Nortasunaren Mugako Nahastea by Mikel Haranburu Oiharbide

Sarrera Iraganeko azken hamarkadetan gehien aztertua izan den nahastea da mugako nortasunaren nahastea. Beste kategorietan sailkatu ezin diren gaixoak kokatzeko kategoria orokor baten gisara hartzen dute ikerlariek nahaste hori. Mugako Nortasunaren Nahaste deitzen dute, beste nahaste batzuen mugetan kokatzen delako: neurosiaren eta psikosiaren mugetan, nahaste afektiboen mugetan edo sustantzien abusuaren eta nortasun antisozialaren ertzean. Homerok eta Hipokratesek deskribatu zituzten jadanik umore egoera aldakorreko pertsonak: depresioa, malenkonia, euforia, mania edo haserrekortasun oldarkorra jasaten zituztenak, aldaketa aurresan ezinak zituztenak. 1684an oldarkortasuna eta umore egoera aldakorrak elkartu zituen Bonet-ek “zorotasun maniako-malenkoniatsuaren” sindromean. XIX. mendean Falret eta Baillarger-ek (1854) zorotasun zirkularra eta forma bikoitzeko zorotasuna deskribatu zituzten; nahaste horiek depresioa, euforia, haserrekortasuna eta normalitatea konbinatzen zituzten eta gaur egungo mugako nortasunaren nahastearen antza zuten. Hugues-ek (1884) zorotasunaren eta normaltasunaren arteko mugako egoeratzat zeukan: sailkatu ezin ziren pazienteak, tratatzen zailak zirenak, sartzen zituen talde horretan. Kraepelin-ek (1921) “nortasun kitzikakorra” edo “tenperamentu haserrekorra” deitzen zuena mugako nortasunaren antzekoa zen. Bereizgarri hauek biltzen zituen: emozioen orekan harrigarrizko aldaketak, haserre eztandak, iraunkortasun gabezia, ustekabeko ihesaldiak eta nahaste hipokondriakoak. Stern-ek (1938) ikuspegi psikoanalitikotik aztertu zuen nahaste hau eta borderline izena eman zion. Mugako nortasunaren nahastea eskizofreniaren eta neurosiaren artean kokatu zuen. Schneiderrek (1959) egin zuen nortasunaren nahasteen sailkapenean ez zen nahaste hori agertzen. Baina, Schneiderrek (1950) gaur egungo mugako nortasunaren nahastearen antza zuen nortasun mota bat, nortasun aldakorra, deskribatu zuen: aldarte egoeraren bat-bateko aldaketak jasaten dituena eta kinadarik txikienen aurrean erreakzio oldartsuak izaten dituena. 1953an Knight-ek “borderline egoera” izena erabili zuen, psikosien eta neurosien artean kokatzen den sindrome hau deskribatzeko.

DSM-III.ean â&#x20AC;&#x153;Nortasunaren mugako nahasteâ&#x20AC;? izena eman zitzaion nahaste horri eta izen berarekin jarraitzen du beste DSMetan ere. CIE-10 eskuliburuak â&#x20AC;&#x153;Nortasunaren ezegonkortasun emozionalaren nahastetzatâ&#x20AC;? hartzen du eta bi azpi-mota bereizten ditu haren baitan: mugakoa eta inpultsiboa.

Afektibitatea Neurotizismo

maila

altuarekin

eta

egonkortasun

emozionalaren

maila

baxuarekin erlazionatua dago nortasunaren mugako nahastea duen pertsona. Emozioak sortzen dituzten kinadekiko sentikortasun handia izaten du; erantzun bortitza ematen die kinada horiei eta emozionalki asaldatzen denean, asko kostatzen zaio lasaitasun egoerara itzultzea. Nortasunaren mugako nahastea duenak etengabe aldatzen ditu afektuak; tristura, apatia, beheraldia, lotsa, gorrotoa, asperra eta hustasuna senti ditzake, haserrearekin, asaldurarekin, barne-hersturarekin eta aldizkako euforiarekin batera. Une berean ager ditzake elkarrekin kontraesanean dauden emozioak; aldi berean ager ditzake mendekotasuna eta erasokortasuna. Anbibalentzia horrek barne-herstura jasatera eta besteekin harreman gatazkatsuak izatera eramaten du. Nortasunaren mugako nahastea duenarekin aztoratu egiten dira ingurukoak, aurreikusi ezina delako haren aldarte egoera. Aldarte aldaketa batzuk besteak manipulatzeko helburuaz erabiltzen ditu; adibidez, negar eginez bestearen babesa lor dezake. Hasieran asmo edo jomuga jakin bat zuten emozio aldaketak, gerora automatizatu eta bere nortasunean barnera ditzake. Nortasunaren mugako nahastea duenak uneko sentimenduak bakarrik bizi ditu, oroimena nahastua baitu, denboraren erreferentziak galduak dituelako (Lumsden, 1993). Emozio negatiboekin eta uneko egoera emozionalarekin lotutako gertaerak hobeto oroitzen ditu. Gaitasun gutxi du sentimendu positiboak eta negatiboak koordinatzeko. Ahalegin handia egiten du bere sentimendu negatiboak kontrolatzen, baztertua izateko beldurra baitu. Besteekin haserre dagoenean ere, haiekin harremanean egon nahi izaten du, bakardadea jasan ezina gertatzen baitzaio; besteen sostengurik aurkitu ezean, depresio handiagoan murgiltzen da; depresioaren, etsipenaren eta auto-zauritzeen bidez besteak errudun sentiaraz ditzake eta haien babesa lor dezake, baina sarritan sentimendu negatibo horiek bere buruaren kontra itzultzen dira. Hutsunea, dezepzioa eta asperra sentitzean, haserretu egiten da lehenengo, eta ondoren depresio aldartea, barne-herstura eta erruduntasuna izaten ditu. Asperrari eta etsipenari ihes egiteko, auto-suntsiketara edo drogetara jotzen du sarritan, modu inpultsiboan.

Nortasunaren mugako nahastea duena haserrekorra eta inpultsiboa izan ohi da, baina ingurune egonkorretan ongi funtziona dezake. Harremanetan trebeak diren pertsonekin harreman normalak eduki ditzake. Baina, nahastea larria denean, terapiaren beharra du.

Autokontzeptua Nortasunaren mugako nahastea duenak bere buruaren identitate-sentimendu lausoa eta gorputz eskema aldakorra ditu. Oldarkorra izaten da eta afektuak kontrolatzen nahikoa lan izaten du, biziak eta aldakorrak baitira haren emozio erreakzioak; barnean hutsune sentimendu eta amorru handiak ditu; emozio eta afektu horiek portaera erasokor eta inpultsiboetara bultzatzen dute. Bulkaden zein emozioen orekarik ezaren eta aldakortasunaren ondorioz, bere buruaren irudi aldakorra du; ez daki nor den, zer nahi duen edo zer gustatzen zaion. Erraz aldatzen da etsipen egoeratik baikortasun egoerara. Mugako nortasunaren emozioek ez dirudi kanpoko gertaerekin erlaziorik dutenik, arbitrarioak dirudite, baina batzuetan helburu jakin bat lortzera zuzenduak egon daitezke. Identitate sexual eta balore iraunkorrik ez du: bikote moduan sexu edo genero batekoak bezala aukera ditzake bestekoak ere; bizitzaren zentzuari, baloreei eta aukerei buruzko etengabeko zalantzak ditu. Ingurukoen mendean dago: ingurukoek onartzen ez dutenean edo berarekin hoztasunez jokatzen dutenean bere burua oso ahultzat du eta bere patua beltz ikusten du. Estres egoeretan bulkaden kontrola galtzen du; lagunak eta lanbideak sarritan aldatzen ditu; ez du portaera planifikatzen eta ez du aldarte egoera ingurunearen eskaeretara egokitzen. Estresa eta barne-herstura egoeretan garapenaren aro goiztiar bateko sintomak agertzen ditu: amnesia, despertsonalizazioa, disoziazio sintomak, esna amets egitea, haur hizkera, enkopresia, sintoma psikotiko eta ideia paranoide iragankorrak. Errealitatearekiko kontaktua eta bere kognizio nahiz emozioen gaineko kontrola erraz galtzen ditu. Pentsamendu magikorako joera agertzen du, pertsona edo gertaera konkretu batek dena konpon dezakeela pentsatuz.

Estilo kognitiboa Nortasunaren mugako nahastea duenak era manikeoan sailkatzen ditu pertsonak: erabat onak edo erabat txarrak dira. Batzuetan idealizatu eta bestetan baliogabetu egiten ditu. Pentsaera dikotomikoa (Pretzer, 1983) agertzen du estres egoeran dagoenean;

informazioa tratatzeko garaian abstrakzio selektiboa, inferentzia arbitrarioa eta gehiegizko orokortzea baliatzen ditu. Elkarrekin bat ez datozen hautemateak eta errepresentazioak ditu pertsona eta gauzekiko; errepresentazio horiek disoziatu eta elkarrengandik bereizita mantentzen ditu, haien artean gatazkarik sortu gabe; objektuen errepresentazio zatikatuak ditu. Erraz aldatzen ditu errealitateari buruzko ideiak, emozioak eta hautemateak. Mendetasun beharraren eta bere burua baieztatu beharraren arteko gatazka bizi du. Informazioa prozesatzeko prozedura sinplifikatua erabiltzen du, datu garrantzitsuetan arreta jartzeko gaitasunik ez duelako. Nortasunaren

mugako

nahastea duenak bere buruaren eskema lausoa eta aldakorra du; barne kohesiorik eta harmoniarik ez du; nortasun zatitua eta ahuldua du. aldakorra da emozioetan eta afektuetan. Ongi funtziona dezake ingurune egituratuetan, besteekin harreman iraunkorra eta egituratua duenean. Ingurunearen egitura baliatzen du bere burua antolatzeko. Ingurune egituratuan izaera osasuntsuagoa agertzen du ingurumen desegituratuan baino. Nortasunaren mugako nahastea dutenek ez dute kognizio automatikoen edo uste espezifikoen multzo berezirik, beste nahasteak dituztenen moduan. Ikuspegi kognitiboari heltzen badiogu, nortasunaren mugako nahastea duenaren oinarrizko kognizioak ez dira bereizten Nortasunaren Nahaste Saiheskaria, Nortasunaren Mendeko Nahastea eta Nortasunaren Nahaste Obsesibo-Konpultsiboa dituztenen kognizioetatik; aldiz, Nortasunaren Nahaste Histrionikoa eta Nortasunaren Nahaste Paranoidea dituztenen kognizioetatik bereizten dira (Arntz et al., 1999). Kognizio espezifikorik ez baldin badu, bere buruaren eskema antolaturik ez duelako, nor den eta zer nahi duen garbi ez dakielako da. Egitura psikologiko eta identitate garbi bat ez edukitzean, ezegonkortasuna eta zatikamendua agertzen ditu. Sintoma berezirik ez edukitzearen arrazoia izan daiteke bere burua ez ezagutzea, identitate garbirik ez edukitzea eta bere buruaren eskema antolaturik ez izatea. Nortasunaren mugako nahastea duenak nortasunaren beste nahasteetan aurkitzen ditugun pentsamendu automatikoen konbinazio moduko bat erakusten du: -

Maitatua ez izatearen eta baztertua izatearen sentimenduak: beti bakarrik egongo dela; ezagutzen duen inork ez duela maiteko; bere moduko bat inork ezingo lukeela maitatu; azkenean baztertu egingo dutela; inor ez dela gogoratuko haren moduko batez.

Ezereztasun sentimenduak: ez dakiela ezer ongi egiten; tamalgarria dela.

Mendetasun sentipenak: besteen laguntzarik gabe ez zaiola ezer ongi aterako.

Kontrol galera sentimenduak: bere emozioak ezin dituela kontrolatu; katastrofe hutsa dela.

Bere buruarekiko eta bestekiko mesfidantza: pentsatzen duena esaten badu baztertu egingo dutela; beregandik zerbait nahi dutelako tratatzen dutela ondo; jendearengandik babesten ez bada mina emango diotela.

