Psykisk Hälsa #1 2013. Rättspsykiatri. by Mind Sweden

2013:1 • Årgång 54 • 99 kr

RÄTTSPSYKIATRI

Jerzy Sarnecki, Joakim Sturup, Marianne Kristiansson, Börje Svensson, m fl

INNEHÅLL Inledning 4 TEMA: Rättspsykiatri Psykiskt störda lagöverträdare Marianne Kristiansson

Riskbedömningar för våld mot andra Joakim Sturup 14 Från vårdbehov till riskbedömningar Jerzy Sarnecki 24 De mest hatade Börje Svensson 34 Lagförslaget om särskilda skyddsåtgärder bryter mot grundläggande fri- och rättigheter Moa Kindström Dahlin & Anna Nilsson 40 Kartläggning av MHE varnar för utanförskapets följder Maria Nyman 48 SBU-utvärdering av schizofrenivården Bengt Mattsson, Lennart Lundin & Sophie Werkö 52 Äldre och självmordsbenägen Sabina Karlsson 56 Aktuell litteratur

Nytt från föreningen

Tema: Rättspsykiatri

Vem är tillräknelig? För om konsekvensen av sjukförklaringen kunde bli att Anders Breivik inte kunde ses som ansvarig för sina handlingar, inte skulle kunna bestraffas utan i stället vårdas för sin psykiska sjukdom, då var det uppenbart att det stred mot det som brukar kallas det allmänna rättsmedvetandet. Jerzy Sarnecki resonerar utifrån sin långa erfarenhet som kriminolog om hur olika sätt att se på vårdbehov och straffbarhet har skiftat och hur rättspsykiatrins roll som behandlare håller på att ersättas av rollen som riskbedömare. Riskbedömningar, skriver socionomen Joakim Sturup, görs inte i första hand för att förutsäga brottslighet utan för att förhindra den. Samma motiv – att förhindra fortsatt brottslighet och skydda presumtiva framtida offer – är en viktig drivkraft för psykoterapeuten Börje Svensson som beskriver möjligheter och svårigheter i att arbeta med behandling av sexualförbrytare inom straffsystemets ramar. Det är uppenbart att temat rättspsykiatri rymmer ett stort antal centrala frågor om determinism och fri vilja, om hur brott kan förhindras och förebyggas, om rättssäkerhet och mänskliga rättigheter. Förhoppningsvis kommer detta temanummer att ge underlag för en fortsatt nödvändig debatt i frågan.

I Psykisk Hälsas regelbundna återblickar i tidskriftens historia återger vi på nästa sida ett kåseri av signaturen Eld – Erik Lundegård – som var en av tidens mest uppskattade kåsörer, anställd på Dagens Nyheter. Året var 1963. Det skulle dröja ytterligare 16 år innan Sverige som första land i världen uttryckligen förbjöd varje form av våld mot barn. Diskussionen pågick länge. Då, för femtio år sedan var det många som i likhet med signaturen Eld tyckte att en ”dask” var ett acceptabelt sätt att bestraffa och uppfostra barn. Temat för detta nummer är rättspsykiatri. Marianne Kristiansson ger inledningsvis en redovisning av den lagstiftning som nu gäller för psykiskt störda lagöverträdare och de förändringar som kan bli en konsekvens av psykiatrilagsutredningens förslag. Vi var många som följde TV-sändningarna sommaren 2011 när den norska massmördaren Anders Behring Breivik stod inför rätta i Oslo. ”Han måste vara galen. Han kan inte vara vid sinnens fulla bruk”, sa vi till varandra. Vad menade vi egentligen med det? Det var nog inte för att det var för att ställa en psykiatrisk diagnos som vi sa så där. Snarare var det ett allmänmänskligt behov av att distansera oss från det outhärdliga. Att markera för oss själva och varandra att sådana handlingar aldrig skulle kunna utföras av oss eller några av dem som vi känner.

Redaktionen

Att uppfostra barn

– för 50 år sedan

"Uppdragandet av en barnaplanta är en ganska individuell sak. Huvudregler kan uppställas men det finns så många avvikningar och så många beteenden hos olika barn. Det är klart att en pappa bör lära sig att byta på en unge och pyssla med den och veta en del om hur den skall skötas, men nog kan han få en naturlig kontakt med sitt barn även om han är en strävande journalist eller en resande affärsman, som inte är så ofta hemma.

ter, en finmekaniker i chefsställning, en hög tidningsman bland andra, alla med fäder som skulle ha gett socialvården fullt jobb om det funnits någon sådan. ...Aga kan förekomma i form av en dask upp till en viss ålder men man bör vara försiktig med den och alltid förklara varför man ger den. En dask kan förklaras. Stryk går aldrig att förklara. Med stryk kan man lätt åstadkomma ett hunsat och förljuget barn.

Med barn knyts kontakter snabbt bara genom vänlighet och även för ett litet barn blir pappa en spännande sak, om han kommer då och då och är snäll. Det nästan viktigaste för ett litet barn är att föräldrarna är snälla mot varann. Ungar känner konflikter och ovänskap i luften med ett sjätte sinne och det bästa sättet att få harmoniska barn är att föräldrarna lever harmoniskt. Hur detta skall gå till är en alldeles särskild historia, men var och en får nog ge upp litet av sig och tänka på oss.

...När barnet kommer upp i slyngelåldern blir det oregerligt och det händer att det föraktar sin far och blir tvärtemot och jäkligt. …Den mycket unga människan är i dessa år psykiskt obalanserad och hjärtat klappar ingalunda med friska slag utan livet är mycket svårt.

...Fadern bör inse en sak och det är att små barn är något av det gulligaste som finns. Välskötta luktar de ju för det första gott och ser ganska underbara ut och när de blivit större finns det egentligen ingenting skojigare.

...Det finns inga regler för hur man skall uppträda när det spetar till sig annat än att man skall vara lugn och sansad. Och även denna regel är svår att hålla på."

...Det finns otaliga exempel på att barn till slarviga fäder blivit strängt ordentliga och hederliga. Jag känner själv sju män i god ställning, ambitiösa människor, tre helnykteris-

Kåseri av Eld, Erik Lundegård, 1900–1982, i Psykisk Hälsa 1963:1

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier) Företag, institutioner, organisationer 750 kr/år, Privatpersoner 400 kr/år, Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år Lösnummer 99 kr Org.nr. 802002-7291 Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043 Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders Rydelius REDAKTÖR: Carl von Essen Omslagsillustration: Jonas Rahm REDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.se ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se Form & Produktion: Pelle Isaksson TRYCK: Edita, Västra Aros 2013. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Psykiskt störda lag överträdare

Marianne Kristiansson är med. dr., specialist i rättspsykiatri och verksamhetschef vid Rättsmedicinalverkets Rättspsykiatriska avdelning i Stockholm.

den s.k. påföljden för brottet och verkställigheten av påföljden. Val av påföljd och verkställighet är egentligen två olika saker. Det svenska systemet inbegriper också en ”samhällsskyddsdel” på så sätt att psykiskt störda lagöverträdare som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, under förutsättning att det finns risk för återfall i brottsDagens system Studier såväl i Sverige lighet av allvarligt slag Sverige intar i ett insom internationellt (Brottsbalken 31 kap. 3 ternationellt perspektiv tyder på att psykisk §). Här kopplas påföljden en udda position med sjukdom är en ganska samman med ett riskperavseende på lagstiftning spektiv som ibland kan rörande psykiskt störda liten förklaring till vara svårt att verkställa lagöverträdare. I näskriminalitet. inom ramen för den rättstan alla andra länder psykiatriska vården, vars tillämpas begreppet företrädare kanske främst ser sig som företrädare tillräknelighet där vissa svårt psykiskt sjuka för en medicinsk/psykiatrisk verksamhet där individer bedöms som icke ansvariga för de otil�fokus skall vara på psykisk sjukdom. låtna gärningar han eller hon begått. I Sverige Detta kompliceras ytterligare om vi också beanses alla vara straffrättsligt ansvariga, men de traktar vilka faktorer som kan anses vara särskilt som bedöms ha en allvarlig psykisk störning skall viktiga för kriminellt beteende och återfall i brott. inte dömas till fängelse utan till rättspsykiatrisk Olika kartläggningar och studier såväl i Sverige vård. Denna svenska konstruktion kan leda till som internationellt tyder på att psykisk sjukdom otydligheter och en sammanblandning mellan Sveriges aktuella straffrättsliga hantering av psykiskt störda lagöverträdare presenteras i denna artikel. I Sverige ansvarar Rättsmedicinalverket (RMV) för de rättspsykiatriska undersökningarna och utredningsprocessen beskrivs. Avslutningsvis blickas framåt utifrån Psykiatrilagsutredningens betänkande om ett reformerat system för psykiskt störda lagöverträdare.

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

Antal patienter vårdade enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) med särskild utskrivningsprövning 2011 2010 1 233 1 081

Särskild utskrivningsprövning (SUP) innebär att en dömd inte kan skrivas ut enbart av läkarna på den rättspsykiatriska kliniken. Det är en förvaltningsdomstol som tar ställning till om den dömde ska beviljas frigång, permission eller utskrivning, efter att ha inhämtat yttranden från åklagarmyndigheten (om bl.a. återfallsrisken), den dömde samt den vårdande kliniken.

Antal patienter vårdade enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning 2011 2010 410 386

Arbetet med Psykiatrilagsutredningen ”Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17)” går vidare och just nu sammanställs alla remissvar på Socialdepartementet. Något besked om när ny lagstiftning kommer finns inte i dagsläget.

Antal patienter vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) 2011 2010 13 033 12 768 År 2011 togs 9 463 personer in i fängelse (nyintagna). Antal klienter i anstalt, den 1 oktober 2011, var 5 148. Uppskattningsvis är 20 personer av Kriminalvårdens klienter intagna för rättspsykiatrisk vård just nu.

Källa: Socialstyrelsen och Socialdepartementet

sett hur psykiskt sjuka de är under förutsättning att det finns uppsåt. Sverige har således inte begreppet otillräknelighet. Som otillräknelig räknas vanligen några av de mest psykiskt sjuka, gravt utvecklingsstörda, hjärnskadade eller dementa. Dessa kan inte hållas ansvariga för sina handlingar och således inte dömas för det misstänkta brottet. Före Brottsbalken fanns Strafflagen från 1864 och då tillämpades begreppet otillräknelighet. Förutsättningen för att en lagöverträdare skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård av domstol är att brottet/brotten begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning enligt 30 kap. 6 § Brottsbalken (SFS 1962:700). Allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp. Vid den rättspsykiatriska undersökningen ges rekommendationer till domstolen med avseende på förekomst av allvarlig psykisk störning. Det är dock alltid domstolens uppgift att bedöma det rättspsykiatriska underlaget och ta ställning till

är en ganska liten förklaring till kriminalitet. Det är snarare tidigare våldsamt beteende, missbruk/ beroende av alkohol och/eller droger, kriminella vänner, brister i det sociala nätverket och olika sårbarhetsfaktorer i grundpersonligheten (t.ex. svårigheter att styra och kontrollera impulser) och olika kontextuella faktorer (viktimisering, arbetslöshet, avsaknad av bostad, separation/ dödsfall anhöriga) som kan förväntas öka riskerna för återfall i brott. I en amerikansk befolkningsstudie (Elbogen & Johnson, 2009) tyder också resultaten på att psykossjuka patienter har en ökad förekomst av sådana faktorer som kan öka risken, samtidigt som psykossjukdomen i sig kanske inte medför en förhöjd risk. Sverige har sedan Brottsbalken infördes (SFS 1962:700) haft en egen utformning med avseende på den straffrättsliga hanteringen av psykiskt störda lagöverträdare jämfört med andra länder. I Sverige anses alla lagöverträdare ha ansvar oav-

Marianne Kristiansson

Vid den rättspsykiatriska bedömningen beaktas huruvida detta underlag är i linje med vad som också sociala stressfaktorer och den psykosociala bör betraktas som allvarlig psykisk störning i det funktionsnivån. juridiska perspektivet. Vid bedömning av förekomst av allvarlig Tidigare fanns ett absolut fängelseförbud för psykisk störning skall såväl störningens art som personer som vid gärningstillfället befanns lida grad beaktas. Graden av störning kan variera över av en allvarlig psykisk störning. Den 1 juli 2008 tid. Det faktum att allvarlig psykisk störning är avskaffades detta fängelseförbud, vilket innebär ett juridiskt begrepp kan leda till förvirring och att psykiskt störda lagöverträdare kan dömas till otydligheter i olika sammanhang. I det juridiska fängelse under vissa förutsättningar (allvarligt begreppet vägs in faktorer som inte alltid synes brott, begränsat eller obefintligt aktuellt vårdbevara relevanta i det rättspsykiatriska vårdsammanhov, självförvållad allvarlig psykisk störning). Det hanget. Vidare bör beaktas att det s.k. fängelseförabsoluta fängelseförbudet skall dock gälla om gärbudet rör hur det psykiska tillståndet var vid tiden ningspersonen saknat förmåga att inse gärningens för brottet. I samband med den rättspsykiatriska innebörd eller att anpassa sitt handlande efter en undersökningen görs sådan insikt under förockså en bedömning av utsättning att tillståndet de aktuella medicinska inte är orsakat av ett I Sverige anses alla förutsättningarna för översjälvförvållat rus eller lagöverträdare ha lämnande till rättspsykiaannat liknande tillstånd. ansvar oavsett hur trisk vård. Alkohol- och Vad ingår då i bepsykiskt sjuka de är drogorsakade psykotiska greppet allvarlig psykisk tillstånd kan ha förelestörning? Det finns under förutsättning att gat vid tiden för brottet ingen diagnos, möjligen det finns uppsåt. (och kan då komma att med undantag för schiutgöra en allvarlig psykisk zofreni enligt den praxis störning i lagens mening) men sjukdomsbilden som utvecklats, som automatiskt utgör allvarlig kanske klingar av. Behandling av en sådan patient psykisk störning. Det är i stället effekterna av inom den rättspsykiatriska vården kan ibland bli beteende och eventuell psykisk ohälsa som ska svår eftersom vårdpersonal och behandlande läkare bedömas. Enligt den ram som kan sägas finnas kanske inte finner sådan symptomatologi som för begreppet allvarlig psykisk störning brukar medför behov av sedvanlig psykiatrisk behandling. följande effekter nämnas. I Sverige ansvarar landstingen för psykiatrisk tvångsvård. Vad gäller rättspsykiatrisk vård finns 1. Psykotiska symptom olika vårdnivåer – region, län och sektor. Det är 2. Svår depression med självmordsbeteende den chefsöverläkare som ansvarar för patienten 3. Personlighetsstörning med risk för impulsgesom bestämmer var patienten skall inleda sin nombrott av psykotisk karaktär vård. I ett senare skede kan det utifrån gynnsam 4. Psykisk störning med starkt tvångsmässigt utveckling och gjorda risk- och behovsanalyser beteende bli aktuellt med överförande till en vårdnivå med 5. Svår utvecklingsstörning lägre säkerhetsnivå. 6. Allvarligt demenstillstånd

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

helt renodlad medicinsk/psykiatrisk verksamDen rättspsykiatriska vården regleras i Lagen het utan måste också beakta risker för återfall om Rättspsykiatrisk Vård (LRV, SFS 1991:1129). i brott och måste ibland också fortsätta bedriva Under den slutna rättspsykiatriska vården kan vård av patienter på grund av samhällsskyddspatienten erhålla olika friförmåner såsom frigång perspektivet. En sådan verksamhet ställer stora (oftast på sjukhusområdet) och permission. I ett krav på tydlighet och struktur samtidigt som utslussningsskede kan det bli aktuellt med perdet krävs en förmåga till åtskillnad mellan ”sak mission under längre tid. Inför friförmåner och och person” i mötet med patienten för att en permission bör en risk- och behovsanalys göras. terapeutisk allians skall kunna I det aktuella sammanhanget etableras. Enligt min uppfattmed risker är det önskvärt ning kan svårigheterna minskas att tala om riskprevention En gärning som något genom medvetenhet om (och inte riskbedömning). varken begåtts problemen. Det är också i ett Det är lätt att ordet riskmed uppsåt eller organisatoriskt perspektiv allbedömning leder tankarna av oaktsamhet är tid viktigt att medvetandegöra till en statisk situation som de övergripande målen med inte är möjlig att förändra. straffri. en verksamhet även om vi inte Avsikten med att studera alltid fullt ut kan sympatisera med alla mål. Den risker är egentligen att vidtaga sådana åtgärder rättspsykiatriska rehabiliteringsprocessen ställer som minimerar att de beskrivna riskerna inträffar. också krav på en rättspsykiatrisk vårdkedja med Vi kan som exempel ta avancerad kirurgi på svårt olika typer av utslussning och i detta sammankroppsligen sjuka patienter. Inför operationen hang bör särskilt behovet av olika boendeformer görs en beskrivning av de risker som finns men uppmärksammas. detta görs för att teamet skall vidtaga de mest optimala insatserna med målsättningen att minska risken för allvarliga händelser och konsekvenser av dessa. Den rättspsykiatriska Det är viktigt att notera att för patienter som utredningsprocessen är dömda till rättspsykiatrisk vård är det förvaltI Sverige finns det en statlig myndighet, Rättsmeningsdomstolen som beslutar om utskrivning. dicinalverket som ansvarar för de rättspsykiatriska Av § 16 LRV framkommer att utskrivning inte undersökningarna. Det finns två rättspsykiatriska kan ske så länge det till följd av den psykiska undersökningsenheter, en i Stockholm och en störningen finns risk för återfall i brott. Det är i Göteborg. Utredningsprocessen är reglerad att märka att det således krävs en allvarlig psykisk i Lagen om Rättspsykiatrisk Undersökning (LRU, störning för att överlämnas till vård men att lagen SFS 1991:1137). I Sverige genomförs ungefär 500 sedan talar om psykisk störning i samband med stora rättspsykiatriska undersökningar (RPU) samt utskrivning. cirka 1 500 mindre undersökningar, s.k. § 7 – unSammantaget kan sägas att den nuvarande dersökningar. RPU processen sker oftast i ett team lagstiftningen kan medföra problem. Den bestående av rättspsykiater, psykolog, forensisk rättspsykiatriska vården, liksom den rättspsysocialutredare och personal från vistelseavdelning kiatriska utredningsverksamheten, blir inte en och aktivitetsavdelning.

Marianne Kristiansson

• De allmänna principerna för straffmätning och påföljdsval bör, i högre grad än i dag styra det straffrättsliga ingripandet. • Det bör ske en ökad fokusering på ansvars ledet genom att skuldprincipen tillåts få ett större genomslag vid själva ansvars prövningen. • Skyddet mot fortsatta allvarliga våldshandlingar från den tilltalades sida bör särskilt beaktas. • Tydliga skillnader bör så långt det är möjligt göras mellan omständigheter som rör straffrättsligt ansvar och sådana som avser vårdbehov och samhällets behov av skydd mot fortsatta allvarliga våldshandlingar från den tilltalades sida.

Framtiden – Ett reformerat straffrättsligt system

För att förstå skillnaden mellan olika straffrättsliga koncept är det viktigt att förstå brottens uppbyggnad (Wennberg, 2011). Varje brott har en brottsbeskrivning som anger vad som ska ha skett för att brottet ska föreligga i fullbordad form – det objektiva rekvisitet. Rekvisit är krav som måste vara uppfyllda. Den brottsliga gärningen är oftast en handling – ett mänskligt beteende som utspelar sig i yttervärlden (Wennberg, 2011). För att den som handlat och utfört en otillåten gärning där det objektiva rekvisitet är uppfyllt ska kunna dömas krävs dock också att rekvisit för personligt ansvar ska vara uppfyllda. En gärning som varken begåtts med uppsåt eller av oaktsamhet är straffri. En gärningsman som rättspsykiatriskt bedöms som otillräknelig (ett begrepp som således f.n. inte finns i Sverige men i de flesta andra länder) är därmed fri från ansvar och kan inte ådömas straff. I april 2012 presenterade Psykiatrilagsutredningen sitt betänkande – Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) med ett reformerat system avseende den straffrättsliga hanteringen av psykiskt störda lag överträdare i Sverige. De allmänna utgångspunkterna (SOU 2012:17, sid 515–516) för ett reformerat system har varit:

Krav på tillräknelighet för straffrättsligt ansvar

Inom straffrätten är skuldprincipen central. Skuldprincipen innebär att straff förutsätter skuld – endast den får fällas till ansvar och straffas som vid gärningstillfället kunde rå för sin gärning. Skuldprincipen relaterar också till en annan viktig straffrättslig grundprincip – konformitetsprincipen. Innebörden av denna är att endast den som har förmåga eller tillfälle att följa lagen bör kunna hållas straffrättsligt ansvarig. Frånvaro av förmåga att kunna följa lagen innebär att gärningsmannen saknar förmåga till kontroll över sitt beteende och därför kan ursäktas för sitt handlande. Varför vi handlar – våra handlingsskäl – och vad som utgör en handling har stor straffrättslig betydelse. I Psykiatrin och lagen (SOU 2012:17) talas om att ”en handling är till skillnad från en kroppsrörelse en social företeelse. Att känna igen eller bedöma mänskligt handlande innebär att tolka mänskligt beteende i ett socialt sammanhang. En handling är föremål för personens

• Behov av psykiatrisk vård ska tillgodoses oberoende av vilken påföljd som bestäms i det enskilda fallet. • Val av påföljder, verkställighetsformer och andra åtgärder ska styras av situationens krav och behov och inte av kostnadshänsyn. • Pågående vård och andra åtgärder från samhällets sida ska vägas in vid bedömningen av om det straffrättsliga systemet behöver användas.

