Psykisk Hälsa #4 2013. Språket. by Mind Sweden

Psykisk Hälsa 2013:4 / Årgång 54 / 99 kr

vasvuohta psyhkalas dearv

Tema: Språket Dessutom: Dödshjälp vs. suicidprevention

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Nytt från föreningen......................................................................................................................5 Aktuell litteratur............................................................................................................................... 7 Tema: Språket Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Övriga artiklar Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn Rubrik rubrik rubrik.....................................................................................................................XX Förnamn Efternamn

Rubrik rubrik rubrik Cecilia Modig, ordförande, Per-Anders Rydelius, vetenskaplig sekreterare Carl von Essen, generalsekreterare

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 54 / ISSN: 0033-3212 Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2013 / Chefredaktör & ansv. utgivare: Per-Anders Rydelius / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, med. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi. Manus till Psykisk Hälsa: Maila info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita, Västra Aros 2013. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Psykisk Hälsa för 50 år sedan

Nytt från föreningen

Nytt frรฅn fรถreningen

Aktuell litteratur HOMO PSYCHICUS SOM ENFALD KONTRA TVÅFALD MOT MÅNGFALD Alf Nilsson. Symposion, 2013. Recension av Björn Wrangsjö.

punkterna tas i hans egen levda erfarenhet inte minst som forskare och psykoterapeut.

Sedan Alf Nilsson lämnade sin professur i klinisk psykologi i Lund 2001 har han varit sysselsatt med att genom en mångdimensionell ansats föra samman den affektiva/emotionella och den kognitivt/ operativt handlingsinriktade kunskapen om människan i ett såväl evolutionärt som ontogenetiskt perspektiv. Homo psychicus som enfald kontra tvåfald mot mångfald – Det analoga och det digitala som färdriktning mot en människoteori, är den fjärde boken på detta övergripande tema. Denna ansats är viktig menar han då den kognitiva traditionens begrepp för drivkraft till exempel till utveckling av kunskap och kontroll inskränker sig till ”intentioner” och förbiser motivkrafter som affekter, emotioner och känslor. Han citerar affektteoretikern Silvan Tomkins: ”Uppmärksamheten är en papperstiger om den inte triggas av affekten intresse”. Texten är, liksom i de tidigare tre verken, tätt vävd med översiktliga teoretiska resonemang, associationer, intressanta utvikningar mot praktiskt taget alla ”tänkbara” human- och naturvetenskapliga forskningsfält, inte minst etologiska, antropologiska och neurokognitiva. Detta ger underlag för en rik men också krävande läsupplevelse. Författaren betonar att även om framställningen i många avseenden kan te sig som baserad på teoretiska ”top down” perspektiv, är det för hans del fråga om ”bottom up”, det vill säga att utgångs-

Enfalden knyts till affekternas kvaliteter, och dessas analoga ”mer eller mindre” (i en mening ”enögda”) karaktär. Under barnets tidiga amentala utveckling utan tillgång till föreställningar om ”annanhet” har affekterna som analoga stimulusförstärkare inget inre fäste utan kan ses som en ”värdedepå” definierad i relation till moderligheten – bland annat häri ligger ”enfalden” – fram till ca åtta månaders ålder då kapaciteten för rekognitiva föreställningar gradvis har utvecklats. Affekter och relationer är nära länkade. Författaren för samman dem i ett kontingenssystem: Någon i Relation till Någon Annan (N-R-NA). Förmågan till ansvar bottnar i den analoga kvaliteten. Författaren ifrågasätter om människan skulle kunnat existera om moderligheten som kvalitet, i linje med modern anknytningsforskning, inte delats med flera personer, s.k. alloföräldraskap. Till synes paradoxalt föregår tvåfalden enfalden i det evolutionära perspektivet. ”Tvåfalden” har sin bas i reflexernas digitala ”av-på” kvalitet. I reflexen finns en förväntan a priori – att bli försatt i bruk. Utvecklingen går via förmåga till härmning mot kapacitet för kognitiva operationer och förmåga till förutseende, språkutveckling och begreppsbildning. Ur kulturell synpunkt tycks det vara den manliga principen som strukturellt bekräftar tvåfalden (Jag tänker osökt på Lacan och ”Faderns lag”). I jägar-samlarsamhällen i vår tid förefaller fäderna dock ta samma ansvar för barnen som mödrarna. Ut ur det ständiga