Pertsonarteko harremanak Nortasunaren mugako nahastea dutenen pertsonarteko harremanak sutsuak eta ustekabekoz beteak izaten dira; beste pertsonak idealizatu eta baliogabetzeko joera dute; erraz pasatzen dira beste pertsonak onenak direla pentsatzetik, txarrenak direla pentsatzera; besteez gehiegi fidatzetik, haietaz mesfidatzera; mesfidantza paranoikotik tolesgabearen konfiantzara. Besteak kontsideratzen dituzte bere bizitzaren ardatz eta igurikimen gehiegi jartzen dute haiengan. Abandonatuak izateko ikaragarrizko beldurra dute, harremana etendakoan beren identitatea arriskuan ikusten baitute. Ezin dute eraman berentzat esanguratsuak diren pertsonetatik aldentzea, oinarririk gabeko beldurrak eta mesfidantza nagusitzen baitira beren baitan. Besteen babesa bilatzen dute eta haiengandik oso hurbil jartzen dira harremanetan, haiengandik gauza handiak espero dituztelako. Bereizketa beldurrak barne-herstura sortzen die eta horrek motibatzen ditu harremanak estutzera. Baina berehala zapuzten dira. Besteen mendean gelditzeko joera du nortasunaren mugako nahastea duenak. Besteak indartsutzat hartzeko joera du eta bere burua maitatu gabea, baliogabea eta mespretxatua sentitzen du. Portaera paradoxikoa du: besteen hurbiltasuna eta maitasuna eskatzen ditu, baina besteak hurbiltzen zaizkionean, itolarria sentitu eta ihes egiten du. Babestuko duen zaintzailearen beharra du mugako nortasuna duenak, baina gehiegizko intimitateak beldurra ematen dio, bere identitatea xurgatuko ote duen. Harreman iraunkorretarako gaitasun gutxi du eta familiako, eskolako edo lantokiko harremanetan porrot eta haustura asko izaten ditu. Harremanetan oso zaurgarriak eta gorabeheratsuak dira nortasunaren mugako nahastea duten pertsonak: azkar pasatzen dira ingurukoak gehiegi baloratzetik gutxiegi baloratzera eta beren burua gutxiestetik gehiegi baloratzera. Iruditzen zaie beste pertsonak beren premiak asebetetzeko daudela hor. Beren etengabeko krisialdiak, haserrealdiak eta erasoaldiak direla eta arazoak izaten dituzte bikote harreman egokiak izateko eta eskolan edo lanean ardurak hartzeko. Frustrazio emozional txikienari

zaputzaldiz erantzuten diote, baina, haustura bakoitzaren ondoren, harremanak berreskuratzen saiatzen dira. Mugako nortasuna dutenak pertsonarik zoragarrienak izan daitezke ongi sentitzen direnean, besteekin enpatizatzeko duten gaitasunari esker.

Portaera Nortasunaren mugako nahastea duenak inpultsiboki jokatzeko joera nabarmena du eta bulkadak kontrolatzeko arazoak izaten ditu. Ahaleginari dagokion sariaren atzerapena edo frustrazioa jasangaitzak gertatzen zaizkio eta sariak berehala lortu nahi izaten ditu (Zanarini, Kimble eta Williams, 1994). Haren jokaera aurreikusi ezina da, irregulartasunez eta ustekabekoz betea delako; haserrealdiak, gatazkak eta eztandazko portaerak sarri erakusten ditu. Ez du koherentziarik gordetzen pentsamenduaren, sentimenduaren eta jokaeraren artean; modu batera pentsatu, bestera sentitu eta bestera jokatzen du sarritan. Gertaera frustratzaileak eta emozio indartsuak bizi dituenean, emozioen tentsioa baretzera jotzen du, bere burua zaurituz edo besteen arreta erakarriz. Depresioaren, etsipenaren eta erruduntasunaren mende dagoenean, bere buruari zauri arinak egin diezazkioke edo bere buruaz beste egiteraino hel daiteke (Liebenluft, Gardner eta Cowdry, 1987). Nortasunaren mugako nahastea duenak haustura asko izaten ditu bizitzako arlo guztietan eta lan arloan ere bai. Helburu bat iristear dagoenean, bere buruari eragozpenak jar diezazkioke edo ihes egin dezake; esate baterako, ikasketak utz ditzake, amaitzear dituenean. Porrota izan ondoren, berriro burua altxa dezake, baina beste porrot batean murgilduko da. Bere buruarekin ongi sentitzen ez denean, acting-outetarako joera du. Nortasunaren mugako nahastea duenak pasarte psikotiko iragankor batzuk ager ditzake. Errealitatearekin kontaktua gal dezake, sintoma psikotikoen antzeko batzuk ager ditzake (haluzinazioak, erreferentzia ideiak, gorputz irudiaren distortsioak) eta despertsonalizazio sintomak jasan ditzake, baina â&#x20AC;&#x153;eztanda psikotikoarenâ&#x20AC;? ondoren, lehengora itzuliko da.

Epidemiologia DSM-IV-TR-ren arabera (2000), nortasunaren nahasteen artean nahaste honek du maiztasunik handiena: %30etik %60ra artekoa. DSM-IV-TR-ren arabera, populazio orokorraren % 2 inguruk, osasun mentaleko anbulatoriotara joaten diren pazienteen % 10ek eta gaixotasun psikiatrikoz ospitaleratuak izan direnen % 20k jasaten du nahaste hau. Widiger eta Weissmann-en (1991) berrikuspenaren arabera, % 0,2tik 1,8ra bitarteko maiztasuna edukiko luke nortasunaren mugako nahasteak populazio orokorrean. Torgersen, Kringlen

eta Cramer-en arabera (2001), %1etik %0,7ra

bitarteko maiztasuna izango luke nahaste honek Norvegiako populazio orokorrean. Nortasunaren mugako nahastea ugariagoa da elikadura nahasteak edo nahaste depresiboak dituztenen edo substantzia psikoaktiboak kontsumitzen dituztenen artean. Nortasunaren mugako nahastearekin batera beste nahasteak ere (histrionikoak, antisozialak eta eskizotipikoak) edukitzen ditu pazienteen % 82k. DSM-V.aren arabera (2013), nortasunaren mugako nahastea dutenen maiztasuna %1,6tik %5,9rainokoa izan liteke populazio ertainean. Lehen zainketako guneetan %6 inguruko maiztasuna du eta anbulatorioetako osasun metaleko pazienteen kasuan, %10eko maiztasuna du. Adin aurreratuko taldeetan maiztasun txikiagoa du nahaste honek. Nahaste hau duten pazienteen ehuneko handi batek bere burua zauritzen du edo bere buruaz beste egiten saiatzen da (Nehls, 1999). Baina, bere buruaz beste egiteko arriskua handiagoa dute helduaroko lehen urteetan, geroago baino. Hau da, 25 urte bitartean maizago gertatzen dira suizidio saioak, 30 urtetik aurrera baino. Adinean aurrera egin ahala, egonezin emozionalak iraun egiten du, baina oldarkortasuna jaitsi egiten da. Munduko hainbat kulturatako populazio klinikoetan maiztasun gehiena duen nahastea da mugako nortasunarena. Nahaste hori identitate arazoekin erlazionatua dago eta hamar aldiz maizago pairatzen dute gizon homosexualek, gizon heterosexualek baino (Zubenko et al, 1987). Nortasunaren mugako nahastea duten gizonezkoak gehiagotan dira ezkongabeak, homosexualak edo bisexualak, alkoholikoak edo toxikomanoak, bortxazaleak edo antisozialak (Debray eta Nollet, 2005). Emakumeetan maiztasun handiagoa du gizonetan baino: hirutik bi emakumeak dira. Nortasunaren mugako nahastea duten emakume gehiago dira homosexualak eta gehiagotan ezkontzen dira, nahastea duten mutilak baino.

Nahaste honen maiztasuna handiagoa da nahastea dutenen lehen mailako senitartekoen artean, populazio orokorrean baino (DSM-IV-TR, 2000). Nahaste hau ugaldu egin da azken hamarkadetan. Agian azken hamarkadetako aldaketa kulturalek eragina izan dute horretan: hezkuntza eta aisialdi ohituren aldaketa, bikoteen harreman-aldaketak, familia nuklearretan sortutako hutsuneakâ&#x20AC;Ś Literaturako eta zineko heroi askok mugako nortasuna agertzen dute, etengabeko krisian bizi den gizarte baten testuinguruan.

Nortasunaren mugako nahastearen garapena Nortasunaren mugako nahastearen sintomak aldakorrak dira bizitzan zehar: nahastearen kaltea eta suizidio arriskua handiagoak dira gaztaro eta helduaroan, eta adinean aurrera egin ahala arindu egiten da; kasu asko bizitzaren hirugarren hamarkadan agertzen dira eta bizitzaren bosgarren hamarkadan arindu egiten dira sintomak. Heldu aro goiztiarrean ezegonkortasun kronikoa ageri dute; afektuen eta bulkaden pasarte larriak izaten dituzte eta osasun mentaleko zentroetara maiz jotzen dute. Emozio zein harreman beroetarako eta inpultsibitaterako joera bizi guztian izaten dute, baina esku-hartze terapeutikoaren ondorioz hobera egiten dute.

Etiologia Mugako nortasunaren nahastearen etiologia aztertzean, faktore anitzekin topo egiten dugu:

1. Faktore genetikoei dagokienez, nortasunaren mugako nahastea duten pazienteen lehen mailako senitartekoengan bost aldiz sarriagotan agertzen da nahaste hori bera, kontroleko pertsonen artean baino. Gurasoek gehiegizko babesa ematen dutenean, haurrak ez du autonomiarik garatzen. Nortasunaren mugako nahastea dutenen senitartekoek arrisku gehiago dute substantzien abusuko nahasteak, nortasun antisozialaren nahastea, depresioa eta nahaste bipolarra jasateko (DSM-V). Knight-en (1953) arabera, nortasunaren mugako nahastea duenaren nia ahula da eta haren funtzio normalak (planifikazioa, integrazioa, pentsamenduaren prozesu sekundarioak eta bulkada inkontzienteen kontrako defentsak) indargabetu egiten dira gertaera traumatikoen aurrean edo estres egoeretan; hala ere, errealitatera moldatzen da eta objektu harremanei eutsi egiten die, itxuraz behintzat.

Faktore biologikoei dagokienez, nortasunaren mugako nahastea dutenen bekoki lobuluek tamaina txikiagoa dute subjektu normalenek baino (Lyoo, Han eta Cho, 1998). Eta nahaste hori dutenek hipokanpo txikiagoa dute (Driessen, Herrmann, Stahl et al., 2000). Nortasunaren mugako nahastea dutenen % 14k garezur traumatismoa, entzefalitisa edo epilepsia jasaten dute, eta % 26k, arreta gabezia hiperaktibitatearekin edo/eta ikaskuntza zailtasunak. Heldutan nortasunaren mugako nahastea dutenek haurtzaroan sarritan Arreta Gabezia Hiperaktibitatearekin eduki izan dute (Fossati et al., 2002). Ehuneko handi batek garapenaren defizita edo garunaren lesio eskuratua izaten dute. Siever eta Davisen arabera (1991), serotonina gutxitzean eta noradrenalina gehitzean, bulkaden nahasteak gertatzen dira eta haien eraginez bere burua erasotzen du nahaste hori duen pertsonak. Guraso edo zaintzaileengandik tratu txarrak jasotzean, mugako pazienteek gehiegi zelatatzen dute ingurunea, besteen asmo txarrei aurre hartzeko. Horrela, txikitan tratu txarrak jaso dituzten mugako nortasunek hormona adrenokortikotropikoaren eta kortisolaren erantzun bortitzagoak ematen dituzte pertsona normalek baino (Gabbard, Miller eta Martinez, 2006). Amigdalak ingurune berrien edo ingurune anbiguoen ebaluazioa egiten du eta mugako nortasuna dutenen ezkerraldeko amigdalak erantzun bortitzagoa ematen die emozio adierazpenei, kontroleko subjektuenak baino (Herpertz et al., 2001). Nortasunaren mugako nahastea duten pertsonek joera gehiago dute aurpegi neutroei esanahi negatiboa emateko, kontroleko subjektuek baino (Driessen et al., 2000; Tebartz van Elst et al., 2003). Besteen emozioen eta egoera mentalen barne simulazioetan oinarritzen da mentalizazioa. Garun-azal prefrontala garrantzitsua da mentalizaziorako. Haren funtzioak hauek dira: besteen asmo eta motiboak aurresatea, norberaren ekintzek besteen egoera mentaletan duten eragina aurreikustea, norberaren eta besteen emozio eta portaeren balio saritzailea edo zigortzailea ebaluatzea (Kringelbach & Rolls, 2004; Abu-Akel, 2003). Neuroirudi azterketen arabera, nortasunaren mugako nahastea dutenek materia grisaren bolumen txikiagoa dute zinguluaren biraren aurre aldean eta erdiko lobulu tenporalean; garun azal orbitofrontalean materia txuri gutxiago dute; bolumen txikiagoko

garun-azal

prefrontal

mediala

eta

orbitala

dituzte;

garun-azal

orbitofrontalean eta zingulu biraren aurre aldean jarduera gutxiago dute kontrolekoek

baino (Tebartz van Elst et al., 2003); horrek eragina du norberaren eta besteen emozio egoerak ezagutzeko gaitasunean, hutsune sentimenduen agertzean, norbere buruaren zauritzean, afektuen desregulazioan eta oldarkortasunean. Garun-azal premotoreko ispilu-neuronei esker besteetan behatutako portaerak geure baitan simulatzen ditugu; amigdalak ere parte hartzen du norberaren eta besteen errepresentazio mental barneratuak sortzen; nortasunaren mugako nahastea dutenek hipokanpoaren eta amigdalaren bolumen txikiagoa dute (Abu-Akel, 2003); nahaste hori dutenetako batzuek trauma gogorrak jasan dituzte eta haien zirkuitu frontolinbikoa ukitua dago; besteen gogamenean gertatzen dena islatzea edo aurresatea ekiditen dute; ez dute pentsatu nahi izaten beren zaintzaileek asmo txarrak dituztenik. Eskualde horiek ezinbestekoak dira emozioen adierazpenak kontrolatzeko.

