części pracującej narzędzia Misura. Należy zwrócić uwagę, że przy przesuwaniu narzędzia od strony dystalnej do mezjalnej odpowiedni nadmiar materiału zębinowego wypływa do środkowej części korony, co pozwala łatwo go usunąć.

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 17

2013-11-25 16:49:58

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

STOMATO_2013-04.indb 18

Ryc. 47. Ten sam widok, narzędzie pracuje teraz w kierunku mezjalnym. Ten krok ułatwia odpowiednie modelowanie masy zębinowej.

Ryc. 48. Widok od strony bocznej. Należy zwrócić uwagę na pozostawioną przez narzędzie przestrzeń na masę szkliwną o idealnej grubości 0,5 mm.

Ryc. 49. Po usunięciu nadmiaru materiału można kształtować masę zębinową w dowolny sposób, nadając jej prostą lub złożoną strukturę w zależności od potrzeb, ale z zachowaniem odpowiedniej grubości.

Ryc. 50. Wymodelowana masa zębinowa z widocznymi licznymi mamelonami

Ryc. 51. Masę szkliwną również umieszcza się w całości. Zapewni to oczekiwany efekt.

Ryc. 52. Zewnętrzną warstwę wypełnia się wieloma sposobami, np. szczoteczką z naturalnego włosia lub końcówkami silikonowymi.

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:13

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

PIŚMIENNICTWO 1. Devoto W., Saracinelli M., Manauta J.: Composite in everyday practice: how to choose the right material and simplyfy application techniques in anterior teeth. EJED, 2010; 5: 102–124 2. Salat A., Devoto W., Manauta J.: Achieving a precise color chart with common computer software for excellence in anterior composite restorations. Eur. J. Esthet. Dent., 2011; 6: 280–296 3. Wieder S.: Custom shade guide system for composite resins. J. Esthet. Dent., 1990; 2: 10–12 4. Baratieri L.N.: Soluciones Clinicas: Fundamentos y Técnicas. São Paulo, Livraria Santos, 2009 5. Bruguera A. Sombras: un Mundo de Color. Vitoria, Spain, Puesta al Día, 2002 6. Dietschi D., Ardu S., Krejci I.: A new shading concept based on natural tooth color applied to direct composite restorations. Quintessence Int., 2006: 37: 91–102 7. Vaarkamp J., ten Bosch J.J., Verdonschot E.H.: Propagation of light through human dental enamel and dentine. Caries. Res., 1995; 29: 8–13

Ryc. 53. Widoczna dobra i przewidywalna integracja brzeżna i naturalny połysk powierzchni

8. Vanini L.: Light and color in anterior composite restorations. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 1996; 8: 673–682 9. Vukusic P., Sambles J.R.: Photonic structures in biology. Nature, 2003; 424: 852–855

• W większości przypadków grubość kompozytu szkliwnego powinna wynosić połowę lub mniej niż połowę grubości naturalnego szkliwa. • Nazwy kompozytów szkliwnych mogą być w niektórych zestawach mylące. Przed użyciem należy się dokładnie zapoznać z danym systemem, aby uniknąć poważnych błędów wynikających z niedopatrzenia. • Wystarczy użyć dwóch kompozytów, aby uzyskać właściwy kolor. • W celu uzyskania optymalnej przezierności i nieprzezierności należy użyć warstwy materiału szkliwnego o grubości 0,5 mm.

10. Yamamoto M.: The Value Conversion System and a new concept for expressing the shade of natural teeth. Quintessence Dent. Technol., 1992; 15: 9–39 11. Dietschi D.: Layering concepts in anterior composite restorations. J. Adhes. Dent., 2001; 3: 71–80 12. Rondoni D.: The course of time in dental morphology. Int. Dent. S. Afr. Australas Ed., 2006; 1: 76–81 13. Yamamoto M.: The Value Conversion System and a new concept for expressing the shades of natural teeth. Quintessence Dent. Technol., 1992; 15: 9–39 14. Yu B., Ahn J.S., Lee Y.K.: Measurement of translucency of tooth enamel and dentin. Acta Odontol. Scand., 2009; 67: 57–64 15. Yu B., Lee Y.K.: Translucency of varied brand and shade of resin composites. Am. J. Dent., 2008; 21: 229–232 16. Capa N., Malkondu O. i wsp.: Evaluating factors that affect the shade matching ability of dentists, dental staff members and laypeople. J. Am. Dent. Assoc., 2010; 141: 71–76 17. Clark E.B.: The color problem in dentistry. Dent. Dig., 1931; 37: 499, 571, 646, 732, 815 18. Hayashi N.: La fotografía digital. Dent. Dialogue, 2009; 3: 47–58 19. Miller L.: Organizing color in dentistry. J. Am. Dent. Assoc., 1987; (spec issue): 26E–40E 20. Muia P.J.: The Four Dimensional Tooth Color System. Chicago, Quintessence, 1982 21. Devoto W.: Direct and indirect restorations in the anterior area: a comparison between the procedures. QDT, 2003: 127–138 22. Paris J.C., Andrieu P., Devoto W., Faucher A.J.: Les canons de la beautè. Le guide esthètiuque. Quintessence Int., 2013; 4: 105–234 23. Devoto W.: Clinical procedure for producing aesthetic stratified composite resin restorations. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2002;14: 541–543 24. Devoto W., Pansecchi D.: Composite restorations in the anterior sector: clinical and aesthetic performances Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2007; 19: 465–470 25. Devoto W., Saracinelli M.: Il restauro conservativo estetico nei settori anteriori: come scegliere il materiale composito e semplificare le tecniche di applicazione. Il Dentista Moderno, 2009, 10, 35–60 26. Devoto W., Ferraris F.: La cementazione adesiva, [w.:] Odontoiatria restaurativa, AIC, Elsevier, 2009

Warstwa wewnętrzna i zewnętrzna – nowa koncepcja odbudowy warstwowej zębów

STOMATO_2013-04.indb 19

2013-11-25 16:50:27

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Stosowanie antybiotyków w stomatologii Podsumowanie zaleceń Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 2012

dr n. med. Grzegorz Goncerz1, lek. dent. Iwona M. Tomaszewska2 1 2

Katedra Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Zakład Dydaktyki Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Konsultowali: prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz, Narodowy Instytut Leków w Warszawie; dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk, Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Opracowanie na podstawie: F. Duffau, J.J. Bensahel, P. Blanchard, R. Cohen, V. Descroix, L. Dubreuil, X. Duval, N. Forest, P. Gangloff, M. Garré, A. Germa, L. Nawrocki, W. Pertot, E. Senneville, M. Sixou, H. Tenenbaum, N. Dumarcet, F. Goebel, I. Pellanne, A. Pelibossian, P. Ambrosi: Recommendations for good practice. Prescription of antibiotics for oral and dental care. Médecine et maladies infectieuses, 2012; 42: 193–212 Skróty: IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

Tabela 1. Klasyﬁkacja siły zaleceń i wiarygodności danycha Siła zalecenia

Poziom wiarygodności danych

A – zalecenie silne, mocne dane naukowe

poziom 1 – badania porównawcze o dużej mocy z randomizacją – metaanalizy badań porównawczych z randomizacją – analizy decyzyjne na podstawie dobrze zaplanowanych badań

B – zalecenie o pośredniej sile

Uwzględniono antybiotyki dostępne w Polsce. Dawkowanie podano dla osób z prawidłową czynnością nerek i wątroby. Dawki dla dzieci nie mogą być większe niż dawki dla dorosłych. Nie zaleca się stosowania antybiotyków miejscowo ani w profilaktyce, ani w leczeniu zakażeń.

poziom 2 – badania porównawcze z randomizacją o małej mocy

Zalecenia ogólne

– skrupulatnie przeprowadzone badania porównawcze bez randomizacji – badania kohortowe C – zalecenie słabe, ograniczona wiarygodność danych naukowych

poziom 3 – badania kliniczno-kontrolne poziom 4 – badania porównawcze z dużym błędem systematycznym – badania retrospektywne – serie przypadków – badania obserwacyjne, epidemiologiczne (przekrojowe, podłużne)

a Jeśli

dane nie były dostępne, zalecenie jest uzgodnionym stanowiskiem ekspertów.

Wprowadzenie

Stosowanie antybiotyków powinno być ograniczone jedynie do stanów, w których są one wskazane, tj. stosunkowo niewielu zabiegów lub chorób w obrębie jamy ustnej, w tym zębów. Antybiotyki nie zastępują higieny jamy ustnej ani nie mogą zastąpić przestrzegania zasad higieny ogólnej i aseptyki właściwych dla jakiejkolwiek procedury związanej z ochroną zdrowia. Higiena jamy ustnej jest podstawą zapobiegania zakażeniom związanym z jamą ustną i zębami.

Ryzyko zakażenia

Klasyfi kację zaleceń i wiarygodności danych W zależności od ryzyka zakażenia pacjentów naprzedstawiono w tabeli 1. Siłę zaleceń podano leży podzielić na 3 kategorie: w nawiasach kwadratowych. Jeśli siły zalecenia 1) populację ogólną, w tym osoby z protezami stanie podano – przy większości zaleceń z powodu wów, stanowiącą ogromną większość pacjentów braku danych – to jest ono uzgodnionym stano- 2) osoby z upośledzeniem odporności (ryzyko zawiskiem ekspertów. leży od jej przyczyny)

STOMATO_2013-04.indb 20

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:30

■ biegunkę poantybiotykową ■ ostrą biegunkę u dzieci powyżej 3 miesiąca życia1,2

■ biegunkę spowodowaną zakażeniem

Saszetki

Kapsulki

Clostridium diﬃcile 1. 1. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children H. SZAJEWSKA, A. SKÓRKA & M. DYLAG Aliment Pharmacol , Ther 2007; 25: 257–264 2. Jednocześnie z DPN – Doustny Płyn Nawadniający Enterol 250 (Saccharomyces boulardii) Skład: 1 kaps./sasz. zawiera 250 mg liofilizowanych drożdżaków S. boulardii oraz subst. pomoc. m.in.: laktoza jednowodna (kaps., sasz.) i fruktoza (sasz.) Postać farmaceutyczna: kapsułki/proszek do sporz. zawies. doustnej Wskazania: ostre biegunki bakteryjne, przebiegające bez krwi w kale i bez znacznego odczynu ogólnego, jako dodatek do nawodnienia u dorosłych i dzieci; zapobieganie biegunkom związanym ze stosowaniem antybiotyków; dodatek do leczenia antybiotykami w nawracających zakażeniach C. difficile; zapobieganie biegunkom związanym z żywieniem dojelitowym Dawkowanie i sposób podawania: doustnie, 1 do 2 kaps. lub sasz. na dobę; zawartość sasz. zmieszać z niewielką ilością płynu lub pokarmem, a kaps. popić wodą; kaps. można otworzyć (zalecane u dzieci do 6 lat ze względu na ryzyko zadławienia) i zawartość dodać do napoju lub pokarmu; u dzieci i pacjentów żywionych dojelitowo zaleca się stosowanie prep. w sasz. Przeciwwskazania: nie stosować u pacjentów z cewnikiem założonym do żyły centralnej, nadwrażliwość na składniki prep. Ostrzeżenia i środki ostrożności: nie mieszać z gorącymi (temp. powyżej 50°C) lub zimnymi płynami, potrawami i z alkoholem; w celu najlepszego działania unikać stosowania prep. bezpośrednio po posiłkach; leczenie prep. jest dodatkiem do niezbędnego nawodnienia pacjenta; objętość podawanych płynów oraz drogę ich podawania (doustna lub dożylna) dostosować do nasilenia biegunki, wieku i stanu ogólnego pacjenta; nie stosować u pacjentów z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, sasz. nie stosować u pacjentów z zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy Działania niepożądane: bardzo rzadko fungemia S. boulardii z dodatnimi posiewami z krwi u pacjentów hospitalizowanych, z założonym cewnikiem do żyły centralnej, zaburzeniami odporności i ciężkimi schorzeniami p. pokarmowego lub leczonych dużymi dawkami prep.; we wszystkich przypadkach fungemia ustąpiła po zastosowaniu leczenia przeciwgrzybicznego lub usunięciu cewnika z żyły centralnej; w bad. klinicznych obserwowano bóle w nadbrzuszu i wzdęcia, które zwykle nie wymagały przerwania leczenia Podmiot odpowiedzialny: BIOCODEX, 7 avenue Gallieni, 94250 Gentilly, Francja Pozwolenia nr: 7484 (kaps.), 7485 (sasz.) wydane przez Prezesa URPL Kategoria dostępności: produkty lecznicze wydawane bez recepty – OTC

STOMATO_2013-04.indb 21

ENT/MK/27/13, data opracowania sierpień 2013

i dorosłych2

2013-11-25 16:50:41

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 2. Zalecenia dotyczące proﬁlaktycznego stosowania antybiotykówa Zabieg

Pacjent populacja ogólna

z upośledzeniem odporności

obciążony dużym ryzykiem IZW

–

Z [B]

–

Z [B]

endodoncja stosowanie koferdamu leczenie kanałowe zębów z żywą miazgą zębów z martwą miazgą

–

zabieg przeciwwskazany

ponowneb

–

zabieg przeciwwskazany

chirurgia okołowierzchołkowa bez uzupełniania kości

– [A]

zabieg przeciwwskazany

z augmentacją kości

–

zabieg przeciwwskazany

skaling z polerowaniem lub bez polerowania korzenia

–

Z [B]

badanie głębokości szczelin dziąsłowych

–

Z [B]

–

zabieg przeciwwskazany

– [C]

zabieg przeciwwskazany

augmentacja kości i jej przeszczepienie

–

zabieg przeciwwskazany

wszczepienie błony regeneracyjnej

– [B]

zabieg przeciwwskazany

wszczepienie białek macierzy szkliwnej

– [B]

zabieg przeciwwskazany

przeszczepienie płata śluzówkowo-okostnowego w celu poprawy estetyki

–

zabieg przeciwwskazany

przeszczepienie błony śluzowej w celu poprawy estetyki

–

zabieg przeciwwskazany

–

Z [B]

zabiegi w obrębie przyzębia

wydłużanie korony klinicznej zabiegi w obrębie kieszeni dziąsłowej wytworzenie płata śluzówkowo-okostnowego

wybicie i przeszczepienie zębów repozycja zęba, usunięcie części wyrostka zębodołowego, separacja korzeni amputacja korzenia

–

zabieg przeciwwskazany

zatrzymany ząb mądrości w żuchwie

Z [A]

Z [B]

zatrzymany ząb (inny niż mądrości w żuchwie), niewyrznięty ząb, usunięcie zawiązka zęba

Z [B]

leczenie operacyjne zębów zatrzymanych lub z ankylozą wykonywane przed leczeniem ortodontycznym

zabieg przeciwwskazany

autotransplantacja

zabieg przeciwwskazany

Z [B]

wycinanie guzów niezłośliwych i zmian nowotworopodobnych błony śluzowej jamy ustnej

–

Z [B]

wycięcie wędzidełka

–

Z [B]

–

Z [B]

podniesienie dna zatoki szczękowej z augmentacją kości lub bez

zabieg przeciwwskazany

przeszczep kostny

Z [C]

zabieg przeciwwskazany

zastosowanie błony regeneracyjnej lub augmentacja kości

zabieg przeciwwskazany

wszczepianie implantu

–

zabieg przeciwwskazany

oczyszczanie powierzchni implantu

–

zabieg przeciwwskazany

operacje kości i tkanek miękkich operacje w obrębie tkanki kostnejd

biopsja gruczołów ślinowych implantologia

STOMATO_2013-04.indb 22

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:42

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

odpreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego w celu dostępu do implantu, augmentacja kości, przeszczep kości, wszczepienie błony w celu leczenia zapalenia okołowszczepowego

–

zabieg przeciwwskazany

inne zabiegi inwazyjne znieczulanie miejscowe w obrębie tkanek niezakażonych

–

znieczulenie śródwięzadłowe

–

zabieg przeciwwskazany

zabiegi protetyczne obciążone ryzykiem krwawienia

–

Z [B]

procedury ortodontyczne obciążone ryzykiem krwawienia

–

Z [B]

„–” – nie ma wskazań do proﬁlaktycznego podawania antybiotyku, Z – zaleca się proﬁlaktyczne podanie antybiotyku a Siłę

zalecenia podano w nawiasach kwadratowych według klasyﬁkacji podanej w tabeli 1. Jeśli nie podano siły zalecenia, jest ono uzgodnioną opinią ekspertów.

niezależnie od występowania zębopochodnego zapalenia tkanek okołokorzeniowych

Należy uwzględnić bilans korzyści z zabiegu i ryzyko zakażenia.

nie z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej lub laryngologicznej

Przydatność proﬁlaktyki antybiotykowej należy ocenić na podstawie ryzyka zakażenia.

U osób z upośledzeniem odporności zaleca się raczej znieczulenie nasiękowe lub przewodowe.

3) osoby o dużym ryzyku infekcyjnego zapalenia 8) zabiegi chirurgiczne w obrębie tkanek przyzębia wsierdzia (IZW; p. także Med. Prakt. Stomatol. 2/2013, s. 50) 9) osadzanie implantów i zabiegi w obrębie tkanek a) z protezą zastawkową lub wcześniejszą nawokół implantów prawą zastawki z użyciem sztucznego mate- 10) wszczepienie materiału kościozastępczego riału 11) chirurgiczne przygotowanie zębów zatrzymab) po przebytym IZW nych lub ankylotycznych do leczenia ortodonc) z wrodzoną wadą serca tycznego. – siniczą nieskorygowaną albo skorygowaU osób obciążonych dużym ryzykiem IZW leną częściowo z wytworzonymi paliatyw- czenie kanałowe należy prowadzić wyjątkowo nymi połączeniami ostrożnie. Można je wykonać tylko po zbadaniu – całkowicie skorygowaną operacyjnie lub żywotności miazgi za pomocą odpowiednich teprzezskórnie z użyciem sztucznego mate- stów, przy zastosowaniu koferdamu, podczas jednej wizyty i mając pewność, że drożne jest całe riału, do 6 miesięcy od zabiegu – rezydualną wadą w miejscu wszczepienia światło kanału korzeniowego. Można je stosować sztucznego materiału metodą operacyjną tylko w zębach jednokorzeniowych i ostatecznie lub przezskórną (u osób z innymi wadami w pierwszych zębach przedtrzonowych, jeśli doserca ryzyko IZW nie jest duże). stępne są oba kanały korzeniowe. Powinno się uniU osób obciążonych dużym ryzykiem IZW prze- kać separowania korzeni – jest ono dopuszczalne tylko wtedy, gdy więzadła przyzębia nie są objęte ciwwskazane jest: procesem zapalnym. 1) znieczulenie śródwięzadłowe 2) leczenie kanałowe zębów z martwą miazgą, w tym ponowne leczenie kanałowe Proﬁlaktyczne stosowanie 3) leczenie kanałowe zębów z żywą miazgą lub bez antybiotyków odizolowania pola operacyjnego przy użyciu koferdamu przeprowadzone w ciągu wielu wizyt Profilaktyczne stosowanie antybiotyków ma na celu 4) resekcja wierzchołka korzenia zapobieganie rozwojowi zakażeń miejscowych 5) autotransplantacja zęba uogólnionych lub odległych. Ryzyko zakażenia za6) replantacja zęba leży od stanu pacjenta oraz inwazyjności zabiegu. 7) chirurgia okołowierzchołkowa Szczegółowe wskazania przedstawiono w tabeli 2. Stosowanie antybiotyków w stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 23

2013-11-25 16:50:43

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 3. Wskazania do antybiotykoterapii empirycznej Sytuacja lub zabieg

Pacjent populacja ogólna

z upośledzeniem odporności

obciążony dużym ryzykiem IZW

uraz wyrostka zębodołowego lub zębaa

–

replantacja zęba przemieszczonego w wyniku urazu

–b

zabieg przeciwwskazany

niedawno powstałe pooperacyjne połączenie ustno-zatokowe

poekstrakcyjne zapalenie zębodołu

–

zapobieganie popromiennej martwicy kości (w przypadku zabiegu chirurgicznego w miejscu napromienionym)

Zc,d

bisfosfonianu doustnie

–

bisfosfonianu dożylnie

popromienna martwica kości bez objawów zakażenia

–c

–

–c

martwica kości związana z przyjmowaniem leków bez objawów zakażenia

–c

–

–c

zapobieganie martwicy kości związanej z przyjmowaniem leków (w przypadku zabiegu chirurgicznego)

a niezależnie

od uszkodzenia błony śluzowej i kości

Nie ma danych naukowych potwierdzających skuteczność antybiotykoterapii.

Należy leczyć tak samo, jak osoby z upośledzeniem odporności.

pierwsza dawka godzinę przez zabiegiem

profilaktykę antybiotykową zaleca się [B] w przypadku: Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przed 1) wszystkich zabiegów stomatologicznych obejzabiegami nieinwazyjnymi, nawet u osób obciążomujących dziąsło (np. skaling) lub okolicę okonych dużym ryzykiem IZW ([C] dla osób o dużym łowierzchołkową ryzyku IZW). Zabiegi nieinwazyjne obejmują: 2) ingerencji w błonę śluzową jamy ustnej (z wyjątkiem znieczulenia miejscowego). 1) zabiegi profilaktyczne niewywołujące krwawienia 2) leczenie zachowawcze Dawkowanie antybiotyków 3) zabiegi protetyczne niewywołujące krwawienia w proﬁlaktyce 4) pooperacyjne usuwanie szwów 5) zakładanie protez ruchomych Zaleca się zastosowanie jednej dawki antybiotyku 6) zakładanie lub dostosowywanie aparatów orto- doustnie (lub dożylnie, jeśli podanie doustne nie dontycznych jest możliwe) godzinę przed zabiegiem: 7) diagnostykę radiologiczną. 1) u osób bez alergii na penicyliny – amoksycylina 2 g u dorosłych, 50 mg/kg u dzieci 2) u osób z alergią na penicylinę – klindamycyna Zabiegi inwazyjne 600 mg u dorosłych, 20 mg/kg u dzieci. W przypadku większości zabiegów inwazyjnych w populacji ogólnej nie ma potrzeby profilaktyczSytuacje szczególne nego podawania antybiotyków. U osób z upośledzeniem odporności profilaktyczne podanie an- Niektóre stany, zabiegi lub choroby (uraz zęba tybiotyku może być wskazane, ale decyzja zależy lub wyrostka zębodołowego, replantacja zęba) od sytuacji klinicznej. U osób o dużym ryzyku IZW zwiększają ryzyko rozwoju zakażenia, które może

Zabiegi nieinwazyjne

STOMATO_2013-04.indb 24

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:43

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 4. Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii w chorobach jamy ustnej i zębów Choroba

Pacjent populacja ogólna

z upośledzeniem odporności

obciążony dużym ryzykiem IZW

próchnica

–

zapalenie miazgi (odwracalne lub nieodwracalne)

–

–a

powikłania chorób miazgi

–

zabieg przeciwwskazanya

przewlekłym

–

agresywnym miejscowym

próchnica i choroby miazgi

choroby przyzębia oczyszczanie mechaniczne w zapaleniu przyzębia

agresywnym uogólnionym

Z [A]

opornym na leczenieb

martwicze zapalenie przyzębia

leczenie chirurgiczne zapalenia przyzębia

–

zabieg przeciwwskazany

ropień przyzębny

–

zmiana endodontyczno-periodontologiczna

–

zabieg przeciwwskazanyc

miejscowe zakażenie związane z regeneracją przyzębia

–d

zabieg przeciwwskazany

zapalenie błony śluzowej wokół wszczepu

–

zapalenie okołowszczepowe

–d

wyrzynanie się zęba mlecznego

–

–d

wyrzynanie się zęba stałego (zapalenie okołokoronowe)

choroby okołowszczepowe

inne zakażenia

zapalenie tkanki łącznej szyi i/lub twarzy ostre

przewlekłe

–

promienica

ropne zapalenie zębodołu

zapalenie kości (szczęk lub żuchwy)

bakteryjne zapalenie gruczołów ślinowych

bakteryjne zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

ostre zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej

a U osób

obciążonych dużym ryzykiem IZW przeciwwskazane jest leczenie kanałowe zębów z martwą miazgą (w tym ponowne) oraz przeprowadzane podczas wielu wizyt leczenie zębów z żywą miazgą albo bez odizolowania pola zabiegowego przy użyciu koferdamu.

oporne na właściwe leczenie periodontologiczne (oczyszczanie mechaniczne z antybiotykoterapią ogólnoustrojową lub bez antybiotykoterapii, a w razie nieskuteczności leczenie operacyjne; antybiotyk należy wybrać na podstawie wyników badań mikrobiologicznych)

U osób o dużym ryzyku IZW w przypadku chorób miazgi i przyzębia powodujących martwicę miazgi leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba.

Nie ma danych naukowych potwierdzających skuteczność antybiotykoterapii.

Należy uwzględnić bilans korzyści z zabiegu i ryzyko zakażenia.

Stosowanie antybiotyków w stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 25

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 5. Dawkowanie antybiotyków w chorobach jamy ustnej i zębówa,b Choroba

Leczenie z wyboruc

martwicze zapalenie przyzębia

metronidazol 1,5 g/d (30 mg/kg/d) w 2–3 dawkach podzielonych

agresywne miejscowe zapalenie przyzębia

doksycyklina 200 mg/d (4 mg/kg/d) w jednej dawced

agresywne miejscowe lub uogólnione zapalenie przyzębia

amoksycylina 1,5 g/d w 3 dawkach podzielonych lub 2 g/d w 2 dawkach podzielonych (50–100 mg/kg/d) w 2–3 dawkach podzielonyche z metronidazolem 1,5 g/d (30 mg/kg/d) w 2–3 dawkach podzielonych

ostre zapalenie zatoki szczękowej pochodzenia zębowego

amoksycylina z kwasem klawulanowym (8:1) 2 g/d w 2 dawkach podzielonych lub 3 g/d w dawkach podzielonych (80 mg/kg/d w 3 dawkach podzielonych)f

pozostałe wskazania z tabeli 4g

amoksycylina 2 g/d (50–10 mg/kg/d) w 2 dawkach podzielonych lub azytromycynah 500 mg (20 mg/kg/d) 1 × dz. lub klarytromycyna 1,0 g/d (15 mg/kg/d) w 2 dawkach podzielonych lub spiramycyna 9 mln IU/d (300 000 IU/kg/d) w 3 dawkach podzielonych lub klindamycyna 1,2 g/d (25, mg/kg/d) w 2 dawkach podzielonych leczenie drugiego wyboru:c amoksycylina z kwasem klawulanowym (8:1) 2 g/d w 2 dawkach podzielonych lub 3 g/d w dawkach podzielonych (80 mg/kg/d w 3 dawkach podzielonych)f lub amoksycylina 2 g/d (50–10 mg/kg/d) w 2 dawkach podzielonych z metronidazolem 1,5 g/d (30 mg/kg/d) w 2–3 dawkach podzielonych lub metronidazol 1,5 g/d (30 mg/kg/d) w 2–3 dawkach podzielonych z azytromycynąh 500 mg (20 mg/kg/d) 1 × dz. lub klarytromycyną 1,0 g/d (15 mg/kg/d) w 2 dawkach podzielonych albo spiromycyną 9 mln IU/d (300 000 IU/kg/d) w 3 dawkach podzielonych

a dotyczy

wskazań przedstawionych w tabeli 4

Dawki u dzieci podano w nawiasach.

Czas leczenia 7 dni, jeśli nie zaznaczono inaczej.

Przeciwwskazana u dzieci do 12 rż. W jednej dawce podczas posiłku w południe lub wieczorem co najmniej godzinę przed snem. U osób o masie ciała <70 kg pierwszego dnia 200 mg, następnie 100 mg/d. Czas leczenia 14 dni.

w razie alergii na penicylinę sam metronidazol w takiej samej dawce

dawka samej amoksycyliny

W przypadku promienicy i przewlekłego zapalenia tkanki łącznej szyi i/lub twarzy antybiotyk należy wybrać na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. Leczenie zapalenia kości powinno trwać do ustąpienia objawów miejscowych zakażenia.

przez 3 dni

pogorszyć rokowanie lub być trudne do leczenia Leczenie powinno trwać 7 dni, a w przypadw zależności od ryzyka związanego ze stanem ku zapobiegania popromiennej martwicy kości pacjenta (leczenie operacyjne zapalenia zatok lub martwicy kości spowodowanej stosowaniem przynosowych, poekstrakcyjne zapalenie zębodo- bisfosfonianów – do zagojenia się błony śluzowej. łu [suchy zębodół], martwica popromienna kości W przypadku rozpoczęcia terapii antybiotykiem lub spowodowana przyjmowaniem leków). W ta- dożylnym należy jak najszybciej zamienić go kich sytuacjach może być wskazane empiryczne na doustny (amoksycylinę lub klindamycynę). ogólnoustrojowe zastosowanie antybiotyku (tab. 3). W przypadku wskazań należy zastosować doustAntybiotykoterapia nie lub dożylnie: 1) amoksycylinę w dawce 1 g 2 × dz. (u dzieci Antybiotykoterapię zaleca się tylko w przypadku 25–50 mg/kg 2 × dz.) albo stwierdzenia zakażenia. Nie może ona opóźniać 2) klindamycynę w dawce 600 mg 2 × dz. (u dzieci ani zastępować leczenia niefarmakologicznego, 25 mg/kg/d w 2–3 dawkach podzielonych). zwłaszcza operacyjnego, ogniska zakażenia, po26

STOMATO_2013-04.indb 26

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

winna natomiast stanowić uzupełnienie takiego leczenia w przypadku zakażenia przebiegającego z gorączką, szczękościskiem, powiększeniem węzłów chłonnych lub utrzymującym albo nasilającym się obrzękiem. Wskazania do antybiotykoterapii przedstawiono w tabeli 4, a dawkowanie antybiotyków w tabeli 5. Nie ma danych dotyczących leczenia zakażonej martwicy kości spowodowanej przyjmowaniem leków, jednak w takim przypadku zaleca się zastosowanie amoksycyliny w dawce 2 g/d w 2 dawkach podzielonych w skojarzeniu z metronidazolem w dawce 1,5 g/d w 2–3 dawkach podzielonych. W przypadku alergii na antybiotyki β-laktamowe należy zastosować klindamycynę w dawce 1,2 g/d w 2 dawkach podzielonych. Leczenie należy prowadzić do ustąpienia miejscowych objawów zakażenia.

wych stosowanie się do nich stomatologów jest dalece niewystarczające.2 Ważnym przesłaniem rekomendacji AFSSAPS jest pokazanie, że w populacji bez czynników ryzyka IZW oraz bez upośledzenia odporności wskazania do profilaktyki antybiotykowej są bardzo ograniczone. Przedstawiono natomiast sytuacje kliniczne, w których pacjenci z upośledzeniem odporności i obciążeni dużym ryzykiem IZW powinni otrzymać taką profilaktykę. Tendencja ograniczania profilaktyki IZW widoczna jest w ostatnich zaleceniach American Heart Association (2007)3, z podkreśleniem ogromnego znaczenia higieny jamy ustnej w profilaktyce bakteriemii. W przedstawionym dokumencie uwzględniono także wskazania do antybiotykoterapii empirycznej w zakażeniach stomatologicznych, przedstawiając listę zalecanych leków i ich dawkowanie. W większości przypadków u pacjentów bez czynników ryzyka wystarczy interwencja stomatologa i zabiegi higieniczne w obrębie jamy ustnej – ich znaczenie jest nie do przecenienia. Zastosowany antybiotyk w terapii empirycznej powinien swym

KOMENTARZ

spektrum obejmować bytujące w jamie ustnej gatunki bakterii, zwłaszcza paciorkowce i pałeczki beztlenowe,

prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz Narodowy Instytut Leków w Warszawie

oraz mieć odpowiednie właściwości farmakokinetyczne. Słusznie nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków, gdyż wchłaniają się one do krwiobiegu,

Antybiotykooporność stała się jednym z największych

uzyskując stężenia subinhibicyjne, a więc szczególnie

wyzwań dla współczesnej medycyny.1 Narastanie puli

łatwo prowadzące do rozwoju oporności. Moje obawy

bakteryjnych szczepów opornych zmniejsza szanse

budzi włączenie spiramycyny i azytromycyny, ponieważ

skutecznej terapii. Przyczyną tego coraz bardziej dy-

oporność na leki z grupy makrolidów, do której należą,

namicznego zjawiska jest nadużywanie i niewłaściwe

jest wysoka, a ich aktywność wobec gatunków bakterii

stosowanie tej grupy leków zarówno w medycynie, jak

beztlenowych nie jest optymalna. Do tabeli nie włączo-

i w weterynarii oraz produkcji zwierzęcej, a nawet roślin-

no penicyliny, która odgrywa kluczową rolę w leczeniu

nej. Wszystkie poważne agencje krajowe i międzynaro-

promienicy, ani doksycykliny, która z kolei może stanowić

dowe odpowiedzialne za zdrowie publiczne, towarzy-

dobrą alternatywę w przypadku nadwrażliwości na pe-

stwa naukowe, a także grona specjalistów biją na alarm,

nicylinę. Niemniej jednak zalecenia AFSSAPS są ważnym

ponieważ zwiększającej się liczbie opornych bakterii

dokumentem, który może być bodźcem do przygoto-

nie towarzyszy wprowadzanie na rynek nowych leków

wania polskich zaleceń opartych o dane dotyczące le-

przeciwbakteryjnych. Powstała więc ogromna dyspro-

kooporności w naszym kraju i o dostępne antybiotyki.

porcja między pilną potrzebą nowych antybiotyków a dy-

Stomatolodzy stanowią dużą grupę specjalistów przepi-

namicznie rozprzestrzeniającymi się wieloopornymi bak-

sujących antybiotyki4, więc zwiększanie wiedzy na temat

teriami. Przedstawione rekomendacje francuskiej agencji

zakażeń i ich właściwej terapii stanowi ważny element

ds. bezpieczeństwa produktów leczniczych (AFSSAPS)

racjonalizacji stosowania leków przeciwbakteryjnych.

są ważnym dokumentem, który może znacząco ograniczyć stosowanie antybiotyków w stomatologii do sytu-

PIŚMIENNICT WO DO KOMENTARZA

acji, które tego naprawdę wymagają. Oczywiście ważne jest podporządkowanie się lekarzy tym rekomendacjom.

