Psykisk Hälsa #1 2011. Flyktingskap. by Mind Sweden

4 • 2011

TEMA: FLYKTINGSKAP Människans inre hot av Johan Schubert

INNEHÅLL Chefredaktören har ordet 4 TEMA: FLYKTINGSKAP Små orsaker

Katarine Vértes

Bördan de kom med

Göran Bodegård & Guhn Godani

Livshot och traumatisk förlust

Kerstin Bergh Johannesson

En hälsofrämjande introduktion

Fredrik Lindencrona

Det främmande

Eva Melldén

25 år med N.K.-nätverket

Elisabeth Sandén

Människans inre hot

Johan Schubert

Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen 72 Aktuell litteratur

Minnesord

Chefredaktören har ordet:

Dubbeljubileum 80 + 50 år Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa blir nu 80 år, men är inte någon ”föredetting” utan en vital kraft som precis genomgår en föryngringskur! Även föreningens tidskrift ”Psykisk Hälsa” har hunnit bli 50 år. Tidskriften tillkom för att vara ett tvärvetenskapligt diskussionsforum, för att föra ut kunskaper och idéer, sprida information om vetenskapliga framsteg, informera om nya böcker, kurser mm – och allt med syftet att förbättra den psykiska hälsan för barn, ungdomar, de yrkesarbetande vuxna och de äldre.

Vad skrevs det om i Psykisk Hälsa för 50 år sedan?? I det första numret skrevs enligt ovan en programförklaring för tidskiften som avslutades med orden ”Att få tillstånd en allmän och folkomfattande psykisk hälsovård”. De artiklar som publicerades under tidskriftens första år behandlar frågor som känns igen alltför tydligt och inte ter sig omoderna. I den allra första artikeln skrev psykiatrikern Gunnar Lundqvist om ”Den medicinstyrda människan”. Artikeln avslutades med orden: ”För oss läkare gäller det samtidigt att inte frikostigt ordinera en medicin för svårt sjuka även till många friska med personliga problem och ”normala bekymmer”. Och för oss alla gäller det att inte lockas av en förförisk reklam och för varje personligt problem kräva avspänning genom ”lyckopiller”. I så fall bidrar vi till att skapa den medicinstyrda människan, människan utan personlighet”.

För 50 år sedan fanns en stark framtidstro, allt kunde bara bli bättre. Sett i backspegeln idag femtio år senare går det tyvärr att konstatera att allt inte blivit bättre. Nya utmaningar och frågeställningar har kommit och dykt upp samtidigt som gamla frågor tycks vara fortsatt aktuella. De senaste åren har barns och ungdomar psykiska hälsa kommit att diskuteras mer och mer. Även om många äldre aldrig haft det så bra som idag så finns det en stor grupp äldre som behöver vård, stöd och hjälp på ett annat sätt ån tidigare. Till Sverige kommer det idag stora flyktinggrupper. Att stödja och hjälpa dem att kunna gå vidare trots svåra psykiska trauman och andra umbäranden har blivit en stor utmaning.

Den första artikeln i Psykisk Hälsas andra nummer heter ”Små orsaker – En studie i flyktingens situation”. Den beskriver kritiska faser i en flyktings anpassning till sin nya miljö. Dåtidens

flyktingar var den grupp ungrare som kommit till Sverige efter ”Ungernrevolten 1956”. Doktor Katarine Vértes som skrev om ”Små orsaker” har skrivit en artikel som också är dagsaktuell.

lika aktuella idag som då. Även om det skett en enorm utveckling sedan 1960-talet startade så står vi inom Föreningen Psykisk Hälsa stora utmaningar om målet ”god psykisk hälsa för alla” skall uppnås. Som 80-åring resp. 50-åring ser både föreningen och tidskriften fram emot nya friska tag.

Inom redaktionskommittén har vi valt att återge ”Små orsaker – En studie i flyktingens situation” i sin helhet tillsammans med ett antal moderna artiklar om trauma, flyktingskap och flyktingmottagande. Gunnar Lundqvist ord återgivna ovan och skrivna för 50 år sedan är tänkvärda. Både hans och Katarine Vértes artiklar och flera till är minst

chefredaktör Stockholm i mars 2011

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA: Tidskrift för främjande av psykisk hälsa. Organ för Föreningen Psykisk Hälsa. (Swedish National Association for Mental Health)

PRENUMERATION Företag, institutioner, organisationer 750:–/år, Privatpersoner 400 kr/år Heltidsstuderande och pensionärer 250:–/år Lösnummer 120 kr

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: För information gällande manus kontakta oss via info@psykiskhalsa.se eller 08-34 70 65

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders Rydelius REDAKTÖR: Carl von Essen

ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se

Omslagsillustration: Jonas Rahm REDAKTIONSKOMMITTÉ: Siv Fishbein, professor emerita, specialpedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare; Ann-Charlotte Smedler, docent, universitetslektor och Maria Öjmyr-Joelsson, med. dr, leg. sjuksköterska

PRODUKTION: Pelle Isaksson TRYCK: Tryckt hos ett klimatneutralt företag: Edita, Västra Aros 2011. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Sm책 orsaker En studie i flyktingens situation Artikel ur Psykisk H채lsa 1960 nr 2

Författare: Katarine Vértes Ungersk läkare, utbildades i psykoanalys i Wien, studerade bland annat för Sigmund Freuds dotter Anna Freud. Hon arbetade före andra världskriget i London, bodde därefter åter i Ungern men kom efter en period på Hampstead Clinic i London till Sverige i mitten på 1950-talet. När hon skrev artikeln 1960 var hon knuten som psykoterapeut inom Svenska Röda Korsets Rådgivningsarbete bland ungerska flyktingar. I verksamheten arbetade också Imre Szecsödy.

En kritisk fas i flyktingars anpassning till den nya reaktioner kan öka svårigheterna att nå en god miljön inträffar ofta, när de vistats en tid i det anpassning. Följande fall är bara ett av många nya landet och de första svårigheterna i fråga om liknande som mött mig i mitt arbete. arbete, bostad osv. är övervunna. H.B., en 38 år gammal ungersk ingenjör, Under denna riskabla fas kan skenbart obetydflydde från sitt hemland kort efter revolutionen liga orsaker utlösa allvarliga och för omgivningen 1956 och lyckades vid jultiden samma år få en kanske obegripliga verkningar. Men ifall omgivtillflykt i Stockholm. Där fick han relativt snart ningen förstår vad det är chansen att få en bra plats och fråga om och under denna övriga möjligheter att ordna sin kritiska period möter flykI grannskapet av existens. tingarna med förståelse och H.B. var född i Budapest, en John Ericssons vänlighet så kan dessa ofta storstad med cirka 2 miljoner gatan...vek alltid med gott resultat hjälpas invånare. Ända från födelsen förstämningen, igenom farozonen. I annat och till sin flykt hade han varit fall hamnar flyktingarna bosatt i hemstaden. Som ung där kände han sig kanske för framtiden i ett man i 20-årsåldern hade han lugn och harmospänningsfyllt motsatsfördock haft möjligheten att under nisk. hållande till omgivningen i sina ferier besöka andra storstädet nya hemlandet, och drar der i Europa. sig inom sitt skal i bitterhet och misstänksamDenna uppenbart intelligente och utifrån sett het. Allvarliga psykiska störningar kan också bli välanpassade man beskrev hur han någon tid följden. efter att han bosatt sig i Stockholm råkat ut för Jag skall här göra ett försök att placera en ”banågra egendomliga svårigheter. Fast han hade lätt gatell” i fråga om subjektiva upplevelser hos en för att orientera sig i nya omgivningar, fast han flykting i Sverige under psykologiskt förstoringsgrundligt studerat kartan och hittade i staden så glas och mitt syfte är då att påvisa det faktum, gott som från början, upplevde han under många att till synes oviktiga mänskliga erfarenheter och månader en underliga förvirringskänsla som

TEMA: FLYKTINGSKAP

överföll honom så snart han lämnat sin bostad hände med flyktingen H.B. vid de tillfällen och kom ut på gatan. då han kom i grannskapet av detta hem och Denna obestämda ängslan – eller för att citera upplevde att den kvävande tomhetskänslan inom honom själv ”en deprimerande tomhetskänsla” honom förvandlades till en behaglig förnimmelse – som kom över honom just på gatorna gjorde av att ”här hör jag hemma”? honom själv förvånad. H.B. har inte någon neuI sin hemstad Budapest kunde H.B. när han rotisk läggning, han står tvärtom stadigt på verkgick på gatorna automatiskt och reflexlikt assolighetens mark och har dessutom som nämnts ciera en rad av hågkomster, minnen och känslor på ett tillfredsställande sätt kunnat ordna sin nya som för honom var förknippade med de platser existens. Han försökte också på allt sätt behärska han passerade. Vid ett visst hörn vid en stor bousin besynnerliga ängslan – men det lyckades ej. levard brukade han t.ex. med ett småleende erDet ledde med tiden till att han ofta uppsköt inra sig hur han just där under skoltiden andfådd ärenden som icke var brådskande för att undgå väntade på grönt ljus för att kunna rusa vidare den plågsamma känslan att vara ”ett borttappat och inte komma för sent till skolan. När han gick barn”, vilket ibland kunde bli nästan kvävande. förbi ett visst litet torg kom han ihåg hur han En liten detalj i H.B:s som liten pojke ramlade skildring av sina uppjust där och gjorde illa sitt levelser gav en ledtråd. Denna språkliga isoknä och hur hans mor då Han talade om att han tröstade honom genom lering ...leder ofta till blev så påtagligt glad och att köpa glass i den gråa allvarliga konsekvenlätt till sinnes varje gång byggnaden strax intill ser för flyktingen han kom till en viss del Stadshuset. När han ströav Stockholm, närmare vade genom en viss park bestämt i grannskapet av John Ericssonsgatan på upplevde han åter den ljusa stämningen under de Kungsholmen. Där vek alltid förstämningen, där många varma sommardagar, då han suttit där på kände han sig lugn och harmonisk. En ”nästan en bänk och läst sina favoritdiktare. Många andra barnslig glädje” kom över honom just där, en exempel på hemkänsla i staden kunde han också trygg förnimmelse av att ”vara hemma”. nämna. När H.B: flydde från Ungern för att finna ett När han sedan som ung reste utomlands och nytt, fritt hemland i Sverige kände han personlikom till andra städer upplevde han deras främgen bar en enda svensk. De hade träffats för flera mande atmosfär med den glada upptäckarivern år sedan och därefter upprätthållit kontakten per hos den turist som vet att han snart får fara hem korrespondens. När H.B. kom till Stockholm och dela sina upplevelser med de egna. som flykting mötte honom denne svensk med När H.B. under den första tiden gick omkring varm sympati och vänlighet. Redan första veckan i Stockholm kände han sig omedvetet som turist blev den ungerske nykomligen i staden inbjuden och som sådan registrerade han och gladde sig till svenskens hem vid John Ericssonsgatan, där åt de många fina detaljerna i den vackra staden. han tillbragte en trivsam kväll med familjen. Men snart måste han inse att han denna gång Under den första tiden i Sverige var denna familj icke var turist – att han för framtiden skulle hans enda närmare kontakt med svenskar. Vad stanna här och leva de andra invånarnas liv. Och

Små orsaker – en studie i flyktingens situation

då – när han redan hunnit bli mer eller mindre orden betyder. Avskuren från den automatiska hemmastadd – märkte han hur fruktansvärt språkkontakten blir han isolerad från omvärlden. tomma Stockholms gator verkade på honom Detta kan föra med sig en kvävande känsla av – tomma därför att han här icke hade några asensamhet och övergivenhet. sociationer, minnen eller känslobindningar. Denna språkliga isolering – en av de främsta Den plötsliga, barnsliga lyckokänslan när han svårigheterna i anpassningsprocessen – leder ofta passerade trakten kring John Ericssonsgatan till allvarliga konsekvenser för flyktingen –ett kunde i sin tur förklaras som resultatet av nyligen faktum som de flesta experter på flyktingfrågor förvärvade associationer som känslomässigt band starkt betonat. honom just vid denna stadsmiljö. Hos H.B. ingick väl också språkisoleringen som Låt oss sedan jämföra den ungerske flyktingen ett moment i hans egendomliga osäkerhetskänsla H.B:s erfarenheter med vad en svensk ”invandpå gatorna – om det hände honom något farligt rare” kan tänkas uppleva om skulle han ju inte kunna han flyttar till Stockholm förklara vad han behövde. från sin hemtrakt längst upp Liknande små, obeAllt detta leder hos i Norrland. Vissa likheter flyktingar till ett ständigt tydliga upplevelser i de psykiska reaktionerna engarde-tillstånd, som tär på och förnimmelser skulle troligen finnas i båda deras psykiska reserver. De kan utlösa allvarfallen. Även den ”invandkommer att leva i en påfresrade” svensken skulle sakna tande inre spänning, som lätt liga följder associationer, när han i börleder till överansträngning. jan strövade omkring i den När de så kommer till sitt nya stadsomgivningen. Mycket troligt är också arbete – i en kondition som påverkas av trötthet att det även hos honom skulle leda till en känsla – sjunker gärna deras arbetsförmåga och de gör av ensamhet och övergivenhet och till hemlängkanske fel och missgrepp. Det för med sig kritik tan. Men när norrlänningen gick på Stockholms från arbetsledare och arbetskamrater. Flyktinggator skulle han dock komma i en viss kontakt arna svarar då med irritation eller glider in i en med de förbipasserande. I bussar, spårvagnar och överdriven sårbarhet. Den tidigare spontaniteten T-banetåg skulle han sitta bredvid människor vars och öppenheten förvandlas till misstänksamhet. samtal han begrep. Fast samtalen inte riktades Flyktingarna drar sig inom sitt skal, känner sig till honom skulle ord och meningar vara honom misskända och utstötta. I det stadiet är de svenska välbekanta. Automatiskt skulle han få känslan arbetskamraterna övertygade om att flyktingarna av att icke leva i en helt främmande atmosfär: i fråga är besynnerliga och mindre trevliga – att det gemensamma språket skulle omedvetet inge döma av hur de nu börjat uppföra sig. Allt för honom en viss trygghetskänsla. För flyktingen fram till att båda parter isolerar sig mer och mer betyder medpassagerarnas prat eller uppfångade från varandra. ord på gatan absolut ingenting. Av svenska Den känsla av ensamhet och övergivenhet som språket förstår han som nybörjare endast vad som grep flyktingen H.B. på Stockholms gator resulsägs direkt till honom själv. Han måste också terade i hans fall endast i en övergående depreslyssna mycket uppmärksamt för att förstå vad sion. Men mänskliga individer har olika psykisk

TEMA: FLYKTINGSKAP

konstitution. Liknande små, ”obetydliga” upplevelser och förnimmelser kan av olika individuella orsaker utlösa allvarliga följder genom att flyktingen drar sig undan och ger upp försöket att få kontakt med sin nya omgivning. Han föredrar att stanna hemma i sin egen bostad, där han känner sig lugnare, mera tröstad bland de få minnen som han fått med sig från det egna landet. Men att dra sig undan till ensamheten i den egna lägenheten eller rummet kan sluta med att det uppstår paranoiska drag hos individer, som är predisponerade för sådana reaktioner. Hos andra flyktingar, som tillhör den mera aggressiva typen, uppstår kanske en öppen animositet mot den nya omgivningen. De flyktingar som har en depressiv läggning kan hamna i en känsla av hopplöshet, som ev. leder till självmordsförsök. Det är därför säkert icke oviktigt att fästa allmänhetens uppmärksamhet vid att flyktingars anpassning i en ny omgivning ingalunda är en jämnt fortlöpande process. Som tidigare påpekats måste man nästan alltid räkna med en kritisk fas under anpassningstiden, en fas som inte inträffar i början utan när flyktingen varit ett halvt à ett och ett halvt år i det nya landet.

Orsakerna är många, i dem ingår utom de förut nämnda också skillnaden mellan flyktingens egna förhoppningar, t.ex. i fråga om språkinlärningen, och annan anpassning och vad han i verkligheten uppnått. Som medlem av ett nytt samhälle kommer flyktingen också till en vändpunkt i fråga om identifikationen: när han kommer till det nya landet identifierar han sig ännu i förhållande till upplevelser i sitt tidigare liv, t.ex. revolutionen, flykten osv. Övergången till att bli en vanlig invånare i det nya landet sker naturligtvis icke utan svårigheter och under trycket av denna omvandlingsprocess finns risken för en allvarlig regression, som kan sluta med psykisk labilitet av olika slag och grad. Jag upprepar att omgivningen genom rätt förståelse av dessa ofta rätt senkomna svårigheter kan ge flyktingen den hjälp han behöver för att komma igenom den kritiska fasen i sin anpassningsprocedur. En mentalhygieniskt upplyst och riktig behandling kan med andra ord eliminera risken att små orsaker utlöser stora verkningar.

Kallelse till föreningsmöte 18 maj I enlighet med § 6 i föreningens stadgar kallas föreningen Psykisk Hälsas medlemmar till årligt föreningsmöte. Vid årsmötet firar vi också föreningens 80-årsjubileum. Två av våra styrelsemedlemmar ger sin bild av föreningens historia och framtida utmaningar: Inga Gustafsson, leg psykolog, författare till bland annat ”Ta föräldrar på allvar” Ing-Marie Wieselgren, med dr, psykiatriker, var bland annat sekreterare i psykatriutredningen 2003 Övriga punkter på dagordningen: • Val av styrelse • Godkännande av årsredovisning • Förslag till stadgeändring: Ändring av föreningens namn till ”Föreningen Psykisk Hälsa” • Förslag till stadgeändring: Ge styrelsen befogenhet att besluta om medlemsavgifter För detaljerad dagordning kontakta föreningen på info@psykiskhalsa.se

Tid: 18 maj, kl 17:00–20:00 Plats: Föreningens kansli, Kammakargatan 7 Anmälan till info@psykiskhalsa.se

Bördan de kom med Vad hände med traumatiserade flyktingar och deras barn när de kom till ett land som såg deras problem som en asylpolitisk belastning? En förkortad och redigerad version av Rädda Barnens Rapport ISBN- 978-91-7321-309-7

Författare: Göran Bodegård & Guhn Godani Göran Bodegård är barnläkare, psykoanalytiker och barnpsykiater, f d chefsöverläkare på Barnpsykiatriska mottagningen på Karolinska sjukhuset. Han skrev den första rapporten om de apatiska barnen 2004. Guhn Godani är leg. psykolog och psykoterapeut, idag verksam på Kris- och Traumacentrum, Danderyds sjukhus. Har många års erfarenhet av barnterapier och traumabehandling av barn på Rädda Barnens Centrum för barn och ungdomar i kris.

INLEDNING

Ett stort antal flyktingbarn kom under tiden för millennieskiftet till Sverige och utvecklade här psykiska och kroppsliga funktionsbortfall som inte kunde förklaras av bakomliggande somatisk sjukdom. Det var barn från familjer som flytt undan svåra umbäranden och hot i framförallt centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker, Bangladesh och forna Jugoslavien och som sökte asyl i Sverige. Syndromet kom att betecknas som ”uppgivenhetssymtom” och i dagligt tal har man benämnt dessa barn ”de apatiska barnen”. Barnen uppvisade mycket varierande svåra symtom, från uppgivenhet, passivitet med anorexi, suicidförsök, till livshotande tillstånd där de ej var kontaktbara. Regeringen uppdrog hösten 2004 åt Utrikesdepartementet att utreda och förebygga att ett ökande antal av barn i asylprocessen skulle utveckla uppgivenhet, apati och stupor. Fokus lades på de asylpolitiska aspekterna. En rikstäckande enkätundersökning visade att 424 barn runt om i Sverige hade uppgivenhetssymtom av varierande grad. Någon utredning för att klarlägga sjukdomstillståndet och de hälso- och sjukvårdande aspekterna på individnivå företogs inte. I detta sammanhang kan nämnas om begreppet kultur-

sjukdomar som Gabor Hont beskrev i Läkartidningen med titeln Kulturssjukdomar irriterar och utmanar läkare. Kultursjukdomar (eller kulturdiagnoser) är sådana tillstånd som definieras som sjukdom under en viss tidsperiod och som uppkommer, namnges och sprids i samspel med kulturen. Det innebär att de styrs av tidsandan i form av normer, värderingar, föreställningar och aktuella hotbilder. Karaktäristiskt för en kultursjukdom är att den försvinner plötsligt för att tillståndet inte längre betraktas som sjukdom eller därför att symtombilden slukas av andra nyare diagnoser”. Först 2006 gavs Socialstyrelsen uppdraget att utreda de medicinska aspekterna på detta nya ohälsotillstånd, och behöll det politiserade perspektivet som regerings utredare antagit. Det kan faktiskt sägas att det inte skapades någon sedvanlig medicinsk kunskapsreferens där specifik diagnosbeteckning och tydliga diagnoskriterier täckande hela symtombilden inte ansågs nödvändiga. Det innebar i sin tur att man aldrig särskiljde det endemiska fenomenet som uppstod i Sverige från det medicinska tillståndet hos den enskilde.

TEMA: FLYKTINGSKAP

manipulerande karaktär«. I den intensiva debatten under åren 2004Apatisk uppgivenhet med svåra funktionsbortfall 2007 föreslogs som orsaker psykisk sårbarhet, som reaktion på svår stress har tidigare rapportraumatisering, familjedynamisk ohälsa, kultuterats under olika benämningar och diagnoser. rella specifika stressreaktionsmönster, kollaps av Det går inte att hävda att tillståndet av total föräldrarnas omsorgsförmåga, regression med uppgivenhet och omfattande bortfallssymtom utveckling av ”abnormal illness behaviour”, bristhos enskilda människor fälligt bemötande under i belastande livssituatioasyltiden och psykologisk ner är något okänt eller Apatisk uppgivenhet ”smitta” inte minst p.g.a. mystiskt. den intensiva massmediala med svåra funktionsSvenska studier talar bevakningen. Det hävdabortfall har tidigare för att uppgivenhetssyndes tom att manipulativ rapporterats under dromet är en depressionvanvård i olika former withdrawal reaktion och förekom och att simuleolika benämningar kan därför ses som en ring förekom. Det i sin tur variant av Pervasive Refusal ledde till polisutredningar. Syndrome. PRS är ett sällsynt traumatiskt tillstånd När det inte gick att visa att tillståndet orsakades hos barn som lever i en miljö med allvarliga av förgiftning och vanvård avstannade debatten. intrafamiljära kommunikationsstörningar, som Uppfattningen blev att bakgrunden är multifakskapar en bestående atmosfär av hopplöshet, toriell och att såväl tillståndet som endemin i är hjälplöshet och oförutsägbarhet i tid. Just sådana är gåtfulla och oförklarade. de psykologiska förhållanden som rådde för den grupp asylsökande barn som utvecklade uppgivenhetssymtomen. Själva sjukdomstillståndet är VÅR UNDERSÖKNING inte någon okänd medicinsk företeelse och borde I den aktuella undersökningen var syftet att unhandläggas enligt etiska principer vilket inte dersöka förekomsten av möjliga predisponerande skedde. Orsakerna till den stora ansamlingen av och utlösande faktorer från tiden innan familapatiska barn är inte klarlagd och man föreslog jerna kom till Sverige som: att detta skulle ses som en psykisk smitta pga uppmärksamheten i media och möjliga sekun• Förhållanden tidigt i livet som kunnat påverka dära sjukdomsvinster i asylprocessen (dvs. som barnens personliga stresskänslighet. kultursjukdom enligt ovan) och inte ett tillstånd • Förhållanden och händelser som var incitabaserat i den psykosomatiskt virulenta miljön mentet till flykt från hemlandet och som kan kring dessa barn. Företrädare för barnpsykiatrin ha varit traumatiserande. hävdade i ett konsensusuttalande att medikalise• Omständigheter som drabbat föräldern/föräldring ökar risken för psykisk smitta och »snabbt rarna och som kan ha inverkat på förmågan att hospitaliserar dessa barn och förvärrar deras skydda, hjälpa och ge omsorg till barnet. apatiska tillstånd«. Det var också »viktigt att Belastningsfaktorer och händelseutvecklingen alltid beakta möjligheten« att »tillståndet är av under flykten och efter det att familjen kom till UPPGIVENHETSSYMTOM – EN SPECIFIK STRESSREAKTION

Bördan de kom med

Sverige har inte undersökts i den här studien. Sverige och insjuknandet i uppgivenhetssymtom Vi (Guhn Godani eller Göran Bodegård) lärde (insjukningstiden) samt på sondmatningstiden känna och kunde undersöka 33 barn med uppgihar bedömts utifrån följande faktorer: venhetssymtom, från lika många asylsökande faPredisponerande faktorer: Sådana omständighemiljer i Stockholmsområdet. Med dem etablerade ter från både spädbarnsperiod och kolt/latensålvi en personlig behandder som kan ha påverkat lingskontakt. Studien barnets utveckling och genomfördes efter etiskt Uppfattningen blev personliga sårbarhet; yttre godkännande av Regionala omständigheter och baratt bakgrunden är Etikprövningsnämnden i nets beteendestörningar. multifaktoriell och att Stockholm och i samarUtlösande faktorer: De såväl tillståndet som bete med Karolinska Inhändelser som föranledde stitutets/Stockholms läns att familjerna flydde kan endemin är gåtfulla landstings gemensamma ha varit traumatiserande och oförklarade FoUU-enhet för barnoch och utlöst de stressreaktioungdomspsykiatri. Den ner som senare i vårt land har publicerats i sin helhet utvecklades till specifika i Rädda Barnens Rapport symtom av uppgivenhet. ISBN- 978-91-7321-309-7 Familjerna visade Faktorerna är barnens från 2008. De statistiska exponering för Hot, Våld, bestående sårbarhet analyserna utfördes av staSexuellt våld och Död. inför myndigheters, tistiker Daniel Olsson vid Underhållande faktorer: vårdens och massmeInstitutionen för Lärande, Belastningsfaktorer och Informatik, Management händelseutvecklingen dias ifrågasättande och Etik (LIME, Karolinska efter det familjen kom till Institutet.) Sverige har inte underBarnen hade väsentligen samma allmänna sökts i den här studien. Uppgifter om mammans bakgrundskaraktäristika som de 424 barnen psykiska hälsa i hemlandet och hennes upplevelbeskrivna i den nationella översynen av vilka de ser av Hot, Våld, Sexuellt våld och/eller Död vid utgör 7,8% (33 av de 424). 29 familjer kom från händelserna som föranledde familjens flykt, samt centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker, tre familjer om barnet bevittnade dessa händelser. från Ryssland och en från forna Jugoslavien. Tjugo familjer tillhör en etnisk minoritet (uigurer). I 29 av fallen insjuknade det första barnet RESULTAT av syskonen. Det var 15 pojkar och 18 flickor från FAMILJERNAS SITUATION 7–17 år. 22 barn med ”depressiv vitalisering” hade Familjerna visade bestående sårbarhet inför ett omfattande vårdbehov med näringstillförsel myndigheters, vårdens och massmedias ifrågavia nasogastrisk sond. sättande och misstänkliggörande av ”de apatiska De anamnestiska bakgrundsfaktorerna som barnen”. Debatten och polisanmälningar för kan ha inverkat på tiden mellan ankomsten till misstänkt vanvård hösten 2006 återuppväckte

TEMA: FLYKTINGSKAP

deras djupa oro och rädsla inför samhällsmyndigheter och auktoriteter och flera fick återfall i posttraumatiska stressymtom. En mamma upplevde sig som en anklagad brottsling när åklagare, polis och sjuksköterska oanmälda en dag kom till familjen och tog blodprov och prov från flickans hår för att undersöka om hon var förgiftad. En flicka visade återfall i oro, ängslan och svårigheter att äta och hade ”tystnat” i samband med vardagliga belastningar som innehöll symboliska uppbrott – byte av skola. Några barn uppvisade somatiska symtom (ont i hjärtat) och var lätt uttröttade inför till synes obetydliga vardagliga belastningar. Familjernas egna förhållningssätt till sin traumatiska historia var ”nedtystat” – en strategi som tidigare beskrivits (30).