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

kontroll och handlingen är därför beroende av Farlighet i ett reformerat system personens skäl, motiv, avsikter, föreställningar, Psykiatrilagsutredningens förslag innebär att önskemål, m.m.” Dessa resonemang anknyter Rättspsykiatrisk vård som påföljd avskaffas. till social och kognitiv neurovetenskap och Förutsättningen för att dömas till Rättspsybeteendeanalys och ytterst avvikande beteenden kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som vi ser inom psykiatrin. Rättspsykiatri kan är enligt Brottsbalken att det finns en risk för betraktas som en avancerad beteendeanalys i det återfall i brottslighet av allvarligt slag. Vad sker brottsliga sammanhanget då ett brott eller en då med denna ”riskgrupp” i ett reformerat otillåten gärning skett. För system? att förstå mekanismerna Psykiatrilagsutredningen bakom gärningsbeteendet föreslår införande av en ny Den svenska kan det ibland vara givande lag gällande särskilda skyddsmodellen är också att strukturera och tydligåtgärder. Just för en del av de tämligen unik i göra motiv, handlingsskäl, lagöverträdare som nu döms ett internationellt drivkrafter och mekanismer till rättspsykiatrisk vård ska bakom handlandet. I Bauer det bli möjligt för domstolen perspektiv. och Kristiansson (Bauer & att besluta om s.k. särskilda Kristiansson, 2012) ges exskyddsåtgärder, både för empel på en modell som kan användas. En sådan de som varit otillräkneliga vid gärningen och modell kan också vara till nytta för att analysera således utfört en otillåten gärning, samt för vilken förmåga till kontroll över sin handling/gärde lagöverträdare som varit tillräkneliga men ning personen haft. med något av grundtillstånden. Det krävs två förutsättningar: att ett minimistraff på sex månader är föreskrivet för det aktuella brottet, och att det finns en påtaglig risk för återfall Utformningen av tillräknelighetskravet i gärningar/brott av allvarligt slag. I Psykiatrin och lagen (SOU 2012:17) talas om grundtillstånd och effekter av ett sådant grundtillstånd. Grundtillstånden utgörs av Avslutande reflektioner

• • • •

Allvarlig psykisk störning Tillfällig sinnesförvirring Svår utvecklingsstörning Allvarligt demenstillstånd

Effekterna (krav för att bli bedömd som otillräknelig vid gärningen) till följd av grundtillstånden innebär att gärningsmannen saknat förmåga att inse gärningens innebörd eller att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt. Grundtillstånden får inte ha varit självförvållade.

Den nuvarande straffrättsliga regleringen avseende psykiskt störda lagöverträdare har utsatts för kritik från olika håll. Den svenska modellen är också tämligen unik i ett internationellt perspektiv. Tydliga skillnader bör så långt det är möjligt göras mellan omständigheter som rör straffrättsligt ansvar, vårdbehov och samhällets skyddsbehov. Vi bör dock hela tiden vara medvetna om svårigheterna att skapa ett perfekt system.

Marianne Kristiansson

INSIKTEN HAR BYTT NAMN

Referenser 1.

Första numret av

Bauer M & Kristiansson M (2012). Hot och våld på job-

PSYKOTERAPI ute nu!

bet. Malmö: Studentlitteratur ISBN 978-91-44-07540-2. 2.

Brottsbalken SFS 1962:700.

Elbogen EB, Johnson SC. The intricate link between

Prenumerationer och medlemskap maila: rpc@rpc.nu eller gå in på www.rpc.nu

violence and mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009;66(2):152-161. 4.

pi Psykotera

Lagen om Rättspsykiatrisk Undersökning (LRU) SFS 1991:1137.

Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (LRV) SFS 1991:1129

SOU (Statens Offentliga Utredningar) 2012:17.

Riksförenin

rums Tidning terapiCent gen Psyko årgång 22 ari 2013 Nr 1 febru

Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. 7.

Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) (2005) Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Stockholm: SBU.

r-Sandahl Patricia Tudo korn Samtal med en i ett sand – eller värld i det lilla oterapin Det stora llen och psyk cinska mode Den medi

Wennberg S (2012). Introduktion till Straffrätten. Nionde upplagan. Stockholm: Norstedts Juridik AB.

Föreningsmöte 29 maj I enlighet med § 6 i föreningens stadgar kallas föreningen Psykisk Hälsas medlemmar till årligt föreningsmöte. I samband med föreningsmötet ger två av föreningens medlemmar sin syn på föreningens aktuella frågor: Cecilia Modig, socionom och författare Fredrik Lindencrona, fil. dr. och leg. Psykolog, verksam på SKL Övriga punkter på dagordningen: • Presentation av föreningens aktuella projekt • Val av styrelse • Godkännande av årsredovisning • Förslag till stadgeförändringar

Mot bakgrund av att styrelsen kommer att föreslå stadgeförändringar vill vi redan nu informera om att extra föreningsmöte kommer att hållas preliminärt den 13 juni. För anmälan och detaljerad dagordning kontakta kansliet på info@psykiskhalsa.se Tid: 29 maj kl 17.00–19.00 Plats: ABF-huset, Sveavägen 41, Stockholm.

Risk bedömningar för våld mot andra Teoretiska och praktiska aspekter

Joakim Sturup är socionom och med. dr. och arbetar med forskning och utredning av psykiskt störda lagöverträdare vid Rättsmedicinalverket.

Riskbedömningar gällande våld mot andra används inom ett flertal operativa myndigheter såsom psykiatrin, socialtjänsten och aktörer inom rättsväsendet. Det vetenskapliga underlaget för att göra riskbedömningar på individnivå är begränsat men acceptabelt. Det är dock av vikt att praktiker är väl medvetna om de föroch nackdelar som riskbedömningar har och att det slutgiltiga syftet med riskbedömningar inte är att förutsäga våldshandlingar utan att förebygga dem.

manliga patienters framtida våldsbeteende medan det ansågs sakna evidens gällande kvinnor och invandrare. Vidare bedömdes det föreligga mer evidens vid riskbedömningar inom allmänpsykiatrin än inom rättspsykiatrin och ingen särskild riskbedömningsmetod ansågs överlägsen någon annan.

Ett flertal svenska myndigheter kommer dagligen i kontakt med riskbedömningar. Från den akuta situationen i en inledande polisutredning till en långsiktig och väl kontrollerad riskbedömning av en livstidsdömd individ inför tidsbestämmande av livstidsstraffet. Huvuddelen av de operativt ansvariga myndigheterna, såsom polisen, psykiatrin, Kriminalvården, Rättsmedicinalverket, domstolarna och socialtjänsten genomför eller tar beslut med riskbedömningar som underlag. Inom allmänpsykiatrin kan en individ tvångsvårdas om den, bland annat, bedöms vara farlig för annans säkerhet. Ur slutsatserna i SBU:s (2005) rapport framkommer det att riskbedömningar inom psykiatrin bättre än slumpen kan förutsäga

Från farlighetsbedömningar till risk- och behovsanalys

Riskbedömningar i ett teoretiskt perspektiv

Initialt kallades riskbedömningar för farlighetsbedömningar och skedde främst endast i den kliniska psykiatriska kontexten och bedömningarna grundades enbart på kliniska faktorer. Den amerikanska professorn John Monahan ifrågasatte 1984 validiteten i dessa bedömningar och detta ledde till att en andra generation utvecklades, den så kallade aktuariska skolan. De aktuariska modellerna bygger endast på statistiska modeller där ett givet antal faktorer samlas in och ligger till grund för beslutet, utan att andra faktorer eller utförarens bedömning skall vägas in i beslutet. Att låta dessa typer av modeller vara det enda

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

mer av utrymmesskäl inte närmare behandlas i underlaget för beslut om insatser, samhällsdenna artikel. skyddsåtgärder eller till och med psykiatriskt tvångsvårdsbeslut är absurt och sker lyckligtvis inte i Sverige och i allt mindre utsträckning i Vad är risk? andra länder. En tredje generation av riskbeInom våldsforskningsområdet definieras risk ofta dömningar den så kallade strukturerade skolan vara ett mått av de skadliga konsekvenserna av en (Structured Professional Judgement), utvecklades framtida händelse. Men riskbegreppet innefattar ur de två ovan nämnda skolorna. Denna kategori även sannolikheten av att händelsen skall inträffa kombinerar det kliniska och aktuariska angreppsoch beskrivs mer precist som en sammanvägning sättet till riskbedömningar och påtalar vikten av mellan graden av skadlig konsekvens och sannosystematiskt insamlande av validerade riskfaktorer likheten för att konsekvensen skall inträffa. Både (aktuarisk inriktning) men påtalar även att vissa frekvensen och allvarlighetsgraden har betydelse faktorer kan ha mer betydelse än andra och att vid beslutsfattande gällande risk och vidare är klinikern skall använda informationen till att tidsaspekten heller inte helt obetydlig. Riskfaktosjälv bedöma risknivån rer är enskilda byggstenar av (klinisk inriktning). risken och kan delas in i två Under senare år har typer, statiska och dynamisRiskfaktorer är riskbedömningsmetodika. Statiska (eller historiska) enskilda byggstenar ken frångått prediktionsfaktorer definieras av att de av risken och paradigmet, där fokus inte kan förändras. Exempel kan delas in i två låg på att identifiera hur på dessa faktorer är kön, farlig en enskild person tidigare våldsbrott, debut typer, statiska och är, till företräde för i kriminalitet och debut i dynamiska. preventionsparadigmet, missbruk. Faktorerna indivilket fokuserar på att kerar att personen tidigare förebygga våldshandlingar (Kristiansson, 2005). har haft ett beteende, vilket ökar troligheten för Detta kliniskt inriktade sätt att tänka kräver att att dessa beteenden skall uppvisas igen. Dynariskbedömningar är empiriskt underbyggda och miska riskfaktorer är föränderliga faktorer. Vissa att kliniskt kartläggande studier av våldsbeteende av dem förändras spontant, såsom ålder, medan mot andra genomförs. Detta inte bara för att andra i en klinisk kontext är möjliga att påverka, guida kliniker men också för att riskbedömsåsom missbruk, våldstankar och hallucinationer. ningarna skall vara kopplade till åtgärder för de De statiska (oftast kriminologiska) faktorerna risker och behov som har bedömts föreligga. Det är oftare i ett prediktivt perspektiv starkare koppär således värt att återigen understryka att det lade till våldsbeteende än kliniska, sociala och slutgiltiga syftet med en riskbedömning är att fökontextuella faktorer (som istället ofta är föränrebygga våldshandlingar. Riskbedömningen skall derliga) (Bonta, Hanson & Law, 1998). Å andra påtala individens behov av framtida professionella sidan har dessa faktorer en stor nackdel då de insatser och behandling och leda till risksänkande bara informerar vilken individ som har en ökad åtgärder (så kallad riskhantering). Riskhantering risk att begå våld eller återfall och inte beskriver är nära kopplad till riskbedömningar men komvad som kan göras för att minska risken. Det är

Joakim Sturup

forska fram åtgärder för att förebygga dessa. Extra allt vanligare att riskbedömningsinstrument även problematiskt är att, liksom i många andra fält, innefattar skyddsfaktorer för våldsbeteende. En det ofta är upphovsmakarna till ett instrument skyddsfaktor är en faktor som är negativt korresom utför åtminstone den initiala forskningen. lerad med våldsbeteende. Exempel på detta är till Det har från andra fält, till exempel prosocialt nätexempelvis antisocialitet verk, ordnad boendesibland ungdomar, visat sig tuation och behandlingsExtra problematiskt att oberoende forskare inte motivation. Forskning är att, liksom i många rapporterar lika starka efpå skyddsfaktorer är i sin andra fält, det ofta är fektstorlekar som upphovslinda och det är fortfaupphovsmakarna till männen (Mordell et al, rande oklart om skydds2009). faktorer är oberoende ett instrument som Det är en nödvändighet faktorer eller den andra utför åtminstone den att forskare och praktiker delen till en riskfaktor på initiala forskningen. utbildar personal i riskett kontinuum (Wallinius bedömningsmetodik och et al, 2011). instrument. Dock hör det inte till vanligheterna En grundläggande faktor vid riskbedömning att dessa utbildare redovisar sina egna ekonoför framtida våld är en uppskattning av hur miska intressen av instrumenten. Att genomgå vanligt förekommande våldsbeteende är i den riskbedömningskurs är inte gratis och för varje population som individen tillhör, det så kallade individ som genomgår en kurs tjänar den som bastalet (Douglas & Ogloff, 2003). Ur ett teorehåller kursen pengar. Forskare, kliniker och tiskt bedömningsperspektiv är det större chans att myndigheter kan också importera och översätta skattaren gör en korrekt bedömning ju vanligare instrument och sedan få monopol på att utbilda fenomenet som bedömaren skattar är. Forskning, och sälja instrumentet. Detta försätter dessa framför allt från radiologin, har visat att om en personer i en jävssituation om de också skall bedömare vet att 99 procent av den skattade utvärdera instrumenten. Tillfälligtvis extrapoleras gruppen kommer att ha den eftersökta egenskaockså instrument till andra populationer än vad pen kommer en hög andel sant positiva att fångas instrumentet är validerat för, vilket betyder att in. Om förekomsten istället är 1 procent kommer marknadsföring och ekonomisk avkastning går det vara svårare för bedömaren att urskilja vilka före säkra bedömningar. individer som faktiskt har den eftersökta egenEtt intressant exempel på hur vetenskaplig skapen, vilket leder till att ett antal falskt positiva och ekonomisk integritet kan påverka riskbesannolikt kommer att klassas. dömningsfältet är den välkända kanadensiska professorn Bob Hare. Professor Hare utvecklade Problem inom riskbedömningsfältet det ovan nämnda och erkända riskbedömningsDet vetenskapliga fältet gällande riskbedöminstrumentet Psychopathy Check List (PCL). När ningar är känsligt, allt ifrån det vetenskapliga en forskargrupp hade testat PCL-instrumentet och underlaget för att påvisa ett instruments användkommit fram till att det inte fungerade tillfredsbarhet till faktumet att forskare är relativt bra ställande valde professor Hare att stämma den på att predicera våldsbeteende men dåliga på att

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

och faktorn ingår i de flesta riskbedömningsinstruvetenskapliga tidskriften som forskargruppen menten. Men vart skall en stressad och tidspressad avsåg att presentera sina resultat i. Som orsak läkare, som under jourtid på en akutmottagning till stämningen uppgav professor Hare att den skall genomföra en LPT-bedömning av en latent vetenskapliga artikeln skulle skada honom ekoaggressiv patient utan tidigare kontakt med psynomiskt. Stämningsförsöket, som inte lyckades, kiatrin, vända sig för att få ett belastningsutdrag? försenade dock artikelns publicering med flera år Kunskapen finns, den är validerad, men i den (Poythress & Petrila, 2010). kliniska riskbedömningssituationen har den i detta En stor del av den riskbedömningsforskning fall ingen ekologisk validitet. som genomförs är artificiell. I praktiken genomförs De problem, intressen och osäkerhet som den av studenter eller forskningsassistenter som redovisas ovan leder till frågeställningen huruinte har någon kunskap om den kliniska situation vida riskbedömningar ens skall utföras. Är det där forskningen sedan kommer att användas. Ofta etiskt, juridiskt och kliniskt försvarbart? Detta finns ett fullständigt underlag (vilket är ovanligt i är en fråga för det politiska systemet att svara den kliniska situationen) och bedömningen sker på. Forskare och kliniker utan någon egentlig skall ta fram underlag till tidsmässig press. All vad som är möjligt och forskning kan inte vara Numera har till vad som inte är möjligt perfekt (särskilt svårt vid exempel många med riskbedömningar och vålds- och riskforskning) psykiatriska kliniker redovisa de intressen som och problemet är egentegna checklistor för de enskilda har på området. ligen inte forskningens I dessa frågor kommer olika status utan forskarnas våldsriskbedömningar individer och grupper att redovisningen av meoch detta får dubbla ha vitt skilda åsikter och toden som har använts. och ambivalenta bakgrund, vilket leder till Vid forskning används följder. en fruktbar debatt, men uti stor utsträckning gångspunkten måste alltid extensiva utfallsmått (till vara att de förtroendevalda beslutar. Som det har exempel olaga hot) vilket enligt teorin om bastal redovisats ovan har vi i det nuvarande systemet ökar chansen för prediktion men användandet ett flertal funktioner och situationer vid myndigav sådana studier i ett kliniskt perspektiv blir mer hetsutövning då riskbedömningar skall utföras. tveksamt då verklighetens riskbedömningar avser Oberoende av vad man anser om riskbedömningatt förebygga grova våldsbrott. ar kan man som tjänsteman eller kliniker inte Vidare spelar nivån av kritiskt tänkande hos bortse från den rådande lagstiftningen. mottagaren en stor roll. Det borde vara god kutym Ur ett viktimologiskt perspektiv kan det också att forskaren i sin rapportering noggrant redogör argumenteras att det är oetiskt att inte använda för den metod den har använt sig av samt själv riskbedömningar och förmedla framtida risksänuttalar sig om den ekologiska validiteten av forskkande åtgärder efter sannolikhet att utsättas för ningen. Ett sätt att belysa denna problematik är våld, och i vissa fall kan därför riskbedömningar frågan om tidigare våldsbrott som har visat sig vara anses vara etiskt och juridiskt försvarbara. Slutsaten riskfaktor för framtida våld. Kunskapen är känd

Joakim Sturup

Tabell 1: Sammanställning av åtta bedömningsinstrument för risk- och skyddsfaktorer för våldsbeteende Instrument

Population

Historical-Clinical-Risk Management – 20 (HCR-20)

Rättspsykiatrisk vård och kriminalvård, svensk manual

Antal riskfaktorer

Validerat i Sverige

Level of Service InventoryRevised (LSI-R)

Kriminalvård, svensk manual

Nej

Classification of Violence Risk (COVR)

Allmänpsykiatri, datoriserat instrument, ej översatt till svenska

106

Structured Assessment of Violence Risk in Youths (SAVRY)

Ungdomar, svensk manual

24 +6 skyddsfaktorer

Nej

Sexual Violence Risk – 20 (SVR-20)

Sexualbrottsdömda, svensk manual

Nej

Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R)

Kriminalvårdspopulation, för att kunna skatta grad av psykopati, svensk manual

Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk (SAPROF)

Rättspsykiatrisk vård, bedömning av skyddsfaktorer, svensk manual

20 skyddsfaktorer

Nej

Spousal Assault Risk Assessment (SARA)

Partnervåld, svensk manual

serna av resonemanget är att det i grund och botten åligger samhälleliga instanser att besluta huruvida riskbedömningar skall användas eller inte. Dock är det i det rådande systemet viktigt att praktiker är medvetna om det vetenskapliga läget och de föroch nackdelar som riskbedömningar har.

Riskbedömningar i praktiken Riskbedömningsinstrument

Det finns otaliga instrument som konstruerats för att bedöma våldsbeteende och återfall i brott.

Numera har till exempel många psykiatriska kliniker egna checklistor för våldsriskbedömningar och detta får dubbla och ambivalenta följder. Å ena sidan kan det antas att de lokala checklistorna leder till en känslighet för den grupp som bedöms och den kliniska situationen där bedömningen utförs, men å andra sidan är det väldigt få kliniker som går vidare till vetenskaplig utvärdering av instrumentet och det saknas kunskap om bastalet av våldshandlingar i den bedömda gruppen. Det finns i denna artikel ingen möjlighet att gå igenom alla olika instrument utan några av de mest använda instrumenten presenteras.