1. Carlet J., Jarlier V., Harbarth S. i wsp.: Ready for a world without antibiotics? The Pensières Antibiotic Resistance Call to Action. Antimicrob. Resist. Infect. Control, 2012; 1: 11

Niedawno opublikowane dane amerykańskie wskazują,

2. Cherry W.R., Lee J.Y., Shugars D.A. i wsp.: Antibiotic use for treating dental infections in children. J. Am. Dent. Assoc., 2012; 143: 31–38

że mimo istnienia zaleceń opartych na danych naukoStosowanie antybiotyków w stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 27

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

3. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. i wsp.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J. Am. Dent. Assoc., 2007; 138: 739–745 4. Mazińska B., Hryniewicz W.: Kampania edukacyjna Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach – czy wpłynęła na zmianę postaw społeczeństwa w Polsce? Pol. Merkuriusz Lek., 2010; 29: 296–303

biegu chirurgicznego w jamie ustnej – ekstrakcji dolnego zęba mądrości – wnioski z przeprowadzonego przeglądu Cochrane2 wskazują na brak podstaw do rekomendacji rutynowego stosowania osłony antybiotykowej, co w praktyce klinicznej jest nagminnie stosowaną procedurą i stanowi szerokie pole do nadużywania antybiotyków. Jestem zupełnie zaskoczony stwierdzeniem francuskich autorów, że przeprowadzanie diagnostyki mikro-

KOMENTARZ

biologicznej w stomatologii jest nieuzasadnione. Wprawdzie w znacznej części przypadków zakażeń okołoszczę-

dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk

kowych istnieje konieczność wdrożenia antybiotyko-

Zakład Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

terapii empirycznej (i wówczas stosuje się najczęściej antybiotyki o szerokim spektrum działania), jednakże monitorowanie wyników posiewów i uaktualnienie

Rekomendacje przedstawione przez francuską agencję

leczenia (które powinno zmierzać m.in. do zawężenia

ds. bezpieczeństwa produktów leczniczych (AFSSAPS)

spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego) przy-

są zdecydowanym sygnałem przeciwko nadużywaniu

czyniają się do racjonalizacji antybiotykoterapii. Obecnie

antybiotyków w stomatologii i dużym krokiem w kie-

przyjmuje się, że diagnostyka mikrobiologiczna nie jest

runku racjonalizacji leczenia przeciwbakteryjnego w tej

konieczna w przypadku nieznacznego stanu zapalnego

gałęzi medycyny. Uwzględniając wyniki analiz, które

ograniczonego jedynie do tkanek miękkich3, jednakże

wskazują, że jedynie około 5% podań antybiotyków

w takim wypadku leczenie przyczynowe (np. ekstrakcja

w leczeniu stomatologicznym znajduje uzasadnienie

zęba, leczenie endodontyczne) powinno w zupełności

medyczne1, i zestawiając je z dramatycznie postępującą

wystarczyć do jego opanowania u pacjentów bez zabu-

antybiotykoopornością przy jednoczesnym braku wpro-

rzeń metabolicznych i immunologicznych.

wadzenia do lecznictwa nowych leków z tej grupy, wy-

Zalecenia AFSSAPS unaoczniają także, jak duży jest

daje się, iż zalecenia AFSSAPS są bardzo potrzebną próbą

odsetek przypadków klinicznych w stomatologii, w któ-

usystematyzowania aktualnej wiedzy w tym zakresie.

rych podanie antybiotyku nie znajduje medycznego uza-

Należy jednak zaznaczyć, że większość z przedstawio-

sadnienia. Istnieje bowiem paląca potrzeba szerokiego

nych zaleceń ma charakter jedynie uzgodnionego sta-

upowszechnienia aktualnej wiedzy w tym zakresie. An-

nowiska ekspertów (tzw. konsensusu), co w klasyﬁkacji

tybiotyki w leczeniu stomatologicznym przepisywane są

wiarygodności danych stanowi najniższy poziom, gdyż

masowo, w ogromnej większości przypadków na wyrost,

brak jest odpowiednich danych naukowych.

a zlecający je lekarze stomatolodzy zapominają o luksu-

Zupełnie niezrozumiałe jest uznanie (jest to uzgodnio-

sie możliwości opanowania stanu zapalnego wyłącznie

na opinia ekspertów) za przeciwwskazane u osób obcią-

poprzez leczenie przyczynowe, często niedostępnym

żonych dużym ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapa-

w innych gałęziach medycyny.

lenia wsierdzia (IZW) szeregu procedur stomatologicznych, które potencjalnie wiążą się z wystąpieniem około-

PIŚMIENNICT WO DO KOMENTARZA

zabiegowej bakteriemii. W wytycznych AFSSAPS znajduje się także zalecenie (podjęte na podstawie konsensusu)

1. Miller C.: Decision and antibiotics use: more questions and some answers. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Radiol. Endod., 2010; 110: 1–3

włączania osłony antybiotykowej podczas zabiegów chi-

2. Lodi G., Figini L., Sardella A. i wsp.: Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 11: CD003 811

rurgicznych w jamie ustnej obejmujących tkankę kostną u osób bez zaburzeń odporności i bez dużego ryzyka

3. Perdikaris G., Pefanis A., Giamerellou E.: Prophylactic and therapeutic use of antibiotics in dentistry, [w:] Fragiskos F.D.: Oral Surgery. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007

IZW. W mojej ocenie formułowanie zalecenia na podstawie uzgodnionego stanowiska ekspertów w odniesieniu do przypadków klinicznych, na temat których dostępne są prace o sile zaleceń A i B, a więc oparte na mocnych danych naukowych, jest dużym błędem. Tym bardziej, że w odniesieniu do najczęściej przeprowadzanego za28

STOMATO_2013-04.indb 28

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Opracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania D. Clark, J. Khademi, E. Herbranson Fracture resistant endodontic and restorative preparations. Dentistry Today, 2013; 32; 118: 120–123 Tłumaczyła lek. dent. Katarzyna Olszewska Clark D., Khademi J., Herbranson E.: Fracture resistant endodontic and restorative preparations. Dent. Today, 2013; 32: 118, 120–123. Reprinted by permission of Dentistry Today, © 2013 Dentistry Today.

Wstęp W 1890 roku G.V. Black zaproponował klasyfikację ubytków próchnicowych oraz wyodrębnił fazy ich opracowania, które w niezmienionej formie wyznaczają standardy postępowania w leczeniu próchnicy zębów 120 lat później. Możemy przypuszczać, że tak wybitny naukowiec, jakim był G.V. Black, byłby dzisiaj prawdopodobnie zaskoczony, gdyby wiedział, że wciąż opieramy się na obu jego klasyfikacjach pomimo ogromnego postępu w tak wielu dziedzinach: w badaniach fotoelastycznych nad naprężeniem i odkształceniem, we współczesnej inżynierii, w materiałach adhezyjnych, technikach powiększenia obrazu pola zabiegowego, badaniach z klinicznymi punktami końcowymi, epidemiologii pęknięć zębów – a także mimo używania komputerów, telefonów i wielu innych. W niniejszym artykule przedstawimy kilka przypadków klinicznych, które pokazują problemy z wykonywaniem preparacji zębów podczas leczenia kanałowego i zachowawczego. Zwięźle przedstawimy zarys „nowej nauki o mocnych zębach”, która może posłużyć jako podstawa bardziej wnikliwej dyskusji na temat kształtu opracowanego ubytku, dostępu i opracowania kanałów korzeniowych.

Opracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania

STOMATO_2013-04.indb 29

Dr Clark Naprężenie, odkształcenie i zapoczątkowanie pęknięć w kruchych materiałach Szkliwo zębów jest niezmiernie kruchą tkanką, która składa się w 99% z kryształów hydroksyapatytu. Zębina jest umiarkowanie krucha i zawiera 70% hydroksyapatytów. Kruche materiały niekoniecznie są słabe,1 jednakże szkliwo i zębina to tkanki, które łatwo ulegają osłabieniu – a to duża różnica. Wyjątkowo rzadko nieodbudowany ząb ulega pęknięciu w innej sytuacji niż w wyniku tępego urazu. Wzory, które określają, czy ząb ulegnie pęknięciu po opracowaniu tkanek, są w miarę proste, ale całkowite równanie jest bardziej skomplikowane, gdy wzory te zostaną zestawione razem ze złożonymi cechami takimi jak anatomia, wypełnienia, kształt nadany podczas leczenia kanałowego i okluzja. Prawdopodobnie najgorsze, co możemy zrobić, to wykonać cięcie wzdłuż powierzchni zgryzowej zęba od strony bliższej do dalszej (preparacja mezjalno-okluzyjna, dystalno-okluzyjna lub mezjalno-okluzyjno-dystalna) (ryc. 1–3). Taki rodzaj preparacji trwale zmienia ugięcie (sztywność) zęba. Drugim błędem jest wydrążenie tkanek zęba za pomocą okrągłych, dużych wierteł Gates Glidden czy grubych pilników maszynowych (przesadne opracowywanie endodontyczne w stylu Schildera). W końcu trzecim błędem jest agresywne oszlifowanie tkanki w zębach przednich w postaci stopnia rozwartego (typu 29

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 1. Przypadek 1. Obraz wypełnienia kompozytowego na powierzchni dalszej i powierzchni żucia zęba połączonego z „oszczędzającym” dostępem koronowym i kształtem kanału. Wkrótce po zakończeniu leczenia ząb się złamał i konieczne było jego usunięcie. Kształt opracowania zarówno kanału korzeniowego, jak i części koronowej zęba jest obecnie nie do zaakceptowania.

Ryc. 3. Przypadek 1. Gutaperka prześwieca w miejscu przewężenia i odpowiadającego pęknięcia. Jakąkolwiek szansę na uniknięcie złamania korzenia związaną z momentem bezwładności przekroju utracono, poszerzając kanał korzeniowy.

Ryc. 2. Drugie zdjęcie przypadku 1. Pękniecie powstaje w miejscu, gdzie krzywizna (naprężenie) jest największa – w tym przypadku na powierzchni dalszej zęba. Następnie rozciąga się w kierunku mezjalnym wzdłuż styku kompozytu z tkankami zęba, gdzie dochodzi do naprężeń, a w dalszej kolejności rozciąga się dystalnie aż do korzenia, do nadmiernie ścieńczonego przewężenia.

chamfer) na całym obwodzie korony zęba. Jest to szkodliwy zabieg w przypadku zębów żywych, znacznie gorszy dla zębów leczonych kanałowo i wyrok śmierci dla nadmiernie wydrążonych zębów leczonych kanałowo zaopatrzonych wkładem koronowo-korzeniowym lub nie.

STOMATO_2013-04.indb 30

Nowa ﬁlozoﬁa I: najbardziej przewidywalnym sposobem na zachowanie wytrzymałej struktury zęba jest nieosłabianie go w pierwszej kolejności Patrzenie na strukturę szkła może nas sporo nauczyć o szkliwie, a nawet zębinie. Pierwotnie naukowcy sądzili, że szkło jest kruche ze względu na mikropęknięcia w jego strukturze. Kiedy zaobserwowano „wąsy” na szkle, zrozumiano, że szkło może być bardzo elastyczne, tak jak włókno szklane. Odkryto, że przyczyna kruchości szkła tradycyjnej grubości to obszary, w których mogą narastać naprężenia. Ponadto wykazano także, że zawarte w szkle pęcherzyki powietrza nie osłabiają go. Dlaczego ma to znaczenie w przypadku zębów? Oddzielne opracowanie kilku ubytków powoduje, że ząb jest bardziej wytrzymały, niż gdyby połączyć je w jeden większy. Można to do pewneMEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:50:44

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 4. Przypadek 1. RTG zęba 13. A – 5 miesięcy wcześniej podczas pierwszej wizyty. B – RTG tego samego zęba wykonane podczas wizyty po wystąpieniu bólu, w dniu usunięcia zęba. Widoczna jest znaczna utrata tkanki kostnej. Taki kształt kanału korzeniowego, kiedyś uznawany za prawidłowy, jest co najmniej o 100% za szeroki w wymiarze mezjalno-dystalnym w ⅓ przykomorowej i środkowej korzenia zęba.

Ryc. 5. Przypadek 2. Ten przedtrzonowiec z głęboką próchnicą będzie odbudowany za pomocą bezpośredniego nakładu kompozytowego. Projekt tej odbudowy jest taki sam jak w przypadku nakładów wykonywanych na zęby leczone kanałowo.

Ryc. 6. Przypadek 2. Widok od strony językowej zęba opracowanego pod nakład. Nie jest konieczna retencja mechaniczna. Rozległy pas szkliwa zapewnia długotrwałą skuteczność adhezji. Zmniejszenie wysokości guzków o 2 mm i 3-milimetrowe zukośnienie po stronie policzkowej i językowej są idealne.

Ryc. 7. Przypadek 2. Widok w małym powiększeniu założonej matrycy (Bioclear Matrix), klina i separatora.

go stopnia wytłumaczyć momentem bezwładności przekroju. W dwuteowniku krawędzie metalu są cienkie, ale oddalone od osi zginania i dlatego są odporne na zginanie (odkształcenie). Idea momentu bezwładności może znaleźć zastosowanie w endodoncji przy propozycji ujednolicenia grubości ścian opracowanych kanałów.

nałowego zabezpieczam guzki wszystkich zębów bocznych bezpośrednim nakładem kompozytowym o grubości 2 mm. Zajmuje to 10 minut, a obrazują ryciny 5–9. Jeżeli pacjent ze względów na finansowych nie może pozwolić sobie na wykonanie nowoczesnej odbudowy zęba leczonego kanałowo (pokrywającej guzki zębów bocznych na grubość 2 mm) albo natychmiastowego nakładu lub korony, zazwyczaj lepszym rozwiązaniem będzie usunięcie zęba i poradzenie pacjentowi, aby odkładał pieniądze na przyszły wszczep śródkostny. Jaka powinna być cena za bezpośrednią odbudowę kompozytową? Jest to część podbudowy zęba. Jeśli tak założymy, to można zwiększyć o 10% koszty ostatecznej odbudowy zęba po leczeniu kanałowym.

Nowa ﬁlozoﬁa II: zachować ząb To, że ząb opisany w przypadku 1 został usunięty, jest całkowitym niepowodzeniem (ryc. 1–4). W przeszłości winilibyśmy pacjenta, który nie zgłosił się na wykonanie korony protetycznej. Obecnie w swojej praktyce w trakcie leczenia kaOpracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania

STOMATO_2013-04.indb 31

2013-11-25 16:51:21

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 8. Przypadek 2. Widok w dużym powiększeniu pierwszej warstwy wprowadzonego i utwardzonego materiału (Filtek Bulk Fill, 3M ESPE; małe naprężenia – głębokie wiązanie). Teraz można wprowadzić do ubytku ostatnią warstwę kompozytu do wstrzykiwania. Warto zwrócić uwagę, że matryca (Bioclear Separator) pozwala kompozytowi płynąć wzdłuż brzegu ubytku, odpowiednio go uszczelniając przy linii dziąsła.

Ryc. 9. Przypadek 2. Widok bezpośredniej odbudowy kompozytowej od strony policzkowej. Guzki zęba są zabezpieczone, czynnik C zminimalizowany, a pozostałe tkanki zęba niepokryte kompozytem są zdecydowanie sztywniejsze i mocniejsze niż w przypadku tradycyjnego opracowania ubytku według Blacka.

Nowa ﬁlozoﬁa III: rozumiemy, że zębina w zębach leczonych kanałowo nie jest słabsza, lecz osłabiona przez leczącego

Ryc. 10. Od lewej do prawej: opracowanie ubytku klasy II według Clarka lub w kształcie spodka pozostawia ząb silniejszym niż tradycyjne opracowanie ubytku w kształt retencyjny. Środek: opracowanie ubytku w kształcie szczeliny ma najgorsze cechy obu preparacji, osłabia ząb (chociaż mniej niż opracowanie zgodnie z zasadami Blacka) i jest mało odporne na boczne przemieszczenia. Po prawej: opracowanie ubytku zgodnie z zasadami Blacka jest idealne w przypadku wypełnienia amalgamatowego, ale bardzo osłabia ząb.

Badania wykazały, że pokrycie guzków zębów bocznych amalgamatem o grubości co najmniej 2 mm zapewnia podobną ochronę zęba co korona lana.2-8 Można się spodziewać podobnego zabezpieczenia zęba w przypadku wykonania odbudowy kompozytowej. Gdy to możliwe, należy unikać łączenia ubytków na powierzchniach stycznych z wypełnieniami na powierzchni zgryzowej lub z dostępem do leczenia kanałowego (ryc. 10).

Badania wykazały, że zębina zębów leczonych kanałowo jest bardzo podobna do zębiny zębów żywych pod względem zawartości wilgoci i wytrzymałości.9-11 Gdy dojdzie do pęknięcia i złamania zęba leczonego kanałowo, przyczyną jest raczej sposób opracowywania zębiny, a nie to, że zęby po leczeniu endodontycznym są kruche i odwodnione (jest to powszechny mit).

Co z systemami łączącymi i adhezyjnymi materiałami kompozytowymi – czy nie wzmacniają zęba? Z praktycznego punktu widzenia – nie. Częstość złamań guzków zębów jest taka sama w przypadku zębów odbudowanych amalgamatem i kompozytem. Pomimo wykazania w laboratorium pewnego efektu szynującego między guzkami zaraz po założeniu kompozytu, nie wykazano długotrwałej ochrony zęba.

W praktyce to nie wielkość dziury, a jej kształt ma znaczenie Wzór określający rozkład naprężeń związany z opracowywaniem ubytku to: 1 + 2 √L/R, gdzie L to długość cięcia, a R to promień cięcia. W uprosz-

STOMATO_2013-04.indb 32

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:51:40

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 11. Przekrój korzeni usuniętego górnego trzeciego trzonowca z niezakończonym rozwojem – widok od strony wierzchołków korzeni. Należy zwrócić uwagę na szerokie kanały przy identycznej grubości ścian korzeni na całym obwodzie. Takie młode, puste zęby mają bardzo dużą odporność na złamania, a współczesna inżynieria wyjaśnia wartość jednolitej grubości ścian dla wytrzymałości zęba.

Ryc. 12. Nieznany endodonta agresywnie poszerzył delikatne kanały, w celu uzyskania prostoliniowego dostępu i opracowania kanałów w kształcie stożka. Strukturalnie ząb jest trwale okaleczony i skazany na niepowodzenie odbudowy lub złamanie. Takie usuwanie zębiny jest niedopuszczalne.

czeniu: im cięcie dłuższe, tym gorsze. Co ciekawe, długie, wąskie opracowanie jest bardziej niekorzystne niż szerokie i zaokrąglone przy dnie. Odbudowy kompozytowe nie zapewniają długotrwałej ochrony zęba przed złamaniem, czego przyczyną znowu jest kształt ubytku. Między brzegiem ubytku a wypełnieniem stopniowo tworzy się szczelina, która zapoczątkowuje pęknięcie zęba. Pod względem nagromadzenia naprężeń w kruchych tkankach taka szczelina to właściwie pęknięcie.

preparacja w kształcie stożka nie uwzględnia warunków anatomicznych ani zasad związanych z osłabianiem zęba. Dlaczego ten kształt stał się tak popularny w Ameryce Północnej? W efekcie brakuje zwężenia w okolicy wierzchołka korzenia, które umożliwiałoby kontrolę nad wprowadzaniem gutaperki do kanału. Pozwala to lekarzom poszerzać kanał do wierzchołka i nawet przekraczać go, a stożek do wypełnienia kanału jest nadany zgodnie z maszynowo wytworzonym, stożkowym kształtem korzenia, a nie tylko zgodnie z kształtem wierzchołka. To pozwoliło dentystom, zwłaszcza endodontom, na opracowywanie do wierzchołka radiologicznego, co jest obecnie modne. Wypełnianie na mniejszą długość roboczą ze stopniem w okolicy wierzchołka stało się niemodne. Wiążą się z tym dwa problemy. Po pierwsze, wierzchołek radiologiczny jest słabym wyznacznikiem położenia otworu wierzchołkowego, więc w praktyce kanały wypełnione do wierzchołka radiologicznego są często przepełnione. Po drugie, nie ma dostatecznych dowodów na to, że wypełnienie kanału do wierzchołka radiologicznego jest lepsze niż wypełnienie na nieco krótszą długość lub do naturalnego przewężenia. Niestety, większość systemów narzędzi maszynowych jest zaprojektowanych zgodnie z modnym opracowaniem w kształcie stożka, określanym jako „właściwy wygląd”. Na rycinie 13 pokazano inne opracowania – o kształcie zgodnym z anatomią, który można uzyskać przy użyciu maszynowych pilników ka-

Kształty kanałów – propozycja ujednolicenia grubości ścian Niemal we wszystkich naturalnych korzeniach grubość ścian kanałów korzeniowych jest jednolita (ryc. 11). Nadając okrągły kształt kanałom w nieokrągłym korzeniu, w szczególności w ich połowie dokoronowej, znacząco zmieniamy naprężenia i wywołujemy nierównomierny rozkład obciążeń. Po paru miesiącach, latach, a nawet dekadach zębina w tych strefach zmienia się i ostatecznie obserwujemy początek pęknięć w znaczącej liczbie tych owalnych korzeni.

Czy w endodoncji zmieniliśmy nieopracowywanie wierzchołka na nieopracowywanie całego zęba? Na rycinie 12 widzimy nadmiernie powiększony dostęp komorowy i kanał korzeniowy. Ciągła Opracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania

STOMATO_2013-04.indb 33

2013-11-25 16:51:52

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

podczas opracowywania kanałów w przypadku wąskich owalnych korzeni (ryc. 16).

Ryc. 13. Przypadek dr. Khademi. Opracowanie wszystkich 4 kanałów zakończono pilnikami maszynowymi o rozmiarze 20 (SS White V Taper). Wykorzystano możliwość dostępu do kanałów od strony ubytku na powierzchni mezjalnej zęba i starannie utrzymano cenną zębinę przyszyjkową w dalszej połowie zęba z zastosowaniem doskonałego rdzenia amalgamatowego.

Czy ząb leczony kanałowo wzmacniamy wkładem i koroną? Tak i nie. Chronimy ząb boczny szynując lub pokrywając guzki, a w niektórych przypadkach, najczęściej w zębach przednich, pomocny jest wkład. Żadne z powyższych rozwiązań nie zastąpi zębiny przyszyjkowej czy trójwymiarowego efektu obręczy (ferrule). Efekt obręczy to: 1) ściana zęba o odpowiedniej wysokości w celu zapewnienia retencji korony 2) grubość zębiny 3) sumaryczny kąt zbieżności okluzyjnej opracowanej korony zęba.

Ryc. 14. Zestaw wierteł SS White do nowoczesnego dostępu do kanałów korzeniowych. Te diamentowe zatrzaskowe wiertła o długości wierteł chirurgicznych są wyjątkowe i dużo lepsze od miękkich, powodujących powikłania chirurgicznych wierteł okrągłych.

Ryc. 15. Zestaw wierteł endodontycznych z wiertłami w kształcie stożka z węglika spiekanego. Kształt końcówki wierteł jest podobny do wierteł do otwierania bruzd używanych w minimalnie inwazyjnej stomatologii odtwórczej.

Ryc. 16. Pilniki SS White V Taper (17 i 20) oraz pilniki do opracowania drogi wprowadzania narzędzia (13). Należy zwrócić uwagę na odpowiedni rozmiar części pracującej, który uwzględnia kształt 2/3 koronowych kanału.

nałowych z węższym wierzchołkiem. SS White, producent minimalnie inwazyjnych wierteł do otwierania bruzd (fissurotomy burs) i do opracowywania dostępu do kanałów (endoguide burs, ryc. 14 i 15), wprowadził na rynek system narzędzi maszynowych V Taper. Średnica części pracującej tych narzędzi jest mniejsza niż 1 mm, co znacząco zmniejsza ryzyko osłabienia struktury zęba 34

STOMATO_2013-04.indb 34

Dr Herbranson Czynnik X – anatomia Zwyczajny obserwator anatomii zębów może pomyśleć, że większość korzeni zębów ma przekrój okrągły. W rzeczywistości w większości korzeni jest on owalny. Jak bardzo owalny, zależy to od zęba. Na przykład górny kieł na wysokości szyjki jest o 5% szerszy w wymiarze wargowo-podniebiennym niż mezjalno-dystalnym, podczas gdy dolny kieł jest szerszy odpowiednio o 9%. Dolne siekacze są szersze o około 7%. Odsetek ten jest największy w górnych przedtrzonowcach, które na przekroju na wysokości szyjki są o około 30% szersze w wymiarze policzkowo-językowym niż mezjalno-dystalnym. Kształty komory zęba i kanałów korzeniowych odzwierciedlają zewnętrzny kształt zęba, gdyż podczas rozwoju zębina odkłada się w stałym tempie. Owalny korzeń będzie więc wskazywać na owalną komorę miazgi, ale proporcjonalnie będzie ona dłuższa i węższa niż kształt zewnętrzny. Na przykład górny drugi przedtrzonowiec, którego korzeń w zewnętrznym wymiarze policzkowo-językowym jest o 40% szerszy niż w wymiarze mezjalno-dystalnym, mógłby mieć 400% różnicę w wymiarach jamy zęba. Ta konfiguracja może się utrzymywać na znacznej długości korzenia zęba. Jest to powszechne i w pewnym sensie oczywiste w przypadku dolnych zębów przednich i górnych MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:00

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Kształty komory zęba i kanałów korzeniowych odzwierciedlają zewnętrzny kształt zęba, gdyż podczas rozwoju zębina odkłada się w stałym tempie.

Ryc. 17. Widok powierzchni żucia usuniętego górnego przedtrzonowca z atlasu anatomii zębów 3D Browna i Herbransona. Kształt korzenia i kanału korzeniowego został narysowany na powierzchni okluzyjnej.

cjonalnym RTG i nie zawsze dobrze rozumiane przez większość dentystów. Taka morfologia może znacząco wpłynąć na wybór odpowiedniego sposobu leczenia. Korzystnym aspektem tej sytuacji jest fakt, że przekrój kanału zęba w ⅓ przywierzchołkowej jest zwykle okrągły. Zasady zachowania zębiny wymagają uwzględnienia wszystkich wariantów anatomicznych podczas opracowywania i wypełniania kanałów oraz wykonywania odbudowy zęba.

Dr Khademi

Ryc. 18. Widok zęba z ryciny 17 od strony policzkowej i mezjalnej z atlasu anatomii zębów 3D Browna i Herbransona. Należy zwrócić uwagę na ogromną rozbieżność między wielkością komory miazgi w wymiarze policzkowo-językowym i mezjalno-dystalnym. Kanały o owalnym kształcie są często mocno osłabiane tradycyjnymi metodami opracowania oraz najbardziej narażone na ciężkie złamania po leczeniu kanałowym.

przedtrzonowców, mniej oczywiste w przypadku kłów, oraz powszechne i nieoczywiste w przypadku trzonowców (ryc. 17 i 18). Obraz ten komplikuje obecność zagłębień w niektórych korzeniach, co faktycznie wydłuża przestrzenie dla miazgi i zmienia ich kształt z owalnego na nerkowaty. Takie wklęsłości różnego stopnia można znaleźć w niemal wszystkich zębach. Górne i dolne przedtrzonowce, dolne zęby przednie i wszystkie trzonowce mają różny stopień wklęsłości korzeni, która zmienia wewnętrzny rozmiar i kształt komory oraz górnej części kanału korzeniowego. Na przykład w korzeniach dalszych dolnych trzonowców i w korzeniach podniebiennych górnych trzonowców często występują znaczące wklęsłości, które są niewidoczne na konwenOpracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania

STOMATO_2013-04.indb 35

Myśląc o „5 celach mechanicznego opracowania kanałów” jako o zbiorze pomysłów omawianych w tym artykule w przypadkach kanałów owalnych (i bardzo owalnych), mamy pewne propozycje dotyczące kanałów o takim kształcie, niosące za sobą zarówno ryzyko, jak i korzyści: 1) niekształtowanie kanałów – pozostawienie kanałów wąskich lub takich, jakie są; nie podejmuje się prób celowego maszynowego kształtowania kanału ani opracowania jego środkowej i koronowej części 2) nadanie kanałom zaplanowanego kształtu – opracowanie kanału w kształcie lejka lub w kształcie stożka stale zwężającego się w kierunku wierzchołka korzenia, a rozszerzającego się w kierunku otworu w koronie zęba; uzyskanie takiego kształtu kanałów wymaga celowego usunięcia zdrowych tkanek zęba 3) opracowywanie zgodnie z kształtem kanału – próba nadania kanałom kształtu, który zgodnie z projektem i z założenia nie jest stożkiem; system kanałów jest tylko nieznacznie opracowywany, ale bez zaplanowanego kształtu i rozmiaru wierzchołka korzenia. Żaden z 3 przedstawionych modeli postępowania nie zachowuje równowagi pomiędzy 3 czynnikami opisanymi w poprzednich artykułach: 1) wymaganiami zęba 2) wymaganiami operatora 3) wymaganiami związanymi z wypełnieniem. 35

2013-11-25 16:52:01

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 19. Zdjęcie zębowe, które było demonstrowane jako przykład endodontycznej doskonałości, ukazuje przesadne okluzyjne opracowanie zęba w kształcie lejka, który obejmuje bardzo rozległy obszar tkanek w ⅓ koronowej i środkowej zęba.

Ryc. 20. Ten przypadek poddany ponownemu leczeniu kanałowemu na pierwszy rzut oka sprawia wrażenie, że w pierwotnym leczeniu endodontycznym uwzględniono owalny kształt kanału korzeniowego. Jednak obraz z tomograﬁi stożkowej pokazuje coś innego (ryc. 21).

W procesie leczenia powinna być zachowania równowaga, która uwzględniałaby następujące kwestie: 1) potrzeby operatora w celu zrealizowania planu leczenia są odpowiednie dla danego przypadku (biorąc pod uwagę to, co o nim wiemy) 2) konieczność długotrwałego utrzymania zęba 3) wymagania związane z wypełnieniem (z uwzględnieniem jego wykonawstwa i właściwości mechanicznych). Niekształtowanie kanałów byłoby preferowaną opcją leczniczą ze względu na dobro zęba, ale biorąc pod uwagę obecnie dostępne sposoby opracowywania i wypełnienia kanałów korzeniowych, które odpowiadają potrzebom lekarza, jest to po prostu niemożliwe w przypadku większości kształtów korzeni. Mimo to wiemy, że nie jesteśmy w stanie całkowicie oczyścić systemu kanałów, nawet poprzez nadanie kanałom zaplanowanego kształtu. Dowodem na to są publikowane przez dziesięciolecia artykuły opisujące różne techniki opracowywania oraz zaplanowane rozmiary i punkty końcowe opracowywania. Choć większe kształty i rozmiary mogą ułatwić operatorowi zrealizowanie celów leczniczych, te same cele nie zostały powiązane z właściwymi wynikami leczenia z ostatnich 10, 20, czy nawet więcej lat, nie mówiąc już o poprawie wyników leczenia w tym czasie. Tak więc rzeczywisty efekt zaplanowanego kształtowania kanałów w celu osiągnięcia pożą36

STOMATO_2013-04.indb 36

Ryc. 21. Obraz zęba 15 w tomograﬁi stożkowej (Carestream 9000) w przekroju osiowym ukazujący ślad po opracowywaniu wiertłem Gates Glidden. Należy zwrócić uwagę na kształt światła kanału sąsiedniego nieleczonego przedtrzonowca.

danego wyglądu może powodować, że otrzymujemy ząb pozornie doskonały pod względem jakości leczenia kanałowego, ale w rzeczywistości okaleczony w trakcie tego procesu, nawet zanim zaczynamy rozważać kwestie jego odbudowy (ryc. 19). W tych 2 niemal identycznych przypadkach ponownego leczenia kanałowego (ryc. 20 i 21) zwraca uwagę fakt, że opracowanie części koronowej nie uwzględnia kształtu korzenia zęba, czego konsekwencją jest wyżłobienie zarówno mezjalnej, jak i dalszej ściany wewnętrznej zęba – zapewne nie ułatwiło to lekarzowi wykonującemu pierwotne leczenie kanałowe osiągnięcia powszechnie uznanych celów leczniczych. Wiertła Gates Glidden lub inne wiertła do opracowania części koronowej powszechnie używane w trakcie procedury planowego kształtowania kanałów nie przyczyniły się ani do oczyszczania dużej objętości światła kanału – zarówno policzkowej, jak i podniebiennej – ani do kształtowania kanału. Można by przypuszczać, że pomagają sprostać potrzebom operatora, ale przedstawione tutaj dane wskazują, że jest inaczej: wiertła te jedynie ścinają zdrowe tkanki zęba i powodują ścieńczenie ścian i tak osłabionego zęba. Nacięcia i wgłębienia w ścianach kanałów wypreparowane tymi wiertłami to miejsca, w których następuje gromadzenie naprężeń, mogących się przyczyniać do powstawania pęknięć i skracać czas funkcjonowania zęba. MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:03

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Strategia opracowywania zgodnie z kształtem kanału opiera się na powiększaniu pola z użyciem mikroskopu i wykorzystuje w leczeniu ultradźwięki, wiertła EndoGuide oraz opracowywanie kanałów ruchami piłującymi za pomocą wstępnie dogiętych narzędzi ręcznych i ruchami wymiatającymi za pomocą cienkich narzędzi maszynowych bez zamiaru zmiany istniejącego kształtu części środkowej i koronowej systemu korzeniowego zęba. Filozofie leczenia zaprezentowane w artykule nie stanowią uaktualnienia tradycyjnych technik leczenia endodontycznego. Doktorzy Clark, Herbranson i ja wierzymy, że metoda wykonywania dostępu endodontycznego oparta na użyciu tradycyjnych okrągłych wierteł i wyczuciu jest z zasady błędna. Proponujemy zatem nowy sposób zachowania zębiny, zgodny z warunkami miejscowymi. „Zastanów się, ilekroć ścinasz struktury zęba. Dla bardzo niewielu wykorzystywanych przez nas technik endodontycznych istnieją dane uzasadniające dogmaty, które są podstawą tych technik”.12

Dużo lepiej opracować kilka małych, okrągłych, niepołączonych ze sobą ubytków. Należy pamiętać, że długie i ciągłe opracowanie tkanek okalecza ząb. PIŚMIENNICTWO 1. Gordon J.E.: The New Science of Strong Materials. New York, Walker, 1968: 123 2. Plasmans P.J., Creugers N.H., Mulder J.: Long-term survival of extensive amalgam restorations. J. Dent. Res., 1998; 77: 453–460 3. Robbins J.W., Summitt J.B.: Longevity of complex amalgam restorations. Oper. Dent., 1988; 13: 54–57 4. Smales R.J.: Longevity of cusp-covered amalgams: survivals after 15 years. Oper. Dent. 1991; 16: 17–20 5. Liberman R., Judes H., Cohen E. i wsp.: Restoration of posterior pulpless teeth: amalgam overlay versus cast gold onlay restoration. J. Prosthet. Dent., 1987; 57: 540–543 6. Linn J., Messer H.H.: Effect of restorative procedures on the strength of endodontically treated molars. J. Endod., 1994; 20: 479–485 7. Gordon M., Judes H., Laufer B.Z. i wsp.: An immediate dual purpose restoration of posterior root-filled teeth (the “amalgam crown”). Refuat. Hashinayim., 1984; 2: 22–26 8. Messer H.H., Goodacre C.J.: Preparation for restoration. W: Torabinejad M., Walton R.E. (red.): Endodontics: Principles and Practice. Wyd. 4, St. Louis, Saunders Elsevier, 2008 9. Helfer A.R., Melnick S., Schilder H.: Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1972; 34: 661–670 10. Papa J., Cain C., Messer H.H.: Moisture content of vital vs endodontically treated teeth. Endod. Dent Traumatol., 1994; 10: 91–93 11. Huang T.J., Schilder H., Nathanson D.: Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin. J. Endod., 1992; 18: 209–215 12. Clark D.J.: Reclaiming endodontics and reinventing restorative, part 1. Dentistry Today. 2012; 29: 112–119

Uwagi końcowe W stomatologii odtwórczej tradycyjna koncepcja opracowania ubytków według G.V. Blacka powinna być odrzucona, jeżeli stomatolog nie planuje wykonania odbudowy amalgamatowej. Choć niniejszy artykuł jest wprowadzeniem do koncepcji wytrzymałych zębów, to powinno się z niego zapamiętać, że należy unikać łączenia ze sobą pojedynczych „kropek” podczas opracowywania ubytku. Dużo lepiej opracować kilka małych, okrągłych, niepołączonych ze sobą ubytków. Należy pamiętać, że długie i ciągłe opracowanie tkanek okalecza ząb. W endodoncji natomiast kształtowanie ⅔ koronowych kanału poddaje się w wątpliwość, zwłaszcza w środku zęba i w korzeniach, które nie są okrągłe. Większość narzędzi maszynowych dostępnych obecnie na rynku jest po prostu za szeroka w ⅔ koronowych.

Konflikt interesów: dr Clark jest właścicielem firmy Bioclear Matrix Systema i konsultantem firmy SS White Burs, dr Khademi jest konsultantem firmy SS White Caresteam Dental, dr Herbranson jest konsultantem firmy SS White Burs. Opracowanie kanałów i ubytków zapewniające odporność na złamania

STOMATO_2013-04.indb 37

2013-11-25 16:52:04

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania Julian D. Satterthwaite Tooth surface loss: tools and tips for management. Dental Update, 2012; 39: 86–90, 93–96 Tłumaczył lek. dent. Krzysztof Owczarek Satterthwaite J.D.: Tooth surface loss: tools and tips for management. Dent. Update, 2012; 39: 86-90, 93-96. Reproduced with permission of George Warman Publications UK ltd.

► Streszczenie Utratę tkanek twardych (starcie) zęba obserwuje się coraz powszechniej. W wielu przypadkach wystarcza proﬁlaktyka, ale u części pacjentów wskazane jest zastosowanie metod odtwórczych. Tradycyjnie stosowane sposoby leczenia wymagały odbudowy pośredniej obejmującej całą jamę ustną – takie podejście ma wiele wad. Współczesne metody odtwórcze zapewniają szerszy wachlarz opcji terapeutycznych. W artykule przedstawiono przegląd często spotykanych problemów i technik klinicznych umożliwiających ich rozwiązanie. ► Znaczenie kliniczne Praca przedstawia możliwe sposoby leczenia pacjentów z utratą twardych tkanek zęba oraz wskazówki dotyczące leczenia.

