Tuberculosis pulmonar by Microbiología clínica UNAJ

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA – UNAJ-2020

TUBERCULOSIS PULMONAR TRABAJO COLABORATIVO Autores: Gutierrez Ludmila, Patiño Luz Macarena, de la Moneda María Sol, Blanco Camila Mariel, Ruiz Luciana Mabel, Vera Pablo Mariano, Capostagno Carla, Castillo Naomi, Carballo Yanina, Rodas Carla, Coronel Johanna. Corrección y Compaginación: Docente: Ana M. Togneri - Formato Libro: Docente: Andrea Villagra

Tuberculosis pulmonar Capítulo 1: Presentación del agente causal . Autores: Gutierrez, Ludmila y Patiño, Luz Macarena

Introducción: En este capítulo hacemos un recorrido sobre el agente causal de tuberculosis, su estructura celular sus características morfológicas, y condiciones de crecimiento que nos permiten su identificación en el laboratorio. Casi siempre afecta a los pulmones. Se trata de una afección curable y que se puede prevenir. Esta enfermedad infecciosa es una de las 10 causas principales

de muerte en el

mundo. Índice: a)

Presentación del agente causal

Taxonomía

Estructura celular

Coloración

Características del crecimiento

Identificación

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar. La tuberculosis es todavía una de las principales causas de muerte en adultos a nivel mundial. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, cada año 8 millones de personas desarrollan TB activa a nivel mundial y cerca de 2 millones mueren. a) Presentación del agente causal El agente causal de la tuberculosis pulmonar es la bacteria Mycobacterium tuberculosis, estos son bacilos ácido-alcohol resistentes, siendo capaces de sobrevivir varios meses fuera del huésped humano, diseminarse en todo el organismo, además pueden haber cepas resistentes a Microbiología Clínica- UNAJ-2020

medicamentos de primera y/o segunda línea, y solo pueden causar enfermedad en determinadas ocasiones. Si bien Mycobacterium tuberculosis es conocido como el agente causal de la tuberculosis, existe una agrupación de Mycobacterium según su patogenicidad, llamado Complejo Mycobacterium tuberculosis, que también son capaces de producir la misma infección, en el que se encuentran M. tuberculosis, M. bovis (incluida la cepa BCG), M. africanum, M. caprae, M. microti, M. pinnipeddi, M. canetti, M. mungi, M. orygis y M. surcattae. b) Taxonomía Reino: Bacteria. Filo: Actinobacteria. Orden: Actinomycetes. Suborden: Corynebacterineae. Familia: Mycobactericeae. Género: Mycobacterium. Especie: tuberculosis/ bovis/ leprae

c) Estructura celular El género Mycobacterium está formado por bacilos aerobios inmóviles y no esporulados con un tamaño de 0,2 a 0,6 x 1 a 10 µm. La pared celular es rica en lípidos, lo que hace que su superficie sea hidrofóbica y confiere a las micobacterias resistencia frente a muchos desinfectantes y a tinciones habituales en el laboratorio. Las bacterias se clasifican en el género Mycobacterium en función de: 1-

Su capacidad de ácido- alcohol resistencia.

2- La presencia de ácidos micólicos en la pared celular, con 70 a 90 atomos de carbono. 3- Un elevado contenido (61-71%) de guanina + citocina (G+C) en su ADN. Las dos primeras características mencionadas constituyen el fundamento de la utilidad de la tinción de Zhiel-Neelsen, para el diagnóstico de la enfermedad. (ver punto d) Aunque otras especies de bacterias pueden ser ácido-alcohol resistentes (Ej; Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella, Gordonia) se tiñen con menor intensidad (ácido- alcohol resistencia parcial) y las cadenas de sus ácidos micólicos son más cortas. La estructura básica de la pared celular es característica de las bacterias gram positivas, una membrana citoplasmica interna cubierta con una gruesa capa de peptidoglucano y carente de Microbiología Clínica- UNAJ-2020

membrana externa. La estructura de la pared celular micobacteriana es más compleja que la de cualquier bacteria gram positiva. En la membrana plasmática se anclan proteínas, monoxido de fosfatidilinositol y lipoarabinomanano (LAM). El LAM presenta una relación funcional con los lipolisácaridos O antigénicos presentes en otras bacterias, también se detectan otros lípidos, glicolípidos y peptidoglucolípidos. Los componentes lipídicos representan el 60% del peso de la pared celular. A lo largo de las capas de la pared celular se intercalan proteínas transportadoras y porinas, las cuales constituyen el 15% del peso de la misma.

Figura 1. Pared celular micobacteriana. (Murray, 7 ma edición).

d) Coloración con la técnica de Ziehl Neelsen: procedimiento 12-

34-

67-

Disponer dos varillas de vidrio en forma paralela, a una distancia de aproximadamente 5 cm entre una y otra sobre un soporte dentro del lavabo/pileta de coloración. Filtrar la cantidad de fucsina necesaria para las tinciones a realizar en la jornada. Si el número es pequeño, se puede filtrar la fucsina directamente cuando se la deposita sobre el extendido a través de un pequeño embudo con papel de filtro. Colocar sobre el soporte las láminas fijadas conservando el orden numérico con el extendido hacia arriba y manteniendo una separación de al menos 1 cm entre ellas. Cubrir totalmente la superficie del extendido con fucsina básica fenicada recientemente filtrada. Dispensar el colorante sin salpicar y sin tocar con el gotero o con el embudo los extendidos. También se puede cubrir previamente el extendido con un trozo de papel de filtro que no sobresalga del portaobjeto, y luego cubrir con fucsina. Esto evita que posibles cristales se asienten sobre el extendido. Con la llama de un hisopo embebido en alcohol calentar suavemente por debajo de los extendidos con movimientos de vaivén hasta que observe que se desprenden los primeros vapores blancos. No calentar con mechero. En caso de derrame del colorante, reponer la fucsina, no dejar secar el preparado. En el término de 5 minutos calentar 3 veces hasta emisión de vapores; esto es suficiente para que la fucsina penetre adecuadamente en el bacilo y se fije a sus lípidos. No hervir la fucsina porque la pared de los bacilos puede destruirse y colorearse mal. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

8- Enjuagar con abundante agua a baja presión proveniente de un frasco de agua o de un grifo, lavar muy suave y cuidadosamente la superficie eliminando totalmente la solución de fucsina. 9- Inclinar el portaobjetos para eliminar el exceso de agua. 10- Cubrir la totalidad del extendido con solución decolorante y dejar actuar aproximadamente 3 minutos. 11- Enjuagar con abundante agua a baja presión. 12- Se considera decolorado cuando las partes más gruesas del extendido a lo sumo conservan un leve tinte rosado. Si se observan cúmulos rojos o coloración rosada intensa, volver a cubrir con solución decolorante, dejarla actuar entre uno y tres minutos y enjuagar nuevamente. 13- Eliminar el exceso de agua. 14- Cubrir todo el extendido con solución de azul de metileno. Dejar actuar durante 1 minuto. 15- Enjuagar las láminas en ambas caras con agua a baja presión y limpiar la parte inferior con un algodón si ha quedado coloreada. Observar si las láminas conservan la numeración clara y visible. Si no es así volver a numerar. 16- Dejar secar las láminas a temperatura ambiente, apoyándolas en posición vertical en un soporte sobre un papel absorbente. No apoyar papel absorbente sobre el extendido.

