I cateteri venosi
La prevenzione delle infezioni inizia dal nostro pensiero
Il cambiamento è alla base di ogni condizione naturale Pensare al cambiamento Attraverso Molteciplicità di possibilità Diversità delle idee
Conoscere cosa Tecniche di asepsi Nuovi materiali Prelievi colturali Prev.ne occlusioni Caratteristiche del presidio Teniche d’inserimento Fattori predisponenti
Pensare come Processo assistenziale Adeguamento delle risorse Valutazione tempi e terapia Scelta del miglior presidio Care giver/autocura
Tecniche di asepsi
• Maggior sensibilità al lavaggio delle mani • Applicazione dell’asepsi dal momento dell’introduzione alla gestione quotidiana • (linee infusionali,hub, utilizzo disinfettanti, periodicità delle medicazioni,som.ne farmaci……)
Si può mantenere il principio con la possibilità di cambiare la struttura
Il risultato dipende dall’insieme delle scelte e delle azioni e quindi dalla coscienza della responsabilità di ognuno nei diversi momenti del processo.
A chi PerchĂŠ Cvp/cv c
Cosa come
•Visione completa del paziente • -diagnosi • -prognosi • -condizioni cliniche • -condizioni vascolari • -condizioni di vita
Il motivo e quindi il bisogno che è alla base dell’inserimento di un dispositivo vascolare Caratteristiche delle infusioni e/o farmaci da infondere Durata e periodicità della terapia Precedenti accessi vascolari qualità di vita
Il principio fondamentale del prendersi cura è la tutela, occorre che di questo sia parte fondamentale la tutela del patrimonio venoso del paziente • perché esauribile (sia periferico che centrale) • Perché ne dipende la sopravvivenza del paziente ( sindromi intestinali croniche, dialisi)
L’accesso vascolare e il dispositivo vascolare sono la vita per la persona
Fattori relativi alla terapia Osmolarità mosm/ml ≤500 0
Danno intima vasale
pH si
no ≥50 0
≤5
59
≥9
Cateterismo centrale
Cateteris mo periferic o
≤7g g
Aghi ca nula
Durata terapia
>7g <4 sett
Mid line
≤4 settimane Cvc breve ternine picc
≥4 settimane Picc Tunnellizz ati port
-Tecniche di asespsi Riguardano lâ&#x20AC;&#x2122;inserimento e la gestione -Scelta dei disinfettanti e dei materiali -Tecnche di inserimento
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infezioni degli accesi venosi si distinguono in: Infezioni locali Infezioni della emergenza cutanea Infezioni della tasca Infezioni del tunnel
Infezioni sistemiche
Infezioni della emergenza cutanea â&#x20AC;˘ Eritema, dolorabilitĂ , indurimento, e/o essudato purulento entro 2 cm dal punto di emergenza cutanea del catetere
Infezioni della tasca Eritema e/o necrosi della cute sovrastante il reservoir di un sistema venoso totalmente impiantabile, oppure essudato purulento nella tasca sottocutanea dove è alloggiato il reservoir
Quando si parla di decubito del gripper sulla cute ci si riferisce alla lesione che l’ago (non le alette) attraverso i micro movimenti e le trazione agisce sulla cute lesionandola. L’integrità della cute sovrastante il reservoir determina la possibilità di accedervi ed il suo utilizzo.