Rozpowszechnienie chorób zębów w populacjach ulega zmianom, a częstość występowania starcia zębów rośnie zarówno wśród populacji starzejących się, o dłuższym – w porównaniu do poprzednich pokoleń – zachowaniu zębów własnych,1 jak i u osób młodszych.2-4 Najnowsze przeprowadzone w Anglii badanie stanu zdrowia jamy ustnej u dorosłych wykazało, że u 77% uzębionych badanych stwierdzono starcie sięgające do zębiny.3 Patologiczna utrata tkanek twardych zęba może być spowodowana tylko jednym czynnikiem lub, częściej, współistnieniem czynników takich jak:5 1) erozja – postępująca utrata tkanek zęba wskutek procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów 2) abrazja – patologiczne starcie tkanek zęba pod wpływem czynników innych niż żucie 38

STOMATO_2013-04.indb 38

3) atrycja – mechaniczne starcie spowodowane żuciem lub parafunkcjami ograniczone wyłącznie do powierzchni żucia zębów. Ponadto przyczyną utraty tkanek zęba w okolicy przyszyjkowej może być abfrakcja (patologiczna utrata tkanek twardych zęba spowodowana obciążeniem zęba siłami biomechanicznymi wskutek „zgięcia” zęba oraz degradacją wynikającą z chemicznego osłabienia struktury szkliwa i/lub zębiny w miejscu odległym od miejsca przyłożenia obciążenia). Kluczową rolę w leczeniu pacjentów ze starciem jest określenie pierwotnego czynnika sprawczego i wdrożenie odpowiedniego postępowania zapobiegającego w celu obserwacji, czy stan uzębienia się nie pogarsza – żadne leczenie nie będzie najprawdopodobniej skuteczne bez prawidłowej profilaktyki. Kluczowym elementem profilaktyki jest oczywiście wyeliminowanie przyczyny – w przypadku abrazji jest to po prostu usunięcie zewnętrznego czynnika sprawczego. W przypadku atrycji wyeliminowanie parafunkcji (np. bruksizmu) jest trudniejsze; w istocie parafunkcja jest często odpowiedzią ośrodkowego układu nerwowego na bodziec stresujący i pewne efekty daje zastosowanie terapii behawioralno-poznawczej oraz terapii alternatywnej (np. hipnozy).6-8 W wielu przypadkach kolejnym rozwiązaniem z wyboru jest wykonanie szyny stabilizacyjnej, która, ścierając się, chroni przed utratą tkanek zęby w łuku przeciwstawnym (ryc. 1).9 Alternatywnym lub dodatkowo stosowanym leczeniem jest zapobieganie ścieraniu zębów bocznych przez zwiększenie ich dyskluzji podczas ruchów żuchwy. Można to łatwo osiągnąć przez MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:07

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

podwyższenie guzków kłów w sposób pośredni10,11 lub jeszcze prościej – przez bezpośrednie, bez preparacji zęba, nałożenie warstwy żywicy kompozytowej w celu odbudowy oraz podwyższenia guzka kła w kierunku podniebiennym. Doniesienia potwierdzające skuteczność takiego zwiększania wysokości kłów są nieliczne, ale metoda ta jest dobrze tolerowana przez pacjentów, a w wypadku problemów z adaptacją bezpośrednio nakładany kompozyt bardzo łatwo usunąć. Wpływ zawartych w diecie kwasów na powstawanie nadżerek zębów znano od dawna.12 Najnowsze spostrzeżenia dotyczące zachowań żywieniowych uwydatniają względną rolę różnych rodzajów pożywienia i napojów oraz nawyków, takich jak częste picie alkoholu, i potwierdzają duże znaczenie częstotliwości narażenia na kwasy w etiologii zaburzenia.13-15 Pomocna w identyfikacji czynników sprawczych może okazać się analiza diety pacjenta (z zastosowaniem „dziennika diety”). Objawy zaburzeń ze strony żołądka (np. choroba refluksowa przełyku) lub występowanie zaburzeń odżywiania wymagają współpracy z lekarzem ogólnym w celu zajęcia się problemem endogennego czynnika kwasowego. Zapobieganie erozji zębów opisano szczegółowo w jednym z wcześniejszych numerów czasopisma Dental Update.16 Stosowanie preparatów fluoru w celu zmniejszenia podatności tkanek zęba na erozję i pobudzenia remineralizacji ma podstawowe znaczenie i podjęcie terapii fluorkowej powinno być nieodzowną częścią profilaktyki. Choć wyniki niektórych badań wskazują na możliwe korzyści ze stosowania fluoru w dużym stężeniu,17 to nie zawsze jest ono lepszym rozwiązaniem, zwłaszcza w przypadkach odsłonięcia zębiny.18 Z drugiej strony wykazano, że niektóre nowsze preparaty (np. Pronamel firmy GSK, Weybridge; Tooth Mousse firmy GC Dental, Newport Pagnell; Pro-Expert firmy P&G, Weybridge) zwiększają odporność tkanek zęba na działanie kwasów.19-21 Dodatkowo zastosowanie na odsłoniętą zębinę kompozytowych laków szczelinowych może przynieść pewną ochronę przed dalszą utratą twardych tkanek zęba.22 Choć trafne rozpoznanie jest istotne w każdym przypadku, to wieloczynnikowa przyczyna powstawania starcia może utrudniać ustalenie ostatecznego rozpoznania – w wielu przypadkach, gdy Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 39

Ryc. 1. Szyna stabilizacyjna dla łuku górnego

rozpoznanie jest niepewne, a analiza nawyków żywieniowych pacjenta nie wskazuje na jednoznaczne egzogenne pochodzenie kwasów, istnieje duże prawdopodobieństwo, że czynnikiem sprawczym jest kwas pochodzenia endogennego (nierozpoznana choroba refluksowa przełyku).23 Podważono występowanie „klasycznego” obrazu ubytków erozyjnych spowodowanych kwasami pochodzenia endogennego (starcie powierzchni podniebiennych zębów szczęki)24,25 i stwierdzono, że erozja może być obecna także na innych powierzchniach zębów. Co więcej, postulowano, że szkliwo jest podatne na uszkodzenia tylko wtedy, gdy zostało zmiękczone przez narażenie na kwasy.26 Dlatego nawet jeśli nie rozpatruje się erozji jako pierwotnego czynnika sprawczego utraty tkanek twardych zęba, należy zalecać przeprowadzenie profilaktyki fluorkowej.

Próg interwencji leczniczej U wielu (jeśli nie u większości) pacjentów starcie zębów nasila się powoli i właściwym podejściem jest leczenie zachowawcze z minimalną odbudową (lub niestosowanie jej wcale). W takich przypadkach najważniejszą kwestią jest wdrożenie profilaktyki (jak wyżej) i obserwacja postępu zmian. Może ona polegać na wykonywaniu serii modeli diagnostycznych (np. co 6 mies.), zdjęć wewnątrzustnych, szablonów silikonowych oraz obliczaniu wskaźników klinicznych.27 Jeśli występują objawy kliniczne (najczęściej nadwrażliwość), których nie można kontrolować przez zastosowanie fluoru lub środków wykorzystywanych w leczeniu nadwrażliwości, zasadne jest leczenie odtwórcze. Może ono być ograniczone do prostego pokrycia miejscowego 39

2013-11-25 16:52:07

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 4. Pacjent z utratą tkanek twardych zębów skarżący się na nieładny wygląd zębów – należy zwrócić uwagę na ograniczenie uśmiechu (należy porównać z ryc. 15).

Ryc. 2. Miejscowa erozja z tarczkami wyświechtania na powierzchniach żucia trzonowców.

Ryc. 3. Niewielka utrata tkanek twardych zębów przednich ze ścieńczonymi brzegami siecznymi, które mogą ulec złamaniu.

odsłoniętej zębiny. Podobnie w przypadku występowania „klasycznych” tarczek wyświechtania, celowe jest ich wypełnienie, aby zapobiec powiększaniu się erozji podczas kolejnych ekspozycji zębów na kwasy oraz chronić zębinę przed dalszym ścieraniem (ryc. 2). Kolejna typowa sytuacja kliniczna, w której korzystna jest minimalna interwencja lecznicza, to starcie obejmujące zęby przednie szczęki ze ścieńczeniem do poziomu, w którym szkliwo odpryskuje na brzegach siecznych i istnieje ryzyko dalszych uszkodzeń lub występują ostre brzegi zębów (ryc. 3). W takich przypadkach nałożenie niewielkiej ilości kompozytu zapobie40

STOMATO_2013-04.indb 40

Ryc. 5. Starcie podniebiennych powierzchni zębów przednich. W kilku siekaczach dobrze widoczna bliskość komory miazgi

gnie dalszym uszkodzeniom (w wielu takich przypadkach wygodne jest użycie materiału typu flow). Wskazania do zastosowania bardziej rozległej odbudowy nie zawsze są proste. Wynikają one z wzajemnej zależności między potrzebami i obawami pacjenta, przewidywanymi skutkami postępu zmian oraz nasileniem starcia. Potrzeby pacjenta mogą wynikać z obaw dotyczących czynności lub wyglądu zębów, chociaż wielu pacjentów zgłasza się dopiero wtedy, gdy wygląd staje się problemem (ryc. 4). Gdy istnieje obawa, że postępujące starcie może doprowadzić do powikłań takich jak obnażenie miazgi (ryc. 5) lub skomplikować leczenie (albo nawet je uniemożliwić), wskazane jest bardziej stanowcze działanie. Zwykle są to sytuacje, w których odsłonięciu ulegają znaczne obszary zębiny. W wielu przypadkach możliwa jest prosta bezpośrednia odbudowa za pomocą kompozytu, właściwe jest również pragmatyczne podejście ze (stosunkowo) ograniczonymi celami leczenia.28 Ze względu na brak danych dotyczących wyboru leczenia pacjentów z utratą twardych tkanek zębów29,30 podejście pragmatyczne z minimalną interwencją leczniczą wydaje się rozsądnym i możliwym do przeprowadzenia postępowaniem. NiezaMEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:08

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

leżnie od celu leczenia przed rozpoczęciem odbudowy zębów należy zastanowić się nad typowymi problemami i ich możliwymi rozwiązaniami. Pełny poradnik leczenia starcia wykracza daleko poza ramy pojedynczego, krótkiego artykułu, którego celem jest zwięzłe zarysowanie niektórych często występujących problemów klinicznych i rozwiązań, które mogą być przydatne w leczeniu utraty twardych tkanek zębów.

Skutki starcia zębów i wskazania do leczenia odtwórczego

Ryc. 6. Stosunkowo niewielka utrata tkanek twardych zęba, ale z zaadoptowaną pozycją zwarciową „brzeg w brzeg” i starciem zębów przednich

Typowo występujące problemy mogą się oczywiście bardzo różnić w zależności od tego, czy utrata tkanek twardych jest miejscowa, czy uogólniona oraz tego, czy pacjent ma całkowite uzębienie, pojedyncze braki zębowe, czy też uzębienie częściowe (rozległe braki zębowe w łukach przeciwstawnych). Te różne sytuacje kliniczne mają jednak cechy wspólne.

Utrata kształtu zębów a stabilność okluzji

Ryc. 7. Adhezyjne złote licówki podniebienne zastosowane z równoczesną odbudową brzegów siecznych kompozytem

Oprócz niekorzystnego wpływu starcia na wy- przywrócenia prowadzenia siecznego. Jednakże gląd (co dotyczy zwłaszcza zębów przednich), odbudowy zębów przednich bez równoczesnego starcie zębów bocznych powoduje utratę natu- zwiększenia stabilności w odcinkach bocznych są ralnego kształtu anatomicznego koron zębów bardziej narażone na zniszczenie. Zachowanie wyi guzków, co z kolei prowadzi do mniej stabilnego pełnień kompozytowych w sytuacjach, w których zaguzkowania. Ta zmniejszona „stabilność bocz- konieczna była głównie lub wyłącznie odbudowa na” w połączeniu ze starciem zębów przednich brzegów siecznych, może być trudne, zwłaszcza i z ograniczeniem prowadzenia przedniego może w przypadku starcia wynikającego z atrycji. W tadoprowadzić do przemieszczenia ku przodowi po- kich sytuacjach pomocna może się okazać odbudozycji zwarciowej i czynnościowej z zaadoptowaną wa brzegów siecznych kompozytem, a następnie doprzednią pozycją żuchwy z ustawieniem brze- zastosowanie adhezyjnych (złotych) licówek pogów siekaczy „brzeg w brzeg” (pseudoklasa III krywających powierzchnie podniebienne w celu Angle’a) i dalszym ścieraniem zębów przednich „ochrony” odbudowy kompozytowej (ryc. 7).31 Po(ryc. 6) w związku z brakiem dyskluzji zębów bocz- glądy na temat znaczenia zapewnienia stabilności nych i jednoczesną pracą zębów przednich i bocz- bocznej i materiału wypełniającego najbardziej nych. W założeniu jest to stan odległy od rozbież- odpowiedniego do tego celu są różne, jak to zostaności między dotylnym położeniem zwarciowym ło trafnie zademonstrowane podczas niedawnej a maksymalnym zaguzkowaniem, bardziej zwią- interaktywnej dyskusji na temat planowania lezany z utratą stabilności okluzji w istniejącym czenia w ramach sesji Second Pan Dental Society maksymalnym zaguzkowaniu. Taki obraz zmian Conference zorganizowanej przez British Society klinicznych może być widoczny nawet przy stosun- of Prosthodontics (BSSPD). Jednakże w opinii kowo łagodnym starciu zębów, a leczenie może być autora w wielu przypadkach starcia, gdy istnieje ograniczone jedynie do zębów przednich w celu potrzeba odbudowy zębów bocznych, trwała rekonUtrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 41

2013-11-25 16:52:11

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 8. Zdejmowany aparat Dahla stosowany w celu odtworzenia przestrzeni w odcinku przednim

Ryc. 9. Próbna odbudowa pokazująca planowany wynik leczenia z użyciem materiału tymczasowego i szablonu silikonowego (pacjent z ryc. 6)

strukcja 2 par trzonowców (zazwyczaj wszystkich czterech pierwszych trzonowców) za pomocą adhezyjnych nakładów ze złota z minimalną preparacją (p. niżej) jest godna polecenia zarówno jako osobna metoda, jak i część szerszego planu leczenia.

Jednakże podejście to wiąże się z koniecznością dalszego usuwania struktury korony, co trudno uzasadnić u pacjenta, którego powodem zgłoszenia jest już występująca utrata tkanek zęba. Ciężko jest osiągnąć stabilność w nowo utworzonej pozycji maksymalnego zaguzkowania, a ilość stworzonego miejsca rzadko wystarcza do odpowiedniej odbudowy, dlatego nie poleca sie takiego rozwiązania. Odpowiedniejszą metodą na odtworzenie miejsca jest wykonanie punktowego ruchu osiowego zgodnie z koncepcją Dahla. Została ona dokładnie opisana w innych publikacjach34,35 i ewoluowała od leczenia za pomocą aparatu ruchomego, do stosowania wypełnień pośrednich lub bezpośrednich (ryc. 8). Bezpośrednie nałożenie kompozytu w celu ułatwienia osiowego ruchu zębów nie jest trudne u większości pacjentów ze starciem zębów przednich. Ważne jest odbudowanie zębów przednich nie w taki sposób, aby odtworzyć ich naturalny kształt, ale tak, aby wydatne zgrubienie szkliwa w okolicy szyjki na powierzchni podniebiennej stanowiło płaski punkt kontaktu okluzyjnego, co umożliwi kierowanie sił czynnościowych wzdłuż długiej osi zęba. Zastosowanie diagnostycznego nawoskowania i jego powielenie jako wzorca w celu kontroli spodziewanych wyników leczenia z zastosowaniem materiału tymczasowego i pokierowania osadzania kompozytu jest niezmiernie przydatne (ryc. 9). Szczegółowe wskazówki dotyczące stosowania tej techniki z użyciem przezroczystych szablonów i techniki „co drugiego zęba” opisano wcześniej.36 Nieprzezierna masa silikonowa jest łatwo dostępna i również można ją stosować jako szablon do odbudowy, ale w takim przypadku należy pamiętać, że żywicę kompozytową trzeba

Kompensacja zębowo-wyrostkowa i niskie zęby Gdy następuje utrata struktury tkanek twardych zębów, „przestrzeń” po utraconych tkankach rzadko pozostaje wolna z uwagi na kompensację zębowo-wyrostkową, jaka zazwyczaj pojawia się wraz z postępującym starciem zebów.32, 33 Dlatego zęby mogą mieć krótkie korony kliniczne i wymagają odbudowy, mimo że pozostają w kontakcie czynnościowym z zębami łuku przeciwstawnego. W podobnych przypadkach występują problemy związane z utrzymaniem jakiegokolwiek wypełnienia, a także z zachowaniem zdrowej miazgi. Konwencjonalna metoda uzyskiwania miejsca przez usuwanie tkanek zęba podczas jego opracowywania może doprowadzić do urazu miazgi lub nawet jej obnażenia.

Metody odtwarzania przestrzeni Gdy utrata tkanek twardych zęba dotyczy jedynie odcinka przedniego, to do ich odbudowy potrzebna jest zazwyczaj przestrzeń na powierzchniach podniebiennych i brzegach siecznych. W podobnych sytuacjach poleca się zrównoważenie okluzji zarówno w dotylnym położeniu zwarciowym, jak i w maksymalnym zaguzkowaniu, co pozwoli na uzyskanie miejsca do odtworzenia brakujących tkanek. 42

STOMATO_2013-04.indb 42

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:12

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

będzie polimeryzować światłem przechodzącym przez tkanki zęba, przez co jego natężenie będzie mniejsze. Jeśli wybiera się tę technikę, istotne jest użycie lampy o dużym natężeniu światła oraz późniejsze naświetlenie materiału po usunięciu szablonu silikonowego (ryc. 10). Alternatywną techniką wobec metody „co drugiego zęba” jest użycie aproksymalnie zatopionych w masie silikonowej fragmentów taśmy metalowej (ryc. 11). Wygładzenie i wypolerowanie takiej odbudowy jest jednak trudniejsze. W czasie przemieszczania zębów wypełnienia są poddawane pełnemu działaniu zgryzowych sił czynnościowych i można się spodziewać odpryskiwania lub uszkodzenia wypełnień kompozytowych, jednakże po odtworzeniu prawidłowego zwarcia w odcinkach bocznych wypełnienia mogą służyć – zazwyczaj po wypolerowaniu lub minimalnej naprawie – jako odbudowa docelowa. Dlatego też poleca się raczej odbudowanie każdego zęba osobno niż połączenie ich w jedną jednostkę. Nie ma powodów do niepokoju o przesunięcia zębów przednich, jeśli powierzchnie podniebienne ukształtowano we właściwy sposób. Wykazano, że takie odbudowy są trwałe (mediana ok. 5 lat) zarówno w zębach szczęki, jak i żuchwy.37-40 Jeśli dojdzie do ich uszkodzenia, zazwyczaj możliwa jest naprawa metodą bezpośrednią. Jeśli istnieje potrzeba wykonania bardziej wytrzymałej odbudowy, np. korony protetycznej, użycie tego rodzaju rekonstrukcji o średniej trwałości ułatwi przeprowadzenie kolejnego etapu leczenia i przedłuży długość życia zęba. Z powodu dużej trwałości opisanego powyżej rodzaju odbudowy trudno jest zalecać użycie koron całkowitych do leczenia wstępnego, a w wielu przypadkach lepszym wyborem jest odroczenie decyzji o ich wykonaniu do czasu odtworzenia zwarcia w odcinkach bocznych. Jednak u pacjentów, u których widoczna jest potrzeba następczego leczenia koronami, oddzielne wypełnienia nie są niezbędne – znacznie łatwiej wykonać zblokowane uzupełnienia kompozytowe, a co więcej, można wtedy zastosować łączoną technikę pośrednią i bezpośrednią: pośrednio uformowane powierzchnie podniebienne łączy się z odbudowanymi „z ręki” powierzchniami wargowymi (ryc. 12).

Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 43

Ryc. 10. Bezpośrednia odbudowa kompozytowa zębów przednich szczęki z wykorzystaniem koncepcji Dahla. A – stan przed leczeniem. B – diagnostyczne nawoskowanie, należy zwrócić uwagę na rozbudowaną okolicę szyjek zębów. C – szablon silikonowy pozwalający na ukształtowanie powierzchni podniebiennych i brzegów siecznych wypełniony kompozytem dla co drugiego zęba. D – odbudowane powierzchnie podniebienne wszystkich 6 zębów przednich, 3 zęby odbudowane jako pierwsze pokryte taśmą teﬂonową. E – obraz kliniczny po odbudowaniu za pomocą kompozytu powierzchni wargowych.

2013-11-25 16:52:13

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 11. Alternatywny szablon silikonowy z paskami oddzielającymi zęby

Ryc. 12. Połączone leczenie metodą bezpośrednią i pośrednią. A – wykonana metodą pośrednią zblokowana licówka kompozytowa odbudowująca powierzchnie podniebienne zębów przed zacementowaniem. B – nakładanie materiału kompozytowego na powierzchnie wargowe zębów, po umieszczeniu od strony podniebiennej kompozytowej odbudowy pośredniej. C – obraz kliniczny po odbudowie kompozytem powierzchni wargowych (utrata kontaktu między zębami w odcinku bocznym).

Uogólniona utrata tkanek twardych zęba a odbudowa bezpośrednia

STOMATO_2013-04.indb 44

W przypadku uogólnionej utraty tkanek twardych zęba, kiedy należy odbudować większość uzębienia, przestrzeń najlepiej uzyskać przez zwiększenie wysokości zwarciowej i wykonanie odbudowy w całym łuku lub w całej jamie ustnej (p. także niżej: Zmniejszona wysokość zwarcia i znaczna utrata tkanek twardych). Taka kompleksowa odbudowa jest często rozległa i wymagająca pod względem technicznym, nie wspominając o prawdopodobnie dużym koszcie leczenia. Podczas rozważania możliwości leczenia przez odbudowę wszystkich zębów często zakłada się, że zęby będą potrzebować odbudowy pośredniej i że będą to korony całkowite. Jednak rzadko się zdarza, aby u pacjenta z utratą twardych tkanek zęba konieczna była odbudowa większości zębów z zastosowaniem koron protetycznych. Mimo że opisy przypadków tej opcji leczenia są coraz liczniejsze, to szlifowanie wszystkich zębów pod korony i dalsze usuwanie struktur zęba u pacjentów ze starciem jest nieuzasadnione. Wielu z tych pacjentów może być wyleczonych za pomocą bezpośredniej odbudowy kompozytowej – zastosowanej osobno lub w zestawieniu z pośrednimi wypełnieniami adhezyjnymi. Wykazano, że trwałość „rekonstrukcji” kompozytowych jest zadowalająca, naprawa uszkodzonego wypełnienia jest o wiele prostsza (jak dowiedziono powyżej na przykładzie użycia kompozytu w odcinku przednim), a czas życia zęba wydłuża się.41 Szablon może być bardzo pomocny w celu zapewnienia odpowiedniego kształtu, zwłaszcza powierzchni żucia zębów (ryc. 13 i 14), w podobny sposób jak opisano wyżej przy odbudowie zębów przednich. Niezależnie od tego, czy mówimy o zębach przednich czy bocznych, u pacjentów ze starciem zębów obecny jest często „pierścień” szkliwa, do którego adhezja jest bardziej przewidywalna, prawdopodobnie dzięki pewnym ochronnym właściwościom płynu ze szczeliny dziąsłowej. Istnieją nieliczne i sprzeczne dane dotyczące stosowania materiałów kompozytowych do odbudowy zębów bocznych metodą bezpośrednią lub pośrednią.41,42 Podejmując decyzję o sposobie leczenia, lekarz musi dokonać wyboru między opcjami mniej in-

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:15

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 13. Bezpośrednia odbudowa kompozytowa siekaczy, kłów i przedtrzonowców w szczęce (A) i w żuchwie (B).

wazyjnymi dla zęba (pod względem utraty tkanek i narażenia miazgi na niewielkie uszkodzenie jatrogenne) i trudniejszymi w utrzymaniu, a trwalszymi, ale wymagającymi dużej utraty tkanek zęba zgodnie z wymogami preparacji i obciążonymi dużym ryzykiem utraty zęba. Jeśli uzupełnienia kompozytowe są ograniczone przede wszystkim do odbudowy pionowych konturów zębów oraz do odtwarzania powierzchni żucia zębów przedtrzonowych (nie powierzchni żucia trzonowców) i ich zastosowanie stanowi część szerszego planu leczenia, a układ okluzyjny zapewnia dobrą stabilność zwarcia w odcinkach bocznych (na przykład przez zastosowanie nakładów wykonanych metodą pośrednią – p. niżej) i dyskluzję podczas ruchów żuchwy (jak omówiono powyżej), można się spodziewać korzystnych wyników leczenia.

Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 45

Ryc. 14. Bezpośrednia odbudowa kompozytowa przedtrzonowców i trzonowców – stan przed leczeniem (A) i po odbudowie (B).

Nawet jeśli istnieje potrzeba zastosowania odbudowy pośredniej, użycie kompozytu wykonanego metodą bezpośrednią może być bardzo przydatne podczas pierwszej, będącej „kamieniem milowym” fazy leczenia. Może ona zostać wydłużona, aby pacjent lub lekarz mogli zrobić przerwę w skądinąd ekstensywnym leczeniu (ryc. 15). Jeśli bezpośrednia odbudowa kompozytem nie pozwala na osiągnięcie zaplanowanych celów leczenia, powinno się w miatrę możliwości nadal unikać

2013-11-25 16:52:17

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 15. Wynik leczenia bezpośrednio po odbudowie kompozytem w sposób bezpośredni wszystkich zębów jako tymczasowe uzupełnienie mające służyć przez dłuższy czas (pacjent z ryc. 4 – należy zwrócić uwagę na zmianę linii uśmiechu).

Ryc. 16. Nakłady porcelanowe odtwarzające przedtrzonowce w szczęce jako część szerszego planu leczenia

agresywnego szlifowania zęba, wykonując minimalne opracowywanie tkanek oraz stosując techniki adhezyjne.

przedtrzonowców, chociaż zalety, jakimi są polepszona estetyka i twardość porcelany, są równoważone przez takie wady, jak konieczność użycia nieznacznie większej objętości materiału i większe trudności związane z poprawkami i utrzymaniem w przypadku niepowodzenia leczenia. Podobnie użycie cienkich koron porcelanowych w połączeniu z minimalną preparacją może być odpowiednie dla zębów przednich, gdy konieczne jest zastosowanie koron całkowitych – jako alternatywa dla koron tradycyjnych (ryc. 17). Takie korony cementowane adhezyjnie (RBC) są trwałe i zapewniają bardzo dobry wygląd zębów.43,44 W przypadku obaw wynikających z wielkości obciążeń, na które mogą być narażone te odbudowy, np. w przypadku starcia wynikającego z atrycji lub bruksizmu, rozsądnym kompromisem może być zastosowanie mocniejszych, bardziej wytrzymałych koron na kły, np. koron porcelanowych na podbudowie metalowej z metalowymi powierzchniami prowadzącymi oraz koron kompozytowych osadzonych adhezyjnie na siekaczach, co zapewnia prowadzenie przednie podczas wysuwania żuchwy. Doniesień o zasadności ich stosowania do odbudowy zębów bocznych jest niewiele, dlatego na tym odcinku powinny być używane ostrożnie. Autor jednak z powodzeniem używał uzupełnień kompozytowych cementowanych adhezyjnie w zębach przedtrzonowych u pacjentów bez atrycji i bruksizmu z dobrą stabilnością kontaktów w odcinkach bocznych. Wygodnym i zachowawczym sposobem zapewnienia trwałej stabilności w odcinkach bocznych jest użycie adhezyjnych złotych nakładów stosowanych po minimalnej preparacji w celu odbudo-

Minimalna preparacja i adhezyjna odbudowa pośrednia U wielu osób ze starciem zębów zastosowanie odbudowy z użyciem techniki adhezyjnej może rozwiązać wiele problemów, m.in.: 1) zwiększony wpływ preparacji zęba oraz dalszą utratę tkanek twardych zęba, gdy zostało jej niewiele 2) chęć uniknięcia konwencjonalnej preparacji, a przez to zmniejszenia jej niekorzystnego wpływu biologicznego na zęby 3) zmniejszoną wysokość koron zębów, która po opracowaniu nie zapewni wystarczającej retencji i kształtu oporowego. Jeśli uzyskanie prawidłowego kształtu zęba bocznego przy użyciu bezpośredniej odbudowy kompozytowej jest zbyt trudne, to zastosowanie tymczasowego uzupełnienia kompozytowego wykonanego metodą pośrednią pozwala na przezwyciężenie tych problemów. Często minimalna preparacja pomaga w odpowiednim osadzeniu odbudowy i/lub uzyskaniu brzegu łatwego do wykończenia. Podobnie odbudowy z materiałów ceramicznych mogą być wytrawione kwasem fluorowodorowym, nasączone silanem i osadzone z zastosowaniem cementu łączącego na bazie żywicy oraz zastosowane jako alternatywne estetyczne nakłady osadzone adhezyjnie (ryc. 16). Obie zaprezentowane techniki są szczególnie użyteczne przy odbudowie 46

STOMATO_2013-04.indb 46

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:20

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 17. Zastosowanie uzupełnień kompozytowych osadzanych adhezyjnie do odbudowy zębów przednich szczęki. A – szlifowanie zębów (dokonano niewielkiej zmiany na powierzchni podniebiennej zębów w stosunku do stanu wyjściowego). B – obraz kliniczny 3 lata po zakończeniu leczenia (pacjent z ryc. 16).

wy trzonowców (ryc. 18).45,46 Istnieje bardzo wiele metod łączenia stopów złota z tkankami zęba, zarówno z trzonowcami, jak i z licówkami, na powierzchniach podniebiennych zębów przednich, jak opisano to powyżej. Najprostszą z nich jest piaskowanie tlenkiem glinu, ale lepsze efekty daje użycie podwyższonej temperatury w celu wytworzenia warstwy tlenków.47,48 Niezaleznie od wyboru techniki należy pamiętać o użyciu do mocowania prac protetycznych podwójnie wiążącego cementu (np. Panavia F firmy Kuraray, Osaka, Japonia).49

Zmniejszona wysokość zwarcia i znaczna utrata tkanek twardych Jeśli utrata tkanek twardych zębów postępuje szybciej niż kompensacja zębowo-wyrostkowa, to można zaobserwować zmniejszenie wysokości zwarciowej. Jego znaczenie u pacjentów uzębionych jest sprawą sporną – występowanie takiego obrazu klinicznego może prowadzić do bardziej Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 47

Ryc. 18. Odbudowa trzonowca za pomocą adhezyjnego złotego nakładu. A – minimalne opracowanie tkanek zęba. B – powierzchnia zęba po wytrawieniu – widoczna minimalna ingerencja w zębinę. C – nakład złoty poddany działaniu wysokiej temperatury po zacementowaniu.

rozbudowanego planu leczenia wiążącego się z odbudową wszystkich zębów lub zębów jednego łuku w zwiększonej wysokości zwarciowej. Tradycyjne argumenty przemawiające za tolerancją (lub przeciwnie) takiego podniesienia prawdopodobnie będą miały małe znaczenie u pacjentów z całkowitym lub niemal pełnym uzębieniem, gdzie każda odbudowa jest oparta na zębach pacjenta.50,51 Jednak u pacjentów z uzębieniem częściowym, u których konieczne jest zastosowanie uzupełnień przenoszących obciążenia przez dziąsło, sytuacja jest często zupełnie inna. W wielu przypadkach bra47

2013-11-25 16:52:21

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

STOMATO_2013-04.indb 48

Ryc. 19. Utrata tkanek twardych zęba w odcinku przednim. A – widoczny brak miejsca dla odtworzenia zębów przednich. B – uzupełnienie w tylnym położeniu zwarciowym zapewni przestrzeń w odcinku przednim (zdjęcia dzięki uprzejmości S. Brindley).

Ryc. 20. Zaawansowane starcie. A – obraz kliniczny przed leczeniem. B – odbudowane przez zastosowanie bezpośredniego uzupełnienia kompozytowego i częściowych protez ruchomych (zdjęcia dzięki uprzejmości S. Brindley)

kuje wielu zębów w łuku przeciwstawnym, a zęby pozostające w kontakcie zwarciowym są starte, co prowadzi do braku stabilnej okluzji w odcinkach bocznych. To z kolei może dawać obraz zmniejszenia wysokości zwarciowej, zazwyczaj z bardziej czaszkową, przednią i nawykową/czynnościową pozycją żuchwy oraz w konsekwencji z utratą tkanek zębów przednich – stan ten czasami określa się jako „załamaną” okluzję.52 W wielu spośród tych przypadków w tylnym położeniu zwarciowym występuje prawidłowa wysokość zwarciowa, ale jest to położenie niestabilne, a to, co wydaje się problemem związanym z brakiem miejsca w odcinku przednim, jest w rzeczywistości brakiem podparcia w odcinkach bocznych z potencjalną przestrzenią w odcinku przednim (ryc. 19). Gdy w tylnym położeniu zwarciowym nie ma kontaktów okluzyjnych wyznaczających wysokość zwarciową i gdy utrata tkanek twardych zębów jest znaczna i nieskompensowana (ryc. 20), to podstawową zasadą jest zastosowanie odbudowy tymczasowej w postaci ruchomych uzupełnień protetycznych. W niektórych przypadkach pacjent może mieć wiele zębów, ale ponieważ nie nadają

się one do odbudowy nawet po zastosowaniu leczenia zaradczego, jedyną możliwą terapią jest często proteza nakładowa, nawet jeśli będzie to związane z dalszą redukcją koron klinicznych (ryc. 21). Jeśli takie obniżenie koron będzie znaczne, to lepszym rozwiązaniem może być proteza nakładowa lub proteza z nadkładem.53 Wymienione rozwiązania można również stosować jako leczenie z wyboru u pacjentów, u których względy ekonomiczne lub ograniczenia czasowe nie pozwalają na kompleksowe i rozległe leczenie.

Leczenie wspomagające Chirurgiczne wydłużenie korony klinicznej zęba może być wymagane, gdy planuje się konwencjonalną odbudowę pośrednią pokrywającą całą koronę zęba, a nie ma wystarczającej ilości tkanek potrzebnych do zapewnienia retencji korony. Problem ten można przezwyciężyć przez przeniesienie całego aparatu zawieszeniowego zęba dowierzchołkowo (wymaga to usunięcia tkanki kostnej w połączeniu z gingiwektomią lub dowierzchołkowym przesunięciem płata). Procedury te MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:24

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

mogą okazać się pomocne także w celu osiągnięcia lepszego efektu estetycznego i zwiększenia wysokości siekaczy w kierunku wierzchołka zamiast w stronę brzegu siecznego.54 Inną techniką pomocną w zwiększeniu retencji korony w zębach z niewystarczającą ilością tkanek jest umieszczenie rdzenia osadzonego na wkładzie. Będzie się to oczywiście wiązać z koniecznością leczenia endodontycznego, a taka decyzja nie powinna być podjęta pochopnie, bez zastanowienia się nad następowymi obciążeniami zgryzowymi, które będą działały na taki osłabiony ząb. Należy podkreślić, że leczenie endodontyczne (z następowym osadzeniem korony na wkładzie koronowo-korzeniowym) samo w sobie nie pomoże w uzyskaniu miejsca, ale służy po prostu rozwiązaniu problemu niedostatecznej ilości tkanek koronowych. W wielu przypadkach, gdy starcie jest tak znaczne, że rozważa się tę metodę leczenia, należy również zastosować pozostałe metody służące odbudowie miejsca.