Figura 2. Coloración Ziehl Neelsen, se observan como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia, que se destacan contra el fondo azul. (1000X)

e) Características del crecimiento Las características de crecimiento y morfologías de las colonias se utilizan en la identificación preliminar de las micobacterias. M. tuberculosis es una bacteria de crecimiento lento y las colonias de este no están pigmentadas o tienen color beige. Como las micobacterias se dividen lentamente, los cultivos requieren incubación de hasta 8 semanas antes de que se detecte el crecimiento, dado que la estructura de la pared celular es compleja y el microorganismo tiene unos requerimientos de crecimiento estrictos. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

M. tuberculosis es un microorganismo aerobio estricto. La temperatura optima de crecimiento es variable; M. tuberculosis lo hace a 37°C con un rango de 30- 42°C. Una de las formas de identificación es sembrar en medio Löwenstein Jensen (L J). Observar diariamente por 1 semana. Posteriormente durante 8 semanas y si hay crecimiento se observan: 

Colonias rugosas, secas absorbidas en el medio.



No pigmentadas, Simulando “migas de pan”, o “coliflores”.



Cuando el medio está muy húmedo, las colonias se observan lisas y planas.

Figura 3: colonias

M. tuberculosis en agar L J

Figura 4. Morfología colonial genero Mycobacterium (Murray, 7ma edición).

*El agar Middlebrook 7H11 se utiliza con glicerol y enriquecimiento OADC para el cultivo de Mycobacterium spp.

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f) Identificación. Las pruebas bioquímicas necesarias para la correcta identificación del complejo M. tuberculosis se ven en la tabla presentada a continuación.



Fuentes consultadas:

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“Microbiologia médica” Murray, Rosenthal, Pfaller. 7ma edicion.



“Manual para el diagnostico bacteriológico de tuberculosis”. Parte I baciloscopia. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán”. Ministerio de Salud Presidencia de la Nación.



Manual de procedimientos diagnósticos técnicos para el diagnostoco bacteriológico de la tuberculosis,

F. Arias, R. Gutiérrez, M. Gallardo, M. Moreno, I. Muñoz, K. Kohan, A.

Scappaticcio, J. Figueroa y A. Díaz. 

https://www.vircell.com/enfermedad/24-mycobacterium-tuberculosis/



Libro de bacteriologia, seguna edición 2015, Marta Vergara y col.

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Capítulo 2: Manifestación clínica de la enfermedad. Aspectos relevantes en distintos contextos clínicos. Autores: Blanco, Camila Mariel y de la Moneda María Sol. Considerando que la Tuberculosis Bacteriana (TB) se puede clasificar en activa y latente, la presentación clínica será variable, pero los signos de mayor valor para sospechar de TB son la tos y el catarro persistente por más de 15 días pudiendo estar acompañado de otros síntomas como expectoración con sangre (hemoptisis), dificultad para respirar, pérdida de peso y apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre y cansancio.

TUBERCULOSIS ACTIVA Según su localización anatómica se puede sub-clasificar en:  Tuberculosis pulmonar (TBP) Como su nombre lo indica, la tuberculosis se produce en el pulmón, siendo ésta la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis representando alrededor del 80 al 85% del total de los casos en el adulto. Es importante destacar que la mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrán controlarlo y no desarrollarán la enfermedad, pero entre los que se enfermarán de tuberculosis, el 80% manifestará la enfermedad durante los dos primeros años posteriores a la primoinfección. La presencia de alguno de los siguientes síntomas, debe hacer sospechar que una persona puede tener TB pulmonar: Tos y expectoración por más de 15 días (la casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos presentan estos síntomas). Con o sin expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar. Síntomas generales como pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudoración nocturna, cansancio, decaimiento. En este caso, si al paciente se le realiza un examen del aparato respiratorio suele arrojar resultados normales, a pesar de poseer una extensa afección en la placa radiográfica.  Tuberculosis extrapulmonar (TBE) Ésta clasificación involucra a todos los casos en los cuales la tuberculosis se produce en otros órganos, diferentes al pulmón, constituyendo entre el 15% y el 20% de todas formas de TB, aunque en la asociación TB/Sida la proporción es mayor. Las formas extrapulmonares pueden involucrar a cualquier órgano, aunque son más frecuentes las formas: Microbiología Clínica- UNAJ-2020

Ganglionares: Presentación con adenomegalias grandes, asimétricas y en ocasiones dolorosas. Pleurales: Presentación de un derrame pleural con exudado a predominio linfocitario. Meníngeas: Con cefalea persistente, meningismo y síndrome confusional. Pericárdica: Generación de un derrame pericárdico con exudado linfocítico. Otras: Osteoarticular, Abdominal, Genitourinaria. Los síntomas generales de la TB extrapulmonar son similares a los de la pulmonar ya que suele manifestarse con síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, astenia, decaimiento, disminución del apetito, entre otros acompañados de los específicos relacionados con la localización de la infección. A diferencia de las formas pulmonares, la TB extrapulmonar tiene poblaciones bacterianas de escaso número de bacilos en el sitio de la lesión, por lo que la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las de localización pulmonar, cuando se realiza por Basiloscopía. La bacteriología, por examen directo y principalmente cultivo, de los líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechosa confirma entre un 20% a 80% de las formas extrapulmonares, respectivamente, dependiendo de su disposición.

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITBL) Una ITBL es aquella producida por M. tuberculosis pero, debido a la respuesta inmune persistente en reacción a los antígenos de la bacteria, es contenida efectivamente sin ninguna evidencia de actividad clínica ni de enfermedad. Debido a esto, las personas con ITBL no están enfermas, no presentan ningún síntoma, no contagian (por lo que no requieren aislamiento respiratorio), no hay tos ni expectoración, la baciloscopía y los cultivos son negativos y la Rx de tórax es normal, por lo que el diagnóstico es habitualmente por una prueba de tuberculina positiva. Sin embargo, hasta un 10% de los pacientes con ITBL, a lo largo de la vida podrían generar una TB activa. Este riesgo de activación está dado por múltiples factores, siendo el más importante el estado inmunológico, por lo tanto el tratamiento solo se considera en determinadas circunstancias para evitar la activación.

Tabla 3. Comparación de resultados de una TB Activa e ITBL. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

TRATAMIENTO Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS El tratamiento es gratuito y

efectivo, logra curar la enfermedad y reducir la transmisión del bacilo, siendo

fundamental para el paciente y la comunidad. Las drogas de primera línea son esenciales y constituyen la base del tratamiento: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), los cuales se pueden combinar en asociaciones dobles, triples y cuádruples administrados en dos fases: La primera o intensiva, para reducir el número de bacilos activos, y la segunda o de consolidación, para erradicar la población bacteriana remanente. Los fármacos pueden generar efectos adversos menores como dolor abdominal, náuseas, anorexia y neuropatía sensitiva; pero también efectos adversos mayores como exantema con o sin prurito, trastornos visuales (neuritis óptica), trombocitopenia severa, anemia hemolítica con insuficiencia renal, reacción de hipersensibilidad grave llamada DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) caracterizada por exantema cutáneo, alteraciones hematológicas asociada a síntomas sistémicos como fiebre y compromiso multiorgánico, principalmente hepatotoxicidad. Cualquier fármaco anti TB puede generar una hepatotoxicidad, aunque es más común que suceda con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina.

