FICHA CLIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS_________________________________________________ DIRECCIÓN:____________________________________PROVINCIA______________CP:__________ D.N.I_________________________ FECHA DE NACIMIENTO _____________EDAD_______________ TEF. CONTACTO: _________________ E- mail:___________________________________________ OCUPACIÓN LABORAL: ______________________________________________________________ •
1 VISITA: ___________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO 1.
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de las técnicas y procedimientos . También me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y contraindicaciones. Comprendo perfectamente que los resultados irán en función de la implicación mía personal y el incumplimiento de las indicaciones en cuanto al número de sesiones que el técnico debe realizar son de mi responsabilidad, liberando al profesional de cualquier responsabilidad sobre el resultado de la terapia o tratamiento.
2.
Doy mi consentimiento par que me efectúen los procedimientos descritos y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realización de estos, a juicio del profesional que lo va ha llevar a cabo.
3. CONFIDENCIALIDAD He sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos e incluidos en un fichero que deberá estar sometido a y con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre. Usted puede ejercitar sus derechos ante _________________________________________________________________________________________
4. El paciente/cliente asegura no tener ningún problema de salud Importante del tipo de: 1. Cardiocirculatorio. 2. Hipertensión arterial intensa. No es hipotenso. No ha sufrido infarto de miocardio, ni embolias cerebrales 3. No tiene ulceras varicosas, varices con predisposición a tromboflebitis, infecciones cutáneas ni linfagitis. 4. No tiene inflamaciones de la zona a tratar, deterioro sensitivo de la zona o alergias reactivas que puedan ser causas reacciones ni tampoco es menor de edad, ni oculta embarazo, posparto, o valores de analíticas a destacar.
Firma y DNI del paciente
En…………………………………. a……………….....de………………………….…..del 20………..
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PUNTOS DE ELIMINACIÓN
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SEGUIMIENTO FECHA
TRABAJO
OBSERVACIONES/NOTAS
FIRMA DEL TÉCNICO
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SEGUIMIENTO FECHA
TRABAJO
OBSERVACIONES/NOTAS
FIRMA DEL TÉCNICO
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http://mimagametodointegral.blogspot.com.es/
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