Wnioski Jeśli wymagane jest leczenie odtwórcze, to po pierwsze należy myśleć pragmatycznie i zwracać uwagę na to, aby leczenie miało jak najmniejszy zakres i oszczędzało tkanki zęba (z opracowaniem minimalnym lub bez opracowania, jeśli to możliwe). W wielu przypadkach może to za sobą pociągać konieczność regularnych wizyt kontrolnych i naprawiania uzupełnień, ale niedogodności te są równoważone przez zwiększenie długości życia zęba. Problem wyboru prawidłowej opcji pojawia się też przy odpowiedzi na pytanie, czy pacjent w ogóle powinien być leczony. W pewnych sytuacjach wczesna interwencja może być minimalna i może naprawdę pomóc w zapobieżeniu przyszłym problemom (np. nadbudowa kłów, jak opisano powyżej). W każdym przypadku podstawowe znaczenie ma szczegółowe zaplanowanie leczenia. Przeprowadzenie pełnego badania klinicznego z wykonaniem modeli diagnostycznych jest zawsze koniecznością, a diagnostyczne nawoskowanie jest nieocenioną pomocą w leczeniu. Należy również pamiętać, że w przeważającej większości przypadków, zwłaszcza gdy starcie jest zaawansowane, stosowanie tylko jednej metody leczenia

Utrata tkanek twardych zęba – techniki i wskazówki dotyczące postępowania

STOMATO_2013-04.indb 49

Ryc. 21. Zaawansowana utrata tkanek twardych zęba z pozostałą niewielką ilością tkanki koron zębów. A – stosunki zwarciowe w chwili zgłoszenia się pacjenta do leczenia. B – widok powierzchni żucia.

nie wystarczy – wymagane jest podejście łączące różne rozwiązania kliniczne. Zaprezentowano różne metody odtwórcze, ale jak omówiono powyżej, w większości przypadków starcie postępuje powoli i jeśli dolegliwości nie nakazują podjęcia natychmiastowej interwencji, wielu pacjentów można leczyć, stosując prewencyjnie stabilizację zgryzu, a następnie obserwować klinicznie.55 Zapobieganie jest równie istotne u pacjentów, u których odbudowa zębów jest niezbędna. Nie powinno się rozpoczynać żadnego leczenia przed przedsięwzięciem kroków zmierzających do ustabilizowania uzębienia. Takie działanie nie może się kończyć z chwilą rozpoczęcia leczenia, ale powinno być kontynuowane w czasie aktywnej terapii i stanowić część leczenia podtrzymującego, np. przez wykonanie szyny stabilizacyjnej po zakończeniu leczenia odtwórczego.

2013-11-25 16:52:26

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

PIŚMIENNICTWO 1. Van’T Spijker A., Rodriguez J.M., Kreulen C.M. i wsp.: Prevalence of tooth wear in adults. Int. J. Prosthodont., 2009; 22: 35–42 2. Kelly M., Steele J., Nuttal N. i wsp.: Adult Dental Health Survey – Oral Health in the United Kingdom, London, The Stationery Office, 2000 3. White D., Pitts N.B., Steele J. i wsp.: Disease and related disorders – a report from the Adult Dental Health Survey 2009, London, The Health and Social Care Information Centre, 2011 4. Kreulen C.M., Van’T Spijker A., Rodriguez J.M. i wsp.: Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents. Caries Res., 2010; 44: 151–159 5. The glossary of prosthodontic terms. J. Prosthet. Dent., 2005; 94: 10–92 6. Ommerborn M.A., Schneider C., Giraki M. i wsp.: Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur. J. Oral Sci., 2007; 115: 7–14 7. Clarke D.J.H., Reynolds P.J.: Suggestive hypnotherapy for nocturnal bruxism: a pilot study. Am. J. Clin. Hypn., 1991; 33: 248–253 8. Goldberg G.: The psychological, physiological and hypnotic approach to bruxism in the treatment of periodontal disease. J. Am. Soc. Psychosom. Dent. Med., 1973; 20: 75 9. Moufti M.A., Lilico J.T., Wassell R.W.: How to make a well-fitting stabilization splint. Dent. Update, 2007; 34: 398–408 10. Nohl F.S.A., King P.A., Harley K.E., Ibbetson R.J.: Retrospective survey of resinretained cast-metal palatal veneers for the treatment of anterior palatal tooth wear. Quintessence Int., 1997; 28: 7–14 11. Murray M.C., Brunton P.A., Osborne- Smith K., Wilson N.H.: Canine risers: indications and techniques for their use. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2001; 9: 137–140 12. Davis W.B., Winter P.J.: The effect of abrasion on enamel and dentine and exposure to dietary acid. Br. Dent. J., 1980; 148: 253–256 13. Beyer M., Reichert J., Bossert J. i wsp.: Acids with an equivalent taste lead to different erosion of human dental enamel. Dent. Mater., 2011; 27: 1017–1023 14. Bartlett D.W., Fares J., Shirodaria S., Chiu K. i wsp.:. The association of tooth wear, diet and dietary habits in adults aged 18–30 years old. J. Dent., 2011; 39: 811–816 15. Jarvinen V.K., Rytomaa I.I., Heinonen O.P.: Risk factors in dental erosion. J. Dent. Res., 1991; 70: 942–947 16. Chander S., Rees J.: Strategies for the prevention of erosive tooth surface loss. Dent. Update, 2010; 37: 12–18 17. Ren Y.F., Liu X., Fadel N. i wsp.: Preventive effects of dentifrice containing 5000ppm fluoride against dental erosion in situ. J. Dent., 2011; 39: 672–678

34. Poyser N.J., Porter R.W., Briggs P.F. i wsp.: The Dahl Concept: past, present and future. Br. Dent. J., 2005; 198: 669–676; quiz 720 35. Briggs P.F., Bishop K., Djemal S.: The clinical evolution of the ‘Dahl Principle’. Br. Dent. J., 1997; 183: 171– 176 36. Mizrahi B. A technique for simple and aesthetic treatment of anterior toothwear. Dent. Update, 2004; 31: 109–114 37. Poyser N.J., Briggs P.F., Chana H.S. i wsp.: The evaluation of direct composite restorations for the worn mandibular anterior dentition – clinical performance and patient satisfaction. J. Oral Rehabil., 2007; 34: 361–376 38. Redman C.D.J., Hemmings K.W., Good J.A.: The survival and clinical performance of resin-basedcomposite restorations used to treat localised anterior tooth wear. Br. Dent. J., 2003; 194: 566–572 39. Gulamali A.B., Hemmings K.W., Tredwin C.J., Petrie A.: Survival analysis of composite Dahl restorations provided to manage localised anterior tooth wear (ten year follow-up). Br. Dent. J., 2011; 211 40. Hemmings K.W., Darbar U.R., Vaughan S.: Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30 months. J. Prosthet. Dent., 2000; 83: 287– 293 41. Smales R.J., Berekally T.L.: Longterm survival of direct and indirect restorations placed for the treatment of advanced tooth wear. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2007; 15: 2–6 42. Bartlett D., Sundaram G.: An up to 3-year randomized clinical study comparing indirect and direct resin composites used to restore worn posterior teeth. Int. J. Prosthodont., 2006; 19: 613–617 43. Burke F.J.: Fracture resistance of teeth restored with dentin-bonded crowns: the effect of increased tooth preparation. Quintessence Int., 1996; 27: 115–112 44. Burke F.J.T.: Four year performance of dentine-bonded all-ceramic crowns. Br. Dent. J., 2007; 202: 269–273 45. Chana H., Kelleher M., Briggs P., Hooper R.: Clinical evaluation of resin-bonded gold alloy veneers. J. Prosthet. Dent., 2000; 83: 294–300 46. Satterthwaite J.D.: Indirect restorations on teeth with reduced crown height. Dent. Update, 2006; 33: 210–216 47. Eder A., Wickens J.: Surface treatment of gold alloys for resin adhesion. Quintessence Int 1996; 27: 35–40 48. Peachey A., Eder A., Ibbetson R., Pearson G.: Surface treatment of alloys for resin adhesion: an in-vitro study. Clin. Mater, 1994; 17: 105–109 49. Rickman LJ, Satterthwaite JD. Considerations for the selection of a luting cement. Dent. Update, 2010; 37: 247–256 passim 50. Rivera-Morales WC, Mohl ND. Restoration of the vertical dimension of occlusion in the severely worn dentition. Dent. Clin. North. Am., 1992; 36: 651–664 51. Setchell DJ. Conventional crown and bridgework. Br. Dent. J., 1999; 187: 68–74

18. Austin R.S., Rodriguez J.M., Dunne S. i wsp.: The effect of increasing sodium fluoride concentrations on erosion and attrition of enamel and dentine in vitro. J. Dent., 2010; 38: 782–787

52. Stern N, Brayer L. Collapse of the occlusion – aetiology, symptomatology and treatment. J. Oral Rehabil., 1975; 2: 1–19

19. Hooper S.M., Newcombe R.G., Faller R. i wsp.: The protective effects of toothpaste against erosion by orange juice: studies in situ and in vitro. J. Dent., 2007; 35: 476–481

53. Hemmings K.W., Howlett J.A., Woodley N.J., Griffiths B.M.: Partial dentures for patients with advanced tooth wear. Dent. Update, 1995; 22: 52–59

20. Rahiotis C., Vougiouklakis G.: Effect of a CPP-ACP agent on the demineralization and remineralization of dentine in vitro. J. Dent., 2007; 35: 695–698

54. Ward V.J.: Tooth surface loss. 11. Surgical crown lengthening. Br. Dent. J., 1999; 187: 21–24

21. Rees J., Loyn T., Chadwick B.: Pronamel and tooth mousse: an initial assessment of erosion prevention in vitro. J. Dent., 2007; 35: 355–357

55. O’Sullivan E., Milosevic A.: Clinical Guideline on Dental Erosion. London: The Royal College of Surgeons of England, 2009

22. Bartlett D., Sundaram G., Moazzez R.: Trial of protective effect of fissure sealants, in vivo, on the palatal surfaces of anterior teeth, in patients suffering from erosion. J. Dent., 2011; 39: 26–29 23. Bartlett D.: Regurgitated acid as an explanation for tooth wear. Br. Dent. J., 1998; 185: 210 24. Gregg T., Mace S., West N.X., Addy M.: A study in vitro of the abrasive effect of the tongue on enamel and dentine softened by acid erosion. Caries Res., 2004; 38: 557–560 25. Aidi H.E., Bronkhorst E.M., Huysmans M.C., Truin G.J.: Factors associated with the incidence of erosive wear in upper incisors and lower first molars: a multifactorial approach. J. Dent., 2011; 39: 558–563 26. Ashcroft A.T., Joiner A.: Tooth cleaning and tooth wear: a review. Proc. Inst. Mech. Eng. J., 2010; 224: 539–549 27. Azzopardi A., Bartlett D.W., Watson T.F., Smith B.G.: A literature review of the techniques to measure tooth wear and erosion. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2000; 8: 93–97 28. Burke F.J., Kelleher M.G., Wilson N., Bishop K.: Introducing the concept of pragmatic esthetics, with special reference to the treatment of tooth wear. J. Esthet. Restor. Dent., 2011; 23: 277–293 29. Hurst D.: What is the best way to restore the worn dentition? Evid. Based Dent., 2011; 12: 55–56 30. Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J. Oral Rehabil., 2008; 35: 548–566 31. Hussey D.L., Irwin C.R., Kime D.L.: Treatment of anterior tooth wear with gold palatal veneers. Br. Dent. J., 1994; 176: 422–425 32. Berry D.C., Poole D.F.: Attrition: possible mechanisms of compensation. J. Oral Rehabil., 1976; 3: 201–206 33. Milosevic A.: Tooth wear and compensatory mechanisms. Br. Dent. J., 1998; 185: 209–210

STOMATO_2013-04.indb 50

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:27

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, rozpoznanie i możliwości leczenia Zaid Al-Momani, Peter J. Nixon Internal and external root resorption: aetiology, diagnosis and treatment options. Dental Update, 2013; 40: 102–104, 107–108, 111–112 Tłumaczyła lek. dent. Ewa Wojtyś Al-Momani Z., Nixon P.J.: Internal and external root resorption: aetiology, diagnosis and treatment options. Dent. Update, 2013; 40: 102–104, 107–108, 111–112. Reproduced with permission of George Warman Publications UK ltd.

Resorpcja korzenia to nierzadki proces patologiczny wywołany urazem lub podrażnieniem więzadeł ozębnej lub miazgi.1 Uszkodzenia te mogą powstać w wyniku interwencji chirurgicznej, działania czynników fizycznych, chemicznych lub termicznych. Resorpcja może również wystąpić w następstwie drażnienia mechanicznego, zakażenia lub choroby nowotworowej.

► Streszczenie Resorpcja korzenia zęba to proces patologiczny, który może wystąpić po zabiegu operacyjnym, urazie mechanicznym, chemicznym lub termicznym. Można wyróżnić resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną. W zależności od rozpoznania należy zastosować leczenie zachowawcze, chirurgiczne lub zachowawczo-chirurgiczne. ► Znaczenie kliniczne

Patogeneza W procesie resorpcji w wyniku działania osteoklastów dochodzi do utraty twardych tkanek zęba (cementu korzeniowego i zębiny). Czynność osteoklastów kontrolują różne czynniki aktywujące i hamujące proces resorpcji. Czynniki pobudzające czynność osteoklastów to: 1) czynnik aktywujący osteoklasty 2) czynnik chemotaktyczny makrofagów 3) prostaglandyny, heparyna oraz produkty bakteryjne. Czynność osteoklastów hamują czynnik przeciwinwazyjny i pośrednia warstwa cementu korzeniowego.2 Urazy i bodźce drażniące mogą pobudzać czynniki aktywujące oraz osłabiać działanie czynników zapobiegających, co prowadzi do uaktywnienia osteoklastów, a w konsekwencji do resorpcji korzenia. Resorpcja postępuje dopóty, dopóki działa czynnik drażniący. Może to być drażnienie me-

Dentyści ogólni mogą napotykać trudności podczas rozpoznawania i planowania leczenia pacjentów z resorpcją korzenia. Zrozumienie etiologii i patogenezy tego zjawiska ma zasadnicze znaczenie w prawidłowym rozpoznawaniu, skutecznym prowadzeniu terapii oraz osiąganiu lepszych wyników leczenia.

chaniczne, ucisk, zakażenie, proces nowotworowy oraz współistnienie dowolnych spośród tych czynników.3,4 Wyeliminowanie bodźców pobudzających może zatrzymać proces resorpcji korzenia. W zależności od rozległości uszkodzonej powierzchni może dojść do odbudowy cementu i zębiny.

Klasyﬁkacja Sklasyfikowanie rodzaju resorpcji korzenia ma istotne znaczenie podczas rozpoznawania i ustalania planu leczenia (ryc. 1). Aby zaplanować terapię, oprócz prawidłowego zakwalifikowania resorpcji należy dodatkowo rozważyć następujące kwestie:

Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, rozpoznanie i możliwości leczenia

STOMATO_2013-04.indb 51

2013-11-25 16:52:27

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

pować dolegliwości ze strony miazgi. Jeśli dojdzie do całkowitego obumarcia miazgi i rozwinie się zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, wówczas mogą się pojawić objawy typowe dla tej choroby.5

resorpcja zęba

wewnętrzna

zewnętrzna – powierzchniowa – zastępcza – zapalna

Ryc. 1. Resorpcja zęba

1) Czy proces resorpcyjny ma charakter samoograniczający, czy też będzie wymagał dodatkowych zabiegów? 2) Jeśli zjawisko postępuje (co wynika z obserwacji), jakie są możliwości lecznicze? 3) Jeśli zastosujemy leczenie, jakie będzie rokowanie krótko- i długoterminowe? 4) W jakich sytuacjach wskazane jest usunięcie zęba i odbudowa protetyczna? Poniżej opisano objawy podmiotowe i przedmiotowe, obraz kliniczny i radiologiczny poszczególnych rodzajów resorpcji korzenia, a następnie podano przykłady leczenia.

Resorpcja wewnętrzna Główną przyczyną rozwoju resorpcji wewnętrznej jest przewlekłe zapalenie miazgi, rzadziej uraz zęba lub idiopatyczne zmiany dystroficzne.5 W przebiegu tego zjawiska dochodzi do martwicy miazgi położonej dokoronowo względem ogniska resorpcji. Aby resorpcja wewnętrzna postępowała, muszą występować zarówno czynniki aktywujące osteoklasty, jak i żywe komórki zdolne do podtrzymania procesu resorpcyjnego. Stąd resorpcja może stale postępować wewnątrz tych zębów, które mają zapewniony dopływ krwi z żywych tkanek leżących dowierzchołkowo.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe W większości przypadków resorpcja wewnętrzna przebiega bezobjawowo. Z uwagi na to, że proces wywodzi się z miazgi zęba, mogą wcześniej wystę-

STOMATO_2013-04.indb 52

Obraz kliniczny Resorpcja wewnętrzna w obrębie szyjki lub korony może dawać objawy kliniczne w postaci zmiany barwy zęba na różową. Jest ona spowodowana proliferacją naczyń krwionośnych w obrębie zmienionych zapalnie tkanek miazgi, które resorbują zębinę koronową oraz szkliwo.6 Resorpcja wewnętrzna w ⅓ środkowej lub wierzchołkowej korzenia zwykle nie daje żadnych objawów i jest najczęściej wykrywana na RTG.7

Obraz radiologiczny Na RTG zmiana ma charakter okrągłego, owalnego lub wydłużonego przejaśnienia w obrębie korzenia lub korony i stanowi poszerzenie komory zęba lub kanału korzeniowego. Zarys ubytku jest zwykle wyraźnie zaznaczony i gładki, niekiedy nieznacznie poszarpany z powodu nieregularnego poszerzenia kanału miazgi (ryc. 2).8

Resorpcja zewnętrzna Resorpcja zewnętrzna zapalna Do rozwoju resorpcji zewnętrznej zapalnej dochodzi zwykle wtedy, gdy zakażenie nałoży się na uraz. Może się jednak także rozwinąć w niektórych chorobach miazgi. Uszkodzenie warstwy cementu korzeniowego obnaża leżącą poniżej zębinę, a wówczas bakterie i ich produkty przemiany materii mają swobodny dostęp do zewnętrznej powierzchni korzenia zęba, co zapoczątkowuje proces resorpcji. Dochodzi do uaktywnienia osteoklastów, a w wyniku tego do resorpcji korzenia oraz kości.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Przebieg może być bezobjawowy albo mogą występować objawy nieodwracalnego zapalenia miazgi lub jej martwicy.9

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:28

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Obraz kliniczny Do objawów klinicznych zalicza się: przebarwienie zęba, nadwrażliwość na opukiwanie, zwiększenie ruchomości zęba oraz uszkodzenia przyzębia. Należy dokładnie zbadać stan przyzębia, gdyż zakażenie bakteryjne tkanek dziąsłowych może podtrzymywać proces resorpcji zapalnej.10

Obraz radiologiczny Na RTG ten rodzaj resorpcji przyjmuje postać nieregularnego ubytku tkanek zęba oraz przylegającej kości wyrostka zębodołowego (ryc. 3). Ta nieregularna jama resorpcyjna może się rzutować na przebieg kanału korzeniowego i stać się przyczyną błędnego rozpoznania resorpcji wewnętrznej. Główną cechą radiologiczną różnicującą te dwie jednostki jest brak ciągłości pomiędzy kanałem korzeniowym a zarysem ubytku resorpcji zewnętrznej.11

Ryc. 2. Resorpcja wewnętrzna w obrębie górnego lewego siekacza przyśrodkowego

Ryc. 3. Resorpcja zewnętrzna przyszyjkowa – nieregularny ubytek tkanek twardych górnego lewego siekacza bocznego

Resorpcja zewnętrzna powierzchniowa Resorpcja zewnętrzna powierzchniowa ma postać płytkich ubytków cementu korzeniowego, często obejmujących także niewielki obszar przylegającej zębiny. Ten rodzaj resorpcji ma charakter przejściowy, samoograniczający i może być następstwem urazu lub przebytego leczenia ortodontycznego. Jeśli nie dojdzie do zakażenia powierzchni, ubytki goją się przez tworzenie cementu naprawczego.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Zęby nie dają żadnych dolegliwości, miazga zwykle pozostaje żywa. Ząb objęty procesem resorpcyjnym pozostaje najczęściej mocno osadzony w wyrostku, nie wykazuje ruchomości, ale nie dochodzi do jego zrostu z kością wyrostka zębodołowego (ankylozy).12

Obraz radiologiczny Ten rodzaj resorpcji najczęściej występuje w okolicy wierzchołkowej i przyszyjkowej zęba. Jeśli zmiana rozpoczyna się przy wierzchołku, powoduje zwykle niewielki zanik tkanek zęba, który doprowadza do zaokrąglenia wierzchołka korzenia. Kość i blaszka zbita zębodołu, które podążają za resorbowanym, skróconym korzeniem, wyglądają prawidłowo.8

Resorpcja zewnętrzna zamienna Resorpcja zewnętrzna zamienna rozwija się w następstwie obumarcia komórek więzadła ozębnej z powodu ucisku lub wysuszenia, jak w przypadku opóźnionej replantacji wybitego zęba.13 W procesie tym tkanki zęba są stopniowo zastępowane przez kość wyrostka zębodołowego. W najcięższych przypadkach prowadzi to nawet do utraty zęba. Ten rodzaj resorpcji obserwuje się często w trakcie leczenia ortodontycznego i po nim. Dane wskazują, że proces zewnętrznej resorpcji zamiennej dotyczy 1,5% siekaczy przyśrodkowych i 2,2% siekaczy bocznych szczęki.14 Nasilenie urazu i rozległość uszkodzeń powierzchni korzenia mają wpływ na to, czy resorpcja zewnętrzna rozwinie się w kierunku resorpcji powierzchniowej, czy resorpcji zamiennej. W przypadku urazów o małym nasileniu niezbyt rozległe zniszczenia powierzchni zaczynają się goić przy udziale cementu naprawczego i rozwija się resorpcja zewnętrzna powierzchniowa. W przeciwnym razie, w wyniku silnego urazu i uszkodzeń większej powierzchni, osteoblasty zasiedlają powierzchnię korzenia, zanim zdążą się tam pojawić komórki tworzące cement. W efekcie rozwija się resorpcja zewnętrzna zamienna i ankyloza.12

Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, rozpoznanie i możliwości leczenia

STOMATO_2013-04.indb 53

2013-11-25 16:52:28

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Początkowo zęby mogą sprawiać wrażenie zdrowych, jednak w miarę utraty żywotności pojawiają się objawy martwicy miazgi.

Obraz kliniczny Podczas badania klinicznego zębów dotkniętych resorpcją zamienną można stwierdzić metaliczny odgłos opukowy i brak ruchomości. Objawy te świadczą o ankylozie. Dodatkowym problemem może być wyłączenie takich zębów z okluzji z powodu zahamowania rozwoju wyrostka zębodołowego (w przypadku urazu w młodości). Ankyloza uniemożliwia również fizjologiczny mezjalny ruch zębów.10

Ryc. 4. Resorpcja zewnętrzna zamienna – utrata tkanek twardych zęba i ich stopniowe zastępowanie przez kość

Tabela 1. Czynniki etiologiczne resorpcji korzenia resorpcja zewnętrzna

Obraz radiologiczny W resorpcji zamiennej stwierdza się całkowity zanik szpary ozębnej oraz stopniowe zastępowanie tkanek zęba przez kość, aż do całkowitego zatarcia zarysu zęba na RTG (ryc. 4).13 W tabeli 1 i 2 zebrano czynniki wywołujące i główne cechy poszczególnych rodzajów resorpcji.

replantacja zęba siły ortodontyczne wyrzynanie zębów sąsiednich złamanie korzenia uraz martwica miazgi wygładzanie korzenia (root planing) zmiany patologiczne: – torbiele

Leczenie

– szkliwiak – guzy olbrzymiokomórkowe

Po ustaleniu rozpoznania należy także ocenić: 1) czy leczenie endodontyczne (zachowawcze lub chirurgiczne) umożliwi zatrzymanie procesu resorpcji 2) czy pozostałe tkanki zęba umożliwiają odbudowę. Szczegółowy plan leczenia należy dobrać indywidualnie, uwzględniając czynniki związane z pacjentem, cechy kliniczne i radiologiczne. Jeśli ząb nie nadaje się do odbudowy, należy go usunąć. Plan leczenia powinien wówczas obejmować uzupełnienie brakującego zęba odpowiednim rodzajem stałej bądź ruchomej odbudowy protetycznej. Jeśli jednak ząb nadaje się do późniejszej rekonstrukcji, wdrożenie leczenia endodontycznego (zachowawczego, chirurgicznego lub obu) zwiększa szanse na jego utrzymanie. Celem zachowawczego leczenia endodontycznego jest zatrzymanie resorpcji korzenia i uzyskanie szczelnego wypełnienia. Może to być trudne z powodu zmian anatomii systemu kanałów korzeniowych, do którego dochodzi w trakcie resorpcji. 54

STOMATO_2013-04.indb 54

– włóknisto-kostne czynnik dziedziczny wybielanie zabiegi chirurgiczne: – zębowo-wyrostkowe – ortognatyczne resekcja żuchwy/szczęki resorpcja wewnętrzna przewlekłe zapalenie miazgi uraz amputacja miazgi zabiegi odtwórcze pęknięcie zęba wgłobienie guzka zębowego zębów przednich ortodontyczny ruch zęba

Jeśli w przebiegu resorpcji doszło do otwarcia wierzchołka korzenia, przed wypełnieniem kanału może być konieczne wykonanie uszczelnienia wierzchołkowego. Zastosowanie MTA (mineral trioxide aggregate) z dostępu przez koronę zęba MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:37

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 2. Główne cechy resorpcji korzenia zęba Rodzaj resorpcji

Cechy kliniczne

Objawy kliniczne

Umiejscowienie w obrębie korzenia

Reakcja miazgi (na bodźce termiczne lub elektryczne)

Cechy radiologiczne

Kanał korzeniowy

resorpcja wewnętrzna

różowa plama w ⅓ przyszyjkowej części korony zęba; zwykle nie ma objawów w ⅓ środkowej i wierzchołkowej

możliwa bolesność okolicy okołowierzchołkowej

na całym przebiegu

może być dodatnia

symetryczne owalne poszerzenie kanału korzeniowego

zmiana stanowi przedłużenie kanału korzeniowego

resorpcja zewnętrzna zapalna

przebarwienie zęba, wrażliwość na opukiwanie, ruchomość zęba i uszkodzenie przyzębia

bez dolegliwości albo objawy nieodwracalnego zapalenia miazgi lub martwicy miazgi

na całym przebiegu

ujemna

nieregularna zmiana o charakterze przejaśnienia w obrębie korzenia i przylegającej kości

nienaruszony

resorpcja zewnętrzna powierzchniowa

zdrowy

nie ma

zwykle w okolicy wierzchołkowej jako skutek urazu lub leczenia ortodontycznego

dodatnia

niewielki ubytek tkanek zęba, skutkujący zaokrągleniem wierzchołka i skróceniem korzenia

nienaruszony

resorpcja zewnętrzna zamienna

metaliczny odgłos opukowy, brak ruchomości

bez dolegliwości, początkowo objawy martwicy miazgi w miarę utraty żywotności

na całym przebiegu

może być dodatnia

niesymetryczna zamiana tkanek zęba na kość, zanik szpary ozębnej

nienaruszony

(Przypadek 1) pomaga utworzyć taką barierę w okolicy wierzchołka. MTA uznaje się za najskuteczniejszy materiał stosowany w kontakcie z kością. Nie tylko umożliwia on odkładanie cementu korzeniowego i stałe odtwarzanie otaczającej kości, ale też może ułatwiać odbudowę więzadeł ozębnej. Ponadto MTA ma działanie przeciwbakteryjne, jest bardzo dobrze tolerowany i zapewnia dobrą szczelność.15 Te właściwości czynią go również idealnym materiałem w chirurgicznym leczeniu resorpcji zewnętrznej zlokalizowanej poddziąsłowo. MTA nie można stosować powyżej brzegu dziąsłowego, ponieważ jego długi czas wiązania (4–24 godz.) stwarza ryzyko wypłukania materiału przez ślinę. Do odbudowy, która przynajmniej w części sięga naddziąsłowo, wymagany jest materiał kompozytowy lub glasjonomerowy. W celu całkowitego wypełnienia kanałów korzeniowych metodą z wyboru jest stosowanie ćwieków gutaperkowych oraz gutaperki uplastycznianej na ciepło. W przypadku nieregularnej anatomii kanałów korzeniowych, takiej jak w przebiegu resorpcji wewnętrznej, szczególne zastosowanie znajduje system termoplastycznej gutaperki.

W przypadku resorpcji zewnętrznej można wziąć po uwagę leczenie chirurgiczne. Należy odpreparować płat śluzówkowo-okostnowy w celu uwidocznienia obszaru resorpcji. Następnie można wykonać kiretaż tkanek oraz odbudować powierzchnię korzenia stosownym materiałem. Przed podjęciem interwencji chirurgicznej bardzo ważne jest zlokalizowanie miejsca resorpcji (po stronie policzkowej czy językowej/podniebiennej) oraz ocena, czy jej rozległość stwarza możliwość odbudowy. W celu prawidłowego zlokalizowania resorpcji korzenia możemy wykorzystać zjawisko paralaksy w trakcie wykonywania RTG lub tomografię stożkową (CBCT). W złożonych przypadkach występowania równocześnie resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej można podjąć próbę zahamowania procesu poprzez zastosowanie obu opisanych wcześniej metod leczniczych. Jednakże przypadki te powinny być odpowiednio dobrane i prowadzone przez doświadczonych lekarzy dentystów. W dalszej części opisane zostaną przykłady leczenia zachowawczego, chirurgicznego i zachowawczo-chirurgicznego resorpcji korzenia zęba.

Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, rozpoznanie i możliwości leczenia

STOMATO_2013-04.indb 55

2013-11-25 16:52:38

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 5. Dolny prawy drugi przedtrzonowiec tuż po autotransplantacji

Ryc. 6. Resorpcja zewnętrzna w okolicy ⅓ wierzchołkowej korzenia po stronie mezjalnej po autotransplantacji

prawym siekaczu przyśrodkowym. Została skierowana na oddział stomatologii zachowawczej z powodu niezadowalającego wyglądu korony na przeszczepionym zębie, przy którym doszło do zaniku dziąsła. Uzyskano poprawę poprzez dodanie niewielkiej porcji materiału kompozytowego w okolicy przyszyjkowej. Rycina 5 przedstawia stan tuż po autotransplantacji dolnego prawego drugiego przedtrzonowca w miejsce po górnym prawym siekaczu przyśrodkowym. Po wyłuszczeniu miazgi z opisywanego zęba wykonano RTG z pilnikiem. Uwidoczniono, że resorpcja rozpoczyna się w okolicy ⅓ wierzchołkowej korzenia po stronie bliższej (ryc. 6). Po opracowaniu kanału korzeniowego w celu właściwego uszczelnienia wierzchołka kanał korzeniowy wypełniono MTA na wysokości miejsca połączenia z ubytkiem resorpcji zewnętrznej (ryc. 7). Pozostałą część kanału wypełniono uplastycznioną na ciepło gutaperką (Obtura II, Spartan, USA). Po upływie 18 miesięcy od przeprowadzonego leczenia pacjentka nadal nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Podczas badania tkanki były zdrowe i niebolesne. RTG uwidocznił całkowite wypełnienie ubytku kością i wygojenie okolicy wierzchołka zęba leczonego kanałowo (ryc. 8).

Przypadek 2

Ryc. 7. Uszczelnienie z MTA na poziomie resorpcji zewnętrznej korzenia

Ryc. 8. RTG zębowy 18 miesięcy po zabiegu

Przypadki 1 i 2 – leczenie zachowawcze Przypadek 1 24-letnia kobieta przebyła w wieku 11 lat autotransplantację dolnego prawego drugiego przedtrzonowca w miejsce po utraconym górnym 56

STOMATO_2013-04.indb 56

66-letni pacjent został skierowany przez swojego dentystę z powodu utrzymującego się zakażenia górnego lewego siekacza przyśrodkowego. Podczas badania ząb nie był wrażliwy na opukiwanie. Nie zaobserwowano ruchomości ani tworzenia kieszeni przyzębnej. RTG uwidocznił wyraźne owalne przejaśnienie ⅓ przyszyjkowej i środkowej części korzenia (ryc. 2). Rozpoznano resorpcję wewnętrzną. Leczenie zachowawcze poprzez chemo-mechaniczne opracowanie kanału przy użyciu konwencjonalnych narzędzi ręcznych było w tym przypadku metodą z wyboru. W przeciwieństwie do zastosowanego w poprzednim przykładzie MTA, ⅔ wierzchołkowe kanału wypełniono z użyciem ćwieków gutaperkowych (ryc. 9). Kanał dopełniono gutaperką uplastycznioną na ciepło (Obtura II, Spartan, USA). Podczas ponownego badania klinicznego i radiologicznego po upływie 6 miesięcy nie zaobserwowano żadnych objawów zakażenia (ryc. 10). MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:52:38

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Przypadek 3 – leczenie chirurgiczne 18-letni pacjent zgłosił się na oddział stomatologii zachowawczej z powodu przeświecania na różowo górnego lewego siekacza bocznego. W przeszłości przebył rozległe leczenie ortodontyczne. W badaniu klinicznym stwierdzono resorpcję zewnętrzną w górnym lewym siekaczu bocznym i przerost dziąsła, które zasłaniało część zmiany (ryc. 11). Wynik badania żywotności opisywanego zęba był dodatni. Leczeniem z wyboru w tym przypadku było chirurgiczne stworzenie dostępu do obszaru resorpcji zewnętrznej przyszyjkowej i wypełnienie ubytku materiałem kompozytowym. Wykonano cięcie pionowe uwalniające i odpreparowano płat śluzówkowo-okostnowy, aby uwidocznić zmianę (ryc. 12). Ubytek resorpcji zewnętrznej przyszyjkowej wypełniono kompozytem (ryc. 13), płat przyszyto z powrotem oraz zmieniono kształt brzegu dziąsłowego, wykonując zukośnienie wewnętrzne dziąsła (ryc. 14). Podczas wizyty kontrolnej stwierdzono prawidłowe gojenie w miejscu zabiegu. W tym przypadku zastosowano kompozyt, ponieważ część odbudowy sięgała powyżej brzegu dziąsłowego.

Ryc. 9. RTG zębowy z ćwiekiem głównym służącym do wypełnienia gutaperką ⅔ przywierzchołkowych zęba

Ryc. 10. RTG zębowy 6 miesięcy po zabiegu

Przypadek 4 – leczenie zachowawczo-chirurgiczne 44-letni pacjent został skierowany z powodu utrzy- Ryc. 11. Przerost brzegu dziąsłowego pokrywający Ryc. 12. Płat śluzówkowo-okostnowy odpreparowany w zakresie górnych lewych siekaczy mującego się zakażenia związanego z górnym le- ubytek resorpcji przyszyjkowej w górnym lewym siekaczu bocznym i kła wym siekaczem bocznym. Badanie kliniczne zgłębnikiem periodontologicznym wykazało ubytek na powierzchni wargowej zęba (ryc. 15). Na RTG uwidoczniono resorpcję zewnętrzną przyszyjkową oraz niedostateczne wypełnienie kanału korzeniowego techniką pojedynczego ćwieka (ryc. 3). W tym przypadku plan postępowania obejmował ponowne leczenie kanałowe, a następnie odbudowę ubytku resorpcyjnego z dostępu chirurgicznego. Po przeprowadzeniu ponownego leczenia ka- Ryc. 13. Ubytek resorpcji przyszyjkowej Ryc. 14. Płat repozycjonowano, aby nadać kształt brzegowi dziąsłowemu. nałowego odpreparowano płat śluzówkowo-okost- odbudowano materiałem kompozytowym. nowy w celu uwidocznienia rozległości resorpcji (ryc. 16). W niewielkim zakresie opracowano powierzchnię szkliwa i zębiny (ryc. 17). Ubytek dolegliwości, a dziąsło prawidłowo się wygoiło wypełniono materiałem kompozytowym (ryc. 18), (ryc. 19). Na RTG okolica pozabiegowa była zdrowa, a następnie przyszyto płat. Podczas wizyty kon- a tkanki okołowierzchołkowe wygojone (ryc. 20). trolnej rok później pacjent nie zgłaszał żadnych W przeciwieństwie do MTA, do którego tkanki Resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna korzenia zęba – etiologia, rozpoznanie i możliwości leczenia

STOMATO_2013-04.indb 57

2013-11-25 16:52:47

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

miękkie mogą się przyczepiać, więzadło ozębnej nie łączy się z powierzchnią materiału kompozytowego. Z uwagi na to w okolicy pozabiegowej występuje kieszeń przyzębna.

Dyskusja Ryc. 15. Obraz przedzabiegowy zewnętrznej resorpcji przyszyjkowej w górnym lewym siekaczu bocznym

Ryc. 16. Odpreparowano płat śluzówkowo-okostonowy w celu uwidocznienia rozległości ubytku resorpcyjnego w górnym lewym siekaczu bocznym.

Ryc. 17. W niewielkim zakresie opracowano powierzchnię szkliwa i zębiny górnego lewego siekacza bocznego.

Ryc. 18. Ubytek resorpcyjny w górnym lewym siekaczu bocznym odbudowano materiałem kompozytowym.