Es importante destacar que existen formas de TB causadas por organismos que son resistentes a fármacos utilizados habitualmente para tratar la enfermedad. Se transmiten de la misma manera y constituyen un gran problema de la salud pública ya que generan el avance de la enfermedad y el contagio persistente sin un tratamiento adecuado. La resistencia puede desarrollarse de forma: Primaria: por infección directa con bacilos resistentes. Secundaria: cuando la resistencia se genera durante el tratamiento debido a que el paciente no lo realiza apropiadamente (tomas y dosis incorrectas, irregulares, error en la prescripción, etc.) Estas resistencias pueden ser: TB Multirresistentes: Causada por organismos resistentes, al menos a Isoniacida (H) y

Rifampicina (R), entre las drogas de primera línea. TB extensamente resistente: Con resistencia a las drogas de primera línea más una fluorquinolona y al menos una droga inyectable.

POBLACIONES ESPECIALES: Clínica y Tratamiento Embarazo y lactancia En el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento con drogas de primera línea de acuerdo a la forma de tuberculosis, ya que a pesar de que todas atraviesan la placenta, no se han demostrado efectos teratogénicos, con excepción de los aminoglucósidos como la estreptomicina que pueden generar Microbiología Clínica- UNAJ-2020

ototoxicidad fetal, es decir que puede provocar la sordera congénita. Por lo tanto antes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer fértil, se debería descartar el embarazo. La lactancia debe continuar, no existe contraindicación debido a que la pequeña concentración de droga que pasa a la leche materna no es tóxica para el lactante, estos niveles son bien tolerados pero la madre debe utilizar barbijo para amamantar si posee basiloscopía positiva. Además, se debe descartar TB activa en el recién nacido, vacunarlo con BCG, vigilando nódulo precoz y comenzar quimioprofilaxis o tratamiento según corresponda. Es importante tener en cuenta que en todas las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia que están tomando isoniacida se recomienda un suplemento de piridoxina (25 mg/día) y que la rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, disminuyendo su actividad, debiéndose recomendar el uso de otros métodos anticonceptivos (de barrera o dispositivos intrauterinos)

VIH/SIDA La tuberculosis representa la causa de muerte de 1 de cada 3 personas con SIDA en el mundo, debido a que impacta negativamente en la infección por VIH acelerando la progresión de VIH a SIDA y elevando la carga viral. A su vez, la infección por VIH es actualmente el factor que genera mayor riesgo de padecer la enfermedad tuberculosa, por lo que se recomienda realizar un test de VIH a todo paciente con diagnóstico de TB y descartar TB en todo paciente con VIH. La expresión clínica de la TB varía de acuerdo al deterioro inmunitario del paciente. Los síntomas más importantes en una persona con VIH pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y sudoración nocturna; la tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación y menor capacidad inflamatoria. Si el recuento de linfocitos T CD4 es inferior a 200 células/ml, predominan las manifestaciones sistémicas sobre los síntomas respiratorios. Las presentaciones extrapulmonares son más frecuentes y pueden estar asociadas a TBE. La presentación de la Rx de tórax también variará de acuerdo al grado de inmunodeficiencia: si la misma es leve se pueden observar cavitaciones o infiltrados en los vértices, mientras que en los casos con inmunodeficiencia grave puede presentarse un infiltrado intersticial difuso o un patrón miliar. El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH, responde al esquema habitual con una fase de mantenimiento más prolongado para disminuir la probabilidad de recaídas, aunque tiene mayor tasa de complicaciones debido a interacciones medicamentosas y a la aparición de resistencias bacterianas. Por lo tanto, los pacientes con ésta asociación, deben diagnosticarse con cultivo y pruebas de sensibilidad a las drogas.

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Tuberculosis infantil (menores de 15 años) Los niños representan una población particularmente vulnerable con mayor riesgo de desarrollar formas severas y/o diseminadas, asociadas a una alta morbimortalidad, fundamentalmente los menores de 5 años y los inmunocomprometidos. Generalmente desarrollan la enfermedad luego de dos años de la primoinfección, pero cuando ésta ocurre antes de la adolescencia el riesgo de progresar a enfermedad grave aumenta. Una pequeña proporción de niños, generalmente mayores de 5 años, manifiestan la TB luego de un período de latencia, por reactivación endógena de una primoinfección pasada, o por una reinfección exógena al exponerse a un nuevo contacto. La TBP es la forma más frecuente y puede presentarse asintomática o con sintomatología leve como pérdida o progreso inadecuado del peso, fiebre, fatiga y decaimiento. Los síntomas respiratorios pueden ser escasos e involucrar hallazgos por compresión ganglionar de la vía aérea (tos y sibilancias). Las formas extrapulmonares pueden comprometer cualquier órgano (pleura, ganglios linfáticos, SNC) por lo que el cuadro clínico dependerá de cual sea el afectado y pueden llegar a ser hasta el 30% de las formas infantiles. En niños pequeños e inmunosuprimidos predomina la forma diseminada, con focos pulmonares, formas meníngeas y abdominales con presencia de adenomegalias, engrosamiento de las paredes intestinales y líquido ascítico. Los niños mayores y adolescentes pueden presentar cuadros clínicos similares al adulto, con tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre, presencia de cavitación a nivel pulmonar y excepcionalmente hemoptisis. Es muy importante controlar el tratamiento del infante por medio de: Seguimientos clínicos todos los meses con exámenes físicos y monitoreo de las reacciones adversas de la medicación. Indagación a los padres y/o familiares responsables respecto a su estado general, tolerancia a los medicamentos, cumplimiento del tratamiento remarcando su importancia. Realización de estudios radiológicos al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento. Controles bacteriológicos.

En conclusión, es importante tener presente las formas de tuberculosis, su ubicación y sintomatología asociada así como también los aspectos en situaciones especiales, remarcando un punto en común: el paciente inmunocomprometido siempre se verá más afectado. Por último cabe destacar la importancia de un tratamiento con seguimiento y cumplimiento del mismo adecuado, no sólo por sus efectos adversos, sino también por la probabilidad de generación de resistencias a los fármacos de primera línea.

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Capítulo 3: Metodos para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y pruebas de Sensibilidad antimicrobiana. Autores: Capostagno Carla, Ruiz Luciana, Vera Pablo. En este capítulo se desarrollarán los métodos microbiológicos y moleculares para el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar, con su aplicación, alcance y limitaciones. Además, se abordarán las pruebas de sensibilidad, métodos y cuándo realizarlas. En conjunto el uso de estas técnicas constituye el pilar fundamental para un diagnóstico rápido y el prematuro inició del tratamiento. Métodos microbiológicos para el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar: La baciloscopia: es una técnica que se basa en la ácido-alcohol resistencia, que es la propiedad que tienen las micobacterias de unir en su pared fucsina fenicada o auramina y retenerlas frente a la acción de decolorantes como la mezcla de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen las micobacterias en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es posible reconocer a los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia (tinción de Ziehl-Neelsen) o fluorescente (Auramina/Rodamina) sobre una coloración de fondo que facilita su visualización. Esta propiedad no es específica del bacilo de la tuberculosis, sino que la tienen los bacilos del género Mycobacterium, las micobacterias ambientales y otros pocos microorganismos.

