Psykisk Hälsa #2 2011. Psykoterapi. by Mind Sweden

2 • 2011

TEMA: PSYKOTERAPI Per Magnus Johansson, Åsa Nilsonne, Björn Wrangsjö, Lisa Falk, Maxine Rosenfield m fl

INNEHÅLL Bambi kommer igen 4 TEMA: PSYKOTERAPI Till ofullständighetens lov

Per Magnus Johansson

Vad passar för vem?

Jenny Knutsson, Björn Philips, m fl

Fyra år med internetpsykiatri.se

Lisa Falk

Enkät om internetbaserad terapi 36 Carl von Essen

Telefonen som terapeutiskt redskap

Maxine Rosenfield & Björn Wrangsjö

Vart är KBT, DBT och ACT på väg?

Åsa Nilsonne

Differentialdiagnostik och neuropsykiatri 50 Martin Björklind

Debatt

Aktuell litteratur 66

Chefredaktören har ordet:

Bambi kommer igen – om psykoterapi på 2010-talet behandling har det ofta uppstått skolbildningar och tendenser till diskussioner baserade på ”antingen/eller”. En sådan tendens har också uppstått i diskussionen om vad som är bäst när det gäller psykodynamisk vs. KBT-behandling. Många har hävdat att psykodynamisk behandling saknar evidens vilket däremot behandling baserad på KBT har. Möjligen kan en förklaring ligga i det faktum att det varit lättare att med accepterade vetenskapliga metoder visa på behandlingseffekter av KBT än med psykodynamiska modeller. Hösten 2008 publicerade Leichsenring och Rabung en meta-analys i JAMA (den amerikanska medicinska associationens tidskrift) om effekter av psykodynamisk långtidsbehandling. I artikeln Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis (JAMA. 2008 Oct 1;300(13):1551-65) analyserades artiklar enligt följande urvalsprincip: ”Only studies that used individual psychodynamic psychotherapy lasting for at least a year, or 50 sessions; had a prospective design; and reported reliable outcome measures were included. Randomized controlled trials (RCTs) and observational studies were considered. Twenty-three studies involving a total of 1053 patients were included (11 RCTs and 12 observational

Sedan Föreningen Psykisk Hälsa bildades 1931 har vi verkat för att förbättra och utveckla kunskaperna om psykisk ohälsa och psykisk sjukdom, med syftet att öka medvetenheten om tillstånden och hur de drabbade kan bli hjälpta. Föreningen var mycket aktiv i den diskussion som ledde till att barn- och ungdomspsykiatri blev ett eget ämnesområde och i den diskussion som ledde till Mentalsjukvårdsreformen 1967 med målet att landstingen tog över ansvaret för psykiatrin från staten. I sin tur gav det upphov till den s k sektoriserade psykiatrin och att mentalsjukhusen så småningom lades ned. När beslutet om Mentalsjukvårdsreformen kom var svensk psykiatri huvudsakligen genetiskt och biologiskt orienterad. Samtidigt kämpade psykodynamiskt och psykoanalytiskt inriktade yngre psykiatriker för att psykoterapeutiska behandlingsalternativ skulle bli rumsrena. Först i mitten av 1980-talet kan man säga att genombrottet kom då psykoterapilegitimation från Socialstyrelsen införts och blivande psykologer, psykiatriker och barn- och ungdomspsykiatrier i sin utbildning åtminstone skulle ha psykoterapeutisk kompetens motsvarande s k steg 1. Bland företrädare för psykiatrisk/psykologisk

idag. Ambitionen är att nå ”både/och” – eller snarare ”det beror på” – istället för ”antingen/eller” när det gäller valet av terapiformer. Därutöver publicerar vi en artikel av Martin Björklind som visar på komplexiteten vid diagnosen av neuropsykiatriska utredningar. Från redaktionens sida uttrycker vi ett varmt tack till alla författare.

studies)”. Deras slutsats blev att ”There is evidence that LTPP is an effective treatment for complex mental disorders. Further research should address the outcome of LTPP in specific mental disorders and should include cost-effectiveness analyses.” Slutsatserna ledde till att JAMAs huvudredaktör skrev en ledare med titeln: ”Psychodynamic psychotherapy and research evidence: Bambi survives Godzilla?” där Bambi representerade den psykodynamiska traditionen medan Godzilla var en metafor för KBT. I detta nummer av Psykisk Hälsa vill vi visa på bredden av psykoterapeutiska behandlingsformer

chefredaktör Stockholm i juni 2011

PRENUMERATION Företag, institutioner, organisationer 750kr/år, Privatpersoner 400 kr/år Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år Lösnummer 120 kr

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA: Tidskrift för främjande av psykisk hälsa. Organ för Föreningen Psykisk Hälsa. (Swedish National Association for Mental Health) ISSN: 0033-3212

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: För information gällande manus kontakta oss via info@psykiskhalsa.se eller 08-34 70 65

ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se

REDAKTÖR: Carl von Essen Omslagsillustration: Jonas Rahm

Form & Produktion: Pelle Isaksson

REDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, special pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare; Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi och Maria Öjmyr-Joelsson, med. dr, leg. sjuksköterska

TRYCK: Tryckt hos ett klimatneutralt företag: Edita, Västra Aros 2011. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se Org.nr. 802002-7291 Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043 Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Till ofull ständig hetens lov – några ord om psyko analysens utveckling och nutida roll

Författare: Per Magnus Johansson Psykoanalytiker, psykolog med specialistkompetens i klinisk psykologi, samt docent i idé- och lärdomshistoria. Johansson är författare, lärare och verksam vid Göteborgs universitet, och är grundare och redaktör för Arche – tidskrift för humaniora, arkitektur och psykoanalys. Texten är en bearbetad föreläsning som hölls under våren 2011 inom ramen för Svenska psykoanalytiska föreningens föreläsningsserie; Med psykoanalys från vaggan till graven.

och fria psykoanalytiker som har förvärvat sig ett Jag skall i denna text ta upp skilda behandlingskritiskt tänkande. former och de olika föreställningar som är knutna Låt mig emellertid inleda med några ord om till valmöjligheterna mellan dem. I huvudsak vad jag uppfattar som människans villkor. Då diskuterar jag valet mellan psykofarmakologisk som nu. Det tycks mig som om den animerade behandling och psykoanalys, men jag berör även debatten mellan olika rivaliserande behandlingsandra val i fråga om behandling liksom några i möjligheter ibland skymmer sikten kring vad ett sammanhanget relevanta frågeställningar knutna mänskligt liv innebär. till psykoanalysens historia och nuvarande situation. BeträfPsykoanalysen bör fande psykoanalysens Den sårbara kunna stimulera till aktuella situation, människan intellektuell nyfikenhet hävdar jag att både Att leva innebär att och därmed också till den psykoanalytiska förhålla sig till såväl soerfarenheten och den cial som individuell bekunskapsbildning. För att psykoanalytiska teorin svikelse och spänning. detta skall möjliggöras bör kunna stimulera Varje mänskligt liv krävs emellertid djärva till utforskning av olika innehåller prövningar och fria psykoanalytiker aspekter av världen. och missräkningar; vi Båda har förutsättlever i prövning, skulle som har förvärvat sig ett ningar att utgöra en man kunna säga. Såväl kritiskt tänkande utgångspunkt för förvi själva som våra kära värvet av ny kunskap är dödliga varelser. Om om människan i hennes gåtfullhet. Psykoanalysen vi har glädjen att ha ett meningsfullt kärleksliv bör kunna stimulera till intellektuell nyfikenhet finns inga garantier för att det skall fortsätta att och därmed också till kunskapsbildning. För att vara det, inte heller är det självklart att vi skall detta skall möjliggöras krävs emellertid djärva finna det möjligt och meningsfullt att tala med

TEMA: PSYKOTERAPI

i familjen eller bland vänner. Möjligheten att andra människor. Ingenting garanterar uppskattkunna ingå i en samhällsgemenskap där känslan ning för vårt arbete, förtroende från arbetskamraav solidaritet har en erkänd plats är en utmaning ter, eller ett meningsfullt institutionellt sammanav liknande art. hang att vara i. Dessa premisser – som gäller för Det är svårt att förstå hur en människa oss alla – pekar på hur bräckliga och sårbara vi är. psykologiskt skall vara konstituerad för att trots De stora händelserna i livet innebär påfrestdetta tänka sig att hon borde klara av livet relativt ningar med anspänning som en naturlig följd. smärtfritt, eller än värre, De kan frammanas i att hennes uppgift är att följande satser: att få vara så lycklig som möjsyskon, att börja skolan, Människan är ligt, att hon borde leva att göra sexuell debut, fortfarande en utan oro eller lidande, att slutföra och lämna människa som lever i det vill säga symtomfri skolan, att finna en brist och underställd och harmonisk. Eller fortsatt utbildningsatt det skulle vara ett väg, att försöka skapa sin ofullständighet. anständigt ideal att leva ett självständigt liv till Hon är fortfarande en utan psykiskt lidande. viss del oberoende av varelse som inte har full Inte nog med det; impliföräldrarna, att skaffa kännedom om sig själv cit fogas ofta därtill idén sig en plats i samhälatt detta är den bästa let, gifta sig och bli och de vägar hon väljer. inställningen, det mest förälder, att inta platsen adekvata svaret på såväl som förälder, att möta livets utmaningar som den sociala och politiska svårigheten i att finna en meningsfull och situation vi befinner oss i. kärleksfull samlevnad samt att på något rimligt Med denna inledning vill jag även ha sagt vis vara autentisk i förhållande till sig själv och att det anslag som Sigmund Freud angav, är till andra. En annan utmaning består i att finna lika aktuellt som det en gång var. Människan är mening i en värld där vi regelbundet överöses av fortfarande en människa som lever i brist och kommersialism, ytlighet och nonsens, våld och underställd sin ofullständighet. Hon är fortfadestruktivitet. En annan i att se barnen växa upp rande en varelse som inte har full kännedom om medan man själv åldras och ens föräldrar dör. sig själv och de vägar hon väljer. Hon är alltjämt Det krävs mognad för att förstå och acceptera att en varelse som bara kan överleva med känslan ens barn ger sig ut i världen och skapar kontakt av mening i behåll, bortom psykologisk och med människor utanför familjen, att se sina egna existentiell tomhet, genom att försöka förankra barn bli föräldrar och slutligen själv möta det sig i språket och tala utifrån sin utsatthet. Hon faktum att den tidpunkt närmar sig när man, på har lika stort behov idag som tidigare av att få det sätt som gäller oss alla, skall försvinna bort kontakt med sin historia och att förstå de samoch lämna plats för andra. Att tvingas stå ut med mansatta och sammanflätade villkor som utgör faran från allvarliga sjukdomar, och i värsta fall få hennes förutsättningar. Det psykiska symtomet uppleva hur hotet blir verklighet och sjukdomen har fortfarande en meningsbärande potential. gör sitt barbariska intrång bland nära och kära,

Till ofullständighetens lov

genetiskt betingat funktionshinder, och att det bästa dessa funktionshindrade människor kan göra är att identifiera sig med denna sin lott. Omgivningen bör i sin tur uppfatta dem som de är och inte ha orealistiska förhoppningar om att den av funktionshinder begränsade skulle kunna förändra varken sig själv eller sina förmågor. Finns det något hopp handlar det om en beteendekorrektion av något slag, om funktionshindret är av mental eller psykologisk art. Det går i bästa fall att bli av med någonting som man – det vill säga de som fastställer funktionshindrets art – har bestämt sig för inte är bra. Nästan som vore det någon form av psykisk skönhetsoperation. Biologismens företrädare förespeglar oss en variant av effektiv ytpsykologi, för att använda psykiatridocenten och sedermera professorn i psykiatri och psykoanalytikern Carl-Henry Alströms uttryck från 1945. Denna tendens har blivit allt tydligare. I den mån problem, svårigheter eller konflikter uppkommer för den enskilde, vilket a priori sker i det mänskliga liv jag ovan beskrev, finns det även en samhällelig beredskap att tänka sig psykofarmaka som vägen ur problemet; det finns nästan alltid någon tablett som skulle kunna hjälpa personen. Tanken är sällan att den medicinska, alltså den psykofarmakologiska, behandlingen skulle utgöra utgångspunkten för ett försök att förstå de uppkomna svårigheterna, problemen eller konflikterna. Istället blir medikaliserandet av livsproblemet det slutliga lösningsförsöket när det gäller en människas svårigheter att hantera sitt liv. Som om den medicinska behandlingen skulle kunna vara lösningen på existentiella frågor.

Freuds sätt att använda sig av Joseph Breuers patient Anna O:s uttryck, att behandlingen är en talking-cure, placerar honom inom den grupp av tänkare som var före sin tid. Detta påstående är fortfarande, i allt väsentligt, sant. Yttrandet skall dock inte tas som en anledning till att förhärliga psykoanalysen eller bortse från de svårigheter som den mött under historiens lopp. Till detta skall läggas att vi lever i en tid där tendensen att se mänskliga problem i termer av biologistiska kategorier ökar. Denna iakttagelse och denna analys av samtiden är inte ny. En av dem som påpekade detta var den ständigt aktuelle franske filosofen och idéhistorikern Michel Foucault (1926-1984). Han analyserade redan på 1970-talet den biopolitiska föreställningen om vad ett mänskligt liv är.

Biologismens yta; psykisk skönhetsoperation

Dagens dominerande ideologiska diskurser präglas av biologism, ekonomism och en platt politisk korrekthet. Inte sällan mynnar de ut i vad som kan beskrivas som ett slags fascination av ytligheten. En av dessa diskurser innebär att människans verkliga värde kan bedömas utifrån ekonomiska parametrar och att hon drivs av att förverkliga sig genom sina socio-ekonomiska projekt. I en annan av dessa diskurser tänker man sig att människan utifrån biologistiska grundantaganden är styrd av sin genetik, vilket i förlängningen betyder att hon egentligen inte har några väsentliga livsval att göra och inget ansvar att ta. Människan har blivit som hon är på grund av sin genetiska uppsättning, och man skall acceptera de förutsättningar man fötts med – och därmed livet som det är. Till detta skall läggas att det inom detta paradigm antas finnas en relativt stor mängd människor som har ett eller annat

En outsiders perspektiv

När man rekonstruerar psykoanalysens historia är det viktigt att se till dess framväxt. Psykoanalysens

TEMA: PSYKOTERAPI

fader, Sigmund Freud, var läkare och neurolog, Lyhörd komplexitet född i sekelskiftets Wien, men han identifieSigmund Freuds verk innehåller ett sammansatt rade sig emellertid bara till viss del med att vara tänkande. Hans idéer förändrades av naturliga läkare. Freuds intresse överskred på ett radikalt skäl med tiden; han hade i de flesta frågor inte sätt det medicinska fältet. Hans speciella sätt att samma uppfattning 1895 som han hade 1939. fästa uppmärksamhet vid det omedvetna kom i Han hade, som vi vet, inte heller helt och hållet förlängningen att minska skillnaden mellan den samma intressen under denna långa period av så kallade vanliga människan och den patologiska skrivande. Men det finns en väsentlig punkt som människan – mellan den psykiskt friska och den Freud håller levande genom hela sitt skrivande. psykiskt sjuka – och det fick konsekvenser för Den handlar om att försöka förstå vilka som kan säkerställandet av den psykoanalytiska disciplinens och vilka som inte kan gå i analys. Annorlunda identitet. Samtidigt var de allra flesta psykoanalyuttryckt: under vilka omständigheter kan det tiker – över 80 procent – fram till Freuds död 1939 psykoanalytiska arbetet ta form? Den frågan var läkare. De var psykoanaviktig för honom, och lytiker, men deras grundär fortfarande år 2011, läggande utbildning var en central fråga. Freud Samtidigt var de allra läkarens. Sådan var också utmejslade begreppen flesta psykoanalytiker situationen i de länder överföring och seder– över 80 procent – där psykoanalysen hade mera, 1912, motöverföfram till Freuds död introducerats, exempelvis ring. Hans ”arvtagare”, i Sverige. Senare kom som jag kallar dem i 1939 läkare. några få personer ur mina böcker, har haft den nya yrkesgruppen en tendens att inte vara psykologer, som fick sitt fackliga förbund i Sverige tillräckligt kritiska kring vilka som kan eller inte i mitten på 1950-talet, att utbilda sig till psykoanakan gå i analys. Ämnet är naturligtvis känsligt, lytiker, men de var i flera sammanhang beroende och om man uppfattar Freuds fråga på ett tenav sina läkarkollegor. De ansvariga för den psydentiöst sätt kan man hamna fel. Med överdrivna kiatriska utbildningen liksom för den akademiska förhoppningar och idén att psykoanalysen har psykologin hade svårt att ta sig an eller ta till sig svar på alla frågor följer också tendensen att tänka psykoanalysen. De tänkte sig att psykoanalysen sig – om inte alla så i alla fall de flesta – som pointe hade någon nämnvärd betydelse för deras tentiella kandidater för psykoanalys, det vill säga forskning eller för deras disciplin. Psykoanalysen personer som kan, bör eller innerst inne skulle kunde inte inordnas i den vetenskapliga tradition vilja gå i psykoanalys. Arvtagarna har på detta sätt som präglar dessa discipliner. Psykoanalytikerna till viss del kringgått en väsentlig fråga, nämligen blev i sin tur ofta misstänksamma och fientligt att det är ett frivilligt val att gå i psykoanalys, att inställda till sina kollegor – det vill säga mot det inkluderar ett risktagande och att det krävs både de psykiatriker som saknade psykoanalytisk beslutsamhet och lyhördhet av såväl psykoanautbildning och de akademiska psykologerna. lytikern som analysanden. Det finns få garantier Det uppstod en situation där rivalitet och/eller för att äventyret kommer att sluta på det sätt avståndstagande lätt väcktes till liv. som psykoanalytikern, analysanden och tredje

Till ofullständighetens lov

part skulle önska. Denna intellektuellt öppna Improduktiv rivalitet attityd är viktig att upprätthålla. Den leder fram Inom ramen för en sådan föreställning om rivalitet till insikten att psykoanalys lämpar sig bättre för befinner sig psykoanalysen i ett tävlingsförhållande vissa personer än för andra. Detta förhållningstill andra psykologiska och psykiatriska behandsätt pekar på två viktiga lingar. Psykodynamisk konsekvenser. För det psykoterapi har i Sverige första lämnar det plats liksom i flera andra länDet finns en väsentlig för olika behandlingsalder varit ett objekt för punkt som Freud håller ternativ. För det andra avståndstagande. Också levande genom hela sitt frigör det oss från krav bland psykoanalytiker. skrivande. Den handlar på orealistiska behandSå kallad ren psykoanalys lingsresultat. har ställts mot psykodyom att försöka förstå Jag tror att Sigmund namisk psykoterapi. Psyvilka som kan och vilka Freuds idé att psykokoanalys har sedan länge som inte kan gå i analys. analysen – uttryckt ställts mot psykofarmalite brutalt – inte är kologisk behandling. någonting för alla, är väsentlig att ha med sig Som en anekdot kan nämnas att jag för ungefär in i sitt kliniska och psykoanalytiska tänkande. trettio år sedan hörde en erfaren psykoanalytiker Denna idé är kompatibel med ett grundläggande som var handledare uppmana den handledde att antagande inom psykoanalysen, nämligen[är] säga till sin patient att denne fick välja mellan att tanken att mänskligt psykiskt liv konstitueras av antingen gå i psykoanalys, och därmed sluta med etablerandet av gränser. Är inte det så kallade Oisin psykofarmakologiska behandling, eller avstå dipuskomplexet en metafor för detta förhållande? från sin psykoanalys; problemet var att patienten Med andra ord indikerar föreställningen om ett inte hade förutsättningar för att avsluta sin mediOidipuskomplex ett antagande som säger att det cinska behandling. Det är självklart att rivaliteten finns en skiljelinje mellan omedvetet och medvemellan psykoanalys och andra psykoterapeutiska tet, mellan fantasi och så kallat konkret vardagsbehandlingsformer inte är ensidig; det krävs två för liv, mellan psykisk och materiell realitet för att att tävla på detta improduktiva sätt. använda några av Freuds begreppspar. Vi lever En del av denna improduktivitet hämtar kraft idag i ett samhälle som har svårt att se värdet i att i den till leda återanvända föreställningen att upprätta gränser och tabun. Gränsen uppfattas psykoanalysen är utan vetenskapligt och kliniskt genomgående som ett uttryck för antingen hot värde. Den sammanfaller med dess uppkomst. eller förtryck. Eller både och. Begränsningen ses Så fort den uppstod, alltså egentligen 1896 då följaktligen som något entydigt negativt. Som Sigmund Freud myntade begreppet, har det fram en allvarlig och destruktiv konsekvens av vad jag till dags dato funnits personer som oombedda uppfattar som en tendens till gränslöshet – en känt sig kallade att förklara att psykoanalysen konsekvens som ibland har visat och visar sig inte har något värde. En tidig reaktion på denna också inom den psykoanalytiska rörelsen – finns till viss del grundlösa kritik som psykoanalysen föreställningen om rivalitet, tävling och strid. och Freud fick utstå kom från filosofen och folkbildaren Alf Ahlberg (1892-1979). Han ställde

TEMA: PSYKOTERAPI

sig redan 1930, alltså fyra år innan den FinskSvenska psykoanalytiska föreningen bildades, i sin presentation av psykoanalysen, frågande inför den motvilja han fann i kritikerrösterna:

Att stå öppen för anständig prövning

”Varpå beror denna aversion mot psykoanalysen i allmänhet och Freud i synnerhet? Envar, som verkligen gör sig mödan att läsa Freud själv, icke blott hans vedersakare, skall kunna vittna om, att hans arbeten göra ett intryck av djupt allvar och vetenskaplig karaktärsfullhet utan skymt av lust att göra sensation. Och dock förefaller det vara känsloskäl snarare än sakskäl, som ligga till grund för den starka reaktionen mot Freud och hans skola.” Alf Ahlberg. Psykoanalysen (1930), Student föreningen Verdandis småskrifter n:r 342, s 68. Ett mer samtida exempel lyfts fram av den slovenske filosofen, universitetsläraren och psykoanalytikern Slavoj Žižek. Han hävdar att psykoanalysen ungefär vartannat år förklaras urmodig, överspelad, slutgiltigt död och begraven. Det finns enligt honom tre huvudteman som kritiker i allmänhet brukar återvända till. Det första är att de har avslöjat något nytt i Freuds vetenskapliga eller privata liv; de kan till exempel påstå att Freud övergav en sann förståelse av förförelsens betydelse. Genom någon sådan upptäckt ”bevisas” psykoanalysen vara utan värde. Det andra temat som kritiker siktar in sig på handlar om psykoanalysens effektivitet som behandlingsmetod. Kritikerna tvivlar på den psykoanalytiska behandlingens verkan, och talar ofta samtidigt om ett genombrott i den biologiska forskningen. Man påstår sig ha funnit orsakerna till mentala störningar, orsaker som förläggs till förändringar i nervcellernas normala funktioner. Det tredje temat handlar om att psykoanalysen, på grund av sin oförmåga att ge entydiga orsaksförklaringar, saknar vetenskaplig legitimitet.