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

Tabell 2: Riskfaktorer enligt riskbedömningsinstrumentet HCR-20 Historiska

Kliniska

Risk

1. Tidigare våldshandlingar 2. Tidig debut i våldshandlingar 3. Instabilitet i förhållanden 4. Problem på arbetsmarknaden 5. Alkohol- eller drogmissbruk 6. Psykisk sjukdom 7. Psykopati 8. Tidig missanpassning 9. Personlighetsstörning 10. Misskötsamhet på institution

11. Brist på insikt 12. Negativ attityd 13. Psykiatriska symptom 14. Instabilitet 15. Dålig behandlingsbarhet

16. Orealistisk framtidsplanering 17. Brist på professionell tillsyn 18. Brist på stöd och hjälp 19. Brist på samtycke och motivation 20. Stress

Huvuddelen av de komparativa studierna som har jämfört olika riskbedömningsinstrument har visat att inget instrument är överlägset andra instrument. Läsare som önskar finna mer information om instrumenten hänvisas till den skotska myndigheten Risk Management Authoritys genomgång av instrument (RMA, 2007) samt den svenska genomgången som gjorts (SBU, 2005). En genomgång av åtta vanliga riskbedömningsinstrument presenteras i tabell 1. För att illustrera upplägget i riskbedömningsinstrument presenteras det vanligaste instrumentet Historical-Clinical-Risk Management-20 (HCR-20; Belfrage & Fransson, 2008) i tabell 2. HCR-20 utgår från 20 olika riskfaktorer (så kal�lade Items) inom tre domäner och är utvecklat i Kanada. En ny version är under utveckling och kommer inom den närmsta framtiden. Det praktiska genomförandet

Trots den omfattande forskningen inom riskbedömningsområdet, och de otaliga instrument som har utvecklats, kan man inte direkt återfinna något dokument, artikel eller rapport som redogör för den praktiska riskbedömningsproces-

sen. Några stöddokument redogör för vissa delar av processen till exempel vid riskbedömningar vid tidsbestämning av livstidsstraff, men i övrigt inom detta område finns det en klar avsaknad av riktlinjer. Det praktiska genomförandet vid riskbedömningar skiljer sig självklart beroende på situationen och den bedömdes status (om personen är häktad, under psykiatrisk tvångsvård, vistas i hemmet etc). Inom det polisiära fältet genomförs riskbedömningar till och med utan att man har en känd individ och utgår i dessa fall endast från uppgifter som är kända om situationen och offret. Dessa offer utgörs ofta av journalister, företrädare för rättsväsendet eller högpublicitetspersoner såsom kungafamiljen och andra mediapersoner som på ett eller annat sätt blivit hotad av en okänd person. Detta är dock inte vidare vanligt och de flesta fallen då riskbedömningar används inom polisen rör våld i nära relationer. Vid riskbedömningar finns det ett flertal faktorer som på en direkt nivå är kopplade till kvaliteten och säkerheten i riskbedömningen. Även om andra faktorer också spelar in kan det anges att ju mer omfattande underlag desto

Joakim Sturup

att de begår brott eller våld och därmed kommer olika typer av underlag betyda olika mycket i olika situationer. Till exempel har en individ med missbruksproblematik ett ständigt underliggande behov som kan utvecklas till en akut riskfaktor, och i sådana fall är inhämtande av journaler från missbruks- och beroendevård viktigt. Från myndighetshåll bör information såsom journaler från psykiatri, rättspsykiatri, Statens institutionsstyrelse, beroendevård och socialtjänst inhämtas. Vidare kan referentsamtal med en eller flera anhöriga (eller liknande personer) genomföras. Om möjligt I) Problemformulering kan det vara av värde att observera den som skall För att utredningar av individer skall vara effektiva utredas, alternativt genomföra intervju av en och precisa krävs en väl formulerad frågeställning vårdare eller liknande, som som utredningen skall under en längre period har svara på. I vissa situaobserverat den utredde i tioner då myndigheter Vissa saker kan ha sin dagliga livsföring. Om utför riskbedömningar är missuppfattats medan det finns tidigare domar frågeställningen given, till andra uppgifter kan är dessa en viktig del i att exempel huruvida indivivara resultatet av en undersöka hur individen den är en risk för andra; tidigare har betett sig eller vad återfallsrisken i ”viskningslek” (vilket vid normöverträdande brottslighet av allvarligt inte är ovanligt i handlingar. För den ovana slag är. I andra situatiojournaler). bedömaren kan en snabb ner måste riskbedömaren genomgång av ett eller flera själv, eller i samråd med riskbedömningsinstrument ge förslag på vilka käluppdragsgivaren, formulera vad utredningen skall lor som bör inhämtas. svara på. Innan själva utredningsarbetet inleds Olika källor måste behandlas med olika typer skall frågeställningen vara klar (till exempel skall av försiktighet. Anhöriga kan stå i beroenrisken för återfall i generell brottslighet eller risken desituation till eller känna sig hotade av den för grova våldshandlingar mot närstående utredas utredde. Det som står i journaler och akter är etc.). inte nödvändigtvis ”sanning”. Vissa saker kan ha missuppfattats medan andra uppgifter kan II) Insamlande av underlag vara resultatet av en ”viskningslek” (vilket inte Vilket underlag som skall ligga till grund för är ovanligt i journaler). Även informationen en riskbedömning är något oklart, få manualer som framkommer, i till exempel tidigare domar, presenterar vilket underlag som krävs för att kunna behöver inte vara objektiva uppgifter. En stor göra en valid bedömning. Dock kan det antas att grad av kritiskt tänkande i relation till källorna fler källor av information ger ett bättre och säkrare är viktigt. underlag. Individer har olika processer fram till högre säkerhet i bedömningen. Underlag i detta perspektiv utgörs av information från individen som riskbedöms, journaler och övrig information från myndigheter, referentsamtal samt eventuell information från offer (om ett känt potentiellt offer finns). Generellt sett kan riskbedömningsprocessen delas in i fem övergripande delar; I) problemformulering, II) insamling av underlag, III) riskinventering, IV) riskformulering och V) riskkommunikation.

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

alltid förlita sig på att en genomgång av en interIII) Riskinventering vju och källor med hjälp av ett instrument direkt Som del av riskinventeringsfasen bör den som ger en korrekt bild, utan det kan finnas orsak utreds intervjuas. Som bedömare bör man låta till att gå vidare och kontrollera den bedömdes den aktuella personen komma till tals, till exemuppgifter eller informationen som inte stämmer i pel om tidigare våldshandlingar, inte bara för att journaler för att få en mer heltäckande bild. Om denne skall få lämna synpunkter på informatioindividen tidigare har agerat våldsamt och/eller är nen som framkommit men också för att underdömd för våldsbrott bör dessa söka hur personen resonerar händelser noga analyseras uti(vissa instrument till exemfrån vad som skedde och inom pel PCL innefattar semistrukDen viktigaste vilken situation. Till exempel turerade intervjuguider vilka orsaken till att om den utredde är på väg att kan vara bra att konsultera genomföra en flytta tillbaka till ett gruppboenvid intervjuer). Arbetet bör riskbedömning är de där den tidigare har uppvisat om möjligt ske i team och våldsbeteende. Detta leder digenom att sammanföra olika inte att förutsäga rekt fram till frågor som: I vilka perspektiv och personalvåldshandlingar situationer har våldsbeteende grupper stimuleras och utan att uppvisats tidigare? Kommer nyanseras riskbedömningen. förebygga dem. dessa situationer uppstå igen? Under riskinventeringsfasen Kan dessa situationer undvikas i kommer de olika instrumenframtida planering? ten till sin rätt. Dock kan inte något instrument anses vara heltäckande. V) Riskformulering och kommunikation De olika instrumenten eller checklisterna bör Det finns egentligen bara två sätt att komanvändas som beslutsstöd. Går man strukturerat municera riskbedömningar, muntligen och igenom instrumenten kan man vara säker på att skriftligen. Det är att föredra att använda båda man inte har missat att samla in information metoderna även om den mest vanliga metoden är kring de vanligaste och mest generella faktorerna. att skriftligen kommunicera bedömningen. Att skriva en utredning har fördelen att den är lätt IV) Riskskattning att strukturera och är bestående, mottagaren kan När all information är insamlad och beaktad skall lätt gå tillbaka och konsultera utredningen igen. den aktuella risknivån bedömas. I denna del vägs Den muntliga presentationen är mer dynamisk individens risk- och skyddsfaktorer, såväl som och det är lättare för riskbedömaren att beskriva kontextuella faktorer in. Kontextuella faktorer, hur denne menar i olika frågor. Mottagaren som kan vara avgörande i vissa fall, är exempelvis kan ju på ett enkelt sätt ställa frågor om saker erbjuden behandling och övervakning, professom den inte förstår. Det är av vikt att uttala sig sionellt nätverk, tillgång på alkohol och droger nyanserat och balanserat när man kommunicerar etc. Det är viktigt att undersöka vilken planering riskbedömningen. Istället för att uttala sig om som finns kring den utredde och vilka eventuella personen i sig bör fokus ligga på de faktorer som risksituationer som kan uppstå. talar för och emot att personen skall begå våldsSom bedömare av enskilda fall kan man inte

Joakim Sturup

handlingar. Skattning av vissa instrument sker genom poängsättning (till exempel 0, 1 eller 2). Främst är detta utarbetat för forskning, men sker även felaktigt inom klinisk användning. Eftersom riskfaktorer är olika viktiga för olika fall, och att det är lätt att stirra sig blind på en enskild siffra, bör inte det sammanlagda värdet presenteras i den skriftliga riskutredningen. Det är också svårt att argumentera för att en individ med 36 poäng, enligt ett instrument, är dubbelt så farlig som en individ med 18 poäng. En enskild faktor kan anses utgöra skäl nog för intervention (så kallad clinical override). Texten bör utformas i olika stycken som innefattar bakgrund (med information relevant för bedömningen), riskfaktorer, skyddsfaktorer, framtida planering samt en sammanvägd bedömning. Om en faktor anses vara viktigare än andra faktorer bör detta anges som en nyckelfaktor. Texten bör vara enkel att följa och i den mån det är möjligt bör det undvikas att skriva med en allt för myndighetsliknande och akademisk text. I det vardagliga kliniska arbetet kommer riskbedömningen att läsas av personer som saknar akademisk utbildning men som ansvarar för den dagliga omvårdnaden av individen. En väldokumenterad metod, som även innefattar vilka riskbedömningsinstrument som har använts, samt noggranna källhänvisningar är viktiga ur ett rättssäkerhetsperspektiv. Vidare bör det lämnas förslag på risksänkande åtgärder i ett eget stycke i slutet av riskbedömningen.

turen och är väl medveten om att den viktigaste orsaken till att genomföra en riskbedömning inte är att förutsäga våldshandlingar utan att förebygga dem.

Referenser 1.

Belfrage & Fransson (2008) HCR-20. Bedömning av risk för framtida våld, 4:e upplagan, Sundsvall, Rättspsykiatriska regionkliniken.

Bonta, Hanson & Law (1998) The Prediction of Criminal and Violent Recidivism Among Mentally Disorded Offenders: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin 123;2:123-142.

Douglas & Ogloff. (2003) Violence by Psychiatric Patients: The Impact of Archival Measurement Source on Violence Base Rates and Risk Assessment Accuracy. Can J Psychiatry 48;11:734-740.

Kristiansson (2005) Risk och behovsanalys – från riskbedömning till riskprevention. Bilaga 3 i Framtidens kriminalvård (SoU 2005:54). Fritzes: Stockholm.

Mordell, Roesch & Viljoen (2009) A meta-analysis of multisystemic therapy outcomes and moderators in adolescent offenders. Poster presented at IAFMHS conference in Edinburgh, Scotland.

Poythress & Petrila (2010) PCL-R Psychopathy: Threats to Sue, Peer Review, and Potential Implications for Science and Law. A Commentary. International Journal of Forensic Mental Health 9:3-10.

RMA (2007) Risk Assessment Tools Evaluation Directory. Risk Management Authorithy, S:t James House, 25 S:t James Street, Paisley, PA3 2NO, Scotland.

SBU (2005) Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Statens beredning för medicinsk

Slutsats

utvärdering, Stockholm.

Det finns för- och nackdelar med användandet av riskbedömningar och området är, och bör vara, omtvistat. Vid användandet av riskbedömningar är det viktigaste att användaren har en kritisk grundinställning, är påläst på den aktuella littera-

Wallinius, Jersak & Anderberg (2011) SAPROF – Riktlinjer för bedömning av skyddsfaktorer mot våldsrisk. Psykiatri Skåne, Verksamhetsområde Rättspsykiatri, Sege Park, 205 05 Malmö.

Från vårdbehov till risk bedömningar En kriminologs funderingar

Jerzy Sarnecki är professor i allmän kriminologi vid Stockholms universitet.

på ett elegant sätt av professorn i rättspsykiatri vid Göteborgs Universitet Henrik Anckarsäter Kriminologins och rättspsykiatrin har en ge(2011): mensam historisk tradition. De första moderna kriminologerna var just läkare/psykiatriker. Två ”Rättspsykiatrins vetenskapliga grundantaav dessa var Cesare Lombroso (1835–1909), och gande innefattar att personer som uppvisar svensken Olof Kinberg (1873–1960). sådana beteenden (agKinberg (1935), som gressiva, antisociala, min i likhet med Lombroso anmärkning) har en ned(1876) ansåg att orsakerna Samhällets syn på till grov brottslighet var människans förmåga satt förmåga att anpassa sitt beteende i enlighet i stort sett medfödda, var att styra sina med förväntningar docent i psykiatri och handlingar håller ställda i samspelet med rättspsykiatri vid Karolinandra människor eller av ska Institutet. En annan på att förändras ... samhället i stort, och att svensk kriminolog, Gustav konsekvenserna för denna funktionsnedsättJonsson (1907–1994, ”Skårättspsykiatrin kan ning avspeglas i beteenGustav”), förfäktade en vara allvarliga. det. I den mån sådana till Kinberg helt motsatt handlingar i stället beror uppfattning, nämligen att på att någon av fri vilja väljer att bete sig orsakerna till brottsligheten fanns i de sociala förilla blir rättspsykiatrins förklaringsmodeller hållanden under vilka människor levde. Jonsson meningslösa.” var läkare/barnpsykiatriker och beskrev sin syn i bl.a. ”Det sociala arvet” (1971). Exakt samma gäller alltså för kriminologisk Även när det gäller vetenskapsteoretiska forskning om brottslighetens orsaker. En central utgångspunkter delar den delen av kriminologin tes i denna artikel är att samhällets syn på mänsom studerar brottslighetens orsaker ett gemenniskans förmåga att styra sina handlingar med samt öde med rättspsykiatrin. Detta öde utrycks Inledning

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

Som alla vet lyssnade rätten till de två senare den fria viljan håller på att förändras. Detta har experterna, som dessutom hade ett kraftigt stöd i i viss mån skapat misstro mot de kriminologiska den allmänna opinionen som ville ha massmördaoch rättspsykiatriska förklaringsmodellerna när ren dömd till lagens strängaste det gäller brottslighetens straff. Just det att Breivik skulle orsaker. straffas var viktigt för många För kriminologin har ”Det gamla BRÅmänniskor av både känslomäsdetta inneburit minskat gänget kan inte siga och politiska skäl. När jag inflytande över kriminallängre styra och i en intervju med TT (24 08 12) politiken. Konsekvenserna ställa till det som sade att ”det har argumenterats för rättspsykiatrin (som tungt under rättegången för att i motsats till kriminologin på den gamla han (Breivik) skulle dömas som omfattar också en praktisk, dåliga tiden.” tillräknelig och det här utfallet klinisk del) kan vara mera kommer att tillfredsställa den allvarliga. Detta kan inneallmänna opinionen” men att, ”jag skulle tycka bära att en del av inriktningen på verksamheten att det vore oerhört intressant om man diskutemåste förändras om den rättspsykiatriska profesrade det här också utifrån vårdalternativet”, så sionen ska överleva. fick jag omedelbart en mycket skarp reaktion på mitt uttalande. Bl.a. skrev SvD:s ledarblogg (Arvidsson 2012). Breivik och Quick Det är inte svårt att föreställa sig vilken förvåning ”Sveriges Herr kriminolog gillar inte att många människor har känt när det gäller de två utgångspunkten för rättsväsendet är att rättspsykiatriska utredningarna av massmördaren människor betraktas som ansvariga för sina Anders Behring Breivik. Först en till synes väderhandlingar. Tack och lov för att samhällsklihäftig psykiatrisk diagnos: paranoid schizofreni matet har ändrats och att det gamla BRÅsom ställts av två av Norges främsta psykiatriker, gänget inte längre kan styra och ställa till det överläkare Synne Sörheim och överläkare Torgeir som på den gamla dåliga tiden.” skriver Claes Husby och som ledde till slutsatsen att Anders Arvidsson (SvD, Ledarbloggen 24 08 12). Behring Breivik var otillräknelig och således borde dömas till vård. Breivik dömdes alltså till 21 år fängelse (vilket Sedan ett lika tvärsäkert konstaterande av två han själv var nöjd med) men kommer troligen andra framstående psykiatriker, överläkaren Terje aldrig att bli fri. Det skulle han å andra sidan inte Törrissen och läkaren Agnar Aspaas att Breivik heller ha blivit om domstolen istället lyssnade på lider visserligen av en antisocial och narcissistisk de första två rättspsykiatriexperterna och dömt personlighetsstörning, men han är inte psykiskt honom till vård. Rent praktiskt hade alltså den sjuk, och är således straffrättsligt tillräknelig. stora psykiatriska striden om Breivik ganska liten Det sistnämnda utlåtandet öppnade vägen för betydelse – det finns knappast någon idag som ett fängelsestraff. Samtliga fyra experter i Breivik anser att denna massmördare någon gång i livet rättegången är specialister i psykiatri och anses ha bör återfå sin frihet. Teoretiskt sett är dock frågan omfattande rättspsykiatrisk erfarenhet.

Jerzy Sarnecki

om Breiviks tillräknelighet mycket intressant. För att uttrycka det enkelt, handlar striden om Breiviks tillräknelighet om följande frågor: 1. Kan en människa som kallblodigt, i de flesta fall öga mot öga med offret, döda 77 fullkomligt oskyldiga och (i de flesta fall) för honom helt okända människor vara psykiskt frisk? I synnerhet om brottet har begåtts i ett av de fredligaste och mest välmående länderna i världen?

oskickliga, haft fel eller haft rätt i rent objektiv mening. Deras bedömningar kunde visserligen bero på vilka vetenskapsteoretiska utgångspunkter de hade men dessa utgångspunkter har lett dem antingen rätt eller fel. Troligen fel!

Straff eller behandling?