HÄNDELSER SOM FÖRANLEDDE FAMILJENS FLYKT

I 31 av de 33 fallen förelåg sådana uppgifter att innehållet i de flyktutlösande händelserna kunde bedömas. En specifik karaktär av förföljelse

I samtliga fall utom ett hade familjerna utsatts för lång tid av förföljelser, trakasserier, våld och maktdemonstrationer baserade på politiska och/ eller etniska skäl, blandäktenskap och kriminalitet. Den flyktutlösande händelsen, i de 29 fall där denna var tydlig och dramatisk, utgjorde då slutet av en lång process av hot och trakasserier, där familjen inte kunnat få stöd och skydd av offentlig myndighet i hemlandet. Fadern hade i flera fall tvingats fly och överge familjen och hemmet och de kvarvarande attackerades för att tvinga fram uppgifter om fadern. Myndigheter skyddade inte, BARNENS SPÄDBARNSPERIODER OCH utan tvärt om blev vädjan om skydd i flera fall SMÅBARNS-/LATENSÅLDRAR I HEMLANDET. orsaken till eskalering av förföljelser och polisI 29 av de 33 barnens bakgrundsinformation misshandel. fanns uppgifter som möjliggjorde bedömning Familjerna blev förnedrade och personligen av belastningar under spädbarns- och småbarns/ utpekade och inte som till exempel i krig, där latensperioden. dramatiska händelser 15 barn hade avvihar en mer övergripande Den ytterst personliga kande förhållanden från karaktär för alla utsatta. spädbarnsperioden; fem skamaspekten som inte Trakasserierna hade således hade belastande yttre karaktären av narcissistiskt sällan var förknippad faktorer och tio barn kränkande och personligt med sexuellt våld mot hade både belastningar utstötande. Familjerna och beteendestörningar. beskriver sig som isolerade mödrarna har spelat 27 barn hade från den etablerade befolken viktig roll uppgifter om avviningen och utan möjlighet kande förhållanden till skydd och gemenskap. under småbarns/latensperioden. Sju hade yttre Den ytterst personliga skamaspekten som belastningar, och 18 hade både yttre belastningar inte sällan var förknippad med sexuellt våld och beteendestörningar. Endast två hade inga mot mödrarna och har spelat en viktig roll i den uppgifter om några anmärkningsvärda förhålspeciella kränkningen av henne och hela familjen. landen under den åldersperioden. Mödrarna blev på detta sätt ”skammördade”.

Bördan de kom med

För alla familjerna utom två fanns tydliga enskilda dramatiska händelser som blev den slutgiltiga flyktanledningen. För de två andra förelåg långvariga ackumulerande svåra livsomständigheter av krigsupplevelser och förföljelser. Barnens upplevelser

Sex slumpmässigt utvalda summariska berättelser återges här. Alla barnen i exemplen nedan var under 12 år vid det inträffade • Misshandlad och bevittnat hur modern och brodern misshandlades och anhörig mördades. • Upprepad polismisshandel av förälder som vårdades, illa skadad i hemmet. Bevittnat våldtäkt av modern och var instängd i denna situation under lång tid. Flykten innebar förlust av vårdare. • Misshandlad under dödshot, samt bevittnat misshandel och våldtäkt av modern. Fadern bortförd, fängslad och torterad. • Återfinner anhörig mördad som följd av politiskt hot. • Krigshändelser. Vän kidnappad och återförd död. Familjens hund dödades. Förstörelse av egendom. Anhörig kidnappad och bortförd under flera veckor. • Familjen hotades och förföljdes och samtliga misshandlades. Barnet skadat med vapen. Anhörig suiciderade. Familjen fick fly, anhöriga skingras. För 31 av de 33 barnen innehöll journalerna material som kunde bedömas. Hot: Upplevelser av hot förekom i alla 31 fallen. I fem av fallen riktat direkt mot barnet i form av dödshot, hot om kidnapping och/eller hot om sexuella övergrepp. Övriga barn har alla

bevittnat hot riktat mot familjen av kriminella grupper, polismakten, politiska organisationer eller etniskt repressiva auktoriteter. Våld: Förekom i 25 av de 31 fallen. I nio fall riktat direkt mot barnet. I de övriga fallen blev barnet vittne till hur föräldrarna eller andra familjemedlemmar utsattes för våld: Fysisk misshandel av barnet, föräldrar och andra familjemedlemmar i olika grupperingar. Dramatiska separationer och fängsling under våld. Destruktion av hem och egendom. Misshandel med avsikt att döda (strypning, skjutning). Förnedrande misshandel inför familjen. Tortyr. Attacker av polishundar. Krigshändelser. I 15 fall förekom misshandel som ledde till död. Våldet utövades av samma människor och grupperingar som utövat hotet. Död: Förekom i 15 av de 31 fallen. Fyra av barnen hade bevittnat dödande, och i två fall var det barnet som fann den döde. I sju fall fick barnet höra att döden blivit följden av våldet mot familjen. I tre av fallen bevittnade barnen hur familjens hund dödades. Mor- och/eller farföräldrar och andra släktingar dödade. Vän bortförd och dödad. Fader bortförd och dödad. Anhörig suiciderade. Anhöriga avled vid misshandel och hot. Massdöd vid krigshändelser. Sexuellt våld: har uppgivits i 17 fall. I fyra fall var detta riktat direkt mot barnet. I de övriga fallen var barnet vittne till hur modern, far- eller mormodern utsattes för (grupp-) våldtäkt. Alla 31 barnen hade upplevelser av något av Hot, Våld, Död eller Sexuellt våld. För sju av barnen innehöll händelsen alla fyra kategorierna. Fem barn har blivit utsatta för hot riktat direkt mot dem själva och i nio fall hade barnet själv utsatts för våld. Fyra barn har varit närvarande vid dödande. I fyra fall hade barnen själva blivit utsatta för sexuellt våld.

TEMA: FLYKTINGSKAP

I 17 av fallen har de dramatiska händelserna inträffat mindre än ett halvt år innan familjen kom till Sverige. 17 av kvinnorna hade misshandlats och tio har uppgett att Ett barns källa till tryggde då också våldtagits. I het, tröst, stöd och skydd För 14 av de 31 mam14 fall var barnet närvaär ”modern”. Hennes rande vid misshandel/ morna fanns uppgifter psykiska hälsa, henövergrepp. I fem familjer om väsentlig psykisk nes sätt att reagera och har en eller flera anhöriga ohälsa tidigare i livet förhålla sig i samband dödats vid händelsen. med våldsamma händelFyra av kvinnorna har ser är alltså synnerligen väsentligt för hur barnet förlorat sin make som förts bort till fängelse, eller upplever det som inträffar. Det var därför viktigt kidnappats och aldrig återsetts. att om möjligt försöka bedöma hur mammornas psykiska hälsa och omsorgsförmåga kan ha varit i samband med och efter de potentiellt traumatiseINSJUKNINGSTID OCH SONDMATNINGSTID rande händelserna. I hela materialet varierade tiden mellan ankomI 31 av de 33 fallen förelåg bedömbara uppgifter sten till Sverige och insjuknandet från två till om mammans hälsa och upplevelser. För 14 av sextio månader. de 31 mammorna fanns uppgifter om väsentlig 15 av barnen insjuknade innan familjen hade psykisk ohälsa tidigare i livet (psykos, anorexi, fått något avslag på asylansökan i Sverige. vårdad på psykiatrisk klinik på grund av ”känsligDeras insjukningstid var tolv månader (medihet”, uppvuxen föräldralös). anvärde) och varierade mellan två och tjugotre Alla 31 hade upplevelser av dramatisk art i månader. samband med händelserna som utlöste flykten 18 av barnen insjuknade efter det familjerna fått Sex slumpmässigt utvalda kondenserade berätett eller flera avslag och mediantiden var i dessa telser ger en spegling av vad mödrarna utsatts för. fall 25,5 månader; och variationen var 10 till 60 månader, alltså från knappt ett till fem år. • Misshandlad och våldtagen i barnets närvaro. • Misshandlad i en lång, utdragen gruppvåldtäkt Vi fann: där barnet var närvarande. • att 27 av de 29 barnen med bedömbara upp• Misshandlad av polis – oklart om våldtäkt – gifter hade belastningsfaktorer från spädbarnsbarnet närvarande. och småbarnsperioden i hemlandet • Misshandlad – sexuellt våld och dödande in• att alla de 31 bedömbara barnen hade varit träffade vid händelsen. Barnet var närvarande med om konkreta och dramatiska händelser. och sedan bortfört. • Misshandlad, våldtagen och hotad till livet. Samtliga belastningsfaktorer har studerats Barnet närvarande. angående deras möjliga inverkan på längden • Misshandlad tillsammans med resten av familjen. av insjukningtiden och durationen av sond Maken fängslades och har aldrig återfunnits. matningstiden. MAMMORNAS UPPGIFTER OM EGNA FÖRHÅLLANDEN, TIDIGARE PSYKISKA HÄLSA OCH POTENTIELLT TRAUMATISERANDE UPPLEVELSER

Bördan de kom med

Insjukningstiden var signifikant kortare i de fall där:

DISKUSSION POLITISERING KONTRA KUNSKAPSUTVECKLING

1. Modern själv hade exponerats för dödande. Personliga reflektioner är att Regeringen kan 2. Barnet hade bevittnat denna händelse i mosägas ha lagt ansvaret för utredning och förhållderns närvaro. ning till endemin av de asylsökande barnen med 3. Om det inträffade hade varit direkt riktat uppgivenhetsbeteende på Utrikesdepartementet mot barnet själv i form av hot, våld, närvaro och inte på Socialdepartementet. Den medicinvid dödande och egen upplevelse av sexuska, psykologiska och sociala kunskapsinsamlingen ellt våld. Där det förelåg en summering av kring det specifika tillståndet hos de enskilda direkta egna upplebarnen fick därför inte en velser så förkortade primär uppmärksamhet. detta insjukningstiden Avsaknaden av en Avsaknaden av en signifikant. Av de fyra medicinsk kunskapsförmedicinsk kunskapsolika modaliteterna så ankring kan förklara den förankring kan förvar egen upplevelse av vilsenhet och de motsättklara den vilsenhet sexuellt våld signifiningar i samhället som kant relaterad till kort uppstod inför barnens och de motsättningar i insjukningstid. symtom. Handläggningsamhället som uppstod en av enskilda fall, i såväl inför barnens symtom Faktorerna från späd- och vården som myndighesmåbarnsperioden, alltså terna, kom i hög grad att de premorbida belastningsfaktorerna, hade inte styras av en övergripande närmast politiskt basestatistiskt signifikant inflytande på insjukningsrad uppfattning om den aktuella populationen tiden. av asylsökande och inte av sedvanliga medicinskt Sondmatningstiden var signifikant längre i de och etiskt basala principer för utredning och fall där det fanns uppgifter om att: behandling av sjuka människor. Bemötandet av människor i asylprocessen är 1. Modern utsatts för våld. av stor betydelse för deras psykiska hälsa och kan 2. Barnet upplevt och/eller själv utsatts för våld därför i det här fallet antas ha påverkat både det vid händelsen som ledde till familjens flykt. antal barn som utvecklat uppgivenhetssymtom och allvaret i deras sjukdomsbild. Det är känt att Faktorerna från späd- och småbarnsperioden ökad risk för utveckling av PRS uppstår av ökande hade inte statistiskt signifikant inflytande på stress i kombination med misslyckanden, en sondmatningstiden. miljö som inte är hjälpande och stödjande utan Inga belastningsfaktorer hade signifikant misstänkliggörande och ifrågasättande, saminverkan på tiden mellan det familjen erhöll permanbrott av hållande kapacitet hos vårdgivare manent uppehållstillstånd och då sondmatningen på grund av bristande kunskap och ”compassion kunde avslutas. fatigue” hos läkare och personal. Det finns en lång rad faktorer som kan ha påverkat det objektiva värdet av de uppgifter som

TEMA: FLYKTINGSKAP

vår undersökning bygger på. Den osäkerheten som asylsökande människor lever i har sannolikt påverkat föräldrarnas uppgifter och deras berättelser kan också ha påverkats av att de själva inte har förmått tala om det som inträffat. Riktigheten i föräldrarnas uppgifter kan inte heller kontrolleras. Vissa uppgifter var sannolikt ofullständiga på grund av att föräldrarna ville bagatellisera barnens upplevelser vid de dramatiska händelserna: ”Han förstod inte något.” ”Hon sov när det hände.” Särskilt rör det händelser med långdraget våld och sexuellt våld. Förmodligen var uppgifterna om sexuellt våld över huvud taget underdrivna.

BETYDELSEN AV TRAUMATISERING

En händelse är i sig inte traumatiserande, utan det är upplevelsen av händelsen som kan innebära traumatisering. Upplevelser av dramatiska händelser påverkas av en rad omständigheter, och för barn är föräldrarnas sätt att reagera och förhålla sig mycket väsentliga och ibland avgörande. En människas psykiska sårbarhet och motståndskraft är av betydelse för om traumatisering uppstår eller inte. Fynden i den aktuella studien talar starkt för att alla familjens medlemmar upplevt kumulativt traumatiserande belastningar under flera år, där de enstaka händelsernas inbördes signifikans inte självklart kan graderas, men de flyktutlösande händelserna synes ha stor och praktiskt avgörande dignitet. Vår studie ger ingen förklaring till att de här traumatiserade barnen utvecklade just de svåra och ovanliga uppgivenhetssymtomen som uttryck för sina stressreaktioner. Men studien belyser ett tydligt sammanhang mellan de traumatiska bördor familjerna kom med till Sverige och deras psykologiskt nedbrytande inverkan i den bestående hopplöshet och hjälplöshet, och det

upplösta tidsperspektiv som familjerna levde i efter ankomsten till Sverige. Studien förklarar inte heller den epidemiologiskt unika situationen som uppstod i vårt land, där så många barn med samma typ av bakgrund insjuknade samtidigt under en kort tidsperiod i denna ovanliga form av stressreaktion. Att se detta som en ”kultursjukdom” är väl motiverat ur populationsperspektivet, men att utifrån detta dra slutsatser om hur spridning och smitta går till går inte att göra. Kultursjukdom handlar inte om medveten imitation. Ingenting i själva begreppet kultursjukdom motiverar att de sjukas faktiska behov av adekvat vård inte möts. Från diskussion med lärdomshistorikern Karin Johannesson och från Gabor Honts artikel hämtas följande citat: ”Det viktiga är att ett lidande alltid bekräftas, aldrig bestraffas och att en kultursjukdom inte kan fås att upphöra genom att förbjuda den, det stigmatiserar och åstadkommer förskjutningar till andra symtomuttryck”; ”De symtom som kultursjukdomarna ger patienterna är i högsta grad verkliga och kräver insatser från sjukvården och det finns inte någon motsättning i att kultursjukdomars symtom både kan förklaras via kulturella processer och höra hemma inom en biomedicinsk förklaringsmodell”. ”Att en kultursjukdom försvinner kan bero på att den (eller dess symtom) inte längre bekräftas som sjukdom, att symtomen slukas av en nyare och bättre diagnos eller att den samhälleliga situation som skapat den upphör”- Det kan påpekas att vi i de enskilda fallen inte fann några hållpunkter för ”psykisk smitta”. Massmediernas spridning av sjukdomsbilden – oavsett hur tillståndet uppstått – kan däremot sägas ha möjliggjort en psykisk smitta. Psykisk smitta får fäste hos människor som är sårbara och har motiv att uttrycka sitt lidande i kroppsliga symtom. Man måste dock påpeka att 224 barn

Bördan de kom med

hade insjuknat innan den massmediala bevakfamiljernas ohälsa. De kliniska symtomen hos ningen blev intensiv 2004. barnen och föräldrarna var förståeliga som resulMedveten negativ föräldrapåverkan kan tatet av den svåra traumatisering som uppstått förvisso ha förekommit i en del fall, och att en under de händelser som familjerna berättade del barn har på så vis om och vad som sedan utvecklade svår devitalihänt. Bakgrundsdata och sering. Förgiftning eller symtomutveckling gav De kliniska symtomen vanvård kunde dock en trovärdig ”gestalt” hos barnen och föräldaldrig beläggas. och evidensupplevelse av rarna var förståeliga Människor som har ett kausalt sammanhang som resultatet av den traumatiserats på likarur ett hermeneutiskt tade sätt kan utveckla perspektiv. svåra traumatisering samma typ av symtom Helhetsbilden som som uppstått under de när de utsätts för nya beväxte fram vid kontakten händelser som famillastningar av samma typ. med de aktuella barnen jerna berättade om och Denna tanke fick aldrig är att syndromet är en pröva sin konkurrensallvarlig form av stressrevad som sedan hänt duglighet i diskussionen aktion som har utvecklats kring de apatiska barnen. mot bakgrund av tidig psykisk ohälsa och sårbarhet hos barnet och speciellt modern, (Predisposition), traumatisering VÅR SAMMANFATTNING OCH VÅRA FÖRSLAG i hemlandet (Precipitating factors) och utveckVår inställning till familjerna har kännetecknats lingen i familjerna av hopplöshet, hjälplöshet och av ett traditionellt sjukvårdande intresse för det oförutsägbarhet i tidsperspektiven (Perpetuating enskilda barnet och dess vårdbehov. Familjernas factors) under asylperioden i vårt land. tillstånd har inte av oss primärt setts i ett flykBemötandet av barn och föräldrar som flyr tingpolitiskt perspektiv. Vår uppfattning om ”de undan en omöjlig livssituation i sitt hemland apatiska barnen” var i hög grad redan från början och söker ett nytt liv i ett främmande land är av påverkad av de rapporter som fanns publicerade stor betydelse för deras psykiska hälsa. Bemökring PRS, dvs. att barn i en familjeatmosfär av tandet ska vara byggt på kunskap och erfarenhet svår hopplöshet och hjälplöshet kan utveckla en om barn och deras behov av omsorg efter svåra stressreaktion med depressiv devitalisering. Vårt händelser och förståelse för att föräldrars förmåga sätt att möta de uppgifter vi fick av föräldrarna att upprätthålla föräldraskapet kan vara påverkat var således inte präglat av tvivel eller ifrågasätom de själva traumatiserats av livsfarligt våld. tande även om vissa uppgifter uppenbarligen Vårt möte med ”de apatiska barnen” har givit oss hölls undan eller förtegs. klart besked om att den ”psykiska bördan” de har Vi hade djup och personlig kontakt med med sig måste respekteras och bli föremål för en familjerna vilket riskerar neutralitet och objekprofessionell analys. tivitet i forskningsarbete men det var kontakten med familjerna som möjliggjorde förståelse av

TEMA: FLYKTINGSKAP

REFERENSER

11.

Bodegård G. Barn med svåra uppgivenhetssymtom – apatiska barn med depressiv devitalisering. Psykisk Hälsa

SOU Statens Offentliga Utredningar: Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. a.

2005; 3:28-39. 12.

Kunskapsöversikt och kartläggning. Utrikesdeparte-

children in Sweden, Acta Paediatrica 2005; 94:1706-1707.

mentet, Rapport 2005:2. Från den nationella samordnaren

13.

för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. b.

Trauma, kultur, asylprocess SOU 2006:49.

Ett svenskt fenomen åren 2001-2006 SOU

september 2006. Flyktingenheten BUP Stockholm 2007.

Näreskog M. Flyktingbarn – Psykisk hälsa och mottagande.

15.

sjukvård. Research Report No 12, ISSN 1400-5891, 1997. Daud A, Skoglund E, Rydelius P-A. Torterade föräldrar och Bodegård G. Vård av barn med uppgivenhetssymtom. En

socialförsäkringsutskott 120-2501-04/05. 17.

analysis 1962; 43: 89-97.

genia. Research Report No 23 ISSN 1403-607X, Karolinska

18.

Institutet, Stockholm 2006.

egriplig reaktion. Läkartidningen 2006; 103: 2084. 19.

Johannison K. Personlig kommunikation 2008.

diskriminering. Kapitel 6: Att ha rätt till vård är ej lika med

20.

Gabor Hont ”Kulturssjukdomar irriterar och utmanar läkare” Läkartidningen 2007; 104: 3432-3434.

Lillesaar W. Förslag till gemensamt projekt – Migrationsver-

21.

ket 2004, Stockholm. 22.

Psychology and Psychiatry.1996; 1:121-32. 23.

Bodegård G. Pervasive loss of function in asylum seeking

1997; 2:145-65. 24.

10(3): 337-350. 10.

Clinical Child Psychology and Psychiatry. 1998; 3:229-49. 25.

reaction seen in asylum seeking children in Sweden. In:

von Folsach LL, Montgomry E. Pervasive refusal syndrome amongst asylum- seeking children. Köpenhamn: Clin Child

Andersson HE, Ascher H, Björnberg U, Eastmond M, Melander L, editors. The asylum-seeking child in Europe.

Thompson S, Nunn K, Moore S, English, M, Burke E, Byrne N. Managing pervasive refusal syndrome: strategies of hope.

Bodegård G. Pervasive loss of function progressing to devitalization. An earlier unknown life-threatening stress

Thompson S, Nunn K. The pervasive refusal syndrome: the RAHC experience. Clinical Child Psychology and Psychiatry.

children: – another expression of pervasive refusal syndrome. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2005;

Thompson S, Nunn K. The pervasive refusal syndrome: Learned helplessness and hopelessness. Clinical Child

Bodegård G. Asylsökande flyktingbarn utvecklar livshotande funktionsbortfall. Läkartidningen 2004; 101:1696-1699.

Lask B. Pervasive Refusal Syndrome, Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10:155-159.

Lindberg T, Sundelin C. Apatiska barn – var står vetenskapen idag? Läkartidningen 2005; 102:1338-1345.

Kihlbom M. Flyktingars apati och uppgivenhet välkänd och

Bodegård G. SOU 2006: 78 Hälsa vård och strukturell att ha tillgång till vård, sid 171-229.

Engel GL. Anxiety and Depression-Withdrawal: The primary affect of Unpleasure. The international Journal of Psycho-

av vården av 25 asylsökande barn vid Barnavdelningen Eu-

Bodegård G. Bedömning av barn med uppgivenhetssymtom: förslag till diagnoskriterier. Diarienummer Riksdagens

belysning av behandlingens utformning utifrån erfarenheten

Bodegård G, Godani G, Rydelius P-A. Presentation vid vetenskapligt seminarium Göteborg 3-4 maj 2007.

16.

deras barn. Research Report No 22, ISSN 1400-5891, 2004. 4.

Wiberg C. ”Från uppgivenhet till skolstart” SLL:s vårdkedja för barn med uppgivenhetssymtom. Rapport 1, mars 2005-

En kunskapsöversikt och ett planeringsunderlag för hälso- och 3.

Joelsson L, Dahlin K. Asylprocess grogrund för apati hos vissa barn. Läkartidningen 2005; 102: 3646-3650.

14.

2006:114. 2.

Bodegård G. Pervasive loss of function in asylum-seeking

Psychol Psychiatry. 2006 Jul;11(3):457-73. 26.

Ascher Henry, Gustafsson Torgny. Klargörande konferens

Centre for European Research at Göteborg University.

om barn med uppgivenhetssymtom. Läkartidningen 2008;

2005. p 135-139.

105: 31-33.

Bördan de kom med

27.

Bowlby J. In Attachment and loss I. London: Hogarth Press

39.

1969. 28.

symtom hos asylsökande barn. Oktober 2005. www.

Bodegård Göran. Depressiv devitalisering. Ett tillstånd av

socialstyrelsen.se.

livshotande funktionsbortfall hos asylsökande flyktingbarn.

40.

Erfarenheter från 2002-2004, Eugenia KS BUP kliniken i 41.

Kaplan – Meier survival analysis in Douglas G, Altman Hall/CRC, London chapter 13. Miller J.R. GraphPad Prism Version 4.0 Step-by-Step Examples, GraphPad Software Inc., San Diego CA 2003. Khan M M R, (1963). The concept of cumulative trauma. Psychoanalytic Study of the Child. 18: 286-306.

31.

Roth G. A prospective study of mental health among mass-evacuated Kosovo-Albanians. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet 2006.

32.

Karolinska Institutet/Stockholms läns landsting. Rapport om de s.k. apatiska barnen. Att förstå bakgrunden till deras reaktionsmönster. Att utreda och behandla dem. Ett underlag för en etisk värdegrund i vården och en mall för intygsskrivande m m. Research Report No 25 ISSN 1403607X, 2006.

33.

Tunström A. Barn som gett upp. Stockholms Läns Sjukvårdsområde, Flyktingenheten, BUP, Stockholm, 2004.

34.

Diesen, Christian ”Bevisvärdering och vittnespsykologisk utsageanalys – metodlikheter och metodskillnader”. I Sexuella övergrepp mot barn, Bevis 6, Norstedts Juridik, Stockholm 2001.

35.

Winnicott D W (1969). The mother-infant experience of mutuality. In C Winnicott, R Sheherd & M Davis ( Eds). Psycho- Analytic explorations. Cambridge, MA: Harvard University.

36.

Freud A. (1967). Comments on trauma: psychic trauma. In S. Furst (Ed.), Psychic Trauma (pp 235-246) New York: Basic Books.

37.

Terr L (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry 148: 10-20.

38.

Mollica R F et al. The Harvard trauma questionnaire J Nerv Ment Dis. 1992 Feb; 180(2): 111-6.

Practical Statistics for Medical Research, 1991 Chapman &

30.

Åhlund et al. Förändrad asylprocess bästa sättet att hjälpa de apatiska barnen. Dagens Medicin 2005; 15:4.

SLL. Information till Socialstyrelsen Dnr 6723/2004. 29.

Socialstyrelsen 2005. Meddelandeblad. Uppgivenhets-

Daud A. Post-Traumatic Stress Disorder and Resilience in Children of Traumatised Parents: a Transgenerational Perspective. Avhandling. Karolinska Institutet 2008.

Livshot och traumatisk förlust Utsatthet för livshot och traumatisk förlust försvårar psykisk återhämtning

Författare: Kerstin Bergh Johannesson Leg psykolog, specialist i klinisk psykologi, med dr, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet.

Många människor blir någon gång i livet utsatta för händelser som i sin karaktär kan definieras som traumatiska. Olika typer av stressreaktioner omedelbart under och den närmsta tiden därefter är vanliga. Exempelvis uttrycks detta i form av att personen återupplever situationen, känner obehag inför att bli påmind om det som associeras med händelsen, får ökad vaksamhet eller orolig sömn. Efter en kortare tid följs detta för de flesta av att man återtar sin psykiska jämvikt. Även om det varje dag inträffar att människor utsätts för traumatiska händelser, har vi i Sverige, fram till Estoniakatastrofen 1994, varit förskonade från stora katastrofer. Tsunamin i Sydostasien 2004, då mer än 227 000 människor omkom, är dock en händelse som av många anses som en av de svåraste katastroferna i modern tid. Tusentals människor från vårt land som var på resa i Sydostasien exponerades utan förvarning för kaos, död och förstörelse och 543 svenskar miste livet. Traumareaktioner hos en stor grupp människor som befinner sig långt hemifrån och som normalt inte har erfarenhet av naturkatastrofer, men som kunnat återvända hem till ett intakt samhälle har sällan studerats. Vidare är det bristfälligt undersökt hur förluster i samband med traumatiska omständigheter påverkar drabbade.