Enfald och tvåfald

Aktuell litteratur

napserna fungera som komplexa analoga konstruktioner. Distinktionen mellan digitalt och analogt ger en ny möjlighet att förstå vad en människa är för något då det analoga/semantiska skapar kommunikation och relation, medan det digitala/ informativa skapar skillnad. I avsnittet om mångfalden behandlas treåringens förmåga till evokativa föreställningar och riktad intention. Dessa i kombination med affekten ”intresse” kommer dels att möjliggöra riktade motiv, dels affektens subjektiva aspekt ”känsla” och den specifika mänskliga förnimmelsekvaliteten ”önskan”. Författaren ser vidare längtan som människans mest avancerade motiv. Det visuella, blicken och dess kommunikativa förutsättningar och innebörder behandlas ingående. Blickens förmåga att i rum/tid endast fånga in den första aspekten – rummet – leder till resonemang om tiden som moment, samtidighet och subjektiv uppfattning vilket för vidare till vår oförmåga att föreställa oss vår död annat än i metaforer. En affektiv reaktion inför detta perspektiv tycks vara ”kuslighet”, en företeelse som författaren fördjupat sig i sin föregående bok Det främmande, det kusliga och tankens brist.

utbytet mellan affekt-föreställningslinjen och reflex-operationslinjen springer så småningom mångfalden. Mångfald, differentiering och integrering

Författaren ger exempel på hur barnets utveckling kan ses utifrån hur de affektiva analoga och kognitiva digitala polerna spänner mot varandra, till exempel i de tre språk som ettåringen förfogar över: det affektiva, det ”sensomotoriska” och det begynnande verbala. Intentionen som kognitiv kvalitet har börjat legeras med förväntan som affektiv dito. Barnets affektiva och kognitiva utveckling följs sedan steg för steg i en vandring mellan perspektiv från skilda begreppsvärldar formade av Piaget, Freud, Pierce, Vygotsky och deras moderna efterföljare hela tiden med författarens ovan beskrivna grundperspektiv som utgångspunkt. Språkutvecklingen till exempel innebär ett möte mellan den digitala, kognitiva tvåfaldens ”antingen eller” och den analoga affektiva enfaldens ”mer eller mindre” i språkets båda dimensioner syntax och semantik. Författaren gör en ”mångfald” stimulerande intellektuella språng. Ett sådant berör artificiell intelligens. Redan filosofen Leibniz konstaterade i början på 1700-talet att den binära kodningen var nyckeln till ett universellt språk, ”ord som kodar för ordning hanteras i minnet som om de vore tal”. Alan Turing stöpte om detta till en matematisk princip som lade grunden för datorn, den digitala maskinen vars funktion rest frågor till exempel om gränserna för artificiell intelligens. Författarens åsikt om varför denna maskin aldrig kan bli mänsklig, bottnar i att det ytterst mänskliga baserar sig på enfaldens biologiskt givna affektiva ”mer eller mindre” kvalitet vilken aldrig kan omvandlas till tvåfaldens ”antingen eller” utan att göra våld på affekternas egentliga väsen. Han påpekar att även om neuronen tycks fungera digitalt förefaller sy-