Men tillbaka till massmördaren Breivik. Om han ska straffas för sina medvetna illdåd eller behandlas för sin galenskap är alltså en fråga om vår bedömning av honom och hans gärningar 2. Och å andra sidan: kan en människa som utifrån vår syn på människan och samhället. Det utifrån ideologiska utgångspunkter under en råder enligt min uppfattning ingen tvekan om lång tid planerat och förberett ett skickligt att denna syn är starkt beroende av den kontext genomfört attentat vara galen? i vilken våra bedömningar görs. Hur skulle t.ex. diskussionen se ut om de mord Breivik begick Formulerat på så sätt, är det enkelt att inse att istället hade begåtts (vilket man faktiskt till att det knappast är så att någon av de två sakkunnigbörja med trodde) av en militant islamist och grupperna hade rätt och ingick i dennes plan att den andra fel, det kan inte inrätta ett Världs-Kalifat? heller vara fråga om strikta Eller om det rörde sig om Inom rättskipning medicinska eller juridiska några tyska nazister eller står ofta två överväganden. Istället är deras norska medlöpare filosofiska idéer det fråga om hur vi i bred som under ockupationen av mot varandra: den mening ser på människor Norge, 1940–1945, mördade och samhället. Således är 77 judar? Skulle frågan om om den rationella det, skulle man kunna otillräcklighet överhuvudtamänniskan och den säga, en filosofisk fråga. I get kunna diskuteras i dessa deterministiska. så motto skiljer sig denna två kontexter? fråga på ett diametralt Generellt kan vi utgå sätt från andra frågor som ifrån att synen på männisunder senaste tid skakat om vårt förtroende för kans ansvar för sina egna (brottsliga) handlingar rättssystemet i allmänhet och rättspsykiatrin i förändras historiskt. Vi ändrar alltså uppfattning synnerhet. T.ex. frågan om Thomas Quick. I inte bara om vilka handlingar som bör straffas, Quick-fallet är det antingen så att Quick har hur hårt olika brott ska straffas etc. utan också begått de mord han tidigare dömts för eller så vem (om någon) bör ställas till ansvar för dessa har han inte gjort detta. De jurister, psykologer, handlingar. och läkare som medverkat till att Quick dömdes Man kan generellt påstå att inom rättskipning för dessa mord har antingen varit skickliga eller står ofta två filosofiska idéer mot varandra: den

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

met. Ett rättssystem innehåller ingredienser av om den rationella människan (t.ex. Bentham båda tankesätten. De flesta förstår att det vore 1789/1988 och Beccaria 1764/1995), och den ganska orimligt att använda sig av fängelsestraff deterministiska (t.ex. Lombroso 1876, de Laplace eller böter i förhållande till 1814, Quételet 1869/1997). ett barn som slagit ett annat Något förenklat skulle barn, eller för den delen man kunna säga att utifrån Vårdinslaget i både en vuxen person (även om synen på människan som lagstiftning och definition av när barndomen en rationell varelse som lagtillämpningen tar slut i dessa sammanhang fattar informerade logiska ökade kraftigt är omdiskuterad). Likaledes beslut kan ett straffsystem är det nog få som skulle tycka utformas. Genom att tala under 1960- och att behandling skulle vara en om vilka påföljder som 1970-talet i många adekvat påföljd för en VD på gäller för vilka brott, räknar västländer. ett företag som för att öka man med att människor av vinsten dumpar giftigt avfall fri vilja avstår från att begå i närheten av en dricksvattentäkt. Men benägenbrott. Detta kallas för allmänprevention (eller heten att reagera med vård eller straff på brott snarare allmän avskräckning) och bygger alltså på varierar mellan olika samhällen och har varit att vi på ett rationellt sätt vill undvika det obehag olika under olika perioder. som straff innebär. Allmänt brukar man anse att vårdinslaget i Determinister å andra sidan menar att både lagstiftning och lagtillämpningen ökade människor saknar fri vilja. Vårt beteende styrs kraftigt under 1960- och 1970-talet i många västav liknande naturlagar som dem som styr i den länder. Inte minst var detta fallet i Sverige. DenNewtonska fysikens värld. Orsaker till männisna utveckling måste ses mot bakgrund av dåtida kans brottsliga beteende finns alltså utanför mänpolitiska trender där man såg orsaker till olika niskans kontroll. Detta innebär att vi inte kan typer av problem i förhållanden som låg utanför bete oss rationellt och, under visa förhållanden, individernas kontroll. Möjligheter att förebygga avstå från att begå brott. Straffet blir då meningsbrott sågs dels i åtgärder på strukturell nivå (t.ex. löst (om det inte ska användas som hämnd eller minskade samhällsklyftor) och dels i olika typer för att oskadliggöra, inkapacitera, individen). av behandling i huvudsak inom socialtjänsten Det som fungerar för att förebygga brott är att men också i viss mån inom psykiatrin. Denna undanröja orsaker till lagöverträdelser som kan behandlingsinriktning bemöttes redan under anfinnas antingen hos individen själv (t.ex. psykisk dra hälften av 1970-talet av en omfattande kritik. sjukdom, missbruk etc.) eller hos det samhället Kritiken gällde två aspekter: individen lever i (fattigdom, orättvisor, krig etc.). Här blir alltså bl.a. behandling en effektiv metod 1. Rättvisefrågan för att reagera på brott. 2. Effektivitetsfrågan Ingenstans i de moderna samhällena, och troligen inte heller tidigare, finns det ett rättsNär det gäller frågan om rättvisa påpekade system som bygger enbart på rationell människakritikerna (i huvudsak jurister se t.ex. BRÅ 1977) paradigmet eller på det deterministiska paradig-

Jerzy Sarnecki

Fängelse allt vanligare påföljd för mord och dråp 100 %

80 %

60 %

Fängelse Rättspsykiatrisk vård

40 %

Övrigt

20 %

7 19 5 7 19 6 7 19 7 7 19 8 7 19 9 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 8 19 4 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 0 20 9 1 20 0 11

Påföljder för mord och dråp (inklusive försök) 1975–2011. Källa: BRÅ, enheten för forskning och utveckling, 2012.

att behandlingsinriktningen t.ex. kunde leda till att två personer som begick exakt samma brott kunde dömas till helt olika påföljder. Detta beroende på vilka typer av individuella problem de hade. En tonåring med allvarliga problem hemma som begick ett inbrott kunde få som påföljd att han placerades på en sluten institution medan hans medbrottsling som levde under välordnade sociala förhållanden kunde klara sig med ett samtal med socialtjänsten och föräldrar. Detta kunde anses som en uppenbar orättvisa. Den andra aspekten av kritiken byggde på de första sammanställningarna av resultaten av vetenskapliga utvärderingar av olika behandlingsinsatser (Martinson 1974). Av dessa resultat framkom att väl genomförda utvärderingar (i

motsatts till utvärderingar som inte genomfördes med hållbara vetenskapliga metoder) visade att behandlingsåtgärder saknade effekter. Det förekom också ibland att behandlingen fick direkt negativa effekter t.ex. ökade risken för brottslighet, missbruk eller liknande. Detta var allvarliga bakslag för den stora behandlingsoptimismen som rådde vid denna tid. Senare s.k. metaanalyser visade att de första resultaten var överdrivet pessimistiska. (Samma Martinson, som kom med de första negativa resultaten, publicerade redan 1979 en ny mera nyanserad version, av sin undersökning. Dessa mera optimistiska resultat bekräftades sedermera av många andra forskare, bl.a. Lipsey 1992 och 1995). Vissa behandlingsinsatser, om de uppfyller en del kriterier, ger

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

och samtidigt på en ökning av fängelsedomar faktiskt önskade resultat även om dessa resultat för denna grupp av gärningsmän. (Även det sällan är mycket kraftfulla. Tron på att man totala antalet domar till rättspsykiatrisk vård för väsentligen kan förändra en individs beteende alla typer av brott har genom behandlingsinminskat sedan mitten av satser fick sig dock en 1970-talet. Minskningen allvarlig knäck. Att förutse farlighet är dock inte lika kraftig, Kritiken har öppnat hos människor blir en totalt drygt 30 procent vägen för ett delvis allt viktigare fråga i och inte lika kontinuerannat paradigm inom vårt samhälle. Detta lig, Brå 2012.) rättssystemet som kom Det ovan presenterade att kallas för neoklasförefaller vara den diagrammet kan knappast sicismen och som på nya, viktiga roll, som tolkas så att sammannytt betonade vikten rättspsykiatrin har fått. sättningen av gruppen av proportionaliteten av personer som gör sig mellan samhällsskador skyldiga till dödligt våld eller försök därtill skulle ha som orsakats av en brottslig handling och den förändrats så att ”mördarna” idag generellt är ”frispåföljd som ådöms för handlingen. Istället för kare”. Istället handlar det alltså om kontinuerliga påföljdens allmänpreventiva effekter betonar den förändringar i synen på individens ansvar för sina nya lagstiftningen den brottsliga handlingens handlingar. Förändringar som leder till att andelen straffvärde (Jareborg 1992). Det bör samtidigt personer som bedöms vara så psykiskt sjuka/störda påpekas att anhängarna av den neoklassiska att de inte kan dömas till fängelse stadigt minskar. rättsliga doktrinen har långt ifrån fått genom alla Eller för att uttrycka det enklare: kravet på hur gasina idéer. Tvärtom, behandlingsinslaget har bara len man ska vara för att dömas till vård har skärpts. minskat i en obetydlig utsträckning när det gäller Lagstiftningen i Norge och Sverige när det påföljder för brott som begåtts av unga (Sarnecki gäller kriterier för att dömas till rättspsykiatrisk 2006). Liknande utveckling har observerats i vård är delvis olika. Som framgått ovan måste andra länder bl.a. Israel (Ajzenstadt och Khouryman bedömas som otillräknelig för att dömas Kassabri, kommande). När det gäller vuxna är till rättspsykiatrisk vård i Norge. Den svenska dock effekten av den nya synen på individens lagstiftningen talar istället (än så länge) om alleget ansvar för sina handlingar påtaglig. Den kan varlig psykisk störning, ett juridiskt begrepp som illustreras med utvecklingen av påföljder för de omfattar ett antal psykiatriska diagnoser såsom allra grövsta brotten mord och dråp (se diagrampsykotiska tillstånd, allvarliga depressioner och met på föregående sida). svår personlighetsstörning (Belfrage 1995). PersoAv diagrammet ovan framgår att andelen perner som begått brott under inflytande av allvarlig soner som dömdes till rättspsykiatrisk vård för psykisk störning kan inte dömas till fängelse i mord och dråp (både fullbordade och försök) likhet med otillräkneliga personer i Norge. Även var i mitten på 1970-talet drygt 60 procent, om lagstiftningarna alltså är olika är trenden i idag är motsvarande andel omkring 20 procent. synen på individens ansvar för egna handlingar Diagrammet visar på en kontinuerlig minsklikartad i Norge, Sverige och i Västvärlden i stort. ning av andelen domar till rättspsykiatrisk vård

Jerzy Sarnecki

En annan sådan risk som av många uppfattas som mycket allvarlig är terrorism. Det är därför föga förvånande att åtgärder för att förebygga terrorattacker står högt på agendan i våra samhällen. Men terrorister är förstås inte den enda typen av farliga människor som uppfattas som hot mot vårt vardagsliv. Alla sortens farliga människor kan utgöra ett hot oberoende av vilka motiv de har för att göra oss illa. Därför är möjligheter att förutse farlighet hos människor en allt viktigare fråga i vårt samhälle. Detta förefaller vara den nya, viktiga roll, som rättspsykiatrin har fått. Egentligen är inte bedömning av farligheten ett helt nytt uppdrag för rättspsykiatrin. Rättspsykiatrin har sysslat med sådana bedömningar länge. Under 1970-talet har även denna verksamhet blivit utsatt för stark kritik men genom att Mot nya uppdrag göra bedömningar mera enhetliga och mera baseInte nödvändigtvis. Rättspsykiatrin har nämligen rade på forskning har man funnit ett annat uppdrag den gången ridit ur krisen som mycket väl kan kom(SBU 2005). Rent tekniskt pensera för den ovan beFramtiden får handlar det om en rättsskrivna förlusten av makt uppvisa i vilken psykiatrisk utredning både och inflytande. Även detta utsträckning när man bedömer om en uppdrag är starkt relaterat den moderna individ är allvarligt psykiskt till de förändringar som störd eller om individen är äger rum i vårt samhälle. rättspsykiatrin farlig. Utan att veta särskilt Beck (1992) och Giddens kommer att lyckas mycket om detta, misstän(1999) lanserade för en tid bli Laplaces Ande. ker jag att även själva sättet sedan begreppet ”risksamatt utreda dessa två frågor hället” för att beskriva den inte är helt olika. Men de juridiska konsekvenmoderna människans upptagenhet med framtiserna skiljer sig åt. Vill man vara riktigt drastisk den och de risker som framtiden kan bära med kan man påstå att i det första fallet handlar det sig. Enligt Beck oroas människor i våra moderna om individen ska slippa fängelse medan i det samhällen ständigt av olika typer av risker. Staten andra, t.ex. när farligheten bedöms i samband förväntas vidta allehanda åtgärder för att minimed beslutet om tidsbestämning av ett livstidsmera eller helst helt eliminera dessa risker. Ett straff, om individen ska fortsätta sitta i fängelse sådant hot är stora industriella katastrofer. Beck på obestämd tid. t.ex. blev inspirerad i sitt tänkande av TjernobylJag är fullt medveten om att rättspsykiatrin katastrofen 1986. En hypotes här skulle kunna vara att de första psykiatriska experterna som bedömde Breivik tillhörde det gamla paradigmet, medan de två andra som avgick med segern i denna dispyt, de som fick stöd hos domstolen, den allmänna opinionen, Breivik själv och ledarskribenten på Svenska Dagbladet, tillhörde det nya. Enligt den nya doktrinen ska alltså rättspsykiatrisk vård bara ges till en mindre del av alla grova brottslingar som helt saknar kontroll över sitt beteende. De övriga ska istället straffas för sina brott, genom att avtjäna fängelsestraff och i förekommande fall få psykiatrisk vård på kriminalvårdsanstalterna. Ska detta uppfattas som en kris för rättspsykiatrin?

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

även tidigare har fått göra riskbedömningar kopplade till inlåsning av en individ, t.ex. när beslutet om utskrivning från rättspsykiatrisk tvångsvård skulle fattas. Jag vill dock hävda att den nuvarande inriktningen på riskbedömningarna utgör trots allt en ny aspekt av det rättspsykiatriska uppdraget. Grundskillnaden kan sägas vara att den tidigare inriktningen gick i huvudsak ut på att genom behandling söka undanröja orsaker till brott och alltså ”bota” individen medan den nya inriktningen i huvudsak handlar om att hitta de farliga individerna för att skydda oss andra från dem. En intressant fråga är hur framgångsrik rättspsykiatrin kan förväntas vara på det nya fältet. Enligt analyser genomförda av SBU (2005) kan de bästa prediktionerna ligga på 70–75 procent träffsäkerhet. Det låter rätt mycket men i praktiken innebär det ändå att man missar en hel del farliga individer (falska negativa) och klassificerar en del ofarliga som farliga (falska positiva). Man kan fråga sig om säkerheten i prediktionerna kan anses vara tillräcklig för att rättsäkerheten inte ska äventyras och samtidigt riskerna för allmänheten minimeras?

Framtiden får uppvisa i vilken utsträckning den moderna rättspsykiatrin kommer att lyckas bli Laplaces Ande. Laplaces resonemang förutsätter dock att vi människor inte har fri vilja utan att vårt beteende bestäms av omständigheter som är utanför vår kontroll. Idén om att förutse framtida farlighet hos en individ vilar alltså på samma deterministiska antaganden som idén om att behandla och bota brottslingar. Om det är nu så att vår syn på människan i allt större utsträckning utgår ifrån att vi har kontroll över och således även ansvar för vårt beteende lever även den nya inriktningen inom rättspsykiatrin farligt. Rent vetenskapsteoretiskt kan samma invändningar riktas mot tron på framgångsrik behandling som på framgångsrik riskbedömning.

Referenser 1.

Ajzenstadt. M. & Khoury-Kassabri, M. (2013, forthcoming): The cultural context of juvenile justice policy in Israel, Journal of Social Policy

Anckersäter, H (2011): Forskningsgruppen Rättspsykiatri. Göteborgs Universitet, Salgrenska Akademin http://www. neurophys.gu.se/sektioner/psykiatri_och_neurokemi/ratts-

Individens ansvar?

En av statistikens pionjärer, Markis de Laplace (1814), hävdade att mänskligt beteende styrs av samma sorts lagar som beteendet hos de döda tingen, som Newton har formulerat och är således determinerat in i minsta detalj. Det är bara den mänskliga intelligensen som är för begränsad för att upptäcka den mänskliga mekanikens lagar. Därför frammanade han i sina skrifter en övermänsklig varelse (senare kallad för Laplace Ande) som kunde förutse alla tillkommande händelser i människans universum (Liedman 1998).

psykiatri/ (Hämtat 2012 01 25) 3.

Arvidsson, C (2012): Herr kriminologi beklagar domen mot Breivik http://blog.svd.se/ledarbloggen/2012/08/24/herrkriminologi-beklagar-domen-mot-breivik/ (Hämtat 20130131)

Beccaria, C. (1764/1995): On Crimes and Punishments and Other Writings. Edited by Bellamy, R. Cambridge: Cambridge University Press.

Beck, U. (1992) Risk Society: Towards a New Modernity, London: Sage.

Belfrage H. Brottsligheten, psykiatrin och samhället. Stockholm: Liber; 1995

Bentham, J. (1789/1988): An Introduction to the Principles of Morals and Legislation. New Edition. Amherst: Prometheus.

Jerzy Sarnecki

8. 9. 10. 11.

Brå (1977): Nytt straffsystem: idéer och förslag, (BRÅ-

18.

Research Studies on the Effectiveness of Treatment with

Brå (2012). Brottsutveckling i Sverige 2008 -2011. Rap-

Juvenile Delinquents?”, I McGuire, J. (Red.), What Works?

port 2012:13.

Reducing Reoffending: Guidelines from Research and

de Laplace P, S (1814): Théorie analytique des probabilités.

Practice, s. 63–78. New York: John Wiley.

Paris: Ve. Cauricier.

19.

Lombroso, C. (1876): L’Uomo Delinquente. Milan: Hoepli.

Giddens, Anthony (1999) "Risk and Responsibility" Modern

20.

Quetelet, A. (1869/1997): Physique Sociale: Ou Essai sur

Law Review 62(1): 1-10. 12.

15.

Académie Royale de Belgique. 21.

Jonsson, G. (1971): Det sociala arvet. Fjärde upplagan. Stockholm: Tiden.

14.

le Développement des Facultés de L’Homme. Bruxelles:

Jareborg, Nils (1992). Straffrättsideologiska fragment. Uppsala: Iustus.

13.

SBU (2005). Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? En systematisk litteraturöversikt.

22.

Sarnecki, J (2006): Reaction to the Juvenile Deliquency.

Kinberg, O. (1935): Varför bli människor brottsliga? Krimi-

Swedish Model. In Eric L. Jensen and Jorgen Jepsen:

nalpsykologisk studie. Stockholm: Natur och Kultur.

Juvenile Law Violation, Human Rights, and the Development

Martinson (1974): “What Works? Questions and Answers

of New Juvenile Justice Systems, Oxford and Portland, OR:

About Prison Reform. The Public Interest, 35,22-54. 16.

Lipsey, M. W. (1995): “What Do We Learn from 400

rapport 1977:7). Stockholm: LiberFörlag/Allmänna Förlag.

Martinson (1979): ”New findings, new views. A note of

Hart Publishing, 2006. 23.

SOU 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar.

caution regarding sentencing reform. Hofstra Law Review. 242–258. 17.

Lipsey, M. W. (1992): “Juvenile Delinquency Treatment: A Meta-analytic Inquiry into the Variability of Effects”, I Cook, T. D., Cooper, D. S., Cordray D. S., Hartmann, H., Hedges, V., Light, R. J., Louis, T. A. & Mosteller, F. (Red.), MetaAnalysis for Explanation: A Casebook, s. 83–127. New York: Russell Sage Foundation.

Bli medlem och få vårt veckobrev! Vårt elektroniska veckobrev ger dig snabb översiktlig information om forskning, litteratur, politiska beslut, konferenser m m inom området psykisk hälsa. Medlemskap kostar 400 kr för privatpersoner, 750 kr för organisationer och 250 kr för pensionärer, studenter. Medlemskapet inkluderar både det elektroniska veckobrevet samt tidskriften Psykisk Hälsa med 4 nr/år. Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

De mest hatade

Börje Svensson är psykolog och leg psykoterapeut. Han har arbetat inom socialtjänst, missbruksvård och barnpsykiatri, och var med och grundade Rädda Barnens pojkmottagning.

komma in i ett fängelse. Jag var ju inte precis Sexuella övergrepp på barn; finns det något värre? efterfrågad av mina blivande patienter. De hade Kan man förstå en förövare, och vill man det? blivit dömda och straffade för att deras perversa Under 1990-talet började jag arbeta med hemligheter blivit avslöjade. Jag var där på behandling av barn som utsatts för sexuella överKriminalvårdens uppdrag. Statens förhoppning grepp. Jag var med och byggde upp Rädda Barvar att de inte skulle återfalla i sexualbrott efter nens centrum för barn i kris. Det förvånade mig fängelsevistelsen. Skulle att barn, som varit sexuellt de dömda brottslingarna utnyttjade av en närståvilja prata med mig, vad var ende person, förälder, nära Det är en speciell deras ambition? släktingar, syskon, inte känsla att för första När jag började mitt hatade sin förövare lika gången komma in arbete på Norrtäljeanstalten mycket som den hjälpande i ett fängelse. Jag var det ett helt annat fängomgivningen gjorde. Vad else än idag. Jag passerade såg offren hos förövarna var ju inte precis in utan att legitimera mig, som inte hjälparna såg? efterfrågad av mina utan att bli visiterad. MoVid millennieskiftet blivande patienter. biltelefonen hade jag kvar i fick jag möjlighet att som fickan. ”Hej, jag ska arbeta konsultterapeut arbeta som psykoterapeut på sexualbrottsmottagningpå Norrtäljefängelsets sexualbrottsavdelning. en”, sa jag till vakten. ”Visst, kom in bara”. Inga Ett erbjudande jag inte kunde säga nej till. Nu problem. En kriminalvårdsinspektör kom och fick jag möjlighet att försöka förstå förövarna mötte mig. Jag fick ett larm, sen gjorde vi sällskap och därigenom kanske utveckla min empati för till avdelningen eller paviljongen som den heter offren. En dag i veckan var jag där. Tre samtal på fängelsespråket. på förmiddagen och tre på eftermiddagen i elva Nu är allt annorlunda. Ett antal spektakuår. Det blev en bok till slut; ”De mest hatade” lära rymningar från Kumlaanstalten, Hall och Ordfronts förlag (2012). Norrtälje förändrade ”idyllen”. Nu är fängelseDet är en speciell känsla att för första gången

