Nº HC: 25545 PACIENTE : Cabanillas Espinoza Franklin EDAD: 7 años y 11 meses LUMNO: Avendaño Vera Edson TUTOR: Dr. Guilmer
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRÍA ODONT
HISTORIA CLINICA
OPERADOR : Avendaño Vera Edson
Y PACIENTE : Franklin Cabanillas Espinosa TUTORA
:DR. Guilme
2012
Nº HC: 25545 PACIENTE : Cabanillas Espinoza Franklin EDAD: 7 años y 11 meses LUMNO: Avendaño Vera Edson TUTOR: Dr. Guilmer
H HIIS ST TO OR RIIA AC CLLIIN NIIC CA A IIN NT TE EG GR RA ALL D DE ELL N NIIÑ ÑO O
I. ANAMNESIS E INTERROGATORIO 1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del Paciente
:
Cabanillas Espinoza Franklin
Apelativo
:
Ronaldiño
Edad
:
7 años y 11 meses
Sexo
:
Masculino
Fecha de Nacimiento
:
25 / 05 / 2004
Lugar de Nacimiento
:
Lima
Domicilio Actual
:
Av. Antunes de Mayolo 1347
Distrito
:
Los Olivos
Grado
:
tercero de primaria
N.° de hermanos
:
4
Parentesco
:
Madre
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Teléfono
:
988057423
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
2.1. REFERIDO POR EL APODERADO
“al niño le duele el diente”
2.2. REFERIDO POR EL OPERADOR
La madre del niño refiere que el menor presenta lesiones cariosas múltiples y solicita tratamiento odontológico integral. 3. ANTECEDENTES DE SALUD
3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: su tío sufrió de
Diabetes
(no)
Corazón
(no)
Hepatitis
(no)
Cáncer
(no)
Asma
(no)
Tuberculosis
(no)
Alergias
(no)
HIV
(no)
Epilepsia
(si)
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3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO.
Tipo de paciente:
Bebe
( )
Otros
Niño
(X)
Adolescente
( )
Especial
(X)
( )
3.2.1. Prenatales: De la madre durante el embarazo.
Edad de la madre durante la gestación: No refiere
Tomó vitaminas No ( ) Si ( x ) Ca ( ) Acido fólico ( x ) Fierro ( x ) Otros ( ) Especifique: complementos multivitaminicos
Tomó antibióticos No (X) Si ( ) ¿Cuál? No recuerda Tiempo…………
3.2.2. Natales (Del parto)
Eutósico(si) termino
Distósico(no)
(no) Cesárea (si)
Prematuro
(no)
Programada (no)
A término (no)
Emergencia(no) APGAR
N°……………. ¿Presentó alguna anomalía al nacer? Si ( /) No ( x )
3.2.3. Postnatales
Alimentación:
Lactancia: Diurna ( / ) Nocturna ( / ) Ambas ( X ) Tipo Materna
(x)
Post-
Desde que nació hasta su 3er mes
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Artificial
(/)
Mixta
(/ )
¿Uso endulzante?: Azúcar( / ) Miel (/ )
Alimentación mixta:
Prefiere alimentos
Sólidos ( X )
Blandos (X )
Mastica bien: Si ( SI ) No ( )
Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No ( X )
Necesita agua para pasar los alimentos: Si (x) No ( )
3.2.4. Enfermedades de la infancia: Respiratoria
(/)
Fiebre reumática
(/)
Anemia
(/)
Cardiacas
(/)
Dermatológicas
(/ )
Alergias
(/)
Convulsiones
(/)
Hematológicas
(/)
Virales
(/)
Otras enfermedades:-----------------------------------------------
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ( / ) No (x)
¿Cuál? -----------------------------------------------------------------
¿Cuánto tiempo?----------------------------------------------------
¿Ha estado/ a hospitalizado alguna vez? Si ( ) No ( x )
¿Tratamientos especializados? Psicológicos ( / )
Especifique -----------------------------------------------------------
Otro tipo de tratamiento ¿Cuál?........................ Duración:………………..
