Your Doctor #102

ВАШ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

ПОНАДОБИТСЯ ВРАЧ – «ВАШ ДОКТОР» ВСЕГДА РЯДОМ

ГАСТРИТ КАК ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ 5 ФАКТОВ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГАСТРИТА И ЯЗВЫ И СОВРЕМЕННЫХ СПОСОБАХ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

ПРОФИЛАКТИКА ДЕПРЕССИИ: ГОВОРИМ О ПРИЧИНАХ ПЛОХОГО НАСТРОЕНИЯ

СТРАШНЕЕ КОРОНАВИРУСА

ОТКУДА ВЗЯЛИСЬ СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНЫЕ БАКТЕРИИ И МОЖНО ЛИ ОТ НИХ СПАСТИСЬ

ИНСОМНИЯ:

ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ВИДЫ БЕССОННИЦЫ

3049 Ocean Parkway Brooklyn, NY 11235

Внутренняя сторона передней обложки

1068 48 Street Brooklyn, NY 11219

NYC - 50¢ • За пределами NYC - цена договорная

ЭМИЛИЯ СТРОГОВ, DPM ХИРУРГ - ПОДИАТРИСТ

718-436-4306

№102

ЭМИЛИЯ ЭМИЛИЯСТРОГОВ, СТРОГОВ,DPM DPM Medical Medical Degree Degree New New York York College College of Podiatric of Podiatric Medicine Medicine Residency Residency in podiatric in podiatric surgery surgery Maimonides Maimonides Medical Medical Center Center Board Board Certi�ied Certi�ied Physician Physician In Podiatric In Podiatric Orthopedics Orthopedics

а а т т ы ы п п о о т т е е л л 5 5 2 2 е е е е ББолол ! ! е е к к и и р р е е м м А А в в ы ы т т рарбаобо

• ÃÐÈÁÊÎÂÛÅ • ÃÐÈÁÊÎÂÛÅ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÍÎÃÒÅÉ ÍÎÃÒÅÉ È ÊÎÆÈ È ÊÎÆÈ • ÓØÈÁÛ, • ÓØÈÁÛ, ÏÅÐÅËÎÌÛ, ÏÅÐÅËÎÌÛ, ÍÅÂÐÎÌÀ ÍÅÂÐÎÌÀ

• ÕÈÐÓÐÃÈß • ÕÈÐÓÐÃÈß ÑÒÎÏÛ ÑÒÎÏÛ • ÏËÎÕÀß • ÏËÎÕÀß ÖÈÐÊÓËßÖÈß ÖÈÐÊÓËßÖÈß ÊÐÎÂÈ ÊÐÎÂÈ • ÏßÒÎ×ÍÛÅ • ÏßÒÎ×ÍÛÅ ØÏÎÐÛ, ØÏÎÐÛ, ÂÐÎÑØÈÅ ÂÐÎÑØÈÅ ÍÎÃÒÈ, ÍÎÃÒÈ, ÌÎÇÎËÈ, ÌÎÇÎËÈ, ÁÎÐÎÄÀÂÊÈ ÁÎÐÎÄÀÂÊÈ

• ÀÐÒÐÈÒ • ÀÐÒÐÈÒ È ÏÎÄÀÃÐÀ È ÏÎÄÀÃÐÀ

1068 1068 4848 STREET, STREET, BROOKLYN, BROOKLYN, NYNY 11219 11219

3049 3049 OCEAN OCEAN PKWY, PKWY, BROOKLYN, BROOKLYN, NYNY 11235 11235

СОВРЕМЕННЫЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР под руководством докторов:

ÌÛ ËÅ×ÈÌ:

ÌÀÉÊË ÊÐÅÉÍÅÐ, DPT DOCTOR OF PHYSICAL THERAPY

• Боли в шее • Боли в спине • Защемление седалищного нерва ÞËÈß ÐÎÉÁÅÐÌÀÍ, OTR/L • Артриты • Радикулит • Остеохондроз OCCUPATIONAL THERAPIST • Грыжи диска • Фибромиалгия ÊÎÌÏËÅÊÑ ËÅ×ÅÁÍÛÕ ÏÐÎÖÅÄÓÐ: • Боли в спине при беременности и после родов • Ортопедические травмы • Комплексное лечение позвоночника • Производственные травмы (Workers’ Compensation) • Лечебный массаж / Мануальная терапия • Спортивные травмы • Реабилитация после операций • Механическая вытяжка позвоночника • Онемение конечностей • Травмы рук • Лечебная физкультура •Холодный лазер • Туннельный синдром кисти / руки • Электротерапия •Ультразвук • Эпикондилит локтевого сустава (внешний и внутренний) • Ударно-волновая терапия • Растяжения связок, сухожилий • Переломы • Кинезиотейпирование • Неврологические заболевания (восстановление после • Специализированная реабилитация рук инсульта, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) • Изготовление индивидуальных ортезов для • Детские ортопедические cуставов верхних конечностей

ÍÎÂÈÍÊÀ!

ÓÄÀÐÍÎ-ÂÎËÍÎÂÀß ÒÅÐÀÏÈß:

• Пяточная шпора / плантарный фасциит • Туннельные синдромы кисти / руки • Эпикондилит локтевого сустава (внешний и внутренний) • Боли в суставах • Заболевания сухожилий и связок • Триггерные и мышечно-тонические боли • Миофасциальный синдром, отложение солей Ïðèíèìàåì âñå îñíîâíûå ñòðàõîâûå ïëàíû, âêëþ÷àÿ Workers’ Compensation. Îôèñ îòêðûò ñ ïîíåäåëüíèêà ïî ñóááîòó

Содержание Диабетическая стопа

4

Гастрит как инфекционная болезнь

6

Инсомния: причины, лечение и виды бессонницы

10

Тканевая инженерия сердца

12

Почему у людей разный болевой порог?

14

«Тише едешь — дальше будешь» не всегда работает: насколько опасно затягивать лечение катаракты

16

5 мифов о раке

20

7 психических расстройств современности

22

Интересные факты о стоматологии

24

Инсульт: причины и симптомы

26

Профилактика депрессии: говорим о причинах плохого настроения

28

Страшнее коронавируса

30

Виды боли и обезболивающие средства

32

Анемия: симптомы и лечение

34

Стволовые клетки: кому это нужно

36

Геропротекторы: как замедлить старение с помощью лекарств

38

Щитовидная железа: функции и болезни

40

Надпочечники: функции железы и причины заболеваний

42

TERMS AND CONDITIONS OF USE: TERMS AND CONDITIONS OF USE: “Your Doctor” magazine is an editorial-type medical journal whose content is provided by Toro Express Publishing and other sources (including websites).

DISCLAIMER: “Your Doctor” magazine is published only for the purpose of educating its users. No material published in this publication should be considered or used as medical advice, diagnosis or treatment. The opinions presented in “Your Doctor” magazine are intended to increase the knowledge of its users in the field of health care and medical problems they face in their daily life and health care.

2

“Your Doctor” magazine recommends that readers always consult a doctor or other qualified healthcare professional with questions regarding their personal health or medical condition. Never neglect, avoid or delay seeking advice from your doctor or other qualified healthcare professional because you have already read about it in “Your Doctor” magazine. If you have (or suspect you have) any medical problem or condition, see a qualified healthcare professional as soon as possible.

WARRANTIES AND LIMITATION OF LIABILITY: We do not make any express or implied warranties, representations or endorsements of any kind whatsoever with regard to the magazine, or with respect to any information, product, service, merchandise or other material provided in or through this magazine. we do not warrant or guarantee the accuracy, completeness, correctness, timeliness or usefulness of any information, products, services, merchandise or other material provided through the «Your Doctor» magazine.

We are not liable to any reader or anyone else for any decision made or action taken based on their reliance upon the information contained in the «Your Doctor» magazine.

Published by: Taurus Express e-mail: yourdoctorusa@gmail.com Copyright © 2021 All rights reserved Distributed by male in New York (Brooklyn, Staten Island, New Jersey) Printed in the U.S.A. Editor-in-chief: Michael Miller Graphic Design: Alexei Sidorenco Marketing & Аdvertising: Gennadiy Sklyarevskiy 917-519-2451 • genas20@hotmail.com УСЛОВИЯ И ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: Журнал “Ваш Доктор” является редакционного типа медицинским журналом, содержание которого предоставляется Toro Express Publishing и другими источниками (включая веб-сайты). ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Журнал «Ваш доктор» издается только с целью обучения его читателей. Никакие материалы, опубликованные в этом издании, не должны рассматриваться или использоваться в качестве медицинских рекомендаций, диагностики или лечения. Мнения, представленные в журнале «Ваш доктор», предназначены для расширения знаний его пользователей в области здравоохранения и медицинских проблем, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Редакция журнала “Ваш Доктор» рекомендует читателям во всех случаях обращаться к врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику с вопросами касающимися их персонального здоровья или медицинского состояния. Никогда не пренебрегайте, не избегайте и не откладывайте обращение за советом к вашему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику на том основании, что вы уже прочитали об этом в Журнале “Ваш Доктор». Если у вас есть (или вы подозреваете, что у вас есть) какая-то медицинская проблема или состояние, обратитесь к квалифицированному медицинскому работнику незамедлительно.

ДОКТОРА / НЬЮ-ЙОРК ДИРЕКТОРИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ №102 • АПРЕЛЬ • 2021

46 стр.

ГАРАНТИИ И ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Мы не даем (и не подразумеваем) никаких гарантий, не выражаем одобрения и не представляем ничего из того, что касается содержания нашего журнала или любой информации, продукта, услуги, товара или других материалов, приведенных в журнале. мы не гарантируем и не ручаемся за точность, полноту, правильность, своевременность или полезность любой информации, продуктов, услуг, товаров или других материалов, представленных в журнале. Мы не несем ответственности перед любым читателем или другим лицом за любое решение или действие, предпринятые на основе информации, содержащейся в журнале “Ваш Доктор».

3

ПОДИАТРИЯ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Диабетическая стопа – это одно из осложнений сахарного диабета. Согласно определению ВОЗ, диабетическая стопа – это язва мягких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и снижением местного кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Причиной развития данного осложнения являются три основных фактора, которые характеры для сахарного диабета: ●● Микроангиопатия – это патология капилляров – мелких кровеносных сосудов, которая заключается в нарушении местного кровообращения в стопе. Это приводит к образованию омертвения определенного участка ткани - гангрене. ●● Нейропатия – это патология нервных волокон и нервов на конечности. Она проявляется ощущением мурашек и покалывания в стопе, понижением чувствительности кожи. ●● Остеоартропатии – это патология костной ткани. При сахарном диабете отмечается повышенное выведение солей кальция из костной ткани, что приводит к деформациям стопы. При деформации стопы значительно уменьшается ее площадь опоры, из–за чего наиболее выступающие участки стопы испытывают повышенное давление и являются источником образования язв. Данные факторы приводят к тому, что пациент не замечает мелких ссадин, порезов и травм стопы. В результате в эти раны попадает инфекция, которая начинает там размножаться. Ухудшение местного кровоо-

4

бращения играет благоприятную роль в снижении иммунитета. Формируется язва, с отделяемым, которое обычно бывает гнойным. Края такой раны подрытые. Она начинается чаще всего с небольшого красного пятнышка, которое потом постепенно чернеет – образуется некроз (гангрена). Диабетические язвы очень трудно поддаются лечению самым основным и главным моментом лечения таких язв является даже не местное лечение, а коррекция уровня сахара крови. Поэтому лечение диабетической стопы должен проводить хирург вместе с эндокринологом.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Как уже сказано, основа лечения диабетической стопы – коррекция уровня сахара крови и улучшение обмена веществ. Эта часть лечения должна контролироваться эндокринологом. Обычно, эта коррекция проводится с помощью инсулина.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ

Обычно оно заключается в иссечении омертвевших участков ткани, очищении раны от гноя. Это проводится с помощью ежедневных перевязок, проводимых с антисептическими

растворами. Очень часто такие язвы характеризуются тем, что их дно покрыто фибрином – плотной пленкой белесоватого цвета. Для ее удаления применяются специальные ферменты, которые растворяют эту пленку, а также разжижают густой гной, что облегчает его удаление во время перевязок. Оперативные вмешательства при диабетической стопе обычно проводятся под местной анестезией. Кроме того, в комплексе лечения диабетической стопы обязательно входят средства, улучшающие кровообращение, обмен веществ, повышающие иммунитет. В настоящее время очень популярны специальные перевязочные материалы, которые применяются не только для лечения диабетических язв, но и других ран, например, ожоговых поверхностей. Такие раневые покрытия не прилипают к ране, и при их снятии не оказывается дополнительная травматизация заживающей ране. Эти повязки могут содержать различные лекарственные средства, например, антибиотики, антисептики, ранозаживляющие средства, ферменты, растворяющие гной и фибрин.

ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТИЧЕСКИХ ЯЗВ

Комплекс профилактических мероприятий Для профилактики образования диабетических язв стопы рекомендуется комплекс мероприятий по уходу за стопами: ◊ Ежедневно проводите осмотр кожи стоп. Желательно даже применять для этого маленькое зеркальце, осматривая с его помощью подошвы на наличие царапин, порезов, ранок, пятнышек, трещин, сухости кожи или раздраженности. ◊ Припудривайте кожу между пальцами стоп. Это способствует уменьшению влажности в этой области, что снижает риск развития грибковой инфекции. ◊ Ежедневно мойте ноги теплой водой и мягким мылом. После этого насухо их вытрите. ◊ Не рекомендуется подстригать края ногтей, закругляя их. Это способствует формированию вросшего ногтя. ◊ Храните ноги всегда в тепле. Для этого нужно носить носки. ◊ Желательно полностью исключить курение табака, так как оно ухудшает периферическое кровообращение. Кроме того, нежелательно сидеть со скрещенными ногами.

DR. MONA KHOURY, DPM DR. RICHARD ARNOWITZ, DPM

 ÎÔÈÑÅ ËÅ×ÀÒ:

ЕСЛИ ВАШИ НОГТИ ИЗМЕНИЛИ ЦВЕТ ИЛИ ОНИ СТАЛИ ТОЛСТЫМИ, УГОЛКИ НОГТЕЙ УГЛУБИЛИСЬ В КОЖУ И БОЛЯТ, ВЫ ЧУВСТВУЕТЕ ОНЕМЕНИЕ И, ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ “ДА” НА ВСЕ ВОПРОСЫ

ЗВОНИТЕ СЕЙЧАС! ПРИНИМАЕМ ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СТРАХОВОК

• артрит • косточки на больших пальцах • искривленные пальцы • шпоры на пятках • плоскостопие • вросшие, деформированные ногти • проблемы ног, связанные с диабетом и с преклонным возрастом • кожные заболевания • растяжение связок • спортивные травмы • мозоли, наросты, бородавки

Индивидуально изготовленные стельки для детей и взрослых. Мы специализируемся в лечении людей, страдающих диабетом, оказываем помощь при болях в пятках, опухших лодыжках. Лечим детей, выезжаем на дом. Операции по коррекции ног, ортопедическое лечение.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРИТ КАК ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ 5 ФАКТОВ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГАСТРИТА И ЯЗВЫ И СОВРЕМЕННЫХ СПОСОБАХ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Пища в организме человека или животных через пищевод проходит в желудок, из желудка попадает в кишечник, и остатки выводятся наружу. Система эта известна и характерна тем, что на пути следования пищи происходит изменение рН, или кислотности среды. За счет этого достигается глубокое переваривание пищи.

1. МЕХАНИЗМ РАБОТЫ ЖЕЛУДКА

В желудке, как все хорошо знают, много кислоты в форме соляной кислоты. Дальше пища попадает в кишечник, где эта кислота нейтрализуется, в кишечнике у нас уже слабощелочное содержимое, и, таким образом, переваривание и усваивание происходит по другим механизмам в кишечнике, нежели в желудке. Естественно, загнав столько соляной кислоты в желудок, несложно предположить, что желудку от этого хорошо не будет. Представьте, что вы на язык себе капнете каплю соляной кислоты — вам будет очень и очень больно. Поэтому в желудке есть специальные механизмы, которые предохраняют собственно желудок и его стенки

6

от избыточной кислоты. Задача стенок желудка — выбрасывать кислоту и одновременно предохранять те клетки, которые кислоту выбрасывают, от разрушения самой этой кислотой. Основным барьером, являющимся «охранителем» желудочной стенки, является слой слизи, в котором есть небольшое количество щелочи, которая, собственно, предохраняет на поверхности желудка всю остальную мышечную стенку желудка от кислоты и нейтрализует ее.

2. ПОСЛЕДСТВИЯ СБОЯ В ЗАЩИТЕ ЖЕЛУДКА

Что происходит, если вдруг по какой-то причине эта защита нарушена? А причин на то может быть достаточно

много и разнообразных. Как правило, происходит воспалительная реакция внутри желудка, в результате которой частично этот защитный барьер начинает разрушаться. Если он просто разрушается и там происходит какая-то местная нежелательная воспалительная реакция, мы называем это гастрит. Признаки гастрита все знают: ощущение жжения в желудке, боли. Если этот процесс идет дальше, то в том месте, где у нас была изначально воспалительная реакция, происходит более сильное разрушение стенки желудка, вплоть до того, что могут образовываться «вмятины и впадины» — это состояние мы называем язвой. Язва — это, грубо говоря, затянувшийся гастрит, который приводит к тому, что у нас в месте поражения образуются механические дефекты стенки желудка. Далее развитие язвы может привести к кровотечению, в экстремальном случае — к прободению, то есть эта вмятина превращается откровенно в дырку, которую нужно латать хирургическим путем. Могут быть другие последствия: на месте язвы может образоваться раковая опухоль, и, таким образом, дальше будет происходить злокачественный процесс — то, что мы называем раком желудка.

3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПРОШЛОМ

Все эти болезни желудка давно известны. Бо́льшая часть людей ими или болеет, или болела — это очень распространенное заболевание. Но, к сожалению, до недавнего времени не было достаточно четких и эффективных способов лечения гастритов, язвенной болезни, не говоря уже о раке желудка. Что же использовалось? Использовалась коррекция диеты. В первую очередь исключали те компоненты, которые каким-то образом раздражают стенки желудка и увеличивают секрецию кислоты. Также использовались различные минеральные воды, скажем «Боржоми» — слабощелочная вода. Позднее люди придумали более эффективные средства, нейтрализующие кислоту, которая в желудке. Все это использовали для того, чтобы снизить

ÍÎÂÛÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÉ ËÅ×ÅÁÍÛÉ ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÖÅÍÒÐ ÐÀÍÍßß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ:

ÀËÅÊÑÀÍÄÐ ÁÐÎÄÑÊÈÉ, M.D., PH.D, F.A.G.A. Гастроэнтерология

Director of Endoscopic Surgical Center, Board Certified in Gastroenterology, Hepatology. Fellowship - Gastoenterology SUNY, Kings County Hospital Brooklyn, NY

• ОПУХОЛИ И ПОЛИПЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА • ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ И ДИАРЕЯ • БОЛЕЗНЬ КРОНА И ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ • СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА • ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ • ДИВЕРТИКУЛЕЗ И ДИВЕРТИКУЛИТ КИШЕЧНИКА • ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • ГЕМОРРОЙ, ТРЕЩИНЫ И ФИСТУЛЫ • ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ • ЭЗОФАГИТ (РЕФЛЮКС, БАРРЕТТС) • ГЕПАТИТ В, С, АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ • ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАНКРЕАТИТ • ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС И ОЖИРЕНИЕ

ÊÎÌÔÎÐÒ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÜ ÏÐÎÖÅÄÓÐ ÏÎÄ ÀÍÀÑÒÅÇÈÅÉ:

ÍÈË ÊÀÐËÈÍ, M.D.

Гастроэнтерология - Гепатология St. George’s University School of Medicine. Residency & Chief residency Internal Medicine at Seton Hall University School of Health & Medical Sciences, St Michael’s Medical Center. Gastroenterology fellowship at New York Medical College, St. Joseph’s Regional Medical Center.

GASTROENTEROLOGY CARE 8622 Bay Parkway, Suite 1, Brooklyn, NY 11214

• ГАСТРОСКОПИЯ • КОЛОНОСКОПИЯ • ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ • УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ • ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ УЛЬТРАЗВУК И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • КАПСУЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

718-333-2121

Office Appointment

718-333-9090

Surgical Center

ÏÐÈÍÈÌÀÅÌ ÂÑÅ ÂÈÄÛ ÑÒÐÀÕÎÂÎÊ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

количество кислоты в желудке и таким образом облегчить симптомы гастрита. В 80-е годы появились более эффективные лекарства, которые базировались на наших знаниях о том, каким образом происходит повышение концентрации кислоты в желудке. Есть клетки, которые выбрасывают эту кислоту, в них есть специальные молекулы, являющиеся транспортером протонов. За счет этих клеток происходит, собственно, выделение протонов, то есть кислотных компонентов, в содержимое желудка. А эти клетки регулируются разными факторами, в том числе, например, гистамином, и поэтому блокаторы секреции гистаминов, или блокаторы гистаминовых рецепторов, снижают количество кислоты в желудке. Таким образом, лечение, которое использовалось ранее, было направлено на то, чтобы снизить количество кислоты в желудке и за счет этого добиться некоего терапевтического эффекта — по сути, временного ослабления симптомов. При длительном снижении кислотности происходило — или не происходило — частичное заживание. То есть, в принципе, и гастрит, и язву врачи как-то лечили, но лечили недостаточно успешно, и очень часты были рецидивы этой болезни.

4. АНТИБИОТИКИ КАК СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТА

В 1982 году произошла настоящая революция в этой области. Австралийские ученые открыли бактерию Helicobacter pylori, которая присутствует в желудке, и выдвинули гипотезу, что наличие этой бактерии определяет заболевание гастритом и язвой. Хотя эта бактерия была уже выделена и оха-

8

рактеризована в 1982 году, тем не менее в течение примерно десяти лет научное сообщество в это открытие не верило. И, к сожалению, это надолго затянуло успешное использование препаратов, убивающих эту бактерию, для лечения гастрита и язвы желудка. К счастью, доказательство справедливости этой гипотезы было получено напрямую экспериментальным путем. Если есть бактерии, то их можно убить, и на сегодняшний день для этого разработаны достаточно эффективные средства — антибиотики. Провели простые исследования: больных гастритом или язвой лечили антибиотиками или смесями антибиотиков. И оказалось, что такое лечение действительно эффективно. Причем были разработаны оптимальные схемы, которые базировались на том, что антибиотик, точнее смесь антибиотиков, используется одновременно с одним из тех препаратов, которые блокируют выделение кислоты. Таким образом, снижалось количество кислоты в желудке в процессе лечения, и одновременно убивались микробы, бактерии, получившие название «хеликобактер пилори». После такого одновременного курса противокислотных и противомикробных препаратов излечение наступало чаще, чем в 90% случаев.

5. ЗНАЧЕНИЕ ОТКРЫТИЯ БАКТЕРИИ

Дело в том, что хеликобактер не просто может жить в желудке и хорошо себя чувствовать в сильной кислоте, одновременно она выделяет токсин, уничтожающий те иммунные клетки, которые отвечают как за целостность, так и за противовоспалительные реакции желудка.

Таким образом, эти бактерии снижают иммунные свойства самого желудка, и он становится подвержен атаке чужеродных организмов. И на сегодняшний день эта гипотеза считается абсолютно доказанной, и свидетельством того явилась награда — Нобелевская премия в 2005 году для двух ученых, которые открыли это явление. Почему это очень необычное и очень важное открытие? С одной стороны, оно необычное, потому что его сделали не инфекционисты. И напрямую никто никогда не подозревал, что один человек может другого заразить гастритом. Исследования, которые были проделаны, базировались на совершенно других подходах: люди сначала обнаружили бактерию, а потом показали корреляцию наличия этой бактерии с заболеванием. И второе, что очень важно, на что раньше тратились огромные деньги: лечение гастрита, язв, требующих операционного вмешательства, а также предупреждение рака желудка сейчас достигается достаточно дешевым курсом смеси антибиотиков в сочетании с противокислотными препаратами. Это одно из наиболее важных достижений медицины конца прошлого столетия.

ÊÎÍÑÒÀÍÒÈÍ ÂÀÉÇÌÀÍ, M.D. ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃÈß DIPLOMAT, AMERICAN BOARD OF INTERNAL MEDICINE IN GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY ÎÏÛÒÍÛÉ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒ Â ÎÁËÀÑÒÈ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃÈÈ È ÃÅÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÐÅÇÈÄÅÍÒÓÐÀ È FELLOWSHIP  ËÓ×ØÈÕ ÃÎÑÏÈÒÀËßÕ ÃÎÐÎÄÀ ÍÜÞ-ÉÎÐÊÀ ÓÇÍÀÉÒÅ ÏÎÄÐÎÁÍÅÅ ÑÊÀÍÈÐÓÉÒÅ QR ÊÎÄ

Доктор занимается раней диагностикой и лечением всех гастроэнтерологических проблем, включающих заболевания желудка, пищевода и кишечника. Особое внимание доктор уделяет скринингу предраковых заболеваний толстой кишки и желудка. Он также специализируется в заболеваниях поджелудочной железы и печени. Большой опыт позволяет ему проводить новейшие и высокоточные эндоскопические процедуры, определяющие заболевания на ранней стадии и позволяющие эффективно их лечить.

 ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÓ ÄÎÊÒÎÐÀ ÂÕÎÄÈÒ: • Гастроскопия колоноскопия • Эндоскопический ультразвук и диагностика заболеваний поджелудочной железы (EUS) • Капсульная эндоскопия • Виртуальная колоноскопия • Эндоскопической исследования желчных протоков (ERCP) • Эндоскопическая микрохирургия больших полипов толстого кишечника и желудка (EMR)

ÍÀØÈ ÎÔÈÑÛ: 2753 CONEY ISLAND АVE, BROOKLYN, NY 11235

718-301-8487

8622 BAY PAKWY., STE. 1.

BROOKLYN, NY 11214

718-333-9090

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ:

• Язвенной болезни желудка • Эзофагита • Пищевода Барретта • Болезни Крона • Язвенного колита • Дивертикулеза и дирертикулита • Вирусных гепатитов (B,C) • Панкреатита и опухоли поджелудочной железы • Желудочно-кишечных кровотечений • Синдрома раздраженного кишечника (IBS) • Желчнокаменной болезни • Хронических поносов и запоров • Опухоли и полипов толстого кишечника и желудка • Ожирение печени • Геморроя 4360 HYLAN BLVRD, STATEN ISLAND, NY 10306

718-818-4360

1058 FOREST AVE, STATEN ISLAND, NY 10310

718-818-1058

ÄÎÊÒÎÐ ÏÐÎÂÎÄÈÒ ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÏÎ ÏÎÄÄÅÐÆÀÍÈÞ ÇÄÎÐÎÂÎÃÎ ÎÁÐÀÇÀ ÆÈÇÍÈ, ÓËÓ×ØÅÍÈÞ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß È ÏÎÒÅÐÈ ÂÅÑÀ

СОМНОЛОГИЯ

ИНСОМНИЯ: ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ВИДЫ БЕССОННИЦЫ

СОМНОЛОГИ ОБ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БЕССОННИЦЕ, МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ГИГИЕНЕ СНА Одним из наиболее часто встречающихся как в обычной жизни, так и в клинической практике врачей нарушением сна является бессонница, или правильнее говорить — инсомния. Такое академическое название происходит от латинских терминов in — «внутри», somnus — «сон», то есть «внутри сна». То есть это те расстройства, которые возникают в связи с состоянием сна. Либо это трудности засыпания, либо трудности поддержания сна, например, частые пробуждения, либо раннее утреннее пробуждение, то есть трудности окончания сна. Всё это входит в феноменологию синдрома инсомнии.

10

ВИДЫ БЕССОННИЦЫ

К критериям постановки диагноз инсомнии относят степень удовлетворенности сном, а также наличие достаточного количества времени и условий для сна. И третий критерий — это наличие последствий инсомнии, то есть нарушение дневного бодрствование,

которое возникает из-за нарушения ночного сна. Эти нарушения достаточно разнообразные. Любой невыспавшийся человек может постепенно припомнить их все: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, нарушение взаимодействия в обществе с другими людьми, расстройство настроения, раздражительность, сонливость днём, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулём и на работе, мышечное напряжение, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, обеспокоенность состоянием своего сна. Такое обилие жалоб может быть обусловлено именно недостаточным ночным сном. Если у человека имеются нарушение ночного сна и дневного бодрствования, которое он связывает с нарушением ночного сна, можно ли с уверенностью говорить, что у него синдром инсомнии? Нет, для этого должен выполняться ещё один критерий — это частота наличий растройства сна. По международной классификации расстройств сна, инсомния является настоящей болезнью тогда, когда она повторяется 3 и более раз в неделю. То есть в одну неделю человек 3 ночи плохо спит, в другую неделю — 4, в третью — 5, то это уже инсомния, а если 2 раза — то нет. Инсомнию делят на два вида. Инсомния кратковременная (или чаще её называют острой инсомнией) — это расстройство сна, которое длятся не более 3 месяцев. Инсомния хроническая — это расстройство сна, которое длится более 3 месяцев. Такое деление общепринято, так как считается, что за 3 месяца расстройство сна уже «отрывается» от своей первопричины. Чаще всего причиной острой инсомнии становится стресс, но он не может быть причиной хронической бессонницы. В это время причиной нарушения сна обычно становятся психологические механизмы. Возникает избыточное внимание человека ко сну, «зацикливание» на проблеме своего сна. Человек начинает беспокоиться, что он не уснёт, и от этого действительно не засыпает. Наличие инсомнии может приводить к различным нарушениям деятельности организма. На бытовом уровне всем понятно, что не спать — плохо. Но наличие нарушений здоровья при инсомнии подтверждено научными исследованиями. Было показано, что у больных инсомнией в первую очередь проявляются последствия социальные, оказывающие влияние на других людей или на сферу деятельности человека. Так работоспособность снижается примерно в 2 раза.

Из популяционных исследований известно, что наличие бессонницы ассоциировано с большим риском развития депрессии (в 4 раза увеличивается пожизненный риск развития депрессии у людей, страдающих бессонницей), злоупотреблением алкоголем и лекарственными препаратами. Очень часто человек в первую очередь начинает прибегать к доступным способам улучшения сна, прежде всего — к алкоголю, получая зависимость. Также показано, что при бессоннице увеличивается риск попасть в дорожно-транспортное происшествие для водителей. Это связано с дневными последствиями нарушения сна, когда снижается скорость реакций, ухудшается внимание, нарастает сонливость, и человек становится на самом деле опасным для окружающих. Так называемые медицинские риски бессонницы — угроза для здоровья самого человека доказываются значительно сложнее, чем социальные риски, потому что социальные оцениваются по популяционной статистике, а чтобы оценить медицинские, нужно проводить специальные исследования.

ГИПЕРАКТИВАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ БЕССОННИЦЫ

В настоящее время для объяснения причин бессонницы привлекается гиперактивационная модель. Ее суть заключается в том, что люди, у которых есть инсомния, гиперактивны во всём: их мозг слишком интенсивно работает. Это было показано, например, при проведении исследований методом транскраниальной магнитной стимуляции. Человеку давали стимул в корковую область, которая управляет движением той или иной мышцы, и более сильный ответ получали от людей, страдающих бессонницей, чем людей без каких-либо нарушений. Хотя вроде бы те зоны коры, которые стимулировались, ни коим образом со сном не связаны. Они просто обеспечивают движения рук. Подобного рода гиперактивация отмечается и на других уровнях регуляции деятельности организма, например, у больных инсомнией выявляется преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Симпатическая –часть нервной системы, которая отвечает за стрессовые реакции, за активизацию, а парасимпатическая — наоборот, за отдых. У людей с бессонницей симпатическая часть всегда доминирует, даже в дневное время, и когда они засыпают, независимо от того, в каком из видов сна они находятся, №102 • АПРЕЛЬ • 2021

в медленном или быстром — их нервная система слишком гиперактивирована, отсюда и название модели. На эндокринном уровне у больных инсомнией увеличена секреция кортизола, причём уровень этого гормона, вместо того чтобы снижаться в вечернее и ночное время, наоборот, повышается перед сном, точнее, перед тем, как они ложатся в постель и начинают страдать от нарушения сна. Этот важный гормон, показывающий интенсивность стрессовой реакции, также вырабатывается избыточно. Наличие гиперактивация нервной системы является фоном, она определяет предрасположенность человека к развитию бессонницы. Кроме этого должен присутствовать ещё некий провоцирующий фактор. Чаще всего таким фактором является эмоциональный стресс. Подобные случаи обычно возникают на уровне межличностных взаимодействий, конфликтов: люди что-то не поделили, потом возбуждаются, не спят, думают, что же им делать дальше. Эта стрессовая реакция может на какое-то время вывести человека из «зоны нормального сна», и он какое-то время будет плохо спать. Но потом, когда стрессовая реакция заканчивается, сон восстанавливается.

ИССЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ СНА

Очень удачный термин используется за рубежом — «заученная инсомния», то есть сам себя человек учит плохому, заставляет «не спать». Действие такого поддерживающего фактора может привести к тому, что бессонница из кратковременной, связанной только со стрессом, становится хронической, постоянной, связанной с неправильным поведением человека в отношении своего сна. Он боится своего сна и перестает верить в него. Человек пытается заставить себя спать, и от этого уходит всё глубже и глубже в бессонницу, потом начинает принимать снотворные препараты, привыкает к ним и так далее. Отдельный тип хронической бессонницы — парадоксальная инсомния, когда основная проблема возникает не в самом сне, а в его восприятии, когда человек не чувствует своего сна. Он приходит к врачу и говорит: «Доктор, я никогда не сплю». Доктор говорит: «Нет, вы спите, только не чувствуете этого». Этого человека невозможно переубедить, если не сделать ему исследование сна. Только исследование сна позволяет чётко определить, сколько на самом деле сна у пациента и предположить, почему

он его не чувствует. Чаще всего причина такой недооценки кроется в психологическом феномене, когда человек замечательно запоминает то, что с ним происходит в бодрствовании и не помнит то, что с ним происходило во сне. Если он несколько раз за ночь просыпается, лежит без сна, то наутро он помнит эти периоды. Но если между ними он погружался в состояние сна, эта информация не фиксируется в памяти, и он наутро он ее не вспомнит –остается воспоминание только о бессонной ночи. Соответственно, человек будет считать себя абсолютно правым, в своем мнении и мы его никогда не переубедим, если не проведем объективное исследование сна. Острую инсомнию лечить довольно просто, чаще всего она проходит сама. Когда заканчивается действие стрессового фактора, сон у большинства людей восстанавливается, и к врачу они не приходят. Обычно пациенты приходят в аптеку, просят дать им что-нибудь для сна, им дают сбор успокаивающих трав или лекарство, которое содержит элементы этих лекарственных трав с успокаивающим действием, и проблема разрешается. Иногда они просят что-нибудь «посильнее», им это в аптеке не дают, потому что настоящие снотворные средства отпускаются только по рецептам, а для этого необходим визит к врачу. С лечением хронической бессонницы, которая длится 3 и более месяцев, дело обстоит значительно сложнее, потому что очень часто пациенты мучаются годами и не получают квалифицированной помощи. В итоге, к сожалению, они становятся постоянными потребителями снотворных препаратов с необходимостью постепенного повышения дозы — это называется «феномен привыкания», когда для получения одного и того же эффекта требуется всё большее и большее количество препарата: сначала полтаблетки, потом целая таблетка, потом две, потом четыре и так далее.

ГИГИЕНА СНА

Для лечения хронической инсомнии применяют как лекарственные, так и нелекарственные методики. По международным рекомендациям методом выбора в лечении хронической инсомнии являются нелекарственные методы. Обычно такое лечение начинают не с приема таблеток против хронической бессонницы, а с изменения условий сна.

Окончание на стр. 13

11

КАРДИОЛОГИЯ

ТКАНЕВАЯ ИНЖЕНЕРИЯ СЕРДЦА 5 ФАКТОВ О РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ, ИСКУССТВЕННЫХ ТКАНЯХ И ПЕРСПЕКТИВАХ ВЫРАЩИВАНИЯ СЕРДЦА

дефект связки. Это задача инженерная, биоинженерная, но она уже не фундаментальная с точки зрения биологии. С другой стороны, в последние годы особенно интересны направления, которые работают с тканевой инженерией наиболее важных и очень специализированных органов, таких как сердце.

3. ВЫРАЩИВАНИЕ СТРУКТУРЫ ТКАНЕЙ

Термин «тканевая инженерия» иногда используется как синоним термина «регенеративная медицина». Вообще термин «тканевая», tissue-engineering, возник в последние лет 15, и он отражает факт, что ученые не только стали выделять отдельные клетки, ткани, научились их отрезать, пересаживать, но еще и научились создавать им выбранную структуру.

1. ПЕРЕСАДКА КЛЕТОК

Это значит, что берутся клетки из живого организма, то есть кусочек ткани или какой-то орган, разбирается на отдельные клетки (разбирается он с помощью ферментов, которые уничтожают связи между этими клетками, но клетки при этом не повреждаются, то есть они должны остаться живыми), потом эти живые клетки культивируются, то есть высаживаются на определенную подложку. Интересный факт: клетки для того, чтобы расти и развиваться, должны прикрепиться к какой-то твердой подложке — просто в подвешенном состоянии, в инкубирующей жидкости, они долго не живут. И эти клетки культивируются в течение некоторого времени, а потом они могут быть пересажены, например, на определенную матрицу (или то, что называется по-английски скаффолдами, scaffold), на эти скаффолды наращивается ткань, и потом выра-

12

щивается, собственно, та специализированная ткань, которая была нужна. Она, в принципе, может быть использована как имплант, например, для пересадки человеку. При этом клетки могут браться от человека и пересаживаться ему же; в принципе, может быть ситуация, когда клетки могут быть пересажены от одного человека или от одного вида к особи этого же вида. А могут быть ситуации, когда клетки будут взяты от совершенно другого вида.

2. ИСКУССТВЕННЫЕ ТКАНИ

Почему это вообще может быть важно и интересно? Есть много тканей, которые достаточно легко можно нарастить, то есть где клетки размножаются, где их можно вырастить. Например, это искусственные связки. Можно сделать искусственные связки на полимерных волокнах, то есть взять живые клетки и подсадить их человеку, у которого был

Мы в нашей лаборатории брали клетки сердца новорожденных крысят, которые еще имеют возможность между собой агрегироваться и соединяться в возбудимую сеть после посадки на некий субстрат. Эти клетки сердца крысенка разбирали, потом сажали на субстрат и растили соответствующий слой, полоску сердечной ткани. Далее мы применили полимерные нановолокна, для того чтобы этим клеткам придавать надлежащую форму. Оказывается, клетки, если мы их высадим на полимерные нановолокна определенного типа, распознают эти волокна и ориентируются в своем росте на направления этих волокон и на их расположение. Таким образом, с помощью этих нановолоконных матриц можно задавать структуру той ткани, которую мы хотим вырастить. Но это не более чем подступы к гораздо более интересным вещам, которые становятся возможными только сейчас, в связи с открытием японским ученым Синъя Яманака перепрограммирования клеток.

4. ИСКУССТВЕННАЯ тКАНЬ СЕРДЦА

Говорить о том, чтобы пересаживать, скажем, крысиные клетки человеку или где-то брать человеческие клетки из одного участка сердца и пересаживать в другой, кажется малореальным. А вот открытие Синъя Яманака позволяет делать следующую вещь: клетки могут быть взяты от человека, например из его кусочка кожи, и переведены в так называемое плюрипотентное состояние (то есть этим клеткам, узкоспециализированным, возвращается способность дифференцироваться потом в клетки любого типа в организме; «плюрипо-

тентный» — это значит, что они много чего могут). В этой ситуации тканевая инженерия получает совершенно новый и интересный импульс. Потому что можно взять клетки кожи человека, перевести их в это индуцированное плюрипотентное состояние (в котором они, кстати, могут хорошо делиться и размножаться), довести их до надлежащего количества, потом провести их дифференцировку, скажем, в сердечные клетки или в печеночные клетки, в почечные клетки или в нервные клетки — это зависит от конечной цели. И если сделать, например, сердечные клетки, то после этого из этих сердечных клеток можно создавать импланты, которые фактически будут тканью сердца того человека, у которого эти клетки были взяты. По сути, можно вырастить даже отдельное искусственное сердце, но это очень сложная техническая задача, потому что сердце имеет сложную структуру. Но вырастить полоску сердца — это уже вполне реально. Решение задачи выращивания искусственного сердца — это, конечно, очень важная задача, которая, скорее всего, будет решаться в ближайшее десятилетие.

5. ПЕРСПЕКТИВЫ ИСКУССТВЕННЫХ ТКАНЕЙ

Но даже образование этой полоски имеет огромную роль, потому что на этой полоске сердечной ткани, которая идентична по своим характеристикам сердечной ткани пациента, можно проверить действие сердечных лекарств. И будет сразу видно, как эти лекарства сработают на данном человеке. То есть на такой полоске можно отработать наиболее эффективный подбор антиаритмика для этого человека. Аналогично, если создать подобный кусочек ткани из печеночных клеток, то можно подобрать лекарства-гепатопротекторы или восстанавливающие лекарства, которые будут работать наиболее эффективно для конкретного пациента. Поэтому в ближайшее время такая пациентоориентированная фармакология, наверное, будет очень активно развиваться. И я думаю, что в не очень отдаленном будущем это будет очень важное направление в современной фармакологии. И здесь, как всегда, тканевая инженерия сочетается и с полимерной химией, и с самыми новыми методами молекулярной биологии, и с современной фармацевтикой, то есть в данном случае синтез наук будет наиболее эффективен. №102 • АПРЕЛЬ • 2021

Продолжение. Начало на стр. 10

ИНСОМНИЯ: ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ВИДЫ БЕССОННИЦЫ

Врач вначале смотрит, соблюдаются ли самые простые правила, которые должны способствовать сну. Эти правила называются правилами гигиены сна. Это, например, определенное время укладывания в постель, время подъёма утром (так называемый режим сна). Рекомендуется, и не зря, чтобы человек ложился спать и вставал в определённое время, не изменяя свой распорядок. Это нужно для формирования своего рода условного рефлекса на засыпание. Условный рефлекс, открытый Иваном Петровичем Павловым, работает и в области организации сна. Требованием гигиены сна является обеспечение нормального окружения сна — кровать не должна быть слишком жёсткой, в комнате не должно быть слишком светло, не должно доноситься избыточного шума — чтобы было комфортно. Также в понятие гигиены сна входят элементы подготовки ко сну. Это значит, что не стоит перед укладыванием в постель переедать, употреблять активирующие субстанции — алкоголь, никотин, кофе (некоторые авторы даже шоколад относятся к активирующим субстанциям), для того чтобы не противодействовать успокоению, которое должно приводить ко сну. Также не рекомендуется активно заниматься физической или умственной деятельностью перед укладыванием в постель (хотя бы за час). В понятие гигиены сна также входит регламентация того, что можно в постели и чего нельзя. Вообще после укладывания в постель делать нельзя ничего, за исключением активности, связанной с продолжением рода. Другие виды активности представляют собой нарушение гигиены сна, поскольку приводят к активации нервной системы и препятствуют расслаблению и засыппанию. В первую очередь врач смотрит, соблюдает ли пациент правила гигиены сна, корректирует их, а затем возможно назначает применение так называемых методик когнитивно-поведенческой терапии. Вообще когнитивно-поведенческая терапия относится в разделу психотерапии и должна

проводиться специально обученными людьми. Однако в данном случае речь идёт не о самой психотерапии, а об использовании некоторых техник, взятых из этой практики. Наиболее известной методикой когнитивно-поведенческой терапии, применяемой при нарушениях сна, является метод ограничения внешней стимуляции, когда врач рекомендует убрать все раздражающие, возбуждающие его предметы или факторы — яркий свет, тикающие часы и т. д., то есть максимально обеспечить комфортное окружение сна. Кроме таких простых рекомендаций, в эту методику входит еще одна очень важная, касающаяся того, стоит или не стоит «вылёживать» в постели ночью, если совсем не спится. Пациенту дается рекомендация в этом случае вставать, заниматься какими-либо делами, когда же наконец-то появится сонливость, то ложиться обратно в постель. Однако утром вставать ему нужно будет в одно и то же время не зависимо от полученного количества сна. Таким образом достигается увеличение «давления сна» на следующий вечер и ночь, что обеспечивает более качественный сон. Существуют и другие методы когнитивно-поведенческой терапии, применяемые для лечения хронической инсомнии. Обычно у врача имеется свой «арсенал» методик, которые он компонует в подходящую схему и оформляет это в памятку или брошюру, которую выдает больному. Такого рода методики получили название библиотерапии — «лечение книжкой». Далее врач объясняет содержимое этой брошюры пациенту, торжественно ее вручает и потом через какое-то время вызывает на повторный прием, чтобы проследить, выполняет пациент эти рекомендации или не выполняет, хватило ему этого метода для улучшения сна или не хватило. Если же когнитивно-поведенческая терапия не помогает, то в действие вступают уже лекарственные препараты.

13

ФИЗИОТЕРАПИЯ

ПОЧЕМУ У ЛЮДЕЙ РАЗНЫЙ БОЛЕВОЙ ПОРОГ? О ПОНЯТИИ БОЛЕВОГО ПОРОГА И ФАКТОРАХ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ Болевой порог — это не совсем конкретное понятие. То, что под этим термином понимают пациенты и врачи, несколько различается. Пытаясь суммировать и обобщить понятие болевого порога, мы получим условную степень воздействия на организм человека, при превышении которой мы ощущаем то, что называется болью. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с текущим или возможным тканевым повреждением, либо описываемое в терминах такого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли, IASP). Значение болевого порога для практической жизни несколько преувеличено. Так, в научно-исследовательской деятельности это важный показатель в ряде работ, вместе с которым исследуют порог возникновения болевого ощущения, порог переносимости боли, порог температурной боли, порог прессорной боли. Также оценивают порог возникновения защитных рефлексов, возникающих в ответ на управляемое по силе болевое раздражение (ноцицептивный флексорный рефлекс, мигательный рефлекс). В практической медицине подобные методики исследуются редко в связи с неоднозначностью их понимания. В обыденной жизни

14

под порогом боли зачастую понимают степень выраженности видимой — двигательной или вербальной — реакции на боль, однако это не совсем правильное использование термина, оно больше соответствует понятию порога переносимости боли. Сам болевой порог именно как восприятие болевого ощущения зависит от множества факторов. На восприятие болевого ощущения влияет предшествующий жизненный опыт, в том числе «болевой анамнез», социокультурные факторы, семейные традиции, уровень мотивированности человека в конкретный момент времени, наличие сопутствующих эмоциональных или психических нарушений (депрессии или тревожного расстройства), нарушение сна, общий уровень усталости человека, уровень воспринимаемого стресса, а также гормональный уровень (в том числе фаза цикла у женщин). Реакция на болевое ощущение — это поведение, еще больше зависящее от средовых и культурных факторов, а также индивидуальных понятий приемлемого поведения, уровня демонстративности и прочих факторов. Так, есть религи-

озные слои, в которых боль воспринимается как искупление грехов, есть пациенты с серьезными повреждениями спинного мозга, которых информируют, что наличие боли — это обязательный показатель «восстановления» нервных структур (что не совсем соответствует действительности). Неизвестная боль, с которой пациент ранее не был «знаком», вызывает большую реакцию, чем известная или ожидаемая. Боль от физической нагрузки в спортивном зале может быть ожидаема как «символ» успешной тренировки и ожидаемого прибавления мышечной массы (что также не соответствует действительности). Боль, с которой регулярно встречаются женщины, редко воспринимается ими как повод для обращения за медицинской помощью, так как это боль, ранее уже встречавшаяся, с известными причинами и длительностью. В медицинской среде использование понятия болевого порога и его применение возможно у пациентов с хроническими болевыми синдромами, в том числе с головными болями, с возможным наличием эмоциональных нарушений, живущих в условиях хронического стресса и так далее. Считается, что группами препаратов, которые поддерживают и модулируют уровень болевого порога, являются антидепрессанты и антиконвульсанты.

Mila

MOGILEVSKY, DO MEDICAL DIRECTOR ÂÐÀ× ÂÛÑØÅÉ ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ ÏÎ ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÑÒßÌ:

ÔÈÇÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌΠBOARD CERTIFIED in Physical Medicine and Rehabilitation BOARD CERTIFIED in Pain Medicine AFFILIATED WITH NYU Langone Medical Center and Northwell Health

ÏÐÈÍÈÌÀÅÌ ÂÑÅ ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÂÈÄÛ CÒÐÀÕÎÂÎÊ, MEDICARE/MEDICAD

ÑÓÏÅÐÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÉ ÎÔÈÑ, îáîðóäîâàííûé íîâåéøåé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé àïïàðàòóðîé

MILA MOGILEVSKY, DO

ARMANDO IANNICELLO, MD

ILANA IETELZON, MD

STEVEN MANN, MD

PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION, PAIN MEDICINE SPECIALISTS • Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ • Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå âîñïàëåíèé ñåäàëèùíîãî íåðâà • Ëå÷åíèå áîëåçíåé ñóñòàâîâ, ñïèííûõ è øåéíûõ ïîçâîíêîâ • Ëå÷åíèå áîëåé ñòâîëîâûìè êëåòêàìè • Ëå÷åíèå ñïîðòèâíûõ òðàâì • Ëå÷åíèå àðòðèòà, îñòåîàðòðèòà è ðàäèêóëèòà • Ëå÷åíèå áîëåâûõ ñèíäðîìîâ îáîãàùåííîé òðîìáîöèòàìè ïëàçìîé • Öåìåíòèðîâàíèå êîìïðåññèîíîãî ïåðåëîìà ïîçâîíî÷íèêà • Îáåçáîëèâàþùèå ñóñòàâíûå è ñïèííûå áëîêàäû (ýïèäóðàëüíûå èíúåêöèè) • Àáëÿöèÿ è íåéòðàëèçàöèÿ íåðâîâ ñ ïîìîùüþ ðàäèîèçëó÷åíèÿ • Èìïëàíòàöèÿ ýëåêòðè÷åñêèõ ñòèìóëÿòîðîâ ñïèííîãî ìîçãà

ÏÅÐÑÎÍÀËÜÍÛÉ ÏÎÄÕÎÄ 369 Lexington, 8th Fl, Ste 800, New York, NY 10017 Ê ÊÀÆÄÎÌÓ 626 Sheepshead Bay Rd, 5th Fl, Ste 520, Brooklyn, NY ÏÀÖÈÅÍÒÓ!

www.UniqueMed.com

929-363-0303

Ask@UniqueMed.com

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ И ОПТОМЕТРИЯ

«ТИШЕ ЕДЕШЬ — ДАЛЬШЕ БУДЕШЬ» НЕ ВСЕГДА РАБОТАЕТ: НАСКОЛЬКО ОПАСНО ЗАТЯГИВАТЬ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ

На приеме у офтальмолога вы услышали диагноз «незрелая катаракта» и рекомендации заменить хрусталик. Что же делать? Неужели не обойтись без операции? Может, подождать пока катаракта созреет? Катаракта — распространенное заболевание. В большинстве случаев оно связано с процессом физиологического старения тканей, но бывает и результатом травмы или длительного приема гормональных препаратов. При этой патологии ткани хрусталик теряет эластичность и мутнеет. Он утрачивает способность пропускать лучи света, и зрение ухудшается, вплоть до слепоты. Из прозрачного и желеобразного хрусталик становится твердым, белесым камешком. Катаракта очень редко развивается стремительно. Как правило, это процесс постепенный, в среднем от 6 до 15 лет, и проходит несколько стадий: Катаракта может созревать 15 лет! В первое время симптомы появляются на фоне переутомления. ●● ●● Начальная катаракта . Помутнения и уплотнения располагаются на периферии хрусталика, не затрагивают оптическую зону. Поэтому клинически этот этап может никак не проявлять-

16

ся. На фоне общего переутомления человек иногда замечает появление тумана перед глазами или мелькание точек, но эти симптомы обычно не причиняют серьезного беспокойства и быстро проходят. Пациент редко обращается с жалобами к специалисту. ●● Незрелая катаракта. Помутнение распространяется на центральную часть хрусталика и значительно препятствуют прохождению света. При этом: • снижается острота зрения и вдаль и вблизи, очки не помогают; • ощущение тумана не проходит; • вокруг источников света появляются ореолы. Если катаракта затрагивает только один глаз, бинокулярность зрения нарушается, и могут появиться головокружения и головные боли. Такие симптомы

сложно игнорировать. Вот почему эта стадия самая распространенная по обращаемости к окулисту, а пациенты чаще всего слышат от врача именно про незрелую катаракту . ●● Зрелая катаракта. Наступает равномерное помутнение хрусталика. Теперь оно заметно даже окружающим — зрачок становится белым. Предметное зрение утрачивается. Человек ощущает только свет. ●● Перезрелая катаракта. Хрусталик сморщивается, его структура разрушается. Благодаря доступности лечения катаракты, эта стадия встречается редко. Например, при некомпенсированном сахарном диабете, когда катаракта очень быстро прогрессирует.

КАК ЖЕ МОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ КАТАРАКТУ?

Существует только один способ избавится от катаракты — операция. Изменения, произошедшие в хрусталике,

необратимы. Никакие лекарственные препараты или физиопроцедуры не смогут сделать его снова прозрачным. Чтобы вернуть зрение, необходимо избавиться от помутневшего хрусталика и заменить его искусственной линзой. В некоторых случаях при катаракте офтальмолог назначает витаминные комплексы и местные препараты в виде капель. Они улучшают обменные про-

НОВОСТ

May, 2017

13

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ И ОПТОМЕТРИЯ цессы в тканях хрусталика, укрепляют сосуды, снимают усталость. Но эта мера только приостановит дегенеративные процессы в хрусталике. Прозрачным он все равно не станет. Поэтому практиковать консервативное лечение и наблюдать за развитием болезни имеет смысл, пока человека устраивает качество его зрения. Когда ухудшение становится критичным, потребуется хирургическое вмешательство.

И ВСЕ-ТАКИ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ НУЖНА ЗРЕЛАЯ ИЛИ НЕЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА?

Еще сравнительно недавно для извлечения хрусталика требовалось ждать, когда катаракта станет достаточно плотной, то есть созреет. Пациент был вынужден несколько лет вести полуслепое существование. Такие операции были довольно травматичными: затвердевший, мутный хрусталик извлекался через разрез в 12 мм, на который потом накладывались швы. Период реабилитации был долгим. Сегодня технические возможности микрохирургии глаза значительно изменились. Подавляющее большинство операций на катаракте проводится методом факоэмульсификации. Он позволяет оперировать хрусталик уже на ранних стадиях, когда первые признаки снижения зрения начинают беспокоить человека. Современные технологии позволяют оперировать хрусталик на ранних стадиях. Затягивать с обращением к специалисту не стоит. Через крошечный разрез в 1,5–2 мм, который потом без наложения шва сам герметизируется, хрусталик ультразвуком превращается в эмульсию и отсасывается. Остаётся его природная капсула, куда вставляется свернутая в трубочку искусственная гибкая линза. Линза расправляется и фиксируется. Вся процедура занимает около 20 минут. Проводится она под местной анестезией, без госпитализации. На глаз накладывается повязка. На следующий день ее снимают, и пациент может видеть. Полностью зрение стабилизируется в течение месяца.

ЧЕМ ОПАСНО ЖДАТЬ СОЗРЕВАНИЯ КАТАРАКТЫ?

Затягивать с лечением катаракты чревато сразу с нескольких точек зрения. ●● Пациент длительное время испытывает дискомфорт и не может нормаль-

18

но видеть. Это само по себе действует угнетающе, к тому же небезопасно. Особенно в пожилом возрасте. Человеку приходится ограничивать выходы из дома, ведь можно, например, не заметить препятствие или перепутать сигнал светофора. ●● Зрелая катаракта глаза способствует появлению сопутствующих патологий, приводящих к необратимой слепоте. Уплотнившийся хрусталик несколько увеличивается в размерах и препятствует циркуляции внутриглазной жидкости. Такой застой может привести к повышению давления в глазу (глаукоме), отмиранию зрительного нерва или отслоению сетчатки. При этом отсутствие зрения ошибочно принимают за зрелость катаракты. ●● Распознать появление этих патологий при запущенной катаракте сложно даже с помощью специальных офтальмологических приборов. Мутный хрусталик не позволяет обследовать состояние глазных отделов, расположенных за ним. Поэтому гарантировать хороший результат операции по замене хрусталика ни один врач не будет. Возможно, что дегенеративные процессы затронули и другие органы глаза. ●● Чем плотнее хрусталик, тем сложнее протекает сама операция. Резко повышается вероятность осложнений во время вмешательства и на этапе реабилитации. Лечение же незрелой катаракты проходит с минимальными рисками. Это стандартный случай в хирургической практике и в списке услуг клиники. Более сложные случаи будут с повышающими коэффициентами.

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ВОЗРАСТНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ НА КАТАРАКТЕ?

Операция незрелой катаракты очень хорошо переносится. Верхней возрастной планки не существует. Большинство пациентов старше 60 лет. Были и те, которым за 90. Однако есть тенденция к «омоложению» этих цифр, что связано с изменившимся образом жизни. Раньше человек преклонного возраста мог довольно долго мириться с не очень хорошим зрением. Теперь многие водят машину, работают за компьютером — и требования к качеству зрения уже другие. Искусственные хрусталики последнего поколения способны не только вернуть зрение, которое было до начала катаракты. С ними человек сможет снова обрести способность видеть на любом расстоянии — и вдаль, и вблизи — и избавиться от очков навсегда! Имплантат не стареет и не требует замены со временем. Если известен диагноз, а проблемы со зрением мешают жить полноценной жизнью, нет ни одной причины откладывать операцию, терпеть неудобства и подвергать свое здоровье дополнительным рискам! Если вы хотите более подробно обсудить сроки лечения катаракты, узнать, каким ваше зрение будет после операции, обращайтесь в офис докторв Блэя за консультацией. Доктор Блэй проведет необходимую диагностику и поможет вернуть вам зрение.

ПУСТЬ ВАШИ ГЛАЗА БУДУТ ЗДОРОВЫ!

Manhattan

160 E 56 St #900 NYC, NY, 10022 212-758-3838 888-NYLasik

ÄÎÊÒÎÐ

ËÅÎÍÀÐÄ ÁËÝÉ,

Brooklyn

MD FACS

Surgical Director Îôòàëüìîëîãèÿ Laser & Microsurgery Institute Specializing in Advanced Vision Correction, Lasik, Cataracts and Oculaplastic Surgery Senior Consultant Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital

1-888-NY-LASIK WWW.NYLASIK.COM

Принимаем пациентов с любыми глазными проблемами!

587 Kings Hway Brooklyn, NY, 11214 718-627-0303 888-NYlasik

Queens

98-14 65th Ave Rego Park, NY,11374 718-275-7070 888-NYLasik www.NYLasik.com

ОНКОЛОГИЯ

5 мифов о раке ПОСТНАУКА РАЗВЕНЧИВАЕТ НАУЧНЫЕ МИФЫ И ОБЪЯСНЯЕТ ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ЗАБЛУЖДЕНИЯ.

РАК — ВОЗРАСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

ЭТО НЕ ТАК. Традиционно мы полагали, что рак — это возрастная болезнь. Однако за последние десятилетия он достаточно сильно помолодел. И хотя основной пик заболеваемости приходится на довольно взрослое состояние, сегодня мы видим, например, очень молодых женщин с диагнозом «рак молочной железы» или «рак шейки матки». Более того, он протекает у них довольно агрессивно и может приводить к гибели. Однозначного ответа, почему так происходит, нет. Однако есть эпигенетические факторы, сильно влияющие на развитие заболевания. Принято считать, что наша жизнь подчинена только генетической

20

программе, которую мы унаследовали от родителей, но с момента рождения мы вступаем в самые разные взаимодействия с окружающей средой, в том числе вредоносные. Такое воздействие влияет на генетический аппарат, и если оно носит продолжительный и токсичный характер — например, нарушение питания, — то может увеличить риск развития раковых заболеваний. Вероятно, рак молодеет, потому что у многих процесс эпигенетических изменений генетической программы наступает гораздо раньше. Это относится в первую очередь к развитым странам. Хотя, казалось бы, условия жизни в них лучше, тем не менее мы фиксируем, что при раке в молодом возрасте эпигенетический груз со знаком минус, то есть

зловредный приобретенный генетический багаж, гораздо более выражен. И это является тем фоном, на котором развиваются злокачественные опухоли.

РАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВСЕГДА ПРИВОДИТ К СКОРОЙ СМЕРТИ

ЭТО НЕ СОВСЕМ ТАК. Естественно, злокачественная опухоль может развиваться и становиться причиной смерти, но с таким же успехом можно утверждать, что и сердечно-сосудистые заболевания или все случаи тяжелых болезней дыхания приводят к летальному исходу. Злокачественные опухоли — это преимущественно хронические заболевания. Они могут находиться с человеком длительное время, но не всегда становиться решающим

фактором смерти. На сегодняшний день большинство опухолей, которое мы можем обнаружить на ранних стадиях, излечимы. При определенных обстоятельствах у части пациентов наступает прогрессирование болезни, что приводит к осложнениям или нарушениям функций органов. Но таких заболеваний меньшинство. Скажем, рак молочной железы в большинстве случаев хорошо поддается лечению, даже на поздних стадиях. В определенных случаях 89,7% людей на ранней стадии заболевания могут быть вылечены и не нуждаться ни в какой терапии, на более поздних стадиях только треть живет больше пяти лет. Поэтому нельзя сказать, что рак всегда приводит к смерти, но здесь есть два нюанса: первый — это доступ к ранней диагностике, второй — доступ к эффективному современному лечению. Если у вас нет ни того ни другого, то вы оказываетесь в ситуации, которая была 25–30 лет назад. Однако важно понимать, что почти никакие злокачественные опухоли не развиваются стремительно. Это, как правило, процессы, которые занимают многие месяцы, а чаще — годы. Сегодня правильнее считать, что ранняя форма опухолей — излечимая болезнь, а поздняя — это в большинстве случаев хроническое заболевание, которое требует длительного лечения. И оно, как правило, значительную часть пациентов поддерживает на хорошем уровне жизнедеятельности. При этом не обязательно полное исчезновение каких-то проявлений заболевания, но тем не менее может быть длительная стабилизация или ремиссия. Есть вероятность, что она закончится и болезнь вернется, но это касается любого хронического заболевания.

ЭЛЕКТРОННЫЕ УСТРОЙСТВА СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ РАКА

ЭТО НЕПРАВДА. Конечно же, излучение определенной энергии и длины волны вызывает опухоль. Например, рентгеновские лучи могут способствовать развитию опухоли в силу своих физических свойств. В первую очередь это та энергия излучения, которой достаточно, чтобы разорвать химические связи, существующие в молекуле ДНК. Разрывы могут неправильно восстановиться, и тогда возникают так называемые мутации — изменения в последовательности ДНК, которые приводят к развитию опухоли. Энергии рентгеновского излучения достаточно, чтобы разрушить химические свя№102 • АПРЕЛЬ • 2021

зи. Если мы будем говорить о каком-то другом излучении — например, об излучении от сотового телефона, — то его интенсивность не очень высока и требуется для получения сигнала. И хотя это радиочастотное излучение, оно обладает совершенно другой длиной волны и другой энергетикой, его физических свойств недостаточно для того, чтобы разорвать химические связи молекул ДНК. Разумеется, оно может влиять на молекулы, но в основном приводя к изменению их подвижности, то есть температуры всего физического тела. Хорошим примером является микроволновое излучение, которое воздействует на молекулы воды так, что они начинают колебаться с большей частотой, в результате вода нагревается. Никакие химические связи при этом внутри не разрушаются, вода так и остается водой. Поэтому те виды излучения, с которыми мы сегодня сталкиваемся в жизни, от телевизоров, роутеров, мобильных устройств, — это волны, которые не несут высокой энергии и не могут разрушать химические связи, поэтому они не могут приводить ни к каким мутациям. Без них появление опухолевых клеток невозможно. Ни телефон, ни другие гаджеты не способны вызвать у человека какие-либо опухолевые заболевания.

ЕСЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ОДНО РАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ДРУГОЕ

ЭТО НЕ СОВСЕМ ТАК. Да, некоторые виды опухоли могут быть связаны какой-то общей причиной, которая приведет к возникновению нового вида опухоли. Существуют достаточно редкие генетические синдромы, когда в одном из генов, отвечающих за противоопухолевые активности, поломка. Тогда при возникновении одной опухоли впоследствии есть риск появления второй. Но это нечастая и генетически обусловленная вещь. Скажем, если у человека гены BRCA1 или BRCA2 имеют мутацию, то шанс заболеть раком разных локализаций намного выше, чем у людей, у которых такой мутации нет. Кроме того, существующие способы лечения сами по себе в некоторых случаях тоже могут вызывать повреждения ДНК в здоровых клетках и тем самым индуцировать возникновение вторых опухолей. В первую очередь речь идет о лучевой терапии. Действительно, в поле облучения через 10–20 лет могут появляться новые опухоли. В основном это актуально для людей, которые заболели в молодом возрасте или будучи детьми. Большин-

ство пациентов, у которых были злокачественные опухоли, как правило, старше 50–60 лет. Значит, если вы прибавите к 66 годам излеченного пациента 20–25 лет — последствия лучевой терапии, — то вы получите очень неплохой результат. Это срок, который есть в запасе, чтобы придумать способ вылечить вторую болезнь. Если мы говорим про рано выявленные злокачественные образования, например рак молочной железы, то их лечение — это преимущественно хирургическая манипуляция, лекарственное лечение или лучевая терапия — зависит от биологических характеристик опухоли. Большая часть женщин, которая болеет раком молочной железы, излечивается навсегда. Но лечение — это не часовая процедура, оно может растягиваться на многие годы. Мы теперь знаем, что чем дольше пациент принимает лекарства, тем меньше шансов на возврат болезни. Естественно, прием любых лекарственных препаратов — это интервенция. Но надо сказать, что те, кто находится в трудоспособном возрасте, продолжают работу, а в нетрудоспособном ведут свою привычную деятельность.

РАК — ЭТО НАСЛЕДСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ЭТО ОТЧАСТИ ПРАВДА. Существует широкое многообразие видов злокачественных опухолей, которые на бытовом языке часто называют словом «рак». На самом деле раком называются только опухоли, возникшие из эпителиальной ткани. Примерами других опухолей, которые ошибочно тоже считают раком, являются саркомы, лейкозы («рак крови»), глиобластомы («рак головного мозга») и так далее. Если говорить в целом о злокачественных опухолях, то с точки зрения наследственности их можно разделить на три типа: 1. истинные наследственные опухоли (например, часть редких случаев рака молочной железы); 2. опухоли, предрасположенность к развитию которых передается по наследству (например, рак кишечника); 3. опухоли, возникшие спонтанно, независимо, впервые в семейной истории. Таким образом, тезис о том, что рак — наследственное заболевание, не является стопроцентно истинным и одновременно не является ошибочным. Это сложная группа отдельных форм, часть из которых передается по наследству, а часть — нет.