Niniejszy artykuł ma dostarczyć lekarzom dentystom informacji na temat resorpcji korzenia, ułatwić im zrozumienie tematu i przeprowadzić przez proces rozpoznawania tej choroby. Ponadto wyjaśnia on metody leczenia resorpcji korzenia. Decyzje co do postępowania należy podejmować na podstawie analizy każdego przypadku. Zachowawcze leczenie kanałowe, leczenie chirurgiczne oraz niekiedy skojarzenie obu tych metod mogą się przyczynić do zahamowania postępu resorpcji i zapobiec utracie zęba dotkniętego tym procesem. PIŚMIENNICTWO 1. Hiremath H., Yakub S., Metgud S. i wsp.: Invasive cervical resorption: a case report. J. Endod., 2007; 33: 999−1003 2. Hammarstrom L., Lindskog S.: General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone. Int. Endod. J., 1985; 18: 93−108 3. Barclay C.W.: Root resorption: aetiology, classification and clinical management. Dent. Update, 1993; 20: 248−250 4. Gunraj M.: Dental root resorption. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999; 88: 647−653 5. Tronstad L.: Root resorption − etiology, terminology and clinical manifestations. Endod. Dent. Traumatol., 1985; 1: 221−227 6. Heithersay G.: Clinical endodontic and surgical management of tooth associated bone resorption. Int. Endod. J., 1985; 18: 72−92 7. Gulabivala K., Searson L.: Clinical diagnosis of internal resorption: an exception to the rule. Int. Endod. J., 1995; 28: 255−260 8. White S., Pharoah M.: Oral Radiology: Principles and Interpretations 5th edn. St Louis. Mosby, 2004: pp357−358 9. Andreason J.O.: External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int. Endod. J., 1985; 18: 109−118

Ryc. 19. Obraz kliniczny górnego lewego siekacza bocznego rok po zabiegu

10. Bakland L.: Root resorption. Dent. Clin. N. Am., 1992; 36: 491−525 11. Frank A,. Torabinejad M.: Diagnosis and treatment of external invasive resorption. J. Endod., 1998; 94: 500−504 12. Fuzz Z., Tsesis I., Lin S.: Root resorption − diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent. Traumatol., 2003; 19: 175−182 13. Heithersay G.: Management of tooth resorption. Aust. Dent. J., 2007; 52 (Suppl 1): S105−S121 14. Garber T., Eliades T., Athanasiou A.: Risk Management in Orthodontics: Experts’ Guide to Malpractice. London, Quintessence Publishing, 2004: p61 15. Schwartz R., Mauger M., Clement D., Walker W.: Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. J. Am. Dent. Assoc., 1999; 130: 967−975

Ryc. 20. RTG górnego lewego siekacza bocznego rok po zabiegu

STOMATO_2013-04.indb 58

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:57:05

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy G.C. Heymann, D. Grauer A contemporary review of white spot lesions in orthodontics. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2013; 25: 85–95 Tłumaczył lek. dent. Daniel Nowakowski A contemporary review of white spot lesions in orthodontics, Heymann G.C., Grauer D.J., Esthet. Restor. Dent., 2013; 25: 85–95. © 2013 Wiley Periodicals, Inc. Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved.

Nie każde leczenie ortodontyczne kończy się sukcesem. Białe plamy są jednym z najczęstszych skutków niepożądanych leczenia ortodontycznego i mogą długotrwale niekorzystnie wpływać na estetykę zębów. Terminem „białe plamy” określa się: 1) rozwojowe zmiany szkliwa (fluoroza, hipoplazja szkliwa itp.) 2) ograniczone obszary demineralizacji/próchnicy u osób nieleczonych ortodontycznie 3) ograniczone obszary demineralizacji/próchnicy związane ze stosowaniem aparatów ortodontycznych. Niniejszy artykuł dotyczy jedynie zmian związanych ze stosowaniem aparatów ortodontycznych. Zmiany te nie są odrębnym typem zmian próchnicowych, można je określić jako demineralizację szkliwa będącą wczesnym etapem powstawania zmiany próchnicowej rozwijającej się wokół stałego aparatu ortodontycznego. Fejerskov i Kidd opisują białe plamy jako „pierwszy objaw zmiany próchnicowej w obrębie szkliwa, jaki może zostać zaobserwowany gołym okiem”.1 Nieprzezierny, biały i kredowy wygląd białych plam jest wynikiem zjawiska optycznego związanego z utratą substancji mineralnych z powierzchniowych i podpowierzchniowych warstw szkliwa. Zjawisko to ulega nasileniu po osuszeniu powierzchni szkliwa (ryc. 1).2 Zmiany te charakteryzują się szorstką i porowatą powierzchnią, co odróżnia je od białych plam pochodzenia niepróchnicowego, które zazwyczaj są gładkie i błyszczące.1 Celem niniej-

► Streszczenie Demineralizacja w obrębie szkliwa o charakterze białych plam związana ze stosowaniem aparatów stałych jest częstym skutkiem niepożądanym leczenia ortodontycznego i istotnie utrudnia osiągnięcie dobrego efektu estetycznego. Celem niniejszego artykułu jest przegląd aktualnych danych na temat białych plam – diagnostyki, oceny ryzyka, prewencji, postępowania w trakcie leczenia ortodontycznego i ich leczenia po jego zakończeniu oraz sformułowanie zaleceń klinicznych przydatnych zarówno dla ortodontów, jak i stomatologów ogólnych. Do wstępnej diagnostyki pacjentów rozpoczynających leczenie ortodontyczne należy włączyć ocenę ryzyka wystąpienia próchnicy, a dostosowane do niego prewencja i leczenie umożliwią ograniczenie problemu występowania białych plam. Istnieje wiele zachowawczych i inwazyjnych sposobów leczenia zmian o charakterze białych plam, a na wybór właściwej metody postępowania wpływają głównie rozległość i stopień zaawansowania demineralizacji. ► Znaczenie kliniczne Białe plamy związane z leczeniem ortodontycznym są częstym problemem, którego występowanie może być w znacznym stopniu ograniczone dzięki odpowiednim działaniom zapobiegawczym i leczniczym.

szego artykułu jest przegląd aktualnych danych na temat białych plam – diagnostyki, oceny ryzyka, prewencji, postępowania w trakcie leczenia ortodontycznego i ich leczenia po jego zakończeniu oraz sformułowanie zaleceń klinicznych przydatnych zarówno dla ortodontów, jak i stomatologów ogólnych. Zmiany rozwojowe lub nabyte niezależne od stałych aparatów ortodontycznych nie są przedmiotem niniejszego opracowania.

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy

STOMATO_2013-04.indb 59

2013-11-25 16:59:03

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

aparatów zmniejszają dodatkowo możliwości samooczyszczania przez ślinę, wargi, język i policzki. Przeszkody te mogą zwiększać ryzyko powstawania próchnicy wczesnej na powierzchniach zębów zazwyczaj niepodatnych na atak próchnicy. Zjawisko to zostało dobrze udokumentowane u osób z aparatami przymocowanymi na powierzchniach językowych/podniebiennych, u których ruch języka i przepływ śliny zapewniają lepsze samooczyszczanie powierzchni zębów przylegających do aparatu, co zmniejsza częstość powstawania białych plam.16

Ryc. 1. Białe plamy na powierzchni szkliwa powstałe przy zamkach stałego aparatu ortodontycznego na powierzchni wargowej. Biały, nieprzezierny wygląd wynika ze zmiany współczynnika załamania światła podpowierzchniowych warstw szkliwa.

Epidemiologia Częstość występowania białych plam wynosi 2–96%.2-5 Tak szeroki zakres wynika prawdopodobnie z niejednakowej definicji białych plam w różnych badaniach. Czułość wykrywania białych plam zależy od wykorzystanej metody badawczej: w badaniach z ilościową oceną wzbudzonej światłem fluorescencji zęba (QLF) rozpoznaje się więcej zmian niż w przypadku oceny wzrokowej.6 Według piśmiennictwa częstość występowania białych plam przed leczeniem ortodontycznym wynosi 15,5–40%,2,7,8 a większość badań wskazuje, że w trakcie leczenia ortodontycznego nowe klinicznie widoczne białe plamy pojawiają się u 30–70% pacjentów.4,5,7,9-11 Najbardziej narażone na powstawanie zmian są zęby przednie szczęki. Białe plamy najczęściej występują w bocznych siekaczach, następnie kłach, przedtrzonowcach i siekaczach przyśrodkowych,2,7,12 jednakże ryzyko dotyczy wszystkich zębów. Czynnikami ryzyka są: słaba higiena jamy ustnej przed i w trakcie leczenia ortodontycznego, wiek (rozpoczęcie leczenia przed okresem pokwitania), duża liczba zębów z próchnicą, usuniętych lub wypełnionych, czas i zakres wytrawiania, stan próchnicowo-wypełnieniowy pierwszych zębów trzonowych.10,12-15

Etiologia Środowisko Używanie stałych aparatów ortodontycznych powoduje większą trudność w utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej i zwiększa powierzchnię adhezji płytki nazębnej; nieregularne kształty 60

STOMATO_2013-04.indb 60

Podatność osobnicza Ryzyko próchnicy nie jest identyczne u wszystkich. Rozwój próchnicy jest procesem dynamicznym, będącym skutkiem zachwiania równowagi cyklu demineralizacji–remineralizacji szkliwa. Zmiany w obrębie szkliwa mogą się nasilać od wstępnej demineralizacji, poprzez zmianę próchnicową bez ubytku tkanek, aż do powstania ubytku próchnicowego.1 Jedną z najbardziej znaczących klinicznie cech białych plam jest możliwość ich szybkiego rozwoju, z widocznymi klinicznie zmianami powstającymi w ciągu tylko 4 tygodni.5 Na osobnicze ryzyko rozwoju próchnicy wpływa wiele czynników. Zastanawiać może, dlaczego białe plamy powstają u osoby z zadowalającą higieną jamy ustnej, a mogą nie powstawać u osoby z nieprawidłową higieną. Czynniki osobniczo zmienne – skład i przepływ śliny, podatność szkliwa na rozpuszczanie, odpowiedź immunologiczna, podłoże genetyczne, dieta, leki przyjmowane w przeszłości – są ważnymi wyznacznikami całkowitego indywidualnego ryzyka próchnicy.

Bakterie próchnicotwórcze Bakterie kwasotwórcze już od dawna uznaje się za główny czynnik sprawczy powstawania zmian próchnicowych. Ściślej mówiąc, za proces próchnicowy odpowiadają głównie takie drobnoustroje, jak Streptococcus mutans i Lactobacillus. Rodzaj i liczba bakterii w biofilmie nie są stałe. Dokładniejsza ocena wpływu wartości pH na zmiany wewnątrz płytki nazębnej jest ważna dla zrozumienia dynamicznej natury procesu próchnicoweMEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:04

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Ryc. 2. A – stan przed leczeniem pacjenta z rozwojowymi zmianami o charakterze białej plamy oraz dobrą higieną jamy ustnej. B – białe plamy u tego samego pacjenta powstałe w trakcie leczenia ortodontycznego – należy zwrócić uwagę na niedostateczną higienę jamy ustnej, nagromadzenie płytki nazębnej oraz stan zapalny dziąseł.

go. Mikroflora okolicy zdrowego szkliwa składa się w głównej mierze z paciorkowców innych niż S. mutans, a kwasowość biofilmu jest niewielka i zdarza się rzadko. Jednakże częsta ekspozycja na węglowodany ulegające fermentacji powoduje znacznie intensywniejsze zakwaszenie biofilmu. Prowadzi to do zmian składu bakteryjnego biofilmu na korzyść szczepów kwasotwórczych i kwasoodpornych. Ta niekorzystna zmiana biofilmu prowadzi w konsekwencji do zachwiania równowagi demineralizacyjno-remineralizacyjnej szkliwa, co powoduje utratę minerałów szkliwa.17 Wykazano także, że płytka bakteryjna pacjentów leczonych ortodontycznie zawiera więcej bakterii, co powoduje szybszy rozwój próchnicy niż u osób nieleczonych stałym aparatem ortodontyczym.18

Rozpoznanie Ocena wzrokowa Ocenę wzrokową występowania białych plam można wykonać jeszcze przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Wykrycie białych plam pochodzenia nierozwojowego przed leczeniem ortodontycznym jest ważnym elementem procesu oceny ryzyka. Stwierdzenie tego typu zmian u osób nieleczonych wcześniej aparatami ortodontycznymi podnosi kategorię ryzyka powstawania kolejnych zmian i powinno zostać odnotowane w karcie pacjenta. Wzrokowa ocena występowania białych plam w trakcie leczenia ortodontycznego jest ważna, bo pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania zaraz po ich stwierdzeniu. Początkowe białe plamy łatwo przeoczyć bez demontażu

łuku, ligatur, łańcuszków elastycznych i innych elementów pomocniczych, a także bez oczyszczenia i osuszenia powierzchni zębów. Zapalenie dziąseł zmniejsza szerokość pasa szkliwa widocznego między zamkiem a brzegiem dziąsłowym i utrudnia dostrzeżenie białych plam w trakcie leczenia. Z tego powodu wiele białych plam nie jest rozpoznawanych aż do momentu usunięcia aparatu stałego. Zaleca się, by ortodonci oceniali zęby pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powstawania demineralizacji podczas każdej wizyty w celu wczesnego wykrycia zmian i łatwiejszego ich leczenia (ryc. 2).

Ilościowa ﬂuorescencja indukowana światłem Ilościowa fluorescencja indukowana światłem (QLF) jest metodą diagnostyczną opierającą się na zjawisku autofluorescencji zęba oświetlonego światłem barwy niebieskiej o dużym natężeniu. Fluorescencja zęba ściśle zależy od zawartości minerałów w szkliwie, a miejsca zdemineralizowane fluoryzują słabiej.19 Zależność ta pozwala na ilościową ocenę demineralizacji lub remineralizacji w danej chwili lub w ciągu określonego czasu. QLF jest testem diagnostycznym o dużej czułości, lecz jest w znacznej mierze ograniczona do celów badawczych i może być niepraktyczna w codziennej ocenie białych plam u osób leczonych ortodontycznie.

Ocena ryzyka Przed założeniem aparatu ortodontycznego powinno się ocenić ryzyko i zakwalifikować pacjenta

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy

STOMATO_2013-04.indb 61

2013-11-25 16:59:05

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 1. Ocena ryzyka rozwoju białych plam Ryzyko małe

Ryzyko duże

bez wcześniejszych białych plam

istniejące białe plamy

dobra higiena jamy ustnej

zła higiena jamy ustnej

mała ekspozycja na cukry w diecie

duża ekspozycja na cukry w diecie

krótki czas leczenia

długi czas leczenia

kontrolowane wytrawianie

nadmierne wytrawianie

aparaty na powierzchni językowej

aparaty na powierzchni przedsionkowej

zerowy/mały wskaźnik PUW

mały wskaźnik PUW

bez nowych zmian w trakcie leczenia

pojawienie się zmian w trakcie leczenia

PUW – liczba zębów z próchnicą, usuniętych z powodu próchnicy lub z wypełnionymi ubytkami próchnicowymi Jeśli u pacjenta występują ≥2 czynniki dużego ryzyka, powinien on zostać zaliczony do grupy dużego ryzyka. Jeśli białe plamy powstają w trakcie leczenia, pacjenta zalicza się do grupy dużego ryzyka niezależnie od wstępnej kategorii ryzyka.

do grupy małego lub dużego ryzyka. Ze względu na wieloczynnikową etiologię powstawania białych plam nie ma jednego podejścia do oceny czynników ryzyka. Autorzy artykułu kwalifikują pacjentów do danej grupy, biorąc pod uwagę zarówno czynniki ochronne, jak i czynniki ryzyka. Pacjenta zalicza się do grupy dużego ryzyka, jeśli ma ≥2 czynniki dużego ryzyka. Jeśli białe plamy rozwiną się w trakcie leczenia, to pacjenta automatycznie zalicza się do grupy dużego ryzyka (tab. 1).

łożeniem aparatu należy dążyć do zmniejszenia wskaźnika płytki nazębnej do akceptowalnego poziomu. Zarówno szczotkowanie, jak i używanie nici stomatologicznej jest znacznie utrudnione i czasochłonne u osób leczonych aparatami stałymi. Szczegółowe instrukcje są niezmiernie ważne w prawidłowej edukacji pacjentów i pozwalają na utrzymanie odpowiedniego poziomu higieny. Szczególny nacisk powinien być położony na nauczenie pacjentów, jak oczyszczać okolice każdego z zamków, a zwłaszcza przestrzeń między zamkiem a brzegiem dziąsłowym. Szczoteczka elektryczna, mimo że nie jest jedynym środkiem utrzymania doskonałej higieny, może być pomocna dla pacjentów z większym wskaźnikiem płytki nazębnej.21 U pacjentów o przeciętnym lub małym ryzyku powstawania białych plam zwykle odpowiednim środkiem zapobiegającym powstawaniu demineralizacji jest schemat higieny jamy ustnej składający się ze wstępnych zabiegów profilaktycznych, doradztwa żywieniowego, skrupulatnego instruktażu higieny jamy ustnej, edukacji oraz okresowej fluoryzacji. Jednakże pacjenci obciążeni dużym ryzykiem mogą osiągnąć dodatkową korzyść z częstszych wizyt higienizacyjnych (co 3, a nie co 6 miesięcy), na które składa się skaling, płukanie kieszeni dziąsłowych roztworem chlorheksydyny i stosowanie fluorków.15

Zapobieganie Wykazano, że pacjenci, rodzice, stomatolodzy ogólni i ortodonci zdają sobie sprawę, iż odpowiedzialność za zapobieganie powstawaniu białych plam spoczywa na pacjencie.20 Jednakże ortodonta i stomatolog odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu pacjentów z grupy dużego ryzyka i uczeniu ich odpowiedniego sposobu dbania o higienę. Istnieje wiele metod profilaktycznych zapobiegających powstawaniu białych plam, a ich połączenie może zwiększać prawdopodobieństwo powodzenia (tab. 2).

Zmniejszenie ilości bioﬁlmu bakteryjnego Ze względu na duże ryzyko wystąpienia białych plam u osób słabo dbających o higienę jamy ustnej przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego i za62

STOMATO_2013-04.indb 62

Zapobieganie demineralizacji i wspomaganie remineralizacji Pasta do zębów z ﬂuorem Choć skuteczność klasycznych past do zębów z fluorem (1000 ppm) opisano wielokrotnie, to pasty do zębów z dużą zawartością fluoru (1500–5000 ppm) wykazują większą zdolność do zapobiegania demineralizacji i wspomagania remineralizacji.22 Zmodyfi kowana metoda stosowania pasty z fluorem, polegająca na szczotkowaniu zębów 2 razy dziennie przez 2 minuty, a następnie energicznym przepłukiwaniu zębów pozostałościami pasty przez 30 sekund bez płukania ust wodą oraz unikaniu jedzenia i picia przez 2 godziny, również zmniejsza częstość występowania nowych zmian próchnicowych u pacjentów ortodontycznych.23

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:07

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

Tabela 2. Środki zapobiegawcze, postępowanie podczas leczenia ortodontycznego i leczenie białych plam Zalecenia proﬁlaktyczne

Postępowanie w trakcie leczenia ortodontycznego (po wykryciu białych plam)

Postępowanie z białymi plamami po zakończeniu leczenia ortodontycznego

– szczotkowanie zębów (techniką zmodyfikowaną) 2–3 razy dziennie – pastą o stężeniu fluoru 5000 ppm przed snem, a poza tym 1000 ppm przy użyciu szczoteczki elektrycznej

– szczotkowanie zębów (techniką zmodyfikowaną) 2–3 razy dziennie – pastą o stężeniu fluoru 5000 ppm przed snem, a poza tym 1000 ppm

– bez leczenia / monitorowanie zmian naturalnie się cofających

– higienizacja co 3 miesiące

– wybielanie

Ryzyko niezwiększone/małe

Ryzyko duże (wstępne ryzyko lub słaba współpraca w trakcie leczenia)

– szczotkowanie zębów 2–3 razy dziennie (techniką zmodyfikowaną) pastą o stężeniu fluoru 1000 ppm

– higienizacja co 4 miesiące – lakier fluorkowy co 4 miesiące

– lakier fluorkowy co 3 miesiące

– infiltracja żywicą

– płukanki zawierające 0,5% NaF codziennie przed snem

– guma do żucia z ksylitolem 3–5 razy dziennie każdorazowo przez ≥10 min

– stosowanie MI Paste Plus (GC America, Alsip, USA) każdorazowo po wieczornym szczotkowaniu zębów

– mikroabrazja / makroabrazja

– płukanki z chlorheksydyną (okresy 2 tygodniowe); codzienne płukanie przez 30 s po wieczornym myciu zębów

– guma do żucia z ksylitolem 3–5 razy dziennie każdorazowo przez ≥10 min.

– preparacja zęba i wypełnienie (bezpośrednie materiałem kompozytowym lub pośrednie licówką)

Płukanki z ﬂuorem Codzienne płukanie jamy ustnej płukanką z fluorem o stężeniu 0,5% w połączeniu z fluorkowanymi preparatami do oczyszczania zębów jest przypuszczalnie najczęściej zalecanym przez ortodontów sposobem stosowania fluorków.24 Te zalecenia wynikają z badań wskazujących, że takie postępowanie w istotnym stopniu zmniejsza częstość próchnicy u młodzieży nieleczonej ortodontycznie. Jednakże dane co do skuteczności płukanek fluorkowych w zapobieganiu białym plamom u pacjentów leczonych ortodontycznie są słabe i niespójne. Warunkiem skuteczności płukanek fluorkowych w zapobieganiu białym plamom jest ich nieprzerwane stosowanie, istnieją jednak dane, że pacjenci słabo przestrzegają związanych z tym zaleceń.25

Cementy ortodontyczne uwalniające ﬂuor Istnieją dane (choć słabe) wskazujące, że glasjonomery i glasjonomery modyfikowane żywicą zapewniają pewną odporność na powstawanie białych plam w porównaniu z materiałami kompozytowymi. Istnieją również badania, w których nie stwierdzono istotnych różnic we właściwościach ochronnych powyższych materiałów.26 Wykazano, że glasjonomery wydzielają wstępnie znaczną ilość

fluorków, która następnie bardzo szybko zmniejsza się do poziomu, przy którym kliniczne istotne działanie zapobiegające próchnicy jest mało prawdopodobne. Podejście to wydaje się obiecujące, jednak w odniesieniu do zapobiegania białym plamom dane nie są przekonujące.

Lakiery ﬂuorkowe Wykazano, że nakładanie lakieru fluorkowego wokół zamków ortodontycznych podczas leczenia zmniejsza zapadalność i chorobowość z powodu białych plam.27 Zaleca się, aby u osób obciążonych dużym ryzykiem stosować miejscowo lakier fluorkowy przynajmniej w zakresie zębów przednich, być może podczas każdego dostosowywania aparatu. Jedną z zalet lakierów fluorkowych jest ich działanie w przypadku występowania płytki nazębnej, dlatego też nie jest konieczne dokładne oczyszczenie powierzchni zębów przed nałożeniem lakieru. Ta metoda to względnie prosty sposób na zwiększenie ekspozycji na fluorki u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem w odstępach czasu krótszych niż te, które wiążą się z regularnymi wizytami ortodontycznymi.

Amorﬁczny fosforan wapnia Uważa się, że amorficzny fosforan wapnia (ACP) może jednocześnie zapobiegać i leczyć deminera-

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy

STOMATO_2013-04.indb 63

– Jeśli powyższe środki już zastosowano, a nadal obserwuje się progresję białych plam i mierną współpracę pacjenta, to zaleca się wcześniejsze zdjęcie aparatu.

2013-11-25 16:59:09

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

lizację szkliwa u osób z grupy dużego ryzyka. MI Paste (GC America, Alsip, USA) to preparat, który zawiera pochodzący z mleka fosfopeptyd kazeiny z ACP, w znacznym stopniu wspomagający remineralizację szkliwa. MI Paste Plus to ten sam preparat zawierający dodatkowo 900 ppm jonów fluoru. W niedawnym badaniu z randomizacją wykazano, że u pacjentów ortodontycznych stosujących MI Paste Plus na nakładce przez 3–5 min każdej nocy po wyszczotkowaniu zębów białe plamy występują w mniejszej liczbie i są mniej zaawansowane niż w grupie kontrolnej.28 Sugeruje się, że ACP mógłby pomóc w remineralizacji białych plam po zakończeniu leczenia ortodontycznego, aczkolwiek istnieją pewne dane wskazujące na brak istotnych korzyści z dodatkowego stosowania ACP w przypadku prawidłowej higieny jamy ustnej.29,30 Oznacza to, że nie było istotnej różnicy w zmniejszaniu wielkości białych plam między pacjentami stosującymi MI Paste i używającymi do regularnej higieny jamy ustnej pasty do zębów o stężeniu jonów fluorkowych 1000 ppm.

Korzystna zmiana środowiska jamy ustnej Dieta

Połączenie dużej zawartości cukru oraz niskiego pH skutkuje skrajnie niekorzystną modyfikacją środowiska jamy ustnej w aspekcie potencjalnego rozwoju białych plam. Spośród węglowodanów ulegających fermentacji najbardziej szkodliwa jest sacharoza ze względu na niekorzystny wpływ na biofilm. Wykazano, że biofilm uformowany w obecności sacharozy zawiera mniejsze stężenie wapnia, fosforu nieorganicznego i fluoru, które są jonami o istotnym znaczeniu w procesie remineralizacji szkliwa.32

Modyﬁkacja pH bioﬁlmu Podwyższenie pH środowiska jamy ustnej, a zwłaszcza biofilmu, może być pomocne w zmianie mikroflory w kierunku szczepów mniej kwasotwórczych i kwasoodpornych, mając tym samym udział w zmniejszeniu ryzyka próchnicy. Produkty takie jak Cavistat mints (Oretek Therapeutics, Inc., Roslyn, USA) oraz płukanki Carifree (Oral Bio Tech, Albany, USA) korzystnie zmieniają biofilm przez podwyższenie pH.33,34 Choć nie ma opublikowanych danych na temat wykorzystania ich w prewencji białych plam, wydaje się, że mogłyby się stać cennym uzupełnieniem postępowania u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem.

Probiotyki

Choć analiza sposobu odżywiania nie jest częścią Wykorzystanie probiotyków w stomatologii jest podejmowanej przez większość ortodontów wstęp- kwestią względnie nową. Koncepcja ta opiera nej oceny i diagnostyki, to może być przydatna się na zwiększeniu w jamie ustnej liczby drobnodo identyfikacji pacjentów obciążonych większym ustrojów niepróchnicotwórczych konkurujących ryzykiem rozwoju białych plam. Potwierdzono rolę z bakteriami próchnicotwórczymi oraz wywołurafinowanych węglowodanów w rozwoju zmian jącymi choroby przyzębia, co zmiejsza ich populapróchnicowych, a prosta ocena diety i porady cję. Choć liczba danych na ten temat jest bardzo mogą być przydatnym sposobem informowania mała, a żadne nie dotyczą prewencji białych plam, pacjentów o konieczności zmniejszenia spożycia to wstępne doniesienia wskazują, że produkty węglowodanów rafinowanych – zwłaszcza słodzo- takie jak ProBiora 3 (Oragenics, Tampa, USA) nych napojów, także bezalkoholowych, napojów są potencjalnie korzystne dla środowiska jamy izotonicznych i soków.31 Napoje te dostarczają ustnej poprzez zmniejszenie populacji S. mutans bakteriom próchnicotwórczym nie tylko cukrów oraz pewnych drobnoustrojów odpowiedzialnych ulegających fermentacji – wiele z nich jest źródłem za choroby przyzębia.35 kwasów. Wykazano, że demineralizacja szkliwa zaczyna się pojawiać przy spadku pH <5,5, podNadtlenek mocznika czas gdy pH części popularnych słodzonych napo- Istnieją dane, że mocznik uwalniany z nadtlenjów gazowanych i napojów izotonicznych wynosi ku mocznika zwiększa pH śliny i płytki nazębnej. 2–3. Nawet dietetyczne napoje, choć pozbawione Wraz z działaniem przeciwdrobnoustrojowym nadcukrów ulegających fermentacji, mogą mieć pH <3. tlenku wodoru może to zapobiegać tworzeniu się 64

STOMATO_2013-04.indb 64

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:10

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

płytki nazębnej.36 Współpraca pacjenta podczas cyklicznego stosowania preparatów wybielających zawierających nadtlenek mocznika w trakcie leczenia ortodontycznego może być lepsza ze względu na postrzeganie przez pacjenta wybielania zębów jako dodatkowej korzyści. Dotąd nie opublikowano danych dotyczących zapobiegania powstawiania białych plam u pacjentów leczonych ortodontycznie za pomocą produktów zawierających nadtlenek mocznika, jednak z postępowaniem tym mogą się wiązać pewne korzyści.

Ksylitol Alkohol polihydroksylowy ksylitol nie jest metabolizowany przez S. mutans i dlatego nie przyczynia się do rozwoju próchnicy. Jak się wydaje, ma również działanie przeciwbakteryjne poprzez zapobieganie przyłączaniu się S. mutans do powierzchni zębów. Wykazano, że żucie gumy z ksylitolem może zmniejszyć ryzyko próchnicy (w porównaniu z gumami zawierającymi sacharozę lub sorbitol) oraz że żucie gumy zwiększa produkcję śliny stymulowanej, która ma większe stężenie fosforanów i wapnia niż ślina niestymulowana.37-39 U pacjentów z grupy dużego ryzyka żucie gum z ksylitolem 3–5 razy dziennie, każdą przez co najmniej 10 minut, może być korzystne. Jednakże tę potencjalną zaletę trzeba rozważyć pod kątem zwiększenia ryzyka odklejenia się zamków ortodontycznych spowodowanego żuciem gumy.38

Bariera ochronna dla szkliwa Istnieje kilka preparatów zaprojektowanych do łączenia się z wytrawionym szkliwem i służących jako fizyczna bariera przeciwko atakowi kwasów. Istnieją dane wskazujące, że bariera z materiału kompozytowego (np. lak szczelinowy) może przeciwdziałać rozwojowi białych plam.40 Laki zawierające wypełniacz, takie jak Pro Seal (Reliance Orthodontic Products Itasca, USA) mogą – jako bariera fizyczna – chronić nawet w większym zakresie ze względu na większą wytrzymałość na ścieranie w porównaniu z lakami niezawierającymi wypełniacza. Jednakże ich usunięcie po zakończeniu leczenia ortodontycznego może być utrudnione i wymagać użycia turbiny.41

Postępowanie w czasie leczenia ortodontycznego (plan działania po stwierdzeniu zmian o charakterze białych plam) Ortodonci powszechnie wdrażają schemat ochronny u wszystkich leczonych pacjentów, lecz w jaki sposób powinno się traktować pacjentów z grupy dużego ryzyka lub u których w trakcie leczenia rozwinęły się nowe białe plamy? Po pierwsze, należy poinformować pacjenta (i/lub jego rodzica) o wykryciu białych plam oraz wyjaśnić, jakie środki zaradcze zostaną podjęte w celu uniknięcia dalszych uszkodzeń (tab. 2). Wskazana jest dokładna dokumentacja podjętych działań. Należy ponownie przeanalizować szczegółowo czynniki ryzyka i ewentualne zmiany stylu życia, w tym dietę, by ocenić, czy zmiany te mogły przyczynić się do rozwoju białych plam. Zaleca się ciągły instruktaż higieny jamy ustnej oraz ustalenie częstszych wizyt kontrolnych między regularnymi wizytami ortodontycznymi, podczas których ortodonta może ocenić stopień progresji nowych zmian. Należy wdrożyć bardziej rygorystyczne stosowanie fluorków, tzn. stosowanie pasty lub żelu o stężeniu fluoru 5000 ppm oraz pokrywanie zębów lakierem fluorowym co 3 miesiące lub nawet przy każdej kolejnej wizycie. U pacjentów, którzy nie stosowali się do innych zaleceń higienicznych, można stosować płukanki z chlorheksydyną w połączeniu z terapią fluorkową, mające na celu zmniejszenie liczby drobnoustrojów próchnicotwórczych, a co za tym idzie – zahamowanie późniejszej demineralizacji.18,22 Zaleca się stosowanie tych płukanek w 2 tygodniowych seriach w postaci intensywnego płukania zębów przez 30 sekund bezpośrednio przed snem. W trakcie stosowania wszystkich produktów zawierających chlorheksydynę istnieje ryzyko zewnętrznego przebarwienia zębów, o czym należy poinformować pacjenta. W ramach intensywnego schematu postępowania w celu zwiększenia remineralizacji można użyć także MI Paste, MI Paste Plus lub podobnego preparatu. Należy je nakładać w ilości „ziarna groszku” wokół zębów i aparatów ortodontycznych po szczotkowaniu zębów. Jeśli stosuje się tradycyjną pastę o stężeniu fluoru 1000 ppm, zaleca się użycie MI Paste Plus,

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy

STOMATO_2013-04.indb 65

2013-11-25 16:59:10

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

natomiast w połączeniu z pastami lub żelami zawierającymi 5000 ppm fluoru zaleca się MI Paste.

Wczesne usunięcie aparatów Jeśli mimo zastosowania wszelkich możliwych metod prewencji i leczenia nie uzyskano poprawy jakości domowych zabiegów higienicznych lub widoczny jest dalszy rozwój białych plam, ortodonta powinien się zastanowić, czy stałego aparatu ortodontycznego nie należy zdjąć wcześniej niż planowano. Jeżeli białe plamy rozwijają się w trakcie leczenia mimo wszelkich środków zaradczych, to priorytetem powinno być usunięcie wszystkich przeszkód utrudniających higienę domową, nawet w przypadku niezrealizowania planu leczenia ortodontycznego. Pacjenci powinni zostać poinformowani, że w takim wypadku dalsze ryzyko uszkodzeń szkliwa przewyższa zysk płynący z kontynuowania leczenia ortodontycznego. Możliwe jest zastosowanie retencji i zaproponowanie ponownego rozpoczęcia leczenia ortodontycznego, jeśli poziom higieny ulegnie znacznej poprawie.

do zmniejszania swych wymiarów i poprawy wyglądu w ciągu 1–2 lat po usunięciu zamków.43-45 Stan zmian znacząco wpływa na szansę poprawy – w przypadku zmian aktywnych jest ona większa niż przy zmianach zatrzymanych. Zmiany aktywne są porowate i umożliwiają łatwiejsze wnikanie wapnia i fosforu do szkliwa w trakcie procesu remineralizacji, natomiast zmiany zatrzymane często są białe i błyszczące, a ich powierzchnia może nawet sprawiać wrażenie brązowej z powodu wytworzenia warstwy zremineralizowanej w zewnętrznej części szkliwa. Choć stosowanie fluorków o dużym stężeniu jest ważne przy zapobieganiu zmianom, to w przypadku aktywnej białej plamy może ono prowadzić do zatrzymania zmiany i jednocześnie pozostawienia trwałego przebarwienia szkliwa. W większości białych plam występujących po leczeniu ortodontycznym już wcześniej doszło do cyklu demineralizacji i remineralizacji, więc nawet jeśli w końcowej fazie leczenia zmiana jest aktywna, to prawdopodobnie w przeszłości doszło w niej do pewnej remineralizacji.

