Psykisk Hälsa #4 2012. Genus. by Mind Sweden

2012:4 • Årgång 53 • 99 kr

Tema: GENUS

Cecilia Modig, Mats Hilte, Sven Bremberg m fl Att lära av vanvården

INNEHÅLL Inledning 4 TEMA: Genus Varför mår flickor sämre, när pojkar oftare tar livet av sig?

Sven Bremberg 6

Köns- och genusskillnader vid psykostillstånd och psykosvård

Ellinor Tengelin 16

Om depression och manlighet Rädsla bakom hedersrelaterat våld Jämställdhet, genus och hälsa Om normaliteten, faderligheten och moderligheten

Mats Hilte 24 Mina Sedem 32 Lotta Grönblad 40 Cecilia Modig 46

Fred with Tires Roberto Gonzalez 50 Att lära av vanvård i den sociala barnavården PSYK-E bas

Marie Åsberg, Åke Nygren, Ingrid Hedlén, Tom Grape, Hans Cagnell & Eva Faxe 70

Suicid bland äldre är ett globalt hälsoproblem Aktuell litteratur

Anders Nyman 58

Gergö Hadlaczky & Rigmor Stain 76 Björn Wrangsjö

Genus och psykisk hälsa:

Dags för en mer genusmedveten vård der mot manliga könsnormer. Ett intressant indirekt bevis för att män döljer sin depression är studier som har gjorts bland ortodoxa judar och amish. I dessa grupper är depressioner lika vanliga hos män som hos kvinnor. En tänkbar förklaring är förekomsten av normer som påverkat männen att hålla tillbaks antisocialt beteende och missbruk. Teorin är att mäns depressioner då har manifesterats i mer traditionella (kvinnliga...) symptom. Ellinor Tengelin granskar genusaspekter i psykosvården. Hon konstaterar att såväl psykosforskningen som den erbjudna psykosvården reproducerar stereotypa föreställningar om kvinnor och män. Det kan leda till att mäns behov av t ex psykoterapi förbises, pga föreställningen om att kvinnor svarar bättre på denna typ av behandling. Flera andra författare bidrar med sina perspektiv på relationerna mellan kön/genus och psykisk hälsa, samt vårdens anpassning till könsskillnader. Artiklarna visar att området inte är tillräckligt utforskat, och att det krävs en ökad medvetenhet om genusspecifika mönster för att kunna utveckla den psykiska hälsan.

De flesta av oss har samma kön livet ut, från vaggan till graven. Det är en av de mest avgörande egenskaperna vi har, och med könet följer biologiska, sociala och kulturella markörer. Redan som spädbarn blir vi påverkade av samhällets könsnormer. Men det är först vid 11-årsåldern som man börjar se tydliga skillnader mellan könen vad gäller psykisk hälsa. Som Sven Bremberg konstaterar, uppträder en märklig paradox: psykiska problem såsom depression och sömnbrist är 2-3 gånger vanligare bland unga kvinnor, medan fullbordade självmord är betydligt vanligare bland unga män. Bremberg går igenom flera tänkbara förklaringar till dessa könsskillnader: bl a utifrån könens olika biologi, sociala position och normer, samt att det rör sig om en skenbar skillnad, dvs att män egentligen mår sämre än vad de uppger. Mats Hilte fördjupar sig i sin artikel på män och depression. Han påpekar att en tänkbar förklaring till den nämnda paradoxen är diagnoskriterierna för depression, som kan ha en könsbias, dvs de utgår från kvinnors symtom på vad som utgör en depression. Hilte analyserar också de studier som pekar på att mäns depression döljs för att de stri-

Redaktionen

Studenternas mentalhygien

– för 50 år sedan

..Studenternas mentala hälsovårdsproblem var en av huvudfrågorna vid en konferens som European League for Mental Health höll i Florens den 2-3 november under stor anslutning av delegater från olika europeiska länder. Från Sverige deltog överläkare Hans Curman och professor John Lind.

...Bland studenternas svårigheter nämnde dr Landelli den tvära övergången från skolans disciplinerade studier till studier i mera fria former och att de icke alltid får den önskvärda personliga kontakten och handledningen från sina akademiska lärare. Deras ekonomiska situation är också ofta oroande och pressande. Studietiden betyder vidare ett uppbrott från den vanda miljön och möten med helt andra förhållanden och värderingar. Det kan medföra osäkerhet och brist på kontakter. Därtill kommer de sexuella problemen. Allt detta upplever de nyblivna studenterna under pubertetens sista utvecklingsfas, innan de uppnått en självständig ställning gentemot samhället, en personlig identitet. Det är för många en period då allting flyter.

– Studenternas mentala hälsovårdsproblem har tagits upp internationellt på flera håll under senare tid, framhåller dr Curman. Så har skett även här, där Sveriges förenade studentkårer i september tog initiativet till en tvådagarskonferens om dessa frågor i Sigtuna. Både ur mentalhygienisk och samhällssynpunkt är det också av vitalt intresse att man griper sig an dessa problem bl a därför att de rör en grupp människor som i framtiden kan beräknas få mer eller mindre centrala positioner i samhället.

...Dr Landelli som närmast talade med blick på situationen i Italien ansåg att dessa missförhållanden borde mötas med flera åtgärder, bl a effektiv rådgivning i fråga om yrkesval och studiemetodik redan på gymnasiestadiet. Vidare borde universitetsutbildningen omläggas så att de personliga kontakterna mellan lärare och studenter utökas. Man måste också sträva efter att ge studenterna större ekonomiskt oberoende och säkerhet genom olika studentsociala åtgärder, däribland stipendier eller studielön.

...Vid konferensen hade man kommit fram till att studenternas mentala hälsovårdsproblem i stort sett är tämligen likartade hos olika nationer. Den röda tråden i utvecklingen anses tyvärr vara att neuroserna bland studenterna tilltar och att de blir svårare. Under diskussionerna om orsakerna härtill konstaterades enhälligt att de stora sociala förändringarna inom samhället, som så kraftigt ökat tillströmningen till universiteten av studenter ur alla socialgrupper, icke på detta stadium underlättat studenternas integrering i arbetslivet.

S.B. (ur Psykisk Hälsa 1962:4)

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier) Företag, institutioner, organisationer 750kr/år, Privatpersoner 400 kr/år, Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år Lösnummer 99 kr Org.nr. 802002-7291 Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043 Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders Rydelius REDAKTÖR: Carl von Essen Omslagsillustration: Jonas Rahm REDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.se ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se Form & Produktion: Pelle Isaksson TRYCK: Edita, Västra Aros 2012. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Varför mår flickor sämre, när pojkar oftare tar livet av sig?

Sven Bremberg är barnläkare, docent i Social medicin vid avdelningen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt expert för hälsofrågor som rör barn, unga och psykisk hälsa vid Statens folkhälsoinstitut.

klassifikation, DSM-IV, som anger tydliga kriterier för olika diagnoser. Det finns föreställningar om att diagnoserna fångar välavgränsade fenomen som tydligt skiljer mellan det ”sjuka” och det ”normala”. Så är också fallet för flera kroppsliga sjukdomar, till exempel diabetes. Psykiska problem under uppväxtåren går däremot sällan att entydigt särskilja och det är inte heller självklart vilka kriterier som är lämpliga att använda för att ställa diagnos. Olika personer kan också ha olika uppfattning om en individs psykiska hälsa. En stor del av de skolbarn som lärare och föräldrar uppfattar som normala, kan själva uppleva att de har problem. Alternativt kan omgivningen anse att ett barn har problem, medan barnet självt upplever sig som normalt. Den allvarligaste formen av psykisk ohälsa är suicid. I motsats till begreppen ”psykisk ohälsa” och psykiatriska diagnoser är suicid ett entydigt fenomen. En människa som begår självmord upplever att det inte återstår någon annan möjlighet än att avsluta livet. Följdriktigt är hon eller han vanligen deprimerad. Man kan beskriva det som en händelsekedja i tre steg där upplevda begränsade livsmöjligheter kommer först, för att sedan få depression som följd vilken ibland i ett tredje steg leder till suicid.

Begrepp

Det är vanligt att använda begreppet “psykisk ohälsa” för att beteckna tillstånd som nedstämdhet, ångest, oro och sömnsvårigheter. Inte sällan inkluderas olika former av värk som uppfattas vara uttryck för psykologisk belastning, som huvudvärk, magvärk och ryggvärk. Begreppet brukar också innefatta utagerande problem, exempelvis svårighet att sitta still och koncentrera sig. Alla dessa tillstånd är vanliga och ingår i ett normalt liv. Det är snarast något anmärkningsvärt med en person som aldrig är nedstämd, orolig eller har svårt att koncentrera sig. Det finns således ingen naturlig avgränsning mellan “problem” och det som är “normalt”. Istället blir det en fråga om gradskillnad. Om en person är så orolig att hon under lång tid inte upplever sig kunna leva ett vanligt liv, då motiverar problemet att uppmärksammas. I bedömningen ingår både problemets omfattning och vår uppfattning om vad som är rimligt att leva med. Ett sätt att skilja mellan normala och onormala tillstånd är att använda sig av sjukdomsbegreppet. Sjukvården använder en internationellt utvecklad klassifikation av sjukdomar med olika diagnoser, ICD-10. För psykiska problem används en särskild

TEMA: GENUS

utan dödlig utgång är som vanligast i åldern 15–24 år. År 2010 var problemet 2,8 gånger vanli”Skolbarns hälsa och hälsovanor” är en enkätstugare bland kvinnor jämfört med män (Socialstydie som genomförs bland 11-, 13- och 15-åringar relsen, 2012). i Sverige och ett fyrtiotal andra länder. UnderFör utagerande problem som ADHD är könssökningarna har genomförts i Sverige sedan 1985 mönstret det omvända. I en omfattande kanaoch har sedan upprepats vart 4:e år. Studien ger densisk studie var ADHD en representativ bild tre gånger vanligare av de problem som bland pojkar än bland ungdomarna själva Bland 11-åringarna finns flickor (Szatmari, 1989). rapporterar. inga könsskillnader, Skillnaden mellan I den senaste medan förekomsten av könen var oberoende av undersökningen från problem är den dubbla ålder. 2009 anger 5 procent Även fullbordade av 11-åringarna att de bland flickorna vid 13 års självmord är betydligt känt sig nere mer än ålder och den tredubbla vanligare bland män än en gång varje vecka vid 15 års ålder. bland kvinnor. I åldern under det senaste 15–24 år avslutade år halvåret (Statens folk2011 2,3 gånger så många män som kvinnor sitt hälsoinstitut, 2011). Motsvarande uppgift för 13liv genom självmord (Socialstyrelsen, dödsorsaksrespektive 15-åringarna är 8 respektive 10 procent. registret, 2012). Könsskillnaderna förefaller vara Förekomsten av denna form av besvär, liksom relativt oberoende av ålder. för de flesta andra psykiska problem ökar under de tidiga tonåren. Det är också i dessa åldrar som skillnaderna mellan könen uppträder. Bland 11-åringarna finns inga könsskillnader, medan Trender över tid förekomsten av problem är den dubbla bland Enligt studien ”Skolbarns hälsa och hälsovanor” flickorna vid 13 års ålder och den tredubbla vid 15 ökar andelen 15-åringar med besvär som att års ålder. Liknande mönster gäller för besvär som känna sig nere mer än en gång i veckan under att ha svårt att somna, ofta vara på dåligt humör, 1990-talet. Sedan år 2001 har det inte skett någon ofta känna sig nervös och ha huvudvärk. Samma ytterligare ökning. Liknade förlopp gäller för anmönster gäller även för kliniska depressioner. dra psykiska problem. För ungdomar i åldern 11 Statistiska centralbyrån genomför årligen en och 13 år kan inga tydliga skillnader påvisas under intervjustudie, undersökning av levnadsförhållanperioden 1985–2009. den (ULF), som omfattar åldrarna 16–85 år. Där Socialstyrelsen redovisar i folkhälsorapport ingår en fråga om individen har svåra besvär av 2009 resultat från sex andra enkät- och intervjuängslan, oro och ångest. Under perioden 1980– undersökningar av 15–24 åringar för hela eller 2007 var skillnaden mellan könen störst i åldern delar av denna tidsperiod. I samtliga undersök16–24 år där denna typ av problem var tre gånger ningar påvisas en ökning av andelen med besvär vanligare bland kvinnor jämfört med män. under 1990-talet. Uppgifter från perioden efter år Självmordsförsök som leder till sjukhusvård 2000 är ofullständiga. Skillnader mellan könen

Sven Bremberg

Tabell 1: Förekomst av olika former av psykiska problem mer än en gång i veckan bland 15-åriga flickor jämfört med 15-åringa pojkar under perioden 1985–2001. Kvoten för "Svårt att somna" har ökat något, medan den minskat för "Huvudvärk". Kvot för förekomst av problem bland flickor jämfört med förekomst bland pojkar Symptom

1985

2001

2009

Känner sig nere

2,8

2,7

2,6

Svårt att somna

1,2

1,3

1,6

Huvudvärk

3,3

2,7

2,3

Källa: Skolbarns hälsovanor (Statens folkhälsoinstitut, 2011)

Överrisken för psykiska symptom bland kvinnor jämfört med män enligt ULF (Statistiska Centralbyrån, 2012) är även den i stort oförändrad under perioden 1980–2007. Överrisken för självmordsförsök bland kvinnor i ålder 15–24 år har ökat påtagligt under perioden 1991–2010. År 1991 var överrisken 2,1 medan denna risk stigit till 2,8 år 2010. Överrisken för suicid i ålder 15–29 år bland män jämfört med kvinnor under perioden 1991–2010 har varit i stort sett oförändrad. Sammanfattningsvis är skillnaden mellan könen i stort oförändrad under de senaste 20 åren. Det finns dock ett undantag med självmordsförsök som ökat något snabbare bland kvinnor än bland män. Den samlande bilden talar dock för att de faktorer som förklarar ökningen av psykiska problem sedan 1990 påverkat båda könen i liknande omfattning.

Självmordsförsök ökar under 1990-talet fram till år 2006. Därefter finns tendenser till en nedgång. Det finns inga svenska undersökningar av utagerade problem som gör det möjligt att följa utvecklingen över tid under perioden 1990–2010. Andelen ungdomar i åldern 15–17 år som lagförts för brott kan dock användas som indikator. Under perioden 1995–2008 minskar förekomsten av dessa brott med cirka en tredjedel (Brottsförebyggande rådet, 2010). Under 1990-talet fick diagnoser som ADHD ökad uppmärksamhet. Denna uppmärksamhet motsvaras dock sannolikt inte av en ökad förekomst. Förekomsten av självmord i ålder 15–29 år har varit i stort sett oförändrad under perioden 1991–2010 (WHO, mortality database, 2012).

Könsskillnader – trender över tid

Överrisken för psykiska symptom bland flickor jämfört med pojkar kan uttryckas som en kvot. Enligt studien Skolbarns hälsovanor är kvoten i stort oförändrad under perioden 1985–2009, se tabell 1.

Förklaringar till könsskillnader

Könsskillnaderna är påtagliga med en 2–3 gånger högre risk för depressiva symtom bland flickor och kvinnor och en 2–3 gånger högre risk för uta-

TEMA: GENUS

skillnaderna mellan kvinnors och mäns levnadsvillkor var små var könsskillnaderna för stressrelaterade symtom också mindre. Lång utbildning medför högre social position och därigenom ökad kontroll över livssituationen. En amerikansk studie visar att könsskillnaderna för depression minskar med stigande utbildningsnivå (Ross et al, 2006). I en svensk En skenbar skillnad tvillingstudie påvisas också minskade könsskillnaStudier av förekomsten av psykiska problem bygder med stigande social position. Fynden i dessa ger på svar som lämnas i enkätundersökningar studier tyder på att könsskillnaderna för psykiska alternativt vad som framkommer vid intervjuer. problem är kopplade till Män förefaller vara individernas handlingsmindre benägna än utrymme. kvinnor till att berätta Könsskillnaderna är Resultaten i en svensk om egna problem. påtagliga med en 2–3 studie av högpresteOm problem är lika gånger högre risk för rande gymnasieelever vanliga bland män depressiva symtom bland ger också en bild av som bland kvinnor, men män inte flickor och kvinnor och en hur socialisering under uppväxten till underberättar om dem, då 2–3 gånger högre risk för respektive överordnade skulle skillnaden vara utagerade problem och roller påverkar risken skenbar. Det som fullbordade självmord för psykiska problem talar emot en sådan (Nygren, 2007). förklaring är att de bland pojkar och män. Flickorna skötte sitt uppgifter som kvinskolarbete ambitiöst och nor lämnat vid ett disciplinerat och följde strikt läroplanen i form av tillfälle förutsäger senare problem lika bra som de läroböckers och lektioners anvisningar. Flickornas uppgifter som män lämnat (Rutter et al, 2003). mål var förhållandevis kortsiktiga. De upplevde mer stress och konkurrens. Pojkarna, däremot, Social position hade tydligare föreställningar om framtiden som Kvinnor har traditionellt haft en underordnad vuxna där skolan bara hade begränsad betydelse. position i samhället vilket medfört mindre handDe diskuterade genvägar och smarta strategier lingsutrymme och därigenom sämre möjligheter och försökte genomskåda läroplaner och koder. att klara olika påfrestningar. Ett stöd för att kvinDe strävade efter bästa möjliga framgång med nors relativa underordning förklarar könsskillnaminsta möjliga arbetsinsats. den för psykiska besvär ger en studie av 15-åringar i 29 länder i Europa och Nordamerika (Torsheim et al., 2006). Starka samband påvisades mellan Biologi könsskillnaderna för stressrelaterade symtom i Skillnaderna mellan könen varierar över livscyolika länder och FNs gender index. I länder där keln. De är mycket små under barndomen och gerade problem och fullbordade självmord bland pojkar och män. Det är troligt att det samtidigt finns flera olika förklaringar som inte utesluter varandra (Hyde et al, 2008; Lager, 2009). I det följande behandlas några av de främsta förslagen till förklaringar.

Sven Bremberg

starkare på påfrestningar. Studier av reaktioner stiger snabbt i samband med puberteten för att efter katastrofer ger stöd för en sådan uppfattdärefter avta (Hyde et al, 2008). Könsskillnaderna ning. Efter attackerna mot World Trade Center för besvär av ängslan oro och ångest är som störst den 11 september 2001 fick fler amerikanska kvini åldern 16–24 år och försvinner i åldrarna kring nor än män stressymtom, menopausen. Detta förhålockså efter kontroll för grad lande talar för att skillnaav exponering och tidigare derna mellan könen delvis Dessa studier psykisk ohälsa (Silver et al, kan ha biologisk grund. tyder på att 2002). I en turkisk studie Samband har påvisats könsskillnaderna intervjuades människor mellan depression och förför psykiska som varit direkt utsatta för ändringar av nivåer för olika könshormon i samband problem är kopplade en jordbävning. Kvinnor hade fler symtom också med puberteten. Effekterna till individernas efter kontroll för tidigare av olika hormoner förefalhandlingsutrymme. psykiska problem (Aksaray ler vara både direkta och et al, 2006). indirekta, exempelvis genom förändrad känslighet för påfrestningar. Maskulinitet som risk

En dominerade förklaring till den ökade risken för suicid bland män är det maskulina förhållningssättet (Clearly, 2012). Män förefaller ha svårare att tolka och uttrycka känslor och förefaller också ha svårare för att söka hjälp från andra i pressade situationer. Det är möjligt att flera av de faktorer, som förklarar den ökade risken för psykiska problem bland kvinnor, samtidigt skyddar kvinnor från den allvarligaste formen av psykiska problem, suicid.

Kvinnor uttrycker mer känslor

Enligt en del studier uttrycker kvinnor känslor tydligare än män. Detta gäller såväl negativa som positiva känslor och omfattar både känslornas intensitet och frekvens (Fischer, 2000). Det går att förstå starka uttryck av känslor som en följd av socialisering till en underordnad roll. I en underordnad ställning är det osäkert om det går att påverka omgivningen. Då kan det krävas starkare uttryck för att göra den egna rösten hörd. Flera studier tyder på att flickor oftare uppfattar förklaringar till olika fenomen i negativa termer (Gladstone et al, 1997). Likaså reagerar de oftare på problem med att bli nedstämda, med självanklagelser eller genom att beklaga sig för andra istället för att aktivt ta itu med frågan (Hanninen et al, 1996). Om flickor inte tror sig kunna påverka sin situation i samma omfattning som pojkar är det begripligt att de oftare blir nedstämda. Om kvinnor är mer benägna att uttrycka känslor är det möjligt att kvinnor också regerar

Ett utvecklingsbiologiskt perspektiv

De flesta personer brukar sträva efter att undvika obehag. Det kan då förefalla motsägelsefullt att psykiska symtom är så påfallande vanliga eftersom de orsakar obehag. För att förstå denna skenbara motsägelse kan man anlägga ett utvecklingsbiologiskt perspektiv. En enskild människa reagerar ofta på liknande sätt vid olika påfrestningar. En del blir lätt nedstämda, några blir aggressiva medan andra blir nervösa och så vidare. Man kan beskriva sättet att reagera som

TEMA: GENUS

Tabell 2: Andelen 15-åringar som anger att de känt sig nere mer än en gång i veckan i Sverige och i nio länder i Västeuropa. Känna sig nere mer än en gång i veckan (procent) Symptom

1985

2001

2009

Sverige

Västeuropa

Källa: Skolbarns hälsovanor (Statens folkhälsoinstitut, 2011)

är inte lika uppenbart eftersom det inte ökar människans temperament. Temperamentet är till individens omedelbara chanser att överleva. stor del genetiskt bestämt (Kagan et al, 2004). Känslan kommer när vi misslyckats eller har Om vissa sätt att reagera finns kvar i befolkförlorat något, det vill säga i situationer som ningen generation efter generation trots att de är kräver omorientering. Att fortsätta som vanligt obehagliga, måste de ha haft ett värde för vår överefter konflikter med en vän levnad som art (Haidt, eller efter att ha misslyckats 2006). Under utvecklingmed ett prov är definitivt ens lopp har människor De som var gladlynta inte ändamålsenligt. Så levt med mängder av och obekymrade kan det inte heller ha varit faror. En enda missberiskerade att dö i i motsvarande situationer dömning kunde räcka större omfattning tidigare i människans för att dö. De som var historia. Nedstämdheten gladlynta och obekyminnan de fått barn, har därför ett värde därför rade riskerade att dö i jämfört med de som att den driver fram en större omfattning innan var ängsliga och omorientering (Keller et al, de fått barn, jämfört med försiktiga. Detta talar 2005). Vår tillvaro ändras de som var ängsliga och idag i snabbare takt än försiktiga. Detta talar för för en selektion av tidigare. En rimlig följd är en selektion av männmänniskor som lätt att vi oftare måste omoriiskor som lätt blir rädda. blir rädda. entera oss. Detta kan leda Idag är det knappast till att vi får fler perioder av ändamålsenligt att lätt nedstämdhet. Depression signalerar också starkt bli rädd eftersom tillvaron i höginkomstländer är behov av hjälp till omgivningen. Eftersom många säkrare än den någonsin varit. Vår tendens till att också kan få hjälp från andra människor kan reagera med ängslan och oro finns dock kvar. de depressiva tendenserna vara ändamålsenliga. Värdet av att bli nedstämd och deprimerad

Sven Bremberg

Figur 1: Utveckling av självmord i ålder 15–29 år i Sverige och inom EU 1987–2010. 17 16

Sweden

14 13 12 11 10 9 8 7

82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

Uppenbarligen finns det dock även depressiva tillstånd som är så djupa att de inte kan förklaras på detta sätt. Det går således att se en evolutionär grund för oro, ångest, spänningstillstånd och depression. Däremot är det inte troligt att känslan av att vara nöjd och uppleva lycka har haft ett överlevnadsvärde. Studier inom området tyder snarast på motsatsen (Schwartz et al, 1995). Idag uppfattar dock många att ett av livets mål är att vara lycklig. Detta är problematiskt om våra medfödda anlag gör att vi snarare har lätt för att känna oss oroliga och nedstämda. Trots att vi värderar känslor av lycka högre förefaller således vår tendens till negativa känslor inte sällan att ta överhanden. Skillnaden i förekomst av olika psykiska problem mellan könen går att tolka som ”val” av olika strategier. Kvinnors relativt höga förekomst

av psykiska problem kan bidra till bättre förmåga till omorientering och anpassning till faktiska livsvillkor vilket ökar chansen till överlevnad men till ett pris av ökat lidande. Män är mer symptomfria vilket kan bidra till att ge ökad handlingskraft men till ett pris av ökad risk för suicid och även ökat risktagande vilket kan leda till död genom olycksfall.

Internationella trender över tid

I studien ”Skolbarns hälsa och hälsovanor” finns uppgifter sedan 1985 från nio länder i Västeuropa med andel 15-åringar som anger att de känt sig nere mer än en gång i veckan. En ökning av besvär under perioden 1985–2001 förekommer i hela Västeuropa men ökningen är mer uttalad i Sverige, se tabell 2. Under 2000-talet sker ingen

TEMA: GENUS

med situationen i Tyskland där arbetslösheten ytterligare ökning, vare sig i Västeuropa som helbland de yngsta var 1,4 gånger högre jämfört med het eller i Sverige. äldre. Förekomsten av självFramtidsutsikterna för mord i åldern 15–29 år många unga i Sverige förefalinom EU som helhet har En ökning av ler således vara påtagligt minskat påtagligt under besvär under mörka med ökad krav på perioden 1987–2010, sig perioden 1985–2001 skolgång, trots att många inte figur 1. Sverige avviker från förekommer i hela klarar skolan och en arbetsdetta mönster. Självmorden marknad som är påtagligt minskar fram till 1990-talet Västeuropa men ogynnsam för de unga. Det för att därefter ligga kvar ökningen är mer är rimligt att dessa negativa på en oförändrad nivå. uttalad i Sverige. framtidsutsikter är en viktig del av förklaringen till de ökade psykiska problemen bland unga och även Förklaringar till trender över tid till den uteblivna minskningen av självmord. i Sverige Utvecklingen bland unga i Sverige skiljer sig från utvecklingen i Europa som helhet. Psykiska problem ökade snabbare i Sverige under 1990-taReferenser let och självmord bland unga har inte minskat, vilket gällt för EU som helhet. Det finns inga 1. Aksaray G, Kortan G, Erkaya H, Yenilmez C, Kaptanoglu uppenbara förklaringar till att Sverige avviker på C. Gender differences in psychological effect of the detta ogynnsamma sätt. August 1999 earthquake in Turkey. Nord J Psychiatry. En statlig utredning SOU 2006:77 framförde 2006;60(5):387–91. som den mest troliga förklaringen de påtagligt 2. Bremberg S. Mental Health in Western European Youth ökade svårigheterna för unga att få arbete efter 1980–2010 – time trends and variation between countries skolan. Fram till år 1990 var i Sverige betydligt In: McKee M, editor. For the sake of children: social pafler ungdomar i ålder 16–24 år i arbete, jämfört ediatrics in action A festschrift in honour of Staffan Janson. med andra höginkomstländer. Den ekonomiska Karlstad: Karlstad University; 2012. krisen under början av 1990-talet ändrade dras3. Cleary A. Suicidal action, emotional expression, and the tiskt på detta förhållade med följd att ungdomar performance of masculinities. Social science & medicine. i Sverige redan år 1993 hade lägre förvärvsverk2011;74(4):498–505. samhet än genomsnittligt för höginkomst länder 4. Fischer AH, editor. Gender and Emotion: Social Psychologi(OECD, 2012). cal Perspective: Cambridge University Press; 2000. Till detta kommer att arbetsmarknaden i Sve5. Gladstone TR, Kaslow NJ, Seeley JR, Lewinsohn PM. Sex rige missgynnar unga mer än inom andra delar differences, attributional style, and depressive symptoms av EU. Enligt Eurostat, EUs statistikmyndighet, among adolescents. Journal of abnormal child psychology. var år 2008 andelen arbetslösa i Sverige i åldrarna 1997;25(4):297–306. 16–24 år 4,9 gånger högre jämfört med arbetslösa 6. Haidt J. The Happiness Hypothesis. London: William i åldrarna 25–74 år. Denna uppgift kan jämföras Heinemann; 2006.