21

ПСИХИАТРИЯ

7 ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СОВРЕМЕННОСТИ

ОТ ДИССОЦИАТИВНОГО РАССТРОЙСТВА ИДЕНТИЧНОСТИ ДО СИНДРОМА МЮНХГАУЗЕНА яния. Лечение депрессии может быть как фармакологическим, так и психотерапевтическим, и чаще всего эти методы комбинируются.

ШИЗОФРЕНИЯ

Психические расстройства являются одной из глобальных медицинских проблем современности. Только депрессия составляет 4,3% от общей заболеваемости. Более 260 миллионов человек живет с тревожными расстройствами. Согласно подсчетам ВОЗ, ущерб, который ментальные расстройства нанесут мировой экономике, составит $16,3 триллиона в период с 2011 по 2030 год. Рассказываем о некоторых из них. ДЕПРЕССИЯ

Это комплекс психических нарушений, связанных с эмоциональной сферой. Это расстройство характеризуется длительным чувством тоски, вины, тревоги, избеганием общения и привычных развлечений. Человек может испытывать ангедонию, то есть утрату способности переживать удовольствие, или апатию — эмоциональную отрешенность, когда позитивные и негативные эмоции не ощущаются. Люди с депрессией быстро утомляются, им трудно выполнять повседневные задачи, сохранять концентрацию, их преследуют мрачные мысли о себе и собственном окружении. Могут присутствовать и физиологические проявления: нарушения сна, неправильная работа кишечника, проблемы в сексуальной сфере, неприятные ощущения в теле. Причины депрессии могут быть как физиологические (нарушения в обмене нейромедиаторов, таких

22

как серотонин), так и психологические (нарушения самооценки и самоуважения, проблемы в близких отношениях, резкие изменения в образе жизни). Как отдельное заболевание выделяют послеродовую депрессию, которая провоцируется как плохим физическим самочувствием женщины после рождения ребенка, так и сменой социальной роли, сопровождающейся вынужденной изоляцией от привычного окружения. Кроме того, у депрессии есть социальные причины: через средства массовой информации и воспитание насаждается культ успеха и благополучия. В результате человек принимает критерии — часто это определенный перечень достижений, — соответствие которым автоматически делает его «достойным членом общества». Если, сравнивая себя с другими людьми, человек обнаруживает несоответствие этому образу, это становится предпосылкой для депрессивного состо-

При шизофрении человек утрачивает единство психических функций: мышления, эмоций и моторики. Проявления этого заболевания крайне разнообразны. Может наступать снижение психической активности и эмоциональное обеднение; также появляются галлюцинации, невротические расстройства и бредовые идеи (культурно неадекватные, нелепые, невозможные или грандиозные). Люди с шизофренией могут «слышать» свои мысли и чувствовать, что окружающие знают их содержание; также они отмечают присутствие «голосов», которые комментируют их действия. Речь и поведение человека с шизофренией могут быть дезорганизованы. Причины развития шизофрении разнообразные: биологические, социальные, психологические и даже экологические. Считается, что люди с шизофренией имеют к ней генетическую предрасположенность, которая реализуется под влиянием внешних факторов. Однако предсказать по генам, будет ли у человека шизофрения, невозможно. Основной метод лечения — психофармакология, также может применяться психотерапия или психокоррекция.

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Это расстройство характеризуется регулярным спонтанным возникновением панических атак. Это очень интенсивные приступы страха или паники, которые всегда сопровождаются телесными реакциями: повышается давление, колотится сердце, бьет озноб, кружится голова, немеют различные части тела, начинается одышка. Все это время человека могут преследовать вторичные страхи: что он умрет или упадет в обморок (что при панической атаке невозможно), что его сочтут сумасшедшим или больным, что он потеряет контроль над собой.

Если человек один раз в жизни пережил паническую атаку, это не означает, что они будут случаться регулярно: расстройство возникает при наличии устойчивых вторичных страхов. Паническая атака может наступить в условиях стресса, физического или психологического истощения, а также при злоупотреблении алкоголем и психостимуляторами. Из-за страхов, присутствующих во время и после панической атаки, человек начинает избегать активного образа жизни: отчасти его удерживает дома убеждение, что ему не смогут помочь во время приступа в публичном месте.

ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИЧНОСТИ

Это очень редкое расстройство, которое часто путают с шизофренией. Совокупность психических нарушений, таких как провалы в памяти, нарушения сознания и чувства личностной идентичности, приводит к ощущению, что в теле одного человека существует несколько разных личностей (эго-состояний). У этих личностей может быть разный пол, возраст, социальный статус, умственные способности и характер. Подобные ощущения могут возникать и у человека с шизофренией, однако в этом случае разрушается само ядро личности. При диссоциативном расстройстве включаются глубинные механизмы психики, но личность человека сохраняется. Причинами этого расстройства служат тяжелые эмоциональные травмы в раннем детстве, повторяющееся физическое, сексуальное или эмоциональное насилие. У человека срабатывают механизмы психологической защиты, такие как вытеснение (устранение травмирующего эпизода из сознания) или диссоциация — при этом состоянии человек воспринимает происходящее с ним так, будто это происходит с кем-то посторонним. Как правило, люди с диссоциативным расстройством личности не демонстрируют других нарушений, за исключением амнезии некоторых эпизодов, которые происходят в тот момент, когда одна личность замещает другую (но и амнезия случается не всегда). Переключения между личностями, как правило, случаются неожиданно, без определенных предпосылок и периодичности.

РПП — РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Это психогенно обусловленные поведенческие синдромы, связанные с нарушениями в приеме пищи. Наиболее из№102 • АПРЕЛЬ • 2021

вестные из них — нервная анорексия, нервная булимия и психогенное переедание. Нервная анорексия характеризуется преднамеренным снижением веса, которое вызывается или поддерживается самим человеком. При этом у него искажен образ собственного тела, что нередко приводит к крайней степени худобы и нарушениям работы внутренних органов. При нервной булимии у человека, чрезмерно озабоченного весом собственного тела, возникают часто повторяющиеся приступы переедания, которые приводят его к принятию крайних мер — вызыванию рвоты или приему слабительных. При психогенном переедании человек склонен принимать пищу в состоянии печали, усталости, сильного эмоционального потрясения, не чувствуя при этом голода и не контролируя объем съеденного. На развитие расстройств пищевого поведения влияют биологические, психологические, культурные и социальные факторы. За РПП несет ответственность генетика, а также аномальные уровни многих гормонов, особенно серотонина. Этим расстройствам подвержены люди с определенным типом личности. В частности, анорексией часто страдает обсессивный тип, для которого характерно стремление к перфекционизму, заниженная самооценка и контролирующее поведение. Кроме того, РПП распространены в индустриально развитых культурах, где худоба ассоциируется с красотой и тиражируется в медиа.

ПТСР — ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Это состояние возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, таких как война, физическая травма, сексуальное насилие или угроза смерти. Оно развивается только у части людей. Критериями для диагноза является пережитое в прошлом экстремальное стрессовое событие, связанное с угрозой жизни и нарушением собственной физической целостности или таковой у других людей, а также переживание в этот момент сильных эмоций: страха, ужаса и беспомощности. Пережитая ситуация и связанные с ней переживания воспроизводятся в кошмарных снах, могут возникать непроизвольные рецидивирующие воспоминания или флешбэки. Человек избегает мыслей и разговоров, а также действий, мест и людей, так или иначе связанных с травмирующим опытом: эти ситуации могут послужить триггерами, запускающими неприятные пережи-

вания вновь. Существует точка зрения, что ПТСР является расстройством механизма регуляции эмоций. Многие исследования посттравматического расстройства проводились в период крупных военных конфликтов. Так, во время Первой мировой войны обсуждалось то, что называли окопным шоком, или травматическим неврозом; после Второй мировой войны появилось классическое исследование Гринкера и Шпигеля о пилотах, которое можно считать подробным описанием посттравматического стрессового расстройства. Множество публикаций о ПТСР было написано во время и после войны во Вьетнаме. Однако страдают от ПТСР не только ветераны войны, но и люди, пережившие иное сильное потрясение, причем причиной травмы может является не столько объективная опасность события, сколько его субъективное значение.

ИМИТИРУЕМОЕ РАССТРОЙСТВО, ИЛИ СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА

Это психическое расстройство относится к группе симулятивных или имитируемых расстройств. Человек имитирует, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы ему оказали врачебную помощь: например, принимает лекарства, вызывающие побочные эффекты, или наносит себе увечья. Это не означает, что человек симулирует симптомы болезни, чтобы уклониться от нежелательных для себя событий, таких как военная служба или преследования за совершенное им правонарушение, либо получить от этого выгоду, например льготы или пособия. В числе диагностических критериев синдрома указано отсутствие внешних мотиваций. Чаще всего причиной синдрома Мюнхгаузена является неосознанное желание получить внимание и дополнительную заботу. Это может быть вследствие психологической травмы, недостатка любви и заботы в детстве. Люди с синдромом могут искать или вызывать симптомы болезни у себя, а могут распространять это на близких, которые по какой-то причине сильно зависят от них, например на детей или пожилых родственников. Как правило, врач распознает имитируемое расстройство по описываемому пациентом набору симптомов, которые именно в таком соотношении не встречаются. Кроме того, о наличии синдрома могут говорить записи в карте пациента, что он регулярно поступает с очень разнообразными симптомами в одну и ту же клинику.

23

СТОМАТОЛОГИЯ

ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ О СТОМАТОЛОГИИ • Зуб — единственная часть человеческого организма, которая неспособна к самовосстановлению.

• По закону штата Вермонт, США женщина не имеет права носить зубные протезы без письменного разрешения ее мужа.

привести к повторному заражению. Следовательно, всегда меняйте зубную щетку после перенесенных заболеваний.

• Зубные щетки с нейлоновой щетиной впервые появились в 1938 году. Однако щетки со щетиной из других материалов существовали задолго до этого. Так, в Китае первые такие щетки появились в 1498 году. Материалами для них служили свиная щетина, конский и барсучий волос.

• Зеленый чай полезен, в стоматологии, в качестве дезинфицирующего средства для полоскания полости рта. Полоскание полости рта зеленым чаем подавляет стрептококковую инфекцию в горле, укрепляет десны и вследствие этого является средством профилактики кариеса и пародонтоза.

• Сахарин натрия, который обычно используется как подсластитель в зубных пастах в 500 раз слаще обычного сахара.

• Джордж Вашингтон, у которого почти не было собственных зубов, очень тщательно следил за состоянием зубов своих шести лошадей, каждый день, приказывая осматривать и чистить их.

• Нижняя челюсть, найденная Др-ом Миссис Вилсон Попеноэ (Wilson Popenoe) в Гондурасе в 1931 году. В нее вставлены три камня в лунки резцов. Наиболее ранний из экспонатов, показывающий нам успешное применение аллотрансплантатов на живых людях. Датировано 600 год н.э.

• Если вы правша, то большую часть пищи вы пережевываете на правой стороне челюсти, и наоборот, если вы левша, то на левой.

• Зубная эмаль — самая твердая ткань, производимая организмом человека.

• Несмотря на то, что кальций необходим для костных тканей, 99% всего кальция в организме находится в зубах.

• Абсолютная сила жевательных мышц на одной стороне равна 195 кг, а сокращение мышц с двух сторон может достигать силы 390 кг. Конечно такое давление не сможет выдерживать пародонт, и поэтому обычное жевательное давление равняется 9-15 кг (ну максимум 100 кг, если вы грызёте орехи).

• Первыми «стоматологами» были этруски. Они вырезали искусственные зубы из зубов различных млекопитающих уже в 7 веке до н.э., а также умели изготавливать мостовидные протезы, достаточно прочные для жевания.

• За день во рту образуется примерно 1,41,5 литра слюны.

• Зубная паста была изобретена египтянами примерно 5000 лет назад и представляла собой смесь вина и пемзы. Со времен ранней Римской империи и до 18 века моча была одним из основных компонентов зубной пасты, т.к. содержащийся в ней аммиак обладает прекрасными очищающими свойствами. До сих пор аммиак входит в состав многих зубных паст.

• Самым дорогим зубом стал зуб Исаака Ньютона, проданный в 1816 году за 730 фунтов стерлингов (примерно 3,241$ сегодня), после чего он был вправлен в перстень купившим его аристократом.

24

• Чтобы повысить заинтересованность в сохранении здоровых зубов и десен среди двенадцатимиллионного населения, в Китае был установлен национальный праздник, название которого можно перевести как «День любви к своим зубам» и который проходит каждый год 20 сентября.

• Всемирно известный производитель зубной пасты компания Колгейт столкнулся с неожиданным препятствием при продвижении своей продукции на рынке испаноговорящих стран. В переводе с испанского «колгейт» означает приказание «иди и повесься».

• До того как в 19-ом веке была изобретена технология изготовления искусственных керамических зубов, в качестве материала для зубных протезов использовались зубы солдат, павших на поле сражения. Так, после гражданской войны в США английские стоматологи получали целые бочки таких грузов.

• Зубная паста была изобретена египтянами примерно 5 000 лет назад и представляла собой смесь вина и пемзы. Со времен ранней Римской империи и до 18-го века моча была одним из основных компонентов зубной пасты, т.к. содержащийся в ней аммиак обладает прекрасными очищающими свойствами. До сих пор аммиак входит в состав многих зубных паст.

• Во время слива воды в туалете, происходит выброс бактерий и мелких частиц в радиусе нескольких метров. Так что, если вы сливаете воду с открытой крышкой унитаза, то расстояние между туалетом и местом где вы держите зубные щетки должно превышать 3 метра.

• После простуды или инфекционных заболеваний зубная щетка колонизируется болезнетворными бактериями, что может

• Во время слива воды в туалете, происходит выброс бактерий и мелких частиц в радиусе нескольких метров. Так что, если вы сливаете воду с открытой крышкой унитаза, то расстояние между туалетом и местом где вы держите зубные щетки должно превышать 3 метра.

• В год, когда началось производство «кока колы» произошел внезапный массовый всплеск заболеваемости кариесом зубов.

• Популярная практика размещения защитных колпачков на зубные щетки на самом деле способствует росту бактерий на ней, так как в закрытом пространстве создаются условия повышенной влажности.

• Активная чистка зубов приносит больше вреда, чем пользы. Она может привести к таким патологиям как чувствительность зубов, или эрозия эмали зуба.

• Американские ученые выяснили, что у людей, живущих только натуральным хозяйством и не употребляющих пищу современного человека, абсолютно отсутствует кариес. Например, крепким зубам жителей Аляски эскимосам, даже с учетом того, что у них особые отношения с гигиеной, может позавидовать любой цивилизованный человек. Оказывается все дело в диете. Рацион коренных жителей севера в основном состоит из рыбы, тюленьего жира, икры, ягод, орехов, оленины и всевозможных овощей. А вот продукты, являющиеся основной причиной появления кариеса, полностью отсутствуют. Это консерванты, красители, хлеб из муки мягкого помола и сахароза. Еще один фактор, влияющий на отсутствие кариеса – это жесткая пища. Она укрепляет зубы эскимосов, тогда как наши зубы становятся тонкими от мягкой еды, а потому больше подвержены кариесу.

• Нью-йоркский стоматолог Лоуренс Спиндел заявил, что воздушная кукуруза может нанести зубам сильные механические повреждения. Более того, этот продукт категорически противопоказан людям с коронками и пломбами на зубах, которые имеют тенденцию отваливаться или трескаться из-за злоупотребления попкорном. «Он так сильно разрушает эмаль, что полезнее было бы жевать камни!» — возмущается Лоуренс, осматривая своих нерадивых пациентов.

ОБЩАЯ И КОСМЕТИЧЕСКАЯ CТОМАТОЛОГИЯ • Косметические пломбы • Керамические коронки • Коронки без металла • Установка имплантов • Удаление зубов • Отбеливания зубов Zoom ® • Выравнивание зубов Invisalign ® • Зубные протезы всех видов • Косметические накладки (Veneers) • Пломбирование каналов (Root Сanals)

Kоманда отец и дочь уже 41 год работает для Вас!

Dr. Salamon Rafailov, DDS СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ (без применения фиксирующего клея) Dr. Radmila Shuminov, DDS ПРОТЕЗЫ СТАВЯТСЯ НА ИМПЛАНТЫ ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

БЕЗ ЗАПИСИ

ÍÀĨÆÍÎ, ÏÐÎÑÒÎ, ÊÎÌÔÎÐÒÍÎ! ÓËÓ×ØÀÅÒ ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÆÈÇÍÈ!

$ * ВСЕГО 799 ЗАРЕГИСТРИРУЙТЕСЬ СЕГОДНЯ, Стоимость единичного воспользовавшись страховым покрытием от Bright White Dental

ВЫ СЭКОНОМИТЕ ДО 40 % на все виды стоматологических работ и услуг

WWW.BRIGHT-WHITE-DENTAL.COM BROOKLYN

3071 Avenue U, Brooklyn, NY 11229 Пн., Вт., Ср., Чт., Пт. с 10 аm до 7 рm Сб., Вскр.: Закрыто

QUEENS

импланта, установленного хирургическим методом *Только для новых пациентов

18706 Union Turnpike, Fresh Meadow, NY 11366 Пн., Вт., Ср., Чт., Вскр. с 10 аm до 7 рm Пт., Сб.: Закрыто

БЕСПЛАТНО

первый осмотр и консультация для пациентов, начинающих у нас лечение

Принимаем все основные страховки Беспроцентное финансирование на срок 24 месяца

НЕВРОПАТОЛОГИЯ

ИНСУЛЬТ: ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ

Что является причиной инсульта, какие симптомы помогут его распознать и какие способы лечения практикуются в современной медицине

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором погибает участок головного мозга. В зависимости от того, какой конкретно участок мозга пострадал, у больного инсультом утрачиваются определенные мозговые функции и перестают функционировать различные органы. Выделяют два ключевых вида инсульта — ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте у больного происходит «закупорка» тромбом одной из артерий головного мозга. Это приводит к прекращению кровотока по артерии и постепенному отмиранию ткани головного мозга, расположенной «вниз по течению». При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в головной мозг вследствие нарушения целостности стенки сосудов. Такой вид инсульта встречается реже, но его последствия обычно катастрофические. Кроме того, встречаются случаи инсульта, которые совмещают в себе как закупорку артерий тромбом, так и кровоизлияние в мозг. Вследствие инсульта опосредованно нарушаются функции тех органов, которыми руководят пораженные клетки головного мозга. Если инсульт затрагивает двигательные нейроны, то их смерть приводит к невозможности совершать движения, а впоследствии — к атрофии мышц. Если в зону поражения попадают нервные клетки, которые заведуют функциями тазовых органов, наблюдается дисфункция мочевого пузыря и других органов. При инсульте часто нарушается речь. Последствия инсульта зависят от того, какой участок головного мозга поврежден. Интересно, что, так как нервные пути перекрещиваются, инсульт в левом полушарии головного мозга приводит к утрате функций конечностей на правой стороне тела, и наоборот.

26

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Ключевую роль в развитии ишемического инсульта играет повреждение внутренней оболочки сосуда — так называемого эндотелия. Это повреждение приводит к росту атеросклеротической бляшки — уплотнения внутренней оболочки сосуда с накоплением внутри нее липидов, в первую очередь холестерина и его эфиров. Бляшка молчаливо зреет много лет, но в один момент, который очень трудно предугадать, ее покрышка становится очень хрупкой (ученые называют такие бляшки нестабильными). Если действие фактора, который привел к дестабилизации бляшки, продолжается, резко повышается риск надрыва ее оболочки, после чего содержимое бляшки изливается, и происходит закупорка сосуда. Главный фактор риска разрыва бляшек — повышенное артериальное давление. Механизмы надрыва атеросклеротических бляшек при инсульте и инфаркте миокарда сходны, но есть некоторые различия. При инфаркте миокарда бляшка разрывается в сосуде сердца, который затем закупоривается. Причиной инсульта может быть разрыв атеросклеротической бляшки, расположенной в одной из артерий головного мозга, но нередко надрываются бляшки, которые находятся в сонных артериях, то есть значительно выше по течению, ближе к сердцу. Высвободившиеся при их надрыве опасные компоненты несутся вверх по течению, попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку (тромбоз). Под оптимальным артериальным давлением понимается давление ниже 120 и 70 мм рт. ст. Давление выше 140 и 90 мм рт. ст. — признак гипертонической болезни. Чем выше давление, тем выше риск инсульта. Человек с давлением выше 170 и/или 110

мм рт. ст., даже если он молод, находится в зоне высокого риска развития инсульта. При этом он может чувствовать себя хорошо, потому что его сосуды адаптировались к такому давлению. Это обстоятельство сильно затрудняет эффективную профилактику инсульта — люди в отличной физической форме с трудом верят, что в один момент могут стать глубокими инвалидами. Еще один механизм инсульта, который сейчас часто встречается, — так называемый эмболический инсульт. Это вариант ишемического инсульта, который возникает не из-за разрыва бляшки в сосуде головного мозга, а из-за того, что сосуд закупоривается тромбом (тромбоэмболом), вылетающим из полостей сердца. При так называемой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), при которой наблюдается хаотическое сокращение предсердий, в них могут образовываться тромбы, которые могут внезапно отрываться. После отрыва от стенки предсердия тромбы мигрируют в левый желудочек, оттуда — в аорту, из аорты — во внутреннюю сонную артерию, а из внутренней артерии залетают в одну из артерий мозга — чаще всего в среднемозговую. При таком механизме закупоривается сосуд. Распространенность фибрилляции предсердий очень высока, она доходит до 2% среди взрослого населения, и ее частота с возрастом прогрессирует. У людей старше 75 лет она может наблюдаться у каждого пятого. Что касается геморрагического инсульта, главными причинами его развития являются высокое артериальное давление и врожденное или приобретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосудов той или иной величины, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки — так называемый водопровод головного мозга, который находится внутри мозга. При разрыве сосуда и высвобождении большого количества крови в определенной полости головного мозга последствия обычно более серьезные, чем при ишемическом инсульте. Смертность при геморрагических инсультах значительно выше. Бывает так, что повышенное артериальное давление накладывается на врожденные аневризмы сосудов головного мозга (изменения сосудистой стенки, приводящие к дилатации, «расползанию» сосудов). Человек может долго жить с врожденными анев-

ризмами, и если у него нормальное давление, то эти отклонения могут не отражаться на здоровье. Но при повышении артериального давления такие аневризмы могут разрываться. Это приводит к тому, что кровь разливается в большом объеме головного мозга. Кроме того, важную роль могут играть нарушения свертываемости крови. Если они есть, опасность представляют даже, казалось бы, безопасные лекарственные препараты, особенно на фоне высокого артериального давления. К примеру, прием аспирина может приводить к повышению риска геморрагического инсульта у пациентов с неконтролируемым артериальным давлением.

СИМПТОМЫ ИНСУЛЬТА

Предвестником инсульта может служить резкий подъем артериального давления. Симптомы развиваются достаточно быстро. Наиболее типичные из них — нарушения речи, походки, координации движений, слабость мышц и падение. Нарушения двигательной сферы соответствуют области поражения головного мозга, которая погибла в связи с закупоркой конкретной артерии. По тому, какой объем движений нарушен, можно понять, какая артерия пострадала. Помимо типичных симптомов, характерных для инсульта, иногда наблюдаются неспецифические симптомы, появляющиеся при большом количестве разных заболеваний: внезапно возникшая резкая головная боль, тошнота, рвота, головокружение. Двигательные нарушения и нарушения речи обычно появляются стремительно после того, как развиваются головная боль и слабость. Большие инсульты, при которых закупоривается крупная артерия, практически всегда протекают с резким снижением двигательной активности и нарушением речи. Такие симптомы нельзя спутать с симптомами других болезней. Небольшие инсульты, развивающиеся в так называемом бассейне вертебробазилярных артерий, которые снабжают кровью участки мозга, ответственные за равновесие, могут проявляться лишь небольшими двигательными нарушениями, которые видны только неврологу. Пациент при этом будет ощущать резкие приступы головокружения, пошатывания, тошноту или головную боль.

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

В зоне риска развития инсульта находятся люди в первую очередь с повышенным артериальным давлением. Другие опасные факторы — курение, высокий уровень холестерина в крови (выше 5,5 ммоль/л), нарушение свертываемости крови. Слишком быстрая свертываемость крови — так называемая врожденная тромбофилия — может приводить к ишемическому инсульту в мо№102 • АПРЕЛЬ • 2021

лодом возрасте. И «плохая» свертываемость крови опасна в плане риска развития инсульта, но уже его геморрагического варианта. Человек с генетически обусловленной плохой свертываемостью крови рискует перенести инсульт в возрасте до 30 лет, часто ему предшествует стресс и, как следствие, эпизод подъема артериального давления, который служит спусковым фактором инсульта. Из-за низкой приверженности к профилактике много молодых людей, в первую очередь мужчин, не знают, что у них очень высокое артериальное давление. И чтобы предотвратить инсульт, нужно хотя бы раз в полгода измерять артериальное давление. Если оно выше 135/85 мм рт. ст., нужно обратиться к кардиологу. Кроме того, если человек знает, что у его ближайших родственников был инсульт в возрасте до 60 лет, то ему нужно пройти углубленное профилактическое обследование, в частности проверить свертываемость крови. Люди, которые злоупотребляют психоактивными препаратами, алкоголем и наркотическими субстанциями, также находятся в зоне риска развития инсульта в молодом возрасте. В последнее время доктора изучают связь между инсультом и мигренью. Раньше к мигрени относились как к относительно доброкачественному заболеванию неизвестной природы, но сейчас ясно, что мигрень — это во многом сосудистое заболевание. При тяжелых приступах мигрени может развиться инсульт. Из-за того, что инсульт протекает под маской мигрени, он рискует быть нераспознанным вовремя, поэтому пациентам, которые живут с тяжелой мигренью, нужно предпринимать дополнительные меры профилактики.

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА

В случае возникновения ишемического инсульта можно восстановить кровоток в сосуде в течение первых 4,5 часов. Для этого нужно ввести тромболитический препарат, который ведет к разрушению тромба. В этом случае есть шансы предотвратить гибель всех клеток головного мозга после закупорки артерии. Это достаточно стандартная практика за рубежом, но в России это делается редко: чтобы рискнуть ввести пациенту с инсультом тромболитический препарат, нужно обладать исключительно высокой компетенцией. Пытаясь растворить тромб, можно стимулировать кровоизлияние в соседний участок головного мозга, то есть устранить ишемический, но вызвать более тяжелый, геморрагический инсульт в соседнем участке головного мозга. Поэтому, по статистике Минздрава, менее 1% ишемических инсультов в России лечатся тромболитическими препаратами. Тем не менее за этим препаратом будущее. Но если пропустить 4,5 часа, то дальше вво-

дить препарат бессмысленно, потому что все клетки головного мозга уже погибнут. После ввода препарата следует большой период реабилитации. Один из векторов развития лечения инсульта — разработка оперативных методов по аналогии с инфарктом миокарда. Провести балонную дилатацию и стентирование артерий головного мозга значительно труднее, чем артерий сердца, из-за их малого калибра, извитости. Кроме того, клетки мозга погибают значительно быстрее клеток сердца, и времени на операцию значительно меньше.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

В современной медицине есть надежные способы реабилитации после инсульта. Правильно выстроенная реабилитация может заставить соседние участки головного мозга принять на себя функции погибших клеток. Для этого нужно правильно подбирать двигательный режим, лекарственную терапию, использовать логопедические и нейропсихологические подходы. Нейрореабилитация — это очень сложная и дорогостоящая командная работа. Около 90% больных ишемическим инсультом добиваются больших успехов уже после нескольких месяцев грамотно выстроенной реабилитации. Ситуация с геморрагическим инсультом более тяжелая. Возможностей реабилитации при таком инсульте меньше, но таким больным можно помочь — хотя бы сделать так, чтобы они могли общаться с другими людьми и наблюдаться в домашних условиях. Самые тяжелые пациенты — это те, кто перенес тяжелую форму геморрагического инсульта и находится в коме. У таких пациентов обычно погибает кора головного мозга, которая является субстратом личности. В таком случае возможность восстановления значительно меньше. Но науке известны случаи, когда больные приходили в сознание после длительной комы, потому что некоторые участки коры головного мозга остались живы. В деле лечения тяжелого инсульта нужно обязательно спрашивать мнение второго врача. Чтобы принимать решения, очень важно понимать объем повреждения. Если поражена вся кора головного мозга и подкорковые ядра, то врачи честно скажут, что возможности восстановления, увы, нет. Но если определенные участки коры головного мозга (отделы, которые отвечают за наше сознание, за двигательные функции) живут, то может иметься возможность восстановления сознания при правильно выстроенной нейрореабилитации. Все зависит от уровня поражения, от степени тяжести, от мероприятий, которые были проведены на раннем этапе.

27

ПСИХОЛОГИЯ

ПРОФИЛАКТИКА ДЕПРЕССИИ:

ГОВОРИМ О ПРИЧИНАХ ПЛОХОГО НАСТРОЕНИЯ Нам сложно замечать все, особенно если речь идет о нас самих, как бы парадоксально это ни звучало. шее ниже, чем могла бы быть, если бы человек был оптимистом или хотя бы реалистом. А отсутствие каких-либо положительных впечатлений — прямая дорога к депрессии.

НЕДОСТАТОК BDNF-БЕЛКА И ПЕРЕИЗБЫТОК КИНУРЕНИНА

Не так-то просто заметить, в какой момент вы не просто устали, а эмоционально истощились, или же когда вы потеряли какой-либо интерес к жизни и перестали испытывать яркие эмоции. Дела, обязанности и требования, которые мы предъявляем сами себе, часто мешают вовремя понять, что с нами что-то не так. T&P перечитали книгу Клауса Бернхардта «Депрессия и выгорание. Как понять истинные причины плохого настроения и избавиться от них» и рассказали о том, что ведет к истощению психики и как с этим можно работать необычными, но простыми методами.

4 ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ НЕГАТИВНОЕ МЫШЛЕНИЕ И НАМЕРЕННЫЙ ПЕССИМИЗМ

Мозгу свойственна нейропластичность — способность изменяться с самого рождения и до конца дней. Стиль мышления, который мы практикуем постоянно, образует новые синаптические связи (место контакта между двумя нейронами, служит для передачи информации от одного нейрона к другому. — Прим. ред.), а другие, которые не используются, наоборот, угасают. Получается, что привычка намеренно мыслить негативно, объясняя это реализмом и нежеланием разочаровываться, оказывает прямое влияние на наши нейронные связи. Из-за этого мы лучше реагируем на плохое, но вместе с тем и реже замечаем хорошее, воспринимая это не как личное достижение или действительно положительное событие, а скорее как исключение из правила. Соответственно, и эмоциональная реакция на хоро-

28

BDNF-белок расшифровывается как «нейротрофический фактор мозга». Он принимает решающее участие в росте клеток серого вещества в мозге и синапсов. Проще говоря, это своего рода протеин, который больше всех остальных веществ влияет на формирование нашего мозга и вырабатывается исключительно в процессе физической активности. Чем больше BDNF-белка в организме, тем легче принимать решения, придумывать креативные идеи и лучше воспринимать информацию. И, соответственно, его недостаток может стать причиной неконтролируемых страхов, депрессии и выгорания. Избыток кинуренина — еще его называют кинуреновой кислотой — трансформируется в хинолиновую кислоту, которая, в свою очередь, является нейротоксином. Если говорить простыми словами, то кинуренин — яд для организма, который напрямую поступает в нервную систему и устраивает там полный беспорядок, снижает склонность к самоконтролю и повышает риск развития депрессии. Однако физические тренировки способствуют выработке протеина в мышцах, который нейтрализует лишнюю кинуреновую кислоту и не пропускает ее в ЦНС.

НЕДОСТАТОК МИНЕРАЛОВ И ВИТАМИНОВ

• Йод

В научном сообществе отношение к йоду и его пользе для организма до сих пор остается неоднозначным, однако все исследования сводятся к одному: его недостаток приводит к увеличению щитовидной железы, а это, в свою очередь, становится причиной гормонального дисбаланса. Вы можете испытывать резкие безосновательные скачки настроения, страдать от нарушения сна и снижения работоспособности. Правда, обеспечивать свой организм достаточным количеством йода не такая уж и простая задача: чтобы держать показатели

в норме, нужно съедать хотя бы 2 килограмма морепродуктов в день. Такое вряд ли кому-либо под силу, поэтому некоторые исследователи предлагают добавлять в рацион йодированную поваренную соль, что в несколько раз упрощает задачу, но полноценно проблему, конечно, не решает. Однако хотя бы это уже очень много для вашего организма.

• Цинк

Дефицит этого микроэлемента связывают с возникновением многих проблем со здоровьем, в том числе с колебаниями настроения, усталостью, потерей интереса, трудностями с концентрацией, а также, как вы уже, наверное, догадались, с развитием депрессии. Впрочем, такой объемный набор последствий легко объясняется: без цинка невозможен нормальный обмен веществ. Благодаря этому микроэлементу хорошо усваиваются сахар, жиры и белки, а еще нормализуются гормональный фон и иммунная система.

• Витамины D3 и B12

Витамин D3 принимает важное участие в синтезе BDNF-белка, о котором мы говорили раньше и который, напомним, является важнейшим строительным материалом для нашего мозга. У большинства наблюдается недостаток этого витамина, так как организм синтезирует его из солнечного света, которого, к слову, у нас не так-то и много. Недостаток света вызывает так называемую зимнюю депрессию, даже если за окном июль. Поэтому врачи рекомендуют принимать D3 в виде пищевых добавок. Витамин B12 (кобаламины) не меньше витамина D3 участвует в синтезе полезных для организма веществ. В большом количестве содержится в яйцах, сыре, рыбе и мясе. Причем в жареной печени содержится в 6 раз больше витамина B12, чем в филе. Однако, конечно же, это далеко не единственные микроэлементы, которые необходимы для полноценного функционирования организма. Например, низкое содержание кальция и магния также нарушает работу ЦНС и приводят к депрессивным эпизодам. Иначе говоря, чтобы чувствовать себя лучше, старайтесь следить за балансом веществ в организме.

