Psykisk Hälsa #2 2012. Suicidprevention. by Mind Sweden

2012:2 • Årgång 53 • 99 kr

SUICIDPREVENTION Jan Beskow, Britta Alin Åkerman, Daniel Frydman, Danuta Wasserman, Michael Westerlund

INNEHÅLL Dags att häva tabustämpeln 4 TEMA: Suicidprevention Långt till nollvisionen

Carl von Essen 6

Ingen ska behöva ta sitt liv

Gunilla Wahlén 14

Samhällets lidandeproduktion

Jan Beskow 18

Att vägra mörda sitt själv

Jan Beskow 26

Psykisk hälsa, självmord och Internet Skam bakom maskerna

Michael Westerlund m.fl.

Annelie Werbart Törnblom 42

Det finns ingen nåd i detta

Roberth Ericsson

Första hjälpen till psykisk hälsa Britta A. Åkerman m.fl. 58 SPIS – Samverkan för att förebygga Britta Alin Åkerman & Gergö Hadlaczky 66 självmord Så arbetar Nationella Hjälplinjen

Ylva Kurtén 72

Utbildning av personal som möter självmordsMarie-Louise Söderberg & Daniel Frydman 78 nära personer Riskbeteende och psykisk ohälsa hos unga Danuta Wasserman, Rigmor Stain & Vladimir Carli 84 i Europa Debatt & aktuell litteratur 90

Tema Suicidprevention:

Dags att häva tabustämpeln minska antalet självmord, bland annat genom att våga prata om ämnet. Tabustämpeln måste hävas. Att prata om självmord är inte farligt. Däremot är det farligt att ensam bära på mörka och suicidala tankar och aldrig dela dem med någon. En viktig målgrupp är unga killar – mer än 70 procent av alla som begår självmord är män. Bland män i åldern 15–44 år är självmord den absolut vanligaste dödsorsaken. Från det att de föds är många män dåligt rustade att möta motgångar, separationer och annat som tyvärr hör till det normala i livet och som kan leda till psykisk ohälsa och i förlängningen självmord. Skolan har här en nyckelroll i att stärka alla barns – inte bara flickors – sociala och emotionella kompetens. Vi hoppas att detta temanummer ger kunskap, idéer och inspiration till hur det suicidpreventiva arbetet kan utvecklas inom en mängd arenor. Föreningens nästa bidrag till det suicidpreventiva arbetet blir ett projekt som inleds i höst, då vi startar en webbplats riktad till unga vuxna som mår psykiskt dåligt och kan vara självmordsnära. Projektet fokuserar på unga män, och tanken är att erbjuda dem möjligheten att chatta, diskutera och maila frågor till specialutbildade volontärer. Filosofin bakom sajten är enkel: Att prata om självmord är ett skydd för livet.

Arbetet med att förebygga självmord har utvecklats på senare år. Flera viktiga initiativ har tagits, såsom inrättandet av regionala suicidpreventiva nätverk, riksdagsbeslutet om en nollvision, samverkansprojektet SPIS (se sid 66) och utbildningsprogrammet Första Hjälpen till Psykisk Hälsa (sid 58). Än har dock inte dessa initiativ gett tydliga avtryck i självmordsstatistiken. Den stora minskningen i självmordstalen skedde på 1980- och 90-talen. Under 2000-talet har kurvan planat ut, och i åldersgruppen 15–24 år kan man till och med se en oroande ökning. Varje år är det cirka 1500 människor som tar sitt liv i Sverige – 4 gånger fler än antalet trafikdödade. Bland barn i åldern 15-19 år sker det drygt ett självmord i veckan. Många föräldrar oroas över att deras barn ska dö i trafiken eller genom dödligt våld. Statistiskt sett borde de känna större oro för att deras barn ska ta sitt liv. Självmord är alltså ett betydande folkhälsoproblem. Det verkar som om insikten om problemets omfattning börjar nå ut, men att vi fortfarande handskas valhänt med frågan. Många – även inom människovårdande yrken – är osäkra om hur man ska möta en suicidal person, och stödet till efterlevande behöver utvecklas, inte minst för att anhöriga själva har en överrisk att begå självmord. I förlängningen kan dock alla bidra till att

Redaktionen

Aktiv fritid för äldre

– för 50 år sedan

”...Under det gamla bonde- och hantverksamhällets tid levde oftast flera generationer i gemensamma storhushåll. Inom denna gemenskap, som samtidigt hade produktionsmässiga uppgifter, fanns fullt upp av viktiga arbetsuppgifter även för de gamla. Dessa storfamiljshushåll har så gott som försvunnit. Numer utgör tvågenerationsfamiljen den helt dominerande hushållsenheten, och de gamla har genom denna utveckling överlämnats åt sig själva i en utstäckning som var helt okänd tidigare. Stadslivet ställer oftast större krav på anpassningsförmågan, och de gamlas omedelbara anknytning till samhället och ett normalt gemenskapsliv försvåras ofta.

...Här sammanstrålar man även kring schackbrädet eller spelbordet där framförallt färdigheter i priffe eller bridge visas upp, eller kanske man bara träffas för att prata bort en stund, dricka en kopp kaffe tillsammans, studera dagens tidning eller lyssna på radionyheter. I omedelbar anslutning till dessa lokaler disponerar fritidsavdelningen större samlingssalar. Till dessa förlägges de mer publikdragande arrangemangen, såsom filmföreställningar, föreläsningar, underhållning av olika slag samt givetvis pensionärsgymnastiken som likaledes kräver stort utrymme.

...Detta var en del av de synpunkter som låg till grund för det beslut Stockholms stadsfullmäktige fattade sommaren 1956 om kommunal medverkan till fritidssysselsättningen för folkpensionärer. Verksamheten tog omedelbart sikte på att ställa erfoderliga lokaler till förfogande, dit pensionärerna kunde gå på dagar och tider som passade bäst. Lokalerna skulle vara smakfullt och ändamålsenligt inredda samt försedda med kokmöjligheter och köksinventarier, radio och TV, sällskapsspel samt tillgång till dags- och veckotidningar. Dessa lokaler, fördelade inom de olika stadsdelarna, utgör centrum för den lokala verksamheten.

….Den, pensionärsgymnastiken, förekommer när detta skrives i 17 olika grupper, var och en under ledning av en specialutbildad ledarinna. Till denna verksamhetsform vill vi också gärna räkna de friluftsbetonade utfärder som under några år arrengerats. Här bjuds deltagarna till någon friluftsgård där sysselsättningen består av varpa, fotboll, boccia, fiske, promenader, gymnastik, dans, ringlekar och liknande. Något tävlingsmoment förekommer i praktiskt taget samtliga ”grenar”.” Gösta Löw (ur Psykisk Hälsa 1962:2)

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA Tidskrift för främjandet av psykisk hälsa. Organ för Föreningen Psykisk Hälsa. Utkommer med 4 nr/år. Årgång 53

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier) Företag, institutioner, organisationer 750kr/år, Privatpersoner 400 kr/år, Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år Lösnummer 99 kr Org.nr. 802002-7291 Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043 Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

ISSN: 0033-3212 Copyright © Föreningen Psykisk Hälsa 2012 CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders Rydelius REDAKTÖR: Carl von Essen Omslagsillustration: Jonas Rahm REDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.se ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se Form & Produktion: Pelle Isaksson TRYCK: Edita, Västra Aros 2012. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Färre självmord men långt till noll visionen

Carl von Essen är generalsekreterere för Föreningen Psykisk Hälsa. Han har tidigare arbetat som journalist och på bl a Rädda Barnen, Mentor Sverige och Global Utmaning.

skett en liten ökning det senaste decenniet. Siffrorna ovan inkluderar både säkra och osäkra självmord. Enligt den Internationella klassifikationen av dödsorsaker och sjukdomar (ICD), är säkra självmord de fall där inget tvivel råder om att avsikten har varit att ta sitt liv, medan klassificeringen osäkra självmord används när man är osäker på uppsåtet bakom dödsfallet, dvs. om det var en avsiktlig handling eller ett olycksfall. I Sverige är andelen osäkra självmord relativt hög, cirka 20 procent av det totala antalet. De flesta osäkra fall kan hänföras till förgiftningar. Man får en underrapportering av självmord om man väljer att räkna bara säkra diagnoser. Det finns också ett mörkertal bland äldre där självmord kan rubriceras som sjukdom och bland döda i trafiken där ett självmord ofta felaktigt kan rubriceras som trafikolycksfall.

Antalet självmord i Sverige har under 1980och 1990-talen minskat. Självmord är dock fortfarande ett betydande folkhälsoproblem, särskilt bland unga män. Nedan ges en bild över problemets omfattning och utveckling. Artikeln bygger främst på rapporter från NASP (Nationellt centrum for suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) som i sin tur bygger på Social styrelsens dödlighetsdata.

Sjunkande självmordstal utom bland yngre

Antalet självmord minskade i Sverige under 1980och 1990-talet, för att plana ut under 2000-talet. Självmordstalet, dvs. antalet självmord per 100 000 personer har sedan 1980 minskat från 33,3 till 18,4 år 2010, dvs. en minskning med 45 procent. I absoluta tal rör det sig om en minskning från cirka 2200 till drygt 1400 självmord år 2010, det senaste året för vilket Socialstyrelsen har statistik i sitt dödsorsaksregister. Den åldersgrupp som har högst självmordstal är personer i övre medelåldern, dvs. 45–64 år, följt av personer över 65 år. Sedan 1980 har självmordstalet sjunkit för samtliga åldersgrupper utom unga i åldern 15–24 år, där det snarare har

Fler självmordsförsök bland yngre

Självmordsförsök skiljer sig betydligt från fullbordade självmord. Det finns ingen heltäckande statistik över självmordsförsöken, eftersom dessa i många fall aldrig kommer till någon myndighets eller vårdgivares kännedom. Den statistik som

TEMA: SUICIDPREVENTION

Sjunkande självmordstal. Antalet självmord per 100 000 invånare i olika åldersgrupper samt för befolkningen som helhet. Under 1980- och 1990-talen sjönk självmordstalen för att stabiliseras under 2000-talet, förutom bland unga där självmordstalet har ökat något. 50 40 Hela befolkningen

65 år –

45–64 år 10 0

25–44 år 1980

1985

1990

1995

2000

2005

finns inkluderar de fall som vårdats i psykiatrisk eller somatisk slutenvård. Därmed påverkas siffrorna av sådana faktorer som tillgången till vårdplatser, vårdpraxis, dvs. valet mellan sluten eller öppen vård, m.m. och bör därför tolkas med försiktighet. Helt klart är att antalet personer med självmordsförsök är många fler än antalet fullbordade självmord. Totalt registrerades cirka 8800 självmordsförsök 2010. För varje självmord registreras alltså cirka fem slutenvårdade självmordsförsök. Minst lika många oupptäckta eller oregistrerade fall antas komma därtill. Självmordsförsök är vanligare bland yngre än medelålders och äldre personer, medan det förhåller sig tvärtom när det gäller självmord. I Sverige försökte 2 000 ungdomar mellan 15 och 24 år ta sina liv år 2003, varav 118 dog. Den tydligaste förändringen sedan 2008 är ökningen bland personer mellan 15 och 24 år, där självmordsförsökstalen för 2007–2008 är de högsta för åldersgruppen under perioden.

2010

15–24 år

Män begår 70 procent av alla självmord

Det finns en tydlig skillnad mellan kvinnor och män i statistiken. Kvinnor har lägre självmordstal än män. Könskvoten, dvs. förhållandet mellan mäns och kvinnors självmordstal, var år 2010, 2,6:1 i Sverige. För varje självmord som begicks av en kvinna, begicks således 2,6 självmord av män. Skillnaderna mellan män och kvinnor var tidigare ännu större. I 1900-talets början var kvoten 5:1. År 2010 var det 411 kvinnor som tog sitt liv (säkra och osäkra diagnoser), vilket motsvarar ett självmordstal på 10,4 fall per 100 000 kvinnor 15 år och äldre. År 2010 var det mer än dubbelt så många män som begick självmord, 1031. Det förekommer regionala skillnader i Sverige, men sett över den senaste tioårsperioden är det svårt att se stora tydliga mönster. Stockholms län ligger relativt nära riksgenomsnittet. Några län, t.ex. Västerbotten har konstant legat under genomsnittet och andra län, t.ex. Värmland har tenderat att ligga på eller över snittet.

Carl von Essen

Användningen av de olika metoderna ändrar sig över tid, bl.a. som ett resultat av utvecklingen i samhället. I Sverige har exempelvis gasförgiftning minskat tydligt. För läkemedel stiger antalet fall under de senaste åren för unga kvinnor, medan antalen bland unga män (15–24 år) ligger på en mer stabil nivå. Bland säkra självmordsfall ökar antalen för hängning, strypning, kvävning, och hopp/fall från höjd m.m. bland både unga män och kvinnor, medan antalet fall som kopplats till alkohol och narkotiska medel snarast tycks sjunka. Användning av skjutvapen är sällsynt bland kvinnor och tenderar att sjunka bland unga män. Unga kvinnor tycks annars närma sig den nivå som ses för unga män när det gäller våldsamma metoder som hopp/fall från höjd, hopp/ fall framför föremål i rörelse, eller självmord kopplat till motorfordon (få fall). Självmord (säkra och osäkra) är den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15–44 år bland män och den näst vanligaste bland kvinnor. I åldersgruppen 15–24 är självmord (säkra och osäkra) den vanligaste dödsorsaken för båda

Självmordsmetoder

Metoderna för att begå självmord varierar mellan olika länder och landsdelar. Valet av metod påverkas av kulturella uppfattningar och tillgången till olika självmordsmedel. I Sverige har förgiftning och hängning länge dominerat – de svarar tillsammans för cirka två tredjedelar av samtliga självmordsfall. Metoderna skiljer sig mellan män och kvinnor. Generellt brukar män använda mer potenta, dvs. verkningsfulla metoder. Bland kvinnor är förgiftning vanligast och bland män är hängning den vanligaste metoden. Skjutning är också vanligt bland män. Skjutning och förgiftning är beroende av tillgängligheten till vapen och exempelvis läkemedel. I preventivt syfte behövs undersökningar som visar hur tillgången till vapen kan begränsas och hur förpackningar av läkemedel kan utvecklas så att risken för överdosering förhindras eller minskas. Tre fjärdedelar av alla osäkra självmord bland kvinnor och omkring hälften bland män kan hänföras till förgiftning.

Dödsorsaker 2010, män 15–44 år. Självmord

30,1 %

Tumörer

15,1 %

Cirkulationsorganens sjukdomar

10,0 %

Övriga dödsorsaker

8,9 %

Transportolyckor Sjukdomar i nervsystemet Andningsorganens sjukdomar Endokrina-ämnesomsättningssjukdomar

8,8 % 3,3 % 2,7 % 2,2 %

Mord & dråp

1,8 %

Psykiska sjukdomar

1,5 %

Övriga olyckor 0%

15,7 % 10 %

20 %

30 %

40 %

TEMA: SUICIDPREVENTION

WHOs riktlinjer för media Genom att följa WHOs rekommendationer kring hur man rapporterar om suicid kan medier bidra till att minska stigma kring suicid, samtidigt som riskerna för att någon ska inspireras av rapporteringen minskar: 1. Sensationsjournalistik bör undvikas, särskilt när det gäller kända personer. Man bör inte heller publicera fotografier av den avlidna eller av scenen för suiciden. Man bör också avstå från löpsedels- och förstasidesrubriker. 2. Detaljerade beskrivningar av den använda metoden bör ej förekomma. Forskning har visat att mediebevakning av suicidfall ger större effekt på metoden som väljs än på antalet suicidfall. 3. Upprepad och onyanserad medierapportering om suicid har en tendens att särskilt hos unga människor befrämja suicidgrubblerier. 4. Suicid får inte beskrivas som en metod att klara av personliga problem på, som att misslyckas i en examen, att ha ekonomiska svårigheter och liknande. 5. Suicid bör varken återges som något oförklarligt eller beskrivas på ett förenklat sätt. Suicid beror aldrig på en enstaka faktor eller händelse. I många fall finns ett samband med psykisk sjukdom, särskilt depression, eller missbruk. 6. Media bör samtidigt med sin rapportering ge information om att suicid kan förhindras och var hjälp finns att få. 7. Att glorifiera suicidoffren som martyrer eller förebilder riskerar att ge mottagliga personer uppfattningen att samhället högaktar suicidbeteende. I stället bör betoningen ligga på sorgen efter den avlidne. 8. Att beskriva de fysiska konsekvenserna av ett icke fullbordad suicid (exempelvis hjärnskador, förlamning) kan ha en avskräckande effekt.

könen. Bland de yngsta, år 2008, är mer än vart tredje dödsfall bland både män och kvinnor ett självmord (säker eller osäker diagnos).

Finns en smittoeffekt?

Ett uppmärksammat fenomen är s k klustersjälvmord, dvs. när ett självmord utlöser flera efterföljande självmord, t.ex. i ett samhälle, en skola eller en arbetsplats. Denna ”smittoeffekt” av självmord beskrevs första gången i slutet av 1700-talet i samband med utgivningen av Goethes bok ”Den unge Werthers lidanden”, där huvudpersonens självmord ledde till flera verkliga självmord. Flera studier har belagt förekomsten av klustersjälvmord och en ”smittoeffekt”, i synnerhet bland unga människor som ofta påverkas lättare av förebilder (se t.ex. Johansson 2010 där två självmordskluster i norra Sverige granskades). Effekten har på senare år förstärkts av Internet där information om självmord kan spridas snabbare (se artikel på sid 34). Å andra sidan visar flera studier att smittoeffekten kan begränsas, i synnerhet om medier rapporterar om självmord på ett genomtänkt sätt (se WHOs riktlinjer för medier här intill).

Utvecklingen i Europa

För samtliga EU-länder, med få undantag, ses fallande självmordstal eller en stabil trend. Den största nedgången framkommer för länder som startat från en hög nivå, exempelvis Litauen. Estland, Ungern, Lettland och Slovenien. Det framgår även klart att de fallande trenderna är starkare för män än för kvinnor. Den svagaste nedgången av självmordsincidensen bland män ses för Slovakien, Grekland, Nederländerna, Spanien, Storbritannien, Sverige och Polen. På senare år finns rapporter om stigande

Carl von Essen

självmordstal i Grekland, orsakat av den ekonomiska krisen. Det är dock för tidigt att dra några säkra slutsatser. För Malta finns tecken på stigande självmordstal bland män. (Länder med stort bortfall över tidsperioden har inte tagits med i bedömningen). Bland kvinnor i Sverige, Irland, Storbritannien, Spanien, Slovakien, Grekland och Rumänien finns inget eller ytterst svagt stöd för sjunkande självmordstal. För Sverige ligger trendlinjen horisontellt. I Sverige har självmorden ökat mest bland unga. I andra EU-länder finns tecken på sjunkande självmordstal bland tonåringar, 15–19 år. Ytterst få länder visar en tendens som liknar den i Sverige. Bland flickor är det endast Finland som visar en motsvarande utveckling, och bland pojkar avviker Sverige från övriga länder. Endast ett land, Portugal, visar tecken på stigande trend. Resultaten grundar sig på få fall per år i många länder, och måste tolkas med försiktighet.

Höga självmordstal i Östeuropa. Diagrammet visar antalet säkra självmord (ej osäkra) per 100.000 invånare i ett urval länder, enligt WHOs databas. För många regioner är statistiken bristfällig, däribland Afrika och Asien. Intill varje land anges årtalet som statistiken avser. Litauen (2009) Ryssland (2006) Vitryssland (2007) Kazakstan (2008) Ungern (2009) Lettland (2009) Sydkorea (2009) Guyana (2006) Ukraina (2009) Japan (2009) Slovenien (2009) Estland (2008) Moldavien (2008) Finland (2009) Kroatien (2009) Belgien (2005) Serbien (2009) Polen (2008) Uruguay (2004) Schweiz (2007) Frankrike (2007) Tjeckien (2009) Österrike (2009) Slovakien (2005) Rumänien (2009) Kuba (2008) Irland (2009) Bulgarien (2008) Sverige (2008) Chile (2007) Nya Zeeland (2007) Tyskland (2006) USA (2005) Danmark (2006) Norge (2009) Kanada (2004) Island (2008) Portugal (2009) Nederländerna (2009) Kina (vissa delar) (1999) Indien (2009) Australien (2006) Argentina (2008) Thailand (2002) Spanien (2008) Italien (2007) Colombia (2007) Brasilien (2008) Israel (2007) Mexiko (2008) Grekland (2009)

Den globala situationen

Självmord erkänns som ett stort folkhälsoproblem i många länder. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är det varje år upp emot en miljon människor som tar sitt liv och vissa prognoser tyder på att siffran stiger till 1,5 miljoner år 2020. Den globala epidemiologiska bevakningen genomförs av WHO. Även om varje medlemsland årligen ska rapportera uppgifter om dödsorsaker är informationen bristfällig för många länder, det gäller särskilt länder i Asien och Afrika. Förekomsten av självmord i världen samlas i WHO:s databas som kan nås via http://www. who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/. Senaste år med tillgängliga data för ett land varierar mellan 1978 och 2009. För Sveriges

Män Kvinnor 0 10 20 30 40 50 60 70

TEMA: SUICIDPREVENTION

Några årtal 1774 Goethes ”Den unge Werthers lidande” utkommer och ger upphov till ”Werther-effekten”, dvs. att flera personer begår självmord efter att en känd person har tagit livet av sig. 1856 Självmord är inte längre olagligt i Sverige. 1908 Den svenska kyrkan upphäver föreskriften om att självmördare ska begravas ”i stillhet”, utan klockringning och på en avskild plats på kyrkogården. 1953 Den brittiska suicidpreventiva hjälporganisationen Samaritans bildas. Deras telefon-hjälplinje bemannas numera av 18 000 volontärer. 1977 En motion antas i Stockholms läns landsting om att inrätta ett centrum för suicidprevention, med psykiatridocenten Ruth Ettlinger som en av de drivande krafterna. 14 år senare, bildas NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa). 2008 Riksdagen beslutar om en nollvision för självmord.

del hänför sig siffrorna till 2008 och omfattar bara säkra självmord, ej osäkra självmord som svarar för cirka 20 procent av totalsiffran. För män är det framför allt länder i Östeuropa som finns med bland högriskländer i världen – men även EU-länderna Ungern, Slovenien och Finland, samt asiatiska länder som Japan och Sydkorea har höga självmordstal. Bland kvinnor ligger asiatiska länder högst – Sydkorea, Kina och Japan. Även bland kvinnor är självmordstalet högt för flera östeuropeiska länder.

Suicidpreventiva program

Under 2009 gjordes en enkätundersökning vid NASP där berörda organisationer och myndigheter i 50 europeiska länder kontaktades, med frågor om självmordspreventiva program inom landet. I 11 av de 27 medlemsstaterna pågår

nationella program för suicidprevention, och i tre av länderna – Litauen, Sverige, Danmark och Irland har preventionsprogrammet antagits av respektive regering/parlament. I sex länder finns preventionsprogram på lokal eller regional nivå. Till länder inom EU som saknar utvecklade självmordspreventiva program hör Cypern, Tjeckien, Estland, Grekland, Luxemburg, Malta, Rumänien, Slovakien, Slovenien och Österrike. Om perspektivet vidgas till att även omfatta länder utanför EU, men som räknas till Europa enligt WHO:s definition, framkommer att nationella program finns i ytterligare fyra länder, och i två av dessa – Norge och Georgien, har programmet antagits av regeringen. I 22 av de 23 länderna finns inget nationellt preventionsprogram.

Carl von Essen

Svensk politik – nollvision och program

Den svenska regeringen och riksdagen har intensifierat det suicidpreventiva arbetet på senare år. 2008 beslöt riksdagen att anta en nollvision för självmord, i likhet med den nollvision som finns i trafikpolitiken sedan 1997. I proposition 2007/2008:110 ”En förnyad folkhälsopolitik” anförde regeringen att ”Ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Regeringen har som vision att ingen ska behöva ta sitt liv.” Nollvisionen om självmord var – och är – omstridd. Inför riksdagsbeslutet 2008 skrev Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen i sina remissvar att de etiska problem som är förknippade med självmordsprevention gör att det är ”mindre lämpligt” att formulera en nollvision på liknande sätt som i vägtrafiken. Myndigheterna föreslog istället att ett självmordsförebyggande program bör ha som övergripande mål att minska antalet självmord. Många av de andra remissinstanserna, bland annat anhörigföreningen SPES, var dock positiva till nollvisionen och riksdagen beslutade i enlighet härmed. I samband med beslutet om nollvisionen antog riksdagen ett 9-punktsprogram för suicidprevention:

• Insatser som främjar goda livschanser för mindre gynnade grupper (bl a insatser för skolelever) • Minskad alkoholkonsumtion i befolkningen och i högriskgrupper för självmord • Minskad tillgänglighet till medel och metoder för självmord • Självmordsprevention som hantering av psykologiska misstag • Medicinska, psykologiska och psykosociala insatser • Spridning av kunskap om evidensbaserade metoder för att minska självmord • Kompetenshöjning av personal och andra nyckelpersoner i vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik • Händelseanalys av Lex Maria anmälningar • Stöd till frivilligorganisationer

Litteratur 1.

Självmord i Europa och världen 2011, NASP, 2012

Självmord i Sverige 2011, NASP, 2012

Självmordsförsök i Sverige 2011, NASP 2012

Johansson, L: Teenager fatalities Epidemiology and Implications for Prevention, Umeå Universitet, 2010.

Bli medlem och få vårt veckobrev! Vårt elektroniska veckobrev ger dig snabb översiktlig information om forskning, litteratur, politiska beslut, konferenser m m inom området psykisk hälsa. Veckobrevet är en exklusiv förmån för våra medlemmar. Medlemskap kostar 400 kr för privatpersoner, 750 kr för organisationer och 250 kr för pensionärer, studenter. Medlemskapet inkluderar både det elektroniska veckobrevet samt tidskriften Psykisk Hälsa med 4 nr/år. Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

Ingen ska behรถva ta sitt liv

Gunilla Wahlén är f.d. riksdagsledamot, anestesi sjuksköterska och universitetsadjunkt/vårdlärare. Hon är ordförande i SPES, anhörigföreningen för dem som har drabbats av självmord, och är själv drabbad då hennes pappa och syster tagit sina liv.

När någon i vår närhet plötsligt dör – det kan vara mitt barn, mamma, pappa, syskon, sambo eller bästa kompis – känns förlusten förlamande, outhärdlig och katastrofal. Självklart är det smärtsamt att mista någon oavsett orsak till dödsfallet och när i livet det sker. Men att mista någon på grund av ett självmord gör sorgen extra tung att bära. Jag minns fortfarande med fasa hur det kändes båda gångerna då jag fått telefonsamtal från polisen att min närstående tagit sitt liv. Jag blev alldeles torr i munnen, mitt hjärta slog volter, jag frös och blev helt tom i huvudet. På liknande sätt som många beskrivit att vi reagerade när beskedet kom att Olof Palme var död, har minnet etsat sig fast. Beskedet att min pappa var död kom som en blixt från en klar himmel. Polisen ringde och meddelade helt kort att pappa avlidit, att han tagit sitt liv under dramatiska former. När min lillasyster Siv efter flera års kamp mot sin depression och ångest nio år efter pappas död tog sitt liv var det inte lika oväntat, eftersom hon gjort flera självmordsförsök. Jag blev så förtvivlad över att pappa hade mått så dåligt att han tog sitt liv utan att säga något till någon, inte ens till mig, sin egen dotter, som var anes-

tesisjuksköterska och ambulansförarinstruktör som jobbade på operation- och intensivvårds avdelning. Varför hade han inte sökt hjälp i sin livskris, när han mådde så dåligt att han inte orkade leva? Det är ju ett livhotande tillstånd. Varför åker man inte till akuten när livslusten försvinner eller hjärtat brister, som man gör när man får bröstsmärtor? Varför fick inte Siv specialisthjälp mot sin ångest? Hon blev utskriven från medicinkliniken med nya tabletter men ingen remiss till psykiatrisk vård efter varje självmordsförsök.