2. Patologia psikikoaren jatorria nortasunaren instantzien arteko gatazkan edo instantzia horietako baten gabezia psikologikoan egon liteke (Killingmo, 1989). Patologia sor liteke bulkaden eta bulkaden kontrako indarren arteko borroka dagoelako edo gerta liteke Nia ongi bereizia eta egituratua ez dagoelako. Ikerlari batzuek (Kernberg eta Rey) gatazkaren ikuspegitik aztertu dute nortasunaren mugako nahastea. Beste batzuek (Knight, Winnicott, Kohut eta Adlerrek) Niaren gabeziaren ikuspegitik landu dute nahaste hori. Azkenik, beste batzuk (Mahler eta Fonagy) ikuspegi bien artean kokatu dira.

2.1. Kernbergen (1984, 1994) iritziz, nortasunaren mugako nahastea duenak bere buruaren eta objektuaren artean haustura sakona du, garai goiztiarretan gertatutako gatazkengatik eta esperientzia anbibalenteengatik. Indartsuak dira gatazkan eskuhartzen duten bulkada erasokorrak eta ahulegia da gatazka bizi duenaren Nia, bulkada horiek kontrolatzeko. Bere buruaz eta besteez balorazio errealistarik ezin du egin. Errealitatea bereizteko gaitasuna badu, baina babes mekanismo moduan disoziazioa erabiltzen du; objektu onak eta txarrak bereizi egiten ditu eta bat-batean aldatzen da objektu positiboetatik negatiboetara; erraz pasatzen da objektua idealizatzetik baliogabetzera. Kernbergen iritziz, bereizte-banakatze fasean (Malher et al., 1975) finkatu da mugakoa eta ez ditu landu gaitasun kognitiboak. Besteek haren desirak asebetetzen ez dituztelako haserretu egiten da mugako nortasuna duena eta haiekiko mendekua hartzen du; haiekiko isiltasuna eta hoztasun sentimenduak adierazten ditu eta, ondoren, gaizto sentitzen da horrelako sentimenduak izan dituelako. Kernbergek (1994)

bi maila bereizten ditu nortasunaren mugako nahastean: antolamendu neurotikoaren maila

(mendekoa,

histrionikoa,

nartzisistaâ&#x20AC;Ś)

eta

nartzisismo

gaiztoaren

antolamenduaren maila (paranoidea, eskizotipikoa, antisozialaâ&#x20AC;Ś). Reyren arabera (1979), objektuarengandik hurbil dagoenean izutua sentitzen da nortasunaren mugako nahastea duena, objektuak irentsiko duela eta Nia galduko duela pentsatzen baitu. Objektutik urrun dagoenean, berriz, distantziak izutu egiten du, bakartua, urrundua eta baztertua izango dela pentsatuz. Bi beldur horiei erasokortasunez erantzuten die; etengabeko haserrealdi eta adiskidetzeak izaten ditu eta gatazka ezin izaten du ebatzi. Ondorioz, identitate ezegonkor bat erakusten du.

2.2. Knight-ek (1953) Niaren funtzioen ahultasunari egotzi zion nortasunaren mugako nahastea. Gertaera traumatikoak direla eta, mugako nahastea dunaren Nia ahula da eta ezin izaten ditu bere funtzioak bete. Niaren funtzio batzuk (pentsamenduaren prozesu sekundarioak, integrazioa, ingurumenera egokitzea, harreman objektalak,) makalduak ditu; beste funtzio batzuk (ingurumenerako azaleko moldaera, azaleko harreman objektalak) mantentzen ditu. Winnicott-en arabera (1960), haurra amarengandik askatzen eta banakatzen ari denean ez da gertatzen behar adinako enpatiarik. Haurrak oso txikia denean galtzen badu amaren babesa, psikosia gertatuko da; baina, haurraren Nia eta objektua bereizten hasita gero gertatzen bada galera hori, mugako patologia gertatuko da. Kohuten arabera (1971), nortasunaren mugako nahastea duenak selfaren ahultasun larria eta iraunkorra du. Haurraren behar objektalei gurasoek ez diete erantzun enpatiaz, eta gabezia hori iraunkorra izan da. Kohutek pentsatzen du psike-barneko gatazken ondorioz neurosiak sortzen direla, eta selfaren gabezia estrukturalen ondorioz sortzen direla nahaste nartzisistak. Nahaste nartzisisten artean dago nortasunaren mugako nahastea. Adlerrek (1985) dioenez, nortasunaren mugako nahastea duenak ez zuen izan zaintzaile egokirik haurra zenean. Segurtasuna emango zion ama zaintzailearen irudia ezin izan zuen barneratu haurrak. Objektuaren iraunkortasunak ez zuen indarrik hartu, amaren sentikortasun gabeziagatik. Amarekin harreman gatazkatsuak izan zituen eta aita absente egon zen; gurasoak ez ziren hezkuntzan inplikatu eta haurrak ez zuen bere identitatearen zentzu egonkorrik garatu. Objektu iraunkorren barneraketa positiborik ezean, hutsune sentimendu sakona gelditu zaio barnean eta abandonua ekiditen saiatzen da; hori lortzeko, zaintzailea etengabe aurrean izan behar du. Nahaste hau dutenen %

37tik % 64ra badira haurtzaroan bereizketa edo galera garrantzitsuak bizi izan dituztenak.

2.3. Fonagyk (1989) niaren gabeziaren eta gatazkaren ikuspegia konbinatu zituen. Haren arabera, beste pertsonen babesa bermatua duen neurrian, orekari eusten dio nortasunaren mugako nahastea duenak, baina harremanak mehatxatuak direnean, haren nortasunaren funtzionamenduak huts egiten du eta pentsamenduaren prozesu sekundarioa prozesu primarioak ordezkatzen du. Nortasunaren mugako nahastea duenaren moldaera eta kontrol funtzioak ahulak dira eta pasarte psikotikoak agertzen dira harengan; hala ere, ingurune egituratuetan sintoma psikotiko gutxiago agertuko dira, ingurune egituratu gabeetan baino, inguruneak euste lana egiten duelako; horrela, nahaste hori duten pazienteek osasuntsuagoak dirudite egoera egituratuetan, egituratu gabeetan baino. Mendebaldeko gizarteak pertsonaren autonomia azpimarratzen du eta sostengu soziala kentzen dio pertsonari; bakardade egoera horretan nortasunaren mugako nahastea duenaren portaera desbideratua agertzeko probabilitatea igo egiten da. Mentalizatzeko gaitasuna duena gai da bestearen egoera mental kontziente eta inkontzienteak norberarengan pizteko. Selfa eta objektua, norbera eta bestea bereizten ditu, besteari egoera mentalak egozten dizkio. Gogamenaren teoriaren bidez besteen keinu eta hitzak interpretatzen ditu eta haien asmoak, usteak edo kognizioak ezagutzen ditu. Mentalizatzeko gaitasuna lortzeko ezinbestekoa da haur txikiak harreman seguruak izatea; atxikimendu segurua zaion pertsona batekin harremanak izan behar ditu; testuinguru egokia beharrezkoa da haurrak bestearen gogamena iker dezan. Atxikimendu ziurraren testuinguruan bizi den haurrak bi urterekin jakiten du beste pertsonek sentimendu ezberdinak dituztela; hiru urterekin ikasten du bere sentimenduak komunikatzen eta bere egoera mentalari buruz hitz egiten. Fonagy eta Target-en arabera (2000), beste pertsonaren gogamena ongi mentalizatzeko, barneko eta kanpoko esperientziak modu berezian irudikatu behar ditu. Nortasunaren mugako nahastea duenak zailtasunak ditu besteen eta norberaren egoera mentalak ulertzeko; hori dela eta, oso zaurgarria gertatzen da gatazka psikikoaren aurrean. Besteen mundu psikikoa mentalki irudikatzeko gaitasuna erlazionatua dago afektuaren erregulazio eta kontrolarekin. Nortasunaren mugako nahastea duenak mentalizazioa ez du garatu, esperientzia traumatikoak izan dituelako; esperientzia traumatiko larriak jasan ditu eta barneerrealitatea erreala balitz bezala bizi izaten du, ez errepresentazio moduan. Bere egoera

mentalak eta besteenak ez ditu errepresentazioetan islatzen; bere emozioak ekiditeko acting out babes mekanismoa erabiltzen du. Pentsamendu eta sentimendu horiek gertaera errealen gisara bizi ditu, errepresentaziorik gabe; erreala eta errepresentazioa txandakatu egiten ditu, disoziazioa erabiliz. Bizi duen giro mentalean pertsonek ideia izugarriak dituztela iruditzen zaio eta ez ditu pentsamendu horiek mentalizatu nahi; nortasunaren mugako nahastea duen pertsonaren sentimenduak indartsuegiak iruditzen zaizkio, lasai esperimentatu ahal izateko. Trauma erreala bizi duen haurrak ezingo ditu barnekoa eta kanpokoa ongi bereizi, bere arreta kanpoko arriskuetan zentratua eduki behar duelako eta espazio gutxi gelditzen zaiolako barneko mundu bereizi batean pentsatzeko. Gurasoek gorrotoa, haserrea edo atsekabea modu iraunkorrean agertzen dizkiotenean haurrari, agerpen horiek tratu txar bihurtzen dira. Tratu txarrak gertatzean, haurra ez da seguru sentituko, ez baitu pentsatuko gurasoek babestuko dutenik; haurrak ez du gurasoen eduki mentala aztertu nahi izaten; barne munduaz mesfidatu egingo da, besteen mundu psikikoa beldurgarria irudituko zaio. Horrelakoetan, haurrak ez ditu ulertzen gurasoen sentimenduak eta emozionalki bakartu egiten da. Mundu errealean murgiltzen da, inolako interpretaziorik gabe. Errepresentazio mentala alde batera uztea babes mekanismo bihurtzen da. Mentalizatzeko gaitasuna albora uzten duenean, desintegrazio beldurra sortzen zaio eta eranskorrak diren harreman objektalak agertzen ditu. Nortasunaren mugako nahastea duenaren pertsonarteko eskemak zurrunak dira, ezin baitu irudikatu beste pertsonek errealitatea modu ezberdinean eraikitzen dutela. Nortasunaren mugako nahastea jasateko arrisku-faktoreen artean honako hauek kokatzen dira: abusu edo baztertze emozionala, abusu sexual eta fisiko jarraituak, substantzien abusua, indarkeriaren erabilera etxean, gurasoen ardura gabekeria, nerabezaroko krisialdia edo gurasoen kriminalitatea (Guzder, Paris, Zelkowitz eta Marchessault, 1996; Arntz eta lankideak, 1999; Laporte eta Guttman, 1996). Haurrak txikitan jasandako tratu txarrak, gurasoek hari eragindako abusu sexualak eta haurra txikitan zaindu gabe utzi izana lotuta daude hark bere burua erasotzearekin (Dubo, Zanarini, Lewis eta Williams, 1997). Herman eta lankideen (1989) arabera, nortasunaren mugako nahastea duten pazienteen % 81ek trauma gogorren bat jasan du haurtzaroan: gehienek abusu sexualak, baina abusu fisikoak ere bai. Beren buruaz beste egiteko joera handiagoa da haurtzaroan abusu sexualak jasan dituzten mugako pazienteengan (Wagner eta Linehan, 1994). Trauma ondorengo estresaren nahaste moduan agertzen zaigu sarritan nortasunaren mugako nahastea. Haurtzaroan jasandako tratu txarrak mugako nortasuna dutenengan sarriagotan gertatu badira ere, nahaste hori