Sven Bremberg

Hanninen V, Aro H. Sex differences in coping and depres-

psychopathology to study causal mechanisms: unifying issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry.

Hyde JS, Mezulis AH, Abramson LY. The ABCs of depres-

2003;44(8):1092–115. 15.

Wingard DL, Criqui MH. Sociodemographic and psychoso-

depression. Psychol Rev. 2008;115(2):291–313.

cial factors in childhood as predictors of adult mortality. Am

Kagan J, Snidman N. The Long Shadow of Temperament

J Public Health. 1995;85(9):1237–45. 16.

Keller MC, Nesse RM. Is low mood an adaptation? Evidence Affect Disord. 2005;86(1):27–35.

12.

September 11. JAMA. 2002;288(10):1235–44. 17.

Lager A. Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? En kunskapsöversikt. Östersund: Statens

Statens folkhälsoinstitut. Svenska skolbarns hälsovanor 2009/10. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2011.

18.

Torsheim T, Ravens-Sieberer U, Hetland J, Valimaa R, Da-

folkhälsoinstitut; 2009.

nielson M, Overpeck M. Cross-national variation of gender

Nygren G. Framgångsrika elever i en framgångsrik

differences in adolescent subjective health in Europe and

klass. Resursstarka barns strategier för skolarbetet och framtiden. Uppsala: Institutionen för kulturantropologi och 13.

Silver RC, Holman EA, McIntosh DN, Poulin M, Gil-Rivas V. Nationwide longitudinal study of psychological responses to

for subtypes with symptoms that match precipitants. J 11.

Schwartz JE, Friedman HS, Tucker JS, Tomlinson-Keasey C,

to explain the emergence of the gender difference in

Cambridge, Mass: The Belknap Press; 2004. 10.

Rutter M, Caspi A, Moffitt TE. Using sex differences in

(1982). 1996;43(10):1453–60. sion: integrating affective, biological and cognitive models

14.

sion among young adults. Social science & medicine

North America. Soc Sci Med. 2006;62(4):815–27. 19.

Utbildnings- och kulturdepartementet. Ungdomar, stress

etnologi, Uppsala universitet.; 2007.

och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder. SOU

Ross CE, Mirowsky J. Sex differences in the effect of edu-

2006:77 Stockholm: Utbildnings- och kulturdepartementet;

cation on depression: Resource multiplication or resource

2006.

substitution? Soc Sci Med. 2006;63(5):1400–13.

Vill du vara med och utveckla Wikipedia? Föreningen Psykisk Hälsa ska inleda ett samarbete med svenska Wikipedia 2013, för att utveckla Wikipedias sidor inom området psykisk hälsa. Planen är att bilda en redaktörsgrupp bestående av 10–15 personer, som ska skriva, redigera och granska artiklar inom psykisk hälsa. Gruppen ska träffas 1–2 gånger under 2013 i gemensamma skrivstugor, och sedan samarbeta på distans. Du bör ha kunskaper inom området, t ex som student/forskare inom psykolog- eller socionomutbildningarna, eller som legitimerad terapeut. Arbetet sker på ideell basis men vi kan i begränsad utsträckning täcka utlägg för resor. Välkommen med din intresseanmälan till: info@psykiskhalsa.se

Köns- och genus skillnader vid psykostillstånd och psykosvård En vetenskaplig litteraturöversikt

Ellinor Tengelin är utvecklingsledare inom Västra Götalandsregionen vid Kunskapscentrum för Jämlik vård. Hon har en bakgrund inom folkhälsovetenskap och arbetsmiljöforskning.

Psykosvården är ett av flera fokusområden som Kunskapscentrum för Jämlik Vård (KJV) har valt att fokusera i sitt arbete med att utvidga Västra Götalandsregionens kunskapsbank avseende jämlikhet i vården. Vi ville undersöka och sammanställa forskningslitteraturen kring frågor som: Har kvinnor och män tillgång till olika slags resurser som i sin tur kan förebygga insjuknande i psykos? Har någon av grupperna en större utsatthet för risker än den andra? Finns det processer eller strukturer som kan missgynna någon av grupperna? Psykosvården är en av många skärningspunkter där sociala och biologiska faktorer interagerar och gör frågan om köns- och genusskillnader komplex. Könstillhörighet rymmer både biologiska förutsättningar som är viktiga att ta i beaktande, och konstruerade föreställningar som kan leda till en ojämlik vård. De granskade studierna visar att fynden avseende könsskillnader och genusaspekter ibland är motstridiga och förvirrande. Översikten syftar till att ge en övergripande bild av den publicerade köns- eller genusforskningen inom fältet, trots de metodologiska brister som ibland kan finnas i studiernas studiedesign. Rapporten i sin helhet går att läsa på KJV:s hemsida (http://jamlikvard.vgregion.se). Sökningar i flera vetenskapliga databaser visar

att könsskillnader har observerats i risk, symtom, insjuknande och sjukdomsförlopp och kan ha betydelse för både upptäckt, behandling och rehabilitering vid psykotisk sjukdom. Detta är beforskat med varierande grad av genusperspektiv. De viktigaste fynden redovisas och diskuteras nedan. Förekomst och risk

Män insjuknar tidigare i psykossjukdom än vad kvinnor gör (Karilampi, 2011) (Riecher-Rössler and Häfner, 2000), medan den sammanlagda risken för män och kvinnor att insjukna någon gång i livet har beskrivits som lika hög (Socialstyrelsen and Sveriges kommuner och landsting, 2011). En färsk systematisk forskningsöversikt över könsskillnader vid förstagångspsykos framhåller att insjuknandet i psykossjukdom är högre bland män, medan förekomsten är jämförbar mellan könen (Cascio et al., 2012, Aleman et al., 2003). Detta kan förklaras av att fler män dör de närmsta åren efter insjuknandet, särskilt till följd av självmord (Rössler et al., 2005). Sjukdomsyttring

Flera studier har funnit att kvinnor drabbas av psykologiska trauman, depression och låg

TEMA: GENUS

en ovilja till vård, en okunskap om att man är självkänsla, medan män begår våldshandlingar i behov av vård, eller avsaknad av ett socialt, och uppvisar kriminalitet och missbruk både omhändertagande sammanhang. före och efter behandling (Thorup et al., 2007, Køster et al., 2008, Bertani et al., 2011, Chang et al., 2011). En annan könsskillnad som observerats Läkemedel är att kvinnors psykossjukdom ofta yttrar sig Biologiska förutsättningar på en rad områden vid högre åldrar och då med allvarligare symtom samt sociala roller och beteenden samverkar vad än mäns (Riecher-Rössler and Häfner, 2000). gäller mäns och kvinnors förhållningssätt till Biologiska förutsättningar, sociala föreställningar, läkemedelsbehandling. Biverkningarna förknipförväntningar och inlärda beteenden samverkar pade med (första generationens) läkemedel är sannolikt och leder till dessa könsskillnader. Det flera, men problematiseras i de funna studierna är dock viktigt att påpeka att social sjukdomsyttfrämst utifrån ett perspektiv som ser ”kvinnligring alltid är kontextberohet” som något grundlägende och svåra att jämföra gande, oföränderligt och mellan studier utförda i biologiskt tvingande (Smith, En annan exempelvis olika länder. 2010, Montero et al., 2008). könsskillnad Forskare har även påpekat som observerats att effekterna av antipsyVårdsökande är att kvinnors kotika påminner om det Litteraturen ger ingen naturliga åldrandet hos en entydig bild av hur vårdpsykossjukdom ofta kvinna – viktuppgång, infersökande är relaterat till yttrar sig vid högre tilitet, sexuell nedsättning, könstillhörighet. Det går åldrar och då med menstruationsrubbningar, att förstå de könsspecifika allvarligare symtom benskörhet och hjärtkärlrisk mönstren på flera olika – och läkemedelsbehandsätt. De studier som visar än mäns. lingen kan uppfattas ”skynda att män går längre tid som på” detta åldrande (Smith, obehandlade förklaras med 2010). Mäns biverkningar problematiseras inte på att de vill undvika mentalvårdens sociala stigma samma sätt i litteraturen. och tar till alkohol eller andra droger istället för att söka vård (Chang et al., 2011, Thomas and Nandhra, 2009, Melle et al., 2004). Studier som Terapi tvärtom visar kvinnors längre tid som obehandSocialstyrelsen rekommenderar kognitiv beteenlade förstår sambandet som att kvinnor har stöd deterapi (KBT) till patienter med schizofreni i de och resurser i sin omgivning som gör att de klarar fall läkemedelsbehandling inte ger önskad effekt. att leva längre med sin sjukdom, utan att söka Enligt det svenska kvalitetsregistret PsykosR har vård (Køster et al., 2008, Riecher-Rössler and lika många kvinnor som män erbjudits samtalsteHäfner, 2000). Män med psykossjukdom verkar rapi (60 respektive 61 procent). Eftersom kvinnor också komma i kontakt med vården mer av tvång och män skiljer sig något i ålder för insjuknande och nödsituation än vad kvinnor gör (Archie et kan den psykologiska behandlingen av kvinnor al., 2010, Morgan et al., 2005), vilket kan spegla respektive män få olika utformning (Rössler et

Ellinor Tengelin

al., 2005). Kvinnor är något äldre än män vid insjuknande och har därmed oftare hunnit etablerat arbete, familj och andra sociala sammanhang när de inträder i behandling. Förekomsten av barn är en sådan social faktor som bör ingå i en genusmedveten behandling som kan erbjuda hjälp och stöd för mödrar som lider av psykossjukdom. Vissa studier menar att kvinnor borde få mer terapeutisk behandling än vad män får (Salokangas and Stengård, 1990).

negativa symtom, större sociala isolering, sämre sociala anpassning vid tiden för sjukdomens utbrott och sämre svar på behandling (Chang et al., 2011, Aleman et al., 2003, Køster et al., 2008). Det är dock svårt att säga vad som är sociala faktorers påverkan och vad som är kopplat till sjukdomen i sig.

Diskussion och problematisering: Stereo typiseringen i forskningen är påtaglig

Många av de genomgångna forskningsartiklarna gör könsspecifika fynd och ger genusspecifika Flera studier har funnit att kvinnor har ett mer förklaringar till sina fynd. Forskningsfältet är gynnsamt socialt utfall av psykossjukdom än vad alltså inte blint för genusaspekter på vården, men män har, delvis för att män insjuknar tidigare ofta anläggs ett perspektiv på könsskillnader som (Chang et al., 2011, Salokangas and Stengård, inte ifrågasätter eller problematiserar grunden för 1990, Cascio et al., 2012, Rössler et al., 2005). kvinnors och mäns skilda beteenden. På så sätt Män har då inte hunnit etablera sig så väl socialt bidrar forskningen till att producera och reproduoch har därmed en längre rehabiliteringsprocera manliga och kvinnliga stereotyper: kvinnor cess till skapandet av ett ”normalt” liv. Dessses som emotionella utom speglar detta av naturen (de bemönster de starkare skrivs t.ex. vara bättre sociala nätverk som Forskningen i sig på att emot verbal kvinnor omges av, återskapar stereotypa terapi och förhålla dvs. att det finns föreställningar ... som att sig till sina känslor), hjälp och stöd att ett primärt problem med medan män antas få under och efter sjukdom och besjukdomen är det hinder den vara mer känslomäshandling av familj, kan utgöra för moderskapet, sigt begränsade (de beskrivs t.ex. skjuta partner eller vänner. vilket reproducerar upp sin kontakt med Detta bidrar sannoföreställningen om kvinnor vården, ignorera sina likt till att uppegna behov och anrätthålla kvinnors som främst mödrar vända missbruk som funktionsförmågor. medicinering). Även Vissa forskare har om flera författare påpekar att skillnader i beteenhävdat att kvinnor får mer adekvat vård vid psyden är just sociala skillnader, avstår den vetenkossjukdom, så som psykoterapi (Riecher-Rössler skapliga litteraturen från att analysera huruvida and Häfner, 2000). Kvinnors relativt bättre progdessa skillnader är rimliga, eller om de kanske får nos kan även tillskrivas faktorer som mäns större ojämlik effekt på vården som ges. missbruk, högre användning av våld, allvarligare Prognos

TEMA: GENUS

Ett ytterligare exempel på hur forskningen i sig återskapar stereotypa föreställningar, är hur man talar kring könsspecifik behandling. Studier visar att kvinnor med psykossjukdom har barn oftare än män. Detta kan användas som argument för att korta kvinnors sjukhusvistelser eftersom det antas vara en stor stress att vara borta från hemmet som mor (Riecher-Rössler and Häfner, 2000) och för att det behöver utvecklas stöd så att kvinnor ska kunna fortsätta vara mödrar (Rössler et al., 2005). Även kvinnors längre perioder med sjukdom innan de söker vård, har av forskare förklarats med rädsla för att bli fråntagen vårdnad av barn och stigmatisering som en dålig mor (Riecher-Rössler and Häfner, 2000). Det framstår som att ett primärt problem med sjukdomen är det hinder den kan utgöra för moderskapet, vilket reproducerar föreställningen om kvinnor som främst mödrar. Även föreställningen om män som försörjare finns i fler studier. Behandling för män rekommenderas i större utsträckning fokusera på social färdighetsträning och arbetsträning (inga av de föreliggande studierna har dock undersökt om behandling till män vanligen ges på det sättet) (Salokangas and Stengård, 1990, Thorup et al., 2007, Cotton et al., 2009). Män uppvisar ju återkommande en sämre funktionsförmåga, har mindre ofta arbete jämfört med kvinnor, lägre utbildningsnivå, etc. Inte så konstigt då att en sådan rekommendation formuleras, men samtidigt riskerar den att bidra till att upprätthålla synen på män som arbetsföra, starka, och självständiga, som kontrast till hur kvinnor framställs. Kvinnors sjukdomsbeteenden och problematiker förklaras upprepade gånger med hänvisning till hormoner, känslor och moderskap, dvs. med kvinnliga stereotypa egenskaper. När mäns beteenden ska förklaras så speglar förklaringarna

maskulina ideal, ofta brister på egenskaper: brist på självinsikt, sjukdomsinsikt, social anpassning, kunskap och följsamhet till behandling. Dessutom lyfts mäns rädsla för skam och ovilja att stigmatiseras som beroende av vården. Dessa förklaringsmodeller betraktas som mäns och kvinnors inneboende, väsensskilda beteenden och copingstrategier. Flera forskare rekommenderar att man bör anpassa vården efter dessa könsspecifika beteenden och förutsättningar.

Riskerar stereotypisering inadekvat vård?

Ett exempel där stereotyper kan orsaka att inadekvat behandling ges, är flera studiers syn på psykologisk intervention. Vetenskapliga exempel har givits på hur kvinnor anses lämpligare för både KBT (Brabban et al., 2009) och psykodynamisk terapi (Thorup et al., 2007) och att det förekommer att kvinnor faktiskt ges mer psykoterapi (Salokangas and Stengård, 1990). Mäns behov av t.ex. psykologisk behandling riskerar på så sätt att förbises om vården struktureras kring stereotypa tolkningar av forskningsresultat. Det kan däremot vara rimligt att anta att kvinnor oftare har övat sig på självreflektion, självkritik, att värdera och analysera sig själv än vad män har, vilket kan påverka benägenheten att identifiera och rapportera faktorer som tidigare depressiva tillstånd och självmordsförsök. Därmed ser det ut som om kvinnor skulle ”behöva” mer terapeutiska åtgärder jämfört med män. Eftersom inga studier som ingår i kunskapsöversikten har undersökt effekten av könsspecifika behandlingar kan slutsatser inte dras om detta skulle vara effektivt eller inte. Föreställningen om moderskapet som grundläggande i kvinnors tillvaro lyfts i flera av studierna. Biverkningar som kan orsaka fertilitetsbesvär lyfts som problematiska för kvinnor.

Ellinor Tengelin

psykossymtom som att vara apatisk eller likgilStöd att kunna fortsätta vara en god mor pekas tig, eftersom man inte förknippar dessa med ut som viktigt i behandling av kvinnor (Rössler kvinnor och psykos. et al., 2005). Rädsla för att inte kunna vara en god mor får förklara den tid kvinnor skjuter upp sitt vårdsökande (Riecher-Rössler and Häfner, 2000). Detta är inte irrelevant; det är sannolikt Kritiken av läkemedelsnormer mycket viktigt för föräldrar att få all tänkbar reproducerar ideal om kvinnlighet hjälp att upprätthålla den rollen. Det intressanta Vissa läkemedel har beskrivits som särskilt ur ett genusperspektiv är lämpliga för kvinnor, pga. att mäns behov av stöd dess lindriga biverkningar i sin föräldraroll inte avseende viktuppgång och Mäns behov av tas upp. Eftersom män prolaktinökning (Mont.ex. psykologisk blir sjuka i tidigare ålder tero et al., 2008), eftersom behandling än kvinnor, har de mer kvinnor har en högre risk riskerar på så sätt sällan än kvinnor barn för dessa biverkningar än vid sjukdomens utbrott. vad män har (Smith, 2010). att förbises om Detta borde kunna När dessa biverkningar vården struktureras initiera åtgärder för att ge beskrivs åtföljs de dock av kring stereotypa män förutsättningar för könsstereotypa värderingar. tolkningar av att kunna bli föräldrar Exemplen viktuppgång och överhuvudtaget. Inte prolaktin sammankoppforskningsresultat. någon av de genomlas med egenskaper som gångna studierna tar upp får kvinnor att känna sig problematiken kring män ”attraktiva”, ”kvinnliga”. och deras väg till faderskapet. Däremot nämns Problemen är alltså inte bara medicinska – arbete och prestation som viktigt för män samt utan också att biverkningarna hotar kvinnors deras rädsla för besvikelse i dessa avseenden, känsla av ”kvinnlighet”. Problem som lyfts med och därför bör deras rehabilitering fokusera på läkemedelsbehandling till kvinnor är risken att dessa saker. Kanske riskerat man att på så sätt inte kunna bli eller vara en god mor, att gå upp i missa även kvinnors önskan att rehabiliteras ut i vikt, att åldras i förtid; sådant som kopplas samarbetslivet? man med känslan av att vara ”kvinnlig”. Detta Det framgår av vissa studier att män har en kan givetvis vara ett reellt problem för enskilda högre livstidsrisk för insjuknande, men det kan personer. Men återigen bidrar forskningen bero på att sjukdomen är lättare att identifiera till att upprätta en stereotyp bild av kvinnors hos män pga. den allvarligare sjukdomsyttringen önskningar och värderingar samt hur kvinnor (Aleman et al., 2003). Det finns alltså dels en förväntas vara, t.ex. att det är särskilt stigmatiserisk att kvinnor med mildare psykossymtom rande med viktuppgång för kvinnor. Det är lätt än vad män har, feldiagnostiseras eller förbiatt tänka sig att viktuppgång även bland män ses. Men det finns också en risk för att missa kan fungera stigmatiserande och kan försvåra psykotiska kvinnor med mer typiskt ”manliga” sådant som sociala kontakter och arbetssökande.

TEMA: GENUS

Mäns sjukdomsbeteenden reproducerar ideal om manlighet

alltså avvika mer från manlighetsnormen än från kvinnlighetsnormen. Det är sannolikt att dessa ideal påverkar mäns och kvinnors beteende, och att det därmed påverkar den vård som ges dem. Ur detta perspektiv är det angeläget att ifrågasätta varför dessa ideal finns, och vad man kan göra för att förändra eller bryta upp dem.

Det autonoma, maskulina idealet träder fram på flera arenor inom forskningsfältet. Ett exempel på ett sjukdomsbeteende som behandlats i forskningen kring psykos är tiden för obehandlad psykos (DUP, Duration of untreated psychosis). Forskningen uppvisar hittills inte samstämmiga resultat. I de fall som mäns DUP visats vara längre än kvinnors förklaras detta med att män vill undvika stigmatisering som Peka på skillnader utan att vårdsökande och tar till alkohol eller droger cementera dem istället för att söka vård, vilket speglar en sorts Sammanfattningsvis har det visats att många av ideal om den ensamma, utsatta, starka mannen de skillnader som observeras i forskningen kring som klarar sig själv. På samma tema finns det psykos och kön inte endast berör medicinska studier som antyder aspekter. Förklaringsmoatt mäns väg till vård deller till dessa skillnader mer karaktäriseras av kan hittas på olika arenor För att ge den bästa tvång och nödlägen. – biologiska, sociala,och individuella vården Detta kan påverka psykologiska. Exempelvis behövs en medvetenhet vården som ges, och kan mäns högre dödlighet i om genusspecifika allvarlighetsgraden självmord tillskrivas sociala i psykostillståndet faktorer som ensamhet, utmönster, men också kan vara större om satthet, drogmissbruk, eller resonemang kring vilka patienten väntat utebliven vård. Kvinnors orsaker som kan finnas länge med att söka. lindrigare sjukdomsförlopp till dessa Detta är ett exempel kan förstås som påverkan av på hur maskulina att de har mer sociala resurideal kan bli till riskfaktorer. ser i sin omgivning. Sådana faktorer kan adresEtt sjukdomsbeteende som inte är direkt seras och påverkas. En slutsats av denna översikt kopplat till psykosvården, men har bäring även skulle kunna vara att det är värdefullt att peka ut där, är hur patienter återhämtar sig efter psykisk könsskillnader som kan relateras till ojämlikhet sjukdom. Svenska studier (Schön, 2009) har kuni den vård som ges, men att det är problematiskt nat visa på genusspecifika förhållningssätt i denna att cementera dem. För att ge den bästa indiviprocess, och att män upplever det svårt att hitta duella vården behövs kanske en medvetenhet om en identitet som ”man” med psykisk sjukdom. genusspecifika mönster vid psykossjukdomen, Bristen på arbete och självständighet var faktorer men också resonemang kring vilka orsaker som som hindrade dem att se sig själva som norkan finnas till dessa. På sätt skulle eventuell mala män, vilket inte kvinnorna i Schöns studie ojämlikhet kunna minskas och interventioner uttryckte. Att lida av psykisk sjukdom verkar effektiviseras.

Ellinor Tengelin

Referenser

SEN, J. O., OPJORDSMOEN, S., SIMONSEN, E., RUND, B. R., VAGLUM, P. & MCGLASHAN, T. 2004. Reducing the duration

ALEMAN, A., KAHN, R. S. & SELTEN, J. P. 2003. Sex differen-

of untreated first-episode psychosis: Effects on clinical presen-

ces in the risk of schizophrenia: Evidence from meta-analysis.

tation. Archives of General Psychiatry, 61, 143-150.

Archives of General Psychiatry, 60, 565-571. 2.

11.

ARCHIE, S., AKHTAR-DANESH, N., NORMAN, R., MALLA, A.,

with a new atypical antipsychotic (Aripriprazole): Gender speci-

ROY, P. & ZIPURSKY, R. 2010. Ethnic diversity and pathways

fic information analysis. Women & Health, 47, 39-51.

to care for a first episode of psychosis in Ontario. Schizophre3.

12.

H., MORGAN, K., FEARON, P., DAZZAN, P., BOYDELL, J.,

BERTANI, M., LASALVIA, A., BONETTO, C., TOSATO, S.,

MCKENZIE, K. & HARRISON, G. 2005. Pathways to care and

CRISTOFALO, D., BISSOLI, S., DE SANTI, K., MAZZONCINI, R.,

ethnicity. 1: Sample characteristics and compulsory admission

LAZZAROTTO, L. & SANTI, M. 2011. The influence of gender

Report from the ÆSOP study. The British Journal of Psychiatry, 186, 281-289.

onset: a report from the Psychosis Incident Cohort Outcome

13.

Study (PICOS). Psychological Medicine, 42, 781-781.

gical psychiatry. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 58-62. 14.

Schizophrenia Bulletin, 35, 859-864.

psychotic disorders. European Pharmacology, 15, 399-409. 15.

A systematic review and meta-analysis. Early Intervention in

3, 333-345.

CHANG, W. C., TANG, J. Y. M., HUI, C. L. M., CHIU, C. P. Y.,

16.

LAM, M. M. L., WONG, G. H. Y., CHUNG, D. W. S., LAW, C.,

universitet.

tients presenting with first-episode psychosis in Hong Kong: A

17.

three-year follow up study. Australian and New Zealand Journal

kvalitet och effektivitet. 19.

10.

THOMAS, S. P. & NANDHRA, H. S. 2009. Early intervention in

outcome characteristics in a treated epidemiological sample

psychosis: a retrospective analysis of clinical and social fac-

of 661 patients with first episode psychosis. Schizophrenia

tors influencing duration of untreated psychosis. Primary Care

Research, 114, 17-24.

SOCIALSTYRELSEN & SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING 2011. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens

FOLEY, D. L., MORLEY, K. I., MCGORRY, P. D. & CONUS, P.

SMITH, S. 2010. Fender differens in antiperspirant preskribera. International Revidera of Psykiatrer, 22, 472-484.

18.

COTTON, S. M., LAMBERT, M., SCHIMMELMANN, B. G., 2009. Gender differences in premorbid, entry, treatment, and

SCHÖN, U. K. 2009. Kvinnors och mäns återhämtning från psykisk ohälsa. Institutionen för socialt arbete, Stockholms

TSO, S. & CHAN, K. P. M. 2011. Gender differences in pa-

SALOKANGAS, R. K. R. & STENGÅRD, E. 1990. Gender and short-term outcome in schizophrenia. Schizofreni Research,

Psychiatry, 6, 115-157.

of Psychiatry, 45, 199-205.