ТРАВМИРУЮЩИЙ ОПЫТ И ПОДАВЛЕННАЯ СКОРБЬ

Самый очевидный пример — смерть близкого человека, от которой априори сложно оправиться за короткое время. Однако часто мы, испытав на себе какую-либо травму, не позволяем себе горевать, злиться или скорбеть. Мы погружаемся в работу, отвлекаемся на незначительные вещи, тем самым никак себе не помогая и откладывая последствия скорби на потом. Иначе говоря, подавленное состояние так или иначе вырвется на свободу, но отложенная реакция будет куда более травмирующей, чем первоначальная. Вы можете просто-напросто не заметить, как заглушенные чувства станут причиной медленно, но верно подкрадывающейся депрессии.

4 ПРИЧИНЫ ВЫГОРАНИЯ

Выгорание может быть как самостоятельной проблемой, так и сопутствующим состоянием и причиной депрессии. И чтобы не допустить самого глубокого эмоционального истощения, рассказываем еще и о том, почему мы можем выгореть, сами того не заметив.

ТО, ЧТО ТРАТИТ НАШЕ ВРЕМЯ ВПУСТУЮ

Самая простая, но не самая очевидная причина выгорания — это дела, которые отнимают наше время и силы, но при этом не работают на результат. Это могут быть ежедневные рутинные задачи, которые не дают ни эффективности, ни чувства удовлетворения. Не менее сильное влияние оказывает то, как мы относимся к происходящим событиям. Иногда, например, все чуть ли не в буквальном смысле валится из рук, и мы это воспринимаем как что-то глобально плохое. Однако на самом деле несколько ошибок за день — вполне нормальное явление, пусть оно и кажется чем-то необычным. Ваша жизнь не становится от этого ужасной в глобальном смысле. Старайтесь избегать негативных обобщений и конкретизируйте, что именно идет не так. Чем лучше вы будете понимать, что вас беспокоит, что отнимает ваши силы и время, тем больше шансов научиться управлять своей жизнью.

ПЕРФЕКЦИОНИЗМ И САМОЭКСПЛУАТАЦИЯ

Мы согласны с тем, что выполнять свою работу нужно качественно. Однако зачастую мы слишком идеализируем результат и предъявляем к себе завышенные требования, из-за чего теряем всякое удовольствие от процесса и конечного результата. Ведь они не соответствуют ожиданиям. От этого мы стараемся еще больше, тратим лишнее время на исправление незначительных де№102 • АПРЕЛЬ • 2021

талей и остро реагируем на любую ошибку. В то время как ошибки — это на самом деле всего лишь опыт, который важен любому человеку для полноценного развития. Можно стремиться сделать как лучше, но вряд ли у вас получится никогда не ошибаться. Истина простая, но осознать ее трудно, поэтому и случаются эмоциональные выгорания.

СРАВНЕНИЕ СЕБЯ С ДРУГИМИ

Человек — существо социальное, поэтому в той или иной степени каждый из нас зависим от общества вокруг. И если мы видим кого-то успешнее, счастливее, умнее и красивее, мы можем почувствовать дискомфорт, зависть, а то и злость. Особенно ярко это проявляется при устройстве на нелюбимую работу, где все задачи по понятным причинам выполняются с огромным усилием. Но даже там мы почему-то сравниваем себя с самым энергичным и успешным, по нашему мнению, сотрудником, хотя единственное, чем он отличается от вас, — это любовь к своему делу. Кто сказал, что вы не будете так же светиться, если поменяете свое нынешнее место на то, которое больше по душе?

НАРУШЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА

Когда мы работаем в неудобной позе, не находим время на физические упражнения и постоянно смотрим в экран компьютера, от этого страдает весь наш организм. Но особенно важно уделить внимание шее. Наша шея буквально согласовывает мысли с действиями, поскольку связь между мозгом и телом осуществляется посредством позвоночника через 12 парных, то есть двусторонних, черепно-мозговых нервов. Проблемы с шейными позвонками приводят к: ●● онемению в конечностях ●● ухудшению зрения ●● частым головокружениям ●● беспричинным нарушениям сна ●● повышенной потливости ●● и многим другим симптомам. Все они так или иначе доставляют нам дискомфорт, заставляют нервничать, тем самым провоцируя стресс и, как следствие, эмоциональное выгорание.

4 НЕОБЫЧНЫХ МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ ХАНДРЫ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ДРУГОЙ ЯЗЫК

Механика достаточно простая: пока мы думаем о негативных последствиях и нашем стремлении не разочаровываться, мы с большой вероятностью ведем внутренний диалог на родном языке. Естественно, ведь его мы знаем и используем в повседневной жизни.

Но если переключиться на язык, которым вы не очень хорошо владеете, любые негативные мысли… просто испарятся. Таким образом вы начнете постепенно отучать свой мозг от автоматического, буквально вшитого в вашу черепную кору негативного мышления.

КОРОБОЧКА НА «КРАЙНИЙ СЛУЧАЙ»

Найдите для себя мысль, вещь или занятие, которые будут возвращать вас в норму в случае «крайнего случая». Некоторым людям с диагностированными расстройствами психики помогают даже не сами медикаменты, а их наличие. Ведь они знают, что, если им станет плохо, у них есть в кармане то, что может спасти от панической атаки, нервного срыва и прочих неприятных, порой даже травмирующих симптомов. Вы можете придумать что-то подобное и для себя.

СИЛА РЕФРЕЙМИНГА

Слово «рефрейминг» происходит от английского слова frame — «рамка», а также глагол «обрамлять». Рефрейминг, соответственно, — это обрамление по-новому: придание тому или иному событию или явлению нового значения. Если придавать чему угодно несколько смыслов, вместо того чтобы удовлетворяться первым вариантом, который пришел на ум, можно обнаружить, что переосмысленное бывает куда более полезным и не таким уж плохим, как выглядело поначалу.

МОЗГ КАК ПОИСКОВИК GOOGLE

Мозг, как и интернет, в каком-то смысле перегружен информацией. Если вы спросите себя или Google о возможных причинах депрессии, вы получите в ответ множество различных ответов, от которых лучше не станет. Однако если конкретизировать свой запрос до, например, «Как избавиться от депрессии?», то вы уже увидите совершенно другую информацию, которая может, наоборот, придать вам мотивации. Более того, если постоянно задавать один и тот же вопрос, то вы очень быстро изучите первые страницы поисковика и самые очевидные знания в вашей голове. Но если вы продолжаете спрашивать, значит, полученные ответы не удовлетворяют ваш запрос, и в конечном итоге мозг сократит все варианты до простого «Я не знаю». Чтобы подобного не произошло, запускайте в своей голове больше процессов. Задавайте разные вопросы, формулируйте их конкретно, ищите разную информацию и будьте открыты новому. Тогда вы, как и при поиске в Google, обнаружите много интересного и неожиданного.

29

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СТРАШНЕЕ КОРОНАВИРУСА

ОТКУДА ВЗЯЛИСЬ СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНЫЕ БАКТЕРИИ И МОЖНО ЛИ ОТ НИХ СПАСТИСЬ Многие ученые и врачи считают, что человечество вступает в новую эру, когда антибиотики, спасающие множество жизней, перестают быть эффективными против новых штаммов микробов. Ситуация обостряется с каждым годом во многом из-за того, что люди злоупотребляют препаратами и буквально сами взращивают неуязвимые бактерии. Золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину, — как раз один из таких смертельно опасных монстров. «Лента.ру» пишет, чем опасны новые штаммы стафилококков, откуда они появились и можно ли их победить.

30

ПОЕДАЮЩИЕ ЗАЖИВО

МРЗС является одной из тех самых «пожирающих плоть бактерий», о которых СМИ рассказывают леденящие душу истории. Этот микроб отвечает за треть

ТЯЖЕЛЫЙ СЛУЧАЙ

В 2008 году в педиатрическое отделение при Университете Аристотеля (Греция) поступила десятилетняя девочка с царапиной на локте правой руки. У ребенка в последние три дня держалась высокая температура 40 градусов, и она с трудом могла двигать правой ногой. Врачи диагностировали воспаление правого тазобедренного сустава. Заподозрив бактериальную инфекцию, врачи назначили антибиотик клоксациллин. Тогда они еще не знали, что столкнулись со смертельно опасным противником. Состояние девочки ухудшалось с каждым часом. Проявились симптомы поражения мозга и серьезные нарушения дыхания из-за проникновения инфекции в легкие. Стало ясно, что клоксациллин не помогает, поэтому было назначено сразу несколько новых антибиотиков. На пятый день рентген показал обширное поражение правой бедренной кости и прилегающей мышечной ткани. Доктора провели дренирование мягких тканей на ноге и выпустили гной, в котором кишели метициллинрезистентные золотистые стафилококки (МРЗС).

ются основной группой риска. Золотистый стафилококк способен выживать в почти стерильных условиях и распространяется несмотря на дезинфекцию. Но, к сожалению, МРЗС встречается и за пределами больниц, в этом случае он называется бытовым. Именно его подхватила десятилетняя пациентка через обыкновенную царапину. Стафилококк может и не вызвать инфекции, но если организм по какой-то причине ослаблен, последствия могут быть катастрофическими.

Микробные культуры золотистого стафилококка

Девочка находилась в критическом состоянии целую неделю, после чего ее самочувствие стало улучшаться благодаря интенсивной терапии. Однако инфекция терроризировала организм ребенка в течение нескольких месяцев, бактерии практически «объели» кость. На полное восстановление организма после тяжелой инфекции потребовалось три года. Девочке сильно повезло, потому что благополучный исход составляет лишь небольшой процент подобных случаев. МРЗС обычно связан с внутрибольничными инфекциями. Иными словами, пациенты в больницах, имеющие раны и ослабленный иммунитет, явля-

Легкие, пораженные стафилококком

всех случаев некротизирующего фасциита — тяжелой инфекции, буквально разъедающей мягкие ткани организма. Входными воротами для смертельно опасного микроба может быть порез или ожог, хотя известны случаи, когда фасциит развивался после употребления сырых морепродуктов. Зубные болезни тоже повышают риск инфекции. Впрочем, некротизирующий фасциит можно предотвратить, если правильно ухаживать за ранами, мыть руки и следить за гигиеной полости рта. При лечении врачи ампутируют пораженные ткани и вводят ударную смесь антибиотиков. Однако даже при правильном и своевременном лечении треть пациентов умирает. В 2015 году врачи сообщили о крайне необычном случае некротизирующего фасциита, вызванного бытовым стафилококком. Инфекция развивалась молниеносно у пациента с нормальной иммунной системой. Мужчина в возрасте 52 лет поступил в больницу с невыносимой болью в левом бедре и отеком, который держался уже неделю. На коже ноги виднелись гематомы, пузыри, а пораженные участки потеряли чувствительность. Несмотря на агрессивную терапию, хирургическую обработку раны и прием антибиотиков широкого спектра действия больной скончался от сепсиса менее чем через 24 часа после обращения. У мужчины не было никаких травм или предполагаемых контактов с МРЗС, однако он лечился от остеоартроза левого колена периодическими инъекциями стероидов. Последняя инъекция была сделана за три недели до начала симптомов. МРЗС вызывает не только инфекции мягких тканей. Стафилококк наряду с некротизирующим фасциитом способен провоцировать смертельную некротизирующую пневмонию или внутреннюю гангрену, быстро разрушающую легочные ткани. В большинстве случаев заболевание приводит к летальному исходу, даже несмотря на ударную дозу сильнодействующих антибиотиков, нацеленных против стафилококков. Такая пневмония чаще развивается у детей и молодых взрослых, особенно после вирусной респираторной инфекции, однако поражает и людей старшего возраста.

ОПАСНЫЙ ВИД

Ежегодно в США регистрируется почти 300 тысяч госпитализаций, связанных с золотистым стафилококком, при этом почти половина приходится на МРЗС. Бытовой стафилококк отли№102 • АПРЕЛЬ • 2021

чается от внутрибольничного генетически. В Северной Америке наиболее распространен «суперзаразный» штамм USA300. Устойчивость к метициллину придает ген mecA, располагающийся в так называемой стафилококковой кассетной хромосоме (SCC, staphylococcal cassette chromosome), которые у разных штаммов имеют разное строение. Бытовые штаммы имеют меньшую и менее сложную версию SCC, специалисты ее обозначают как SCC mecA типа IVa. Она содержит меньше генов, способствующих устойчивости, чем внутрибольничные виды МРЗС, однако включает уникальные гены вирулентности, то есть способности вызывать заболевания или гибель организма. Таким образом бытовые штаммы легче поддаются лечению, но они убивают быстрее, чем те, что атакуют пациентов больниц и клиник. Гены вирулентности производят токсины, представляющие опасность даже для здоровых людей с нормальным иммунитетом. Один из таких токсинов — лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) — помогает бактерии бороться с клетками иммунитета. Попадание МРЗС, вырабатывающих PVL, в организм человека часто приводит к инфекции мягких тканей, в том числе некротизирующему фасцииту.

Распространение золотистого стафилококка в Европе

Штамм USA300 прибыл в Северную Америку в первой половине XX века из Европы, где он появился в середине XIX века. Тогда он был менее заразным и не имел многих мутаций, сейчас делающих его смертельно опасным. Роковую роль в создании супермикроба-монстра сыграл заразивший стафилококк вирус — бактериофаг ϕSa2USA, который нес в себе ген, кодирующий PVL. В начале третьего тысячелетия штамм получил широкое распространение в США, а также переселился в Южную Америку, Европу, Африку и Азиатско-Тихоокеанский регион. Считается, что к 2001 году МРЗС колонизировал примерно восемь процентов населения США.

БОЙ С МОНСТРОМ

Журналистка Соня Шах в своей книге «Пандемия: Всемирная история смертельных вирусов» так вспоминает свою встречу с бытовым МРЗС, которым заразился ее сын: «Педиатр, обычно шутливая и жизнерадостная, взглянув на колено моего сына, резко посуровела. Назначение она выписала, не дожидаясь результатов анализов: сильный антибиотик клиндамицин, старый добрый и надежный бактрим и в придачу жесткий режим избавления от гноя с помощью горячих компрессов и выдавливания... Каждую каплю требовалось аккуратно подбирать и удалять, чтобы она не просочилась в микротрещины на коже или, что еще хуже, не поселилась на полотенцах, постелях, обивке или свободных поверхностях, где она может ждать своего часа целый год».

Золотистый стафилококк

Ребенок выздоровел, однако, несмотря на все усилия и гигиенические процедуры, семье не удалось полностью избавиться от МРЗС. Рецидив сначала случился у сына, так как стафилококк поселился у него в организме, иногда проявляясь в виде болезненных нарывов, наполненных гноем. Через некоторое время инфекция перешла и на журналистку. Шах пишет, что хроническая инфекция затихла сама собой, несмотря на всю борьбу с коварными микробами. Тем не менее в запущенных случаях иногда единственным способом остановить заражение остается ампутация конечностей. Пока МРЗС остается восприимчив к ряду антибиотиков, не принадлежащих бета-лактамам. Однако обнаруживаются новые штаммы, которые проявляют устойчивость и к другим лекарствам. Ситуацию осложняет то, что антибиотики применяют повсеместно и часто неправильно, что только провоцирует размножение бактерий, вызывающих трудноизлечимые или вообще неизлечимые инфекции. При этом антибиотики новых классов изобретаются достаточно редко, а эффективных заменителей, к сожалению, пока не существует.

31

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ

ВИДЫ БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Класс обезболивающих очень широк, и имеется множество классификаций используемых в практике препаратов. Основными анальгетиками, обладающими собственно обезболивающим эффектом, являются парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты или средства (НПВП и НПВС), опиоиды и локальные анестетики. ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ

К препаратам, обладающим анальгетическим свойством и применяемым при лечении болевых синдромов различной локализации, относятся средства для купирования боли, связанной с изменением болевого порога, повреждением (или дисфункцией) структур центральной и периферической нервной системы, — это флупиртин, препараты из класса антидепрессантов, группы антиконвульсантов. Также регулярно используются препараты, не оказывающие обезболивающего действия, но усиливающие анальгетическое действие других препаратов. К ним относятся миорелаксанты и спазмолитические препараты.

32

Строгая классификация обезболивающих препаратов строится из принципа разделения препаратов на опиоидные, неопиоидные и комбинированные, включающие неопиоидные и опиоидные препараты. Остальные препараты относятся к так называемым адъювантным и симптоматическим средствам, позволяющим добиться нужного эффекта с минимальными побочными явлениями и за меньшее время. Максимальную распространенность получили неопиоидные препараты, все из которых являются ненаркотическими, их свободному распространению способствует чаще всего безрецептурный отпуск препаратов в аптечной сети.

Особенностью России, в отличие от стран Европы и Америки, является меньшее распространение применения препаратов парацетамола и неоправданно высокое назначение спазмолитических средств. Опиоидные препараты, большинство из которых относится к наркотическим средствам, имеют гораздо меньшее распространение, что связано со значительными сложностями процедуры назначения и учета оборота наркотических препаратов. Однако, несмотря на то что в России учет наркотических препаратов затрудняет их назначение, в странах Европы и Америки процедура назначения проще, в то же время учет и экспертная оценка социальных и психологических особенностей пациента ложатся на плечи назначающего лечение врача, включая контроль уровня препарата в плазме крови, учет назначенных препаратов, подсчет использованных ампул и так далее. Особым подклассом препаратов из опиоидных средств являются сильнодействующие средства, не обладающие наркотическими свойствами ввиду их низкого наркогенного потенциала (низкой способности вызвать психологическую зависимость), учет которых осуществляется проще, что позволяет их шире применять.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Боль является всего лишь сигналом, информирующим нас о наличии текущего или возможного повреждения тканей. В зависимости от типа и вида боли, временных характеристик болевой механизм так называемой ноцицептивной передачи несколько меняется, что меняет и фармакологические виды средств, назначаемых для терапии конкретного болевого синдрома. Если остановиться на некоторых подходах к пониманию боли как таковой, надо осветить понятия острой и хронической боли и механизмы их формирования. Острая боль физиологична: это сигнал об опасности, сообщающий о локальном повреждении. Если разрушение ткани не слишком велико, то развитие боли носит временный характер.

Механизм ее формирования прост: развивается активация периферических болевых рецепторов (или ноцицепторов) в области повреждения, передается по нервам в задние рога спинного мозга, переключается на восходящие пути спинного мозга и активизирует структуры центральной нервной системы. Рефлекторным ответом на болевой афферент (восходящую импульсацию) является мышечная реакция (исследование взаимоотношения которых оценивает ноцицептивный флексорный рефлекс). В итоге человек непроизвольно убирает повреждаемую область из опасной зоны, где наносится повреждение. Хроническая боль — боль, протекающая дольше периода нормального заживления, зачастую неочевидного повреждения. Именно хроническая боль в настоящее время является значимой социальной, экономической и, естественно, медицинской проблемой. При этом ключевую роль играют механизмы формирования конкретного патофизиологического вида боли. Это и появление или активация так называемого воспалительного каскада, проходящего через фермент циклооксигеназу (ЦОГ), имеющий две изоформы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), влияние на которые связано как с обезболивающим эффектом НПВП, которые блокируют ЦОГ, так и с развитием побочных реакций со стороны ЖКТ (риски обострений язвенной болезни или гастритов, преимущественно связанные с изоформой 1), а также с возможностью увеличения рисков тромбозов, преимущественно связанных с изоформой 2. Изменения при хронической боли происходят и на уровне ЦНС: сверхсильное и долгое возбуждение периферических ноцицепторов приводит к сенситизации центральных ноциогенных структур, которые после этого даже на слабый сигнал реагируют выраженным и стойким возбуждением. Центральная сенситизация опосредована медиаторами воспаления: при выраженной боли — такими как фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкин (ИЛ) 1 и 6, а также ПГЕ2. Происходит изменение свойств мембран нейронов; в этом процессе большое значение придается рецепторам глутамата (NMDA — N-метил-D-аспартат рецепторы) и так называемым медленным кальциевым каналам. Локальное воспаление, периферическая и центральная сенситизация являются нормальными приспособительными механизмами, необходимыми для восстановления повреждений. №102 • АПРЕЛЬ • 2021

В то же время именно эти изменения запускаются или меняются в процессе формирования хронической боли.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ, НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ И ДИСФУНКЦИОНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Еще одна важная классификация, применение которой в клинической практике позволяет сократить период выздоровления пациента, — это разделение боли по механизмам повреждения (так называемая патофизиологическая классификация) на ноцицептивную, невропатическую и дисфункциональную. Ноцицептивная боль обычно четко локализована, поскольку обусловлена повреждением конкретных структур. Для ноцицептивной боли характерна связь с движением и активностью, боль может усиливаться или, напротив, существенно уменьшаться и даже исчезать при движении и изменении физического состояния, при изменении положения тела. Ноцицептивную боль можно условно разделить на воспалительную, механическую и ишемическую. Нейропатическая боль носит неопределенный характер, пациентам трудно указать ее точную локализацию. Она отличается значительной интенсивностью и яркой эмоциональной окраской. Пациенты дают ей различные характеристики, описывают словами-дескрипторами: «жгучая», «режущая», «холодящая», «как удар электрическим током», «немая», «сводящая». Для нейропатической боли характерно сочетание повышенной возбудимости структур периферической нервной системы и ЦНС и нарушений чувствительности. Отмечаются феномены гипералгезии (выраженной болевой реакции на небольшое болевое раздражение), аллодинии (появление боли при неболевых стимулах), гипо- и анестезии, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда, онемения и так далее). Частыми примерами нейропатической боли является боль при диабетической полинейропатии, постгерпетической невропатии, невралгии тройничного нерва, при радикулопатии, компрессионно-ишемических, или туннельных, невропатиях (синдром запястного канала). Дисфункциональная боль может напоминать ноцицептивную, однако при отсутствии органического повреждения ткани. Для этого вида боли характерно несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования. Длительная боль

или иная причина приводит к снижению тормозных антиноцицептивных сигналов (дезингибиция), что проявляется повышением возбудимости болевых нейронов (центральная сенситизация). Дисфункциональная боль нередко сопровождается симптомами, характерными для нейропатической боли, в частности гипералгезией и аллодинией.

ДЕЙСТВИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ

Механическая и ишемическая боль, развивающаяся в рамках ноцицептивной боли, также требует локальной терапии источника боли с назначением симптоматического лечения и, возможно, НПВП. Невропатическая боль — помимо медикаментозной терапии причин боли (например, применение адекватных доз противовирусных препаратов при постгерпетической невралгии), необходимо локальное воздействие на источник боли при его наличии (например, изучение уровня компрессии при туннельной невропатии, радикулопатии, применение локальных видов лечения: лечебных блокад, периневральных блокад, эпидуральных и фораминальных блокад, мышечных блокад при компрессии нерва в мышечно-сухожильном туннеле), а также назначение препаратов из групп антиконвульсантов и антидепрессантов, действующих, помимо ноцицептивных структур (воспринимающих и передающих боль), на антиноцицептивные структуры (подавляющие боль). Терапия дисфункциональной боли также может включать назначение антиконвульсантов и антидепрессантов, но, кроме того, должна обязательно проводиться при участии специалистов смежных специальностей, специалистов, отвечающих за область боли (оториноларинголог, стоматолог-ортодонт при лицевых болях, например), и психиатра, участие которого необходимо для оценки аффективных реакций на хроническую боль.

ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ

«Золотой» период изучения болевых синдромов начался со второй половины XX века, что связано как с развитием принципов доказательности и доказательной медицины, так и с началом формирования современного понимания правил организации и адекватного составления дизайна клинических исследований.

Окончание на стр. 44

33

ГЕМАТОЛОГИЯ

АНЕМИЯ: СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Анемия (или, говоря простым языком, малокровие) — это снижение количества переносящих кислород красных кровяных клеток (эритроцитов) или же снижение количества ключевого белка, переносящего кислород (гемоглобина), ниже определенного значения. Нормальные уровни гемоглобина и эритроцитов различны в разных группах пациентов, они связаны с возрастом и полом. У мужчин гемоглобин выше, у женщин он обычно ниже. То же касается и количества эритроцитов. СИМПТОМЫ АНЕМИИ

Симптомы анемии очень похожи для всех ее разновидностей, но зависят от степени тяжести. Если в организме уменьшается количество гемоглобина или эритроцитов, которые переносят кислород, возникают серьезные проблемы с доставкой кислорода к органам и тканям. Без кислорода невозможна выработка энергии из компонентов пищи. Поэтому у людей с анемией развивается выраженная слабость и резко снижается переносимость физических нагрузок. Они ощущают слабость, отсутствие жизненных сил и энергии. Такого рода ощущения нередко появляются уже при снижении гемоглобина до уровня ниже 10 г/дл. Когда гемоглобин падает до уровня ниже 7–8 г/дл, то у людей отмечается сильная слабость. Критическим значением уровня гемоглобина является 6 г/дл. Людям, у которых наблюдается анемия со снижением гемоглобина ниже 6 г/дл, требуется переливание крови. А падение гемоглобина ниже 5 г/дл предполагает необходимость экстренного переливания крови. У таких пациентов, помимо слабости, наблюдаются и более тяжелые симптомы. У них появляется одышка, потому что человек пытается дышать чаще, чтобы компенсировать недостаток переносящегося кислорода за счет функции легких. Также возникает тахикардия, то есть сердце начинает

34

стучать быстрее, чтобы прокачать за минуту большее количество крови по сосудам. Кроме того, при падении гемоглобина ниже 9 г/дл обычно отмечается побледнение кожных покровов, губ и склер. Поэтому нередко диагноз анемии устанавливается на основании клинических признаков. Опытный врач, видя бледность пациента, может заподозрить снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.

ПРИЧИНЫ АНЕМИИ

Исторически в начале XX века первыми были описаны виды анемии, связанные с разрушением эритроцитов. Такое разрушение эритроцитов называется «гемолиз». Гемолиз порой даже можно видеть в пробирке. Если неправильно забрать кровь, эритроциты лопаются, гемоглобин выливается внутрь пробирки и разливается по плазме. Такое же может случаться и внутри сосудов. Эритроциты могут разрушаться от самых разных причин — от генетических дефектов до длительного бега по твердому субстрату (маршевая анемия) и приема различных лекарств. Есть масса генетических полиморфизмов, которые приводят либо к неправильному синтезу гемоглобина, либо к тому, что внутри эритроцита появляются измененные ферментативные системы, которые при приеме некоторых лекарственных препаратов способствуют разрушению эри-

троцитов. В частности, это дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Другой вид гемолитической анемии — серповидно-клеточная анемия. Люди, которые имеют гетерозиготную форму серповидно-клеточной анемии, более устойчивы к малярийному плазмодию. Гетерозиготы по генам серповидно-клеточной анемии имеют большие шансы выжить в Африке в условиях, когда есть существенный риск инфицирования малярийным плазмодием (ему труднее инфицировать их измененные эритроциты). Но если у обоих родителей были гетерозиготные формы серповидно-клеточной анемии, у потомства существует риск заболевания гомозиготной формой этой болезни, и это будет очень тяжелая анемия. Разрушение эритроцитов с возникновением гемолитической анемии у новорожденных связано с резус-конфликтом матери и ребенка. При этом наблюдается характерная желтуха, связанная с накоплением в кожных покровах продуктов распада гемоглобина. Самая распространенная причина анемии — недостаток железа в организме. Железо входит в состав гемоглобина — переносчика кислорода. Если в организм поступает мало железа, появляется недостаток гемоглобина. Дефицит железа возникает при неправильном питании, недостатке поступления железа и проблемах с его всасыванием. У многих пациентов с тяжелыми заболеваниями снижено всасывание железа, даже если они получают достаточно его из пищи. Также одной из частых причин анемии является кровотечение. То есть логично, что потеря крови, в том числе при кровотечении из желудка или кишки, будет приводить к тому, что количество эритроцитов и гемоглобина будет снижаться. Незначительная, но хроническая кровопотеря может вести к дефициту железа. В частности, у женщин, которые постоянно испытывают избыточную физиологическую потерю крови, нередко отмечается железодефицитная анемия легкой степени. Еще одна причина

анемии — это проблемы с поступлением в организм витаминов, необходимых для синтеза гемоглобина. Эти проблемы могут быть обусловлены нехваткой витаминов В12 и фолиевой кислоты в пище. В частности, дефицит В12 может наблюдаться у жестких вегетарианцев (веганов) и людей, которые страдают заболеваниями желудка. Для того чтобы витамин В12 всосался в организм, нужно поступление фактора Касла из слизистой желудка. Поэтому у пациентов с гастритом нередко может наблюдаться В12-дефицитная анемия, потому что всасывающий фактор не синтезируется в достаточных количествах и витамин В12 не всасывается даже при достаточном поступлении из пищи. Другой фактор — фолиевая кислота. Ее дефицит наблюдается у пациентов с определенными генетическими дефектами и у тех, кто злоупотребляет алкоголем. Большая группа причин анемии связана со снижением количества эритроцитов, которое объясняется проблемами с почками и различными тяжелыми хроническими заболеваниями. Это связано с регуляцией количества эритроцитов. В ответ на уменьшение количества кислорода в крови происходит активация специального фактора HIF-1. После этого почки дают сигнал к повышению количества эритроцитов, синтезируя в крови гормон эритропоэтин. Это тот самый гормон, который могут применять спортсмены, стараясь повысить спортивные результаты. В норме его синтезируют почки при уменьшении количества кислорода, чтобы естественным путем повысить количество эритроцитов. Если количество эритропоэтина снижается при болезнях почек и при разных хронических заболеваниях, уменьшается и количество эритроцитов.

ТИПЫ АНЕМИИ

Анемия делится на различные группы по объему эритроцитов, по количеству гемоглобина внутри эритроцита и по тому, как кроветворный росток реагирует на анемию. Правильная реакция кроветворного роста при наличии анемии — усиление и ускорение образования эритроцитов. Например, при кровопотере увеличивается количество ретикулоцитов, незрелых форм эритроцитов. Такие виды анемии называются гиперрегенераторными (от слова «регенерация»). А при уменьшении количества эритропоэтина развиваются гипорегенераторные виды анемии. Объем эритроцитов и количество гемоглобина внутри него зависят от количества железа и витамина В12 в организме. По объему эритроцитов анемии делятся на микроцитарные, макроцитарные и нормоцитарные. В случае макроцитарных видов анемии объем эритроцитов увеличивается, при микроцитарных — уменьшается, а при нормоцитар№102 • АПРЕЛЬ • 2021

ных видах анемии количество эритроцитов снижается, но их объем не изменяется. То же самое происходит в отношении насыщения эритроцитов гемоглобином. В каждом эритроците может быть различное количество гемоглобина. При уменьшении количества гемоглобина в эритроците уменьшается цветовой показатель, поэтому анемии с уменьшением количества гемоглобина называются гипохромными. Некоторые анемии протекают с увеличением количества гемоглобина в отдельно взятом эритроците при снижении общего количества эритроцитов, и такие анемии называются гиперхромными. И есть анемии, при которых не меняется количество гемоглобина в отдельном эритроците. Они называются нормохромными. Железодефицитные анемии, как правило, микроцитарные и гипохромные. Потому что при дефиците железа уменьшается как объем эритроцита, так и содержание гемоглобина внутри эритроцита. Анемии, связанные с дефицитом В12 и фолиевой кислоты, как правило, макроцитарные. То есть при этих анемиях уменьшается число эритроцитов, но увеличивается объем каждого эритроцита, потому что при дефиците В12 ключевой сложностью является образование новых эритроцитов, при этом в качестве адаптивной реакции организма возрастает их объем. Самые «сложные» в диагностическом плане виды анемии — это нормохромные и нормоцитарные виды, при которых уменьшено количество эритроцитов, но объем эритроцитов не изменен, а количество гемоглобина внутри эритроцита остается нормальным. Такие анемии сопряжены с тяжелыми хроническими заболеваниями, с заболеваниями почек, когда почки не синтезируют достаточное количество эритропоэтина. Такие анемии наблюдаются при онкологических заболеваниях, потому что опухоль может продуцировать вещества, которые снижают образование эритроцитов. Получается, что при нормальном количестве витамина В12, фолиевой кислоты и железа анемия все равно развивается. При этом она нормоцитарная (с нормальным объемом эритроцитов) и нормохромная (с нормальным количеством гемоглобина внутри эритроцита).

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ

Лечение анемии зависит от того, чем вызвана анемия. Если это железодефицитная анемия, то необходимо введение в организм дополнительных количеств железа. Нередко прием соединений железа внутрь (в таблетках) недостаточно эффективен, в том числе по причине недостаточно хорошего усвоения, поэтому необходимо внутривенное введение соединений железа. Если анемия связана с кровотечением, необходимо найти источник кровотечения и его остановить. При макроцитарной анемии и при низком

уровне витамина В12 необходимо обследовать желудок, но важно не торопиться вводить витамин В12 до консультации гематолога. В большинстве случаев необходимо более глубокое обследование с проведением трепанобиопсии для изучения структуры костного мозга. Это позволяет исключить различные опасные заболевания крови. Если проблема в желудке, то нужно улучшить его функцию и параллельно ввести витамин В12 и фолиевую кислоту, если отмечается ее недостаток. Тяжелые анемии, в частности у онкологических пациентов, также лечатся введением железа, препаратов железа, и также можно применять эритропоэтин. В ряде случаев необходимо введение и эритропоэтина, и железа, и витамина В12. И только если гемоглобин начинает падать ниже 6 г/дл, целесообразно переливать донорскую эритроцитарную массу для достижения приемлемого уровня гемоглобина. Но современная стратегия лечения анемии говорит о том, что если это не острое состояние, в частности не кровопотеря, то нужно как можно дольше стараться корректировать показатели крови путем внутривенного введения препаратов железа, В12 и эритропоэтина, но как можно дольше не прибегать к переливанию эритроцитарной массы, потому что это потенциально существенно более опасная процедура. На практике повышение числа эритроцитов и гемоглобина у пациентов, которые длительно страдали анемией вне зависимости от ее причины, нередко приводит к кардинальному улучшению самочувствия. Даже тяжелые пациенты с IV стадией рака могут ощущать прилив жизненных сил и уменьшение степени слабости и одышки при коррекции анемии.

АКТУАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ АНЕМИИ

В последнее время сильно расширился спектр маркеров, и анализы стали делаться проще и быстрее, которые позволяют выявить причины анемии. Упростилась лабораторная диагностика анемии. Современные исследования в основном посвящены тому, чтобы делать эффективные препараты для лечения анемии. В частности, недавно было разработано соединение железа с карбоксимальтозой. Введение высоких доз железа сопряжено с выраженным раздражением внутренней оболочки вены, а новые препараты позволяют минимизировать риск повреждения вены и малых сосудов при введении большого количества железа. Совершенствуется и эритропоэтин, появляются более стабильные препараты, которые подходят для более длительного введения. И конечно, ведутся разработки по синтезу кровезаменителей, не содержащих человеческих эритроцитов.

35

МЕДИЦИНА И НАУКА

СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ: КОМУ ЭТО НУЖНО

В Cредние века алхимики напряженно искали философский камень, чтобы превращать все подряд в золото и получить эликсир вечной жизни. Со временем ценности поменялись, и сегодня здоровье (читай — вечная жизнь) гораздо важнее золота, поэтому на роль философского камня c подачи СМИ назначили чудодейственные стволовые клетки.

ОТФОРМАТИРОВАТЬ ПАМЯТЬ

Но в истории с волшебными клетками имеется одна сложность: их нигде нет. Практически все клетки взрослого организма высокоспециализированы (ученые говорят «дифференцированы») и могут порождать только себе подобных. Стволовых клеток много у эмбрионов, благодаря им из яйцеклетки развивается сложное существо. Но чтобы добыть универсальный строительный материал для взрослого человека, эмбрион нужно уничтожить. Это порицается как светскими, так и церковными институциями.

ловые клетки ущербны и для полноценного лечения людей не подходят. Все изменилось в 2006 году, когда японский биохимик, а в прошлом хирург Синъя Яманака опубликовал в журнале Cell статью с увлекательным названием «Индукция образования плюрипотентных стволовых клеток из культур мышиных эмбриональных клеток и фибробластов (клеток кожи) при помощи определенных факторов». Работа моментально стала сенсацией: Яманака и коллеги показали, что для превращения мышиной взрослой клетки в стволовую достаточно добавить к ней всего четыре гена. Как объясняет Яманака, «при этом запускается процесс, аналогичный форматированию жесткого диска, и клетка «забывает» все, чему она научилась, когда превратилась в высокоспецифичную». Через год ученый точно так же получил стволовые клетки человека.

Синъя Яманака за рабочим столом

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

Даже в странах, где налажено донорство органов, трансплантация не всегда бывает успешной из-за отторжения. Вместо органов другого человека больным можно пересаживать их собственные клетки, выращенные из iPS-клеток. Например, при обширном инфаркте пациенту делают соскоб с кожи, превращают полученные фибробласты в стволовые клетки и in vitro (в пробирке) заставляют их развиться в клетки сердца, которые и подсаживают больному. Так как это его же клетки, иммунная система не распознает их как врагов. «Сегодня мы умеем превращать iPS-клетки в различные клетки пищеварительной системы, нейроны, клетки печени, сердца, крови, — рассказывает Яманака. — Но в большинстве случаев мы получаем не полностью созревшие клетки, потому что пока не умеем доводить дифференцировку до конца. Для устранения последствий инфаркта таких клеток достаточно, но, например, для лечения диабета незрелые бета-клетки поджелудочной железы не подходят, так как они не могут нормально производить инсулин».

ПОВРЕЖДЕННЫЙ ПОЗВОНОЧНИК

Лаборатория в Центре изучения и использования iPS-клеток при Киотском университете, который возглавляет Яманака

Стволовые клетки, дающие начало разным типам нервной ткани, под флуоресцентным микроскопом. Они выращены из клеток эмбриона, а подобные опыты запрещены во многих странах. iPS-клетки как раз решают эту проблему

Клонирование — технология, которая «породила» овечку Долли, — вроде бы решило проблему, но позже выяснилось, что полученные таким путем ство-

36

Авторы назвали «перепрограммированные» взрослые клетки, полученные этим методом, индуцированными плюрипотентными клетками (iPS-клетками). Открытие Яманаки оказалось настолько значимым, что в 2012 году ученый получил Нобелевскую премию — практически мгновенно по меркам Нобелевского комитета. Академики не ошиблись — у iPS-клеток уже сегодня есть реальное применение.

При травмах спинного мозга часть нейронов повреждается или гибнет, что нередко приводит к параличу. Если заменить утраченные нервные клетки на новые, подвижность восстановится. В 2010 году Яманака и коллеги провели серию экспериментов на мышах, у которых был поврежден позвоночник. Из мышиных клеток кожи ученые получили iPS-клетки, превратили их в нейроны и подсадили в место травмы. После операции мыши с парализованными задними лапами стали нормально ходить. Тот же эффект специалисты получили на мартышках. Через три-четыре года Яманака планирует начать испытания на людях.

ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

Люди, не связанные с медициной, вряд ли слышали о макулодистрофии, а между тем именно из-за этой болезни пациенты старше 50 лет чаще всего теряют зрение. При самой опасной форме недуга сосуды глаза начинают аномально разрастаться, и просачивающаяся кровь разрушает фоторецепторы — нейроны сетчатки, которые отвечают за восприятие света. Заболевание лечится плохо, а препараты нужно вводить прямо в глаз. Коллега Яманаки, офтальмолог Масайо Такахаси научилась превращать iPS-клетки больных в клетки сетчатки, выращивать из них слои и пересаживать пациентам. В 2013 году правительство Японии одобрило методику, и до конца года ученые планируют начать клинические испытания.

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА

Она развивается у двух человек старше 50 лет из 1000. У пациентов начинают дрожать руки, им становится трудно двигаться, брать предметы, нару-

шаются речь и память, часто развивается депрессия. Заболевание неизлечимо, и со временем состояние ухудшается. В мозгу страдающих от паркинсонизма умирают нейроны, которые производят нейромедиатор дофамин. Исследователь Центра изучения и использования iPS-клеток при Киотском университете Джун Такахаси (кстати, муж Масайо Такахаси) разработал технологию выращивания синтезирующих дофамин нейронов из iPS-клеток. В экспериментах с обезьянами пересадка таких нервных клеток ослабляла симптомы. Через три года Такахаси приступит к испытаниям на людях.

РАК

«Одним из перспективных методов лечения онкологических заболеваний считается иммунотерапия, — рассказывает Яманака. — Из iPS-клеток, выращенных из кожи пациентов, мы получаем Т-клетки и NK-клетки — компоненты иммунной системы, — которые прицельно атакуют раковые клетки конкретного человека». Выращенные из iPS-клеток

«солдаты» расправляются с опухолью и не распознаются организмом как чужеродные.

ПРОВЕРКА ЛЕКАРСТВ

Многие препараты, в том числе антибиотики, часто имеют побочные эффекты, один из них — аритмия, которая иногда может убить пациента. Фармкомпании проверяют, нет ли у перспективного лекарства такого эффекта, с помощью моделей, созданных на основе раковых клеток. Тест ненадежен и часто дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Используя iPS-клетки, можно вырастить полноценную сердечную ткань, которая сокращается, как настоящий орган. Подсоединив электроды, исследователи видят, как клетки реагируют на лекарство. Наборы для такой проверки уже есть на рынке — их производят две компании из Японии и США. Кроме того, при помощи iPS-клеток ученые определяют токсичность препаратов, тестируя их непосредственно на нужных тканях.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

ПОСЛЕЗАВТРА ИЛИ ЧУТЬ ПОЗЖЕ ПАНАЦЕЯ ДЛЯ ВСЕХ Чтобы иммунная система не отторгала пересаженные органы, в идеале они должны быть выращены из собственных клеток пациента. Но чтобы получить iPS-клетки, из которых можно вырастить органы и ткани, требуется время, а часто пересадка нужна срочно. Главным «раздражителем» для иммунитета служат белки так называемого человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), расположенные на поверхности всех клеток. Существует несколько типов HLA, и у каждого человека они попарно сочетаются в разных комбинациях. Иногда в геноме «сходятся» два одинаковых типа HLA, и такие люди могут быть универсальными донорами клеток для части популяции, несущей этот HLA в сочетании с каким-то другим. Яманака и коллеги решили создать базу iPS-клеток от таких доноров. К 2018 году они надеются найти людей, чьи клетки подойдут 50% населения Японии. Для этого нужно всего 10 человек, и трое уже есть. К 2023 году ученые рассчитывают отыскать 100 универсальных доноров, чтобы обеспечить iPS-клетками 90% японцев. №102 • АПРЕЛЬ • 2021

Пациенты с одним и тем же заболеванием по-разному реагируют на препараты: кому-то они помогают, а у других болезнь прогрессирует. Пока ученые далеко не всегда понимают, почему таблетки или уколы оказывают разное действие, но благодаря iPS-клеткам специалисты смогут предсказать, кому из пациентов какие препараты использовать. В 2013 году группа ученых во главе с Такаюки Кондо при помощи iPS-клеток вырастила из клеток кожи пациентов с разными типами болезни Альцгеймера нейроны и астроциты — клетки, необходимые для работы нейронов. Исследователи показали,

что популярные лекарства оказывают на одни и те же клетки больных различный эффект. В будущем, используя этот подход, медики будут разрабатывать индивидуальные протоколы лечения для каждого больного. *** Стволовые клетки обещали стать универсальным средством для лечения и омоложения. Реальность подкорректировала мечты, но, в отличие от других, когда-то перспективных технологий, у стволовых клеток по-прежнему хороший потенциал. Но это опять не философский камень.

37

ГЕРОНТОЛОГИЯ

ГЕРОПРОТЕКТОРЫ: КАК ЗАМЕДЛИТЬ СТАРЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВ О ВЕЩЕСТВАХ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ УВЕЛИЧИТЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ (НО ПОКА НИКАК)

Можно ли победить старение и продлить активный период жизни. Мы накопили некоторые знания о генетике долголетия. Настало время попытаться использовать их для создания геропротекторов — «лекарств от старости». Правда, придется найти и проверить активные молекулы для воздействия на десятки тысяч потенциальных белков-мишеней, а еще убедиться в отсутствии побочных эффектов. Пока же лучшим средством от старения остаются режим дня, правильное питание и периодический умеренный стресс. О том, как медитация, спорт и выступление перед незнакомой аудиторией запускают процессы омоложения и чем для клеток плохо полное благополучие. КАК СВЯЗАНЫ СТАРЕНИЕ И РОСТ

Как правило, мы растем, созреваем, размножаемся в благоприятных условиях окружающей среды. При интенсивном росте клетки быстро делятся, удваивают ДНК, создают в большом количестве новые белки. Но при делении клеток накапливаются ошибки в ДНК, вновь синтезированные белки не успевают принять правильную пространственную структуру; начинают агрегировать, не достигая места назначения. В результате клетки ускоренно стареют. Если же организм попадает в стрессовые условия, совместимые с жизнью (например, немного изменилась окружающая температура, имеет место кратковременное голодание или нехватка кислорода), он переходит в экономный режим и перенаправляет энергию с роста на стрессоустойчивость, чтобы пережить неблагоприятные условия и вернуться к процессам роста и репродукции позже. Запускается механизм аутофагии (в переводе с греческого языка «самопоедание»): клетка начинает переваривать собственную структуру, жертвует частью своего содержимого, чтобы получить питательные вещества.

38

При этом, если стресс кратковременный, она не погибает, а, наоборот, омолаживается, потому что «в топку» уходит все ненужное: поврежденные белки, поврежденные митохондрии. Существует много подтверждений того, что низкокалорийное питание или периодическое голодание, запуская аутофагию, продлевает жизнь — например, у одноклеточных эукариот, таких как дрожжи. Клетка не только устраняет текущие повреждения, но и приобретает большую устойчивость к последующему стрессу — это такая система «закаливания», и время от времени ее необходимо активировать. (Человек, конечно, не дрожжевая клетка, он устроен сложнее, у него свои ограничения по возрасту и здоровью. Поэтому нужно сразу оговориться: прежде чем голодать, стоит посоветоваться с врачом.) Оба процесса — и рост, и стрессоустойчивость — очень энергозатратные. Системы выработки энергии всегда работают на пределе; энергии в организме на все не хватает. И организму нужно решать: либо он бросает энергию на замедление старения, либо растет и размножается.

КАК ЗАПУСТИТЬ ПРОЦЕСС САМООЧИСТКИ

Аутофагию запускает стресс, поэтому в умеренных количествах он полезен для человека. Это может быть как физическая, так и эмоциональная нагрузка. Сауна, закаливание, выступление на публике, путешествия, вегетарианская диета несколько раз в месяц — все это стресс. Даже медитация — стресс, потому что, медитируя, человек полностью отключается от привычных источников удовольствия и общения (просмотра любимых соцсетей, например).

Разумеется, после стресса должен быть период восстановления. Если постоянно находиться в стрессе, то резервные возможности по устранению ошибок и повреждений быстро истощаются, и тогда запускается ускоренное старение. Оптимально чередовать восстановление и умеренный стресс.

КАК ЗАПУСТИТЬ ПРОЦЕСС САМООЧИСТКИ БЕЗ СТРЕССА

На поверхности клетки имеются рецепторы, которые реагируют на белковые гормоны вроде инсулина. Сигнал передается внутри клетки, он усиливается с помощью киназных каскадов, после чего активируются факторы транскрипции, которые включают нужные гены в ДНК. И уже продукты генов — ферменты, задействованные в том числе в механизмах роста и стрессоустойчивости, — воздействуют на клетку.

Влиять на ферменты можно с помощью лекарств. Вещества, содержащиеся в лекарствах, либо ингибируют ферменты, уменьшая или даже временно блокируя их функцию, либо активируют их, связываясь с соответствующим белком. Есть белки с такой функцией, как передача сигнала от инсулиноподобного фактора роста, который нужен для роста и деления клеток. Эти белки связаны с аутофагией и подавлением ее. Они влияют на старение, и их тоже можно регулировать лекарством. То есть мы можем достигнуть эффекта геропротекции не через голодание, а непосредственно включая или выключая какой-то из белков с помощью препарата. А это открывает огромное поле возможностей для замедления старения. Задача геропротектора — попасть, как в мишень, в определенные белки, влияющие на скорость нашего старения. Повторю, белки (гены) не запускают собственно старение, оно становится как бы побочным эффектом их основной деятельности. Геропротектор может приглушить процессы, ускоряющие старение, и активировать процессы, защищающие от старения. Теоретически геропротектор должен продлевать срок жизни до максимальной продолжительности жизни вида либо превышать ее, защищая от того или иного механизма старения. Однако на практике речь идет об увеличении срока службы на несколько процентов, в лучшем случае на 20%, и то у животных в лаборатории. (Поэтому правильнее говорить о геросупрессорах, а не о геропротекторах.) Потенциальная польза от применения геропротектора у человека может проявиться через длительный период времени, поэтому хорошо было бы, чтобы сначала геропротекторы улучшали некоторые параметры качества жизни, связанные со здоровьем: физическое, психическое, эмоциональное или социальное функционирование человека. Это может служить основой для их хронического использования. Например, помогать при депрессии или бессоннице, служить в качестве лекарства от какой-либо хронической болезни.

ПОЧЕМУ «ЛЕКАРСТВ ОТ СТАРЕНИЯ» ДО СИХ ПОР НЕТ

Под каждую белковую «мишень», связанную с механизмами старения, нужно делать свое лекарство. Это происходит сейчас, и дело уже дошло кое-где до клинических исследований, то есть испытаний на людях. Пока многое не срабатывает. №102 • АПРЕЛЬ • 2021

У нас около 30 тысяч генов и еще больше белков, потому что один ген может кодировать до десяти разных изоформ какого-либо белка. К тому же эти белки еще подвергаются посттрансляционным модификациям. Когда мы запускаем малую молекулу в белок-мишень, по пути она может столкнуться и с другими белками и вызвать эффект, которого мы не планировали достичь. Кроме того, многие ферменты влияют сразу на несколько функций в клетке и организме, лишь часть из которых связана со скоростью старения. Поэтому велика вероятность побочных эффектов, особенно на фоне длительного приема или передозировки. Сейчас известно около десяти механизмов геропротекции. Но все их надо изучать, исследовать, в том числе с учетом вероятных побочных эффектов.

КАКИЕ ВЕЩЕСТВА РАССМАТРИВАЮТСЯ КАК ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ГЕРОПРОТЕКТОРЫ

На данный момент не существует лекарств-геропротекторов, оказывающих доказанный эффект на человека. Мы можем говорить о потенциальных геропротекторах, многие из которых рациональнее получать из пищи, а не принимать в виде лекарств.

Известно, что есть вещества, влияющие на такой механизм старения, как хроническое воспаление, — это глюкозамин, таурин, карнозин, мелатонин, магний цитрат. Некоторые витамины (К2, D3, B12) влияют на такие аспекты здорового долголетия, как состояние сосудов, иммунитет, остеопороз, когнитивные функции. Несколько веществ оказывают влияние на работу энергетических станций клетки — митохондрий, например PQQ, NMN. Полифенолы (содержатся в ягодах, фруктах, чае, кофе, зелени и овощах) улучшают функционирование сосудов. Микроэлементы наподобие цинка или лития также повышают уровень защиты организма, однако важно их не передозировать, то есть мониторить их уровень. В настоящее время ведутся клинические исследования таких потенциальных геропротекторов, как берберин (содержится, например,

в барбарисе), уролитин А (в гранате) или спермидин (в проростках пшеницы, грибах, бобовых и других видах пищи), а также сенолитиков (вызывающих удаление постаревших клеток).

ЧТО ДЕЛАТЬ, ПОКА ГЕРОПРОТЕКТОРЫ НЕ ИЗОБРЕЛИ

Следить за режимом. В организме многие функции подчинены суточным ритмам. Важно в одно и то же время есть, в одно и то же время ложиться спать. Пусть поздно, но в одно и то же время, потому что наши внутренние часы тоже стареют, а они влияют и на гормональный фон, и на процесс регенерации. От суточных ритмов зависит регенерация: если внутренние часы сбить, то регенерация нарушается, возрастает риск роста опухолей. Синхронизируя внутренние часы извне, мы замедляем их возрастную рассинхронизацию. Циркадные часы клетки представляют собой транскрипционно-трансляционные автономные петли обратной связи, которые генерируют околосуточные (циркадные) ритмы экспрессии генов и, как следствие, периодические колебания физиологических показателей и поведение организма в целом. Регуляторные белки циркадных ритмов в случае разрегуляции вносят существенный вклад в процесс старения, активируя своими продуктами, известными в качестве транскрипционных факторов, множество ассоциируемых со старением сигнальных каскадов. Внутренние часы организма можно синхронизировать или десинхронизировать извне через режим освещения, сна или приема пищи. Другой механизм защиты от старения — питание. В пище содержатся вещества, одни из которых ускоряют старение, а другие замедляют. Регулируя количество и частоту поступления в организм одних и других веществ (аминокислот, глюкозы, жиров, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон и других), съедая больше одной пищи и меньше другой, мы можем оказывать на организм геропротекторное действие. Но повторюсь: по поводу правильного питания стоит проконсультироваться со специалистом-диетологом. При этом важно периодически создавать умеренный стресс. Допустим, пропустить один из приемов пищи три раза в неделю — это стресс. Так вы активизируете защитные механизмы, которые начнут лучше справляться с теми ошибками, которые уже накопились в клетках, и при этом не нарушаете принцип регулярности.

39

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА: ФУНКЦИИ И БОЛЕЗНИ

Как устроена щитовидная железа, какие функции она выполняет и почему нельзя потреблять слишком много йода Часто, если человек, особенно женщина, жалуется на плохое самочувствие, недомогание, вялость и нехватку энергии, ему предлагают проверить щитовидную железу. Это связано с тем, что такие симптомы могут свидетельствовать о недостаточности работы щитовидной железы. Такое заболевание называется гипотиреоз. Никто не знает, почему у женщин проблемы с щитовидной железой бывают гораздо чаще, чем у мужчин. Скорее всего, это связано с деятельностью женских половых гормонов. Но точные механизмы этих процессов нам пока неизвестны.

ИЗУЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа в том или ином виде есть у всех позвоночных, хотя и не у всех оформлена именно в железу. В ходе эволюции у разных видов функции и строение щитовидки несколько менялись. Например, у лягушек тиреоидный гормон стимулирует превращение головастика в лягушку, то есть он отвечает за дифференциацию различных частей тела, в результате чего головастик и становится лягушкой. У млекопитающих функции щитовидной железы влияют прежде всего на развитие мозга в на-

40

чальный период созревания эмбриона, а во взрослом возрасте — на его работу. От низших позвоночных к высшим функции модифицировались, но не кардинально. Вообще изучением щитовидной железы начали заниматься в конце XIX века. Это было связано с наблюдениями, свидетельствующими о том, что у жителей горных районов, которые пили воду, не содержащую йод, возникала его нехватка, вследствие чего росло число людей, страдающих кретинизмом. Кретинизм — это заболевание, связанное с тем, что при эмбриогенезе, в процессе внутриутробного развития, не синтезировался тиреоидный гормон, за счет этого плохо развивался мозг. Это было особенно заметно в альпийских районах, в Швейцарии и соседних областях. А поскольку кретинизм — тяжелое заболевание, его начали активно изучать и таким образом открыли, что для нормального функционирования щитовидной железы нужно, чтобы вместе с пищей в организм поступал йод.

СТРОЕНИЕ И РАБОТА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа состоит из фолликулов — это как бы такие пузырьки, в которых накапливается синтезированный тиреоидный гормон в связанном с белком состоянии. Когда нужно, чтобы в кровь поступило больше этих гормонов, часть жидкости, которая находится внутри фолликулов и включает тиреоидные гормоны (эта жидкость называется коллоид), захватывается клетками оболочки фолликула, белок разрушается, а гормон поступает в кровь. Если щитовидная железа работает слишком интенсивно, то таких фолликулов становится избыточное количество, они производят больше гормонов. А если щитовидная железа работает недостаточно, то фолликулы раздуваются, становятся большими, внутри них находится много коллоида, потому что гормонов вырабатывается мало

Строение щитовидной железы

и мало их поступает в кровь. И при гипертиреозе, и при гипотиреозе довольно часто возникает зоб — увеличение щитовидки в размере, что видно невооруженным глазом. Но причины этого зоба бывают разные: в случае недостаточности это происходит оттого, что фолликулы заполняются коллоидом и возникает видимое разрастание щитовидки, а при гипертиреозе это происходит за счет большого количества мелких фолликулов, в которых при этом мало коллоида. Есть также понятие узлов щитовидной железы — это как раз и есть большое количество фолликулов. Они могут быть диффузными, то есть располагаться по всей щитовидке, либо, наоборот, такими группами, кластерами.

ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа не только отвечает за выработку ряда гормонов, но и сама ими регулируется, а также оказывает прямое, очень серьезное воздействие на различные виды тканей. Если во время беременности у плода или уже у новорожденного ребенка были проблемы с функциями щитовидки, вырабатывалось недостаточно йода, то это может сильно повлиять на умственные способности, вплоть до кретинизма. У взрослых гормон щитовидной железы влияет на энергообмен и нервную систему. Если щитовидка вырабатывает переизбыток гормонов, то возникает перевозбудимость, а если их, наоборот, мало, то человек страдает от вялости и апатии.

Работа щитовидной железы зависит от того, поступает ли в наш организм йод. Он нужен, потому что гормон щитовидной железы содержит атомы йода, который мы должны получать вместе с пищей. И избыток, и недостаток йода одинаково вреден, поэтому должны быть определенные нормы его потребления. В России раньше они как-то регулировались государством, сейчас же этого не происходит, поэтому довольно часто возникают заболевания, связанные не только с недостаточностью, но и с переизбытком йода. Мы часто видим рекламу препаратов, содержащих йод, люди их принимают, так как думают, что это полезно. Но на самом деле это палка о двух концах.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДКИ

Среди наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы стоит назвать в первую очередь гипертиреоз и гипотиреоз, связанные с переизбытком или недостатком гормонов щитовидной железы. При гипертиреозе вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов, из-за чего возникает ряд характерных симптомов. Более всего известен экзофтальм, то есть пучеглазие, а также дрожание рук и усиленное сердцебиение. Другие — избыточное возбуждение, бессонница, гиперактивность, раздражительность, похудение. Если принимать слишком много йода, эти симптомы как раз могут появиться. Причин, которые могут приводить к болезням щитовидной железы, много. Допустим, тот же гипертиреоз может быть связан с возникновением антител, которые имитируют действие гормона, стимулирующего функции щитовидной железы, — тиреотропного гормона. То есть щитовидка из-за этого работает не под воздействием гипофиза — в нем как раз есть тиреотропный гормон, который и отвечает за стимулирование работы щитовидной железы, — а под воздействием антител, очень похожих на него. Основные заболевания щитовидной железы во взрослом возрасте (за исключением кретинизма, возникающего внутриутробно) носят аутоиммунный характер. К слову, женская иммунная система склонна к таким заболеваниям больше, чем мужская. Гипертиреоз и гипотиреоз связаны с выработкой антител к различным белкам щитовидной железы, и поэтому у женщин чаще страдает щитовидка, так как у них аутоиммунные процессы возникают чаще. То есть причина патологий не в прямом влиянии женских половых гормонов на щитовид№102 • АПРЕЛЬ • 2021

ную железу, а в их влиянии на иммунную систему: за счет этого она работает более интенсивно, вырабатываются антитела к своим же белкам, в том числе белками щитовидной железы. Эти антитела могут вызвать как гипофункцию, так и гиперфункцию щитовидки. Кроме того, причинами заболеваний щитовидки могут быть и генетические мутации. Они могут возникать и во взрослом возрасте в отдельных клетках, но могут быть и наследственными, хотя это довольно редкий вариант. Таких причин много, но результат у них один: нарушение работы щитовидной железы. Чтобы выяснить их наверняка, необходимо сделать ряд анализов. И лечение заболевания во многом зависит именно от причин. Среди заболеваний щитовидной железы встречается и рак, но, как правило, это достаточно благоприятно текущее заболевание. Чаще всего это не рак клеток, которые продуцируют тиреоидные гормоны, а рак клеток, которые продуцируют другой гормон — кальцитонин. Это наиболее распространенная форма рака щитовидки, но любой рак щитовидной железы достаточно легко поддается лечению, и в большинстве случаев люди живут довольно долго или выздоравливают. Так что особой опасности по сравнению с другими видами рака рак щитовидной железы не представляет.

ЛЕЧЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Относительно лечения большинства заболеваний щитовидной железы все давно известно. Гипотиреоз лечится введением гормонов, то есть приемом таблеток. Здесь все зависит от правильной дозы. Пациента нужно научить прислушиваться к своим ощущениям, насколько он недостаточно возбудим или гипервозбудим. Если доза препарата будет слишком большой, то появятся симптомы гипертиреоза, а если недостаточной, то гипотиреоз будет сохраняться. Гипертиреоз лечится как медикаментозно, так и хирургическим методом.

Но дело в том, что после удаления узлов щитовидной железы, продуцирующих большое количество гормонов, возникает недостаточность. Это не всегда связано с тем, что удаляется большой участок щитовидной железы. В последние годы стало понятно: это может быть связано с тем, что белки, которые находятся в фолликулах, при операции поступают в кровь, и иммунная система, не знакомая с этими белками, начинает вырабатывать антитела к ним. То есть сама операция может провоцировать процесс аутоиммунной атаки на щитовидную железу и вызвать гипотиреоз. За счет этих данных хирургическое лечение теперь используется гораздо реже, вместе него применяются другие методы, снижающие функцию щитовидной железы.

СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЙ РАБОТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Симптомов, которые могли бы сигнализировать о проблемах с щитовидной железой, можно выделить довольно много. Но беда в том, что они могут относиться и к другим заболеваниям, так что без анализов нельзя сказать наверняка, являются ли проблемы со здоровьем следствием именно недостаточности или гиперфункции щитовидной железы. При гиперфункции характерным признаком является тремор (дрожание рук), тахикардия (нарушение сердцебиения). У женщин бывают особые триггеры к возникновению заболеваний щитовидки, например беременность или стресс, приводящие к гипертиреозу, в результате чего и возникают перечисленные выше признаки. Гипотиреоз в основном проявляется в вялости и апатии. Чем хуже работает щитовидка, тем больше эта вялость. Как следствие, больным неохота даже обращаться к врачам. Снижается умственная активность, появляется сонливость, прибавляется вес. Но, как было сказано выше, это необязательно свидетельствует о проблемах именно с щитовидкой, есть и другие заболевания с похожими симптомами, и без анализов нельзя ничего сказать наверняка. Поэтому гипотиреоз диагностировать сложнее, тогда как симптомы гипертиреоза — тахикардия и тремор — достаточно определенные. Но и в некоторых случаях люди с такими симптомами идут сначала к кардиологам, которые иногда могут начать лечить сердце, тогда как первопричина не в нем, а в щитовидной железе. При гипотиреозе, напротив, сердцебиение урежается и понижается давление, что также приводит к слабости.

41

УРОЛОГИЯ

НАДПОЧЕЧНИКИ: ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗЫ И ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ эндокринологом Гансом Селье в 50-е годы ХХ века, участвует в стрессорной реакции и углеводном обмене. Эндокринологи относительно недавно стали заниматься подробным изучением сетчатого слоя. Он продуцирует неактивные андрогены, в частности дегидроэпиандростерон (ДГЭА), участвующий в биосинтезе активных половых стероидов: тестостерона, эстрадиола и эстрона. Как оказалось, он работает и как нейростероид: продуцируется в мозге и регулирует функции нервной системы — например, активность рецепторов гамма-аминомасляной кислоты. Исследования подтверждают влияние ДГЭА на эмбриогенез, половое созревание и продолжительность жизни человека, однако его биологическое значение до конца не ясно.

ЭВОЛЮЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Как и зачем у млекопитающих возникла надпочечная железа, какой гормон может продлить жизнь человека и о чем сигнализируют эстрогены в крови беременной женщины Надпочечники — одна из систем, по которой проходит различие между людьми и другими млекопитающими: только у человека сильно развита сетчатая кора, вырабатывающая неактивные андрогены. Сегодня именно к ней приковано внимание ученых, потому что эти неактивные андрогены могут активироваться на периферии и превращаться в активный класс гормонов. Значительное количество новейших исследований посвящено изучению их функций и механизмов действия, однако множество вопросов остаются нераскрытыми.

42

СТРОЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники состоят из двух слоев — мозгового и коркового. В мозговом слое продуцируется адреналин, который участвует в стрессорной реакции и углеводном обмене. Кора разделена на три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую. Верхний, клубочковый слой продуцирует альдостерон, который регулирует давление, водно-солевой обмен. Следующий, пучковый слой продуцирует глюкокортикоиды, влияющие на обмен веществ, стресс и иммунитет. Глюкокортикоидный гормон кортизол, открытый

В науке, в частности в биологии, все время действуют скачки. Например, множество современных исследований проводятся в сфере биоинформатики, в том числе с точки зрения эволюционного происхождения. Изучение эволюционных этапов развития проливает свет на понимание функции. У низших позвоночных надпочечников нет. У них есть симпатические ганглии, из которых впоследствии сформировался мозговой слой, а также интерреналовая ткань — гомолог коры. Интерреналовая ткань низших позвоночных называется так потому, что находится между почек (лат. ren). Симпатические ганглии и интерреналовая ткань работали независимо друг от друга и выполняли свои функции — у рыб, например, раздельно. У следующих классов началось их объединение, и интерреналовая ткань стала окружать симпатические ганглии. Такие слияния располагались вдоль первичной почки, и их было несколько. Впоследствии у млекопитающих образовалась надпочечниковая железа: симпатические ганглии, располагавшиеся вдоль почки, соединились в один большой ганглий, а кора окружила его.

Данное объединение произошло для того, чтобы регулировать процессы комплексно. Пока надпочечники представляли собой независимые друг от друга слои, регуляция с их помощью была несовершенна, поскольку каждый из слоев отвечал только за свою функцию. Надпочечник же работает как единый орган. Он посылает в кровь сигнальные молекулы, то есть свои гормоны, а также внутри надпочечника слои регулируют работу друг друга. Например, кортизол и адреналин участвуют в углеводном обмене и повышают уровень глюкозы в крови, но делают это с разной скоростью: адреналин быстро выделяется, быстро увеличивает уровень глюкозы и так же быстро перестает действовать; кортизол влияет более инерционно, и эффект затухает медленнее. И они между собой, не выходя в кровь, «переговариваются», координируют друг друга, чтобы процесс происходил последовательно. Это удобнее сделать, когда несколько гормонов объединены в одну железу. Так образовались надпочечники млекопитающих.