Diagnostik och personlighetspsykologi

Författaren resonerar om psykopatologi i ett epigenetiskt perspektiv med särskilt fokus på tillstånd som i DSM termer definieras som psykos respektive personlighetsstörning. Han visar med utgångspunkt från sina kliniska studier med hjälp av Percept-genetic-Object-Relation Test (PORT) hur patienternas förställningsvärld, affektladdade teman och sätt att värja sig mot dessa, tydligt kan komma till uttryck i deras tecknade upplevelse av de subliminalt exponerade bilder de fått betrakta. Dessa upplevelser kan i sin tur relateras till dessa patienters livshistoria. Författaren föreställer sig att tendensen att uppfatta fara-hot i de neutralt

Aktuell litteratur

teori länka vitt skilda psykologiska traditioner till varandra. Om man också betänker att problem med affektreglering, som i stor utsträckning utgörs av omedvetna, automatiska strategier, förefaller vara en central aspekt av personlighetsstörningar, skapas också en länk mellan affektteori och psykiatrin.

tecknade PORT bilderna hänger samman dels med det visuella intryckets perceptuella överhöghet, dels med scriptaspekten hos frustrerande relationserfarenheter av traumatisk karaktär till exempel vad gäller anknytning och separation/individuation. Alf Nilssons författarskap är spännande. Hans sätt att föra samman kunskap om människans mentala utveckling i ett evolutionärt och ontogenetiskt perspektiv, affektivt och kognitivt med utgångspunkt i analoga och digitala processer förefaller unikt åtminstone i den svenska facklitteraturen. När han sedan i denna i sig komplexa framställning generöst väver in utblickar mot andra forskningsfält och mer personliga reflektioner av delvis civilisationskritisk karaktär, får framställningen en än större rikedom.

Förtjänstfull uppdatering

Forskningsbaserad teoriutveckling vad gäller koppling mellan processer i hjärnan och vårt subjektiva upplevande går fort och kräver ständig uppdatering. Marianne Sonnby-Borgström, docent i psykologi vid Malmö högskola ger i andra omarbetade upplagan av avAffekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster – ett bio-psykosocialt perspektiv, en utmärkt sammanfattning av ”the state of the art”; den är systematisk, noggrant skriven och väl försedd med referenser. I boken beskrivs teorier och forskningsfynd som är relevanta för mekanismerna bakom vår förmåga till inlevelse i andra och affekternas roll i denna process. I en preliminär syntes knyts det sociala samspelsperspektivet ihop med experimentella data från naturvetenskapliga förklaringsmodeller och förankrar därigenom mjuka värden i hårda data. Varje avsnitt är försett med en översiktlig sammanfattning. Framställningen rymmer ett antal spännande fokus. Ett särskilt sådant gäller den icke verbala ansiktskommunikationen. Psykoanalytikern och socialantropologen Erik Homburger Erikson lär ha sagt att en av de avgörande aspekter som hade undgått honom vad gällde det späda barnets utveckling var betydelsen av den tidiga ögonkontakten.

HOMO PSYCHICUS SOM ENFALD KONTRA TVÅFALD MOT MÅNGFALD Marianne Sonnby-Borgström. Lund: Student litteratur, 2012. Recension av Björn Wrangsjö. Relationen är grunden

Relationen mellan terapeut och patient/klient har allt mer kommit att framstå som en central ”curative factor” i bland annat psykoterapeutiskt behandlingsarbete. I en psykoterapi där det utvecklas en viss grad av förtroende mellan klient och terapeut, finns det vanligen skäl att beakta aspekter av patientens anknytning och därmed affektregleringsstrategier också i den terapeutiska relationen. Detta relationsperspektiv omfattar sålunda ”common ground” i alla terapiformer oavsett teoriunderbyggnad och metodspecifik teknik. Affekternas stora flexibilitet gör det möjligt att genom affekt-

Utgångspunkter i Tomkins affektteori

Affekter definieras som motivationellt färgade inre tillstånd av handlingsberedskap. Ett subjektivt emotionellt välbefinnande är målet för all intuitiv

Aktuell litteratur

egna självets motivationella/emotionella tillstånd. Ansiktets uttryck kan både vara spontant och intentionellt styrt.

affektreglering. Tomkins syn på affekter redovisas ingående. Han ser ansiktet som affekternas organ. Den icke-verbala kommunikationen sker via förprogrammerade biologiska signaler och förmedlar automatiskt affekter till den andre, till skillnad från symbolisk kommunikation t.ex ord. Det kan förklara att vi mer litar till de icke-verbala signalerna än till orden när ”ord” och ”kropp” ger motsägelsefulla budskap.