Vacunas completas Si ( x ) No ( )
Neurológico ( )
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3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL
3.3.1. DEL NIÑO.
Especial
( )
Introvertido ( ) Agresivo
Colaborador
( X)
Extrovertido (X )
No colaborador
Ansioso
()
( )
( )
3.3.2. DE LOS PADRES.
Castigan( ) Determinan límites ( x) Sobreprotegen ( X ) Amonestan ( ) Especifique: ----------------------------------------------------------
3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO.
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.
De caries ( )
De extracciones
Usó anestesia local( )
()
Traumatismos ( ) Otros ( )
Usó flúor ( ) Tipo: acidulado
Experiencia previa Agradable ( )
Desagradable ( ) Indiferente ( )
Motivo: madre refiere mal trato por parte del operador.
3.4.1. HÁBITOS
De higiene oral
Se cepilla los dientes Si ( X ) No ( ) ¿Cuántas veces al día? 2 Con pasta dental ( X ) Supervisado al cepillarse Si ( X ) No ( ) Usa en enjuagatorios Si ( ) No ( )
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Nocivos Respiración: Nasal( X ) Bucal………… Mixta……...…… Interpone la lengua……………. Rechina los dientes( ) Succión labial
( ) Succión digital ( ) Cual………..
Queilofagia( / ) Onicofagia ( ) ¿Uso chupón? SI Inicio, frecuencia, duración, intensidad: ……….
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RREESSUUM MEENN EE IINNTTEERRPPRREETTAACCIIÓ ÓNN
Paciente de sexo masculino de 7 años y 11 meses de edad con antecedentes familiares de epilepsia acude a consulta por dolor en la zona postero inferior izquierda. Personalidad extrovertida y de padres sobreprotectores, sin ningún tratamiento odontológico anteriores y hábitos de higiene regulares
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II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL Ectoscopia: ABEG, ABEN, ABEH Peso: 25 kg
Talla: 1,23 m
Temperatura: 37 ºC
Piel y anexos: Piel bien humectada, tez trigueña, sin pigmentaciones, cabello de color negro y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo: escaso
1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.1 EXTRAORAL Cráneo
:
Braquicéfalo
(no)
Mesocéfalo
( si )
Dolicocéfalo
(no)
Cara
:
Braquifacial
(no)
Mesofacial
( si)
Dolicofacial
(no)
Perfil (A-P) :
Cóncavo
(no)
Recto
( no)
Convexo
( si)
Facies
Simétrico
( si )
Asimétrica
(No)
Respiración :
Nasal
( si )
Bucal
(No)
Mixta
(no)
Ganglios
Submaxilares
(no)
Cervicales
(No)
R. Auriculares
(no)
Apertura: Normal
( si )
Limitada
(No)
Crujidos
(no)
A.T.M.
:
: :
1.2 INTRAORAL
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LABIOS
: color rosa, delgados, continuos, bien humectados.
CARRILLOS
: Rosados coral, flexibles, con presencia de la línea alba.
FRENILLOS
: Frenillo labial superior con inserción media
PALADAR
Duro
.
: Mucosa rosada,
mediana profundidad, con
presencia de rugas palatinas prominentes. Blando: Rosado con buena irrigación, movil OROFARINGE
: Úvula única, movible y centrada.
LENGUA
: presencia de saburra, simétrica, móvil.
PISO DE BOCA
: Depresible, permeable a la palpacion.
GÍNGIVA Encía libre: rosada coral, textura lisa, presenta inflamación leve generalizada. Encía adherida: presencia de pigmentaciones melanicas SALIVA
: Abundante, transparente, fluida, serosa.
OCLUSION DENTICIÓN MIXTA / PERMANENTE: Relación Molar Angle: Derecha Clase I Izquierda NR Relación Canina: Derecha: Clase I Izquierda: Clase I
Clase II
Clase II Clase II
Clase III
Clase III Clase III
No registrable
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ARCO SUPERIOR: Forma: rectangular ARCO INFERIOR: Forma: trapezoidal RELACIÓN INCISAL: Overjet 3 mm Overbite : 10%
ODONTOGRAMA DE INGRESO
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III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO I.
DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente de 7 años de 11 mese de sexo masculino en ABESG
TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal TEJIDOS DUROS Fosas y fisuras profundas: pza 16 Caries dental: C2: pza 16,55, 63, 65 Caries dental: C3 :pza 53, 73, 85 Pulpitis reversible: 54, 64,75, 84 Periodontitis apical crónica: 74 Remanente coronal: 62 OCLUSION: maloclusion case II CONDUCTA: positiva
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IV.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. ANALISIS FOTOGRAFICO a) ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL
b) ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
ralidad izquierda
2. EXAMEN RADIOGRAFICO
3. ANALISIS DE MODELOS
4. ANALISIS DIETETIC
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1. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANALISIS FOTOGRAFICO FRONTAL
VISTA DE FRENTE Tez trigueña. Presenta cabeza tipo mesocéfalo,mesofacial Presenta cabello corto, negro, buena inserción, abundante, con cejas poco pobladas Presenta ojos de color negro y simétricos. Nariz centrada Labios de color rosado coral, delgados, simétricos bien humectados.
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ANÁLISIS DE TERCIOS
Valores Normales Tercio superior: 1/3 – 33.3% Terciomedio: 1/3 – 33.3% Tercio inferior: 1/3 – 33.3%
Hallazgos Tercio superior 28 % Tercio medio 35 % Tercio inferior 37 %
Conclusión El tercio superior es de menor medida que los dos inferires. Existe armonía entre el tercio e inferior y medio.
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ANÁLISIS DE QUINTOS
Valores Normales Distancia intercantal externa derecha e izquierda: 20% Distancia intercantal intermedia derecha e izquierda: 20% Distancia intercantal interna: 20%
Hallazgos Distancia intercantal externa derecha: 18.5% Distancia intercantal intermedia derecha: 21% Distancia intercantal interna: 21% Distancia intercantal intermedia izquierda: 21% Distancia intercantal externa izquierda: 18.5%
Conclusión Existe armonía entre las distancias. Pero no representan el 20% del total
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LINEA MEDIA
presenta simetría bilateral con respecto a la línea media
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ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE PERFIL VISTA LATERAL
VISTA DE PERFIL Paciente niño con perfil convexo Mesocéfalo Mentón alargado. Cabello lacio, abundante y de buena implantación.
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ANÁLISIS DE TERCIOS
Valores Normales Tercio superior: 1/3 – 33.3% Terciomedio: 1/3 – 33.3% Tercio inferior: 1/3 – 33.3%
.
Hallazgos Tercio superior 28 % Tercio medio 35 % Tercio inferior 37 %
Conclusión El tercio superior es de menor medida que los dos inferires. Existe armonía entre el tercio e inferior y medio.
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ANÁLISIS DE TERCIO INFERIOR
Subnasal- límite inferior del labio superior Límite inferior del labio superior –mentoneano
Valores Normales
Hallazgos
Conclusión
33%
32%
66%
68%
los maxilares se encuentran en una adecuada proporción. Labio superior más prominente que el inferior
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TERCIO INFERIOR: LINEA DE STEINER
Valores Normales Posición del labio superior: 3±1mm Posición del labio inferior: 2±1mm
Hallazgos Posición del labio superior: +2mm Posición del labio inferior: -0
Conclusión El labio supesta por delante de la línea de Steiner, y el inf rosa la linea
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ANLISIS DE SONRISA
Angulo oscuro derecho Angulo oscuro izquierdo
Hallazgos Angulo oscuro derecho: 55 Angulo oscuro izquierdo: 50°
Conclusión
Existe espacio para hacer movimientos de vestibularizacion
No presenta gingiva expuesta al sonreír Sonrisa simétrica Línea media aparentemente simétrica En la sonrisa plena queda expuesto 2/3 de la corona clínica lo que va de acuerdo a los parámetros normale
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PLANO SAGITAL: PERFIL ANTERO-POSTERIOR
Angulo en Subnasal = 13° PERFIL: convexo
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FOTOGRAFIAS INTRAORALES
VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
TEJIDOS BLANDOS La línea media esta conservada Encía adherida conservada de color rosado coral con presencia de manchas melanicas. Encía libre de color rosado coral. TEJIDOS DUROS Dientes de color blanco, caries dental en las piezas 52, 63, 83. Overbite: 10%
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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)
Forma de la Arcada es ovalada. TEJIDOS BLANDOS Paladar Duro es profundidad media, rosa pálido, presencia de rugas palatinas prominentes, presenta rafe medio y papila incisal marcados. Las encías son rosadas pálidas TEJIDOS DUROS Número de piezas deciduas: 6 Número de piezas permanentes: 4 Se puede apreciar lesiones cariosas en las piezas 54 (o), 6.4 (o)
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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)
La forma de la arcada es trapezoidal TEJIDOS BLANDOS El piso de boca está bien irrigado, bien humectado El frenillo lingual presenta una inserción baja. La saliva es transparente y abundante. La encía es de color rosado coral. TEJIDOS DUROS Número de piezas deciduas: 6 Número de piezas permanentes: 6 Se aprecia falta de espacio en el sector anterior Lesiones cariosas en las piezas: 75, 73 (v), 84 (o).