РАБОТА НАДПОЧЕЧНИКОВ ПЛОДА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Надпочечники играют значительную роль в работе фетоплацентарной системы. У плода активируется сетчатая зона, которая продуцирует много ДГЭА. Это происходит потому, что плацента не может сама синтезировать половые стероиды от начала до конца. При беременности растет уровень эстрогена, в частности эстриола. Для биосинтеза эстриола необходимы как ДГЭА и ферменты в надпочечниках плода, так и ферменты плаценты, которые из ДГЭА синтезируют эстроген. Для нормального хода беременности необходим высокий уровень эстрогенов. Его поддерживают надпочечники плодов женского и мужского пола, которые продуцируют много андрогенов. Они приходят в плаценту, превращаются в эстрогены, а те, в свою очередь, поступают в системный кровоток и поддерживают беременность. То есть плод через мать поддерживает развитие самого себя. Это удобно с практической точки зрения, потому что, определяя гормон в крови матери, можно судить о том, что происходит с плодом. Существуют и другие способы, но они инвазивные и сопряжены с некоторыми рисками, особенно на ранних этапах беременности. Взять кровь матери абсолютно безопасно, и при этом можно узнать не только о состоянии беременной женщины, но и о состоянии плода. Низ-

кий уровень эстрогенов приводит к риску прерывания беременности, говорит об отставании в развитии плода и патологии. Например, при синдроме Дауна у плода плохо работают надпочечники.

РОЛЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ В ПОЛОВОМ СОЗРЕВАНИИ

Разрастание сетчатой зоны характерно не только для эмбрионов человека, но и других млекопитающих. Однако только у человека ее активация происходит и при половом созревании. В этот период увеличение надпочечниковых андрогенов ведет за собой выработку первых вторичных половых признаков — оволосение подмышечных впадин и лобка. Таким образом, именно надпочечники, а не половые железы вызывают первые элементы полового созревания, без них оно будет идти несовершенно.

СВЯЗЬ НАДПОЧЕЧНИКОВЫХ АНДРОГЕНОВ И ДОЛГОЛЕТИЯ

Важным открытием стало то, что активация сетчатой зоны надпочечников меняется в течение жизни: она возрастает при половом созревании, достигает плато и постепенно снижается при старении. Скорость снижения выработки надпочечниковых андрогенов коррелирует с ожидаемой продолжительностью жизни. Если один из них — дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — падает резко, то жизнь будет коротка, а если он падает медленно, то жизнь будет длинной. Известно, что ДГЭА может превращаться в тестостерон, а тестостерон — в эстрадиол. Женские половые гормоны — это производные мужских половых гормонов в процессе биосинтеза. Соответственно, одна из гипотез, объясняющая роль ДГЭА при старении, заключается в том, что, когда снижается уровень собственных активных половых гормонов (тестостерона у мужчин и эстрадиола у женщин), в зависимости от уровня ДГЭА и его местного превращения в активные половые стероиды, поддерживается физическая активность особи. Так как ДГЭА тесно связан с продолжительностью жизни, сейчас ученые им активно занимаются. Так, в США выпускают биологические добавки, которые включают этот гормон. Однако эти исследования появились относительно недавно, поэтому отдаленные последствия неизвестны. Для подтверждения эффективности таких препаратов необходимо дождаться, чтобы люди, которые их принимают, дожили до 100 лет. На животных это изучать трудно, потому что у них

сетчатая зона не развита, а введение чего-либо извне не может имитировать то, что происходит в организме.

СКРЫТАЯ ОВУЛЯЦИЯ У ЛЮДЕЙ

У животных существует период размножения, а в остальное время — стадия репродуктивного покоя. Каждая активная фаза репродукции приводит к рождению потомства. Зачатие происходит в такой период, чтобы рождение детеныша пришлось на время, когда для него будет достаточно пищи. Поскольку репродуктивный период является коротким, порядка одного-двух раз в год, самцы спариваются только с теми самками, которые готовы к беременности, то есть в период овуляции. И самки демонстрируют свою готовность к овуляции несколькими способами: феромонами, брачными позами или изменением окраски кожных покровов. Самцы, в свою очередь, ощущают эти феромоны, видят окраску, позы. Человек потерял сезонность размножения. Это связано с тем, что электрическое освещение позволяет искусственно регламентировать дневной и ночной периоды света и тьмы. Эти ритмы регулирует гормон мелатонин, его выработка растет в ночное время суток. Он обладает антигонадотропным действием, то есть является тем фактором, который негативно действует на гормоны половых желез и вызывает период репродуктивного покоя. Помимо этого, у женщин, в отличие от самок других животных, очень много холостых циклов: имея 12 циклов в год, в течение 30 лет женщина в среднем рожает всего лишь одного-трех детей. У женщин признаки овуляции, характерные для животных, потеряны. Мужчина не чувствует, в какой стадии цикла находится женщина: ни по феромонам, ни по поведению, ни по каким другим качествам это практически невозможно определить. Существуют различные гипотезы, объясняющие феномен утраты человеком этих признаков. Одна из них указывает на работу надпочечников. Во-первых, способность продуцировать столько андрогенов этими железами — особенность человека. Во-вторых, дегидроэпиандростерон и андрогены сетчатой зоны продуцируются практически в одинаковом количестве и мужчинами, и женщинами. Поэтому возникло предположение, что они блокировали манифестацию особенностей поведения и продукции феромонов, которые позволяют женщинам демонстрировать овуляцию, а мужчинам — воспринимать ее.

Окончание на стр. 45

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ

ВИДЫ БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Продолжение. Начало на стр. 32 В настоящее время исследования в отношении обезболивающих проводятся с целью получения данных об их эффективности и безопасности, что касается относительно новых препаратов, и сравнение по эффективности с имеющимися «золотыми стандартами». Если учесть частоту встречаемости запроса РКИ (рандомизированные клинические исследования) в отношении применения анальгетиков в pubmed.com, максимальные результаты будут получены по классу НПВП. И частотность встречаемости подобных данных только растет. Это связано даже не столько с открытием принципиально новых препаратов, сколько с созданием все новых «препаратов-копий» — дженериков, содержащих в себе то же химическое вещество в качестве основного действующего вещества, так называемое международное непатентованное название (МНН). Интернет пестрит сообщениями, суть которых сводится к поиску более дешевого аналога, в то же время забывают, что зачастую не только МНН определяет эффект препарата, но и механизм его обработки, фармакокинетика и фармакодинамика препарата, а вот данные о биоэквивалентности дженерика оригинальному препарату не всегда вселяют доверие к дженерику, да и не всегда эта информация доступна. История создания препаратов из класса НПВП начинается с XVII века, с обширного применения хинина, обладающего противовоспалительными и обезболивающими свойствами. В 1763 году Эдвард Стоун исследовал эффективность экстракта коры ивы в качестве альтернативы хинину. И уже сто лет спустя экстракт коры ивы активно применялся в качестве обезболивающего. С 1824–1829 годами связано множество работ, информирующих о первом выделении из коры ивы вещества — салицилата, что, собственно, и явилось рождением класса НПВП. С 1860 года реакция Кольбе — Шмитта стала основным способом синтеза салициловой кислоты. Первым синтетическим НПВП стал антипирин (феназон), появившийся на 14 лет раньше своего более известного собрата — аспирина — и продержавшийся на фармакологическом рынке до настоящего времени. Далее было изобретение

44

амидопирина (пирамидона) в 1893 году, который стал «золотым стандартом» и вошел в народный фольклор, фильмы и выступления сатириков. Дальнейшее развитие фармакологического рынка обезболивающих средств шло семимильными шагами, наталкиваясь только на те или иные осложнения, свойственные каждому классу препаратов. Так, миелотоксичность заблокировала развитие производных пиразолона, применение метамизола натрия было ограничено из-за возможных гематологических проблем, препарат фенибутазон, возникший в 1949 году, также получил ограничение применения из-за миелотоксичности, и впервые на нем же были отмечены систематические ульцерогенные осложнения. Фенацетин, произведенный в 1878 году, как выяснилось существенно позже, обладал высокой невротоксичностью и повышал риски развития онкологических заболеваний. Таким образом, к 70–80-м годам XX века наиболее значимым осложнением очередного «золотого стандарта» — ацетилсалициловой кислоты — были ЖК-осложнения. Именно по выраженности ульцерогенности сравнивались новые НПВП с имеющимися. Следующим значимым этапом было открытие двух изоформ фермента циклооксигеназы и создание коксибов — селективных ингибиторов ЦОГ-2. Появление этого класса НПВП проходило под контролем клинических исследований SUCCESS-1, далее были объемные исследования MEDAL, CONDOR, APPROVe, VIGOR, в ходе которых выявились осложнения, связанные с риском развития тромботических осложнений, позже названные «кризисом коксибов». В настоящее время оценка безопасности НПВП и исследования имеющихся на рынке препаратов подтверждают относительную безопасность всех препаратов, при наличии разумных ограничений к их применению в связи с возможными рисками побочных реакций.

САМЫЕ СИЛЬНЫЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ

Из всего класса обезболивающих наиболее сильными являются опиоидные анальгетики, в то же время, учитывая современное восприятие болевого синдрома как мультидисциплинарной проблемы, назначение опиоид-

ного анальгетика не всегда гарантирует адекватной терапии самого болевого синдрома с рефлекторным мышечным ответом или с миофасциальным синдромом (мышечно-тоническим синдромом), измененным двигательным стереотипом (кинезиофобическое расстройство, защитное по сути и участвующее в хронизации боли) и измененными эмоционально-аффективными реакциями. В то же время множество исследований, посвященных эффективности НПВП, в настоящее время привели к пониманию сравнимой эффективности всех НПВП при различных рисках терапии, при условии соблюдения режима дозирования и длительности назначения препаратов в зависимости от фармакокинетики и фармакодинамики конкретных препаратов и их лекарственных форм.

ПЕРСПЕКТИВЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ

Несмотря на более чем вековую историю применения анальгетиков, в фармакологическую эру продолжаются исследования различных новых классов препаратов, обладающих анальгетической активностью, — это препараты, действующие на разные патофизиологические этапы формирования болевого ощущения (ноцицептивную систему), а также исследуются препараты, обладающие активностью в отношении структур, подавляющих болевую передачу (антиноцицептивную систему). В то же время максимальное значение в повседневной клинической практике имеют попытки в последнее время смягчить требования к оформлению номенклатурной стороны назначения опиоидных препаратов. Однако у каждого новшества есть обратная сторона. При смягчении правил назначения опиоидных препаратов груз ответственности контроля за применением, назначением, адекватным определением показаний ляжет на плечи врачей. Сможет ли подобное быть воспринято практикующими врачами, смогут ли врачи первичного звена соблюсти ступенчатость терапии, определить источник и патофизиологический механизм боли, адекватным образом пройти все этапы назначения терапии, грамотно объяснить пациенту задачи терапии болевого синдрома, сроки развития эффекта, оценить наличие психосоциальных факторов риска назначения наркотических и опиоидных средств и, наконец, выбрать опиоидный анальгетик, проследить за правильностью его применения — покажет время.

НАДПОЧЕЧНИКИ: ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗЫ И ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Продолжение. Начало на стр. 42

НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Существует множество заболеваний надпочечников. Помимо нарушения обменных процессов, некоторые из них влияют на внешний облик человека. Например, при синдроме врожденной гиперплазии надпочечников нарушается выработка кортизола, ведется биосинтез только надпочечниковых андрогенов. У плодов генетического женского пола это приводит к рождению ребенка с мужскими внешними и внутренними признаками: ввиду избытка андрогенов в эмбриональный период плацента не справляется с превращением их в эстрогены. А у плодов мужского пола уже после рождения наступает раннее половое созревание при малых размерах семенников. Появление данного фенотипа связано с тем, что вырабатывается слишком много надпочечниковых андрогенов, и после попадания в кровь они начинают действовать на гипоталамо-гипофизарную систему и подавлять секрецию гонадотропинов, которые стимулируют работу семенников. Соответственно, семенники не работают, атрофируются, становятся маленькими. Сейчас этот синдром лечат. Всем беременным определяют гормон — 17α-гидроксипрогестерон, который находится на развилке путей биосинтеза кортизола и андрогенов. Если объем этого соединения повышен в крови, то определение синдрома врожденной гиперплазии надпочечников делают инвазивным №102 • АПРЕЛЬ • 2021

способом. Если синдром диагностирован, то беременным назначают инъекции кортизола, чтобы подавить верхние части регуляторной системы и снизить выработку андрогенов. Если вовремя начать лечение, то ребенок родится соответственно генетическому полу, но будет находиться на пожизненной терапии кортизолом. Если надпочечники гиперфункциональны — например, продуцируют слишком много кортизола, — то возникает синдром или, в зависимости от причины, заболевание Кушинга. Кортизол глюкокортикоид регулирует углеводный обмен. Также это катаболический гормон: он снижает синтез белка и ускоряет его распад. Избыток этого гормона приводит к атрофии мышц, поэтому у больных тонкие конечности. При этом развивается ожирение абдоминального типа, в районе живота. За счет катаболического действия глюкокортикоидов возникают стрии — рубцы на коже, также известные как растяжки. У появления синдрома может быть несколько причин. Одна из них заключается в нарушении гипоталамо-гипофизарной системы, которое провоцирует гиперсекрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ). Этот гормон стимулирует продукцию кортизола и надпочечниковых андрогенов. В результате много продуцируется не только кортизола, но и андрогенов, что приводит к появлению признаков вирилизации, то есть мужских черт, у женщин (например, усиков и бородки) и избыточной вирилизации у мужчин. У больных нарушается углеводный об-

УРОЛОГИЯ мен, потому что глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови, и изменяется иммунная система, поскольку глюкокортикоиды — это иммуномодуляторы. При недостаточности глюкокортикоидов — обычно она аутоиммунного типа — сахар в крови падает, к стрессорным реакциям организм не готов, нарушается водно-солевой обмен. Избыток альдостерона приводит к гипертонии, недостаток — к нарушению водно-солевого обмена. При возникновении опухоли увеличивается секреция гормона, соответствующего зоне образования: в клубочковой зоне — альдостерона, в пучковой — кортизола, в сетчатой — эстрогенов или андрогенов. При опухоли мозгового слоя происходят всплески гиперпродукции адреналина, что вызывает приступы повышенного давления. Эти заболевания поддаются лечению. Опухоли удаляют. Если организм не вырабатывает гормоны самостоятельно, то их вводят извне, а при избыточной продукции подавляют. Для этого существует множество препаратов, но все они основаны на одном принципе — введении конкурентных антагонистов. Для того чтобы гормон подействовал, необходимо, чтобы он связался со своим рецептором и активировал его. Но конкурентные антагонисты, связываясь с рецептором, не активируют его и при этом предотвращают связывание с ним гормона. Соответственно, природные гормоны перестают действовать: рецептор занят, и сигнал дальше не проходит. Таким образом, изучение того, что находится в тени очевидных аспектов, обладает большим потенциалом. То, что надпочечниковые железы вырабатывают неактивные андрогены, ученые открыли давно, но их интерес в основном был направлен на те гормоны, которые оказывают явные эффекты. Изучение сетчатого слоя началось относительно недавно, но было сделано множество открытий — например, о существенной роли неактивных андрогенов в эмбриогенезе и половом созревании человека и о возрастной динамике секреции ДГЭА. Была предложена смелая гипотеза о связи работы сетчатой зоны надпочечников с демонстрацией овуляции женщинами. Тем не менее, несмотря на постоянное увеличение исследований, биологическое значение надпочечниковых андрогенов оставляет немало вопросов, для решения которых необходимо объединение знаний из разных областей.

45

ДИРЕКТОРИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ АЛЛЕРГОЛОГИЯ Лев Барский, MD 728 Oceanview Ave, Ste 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 787-0700 Крупицкий Виктор, MD 2467 Ocean Ave Brooklyn, NY 11229

(718) 891-2525 Толстон Эвелина, MD 161 Madison Ave New York, NY 10021

(646) 424-0400 Френкель Рената, MD 30 W 60th St, Ste 1U New York, NY 10023

(212) 265-1990 Шлиозберг Дженни, MD 1321 E 7th St Brooklyn, NY 11230

(718) 338-1313 Avshalomov Gadi, MD 2084 E 67th St Brooklyn, NY 11234

(718) 444-8014 Kochin Anna, MD 1321 E 7th St Brooklyn, NY 11230

(718) 338-1313 Menikoff Howard, MD 1321 E 7th St Brooklyn, NY 11230

(718) 338-1313 Audiology Island 148 New Dorp Ln Staten Island, NY 10306

(718) 980-0188 Pollak Shirley, AUD 209 Ave P, Ste 2A Brooklyn, NY 11204

(718) 421-2782

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Виктория Александрович, MD 3080 W 1st St, Ste 102 Brooklyn, NY 11224

(718) 207-7071 Алой Белла,DO 305 Ocean View Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 743-3100 Аминов Лев, MD 98-51 64th Ave, Ste 1G Rego ParkNY 11374

(718) 275-6968

46

Арнофф Наталия, MD

Геллер Стелла,DO

2714 Mermaid Ave Brooklyn, NY 11224

70-31 108th St Forest Hills, NY 11375

(718) 373-8961

(718) 793-0874

Банги Изабелла, MD

Гельфанд Марк, MD

67-11 164th ST FlushingNY 11365

415 Oceanview Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 762-4500

(718) 934-4842

Баркан Анатолий, MD

Гельфанд Борис, MD

1503 Gravesend Neck RD Brooklyn, NY 11229

1740 E 13th St Brooklyn, NY 11229

(718) 332-1405

(718) 376-4300

Беллот Виктория, MD

Гиршин Татьяна, MD

92-29 Queens Blvd, Ste 2A Forest Hills, NY 11374

248 Ave P Brooklyn, NY 11204

(347) 880-1884

(718) 376-8300

Бен-Ари Зина, MD 63-89 Saunders St Rego ParkNY 11274

Голденберг Рива, MD 1111 Осean Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 897-2525

(888) 600-2262

Бенинв Ася, MD

Гольдвуг Рита, MD

2116 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 338-1616 Билик Илья, MD 2912 Ave X Brooklyn, NY 11235

(718) 615-0162 Блудой Борис, MD 1765 E 19th St Brooklyn, NY 11235

(718) 646-7174 Бронфман Ида, MD 40-04 Bowne St, Ste 1L FlushingNY 11354

(718) 539-3359 Бурштейн Илья, MD 1401 Ocean Ave Brooklyn, NY 11230

98-30 67h Ave, Ste Gg

Rego Park, NY 11374 (718) 896-7777 Гольдин Леонид, MD 2501 86h St Brooklyn, NY 11214

Зальцман Елена, MD

Кагзанова Анжелика, DO

Малаков Роберт, MD

2016 Bath Ave Brooklyn, NY 11214

1908 Ave K Brooklyn, NY 11230

98-120 Queens Blvd, Ste 1 Rego ParkNY 11374

(718) 373-3301

(718) 859-6786

(718) 897-3333

Замдборг Юрий, MD

Калитенко Сергей, MD

Марголина Марина, MD

2005 Осean Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 375-8052 Зарецкая Галина, MD 2327 83гd St Brooklyn, NY 11214

(718) 265-3003 Засыпкин Александр, MD 2511 Осean Ave, Ste 03 Brooklyn NY 11229

(718) 998-6161

70-31 108th St Forest Hills, NY 11375

(718) 382-9200

(718) 793-0874

Каретная Марта, MD

Маринович Анна, MD

726 Ave Z Brooklyn, NY 11223

726 Ave Z Brooklyn, NY 11223

(718) 872-7373

(718) 872-7373

Кармазина Евгения, MD

Мейерович Наум, MD

3084 Brighton 13h St Brooklyn, NY 11235

98-11 Queens Blvd, Ste 1A Rego Park, NY 11374

(718) 891-5100

(718) 830-0400

Кигель Инна, DO

Менцелез Габор, MD 3000 Осean Pkwy, Ste 1A Brooklyn, NY 11235

(718) 621-1811

118-82 Metropolitan Ave, Ste 1B Kew Gardens, NY 11415

(718) 368-1666

Збарский Вадим, MD

(718) 850-1414

Мерсон Александр, MD

116 E 63rd St New York NY 10065

Клейнерман Джозеф, MD

2379 65h St Brooklyn, NY 11204

Захаров Игорь, MD 201 Kings Hwy Brooklyn, NY 11230

(212) 644-4471

7206 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11204

Зильберман Нина, MD

(718) 232-9191

Морговский Владимир, MD

62-60 99h St, Ste 27 Rego Park NY 11374

Климова Любовь, MD

282 Ave X Brooklyn, NY 11223

(718) 375-0392

(718) 997-9055

1869 83rd St Brooklyn, NY 11214

Зимилевич Белла, MD

(718) 234-0379

Овшаева Самира, MD

1616D Voorhies Ave Brooklyn, NY 11235

Корнеева Ирина, MD

4010 Ave J Brooklyn, NY 11210

(718) 645-2335

(718) 333-2863

(718) 934-7960

3065 Brighton 7h St, FI 2 Brooklyn, NY 11235

Грингут Люба, MD

Зингер Евгения, MD

(718) 576-2012

Окс Марина, MD

8686 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11214

Кушнер Нина, MD

2310 65th St. FI 2 Brooklyn, NY 11204

8405 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11214

(718) 266-9779

(718) 521-1800

(718) 646-7575

111-29 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

Давидова Иветта, DO

Израел Роза, MD

(718) 275-8900

Островская Розалия, MD

112-41 Queens Blvd, Ste Lib Forest Hills, NY 11375

Лагодюк Николай, MD

205 Осеanview Ave Brooklyn, NY 11235

1115 Осean Pkwy, FI 1 Brooklyn, NY 11230

(718) 252-5300

(718) 520-7723

72-35 112th St,Ste Pr9 Forest Hills, NY 11375

Дайен Нина, MD

Израел Игорь, MD

(877) 849-4917

112-41 Queens Blvd, Ste Lib Forest Hills, NY 11375

(718) 513-4455

1009 Brighton Beach Ave, Ste 304 Brooklyn, NY 11235

Лариса Вексман, MD

(718) 737-8671

162 Brighton 11th St Brooklyn, NY 11235

Ингберман Татьяна, MD

Дудлезак Борис, MD

749 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11230

(718) 520-7723

(718) 891-8822

199 Hempstead Tpke West Hempstead, NY 11552

Виноград Анна, MD

(516) 565-4110

Исаков Алексей, MD

3065 Brighton 13th St Brooklyn, NY 11235

Дадамова Виктория, MDDO

134 Brighton 11th St Brooklyn, NY 11235

(718) 724-0900

(718) 332-2114

3071 Brighton 13th St., Brooklyn, NY 11235

Волох Владимир, MD

(718) 332-3676

Истомин Александр, MD

288 Sand Ln Staten Island, NY 10305

Елиш Диана, MD

8708 Justice Ave, Ste 2E Elmhurst, NY 11373

(718) 616-1626

(718) 556-3377

98-20 62nd Dr, Ste Lf Rego ParkNY 11374

Волпина Марина, MD

(718) 440-8787

Ицкович Борис, MD

1220 Ave P Brooklyn, NY 11229

Жуковский Дмитрий, DO

2993 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 376-1004

2158 Осean Ave Brooklyn, NY 11229

4766-B Вedford Ave, FI 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 676-0404

(718) 554-7434

(718) 373-0777

Леви Эдуард, MD 63-118 Woodhaven Blvd Rego ParkNY 11374

(718) 416-0303 Леви Ася, MD 63-118 Woodhaven Blvd Rego ParkNY 11374

(718) 416-0303 Левитанская 0ксана, MD 2955 Brighton 7h St Brooklyn, NY 11235

(718) 336-0200 Лельчук Ирина, MD 2195 E 22nd St, Ste 1C Brooklyn, NY 11229

(718) 648-4545 Лифшиц Александр, MD 445 Kings Hwy, Fi 2 Brooklyn, NY 11223

(718) 645-0300

(718) 998-0100

(718) 332-1185 Пайкин Михаил, MD 94 McClean Ave Staten Island, NY 10305

(718) 556-3377 Пейсин Борис, MD 8100 Вay Pkwy Bгooklyn NY 11214

(718) 234-5100 Перлова Марина, MD 2327 83гd St Brooklyn, NY 11214

(718) 265-3003 Пилдыш Инна, DO 2345 65th St Brooklyn, NY 11204

(718) 645-4800 Пилосов Даниэль, DO 111-29 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 275-8900

Пинкусович Светлана, MD

Серая Алла, DO

Цирлина Алла, MD

Beylinsan Alexander, DO

Вайзман Сэм, МD

Кодси Роберт, МD

1840 E 14h St Brooklyn, NY 11229

2700 Осean Ave Brooklyn, NY 11229

401 Осeanview Ave Brooklyn, NY 11235

1794 Richmond Rd Staten Island, NY 10306

202 Foster Ave Brooklyn, NY 11230

925 48h St Brooklyn, NY 11219

(718) 680-1600

(718) 934-6777

(718) 332-7551

(718) 979-1794

(718) 854-5100

(718) 851-6767

Пинхас Стелла, MD

Сосонкин Ефим, MD

66-12 102nd St, Ste 1E Rego ParkNY 11374

Чак Ада, MD

Khasidy David, MD

Евгений Литвак, МD

2348 Richmond Rd Staten Island, NY 10306

(718) 997-7117

2102 Осеan Ave Brooklyn, NY 11229

2797 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

1460 W 5th St, Ste M1 Brooklyn, NY 11204

(718) 979-8400

(718) 891-4212

(718) 332-7111

(888) 856-6695

Пинхас Аркадий, MD

Сосонкина Наталья, MD

Чалик Наталья, MD

Kissin Esther, MD

2348 Richmond Rd Staten Island, NY 10306

11 Ralph P, Ste 305 Staten Island, NY 10304

Мошенят Айзик, МD

102-01 66h Rd Forest Hills, NY 11375

(718) 979-8400

2044 Осean Ave Brooklyn, NY 11230

(718)448-3800

(718) 830-4770

Строкина Анна, MD

Шаханова Алла, MD

1819 E 13th St Brooklyn, NY 11229

Lilia Levitz, MD

4241 Нylan Bvd Staten Island, NY 10312

1749 E 16h St Brooklyn, NY 1 1229

(718) 975-2710

(718) 967-7016

(718) 375-4747

Тепер Диана, MD

Шлапакова Анна, МО

Lilia Levitz, MD

102-30 Quёens Bvd Forest Hills, NY 11375

(718) 232-0101

321 Edison St Staten Island, NY 10306

(718) 896-2333

(718) 980-2525

Товбина Инна, MD

Штейнман Алла, MD

Perloff Irene, MD, DO

5925 Kissena Blvd FlushingNY 11355

(718) 368-9555

2626 E 14th St, Ste 204 Brooklyn, NY 1 1235

(718) 670-6100

(347) 289-7801

Урман Семен, MD

Шустарович Алла, MD

Zukhra Shukurova, MD

149 Brighton 11th St, Ste 1H Brooklyn, NY 11235

(718) 934-1600 Пустыльникова Раиса, MD 1840 E 14h St Brooklyn, NY 11229

(718) 680-1600 Рабовецкая Евгения, MD 3101 Осean Pkwy, Ste 1E Brooklyn, NY 11235

(718) 942-5385 Райхер Александра, MD 1400 Ave Z, Ste 202 Brooklyn, NY 1 1230

(718) 421-9070 Райхер Шая, MD 1400 Ave Z, Ste 202 Brooklyn, NY 11230

(718) 421-9070 Райцес Наталья, DO 65-14 108th St Forest Hills, NY 11375

(718) 275-2912 Ранкова Майя, MD 20-4 Seagirt Blvd Far Rockaway, NY 11691

(718) 868-8668 Рахманчик Еммануил, MD 11 West End Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-8899 Ромашова Вероника, MD 55 Midland Ave Staten Island, NY 10306

(718) 667-7778 Рубинштейн Янина, MD 97-13 64th Rd Rego ParkNY 11374

(718) 896-4090 Савранская Алла, MD 530 Grand St, Ste 1F New York NY 10002

(212) 260-0690 Саксонова Марина, MD 97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego ParkNY 11374

(718) 261-9100 Сандлер Белла, MD 104-20 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 897-0900

№102 • АПРЕЛЬ • 2021

8622 Вay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11214

3849 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11235

561 Е 3rd St Brooklyn, NY 11218

99 Brighton 11h St Brooklyn, NY 11235

248 Ave P Brooklyn, NY 11204

(718) 438-0303

(718) 332-7411

(718) 376-8300

Ушаров Мани, DO

Шустерман Аркадий, DO

Фаина Шнайдман, МО

97-85 Queens Blvd, FI 3 Rego ParkNY 11374

(718) 261-9100 Фейгина Полина, MD 14210 Roosevelt Ave, Ste 22 FlushingNY 11354

(718) 886-5888

2501 86th St Brooklyn, NY 11214

(718) 333-2500 Эляева Стелла, МО 5629 Metropolitan Ave Ridgewood NY 11385

(718) 897-0300

248 Avenue Р Brooklyn, NY 11204

(718) 376-8300

(718) 667-0242

Фузайлов Здуард, MD

Зтлис Янина,DO

1642 W 9th St Brooklyn, NY 11223

(718) 333-3435 Фузайлов Гавриель, MD 98-51 Queens Blvd, Ste 1D Rego ParkNY 11374

(718) 261-9100 Юрьев Михаил, Dо 2388 Осean Ave Brooklyn, NY 11229

Якубов Михаил, DO

Хандрос Светлана, MD

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego ParkNY 11374

Янкилевич Лео, MD

Харитон Александр, MD

2155 Осean Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 645-9236

(718) 830-9400

Bayshtok Val, MD

Хелемская Галина, MD

99-05 63гd Dr Rego ParkNY 11374

270 Ave P Brooklyn, NY 11204

(718) 375-9090

Гольдберг Мирон, МD 110 E 59h St, Ste D New York, NY 10002

(212) 583-2900 Инна Гордин, МD 2647 Сoney Island Ave Brooklyn, NY 11223

(718) 382-0500 Городокин Гари, MD 2829 Осean Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 743-8668

(718) 899-6600 902 Quentin Rd Brooklyn, NY 11223 (718) 336-3900

Ирина Берлин, МD 40 West Brighton Ave, Ste 104 Brooklyn, NY 11224 (718) 627-8300

1517 Voorhies Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-0600 Гурвиц Григорий, МD 97-85 Queens Blvd, FI 3 Rego Park, NY 11374

(718) 261-9100 Гутник Жанна, МD 1616 Voorhies Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-5678

(718) 896-5219

2569 Осean Ave Brooklyn, NY 11229

(718) 332-3100 Петр Сабзанов, МD, Анестезиолог 8622 Bay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11214

(718) 333-2121 Генри Ферстенберг, МD 2632 E 14h St Brooklyn, NY 11235

(347) 435-2056 Хайкис Инесса, МD 232 Е 30 St, New York, NY 10016

(212) 89-5544

(718) 283-5900 Шапсис Александр, МD 2797 Осean Pkwy, Fl 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 615-4001 Baradarian Robin, МD 2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 368-2960 Braha Jack, DO 2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 368-2960 Davidoff Samuel, МD

(718) 261-9100

(718) 297-3333 99-45 67th Rd, Ste 103 Forest Hills, NY 11375

(516) 466-2340

(718) 444-7774

(718) 897-0327 139-12 84 Dr, FI Grnd Briarwood NY 11435

1000 Northern Blvd, Ste 140 Great Neck, NY 11021

Юрий Перцовский, МD

4721 Ft. Hamilton Pkwy Brooklyn, NY 11219

(718) 724-0900

97-85 Queens Blvd Rego ParkNY 11374

Гинзбург Лев, МD

(718) 368-2960

Цирлин Юрий, МD

Бадалов Нисон, МD

749 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11230

(718) 301-8487

2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

Бадалов Илья, МD

Эляш Семен, MD

2419 Richmond Rd Staten Island, NY 10306

2753 Coney Island Ave. Brooklyn, NY 11236

Новак София, МD

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Гросман Игорь, DO 86-15 Queens Blvd Elmhurst, NY 11373

Филенко Татьяна, MD

(718) 645-8901

Вайзман Константин, МО

108-16 72nd Ave, Fl 2 Forest Hills, NY 11375

Карлин Нил, МD Бродский Александр, МD

8622 Вay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11214

(718) 333-2121

Кетчер Олег, МD

8622 Вay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11214

(718) 333-2121 1765 E 19h St Brooklyn, NY 11220

(718) 360-5953

(718) 261-0900 Erber William, МD 591 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11218