RÖSSLER, W., JOACHIM SALIZE, H., VAN OS, J. & RIECHERRÖSSLER, A. 2005. Size of burden of schizophrenia and

CASCIO, M. T., CELLA, M., PRETI, A., MENEGHELLI, A. & COCCHI, A. 2012. Gender and duration of untreated psychosis:

RIECHER-RÖSSLER, A. & HÄFNER, H. 2000. Gender aspects in schizophrenia: Bridging the border between social and biolo-

BRABBAN, A., TAI, S. & TURKINGTON, D. 2009. Predictors of outcome in brief cognitive behavior therapy for schizophrenia.

MORGAN, C., MALLETT, R., HUTCHINSON, G., BAGALKOTE,

nia Bulletin, 36, 688-701.

on clinical and social characteristics of patients at psychosis

MONTERO, I., TALAVERA, M. & RUIZ, I. 2008. Clinical trials

KARILAMPI, U. 2011. Neurocognition in schizophrenia spec-

Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 11, 212-214. 20.

THORUP, A., PETERSEN, L., JEPPESEN, P., OHLEN-

trum disorders. Göteborgs universitet.

SCHLÆGER, J., CHRISTENSEN, T., KRARUP, G., JORGENSEN,

KØSTER, A., LAJER, M., LINDHARDT, A. & ROSENBAUM, B.

P. & NORDENTOFT, M. 2007. Gender differences in young

2008. Gender differences in first episode psychosis. Social

adults with first-episode schizophrenia spectrum disorders at

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 940-946.

baseline in the Danish OPUS study. The Journal of Nervous

MELLE, I., LARSEN, T. K., HAAHR, U., FRIIS, S., JOHANNES-

and Mental Disease, 195, 396-405.

Om depressio足n och manlighe足t

Mats Hilte är docent i socialt arbete och arbetar som universitetslektor vid Socialhögskolan i Lund.

framgår av en artikelsökning som Addis (2005) gjort i en vetenskaplig databas. Han fann att tre Intresset för mäns hälsa och på vilket sätt den gånger fler artiklar publicerats om kvinnor och påverkas av manliga könsideal har ökat under depression jämfört med artiklar om män och senare år. Tidigare kopplades temat hälsa och kön depression. Författaren menar att den relativa för det mesta samman med kvinnor och deras bristen på forskning om män och depressioner sjukdomar. Med mansforskningens framväxt har gäller särskilt den forskning som utgår från ett det förhållandet ändrats. Numera undersöker könsperspektiv. Addis efterlyser seriösa och uthåloch belyser forskare även hur manliga könsideal liga åtgärder för att empiriskt, påverkar mäns livsstil, teoretiskt och kliniskt utforska hälsa och hjälpsökande. vilken roll som könet spelar Många studier visar på Tre gånger fler för mäns sätt att uppleva, utatt manliga könsnormer artiklar har publicetrycka och reagera på depreshar stor inverkan på mäns rats om kvinnor och sion. hälsa och hjälpsökande. depression jämfört Kritiken mot den bristande De undersökningar som uppmärksamhet som drabgjorts understryker också med artiklar om bat deprimerade män inom betydelsen och nödvänmän och depression. både forskning och vård har digheten av att införa sin grund i ifrågasättandet av ett könskänsligt behandde undersökningsresultat som visat på att minst lingsperspektiv på mäns hälsa inom hälso- och dubbelt så många kvinnor som män är deprimesjukvården (Courtenay, 2000; 2005). rade (Danielsson, 2010). Det är ett mönster som När depression och nedstämdhet studeras ur etableras redan i de tidiga tonåren och som återett könsperspektiv handlar det oftast om kvinnor finns i många andra kulturer än den västerländoch hur olika historiska, ekonomiska, sociala och ska (Marsella m fl, 1985; Addis, 2008; Danielsson, psykologiska processer formar deras erfarenheter 2010). Men kan det vara så enkelt som att män av nedstämdhet. Könsperspektivet används inte är friskare och mindre deprimerade jämfört med lika ofta för att förstå mäns nedstämdhet, vilket Inledning

TEMA: GENUS

den över. Den innehåller standarddiagnoser för kvinnor? Eller ligger det andra orsaker bakom psykiatriska sjukdomstillstånd och ges ut av Amede konstaterade könsskillnaderna? Flera forskare rican Psychiatric Association (APA). Den första menar att män förmodligen är deprimerade versionen av DSM publicerades 1952 och har sedan i lika stor utsträckning som kvinnor men att dess reviderats flera gånger. Senaste revisionen detta förhållande döljs av en könsbias. Problegjordes 1994 och kallas matiseringen av DSM-IV. Kritiker av DSM könets betydelse för beskriver diagnoser och uppmärksammandet När kvinnors symptom på diagnosinstrument som av mäns depressioner vad som kännetecknar en sociala konstruktioner innehåller flera olika depression genomsyrar vilka saknar en objektiv dimensioner. Könet diagnoskriterierna löper motsvarighet i verkligpåverkar inte bara heten. Diagnoser bör diagnoskriterierna männen stor risk att bli snarare förstås som ett och ställandet av en underdiagnostiserade. resultat av olika sociala diagnos, det har även processer som äger rum betydelse för mäns i särskilda kulturella kontexter (Busfield, 1996; sätt att uppleva, uttrycka och reagera på negativa Galasinski, 2008). och depressiva känslor. I det här sammanhanget Det finns alltså skäl att ifrågasätta i vilken talar man om att mäns depressioner är underdiutsträckning psykiatriska diagnoser matchar agnostiserade och dolda och att män externaliseunderliggande fysiologiska och psykologiska rar sitt beteende och sina symptom till skillnad processer. Galasinski (2008) menar att psykiafrån kvinnor som internaliserar sina. triska kategorier inte är naturliga kategorier utan sociala konstruktioner som utvecklats för att beskriva och hantera problematiska upplevelser Om diagnoser, diagnoskriterier och och tillstånd. Kritikerna av diagnosmanualerna underdiagnostisering pekar på att såväl diagnosticering som behandling Inom den etablerade medicinen framställs klassiav mentala sjukdomar färgas av olika sociala tillfikationen av psykiatriska sjukdomar som objekhörigheter som klass, kön och etnicitet (Busfield, tiva kategorier framtagna med hjälp av vetenskap1996). I enlighet med det perspektivet finns det liga metoder. Just därför antas de vara opåverkade de som menar att det är de kvinnliga symptomen av kulturella föreställningar om klass, etnicitet som genomsyrar DSM-IV-manualens definition av och kön. Det finns emellertid flera kritiker som vad som kännetecknar en depression. menar att psykiatrins diagnosinstrument DSM När kvinnors symptom på vad som känneteck(Diagnostic and Statistical Manual of Mental nar en depression genomsyrar diagnoskriterierna Disorders) inte lever upp till de elementära vetenlöper männen stor risk att bli underdiagnostiskapliga krav som man kan ställa på den typen serade. De upptäcks inte lika lätt och i lika hög av klassifikationsinstrument (Kutchins och Kirk, utsträckning som deprimerade kvinnor och förblir 1997; Leventhal och Martell, 2006;). Diagnostic därmed obehandlade. Detta är allvarligt med tanke and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) på att det bland män finns en betydande överdödär en psykiatrisk handbok som används värl-

Mats Hilte

Men det finns även andra skäl för män att dölja lighet i alkoholrelaterade sjukdomar/olyckor, och sin nedstämdhet. Eftersom den hjälplöshet och mäns självmordstal är 2–3 gånger högre jämfört hopplöshet som kopplas samman med depressimed kvinnor (Hemström, 1996; Riska, 2009). oner strider mot den normativa manligheten så Det framgår av flera studier att män har en skapas lätt skamkänslor bland män och en rädsla större benägenhet att externalisera sitt beteende i för stigmatisering. Detta bidrar till utvecklingen icke-typiska depressionssymptom. Det har bland av en undvikande och förnekande attityd till annat visat sig i en svensk studie av ett utbildden egna nedstämdheten, vilket i sin tur får ningsprogram som rörde depressioner och självallvarliga konsekvenser för mäns benägenhet att mordsprevention (Rutz m fl, 1995; 1999). I den tala om sina negativa känslor och att söka hjälp studien kunde man visa på att män är underdiagför sina problem. nostiserade och att det hängde samman med ett Hypotesen om att mäns ”manligt depressionssyndepressioner är maskerade drom” som skiljer sig från är emellertid inte möjlig depressionssyndrom bland I dessa grupper att validera, menar Addis kvinnor. Enligt den studien (ortodoxa judar (2008). DSM-IV-manualen är den manliga depresoch amish) är definierar bara depressionen sionen maskerad bakom depressioners utifrån de symptom som icke-typiska symptom som uttrycks och kan därför inte handlar om irritation, ilska, utbredning ungefär upptäcka eventuella underaggressivitet, misshandel densamma bland liggande patologier. Men och svårigheter i att idenmän och kvinnor. trots detta kan det ändå tifiera och beskriva egna vara så att manliga könsoch andra känslor. Enligt normer påverkar hur män upplever, uttrycker och forskarna var en av orsakerna till underdiagnosreagerar på depressionen, menar författaren. tiseringen den manliga könsrollen, vilken antogs Även om påståendet om den maskerade begränsa mäns möjligheter att visa sig svaga och depressionen är problematiskt så kan det ändå be om hjälp. vara så att internaliseringen av manliga könsnormer påverkar mäns sätt att uppleva, uttrycka och respondera på depressiva känslor. Pleck (1995) Den dolda och manliga depressionen menar att internaliseringen av restriktiva manliga Flera forskare menar att män maskerar eller könsnormer skapar utvecklingsmässiga och intradöljer sin nedstämdhet eftersom den strider psykiska spänningar eftersom könsnormerna är mot traditionella manliga könsnormer (Lynch både motsägelsefulla och ouppnåeliga. Det finns och Kilmartin, 1999). Dessa föreskriver bl a även studier som kunnat visa på ett samband att män skall vara behärskade, tåliga, rationella mellan maskulina könsrollskonflikter och ökad och samtidigt distansera sig från sina känslor, benägenhet för depression. så länge det inte handlar om aggressivitet och Samtidigt finns det andra indirekta bevis som sexualitet. Enligt författarna leder detta till stöder hypotesen om att den manliga depressiobåde en omedvetenhet om egna känslor och en nen är maskerad ibland. Addis (2008) menar att bristande förmåga att styra de egna känslorna.

TEMA: GENUS

bekräftas också i en studie där man funnit att män har en bristande förmåga att identifiera och mäns depressioner ofta ligger gömda i anti-socialt tala om sina känslomässiga erfarenheter vilket och riskfyllt beteende som t ex drogmissbruk, bidrar till osynliggörandet av depressiva känslor. aggressioner, kriminalitet, våld, spel och sexuella I mätningar som gjorts av alexitymi, dvs förmåkontakter. Ett mönster som blir extra tydligt när gan att beskriva känslor, har det visat sig att de vi studerar samsjuklighet bland personer med män och kvinnor som internaliserat traditionella depression. Bland dessa män maskulina normer och ideal finner vi oftare även diagnoser har en större benägenhet att för andra psykiska problem utveckla en omedvetenhet Män uppmuntras som t ex drogberoende samt om de egna känslorna. Ytuttrycka ”hårda och tvångsmässiga terligare empiriskt stöd för känslor” som ilska anti-sociala personlighetsdrag. att mäns depressioner döljer istället för ”mjuka Även mäns benägenhet att sig bakom icke-typiska söka hjälp för sina problem symptom hittar vi i studier känslor” som ser ut att påverkas av manliga av etniska och religiösa nedstämdhet. könsnormer. Bland deprimeminoriteter (ortodoxa judar rade människor är män jämfört och amish). Man har funnit med kvinnor mindre benägna att söka psykiatrisk att i dessa grupper är depressioners utbredning hjälp samtidigt som de isolerar sig oftare och förungefär densamma bland män och kvinnor. söker i större utsträckning hantera sin depression Det mönstret har förklarats med existensen av på egen hand. Att söka hjälp kan underminera särskilda kulturella normer som påverkat männen mäns känsla av självständighet som är central att hålla tillbaka både anti-socialt beteende och för vissa mäns självrespekt. Vissa män upplever alkohol- och drogmissbruk. Dessa kulturella skillibland behovet av hjälp som förnedrande och nader har inneburit att mäns depressioner inte kan känna sig både otillräckliga och skamfyllda maskerats utan manifesterats i mer traditionella (Courtenay, 2005). symptom. Addis (2008) menar att reaktionen på nedstämdheten är könsbestämd och spelar en avgörande roll för sannolikheten att utveckla en Om mäns reaktioner på depressiva känslor klinisk depression. De individer som reagerar Det finns egentligen inget vetenskapligt belägg med grubblerier på depressiva känslor löper inte för påståendet att mäns upplevelser av en depresbara större risk att bli deprimerade, även depression skulle skilja sig nämnvärt från kvinnors. sionens längd och svårighetsgrad påverkas. Även Vad man däremot kan säga är att mäns reaktioom teorin om könade responser inte testats i emner på nedstämdhet och depressiva känslor är piriska undersökningar av depressioner så finns annorlunda. Medan kvinnor är bärare av sådana det annan forskning som tyder på att detta är ett symptom som t ex grubblerier, självanklagelser, fruktbart perspektiv, menar författaren. Könssooro, ängslan och skuldkänslor så reagerar män cialisationen tycks spela en viktig roll. Studier av istället med att bli arga, självdestruktiva eller avolika anpassningsstrategier bland barn och unga leda uppmärksamheten genom att bruka droger, pekar på att pojkar är mer benägna att använda ägna sig åt spel eller begrava sig i arbete. Detta

Mats Hilte

strategier som innebär undvikande av negativa känslor. Detta tyder på att kulturellt bestämda könsnormer påverkar mäns sätt att respondera på negativa känslor. Män uppmuntras uttrycka ”hårda känslor” som ilska istället för ”mjuka känslor” som nedstämdhet.

Ett könskänsligt behandlingsperspektiv på män

Professionella inom hälso- och sjukvård kan inte längre bortse ifrån den påverkan som olika könsideal har på definitionen, upplevelsen, manifestationen, skattningen och behandlingen av depressioner bland män. För att kunna hjälpa och stödja de män som lider av depressioner är det av största vikt att utveckla ett könskänsligt behandlingsperspektiv. Cochran (2005) talar om att det bland män finns könsspecifika sätt på vilket depressionen uttrycks. Därför finns det också en risk att mäns depressioner osynliggörs inom vården. Författaren menar att när kliniker gör depressionsbedömningar måste de väga samman tre olika aspekter: (1) en uppskattning av depressionssymtomen baserat på de diagnoskriterier som anges i DSMIV, (2) förhållandet mellan depressionen och olika depressionsrelaterade sjukdomar måste noggrant utredas mot bakgrund av en betydande könsspecifik samsjuklighet bland deprimerade män och (3) en bedömning av i vilken utsträckning olika kulturella faktorer som t ex manliga könsideal påverkar mäns upplevelser och reaktioner på nedstämdhet och hur detta bidrar till sättet på vilket depressionen manifesteras hos män. Även om flera olika typer av psykologiska interventioner rekommenderats i behandlingsarbetet med män under senare år så har väldigt få psykosociala tekniker utvecklats för de professionella grupper som arbetar med män inom hälso- och

sjukvård. Ännu mer sällsynt är hälsointerventioner som skapats för de särskilda behov som finns i olika grupper av män som t ex homo- och bisexuella och transpersoner, män inom kriminalvården och män tillhörande olika etniska minoriteter. Courtenay (2005) har utvecklat riktlinjer för hur ett könskänsligt behandlingsarbete med män kan bedrivas. Han lyfter fram sex olika typer av interventioner som tar avstamp i en tydlig könsmedvetenhet: (1) Humanisera mäns problem genom att bekräfta, legitimera och normalisera behovet av hjälp, att vara sjuk och sårbar och att uttrycka rädsla och smärta, (2) Män behöver hälsoutbildning bl a för att de har sämre kunskaper om hälsa jämfört med kvinnor och för att hälsoundervisning visat sig minska riskfaktorer, sjukdomar och dödlighet. (3) Utgå från att män vill framstå som starka, osårbara och hälsosamma och att detta har en negativ inverkan på deras motivation att medverka i en behandling, (4) Identifiera och lokalisera olika resurser av socialt stöd, (5) Utforma en individuellt anpassad behandlingsplan och (6) Lyft fram traditionella manliga könsnormer som t ex beslutsam och självständig och betona dess positiva kraft i utvecklingen av ett hälsosamt liv.

Avslutning

Vi vet egentligen ganska lite om hur olika manliga könsideal påverkar sättet på vilket män upplever, uttrycker och reagerar på negativa känslor som t ex nedstämdhet. Det tycks också finnas stora variationer i mäns upplevelser och sätt att respondera på depressiva känslor. Av den anledningen finns det också mycket att vinna på att studera skillnader mellan män med olika bakgrunder både klassmässigt, etniskt och sexuellt. Flertalet studier av manlighet och depression har trots allt gjorts på vita högskolestudenter. Addis (2008) menar att en del av variationen i sättet att

TEMA: GENUS

reagera på depressioner kan förklaras med olika grad av följsamhet med sådana könsideal som betonar känslokyla, konkurrens, homofobi, rädsla för femininitet och självtillit. Det saknas till exempel forskning om hur specifika könsnormer påverkar depressionens olika dimensioner. Det kan till exempel vara så att könsnormer som föreskriver stoicism försvårar för män att erkänna ledsenhet, sorg och depressiva känslor. Medan graden av konkurrens män emellan kan påverka beredskapen att tala om sin nedstämdhet för att inte riskera att framstå som svag inför andra män. Addis efterlyser en större precision i både teori och metod för att förstå den sammansatta relationen mellan mäns könssocialisation och manliga depressioner. Han föreslår därför närstudier av hur internaliseringen av traditionella manlighetsideal förhåller sig till depressionens olika symptom. Han rekommenderar också studier av hur olika könsnormer påverkar mäns hjälpsökande och vilka strategier män använder för att hantera depressiva känslor, om de är öppna med sina känslor och delar med sig eller om de håller sin nedstämdhet för sig själva.

Danielsson, Ulla (2010). Träffad av blixten eller långsam kvävning – genuskodade uttryck för depression i en primärvårdskontext. Umeå University Medical Dissertations. New Series, No 1325.

Galasinki, Dariusz (2008). ”Constructions of the self in interaction with the Beck Depression Inventory.” Health, vol 12 (4), s 515–33.

Hemström, Örjan (1996). ”Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden.” I P Östlin m fl Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur.

Kutchins, Herb & Kirk, Stuart A (1997). Making Us Crazy. DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders. New York: The Free Press.

10.

Leventhal, Allan M & Martell, Christoffer R (2006). The Myth of Depression as Disease. Limitations and Alternatives to Drug Treatment. London: Praeger.

11.

Lynch, John och Kilmartin, Christopher (1999). The Pain Behind the Mask. Overcoming Masculine Depression. New York: Haworth Press.

12.

Marsella, Anthony J m fl (1985). “Cross-Cultural Studies of Depressive Disorders: An Overiew.” I A Kleinman & B Good (red) Culture and Depression. Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder. Berkeley: University of California Press.

Referenser

13.

Pleck, Joseph H (1995). “The gender role strain paradigm: An update. I R F Levant & W S Pollack (red) A New Psychology of

Addis, Michael E (2008). ”Gender and Depression in Men.”

Men. New York: Basic Books.

Clinical Psychology: Science and Practice, vol 15, s 153–168. 2.

14.

Busfield, Joan (1996). Men, Women and Madness. Understan-

Tovey (red) Men´s Health: Body, Identity and Social Context.

ding Gender and Mental Disorder. New York: Palgrave. 3.

Chichester, West Sussex: John Wiley.

Cochran, Sam V (2005). “Assessing and Treating Depression

15.

Rutz, Wolfgang, von Knorring, Lars, Pihlgren, Hans, Rihmer,

in Men.” I G E Good & G R Brooks (red) The New Handbook of

Zoltan och Wålinder, Jan (1995). ”Prevention of male

Psychotherapy with Men. San Francisco: Jossey-Bass.

suicides: lessons from Gotland study.” The Lancet, vol 345,

Courtenay, Will H (2000). “Constructions of masculinity and their influence on men´s well-being: a theory of gender and

Riska, Elianne (2009). “Men´s Mental Health.” I A Broom & P

s 524–524. 16.

Rutz, Wolfgang, Wålinder, Jan, Rhimer, Zoltán och Pestality,

health.” Social Science & Medicine, vol 50, s 1385–1401.

Péter (1999). ”Manlig depression – stressreaktion kombine-

Courtenay, Will H (2005). “Counseling men in medical set-

rad med seretoninsvaghet.” Läkartidningen, vol 96, nr 10,

tings.” I G E Good & G R Brooks (red) The New Handbook of

s 1177–78.

Psychotherapy with Men. San Francisco: Jossey-Bass.

Böcker och skrifter för dig som arbetar med människor

Ny bok om

Vanvårdsutredningen av Anders Nyman

››Den här boken bör finnas på varje socialkontor och på alla socialhögskolor.‹‹ ann toLLbäCk, f.d. UtbiLdningsCHef LinköPings kommUn

Genom att sammanfatta och redigera Vanvårdsutredningens arbete på ett läsbart och överskådligt sätt bidrar denna bok till att föra fram de drabbades erfarenheter i ljuset. Boken innehåller många berättelser om barn som far illa, men också om hur de gjorde för att klara sig. Genom att låta alla dessa nu vuxna personer få berätta och själva komma med förslag på hur samhället hade kunnat stötta kan vi lära av vanvård. På så sätt kan vi bli bättre på att bemöta och se de barn som behöver hjälp när deras föräldrar inte räcker till. Pris 275 kr, art.nr 7205-832-3

Läs mer och beställ på www.gothiaforlag.se Kundservice 08-462 26 70 • Moms och porto tillkommer

Rädsla bakom heders relaterat våld

Mina Sedem är fil dr och vik universitetslektor på psykologiska institutionen vid Stockholms universitet.

De senaste åren har en särskild typ av brott, så kallade "hedersbrott" begångna inom familjen mot kvinnor och flickor, uppmärksammats såväl internationellt som nationellt (WHO, 2002). Det handlar om misshandel, hot och i vissa extrema fall om mord på kvinnor och unga flickor i hederns namn, i civilisationer där normen heder i form av kvinnans sexuella avhållsamhet är central. Många unga flickor och kvinnor mördas av familjemedlemmar när de bryter eller misstänks ha brutit mot detta normsystem (Faqir, 2001; Mojab & Abdo, 2004; Vandello & Cohen, 2003; Wilson & Daly, 1992). Enligt Förenta nationernas befolkningsfond faller ungefär 5 000 kvinnor varje år offer för hedersmord. Dessa mord i hederns namn är dokumenterade t ex i länder som Bangladesh, Brasilien, Ecuador, Egypten, Indien, Italien, Jordanien, Marocko, Pakistan, Sverige, Turkiet, Uganda och Storbritannien (UNFPA, 2000).

Bakgrund och syftet med studien

Bakgrunden till studien var de många uppmärksammade fall där flickor med utländsk bakgrund

hamnat i konflikt med sina föräldrar och som i flera fall urartat till våld och mord. Den stora uppmärksamheten kring så kallade hedersbrott i Sverige och i Europa har sin grund i att unga flickor med utländsk bakgrund blivit mördade av någon närstående; far, farbror, bror eller manlig kusin. Mordet på den svensk-kurdiska flickan Pela Atroshi som dödades av sina närstående i irakiska Kurdistan togs exempelvis upp i en rättegång i Sverige 2001. Hennes lillasyster anmälde sina anhöriga till polisen och vittnade mot dem vid rättegången. Idag lever systern med skyddad identitet (Swanberg, 2002). Ett annat uppmärksammat fall är mordet på Fadime Sahindal, också med svensk-kurdiskt ursprung, som mördades av sin far i Sverige. Fallet togs upp i Uppsala tingsrätt 2002. Brottsrubriceringen var hedersmord (Wikan, 2003). Efter detta mord inträffade nya fall, så kallade "balkongflickor", där unga flickor misstänks ha antingen tvingats hoppa ner eller knuffats ut från balkonger av anhöriga (Göteborgs-Posten, 2008). Det övergripande syftet med denna studie var att få ökad kunskap om hedersrelaterade konflikter mellan flickor med utomeuropeiskt ursprung och deras föräldrar, men även finna svar på vad som kan vara avgörande för utfall av konflikten. Konfliktprocessen utforskades utifrån de olika

TEMA: GENUS

aktörernas perspektiv i syfte att få en helhetsbild av problemet och dess konsekvenser.

Metod

konflikten och dess utfall. Begreppet rädsla i den aktuella studien innefattade både den centrala upplevelsen som uttrycktes av samtliga deltagare i studien, men visade sig även vara en fundamental orsak till konflikten och konfliktens utgång. Analysen visade följaktligen att även om begreppet var centralt för samtliga deltagare i studien var upplevelsen av och bakgrunden till den rädsla som uttrycktes av flickorna respektive föräldrarna olikartade.