Unga studenter har idag svårt att stå ut med att representanter för olika psykoterapeutiska inriktningar (psykodynamiker och KBT:are) baktalar varandra. Den ena representanten ger förstuckna tjuvnyp och talar illa om den andre bakom ryggen på denne. De unga studenterna önskar inte möta universitetslärare, bittra eller segervissa, som – precis som olyckliga föräldrar kan göra – talar illa om varandra. De unga studenterna vill av naturliga skäl erbjudas en frizon där de har rätt att på egen hand pröva verkligheten, ett utrymme där de själva kan söka sig fram för att till slut förhoppningsvis hitta sin egen plats. Men hur skall de kunna det om verkligheten mineras av småsinthet som både manifest och mellan raderna kräver att de tar ställning för det ena mot det andra? Studenterna blir oombedda inbjudna till att bli oreflekterade anhängare till lärarens teoretiska och kliniska preferenser. Min uppfattning och förvissning är att psykoanalysen kan och skall utsättas för anständig prövning. Den håller i större utsträckning än vad dess räddhågsna förkämpar, omedvetet eller medvetet, föreställer sig. Psykoanalytisk kunskap har inom den psykodynamiska gemenskapen ställts mot forskning. Låt mig ta ett steg till universitetets värld och återge en historia som en av dem jag intervjuade berättade i samband med att jag arbetade med min senaste bok. Personen i fråga är en akademisk forskare som var intresserad av psykoterapi och som idag är verksam professor i psykologi. Hon berättade bland annat att en av dem som hade grundat Göteborgs Psykoterapi Institut (GPI), sade till henne att hon var tvungen att välja mellan forskning och att utbilda sig till psykodynamisk psykoterapeut/psykoanalytiker (intervjun genomfördes den 28 november 2005). Dessa två verksamheter var utifrån hans synsätt inte möjliga att förena. Antingen är man solidarisk med

Till ofullständighetens lov

psykoterapin eller så är man trogen den akadeLegitimitet miska forskningen. Eller för att uttrycka sig med En fortsättning på denna problematik gäller fråhjälp av den franska erfarenheten; vi är med i ett gan om legitimation. När man fullt ut ger sig in imaginärt och rivaliserande krig vare sig vi vill i ett psykoanalytiskt äventyr måste man beakta, eller inte. Det gäller att välja. som tidigare påpekats, att det är ett risktagande, I vissa perioder har också ett sådant ideal fått vilket för övrigt i större eller mindre utsträckning en dominerande plats inom enskilda psykoanagäller alla engagemang där någonting står på spel. lytiska föreningar, och psykoanalytiker som haft Att gå in för att utbilda sig till psykoanalytiker sin verksamhet förlagd till offentligheten har inte kostar tid och pengar och kräver dessutom stort sällan betraktats med misstänksamhet. Inom personligt engagemang och mod. Ändå finns några föreningar har psykoanalytikerna haft svårt det inga garantier för att äventyret skall sluta att se värdet av att deras medlemmar haft skilda väl. Detta skiljer naturligtvis inte det psykoanainriktningar och olika uppdrag. Den privata lytiska försöket från andra psykoterapeutiska verksamheten har ställts mot arbete i offentligförsök (jag analyserar inte här skillnader mellan hetens tjänst. Högskoolika former av psykoteleutredningen från år rapi och deras respektive 2007 – ”Utvärdering av risktagande), även om Filosofen, psykoterapiutbildningar insatsen för att utbilda universitetsläraren vid universitetet och ensig till psykoanalytiker och psykoanalytikern skilda utbildningsanordgenerellt sett är större Slavoj Zizek hävdar att nare. Rapport 2007:30 med avseende på tid och R” – visar samtidigt på pengar än motsvarande psykoanalysen ungefär ett övertydligt sätt vilka utbildning till psykoteravartannat år förklaras svårigheter akademiker peut. Därmed kan man urmodig, överspelad, har haft [svårigheter] att också på någorlunda slutgiltigt död och se värdet av den psykorimliga grunder anta att analytiska traditionens risktagandet är större. begraven. specificitet. De förmår Under perioder har det inte att uppfatta det väri flera länder inneburit defulla i såväl den praktiska erfarenhetens dananatt enskilda till slut hamnat i opposition till delar de karaktär, den djupa tilltron till den muntliga av det etablerade samhället. Det är på många håll överlåtelsen och till språkets nyckelposition, som återigen fallet i början av 2000-talet. betydelsen av att förbinda sig till en erfaren och Psykoanalysens ställning har som vi vet förändklok person. Likaså har de haft svårt att erkänna rats under historiens lopp. Dess position har också värdet i den psykoanalytiska teorins förankring varierat på flera sätt i olika länder. Efter andra i en humanistisk tanketradition. Allt detta väger världskriget kom psykoanalysen att få en stark lätt, enligt Högskoleutredningen, i förhållande ställning i USA och den integrerades med tiden i till en doktorsexamen. Och detta oberoende av den akademiska psykiatrin. Även i Sverige kom avhandlingens relevans för disciplinen psykotepsykoanalysen att få en stark ställning mellan 1960 rapi eller för arbetet som psykoterapeut. och 1990. Denna ställning till trots fick psykoana-

TEMA: PSYKOTERAPI

syns och det som är uppenbart kan klassificeras, lytikerna i vårt land problem med att bygga upp det vill säga diagnosticeras. Ytan upplöser djupet. Å en grund för sina arvtagare att stå på och varifrån andra sidan finns det samtidigt en klinisk erfarenhet de under 1990-talet kunde ge sig in i ett fruktbart som pekar åt ett annat håll. Den säger att varje mänvetenskapligt utbyte då vindarna började blåsa åt niska är bärare av en individuell historia; människan ett annat håll. Jacques Lacans intensiva arbete med har ett sammanhang att förhålla sig till. Hennes att låta psykoanalysen föra en dialog med en rad möjligheter att leva förutsätter att hon har en relaandra discipliner har bidragit till att psykoanalysen tion till sin historia. Det finns ett inre liv som inte än idag i Frankrike har en relativt stark ställning lånar sig till vare sig i det offentliga ögats registrerande samtalet. eller klassificering Ett betydelsefullt Ett liv måste kunna berättas på iakttagelsens faktum är som under människovärdiga grund. Ett liv måste påpekats tidigare betingelser – i förtroende och kunna berättas att psykoanalysens utan att detta psykiatriseras under människovärhistoria utgör diga betingelser – i historien om ett eller utlämnas till obehöriga. förtroende och utan yrke utan statlig att detta psykiatriselegitimation elras eller utlämnas till obehöriga. Psykoanalytikerns ler offentlig legitimitet. Psykoanalytikerna har i avgörande uppgift är att ta emot och lyssna till denna fråga delat sig i två läger. Några har försökt berättelsen, vars innebörd kan tillåtas en eller flera att arbeta för att psykoanalytikerna skulle erhålla tolkningar. Mellan dessa två världar – å ena sidan en sådan legitimation, medan andra har intagit den som gör gällande att människan är det som syns positionen att det är oförenligt med psykoanalyoch att det som syns kan klassificeras, och å andra sens teori och den psykoanalytiska etiken att söka sidan den som hävdar att människan är en språklig, statlig legitimitet eller sanktion. I Frankrike förs och därför tolkningsbar, varelse som befinner sig idag en diskussion utifrån dessa båda positioner, en i konfliktsituationer – finns det ingen självfallen diskussion som även har som mål att försöka skapa dialog. Måhända skulle det idealt sett kunna fininsikt i vad som skiljer psykoanalysen från den nas överbryggande samtal. Men det är långt ifrån psykodynamiska psykoterapin. I Sverige arbetade självklart. Det kommer att krävas öppenhet, en under olika perioder, bland annat på 1950-talet, benägenhet till kompromisser och vidsynthet för en grupp svenska psykoanalytiker för att staten att få sådana samtal till stånd. Det gäller att hitta skulle ge psykoanalytikerna en legitimation. Detta meningsfulla och gemensamma punkter. Och det misslyckades. krävs också en stark motivation för att låta teoretiska och ideologiska motsättningar bli konstruktiva. Vanskligt paradigmproblem

Vi står inför ett paradigmatiskt sett vanskligt problem; nämligen att det å ena sidan finns en tankestruktur som identifierar människan med sitt symtom och sitt beteende; människan är det som

Att utvärdera

Sigmund Freud var misstänksam mot att utvärdera psykoanalysen. När psykologen Saul Rosenzweig

Till ofullständighetens lov

på 1930-talet (28/2 1934) sände en rapport till Freud som visade att det fanns experimentella resultat som stödde Freuds antaganden, svarade Freud att han hade tagit del av Rosenzweigs experimentella studier med intresse. Han fäste emellertid inte så stort värde vid dem, eftersom han menade att hans postulat vilade på många pålitliga iakttagelser som gjorde dem oberoende av experimentell verifikation. Han tillade emellertid att de experimentella studierna trots allt inte kunde göra någon skada. Flera psykoanalytiker har intagit samma position som Freud i denna fråga, och sålunda hävdat att psykoanalysens sanningshalt inte kan avgöras genom detta slag av undersökningar. När jag i januari 2003 intervjuade den fransk-bulgariska psykoanalytikern och författarinnan Julia Kristeva betonade hon att varje människoöde är partikulärt och att sanningen alltid är knuten till det lyssnande som blir möjligt mellan psykoanalytikern och analysanden. Å ena sidan finns således undersökningar gjorda med så kallade kvantitativa metoder. Å den andra finns ställningstaganden som vilar på så kallade kvalitativa metoder; det finns upplevelser och erfarenheter som är svåra eller omöjliga att klä i kvantifierande termer. Det är viktigt att inte ställa dessa metoder mot varandra. I vissa sammanhang finns ett väsentligt behov av att kvantifiera, men finns det behovet i alla sammanhang? Det är mycket tveksamt om man genomgående kan fånga den gåtfulla människan med hjälp av enkäter vars svar kvantifieras.

Hantverket att lyssna partikulärt

Psykoterapi är i mångt och mycket en praktik som konstitueras av ett språkligt utbyte mellan två fria människor – en praktik som akademiskt utbildade människor ägnar sig åt, personer som förvärvat en betydande del av sin yrkesskicklighet inom ramen för en muntlig överlåtelse. Det innebär inte att man

systematiskt bör göra motstånd mot alla på kvantifiering baserade försök att som man numera ofta säger, se om något fungerar eller inte, eller om vissa samband råder eller inte. Det står helt klart att allt inte kan mätas med kvantitativa metoder, och det är avgörande att inte ge avkall på denna teoretiska position. Men påståendet kan inte heller tas som intäkt för att avstå från en rimlig så kallad evidenssökande utvärdering. En av de viktigaste erfarenheter som Sigmund Freud lyfte fram var betydelsen av att lyssna till en enskild människa. Han framhöll också betydelsen av att lyssna individuellt eller, som Kristeva har uttryckt det, lyssna partikulärt. Den Freud som jag läser är en Freud som undviker att lyssna utifrån manualer. Han anstränger sig – naturligtvis utifrån den psykoanalytiska teorin – att förstå den gåtfulla mänskliga naturen. Hon som sannolikt bara går att förstå till viss del, hon som enbart kan ändra sitt liv i viss utsträckning – men just denna förändring kan bli livsavgörande. Utifrån den ansträngningen är det rimligt att tänka sig att det kan finnas patienter som kan ha nytta av en psykofarmakologisk behandling samtidigt som de går i psykoterapi, det kan finnas andra patienter som kan ha nytta av psykoterapi samtidigt som de underkastar sig en psykofarmako¬logisk behandling, det kan finnas ytterligare andra patienter där den psykofarmakologiska behandlingen allvarligt försvårar ett psyko¬analytiskt arbete, det kan även finnas patienter som för att leva på ett bättre sätt – för att överleva – behöver livslång farmakologisk behandling med eller utan psykoterapi och till sist, men inte mindre viktigt, finns det patienter som genom att göra ett djupgående psykoanalytiskt arbete kommer att göra den psykofarmakologiska behandlingen överflödig. Jag hoppas att mitt tankarbete kan utgöra en utgångspunkt för fortsatt reflektion. Det finns ett behov av ett sådant.

Vad passar för vem? Psykoterapi och psykoterapi bedömning inom BeroendeCentrum Stockholm

Denna artikel är en del av en bredare beskrivning av psykoterapiverksamheten vid Beroendecentrum Stockholm, som även inkluderar en kunskapsöversikt över forskningsstödet för psykoterapi, både för missbruk/beroende och för annan psykiatrisk problematik. Kunskapsöversikten är skriven av Jenny Knutsson, Björn Philips, Peter Comstedt, Lars Forsberg, Ulla Kahn, Eila Lundberg, Eva Rosenlund, Maria Anter Dahlqvist, Henrik Josephson, samtliga verksamma vid BeroendeCentrum Stockholm.

ORGANISATION AV PSYKOTERAPIVERKSAMHETEN

BEDÖMNINGSMETODER

Beroendecentrum Stockholms Psykoterapiverksamhet är organiserad under Sektionen för högspecialiserad öppenvård, men tar emot patienter via intern remiss från samtliga öppenvårdsenheter. Den administrativa kärnan i Psykoterapiverksamheten är en psykoterapisamordnare, en medicinskt ansvarig läkare och en administratör. Information om vilka rutiner som gäller för remisskrivning, psykoterapibedömning och psykoterapi beskrivs i en processmanual, som återfinns på Beroendecentrums gemensamma server. Remiss ska skivas av behandlingsansvarig läkare och den remitterande mottagningen åtar sig att patienten kommer att ha fortsatt vårdkontakt under hela psykoterapiperioden. I remissen anges bland annat patientens diagnoser enligt DSM-IV, funktionsnivå enligt GAF, vilken terapimetod som remissen i första hand avser, patientens önskemål och förväntningar, samt läkarens motivering för psykoterapin. För psykodynamisk, kognitiv och gruppsykoterapi råder krav på att patienten ska ha varit nykter och drogfri i minst tre månader innan remiss skrivs. Psykoterapiverksamhetens volym är cirka 250 patienter i psykoterapi per år (Philips, 2009).

Psykodynamisk personlighetsbedömning enligt KAPP

Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP) används som bedömningsinstrument för patienter som remitteras till psykodynamisk terapi (individuellt eller grupp) eller kognitiv terapi. Dessa terapimetoder kräver motivation och förmåga till ett inre psykologiskt arbete samt beredskap till att gå in i en nära, känsloladdad relation till terapeuten. Därför behöver de föregås av en noggrann bedömning av patientens personliga förutsättningar. KAPP är ett bedömningsinstrument baserat på psykoanalytisk teori. Med det psykodynamiska instrumentet bedöms karaktärsdrag som är relativt stabila över tid. Den profil som erhålls består av 18 variabler, som avser att tillsammans ge en bild av väsentliga personlighetsdrag så som de framträder i patientens självbild och i relationer till andra. Variablerna och deras skattningssteg är försedda med en detaljerad beskrivning vilken är nära förknippad med kliniskt observerbara fenomen. Informationen som krävs för att kunna göra bedömningarna erhålls genom en semistrukturerad intervju.

TEMA: PSYKOTERAPI

svarar det minst normala. Av de 18 variablerna är KAPP konstruerades av Robert Weinryb och de första 17 nära förknippade med kliniskt iaktRobert Rössel (1991a). KAPP bedömer karaktärstagbara fenomen och varje variabel beskriver ett drag som är relativt stabila över tid (Weinryb, speciellt karaktärsdrag. Den 18:e variabeln är mer Gustavsson, Åsberg & Rössel, 1992), uppvisar abstrakt; där skattas personlighetsorganisation ur hög reliabilitet utan mer omfattande träning av ett psykodynamiskt perspektiv. bedömarna (Weinryb, Rössel & Åsberg, 1991b) Den informaoch har tillfredstion som ligger ställande validitet till grund för att (Weinryb, Rössel & KAPP är baserat på göra skattningar Åsberg, 1991c). psykoanalytisk teori... och i KAPP:s variabler I psykoanalytisk bedömer karaktärsdrag som erhålls i en intervju teori betyder perär relativt stabila över tid. som har utvecklats sonlighetsmönster från Kernbergs en reglerande struk...Kunskap i psykoanalytisk (1995) strukturella tur som gör det teori och psykodynamiska intervju. Intermöjligt att anpassa processer är en förutsättning vjun sker i form inre behov till den för att kunna använda KAPP av ett fritt samtal yttre verkligheten. där intervjuarens Om denna anpassuppgift är att belysa ning misslyckas de aspekter som behövs för att kunna skatta alla leder det till symtom och dysfunktionella relatiovariabler. Kunskap i psykoanalytisk teori och ner. I detta synsätt finns således ett nära samband klinisk erfarenhet av psykodynamiska processer mellan symtom, sätt att relatera och underligganär en förutsättning för att kunna använda KAPP. de personlighetsmönster. I psykoanalytisk teori Intervjuaren använder tydliggöranden, konfronses vidare symtomminskning och mer adaptiva tationer och ibland även tolkningar i samtalet relationer som en konsekvens av förändringar i med patienten. En patient med huvudsakligen personlighetsmönster. neurotisk personlighetsorganisation kommer Det finns speciella problem med att bedöma under intervjuerna förmedla flera självreflektioner personlighetsmönster. Personlighetsdrag som och det går att förvänta sig att samtalet kommer innebär svårigheter i personens liv, kan för peratt förlöpa smidigt. Med en mer störd patient besonen i fråga vara helt självklara och rapporteras höver frågor, tydliggöranden och konfrontationer därför inte vid en intervju. Bedömningen måste användas i större utsträckning för att få tillräcklig därför huvudsakligen göras utifrån iakttagelser information för en bedömning. Intervjun tar av utredaren. Detta skiljer sig från psykiatriska vanligen några timmar men ibland betydligt symtom, såsom fobier, nedstämdhet eller hallucilängre tid. nationer, som personen lider av, är medveten om Nedan följer en lista över de 18 ingående och kan rapportera. variablerna. Några av de mer centrala variablerna Profilen består av 18 variabler. Skalan för varje beskrivs kortfattat: variabel går från 1 – 3 med 2 mellansteg, 1,5 och 2,5. 1 representerar det mest normala och 3 mot-

Vad passar för vem?

deproblematik svårigheter. Skattningen blir vanligen nivån 2, vilket innebär att önskningar och behov ej förmedlas till omvärlden utan istället förnekas eller bortträngs med risk att de i stället kanaliseras i missbruk. Nivå 3 skattas vid påtagligt impulsivt agerande.

1. Närhet och ömsesidighet: Handlar om förmågan att uppleva den andra personen som en separat person med speciella önskningar och behov. Innefattar även förmågan att vara omtänksam mot sin partner även om det på något sätt innebär en frustration för en själv, samt en förmåga att verkligen bry sig om den andra personen.