Anknytningsmönster, bilder av själv och andra

Ständig ”smitta”

Mängder av intressanta kopplingar mellan affektregerande processer och neuronala strukturer återfinns i den informationsrika texten. ”Emotionell smitta”, att automatiskt synkronisera ansiktsuttryck, mimik, röstläge, gester och rörelser med ”den andra” ger oss möjlighet att uppleva samma känsla som denna. Det är första ledet i den process som leder till ”empatisk omsorg”. Då krävs att smittans ”bottom up” process möts av den fantasifulla inlevelsens och perspektivtagandets ”top down” processer kompletterade med en avstämning av i hur stor utsträckning den egna väckta emotionen stämmer med den andres ansiktsuttryck. Empati i sig resulterar sålunda inte alltid automatiskt i omtanke och hjälpinsatser. Emotionell smitta via icke-verbala signaler kan påverka oss och styra vårt beteende på ett subtilt sätt utan att vi är medvetna om det då det rör sig om automatiserade processer.

Författaren beskriver kopplingen mellan skilda anknytningsmönster, affektreglering och samverkan mellan olika neuronala nätverk i hjärnan. Hon lyfter också fram den vuxna individens inre läge vad gäller integration av självbilden på olika medvetandenivåer och inre arbetsmodeller. Ett tryggt anknytningsmönster svarar mot en i stort sätt realistisk och övervägande positiv självbild. Personer med avvisande/undvikande anknytningsmönster har en medveten positiv självbild och negativ bild av andra. På omedveten nivå återfinns dock ett mer sårbart själv med tendens till hög ångestnivå. Bakom ett beroende-anknytningsmönster finner man en idealiserad, orealistisk bild av andra, vilken i viss mån döljer en bristande tillit (och får man anta, en negativ bild av andra). Framställningen är relativt lättläst med tanke på de komplexa sammanhang och förlopp som skildras. Den täcker området och balanserar översiktlighet mot detaljredovisning på att väl avvägt sätt och bör kunna fungera som baslitteratur i en mängd sammanhang där väl underbyggd professionell kunskap om affekter och kommunikation är väsentlig.

Manligt och kvinnligt

Män och kvinnor reagerar vad gäller ansiktsmuskulatur spontant likartat på ”emotionell smitta”. Över tid har män en tendens att hämma sina spontana emotionella uttryck medan kvinnor snarare förstärker sina. Man antar att dessa modifikationer är kulturellt inlärda. Det kan leda till/avspegla att män blir mindre inkännande då den emotionella feedbacken avtar. Ansiktet förmedlar inte bara information om omgivningens utan också om det

Aktuell litteratur

Att leka och l채ka med ord

Cecilia Modig är socionom, författare och ordförande för Mind.

”Tusen tack sa Texas Jack. Tog sitt pick och pack och stack.” Jag läste Lennart Hellsing för barnen när de var små. De tittade tacksamt på mig och sen sa de glatt: ”Igen!”. Och det trots att de inte hade en aning om vem Texas Jack var och inte hade en susning om vad som menas med ”pick och pack”.