Få långtidsuppföljningar av återhämtning efter utsatthet för allvarliga händelser finns dokumenterade. För att få dessa frågor mer belysta blev 10 000 svenskar tillfrågade att delta i en uppföljning fjorton månader efter tsunamikatastrofen. Initiativet togs av Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri i Uppsala och kom att ligga till grund för min avhandling. Denna hade som syfte att undersökta hur utsatthet för livshot och för traumatiska förluster efter katastrofer påverkat drabbade och hur förmågan till återhämtning såg ut. Svenska resenärer från tio landsting som återvände efter tsunamin i Sydostasien och hemmavarande förlustdrabbade anhöriga fick, efter att ha accepterat att ingå i undersökningen, sig tillskickade ganska omfattande frågeformulär där svaren sedan har analyserats. En potentiellt traumatisk händelse blir traumatisk beroende på hur den uppfattas eller upplevs av den drabbade. Upplever man det man varit med om som groteskt eller overkligt, eller leder händelsen till en förlorad känsla av kontroll, ökar detta svårigheterna att bearbeta upplevelsen. Avsaknad av valmöjligheter, en känsla av hjälplöshet eller en övertygelse om att man ska dö kan likaså få en försvårande inverkan. Därmed ökar också risken att på sikt utveckla exempelvis post-

TEMA: FLYKTINGSKAP

traumatiskt stressyndrom, PTSD. Bakomliggande 60 procent i vissa studier, skillnader som kan förfaktorer som kan försvåra kan vara den drabbades klaras utifrån grad av exponering, karaktären på tidigare erfarenheter, ålder, kön, utbildning, och händelsen och händelsens varaktighet samt andra sociala situation. Faktorer under själva händelsen omständigheter som exempelvis fortsatta konseoch konsekvenser i efterförloppet kan likaså ha kvenser för den drabbade i form av materiella och en negativ påverkan. Även vid plötsliga förluster, känslomässiga förluster. särskilt när omständigheterna varit våldsamma Bland de svarande som utsatts för tsunamin och dramatiska, kan posttraumatiska stressreakvar det många som klarat sig bra. Undersökningtioner utvecklas. arna fjorton månader Traumatiska minnen och tre år senare visade Traumatiska minnen har en speciell karaktär. dock tydliga samband Många utvecklar problem mellan utsatthet för ett har en speciell karakmed invaderande sympöverhängande livshot av tär. Många utvecklar tom i form av plötsliga, flodvågen och intensiva problem med invadeofrivilliga minnesbilder. stressreaktioner. Tre av En del får även problem tio i vårt material visade rande symptom i form med att inte kunna klara tecken på posttraumatisk av plötsliga, ofrivilliga av att bli påminda om stress och drygt hälften minnesbilder sådant som är associehade tecken på nedsatt rat med upplevelsen. psykisk hälsa efter fjorton Ett annat problem kan månader. Bland dem innebära oförmåga att Tre av tio visade tecken som, förutom att de varit slappna av och ökad vakutsatta för livshot, desspå posttraumatisk samhet. Vid extrem stress utom känt någon väl som stress och drygt hälfkan hjärnans stressystem omkommit i katastrofen ten hade tecken på och system för reglering ökade förekomsten av av jämvikt hamna i obaposttraumatiska stressrenedsatt psykisk hälsa lans, vilket medför att de aktioner, nedsatt psykisk efter fjorton månader traumatiska minnena kan hälsa och komplicerade komma att lagras oorgasorgereaktioner. Detta niserade och obearbetade visade sig i synnerhet hos i form av affektiva tillstånd eller som sensomotodem som förlorat barn. Även många hemmavariska uttryck. Dessa fragmenterade minnen blir rande förlustdrabbade anhöriga visade en klart inte förknippade med tid och rum. Istället kan ökad påverkan på hälsan. det som hände då upplevas som ett ständigt nu Många drabbade återhämtade sig över tid, med fortsatta stressreaktioner som följd. men att ha varit utsatt för livshot och för traumaRisken för att utveckla posttraumatiska tisk förlust tycks försvåra återhämtning och är en stressreaktioner efter katastrofer är relativt hög, riskfaktor för psykisk hälsa. Brist på socialt stöd i vilket erfarenheter från internationella studier efterförloppet kan likaså försvåra återhämtninghar belyst. Förekomsten varierar från 5 upp till en. I den här undersökta gruppen hade samtliga

Livshot och traumatisk förlust

befunnit sig i en främmande kultur långt borta från sitt normala sociala nätverk av familj och vänner och där språksvårigheter kunde försvåra möjligheterna att få information och adekvat hjälp. Möjligen kan detta ha varit komplicerande för människor som fick vänta länge på att kunna komma tillbaka till ett tryggt sammanhang. I undersökningen framkom dock en stark uppskattning av den hjälp som drabbade fick av lokala hjälpare. En faktor som hade samband med återhämtning var också hur tillfreds man varit med det sociala stödet i ett senare skede. Kunskapen om hälsoeffekter efter traumatiska upplevelser och plötsliga traumatiska förluster är viktig för att stärka handlingsberedskapen hos landsting, kommuner och övriga myndigheter. Särskilt viktigt är att personal som arbetar inom hälso- och sjukvård har tillräcklig utbildning för att möta traumatiserade människor. Socialt stöd är betydelsefullt, vilket avhandlingen också visade, men människor som får kvarstående problem behöver få adekvat behandling. För dem som utvecklar posttraumatiska stressreaktioner, och där det inte sker en spontan återhämtning, finns väl fungerande behandlingsmetoder. Internationellt råder konsensus om att i första hand rekommendera traumafokuserad psykoterapi, exempelvis EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) eller traumafokuserad kognitiv beteendeterapi. För andra kan läkemedelsbehandling vara till god hjälp, som stöd exempelvis vid svåra sömnstörningar. För dem som drabbas av komplicerad sorg efter traumatiska förluster finns ännu ingen enskild behandlingsmetod som har vetenskapligt stöd, även om behandlingsmodeller finns beskrivna. För denna grupp kan det vara viktigt att uppmärksamma inslaget av posttraumatiska stressreaktioner, vilka kan behöva bearbetas för att underlätta ett regelrätt sorgearbete.

LITTERATURTIPS 1.

Bergh Johannesson, Kerstin. Traumatic Exposure, bereavement and recovery among survivors and close relatives after disasters. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, 2010.

Michel, Per-Olof, red. Psykotraumatologi. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur, 2010.

Michel PO, Bergh Johannesson K, Arnberg FK, Uttervall M, Lundin T. Överlevande svenskar efter tsunamin: 3-årsuppföljning visar relativt god hälsa – men många har problem. Läkartidningen, 2009; 106: 2604 – 2606.

Prigerson, Holly Gwen, m.fl. Prolonged grief disorder. Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS medicine, 2009, 6(8), e1000121.

Våren 2010 försvarade psykologen Kerstin Bergh Johannesson sin avhandling om överlevnad och komplicerad sorg efter tsunamikatastrofen.

En hälso främjande introduktion Strategier för en hälsofrämjande introduktion för nyanlända flyktingar och andra invandrare

Författare: Fredrik Lindencrona Legitimerad psykolog som disputerade på Karolinska Institutet i december 2008. För närvarande arbetar han i ett utvecklingsprogram för barn och ungas psykiska hälsa som genomförs av Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med Socialdepartementet.

vrångbilder. Istället bör flyktingar ses som ett Ett väl genomfört stöd för etablering i Sverige för bevis på mänsklig motståndskraft och överflyktingar har goda möjligheter att främja psykisk levnadsförmåga. Ett tillskott av personer med hälsa och läkande. En grundförutsättning för att denna kapacitet utgör ett formidabelt tillskott lyckas är dock ett starkt engagemang från många till västvärldens befolkning. Men etableringen på olika aktörer i samhället och en väl utvecklad arbetsmarknaden går för långsamt – i snitt tar det samverkan dem emellan. uppemot ett decennium Ett hälsofrämjande stöd för en nyanländ flykting måste vara fokuserat på att komma ut i arbete Flyktingar bör ses som att stärka egenkontroll (Integrations- och jämett bevis på mänskligoch delaktighet hos delställdhetsdepartementet motståndskraft och tagarna, utveckla tydliga 2008). Trots den inneboöverlevnadsförmåga mål för vart insatserna ende potentialen hos de ska leda, klargöra hur de nyanlända flyktingarna olika parterna kan bidra till att deltagarens mål är hälsotillståndet bland flyktingar generellt sett uppfylls och inte minst säkerställa att stödet ger sämre än i befolkningen som helhet. Förklaringen resultat i form av etablering på arbetsmarknaden, till detta har ofta sökts i situationen innan flykten goda språkkunskaper och en bra situation i det men alltmer talar för att betydelsen av erfarenhenya landet. ter gjorda i Sverige, inte minst svårigheterna att etablera ett gott liv, också måste erkännas. Min doktorsavhandling Strategies for a health INLEDNING promoting Introduction for newly arrived refugees Bilden av flyktingar i samhällsdebatten präglas and other immigrants tar sin utgångspunkt i fråav den motsägelsefulla uppfattningen att de gan: hur skulle det nationella programmet Introå ena sidan är starkt behövande och å andra duktion för nyanlända flyktingar och nyanlända sidan förslagna utnyttjare av det samhälle som utformas för att ha potentialen att främja den de nu lever i. Båda perspektiven är naturligtvis psykiska hälsan hos programmets deltagare? SAMMANFATTNING

TEMA: FLYKTINGSKAP

begreppet post-migrationsstress, dvs. den stress Vid starten av mitt avhandlingsarbete i början som vållas av betingelserna i flyktingars miljö i av 2000-talet var kunskapen om hur miljön i det nya landet. En utveckling av detta perspekSverige påverkar den psykiska hälsoutvecklingen tiv i Sverige fanns i den avhandling som lades hos nyanlända flyktingar ett relativt outforskat fram av Hans Peter Söndergaard (Söndergaard område. Utgångspunkten i det lilla internatio2002) där han visade att livshändelser i Sverige nella forskningsfältet bidrar till att försämra Refugee Mental Health var den psykiska hälsan att flyktingars psykiska Några av de mest krihos flyktingar i Sverige. ohälsa huvudsakligen Min handledare, Solvig tiska aspekterna av en förklaras av de trauman Ekblad, hade också gjort hälsofrämjande skola som de ofta har erfarit ett betydelsefullt arbete är dess läroplan, arinnan och i samband tillsammans med den med flykten. Det är ett australiensiske psykiatribetssituationen ...och betydelsefullt perspektiv, professorn Derrick Silove det sociala klimatet men enligt min mening med att identifiera fem otillräckligt för att besfärer av hälsofaktorer svara frågan om hur man kan främja flyktingars som tillsammans sammanfattar en helhet av psykiska hälsa i Sverige. kritiska mänskliga behov som påverkar hälsa. De I samband med avhandlingens start började fem sfärerna kallas hälsosystem och beskrivs med perspektivet inom området vidgas till att lyfta in följande termer: anknytning, trygghet, identitet AVHANDLINGENS TEORETISKA RAM

Ett teoretiskt ramverk för att analysera hälsofrämjande arbete bland flyktingar: De fem översta nivåerna policy, närsamhälle, organisatorisk, interpersonell och individuell inbegriper faktorer som kan främja eller hindra en positiv utveckling inom de fem hälsosystemen nederst i pilen – de kritiska mänskliga behoven som påverkar hälsa.

En hälsofrämjande introduktion

& roller, mänskliga rättigheter & rättvisa, samt inom dessa vardagsmiljöer som kan vara hälsopåmeningsskapande & existentiell. verkande. Forskningsområdet och policyområdet En central tes inom stressteori handlar om att hälsofrämjande är nära besläktade och därför har stress uppstår när det finns en dålig överensstämnågra nyckelpelare blivit förenande för de två. De melse mellan en person och dennes omgivning. fem centrala nyckelpelarna handlar om att Inom arbetsmiljöforskningen brukar exemplet uttryckas i form av en obalans mellan krav, • alla politikområden behöver analyseras utifrån kontroll och stöd (Karasek & Theorell 1990) eller deras påverkan på hälsa, i en obalans mellan ansträngning och belöning • stödjande miljöer för vardagsmiljöer för hälsa (Siegrist et. al. 2004). Man kan givetvis tänka sig måste utvecklas, att tillämpa ett bredare, men likartat synsätt där • lokalsamhällets egna kraft måste stärkas, ohälsosam stress och därmed ohälsa uppstår när • hälsosystemen måste bli bättre rustade att kritiska mänskliga behov inte uppfylls. Härifrämja hälsa och genom kom de fem hälsosystem att ses som en • personer ska ges rätt förutsättningar för att möjlig beskrivning av de kunna ta beslut som gynnar sfärer inom vilka relatioderas hälsa. nen mellan omgivningen En kraftfull meka(miljön i det nya landet Forskningen om hälsonism för att ...främsamt vardagsarenan Introfrämjande miljöer (ett ja hälsa är att aktivt duktionen) och personen annat begrepp för stödjande bygga strukturer (de nyanlända flyktingarna) miljöer för hälsa) visar att kunde utspela sig. det oftast är mest effektivt och processer Men för att ännu tydlioch beständigt om de goda gare förstå vilka aspekter i principerna skapas av de miljön Introduktion som kunde fungera som hinhuvudstrukturer, processer och rutiner som en drande och främjande faktorer för psykisk ohälsa verksamhet upprättat för att lösa sitt huvuduppbehövdes ytterligare mer detaljerad beskrivning drag (Poland, Green & Rootman 2000). För att av Introduktionen. En utgångspunkt var den exemplifiera – några av de mest kritiska aspekomfattande forskningen inom socioekologisk terna av en hälsofrämjande skola är dess läroplan, teori, främst utvecklad av Bronfenbrenner. Den arbetssituationen för barnen i deras vardag och erbjuder ett ramverk för att förstå de ömsesidigt det sociala klimatet i skolan. De dimensioner av beroende och hierarkiskt organiserade nivåerna av en vardagsmiljö som har potential att påverka vardagsmiljöer som påverkar mänsklig utveckling. den psykiska hälsan gör det via de fem hälsosysForskningen inom Health Promotion (Hälsotem som tidigare beskrivits. främjande) är en del av folkhälsovetenskapen som För att kunna skapa effektiva och hållbara erbjuder en tillämpad förståelse för hur folkhälsa verkningsmekanismer på de högre nivåerna i kan utvecklas i människors relation till sina varfigur 1: organisatorisk, närsamhälle och policy dagsmiljöer. Den tar sin utgångspunkt i den sobehöver det mer traditionella hälsoperspektivet cioekologiska teoribildningen och har förtydligat kompletteras med en analys utifrån teorier om ett antal potentiella verkningsmekanismer eller organisering, organisatorisk design, ledning och

TEMA: FLYKTINGSKAP

styrning och andra forskningsområden. Introduktionen är en komplex organisatorisk form eftersom den utförs på lokal nivå av statliga aktörer såsom arbetsförmedlingen; kommunal förvaltning, landstingsverksamheter; ofta aktörer från frivillig sektor; inte sällan privata tjänsteleverantörer och kommunala arbetsgivare. Verksamheten finansieras huvudsakligen av statliga medel, men kommuner skjuter ofta till ytterligare medel. Uppdrag och målsättningar är lika över landet, men verksamhetens utformning är starkt avhängigt av den varierande omfattningen i mottagande från ett fåtal personer till flera tusen under ett och samma år. Komplexiteten har ökat ytterligare i och med den omfattande systemreform som trädde ikraft vid årsskiftet 2010/2011. Med denna teoretiska ram (figur 1.) som bakgrund inledde jag ett mer konkret arbete. Den övergripande frågan var hur det nationella programmet för Introduktion för nyanlända flyktingar och nyanlända skulle utformas för att främja deltagarnas psykiska hälsa. Huvudfrågan förgrenades i flera delfrågor. [Bildtext till bilden med pilen: ”Ett teoretiskt ramverk för att analysera hälsofrämjande arbete bland flyktingar: De fem översta nivåerna policy, närsamhälle, organisatorisk, interpersonell och individuell inbegriper faktorer som kan främja eller hindra en positiv utveckling inom de fem hälsosystemen nederst i pilen – de kritiska mänskliga behoven som påverkar hälsa.”]

AVHANDLINGENS FYRA DELSTUDIER

För att förstå hur Introduktionen kan utformas till en miljö som främjar psykisk hälsa var det viktigt att först få en djupare förståelse för de mest kritiska dimensionerna av hälsa under Introduktionstiden (från beviljat uppehållstillstånd och cirka två år framåt). De två första artiklarna i

avhandlingen fokuserar på varsin aspekt av frågan om kritiska faktorer för psykisk hälsa under Introduktionstiden. De två artiklarna kompletterar varandra genom att använda olika forskningsmetodik men belyser frågan från besläktade perspektiv. Den första är en kvalitativ studie med personal som arbetar med flyktingar inom Introduktionen i dess vardagsmiljö dvs. språklärare, handledare på praktikplatser, arbetsförmedlare, osv. Här är fokus på personalens berättelser om hur hälsa uttrycks på denna vardagsarena och vilka dimensioner hos flyktingarna och i miljön som är av största vikt för att främja en positiv hälsoutveckling och motverka en negativ hälsoutveckling. Den andra delstudien testade förklaringsmodeller för symtom på posttraumatisk stress och på depression, de två vanligaste psykiska hälsoproblemen (Fazel, Wheeler & Danesh 2005) hos nyanlända flyktingar i västvärlden. Den traditionella förklaringsmodellen för dessa problem är att graden av traumatisering är ensidigt avgörande på symtomnivå. Vi misstänkte att detta är en allför enkel beskrivning, åtminstone för flyktingar i exilmiljö, och vi ville testa vår hypotes. Därför utvidgades förklaringsmodellerna till att utöver traumaexponering också inkludera personernas sociodemografi, deras förmåga att hantera stress och deras exponering för viktiga stressfaktorer i postmigrationsmiljön mätt med ett nyutvecklat instrument. De två studierna gav sammantaget en god bild av ett antal kritiska dimensioner att adressera för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Till de två studierna lades också ett magisteruppsatsmaterial (Broström 2002) som fokuserade på deltagarnas egna beskrivning av de faktorer som påverkade deras hälsa under introduktionstiden. I delstudie tre och fyra analyseras hur genomförande och organisering av en verksamhet

En hälsofrämjande introduktion

kan påverka deltagarnas psykiska hälsa, och den kritiska relationen mellan verksamhetens organisering och behoven hos deltagarna. Utifrån de två tidigare studierna hade det blivit påtagligt att några viktiga frågor för främjande av den psykiska hälsan handlade om situationen för deltagarna medan programmet pågår, såsom hur deltagarna gavs möjlighet att vara delaktiga och utöva egenkontroll över vilka insatser som erbjuds inom programmet. Andra aspekter hängde ihop med vilka resultat som Introduktionen resulterade i, såsom arbetsmarknadsinträde och språkinlärning. En kraftfull mekanism för att åstadkomma de önskvärda dimensionerna för att främja hälsa är att aktivt bygga strukturer och processer så att de möjliggör en ideal situation för hälsa. Ur ett organisationsteoretiskt perspektiv brukar möjligheten att skräddarsy lösningar efter användares speciella förutsättningar betecknas som adaptiv effektivitet (Alter & Hage 1993). Delstudie tre och fyra ägnades därför åt att testa om några centrala teoretiskt föreslagna faktorer faktiskt kan skapa möjlighet till delaktighet, till adaptiv effektivitet och till ett positivt resultat i form av arbetsmarknadsinträde och språkinlärning. Data inhämtades genom en nyutvecklad enkät som gick till alla de kommuner som hade ett reguljärt flyktingmottagande och har kunnat bearbetas statistiskt för att identifiera ett antal viktiga samband.

NÅGRA NYCKELRESULTAT

Faktorer inom tre relaterade områden : stressorer i postmigrationsmiljön, miljön i Introduktionen och Introduktionens resultat förefaller vara kritiska för psykisk hälsa bland nyanlända flyktingar under Introduktionstiden. Några av de viktigaste stressorerna i postmigrationsmiljön återfinns i närsamhället såsom upplevelsen av social och ekonomisk otrygghet, såsom otrygg inkomst, obe-

fintliga sociala relationer och att möjligheten att upprätta för individen centrala roller är begränsad och att ofta uppleva främlingskap i förhållande till sin nya omgivning och livssituation. Påfrestningarna på familjen kan vara omfattande under hela migrationsprocessen. Medan de flesta klarar detta bra kan det för vissa bli så stora påfrestningar att familjesituationen snarast blir en ytterligare belastning. Tidigare svåra traumatiska erfarenheter innan flykt kan skapa en sårbarhet som medför att effekten av dessa miljöfaktorer blir mångdubbelt mer negativ än den annars skulle vara. Det är särskilt tydligt hos de personer som har en nedsatt motståndskraft mot stress. En sådan nedsatt motståndskraft är ett av de tydligaste avtrycken av kränkningar mot mänskliga rättigheter – såsom tortyr och systematisk misshandel – som hela 40 % av de 130 studiedeltagarna hade utsatts för. Traumatiseringens effekter på nedsatt motståndskraft är en viktig iakttagelse, men det är samtidigt viktigt att lyfta fram att en dålig postmigrationsmiljö har ett starkt samband med psykisk ohälsa även för de som inte har så svåra sviter av tidigare erfarenheter. Ett generöst mottagande är en grundförutsättning, men det finns flera betydelsefulla aspekter av hur Introduktionen fungerar under den tid den pågår och vilka effekter deltagandet i Introduktionen får på deltagarnas livssituation som kan påverka den psykiska hälsan. Det kan ske genom indirekt påverkan på stressorerna i postmigrationsmiljön, men den kan också ha en direkt inverkan på deltagarnas hälsa. Hälsan kan främjas genom en miljö i introduktionen som tar sin utgångspunkt i deltagarnas resurser, skapar förutsättningar för delaktighet, meningsfulla insatser, tydlighet och transparens i strukturer, förväntningar etc., och en stark förmåga till anpassning till deltagarnas behov, förutsättningar och strävanden för framtiden. För

TEMA: FLYKTINGSKAP

att åstadkomma dessa kvalitéer behöver verksamheterna organiseras systematiskt, med fokus på metoder som skapar delaktighet för deltagarna såväl i sin egen process som i det gemensamma utvecklandet av introduktionsinsatserna. Verksamheterna måste också aktivt utgå i planering och genomförande från brukarna och inte underställa brukarna behovet att anpassa sina behov till en snäv standardiserad genomförandeprocess. Om utgångspunkten är att personerna som deltar besitter en lång rad färdigheter, kompetenser och styrkor kan arbetet ta sin start i hur dessa kan komma till uttryck i den nya miljön. Sannolikheten att lyckas bygga en miljö med dessa kvalitéer ökar om man bygger en systematisk samverkan mellan de ingående parterna. Denna samverkan måste organiseras med avseende på existerande beslutsnivåer mellan verksamheterna så att det finns strukturer och processer för samverkan från politisk nivå, via högsta ledning, ner till ledning och professionella som arbetar med de nyanlända. Alla nivåer har sina särskilda samverkansfrågor att lösa och om någon av dem faller bort skapas betydande problem för hela systemet. Kedjan är inte starkare än dess svagaste länk. Denna systematiska samverkan kräver ett väl utvecklat och kontinuerligt arbete med utvärdering, uppföljning och förbättring. Det är avgörande för att fånga de komplexa och sammansatta behov som programmet har att möta, behov som varierar mellan personer, i förhållande till konjunkturläge och i förhållande till det omgivande sammanhang där verksamheten genomförs. Sammanfattningsvis är kanske det allra viktigaste fyndet i min studie att en god postmigrationsmiljö verkligen har stora möjligheter att främja psykisk hälsa och läkande. Under senaste åren har detta fynd kunnat visas i länder runt om i världen och en stor metaanalys som slagit ihop

studier från hela västvärlden med totalt uppåt 70.000 flyktingar under postmigrationsfasen drog slutsatsen att ett generöst materiellt och legalt stöd för etablering är avgörande för hälsoutvecklingen (Porter 2007).

DISKUSSION OCH SLUTSATSER

Studierna pekar sammantaget på ett antal aspekter av hur Introduktionen behöver genomföras för att skapa de betingelser som behövs för att främja hälsa hos nyanlända flyktingar. Den ger vid handen att det går att göra skillnad om man arbetar på rätt sätt och det är naturligtvis en oerhört stor vinst såväl personligt och för samhället i stort om man kan förverkliga den potential som finns hos våra nya landsmän och landskvinnor. Det är också en radikal skillnad för samhällsekonomin om denna process kan ge ett bättre utfall. Mer forskning behövs för att verkligen utsätta dessa fynd för verklighetens hårda test i experimentliknande former. Utgångspunkten för att genomföra och utvärdera detta arbete kan tjäna på att tas i de övergripande principiella vägar som vi funnit i studien. Den ena är ”arbetsmiljöspåret” som fokuserar på hälsofrämjande processer under pågående program och den andra ”resultatspåret” som fokuserar på den positiva hälsoeffekt som kan ges av att programmet har hjälpt till att förbättra livsbetingelser av avgörande betydelse för hälsa såsom språkkunskaper och arbetsmarknadsetablering. En del av detta arbete påbörjades redan parallellt med avhandlingens slutförande. När arbetet med delstudierna hade kommit en bit på vägen började möjliga interventionsstrategier kunna skönjas. Ett arbete utvecklades då för att testa strategier för att förstärka den hälsofrämjande potentialen i Introduktionen. Fyra kommuner valdes ut för att delta i denna experimentperiod på

En hälsofrämjande introduktion

över två år. Nyckelfynden gav vid handen att en positiva upplevelser hos deltagarna i sedvanlig framgångsrik utveckling kräver en socioekologiskt Introduktionsplanering (i ett antal högt respekgrundad interventionsinsats på flera nivåer för terade kommuner när det gäller introduktionsatt stödja de främjande kvalité). och begränsa de hinStödet för att göra ett drande faktorerna för bra arbete för deltaDe parter som är (eller hälsa i miljön inom och garna måste finnas på behöver vara) aktiva i kring Introduktionen. ledningsnivå. Utan arbetet med nyanlända Arbetet kom därför att ledningsnivåns aktiva flyktingars etablering i fokusera på att skapa samverkansarbete är ofta de rätta organisatoriska effekterna av systemaen kommun är avsevärt förutsättningarna för tisk samverkan närmast mycket fler än de offentatt påverka delaktighet, klienterna bortkastad. liga förvaltningarna resursfokus, individuell Arbetet med ledningsanpassning av program nivåns samverkan var och inte minst ett positivt resultat i form av en annan del av de interventioner som gjordes. språk, etablering på arbetsmarknaden och upprätErfarenheterna av arbete i ledningsgrupper med tandet av andra viktiga samhällsroller. involvering från många olika parter är mycket Tillsammans med de medverkande kommupositiva. Deras arbete har både en konkret och en nerna utarbetades nya strukturer för samverkan symbolisk betydelse. såväl i det direkta samspelet med deltagarna som Den konkreta betydelsen handlar bl.a. om på ledningsnivå och i samverkan mellan alla att de kan se de motsägelsefulla effekter som parter som arbetar kring nyanlända flyktingar varje enskild verksamhets genomförande kan i en kommun. På den första nivån utvecklades ha på brukarna när de ställs i perspektiv till de en metodik för ett intensivt multiprofessionellt andra verksamheternas insatser eller riktlinjer. teamsamarbete för gemensam planering mellan Konflikter och otydligheter som identifieras från de aktuella samhällsaktörerna och den enskilde personalen i kontakt med brukarna kan lyftas deltagaren. Arbetet fokuserade på att stödja och hanteras på rätt beslutsnivå. I ledningsgrupdelaktighet, tydliga mål för vart insatserna skulle pen kan också olika viktiga perspektiv som till leda samt hur de olika parterna skulle bidra till exempel hälsofrämjande diskuteras i förhållande att deltagarens mål kunde uppfyllas. till hur verksamheterna genomförs och vilka Den hittills opublicerade utvärderingen av nya insatser som behöver utvecklas. Ett viktigt denna insats visar att deltagare som fått detta element i ledningsgruppens arbete är att arbeta systematiska stöd bl.a. upplever mer delaktighet, fram indikatorer på process och resultat för verkmer tydliga mål som de är mer engagerade i, samt samheterna så att man gemensamt kan identifiera en högre tillfredsställelse med de insatser som utvecklingen och prioritera och styra kontinuerlig de får. Intressant nog så upplevdes detta av alla förbättring. som fått denna insats, oberoende av i vilken av Genom arbetet i ledningsgruppen blev det de deltagande kommunerna som man vistades i. tydligt att de parter som är (eller behöver vara) I jämförelse kan man säga att det fanns inte lika aktiva i arbetet med nyanlända flyktingars

TEMA: FLYKTINGSKAP

etablering i en kommun är avsevärt mycket reflektioner som kan göras i förhållande till andra fler än de offentliga förvaltningarna. Ett viktigt samhälleliga insatser och deras hälsofrämjande arbete för att skapa ett konstruktivt och effektivt potential. En viktig insikt är att en hälsofrämstöd var därför att skapa jande miljö måste en gemensam process specificeras i relation till All utveckling av hälso mellan alla involverade den vardagsmiljö som aktörer. Genom att skapa den fokuserar på. Vad främjande miljöer en systematisk process som kännetecknar en bör genomföras i nära mellan alla aktiva kunde hälsofrämjande skola, samverkan mellan nya synergier stärkas och en hälsofrämjande stad onödigt överlappande eller en hälsofrämjande hälsoprofessionen och eller andra systemproIntroduktion kan naturhälsoforskare å ena blem identifieras och ligtvis vara likartat på en sidan och den aktuella hanteras. Ett startarbete abstrakt, teoretisk nivå, vardagsmiljöns föregenomfördes med de men för att bli användfyra kommunerna, med bar måste analysen nå trädare å den andra storgruppsworkshop betydligt djupare än så. som metod. Det gemenKanske fungerar inte samma arbetet under två dagar gav en tydlig hälsobegreppet utan andra termer som egentligen bild av vad som utgör de gemensamma grundhar samma innebörd och leder till samma resultat pelarna i systemet för framtiden och grupper är mer i linje med verksamhetens kultur. Därför tvärs traditionella organisationsgränser skapades måste all utveckling av hälsofrämjande miljöer för att inleda förbättringsarbete i olika prioritegenomföras i nära samverkan mellan hälsoprorade frågor. Utifrån storgruppsworkshop kunde fessionen och hälsoforskare å ena sidan och den nyckelpersoner identifieras för att komplettera aktuella vardagsmiljöns företrädare å den andra. den etablerade ledningsnivån permanent eller för Tillsammans måste man försöka hitta de element att bidra med inspel och nya perspektiv under en som har störst effekt och gärna samtidigt genekortare period. rerar effekt på verksamhetens huvuduppdrag. Ju Det parallella arbetet med avhandling och i det mer samstämmigt det kan bli desto större chans förbättringsarbete som beskrivs ovan har skapat att det kan bli bestående praktik och policy av en ovanlig möjlighet som forskare att arbeta med dessa element. praktiken och testa de bärande idéerna i verkligTrots det intensiva internationella arbetet med hetens ljus. Materialet som samlats in har ännu hälsofrämjande som metodik så har genomslainte lett till egna vetenskapliga publikationer, get ofta blivit begränsat. Ett skäl till det är nog även om det är av sådan kvalité och djup att det att andra sektorer utanför hälsosektorn inte har skulle vara möjligt, men erfarenheter och analyser bjudits in som likvärdiga och kritiska parter i har skapat en fördjupad förståelse för de data som arbetet med att skapa hälsofrämjande miljöer (St samlats. Leger 2007). Arbetet kvarstår med att identifiera Även om arbetet har fokuserat på en ganska vad främjande av psykisk hälsa innebär i några speciell miljö för hälsa så finns det en lång rad nyckelmiljöer. Det är få politiker eller höga

En hälsofrämjande introduktion

beslutsfattare i förvaltningen som känner till Sveriges internationella förpliktelser inom Världshälsoorganisationen att granska varje politikområde på nationell, regional och lokal nivå utifrån deras påverkan på hälsa. Frågan är också vem som kan erbjuda kompetens att göra denna analys. Det är intressant att ställa de internationella överenskommelserna om hälsofrämjande mot motsvarande på miljöområdet. I de sammanhangen kan man säga att det finns mycket kvar att leva upp till när det gäller implementering av de hälsofrämjande principerna och att här har miljösektorn kommit längre. Vilka förvaltningar eller företag har en hälsochef med samma kraft som miljöchefen? Här ser jag en viktig uppgift för en aktör som Föreningen Psykisk Hälsa att kunna bistå med sakkompetens kring många olika samhällsfält. Därigenom kan föreningen vara det bollplank som många sektorer behöver för att leva upp till sina internationella överenskommelser.