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2.- EXAMEN RADIOGRÁFICO RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
Piezas
Hallazgos
Conclusión
Pza 54
IRL, (OD), PAP, PR, 2/3 RR
PR → PULPOTOMIA
Piezas
Hallazgos
Conclusión
Pza 64
IRL,(OM), PAP, PR, 2/3 RR
PR → PULPOTOMIA
Piezas
Hallazgos
Conclusión
Pza 74
IRL, (OD), ECPEEP, PCHA, 1/3 RR IRL, (O), PAP, PR, 1/3 RR PR
PR → PULPECTOMIA PR→ PULPOTOMIA
Pza 75
Piezas
Hallazgos
Conclusión
Pza 84
IRL,(O), PAP, PR, 1/3 RR
PR → PULPOTOMIA
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a) RADIOGRAFIA PANORÁMICA: LECTURA RADIOGRÁFICA: 1.- PATOLOGIA ORAL: REGIÓN NASOMAXILAR: ninguna REGION MANDIBULAR (cóndilo, cuerpo y sínfisis) : ninguna
2.- DIENTES PERMANENTES: NUMERO: 28 SECUENCIA ERUPTIVA: normal VIA DE ERUPCIÓN: normal ESTADIOS DE NOLLA ESTADIO DE NOLLA
PIEZAS
ESTADIO 0
Pzas 18, 28, 38 y 48
ESTADIO 1
-------
ESTADIO 2
-------
ESTADIO 3 ESTADIO 4 ESTADIO 5
17, 27, 37, 47
ESTADIO 6 ESTADIO 7
15,14,13,23,24,25,35,34,33,43,44,45
ESTADIO 8
16,12,11,,21,22,26,32,31,41,42
ESTADIO 9
36, 46
ESTADIO 10
------
3.- DIENTES DECIDUOS: NÚMERO: 20 GRADO DE REABSORCIÓN: Grado de reabsorción
PIEZAS
1/3
Pzas. 55,53,63,75, 74, 73,83,85
2/3
Pzas 54,64,65,84
3/3
22
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3- ANALISIS DE MODELOS
Relación Molar Angle:Derecha Clase I Izquierda NR Relación Canina: Derecha: Clase I Izquierda: Clase I ARCO SUPERIOR: Forma: rectangular ARCO INFERIOR: Forma: trapezoidal RELACIÓN INCISAL: Overjet 3 mm Overbite : 10% FRENILLOS: a) Labial: superior e inferior de inserción media b) Laterales: superior e inferior de inserción media
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a. Over jet izq: 10%
Over Bite izq: 1mm
b.
Over Bite der: 1mm
Over jet der: 10%
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ARCO SUPERIOR: Forma: rectangular ARCO INFERIOR: Forma: trapezoidal Longitud de arcad sup 3 cn longitud de arcada inferior 2.5 cn ANALISI DE MOYER
MAXILA SUP ESP DISPONIBLE ESP REQUERIDO DISCRPANCIA MAXILA INF ESP DISPONIBLE ESP REQUERIDO DISCRPANCIA
DER 26 23.6 2.4
IZQ 25 23.6 1.4
DER 27 23 4
IZQ 24 23 1
En ambas arcadas hay espacio suficiente para que puedan erupcionar adecuadamente los premolares permanentes
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4- ANÁLISIS DIETÉTICO
FICHA DIETÉTICA ALIMENTO
HORA
1ER DIA
2DO DIA
3ER DIA
DESAYUNO
7:00 am.