– Jag var ett barn, leker vi, som hade gått vilse i skogen och var jätterädd för att ett monster skulle komma.. – Och jag var en som räddade dig då och dödade monstret… Jag lyssnar på barnen som leker på gården nedanför min balkong. Och där är det igen! Lekens imperfektum. Varifrån kommer det? Så pratar inte vuxna om de händelsevis skulle delta i barns lek. Så pratar bara bara barn som leker. De gör det när de formar lekens utgångspunkter. De skapar ett slags scenografi där leken ska ta form. Kanske är det ett sätt att skilja verklighet från fantasi: Om jag var ett litet barn som hade gått vilse i skogen och inte ett barn som leker tryggt på min gård på Södermalm… så skulle detta kunna hända som nu ska ske i leken.

För dem var texten lika gåtfull som samtida poesi kan vara för en vuxen läsare. Men medan den vuxna poesiläsaren kan bli förargad eller förorättad av en obegriplig text så blir barn bara nyfikna. För dem är världen till stora delar obegriplig och ännu oupptäckt. För varje dag blir den dock lite mera begriplig. Det obegripliga är välbekant och normalt för små barn. Det är sedan, när de börjar skolan som de lär sig att koppla ihop det man inte förstår med ett misslyckande, ett tillkortakommande. Ord som man inte förstår blir till en anklagelse som sedan präglar oss som vuxna: ”Jag förstår inte de där dikterna. Jag är väl för dum förstås. Vem är den där författaren att kalla mig för dum? Nej nu blir jag faktiskt förbannad.”

Barn leker med ord. I ”Nässlorna blomma” berättar Harry Martinsson om fattigbarnet Martin som ”fryser vid sin barndoms härd”. På väg mellan två gårdar där han tvingas arbeta hårt för maten, är han en stund ensam i skogen. Då passar han på att leka med ord. Han rimmar, hittar på ramsor och nonsensord. Han ”larvade sig” står det. För så skulle hans vuxna omgivning ha beskrivit det om de hade hört honom.

Men var barnen då inte alls intresserade av vad de där konstiga orden betydde? Jo då. De var bara förvissade om att det liksom så mycket annat, skulle uppdagas med tiden. Och mycket riktigt – en dag säger jag till

Tema: Språket

Svart: Skit Volontär: Vad är det som är skit? Svart: Typ allt. Volontär: Är det någonting särskilt som har hänt just nu? Svart: aaaa Volontär. Vill du berätta? Och sen kommer berättelsen om ensamhet och förtvivlan, övergrepp och vanmakt. Ofta kommer den långsamt, stötvis, först bara enstaka ord sedan allt längre meningar men med SMS-språkets alla förkortningar och tecken. Volontären frågar, läser uppmärksamt, bekräftar och frågar mera. Till slut finns de förfärliga där på skärmen. Svart på vitt. Det kan tex handla om ”han som kommer in på nätterna”. Styvpappan som ”gör saker”. Volontär: Har du berättat för din mamma om det? Svart: Nej det går inte. Hon tycker ju om honom. Volontär: Jag vill att du berättar det här för skolkuratorn i din skola eller för ungdomsmottagningen. Svart: Nej det går inte. Jag kan inte prata om det. Volontär: Men vet du vad? Det kan du ju för det har du just gjort här på chatten. Och jag tycker att du är så modig och så fin och jag vill att du ska få ett mycket bättre liv. Jag vet att du kan få hjälp. Svart: Men jag vågar inte prata. Volontär: Du skulle ju kunna skicka ett mail till skolkuratorn där du berättar precis som du har gjort här. Då behöver du ju inte prata så mycket när ni träffas. Då vet ju han eller hon redan en hel del. Vad tror du om det? Svart: Aaa kanske. Och sedan säger Svart att hon inte vill leva därför att hon inte är värd det. Och volontären säger igen och igen att hon är fin och stark och modig och värd att ha det bra. Och Svart säger ”Nej det är jag inte” många gånger så att volontären många gånger kan svara att det är hon visst. Till sist lovar Svart att skicka ett mail till skolkurator redan i