REFERENSER: 1.

Alter, C. & Hage, J. (1993): Organizations Working Together. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Fazel, M., Wheeler, J.& Danesh, J. (2005): Prevalence of Serious Mental Disorder in 7000 Refugees Resettled in Western Countries: A Systematic Review, Lancet 365: 1309-1314.

Integrations- och jämställdhetsdepartementet (2008): Egenmakt Mot Utanförsskap – Regeringens Strategi för Integration. Skr. 2008/09:24.

Karasek, R & Theorell, T. (1990): Healthy Work. New York: Basic Books.

Poland, B., Green, L. & Rootman, I. Eds. (2000): Settings for Health Promotion – Linking Theory and Practice. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Porter, M. (2007): Global Evidence for a Biopsychosocial Understanding of Refugee Adaptation. Transcultural Psychiatry 44:418-436.

Siegrist, J. , Starke, D., Chandola, T., Godin, I., Marmot, M., Niedhammer, I. & Peter, C .(2004): The Measurement of Effort-reward Imbalance at Work: European comparisons. Social Science and Medicine, vol. 58:1483-1499.

St.Leger , L. (2007): Declarations, Charters and Statements: Their role in Health Promotion. Health Promotion International, vol.22:179-181.

Söndergaard, H-P. (2002): Post-Traumatic Stress Disorder and Life Events among Recently Resettled Refugees. Doktorsavhandling. Solna: Institutionen för Folkhälsovetenskap, Avdelningen för Psykosociala Faktorer och Hälsa. Karolinska Institutet.

Det främmande En studie rörande flykting politikens och flyktingmottagandets påverkan på främlingsrädsla, främlingsfientlighet och rasism.

Författare: Eva Melldén Under sin socionomutbildning på Ersta Sköndals högskola skrev Eva Melldén: ”Välkommen främling!? : en studie rörande flyktingpolitikens och flyktingmottagandets påverkan på främlingsrädsla, främlingsfientlighet och rasism” (Sköndal: Stiftelsen Stora Sköndal, 1992). Med ett perspektiv på ytterligare 20 år reflekterar hon här över främlingskap och ”Det främmande”.

Hur är vårt förhållande till det som vi uppfatkrävs åtgärder mot det som uppfattas som ett hot tar som främmande? I Sverige använder vi inte mot etablissemanget. beteckningen främling på våra nordiska granPanik uppstår i tider av osäkerhet och oro. nar, inte heller på engelsmän eller amerikaner. Varje kultur bestämmer vilka som är normala och Vi tycker att dessa är någorlunda lika oss själva. vilka som är avvikande.Varje människa fostras till Vi har svårt att förstå vissa rädslor i en kultur. oss på det som är riktigt Människor upplever främmande. Främling dock rädslor olika, på ett Främling på engelska, på engelska, stranger, är individuellt plan, liksom stranger, är bildat från bildat från strange som man använder sig av strange som betyder betyder besynnerlig, unspråket på ett individuellt besynnerlig, underlig derlig liksom det franska sätt. Rädslan uttrycks ordet étrange. i försvarsmekanismer Vi har lätt att betrakta och bedöma främlingar som projektion, förskjutning och rationalisering. utifrån den kultur i vilken vi själva lever. När Projektion är när man tillskriver andra människor vi växer upp fostras vi successivt in i den egna känslor som man egentligen har själv. Förskjutkulturen, något som vi kan ha mycket svårt att ning innebär att en otillåten impuls förskjuts och frigöra oss ifrån. En kultur är en livsstil som vi knyts till ett annat objekt eller en situation som inte har valt, men ändå är beredda att försvara. är mer acceptabel. Rationalisering är att ge en Kulturen innebär ett sätt att tänka. Människor rationell förklaring till att man misslyckats med har sedan urminnes tider stötts ut ur samhället något. och utsetts till syndabockar. Syndabockarna tillVi har alla ett motstånd mot att ändra på oss. skrivs de dåliga sidor som finns hos individen och Det behövs ändå att människor på olika nivåer i kollektivet. På det sättet bevaras den goda bilden ett samhälle har modet att ompröva sin världsav individen och den grupp som han/hon tillhör. bild så att beslut som är förtryckande inte fattas. Det hela kan utmynna i moralisk panik, där det I själva verket är det viktigt att vi alla ser till att

TEMA: FLYKTINGSKAP

rädslorna och hotbilderna inte ökar, utan att vi istället medverkar till det goda samhällsbygget. Där har vi alla ett ansvar! Mentalisering handlar om att var och en av oss har en inre mental värld. Andra människor har en inre värld som är både lik och olik min egen. Att mentalisera är att observera egna känslor, tankar, förnimmelser, önskningar och undersöka intentionen i dessa. Det är en mycket meningsskapande process som påbörjas i relationen mellan det lilla barnet och den vuxne. Mentalisering är vårt psykiska immunförsvar och är lika betydelsefullt som vårt fysiska. Människan omfattar både det fysiska och det psykiska i en helhet som påverkar vår hälsa och livskvalité. Mentalisering möjliggör för oss att leva ett mer autentiskt liv med ökad förståelse för både oss själva och andra. Tid för reflektion och eftertanke behöver vi alla. Vårt prestationsinriktade samhälle föder lätt en hårdhet och oförsonlighet mot det som är annorlunda och ett tänkande i vi och dom. Att klyftorna i samhället ökar, att vissa uppfattas som tärande gör att vi lite till mans gärna vill framstå som lite bättre än vi är. Det vi inte vill kännas vid uppfattas som främmande och vi projicerar våra

negativa känslor på de andra, de som inte är som vi. Vi vill inte ha att göra med våra smärtfulla känslor av oro, maktlöshet, uppgivenhet och svaghet. Detta skapar en underliggande rädsla i samhället, där främlingsrädsla, främlingsfientlighet och rasism, liksom ett vi- och dom- tänkande får spelrum. Därför behöver vi ett samhälle som ger människor utrymme att utvecklas, tillfällen till pauser för att stanna upp, reflektera och att gå vidare i sin intention – detta för att komma bortom ytligheten och hitta ett inre fokus. På det sättet blir vi människor mer delaktiga såväl i våra egna liv som i vår omgivning, i världen samt på den jord vi alla lever och är beroende av för vår existens.

Prenumerera på vårt nyhetsbrev Vårt elektroniska nyhetsbrev Nyheter om Psykisk Hälsa kommer ut en gång i veckan. Du får snabb, översiktlig information om aktuell forskning, politiska beslut, litteratur osv inom området psykisk hälsa. Gå in på www.psykiskhalsa.se för att prenumerera. Under 2011 startar vi flera nya projekt inom Föreningen, bland annat webbsända seminarier och projektgrupper inom förskola, skola och psykisk hälsa. Genom att prenumerera på Nyheter om Psykisk Hälsa håller du dig uppdaterad om dessa initiativ. Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

MedicinskVeten 2011 skap Nr 1

tet Nr 1

inska Institu

vid Karol

ern Salamand forskarna hjälper hjärn

2011

Pris 50 krono

TEMA

n | Adhd modediagnos

cci | Allergiva räddar våren

ingen

Vitaminer än i bättre i mat

piller

25 år med N.K.nätverket Nordiska konferensen för behandlare som arbetar med traumatiserade flyktingar, återblick över dess snart 25-åriga historia samt överblick över andra nätverk med fokus på psykotraumatologi. 42

Författare: Elisabeth Sandén Socionom & leg psykoterapeut, har sedan 1995 arbetat på Kris- och traumaenheten i Göteborg (tidigare benämnd Enheten för krigs- och tortyrskadade). När den stora gruppen av bosniska flyktingar kom till Göteborg ville man tillföra familjeterapeutisk kompetens till enheten. I sitt tidigare arbete på BUP-mottagning hade hon mött många familjer som genomlidit flyktingskap och andra trauman.

I Oslo 8–10 maj 1987 möttes 16 psykoterapeuter som alla var engagerade i arbete med traumatiserade flyktingar. De hade noga planerat det här mötet. Datumet var symboliskt: Den 8 maj var den dag då Norge blev fritt från den tyska ockupationen. Mötet skulle vara i det mindre formatet, för att möjliggöra inspirerande dialoger mellan de närvarande. Erfarenhetsutbyte och professionella möten var det viktiga. Därför var det inte aktuellt med externa föredragshållare. Man satte gränsen vid 16 deltagare, trots att många fler var intresserade. Etablerandet av ”Nordiska konferensen för psykoterapeuter som arbetar med traumatiserade flyktingar” blev ett faktum då (förkortas här N.K.). Den 30 september 2010 hölls den 17:e konferensen. Nu snart 25 år senare står N.K. inför ett vägskäl. Succesivt har innehåll och målsättning för konferenserna förskjutits. Andra nätverk har skapats, som till vissa delar täcker in motsvarande kompetensområde. Energin och engagemanget inom N.K. har dämpats. Jag fick förtroendet att berätta om N K:s historik vid den 17:e konferensen. Vi på Kris- och traumaenheten i Göteborg stod ansvariga för en

halvdagskonferens i samarbete med RKC, Röda Korsets Center för torterade flyktingar. RKC skulle dagen efter ha en heldagskonferens för att uppmärksamma sitt 25-års jubileum. Genom att ha ett samarrangemang hoppades vi på att nå fler deltagare. Det egentliga syftet med halvdagskonferensen var att ta ställning till hur vi skulle gå vidare. Finns det förutsättningar för att skapa ny energi och fortsätta nätverket, eller skall vi formellt avsluta? I syfte att få ett bra underlag för ett sådant beslut ville jag belysa både de ursprungliga intentionerna och hur N.K. successivt genomgått en förskjutning av innehåll och målsättning i konferenserna. Från starten möttes en mindre grupp av psykoterapeuter. Efter hand växte intresset, det var många som hade behov av att fördjupa kompetensen och delta i samtal kring traumatiserade flyktingar. Det tillkom lärare, fysioterapeuter, socialarbetare med flera. Som en konsekvens av det bytte man rubrik, från ”Nordiska konferensen för psykoterapeuter som arbetar med traumatiserade flyktingar” till ”behandlare som arbetar med ….”. Det innebar en breddning. Men blev detta på bekostnad av fördjupning? Den ursprungliga

TEMA: FLYKTINGSKAP

karaktären av kreativ dialog mellan professionella kom att ändras till allt mer ambitiösa program. Välkända huvudtalare inbjöds. Många ville bidra med presentationer, workshops och seminarier. Från starten 1987 höll N.K. konferenser varje år och stafetten vandrade runt bland de nordiska länderna. I praktiken var det Danmark, Norge och Sverige som var mest aktiva. Så vitt jag har förstått var Finland värd för konferens vid ett tillfälle, 1996 i Åbo. År 2000 när N.K. var i Kolmården ställdes man inför svårighet att sända stafetten vidare. Man beslöt att glesa ut till var annat år. Trondheim i Norge tog över och blev konferens värd 2002. Därefter blev det i Helsingör 2004 som den 16:e konferensen hölls. I Helsingör blev det beslutat att Kris- och traumaenheten i Göteborg skulle bli värd för 17:e konferensen 2006. Inbjudan gick ut till den 17:e konferensen, som skulle äga rum i september 2006 på en vacker plats vid västkusten. Huvudrubriken var ”Arbetsglädje och medkänsla i en värld av grymhet”. Vi i arbetsgruppen som planerade konferensen var entusiastiska. Vi trodde på programmet och gladdes åt den vackra miljön där vi skulle vara. Tyvärr kom det inte tillräckligt med anmälningar. Ledningen såg sig nödsakad att avlysa det hela. Sedan dess har försök gjorts att sända stafetten vidare, men förgäves. Ansvaret har hängt i luften. Det var därför särskilt glädjande att finna en form för nytt avstamp genom samarrangemang med RKC. Det dämpade intresset för N.K. kan enligt min uppfattning både bero på de förändringar som nämnts ovan, och på helt andra omvärldsfaktorer. Ett flertal andra nätverk har tillkommit nästan parallellt i tiden. Det är nätverk som också har inriktning mot frågor om mänskliga rättigheter, flyktingproblematik, traumatisering och behandlingsperspektiv. De flesta har europeisk bas, i

något fall internationell. Det finns otvetydigt ett stort behov av kunskapsöverföring och professionella möten inom området psykotraumatologi. Fördjupning av specifika teman har blivit angeläget. Men det är ändå så, att en överlappning föreligger mellan olika nätverk. Då det är samma personer som vill delta i de olika konferenserna, uppstår lätt en ”konkurrens”. Man har varken tid eller ekonomisk möjlighet att delta i allt. Är det så att om man kan åka på en konferens vartannat år, väljer man då Berlin eller Belfast hellre än Göteborg/Stockholm? Kanske N.K. alltmer har kommit i kläm mellan de större nätverken. I vårt vägskäl har frågan uppkommit om N.K. skall läggas ner, eller kan vi göra tvärtom och skaka liv i nätverket. Om vilja finns att gå vidare, då behöver man fundera över vad som är specifikt för det nordiska nätverket. Hur kan N.K. bli ett komplement och inte konkurrent? Jag tror det kan vara till nytta för många att få veta mer om olika nätverk som finns inom området psykotraumatologi. Det har varit lite detektivarbete att göra denna kartläggning, men samtidigt spännande och utmanande. Det är ju bara de senaste åren man kunnat få information via internet. Själv har jag haft förmånen att ha deltagit i många konferenser de senaste 15 åren.

ISHHR INTERNATIONAL SOCIETY FOR HEALTH AND HUMAN RIGHTS

ISHHR startade med en första konferens I Paris år 1987. Organisationen riktar sig direkt till dem som arbetar med brott mot mänskliga rättigheter. Man har som målsättning en konferens vart tredje år. Från början fanns en tanke att förlägga konferenser till ett land, där frågor om mänskliga rättigheter var särskilt viktiga att belysa. En engelskspråkig och en spanskspråkig avdelning har vuxit fram. Det har bland annat inneburit en

25 år med N.K.-nätverket

fokusering på de tidigare diktaturerna i LatinESTSS – EUROPEAN SOCIETY FOR TRAUMATIC amerika. STRESS STUDIES – ECOTS Den andra ISHHR konferensen hölls 1989 i Inom ramen för ESTSS har ett antal konferenser Costa Rica, därefter 1991 i Chile, 1994 i Filipanordnats av ECOTS – European Conference On pinerna, 1998 i Sydafrika, 2001 i Kroatien, 2005 Traumatic Stress. Man har en målsättning om en i Indien, 2008 i Peru. Det är planerat att den konferens vartannat år. Man har haft PTSD och nionde konferensen skall hållas 2011 i Georgien, forskning kring PTSD som huvudinriktning. Från Tblisi. början fick ECOTS stöd av ISTSS, ”International För mig var det en stor upplevelse att få delta i Society for Traumatic Stress Studies”. femte konferensen i Kapstaden. Det var en unik 2003 hölls den 8:e konferensen i Berlin, 2005 atmosfär bara fyra år efter att apartheid hade den 9:e i Stockholm, 2007 den 10:e i Kroatien, upphört. Just i de dagarna hade den chilenske med temat “Truth and Trust after Trauma”, 2009 exdiktatorn Pinochet gripits i Oslo. Just nu är planei London. Många av deltaringen i full gång för den garna i konferensen hade Många av deltagarna 12:e, som blir i juni 2011 i beröringspunkter till den Österrike, Wien. Temat då i konferensen hade chilenska diktaturen och blir ”Human Rights and beröringspunkter även rättsprocessen runt Psychotraumatology”. till den chilenska Pinochet. Den förtätade Själv deltog jag i konfestämningen går knappt renserna i Berlin, Stockdiktaturen och även att beskriva. Ett annat holm och Kroatien. Vid rättsprocessen runt outplånligt minne därifrån genomläsning av konferensPinochet var när jag med några andra programmen ser jag vilket konferensdeltagare besökte gediget utbud av föredrag Robben Island, den ökända fängelseön. Vi blev och workshops som förekommit – med fokus guidade där av en av konferensarrangörerna. Han på trauma, PTSD, flyktingskap, krig och tortyr var psykolog och hade på grund av sitt engagesamt behandlaraspekter. Det är imponerande så mang som studentledare hamnat på fängelse ön. mycket kreativ kraft som kommer till uttryck! Att stå inne i Nelson Mandelas minimala cell var starkt. Vissheten om att man undvikit ett blodbad i Sydafrika, mycket tack vare hans vishet, THE EUROPEAN NETWORK OF REHABILITATION gjorde känslan än starkare. CENTRES FOR SURVIVORS OF TORTURE Från konferensen 2001 i Kroatien minns jag Inom Europas gränser finns omkring etthundra särskilt den hetsiga diskussionen inför beslutet Rehabiliteringscenter och program som ger stöd om var nästa konferens skulle hållas. Det planeratill tortyröverlevare, och andra som utsatts för des för Israel – Palestina. Men det var uppenbart kränkningar av mänskliga rättigheter. Utifrån alltför laddat. Den hamnade sedermera i Indien den politiska utvecklingen i Europa och Sovjets 2005. fall, utvidgningen av EU samt utvecklingen av gemensam asylpolitik inom Europa så uppkom ett allt större behov av samarbete och kompe-

TEMA: FLYKTINGSKAP

tens- och erfarenhetsutbyte. Olika professionella tion: Disrupted Attachment”. Den andra ägde grupper står inför nya utmaningar i arbetet med rum 2010 i Storbritannien, Belfast. Tema var: tortyröverlevare. På grund härav startades 2003 “Healing from Traumatic Relationships. Psychoett informellt nätverk The European Network of logical and Societal Perspectives on Trauma and Rehabilitation Centres for Survivors of Torture. Dissociation.” Inom nätverkets ram har fem arbetsgrupper Tillsammans med de flesta i mitt arbetsteam tillsatts, vilka arbetar för att stärka samarbetet har jag deltagit i de båda konferenserna, som mellan centra inom följande områden: insamvar mycket intressanta och med hög kvalitet på ling av fondmedel, juridiska frågor, forskning, inläggen. Många presentationer handlade om behandling och dokukonsekvenser av svåra mentation. Deltagarna barndomsövergrepp. omfattar psykoterapeuFlyktingarna, de redan Vid konferensen i ter, läkare, psykologer, Belfast, framför allt, tidigare utsatta/utstötta, socialarbetare, jurister förekom inslag som som har svårt att låta sin och administratörer. hade sin bakgrund i röst komma till tals, blir Nätverket utgörs av ett politiskt våld. Nordantal fristående center irland är sargat av inän mer tystade som anordnar konfebördeskrig. Det är den renser, vilka koordinetragiska bakgrunden ras och planeras inom nätverkets ram. Hittills har till att man utvecklat kompetens kring trauma sex konferenser anordnats. relaterat till krig och tortyr. 2003 april hölls den första konferensen i Belgien, organiserad av IRCT, 2003 i Storbritannien organiserad av Medical Foundation, 2004 i NATIONELLA NÄTVERK OCH TEMA/ Rumänien, 2005 i Schweiz, ansvarig var schweiJUBILEUMSKONFERENSER INOM FÄLTET ziska Röda Korset, 2006 i Frankrike – Primo Levi TRAUMA – FLYKTINGSKAP organisationen, 2007 I Turkiet, 2008 på Irland, Det är inte min ambition att ge en heltäckande 2009 i Barcelona. Den senaste hölls 2010 i Köbild av sammanhang där utbyte av erfarenheter penhamn. Enligt planerna skall nästa konferens och kunskap sker inom området trauma – flykhållas i Amsterdam i maj 2011. tingskap. På nationell nivå har det förekommit en- eller tvådagars konferenser, många gånger i samband med något jubileum. Exempel på detta ESTD – EUROPEAN SOCIETY FOR TRAUMA AND är 25-års jubileum som anordnades av RKC 2010 i DISSOCIATION Stockholm. Kris- och traumacentrum i Stockholm Det här är ett nytt nätverk. Man planerar att har ansvarat för flera intressanta konferenser, ofta anordna en konferens vartannat år. ESTD riktar med välkända experter inom traumatologi. sig till behandlare som arbetar med de svåraste Kris- och traumaenheten i Göteborg har traumatiserade. anordnat två konferenser, den senaste ett 10-års ESTD:s första konferens hölls 2008 i Holland, jubileum 2003. Huvudtalare den gången var James Amsterdam. Temat var: ”Chronic TraumatizaPennebaker, professor och psykolog från Texas. Han

25 år med N.K.-nätverket

har utarbetat en särskild skrivarmetod för traumabearbetning. Gemensamt för de här enstaka konferenserna har varit att arrangörerna har ansvarat för hela programmet. Sällan har man haft öppen inbjudan till andra att presentera eget material.

LIKHETER OCH SKILLNADER MELLAN DE OLIKA NÄTVERKEN

våld, till att mer röra våld i nära relationer och sexuella övergrepp. Attachment – anknytningsproblem har uppmärksammats mer. En reflektion jag haft efter att ha studerat många program är att flyktingarna, de redan tidigare utsatta/utstötta, som har svårt att låta sin röst komma till tals, blir än mer tystade. Man kan även notera en ökad fokusering i föredragen kring behandlare, hur det är att arbeta med traumatiserade och vilka följdverkningar det kan få i form av sekundär traumatisering.

Gemensamt för alla de beskrivna nätverken är att vissa teman dominerar. Betoningen är givetvis inte likadan. Dominerande teman är: mänskliga rättigheter, flyktingproblematik, traumatisering, forskning, behandling/metodutveckling samt FRÅN KRIG TILL FRED I NORDEN behandlarfrågor (sekundärtraumatisering). Att på Vi här i Norden har vår tragiska historia att minett överkomligt sätt försöka beskriva och analynas, vilket kan vara viktigt för att bevara ödmjuksera likheter/skillnader mellan nätverken är inte het inför andra länder, vars nutidshistoria kantas av möjligt. När man tittar våld och terror. En liten på mål och inriktning historielektion: Under kan det se ut på ett sätt. Många av deltagarna 1600-talet utkämpade Går man sedan in och Danmark och Sverige kom från små försöker analysera via blodiga slag till havs enheter, exempelvis konferensprogram och med Älvsborgs fästning flyktingpsykiatriska annat, så blir det inte som strategiskt mål. Nu alltid så klart. Innehåll är det bara ett pittoreskt team ute i landet. kompletterar och lappar utflyktsmål. Finland För dem är det oftast över i varandra. En blev fritt från Sverige för otänkbart att kunna trend kan möjligen vara 200 år sedan, tyvärr fick åka på internationell att man tidigare utgick de ett annat tungt ok mer från vad individen/ att bära de kommande konferens. De såg familjen hade upplevt, hundra åren. Norge och N.K. som ett utmärkt grunden var alltså Sverige var ytterst nära mötesforum. trauman och brott mot en blodig uppgörelse för mänskliga rättigheter. hundra år sedan. Tack Då har också flyktingproblematik och kulturella/ och lov slutade det i en unionsupplösning 1904 etniska aspekter funnits med. Efterhand har en under civiliserade former. Nu har vi istället byggt förskjutning skett mot diagnoser, PTSD och dissobroar: Stora Bältbron 1998, Öresundsbron 2000 ciation, forskning och metodutveckling. Den typ och den nya Svinesundsbron invigdes 2005. Med av trauman som legat till grund har i någon mån lätthet tar man sig numera från Nordnorge ända glidit från trauman som kan kopplas till politiskt ner till kontinenten utan att bli sjösjuk.

TEMA: FLYKTINGSKAP

NORDISKA KONFERENSEN FÖR BEHANDLARE SOM ARBETAR MED TRAUMATISERADE FLYKTINGAR – FRAMTIDSPERSPEKTIV

Vid Nordiska Konferensen 2010 i Stockholm var det tydligt att ett stort intresse fanns för fortsatt nordiskt samarbete. Norge hade i förväg förberett ett erbjudande om att ta över stafetten. Troligen blir det Oslo som tar ansvaret. Den grundläggande frågan om mål och inriktning, vad N.K. skall syfta till, kom därmed av sig en aning. Diskussionen om hur profileringen för N.K. skall utformas framöver blir en viktig uppgift för dem som tar stafetten. Många av deltagarna kom från små enheter, exempelvis flyktingpsykiatriska team ute i landet. För dem är det oftast otänkbart att kunna åka på internationell konferens. De såg N.K. som ett utmärkt mötesforum. Vid den paneldebatt som hölls framkom förslag att bilda en kommitté med två representanter från varje nordiskt land. Deras uppgift blir att se till att information når ut, bevaka och uppdatera adresslistor. Den allra viktigaste uppgiften blir att åstadkomma en kontinuitet och fungera som länk emellan konferenserna. Flera anmälde sitt intresse. Andra är välkomna att höra av sig! Förslag fanns att ha en nordisk konferens vartannat år. Ett tilläggsförslag kom, att man skulle ha ett kortare möte året emellan. Det mötet skulle kunna hållas i anslutning till en ECOTS konferens.