Suicid vanligare än trafikdöd

Suicid är den vanligaste orsaken till dödsfall hos män under 44 år och näst vanligaste orsaken för kvinnor under 44 år i Sverige. Den vanligaste dödsorsaken hos unga och medelålders är alltså inte trafikolyckor, drunkning eller våld och mord. Tack vare en systematisk satsning och prioritering med en så kallad nollvision inom trafiken har trafikdöden minskat kraftigt, trots att fordonstrafiken ökar. Tyvärr ser vi inte samma strategiska satsning och prioritering för att förebygga att någon tar sitt liv. Siffrorna visar sitt tydliga språk. Antalet som avlidit genom

TEMA: SUICIDPREVENTION

så många gamla tar livet av sig. Hur kan primärsuicid minskar inte alls i samma grad trots att vården och äldrevården missa att behandla så det mänskliga lidandet är så stort och de ekonomånga av sina patienter (gäster, vårdtagare) med miska kostnaderna för samhället så höga. ångest och depressioner? De äldres psykiska hälsa Forskning visar att hundratals liv går att och fysiska hälsa är lika viktiga. rädda varje år med förebyggande åtgärder som ökad kunskap, genom att bryta tabun kring psykisk ohälsa och självmord. Trots detta har endast ett fåtal av landets 290 kommuner en Ingen ska behöva ta sitt liv handlingsplan hur man ska förebygga självmord Regeringen, med folkhälsominister Maria och stödja drabbade anhöriga. Det finns inget Larsson i spetsen antog en nollvision mot samlat systematiskt arbete från våra myndighesjälvmord 2008. Forskning och studier internater för att förverkliga tionellt och i Sverige en nollvision efter har tydligt visat att samma modell och död genom självmord Varför hade han inte prioritering som är ett folkhälsoprosökt hjälp i sin livskris, inom trafiken. blem som går att när han mådde så dåligt Jag saknar konförebygga och förhinatt han inte orkade leva? kreta strategier för dra med hjälp av ökad att minska antalet kunskap, utbildning Det är ju ett livhotande självmord. Unga som och samverkan mellan tillstånd. Varför åker mår psykiskt dåligt myndigheter. Var finns man inte till akuten när behandlas som het en ekonomisk priorilivslusten försvinner potatis som ingen tering, en systematiskt vill ta hand om och uppbyggd satsning på eller hjärtat brister, som ansvara för att de ska förebyggande åtgärder? man gör när man får få den hjälp de behöNär ska vi få suicidbröstsmärtor? ver. Flera kommuner preventiva center i alla saknar helt psykoregioner? loger, skolhälsovården stänger för sommarlov Man måste inte vara Einstein för att begripa och jullov. För unga i gymnasiet eller arbetslösa att något måste göras nu för att den psykiska unga finns ingen självklar tillgång till kuratorer hälsan ska förbättras och självskadebeteende och och psykologer. Skolhälsovården, socialtjänsten, död genom självmord ska minska radikalt. Precis primärvården och BUP måste omstruktureras som inom transportområdet måste vi skapa en och samarbeta för att vara tillgänglig för de samlad myndighet som ansvarar för att suicidungas behov. De unga måste få snabb, effektiv talen ska sjunka drastiskt. Min uppmaning till hjälp på rätt vårdnivå då självkänslan brustit och socialminister Göran Hägglund är; det är hög tid livslusten är stukad. att vidta kraftfulla åtgärder för att rädda liv, även Inom äldrevården görs ingen systematisk inom hälso- och sjukvården! hälsoanalys med suicidrisk-bedömning samtidigt Det är inte onormalt att någon gång i livet bli som de kollar hjärtstatus och blodtryck trots att så förtvivlad att man funderar på att ta sitt eget

Gunilla Wahlén

På flera håll i landet finns ett lovvärt och livsviktigt samarbete mellan polis, brandkår, primärvård och psykiatri för att rädda människor som är på väg att ta sitt liv. Det finns eldsjälar som vill skapa suicidpreventiva centra med samlad specialistkompetens och många som gör ett enastående arbete för att stödja suicidnära. Det går att förebygga att någon tar sitt liv. Det hög tid att regeringen agerar och gör en kraftsamling för att rädda liv.

liv. Alltför många orkar inte leva i den situation de befinner sig i. Men de vet inte vart de ska vända sig med sina tankar och känslor av ensamhet, smärta, utanförskap och hopplöshet. Jag tar emot flera samtal från anhöriga till suicidnära som är förtvivlade över att inte få den hjälp de frågar efter. Vi inom SPES möter dagligen, via vår jourtelefon och efterlevandegrupper, människor som drabbats av att någon i deras närhet har avlidit genom att han/hon tagit sitt liv. Att förlora någon genom suicid känns ofta extra svårt eftersom detta fortfarande är så tabubelagt att tala om. Anhöriga och närstående behöver akut och långsiktigt få hjälp att bearbeta sitt trauma, ångest, rädsla och sorg.

SPES (Suicidprevention och Efterlevandestöd) är en anhörigförening för alla som mist en familjemedlem, släkting, partner eller god vän genom suicid. SPES har självhjälpsgrupper på flera platser i landet och en telefonjour som är öppen varje kväll kl 19-22 (tel 08-345873). SPES vill öka kunskapen om suicid som ett samhälls- och folkhälsoproblem samt motverka fördomar och tabuföreställningar. Se även www.spes.se. Hit kan man ringa om man behöver stöd: • Nationella hjälplinjen kl 13–22: 020-22 00 60 • Bris, Barnens rätt i samhället: 116 111, Vuxnas telefon om barn: 077-150 5050 • SPES, för dig som förlorat en anhörig, kl 19–22: 08-34 58 73 • Jourhavande kompis (Röda korset): 020-222 444 • Röda Korsets telefonjour (för vuxna), kl 14–22: 0771-900 80 00. • Jourhavande medmänniska, kl 21–06: 08-702 16 80 • Psykisk Hälsas Föräldratelefon, vardagar kl 10–15: 020-852000 Hit kan man vända sig via mail eller delta i chatt: www.ungdomar.se www.hjalplinjen.se www.tjejzonen.se www.killfragor.se

Samh채llets lidandeproduktion och behov av resiliens

Jan Beskow är professor och läkare, specialist i psykiatri och socialmedicin. Han är vice ordförande i Suicidprevention i Väst, SPIV, och knuten till Sektionen för psykiatri, Sahlgrenska Akademin i Göteborg. Han har arbetat i 45 år med suicidprevention.

Länge har människan noterat att tusentals människor dör därför att det samhälle vi byggt i rekordfart de senaste 250 åren inte är anpassat till hur vi är konstruerade. Inom olycksfallsprevention kom de goda resultaten först när individperspektivet övergavs för systemperspektivet. Principerna för olycksfallsprevention är en grundbult i byggandet av framtida fysiska samhällen. Ett viktigt faktum försummade man dock. Det dör lika många av brister i samhällets psykosociala konstruktion! Suicidprevention är fortfarande individinriktad och ineffektiv. Ett systemteoretiskt perspektiv med resiliens som mål, dvs. snabb återhämtning under fortsatt utveckling, borde kunna ändra på detta. I fortsättningen bör samhället psykosocialt utformas enligt suicidpreventiva principer för att reducera antalet dödsfall och skador och bättre anpassas till vad vi klarar av. Suicidala personer och deras anhöriga lider svårt av suicidalitet. Samhället representerat av personal inom hälso- och sjukvården lider av att inte kunna möta och hjälpa dem effektivt. Allt detta ingår i samhällets produktion av lidande. Vi behöver förstå vad som händer för att samhället skall kunna utvecklas vidare. Ett nytt grepp är nödvändigt.

En häpnadsväckande okänslighet

I arbetet med suicidprevention har jag mött en ung kvinna som utsattes för en ovanligt rå gruppvåldtäkt av tre unga män. För henne var detta en psykisk olyckshändelse. Denna första fysiska våldtäkt hade hon med rätt vård sannolikt klarat av på några månader. På den följde en andra våldtäkt, som var mycket värre. Genom samhällets tabuering och genom vår tendens att på olika sätt straffa våldtäktsoffer fick hon ingen akut vård utan slöt sig inom sig själv. Detta berövade henne mer än tio år av hennes liv. De tre männens beteende väckte min uppriktiga vrede. Är de egentligen människor, när de gör så? Medan det samhälle som svarade för den andra våldtäkten, som var mycket värre, hos mig knappast föranledde någon vrede alls, snarare ett tyst accepterande: ”Ja, så är det!”. Nu med lite distans lär det mig att ett individualperspektiv på människors lidande leder till en demonisering av förövaren till tröst för mig själv, men också till en brist på engagemang i och ansvarstagande för samhällets produktion av lidande. ”Samhället” är en kognitiv konstruktion. Samhället lider inte. Det är den enskilde medlemmen av kött och blod som lider. Därför måste var och en av oss efter bästa förmåga använda sitt lidande till att ta an-

TEMA: SUICIDPREVENTION

svar för och ständigt förbättra samhället. En del skadas så svårt att de dör psykiskt eller nästan dör och därför allvarligt överväger att döda sig själva. Låt oss försöka förstå hur det blivit så här samt ge det en teoretisk ram med hjälp av begreppen systemteori och resiliens (=återhämtning).

också kontinuerligt producerar lidande, både fysiskt och psykosocialt.

Var finns hoten?

I årmiljoner har människor utsatts för ständiga hot utifrån, utanför människan själv: Köld och hetta, svält och infektioner, hot från fientliga djur och människostammar samt från naturkatastroDet nya samhället fer. Och var det några inom gruppen som inte Homo sapiens sapiens har skapat ett aldrig tidipassade in, så exkluderade man och demoniserade gare skådat samhälle, fantastiskt, underbart, men dem, gjorde dem till inte helt anpassat yttre fiender. Småefter hur vi själva är ningom märkte man konstruerade. Under Suicidala personer och emellertid samhällets årmiljoner har inforderas anhöriga lider fysiska brister. mationsöverföringen svårt av suicidalitet. varit väsentligen Samhället representerat Fysiska olycksfall. biologisk, buren av Man märkte att folk gener. Utvecklingen av personal inom hälsodog i tusental av brister har varit mjuk och och sjukvården lider av i samhällets fysiska relativt långsam unatt inte kunna möta och konstruktion. De dog der ständiga avväghjälpa dem effektivt. på vägarna och i induningar mot miljön. strierna. I enlighet med De bäst anpassade det inlärda mönstret har överlevt och fört tänkte man sig att orsakerna till hot och olyckor sina gener vidare – ”survival of the fittest”. låg utanför människor och människors ansvar. Sedan några hundra år leds utvecklingen i Det var öde eller slump, inget vi kunde göra något stället av människans framhjärna med dess kogåt. Detta undvikande sänkte dock inte antalet nitioner (varseblivningar, bilder, föreställningar, olyckor. I stället började man lägga orsakerna minnen, tankar och planer), som förs vidare hos enskilda människor, olycksfåglar. Inte heller genom minnesgener, memer. Det är snabba det gav särskilt bra resultat. För bara 40 år sedan förändringar, som lett till stora ingrepp i jordens – ett ögonblick av årmiljonerna – insåg man att ekologi. Människan har nu kapacitet att förstöra de snabba förlopp som föregick en olycka inte livet på jorden och är också på god väg att göra bara utspelade sig inne i utan framför allt mellan det. Enda möjligheten är att ytterligare utveckla enskilda människor, eller mellan människor våra kognitioner och vår medvetenhet. I det och fysiska faktorer. Väsentligen handlade det gigantiska systemet människa/globen måste allt om kommunikation, i trafiken t.ex. om snabba inkluderas och så långt möjligt förstås och haninteraktioner mellan förare, fordon och trafikteras. Först långsamt har det gått upp för oss att miljö. Systemperspektivet beskrev samspelet mellan detta samhälle förutom sina värdefulla produkter

Jan Beskow

system på olika nivåer genom snabba kommunikativa förlopp med feed-back. Dessa teoretiska framsteg gjorde att man började förstå vad det handlade om. Sedan dess arbetar olycksfallspreventionen genom att förbättra såväl förare, som bilar och omgivande miljö samt framför allt samspelet mellan dem. När samhället formas tar man också stor hänsyn till preventiva principer för att i framtiden ytterligare reducera antalet skador av fysiska orsaker. Från att ha legat utanför det naturliga mänskliga systemet ligger nu de dödliga hoten till stor del inom det av människan skapade psykosociala systemet eller mellan dess olika subsystem.

sjukdom är och förblir en grundsten inom suicidprevention. Men teoretiskt var framsteget ofullständigt. Den psykiatriska sjukdomsmodellen är en modell för psykisk sjukdom men inte för suicidalitet. Genom sin tendens till monokausalitet fångar modellen inte heller komplexiteten bakom suicidaliteten. Individperspektivet blockerar en djupare förståelse. ”Samhället” avsade sig allt ansvar. Kanske är det nu dags att ta nästa steg? Fråga sig om suicid kan vara en följd av brister i samhällets psykosociala konstruktion, som ger upphov till psykiska olycksfall, händelser orsakade av en komplicerad väv av orsaksfaktorer av vilka vi bara kan kontrollera ett fåtal. För att undersöka detta är det klokt att börja på en konkret och detaljerad nivå.

Psykiska olycksfall. Försöken inom hälso- och sjukvården att förstå suicidalitet har genomlöpt de två första av dessa faser. Även här började man från början. Suicid berodde på öde eller Olycksfallsperspektiv slump, inget vi kan göra något åt. Många tror så Kan man verkligen se suicid som olycksfall? Tanfortfarande. Lärdomen av ödesförklaringar är att ken styrs av orden, inte minst av våra vedertagna det finns en stor mängd orsaker bakom en suidefinitioner. Suicid definieras som ”en medveten, cidhandling, varav vi bara uppsåtlig, självförvållad, kan se, förstå och hantera livshotande handling som leder ett fåtal. till döden” (min kursivering). Individperspektivet Med stöd av den En olyckshändelse däremot blockerar en djupare psykiatriska sjukdomsmoär varken medveten eller förståelse ... suicid dellen landade man sedan uppsåtlig, det är något som kan vara en följd av i individperspektivet. bara händer, som ingen rår Orsakerna låg inom mänför. Då kan väl suicid inte brister i samhällets niskan, det synsätt som vara olyckshändelse? psykosociala fortfarande dominerar. konstruktion, som Det innebär att vissa Bilföraren och förloraren. ger upphov till sårbara personer får en När jag i början av 1980-talet psykisk sjukdom, särskilt funderade över dessa frågor psykiska olycksfall depressioner, och måste började jag med att analysera behandlas för denna. ett dödsfall i trafiken. Det SSRI-preparat blev förstahandsval. Detta var ett var en medelålders ”bilförare”, som en dag med framsteg eftersom orsakerna i princip sågs som snö och halka körde bil trots att bilens bromsar åtgärdbara. Diagnostik och behandling av psykisk och han själv var i dålig kondition. Han dog i ett

TEMA: SUICIDPREVENTION

möte med en långtradare, som i en skarp kurva delvis hade kommit över på bilförarens sida av vägen. Detta jämfördes med en 20-årig ”förlorare”, en man som förlorat sin flickvän, hamnat i en kris som djupnade till en depression. När han varje fredag drack alkohol blev suicidaliteten medveten. Han hängde sig efter en obetydlig ytterligare provokation. För detaljer se Beskow (2010). Resultatet blev att det i båda fallen fanns många påverkande faktorer, delvis slumpvis uppträdande. Dessutom fattade var och en av dem minst tre beslut som aktivt ökade risken att dö. Trots detta har vi goda skäl att tro att varken ”bilföraren” eller ”förloraren” ville dö, förutom att den senare under sina sista minuter gav upp kampen mot de påträngande suicidtankarna. Man kan t o m tänka sig att ”bilförarens” ansträngningar att klara av situationen också blev så kaotiska att han till sist gav upp försöken att rädda sig, bara lät det ske. Tvärtom kämpade de intensivt med sina kognitioner för att hitta en utväg och rädda livet, dock utan att lyckas. För ”bilföraren” gick den akuta processen fortare, kanske på någon minut, jämfört med ”förlorarens” fem till tio minuter. Den senare hade också kämpat i flera veckor för att försöka övervinna sina påträngande suicidala impulser. Samtidigt hade han utvecklat en färdig suicidal plan, som aktiverades av en ytterligare påfrestning, som blev den utlösande triggern. Udda situationer med höga krav. Enligt Hollnagel är en olyckshändelse ”ett plötsligt och oförutsett inträffat trauma som ger icke önskade effekter.” Definitionen stämmer på dem båda. Detta leder fram till följande definition: En olyckshändelse är en kognitiv insufficiens av problemlösningsförmågan i en specifik,

ovanlig och extremt krävande situation. Denna kan uppstå när en person blir så överväldigad av starka, snabbt påkommande fysiska krafter, så att hon inte hinner hantera dem, en fysisk olyckshändelse, eller när hon blir så överväldigad av starka, snabbt påkommande psykiska krafter att hon inte hinner hantera dem, en psykisk olyckshändelse. Förebyggande arbete. Omhändertagandet av suicidala personer har fokuserat på att förhindra det slutliga självmordet. Detta är naturligt, man vill i första hand förebygga dödsfall. Proportionen mellan antalet personer med allvarliga suicidtankar, suicidförsök och suicid är ungefär 100:10:1. Att då lägga allt krut på att förebygga detta enda suicid och försumma de övriga 99 är minst sagt att vara sent ute. Förebyggande arbete måste börja tidigt. Detta leder fram till följande definition: Suicidalitet är att tänka på, planera och genomföra ett suicidförsök eller ett suicid. Det är en fantiserad eller genomförd flykt av en människa som är så svårt plågad av livet att hon inte längre orkar bära det.

Modeller för att förstå olyckor

Linjära modeller. Olycksfallsforskarna förstod att olyckor uppstår ur en oerhört komplex väv av händelser. För att analysera dessa förlopp har de använt såväl enkla lineära modeller som mer komplicerade epidemiologiska modeller med riskfaktorer av olika tyngd, dvs. ungefär där psykiatrisk forskning står i dag. En mer komplicerad linjär modell beskriver små brister på flera olika nivåer av en organisation. När dessa råkar sammanfalla kan en olyckshändelse inträffa. Inte så att bris-

Jan Beskow

terna åstadkommer olyckan men gör det möjligt att den sker. I dessa system räknar man fortfarande med tämligen fasta strukturer. Att omöjliggöra olyckshändelser genom barriärer, t.ex. mitt-räcken är en av många åtgärder. Dessa exemplierar också utvecklingen från retroaktiva till proaktiva insatser, dvs. man försöker inte bara begränsa skadeverkningarna av en olycka. Man försöker också räkna ut var liknande olyckor kan inträffa och konstruera samhället så att de inte inträffar.

system utan ett normalt fenomen i ett mänskligt och därmed ofullkomligt system.

FRAMTIDA SUICIDPREVENTION

Systemisk. Varje person är del av många system (familj, arbete m.m.) och har många subsystem (rörelseapparat, hjärna, språksystem m.m.). Vårt inre liv är ett oändligt snabbt flöde av tankar, bilder, minnen, känslor, kroppsförnimmelser m.m., Systemisk modell. Övergången till icke-linjära dvs. av små informationsbitar. Det samhälle vi eller systemiska modeller innebär ett nytt sätt att byggt runt omkring oss är också komplicerat och se. Här handlar det om stora komplexa system består av en oändlig mängd detaljer och flöden med näst intill oändligt av många små informationsantal inblandade faktorer bitar. Systemteori handlar i ständig rörelse. Mer om samspelet mellan dessa. Fokus på personer adekvat är därför att tala innebär att ett felsteg Det handlar om stimuli och om funktioner, som komresponser med feed-back. är hela personens municerar med varandra, Informationsbitar är instabila fel. Den genererar t.ex en kognitiv funktion och lätta att förändra, vilket fokuserad på frågan om kan vara både positivt och onödig skuld, skam och i så fall hur jag kan/ negativt. Enskilda fasta kropoch i förlängningen bör bromsa, som kompar, substanser, personer, är även suicidalitet. municerar med bromsardäremot stabila och svåra att nas funktion men också förändra. Flödena är snabba tar hänsyn till vägbanans beskaffenhet. Subsystem med höga krav på träffsäkerhet. Svarsreaktionerna i människor, mekanik och natur binds samman, skall därför inte bara vara automatiska utan ge inkluderas i övergripande system. Det handlar optimalt anpassad feed-back. Det är detta som nu inte längre bara om vad en enskild person gör håller systemen samman. eller inte gör utan hur hennes eget system och Ett mellanmänskligt exempel är när modern dess funktioner kommunicerar och interagerar försöker finna det precisa uttrycket både i sina med andra system och deras funktioner. Samtliga ögon, sin röst och sina händer för att få kontakt kan påverkas av såväl långvarigt som kortvarigt med sitt barn och tolka dess uttryck. Så bygger verkande faktorer. Skador uppkommer genom hon upp en bärande relation som gör en precis att många funktioner under kort tid snabbt kommunikation möjlig i ett visst ögonblick, på interagerar med varandra och ibland okontrolen specifik plats, i en specifik situation. Sådan lerat spränger hela systemets toleransgränser precis kommunikation tränger djupt in och har (Rasmussen, 2006). En olyckshändelse blir inte stor förändringskraft. Så stärks relationer mellan en onormal och obegriplig avvikelse i ett perfekt olika system och nya byggs.

TEMA: SUICIDPREVENTION

Här finns också en etisk dimension. Fokus på personer innebär att ett felsteg är hela personens fel. ”Det är du som är problemet!” Utstötningen, inlärd under årmiljoner, ligger nära till hands. Den genererar onödig skuld, skam och i förlängningen även suicidalitet. System- och olycksfallsperspektivet är barmhärtigare.

Praktiskt innebär detta en uppmaning att: 3. Träna in en känslig observans av hotande kriser så att personen respektive organisationens personal tidigt lägger märke till när sannolikheten för en negativ händelse ökar så man kan vidta effektiva åtgärder för att förhindra det; samt 4. Att snabbt återhämta sig efter en olyckshändelse/skada och återgå till det normala livet.

Resiliens. Resiliens är en öppen målbeskrivning Resiliens är ett användbart mål både för organiför att utveckla suicidprevention inom personer sationer och individer. Begreppet används redan och organisationer utifrån ett systemteoretiskt inom positiv psykoterapi. perspektiv. Målet är På en generell och global inte att som nu lägga nivå används det för att all kraft på att tränga Den gamla metoden att förstå komplexa socialallt djupare in i prohantera dödshot genom ekologiska system och blem och svårigheteer exkludering måste öka deras förmåga att utan att i stället lägga ersättas med en strävan klara av förändring och den mesta kraften på ständigt vidareutvecklas, att utveckla förmågan efter inkludering. www.stockholmresilience. att klara av förändring Suicidalitet blir en org Härmed introduceras och samtidigt stännormal företeelse i resiliens som ett bra mål för digt vidareutvecklas. bristfälliga system. individuell och kollektiv suBlicken vänds från det icidprevention. Det innebär förgångna mot framtiett fokus på livet, levandet i den, men berikas med stället för på döden, ”av-livandet”. Denna perspektivden smärtsamma erfarenhetens lärdomar. förskjutning är laddad med hopp och glädje. Principiellt innebär detta att de aktuella systemen: 1. Värderar ett normalt, välfungerande liv högt och därför strävar efter att förverkliga det. Nu är KONSEKVENSER det vanligt att man fokuserar på det som går Komplexiteten bakom suicidala handlingar kan galet. Fokus i resiliens är på det som går bra. bara förstås ur ett systemteoretiskt perspek2. Tillämpar ett ständigt lärande. I första hand lär tiv. Suicidala personer har upplevt samhällets man sig av det som gått bra, t.ex. hur hotande produktion av lidande in på sin bara kropp och kriser hanterats på ett bra sätt, men i andra djupt ner i sin själ. Deras erfarenheter har på ett hand också på det som gått galet, man lär av smärtsamt sätt fört in döden i det kollektiva samsina misslyckanden. Att observera och minnas talet. Samhället har reagerat med en skräckfylld det som gått bra ökar trygghet och utveckling. kortslutning och i enlighet med en under årmilAtt observera och minnas det som gått galet joner utvecklad vana reagerat med exkludering, utvecklar systemet. tabuering. Syftet har varit att radikalt koppla bort

Jan Beskow

samhällsperspektivet ur alla orsaks- och ansvarssammanhang genom att göra suicidalitet till ett helt individuellt problem. Den suicidala personen vill ju dö. Genom att betona respekten för individualitet och mänskliga rättigheter förstärks detta ytterligare. Alla försök att hjälpa suicidala personer blir därigenom tvekluvna. I den aktuella situationen när det mänskliga samhället hotar att utrota allt liv på jorden blir en nära upplevelse av döden en förutsättning för att realistiskt närma sig dessa problem. Den gamla metoden att hantera dödshot genom exkludering måste ersättas med en strävan efter inkludering. Suicidalitet blir en normal företeelse i bristfälliga system. Den suicidala människan är bärare av för samhällets fortsatta friska utveckling helt nödvändig information. Detta ger en tvärvändning i förståelsen av suicidalitet. Hennes djupaste strävan är inte död utan liv. Hennes kamp går inte ut på att mörda sig själv utan på att till nästan varje pris försöka stanna kvar inom det/de system hon tillhör. Att till nästan varje pris överleva. Att vägra mörda sig själv. Hur detta går till beskrivs i nästa artikel.

LÄSTIPS 1.

Beskow J. The meaning of suicidality. Kapitel 2 I Osorno J, Svanström L, Beskow J. Community Suicide Prevention. Stockholm: Karolinska institutet 2010. Kan laddas ner gratis från www.phs.ki.se/csp -

Beskow J. Peter Pronovosts moraliska val. Orsakerna ligger inte utanför, inte inne i oss utan mellan oss. Läkartidningen 2011; (108),51:2693. – Handlar om betydelsen av att ta ett personligt ansvar för de system man är engagerad i.

Hollnagel E. Barriers and Accident Prevention. Ashgate, Burlington 2004. – Framväxten av en teoretiskt grundad olycksfallsprevention.

Hollnagel E. The ETTO-principle. Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Farnham:Ashgate, 2009. – Om den nödvändiga balansen mellan effektivitet och noggrannhet.

Rasmussen J, Svedung I. Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Swedish Rescue Services Agency, National Center for Learning from Incidents and Accidents, NCO 2006:7. – Olycksfallsprevention: teori med praktiska exempel.

Öqvist O. Systemteori i praktiken. Konsten att lösa problem och nå resultat. Stockholm: Gothia Förlag 2008. – Introduktion till systemteori.

Föreningsmöte 23 maj I enlighet med § 6 i föreningens stadgar kallas föreningen Psykisk Hälsas medlemmar till årligt föreningsmöte. I anslutning till mötet talar två av föreningens medlemmar om aktuella frågor:

Övriga punkter på dagordningen: • Presentation av föreningens verksamhet • Val av styrelse • Godkännande av årsredovisning

Cecilia Modig, socionom och författare: Hur gör man när man verkar för psykisk hälsa? Fredrik Lindencrona, fil. dr. och leg. psykolog, verksam på SKL: SKLs modellområdesprojekt och att främja ungas psykiska hälsa

För anmälan och detaljerad dagordning kontakta kansliet på info@psykiskhalsa.se Tid: 23 maj kl 17.00 – 20.00 Plats: ABF-huset, Sveavägen 41, Stockholm.