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

ska synas om någon liten fönsterruta krossats, en muren högre. Säkerhetszonen runt fängelset har säkerhetsåtgärd för att förebygga rymning. utvidgats. Elstaket utanför muren har monterats. Den som nu går in måste passera flera säkerhetszoner för att slutligen bli scannad i en magnetröntgen ungefär som på flygplatser. Flygförbud i Mötet luftrummet upp till 500 meter ovanför anstalten ”Vad tänker du om dig själv?”, frågade jag. har införts. ”Jaa, vad ska man tänka om någon man inte Sexualbrottsavdelningen på Norrtäljefängelset känner…” , svarade den intagne. är ett minifängelse i fängelset. 31 dömda sexualSå kunde en samtalskontakt inledas. De sexubrottslingar, som för deras egen säkerhet måste ella övergreppen var så avskurna från självbilden avskiljas från de andra 200 att förmågan till reflexion förfångarna på fängelset. En svunnit. Mannen framför mig låst extragrind att passera hade blivit en främling inför Genom och man befinner sig på en sig själv. Han hade förgripit bortförklaringar, gård vars yta är cirka fyra sig sexuellt på sitt styvbarn. bagatelliseringar, hundra kvadratmeter. En Det pågick i fem år omtolkningar, gräsmatta, ett litet växthus. När jag sätter mig med en Mitt på gräsmattan står dömd förövare för att inleda bortträngningar, en tall. Inte långt från en behandlingskontakt befinförsöker han tallen står en röd stuga, ner vi oss inte från början i en förminska sin med vita knutar. En sådan samarbetssituation. Det känns egen skuld. man gärna hyr en vecka på som om den jag ska behandla sommaren om den ligger har byggt upp ytterligare en vid vattnet och inte som mur bakom den fängelsemur här bakom höga murar och elstängsel. som avgränsar hans liv. En mur av försvar. ”Jag är Vänder man blicken från ”sommarstugan” ser oskyldigt dömd.” ”Det som står i domen stämman en lång vinklad envånings tegelbyggnad. mer inte. Det var hon som ville.” ”jag vill inte Det är huset där fångarna bor och äter. I själva prata om mina brott”. ”Jag tänkte inte”. Genom vinkeln är ingången och innanför ingången ligbortförklaringar, bagatelliseringar, omtolkningar, ger personalens expedition, själva hjärtpunkten. bortträngningar, försöker han förminska sin egen Längs huskroppen går en lång rad fönster. Varje skuld. fönster är uppdelat i tolv okrossbara järnarmerade Att koppla bort sina tankar och reflexioner smårutor av härdat glas. På varje ruta finns fem kring övergreppen förefaller inte vara en ovanlig sprayade vita färgklickar. Första gången jag såg de strategi för att undandra sig känslan av ansvar. vita färgfläckarna var en kall januaridag år 2000. ”Det bara blev så”, kan man ofta höra från barn Min första tanke var att det var en juldekoration som gjort något förbjudet. Samma oreflekterade som satt kvar, att man sprayat vitt för att få en försvar möter man inte sällan hos förövarna av snökänsla och lite julstämning i fångenskapen. sexualbrott. Därför blir omgivningens rimliga Det hade ju dessutom varit millennieskifte. Men fråga; ”Vad tänkte du på när du gjorde överdet var fel tänkt. Fläckarna var ditsatta för att det greppet” ofta obesvarad. Inte alltid på grund av

Börje Svensson

har ingen som helst erfarenhet av samtalsterapi motvilja till att samarbeta utan även på grund av och de har heller aldrig trott att samtal skulle att förövaren inte tänkte när han begick övergrepkunna hjälpa mot problem. De har istället pet. Han hade stängt av. utvecklat andra självtröstande beteenden som När förövaren kommer med sina bortförklainte fungerat särskilt bra. Det kan vara missringar är det hans sätt att försöka säga att han inte bruk. Inte sällan missbruk i kombination med är en så ond människa som det förefaller om man kränkande handlingar mot andra; läser domen. I domen är allt ont vuxna eller barn. Det är personer han gjort komprimerat. Där står som utvecklat olika beteenden inget om hans goda handlingar. som man försöker diagnostisera En del av behandlingsarbetet är Vid varje och riskbedöma. När man läser att avtäcka och synliggöra den personunder deras rättspsykiatriska utredningar skada han orsakat sitt offer och sökning hade staplas diagnoserna på varanhjälpa honom att hantera sin han fått nya dra; ”Narcissism”, ”psykopati”, skam på ett annat sätt än att för”pedofili”, ”antisocial personligneka handlingen. För att han ska diagnoser. het” ”borderline”, ”ADHD”. Ofta stå ut med och inse vad han gjort olika kombination av diagnoser. I behöver han känna sig accepterad fängelset blandas personer med skadad förmåga och respekterad av terapeuten. Förövaren behöver till medkänsla, begränsad social kompetens och en terapeut som vill honom väl och ser honom stor oförmåga att uttrycka känslor. som en värdefull människa trots den skada han Jag talade med en man som hade åtskilliga gjort andra. Det innebär inte att sopa den brottsfängelsestraff bakom sig. De flesta handlade inte liga handlingen under mattan. Tvärtom, det han om sexuella övergrepp, men några gjorde det. Vid gjort och skadan han åstadkommit måste gås varje gripande hade han blivit personundersökt igenom i detalj utan bortförklaringar. Förtroenoch vid varje personundersökning hade han fått det i kontakten är en förutsättning för att kunna nya diagnoser. När jag träffade honom hade han utmana och förmå förövaren att våga granska de ”roat” sig med att sammanställa alla diagnoser övergrepp han gjort sig skyldig till. Att bedriva han fått genom åren. Listan blev lång: ett, med förövaren, gemensamt psykologiskt detektivarbete med målet att förstå och förändra, ”Personlighetsstörd.” ”Bristande verkligvar själva grunden för mitt terapeutiska arbete. hetsuppfattning.” ”Antisocial.” ”Allvarlig Dock fanns det hinder. Ett är själva fängelsepersonlighetspatologi med narcissistiska, miljön. Diagnoser, tester, riskbedömningar och paranoida och antisociala drag.” ”Paranoia ständiga visitationer förtingligar den dömde och erotica (svartsjukeparanoia).” ”Hämningsmotverkar medmänskliga möten, som är själva lös.” ”Tvångsmässigt beteende, gränsande grunden för förändring. Dessutom är tillvaron till besatthet.” ”Brist på helhetsförståelse.” otrygg. Att prata med en terapeut är som att ”Neuropsykiatrisk funktionsstörning med inför andra fångar erkänna att man är skyldig, autistiska drag.” ”Omogen personlighet.” vilket kan upplevas obehagligt i en miljö där ”Sexuellt perverterat beteende.” ”Grav förnekanden dominerar. Ett annat är målgrupempatistörning.” ”Brist på skuldkänslor.” pen. Många av de som är dömda för sexualbrott

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

pappan inte hade någon medmänsklig relation med. Flickan gjorde sig själv till en ickemänniska genom att vara stel som en pinne och sluta att tänka. På morgonen efter att ha begått övergrepp kunde pappan stå i köket och fråga samma dotter om hon ville ha ost eller marmelad på smörgåsen. Då var han pappa och hon dotter. Då var förmågan till medkänsla tillbaka. Kan det vara så att en människa är alltigenom Empati eller medkänsla är ingen ”muskel”, destruktiv? tänkte jag när jag läste sammansom antingen är stor eller liten. Den kan variera ställningen. Diagnoser förmedlar en bild av en beroende på situation. Vissa tillstånd försämmänniska och därigenom en självbild hos den som rar medkänslan. För somliga mer, för andra är föremål för bedömningarna. Om personundermindre. Besinningslös vrede sökningarna i brottmål ska eller panisk rädsla minskar vara en undersökning av förmågan till medkänsla. personen borde det då inte Borde det inte Vid dessa tillstånd har vi en även finnas andra typer av gå att formulera tendens att bara tänka på omdömen. Borde det inte egenskaper hos oss själva och på vår egen gå att formulera egenskaen brottsling som överlevnad. Upphetsningen per hos en brottsling som vid gruppvåld förutsätter ett skulle kunna utvecklas i skulle kunna aktivt förnekande av de egna positiv riktning? Det skulle utvecklas i positiv medmänskliga känslorna. kunna vara användbara riktning? Medkänslan och känslan av beskrivningar för oss som individuellt ansvar raderas ska försöka hjälpa persout vilket kan leda till att våldet bli obegripnen att lämna ett brottsligt och destruktivt liv. ligt grymt; obegripligt även för förövaren. Personen med den långa diagnoslistan var, när jag I den perversa sexuella upphetsningen, i en träffade honom, hatisk mot rättsväsendet och deras övergreppssituation, görs offret till ett objekt, representanter. Med mig ville han inte prata med vars existensberättigande begränsar sig till att mer än några få gånger. tillfredsställa förövarens primitiva sexuella Sexuella övergrepp handlar i grunden om att önskningar. Då finns bara ett jag, inget vi. När avmänskliga sitt offer. Jag har svårt att tänka mig att offret blir ett objekt för förövaren riskerar hon det går att förgripa sig sexuellt och samtidigt se sitt att även i sina egna ögon uppfatta sig själv så. offer som en medmänniska, med känslor, tankar I filmen ”Anklagad” utbrister Judy Foster efter och rätt till egen vilja. Förövaren måste skärma av att ha blivit gruppvåldtagen: ”Jag är ingenting, sin medkänsla och göra offret till ett objekt istället bara a piece of shit”. för subjekt och när han gör det tar han bort från sig Ögonen är själens spegel sägs det. När man själv sin egen mänsklighet. ser någon i ögonen upptäcker man människan. Jag pratade med en pappa, som på natten gick Via ögonen kommuniceras känslor. Tidigt i in i sin dotters rum och förgrep sig sexuellt på livet söker vi oss till ögats signaler och utvecklar henne; utan ord. Dottern var just då ett ting som ”Flyktbeteende och bortförklarande attityd.” ”Kriminellt beteende.” ”Farlig och våldsam.” ”Rå och hänsynslös.” ”Hotfull och aggressiv.” ”Lider av självömkan.” ”Sexuellt avvikande beteende.” ”Hög grad av psykopati.” ”Borderline.”

Börje Svensson

man eller barnaförövare. På fängelset måsta man därigenom vår empati. Under övergreppet vill låsa in honom på en särskild avdelning som är förövaren inte ha ögonkontakt. Då kan insikt avskild från de övriga. En sexualbrottsling är om vad han håller på med uppstå. Jag har frågat lovligt byte för övriga fångar och för den raförövare om de någonsin har haft ögonkontakt sande allmänheten. Nu är det med sina offer under han som inte är en människa själva övergreppen. Ingen i omgivningens ögon. har sagt att de haft det. Jag har frågat Det kan tyckas rättvist, Det behöver naturligtvis förövare om de men vi som har till yrke att inte betyda att sådana inte någonsin har haft försöka hjälpa så att föröexisterar. Det finns sjuka ögonkontakt med varna inte återfaller i brott människor som njuter av och begår sexuella övergrepp att se andra lida och som sina offer under då de lämnar fängelset, kan just därför vill se den som själva övergreppen. inte ingå i den skaran. Vi lider rakt in ögonen. UnIngen har sagt att kan inte betrakta dem som der de elva år jag arbetat de haft det. något som egentligen borde med behandling av sexualavlägsnas från jordens yta. brottslingar har jag dock Oavsett vilken behandlingsteknik som tillämännu inte träffat någon som berättat att de gjort pas, oavsett hur många ”behandlingsprogram” så. Berättelser om undvikandet av ögonkontakt en dömd förövare genomgår i fängelset måste är det jag möter. En förövare som förgripit sig han dessutom bemötas som en människa som sexuellt på sin dotter sa: ”När jag såg hennes inte enbart är ond. Vi måste närma oss och ögon titta upp mot taket upphörde jag för ett uppmuntra hans egen eventuella önskan om ögonblick med det jag höll på med. Tanken att att kunna fungera normalt. Vi måste hjälpa hon inte ville det här slog mig. Sen tittade jag honom att se sin skuld och hjälpa honom att bort och fortsatte. ” inte tystna av skam. Det kompakta mediala En man som våldtagit en kvinna sa:”Jag blev och samhälleliga hat mot sexualbrottslingar är känslokall. Jag undvek att se henne i ögonen. begripligt. Men hatet mot sexualbrottslingen När hon tittade på mig sa jag åt henne att hålla leder inte till färre övergrepp, tvärtom ökar den handen för ögonen annars skulle jag slå henne. skammen, tystar och trycker ner honom i en Sen fick hon inte prata med mig. Allt kändes skuggtillvaro där han inte vågar söka hjälp och som det kvittar. Jag kände att jag ville förnedra, där de perversa fantasierna frodas. Behandling ha kontroll och makt.” av förövare och de som är i riskzonen att begå När förövaren blir gripen och dömd drabbas sexualbrott är nödvändig, för offrens skull, för han själv av samma avmänskligande som det förövarna och för oss själva. han utsatt sitt offer för. Omgivningen tar avstånd ifrån honom. På nätet hängs han ut med namn och bild. Arbetskamrater blir arga, känner sig lurade, skäms över att ha arbetat ihop, fikat med, varit på gemensamma personalfester och kanske umgåtts på fritiden med en våldtäkts-

Lagförslaget bryter mot grund läggande fri- och rättigheter

Moa Kindström Dahlin är doktorand i allmän rättslära med fokus på psykiatrisk tvångsvård, vid Stockholms universitet. Anna Nilsson är doktorand i folkrätt med fokus på psykiatrisk tvångsvård, vid Lunds universitet.

Psykiatrilagsutredningen föreslår att man ska avskaffa rättspsykiatrisk vård och införa tillräknelighet som förutsättning för straffrättsligt ansvar. Ambitionen har varit att avskaffa den "maskerade förvaring" som rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kan innebära samt att psykiskt sjuka ska kunna hållas straffrättsligt ansvariga enligt samma principer som gäller för andra lagöverträdare. Detta är positivt. Dock föreslår utredningen att man inför ”särskilda skyddsåtgärder” vilka riktas enbart mot vissa grupper. Detta strider mot grundläggande fri- och rättigheter. Tvångsvården fyller en viktig och ibland livsavgörande funktion i den psykiatriska verksamheten. Det krävs emellertid ett rättssystem som hindrar och avslöjar en ohederlig psykiatriker som Peter Teleborian och hans övergrepp mot Lisbeth Salander och hennes medsystrar i ”Slutstation rättspsyk” och P1-dokumentären ”Den fastspända flickan”.1 Ett sådant system ställer krav på lagstiftning som är tydlig, motsägelsefri och konsekvent. Utan en sådan lagstiftning är kravet på en rättssäker tillämpning snarast omöjligt att uppfylla. På senare år har två parallella spår utvecklats avseende synen på psykiatrisk tvångsvård. Det

ena spåret har frivillighet som riktmärke. Fokus ligger på samarbete mellan läkare, patient och anhöriga och exemplifieras av det nationella projektet Bättre vård – mindre tvång som SKL (Sveriges kommuner och landsting) drivit för att utveckla den psykiatriska heldygnsvården och minska användningen av tvångsåtgärder.2 Det andra spåret fokuserar på att öka möjligheterna till ingripande mot en individs vilja. Psykiatrilagsutredningens betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) som presenterades förra våren innehåller flera sådana förlag. Förslaget innebär bl.a. att man ”sänker ribban” för när tvångsvård kan inledas, och ökade möjligheter till tvångsåtgärder genom beslut av en särskild tvångsåtgärdsnämnd. Dessa utvecklingslinjer är enligt vår bedömning oförenliga. Vilket spår vi väljer att slå in på kommer att få stor betydelse för den framtida psykiatriska tvångsvårdens utformning. Tre frågor måste ställas: 1. Vem ska vårdas mot sin vilja? 2. Vem kan bära straffrättsligt ansvar? 3. Vilka risker är vi beredda att ta? Hur långt är vi beredda att gå för att förebygga vålds brottslighet?

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

och/eller då individen på grund av medvetslöshet eller liknande tillstånd saknar beslutsförmåga. Inom den psykiatriska vården är det annorlunda. Behandlande läkare har alltid sista ordet om en viss behandling som anses nödvändig ska sättas in. Rättsläget är oklart vad som gäller när, av vem och hur det ska avgöras om besluts(o) förmåga föreligger, vem som ska fatta beslut för den beslutsoförmögne och hur denna befogenhet ska utformas och avgränsas. Frågorna utreds för närvarande av Ställföreträdarskapsutredningen.3 Den brännande frågan är om, och i så fall varför, tvångsinsatser inom vården ska begränsas Vem ska vårdas mot sin vilja? till personer med allvarlig psykisk störning. Om Att hjälpa medmänniskor i utsatta situationer motivet är att hjälpa den som saknar förmåga är en viktig uppgift för samhället. Medlen med eller vilja att sköta sin egen vilka hjälpen får bedrivas hälsa, bör inte detta gälla alla är emellertid begränsade. Inmänniskor? Tvångslagstiftning dividens rätt att bestämma Inom den som begränsas till en viss grupp över sin kropp och själ är somatiska – i det här fallet personer med central, varför hjälpinsatser vården saknas psykisk problematik – rymmer som huvudregel ska ske i möjligheter att problematiska antaganden om samförstånd med individen. gruppens oförmåga till beslut Huvudregeln om fritt och tvångsmedicinera och ansvar. informerat samtycke ger inden som, av olika Frågan är högaktuell med divider med beslutsförmåga skäl, inte sköter anledning av FN:s konvention rätt till information om sin hälsa. om rättigheter för personer olika behandlingsalternativ, med funktionsnedsättningar dess fördelar och risker, (FN-konventionen) som Sverige samt rätt att avstå från förbundit sig att följa. FN-konventionen trycker behandling. Rätten att tacka nej till behandling särskilt på diskrimineringsförbudet som bl.a. gäller oavsett om ett avstående medför risk för innebär att man inte får införa lagstiftning som det egna livet. otillbörligt missgynnar individer på grund av deras Inom den somatiska vården saknas möjligheter kön, etnicitet eller, som i det här fallet, funktionsatt tvångsmedicinera den som, av olika skäl, inte nedsättning. I artikel 14 anges särskilt att frihetssköter sin hälsa. En läkare som upptäcker att en berövande inte får rättfärdigas med att en individ av hennes patienter allvarligt missköter sin diabehar en funktionsnedsättning. Hur detta ska förstås tes kan inte göra annat än att upplysa individen i relation till den psykiatriska tvångsvården är föreom riskerna med misskötsamhet samt ge råd om mål för intensiv debatt. FN:s högkommissionär för hur vederbörande kan förbättra sin hälsa. Undanmänskliga rättigheter tolkar bestämmelsen så här: tag för denna huvudregel gäller nödsituationer

Dessa frågor är inte begränsade till gruppen personer med allvarlig psykisk störning. Det bör de heller inte vara. Risken med att utreda dem separat i förhållande till en viss grupp är att implicita antaganden görs om gruppens förmågor till beslutsfattande, ansvarstagande och våldsbenägenhet. Så har skett i Psykiatrilagsutredningens betänkande, och troligtvis har detta bidragit till utredningens diskriminerande och stigmatiserande förslag till förändring av psykiatrin.

Moa Kindström Dahlin & Anna Nilsson

Legislation authorising the institutionalisation of persons with disabilities on the ground of their disability without their free and informed consent must be abolished. This must include the repeal of provisions authorising institutionalisation of persons with disabilities for their care and treatment without their free and informed consent, as well as provisions authorising the preventive detention of persons with disabilities on grounds such as the likelihood of them posing a danger to themselves or others, in all cases in which such grounds of care, treatment and public security are linked in legislation to an apparent or diagnosed mental illness.

och mindre vikt vid orsaken till sådan oförmåga (psykiatrisk diagnos).6 Då diskrimineringsförbudet är en grundbult också i svensk rätt kan vi inte ducka för kravet på likabehandling när vi svarar på frågan om vem som ska kunna vårdas mot sin vilja och när. Tyvärr saknas principiella överväganden i frågan i Psykiatrilagsutredningens betänkande.4

Vem kan bära straffrättsligt ansvar?