Figura 5. Visualización de Mycobacterium tuberculosis usando la tinción de Ziehl-Neelsen Conceptos prácticos para el examen de esputo: Se deben recolectar dos muestras de expectoración. En lo posible en ayunas y antes de cepillarse los dientes. La coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) ha sido la técnica más empleada para el diagnóstico de tuberculosis (TB) pulmonar en los países de América Latina durante los últimos 100 años. Comparado con la microscopía de fluorescencia (MF), la microscopía convencional tiene como ventaja que requiere un entrenamiento más sencillo, ya que la capacidad de identificar el bacilo por esta metodología es más fácil de adquirir, y es una técnica económica. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

La sensibilidad de la baciloscopía en esputo en la TB pulmonar puede alcanzar el 80%. En pacientes con VIH, en niños y en formas extrapulmonares a veces puede ser negativa (sensibilidad < 65%) por lo que siempre debe solicitarse cultivo de la muestra. El cultivo: Es mucho más sensible que la baciloscopia y puede aumentar la confirmación diagnóstica en un 30%. Permite la identificación de la micobacteria y provee el aislamiento necesario para realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos. El resultado suele demorarse entre 2 y 8 semanas, dependiendo del crecimiento de la bacteria y del medio de cultivo líquido o sólido. Se debe solicitar cultivo a toda muestra con sospecha de Tuberculosis pulmonar y baciloscopia negativa. Métodos moleculares para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar Método Xpert MTB/RIF El ensayo Xpert MTB/RIF que se utiliza con el sistema GeneXpert, es una plataforma de PCR en tiempo real, integrada, semicuantitativa, que identifica el Complejo Mycobacterium tuberculosis y detecta las mutaciones más frecuentes en el gen rpoβ asociadas con resistencia a rifampicina (RIF). Posee una sensibilidad de 88% y 95% para la detección de MTB y resistencia a RIF respectivamente. En ambos casos la especificidad es excelente 99% para MTB y 98% para RIF. El método se basa en un sistema cerrado que integra y automatiza el procesamiento de la muestra, la amplificación del ADN y la detección de las secuencias diana mediante PCR en tiempo real. El sistema permite el procesamiento de hasta 48 muestras, requiere de cartuchos Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de tuberculosis y detección de resistencia a RIF, son desechables de un solo uso e independientes, lo reduce al mínimo el riesgo de contaminación cruzada entre las muestras. El cartucho contiene todos los primers, reactivos y soluciones necesarias y el tubo de PCR donde se realiza la amplificación de ADN y detección de fluorescencia. Aplicación y alcance El ensayo puede realizarse directo de muestra de esputo o en sedimentos concentrados preparados a partir de expectoración inducida, se indica como prueba diagnóstica adicional en pacientes con cuadro sintomático respiratorio (SR) con baciloscopia negativa y/o Rx de torax con anomalías sospechosas de TB, obteniéndose resultados en menos de dos horas. Está metodología está recomendada para centros nacionales de referencia o laboratorios de hospitales o centros de salud con alta demanda de atención. Procedimiento y resultados Se recomienda realizar el procedimiento en el interior de un gabinete de bioseguridad clase A2

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El procedimiento se realiza partir de una muestra de esputo que debe ser procesada lo antes posible o refrigerada 2 – 8 °C hasta 5 días, la cantidad mínima requerida es 1 ml. 

Se rotulan los cartuchos con los datos del paciente.

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Adición de reactivo de muestra: dilución 2:1 reactivo: muestra. El reactivo tiene la función de inactivar las micobacterias presentes.



Mezcla e incubación: Luego de mezclar en vortex 10 seg. incubar a temperatura ambiente 10 min, mezclar en vortex 10 seg, incubar 5 minutos más. Repetir la agitación en incubación si en este punto la muestra no se encuentra líquida.



Carga en el cartucho y procesamiento: Se carga la muestra en el cartucho evitando la formación de burbujas o aerosoles. Posteriormente se carga al cartucho en el equipo GeneXpert para iniciar la prueba. Luego de finalizar el software emite un informe del resultado y se visualizan las curvas de amplificación de la PCR.

Figura 6. Procesamiento de muestras para la realización de la prueba Xpert MTB/RF. Respecto a las curvas de las sondas, cada una tiene un valor CT determinado (proporcional a la cantidad de ADN) que le permite al equipo interpretar los resultados, clasificándolos como MTB detectado en nivel alto, medio, bajo o no detectado, este resultado es semicuantitativo ya que depende de la carga inicial en la muestra. En cuanto a la resistencia a RIF los resultados posibles son: resistencia a RIF detectada, no detectada, indeterminada. Limitaciones: Es un método semicuantitativo que tiene como objetivo la identificación del material genético (ADN) de bacilos vivos o muertos, por lo tanto, NO está indicado para evaluar la respuesta al tratamiento de TB. Además, como desventaja podríamos mencionar el costo del equipo e insumos y que su utilización está recomendada para laboratorios de referencia o laboratorios de alta complejidad, no siendo adecuado para laboratorios de baja complejidad. Cabe mencionar que el Método Xpert MTB/RIF, es un ejemplo de método de diagnóstico molecular para TB, no es el único. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

Pruebas de sensibilidad: Métodos y cuándo realizarlas. Las pruebas de sensibilidad deberían realizarse al primer aislamiento de Micobacterium tuberculosis, en pacientes con riesgo de estar afectados por TB resistente a fármacos, ya sea porque se han contagiado con una cepa resistente o porque han realizado un tratamiento irregular, así como también a los casos en que fracasa el tratamiento, recidiva de la enfermedad, intolerancia a los fármacos de primera línea y en pacientes inmunodeprimidos o portadores de VIH, para los cuales es fundamental que la acción del fármaco sea totalmente efectiva, dado que la contribución del sistema inmunitario contra el agente es débil o nula. Las pruebas deberían incluir todos los fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina, y etambutol), ya que esta selección de fármacos proporciona información al médico sobre el esquema terapéutico actualmente recomendado para la mayoría de los pacientes. Los fármacos de segunda línea (amikacina, kanamicina, capreomicina, clofazimina y PAS) y los nuevos fármacos como las fluoroquinolonas, deberían ser evaluados cuando resulten resistentes algunos de los fármacos de primera línea. Los métodos actuales para evaluar sensibilidad se basan en el método de las proporciones y se consideran equivalentes al método de referencia establecido por Canetti, Rist y Grosset. Método de las proporciones: Consiste en calcular la proporción de bacilos resistentes que están presentes en el cultivo. Utilizando dos diluciones de bacilos, una más alta y otra más baja, se inoculan en medios de cultivo con y sin antibiótico, con el fin de obtener colonias cuantificables. La relación de colonias obtenidas en el medio con antibiótico y el número de colonias obtenidas en el medio sin antibiótico, indica la proporción de bacilos resistentes (capaces de crecer bajo el efecto del fármaco) en el cultivo. Por debajo del 1%, la cepa se considera sensible y por encima, resistente. Es el método más exacto y el que menos resultados falsos presenta, por eso es el más implementado. La desventaja que presenta el método es el tiempo que tarda en obtenerse el resultado (3 semanas), y no es posible evaluar pirazinamida. Los métodos basados en medios de cultivo líquidos son cada vez más utilizados por su sencillez, reproducibilidad y rapidez, ya que los resultados pueden obtenerse en 5-10 días, en algunos países con capacidad de incorporar estos métodos automatizados o semiautomatizados. Además, que con una modificación del medio se incorporó la prueba de pirazinamida, que no era posible realizar por el método en agar. En estos métodos el crecimiento se evidencia mediante detección de consumo de oxígeno o la producción de dióxido de carbono. Cada fabricante suministra los fármacos para realizar las pruebas de sensibilidad, que son dispensados en los diferentes viales de cultivo, además debe incluirse un vial sin fármaco como control de crecimiento diluido 1/100. Estos sistemas incorporan un algoritmo de interpretación de los resultados que simplifica la emisión de los informes.