Att vägra mörda sitt själv

Problemet med samhällets psykosociala produktion av lidande har lösts genom att lägga ansvaret på den suicidala personen. Hon vill ju dö! Hon vill ju mörda sitt själv! Att förlägga hoten inom människan har emellertid sedan länge övergivits inom olycksfallspreventionen, som effektiviserats med hjälp av systemteori. I själva verket arbetar den suicidala personen intensivt på att stå emot sina suicidala impulser. Hon vägrar att mörda sitt själv. För att förstå hur detta går till behövs en ökad förståelse för hur självet konstrueras och används. I mötet med vår tids många symboliska hot övergår en del personer från problematisering via personifiering till suicidalisering, hela tiden under alltmer desperata försök att rädda sina liv. Kroppen vill leva men kognitionerna vet inte alltid hur det ska gå till Albert Camus hävdade att livet saknade mål och mening. Slutsatsen i Myten om Sisyfos blev ändå att Sisyfos förmodligen ville leva, ty lusten kommer ur kroppens liv. Faktum är att människan utstår nästan vilken plåga som helst för att få vara kvar i livet. Kroppen vill leva men kognitionerna, dvs. varseblivningar, bilder, minnen, tankar,

problemlösningar m.m., vet inte alltid hur det ska gå till. Suicidalitet handlar om att finna ett sätt att hantera sin smärta och sina förluster så att kroppen ändå kan leva. Livet är större än våra tankar om det.

Ett krossat själv

Den unga kvinna jag berättade om i artikeln om samhällets produktion av lidande (sid 18) utsattes för en ovanligt rå våldtäkt. Under denna kände hon att hon dog psykiskt, blev fullständigt ödelagd. Ödelägga innebär att göra så att något blir helt oanvändbart för människor. Hon kände djup skam och ville inte att någon skulle plågas av att se hennes elände. Det själv hon hade byggt upp sedan hon föddes med alla dess erfarenheter, scheman och speciella identitetsmarkörer krossades. Genom att dölja sig bakom ett tomt skal kunde hon om än med svårighet fortsätta och genomföra sin utbildning. Om detta inte fungerade skulle hon ta sitt liv. Uppenbarligen hade hon tagit till sig det omgivande samhällets värderingar att en kvinna som utsatts för våldtäkt inte bör få finnas längre. Detta väcker flera frågor: Vem är det som dödar och vem är det som dödas? Vem är jag? Jag själv? Självet?

TEMA: SUICIDPREVENTION

som båda är kognitiva konstruktioner. Dessa har givetvis ett neurofysiologiskt underlag, men Var och en av oss har en intuitiv känsla av att de är inte substanser med fast lokalisation utan finnas till och vara ett aktivt subjekt. Orden jag produkter av ständigt föroch själv används dock änderliga kommunikativa på växlande sätt. För system. Hur sambandet vårt ändamål räcker det Suicidalitet handlar mellan neurofysiologiskt att uppfatta jaget som om att finna ett sätt att underlag och medveden aktiva psykologiska hantera sin smärta och tet själv ser ut vet man principen, den som sina förluster så att inte heller – inte ännu. gör något. En av dess Hjärnan uppfattas som en aktiviteter är att jaget kroppen ändå kan leva. orkester utan dirigent. ser på sig själv, på mig själv. Självet är således jagets bild av sig själv, Ego-tunneln. Jaget/självet är emellertid en för sig själv sedd utifrån, således två perspektiv på levandet nödvändig kognitiv konstruktion byggd samma sak. Självbilden eller självuppfattningen av bilder och ord. Jag/självet eller egot upplevs kan upplevas på många sätt, t.ex. som självbild, subjektivt som en enhet, som ständigt förändrar självkänsla, självvärdering och självförtroende. sig med förändringar i tid och rum. Samtidigt är det omgivet av ett inre rum eller en tunnel, det Kulturellt. Hur man ska uppfatta självet, teoriersom Thomas Metzinger kallat ego-tunnel. Långt na om självet är mer komplicerade än så. I denna fram i denna tunnel skymtar en framtid, som för mening är självet en mänsklig uppfinning, som den friska människan ter sig ljus. Ordet tunnel utvecklats i flera steg. Under antik tid beskrevs markerar rörelse till skillnad från begreppet ”inre människans inre liv utan inre dialog utifrån rum” som är statiskt. Denna inre tunnel är min personens kroppshållning, mimik och tal. Ödet inre bild av den miljö jaget/självet verkar i: ”Det är styrde människornas liv. Mot slutet av 1400-talet här jag är.” Känslan av kontinuitet skapas av de vafann man att människans viktigaste värde var att nor vi skaffar oss under lång tid, framför allt denna hon kunde skapa sig själv. I bildkonst och litständigt återskapade jag-tunnel. De uppsplittrade teratur har sedan bilden av ett alltmer omfattande isolerade själv som skapas i vår tid är sårbara för själv växt fram. Det inkluderar den tid som flytt destruktiva impulser. Deras kamp för att få leva (Marcel Proust) och dagens alla små händelser kvar tillsammans med andra blir ofta tuff. (James Joyce) men som har förlorat sin enhetlighet och blivit alltmer splittrat (Pablo Picasso) och platsberoende (Marcel Duchamp). Självet framstår nu som ett ständigt skapande föränderPSYKOLOGISKT SJÄLV ligt själv i en ständigt föränderlig värld. Självet är således konstruerat. Men hur sker detta konstruerande – utvecklingspsykologiskt och i Neuropsykologiskt. Var i hjärnan finns då jaget/ vårt vardagsliv? självet? Svaret är att jaget/självet inte finns. Det består av många processer i hjärnan, samlade till Konstruktion av självet. Från första dagen i en föreställning med två perspektiv: jag och mig, detta liv är människan aktör och medskapare JAG SJÄLV

Jan Beskow

av sig själv. Barnet konstruerar bilden av sig själv genom att successivt avgränsa sig allt mer gentemot andra. Sina första upplevelser får barnet på ett dubbelt sätt. När det lägger handen på sitt lår upplever handflatan låret och låret handflatan, double-touch. Dessa fragmenterade upplevelser, the emergent self, sammanför barnet intuitivt till kärnsjälvet så att det vid 7 till 15 månaders ålder upplever ett subjektivt själv. Medvetenhet, dvs. att förstå innebörden av något i relation till sina personliga behov och intressen, kräver att barnet kan sätta ord på, verbalisera, sina upplevelser och därmed skapa ett verbalt själv. Först sker detta fragmentariskt sedan insatt i en lång och detaljerad berättelse, ett narrativt själv. Barnet kan därefter lägga till ytterligare två nivåer. Så småningom förstår det de strukturer och funktioner som ligger bakom upplevelserna – ett strukturerat själv. Detta kan användas till distans, kritik och skapandet av nya vanor, nya scheman – ett skapande själv. Strävan efter helhet. Daniel Stern är angelägen att påpeka att detta inte är faser, som börjar och slutar, utan uppkomsten av domäner som finns hela livet. När man ställs inför ett problem har man behov av att använda sina tidigare, ofta glömda, numera icke medvetna erfarenheter. Detta kan beskrivas med följande modell. Största delen av våra minnen är icke verbaliserbara, andra delar är verbaliserbara. En del av de senare har jaget redan verbaliserat inom sig, en förberedelse för att föra det hon skapat inne i sig ut i den yttre omgivningen, förverkliga det, genom att berätta om det eller göra något. Ingenting i människors värld blir till utan att de skapats inom en enskild människa. Genom att med kognitioner, emotioner, kroppsförnimmelser och beteende skapa väl genomtänkta och genomkända inre verkligheter underlättas och effektiseras skapan-

det, omskapandet och nyskapandet av världen. När fragmenterade upplevelser sätts in i ett levande sammanhang skapas begriplighet, sammanhang och mening, KASAM. När människan möter lidande fragmentariseras åter hennes värld och ställer henne inför uppgiften att åter skapa en begriplig och hanterbar helhet. Denna utvecklings egentliga målsättning är att förflytta beroendet av yttre, men väl inlärda scheman, till självvalda, ännu mer integrerade inre scheman för att kunna styra sig själv inifrån och på så sätt kunna utveckla sig själv och sina talanger. Just detta kan sägas vara vår uppgift på jorden: Att förverkliga de talanger vi har, det bidrag vi kan ge till det kollektiva mänskliga livet.

HOTAT SJÄLV

För att bekämpa hot mot livet har vi som andra djur utrustats med starka automatiska försvarsreaktioner, som på engelska kal�las flight,fight,freeeze/faint, på svenska att fly, kämpa, stelna till och svimma. Vid akut hot kopplas medvetenheten, kognitionerna bort. De är alldeles för långsamma och ställer bara till trassel. Försvaret sker automatiskt på mellanhjärnenivå. Det är oerhört snabbt, kraftfullt, effektivt men ur kognitionernas perspektiv ofta onyanserat. Det märkliga är att dessa primitiva försvarsreaktioner till struktur och funktion i allt väsentligt är likadana när det gäller angrepp av ett lejon på savannen eller ett symboliskt hot i vår tid, t.ex. ett nedsättande yttrande. Båda ger en aktivitetsökning, en beredskap för flykt eller kamp, vilket kan leda till metaboliskt syndrom, ångest, depression och kronisk stress ända fram till utbrändhet. I vårt differentierade samhälle kommer differentierade kognitioner mer till användning vid problemlösningen. När människor möter det psykosociala lidandet som samhället

TEMA: SUICIDPREVENTION

producerar räcker deras kognitioner inte alltid till. Kampen för att återvinna helheten och leva vidare sker i tre steg: problematisera, personifiera och slutligen suicidalisera.

Problematisera

Det är konstruktivt att vidga begreppet problem från enbart negativa händelser till livets alla händelser, både positiva och negativa. Båda kräver tydliga, närliggande mål och medveten strategi. I strävan efter snabb återgång till normalitet efter en negativ händelse är en sådan problematisering ett viktigt hjälpmedel. Problemorientering gynnar ett ständigt lärande, vilket är nödvändigt i ett samhälle i ständig förändring. Ett positivt drag i detta förhållningssätt är att man aldrig kan misslyckas. Om den föreslagna lösningen inte fungerar har man bara gjort en ny värdefull erfarenhet – dags att pröva något nytt.

på bättre förberedelser. Alltför ofta hamnar man emellertid i en nedåtgående spiral av oro och ältande av självanklagelser genom att använda destruktiva tankestrategier. Hit hör att ständigt fästa sig vid det negativa, förstora, generalisera och till slut fyllas till brädden av rädsla inför konsekvenserna, den hotande katastrofen när alla skall se vilken bluff jag är. Det är svårt att ändra på detta. Ofta hamnar man därför i allt större förtvivlan. Det öppnar vägen för suicidalisering.

Suicidalisera

Normal suicidalitet. Att tänka på suicid är en evolutionärt utvecklad överlevnadsmekanism. Alla gör det då och då. Men den normala suicidaliteten kan bli patologisk och ibland livsfarlig. Att stå på en balkong tio våningar upp i ett höghus och se långt ut över hav och skog ger en känsla av frihet och glädje. Att sedan snabbt böja sig fram och se ner mot asfalten ger ofta små men tydliga tecken på psykofysiologisk Personifiera aktivering, hjärtklappning, yrsel och muskelspänAv välgång och beröm lär du trygghet och ningar, ofta också med en upplevelse av ångest. stabilitet. Det är bra. Av besvikelser lär du dig Ofta kommer tre tankar i att förstå dig själv och snabb följd: ”Tänk om den dina begränsningar men rasar” (olycksfall). ”Tänk de manar också fram ny Att tänka på suicid om jag hoppar!” dvs. inte energi och ny fantasi att är en evolutionärt kan stå emot mina suicidala utveckla dig själv genom utvecklad över impulser (suicid). Då stiger ännu smartare lösningar. levnadsmekanism. ångesten ytterligare. Det Det är därför rimligt är en påminnelse om min att ”tacka Gud för sina Alla gör det då och då. frihet och mitt ansvar, vilket besvikelser!” banar väg för den tredje Den person som inte tanken: ”Nej, det gör jag inte.” lyckas lösa påträngande problem och återta konVad som händer är en snabb förskjutning av trollen har en tendens att göra en förskjutning hela medvetandet från den avspända kringsynen av problemet utifrån och in: ”Det är jag som är till fokus på just den punkt nere på asfalten där problemet!” Har man fått dåligt betyg på ett prov döden väntar, ibland tydliggjord genom en bild är det rationellt att rannsaka sig själv och satsa

Jan Beskow

skilda avgöranden: Valet samt beslutet. Valet av min krossade och blödande kropp. Denna perinnebär att välja döden: ”Jag ska ta mitt liv. Nåceptionsförändring finns också hos djur och innegon gång, om tio år, tre månader eller i morgon”. bär fokus på platsen för faran, vilket möjliggör Därmed har man skapat förutsättningar för att förstoring, fler detaljer och säkrare bedömning, beslutet kan triggas fram när som helst: ”Nu medan ovidkommande faktorer i omgivningen ska det ske!”, varefautomatiskt utesluts ter själva handlingen för att inte störa omedelbart verkställs. koncentrationen. Normalt är tankar På detta sätt har man Tankar på suicid på självmord en sett utvecklingen av ett kan fungera som en reservutgång, en plan B, suicidalt modus som ett plan B, som lättar på om den psykiska smärtan uttryck för personens den förlamande ångsträvan mot döden, esten och möjliggör blir helt outhärdlig. mot självmordet. Men fortsatt problemlösi själva verket är det ning. De leder ofta tvärtom! Kontakten med suicidala personer lär direkt in mot det viktigaste problemet, det som oss att den suicidala processen framför allt är hotar det psykiska och därmed det fysiska livet. en våldsam och smärtsam kamp för att undvika Rädslan för döden ger ny energi åt problemlössjälvmordet, för att orka fortsätta leva med sina ningarna och gör mer radikala åtgärder tänkbara. nära relationer. Jämfört med döden är det mesta acceptabelt. Normalt är tankar på självmord en reservutgång, en plan B, om den psykiska smärtan blir helt Patologisk suicidalitet. Eftersom suicidalitet outhärdlig. Ju svårare livet blir ju oftare kommer vanligen är normal och funktionell blir den avgöde tunga tankarna, det känns som ett sug in mot rande frågan hur man ska veta när den går över döden, som impulser svåra att stå emot. Förtvivlan till patologi. Detta sker när personen ältar och över att skiljas från sina anhöriga ökar smärtan. oroar sig för suicid så mycket att det blir dysfunkÄven här förekommer inre bilder: Gråtande tionellt och minskar kraften i problemlösningen. anhöriga runt kistan uttrycker att man är en älskad Detta är en viktig varning, ett första tecken på en person. Till sist blir tankarna på suicid tvångsmäskognitiv insufficiens. I den delvis icke-medvetna, siga och ockuperar allt mer av medvetenheten. delvis medvetna utvecklingen av en färdig suiciSömnen förstörs, personen jagas av mardrömmar. dal plan, ett suicidalt modus, har man utgått från Eftersom all kraft är borta orkar hon ej vårda sina att personen vill dö. mänskliga relationer. Sexualiteten försvinner. Till Det är ju huvudinnehållet i den traditionella sist är allt ensamt, ödsligt, ödelagt. definitionen på suicid: att det är medvetet och Suicidhandlingen sker ofta i en stund av stark avsiktligt. Människan förbereder sitt självmord. aktivitetsökning ända till kaos, varvid medveDet innehåller den psykiska smärtan, skälen att tandet splittras, ibland ända till dissociation, och dö, inre bilder av den kommande självmordspersonen tappat greppet om sitt liv – den största handlingen samt ställningstagande till de tre kontrollförlusten. En person kan stå i timmar på viktiga frågorna: Med vilken metod? Var? samt ett broräcke och kämpa med sig själv bara för att När ska det ske? Frågan om När? delas i två

TEMA: SUICIDPREVENTION

få leva. När alkohol och tabletter verkar kastar sig många på telefonen med en bön om räddning. Den suicidala personens långa och smärtsamma kamp är inte till för att hon vill mörda sig själv utan därför att hon vägrar att mörda sitt själv. En lång och smärtsam kamp vid ravinens bråddjup, en kamp för att få vara kvar i livet. Inte sällan en stelnande ambivalens mellan att leva eller att i utmattning och förtvivlan ge efter för de suicidala impulserna. Detta är en 180 graders svängning i perspektivet på den suicidala processen, som öppnar för ökad förståelse och nära samarbete med suicidala personer.

livräddning kompletteras med psykisk livräddning. Var och en ska träna sig i att tala om existentiella frågor, om liv, död, sexualitet och suicidalitet; känna till grunderna om ångest, depression och suicidalitet; veta hur man talar med personer som funderar på att ta sitt liv och vem som kan hjälpa dem om man inte klarar av det själv. Till sist måste vi inse att suicidala personer är nyckelpersoner i kampen för att skapa ett samhälle med mindre produktion av psykosocialt lidande än i dag.

SAMARBETE KONSEKVENSER

Detta synsätt förändrar vården av suicidala patienter på flera sätt. Terapeuten och den suicidala patienten kan skapa en allians på den grunden att kroppen vill leva även om kognitionerna inte alltid vet hur det skall gå till. Enligt Tvåforskarmetoden ses den suicidala patienten som en respekterad jämlik medarbetare i försöken att lösa hennes mest angelägna problem. På så sätt lyfts patienten på ett påtagligt sätt ur sin isolering och upplever att det finns medmänniskor som bryr sig om henne. När en sådan oftast gravt traumatiserad person vaknar upp efter ett suicidförsök skall det sitta en medmänniska vid deras bädd, som med ögon, röst och händer skapar den trygghet hon behöver för att omedelbart bearbeta det trauma som suicidförsöket innebär. Eftersom suicid oftast begås i ensamhet behöver man lita till patientens egen självreglerande förmåga. Denna behöver stöd i en individuell suicidpreventiv plan, ev. också en individuell suicidriskskala med särskilda coping-strategier för varje skalsteg, samt förebyggande åtgärder i patientens nätverk. Vidare måste allmänhetens utbildning i fysisk

Tankar på suicid är en evolutionärt utvecklad livräddande mekanism, normal och ofta nyttig. Personens strävan under en suicidal process är att överleva, inte att dö. Detta skapar grunden för en god terapeutisk allians samt en betoning av nära, respektfullt samarbete samt utveckling av en individuell suicidpreventiv plan. Den suicidala personen inkluderas i samhället. Sätt stort värde på deras viktiga erfarenheter!

LÄSTIPS 1.

Beskow J, Palm Beskow A och Ehnvall A. Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma. Lund: Studentlitteratur, beräknad publicering sept. 2012. – En bred redogörelse för ett nytt sätt att se på suicidalitet.

The Times Extreme survivors. 60 och the World´s Most Extreme Survival Stories. London: Times Books 2011.

Stern D. Ögonblickets psykologi. Om tid och förändring i psykoterapi och vardagsliv. Stockholm: Natur och Kultur 2005.

Williams M. Suicide and attempted suicide. Understanding the cry of pain. London: Penguin Books, 2001, 1st edition 1997.

Williams JMG, Barnhofer T, Crane C and Beck AT. Problem solving deteriorates following mood challenge in formerly depressed patients with a history of suicidal ideation. Journal of Abnormal Psychology, 2005;114: 421–31.

Möter du suicidala patienter i din yrkesutövning? Då är dessa frågor viktiga för dig: Vilken teoretisk modell bör användas... För att förstå och behandla suicidalitet? Vid samtal med en suicidal patient? Vid behov sök nedanstående kurs Sprid gärna denna information Suicidprevention ur kognitivt perspektiv Kursdagar:12–14 november 2012, 14–15 februari och 20 maj 2013. Kursledare: Jan Beskow www.suicidprev.com info@suicidprev.com

Psykisk hälsa, själv mord och Internet

Michael Westerlund, fil dr Gergö Hadlaczky, univ.adjunkt Vladimir Carli, MD Danuta Wasserman, professor Samtliga verksamma vid NASP (Nationellt centrum for suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa)

olika sociala och kulturella bakgrunder. Och Internet är idag den främsta kommunikationsdet som händer på Internet får konsekvenser för plattformen i världen, med mer än 2 miljarder verkliga människor. Delar av Internet kan, och användare. I Europa använder de flesta invåbör, ses som en typ av virtuella sociala miljöer där narna Internet dagligen för att kommunicera, människor möts och utbyter tankar, känslor och informera sig och uträtta olika ärenden, och nya erfarenheter. Och precis som de fysiska miljöerna applikationer och användningsområden utvecklas så finns det både posiständigt. Även om tiva och uppbyggliga internetanvändandet virtuella sociala miljöer gradvis har jämnats Internet är inte en och tydligt destruktiva ut mellan länderna låtsasvärld, den befolkas sådana. I denna artikel i den Europeiska av riktiga människor tar vi upp hur självunionen, så finns det med olika sociala och mordskommunikation fortfarande relativt på Internet kan produstora skillnader. I kulturella bakgrunder. cera nya former – eller exempelvis Sverige förstärka tidigare former och Finland använ– av osäkerhet, risker och hot, men vi berör också der omkring 90 procent av befolkningarna sig de möjligheter Internet kan medföra vad gäller av Internet, medan användningen i länder som suicidpreventiv verksamhet. Rumänien, Bulgarien och Portugal understiger 50 Hur ser det då övergripande ut på Internet vad procent. gäller suicidpreventiva respektive självmordsföEn central aspekt av internetanvändningen respråkande webbplatser? Vilka röster är det som är att skillnaden mellan den personliga, intima främst kommer till tals? kommunikationen och den offentliga, publika Ett sätt att försöka besvara dessa frågor är att kommunikationen delvis har suddats ut, vilket göra som de flesta användare gör när de söker också får konsekvenser för hur självmordsämnet efter något på Internet; använda en sökmotor. Ett hanteras i samhället. Internet är inte en låtsasantal forskare har de senaste åren använt sig av värld, den befolkas av riktiga människor med

TEMA: SUICIDPREVENTION

Sammanfattande modell över representationen av självmordsämnet på Internet.

Minskande Institutionella avsändare

Kännetecknas främst av: Dialog Bekännelser Självmordstolererande/ Självmordsförespråkande

Kännetecknas främst av: Monolog Forskning/prevention Preventivt förhållningssätt

just sökmotorer, främst Google, för att analysera sökträffar om självmord och vad detta kan betyda vad gäller synlighet och åtkomst till självmordsrelaterat material på Internet. Man har pekat på att sökresultat på Google i hög utsträckning kan generaliseras till att gälla vad som överhuvudtaget finns att tillgå på Internet om ett specifikt ämne.

Hur ser det ut?

En av de studier som med hjälp av Googlesökningar jämförde representationen av självmordsämnet på Internet för åren 2005 och 2009 kan sammanfattas i följande modell: Modellen visar övergripande att det är de institutionella avsändarna, såsom myndigheter och organisationer, som dominerar kommunikationen om självmord på Internet. Dessa avsändare förmedlar ett preventivt förhållningssätt till självmord genom en monologisk kommunikationsform. Dessa webbsidor kännetecknas huvudsakligen av information om forskning och suicidpreventiva åtgärder i form av populärvetenskapliga och vetenskapliga artiklar.

Ökande Privata avsändare

Vid sidan av dessa institutionella avsändare finns en växande andel privata avsändare som i större utsträckning använder en dialogisk kommunikationsform, och vars innehåll ofta kan betecknas som en form av personliga berättelser om självmord. Dessa privata avsändare kommunicerar också ett självmordsförespråkande, eller självmordstolererande, förhållningssätt. Andelen privata avsändare av självmordsrelaterat material på Internet har ökat mellan åren 2005 och 2009, liksom den dialogiska kommunikationen och det självmordsförespråkande förhållningssättet. Detta ska till stor del sättas i samband med de senaste årens närmast explosionsartade utveckling av bloggosfären och de sociala forumen, där de privata avsändarna av budskap dominerar. Övergripande går det att se två parallella utvecklingstendenser vad gäller hur självmordsämnet representeras på Internet: • Som en fortsättning och utveckling av det sätt som självmord har kommunicerats och framställts på i äldre former av masskommunikativa medier.

Michael Westerlund, Gergö Hadlaczky, Vladimir Carli & Danuta Wasserman

självmordsförespråkande webbsidor där individer med allvarliga psykiska problem avråds från att söka hjälp, samtidigt som man tolererar, ibland till och med förordar, självmord som en lösning på individens problem. Man pekar på att Internet har en starkare ”Werthereffekt”, alltså en större potential att influera till självmordshandlingar än andra medierade kommunikationsformer, och att Denna utveckling – alltså både utvecklingen av det bakom produktionen av självmordsförespråredan befintliga former av kommunikation om kande budskap finns en suicidprevention starkt ”anti-psykiatrisk” och nya alternativa former av kommuAndelen privata avsändare inställning. Andra författare har nikation där inte av självmordsrelaterat motsatt pekat på att bara preventiva material på Internet Internet kan utgöra en aspekter utan även har ökat mellan viktig resurs för att hjälsuicidförespråkande pa potentiellt suicidala förhållningssätt åren 2005 och 2009, individer. Exempelvis förekommer – har liksom den dialogiska kan Internet användas gett upphov till en kommunikationen och det för att identifiera dem oro och en tydlig självmordsförespråkande som befinner sig i riskambivalens inför om zonen för självmordsman ska betrakta förhållningssättet. handlingar för att sedan information och kommunicera med dem kommunikation om och på det sättet förebygga självmordshandlingar. självmord på Internet som en möjlighet eller som Om Internet används rätt är det ett kraftfullt ett allvarligt hot. kommunikationsverktyg som kan användas för hjälp och stöd till suicidala individer. Det framstår idag som en mycket viktig Smittoeffekt eller suicidprevention? uppgift för dem som arbetar inom sjuk- och Då mycket av det som handlar om självmord – hälsovården, särskilt psykiatrin, att reagera på de och dess bakomliggande orsaker – fortfarande självmordsförespråkande budskapen på Internet. är tabubelagt och försummat i de flesta samhälEtt första steg är att öka medvetenheten hos len och kulturer, har webbsidor på Internet dem som arbetar inom psykiatrin om vilka risker om ämnet kommit att utgöra en viktig – och det kan innebära för självmordsnära att besöka omdiskuterad – informationskälla. Vissa försjälvmordsförespråkande webbsidor, där de kan fattare har formulerat detta som att Internet ta del av beskrivningar av självmordsmetoder med sin oerhörda kapacitet till information samt budskap om att självmord är ett acceptabelt, och kommunikation kan uppmuntra till självibland till och med ett idealiserat, sätt att lösa mordsbeteende genom den rika tillgången till livsproblem. Ett viktigt instrument kan vara att beskrivningar av potenta självmordsmetoder och • Som nya former av kommunikation i internetbaserade sociala miljöer där röster framför alternativa förklaringsmodeller kring självmordsämnet, vilka tidigare inte på samma sätt kunnat ta plats i de offentliga och massmedierade samtalen.

TEMA: SUICIDPREVENTION

Tabell 1: Samtliga undersökta webbsidor i SUPREME-projektet i de deltagande länderna, samt på google. com, fördelat på innehåll. Angivet i frekvens och procent. Land

Preventivt innehåll

Tekniskt innehåll

Nyhetsinnehåll

Pro-suicid innehåll

Övrigt innehåll

Internationell (google.com)

62 (51.7%)

49 (40.8%)

1 (0.8%)

0 (0%)

8 (6.7%)

Sverige

45 (37.5%)

41 (34.2%)

25 (20.8%)

1 (0.8%)

8 (6.7%)

Storbritannien

83 (69.2%)

16 (13.3%)

7 (5.8%)

0 (0%)

14 (11.7%)

Ungern

43 (35.8%)

37 (30.8%)

9 (7.5%)

0 (0%)

31 (25.8%)

Spanien

13 (10.8%)

62 (51.7%)

28 (23.3%)

4 (3.3%)

13 (10.8%)

Estland

22 (18.3%)

49 (40.8%)

10 (8.3%)

6 (5.0%)

33 (27.5%)

Litauen

51 (42.5%)

22 (18.3%)

23 (19.2%)

0 (0%)

24 (20.0%)

Italien

73 (60.8%)

25 (20.8%)

7 (5.8%)

3 (2.5%)

12 (10.0%)

Totalt (960)

392 (40.8%)

301 (31.4%)

110 (11.5%)

14 (1.5 %)

143 (14.9%)

skapa rutiner där vårdpersonal frågar patienter om deras internetanvändning, och också hjälper patienter att hitta preventiva webbsidor med terapeutiska resurser.