Psykiatrilagsutredningens förslag innebär mycket förenklat att personer med olika psykiatriska diagnoser ska kunna dömas för brott enligt samma principer som gäller för personer utan psykisk diagnos. Tillräknelighet ska bli en förutsättning för straffrättsligt ansvar. Det innebär att:

This should not be interpreted to say that persons with disabilities cannot be ” ... en gärning [ska] inte utgöra brott om lawfully subject to detention for care and den begås av någon som till följd av en treatment or to preallvarlig psykisk störning, en ventive detention, but tillfällig sinnesförvirring, en that the legal grounds svår utvecklingsstörning eller Motiven bakom upon which restriction ett allvarligt demenstillstånd valet av just of liberty is determisaknade förmåga att förstå dessa tillstånd ned must be de-linked gärningens innebörd i den är oklara och from the disability and situation i vilken han eller neutrally defined so as to hon befann sig. Inte heller innebär en onödig apply to all persons on ska en gärning utgöra brott stigmatisering an equal basis. om gärningsmannen hade en av de uppräknade sådan förmåga men till följd grupperna. Liknande uttalanden om av en allvarlig psykisk störatt psykiatrirätten måste ning, en tillfällig sinnesförförändras för att leva upp virring, en svår utvecklingstill kravet på likabehandling har gjorts av den störning eller ett allvarligt demenstillstånd kommitté som övervakar FN-konventionens imsaknade förmåga att anpassa sitt handlande plementering samt andra internationella aktörer.5 efter den.”7 Trenden bland de länder som ser över sin psykiatrilagstiftning med hänsyn till FN-konventionens För att anses straffrättsligt ansvarig för sina krav är att lägga ökad vikt vid beslutsförmåga, handlingar ska man alltså dels förstå innebörden

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

åtgärder. Detta för att ”minska risken för att av sina handlingar, dels ha viss kontroll över sitt en psykiskt störd lagöverträdare som har begått agerande. Detta kan tyckas rimligt. Det märken gärning av allvarligt slag på nytt ska begå en liga är att endast oförmåga som kan härledas sådan handling”.8 till vissa tillstånd är ansvarsbefriande. Motiven bakom valet av just dessa tillstånd är oklara och Återigen görs implicita ställningstaganden; innebär en onödig stigmatisering av de upppsykiskt störda lagöverträdare är farligare räknade grupperna. Med likabehandling som (d.v.s. löper en förhöjd risk för våldsbrottsutgångspunkt skulle det centrala vara förmågan lighet) än andra lagöverträdare och kräver att förstå innebörden av sina handlingar och att därför särskild behandling. Problemet är att, kunna kontrollera sitt agerande, oavsett skälen precis som utredningen konstaterar,9 har detta för det. Utredningens förslag riskerar att leda till antagande mycket svagt vetenskapligt stöd. diskriminerande lagstiftning. Personer med psykiska funktionsnedsättningar, Utredningens förslag är dessutom inkonsekvent. inklusive de som bedöms lida av en allvarlig Bristande tillräknelighet innebär att en gärning psykisk störning, döms för våldsbrott i marinte ska anses föranleda straffrättsligt ansvar. Ändå ginellt större utsträckning än personer utan knyts repressiva åtgärder till sådana gärningar. sådan funktionsnedsättning.10 Därtill kommer Till skillnad från dagens straffrättsliga reglering att personer med psykiska funktionsnedsättdär det krävs att både en ”otillåten gärning” och ningar står för en liten del av den totala ande”personligt ansvar” kan bevisas för att straffrättslen våldsbrott i samhället. Istället är det andra liga sanktioner ska kunna användas, så räcker det faktorer som talar för att det finns en ökad risk enligt utredningen i dessa fall med att en otillåten för våld, såsom gärningsmannens kön, ålder, gärning ska ha förövats missbruk och tidigare för att s.k. särskilda våldshandlingar.11 skyddsåtgärder ska Att särbehandling komma ifråga (personen utan sakliga skäl är De som bedöms lida av ska därutöver föras in i problematiskt ur ett en allvarlig psykisk belastningsregistret). diskrimineringsperspekstörning, döms för tiv är uppenbart. Därtill våldsbrott i marginellt strider det mot en annan grundläggande princip för Vilka risker är vi större utsträckning än svensk rätt; att frihetsinberedda att ta? personer utan sådan skränkningar alltid måste En konsekvens av det funktionsnedsättning. vara proportionerliga. Den föreslagna tillräkneligrättsliga prövningen av om hetsrekvisitet är att den det råder proportionalitet som bedöms otillräkmellan mål och medel görs i tre led. För det förnelig inte ska hållas straffrättsligt ansvarig och sta måste åtgärden vara relevant, d.v.s. den ska därmed inte kan dömas till en straffpåföljd. Detta vara ägnad att tillgodose det åsyftade ändamålet. verkar skrämma utredningen. Därför föreslås att För det andra måste åtgärden vara nödvändig den som har frikänts på grund av otillräknelig(finns det ett mindre ingripande alternativ ska het ska kunna bli föremål för särskilda skydds-

Moa Kindström Dahlin & Anna Nilsson

skyddsåtgärder bör det omfatta de allra det alternativet väljas). För det tredje krävs farligaste, inte de allra sjukaste. Det är inte att åtgärden medför fördelar som står i rimlig samma sak.”13 proportion till den skada den förorsakar. Den rättsliga prövningen är därmed beroende av medicinsk kunskap eftersom Principiellt är vi inte emot skälen för att inskränka en skyddsåtgärder. Samhället rättighet måste styrkas med har ett legitimt intresse att Det saknas viss empirisk säkerhet.12 förebygga våldsbrottslighet. stöd för att Men precis som Martin Grann Utredningen påvisar psykiskt störda anser vi att sådana åtgärder inga rationella skäl till eller lagöverträdare i så fall måste riktas mot de argument för att kombifarligaste. Dessutom måste nationen psykisk sjukdom är farligare vi fråga oss vilka risker vi är och brottslighet skulle vara än andra beredda att ta. Om vi till varje en relevant frågeställning i lagöverträdare. pris vill undvika våldsbrottsdetta avseende (som t.ex. lighet så måste vi låsa in alla ett allvarligt samhällssom är farliga. Eftersom det är svårt att förutse problem). Eftersom det saknas stöd för att vem som kommer begå våldsbrott i framtiden, psykiskt störda lagöverträdare är farligare än så innebär den lösningen att vi låser in en stor andra lagöverträdare och därför kräver särskild grupp där några få i verkligheten skulle ha behandling, kan man knappast hävda att de begått brott. Alternativet är att acceptera vissa särskilda skyddsåtgärderna är nödvändiga; risker för våldsbrottslighet och därmed värdera Tvärtom framstår detta nya institut som inefindividens frihet högre än samhällsskyddsintresfektivt i förhållande till målet. Att mot denna set. Frågan om när och hur skyddsåtgärder ska bakgrund föreslå preventiva ingripanden användas är en fråga om vilket samhälle vi vill mot personer med allvarlig psykisk störning, ha. Det handlar också om vilket underlag som samtidigt som återfallsförbrytaren går fri efter behövs för att legitimera frihetsberövanden. avtjänat straff skulle därför inte medföra fördeAll tillgänglig forskning visar att så kallade lar som står i rimlig proportion till den skada de farlighetsbedömningar – även om de görs med förorsakar. Sammanfattningsvis är förslaget om de mest väletablerade metoder och av de mest särskilda skyddsåtgärder oproportionerligt och erfarna professionella – är mycket osäkra framstår därmed i strid med grundläggande fri- och tidsprognoser.14 rättigheter. Martin Grann (adjungerad professor i psyDiskussionen om vem som ska tvångsvårkiatrisk epidemiologi vid Karolinska Institutet) das, vem som ska straffas och vilka risker vi är sammanfattar problemet: beredda att ta är stora och svåra politiska frågor. Från ett juridiskt perspektiv är det problema”De allra flesta psykiskt sjuka är inte tiskt att föra diskussionen isolerat i förhållande farliga. Och det finns människor som är till en viss grupp. Risken är att konsekvenserna farliga men som inte är psykiskt sjuka. (…) blir diskriminerande och i strid med grundlägSka vi ha ett system i Sverige med särskilda gande fri- och rättigheter.

TEMA: RÄTTSPSYKIATRI

noter 1.

Lisbeth Salander är hjältinnan i Stieg Larssons s.k. Millenni-

SOU 2012:17, s. 41.

umtrilogi: Män som hatar kvinnor (2005) Flickan som lekte

SOU 2012:17, s 539.

med elden (2006) och Luftslottet som sprängdes (2007). I

SOU 2012:17, s 601 f.

Sofia Åkerman och Thérèse Erikssons Slutstation rättspsyk:

10.

Se t.ex. S. Fazel, N. Långström, A. Hjern m.fl. Schizoph-

om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott (2011)

renia, substance abuse, and violent crime, Journal of the

uppmärksammas unga kvinnor med självskadebeteende

American Medical Association, 301(19), 2016−2023,

vilka utsätts för tvångsåtgärder som isolering, tvångs-

2009.

handskar och hjälm. Daniel Velascos P1-dokumentär Den

11.

utvärdering (SBU), Riskbedömningar inom psykiatrin, Kan

som är tvångsomhändertagen för sitt självskadebeteende.

våld i samhället förutsägas? En systematisk litteraturstudie

17 år gammal prostituerar hon sig, när hon är intagen på

(2005).

ett behandlingshem, utan att personalen ingriper. En dag

12.

(2002), s. 47-48; Christina Moell, Proportionalitetsprinci-

parna; polischefen Göran Lindberg.

pen, Skattenytt nr. 11 2004; SOU 2007:22, Skyddet för

På uppdrag av regeringen drivs också kampanjen Hjärnkoll

den personliga integriteten, kartläggning och analys, del 1,

av myndigheten Handisam i nära samarbete med Nationell

s. 449; Jonas Christoferson, Fair Balance: Proportionality,

Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH). Satsningen startade

Subsidiarity and Primarity in the European Convention on Human Rights (2009), s. 166.

för en större öppenhet kring psykisk ohälsa med målet

13.

att alla ska ha samma rättigheter och möjligheter oavsett 14.

Kan våld i samhället förutsägas? En systematisk litteratur-

hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning

studie (2005).

FN:s högkommissionär för mänskliga rättigheter, årlig rapport, A/HRC/10/48 (26 januari 2009), s. 48. Se t.ex. Peter Bartlett, A mental disorder of a kind or degree warranting confinement: examining justifications for psychiatric detention, och Charles O'Mahony (2012): Legal capacity and detention: implications of the UN disability convention for the inspection standards of human rights monitoring bodies, The International Journal of Human Rights, 16:6,, 30 augusti 2012.

Se t.ex. SBU-rapporten Riskbedömningar inom psykiatrin,

Kommittédirektiv Beslutsoförmögna personers ställning i (2012:72), 20 juni 2012.

Martin Grann, Är psykiskt sjuka verkligen de farligaste? Forskning och framsteg, Nr 5, 2012.

psykiskt funktionssätt.

Se t.ex. Robert Alexy, A Theory of Constitutional Rights

blir hon fastspänd och grovt våldtagen av en av sexkö-

2009 och pågår till och med år 2014. Kampanjen arbetar

Se t.ex. rapporten från Statens beredning för medicinsk

fastspända flickan (2012) handlar om ”Nora”, en ung kvinna

Se t.ex. Norges offetlige utredninger, Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet – Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern (NOU 2011:9) juni 2011.

Prova årets tidskrift! Specialerbjudande!

”Ett vitaminpiller i quick fix-eran som verkar på djupet. För sin enträgna entusiasm och viljan att få oss att begripa det svåra.” Ur juryns motivering till Årets tidskrift 2012

Beställ över internet på www.bratidskrifter.se/99

Kartläggning av MHE varnar för utan förskapets följder

Maria Nyman är ny kanslichef på Mental Health Europe (där Föreningen Psykisk Hälsa ingår). Hon är jurist med inriktning mot EU-rätt och mänskliga rättigheter och har tidigare arbetat på European Disabiliy Forum, ett paraplyorgan för organisationer som representerar funktionshindrade personer.

Några månader in på 2013, som EU utnämnt till det Europeiska medborgaråret, kan man konstatera att många utmaningar återstår för att säkra livskvaliteten och rättigheterna för medborgare i EU med funktionsnedsättning eller psykisk ohälsa. Föreningen Psykisk Hälsa arbetar på europanivå med frågor som rör psykisk hälsa genom medlemskap i Mental Health Europe (MHE), den europeiska samarbetsorganisationen för psykisk hälsa. Nyligen släppte MHE rapporten ”Mapping Exclusion – Institutional and community-based services in the mental health field in Euorpe”. Den ger en dyster bild av läget i Europa, där utvecklingen går i en negativ riktning för personer med psykisk ohälsa. Hur ser du på det?

I många länder – ja, i alla, men i olika grad – finns det väldigt mycket att göra vad gäller situationen för personer med psykisk ohälsa. Vår rapport ”Mapping Exclusion” visar i vilka länder där personer med psykiska problem fortfarande placeras på stora institutioner; där det finns mycket begränsade möjligheter till att fatta beslut om sitt eget liv och kring sin behandling. Många personer placeras där mot sin vilja, i flera år eller ett helt liv.

Man kan se att lågkonjunkturen förvärrar en redan problematisk situation. Och i vissa länder i Europa där institutioner inte längre finns, riskerar personer med psykiska funktionsnedsättningar, och andra funktionshindrade personer, att institutionaliseras på nytt. Ni beskriver att det förbättringsarbete som ändå har startat i flera länder tappar tid. Går det att ta igen den förlorade tiden?

Till viss del, men katastrofen i vissa länder är redan ett faktum. Se till exempel Grekland där antalet självmord ökat med 40 % det senaste året. Situationen är desperat och många människor känner en stark oro inför framtiden. Nu gäller det att inte tappa mer tid, att våga investera istället för att enbart skära ned, till exempel inom vården, inklusive öppenvård och psykiatrin. Man måste tänka mer långsiktigt och sätta människan i centrum när besluten fattas och se kostnader och vinster ur ett bredare perspektiv. Det faktum att fler och fler personer förlorar sina arbeten och därmed inte kan bidra till samhällsekonomin lika mycket som tidigare är ju en stor förlust för samhället. Och framför allt väldigt negativt för en persons välmående och självbild.

Kartläggning av MHE varnar för utanförskapets följder

Har ni fått något gensvar på er appell om att styra om EU:s strukturfonder till förmån för satsningar på att stärka alla människors rättigheter och möjligheter och minska utanförskapet?

Ja, EU-parlamentet har varit på ”vår” sida hela tiden, och det ursprungliga förslaget från EUkommissionen var också positivt. Men förhandlingarna i ministerrådet har varit hårda och ett antal länder motsätter sig att det ska finnas så tydliga villkor kring hur medlemsstaterna använder strukturfonderna. En annan ödesfråga är arbetslösheten bland unga i Europa.

Ja, vi arbetar aktivt med den frågan. Just nu driver vi en kampanj som kallas ”Tried and trusted” med vilken vi hoppas kunna sprida mer kunskap kring en metod kallad ”Individual Placement and Support” som hjälper unga personer med psykiska problem att komma in på arbetsmarknaden. Det är en väldigt framgångsrik metod. Mer information finns på den här websidan, som fortfarande är under utarbetande: http://employmentforyouth.wordpress.com/ Tror du på kampanjer som form för förändring, när det gäller attityder eller påverkan?

Ja, absolut! Det finns otaliga exempel på det. Och det är därför det finns så många lobbyingorganisationer på plats i Bryssel. Men att påverka lagstiftningen är betydligt lättare än att ändra djupt rotade attityder. Idag finns FN:s handikappkonvention, som samtliga EU:s medlemsstater har antagit. EU har också ratificerat den, vilket innebär att de är skyldiga att se till att deras lagstiftning respekterar denna konvention. Men även om lagstiftningen skulle vara klanderfri så respekteras den inte alltid. Personer med psykiska problem är fortfarande en marginaliserad, osynlig och diskriminerad grupp i samhället.

Som svensk i Bryssel, vilken betydelse upplever du att begreppen ”mental health” eller ”psykisk hälsa” som används i debatten har?

Jag tycker nog att båda uttrycken förstås på liknande sätt. Däremot är det många idag som har svårt att ta till sig att alla människor har en psykisk hälsa eller ohälsa, som behöver vårdas och värnas om. Det finns fortfarande mycket fördomar kring psykisk ohälsa, och man arbetar inte tillräckligt mycket preventivt. Jag tycker att Föreningen Psykisk Hälsa gör ett mycket gott arbete i det hänseendet! Nytt för i år är att ni satsar på videor i ert påverkansarbete. Varför då?

Det är ett effektivt sätt att nå fram med information. Man har lättare att relatera till och ta till sig visuell information än enbart skriftlig sådan. Det är lättare att känna sig delaktig och att uppmärksamma snabb och tydlig visuell information. Hittills har vi gjort det med stöd från andra organisationer eller institutioner som Fundamental Rights Agency och Hungarian Civil Liberties Union, men vi kommer att bli mer självständiga i år och också tillverka egna, kortare, videor. Du har betonat att den nya EU-kommissionären för hälsofrågor Tonio Borg måste samarbeta mer med NGO:s (non-governmental organizations).

Vi hoppas på ett personligt möte med Tonio Borg snart, och vi tror och hoppas på gott samarbete. Det är viktigt att samtliga EU-institutioner lyssnar på och samarbetar med civilsamhället, eftersom det är genom vår kombinerade erfarenhet och kunskap som vi kan komma fram till de bästa och mest effektiva besluten. En reflektion som ni gör är att mötet måste ske mellan ”socialdepartement och finansdepartement” för att minska fattigdomen

Maria Nyman

och utslagningen i EU. Idag sker inte alltid det mötet när NGO-frågor diskuteras. Vad beror det på tror du?

Det finns en tradition bland många NGO:s på Europanivå att samarbeta med de departement som presenterar lagförslag, oavsett om det handlar om socialpolitik, mänskliga rättigheter, hälsopolitik eller andra frågor. Detta leder i många fall – i bästa fall – till att de slutliga lagarna blir ganska bra innehållsmässigt. Men de kommer inte att respekteras om det inte finns en tillräckligt stor budget som kan användas till att implementera innehållet i praktiken.

nivå. Men för att ge ett par exempel på positiv effekt av vårt arbete kan jag nämna det faktum att EU:s nya hälsoprogram nu också innehåller en budget för psykisk hälsa tack vare vår lobbyingkampanj. Det innebär att många EU-projekt som fokuserar på psykisk hälsa kan få stöd, och det finns även en möjlighet för organisationer som arbetar med psykisk hälsa att få bidrag genom detta program. Ett annat exempel är det faktum att det äntligen skrivs så mycket i media kring hur finanskrisen påverkar den psykiska hälsan hos befolkningen. Förhoppningsvis kommer beslutsfattarna att ta till sig detta budskap i diskussionerna och de föreslagna åtgärderna.

Hur ska mötet ske?

Vi måste lära oss att arbeta annorlunda, för som det är nu kommer inte kontakten mellan finansdepartementen och NGO:s naturligt. Hur arbetar ni för att kunna mäta effekten av ert arbete?

Det är svårare att mäta effekten av lobbyingarbete, och speciellt på internationell nivå, än vad det är att mäta effekten av mer konkret arbete på t.ex. lokal

Vad gör du när du inte arbetar?

Jag sjunger! Hela mitt liv har varit präglat av sång, både i kör och som solist. Sedan jag fick barn har det dock blivit mindre tid för att satsa på sången, men jag sjunger i alla fall i Svenska kören i Bryssel. I övrigt går fritiden mest åt till familj och barn. Jag har tre söner och ett till litet knytte på väg. Intervjuad av: Merja Metell Suomalainen

Ny kommunikatör på föreningen Vi hälsar Merja Metell Suomalainen välkommen som ny kommunikatör på Föreningen Psykisk Hälsa. Hon var tidigare PR- och kommunikationsansvarig på en enhet inom Centrum för psykiatriforskning Stockholm (Stockholms läns sjukvårdsområde och Karolinska Institutet) och pressansvarig på Kriminalvården. Dessförinnan var hon programledare och producent för programmet Efter tolv i Sveriges Radio som har tilldelats Ikarospriset.

SBUutvärdering av schizo frenivården Respekt lika viktigt som mediciner

Bengt Mattsson är allmänläkare och psykiater, professor em. vid Sahlgrenska Akademin. Lennart Lundin är leg psykolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Sophie Werkö är ekon. dr och projektledare vid SBU.

Inledning

Patienter vill vara delaktiga

Vi har ingått i SBUs (Statens beredning för mediBetydelsen av patientens egen medverkan och cinsk utvärdering) projekt ”Patientens delaktighet delaktighet i vården uppmärksammas alltmer. vid schizofreni”. (Rapport nr 2012: 213) ”Nothing about me, without me” är ett motto Denna artikel sammanfattar rapporten som är som brukarorganisationer och patientsammanen systematisk litteraturgenomgång av inter slutningar betonar som viktigt vid vårdbeslut. nationella vetenskapliga artikSBU (Statens beredning för lar med god kvalitet mellan medicinsk utvärdering) gav i 1995–2012. slutet av 2012 ut en rapport om Underlaget som har vetenvården av schizofrena patienter Många skaplig evidens understryker (SBU 2012: Rapport 213). En del schizofreni hur viktigt det är att patientens av rapporten (”Patientens delakpatienter blir och närståendes uppfattningar tighet”) redovisar vad patienterna i dag inte tas tillvara inom vården. själva anser vara angeläget för Rapporten visar att god god vård och förbättring. Många kroniskt sjuka kontakt, medinflytande och schizofrenipatienter blir i dag som fallet var respekt i förhållandet till inte kroniskt sjuka som fallet var tidigare; en god vårdpersonal är centralt för tidigare; en god återhämtning är återhämtning patienterna och dessa faktomöjlig. rer kan vara avgörande för Rapporten bygger på en är möjlig. återhämtning. En klar och systematisk litteraturöversikt. tydlig kommunikationen melDet innebär att ett koncentrat av lan personal, patienter och närstående och en väsentligheter ur god internationell vetenskaplig betryggande vårdkontinuitet är viktigt. Mediforskning mellan åren 1995–2012 har tagits fram. ciner är nödvändiga men otillräckliga. Sociala Även vad anhöriga och personal anser viktigt har kontakter måste stödjas och diskriminering och inkluderats. De flesta studierna är gjorda med s.k. utanförskap motverkas. kvalitativa metoder vilket betyder att forskarna

SBU-utvärdering av schizofrenivården

har gjort intervjuer, enskilt eller i grupp, av patienter, anhöriga och olika personalgrupper. De intervjuades personliga åsikter, uppfattningar och värderingar redovisas och deras ståndpunkter sammanfattas i en komprimerad form. Ett övergripande resultat kan koncentreras till formuleringen: ”Mediciner är nödvändiga men otillräckliga”. Medicinernas betydelse för förbättring är väl dokumenterad men många menar att läkemedel får väl stor plats i den terapeutiska arsenalen. Det som därutöver behövs och som är det ”otillräckliga” ges det många beskrivningar av.

och sammanhang särskilt viktigt. Återhämtningsfasen går över tid och förloppet präglas av perioder av bakslag och framgångar. Och följsamhet till mediciner ökar om relationen till vårdgivaren är god.