6. Regression i jagets tjänst: Här bedöms förmågan att njuta. Det vill säga att i en situation som tillåter det kunna ge upp sina rationella ”vuxna” sidor och vara spontant närvarande och njuta i nuet. Det kan vara något kreativt, snickra, sy, måla, eller något annat såsom upplevelser i naturen, spela fotboll, lyssna på musik, dagdrömma, läsa.

2. Beroende och separation: Avser förmågan att vara känslomässigt beroende och förmågan att separera. En förutsättning för känslomässigt beroende är tillit till den andra och en föreställning att man kommer att bli väl behandlad av den andra personen. Vidare krävs tillit till sig själv för att klara sig på egen hand om det blir nödvändigt. 3. Kontrollerande personlighetsdrag: Bedömer förmågan att vara flexibel vad gäller kontroll över andra. Om man är adaptiv i denna förmåga utifrån den situation man befinner sig i betyder det att man ibland också kan släppa kontrollen och överlåta den till andra. 4. Frustrationstolerans: Här skattas förmågan att uthärda besvikelse och motgångar. Det är mycket vanligt att patienter med missbruksoch beroendeproblematik har svårigheter i detta avseende. Det kan leda till jaginskränkning, det vill säga att man undviker att satsa, för att inte riskera att misslyckas. Personen avstår från positiva förväntningar, för om personen får det bättre blir det svårt att undvika besvikelser. 5. Impulskontroll: Här bedöms förmågan att förmedla egna önskningar och behov, ställa krav och sätta gränser på ett sätt anpassat till den aktuella situationen. Här har många av patienterna med missbruksoch beroen-

7. Hanterande av aggressiva känslor: Här skattas förmågan att uppleva och differentiera mellan olika aggressiva känslor samt förmågan att uttrycka och förmedla dessa känslor i ett för situationen anpassat och målinriktat handlande. För patienter med missbruksoch beroendeproblematik blir skattningen ofta 2, vilket innebär en hämning av aggressiva känslor. Det tar sig ofta uttryck i undvikande av konflikter. Detta undvikande resulterar vanligen i att något till slut ”blir droppen som får bägaren att rinna över”, och att patienten får ett aggressivt utbrott som inte alls står i proportion till den aktuella situationen. Nivå 3 skattas när aggressiva känslor uttrycks ohämmat, odifferentierat och oselektivt. 8. Alexitymi: Här bedöms patientens förmåga att förmedla sin inre belägenhet, vilket rör betydligt mer än patientens verbala förmåga. Alexitymi betyder bokstavligt ”Inga ord för känslor”. För patienter med missbruksoch beroendeproblematik är det vanligt att ha svårigheter på detta område.

TEMA: PSYKOTERAPI

9. Normopati: Detta begrepp avser en överdriven anpassning till den sociala eller kulturella grupp som personen identifierar sig med på bekostnad av det personliga. 10. Föreställningar om kroppens utseende och dess betydelse för självkänslan. 11. Föreställningar om kroppens funktion och dess betydelse för självkänslan. 12. Aktuell kroppsuppfattning. 13. Sexuellt fungerande.

1. Problembeskrivning 2. Anamnes 3. Förväntningar om vad terapin ska innehålla och gå ut på 4. Patientens egen målsättning för terapin

14. Sexuell tillfredsställelse. 15. Upplevelse av gruppgemenskap. 16. Upplevelse av att behövas. 17. Tillgång till råd och hjälp. 18. Personlighetsorganisation: En mer teoretisk variabel, som skall beskriva personlighetsstrukturen, det vill säga det mentala fungerandet och karaktärsdrag som i psykodynamisk teori utgör stommen i personligheten. Här gäller bedömningen patientens kapacitet att differentiera och integrera, som leder till bedömningen om patienten har en neurotisk, borderline eller psykotisk personlighetsorganisation.

KBT-bedömning

När patienter remitteras till kognitiv beteendeterapi är den normala rutinen inom Beroendecentrum Stockholm att remissen skickas direkt till den KBT-terapeut som planeras utföra behandlingen. Det finns två undantag från

denna normala rutin. Det ena undantaget är när behandlingen planeras utföras av en extern, privatpraktiserande KBT-terapeut med landstingsavtal, och det andra är när en psykoterapeutstudent planeras utföra behandlingen under början av sin kliniska placering vid Beroendecentrum Stockholm. I dessa fall behöver psykoterapibedömning först utföras av en psykoterapeut inom BCS. Dessa bedömningar följer principer formulerade av Philips och Magoulias och kräver 1-2 samtal. Riktlinjerna för bedömning följer nedan. KBT-bedömning görs genom intervju med patienten. Denna intervju ska omfatta:

Bedömningen undersöker patientens lämplighet för KBT. Detta avgörs utifrån följande lämplighetskriterier: a. Patienten beskriver ett avgränsat problem som han/hon vill arbeta med. Detta problem skall gå att formulera i beteendetermer. Om patienten har multiproblematik, går det ändå att hitta ett avgränsat problem som är tillräckligt viktigt och rimligt att arbeta med först, för att göra det möjligt att sedan börja arbeta med de andra problemen. b. Patienten är inställd på att arbeta aktivt i terapin för att få bukt med problemen, till exempel genom att utmana rädslor, göra hemuppgifter. c. Patienten önskar en tydlig struktur för terapin, där terapeuten är ganska direktiv och undervisande.

Vad passar för vem?

tienter kan det även vara fruktbart att kombinera dessa terapiformer även senare i behandlingen. Under inledningsfasen till en psykoterapi ska terapeuten och patienten komma överens om hur ramarna ska se ut för kommunikation mellan terapeut och patientens övriga behandlingskontakter inom Beroendecentrum: behandlingsansvarig läkare, kontaktperson, eventuell annan terapeut, med flera. Terapeuten ska informera patienten om att journalanteckningar görs i en sammanhållen datajournal, där terapeutens anteckningar kan läsas av all annan personal och vice versa. Vidare ska terapeuten informera patienten vilken slags information som nedtecknas i journalen. Utgångspunkten är att journalanteckningarna rör psykiatriskt relevant information, exempelvis förändringar i psykisk status, och inte bör ge deMULTIBEHANDLING taljerade beskrivningar av samtalsinnehållet. I de Då majoriteten av Beroendecentrums patienter flesta fall sker ingen övrig kommunikation mellan har komplexa vårdbehov och multipla diagnoterapeut och övriga behandlare under pågående ser visar sig enskilda behandlingstekniker ofta terapi. Under inledningsfasen ska dock terapeuotillräckliga. Dessa patienter behöver istället ett ten göra tydligt när undantag från ovanstående multidisciplinärt förhållningssätt, det vill säga ska göras, det vill säga situationer när terapeuten en kombination av behandlingstekniker, där kommer att kontakta behandlingsansvarig läkare exempelvis medicinering, nykterhetsstöd och eller annan personal. Detta rör situationer när inläggning vid suicidrisk finns att tillgå under patientens eller andras liv pågående psykoterapi. och hälsa hotas, det vill säga Förutom psykoterapeutiskt suicidrisk, våldsrisk, farligt arbete kombinerat med missSkörare patienter bruk- och beroendeinriktade svarar vanligen bra återfall i missbruk, psykosgenombrott eller dylikt. interventioner, vilket är en på en kombination Den överenskommelse om av de vanligaste så kallade av grupp- och terapins ramar som görs i inmultibehandlingarna inom ledningsfasen mellan patient Beroendecentrum, finns även individualterapi och terapeut, och eventuellt möjlighet att kombinera flera i behandlingens i samråd med patientens olika terapiformer, såsom inledningsskede övriga behandlingskontakter, grupp- och individualterapi, ska formuleras i ett behandeller individual- och famillingskontrakt i patientens journal. jeterapi. Skörare patienter svarar vanligen bra på Vissa fall av multipel psykoterapi bygger på ett en kombination av grupp- och individualterapi i integrerat teamarbete mellan olika terapeuter, där behandlingens inledningsskede och för vissa pad. Patienten kan, ensam eller tillsammans med bedömaren, formulera en tydlig, avgränsad och realistisk målsättning för terapin. e. Patienten behöver inte ha varit nykter och drogfri någon längre tid innan bedömning, men ska ha en egen önskan om att leva nykter och drogfri. Det kan således vara möjligt att inom KBT arbeta med både missbruksproblematik och en problematik som hänger samman med missbruket. f. Patienten bedöms kunna hålla de yttre ramarna för ett terapeutiskt kontrakt, det vill säga kunna komma på regelbundna samtal vid rätt tid och rätt plats.

TEMA: PSYKOTERAPI

terapeuterna har en fri och öppen kommunikation med varandra om vad som händer i behandlingen av enskilda patienter. Så är exempelvis fallet i mentaliseringsbaserad terapi (MBT), där patienten går i både individuell och gruppterapi, med en öppen kommunikation mellan terapeuterna i MBT-teamet. Patienten måste i dessa fall få tydlig information om behandlingsupplägget och samtycka till det, innan terapin påbörjas.

HUR GÅR EN PSYKOTERAPI TILL? – PSYKOTERAPIMETODERS ANVÄNDNING INOM BEROENDECENTRUM Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Kognitiv beteendeterapi är ett samlingsbegrepp som innefattar många interventioner vilka syftar till att påverka psykiatrisk, psykologisk eller somatisk problematik. Totalt finns ett 70tal olika tekniker som kan tillämpas i terapin (O’Donohue, 2003). KBT vilar på en teoretisk grund av inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi. Grundtanken är att förändring sker när patienten motiveras till att pröva nya tankar och beteenden och då dessa i sin tur leder till nya erfarenheter. Behandlingen kan ske i terapirummet men också i den miljö där patientens problem förekommer. Antal sessioner i en behandling varierar med vilket problem som behandlas. KBT vid ångest brukar exempelvis innefatta mellan 10 och 20 sessioner, medan KBT vid depression vanligen är längre och innefattar mellan 20 och 30 sessioner, i vissa fall även mer en så. Det finns vissa specifika behandlingar, i synnerhet alkoholbehandlingar, som bör tidsbestämmas för att uppnå bästa möjliga behandlingsutfall. Detta gäller exempelvis Community Reinforcement Approach (12 gånger), återfallsprevention (8-10 gånger) och

Motiverande Samtal (4 gånger). Vanligen sker samtalen en gång i veckan, 50 minuter per gång, men det finns även undantagsfall där sessionerna istället varar två till tre timmar, exempelvis i samband med exponering utanför terapirummet. Det är även vanligt att ha tätare samtal än en gång per vecka i början av behandlingen respektive glesare när behandlingen närmar sig slutet. Varje session inleds med att en agenda, en planering för vad sessionen ska innehålla, upprättas. Denna är till för att skapa trygghet och fokus i behandlingen samt för att skapa en röd tråd mellan sessionerna (Kåver 2006). Terapin påbörjas sedan med att patient och terapeut tillsammans gör en problemanalys. Syftet är att samla information om vilken funktion ett problembeteende fyller för patienten och hur beteendet vidmakthålls och förstärks. Analysen fokuserar också på att vaska fram alternativa konkurrerande beteenden som redan finns eller som kan utvecklas och börja konkurrera med problembeteendet. De alternativa beteendena måste kännas attraktiva och lättillgängliga för patienten för att vara konkurrenskraftiga. Analysen omfattar också individens kompetenskänsla att kunna avstå från sitt problembeteende, att känna sig kompetent att utveckla alternativ och att våga experimentera med att förändra sig. Sådan kompetenskänsla behöver stärkas i samband med förändring av sig själv. Förutom analys av beteendets funktioner och konsekvenser görs en kartläggning av vilka så kallade respondenta betingningar som kan finnas med koppling till problembeteendet. En respondent betingning kan ofta vara en känsla såsom exempelvis stark rädsla, ångest, som förknippats med något föremål, en orm, eller egna stressymptom, panikångest (Sundel & Sundel, 2004). Om det vid analysen går att formulera patientens problem i termer av beteenden och tankar som förekommer i för stor respektive för liten

Vad passar för vem?

utvärderingstillfällen medan patienten fortsätter omfattning så kan KBT-interventioner sannolikt arbetet på egen hand. Återträffarna används till användas. Efter den inledande problemanalysen, att berömma och förstärka patientens framgångar som egentligen är en uppsättning hypoteser samt lyfta fram de lärdomar som kan dras av om hur ett problem uppstår och vidmakthålls, eventuella återfall. Återfall innebär även att den diskuterar patient och terapeut vilken eller vilka gjorda analysen kan behöva kompletteras, nya mål åtgärder som ska prövas. Terapin innehåller peformuleras och ytterligare interventioner prövas. dagogiska inslag då terapeuten förklarar och ger information om den aktuella problematiken. Patient och terapeut samarbetar under sessionerna. Kognitiv terapi (KPT) De formulerar bland annat kortsiktiga, realistiska Den kognitiva terapin utformades av Aaron Beck och mätbara mål som känns attraktiva för patieni hans arbete med patienter med depression. Teraten, samt upprättar vanligen flera delmål, särskilt piformen har sedan vidareutvecklats genom att i komplexa fall när flera diagnoser ska behandlas. delar av John Bowlbys anknytningsteori, Mary Patient och terapeut kan även utföra tanke- och Ainsworths begrepp ”trygg bas”, Jean Piagets beteendeexperiment, träna på färdigheter som observationer av barnets kognitiva utveckling och patienten saknar och arbeta med att hantera olika George Kellys begrepp ”personliga konstrukt” situationer utan att få ångest. Ett annat viktigt inhar införlivats. På senare år har även schematerapi slag under terapin är att patienten får hemuppgifgenom Jeffrey Young inkluderats som behandter för att aktivt testa och träna in nya beteenden lingsmetod. Idag används den kognitiva terapioch få nya erfarenheter utanför terapirummet, i formen som behandling till de flesta psykiska naturliga situationer (Kazantzis 2004). problemområden (Perris, 1996). Det är viktigt att patient och terapeut utvärdeDen kognitiva terapin utgår ifrån att mänrar de uppsatta målen niskan alltid tolkar inom en rimlig tid, verkligheten och det vill säga inom därmed skapar sig en Långtidsterapin, vilken cirka tre till sex månapersonlig bild av den. innefattar 25 eller fler der. Det betyder inte Denna tolkning styr sessioner, kan ha som mål att alla problem antas sedan hur människan att få bättre självkänsla ha lösts vid utvärdeupplever sig själv, ringstillfället men att andra människor och eller att lära sig knyta an framgång i terapin då omvärlden. Förespråtill viktiga personer och ska kunna bedömas. kare för terapiformen skapa nära relationer. Framgång ska helst menar att ”det inte är utvärderas och upptingen i sig som mänmärksammas så tidigt som möjligt eftersom det niskan lider av utan sitt sätt att uppfatta dem”, sannolikt förstärker patientens tilltro att lyckas och det vill säga det är sättet att tänka som påverkar ökar patientens egen aktivitet i förändringsarbetet. våra känslor och handlingar. Inom terapiinriktEtt utvärderingstillfälle kan innebära att terapins ningen ses människor även som olika sårbara aktiva fas avslutas. Patienten och terapeuten utifrån ett biologiskt och ärftligt perspektiv såväl kommer då överens om ytterligare ett eller flera som utifrån erfarenheter gjorda under uppväxten.

TEMA: PSYKOTERAPI

Symtom av olika slag ses vidare som ett personligt sätt att hantera sin sårbarhet när påfrestningar i livet blir för stora (Perris, 1996). Kognitiv psykoterapi finns både som kort- och långtidsbehandling. Oavsett behandlingslängd sker samtalen vanligen en gång i veckan, cirka 4560 minuter per gång. Korttidsterapin varar cirka 5-25 sessioner och målet med denna terapi kan exempelvis vara att minska ångest eller förhindra återfall i depression. Detta kan uppnås genom att terapeuten och patienten arbetar aktivt med att förändra det tankesätt som är förknippat med ångesten eller depressionen. Långtidsterapin, vilken innefattar 25 eller fler sessioner, kan ha som mål att få bättre självkänsla eller att lära sig knyta an till viktiga personer och skapa nära relationer. Här blir syftet en förändring av grundläggande personliga föreställningar som patienten har om sig själv eller om andra och som formats under uppväxten (Beck, 1995). Kognitiv psykoterapi är strukturerad och börjar med en systematisk undersökning av konkreta situationer där problem uppstår. Detta kallas för konceptualisering, där terapeuten genom samtalen försöker skapa sig en sammanfattande bild och en teoretisk förståelse av problembilden. Terapin berör de negativa automatiska tankar, uppfattningar och beteenden som hänger ihop med smärtsamma känslor. Dessa automatiska tankar härstammar från mer generella grundläggande personliga uppfattningar och tolkningar av verkligheten. Terapeuten undersöker tillsammans med patienten även vilka livsregler/scheman och grundantaganden som är kopplade till negativa tankar och känslor och hur patienten kompenserar för dessa för att kunna hantera sin livssituation (Beck, 1995). Under psykoterapins gång får patienten hjälp med att få klarhet i vad som hänt och med att bearbeta och ersätta negativa automatiska tankar,

känslor och beteenden med nya och mer konstruktiva sätt att reagera och relatera. Detta ökar möjligheten att långsiktigt bryta de tanke- och beteendemönster som ställer till problem för patienten själv och för patienten i relation till andra. Terapeuten och patienten bestämmer tillsammans mål för terapin. I början av varje session görs även en agenda för dagens session. Tillsammans med terapeuten utforskar patienten olika problemområden där terapeuten bidrar genom att ställa frågor (sokratisk frågemetodik) och vägleder patienten till egna upptäckter. Hemuppgifter är en viktig del av terapin och medför att terapiarbetet fortsätter även mellan sessionerna (Beck, 1993). Inför en avslutning gör patienten och terapeuten en utvärdering av terapin och efter avslut genomförs ett till tre så kallade booster-samtal för att följa upp hur väl patienten använder sig av de nya teknikerna (Beck, 1995). Psykodynamisk psykoterapi (PDT)

Psykodynamisk psykoterapi syftar till ökad självkunskap. Detta nås genom en ökad medvetenhet om egna önskningar och behov, samt en förståelse för deras samspel med den yttre verkligheten. I terapin kan patienten bli varse sina känslo- och reaktionsmönster och därmed få en bättre förståelse för sina svårigheter och en större möjlighet att kunna fatta beslut som överensstämmer med den person han/hon faktiskt är. Detta kan bland annat innebära en förbättring av möjligheten att leva fri från missbruk. Vanligen sker samtalen en gång i veckan och psykoterapin brukar vara i cirka 2 år men finns både i kortare och i längre format. Terapisessionerna pågår i 45 minuter, om inte annat har beslutats, och en viktig del av behandlingen är just att dessa tidsramar hålls (Greenson, 1981). Grundläggande i psykodynamisk teori är att vi har ett omedvetet och att det i vår inre värld pågår

Vad passar för vem?

röja det som hindrar en person från att använda en ständig dragkamp mellan behov, önskningar sig av sina resurser och komma vidare i sin egen och verklighetens krav. Vi försöker hålla borta utveckling. Inte sällan upplever patienten att psykisk smärta med hjälp av olika försvarsmadet som han/hon varit med om i livet blir mer növrer. Dessa försvar kräver psykisk energi för att verkligt när någon annan lyssnar. Bearbetandet av upprätthållas. Symtom ses i detta perspektiv som det som var och som skulle varit annorlunda får lösningen på ett problem snarare än problem i sig. sitt utrymme. Det blir då möjligt att sörja för att Under vår uppväxt har vi i vårt inre samlat på oss sedan kunna lägga saker bakom sig i stället för att lager på lager med känslomässiga erfarenheter som öda energi på att hålla borta smärtsamma känslor. vi upplevt i relation till viktiga andra. Relationer i Den energin har man själv mer glädje av om den nuet kan ”haka i” minnet av relationer från långt får finnas med i relation till tillbaka i tiden, vilket för omvärlden. med sig att vi i en aktuell Avslutningen tar lång relation kan reagera som Under de senaste tid, kanske ½ år. Symtom, om det var relationen från 10-20 åren har det vånda och hjälplöshet komtidigare som fortfarande skett en betydande mer vanligen tillbaka under gällde (Greenson, 1981). utveckling...inom denna period. Under avslut Den terapeutiska relatiojämförs vad som uppnåtts nen ger tillsammans med den psykodynamiska i terapin med patientens ramarna det område där det psykoterapin. förväntningar. Både patient terapeutiska arbetet äger och terapeut får möjlighet rum. Ramarna är tydliga att reflektera över vad de tycker har varit mer eller och innefattar regelbundenhet och konstans vad mindre bra. Separationen från terapeuten medför gäller tid, plats och terapeutens hållning, för att även ett sorgarbete, en erfarenhet vi alla behöver ha eftersträva en så trygg upplevelse som möjligt. Den med oss i livet. terapeutiska hållningen innebär att terapeuten efUnder de senaste 10-20 åren har det skett en betersträvar att vara både känslomässigt närvarande i tydande utveckling av både teori och praktik inom terapin och se terapin utifrån, med terapins metod den psykodynamiska psykoterapin. En nutida och ramar i tankarna (Greenson, 1981). inriktning är den relationella terapin, där fokus ligI det tillåtande klimat som utvecklas i terapin, ger på det som händer i relationen mellan patient stimuleras patienten att bli mer spontan med och terapeut, med utgångspunkt från en tvåvad han eller hon känner och tänker. Närheten personers-psykologi. Det innebär att terapeuten är i relationen gör att terapeuten kan konfrontera öppen för hur både han/hon själv och patienten patienten utan att kränka och såra, vilket minskar bidrar till de relationsmönster som utvecklas i terarisken att de vanliga försvaren slås på. Terapin pin. I det relationella tänkandet betonas arbetet att ger patienten hjälp att komma ifrån sitt förneetablera en stark terapeutisk allians och att försöka kande och börja reflektera över sin situation, sina hitta lösningar på sammanbrott i alliansen (Safran mönster, reaktioner, relationer och val. Tillsam& Muran, 2000). En variant av relationell terapi är mans med terapeuten upptäcker patienten nya mentaliseringsbaserad terapi (MBT) som är speciellt sidor hos sig själv och vågar tänka och handla anpassad till patienter med borderline personligmer självständigt. Terapins uppgift är att undan-