Preventiva ansatser

Att använda Internet för att söka efter information om hälsa är mycket utbrett, exempelvis visar en studie om vuxna amerikaners sökbeteende att 58 procent använder Internet för att söka efter hälsorelaterad information. En central fråga vad gäller preventiva insatser på Internet är givetvis vad man söker efter och vilken hälsoinformation man hittar, men också hur internetanvändare söker information. För att öka möjligheterna att hitta den mest lämpliga och effektiva informationen, blir det mycket viktigt att identifiera vilka strategier (t.ex. sökord) människor som lider av psykisk ohälsa använder sig av på Internet.

Internets tillgänglighet och räckvidd har skapat goda och kostnadseffektiva möjligheter för att främja psykisk hälsa och bedriva suicidpreventiv verksamhet. Preventiva webbaserade kommunikationsplattformar kan erbjuda hjälpsökande individer ett icke-stigmatiserande virtuellt rum, där frågor som har med psykisk ohälsa och livsproblem öppet kan diskuteras. Möjligheten att få vara anonym har också visat sig öka människors villighet att diskutera svåra och problematiska livsomständigheter. För att bli effektiva bör preventiva resurser på Internet utvecklas i dialogisk riktning, alltså erbjuda möjligheter till en ömsesidig kommunikation mellan expertis och hjälpsökande. De flesta internetanvändare föredrar denna typ av kommunikation, vilket bekräftas av att åtta av de tio mest besökta webbsidorna i världen är inriktade på dialogisk kommunikation och socialt nätverkande. Webbsidor med dialogiska

Michael Westerlund, Gergö Hadlaczky, Vladimir Carli & Danuta Wasserman

leder och vars syfte är att kartlägga vilka premöjligheter ger besökaren möjlighet att beskriva ventiva webbplatser som användare hittar när sina psykiska problem och få specifik återkoppde söker efter preventiv ling och vägledning. information om självmord Besökare med liknande och psykisk ohälsa på problem kan också Internet. Utgångspunkten erbjudas möjligheter att Vad gäller självmord är att de flesta internetandela sina erfarenheter finns det bara en vändare använder Google och skapa stödgrupper preventiv webbsida som primär sökmotor när för att hjälpa varandra. i de 7 länderna med de söker efter information I utvecklandet av på webben. Sökresultaten, preventiva strategier på dialogiska möjligheter som samlades in under Internet är det också som specifikt vänder våren 2011 av NASP i de mycket viktigt att rikta sig till unga. sju medverkande länderna resurserna till specifika Sverige, Estland, Ungern, åldersgrupper. Då sätItalien, Litauen, Spanien ten att kommunicera och Storbritannien, samt en internationell sökoch interagera på Internet skiljer sig åt, måste ning på google.com, visar att följande fyra sökord tilltalet och den hjälp som erbjuds skräddarsys för är de mest relevanta vad gäller prevention av olika grupper. suicid och psykisk ohälsa: För närvarande genomförs en undersökning inom det EU-finansierade projektet SUPREME • Självmord (Suicide Prevention through Internet and Media • Depression based Mental Health Promotion), som Nationellt • Ångest centrum for suicidforskning och prevention av • Stress psykisk ohälsa (NASP) vid Karolinska Institutet

Tabell 2: Fördelningen av avsändare för de preventiva webbsidorna. Angivet i procent. Avsändare

Självmord

Depression

Ångest

Stress

Totalt

Myndigheter

15.9% (17.2 %)

13.1% (24.1%)

16.4% (32.8%)

14.3% (33.2%)

14.8%

Organisationer

44.4% (24.8%)

19.6% (18.6%)

24.1% (24.8%)

34.3% (31.9%)

28.9%

Företag

12.7% (6.2%)

44.9% (36.9%)

38.8% (34.6%)

27.6% (22.3%)

33.2%

Privata avsändare

23.8% (19.5%)

18.7% (26.0%)

20.7% (31.2%)

17.1% (23.4%)

19.7%

Övriga avsändare

3.2% (15.4%)

3.7% (30.8%)

0% (0%)

6.7% (53.8%)

3.3%

Totalt

16.1%

27.4%

29.7%

26.9%

100%

TEMA: SUICIDPREVENTION

Studien visar att det finns relativt många webbsidor med preventivt innehåll totalt sett, men att skillnaderna mellan de deltagande länderna är stora (Tabell 1). Som Tabell 1 visar har exempelvis internetanvändare i Storbritannien och Italien tillgång till betydligt fler preventiva webbplatser än internetanvändare i Spanien och Estland. Studien visar också att preventiva webbsidor som behandlar suicid är betydligt färre än preventiva webbsidor om depression, ångest och stress (Tabell 2). Detta kan delvis förklaras av att det är farmakologiska företag med tillräckliga ekonomiska resurser som ligger bakom en stor andel av de preventiva webbsidorna om depression, ångest och stress, medan webbsidor om suicid i högre grad drivs av organisationer, privatpersoner och myndigheter med små ekonomiska resurser. Antagligen finns inga tydliga ekonomiska incitament för ett företag att driva en suicidpreventiv webbsida. Ytterligare analyser av de insamlade sökresultaten visar att endast en femtedel av de preventiva webbsidorna i de sju länderna ger besökare möjlighet till dialogisk kommunikation och att mindre än sju procent av webbsidorna är riktade till unga internetanvändare. Vad gäller självmord finns det bara en preventiv webbsida i de 7 länderna med dialogiska möjligheter som specifikt vänder sig till unga. Bristen på preventiva webbsidor som kan erbjuda besökare hjälp via dialog är olycklig då den vetenskapliga litteraturen ger stöd för att denna kommunikationsform erbjuder stora fördelar och möjligheter. Sammanfattningsvis framstår det alltså som mycket viktigt att utveckla och implementera effektivt fungerande preventiva webbsidor, särskilt sådana som riktar sig till unga och utgår från den dialogiska kommunikationsformen. Detta skulle utöka möjligheterna för många människor som idag lider av psykisk ohälsa att få stöd och behandling.

Litteratur 1.

Westerlund, M. & Wasserman, D. (2009). The role of the Internet in suicide prevention. In Wasserman, D. & Wasserman, C. (Eds.) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective (pp. 373—381). Oxford: Oxford University Press.

Bertolote JM, Fleischmann A. A global perspective on the magnitude of suicide mortality. In Wasserman D, Wasserman C, eds. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective. Oxford: Oxford University Press 2009: 91–99.

Wasserman D. Evaluating suicide prevention: various approaches needed. World Psychiatry. 2004; 3: 153–154.

Westerlund M. (2010). Självmord och Internet: kommunikation om ett livsfarligt ämne. Diss, Stockholm: Stockholms universitet.

Biddle L, Donovan J, Hawton K et al. (2008) Suicide and the Internet. British Medical Journal, 336: 800–802.

Recupero PR, Harms SE, Noble JM. (2008). Googling suicide: surfing for suicide information on the Internet. Journal of Clinical Psychiatry, 69: 878–888.

Anderson M, Jenkins R. The role of the state and legislation in suicide prevention. The five continents perspective. In Wasserman D Wasserman C, eds. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective. Oxford: Oxford University Press: 2009: 373—381.

Baker, D. & Fortune, S. (2008). Understanding self-harm and suicide websites: A qualitative interview study of young adult website users. Crisis, 29: 118–122.

Hur kan tragedierna förhindras? När journalisten och författaren Alfred Skogbergs barndomsvän Jonas tog sitt liv kom det som ett skoningslöst slag i solar plexus. Under många år funderade han sedan på varför så många tar sitt liv, och varför så lite görs för att förhindra dödsfallen. Resultatet blev När någon tar sitt liv, den första reportage- och debattboken om ett av våra absolut största samhällsproblem.

Beställ Boken nu till specialpriset 169 kr inkl frakt. Maila din beställning till order@ordfront.se och ange tidningen Psykisk hälsa, så kommer bok och faktura inom en vecka.

Vill du hjälpa ungdomar som mår psykiskt dåligt? Föreningen Psykisk Hälsa ska efter sommaren 2012 starta en interaktiv webbplats med chatt för unga vuxna. Syftet med webbplatsen är att erbjuda hjälp till unga vuxna (ca 15-25 år) som mår psykiskt dåligt och som kan vara självmordsnära. Den nystartade webbsidan är ett samarbete mellan föreningen och Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Webbplatsen kommer att innehålla en chatt, forum, mailsvar samt information om psykisk ohälsa, och ska bemannas av engagerade volontärer som har fått specialutbildning. Personlig lämplighet är avgörande och förtrogenhet med kommunikation på

nätet en förutsättning. Det är en fördel om du har kunskap och utbildning om psykisk ohälsa. Vi söker exempelvis studenter inom psykolog- och socionomutbildningarna. Det är en fördel om du är man, eftersom projektet särskilt vill nå ut till unga män som mår psykiskt dåligt. Chatten ska i början vara öppen tre kvällar i veckan mellan klockan 19 och 22. Som hjälpare arbetar du två kvällar per månad och erbjuds utbildning, stöd och handledning samt kontinuerlig fortbildning. Vi rekryterar nu volontärer och planerar att starta webbplatsen under augusti 2012. Intresserad att bli en av oss? Maila marie-louise.soderberg@ psykiskhalsa.se eller ring på 070-484 03 34.

Skam bakom maskerna – föräldrars perspektiv på sina söners självmord

Annelie Werbart Törnblom är legitimerad psykolog och doktorand vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm.

Självmord är vanligare bland pojkar än flickor. I denna artikel presenteras en modell av processerna bakom fullbordade självmord bland pojkar och unga män, grundat i deras föräldrars uppfattningar. Djupintervjuer med föräldrar till 33 pojkar som begått självmord analyserades med metoden grundad teori. Vanligen gömde pojken sina problem ”bakom en mask” medan föräldrar och professionella knappt märkte pojkens problem eller förstod nödsituationen. Fyra vägar till självmord kunde identifieras: pojken var jagad av yttre fiender eller förföljd av egna tankar och föreställningar, missbrukade, var deprimerad eller psykotisk. Olika former av skam doldes bakom masken av Clownen, Krigaren och Prinsen. Framtida preventiva program behöver vara inriktade på hinder för kommunikation mellan alla inblandade parter. Unga människor har idag den högsta självmordsrisken i en tredjedel av länder (WHO, 2011). Även om kvalitativa analyser av intervjuer med familjer till de som begått självmord kan ge ny kunskap finns det få sådana studier. I en undersökning vid Karolinska Institutet gör jag en jämförelse mellan självmord och plötslig våldsam död bland barn, ungdomar och unga

vuxna upp till 25 år i Stockholms län. I denna studie har jag analyserat intervjuer med mammor och pappor till 33 pojkar som begått självmord. Pojkarna var vid självmordstillfället mellan 12 och 25 år gamla (medianålder 22 år). Jag kontaktade familjerna cirka 3 månader efter dödsfallet och de flesta intervjuerna gjorde jag i hemmet. För att ta fasta på föräldrarnas egen förståelse har jag använt mig av metoden grundad teori. Föräldrarna beskrev ett antal samverkande faktorer som bidrog till självmordet, vilka kunde sammanfattas i 33 teman. Relationerna mellan kategorierna kan ses som en ”kugghjulsmekanism” med föräldrarnas kugghjul, pojkens kugghjul och de professionellas kugghjul.

Föräldrarnas kugghjul

Typiskt beskrev mamman att pappan var oengagerad i fadersrollen, otillgänglig, opålitlig, känslomässigt blockerad eller alltför inblandad, intolerant och krävande. Hans otillgänglighet kunde bero på kriminalitet, alkoholproblem, depression eller fysisk frånvaro Ibland kunde pappan medge att han var oengagerad, otillgänglig eller opålitlig. Typiskt kände mamman att hon hade hela ansvaret och saknade stöd av pappan både i hem-

TEMA: SUICIDPREVENTION

föräldrarna föredrog ett syskon eller att barnen met och när hon träffade experter. Hon tyckte att var kritiska mot någon familjemedlem. föräldrarna kommunicerade dåligt och kände sig Föräldrarnas omedensam med att hantera vetna idéer om pojkens pojken. Även pappan uppdrag och roll handbeskrev typiskt att Genomgående fanns det mamman var ensam allianser, koalitioner och lade typiskt om pojkens karakteristiska drag med ansvaret för hemligheter i familjen, som föräldern tyckte sig pojken. där någon var utesluten känna igen från sin partFöräldrarna oroade ner eller förälder, t.ex. att sig alltid för pojken från information som vara en ”ego-boy” envis som var annorlunda. andra hade tillgång till. och egensinnig som morGenomgående kunde far. Det kunde handla de uppfatta honom om pojkens speciella uppdrag att vara mammas som känsligare, mer intelligent, mindre social ”vapendragare.” eller annorlunda. Okunniga om symtomen för Föräldrarna kände sig maktlösa och saknade depression kunde de oroa sig över hans passivitet, information när de såg att pojken led men kunde alternativt hans dåliga sällskap eller missbruk, inte prata om sina känslor, avvisade deras goda men pojken svarade alltid att allt var bra. råd, var deprimerad och ryggade undan från Typiskt hade föräldrarna relations- och komkontakt. Ibland fick föräldrarna ingen informamunikationsproblem. Oftast var dessa föräldrar tion när pojken hade avbrutit skolan eller arbetet, skilda och barnen hamnade mitt i deras gräl. eftersom han var myndig. Mammorna kunde beskriva pappan som “Dr. Typiskt för mammor och generellt för pappor Jekyll and Mr. Hyde” och papporna kunde säga var att de inte visste eller inte förstod att pojken var att mamman ”behövde psykiatrisk hjälp”. deprimerad, drack för mycket, hade drogproblem, Ett typiskt tema var föräldrarnas olika krav, självmordstankar, planerade självmord eller hade svårigheter att komma överens om barnuppgjort självmordsförsök. De kunde missförstå när fostran och olika idéer och värderingar om det pojken faktiskt signalerade att han inte mådde bra mesta. De kunde uppfatta den andras idéer som och trodde att alla tonåringar pratar om självmord. personlig kritik. Pappan kunde begränsa sin Typiskt var att föräldrarna anklagade sig för inblandning till att ha roligt med pojken, medan saker de hade gjort eller underlåtit att göra och mamman ville sätta tydligare gränser. kände sig som medhjälpare till pojkens självGenomgående fanns det allianser, koalitioner mord. De kunde anklaga sig för att ha ställt och hemligheter i familjen, där någon var utesluten orimliga krav, inte satt gränser, inte förstått från information som andra hade tillgång till. pojkens signaler och inte ha varit tillräckligt Besvikna på varandra kunde båda föräldrarna uppmärksamma. bilda en pakt med barnen och drog in dem i loBåda föräldrarna talade uppriktigt om död, jalitetskonflikter. Allianser och koalitioner kunde förluster, sjukdom eller drogmissbruk i familjen. spänna över tre generationer och grunda sig på Sådana omständigheter kunde dra bort föräldrarupplevda likheter. En familjehemlighet kunde nas uppmärksamhet från pojken. vara misshandel eller självmord i familjen, att

Annelie Werbart Törnblom

Pojkens kugghjul

Typiskt hade pojken höga krav och stora förväntningar. Han kunde vara en perfektionist, mån om sin kropp eller klä sig dyrare än han hade råd med. Han kunde prestera bra men det enda som räknades var att vinna; om inte – “varför leva då?” Pojken var sviken, besviken, olycklig och arg på mamman, pappan, syskonen, partner, vänner, lärare, klasskamrater, eller vårdgivare. Han kunde känna sig osedd och inte förstådd av en pappa som aldrig höll vad han lovade eller mamma som tjatade, var orättvis, anklagande eller ljög. Flickvännen kunde vara otrogen med hans bästa vän. Pojken kände sig övergiven och utan emotionellt stöd. Oftast förstärkte flera faktorer varandra och väckte pojkens ilska. Typiskt hade pojken problem i skolan med både vänner och betyg. Han kunde känna sig utanför, umgås i dåligt sällskap eller vara allvarligt mobbad. En variant var att pojken hade en destruktiv kärleksrelation med en ständigt otrogen eller missbrukande flickvän eller en som hotade med självmord när han ville göra slut. Han kunde känna sig utnyttjad, oförmögen att sätta gränser, uppträda otrevligt mot flickor och agera ut sin besvikelse. Identitet, homosexualitet och existentiella frågor var ett typiskt tema för båda föräldrarna. Pojken kunde ha en osäker sexuell identitet eller vara homosexuell utan att ha kommit ut. Han beskrevs som udda, vilsen eller omogen och letade efter svar inom filosofi, religion och politik. Genomgående var pojken utsatt för trauma eller påfrestande livshändelser. Han kunde vara sexuellt utnyttjad av fadern eller en äldre pojke, eller oroa sig för ett syskon som varit utsatt för våld och sexövergrepp. Han kunde vara misshandlad av sin far eller blivit vittne till hustrumisshandel.

Hans liv kunde vara begränsat av kroppslig sjukdom, depression eller psykiatrisk tvångsvård. Typiskt hade pojken nyligen varit med om en förlust eller separation. Det senaste året kunde han ha flyttat hemifrån, förlorat en nära vän, en förälder eller separerat från en flickvän eller manlig partner. Vanligen berättade föräldrarna om pojkens kroppsliga sjukdom och skadliga biverkningar av mediciner. Han kunde ha en sjukdom som han skämdes över och dolde väl. Han kunde förbli deprimerad efter att ha prövat flera olika antidepressiva, vägra att ta medicin eller spara tabletter som han senare använde för att begå självmord. Typiskt hade pojken problem med arbete och pengar. Han kunde vara arbetslös eller ha ett krävande arbete, obekväma arbetstider eller dåliga chefer, känna sig mobbad, kränkt eller stressad på arbetet, vara skuldsatt men skämmas och inte söka socialhjälp. Vanligen beskrev båda föräldrarna att pojken reagerade på alla trauman och påfrestande livshändelser genom att agera ut, begå brott, starta bråk med invandrare, söka sig till högerextrema grupper eller göra självmordsförsök. Fyra vägar till självmord kunde identifieras utifrån föräldrarnas berättelser: pojken var jagad och förföljd, missbrukade, var deprimerad eller psykotisk. I varje enskilt fall kunde finnas olika kombinationer av dessa vägar. Han kunde känna sig fångad i ett dilemma, antingen tänkt eller verkligt, och dragit slutsatsen att han aldrig skulle komma ur det. Vanligen beskrev båda föräldrarna att pojken dolde problem och gömde sig bakom en mask. Han ville inte avslöja sina problem och var oförmögen att kommunicera om sin situation. Han låtsades vara harmonisk och lycklig, ljög, manipulerade och lurade andra, eller blev otillgänglig. När föräldrarna försökte konfrontera honom, lurade han

TEMA: SUICIDPREVENTION

dem genom att förneka alla problem, prata om vilseledande planer eller försäkra professionella att han aldrig skulle överväga självmord. Pojken kunde be föräldrarna om hjälp om han var utsatt för brott, var intagen för slutenvård, inte fick tillräcklig hjälp, eller behövde praktisk hjälp eller ekonomiskt stöd. Han kunde ringa en av sina föräldrar efter ett självmordsförsök, ångra sig, men senare avböja att söka psykiatrisk hjälp. I värsta fall kunde han bli avvisad av båda föräldrarna. Tecken och förberedelser – ett genomgående tema hos båda föräldrarna – kunde komma vid olika tidpunkter men kändes inte igen som sådana. Pojken kunde kommunicera om sina självmordstankar med syskon, vänner eller partner. Föräldrarna kunde uppfatta självmordstankar utan att förstå att han också hade planer. Föräldrarna beskrev pojkens dubbeltydiga budskap: först sa han att han skulle begå självmord, sedan tog han tillbaka det eller sa att han inte ville göra andra ledsna. Föräldrarna kunde relatera till något häpnadsväckande och alarmerande som pojken hade sagt tidigare i sitt liv. I efterhand förstod de att han hade haft självmordsplaner genom att läsa hans avskedsbrev eller hemsida. Exakt samma process — med olika detaljer — beskrevs i alla intervjuer. Pojken drog sig undan från andra eller avbröt relationer med flickvän eller vänner, slutade sitt arbete, tyckte att alla var idioter, isolerade sig, stängde in sig på sitt rum i dagar, blev en enstöring. När han hade bestämt sig, kunde han ha ringt till alla som han kände, besöka släkt och vänner och ta noggrant farväl utan att någon förstod att det var ett farväl.

Syskon och vänner

Typiskt hade pojken anförtrott sig till sina syskon att han ville dö eller begå självmord. Vanligtvis

undanhöll syskonen sådan information från föräldrarna. Likväl kunde ett syskons skvaller om pojkens dåliga vanor eller vänner vara föräldrarnas första ledtråd att något var på tok. Pojken kunde ha en förtrolig relation med ett syskon men bli så arg efter att ha bråkat om något trivialt att de slutade med att prata med varandra i månader. I värsta fall hade alla hans syskon tröttnat på pojkens problem. Pojken kunde också anförtro sig till sina vänner som bevarade hans hemligheter. De kunde hemlighålla hans missbruk eller psykiatriska problem för att inte ”branda en kompis”. I efterhand kunde vänner avslöja för en förälder någon av pojkens hemligheter.

Professionellas kugghjul

Typiskt bad föräldrarna om professionell hjälp. När pojken var aggressiv eller desperat som tonåring kunde mamman försöka få honom till BUP, men han kunde vägra eller följa med bara en gång. Enligt båda föräldrarna kunde pojken söka professionell hjälp hos skolkurator, psykolog eller på en somatisk eller psykiatrisk akutmottagning. Han kunde be föräldrar, syskon, en kusin, vän, eller flickvän om hjälp för att söka hjälp. När pojken kontaktade professionella skämdes han och dolde de flesta av sina problem, så att professionella inte kunde inse nödsituationen. Ofta fick inte pojken den hjälp han ville ha eller blev hänvisad någon annanstans. Typiskt upplevde föräldrarna att de professionella inte förstod nödsituationen, inte lyssnade eller tog ansvar. Enligt föräldrarna var professionella otillgängliga, verkade oorganiserade, avlöste varandra, hade olika uppfattningar i kritiska situationer och kommunicerade dåligt både med andra enheter och med familjen. Föräldrarna kunde känna att professionella utgick från förutfattade meningar

Annelie Werbart Törnblom

kunde skämmas över att vara illa behandlad, inte kunna bestämma över sitt liv, över bristen på stöd från dem som stod honom närmast eller över att inte kunna leva det liv han tyckte var värt att leva. Föräldrarna kunde berätta att pojken skämdes över att vara för kort, ha ryckningar i armar och Personlighetstyper ben eller svettas för mycket. Pojken kunde tycka Tre tydliga personlighetstyper framträdde från att han hade stora öron eller framtänder eller att föräldrarnas berättelser om pojkens masker inför något var fel med hans näsa. omvärlden: clownen, Pojken kunde skämmas över krigaren och prinsen. någon aspekt i sin identitet Samspelet mellan pojkens Typiskt upplevde eller sexuella läggning. Ofta invanda sätt att dölja sina föräldrarna att ville han inte tilldra sig problem och föräldrarde professionella uppmärksamhet, var blyg, nas omedvetna idéer om inte förstod undvek att synas eller höras. pojkens uppdrag formade Han kunde ifrågasätta sitt den roll han spelade. nödsituationen, inte existensberättigande och Clownen var utåt sett lyssnade eller tog skämmas över hur hans liv lycklig och underhållande ansvar. hade blivit. men inombords ledsen, deprimerad och hade psykiska problem. Krigaren var utåt tuff men kunde inte prata om sina känslor och problem. Prinsen Diskussion förväntande sig att allt skulle gå bra och att alltid Nästan hälften av pojkarna i denna undersökning få det bästa från föräldrar och av livet, både fullbordade självmordet på första försöket. Med ekonomiskt och i relationer. Dessa tre personligtanke på självmordsprevention blir därför andra heter eller masker kunde dölja en inre bild av en tecken än tidigare självmordsförsök ännu viktigare skamsen förlorare. att kunna känna igen. I denna studie dolde pojken sina problem och gömde sig bakom en mask. Föräldrarnas förklaringar inkluderade pojkens höga krav och förväntningar i kombination med Kärnkategori: skam besvikelse, vara olycklig och arg. Forskning tyder Olika former av skam doldes bakom dessa maspå att självkritisk perfektionism spelar en central ker. Detta tema var sammanvävt i de flesta andra roll för utvecklingen till depression Blatt, 1995). kategorier. Pojken kunde skämmas för något han Enligt Apter (2002) är narcissistisk kränkning en hade gjort, för något som hände honom, för sitt viktig aspekt i tonåringars självmord, när även ett fysiska utseende eller för att vara den han var. rop på hjälp upplevs som oacceptabelt för jagiPojken kunde skämmas och känna sig värdelös dealet. Behovet att minimera svårigheter kan vara för att han inte fick bra betyg eller kom in på särskilt starkt hos narcissistiskt sårbara unga män universitetet, var arbetslös eller inte kunde för(Apter m.fl., 1993). I denna studie var den narcissörja sig. I avskedsbrevet kunde han be om ursäkt sistiskt laddade och åldersadekvata frågan ”vem är för alla dumma saker som han gjort. Pojken och var inte intresserade av att fråga dem eller pojken om vad som låg bakom hans självmordsförsök.

TEMA: SUICIDPREVENTION

jag?” och ”hur uppfattar andra mig?” avgörande för de pojkar som begick självmord. Med deras begränsade förmåga till självdistans, kunde även smärre misslyckanden väcka outhärdlig skam. Enligt Nathanson (1994) handlar skam om våra personliga egenskaper, medan skuld handlar om handlingar som är skadliga för andra eller bryter mot några viktiga regler. Enligt Giddens (1966) är den omedvetna målsättningen med självmord, utlöst av skam, idén om pånyttfödelse av jaget i en ny skepnad, mer i överensstämmelse med jagidealets krav. Vi hittade ingen tidigare undersökning som visade att skam var huvudkategori i föräldrarnas försök att förstå sina söners självmord. Den mest framträdande reaktionen hos föräldrar var att de anklagade sig själva för att ha bidragit till sina barns självmord, t.ex. genom att ha varit upptagna med sina egna problem eller inte ha förstått olika tecken. Liksom i tidigare studier rapporterade föräldrarna om många negativa händelser i pojkens liv. I vår undersökning var negativa livshändelser och negativa upplevelser i barndomen sammanvävda med depression, uppförandeproblem och drogmissbruk (jfr Beautrais, 2003). Före självmordet var pojkens nätverk av stödjande relationer otillräckligt eller hade brutit samman (jfr Cavanaugh, 1999). Mammor berättade oftare att de hade en nära relation med pojken. Pappor var ofta otillgängliga och pojken kunde utestänga pappan för att visa sitt missnöje, vilket enligt Gould m.fl. (1996) är en riskfaktor för unga män. Mönstret med allianser, koalitioner och hemligheter i familjen har inte tidigare rapporterats som en riskfaktor. Föräldrarnas uppfattning om pojken som annorlunda och sårbar kan hindra förståelsen och identifikationen med honom. När pojken uppfattas som ”den andra” förstärks hans känsla av alienation. Parallellprocesser i föräldrarnas relation, i föräldrarnas relation med pojken och i familjens kontakter med professio-

nella för vidare och förstärker destruktiva krafter i negativa cirkelgångar. Denna destruktivitet kan härstamma från pojkens inre kamp, negativa livshändelser, destruktiva processer inom familjesystemet eller i yttre sociala system (kamratgruppen, skol- eller arbetsmiljön, professionella vårdsystem). Varhelst de börjar, tenderar dessa destruktiva processer att återuppstå i flera system och förstärka pojkens utsatta belägenhet.