Undersökningsdeltagarna var flickor, mödrar, fäder, bröder, syskon och manliga anförvanter i familjer med utländsk härkomst. Sammanlagt ingick 23 personer i studien, varav 16 kvinnor och 7 män. Bland de 16 kvinnliga deltagarna var nio unga flickor, varav tre hade tvekat mellan att stanna i eller lämna hemmet, tre hade stannat kvar hemma och tre lämnat sina familjer. Av de Flickornas rädsla övriga kvinnliga deltagarna var fem mödrar till Det fanns många orsaker till rädslan, men flickor som hade tvekat och stannat hemma, en den primära bottnade i barndomsupplevelser. mor till en flicka som mördades och en syster till Analysen visade att relationerna både mellan den mördade flickan. Av föräldrarna och mellan de sju män som ingick flickorna och föräldrarna i i studien var två bröder, samtliga fall karaktäriserades Rädsla visade sig två manliga anförvanter av disharmoni. Föräldrarnas vara framträdande samt en far till en flicka relationer i dessa familjer för upplevelsen som mördades. De två präglades av bristande av situationen och övriga manliga deltagarna samstämmighet, spänningar, var fäder vars döttrar friktioner samt psykiskt och en utslagsgivande hade lämnat hemmet, fysiskt våld. Några av flickbakomliggande orsak dock inte fäder till de orna var rädda för att förlora till konflikten och flickor som ingick i föräldrarna eller hamna på dess utfall. studien. Sammanlagt fosterhem då friktionen i fagjordes 32 intervjuer miljen hade lett till offentlig med totalt 23 deltagare inblandning, utredningar som ingick i studien. De insamlade intervjuerna samt skilsmässor. Barndomen präglades sålunda bearbetades och analyserades utifrån Grounded av otrygghet, bristande tillit och anknytning, Theory som forsknings- och analysmetod. ängslan samt obehagliga förträngda minnen. Flickorna i studien uttryckte genomgående att de inte kände tillit till sina föräldrar och syskon. De hade inte heller tilltro till myndigheter eller andra Resultat vuxna i omgivningen. Alla dessa missförhållanEn central variabel som studien utmynnade den tillsammans hade framkallat rädsla. i var begreppet rädsla. Rädsla visade sig vara De problem som uppstod mellan flickorna och framträdande för upplevelsen av situationen föräldrarna i samband med flickornas inträde i och en utslagsgivande bakomliggande orsak till

Mina Sedem

puberteten visade sig vara ytterligare en källa till upplevelsen av rädsla. De förändringar som flickorna i studien genomgick under puberteten och under konfliktprocessen handlade till stor del om deras strävanden efter autonomi för att skapa en egen identitet. Flickorna berättade att de under puberteten fick ökat intresse för det motsatta könet och började utforska sin sexualitet, men upplevde att detta motarbetades av föräldrarna, vilket eskalerade konflikten ytterligare. Ju mer flickorna utmanade föräldrarna desto strängare blev föräldrarna. Den spända relationen mellan flickorna och föräldrarna på grund av brist på kommunikation parat med oförmåga att förstå motpartens tänkande skapade ett låst läge i konfliktprocessen. Schismer under puberteten tillsammans med exponering för förtryck under konfliktens kulmen, samt förekomst av våld befäste upplevelsen av rädsla hos flickorna ytterligare. Rädsla var även en bakomliggande orsak till vändpunkterna i konfliktprocessen samt beslutet att stanna kvar i familjen eller att fly. Hos de flickor som var rädda för att förlora familj och bakgrund om de lämnade hemmet väcktes en insikt som blev avgörande och ändrade konfliktens utvecklingsförlopp. De hade varit med om familjesplittring i samband med föräldrarnas separation, förlorat sina fäder efter föräldrarnas skilsmässa, varit med om att bli familjehemsplacerade och upplevt rädsla för förlust av familj under sin barndom. De var rädda för att även förlora sina mödrar eller bli familjehemplacerade om de lämnade hemmet. Just denna rädsla tillsammans med rädsla för att de inte skulle klara av att leva på egen hand var orsaken till att dessa flickor fattade beslutet att stanna kvar, trots allt. Flickorna som flydde hemmet var däremot rädda för att tvingas till ett liv de själva inte valt, att utstå smärta och utsättas för fortsatt förtryck. Rädslan för en sådan framtid ledde till att de fat-

tade beslutet att lämna familj och bakgrund, trots att de insåg konsekvenserna av beslutet, både psykiska och fysiska förluster. Dessa flickor kände inte mycket för sina mödrar heller. Mödrarna ansågs antingen ha varit passiva eller ha lierat sig med sina män, som härskade över dem. Dessa flickor hade redan från tidig barndom upplevt förtryck och begränsningar, känt sig förödmjukade och successivt utvecklat känslomässig distans till sina föräldrar. Dessa flickor, hos vilka beslutet att lämna föräldrarna vuxit fram gradvis från tidig barndom, hade lättare att bestämma sig för att lämna familjen.

Mödrarnas rädsla

Resultaten av analysen beträffande mödrarna visade på liknande sätt att det fanns olika bakomliggande orsaker till mödrarnas rädsla. De plötsliga förändringar döttrarna genomgick under puberteten var en av orsakerna till rädslan, eftersom mödrarna inte visste hur de skulle hantera situationen. Mödrarna chockades över flickornas förändring eftersom de själva inte upplevt samma tonårskriser. Denna okunskap, rädsla för osedligt beteende samt rädsla för att förlora sina döttrar på grund av de västerländska influenserna gjorde att mödrarna upplevde flickornas pubertetsdebut som främmande och skrämmande. De var dessutom rädda för att flickorna skulle få dåliga vanor och förstöra sin framtid. Döttrarna, som tidigare varit lydiga, hade plötsligt förvandlats till trotsiga flickor som inte lyssnade på sina mödrar. Detta ingav fruktan hos mödrarna, som upplevde att de var på väg att tappa kontrollen över sina döttrar. Just denna rädsla gav upphov till behovet att kontrollera döttrarna. Dessutom fanns ett annat skäl till rädsla, nämligen det som handlade om döttrarnas relation till män och förmodanden om erfarenheter de kunde skaffa sig i relation till det andra könet.

TEMA: GENUS

männen försökte skada dottern. Detta tyder på Detta ingav mödrarna stor oro. Mödrarna var att insikten om sin egen situation och kvinnans rädda för rykten och fruktade att flickornas utsatthet hjälpte denna mor att kämpa emot uppförande under puberteten kunde skada familden egna kulturens moraliska normer som i sin jens anseende. Mödrarna var uppfostrade med tur hade förslavat henne. Också rädslan för hur normerna att de var ansvariga för familjens dygd omgivningen skulle bedöma henne modererades. och hade till uppgift att värna den dels genom Även de andra mödsitt eget beteende, dels rarna insåg att döttrarna genom att uppfostra skulle råka illa ut om de sedesamma döttrar. Om de inte lyckades fortsatte med sitt ageOm de inte lyckades med uppgiften att se rande enligt den kultumed uppgiften att till att döttrarna var rella normen om kyskhet. se till att döttrarna sexuellt orörda fram till Konflikten vände när var sexuellt orörda mödrarna ändrade sitt fram till äktenskapets äktenskapets ingående sätt att resonera och ingående fanns en risk fanns en risk att skulden agera. Rädslan var det att skulden i första i första hand skulle som initialt satte igång hand skulle läggas läggas på mödrarna. konflikten, men den blev på mödrarna. En också den huvudsakliga annan väsentlig orsak anledningen till att konflikten mellan mödrarna till mödrarnas rädsla var vetskapen om vad som och döttrarna fick ett slut. kan komma att hända om döttrarna besudlar familjens anseende genom att bryta mot kyskhetsnormen. Mödrarna fruktade att döttrarna skulle råka illa ut, till och med mista livet, om Fäders rädsla det gick rykten om dem och om situationen som Fädernas rädsla handlade om fruktan för förlust de befann sig i uppdagades av männen samt av av anseende och påföljande social utfrysning. omgivningen. Dessa rädslor satte igång processer Denna rädsla i samband med döttrarnas tonårssom innehöll slitningar och sammanstötningar revolt var dels sammankopplad med den kulmellan mödrarna och döttrarna. turkodex som dessa fäder var uppfostrade med, Rädslan hade även en annan dimension, koppdels med en personlig rädsla för nederlag som lad till insikten under konfliktens höjdpunkt, förälder. De upplevda och eventuellt föreliggande då mödrarna förstod att de riskerade att förlora riskerna för dåligt rykte och vanheder frammadöttrarna om de fortsatte med sitt tyglande nade rädslan. En fruktan för landsmäns negativa tillvägagångssätt. Denna insikt hjälpte mödrarna bedömningar av familjen i Sverige och släkten att utvärdera sitt agerande, sin egen utsatthet som i hemlandet ingav oro för förlust av anseende. kvinna, sin påverkan av normer som höll kvinnan Förutom detta upplevde de döttrarnas beteende kvar i förtrycket samt vad de borde göra för att som kränkande, men inte enbart av kulturella befria sig själva och sina döttrar. En av mödrarna skäl utan för att döttrarna hade skämt ut dem uttryckte att hon bestämde sig för skydda sin inför andra genom att sprida osanna rykten om dotter genom att själv göra sig till måltavla om familjen. Dessa upplevelser och uppfattningar om

Mina Sedem

reparerande funktion i konfliktprocessen i de akomgivningens bedömningar befäste rädslan och tuella fallen. Resultatet av intervjuerna med dessa var en grundläggande orsak till dessa fäders starka fäder visade också att det går att ändra perspektiv, reaktion, eftersom döttrarnas uppror upplevdes men att det tar tid. som ärekränkande. De var dessutom rädda för förlusten av naturlig manlig makt och kontroll. Att förlora anseendet i det sociala sammanhang som dessa fäder omslöts av, där patriarkala värden Rädsla i det retrospektiva fallet var förhärskande, låg också bakom denna rädsla I fallet som resulterade i att flickan mördades och därför upplevde de också flickornas revolt av sina manliga anhöriga, kan utgångspunkten som ett hot mot sin oinskränkta makt. Dessa i konfliktprocessen hänföras till de förändringar fäder kände sig förödmjukade och klandrade som flykten till Sverige medförde i familjelivet. döttrarna för att deras uppror hade förorsakat Familjen hade flytt till Sverige från krig och dem vanheder. Dessutom upplevde de flickornas upplevde den första tiden i det nya landet som revolt som en kränkning av föräldraskapet då de positiv och befriande. Efter en tid oroades fadern kände sig oförskyllt utpekade som otillräckliga i familjen av att de olika familjemedlemmarna uteller betraktade som tyranniska föräldrar av döttvecklades i olika riktningar. Kulturbytet upplevrarna och svenskarna, vilket skapade en känsla av des som psykiskt påfrestande av fadern. Han fick ilska. anpassningssvårigheter, kände sig förvirrad och Analysen visade att vid den tidpunkt då en fann sig inte tillrätta. Barnen däremot anpassade insikt växte fram och där insikten ledde till sig och trivdes med livet i Sverige. Konfliktproatt fruktan för omgivningens bedömning av cessen satte igång vid den tidpunkt då barnens, familjen avtog, minskade framförallt flickornas, utveckrädslan. Detta blev börling och levnadssätt upplevdes jan till självutvärdering, som hotande av fadern och Fädernas rädsla autonomi, perspektivbyte kom i konflikt med hans handlade om samt försoning. På samma övertygelser och moralregler. fruktan för förlust sätt som en av mödrarna Utifrån familjemedlemmarnas av anseende och hade nått självinsikt, hade skildringar av hans psykosoäven en av fäderna i studien ciala situation framgick det påföljande social gjort en självutvärdering av tydligt att han mådde dåligt, utfrysning. hur de kulturella normerna kedjerökte, hade sömnbesvär, hade förslavat honom och var ängslig, missnöjd med han hade på så sätt även fått insikt om grunden flickornas utveckling och rädd för att flickorna till rädslan. Detta skedde när han hade fått viss skulle skämma ut honom. En annan faktor som distans till det hela. Efter denna insikt hade han förstärkte faderns rädsla var de oroväckande beockså ändrat perspektiv och rädslan han hyste för rättelser han fick höra av manliga släktingar och omgivningens bedömningar hade ebbat ut. I stuandra landsmän om hur familjer kunde splittras dien var distans i tid och insikt viktiga variabler när de hade vistats i Sverige en tid. som spelade en avgörande roll i konfliktprocessen Hans missnöje ledde till att han begränsade och för dess utfall. Distans i tid verkade ha en flickornas rörelsefrihet. För att klara sin uppgift

TEMA: GENUS

processen eskalerade dramatiken i familjen, då som familjeöverhuvud och skydda sin familj mot rädslan för förlust av manlig makt och anseende sådant som kunde vara till skada för familjens blev en hel släkts angelägenhet. Om släkten inte anseende, kontrollerade han varje steg den äldsta hade fått tillåtelse av fadern att blanda sig i skulle dottern tog. Dottern som kände sig pressad och det som hände aldrig ha hänt, enligt modern och utmattad stod inte ut med dessa restriktioner och syskonen. Fadern hade inte längre kontroll över förbud, disharmonier och sammanstötningar och situationen och förlorade sitt rymde hemifrån. Flickans inflytande över konfliktens agerande stegrade friktionen lösning, eftersom släkten tog i familjen som redan befann Fadern till över ansvaret för utgången. sig i en konfliktfylld situaden mördade Flickan mördades under en tion. I detta skede intensiflickan nämnde i semester i hemlandet. Samtliga fierades faderns rädsla för familjemedlemmar förutom förlust av manlig dominans intervjun att han i familjen samt anseende i skulle ge bort hela fadern och hans manliga släkting ansåg att det var de interna relation till omgivningen. sin förmögenhet konflikterna och släktinblandHan hade misslyckats med ningen som var huvudorsasin uppgift som manlig för att återfå sin kerna till mordet. Av vilken förälder och med att värna dotter. anledning brottet rubricerades familjens anseende, förlorat som hedersmord hade ingen av kontrollen över sin familj familjemedlemmarna ett klarläggande svar på men och var rädd. När flickan återvände hem efter oavsett bakgrunden till denna tragiska händelse några veckor var skadan redan skedd och flickans framgår det tydligt att rädsla var en huvudvariabel agerande betraktades som vanhedrande för släkunder hela konfliktens förlopp och för dess utfall. tens anseende av fadern och de manliga släktingarResultaten av studien visar tydligt att utfallet av na. Utöver denna rädsla för vanheder uppfattades konflikter kan variera beroende på vad som händer flickans beteende av männen även som ett hot mot under konfliktförloppet och vilka beslut som fatoinskränkt manlig makt. tas. Det finns konflikter som slutar med perspekDet fanns inte heller någon i faderns omgivtivbyte och försoning, men det finns också konning som kunde hjälpa honom med att hitta flikter som slutar i våld och till och med i mord. en möjlig väg ut ur detta mentala tumult och Resultatet av det retrospektiva fallet, där konflikten den rädsla för förluster som han kände. Snarare slutade med mord på en flicka, är ett exempel på förstärktes hans fruktan av manliga släktingar hur en konflikt kan få en tragisk utgång. och andra landsmän som redan varit med om liknande besvikelser och frustrationer. De hade också genomgått skilsmässor och förlorat kontrollen över sina familjer efter flykten till Sverige. Konsekvenserna Fadern vände sig till sina manliga släktingar för Konsekvenserna av dessa konflikter är för flickorna att få råd och hjälp. Det som från början var en både psykiska och fysiska. Flickorna i studien konflikt inom familjen blev offentligt genom upplevde att de blev hårt ärrade efter dessa konatt släkten blev inblandad. Under denna del av flikter med sina familjemedlemmar. Känslan av

Mina Sedem

tomhet även efter att vissa av dem hade försonats med sina familjer var gemensam för flickorna. De upplevde också rädsla över att inte få uppleva frihet och samtidigt rädsla över att förlora sina nära och kära. Tillit var en känsla som flickorna kände att de miste efter konflikterna, eftersom de varken kände att de kunde lita på sina familjemedlemmar eller på samhället. Denna ständiga otrygghet och rädsla gjorde att de inte visste vart de skulle vända sig. Detta ledde till att de kände sig ensamma och svikna av både familjen och samhället. Flickorna som valde att fly upplevde att de ständigt var otrygga och rädda för att förlora sina liv trots skyddade identiteter och diverse andra hjälpmedel från myndigheterna. En av flickorna uttryckte att hon känt sig utlämnad och bortglömd efter att hon fått hjälp med att få skyddad identitet. Hon fick ingen hjälp att bearbeta sina känslor efter att den mediala uppmärksamheten svalnat. Hon upplevde att hon behövde bearbeta känslorna av svek, tomhet, förlust och rädsla genom exempelvis hjälp från psykiatrin. Mödrarna till flickorna som valde att stanna kände att de var utpekade, både av sina egna släktingar och av myndigheterna, som misslyckade mödrar som inte lyckats uppfostra sina döttrar till ordentliga flickor. Mödrarna kände att de var utpekade av både omgivningen och av sina manliga släktingar eftersom konflikterna redan hade skett. Därmed var det inte lika viktigt om flickorna valde att stanna eller lämna hemmet. De kände en stor skuld över att de inte hade lyckats skydda sina döttrar samtidigt som de inte hade lyckats tygla dem. Modern till den mördade flickan kände starkast skuld för att hon inte lyckats förhindra sin dotters död. Fäderna till flickorna som lämnat hemmet kände att de förlorat sin stolthet och sitt anseende till följd av konflikterna. De kände ett tryck från omgivningen att behålla sin maktposition och kände sig kränkta när denna

riskerades under konflikterna. De kände sig också kluvna eftersom de älskade sina döttrar. Fadern till den mördade flickan nämnde i intervjun att han skulle ge bort hela sin förmögenhet för att återfå sin dotter. Detta visar tydligt att även fäderna är offer för ett komplext samhällsproblem. Föräldrarna upplevde att de försökte leva upp till den egna inhemska omgivningens krav att försvara det patriarkala systemet och det de själva ansåg att det svenska samhället förväntade sig av dem samtidigt som de inte önskade skada sina barn, vilket ledde till att de kände sig kluvna.

Litteraturförteckning 1.

Faqir, F. (2001). Intrafamily femicide in defence of honour: the case of Jordan. Third World Quarterly, 22, 65–82.

Göteborgs-Posten. (2008). Inga fler balkongflickor. Göteborg: http://www.gp.se/nyheter/ledare/1.127150-ledare6-2-inga-fler-balkongflickor-.

Mojab, S., & Abdo, N. (2004). Violence In The Name Of Honour: Theoretical and Political Challenges. Istanbul: Bilgi University Press.

Swanberg, L. K. (2002). Hedesmordet på Pela: Lillasystern berättar. Uddevalla: Media Print.

UNFPA. (2000). The state of the world population: Chapter 3 ending violence against women and girls. http://www.unfpa. org/swp/2000/english/press_kit/summary.html.

Vandello, J. A., & Cohen, D. (2003). Male Honour and Female Fidelity: Implicit Cultural Scripts That Perceptuate Domestic Violence. Journal of personlity and Social Psychology, 84, 997–1010.

WHO. (2002). World report on violence and health. Geneva: World Health Organization.

Wikan, U. (2005). En fråga om heder. Stockholm: Ordfront.

Wilson, M., & Daly, M. (1992). The man who mistook his wife

for chatell. In H. Barkow. J., L. Cosmides, & J. Tooby, The adapted mind: Evolutionary psychology and the generation of culture (pp. 289–322). New York: oxford University Press.

J채mst채lldhet, genus och h채lsa

Lotta Grönblad är informatör på Föreningen Psykisk Hälsa och har tidigare arbetat som talskrivare, kommunikationsoch presschef på idéburna organisationer.

Men hur ser det ut när det gäller folkhälsan? Regeringens övergripande jämställdhetspolitiska Och för genus som förklaringsfaktorer till ohälsa? mål lyder ”Att kvinnor och män ska ha samma Det var genusforskaren Yvonne Hirdman som makt att forma samhället och sina egna liv. Det lanserade begreppet genussystem, som bygger på förutsätter samma möjligheter, rättigheter och skylen hierarki mellan män och kvinnor. Män har digheter på livets alla områden.” mer makt i systemet och kvinnor mindre. Och Jämställdhetspolitikens mål omfattar också att för att förstå hur jämställdheten egentligen ser ut kvinnor och män ska ha samma möjligheter att mellan kvinnor och män måste man använda en vara aktiva medborgare, samma möjligheter ifråga genusteori, enligt Hirdman. om utbildning och betalt När genus och hälsa analyarbete som ger ekonomisk friseras måste därför olikheterna het livet ut. Kvinnor och män Att kvinnor lever i hälsa förstås utifrån genusska vidare ha samma ansvar längre än män, systemets maktstrukturer. för hemarbetet och möjlighet samtidigt som Folkhälsan måste därmed att ge och få omsorg. Kvinde är sjukare, förstås utifrån ett sammanhang nor och män och pojkar och där mäns och kvinnors ohälsa flickor ska ha samma rätt till kallas ibland för kartläggs utifrån ett genusperkroppslig integritet, samt att hälsoparadoxen. spektiv. mäns våld mot kvinnor måste Sjukskrivna kvinnor får upphöra. sämre möjligheter till rehabilitering än vad män Jämställdheten är en sådan viktig fråga så får. Kvinnor har oftare värk i muskler och leder. att den måste beröra alla samhällsområden. En Men kvinnor lever å andra sidan längre än män. jämställdhetsanalys ska göras på alla förslag och Genomsnittsåldern för kvinnor år 2009 var 83 år beslut för att ta reda på de konsekvenser som och för männen 79 år. blir och hur de slår mot kvinnor respektive mot Att kvinnor lever längre än män, samtidigt män. Kvinnor och män ska också vara synliga i som de är sjukare, kallas ibland för hälsoparastatistiken och all statistik ska därför vara könsdoxen. En liknande paradox är att unga kvinnor uppdelad.

TEMA: GENUS

ende kvinnor med barn är den grupp i samhället är betydligt oftare deprimerade, samtidigt som som upplever sig vara mest deprimerade med unga män begår självmord betydligt oftare (se starka känslor av ängslan, ångest och oro. artikel sid xx). Depression ses som en kvinnosjukdom, trots Enligt Försäkringskassan har sjukskrivningarna att det är fler män än kvinnor som tar livet av visserligen minskat, men det är fortfarande en sig. Att begå självmord är ofta en konsekvens av stor skillnad mellan könen. År 2009 var det till en depression. Vården missar å andra sidan ofta exempel 19 300 kvinnor som var sjukskrivna mer kvinnors – tidiga – symptom på hjärtinfarkt. än 29 dagar, jämfört med 10 600 män. Friska kvinnor bantar, drabbas av ätstörningar Av de cirka 140 500 personer som fick sjukpenoch äter lyckopiller. Medan feta män inte får ning i januari 2012 var drygt 64 procent kvinnor. adekvat hjälp att gå ned i vikt. Fetma är ett stort Orsakerna till kvinnors högre sjukskrivningstal hälsoproblem som drabbar måste sökas i ett brett män ”hårdare” än vad det perspektiv som inkluderar drabbar kvinnor. Bland män olika samhällsstrukturer, Kvinnor går oftare i åldrarna 45 till 64 år är arbetslivets uppbyggnad till en psykolog än drygt 60 procent av männen och människors hela livsmän gör. Kvinnor överviktiga. situation, anser genusforssköter relationer och Kvinnor och flickor kare. svälter sig för att passa in i Redan våra uppväxtvillmän bilen. En riktig en könsnorm. Statistiken ger kor är en del av den komkarl gråter inte och vid handen att kvinnorna plexa bild som påverkar blir inte deprimerad. – inte i någon åldersgrupp – dagens sjukskrivningstal, kommer upp i samma höga menar Gunnel Hensing, siffror för övervikt som männen gör. Kvinnor professor i socialmedicin. Det handlar om hur motionerar också något mer än vad män gör, vilvi formas och socialiseras, hur genus konstrueras ket sannolikt bidrar till att andelen med övervikt och hur vår självbild växer fram. Detta styr våra hålls nere. yrkesval och avgör vilken arbetsmiljö vi kommer Vi borde prata mer om mäns fetma än kvinatt vistas i. Kvinnor arbetar ofta inom skola, vård nors övervikt. Medias fokus på bantning, där den och omsorg – arbeten som innebär ett stort engaena mirakelkuren efter den andra lanseras, bidrar gemang, svårigheter att släppa tankarna på jobbet sannolikt till att öka pressen på särskilt unga efter arbetstid och en känsla av otillräcklighet. flickor. Kraven är höga och det saknas resurser att göra Det finns ytterligare en skillnad mellan kvinjobbet på ett sätt som man skulle önska. nor och män som rör hälsan – betydligt fler kvinKvinnor går oftare till en psykolog än män nor och flickor röker. I gruppen 45–54 år röker gör. Kvinnor sköter relationer och män bilen. En 27 procent kvinnor jämfört med 17 procent av riktig karl gråter inte och blir inte deprimerad. männen. Bland åk 9 elever är det 27 procent av Vården missar mäns depressioner, därför att de flickorna som röker, dock finns det ingen skillnad symptom som en depression för med sig – värk, mellan könen då det gäller alkoholkonsumtion. trötthet, passivitet och låg självkänsla – förknipAlltför stort fokus i den offentliga debatten om pas oftast med det kvinnliga könet. Ensamstå-

Lotta Grönblad

pen ensamstående unga män som har betydligt alkohol läggs på kvinnors konsumtion av ”baghögre andel som blivit misshandlade, uppemot in-box”-viner, menar alkoholforskare. Det stora 7 procent. problemet är fortfarande mäns alkoholmissbruk. Våld i nära relationer som drabbar kvinnor – Missbruket är betydligt större bland män, består ofta av upprepade kränkningar. År 2009 och följderna av kvinnors alkoholkonsumtion anmäldes 2700 fall av grov kvinnofridskränkning. är mycket mindre, säger Fredrik Spak, lektor i Kvinnor misshandlas hemma och män ute på socialmedicin, som sedan åttiotalet har arbetat gatan. Ungefär 27 000 män misshandlades ute av med forskningsprojektet ”Women and alcohol in en okänd gärningsman under 2009. Motsvarande Gothenburg”. siffra för kvinnorna är 7000. – Kvinnor står för en tredjedel av konsumtioBilden av vad som är en man eller pojke och nen men, för att ta ett exempel, bara en tiondel vad som är en kvinna eller flicka är starkt difav rattfylleriet. ferentierad, men stämmer bilden? Påverkar kön Både pojkar och flickor utsätts för kränkande och genus vår hälsa? Ja, om vi ser till statistik över behandling och mobbning i skolan. Flickor och dödstal och ohälsa. Nej, säger läkare, de behandibland även pojkar utsätts för sexuella trakasserier lar kvinnor och män lika. och ibland sexuellt våld. Trakasserier som inte Sjukvården liksom samhället i övrigt har dock stannar i skolan utan fortsätter i sociala medier använt sig av mannen som norm. Det visar sig på Internet som Facebook och Flashback. På så bland annat i det faktum att mediciner är utprovis tar trakasserierna aldrig slut. Vad som tidigare vade på män. fick begränsad spridning, sprids idag blixtsnabbt Genom historien finns jorden runt via Internet. otaliga exempel på hur Med tydliga könsmarforskning och sättet att se körer. Flickor blir till ett Ett annat exempel är på medicinska problem har objekt, medan pojkar grå starr, problem utgått från ett vitt, manligt fortfarande är ett subjekt. med närsynthet som i medelklassperspektiv. Det Dock är det betydligt regel ökar med åldern. bör man ha i åtanke när fler kvinnor och flickor man närmar sig vetensom oroar sig för att I undersökningar skapen, menar Annika utsättas för överfall eller framgår att kvinnor i Forssén, distriktsläkare misshandel. I gruppen regel får vänta längre och universitetslektor i 16–24 år är det 27 procent än män på operation. allmänmedicin vid Umeå som gör det, jämfört med universitet. 7 procent bland pojkarna. – Det finns fortfarande Kvinnor och flickor oroar en tendens att söka förklaringar till kvinnors sig, medan män och pojkar faktiskt utsätts för t sjukdomar i deras kroppar och biologi på ett anex misshandel. nat sätt än hos män, säger hon och tar exemplet Att ha familj eller vara sammanboende med klimakteriet, som kom i fokus på 80- och 90-tanågon tycks vara en skyddsfaktor mot misshanlen. Det kvinnliga normaltillståndet beskrevs del; det är endast någon procent som utsätts för plötsligt som en sjukdom som skulle botas eller en reell misshandel. Det kan jämföras med grup-