dem. ”Nej nu får ni ta ert pick och pack så att vi kommer iväg till dagis.” Vem Texas Jack var vet jag inte om vi någonsin redde ut. Han kan ha förblivit en gåta. När vi talar med barnen och läser för dem ger vi dem ett språk och därmed makten att förklara sin kärlek, utrycka sitt missnöje, kräva sin rätt, få hjälp när de behöver…Men att ge barn ett språk handlar inte bara om att tala till dem utan också att lyssna på dem. Någon gång på 80-talet fanns en liten kringresande teatergrupp som uppträdde i skolornas mellan- och högstadier. När de mötte eleverna sa de till dem att de skulle spela en pjäs i aulan men att de behövde elevernas hjälp. Skådespelarna krävde av eleverna att de skulle bidra genom att på ett papper skriva ned någonting som de tyckte borde finnas med i pjäsen. Några skrev tills papperet tog slut och hade många idéer. Andra sköt ifrån sig papperet och vägrade. När de pressades skrev de ”skit på dig”, ”fitta” eller ”hej” med knappt läslig handstil på det tomma papperet. Den här teatergruppen hade en fast princip, nämligen att alla ord, vartenda ett, som barnen hade skrivit på sina papper skulle finnas med i pjäsen. Storögda och häpna fick eleverna höra vuxna människor, riktiga skådespelare, uttala de ord som de hade skrivit ned och ge dem en mening och ett sammanhang. Skådespelarna berättade att särskilt de elever som bara kastat ned ett fult ord på sitt papper, ville byta mailadresser med dem och hörde av sig långt efter föreställningen. Känslan av att bli synlig, att någon lyssnar uppmärksamt också när man tror att man inte alls har någonting att säga, kan vara början till någonting nytt för den som saknar hopp. En vanlig kväll i Minds självmordschatt kan det se ut ungefär så här: Volontär: Hej, Svart välkommen till chatten! Hur har du det ?

Cecilia Modig

morgon. Och volontären skriver: Volontär: BRA. Jag vet att det finns hjälp att få för dig. Ska vi sluta där för ikväll? Svart: ok tack snälla för att du lyssnade! Volontär: Tack själv för att jag fick chatta med dig. Vi finns här varje vardagskväll så hör av dig till oss igen när du vill. KRAM. Svart.: KRAM

Bok 6 de a f ör e cem ber :

SAMHÄLLETS BARN OCH UNGA

Gå 5, be t för 4! ala

29–30 JAN 2014 | CIT Y CONFERENCE CENTRE

PSYKISK (O)HÄLSA

Ordens makt är ojämnt fördelad. De sårande och till och med dödande orden sprids som giftgas i vinden av anonyma avsändare på nätet. Men där finns också ord för tröst och förändring, igenkännande och kontakt. Nu växer det fram allt flera chattforum på nätet som vill ge stöd och hjälp till dem som inte vågar prata. Det är en bra sak. Att bryta tystnaden, börja sätta ord på det som gör ont är en förutsättning för att nå fram till den hjälp som finns att få.

SAMHÄLLE TS BARN OCH UNGA

För femte året i rad återkommer nu Psykisk (o)hälsa-mässan – Samhällets barn och unga. ETT AXPLOCK UR PROGRAMMET: Från proffsdröm till mardröm Martin Bengtsson, artist, författare Dissociativ identitetsstörning – psykets anpassning till överväldigande trauma Ann Wilkens, fil kand, leg psykoterapeut Står vi redo för att möta krigets barn? Ulf Gustavsson, psykolog, verksamhetschef, Röda Korsets behandlingscenter Uppsala

För övrigt anser jag att alla småbarnsföräldrar bör ha följande meddelande inspelat i sina telefoner:” Du har kommit till…..jag kan inte prata med dig just nu eftersom jag är upptagen av att prata med mitt/mina barn. Tala in ett meddelande, ring mig efter klockan nio i kväll eller på jobbet i morgon.” Eller också får man väl förse förskolebarnen med mobiltelefoner som ringer upp den förälder som just nu drar barnvagnen i höstregnet på väg från dagis och förefaller tillgänglig endast i telefon.