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También hay métodos moleculares (ver apartado Método Xpert MTB/RIF) que permiten identificar las mutaciones han sido relacionadas con la resistencia a fármacos. Para aplicación clínica se han desarrollado equipos comerciales que proveen primers y reactivos para caracterizar amplicones, sin secuenciar. Permiten determinar si el aislamiento posee algunas de las mutaciones que con mayor frecuencia lo hacen resistente al fármaco. Este método presenta la ventaja de brindar un resultado rápido y que no requiere que el microorganismo se encuentre en crecimiento o viable.

Valoración final del capítulo: Como conclusión resulta evidente la importancia del diagnóstico de Tuberculosis pulmonar por el método de baciloscopia ya que se trata de una técnica rápida, simple, económica y eficiente para detectar casos infecciosos, resultando fundamental la entrega rápida de los resultados para instaurar el tratamiento adecuado y evitar la propagación del agente infeccioso. Los métodos de cultivo y métodos moleculares incrementan la probabilidad de encontrar bacilos de tuberculosis, sobre todo en los pacientes con bajo número de bacilos, en las formas extrapulmonares,

y además permiten diferenciarlos de otras

micobacterias. Otro punto importante es realizar siempre las pruebas de sensibilidad, por la posibilidad de detectar pacientes infectados con cepas resistentes, especialmente en pacientes con fracaso en tratamientos previos, pacientes con VIH o pacientes en contacto con otros casos de TB resistente a fármacos, el método de las proporciones es el más utilizado, además los métodos moleculares son de ayuda para identificar la resistencia a rifampicina. Para finalizar, hay que mencionar que es necesario contar con una muestra adecuada de esputo, debe ser mucopurulento y no debe ser salival, así habrá más posibilidades de que la muestra contenga bacilos y en consecuencia tener éxito al aplicar los métodos diagnósticos y posteriormente el tratamiento correspondiente.  Fuentes consultadas: Paho.org. 2020. Diagnóstico De Tuberculosis Xpert MTB/Rif®. [online] Disponible en: <https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/2014-hoja-informativa-Diagnostico-tb-1.pdf> [Consulta 25 de julio 2020]. Seimc.org. 2020. Métodos De Determinación De Sensibilidad A Los Antimicrobianos En Micobacterias. [online] Disponible en: <https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimcprocedimientomicrobiologia56.pdf> [Consulta 25 de julio 2020].

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Capítulo 4: Bioseguridad en el laboratorio de Tuberculosis. Normas y cuidados. Autores: Carballo, Yanina y Castillo, Naomi

Introducción Este capítulo se tratará de las normas de bioseguridad más importantes a tener en cuenta cuando se trabaja en un laboratorio que se dedica a realizar baciloscopías y cultivo y por tanto, está en frecuente contacto con muestras de pacientes que potencialmente podrían tener tuberculosis, una enfermedad contagiosa y peligrosa. La información disponible evidencia que el personal de salud con mayor riesgo de infección por aspiración de núcleos de gotas conteniendo BAAR es el más cercano a los pacientes (médicos, enfermeras, personal que recibe muestras de los pacientes). Es menor el riesgo del personal que se desempeña en el laboratorio. Ningún elemento de protección es tan necesario como la información, la organización en el trabajo, la concentración, el estado de alerta y la implementación de medidas de precaución muy simples y de poco costo. Información y control médico del personal del laboratorio Las personas con inmunidad reducida, por ejemplo, causada por la infección por el VIH, la diabetes o el embarazo, pueden estar a mayor riesgo de desarrollar TB en caso de infectarse con el bacilo, por lo que en esos casos quizá sea preciso adoptar precauciones añadidas, como por ejemplo asignarles tareas en un área de bajo riesgo de infección. Los que padecen enfermedades pulmonares crónicas deben contar con autorización de su médico para ser incorporados a las tareas del laboratorio. • En el momento de ingreso, el personal deberá ser claramente instruido acerca de cómo se transmite la tuberculosis y las medidas de bioseguridad que deberá aplicar en su trabajo cotidiano. Para ello: el laboratorio debe contar con un documento escrito que el personal debe leer, debe ser evaluado el grado de comprensión, registrada la evaluación y archivada en su hoja de vida. • Son necesarias reuniones periódicas con todo el personal de laboratorio, destinadas a recordar las medidas de bioseguridad, analizar si se están cumpliendo con regularidad, dilucidar las causas de los accidentes que pudieran haberse producido y realizar las correcciones que fueran necesarias en la rutina de trabajo • Los laboratoristas deben ser incorporados a un programa regular de control médico para los trabajadores de salud, siguiendo la normativa laboral vigente en el país y las establecidas por el Programa nacional de Tuberculosis (PNT). Si no hubiera política adoptada o ésta no contemplara la vigilancia de infecciones por vía respiratoria, el supervisor debe asegurar que el personal de laboratorio tenga como mínimo una evaluación médica anual que puede incluir examen radiológico de tórax. Microbiología Clínica- UNAJ-2020

• Cuando el personal presente síntomas respiratorios por más de 15 días, se deberá disponer su examen médico, radiología de tórax y el examen por baciloscopia y cultivo y/o prueba rápida molecular de muestras de esputo, según lo establezcan las políticas nacionales de uso de pruebas diagnósticas de TB. • Cada laboratorio debe contar con instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes con tuberculosis y de las muestras biológicas obtenidas de los mismos. En cada sección deben estar expuestas las normas básicas de bioseguridad específicas para cada tipo de tarea. • El personal debe conocer quién es el supervisor responsable a quien le debe notificar inmediatamente cualquier accidente de trabajo. Precauciones generales de trabajo Básicamente es necesario aplicar todas las medidas lógicas para evitar la generación y movimiento de aerosoles que son el vehículo más peligroso para transmitir y transferir bacilos. • Manipular el material potencialmente infeccioso en áreas alejadas de la circulación general. Restringir el acceso al laboratorio de personal ajeno al área de trabajo para evitar movimientos, corrientes de aire, distracciones y exposición de personas no involucradas. Atender al personal del centro de salud y pacientes fuera del área de manipulación de muestras del laboratorio. • Al finalizar la tarea, desinfectar las superficies de mesadas donde se realizaron los extendidos y donde se apoyaron recipientes con material potencialmente infeccioso. • Limpiar los pisos diariamente y las paredes semanalmente con una solución de hipoclorito de sodio al 0,1%. No barrer ni limpiar superficies en seco, utilizar siempre un paño húmedo. No encerar. No levantar polvo al limpiar. • No ubicar en el área de trabajo elementos innecesarios ni retirar de la misma, libros de registro o elementos allí utilizados. • Utilizar preferentemente bata de manga larga y cerrada atrás. También son aceptables las batas de laboratorio con abertura frontal y manga larga para cubrir la ropa de calle. • No sacarla del centro de salud, donde debe ser lavada con jabón y agua caliente. La bata es útil para proteger de las sustancias químicas, colorantes y salpicaduras accidentales con muestras, pero no contra la infección por vía aerógena. • No colocar carteras, teléfonos celulares o ropa sobre las mesadas de laboratorio donde se realizarán procedimientos diagnósticos. • Se recomienda utilizar protectores respiratorios para realizar baciloscopias. Se puede considerar su uso si los recursos son suficientes. En caso de utilizarlas elegir respiradores N95 (norma de los EE. UU) y el FFP2 (norma europea) (también denominados mascarillas); que retengan partículas del orden de los 0,3 micrones, que aseguren al menos 95% de protección, que tengan cierre seguro por sobre la nariz y alrededor de la boca. Los barbijos de cirugía dejan pasar el bacilo de la tuberculosis y dan una falsa sensación de seguridad. Las mascarillas deben ser de uso personal. Pueden ser reutilizados hasta que se presente incomodidad para Microbiología Clínica- UNAJ-2020

respirar debido a la saturación de sus poros, resisten aproximadamente 30 horas de uso. Deben ser guardadas en cajas no herméticas (de cartón) para evitar que se quiebren y que se obstruyan sus poros con polvo ambiental. Para que no se mantengan húmedas, es necesario evitar colocarlas dentro de envolturas plásticas.