duten guztiek ez dituzte txikitan tratu txarrak jaso eta tratu txarrak jaso dituzten guztiek ez dute nortasunaren mugako nahastea garatzen. Malherren iritziz (Mahler, Pine eta Bergman, 1975), bereizte-bakoizte fasean aurkitu behar da nortasunaren mugako nahastearen jatorria, hots, bigarren urteko bigarren zati inguruan. Haurra erasokor agertzen da, amak ez diolako behar zuen babesik eman. Nortasunaren mugako nahastea dutenek atxikimendu desantolatua edo ziurtasunik gabea dute; pertsona horien % 6-8k bakarrik erakusten du atxikimendu segurua (Levy, 2005). Aro goiztiar horretan ez ditu barneratu atxikimendu irudi iraunkorrak eta, ondorioz, etorkizunean zaila gertatuko zaio bere burua eta besteak bereiztea. Zaintzailearekin harreman eta introiekzio positiborik lortu ez duelako, haren nortasuna ez da egoki antolatzen. Objektua iraunkor izatea ez du lortzen haurrak eta kanpoko objektuen mende geldituko da betirako; objektu horiei esker, Ni integratu bat edukitzearen sentipena izango du. Hutsune edo depresio sentimendu sakonekin amaitzen du. Horregatik, nortasunaren mugako nahastea duenari bakardadeak barneherstura sortzen dio; nekez eramaten du bakardadea; besteen beharra du lasaitasuna lortzeko. Egoera estresatzaileetan jarrera primitibo bat hartzen du. Masterson eta Rinsley-ren arabera (1975), nortasunaren mugako nahastea duena ez dago objektuetatik behar bezala bereizia eta larritasun handia sortzen dio objektu horietatik urruntzeak. Amarentzat zaila gertatzen da bere haurrarengandik bereiztea, hura hazten eta bereizten ari dela ikustean, abandonatua sentitzen baita. Batzuetan, amak berak ere nahaste hori jasan du eta haurrari mehatxu egiten dio, ez duela maitatuko beregandik bereizten bada. Haurrarengandik urruntzea hura galtzea dela iruditzen zaio. Amaren jarrera horren aurrean, autonomiaren eta mendetasunaren artean aukeratu behar du haurrak: hazi eta amaren maitasuna galdu ala hazteari utzi eta amaren babesean gelditu. Maiz belaunaldiz-belaunaldi transmititzen da nortasunaren mugako nahastea; nahaste hau dutenen gurasoek ere mugako nahasteak izaten dituzte sarritan. Haurraren gurasoak ez ziren beren gurasoengandik bereizi eta orain, haien haurra nerabezarora heltzean, ezin diote utzi berengandik bereizi eta aske izaten. Horrela, txikitan afektu gabezia bizi izan duten gurasoek amatzat edo aitatzat hartzen dute beren semea edo alaba, eta haren bidez asebetetzen dituzte beren premiak. Haurrari utziko dioten bakoizte eta garapen maila gurasoek berek lortu zutenaren mailakoa izango da. Mugako patologia bizi duten guraso eta haurrak ez dira hizkuntzaren bidez komunikatuko,

ekintzen bidez baizik. Inguruneak ez dio haurrari batere lagundu bere emozioek sortzen duten ondoeza eramaten, bere emozioen aktibazioa modulatzen eta adierazten. Little-ek dioenez (1966), ama eta haurra bereizi gabe zeuden fasean, objektu harremanak oraindik eratu gabe zeuden fasean finkatzen da partzialki nortasunaren mugako nahastea duena. Haurra fase bereizi gabean finkatzen da zati batean, eta fase berezituan finkatzen da beste zati batean. Nortasuna mugako nahastea duenaren ama haurrari itsatsia gelditzen da; haurrarekin harreman sinbiotikoan lotua egongo da, abandonu sentimenduetatik babesteko; ezin da haurrarengandik bereizi, bere amarengandik bereizi ezin zen moduan. Amak beretzat hartzen du haurrak hazteko eta independentzia lortzeko behar duen espazioa. Modell-en (1963) ikuspegitik, mugako egitura duena objektu transizionalaren fasean finkatu da. Amarengandik berezitakoan erabiltzen du haurrak objektu transizionala. Objektu horri esker, haurrari iruditzen zaio ama hurbil dagoela. Nia eta objektua pixka bat bereziak daude, baina ez erabat bereziak. Besteak niarengandik bereziak dira, baina ez erabat bereziak. Steinerrek (1979) posizio eskizo-paranoidearen eta posizio depresiboaren artean kokatzen du nortasunaren mugako nahastea duena. Bere buruarekin eta besteekin harremanean jar daiteke, baina esperientzia mingarriak ezin ditu jasan eta egoeretatik aldendu egiten da. Herstura depresiboa ezin eramanez, mekanismo eskizoideen esanetara itzultzen da. Mugakoak ez du jakiten arriskua barnetik edo kanpotik datorkion, Nia eta Nia ez dena ez baititu ongi bereizi. Benjamin-en arabera (1996), nortasunaren mugako nahastea duenak abandonu beldurra du eta babesa jaso nahi izaten du. Haurraren eta zaintzailearen arteko muga ezabatu egiten da eta salbatzailetzat hartzen du haurrak zaintzailea. Behar adina arreta jasotzen ez badu zaintzailearengandik, baliogabetzat hartuko du. Ondoko egoera hauetatik sortzen da nortasunaren mugako nahastea: 1) Familiako giro aldrebesa eta aldakorra: haserreak, hilketak, espetxeratzeakâ&#x20AC;Ś; 2) Abandonu traumatikoa: haurra baztertu egiten dute eta baztertzea haurra gaiztoa delako gertatzen dela adierazten da inplizituki. Abusu sexualak ere gertatzen dira; 3) Haurraren garapenari galga jartzen zaio. Familiak haurrari jakinarazten dio autonomiaren kontra dagoela, autonomia txarra dela eta mendetasuna ona dela. Ondorioz, haurrak bere buruari kalteak eragiten dizkio, zigortua izatea merezi duela iruditzen baitzaio. Linehan-en (1993) ikuspegi dialektiko eta portaerazko ikuspegitik begiratuta, nortasunaren mugako nahastearen oinarrian emozioak erregulatu ezina dago. Emozio

aldetik zaurgarria da, emozioekiko sentiberatasun handia du, erantzun indartsua ematen die kinadei eta asko kostatzen zaio emozio oreka lortzea. Nortasunaren mugako nahastea duenari asko kostatzen zaio emozioen aurrean erantzun desegokiak inhibitzea, erreakzio emozional indartsu baten ondoren patxadara itzultzea eta arreta mantentzea.

Diagnostiko diferentziala Sintoma aldakorrak ditu nahaste honek eta, ondorioz, zailagoa da nahaste hau diagnostikatzea, beste nahaste batzuk baino. Diagnostikorako beharrezkoa da sintomen luzerako eboluzioa aztertzea, haien zeharkako analisia ez baita nahikoa. Test egituratuekin hobeto funtzionatzen dute, egitura gabeekin baino. Honela, test proiektiboetan arazo gehiago izaten dituzte, egituratuetan baino. Nortasunaren mugako nahastearekin batera I. ardatzeko nahaste batzuk ager litezke: depresio nagusia, ziklotimia, nahaste afektibo kronikoak eta distimia, elikadura nahasteak, bulkaden kontrolaren nahastea, arreta gabezia hiperaktibitatearekin, substantzia psikoaktiboen kontsumoa eta abar. Sustantzien mendekotasunagatik tratamenduan dauden pazienteen populazioetan sarrien gertatzen diren nahasteak dira nortasunaren mugako nahastea eta nahaste antisoziala (FernĂĄndez, 2002). Nortasunaren mugako nahastea duenak umore egoeraren aldaketa garrantzitsuak jasaten ditu, umore egoeraren nahastea duenak bezala. Komorbilitate maila altua dago nortasunaren mugako nahastearen eta nahaste bipolarren artean. Nortasunaren mugako nahastearekin batera umore egoeraren nahastea gertatzen bada, bi nahasteak diagnostikatu behar dira. Umore egoeraren nahasteak bat-batean gertatzen dira; nortasunaren mugako nahastea polikiago. Nortasunaren mugako nahasteak umore nahasteak baino gehiago irauten du, lehena barne faktoreengatik gertatzen delako eta bigarrena kanpoko faktoreengatik gertatzen delako. Besteen mendean egoteak sariak ekarriko dizkiola pentsatzen du nortasunaren mugako nahastea duenak, baina mendetasunari sariak jarraitzen ez dionean, haserrea agertzen da mugako nortasuna duenarengan; hala ere, haserrea arriskutsua iruditzen zaio eta bere buruari erasotzen hasiko da. Mendeko nortasuna dutenek ere besteen abandonuaren aurrean erreakzionatu egiten dute, baina ez dute haserreaz erreakzionatzen, mugakoek bezala, baizik mendetasun handiagoz. Nortasunaren mugako nahastea duenak ez du pasarte maniako nabarmenik izaten, ziklotimikoek izaten duten moduan. Nahaste bipolarra dutenek mugako

nortasuna dutenen antzeko portaera patroiak izaten dituzte, egoera kritikoan edo deskonpentsatuan daudenean. Nortasunaren mugako nahastea duenak ere, nahaste histrionikoa dutenek bezala, aldakortasun emozionala, arreta-premia eta portaera manipulatzailea ditu, baina haserreagatik haustura afektiboak, norbere buruaren kontrako erasoak eta hutsune sentimendu kronikoak ere izaten ditu, histrionikoak ez bezala. Nahaste nartzisista duenak bere buruaren irudi ona du eta ez du bere burua zauritzen, mugako nortasuna duenak bezala. Ez da erraza nortasunaren mugako nahastea duenarekin komunikazio ona lortzea. Alditan terapeutaz fidatzen da eta alditan mesfidatzen da. Pazienteak dituen arazo gehienen sustraia haren ezegonkortasun emozionalean dagoela jakinarazi behar dio terapeutak. Nortasunaren mugako nahastea duenak sarritan izaten du barne-herstura orokortua. Kontrol emozionala galdu eta jokaera irrazionalak ager ditzake: nahaste psikotiko laburrak. Nortasunaren mugako nahastea duenak altu puntuatzen du MMPIko “Neurosi” eta “Psikosi” eskaletan, baina ez du agertzen eskizofrenikoak aurkezten dituen bezalako portaera psikotiko luzerik edo pentsamendu nahasterik. Eskizofrenia dutenek harreman sozial traketsak eta aldenduak dituzte, baina nortasunaren mugako nahastea dutenen harremanak afektiboagoak dira. Nortasunaren mugako nahastea diagnostikatzeko hainbat tresna erabil daitezke: 1) Entrebista egituratuak eta auto-txosteneko tresnak: -

PDQ (Personality Diagnostic Questionnaire-IV; Hyler, 1994).

MCMI-II: Millon, T. (1994). Millon Clinical Multiaxial Inventory. Minneapolis, MN: National Computer Systems.

BPI (Borderline Personality Inventory; Leichsenring, 1999). Tresna hau Kernberg-en nortasunaren teoria estrukturalean oinarritzen da. 53 item dikotomiko ditu. Bereizgarri psikometriko egokiak ditu. Hiru antolamendu maila bereizten ditu: neurotikoa, mugakoa eta psikotikoa. Mugakoak identitate lausoa du, neurotikoak ez bezala, eta defentsa mekanismo primitiboak

erabiltzen

ditu.