TEMA: PSYKOTERAPI

Gruppen träffas under skolterminerna, en gång i hetsstörning. I MBT kombineras individuell terapi veckan, 1½ timme per gång. Gruppterapi kan beoch gruppterapi. Terapin fokuserar på att förbättra skrivas som en form av långtidsterapi. Grupperna patientens mentaliseringsförmåga, det vill säga är dock ”halvöppna” förmågan att reflekvilket betyder att om tera kring mentala någon slutar så kan en tillstånd hos sig själv För att bli aktuell för ny deltagare beredas och andra (Bateman gruppterapi ska patienten plats. Det är som regel & Fonagy, 2004). ha varit drogfri i 3-6 en terapeut i varje För patienter med månader....Genomsnittlig grupp, men det hänen mer begränsad der att terapeuter unproblematik kan behandlingsperiod är för der fortbildning deltar psykodynamisk kortnärvarande tre till fyra år. som co-terapeut. tidsterapi, på cirka För att bli aktuell 10-25 sessioner, vara en för gruppterapi ska patienten ha varit drogfri tre lämplig behandling. En variant är affektfokuserad till sex månader. Därefter kan patienten remitteras korttidsterapi, som fokuserar på att lösa patientens till gruppsykoterapiteamet som då gör en nogdominerande inre konflikter genom att hjälpa grann psykoterapiutredning av personlighetsstrukpatienten att komma i kontakt med de grundaffekturen, samt undersöker patientens symtombild, ter som tidigare avvärjts. En närliggande variant är med bedömningsinstrument såsom KAPP, BDI intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) vars fokus med flera. Efter återkoppling och diskussion med ligger på att snabbt hjälpa patienten uppleva de patienten om vilka svårigheter som finns, görs omedvetna känslor som ligger till grund för ångest, en överenskommelse om mål och delmål under symtom och försvar. Den vanligaste tekniken är tiden för gruppsykoterapin. När patienten tackar att uppmuntra patienten att medvetandegöra och ja till erbjudandet om gruppsykoterapi förbinder uppleva sina känslor, samtidigt som terapeuten och han eller hon sig att stanna i gruppen i minst sex patienten tillsammans utmanar patientens försvar månader och därefter delta i minst sex avslutande (Abbass, Sheldon, Gyra & Kalpin, 2008). grupptillfällen. Den totala tiden i gruppen anpassas efter individens specifika svårigheter vilket Gruppsykoterapi (PDT i grupp) innebär att behandlingstiden är individualiserad Gruppsykoterapi bygger på psykodynamisk, antrots gruppformatet. Genomsnittlig behandlingsknytnings- och gruppanalytisk teori i modifierad tid är för närvarande tre till fyra år. form samtidigt som det inkluderar ett intersubFör att skapa nödvändig trygghet i gruppen jektivt förhållningssätt. Tanken är att människors måste samtliga patienter förbinda sig att hålla ett svårigheter har uppstått i mötet med andra mäntystnads- och anonymitetslöfte. Detta innebär att niskor, främst i mötet med anknytningspersonen, endast förnamn används i gruppen, att patienterna och att de sedan gestaltas i relation till andra. Baej träffas utanför psykoterapin och att patienterna teson (1982) formulerar detta som att ”känslor är prioriterar gruppen framför annat. Även rekomkroppsliga reaktioner och är resultatet av en räcka mendationen att alla patienter bör avstå från relationella kontexter vi mött på genom åren”. alkohol och droger under hela psykoterapitiden är Varje psykoterapigrupp består av 6-8 deltagare.

Vad passar för vem?

sin oro och sina farhågor med andra kan ofta innemycket viktig. Vid återfall ansvarar patienten för att bära att både problem och lösningar förtydligas och omgående avbryta återfallet, berätta om återfallet förändras. I gruppen kan patienten få stöd, spegling i gruppen, samt vid behov ta hjälp av behandav sin person och få nya uppslag när det gäller sin lingsansvarig läkare för att få adekvat behandling livssituation. Gruppterapin blir på så sätt en träning parallellt med psykoterapin. Då patienterna ofta i att förstå sig själv utifrån och andra inifrån. Samhar komplexa vårdbehov, med ett flertal diagnoser, tidigt som den egna förmågan till reflektion ökar, är det viktigt att arbeta utifrån ett multidisciplinärt växer den egna tryggheten och tilliten, vilket ger en förhållningssätt. Det noggranna bedömningsarbetet möjlighet både till bearbetning och till att prova på ligger till grund för att skapa ett hållbart kontaktnya, mer funktionella, sätt att relatera. nät utifrån patientens speciella svårigheter, innan Terapeutens uppgift är att hålla i struktur och patienten tas in i psykoterapi. Det kan handla om ramar samt att underlätta kommunikationen melmedicinering, nykterhetsstöd, och inläggning vid lan gruppdeltagarna så att trygghet och kohesion suicidrisk eller annan kris. Patienten är självklart (gruppsammanhållinvolverad och ning) kommer till också ansvarig för stånd (Lorenzon, att vid behov ta De svårigheter som patienten 2008). En viktig denna hjälp. Även stött på och inte kunnat del av detta arbete då gruppsykoterapin bearbeta som liten gestaltar handlar om att vara är i gång kan behov sig relativt omgående observant på den teav kompletterande rapeutiska alliansen insatser uppstå. i terapigruppen då de så att denna skapas Det kan handla om omedvetna svårigheterna blir och vidmakthålls, familjeterapi, KBT tydliga för andra. samt att obser(för att få tillgång till vera och motverka strategier i probledestruktiva processer. Gruppsykoterapin avslutas matiska situationer) eller individuell terapi vid kris, på patientens begäran då han/hon känner sig redo parallellt med arbetet i gruppen. Avgörande är att och då patienten har deltagit i de 6 sista avslutande dessa erfarenheter också bearbetas i psykoterapigångerna. gruppen då det är där integrationsarbetet sker. De svårigheter som patienten stött på och inte kunnat bearbeta som liten gestaltar sig relativt Systemisk familjeterapi omgående i terapigruppen då de omedvetna svårigFamiljeterapi är ett samlingsbegrepp för terapi med heterna blir tydliga för andra. Detta ger en förutsättviktiga närstående personer runt en individ. Det ning för patienten att i lugn och ro undersöka sina kan vara partner, familjemedlemmar, släkt eller föreställningar om sig själv och andra, förstå andras andra närstående. Familjeterapins teori och metod tankar och känslor samt förstå vad han/hon själv började utvecklas på 1950-talet och byggde då som omedvetet skapar i samspelet med andra. Att höra nu huvudsakligen på systemteori. Genom åren har andra berätta om sitt liv, om sina känslor och tansedan många andra teoribildningar influerat och kar, innebär även att patienten får nya perspektiv på integrerats i familjeterapins olika skolbildningar sig själv och det han/hon har i sitt ”bagage”. Att dela och metoder (Lundsbye et al., 2010).

TEMA: PSYKOTERAPI

av svek, anklagelse, skuld och skam. Paret är låst i Centrala arbetsområden i familjeterapi är vanlisina konfliktmönster. Målet för en parterapi kan gen kommunikation och språkteori, samspel, roller, vara att paret skapar enighet om nya strategier och mönster, berättelser och lösningar. Familjeterapi samspel som behövs för att kunna hjälpa varandra lägger också stort fokus vid salutogena (hälsobringatt upprätthålla nykterhet och tillit. ande) faktorer och har som mål att förstärka och Första samtalet brukar beskrivas som förutsättutveckla familjens egna resurser (Hansson, 2001). ningslöst, där tanken är att parterna ska försöka enas Samtal kan föras i olika konstellationer vid olika tillom beskrivningar fällen och samtalen av problem och kan ledas av en, två tillgångar samt enas (co-terapi) eller flera Samtalsprocessen präglas om de områden terapeuter (team). sedan av ett samspel som terapin ska foRespektive samtal mellan alliansskapande kusera på och vilka kan också indelas i samgåendetekniker och mål man vill uppnå. olika faser och konStor vikt läggs stellationer såsom förändringsfrämjande på begrepp som exempelvis talande interventioner, där samgående, allians och reflekterande återkoppling är ett centralt och familjens sam(Andersen, 2003). styrmedel. Även hemuppgifter manhang (kontext) Ibland används ur sociala, kulturella videoinspelning och liknande förekommer. och etniska perspekoch envägsspegel tiv. Ur familjens besom hjälpmedel. skrivning av sig själv, familjens observerbara samspel Längden på ett terapisamtal är vanligen 1-1½ timma i rummet samt terapeutens observationer av sig själv och en vanlig frekvens mellan samtalen är varannan hämtar terapeuten sin förståelse av familjen och hur vecka. Familjeterapi är att se som en korttidsterapi i den fungerar. Samtalsprocessen präglas sedan av ett den bemärkelsen att antalet samtal ofta ligger melsamspel mellan alliansskapande samgåendetekniker lan 5 och 10. Det finns dock stora variationer med och förändringsfrämjande interventioner, där återallt från 1 samtal till, mer sällan, över 20. Oavsett koppling är ett centralt styrmedel. Även hemuppantalet samtal kan tiden för en familjeterapi sträcka gifter och liknande förekommer. Samtalsprocessen sig över en längre tidsperiod, då vanligen med utgleutvärderas löpande och genomskinligheten i arbetssad samtalsfrekvens. sättet är hög. Likaså möjliggör metoden insyn och Såväl den identifierade patienten som partner granskning med hjälp av exempelvis videoinspelning eller familjemedlemmar kan ta initiativ till att söka och direkthandledning (Lundsbye et al., 2010). par- eller familjeterapi. Genom att motivationen för Syftet med terapin är att öka individens och att söka och genomgå hela terapin fördelas melfamiljens möjlighet att utforska, förstå och utveckla lan familjemedlemmarna minskas avsevärt risken sina förmågor att hantera relationer och svårigheter för avbrutna terapier (Stanton & Shadish, 1997). i tillvaron. När familjen drabbas av missbruk/beroDärmed integreras förändring i hela familjen och ende eller psykisk sjukdom påverkas alla i familjen, varaktigheten förstärks. I parterapi, som är vanligt vanligen under längre tid. Familjen behöver då inom missbruksvård, präglas ofta parets dynamik

skapa förändringar i sitt samspel som gynnar frihet från beroendet, eller lindring av sjukdomen, och samtidigt skapa förändringar som gynnar familjens nätverk och relationen till samhället i stort (Lundsbye et al., 2010). Terapeutens eller terapeuternas uppgift är att tillsammans med familjen utforma det arbetssätt och de metoder som passar bäst för familjen och dess sammanhang och sedan fortlöpande anpassa metoden till den förändringsprocess som familjen genomgår. Terapin avslutas när familj och terapeut är överens om att målen uppnåtts och förändringen är stabil. Det förekommer ganska ofta att man beslutar om uppföljningssamtal för att säkerställa att förändringen bibehålls.

10.

Kernberg (1995). Svåra personlighetsstörningar. Stock-

11.

Kåver, A. (2006): KBT i utveckling. En introduktion till kogni-

12.

Loretzen, S. (2008). Commentary: Cohesion, Alliance and

holm: Natur och Kultur. tiv beteendeterap. Natur och Kultur. Stockholm Outcome in Group Psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 58(3). 13.

Lundsbye, M., Sandell, G., Währborg, P., Fälth, T., & Holmberg, B. (2010). Familjeterapins grunder (s.79- 111) Stockholm: Natur och Kultur.

14.

O’Donohue, W., Fisher, J. E. & Hayes, S. C. (2003): Cognitive Behavior Therapy. Applying Empirically Supported Techniques in Your Practice. New Jersey: Wiley.

15.

Perris, C. (1996). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stock-

16.

Philips, B. (2009). Comparing apples and oranges: How do

holm: Natur och Kultur. patient characteristics and treatment goals vary between

Referenser

different forms of psychotherapy? Psychology and Psychotherapy, 82, 323–336.

Abbass, A., Sheldon, A., Gyra, J., & Kalpin, A. (2008).

17.

Safran, J.D., & Muran, J.C. (2000). Negotiating the thera-

18.

Stanton, M. D., & Shadish, W. R. (1997). Outcome, Attrition

Intensive Short-Term Dynamic Psychoterapy for DSM-IV personality disorders: a randomized controlled trial. The

peutic alliance. New York: Guilford Press.

Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 211-216. 2.

Samtal om Samtalen. Stockholm: Mareld. 3.

and Family-Couples Treatment for Drug Abuse. Psychologi-

Andersen, T. (2003). Reflekterande Processer. Samtal och

cal Bulletin, 122(2), 170-191. 19.

Sundel, S. & Sundel, M. (2004). Behavior change in the

20.

Weinryb, R. & Rössel R. (1991a). Karolinska Psychodynamic

21.

Weinryb, R., Rössel, R. & Åsberg, M. (1991b).l. The Karolinska

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based

human services. London: Sage.

treatment. Oxford: Oxford University Press. 4.

Bateson, G. (1982). The Legacy of a scientist. Boston:

Profile – KAPP. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83(363), 1-23.

Beacon Press. 5.

New York: Guilford Publications. 6.

Psychodynamic Profile. II. Interdisciplinary and Cross-cultural

Beck, A. (1993). Cognitive therapy of substance abuse.

Reliability. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 73-76. 22.

Beck, J. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond.

ska Psychodynamic Profile. I. Validity and Dimensionality.

New York: Guilford Publications. 7. 8. 9.

Greenson, R. (1981). The Technique and Practice of

Weinryb, R., Rössel, R. & Åsberg, M. (1991c). The KarolinActa Psychiatrica Scandinavica, 83, 64-72.

23.

Weinryb, R., Gustavsson J., Åsberg, M. & Rössel R. (1992).

Psychoanalysis. London: Hogarth.

Character Assessments Using a Psychodynamic Instrument

Hansson, K. (2001). Familjebehandling på Goda Grunder.

and Personality Inventories – Stabilities over Time. The Depart-

En Forskningsbaserad Översikt. Stockholm: Gothia.

ment of Internal Medicine and the Department of Psychiatry

Kazantzis, N. (2004). Using homework assignments in

and Psychology, Karolinska Institute. Stockholm, Sweden.

cognitive behavioral therapy. London: Routledge.

Fyra 책r med internetpsykiatri .se

Författare: Lisa Falk Leg. psykolog, behandlare vid Internetpsykiatrienheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.

handling kan varje psykolog hjälpa 4-5 gånger fler patienter än vid traditionellt förmedlad behandBehovet av hjälp för psykisk ohälsa är idag ling, och därmed är internetbehandling ett sätt långt större än tillgången till behandling. Inom att nå ut till fler med en effektiv behandlingsmepsykologisk behandling är kognitiv beteendetetod. Detta bidrar också till att terapeutresurser rapi (KBT) en behandlingsmetod med växande frigörs till patienter med en svårare eller mer popularitet och med ett starkt vetenskapligt stöd. komplex problematik, År 2010 konstaterade där individuell behandSocialstyrelsen i sina ling krävs. Internetnationella riktlinjer att Vid internetbehandling behandling med stöd hälso- och sjukvården i kan varje psykolog av psykolog har i flera många fall bör ge psykohjälpa 4-5 gånger vetenskapliga studier logisk behandling, och fler patienter än vid visats vara effektiv vid då framför allt KBT, som vanliga psykiatriska diförstahandsalternativ vid traditionellt förmedlad agnoser som depression, depressionssjukdom och behandling. paniksyndrom och social ångestsyndrom. Dock fobi, men även vid postär tillgången till KBTtraumatiskt stressyndrom och somatiska besvär utbildade terapeuter begränsad och i många delar som kronisk smärta och kronisk huvudvärk. av landet kan primärvård och psykiatri därför inte erbjuda den behandling som Socialstyrelsen rekommenderar. Även om man idag vet att KBT är en mycket effektiv behandlingsmetod vid t.ex. Om Internetpsykiatri.se paniksyndrom, är det därmed svårt för dessa Internetpsykiatrienheten (internetpsykiatri.se) vid patienter att få tillgång till hjälp. Psykiatri Sydväst i Stockholms läns landsting, är Internetbehandling är en ny vårdform och ett en enhet specialiserad på att bedriva KBT förmedkomplement till andra insatser inom vården, där lad via internet. I dagsläget erbjuds behandling psykologresurser inte räcker till. Vid internetbevid depression, paniksyndrom och social fobi. Bakgrund

TEMA: PSYKOTERAPI

Behandlingarna är uppbyggda som självhjälpsen självanmälan på minavardkontakter.se eller program, med skillnaden att man under hela komma via remiss. Bedömningsprocessen inleds behandlingen har stöd av en KBT-utbildad psykomed att den sökande fyller i kontaktuppgifter, log via ett elektroniskt kontakthanteringssystem. anamnestiska uppgifter och självskattningar Behandlingsinterventionerna och de övningar inom ett antal psykiatriska besvärsområden via som patienten genomför är identiska med KBT i internet. Därefter kallas patienten till läkarbeindividuellt format. sök för en strukturerad psykiatrisk bedömning När Internetpsykiatrienheten startade år 2007 för att avgöra om behandlingen passar dels för var verksamheten individen, dels för först i världen problematiken. med att erbjuda Ofta kan patienten Varje vecka under internetförmedlad få erbjudande om behandlingen fyller patienten KBT inom offentlig behandling redan i självskattningar via sektor. Under det i samband med Internet....I de flesta fall första året genomläkarbesöket, men gick 150 patienter annars återkommer räcker det med extra stöd per behandlingen. läkaren till patienmail eller telefon för patienter Sedan dess har ten per telefon som mår dåligt, men vid behov antalet sökande inom ett par dagar. erbjuds patienten att träffa ökat stadigt och Om patienten inte nu genomgår ca erbjuds behandläkare eller psykolog. 800 patienter per ling slussas den år behandling för vidare till annan depression, paniksyndrom och social fobi vid vård som bedöms vara bättre lämpad. Annars kan Internetpsykiatrienheten. Vid enheten pågår även patienten påbörja behandlingen inom två dagar. forskning på internetbehandling, både på de påDen genomsnittliga tiden från anmälan till att gående behandlingarna och på nya tillämpningar. behandlingen påbörjas är 12 dagar. Vid enheten har studier av internetförmedlad Behandlingarna är uppdelade i tio steg som KBT vid bland annat tvångssyndrom, hypokondri, patienten arbetar med ett i taget under tolv veckinsomni och irritable bowel syndrome/colon iror. Varje steg inleds med ett teoretiskt avsnitt som ritable genomförts. Sammanställning av data från patienten läser på egen hand. Därefter genomförs pågående behandlingar sker kontinuerligt och praktiska övningar, vilka är precis desamma som visar att resultaten av Internetpsykiatrienhetens vanligtvis ges som hemuppgifter i KBT-behandbehandlingar är jämförbara med de som uppnås ling i grupp/individuellt. Patienten fyller vartefter vid traditionellt förmedlad KBT. i arbetsblad och svarar på frågor relaterat till teorin och sitt eget arbete. Patienten får därefter svar från en personligt tilldelad psykolog, som ger återkoppling via ett elektroniskt kontakthanHur går det till? teringssystem som garanterar sekretessen. Både För att söka till någon av behandlingarna vid patient och psykolog kan när som helst skicka Internetpsykiatrienheten kan man antingen göra