En caso de no disponer de mascarillas/protector respiratorio se recomienda trabajar usando el

mechero como barrera de seguridad entre el operador y la muestra, y

usar

asas plásticas descartables

para no generar aerosoles en su esterilización • Si se utilizan respiradores en un laboratorio, todo el personal debe ser instruido y capacitado para utilizarlos y ajustarlos correctamente, así como advertido de sus limitaciones. Seguir las instrucciones del fabricante para el empleo y operación de respiradores. • El uso de guantes es indispensable cuando se trabaja con muestras biológicas. Los guantes se cambiarán con regularidad y no deben reutilizarse. • Adiestrar al personal del laboratorio para retirarse los guantes siguiendo estos pasos: Retirar un guante agarrándolo por debajo del puño y obligándolo a enrollarse para sacarlo de la mano de modo que salga con el interior hacia fuera. Con esto se consigue que la mayor parte de la contaminación quede dentro. Luego, sujetar el guante usado en la otra mano, aún enguantada, deslizar cuidadosamente los dedos desnudos bajo el puño del guante de la mano enguantada, cuidando de no tocar la superficie del guante contaminado. Entonces, enrollar el guante hacia fuera, por encima del otro guante usado para hacer una pequeña bolsa de guantes usados con la contaminación hacia el interior, desechar los guantes debidamente y en condiciones de seguridad. Por último, lavarse las manos con frecuencia, aun cuando se usen guantes. •Lavarse las manos siempre antes de abandonar el laboratorio. • No tocar instalaciones, material de escritorio o equipamiento del laboratorio sin antes quitarse los guantes y lavarse las manos. • No beber, comer, ni fumar en el área de trabajo donde se procesa material potencialmente infeccioso. Tampoco usar celulares, ni equipos personales para escuchar música. • No introducir en la boca, por ningún motivo, ningún elemento utilizado o existente en el laboratorio. Precauciones en la toma y manipulación de las muestras • Recolectar las muestras de esputo en un lugar bien ventilado, nunca en el laboratorio, utilizando frascos plásticos,

de boca ancha y cierre hermético.

• Evitar en lo posible las nebulizaciones, usar mascarillas de bioseguridad al realizar fibrobroncoscopías o nebulizaciones. • Comprobar que no haya derrames en las muestras; desinfectar el exterior del envase si lo hubiera. • Acondicionar y transportar las muestras en cajas que puedan ser desinfectadas, resistentes y con cierre hermético. • Asegurar que los envases con muestras estén siempre en posición vertical. • Si estuvieron en movimiento, dejar reposar los envases con las muestras al menos durante 20 minutos antes Microbiología Clínica- UNAJ-2020

de abrir las tapas, abrir cada tapa con cuidado y cerrarla herméticamente luego de tomar la muestra. • Sistematizar el procesamiento de las muestras. • Al preparar frotis, es preferible utilizar palillos de madera o asas desechables en lugar de asas reutilizables, que es preciso esterilizar por calor. • Si se emplea un asa reutilizable, debe esterilizarse por calor en un microincinerador cerrado o un mechero Bunsen. Las asas reutilizables se limpiarán en un frasco de arena y alcohol antes de la esterilización. • Realizar movimientos lentos y suaves cuando se hacen los frotis. • Disponer siempre de un frasco con fenol al 5% o de hipoclorito de sodio al 1%. • Trabajar con un mechero entre las muestras y el operador al realizar los extendidos. • Conservar los bordes de las láminas limpios, sin muestra. • No mover ni fijar con calor los frotis hasta que se hayan secado al aire por completo. • Colorear las láminas tan pronto estén secas y fijadas a la llama. • Organizar el descarte seguro de los materiales utilizados en recipientes con desinfectantes y tapas. Manipulación y uso de desinfectantes Para tratar muestras y todo lo que haya estado en contacto con las ellas (aplicadores, derrames), usar fenol al 5% o hipoclorito de sodio (agua lejía o lavandina) al 1%. El tiempo mínimo de contacto sobre muestras que eventualmente contengan bacilos es 30 minutos. Para la desinfección de superficies, utilizar hipoclorito de sodio al 1%. Sólo para la limpieza del piso se puede utilizar el hipoclorito al 0,1%. La solución de hipoclorito de sodio de uso doméstico de buena calidad contiene 55g/l (5,5%) de cloro, puede variar entre el 3 y 6%. Por eso habitualmente se prepara cada solución de la siguiente forma: • 1%: 1 parte de solución concentrada más 4 partes de agua • 0,1%: 25 ml de solución concentrada por cada litro de agua. Elegir lejía o agua lavandina de buena calidad. Mantenerla al abrigo de la luz, en un lugar fresco y con la tapa bien cerrada para evitar que se deteriore. En los envases figura la fecha de envasado, debe ser controlada al adquirirla. Las diluciones deben ser hechas diariamente, porque pierde actividad rápidamente. Dada su naturaleza sumamente alcalina, puede corroer los metales. Tener en cuenta que el fenol es corrosivo y tóxico: • Mantener el fenol concentrado en frascos con cierre hermético, en un lugar fresco, al abrigo de la luz y preferentemente en un lugar dedicado al almacenamiento alejado del área de trabajo. • Mantener el fenol al 5% al alcance de la mano, pero en frascos con cierre hermético que evite que se escapen vapores. • Evitar el contacto directo del fenol con la piel o mucosas. Utilizar guantes para manipularlo. • Reducir los vapores de fenol que se desprenden de la fucsina ubicando la tinción de los extendidos en un área bien ventilada y limitando el número de extendidos a colorear.

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Manipulación de otras sustancias químicas • Manipular con mucho cuidado los ácidos concentrados. Agregar siempre el ácido al agua y no al revés. • No utilizar alcohol cerca de la llama del mechero para evitar que se prenda fuego y posibles quemaduras. Procedimientos frente a un accidente de trabajo • Ante cualquier rotura de envases o salpicadura con material potencialmente infeccioso, de inmediato hacer retirar el personal del área, durante al menos una hora para permitir que los aerosoles sean eliminados por el sistema de ventilación del laboratorio y que se depositen las partículas más pesadas. • Se colocarán signos para indicar que la entrada está prohibida durante este lapso y el proceso de limpieza. • Transcurrido este tiempo ponerse los respiradores, cubrir inmediatamente la zona con papel y embeberlo con fenol al 5% o con hipoclorito de sodio al 1% y dejar actuar el tiempo establecido (al menos media hora). • Luego de transcurrido un tiempo apropiado, recoger el material contaminado en una bolsa cerrada para eliminarlo debidamente. • Si hay vidrios rotos u otros objetos punzocortantes, utilizar un trozo de cartón rígido para reunir el material y colocarlo en un recipiente a prueba de perforaciones para eliminarlo. • Limpiar y desinfectar la zona del derrame. • Si se produce herida cortante o punzante en el momento en que se está manipulando muestras, extendidos, o material descartado, lavarse las manos o zona afectada de inmediato con abundante agua y jabón y aplicarse inmediatamente etanol al 70%. • Si se produce una salpicadura que afecte el ojo con material potencialmente infeccioso o un reactivo, lavarlo con agua destilada estéril utilizando un recipiente estéril aplicado sobre el ojo. • Si se produce contacto con un ácido concentrado, lavar la zona y ropa afectada con abundante agua. • Comunicar al supervisor el accidente luego de tomar las medidas descritas. • Toda vez que se hubiera producido el contacto de una muestra con una herida o penetración cutánea o por mucosas, después del urgente lavado y limpieza local, debe ser consultado un médico para que controle al trabajador y disponga la administración de quimioprofilaxis si es pertinente. • Se mantendrá un registro de incidentes o accidentes. Conclusiones