Mugakoak,

psikotikoak

bezala,

errealitatearekin kontaktua gordetzen du. -

MSI-BPD (McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder; Zanarini et al., 2003): DSM-IV.aren diagnostiko irizpideak biltzen ditu. 10 item ditu. Bahetze bizkor bat egiteko tresna egokia da, baina lehen bahetze hori eginda gero, azterketa kliniko sakonagoa egin behar da.

2) Entrebista erdi-egituratuen artean, aipatu liteke: Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised (DIB-R, Zanarini et al., 1989). 3) Munduko Osasun Elkartearen CIE-10ek nortasunaren ezegonkortasun emozionalaren nahastea bi azpi-taldetan banatzen du: a) tipo oldarkorra; b) mugako tipoa. 4) Elkarte Psikiatriko Amerikarraren DSM-IV-TR-ren eta DSM-V.aren bederatzi irizpideetatik hirutan emozioak erregulatzeko gaitasunik eza aipatzen da (ezegonkortasun afektiboa, haserrea kontrolatu ezina, hutsune sentimendua) eta beste hirutan emozioen erregulazio gabeziaren ondorioak agertzen dira (harreman ezegonkorrak, abandonua ekiditeko ahaleginak, buru-hilketa entseguak). Bai DSM-IV-TR-k, bai DSM-V.ak emozioen ezegonkortasuna edo erregulaziorik eza jartzen dute nortasunaren mugako nahastearen oinarrian.

DSM-IV-TR (2000)

DSM-V (2013)

Pertsonarteko harremanetan, auto-irudian DSM-V.aren eta afektibitatean egonkortasunik eza eta mugako

arabera,

nahastea

nortasunaren

duen

pertsonaren

erasokortasun esanguratsua izaten ditu bereizgarri nagusia honako hau da: nortasunaren mugako nahastea duenak. pertsonarteko harremanetan, auto-irudian Egonkortasun gabezia hori helduaroan eta afektuetan

ezegonkortasun

patroi

sartzean eta testuinguru anitzetan gertatzen hedakor bat agertzen du; aldi berean, da, eta item hauetako bostek adierazten oldarkortasun

nabarmena,

helduaro

dute (DSM IV, American Psychiatric goiztiarrean hasi eta testuinguru anitzetan Association, 1994):

ageri

dena,

ondorengo

bederatzi

- Gutxienez bi arlotako oldarkortasuna, bereizgarrien arteko bostek edo gehiagok kaltegarria dena (kontrolik gabeko gastua, adirerazten duten moduan: ziurtasunik gabeko sexua, substantzien gehiegikeria,

gidatze

arriskutsua,

portaerak. -

Haserre

erreala

edo

irudikatua ekiditeko ahalegin

betekadak); alde batera utzi buru-hilketa portaerak eta norbere burua zauritzeko

Abandonu

frenetikoak. -

Pertsonarteko

harremanen

eredu ezegonkor eta intentsua; desegokia

edo

haserrea

kontrolatzeko zailtasunak (umore txarrez

ertzeko

idealizatze

eta

debaluatzeen artean kulunkan

sarritan, etengabe haserretua, borroka fisikoak sarritan). -

Ezegonkortasun

egoeraren

dabilen nortasuna.

afektiboa,

erreaktibitate

umore

irudia

handiagatik.

Aldizkako

haserrekortasun

edo

handiak,

ordu

tristura,

edo

niaren eta

zentzua

iraunkorki

ezegonkorra. -

barne-herstura

batzuetan

edo

nabarmenki

Umore egoeraren bat-bateko aldaketa esanguratsuak.

Identitatearen nahastea: auto-

Potentzialki

bere

buruaren

kalterakoak diren (gutxienez)

egun

arlotako

oldarkortasuna

batzuetan irauten dutenak. Pertsonarteko

(adibidez, kontrolik gabeko

estresari biziki erreakzionatzen diote.

gastua,

ziurtasun

gabeko

- Norbere identitatearen nahastea: norbere

sexua,

substantzien

abusua,

irudian bat-bateko aldaketak eta aldaketa

gidatze

temerarioa,

gehiegi

dramatikoak,

jatea).

aldaketak,

identitate lagun

moten

sexualaren aldaketak,

Suizidiorantz

bideratutako

bokazio-jomugen aldaketak.

portaera, keinu edo mehatxu

- Estresarekin erlazionaturiko aldi baterako

errepikakorrak edo bere burua

psikosia (paranoiaren moduko sintomak

zauritzen duen portaera.

edo gorputz-irudi distortsionatua). -

Pertsonarteko

ezegonkorrak

harreman

izaten

biziak

dituzte,

eta

Afektuen

ezegonkortasuna,

aldartearen

bestea

erreaktibotasun

nabarmenarekin

(adibidez,

idealizatuz eta baliogabetuz.

disforia episodiko intentsua,

- Ahalegin frenetikoak egiten dituzte

narritakortasuna, ordu gutxi

bazterketa erreal edo irudimenezko bat

batzuetan

ekiditeko (alde batera utzi buru-hilketa eta

gutxirekin,

norbere burua zauritzeko portaerak).

batzuetan irauten duena).

- Beren buruaz beste egiteko portaera,

entsegu edo mehatxu errepikatuak, beren burua

zauritzeko

portaerak

(ebakiak,

edo,

Hustasun

maiztasun

egun

gutxi

sentimendu

kronikoa. -

Haserre desegoki eta bizia edo

erredurakâ&#x20AC;Ś).

haserrea

- Hutsunearen sentimendu kronikoak.

zailtasuna

Erraz aspertzen dira.

sarritan

kontrolatzeko (jenio erakustea,

iraunkorra, errepikatuak).

borroka

gaiztoa haserre fisiko

Estresarekin

loturik

dagoen

ideiatze paranoide iragankorra edo

sintoma

disoziatibo

larriak.

Ondoren azaltzen ditugu nortasunaren mugako nahastearen bereizgarriak, DSMV.aren arabera (2013). Esanda bezala, pertsona batek hemen agertzen diren 9 irizpideetatik 5 edo gehiago betetzen baditu, nahaste hori duela esan daiteke:. 1. Irizpidea: nortasunaren mugako nahastea dutenek abandonu erreala edo irudikatua ekiditeko ahalegin izugarriak egiten dituzte. Laster besteengandik bereiziko direla edo besteek baztertuko dituztela pentsatzen dute eta horrek eramaten ditu beren auto-irudia, afektuak, kognizioak eta portaerak aldatzera. Ezin izaten dute eraman bakarrik egotea. Denboraldi batez besteengandik bereizita egon behar dutenean, abandonu beldurra edo haserrea adierazten dute; abandonu hori zerbait txarra dutelako gertatzen zaiela uste izaten dute. Abandonua ekiditeko portaera oldarkorretara jo dezakete, hala nola, beren burua zauritzera edo beren buruaz beste egitera. 2. Irizpidea: Harreman ezegonkor eta biziak dituzte. Berehala idealizatzen dituzte zaintzaile izan daitezkeen pertsonak; elkarrekin denbora asko ematen hasten dira azkar eta xehetasun intimoenak berehala partekatzen dituzte. Baina, pertsona horiek babes gutxi ematen dietela ikustean, besteak idealizatzetik haiek baliogabetzera berehala pasatzen dira; azkar aldatzen dute besteak hautemateko modua: hasieran pertsona babesle moduan idealizatzen dituzte eta berehala haiek zigortzaile anker moduan hautematera pasatzen dira. Zaintzaile eskuzabalak baliogabetzean, beste pertsona batzuekin enpatizatzera eta harremanak izatera berehala pasa daitezke, haiek beren beharrak ase ditzaketela pentsatuz. 3. Irizpidea: identitatearen nahastea agertzen dute; auto-irudiaren eta selfaren zentzua etengabe aldatzen dute. Auto-irudian bat-bateko aldaketak eta aldaketa dramatikoak: jomugak, balioak eta bokazio aspirazioak etengabe aldatzen dituzte. Bat-bateko aldaketak izan ditzakete profesioan, identitate sexualean, balioetan eta lagun motetan. Laguntza eskatzetik iraganeko tratu txarrengatik mendeku hartzera pasa litezke. Existitzeari utzi diotela

sentitzera hel daitezke, harreman esanguratsurik, laguntzarik eta babesik ez dutenean. Gutxi egituratutako egoeretan portaera desegokiagoa dute. 4. Irizpidea: bere buruaren kalterakoa den oldarkortasuna erakusten du nortasunaren mugako nahastea duenak, bi arlotan gutxienez. Jokoan ardurarik gabe dirua xahutu, gehiegizko betekadak, substantzien abusua, ziurtasunik gabeko sexu-praktika, auto-gidatze arriskutsua. 5. Irizpidea: portaera, mehatxu eta keinu suizidak, bere burua zauritzea. Nahaste hau dutenen % 8-10ek bere buruaz beste egiten du. Sarritan zauritzen dute beren burua, maiz egiten dituzte suizidio mehatxuak eta suizidio saioak. Behin eta berriz suizidatzen saiatzea izaten da tratamendura bideratzeko arrazoietako bat. Norbere buruaren kontrako ekintza hauek bereizketa edo baztertze mehatxuak agertzean edo pertsonak ardura handiagoak hartu behar dituenean gertatzen dira. 6. Irizpidea: nahaste hau dutenek afektuen ezegonkortasuna agertzen dute, aldartearen erreaktibitate nabarmenaren ondorioz. Disforia episodiko indartsua, narritakortasuna, ordu edo egun batzuez irauten duen barneherstura. 7. Irizpidea: oinarrizko aldarte disforikoa sarritan eteten dute haserre aldiek, izualdiek, etsipen aldiek eta gutxitan agertzen dira ongizate eta asebetetze aldiak. Pasarte hauek pertsonarteko estresari buruzko erreaktibotasun handia isla dezakete. Nortasunaren mugako nahastea dutenek hustasun sentimendu kronikoa ager dezakete. 8. Irizpidea: erraz aspertzen dira eta beti dabiltza eginkizun berrien bila. Haserre desegokia eta bizia sarri agertzen dute edo haserrea kontrolatzeko zailtasunak dituzte. Sarkasmo gogorra, mingostasun iraunkorra eta hitzezko eztandak ager ditzake. Zaintzailea edo maitalea zena baztertzaile, uzkur, abandonatzaile edo zaintzen ez duena bezala agertzean, haserre bizia agertzen da. Haserre agerpen horien ostean erruduntasuna edo lotsa ager daiteke eta gaizto sentitzera hel daiteke. 9. Irizpidea: estres handiaren garaietan ideia paranoideak edo disoziazio sintoma iragankorrak gerta daitezke, baina sintoma horien zorroztasunak ez du beste diagnostikorik baimentzen. Pasarte hauek abandonu erreal edo irudikatu bati erantzunez gertatzen dira. Sintomek minutu edo ordu batzuk

irauten dute. Zaintzailearen babesaren itzulera erreal edo hautemanak sintomak desagerraraz ditzake.

DSM-V.aren 2. atalean nortasunaren nahasteen aurkezpen arrunta (ohikoa) egiten da. 3. atalean nahaste horren eredu alternatiboa aurkezten da. Ohiko hurbilketak dituen akatsak zuzendu nahi ditu aurkezpen alternatibo horrek. Ohiko aurkezpenean, nahaste baten baldintzak betetzearekin batera, sarritan beste nahaste baten baldintzak ere betetzen dira. Eredu alternatiboan nortasunaren ezaugarri patologikoak agertzen ditu. Eredu alternatiboak deskribatzen dituen nahasteen artean dago nortasunaren mugako nahastea.