Min egen vemodiga slutreflektion var förvånande för mig själv. Jag har värnat den nordiska samhörigheten ända sedan jag som 18-åring i början av 1960-talet bosatte mig i Köpenhamn för studier. Känslan av nordisk samhörighet fördjupades när jag under drygt fyra år bodde i Afrika på 1970-talet. Ett samnordiskt biståndsprojekt administrerat av DANIDA hade fört min familj dit. Ändå har jag tvingats konstatera att det, åtminstone i Sverige, saknas ett organiserat nationellt samarbete mellan behandlare – center, som arbetar med traumatiserade flyktingar. De nordiska länderna har mycket som förenar. Med god vilja förstår vi varandras språk. Tyvärr måste erkännas att man ofta talar engelska hellre än ”skandinaviska”. Kulturellt och politiskt finns många beröringspunkter. Danmark och Norge hade flera år tvingats slita med främlingsfientliga partier. Sedan valet i september 2010 är Sverige med i den klubben! Låt dem inte dominera scenen. Låt oss hoppas att alla de goda krafter som finns i våra länder kan förenas till fortsatt konstruktivt samarbete kring flyktingarbetet.

Kvalificerad litteratur om psykisk hälsa Föreningen Psykisk Hälsa har flera böcker och andra skrifter för dig som arbetar inom vård- och omsorg, studerar eller som är allmänt intresserad av området psykisk hälsa. Här är några av våra titlar. En fullständig förteckning hittar du på www.psykiskhalsa.se Myten om föräldrars makt, varför barn blir som de blir Hur mycket kan föräldrar egentligen påverka sina barn? I denna kontroversiella bok hävdar Judith Rich Harris att uppfattningen om föräldrars makt över sina barns utveckling inte är något annat än en kulturell myt i vårt västerländska samhälle. 528 sidor Pris: 230 kr, Medlemspris 180 kr Den förbjudna sorgen. Om förväntningar och sorg kring det funktionshindrade barnet Utgiven: 2002 Antal sidor: 66 ISBN: 91-88650-20-0 Pris: 120 kr, Medlemspris: 100 kr Författare: Gurli Fyhr Klientmysteriet. Ett fall för förskolepsykologen. Utgiven: 1989 Antal sidor: 72 ISBN: 0346-8968 Pris: 60 kr, Medlemspris: 40 kr Författare: Gunilla Guvå

Människans inre hot – ursprung, uttryck och verkningar

Författare: Johan Schubert Professor i psykoterapi vid Karolinska institutet, är läkare, psykiatriker och psykoterapeut. Han började sin forskarkarriär inom anatomi/farmakologi men blev sedan psykiatriker och är sedan 20 år chef för Psykoterapiinstitutet. Den aktuella forskningen avser olika frågor inom psykoterapi inklusive hur läkemedel och psykoterapi samverkar vid behandling.

En av de mest pregnanta beskrivningarna av inre han i delo med några män på vägen och i det hot som människan bär på finns i myten om handgemäng som uppstår råkar han slå ihjäl en Oidipus, Oidipus Rex nedtecknad av Sofokles ca av männen. år 450 f.Kr. I staden Thebe sätts kungasonen OiThebe är vid den tiden illa utsatt eftersom en dipus ut av sina föräldrar för att undgå spådomen ondskefull sfinx hotar staden. Dessutom har det att han ska döda sin far. olyckliga hänt att kungen oförklarligt blivit dödad En herde hittar honom och för honom till när han var ute på resa. När Oidipus kommer Korint, där kungaparet till Thebe lyckas han lösa är barnlöst och gärna tar sfinxens gåta och befria det upphittade barnet Utan att ha insikt om staden och som gäld för under sin vårdnad. Under bedriften erbjuds han att vår historia och vad vi uppväxten får Oidipus gifta sig med änkedrotthar inom oss av tidivid ett dryckeslag höra ningen. Som nybliven gare nedlagda erfarendet illvilliga ryktet att han kung tar han på sig uppinte skulle vara sina förgiften att ta reda på vem heter riskerar vi att bli äldrars barn. Oroad över som dödat hans föregångoffer för drivkrafter vi utsagan tar han sig till are på tronen. Han spar inte har kontroll över oraklet i Delphi för att inga ansträngningar och få klarhet i frågan om sin ansätter den åldrige och härkomst. Istället för att upplysas om det får han blinde siaren, Theresias, om att ge honom upplysdet ödesmättade orakelsvaret om sin framtid att ningar. Denne är mycket ovillig att lämna besked, han kommer att döda sin far och äkta sin mor. men efter enträgna krav ger Theresias med sig och Förskräckt över spådomen återvänder Oidipus berättar den katastrofala sanningen om Oidipus inte till Korint utan flyr till Thebe, ovetande om härkomst och att det är han som har förorsakat att det är där han är född. På färden dit kommer den förre kungens död. Alla sammanhangen blir

Människans inre hot

därmed uppbenbara och i förtvivlan över sitt öde eller tryckande tyngd över bröstet, som uppträsticker Oidipus ut sina ögon. der i sömnen. Inte sällan medför det ett häftigt Sensmoralen av Oidipussagan är att vi som uppvaknande med oro och ängslan. Att utsätmänniskor bär på inre sanningar, som kan utgöra tas för maran kunde ha många orsaker, somliga hot mot vår själsliga frid och existens. Utan att somatiska såsom hjärtsjukdomar och problem ha insikt om vår historia med matsmältningen och vad vi har inom oss och andra psykogena, av tidigare nedlagda erfaMan kan fråga sig om stressutlösta eller av anrenheter riskerar vi att nat psykiskt ursprung. de teorier som florerade bli offer för drivkrafter I folktron ansågs mai psykologlitteraturen vi inte har kontroll över. ran vara ett övernaturligt på 70-talet, där modern Det var med Oidipustrolldomsväsen, som ommyten som utgångstalas i de fornisländska gjordes ansvarig för punkt som Sigmund sagorna och där kallades uppkomsten av psykisk Freud sedermera kom att ’nattmaran’. Tron på dess sjuklighet, möjligen formulera sin grundlägrealitet har i vissa bygder till viss del kan ha sin gande tes om inflytandet varit levande långt in på av omedvetna krafter 1900-talet. Man föregrund i en omedveten som grund till psykiska ställde sig maran i form rädsla för moderns konflikter. av en kvinna som smyger kraft och makt som en sig in i sovrummet om utgångspunkt. natten, genom nyckelhåDE INRE HOTEN let eller minsta springa, FÖRLAGDA UTANFÖR och sedan sätter sig grensle över den sovandes I äldre tider var man vanligen inte särskilt bröst. Vi känner igen det i uttrycken ’att ha en psykologisk i synen på inre hot. Istället för att mardröm eller att ’ridas av maran’. Den senare dessa skulle ha sitt ursprung hos individen själv formuleringen har tydliga sexuella konnotatiotänkte man sig att yttre opersonliga krafter styrde ner, vilket bekräftas av att man föreställde sig att människan och våldförde sig på henne. Begrepmaran skapades av passionerade tankar. pet ’ondskan’ fick förklara varför gravt avvikande Med olika påfund har man i skilda tider beteenden och katastrofer drabbade enskilda och försökt skydda sig mot maran. Eftersom hon inte grupper. Avund, hat, mordimpulser och perversa ansågs kunna ta sig upp i sängen till den sovande utlevelser ansågs vara uttryck för ondskan, som utan att först stiga i dennes fotbeklädnad , bjöd det var angeläget att hålla utanför gemenskapen, försiktigheten att man skulle ställa sina skor unbortom hemmets och byns gränser. der sängen med tåspetsarna utåt. Markors ritades Ondskan kunde ta personlig gestalt i egenskap som skydd på sängar och dörrar. Under 1600av olika hotfulla väsen såsom maror, huldror, och 1700-talen var det mode att bära ’marlockar’, sirener, najader, häxor, demoner, monster och ett sorts flätning av håret, som troddes skydda onda andar. För att ta maran som exempel ansågs mot olyckor och sjukdomar. Det ligger nära hon förorsaka en känsla av kvävning, beklämning till hands att tänka sig åtgärden som ett sätt att

Johan Schubert

förklä sig i kvinnlig gestalt för att undvika marans uppvaktning. Begreppet ’apotropetisk’, från grekiskans atropopaios, avvärjande, är benämningen på en rituell handling, som har en avskräckande, skyddande funktion. Med en gest eller något föremål hålls onda och hotfulla väsen borta. För att inte ansättas av det onda förrättas reningsritualer i form av till exempel exorcism eller syndabekännelse. Vanliga atropoetiska handlingar är att göra korstecknet, spotta, tända eldar eller rökelse eller att bära amuletter. Till föreställningar med avvärjande innebörd hör även skrocken som avser osofistikerade former av vidskepelse med undvikande av vissa vardagliga händelser och ageranden som anses kunna ha övernaturliga konsekvenser. Det är påfallande ofta kvinnliga väsen som står för de inre hoten till skillnad från männen som mestadels ligger bakom de yttre hoten. Den vuxna kvinnan och modern har utöver att vara kärleksobjekt alltid varit omgärdad av skräckfyllda förställningar. Hon blir i dessa sammanhang till en projektionsskärm för en namnlös fruktan, bakom vilka finns förbjudna och ofta omedvetna fantasier av skiftande slag. Der rör sig om upplevelser som är förknippade med det tidiga modersberoendet, som innebär att vara utlämnad till ett mäktigt väsen. Påminnelsen om det väcker starka och skrämmande känslor. Modern finns beskriven som kannibalistisk (exempelvis i Bibeln) och förbunden med makt och övergivanden. Maran som det gällde att undvika och häxan som brändes på bål eller dränktes är forntida representanter för denna farlighet, som det gällde att skydda sig emot. Fantasierna om dessa väsen var ett uttryck för ett inre hot som måste avspjälkas, skiljas ut och projiceras på något utanförstående. Det är sannolikt till stor del utifrån detta hot som man i många kulturer eftersträvar att begränsa kvinnans frihet och rörlighet. I arabvärl-

den finns kravet på att hon ska vara täckt, om det så är med shaderi, burka, niqab eller slöja. Talibanväldet är idag känt för att utgöra en extrem variant av kvinnoförtryck där kvinnan förbjuds att utbilda sig. Till de kvinnor som överträder vad den gällande sedligheten påbjuder utdöms hårda straff där hedersmordet är en extrem variant, som vanligen begås av kvinnans far eller bröder. I Afrika förekommer rituell könsstympning som ett sätt att råda över kvinnans sexualitet och på våra breddgrader är trafficking ett exempel på att försätta kvinnan i en maktlös och skändad situation. Andra sätt att söka behärska och betvinga kvinnan är våldtäkten och det sker även i fantasin med olika typer av våldspornografiska skildringar där kvinnan ges skilda stereotypa egenskaper. Den sexuella upphetsningen blir i dessa sammanhang kopplad till lusten, dold eller medveten, att skada eller kränka kvinnan, den farligt sexuella kvinnan, den utmanande femme fatale. En viktig grund till sådana gestaltningar torde vara mannens hotande fantasier om att inte vara i kontroll över den egna sexualiteten och att förlora makt och inflytande. Man kan fråga sig om de teorier som florerade i psykologlitteraturen på 70-talet, där modern gjordes ansvarig för uppkomsten av psykisk sjuklighet, möjligen till viss del kan ha sin grund i en omedveten rädsla för moderns kraft och makt som en utgångspunkt. Double-bind-hypotesen tar fasta på den försåtliga dubbelhet för det lilla barnet som kvinnan representerar i sin vårdnadsroll. En typ av hatbrott utgående från inre hot som funnits historiskt och lyckligtvis förekommer i mindre utsträckning idag är de som utövas mot homosexuella. Brotten sker i första hand på det individuella planet med allt från utstötning till mord. I många samhällen har diskrimineringen fått en mer organiserad form och utvecklats till

Människans inre hot

rena progromer eller legitimerats med lagstiftning med hårda straff. Bakom dessa fenomen finns en rädsla för homosexualiet, den homofobi, som är inneboende hos många människor. Att håna, nedvärdera, stöta bort eller handgripligt omintetgöra homosexuella har till funktion att förneka egna homosexuella böjelser eller att genom sådana handlingar söka avfärda de latenta homosexuella tendenser som är omedvetna. Målet är att bevisa för sig själv att man inte är sådan, att försäkra sig om att detta inre hot inte når medvetandet. Förekomst av ondskefulla hot mot individen tillhörde tidigare också den religiösa vardagen och var självklar för var och en. Hoten har fått många namn. Från hebreiskan finns i bibeln ordet Beelzebub, de onda andarnas furste, och Satan, som betyder motståndare eller fiende. Från grekiskan förekommer det motsvarande begreppet diabolos, Djävulen, som kan översättas till förtalare. Både satan och djävulen är representanter för Lucifer, den fallna ängeln. Den obegripliga och onskefulla händelsen eller handlingen ansågs sammanlänkad med någon av dessa väsen. Religionen, särskilt företrädd i Gamla Testamentet, tillhandahöll en begriplig världsåskådning i vilken ondskan gjorde det ofattbara meningsfullt. En straffande och maktfullkomlig gud gjordes med sin rättrådighet ansvarig för ofärden. I den gamla bibelöversättningen av Jesaja (45:7) gestaltas Gud med orden: ”jag danar ljuset och skapar mörkret, jag som ger lyckan och skapar olyckan”. I Nya Testamentet förekommer också djävulen, tillika mörkret och frestaren, som ständigt utmanar individen till syndfulla handlingar med olycksbringande konsekvenser. I kristendomens mest centrala bön, ’Fader vår’, framställes en önskan om att inte inledas i frestelse och att frälsas från ondska. Synen på den monoteistiska guden som allsmäktig och allvetande har skapat det s k teodicéproblemet

eller Epikuros paradox, som handlar om hur en sådan gud kan acceptera onskan och överse med och godta alla de ohyggligheter och olyckor som drabbar enskilda eller grupper av levande varelser. En annan företeelse med religiösa fötecken är satanism, djävulsdyrkan och handskande med demoner. Historiskt har dessa begrepp använts i nedsättande syfte om individer som anklagats för att ha ingått förbund med djävulen. Under medeltiden växte fruktan för djävulens makt liksom så sent som på slutet av 1900-talet i samband med förekomsten av satanistiska ritualövergrepp. För de som idag aktivt bekänner sig sig till satanism har det innebörden av något värdefullt, eftersom de ser sig själva som allsmäktiga med fullständigt ansvar för det egna ödet. Satan ses som en positiv symbol, en metafor eller arketyp för rebellen och för människans djuriska drifter. Kulten kan tolkas som en antimoralisk och asocial självhävdelse för därtill benägna individer. I motsats till satanism utövas exorcism för att fördriva eller bevärja demoner, onda andar från en person som vederbörande anses vara i besittning av och som anses ha orsakat sjukdomar och olyckor. Exorcistiska ritualer har förekommit som en del av trossystem i många kulturer och religioner, inom shamanism, i de buddistiska kulturerna, inom den judiska traditionen och även i de urkristna samfunden. I många fall anses utövandet av exorcism ha en renande och befriande funktion, inte helt olik den som eftersträvas i vissa typer av psykoterapi. Enligt teser som etnologin för fram har det moderna samhället med den naturvetenskapliga kunskapens hjälp i allt högre grad gjort sig av med det magiska tänkandet, vidskepligheten och religiositeten och därmed begreppet ondska eller djävulspåverkan. Samtidigt har intimitet och närhet mellan människor i det gamla bondesamhället utbytts mot anonymitet och avstånd i dagens

Johan Schubert

samhälle. Vissa spärrar för moral och inkänsexualiteten kan anses som ett uttryck för det nande är inte lika tydliga. Ur detta perspektiv omedvetnas påverkan och avpeglar det motsägelanses människan idag sefulla i att både vilja mer vilse än människontrollera det farligt kor i bondesamhället. Våldsskildringar kan destruktiva och liderliga Naturligtvis styrs vi och att släppa lös det anses fungera reglelika mycket idag som genom att i fantasin rande för inre psykiska tidigare av inre irratioleva ut mordiska och spänningar genom att nella krafter. Vid stora sexuella impulser. och hemska katastrofer Filmen Män som placera hotet på annat är det inte ovanligt att hatar kvinnor från Stieg håll. Det skydd som protillgripa vidskepelse eller Larsson milleniumtriojektionerna erbjuder extraordinära förklalogi innehåller många minskar skräcken och ringsmodeller, som gör ingridienser med sexuoron och smärtan lättare ellt och sadistiskt överfungerar närmast som att bära. I debatten efter våld. Filmen har setts av en kontrafobisk träning. Nine-eleven i USA, Fritzmånga människor och lhistorien i Österrike en orsak till framgången och mordet på Engla Höglund i Sverige förefaller torde – utöver kriminalintrigen – vara att man i det som om ondskan har fått en renässans. Viljan skilda avseenden känner igen sig och har liknande att förstå förövarnas bevekelsegrunder har i dessa behov till upplevelser. Andra filmproduktioner fall varit påfallande liten. med exempel på oerhört brutala våldscener är de amerikanska och oscarsbelönade Pulp fiction, När lammen tystnar och No country for old men. I HOT I MEDIA OCH FILM dessa filmer förekommer bizarra och psykopatiska Idag fyller dagspress, TV och film behovet av ondseriemördare, som utför sina dåd på sätt som ska och förser oss med bilder, texter och scenarier både fascinerar och skrämmer. som speglar våra fantasier om hot. VåldsskildringDen danske regisssören Lars von Triers filmar kan anses fungera reglerande för inre psykiska produktioner Breaking the waves och Antikrist är spänningar genom att placera hotet på annat håll. av särskilt intresse i att de är gränsöverskridande Det skydd som projektionerna erbjuder minskar i skildringen av sexuellt våld. De flesta som har skräcken och fungerar närmast som en kontrafosett dessa filmer har både fascinerats och berörts bisk träning. I en värld som genom massmedia illa. Regissören har anklagats för att förföra eller tycks alltmer brutal, ond och farlig skapas begär manipulera filmpubliken till att på ett inträngför allt starkare doser av ond bråd död i närbild. ande detaljrikt sätt behöva bevittna scenarier, som Det finns otaliga exempel på spelfilmer där det aktiverar de mest arkaiska fantasier om övergrepp förekommer grova brott med dödlig utgång och förnedring med sexuellt innehåll. och med förkomsten av avarter av mänskliga En film som på ett verkningsfullt sätt beskriver existenser, såsom massmördare, psykopater och förtäckta inre hot är den stora publiksuccén Den våldtäktsmän. Beskrivningarna här av våldet och sista färden, som på spanska har den mer rättvi-

Människans inre hot

sande och relevanta titeln La violencia esta en noMysjkin, som i Petersburgssocieteten blir föremål sotros (Våldet finns inom oss). I filmen skapas en för människors diskreta förakt och hån. Han är kuslig stämning under ett till synes oskyldigt och en överkänslig livsfrämling i en självisk och brutal spännande vildmarksäventyr. Fyra välanpassade omgivning. Mysjkins person blir till en projekmän företar sig en kanotfärd tionsskärm för dessa personers utför en flod med strida och lägsta egenskaper, som de utmanande strömmar. I och Svartsjukan medvetet inte önskar manifesmed att de under färden uttera, men som i relationen till finns potentiellt sätts för allt obehagligare och Mysjkin får ett dolt utlopp. inom oss alla med skrämmande överraskningar I en annan av Dostojevskijs många exempel på romaner, Brott och straff, visar med olika yttre hot urholkas successivt gruppgemenskapen författaren prov på mästerlig katastrofala konoch med den skräck som psykologisk skärpa i skildsekvenser sprider sig blir reaktionerna ringen av huvudpersonen hos var och en alltmer primitiva och regressiva. Raskolnikovs inre kval med sjukdom som följd Den yttre hotbilden övergår därmed till ett allt efter det mord han begått. obehagligare hot, som har sitt ursprung hos de I Shakespeares stora tragiska dramer Hamlet, enskilda individerna. Macbeth, Othello och Kung Lear ges djuplodande beskrivningar av huvudpersonernas successiva sammanbrott utifrån inre hotfulla krafter, INRE HOT BESKRIVNA I LITTERATUREN som sätts i rörelse. Othello, för att nämna en Samma våldspräglade tendens som finns i många av dem, intalas genom skvaller att Desdemona, moderna spelfilmer förekommer även i littehans hustru, varit otrogen och bedragit honom. raturen där det idag utkommer en strid ström Han ansätts av svartsjuka, som växer till sådana av dissekerande kriminalromaner, deckare och proportioner att han dödar Desdemona och spionhistorier, som har stort säljvärde. Karaktedärefter begår självmord. Det ruskiga med pjäsen ristiskt här är att intrigen ofta är avgränsad och är att inget kan hindra Othello från hans egen målinriktad och att upplösningen består i att destruktivitet, från den svarta sjuka, som förgiftar det ondskefulla avslöjas och omintetgörs. Denna hans sinne. Svartsjukan finns potentiellt inom oss populärkulturella genre kontrasterar mot litterära alla med många exempel på katastrofala konsetexter, särskilt av äldre slag, som berör centrala kvenser. mänskliga problem och inre psykiska konflikTvå dramatiker som förtjänar att nämnas i ter och samtidigt öppnar upp till frågor utan sammanhanget är Anton Tjechov och Harold bestämda svar. Pinter. Personerna i Tjechovs pjäser är sina egna Världslitteraturen innehåller många exemfiender, de är inneslutna i livslögner och självförpel på beskrivningar av personliga egenskaper nedring och med självpåtagen ofrihet som följd. I och handlingar, som avslöjar inre hotfulla och Pinters teaterpjäser ligger sanningen om talarens destruktiva krafter hos människan. Fjodor känslor alltid i de outsagda orden, i vad som Dostojevskijs roman Idioten handlar om den blivit känt som ’pinterpauserna’. Ett välmaskerat fullständigt gode, men av epilepsi drabbade, furst våld ligger under ytan och håller liv i det banala

Johan Schubert

pratet samtidigt som det skapar vanmakt inför den hotande bestraffningen. Publiken känner hela tiden av det här underliggande hotet och det personliga sönderfall det kan leda till. Det sällsamma fallet med Dr Jekyll och Mr Hyde av Robert Louis Stevenson handlar om människans inneboende förmåga till både ont och gott. Den repektable Dr Jekyll har uppfunnit ett elixir som släpper fram hans mest primitiva och brutala sidor. De visar sig i förklädnaden av den ondskefulle Mr Hyde, som sprider skräck i sin omgivning. Jekyll blir alltmer beroende av förvandlingens lockelse och till slut förvandlas han till Mr Hyde utan elixirets hjälp. Pär Lagerkvists roman Dvärgen är en studie i ondska som utspelar sig vid en machiavellisk furstes hov i renässansens Italien. Huvudpersonen är en dvärg, som bara känner glädje vid krig och död, samt avskyr kärlek och barmhärtighet. Dvärgen är en ond figur som hatar allt han aldrig varit med om och han förstår inte hur människor kan ömka varandra och ge ömhet. Han har inte fått någon kärlek i sitt eget liv och distanserar sig själv ifrån människosläktet, som han anser vara smutsigt och oädelt. Dvägens mål är att hämnas en tidig narcissistisk skada att som barn ha blivit behandlad som föremål, som medel för någon annans mål. Istället för att nedlåta sig till att bli hovnarr försöker han skilja sig själv från andra dvärgar genom att bete sig på ett ondskefullt sätt och han utför flera illdåd i strid med samhällets normer. I romanen Dvärgen söker Lagerkvist genom den illsinta dvärgens dagboksanteckningar skildra det hat eller den ondska som mot bakgrund av andra världkrigets ruskiga verklighet finns inom oss alla. Det inneboende våldet är även skildrat i John Steinbecks roman Möss och människor. Lennie, som är efterbliven gillar att smeka allt som är mjukt, exempelvis små möss, hundvalpar och

mjukt tyg. Lennie är mycket stark och snäll men hans efterblivenhet ger honom problem. En kväll sätter han sig intill en kvinna på gården, som har lockigt mjukt hår. Lennie har just smekt en hundvalp så hårt att den dött. Kvinnan är inte medveten om att Lennie inte kan kontrollera sin känsla för mjuka ting och erbjuder honom att känna på hennes mjuka hår. När Lennie inte vill släppa taget vid det mjuka håret blir kvinnan frustrerad och ber honom sluta. Då han inte gör det börjar hon skrika på hjälp varvid Lennie blir orolig och tar allt hårdare i henne. Han upptäcker snart att hon inte längre gör motstånd för att komma loss det fasta grepp han tagit om henne och till slut ligger hon livlös i hans armar. Den engelske 1600-talsfilosofen Thomas Hobbes beskriver i boken Leviathan de lagar som styr människans naturliga beteende. Han ansåg att människan i sitt naturtillstånd är egoistisk och strävar efter att skaffa sig fördelar utifrån sitt egenintresse. Det skulle råda ett allas krig mot alla om det inte fanns en stat med en envåldshärskare, en Leviathan, som begränsade individens fria utlevelse och reglerade vars och ens rättigheter. Med anledning av det synsättet har Hobbes i likhet med John Locke och Jean-Jacques Rousseau kommit att kallas för kontraktsetiker. Bland moderna tänkare finns det flera författare som tagit upp tråden från dessa filosofer utifrån de hemska erfarenheterna från andra världskriget, från nazismens och stalinismens fasor. I romanen Flugornas herre av den brittiske nobelpristagaren i litteratur, William Golding, beskrivs hur en grupp pojkar blir strandsatta på en öde ö. Efter en tid med rivalitet och misslyckade försök till organisation och utifrån påstådda och föreställda yttre hot hamnar gruppen i anarki med livshotande destruktivitet som följd. Utifrån det hot som individerna utgör för varandra ställer boken frågor om hur ett samhälle byggs upp och