Hinder för hjälp

Det största hindret till att söka professionell hjälp tycks vara pojkens skam. I en undersökning av gymnasieelever var de mest framträdande hindren att söka hjälp just oförmågan att diskutera problem med vuxna, överdriven tilltro till sig själv, rädsla för att hamna på sjukhus och brist på närhet till skolpersonal (Cigularov m.fl., 2008). Fokusgrupper har visat att det största hindret var osäkerhet om hur ungdomar skulle presentera sina egna eller en väns problem för vuxna. Majoriteten av ungdomar uppfattade att hälso- och sjukvårdspersonal var opersonliga, hade för lite tid, fokuserade på diagnoser och uppmärksammade det näraliggande snarare än vad som låg bakom problemen (Coggan, Patterson, & Fill, 1997). Ett annat hinder var föreställningen att den självmordsnära personen aldrig skulle begå självmord (Ginsberg, 1971). Ur föräldrarnas perspektiv var ett hinder i kontakten med professionella att de inte lyssnade, underskattade nödsituationen, var otillgängliga, oorganiserade eller hade olika åsikter. Ett annat hinder kunde vara tiden som förflöt mellan ett akutbesök efter ett självmordsförsök och remittering till andra vårdgivare. Sjuksköterskor och läkare kan uppfatta självmordsnära unga människor som annorlunda och som en utmaning till deras roll att rädda liv, och minskar deras förmåga att uttrycka empati (Anderson m.fl., 2003).

Annelie Werbart Törnblom

Konsekvenser för prevention och behandling

En viktig slutsats är att det är en fråga om liv och död vem som tar emot det självmordsförebådande budskapet, hur det tolkas, och vilka åtgärder som företas. De rådande föreställningarna och uppfattningarna bland vänner, syskon, föräldrar och professionella kommer att vara avgörande. En ung människa anförtrodd med en väns självmordsplaner kan känna sig tvungen att respektera vännens integritet, inte riskera vänskapen och inte vidarebefordra budskapet till föräldrar eller professionella. I denna studie kommunicerade de flesta av pojkarna sina självmordstankar och planer inte bara till syskon eller vänner utan även till en förälder eller professionella. De var inte blinda för pojkens signaler, de missförstod dem helt enkelt. Ytterligare ett problem var den bristande kommunikationen mellan föräldrarna, mellan föräldrar, syskon och vänner, och mellan föräldrar och professionella. När det bara finns en mottagare av självmordsbudskapet är alla andra helt beroende av den personens egen tolkning, ofta med en tendens att normalisera betydelsen som t.ex. vanliga tonårsfunderingar. Slutsatsen är att kommande informationsprogram måste betona allvaret i självmordshot och gester och identifiera konkreta steg som individer och familjer kan ta när de nås av självmordsförebådande budskap. Självmordsprevention behöver inriktas på att undanröja hindren för kommunikation mellan alla inblandade parter.

Apter, A. (2002). Adolescent suicide and attempted suicide. Israel Medical Association Journal, 4, 283–284. Apter, A., Bleich, A., King, R. A., et al. (1993). Death without warning? A clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Archives of General Psychiatry, 50, 138–142.

Beautrais, A. L. (2003). Suicide and serious suicide attempts in youth: A multiple-group comparison study. American Journal of Psychiatry, 160, 1093–1099.

Blatt, S. J. (1995). The destructiveness of perfectionism: Implications for the treatment of depression. American Psychologist, 50, 1003–1020.

Cavanagh, J. T. O., Owens, D. G. C., & Johnstone, E. C. (1999). Life events in suicide and undetermined death in south-east Scotland: A case control study using the method of psychological autopsy. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology, 34, 645–650.

Cigularov, K., Chen, P. Y., Thurber, B. W., et al. (2008).What prevents adolescents from seeking help after a suicide education program? Suicide and Life-Threatening Behavior, 38, 74–86.

Coggan, C., Patterson, P., & Fill, F. (1997). Suicide: Qualitative data from focus group interviews with youth. Social Science & Medicine, 45, 1563–1570.

Giddens, A. (1966). A typology of suicide. Archives of European Sociology,7, 276–295.

10.

Ginsburg, G. P. (1971). Public conceptions and attitudes about suicide. Journal of Health and Social Behavior, 12, 200–207.

11.

Gould, M. S., Fisher, P., Parides, M., et al. (1996). Psychosocial risk factors of child and adolescent completed suicide. Archives of General Psychiatry, 53, 1155–1162.

12.

Nathanson, D. L. (1994). Shame and pride: Affect, sex, and the birth of the self. New York: Norton.

13.

WHO (2011). Suicide prevention (SUPRE) homepage.

Litteratur

Geneva, Switzerland: World Health Organization. Besökt

Anderson, M., Standen, P., & Noon, J. (2003). Nurses’ and

2011-08-11 på http://www.who.int/mental_health/preven-

doctors’ perceptions of young people who engage in sui-

tion/suicide/suicideprevent/en/index.html

cidal behavior: A contemporary grounded theory analysis. International Journal of Nursing Studies, 40, 587–597.

Det finns ingen n책d i detta

Roberth Ericsson är författare, poet och redaktör och gav nyligen ut boken ”Fadersfärd” som är påverkad av hans fars självmord 2010. I en debattartikel 2011 konstaterade han att barn till en förälder som tagit sitt liv löper 2,5 gånger högre risk att själva gå samma väg, och att det krävs en genomgripande satsning även på de efterlevande. Inför produktionen av detta temanummer skrev Roberth Ericsson texten på de följande sidorna. Han har gett kommentaren nedan till texten.

Med andra ord: man bygger upp. Och river ”Varför envisas en person med att skriva ner. Först när endast de allra mest nödvändiga om det som ändå inte låter sig beskrivas? delarna av byggställningen Och ännu viktigare: (läs: fragmenten av text) hur går vederbörande återstår överväger man att tillväga i sitt självskrivna avsluta. Kvar blir då det misslyckande? Dessa två Det sista jag vill mest förbjudna och minst frågor har upprepade är att min dotter litterära, det patetiska och gånger föresvävat mig i framtiden ska pretentiösa. I detta fall i form under arbetet med denna tvingas få det av ett växelspel mellan dikt text. Givetvis saknar de och prosa, bearbetningar av entydiga svar, men något samtal jag fick. spridda noteringar på lappar preliminärt — i brist på och i anteckningsblock, brev bättre — kan ändå sägas. och mejl. Ett löjligt allvar som inte kan hjälpas. Man gör det för att motsatsen inte är något alternativ; för att alla masker slutligen har Fast mest av allt är den här texten att betrakta fallit. Man står där med sitt ansikte och sin som en fortsättning på det som påbörjades svärta. Och man har en gång för alla accepterat i min bok Fadersfärd från tidigare i år: ett det oundvikliga nederlaget. slags blint sökande efter en nåd som inte kan formuleras. Som kanske inte bör formuleras. Men själva skrivakten, detta att man skriver, Men skrivas fram. Som om man inte hade kan vara en glipa där ljuset sipprar in; istället något val. Som ett preliminärt svar.” för att fråga sig vad man ska skriva, så skriver man bara. Sedan lyssnar man efter falska tonfall och missljud i texten. Och skriver om. Sedan håller man på så där. Och till sist blir det något.

TEMA: SUICIDPREVENTION

* den tjugofemte februari ja den tjugofemte februari ringer det klockan är åtta och femtiotvå ja åtta och femtiotvå är den när det ringer Det hände det är tjänstgörande läkare ja den tjänstgörande läkaren som ringer Vad har hänt? det är inte behandlande läkare nej inte den behandlande läkaren som ringer Det har hänt 19 februari (dagboksanteckning) Han är psykiskt sjuk. Inte kroniskt. Deprimerad, lider av depression. Just nu inlagd på en psykiatrisk avdelning. Vill inte att han ska dö. Vill inte att han ska beröva sig livet. Oroar mig varje dag. Oroar mig över att få det där samtalet jag inte vill ha. Att han har lyckats. Att han i ett obevakat ögonblick fått fatt på ett vasst föremål och gjort slut på sig själv. Som Harry Martinson. Fast värre. Vet inte vad jag ska göra. Vet inte vad jag ska säga till barnet som frågar. Vet inte om jag tror att det finns någon väg ut ur det här.

Roberth Ericsson

** den femtonde september ja den femtonde september är det och han är fortfarande borta ja som han varit i tvåhundra dagar nu eller mer ja i en magisk tanke liksom i dikterna går han ja som en levande en som lever

Tidpunkten;

dess innebörd

dess mening

Odat. (ur anteckningsboken) Tanken på en eventuell post mortem-existens verkar för somliga människor skapa en känsla av att det liv som levs här och nu inte är förgäves. De vedermödor som stundtals ansätter människan, tycks dessa personer resonera, skulle te sig övermäktiga om inte ett bättre liv väntade ”på andra sidan”. Däremot tycks det inte finnas några garantier för att en tro på kommande liv skänker mening och/eller värde åt det liv som levs i nuet. För att handskas rättrådigt med frågan om eventuella post mortem-existenser bör vi därför göra en distinktion mellan syften med (livet) och syften i (livet). Syftet med livet kan vara att försöka skapa förutsättningar för ett bättre liv hinsides, medan syftet i livet innebär att förhålla sig på ett sådant sätt att livet på den ”andra sidan” blir så gott som möjligt. Men varje tal om ett meningsfullt jordeliv måste också förbehållas vissa reservationer. Om vi enbart diskuterar livet såsom ett syfte med – det vill säga som ett medel för att uppnå ett gott mål i ett förmodat liv efter detta – stöter vi på uppenbara problem; det verkar långt ifrån självklart att livet blir meningsfullt om det endast brukas som medel för något annat, och inte som värdefullt per se. Livets

TEMA: SUICIDPREVENTION

egenvärde verkar med andra ord vara ett nödvändigt villkor för att livet ska te sig meningsfullt. Någon skulle kanske hävda att om syftet i livet är att fullgöra syftet med livet, ja, då kan det tillskrivas mening. Icke desto mindre bör man tänka sig syften i livet som i större utsträckning frikopplade från syften med livet. För att vara förmögen att ens ha syften i livet fordras att livet innehåller ett visst mått av självbestämmande, det vill säga att individen är autonom. Att vara autonom innebär bland annat att etablera en självvald strävan. Om denna självvalda strävan riktar sig mot ett liv efter detta verkar ett rimligt antagande vara att syften i livet på ett mer uppenbart sätt kan skapa villkor för livsmening. En förutsättning för detta är emellertid att begreppet strävan upplevs som laddat med egenvärde. Alltså: om ens syften i livet är sådana att de upplevs ha egenvärde, har också livet i sig värde. Men det räcker inte med att livet upplevs ha ett positivt värde. För att räknas som en grund för livsmening bör det därtill ha positivt egenvärde. Livets mening förefaller alltså i åtskilliga avseenden konstitueras av vilka syften vi har i det liv som levs här och nu.

*** den nittonde februari ja den nittonde februari är det och jag skriver i dagboken ja det är i dagboken jag skriver att Det ska hända han kommer att dö ja att jag befarar det att det profetiska Och det hände känns i bröstet, magen ja som ett mörkt grundackord i hjärtat; instrumentkroppen (Mörkerklang)

Roberth Ericsson

15 september (brev till H) Den här tröttheten. Ja. Den tar knäcken på mig. Orkar ingenting. Vill bara skrika, som ur en avgrund. Och ändå måste dessa meningslösa handlingar i vardagen utföras: arbeta, laga mat, packa (han ska urnsättas på fredag), tvätta, ringa hit och dit, prata med den ena efter den andra som jag egentligen inte vill prata med. Så förvånad över den här sorgen, att den drabbar så typiskt. Att jag bara är trött och apatisk, vill slippa ifrån allting. Supa ner mig och dö.

**** det är tre datum ja tre datum är det som snitt i tiden förlustfickor ja dagarna nu ett sätt att hålla Ligaturen ihop ja ett sätt att foga samman dagarna Den grava accenten med kroppen nej det finns ingen nåd i detta Dödens Open Type

TEMA: SUICIDPREVENTION

Odat. (dagboksanteckning) Lyssnar på Glenn Gould, de olika versionerna av Bachs Goldberg Variations. Inledningen, arian, hans skilda sätt att tolka den; röstens vaga hummande över tonerna. Det finns, måste finnas, en förklaring i detta. När böckerna utgörs av handfallna försök till tröst, bildkonsten ter sig stum och förljugen. Att det liksom bara är musiken som har någonting att komma med. Ja. Det jag nu är i färd med att säga; så fruktansvärt ooriginellt. Det finns ingen bättre gestaltning av vad dödens skiftande närhet gör med en människa. Gould 1955, Gould 1981. Det hörs ju.

***** det är tio minuter ja tio minuter är det som sträcker sig igenom och ut ur tiden ja de sista minuterna; brottstycke och Impuls mjukdelar ja och sedan: [...] nej kunde inte ha gjort något (Oåterkallelig/t)

Roberth Ericsson

25 februari (minnesfragment; återskapat) Ja. Det ringde. En gång, två tre fyra; många. Först den tjänstgörande läkaren, inte den behandlande. Därefter obducenten, sedan släktingarna. Alla dessa frågor. Som saknar svar. Som alltid ska sakna svar. Nu. Och för alltid. Skriv i form av en punktlista ner det mest önskvärda scenariot. Hur. Det hade kunnat förhindras.

Första hjälpen till psykisk hälsa

Britta Alin Åkerman, Anne Stefenson, Gergö Hadlaczky, Vladimir Carli, Danuta Wasserman, Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP).

INLEDNING

Att tala om självmord och självmordstankar är svårt. Föreställningar, myter och tabun som de flesta av oss bär med sig förstärker svårigheterna. Samlade forskningsrön talar för att självmordsnärhet oftast samvarierar med psykisk ohälsa. Första Hjälpen-programmet är tänkt att underlätta för individer ur allmänheten att kunna ta kontakt med och stödja en hjälpbehövande person, i en vardaglig icke-professionell situation.

BAKGRUND

I ett delbetänkande ifrån Socialdepartementet angående självmordsprevention (SOU 2010:31) behandlades frågan om på vilket sätt ett nationellt självmordsförebyggande arbete skulle kunna komma till stånd. Regeringen beslöt i november 2010 att ge i uppdrag till NASP att genomföra en pilotstudie för att pröva ett australiensiskt utbildningsprogram under svenska förhållanden. I regeringsbeslutets skrivning understryker man att det befolkningsinriktade självmordsförebyggande arbetet har och ska ha ”en tvärsektoriell folkhälsovetenskaplig bred ansats”. Ett befolkningsinriktat arbete bör ha som målsättning att:

• sprida kunskap om ”vad som kan leda till självmordsförsök och självmord” • ”minska rädslor, tabun och stigmatisering som självmord och psykisk sjukdom omgärdas av” • ”bidra till utvecklingen av stödjande miljöer” I en webbaserad kartläggning genomförd av NASP (Mobrandt, 2009) har det visat sig att endast fem av 209 svenska kommuner har uttalade mål och endast några få har särskilt avsatta medel för att förebygga självmord. Befolkningsinriktade utbildningsinsatser bör ge allmänheten och organisationer förutsättningar, kunskaper och verktyg som gör det möjligt att påverka och ingripa i individuella risksituationer. Ett förebyggande folkhälsoarbete måste också genom kunskapsspridning kunna påverka attityder till risksituationer i samhället. Attityder är värderande till sin natur (Ajzen, 1980, 1988) och således en persons benägenhet att reagera positivt eller negativt till personer eller företeelser; det gäller även självmord och psykisk sjukdom. Våra attityder påverkas av olika faktorer, bl.a. kunskap, tidigare erfarenheter och personligheten (Samuelsson et al., 1997; Salander Renberg, 1998; Ramberg, 2000; Ramberg, 2003) och hjälper oss att förstå världen omkring oss, att försvara

TEMA: SUICIDPREVENTION

en större trygghet att gripa in i risksituationer. vår självuppfattning och att uttrycka våra åsikter En bakgrundsfaktor till självmordsnärhet är (Suokas, 1991). Attitydförändrande informationsi en majoritet av fallen psykisk ohälsa. Ökade och kunskapsinsatser måste pågå under längre kunskaper om psykiskt lidande, psykisk ohälsa tid för att beteendeförändringar ska komma till och psykiatriska sjukdomstillstånd kan minska en stånd. Attitydförändringar är svåra att mäta med irrationell rädsla för att tala öppet om självmord, objektiva mått. Däremot finns flera studier där och på sikt också öka tryggheten i möten med man kunnat påvisa utbildningars positiva effekter självmordsnära personer. Utvecklingen från den på självrapporterade förändringar av attityder första allvarliga självmordstill självmordsprevention tanken över självmordsmed(Appleby et al., 2000; delanden och självmordsRamberg, 2003; Berlim Att förebygga försök till ett fullbordat et al., 2006; Gask et al., självmord börjar självmord brukar benämnas 2006; Chan et al., 2008; ofta med ett självmordsprocessen. ProcesChan et.al., 2009) och till samtal mellan två sen kan ibland vara mycket självmordsnära patienter kort, och i andra fall sträcka (Samuelsson & Åsberg, människor. sig över decennier. 1997, 2002; Ramberg, Självmord är ett komplext 2003; Botega, 2007) samt fenomen där psykologiska, sociala och biologiska till arbetet med dessa patienter (Ramberg, 2003; bakgrundsfaktorer samverkar. Man brukar tala Ramberg, 2010; Ramberg, 2012). om förekomsten av olika sårbarhetsfaktorer, Självmord går att förebygga (Wasserman & exempelvis genetisk disposition, traumatiska omWasserman, 2009; Ringskog Vagnhammar & ständigheter under barndom och uppväxt, liksom Wasserman, 2010; Hadlaczky et al., 2011). En aktuella negativa livshändelser. I vissa fall finns en självmordsprocess hos en individ går att bryta, direkt identifikationsrelaterad påverkan från den men det förutsätter gensvar från omgivningen, omgivande sociala miljön. Ibland har självmordsallt ifrån medmänsklighet till professionellt handlingar förekommit i den egna familjen, ingripande. Det måste också finnas strukturer kamratkretsen eller grannskapet. I enstaka fai samhället som kan underhålla kunskaper och miljer finns speciella mönster av självdestruktiva tillföra hjälpinstanser. Liksom personer som drabbeteenden. En förälders död i självmord innebär bas av hjärtstopp är personer med självmordsproen extrem förlust som, förutom att innebära en blematik beroende av att omvärlden kan och vill skadlig inverkan på en ung persons mognad och ingripa. Att förebygga självmord börjar ofta med utveckling, på ett destruktivt sätt kan bli till en ett samtal mellan två människor. Om omgivningförebild för hur man hanterar motgångar (Wasen har kunskaper och en beredskap att påbörja serman & Wasserman, 2009). en dialog, kan detta möjliggöra och underlätta för en självmordsnära person att söka och få rätt hjälp liksom att återupptäcka och utveckla egna resurser. En person som genomgått en självVad är Första hjälpen till psykisk hälsa? mordsförebyggande utbildning har ett verktyg för Första hjälpen till psykisk hälsa är ett självmordsatt hjälpa en självmordsnära person och därmed förebyggande utbildningsprogram framtaget av

Britta Alin Åkerman, Anne Stefenson, Gergö Hadlaczky, Vladimir Carli & Danuta Wasserman

svårigheter, liksom om psykisk ohälsa under Anthony Jorm och Betty Kitchener i Australien ungdomstiden. Ungdomsprogrammet vänder sig (Kitchener, Jorm & Kelly, 2010; Kelly, Kitchener till vuxna som i sin vardag eller i sitt yrkesarbete & Jorm, 2010). Programmet spreds fr.o.m. 2003 kommer i kontakt med ungdomar, t.ex. skolperutanför Australien då det antogs av den skotska sonal, socialtjänsten m.fl. regeringen. Sedan dess har det spridits till flera Första Hjälpen Programmet är tänkt att spriländer och finns sedan 2009 i: Kanada, England, das enligt en ”kaskadprincip”, ut till allmänheten Finland, Hongkong, Japan, Nya Zeeland, Nordi olika lokala sammanhang. Ett mindre antal irland, Skottland, Singapore, Sydafrika, Thailand, huvudinstruktörer utbildar instruktörer, som i sin USA, Wales och nu även i Sverige. tur utbildar enskilda individer ur en intresserad En viktig faktor för programmets utveckling allmänhet eller inom särskilda målgrupper till har varit kontinuerliga utvärderingar. I den första ”Första Hjälpare”. utvärderingen visade Jorm & Kitchener (2002) Sverige har som enda land vid sidan om att programmet ledde dels till en signifikant Australien utbildade huvudinstruktörer. Natiobätrre förmåga hos kursdeltagare att känna igen nellt centrum for suicidforskning och prevention psykiska sjukdomar utifrån det presenterade proav psykisk ohälsa (NASP) har efter ackreditering grammet, dels till ökade kunskaper om lämpliga möjlighet att organisera instruktörskurser. NASP behandlingsmetoder. Det fanns också en signihar formerat MHFA-Sverige som en del av MHFAfikant förbättrad beredskap att hjälpa, liksom International. Instruktörsutbildningen omfatförbättrade attityder gentemot personer som lider tar fem dagar i vilken även ingår pedagogiska av psykisk ohälsa. Även beteendeförändringar instruktioner och övningar. påvisades, dock mindre påtagligt, vilket kan bero Första Hjälpen programpå att deltagarna under met (standardprogrammet, uppföljningstiden inte ej instruktörsutbildningen) hunnit möta hjälpProgrammet ledde består av 4 tretimmarsbehövande personer i till en signifikant moduler av undervisning. tillräcklig utsträckning. bättre förmåga hos Tretimmars-modulerna kan Resultaten från den kursdeltagare att förläggas olika och anpassas första utvärderingen till lokala behov, exempelhar replikerats i fyra känna igen psykiska vis som två heldagar eller ytterligare studier under sjukdomar fyra kvällar. En manual olika förhållanden och med samma struktur och med olika utvärderingskunskapsinnehåll som kursen har översatts till metodik, varav i två randomiserade kontrollerade svenska och anpassats till svenska förhållanden. studier. Inledningsvis diskuteras olika sätt att definiera Första Hjälpen Programmet riktar sig till begreppet psykisk hälsa. I några definitioner allmänheten och nyckelpersoner i olika personalbetonas det positiva psykologiska välbefinnandet grupper. Det finns två versioner av programmet, medan det i andra mer handlar om frånvaro av dels standardprogrammet, dels ett ungdomspsykiska problem. Första hjälpen programmet program. I ungdomsprogrammet ges utökade utgår ifrån och framhåller hur vanliga psykiska kunskaper om unga människors utveckling och

TEMA: SUICIDPREVENTION

problem är, och även diagnostiserbara sjukdomar. Vi kommer alla i kontakt med psykiskt lidande där professionell hjälp kan vara avgörande. Första hjälpen programmet fokuserar fyra huvudgrupper av psykisk ohälsa: Depressionssjukdomar, Ångestsjukdomar, Psykossjukdomar och Beroendesjukdomar. Förekomst (epidemiologi), bakgrundsfakta, tecken på eller symtom, och behandlingsprinciper återkommer för varje huvudgrupp. Självmord, självmordstankar och självmordsförsök liksom andra självskadebeteenden behandlas utförligt dels i samband med depressionsavsnittet men också som former av olika kristillstånd. Programmets teoretiska och epidemiologiska innehåll uppdateras kontinuerligt i enlighet med senast framtagna forskningsrön liksom teoretiska modellers utveckling. Behandlingsprinciperna baseras på tillgängliga evidensbaserade utvärderingar så långt detta är möjligt. Därutöver används riktlinjer framtagna i konsensus-möten av expertis, enligt den s.k. Delphi-metoden (Adler & Ziglio, 1996). Delphi-processen innebär ett systematiskt tillvägagångsätt riktat mot att nå konsensus. Panelmedlemmarna presenteras en specifik fråga, (t.ex. "Hur ska en lekman prata med en självmordsbenägen person") vilken besvaras individuellt av experterna. Svaren diskuteras därefter inom panelen med hjälp av en moderator. Hela processen repeteras därefter tills panelen når en konsensus. Första Hjälpen-programmet innehåller en central handlingsplan i likhet med Hjärtlungräddningens (HLR) L-ABC. Handlingsplanen återkommer under varje kunskapsavsnitt där de olika tillstånden beskrivs. Steg ett i Handlingsplanen, hur man närmar sig och tar kontakt med en hjälpbehövande person, beror på situationen, och på de tecken på problem som den hjälpbehövande personen

uttrycker. Det ser olika ut om en person är djupt försjunken i ett depressivt tillstånd jämfört med ett splittrat och ångestfyllt tillstånd. Det första steget innefattar att samtidigt vara uppmärksam på en eventuell akut kris. Ett exempel på en krissituation är självmordsnärhet. Steg två i Handlingsplanen, att lyssna öppet och värderingsfritt, återkommer för varje typ av situation. Exempel på tekniker som underlättar detta lämnas. I manualen talas om vikten av att inte vara fördomsfull. Det är så gott som omöjligt, men det understryks i programmet att man kan vara medveten om sina egna fördomar och värderingar och försöka lägga dessa åt sidan i kontakten med en hjälpbehövande person. Att visa medkänsla och att försöka förmedla hopp är grundläggande teman, men också att finnas till för praktisk hjälp. En väsentlig del av kursinnehållet handlar om att ha kontaktuppgifter till rätt lokala hjälpinstanser. Om det är aktuellt med professionell hjälp kan konkreta förslag ges. Samtidigt är det viktigt att uppmuntra den hjälpbehövande personen att söka stöd i sin närmaste omgivning, och att informera sig om självhjälpsstrategier. Olika akuta kristillstånd tas upp särskilt, som självmord och självskadebeteenden, men också farlighetsaspekter och tillstånd efter omfattande trauma. Första Hjälpen-programmet understryker vikten av tidiga insatser till personer med tecken på psykisk sjukdom. Tidiga insatser kan förhindra mer omfattande problem och minska risken för sekundära effekter av ohälsa såsom avbrott i studier eller yrkeskarriärer, relationssvårigheter eller missbruk. Många människor har otillräckliga kunskaper om psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar, som det är sannolikt att vi stöter på i vår nära omgivning. Myter och missförstånd kan hindra att en

Britta Alin Åkerman, Anne Stefenson, Gergö Hadlaczky, Vladimir Carli & Danuta Wasserman

lingsplan och exempel på väsentliga tillämpningsperson med allvarliga problem får den vård eller situationer bl.a. genom ett rikt material av filminbehandling som är nödvändig. spelningar. På ett lättillgängligt sätt åskådliggörs Det är viktigt att framhålla att Första hjälpen tillämpbarheten. till psykisk hälsa inte är en utbildning som syftar Utbildningen är strikt manualiserad vilket till att Första Hjälparen ska kunna diagnostisera underlättar spridning. Samtidigt är det vårt eller behandla psykisk sjukdom. Målsättningen intryck att fakta- och teoribeskrivningen som med Första Hjälpen programmet är att rädda liv finns i de s.k. manualerna, böckerna, som varje och minska lidande genom att öka den allmänna Första Hjälpare får, beredskapen att inte är förenklande, hjälpa till rätt stöd utan informationsrik eller professionellt och förmår förmedla omhändertagande. Första Hjälpen-programmet komplexiteten inom Därutöver syftar innehåller en central området psykisk Första hjälpen handlingsplan i likhet med hälsa-ohälsa trots ett programmet till att Hjärt-lungräddningens begränsat format. förhindra spridEn viss svårighet ningen av negativa (HLR) L-ABC. har varit det austraattityder, rädslor liensiska programoch tabun kring mets ”sjukdomsbegrepp” som handlar om det psykisk ohälsa och självmord som också innebär medicinskt diagnostiserbara. Här framtonar en ökad börda och därmed risk, för utsatta och programmets beskrivning av verkligheten med sårbara individer. tydligare gränser mellan friskt och sjukt, normalt och onormalt, än vad de flesta håller med om. Vi har upplevt åtskilligt av innehållsrika diskussioner ERFARENHETER FRÅN ETT ÅRS ARBETE MED kring det dagsaktuella problemet med ”den aldrig FÖRSTA HJÄLPEN PROGRAMMET sinande strömmen av diagnoser”, under instrukUnder året som huvudinstruktörer har många törsutbildningarna, och med tiden förhoppningstankar och funderingar kommit och gått. Under vis utvecklat ett sätt att vända och vrida på detta inledningen av vår egen utbildning till huvudpå ett fruktbart sätt. Programmets uppläggning instruktörer kände vi en viss skepticism. Skulle främjar på detta sätt, tycker vi, diskussioner som denna utbildningsinsats verkligen tillföra något kan leva vidare i Första Hjälpen utbildningarna till nytt, bland den mängd utbildningar som finns? allmänheten. Vi hade alla långa utbildningar bakom oss och En som vi uppfattar det stor fördel med Första stor klinisk erfarenhet. hjälpen programmet är att det är ”inkluderande”. Ganska snart vände vår till en början avvakI faktabakgrunder återkommer man till och untande hållning till en mer positiv. Det kändes derstryker hur vanlig psykisk ohälsa är, alltifrån attraktivt att kunna förmedla vad som framtonaen sårbarhet till sjukdomstecken och självmordsde som ett verktyg för medmänskliga hjälpande närhet. Tilltalet i programmet är att det handlar möten i vardagen. om oss alla. Programmets innehåll bygger på en Hand-

TEMA: SUICIDPREVENTION

stor skillnad. Förhållningssättet att inte behöva eller ens försöka diagnostisera, utan bara hjälpa, kändes tryggt för dem. Samtidigt påpekade många, att den ökade kunskap de fått, gav dem möjligheter att även möta och hjälpa kollegor som visar tecken på att inte må bra. Grupperna tyckte att detta lägger grunden för en friskare organisation och ett bättre arbetsklimat. Man tog också upp att det är viktigt att få en gemensam grundsyn att utgå ifrån, oavsett om man är polis, brandman eller ambulansförare.