Nortasunaren mugako nahastearen eredu alternatiboa, DSM-V.aren arabera (DSM-V, 2013) Nortasunaren mugako nahastearen bereizgarri tipikoak hauek dira: autoirudiaren, jomuga pertsonalen, pertsonarteko harremanen eta afektuen ezegonkortasuna, inpultsibitatearekin, arrisku hartzearekin eta/edo etsaitasunarekin batera. Nortasun mota hori bereizten duten zailtasunak ditu identitatean, bere burua gidatzean, enpatian eta/edo intimitatean; gaizki egokitzen diren bereizgarri espezifikoak ditu, Afektibitate Negatiboaren, Antagonismoaren eta/edo Desinhibizioaren arloan. Diagnostikorako irizpideak: A. Nortasunaren funtzionamenduan kaltetze moderatua edo larria. Kaltetze hori honako lau arlo hauetako bitan edo gehiagotan gertatzen diren zailtasunek adierazten dute: 1. Identitatea: nabarmenki txirotua, eskas garatua edo auto-irudi ezegonkorra, gehiegizko autokritikarekin erlazionatua. Hustasun sentimendu kronikoak, estresaren pean egoera disoziatuak. 2. Norbere burua gidatzea: jomuga, aspirazio, balio eta profesio egitasmoetan ezegonkortasuna. 3. Enpatia:

besteen

sentimenduak

eta

beharrak

ezagutzeko

gaitasuna

konprometitua; horrekin batera, pertsona arteko gehiegizko sentikortasuna (adibidez, baztertua edo iraindua sentitzeko joera); besteak bereizgarri negatiboekin edo zaurgarritasunekin hautemateko joera. 4. Intimitatea:

bizia,

ezegonkorra,

hurbileko

harreman

gatazkatsuak,

mesfidantzaz, premiaz eta abandonu erreal edo irudikatuaren kezka larriz

markatuak; harreman hurbilak idealizazioaren edo baliogabetzearen ertzetan gauzatzen ditu sarritan; harreman horietan gehiegizko konplizitatea eta gutxiegizkoa txandakatzen ditu. B. Ondorengo nortasunaren zazpi bereizgarrietatik lau edo gehiago agertzen ditu; horietako bat gutxienez Inpultsibitatea (5), Arrisku hartzea (6) edo Etsaitasuna (7) izango da: 1. Emozioen

ezegonkortasuna

(Afektibitate

Negatiboaren

alderdi

bat):

Emozioen esperientzia ezegonkorrak eta aldarte aldaketa usuak; errazki sentitzen

ditu

zirrara

biziak,

gertakariekin

edo

zirkunstantziekin

proportziorik ez dutenak. 2. Barne-herstura (Afektibitate Negatiboaren alderdi bat): urduritasun, tentsio edo izu sentimendu biziak, sarritan pertsona arteko estresari erreakzionatuz sortuak; iraganeko esperientzia mingarrien eta etorkizuneko aukera negatiboen efektu negatiboez kezkatzen da; ziurtasun gabeziak beldurti, uzkur eta mehatxatua sentiarazten du; zatitan desegiteko edo kontrola galtzeko beldurra. 3. Bereiztearen ziurtasunik eza (Afektibitate Negatiboaren alderdi bat). Beste pertsona esanguratsuek baztertuko duten edo haiengandik bereiziko den beldurra, gehiegizko mendekotasunaren edo autonomiaren galera osoaren beldurrarekin batera. 4. Depresibotasuna

(Afektibitate

Negatiboaren

alderdi

bat):

beheratua,

miserablea eta lur-jota sentitzen da sarritan; aldarte hori gainditzeko zailtasunak; etorkizunari buruzko ezkortasuna; lotsa hedatua; gutxiagotasun sentimendua; suizidio pentsamenduak eta suizidio jokaera. 5. Inpultsibitatea (Desinhibizioaren alderdi bat): uneko berotasunak eramanda jokatu, berehalako kinadei erantzunez; uneari erantzunez jokatu, planik gabe eta emaitzak kontuan hartu gabe; planak ezartzeko edo jarraitzeko zailtasuna; urgentzia zentzua eta bere burua kaltetzeko portaera, emozio distres egoeretan. 6. Arriskuak hartzea (Desinhibizioaren alderdi bat): Jarduera arriskutsuetan eta bere buruari kalte egiten diezaioketen jardueretan konprometitzen da, premiarik gabe eta ondorioei begiratu gabe: norbere mugengatik kezkarik ez eta arrisku pertsonala existitzen denik ukatu egiten du.

7. Etsaitasuna (antagonismoaren alderdi bat): haserre sentimendu hedatu eta usuak; irain txikiei erantzunez haserrea eta narritakortasuna

Terapia Terapeutaren lana oso zaila da nortasunaren mugako nahastea duenarekin. TerapĂŹari ongi erantzuteko errealitatearekin harremanean egon behar du pazienteak, libido guztia berarengan kontzentratua duenean psikoanalisiari ez baitio erantzuten. Psikotikoak ez dira terapiari nekez erantzuten dioten bakarrak; badira psikotikoak ez izan arren, terapiari erantzuten ez dioten pazienteak ere; pertsona horientzat asmatu zuen Stern-ek (1938) neurosien mugako taldearen izendapena; neurotikoak izanik ere, ez zioten tratamendu psikoanalitikoari erantzuten. Nortasunaren mugako nahastea duenak asko sufritzen du eta erraz jotzen du terapiara. Hasieran idealizatu egiten du terapeuta, baina gero baliogabetu egiten du, terapeutak bere premia guztiak ezingo dituela ase ikusten duenean. Sarritan bertan behera uzten du terapia, portaera ezegonkorra duelako eta haserrealdiengatik. Krisialdietan (auto-zauritzeak, pasarte psikotikoakâ&#x20AC;Ś) larrialdi-zerbitzuetara eramaten dute sarri nortasunaren mugako nahastea duena, eta gero bideratzen dute beste unitateetara: eguneko ospitaleak, errehabilitazio zentroak, anbulatorioa eta psikoterapia. Intimitatea eta irekitasuna ekiditen ditu nortasunaren mugako nahastea duenak, baina harreman terapeutikoa indartzeko, konfiantzazko eta intimitatezko harremana ezarri behar da. Terapeutak pertsona fidagarria izan behar du, pazienteak harekin harreman iraunkorra edukitzea nahi bada; hurbiltasun- eta intimitate-desiraren frustrazioak haserrea sortzen du pazientearengan, eta haserre horrek eragotzi egiten du harreman intimoa. Nortasunaren

mugako

nahastea

duenak

bulkada

erasokor

asko

ditu;

erasokortasun hori kontrolatu nahiz, irudi onak eta txarrak bereizi egiten ditu bere baitan; bulkada erasokor horiek pertsonaren barneko irudi positiboak eta besteen irudi positiboak mehatxatzen dituzte eta haren autokontzeptua zatitua eta identitate arazoz betea gelditzen da. Emozioak oso nahastuak ditu eta bere burua erasotzen du sarritan. Era berean, terapeutarekiko jarrera anbibalentea du, batzuetan haren alde eta besteetan haren kontra jartzen delarik. Presio handia egiten dio terapeutari berak jokatuko lukeen moduan joka dezan eta presio horrek bere onetik atera dezake terapeuta. Nortasunaren nahasteak dituztenek gizartera moldatzeko gabezia iraunkorrak izaten dituzte. Paziente horien egoera aldatu nahi bada, ezinbestekoa da esku-hartze

iraunkorra; pazienteak harreman iraunkorra ezarri behar du terapeutarekin. Bere ezegonkortasuna eta oldarkortasuna gainditzeko lankidetzazko eta konfiantzazko harremana behar du. Nortasunaren mugako nahastea duenari zaila gertatzen zaio terapeutaz fidatzea, hura ere mundu arriskutsuaren zati baita harentzat. Konfiantza hori lortuko badu, komunikazio argia, zalantzarik gabeko jarrera, hitzezkoaren eta ezhitzezkoaren artean desadostasunik gabea eta presiorik gabea erabili behar du terapeutak; nortasun helduko pertsona baten moduan jokatu behar du, pazientearen inpresio eta jokabideei iraunkortasuna emateko. Gunderson, Gratz, Neuhaus eta Smith-ek (2007) terapia-laguntzan kanpo kontsultak, kanpo-kontsulten programa intentsiboa, eguneko ospitaleratzea eta ospitaleratzea bereizten dituzte. Ospitaleratzea bere burua zauritzen duenean eta berehala suizidatzeko asmoa duenean erabiltzen da nagusiki. Ospitaleratzea eta eguneko ospitaleratzea sarri erabiltzen dituzte nortasunaren mugako nahastea dutenek. Kanpo kontsulten programa intentsiboa arazo larriak eta gizarterako moldaera minimo bat dituztenekin erabiltzen da; banakako psikoterapia aplikatzen zaie horiei. Programa intentsibo horiek eraginkorrak gertatzen dira nortasunaren mugako nahastea dutenekin. Kanpo kontsultak nortasunaren nahaste gehienen tratamenduan baliatzen dira. Terapiaren hasieran tratu berezia eskatzen badu pazienteak, muga garbiak jarri behar dizkio terapeutak: noiz amaitzen den terapia saioa, noiz dei egin dezakeen, zenbateraino hurbil daitekeen terapeutarengana, bere pentsamendu eta emozio intimoak noiz eta nola ager ditzakeen. Terapeutak emozioen erreakzio indartsuak senti ditzake pazientearenganako (haserrea, erakarpena â&#x20AC;Ś), baina emozio horiek ezin dizkio zuzenki agertu, pazienteak ezin duelako intimitaterik eraman. Intimitatea kudeatzeko pazienteak dituen zailtasunak ondo eramaten jakin behar du terapeutak: ekidin egin behar ditu terapia hasierako intimitate adierazpenak (esku ematea, begirada zuzenaâ&#x20AC;Ś). Terapeutak pazientearen xantaia-saioen aurrean harreman terapeutikoaren mugak zaindu behar ditu eta ez die pazientearen harreman eskaera guztiei erantzun behar, bestela ez baita hura heldutasunera iritsiko. Nortasunaren mugako nahastea duen pazienteak manipulatzeko joera dauka. Joera horren sustraian autoestima baxua edo pertsona berezia izatearen ustea egon liteke. Terapeuta ez da askotan konturatzen nortasunaren mugako nahastea duenaren manipulazio gaitasunaz, bere burua egin ezin diren gauzak egiten ikusi bitartean. Nortasunaren mugako nahastea duenak sarritan kutsatzen dio bere oldarkortasuna terapeutari eta horrela lortzen du planifikatu gabeko saioak egitea, bat bateko telefono

deiak izatea, saioak luzatzea... Pazienteak sarritan bere burua biktimizatzen du eta salbamen fantasiak eragiten ditu terapeutarengan. Modu horretara, pazienteak sentipen eta portaera desegokietara eraman dezake terapeuta. Terapeutak bere portaera ulertu edo kontrolatu ezin duenean, lankide batengana jo behar du, terapiarako laguntza bila; lankidetza giroan bateratu behar ditu bere helburuak eta pazientearenak; terapian tratatu beharreko gaiak bien artean erabaki behar dituzte. Terapeutak ez du dena jarraibide itxien bidez zuzendu behar; pazienteak ere esku-hartu behar du teknikak bere beharretara egokitzen; terapeutaren azalpen arrazionalekin batera pazientearen esku-hartzea beharrezkoa da. Aldaketari beldurra izaten dio sarritan nortasunaren mugako nahastea duen pazienteak. Horregatik, tratamenduaren erritmoa finkatzerakoan, pazientea kontuan hartu behar da eta aldaketak poliki egin behar dira, hura presionatu gabe. Mugako nahastea duen pazientearen kasuan, tratamenduari epe-muga jartzeak barne-herstura eragin dezake, terapeutak utzi egingo duela iruditzen baitzaio. Hobe da terapiaren amaiera bien artean adostea. Pentsamendu dikotomikoak eraman ezina duen informaziotik babesten du nortasunaren mugako nahastea duena. Pertsona bat guztiz ontzat baldin badauka, une batez ahaztu egiten ditu haren alde txarrak. Pentsamendu dikotomikoa duenarentzat zaila da dimentsio jarraituen arabera pentsatzea, kategoria diskretuen arabera pentsatzeko joera sakona baitu. Hala ere, kontuan eduki behar da nahaste hori duenak ez duela beti modu dikotomikoan pentsatzen; lasai dagoenean, alde onak eta txarrak ikusteko gai da. Emozionalki gehiegi kitzikatua dagoenean, erabakiak ez hartzen irakatsi behar zaio; emozioen intentsitatea jaistean hartu behar ditu erabakiak, berotua edo zirraraz betea dagoenean pentsamendu dikotomikoaren arabera funtzionatzen duelako:

“zuria” ala “beltza” , “konfiantza osoko pertsona da” ala “ez da batere

fidagarria”. Nortasunaren mugako nahastea duenak fidagarritasun erlatiboaren ideia bereganatu behar du eta horrela ikusiko du besteen fidagarritasuna ere erlatiboa dela, hots, neurri jakin bateko fidagarritasuna dutela. Pazienteak ikuspegi moderatua bereganatu eta besteaz modu moderatuan fidatzen ikasi behar du: “konfiantza dut inguruko pertsonetan, konfiantza hori erabatekoa ez bada ere”. Nortasunaren mugako nahastea duen pazienteari honako trebetasun hauek irakatsi behar dizkio terapeutak: -

Bulkaden arabera jokatzearen ala ez jokatzearen abantailak eta desabantailak aztertzen.