TEMA: GENUS

Hammarström har liten betydelse för att förklara förebyggas. Kvinnor ansågs lida av ”hormonbrist” skillnaderna, utan det är snarare skillnaden i och lösningen påstods vara östrogentillskott. mäns och kvinnors livsvillkor som spelar roll. – Vilket visade sig vara en katastrof för många 1974 avskaffades den tidigare moderskapsförkvinnor. Östrogenbehandlingen ökade risken säkringen och ersattes av föräldraförsäkringen. för andra sjukdomar, som bröstcancer och Män fick därmed rätt till stroke. I dag görs PMS till ersättning för vård av barn en behandlingskrävande på samma sätt som kvinnor. sjukdom. Familjelivet i sig Kvinnor tar emellertid ut Enligt Annika Forssén betyder också att mer av föräldraledigheten präglar perspektivet även männen får sundare än vad män gör. De tar ut dagens forskning. Många vanor, äter bättre 78 procent av all föräldravill forska på biologiska ledighet och männen tar orsaker till varför kvinnor och aktiverar sig 22 procent. När det gäller drabbas av olika sjuk med sitt/sina barn. VAB – Vård av sjukt barn – domar. är skillnaderna mindre fast Ett annat exempel är ändå påfallande: kvinnorna tar ut 65 procent och grå starr, problem med närsynthet som i regel männen 35 procent. ökar med åldern. I undersökningar framgår Enligt Anna Månsdotter, doktor i Folkhälsoatt kvinnor i regel får vänta längre än män på vetenskap vid Karolinska institutet har pappor operation. som tar ut föräldraledighet bättre hälsa och lever – Det finns olika förklaringar till detta, men en längre. Pappaledighet kan därför ses som en god kan vara att män prioriteras eftersom de i högre investering i den egna hälsan för pappan. utsträckning kör bil. Operationen behövs för att Generellt har män ett högre riskbeteende än patienten ska kunna behålla körkortet. Även här kvinnor. De dricker mer, tar fler risker i trafiken spelar genus in, säger Sylvia Määttä, forskare på och använder mer våld. Men när papporna får institutionen för vårdvetenskap vid högskolan i ta ansvar för ett barn minskar riskbeteendet. Borås. Männen tar över traditionellt kvinnliga roller och Kvinnor använder mer antidepressiva läketar därmed färre risker. Familjelivet i sig betyder medel än män. I Sverige har förskrivningen av också att männen får sundare vanor, äter bättre sådana läkemedel ökat mycket. Kvinnor får oftare och aktiverar sig med sitt/sina barn. än män diagnosen depression. Depression är en Kvinnor i fertil ålder får oftare frågan av en vanlig orsak till sjukskrivning och ett växande potentiell arbetsgivare om de har för avsikt att problem för folkhälsan. Dubbelt så många kvinskaffa barn. En fråga som inte särskilt ofta ställs nor som män får diagnosen, men flera forskare till de unga männen. Eller för den delen till ett menar att männens depressioner inte upptäcks i samkönat par. vården (se artikel sid 24). Att ha ett tryggt arbete att gå till på morgonen Ann Hammarström, professor i Folkhälsoveoch få en lön medverkar till en god hälsa för både tenskap har i sin forskning belyst detta. Förklakvinnor och män. På samma sätt som det minsringen i flera medicinska tidskrifter sägs vara kar utanförskap och social isolering. kvinnornas könshormoner. Trots att det enligt

Lotta Grönblad

Kvinnor har dock i betydligt högre utsträckning än män osäkra anställningar som vikariat och tidsbegränsade anställningar. Andelen kvinnor som har dessa anställningsformer är dubbelt så många jämfört med männen. Att leva under den press som osäkra anställningar ger upphov till påverkar sannolikt hälsan. Många kvinnor rings in vid behov och tvingas sitta och vänta vid telefonen på att arbetsgivaren ska ringa och kalla in dem. Man brukar tala om den tudelade arbetsmarknaden. Kvinnor arbetar i en del av arbetsmarknaden och män på en annan. Det mest kvinnodominerade yrket är sekreterare. Och det mest mansdominerade är byggnadsarbetare. Endast fyra av de 30 största yrkena har en jämn könsfördelning. Män tjänar fortfarande 2012 mer än vad kvinnor gör. Föreställningar om vad som är manligt och kvinnligt genomsyrar hela samhället såsom genussystemet gör gällande, och skillnaderna kan utläsas från offentlig statistik från SCB. Kvinnorna återfinns inom det som Yvonne Hirdman betecknar som den reproducerande sektorn av arbetsmarknaden och män i den producerande. Det påverkar självklart också hälso- och sjukvården. Och har betydelse för vår hälsa. Enligt Annika Forssén är kunskaperna om

kvinnors liv och arbete dåliga inom sjukvården. Det kan lätt leda till missvisande förklaringar på symptom och sjukdomar. Ett exempel är bemötandet, att läkare frågar olika beroende på om patienten är kvinna eller man. Kvinnor får fler frågor kring hemmet, män får fler frågor kring sin arbetssituation. – En orsak till detta kan vara att kvinnors arbetsrelaterade problem fortfarande är rätt outforskade. Det finns många fler studier kring mäns ohälsa och arbete. Hon menar att läkare på detta sätt bidrar till stereotypisering och missar problem som inte stämmer in i bilden. Ann Hammarström, professor i folkhälsovetenskap, menar att en ökad jämställdhet i samhället skulle kunna minska kvinnor och flickors ohälsa genom att de får mer makt och inflytande. Och om den dominerade bilden av mannen förändrades, skulle männens hälsa förbättras. Dödligheten i livsstilsrelaterade sjukdomar och i självmord skulle gå ned. Det skulle hela samhället tjäna på. Först då skulle också regeringens övergripande mål för jämställdhetspolitiken om lika makt och inflytande på livets alla områden kunna uppnås för både kvinnor och män.

Bli medlem och få vårt veckobrev! Vårt elektroniska veckobrev ger dig snabb översiktlig information om forskning, litteratur, politiska beslut, konferenser m m inom området psykisk hälsa. Medlemskap kostar 400 kr för privatpersoner, 750 kr för organisationer och 250 kr för pensionärer, studenter. Medlemskapet inkluderar både det elektroniska veckobrevet samt tidskriften Psykisk Hälsa med 4 nr/år. Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

Om normal足 iteten, faderligheten och moderlig足 heten

Cecilia Modig är socionom, författare och medlem i Föreningen Psykisk Hälsas styrelse. Hon har tidigare arbetat på Barnbyn Skå, som politikt sakkunnig på UD och på Rädda Barnens Centrum för barn i kris.

Så varför var psykologen då så oroad? Kanske Ett debattprogram på TV någon gång i slutet av därför att uppdelningen av moderns och faderns 1970-talet. Ämnet är könsrollerna i den moderna roll i familjen hade kommit att knytas ihop med familjen. Där sitter den allmänt respekterade och barnets grundläggande behov. Ungefär så här djupt oroade, äldre psykologen och varnar för tänkte man sig att det måste vara: konsekvenserna av att pappor har kommit att När ett barn var fött fick pappa stå utanför delta alltmera i sina späda barns liv. "Om pappan glasrutan på BB och betrakta det hela utifrån. mammar barnet äventyras barnets könsidentitet" Han var alltför besmutsad av världen utanför hävdar hon. Hon har noterat att nyblivna föräldför att släppas in i den rena, rar bråkar om vems tur det vita kvinnliga världen på BB. var att dra barnvagnen och Hans uppgift var att skydda har till sin förfäran insett Mor skulle stå för symbiosen mellan barn och att någonting håller på att den villkorslösa mor. Först när barnet var i hända med de traditionella kärleken, för 3–4 årsåldern skulle far träda familjemönstren. Hon symbiosen. Far in på scenen. Då var det oroar sig till och med för hans uppgift att ta barnet i de unga föräldrarnas klädskulle stå för vägen handen och gå ut en liten bit sel: att kvinnor har börjat bort från beroendet. i världen. ”Världen är större ha byxor med gylf och män än ditt eget lilla hem. Den är uppträder i byxor utan gylf. lite farlig men också spännande. Du kommer att Åt detta fnissade vi redan då. Vad skulle hända klara dig utan mor för jag håller dig i handen.” med de stackars indiska barnen frågade vi – där Och kvar vid hemmets härd stod mor och vinkahar ju nästan alla män kjol? Vi fann det också de med näsduken och välkomnade barnet tillbaka märkligt att oroa sig för de barn som hade två in i hemmets trygghet. Mor skulle stå för den föräldrar som inte kunde få nog av dem och som villkorslösa kärleken, för symbiosen. Far skulle stå till och med tävlade om att få dra barnvagnen. för vägen bort från beroendet, för växandet, för Då fanns det verkligen barn som det fanns större kraven men också leken och äventyret. För ”far anledning att oroa sig för, menade vi.

TEMA: GENUS

lerna är mera seglivade än man tror. Det tar tid var stark och modig och mor var blid och god” förändra. Eller så kan man se det som ett uttryck som det stod i Tomtebobarnen. för barns lust att leka och utforska sin identitet. Men så föll volangerna runt familjeidyllen ned. Att flickor en period vill leva det rosa livet betyMor längtade ut i världen och arbetsmarknaden der inte att de kommer att framsläpa sina dagar behövde henne. Far var svartsjuk på den täta resom Hollywoodfruar. Och pojkarna kommer lationen mellan mor och barn och ville inte vara inte att bli legosoldater bara för att de i avsaknad stark och modig hela tiden. Och så förändrades av krigiska leksaker tuggar det hårda brödet till allt. Men ändå inte riktigt. För med barn är det pistoler. Jag minns att förskolläraren blev upprörd så att de är både totalt beroende av sina föräldrar över det där och ställde barnet till svars. och hela tiden på väg bort från dem en liten bit varje dag. Man har kallat det för den moderliga • Jag vill inte att du leker med pistoler! och den faderliga principen. Så vart tar ”faderlig• Varför det? heten” vägen när föräldrarna delar lika i vården av • Därför att riktiga pistoler är väldigt otäcka det lilla barnet? Kanske flyttar den till dagis? Nu • Men det är ju ingen riktig pistol! står antingen mamma eller pappa där och vinkar vid förskolans port. Och förskolepersonalen tar Kanske funderade barnet över om han i fortsättbarnet i handen och säger att världen är större än ningen ska vara försiktig med att blanda in denna ditt eget lilla hem. Den är lite farlig men också vuxna person i leken. Hon spännande. Vi tar dig i kanske tror att det faktiskt handen och utforskar den. ligger en drake under matborMycket kan sägas om Att flickor en det också. villkoren för föräldraskap i period vill leva det Normalitetens förtryck 2010-talets Sverige. Många rosa livet betyder har ställt till mycket elände föräldrar tycks lida av stress inte att de kommer under historiens gång. och svårigheter att få ihop Vänsterhänta barn kunde få vardagslivets oförenliga att framsläpa vänstra armen uppbunden på krav. Men jag har svårt sina dagar som ryggen för att de skulle lära att tro att någon på allvar Hollywoodfruar. sig att skriva normalt, med skulle hävda att problehöger hand. För att inte tala met är att pappor numera om de otaliga försöken att få homosexuella att envisas med att vara lika nära sina späda barn bli heterosexuella genom olika typer av mer eller som mammorna eller att det mera jämställda mindre plågsam och förnedrande behandling. Till föräldraskapet skulle leda till brister i könsidentinormaliteten har också hört att barn ska ha en teten. Snarare är det väl så att vi häpnar lite över pappa och en mamma som delar hushåll. När en att flickorna fortsätter att frossa i rosa princesstyll kvinna blev med barn så skulle hon gifta sig med och pojkarna alltjämt vill vara starka och modiga. fadern. Allt annat var otänkbart. Trots att föräldrarna tycker att de ger dem andra Jag minns en händelse på 1980-talet som fick ideal och förskolepersonalen kämpar mot de mig att förstå att det faktiskt är möjligt att i stereotypa könsrollerna. grunden förändra djupt inrotade och uråldriga Man kan se det som ett tecken på att könsrol-

Cecilia Modig

dag möter jag en äldre kvinna som berättar att värderingar. Justitieminister Beatrice Ask var mihon själv är tvilling och att hennes mamma var nister också i den tidigare borgerliga regeringen. ensamstående ogift mor i 1920-talets Stockholm. Under denna tid visade det sig att hon väntade Nu låg hennes gamla mamma på långvården. barn. När det började synas fick hon frågor från När hon ringde för att säga journalister om vem som att hon tänkte komma på var far till barnet och besök hände det att hennes om hon planerade att Det är helt enkelt för mamma svarade: ”Nej, det flytta ihop med fadern. svårt att vara förälder ska du inte göra. Du vet, Hon svarade då att det alldeles ensam och det jag var ju inte gift så det var en vän till henne och är för lite för ett barn ser inte bra ut”. Min tanke att hon inte hade några svindlade. Ensamstående som helst planer på att att ha en enda riktigt tvillingmamma utan tvättflytta ihop med honom. närstående person. maskin och kyl och frys, Ett statsråd i en borgerlig utan omgivningens stöd regering, representerande och med en tung börda av skam att bära med sig det konservativa partiet, samregerande med det ända in i långvården. Så ofattbart orättvist. Det är pari som kommit att stå som värdekonservatisgudskelov inte längre en skam att vara ensamförmens främsta företrädare, kristdemokraterna, älder. Men jag tror att ensamföräldrar måste bli väntade alltså barn utan att vara gift och planemindre ensamma. Det är helt enkelt för svårt att rade inte ens att flytta ihop med barnets far. vara förälder alldeles ensam och det är för lite för Detta faktum gav så vitt jag kunde märka inte ett barn att ha en enda riktigt närstående person. upphov till ett enda höjt ögonbryn. Inga insänTvå är väl egentligen också i minsta laget. Vi dare uppmanade henne att ingå äktenskap med behöver bli flera runt barnen- grannar vänner, barnafadern. Ingen förfasade sig över att en ogift släktingar… Den by som behövs för att uppfostra mor satt i vår regering. Den avgrund som en gång ett barn måste mobiliseras. Om den arga treåri tiden skiljde den ogifta ensamstående modern ingen kan rymma hemifrån tvärs över farstun från den gifta eller änkan, hade helt enkelt totalt och stanna där till de oroliga föräldrarna hör av vuxit igen. Men det saknades inte kommentarer sig, om tonåringen kan hitta en klok närstående på insändarsidorna om ministerns kommande vuxen i skolan eller på ungdomsgården – då ökar nedkomst. Folk oroade sig för hur hon skulle barnens frihet och föräldraskapet blir lättare. klara av att vara både statsråd och mamma. Normalitetens makt över familjen har med Skulle hon verkligen hinna med sitt barn? De åren ändå minskat. Numera kan en familj se ut starka värderingar som tidigare gällde människors på många sätt. Två föräldrar av samma kön, flera civilstånd gällde nu istället föräldraskapet, barnets generationer, en ensam förälder… behov. Det inger hopp om vad som faktiskt är Barnens behov av såväl symbios och ovillkormöjligt att förändra. lig kärlek som av självständighet och frigörelse Själv blev jag ensamstående tvillingmamma består. Formerna förändras men innehållet finns 1981 sedan barnens pappa dött i hjärtinfarkt. kvar. Barnen var då sex månader gamla. En tvillingvagn ger upphov till många spontana samtal. En

Fred with Tires Den skadade ryggm채rgen och den stukade manligheten

Roberto Gonzalez är socionom, arbetar som kurator på Spinaliskliniken, Rehab Station Stockholm och erbjuder patienter och anhöriga bearbetande samtal och rådgivning kring sexuell hälsa.

Ett vapen tillverkat av kött och blod, tränat att Där står han stolt med en självsäker, självklar och döda andra vapen också de tillverkade av kött nonchalant blick, ”Fred with Tires” (se bild nästa och blod. En numrerad och viljelös spelpjäs att sida). Han sträcker på sig och visar upp hela sin hänsynslöst använda sig av på spelplanen för härlighet; muskulös, hård, ådrig och blodfylld. manlighetens mest perverterade vansinne, krig. Fred är smutsig, sliten och det syns att han har När han står där och stolt sträcker på sig skulle arbetat hårt. Han är som gjord för ett hårt och man också kunna påstå att han är en metafor för tungt kroppsarbete. Han är en enda stor hyllning mannens könsorgan. Han är till mannens styrka, makt, som en personifierad erekpotens eller ännu hellre tion, eller en stor mänsklig omnipotens. Fred befinHan står där fallos. Han är hela mannens ner sig också i en typiskt skamlöst och varelse koncentrerad till ett manlig miljö, en bensinblottar sin nakna enda centralt och pulserande mack med väl använda överkropp. Men organ. En stor, mäktig och saker. Föremål som en gång styv penis med sina alltid troi tiden när de uppfyllde varför har han inte fasta vapendragare, de tunga en uppgift var värda något någon tröja på sig? och välfyllda testiklarna. I men som nu, när de är detta fall framställda som utslitna, trasiga och har stora, svarta och kraftigt begagnade bildäck, redo fullgjort sin uppgift, istället ligger där bortglömda att spruta ut hela Freds virilitet. och anses värdelösa. Han står där skamlöst och Men det finns också någonting annat lätt pojkblottar sin nakna överkropp. Men varför har han aktigt, subtilt och diskret dolt i hans blick. Hur inte någon tröja på sig? Är det bara män förunnat många påtvingade förväntningar medför hans att gå omkring med bar överkropp och stoltsera yttre? Vilka roller tvingas denne yngling att gå in med sina attribut? En erogen zon för alla att bei och vad måste han ständigt försöka uppnå, beskåda och beundra? Jag noterar också att han har visa och befästa? Vill han verkligen stå där alldeles militära identitetsbrickor hängande runt halsen. skitig och kånka runt på en massa tungt skräp? Är han en soldat eller har han varit en soldat?

TEMA: GENUS

Gör han det av fri vilja eller är han ödesbestämd till den där gamla macken? Fred kanske hellre skulle vilja leka med en massa barn på ett dagis? Bära små söta bebisar och bolla med dem i luften istället för med däcken. Bli nedkladdad med lite barnmat, dregel och kräk istället för bensin, olja och smuts. Få en möjlighet att öva sig inför sin egen högt efterlängtade papparoll. Ensam är stark brukar man ju säga men han kanske egentligen vill prata med andra människor istället för att stå där alldeles ensam bland allt skräp. Han kanske vill vara ett verbalt och socialt djur istället för ett fysiskt och kroppsarbetande djur. Han kanske vill utveckla och utöva sina intellektuella förmågor. Dela med sig av sina tankar om livet eller sådant som rör livet. Hjälpa andra människor att göra samma sak, hjälpa andra män att bli vad de egentligen vill vara. Vem vet? Fotografen Herb Ritts avslutar det hela med att undvika alla känslomässigt utmanande färgkombinationer som faktiskt skulle kunna bidra med något mer till bilden och framställer istället stackars Fred i ett dystert, stoiskt och monokromatiskt elände. Ritts frossar med en massiv och påträngande gråskala vilket framstår som paradoxalt i mina ögon eftersom han samtidigt framställer den unge mannen inklämd i en trång och statisk stereotyp. Denna paradox blir, för mig, så uppenbar med tanke på att sanningen aldrig är så enkel, den är aldrig helt svart eller helt vit, utan den befinner sig alltid förlorad någonstans i en komplex gråskala. Eller är det kanske just denna paradox som Ritts vill förmedla?

Fredrik med rullstolshjulen

Jag arbetar som kurator på Spinaliskliniken och Rehab Station Stockholm. En väldigt vanligt förekommande patient hos oss är en ung man med en förvärvad ryggmärgsskada. Ett mycket stort

antal unga män har passerat rehabiliteringscentret och tillsammans bildar deras historier en krossad men mångfacetterad och vacker mosaik som vi i denna text kan kalla för Fredrik. Han är 24 år gammal, rullstolsburen och har nyligen skadat sig i en motorcykelolycka. Det är alltså denne "Fred with Tires" jag möter i mitt arbete. Men det är dock en annan typ av Fred och han har en annan typ av däck med sig. När Fredrik träffar mig lyfter han olika frågor och han kommer ofta in på funderingar kring hans manlighet. Han berättar för mig att ryggmärgsskadan, som negativt påverkar känsel, erektion, ejakulation och orgasm, också påverkar hans uppfattning om sig själv som man. Han uppger också att han ofta känner skam och ibland till och med starkt självförakt. Han känner ibland att livet inte längre känns meningsfullt och att han inte längre vill fortsätta att leva. Samtalen kretsar ofta kring detta och det upptar mycket av hans tankar och tid. Det är uppenbart för mig att han upplever att han inte längre är man eller åtminstone inte man på samma sätt som innan han skadade sig. Med allt detta i beaktande tycker jag att man kan ställa sig följande frågor; hur ska en man med en ryggmärgsskada återigen kunna känna sig manlig och vad är manlighet?

Varför vill Fredrik vara som Fred?

Vilka slags förklaringar kan det finnas som hjälper oss att förstå vad Fredrik upplever? Varför kan en ryggmärgsskada få dessa konsekvenser? Fredrik ska inte bara optimera sitt funktionstillstånd vad gäller aktiviteter i det dagliga livet, uppnå en god självständighetskunskap, återgå till arbetslivet, återigen interagera socialt, han ska dessutom erövra en känsla av manlighet. Ryggmärgsskadan är en bestående skada som för all framtid kommer att förändra Fredriks liv på grund av förlamning,

Roberto Gonzalez

TEMA: GENUS

att det är viktigt att hela patientens livssituation känselnedsättning, ett beroende av rullstol för att kartläggs och att dennes partner också skall inklukunna förflytta sig men också många andra anderas i dessa samtal, vilket också sker på kliniken. passningar som behövs för att han ska kunna leva Sexualitet är inte bara en ren biologisk funksom andra. Samhället sätter in stora sjukvårdstion utan ett komplext samspel där även psykolooch rehabiliteringsinsatser redan från början och giska och sociala faktorer samverkar, det handlar Fredrik kommer också att erbjudas en livslång inte bara om ren reproduktion (Eisenberg, 1990). uppföljning på Spinaliskliniken med regelbundna Beroendepositionen som ryggmärgsskadan initihälsokontroller. alt leder till påverkar patientens självbild negativt. Enligt neurologerna Holtz och Levi är unga Depression, frustration och ångest är mycket män kraftigt överrepresenterade i statistiken, vanliga reaktioner. cirka 80 procent av patienterna är män mellan Psyke och soma måste samverka för att uppnå 18–24 år (2006). Ryggmärgsskadan resulterar en väl fungerande sexuell rehabilitering och pai stort sett alltid i att patientens sexualitet och tienten har också möjlighet att träffa psykolog vid fertilitet mer eller mindre påverkas men denna behov. Det är inte enbart den objektiva skadan, problematik har på senare tid tillerkänts en större det faktiska funktionstillståndet, som måste bebetydelse och stora framsteg har också gjorts på mötas och förstås. Den subjektiva skadan, det vill detta område. säga patientens reaktioner Eftersom Fredrik på funktionstillståndet initialt beviljas en inneligmåste också bemötas och gande rehabiliteringspeDet manliga varat förstås. Patienten måste riod och har tillgång till legitimeras hela tiden också överkomma rädsla ett multidisciplinärt team genom att vara ett och ångest vad gäller inhar han också möjlighet motsatsförhållande kontinens. Det är givetvis att träffa en kurator vid mycket viktigt att lära sig många tillfällen om han till något annat, att återigen kontrollera så önskar. Det behövs i nämligen ursprunget dessa basala kroppsfunkprincip alltid en psykosom är kvinnan. tioner. Att misslyckas med social kartläggning då detta kan ha ett väldigt patienterna har behov av högt pris, inte bara sexualiteten, hela den psykomer eller mindre omfattande samhällsinsatser när sociala situationen äventyras. de skrivs ut från rehabiliteringscentret och återgår Eisenberg lyfter också ett varnande finger för de till en ny vardag. Alla patienter har då de träffar potentiella hot som vilar över en parrelation där kuratorn en möjlighet att lyfta frågor kring sex den ene är beroende av den andre för att tillgodose och samlevnad och väldigt ofta söker dessa unga sina intima behov, en sådan beroendeställning män hjälp då de lider av en erektil dysfunktion. kan påverka relationen mycket negativt. Sociala En erektionsproblematik kan idag behandlas på faktorer som till exempel snedvridna idéer om hur olika sätt och jag kan boka en tid åt patienten hos en god älskare skall vara kan också ställa till det läkaren för medicinsk information och samtal för Fredrik. Vad är egentligen en god älskare? Ska kring en eventuell utskrivning av ett lämpligt Fredrik verkligen behöva avverka "23 positions in läkemedel eller hjälpmedel. Holtz och Levi anser

Roberto Gonzalez

a one night stand" som artisten Prince sjunger i sin låt "Gett off"? Eisenberg menar att parets sexliv är som ett litet mikrokosmos som beskriver hur relationen fungerar i stort, om allting är som det ska i vardagsrummet så kommer problemen i sovrummet att kunna lösas. Författaren avslutar med att trycka på att kommunikationen i relationen är central och absolut inte får negligeras. Problemen vad gäller erektion och fertilitet går att behandla idag, men hur ska patientgruppen kunna komma över tankar som "vem ska vilja ha mig nu när jag sitter i rullstol?”, eller "hur kan jag vara attraktiv?". Läkarna Dahlberg och James (1990) menar att det kan ta många år att återigen bli tillräckligt tillfreds med sig själv för att våga försöka hitta en ny partner. Att inte längre kunna förlita sig på en fungerande erektion är givetvis svårt, men situationen kompliceras ytterligare om mannen inte har lärt sig andra sätt att utrycka sig sexuellt. Förlusten av orgasmen och att inte kunna röra sig som han vill tillsammans med sin partner kan få allvarliga konsekvenser. Personen gör själv, på grund av sin skada, stora förluster vilket kan vara svårt att leva med, men det kan dessutom finnas en oro för att inte längre kunna tillfredsställa sin partner på ett "normalt" sätt. Hur ska Fredrik återigen kunna njuta av närhet, ömhet, kärlek och sex med tanke på de nya förutsättningarna men också med tanke på de kvarvarande fullt fungerande sinnena han faktiskt fortfarande kan glädjas åt? Hur ska Fredrik kunna bemötas på bästa sätt? Författarna menar att behandlaren först och främst måste besitta rena faktakunskaper, men det är också viktigt att vara medveten om vad man som samtalspartner har för inställning till både funktionshinder och sexualitet samt hur man tycker att dessa kan samverka. Det är också viktigt att ta reda på hur Fredrik tänkte innan han skadade sig. Har han haft en negativ syn på personer med funktionshinder och sexu-

alitet och hur påverkar det i sådana fall honom nu när han själv är skadad? Filosofen Badinter anser att män alltid har fått kämpa sig till och konstruera sin manliga identitet (1992). Hon menar att man inte föds till man, man blir det och att det egentligen hela tiden är svårt att vara man. Det är som författaren utrycker det, från början en kamp att bli hane. Att vara en man likställs med att hela tiden göra någonting som bekräftar manligheten. Jag frågar mig vad som hände med Descartes uttryck ”Cogito ergo sum”, eller "jag tänker, därför är jag? När bytte vi ut den tanken mot ”jag gör, därför är jag”? Det lilla obefruktade ägget som från början bär på hela sin inneboende kvinnlighet modifieras i och med att mannen ger sig in i leken med sin lilla spermie. Denna lilla simmande tingest som också ibland för med sig en liten dos Y och därmed för alltid ställer till det för det redan komplicerade skeendet. Det som var ämnat att bli flicka, blir istället gosse, pojke och till slut man, därav uttrycket att det är män som föder män. Det hela är dessutom ett skeende som inte heller har något slut, det är en livslång kamp. Kvinnan är medan mannen hela tiden måste göras, menar Badinter. Det manliga varat legitimeras hela tiden genom att vara ett motsatsförhållande till något annat, nämligen ursprunget som är kvinnan. Ett visst beteende studsar så att säga hela tiden mot kvinnligheten och det vi får tillbaka är det vi uppfattar som manlighet eller brist på manlighet. Badinter tar också upp problematiken vad gäller mannens egen idé om hur hans manlighet skapas och hur allt detta korrelerar med erektionen. Att det finns en klar koppling mellan känsla av manlighet och erektion står utom allt tvivel och det är också detta som Fredrik så tydligt upplever och ger uttryck för i samtalen. Författaren menar att könet, sexuell aktivitet och en medvetenhet om sig själv och sin virilitet starkt påverkar mannens

TEMA: GENUS

identitetsbildning. Det kanske inte är så konstigt att läkemedlet Viagra med sina så uppenbara och tydliga effekter har fått ett så massivt gensvar från både patienter, läkare och massmedia. Sexualitet är enligt sociologen Lewin socialt bestämt (2010). Uttrycksformerna skiljer sig åt i olika samhällen men ändras också i ett och samma samhälle över tid. Han menar att verkligheten så som vi uppfattar den är en social konstruktion och att föreställningar om att det som är kulturbestämt också upplevs som "naturligt". Detta drabbar särskilt människor som på grund av ett funktionshinder avviker från rådande sociala mönster. De begår ett normbrott i egna, men även andras ögon. Mannen är en produkt av olika samverkande faktorer som spelar en viss roll i ett kontinuerligt skapande. Detta innebär att det som har kallats man också har förändrats genom tiderna. Om det historiskt har förändrats så kan det också förändras i framtiden. Från att ha fokuserat på styrka utifrån att kroppen var ett redskap, till och med ett vapen har mannen sedermera istället med framgång kunnat skapa sin identitet genom framgång och ett prestigefyllt arbete. Andrologen Stefan Arver menar att mannen inte längre behövs utifrån fysisk styrka vilket förut skulle trygga stammens överlevnad som han uttrycker det. Ett modernt samhälle ställer andra krav på individen och eftersom inte ens mycket pengar eller ett bra jobb är något för enbart männen att konkurrera med så kommer det att krävas något annat av dagens män. Eftersom kvinnorna givit sig in i arbetslivet och konkurrerar med männen kanske inte ekonomisk status och prestige räcker. Arver avslutar med att männen kanske måste ge sig in på kvinnornas domän och ta ett större ansvar för barnen och dessutom fokusera på händighet för att vara en attraktiv partner. Även Badinter föreslår att mannen ansamlar mod och strävar efter att vara en modern man och far, men

också en sann gentleman. Med detta menar hon att han ska söka, upptäcka, acceptera men också bejaka sina kvinnliga sidor.