Och mycket mer… Se hela programmet på www.psyoh.se. Deltagaravgift: 2 dagar 2 595:–, 1 dag 1 995:– Alla priser är är exklusive moms. För- och eftermiddagskaffe samt lunch ingår i priset. Program och mer information: www.psyoh.se Anmälan: Telefon 08-23 73 10 eller e-post info@expomedica.se Arrangör:

Mediapartner:

Samarbetspartners:

ANMÄL DIG PÅ WWW.PSYOH.SE

Att översätta det svåröversatta

Maria Sundvall är specialist i psykiatri vid Transkulturellt centrum, Stockholms läns landsting och är doktorand vid Karolinska institutet. Sofie Bäärnhielm är specialist i psykiatri, med dr och enhetschef vid Transkulturellt Centrum.

att patienter och personal inte alltid kunnat kommunicera med varandra. Det är också fortfarande – trots information och utbildning till vården – inte ovanligt att man använder någon anhörig eller någon i personalen som tolk. Det är inte heller ovanligt att tolk bara beställs till läkarsamtal, och inte till omvårdnadspersonalens samtal med patienten. Bakom frustration över och klagomål på den dåliga tolkningen kan det också finnas en förenklad uppfattning hos många av oss om vad språk och tolkning innebär. Det är lätt att tänka på tolkning eller översättning som en ganska mekanisk process, där utbytbara ord byts mot varandra.

Språk är inte direkt översättningsbara mot varandra. Olika språk ger olika möjligheter och begränsningar i att uttrycka känslor, upplevelser och psykisk ohälsa. I denna artikel diskuterar vi språktolkning och hur vi vid psykisk ohälsa använder oss av olika kulturellt färgade lidandespråk samt hur även det svåröversatta kan översättas.

KOMMUNIKATION MED TOLK

När vi som arbetar i vården funderar kring vad det innebär att möta personer med migrationsbakgrund är det många gånger svårigheten med rent språklig kommunikation som vi tänker på. Det blir ett naturligt fokus på att garantera rätt till tolk och att se till att det finns tillgång till auktoriserade och sjukvårdsutbildade tolkar. Det behövs också kunskap om hur det tolkade samtalet genomförs på bästa möjliga sätt och blir så tryggt som möjligt. Kommunikation med tolk är ett viktigt område där det fortfarande finns mycket att förbättra. Enligt information från Stockholms läns landsting från 2010 fanns det bara auktoriserade sjukvårdstolkar på 37 av de 200 språk som man tolkar till i svensk sjukvård (www.uppdragsguiden.sll.se). Det har funnits många problem med landstingens upphandling av tolktjänster, problem som lett till

PSYKISK SJUKDOM OCH OLIKA TERMER I OLIKA SPRÅK

När tolken till vårdgivarens irritation översätter en mening med tio och kanske till och med ger sig in i en dialog med patienten, kan det bero på att det vårdgivaren säger inte går att översätta rakt av till patientens språk. Ord, uttryck och begrepp kan skilja sig åt. Orden är inte helt utbytbara. Detta är påtagligt med många termer för psykiska symtom eller psykisk sjukdom. Termerna finns kanske inte på hemlandets språk, eller det kan finnas