Fyra år med internetpsykiatri.se

behandling. Omständigheter som gör att intermeddelande till varandra via kontakthanteringsnetbehandling inte anses lämpligt, är tex om det systemet. All kommunikation via internet sker krävs en övervakning av patienten som inte kan via säker inloggning på Mina vårdkontakter. erbjudas inom ramen för behandlingen, såsom Varje vecka under behandlingen fyller patienvid hög suicidrisk, svår depression eller andra ten i självskattningar via Internet. Det är dels tillstånd som överskugett sätt att följa den gar det problem som enskilda patientens patienten söker för, mående utöver komUnder en behandling exempelvis psykos och munikationen med läser varje deltagare ca obehandlat drog- eller psykologen, och dels 100 sidor text...Av den alkoholmissbruk. ett sätt att utvärdera anledningen kan läs- och Under en behandling behandlingens effekter läser varje deltagare ca på gruppnivå. Inbyggt skrivsvårigheter, mycket 100 sidor text, genomi IT-systemet finns begränsad funktionsnivå för skriftliga uppgifter automatiska påminneleller låg motivation samt tar ansvar för ser till psykologen att för behandling utgöra planering och genomkontakta patienter som förande av övningar. är inaktiva i behandhinder. Av den anledningen lingen, liksom patienter kan läs- och skrivsvåvars självskattningar righeter, mycket begränsad funktionsnivå eller indikerar försämrat psykiskt mående. I de flesta låg motivation för behandling utgöra hinder för fall räcker det med extra stöd per mail eller teleatt tillgodogöra sig behandlingen. På grund av fon för patienter som mår dåligt, men vid behov bristande forskning inom området inkluderas erbjuds patienten att träffa läkare eller psykolog. i dagsläget inte personer med bipolär sjukdom Efter avslutad behandling träffar patienten i depressionsbehandlingen, men kan genomgå åter läkare för att utvärdera behandlingsresultatet behandling för paniksyndom och social fobi om och bedöma om någon ytterligare form av hjälp personen är välbehandlad i sin bipolära sjukdom. behövs. Även sex månader efter behandlingens avslut följs patienten upp genom självskattningar via internet för utvärdering av behandlingens långtidseffekter. Ett nytt sätt att ge vård Att stödja patienten via internet istället för genom samtal innebär ett nytt arbetssätt för psykologer. Eftersom behandling vid depression Vem passar internetbehandling för? och ångestsyndrom ofta handlar om svåra och Det enkla svaret på frågan för vilka Internetstarka känslor och om att börja bryta invanda psykiatrienhetens behandlingar passar, är ”de mönster, behöver patienten känna förtroende för flesta” med paniksyndrom, social fobi och mild psykologen trots att kommunikationen begränsas till måttlig depression. En grundförutsättning till att ske skriftligt. För att utvärdera patienternas är baskunskaper i att hantera internet och det upplevelse av kontakten med sin psykolog och är mycket sällsynt att detta utgör hinder för

TEMA: PSYKOTERAPI

kant mindre sjukskrivna, går mindre till läkare, internetbehandling som helhet, har alla patienter konsumerar mindre hälsovård och känner sig som genomgått behandling vid Internetpsykiatrimer arbetsföra. Den kostnadsmässiga bespaenheten tillfrågats om olika förbättringsönskemål ringen för samhället ligger på cirka 3000-4000 i en patientutvärderingsenkät. Sedan start har kronor per månad och patient. Utslaget på ett patienterna gett högsta utvärderingsbetyg på år ger det en genomsnittlig kostnadsbesparing frågan om de har blivit vänligt och respektfullt på 36 000-48 000 kronor för en patient med bemötta, vilket är anmärkningsvärt med tanke på depression. att det är en kommunikation som begränsas till Ur ett patientperspektiv är fördelar med att ske via internet. internetbehandling bl a att behandlingen kan Att behandlingen sker via internet medför tillgodogöras på valfri plats och tidpunkt. Man också möjligheter för både patient och psykobehöver inte ta ledigt från log att på ett nytt sätt arbete eller vara borta från följa behandlingsarskolan och slipper resväg betet. Samtliga ifyllda Forskning inom till psykologen. Det undersjälvskattningsformulär, hälsoekonomi visar lättar för personer som bor meddelanden mellan att patienter som avsides, har svårt att förpatient och psykolog har genomgått flytta sig, har oregelbundna samt registreringar arbetstider eller är hemma av övningar sparas i internetbehandling med barn. behandlingsplattformen. av depression är En skillnad mot indiviPatienten kan på så signifikant mindre dual- och gruppbehandling sätt dokumentera och sjukskrivna, går är att patienter som genomfölja sitt eget arbete och går internetbehandling vid psykologen kan på ett mindre till läkare, Internetpsykiatrienheten enkelt sätt överblicka konsumerar mindre kan skriva frågor och få stöd behandlingsarbetet och hälsovård och känner från psykolog alla vardapatientens utveckling. sig mer arbetsföra. gar och inte bara den dag då man har en inbokad tid hos sin psykolog, som Fördelar och annars är fallet. Patienter kan även fortsätta sin möjliga risker med internetbehandling behandling utan avbrott även om deras psykoEn betydande fördel med internetbehandling log är frånvarande, då en jourhavande psykolog är att varje psykolog hinner hjälpa betydligt fler alltid tar över vid dessa tillfällen. På det sättet patienter än i traditionellt förmedlad behandskapar internetbehandling möjlighet att snabbt ling. Det är viktigt inte minst med tanke på den få stöd eller svar på frågor samt en mer frekvent brist på KBT-utbildade psykologer som råder i psykologkontakt än vid traditionellt förmedlad landet, men också ur ett samhällsekonomiskt behandling. Det är också en trygghet för psykoperspektiv. Forskning inom hälsoekonomi visar logen att veta att patienter i behandling kan få att patienter som har genomgått internetbestöd även under ansvarig psykologs frånvaro. handling av depression är till exempel signifi-

Fyra år med internetpsykiatri.se

Internetbehandling ska ses som ett komplement till övrig vård. Formatet gör att behandlingen inte lämpar sig för alla personer eller all typ av problematik, och behovet av individuellt anpassad behandling kvarstår. En möjlig risk med internetbehandlingens påvisade konstnadseffektivitet är att det från politiskt håll eller från beställare av vård uppstår förväntningar om att internetbehandling ska ersätta traditionellt förmedlad KBT. Syftet bör snarare vara att hjälpa personer som idag har svårt att få tillgång till adekvat vård samt att frigöra terapeut- och ekonomiska resurser till områden där de behövs som mest. Det är också viktigt att de personer som inkluderas i internetbehandling förväntas ha god hjälp av den, och inte hamna i ett läge där man alltid vill prova internetbehandling först p.g.a. att det är kostnadseffektivt. Om behandlingens format inte lämpar sig för individen kan det leda till att patienten förlorar tron på KBT som behandlingsmetod, när det i själva verket är formatet som är olämpligt. Detta kan hindra patienten från att åter söka vård med en behandlingsmetod som i sig skulle vara hjälpsam. Internetpsykiatrienheten har i år tilldelats Dagens Medicins pris Guldskalpellen, till årets förnyare i sjukvården, samt nominerats till Sveapriset för framgångsrik förnyelse och förbättring av vård och omsorg med hjälp av IT (vinnare ej utsedd).

Avhandlingar baserade på forskning vid Internetpsykiatrienheten: •

Bergström, J. (2010). Internet-based treatment for depression and panic disorder - from development to deployment. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet.

•

Hedman, E. (2011). Internet-based cognitive behaviour therapy for social anxiety disorder from efficacy to effectiveness. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet.

•

Ljótsson, B. (2011). Cognitive behavior therapy in the treatment of irritable bowel syndrome. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet.

Internet baserad terapi är bra, men inte för mig... Enkät om internetbaserad terapi

Under maj genomförde Föreningen Psykisk Hälsa en webbaserad enkät om internetbaserad terapi. Enkäten riktade sig till föreningens nätverk och syftet var att undersöka vilka erfarenheter och attityder man hade till internetbaserad terapi. 344 personer besvarade anonymt enkäten som bestod av 12 frågor.

En majoritet av de som svarade – 65 procent – uppgav att de var psykiatriker/psykologer/ kuratorer.15 procent var ”annan vårdpersonal”, 5 procent var anställda inom socialtjänst och 3 procent lärare. 12 procent uppgav att hade ”annan” yrkesbakgrund. Det bör betonas att enkäten inte gör anspråk på att vara statistiskt representativ, men den ger intressanta finger visningar. Majoriteten av de som svarade hade en positiv grundinställning till internetbaserad terapi. 63 procent uppgav att den var ”lämplig för vissa tillstånd (t ex måttlig depression och social fobi)”. 12 procent ansåg att den var ”generellt sett olämplig/ineffektiv” och 25 procent svarade att de visste för lite eller inte hade någon åsikt. Det var påtagligt färre som uppgav sig villiga att själva söka denna vård. Frågan löd ”Om du själv, rent hypotetiskt, skulle söka vård för något tillstånd, t ex depression, skulle du då kunna tänka dig att söka dig till en internetbaserad terapi?” Andelen positiva sjönk till 47 procent och negativa steg till 40 procent. Detta var särskilt påtagligt bland gruppen psykiatriker/ psykologer/kuratorer, där andelarna positiva och negativa var lika stora, cirka 43 procent. Även om man var positiv till internetbaserad

terapi var det bara en liten andel, 3 procent, som ansåg att internetbaserad terapi var mer effektiv än samtalsterapi för att behandla exempelvis depression och social fobi. 43 procent ansåg att samtalsterapi var mer effektiv, 9 procent svarade att det inte fanns någon skillnad i effekt och 44 procent svarade ”vet ej”. Det var också många som såg problem i att använda sig av internetbaserad terapi - 82 procent av respondenterna. Det problem som oftast nämndes var att den personliga kontakten aldrig går att ersätta. Andra problem som togs upp var risken för feldiagnosticering, och tveksamheter kring den långsiktiga effekten av internetabaserad terapi. En fråga gällde också självhjälpslitteratur. 38 procent av respondenterna hade haft patienter som prövat självhjälpslitteratur. De svarande fick också namnge någon självhjälpslitteratur som de använt eller rekommenderat. De författare som oftast nämndes i svaren var Åsa Nilsonne och Anna Kåver, men också böcker av bl a Törnblom, Hayes och Wadström. Enkäten ställde också några frågor knutna till den verksamhet som bedrivs inom internetpsykiatrin i Stockholms läns landsting. Där erbjuds idag behandling för tillstånden

TEMA: PSYKOTERAPI

Figur 1: Generell uppfattning om Internetbaserad terapi

Vet för lite/ Ingen åsikt (45%)

Lämplig för vissa tillstånd (t ex måttlig depression och social fobi) (63%)

Generellt sett olämplig/ineffektiv (12%)

Vet ej (13%)

Figur 2: Skulle du själv söka denna typ av vård? Ja (47%) Nej (40%) Internetbaserad terapi mer effektiv (3%)

Vet ej (45%)

Samtalsterapi är mer effektiv (43%)

Figur 3: Är internetbaserad terapi mer eller mindre effektiv än samtalsterapi? Ingen skillnad i effekt (9%)

Internetbaserad terapi är bra, men inte för mig...

depression, paniksyndrom och social fobi, och de svarande fick ange vilka tillstånd de ansåg att internetpsykiatrin lämpade sig för. Det var något fler (32 respektive 34 procent) som ansåg att paniksyndrom och social fobi var lämpat för internetpsykiatri än depression (26 procent). 8 procent ansåg att inget av tillstånden lämpade sig för behandlingen. Forskning pågår för att se om internetpsykiatrin även är lämplig för andra tillstånd, såsom tvångssyndrom, sömnproblem, ADHD (för vuxna), hälsoångest (hypokondri) och Iritable Bowel Syndrome (IBS). Av dessa tillstånd ansåg cirka 25 procent av respondenterna att behandlingen lämpade sig för sömnproblem och

hälsoångest, 17 procent för tvångssyndrom, och 13 procent för ADHD och IBS. 7 procent ansåg att inget av tillstånden lämpade sig för internetbaserad terapi. Några av respondenterna, 9 procent, hade hänvisat patienter till SLLs internetpsykiatri, och cirka 6 procent hade hänvisat patienter till privata internetbehandlingsföretag.

INTErvju med Viktor Kaldo, leg psykolog och behandlare på SLLs Internetpsykiatri:

Kommentar till enkäten om internetpsykiatri Vad säger du om att personer med terapeu tisk bakgrund generellt sett är positiva till internetbaserad terapi, men inte lika positiva till att använda den om de själva skulle få problem? – Jag är lite förvånad att det ändå var 47% som skulle kunna tänka sig det. Annars är det svårt att säga så mycket om skillnaden, främst för att jag inte vet hur en grupp patienter eller ett stickprov från normalbefolkningen skulle skilja sig här. Kanske har alla en tendens att tänka ”Om jag skulle drabbas av problem så skulle det vara svårare att lösa än när andra drabbas”.

Man tycks anse att samtalsterapi fortfarande är mer effektiv än internetbaserad terapi. Kommentar? – Intressant. Vore roligt att fått veta vad de baserade det på, dvs om de vet att det finns en rätt bred evidensbas men inte tycker den räcker eller om de inte ens känner till forskningen. Svaret beror ju på om man menar ”om detta var den enda behandling som fanns för alla patienter” eller ”om en patient vill delta i och bedöms passa för en behandling”. Carl von Essen

Telefonen som terapeutiskt redskap Maxine Rosenfield Bjรถrn Wrangsjรถ

Under våren 2011 publicerar vi skriften Här och nu – om telefonstöd och Föräldratelefonen. I skriften reflekterar två erfarna terapeuter, Maxine Rosenfield och Björn Wrangsjö, över telefonen som terapeutiskt redskap.

Medlyssning är viktig för att utveckla kompetensen Intervju med Maxine Rosenfield, terapeut, expert på telefonstöd

Maxine Rosenfield är en av världens ledande experter på telefonrådgivning. Hon är leg psykoterapeut och bl a författare till boken ”Counselling by Telephone” (Sage, 1997) och ofta anlitad föreläsare. Hon verkar i Australien och medverkade i en konferens om telefonstöd som Föreningen Pyskisk Hälsa organiserade 2008. Hon bedriver terapi via telefon med flera klienter och tror starkt på distansrådgivning via telefon. Vilka är de främsta möjligheterna respektive begränsningarna med rådgivning per telefon? En av de främsta möjligheterna är tillgängligheten – geografin är inget problem. Dessutom främjar telefonrådgivning en icke-dömande attityd. När vi träffar någon ansikte mot ansikte så gör vi alltid bedömningar, även små sådana. På telefon kan vi bara skapa oss föreställningar utifrån rösten. På telefon behöver vi också kontrollera att vi har förstått rätt genom att använda frågor. Ansikte mot ansikte gör vi ibland antaganden som inte alltid är korrekta. Ibland kan klienter också känna sig säkrare och avslöja mer om sin

situation om de inte syns. Återigen handlar detta om att inte bli bedömd och om den sekretess som erbjuds genom telefonkontakt. När det gäller begränsningar är vissa klienter och vissa rådgivare inte bekväma med att använda telefonen för sessioner. De tycker att bristen på visuell kontakt är motbjudande. Vissa människor oroar sig också över sekretess när de inte kan se den andra personen – hur kan de vara säkra på att ingen annan är i närheten eller lyssnar? För vissa människor är telefonen mer fysiskt ansträngande. Om vi är hemma och pratar i en telefonlur kan det vara svårt att fortsätta prata och lyssna intensivt under en hel timmes session. Vilken utveckling har du märkt under de senaste 10 åren inom telefonrådgivning? Eftersom användningen av mobiltelefoner har ökat dramatiskt, så har acceptansen av telefonen som ett hjälpmedel för flera olika aktiviteter ökat – bankärenden, betala räkningar, söka information – och därmed har även rådgivning tillkommit som en möjlighet. Eftersom internetbaserad terapi har tillkommit och blivit mer accepterat inom terapeutkretsar, så har även telefonrådgivning blivit mer accepterat,

TEMA: PSYKOTERAPI

från att tidigare inte ha värderats som ett trovärdigt hjälpmedel för terapi. Tekniken har förbättrat kvaliteten på telefonförbindelser. Det har bidragit till att minska antalet samtal som misslyckas, läggs på eller har dåliga linjer som gör det svårt att höra. Vilka är de viktigaste färdigheterna för en bra telefonrådgivare? Låt oss vara tydliga här med att jag talar om människor som redan är utbildade rådgivare, terapeuter eller psykologer, så vi kan anta att de alla har kompetens att ha pågående terapeutiska relationer med människor. Den mest grundläggande färdigheten är att använda sin röst på ett effektivt sätt. Vi måste vara mycket uppmärksamma på hur vi uppfattas av klienten. Tonen och moduleringen av våra röster kan förmedla budskap som vi måste vara medvetna om. Likaså måste vi vara medvetna om vilka ord vi använder – det är svårt att matcha språket med en klient som är tyst eller om vilken vi inte vet så mycket, men om vi inte matchar språket kan vi uppfattas som ickeempatiska. Naturligtvis måste vi vara goda lyssnare. Att lyssna på bakgrunden, till pauser, att vad som inte sägs är lika viktigt som vad som sägs. Det är viktigt att vara tillräckligt trygg i sig själv att man kan ta risker. En sådan lyckad chansning kan vända sessionen frår att vara bra till att bli riktigt effektiv. Detta innebär att rådgivaren är villig att göra fel, men försöker att nå en djupare nivå med klienten. Till exempel kan klientens ord låta lugna men rådgivaren känner att klienten egentligen inte är så lugn. Det kan kräva visst mod av terapeuten att ta upp denna dissonans med klienten. Om det går bra kan det öppna sessionen för djupare områden men om det går fel kan det skada relationen.

Tålamod är en färdighet vi alla behöver för att utvecklas i vår terapeutiska roll, men på telefonen kan detta få ett nytt perspektiv. Att veta när man ska bryta en tystnad eller när du ska avbryta en klient kräver övning och erfarenhet och rådgivare måste kunna lita på de tekniker som de använder för att göra detta. Ansikte mot ansikte är det enkelt att använda kroppsspråk för att göra detta men över telefon finns inget sådant. Under ditt arbete genom åren med olika hjälp linjer, vilket är det område där de flesta hjälp linjer behöver utvecklas? Kom ihåg att jag definierar hjälplinjer som skilda från rådgivningslinjer. På hjälplinjer äger enstaka kontakter rum, medan rådgivningsförbindelser tillhandahåller pågående terapeutiskt baserad kontakt. Med det sagt så tror jag att hjälplinjernas svarare ibland glömmer att använda djupare empati, dvs att de känner något intuitivt, inte nödvändigtvis vad uppringaren har sagt, utan mer en känsla som kommer i svararens medvetande och som kan vara bra att ta upp i samtalet. Även i ett enda samtal kan djupare empati vara till stor hjälp för den som ringer, men att veta hur man använder detta och att sedan inte gräva för djupt är en färdighet som tar tid att lära sig. Och vissa av kärnkompetenserna glöms bort då och då. Enkla saker som att använda öppna frågor och att sammanfatta bör vara en del i varje kontakt. Ibland är svararna ovilliga att få sina samtal avlyssnade men jag tror att det enda sättet att få bra feedback och för att upprätthålla kvaliteten är att lyssna på samtalen. I Australien har vi lagar om personlig integritet som ger oss möjlighet att göra detta helt enkelt genom att informera klienten i början av samtalet, under ett väntande meddelande eller i ett telefonsvarsmeddelande om att deras samtal kan bli medlyssnat av andra och att de bör säga till i början av samtalet om de inte vill detta.

Telefonen som terapeutiskt redskap

Vi ser också till att verksamhetens sekretesspolicy tydligt säger att sekretessen gäller tjänsten, inte mellan individer. Detta ger oss möjlighet att lyssna på eller diskutera ärenden under uppsikt. Genom att lyssna och ge feedback kan svararnas kompetens utvecklas och dåliga vanor undvikas. Ett annat område som kan utvecklas är gruppterapi via telefon, både stödgrupper och terapeutiska grupper. De kan vara riktigt effektiva och hjälpa att knyta samman människor med särskilda behov eller som annars inte kan träffa andra. Det finns färdigheter för att underlätta för dessa grupper som behöver läras ut. Vad är din syn på digital rådgivning gentemot telefonrådgivning? Kommer digital rådgiv ning att ta över mer och mer av telefonbaserad rådgivning, allt eftersom människor blir mer bekväma med digital kommunikation? Detta är ett spännande område för vårt yrke. Jag har nu nästan lika många klienter genom Skype eller MSN som jag har via telefon. Några av mina klienter föredrar att inte ha visuell kontakt; andra välkomnar det som något som möjliggör ett virtuellt möte ansikte mot ansikte. Jag är inte säker på hur utbredd användningen av denna teknik är i Sverige men det verkar vara vanligt förekommande i Australien och jag kan arbeta med kunder som bor långt bort från mitt kontor eller som är för sjuka för att resa. Ibland när man planerar en Skypesession som kommer att omfatta kameran, måste klienten och jag anpassa röstläget på grund av dålig internetuppkoppling. I mitt arbete finns det ingen press att kryptera internetkontakt med klienter. Det ses inte som ett bekymmer här så jag kan inte kommentera detta men jag tror att det i vissa länder ses som mycket viktigt. Här ses det som att sessionerna är tillräckligt konfidentiella endast genom att använda vanliga program.