Måste Fredrik vara som Fred?

Jag anser att det i mina möten med Fredrik, utöver sedvanlig kris- och sorgbearbetning, är viktigt att diskutera vad en social konstruktion är så att han blir medveten om hur sociologiska faktorer påverkar honom på ett individuellt psykologiskt plan. Det kan tänkas att Fredrik måste införliva en normkritisk inställning som en del av hans återuppbyggnad och strävan efter en viktig självständighetskunskap men att detta också gäller hans könsidentitet. En modern medicinsk omvårdnad möjliggör för en person med en ryggmärgsskada att fortsätta att leva ett gott liv. Kanske kan en modern tolkning av vad det innebär att vara en man också möjliggöra att han kan fortsätta att vara just man. Utifrån det jag läst så kan jag konstatera att Fredriks problematik också inrymmer dess lösning. Manlighetens ständiga flyktighet innebär att den konstant måste definieras för att upprätthållas. Om Fredrik innan hans skada lyckades definiera vad manlighet var för honom så kommer han också att kunna göra det igen. Det hade han troligtvis varit tvungen att göra i alla fall, med tanke på att ett normalt åldrande med förändrade kroppsfunktioner och olika typer av rollförluster också kan påverka mannens upplevelse av sin egen manlighet. Mannen kommer aldrig undan dessa frågeställningar då de tillhör existensens villkor. Livet innebär ständiga förändringar och vi måste på olika sätt förhålla oss till dessa. Detta innebär dock att det vilar ett mycket stort ansvar på individen att stå emot samhälleliga ”sanningar”. Det är väldigt höga krav att ställa på en helt nyskadad person som redan kämpar hårt för att rehabilitera sig, men med tiden kan han lyckas att åter finna

Roberto Gonzalez

sin egen manlighet och kanske har han som sagt inte heller något val. Jag tänker mig att könsrollen är som ett mynt med två sidor. Rollen som könstillhörigheten medför kan för en individ innebära en förutsägbarhet och känsla av tillhörighet vilket i sin tur kan leda till trygghet men den kan också resultera i att individen lever ett liv som präglas av tvång och ofrihet. Detta tvång kan leda till att personen skapar ett mentalt fängelse i vilket hens personlighet kvävs. Den senaste mycket intressanta och stundom heta debatten kring begreppet hen skulle kunna vara ett steg i rätt riktning. Jag tänker att begrepp som hen skapas som en motreaktion till ett patriarkalt samhälle där en dominerande grupp skaffar sig fördelar på bekostnad av en annan grupp, i detta fall kvinnorna. Men det kan tänkas att personer kan fara illa i ett samhälle som så starkt präglas av djupt rotade föreställningar om vad ett kön är och innebär. Istället för att tänka i termer som han eller hon och därmed tvinga in människor i dessa biologiska fack, med allt vad det kan innebära, möjliggör begreppet hen att vi öppnar upp för något annat som är mer obestämt och öppet. Som enskilda individer kan vi med vår hentillhörighet utgå ifrån en neutral könsidentitet med vilken vi skapar en mental arena inom vilken vi kan finna eller konstruera oss själva, helt och hållet beroende på vilken filosofisk ansats vi föredrar. Är vårt jag en solid, orubblig kärna, djupt inbäddad inom oss, någonting för oss att söka, upptäcka och följaktligen ledas av eller skapar vi kontinuerligt vårt jag i och med våra val och dess konsekvenser? Jag anser att vi bör ha större fokus på vem vi vill vara, istället för att vara något som överensstämmer med det som konventioner säger oss att vi bör eller skall vara. Vad eller vem vill Fredrik egentligen vara? Avslutningsvis ställer jag mig frågan, vad är det som får oss att känna att en person är så oerhört

mycket man eller kvinna? Jag tror att vi upplever vår könstillhörighet så starkt för att vi utgår ifrån ett känslotillstånd. Men hur ska vi någonsin kunna verbalisera det vi känner? Känslor kommer aldrig att helt och hållet kunna fångas med språkets grovmaskiga nät. Språket kan likt en krossad spegel bara i fragment återge känslornas innehåll. Men ändå… Kanske måste vi försätta oss i ett tillstånd där manlighet och kvinnlighet inte existerar, inte ens som idéer. Ett tillstånd där vi finner oss själva för det vi egentligen är, endast en obetydlig, liten och förgänglig mänsklig varelse. Detta kan vara en fruktansvärd upplevelse eftersom det kan visa sig vara en avslöjande insikt i vilken vi inte kan hindra oss från att framträda och därmed finna oss själva. Ett tillstånd där vi befinner oss helt nakna och blottade som det lilla vi är, helt och hållet försvarslösa inför allt, men framförallt inför oss själva. Ett tillstånd i vilket vi upptäcker och förhåller oss till vår ofrånkomliga sårbarhet och dödlighet. Är det vår mänsklighet vi måste blottlägga?

Referenser 1.

Badinter, E. (1992). XY – Om mannens identitet. Stockholm: Forum.

Dahlberg, J., & James, J. M. (1990). Salvaging One´s Sexuality – The Patient´s Viewpoint. In J. F. Leyson (Ed.), Sexual Rehabilitation of the Spinal-Cord-Injured Patient (pp. 343–350). New Jersey: Humana Press.

Eisenberg, M. G. (1990). Psychological Assessment and Therapy for the Spinal-Cord-Injured Patient. In J. F. Leyson (Ed.), Sexual Rehabilitation of the Spinal-Cord-Injured Patient (pp. 79–95). New Jersey: Humana Press.

Holtz, A., & Levi, R. (2006). Ryggmärgsskador – Behandling och rehabilitering. Lund: Studentlitteratur.

Lewin, B. (2010). Sexualiteten som social konstruktion. I P. -O. Lundberg & L. -L. Löfgren-Mårtensson, (Red.), Sexologi (3 uppl.). (s. 115–123). Stockholm: Liber.

Att l채ra av vanv책rd i den sociala barnav책rden

Anders Nyman är psykolog, psykoterapeut och författare. Han har ett förflutet som utbildare på dåvarande Svenska Kommunförbundet och som behandlare på Rädda Barnens mottagningar för barn i kris.

socialministern Morgan Johansson och övertogs Under åren 2006 till 2011 genomfördes i Sverige senare av folkhälsoministern i den borgerliga en unik och omfattande kartläggning av våld, regeringen Maria Larsson. I september 2011 övergrepp och försummelse som drabbat barn presenterade utredningen sitt slutbetänkande, som varit omhändertagna för vård i samhällets ”Vanvård i social barnavård”. regi, på barnhem och i fosterhem. Bakgrunden Utredningsarbetet resulterade i en offentlig utgjordes av liknande kartläggningar runt om i ursäkt till de drabbade världen, t ex Irland, framförd av riksdagens Norge, Australien samt talman i Stockholms en alltmer påtaglig De berättelser och stadshus i november opinionsbildning från levnadsöden som 2011. Dessutom har drabbade före detta presenterades för beslut fattats att ekonobarnhems- och fosterutredningen förtjänar misk kompensation om barn. Dokumentärfil250 000 kronor fr.o.m men Stulen barndom att leva vidare. De vittnar 2013 ska utgå till den som av Tomas Kanger där om barns utsatthet och kan styrka att han eller sex vuxna män berätöverlevnadsförmåga när hon före 1980 varit utsatt tade om sina erfarendet går riktigt illa. för allvarlig vanvård unheter av att som pojkar der sin tid som placerad regelbundet blivit i barnhem eller fosterhem (som en följd av den misshandlade och utnyttjade på Skärsbo pojkhem s k Upprättelseutredningen). För närvarande utanför Alingsås, bland annat av anställda med pågår ett arbete med att inrätta den särskilda pedofil läggning, visades i TV 2005. Den väckte ersättningsmyndighet som ska hantera kraven på uppmärksamhet och upprördhet och bidrog akkompensation för de drabbade. tivt till beslutet att låta dem som varit utsatta för Jag genomförde under 5 års tid cirka 450 av de vanvård få komma till tals i en statlig utredning. 902 intervjuer som vanvårdsutredningen kom att Denna kartläggning, den sk Vanvårdsutredomfatta, en skakande och samtidigt berikande ningen, skedde på initiativ av den dåvarande

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

Figuren illustrerar Vanvårdsutredningens uppdelning av övergripande vanvårdskategorier

VANVÅRD ÖVERGREPP

FÖRSUMMELSE

Fysiska/emotionella

Sexuella

fys våld med tillhygge

hands on

omsorgssvikt

övrigt fysiskt våld

hands off

tillsynssvikt ff/inst

tvång/regler/straff

tillsynsvikt samh

hot

eftersatt utbildning

utnyttjad i arbete integritetskränkning

upplevelse, såväl personligt som professionellt. Under det år som gått har jag ägnat en hel del tid att fundera över vad det var jag var med om, försökt sammanfatta och ordna, överblicka och värdera. Resultatet föreligger nu i bokform; Att lära av vanvård i den sociala barnavården, utgiven på Gothia förlag i september 2012. Jag menar att de berättelser och levnadsöden som presenterades för utredningen förtjänar att leva vidare. De vittnar om barns utsatthet och överlevnadsförmåga när det går riktigt illa. De avtäcker mörka kapitel i vår samtid som vi nu behöver genomlysa och lära oss av. Jag har för avsikt att i denna artikel uppehålla mig vid några av de tanketrådar jag nystat i under skrivarbetets gång. För den som är intresserad av en mer fullständig genomgång,

exempel, analyser och fallbeskrivningar hänvisar jag till såväl min egen bok som Vanvårdsutredningens två rapporter. Mot en definition av vanvård

Flera försök har gjorts såväl nationellt som internationellt att definiera och kategorisera vanvård utan att någon egentlig hållbar konsensus kring vanvårdbegreppet har åstadkommits. Utgångspunkten för Vanvårdsutredningens definition har varit FN:s Konvention om barnets rättigheter trots att den i de flesta fall inte existerade när vanvården ägde rum. En mer vetenskaplig och juridisk ansats fick ge vika för en mer barnpolitisk när det gällde vanvårdsutredningens definitioner. Det enskilda barnets lidande låter

Anders Nyman

Drygt hälften av alla intervjupersoner berättade att de varit utsatta för sexuella övergrepp, 63 procent av kvinnorna och 43 procent av männen. Utpekade förövare har främst varit fosterfäder, fostermödrar, institutionspersonal och fostersyskon. Dubbelt så många rapporterade om sexuella övergrepp i fosterhem jämfört med barnhem. Berättelser om sexuella övergrepp förekom i ungefär lika stor omfattning från alla de decennier som Vanvårdsutredningen kom att omfatta. Det vanligaste hands on övergreppen i Axplock ur resultatet i siffror intervjupersonernas berättelser handlade om anal Sammanlagt lämnades uppgifter om vanvård eller genital penetrering. 26 procent av kvinnorna av 509 kvinnor och 357 män, de flesta födda på berättade att de utsatts för detta och 8 procent av 1940- och 1950-talet. Dessa kategoriserades och männen. matades in i en databas. Jag ska här endast kort Knappt 90 procent av de intervjuade berättade beröra några av de resultat som plockades ut ur att de i något avseende varit försummade under databasen när samtliga intervjuer hade genomsin placering. Med tanke på urvalet av intervjuförts. personer och syftet med kartläggningen kanske Flertalet intervjupersoner hade erfarenhet av det är förvånande att uppgifter om försummelse flera placeringar under sin barndom, i de flesta skulle saknas för 10 procent av de intervjuade. fall utan begriplig information om varför de plaMin bedömning är att detta möjligtvis återspeglar cerades och hur länge den var avsedd att vara. kategoriseringen och tolkningen av intervjudata Sammanlagt registrerades 505 olika kategorier snarare än de faktiska omstänav vanvård under åtta olika digheter som förelåg. vanvårdsområden exemDen absolut vanligast pelvis: fysiskt våld, hot, Drygt hälften förekommande formen av utnyttjad i arbete, sexuella av alla intervju försummelse handlade om att övergrepp, integritetskränkpersoner berättade som fosterbarn eller barnning och tillsynssvikt. att de varit utsatta hemsbarn vara illa klädd. En Sammantaget berätnästan lika stor grupp beskrev tade 764 intervjupersoner för sexuella att de förvägrats läkarvård (88 procent) att de varit övergrepp. eller fråntagits föreskriven utsatta för fysiskt våld med medicin. Cirka 15 procent av eller utan tillhygge och eller intervjupersonerna berättade om vad som skulle sexuella övergrepp. Bland resterande 12 procent kunna beskrivas som ”otjänliga bostadsförhållanförekom istället andra former av allvarlig vanvård den.” Nästan en femtedel av intervjupersonerna i form av att vara utnyttjad i arbete, bestraffuppgav att de inte fick äta sig mätta och att ningar, försummelse, nedsättande tilltal, bevittnat matsituationerna ofta var förknippade med olika våld mot andra, utsatt för hot, förvägrats skolformer av hot, tvång och bestraffningar. gång, tillsyns- och eller omsorgssvikt. sig inte definieras av historien och de synsätt som för tillfället varit förhärskande. Utredaren har också avstått från att försöka vikta olika typer av vanvård. Enligt utredningsdirektiven var det allvarlig vanvård som skulle redovisas. Registrerades vanvården av utredningen har den beskrivits av intervjupersonen som allvarlig och ska betraktas som sådan.

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

skolresultat är för de samhällsvårdade barnen. Därför är det alarmerande att nästan hälften av intervjupersonerna har erfarenheter av en skolgång som havererat. De har inte haft tid att läsa läxor på grund av det arbete de förväntades utföra. De var mobbade utan att de vuxna ingrep. Somliga var förvägrade obligatorisk skola, andra fick inte läsa vidare trots att de önskade detta. De fick ingen hjälp med läxläsningen och någon Bristfällig myndighetstillsyn berättade att hon till och med var förbjuden En femtedel av intervjupersonerna uppgav att de att tända lampan över läxböckerna för att det inte fick eller mindes några som helst tillsynsbekostade för mycket. sök under tiden de var placerade. Endast ett fåtal Det förelåg tydliga samband mellan skolbakrapporterade om regelbunden tillsyn. I de fall grund respektive sysselsättning vid intervjutillfälintervjupersonerna mindes att tillsyn hade förelet. Den som har fullgjort kommit beskrevs den grundläggande obligatoofta som väl förberedd. risk skola har i högre omIntervjupersonerna Det är samma typ av fattning studerat vidare på menade att tillsynspervåld, övergrepp och universitet och högskola sonalen fick en felaktig försummelse som och varit yrkesverksam bild av fosterhemmet beskrivs från 40- 50på heltid. Det bör också eftersom besöken var ”riggade”. Fosterbarnen 60- och 70-talen som nu noteras att intervjupersonerna som vuxna var hade klätts upp, huset rapporteras från 2008. överrepresenterade när var nystädat och barnen det gällde kriminalitet, kunde vara tillsagda att missbruk, psykisk ohälsa, självmordstankar och antingen vara tysta eller hålla sig undan. Enskild självmordsförsök. kontakt mellan tillsynspersonal och fosterbarn förekom sällan. Vanvårdsutredningen gjorde en mindre studie av 29 personers aktmaterial för att ta reda på vad Är faran över? aktmaterialet berättade om hur tillsynen skötts Övervägande delen av de personer som interi dessa ärenden. Av detta material framgick att vjuades i vanvårdsutredningen var födda på 40-, för 13 av 29 personer fanns inga tillsynsbesök alls 50- och 60-talen. Så vad kan vi egentligen dra för registrerade. slutsatser som kan vara användbara för den vård av barn och unga som bedrivs idag? Är erfarenheterna från de intervjuer som gjordes i VanvårdsOtillräcklig skolgång och livet som vuxen utredningen intressanta mer än ur ett historiskt Från och med 1945 framhölls utbildning som en perspektiv? viktig del för de placerade barnen i såväl lagstiftUpprättelseutredningen genomförde en ning som i handböcker. Senare tiders forskning kartläggning som handlade om socialtjänstens har även utvisat hur avgörande just skolgång och

Mer än var tionde intervjuperson hade erfarenheter av att som barn inte kunna hålla sig ren eller att inte kunna sköta sin hygien. Det kunde handla om att inte få använda tvål, inte äga en tandborste, att det var för dyrt att värma upp badvatten eller att få bada i andras smutsiga badvatten.

Anders Nyman

kännedom om övergrepp eller annan vanvård som barn och unga inom den sociala barnavården misstänktes ha varit utsatta för under åren 2008–2009. Sammantaget visade det sig att socialtjänsten runt om i landet hade kännedom om 246 barn som misstänktes ha varit utsatta för övergrepp eller annan vanvård under 2008–2009. Jag konstaterar att resultatet av den kartläggning som Upprättelseutredningen gjorde när det gäller misstankar om nutida vanvård av placerade barn, till stora delar överensstämmer med vad som registrerades som vanvård i Vanvårdsutredningens databas. Det är samma typ av våld, övergrepp och försummelse som beskrivs från 40- 50- 60- och 70-talen som nu rapporteras från 2008. Riskabel riskbedömning

Hur kunde det hända? Varför ska barn behöva råka ut för detta? Hur kommer det sig att vuxna människor som dessutom har samhällets uppdrag att ta hand om dessa barn och ungdomar behandlar dem på det här viset? ”Riskmiljöer” är sammansatta, kan förstås och beskrivas på flera olika nivåer, utifrån flera olika dimensioner och aspekter. De kan uppstå, utvecklas, förstärkas, försvagas och försvinna beroende på de personer, relationer och situationer som definierar dem. Om vi fortsättningsvis ska undvika ordet ”riskmiljö” och istället fokusera på vad som eventuellt möjliggör vanvård kan det vara en poäng att inte entydigt fastna för enskilda aspekter av vad som möjliggör vanvård. Det handlar, enligt mitt sätt att se det, om komplicerade och sammansatta mönster och samspel mellan de olika dimensionerna i ett person-relationsituation-spektrum, där någon av dessa aspekter eventuellt kan framstå som mer framträdande än någon annan.

Där det är möjligt

Ett mer generellt perspektiv handlar om vad som händer med oss människor när vi i vår omedelbara närhet exponeras för andras hjälplöshet och beroende, när vi själva är större och starkare. När vi befinner oss i en mer ohotad situation med möjligheter att bestämma och utöva makt. I normalfallet reagerar väl de flesta med att försöka leva upp till det ansvar som detta innebär, med en önskan att bistå, ta hand om, vägleda och ge stöd. Erfarenheten har visat oss att detta dock inte alltid är fallet. Andras maktlöshet och beroende kan väcka till liv känslor och beteenden som inte riktigt tål dagens ljus, som det kan finnas all anledning att dölja, förneka och omdefiniera. Det verkar som att i vissa sammanhang där det är möjligt och i vissa konstellationer, konflikt – eller bristsituationer kan hot, förtryck och förnedring bli ett sätt för den starkare att möta försvarslöshet, beroende och maktlöshet. Detta överensstämmer också med vad Professor Carl-Göran Svedin (Svedin, C.,G. Övergrepp och försummelse i samhällsvården av barn och unga, en kunskapsöversikt, Underlag till Upprättelseutredningens betänkande) summerade i den genomgång han gjorde åt Upprättelseutredningen, att yngre barn löper större risk att bli illa behandlade än äldre. Vi fick otaliga exempel från intervjuerna i vanvårdsutredningen som illustrerade detta, exempelvis: ”Sista gången han slog mig var dagen innan jag fyllde 14, då slog jag tillbaka och hotade med att slå ihjäl honom om han rörde mig igen. Sen hände det aldrig mer.” (SOU 2011:9, 2010, s. 21.) Misshandeln av pojken upphörde. Den hade omöjliggjorts av fosterpojkens tilltagande styrka

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

och hans uttalade hot om vad som skulle hända om den fortsatte. Ett mycket förenklat svar på frågan; hur kunde det ske, är alltså att det skedde bland annat därför att det var möjligt. När pojken växte till sig och blev starkare blev det inte längre möjligt för fosterfadern att misshandla honom. Det kan i detta sammanhang finnas anledning att påpeka att det finns mängder av situationer och omständigheter som skapar möjligheter för vuxna att plåga barn, där detta inte sker. Jag menar därför att det inte på något sätt är tvunget att vanvård sker bara därför att det är möjligt. Med all säkerhet är det så att, i de allra flesta möjliga fall, sker det inte. Jag ska här kort beröra några av de omständigheter som vanvårdsutredningen menade möjliggjorde att vanvård ägde rum.