Till en början var risken stor att vår egen yrkesbakgrund i för stor utsträckning speglades i kursinnehållet. Med tiden har vi lärt oss avstå från längre utläggningar och exemplifieringar, men ändå tillåtit oss att färga föreläsningarna, vilket naturligtvis är oundvikligt. Det har också blivit allt tydligare att genom att följa instruktörsanvisningarna i programmet noggrant, ges bästa möjligheten till en bra utbildningsinsats.

UTVÄRDERING

Undersökning av utbildningens effekter kommer att genomföras som två parallella studier med sammanlagt 2000 personer i Sverige, en randomiserad kontrollerad studie och en uppföljningsstudie med före – efter mätningar. RCT-studien kommer att genomföras i Västra Götaland, där potentiella kursdeltagare randomiseras för att få utbildning direkt respektive sättas på en väntelista för att få utbildningen senare, cirka sex månader efter att den första utbildningen har avslutats. Utvärderingen sker i form av ett frågeformulär som mäter kunskapsskillnader, beteende- och attitydförändringar. I uppföljningsstudien, i Västerbottens län, rekryteras deltagare och baslinjeintervjuer genomförs, före utbildningen och sex månader senare. Ett mindre urval kommer sedan att intervjuas för en mer kvalitativ inblick i kursens effekter. I Stockholm har s.k. blåljuspersonal (polis, brandmän och ambulansförare) inom en grupp för samverkan erhållit Första Hjälpen programmet (se separat artikel om SPIS-projektet). Utbildningen genomfördes vid tre tillfällen med 20 deltagare varje tillfälle. I diskussionen och utvärderingen efter utbildningen framkom att deltagarna upplevde att det var viktigt att förstå att tidiga insatser och relativt liten hjälp kan göra

REFERENSER 1.

Adler, M. & Ziglio, E. (eds.) Gazing Into the Oracle: The Delphi Method and Its Application to Social Policy and Public Health, London: Kingsley Publishers, 1996

Hadlaczky, G et al. Suicide Prevention Strategies. Case Studies from across the Globe. In: O´Connor et al. eds. International Handbook of Suicide Prevention. Research, Policy and Practice, Wiley-Blackwell, 2011

Kitchener, B., Jorm, A. & Kelly, C. Mental Health First Aid Manual. Orygen Youth Health Research Centre, University of Melbourne, 2010

NASP. Mobrandt, L. http://ki.se/content/1/c6/08/85/32/. pdf, 2009

Ramberg, I-L Arbete med självmordsnära patienter: studie av den psykiatriska personalens suicidalitet samt attityder till arbetsmiljö och patienter. NASP, 2000

Ringskog Vagnhammar, S. & Wasserman, D. Första hjälpen vid självmordsrisk. Studentlitteratur, 2010

Salander Renberg, E. Perspectives on the suicide problem: from attitudes to completed suicide. Dissertation, Umeå Universitet, 1998.

Wasserman D, Wasserman C, Ed. Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective. Oxford Textbook, Oxford University Press, Oxford, 2009. Fullständig referenslista kan erhållas via mail: britta.alinakerman@ki.se

När livet gör ont

Om självskadande beteende bland unga Per Straarup Søndergaard Boken är granskad och bearbetad av BRIS. Pris: 196:-

Självmordsförsök hos unga Vad ligger bakom och hur kan vi hjälpa? Per Straarup Søndergaard Pris: 202:-

Läs mer och beställ på www.gothiaforlag.se Kundservice 08-462 26 70 • Moms och porto tillkommer

Våra teman 2012 Varje nummer av Psykisk Hälsa har ett tema. Under 2012 belyser vi följande:

Det går bra att beställa följande äldre temanummer via www.psykiskhalsa.se

Nr 1: Åldrande Nr 2: Suicidprevention Nr 3: Psykisk Hälsa på arbetsplatsen Nr 4: Genus och psykisk hälsa

2010-3/4: HBT-frågor 2011-1: Flyktingskap 2011-2: Psykoterapi 2011-3/4: Förskola och skola (dubbelnummer 152 s)

Från och med i år finns tidskriften till salu i väl sorterade pressbyråer och Press Stop-butiker.

Priset för äldre nummer är 120 kr/st plus porto.

För en komplett förteckning över återförsäljare se www.psykiskhalsa.se

SPIS – Samverkan för att förebygga självmord inom Stockholms län 66

Britta Alin Åkerman & Gergö Hadlaczky, är professor respektive universitetsadjunkt, knutna till Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, NASP.

Inledning

Under hösten 2009 bildades en samverkansgrupp i Stockholms län med representanter från SOS Alarm, Brandförsvaret, Polisen, Stockholms läns landsting och ambulanssjukvården (AISAB) för att ta reda på hur man skulle kunna förebygga och förhindra självmord i länet. Projektet benämns SPIS (SjälvmordsPrevention i Stockholms län) och är inspirerat av positiva erfarenheter från Jönköpings län. Syftet är att öka involverade myndigheters och organisationers möjligheter att förebygga, förhindra och följa upp självmord och självmordsförsök. Projektet får kontinuerligt metodstöd från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) i dess roll som nationell och Stockholms läns landstings expertfunktion när det gäller självmordsprevention.

BAKGRUND

Självmordsprevention är en prioriterad fråga i Folkhälsopropositionen (2007/08:110) och regeringen beslutade i juni 2008 om en vision att ingen skall behöva ta sitt liv. En av nyckelpunkterna i propositionen är att öka kompetensen hos personer inom de organisationer i samhället som kan medverka till att självmorden minskas.

Stockholms läns landsting har, i linje med propositionen, också fattat ett beslut om en ”Strategi för en nollvision för självmord inom Stockholms läns landsting” (2008). Genom att ett stort antal självmordsförsök görs i Stockholms län, leder detta till att olika aktörer som polis, räddningstjänst, ambulanssjukvården, SOS Alarm samt hälso- och sjukvården kommer i kontakt med självmordsnära personer och att de därmed i sitt arbete försöker förhindra fullbordan av de intentioner som uttalats eller befaras. I starten av SPIS-projektet besökte olika involverade personer i projektet ansvariga för ett liknande projekt i Jönköpings län. Där har man genomfört ett framgångsrikt arbete med att utveckla de olika aktörernas förmåga att samverka för att avvärja självmord och självmordsförsök. Räddningstjänsten i Jönköping tog för cirka fem år sedan initiativet att, med stöd av dåvarande Räddningsverket, beskriva hur ett effektivare samarbete skulle kunna se ut mellan räddningstjänsten, ambulanssjukvården, SOS Alarm, hälso- och sjukvården och polismyndigheten när någon hotar att ta sitt liv. Bakgrunden var att samtliga aktörer vid ett flertal tillfällen upplevt att rutiner och ansvarsförhållanden var otydliga. Ett gemensamt förslag till larmplan har utarbetats i Jönköping där syftet har

TEMA: SUICIDPREVENTION

Med Jönköpings erfarenhet som grund kunde varit att skapa klarhet i ansvarsförhållanden och Stockholms läns projekt utvecklas. Syftet med samarbetsrutiner vid de självmordsförsök som föSPIS-projektet är att öka involverade mynrekommer där någon hotar att ta sitt liv vid t.ex. digheters och organisationers möjligheter att höga höjder eller vistas i farliga miljöer. förebygga, förhindra och följa upp självmord Sedan 2005 har man i Jönköping arbetat efter och självmordsförsök. Det inledande arbedessa planer och SOS-operatörerna vet numera hur tet i SPIS-gruppen avsåg att beskriva hur de de skall fånga upp självmordstankar hos inringare olika organisationerna inom (Jönköpings kommun, 2010). projektet arbetade i frågan Räddningstjänsten kan ofta samt att ge konkreta förslag vara framme snabbare än SOS-operatörerna på hur respektive myndighet/ polis och ambulans på grund vet numera hur organisation skulle kunna öka av deras strategiska placede ska fånga upp sin förmåga, att i samverkan, ringar av brandstationer. De självmordstankar förebygga, förhindra och följa kommer in i ett tidigt skede upp fullbordade självmord och grundläggande kunskap hos inringare och självmordsförsök i Stockom bemötande finns hos holms län. de aktörer som kan komma En styrgrupp och en arbetande projektgrupp först till plats. Kostnadsanalyser visar att detta skapades. Sammankallande för styrgruppen är arbetssätt är samhällsnyttigt. Christer Ängehov, Storstockholms brandförsvar Ett exempel från Jönköping är när en flicka (räddningstjänsten) och sammankallande för den på permission från en psykiatrisk klinik ringde arbetande projektgruppen är Britta Alin Åkerman hem och berättade att hon nu skulle kasta sig vid NASP. Underhand utökades deltagarna i såväl framför tåget. Mamman ringde kontaktpersonen styrgruppen som projekt-/arbetsgruppen med på den psykiatriska kliniken som i sin tur ringde representanter för Riksförbundet för SuicidPreSOS Alarm som ringde tågförarna. Det fanns tre vention och Efterlevandes Stöd (SPES) samt Kritåg som kunde vara berörda och alla tre varnaminalvården. För att få underlag till hur arbetet des. När ett av dem rullade in på Jönköpings skulle utvecklas inleddes en genomgång av de station tog en flicka några steg från en grupp på olika statistiska uppgifterna som aktörerna hade 30–40 människor som väntade vid övergången. tillgång till. I den genomgången visades följande: Hon gick fram emot loket men en polis och en brandman hann ifatt henne och hennes liv räd• SLL länsakuten: cirka 3000 självmordsförsök dades. Ett annat exempel från Jönköping handlar per år varav 300 fullbordade självmord. om en kvinna som ringde till sin kontaktperson, • Polismyndigheten: cirka åtta akuta självmordsoch räddningstjänsten som medlyssnade hörde försök per dygn. Registrering sker i kategorier vågskvalp i bakgrunden under samtalet. Hon som ”självmordsförsök” eller ”psykiskt sjuk”. berättade att hennes avsikt var att ta sitt liv och Flest alarm är till hemmet. av telefonsamtalet framgick det att hon måste • SOS Alarm: cirka 5–6 ärenden per dygn. Defibefinna sig någonstans i närheten av Vättern. nitionen kan vara både självmord och självEfter några timmar hittades kvinnan sittande på mordsförsök. en sten i utkanten av sökområdet.

Britta Alin Åkerman & Gergö Hadlaczky

• AISAB ambulanssjukvård: finns i journaler men ingen tydlig sammanställd registrering. • Räddningsverket: finns ett register men inget tydligt sammanställt register.

REDOVISNING AV DE OLIKA DELPROJEKTEN I delprojektgruppen ”Spis-larm” har SOS Alarm huvudansvaret

Innan projektet startade fungerade inringning Efter hand blev det tydligt att projektet innehöll på följande sätt: När det fanns hot om något larflera separata delar men som ändå slutligen måste mades polisen. Vid förgiftning larmades ambulänkas samman. Därför beslöts att olika arbetsgruplansen. Hoppning klassades som räddningsinsats per skulle bildas med benämningen delprojektgrupoch inte självmord. Ett beslut har nu fattats att per. Det övergripande målet för samtliga delproinföra en ny s.k. indexnod benämnd ”hot om jektgrupper är att alla skall ansvara för ett holistiskt självmord” samt om riktlinjer för samverkan synsätt, dvs. se hela problematiken rörande på skadeplatsen mellan samtliga blåljusaktörer. självmordsprevention i ett helhetsperspektiv. I alla Vid inringning skall 112- mottagaren identidelprojektgrupper ingår fiera ärendet ”hot om samtliga aktörer men en självmord”. Beroende speciell aktör/organisapå typ av händelse Bakgrunden till insatsen tion har huvudansvar för larmas den organisainom Stockholms län projektet. Alla delprotion/de organisationer har varit att polisen får jektgrupper föreslår som kan rädda liv men självmordslarm ungefär utbildningsinsatser eller även lindra konsekveninformationsinsatser som serna av förestående sju till åtta gånger per dels skall vara riktade till handling. Samverkan dygn, och att det varit den specifika organisapå skadeplatsen leds en kraftig ökning det tionen, dels ge kunskap av den som initialt senaste året och attityder om hur aktiverats i ärendet varje aktör/organisation om inte annat beslut skall arbeta självmordspreventivt (NASP, 2010). tas vid framkomst till platsen. Insatsen på plats Utgångspunkten i SPIS-projektet har varit att avslutas och vid behov aktiveras annan aktör få till stånd ett liknande samarbete som gäller för omhändertagandet av drabbade. Först på för SALSA (Saving lives in Stockholm Area) som plats räddar liv och lindrar konsekvenserna av syftar till ökad överlevnad vid hjärtstopp utanför förestående handling. sjukhus genom tidig användning av defibrillator. Samverkanslarm handlar ofta om självmords Liknande mål skall gälla larm om självmord ärenden. Om SOS-operatören klassar inringoch självmordsförsök där alla aktörer vid behov ningen som risk för självmord är det ett SPISskall kallas och att den som kommer först på plats larm. Projektet hade initialt en tanke om att ett skall kunna agera. Nedan följer en beskrivning av SPIS-larm alltid skulle innebära att alla organinågra delprojekt där förändringar har genomförts. sationer aktiverades, men under projektets gång Här anges även vilken aktör/organisation som har har framkommit att de resurser som krävs för ett huvudansvaret för projektet. I samtliga delprojektoptimalt handläggande larmas. grupper ingår alla aktörer som medansvariga.

TEMA: SUICIDPREVENTION

När polisen initieras i ett ärende: • 112-mottagaren kvarstannar i samtalet för att invänta beslut från polisen om Spis-larm och för att motta besked om vilka övriga resurser som skall aktiveras i ärendet. • Polisen avgör vilken/vilka resurser som larmas i den egna organisationen i ärendet. När räddningstjänsten initieras i ett ärende: • 112 mottagaren, räddningstjänst och ambulans medlyssnar parallellt. • Räddningstjänsten bedömer utifrån situationen/plan vilka styrkor som skickas till platsen. När ambulansen initieras i ett ärende: • 112 mottagaren avgör tillsammans med ambulansdirigent vilken/vilka enheter som skall aktiveras beroende på typ av händelse. • Det är av största vikt att ta beslut om övriga organisationer skall aktiveras för att på ett optimalt sätt lösa situationen. (NASP, 2012 a) I delprojektgruppen Polis och sjuksköterska ansvarar polismyndigheten i Stockholms län

I SPIS- projektet genomfördes för första gången i Sverige under våren 2011 en försöksverksamhet med en unik patrulltyp. Det är en polisbil som bemannas av poliser och en sjuksköterska från psykiatrin. Patrullen åker till händelser som kommer in via 112 när någon ringer in och visar på akut allvarlig psykisk ohälsa. Om bedömning telefonledes inte kan göras skickas denna patrull till platsen. Åtgärder kan exempelvis vara att personen skjutsas till psykakuten, att socialtjänsten kopplas in för att stödja familjen eller att personen kommer i kontakt med lämplig vårdinrättning i sitt närområde. Målet med detta försök är att på ett bättre sätt kunna bemöta och ta hand om personer som är självmordsnära. Ut-

gångspunkt för arbetet har varit erfarenheter från Vancouver i Kanada där fyra poliser tillsammans med åtta psykiatriskt kunniga sjuksköterskor arbetar alla dagar i veckan. De startade redan 1979 som ett försök och verksamheten permanentades 1984 (Hansson, 2011). Bakgrunden till insatsen inom Stockholms län har varit att polisen får självmordslarm ungefär sju till åtta gånger per dygn, och att det varit en kraftig ökning det senaste året. Eftersom polisen inte är vårdutbildad och därmed inte ensamma har möjlighet att bistå den självmordsnära personen, har det känts nödvändigt att öka samarbetet med psykiatrin. De flesta ärenden brukar inkomma till polisen mellan klockan 18.00–01.00 vilket avgjorde att försöket att genomföra projektet gjordes vid denna tidsangivelse. Tio pass ingick med samarbete mellan polis och psykiatri. Mellan 1 och 7 ärenden registrerades vid de olika arbetspassen, tillsammans trettiotre ärenden. De ärenden som inte bedömdes vara i behov av någon psykiatrisk bedömning ingick inte i försöksverksamheten. Över 40 procent av ärendena var relaterade till alkohol- och/eller drogmissbruk. Psykiatrisk personal har rätt att utföra alkoholmätning och kunde efter graden av alkoholkoncentration vid behov föra personen till rätt instans. Försöksverksamheten hade ett självmordspreventivt syfte varför ärenden med självmordshot prioriterades. Vid flera tillfällen har annan polispatrull först åkt till platsen då de befunnits i närheten. Senare har projektgruppen polis/sjuksköterska övertagit ärendet. Samarbetet med andra patruller fungerade hela tiden mycket bra. I 70 procent av ärendena gjordes självmordsriskbedömning. En stor fördel vid dessa bedömningar har varit möjligheten att ta del av journalhandlingar och tillsammans på plats kunnat göra en adekvat åtgärd. Endast 45 procent resulterade i någon form

Britta Alin Åkerman & Gergö Hadlaczky

av transport till sjukhus. Övriga 55 procent av ärendena ledde till att personen kunde kvarstanna hemma med hänvisning till annan hjälp, stöd eller behandling, i stället för att som tidigare föras till akutenheten. Efter försöksverksamheten med de tio passen menar den samlade polisiära enheten att det finns en stor vinst med att permanenta projektet. Försöksverksamheten har utvärderats och resultatet har varit så positivt att man nu beslutat att fortsätta projektet men omfattningen är ännu inte helt klar (NASP, 2012 b). Självmordstäta platser är ett delprojekt med många aktörer

Det är viktigt att beakta risken för självmord tidigt i den fysiska planeringen. Det finns en rad förebyggande åtgärder att vidta, men det är inte tydligt om var och på vilket sätt dessa aspekter beaktas idag. En lämplig del i ett eventuellt kommande projekt bör bli att identifiera aktörer som kan påverka att självmord förebyggs genom utformandet av den fysiska miljön. Det skulle såväl kunna handla om kommunens möjligheter att minimera risken med hjälp av rutiner som att kunna förebygga risken i bygg- och planprocesser. Gruppbostäder för psykiskt sjuka människor bör om möjligt inte lokaliseras nära öppna ställverk eller invid järnvägsspår. Vissa platser kan ibland bli mer lockande som platser för självmord. Dessa platser bör inventeras och om möjligt förses med fysiska skydd. Övervakning vid utsatta spårområden kan vara en annan tänkbar prevention. Hittills har det satts upp ett staket för att förhindra hopp från Västerbron. Beslut finns att staketet skall förlängas och inte bara som idag finnas direkt ovanför en båtklubb (NASP, 2012 b).

fattande och planeringsarbete i de andra projektgrupperna samt i styrguppen. En inventering har gjorts av de olika statistiska databaser som existerar hos SPIS-aktörerna (SOS-Alarm, polisen och räddningstjänsten). För närvarande pågår ett arbete vars mål är att skapa en kombinerad SPIS-databas, där alla SPIS- aktörers erfarenhet skall kunna tas vara på vid varje självmordsrelaterat fall. Analyserna av databasen skall användas för att beskriva samarbetet mellan olika aktörer, förslag till förbättringar och vid ett senare skede även för att följa upp och utvärdera arbetet i SPIS projektet (NASP, 2012 a). Utöver dessa mål har statistikgruppen även uppdraget att komma med förslag på hur alla aktörer kan förbättra statistikföring av självmordsrelaterade fall.

REFERENSER 1.

studera samarbetet mellan psykiatrin och polisen för att hantera människor med psykisk ohälsa. Resebeskrivning, 2011. 2.

Jönköpings kommun. Handlingsplan för suicidförebyggande verksamhet. Antagen av kommunstyrelsen 2010-05-26 § 174

NASP. Den femte nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention ur ett praktiskt nätverksperspektiv. Jönköping 12–13 oktober. 2005)

Folkhälsopropositionen (2007/08:110).

NASP. Suicidprevention inom Stockholms läns (SPIS). Projektdirektiv för ett gemensamt arbete med suicidprevention, (Redaktör B Alin Åkerman) 2010.

NASP. Självmordsprevention inom Stockholms län. Delrapport 3. (Redaktör B Alin Åkerman), 2012 a

Statistik- och utbildningsdelgrupperna ansvaras av NASP

Hansson, P. Resa till Vancouver i Kanada. Syfte att

NASP. Suicidpreventiva dagen 2011(Redaktör B Alin Åkerman). Karolinska Institutet. 2012 b

Huvuduppgiften för denna grupp är att kunna ta fram statistiska underlag som kan gynna besluts-

Regeringens proposition – En förnyad folkhälsopolitik, 2007/08: 110 (http://www.regeringen.se/content/1/ c6/10/09/78/2ee01484.pdf)

10 år med Nationella Hjälplinjen – så här arbetar vi

Ylva Kurtén är leg.psykolog, och under 2009–2011 anställd som projektmedarbetare inom Nationella Hjälplinjen. Nu medarbetare på Inera AB, samt driver privat verksamhet inom primärvården.

Nationella Hjälplinjen driver sedan 2002 en jourverksamhet för personer i psykisk kris och deras närstående. Verksamheten startade på initiativ av ett antal intresse- och anhörigföreningar inom det psykiska hälsoområdet och utvecklades snart till att ha hela Sveriges befolkning som målgrupp. Verksamheten består idag, förutom av en rikstäckande jourtelefon för människor i psykisk kris och deras närstående, också av ett webbaserat krisstöd, Skriv till Hjälplinjen.se. Hjälplinjens övergripande uppdrag är att göra professionellt krisstöd mer tillgängligt för allmänheten och på det sättet arbeta förbyggande för ökad psykisk hälsa i samhället. Målsättningen är att allmänheten ska kunna vända sig till Hjälplinjen i livssituationer som är psykiskt påfrestande men där steget att söka hjälp av psykiatrin eller hos en psykolog eller kurator ännu inte är taget. Det stöd som Hjälplinjen erbjuder är tillfälligt och innebär en stödjande kontakt i den akuta stunden, men också hänvisning vidare till mer kontinuerlig hjälp eller behandling. En målsättning med verksamheten är att vara ett avlastande komplement till annan vård. En central tanke som verksamheten vilar på är att en god första erfarenhet av hur det kan vara att öppna sig kring

svåra känslor är en viktig del av ett preventivt arbete. Hjälplinjens arbete har präglas av nytänkande och utveckling med stöd i beprövad kunskap, både när det gäller i sättet att arbeta och i användandet av modern teknologi i arbetsverktyg och marknadsföring. Samtidigt präglas verksamheten av närheten till och kännedomen om brukarperspektivet. Detta har varit viktigt i arbetet med att professionellt möta människor som mår och reagerar på sätt som betecknas som psykisk ohälsa. Verksamheten drivs sedan 2012 av Inera AB som är ett privat bolag som ägs av Stockholms läns landsting.

Vilka möter vi?

Under 2011 tog Hjälplinjen emot 9291 samtal och 1609 frågor. Medelåldern på de inringande är 43 år och det är till övervägande delen kvinnor som ringer. Inringarnas problematik varierar från ”ångest/depression” som den vanligast presenterade problematiken med ”relationsproblem” som näst vanligast. Av de inringande är det 7 procent som presenterar suicidproblematik och bland de inskrivande något fler. Både de som ringer och skriver är anonyma vilket skapar särskilda

TEMA: SUICIDPREVENTION

Ett grundläggande antagande i utvecklandet av förutsättningar för arbetet, samt ökar möjlighemetoden är uppfattningen att den som söker stöd ten att nå dem som kanske annars inte hade tagit hos Hjälplinjen, bara kan bli hjälpt om denne kontakt. först blivit personligt bemött och förstådd i sin Efter att Skriv till Hjälplinjen etablerats är det belägenhet. Utgångspunkalltfler av de hjälpsökande ten är därför att den som som söker stöd för första kontaktar erbjuds möjliggången. Tjänsten når I inledningen het att berätta sin historia, också en betydligt yngre av samtalet är utifrån där han eller hon målgrupp och medelållyssnandet, befinner sig i stunden för dern är 10 år lägre än för deltagandet och samtalet. Att hjälpa den som telefonen. Hjälplinjen kontaktar oss att benämna fungerar på så vis som validerandet den det svåra, ibland som det en uppfångande resurs centrala aspekten allra första vittnet, är en för dem som inte har av samtalet och dit viktig och stödjande del av etablerat kontakt med svararen siktar. samtalet. vården. För en viss del av Metoden består av fyra inringarna handlar det om steg. I inledningen av samtalet är lyssnandet, att hänvisa vidare till offentlig vård, för andra är deltagandet och validerandet den centrala problemen av en sådan karaktär att Hjälplinjen aspekten av samtalet och dit svararen siktar. I ett blir en viktig, tillfällig resurs. nästkommande steg försöker svararen tillsammans med den som kontaktat oss att sammanfatta en problematik/ett problem som samtalet Hur möter Hjälplinjen uppdraget? kan fokusera kring. Därpå följer steget att Alltsedan starten 2001 har Nationella Hjälplinöppna för andra synsätt och vidga seendet hos jens jourverksamhet uteslutande bemannats av den hjälpsökande. Här finns en utgångspunkt personal med hög utbildning i behandlande proi att det utifrån den situation som beskrivits fessioner, såsom psykologer, psykiatrisjuksköterkan vara adekvat och begripligt att känna och skor och socionomer. Personalen har kontinuerlig reagera som den hjälpsökande har gjort. Men handledning och fortbildning efter de behov som trots detta, trots att den inringande gör sitt uppkommer i arbetet. bästa, så kan svararen behöva stötta i att hitta Behovet av en gemensam metod som syftat alternativen. Härpå följer att som sista steg i till att kunna erbjuda ett gott kortvarigt stöd i samtalet hitta en adekvat, lokal hänvisning till kris per telefon identifierades tidigt. Metoden andra instanser när det finns behov. är teoretiskt förankrad i den kognitiva och den I utvecklandet av den webbaserade tjänsten i humanistiska psykologin. Förhållningssättet Skriv till Hjälplinjen.se har metoden anpassats har likheter med det förhållningssätt som finns till att fungera i skriven kontext. Stegen följer inom MI – Motivational Interviewing – där man i stort desamma som i den som utarbetats i betonar vikten av att se var på förändringsstegen telefonen. Stor vikt har lagts vid att undersöka patienten befinner sig, som en ingång till det och utpröva hur och om en allians kan skapas i terapeutiska arbetet.

