ciężkie zapalenie płuc z niewydolnością oddychania/ pre‑ARDS (MEWS 3–4 pkt)

Tabela XI.D.15-2. Klasyfikacja ciężkości COVID-19 wg AOTMiT Stopień

1 bezobjawowy lub skąpoobjawowy

2 objawowy bez cech niewydolności oddychania (MEWSa <3 pkt) 3 ciężkie zapalenie płuc z niewydolnością oddychania/ pre‑ARDS (MEWS 3–4 pkt)

4 ARDS/ niewydolność wielonarządowa (MEWS >4 pkt)

Postać Charakterystyka

łagodna bez objawów lub łagodne dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel bez duszności), którym czasem mogą towarzyszyć ból głowy, ból mięśni, nudności, wymioty, biegunka kliniczny , SpO2 >94%, stabilny stan umiarkowana wyczerpanie, astenia, gorączka >38°C, kaszel i duszność, kliniczne i radiologiczne cechy zajęcia płuc, bez klinicznych lub laboratoryjnych cech niewydolności oddechowej (SpO2 >90 i <94%)

Uwagi

ze względu na ryzyko pogorszenia stanu klinicznego pacjent wymaga monitorowania i działań przyspieszających eliminację zakażenia SARS‑CoV‑2

ciężka kliniczne i laboratoryjne objawy pogorszenia wydolności oddechowej i wymiany gazowej (duszność, zwiększona częstość oddechów >30/min, SpO2 <9 zajęcia układu oddechowego 0%), ostre objawy bez objawów ARDS, wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej ani zaburzeń świadomości w tej fazie opisuje się nieme niedotlenienie (ang. silent hypoxia)

bardzo ciężka pacjent w bardzo ciężkim stanie, z niewydolnością oddychania i upośledzeniem innych funkcji życiowych: ARDS, sepsa/wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa pacjent wymaga ścisłego monitorowania, zwłaszcza między 5. a 7. dniem od wystąpienia pierwszych objawów, w celu ewentualnego zapewnienia intensywnej opieki medycznej mogą wystąpić pozapłucne manifestacje: udar niedokrwienny lub krwotoczny, zakrzepica żył głębokich, zapalenie mózgu, zespół Guillaina i Barrégo, zaburzenia świadomości w przebiegu objęcia procesem chorobowym OUN, napady padaczkowe, choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu serca stopnie ciężkości ARDS (wg definicji berlińskiej): – łagodny – 200 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg (z PEEP lub CPAP ≥5 cm H2O, lub u pacjentów niewentylowanych) – umiarkowany – 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg (z PEEP ≥5 cm H2O u pacjentów niewentylowanych) – ciężki – PaO2/FiO2 ≤100 mm Hg (z PEEP ≥ u pacjentów niewentylowanych) 5 cm H2O ryzyko incydentów zakrzepowo‑zatorowych tętniczych lub żylnych wynosi 31–59%

a punktacja MEWS – p. tab. XI.D.15‑3 ☚elk ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CPAP – wentylacja ze stale dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, FiO2 – zawartość tlenu w mieszanie wdechowej wyrażonej w postaci ułamka dziesiętnego, MEWS – zmodyfikowana punktacja wczesnego ostrzegania, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone za pomocą pulsoksymetru na podstawie: AOTMiT, Diagnostyka COVID‑19 – Aktualizacja Zaleceń (wersja 2.1, 27 maja 2021 r.), https://www.aotm.gov.pl/media/2021/05/Diagnostyka‑COVID‑19‑ %E2%80%93‑Aktualizacja‑Zalecen‑wersja‑2.1‑27‑maja‑2021‑r.pdf; AOTMiT, Farmakoterapia COVID‑19 – Aktualizacja Zaleceń (wersja 2.7, 24 czerwca 2021 r.), https:// www.aotm.gov.pl/media/2021/05/Diagnostyka‑COVID‑19‑%E2%80%93‑Aktualizacja‑Zalecen‑wersja‑2.1‑27‑maja‑2021‑r.pdf

poznawcze, depresję, ból głowy, objawy ze strony przewodu pokarmowego, narządu ruchu i zmysłów, zespół suchości, ból stawów, ból mięśni, wypadanie włosów. U 1–3% osób dolegliwości utrzymują się >12 tyg.

Do ciężkich powikłań zakażenia SARS-CoV-2 należą także zaburzenia neurologiczne (w tym encefalopatia, neuropatie, poinfekcyjne zapalenie mózgu, zespół Guillaina i Barrégo, uogólnione mioklonie, zespół tylnej odwracalnej encefalopatii [PRES]), zapalenie mięśni, zapalenie mięśnia sercowego, powikłania o podłożu zapalnym i autoimmunizacyjnym. Ciężkim powikłaniem COVID-19 u dzieci, które może również wystąpić u młodych dorosłych, jest PIMS-TS (wieloukładowy zespół zapalny u dzieci po przechorowaniu COVID-19 [pediatric inflammatory multi‑ system syndrome temporally associated with SARS‑CoV‑2]). Objawy PIMS-TS pojawiają się 2–4 tyg. po zakażeniu (również o łagodnym przebiegu), zawsze występuje gorączka trwająca kilka dni, ponadto mogą wystąpić: ból brzucha, wymioty, biegunka, osutka, zapalenie spojówek, zaczerwienienie i wysychanie czerwieni wargowych, język truskawkowy, obrzęk rąk i stóp, znaczne osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych, ból głowy, ból gardła. Obraz kliniczny może przypominać chorobę Kawasakiego, z powstawaniem tętniaków tętnic wieńcowych. U dorosłych stwierdza się zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego oraz dysfunkcję wielonarządową (w tym serca), natomiast układ oddechowy nie jest objęty procesem chorobowym lub zmiany są niewielkie.

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze

1. Identyfikacja czynnika etiologicznego (ryc. XI.D.15-3): 1) badania molekularne – podstawową metodą diagnostyczną jest wykrywanie materiału genetycznego wirusa (RT-PCR). Badanie pozwala na wykrycie szeregu genów SARS-CoV-2 (m.in. N, E, S, RdRP, ORF1ab).

W Polsce wykrycie pojedynczego genu pozwala na laboratoryjne potwierdzenie przypadku zakażenia. Materiałem do badania są: próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych u chorych zaintubowanych (aspirat tchawiczy [TTA] lub płyn z płukania oskrzelowo -pęcherzykowego [BALF]; największa czułość), nieindukowana plwocina (czułość 87,5%), wymazy z nosowej części gardła