Att vara placerad där det finns tonårspojkar

Flera intervjupersoner berättade att de som barn blev sexuellt utnyttjade av andra unga pojkar mellan tretton och arton år under tiden de var placerade, antingen i familjehem eller på institution. Det rörde sig om unga pojkar som antingen också var placerade på samma ställe, biologiska barn som fanns i fosterhemmet, släktingar eller vänner till fosterfamiljen eller pojkar i grannskapet. Svedin fann i sin genomgång av flera studier på området att när det gäller sexuella övergrepp kan det t o m vara vanligare att det är ett annat barn eller ungdom som är förövare, snarare än personal och familjehemsföräldrar. Bristfälliga läkarundersökningar

Uteblivna eller bristfälligt utförda läkarundersökningar har visat sig kunna utgöra ett riskmoment. Flera intervjupersoner berättade om hur de som barn blev lämnade ensamma Placerade barn med sina krämpor och olika Anmälningar om missförformer av handikapp och hållanden som rör barn i Ett mycket förenklat funktionsnedsättningar. familjehem eller institusvar på frågan; ”hur Flera fick inte hjälp med tioner är två till sju gånger kunde det ske?”, är glasögon eller nedsatt hörsel vanligare än för barn som att det skedde därför vilket fick till följd att de inte inte är placerade. kunde följa med i skolan. att det var möjligt. Problem med hörseln kunde Att vara pojke respektive leda till att barnen betraktaflicka des som svagbegåvade eller lata och det hände att Av resultatredovisningen i Vanvårdsutredningens barn på sådana tveksamma grunder till och med slutrapport framgick att fler kvinnor än män placerades i särskola. berättade att de var utsatta för sexuella övergrepp som barn. Detta gäller övergrepp såväl före som efter avslutad pubertetsutveckling. Svedin Bristfällig utredning, uppföljning och tillsyn konstaterar i sin genomgång att framförallt yngre I den genomgång av aktmaterial som gjordes barn och särskilt flickor tycks vara mer utsatta av Vanvårdsutredningen i kombination med jämfört med andra barn. Fler flickor än pojkar de uppgifter som lämnades under intervjuerna hade varit utsatta för sexuella övergrepp och fler kunde vi dra slutsatsen att det i flertalet fall av pojkar än flickor hade varit utsatta för annan vanvård verkade som om myndigheterna inte fysisk misshandel. känt till vad som förekommit alternativt inte

Anders Nyman

och i lokalsamhället mötas av traditioner, normer, reagerat och agerat på den kunskap man trots allt koder för samvaro, uttalade eller outtalade, som hade. Om denna okunskap berodde på utebliven man kände sig främmande och osäker inför. eller bristfälligt utförd tillsyn var inte möjligt att Speciellt unga flickor kunde råka illa ut. uttala sig om. Jag antar att en regelbundet utförd Flera intervjupersoner återtillsyn, där barnen hade fått kom till hur sådant som tics, komma till tals i en förtrolyten eller handikapp kunde endefull atmosfär, i någon Även Svedin medföra att man fick utstå mån hade kunnat leda till konstaterar i sin nedsättande öknamn eller att flera fall av vanvård kunskapsöversikt annan kränkande behandling. hade kommit till myndigatt ”avståndet till Även här gav Svedins genomheternas kännedom. gång stöd för våra iakttagelursprungsfamiljen ser. Han sammanfattar att Ensamma övergivna barn har betydelse för placerade barn med ”problem Flera intervjupersoner perisken att bli illa eller olika typer av funktionskade på hur viktigt det är att behandlad.” nedsättningar” enligt flera särskilt uppmärksamma de forskare har visat sig löpa en ensamma barnens situation. förhöjd risk att bli utsatta för Det handlade om placerade vanvård och övergrepp. barn som inte hade några anhöriga som hälsade på dem, barn som aldrig fick brev eller telefonsamtal, barn som aldrig fick besök eller reste bort, barn Slutna isolerade miljöer som inte hade kompisrelationer, vare sig där de Den vanvård intervjupersonerna berättade om bodde eller i skolan, ensamma isolerade, övergivna utspelade sig ofta i miljöer som skulle kunna barn. Omständigheten att det inte finns någon beskrivas som slutna och isolerade. Det kunde som barnet kan anförtro sig åt som kan säga ifrån, handla om miljöer som i bokstavlig mening var minskar risken för upptäckt och bidrar enligt min isolerade, utan insyn, små ensligt belägna gårdar mening till att möjliggöra vanvård. där man tog emot fosterbarn, långt ifrån granÄven Svedin konstaterar i sin kunskapsöversikt nar och kommunikationer eller små byar som att ”avståndet till ursprungsfamiljen har betydelse präglades av gemensamma (konservativa) synsätt för risken att bli illa behandlad.” och värderingar. Eller så kunde det handla om familjer eller institutioner som upplevdes som stängda och isolerade i den bemärkelsen att ingen Barn som skiljer ut sig kom på besök, kamrater var inte välkomna. Det Intervjupersonerna berättade ofta hur de som förekom mycket lite kontakt och influenser från barn i regel placerades, både i bokstavlig och en omvärld som med någon slags avsikt hölls överförd bemärkelse långt ifrån den miljö där de på avstånd. Människor var förenade i en lokal kom ifrån. De hade många gånger svårt att känna gemenskap som präglades av starka politiska eller igen sig när det gällde sådant som religiositet, religiösa övertygelser. Ibland kunde det förhålla sociala mönster, dialekter, livsstilar, normer och sig så att det helt enkelt var sällsynt glest med attityder. En vanlig erfarenhet var att komma vänner och släkt. från en (stor)stadsmiljö till utpräglad landsbygd

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

Barn som placeras i sådana slutna miljöer där normala referenser är sällsynta, där kontakter med ett ”utanför” saknas, riskerar att drabbas, enligt vad intervjupersonerna berättade, av ett slags perspektivförskjutning på vad som är normalt och inte, vilket ytterligare begränsar deras möjligheter att formulera sig kring vad det är som händer om de blir illa behandlade.

inte fortsättningsvis på detta sättet föreskriva fosterbarn vid nervösa besvär. (Höjer, Karl J., Samhället och barnen: svensk lagstiftning till skydd och stöd för barn och familj, 7., [omarb.] uppl., Norstedt, Stockholm, 1965, i SOU 2011:61, s. 296.) Avgörande förändringar

För de flesta människor inträffar planerade och oplanerade förändringar, en del dramatiska och livsavgörande, andra mer vardagliga. Detta Psykisk sjukdom eller missbruk händer också i den sociala barnavården. De förI åtskilliga fall har intervjupersonernas uppgifter hållanden och omständigheter som till exempel om vanvård inte kunnat tolkas på annat sätt än råder i ett tilltänkt familjehem när det utreds att de som barn varit placerade i en familj där och godkänns kommer någon, inte sällan sannolikt att förändras. fostermodern, haft Familjen kan drabbas ”nervösa besvär”, Det framgick att kvinnor av arbetslöshet, olyckor, av mer eller mindre med ”nervösa besvär” sjukdom eller dödsfall. allvarlig och kronisk ibland av läkare hade Någon kan hamna i karaktär. Enligt flera ”ordinerats” fosterbarn missbruk och inte sällan intervjupersoner har händer det att familjer, de levt i en miljö för att skingra sina tankar även fosterfamiljer, flytdär det förekommit och få någon att bry sig tar. Syskon, planerade regelbunden mediom och ta hand om. och oplanerade kan cinering av psykotillkomma, liksom farmaka, periodvisa andra fosterbarn. Även fosterföräldrar skiljer sig intagningar på vuxenpsykiatrisk klinik, hot om under mer eller mindre dramatiska former och självmord och i vissa fall även självmordsförsök träffar nya partners. från fosterförälderns sida. Inte sällan har det även förekommit missbruk av mediciner i kombination med alkohol. Den typ av vanvård som ibland förekommit i ”Att lyssna på barnen” – hur hade man sådana miljöer kunde vi inte finna andra ord för kunnat göra annorlunda? att beskriva än ”bisarr”, och den har drabbat flera Samtliga intervjuer avslutades med frågor om hur fosterbarn. Vi fick ta del av journaler där det framintervjupersonen bedömde att den sociala barnagick att kvinnor med ”nervösa besvär” ibland av vården kunde ha gjort annorlunda för att undvika läkare hade ”ordinerats” fosterbarn för att skingra vanvård och vilka lärdomar man kan dra för sina tankar och få någon att bry sig om och ta framtiden när det gäller den sociala barnavårdens hand om. Detta var tydligen så pass vanligt och ansvar och arbetsmetoder för barn som behöver välkänt att det uppmärksammades av Socialstyrelsamhällets stöd. Huvudtemat för svaren på dessa sen på 1960-talet, som då uppmanade läkare att frågor skulle enkelt kunna sammanfattas med tre

Anders Nyman

när man vill berätta att man blir illa behandlad. I flera fall har det framkommit i intervjuerna att intervjupersonerna som barn försökte berätta om missförhållanden för vuxna i sin omgivning, bland annat för tillsynspersonal och andra myndighetspersoner. Vid sådana tillfällen, berättade flera, hände det att de inte blev trodda eller tagna på allvar, eller så blev de trodda, men ingenting Tystnadens grammatik hände i alla fall. Misshandeln och övergreppen Det finns flera anledningar till att ett barn inte kunde fortsätta. En första impuls för den mynberättar om övergrepp och misshandel. För flera dighetsperson som fick ta emot ett sådant här var det så att de anklagade sig själva för det som förtroende från ett barn, särskilt om det föreföll de blev utsatta för och av den anledningen, att ”osannolikt” eller ”alldeles förfärligt om det de skämdes och kände skuld, inte förmådde säga skulle vara sant” var enligt flera, att de tämlinågot. Andra hänvisade till att de trodde ”det var gen omgående kontrollerade uppgifterna med normalt”; att alla barn, åtminstone fosterbarn, fosterföräldrarna, exempelvis; ”Jeanette påstår att blev behandlade på det sättet. För ytterligare er son brukar komma in till henne på nätterna några var tanken på att flytta igen så oöverstiglig och tvinga henne till samlag, kan detta verkligen att tystnaden blev priset för att slippa flytta. För vara sant?” Inte sällan hade vid sådana tillfällen somliga saknades ord för att beskriva vad det var myndighetspersonen vinnlagt sig om att upprätta som pågick. Och för dem som var hotade att inte en förtroendefull relation till det säga något för ”då skulle det placerade barnet, tagit ut henne bli värre” blev resultatet att på promenad, förespeglat henne de inte vågade säga något. Andra hänvisade att ”med mig kan du prata om Denna tystnadens grammatik till att de allt, det är viktigt att du säger är något som varje tillsynstrodde ”det var vad du tycker och berättar om person behöver känna till och normalt”; att alla det är något som är besvärligt lära sig hantera. På frågan: för dig.” ”Vad tror du hade krävts för barn, åtminstone Vad som fattades i en sådan att du skulle ha berättat vad fosterbarn, blev kommunikation är förstås något du blev utsatt för” blev svaret behandlade på i stil med: ”Du berättar för mig oroväckande nog vid fler än det sättet. om att någon gör dig illa. Vi åker ett tillfälle ungefär: ”Jag skulle direkt härifrån i min bil och reder ingenting ha sagt, även om ut vad det är som har hänt, Du behöver inte ens jag blev torterad och hotad till livet, eller för den följa med tillbaka in i huset. Tala om för mig vad delen, blivit lovad guld och gröna skogar.” du vill att jag ska ta med mig och sätt dig i bilen så länge och vänta.” I flera fall kunde det, enligt vad En förtroendefull relation som berättades i intervjuerna, ta månader efter det Flera intervjupersoner har framhållit hur viktigt att övergreppen hade rapporterats till att någon det är att man som placerat barn har en förtroeningrep från ansvarigt håll för att skydda barnet. defull relation till någon som skulle kunna lyssna ord: ”lyssna på barnen”. Denna till synes enkla och självklara uppmaning är betydligt mer sammansatt och komplex än vad den kanske i förstone verkar. Ofta beroende på hur svårt det är för ett barn att berätta om misshandel och övergrepp även inför den som välvilligt bestämt sig för att lyssna.

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

Vanligt förekommande synpunkter har handlat om att kunna prata med någon som är ”oberoende” i förhållande till såväl vårdnadshavare som placerande myndighet. Detta har jag tolkat som att ur barnets perspektiv har myndighetsrepresentanterna i första hand varit allierade med vårdnadshavarna. Som barn saknade de någon som specifikt företrädde deras intressen och behov.

bekymrat sig om vilka konsekvenser detta kan komma att få, inte bara under barndomen utan också i vuxenlivet. Inte sällan beskrev intervjupersoner hur de som barn aktivt förhindrats att ha kontakt med sina anhöriga, både av fosterfamiljer, institutionspersonal och ansvariga myndighetsrepresentanter. Att till varje pris åtminstone försöka hålla ihop syskon när de blir placerade har av många framhållits som ett minimikrav.

Varför ska jag flytta?

Väldokumenterat och välutrett område

Stöd av oberoende.

Ett återkommande tema för flera intervjupersoner I Vanvårdsutredningens slutrapport avhöll sig uthandlade om att inte veta, varken som barn eller redaren ifrån att lämna långtgående förslag om hur vuxen varför man inte den sociala barnavården fick bo hemma, att borde förändras. man inte fick tid att Utredaren ansåg på Vi har redan den förbereda sig, ta med goda grunder att den lagstiftning vi behöver. sig kläder och leksaker, sociala barnavårdens I huvudsak handlar det inte fick veta hur länge problem sedan ett antal år endast om att följa de man skulle bo någon tillbaka är välkända och annanstans och vad dokumenterade och att en lagar, regler, råd och syftet var med placelång rad förslag till åtgärder anvisningar som redan ringen. Likadant kunde och förändringar finns gäller för den sociala det vara när de plötsligt presenterade på flera håll. I barnavården. skulle flytta ifrån ett flera forskningsprojekt och fosterhem till ett annat, statliga utredningar har från ett barnhem till sådana redovisats. Detta ett annat. De fick ofta inte veta varför och hur har utmynnat i åtskilliga mycket väl underbyggda länge, vart deras syskon tog vägen och vad som förslag som den särskilde utredaren här inte fann hände med de biologiska föräldrarna, när de skulle anledning att upprepa, vilket jag uppfattade var en få, och om de skulle få, träffa sina släktingar och korrekt bedömning. vänner igen. Inte heller som vuxna hade de kunnat få svar på dessa självklara frågor. De efterlyste en Kvalificerad närvaro noggrannare dokumentation där man åtminstone Jag har inför arbetet med boken Att lära av som vuxen skulle kunna få de uppgifter och fakta vanvård, gått igenom i princip tio års kontinuman behöver för att lägga pussel med sitt förflutna. erligt utredande av den sociala barnavården som trots att den är ordentligt genomlyst fortfarande uppenbarligen brottas med avsevärda problem Inte skilja på syskon när det gäller framför allt barnens säkerhet, deras Syskonskaror har splittrats, bröder och systrar har möjligheter att komma till tals, mål och metoder placerats i olika delar av landet utan att någon

Anders Nyman

i vården och barnens självklara rätt att på ett rättssäkert sätt få den hjälp de behöver. Jag är i detta sammanhang dock inte säker på att det ens behövs ny lagstiftning eller mer forskning för att åstadkomma just detta. Vi har redan den lagstiftning vi behöver. I huvudsak handlar det endast om att följa de lagar, regler, råd och anvisningar som redan gäller för den sociala barnavården. Skulle jag försöka mig på en sammanfattning av resultatet av allt detta kvalificerade utredande och förslagsställande vågar jag lite vårdslöst påstå att det skulle kunna sammanfattas i två ord. Den sociala barnavårdens utvecklingsbehov skulle kunna kokas ner till något som jag definierat som kvalificerad närvaro. Med detta begrepp avser jag först och främst att barn inte överges när samhället träder in i föräldrars ställe. Det ansvar för barns säkerhet som föreskrivs i lagen måste ges en form och i barnets ögon få ett ansikte. Barnet behöver någon vid sin sida, som står på barnets sida och detta är dessutom något som barnet behöver känna till, någon vars uppgift är att övervaka och kontrollera att barnens behov och rättigheter tillgodoses

under placeringstiden. Detta är något som jag menar är samhällets skyldighet och som barnet har rätt att kräva. Med närvaro menar jag i första hand att vara där på ett sådant sätt att det utifrån barnets perspektiv inte råder något tvivel om detta, att någon finns där med sina ögon och öron, sin kunskap, sina händer och sina verktyg. Och det är här kvalificerad kommer in. Att närvaron också är kombinerad med ett lyhört kvalificerat kunnande när det gäller barns behov och rättigheter, en förmåga att kunna relatera och förmedla till barn och unga att de har rätt att bli tagna på allvar och få komma till tals och låta dem göra det. Samt att den som närvarar också besitter och kan hantera verktyg för att kunna agera kompetent när det behövs. Konkret innebär detta, precis som många föreslagit, att det är förenat med alldeles för stora risker att överlämna hela ansvaret för barnets säkerhet till vårdnadshavarna. Med närvaro avses inte i första hand att alltid vara fysiskt närvarande men väl finnas representerad i barnets medvetande på så vis att barnet aldrig ska behöva tvivla på att om det behövs ska det alltid finnas någon där.

Beställ tidigare tema nummer av Psykisk Hälsa Varje nummer av Psykisk Hälsa granskar ett tema, där experter inom respektive område bidrar med kvalificerade artiklar. Temanumren passar utmärkt för till exempel utbildningar. De kostar 99 kr/st (120 kr för dubbelnumret om skolan) och kan beställas på www.psykiskhalsa.se. Beställ tidigare temanummer:

2011-1: Flyktingskap 2011-2: Psykoterapi 2011-3/4: Skolan 2012-1: Åldrande 2012-2: Suicidprevention 2012-3: Arbetsplatsen

PSYK-E bas En webbutbildning i grundläggande psykiatri för personal som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa

Marie Åsberg, professor emeritus, initiativtagare och vetenskaplig rådgivare Åke Nygren, professor emeritus, vetenskaplig rådgivare Ingrid Hedlén, leg psykolog, leg psykoterapeut, projektledare Tom Grape, psykiater, allmänläkare, medicinsk rådgivare, webbredaktör Hans Cagnell, socionom, samordnare Eva Faxe, psykiater. medicinsk rådgivare

Att arbeta med vård av psykiskt sjuka människor kan vara fascinerande, utmanande och oerhört givande. Men det kan också vara förvirrande, oroande och skapa rädsla och otrygghet. Personalens trygghet och kompetens är en väsentlig komponent av en god vård och behandling. Trots detta saknar en stor andel av psykiatrins baspersonal formell utbildning i psykiatri. Det är mot denna bakgrund som regeringen satsat på att förstärka kompetensen hos personal i socialtjänsten och i den psykiatriska hälso- och sjukvården. I satsningen betonas vikten av att vård och behandling i psykiatrin så långt det någonsin är möjligt skall vara evidensbaserad. Helst skulle man kanske önska att all baspersonal kunde undervisas av de allra bästa psykiatriska forskarna och utbildarna vi har, men detta är naturligtvis inte möjligt rent praktiskt. Men det skulle kunna bli möjligt med modern webbaserad teknik. Det är just detta som är grundtanken i ett kompetenshöjningsprojekt som kallas Psyk-E bas, som har utvecklats under perioden 2010–2012 inom Stockholms läns landstings Centrum för psykiatriforskning (CPF) i samarbete med ett antal kommuner i regionen, med medel från Socialstyrelsen. Nu vet ju envar som försökt titta på webbaserade föreläsningar på egen hand hur svårt det kan

vara att fokusera, att finna tillräcklig tid, och att minnas vad man hört och applicera det på sitt eget arbete. Modern pedagogik betonar ju också att nya kunskaper måste diskuteras och integreras med tidigare erfarenheter för att fastna. Att lyssna på föreläsningar kan vara roligt, intressant och ge en och annan aha-upplevelse, men tenderar alltför ofta att bli en skrift i sanden, roligt för stunden men inget som egentligen påverkar verksamheten på djupet. Av dessa skäl har vi konstruerat Psyk-E bas för användning i studiecirkelformat i små personalgrupper. Detta gör det möjligt att inte bara förmedla kunskaper om de olika psykiska sjukdomarna, utan också diskutera hur de kan upplevas av patienterna/brukarna/klienterna, och hur man själv kan reagera på patienternas problem. Programmet består av flera delar, nämligen • 18 korta föreläsningar om olika psykiatriska ämnesområden av svenska experter • En föreläsning av en brukare • 18 faktablad, skriftliga sammanfattningar av föreläsningarna • Frågor och svar kring samtliga föreläsningar • Ordlista • En webbaserad manual för utbildningsledare.

PSYK-E bas

som inte har studievana – en verklig utmaning Samtliga komponenter kommer att kunna nås via för lärare och forskare som vanligen vänder sig till programmets hemsida, psyk-e.se. När programandra akademiker! Alla föreläsare har startat med met är fullt utbyggt kommer man också att att skriva en synopsis som sedan diskuterats med kunna se korta trailers av alla föreläsningar. projektgruppen. Därefter spelades föreläsningen Psyk-E bas har utvecklats av en projektgrupp in, utan bilder. Efter en första råklippning har med lång och gedigen erfarenhet av såväl klinisk föreläsare och projektgrupp psykiatri som av utbildgemensamt diskuterat fram ning och handledning. Projektgruppen har De 18 föreläsningarna den slutgiltiga utformningen med tillägg av text- och lokaler på Stressrehab, hålls av Sveriges bildmaterial. Institutionen för kliniska främsta experter Slutresultatet är en förevetenskaper, Karolinska inom sina respektiva läsning som tar 20–30 miinstitutet/Danderyds nuter, och som är uppdelad sjukhus. En brukargrupp områden. i korta avsnitt om cirka 5 med representanter för minuter. När föreläsningen föreningarna NSPH (Navisas, bryter utbildningsledaren efter varje sådant tionell Samverkan för Psykisk Hälsa), Schizofreavsnitt för att diskutera vad man just sett från de niförbundet, RSMH (Riksförbundet för Social och tre synvinklarna som nämndes ovan, kunskapsinMental Hälsa), Föreningen Balans (depressioner nehållet, patienternas upplevelser och personalens och bipolära syndrom), Attention (neuropsykiareaktioner på patienternas beteende. Det är också triska funktionsnedsättningar) och SPES (Suicidmöjligt att gå tillbaka och visa enstaka avsnitt om Prevention och Efterlevandes Stöd) har sett och igen. Den totala tidsåtgången för varje föreläslämnat synpunkter på alla föreläsningarna innan ning är cirka två timmar. den slutgiltiga versionen har spikats. Programmet har prövats ut underhand av flera De 18 föreläsningarna är följande: pilotgrupper, sammanlagt 114 elever från olika 1. Empati och värdighet i bemötandet av psykommuner och vårdenheter i Stockholms län. kiskt sjuka och deras närstående (föreläsare Pilotutbildningarna har mestadels skett i blandade Reet Sjögren, sjuksköterska, universitetslektor) grupper, med personal såväl från psykiatrin som 2. Depression: orsaker, symtom, förlopp och från socialtjänsten. Pilotgrupperna har använt behandling (Björn Mårtensson psykiater, tidiga versioner av föreläsningarna och lämnat universitetslektor) synpunkter som integrerats i det färdiga materialet. 3. Depression vid kroppslig sjukdom (Björn Mårtensson) 4. Suicid, suicidrisk och bemötande av suicidal Föreläsningarna kommunikation (Ullakarin Nyberg, psykiaDe 18 föreläsningarna hålls av Sveriges främsta ter, onkolog) experter inom sina respektiva områden. Ambitio5. Psykoser: orsaker, symtom, upplevelsevärld, nen har varit att de kunskaper som skall förförlopp och behandling (Leif Lindström, medlas skall ligga på hög nivå, samtidigt som utpsykiater, professor em.) tryckssättet skall vara lättillgängligt även för dem

Marie Åsberg, Åke Nygren, Ingrid Hedlén, Tom Grape, Hans Cagnell & Eva Faxe

6. Kan vi förstå psykosen? (Johan Cullberg, psykiater, professor em.) 7. Bipolära syndrom (Mikael Landén, psykiater, professor) 8. Paranoia (Eva-Marie Laurén, psykiater, rättspsykiater) 9. Ångest – nödvändigt ont eller onödigt lidande? (Sergej Andréewitch, psykiater) 10. Somatoforma tillstånd (Anders Lundin, psykiater, neurolog) 11. Personlighetsstörningar (Alexander Wilczek, psykiater, psykoanalytiker) 12. Autism och Aspergers syndrom (Christopher Gillberg, barnpsykiater, professor) 13. ADHD (Christopher Gillberg) 14. Beroendetillstånd (Anders Hammarberg, leg psykolog, leg psykoterapeut) 15. Hot och våld (Tom Palmstierna, psykiater, docent) 16. Psykofarmaka (Marie Åsberg, psykiater, professor em.) 17. Psykiatrisk juridik (Claes Hollstedt, psykiater, docent) 18. Stress och utmattning (Marie Åsberg) Dessutom innehåller programmet en föreläsning om upplevelsen av melankolisk depression av Miki Agerberg, som själv har erfarenhet av upprepade djupa depressioner. För den som vill bekanta sig med föreläsningsmaterialet finns korta trailers att tillgå på projektets hemsida, psyk-e.se.

Frågor och svar, ordlista

De frågor som ställts i samband med visning av föreläsningarna för de olika avnämargrupperna har sammanställts och besvarats av projektgruppens psykiatrer i samarbete med föreläsarna. Frågor och svar finns tillgängliga på hemsidan. Samtliga föreläsningar har lyssnats igenom och facktermer och främmande ord och begrepp har noterats. Förklaringar har sammanställts av projektets psykiatrer.

Vem kan använda Psyk-E bas?

Psyk-E bas utvecklades ursprungligen för baspersonal i landsting och kommun, men är troligen av värde för alla som i sin yrkesutövning kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa. För att programmet skall fungera optimalt, kan det behöva anpassas till målgruppens speciella behov, t ex med ett urval av relevanta föreläsningar. För dem som inte har så stor egen erfarenhet av kliniskt arbete kan programmet kompletteras med fallbeskrivningar. I Psyk-E basprogrammet finns f n en fallbeskrivning tillgänglig (om hot och våld). I den mån programmet används för andra elevgrupper finns möjlighet att komplettera med ytterligare fallvinjetter. Dessa hämtas ur verkliga situationer men gestaltas av skådespelare och är bara några minuter långa. De visar tillspetsade situationer utan någon upplösning, och är avsedda att stimulera till diskussion om olika bemötande.

Faktablad

Kunskapsinnehållet i var och en av de 18 föreläsningarna har sammanfattats av en erfaren medicinjournalist. Faktabladen som omfattar 1–2 sidor vardera och är illustrerade har därefter granskats av projektgruppen och föreläsaren innan de lagts ut på hemsidan.