Auto-instrukzio bidez bulkaden eztanda eta auto-suntsiketarako portaera oldarkorra kontrolatzen: â&#x20AC;&#x153;Zer lortu nahi duzu portaera horren bidez?â&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;Ingurukoak zigortu nahi al dituzu?â&#x20AC;?.

Portaeraren motiboa edo helburua ezagutu ondoren, motibo bera asetzeko edo jomuga bera lortzeko beste portaera batzuk aztertzen.

Helburuak finkatzen, portaera egokiak lantzen, egiatia izaten eta egiten dituen aurrerapenen feedbacka jasotzen.

Identitatearen zentzua lantzen.

Pazienteak ideia paranoide iragankorrak agertzen baditu, zoratzen ari dela edo kontrola galtzen ari dela sentitu lezake. Horrelakoetan jakinarazi behar zaio zirraren aktibazio bat gertatu dela harengan, eta horrek eragozten diola objektiboki pentsatzea eta arrazoitzea (Mosquera, 2007). Pasarte horietan ideia psikotikoen antzekoak gertatzen dira, baina ez da errealitatearekiko kontaktua erabat galtzen. Laguntza behar du pazienteak errealitatearekin erabat konektatzeko.

Nortasunaren mugako nahastea duenarekin egiten den terapiaren helburuak honako hauek dira: identitatearen zentzu garbia finkatzea, emozioen kontrola hobetzea, auto-zauritzeak edo buru-hiltzeak ekiditea eta dituen uste okerrak aldatzea. Nortasunaren mugako nahastea tratatzeko hainbat psikoterapia mota ezagutzen dira: mentalizazioan oinarritua, transferentzia oinarritua, emozioen aurreikustea eta arazoak ebaztea, portaeraren terapia dialektikoa, psikofarmakoak:

Mentalizazioan oinarrituriko terapia

Nahaste mental gehienek dute lotura mentalizazio zailtasunekin. Nahaste mentalak mentalizazioaren nahasteak dira: norbere esperientziak gaizki interpretatzen dituzte nahaste mentalak dituztenek. Nortasunaren mugako nahastea dutenek mentalizazio gaitasun txikia dutenez, tratamenduak mentalizazioan jarri behar du arreta. Geure buruari eta besteei zentzua ematen diegu mentalizazioaz, egoera subjektiboen eta prozesu mentalen bidez. Eskuhartzearen lehen jomuga mentalizazioa berrezartzea da. Terapeuta berak ere gal dezake mentalizatzeko gaitasuna, mentalizatzeko gai ez den pazientearekin. Horregatik, terapeutak kontuan hartu behar ditu mentalizatzeko dituen gabeziak. Mugako nahastea dutenek atxikimendu desantolatua dute eta horrek arazoak sortzen dizkie afektuak erregulatu eta kontrolatzeko. Nortasunaren mugako nahastea

atxikimendu ez-ziurrarekin erlazionatu izan da. Norberaren eta besteen pentsamendua, usteak eta desirak irudikatzea lorpen goiztiarra izaten da haurren objektu harremanetan. Baina, nortasunaren mugako nahastea dutenengan ez da horrelakorik gertatzen. Izan daiteke mentalizazio gaitasun gutxi dutelako. Haur horien zaintzaileek sarritan ez dituzten ongi ulertu haurraren egoera mentalak; eta haurraren egoera mentalak ulertzea ezinbestekoa da haur horren garapen normalerako. Txikitan izandako trauma psikologikoek eragotzi egiten diote haurrari besteen egoera mentalaz modu egokian pentsatzea. Pazientearen eta terapeutaren artean atxikimendu harreman egoki bat ezarri behar da. Mugako nahastea duenak sentikortasun handia du pertsonarteko harremanetarako; terapiak norbere zentzuaren galera ekar dezake eta ondorengo esperientzia emozionalek pazientearen gaitasun mentalak gaindi ditzakete. Ondorioz, besteen motiboak zehazki ezagutzea eragotz dezaketen emozioak sor litezke. Terapian lehenik afektuak egonkortu behar dira, osterantzean barneko errepresentazioak ez baitira egoki aztertuko. Kontrolatu gabeko afektuek inpultsibitatera eramaten dute. Afektuak kontrolatzean barne-errepresentazioak azter litezke eta pazientearen selfaren zentzua sendotu liteke. Nortasunaren mugako nahastea duenaren tratamenduan haren identitatearen zentzua egonkortu behar da.

- Transferentzian Ardaztutako Psikoterapia (TFP: Transference Focus Psichotherapy Kernberg et al, 1989): Nortasunaren nahaste larriak dituztenen tratamendurako psikoterapia da. Paziente horiek behar beste integratu gabe dituzte nortasunaren instantziak; integrazio maila baxua du haien Niak eta defentsa mekanismo primitiboak erabiltzen dituzte. Terapeutaren eta pazientearen aldaketa mekanismoak aztertzen dira terapia mota honetan. Pazienteak bere buruaren eta besteen errepresentazio ertzekoak ditu; errepresentazio horiek integratzea beharrezkoa da, aldaketa gertatzekotan. Kernbergen arabera, nortasunaren mugako nahastea duenak identifikazio proiektiboa erabiltzen du defentsa mekanismo moduan: bere barneko alderdi eraman ezinak beste pertsona bati proiektatzen dizkio, eta proiektatu duenaren arabera jokatu behar du beste pertsona horrek; biek sintonian jokatzen dute. Paziente mota horrek zatikatzea ere erabiltzen du defentsa mekanismo moduan: terapeutarekiko eta inguruko pertsonekiko amodioa eta gorrotoa txandakatzen ditu.

Transferentzian ardaztutako terapiak objektu harremanen teoriaren ikuspegitik berrantolatu eta integratu behar ditu egitura psikikoak; teoria horren arabera, afektuak objektuarekin harremanean bizi izaten ditugu beti eta harreman horiek txiki-txikitatik barneratzen ditugu; egitura psikikoak objektuarekiko harremanak barneratzetik sortzen dira. Beraz, egitura psikikoak berrantolatu nahi baditu, barneratutako objektu harremanen mailan lan egin beharko du transferentzian zentratutako terapiak. Harreman

normaletan,

esperientzia

asebetetzaileak

eta

esperientzia

frustratzaileak bizi izaten ditugu; lehenengoen barneratzetik pertsona idealaren irudia eratortzen da; bigarrenaren barneratzetik zapuzten gaituen bestearen irudia eratortzen da. Haurraren garapen normalean, gehiago dira esperientzia asebetetzaileak, zapuzten dutenak baino. Horrela, ni indartsu bat sortzen da, esperientzia positiboak eta negatiboak integratzen dituena. Mugako nortasunaren patologia garatu duenak, berriz, esperientzia negatiboak gehiago izan ditu, eta haur txikiak eutsi egiten dio ezarrita zeukan zatiketari, beranduago ere; alderdi negatiboek indartsu izaten jarraitzen dute eta alderdi negatibo horiek positiboekin integratzeak herstura sortzen dio pazienteari. Mugako nahastea duten pertsonek bereizi egiten dituzte alderdi onak eta txarrak, txarrek onak desegin ez ditzaten; zatiketa horri esker, frustrazio iturri dena gogorki eraso dezakete, asebetetze iturri dena eraso gabe; baina, zatiketan oinarritutako babes mekanismoak erabiltzeak eragotzi egiten die integrazio heldu bat lortzea. Terapiaren helburua hau izango da: mugako patologia duenaren barne mundutik zatitutako alderdiak integratu eta zatiketan oinarritutako defentsen erabilera gutxitu, pazientearen Nia indartzeko. Terapiak baldintza egokiak sortu behar ditu norberaren eta besteen irudi distortsionatuak agerian jartzeko; horretarako maitasun- eta gorroto-afektu indartsuak agertzeko baldintzak sortu behar dira. Objektu harremanak aktibatzean, terapeutarengana zuzendutako afektu indartsuak agertzen dira. Pazienteak ulertu egin behar ditu afektu horiek eta konturatu behar du bere portaera eta hautemateak lotuta daudela zatitutako barne munduarekin; afektu bakoitzaren edo jokaera bakoitzaren oinarrian zer objektu-harreman edo fantasia dagoen ikusi behar du pazienteak. Modu horretara, objektu harreman primitiboak identifikatu eta ulertuko ditu eta bere buruaren nahiz objektuaren irudikatze partzialak integratu ahal izango ditu. Transferentzian aktibatutako esperientzia positiboak eta negatiboak integratu behar ditu. Transferentziaren interpretazioarekin kontuz ibili behar da, horretarako mentalizazio gaitasuna behar delako eta pazienteak sarritan ez duelako gaitasun hori.

Lehenik pazientearen ikuspegia hartu eta haren transferentzia sentimendua balioztatu behar da. Transferentzia sentimendua sortu duten gertaerak identifikatu behar dira. Ondoren, terapeutaren errepresentazioa onartu behar da; terapeutak nolabaiteko transferentzia bizi izan du eta pazienteak hartaz duen errepresentazioaren arabera jokatu du. Gero, pazienteak eta terapeutak lankidetzan egingo dute interpretazioa. Pazienteak une horretan bizi duen harremanean eta terapeutaren gogamenean jarri behar du arreta; bere burua nola hautematen duen eta terapeutak nola ikusten duen begiratu behar du.

- Portaeraren Terapia Dialektikoa (Linehan eta Dimeff, 1997) Linehan-en

(1987) arabera, emozioak erregulatzeko ezintasuna agertzen du

mugako nahastea duenak. Gurasoek haurraren emozioak gutxiesten dituzte eta hark ezkutatu egiten ditu; sentitzen duena gutxiesten ikasten du. Linehan eta haren taldeak Portaeraren Terapia Dialektikoa garatu zuten honako paziente hauek tratatzeko: suizidiorako edo bere burua zauritzeko joera zutenak, emozioak kontrolatzeko drogak erabiltzen zituztenak edo anorexia arazoak zituztenak. Banaka eta taldean lantzen diren lau modulu ditu DBT terapiak: 1) Arreta kontrolatu, kontzientzia eta erregulazio kognitiboa gehitu. 2) Emozioak erregulatu: emozioak identifikatu, emozio negatiboek eragiten duten sufrikarioa gutxitu eta emozio negatiboak kudeatu. 3) Herstura eta emozioak eramaten ikasi, bulkadei eutsi, portaera desegokirik gerta ez dadin. 4) Pertsonarteko eraginkortasuna: helburuak lortu, besteei kalterik egin gabe. Portaeraren Terapia Dialektikoaren helburua pazientearen bizitza erakargarri bihurtzea da. Horretarako honako funtzio hauek bete behar ditu: pazientearen gaitasunak indartu, haren motibazioa gehitu, tratamenduan ikasia eguneroko bizitzara aplikatu, ingurunea egituratu eta terapeutaren trebetasun eta motibazioa sendotu. Horretarako, banakako terapia, trebetasunen taldeko entrenamendua, telefono bidezko laguntza, talde bilerak eta familiakoen psiko-hezkuntza taldeak erabiliko ditu. Terapia hau Kognizioen eta Portaeraren Terapiatik eratorria da. Alde batetik portaera aldatu nahi du, eta beste aldetik, onarpen eta balioztatze estrategiak erabiltzen ditu, pazienteak bere burua onartzen ikas dezan. Aldaketaren eta onarpenaren arteko dialektikan oinarritzen da terapia hau; onarpenaren eta aldaketaren artean sortzen diren tirabirak orekatzen saiatu behar du terapeutak; portaera desegokiak aldatzera eta pazientea den moduan onartzera zuzendua dago; emozio negatiboak esperimentatzen, ezagutzen, onartzen eta kudeatzen eta portaera kaltegarria aldatzen ikasi behar du