Inﬁltracja żywicą Leczenie zmian (po zakończeniu leczenia ortodontycznego) Jeśli po zdjęciu aparatu stałego widoczne są zmiany o charakterze białych plam, ortodonta powinien poinformować pacjenta o możliwych opcjach leczenia. Istnieje wiele metod postępowania – od bardzo zachowawczych (zmiany mogą zanikać samoistnie) do bardziej inwazyjnych (opracowanie i odbudowa zęba) (tab. 2). Określenie ciężkości białych plam może być pomocne w planowaniu optymalnego rodzaju leczenia. System oceny stopnia zaawansowania klinicznie widocznych białych plam polegający na ocenie ich pola powierzchni i obecności lub braku ubytku tkanek został opracowany przez Gorelicka,2 lecz ostatnie badania sugerują, że kolor lub intensywność białych plam mogą być lepszym wskaźnikiem dokładnej głębokości zmiany niż samo jej pole powierzchni.42

Naturalny zanik / remineralizacja Białe plamy w jamie ustnej widoczne po zakończeniu leczenia ortodontycznego mają tendencje 66

STOMATO_2013-04.indb 66

Infiltracja wczesnych zmian próchnicowych żywicą jest stosunkowo nowym sposobem leczenia, które może poprawić wygląd białych plam. Matowobiałe zabarwienie białych plam to zjawisko optyczne polegające na różnicy współczynników załamania światła szkliwa zdrowego i zdemineralizowanego, którego pory są wypełnione wodą lub powietrzem. Założeniem infiltracji żywicą jest obecność w szkliwie porów, w które wnika żywica o małej lepkości, wypierając z nich powietrze i wodę. Powoduje to zmianę współczynnika załamania światła na bardziej podobny do współczynnika zdrowego szkliwa, poprawiając tym samym wygląd zmiany. Icon (DMG America, Englewood, USA) jest obecnie jedynym produktem na rynku, który wykorzystuje powyższe zjawisko. Schemat stosowania obejmuje wytrawianie białych plam przez 2 minuty 15% roztworem kwasu solnego po zaizolowaniu zęba koferdamem, następnie dokładne płukanie i osuszenie zmian alkoholem etylowym. Procedurę kończy nałożenie na szkliwo żywicy o bardzo małej lepkości, usunięcie dużych nadmiarów i naświetlenie przez 40 sekund. PoMEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:10

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

stępowanie takie wydaje się bardziej obiecujące w przypadku zmian niezatrzymanych całkowicie. Mimo ograniczonej liczby danych dotyczących opisanej techniki wczesne badania wskazują, że jej użycie umożliwia częściowe lub całkowite zamaskowanie zmiany (ryc. 3).46,47

Wybielanie Wybielanie zębów żywych z nieaktywnymi zmianami w postaci białych plam jest powszechnie sugerowanym postępowaniem poprawiającym wygląd zajętych zębów, lecz czy naprawdę działa? Wykazano, że wybielanie może być skuteczne, ale należy pamiętać, iż wybieleniu ulegają zarówno białe plamy, jak i niezmienione szkliwo. Dobrą wiadomością jest, że zdrowe szkliwo wybiela się bardziej niż białe plamy, co często prowadzi do zmniejszenia kontrastu między szkliwem zdrowym i zmienionym.14

Rycina 3. A – liczne białe plamy po zdjęciu stałego aparatu ortodontycznego i tuż przed zabiegiem infiltracji żywicą. B – bezpośrednio po infiltracji żywicą – należy zwrócić uwagę, że zęby w dalszym ciągu są częściowo odwodnione. C – dwa miesiące po infiltracji zmian żywicą – widoczna poprawa, zmiany ustąpiły częściowo.

Mikroabrazja Białe plamy pochodzenia rozwojowego, podobnie jak te związane z leczeniem ortodontycznym, mogą być z powodzeniem leczone za pomocą mikroabrazji. Technika ta zakłada użycie mieszaniny pumeksu i węglika krzemu oraz kwasu solnego w celu rozpuszczenia powierzchownych warstw szkliwa. Jest ona skuteczna w usuwaniu powierzchownych plam i wad szkliwa.48 Usunięcie białych plam jest możliwe, gdy głębokość zmian nie przekracza 0,2–0,3 mm.49

Wypełnienia kompozytowe / wypełnienie pośrednie Pacjenci z zaawansowanymi białymi plamami lub z ubytkiem tkanek, których wcześniejsze leczenie bardziej zachowawczymi metodami poprawiającymi estetykę nie było dostatecznie skuteczne, mogą osiągnąć poprawę poprzez preparację powierzchni zęba i wypełnienie z zastosowaniem bezpośrednich materiałów złożonych lub pośredniej odbudowy porcelanowej. Konflikt interesów: Autorzy nie mają żadnego powiązania finansowego z jakąkolwiek z firm, których produkty zostały wymienione w niniejszym przeglądzie.

Wnioski Białe plamy stanowią duże wyzwanie na drodze do osiągnięcia planowanego wyniku leczenia ortodontycznego. Metody oceny ryzyka i wskazania co do profilaktyki i leczenia białych plam w trakcie leczenia ortodontycznego wymienione w powyższym przeglądzie piśmiennictwa mogą stanowić pomoc w ograniczeniu częstości tego problemu wśród pacjentów; jednakże niezależnie od ogromu starań, mało prawdopodobne jest całkowite zwalczenie problemu powstawania białych plam. Z tego powodu jest konieczne, aby zarówno ortodonta, jak i stomatolog ogólny mieli spójny schemat oceny ryzyka występowania próchnicy, zapobiegania, postępowania w trakcie leczenia ortodontycznego oraz leczenia białych plam. Informacja na temat ryzyka powstawania białych plam powinna być dołączona do formularzy świadomej zgody na leczenie ortodontyczne. Niezbędne jest także szczegółowe odnotowanie w dokumentacji podjętych czynności profilaktycznych oraz stosowania się pacjenta do zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej.

Zmiany o charakterze białej plamy u osób leczonych ortodontycznie – przegląd aktualnej wiedzy

STOMATO_2013-04.indb 67

2013-11-25 16:59:10

W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE

PIŚMIENNICTWO 1. Fejerskov O.N.B., Kidd E.: Dental caries: the disease and its clinical management. 2nd ed. Copenhagen, Blackwell Munksgaard, 2003 2. Gorelick L., Geiger A.M., Gwinnett A.J.: Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am. J. Orthod., 1982; 81: 93–98 3. Mitchell L.: Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances – an overview. Br. J. Orthod., 1992; 19: 199–205 4. Mizrahi E.: Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am. J. Orthod., 1982; 82: 62–67

28. Robertson M.A., Kau C.H., English J.D. i wsp.: MI Paste Plus to prevent demineralization in orthodontic patients: a prospective randomized controlled trial. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2011; 140: 660–668 29. Beerens M.W., van der Veen M.H., van Beek H., ten Cate J.M.: Effects of casein phosphopeptide amorphous calcium fluoride phosphate paste on white spot lesions and dental plaque after orthodontic treatment: a 3-month follow-up. Eur. J. Oral Sci., 2010; 118: 610–617 30. Brochner A., Christensen C., Kristensen B. i wsp.: Treatment of post-orthodontic white spot lesions with casein phosphopeptide-stabilised amorphous calcium phosphate. Clin. Oral Investig., 2011; 15: 369–373 31. Marshall T.A.: Chairside diet assessment of caries risk. J. Am. Dent. Assoc., 2009; 140: 670–674

5. Ogaard B., Rolla G., Arends J., ten Cate J.M.: Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 2. Prevention and treatment of lesions. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1988; 94: 123–128

32. Paes Leme A.F., Koo H., Bellato C.M. i wsp.: The role of sucrose in cariogenic dental biofilm formation – new insight. J. Dent. Res., 2006; 85: 878–887

6. Boersma J.G., van der Veen M.H., Lagerweij M.D. i wsp.: Caries prevalence measured with QLF after treatment with fixed orthodontic appliances: influencing factors. Caries Res., 2005; 39: 41–47

33. Acevedo A.M., Montero M., Rojas-Sanchez F. i wsp.: Clinical evaluation of the ability of CaviStat in a mint confection to inhibit the development of dental caries in children. J. Clin. Dent., 2008; 19: 1–8

7. Artun J., Brobakken B.O.: Prevalence of carious white spots after orthodontic treatment with multibonded appliances. Eur. J. Orthod., 1986; 8: 229–234

34. Nascimento M.M., Gordan V.V., Garvan C.W. i wsp.: Correlations of oral bacterial arginine and urea catabolism with caries experience. Oral. Microbiol. Immunol., 2009; 24: 89–95

8. Lovrov S., Hertrich K., Hirschfelder U.: Enamel demineralization during fixed orthodontic treatment – incidence and correlation to various oral-hygiene parameters. J. Orofac. Orthop., 2007; 68: 353–363

35. Zahradnik R.T., Magnusson I., Walker C. i wsp.: Preliminary assessment of safety and effectiveness in humans of ProBiora3, a probiotic mouthwash. J. Appl. Microbiol., 2009; 107: 682–690

9. Enaia M., Bock N., Ruf S.: White-spot lesions during multibracket appliance treatment: a challenge for clinical excellence. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2011; 140: e17–24

36. Lazarchik D.A., Haywood V.B.: Use of tray-applied 10 percent carbamide peroxide gels for improving oral health in patients with special-care needs. J. Am. Dent. Assoc., 2010; 141: 639–646

10. Richter A.E., Arruda A.O., Peters M.C., Sohn W.: Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2011; 139: 657–664

37. Dawes C., Macpherson L.M.: Effects of nine different chewing-gums and lozenges on salivary flow rate and pH. Caries Res., 1992; 26: 176–182

11. Tufekci E., Dixon J.S., Gunsolley J.C., Lindauer S.J.: Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod., 2011; 81: 206–210

38. Isokangas P., Alanen P., Tiekso J., Makinen K.K.: Xylitol chewing gum in caries prevention: a field study in children. J. Am. Dent. Assoc., 1988; 117: 315–320

12. Chapman J.A., Roberts W.E., Eckert G.J. i wsp.: Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2010; 138: 188–194

39. Makinen K.K., Bennett C.A., Hujoel P.P. i wsp.: Xylitol chewing gums and caries rates: a 40-month cohort study. J. Dent. Res., 1995; 74: 1904–1913

13. Al Maaitah E.F., Adeyemi A.A., Higham S.M. i wsp.: Factors affecting demineralization during orthodontic treatment: a post-hoc analysis of RCT recruits. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2011; 139: 181–191 14. Knosel M., Bojes M., Jung K., Ziebolz D.: Increased susceptibility for white spot lesions by surplus orthodontic etching exceeding bracket base area. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2012; 141: 574–582 15. Zimmer B.W., Rottwinkel Y.: Assessing patient-specific decalcification risk in fixed orthodontic treatment and its impact on prophylactic procedures. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2004; 126: 318–324 16. van der Veen M.H., Attin R., Schwestka-Polly R., Wiechmann D.: Caries outcomes after orthodontic treatment with fixed appliances: do lingual brackets make a difference? Eur. J. Oral Sci., 2010; 118: 298–303 17. Takahashi N., Nyvad B.: The role of bacteria in the caries process: ecological perspectives. J. Dent. Res. 2011; 90: 294–303 18. Lundstrom F., Krasse B.: Caries incidence in orthodontic patients with high levels of Streptococcus mutans. Eur. J. Orthod., 1987; 9: 117–121 19. Heinrich-Weltzien R., Kuhnisch J., van der Veen M. i wsp.: Quantitative light-induced fluorescence (QLF) – a potential method for the dental practitioner. Quintessence Int., 2003; 34: 181–188 20. Maxfield B.J., Hamdan A.M., Tufekci E. i wsp.: Development of white spot lesions during orthodontic treatment: perceptions of patients, parents, orthodontists, and general dentists. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2012; 141: 337–344 21. Heintze S.D., Jost-Brinkmann P.G., Loundos J.: Effectiveness of three different types of electric toothbrushes compared with a manual technique in orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1996; 110: 630–638

40. Benham A.W., Campbell P.M., Buschang P.H.: Effectiveness of pit and fissure sealants in reducing white spot lesions during orthodontic treatment. A pilot study. Angle Orthod., 2009; 79: 338–345 41. Buren J.L., Staley R.N., Wefel J., Qian F.: Inhibition of enamel demineralization by an enamel sealant, Pro Seal: an in-vitro study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2008; 133 (4 Suppl.): S88–94 42. Torlakovic L., Olsen I., Petzold C. i wsp.: Clinical color intensity of white spot lesions might be a better predictor of enamel demineralization depth than traditional clinical grading. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2012; 142: 191–198 43. Al-Khateeb S., Forsberg C.M., de Josselin de Jong E., Angmar-Mansson B.: A longitudinal laser fluorescence study of white spot lesions in orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1998; 113: 595–602 44. Mattousch T.J., van der Veen M.H., Zentner A.: Caries lesions after orthodontic treatment followed by quantitative light-induced fluorescence: a 2-year follow-up. Eur. J. Orthod., 2007; 29: 294–298 45. Ogaard B.: Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1989; 96: 423–427 46. Kim S., Kim E.Y., Jeong T.S, Kim J.W.: The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int. J. Paediatr. Dent., 2011; 21: 241–248 47. Neuhaus K.W., Graf M., Lussi A., Katsaros C.: Late infiltration of post-orthodontic white spot lesions. J. Orofac. Orthop., 2010; 71: 442–447 48. Croll T.P.: Enamel microabrasion for removal of superficial dysmineralization and decalcification defects. J. Am. Dent. Assoc., 1990; 120: 411–415 49. Heymann H.O., Swift E.J., Ritter A.V.: Sturdevant’s art and science of operative dentistry. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2013

22. Derks A., Katsaros C., Frencken J.E. i wsp.: Caries-inhibiting effect of preventive measures during orthodontic treatment with fixed appliances. A systematic review. Caries Res., 2004; 38: 413–420 23. Al Mulla A.H., Kharsa S.A., Birkhed D.: Modified fluoride toothpaste technique reduces caries in orthodontic patients: a longitudinal, randomized clinical trial. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2010; 138: 285–291 24. Derks A., Kuijpers-Jagtman A.M., Frencken J.E. i wsp.: Caries preventive measures used in orthodontic practices: an evidence-based decision? Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2007; 132: 165–170 25. Geiger A.M., Gorelick L., Gwinnett A.J., Benson B.J.: Reducing white spot lesions in orthodontic populations with fluoride rinsing. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1992; 101: 403–407 26. Benson P.E., Parkin N., Millett D.T. i wsp.: Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; CD003 809 27. Stecksen-Blicks C., Renfors G., Oscarson N.D. i wsp.: Caries-preventive effectiveness of a fluoride varnish: a randomized controlled trial in adolescents with fixed orthodontic appliances. Caries Res., 2007; 41: 455–459

STOMATO_2013-04.indb 68

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:12

PRAKTYKA KLINICZNA

Diagnostyka radiologiczna prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Przypadek 1 32-letnia kobieta zgłosiła się na badanie radiologiczne przed podjęciem leczenia stomatologicznego (ryc. 1).

► Pytanie Jakich terminów należy użyć w opisie tego RTG? A. transmigracja i transpozycja B. transpozycja i hipodoncja C. reinkluzja i hipodoncja D. transmigracja i reinkluzja E. wszystkie powyższe terminy mają zastosowanie w tym przypadku

Ryc. 1

Odpowiedź i omówienie na s. 70

Diagnostyka radiologiczna

STOMATO_2013-04.indb 69

2013-11-25 16:59:12

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 2. Przekroje osiowe z badania tomograﬁi stożkowej (CBCT) przeprowadzone na poziomie koron (A) i korzeni (B) zębów górnych pozwalają na potwierdzenie całkowitej transpozycji zębów 13 i 14.

Ryc. 3. Na przekroju stycznym CBCT widoczna jest korona przetrwałego zęba mlecznego 85.

►► Odpowiedź na pytanie ze s. 69 Prawidłowa odpowiedź: B

Na przedstawionym RTG należy rozpoznać m.in. następujące nieprawidłowości: 1) hipodoncję – wrodzony brak drugich zębów przedtrzonowych 2) transpozycję zęba 13 – kolejność ustawienia zębów w I kwadrancie to, licząc od strony dystalnej, 18-17-16-13-14-52-12-11 (ryc. 2) 3) przetrwałe zęby mleczne: 52 (z częściowo zresorbowanym korzeniem) i 75 (z niemal całkowitą resorpcją korzeni) (ryc. 3), w okolicy braku międzyzębowego 45 widoczne jeszcze niecałkowicie zresorbowane fragmenty zęba mlecznego 85 (ryc. 4) 4) zatrzymane zęby trzecie trzonowe 28 i 38. 70

STOMATO_2013-04.indb 70

Ryc. 4. Przekrój styczny CBCT przeprowadzony przez okolicę braku międzyzębowego 45 ujawnia obecność niezresorbowanych pozostałości korzeni zęba mlecznego 85.

Transpozycja (łac. transpondere) oznacza dosłownie przestawienie. W stomatologii terminu tego używa się, gdy w trakcie rozwoju zębów doszło do zmiany kolejności ich ustawienia. Częstość występowania transpozycji zależy od badanej populacji i wynosi nawet do 2%, a większość przypadków dotyczy kobiet. Transpozycja pojawia się częściej w szczęce niż w żuchwie oraz po lewej niż po prawej stronie (chociaż w niniejszym przypadku zaburzenie dotyczyło strony prawej). Znacznie rzadziej obserwuje się transpozycje obustronne (do 12% wszystkich przypadków). Przyczyny mogą być miejscowe (np. przebyty uraz, proces zapalny, przeszkody w wyrzynaniu zębów) lub ogólnoustrojowe (wady wrodzone części twarzowej czaszki, zaburzenia genetyczne, choroby metaboliczne). Opisywano także rodzinne występowanie transpozycji, co przemawia za genetycznym podłożem zmian. Transpozycję całkowitą rozpoznaje się wówczas, gdy doszło do przemieszczenia zarówno MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:13

PRAKTYKA KLINICZNA

koron, jak i korzeni zębów. Zaburzenie niecałkowite, nazywane też pseudotranspozycją, polega na przemieszczeniu tylko koron lub tylko korzeni, podczas gdy pozostałe fragmenty zębów pozostają w prawidłowej pozycji. Peck i Peck sklasyfi kowali transpozycje w szczęce w zależności od zębów, których kolejność uległa przestawieniu: 1) Mx.C.P1: kieł – pierwszy ząb przedtrzonowy (najczęstszy typ, stwierdzony także w opisanym przypadku) 2) Mx.C.I2: kieł – ząb sieczny boczny 3) Mx.C.M1: kieł – pierwszy ząb trzonowy 4) Mx.I2.I1: ząb sieczny boczny – ząb sieczny przyśrodkowy 5) Mx.C.I1: kieł – ząb sieczny przyśrodkowy. W żuchwie zaburzenie to dotyczy z reguły zamiany kolejności zęba siecznego bocznego i kła (Mn.I2.C). Transpozycja może współistnieć z innymi zaburzeniami rozwojowymi zębów, takimi jak: 1) hipodoncja (jak w opisanym przypadku) – w ¼ przypadków, a gdy weźmie się pod uwagę również trzecie zęby trzonowe, odsetek wzrasta do >40% 2) zatrzymanie zębów 3) zmiany budowy zębów (np. soplowate zęby sieczne boczne – do ⅓ przypadków transpozycji) 4) występowanie zębów nadliczbowych. Nieprawidłowe położenie zębów w łuku zębowym może skutkować stłoczeniami lub rotacjami, ale także resorpcją korzeni. Diagnostyka radiologiczna ma szczególne znaczenie w wykrywaniu właśnie resorpcji zewnętrznej.

Przypadek 2 U 49-letniej kobiety wykonano zdjęcie pantomograficzne przed planowanym leczeniem protetycznym braków zębowych. Lekarza protetyka zaniepokoiło przejaśnienie w obrębie prawego kąta żuchwy obejmujące także okolicę zatrzonowcową i częściowo gałąź żuchwy (ryc. 1).

► Pytanie Opisane przejaśnienie w żuchwie to A. szkliwiak B. rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny C. zapalenie kości i szpiku D. ziarniniak kwasochłonny E. prawidłowy obraz RTG Odpowiedź i omówienie na s. 72

Ryc. 1

PIŚMIENNICTWO 1. Bourzgui F., Sebbar M., Ait Ikiss J. i wsp.: Tooth transposition: a descriptive study in a 547-patient sample. Int. Orthod., 2012; 10: 311–317 2. Cho SY, Chu V, Ki Y.: A retrospective study on 69 cases of maxillary tooth transposition. J. Oral Sci., 2012; 54: 197–203 3. Ely N.J., Sherriff M., Cobourne M.T.: Dental transposition as a disorder of genetic origin. Eur. J. Orthod., 2006; 28: 145–151 4. Peck S., Peck L.: Classification of maxillary tooth transpositions. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped., 1995; 107: 505–517 5. Peck S., Peck S., Kataja M.: Mandibular lateral incisor-canine transposition, concomitant dental anomalies, and genetic control. Angle Orthod., 1998; 68, 5: 455–466. 6. Różyło T.K., Różyło-Kalinowska I.: Tomografia wolumetryczna w praktyce stomatologicznej. Lublin, Wyd. Czelej, 2011 7. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Lublin, Wyd. Czelej, 2012 8. Seruga J.J., Hattab F., Rios V.: Maxillary canine transpositions in two brothers and one sister: associated dental anomalies and genetic basis. ASDC J. Dent. Child., 2002; 69: 54–58

Diagnostyka radiologiczna

STOMATO_2013-04.indb 71

2013-11-25 16:59:15

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 2. Pantomogram – prawidłowo uwidoczniona okolica przywierzchołkowa zębów górnych, powietrze znajdujące się w gardle rzutuje się wyłącznie na wyrostki kłykciowe.

Ryc. 3. Półksiężycowate przejaśnienie rzutuje się na korzenie zębów górnych. Jest to spowodowane brakiem współpracy pacjenta podczas wykonywania zdjęcia. Powietrze w jamie ustnej i gardle w dużym stopniu nakłada się na obraz gałęzi i kątów żuchwy.

►► Odpowiedź na pytanie ze s. 71 Prawidłowa odpowiedź: E

Ocena zdjęcia pantomograficznego opiera się na systematycznej analizie wszystkich widocznych na nim cieni – zarówno struktur twardych (zęby, kości), tkanek miękkich, jak też przestrzeni powietrznych. Pewną pułapką w interpretacji obrazu radiologicznego jest skupienie się na zidentyfikowanej patologii, a w efekcie pominięcie kolejnych etapów analizy radiogramu. W opisie zdjęcia pantomograficznego pomocne jest porównanie obrazów struktur parzystych oraz obydwu stron radiogramu. W prezentowanym przypadku wnikliwa analiza obrazu pozwoli na stwierdzenie, że również po stronie lewej w okolicy kąta żuchwy 72

STOMATO_2013-04.indb 72

znajduje się przejaśnienie (ryc. 1). Na tle obu przejaśnień widoczne jest jednak utkanie kostne oraz przebieg kanałów żuchwy. W ten sposób wykluczone zostają zmiany osteolityczne, takie jak podane w odpowiedziach guzy zębopochodne (szkliwiak, rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny i ziarniniak kwasochłonny) oraz zmiany o charakterze mieszanym złożone ze współistniejących obszarów osteolitycznych i osteosklerotycznych (zapalenie kości i szpiku). Jeszcze staranniejsza analiza podejrzanego obszaru umożliwi wykazanie, że przejaśnienia wykraczają poza obrysy kostne żuchwy, a tym samym nie są zmianami powstałymi w obrębie kości, a jedynie rzutują się na jej obraz z zewnątrz. W tym przypadku jest to wynik obecności powietrza w jamie ustnej i w gardle. O ile znajomość anatomii radiologicznej w zakresie zębów i kości części twarzowej czaszki jest dobra wśród lekarzy dentystów, o tyle przestrzenie powietrzne widoczne na zdjęciach zębowych czy pantomogramach mogą sprawiać trudności w identyfikacji. Powietrze nie osłabia wiązki promieniowania rentgenowskiego, dlatego jego obraz na zdjęciu rentgenowskim to przejaśnienie. Gdy dochodzi do zsumowania obrazu powietrza i kości, struktura kości w obszarze nakładania się tych dwóch obrazów wydaje się rozrzedzona. Oczywiście powietrze w obrębie części twarzowej czaszki znajduje się nie tylko w jamie nosowej, zatokach przynosowych czy komórkach wyrostka sutkowatego, ale także w jamie ustnej i gardle. Podczas wykonywania zdjęcia pantomograficznego pacjenta prosi się, aby dotknął językiem do podniebienia twardego, a tym samym wypchnął jak najwięcej powietrza z jamy ustnej. Dzięki takiemu manewrowi unikamy powstania półksiężycowatego przejaśnienia w rzucie wierzchołków korzeni zębów górnych (ryc. 2). Jeżeli pacjent nie zostanie o to poproszony przed rozpoczęciem ekspozycji lub też nie zrozumie i nie wykona polecenia, wówczas na otrzymanym pantomogramie powstaje przejaśnienie, które może znacząco utrudniać interpretację okolic przywierzchołkowych zębów górnych (ryc. 3). Przy wykonywaniu zdjęcia pantomograficznego nie ma jednak możliwości wyeliminowania słupa powietrza z gardła. W zależności od budowy anatomicznej oraz ustawienia głowy pacjenta podczas pozycjonowania powietrze MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:16

PRAKTYKA KLINICZNA

w części nosowej i ustnej gardła może w różny sposób – mniej (ryc. 2) lub bardziej nasilony (ryc. 1), symetryczny (ryc. 3) lub asymetryczny – rzutować się na obraz gałęzi i kąta żuchwy. Warto o tym pamiętać, aby uniknąć fałszywie dodatnich rozpoznań zmian osteolitycznych żuchwy. PIŚMIENNICTWO 1. Farman A.G.: Panoramic radiology. Berlin, Springer, 2007 2. Langlais R.P.: Radiologia stomatologiczna – interpretacja badań. Red. wyd. pol. Grażyna Wilk, Wrocław, Elsevier Urban & Partner, 2006 3. Perschbacher S.: Interpretation of panoramic radiographs. Aust. Dent. J., 2012; 57 (suppl. 1): 40–45 4. Różyło T.K., Różyło-Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2007

Zainstaluj bezpłatnie eMPendium w swoim telefonie i korzystaj z:

z z z

Indeksu Leków MP baz ICD-9 i ICD-10 eWUŚ

5. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Lublin, Wyd. Czelej, 2012

www.empendium.mp.pl

Diagnostyka radiologiczna

STOMATO_2013-04.indb 73

2013-11-25 16:59:18

STOMATO_2013-04.indb 74

2013-11-25 16:59:29

PRAKTYKA KLINICZNA

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań estetycznych i czynnościowych Michel R. Sesemann Systematic analysis of an anterior wear case to fulfill esthetic and functional objectives. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2012; 3: 124, 126–129 Tłumaczył lek. dent. Łukasz Sroczyk Originally published in Compendium. © 2012 to AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission from the publishers.

Opis przypadku klinicznego 42-letni mężczyzna jako główny powód zgłoszenia się podawał starcie zębów przednich (ryc. 1). Stwierdził, że proces jest aktywny i postępuje, przez co obawiał się o stan swoich zębów w przyszłości. Dodał, że wygląd jego zębów siecznych sprawia, że wygląda na starszego niż jest w rzeczywistości, a jako przedstawiciel handlowy był skrępowany wyglądem swojego uśmiechu w sytuacjach związanych z wykonywanym zawodem (ryc. 2 i 3). Wywiad ogólnomedyczny pacjenta nie wskazywał istotnych obciążeń, stwierdzono jedynie alergię na pył zbożowy. W dokumentacji pacjenta znaleziono wpis, według którego pacjent żuł tytoń. Pacjent regularnie uczęszczał na wizyty stomatologiczne i w tym czasie nie zgłaszał dolegliwości bólowych ani nadwrażliwości zębów.

Wynik badań diagnostycznych, ocena ryzyka i rokowanie Przyzębie Badanie radiologiczne stanu przyzębia pacjenta ujawniło optymalny poziom wyrostka zębodołowego bez obniżenia poziomu kości (ryc. 4). Nie stwierdzono klinicznych objawów ruchomości ani krwawienia podczas zgłębnikowania szczelin dziąsłowych w sześciu punktach wokół każdego zęba.

► Streszczenie System analizy danych klinicznych zebranych w wyniku wstępnego badania pacjenta wiąże się z licznymi korzyściami. Opisany system opiera się na 4 kategoriach diagnostycznych, które umożliwiają dentyście dokładną ocenę zebranych danych klinicznych i ustalenie pełnego rozpoznania. Optymalny plan leczenia można opracować w celu poprawy rokowania choroby, z którą zgłasza się pacjent. Mając na uwadze cele leczenia określone przez pacjenta, dentysta może ustalić minimalny zakres ingerencji stomatologicznej niezbędny do poprawy długoterminowego rokowania. Po zebraniu objawów klinicznych i wyników badań diagnostycznych uzyskanych podczas badania wstępnego do podjęcia właściwych decyzji niezbędna jest usystematyzowana ocena tych danych.1 Stosując system, lekarz stomatologii zachowawczej może zbudować swoją opinię diagnostyczną bez błędów wynikających z emocji oraz opracować optymalny plan leczenia, który zmniejsza ryzyko wystąpienia problemów w przyszłości.2 Przez obliczenie proﬁlu ryzyka w 4 kategoriach diagnostycznych oraz oszacowanie, w jaki sposób różne opcje leczenia wpływają na te wartości, można zdecydować, którą z opcji leczenia wybrać. Dołączenie do rozpoznania wstępnego metod laboratoryjnych, takich jak analiza prawidłowo zamontowanych modeli i diagnostyczne nawoskowanie, może pomóc dentyście w określeniu minimalnego zakresu postępowania niezbędnego do osiągnięcia celu leczenia w taki sposób, aby nie zwiększać ryzyka biomechanicznego poprzez stosowanie niepotrzebnego leczenia.3 Zgodnie z powiedzeniem doktora Johna Koisa: „Nie ma lepszego leczenia stomatologicznego niż jego brak”.

Chociaż stan tkanek przyzębia mógłby być sklasyfikowany jako doskonale rokujący, to rokowanie pogarszał nałóg żucia tytoniu.4 ryzyko: małe rokowanie: dobre

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań estetycznych i czynnościowych

STOMATO_2013-04.indb 75

2013-11-25 16:59:29

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 1

Ryc. 3

Czynność

Ryc. 2

Biomechanika Ocena ryzyka biomechanicznego i prawdopodobnego rokowania skupia się na stanie uzębienia i wypełnień w zębach pacjenta w momencie badania. Konieczne jest również przeanalizowanie obecnej oraz potencjalnej podatności na próchnicę i nadżerki zębów.5 Liczne wypełnienia amalgamatowe w zębach bocznych oceniono jako klinicznie akceptowalne, ale w ostatnim stadium przydatności (ryc. 5 i 6).6 W wypełnieniach kompozytowych w zębach przednich od 12 do 22 widoczne były objawy uszkodzenia brzeżnego, nieszczelności i niewydolności klinicznej. Profil ryzyko–rokowanie przy uwzględnieniu odpowiedniego użytkowania aktualnych wypełnień, uznano za średni, choć nie było objawów znacznej aktywnej próchnicy i nadżerek.7 ryzyko: umiarkowane rokowanie: złe 76

STOMATO_2013-04.indb 76

Pacjent nie zgłosił żadnych zaburzeń neurologicznych, według żony nie miał także objawów bruksizmu nocnego. Potwierdzało to niewystępowanie patologicznego starcia uzębienia w odcinkach bocznych. Starcie zębów przednich było jednak znaczne.8 W zestawieniu z informacją pacjenta dotyczącą ostatnich zmian kształtu jego zębów siecznych stwierdzono, że proces patologiczny jest aktywny. Gdy stawy skroniowo-żuchwowe pacjenta zostały ustawione przez lekarza w relacji centralnej,9 w odcinku bocznym zauważono przeszkodę zgryzową między zębami 17 i 47.10 Wykonano rejestrację okluzji w relacji centralnej i pobrano wyciski masą poliwinylosiloksanową, aby zamontować modele w celu wykonania analizy laboratoryjnej. Jej wyniki potwierdziły obserwacje kliniczne – w celu osiągnięcia maksymalnego zaguzkowania pacjent musiał ustawić żuchwę doprzednio z proporcjonalnym przesunięciem ku przodowi głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. Kiedy stawy skroniowo-żuchwowe były ułożone w relacji centralnej, a żuchwa zbliżona do łuku górnego, zgryz pacjenta opierał się na drugich trzonowcach – zębach 17 i 47. Ponieważ nie udało się uzyskać maksymalnego zaguzkowania przy zwarciu łuków w relacji centralnej z powodu przedwczesnych kontaktów, rozpoznano dysfunkcję okluzji. ryzyko: umiarkowane rokowanie: złe

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 16:59:30

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 4

Ocena zębowo-twarzowa Fotografia kliniczna stała się cennym narzędziem oceny zębowo-twarzowej w planowaniu leczenia stomatologicznego.11 Niezbędne jest ścisłe zachowanie protokołu kompozycji obrazu w celu pełnego wykorzystania możliwości diagnostycznych zdjęcia. Pełny widok twarzy, naturalny uśmiech i widok w spoczynku oraz pozycje cofnięte dostarczają ważnych danych diagnostycznych do analizy, gdy pacjent opuści gabinet. Kiedy pacjent został poproszony o „zwykły” uśmiech, dynamika jego ust wyglądała na małą. Jednakże w przypadku szerokiego uśmiechu zauważono, że brodawki międzyzębowe były odsłonięte, a brzeg wargi górnej przebiegał na poziomie granicy dziąsłowej zębów siecznych szczęki. Ryzyko i rokowanie jest uzależnione od maksymalnej zdolności pacjenta do odsłonięcia szyjek zębowych, ponieważ pacjent, którego uśmiech jest ograniczony ze względów estetycznych, będzie się uśmiechał bardziej dynamicznie, kiedy odzyska pewność siebie. Pacjent nie odsłaniał żadnych struktur zębów szczęki, kiedy jego wargi były w spoczynku. ryzyko: umiarkowane rokowanie: dobre

Ryc. 5

Ryc. 6

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań estetycznych i czynnościowych

STOMATO_2013-04.indb 77

2013-11-25 16:59:47

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 7

i diagnostyczne nawoskowanie (wax-up; ryc. 7–9). Informacja pochodząca z modelu diagnostycznego mogłaby również pomóc w określeniu zakresu wymaganej ingerencji stomatologicznej. Ze względu na wadliwe wypełnienia kompozytowe, estetyczne oczekiwania pacjenta oraz potrzebę zmiany kształtu zębów szczęki ze względu na czynność (zwłaszcza zmianę lokalizacji brzegu siecznego w zębach szczęki), potrzebne były wypełnienia zębów przednich w szczęce. Należało odpowiedzieć na pytanie, czy konieczne będzie odbudowanie guzków zębów w szczęce i czy będzie to uzasadnione w celu przywrócenia akceptowalnego schematu okluzji.

Plan leczenia Plan leczenia dotyczy 3 kategorii diagnostycznych. Leczenie zaburzeń czynnościowych i okluzyjnych – laboratoryjna i kliniczna równowaga jest potrzebna, aby wyeliminować nieprawidłową okluzję, potwierdzić prawidłowy schemat ruchu doprzedniego w celu zapewnienia skutecznej czynności i określić ilość potrzebnych wypełnień (czyli czy Ryc. 8 należałoby brać pod uwagę odbudowę guzków).13 Po ustaleniu planu leczenia w laboratorium stomatologicznym leczenie będzie kontynuowane w jamie ustnej pacjenta. Leczenie biomechaniczne oraz zębowo-twarzowe – przebudowa brzegu dziąsła z wykorzystaniem plastyki dziąseł zębów 11 i 22 przy użyciu lasera diodowego do tkanek miękkich (Odyssey®, Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.com) (ryc. 10) będzie miała na celu wydłużenie klinicznych koron zębów tak, aby zrównać je z jednoimiennymi zębami strony przeciwnej.14 Wszystkie porcelanowe odbudowy 4–6 przednich zębów szczęki zostaną Ryc. 9 wykonane tak, jak zaplanowano w trakcie analizy laboratoryjnej. Charakterystyczne proporcje zębów przednich Cele leczenia szczęki mogą być zwizualizowane i zweryfikowaGłównym celem leczenia było spełnienie este- ne poprzez wykonanie uzupełnień tymczasowych tycznych oczekiwań pacjenta przy jednoczesnym na oszlifowanych zębach w oparciu o diagnoosiągnięciu satysfakcjonujących parametrów styczne nawoskowanie. Przemieszczenie brzegu funkcjonalnych dotyczących komfortu i trwałości siecznego w płaszczyźnie strzałkowej w celu powykonanego leczenia stomatologicznego.12 Zale- lepszenia nagryzu poziomego będzie konieczne cenia biomechaniczne i czynnościowe leczenia do zapewnienia zmian wielkości i kształtu zębów powinny być określone przez pracę z modelem spełniających założone cele estetyczne. Uzupeł78

STOMATO_2013-04.indb 78

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:00:02

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 10

Ryc. 11

nienia tymczasowe umożliwią także sprawdzenie zgodności nowej pozycji brzegu siecznego siekaczy szczęki z wargami w czasie ruchów oraz mówienia.

artykulacyjnych. Kształt guzków zapewniał dyskluzję zębów bocznych w trakcie ruchów bocznych w celu uniknięcia przeszkód po stronie pracującej i balansującej. Chociaż do wykonania uzupełnień wykorzystano plan z diagnostycznego nawoskowania, to będzie konieczne sprawdzenie artykulacji w trakcie ruchów czynnościowych i podniebiennej morfologii siekaczy szczęki na odbudowie tymczasowej.