(718) 972-8500 Hindy Pierre, МD 902 Quentin Rd, Fl 6 Brooklyn, NY 11223

(718) 336-3900

47

ДОКТОРА / НЬЮ-ЙОРК Кochin N. Israel, МD 1321 E 7h St Brooklyn, NY 11230

ГЕМАТОЛОГИЯОНКОЛОГИЯ

Алойц Белла, DO

Мунарова Мая, MD

Seifer B. David, MD

Lebovits E. Pinka, MD

6401 18h Ave Brooklyn, NY 11204

9811 Queens Blvd, Ste LI3 Rego Park, NY 11374

1355 84th St Brooklyn, NY 11228

70-31 108th St, Ste 4 Forest Hills, NY 11375

(718) 283-8600

(212) 757-7010

(718) 338-1313

Эллиот М. Беленков, MD

(718) 621-0800

(718) 606-2800

Rahmani Rabin, МD

902 Quentin Rd, FI 7 Brooklyn, NY 11223

Aртюхина Марина, MD

Ниткин Леон

902 Quentin Rd, Fl 6 Brooklyn, NY 11223

(718) 336-3900 Тempel Mila, МD

(917) 736-9740

3080 Brighton 13h St Brooklyn, NY 11235

Илья Блох, МD,

(718) 513-3710

3319 Kings Hwy, Ste 1J

Бакчева Виктория

2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

Brooklyn, NY 11234

(718) 676-4067

1599 W 6h St Brooklyn, NY 11204

(718) 368-2960

Гринберг Михаил, MD

(718) 360-5014

Tenner Scott, МD

1660 E 14 St, Ste 501 Brooklyn, NY 11229

Беккер Евгения, MD

(718) 382-8500

1711 Sheepshead Bay Rd, Fl 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 368-2960

Яир Килсон, MD

(718) 332-6525

Wall lan, DO

902 Quentin Rd, FI 7 Brooklyn, NY 11223

Биндер Давид, MD

2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

(917) 736-9740

2989 Осean Pkwy, 2nd Fl. Brooklyn, NY 11235

(718) 336-3900

Кредитор Максим, MD

(718) 266-6464

Wolfson David

2857 W 8th Street, Suite 201, Brooklyn NY 11224

Лариса Воробьева, МD, FACOG

902 Quentin Rd, FI 6 Brooklyn, NY 11223

801 Ave N Brooklyn, NY 11230

(718) 627-6800

ГЕМАТОЛОГИЯ Башевкин Михаил 1660 E 14h St, Ste 501 Brooklyn, NY 11229

(718) 382-8500 Бенисович Владимир 79-01 Broadway Elmhurst, NY 11373

(718) 334-5970 Крупкин Рувим 2844 Осean Pkwy Brooklyn, N 11235

(718) 373-2058 Стивен М. Лихтер, МD 902 Quentin Rd, FI 7 Brooklyn, NY11223

(917) 736-9740 Лосев Александр, MD 902 Quentin Rd, FI 7 Brooklyn, NY 11223

(917) 736-9740 Фульман Мальвина, MD 176-60 Union Tpke, Ste 360 Fresh Meadows, NY 11366

(718) 460-2300

ГЕРОНТОЛОГИЯ

(718) 266-1500

Ягудаев Лев

Лосев Алескандр, MD

97-25 63гd Dr, FI 1 Rego Park, NY 11374

2935 Ave S Brooklyn, NY 11229

1642 West 9th St., Brooklyn, NY 11223

(718) 774-7437 Гутник Олег 1711 Sheepshead Bay Rd Brooklyn, NY 11235

(718) 332-5678 Закашанский Константин, MD 1190 5h Ave New York, NY 10029

(212) 241-8158 Збарская Оксана 116 E 63rd St New York, NY 10065

(212) 644-4471 Какосян Ирзн, MD 1180 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 833-8777

718) 275-2900

Кожин Нодар, MD

(718) 616-0801

Goldenberg G, MD

Плескова Ирина

2792 Осean Ave, FI 6 Brooklyn, NY 11229

6960 108th St, Ste 101 Forest Hills, NY 11375

2700 Осean Ave Brooklyn, NY 11229

(718) 934-6777 Солодник Татьяна 63-09 108th St, Ste 1H Forest Hills, NY 11375

(718) 896-3282 Соминская Инна 1660 E 14 St, Ste 501 Brooklyn, NY 11229

(718) 382-8500 Готлиб Владимир, MD 100-25 Queens Blvd, Ste 1N, Forest Hills NY 11375

718) 459-5900

(718) 332-5268

ГИНЕКОЛОГИЯ Абаев Давид, МD 97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park, NY 11374

(718) 261-9100 Arаева Камила, MD 629 Park Ave New York, NY 10065

(212) 744-0392 Аксельрод Фаина, MD 1711 Sheepshead Bay Rd Brooklyn, NY 11235

(718) 332-6525

(718) 275-8200 Куперман Лаура 08-48 70h Rd, Ste 2E Forest Hills, NY 11375

(718) 261-1112 Леви Яков, МD 70-31A 108th St, Ste 4 Forest Hills, NY 11375

(718) 520-8700 Михеева Ирина, DO 1012 Ave Y Brooklyn, NY 11235

(718) 879-8877 Мичник Марк, MD 160 E 1 16th St, Fl 2 New York, NY 10029

(646) 306-7676

1120 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 646-8808

Leonard Levitz, MD 1749 E 16th St Brooklyn, NY 1229

(718) 375-4747 Leonard Levitz, MD

Тубман Инна

Hanna Jesionowska, MD

78 Cromwell Ave Staten Island, NY 10305

159 E 74h St, Ste C New York, NY 10021

(718) 987-9175

(888) 455-6619

(718) 980-2525

Фельдман Анна, MD

Алойц Белла, DO

Paltiel Michael, MD

10721 Queens Blvd, Ste 1 Forest Hills, NY 11375

6401 18th Avе Brooklyn, NY 1204

321 Edison St Staten Island, NY 10306

94-24 63rd Dr, FI 2 Rego Park, NY 11374

(718) 520-0700

(718) 621-0800

(718) 896-3376

Френкель Роман, MD

Дубинский Леонид

Shnitkind Elaine, MD

2736 Осеan Ave, Ste 1A Brooklyn, NY 11235

2376 83гd St Brooklyn, NY 1214

3363 Richmond Ave Staten Island, NY 10312

(718) 837-4466

(718) 373-2116

(718) 948-3376

Фридман Моисей, MD

Забежанская Марина, MD

Voskin Sergey, MD

6260 108th St, Ste 1J Forest Hills, NY 11375

2511 Оcean Ave Brooklyn, NY 1229

2792 Осean Ave Brooklyn, NY 1229

(718) 275-2224

(718) 332-6080

(718) 676-2565

Цапок Изольда, MD

Левит Зяль, MD

Елена Жигульская

2076 Hylan Blvd Staten Island, NY 10306

1220 Ave P Brooklyn, NY 1229

1021 Ave Z Brooklyn, NY 1235

(718) 351-1221

(718) 375-7546

(718) 934-9508

Цыба Елена, DO

Меламед Владимир, MD

Засыпкина Елена, MS

1513 Voorhies Ave, Ste 3 Brooklyn, NY 11235

3071 Brighton 13h St Brooklyn, NY 1235

2511 Осean Ave, Ste 103 Brooklyn, NY 1229

(718) 615-1828

(718) 232-1197

(718) 998-6161

Шифрин Григорий

Хазак Дмитрий

Фогель Виктория, MS

1766 E 12h St Brooklyn, NY 11229

8622 Вay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 1214

501 Brighton Beach Ave, FI 21 Brooklyn, NY 1235

(718) 743-0505

(718) 333-2121

(718) 513-6060

Шифрин Александр, MD

Татьяна Хром

Al-Shafei Nadia, RD

9920 4th Ave, Ste 205 Brooklyn, NY 11229

2797 Осean Pkwy, FI 3 Brooklyn, NY 1235

2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 1235

(718) 238-4707

(718) 865-3448

(718) 368-2960

Ambulatory Surgery Center of Brooklyn

Наталья Фядорчанка, MD

R.Tumpati Prabhakara, MD

313 43rd St Brooklyn, NY 11232

2797 Осean Pkwy, FI 3 Brooklyn, NY 1235

2003 Bath Ave Brooklyn, NY 1214

(718) 865-3448

R.Tumpati Prabhakara, MD

(718) 280-1764

Нана Канзавели, RPA-C

Blatt D. Ronald, MD

2797 Осean Pkwy, FI3 Brooklyn, NY 1235

543 45th St Union City, NJ 7087

225 Е 64th St, Ste C2 New York, NY 10021

(718) 865-3448

(212) 308-4988

Эпштейн Борис, MD

Grazi V. Richard, MD

1840 E 14h St Brooklyn, NY 1229

1355 84th St Brooklyn, NY 11228

(718) 680-1600

(718) 283-8600

Brooks Steven, DO

Halper J. Jason, MD

1220 Ave P Brooklyn, NY 1229

2401 Ave X Brooklyn, NY 11235

(718) 375-7546

(718) 975-7041

Kleydman Kate, DO

Makarov L. Jennifer, MD

2960 Оcean Ave, FI 2 Brooklyn, NY 1235

1355 84th St Brooklyn, NY 11228

(718) 283-8600

48

ГИНЕКОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

(718) 676-6900

(888) 283-0399

КАРДИОЛОГИЯ Бабаев Анвар, MD 97-85 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 261-9100 Каменецкий Алексей 4766A BedfoRd Ave Brooklyn, NY 11229

(718) 332-3220 Каплан Илья, MD 65 Station Sq Forest Hills, NY 11375

(718) 544-4720

Михаил Капчиц, МD

Штеерман Евгений, MD

Гальперин Марк, MD

Мигиров Алексей, MD

Тафлер Леонид

Борисенко Татьяна, DPM

101-24 Queens Blvd, Ste A Forest Hills, NY 11375

1384 E 19’h St, Ste 1 Brooklyn, NY 11230

2829 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

728 Осean View Ave, Ste 1 Brooklyn, NY 11235

410 Ave J Brooklyn, NY 11210

107-21 Queens Blvd, Ste 11 Forest Hills, NY 11375

Михаил Капчиц, МD

(718) 336-3033

(718) 743-0900

(718) 787-0700

(718) 338-1166

(718) 793-5511

1117 Brighton Beach Ave, Fl 2 Brooklyn, NY 11235

Druz Regina, MD

Гашинская Александра

Тримба Михаил, MD

Борочова Инесса, DPM

(866) 989-3326

121 Jericho Tpke Mineola, NY 11501

2116 Ave P Brooklyn, NY 11229

2417 Осеan Ave Brooklyn, NY 1229

Клайн Морей, MD

(516) 746-1103

(718) 338-6655

(718) 332-2111

(718) 896-5953

2632 E 14th St Brooklyn, NY 11230

Ноyek N. Wissam, MD

Гладштейн Марк, MD

Тримба Людмила, MD

(718) 509-6390

271 Mason Ave Staten Island, NY 10305

2076 E 13th St Brooklyn, NY 11229

2417 Осеan Ave Brooklyn, NY 11229

Козер Леонид

(718) 351-3933

(718) 382-7900

1412 E 9h St Brooklyn, NY 11230

Khaski David, MD

Голдин Фрида

Алина Васильева, DРМ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЛЕЧЕБНЫЙ ЦЕНТР «ЗДОРОВЫЕ НОГИ С ПЕРВОГО ДНЯ» ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

(718) 375-2825

372 Ave U, Ste 1B Brooklyn, NY 11223

421 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

Валерий Кузнецов, MD

(718) 645-8303

(718) 287-4200

202 Foster Ave, Ste A Brooklyn, NY 11230

(718) 431-8936

КАРДИО- ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Натанзон Алекс, MD

Вайнблат Михаил, MD

445 Kings Hwу, FI2 Brooklyn, NY 11223

ГольбергАлександр, MD 2361 E 14th St Brooklyn, NY 11229

(718) 759-0100

(718) 332-2111

Мила Могилевская, DO 626 Sheepshead Bay Rd, suite 520 Brooklyn, NY 11224

(929)363-0303

369 Lexington Ave, Suite 800 New York, NY 10017

(929)363-0303 Островский Игорь

Гольдман Алан 130

(718) 645-0300

530 1st Ave, Schwartz East, Ste 4K New York, NY 10016

Реетович Александр, MD

Вайнблат Михаил, MD

(718) 946-7557

(718) 934-1920

8714 5th Ave Brooklyn, NY 11209

Грибенко Виктор, MD

Очер Елена, MD

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park, NY 11374

(718) 261-9100 Тарик Джамил, MD 2310 65th St, FI 2 Brooklyn, NY 1 1204

(718) 998-0100 Тейтельман Дима, MD 65-36 99th St Rego Park, NY 11374

(718) 459-0700 Айзенберг Сергей, MD 4802 10th Avе, Brooklyn, NY 11219

(718) 283-6000 Фельдман Дмитрий, MD 525 Е 68th St New York, NY 10065

(212) 746-2150 Чернов Леонид, MD 2310 65th St, Fl 2 Brooklyn, NY 11204

Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

3120 Brighton 5th St, Ste 1C Brooklyn, NY 11235

7401 4th Ave Brooklyn, NY 11209

(212) 263-0217

170 Ave S Brooklyn, NY 11223

Гулькаров Иосиф, MD

(718) 946-7967

(718) 268-2199

501 Seaview Ave, Ste 202, Staten Island, NY 10305

Датикашвили Теймураз, MD

Перпер Яков, МD

(718) 780-7700

62-60 108 St, Ste 1 Forest Hills, NY 11375

112-47 Queens Blvd, Ste 204 Forest Hills, NY 11375

(718)275-2224

(718) 687-2010

Исакова Марина

Петриченко Дмитрий, MD

3209 Сoney Island Ave, FI 2, Brooklyn, NY 11235

(718) 210-3110

(718) 336-5123

(718) 283-7686 ext. 2

Кац Радислав

Paуфов Яков

2995 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

Игорь Бричков, МD 4802 10th Ave Brooklyn, NY 11219

Игорь Бричков, МD

Israel Jacоbowitz, MD 4802 10h Ave Brooklyn, NY 11219

(718) 283-7686 ext. 1

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ Абаев Борис, MD

2882 W 15th St Brooklyn, NY 11224

2960 Оcean Ave, Brooklyn, NY 11235

1701 Quentin Rd Brooklyn, NY 11223

(718) 934-2211

(718) 339-4448

Коган Михаил, MD

Юлия Парицкая, РА

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park, NY 11374

1599 E 15h St, FI 2 Brooklyn, NY 11230

(718) 261-9100

Юлия Парицкая, РА

Котельский Олег, DO

369 Lexington Ave, Ste 800 New York, NY 10017

3816 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 998-0100

97-25 64h Ave, # G3 Rego Park, NY 11374

Чиквашвили Даниел, MD

(718) 830-0002

(347) 713-6871

Михаил Рискевич, МD

119-60 Metropolitan Ave Kew Gardens, NY 11415

Баранов Михаил

Крол Анна, MD

3140 Coney Island Ave., 3rd FI., Brooklyn, NY 11235

(718) 916-9757 Шакнович Александр 3049 Осean Pkwy, FI 2 Brooklyn, NY 11229

(718) 265-0005 Дов Шмуклер, МD 202 Foster Ave, Ste A Brooklyn, NY 11230

(718) 431-8936

156-11 Aquilar Ave Flushing, NY 11367

(718) 934-8484

(718) 380-4745

(718) 285-9260

Сибирцева Юна, MD

Бличер Леонард 2118

Крол Анна, MD

719 Осeanview Ave Brooklyn, NY 11235

Coney Island Ave Brooklyn, NY 11223

150-28 Union Tрke, Ste 200, Flushing, NY 11367

(718) 676-0560

(718) 382-0010

(718) 380-8100

Славинский Роман

Богдан Сергей 8686

Ликвер Лариса

2116 Ave P Brooklyn, NY 11229

Вay Pkwу, Ste M4 Brooklyn, NY 11214

(718) 265-7700

№102 • АПРЕЛЬ • 2021

2000 Kings Hwy, Ste 1E Brooklyn, NY 11229

(347) 252-6732

8419 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11214

(718) 259-0199

(718) 338-6655

Тюленева Ольга 1120 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 232-5050 Файнгерш Мирон 745 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11224

(718) 677-7776 Фузайлов Олег, MO 97-01 66h Ave Rego Park, NY 11374

63-61 99th St,Ste G1 Rego Park, NY 11374

2116 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 864-3846 Алина Васильева, DРМ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЛЕЧЕБНЫЙ ЦЕНТР «ЗДОРОВЫЕ НОГИ С ПЕРВОГО ДНЯ» ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ 1605 Voorhies Ave, FI 5 Brooklyn, NY 11235

(718) 864-3846

(718) 275-5200

Марио Волошин, DPM

Чикунов Александр

201 E 65th St New York, NY 10021

6401 18 Ave, Brooklyn, NY 11204

(212) 931-8533

(718) 621-0800

Воронова Елена, DPM

Шайдер Рафаил

3063 Brighton 13h St Brooklyn, NY 11235

1120 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 232-5050

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОГ Амико Сюзан, DPM 1309 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 615-1444 Бабаев Эмиль 421 Осеan Pkwy Brooklyn, NY 11218

(718) 287-4200 Бадалов Исак, DPM 67-09 75h St Middle Village, NY 11379

(718) 894-9291 Бельдер Ирина, DPM 3514 Mermaid Ave Brooklyn, NY 11224

(718) 715-1777 Блехман Инна, DPM 8622 Вay Pkwy, Ste 1 Brooklyn, NY 11214

(718) 333-2121 Бовер Элина 7714 Bay Pkwy, Ste 1A Brooklyn, NY 11229

(718) 837-8500

(718) 554-3862 Ганджян Афшан 111-29 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 275-8900 Герцик Владимир, DPM 415 Осeanview Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 934-4842 Гинзбург Антон 3007 Осеan Pkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 714-4396 Гликман Жанна, DPM 99-45 67h Rd, Ste 103 Forest Hills, NY 11375

(718) 769-8210 Гринберг Элина, DPM 3310 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11229

(718) 375-9257 Зоненашвили Мераби 201 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

(718) 621-1811 Каллахан Эльвира 102-30 67h Ave, Ste 1S Forest Hills, NY 11375

(718) 275-2580

49

ДОКТОРА / НЬЮ-ЙОРК Алекс Кац, DPM

Zaydenberg Polina, DPM

USA VEIN CLINICS

1009 Brighton Beach Ave, 3rd Fl Ste 304, Brooklyn, NY 11235

1659 78 St Brooklyn, NY 11214

122 Fulton St, 5th Fl. New York, NY 10038

(718) 234-1212

(718) 508-4857

(855) 479-2777

USA VEIN CLINICS

Сергей ЖИВОТЕНКО, MD

(718) 552-2526

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ

Алекс Кац, DPM 97-13 64th Rd Rego Park, NY 11374

(718) 896-4090 Кац Алекс, DPM 1309 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 615-4444 Ланц Мариана, DPM 2305 Hylan Blvd Staten Island, NY 10306

(718) 667-0297 Латвинский Олег 2 West End Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 616-0137 Левин Валенсия Диана, DPM 1309 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 615-4444 Лосьев Сергей, DPM 2005 Осean Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 645-4324 Лувиш Светлана, DPM 520 Neptune Ave Brooklyn, NY 11224

(718) 946-8586 Юлия Мурадов, DPM 172 Brighton 11th St Brooklyn, NY 11235

(718) 332-6262 Новофастовская Раиса, DPM 1812 Quentin Rd, FI 1 Brooklyn, NY 11229

(718) 382-1773 Oгнева Елена, DPN 97-85 Queens Blvd Rego Park, NY 11374

(718) 261-9100 Плоткин Александр, DPM 445 Kings Hwy, FI 2 Brooklyn, NY 11223

(718) 645-0300 Ротштейн Юрий, DРМ 446 Bay Ridge Pkwy Brooklyn, NY 1129

(718) 748-8181 Анна Самолкин, DPM 172 Brighton 11th St Brooklyn, NY 11235

1117 Brighton Beach Ave, Fl 2 Brooklyn, NY 11235

2797 Осean PРkwy, FI 2 Brooklyn, NY 11235

Нейстат Марина, MD 101-24 Queens Blvd, Ste A Forest Hills, NY 11375

(718) 261-8881 Пинхасова Дора, MD

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park, NY 11374

(718) 508-4857

(646) 377-6050

(718) 261-9100

Strogov Emilia, DPM

USA VEIN CLINICS

Сергей ЖИВОТЕНКО, MD

Андрей Стрижак, MD

1068 48h St Brooklyn, NY 11219

156 Route 59, Ste B1, Suffern, NY 10901

20-04 Seagirt Blvd Far Rockaway, NY 11691

(718) 436-4306

(718) 508-4857

(718) 868-8668

(718) 414-2401

Печалиди Ирина, DPM

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Златник Владимир, MD

Андрей Стрижак, MD

3111 Brighton 2nd St Brooklyn, NY 11235

(888) 472-7040 Раскин Саймон 1409 Gravesend Neck Rd Brooklyn, NY 11229

(718) 332-7771 Тетрокалашвилли Давид, DPM 111-29 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 275-8900 Шапиро Евгений, DPM 301 Осеan View Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-2582 Швец Марина, DPM 1309 Ave P Brooklyn, NY 11229

MODERN VEIN МЕРАБ БОТЕР MD

2177 65th St., 2nd Floor, (corner of Bay Parkway), Brooklyn, NY 11204

718.238.1555 USA VEIN CLINICS

2965 Ocean Parkway, 3rd floor, Brooklyn, NY 11235

(718) 508-4857 USA VEIN CLINICS 1153 First Ave New York, NY 10065

(718) 508-4857 USA VEIN CLINICS 2511 Ocean Ave, Ste 102 Brooklyn, NY 11229

(718) 615-4444

(718) 508-4857

Эткин Александра, MD

USA VEIN CLINICS

1302 Kings Hwy Brooklyn, NY 11229

2444 86th St,Ste A Brooklyn, NY 11214

(718) 645-2700

(718) 508-4857

Якобсон Александр

USA VEIN CLINICS

8686 Bay Pkwу Brooklyn, NY 11214

116-02 Queens Blvd Forest Hills, NY 11375

(718) 646-7575

(718) 508-4857

Arnowitz Richard, DPM

USA VEIN CLINICS

1407 Ave U Brooklyn, NY 11229

1975 Hylan Blvd Staten Island, NY 10306

2518 Осеan Ave Brooklyn, NY 11214

(718) 232-1022

(718) 261-9100

Ильина Елена

Смелянский Игорь, MD

(718) 934-5395

2589 Coney Island Ave Brooklyn, NY 11223

ЛОГОПЕДИЯ Гуревич Радмила, МА 1829 Richmond Rd Staten Island, NY 10306

Eduard Rozner, MD

3001 Brighton 1st St Brooklyn, NY 11235

408 Jay St., Ste 300, Brooklyn, NY 11201

(347) 673-8729

(718) 522-3000

Вайншток Елена, DPT

Eduard Rozner, MD

2829 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

1706 Cropsey Ave, Ste A, Brooklyn, NY 11214

(718) 676-4112

(718) 259-5900

Степанский Игорь

Michael Amoashiy, MD

2560 Hubbard St, Fl 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 646-6667

НЕВРОЛОГИЯ Альперович Александр, MD 76-05 113th St Forest Hills, NY 11375

(718) 575-9800 Амоаший Михаил, MD (718) 259-5900 Баташ Майя

97-12 63г Dr, Ste 1A Forest Hills, NY 11374

(914) 372-3157

(718) 508-4857

Gaudino C. Salvatore, DPM

USA VEIN CLINICS

(718) 830-0004

4159 Broadway Washington Heights, NY 10033

Брозголь Юрий

(718) 508-4857

Grinberg Elina, DPM 3310 Nostrand Ave, Rm 3L Brooklyn, NY 11229

(718) 375-9257

Леон Степенский, DPM

Koslow M. Paul, DPM

3111 Brighton 2nd St Brooklyn, NY 11235

89-11 63rd Dr Rego Park, NY 11374

(718) 874-0224

(718) 639-9887

USA VEIN CLINICS 59-20 Myrtle Ave Queens, NY 11385

4766 Bedford Ave Brooklyn, NY 11229

Борисов Олег, DC

USA VEIN CLINICS

(718) 836-1017

Каменецкая Эльвира (718) 332-3220

Bardfeld Lloyd, DPM

420 74h St Brooklyn, NY 11209

(718) 368-3698

(718) 259-4001

1706 Cropsey Ave, Ste A Brooklyn, NY 11214

260 W Sunrise Hwy, Ste 102 Valley Stream, NY 11581

30 West End Ave, Bldg 1 Brooklyn, NY 11235

408 Jay St., Ste 300, Brooklyn, NY 11201

(718) 522-3000 Michael Amoashiy, MD 1706 Cropsey Ave, Ste A, Brooklyn, NY 11214

(718) 259-5900 Кац Ольга 81 Rome Ave Staten Island, NY 10304

(718) 875-9500 Фейгис Юлия 1725 Е 12h St, Ste 201 Brooklyn, NY 11229

(718) 261-8881 Фельдман Людмила

27-31 New Doгp Ln Staten Island, NY 10306

(718) 667-3800 Хелемский Игорь, MD 2310 65th St, FI 1 Brooklyn, NY 11204

(718) 376-3200 Хелемский Игорь, MD 97-09 64th Rd Rego Park, NY 11374

(718) 376-3200 Хелемский Игорь, MD

596 Anderson Ave, STE 105 Cliffside Park, NJ 7010

(201) 943-6464 Чарный Михаил, MD 1414 Ave P Brooklyn, NY 11229

(718) 336-2166 Шерер Мира, МD

Коэн Игорь, MD

260 Ave X Brooklyn, NY 11223

80-15 Main St, #1A Jamaica, NY 11435

(718) 336-8855

(718) 701-0536

Edgar Ellen, MD

Лейбель Борис, MD

1642 W 9th St Brooklyn, NY 11223

2955 Brighton 7th St Brooklyn, NY 11235

(718) 375-4747

(718) 769-4801

Shtilbans Alexander, MD

(718) 648-4567

Лупьян Ян, MD

Дмитрий ГРИНШПУН, MD

7620 Вay Pkwy, Ste 1A Brooklyn, NY 11214

525 E 71s St New York, NY10021

174 Brighton 11th St, Fl 1 Brooklyn, NY 11235

Yilmaz Aydin, MD 2560 Осean Ave, FI 2 Brooklyn, NY 11229

Меш Алла

USA VEIN CLINICS

Мария ДОЛГОВИНА, МD

258 Henry St Brooklyn, NY 11201

101-24 Queens Blvd, Ste А Forest Hills, NY 11375

(855) 479-2777

(212) 774-7308

(718) 232-1022

(718) 332-4111

(718) 508-4857

350 Fulton St Brooklyn, NY 11201

(718) 816-6760

(718) 508-4857 30-33 Steinway St Astoria, NY 11103

97-85 Queens Blvd Rego Park, NY 11374

Баршай Олег, DC, DPT

(718) 508-4857

327 Beach 19th St, Twr 9 Far Rockaway, NY 11691

2626 E 14th St,Ste 204 Brooklyn, NY 11235

7620 Bay Pkwy, Ste 1A Brooklyn, NY 11214

(718) 998-6684

(718) 332-6262

50

5221 Broadway New York, NY 10463

Мария ДОЛГОВИНА, МD

(718) 625-2123

(347) 587-5900

Narayan Sandaresan, MD

Беленков Элиот

Виктор Кац, MD

Бир Леон

Kings Eyes

Александрович Леон, MD

199 Mount Eden Pkwy, FL 6 Bronx, NY 10457

78 E 85th St New York, NY 10028

153 Jefferson Ave, Mineola, NY 11501

4410 18th Ave Brooklyn, , NY11204

6603 Вay Pkwy Brooklyn, , NY11204

4470 Broadwayу, Ste 4 New York NY 10048

(844) 957-7463

(212) 472-5500

(516) 775-0272

(718) 853-7203

(718) 259-8489

(212) 569-7144

Tariq Lamki, MD

Блох Илья, MD

Тресс Владимир, MD

Вайнер Артур, ОD

Kings Highway Vision Center

Бородокер Наталья

3319 Kings Hwy, Ste 1J Brooklyn, NY 11234

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park. NY 11374

187 Ave U Brooklyn, , NY11223

1302 Kings Hwу Brooklyn, , NY11229

2792 Осean Ave, Ste 4 Brooklyn, NY 11229

(718) 676-4067

(718) 261-9100

(718) 373-2020

(718) 627-8900

(718) 517-2555

Готлиб Владимир

Хаимов Александр, DO

Гринберг Екатерина, OD

Luv My Vision Optique

Быков Стэнли, MD

100-25 Queens Blvd, Ste 1N, Forest Hills, NY 11375

68-60 Austin St, Ste 502 Forest Hills, NY 11375

1110 Pennsylvania Ave, Ste 6 Brooklyn, , NY11207

302 Brighton Beach Ave Brooklyn, , NY11253

384 Neptune Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 459-5900

(718) 925-6200

(718) 257-7700

(718) 648-3200

(718) 615-0020

Кобинский Борис, MD

Игорь РУБИНШТЕЙН, MD

Гуткевич Виктория, OD

Осean Eyes Optical

Генис Илона, MD

97-85 Queens Blvd, Fl 3 Rego Park. NY 11374

2797 Осean Pkwy, Brooklyn, NY 11235

720 Brighton Веach Ave Brooklyn, , NY11235

2907 Осean Ave Brooklyn, , NY11235

3039 Осean PРkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 261-9100

(718) 891-0101

(718) 891-6400

(718) 332-1017

(718) 333-2020

Львовский Павел, MD

Donadt B. Robert, MD

Александра ЗЛОТНИК, ОD

Optical Arts

Исаак Гершиц, MD

2505 86h St Brooklyn, NY 11214

69-67 108th St Forest Hills, NY 11375

1910 Ave U Brooklyn, , NY11229

4011 Нylan Blvd Staten Island NY10308

1150 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 265-4300

(718) 268-4938

(718) 759-6979

(718) 227-0929

(718) 332-1777

Катанов Светлана, OD

Perfect Vision

Юлия ГИЯУР, MD

Аронзон Анна, MD

10423 Queens Blvd Forest Hills NY 11375

503 Ditmas Ave Brooklyn, , NY 11218

2464 Coney Island Ave, FI 3 Brooklyn, NY 11223

150 Broadway, Ste 1015 New York NY10038

(718) 275-2500

(347) 221-1422

(718) 676-6464

(212) 571-0355

Конторович Таня, OD

Sadowsky A. Norman, OD

Глатман Геннадий, MD

2101 Ave X Brooklyn, NY 11235

98-10 64m Ave, Ste 1B Rego Park NY 11374

4300 Нylan Blvd, Ste 2B Staten Island NY 10310

(718) 512-2160

Бенцианов Борис

739 Осean Pkwy Brooklyn, , NY11230

3101 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 434-0881

(718) 896-1942

(718) 608-2020

(718) 996-2260

Малакова Наталья, OD

Viewpoint Optical

Горенбург Олег, MO

Бранован Игорь, MD

64-20 108th St Forest Hills NY 11375

3826 Nostrand Ave Brooklyn, , NY11235

176 Brighton 11т St Brooklyn, NY 11235

(718) 630-3605

1810 Voorhies Ave Brooklyn , NY 11235

(718) 520-6500

(718) 743-5005

(718) 484-8410

Thomas Gail, MD

(718) 616-1000

Ривкин Ростислав, OD

Vision Palace

Йофе Марк, MD

28 W 12th St New York, NY 10011

Калика Владимир, DO

2907 Осean Ave Brooklyn, , NY11235

1723 Ave U Brooklyn, , NY11229

2785 Осеan Pkwy Brooklyn, NY 11235

800 Cortelyou Rd, Ste 1D Brooklyn NY 11223

(718) 332-1017

(718) 998-8400

(718) 646-2200

(718) 282-0900

Семченкова Олеся, OD

Vogue Optical

Панкова Ирина, MD

Мастерс Эмма, MD

3014 Brighton 6h St Brooklyn, , NY11235

3723 Nostrand Ave Brooklyn, , NY11235

103 Quehtin rd Brooklyn, NY 11223

149 Brighton 11h St Brooklyn NY 1 1235

(718) 615-0020

(718) 646-6200

(718) 645-2201

(718) 934-1102

Симхович Диана, OD

Овчинский Александр, MD

7401 18h Ave Brooklyn, , NY11204

2560 Осean Ave, FI 2 Brooklyn NY 11229

(646) 200-5887

(718) 339-5100

(718) 646-1234

Davidoff Optical Center

Райх Рэймонд, MD

Украинский Геннадий, MD

93-09A 63г Dr Rego Park NY11374

1575 E 19h St Brooklyn, NY 11230

108-12 72гd Ave, FI 3 Forest Hills NY 11375

(718) 275-0955

(718) 332-6200

(718) 544-9300

Eyes On Island

Рубинчик Здуард, MD

150D Greaves Ln Staten Island NY10308

5 E 84th St New York, NY 10028

(212) 328-0135 Tariq Lamki, MD

2601 Осean Pkwy, FI 7 Brooklyn, NY 11235

(844) 957-7463 Tariq Lamki, MD

199 Mount Eden Pkwy, FL 6 Bronx, NY 10457

(844) 957-7463

НЕЙРОХИРУРГИЯ Narayan Sandaresan, MD 5 E 84th St New York, NY 10028

(212) 328-0135 Narayan Sandaresan, MD 2601 Осean Pkwy, FI 7 Brooklyn, NY 11235

(844) 957-7463

НЕФРОЛОГИЯ Бангиев Александр, MD 97-85 Queens Blvd Rego Park, NY 11374

(718) 261-9100 Бренер Захарий, MD 1309 Ave P, FI 1 Brooklyn, NY 11229

(718) 648-2162 Алла МАСЛОВА, MD, ВOARD CERTIFIED IN NEPHROLOGY & INTERNAL MEDICINE 3048 Brighton 1st St, FI 6 Brooklyn, NY 11235

Джошуа ХЭЛПЕРН, МD 2270 Kimball St, Ste 101A Brooklyn, NY 11234

(347) 508-3991 Paul GLIEDMAN, MD

Metropolitan Radiation Oncology 800 Poly Pl, Ste 114A Brooklyn, NY 11209

(212) 645-0052

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(718) 872-7181

Каминский Алекс

Neomy Dialisis Center

70-11 108th St Forest Hills, NY 11375

1122 Сoney Island Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 434-1444 Shtaynberg Norbert, DO, FASN 470 Seview Ave Staten Island, NY 10301

(718) 979-6017

ОНКОЛОГИЯ Анелла БАЙШТОК, МD 2101 Ave X Brooklyn, NY 11235

(718) 512-2160 Анелла БАЙШТОК, МD 158-06 Northern Blvd Flushing, NY 11358

(718) 445-3700

(718) 544-1524 Аванесов Карен, DO 3059 Brighton 13h St Brooklyn, NY 11235

(718) 891-7100 Авшалумов Станислав, MD DO 3048 Brighton 1st St, FI 3 Brooklyn, NY 11235