pazienteak. Alde batetik, bere burua den moduan onartzen eta, bestetik, bere bizitzan egin litezkeen aldaketak gauzatzen ikasten du. Onarpen tekniken bidez pazienteak bere burua zergatik kaltetu nahi duen ulertzera heldu behar du. Ikusi behar du emozio biziak tratatzeko modu hori bakarrik ikasi duelako erabiltzen duela bere buruarengana zuzendutako erasokortasuna. Aldaketa tekniken bidez estres negatiboari modu eraginkorragoan aurre egiteko teknikak irakatsi behar zaizkio: emozio negatiboetatik distraitzen, krisi garaian jarduera positibo batzuk egiten. Terapia lau etapetan egituratzen du: 1) Kontrolatzen ez dituen portaerak kontrolpera pasatu: suizidio ideiak, suizidio saioak, bere burua zauritzea, terapia saioetara ez agertzea. Portaerari eusten dioten faktoreak aztertzen dira, nola alda daitezkeen ikusteko. 2) Bere emozioak sentitzen eta onartzen irakasten zaio, zatikatu beharrik gabe. Portaera aztertu eta ulertzen saiatzen da, pazientearen bizitzan duen zentzua ezagutzeko. 3) Bizitza normala eraiki eta eguneroko arazoak ebatzi: familiako eta laneko osagai estresatzaileak eta arazoak lantzen dira. 4) Hutsune sentipenetik betetasun sentipenera iragan: bizitzari zentzu berria aurkitzen lagundu pazienteari. 1993tik 2006ra bitartean terapia horren emaitzak aztertu dira eta honako emaitza hauek lortu dira: buru-hiltze saioak esanguratsuki murriztu dira; ospitaleratze egunak jaitsi egin dira; tratamenduarekiko atxikimendu handiagoa lortu da; ospitaleetako larrialdi zerbitzuen erabilera gutxitu da; baina ez dute lortu depresioak eta ezegonkortasun emozionala jaisterik (Verheul et al., 2003; Linehan, Armstrong, Suรกrez, Allmon eta Heard, 1991; Swales, Heard eta Williams, 2000; Linehan, Comtois, Murray, Brown, Gallop, Heard et al., 2006).

Erreferentzia bibliografikoak 

Abu-Akel, A. (2003). A neurobiological mapping of theory of mind. Brain Research. Brain Research Reviews 43, 29-40.



Adler, G. (1985). Borderline Psychopathology and its Treatment. Aronson: Hillsdale, NJ.



American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR (4. arg., testu berrikusia). Washington, DC: American Psychiatric Association.



American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed.). Arlington, VA, US: American Psychiatric Publishing, Inc.



Arntz, A., Dietzel, R. eta Dreessen, L. (1999). Assumptions in borderline personality disorder: Specificity, stability and relationship with etiological factors. Behaviour Research and Therapy 37, 545-557.



Baillarger, J. (1854). La folie a double forme. In Recherches sur les maladies mentales (143-157), Paris: Masson 1890.



Benjamin, L.S. (1996). An Interpersonal Theory of Personality Disorders. In Anonymous, Major Theories of Personality Disorder (141-220). London: Guilford.



Debray, Q. eta Nollet, D. (2005). Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique (Quatrième édition). Paris: Masson.



Driessen, M., Herrmann, J., Stahl, K., Zwaan, M., Meier, S., Hill, A., et al. (2000). Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Archives of General Psychiatry 57, 1115–1122.



Dubo, E. D., Zanarini, M.C., Lewis, R.E. eta Williams, A.A. (1997). Childhood antecedents of self-destructiveness in borderline personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry 42 (1), 63-69.



Falret, J.-P. (1854). De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l'altemative réguliere de la manie et de la mélancolie. Bulletin de l’Académie de Médecine, XIX. alea.



Fernández, J. J. (2002). Trastornos de personalidad y adicción: relaciones etiológicas y consecuencias terapéuticas. Anales de Psiquiatría 18, 421-427.



Fonagy, P. (1989). On tolerating mental states: Theory of mind in borderline personality. Bulletin of the Anna Freud Center 12, 91-115.



Fonagy, P. eta Target, M. (2000). Mentalization and the changing aims of child analysis. In K. V. Klitzing, P. Tyson eta D. Bürgin (arg.), Psychoanalysis in Childhood and Adolescence (129-139). Basel: Karger.



Fossati, A., Novella, L., Donati, D., Donini, M. eta Maffei, C. (2002). History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Comprehensive Psychiatry 43, 369-377.



Gabbard, G. O., Miller, L. A. eta Martinez, M. (2006). A Neurobiological Perspective on Mentalizing and Internal Object Relations in Traumatized Patients with Borderline Personality Disorder. In J.G. Allen eta P. Fonagy (arg.), Handbook of Mentalization-Based Treatment (123-140). England: John Wiley & Sons, Ltd.



Gunderson, J.G., Gratz, K.L., Neuhaus, E.C. eta Smith, G.W. (2005). Levels of care in treatment. In J.M. Oldham, A.E. Skodol, D.S. Bender (arg.), Textbook of Personality Disorders (239-255). Washington: American Psychiatric Press.



Guzder, J., Paris, J., Zelkowitz, P. eta Marchessault, K. (1996). Risk factors for borderline pathology in children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35, 26-33.



Herman, J.L., Perry, J.C. eta van der Kolk, B.A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 146, 490-495.



Herpertz, S.C., Dietrich, T.M. Wenning, B., Krings, T., Erberich, S.G., Willmes, K., et al. (2001). Evidence of abnormal amygdale functioning in borderline personality disorder: A functional MRI study. Biological Psychiatry 50, 292– 298.



Hughes, C. (1884). Borderline psychiatric records. Prodromal symtoms of physical

impatients.

https://www.worldcat.org/title/borderland-psychiatric-

records-prodromal-symptoms-of-psychical-impairment/oclc/773814725. 

Hyler, S. E. (1994). Personality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4). New York: New York State Psychiatric Institute.



Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.



Kernberg, O. F. (1994). Aggression, trauma, hatred in the treatment of borderline patients. In Share (arg.), Psychiatric clinics of North America, 17. alea, 4. zenbakia:Borderline personality disorder (701-714). Philadelphia: W. B. Saunders.



Kernberg, O., Selzer, M., Koenigsberg, H., Carr, A. eta Appelbaum, A. (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books.



Killingmo, B. (1997). The so-called rule of abstinence revisited. The Scandinavian Psychoanalytic Review 20, 144-159.



Knight RP (1953). Borderline states. In R.P. Knight eta C.R, Friedman (arg.), Psychoanalytic

psychiatry

and

psychology.

New

York:

International

Universities Press. Gaztelaniarako itzulpena: (1960). Estados Fronterizos. In R.P. Knight eta C.R. Friedman (arg.), Psiquiatría psicoanalítica (133-148). Buenos Aires: Hormé. 

Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Pres.



Kraepelin, E. (1921). Manic-depressive insanity and paranoia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 53 (4), 350.



Kringelbach, M.L. eta Rolls, E.T. (2004). The functional neuroanatomy of the human orbitofrontal cortex: evidence from neuroimaging and neuropsychology. Progress in Neurobiology 72, 341–72.



Laporte, L. eta Guttman,H. (1996). Traumatic childhood experiences as risk factors for borderline and other personality disorders. Journal of Personality Disorders 10, 247-259.



Leibenluft, E., Gardner, D. eta Cowdry, R. W. (1987). The inner experience of the borderline self-mutilator. Journal of Personality Disorders 1(4), 317-324.



Leichsenring, F. (1999). Development and first results of the Borderline Personality Inventory: A self-report instrument for assessing borderline personality organization. Journal of Personality Assessment 73, 45-63.



Levy, K. N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding

borderline

personality

disorder.

Development

and

Psychopathology 17, 959-986. 

Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavior therapy: A cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders 1, 328-333.



Linehan, M. M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.



Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D. eta Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry 48(12), 1060-1064.



Linehan, M. M. eta Dimeff, L. (1997). Dialectical behaviour therapy manual of treatment interventions for drug abusers with borderline personality disorder. Seattle: University of Washington.



Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A., Brown, M., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 63, 757-766.



Little, M. (1966). Transference in borderline states. International Journal of Psycho-Analysis 47, 135–154.



Lumsden, E. A. (1993). Borderline personality disorder: a consequence of experiencing affect within a truncated time frame. Journal of Personality Disorders 7, 265-274.



Lyoo, I.K., Han, M.H. eta Cho, D.Y. (1998). A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. Journal of Affective Disorders 50, 235–243.



Mahler, M., Pine, F. eta Bergman, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York: Basic Books.



Masterson, J. F. eta Rinsley, D. B. (1975). The Borderline Syndrome: The Role of the Mother in the Genesis and Psychic Structure of the Borderline Personality, International Journal of Psychoanalysis 56, 163–177.



Millon, T. (1994). Millon Clinical Multiaxial Inventory. Minneapolis, MN: National Computer Systems.



Modell, A.H. (1963). Primitive object relationships and the predisposition to schizophrenia. International Journal of Psychoanalysis 44, 282-291.



Mosquera, D. (2007). Trastorno límite de la personalidad: Profundizando en el caos. Madrid: Pléyades.



Nehls, N. (1999). Borderline personality disorder: The voice of patients. Research in Nursing and Health 22, 285–293.



Organización Mundial de la Salud. (1992). CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor.



Pretzer, J. L. (1983). Borderline personality disorder: Too complex for cognitive-behavioral approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA. (ERIC Document Reproduction Service No. ED 243 007).



Rey, H. (1979). Schizoid Phenomena in the Borderline. In J. Leboit eta A. Capponi, Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient Cap. XII (449484). New York: Jason Aronson.



Schneider, K. (1950). Psychoanalytic therapy with the borderline adult: Some principles concerning technique. In J. Masterson (arg.), New perspectives on psychotherapy of the borderline adult (41-65). New York: Brunner.



Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. New York: Grune & Stratton.



Siever, L.J. eta Davis, K.L. (1991). A psychobiological perspective on personality disorders. American Journal of Psychiatry 148, 1647-1658.



Steiner, J. (1979). The border between the paranoid-schizoid and the depressive position in the borderline patient. British Journal of Medical Psychology 52, 385-391.



Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neurosis. Psychoanalytic Quarterly 7, 467-489.



Swales, M., Heard, H.L. eta Williams, M.G. (2000). Linehan's dialectical behaviour therapy (DBT) for borderline personality disorder: Overview and adaptation. Journal of Mental Health 9 (1), 7-23.



Tebartz Van Elst L, Hesslinger B, Thiel T, Geiger E, Haegele K, Lemieux L, et al. (2003). Frontolimbic brain abnormalities in patients with borderline personality disorder: A volumetric magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry 54, 163–171.



Torgersen, S, Kringlen, E eta Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch. Gen. Psychiatry 58, 590-596.



Verheul, R., van den Bosch, L., Koeter, M., de Ridder, M. Stijnin, T. eta van den Brink, W. (2003). Dialectical behavioral therapy for women with borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry 182, 135-140.



Wagner, A.W. eta Linehan, M.M. (1994). Relationship between childhood sexual abuse and topography of parasuicide among women with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders 8 (1), 1-9.



Widiger, T. A. eta Weissman, M. M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital and Community Psychiatry 42 (10), 1015-1021.



Winnicott, D.W. (1960). Deformación del Ego en términos de un ser verdadero y falso. In El proceso de maduración del niño (169-184). Barcelona: Editorial Laia.



Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg, F. R., eta Chauncey, D. L. (1989). The revised Diagnostic Interview for Borderlines: Discriminating BPD from other Axis II disorders. Journal of Personality Disorders, 3(1), 10-18.



Zanarini. M.C., Kimble, C.R. eta Williams, A.A. (1994). Neurological dysfunction in borderline patients and axis II controls. In K.R. Silk (arg.), Biological and neurobehavioral studies of borderline personality disorder. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc.



Zanarini, M. C., Vujanovic, A. A., Parachini, E. A., Boulanger, J. L., Frankenburg, F. R. eta Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: the McLean screening instrument for borderline personality disorder (MSI-BPD). Journal of Personality Disorders 17, 568–573.



Zubenko, G., George, A., Soloff, P. eta Schulz, P. (1987). Sexual practices among patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 144 (6), 748-752.