Jag ser ökningen av detta hjälpmedel som ett stöd, inte i konflikt med telefonrådgivningen. Båda har sin plats. Alla kommer inte ha tillgång till digital rådgivning i alla fall och jag tror verksamheter bör omfatta och erbjuda båda alternativen där så är möjligt. I Sverige inför alltfler organisationer Internetbaserade chat-tjänster för att ge stöd till barn och unga. Det verkar som om unga människor föredrar chatt istället för telefon när de ska tala om sina problem. Kan du se en liknande utveckling i Australien? Kommer chatt-baserade hjälplinjer att bli mer och mer använda istället för telefonbaserade hjälplinjer? Jag håller med om att unga människor gillar att använda internet och är mycket bekväma med chatt-baserat stöd, även i Australien. Några av de tjänster här som stödjer yngre personer erbjuder chatt och SMS-baserat stöd - vilket ju inte är terapi i egentlig mening eftersom det handlar om enstaka kontakter. Jag tror inte att telefonen kommer att försvinna men jag kan tänka mig att andelen telefonbaserat stöd kan minska till förmån för chat-baserat stöd. Har du någon erfarenhet av rådgivning/att ge hjälp via e-postsvar? Tycker du att detta är ett effektivt sätt att hjälpa någon? E-postsvar används av vissa hjälplinjer och är användbara som ett alternativ för att ge information, men de kan aldrig betraktas som rådgivning av ett par anledningar. För det första kan du inte vara säker på att personen som mejlar är samma person varje gång eller ens är den som påstår sig ha problemet eller oron. För det andra finns det inget sätt att verkligen känna av klienten på en intuitiv rådgivningsnivå. För det tredje så måste rådgivare vara mycket försiktiga med vad de skriver – det skrivna ordet kan användas i rättsliga

TEMA: PSYKOTERAPI

lyssnande fångar upp. Det inre samtalet utgörs av den mening den lyssnande ger åt det sagda och de reaktioner som detta ger upphov till. De verbala reaktionerna får sparas men de icke verbala kan efter en inre lämplighetsbedömning komma till uttryck, mer eller mindre med den Telefonsamtalets möjligheter lyssnandes medvetna vetskap. Den lyssnandes inre Av Björn Wrangsjö, barn- och ungdomspsykiatriker samtal bygger ibland upp hinder för att fortsätta lyssna. Ansvaret ligger dels på den som talar och Det är skillnad att tala med varandra ansikte mot inte är lyhörd för om han eller hon fortfarande ansikte och per telefon, men vari består skillnahar den lyssnandes öra, men också på den som derna mer exakt? När vi talar med varandra ansikte inte redovisar behovet av mot ansikte har vi maximal att få komma till tals. Vid information på såväl explicit ett telefonsamtal bortfaller som implicit nivå. Vi lyssVid tystnad i telefon all visuell information som nar inte bara till orden, dess uppstår ett speciellt kan underlätta tolkningen innehåll och intonation. läge...Kanske är av det som sägs och hur det Vi lägger märke till mimik, tystnaden i telefon sägs vilket försvårar dessa blickkontakt, kroppshållbedömningar. ning och andning. också mindre laddad Vid tystnad i telefon Huvuddelen av dessa än den tystnad som uppstår ett speciellt läge. signaler påverkar oss omeduppstår i samtal Kanske uppstår svårhanvetet, men de utgör en ansikte mot ansikte. terliga pauser där ingen av viktig del av ”tolkningsmalparterna vet vem som ska len” för det som sägs. När fortsätta att tala respektive lyssna. Den som lyssnar vi talas vid i telefon har vi orden, intonationen, kan inte ge gemenskapsorienterade intoningar satsmelodin och inte minst tempo och pauser att genom kroppsspråk, uppmuntrande ögonkast eller utgå ifrån. Övrig icke-verbal information står inte nickningar. till buds. Vi har ett mer begränsat underlag för I praktiken verkar dock inte tystnaden vålla att tolka innehållet i det sagda och för att reglera några oöverstigliga problem i telefon. Kanske är kommunikationsprocessen. tystnaden i telefon också mindre laddad än den Hur vet man i telefon när man ska tala respektystnad som uppstår i samtal ansikte mot ansikte. tive lyssna? Det hänger delvis ihop med vad som Visserligen har man då hjälp av visuell icke-verbal händer inom den som lyssnar respektive talar. information för att tolka den andres tystnad, men Den som talar fångar hela tiden upp den man kan också bli alltför upptagen med att tyda lyssnandes icke verbala reaktioner och modifierar denna information och kan då inte, i tystnaden, kontinuerligt - ofta omedvetet - sin framställning lämna utrymme för sitt eget inre samtal. efter dessa reaktioner, förutsatt att den talande är Vilka processer kan telefonrådgivaren förlita sig rimligt empatisk med den lyssnandes reaktioner. på utöver samspelet direkt knutet till det intersubDen lyssnande å sin sida har ett motsvarande jektiva fältet? Sannolikt främst mentalisering och inre samtal baserat på den information den frågor eller åtminstone hållas som ett faktum – så det finns mindre spontanitet än vid röst eller ansikte mot ansikte.

Telefonen som terapeutiskt redskap

Prenumerera på vårt nyhetsbrev Vårt elektroniska nyhetsbrev Nyheter om Psykisk Hälsa kommer ut en gång i veckan. Du får snabb, översiktlig information om aktuell forskning, politiska beslut, litteratur osv inom området psykisk hälsa. Gå in på www.psykiskhalsa.se för att prenumerera. Under 2011 startar vi flera nya projekt inom Föreningen, bland annat webbsända seminarier och projektgrupper inom förskola, skola och psykisk hälsa. Genom att prenumerera på Nyheter om Psykisk Hälsa håller du dig uppdaterad om dessa initiativ. Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

tolkning av motöverföringen. Motöverföringen kan ses som en särskild form av mentalisering. Mentaliseringen kan avse de olika tankar och föreställningar som rådgivare har beträffande vad som försiggår hos den hjälpsökande, föreställningar om hur denna skulle reagera om rådgivaren formulerade sig på det ena eller det andra sättet, hur man kan upprätthålla ett bra samtalsklimat men ändå kanske byta fokus och vara något utmanande. Arbetet med motöverföringen handlar om att notera vilka tankar, fantasier och känslor den hjälpsökandes frågor och reaktioner har på rådgivarens synpunkter. Dessa reaktioner kan omvandlas till en förståelse för den andras inre läge, en förståelse för vad vederbörande väcker hos andra. Detta kan i sin tur leda till underbyggda tillvägagångssätt i rådgivningen. Informationsunderlaget för såväl mentalisering som för motöverföringsprocesser är mindre vid

telefonkontakt jämfört med kontakt ansikte-motansikte. Detta behöver inte vara en nackdel, varken för den hjälpsökande eller för rådgivaren. Ett visst filter kan göra det lättare för rådgivaren att tänka klart. Man kanske kan jämföra med reflekterande team där till exempel två terapeuter arbetar med en familj medan två andra observerar genom en envägsspegel. Spegeln tycks fungera som ett filter som gör att behandlarna bakom spegeln kan tänka friare. Ett samtal utvecklas mellan två personer. Kanske är det inte bara en praktisk tillfällighet som gör att vissa personer söker kontakt per telefon. De kanske känner sig mer bekväma i en sådan samtalssituation än ansikte mot ansikte. Kanske finns i detta ställningstagande en nivå av försvar, men också konstruktiva aspekter. Kanske är det heller inte någon tillfällighet vilka terapeuter som finner sig tillrätta i en samtalssituation per telefon.

Vart 채r KBT, DBT och ACT p책 v채g?

Författare: Åsa Nilsonne Psykiater och professor i medicinsk psykologi vid Karolinska Institutet. Författare till facklitteratur och kriminalromaner och översättare. Har bl a skrivit Vem är det som bestämmer i ditt liv? Om medveten närvaro.

I mitten av nittiotalet var jag på ett psykoterapimöte där arrangörerna hade bjudit in Marsha Linehan som utvecklat den dialektiska beteendeterapin (DBT) och Otto Kernberg, en av psykodynamiska psykoterapins portalfigurer. Det var litet gladiatorspelsstämning. En representant för det nya och en för den existerande ordningen. En man och en kvinna. Båda tunga namn och båda stridbara personligheter. Nu skulle ideologi ställas mot ideologi, metod mot metod. Men när Marsha fick frågan om vilken sorts psykoterapi hon trodde att vi skulle erbjuda våra patienter i framtiden svarade hon bara kort: – Bra psykoterapi. Nu, femton år senare, blir jag ombedd att skriva litet om tredje vågens KBT och att fundera över vart KBT är på väg. Så här kommer en kortkort överblick över KBT-vågorna, samt en framtidsvision. Vågmetaforen är förresten inte så dum. En våg rullar in, rullar ut. Nästa våg, som delvis består av samma vatten rullar in, rullar ut, och så fortsätter det. Vi får omedelbart en vision av den ständiga förändring och utveckling som jag tycker karakteriserar KBT.

Första vågen

Vi får bege oss till mitten av förra århundradet. Då la B. F. Skinner (1904-1990) grunden till beteendeterapin (BT) som är den kliniska til�lämpningen av inlärningsteorin. På hans tid fanns inga metoder för att utforska hjärnans mer subtila funktioner, så han valde klokt nog att beteckna våra mentala processer som ”the black box”. Om detta kunde man inte veta något, resonerade han, så därför var det bättre att låta bli att gissa. I stället skulle forskaren/behandlaren hålla sig till det som gick att observera. Från den första vågen har vi med oss bland annat insikten om att våra beteenden kan förstärkas eller släckas ut av vår omgivning, och att vi ofta är omedvetna om att så sker. Jag tycker att det är tråkigt att ordet ”förstärkningskontingenser” är så okarismatiskt, eftersom den självinsikt vi får när vi inser hur, när och för vad vi blir förstärkta är oändligt användbar. Ur första vågen kommer även principerna för utsläckning och exponering, och den så användbara beteendeanalysen.

TEMA: PSYKOTERAPI

stunden. Det är detta som brukar kallas acceptans, och det frigör kraft och energi som annars hade gått till att hålla smärtsamma eller oroande upplevelser borta. Påpekas bör att acceptans i tredje vågens KBT inte är passiv, utan utgör ett aktivt val i stunden. Acceptansen innebär inte att vi ska tycka att det vi accepterar är bra, oviktigt (om jag kan acceptera det så kan det inte ha varit så farligt) eller önskvärt. Dialektiken mellan förändingsstrategier och acceptansstrategier är karakteristisk för DBT. I Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ger Stephen Hayes acceptansen Det är intressant en helt central roll i behandatt mindfulness lingen. ACT har visat sig Tredje vågen just nu gör entré vara ett värdefullt tillskott Sedan kommer nästa våg på två relativt nya i behandlingsarsenalen för inrullande runt millenieskifexempelvis smärtpatienter. tet. Marsha Linehan brukar scener – dels den I tredje vågens KBTberätta hur hon brottades psykoterapeutiska, terapier är intresset stort för med situationen som uppstår ...dels inom kontext – perspektivet vidgas när patienten inte kan, eller neuropsykologin. jämfört med de två tidigare orkar, förändra någonting. Om vågorna som oftast är snävt detta stod det inte mycket i problemfokuserade, och funktion är viktigare psykoterapilitteraturen, så hon började söka efter än form. kunskap utanför sitt eget fält. Hon ville veta hur vi Det är intressant att mindfulness just nu gör kan acceptera det vi inte kan förändra vilket ledde entré på två relativt nya scener – dels den psyhenne till zenbuddismen, och till att så småningom koterapeutiska, där mindfulness visar sig kunna bygga hela sin terapimetod (DBT) på mindfulness. integreras med konventionella terapiformer, dels Mindfulness är ett förvetenskapligt begrepp inom neuropsykologin där intresset för att undersom fortfarande inte är operationaliserat, men söka effekterna av meditation/mindfulness bara flertalet praktiker/forskare brukar ange att ökar. Det är litet hisnande att se alla fMRI-studier begreppet rymmer tekniker för att träna sin (funktionell Magnetresonanstomografi) som nu förmåga att styra sina känslor och sin uppmärkkommer nästan fortare än vi hinner läsa dem om samhet. Målet kan vara en närvaro och öppenhet hur mindfulness påverkar våra hjärnor. Vi kan nu i nuet som inte är dömande/värderande. bokstavligen se hur en hjärna kan påverkas av att Ett resultat blir att vi inte försöker undvika vi tränar oss i att styra vår uppmärksamhet och smärtsamma tankar, känslor eller kroppsliga genom att vi strävar efter att förhålla oss till oss upplevelser utan i stället lär oss att stå ut med vår själva och andra på ett kärleksfullt sätt. inre och yttre verklighet precis så som den är i Andra vågen

Nästa våg sköljer över oss runt sjuttiotalet. Aaron Beck (1921 -) menar att vi visst kan observera våra tankar, och lära oss att förstå hur våra kognitioner påverkar våra känslor och handlingar. Vi kan dessutom välja att ersätta dysfunktionella kognitioner med sådana som är mer realistiska. Han anser vidare att psykoterapieffekter både kan och bör undersökas empiriskt, och lägger därmed grunden för en evidensbasering av psykoterapeutiskt arbete. Den kognitiva terapin vinner snabbt mark, och integreras på olika sätt med BT till KBT.

Vart är KBT, DBT och ACT på väg?

vårt arbete är hjärnans plasticitet – dess förmåga att bilda nya nätverk och lägga ner dem som inte Jag tror att framtidens KBT inte kommer att kallas längre fyller sin funktion. Dess förmåga att bilda KBT utan helt enkelt psykoterapi. Specifika interoch tillbakabilda synapser, att stänga av och på ventioner kommer att vara evidensbaserade och de gener som styr processerna. Och till sist dess förankrade i neuropsykologi. Gamla revirstrider förmåga att skapa nya neuron och integrera dem i och semantiska konflikter kommer därmed att bli den ständiga byggarbetsplats som är vår hjärna. inaktuella och ointressanta. En av mina patienter tyckte att det var trösJag tror att vi kommer att kunna använda allt terikt att tänka på fler riktade intervenatt en allt större del tioner där vi vet vilav cellerna i hennes ken del av hjärnan Jag tror att framtidens hjärna faktiskt inte vi vill påverka, och KBT inte kommer att hade varit med om hur vi ska arbeta kallas KBT utan helt enkelt den händelse som med uppmärksampsykoterapi. Specifika hade gjort henne till heten för att uppnå patient. Det tyckte den förändring vi interventioner kommer jag också. vill se. Jag tror att vi att vara evidensbaserade Det är som att kommer att kunna och förankrade i neuro vara neurokirurg hjälpa våra patienter psykologi... utan kniv, som att att träna fram den bedriva genterapi hjärna de vill ha och utanför provröret. Här finns ingen skiljelinje melbehöver, och jag tror att vi kommer att kunna lan våra upplevelser, och de processer i hjärnan utvärdera effekten av vårt gemensamma arbete på som skapar dem. ett konkret och begripligt sätt. Jag tror att vi i framtiden kommer att ha hjärnkliniker på samma sätt som vi nu har hjärteller lungkliniker. På hjärnklinikerna kommer vi Men… att samla neurologer, neuropsykologer, neuroJag läste nyligen om ett domstolsmål där en kvinna kirurger, psykoterapeuter, demensexperter och anklagades för att ha lurat till sig stora mängder andra som utreder och behandlar/rehabiliterar de pengar genom att agera spådam. Till sitt försvar problem som våra hjärnor kan råka ut för. anförde hon att alla ju vet att det inte går att se in Jag tror att den nya psykoterapin kommer i framtiden. Hon menade att den som betalar för att bli en stark brygga mellan det vi kallar själ/ något som alla vet inte kan vara på riktigt blir inte psyke, och resten av kroppen så att vi äntligen lurad utan måste betraktas som medspelare. kan begrava Cartesius. Han dog 1650, så det Jag kan naturligtvis inte heller se in i framtiär ju på tiden. Vi psykoterapeuter arbetar ju den, så ni får ta detta för vad det är – en optimismed psyket – med värderingar, förhoppningar, tisk syn på vår förmåga att förvalta den kunskap livsmål och visioner om ett liv att vilja vakna till som formligen forsar fram ur våra neuropsykolopå morgonen. Vi arbetar med kärlek och sorg, giska laboratorier. svartsjuka och glädje. Men förutsättningen för Må kraften vara med oss alla! Och framtiden

Differential diagnostik och neuropsykiatri Vad styr urvalet av differential diagnostiska överväganden vid utredningar i psykiatrin?

Författare: Martin Björklind Legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut med psykodynamisk inriktning, verksam inom den vuxenpsykiatriska öppenvården inom Stockholms läns landsting.

Därför har det varit förvånande att emellanåt möta en relativ ensidighet i synen på den neuroBakgrunden till mitt intresse för utredning av de psykiatriska utredningen. Är det kopplingen till neuropsykiatriska diagnoserna daterar sig till när medicinen som får psykologen att betrakta den jag började i psykiatrin som psykolog för 12 år som en slags specialvariant sedan. En psykologpå psykologutredningar, utredning följer alltid där personlighetsfaktosamma grundprinciI synen på vissa typer rer eller sociala faktorer per, oavsett om frågeav symtombilder som knappt alls belyses? Det ställningen är kognitiv utvecklar sig under är som om själva den neusvikt, psykiatrisk svikt, barndomen, finns som ropsykiatriska frågeställutvecklingsrelaterade ningen går hand i hand svårigheter (”neurobekant två polariserade med en begränsning i det psykiatri”) etc. Syftet fält: det biomedicinska annars sedvanliga differenmed utredningen är och det sociologiska. tialdiagnostiska tänkandet. en bred beskrivning av Gemensamt för de bägge Självklart gäller detta inte individens utveckling, det stora flertalet kolleger, vilket i sin tur syftar synsätten kan sägas men fenomenet uppfattill att svara på de vara reduktionism. tar jag ändå som ganska frågor som ställs om utbrett. patientens svårigheter. I synen på vissa typer av symtombilder som I början av utredningen är det viktigt att den utvecklar sig under barndomen, finns som bekant utredande psykologen inte har en förföreställning två polariserade fält: det biomedicinska och det om vilken eller vilka delar i analysmodellen som sociologiska. Debatten i Sverige har emellanåt vahar att göra med svårigheterna som undersöks rit het där de neuropsykiatriska funktionshindren (ofta används BPS-modellen som beskrivs nedan). Bakgrund

Differentialdiagnostik och neuropsykiatri

inte har någon avgörande betydelse för barnets varit i fokus. Gemensamt för de bägge synsätten utveckling, utan det är barnet med sin medfödda kan sägas vara reduktionism. Vissa sociologiska disposition som lägger grunden för en otrygg teoretiker förkastar helt ADHD som en möjlig anknytning. Detta är ju en hypotes, men med medicinsk diagnos, medan vissa med biomeditanke på modern spädbarns- och anknytningscinsk förankring tvärtom hävdar att orsakerna till forskning som visar att föräldrarna kanske ändå de flesta psykiska besvär är genetiskt betingade kan påverka sitt barns utveckling, så är frågan eller neurologiska skador eller avvikelser. Det varför mothypotesen förkastas så innerligt? Min råder inget tvivel om att det biomedicinska poäng är att kampen mellan olika synsätt är som synsättet i dagsläget kommit att utgöra ett paraen idéernas kamp, som gör avtryck i det Kuhn digm i debatten och i klinisk praxis vad gäller de kallade paradigm, och frågan är om paradigmet utvecklingsrelaterade funktionsstörningarna. Det kan påverka den aktive kliniske psykologen i sitt är en utbredd uppfattning att biologiska faktorer utredningsarbete? orsakar ADHD, vilket då och då ger eko ifrån sig i massmedia. I en utredning med frågeställningen ADHD, och som utförs under reduktionistiska förtecken, Inledning görs så vitt jag uppfattat det varje differentialdiagJag har ibland slagits av hur det med sådan lätthet nostiskt övervägande inom det fält som associeras kan fällas uttalanden som ”ADHD orsakas av medmed ett biologiskt förklaringssätt, exempelvis icinska avvikelser och dysfunktioner i hjärnans autismspektrum eller centrala nervsystem”. När hjärnskada. Däremot den kulturella påverkan tycks inte alltid finnas nämns som möjlig faktor Jag har sett kolleger med i beräkningarna att vad gäller de medicinska få något stumt man samtidigt bör ta diagnosernas uppkomst frågande i blicken ställning till andra svårig(se exempelvis Johannär anknytning eller heter som ofta har snarlik nisson, 2006) kan man symtombild, som trauma få visst medhåll genom personlighetsstörning och dissociation, anknytresonemanget att vårt diskuterats i ningsrelaterad störning, informationssamhälle stälsammanhanget. eller att personlighetsreler mer krav på exekutiva laterade och psykosociala funktioner. ”Och därför faktorer skulle kunna vara en fullt tillräcklig kommer medfödda avvikelser mer fram i dagen, förklaring till svårigheterna. Jag har sett kolleger jämfört med förr i världen.” Men i övrigt avfärdas få något stumt frågande i blicken när anknytning teorin att kulturen i sig själv skulle ligga bakom eller personlighetsstörning diskuterats i samutvecklingen, ”att ADHD är en kulturdiagnos är manhanget, alternativt svara med lätt irritation, helt enkelt fel. Vikten av rätt diagnostik handlar med hänvisning till att den neuropsykiatriska om att identifiera medfödda funktionsavvikelser”. problematiken stör anknytningen till föräldern, Att ADHD i det resonemanget alltid skulle ha varför detta perspektiv inte är relevant. Hypotefunnits, men fram till idag inte alltid märkts pga sen är alltså att modern som anknytningsperson samhällets struktur, är visserligen en hygglig hy-