Infezioni del tunnel Eritema, dolorabilitĂ , e/o indurimento dei tessuti sovrastanti il tratto sottocutaneo di un catetere esterno tunnellizzato
Sorveglianza massimale – uso delle maggori barriere di sterilità durante l’inserimento dei c.v.c.: clinical and economic outcomes. (Hu, Clin Infect Dis. 2004) – Uso delle maggiori barriere di sterilità per la prevenzione dele infezioni : a systematic evidence-based review. (Hu, Am J Infect Control 2004) – Eliminazione delle infezione catetere correlate nelle unità di terapa intensiva (Berenholtz, Crit Care Med 2004) – Prevenzione delle infezioni catetere correlate mediante procedure non tecnologiche (Gnass, Infect Control Hosp
Nuove strategie • L’antisettico cutaneo ideale • Lock con nuove sostanze antisettiche • Cateteri medicati • Biopatch • Sutureless devices • Needleless systems • La medicazione ideale
Antisettico ideale â&#x20AC;˘Clorexidina 2% -BCSH british committee for standard in haematology 2006 -Epic 2007 national evidencebased guidlines for prevention health care associated infection Rnao registred nurses association of ontario 2005
Lock con nuovi antisettici • EDTA tetrasodico (Kite, J Clin Microbiol 2004) • Taurolidine (Koldehoff, Int J Antimicrob Agents 2004) • Linezolid e eperezolid (Curtin, Antimicrob Agents Chemother 2003)
Cateteri medicati â&#x20AC;˘ Cateteri coated â&#x20AC;˘ Cateteri a rilascio di ioni
Biopatch = Medicazioni giĂ pronte con clorexidina
biopatch Applicazioni ‘ragionevoli’ per la prevenzione delle contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi: - CVC ‘acuti’ a breve termine - CV a medio termine tipo Midline - CVC a medio termine tipo PICC - CVC a medio termine tipo Hohn - CV periferici ‘corti’ tipo agocannula in età pediatrica (?)
• Razionale: ridurre la contaminazione ‘extraluminale’, ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito di ingresso • Studio prospettico randomizzato multicentrico (Maki 2000 – soltanto abstract): – efficacia nel ridurre le CRBSI – non evidenza di induzione di resistenza alla clorexidina
Dubbia utilità: - CV periferici ‘corti’ tipo agocannula nell’adulto (vanno comunque rimossi entro 72 – 96 ore) - CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio contaminazione per via extraluminale è minimo) - Ago di Huber inserito nel port (rischio contaminazione è minimo)
Preferibilmente associato allâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di medicazioni trasparenti: SOSTITUZIONE SETTIMANALE
Sistemi di fissaggio
statlock
â&#x20AC;˘ Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC, Midline, cateteri esterni tunnellizzati
â&#x20AC;˘ Il 67% delle agocannule poste nellâ&#x20AC;&#x2122;adulto si dislocano o si complicano prima delle 96 ore â&#x20AC;˘ Il 65% delle infezioni degli accessi venosi centrali non tunnellizzati provengono da contaminazione del sito di emergenza (e sono potenzialmente favorite da micromovimenti del catetere o
Fissaggio con cerotti • Svantaggi – Fissaggio di breve durata – Non affidabili: rischio di dislocazione – Alto rischio di contaminazione batterica (74% dei cerotti: contaminati dopo 24 ore) – Lesivi/irritanti per la cute, sia durante il fissaggio che alla rimozione (danni epidermici nel 65%) – Lesivi per i guanti dell’operatore (40%!) e per il catetere – Fissaggio lungo/indaginoso/non ‘standardizzato’ Ricordare che i cerotti (come anche i punti di sutura) consentono micro-movimenti del catetere, con un ‘va e vieni’ fuori e dentro la cute, che favorisce: – Infezione
Fissaggio con medicazioni trasparenti
• Vantaggi – Contemporaneamente: metodo di fissaggio + metodo di medicazione – Permette di visualizzare lo exit site – Ideali su cute delicata che non tollera bene i punti di sutura o i cerotti tradizionali (neonato, bambino) Svantaggi Fissaggio di breve durata (sostituire ogni settimana) Costo elevato Controindicati su cute ‘patologica’