Människans inre hot

styrs och vad som ger makt och lagar legitimitet. åtminstone uttrycka sig kryptiskt när de talade Joseph Conrads bok Mörkrets hjärta anspelar om dem, hur de började titta bort när judar och på samma tema. När huvudepersonen Kurtz oliktänkande trakasserades av maktens hanthamnar i ett främmande sammanhang i Afrika, langare. Övervakningen internaliseras successivt där han betraktas som gudomlig, allvetande och och blev till ett inre hot eftersom alla visste att mäktig, frestas han att använda sin makt i egna bestraffningen av eventuell kritik i det närmaste syften. Även om boken i första hand är en kritik var oförutsägbar. Det existerade ingen tydlig mot kolonialismen får läsaren ta del av det psykolinje mellan lagligt och olagligt, istället fanns det logiska drama som beskriver hur Kurtz successivt områden som vanliga människor måste undvika omvandlas från civiliserad västerlänning till att vilket gav enorma friheter för makten att slå till bli besatt som grym, girig och primitiv despot. mot dem som upplevs som ett hot. Den mest George Orwell beskriver i sina två mest kända uppenbara utvägen i varje enskilt fall blev att inte verk den dystopiska och futusynas och därigenom accepristiska romanen 1984 och den tera. Det är just blandningen satiriska novellen Djurens gård Människor börja- mellan privata och allmänna hur olika avarter av samhälskeenden, mellan personlig de undvika vissa len och politiska system byggs integritet och underkastelse, samtalsämnen ... upp. Grundläggande för de hur yttre hot blir till inre, som de började titta scenarier författaren skissar är gör En tysk mans historia till en den rädsla och de paranoida fascinerande läsning. bort när judar reaktioner, som byggs upp hos Barn- och ungdomslitteraoch oliktänkande medborgarna. Han demonturen erbjuder många exempel trakasserades strerar hur politiker vrider och på hur inre hot tar gestalt i vänder på språket för att få sagor och berättelser genom lögner att låta som sanning och mord bli respekatt förläggas till yttre scenarier. Det kan röra sig tabelt. Termen Orwellsk har blivit ett uttryck för om ondskefulla eller farliga väsen som måste drakoniska eller manipulativa sociala fenomen bekämpas eller dramatiska förvecklingar som som är skadliga för ett fritt samhälle. En annan måste bemäktigas. Bröderna Grimms och Astrid författare av betydelse i sammanhanget är Arthur Lindgrens sagovärldar innehåller intriger som Koestler, som i sin roman Natt klockan tolv på ofta utlöses av hot med ursprung i olika gestalters dagen med psykologisk skärpa beskriver hur desinneboende personliga egenskaper. Girighet, potism utvecklas under totalitära förhållanden. avund, dödsönskningar, svek och hämnd lika väl I boken En tysk mans historia av journalisten som kärlek och längtan får på detta sätt en karakSebastian Haffner beskrivs på ett självupplevt sätt tärisering som har bäring på vad barnet själv bär hur vanliga människor i förkrigstidens Tyskland inom sig. Aggressiviteten och den uppvaknande och under nazisternas makövertagande anpassade sexualiteten ges en symbolisk form som kan unsina liv till det aukoritära samhället genom att derlätta medvetenheten om dessa inre, potentiellt steg för steg undvika att konfrontera det. Förfathotfulla krafter. taren redogör i detalj för processen när mänAlluderingar på sexualiteten som ett potentiellt niskor började undvika vissa samtalsämnen, eller hot finns indirekt i några av våra käraste sagor

Johan Schubert

såsom Törnrosa, Rödluvan och vargen samt Snövit. delsen mellan tidlöshet och behovstillfredställelse. Den klassiska sagan om vampyren Dracula, som Fenomenet finns i den tidiga mor-barn-relatioutmanar flickans oskuld har nen och förekommer även fått en modern version i den senare i livet närhelst regrespopulära Twilight-serien, där Det finns hos siva tillstånd uppträder eller tonårsflickan Bella står meleftersträvas. Det är påtagligt i varje människa lan vampyrens isiga styrka drömmen, vid förälskelsen och ett djupgripande och varulvens djuriska eld. I eftersträvas i ruset och extasen. och kvardröjande intrigen beskrivs Bellas utsattDet finns en längtan bort het, men även att det finns från tiden som slår oss i bojor. uppror mot tiden möjligheter till trygghetens Ett citat av psykoanalytikern och tidens gång beskydd. Dramat kom först ut Marie Bonaparte uttrycker som en romansvit och därefter målande vårt förhållande till som filmserie, den senaste med titeln Eclipse. tiden: ”Vi tillintetgör tiden från och med det I anslutning till filmatiseringen salufördes en ögonblick då vi börjar använda den, ty i och med mängd Twilight-prylar, som närmast har funkatt vi upplever vår tid, dör vi av den. I alla mäntionen av fetischer och amuletter som till stor del niskohjärtan finns en fruktan för tiden.” kan tänkas fungera som magiska skyddsförmål. Hotet av dödens realitet och att tiden är utmätt Det rör sig om action-figurer, plåster, paraplyer, är en starkt drivande kraft i våra mänskliga liv. påslakanset, bokmärken och nyckelringar mm. Den linjära tiden är intimt förknippad med Sagorna idag representeras till stor del av drarealiteten och med vår dödlighet. Tiden är ofta mer i vilka farliga monster och rymdvarelser intar antropomorfiserad såsom manlig, ordet är i masen central roll. Det skrivna ordet har successivt kulinum och döden gestaltas inte sällan som en ersatts av andra medier, särskilt film och datorman med lie, timglas och ibland även med vingar. spel. Ett exempel på de senare är den framgångsRädslan för döden är en näraliggande orsak till rika spelserien Halo, i vilken planeten invaderas att människan söker sig till religion, övernaturliga av utomjordingar, som hotar mänskligheten och trosförställningar och andlighet. Ofta är vi inte som det gäller att bekämpa. Spelet erbjuder den medvetet upptagna av rädslan eller hur den styr unga en aktiv roll i hämndaktioner och bekämoss. Det är också bakgrunden till att religionsutöpande av det onda. I dagdrömmen blir den vare går ut i krig och dödar i religionens namn. upplevda förödmjukelsen till framgång, som kan Hos många manliga författare har den egocentrisförverkligas genom att de i berättelsen som utfört ka dödsångesten fått ett starkt uttryck. Jag minns kränkningen demoniseras och dehumaniseras och från min ungdom ett informellt postseminarium slutligen omintetgörs. i filosofi med Ingemar Hedenius och Wilhelm Moberg. Båda dessa kraftfulla män gav uttryck för en stark vånda inför döden och vad döendet skulle DÖDLIGHETEN SOM ETT INRE HOT innebära. Moberg tog senare sitt liv. Det finns hos varje människa ett djupgripande Det är få författare och vetenskapsmän som och kvardröjande uppror mot tiden och tidens på ett inträngande sätt närmat sig frågorna om gång. Det har sitt ursprung i den primära förbinlidandet i samband med en dödlig sjukdom.

Människans inre hot

Förklaringen är säkert att det är så tungt och INRE HOT KAN SKAPA VÅLD svårt att tänka på och skriva om denna väntande Det har tidigare framgått hur olika former av yttre avslutande del av våra liv – att motståndet är så hot kan påverka människan till våldspräglade och stort och skräcken så påtaglig att den blir onämndestruktiva handlingar, som hon under andra, bar. Ett undantag är den amerikanska psykiatern lugnare omständigheter skulle vara helt främmanElisabeth Kübler-Ross, som är en stor auktoritet de för. Potentialen till farlig utlevelse av inre hot på våra reaktioner på och inför döden. Hon finns hos var och en. Den kan anses vara en viktig beskriver i sina böcker från 60- och 70-talet den förutsättning för hur krig kommer till stånd och dödliga sjukdomens olika stadier. förefaller i viss mån oberoende av det organiserade I ett annat sammanhang uttrycker Kübler-Ross samhällets och civilisationens utveckling. En utmeningen att krig och katastrofer hade kunnat lösande faktor är vanligen att särskilja sig och sin undvikas om politikerna grupp från andra, att göra och militärerna lärt sig de andra främmande och handskas med din dödångKrig och katastrofer oönskade, ja rent av farliga. est på ett mindre förneSkräcken för det annorlunda hade kunnat undvikande och projicerande sätt. ligger till grund för xenokas om politikerna En hisnande tanke, som fobin. Den kan handla om och militärerna lärt även Claes Britton tar upp i zigenare, muslimer, judar sin bok Min mamma är död eller andra folkslag. Demosig handskas med är att historiens vedersaniseringen leder till rädsla, din dödångest kare varit drivna av sin egen hat och hämndgirighet. Till dödångest. Det kanske i hög detta kommer en övervärdegrad gäller sådana gestalter som Caligula, Nero, ring av den egna nationella, politiska eller religiösa Hitler och Stalin. grupptillhörigheten. De flesta krig har utvecklats Den amerikanske psykologiprofessorn Terry D. utifrån dessa premisser, senast de i Rwanda och Cooper har i sin bok Dimensions of evil fört fram forna Jugoslavien. att vår dragning till att beskåda det onda har att En närbild av våldets inverkan på den enskilde göra med att vi önskar bevisa vår egen odödlighet individen finns i den danska filmen Armadillo, genom att sätta ljuset på andras död och dödligsom väckt starka reaktioner. En grupp danska solhet. ”Detta händer inte mig”. Han påpekar att dater är utposterade på fredsbevarande uppdrag vi lever i en kultur med livsrädsla för döden och i Afghanistan. När de utsätts för angrepp och ett att mordhistorier ger inlevelsen att vi ”vunnit par soldater blir skadade får vi följa hur rädslan över döden än en gång”. Han gör jämförelsen att sprider sig och attityderna i gruppen successivt många stannar upp och tittar nyfiket på olycksofförändras och förgrovas. Man lyckas skjuta ihjäl fer i trafiken. Historiskt känner vi hur människor några talibaner och hanterandet av liken lika väl drogs till att beskåda offentliga avrättningar. Det som talet om dessa visar på ett skrämmande sätt har möjligen en motsvarighet hos dem som under en successiv dehumanisering hos enskilda solkrigsförhållanden upplever en förhöjd livskänsla dater. Samma fenomen har beskrivits i åtskilliga genom makten att utsläcka andra människors liv. skildringar från Vietnamkriget. Stig Dagermans förstlingsverk Ormen utspelar

Johan Schubert

sig kring ett regemente i Uppland under beredskapsåren och den huggorm som de värnpliktiga ligger vakna av skräck inför är en symbol för människans ångest i en hotfull värld. Med sina egna ord, som blivit klassiska, beskrev Dagerman ångesten på följande sätt: ”Författaren utför en undersökning över hur skräcken får en samling människor i sitt våld och hur de reagerar under trycket, var och en efter sina egna förutsättningar. Den tes han vill fastslå är att det främst gäller att erkänna den primitiva urångesten; den får icke förnekas. Ett samliv med ångesten är den enda livsform som kan skänka människan åtminstone någon liten möjlighet att uppleva sig själv.” Sociologen Zygmunt Bauman hävdar i sin bok Flytande rädsla att rädslor uppstår i ett samhälle som saknar grundelementen i ett civiliserat liv – organisering, rutinmässighet och förutsägbarhet. Rädsla, osäkerhet och farhågor uppstår även när faror inte kan förutses, kalkyleras – eller ens uppfattas. I en apokalyptisk värld av ständiga terrorhot riskerar rädslan att sprida sig. Den norske filosofen Lars Fr H Svendsen instämmer i sin skrift Frykt att vi lever i en kultur där fruktan tenderar att bli allomfattande och styra både privatliv och offentlighet. I boken En liten bok om ondska betonar författaren Ann Heberlein rädslans stora betydelse för att drivas till att utföra ondskefulla handlingar. Den som bär på rädsla kan frestas att delta i sådant han eller hon egentligen tar avstånd från såsom tortyr, övergrepp och förnedring. De inre hoten kan även realiseras på ett iögonfallande sätt i mindre miljöer när individen i särskilt utsatta situationer omedvetet påverkas av andra individer. Det kan ske inom slutna institutioner när moraliska normer raseras och den sociala kontrollen sätts ur funktion. Närmast dagligen får vi ta del av nyheter om olika övergrepp som utspelar sig på fängelser och vårdinstitutioner. Den kränkande behandligen av fångarna i

Abu Greib-fängelset i Irak och på åldringsinstitutioner i Sverige visar prov på detta fenomen. I sin forskning har den amerikanske psykoanalytikern Harold Searles visat hur våldsbenägna psykotiska patienters mest primitiva impulser styrda av hat och aggressivitet påverkar personalen i motsvarande riktning. I en del av sin personlighet genomgår personalen tendenser till gränsupplösning så att det blir svårt för dem att skilja mellan sig själv och patienten. Även den engelske barnläkaren och psykoanalytikern Donald Winnicott har gjort liknande iakttagelser och utifrån sina kliniska erfarenheter beskrivit hur hat kan uppstå hos psykiatrer och annan vårdpersonal i behandlingen av psykotiska patienter. För dem blir det allmer påfrestande att långvarigt erfara patientens obenägenhet att ta till sig behandlarens välvilja, omsorg och försök till interventioner parad med en oförmåga till identifikation. Det kan hos vårdarna väcka en ångest av närmast psykotisk kvalitet där hatet, ofta endast delvis medvetet, utlöses som en reaktion på de bisarra yttringar patienten uppvisar. I boken Den tunna hinnan mellan omsorg och grymhet reflekterar psykoanalytikern Ludvig Igra över att onda handlingar, grymhet och destruktivitet är djupt mänskliga handlingar, lika självklara som förmågan till medkänsla och omsorg. De två hållningarna kan utlösas av inre orsaker såväl som genom yttre omständigheter. När sociala strukturer bryter samman skapas ett tomrum som ofta ger fritt utlopp för destruktiva handlingar. Samhällets sönderfall har i flera fall visat sig kunna utlösa en brutaliserande utveckling hos många människor. I situationer av stor otrygghet och där de politiska ledarna sanktionerar våld vet ingen vem av oss som skulle bli mördare. Det som ena stunden framstår som det godas företrädare kan förvandlas till destruktivitetens hantlangare. Båda möjligheterna finns inom en

Människans inre hot

och samma person. ”Linjen mellan ont och gott var framträdande drag. Processen från god till går inte mellan människor, utan rakt igenom ond människa, som belystes i experimentet, har varje människas hjärta”, skriver Alexander SolzZimbardo kommit att benämna ’lucifereffekten’, jenitsyn i sin bok Gulag-arkipelagen. En anmärksom han senare kommit att skriva en bok om ningsvärd iakttagelse från kriget i forna Jugoslamed titeln The Lucifer Effect: Understanding how vien är att vanligt folk hade förmågan att leva ut good people turn evil. sina grymmaste lustar och att våldta, mörda och förödmjuka människor, som de känt och umgåtts med hela sitt liv. INRE HOT SOM UPPHOV TILL PSYKISKA Belysande i sammanhanget är två tankeväckSTÖRNINGAR ande och skrämmande experiment, som genomHittills har nämnts hur inre processer hos förts vid amerikanska universitetet och som ofta individen kan ge upphov till våldspräglade citeras. Stanley Milgram ansvarade för det ena, förhållningssätt och ageranden mot andra. Ett som rubricerades som ett inlärningsexperiment. viktigt komplement till bilden av vad inre hot En grupp studenter fick kan förorsaka är att de i uppgift att ge fingerade även kan leda till negativa elstötar till försöksperHat kan uppstå hos och destruktiva reaktioner soner, som de inte såg. med våld mot den egna psykiatrer och annan Strömstyrkan kunde ökas personen. Ett tydligt och vårdpersonal i benär försökspersonerna konkret exempel på det handlingen av psykosvarade fel på frågor som är självskadebeteenden. ställdes till dem. Trots De kan vara av många tiska patienter att studenterna fick höra olika slag såsom missbruk, inspelade smärtreaktioner ätstörningar, självskärning i tilltagande grad valde majoriteten av dem att och suicid för att nämna några. Utrymmet här följa forskningsledarens instruktioner. Resultatet tillåter inte att gå in på området men allmänt kan av experimentet tolkades som att studenternas sägas att det självskadande beteendet i många fall behov att säkerställa försöksledarens uppskattning kan anses vara ett sätt att hantera övermäktiga och lyda denne gick före identifikationen med känslor och affekter genom att både söka straffa försökspersonerna. och rena sig själv. Att utsätta sig för fysisk smärta I ett andra experiment, The Stanford prison är i många fall ett sätt att undkomma psykisk experiment, som utfördes av forskaren Philip smärta, som kan vara något mycket värre med Zimbardo, delades 24 friska collegestudenångesten som kardinalsymptom. ter upp i två grupper. Hälften av studenterna Allmänt kan sägas att flertalet psykiska fick i uppgift att spela fångvaktare och hälften störningar och psykiatriska tillstånd är olika anmodades ikläda sig rollen som fångar. Fångsätt som inre hot låter sig manifesteras. Oavsett vaktarna utvecklade snabbt ett beteende som var genesen för de kliniska fenomenen är verkan av så sadistiskt och normupplöst att experimentet dessa potentiellt traumatisk för den enskilde och fick avbrytas i förtid. De skapade strategier där medför olika grader av funktionsnedsättning och brutalitet, förödmjukelser och avhumanisering lidande. De uppkomna tillstånden rubriceras på

Johan Schubert

många sätt och förändras över tid beroende på tillskapats. Som endast symptombeskrivande sociala och kulturella värderingar. Att exempelvis har DSM-diagnoserna inget förklaringsvärde när studera en bestämd samtids fobier är ett sätt att det gäller de olika tillståndens ursprung eller få en uppfattning om vilka hotbilder som gällde vilka inre hot som kommit till uttryck och som vid tillfället. kan ligga till grund för obalansen i de psykiska Idéhistorikern Karin Johannisson visar i sin funktionerna. bok Melankoliska rum hur historien har en hel Inom den dokumentära, självbiografiska litterepertoar av melankoliraturen finns däremot en diagnoser grundade på rik kunskapskälla om hur olika hotfulla känslotillAtt studera en bestämd de inre hoten ser ut och stånd såsom förtvivlan, hur de manifesterar sig samtids fobier är ett tomhet, leda, trötthet, i psykiska symptom och sätt att få en uppfattasteni, nostalgi, kraftlöspsykiatriska diagnoser. ning om vilka hotbilder het, acedia, längtan och Från senare tid finns Ann njutningstvång. Skilda Heberleins Jag vill inte som gällde vid tillfället uppfattningar har under dö, jag vill bara inte leva, olika epoker även gällt Arvid Lagercrantz Mitt huruvida de underliggande hoten är nervösa, galna liv: en memoar om psykisk sjukdom skrivna kroppsliga eller psykiska. Johannisson skriver: i jagform och Beate Grimsruds En dåre fri, som ”Idag riskerar depressionsbegreppet att annektera använder tredje person i sin framställning. Alla varje mörker…Ju mer av sårbarheten vi benämböckerna består av upplevelsenära och självutner med medicinska namn, desto mer riskerar vi lämnade redogörelser för hur deras respektive att krympa normaliteten”. Detta är ett viktigt påpsykiska verkligheter tett sig vid utvecklingen av pekande eftersom verkan av de inre hoten också svåra psykotiska och psykosnära tillstånd. Vad kan vara adaptiva i bemärkelsen att mana till eget som gör deras vittnesbörd särskilt intressanta och ansvarfullt handlande. Det är som om männistill starka läsupplevelser är den dokumentära stikan i dagens samhälle önskar och även erbjuds len och att författarna ger röst åt den subjektiva hjälp till att undanröja sådant som framstår som upplevelsen av det känslomässiga inferno som normalpsykologiskt lidande och sorg. utspelar sig när man förlorar kontrollen över den Min avsikt här är inte att gå in på olika egna verkligheten. psykiatriska diagnoser i förhållande till inre hot. Ytterligare en aktuell författare, som likt de Ändå finns det anledning att nämna att i dagens övriga använder sig själv som studieobjekt, är Siri psykiatri efterforskas eller benämns knappast de Hustvedt, amerikanska med norsk bakgrund. I inre hot, som kan ge upphov till psykisk sjukligsin bok Den skakande kvinnan eller historien om het. Uppmärksamheten är istället inriktad på mina nerver försöker hon gå till botten med att deras effekter i form av symptom och beteenden. förstå och finna förklaringar till sina egendomliga Det gäller såväl diagnostik som behandling. Med och hotfulla symptom. Hon genomgår många ambitionen att nå största möjliga samstämmighet undersökningar och erhåller flera diagnosförslag hos kliniker och forskare i uppfattningen av olika från olika medicinska experter. Som lekman psykopatologiska fenomen har DSM-systemet har Hustvedt vunnit respekt hos såväl kliniker

Människans inre hot

som neuroforskare för sin nyfikna, utförliga och sanningen att människan inte är herre i sitt eget begåvade granskning av kunskapsläget inom hus, utan är styrd av inifrån kommande irratioberörda vetenskapliga discipliner. Hennes utrednella och motstridiga krafter. I perspektiv av de ning utmynnar i förståelsen av att symptomet stora naturvetenskapliga landvinningarna i slutet med skakningarna varken är entydigt somatiskt av 1800-talet och framåt kan betydelsen av detta eller psykiskt, varken sjukt eller friskt, utan en revolutionerande bidrag av Sigmund Freud knapdel av henne själv och past överskattas. Det kan hennes historia. Slutsatsen jämföras med upptäcktermildrar hennes upplevelse Symtomet med skakna av Kopernicus, Newton av inre hot. och Darwin, som samtliga ningarna är varken Man kan undra över skapade nya kosmologier entydigt somatiskt hur det kommer sig att med vilka människan eller psykiskt, varken det i den moderna psykiatilldelades en ny och betrin till skillnad från i de gränsad roll i universum, sjukt eller friskt, utan många nämnda kulturyttfråntogs illusionen om den en del av henne själv ringarna det finns så lite egna suveräniteten och och hennes historia intresse och förståelse för förde henne i kontakt med djuppsykologiska samrealitetens villkor. manhang i synen på psykisk sjuklighet. Även om De psykoanalytiska budskapen har för många behandlingsresultaten utifrån sådana perspektiv varit inopportuna, svåra att acceptera och har kommit att ifrågasättas, så borde om inte annat, väckt negativa reaktioner och ifrågasättanden. hos psykiatrins företrädare finnas en intellektuell Ja, psykoanalysen i sig har rent av upplevts som nyfikenhet, en känslomässig utmaning eller ett ett hot i sig eftersom den rubbar en civilisaakademiskt intresse i att explorera den psykolotion som strävar efter att skapa största möjliga giska verklighet, som utgör en viktig beståndsdel kontroll över den verklighet vi lever i. Jag vill i uppkomsten av de inre hot och ger upphov till citera en biologiskt inriktad forskare, Eric olika psykiska störningar. Kandel, nobelpristagare i medicin år 2000, från en ofta citerad artikel av honom: ”Det är viktigt att konstatera att vi inte har en intellektuellt VAD BESTÅR DE INRE HOTEN AV? nöjaktig biologiskt förståelse av någon komplex Efter att länge ha uppehållit mig vid de inre psykisk process ... Psykoanalys än idag utgör det hotens uttryck och verkningar är det nödvändigt mest genomtänkta och intellektuellt tillfredsatt försöka komma närmare en förståelse av vad ställande perspektivet på det mänskliga psyket”. de inre hoten består i. Begreppet ’inre hot’ har Samtidigt som Kandel uttalar detta positiva inte någon teoretisk hemvist och kan därför omdöme är han kritisk till att många psykodefinieras på olika sätt. Men eftersom, enligt analytiska teser ännu inte kunnat valideras. mitt sätt att se, inre hot till stor del är fördolda i Han uttrycker en förhoppning om att det kan det omedvetna är det nödvändigt att använda en möjliggöras genom modern neurovetenskaplig psykoanalytisk referensram. forskning, både i vad den redan visat och vad Med psykoanalysen påvisades den obehagliga den kan påvisa i framtiden.

Johan Schubert

I Freuds arbete Vi vantrivs i kulturen tar han EMOTIONER SOM INRE HOT fasta på den grundläggande spänning som finns mellan civilisationen och individen och som Rädsla härrör från den senares sökande efter frihet Rädsla är kanske den mest fundamentala av för sina driftsmässiga behov i motsats till det känslor och alla människor är bekanta med den. civiliserade samhällets krav på undertryckKänslor av rädsla, fruktan, skräck och fasa har ande av dessa. Många av människans mest redan nämnts flera gånger i det ovanstående. I primitiva drifter är hotfulla i meningen att de sin mest grundläggande form handlar rädslan är skadliga för den enskildes anpassning och om hotet att förintas som människa. Det har samhällets bestånd. Det olika schatteringar; vi är är anledningen till att rädda för att inte duga det har skapats lagar, eller bli kritiserade, för I sin mest grundlägsom förbjuder våld och att misslyckas eller förlora gande form handlar övergrepp och att hårda ansiktet, för att uteslutas rädslan om hotet att straff utmäts för den och bli ensamma, för att förintas som människa som bryter mot dessa laförlora våra ägodelar och gar. Denna utvecklingsatt utsättas för våld och, process, menar Freud, är som jag tidigare nämnt, förbunden med civilisationens framväxt och ger vi är rädda för att dö. Vi räds även fruktan själv. upphov till eviga känslor av vantrivsel hos dess Rädslan yttrar sig ofta som ångest, ibland medborgare. stegrad till panik, och den kan även uttrycka sig i Hot som hänför sig till omedvetna delar av avgränsade symptom såsom fobier, tvångstankar personligheten behöver under lugna och stabila eller paranoida föreställningar. Olika somatiska omständigheter inte göra sig särskilt påminda. manifestationer förekommer ofta, såsom tryck Men så snart individen hamnar i en utsatt elöver bröstet, andningssvårigheter, hjärtklappning, ler traumatisk situation, som aktualiserar och svettning och yrsel. Rädslan för att bli rädd kan aktiverar bortträngda minnen och erfarenheter bli självgenererande och föra med sig ett stänså kan dessa hot komma till uttryck i ångestdigt närvarande inre hot som vid olika typer av präglade upplevelser och ageranden, som rubbar kroniska ångesttillstånd. en tillkämpad anpassning och i värsta fall skapar Rädsla har ofta sitt ursrpung i omedvetna kaos. konflikter, men inte sällan är det yttre, faktiska De inre hoten kan handla om mer eller mindre hot som initierar rädslan. Att bli rädd tjänar ofta medvetna känslor, som aktiveras. Avund, girighet, det omedelbara syftet av att vara ett skydd och till vrede och hat lika väl som hämndbegär, skam och att olika psykiska försvar mobiliseras. Neuroforsrädsla har potential att utsätta individen för obekaren Joseph LeDoux menar att vi kan betingas hag och stora påfrestningar eller driva henne till till att bli rädda. Han har utifrån djurexperimenfarliga och destruktiva handlingar. I det följande tella studier visat hur vissa nervbanor i hjärnan ges några exempel. aktiveras vid elektriska stötar som ges samtidigt med en tonsignal. Djuret lär sig snabbt att associera tonsignalen med att få en stöt och så snart

Människans inre hot

denna inlärning skett uppträder en rädsloreaktion endast på tonen. Utifrån dessa fynd har LeDoux dragit slutsatsen att rädsla är en inlärd reaktion, som kan grundläggas tidigt och utgöra ett inre hot långt upp i åldern. Rädsla åtföljs inte sällan av aggressivitet, en aggressivitet som dyker upp som från intet och i vissa fall inte kan kontrolleras. Av det skälet kan rädsla utlösa våld och är ett återkommmande tema i berättelser om ondska, inte endast utifrån att utsättas för ondska utan även vid utövandet av onda handlingar. Författaren Ann Heberlein, som omnämnts tidigare, beskriver detta utförligt i sin bok om ondskan. Avund

Av de sju dödssynderna torde avunden vara den svåraste och mest hotfulla, ofta parad med de andra dödssynderna, vrede och girighet. Avunden är en stark känsla av olust över att inte vara delaktig av någon annans förmån. Ordet kommer från fornsvenskans afund med betydelsen ’harm’ eller ’fiendskap’. Den äldsta och mest klassiska beskrivningen av avund finns i Första Mosebokens fjärde kapitel. Där återges det tragiska svartsjukedramat mellan Adam och Evas två äldsta söner, Kain och Abel. När Kains offer till Gud inte gillas såsom hans broders tar Kain livet av honom och tvingas till följd av detta att lämna sitt hem. Alluderingar till Kain och Abel som ett arketypiskt brodermord grundat på avund är en ständigt återkommande referens i konst och litteratur. En modern och suggestiv beskrivning av intensiv avund finns i Milos Formans film och Peter Shaffers pjäs Amadeus. Huvudpersonen Salieri inser att Gud har givit Mozart istället för honom den gudomliga talangen som kompositör och Salieri bestämmer sig för att hämnas, vilket slutligen leder till Mozarts död. Det fullkomligt glöder av avund i Salieris ögon när han bevittnar

Mozarts framgångar. Med anledning av Salieris djupa avund känner han också skadeglädje när Mozart möts av motgångar, såsom när kejsaren anmärker på Mozarts opera Enleveringen ur Seraljen att den har för många toner. Att det rör sig om fruktansvärt starka känslor, som invaderar individen och hotar förmågan till socialiering kan man se på ett mer oförblommerat sätt hos barn. Jag kommer ihåg en patient jag mötte inom barnpsykiatrin för många år sedan, en flicka i 10-årsåldern. Hon hade påtagligt lätt att känna missunnsamhet mot de som hon upplevde var mer framgångsrika än henne själv eller som hon upplevde fick fördelar framför henne. Mot en flickkompis i klassen, som var mer populär bland killarna, kände hon ett intensivt hat, som helt upptog henne. Det var så stort att hon sa sig vilja döda flickan ifråga, hon fick helt enkelt inte finnas. Avunden har kommit att kallas ’social smärta’ efter det att forskning med funktionell magnetisk resonanstomografri visat att samma område i hjärnan aktiveras vid avund som vid fysisk smärta. På motsvarande sätt har man med samma forskningsmetod kunnat visa att skadeglädjen och känslor av lycka aktiverar ett annat men gemensamt hjärnområde. Ett belägg för det starka funktionella sambandet mellan avund och skadeglädje visas av att skadeglädjen ökar ju starkare känslan av avund varit mot samma person tidigare. Hämndbegär