Yogurt con cereal dulce
Leche con una cucharada de azucar
EXTRAS
10:00 am.
uva
Yogurt con cereal dulce
Yogurt con cereal dulce
Arroz con pescado frito
Tallarines rojos con pollo
Arroz con pato
4TO DIA
Leche con Leche con una una cucharada de cucharada de azucar azucar Papa rellena
Guiso pollo Agua de granadilla Jugo de maracuyá con 3 cucharaditas de azúcar
ALMUERZO
2:30 pm.
Agua de Jugo de manzana maracuyá con 3 con 3 cucharaditas cucharaditas de azúcar de azúcar
Jugo de maracuyá con 3 cucharaditas de azúcar
EXTRAS
6:00 pm.
cereal dulce
Yogurt con cereal dulce
1 papitas Lays
7:30 pm.
Leche con 1 Leche con 1 cucharaditas cucharaditas de azúcar de azúcar
Arroz con guiso
Arroz con papa
CENA
Papitas lays
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ANÁLISIS DIETÉTICO FORMA
SÓLIDOS
1ER DIA
2DO DIA
Agua de manzana con 3 cucharaditas de azúcar LÍQUIDOS Leche con 1 cucharaditas de azúcar
TOTAL
3
Leche con una cucharada de azucar
Leche con una cucharada de azúcar
:
:
Leche con una cucharada de azúcar
Jugo de maracuyá con 3 cucharaditas de azúcar
Agua de granadilla Jugo de maracuyá con 3 cucharaditas de azúcar
4
3
4
PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : NIVEL DE EXPOSICIÓN
Yogurt con cereal dulce
Leche con una cucharada de azúcar Jugo de maracuyá con 3 cucharaditas de azúcar
4TO DIA
Yogurt con cereal dulce
Yogurt con cereal dulce
Yogurt con cereal dulce
TOTAL
3ER DIA
14 Exposiciones 14 / 4 = 3.5 Exposiciones de azúcar (0a3)
Bajo
:
( >3 a 4 )
Moderado:
(No)
(Si)
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5- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO I.
DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente de 7 años de 11 mese de sexo masculino en ABESG
TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal TEJIDOS DUROS Fosas y fisuras profundas: pza 16 Caries dental: C2: pza 16,55, 63, 65 Caries dental: C3 :pza 53, 73, 85 Pulpitis reversible: 54, 64,75, 84 Periodontitis apical crónica: 74 Remanente coronal: 62 OCLUSION: maloclusion case II CONDUCTA: positiva
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5- PLAN DE TRATAMIENTO A.- FASE EDUCATIVA: Motivación al paciente Educación al paciente o E. huésped: fisioterapia o E. sustrato: asesoría dietética o E. Agente: índice O’Leary por cita Profilaxis B.- FASE PREVENTIVA Aplicación de flúor protector 1% 3 aplicaciones por una semana, luego 1 aplicación cada 2 meses durante un año C.- FASE CORRECTIVA Restauración con ionómero: pieza 16,55, 63, 65 Restauración con resina: pieza 53, 73, 85 Pulpotomia: piezas: 54, 64,75, 84 Pulpectomia: 74 D.- FASE REHABILITADORA Corona de resina: piezas 52, 51, 62, 75, 73, 61, 54 E.- FASE DE MANTENIMIENTO: Evaluación periódica de la higiene dental, cada 2 meses.
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6- CRONOGRAMA DE CITAS
CITA
1RA CITA
TRATAMIENTO A REALIZAR
Anamnesis, examen clínico, exámenes complementarios.
2DA CITA
Diagnostico definitivo, Plan de tratamiento
3RA CITA
Motivación y educación al paciente (fisioterapia) Profilaxis 1ra aplicación de flúor
4TA CITA
Motivación y educación al paciente Restauración con resina de la pieza 53 Pulpectpomia pieza 74 y corona de resina 2da aplicación del flúor
5TA CITA
Motivación y educación al paciente Pulpotomia 54, 64 y corona de resina 3ra aplicación del flúor
6TA CITA
Motivación y educación al paciente Restauración con ionómero piezas 16, 55 63
7MA CITA
Motivación y educación al paciente Restauración con ionómero piezas 65 Restauración con resina pieza 73, 85
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8VA CITA
Motivación y educación al paciente Pulpotomia piezas 75,, 84 y coronas de resina