• Inadatte per fissaggio di accessi centrali nell’adulto o per fissaggio di accessi a medio lungo termine • Ideali per fissare agocannule nell’adulto (1 medicazione = 7gg: sufficiente per la intera durata di una agocannula) e per fissare accessi a breve termine in età pediatrica
Fissaggio con punti di sutura • Svantaggi – Costo elevato – Rischio di puntura accidentale per l’operatore – Rischio elevato di infezione (effetto ‘va e vieni’ del catetere fuori e dentro la cute; infezione che insorge dal punto di sutura nella cute) – Dislocazione da basculamento se il catetere è morbido (Hohn) – Lesione dei tessuti: micro-decubito – Lesione del catetere – Discomfort per il paziente – Richiede know-how dell’operatore
Inadatti per le agocannule Utili per fissare le alette di accessi centrali a breve termine, o le alette di accessi a mediolungo termine, specialmente quando si teme la dislocazione (paziente non collaborante, cute patologica, etc.) Da evitare nel bambino/neonato Preferire fili monofilamento (es. nylon) Mai â&#x20AC;&#x2DC;strozzareâ&#x20AC;&#x2122; la cute
Sutureless devices (Statlock) • Vantaggi – Al contrario di cerotti e suture, sono espressamente progettati per il fissaggio – Fissaggio affidabile: massima adesività rispetto al cerotto (rispetto alla sutura: non permette basculamento) – Non lesivo per la cute – Riduce il rischio infettivo e trombotico (impedisce il ‘va e vieni’ ) – Permette di lasciare esposto alla ispezione lo exit site – Fissaggio più rapido rispetto alla sutura –
• Svantaggi – Costo più elevato rispetto ai cerotti – Da sostituire ogni 7-10 gg – Non applicabili se il catetere non ha aletta (es.: Broviac, Hickman) – Richiede minimo know how: applicazione corretta dello Skin Prep prima dello Statlock vero e proprio
• Costo ‘apparentemente’ elevato, in realtà si traducono in un RISPARMIO: – Riduzione dislocazioni – Riduzione infezioni – Riduzione punture dell’operatore – Aumento del tempo medio di permanenza dei cateteri Ideali per tutti gli accessi centrali a breve termine, e per tutti gli accessi a medio e lungo termine Particolarmente indicati per PICC e Midline, ma anche per la aletta dei Groshong e degli Hohn Da utilizzare – idealmente - in associazione con le medicazioni trasparenti (sostituzione di entrambi ogni 7 giorni) e con il Biopatch
• L’utilizzo dei sistemi di fissaggio senza punti è raccomandato anche dalle line guida del BCSH 2006 • Epic 2007 • RNAO 2005
Needleless systems • Cappucci a valvola o ‘needleless systems’ o ‘sistemi chiusi senz’ago’
• Studi effettuati sull’uso dei sistemi senza ago Prevention of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients using a disinfectable, needle-free connector: a randomized controlled trial. (Yebenes, Am J Infect Control 2004) • A randomized, prospective clinical trial to assess the potential infection risk associated with the PosiFlow needleless connector. (Casey, J Hosp Infect 2003) • Intravenous care: the benefits of closedsystem connectors. (Cheeseman, Br J Nurs 2001)
• A questo aggiungiamo la
medicazione
Differenze di medicazioni
Medicazioni trasparenti • Vantaggi – Visibilità del sito di inserzione – Adesività: fissaggio del catetere (importante per i cateteri venosi periferici): minore rischio di dislocazione – Protezione da secrezioni – Possibilità di medicazione settimanale – Utilizzo ideale in associazione con feltrini alla clorexidina
Nuovi presidi utili per la medicazione • Feltrini alla clorexidina – Biopatch
• Sistemi di fissaggio senza punti di sutura – Statlock
• Medicazioni trasparenti semipermeabili – Tegaderm, Opsite, IV 3000, Biocclusive….
………….ma…………. quando non è possibile utilizzare la medicazione ideale non dimenticare i principi base che comunque rimangono il fondamento per la prevenzione delle infezioni dal momento dell’introduzione alla gestione delle soluzioni . Nel processo di cambiamento apportare una
Il modo migliore per proteggersi è capire Marie france hirigoyen