Fazy leczenia Przyzębie Zęby 11 i 22 miały widoczną granicę dziąsła przy szyjkach koron. Ze względu na brak harmonii w wysokości koron klinicznych jednoimiennych zębów obu stron łuku w znieczuleniu miejscowym zmierzono zgłębnikiem odległość od granicy dziąsła do grzbietu kostnego wyrostka zębodołowego. Zebrane w ten sposób informacje wykazały, że głębokość szczelin na stronie przedsionkowej zębów 11 i 22 wynosi 4 mm, co oznacza nisko ustawiony brzeg wyrostka zębodołowego i stwarza doskonałe warunki do prostej plastyki dziąseł w celu wydłużenia koron klinicznych poprzez przesunięcie granicy dziąseł w stronę wierzchołków zębów.

Okluzja/czynność Po wykonaniu korekty okluzji na etapie laboratoryjnym na poprawnie zamontowanych modelach w laboratorium ponownie dokonano korekty okluzji w gabinecie. Usunięcie przedwczesnych kontaktów w odcinku bocznym pozwoliło pacjentowi osiągnąć maksymalne zaguzkowanie w relacji centralnej bez jakichkolwiek przeszkód. Stwierdzono także, że większa długość siekaczy nie będzie przeszkodą, gdyż będą one chronione przez guzki pacjenta w przewidywalnych ruchach

Odbudowa Na podstawie korekty okluzji w warunkach laboratoryjnych i wykonania diagnostycznego nawoskowania zdecydowano się na zastosowanie pełnoceramicznych odbudów zębów od 12 do 22 (Empress®, Ivoclar Vivadent) (ryc. 11).15 Nowością w tym przypadku było zeskanowanie podniebiennej morfologii uzupełnień tymczasowych w szczęce i wykorzystanie jej przy konstruowaniu górnych uzupełnień docelowych poprzez nałożenie obrazu skorygowanej pracy tymczasowej na model roboczy (ryc. 12). Tym samym uzupełnienia leucytowe można wyfrezować tak, aby przenieść akceptowalną czynnościowo morfologię z uzupełnień tymczasowych do odbudowy docelowej. Charakteryzacje strony wargowej wykonano techniką cut-back zapoczątkowaną przez certyfikowanego technika dentystycznego Lee Culpa, z pokryciem ceramicznym na siecznej połowie powierzchni wargowej. Wykonane uzupełnienia zostały osadzone adhezyjnie w technice trójstopniowej z całkowitym wytrawieniem z zastosowaniem OptiBond FL® (Kerr Corporation, www.kerrdental.com).16,17

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań estetycznych i czynnościowych

STOMATO_2013-04.indb 79

2013-11-25 17:00:24

PRAKTYKA KLINICZNA

Ryc. 13

Ryc. 12

Podsumowanie Usystematyzowana analiza ryzyka w 4 kategoriach diagnostycznych (przyzębie, biomechanika, czynność oraz wygląd zębowo-twarzowy), bez błędów spowodowanych czynnikami emocjonalnymi, jest doskonałym sposobem pozwalającym określić Ryc. 14 zakres i rodzaj planowanego leczenia. Pozwala to dentyście na szybkie wykrycie czynników ryzyka u danego pacjenta i na ocenę, w jaki sposób różne metody lecznicze mogą wpływać na rokowanie. Korzystne jest także zastosowanie technik diagnostycznych wpływających na wybór leczenia, zwłaszcza jeżeli chodzi o okluzję i czynność układu stomatognatycznego. Precyzyjne techniki laboratoryjne, takie jak korekta okluzji odpowiednio zamontowanych modeli diagnostycznych i/lub wykonanie nawoskowania diagnostycznego przez stomatologa, mogą dostarczyć doskonałych danych do przeprowadzenia leczenia. Profil ryzyko– Ryc. 15 rokowanie w zakresie biomechaniki w trakcie leczenia pacjenta poprawiono tylko nieznacznie, -twarzowego znacznie się poprawił, spełniając głównie dlatego, że nie dokonano znacznej ingeren- wstępne oczekiwania pacjenta (ryc. 13–15). cji stomatologicznej. Jednak rokowanie poprawiono, ponieważ odbudowy w odcinku przednim nie Podziękowania: Autor pragnie podziękować i podkreślić wkład pracy były już wadliwe. Profil ryzyko–rokowanie w ka- certyﬁkowanego technika dentystycznego Lee Culpa w przygotowategorii okluzji i czynności oraz wyglądu zębowo- nie uzupełnień porcelanowych dla tego pacjenta.

STOMATO_2013-04.indb 80

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:00:38

PRAKTYKA KLINICZNA

PIŚMIENNICTWO 1. Kois J.C.: Diagnostically driven interdisciplinary treatment planning. [W:] Cohen M. (red.): Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Wyd. 1. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2008 2. Bakeman E.M., Kois J.C.: Maximizing esthetics/minimizing risk: the line of predictable success. Inside Dentistry., 2005; 1: 16–24 3. Sesemann M.R.: Enhancing facial appearance with aesthetic dentistry, centric relation, and proper occlusal management. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2005; 17: 615–620 4. Muzzi L., Nieri M., Cattabriga M., i wsp.: The potential prognostic value of some periodontal factors for tooth loss: a retrospective multilevel analysis of periodontal patients treated and maintained over 10 years. J. Periodontol., 2006; 77: 2084–2089 5. Kutsch V.K.: A new look at an old disease. Inside Dentistry., 2009; 5: 60–65 6. Mjör I.A.: Clinical diagnosis of recurrent caries. J. Am. Dent. Assoc., 2005; 136: 1426–1433 7. Kolker J.L., Damiano P.C., Caplan D.J. i wsp.: Teeth with large amalgam restorations and crowns: factors affecting the receipt of subsequent treatment after 10 years. J. Am. Dent. Assoc., 2005; 136: 738–748 8. Berry D.C., Poole D.F.: Attrition: possible mechanisms of compensation. J. Oral. Rehabil., 1976; 3: 201–206 9. Dawson P.E.: Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. Wyd. 2. St. Louis, MO: Mosby; 1989 10. McKee J.R.: Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of achieving centric relation. J. Prosthet. Dent., 1997; 77: 280–284 11. Steel C., Behle C., Bellerino M. i wsp.: A Guide to Accreditation Photography, Madison, WI. American Academy of Cosmetic Dentistry; 2002 12. Rufenacht C.: Fundamentals of Esthetics. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1990 13. Kois J.C., Phillips K.M.: Occlusal vertical dimension: alteration concerns. Compend. Contin. Educ. Dent., 1997; 18: 1169–1177 14. Rufenacht C.R.: Principles of Esthetic Integration. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2000 15. Chiche G.J., Pinault A.: Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago IL: Quintessence Publishing; 1994 16. DeMunck J., Van Landuyt K. i wsp.: A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J. Dent. Res., 2005; 84: 118–132 17. Van Meerbeek B., Kanumilli P. i wsp.: A randomized, controlled trial evaluating the 3-year clinical effectiveness of two etch & rinse adhesives in cervical lesions. Oper. Dent., 2004; 29: 376–385

Systematyczna ocena starcia zębów przednich w celu spełnienia oczekiwań estetycznych i czynnościowych

STOMATO_2013-04.indb 81

2013-11-25 17:00:58

MISCELLANEA

Rola higienistek stomatologicznych w leczeniu zapalenia przyzębia dr n. med. Witold Jurczyński Zakład Stomatologii Zintegrowanej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Artykuł „Metody skutecznego leczenia zapaleń przyzębia” dr Turani, który ukazał się w ostatnim numerze Medycyny Praktycznej – Stomatologii, stał się dla mnie inspiracją do zadania sobie pytań: jaka jest najlepsza metoda leczenia zapaleń przyzębia w Polsce? Czy istnieją uniwersalne algorytmy skutecznego leczenia chorób przyzębia do zastosowania nie tylko przez periodontologów, ale w każdym gabinecie lekarza podstawowej opieki stomatologicznej? Artykuł ten ukazuje kilka zasadniczych problemów. Jednym z nich jest wczesna diagnostyka przy użyciu specjalnego zgłębnika periodontologicznego (sondy) WHO, co umożliwia wczesne wykrycie pierwszych objawów choroby przyzębia, krwawienia, pogłębiania się szczeliny dziąsłowej, a w zaawansowanym stadium – kieszeni patologicznych. Zgłębnik periodontologiczny może być stosowany przez każdego praktykującego dentystę – pozwala na wczesne wykrycie choroby i szybkie wdrożenie prostych, a zarazem skutecznych metod leczenia. We wspomnianym artykule bardzo dokładnie opisano strategię postępowania na bazie podstawowego badania periodontologicznego (basic periodontal examination – BPE). Tego wskaźnika używa się na całym świecie i promują go różne stowarzyszenia periodontologiczne (w USA nazywa się go PSR, w Niemczech – PSI). Za pomocą tego wskaźnika zapalenie przyzębia dzieli się na podstawie objawów klinicznych na 5 stopni zaawansowania, przypisując im właściwe postępowanie lecznicze. Jest to niewątpliwie bardzo prosty w użyciu i praktyczny wskaźnik, niedoceniany na co dzień i godny rozpowszechnienia, gdyż pozwala zarówno na wczesne wykrycie podstawowych objawów chorobowych, jak i na wdrożenie prostych i niedrogich 82

STOMATO_2013-04.indb 82

metod leczenia. Wskaźnik ten w większości krajów oceniany jest przez dentystów ogólnych lub periodontologów. W Wielkiej Brytanii może go oceniać terapeuta stomatologiczny (nie ma odpowiednika tego stanowiska w personelu medycznym w Polsce). Niewątpliwie wchodzące w skład zespołu stomatologicznego osoby, takie jak higienistka, asystentka stomatologiczna czy terapeuta stomatologiczny, mogą pomóc pacjentowi w ciągłej walce z chorobą przyzębia, która ma charakter przewlekły i wymaga od pacjenta bardzo systematycznej pracy, dużej dyscypliny i świadomości. Takie osoby mogą także oceniać stosowanie się pacjenta do zaleceń, a zarazem skuteczność wdrożonych metod leczenia. Niestety zakres działania higienistek w Polsce różni się zdecydowanie od zakresu zadań higienistek w Wielkiej Brytanii. Różnice dotyczą m.in. możliwości podawania przez higienistkę znieczulenia, badania głębokich kieszeni przyzębnych czy samodzielnej oceny wskaźników. W Polsce te zadania są zarezerwowane dla lekarza dentysty – przede wszystkim podkreśla się rolę periodontologów, jednak periodontolog obciążony wieloma bardziej wymagającymi zadaniami do skutecznej współpracy z pacjentem potrzebuje pomocy profesjonalnie wykształconego pomocniczego personelu medycznego. Bardzo ważne są (co także podkreślono w komentowanym artykule) poszczególne etapy rozmowy z pacjentem, wyjaśnienie istoty choroby, uświadamianie pacjentowi, że nie istnieje sposób zapewniający szybkie i pełne wyleczenie. Zdecydowanie najlepszą metodą leczenia jest stopniowe wdrażanie poszczególnych elementów higieny pacjenta przez jego edukację, nauczenie ciągłej, systematycznej współpracy z lekarzem i higienistką oraz systeMEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:01:01

MISCELLANEA

matycznej pracy w domu. Te wytyczne pozwalają na skuteczną walkę z chorobą przewlekłą, towarzyszącą pacjentowi przez całe życie. Utrwalanie u pacjenta odpowiednich codziennych nawyków i utrzymywanie u niego wiary we własne umiejętności to wymagające wiele czasu zadania, które niekoniecznie musi wykonywać dentysta – można je powierzyć personelowi pomocniczemu. Higienistka w Wielkiej Brytanii pomaga także w eliminacji czynników ryzyka, w tym jednego z najważniejszych: palenia papierosów. Higienistka kończąca szkolenie z zakresu pomocy w zaprzestaniu palenia tytoniu staje się członkiem zespołu stomatologicznego, który przeprowadza odpowiednie rozmowy z pacjentami, informuje o szkodliwości palenia i doradza, pomagając im w rzuceniu nałogu. W razie potrzeby kieruje także do specjalistycznych jednostek. Takie prewencyjne działanie higienistek jest niezmiernie ważne, gdyż palenie tytoniu wielokrotnie maskuje pierwsze objawy choroby przyzębia, a co za tym idzie – nie pozwala na wykrycie choroby we wczesnym stadium. Bardzo ważnym elementem leczenia chorób przyzębia jest dobra komunikacja między higienistką a lekarzem. Formularze współpracy przedstawione w omawianym artykule są bardzo dobrym wzorcem i w moim przekonaniu warto je wdrożyć do praktyki klinicznej w Polsce. Komunikacji tej pomagają niewątpliwie podstawowe wskaźniki, takie jak wskaźnik płytki nazębnej czy wskaźnik krwawienia, których oceny dokonują higienistki w celu monitorowania stanu pacjenta i jego współpracy oraz skuteczności zabiegów domowych. Powyższe wskaźniki oceniane przez lekarzy określają stan wyjściowy pacjenta, ale zarazem są wytycznymi do leczenia w poszczególnych sekstansach, które może prowadzić higienistka. Rozpowszechnianie tych wskaźników wydaje się bardzo prostą i skuteczną metodą zarówno profilaktyki chorób przyzębia, jak i skutecznego leczenia bardziej zaawansowanych postaci tych chorób. Na podstawie powyższych wniosków pojawiają się pytania o kompetencje higienistek stomatologicznych w zabiegach higienizacyjnych. Takie pytania, jak: czy higienistka może znieczulać, czy może wykonywać skaling poddziąsłowy i na jakiej głębokości, czy może używać instrumentów ręcznych, czy tylko ultradźwiękowych, czy powinna Rola higienistek stomatologicznych w leczeniu zapalenia przyzębia

STOMATO_2013-04.indb 83

być systematycznie kontrolowana przez lekarza, czy powinna mieć możliwość kierowania na dodatkowe RTG – są właściwie pytaniami dotyczącymi odpowiedniej edukacji higienistek. Wiąże się to z kwestią poziomu edukacji. Okazuje się, że w Polsce mamy bardzo dużą liczbę szkół dla asystentek i higienistek stomatologicznych – 50. W Austrii znajduje się tylko jedna. Czy potrzeba nam tak wiele szkół higienizacyjnych o marnym poziomie, czy może wystarczyłoby kilka o wysokim standardzie? Higienistki stomatologiczne o wysokich kwalifikacjach pomagają lekarzom, skutecznie wykonują podstawowe zabiegi u pacjentów, zapewniają skuteczną profilaktykę i leczenie chorób przyzębia oraz choroby próchnicowej. Poszerzenie zakresu zabiegów wykonywanych przez higienistki z pewnością umożliwi wdrożenie skutecznej współpracy między lekarzem, pacjentem a higienistkami. W Polsce wprowadzono licencjat dla higienistek stomatologicznych, co niewątpliwie sprawia, że prestiż tego zawodu wzrasta, a osoby wykonujące ten zawód stanowią mocny filar współpracy w zespole stomatologicznym w każdym gabinecie. Niezależnym zagadnieniem jest koszt zatrudnienia higienistki. We wspomnianym artykule stwierdzono, że zatrudnienie higienistki jest najmniej kosztowną metodą zapewnienia leczenia periodontologicznego. Potwierdza to moje doświadczenie. Urządzenia wspomagające terapię periodontologiczną są drogie. Zatrudnienie higienistki, która jest osobą motywującą, współpracującą z pacjentem, uczącą go prawidłowej higieny, terapeutą higienizacyjnym, osobistym trenerem pacjenta i osobą wykonującą profesjonalne zabiegi higienizacyjne, jest jednym z najbardziej skutecznych sposobów uzyskania przewidywalnych wyników leczenia periodontologicznego. Wiąże się z tym jednak problem skuteczności działania higienistki w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i w prywatnych praktykach. W tych drugich higienistki mają zazwyczaj odpowiednią ilość czasu na przeprowadzenie zabiegów. W ramach NFZ jest to przede wszystkim problem czasowy, a także finansowy. Potwierdza to w swoim artykule dr Turani, pytając, czy jest możliwe leczenie zapaleń przyzębia podczas 15-minutowych wizyt co 3 miesiące. Dokładnie tak samo wygląda u nas praca higienistek w ramach NFZ. 83

2013-11-25 17:01:02

MISCELLANEA

Aby praca higienistki była skuteczna, musi ona poświęcić pacjentowi odpowiednio dużo czasu, a co za tym idzie – być odpowiednio wynagradzana. Gdyby ktoś się zastanawiał, czy na pewno warto wydawać pieniądze na taką właśnie działalność, to odpowiedzią niech będzie fakt, że nieleczenie chorób przyzębia, doprowadzając do utraty zębów, rodzi dużo większe koszty rehabilitacji całego narządu żucia – pod postacią najprostszych urządzeń, jakimi są protezy ruchome, czy też poprzez lepsze rozwiązania, jakimi są protezy stałe czy implantoprotetyka, finansowane przez samych pacjentów. Bardzo istotna jest decyzja, kiedy chorego na zapalenie przyzębia skierować do periodontologa. Według Brytyjskiego Stowarzyszenia Periodontologicznego (polskie towarzystwa nie zajęły w tym względzie jasnego stanowiska) do specjalisty należy kierować osoby z wynikiem podstawowego badania periodontologicznego wskazującym na stopień 3 lub 4. Po raz kolejny podkreśla to przydatność tego wskaźnika.

STOMATO_2013-04.indb 84

Osobnym problemem jest leczenie interdyscyplinarne pacjenta z chorobą przyzębia, który może wymagać konsultacji na przykład ortodonty, chirurga czy protetyka. Oczywiście to interdyscyplinarne leczenie, którego znaczną część wykonuje periodontolog, powoduje, że leczenie średnio zaawansowanej i zaawansowanej choroby przyzębia trwa czasami 2–3 lat. Przy tak dużej ilości zadań niewątpliwie uzasadnione jest oparcie pomocy pacjentowi w walce z chorobą przyzębia na fachowym zespole stomatologicznym, w skład którego wchodzą wyżej wymienione osoby.

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:01:02

PR AWO MEDYCZNE

Poszanowanie intymności i godności pacjenta w praktyce lekarzy dentystów dr n. prawn. Małgorzata Serwach Katedra Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Katedra Prawa Cywilnego, Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej, ust. lek. – ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ust. pr. pacj. – ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Stan faktyczny Gabinet stomatologiczny jest prowadzony w formie podmiotu leczniczego lub jako grupowa praktyka lekarska przez dwóch stomatologów. W jednym dużym pomieszczeniu znajdują się dwa fotele dentystyczne, sprzęt RTG, a w drugim, przy wejściu, rejestracja i poczekalnia. Każdy z lekarzy pracuje „na swoim sprzęcie”, dzieląc pomiędzy sobą czas przyjęć (jeden do południa, drugi w godzinach popołudniowych). Kiedy na jednym fotelu dentystycznym siedzi leczony kanałowo pacjent, pod koniec wizyty wchodzi stomatolog z umówionym na wcześniejszą godzinę drugim pacjentem, który siada na fotelu obok. Po zakończeniu leczenia pierwszy pacjent żąda wypłaty określonego świadczenia tytułem zadośćuczynienia. Twierdzi, że zostały naruszone jego prawa. Czy ma rację? Czy jego żądanie jest uzasadnione? Mam nadzieję, że niniejszy artykuł pozwoli na udzielenie prawidłowej odpowiedzi na zadane pytania.

kresie obejmuje ono uprawnienie do udziału osób bliskich pacjenta przy udzielanych mu świadczeniach.2 Uprawnienie to jest niezmiernie istotne z punktu widzenia każdego stomatologa. W praktyce powstaje bowiem wiele pytań: czy rodzic jako przedstawiciel ustawowy powinien towarzyszyć dziecku w trakcie leczenia stomatologicznego? ile osób może być obecnych przy udzielanych świadczeniach? czy można „wyprosić z gabinetu” osoby, które zakłócają wykonywanie pracy lekarzowi? – oraz wiele innych. Wpisują się one w szeroko rozumiany obowiązek stomatologa zachowania intymności w czasie leczenia. Uprawnienia pacjenta, ale też pewne uprawnienia lekarza w tym zakresie zostały uregulowane w różnych przepisach. Zgodnie z art. 36 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty3 lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta. Jednocześnie ma on zadbać o to,

Stan prawny Spośród wielu uprawnień pacjenta coraz większego znaczenia nabiera prawo do poszanowania jego intymności i godności osobistej.1 W swym za-

Zob. na temat sytuacji prawnej pacjenta: M. Nesterowicz: Prawo medyczne. Toruń, 2008; R. Kubiak: Prawo medyczne. Warszawa, 2010; por. M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski: Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowot-

Poszanowanie intymności i godności pacjenta w praktyce lekarzy dentystów

STOMATO_2013-04.indb 85

nej. Warszawa, 2004; K. Bączyk-Rozwadowska: Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy leczeniu. Toruń, 2007. Obejmuje ono prawo do umierania w godności i spokoju oraz do zapewnienia środków służących łagodzeniu bólu i innych cierpień. Na temat praw pacjenta w stanie terminalnym zob. M. Śliwka: Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym. Toruń, 2008: 267 i n. Ciekawe rozważania przedstawia B. Kamiński: Racjonalne granice interwencji lekarskiej – wątpliwości medyczne i moralne. Prawo Med., 2000; 5: 94 i n. Tekst jednolity Dz.U. 2008, nr 136, poz. 857, nazywana w dalszej części rozważań ust. lek. 85

2013-11-25 17:01:23

PRAWO MEDYCZNE

aby inny personel medyczny przestrzegał w po- zostawić odzież, torbę). Niedopuszczalne jest stępowaniu z chorym przysługujących mu praw.4 tzw. zbiorowe przyjmowanie pacjentów.8 NiewłaAnalogiczne uprawnienie przewiduje ustawa ściwe jest także, gdy personel medyczny (np. rejez 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecz- stratorki) wchodzą do pomieszczenia, w którym niku Praw Pacjenta.5 Na podstawie art. 20 powo- odbywa się badanie, bez uprzedzenia i uzyskania łanej ustawy pacjent ma prawo do poszanowania wyraźnej zgody nie tylko lekarza, ale też pacjenintymności i godności, w szczególności w czasie ta.9 Analogiczna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Ochrona do pomieszczenia może wejść swobodnie osoba intymności pacjenta wynika ponadto z norm etycz- nieupoważniona, w tym inny pacjent. nych. Art. 12 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) wskazuje bowiem, że lekarz powinien życzliwie Obecność osób bliskich przy i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich świadczeniach medycznych godność osobistą, prawo do intymności i prywatności. Obowiązek zachowania szacunku dla intymno- Wyrazem poszanowania intymności pacjenta jest ści pacjenta zawiera także Deklaracja Światowej ograniczenie możliwości obecności różnych osób Organizacji Zdrowia w sprawie Praw Pacjenta w trakcie leczenia. Obecnie krąg bliskich, którzy w Europie z 1994 r.6 mogą uczestniczyć przy udzielanych świadczeniach, nie tylko został dookreślony, ale też w pewien sposób ograniczony. Intymność pacjenta Pacjent ma zatem prawo do obecności osoby Intymność odnosi się zarówno do ciała pacjenta, bliskiej. Jest nią nie tylko osoba, którą pacjent jak i do dotyczących go informacji i przeżyć, któ- sam uznaje za bliską, ale dodatkowo należąca re zazwyczaj nie są przez niego ujawniane nawet do grona podmiotów wskazanych w przepisach: najbliższym. Ich odsłonięcie może więc wywołać małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego uczucie zakłopotania lub wstydu.7 stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, Konieczność poszanowania intymności pacjen- osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osota rodzi wiele konsekwencji praktycznych. Nakła- ba wskazana przez pacjenta (art. 3 ust. 1 pkt 2 da bowiem na stomatologów szereg obowiązków ust. pr. pacj). Krewny to osoba, którą z pacjentem organizacyjnych, które mają zapewnić pacjentowi łączą więzy krwi. Krewnymi w linii prostej są zachowanie prywatności w czasie udzielania mu wstępni, czyli osoby, od których pochodzi pacjent, świadczeń zdrowotnych. Każdy pacjent powinien i zstępni, którzy pochodzą od pacjenta. Stopnie to być przyjmowany pojedynczo oraz mieć możliwość linie łączące rozpatrywane osoby. Stąd krewnymi przygotowania się do leczenia (miejsce, gdzie może w linii prostej do drugiego stopnia będą: dzieci i wnuki (jako zstępni) oraz rodzice i dziadkowie (jako wstępni). Powinowactwo to więź, jaka powstaje z chwilą zawarcia małżeństwa między jed4 Podobne rozwiązanie wprowadza ponadto najnowsza ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej oraz KEPP, nym z małżonków a rodziną drugiego. Do grona zgodnie z którym pielęgniarka/położna obowiązana powinowatych w linii prostej zalicza się zatem: jest respektować prawo pacjenta do intymności i godności osobistej podczas udzielania świadczeń medycz- teściów i ich rodziców (dziadków współmałżonka), nych. dzieci współmałżonka (pasierb, pasierbica) oraz 5 Dz.U. 2009, nr 52, poz. 417, nazywana w dalszej częjego wnuki. Co do osób będących we wspólnym ści rozważań ust. pr. pacj. 6 Zgodnie z jej postanowieniami personel medyczny pożyciu, najczęściej chodzi o konkubentów, chociaż nie powinien wkraczać w życie prywatne i rodzinne przepisy prawa nie ograniczają definicji bliskich

STOMATO_2013-04.indb 86

pacjenta, chyba że pacjent wyrazi na to zgodę i jest to uzasadnione potrzebami leczniczymi (art. 4.6). Świadczenia medyczne powinny być udzielane z poszanowaniem prywatności pacjenta. A. Kopff: Koncepcja prawa do intymności i do prywatności życia osobistego (zagadnienia konstrukcyjne). Stud. Cywilis., 1972; 20: 32

8 9

M. Dercz, T. Rek: Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej: komentarz. Warszawa, 2007: 140 Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty: komentarz. Warszawa, 2008: 46 MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:01:24

PRAWO MEDYCZNE

do osób różnej płci. Prowadzi to do wniosku, że pa- ne pacjentów.10 Problem polega na tym, że nie cjent może wskazać jako osobę bliską kogoś, z kim zdefiniowano ww. pojęć, dlatego ocena każdego żyje w tzw. związku partnerskim. Z grona osób przypadku będzie należała do sfery indywidualnej bliskich pacjentowi wyłączone zostało rodzeństwo, decyzji dentysty. Chociaż nie wynika to wprost kuzynostwo oraz dalsza rodzina, chyba że zostaną z przepisów, należy uznać, że stomatolog może wyoni wprost wskazani przez samego pacjenta. Takie prosić z gabinetu osobę agresywną, będącą pod rozwiązanie powoduje, że wielu uprawnień pozba- wpływem alkoholu, swoim zachowaniem dezorgawieni są „dalsi” członkowie rodziny (np. rodzeń- nizującą przebieg leczenia. Z pewnością sprzeczka stwo) w sytuacji, gdy pacjent jest nieprzytomny z rodziną pacjenta, dekoncentracja lekarza może lub z innych przyczyn nie jest w stanie wskazać mieć bowiem pośredni wpływ na bezpieczeństwo tych podmiotów jako swoich bliskich czy uprawnio- zdrowotne pacjentów. Jeżeli rodzina nie jest nych do uzyskania określonych informacji, w tym agresywna, ale zbyt wiele osób chce uczestniczyć informacji o jego stanie zdrowia lub wglądu do do- w leczeniu, można też odwołać się do literalnego kumentacji medycznej. brzmienia przepisów, dowodząc że ustawodawca Pacjent może ze swojego uprawnienia do udzia- celowo posługuje się liczbą pojedynczą i terminem łu osoby bliskiej skorzystać, ale nie musi. Coraz „osoba bliska”, a nie – „osoby bliskie”. częściej rodzina pacjenta zgłasza chęć asystowania przy różnych procedurach, gdy pacjentem Obecność osób wykonujących jest osoba małoletnia lub starsza, nieporadna lub zawód medyczny oraz innych niepełnosprawna fizycznie lub umysłowo. Prakuprawnionych podmiotów tyka dowodzi, że obecność osoby bliskiej staje się powszechna w trakcie wizyt stomatologicz- Drugą kategorię podmiotów mogących uczestninych lub innych niefinansowanych ze środków czyć w czynnościach medycznych podejmowanych publicznych, chociaż ustawodawca nie różnicuje wobec konkretnego pacjenta, są osoby wykonujące sytuacji pacjenta w zależności od tego, czy chodzi zawód medyczny, których udział jest niezbędny o świadczenia komercyjne (odpłatne) czy też fi- ze względu na rodzaj udzielanego świadczenia nansowane ze środków publicznych (na podstawie (pielęgniarka, inny lekarz). Sam fakt przynależkontraktu z NFZ). Podobnie nie zostały wprowa- ności do personelu medycznego nie upoważnia zadzone odmienne uprawnienia pacjenta, któremu tem do asystowania przy każdej procedurze. Jeśli świadczenia zdrowotne udzielane są w gabinetach jednak udział konkretnej osoby jest konieczny, to lekarskich (prywatnych, publicznych) czy w pod- może być ona obecna nawet pomimo sprzeciwu miotach leczniczych (będących lub niebędących pacjenta. Ponadto obecne mogą być także osoby, przedsiębiorcami). których udział jest niezbędny do zastosowania Ustawodawca nie przewidział żadnych ogra- określonej metody leczenia (np. osoby obsługujące niczeń co do liczby osób bliskich uczestniczących określone urządzenie, posiadające w tym zakresie przy udzielanych świadczeniach zdrowotnych. kwalifikacje). Wydaje się jednak, że decydujące znaczenie będą W praktyce powstaje też pytanie, czy pacjent miały w tym względzie zasady zdrowego rozsąd- może żądać, aby przy udzielaniu świadczeń zdroku. Trudno się zgodzić na asystowanie przy lecze- wotnych uczestniczyła konkretna osoba wykonuniu kilku osób, może to bowiem zdezorganizować jąca zawód medyczny (np. aby świadczeń udzielał działalność placówki. Dlatego kierownik podmiotu mu konkretny lekarz) lub przeciwnie, czy może soleczniczego lub upoważniony przez niego lekarz bie nie życzyć, aby czynności lecznicze podejmował może ograniczyć korzystanie z praw pacjenta wobec niego dany lekarz. Obowiązujące przepisy w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicz- nie przewidują w tym względzie żadnego rozwiąnego oraz ze względu na bezpieczeństwo zdrowot-

Poszanowanie intymności i godności pacjenta w praktyce lekarzy dentystów

STOMATO_2013-04.indb 87

Zgodnie z brzmieniem art. 5 ust. pr. pacj. 87

2013-11-25 17:01:25

PRAWO MEDYCZNE

zania.11 Jedynie art. 12 ust 2 KEL wskazuje, że re- wego na udział w demonstracjach naukowych lub lacje pomiędzy pacjentem a lekarzem powinny się dydaktycznych. Należy się przy tym starać o zaopierać na wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent chowanie anonimowości osoby demonstrowanej.15 powinien mieć prawo do wyboru lekarza. Osoby uczestniczące w procesie dydaktycznym nie Pozostałe osoby (poza osobami bliskimi oraz mogą ponadto bez zgody pacjenta przeprowadzić wykonującymi zawód medyczny) mogą być obecne badań ani innych procedur medycznych. Jeżeli w trakcie badania czy leczenia tylko wtedy, gdy wy- pacjent jest osobą małoletnią lub ubezwłasnowolrażą na to zgodę pacjent i lekarz. W przypadkach nioną, zgody na obecność personelu medycznego pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasno- w celach dydaktycznych musi udzielić jego przedwolnionego lub niezdolnego do świadomego wy- stawiciel ustawowy. rażenia zgody – wymóg uzyskania zgody dotyczy jego przedstawiciela ustawowego. Poszanowanie godności pacjenta Powyższych zasad nie stosuje się do klinik i szpitali uczelni medycznych, medycznych jed- Pojęcie godności, chociaż powszechnie stosowane, nostek badawczo-rozwojowych i innych jednostek nie ma legalnej definicji.16 Zazwyczaj godność jest uprawnionych do kształcenia studentów nauk me- określana jako subiektywnie rozumiane poczucie dycznych, lekarzy oraz innego personelu medycz- wartości konkretnego pacjenta17 lub jako przekonego.12 Ich wyłączenie dotyczy jedynie świadczeń nanie jednostki o jej wartości jako człowieka bez niezbędnych do celów dydaktycznych. O tym, jakie względu na to, czy jest ona zdrowa czy chora18. czynności mieszczą się w tym pojęciu, decyduje W orzecznictwie godność jest ujmowana jako dobro lekarz prowadzący. W pozostałej części należy osobiste człowieka, które odzwierciedla wewnętrzstosować zasady ogólne.13 Obecność osób pobiera- ne poczucie własnej wartości i ważności jako injących naukę wykonywania zawodu powinna być dywidualnej osoby. Doznaje ona naruszenia, gdy jednak wyłączona także wtedy, gdy pacjent wyrazi inna osoba daje wyraz gorszej ocenie, co wywołuje sprzeciw.14 Przyjmuje się bowiem swoistego rodza- usprawiedliwiony stan dyskomfortu psychiczneju domniemanie zgody na udział określonych osób go u adresata takiej oceny.19 Z tego m.in. powodu trzecich w sytuacji, gdy świadczenia zdrowotne postuluje się, aby personel medyczny posługiwał są udzielane w jednostkach naukowo-badawczych. się imieniem i nazwiskiem chorego, unikając sforDomniemanie to może być jednak obalone w razie mułowań oceniających. złożenia sprzeciwu przez pacjenta. Potwierdza ten W praktyce wskazuje się także na różne sytuwniosek analiza norm etycznych. Zgodnie z tre- acje, w których może dojść do naruszenia godności ścią art. 51 ust 1 KEL wymagane jest uzyskanie pacjenta: niedbałe wykonywanie iniekcji, nieprawizgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawo- dłowa zmiana opatrunków, niestaranne wykonywanie badań, co może prowadzić do zbędnego lub nadmiernego bólu20, czy niepodanie znieczulania, gdy takie jest życzenie pacjenta i nie ma przeciw11 Wyjątek w tej mierze stanowi rozporządzenie w sprawie standardów opieki okołoporodowej, które daje (po spełnieniu pewnych warunków) kobiecie prawo wyboru osoby sprawującej opiekę w okresie ciąży, porodu i połogu. 12 Tak stanowi art. 36 ust. 4 ust. lek. 13 Przeciwne zapatrywanie zakłada, że w przypadku gdy uczestnictwo w zabiegu miałoby mieć charakter „demonstracji o charakterze wyłącznie dydaktycznym”, konieczne jest uzyskanie na nie zgody pacjenta. Zgoda pacjenta na czynność medyczną służącą dydaktyce powinna być wyrażona za każdym razem, gdy ma zostać dokonana, a nie jedynie za pierwszym razem. 14 Przeciwne zapatrywanie wyraziła D. Karkowska: Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta: komentarz. Warszawa, 2009: 162. 88

STOMATO_2013-04.indb 88

Art. 51 ust. 2 KEL Konstytucja RP wymienia godność jako przyrodzone, niezbywalne i nienaruszalne źródło wolności i praw człowieka i obywatela. 17 M. Dercz, T. Rek: Prawa dziecka jako pacjenta. Warszawa, 2003: 103 18 D. Karkowska: dz. cyt. 19 Wyrok Sądu Najwyższego z 30 października 2003 r., IV CSK 149/02, LEX, 209 289. Por. wyrok Sądu Najwyższego z 25 kwietnia 1989 r., I CR 143/89, OSP, 1990, z. 9, poz. 330. 20 I. Iżewska: Pacjent – pielęgniarka. Warszawa, 1987: 193 16