Som framgått av de ovannämnda exemplen är avunden ofta sammanhängande med hämnden, att ge igen för den oförätt som man anser sig vara utsatt för. Fenomenet är utförligt beskriven i klassikern inom ungdomslitteraturen, Greven av Monte Cristo, där hämndlusten och hämnden får sin utstuderade gestaltning. De oförät-

Johan Schubert

ter som greven utsatts för återgäldar han på ett Skam systematiskt och kompromisslöst sätt mot alla Ett visst mått av skam är viktig för socialisering, de som förbrutit sig mot honom. Berättelsen har men i sin allvarligare form har den toxisk verkan. fascinerat generationer och bjudit till identifikaSkammen har därför kommit att kallas ’själens tion med huvudpersonen. Med den som inspirasjukdom’, en fasansfull och vämjelik känsla av att tion omvandlas i fantasin barndomens nederlag vara otillräcklig och misslyckad, förnedrad och och tillkortakommanden till seger och triumf. att ha förlorat ansiktet. I allvarligare fall kan den Ett samtida exempel på hämndens triumf och skamfyllde känna sig gjord till åtlöje, hånad eller hur den engagerat kadrer av åskådare är Lisbet förödmjukad. Skammen innebär att ha berövats Salanders behov av revansch och hennes grymma känslan av kontroll och att känna vanmakt. Det agerande mot den man som kränkt henne i är vanligt att den har sin grund i att ha levt utan romanen Män som hatar kvinnor. att bli sedd och accepterad, att ha tvingats att förHämnden kan vara neka sig själv och sina basala genomtänkt och rationell behov. Som kompensation som ett sätt att avskräcka Skammen är en försöker den skamfyllde och inkapacitera den andre. hävda sig själv på många känsla som i fack En form är vedergällningen, perverterade, men sällan tilllitteraturen kommit en term som förekommer fresställande sätt. Skammen att tillmätas en allt inom säkerhetspolitiken är en känsla som i facklitteoch ofta används för att leraturen kommit att tillmätas större betydelse gitimera Israels angrepp på en allt större betydelse. I Palestina. Bakgrunden är lex Sverige har två psykoanalyTalionis, vedergällningsprincipen, att återgällda tiker, Else-Britt Kjellqvist och Johan Beck-Friis, det man själv utsatts för och Hammurabis lag, särstuderat skammen. Kjellqvist beskriver dess öga för öga, tand för tand, som gäller för grupper bakgrund och yttringar i böckerna Rött och vitt: och samhällen. om skam och skamlöshet och Skammens väg till På det individuella planet är hämndbegäret kärlek och Beck-Friis har i sin bok Den nakna och hämndgirigheten i grunden känslomässig och skammen fört fram skammen som en viktig därmed ett påtagligt inre hot. Det talas t o m om komponent i uppkomsten av depressioner. Den att ha hämndinstinkter, som om de vore medamerikanske psykiatern James Gilligan hävdar att födda. Den psykologiska förståelsen av behovet det knappast finns någon allvarlig våldshandling att hämnas är att hämnden fungerar som försvar som inte provocerats fram av upplevelsen av skam mot känslor av avund, skam, skuld, förlust eller eller förnedring (Gilligan, 1996). sorg. Hämnden har egentligen maktlösheten som grund och vreden över denna belägenhet riktas utåt istället för inåt. Det torde inte sällan ingå DEN PSYKISKA REALITETEN som en underliggande mekanism till mobbning Vad har psykoanalysen att säga om vilka ytterlioch stalking. gare förutsättningarna som finns för utvecklingen av inre hot? Vad är det i människans psykologiska utrustning som har betydelse i sammanhanget

Människans inre hot

och vilka psykiska mekanismer ligger bakom? väcker ångest. Ångesten blir en motor och bygHur är den psykiska realiteten beskaffad? ger på rädsla för förintelse, separation och/eller Även om Freud lagt grunden till den psykokärleksförlust. analytiska teorikonstruktikonen så är det mycket Med utgångspunkt från dessa fenomen under som hänt efter honom. I Freuds efterföljd har den tidiga mognadsutvecklingen framställde betydelsen av relationer kommit att tillmätas allt Klein teorin om olika positioner, den schizostörre betydelse och idag är det en fundamental paranoida respektive depressiva eller integrativa insikt att människan för sin överlevnad måste positionen. Den förra positionen karakteriseras befinna sig i relationer till andra. Utvecklingsav en strävan efter att hålla kvar ett ursprungligt mässigt blir människan beroenderelaterande med till genom relationer. tendenser till förnekande, Inom psykoanalysen har Inte heller kan något splittring och projicedenna kunskap utvecklats rande, under det att den säkert sägas om vilka inom det som benämns integrativa positionen omständigheter som objektrelationsteori. Det markerar den mer mogna krävs för att något ska aktuella intresset för förmågan till separation, anknytningsteori fokusesörjande och realitetsanverka traumatiseranrar också på relationens passning. Pendlingen melde ... det är så många betydelse för det moglan positionerna är mest moment som spelar in nande barnet. påtaglig under de tidiga Ett sätt att närma sig uppväxtåren, men tenmer grundläggande förutsättningar för utveckdensen kvarstår och kan senare i livet förstärkas lingen av inre hot är att utgå från våra tidigaste vid psykiska påfrestningar. Uttryckt med Kleins erfarenheter. En av de stora pionjärerna gällande terminologi skulle man kunna säga att vi som barnets psykologiska utveckling är den österimänniskor alltid lever under hotet av en tillbakisk-brittiska barnpsykoanalytikern Melanie kagång till den schizo-paranoida positionen med Klein. Hon grundade sina slutsatser utifrån följd att vi primitiviseras i våra psykiska funkiakttagelser av små barn och psykotiska patientioner och i vår verklighetsuppfattning. Denna ter. Klein uppmärksammade att det från födseln inneboende skörhet i vårt psykiska fungerande är finns starka destruktiva ansatser inom männisvad Ludvig Igra, som nämnts tidigare, för fram kan och att individen redan under sin psykiska som en modell för förståelse av den tunna hinna mognad befinner sig i en konflikt mellan gott som finns mellan omsorg och grymhet. och ont, beroende på vad hon får och vad hon inte får av näring och omsorg. En bakgrund är att begäret hos det lilla barnet är omättligt och BETYDELSEN AV TRAUMAN OCH PSYKISKA aldrig fullt ut kan tillfredsställas av den andre. FÖRSVAR Modern kan därför framstå som både god och Vad är det som gör oss vulnerabla för inre hot? ond. Barnet befinner sig i en utsatt situation Vilka utvecklar symptom och anpassningsproeftersom jaget inte är mogen att handskas med blem utifrån sina inre hot? Var ska man söka dessa konflikter och åtföljande impulser och det orsaker till onda och avvikande beteenden?

Johan Schubert

Vi har ett stort behov att finna svar på dessa frågor, att försöka begripa det obegripliga hos individer, som blir psykiskt sjuka eller utför onda eller oacceptabla handlingar. Men trots att det har gjorts otaliga försök, av författare, psykologer, filosofer och teologer att söka allmänna svar på frågorna om kausaliatet och slutledningar måste man konstatera att man gått bet på uppgiften. Ett vanligt sätt att närma sig förklaringar till hur inre hot med negativa följder utvecklas är att söka orsaker i traumatiska upplevelser eller omständigheter hos den enskilde individen. Att många har sådana erfarenheter i bagaget står utom tvivel. Det kan handla om tidiga avvisanden och brist på kärlek, besvikelser och övergivanden, tvång och övergrepp, känslor av värdelöshet, tomhet, ångest och isolering, lika väl som erfarenheter av att ha varit utsatt för sadism och grymhet. Samtidigt är det viktigt att fastslå att ingen av dessa förutsättningar med nödvändighet måste finnas eller är tillräckliga för att en individ ska utvecklas på ovannämnda negativa sätt. Inte heller kan något säkert sägas om vilka omständigheter som krävs för att något ska verka traumatiserande. Hur mycket beror på bakomliggande faktorer i arv och miljö, på aktuella yttre förhållanden, på personligheten, på omgivande relationer, på värderingar etc? Allmänt har man kommit fram till att det är så många moment som spelar in för att en upplevelse eller erfarenhet ska bli traumatisk att det inte går att dra några generella slutsatser. För psykoananalytiker har denna olösta gåta kommit att bli något av ett psykoanalysens eget trauma och idag har man mer eller mindre övergivit ambitionen att finna så kallade genetiska förklaringar till psykiska problem. Ytterligare en faktor av betydelse för utvecklingen av inre hot (och dess effekter) är vilka psykologiska försvar som mobiliseras utifrån de

traumatiska omständigheterna. Hur försvaren ter sig är beroende på den enskilda individens psykologiska mognad och på situationen. Det motsägelsefulla är att försvaren har till funktion att vara adaptiva och ångestlindrande och tjäna individens anpassning och fortlevnad samtidigt som de i sin mer primitiva form kan förvränga verkligheten och få individen att fungera inadekvat och destruktivt.

SLUTORD

Avslutningsvis önskar jag återknyta till Sofokles, denna gång med att referera till hans drama Oidipus i Kolonus som han skrev som en gammal man, vid 84 års ålder. Det är en fortsättning av Oidipus Rex, där Oidipus i slutet blev medveten om de allvarliga sanningarna om sig själv. Efter att ha stuckit ut sina ögon förs han av sina döttrar Antigone och Ismene till en lund utanför Aten med namnet Kolonus. Där begrundar Oidipus sina handlingar och beskärmar sig över den ofärd han åsamkat sina närstående. Det blir en uppgörelse om att ha skuld för det skedda eller att vara styrd av ödet. Han söker tröst i tanken på den fromhet, den barmhärtighet och de andliga värden som finns representerade i Aten och där han erbjuds en sista viloplats. På så sätt sluter Oidipus fred med sig själv, befrias från inre hot och försonas med sitt livsöde.

Människans inre hot

LITTERATUR

24.

Klein, M. (1946): Anteckningar om några schizoida

Baumann, Z. (2007): Flytande rädsla. Bokförlaget Daidalos.

Beck-Friis, J. (2010): Den nakna skammen. Natur och kultur.

mekanismer. I Melanie Klein. Kärlek, skuld och gottgörelse.

Bonaparte, M. (194): Time and the unconscious. Int. J.

25.

Koestler, A. (1941): Natt klockan tolv på dagen. Tidens förlag.

Psychoanal., 21:427-468.

26.

Kübler-Ross (1969): On Death & Dying. Simon & Schuster/

Stockholm: Natur och Kultur 1988.

Britton, C. (2010): Min mamma är död. Albert Bonniers förlag.

Cooper, T. D. (2007): Dimensions of evil. Fortress press.

Conrad, J. (1902): Mörkrets hjärta. Lindelöws bokförlag 2006.

Dagerman, S. (1945): Ormen. Norstedts förlag 1981.

28.

Lagerkvist. P. (1944): Dvägen. Albert Bonniers förlag 1955.

Dostojevskij, F. (1868-69): Idioten. Wahlström ocn Widstrand

29.

Larsson, S. (2005): Män som hatar kvinnor. Norstedts förlag.

1979.

30.

LeDoux, J. (2002): Synaptic self: How our brain become who

we are. Penguin books. 31.

Dumas, A. (1845-46): Greven av Monte Cristo. LL-förlaget 32.

Freud, S. (1930): Vi vantivs i kulturen. Bokförlaget Röda

Meyer, S. (2005-2008): Twilight series (Twilight, New moon, Eclipse, Breaking dawn). Little, Brown and Company.

Rummet 1995. 12.

Hobbes, T. (1651): Leviathan eller En kyrklig och civil stats innehåll, form och makt. Bokförlaget Daidalos 2004.

2005. 11.

Lagercrantz, A. (2010): Mitt galna liv: en memoar om psykiska sjukdom. Lind & Co förlag AB.

Dostojevskij, F. (1866): Brott och straff. Wahlström och Widstrand, 2001.

10.

Touchstone. 27.

33.

Gilligan, J. (1996): Violence: Our Deadly Epidemic and Its

Milgram, Stanley (1963): Behavioral study of obedience. Journal of Abnormal and Social Psychology 67: 371–378.

Causes. Putnam Pub Group.

34.

Orwell, G. (1949): 1984, Nittonhundra åttiofyra. Bokförlaget

13.

Golding, W. (1954): Flugornas herre. Bonnier pocket 2010.

14.

Grimsrud, B. (2010): En dåre fri. Albert Bonniers förlag.

35.

Orwell, G. (1945): Djurens gård. Bokförlaget Atlantis 2010.

15.

Haffner, S. (1999): En tysk mans historia. Norstedts förlag

36.

Shakespeare, W. (1603): Hamlet. Tidens förlag 1954.

2002.

37.

Shakespeare, W. (1608): Kung Lear. Wahlström och

16.

Atlantis 2001.

Heberlein, A. (2010): En liten bok om ondska. Albert Bonnier förlag.

17.

Heberlein, S. (2008): Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva.

19.

21.

Johannisson, K. (2009): Melankoliska rum. Albert Bonniers

Sophokles: Konung Oidipus. Stockholm: Hugo Gebers förlag, 1951.

förlag.

42.

Sophokles: Oidipus i Kolonus. Forum Pocket 1974.

Kandel, E. R. (1999): Biology and the future of psycho-

43.

Steinbeck, J. (1937): Möss och människor. Bokförlaget Forum 1999.

Psychiatry 156:505-524.

44.

Svendsen, L. F. H.(2007): Frykt. Universitetsforlaget.

Kjellqvist, E-B. (2010): Skammens väg till kärlek. Carlsson

45.

Stevenson, R. L. (1886): Dr Jekyll och Mr Hyde. Bra böcker

bokförlag. 23.

Solzjenitsyn, A. (1974): Gulag-arkipelagen. Wahlström och Widstrand.

41.

analysis: A new intellectual framwork for psychiatry. Am J. 22.

Shakespeare, W.(1623). Macbeth. Wahlström och Widstrand 1964.

40.

Igra, L. (2001): Den tunna hinnan mellan omsorg och grymhet. Natur och kultur.

20.

39.

Hustvedt, S. (2009) Den skakande kvinnan eller historien om mina nerver. Norstedts förlag 2010.

Shakespeare, W.(1622). Othello. Wahlström och Widstrand 1971.

Weyler förlag. 18.

Widstrand 1967. 38.

Kjellqvist, E-B. (2006): Rött och vitt. Om skam och skamlös-

1979. 46.

het. Carlsson bokförlag.

Zimbardo, P. (2007): The Lucifer Effect: Understanding How Good People Turn Evil. Random House.

Johan Schubert

FILMER 47.

M채n som hatar kvinnor (2009) regi Niels Arden Oplev.

48.

Pulp Fiction (1994) regi Quentin Tarantino.

49.

N채r lammen tystnar (1991) regi Jonathan Demme.

50.

No country for old men (2007) regi Joel Coen.

51.

Breaking the waves (1996) regi Lars von Trier.

52.

Antichrist (2009) regi Lars von Trier.

53.

Den sista f채rden (1972) regi John Boorman.

54.

Amardillo (2010) regi Janus Metz.

55.

Amadeus (1984) regi Milos Forman.

Ökad kvalitet i psykoterapi utbildningen Högskoleverkets utredning av psykoterapiutbildningen – och kritik mot densamma

I juni 2010 presenterade Högskoleverket sin utredning av psykoterapi utbildningen. Bland annat föreslog verket att de grundläggande psykoterapi utbildningarna avvecklas och istället integreras i de utbildningar som kan utgöra grund för examen, som i till exempel dagens psykologutbildning. Nedan sammanfattas verkets förslag samt de synpunkter som därefter har inkommit från flera organisationer – och som i flera fall är kritiska till utredningens förslag. För närvarande är frågan om en ändring i psykoterapeututbildningen tillbaka på Utbildningsdepartementets bord. Enligt handläggaren i ärendet är det troligt att departementet beslutar om fortsatt utredning av frågan, antingen av en utredare eller ånyo av Högskoleverket. Ett beslut om fortsatt utredning lär komma under våren 2011.

I Högskoleverkets utredning 2010 konstaterade verket att förutsättningarna för att bedriva psykoterapeututbildning och för att ge psykoterapeutexamen har förändrats avsevärt under de senaste åren. En ny lag, lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) trädde i kraft 1 januari 1999. Lagen medförde bland annat att legitimation för yrkesverksamhet som psykoterapeut enbart kunde utfärdas till den som avlagt psykoterapeutexamen hos utbildningsanordnare med tillstånd att utfärda sådan examen. Dessförinnan hade Socialstyrelsen sedan 1985 också gjort motsvarande bedömningar av psykoterapeututbildningar utan särskilt examenstillstånd, för att utfärda legitimation. Lagen har medfört att Högskoleverket sedan 1999 har kvalitetsgranskat ett stort antal enskilda utbildningsanordnare som ansökt om examenstillstånd för psykoterapeutexamen. Även universitet som önskat få möjlighet att ge psykoterapeutexamen har ansökt om examenstillstånd. Högskoleverket genomförde under 2006/2007

en kvalitetsutvärdering av samtliga psykoterapeututbildningar i landet. Psykoterapeututbildningen vid Stockholms universitet ingick dock inte i utvärderingen eftersom utbildningen där startade hösten 2006. Samtliga granskade utbildningar ledde fram till psykoterapeutexamen och utgjorde således grund för legitimation för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Därför ställdes samma kvalitetskrav på samtliga utbildningar, oberoende av om de gavs av en statlig eller enskild utbildningsanordnare. Det slutliga resultatet av utvärderingen blev att enbart elva utbildningar bedömdes motsvara de uppställda kvalitetskraven. Denna utvärdering utgör en av utgångspunkterna i verkets nuvarande utredning. I uppdraget ingick också att genomföra en utblick på utbildningen i Europa. Utifrån den sammanställningen drar verket slutsatsen att utövandet av psykoterapi och utbildning av psykoterapeuter varierar stort i Europa. Olika lagstiftning och regleringar, en mångfald olika inriktningar och olika krav på utbildningar gör att det i dagsläget inte finns någon dominerande

Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen

modell som kan utgöra förebild för svensk psykoterapeututbildning. Slutsatsen blir att psykoterapeututbildningen i Sverige måste utgå från svensk lagstiftning och våra egna erfarenheter och förutsättningar. Utvärderingen 2006/07, erfarenhet från samtliga psykoterapeututbildningar och dess förutsättningar samt tankar om framtidens psykoterapi ligger till grund för Högskoleverkets förslag: • Psykoterapeututbildningen ska vara en specialistutbildning som bygger på kunskaper från psykologexamen, läkarexamen med specialistkompetens inom psykiatri, specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatri samt socionomexamen. • Psykoterapeututbildningen ska omfatta 180 högskolepoäng genom att den kliniska delen av utbildningen, som nu ligger utanför utbildningen, ska integreras och kvalitetssäkras inom utbildningen. För den kliniska delen av utbildningen ska särskilda avtal slutas mellan utbildningsanordnare och vårdgivare. Avtalsfrågan bör utredas vidare. • Grundläggande psykoterapiutbildning integreras i samtliga utbildningar som kan utgöra grund för psykoterapeutexamen. Därmed avvecklas grundläggande psykoterapiutbildning som särskilt förkunskapskrav till psykoterapeututbildningen. Något eller några berörda lärosäten bör få i uppdrag att se över hur en grundutbildning i psykoterapi kan införas på de berörda utbildningarna. • Egenterapimoment bör även fortsättningsvis ingå i utbildningen, men omfattningen och formerna kan modifieras och anpassas till uppfattningarna inom respektive inriktning.

• Enskilda utbildningsanordnare av psykoterapeututbildning bör få samma villkor att bedriva utbildning som övriga enskilda utbildningsanordnare, där rättigheter och skyldigheter regleras genom avtal.

FÖLJANDE ORGANISATIONER HAR INKOMMIT MED SKRIVELSER ANGÅENDE HÖGSKOLEVERKETS UTREDNING:

Sektionen för psykiatri och psykosomatik inom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR):

LSR/psykiatri och psykosomatik välkomnar en kvalitetsökning och tydlighet vad gäller legitimation och framtidiga utformning av psykoterapiutbildning. Sjukgymnaster med relevant vidareutbildning bör dock även i fortsättningen kunna utbilda sig vidare till psykoterapeuter, då innovativ kunskapsutveckling främjas av ett multidisciplinärt kunskapsutbyte av forskning och erfarenheter. Definitionen av psykoterapi och oviljan att tydligt skilja på psykologisk behandling och psykoterapi i utredningen leder till svåra kritiska ställningstaganden till vad som är psykoterapi och vilka yrkesgrupper som får använda sig av psykologisk behandling. Gruppen sakkunniga i utredningen verkar främst ha kopplingar till högskoleutbildning och forskning. LSR/psykiatri och psykosomatik anser det viktigt att alla arbets-, styr- och referensgrupper återfinns för att kvalitetssäkra gransknings- och utredningsprocesser. Med säkerhet kommer sjukgymnaster även i fortsättningen uppfatta sig ha både behov av och möjlighet till psykoterapiutbildning. Den hittills generösa intagningen av olika yrkesgrupper har gett t.ex. KBT en stor spridning

Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen

inom olika professioner. Föreningen ställer sig frågande till hur det behovet kan komma att mötas efter förslaget på avgränsning gällande vilka yrkesgrupper som i framtiden kan utbilda sig till psykoterapeuter. Enligt WHO:s definition på hälsa bör behandling erbjudas utifrån ett helhetsperspektiv med integrerad syn på kropp och psyke. Sjukgymnaster kan med sin kompetens hjälpa patienter med kroppsliga besvär, som alternativ till verbala terapier som av olika orsaker inte passar alla. En alltför snäv syn på vilka yrkesgrupper som får antas till psykoterapeutisk utbildning är olyckligt både ur patientsynpunkt och i att det hindrar ett effektivt utnyttjande av samhällskostnaderna från dessa utbildningar. Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) är en intresseförening för psykodynamisk psykoterapi och den förening som organiserar flest legitimerade psykoterapeuter:

Rapporten har positiva ansatser men drar för långt gående slutsatser och saknar konsekvensanalys. Därför vill RPC att förslagen om ändringar i utbildningen utreds ytterligare. Förslaget att ge endast fyra yrkeskategorier möjlighet till utbildningen är problematiskt, då psykoterapeuter idag utgör en helt egen yrkeskategori och det är mer som förenar än som skiljer legitimerade psykoterapeuter med olika grundutbildningar. RPC vill lyfta fram betydelsen av såväl akademisk som praktisk utbildning då psykoterapi till stor del är erfarenhetsbaserad. Det vore önskvärt att utreda hur en bred rekryteringsgrund kan vidhållas utan försämrad kvalitet. Förslaget om integrerad klinisk verksamhet riskerar att skapa en mindre självständig utbildning som anpassas till psykiatrins intressen. En psykoterapeututbildning som skall kunna möta samhällets olika behov kräver:

• att man behåller möjligheten för andra professioner än läkare, psykologer, sjuksköterskor och socionomer att utbilda sig till legitimerad psykoterapeut. RPC anser att en bred rekryteringsgrund är viktig. • att man behåller basutbildningarna istället för att avveckla dem • att man tydliggör vad som krävs av sökande i förkunskaper vid antagning till basutbildning för att de sedan ska kunna antas vid påbyggnadsutbildning • att man tydliggör vad som krävs av innehållet i en basutbildning för att den ska utgöra en tillräckligt god grund för antagning till påbyggnadsutbildning på ett informativt och lättillgängligt sätt för sökande och utbildare • att psykoterapeututbildningen framgent får verka självständigt med syfte att utbilda psykoterapeuter som kan verka i alla de olika sektorer av samhället där de behövs • att man därför avstår från den av HSV skissade modellen med kliniska praktikplatser. Sällskapet för Existensiell Psykoterapi (SEPT):

SEPT välkomnar att psykoterapeututbildningen i Sverige utreds i ett europeiskt perspektiv, i hopp att det skulle kompensera bristerna i utvärderingen från 2006/2007. Men ett begränsat och isolationistiskt individperspektiv tycks ha fått styra utredningens slutsatser. Ingenstans nämns de kostnadseffektiva gruppbehandlingarna eller behovet av studera sociologi, existensfilosofi eller folkhälsovetenskap. Förslaget att psykoterapeuter skall hämtas ur främst psykolog- och medicinarprofessionerna

Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen

tycks ämnade att försnäva utbildningen till i huvudsak en psykiatrisk och medicinsk angelägenhet. Den tidigare fristående grundutbildningen i psykoterapi föreslås avvecklas helt. Utredningen finner att något alls kan läras av den europeiska utvecklingen då olikheterna anses för stora. Detta trots viktiga trender inom EU såsom multiprofessionella utbildningar, att definiera psykoterapeututbildningen till masternivå och att de humanistiska psykoterapiinriktningarna är vanliga och erkända i EU’s samtliga länder – utom i Sverige (vad avser legitimation). SEPT hade förväntat sig att utredningen skulle problematisera och diskutera psykoterapeututbildningens innehåll – inte bara dess former – men finner den vara otillräcklig och tendentiös vad gäller slutsatserna. Sällskapet för Existentiell Psykoterapi finner att utredningen inte ger väl underbyggda och hållbara förslag till hur psykoterapeututbildningen i Sverige kan säkras för en framtid i ett europeiskt perspektiv. Den kan därför inte ligga till grund för betydelsefulla förändringar av dagens utbildningsordning, utan behöver göras om från grunden, då med tydligare och utökade direktiv.

Förslaget att integrera och kvalitetssäkra den kliniska delen av utbildningen har en god intention och kan hjälpa de studentterapeuter som inte redan befinner sig i terapeutiska miljöer. Det bör dock inte vara tvingande då många i praktiken redan har erfarenhet sedan tidigare. Det riskerar även begränsa vilka yrkesgrupper som får möjlighet att gå utbildningarna. Högskoleverkets förslag till översyn av den grundläggande psykoterapiutbildningen med skärpta regler för utbildningsanordnarna välkomnas, så även att den integreras och anpassas till de basutbildningar som kan ligga till grund för terapeututbildningen. Dock bör den finnas kvar som fristående alternativ för de yrkesgrupper som annars i fortsättningen stängs ute pga de ändrade antagningsreglerna. Dessa yrkesgrupper bidrar till en kompetenshöjning med stort samhällsvärde. I övrigt instämmer föreningen i vikten av en god vetenskaplig grund som på sikt kan minska oenigheterna kring dagens teorier och metoder. Medlemmarnas olika teoretiska inriktningar ger en mångfald inom kompetensen som behövs för de hjälpsökandes olika behov.

Akademikerförbundet SSRs yrkesförening för legitimerade psykoterapeuter:

SFFG är en intresseförening för att förmedla och utveckla kunskap om och professionellt arbete med grupper. Man organiserar merparten av de utbildade gruppbehandlare som idag har psykoterapeutlegitimation. I dagens samhälle används gruppmetoder inom bl.a. psykiatri, primärvård, missbruksvård, undervisning. Intresset är stort men SFFG anser att möjligheterna att skaffa sig fördjupade kunskaper om grupper och gruppbehandling idag ter sig begränsade eller obefintliga. Att på ett kvalificerat sätt hålla, samordna eller leda en grupp kräver specialiserade kunskaper om grup-

Föreningen anser att psykoterapeututbildningen bör vila på gedigen teoretisk grund och praktisk erfarenhet. Kunskap och kompetens att möta psykiska problem behövs i alla samhällets områden och grunden för psykoterapeututbildningar bör vara bred och omfatta flera olika yrkesutbildningar. Lämplighet för psykoterapeutiskt arbete finns inte bara i teori och teknik utan även i personlighet och intresse. Ökad inblick i olika erfarenheter gör heterogena studentgrupper berikande.