Es importante para el correcto funcionamiento del laboratorio contar con las normas de seguridad básicas que permitan el cuidado del trabajador de salud. Para ello es necesario acondicionar tanto la estructura del laboratorio, como los elementos de protección personal a utilizar, siempre partiendo de la base del conocimiento y estudio del microorganismo al que nos estamos enfrentando y las manipulaciones requeridas para lograr las técnicas.

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Además es necesario tener un control de patologías de base de los trabajadores, si existieran, para evaluar el riesgo de realizar el trabajo o no, sumado a controles regulares para evaluar desempeño de las técnicas de bioseguridad utilizadas. Siempre es necesario y fundamental la capacitación regular de los trabajadores de la salud. Por último cabe destacar que en el trabajo con este patógeno en particular, quien sufre una exposición importante no tanto es quien manipula las muestras en el laboratorio como quien realiza la toma de muestra o interactúa con el paciente enfermo, de modo que las normas de bioseguridad del laboratorio no son de alta seguridad.

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Capítulo 5: Situación epidemiológica en argentina Autores: Rodas Carla y Coronel Johanna. Índice: ● Que es la enfermedad de la tuberculosis ● Clasificación de los casos ● Estrategias para erradicar definitivamente la tuberculosis ● Contexto de tuberculosis en Argentina ● Tratamiento en Argentina ● Monitoreo de tuberculosis en el país ● Valoración ● Bibliografía

INTRODUCCION En este capítulo abordaremos la situación epidemiológica de la enfermedad de tuberculosis en Argentina: presentando los tipos de pacientes, como se los clasifica, como son las estadísticas a nivel país y como el sistema de salud nacional, provincial y regional aborda la problemática de la enfermedad en sus distintos contextos socioeconómicos que presenta, enfocando su trabajo en 3 pilares propuestos por la OMS como proyecto para erradicar la enfermedad de la tuberculosis

en un plazo que se estima cumplir en 2035.

Para finalizar con el capítulo incorporamos una valoración personal respecto a lo observado e investigado del tema, como conclusión de lo que se busca destacar y seguir trabajando en esta enfermedad que tanto golpea a la República Argentina.

¿Qué es la enfermedad de la tuberculosis? La enfermedad de tuberculosis se trata de una enfermedad curable y prevenible, pero constituye aún hoy uno de los principales problemas de salud pública. Es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que se transmite a través de la inhalación de microgotas eliminadas al toser, hablar y respirar. Luego de la exposición a este patógeno, un cierto porcentaje de personas desarrollan una infección pulmonar que se encuentra latente, esto quiere decir que personas inmunocomprometidas tiene una gran chance de contraer la enfermedad de tuberculosis.

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Esta enfermedad si bien ocurre en el pulmón y es transmitida de forma comunitaria por las vías respiratoria, el bacilo puede generar una infección en otros órganos del cuerpo. Es una enfermedad que se trata con fármacos por al menos 6 meses de tratamiento y en los casos donde se adquiere resistencia a la medicación habitual se debe implementar un esquema de antibióticos distinto que puede llegar a durar años de adhesión al tratamiento.

La clasificación de los casos Al ingreso del tratamiento Casos nuevos y recaída de TB: donde se encuentran aquellos pacientes que nunca fueron tratados ni diagnosticados con esta patología y en aquellos que iniciaron su tratamiento y lo completaron, pero tuvieron una reinfección por la bacteria o fue realmente una recaída. Antes tratados: son aquellos que no terminaron el tratamiento, o cumplieron con el tratamiento, pero en la etapa final fracasaron. También están en este grupo los que no tienen datos comprobables de que cumplieran anteriormente con un tratamiento. Casos de TB con Confirmación bacteriológica El paciente presenta una muestra biológica de bacilo positiva a través de un cultivo o prueba rápida. Casos de TB Diagnosticados clínicamente Son aquellos pacientes que presentan antecedentes clínicos de una tuberculosis, pero no tienen la confirmación microbiológica del laboratorio, y que han sido tratados pata la enfermedad. Según la localización Casos de TB pulmonar: Si se encuentra en el pulmón (parénquima pulmonar o el árbol traqueobronquial) o Casos de TB

extrapulmonar: cualquier otro órgano distinto al pulmón.

Según el estado de VIH TB y VIH: paciente con diagnóstico clínico o microbiológico positivo para tuberculosis y también presenta estudios de VIH positivo. TB y sin VIH: pacientes diagnosticados con diagnóstico clínico o microbiológico positivo para TB, pero hasta el momento no presentan estudios con resultados positivos para el diagnóstico de VIH.

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TB y estado de VIH desconocido: paciente con diagnóstico clínico o microbiológico de TB positivo y no se presentan estudios ni antecedentes de presentar VIH hasta el momento. La coinfección con el VIH produce un aumento considerable del riesgo de enfermar y morir, ya que la TB afecta de manera particular a las personas cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado. Es por eso que las personas con VIH tienen entre 20 y 30 veces más probabilidades de enfermar de tuberculosis. Durante 2016 en la Argentina se notificaron 648 casos de coinfección VIH -TB, lo que constituye una tasa a 1,49 personas por cada 100.000 habitantes. Resistencia a medicamentos Están los pacientes que son resistentes a uno o a varios fármacos de la primera línea de tratamientos. También están los pacientes que son extremadamente resistente, ya presentan resistencia a los fármacos de la segunda línea de tratamiento. Por otro lado, se los puede clasificar en los pacientes que cumplieron con el tratamiento y respondieron correctamente (curados), los que no se saben el resultado y lograron terminar con el esquema de antibióticos. Por otro lado, los pacientes que fracasaron al tratamiento, no lo completaron, dejaron de seguir con los controles y no pudieron ser evaluados y por últimos los fallecidos que no lograron iniciar un tratamiento para la tuberculosis. Estrategias para erradicar definitivamente la tuberculosis En este proyecto avalado por la OMS, se busca erradicar la tuberculosis a nivel mundial y pudiendo lograr así que en el 2035 se llegue a reducir las muertes por TB un 75%, reducir la tasa de incidencias a un 50% y conseguir la reducción de costos para las familias afectadas, comparando los números observados en 2015.

Es por eso que se busca acoplarse a 3 pilares claves de este proyecto:

1° se basa en la prevención, informando, capacitando y diagnosticando de forma temprana y eficiente a los potenciales pacientes para que puedan afrontar esta enfermedad con las mejores condiciones posible. Es por eso que se trabaja en conjunto con la asociación de VIH, que permite complementar información y contención para los pacientes que son VIH positivos y que también tienen alta posibilidades de contraer tuberculosis. 2° La implementación de políticas nacionales, provinciales y regionales que permitan abordar la problemática en aquellos sectores más marginados, con poco acceso a la información y con poco recurso para poder mantener un tratamiento a largo plazo. Esto incluye apoyo civil como económico para brindarle a la comunidad los medios necesarios para tratar esta enfermedad.