Ylva Kurtén

skriven kontext. Metoden utprövades med fokusgrupp och har utvärderats via en utvärdering som visade att övervägande delen (85 procent) kände sig ”förstådda i sin situation” och 95 procent om man även inräknar neutrala svar.

Suicidtankar, vad uttrycker de?

Nationella Hjälplinjen tar i sin verksamhet så gott som dagligen emot samtal och brev från personer som uttrycker tankar om att inte orka leva. Bakom suicidtankarna ryms ofta starka känslor av övergivenhet, hopplöshet och vanmakt. Tankar på självmord kan fungera som en ventil som gör det möjligt att stå ut med svåra känslor. Tankar om att ta sitt liv kan vara men behöver inte alltid vara synonymt med att faktiskt se självmordet som den enda utvägen. Den som uttrycker tankar om att inte längre vilja leva kan behöva använda de starka orden som ett desperat sätt att kommunicera om svåra känslor. De kan vara uttryck för en vanmakt som inte kan kläs i andra ord, om skamkänslor, att känna sig svag och hjälplös – känslor som kan vara svåra att uttrycka. Men självmordstankar är naturligtvis ett allvarligt uttryck för ett stort inre lidande och behöver alltid tas på allvar. Steget mellan tankar och planer är olika långt för olika individer. Även händelser som ur en utomståendes synvinkel kan tyckas mindre allvarliga, kan vara utlösande. Hur starkt en situation upplevs som en förlust och ett hot mot självkänslan varierar från individ till individ. Subjektivt uttryckt kan en upplevelse av att inte förmå att hantera livet med dess påfrestningar och motgångar, vara grund för suicidtankar. När den egna styrkan börjar kännas allt mer otillräcklig finns risk att börja uppleva misslyckanden som en del av ens person. En känsla som följer på misslyckandena kan vara

en stark skamkänsla. Ur detta kan födas en grundläggande känsla av alienation, en fråga om huruvida man får ”höra till” eller inte. Detta är värt att lägga på minnet inför samtalet med den som uttrycker självmordstankarna, då ett samtal kan öka känslan av att vara en del av ett sammanhang, av att få höra till. I många situationer är självmordstankarna enligt vår erfarenhet mer eller mindre ständigt närvarande som en del av en långsamt nedbrytande situation där livsrummet krymper till ett minimum. Mer sällan är inringaren i en mer akut uppkommen kris som är en reaktion på en plötslig yttre händelse, där känslorna är mycket starka och övertygande. Det kan handla om en plötslig förlust där det för den inringande blir helt omöjligt att föreställa sig hur ett liv utan det förlorade ska komma att se ut. Här handlar stödet om att hjälpa inringaren att stå ut i kaos och ovisshet, att dela att livet ibland kan te sig helt utan riktning, men att det är ett tillstånd som kan överlevas trots att det inte omedelbart kan lösas. Att ge bilden av att bara det lilla steget också är ett steg för överlevnaden. Med detta som utgångspunkt och bas, är det också i vissa fall nödvändigt att agera för att hjälpa en individ att verkligen söka vård, en individ som kan vara helt ovillig till detta. Man får här minnas att det enskilda, anonyma samtalet i vårt fall, är det enda medel som står till buds. Situationen kan ibland vara mycket tillspetsad och liknas vid en gisslansituation. I tillspetsade och desperata situationer blir syftet med samtalet att aktivt förändra någons vilja och avsikt om att ta sitt liv. I en sådan situation försöker svararen få förståelse för hur situationen ser ut och vilka omständigheterna är. Där finns ett sökande efter skyddande och hjälpande faktorer i omgivningen. Samtalets karaktär blir annorlunda men det första

TEMA: SUICIDPREVENTION

syftet är ändå att göra vad som står att finna för att få inringarens ”arousal” (stressnivå) att sjunka. Förmågan att möta olika motgångar skiljer sig också åt mellan individer och hör samman med tillgång på olika skyddsfaktorer. Vårt självförtroende, ett gott socialt nätverk och en känsla av tillhörighet har stor betydelse. En ytterligare viktig egenskap verkar vara förmågan att kunna prata om sina svårigheter.

Det humanistiska förhållningssättet

I det professionella bemötandet ingår att också svararen själv vågar vara en aktivt närvarande person som för en stund delar den hjälpsökandes känslor och belägenhet. Anna Kåver presenterar i sin bok Allians – Den terapeutiska relationen i KBT (2011) en övning i empati som kan tjäna till att stärka terapirelationen. Övningen innebär att terapeuten för en stund medvetet närvarande i sin inre fantasi sätter sig in i klientens situation. Under en avsatt stund försöker terapeuten i övningen omfatta inte bara problemet i fokus utan världen som den uppfattas av den andre. En bild som Anna Kåver & Åsa Nilsonne ger (Tillsammans: om medkänsla och bekräftelse, 2007) är att vi behöver se och uppleva hur vi alla befinner oss i olika utsiktstorn varifrån vi betraktar vår omgivning. Samma landskap ser olika ut beroende på varifrån vi står, hur prismat faller. Övningen och bilden av tornet är båda exempel som kan tjäna som illustrationer för hur delar av arbetet i telefon och skrivjour bedrivs. Vi talar om det väsentliga i att dela någons utkikstorn för en stund. En grundtanke i arbetet är att när den som svarar visar sig som individ och medmänniska, kan känslan av alienation minska. Det i sin tur kan innebära att de skamkänslor som ofta är en del av de suicidala tankarna minskar. Samtalet

med en människa kan innebära att en känsla av sammanhang återupprättas, känslorna går att förstå och dela och därmed minskar i bästa fall den stress som hos inringaren för tillfället blockerar tillgången till andra känslor. Ambitionen kan också ses i ljuset av Anthony Giddens begrepp om ontologisk trygghet. Vår hälsa är beroende av en känsla av meningsfullhet och begriplighet, när något händer som bryter mot detta så hotar psykisk ohälsa. Att i samtal få ge mening och få förståelse för det inträffade ökar möjligheten att också se det som något som kan inrymmas i den egna, mänskliga erfarenheten. I ett preventivt syfte kan denna första kontakt när det fungerar bra, ge en erfarenhet av att ett bra möte med vården är möjligt att uppnå. En väsentlig del av stödet är att delge relevanta, lokala hänvisningar efter behov som framkommit i samtalet. Att ge generella råd kring hur man kan hantera t.ex. akut ångest är också en del i det stöd som Hjälplinjen erbjuder. Men innan hänvisning görs, är ambitionen att försöka hitta och stötta inringarens/inskrivarens egna resurser, inre och yttre, som kan verka stödjande för en lösning på längre sikt. En central tanke är att en god bedömning av vårdbehovet förutsätter en tillitsfull kontakt som gör att den hjälpsökande kan uttrycka sig förhållandevis ärligt. Erfarenheten är att anonymiteten som präglar kontakterna med hjälplinjen utgör ett stöd för detta. Det finns därmed inte någon möjlighet att agera med annat än orden.

Att erbjuda ett ställföreträdande hopp

När samtalet kommer till Hjälplinjen så är det implicit uttryckt att personen mitt i förtvivlan också känner en ambivalens. En människa som kontaktar en jourverksamhet ber om hjälp, även om det behovet inte formuleras. Inringaren är i

Ylva Kurtén

en situation där denne känner sig hjälplös men samtidigt kan det brustna hoppet också innehålla ett frö till livsvilja. Besvikelsen och uppgivenheten kan tänkas rikta sig mot ett liv som inte ville gå i önskad riktning, ett liv som inte visar upp sig i sina möjligheter och mot känslor som inte vill låta sig lugnas. Det finns eller fanns en önskan och ett hopp om något annat. Kontaktförsöket kan tolkas som ett försök att återfå kontakten med det egna inre hoppet. Den utsträckta handen ser av svararen som ett erbjudande om att få påminna om att livet också kan upplevas annorlunda, och att det funnits tillfällen i personens liv då det faktiskt också varit så. Svararen kan erbjuda ett ställföreträdande hopp.

Mitt ansvar som svarare – och den andres

Självmord har varit belagt med tabu i vårt samhälle under lång tid. Det innebär att det länge har varit och fortfarande är svårt att tala öppet om suicidtankar. Även om det också finns en strävan efter en större öppenhet kring självmord och självmordsförsök idag bär vi fortfarande på de attityder som präglat oss under vår levnad. Vår egen historia påverkar oss alltid i mötet. Det är viktigt att ha i åtanke, att dessa attityder hos både svarare och inringare kan utgöra hinder som gör ett förtroendefullt samtal svårt. Det ligger en känslomässig utmaning också för den som svarar i att möta en människa i en situation så desperat att där finns tankar om att inte längre orka leva. De mycket svåra känslorna kan vara del i en livssituation som väcker motsvarande känslor av hopplöshet och desperation hos svararen. Utmaningen ligger i att stanna på mitten av balansbrädan, mellan känslan av att vilja agera

och viljan att gå därifrån. Det innebär att vi lyssnar till det svåra utan att försöka ställa till rätta. Men också att vi visar att lidandet är möjligt att stå ut med genom att vi inte släpper samtalet för tidigt. För den som svarar kan det vara lätt att känna maktlöshet och undra hur man kan bemöta detta svåra utan att löpa risk att bara göra tillståndet än värre. För att inte överrumplas av egna känslor är det ett viktigt förberedande steg att inför de svåra samtalen reflektera över sina egna attityder och reaktioner. Hur man som professionell positionerar sig i förhållande till den som behöver stöd påverkar på olika sätt hur samtalet blir mellan oss. En alltför ensidig betoning av bedömning, diagnos och behandling lägger lätt in en ojämlikhet i samtalet, en ojämlikhet baserad på mig som experten som sitter inne med svaren och därmed också makten över situationen. Att som professionell istället avlasta den inringande och normalisera känslorna innebär att ansvaret över situationen blir delat vilket i bästa fall leder till att den hjälpsökande får hjälp att återta makten över sig själv.

Sammanfattning

Att per telefon och i skriven kontext bemöta människor i kris är en svår uppgift. Att se den inringande som en ansvarig person i behov av tillfälligt stöd i kris är ett förhållningssätt som präglar arbetet i Hjälplinjens jourverksamheter. Att våga bli berörd med professionaliteten i behåll tjänar som ett sätt att utjämna det maktförhållande som annars kan tendera att prägla mötet mellan vårdgivare och patient. Att vara ett vikarierande hopp och erbjuda avlastning, att avlasta utan att kunna rädda, genom att vara närvarande och dela det svåra anonymt och professionellt är vad som gör att Hjälplinjen är en viktig resurs i arbetet för psykisk hälsa och suicidprevention.

Utbildning av personal som kommer i kontakt med sjĂ¤lvmordsnĂ¤ra personer â&#x20AC;&#x201C; ett bidrag till nollvisionen

Marie-Louise Söderberg är beteendevetare, projektsamordnare Modellprojektet, NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Stockholm), Daniel Frydman är specialist i allmän psykiatri, leg psykoterapeut, psykoanalytiker, projektledare Noll självmord i Stockholms län i Modellprojektet, Stockholm.

Nollvisionen för självmord är inte okontroversiell, i synnerhet i psykiatrin, där personalen kan uppleva nollvisionen som ett ouppnåeligt krav som lägger ett alltför stort ansvar på dem. En viktig suicidpreventiv strategi är därför utbildning av personal inom vård, omsorg och socialtjänst. I artikeln beskrivs en intervjustudie kring synen på nollvisionen, samt den stora utbildningssatsning som gjorts inom Modellprojektet Noll självmord i Stockholms län.

chefsöverläkare, två medicinskt ansvariga läkare och en mentalskötare med behandlingsansvar och två personer med övergripande ansvar för psykiatrin; ett landstingsråd och en hälso- och sjukvårdsdirektör samt en professor i psykiatri och suicidologi. De fick ge sin syn på nollvisionen och hur den kan uppnås samt om Lex Marias betydelse för det suicidpreventiva arbetet.

”Alla patienter går inte att hjälpa”

Inom Modellprojektet har personal som kommer i kontakt med självmordsnära personer inom olika verksamheter inom fyra stadsdelar i södra Stockholm cirka 300 000 invånare, utbildats i suicidprevention. Tidigt i detta arbete mötte vi motstånd och negativa attityder från personal inom psykiatrin till den uppställda nollvisionen för självmord. Vad handlar detta motstånd om? Otillräckliga resurser, maktlöshet inför ett svårt uppdrag, okunskap eller motstånd till påbud ”uppifrån” ? En av oss, Marie-Louise Söderberg undersökte frågorna i en intervjustudie 2011. Djupintervjuer gjordes med sju personer, fyra från psykiatrin; en

Alla intervjuade är för en nollvision för självmord på ett övergripande plan, men psykiatrins personal menar att alla patienter inte går att hjälpa. De upplever att kravet på en nollvision gör att de tvingas välja att ta hand om självmordsnära och självmordshotande patienter på bekostnad av kroniskt sjuka och mer inåtvända patienter. De uppfattar också nollvisionen som ett krav på att självmord inte får förekomma. En nollvision för trafiken är lättare att anamma. Trafikdöd är sällan självvald, förutsägbar, skamfylld eller en följd av sjukdom, men detta gäller nästan alltid vid suicid. Fartgränser, trafikregler, samt tekniska

TEMA: SUICIDPREVENTION

och miljömässiga förbättringar kan effektivt tillämpas i trafiken, men inte på samma sätt vid självmordsprevention. Landstingsrådet, hälso- och sjukvårdsdirektören och professorn som hädanefter kommer att benämnas beslutsfattarna ser nollvisionen mer som en etisk fråga, ett inriktningsmål och en strävan efter att utveckla en bättre och säkrare vård. De menar att nollvisionen utgör den ”ribba” som kan förbättra bemötande, vård och omhändertagande och ge viktiga signaler till patienter och deras anhöriga om att vården vill hjälpa självmordsnära och att hjälp finns att få. Lex Mariaanmälningar görs när fel begåtts inom vården, sedan 2006 skall alla självmord Lex Mariaanmälas till Socialstyrelsen. Uppföljningen av anmälan skall ge svar på vad som orsakat ”händelsen” som lett till patientens självmord. Men psykiatrins personal har svårt att se vilka fel de har gjort. Det blir problem med logiken. De intervjuade läkarna ser lex Mariauppföljningarna snarare som kritik och kritiska internutredningar som fokuserar på felsökning som ger skuldkänslor. Man ger också uttryck för det omöjliga i att skydda patienter från att ta livet av sig, då suicidriskbedömning är en färskvara. Man skulle behöva låsa in och ha extravak på alla patienter för att inga självmord skulle begås. Beslutsfattarna ser positivt på lex Mariaanmälningar och vad uppföljningar skulle kunna innebära för kvalitetsutveckling inom psykiatrin. De ser uppföljningarna som läroprocesser där man kan upptäcka systemfel som i sin tur kan leda till förbättrade rutiner och vård.

Fler aktörer borde få utbildning

Många, men långt ifrån alla, som tagit sitt liv har haft kontakt med psykiatrin i anslutning till sitt självmord, det betyder att ett stort antal måste

ha haft kontakt med annan hälso- och sjukvård än psykiatrin, eller ingen kontakt alls. Psykiatrins personal önskar därför att andra aktörer i samhället också skall utbildas i suicidprevention. De vill inte se sig som ensamt ansvariga för självmordsnära patienter som ofta har mångfacetterade problem och därmed många andra samhälls- och vårdkontakter. Men psykisk sjukdom är den i särklass största riskfaktorn för självmordshandlingar. Personalen möter många självmordsnära personer i en hjälpsökande situation och har trots allt ett särskilt ansvar för dem och en unik chans att bidra till att förebygga självmord. Anhöriga framhålls ofta som en viktig grupp att ta med i det suicidpreventiva arbetet, men detta är inte självklart för all personal. Många hävdar att det skadar den allians som byggts upp med patienten och hänvisar till sekretessen. Men efter ett självmord måste man trots allt möta de anhöriga och det kan bli mycket besvärligt och plågsamt för alla inblandade, något som kunde förebyggas med ett samarbete tidigare. Personalen som i sitt arbete konkret möter och skall behandla och ta hand om suicidnära och svåra patienter känner ofta maktlöshet och påverkas själva känslomässigt och personligt av de existentiella frågor som aktualiseras av patienters självmord. Handledning önskas och kan tyckas självklart liksom jämförande självmordsstatistik för att ha något att relatera till i sitt arbete.

Nollvisionen kan tydliggöra och markera

Den intervjuade mentalskötaren framhöll att krav uppifrån bidrar till att suicidpreventiva frågor tas på allvar och ger struktur och rutiner. ”Piska behövs.” Och där kan nollvisionen vara den ribba som tydliggör och markerar att det är viktigt att hjälpa och behandla självmordsnära patienter enligt vårdprogram och beprövad evidens.

Marie-Louise Söderberg & Daniel Frydman

Ett viktigt verktyg som går att använda för att Beslutsfattarna problematiserar att vårdproförverkliga detta är att beställare kan sluta avtal gram inte följs och rutiner saknas. De framhåller med vårdgivare så att utbildning genomförs och att det måste skapas förutsättningar för detta avtal och riktlinjer följs. genom att levandegöra dessa dokument inom ramarna för arbetet, exempelvis genom kontinuerliga seminarier. De poängterar att ett viktigt led i att nå en nollvision är ett mer utåtriktat arbete Att tala om självmord är ett skydd för kring psykisk ohälsa för att få människor att söka livet hjälp. Ett bättre bemötande och behandling för Att tala om självmord är ett seglivat tabu i vårt dem som söker hjälp är också nödvändigt. De samhälle, omgärdat av skam och skuld, och detta pekar inte ut psykiatrin som ensamt ansvariga lever kvar även inom psykiatrin. Det finns skäl utan som en del i en helhet av olika aktörer kring till förändring och utveckling av bemötande en självmordsnära person och framhåller att och vård av självmordsnära personer. Den stora också andra samhällsaktörer som primärvården, utmaningen är hur man ska förmedla och kompolisen, Stockholms lokaltrafik (SL), miljöplanemunicera detta och entusiasmera personalen för rare med flera behöver involveras i nollvisionen. en nollvision för självmord. Vi ser utbildning och Det framgår att de personer jag intervjuat stöd i arbetet som de viktigaste åtgärderna för att från psykiatrin inte bidra till en attitydförändhar kunskap om alla ring och att ”höja ribban” delar i strategin för en för det suicidpreventiva Psykiatrins personal nollvision och att den arbetet. Våra erfarenheter har svårt att se vilka inte bara handlar om från utbildnings- och fel de har gjort. De psykiatrin utan om utvecklingsarbetet inom ser t ex Lex Mariamånga andra aktörer och Modellprojektet bekräftar sammanhang. Här finns att utbildningsinsatser ger uppföljningarna ett kommunikationsbra resultat och bidrar till snarare som kritik... problem. Beslutsfattarna att nollvisionen inte bara som ger skuldkänslor talar om att få ner antalet blir ord och dokument, suicid, att ha en vision utan delas av dem som att arbeta med kvalitets- och kunskapsutveckling. arbetar med och möter självmordsnära personer. Psykiatrin tolkar nollvisionen som ett krav på att För att öka de professionellas förmåga att se inga självmord får förekomma bland psykiatrins och förebygga, och förhindra det som går att patienter och när det ändå sker är de skyldiga att lex förhindra, pågår olika satsningar på utbildning. Mariaanmäla dem. Detta förstärker uppfattningen I samorganisation mellan Stockholms Läns om att ett fel har begåtts, vilket inte alltid känns Landsting, Stockholms Stad och NASP (Natiologiskt eftersom personer själva ”väljer” att dö. Man nellt centrum för suicidforskning prevention av kan ana att myten om individens rationella egna val psykisk ohälsa) gjordes under åren 2009–2011 en spelar in här, liksom attityden att man kan ”förstå interventionsstudie riktad till personal inom psyatt många psykiskt sjukas liv är värdelösa och utan kiatri, socialtjänst och primärvård, Noll självmord hopp” och att de därför vill avsluta sitt lidande. i Stockholms Län. Studien har varit en del av den

TEMA: SUICIDPREVENTION

dessutom en stor osäkerhet kring vad man kan större satsning inom NASP, Modellprojektet, där och får göra när man möter en person som ter sig även andra utbildningar riktade till äldreomsorg, suicidal. Det har i dessa inventeringar också visat beroendevård, akutsjukvård och akutpsykiatrin sig att alla verksamheter har upplevt en misstro har ingått. Daniel Frydman har fungerat som mot angränsande verksamheter. Misstron har projektledare för studien och har föreläst för cirka varit likformigt utbredd, psykiatrisk personal tror 1500 personer som arbetar med patienter/klienter. inte socialtjänst eller priDet har varit ett mycket märvård skyndar till med spännande arbete! hjälp eller samverkan om Inför utbildningen Många bär på behov föreligger. Samma har det gjorts omfatden felaktiga uppfattning har socialtande enkäter kring föreställningen att det tjänstens och primärvårpersonals attityder och kan vara farligt att dens personal. Problemet kompetens när det gälmed samverkan mellan ler olika aspekter kring ställa frågor om tankar angränsande områden är självmord. All persopå liv och död, att det ju stort och känt. nal som tagit del av kan utlösa suicidala Utbildningen har omutbildningen kommer processer. fattat en heldag och täckt också ha fått besvara en in stora delar av det suicilikadan enkät när tid dologiska fältet, särskilt vissa aspekter. En av dem gått för att se om utbildningen ger något långsikär att missbruk och psykisk sjukdom är en särskilt tig värde. Delar av personal har redan följts upp farlig kombination som inte alltid upptäcks, och om resultaten från den gruppen också visas varken i vården eller hos socialtjänsten. Fördelen hos övriga utbildningsdeltagare är det hoppfullt, med att ha presenterat detta material för alla är tilltron till den egna förmågan att bedöma en stor, just misstron mot andra yrkesföreträdares risk har tillsammans med trygghet att bemöta förmåga att förstå vad man pratar om minskar då självmordsnära höjts. Att förstärka personalens man vet att ”de andra” har fått samma informagenerella kompetens är viktigt, sedan tidigare är tion och rimligen vet samma saker. Förutsättdet känt att enstaka utbildningstillfällen inte ger ningen för ett bättre samarbete kring svåra frågor så god effekt på sikt så det är hoppfullt att den borde sannolikt öka. uppföljning efter ett år som nu gjorts antyder att det skett en förändring som består. Brist på samverkan är en riskfaktor Minska misstro och kunskapsbrister

Det som gjort denna utbildning så spännande har varit att den föregåtts av noggrann inventering av behoven hos personal från alla yrkesområden som utbildningen riktat sig till. Denna inventering har tydligt visat att det inom alla arbetsområden finns en kunskapsbrist och

Attityderna kring självmord och självmordsförebyggande arbete är väldigt växlande. Vi har mött uppfattningen att suicidprevention tillfullo är ett psykiatriskt arbete, en ståndpunkt som ter sig obegriplig eftersom många som begår självmord inte haft kontakt med psykiatrin kring tiden för självmordet. Det psykiatriska arbetet kan ju

Marie-Louise Söderberg & Daniel Frydman

bara bedrivas med de patienter som finns inom psykiatrin, oavsett om patienterna uttalar självmordsavsikt eller ej, men tankar om självmord är långt mycket vanligare än självmordsförsök och självmordsplaner. En vinst med att ha presenterat ämnet självmord för många människor är att det blir mindre konstigt eller hotfullt och att möjligheten att tala med en person som lider då ökar. Att tala om självmord med patienten är i många fall livräddande, då många väjer från att själv ta upp sina tankar då de skäms eller skräms av dem. Att vi som personal kan avlasta en ångestbörda och göra livet möjligare att bära, genom att möjliggöra samtal kring dessa tankar är viktigt att ha kvar i medvetandet. Just denna vetskap är navet i förmågan att arbeta självmordspreventivt. Det har i utbildningen betonats att denna förmåga att fråga och tala om ämnet är en förutsättning för fortsatt hjälp, oavstt i vilken form hjälpen sen ges. Samtalet kan i sig vara det som krävs för att en person ska återfå livsviljan, även om det inte alltid är så. De underliggande sjukdomar och tillstånd som lett till de suicidala processerna måste med nödvändighet behandlas, vilket också poängterats i utbildningen. Många bär på den felaktiga föreställningen att det kan vara farligt att ställa frågor om tankar på liv och död, att det kan utlösa suicidala processer. Även inom psykiatrin dyker denna föreställning upp, trots att all personal formellt känner till att det inte är så, och att det på många arbetsplatser finns explicita dokumentationskrav kring frågor om suicidalitet. Ett intryck, när man pratar med just psykiatripersonalen är att bedömningen riskerar att bli alltför formell, just för att man är ”tvungen” att ställa vissa frågor. I samband med utbildningen har också denna sorts frågor diskuterats och ställts mot behovet av en strukturerad suicidriskbedömning i dess olika omfattningar. De flesta kliniker och landsting arbetar med

frågan om hur man ytterligare kan förbättra det självmordsförebyggande arbetet. Det som gör detta projekt speciellt är att det så tydligt riktar sig till fler aktörer än psykiatrin. Samverkan kring suicidpreventionsfrågor måste, som betonats, förbättras väldigt mycket. I de fall det faktiskt fungerar smidigt är det oftast på grund av personliga kontakter, snarare än på grund av formella överenskommelser mellan verksamheter.

Referenser 1.

Botega N J, Silva S V, Reginato D G, Rapeli C B, Cais C F S, Mauro M L F, Stefanello S, Cecconi J P. (2007). Maintained Attitudinal Changes in Nursing Personnel After a Brief Training on Suicide Prevention. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(2), 145–153.

Gask L, Dixon C, Morriss R, Appleby L, Green G. (2006). Evaluating STORM skills training for managing people at risk of suicide. Journal of Advanced Nursing,54(6), 739–750.

Karlsson L, Ramberg I-L. (2011). Preliminära resultat från utvärdering av projektet Noll självmord i Stockholms län (manus).

Ramberg I-L. (2003). Promoting Suicide Prevention. An evaluation of a programme for training trainers in psychiatric clinical work. Avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm: Karolinska University Press.

Ramberg I-L, Wasserman D. (2004). Benefits of implementing a training-of-trainers model to promote knowledge and clarity in work with psychiatric suicidal patients. Archives of Suicide Research, 8:331–343

Ramberg, I-L. (2012). Synen på arbetet med självmordsnära patienter. Slutrapport av projektet Aktion Livräddning. NASP. Stockholm.

Samuelsson M., Åsberg M. (2002). Training program in suicide prevention for psychiatric nursing personnel enhance attitudes to attempted suicide patients. International Journal of Nursing Studies, 39, 115–121.

Söderberg, Marie-Louise : En nollvision för självmord – olika perspektiv, Karolinska institutet, 2011. www.ki.se/nasp

Riskbeteende och psykisk ohälsa hos unga i Europa – Resultat från projektet SEYLE

Danuta Wasserman är professor i psykatri och suicidologi, Rigmor Stain är docent och Vladimir Carli är lektor och med.dr. Samtliga är verksamma vid Centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) vid Karolinska Institutet, Stockholm.

Bakgrund

Självmord är ett folkhälsoproblem i de flesta länder och en av de ledande dödsorsakerna i världen för individer äldre än 25 år och den tredje i ordningen för personer under 25 år. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att omkring 1 miljon människor tar sitt liv varje år. Sju av de 15 länder i världen som har högst självmordstal (antal självmord/100 000 individer) ligger i Europa (Wasserman et al 2010). Självmordstalen är som regel mellan 2–8 gånger högre för män jämfört med för kvinnor. Den allmänna trenden i Europa är att självmordstalen sjunker och att nedgången är kraftigare för män än för kvinnor. I Sverige har det emellertid inte skett någon minskning av självmordstalen för män i åldrarna 15–24 år under det senaste decenniet, och för kvinnor finns det här snarare en tendens till ökande självmordstal (Jiang et al, 2010). Man beräknar att det i denna åldersgrupp sannolikt sker 100 till 200 självmordsförsök för varje fullbordat självmord. Tyvärr är våra kunskaper rörande riskfaktorer för självmordsbeteende hos unga människor relativt bristfälliga. En fokuserad forskning ökar vår förståelse av den mångfald av faktorer som bidrar till eller förhindrar självmordsbenägenhet hos unga människor.