Martin Björklind

potes. Problemet är när sådana hypoteser börjar ses som sanningar. Psykolog Staffan Rislund Törner estimerade att cirka hälften av de han träffar i habiliteringen med Aspergers syndrom är feldiagnostiserade (Rislund Törner, 2009). Många läkare och psykologer tänker direkt på autismspektrumstörning när de möter en person ”som ter sig stum och undvikande i kontakten, som har tvångsmässiga drag och som tycks ha en benägenhet att skärma av sig i stressfyllda situationer” (Rislund Törner, 2009, s. 14). Detta menar Rislund Törner att man inte kan sluta sig till utan att först ha uteslutit andra diagnostiska alternativ som social fobi eller schizoid personlighet. Om en psykologutredning av nämnda patient byggs upp utan induktiva inslag och enligt den mer snäva ansatsen att hypotesen Aspergers syndrom skall styrkas, och om det inte finns i förgrunden att en sådan symtombild kan vara tecken på en rad olika tillstånd (exempelvis dissociation som reaktion på trauma, vilket i vissa fall på ytan kan te sig autistiskt), så finns enligt min mening en klar risk att patienten får fel slags behandling och professionellt bemötande. Och en stor risk att de neuropsykiatriska diagnoserna urvattnas, eftersom de börjar appliceras på ett överinklusivt sätt. En begränsad bredd i tänkandet om människan kan onekligen leda till sådana sammanblandningar, helt enkelt därför att man enbart går på symtomen. Inom medicinen behandlar man ju inte alla med bröstsmärtor eller huvudvärk på samma sätt. Här finns en uttalad svaghet hos DSM, som vinnlägger sig om en symtombeskrivande diagnostik, men detta problem finns det inte utrymme att gå in i här. I utredningsarbetet kommer vi aldrig att veta, i semantisk mening, vad som var de enskilt orsakande faktorerna på problembilden. Men utredningen syftar till att skapa hypoteser om

vilka faktorer som orsakat svårigheterna. Dessa slutsatser/hypoteser ska beläggas så vederhäftigt som möjligt när utredningen är färdigställd. I undersökningen av individens utveckling tas alltså alla aspekter i den BioPsykoSociala modellen, BPS-modellen, i beaktande. Med termen BPS som en del i sjukvårdens domäner, avses en modell som är tillämplig för tillstånd som ofta är multifaktoriella i sin genes och i sitt utvecklingsförlopp (Brante, 2006). Det är inte säkert att det är en enkel orsaksförklaring till de neuropsykiatriska tillstånden, utan att det som i många andra tillstånd som utmattningsdepression, fibromyalgi etc rör sig om komplexa samband. I en samvetsgrann differentialdiagnostisk strävan finns en gyllene tvåstegsregel som jag och många med mig har i den mentala förgrunden: a) Två identiska symtomyttringar, kan ha två skilda bakomliggande orsaker eller utvecklingsförlopp; b) Två identiska orsaker eller utvecklingsförlopp, kan generera skilda symtomyttringar. Låt oss stanna upp och begrunda det här med orsak och verkan.

Orsaksförklaringar till ADHD?

Vad gäller hypotesen att utvecklingen av ADHD beror på biologiska och genetiska faktorer, brukar man tala om två nivåer, den svaga och den starka hypotesen (Brante, 2006). Den svaga hypotesen postulerar att alla mentala processer och mänskliga handlingar har (neuro)fysiologiska korrelat. Men en korrelation är en korrelation – det går inte att veta om en mental process, eller ett beteende, påverkas av dessa neurofysiologiska förändringar, eller om det är tvärtom, det vill säga att det pågående beteendet i ett systemperspektiv

Differentialdiagnostik och neuropsykiatri

utvecklingen av ADHD (Socialstyrelsen, 2002). På påverkar fysiologin. (Eller om en tredje faktor påett par ställen i boken förmedlas också att det i en verkar såväl biologi som beteende, exempelvis en otrygg anknytning mellan mor och barn mycket komplex interaktion). De flesta skulle nog kännas väl kan handla om att barnets hyperaktivitet, vid den svaga hypotesen, i stora drag. Den starka och dylikt, påverkar modern på ett negativt sätt, hypotesen däremot postulerar att relationerna i vilket i sin tur leder till en försämrad anknytBPS-modellen fungerar enkelriktat i termer av orning. Men att det skulle kunna vara vice versa sak och verkan – ADHD har en genetisk/organisk anser man inte vara lika troligt. Här väljer man etiologi. Psykologiska och sociala faktorer anses alltså att betona hypotesen att barnets medfödda enbart vara förstärkande eller hämmande, men egenskaper, inklusive i föreliggande fall medfödda inte som potentiella orsaker. En stark hypotes funktionshandikapp, är det som påverkar anknytskall i Karl Poppers anda vara formulerad så att ningen. Att förälderns kärlek till och beteende den går att falsifiera och verifiera. mot barnet inte skulle påverka anknytningen Socialstyrelsen gör i sin kunskapsöversikt en ter sig bakvänt gedigen genomoch besynnerligt gång av olika också ur vardagsliforskningsomSammanfattningsvis är alltså vets erfarenheters råden kopplat intrycket att [Socialstyrelsen] perspektiv. Att mäta till ADHD, och noggrant och nyanserat anknytning mellan möjliga orsakspresenterar en helhetssyn i vårdare och spädförklaringar till barn är inte alldeles ADHD (Socialkunskapsöversikten, samtidigt enkelt, och berostyrelsen, 2002). som man till syvende och sist ende på hur grova Det finns avdrar slutsatser som ligger mätinstrument man snitt som täcker i linje med en biologiskt har finns risken biologiska att viktiga nyanser faktorer (ärftligreduktionistisk modell. missas. Resultat het, prenatala kan då erhållas som och perinatala ifrågasätter förälderns essentiella roll för barnets riskfaktorer, fosterskadande gifter), temperament utveckling, och detta tar kunskapsöversikten hos barnet, psykosociala riskfaktorer (sociala och fasta på. Däremot kan det ju mycket väl vara så socioekonomiska förhållanden i familjen, familatt anknytning inte påverkar utveckling av ADHD jesamspel och familjestress, förälderns inverkan på samma sätt som det anses påverka borderline, på barnet), vidare ett avsnitt om anknytningsteori men det är ju en annan sak. (anknytningens kvalitet, anknytningsmönster), Vad gäller familjära, psykosociala och sociosamt trauma och PTSD. På olika ställen i boken ekonomiska faktorer under uppväxten konstateras betonas också det interaktiva perspektivet vad vidare i kunskapsöversikten att ”ledande forskare” gäller arv och miljö. (Socialstyrelsen, 2002, s. 112) inte finner vetenskapVad gäller anknytningsteori konstateras att det liga belägg för att psykosociala faktorer i familj och inte finns vetenskapliga belägg för hypotesen att omgivning ensamt, i sig själv, kan ge upphov till en otrygg anknytning är en signifikant faktor i

Martin Björklind

Timini et al., 2004). Här har således någon form av ADHD. Däremot betonas att sådana faktorer har urval gjorts. betydelse för att förstärka eller försvaga symtomen Vad gäller trauma och PTSD dras i kunskapsöoch påverka symtomutvecklingen. versikten dock slutsatsen att sådana symtom hos I kunskapsöversikten dras däremot slutsatbarn kan förväxlas med ADHD, och här betonas sen att genetiken kan vara en orsaksfaktor till vikten av differentialdiaguppkomsten av ADHD. Vid nostiska överväganden på genomgång av de biologiska förklaringsmodellerna, Den komplexitet med ett tydligare sätt, jämfört med till exempel anknytpresenteras kortfattat den vilket problemet ningsaspekter. Sammanfattmetodologiska kritik som ADHD ändå beskrivs ningsvis är alltså intrycket finns mot tvillingstudier, i [Socialstyrelsens] att man noggrant och adoptionsstudier med nyanserat presenterar en mera, men man väljer att kunskapsöversikt, helhetssyn i kunskapsöverlyfta fram kritiken av denna finns det emellertid sikten, samtidigt som man metodkritik. Ett interaktiointe ett spår av i till syvende och sist drar nistiskt perspektiv betonas Stockholms läns slutsatser som ligger i linje visserligen på flera stälmed en biologiskt reduklen, exempelvis: ”Att man sjukvårdsområdes tionistisk modell. ”Alltför översiktligt kan konstatera Klaradokument komplexa förklaringsmoatt ADHD har en hög grad (SLSO, 2009). deller kan bli förlamande. av ärftlighet innebär inte att (…) Därför måste sådana ADHD är en ärftlig sjukdom teoretiska modeller hela tiden, med medvetenhet som kan jämföras med t.ex. blödarsjuka (…) om komplexiteten, förenklas för att omsättas till ADHD är ett tillstånd med multifaktoriell etiologi, kliniskt arbete” (Socialstyrelsen, 2002, s. 81). och det är därför orimligt att utgå från en orsak” (s. 85). Men samtidigt, i sina slutsatser av den biologiskt orienterade forskningen, uttrycker man sig tydliUtredningsgången vid psykolog gare i orsak/verkan termer, jämfört med den psyutredningar i psykiatrin kologiska och sociala. Slutsatsen av genomgången Den komplexitet med vilket problemet ADHD av adoptionsstudier är att de presenterade fynden ändå beskrivs i kunskapsöversikten, finns det talar för ”en genetisk orsaksfaktor som bidrar till emellertid inte ett spår av i Stockholms läns hyperaktivitet/uppmärksamhetsstörning” (s. 88, sjukvårdsområdes Klaradokument (SLSO, 2009). min kursivering). Om tvillingstudier: ”genetiska Diskussioner kring möjligheten till andra fakfaktorer har stor betydelse för variationen i upptorer än de biologiska som förklaringsgrund för komst av ADHD (…) Detta är den enskilt viktigaste ADHD existerar inte här. Rekommendationerna i orsaksfaktorn för ADHD” (s. 91, min kursivering). dokumentet är resultatet av en urvalsprocess, som Både tvillingstudier och adoptionsstudier har dock inte har ”skett slumpmässigt utan har baserats på kritiserats för att vara behäftade med stora metotillgänglig erfarenhet, publicerade vetenskapliga dologiska svårigheter (se exempelvis Brante, 2006; studier och sammanvägning av för- och nackde-

Differentialdiagnostik och neuropsykiatri

aktionistiskt perspektiv. Här återges nämligen en lar vid jämförelser då alternativ förelegat” (SLSO, mycket mer heltäckande lista över differential 2009, s. 5). Underförstått: vetenskapliga synsätt diagnostik till tillstånden av vissa slag har som vårdprogrammet sorterats bort, av olika riktar sig till. Visserligen skäl. Ingenstans disNär en lekman hör utgår själva checklistan kuteras att klinikern att ADHD korrelerar för utvecklingsanamska överväga andra med fysiologiska nesen, precis som i differentialdiagnoser förändringar i hjärnan, Klaradokumentet, ifrån än andra neuropsybarnet som en individ kiatriska diagnoser, kan det nog förekomma stadd i utveckling - men eller mental retardaatt det för åhöraren inte i en social kontext. tion. Det beskrivs betyder samma sak Men detta förmildras av dock att dokumensom att det fysiologiska den på annat håll seriösa ten ”är och bör (…) sammanställningen av vara föränderliga orsakade ADHD. alternativa förklaringar och rymma den grad till en viss symtombild. av flexibilitet som Kritiken mot personlighetsstörningsbegreppet behövs” vid själva utredningsförfarandet (SLSO, har bland annat handlat om att de diagnoserna, 2009, s. 5), vilket låter lovande inför framtiden. förutom att de lägger ”skuld” på individen och Klaradokumentets Bilaga 1 – ”Manual för familjen, inte är valida. Är ADHD en mer valid neuropsykiatrisk anamnes/utvecklingshistoria” diagnos, jämfört med exempelvis personlighetsvägleder till en noggrann kartläggning av indivistörning? dens utveckling. Fokus är på utvecklingen som om den inte vore i samspel med miljön. Ordet ”trauma” nämns en gång, då endast som undersökningsområde under punkten graviditet, men Är ADHD ett enhetligt begrepp? inte som en faktor att ta i beaktande senare under Kriterierna under punkt A på ADHD (se manual barnets levnad. Ingenstans nämns ordet anknyttill DSM-IV) är generella, på det sättet att de som ning, ej heller sätts den sociala kontexten i sitt symtom passar in på snart sagt vilken patologi sammanhang, under punkterna Social utveckling som helst. Störningar i koncentrationsförmåga eller Temperament. Fokus tycks ligga helt på barsker som ett resultat av i stort sett alla typer av svår net, och syftet är att utreda vilka fel (och resurser) stress på individen (inkluderat psykisk sjukdom). barnet har. Hur ömsesidigt är barnet i kommuRastlöshet och impulsivitet kan ha en rad bakomnikationen osv? I bilaga 4 – ”Skattningsskalor” – liggande förklaringar: ångest hos en patient med nämns inte skattning av anknytning, skattning av GAD, ett barns reaktionsmönster på sociala misstrauma, av familjesituationen etc. förhållanden, utvecklingsrelaterade avvikelser, med I Stockholms läns landstings regionala vårdmera. Kriterierna går att kombinera på ett sätt program för ADHD, lindrig utvecklingsstörning som ger klart skilda symtombilder. Rent teoretiskt, och autismtillstånd (SLL, 2010), anar man därekan följande två personer ha samma diagnos. 1) mot begynnelsen till ett frigörande av ett inter den ena brister i generell motivation och därmed

Martin Björklind

Figur 1: Observationer av fenomen, beskrivna på ett konkret sätt, samlas i begreppsliga kategorier. När kategorierna bildar mönster som upprepas på ett koherent sätt, kan ett samlingsnamn bildas.



OBSERVATIONER Fenomen A, Fenomen B, C, D, E, F…



Kategorisering av fenomen Ex. Fenomen A, C och F kallas Distraherbarhet. Fenomen B och D impulsivitet





”ADHD” Sammanfattande benämning på kluster av Kategorier



Figur 2: Förtingligandet är en form av kognitiv felmanöver, styrt bland annat av människans behov att sky det okända, som kort sagt innebär ett sammanbrott i åtskillnaden mellan stegen i Figur 1. Detta leder till sammanblandande av Observation och Ord. Så länge detta pågår hos klinikern, är det lätt att – som man ser i figuren – hemfalla åt cirkelresonemang (”ADHD-symtomen beror på ADHD”). 

”ADHD”





Kategorisering av fenomen





OBSERVATIONER





ADHD



koncentrationsförmåga på snart sagt alla krävande arbeten utom det som utgör hans eller hennes egna intressen, han/hon är ofta glömsk och slarvig, men är inte överenergisk eller impulsiv. 2) den andre är en person som har svårt att vara stilla med kroppen (och/eller verbalt) och som nästan jämt kräver aktivitet, han/hon brukar dessutom handla först och tänka efter sen, men däremot är han/hon inte omotiverad till arbetsrelaterad ansträngning och kan vara uthållig, är inte glömsk, är noggrann med att passa tider osv. För de flesta är det uppenbart att det ovan beskrivna fram till en viss nivå helt enkelt kan benämnas som personlighetsdrag och inte funk-

tionsnedsättning. För att förhindra en överdiagnostisering av ADHD av normalpopulationen finns kriterium C och D: att uppenbara funktionssvårigheter skall vara en följd av det beskrivna under kriterium A. Därtill skall symtomen i A inte vara en tillfällig reaktion, tex kris eller yttringar av depression eller ångestsyndrom, utan de skall vara ett ihållande tillstånd, sedan barndom, vilket kriterium B garanterar. Att två så olika symtombilder skulle kunna ha två skilda utvecklingsförlopp, och skilda neurofysiologiska korrelat, är en hypotes som det är mycket orimligt att avfärda utan att testa den vetenskapligt. Så frågan är: vad det är för något som egentligen har studerats, i alla

Differentialdiagnostik och neuropsykiatri

är central och har en djup existentiell innebörd: de studier där man funnit samband mellan ex”Det som har ett namn finns” (Johannisson, empelvis ADHD och genetiska faktorer? Här finns 2006, s. 40). Ordet ADHD flyttas i figur 2 ned, frågetecken kring validiteten. under fältet observationer, i en process som kallas Med detta sagt är det min uppfattning att förtingligande, eller reifikaADHD är en fullt användtion. Det som från början bar diagnos, precis som bara var en sammanfatmånga av personlighetsResultatet av en dåligt tande etikett, har genom störningsdiagnoserna. underbyggd teori, blir en kognitiv manöver En del har hävdat att att man lutar sig på förvandlats till en orsak. borderline och ADHD cirkelresonemang: Denna process är enligt är synonyma, vilket är min mening universell och mycket svårt att se ens patienten har ADHDinget som någon människa på den nivå där bara besymtom, det beror på kan genomskåda i alla teenden observeras. Däatt han har ADHD. lägen. Skolning i vetenremot kan utvecklingsreskapsteori kan underlätta laterade funktionshinder en sådan reflektion. och anknytningstörning finnas parallellt, vilket Resultatet av en dåligt underbyggd teori, blir ju är en annan sak. Det är problematiskt, och i att man lutar sig på cirkelresonemang: patienten värsta fall en risk i det senare behandlingsarbetet, har ADHD-symtom, det beror på att han har om en utredande psykolog exempelvis betraktar ADHD. Ett exempel är när Russel Barkley i ett narcissistisk problematik, eller schizoid personligså kallat konsensusdokument skriver att ett bevis het, som ”Aspergerdrag”, just på grund av den för att ADHD existerar, är att de som har ADHD paradigmatiska blindhet som denna uppsats oftare skadar sig, och misslyckas socialt och i handlar om. arbetsprestation (Barkley, 2002). Men detta är ju exempel på yttringar av de kriterier som definierar diagnosen… Denna artikel är intressant då Kognitiv sammanblandning av åtskilda Barkley på ett mycket speciellt sätt söker tysta begrepp kritiken av ADHD-begreppet. Brante refererar till Att något är organiskt baserat, och att något är Imre Lakatos: ”ett forskningsprogram är progresorganiskt orsakat, är alltså inte samma sak. Men sivt så länge dess teoretiska tillväxt föregriper dess ibland tycks detta sammanblandas. När en lekempiriska tillväxt, dvs. så länge det fortsätter att man (inklusive ansvarig utgivare på en dagstidförutsäga fakta någorlunda framgångsrikt. Det ning) hör att ADHD korrelerar med fysiologiska stagnerar då det endast ger post hoc-förklaringar, förändringar i hjärnan, kan det nog förekomma och det degenererar då det alltmer ger ’högtidliga att det för åhöraren betyder samma sak som att försäkringar’ om den egna positionens korrekthet det fysiologiska orsakade ADHD. Samspelet mellan utan att kunna fördjupa eller berika programmets våra observationer och våra begrepp kan också kärna” (Brante, 2006, s. 95). sammanblandas. Ordets makt är stort på det mänskliga psyket. Namngivningen av det som tidigare var okänt

Martin Björklind

Paradigm (Kuhn) och ontologisk modell (Brante)

Eller 3) att man helt enkelt bestämmer sig för – inför nästa upplaga av DSM - att ADHD kan uppstå långt senare, i puberteten eller senare än så. Brante har i sin genomgång visat hur vidgningen av diagnoskriterierna i DSM genom åren gått hand i hand med en ökning av antalet diagnostiserade patienter. Men alltså inte 4) överväga helt andra sätt att förstå problemen.