Önskan om social upprättelse och stöd

I flera studier återkommer patienternas fokus på de sociala villkoren som lika viktiga som de medicinska. Önskan om social upprättelse och stöd att etablera nya sociala kontakter är viktigt, bokstavligen en överlevnadsfråga. Vårdpersonalens roll som en länk till livet utanför är viktig. Många upplever sig diskriminerade på flera områden i livet, t ex i kontakt med den allmänna sjukvården Om kontakt, kommunikation och respekt eller vid olika former av anställning. Vad som ofta återkommer är behovet av kontakt Psykiska sjukdomar uppfattas av många och kommunikation; många patienter upplever människor som hotfulla och skrämmande; den ett relativt underskott av detta. Det är framför som är sjuk kan vara oberäkallt i relation till personanelig och våldsam och inte len som man är i behov att lita på. Det är vanligt av förståelse, stöd och I flera studier med en attityd av avvaktan intresse. Det gäller både återkommer och skepsis inför personer i studier som undersökt patienternas med psykisk sjukdom och korta vårdtillfällen och fokus på de sociala det gäller inför allt vad de i studier som studerat företar sig. Dessa föreställvården på längre sikt. villkoren som lika ningar underblåses inte Återkommande önskeviktiga som de sällan av media som tenderar mål är: önskan om respekt, medicinska. att dramatisera och ge näatt bli bättre lyssnad på, ring åt attityder av tvivel och att det ges tid och intresse ifrågasättande och att personer med schizofreni är för patienten, att man får information på ett potentiellt farliga. begripligt och sakligt sätt. Även ur personalens Sjukdomen upplevs vanligen som plågsam i perspektiv understryks vikten av god kommusig. Dessutom kommer också de sociala konsenikation. Den medicinska behandlingen ansågs kvenser som sjukdomen för med sig. Det är på i patienternas ögon ha en väl stor plats i vården flera områden som särbehandling upplevs och – en bärande mänsklig relation, hållbar och fast det drabbar även anhöriga och i viss mån också över tid, var lika viktig som den medicinska personalen. Många studier återkommer till att behandlingen. När det gäller återhämtningen i ett patienter har ett starkt behov av att bli tagna på längre perspektivet så är behovet av kontinuitet

Bengt Mattsson, Lennart Lundin & Sophie Werkö

allvar. Förutfattade meningar om vilka de är behöver korrigeras och att de önskar få en fullvärdig plats i den sociala gemenskapen. Anhöriga, och personal i viss mån, uttrycker liknande uppfattningar. Dessa grupper sammanfogas ibland med de sjuka på ett outvecklat och onyanserat sätt.

Personalen är samtidigt familjens viktigaste länk till den sjuka vilket gör att det är nödvändigt med någon form av kontakt. Att båda parter – för patientens bästa – respekterar varandra är viktigt.

Allt har evidens

De realiteter vi redovisat har enligt den vetenskapliga terminologin evidens. Studierna som analyserats har haft utvald god kvalitet; de vetenDen sjuka personen är beroende och behöver skapliga metoderna är accepterade. När de prelistöd och hjälp under perioder. Professionellt finns minära fynden presenterades för brukarorganisavårdpersonal till hands men familj och anhötioner fick vi en omedelbar riga utgör vanligtvis ett kommentar: ”Detta har vi viktigt fäste. Eftersom vetat länge, men vi har inte familjemedlemmarna Anhöriga utgör sett så mycket av åtgärder i periodvis själva har sina vanligtvis ett den riktningen”. bekymmer och sin oro viktigt fäste. Att Frågan är om dessa som sammanhänger med ta avstånd eller spörsmål genom att ha en den sjukes tillstånd blir vetenskaplig legitimitet hjälpen ojämn och stödet stöta bort sjuka ur nu kan få ett genomslag och biståndet sviktar i familjegemenskapen i vården av schizofrena. perioder. Den bräckliga är ovanligt. Evidensbaserad praktik är hjälpen tycks dock vara ett nyckelord, inte minst i uthållig och långvarig, att Socialstyrelsens vokabulär, när riktlinjer för vård ta avstånd eller stöta bort sjuka ur familjegemenskall dras upp. Rapporten ger ett underlag för skapen är ovanligt. vad som bör erbjudas av evidensbaserad vård för Om personliga förtroenden från en patient till schizofrena patienter. en anhörig skall meddelas eller icke omtalas till personal (eller omvänt) är en oklarhet som återkommer. Om uppgifter som är avsedda som förtroenden förs vidare finns risk för en upplevelse av svek med åtföljande försämring av sjukdomen. Familjens roll

Äldre och självmordsbenägen En rättsvetenskaplig studie om särbehandling

Sabina Karlsson är jurist med inriktning mot socialrätt. Detta är en sammanfattning av hennes examensarbete.

INLEDNING

SJÄLVBESTÄMMANDERÄTT

I denna artikel behandlas äldres självbestämmanderätt inom hälso- och sjukvården i förhållande till självmord. De frågor som tas upp är om regleringen kring självbestämmanderätten påverkas av hög ålder och av självmordsförsök. När frågor kring självmord behandlas är utgångspunkten att dessa ska bekämpas och förebyggas. Detta får ske på bekostnad av vissa värden såsom självbestämmande och likabehandling. Frågan är om utgångspunkten är densamma om individen dessutom är äldre. Vidare behandlas om de två faktorerna påverkar tillämpligheten av lagen om psykiatrisk tvångsvård (fortsättningsvis LPT). Det görs en jämförelse för att se om faktorerna påverkar på ett sådant sätt att de blir oförenliga. Denna artikel har sin grund i mitt examensarbete på juristprogrammet. Arbetet i sin helhet går att finna via http://www.lu.se/studera/examen-och-karriar/examensarbete-och-uppsats. Vid en studie av äldre avgörs ofta vilka som ingår i en grupp av en uppställd kronologisk gräns. I denna studie har exempelvis gruppen definierats att omfatta individer på 65 år eller äldre. Detta är en relativt vanlig indelning. Samtidigt som en definition kan ge klarhet kan den dock även orsaka problem. Ett av dessa problem är att definitionen leder till en generalisering, och skillnader inom gruppen överskuggas (SOU 1997:51).

Den svenska hälso- och sjukvården bygger på idén att vuxna individer har rätt att bestämma över sig själva. Självbestämmanderätten kan närmast definieras som att varje vuxen individ ska visas respekt för sin autonomi (Rynning, 1994). Rätten innebär att det för varje individ är frivilligt om denna vill uppsöka vård och vilken behandling denna vill ta emot. Den innehåller däremot ingen rätt att kräva en viss behandling. Självbestämmanderätten inom hälso- och sjukvården är grundlagskyddad i 2 kap. 6 och 8 §§ regeringsformen (fortsättningsvis RF). Dessa lagbestämmelser uppställer ett krav på att det måste finnas ett samtycke för att få ge vård. Detta gäller oavsett om personen behöver vård på grund av en olycka, sjukdom eller en självförvållad skada. Från kravet på samtycke finns det ett undantag som säger att vård kan ges oavsett samtycke om det finns stöd i lag (2 kap. 20 § RF). Exempel på en sådan lag är LPT vars tillämplighet i samband med självmord och äldre kommer att behandlas närmare nedan. I självbestämmanderätten ligger att alla ska ha samma möjlighet att utöva denna. Detta kan leda till att individer får behandlas olika (Albertson Fineman, 2012). En grupp som berörs av detta är äldre. I vissa lagförarbeten framställs äldre i förhållande till hälso- och sjukvården som en svag

Äldre och självmordsbenägen

krävs att vissa kriterier är uppfyllda. Dessa kriterier grupp som både har svårt för och inte vill utöva består bland annat i att individen har förmåga att sin självbestämmanderätt i samma utsträckning förstå innebörden av samtycket, känner till alla som yngre. Äldre tillerkänns emellertid samma omständigheter som kan påverka beslutet, lämnar rättigheter som andra vuxna. samtycket frivilligt och har för avsikt att det ska Att en patient själv har rätt att bestämma vara allvarligt menat. Individen ska också kunna vilken vård denne vill ta emot innebär att denne överblicka konsekvenserna av sitt handlande. En kan avsäga sig livräddande vård efter ett självgrupp som ofta har svårt att uppfylla dessa kriterier mordsförsök. Ett självmordsförsök skulle också är psykiskt sjuka och även kunna tolkas som en äldre anses ibland ingå här uttrycklig vilja att inte (proposition 2009/10:67 vilja ha vård. Så är Ett självmordsförsök samt Rynning, 1994). emellertid inte fallet. betraktas snarare För att en patient ska Ett självmordsförsök motsvara ett rop på kunna utöva sin självbebetraktas snarare mothjälp än en egentlig stämmanderätt krävs det svara ett rop på hjälp än att denna är beslutskomen egentlig vilja att dö. vilja att dö. petent. Detta innebär att Vidare uppställer vissa det enbart är patienten själv som kan samtycka yrkesetiska riktlinjer för hälso- och sjukvårdspertill vård (från detta finns undantag exempelvis sonalen näst inpå en skyldighet att ge vård i dessa avseende barn). Vad gäller vuxna patienter är situationer. Den svenska regeringen har också utgångspunkten att dessa har beslutskompetens uppställt en nollvision vilken innebär att självöver sig själva om det inte finns omständigmord ska bekämpas och förebyggas (proposition heter i det enskilda fallet som talar emot det. 2007/08:110). För att kunna förebygga självmord Sådana omständigheter kan exempelvis utgöras är det relevant att känna till de omständigheter av psykisk sjukdom, okontaktbarhet och även som kan verka utlösande. Den absolut vanligaste självmordsförsök. riskfaktorn är psykisk sjukdom och då företräI den reglering som framkommer kring bedömdesvis depression. Den grupp som står för den ningen av om en patient är beslutskompetent eller största andelen självmord är äldre. Liksom andra inte finns det inget förbud mot att särbehandla tar äldre livet av sig framför allt på grund av äldre. De faktorer som ska vägas med i bedömpsykisk sjukdom. De har en större risk att drabningen är också allmänt hållna och formulerade bas av en sådan sjukdom på grund av faktorer på ett sätt som gör att flera omständigheter i det som hör samman med åldrandet (SOU 2006:100). enskilda fallet kan få betydelse. Det varierar också Självmord bland äldre är likväl en relativt undanhur hög grad av beslutskompetens som krävs för ett trängd fråga. visst beslut. Graden ökar bland annat med beslutets svårighetsgrad och konsekvensernas svårighetsgrad (Rynning, 1994). Exempelvis krävs det inte lika hög KRAVET PÅ SAMTYCKE beslutkompetens för att avsäga sig vård mot ofarliga Skyddet i grundlagen innebär att det antingen åkommor. Dessa beslut kan till och med i vissa fall krävs ett samtycke eller ett lagstöd för att få ge allvarligt psykiskt sjuka anses vara i stånd att fatta. någon vård. För att samtycke ska anses giltigt

Sabina Karlsson

För att en patient ska beredas psykiatrisk tvångsvård enligt LPT ska vissa förutsättningar vara uppfyllda. Dessa består bland annat av att individen ska lida av en allvarlig psykisk störning och att denna på grund av störningen har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård (3 § LPT). Den som i slutänden avgör om förutsättningarna är uppfyllda är de allmänna förvaltningsdomstolarna (8 § LPT). Lagen uttrycker inte explicit att självmordsbenägenhet ska föranleda tvångsvård men det påverkar om förutsättningarna är uppfyllda i det enskilda fallet. I lagens förarbeten nämns bland annat att en depression som leder till självmordstankar kan utgöra en allvarlig psykisk störning och att domstolen vid sitt avgörande om vårdbehovet är oundgängligt ska väga med risken för patientens liv och hälsa om denna inte får vård (proposition 1990/91:58). Detta innebär att ett självmordsförsök eller risk för självmord kan leda till att LPT blir tillämplig. Bestämmelserna i LPT innehåller ingen övre åldersgräns utan lagen är tillämplig även på äldre. Eftersom äldre som nämnts lider av en ökad risk att drabbas av psykisk ohälsa skulle det kunna tyda på att hög ålder som sådan är en faktor som PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD indikerar att psykiatrisk Det har nu framkomvård kan bli behövligt. Så mit att det tycks finnas är emellertid inte fallet. en skillnad i vad äldre Att deras psykiska Tvärtemot tycks hög och självmordsbenägna ohälsa anses höra ålder snarare innebära har för förmåga att fatta samman med åldrandet att LPT får en begränsad för beslut kring döden kan innebära att det tillämplighet. Detta i samband med hälsoinnebär bland annat att och sjukvård. Vi går nu inte kommer att läggas vård enligt LPT inte anses vidare till att studera om vård på att bota den. vara till nytta för äldre då samma förhållande gäller den psykiska ohälsan tenrörande tillämpligheten derar att sammankopplas av LPT. Som nämnt med ålderdomen. Det har även ansetts att det innehåller LPT ett lagstadgat undantag från kravet kan vara svårt att detektera allvarliga psykiska på samtycke i RF. När LPT blir tillämplig innebär störningar hos äldre eftersom de oftare lider av det att någon annan bestämmer åt individen och flera sjukdomar samtidigt och störningen då kan dennas självbestämmanderätt begränsas.

En konsekvens som anses synnerligen svår både av att få och inte få en behandling är döden. Som redan framkommit kan risken för att en patient dör efter ett självmordsförsök innebära att denna bereds vård utan sitt samtycke för att rädda patientens liv. Det finns också speciella regler för att avbryta/inte påbörja behandlingar som avser att upprätthålla en patients liv (SOSFS 2011:7). Konsekvensen döden har emellertid inte samma svårighetsgrad för alla individer. De som redan befinner sig närmare döden såsom exempelvis äldre tycks inte behöva samma höga grad av beslutskompetens för att få tacka nej till vård även om beslutet innebär döden. Sammanfattningsvis innebär det nu framkomna att äldre anses ha kvar sin förmåga till självbestämmande i vissa situationer där yngre inte anses ha det. Det handlar då om situationer rörande döden. Till skillnad mot detta anses självmordsbenägna i regel ha en mindre förmåga att utöva självbestämmande än andra.

Äldre och självmordsbenägen

hamna i skymundan (SOU 2006:100). Utöver det nu framkomna har det i lagförarbetena uttalats att det kan vara olämpligt att tillämpa psykiatrisk tvångsvård på äldre individer eftersom dessa då måste flyttas från sin invanda miljö, vilket kan orsaka oro och otrygghet som i sin tur kan leda till att sjukdomstillståndet förvärras (SOU 2012:17). Sammanfattningsvis kan sägas att en del tyder på att LPT har en begränsad tillämplighet i förhållande till äldre. Att deras psykiska ohälsa anses höra samman med åldrandet kan innebära att det inte kommer att läggas vård på att bota den och på att svaret på varför äldre anses må dåligt inte framför allt kommer att sökas bland psykiska sjukdomar utan somatiska. Rent formellt är LPT lika tillämplig på äldre men äldres speciella förutsättningar bidrar till att lagens villkor inte är uppfyllda. Att så är fallet beror på vissa föreställningar som framkommer om äldre i samhället. Beträffande självmordsbenägna tycks förhållandet vara det motsatta det vill säga att lagen har en ökad tillämplighet. Ett självmordsförsök kan i viss mån visa på att psykiatrisk tvångsvård kan bli aktuellt genom att det visar på att lagens förutsättningar är uppfyllda. För självbestämmanderätten innebär det faktum att LPT har ökad tillämplighet för självmordsbenägna och begränsad tillämplighet för äldre att äldre kan anses ha kvar sin självbestämmanderätt i större utsträckning än andra även när konsekvensen är döden. Detta behöver inte vara någonting positivt. Det finns anledningar till att andra anses behöva samhällets skydd i större utsträckning i dessa situationer. Exempelvis har möjligheterna att ingripa tvångsvis motiverats med principerna om att göra gott och inte skada. Vidare har möjligheterna även motiverats med att samhället har ett särskilt ansvar över de grupper som inte själva har möjlighet att bestämma och tillgodose sitt eget bästa. I viss mån fråntas äldre genom särbehandlingen detta skydd.

EN AVVÄGNINGSKONFLIKT

När konsekvensen av att inte få en viss behandling är döden tas olika utgångspunkter i om det rör sig om en äldre individ eller om det rör sig om en självmordsbenägen. Vad gäller då för en äldre och självmordsbenägen patient? Detta är svårt att svara på eftersom de två faktorerna påverkar i olika riktning vilken utgångspunkt som ska tas. Det uppstår en avvägningskonflikt. Den ena faktorns påverkan måste ge vika för den andras. Det faktum att äldre står för den största andelen självmord skulle kunna tyda på att det är särregleringen kring självmord som får företräde. Detta tyder på att regleringen kring självbestämmanderätten och självmord inte är anpassad till äldre individer även om äldre står för den största andelen självmord. Detta hade inte varit ett problem om äldre hade behandlats som alla andra vuxna men så tycks inte vara fallet. Det är svårt att svara på varför äldre självmordsbenägna anses utgöra en särskild grupp. Det kan diskuteras om ”normaliseringen” av självmord verkligen ska avgöras av vem som utför handlingen. Äldre utför i regel självmord av samma anledningar som andra det vill säga först och främst psykisk ohälsa. Om regeringen ska kunna uppnå sin nollvision kring självmord krävs det att insatser för att bekämpa självmord bland äldre sätts in. Det har hitintills konstaterats att både äldre och självmordsbenägna särbehandlas på sitt sätt. Att självmordsbenägna särbehandlas är inte alltför förvånande med tanke på den starka önskan som finns idag om att förebygga självmord. Varför äldre särbehandlas är mer oklart. Vissa föreställningar om äldre visar på att äldre skiljer sig från andra vuxna exempelvis att de är mer socialt isolerade, sjukare och att ohälsan beror på själva ålderdomen. Detta stämmer i viss mån, men motsvarar inte en generell bild av gruppen (Magnússon, 2011). Varför särbehandlas då äldre enbart för att det inte finns ett förbud? Kanske

Sabina Karlsson

kan detta bero på den bild av äldre som är spridd i vårt samhälle. Det kan ifrågasättas om denna bild stämmer med verkligheten. Under senare tid har den äldre befolkningen blivit friskare vilket också innebär att de inte har samma begränsningar att delta i det sociala livet (proposition 1997/98:113). Det kan tänkas att denna förändring inte har påverkat den bild och den definiering av äldre som finns av gruppen. Som exempel kan nämnas att gränsen för att inträda i folkpensionssystemet fortfarande är 65 år. Vissa kanske anser att detta är bra, men gränsen innebär också att den äldre befolkningen inte ses som en resurs i samhället. Det kan ifrågasättas om äldre verkligen ska behöva ses som en resurs för att få en likartad behandling som andra. Rent jämförelsemässigt är den stora skillnaden mellan äldre och andra åldersgrupper den ökade dödligheten. I åldersgränsen tolkas det dock in mycket mer. Exempelvis kan nämnas föreställningen om ökad sjuklighet och social isolering. Idag vill vi ha en klar och tydlig definition av olika åldersgrupper. Det kan dock ifrågasättas om det verkligen går att skapa på ett verklighetsförankrat sätt. Oavsett detta kan den definition som finns behöva moderniseras och att det sker en spridning av kunskap om vad som är sant eller inte i synen på äldre. Att särbehandla äldre på grund av en bild som skapats utifrån föreställningar som uppkom för flera decenniers sedan kan ifrågasättas.

I vårt samhälle har det emellertid uppställts ett mål att självmord ska bekämpas och förebyggas. För detta krävs det att konflikten löses. Eftersom det inte är fråga om att ändra särbehandlingen av självmordsbenägna så krävs en förändring av särbehandlingen av äldre. Detta kanske kan ske genom en modernisering av definitionen och bilden av äldre.

REFERENSER 1.

Albertson Fineman, Martha (2012). ””Elderly” as vulnerable: rethinking the nature of individual and societal responsibility”, The elder law journal, nr. 20, s. 101-142.

Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Magnússon, Finnur (2011). ”Åldrandets utanförskap”, s. 201-211 i Staaf & Zanderin (red.), Mänskliga rättigheter i svensk belysning.

Regeringsformen (1974:152)

Rynning, Elisabeth (1994). Samtycke till medicinsk vård och behandling – En rättsvetenskaplig studie, Iustus förlag, Uppsala.

Proposition 1990/91:58 – Om psykiatrisk tvångsvård, m.m.

Proposition 1997/98:113 – Nationell handlingsplan för äldrepolitiken

Proposition 2007/08:110 – En förnyad folkhälsopolitik

Proposition 2009/10:67 – Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning

10.

Proposition 2009/10:116 – Värdigt liv i äldreomsorgen

11.

SOSFS 2011:7 (M) Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd. Livsuppehållande behandling

12.

SOU 1997:51 – Brister i omsorg – En fråga om bemötande av äldre

AVSLUTNING

13.

SOU 1997:154 – Patienten har rätt

Avslutningsvis kan konstateras att både rörande självbestämmanderätten inom hälso- och sjukvården och tillämpligheten av LPT sker en särbehandling dels rörande äldre, dels självmordsbenägna. Att tillhöra någon av dessa grupper påverkar på olika vis som är svåra att förena och en avvägningskonflikt uppstår. Hur denna konflikt ska lösas är mer oklart.

14.

SOU 2006:100 – Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

15.

SOU 2012:17 – Psykiatrin och lagen – Tvångsvård, straff ansvar och samhällsskydd

16.

Westerhäll, Lotta (1994). Medical Law – An introduction, Norstedts juridik, Stockholm.

Aktuell litteratur

De mest hatade Börje Svensson. Ordfront, 2012. Recension av Cecilia Modig.

Psykoterapeuten Börje Svensson startade 1990 tillsammans med kollegan Anders Nyman en mottagning på Rädda Barnen för barn utsatta för sexuella övergrepp. Så småningom utvidgades verksamheten till att gälla även unga förövare. Sedan drygt tio år tillbaka arbetar Börje Svensson med de vuxna förövarna – ”de mest hatade” – på Norrtäljefängelsets sexualbrottsavdelning. Det är med barnens ofta outhärdliga berättelser som resonansbotten som han möter förövarna. Är det möjligt att förena insikt om offrens lidande med förståelse för förövarna? Förutsätter inte empati med offren avståndstagande från förövarna, odjuren, de omänskliga? Om vi försöker förstå förövarna har vi inte då samtidigt accepterat deras handlingar och svikit offren? Börje Svensson visar med stor tydlighet i sin bok att motsatsen gäller: att förstå är inte att acceptera. Förståelse är i stället förutsättningen för förändring. Att inte försöka förstå är att svika alla dem som annars kommer att falla offer för förövare som fastnat i sin identitet som omänskliga och obegripliga. Under rubriken ”Vem är förövaren?” konstaterar författaren att det inte finns något enkelt svar på den frågan men sammanfattar ändå sina erfarenheter av möten med sexualbrottslingar så här: “Han har i något avseende haft svåra uppväxtförhållanden. Han kan ha varit sexuellt utnyttjad. Han kan lida av tvångstankar om våld kopplat till sex. Han kan i sin barndom ha lidit brist på sensuell kontakt med vuxna innan puberteten, vilket gjort det svårt att skilja sensuell njutning från sexuell upphetsning.”

Börje Svensson beskriver alla de svårigheter som är förenade med att bedriva psykoterapeutiskt arbete med dömda sexualförbrytare – den allt mindre behandlingsvänliga fängelsemiljön, den förlamande skammen som omger sexual brotten och de höga murar av försvar och förnekelse som förövarna bygger upp. Men han beskriver också möjligheterna. Med utgångspunkt från den behandlings modell som författaren en gång utvecklade för behandling av barn utsatta för sexuella övergrepp, går det att nå också förövarna. För att hjälpa barnen att komma vidare i livet behövde man beskriva övergreppen så att barnen befriades från sin egen skam över det som hade hänt. De behövde övervinna sin känsla av att vara hjälplösa offer och visa sin ilska. Och de behövde lära sig att sätta gränser och värna om sin fysiska integritet. Slutligen behövde de acceptera och gå vidare, vilket inte innebär att ursäkta förövaren, det innebär att inte fastna i en offerroll. Förövaren behöver beskriva och förstå i detalj vad han har gjort. Han måste ta på sig hela skulden för det och inse konsekvenserna för offren. Skammen som förlamar och gömmer måste ersättas av skuld över de handlingar han har utfört. ”Framför allt behöver han inte se sig själv som en framtida dålig människa”. Även förövarna behöver uttrycka känslor. "Att utveckla förmågan att respektera andras gränser är kanske ett ännu viktigare behandlingstema för förövarna än för offren." Tillsammans med förövaren analyserar behandlaren risksituationer utifrån kunskap om de sammanhang som de tidigare övergreppen har skett i. Att slutligen acceptera och gå vidare innebär inte att glömma de brott man begått. Förr eller senare lämnar alla dömda förövare fängelset. Syftet med behandlingen är att minska risken för återfall i brott. Författaren har träffat några av sina patienter

Aktuell litteratur

en tid efter frigivandet. Så här säger Ulf som avtjänat ett sjuårigt fängelsestraff: “Att avhålla mig från att begå övergrepp eller titta på barnpornografi är inte svårt. Det tog slut i samband med att jag blev gripen. Själva avslöjandet hade för mig en större effekt än behandlingsprogrammet. … Behandlingen var ändå viktig för att man inte ska gräva ned det man har gjort. Man får verktyg och stöd att hantera att man har varit i den situationen.” Det kräver mod att se förövaren i ögonen. Många av dem som i egenskap av behandlare, poliser, vårdare eller läkare möter sexualbrottslingar måste hantera sina egna starka känslor av avsky inför de handlingar som förövaren har utfört. “Man tvekar innan man berättar vad man arbetar med” säger en vårdare på en avdelning för sexualbrottslingar. “Det tycks vara svårt för omgivningen att förstå att de som lägger ner arbete och engagemang på att påverka de dömda sexualbrottslingarna så att risken för återfall i brott minskar, tillhör arbetslivets hjältar”, konstaterar författaren. Det är en viktig bok som Börje Svensson har skrivit. Den skapar en motbild till den massmediala fascinationen inför sexualbrotten, lusten att hata, främlinggörandet av ondskan. Förhoppningsvis kommer den leda till större insikt hos behandlare och beslutsfattare om hur sexualbrotten kan förhindras och förebyggas. Så här skriver Gustav Fröding i sin dikt om en fattig munk från Skara, han som fördrivits av domkapitlet för sina synders skull: ”Men fram genom långliga strider Det stundar väl bättre tider Då ingen är ond och ingen är god Men bröder som kämpa i ondskans flod Och räcka varandra handen Att hjälpa fram till stranden”

Håll koll på din hjärna, så styr optimism och pessimism våra liv Elaine Fox. Norstedts, 2012. Recension av Björn Wrangsjö. Hjärnan väljer åt oss

En av hjärnans viktigaste uppgifter är att välja vilka sinnesintryck från omvärlden och kroppen och från pågående aktiviteter i våra associationsbanor som ska bli vår medvetna registrering av vad som pågår. Hur selekteras dessa intryck och hur formas den tolkningsram som ger dem mening? En selektionsmekanism är väl känd. Inkommande intryck screenas omedelbart för ”hot” och ges företräde om sådant tycks föreligga. Elaine Fox, professor i psykologi och neurovetenskap med inriktning på forskning kring kognition och genetik, presenterar fynd från studier av var olika psykologiska processers neurofysiologiska ”motsvarighet” kan återfinnas i hjärnan och hur dessa processer också kan påverka hjärnans funktion mer permanent. Författaren tar sin utgångspunkt i två begrepp från vardagspsykologin – optimism och pessimism. Skillnaden mellan optimistiska och pessimistiska synsätt svarar mot specifika aktivitetsmönster i hjärnan, ”solhjärnan” och ”regnhjärnan”. Kombinationen av hjärnans nyare och äldre delar har en avigsida som gör att vi i dag har en benägenhet att lätt känna existentiell ångest, ”hot”, menar hon. Vissa människor som präglades av stor motståndskraft, resiliens, kan dock hantera kriser, svårigheter och katastrofer utan att låta sig nedslås. Dessa båda hjärnor, ”solhjärnan” och ”regnhjärnan” och det de ”levererar”, optimism respektive pessimism behövs och ska balansera varandra. I boken kantrar dock ofta balansen mot att optimisten får stå för det optimala

Aktuell litteratur

förhållningssättet, medan ”den pessimistiskt lagdes sinne översköljs av negativitet och varje motgång tas som ett bevis för att världen är emot dem”. Både optimisten och pessimisten förfogar över en tidig primitiv och en senare utvecklad hjärnfunktion. Hos optimisten dominerar solhjärnan. Där står den njutningssökande hjärnfunktionen i kärnan nucleus accumbens i centrum. Mot den njutningssökande hjärnan ställs alarmhjärnan. Dess kärna kallas amygdala som bland annat styrs av serotonin. Det är den som screenar alla intryck för ”hot” och står mer i centrum hos pessimisten som domineras av regnhjärnan. Flödet till dessa båda äldre kärnor regleras av prefrontala kortex som evolutionärt är av mycket yngre datum och som rymmer den förmåga till omdöme som får oss att hejda oss och planera. Välja det positiva – utan att vara medveten om det

Den forskning som författaren utförligt redovisar är spännande. Den handlar om hur man utforskat kopplingen mellan hjärnans neurofunktioner och de psykologiska mekanismer som styr upplevelse och handlande bland annat genom experiment med subliminal perception. Försökspersoner visas bilder med till exempel positiv respektive negativ innebörd så kort tid att de inte medvetet kunnat göra klart för sig vad bilden innehållit. Försöksledaren kan då få information om hur bilden omedvetet uppfattats. Genom systematiska försök har man kunnat visa hur de olika grundinställningarna påverkar vad som uppfattats, samt hur man kan programmera om en grundinställning mot allt mer omedvetet urval till exempel av positiva aspekter. ”Trafiken” mellan prefrontala kortex och lustrespektive alarmhjärnan kan påverkas. Ängsliga och pessimistiska människor dras till negativ in-

formation och undviker samtidigt den positiva, medan de som inte var ängsliga i sin tur hade en tendens att undvika negativ information. Här skapas en konfirmationsbias, ett självbekräftande urval av information som stöder den grundläggande övertygelsen. Övertygelser blir självuppfyllande profetior. Forskningen visar att ledningsbanorna för både ”solhjärnan” och ”regnhjärnan” är formbara. Perioder av stress och depression respektive glädje och lycka kan förändra nervstrukturer. En datoriserad metod, Cognitive bias modification (CBM), opererar genom att den kognitiva prioriteten förändras, vi lär oss att välja bort negativ information redan på omedveten nivå. Författaren tycks bland annat mena att en viktig sida av en psykoterapeutisk metods funktion är om den aktiverar hjärnans prefrontala aktivitet, vilket påverkar ångestnivån. Kanske skulle det kunna förklara att en patient tycks kunna känna sig hjälpt av samtal i god kontakt med en terapeut, praktiskt taget oavsett vad de talar om, under förutsättning att samtalet känns meningsfullt och aktiverar prefrontala kortex, det vill säga sätter igång benämning, reflektion, omprövning, ställningstaganden. Bokens solida kärna är forskningsfynden som flätas in i en välskriven populärpsykologisk berättelse, fylld av personbeskrivningar, forskningshistorik och vardagserfarenheter som ofta är medryckande och spännande. Den är försedd med utförliga noter med fördjupad information och hänvisningar. Boken kan vara lite svårtillgänglig för den som är besvärad av inslagen av amerikaniserad ”lycko- och framgångsjargong”. Man kan också fråga sig vad förmågan att lära sig att undvika negativa upplevelser utan att vara medveten om det skulle kunna leda till exempelvis vad gäller empati. Finns här en risk för manipulation?

Nytt frรฅn fรถreningen

föreningens ordförande, socionom; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykisatri.

Aktivitetsnivån i föreningen har ökat de senaste åren, och för att ge en bättre återkoppling till våra medlemmar ska vi i fortsättningen ge kort information i tidskriften om vad som händer i föreningen.

Seminarium om genus

Föreningen har två verksamhetsben, dels att sprida kunskap och bilda opinion, dels att ge medmänskligt stöd till föräldrar, anhöriga eller personer som mår psykiskt dåligt. Medlemsavgifterna är ett viktigt sätt att finansiera verksamheten.

Kunskapsutveckling

Den 26 februari har vi ett seminarium om genus och psykisk hälsa i ABF-huset. Talare är Sven Bremberg, Mats Hilte och Ellinor Tengelin. Cirka 120 deltagare är anmälda. Mental Health Europe

Den 26 mars är det årligt möte för MHE:s nationella samordnare, där Psykisk Hälsa representerar Sverige. Ett möte planeras i Stockholm under hösten för att undersöka möjligheterna att bilda ett svenskt nätverk knutet till MHE.

Första Hjälpen till psykisk hälsa:

Under 2013 ska vi utbilda 1000 personer i Stockholms län i MHFA (Mental Health First Aid). Utbildningen är ett pilotprojekt som sker på uppdrag av KI/NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa). Utbildningarna riktar sig till personer som arbetar med unga i åldern 12–18 år, såsom lärare, kuratorer, skolsköterskor, idrottsledare, socialarbetare etc. Projektet har uppmärksammats i bl a Ekot, SvD och Läkartidningen. Instruktörerna utbildades vecka 8 och den första kursen hålls den 21 mars. Rapport om den psykiska hälsan

På tisdag 12 februari hölls det första mötet med referensgruppen för att utarbeta en ny årsrapport om den psykiska hälsan. Rapporten ska lanseras vid ett seminarium den 10 oktober, Världsdagen för den psykiska hälsan. Följande personer ingår i referensgruppen: Sven Bremberg, med dr, FHI; Robert Eriksson, professor i sociologi; Stefan Fors, fil dr i social gerontologi; Lennart Köhler, med. dr, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; Fredrik Lindencrona, med. dr.; Ellenor Mittendorfer Rutz, med dr, klinisk neurovetenskap; Cecilia Modig,

Stöd Självmordsupplysningen

Självmordsupplysningen är nu inne på sin sjätte månad. Varje kväll chattar våra volontärer med 15–20 hjälpsökande. Sidan har 7–8000 besökare per månad. Varje dag publiceras 2–4 blogg- och foruminlägg och lika många mail kommer till vår frågelåda. Tio nya volontärer fick en introduktionsutbildning lördag 2/2 och börjar volontärarbete under februari. Vi har nu 30 volontärer och en ny handledare. Under februari och mars genomförs en 3-dagarsutbildning i Motiverande samtal (MI, motivational interviewing) för våra första 20 SU-volontärer. Självmordsupplysningen har uppmärksammats i flera radioinslag i samband med ett stort antal självmord i Bromma 2012. Föräldratelefonen

Föräldratelefonen är nu inne på sitt 17e arbetsår. Som svarare arbetar 18 personer som i sitt yrkes liv har mångåriga utbildningar och erfarenheter av professionellt arbete med familjer, par

Nytt från föreningen

och barn inom framför allt BuP, Elevvård och Familjerådgivning. För att upprätthålla en professionell kvalité i arbetet som telefonsvarare, samlas gruppen till grupphandledning (egenhandledning) 4–5 gånger per termin, samt till seminarier 2 gånger per termin. Under det senaste halvåret har en del av seminarie tiden använts för att förbättra gruppens statistikblankett. Därutöver har vi varit på studiebesök på RFSUs klinik och deltagit i en heldagskonferens, ”Hjälpande Relationer” anordnad av Psykiatri Södra Stockholm i samarbete med bl a Psykisk Hälsa. Äldretelefonen

Äldretelefonen har varit igång i tre månader och antalet samtal fortsätter att öka. Vi har haft cirka 300 stödsamtal sedan starten i november. En utbildning på temat Depression och demens hos äldre, med Karin Sparring Björkstén, överläkare och specialist i psykiatri och geriatrik, erbjöds volontärerna 12/2.

Övrigt

Cecilia Modig har av styrelsen valts till föreningens ordförande, och Per-Anders Rydelius valdes till vetenskaplig sekreterare. Ökade bidrag från stat och kommun: Föreningen fick i december 424 000 kr från Stockholms stad för att finansiera Äldretelefonen, samt 220 000 kr i verksamhetsbidrag från Socialstyrelsen. Det senare bidraget innebar en fördubbling gentemot tidigare statsbidrag. I december mottog vi en gåva på 25 000 kr från företaget Hector Rail. I samband med att vi skickade ut den årliga avin med medlemsavgiften, öppnade vi för möjligheten att ge en ”övergåva” utöver medlemsavgiften. Vi har fått in 12 000 kr från cirka 70 medlemmar. Föreningen uttrycker sitt varma tack för alla bidrag!

Psykisk Hälsa i samarbete med Wikipedia Föreningen skriver ett nytt kapitel i sitt arbete med kunskapsutveckling genom ett samarbete med Wikipedia.

Under året ska föreningen i form av skrivstugor utveckla artiklar inom området psykiska hälsa på Wikipedia. På det första arbetsmötet en sen januarikväll i Gamla stan i Stockholm deltog ett tiotal skrivintresserade. Man kommer för att man är nyfiken på projektet men också för att man vill bidra med sin expertis och i gruppen finns forskare, psykologer, lärare, socionomer och legitimerade terapeuter. Stämningen är förväntansfull när Wikipedia Sveriges representant John Andersson hälsar gruppen välkommen. Han konstaterar att det finns brister på sidorna inom området psykisk hälsa och det behövs personer med kunskap som kan hjälpa till med att bygga upp materialet. I linje med Wikipedias grundidé: en fri encyklopedi med öppet innehåll som ständigt utvecklas av sina användare. Två av projektets initiativtagare är också på plats, Kristian Molander-Söderholm och Carl von Essen, generalsekreterare vid Föreningen Psykisk Hälsa. Föreningen har en lång historia av att arbeta med kunskapsutveckling och kunskapsförädling och har producerat en rad böcker och publikationer genom åren. Nu tar Psykisk Hälsa steget ut på nätet för att kunna tillföra nytta där. – Det vi kan bidra med är dels expertis att bygga ut redan befintliga ord, dels kan vi utveckla notapparaten och referenserna, säger Carl von Essen, generalsekreterare vid Föreningen Psykisk Hälsa. Projektledare Kristian Molander-Söderholm berättar att syftet också är att bredda nätverket och skapa diskussionstrådar, ibland i komplexa frågeställningar. Det är viktigt att läsaren som

Nytt från föreningen

söker på Wikipedia kan få en nyanserad käll information, som gör att man också kan ifrågasätta materialet. – Och i förlängningen kan man tänka sig att man blir sin egen expert, säger Kristian MolanderSöderholm. Konsekvensen blir att man börjar lita mer på sig själv och sin egen förmåga och inte alltid behöver en expertröst. Wikipedia är den 6:e mest besökta webb platsen i världen och till exempel på ordet schizofreni görs det 15 000 sökningar på svenska Wikipedia under en månad. John Andersson ger gruppen en genomgång av strukturen och arbetsgången för hur man skriver artiklar på Wikipedia. Fördelar och nackdelar med översättningar från andra språk diskuteras och alla får sin inloggning. Under kvällen tillkommer intresserade från Göteborg och Kiruna som deltar via Skype. Och

när mötet är slut, har föreningens resa mot den digitala kunskapskällan bara börjat. Bakgrund

Wikipedia startade den 5 januari 2001. Idag har Wikipedia över tio miljoner artiklar på 285 olika språk. Den största språkversionen är engelskspråkiga Wikipedia som innehåller runt 4 000 000 artiklar. För tolv år sedan startade den svenskspråkiga versionen som idag innehåller runt 644 573 artiklar. Är du intresserad av att delta i projektet?

Gruppen träffas 2–3 gånger under året i gemensamma skrivstugor och sedan sker samarbetet på distans. Du bör ha kunskaper inom området psykisk hälsa. Arbetet sker på ideell basis, men i begränsad utsträckning kan utlägg för resor täckas. Välkommen med din intresseanmälan till projektledare Kristian Molander-Söderholm, mobil 0707-256109.

Psykisk Hälsa är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65

Rättspsykiatrins uppdrag förändras i takt med att synen på vård och straffbarhet skiftar. Jerzy Sarnecki menar att rätts psykatrins roll som behandlare gradvis ersätts av att göra risk bedömningar. Marianne Kristiansson och Joakim Sturup på Rättsmedicinalverket betonar å andra sidan att riskbedömningar främst görs för att förhindra brott, inte förutse dem. Det nya lagförslaget om särskilda skyddsåtgärder debatteras också i detta temanummer om rättspsykiatrin. Dessutom artiklar om schizofrenivården och om äldres självbestämmande i förhållande till självmord, samt ny litteratur.