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3° Aporte en el área de investigación moderna para poder obtener resultados de forma rápida y masiva para que pueda llegar a todos los sectores socioeconómicos, con desarrollo tecnológico e incorporación de técnicas rápidas de diagnóstico. Esto permitirá implementar los tratamientos a los pacientes de forma inmediata y así mejorar su calidad de vida. Contexto de tuberculosis en Argentina En Argentina el 50% de nuevos casos y recaídas está dado en pacientes adultos jóvenes que rondan la franja etaria de 20 a 44 años, quedando muy por debajo las edades pediátricas y los ancianos. Sin embargo, se notó un incremento de la tasa de pacientes pediátricos diagnosticadas con TB con casos nuevos y recaídas respecto a los estudios años anteriores que llegaron al 8,2% frente al 4,7% que había previamente. Durante 2016 se notificaron 11.560 casos, lo que conforma una tasa de 23,95 cada 100.000 habitantes y la mortalidad por esta alcanzó a 757 personas lo que expresa una tasa de 1,7 muertes por cada 100.000 habitantes. En 2017 se notificaron 11.695 casos de tuberculosis, registrando una tasa de 26,5 cada 100.000 habitantes. Si bien se notificaron 135 casos más que en el año anterior, la tasa se mantuvo en el mismo nivel que en 2016: 26,5 cada 100.000 habitantes. Por otro lado, se registraron 51 muertes menos por tuberculosis en todo el país, lo que representa una disminución del 6,7% respecto del año anterior. Los menores de 20 años representaron el 17,9% (2.083) entre todos los casos notificados, con predominio en el grupo de adolescentes con un 9,6% del total de casos (1.119) y en los menores de 15 años alcanzó el 8,3% (964). En todo el país se notificaron en 2017 casos de tuberculosis en niños y adolescentes, aunque con tasas variables entre regiones. (Gráficos 1 y 2) La emergencia de cepas multirresistentes aumenta el riesgo de casos primarios en pacientes pediátricos. La existencia de casos de TB en Menores de 15 Años (y más aún en menores de 5 años) refleja la presencia de fuentes de infección actuales. La ocurrencia de casos de tuberculosis infantil indica en general la presencia de una fuente de infección no detectada, sin tratamiento o con tratamiento incompleto. En nuestro país la situación está caracterizada por una alta carga de TB en aquellas jurisdicciones con situaciones socioeconómicas más desfavorables, pero también con un incremento constante de casos en jurisdicciones socioeconómicamente más favorables, altamente urbanizadas y de gran concentración de población en circunstancias de vulnerabilidad, como la Ciudad de Buenos Aires. Respecto a la ubicación de la infección los índices muestran una mayor prevalencia de la infección en el pulmón (71,4% incluyendo casos nuevos y recaídas con los casos antes tratados) lugar desde donde se Microbiología Clínica- UNAJ-2020

puede llevar a cabo una transmisión comunitaria por medio de las vías respiratorias. También se pudo comparar con los estudios de imágenes que los pacientes que habían comenzado un tratamiento previo presentaban mayores daños a nivel pulmonar. A nivel género, en Argentina hay una mayor tendencia de pacientes con tuberculosis en el género masculino de 55 a 59 años, tanto en casos nuevos y recaídas como en los anteriormente tratados. Para finalizar los grupos más vulnerables como los pacientes coinfectados con VIH, mostraron un incremento en la tasa de paciente que también tienen asociados una tuberculosis (incremento del 18,9%) y se dio en mayor proporción en hombres adultos jóvenes de 20 a 49 años.

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Tratamiento en Argentina Respecto a los estudios obtenidos en 2015, se observó que los pacientes que pertenecían al grupo de casos nuevos y recaídas (47,8% de los casos notificados) tenían mayor éxito (15% más) que los casos con tratamiento previo. También se observó que la pérdida del seguimiento del tratamiento estaba más incrementada en los casos anteriormente tratados respecto a los casos nuevos y recaídas. Por último se observó que los pacientes con tratamiento previo presentaron una multirresistencia de 5,3%, mientras que en los casos nuevos y recaídas solo se observó un 0,9%. Esto habla un poco de la importancia del cumplimiento del tratamiento en la aparición de cepas resistentes, presentes con mayor frecuencia en los casos que no completaron con el esquema de tratamiento o no funcionó anteriormente. Monitoreo de tuberculosis en el país: La detección de los casos y su tratamiento correcto impactan sobre la transmisión, es por esto que la vigilancia es un componente principal para evaluar permanentemente la efectividad de las acciones de control. Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se traten y cure adecuadamente, disminuye la transmisión. Para ello se ha creado un Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCTB), es un componente del sistema nacional de salud, responsable de garantizar que se realicen las acciones necesarias para reducir la morbilidad y mortalidad por TB y la transmisión de la enfermedad. Requiere de conexiones y colaboraciones del Ministerio de Salud, y de servicios que administran salud y dependen de otros ministerios. El PNCTB es responsable también, de relacionarse con los que toman decisiones, por fuera del sector salud, respecto a los determinantes socioeconómicos y medioambientales para asegurar el control y la eliminación de la TB en el largo plazo.

Este programa tiene múltiples objetivos, los generales

son, reducir la morbi-mortalidad por TB, la transmisión de la infección tuberculosa y también la resistencia del MT a los medicamentos antituberculosos. Objetivos estratégicos, fortalecer la estrategia de TAES/DOTS (tratamiento directamente supervisado/observado) en todas las jurisdicciones del país, realizar un enfoque de trabajo en las áreas prioritarias de acuerdo a la magnitud del problema, articular con otros programas gubernamentales para potenciar las acciones y descentralizar las acciones de control hacia el primer nivel de atención ampliando el acceso a la población y, especialmente, a la más vulnerable. A su vez tiene como metas anuales detectar el 90% de los enfermos de TB de todas las formas y tratar exitosamente el 90% de los casos detectados. Para establecer a futuro la erradicación de la enfermedad.

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Valoración: Esta enfermedad constituye uno de los principales problemas de salud pública en nuestro país, y su detección temprana es una de las principales herramientas para combatir esta enfermedad. Por lo que creemos que es fundamental la aplicación de este programa con la participación de todos los actores que integran el programa y las principales instituciones relacionadas con la enfermedad para tener un panorama completo de la situación epidemiológica, y así poder realizar una detección temprana de la enfermedad y un seguimiento del tratamiento para garantizar que sea exitoso y tener un buen registro de la enfermedad. A su vez se deben realizar campañas de prevención y alentar a la población a que se realice el estudio de diagnóstico cuando tenga los síntomas. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la TB son gratuitos en centros de salud y hospitales públicos de nuestro país por lo que es una ventaja para que toda la población pueda acceder a tanto al diagnóstico como al tratamiento.

 Fuentes consultadas: Boletín N° 1 sobre tuberculosis. (Marzo 2018) Ministerio de Salud de la Nación Argentina http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001141cnt-2018-04_boletin-epidemiologicotuberculosis.pdf Boletín N° 2 sobre tuberculosis. (Marzo 2019) Min. de Salud de la Nación Argentina http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001436cnt-2019-03_boletinepidemiologico_tuberculosis.pdf Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. (2013) Min. Salud de la Nación Argentina. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000278cnt-normas-tecnicas-2013tuberculosis.pdf

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