(718) 333-1500 Иофин Илья, MD 5Е 98 St, FI 9 New York, NY 10029

(212) 241-0786 Виктор Кац, MD 2523 Kings Hwy, Ste 1D Brooklyn, NY 11229

(718) 336-2258

№102 • АПРЕЛЬ • 2021

ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ

Bhayani Raj, MD 1783 W 6 St Brooklyn NY 11223

(718) 948-1353

(718) 645-2555

1944 Ralph Ave Brooklyn, , NY11234

ОПТОМЕТРИЯ Маргарита Бауман, ОD 1910 Ave U Brooklyn, , NY11229

(718) 759-6979

Galinsky Tatyanа, OD

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Блей Леонард, MD FACS 160 E 56 St, #900 New York, NY 100222

1-888-NY-LASIK

(718) 763-2020

Айзман Александр, МD

Intermed Optical

4050 Nostrand Ave, Ste M1 Brooklyn, NY 11235

1849 86h St Brooklyn, , NY11214

(718) 621-1624

(718) 646-2025

Пинхас Давид, MD 2903 Union St Flushing NY 11254

35 West End Ave, Prof. Unit 1 Brooklyn, NY 11235

(718) 265-9900 Fell R. Millie, MD 2025 Kings Hwy Brooklyn, NY . 11229

(718) 339-6868 Alan SHEYMAN, MD 10740 Queens Blvd, Ste 202 Forest Hills NY 11375

(646) 494-4248

51

ДОКТОРА / НЬЮ-ЙОРК ПЕДИАТРИЯ Абрамов Александр, MD 8200 Вay Pkwy Brooklyn, NY 11214

(718) 234-9191 Бадинер Анжела, MD 138 Brighton 11n St Brooklyn, NY 11235

(718) 332-5020 Батайкин Елена, MD 2601 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 616-4033 Белиловский Анатолий, MD 523 Осeanview Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-6652 Вайнер Зллиот, MD 3767 Richmond Ave Staten Island NY 10312

(718) 966-5777 Виноград Александр, MD 3065 Brighton 13h St Brooklyn, NY 11235

(718) 332-2114 Голбрайх Мая, МD 70-31A 108th St, Ste 10 Forest Hills NY 11375

(718) 575-2200 Городин Любовь, MD 825 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11230

(718) 434-0300 Гофман София, MD 104-20 68th Dr Forest Hills NY 11375

(718) 544-6353 Даревская Лилия, MD 1839 E 13h St, FI 1 Brooklyn, NY 11229

(718) 891-1551 Дракман Лилия 5923 16th Ave Brooklyn, NY 11204

(718) 259-6122 Заволунова Элла, MD 33-47 91st St, Ste 1J Jackson Heights NY 11372

(718) 424-2332 Ибрагимова Галина, MD 98-76 Queens Blvd, Ste P3 Rego Park NY 11374

(718) 459-3000 Ицкевич Мзия, MD 71-36 110th St,Ste 1E Forest Hills NY 11375

(718) 896-0105 Кацева Ида, МD 105-15 66h Rd, Ste 1E Forest Hills NY 11375

(718) 896-0867

52

Кизельштейн Татьяна, MD

Сверкунова Людмила

2134 Barnes Ave Bronx NY 10462

3280 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11229

Богомолова Светлана, DDS

Гельфанд Ольга, DDS

Абдиев Артур, DDS

2792 Осean Ave, FI 1 Brooklyn , NY 11229

1021 Ave Z Brooklyn , NY 11235

(718) 828-3663

(718) 645-0333

2020 Сortelyou Rd Brooklyn , NY 11226

(718) 332-2532

(718) 769-4900

Коварский Лев, MD

Слуцкий Галина, MD

3007 Осеan Pkwy Brooklyn, NY 11235

(718) 703-2020

Борухов Александр, DMD

Герц Владислав

2462 65h St Brooklyn, NY 11204

743 Washington Ave Brooklyn , NY 11238

(718) 265-4454

(718) 376-6600

Авезбадалов Иосиф, DDS

108-57 64 Avе, Ste 1 Brooklyn , NY 11375

(718) 830-6263

(718) 638-6002

Кофман Наталья

Спивак Светлана

94-24 63rd Dr Brooklyn , NY 11374

Гитлин Майкл

2287 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11210

(718) 275-4545

Борщ Олег

2166 E 18h St Brooklyn, NY 11229

178 Brighton 11th St Brooklyn , NY 11229

(718) 376-1325

(718) 258-9888

Ханна АВЕРБАХ, DDS

313 Kings Hwy Brooklyn , NY 11223

(718) 376-8656

(718) 769-4116

Лашикер Лариса, MD

Строгач Лариса

3037 Ave U Brooklyn , NY 11229

Глазебник Сергей, DDS

1660 E 14h St, Ste 301 Brooklyn, NY 11229

(888) 607-9725

Бранец Ирина

6815 Fort Hamilton Pkwy Brooklyn, NY 11219

88 West End Ave Brooklyn , NY 11235

(718) 491-5437

(718) 376-8705

Авраменко Лев, DDS

1601 Gravesend Neck Rd Brooklyn , NY 11229

(718) 769-4978

Тахалов Аркадий, MD

501 Brighton Веach Ave, FI 2 Brooklyn , NY 11235

(718) 934-0050

Маршалик Борис, MD

Гуревич Игорь

2966 Осean Ave Brooklyn, NY 11235

109-33 71st Rd, Ste 1B Forest Hills NY 11375

(718) 332-0900

Букринский Владимир

(718) 934-5065

(718) 520-8585

Азбель Александр, DDS

1632 E 18h St, #A1 Brooklyn , NY 11229

(718) 382-5565

Межерицкая Элеонора, MD

Урицкая Фаина

65-55 Woodhaven Blvd Brooklyn , NY 11374

8700 25th Ave Brooklyn , NY 11214 (718) 333-3446

Дегтярева Маргарита, DDS

1655 E 13th St Brooklyn, NY 11229

(718) 897-0800

Бурбаски Евгений, DOS

6553 Мyrtle Ave Glendale NY 11385

(718) 366-5391

(718) 339-6300

Айзенберг Александр, DDS

1601 W 6th St Brooklyn , NY 11223

(718) 339-8856

(718) 743-0299

Милман Алиса, MD

Файнштейн Галина

134 Brighton 11h St Brooklyn , NY 11235

Бухольц Ольга, DDS

Друт Олег, DDS

3131 Coney Island Ave Brooklyn, NY 11235

8 Sharrotts Rd Staten Island NY 10309

(718) 368-3750

(718) 646-7723

(718) 227-0112

Алексеева Анна, DDS

263 West End Ave, # 1A New York , NY 10023

(646) 368-1819

(718) 373-6707

Мирер Михаил, MD

Хаимов Рафик, MD

2301 Осеan Ave, Ste 1K Brooklyn , NY 11229

Дубовиков Валерий, DDS

65-09 99h St, Ste 1U Rego Park NY 11374

(718) 376-1666

Бычков Борис, DDS

698 Manhattan Ave, Fl 2 Brooklyn, NY 11222

(718) 389-7337

(718) 606-0132

Аракелова Генриетта, DDS

1818 Осean Ave Brooklyn , NY 11230

(718) 645-0200

(718) 436-1339

Нелипович Ирина

Ханан Михаил, MD

2523 Осеan Ave Brooklyn , NY 11229

Дэвидс Лариса, DOS

2401 Ave X Brooklyn, NY 11235

(718) 801-2151

Вейнер Марианна

1761 Е 12 St Brooklyn, NY 11229

(718) 336-1111

(718) 975-0701

Бакман Валентин

1738 Е 13h St, Ste 6 Brooklyn , NY 11229

(718) 891-1055

(718) 275-2006

Ослон Людмила

Хвал Инна

1505 Gravesend Neck Rd Brooklyn , NY 11239

Жуковский Леонард, DDS

3090 Richmond Rd Staten Island NY 10306

(718) 336-6321

Винсон Олег

150-28 Union Tрkе, Ste 500 Flushing NY 11367

(718) 969-4357

(718) 351-1949

Бартов Анатолий

6902 Austin St,1Fl-A Brooklyn , NY 11375

(718) 261-4747

(718) 376-3074

Пилосова Эсфирь

Цацкин Феликс, MD

980 E 12th St Brooklyn , NY 11230

Завулунова Ольга, DDS

138 Brighton 11th St Brooklyn, NY 11235

(718) 377-3222

Винтер Елена

102-40A 67h Dr, Unit B2 Forest Hills NY 11375

(718) 997-8827

(718) 332-5020

Беренштейн Флора, DDS

2350 Осean Ave , Ste Brooklyn , NY 11229

(718) 645-4400

(718) 459-0591

Прохорова Светлана, MD

Шейдина Елена, MD

3705 Nostrand Ave Brooklyn , NY 11235

Вольфинзон Нелли, DDS

Затс Борис, DDs

98-17 Queens Blvd, Ste LI2 Rego ParkNY 11374

(917) 275-5600 Раковска Урсула, MD 698 Manhattan Ave, Fl 2 Brooklyn, NY 11222

(718) 389-7337 Рипа Борис, MD 3099 Coney Island Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 891-3964 Рудерман Ада, MD 1208 Ave Z Brooklyn, NY 11235

(718) 368-2699

СТОМАТОЛОГИЯ

150 Sunrise Hwy, Ste 200 North (718) 934-0405 Lindenhurst NY 11757 Блажкевич Наталия, DDS (631) 956-7337 1110 Pennsylvania Ave, Ste 3 Brooklyn , NY 11207 Eurofitness Pediatric

3310 Nostrand Ave Brooklyn , NY 11229

1725 Sheepshead Bay Rd Brooklyn , NY 11235

79 Ave Brooklyn , NY 11223

5610 7th Ave Brooklyn , NY 11220

98-41 Queens Blvd, Ste 1A Brooklyn , NY 11374

1812 Quentin Rd, Ste M1 Brooklyn , NY 11223

98-76 Queens Blvd, Ste 1E Brooklyn , NY 11374

68-63 108th St, Ste D Brooklyn , NY 11375

(718) 375-9257

(718) 575-1010

Гавлин Давид, DDS

Израилов Александр

Rehabilitation Center

(718) 649-6677

2310 65 St Brooklyn, NY 11204

Бланк Эмиль

94-38 59th Ave Brooklyn , NY 11373

275 Ave X Brooklyn , NY 11223

(718) 699-1100

(718) 332-1324

(718) 234-7848

(718) 645-7000

Геликман Михаил, DDS

Ильябаев Даниел, DDS

Slootsky Galina, MD 2462 65h St Brooklyn, NY 11204

Блустин Владимир, DDS

2415 Ave U Brooklyn , NY 11229

1916 Ave K Brooklyn , NY 11230

(718) 646-6646

(718) 575-0060

(718) 376-6600

Гельфанд Михаил, DDS

Иофе Евгений, DDS

Тempel Mila, MD

(718) 692-0729

3029 Ave V Brooklyn , NY 11229

2211 Emmons Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 368-2960

(718) 332-4060

3234 Nostrand Ave Brooklyn , NY 11229

108-62 Queeеns Blvd Brooklyn , NY 11375

79-10 34th Ave, Ste 1Y Brooklyn , NY 11372

(718) 565-1332

Ирлин Михаил, DDS

Екатерина ЛЕВИН, DDS

Мильман Любовь

Пен Олег, DDS

3029 Ave V Brooklyn , NY 11229

7000 Вay Pkwy, Ste C Brooklyn , NY 11204

2260 Benson Ave Brooklyn , NY 11214

1601 Ave Z Brooklyn , NY 11235

(718) 332-4060

(718) 837-1797

(718) 266-5889

(718) 648-4990

Исаков Владимир, РС

Лежанский Валентин, DDS

Моисейцев Константин

Пинкатц Белла, DDS

70-64 Kissena Blvd Brooklyn , NY 11367

3060 Осen Ave Brooklyn , NY 11235

372 Вeach Ave Staten Island, NY10306

82-34 Lefferts Blvd Brooklyn , NY 11415

(718) 268-8888

(718) 615-2272

(718) 667-1555

(718) 441-4442

(718) 487-4939

Исахаров Рафаел, DDS

Лежанский Александр, DDS

Морозова Неля

Пинский Ирина, DDS

Anteka Pharmacу

9819 64h Ave, Ste 1 H Brooklyn , NY 11374

3060 Осen Ave Brooklyn , NY 11235

178 Brighton 11h St Brooklyn , NY 11229

115-25 Metropolitan Ave Brooklyn , NY 11418

511 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718)897-9745

(718) 615-2272

(718) 769-4116

(718) 441-2660

(718) 332-4002

Катаев Михаил, DDS

Лейбович Вадим, DDS

Мустафаева Элвисса

Пинхасова Марина, DDS

Arcola Pharmacy

89-18 63rd Dr Brooklyn , NY 11374

1328 47h St Brooklyn , NY 11219

445 Kings Hwy, Fl 2 Brooklyn , NY 11223

98-120 Queens Blvd, Ste 1Lm Brooklyn , NY 11374

65-45 99th St Brooklyn, NY 11374

(718) 730-9222

(718) 435-4515

(718) 645-0300

(718) 897-3434

Kaуфман Илан, DMD

Владимир ЛЕМПЕРТ, DMD

Натанов Артур

Плоскин Михаил

2120 Осean Ave Brooklyn , NY 11229

3037 Ave U Brooklyn , NY 11229

64-42 108th St Brooklyn , NY 11375

(718) 645-1588

(888) 607-9725

(718) 459-2222

(718) 234-2565 Познянский Слава

6723 19h Ave Brooklyn , NY 11229

Иосиф Волк ,DDS

Лерман Барри, DDS

Натапов Борис, DDS

3061 Brighton 6h St Brooklyn , NY 1 1235

101-01 67h Dr, Ste A Brooklyn , NY 11375

2844 Осean Pkwy Brooklyn , NY 11235

(718) 332-0202

(718) 896-0600

(718) 996-4004

(718) 331-6100 Потепалов Владимир, DDS

Radmila SHUMINOV, DDS

1101 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 736-0123

(718) 891-2801

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Майкл Крейнер, DPT 2411 E 2-nd St Brooklyn, 11223

718-909-5929

Либман Валерий, DDS

Некталов Юрий, DS

3041 Brighton 2nd St Brooklyn , NY 11214

1460 W 5th St Brooklyn , NY 11204

94-24 63rd Dr Brooklyn , NY 11374

(718) 265-5525

(718) 621-9000

(718) 275-4545

(718) 368-1800

Клебанов Игорь

Лихолетова Тамара

Норман Белла, DDS

Рабичев Александр, DDS

7913 Вay Pkwy Brooklyn , NY 11229

3051 Осean Ave Brooklyn , NY 11235

65-14 108th St Brooklyn , NY 11375

(718) 234-9014

(718) 934-9494

(718) 997-8400

Клемпнер Олег, DDS

Лозовер Лариса

Онатский Александр, DDS

91-01 63rd Dr Brooklyn , NY 11374

271 Ave U Brooklyn , NY 11223

2960 Осean Ave, FI 1 Brooklyn , NY 11235

(718) 565-5445

(718) 265-5700

(718) 621-0827

Козин Михаил, DDS

Ляховецкий Борис

Орлова Наталья

6620 108th St Brooklyn , NY 11375

1125 Ave R Brooklyn , NY 11229

275 Ave X Brooklyn , NY 11223

(718) 897-0860

(718) 376-6707

(718) 645-7000

Король Татьяна

Мамкин Мария, DDS

Оскотская Елена, DDS

3049 Осеan Pkwy, FI 3 Brooklyn , NY 11212

56-47 Мyrtle Ave Ridgewood, NY 11385

7101 4th Ave Brooklyn , NY 11209

(718) 333-1144

(718) 417-6300

(718) 836-1200

Крайнов Юрий, DOS

Манковский Константин

Павлов Аркадий

203 Ditmas Ave Brooklyn , NY 11218

11 Ralph Pl, Ste 207 Staten Island, NY10304

2610 Осean Pkwy, Ste L1 Brooklyn , NY 11235

(718) 871-0868

(718) 727-4141

(718) 769-1001

Кринкер Диана

Маркел Павел, DDS

Павлова Вера, DDS

313 Kings Hwy Brooklyn , NY 11223

2121 Ave Z Brooklyn , NY 11235

8415 4th Ave Brooklyn , NY 11209

(718) 376-8656

(718) 382-5757

(718) 836-1716

Ладыженская Елена, DDS

Матвеева Марина

Паршина Виктория, DDS

8686 Bay Pkwy, Unit M2 Brooklyn , NY 11214

1840 E 13h St Brooklyn , NY 11229

2615 Е 16h St, FI 3 Brooklyn , NY 11235

(718) 714-7000

(718) 787-0212

(718) 332-1200

Левант Вениамин, DDS

Мейлер Марк

Пельц Маша, DS

84-11 Nothern Blvd, Fl 1 Jackson Heights, , NY 11372

50 Shore Blvd Brooklyn , NY 11235

10439 Queens Blvd Brooklyn , NY 11375

(718) 424-7100

(718) 769-9777

(718) 275-0101

726 Ave Z Brooklyn , NY 11235

2583 Осean Ave Brooklyn , NY 11229

Юлия Ройберман, OTR/L 2411 E 2-nd St Brooklyn, 11223

718-909-5929

АПТЕКИ

107 Ave U Brooklyn, NY 11223

(718) 996-9299 Bay Care Pharmacy 8506A Bay Pkwy Brooklyn, NY 11214

(718) 266-6160 Bay Park Pharmасу 3355 Neptune Ave Brooklyn, NY 11224

(718) 449-4949

(718) 372-2700

A&G Pharmacy

Bay Pharmacy 1653 Sheepshead Bay Rd Brooklyn, NY 11235

(718) 996-2277

(718) 934-3838

A&V Pharmacy

Be Well Pharmaсу

8501 4th Ave Brooklyn, NY 11209

8012 20 Ave Brooklyn, NY 11214

(718) 238-1402

(718) 232-2320

AAA IP Pharmaсу

Borbas Pharmaсу

125-10 Queens Blvd Brooklyn, NY 11415

2046 Bath Ave Brooklyn, NY 11214

(718) 520-3460

(718) 677-9066

АВC Drugs

Brighton 11 St Pharmacy

1942 86 St

Brooklyn, NY 11214 (718) 234-2500

АВС Pharmacy 371 McDonald Ave BROOKLYN 3071 Avenue U, Brooklyn, NY 11229 QUEENS 187-06 Union Turnpike, Fresh Meadow, NY 11366

70-60 Kissenaа Blvd Flushing, NY 11367

ASZ Drug Pharmaсу

1216 Neptune Ave Brooklyn, NY 11224

Radmila SHUMINOV, DDS

Art Pharmacy

(718) 275-4847

8511 21t Ave Brooklyn, NY 11214

(718) 736-0123

(718) 275-5838

94-15 63гd Dr Brooklyn, NY 11379

21st Avenue Pharmacy

BROOKLYN 3071 Avenue U, Brooklyn, NY 11229 QUEENS 187-06 Union Turnpike, Fresh Meadow, NY 11366

75-68 187th st Fresh Meadows, NY 11366

Astra Pharmacy

(718) 743-7400

Рафаилов САЛАМОН, DDS

All In One Farmаcy

(718) 263-9400

8405 Вay Pkwy Brooklyn , NY 11214

Кипнис Марина, DDS

All American Druggist

3071 Ave U, Brooklyn , NY 11229

Brooklyn, NY 11218 (718) 853-7766

Aldav Pharmacу 749 Осean Pkwy Brooklyn, NY 11230

(718) 724-2245

113 Brighton 11h St Brooklyn, NY 11235

718) 934-0022 Brighton RX Pharmacy 277 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 332-8428 Сentury Pharmaсу 483 Kings Hwy Brooklyn, NY 11228

(718) 375-4100

(718) 736-0123 №102 • АПРЕЛЬ • 2021

53

ДОКТОРА / НЬЮ-ЙОРК Cityline Pharmaсу

Fusion Pharmacy Corp

Kays A&S Pharmacy

Medicine Plaza Pharmacy

Perfect Drugs

Sunrise Pharmacy

511 Cortelyou Rd Brooklyn, NY 11218

2276 65 St Brooklyn, NY 11204

2201 Bath Ave Brooklyn, NY 11229

1312 Kings Hwy Brooklyn, NY 11219

92-36 Queens Blvd Brooklyn, NY 11374

6725 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11204

(718) 940-0310

718) 975-2130

(718) 372-0797

(718) 627-0800

(718) 205-1012

(718) 837-0600

Colony Drugs

G&G Pharmacy

Kings Care Pharmacy

Monica's Pharmacy

Prestige Care Pharmacy

Sunshine Pharmacy

103-19 Queens Blvd Brooklyn, NY 11375

2967 Осеan Ave Brooklyn, NY 11235

433 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

1324 Sheepshead Bay Rd Brooklyn, NY 11235

1190 Gravesend Neck Rd Brooklyn, NY 11229

1622 Voorhies Ave Brooklyn, NY 11235

(718) 897-4888

(718) 646-2800

(718) 336-3355

(718) 332-7733

(718) 676-6691

(347) 462-9778

Community Chemists Pharmacy Good Neighbor Pharmacy

Kingsway Pharmacy

My Choice Pharmacy

Rabinowitz Pharmacy

Super RX Pharmacy I

394 Ave P Brooklyn, NY 11223

1614 Ave M Brooklyn, NY 11230

250 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

924 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

602 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

59-08 99h St Corona, NY 11368

(718) 339-8118

(718) 375-8900

(718) 946-6899

(718) 375-7700

(718) 332-5737

(718) 271-9500

Cort Pharmacy

Green RX Pharmacy

Kira's Pharmacy

Nagle Pharmacy

Right Choice Pharmacy

Super RX Pharmacy II

64-25 108th St Brooklyn, NY 11375

1671 E 13 St Brooklyn, NY 11229

88 Kings Hwy Brooklyn, NY 11214

210 Nagle Ave Brooklyn, NY 10034

3609 Ave S Brooklyn, NY 11234

97-18 Queens Blvd Brooklyn, NY 11374

(718) 897-2569

(718) 375-5757

(718) 676-4343

(212) 942-0202

(718) 676-5522

(718) 896-1200

Home Infusion Group

Harolds Pharmacy

L&A Pharmacy

Natural Healing

Rightway Pharmacy

Super Value Drug

3052 Brighton 1st St, Ste 301 Brooklyn, NY 11235

42 McDonald Ave Brooklyn, NY 11204

395 Ave X Brooklyn, NY 11223

125 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

2511 Ave U Brooklyn, NY 1 1229

2927 Ave S Brooklyn, NY 11229

(855) 444-3979

(718) 996-4200

(718) 339-3131

(718) 265-0205

(718) 891-7900

(718) 998-6200

Eve Pharmacy

Health Bridge Pharmacy

L&S Pharmacy

Nature's Apothecary

RM Island Pharmacy

T and N Pharmaсу

170 Ave U Brooklyn, NY 11223

274 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

424 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

1601 Kings Hwy Brooklyn, NY 11229

1841 Coney Island Ave Brooklyn, NY 11230

2570 E 17th St Brooklyn, NY 11235

(718) 946-0101

(718) 648-0002

(718) 332-5881

(718) 375-7877

(718) 336-2800

(718) 646-2100

Family Drugstore

Health Choice Pharmacy

Lemberg's Pharmacy

Neighborhood Drug Store

Rockaway Family Pharmacy

This Way Pharmacy

3692 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11229

3735 Nostrand Ave Brooklyn, NY 11235

191 Neptune Ave Brooklyn, NY 11235

93-05 63d Dr Brooklyn, NY 11374

1003 Beach 20th St Far Rockaway, NY 11691

2712 Ave U Brooklyn, NY 11229

(718) 769-9600

(718) 368-9800

(718) 368-4336

(718) 997-6900

(718) 337-1300

(718) 769-7403

Family Pharmacy

Health Treasures

Lerds Pharmacy

Neighborhood Drugstore

Rx Express Pharmacy

Thriftway Pharmacy

1425 Kings Hwy Brooklyn, NY 11229

8512 20th Ave Brooklyn, NY 11214

1601 Gravesand Neck Rd Brooklyn, NY 11229

8617 5h Ave Brooklyn, NY 11209

2009 Ave U Brooklyn, NY 11229

1909 Kings Hwy Brooklyn, NY 11229

(718) 382-7700

(718) 333-0395

(718) 332-5330

(718) 759-9500

(718) 676-9666

(718) 339-3500

Family Pharmacy

Healthy Corner Pharmacy

Levin's Drugs

Nextgen Pharmacy

S&K Pharmacy

Thriftway Pharmacy

1757 Bath Ave Brooklyn, NY 11214

116-65 Queens Blvd Brooklyn, NY 11375

98-90A Queens Blvd Brooklyn, NY 11374

2483 86h St Brooklyn, NY 11214

373 Neptune Ave Brooklyn, NY 11235

1717 Foster Ave Brooklyn, NY 11230

(718) 331-8877

(718) 261-6699

(718) 459-1500

(718) 676-9191

(718) 743-1600

(718) 724-1717

Farm Express Pharmacy

Heights Apothecary

Life Pharmacy y

Nottingham Pharmacy

Sand Castle Pharmacy

Todt Hill Pharmacy

1311 Gravesend Neck Rd Brooklyn, NY 11229

79 Atlantic Ave Brooklyn, NY 11201

4301 14h Ave Brooklyn, NY 11219

1930 Ave M Brooklyn, NY 11230

711 Seagirt Ave Far Rockaway, NY 11691

2110 Richmond Rd Staten Island, NY10306

(718) 627-7070

(718) 522-2588

(718) 438-1421

(718) 375-2400

(718) 327-4300

(718) 351-7363

Fine Care Pharmacy

Highway Pharmacy

Luna Park Pharmacy

Oceana Express Pharmacy

Sherman's Drug Mart

Traditional Pharmacy

4723 13h Ave Brooklyn, NY 11219

730 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

2875 W 8th St Brooklyn, NY 11224

2009 Ave U Brooklyn, NY 11229

63-68 108th St Brooklyn, NY 11375

1206 Ave M Brooklyn, NY 11230

(718) 438-6555

(718) 627-3400

(718) 946-5444

(718)676-9666

(718) 275-6555

(718) 787-2300

Five Star Pharmacy

Highway Pharmacy

M&M Pharmacy

Ocean A&R Pharmacy

Star Drug

TriCare Pharmacy

4125 18th Ave Brooklyn, NY 11218

3402 Ave N Brooklyn, NY 11234

1901 Ave M Brooklyn, NY 11230

2807 Ocean Ave Brooklyn, NY 11230

922 Pennsylvania Ave Brooklyn, NY 11207

1807 Kings Hwy Brooklyn, NY 11229

(718) 686-8900

(718) 258-5858

(718) 377-1680

(347462-9550

(718) 649-0499

(718) 382-9999

Forest Hills Pharmacy

Just in Time

Manson Pharmacy

NY Central Pharmacy

Starret City Pharmacy

Vera Pharmacy

63-68 108th St Brooklyn, NY 11375

2126 Knapp St Brooklyn, NY 11229

137-69 Queens Blvd Briarwood, NY 11435

252 Brighton Beach Ave Brooklyn, NY 11235

1110 Pennsylvania Ave Brooklyn, NY 11207

9806 Queens Blvd Brooklyn, NY 11374

(718) 275-6555

(718) 332-5474

(718) 297-4424

(718) 646-2222

(718) 257-8777

(718) 997-1777

Forest Hills RX

K&S Pharmacy

Mayflower Pharmacy

Ocean Park Drugs

Stop Pharmacy

Vista Pharmacy

101-04 Queens Blvd Brooklyn, NY 11375

93-05 63rd Dr Brooklyn, NY 11374

397 Kings Hwy Brooklyn, NY 11223

17-27 Seagirt Blvd Far Rockaway, NY 11691

8610 Bay Pkwy Brooklyn, NY 11214

529 Beach 20th St Far Rockaway, NY 11691

(718) 997-8200

(718) 459-3370

(718) 645-0999

(718) 471-2500

(718) 449-6092

(718) 327-0600

Friendly Pharmacy

Kashmir Drug Mart

Med RX Pharmacy

Parkway Pharmaасу

Successful Pharmacy

Warbasse Pharmacy

495 Beach 20h St Far Rockaway, NY 11691

1172 Coney Island Ave Brooklyn, NY 11230

97-27 Queens Blvd Brooklyn, NY 11374

531 Church Ave Brooklyn, NY 11218

1301 Ave U Brooklyn, NY 11229

499 Neptune Ave Brooklyn, NY 11224

(718) 337-1900

(718) 859-6100

(718) 897-8500

(718) 436-5501

(718)676-1516

(718) 449-5177

54

34

НОВОСТ

December, 2020 / Декабрь, 2020

Выпускник NY Университета

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ДОРОГИЕ ЖЕНЩИНЫ!

Доктор принимает на любом сроке беременности

Dr. Jason Halper может стать вашим частным врачом, который будет с вами всю беременность и лично примет роды в New York Methodist Hospital. Сегодня, чем когда-либо раньше вы нуждаетесь в квалифицированном частном докторе с большим опытом работы в акушерстве и гинекологии, т.к. многие госпитали в New York закрываются. В нашем офисе вас всегда ждут с вниманием, заботой и теплотой. Сделайте правильный выбор, и вы будете довольны.

ЕСЛИ ВЫ С0ХРАНИТЕ БЕРЕМЕННОСТЬ, МЫ ПОМОЖЕМ ВАМ ПОЛУЧИТЬ СТРАХОВКУ И НАИЛУЧШИЙ УХОД

Впервые в Бруклине

Только для пациентов Dr. J. Halper в частном офисе доктора применяется ультрасовременная технология сонограммы, которая показывает вашего ребенка в объемном изображении 4D.

ПРИНИМАЕМ ВСЕ ВИДЫ СТРАХОВОК мы говорим по-русски ОФИС ОТКРЫТ В УДОБНОЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ВРЕМЯ. УТРЕННИЕ, ДНЕВНЫЕ И ВЕЧЕРНИЕ ЧАСЫ, А ТАКЖЕ В ВОСКРЕСЕНЬЕ

718-975-7041 2401 Ave. X, Brooklyn, NY 11235

44

НОВОСТ

December, 2020 / Декабрь, 2020

DIMAS MEDICAL CARE, P.C. В офисе принимают врачи высшей квалификации:

Дмитрий Раценберг MD Терапевт, врач высшей квалификации

Аркадий Левитан, MD Психиатр, Board Certified

Людмила Мирочник, D.P.M. Специалист по ногам

Сергей Яровой, P.T. Физиотерапия

Заболевания сердечно-сосудистой системы Проблемы желудочно-кишечного тракта Заболевание почек Ревматичемкие болезни Респираторно-вирусные инфекции Лечение артритов, радикулита, остеохондроза Диабет и эндокринные нарушения Аллергия и кожные заболевания Боли в спине, шее, суставах, головные боли, мигрени

В офисе имеется отделения физиотерапии. Проводятся диагностические исследования с применением ультразвука, сонограммы, эхокардиограммы, стресс-теста, суточного мониторинга ЭКГ, неврологических тестов и.т.д.

Медицинский офис расположен в жилом массиве. Удобное расположение транспорта, рядом общественный паркинг.

2925 West 5th Street, Suite 52

(Вход в офис с улицы West 5th Street)

718-333-0015

В офисе проводят медикаментозные лечения, применяя инъекции и капельницы. Принимаются все основные страховки, а также Medicaid и Medicare

ÑÓÏÅÐCOÂÐÅÌÅÍÍÛÉ ÎÔÈÑ, ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÍÛÉ ÍÎÂÅÉØÅÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ È ËÅ×ÅÁÍÎÉ ÀÏÏÀÐÀÒÓÐÎÉ

 ÍÀØÅÌ ÎÔÈÑÅ ÏÐÈÍÈÌÀÞÒ ÂÐÀ×È ÂÛÑØÅÉ ÊÂÀËÈÔÈÊÀÖÈÈ

• Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ • Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå âîñïàëåíèé ñåäàëèùíîãî íåðâà • Ëå÷åíèå áîëåçíåé ñóñòàâîâ, ñïèííûõ è øåéíûõ ïîçâîíêîâ • Ëå÷åíèå áîëåé ñòâîëîâûìè êëåòêàìè • Ëå÷åíèå ñïîðòèâíûõ òðàâì • Ëå÷åíèå àðòðèòà, îñòåîàðòðèòà è ðàäèêóëèòà • Ëå÷åíèå áîëåâûõ ñèíäðîìîâ îáîãàùåííîé òðîìáîöèòàìè ïëàçìîé • Öåìåíòèðîâàíèå êîìïðåññèîíîãî ïåðåëîìà ïîçâîíî÷íèêà • Îáåçáîëèâàþùèå ñóñòàâíûå è ñïèííûå áëîêàäû (ýïèäóðàëüíûå èíúåêöèè) • Àáëÿöèÿ è íåéòðàëèçàöèÿ íåðâîâ ñ ïîìîùüþ ðàäèîèçëó÷åíèÿ • Èìïëàíòàöèÿ ýëåêòðè÷åñêèõ ñòèìóëÿòîðîâ ñïèííîãî ìîçãà ÏÐÈÍÈÌÀÅÌ ÂÑÅ ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÂÈÄÛ CÒÐÀÕÎÂÎÊ, MEDICARE/MEDICAID

369 Lexington, 8th Fl, Ste 800, New York, NY 10017 626 Sheepshead Bay Rd, 5th Fl, Ste 520, Brooklyn, NY 11224

Звоните! 929-363-0303

www.UniqueMed.com • Ask@UniqueMed.com

ÏÅÐÑÎÍÀËÜÍÛÉ ÏÎÄÕÎÄ Ê ÊÀÆÄÎÌÓ ÏÀÖÈÅÍÒÓ!