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:01:25

PRAWO MEDYCZNE

wskazań medycznych21. Do takiego postępowania zalicza się ponadto zbieranie wywiadu lekarskiego w obecności innych osób lub informowanie pacjenta w ten sposób o stanie jego zdrowia, planowanym lub przeprowadzonym leczeniu, powstałych powikłaniach czy skutkach. Dodatkowo postuluje się, aby relacje lekarza z pacjentem cechowała delikatność i empatia. Lekarz powinien odnosić się z należytym szacunkiem do każdego pacjenta, nie uzależniając swojego zachowania od jego statusu społecznego, wieku, wykształcenia, rasy, płci czy innych cech. Nie należy też dokonywać oceny zachowania samego pacjenta i jego poglądów ani też narzucać swojego światopoglądu. Od lekarza dentysty oczekuje się, aby nie reagował ze zniecierpliwieniem czy wręcz z wyraźną niechęcią na pytania pacjenta, a tym bardziej – aby nie lekceważył jego obaw.22 Niekiedy zgłasza się nawet dalej idące postulaty, wskazując, że lekarz powinien traktować pacjenta jak równoprawnego uczestnika postępowania terapeutycznego, a nie jak kogoś mniej ważnego, kto ma się podporządkować narzuconym przez lekarza regułom.23 Intymność oraz godność stanowią tzw. dobra osobiste człowieka.24 Są one nieodłącznie związane z każdą osobą, dlatego nie można się ich zrzec, przekazać innej osobie ani odziedziczyć. W razie zawinionego ich naruszenia sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią kwotę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Zadośćuczynienie może być wypłacone bezpośrednio poszkodowanemu (pacjentowi) lub na wskazany przez niego cel społeczny. Pacjent może ponadto wystąpić o zastosowanie tzw. środków ochrony niemajątkowej, takich jak przeprosiny, sprostowanie wypowiedzi czy zaniechanie dalszych naruszeń (np. poprzez wprowadzenie parawanu lub innych metod pozwalających na zachowanie intymności).

propozycje wydawnicze

Odpowiedzialność prawna lekarzy w praktyce Wybór orzeczeń Sądu Najwyższego z lat 2000–2012 Radosław Tymiński Książka doktora nauk prawnych Radosława Tymińskiego jest zbiorem 86 orzeczeń Sądu Najwyższego, odnoszących się do różnych zagadnień związanych z odpowiedzialnością prawną lekarzy. Publikacja ta – przeznaczona dla lekarzy i prawników – zawiera zarówno orzeczenia dotyczące zagadnień bardzo praktycznych – informacji lekarskiej, wymaganej zgody pacjenta na zabieg, dokumentacji medycznej – jak i problemów proceduralno-prawnych (np. ciężaru dowodu, okoliczności uzasadniających dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego, konstrukcji zarzutów kasacyjnych). Ułatwieniem dla korzystających z książki są indeksy – specjalności lekarskich i przepisów oraz indeks rzeczowy. Przytoczone w prezentowanej publikacji opisy przypadków i wydane do nich orzeczenia Sądu Najwyższego pozwolą wszystkim Czytelnikom lepiej zrozumieć prawne aspekty wykonywania zawodu lekarza.

format 173 × 246, 229 stron, oprawa twarda, rok wydania: 2013, nr katalogowy 90 127 cena 40 zł

cena dla prenumeratorów 36 zł

M. Boratyńska: Znieczulenie na życzenie pacjenta. Prawo Med., 2000; 8: 73 22 A. Gubiński: Komentarz do kodeksu etyki lekarskiej poprzedzony podstawami odpowiedzialności karnej lekarza. Warszawa, 1993: 68 23 D. Karkowska: dz. cyt.: 368 24 Wyrok Sądu Najwyższego z 18 stycznia 1984 r., I CR 400/83, OSN, 1984, nr 11, poz. 195 Poszanowanie intymności i godności pacjenta w praktyce lekarzy dentystów

STOMATO_2013-04.indb 89

Zamówienie: tel. 800 888 000, ksiegarnia.mp.pl

2013-11-25 17:01:25

GABINET OSOBLIWOŚCI

Analiza piękna lek. dent. Agnieszka Kania Laureatka I miejsca I i II Edycji Ogólnopolskiego Konkursu dla Lekarzy im. Profesora Andrzeja Szczeklika

STOMATO_2013-04.indb 90

Jak przywrócić utracony uśmiech? Jak oddać zapomniany blask? Czy lecząc, powinniśmy wracać do historii piękna, przypominać sobie dawne wzorce, zasadę złotego, czyli boskiego podziału albo pitagorejskie proporcje? Jakiego użyć klucza, aby znaleźć harmonię, która współgra z osobą powierzającą nam swój uśmiech? Czy powinniśmy się oprzeć na greckim Kanonie – posągu wyrzeźbionym przez Polikleta w IV wieku p.n.e., bo przecież ten kamienny mężczyzna ucieleśnia wszystkie reguły proporcji? A może na nowo odczytać Platona? Filozof ten już na przełomie V i IV wieku p.n.e. przestrzegał przed tworzeniem „złudnych wyglądów”, „złudnych wizerunków” zamiast podobieństw. Co jest miarą piękna i gdzie szukać jego istoty? Czy istnieje jakiś ideał, schemat, z którego można czerpać? Jeśli wierzyć niemieckiemu mistykowi z XIV wieku, Heinrichowi Susowi, „nie ma niczego przyjemnego z wyjątkiem tego, co pozostaje w harmonii z najgłębszymi zakamarkami naszej boskiej natury”. Skoro tak, należałoby tę naturę poznać, i to zanim przystąpi się do leczenia. Dentysta powinien wpierw się wsłuchać, zapatrzeć, spróbować zrozumieć pacjenta. Poznać jego oczekiwania i wątpliwości, odróżnić zakłopotanie od lęku, cza-

sem prześledzić koleje życia. Zbliżyć się, doszukać się jakiegoś pokrewieństwa, spójności – pisał profesor Andrzej Szczeklik. Dopiero wtenczas mamy szansę dowiedzieć się, czego pacjent naprawdę pragnie. Chce odzyskać wygląd, jaki pamięta sprzed lat, zobaczyć oblicze ze starej fotografii? Marzy o lśniących, jasnych zębach czy oczekuje leczenia będącego naśladowaniem, wierną imitacją? Podobieństwem? Bo uwierzył na przykład Williamowi Hogarthowi, kiedy artysta przekonywał, że „od urodzenia człowiek w swojej naturze nosi uwielbienie dla naśladowania, a oko nasze nierzadko raduje się tudzież zadziwia, przyglądając się wiernym imitacjom, a także odczuwa zachwyt, widząc doskonałe podobieństwo do rzeczy naśladowanej”. Tak jak ta kobieta – miłośniczka wypraw górskich, nurkowania i zwolenniczka ekologicznego odżywiania, która spytała kiedyś: co zrobić, aby zęby pasowały do siebie i tworzyły całość? Zależało jej na zdrowiu i naturalnym wyglądzie. Zdążyła już polubić i przebarwienia, i dominujące w kolorycie uśmiechu żółcienie. Nie przeszkadzały jej ani polichromia, ani przyciemniona barwa zębów, ani ich nierówności (ryc. 1). „Gdybyż faktycznie jednolitość (…) była prawdziwym źródłem piękna,

Ryc. 1

Ryc. 2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:01:26

GABINET OSOBLIWOŚCI

Ryc. 3

im bardziej (rzeczy) wydawałyby się jednolite, tym więcej przyjemności czerpalibyśmy z przyglądania się im. Lecz tak przecież nie jest” – tłumaczył Hogarth. Rozmawiałyśmy długo, niejeden raz, wreszcie zdecydowałyśmy się na delikatną poprawę uśmiechu, bez nadmiernej ingerencji. Po zakończeniu leczenia ortodontycznego wydłużono korony kliniczne zębów 12 i 21, a następnie siekacze po prawej stronie oraz lewą jedynkę oszlifowano pod korony pełnoceramiczne. „Unikanie regularności pozostaje niezmienną zasadą malarskiej kompozycji” – przekonywał dalej malarz. Tu unikanie jednolitości przyniosło efekt naturalnych, nietkniętych przez dentystę zębów (ryc. 2). Pisał kiedyś Umberto Eco: „Dwudziesty pierwszy wiek serwuje nam niepohamowany i absolutny politeizm piękna”. Ładny uśmiech, taki zniewalający otoczenie, może być niemal symetryczny, z kącikami ust rozchylającymi się jak na klasycznym greckim posągu. Uśmiech może być też równowagą sprzeczności, budując urok osobisty z delikatnych defektów ustawienia, kształtu i koloru zębów. Ktoś marzy o naśladowaniu, chce z lekka tylko poprawić naturę, a ktoś inny chciałby wiele zmienić. Rozchylić wargi i ujrzeć w lustrze najczystszą biel, taką z amerykańskich filmów o miłości. Ta pani dobrze wiedziała, czego chce. I niemal w progu zażądała najjaśniejszego tonu bieli. Szarawy odcień zębów zawsze był jej bolączką, prawdziwym utrapieniem. Patrząc na swoje zwierciadlane odbicie, widziała jedynie odbudowane kompozytem przednie zęby, które dawno utraciły jasność i blask (ryc. 3). Czy dentysta ma prawo odmówić? Przekonywać ją do naśladowania, poAnaliza piękna

STOMATO_2013-04.indb 91

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

2013-11-25 17:01:40

GABINET OSOBLIWOŚCI

STOMATO_2013-04.indb 92

Ryc. 7

Ryc. 8

dążania za barwą naturalną, skoro jej marzeniem jest doskonałość pojmowana jako czysta biel? Po rozjaśnieniu zębów wykonano licówkę na zębie 12, koronę na siekaczu przyśrodkowym 11 i most cyrkonowy na zębach 21 i 23 (dwójkę straciła kilka lat wcześniej). Wtedy pierwszy raz odkąd się poznałyśmy na jej twarzy pojawił się uśmiech. Jeszcze niepewny, przygaszony opadającą wargą po lewej stronie, ponieważ od dawna starała się zatuszować defekt (już nieistniejący; ryc. 4). Który z uśmiechów jest ładniejszy? Czy w ogóle można je porównać? Przypomnijmy sobie Wenus Botticellego (ryc. 5) i otyłą kobietę z obrazu Benefits supervisor sleeping Luciana Freuda (ryc. 6). Znajdą się pewnie tacy, dla których długonoga dziewczyna, właśnie zrodzona z piany, będzie uosabiać ideał piękna, takiego bez skazy. Ktoś inny natomiast zachwyci się grubaską i jej zwyczajnym człowieczeństwem wystawionym na pokaz. Jakiego użyć klucza? Czy rzeczywiście istnieje kod, jakiś sekretny szyfr, według którego mamy przywracać utracone uśmiechy? Czy powinniśmy odmierzać szerokości i długości zębów, określać ich wzajemne położenie, świetnie znać proporcje, używać szablonów, posługiwać się schematami, wciąż i wciąż pamiętać o divina proportio? Czy też szukać indywidualnego piękna – a to nader często wymyka się wzorcom. Zapominać o porządku, pogrubiać kształty, wykrzywiać linie, omijać stereotypy – całkiem jak u Freudowskiej Wenus. Oto męski uśmiech, ten rzeczywisty i poprawiony (ryc. 7 i 8). Gdyby ślepo podążać za kanonem, poddać się jednej koncepcji piękna, obsesyjnie mierzyć długości zębów, przyglądać się ich ustawieniu

względem siebie, to status post operationem byłby właściwie nie do zaakceptowania. Bo przecież gdyby wykonać gingiwektomię, można by wreszcie ujrzeć doskonałą girlandę dziąsłową, dojść do powtarzalności, tej samej wysokości wszystkich przedtrzonowców i trzonowców. Można by nałożyć licówkę na ząb 14, schowany w cieniu piątki, zmienić kształt kłów, aby je skrócić optycznie. Lecz kiedy wsłuchać się w opowiadanie pacjenta o żeglowaniu po dalekich morzach, o medalach sportowych i apetycie na życie, wtenczas okazuje się, że marzy o nieruchomych, ładniejszych, lecz wcale nie doskonałych zębach. Toteż przeprowadzono zabiegi higienizacyjne, zmniejszając wskaźniki API i PBI z wartości 100% do 20% każdy. Uzyskano stabilną sytuację periodontologiczną, następnie wyleczono próchnicę, a po usunięciu rozchwianych górnych siekaczy zastąpiono je implantami. I znów ich właściciel może smakować świat. Podobnie jak ten młodzieniec. Chciał zauroczyć pewną studentkę, lecz z takimi zębami trudno o podróż za jeden uśmiech (ryc. 9). Był cierpliwy, zniósł uciążliwe leczenie ortodontyczne (obyło się bez operacji dwuszczękowej), podnoszenie zatok szczękowych i poddał się implantacji; wreszcie po niemal trzech latach uśmiechnął się szeroko (ryc. 10). Chyba już do innej dziewczyny, ale też ładnej. I tu można się sprzeczać o ideał, wskazać widoczną linię dziąseł po lewej stronie i zauważyć zbyt krótką dwójkę. Można by dążyć do perfekcji, oddalić o jakieś pół roku protetykę by cieszyć się symetrią, niemal znakomitą. Lecz czas go już naglił. A kiedy zobaczył swoje zęby, wyszeptał za Anną Świrszczyńską: „Jestem szczęśliwy jak psi ogon”. MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:02:10

GABINET OSOBLIWOŚCI

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 11

Ryc. 12

A ten (ryc. 11)? Odwieczny poszukiwacz – odPiękno nigdy nie było i nie jest czymś absowiedził chyba wszystkie gabinety w mieście; wła- lutnym, niezmiennym. Przybiera różne oblicza. ściciel dwóch psów rzadkiej rasy, amator dobrej Wdzięku i uroku osobistego dodają często włakuchni i wyszukanych trunków. Do tego cierpiący śnie mankamenty, niedoskonałości. Wydaje się, na bruksizm i palacz papierosów. Od razu zadekla- że dentyści przywracający uśmiechy powinni dać rował, że nie zamierza rzucić nałogu. Początkowo przyzwolenie na inność, na odrębność, na prawdziwspominał tylko o czystej bieli w ustach. Ale już wość. Nie powielać schematów, gotowych wzorów, po kilku wizytach, po zwierzeniach, rozmowach nie korzystać z chłodnych wyliczeń. Trzymać się o książkach i filmach, nie tylko przestał palić (co bliżej złotego środka niż złotych proporcji. prawda tylko na czas przygotowań do implantacji, samego zabiegu i wgajania się wszczepów), lecz ponadto zdecydował się na kolor koron bardziej zbliżony do jego własnego. Obiecał też nosić szynę relaksacyjną, o której wcześniej nie chciał słyszeć. Jedynie ustawienie zębów musiało spełnić jego wyobrażenie o pięknie (ryc. 12). Żadnych z lekka wykrzywionych bądź nachodzących na siebie kłów – oświadczył.

Leczenie ortodontyczne chłopca przeprowadziła doktor Jolanta Jarka, a doktor Jakub Malinowski wyleczył zgryz pani z pierwszej ryciny. Analiza piękna

STOMATO_2013-04.indb 93

2013-11-25 17:02:28

PROGRAM EDUK ACYJNY

Ĺ&#x161;wiatowe standardy w polskiej stomatologii Program edukacyjny pod patronatem Polskiej Akademii Stomatologii Estetycznej

â&#x2013;ş Program skĹ&#x201A;ada siÄ&#x2122; zÂ pytaĹ&#x201E; sprawdzajÄ&#x2026;cych doÂ artykuĹ&#x201A;Ăłw opublikowanych wÂ danym numerze â&#x20AC;&#x17E;MedycynyÂ PraktycznejÂ â&#x20AC;&#x201C; Stomatologiiâ&#x20AC;?. â&#x2013;ş Program jest akredytowany przez PolskÄ&#x2026; AkademiÄ&#x2122; Stomatologii Estetycznej iÂ zaakceptowany przez NaczelnÄ&#x2026; RadÄ&#x2122; LekarskÄ&#x2026;, zgodnie zÂ rozporzÄ&#x2026;dzeniem MinistraÂ Zdrowia zÂ dnia 6 paĹşdziernika 2004 roku wÂ sprawie sposobĂłw dopeĹ&#x201A;nienia obowiÄ&#x2026;zku doskonalenia zawodowego lekarzy. â&#x2013;ş Zasady uczestnictwa wÂ Programie iÂ regulamin sÄ&#x2026; dostÄ&#x2122;pne wÂ siedzibie Wydawnictwa oraz pod adresem www.mp.pl. ZaÂ prawidĹ&#x201A;owÄ&#x2026; odpowiedĹş naÂ 1 pytanie otrzymuje siÄ&#x2122; 0,2 punktu. NaÂ kaĹźde pytanie prawidĹ&#x201A;owa jest tylko jedna odpowiedĹş! â&#x2013;ş Termin nadsyĹ&#x201A;ania odpowiedzi naÂ pytania zamieszczone wÂ tym numerzeÂ â&#x20AC;&#x201C; 31 stycznia 2014Â r. â&#x2013;ş PrawidĹ&#x201A;owe odpowiedzi zostanÄ&#x2026; opublikowane wÂ numerze 1/2014. â&#x2013;ş Odpowiedzi naleĹźy udzielaÄ&#x2021;: â&#x20AC;&#x201C; wÂ portalu internetowym mp.pl lub â&#x20AC;&#x201C; naÂ oryginalnej karcie wyciÄ&#x2122;tej zÂ zeszytu â&#x20AC;&#x17E;Medycyny PraktycznejÂ â&#x20AC;&#x201C; Stomatologiiâ&#x20AC;? (kartÄ&#x2122; naleĹźy odesĹ&#x201A;aÄ&#x2021; na adres wydawnictwa: MedycynaÂ Praktyczna, ul.Â Krakowska 41, 31-066 KrakĂłw) â&#x2013;ş Uczestnicy programu, ktĂłrzy uzyskajÄ&#x2026; najwiÄ&#x2122;kszÄ&#x2026; liczbÄ&#x2122; punktĂłw, otrzymajÄ&#x2026; Karty podarunkowe Medycyny Praktycznej. Lista nagrodzonych zostanie opublikowana wÂ â&#x20AC;&#x17E;MedycynieÂ Praktycznej â&#x20AC;&#x201C; Stomatologiiâ&#x20AC;?.

Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) jest maĹ&#x201A;e uÂ osĂłb A. zÂ protezÄ&#x2026; zastawkowÄ&#x2026; B. zÂ protezÄ&#x2026; stawu biodrowego C. poÂ przebytym IZW D. AÂ iÂ B E. B iÂ C

ProďŹ laktycznego podania antybiotyku uÂ osĂłb zÂ upoĹ&#x203A;ledzonÄ&#x2026; odpornoĹ&#x203A;ciÄ&#x2026; nie zaleca siÄ&#x2122; przed A. zakĹ&#x201A;adaniem koferdamu B. znieczuleniem miejscowym wÂ obrÄ&#x2122;bie tkanek niezakaĹźonych C. znieczuleniem Ĺ&#x203A;rĂłdwiÄ&#x2122;zadĹ&#x201A;owym D. AÂ iÂ B E. A, B iÂ C

KtĂłry zÂ zabiegĂłw nie wymaga antybiotykoterapii nawet uÂ osĂłb obciÄ&#x2026;Ĺźonych duĹźym ryzykiem IZW? A. zakĹ&#x201A;adanie aparatĂłw ortodontycznych B. skaling C. pooperacyjne usuwanie szwĂłw D. AÂ iÂ C E. A, B iÂ C

â&#x2013;şâ&#x2013;ş PrawidĹ&#x201A;owe odpowiedzi naÂ pytania zÂ nr.Â 3/2013 1B, 2B, 3B, 4E, 5E, 6D, 7E, 8A, 9D, 10E, 11B, 12D,13D, 14B, 15A, 16D, 17E, 18A, 19E, 20B, 21D, 22C, 23E, 24E, 25E, 26E, 27C, 28C, 29D, 30D

STOMATO_2013-04.indb 94

Antybiotyk stosowany wÂ celu proďŹ laktyki naleĹźy podawaÄ&#x2021; A. przez 7â&#x20AC;&#x201C;10Â dni B. wÂ dawce jednorazowej C. doĹźylnie D. 1Â h przed zabiegiem E. B iÂ D

MEDYCYNA PRAKTYCZNA â&#x20AC;&#x201C; STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:02:52

PROGRAM EDUKACYJNY

U osób z alergią na penicylinę w proﬁlaktyce pierwotnej należy zastosować A. amoksycylinę w dawce 2 g u dorosłych lub 50 mg/kg u dzieci B. amoksycylinę w dawce 1 g u dorosłych lub 25 mg/kg u dzieci C. klindamycynę w dawce 600 mg u dorosłych lub 20 mg/kg u dzieci

Na efekt obręczy składają się A. odpowiednia wysokość ścian zęba zapewniająca retencję korony B. grubość zębiny C. sumaryczny kąt zbieżności okluzyjnej opracowanej korony zęba D. A i B E. A, B i C

D. klindamycynę w dawce 1200 mg u dorosłych lub 40 mg/kg u dzieci E. doksycyklinę w dawce 200 mg u dorosłych lub 4 mg/kg u dzieci

Które stwierdzenie jest prawdziwe? A. abrazja to starcie tkanek twardych zęba spowodowane żuciem B. abfrakcja to utrata tkanek twardych zęba

W populacji ogólnej wskazaniem do antybiotykoterapii empirycznej jest A. poekstrakcyjne zapalenie zębodołu B. uraz wyrostka zębodołowego lub zęba C. niedawno powstałe pooperacyjne połączenie ustno-zatokowe D. replantacja zęba przemieszczonego w wyniku

spowodowana obciążeniem zęba siłami biomechanicznymi C. erozja to postępująca utrata tkanek twardych zęba wskutek procesów chemicznych z udziałem drobnoustrojów D. A i B E. A i C

urazu E. żadne z powyższych

W leczeniu atrycji stosuje się A. szyny stabilizacyjne

Jakie są główne błędy przy opracowywaniu

B. podwyższenie zwarcia na zębach bocznych

zęba powodujące zwiększenie ryzyka jego

C. podwyższenie kłów

pęknięcia?

D. A i B

A. opracowywanie zęba wzdłuż powierzchni

E. A i C

zgryzowej od strony mezjalnej do dystalnej B. wydrążanie tkanek zęba za pomocą grubych pilników maszynowych C. szlifowanie tkanek zębów przednich w postaci stopnia rozwartego

Pseudoklasa III wg Angle’a to A. ustawienie zębów siecznych dolnych przed zębami siecznymi górnymi B. zgryz tête-à-tête

D. A, B i C

C. ustawienie brzegów siekaczy „brzeg w brzeg”

E. żadne z powyższych

D. A i B E. B i C

Największa dysproporcja wymiaru wargowo-podniebiennego do mezjalno-dystalnego

Główną przyczyną rozwoju resorpcji we-

w okolicy szyjki zęba występuje w

wnętrznej jest

A. kłach górnych

A. uraz zęba

B. siekaczach dolnych

B. idiopatyczne zmiany dystroﬁczne

C. kłach dolnych

C. przewlekłe zapalenie miazgi

D. przedtrzonowcach górnych

D. A i B

E. pierwszych trzonowcach górnych

E. A i C

Światowe standardy w polskiej stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 95

2013-11-25 17:02:53

PROGRAM EDUKACYJNY

PrzyczynÄ&#x2026; zmiany barwy zÄ&#x2122;ba naÂ rĂłĹźowÄ&#x2026;

WskaĹź faĹ&#x201A;szywe stwierdzenie dotyczÄ&#x2026;ce

jest

resorpcji wewnÄ&#x2122;trznej

A. resorpcja wewnÄ&#x2122;trzna korzenia zÄ&#x2122;ba

A. PrzyczynÄ&#x2026; rozwoju resorpcji wewnÄ&#x2122;trznej jest

B. resorpcja zewnÄ&#x2122;trzna wÂ obrÄ&#x2122;bie szyjki zÄ&#x2122;ba C. resorpcja wewnÄ&#x2122;trzna wÂ obrÄ&#x2122;bie korony zÄ&#x2122;ba

przewlekĹ&#x201A;e zapalenie miazgi. B.Â Resorpcja wewnÄ&#x2122;trzna moĹźe stale postÄ&#x2122;powaÄ&#x2021;

D. A, B i C

wewnÄ&#x2026;trz zÄ&#x2122;bĂłw bez dopĹ&#x201A;ywu krwi zÂ Ĺźywych

E. Ĺźadna zÂ powyĹźszych

tkanek leĹźÄ&#x2026;cych dowierzchoĹ&#x201A;kowo. C.Â NaÂ RTG zmiana ma charakter okrÄ&#x2026;gĹ&#x201A;ego,

Jaki jest obraz resorpcji wewnÄ&#x2122;trznej naÂ RTG? A. okrÄ&#x2026;gĹ&#x201A;e, wydĹ&#x201A;uĹźone przejaĹ&#x203A;nienie wÂ obrÄ&#x2122;bie korzenia lub korony B. nieregularny ubytek tkanek twardych zÄ&#x2122;ba C. symetryczne poszerzenie kanaĹ&#x201A;u korzeniowego

owalnego lub wydĹ&#x201A;uĹźonego przejaĹ&#x203A;nienia wÂ obrÄ&#x2122;bie korzenia lub korony. D.Â Resorpcja wewnÄ&#x2122;trzna wÂ obrÄ&#x2122;bie szyjki lub korony moĹźe dawaÄ&#x2021; objawy kliniczne wÂ postaci zmiany barwy zÄ&#x2122;ba naÂ rĂłĹźowÄ&#x2026;. E.Â WÂ wiÄ&#x2122;kszoĹ&#x203A;ci przypadkĂłw resorpcja wewnÄ&#x2122;trzna przebiega bezobjawowo.

D. zaokrÄ&#x2026;glenie wierzchoĹ&#x201A;ka iÂ skrĂłcenie korzenia E. AÂ iÂ C

Metaliczny odgĹ&#x201A;os opukowy iÂ brak ruchomoĹ&#x203A;ci zÄ&#x2122;ba to cechy kliniczne

" Obraz resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej zamiennej

A. resorpcji wewnÄ&#x2122;trznej

naÂ RTG to

B. resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej zapalnej

A. symetryczna zamiana tkanek zÄ&#x2122;ba naÂ koĹ&#x203A;Ä&#x2021;

C. resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej zamiennej

B. stopniowe zastÄ&#x2122;powanie tkanek zÄ&#x2122;ba przez

D. resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej powierzchownej

koĹ&#x203A;Ä&#x2021;, aĹź doÂ zatarcia zarysu zÄ&#x2122;ba

E. zapalenia tkanek okoĹ&#x201A;owierzchoĹ&#x201A;kowych

C. skrĂłcenie korzenia, poszerzona szpara ozÄ&#x2122;bnej D. zanik szpary ozÄ&#x2122;bnej E. B iÂ D

RadiologicznÄ&#x2026; cechÄ&#x2026; resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej powierzchownej jest A. caĹ&#x201A;kowity zanik szpary ozÄ&#x2122;bnej oraz stop-

# WskaĹź stwierdzenie prawdziwe A. GĹ&#x201A;ĂłwnÄ&#x2026; cechÄ&#x2026; radiologicznÄ&#x2026; odrĂłĹźniajÄ&#x2026;cÄ&#x2026; resorpcjÄ&#x2122; zewnÄ&#x2122;trznÄ&#x2026; odÂ wewnÄ&#x2122;trznej jest wystÄ&#x2122;powanie ciÄ&#x2026;gĹ&#x201A;oĹ&#x203A;ci miÄ&#x2122;dzy kanaĹ&#x201A;em korzeniowym aÂ zarysem ubytku resorpcji zewnÄ&#x2122;trznej. B.Â Nasilenie urazu iÂ rozlegĹ&#x201A;oĹ&#x203A;Ä&#x2021; uszkodzeĹ&#x201E; powierzchni korzenia nie ma wpĹ&#x201A;ywu naÂ to, czy resorpcja zewnÄ&#x2122;trzna rozwinie siÄ&#x2122; wÂ kierunku resorpcji powierzchniowej, czy resorpcji zamiennej.

niowe zastÄ&#x2122;powanie tkanek zÄ&#x2122;ba przez koĹ&#x203A;Ä&#x2021;, aĹź doÂ caĹ&#x201A;kowitego zatarcia zarysu zÄ&#x2122;ba B. symetryczne owalne poszerzenie kanaĹ&#x201A;u korzeniowego C. niewielki ubytek tkanek zÄ&#x2122;ba, skutkujÄ&#x2026;cy zaokrÄ&#x2026;gleniem wierzchoĹ&#x201A;ka iÂ skrĂłceniem korzenia D. niesymetryczna zamiana tkanek zÄ&#x2122;ba naÂ koĹ&#x203A;Ä&#x2021;, zanik szpary ozÄ&#x2122;bnej E. niesymetryczne owalne poszerzenie kanaĹ&#x201A;u korzeniowego

C.Â Proces zewnÄ&#x2122;trznej resorpcji zamiennej dotyczy 3% siekaczy przyĹ&#x203A;rodkowych iÂ 1,2% siekaczy bocznych szczÄ&#x2122;ki. D.Â MTA moĹźna stosowaÄ&#x2021; powyĹźej brzegu dziÄ&#x2026;sĹ&#x201A;owego. E. Ĺźadne zÂ powyĹźszych

BiaĹ&#x201A;e plamy mogÄ&#x2026; byÄ&#x2021; spowodowane A. ďŹ&#x201A;uorozÄ&#x2026; B. demineralizacjÄ&#x2026; uÂ osĂłb nieleczonych ortodontycznie C. demineralizacjÄ&#x2026; zwiÄ&#x2026;zanÄ&#x2026; zeÂ stosowaniem aparatĂłw ortodontycznych D. AÂ iÂ B E. A, B iÂ C

STOMATO_2013-04.indb 96

MEDYCYNA PRAKTYCZNA â&#x20AC;&#x201C; STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:02:54

PROGRAM EDUKACYJNY

$ Które zęby są najbardziej narażone na po-

' Jakie są czynniki ryzyka powstawania

wstawanie białych plam podczas leczenia

białych plam?

ortodontycznego?

A. wiek

A. przyśrodkowe siekacze dolne

B. duża liczba zębów z próchnicą

B. boczne siekacze górne

C. słaba higiena jamy ustnej

C. kły dolne

D. A i B

D. przedtrzonowe dolne

E. A, B i C

E. trzonowce górne

MP-ST 4/2013

Karta odpowiedzi Program edukacyjny

Światowe standardy w polskiej stomatologii Odpowiedzi można udzielać: – w portalu internetowym mp.pl – wypełniając i odsyłając niniejszą kartę

Prosimy o wypełnienie, jeśli na karcie odpowiedzi (na odwrocie) nie ma naklejki z Twoimi danymi osobowymi lub są one błędne. nr ewidencyjny prenumeraty

imię i nazwisko

ulica, nr domu

kod, poczta telefon nr prawa wykonywania zawodu

Numer prawa wykonywania zawodu jest wymagany do otrzymania zaświadczenia o zdobytych punktach edukacyjnych

Światowe standardy w polskiej stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 97

2013-11-25 17:02:54

+ Która z substancji nie jest metabolizowana

* Dużym ryzykiem rozwoju białych plam są

przez Streptococcus mutans i nie przyczynia

obciążone osoby

się do rozwoju próchnicy?

A. z ≥2 czynnikami dużego ryzyka

A. sacharoza

B. mające duży wskaźnik PUW

B. fruktoza

C. u których białe plamy pojawiły się w trakcie

C. ksylitol

leczenia

D. glukoza

D. A i B

E. sorbitol

E. A i C

Karta odpowiedzi

MP-ST 4/2013

Odpowiedzi będą analizowane komputerowo. Całą powierzchnię wybranych kratek należy zaczernić długopisem Prosimy nie dokonywać skreśleń. W celu poprawienia błędnie zaznaczonej odpowiedzi należy użyć korektora.

STOMATO_2013-04.indb 98

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – STOMATOLOGIA 4/2013

2013-11-25 17:02:55

PROGRAM EDUKACYJNY

= Białe plamy spowodowane używaniem

\ Które stwierdzenie dotyczące transpozycji

stałych aparatów ortodontycznych to

zębów jest prawdziwe?

A. osobniczo zależne zmiany w przezierności

A. częstość występowania zależy od populacji

szkliwa o gładkiej i błyszczącej powierzchni B. zmiany pochodzenia niepróchnicowego zależne od podatności szkliwa na rozpuszczanie C. zmiany pochodzenia próchnicowego, spowodowane jedynie złą higieną jamy ustnej

i może sięgać 5% B. częściej występuje po stronie prawej niż po lewej C. częściej dotyczy zębów szczęki niż w żuchwy D. jest częstsza u mężczyzn E. zwykle występuje obustronne

podczas użytkowania stałego aparatu ortodontycznego D. wczesny etap demineralizacji szkliwa, charakteryzują się szorstką i porowatą powierzchnią E. wczesny etap demineralizacji zębiny, charakteryzują się gładką powierzchnią

^ Które bliskie pacjentowi osoby nie są według przepisów prawnych upoważnione do obecności w czasie udzielania pacjentowi świadczeń medycznych? A. rodzice i dziadkowie oraz dzieci i wnuki pacjenta

> U jakiego odsetka pacjentów widoczne białe plamy powstają w czasie leczenia

B. rodzice i dziadkowie oraz dzieci i wnuki współmałżonka

ortodontycznego?

C. rodzeństwo pacjenta

A. 0–20%

D. współmałżonek

B. 10–30%

E. osoba wskazana przez pacjenta jako partner

C. 20–50%

życiowy

D. 30–70% E. 50–80%

@ Białe plamy wykazują tendencję do zmniejszania się i poprawy wyglądu po zakończeniu leczenia ortodontycznego w ciągu A. 3 miesięcy B. 6 miesięcy C. 1–2 lat D. 3–5 lat E. ich wielkość się nie zmniejsza

Światowe standardy w polskiej stomatologii

STOMATO_2013-04.indb 99

2013-11-25 17:02:56

stomatologia REDAKCJA Redaktorzy naczelni dr hab. n. med. Marta Cześnikiewicz-Guzik dr n. med. Maciej Żarow

Dział reklam Jan Wróblewski e-mail: stomatologia@mp.pl

Zastępca redaktorów naczelnych dr n. med. Grzegorz Goncerz

Biuro redakcji Iwona Duraj, Monika Filipek

Zespół redakcyjny lek. dent. Krzysztof Chmielewski dr Walter Devoto dr n. med. Witold Jurczyński lek. dent. Agnieszka Kania dr n. med. Maria Mituś-Kenig lek. dent. Magdalena Osiewicz dr n. med. Agnieszka Pacyk lek. dent. Michał Paulo lek. dent. Tomasz Śmigiel lek. dent. Iwona M. Tomaszewska

Adres redakcji ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków tel. + 48 12 29 34 010, fax + 48 12 29 34 030, e-mail: listy@mp.pl

Redakcja językowa i opracowanie edytorskie Katarzyna Jagieła Aldona Mikulska Krystyna Moćko Lucyna Niespodziewany Agata Zmyj Redakcja techniczna Małgorzata Biernacka – DTP Łukasz Łukasiewicz – projekt okładki i typografia Mirosław Szymański – redaktor techniczny

Wydawca Medycyna Praktyczna ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków tel. +48 12 29 34 000, fax + 48 12 29 34 010 e-mail: listy@mp.pl, http://www.mp.pl © Copyright by Medycyna Praktyczna Odpowiedzialność za treści zawarte w artykułach i komentarzach ponoszą wyłącznie ich autorzy. Redakcja i wydawca nie ponoszą też odpowiedzialności za treść zamieszczanych ogłoszeń reklamowych. DRUK Drukarnia Technet, Kraków Nakład 3200 egz. Cena 40 zł (w tym 5% VAT)

ISSN 2084-5448

RADA NAUKOWA prof. dr hab. n. med. Barbara Adamowicz-Klepalska, Gdańsk prof. Camillo D’Arcangelo DDS, Chieti, Włochy prof. dr hab. n. med. Jadwiga Banach, Szczecin prof. Miguel Roig Cayon MD DDS, Barcelona, Hiszpania dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska, Szczecin dr Alessandro Devigus DMD, Zurych, Szwajcaria prof. Paul Gerloczy DMD, Szeged, Węgry dr hab. n. med. Tomasz Kaczmarzyk, Kraków prof. dr hab. n. med. Jerzy Krupiński, Kraków dr hab. inż. Grzegorz Milewski, Kraków dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk, Warszawa prof. dr hab. n. med. Halina Pawlicka, Łódź prof. Angelo Putigniano MD DDS, Ancona, Włochy prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska, Lublin prof. dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski, Łódź prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Spiechowicz, Warszawa prof. dr hab. n. med. Stanisław Suliborski, Łódź

STOMATO_2013-04.indb 100

2013-11-25 17:02:56