Ett självmord är inte en isolerad händelse utan snarare ett slutsteg i en längre eller kortare tids process. Biologiska, sociala, psykologiska och existentiella faktorer samverkar och samverkan sker i övervägande fall tillsammans med någon form av psykisk sjukdom. Vid unga människors självmordsförsök eller självmord har någon underliggande psykisk sjukdom ofta inte uppmärksammats och behandlats. Andra faktorer som bidrar till självmordsbeteende är social isolering under barnaåren, dålig integration i skolan, exempelvis att skolka, och fattigdom (Rojas & Stenberg, 2010) Andelen ungdomar som visar självskadebeteende har ökat i Europa och de flesta av dessa ungdomar har avsiktligt överdoserat läkemedel. Här finns ett stort mörkertal eftersom ett stort antal ungdomar inte söker läkarvård och det gäller i stor utsträckning de som skär sig. Man kan ofta inte från registerdata dra någon slutsats om vilken avsikt man haft med självskadan, därför vet man inte om diagnosen självskada även inkluderat självmordsavsikt. Endast en minoritet av dem som söker för självskada får en psykiatrisk diagnos vid vårdtillfället. Man beräknar att cirka 40–50 procent av dem som dör genom självmord

TEMA: SUICIDPREVENTION

åren 2009–2011. Studien, som hade en randomitidigare har haft en självskadeproblematik. Det är serad, kontrollerad design, utfördes för att man därför viktigt att tidigt identifiera dessa ungdopå ett stort material ska kunna bedöma vilka mar och sätta in behandlingseffektiva åtgärder interventioner som är mest effektiva när det (Ystgaard et al 2009, Wilkinson 2011). gäller att förebygga mental ohälsa och självDet finns studier som visar att suicidpreventiva mordsbeteende hos ungdomar, med hänsyn till åtgärder minskar självmordsbeteende hos vuxna, kulturella och nationella men det saknas väldoolikheter. De länder som kumenterade, randodeltog i interventionerna miserade studier på Tyvärr är våra var Österrike, Estland, ungdomar. De suicidkunskaper rörande Frankrike, Tyskland, Ungpreventiva åtgärder som riskfaktorer för ern, Irland, Israel, Italien, har prövats för unga självmordsbeteende Rumänien, Slovenien och individer inkluderar a) Spanien, med Sverige som ”grindvakt” (gatekeeper hos unga människor vetenskaplig koordinator. )-utbildning för lärare relativt bristfälliga. Inklusionskriterier var och övrig personal i bland annat att skolan är skolan (en gatekeeper en allmän kommunal eller statlig skola (ej privat), är en person tränad i att upptäcka riskbeteende i att det finns minst 40 elever som är 15 år och självmordspreventivt syfte), b) mental hälsoföratt det finns högst 60 procent av ettdera könet. ståelse för skolungdomar, samt c) professionell Det krävs att man har fått föräldrars och elevers screening och remittering till psykiatrisk expertis samtycke till att delta i studien. (Wasserman et al 2010).

Studiens syfte

Studiedesign

SEYLE-studien har följande huvudsakliga syften: 1) Att insamla data och att göra uppföljningar av europeiska ungdomars psykiska hälsa och suicidalitet samt av livsstilar, värderingar, riskbeteenden och annan psykosocial information. 2) Att göra en utvärdering av tre olika former av suicidpreventiva interventioner: (i) grindvaktsutbildning , (ii) awareness-träning och (iii) professionell screening.

I deltagande länder skedde ett randomiserat urval av skolor. I varje land deltog 1000 elever, med 250 elever (10–12 klasser) i varje åtgärdsprogram samt 250 elever i en kontrollgrupp. För att undvika smittoeffekter genomfördes endast en typ av intervention vid varje skola. Skolorna hade ingen vetskap om vilka interventioner som genomfördes i andra skolor. Studien omfattade drygt 12 000 elever. Innan studien satte igång hade man sett till att det inom varje skoldistrikt fanns lokala hälsovårdscentraler, allmänläkare, psykiatrer och psykologer samt enheter för friskvård och sund livsstil. Samtliga instanser hade informerats om SEYLE-projektet och var införstådda med att det

Metoder

SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe) är ett longitudinellt forskningsprojekt som genomfördes i 11 europeiska länder mellan

Danuta Wasserman, Rigmor Stain & Vladimir Carli

kunde ske en ökning av antalet hjälpsökande elever. Enheterna för friskvård och sund livsstil kunde vara idrottsklubbar, pojk- och flickscoutsgrupper och andra lokala ungdomsaktiviteter. I områden där man inte funnit lämpliga aktiviteter uppmanades SEYLE-centra att anordna egna aktiviteter med lokala volontärer för ungdomar som behövde hjälp att förändra sin livsstil och skaffa sig sunda vanor. Elever som remitterades av lärare, läkare eller som själva anmält sig, men som inte bedömdes behöva ett professionell psykiatriskt ingripande, rekommenderas att ta kontakt med icke-kliniska enheter för friskvård och sund livsstil. En utförlig beskrivning av studien samt de olika interventionerna finns i artikeln ”Saving and Empowering Young Lives In Europe” (SEYLE) (Wasserman et al 2010).

Resultat

Nedan redovisas resultat och slutsatser från en sammanfattning av basdata. Riskbeteende

Alkoholvanor. I 7 av de 11 länderna – Österrike, Ungern, Slovenien, Tyskland, Estland, Frankrike och Italien – drack 67–79 procent av ungdomarna alkohol minst en gång i månaden. Omkring 40 procent av ungdomarna i Österrike, Ungern och Slovenien drack tre eller fler alkoholhaltiga drinkar vid de tillfällen när man drack. Fler pojkar (11,1 procent) än flickor (8,0 procent) drack mer än 5–6 drinkar vid ett sådant tillfälle. I genomsnitt 17 procent av alla ungdomar hade varit passagerare i en bil där föraren druckit alkohol. Tobak och narkotika. Nästan hälften av alla ungdomarna hade rökt cigaretter, fler flickor

(47,3 procent) än pojkar (45 procent). I Estland hade 27,3 procent av ungdomarna och i övriga 10 länder hade mellan 17,4 till 3,4 procent av ungdomarna rökt sin första cigarett när de var yngre än 12 år. Slovakien (20,6 procent) och Frankrike (18,6 procent) var de länder där flest ungdomar hade använt droger minst en gång i livet. Betydligt färre hade använt droger i Irland (4,4 procent) och Rumänien (2,5 procent). I övriga länder varierade dessa siffror mellan 14,1 och 8,0 procent. I genomsnitt 9,3 procent av alla ungdomar hade någon gång använt hasch eller marijuana. Det var vanligast i Slovakien (19,0 procent) och minst vanligt i Rumänien (2,1 procent). Det var vanligare att pojkar (11,4 procent) hade använt hasch eller marijuana än flickor (7,7 procent). Skolk. Företeelsen att skolka från skolan skiljde sig starkt mellan länderna. 39,5 procent elever i Israel hade skolkat minst en dag från skolan under de sista två veckorna, i Estland, Rumänien och Italien var motsvarande siffra omkring 20 procent. Skolket var lägst i Ungern med 4,5 procent, medan skolket varierade mellan 14,6 och 9,6 i övriga 6 länder. Pojkar skolkade oftare (20,4 procent) än flickor (13,2 procent). Självskadebeteende. 16,8 procent av flickorna och 12,5 procent av pojkarna hade avsiktligt skadat sig själva någon gång. Självmordsbeteende. 26,3 procent av flickorna och 16,2 procent av pojkarna hade någon gång haft självmordstankar. 5,3 procent av flickorna och 3,1 procent av pojkarna hade gjort självmordsförsök någon gång i sitt liv. Under de senaste två veckorna hade 5 procent av ungdomarna önskat att de var döda, 4 procent hade

TEMA: SUICIDPREVENTION

haft självmordstankar och 2 procent hade planerat självmord.

Diskussion

En väsentlig fördel med SEYLE framför andra skolbaserade suicidpreventionsprogram är att alla Egentlig depression. Enligt skattning med BDI ungdomar som uppvisar tecken på riskbeteende (Beck Depression Inventory) hade 23,0 procent och psykisk ohälsa omedelbart remitteras vidare av flickorna och 11,8 procent av pojkarna subsynför professionell bedömning. Resultaten visar att dromal depression (BDI>14) och 10,7 procent av det fanns ett stort behov av professionell hjälp för flickorna och 5,0 propsykisk ohälsa bland de cent av pojkarna hade deltagande ungdomarna. medelsvår depression En avsevärd andel av Det är därför naturligt (BDI>20). Man fann en dem led av subsyndroatt specifika självmords signifikant korrelation mal depression och förebyggande program mellan skattningsredepression, tillstånd som utformas för att sultaten för depresär förenade med såväl sion och förmågan att ökad sjukdomsbörda användas i skolan hantera sitt liv enligt som ökad självmordsSDQ (the Strength and Difficulties Questionaire) risk. Man har funnit att unga individer, som och graden av självmordstankar och självmordsbehar depressiva symtom, men som vid skattning teende enligt PSS (the Paykel Suicide Scale). inte uppnår tröskelvärdet för depression, har två till tre gånger ökad risk att i framtiden utveckla Psykiatriska problem. 3 070 elever screenades. depressiv sjukdom (Thapar et al 2010). Av dessa hade 12,4 procent psykiska besvär som Självmordsförsök är ett allvarligt hälsoproblem krävde vård av psykiatrisk expertis. bland ungdomar. I den aktuella undersökningen fann vi att mer än 20 procent av ungdomarna Ett ökat hjälpsökande beteende fanns hos hade haft självmordstankar någon gång under • Elever yngre än 15 år livet. Självmordstankar kan förekomma som en • Deprimerade elever ventil för att lindra ångest. Men ihärdiga själv• Mobbade elever mordstankar hänger ihop med depression, svåra trauman och kriser och måste uppmärksammas. Prediktorer för remittering till psykiatrisk expertisvar Är depressionen allvarlig och återkommande kan • Lågt BMI (Body Mass Index) den leda till suicidalitet. Vi fann även att 5,3 pro• Depression cent någon gång gjort ett självmordsförsök, vilket • Självmordsbeteende överensstämmer med resultat från andra studier. • Alkohol- och drogberoende En livstidsprevalens för självmordsförsök på 6,5 procent för tonåringar mellan 14–17 år har rapFör att stimulera ett ökat hjälpsökande behövdes porterats i en studie av självskadebeteende i tyska • En positiv attityd från föräldrar skolor (Plener et al 2009). I 2007 års skolunder• Nära och lättillgänglig kontakt för skolans sökning i 17 europeiska länder av 15–16-åringars elever till professionell klinisk bedömning alkohol och drogvanor (European School Survey • Kort väntetid för klinisk bedömning Project on Alkohol and OtherDrugs, ESPAD) fann

Danuta Wasserman, Rigmor Stain & Vladimir Carli

man att livstidsprevalensen på självrapporterat självmordsförsök varierade mellan 4,1 procent – 23,5 procent mellan länderna, med en genomsnittlig livstidsprevalens på 10,5 procent (Kokkevi et al 2011). Att tidigt kunna identifiera ungdomar med självmordsproblematik och olika depressionstillstånd och sätta in behandlingseffektiva åtgärder kan ha självmordspreventiva effekter och bidra till att förhindra att ungdomarna utvecklar allvarlig psykisk sjukdom som vuxna. Riskbeteenden som alkoholförtäring och tobaksrökning är mycket vanligt bland europeiska tonåringar. 4 av 5 ungdomar dricker alkohol minst en gång i månaden och varannan tonåring röker cigaretter. I genomsnitt var tionde tonåring hade prövat hasch och marijuana. Här finns ett stort behov av tidig intervention. Olika riskberoende förekommer ofta samtidigt och samtliga är relaterade till depression och självmordsbeteende. Fortsatta analyser 3 och 12 månader efter genomförda interventioner kommer att visa om metoderna effektivt påverkar riskbeteenden och självmordsbeteenden. I nästa steg kommer interventionernas effektivitet för olika grupper av de deltagande ungdomarna att behandlas. Barn och ungdomar tillbringar många timmar av sin dag och sitt liv i skolan. Det är den plats där man når flest ungdomar. Under skoldagen kan man observera den fysiska och den kognitiva och känslomässiga utvecklingen, den begynnande sexualiteten och hur man möter och uppfyller sin sociala roll. Det är därför naturligt att specifika självmordsförebyggande program utformas för att användas i skolan. Skolan är också ett lämpligt forum för program som stärker den psykiska hälsan och förebygger psykisk ohälsa och självmord och för etablering av metoder och rutiner som kan antas av hela skolsystemet och av de människor som arbetar vid de olika skolorna.

Tack vare stöd från EU kunde NASP leda interventionerna i 11 europeiska länder. Olyckligtvis kunde interventionerna inte genomföras i Sverige av ekonomiska skäl. Det vore värdefullt om en nationell anslagsgivare möjliggjorde att en liknande studie kunde genomföras i Sverige.

Referenser 1.

Jiang G-X, Floderus B Wasserman D. Självmord i Sverige. Karolinska Institutets Folkhälsoakademi. 2010 www. folkhalsoguiden.se

Kokkevi A, RotsikaV, Arapaki A, Richardson C. Adolescents self-reported suicide attempts, self-harmthoughts and their correlates across 17 European countries. J Child Pshycol Psychiatry 2011 Sept 5, Epub ahead of print.

Plener PL, Libal G, Keller F, Fegert JM, Muehlenkamp JJ. An international comparison of adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide in Germany and the USA. Psychological Med 2009:39;1549–1558

Rojas Y och Stenberg S-Å.Early life circumstances and male suicide – a 30-year follow-up of a Stockholm cohort born in 1953. Social Science & Medicine 2010; 70: 420–427

Thapar A, Collishaw S, Potter R, Thapar AK. Managing and preventing depression in adolescents. BMJ 2010; 340:209

Wasserman D, Carli W, Wasserman C, Apter A, Balazs J, Bobes J, et al. Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE): a randomized controlled trial. BMC Public Health 2010; 10:192

Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Dubicka B, Goodyer I. Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and non-suicidal self-injury in the Adolescent Depression and Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADEPT). Am J Psychiatry 2011; 168:495–501

Ystgaard M, Arensman E, Hawton K, Madge N, van Heeringen K, Hewitt A et al. Deliberate self-harm in adolescents: Comparison between those who receive help following self-harm and those who do not. J Adolescence 2009; 32;875–891

Debatt & aktuell litteratur

Det började med att ett hjul kom – reflektioner från ett seminarium om internetberoende

Psykisk Hälsa höll den 29:e mars ett seminarium i Stockholm om ”Internetberoende”. Bakgrunden var att allt flera föräldrar oroar sig för sina ungdomars förhållande till internet som tar allt mera av deras vakna tid i anspråk. På seminariet vittnade också skulkuratorer om hur framför allt pojkar blir så uppslukade av internet att de inte sover på nätterna, inte kommer till skolan på dagarna och aldrig lämnar sina hem och sina datorer. De deltagande experterna gav en varierad och nyansarad bakgrund som väckte många frågor. Daniel Kardefelt-Winther som forskar kring internetberoende vid London School of Economics pekade på bristen på kunskap. De undersökningar som finns är ofta av alltför dålig kvalitet. Håkan Nyman, med.dr, specialist i neuropsykologi och hur hjärnan hanterar information ansåg att man kanske snarare borde tala om missbruk än beroende och pekade också på att det ofta är föräldrarna som får kritik av barnen att de är alltför lite närvarande för barnen och att föräldrarna är ständigt uppkopplade. Anders Tengström, med.dr, leg psykolog och beroendeforskare vid Karolinska Institutet, vittnade om det stora trycket från föräldrar som söker hjälp för sina internetberoende barn. Han ställde frågan om vi kanske om tio år kommer att anklaga oss själva för att inte ha tagit frågan på tillräckligt allvar och jämförde med den tidigare bagatelliserande synen på hasch. Marcus Mod från föreningen Goodgame som verkar för att främja dator- och TV-spel berättade om föreningens verksamhet för att främja positivt spelande och motverka missbruk. Uppenbart är att det ännu saknas tillräcklig kunskap hos vårdgivare för att kunna besvara oroliga frågor från föräldrar och elevhälsan och erbjuda behandling.

Personligen gjorde jag följande reflektioner efter seminariet: Är det rimligt att tala om” internetberoende” som ett slags psykiatrisk diagnos? På senare tid har en rad företeelser kommit att diskuteras utifrån risk för ”beroende”. Några av dem har det gemensamt att de 1. Betraktas som högst önskvärt och av samhället uppmuntrat beteende 2. Är lustbetonat och ger stimulans. tillfredställelse, status... Jag tänker på t.ex. ”shoppingberoende”. Hela vårt samhälle bygger på att vi ”shoppar”. Det är konsumtionssamhällets själva motor. Men vi förutsätts själva ansvara för att inte köpa mera än vi har råd med. Det är när man hamnar hos kronofogden eftersom man inte kan gå förbi en skoaffär utan att köpa nya skor som man ses som ”beroende”. Mångmiljonärer betraktas knappast som ”shoppingberoende” även om deras lyxkonsumtion är ofantlig och de har hela garderober fulla av skor. Det är alltså inte shoppingen i sig som betraktas som problematisk utan oförmågan att se verkligheten som den är, att anpassa sig till de villkor under vilka man lever. Verklighetsflykt som beroende

En överdriven konsumtion av dataspel kan kanske ses som verklighetsflykt, ett slags drog som används för att slippa handskas med och konfrontera en besvärlig verklighet. Man riskerar att fastna i sina fantasier. Det är svårt att vara tonåring och besvärligt att växa upp. Det har alltid varit lockande för ungdomar att försöka fly från alltihopa. Mest destruktivt som flyktmedel är förstås droger och alkohol som riskerar att skapa ett fysisk beroende utöver det psykiska. Men att fantisera och drömma är förstås inte destruktivt i sig. Seriemagasin, fantasylitteratur, rollspel och TV-såpor har i perioder slukat mycket tid för ungdomar och oroat vuxenvärlden. Och självklart måste vi känna oss oroliga om ungdomar känner så starkt behov av att fly från sin verklighet att de blir totalt uppslukade

Debatt

av en fantasivärld. Uppenbarligan är det då något fel på den verklighet som de lever i eller på deras tilltro till sin egen förmåga att kunna hantera den. Moderna tidstjuvar

Att kunna använda internet är en förutsättning för att fungera i ett moderns samhälle. Pensionärer klagar ibland över att de ses som sekunda medborgare när de inte kan betala sina räkningar på nätet, inte kan ta fram information på internet etc. Att påbörja högre studier utan kunskaper om internet är otänkbart. Doktorander ses inte som ”internetberoende” trots att de sannolikt tillbringar många och långa dagar och nätter framför datorn för att hämta information till sina avhandlingar. Det är när ungdomar försummar allt annat för att ständigt sitta framför datorn och göra sådant som ger dem spänning och tillfredställelse som vi blir oroliga. Det är när de spelar Data-spel i stället för att göra sina läxor, gå ut med soporna och sova på natten som vi oroas. Det är alltså snarast internet som tidstjuv som det gäller. Ett högteknologiskt samhälle är fullt av tidstjuvar. Många människor – unga som gamla- tillbringar uppåt 10 timmar framför TV. Det är förstås knappast bra för deras psykiska och fysiska hälsa. Till skillnad från dataspel är ju TV dessutom alldeles passivt. Telefonerna har kommit att bli en alltmera påtaglig tidstjuv. Själv blir jag bedrövad av att se föräldrar som just hämtat sina barn på förskolan, inbegripna i intensiva mobilsamtal medan barnen försöker fånga deras blick. Jag kan drömma mig tillbaka till en tid då telefonen var av bakelit och stationär och telefonkatalogen innehöll ampra ”instruktioner för telefonörer” att ”tala kort”. När ingen var hemma så fick man inget svar när man ringde. Jag skulle önska att alla småbarsföräldrar hade ett meddelande på sina mobiler: ”Jag är för närvarande upptagen av att vara tillsammans med mina barn och kan därför inte svara just nu. Tala in ett meddelande så ringer jag när jag får tid.”

Ska vi utveckla särskilda behandlingsmetoder för ”TV-beroende” ,” Telefonberoende” etc. eller ska vi inse att den tekniska utvecklingen ställer allt högre krav på oss att kunna styra och disponera vår tid? Någon sa under seminariet att alla uppfinningar alltsedan hjulet har varit förenade med problem. Och frågan är väl om inte hjulet skapat störst beroende av allt som mänskligheten har hittat på. Jag är inte säker på att lösningen ligger i att finna nya diagnoser och behandlingsmetoder för alla de sätt på vilket moderniteten och den tekniska utvecklingen kan skapa problem för enskilda människor. När de uppfinningar som skulle förenkla vår vardag och ge oss mera tid och större frihet i stället begränsar vår frihet och stjäl all vår tid så måste vi söka vägar att styra och behärska tekniken i stället för att låta den härska över oss. Och som sagt – det började med hjulet. Det började med att ett hjul kom, sade till ett barn: lek med mig. När barnet lekt sade hjulet: åk med mig. När barnet åkt sade hjulet: virvla med mig. Och hjulet virvlade bort. På gården skrek man: hjulet tog barnet. Det kommer aldrig åter. Det var en gång så att en vagn kom. Den sade till en bonde: döda hästen som går framför mig. Han besvärar mig. Sedan får du åka fort. Så skedde. I Vagnen är vi sedan den dagen. (Harry Martinsson, Vagnen, utgiven 1960. Diktsamlingen fick mycket kritik för vad som ansågs vara bakåtsträvande teknikfientlighet.) Cecilia Modig är socionom och författare.

Aktuell litteratur

MINA VACKRA GENER Lone Frank, övers. Jan Wibom. Fri Tanke Förlag, 2010, Recension av Fredrik Birkedahl.

Kommer vi i framtiden att i ännu högre grad använda oss av DNA analyser för att mota psykisk ohälsa vid grinden? Enligt den danske biologen och vetenskapsjournalisten Lone Frank befinner vi oss redan i en pågående revolution när det gäller tolkningar av individuell arvsmassa på en mängd områden, som länge varit föremål för spekulationer och hypoteser. Dessutom är kartläggningar som länge var förbehållna forskare på slutna institutioner nu mer eller mindre tillgängliga för allmänheten i den fria marknadens anda, till ett ständigt sjunkande pris. Frank talar om Facebookgenetik, där man på internet lägger upp sin DNA kod och dess tolkningar, och sedan bjuder in andra att granska och dela med sig av sin kod. Samtidigt som psykiatrins diagnosticeringar varje år gör nya landvinningar med fler och fler specificerade sjukdomar och ett ständigt krympande normalitetstillstånd, talar biologerna och genetikforskarna inte om sjuka eller friska – utan om genetisk variation. Man menar att gener aldrig kan vara sjuka eller friska, det är en uteslutande medicinsk terminologi. Frågan väcks om en mer biologisk syn på människans psyke, med våra genetiska dispositioner i förgrunden, kan bana väg mot ett flexiblare paradigm där mentala egenheter och beteenden får stå ovärderade, ur traditionell bemärkelse. Att genkombinationer som i ett sammanhang verkar ogynnsamma för individens hälsa, i ett annat t.ex kan bädda för livskraft eller en större kognitiv förmåga, tycks vara genetikforskningens sätt att möta psykiatrins diagnosvurm på. Frank ger sig in på en hisnande resa där hon låter kartlägga sitt eget DNA för att söka svar på

ärftliga predispositioner för allt från bröstcancer till depression till vilken partner som potentiellt ger bästa variationen av gener hos en gemensam avkomma. Hon utforskar sitt genom, arvsmassan, med hängiven vetgirighet som ju längre in i undersökningen man följer henne påminner om något som liknar ett existentiellt sökande. Svaren på frågorna om identitet, värderingar etc. – var allt det kommer ifrån och hur det skapas tycks forskarna nu vilja se i DNA-spiralernas närmast mystiska formationer, långt inne i våra celler. Om än bara som dispositioner, latenta möjligheter. Nuförtiden elementär basmat för de redan insatta, kanske. Men det verkar som att den gamla symbiosen av arv och miljö här får sig en omvärdering. Den amerikanske psykologen Eric Turkheimer hävdar att ”alla mänskliga beteenden är ärftliga”, något han kallar beteendegenetikens första lag. Men tvärt emot vad synen på gener förut varit, att de är statiska fixpunkter som en gång för alla är givna, har man nu en förståelse för deras plasticitet och förmåga att koda för olika egenskaper, beroende på miljön och vår interaktion med den. Ta de så kallade metylgrupperna, ett slags molekylära stoppklossar, som kan blockera vissa sekvenser av DNA koden så att den verksamma kopian RNA inte producerar ett visst protein. D.v.s. att det finns ett program som är verksamt i cellerna och kan sätta på eller stänga av gener. Undersökningar har visat att vissa gener som t.ex. styr stresstålighet har stängts av på detta sätt vid traumatiska händelser i vissa försökspersoners liv med resultatet att de fått en högre känslighet för stresspåslag i olika livssituationer jämfört med de personer som inte haft liknande upplevelser, och inte fått dessa genetiska verksamheter avstängda. Detta handar alltså inte om nedärvda mutationer av gener som ständigt sker i evolutionen och tros vara mer statiska under ett människoliv. Man har upptäckt att dessa av- och på-funktioner i det

Aktuell litteratur

närmaste är reversibla, så att man kan trycka på playknappen igen, om man vet var problemet sitter. Detta ämnesområde – epigenetiken, är det hetaste inom forskningsfältet idag. Det kommer förmodligen förändra bl.a. hur psykofarmaka ser ut i framtiden. Faktum är att det redan finns några mediciner på marknaden som använder sig av epigenetik. Men det kan också komma att på ett mycket klarare sätt visa vilken terapiform som är mest verksam på speciella sjukdomstillstånd för en speciell individ, genom att testa för den genetiska funktion som hör ihop med problemet. Och området kan expanderas mer än så. Enligt Moshe Szyf vid McGill University i Montreal kan man till och med se att klasstillhörighet och social livssituation lämnar avtryck inne i genomet, i vad som händer när gener och livsmiljö samverkar. Detta möte mellan arv och miljö som varit ett dunkelt enigma för forskningen verkar nu kunna belysas av denna sinnrika anpassningsmetod, om man så vill, som är en stor bidragande faktor till att människan kunnat forma sig efter yttre omständigheter – med negativa så väl som positiva utslag. Den andra sidan av myntet är att en ännu mer genbaserad biologisk människosyn kan hamna i ett värderingsträsk, och handla om vad som är

önskvärt att ha i vår genpool kontra vad vi kan undvara. Vad är bra och dåliga gener? Ska vi redan i fosterstadiet välja bort barn med kända genetiska sjukdomar som t.ex. Downs syndrom, något som redan idag debatteras i media? Ska vi screena vårt DNA för att sätta betyg på intelligens och genetisk hälsa så vi kan hålla sjukhuskostnader nere och på så vis kunna omfördela ekonomiska resurser annorlunda? Varken Lone Frank eller forskarkåren i övrigt ägnar sig åt att besvara sådana frågor, men frågorna ställs eller antyds speciellt i den sista delen av boken som ännu mer explicit rör vilka syften denna nya kunskap möjligen kan användas för.

Psykisk Hälsa är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65

Varje år begår cirka 1500 personer självmord i Sverige. Det är den vanligaste dödsorsaken bland unga män och ett allvarligt folkhälsoproblem. I detta temanummer bidrar Sveriges främsta experter inom suicidologi och suicidprevention. Den suicidala processen beskrivs, liksom flera exempel på framgångsrika projekt för att förebygga självmord. Författarna visar att självmord går att förebygga, men det kräver systemförändringar, bättre samverkan mellan samhällets aktörer, och tidiga satsningar på ungas psykiska hälsa.