Svenska föreningen för Gruppsykoterapi & Grupputveckling (SFFG):

Ökad kvalitet i psykoterapiutbildningen

pers fungerande och dynamik. Sådana kunskaper fås inte automatiskt vid utbildning till individualpsykoterapeut (oavsett inriktning). I Sverige har gruppsykoterapeuter sedan 1960-talet utbildats och arbetat inom såväl landstingsdriven psykiatri som privat verksamhet. SFFG vill starkt understryka behovet av att även i framtiden gruppanvändare får möjlighet att via en gruppterapeututbildning skaffa sig fördjupade kunskaper om grupper och gruppbehandling. SFFG konstaterar att i Högskoleverkets rapport nämns inte behovet av framtida fördjupningsmöjligheter inom gruppfältet.

psykoterapi inom något av områdena individ, grupp eller familj. Utredningen gäller förslag på hur kvaliteten i utbildningen kan förbättras och säkras. Det gäller således alla områden för vilka psykoterapeututbildningen ges. Om utbildning ska ges inom det ena eller andra området är inte något som Högskoleverket tar ställning till. Utbildningsanordnaren avgör själv inom vilket område man utbildar. Högskoleverket kontrollerar kvaliteten på utbildningen.

Högskoleverket har i ett svar till SFFG framhållit följande:

Verket har fått en fråga från Svenska föreningen för Gruppsykoterapi & Grupputveckling om varför inte gruppsykoterapi behandlas i utredningen. Vi får frågan om det är ett förbiseende eller om vi kommer att behandla detta område i ett senare skede. Svaret är att det varken är ett förbiseende eller att vi har för avsikt att behandla området senare. I utredningen talar vi inte specifikt om

Aktuell litteratur

värden och utgår ifrån sambandet emellan det subjektiva välbefinnandet – hur man mår – och Dan Stiwne (red.) Studentlitteratur. Lund 2009. 353 sidor. hur man lever sitt liv. Den psykiska hälsan Recension av Björn Wrangsjö. avspeglar förmågan att arrangera sitt liv utifrån I antologin ”Bara detta liv” individens möjligheter och begränsningarna utgiven 2008 ger författarna när det gäller att inrätta livet på ett hälsosamt, inblickar i den existentiella hållbart och värdefullt sätt. Det gäller att erövra psykoterapins grundlägeller återerövra den situationsbetingade frihet gande människosyn, den som kan användas till att göra livet mer meningsexistentiella psykoterapins fullt med respekt för dess gåtfulla och mystiska ontologiska och epistemokaraktär. I min anmälan av ”Bara detta liv” valde logiska grundvalar. I ”Omjag att resonera mer allmänt och gick inte in på pröva livet”, också den en de olika författarnas bidrag, vilket jag väljer att antologi redigerad av Dan Stigöra nu. Framställningen blir wne, vill man ge goda exempel då mer deskriptiv och mindre på moderna tillämpningar av Det existentiella resonerande. existentiell vägledning och Dan Stiwne ger en fyllig anslaget är norterapi, bland annat för att det beskrivning av den existenmativt, baserat på i forskningsöversikter visat sig tiella terapeutens hållning och grundläggande att humanistiska terapiformer metod. Han pekar på vikten hävdar sig väl jämfört med av att det psykoterapeutiska humanistiska och andra terapiformer, men också perspektivet inkluderar klienmänskliga värden för att dessa av och till tycks tens hela sociala/samhälleliga låna metodaspekter som då situation och inte bara fokuseges ny språkdräkt. rar på kortsiktig symtomlindring och problemlösDet existentiella anslaget är normativt, baserat ning utan också på klientens sätt att leva sitt liv på grundläggande humanistiska och mänskliga och anrika dess mening också som den röjer sig OMPRÖVA LIVET! EXISTENTIELL VÄGLEDNING OCH TERAPI I NY TILLÄMPNING

Aktuell litteratur

i vardagslivets detaljer. Graden av upplevd frihet ses som väsentlig. Utforskande av uppskjutna förverkliganden kan ge material liksom analys av oansvarighetens språk, tendenser att leva livet på sparlåga. En viktig drivkraft är strävan att återfinna sig själv, kanske sitt ”nej” bakom anpassning under konventioner och socialt tryck. Anna Millberg ger sina erfarenheter av att arbeta med människor i livets slutskede. Reaktioner inför dödshot, existentiell skuld utifrån icke förverkligade livsmöjligheter, utplåning, orättvisa och meningslöshet. Här finns olika dilemman: sambandet mellan ångest och mod att leva, vad är normalt och vad ska medicineras, kämpa emot eller acceptera det oundvikliga. Det är viktigt att få berätta sin livshistoria och mötas av en stillsam accepterande närvaro kanske med Buber som ideal. Det är dock inte lätt att upprätthålla den existentiella referensramen konsekvent – till exempel citeras Heidegger angående att återge klienten ansvaret. En formulering som är paradoxal – ansvar kan knappast ges, endast tas! Tomas Bernling redogör för existentiellt arbete med andliga frågeställningar. Livsåskådning definieras som övergripande försanthållande om människan och världen samt de centrala värderingar som påverkar sättet att uppleva sig som människa i världen. Kan terapeuten ta upp andlighet som något som går utöver livsåskådning? Bernling menar det och utgår ifrån begreppet ”helighet”; människans sökande, görande och erfarenhet av helighet som transcendent verklighet som ett övergripande sätt att skapa mening i tillvaron. Han går i närkamp med dessa frågor på ett sätt som enligt min mening är ovanligt fruktbart och sällsynt i psykoterapeutiska texter. Han skapar tankeutrymmen i sin text till exempel genom att betona vikten av att terapeuten kan sätta parentes om sin egen livsåskådning i mötet med klienten, genom att lyfta fram Cunninghams syn

på tro som en företeelse som inte omfattar läror eller försanthållanden utan tillit och förtröstan som nyckeln till en andlig livshållning. Tron i denna mening blir rationell eftersom föreställningen om människan som en enbart rationell varelse är falsk. Ett annat utrymme skapas genom att inte se tvivlet som en brist i tron utan som dess andra dimension. Jan Aronsson granskar utbrändhet i ett existentiellt perspektiv utifrån individens fångenskap i ett oreflekterat värdesystem. Utbrändheten innebär att energiförbrukningen överstiger energitillgångarna. Livsstilsrelaterade sjukdomar kommer att bli allt vanligare och individens ansvar för sitt liv och sina val ställs på sin spets. Ibland tycks dock valfriheten vara begränsad och de val som är önskvärda inte vara tillgängliga. Aronsson vill ställa frågor om vilken livsföring, livsideal och vilken uppfattning om tillvaron har lett fram till utbrändheten. Utvecklingen är ofta smygande och vi tenderar att undan för undan normalisera det osunda livet. Utmattningen kan ses som tecken på en existentiell kris. Arbetet med den fokuserar mer på hur klienten upplever utmattningen snarare än på vad som förklarar den. Elisabeth Serrander fokuserar utifrån MerleauPonty´s perspektiv på ”Den levda kroppen”. Genom kroppen tar medvetandet form. Kroppen äger en förförståelse och intentionalitet. Kroppen kan tala bland annat genom psykosomatiska symtom. Hon lyfter fram hur medveten närvaro i allra högsta grad inkluderar kroppen och att fokusering på kroppen är en ingång till känslor. Öppenheten för kroppsligheten berikar dessutom i hög grad det mellanmänskliga utbytet i det intersubjektiva fältet. AnnMargreth Byn tar sig an att beskriva ett arbete med ungdomar, hur de finner mening med livet. Tonårstiden är en period av sökande med starka existentiella implikationer, att finna

Aktuell litteratur

sig själv i världen och skapa mening på nya premisser. Hon pekar på hur ungdomar tenderar att förvänta sig att livet ska ge dem mening istället för att de själva ska skapa mening med sitt liv i ett komplext samhälle som ställer stora krav på förmågan att välja samtidigt som den enorma friheten att skapa sitt eget liv betonas. Ungdomarna måste mötas med respekt och nyfikenhet från någon som kan lyssna till dem utifrån sin egen sårbarhet och förundran och med erfarenhet av att det går att skapa ett gott liv även om det finns mycket i tillvaron som inte går att förstå. AnnMargreth Byn delar också tillsamman med Christina Halldorf med sig av erfarenheter av arbetet med par. Kittet i parrelationen ser de som det mystiska, obegripliga hos den andra, det som gör att relationen inte stagnerar. Det finns inom paret en längtan inte bara efter trygghet utan efter passion och utveckling, vilket kräver att båda parter har tillgång till sina egna liv. I parterapi betonas både parternas eget ansvar och det gemensamma ansvaret för relationen. Detta sätts på prov då par i konflikter vanligen håller fast vid att den egna subjektiva uppfattningen är om absolut objektiv så i alla fall den sannaste bilden av verkligheten. Balanserad självprövning är en svår konst. Hur tar och ger man när beslut ska fattas? Hur kan man omfatta varandras olikheter inom ramen för gemenskapen? Försoning och förlåtelse måste ha en rot i omsorg om partnern inte bara i egna behov för att en hållbar gemenskap ska återupprättas. Författarna avslutar och sammanfattar sin framställning översiktligt med tolv huvudteman för existentiell psykoterapi med par. Marianne Josefsson behandlar tillämpningen av ett existentiellt perspektiv i arbete på vårdcentraler. På dessa har ungefär en tredjedel av patienterna i första hand behov av psykologiska insatser. Sjukdom innebär att ha förlorat friheten att utveckla sina potentiella möjligheter. Hen-

nes avsnitt ger en välformulerad översikt över olika existentiella begrepp och synsätt och knyter dessa, om än relativt sparsamt, till sjukdom/hälsa. Perspektivet att ett existentiellt synsätt skulle kunna genomsyra en hel vårdcentrals verksamhet och relationssystem genom att ”den Andra” i Levinas mening hela tiden sätts i centrum verkar mycket inspirerande, inte minst om relationerna personalen emellan också inkluderas. Gunnar Nilsson tänker kring den sant relationella terapin utifrån Levinas perspektiv – att den Andre alltid ska sättas främst. Mottagandet av den andre, att öppna sig för den Andre, innebär en upplåtelse som innefattar ett ansvar också för dennes initiativ- att bära den andres ansvar när han eller hon inte kan bära det själv. Positionen är radikalt annorlunda än det traditionellt ”du tar ansvar för ditt liv och jag för mitt”. Levinas menar att i ”det sagda” har världen fångats i ord som därmed inte längre har någon frihet. I ”sägandet” som den spontana processen mellan Själv och den Andre däremot finns ett utrymme för världen att manifestera sig. Varje försök att fånga in, klassificera den Andre i stället för att upplåta sig, ställa sig till förfogande ses som ett brott mot ett grundläggande etiskt faktum. Författaren prövar vilka implikationer detta synsätt kan ha för terapeutens förhållningssätt. Ted Schröder arbetar med drömmar utifrån Medard Boss, vilken han fylligt introducerar. Människan är inte något annorlunda än en öppenhet för världen menar Boss. Han anser också att våra begränsningar syns ovanligt tydligt i drömlivet och avspeglas i vad som drar uppmärksamheten till sig. Den manifesta drömmen behöver förstås, men utifrån förhållningssätt i världen, inte som uttryck för censurerad önskeuppfyllelse. Det som enligt Freud var bortträngt syftar enligt Boss på något som fångar uppmärksamheten men inte riktigt kunnat hanteras i realiteten.

Aktuell litteratur

Oddvar Anfinsett beskriver utvecklingen av det existentiella terapeutiska förhållningssättet karaktärsanalysen och dess existentiella aspekt i och begränsningar av metodens tillämpbarhet Norge efter Reich. En utgångspunkt tas i Bergson och räckvidd. Det är på sätt och vis naturligt – och hans formulering av varat som bara ”kan det finns ju nästan alltid en existentiell aspekt på fångas som en enkel aspekt av vår ande”. Reichs varje symtom och problem. Klientens förmåga formuleringar kring sexualitet, karaktärspansar att tillgodogöra sig arbetssättet röjer sig dessutom och kroppspansar pekar mot den intellektualiseefter hand. rade existentiella ensamhet och betraktande utanMan lägger vikt vid att inte sätta diagnoser förskap som hämning och brist på kontakt med på livets normala fenomen som till exempel djupa spontana känslor medför. En rot är den ångest, nedstämdhet och hög aktivitetsnivå. avvisning med traumatiska konsekvenser som Det låter rimligt. Det implicerar dock att andra Schjelderup pekat på. Detta kopplar i sin tur till psykoterapiformer och psykiatrin gör detta. Men skräcken för ”intet” att inte vara någon, att inte problemet tycks mig övervägande handla om få sin identitet bekräftolkningsföreträde. tad. Anfinsett beskriver Inga företrädare för också konsekvenser för Texterna är genom andra skolor eller såväl partnerval som psykiatri skulle hävda gående välskrivna och psykoterapeutiska tillatt de sätter eller att ger goda beskrivningar vägagångssätt och ger man bör sätta diagav tillämpningen inom ett kliniskt exempel. nos på livets normala Kapitlen komfenomen. Rimligen har respektive områden pletterar i stort sett de då en annan definivarandra väl även om tion på normalitet. De man som läsare får acceptera vissa upprepningar olika definitionerna skulle med fördel ställas mot genom att varje författare i varierande omfattning varandra för diskussion. introducerar sitt sätt att förstå det existentiella Den existentiella psykoterapeutrollen är psykologiska och psykoterapeutiska grundperintressant bland annat för att den ställer så stora spektivet som bas för sin praktiska tillämpning. krav på utövaren som person. Man är avståndsTexterna är genomgående välskrivna och ger goda tagande till en inriktning på behandlingsteknik beskrivningar av tillämpningen inom respektive vald utifrån synen på klienten som tillhörig en områden, ofta försedda med illustrativa exempel ”klass av fall”. Terapin erbjuder en möjlighet och ibland avslutade med en sammanfattning till till reflektion under närvarons, öppenhetens hjälp för läsaren. och frihetens förutsättningar. Den individuella Den gemensamma insatsen är fenomenologisk sanningen är avgörande, den universella är inte och relationell, centrala teoretiker är bland andra så intressant. Terapeuten förutsätts förfoga över Buber, Levinas och van Deurzen. Några modeller en mognad, livserfarenhet och klokskap som bas för den inre världen och dess dynamik tydliggörs för de autentiska möten som ska prägla arbetsinte. Fokus på livet i stället för på psyket tycks sättet. Här kan man inte hålla klienten på en inte nödvändiggöra sådan kunskap. Texterna armlängds avstånd med intellektuella förklaringar rymmer inte så mycket av problematisering av och tekniska metodval. Detta reser intressanta

Aktuell litteratur

frågor angående kopplingen mellan terapeutens personliga och professionella själv. Hur viktig är terapeutens personliga mognad för det terapeutiska utfallet? Varierar det med olika terapiformer? Är passformen mellan patienten och terapeuten det viktigaste och hur varierar de i sin tur med terapeutens personliga mognad? Några frågeställningar angående den existentiella ansatsen formuleras i texterna. Hur utforska och ifrågasätta utan att uppfattas som styrande?? Hur ”går man före” klienten med respekt för vederbörandes autonomi och integritet? Finns det risk att en normativ syn försvårar ett fenomenologiskt möte med patienter med följden att individualiteten dödas, att klientens syn på hur ett sunt och sant liv ska se ut konfronteras för att få vederbörande på bättre tankar eller…? Sammanfattningsvis mer frågor än svar?! Precis som det ska vara. De två antologierna tillsamman ger en bred översikt av den existentiella psykoterapins teoribakgrund och tillämpning. Personligen finner jag att bidragen i ”Ompröva livet” ligger på aningen högre nivå.

HUR LÄNGE SKA HON VARA DÖD? KORTTIDSTERAPIER MED BARN I KRIS Elisabeth Cleve, Natur & Kultur, 200 sidor, inbunden

Det är aldrig för sent att påbörja en kristerapi. Fokus i terapin blir alltid detsamma, nämligen att ge barnet möjlighet att bearbeta känslor och reaktioner. I den här boken får läsaren följa några barn som alla upplevt svåra trauman som har lämnat djupa sår hos dem. Oavsett vad de råkat ut för och hur olika deras reaktioner än är, har de en sak gemensamt: Hos alla finns en inre kraft som gör det möjligt att gå vidare i livet. Strävan med terapin är att få dem att själva upptäcka den egna kraften. Elisabeth Cleve har under många år arbetat som psykolog och psykoterapeut på Ericastiftelsen för barn och ungdomar. Det har blivit många möten med barn som har befunnit sig i svåra situationer.

JAG GLÖMDE TID OCH RUM

PS. Jag riskerar att sticka ut huvudet. Finns det en risk att existentiella terapeuter på grund av referensramens karaktär, trots alla bemödanden om ödmjukhet, kommer att framstå som något mer moraliskt högtstående än andra terapeuter? Inget märkligt om så vore. Jag gissar att alla psykoterapeutiska skolor har sina gissel. Psykoanalytikerna visste länge mycket bättre än sina analysander, men det har i stor utsträckning gått över… Björn Wrangsjö är docent, barnoch ungdomspsykiatriker och psykoterapeut – tidigare verksam inom Stockholms barnoch ungdomspsykiatriska verksamhet och i Psykisk Hälsas redaktionskommitté.

Eva Hedlund, Carlssons bokförlag, 90 sidor

”Jag glömde tid och rum.” Just så kan män som surfat efter porr beskriva sitt tillstånd medan det pågick. Inte som bortförklaring utan snarare en beskrivning av en känsla, en flykt för stunden som de behövt, och som blivit en vana eller snarare ovana. Boken utgår från terapikontakter med män som haft olika slags problem, de kan ha varit porrsurfare, blottare, sexköpare eller anklagade för pedofili. En man började i terapi på hustruns

Aktuell litteratur

begäran för att han blottat sig. Ett kapitel handlar om ett par män som varit för nära unga tonåringar. Vi möter också ett homosexuellt par där den enes surfande efter barnporr blev skälet till att han sökte hjälp. Avsikten med berättelserna är främst att visa läsaren att männens problem oftast är yttringar av något de inte kan acceptera hos sig själva, eller vad man kallar symtom. Det här är en bok för psykologer, psykoterapeuter och alla som privat eller professionellt berörs av denna problematik. Eva Hedlund är leg. Psykoterapeut med många års erfarenhet från RFSU-kliniken och Psykoterapiinstitutet. Hon är också hedersdoktor vid Stockholms universitet. Hon har tidigare utkommit med ett flertal böcker.

TA FÖRÄLDRAR PÅ ALLVAR Föreningen Psykisk Hälsa, 179 sidor, pocket, 90 kr, Medlemspris 80 kr

Tio skribenter med lång erfarenhet och stort intresse för föräldrastöd i olika former har bidragit, bland annat Gunilla Niss, Magnus Kihlbom och Cecilia Modig och Björn Wrangsjö. Skriften vänder sig till till föräldrar, personal inom mödra- och barnhälsovård, lärare inom förskola/skola, administratörer, politiker och andra intresserade. Ta föräldrar på allvar är inte en handbok i hur man organiserar olika former av föräldrastöd. Avsikten är att den ska stimulera till reflektion över den mångtydiga företeelse som föräldraskapet och föräldrauppgiften är, och vilka sorters stöd som kan vara konstruktiva. Utformningen av ett föräldrastöd som är riktat till alla föräldrar, är en viktig samhällsfråga som bör lyftas och diskuteras. Ta föräldrar på allvar

BILJETT TILL EN OKÄND PLATS – EN MINNESBOK KRING PSYKOANALYTIKERN STEFI PEDERSEN Asta Bolin (red.), Carlssons Bokförlag, 95 sidor, inbunden

Stefi Pedersen var praktiserande psykoanalytiker och psykoterapeut, författade, föreläsare och handledare. Hon kom från en liberal judisk familj i Berlin, där hon i början av 1930-talet startade sin psykoanalytiska utbildning. 1943 kom hon till Stockholm, där hon byggde på sin utbildning ytterligare och hade fram till sin död 1980 en omfattande praktik. Biljett till en okänd plats är en minnesbok över Stefi Pedersen där sex kvalificerade skribenter har bidragit, med utgångspunkt i hennes arbete och skrifter. Det är personligt hållna texter av bl a Lars H Gustafsson och Else-Britt Kjellqvist. I boken ingår en intervju från 1961 med Stefi Pedersen och Astrid Lindgren, och en text skriven av Pedersen själv.

Om föräldraskap och föräldrastöd

Inga Gustafsson och Magnus Kihlbom (red.)

sfph:s monografiserie nr. 49 www.sfph.se

HEJ GRYMMA VÄRLD – 101 ALTERNATIV TILL SJÄLVMORD FÖR TONÅRINGAR, KNÄPPSKALLAR OCH ANDRA UTBÖLINGAR Kate Bornstein, Karneval förlag, pocket, 296 sidor

Kate Bornstein är en av USA:s mest originella författare och performanceartister. Kate identifierar sig varken som man eller kvinna och Hej grymma värld har med sina tidigare böcker bidragit till att förändra vårt sätt att se på kön och identitet. Författaren har haft många skäl att ta livet av sig, men har valt att fortsätta leva, eftersom hon

kate Bornstein

1 0 1 a lt er n at i v t il l s jä lv m or d för t on å r ing a r , k n ä p p sk a l l a r och a ndr a u t b öl ing a r k a r n e va l f ö r l a g

Aktuell litteratur

kommit på en massa saker man kan göra i stället. Det är dessa alternativ hon samlat i Hej grymma värld. ”Jag har skrivit den här boken för att hjälpa dig att fortsätta leva eftersom jag tycker att världen behöver fler snälla människor, vilka de än är. Världen blir friskare tack vare sina utbölingar, utstötta, knäppskallar, queera och syndare. Jag passar själv in i alla dessa kategorier, så det spelar ingen roll för mig om du gör det eller inte. Kanske är det här en hemsk tid för dig, och i så fall så hoppas jag att jag kan hjälpa dig att fatta nytt mod.” (Kate Bornstein)

Minnesord Kristina Larsson Erling Skoglund

Minnesord

KRISTINA LARSSON

Kristina Larsson, medlem av Psykisk Hälsas redaktionskommitté har avlidit vid en ålder av 58 år. Kristina var under flera år en av medlemmarna i vår redaktionskommitté. Hon var socionom och arbetade som socialsekreterare i ett av Stockholms socialdistrikt innan hon kom till Äldrecentrum i Stockholm. Där blev hon enhetschef för Vård och Omsorg och engagerade sig särskilt för att förbättra äldre människors livskvalitet, hur deras boende borde utvecklas och hur behovet av stöd och hjälp skulle förändras för att underlätta den dagliga livsföringen för dem med och utan funktionshinder. Som led i sitt engagemang genomförde hon forskarutbildning vid Stockholms universitet, disputerade 2004 på avhandlingen

”According to need? Predicting use of formal and informal care in a Swedish urban elderly population” och förordnades sedan som docent. Kristina var en framgångsrik kraftfull yrkeskvinna med stort engagemang och stor ambition. Hon var en humoristisk, varm person med generös personlighet och hon hade ett mjukt, öppet och spontant sätt. Hon hade ett särskilt ansvar i vår redaktionskommitté för att bevaka sociala frågor i allmänhet och äldrefrågor i synnerhet. Vi beklagar djupt att Kristina rycktes bort så tidigt. Vi är tacksamma för allt hon gav oss, både rent personligen och i yrket. Siv Fischbein, Per-Anders Rydelius, Anne-Charlotte Smedler, Maria Öjmyr-Joelsson

Minnesord

ERLING SKOGLUND

Läkaren och barnoch ungdomspsykiatrikern Erling Skoglund, Sollentuna, har avlidit 84 år gammal. Som arbetskamrater inom Stockholms barnoch ungdomspsykiatri lärde vi känna Erling på olika sätt. Jag, Magnus Kihlbom lärde känna Erling redan 1963-64 när vi båda var underläkare vid barnpsykiatriska kliniken i Danderyd medan jag, Atia Daud lärde känna honom långt senare när jag arbetade som psykolog på Sollentuna PBU där Erling var överläkare. Vi, Per-Olof Holmborg, Lennart Liedén och Sven MossigeNorheim som hade överläkaruppdrag vid andra PBU-mottagningar i Stockholms läns landsting lärde känna Erling på allvar då han 1983 blev chefläkare för hela PBU i Stockholms stad och län, en organisation som kallats världens största sammanhållna barnpsykiatriska verksamhet. Erling blev PBU:s chefläkare under ett skede av stora förändringar inom en organisation som innefattade många yrkeskategorier och starka viljor som kunde dra åt olika håll. Under den tiden och eftersom vi hade liknande administrativa uppdrag på var sitt håll inom PBU resp. inom BUP, systerorganisationen inom sjukvården, kom jag, Per-Anders Rydelius, och Erling att lära känna varandra väl. Erling var en mycket respekterad yrkesperson och medmänniska. Han hade påfallande lätt att formulera sig. Han kunde beskriva människor på ett träffande och humoristiskt – men alltid respektfullt – sätt. Hans humor var varm, han kunde vara spefull eller till och med ironiskt, men aldrig på ett elakt eller kränkande sätt. Alla som haft honom som arbetskamrat eller träffat honom privat har på fester roats och överraskats av hans otaliga underfundiga visor. Hans poetiska förmåga och hans generösa inställning till ”poetens frihet”, genom att tillåta sig vågade nödrim

av olika slag, gjorde honom både till PBU:s och den svenska barnpsykiatrins ”hovpoet”. Vi gjorde alla bekantskap med en annan sida hos Erling, nämligen hans moraliska engagemang i att hjälpa utsatta barn och föräldrar, kanske med grund i den frikyrkliga uppväxt som han menade sig ha frigjort sig ifrån. Under många år, från 1980-talet och fram till dess att han inte orkade längre, ägnade han mycken fritid åt att hjälpa asylsökande barn och deras familjer. Bland annat stöttade han på olika vis andra flyktinghjälpare, t ex ”gode män” till ensamkommande flyktingbarn, och var styrelseledamot i Svenska Flyktingrådet. Han organiserade en grupp barnoch ungdomspsykiatriker som var beredda att ”rycka ut” vid tillfällen när flyktingbarn skulle avvisas för att bedöma deras psykiska tillstånd, säkerställa att barnets rättigheter tillgodosågs och förhindra utvisning om det var möjligt. Intresset för utsatta barn gjorde också att Erling initierade ett forskningsarbete kring barn till torterade föräldrar. Med projektstöd från Socialstyrelsens projekt om rehabilitering av tortyrskadade flyktingar initierade han det projekt som ledde till Atia Dauds doktorsavhandling, ”Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) and resilience; In children of traumatised parents; A Transgenerational Perspective”. Avhandlingen som försvarades 2008, där Erling var medförfattare till ett av de ingående delarbetena, har rönt stort internationellt intresse. Erling var alltid lågmäld och försynt, men kunde när det krävdes visa ordentlig skärpa. Med sitt aldrig sviktande engagemang, sin värme, envisa uthållighet och stora arbetsförmåga var han en viktig person för många. Atia Daud, Per-Olof Holmborg, Magnus Kihlbom, Lennart Liedén, Sven Mossige-Norheim, Per-Anders Rydelius

Kammakargatan 7 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se info@psykiskhalsa.se 08-34 70 65

Hur kan kommunernas mottagande främja flyktingars psykiska hälsa och integration? Vilken betydelse har händelser före ankomsten till Sverige? I detta temanummer analyseras trauma, flyktingskap och flyktingmottagande av Göran Bodegård, Guhn Godani, Fredrik Lindencrona, Kerstin Bergh Johannesson, Eva Melldén, Elisabeth Sandén och Katarine Vértes. Dessutom recensioner, högskoleverkets utredning av psykoterapiutbildningen, samt en längre analys av människans inre hot av Johan Schubert.