Brante använder termen ontologisk modell som en grund och ett ramverk för teoriutveckling och datainsamling i forskningsprocessen. Den ontologiska modellen är en aspekt av Kuhns paradigmbegrepp. En sådan modell styr perception av forskningsobjektet (datainsamling) och tankar om forskningsobjektet (dataanalys och teoriutveckling). ”Den kanske mest intressanta effekten av en ontologisk modell är att den styr vad som Sammanfattning utesluts; vad som inte räknas som signifikanta Socialstyrelsen gör i redovisad kunskapsöverfakta och vilka teorier som inte anses relevanta sikt en hedervärd sammanställning av tänkbara och tillämpbara” (Brante, 2006, s. 75). orsaksfaktorer till ADHD, och man betonar ofta Med hänvisden multifaktoning till Kuhn riella hypotesen. påpekar Brante Men här finns Det är lämpligt att överväga alltså att vetenändå en vinkling andra diagnoser än de skapen påtvingar till förmån för neuropsykiatriska, alternativt naturen sitt den biologiskt sätta en kombination av perspektiv, och det reduktionistiska som inte passar in hypotesen, detta diagnoser, där svårigheter i perspektivet, ser trots att det råder med social interaktion man inte. Utan delade meningar eller arbetsprestation varit en helhetssyn i om i vilken utlångvariga och återkommande, BPS-modellen, sträckning denna och utan ett brett hypotes är styrkt, och där man i utredningen psykologiskt utnågot som givetvis funnit belägg för psykosociala redningstänkande, också gäller problem, trauman, och/eller finns risken, när andra reduktiostörningar i anknytningen. man inte längre nistiska teorier. begriper varför Min hypotes är den impulsivt att psykologens lagde patienten inte stämmer in på ADHD, att ontologiska modell kan få verkningar direkt på man antingen 1) kommer med den ofta intetsäutredningsarbetet, och i den mån denna modell gande slutsatsen ”drag av ADHD men uppfyller ej är reduktionistisk, sammanhänger detta också i dessa kriterier”. Eller 2) att man sätter ADHD, eller praktiken med en partiell blindhet för vissa difADD i alla fall, med hänvisning till att föräldrarna, ferentialdiagnostiska överväganden. som beskrev en normal utveckling under barnDetta återspeglas i sin tur i vårddokumenten, domsåren, kan ha underrapporterat, eller dylikt. som ju i sin tur tagits fram av yrkesverksamma

kliniker. Psykologen bör vara utbildad till att kritiskt granska sådana faktorer i och omkring sig själv, trots att hon själv är inbegripen i paradigmet. Det differentialdiagnostiska tänkandet innebär att vi, när vi utreder om en viss diagnos stämmer in på patienten, samtidigt har att ta ställning till vad som inte stämmer in. Detta sätt att tänka är emellanåt skillnaden mellan liv och död inom den somatiska vården, och bör vara viktigt också i psykiatrins domäner. Jag finner det lämpligt att överväga andra diagnoser än de neuropsykiatriska, alternativt sätta en kombination av diagnoser, där svårigheter med social interaktion eller arbetsprestation varit långvariga och återkommande, och där man i utredningen funnit belägg för psykosociala problem, trauman, och/eller störningar i anknytningen. Och att man således använder termen ADHD där symtomen – störning i aktivitetsreglering och i uppmärksamhet – inte befunnits vara yttringar av något annat än en postulerad försening/hämning i den biologiska individens utveckling. Apropå citatet på sidan 81 i Socialstyrelsens kunskapsöversikt (2002), gällande detta om att det beskrivs viktigt att undvika alltför komplexa förklaringsmodeller, eftersom de blir ”förlamande”: jag ifrågasätter detta – verkligheten behöver inte beskäras för att det kliniska arbetet inte ska bli förlamande. Möjligen är det enklare i ett kort tidsperspektiv, men när dessa förenklade modeller får fotfäste i folks medvetande, och i den praktiserande psykologens medvetande, i termer av förtingligande, i termer av att begreppen och observationerna sammanblandas, då blir den kliniska verkligheten förlamande.

Referenser 1.

Barkley, R, et al. (2002). International consensus statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, 5, 89-111.

Brante, T. (2006). Den nya psykiatrin: exemplet ADHD. I G. Hallerstedt (Red.), Diagnosens makt. Om kunskap, pengar och lidande (s.73-111). Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB.

Johannisson, K. (2006). Hur skapas en diagnos? Ett historiskt perspektiv. I G. Hallerstedt (Red.), Diagnosens makt. Om kunskap, pengar och lidande (s.29-41). Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB.

Rislund Törner, S. (2009). Feldiagnostisering av Aspergers syndrom. Psykologtidningen, 3, 14-16.

Socialstyrelsen (2002). ADHD hos barn och vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen, Kunskapsöversikt.

Stockholms läns landsting (2010). Regionalt vårdprogram. ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Stockholm: SLL/ Medicinskt kunskapscentrum.

Stockholms läns sjukvårdsområde. (2009). Klaradokumentet. Om nivå differentierad neuropsykiatrisk utredning. SLSO: Vägledningsdokument inom Vuxenpsykiatrin och Beroendecentrum Stockholm.

Timini, S, et al. (2004). A critique of the international consensus statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, 7, 59-63.

Två nya skrifter från Föreningen Psykisk Hälsa o är

DU ÄR ETT TROLL TROR JAG

ch nu

Om självmordshets och självmordsprevention på Internet

Om telefonstöd och Föräldratelefonen

EN DEBATTSKRIF T FRÅN FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSA

”Här och nu – om telefonstöd och Föräldratelefonen” ”Du är ett troll tror jag – om självmordshets och självmordsprevention på Internet” Beställ via info@psykiskhalsa.se eller www.psykiskhalsa.se

Debatt Tidiga insatser krävs för att förbättra ungas läsförståelse Hög tid förhindra självmord via Internet Föreningen har nyligen publicerat två debattartiklar mot bakgrund av två analysprojekt som vi har inlett under våren 2011: projektet om förskola, skola och psykisk hälsa, samt projektet om självmord och internet. Läsarna av Psykisk Hälsa är varmt välkomna att kommentera/replikera på debattinläggen, och ta del av projektgruppernas arbete. Se även www.psykiskhalsa.se

kompetens. Förskolan bör få i uppdrag att arbeta med kontinuerlig och tydlig språkträning utifrån varje barns förutsättningar.

Tidiga insatser krävs för att förbättra ungas läsförståelse Publicerad på GP Debatt den 25 maj 2011

Skolan har en avgörande effekt på barns och ungas psykiska hälsa. En bra skola kan på många sätt kompensera för brister i barnets övriga miljö. Och omvänt kan ett misslyckande i skolan, t ex att gå ur nian utan gymnasiebehörighet, sänka barnets självförtroende och leda till depression och antisocialt beteende. Föreningen Psykisk Hälsa har startat ett omfattande projekt för att granska hur förskolan och skolan kan främja barns psykiska hälsa. Det första temaområdet vi lyfter är läsinlärningen.. Internationella utvärderingar visar att läsförståelsen sjunker bland svenska skolbarn. Vi talar inte här om läskunnighet. Det stora flertalet förstår vad bokstäverna står för. Men alltfler ungdomar har svårigheter att tolka och reflektera över mera komplicerade texter. Många studier visar att den första läsinlärningen är en kritisk period. Om barnen inte får rätt stöd kan det starta en negativ spiral med bristande själtillit och ökade svårigheter. Man undviker att läsa vilket i sin tur ökar problemen. De nya läroplanerna som träder i kraft i höst lyfter dessa frågor, vilket är positivt, men åtgärderna räcker inte. Det krävs en skolpolitik som ännu tydligare prioriterar tidiga insatser och läsinlärningens centrala roll: 1. Ökad språkträning i förskolan. Vi har i Sverige en tradition av att förskolan inte ska syssla med läsinlärning. Detta har lett till att träning av fonologisk medvetenhet (dvs medvetenheten om språkljudens natur) inte är en nödvändig kunskap hos förskollärare. Barn med dyslektiska svårigheter men även andra barn skulle dock ha stor nytta av lärare med denna

2. Större kontinuitet förskola-skola. Förskoleklassen innebar ett gyllene tillfälle för kontinuerlig uppföljning och träning av barnens språkförmåga och tidiga läsning. Detta försvåras dock av att denna skolform medför ett byte av lärare - inte bara vid övergången från förskolan utan allra värst vid övergången till skolans år 1. När barnen är som mest mottagliga och nyfikna på att läsa så låter man de stå ”på vänt” i ett år. Det borde vara samma lärare som följer barnen från förskoleklassen och upp i de första skolåren. Ett sådant arbetssätt prövades framgångsrikt i det s k Sävsjöprojektet, där förskollärare och lärare arbetade i team och förskollärarna följde eleverna upp i år 1-3. 3. Inför ett nationellt läsförståelseprov i höstter minen i tvåan. Sedan 2010 finns det nationella prov i svenska och matematik i våren i år 3. Detta är ett bra steg för att barnen ska nå en garanterad lägsta kunskapsnivå. Men screeningen och insatserna måste komma tidigare och det kräver ett instrument som är jämförbart för alla barn. Ett nationellt läsförståelseprov skulle ge läraren och föräldrarna en tydlig signal när ett barn behöver stöd i läsinlärningen. Ett standardiserat prov är lätt att administrera och ekonomiskt genomförbart. Det skulle ta ca 30 minuter att genomföra och kostar uppskattningsvis 50 mkr. Detta är en liten kostnad jämfört med de 15 mkr i bidrag som krävs för att stödja en enda person som går arbetslös ett helt liv. Om provet görs på nationell nivå får vi dessutom ett viktigt forskningsunderlag. Bristen på tidsserier över svenska skolbarns prestationer är ett betydande problem.

DEBATT

4. Utbilda lärare i lärprocesser och metoder för lästräning. Äldre tiders lågstadielärare hade en stor arsenal av metoder för att lära barnen läsa och de var noga med att kontrollera barnens framsteg. En sådan modell var exempelvis Wittingmetoden som innebar tydlighet och progression i språkinlärningen och samtidigt stimulerade barnen att konstruera egna ord. Det som behövs nu är kunniga lärare i förskolan, förskoleklassen och i de första skolåren som har djupgående kunskaper om hur barn lär sig läsa, och som kan sätta in adekvata åtgärder om något riskerar att gå snett. Dagens studenter på lärarutbildningarna måste ges en gedigen utbildning i lärprocesser. Det räcker inte med att de blivande lärarna lär sig svenska och svensk litteratur, de måste förstå hur ett barn tillgodogör sig språket.

Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, ordförande Föreningen Psykisk Hälsa Siv Fischbein, professor emerita i specialpedagogik Carl von Essen, generalsekreterare Föreningen Psykisk Hälsa Elinor Schad, legitimerad psykolog, ordf Yrkesföreningen för psykologer i förskola och skola Lennart Grosin, docent i pedagogik, Stockholms universitet

Hög tid förhindra självmord via Internet Publicerad på aftonbladet.se den 7 juni 2011

De flesta unga ser med glädje fram emot sommarlovet. Men för somliga är våren och sommaren en jobbig tid, så jobbig att de blir deprimerade och till och med begår självmord. Sverige har varit relativt framgångsrikt i att minska antalet självmord i den vuxna delen av befolkningen. Men bland unga har ingen minskning skett sedan 1990-talets början. Bland unga vuxna män är självmord den i särklass vanligaste dödsorsaken. En ökande del av självmorden har en koppling till Internet, antingen genom att självmorden annonseras och diskuteras där eller genom att man på nätet kan hitta detaljerade anvisningar om hur man tar sitt liv. Många av inläggen tyder på en bristande kunskap om riskerna med denna typ av kommunikation. Ett tragiskt exempel var när en 21-årig man i oktober 2010 startade en diskussionstråd på Flashback där han skrev att han planerade att hänga sig. Flera av dem som deltog i chatten försökte stödja honom, men vissa uppmanade honom att skrida till verket och andra trodde honom inte. Vid ett par tillfällen tvekade 21-åringen, men efter en timmes chattande hängde sig mannen, som även filmade händelsen. Det är hög tid att vi mera medvetet ser till att förhindra att nätet används till att främja självmord. I stället bör vi utnyttja nätets många positiva möjligheter till att hjälpa människor i kris. Föreningen Psykisk Hälsa har under våren 2011 lett en arbetsgrupp med experter inom psykiatri, juridik och kommunikation som har analyserat hur man kan förhindra självmord via nätet. I rapporten ”Du är ett troll tror jag” pekar gruppen på tre typer av åtgärder:

DEBATT

1. Ökad kunskap om ”psykisk livräddning”. Medvetenheten måste öka om att det faktiskt går att förmå suicidnära personer att inte ta sitt liv. Vi behöver alla lära oss ”psykisk livräddning”, dvs få kunskap om vad man ska säga och göra för att få självmordsnära personer att söka hjälp. Vi behöver öppna upp för samtal om livet, döden och existensen. Här har skolan och skolhälsovården en viktig roll. Den bör ges resurser att kunna diskutera självmord bland tonåringar, för att bryta de tabun och missuppfattningar som finns kring ämnet. 2. Facebook, Google och Flashback m fl måste engagera sig för att förhindra hets till själv mord. Svenska Facebook bör medvetet arbeta för att förhindra självmord, t ex genom att underlätta rapportering om misstänkta hot om självmord. Google kan stödja presentationen av vissa sökord., t ex genom att bekosta betalda sökord för vissa sajter som erbjuder stöd till suicidnära personer. Flashback har ett utförligt regelverk som förbjuder olika typer av inlägg, t ex hatbrott och barnpornografi, men ingenting sägs om hets till självmord. I en kommentar till 21-åringens självmord ovan påstod Flashbacks administratör – i motsats till etablerad forskning – att det var tveksamt om användarna hade kunnat påverka 21-åringen.

Det är inte förbjudet att begå självmord. Men vad som i teorin skulle kunna utgöra ett brott är att förmå någon att begå självmord genom så stark påtryckning att det är jämförligt med ett aktivt dödande. Om man verkligen menar att ett förfarandet är straffvärt och att en straffsanktionering behövs som markering i det nya kommunikationssamhället, då är det rimligt med ett specifikt, teknikoberoende straffstadgande. Se www.psykiskhalsa.se för ett förslag till straffbestämmelse.

Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, ordförande Föreningen Psykisk Hälsa Carl von Essen, generalsekreterare Föreningen Psykisk Hälsa Danuta Wasserman, professor i suicidologi, chef för NASP (Nationell Prevention av Suicid och Psykisk Ohälsa) Michael Westerlund, fil dr JMK/Stockholms universitet, forskare i självmord och kommunikation vid NASP Madeleine Leijonhufvud, professor emerita i straffrätt Olav Bengtsson, divsionschef BUP Stockholms län Magdalena Andersson (m), riksdagsledamot Anita Brodén (fp), riksdagsledamot Morgan Johansson (s), fd folkhälsominister Lennart Levi (c), fd riksdagsledamot, professor em i psykosocial miljömedicin Tuve Skånberg (kd), riksdagsledamot Birgitta Sevefjord (v), oppositionslandstingsråd Raymond Wigg (mp), oppositionslandstingsråd

3. Utred möjligheten att förbjuda hets till själv mord. I samband med den pågående översynen av den svenska straffrätten och de svenska grundlagarna bör regeringen och riksdagen utreda möjligheten att förbjuda hets till självmord, så som har skett i bl a Australien och Portugal.

Aktuell litteratur

Samtal och möten i frivilligt socialt arbete – en handbok för stödpersoner

Leda känslomässigt krävande arbete – för dig som är chef inom socialt arbete och omsorg

Jakob Carlander, Gothia Förlag, 160 sidor, mjukband

Merike Hansson (red.), Gothia Förlag, 160 sidor, mjukband

Att frivilligt engagera sig för att stödja andra människor kan vara mycket givande, men det kan också vara svårt. Hur skapar man en god relation till den man möter? Hur kan man hjälpa den andre att komma ur ett beteende som inte leder framåt? Denna bok visar hur man kan skapa en god relation, hur man för givande samtal och hur man kan agera då man möter starka känslor eller ångest. Den tar också upp hur viktigt det är att sätta gränser för stöduppdraget och att ta hand som sig själv, samt hur man kan utvecklas som stödperson. Boken har tillkommit på initiativ av BOJ, Brottsofferjourernas riksförbund, men är lika användbar för alla som frivilligt engagerar sig för att stödja andra människor. Författare är Jakob Carlander, legitimerad psykoterapeut och präst.

Att ha ett arbete som är känslomässigt krävande kan vara både meningsfullt och tillfredsställande. Men utan rätt ledarskap riskerar det att skapa stress och upplevelser av otillräcklighet. Resultatet kan bli utbrändhet, sjukskrivning och hög personalomsättning. Denna antologi ger både kunskap och verktyg kring hur man kan leda och stärka sina medarbetare, för att på så sätt skapa god kvalitet i verksamheten. Den riktar sig till chefer inom socialt arbete och omsorg, eller inom liknande verksamheter. Den passar också för kurser och utbildningar, till exempel på socionomprogrammet, sjuksköterskeprogrammet och chefsutbildningar. Författarna har lång erfarenhet av arbete på olika nivåer inom socialt arbete och omsorg, eller som handledare och utbildare inom människovårdande yrken.

Aktuell litteratur

Ingen panik, 2:a utgåvan – Fri från panik- och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi

Framgångsrik retorik – konsten att övertyga och påverka i din roll som lärare

Per Carlbring & Åsa Hanell, Natur & Kultur, 270 sidor, utkommer aug 2011

Barbro Fällman, Epago Förlag

För de cirka 200 000 svenskar som lider av panikångest innebär vardagen rädsla för nya attacker, liksom undvikande av platser och situationer som andra kan ta för självklara. Forskning visar att KBT vid paniksyndrom medför att mellan 80 och 95 procent är diagnosfria efter tio veckors behandling. Goda resultat kan även ses vid självhjälpsbehandling. Denna andra utgåva har uppdaterade forskningsresultat och statistiska data. I det avslutande tionde steget finns ett nytt avsnitt om hur man förebygger och hanterar bakslag med hjälp av Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som är en del av tredje vågens beteendeterapi. Boken är i första hand en självhjälpsbok, men kan även läsas av terapeuter som vill lära sig bedriva KBTbehandling vid paniksyndrom.

En bok för lärare som vill kunna använda retoriken som ett pedagogiskt verktyg. Boken ger verktyg för hur en tydlig och effektiv kommunikation mellan lärare och elev kan göra lärsituationen engagerande på flera plan. Kommunikationsförmåga är en nyckelkompetens i dagens skola, både för lärare och för elever. Förutom råd och tips till läraren innehåller boken uppgifter och övningar för eleverna, som stärker deras självkänsla. Retorikens metoder är lika aktuella i dag som för 1500 år sedan. Citat ur boken: ”Om du som lärare brinner för ditt yrke, för att förmedla kunskap och för dina ämnen, så kommer det att märkas i ditt sätt att tala och agera pedagogiskt. Du kommer att känslomässigt signalera positiv energi genom din röst, ditt kroppsspråk och dina ord. Kort sagt; att vara en engagerad lärare är att visa pathos.” Barbro Fällman är gymnasieadjunkt, metodiklektor och föreläsare.

Aktuell litteratur

Jag har redan ätit – att vara anhörig till någon som lider av ätstörning Pia Charpentier & Anna Keski-Rahkonen, Gothia Förlag, 208 sidor, mjukband

Att vara närstående till en person med ätstörning är svårt, utmanande, frustrerande, deprimerande och väldigt tungt. Som anhörig behöver man kunskap för att förstå, för att själv våga agera, för att kunna stödja. Denna bok tar upp de vanligaste ätstörningarna – anorexi och bulimi – i sina olika former. Boken beskriver de första tecknen på sjukdom, hur ätstörningen kan se ut och hur man kan bli frisk. Boken ger också råd om mat och motion och förklarar olika näringsämnens nytta för kroppen. Boken vänder sig till anhöriga till personer med ätstörning, liksom till personal inom hälsooch sjukvård samt skola som kommer i kontakt med personer med ätstörningar. Jag har redan ätit är en översättning från finskan – med tre av Finlands ledande ätstörningsexperter som huvudredaktörer. Förord och kapitel om behandling i Sverige är skrivet av Claes Norring, docent, leg. psykolog och ordförande i Svenska anorexi/bulimisällskapet. Den svenska texten är granskad av Heléne Glant, socionom och leg. psykoterapeut specialiserad på ätstörningar. Översättare: Ann-Christine Relander.

Kammakargatan 7 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se info@psykiskhalsa.se 08-34 70 65

Vart är psykoterapin på väg? Och när bör de olika terapiformerna användas? I detta temanummer om psykoterapi granskas psykoanalysen, internetbaserad psykiatri, ACT, telefonrådgivning m m av bland andra Per Magnus Johansson, Åsa Nilsonne, Björn Philips, Lisa Falk, Maxine Rosenfield m fl. Dessutom debatt, aktuell litteratur och en granskning av de diagnostiska övervägandena vid neuropsykiatriska utredningar av Martin Björklind.