Handledning

Studiegrupperna leds av en eller helst två utbildningsledare, som med fördel kan hämtas inifrån organisationen. För närvarande arbetar 11 utbildningsledare som själva utbildats inom

PSYK-E bas

rande. Utvärderingen bygger på material från projektet med nya egna grupper under handleden enkät till deltagare i Psyk-E basutbildningen, ning från projektet. Dessa nya utbildningsledare men omfattar också intervjuer med de enhetstjänar som referensgrupp för konstruktion av en chefer vars personal har utbildats, och intervjuer manual för handledning i Psyk-E bas, som också med de utbildningsledare kommer att vara websom hittills har utbildats i baserad. Manualen skall projektet. Utvärderingen vara färdig vid årsskiftet Deltagare, visar att utbildningen är 2012–2013 och komutbildningsledare mycket uppskattad. Den mer att innehålla både och chefer vittnar om har givit deltagarna nya elteoretiska diskussioner att utbildningen har ler uppdaterade kunskaper och praktiska tips kring om de senaste rönen kring vilka frågor som brukar gett avtryck i deras olika diagnoser. Utbildkomma upp när filmerna verksamheter, både ningens upplägg bedöms visas. Handledningen har för individerna i gynna ett reflekterat tre fokus: kunskapsinderas yrkesutövning lärande. nehållet, hur den sjuke Deltagare, utbildningslekan tänkas uppleva sin och på arbetsplatsen dare och chefer vittnar om situation, och personalens som helhet. att utbildningen har gett egna känsloreaktioner på avtryck i deras verksamheden sjuka. ter, både för individerna i deras yrkesutövning Kraven på den som vill arbeta som utbildoch på arbetsplatsen som helhet. Interna utbildningsledare i Psyk-E bas är erfarenhet av arbete ningsledare har varit en bärande del i utbildmed psykiskt sjuka och erfarenhet av att leda ningskonceptet och en tydlig framgångsfaktor i grupper. Vår erfarenhet är att det är en fördel om genomförandet. Diskussionerna i grupp som har utbildningsledaren själv arbetar i verksamheten. letts av utbildningsledarna har uppfattats ge det Diskussionerna har visat sig bli öppnare och mer största mervärdet. Både utbildningsledarna och konstruktiva om eleverna inte uppfattar utbilddeltagarna bedömer att upplägget med gruppningsledaren som en utifrån kommande expert diskussioner har skapat goda förutsättningar som tillhandahåller kunskaper och kan svara på för deltagarna att tillägna sig ny kunskap och alla frågor. relatera till sitt vardagsarbete. Att utbildningen Projektgruppen beräknas åtminstone under varat över en längre tidsperiod har också främjat något år framöver kunna ge support och hjälpa lärandet och skapat kontinuitet. till med kursupplägg och träning av nya utbildNågra citat ur utvärderingen kan kanske säga ningsledare till självkostnadspris. något om hur deltagarna uppfattat Psyk-E bas: ”Jag har lärt mig mycket nytt om olika diagnoser samt om psykisk ohälsa överlag. Diskussionerna ger mkt tid till reflektion som också leder till ny kunskap. Under socionom-

Utvärdering

En oberoende utvärdering av Psyk-E bas har gjorts av APel FoU AB, ett företag som arbetar med forskning och utveckling i arbetsplatslä-

Marie Åsberg, Åke Nygren, Ingrid Hedlén, Tom Grape, Hans Cagnell & Eva Faxe

utbildningen får vi väldigt lite utbildning inom psykiatri och trots att jag har jobbat som timanställd skötare i flera år har jag fått mkt ny kunskap som jag har nytta av i mötet med samt i förståelsen av patienterna.” "Utbildningen har verkligen patientperspektivet i fokus och inriktar sig enligt mig allmänt till personer som möter psykiskt sjuka." ”Fått en större insikt i patienters mående i relation till dennes diagnos. Ökad medvetenhet rörande vikten av ett korrekt/professionellt bemötande. Sammantaget har jag blivit mer alert och trygg i mitt arbete efter utbildningen.” Även enhetscheferna uttrycker sin uppskattning av utbildningen och noterar en positiv utveckling hos sina medarbetare: ”Jag har varit väldigt positiv till det här. Det kostar att skicka personal på kurs. Det här materialet blir så lättillgängligt och kan spridas i fler verksamheter. Vi kan ta tillvara på utbildningsledarna även i fler grupper i kommunen. Det behöver inte kosta så mycket resurser. Nu finns ett bra material och en bra grundläggande utbildning.” ”De blir lite ’kaxiga’, är så entusiastiska och ville lära sig mycket, är verkligen på hugget. Utvärderingen finns i sin helhet på Psyk-E bas' hemsida.

har tillgång till utvecklingsperiodens entusiasm och ekonomiska trygghet. Hur skall kunskap om projektet kunna spridas? Även om projektet i sin nuvarande utformning är utomordentligt kostnadseffektivt, finns det risker att man i framtiden skär ned på diskussionstiden och enbart använder föreläsningsmaterialet? Hur garanterar man att kunskapsinnehållet hålls aktuellt? hur skall nya potentiella användare få den support de troligen kommer att behöva i ett inledningsskede? och hur skall utbildningen av utbildningsledare ske i framtiden? Detta är frågor som projektgruppen för närvarande brottas med. Samtidigt är vi övertygade om att utbildningens format är ett mycket bra sätt att kombinera internets stora möjlighet till spridning av högkvalitativt material med den lilla studiegruppens stora pedagogiska värden. Vi tror också att kloka arbetsgivare och chefer kommer att uppskatta arbetsmiljövärdet av den ökade trygghet i arbetet som så många deltagare talar om. Utbildningen är med säkerhet bra för personalen, men – är den också av värde för brukarna/ patienterna/klienterna? Vi har hört beskrivningar från kursdeltagare som talar för att det kan vara så, t ex i omhändertagandet av akut psykotiska patienter, där man klarat situationen med en inläggning i lugna former i stället för ett dramatiskt, och traumatiskt, tvångsomhändertagande. Den utvärdering av patientnytta som vi f n planerar kommer förhoppningsvis att ge ett klarare besked om huruvida den ökade kompetensen hos personalen också avspeglas i ett ökat välbefinnande hos deras patienter.

Framtidsfrågor

Samtidigt som utvärderarna är mycket positiva till Psyk-E bas pekar de på de svårigheter som kommer att möta projektet när det inte längre

Suicid bland äldre är ett globalt hälso problem

Gergö Hadlaczky är universitetsadjunkt och bitr. chef vid Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP). Rigmor Stain är docent i psykiatri vid NASP.

alla självmord som sker i landet (Tabell 1). Inom denna grupp är det cirka dubbelt så många män Suicid bland äldre är ett stort folkhälsoproblem. som kvinnor. Enligt Världshälsoorganisationens (WHOs) självFörebyggandet av suicid bland äldre möts av mordsstatistik utgör personer som är 65 år eller en mängd utmaningar. äldre den demografiska En svensk studie har visat grupp som uppvisar högst att äldre i riskzonen för antal självmord i de flesta Positiva sociala länder. Trots detta är kontakter kan fungera självmord är ogifta personer över 70 år som lever enkunskap och forskning som skydd mot suicid, samma, har låg utbildningsom självmord hos äldre medan negativa nivå, låg socioekonomisk ett försummat område. status och en psykiatrisk Merparten av äldre interaktioner kan öka sjukdomshistoria. Mer än personer med självmordsrisken för självmord. 90 procent av äldre persoproblematik lider av en ner som suiciderar lider av depressionssjukdom, och någon form av psykisk sjukdom. Depression är upptäckt och behandling av depression är en eviden vanligaste diagnosen. Upptäckt och behanddensbaserad suicidpreventiv åtgärd. En annan efling av depression är därför en viktig självmordsfektiv åtgärd är hjälptelefonlinjer med 24 timmars förebyggande åtgärd. akutservice vid psykisk ohälsa och självmordsnärMen merparten av äldre deprimerade äldre het. Program utformade för att öka den sociala personer tar inte livet av sig. Påfrestande livshänsamhörigheten och för att skapa gemenskap har delser, förlust av partner, familjekonflikter liksom föreslagits minska självmordsrisken hos äldre. svårigheter att acceptera och hantera åldrandet kan vara avgörande riskfaktorer. Likaså kan känslan av att vara isolerad och att uppfatta sig Inledning själv som en börda för familjemedlemmar och I Sverige dör runt 300 personer över 65 år i självvänner öka risken för självmord. Självmordsnära mord varje år, vilket utgör ungefär en fjärdedel av Sammanfattning

Suicid bland äldre är ett globalt hälsoproblem

Tabell 1: Antal självmord i Sverige bland personer i olika åldersgrupper 2011 Självmord i Sverige år 2011 Män Kvinnor Totalt

15–24

25–44

45–64

65+

Total

103

239

359

207

962

116

150

104

416

149

409

509

311

1378

socialt nätverk är i stor utsträckning beroende på personer har behov av att känna samhörighet personlighetstypen. med andra. När detta behov inte uppfylls, kan en Religiositet utövar ett visst skydd mot självpassiv längtan efter döden utvecklas hos sårbara mordsbeteende, exempelvis är självmordsfrekpersoner, i synnerhet om de har erfarenhet av venserna lägre i religiösa länder jämfört med suicidala beteenden i familjen. sekulariserade. Vari den självmordsförebyggande Positiva sociala kontakter kan fungera som kvaliteten i olika religioner ligger är oklart, men skydd mot suicid, medan negativa interaktioner sannolikt är det så att religionen skapar de sociala kan öka risken för självmord. Självmordsfaktorer nätverk, den tillhörighet och gemenskap som en är till sin natur kumulativa: ju fler, desto högre person i riskzonen ofta saknar. sannolikhet för självmordsbeteende. Balansen mellan skyddande faktorer och riskfaktorer avgör en individs sårbarhet för självmordsbeteende. Psykologiska autopsier har visat att äldre persoSuicidpreventiva åtgärder ner som suiciderat sällan haft en förtrolig att samDen överskuggande suicidpreventiva åtgärden tala med, inte haft för att förhindra självjämnåriga att umgås mordshandlingar hos med, inte varit aktiva äldre är att upptäcka och Den överskuggande i någon intresseorgabehandla depression i suicidpreventiva åtgärden nisation och inte haft den äldre åldersgruppen. för att förhindra själv någon hobby. Det Äldre personer, i synnermordshandlingar hos finns flera studier som het män, talar sällan om visar samband mellan depressiva symtom och äldre är att upptäcka och självmordstankar hos självmordstankar med behandla depression i den äldre och frånvaro av sina närstående och de äldre åldersgruppen. ett socialt nätverk och söker sällan psykiatrisk en känsla av samhöhjälp. I många fall har de righet med familj och vänner. Men om en person äldre behållit ett gammaldags synsätt att psykisk påverkas negativt av ensamhet och bristfälligt sjukdom är en skamlig svaghet man inte talar

Gergö Hadlaczky & Rigmor Stain

Det har föreslagits att olika former av socialt stöd om. Således är det mest troligt att äldre personer neutraliserar de negativa effekterna av stress vilket med psykiska besvär söker sig till primärvården ger större handlingskraft för någon kroppslig åt förmågan att hantera åkomma. Det är därkriser. Det finns stora för viktigt med ökade Det finns flera befolkningsbaserade unkunskaper inom longitudinella dersökningar som visar primärvården om hur studier som visat att att det finns samband depression yttrar sig telefonbaserad 24 mellan ensamhetskänshos äldre, samt vilka lor och ökad mortalitet speciella riskfaktorer timmars akutservice oavsett dödsorsak, och för självmordshandför stöd och rådgivning omvänt, att ett stort lingar som är särskilt rörande psykisk antal sociala kontakter aktuella. ohälsa minskar och nära vänner skydBland de befolkdar mot överdödlighet. ningsinriktade suicidsjälvmordsfrekvensen Socialt stöd i form av preventiva program hos äldre. personlig uppskattning, som har utarbetats förtrolighet och sociala specifikt för äldre kontakter visades ge signifikant skydd mot självoch som visat sig ha effekt, är program där man mord i en stor befolkningsbaserad japansk studie. arbetat med att minska förekomsten av depresMen hur sjukvården skall kunna medverka till sion genom att tidigt identifiera depression och att upprätta fungerande sociala kontakter och behandla och följa upp sjukdomen. I programnätverk för isolerade äldre personer med depresmen ingick även att man lärde ut självskattning sion blir förvisso en utmaning. av depression och informerade om sambanden mellan psykiska sjukdomar och risk för självmordshandlingar. Programmen resulterade i en 65–70 procent minskning av självmorden hos Referenser äldre kvinnor. Minskningen bland äldre män var mindre tydlig. 1. Mellqvist Fässberg Kimberly A van Orden, Duberstein P, Andra evidensbaserade suicidpreventiva åtgäret al A systematis reveiw of social factors and suicidal der för äldre är hjälptelefonlinjer. Det finns flera behaviors in older adulthood. Int J Res Pubolic Health longitudinella studier som visat att telefonbaserad 2012;9;722–745 24 timmars akutservice för stöd och rådgivning 2. Lapierre S, Erlangsen A, Waern M et al. A systematic review rörande psykisk ohälsa minskar självmordsfrekof elderly suicid prevention programs. Crisis 2011:32; vensen hos äldre. Telefonjourerna ger akut hjälp 88–98; vid krissituationer, bidrar med emotionellt stöd 3. Poudel-Tandukar K, Nanri A, Mizoue T et al Social support och information samt förmedlar kontakt till and suicide in Japanese men and women – The Japan psykiatrisk expertis och sociala instanser. Public Health Center (JPHC)-based prospective study. J På vilket sätt sociala nätverk skyddar mot Psych Res 2011;45:1545–1550psykisk ohälsa och självmordsbeteende är oklart.

Aktuell litteratur

Psykologisk behandling vid depression Gerhard Andersson. Natur och Kultur, 2012. Recension av Björn Wrangsjö.

Evidensbaserade metoder

Och hur känns det…

Vårt känsloliv har kommit allt mer i fokus, allt ifrån radio/TV reporterns ”och hur känns det”, den amerikanska ”happiness” boomen till det vetenskapliga konstaterandet att depression är ett vanligt, plågsamt och dessutom växande hälsoproblem. Depressioner kan variera från mild nedstämdhet till ett förlamande, blytungt livshotande tillstånd. Även om det sällan är svårt att diagnosticera detta senare tillstånd, kan det vara svårt att dra gränsen mellan djup, emotionell berördhet av livshändelser, där sorg och sörjandeprocesser är begripliga, och depression som sjukdom i medicinsk/psykiatrisk bemärkelse. Depression och behandling

Ur mångfalden av sätt att påverka depressiva tillstånd av olika svårighetsgrad kan man urskilja två domäner med klinisk relevans, psykologiska och farmakologiska. Inom den psykologiska domänen kan man urskilja tre grupper av metoder: De som den akademiska forskningen ägnat uppmärksamhet och de som står/ställts utanför denna forskning. I den förra gruppen kan man urskilja metoder som har klart vetenskapligt stöd, metoder som verkar lovande och sådana som befunnits verkningslösa. I ”Psykologisk behandling vid depression” tar sig professorn i klinisk psykologi Gerhard Andersson an metoder med ett gott eller måttligt vetenskapligt stöd. Han är en av de ledande forskarna på området, förmodligen den mest framstående i Sverige. Han är också KBTterapeut.

Författaren tar i sin granskning upp metoder med vetenskaplig evidens; psykodynamisk terapi, PDT, emotionsfokuserad humanistisk terapi, interpersonell psykoterapi samt tre varianter av KBT kopplat till dess tre historiska ”vågor”, det vill säga fokus på beteende, kognitioner, respektive acceptans- och mindfulnessinriktad KBT. Av dessa är PDT och olika varianter av KBT mycket utbredda, de senare av forskningsmässiga skäl, de förra av historiska men också allt mer vetenskapliga skäl. De övriga metoderna är nog i det närmaste okända för en bredare allmänhet. Kanske skulle ytterligare någon PDT metod kunnat vara inkluderad, liksom anknytningsbaserad familjeterapi som metod för behandling av deprimerade tonåringar. Denna metod är intressant inte minst därför att evidensen för effekten av SSRI preparat vad gäller tonåringar är svag. Författaren beskriver varje metod illustrerad av en klinisk fallbeskrivning, redogör för forskningsläget vad gäller stöd för metodens grundantaganden, redovisar dess effektivitet och tillämpbarhet i klinisk praxis, eventuella studier av kostnadseffektivitet och studier av för vilka personer behandlingen passar. Han gör också en systematisk jämförelse av betydelsen av fokus i terapiprocessen för de olika metoderna vad gäller: metod-rationalen, terapi-relationen, terapeutaktiviteten, hemuppgifter, tekniker och känslor. Sammanställningen är imponerande i flera avseenden, även om den i sig förståeliga avgränsningen som exkluderar metoder som saknar forskningsstöd, innebär att deprimerade patienter som behandlas inom kreativa/gestaltande terapiformer, musikterapi, bildterapi, dansterapi, kroppsorienterade terapi, liksom symboldrama, psykodrama med flera kommer att lämnas utanför. Det är inte lätt att jämföra psykoterapeutiska metoder på ett balanserat och någorlunda rättvisande sätt. Det

Aktuell litteratur

krävs bred kunskap, kreativitet och vidsynthet, det senare för att korrigera för den naturliga bias som tillhörigheten till någon av de metoder man skildrar vanligtvis ger upphov till.

Något för alla

Utförligt om behandlingsforskning

Beskrivningarna av tillvägagångssättet inom varje metod är i första hand avsedd för läsare som inte tidigare är bekant med dem. Övriga aspekter är definitivt av intresse även för de mer initierade. Framför allt gäller det den detaljerade bild av forskningsläget för varje metod som presenteras, ofta med jämförelser mellan dels metoderna dels med kombinationsbehandling med farmaka eller enbart farmakologisk behandling. Här finns en guldgruva för den forskningsintresserade – mer än 400 referenser! Sammanställningarna ger också en övergripande bild av forskningens utmaningar och inte minst dess komplexitet och av och till motsägelsefullhet. Olika studier av samma sak kan ge högst olika resultat. Författaren är återhållsam vad gäller definitiva slutsatser av forskningsdata. Alla metoder som redovisats kan uppvisa studier som visar att metoden kan förkorta de depressiva episoderna av lindrig och måttlig depression, och i någon mån vad gäller att förebygga återfall, men de är otillräckliga vad gäller djup depression. Skillnaderna i effektivitet mellan olika metoder tycks marginell med effekten för kognitiv terapi som ett vanligt riktmärke. Men det är stor skillnad mellan olika metoder beträffande antalet effektstudier. Trots all psykologisk metodutveckling och farmakologisk dito är behandlingssituationen inte bra. Alltför många blir alltför lite hjälpta och alltför många får återfall. Det är ännu svårt att visa vilken metod som passar bäst för vilka personer.

Boken riktar sig till studerande på vårdutbildningar på universitet och högskolor, men kan med fördel läsas av en vidare krets såväl inom professionerna som inom en intresserad allmänhet. Den är lättläst och instruktiv även om enstaka avsnitt beträffande forskningsaspekter kan kännas något tyngre. För den allmänintresserade är introduktionen av behandlingsmetoderna i ett jämförande perspektiv klargörande. Här skulle några referenser till svensk litteratur kunnat underlätta. För de professionella ger beskrivningarna, i och med att många metoder är manualiserade, en konkret bild av metodens tekniska tillvägagångssätt. Det gör det möjligt att jämföra sitt eget arbetssätt med andra metoder. Boken kan ge uppslag och tips beträffande tekniker som skulle kunna tillföras den egna metodarsenalen. Några reflektioner

Framställningen ger upphov till många egna funderingar. Författaren fäster uppmärksamheten på att behandlingseffekten inte är avhängig av att metoden är komplex med ett antal sofistikerade tekniker. Enkla, mer ”common sense” metoder tycks fungera lika bra. Kan det vara så att alla genomtänkta, väl genomförda tillvägagångssätt där klienten och terapeuten är överens om hur man ska gå tillväga har viss effekt på depression? I så fall skulle en i sig ovetenskaplig, men helt logisk slutsats kunna vara att även andra terapiformer sannolikt skulle inkluderas – om bara dessa metoder fick en möjlighet till evidensbasering – vilket avsevärt skulle vidga möjligheten att rätt metod når rätt patient. Författaren öppnar också för en intressant diskussion när han noterar att SSRI-preparat sannolikt bara har effekt för djupare depressioner. Detta innebär inte att patienter med lättare depressioner inte får viss hjälp utan bara att behandling med placebo ger ungefär samma resultat.

Aktuell litteratur

Håll koll på din hjärna, så styr optimism och pessimism våra liv Elaine Fox. Norstedts, 2012. Recension av Björn Wrangsjö. Hjärnan väljer åt oss

En av hjärnans viktigaste uppgifter är att välja vilka sinnesintryck från omvärlden och kroppen och från pågående aktiviteter i våra associationsbanor som ska bli vår medvetna registrering av vad som pågår. Hur selekteras dessa intryck och hur formas den tolkningsram som ger dem mening? En selektionsmekanism är väl känd. Inkommande intryck screenas omedelbart för ”hot” och ges företräde om sådant tycks föreligga. Elaine Fox, professor i psykologi och neurovetenskap med inriktning på forskning kring kognition, neuroimaging och genetik, presenterar fynd från studier av var olika psykologiska processers neurofysiologiska ”motsvarighet” kan återfinnas i hjärnan och hur dessa processer också kan påverka hjärnans funktion mer permanent. Optimism och pessimism

Författaren tar sin utgångspunkt i två begrepp från vardagspsykologin – optimism och pessimism. Skillnaden mellan optimistiska och pessimistiska synsätt svarar mot specifika aktivitetsmönster i hjärnan, ”solhjärnan” och ”regnhjärnan”. Kombinationen av hjärnans nyare och äldre delar har en avigsida som gör att vi i dag har en benägenhet att lätt känna existentiell ångest, ”hot”, menar hon. Vissa människor som präglades av stor motståndskraft, resiliens, kan dock hantera kriser, svårigheter och katastrofer utan att låta sig nedslås. Dessa båda hjärnor, ”solhjärnan” och” regn-

hjärnan” och det de ”levererar”, optimism respektive optimism behövs och ska balansera varandra. Av och till upprätthåller författaren denna balans i sin text: En optimist måste för att fungera optimalt också ha en viss realism och även pessimister kan ha perioder då de känner stor lycka och glädje och hopp om framtiden. I boken kantrar dock ofta balansen mot att optimisten får stå för det optimala förhållningssättet, medan ”den pessimistiskt lagdes sinne översköljs av negativitet och varje motgång tas som ett bevis för att världen är emot dem”. Både optimisten och pessimisten förfogar över en tidig primitiv och en senare utvecklad hjärnfunktion. Hos optimisten dominerar solhjärnan. Där står den njutningssökande hjärnfunktionen i kärnan nucleus accumbens i centrum. Den stimuleras av opioider som reglerar lusten i nuet och av dopamin som reglerar längtan efter lustupplevelsen. Mot den njutningssökande hjärnan ställs alarmhjärnan. Dess kärna kallas amygdala som bland annat styrs av serotonin. Det är den som screenar alla intryck för ”hot” och står mer i centrum hos pessimisten som domineras av regnhjärnan. Flödet till dessa båda äldre kärnor regleras av prefrontala kortex som evolutionärt är av mycket yngre datum och som rymmer den förmåga till omdöme som får oss att hejda oss, tänka efter och planera. Välja det positiva – utan att vara medveten om det

Den forskning som författaren utförligt redovisar är spännande. Den handlar om hur man utforskat kopplingen mellan hjärnans neurofunktioner och de psykologiska mekanismer som styr upplevelse och handlande bland annat genom experiment med subliminal perception. Försökspersoner visas bilder med till exempel positiv respektive negativ innebörd så kort tid att de inte medvetet kunnat göra klart för sig vad bilden

Aktuell litteratur

innehållit. Genom att iaktta försökspersonens reaktioner i samband med bildvisningen och ställa dem inför vissa val kan försöksledaren få information om hur bilden omedvetet uppfattats. Genom serier av systematiska försök har man kunnat visa hur de olika grundinställningarna påverkar vad som uppfattats, samt hur man kan programmera om en grundinställning mot allt mer omedvetet urval till exempel av positiva aspekter. Detta kan leda till att förmågan att se mer positivt på tillvaron förstärks. ”Trafiken” mellan prefrontala kortex och lustrespektive alarmhjärnan kan påverkas. Ängsliga och pessimistiska människor dras till negativ information och undviker samtidigt den positiva, medan de som inte var ängsliga i sin tur hade en tendens att undvika negativ information. Här skapas en konfirmationsbias, ett självbekräftande urval av information som stöder den grundläggande övertygelsen. Övertygelser blir självuppfyllande profetior. Forskningen visar att ledningsbanorna för både ”solhjärnan” och ”regnhjärnan” är formbara. Perioder av stress och depression respektive glädje och lycka kan förändra nervstrukturer. Vad kan hända i hjärnan vid psykoterapi

Genom att förändra balansen mellan dessa olika delar av hjärnan kan vi sålunda slippa vara räddhågset undvikande utan börjar kunna förändra våra liv. En datoriserad metod, Cognitive bias modification (CBM), opererar genom att den kognitiva prioriteten förändras, vi lär oss att välja bort negativ information redan på omedveten nivå. Men författaren framhåller att bara genom att sätta en etikett på en emotionellt laddad tanke eller bild aktiveras hjärnans kontrollcentrum, prefrontala cortex och reaktionen i amygdala minskar. Författaren tycks bland annat mena

att en viktig sida av en psykoterapeutisk metods funktion är om den aktiverar hjärnans prefrontala aktivitet, vilket påverkar ångestnivå. Kanske skulle det kunna förklara att en patient tycks kunna känna sig hjälpt av samtal i god kontakt med en terapeut, praktiskt taget oavsett vad de talar om, under förutsättning att samtalet känns meningsfullt och aktiverar prefrontala kortex, det vill säga sätter igång benämning, reflektion, omprövning, ställningstaganden. Intressant läsning

Bokens solida kärna är forskningsfynden som flätas in i en välskriven populärpsykologisk berättelse, fylld av personbeskrivningar, forskningshistorik och vardagserfarenheter som ofta är medryckande och spännande. Den är försedd med utförliga noter med fördjupad information och hänvisningar. Boken kan vara lite svårtillgänglig för den som är besvärad av inslagen av amerikaniserad ”lyckooch framgångsjargong”. Man kan också fråga sig vad förmågan att lära sig att undvika negativa upplevelser utan att vara medveten om det skulle kunna leda till exempelvis vad gäller empati. Finns här en risk för manipulation? Vi ska dock, enligt författaren i slutorden, inte koncentrera oss på att eliminera negativa känslor utan sträva efter positiva, helst minst tre positiva för varje negativ. Hon betonar att positiva upplevelser, skratt, engagemang och meningsfull aktivitet är det som leder till lycka. Positiva tankar i svåra lägen hjälper dock inte långt om de inte griper in så djupt att de är förenade med verkliga förändringar i hjärnans ledningsbanor.

Äldretelefonen 020-22 22 33 Psykisk Hälsa har nyligen startat Äldretelefonen, dit äldre som lider av psykisk ohälsa kan ringa för att få stöd. Vi har tagit fram affischer som passar för till exempel äldreboenden, väntrum etc. De kan beställas kostnadsfritt på info@psykiskhalsa.se

Prata om ensamhet, hopplöshet eller hur man lagar riktigt goda raggmunkar.

Prata om livet, döden eller bara om vädret.

sig till äldre som mår Vår stödtelefon riktar en att ringa när du psykiskt dåligt. Välkomm Äldretelefonen vill prata om dina problem. .00 alla vardagar. är öppen kl 10.00–15

Prata om sorg, saknad eller det där knepiga ordet i söndagskrysset.

Vår stödtelefon riktar sig till äldre som mår psykiskt dåligt. Välkom men att ringa när du vill prata om dina problem. Äldrete lefonen är öppen kl 10.00– 15.00 alla vardaga r.

Prata om självmordstankar, ångest eller om Sveriges chanser i VM.

rEningEn E n d E l av f ö

a Psykisk häls

Vår stödtelefon riktar sig till äldre som mår psykiskt dåligt. Välkom men att ringa när du vill prata om dina problem. Äldrete lefonen är öppen kl 10.00– 15.00 alla vardaga r. E n d E l av förEning

sig till äldre som mår Vår stödtelefon riktar en att ringa när du psykiskt dåligt. Välkomm Äldretelefonen vill prata om dina problem. .00 alla vardagar. är öppen kl 10.00–15

rEningEn E n d E l av f ö

a Psykisk häls

En Psykis k hälsa

E n d E l av förEning

En Psykis k hälsa

Psykisk Hälsa är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65

Varför är depressioner 2–3 gånger vanligare hos flickor, när pojkar begår självmord betydligt oftare? Beror det bara på att pojkar och män maskerar sina depressioner? Det finns tydliga könsskillnader i mäns och kvinnors psykiska hälsa, och tyvärr också könsstereotypa föreställningar om vilken typ av vård kvinnor och män bör få, som vi granskar i detta temanummer. Dessutom presenterar vi bl a lärdomarna av Vanvårdsutredningen och det nya fortbildningsprogrammet Psyk E-bas.