Tema: Språket

olika termer med olika nyanser eller till och med stora skillnader i betydelse. Exempelvis beskriver Kristian Svenberg i en avhandling att det finns tre ord för depression på somali, det språk som talas av de flesta i Somalia. De tre orden för depression på somali har helt skilda konnotationer. Begreppet ”murig” betyder ”nedstämd” och ”wali” galenskap. Ett annat begrepp är ”buufis” som betecknar ett tillstånd av depressiv art med paranoia och isoleringstendens. Det anses ha uppstått efter landets kollaps 1991 och betecknar ett känslotillstånd som uppstår under exiltillvarons vånda (Svenberg, 2011, s.18). Det är uppenbart att samtalet kan ta olika vändningar, beroende på vilken av dessa termer som en tolk väljer att använda i samtalet. Ibland finns termer i det akademiska lärda språket, men många patienter vi möter i Sverige kommer från etniska minoriteter och har kanske inte ens fått läsa sitt eget språk i skolan i hemlandet, eller har endast kort skolgång. I Sverige når inte heller deras barn den skriftspråkliga nivån i skolans modersmålsundervisning. Så även om termerna finns kan inte tolken använda dem i samtalet. De måste omskrivas eller förklaras. Exempelvis kan ordet ångest inte alltid direktöversättas mellan språk. I en studie i västra Stockholm intervjuades turkiskfödda kvinnor om sin sjukdomssyn. Kvinnorna var i kontakt med sjukvården på grund av olika kroppsliga besvär. Flera av dem berättade att de i sjukvården fått sina kroppsliga besvär kallade för ångest. Detta var för dem ett främmande och för många skrämmande ord. En del kvinnor gav ångest en kroppslig betydelse som hjärtklappning, vara på väg att dö eller att benen försvinner. Andra gav det en betydelse av stigmatiserad allvarlig psykisk sjukdom (Bäärnhielm, 2004).

TERMER FÖR PSYKISK SJUKDOM – EN HISTORISK OCH KULTURELL PRODUKT

Till detta kommer att termer inte är neutrala. Det språk vi använder är alltid en kulturell produkt, som bottnar i historia, sociala och kulturella omständigheter. I Sverige har begreppen vansinnig, dåre, sinnessjuk, mentalsjuk, psykiskt sjuk och psykiskt störd använts i officiella sammanhang under olika perioder. Det är olika ord som avspeglar olika sätt att tänka kring personens lidande. Begreppet vansinne exemplifierar att psykisk sjukdom inte alltid betraktats som sjukdom. Dåre och dårhushjon var de officiella begreppen fram till 1858, då begreppet sinnessjuk introducerades i Sinnessjukvårdsstadgan. Det ersattes först på 1950-talet av begreppet mentalsjuk. Under 1960-talet började man tala om psykisk sjukdom och det begreppet har från 1980-talet ersatts av psykisk störning, det begrepp som också förekommer i internationella diagnosmanualer (Lennestig & Schön, 2005). Idag uppfattas flera av dessa begrepp som starkt nedsättande och stigmatiserade. En definition av stigma är att det utgörs av reaktioner på människor med ett visst tillstånd, vilka begränsar deras möjligheter att delta i vardagsliv och familjeliv och leder till att de nedvärderas socialt eller moraliskt (Littlewood, Jadhav & Ryder, 2007). Stigma påverkas av tankar om orsak, förlopp och behandling. Om ett sjukdomstillstånd uppfattas som personens eget fel eller om det är förknippat med fattigdom och sociala problem, tenderar det att vara förbundet med högre grad av stigma. Kroniska tillstånd är ofta mer stigmatiserade än kortvariga. Men stigma påverkas också av språk. Om det inte finns språk för ett socialt tillåtet lidande minskar möjligheten att tala med andra om tillståndet och att söka hjälp för det. Det innebär en ökad risk för stigmatisering. I en studie från Calcutta

Maria Sundvall & Sofie Bäärnhielm

• Att det finns kulturella normer för mänskliga reaktioner. Det är inte stigmatiserat att berätta om nedstämdhet i samband med sorg efter en död anhörig. Men ifall personen fortfarande efter en längre tid visar depressivt beteende kan omgivningen ta avstånd och uppfatta henne eller honom som icke normal.

i Indien visade det sig att av öppenvårdspatienter som uppfyllde diagnoshandböckernas kriterier för depression var det bara 5 procent som klagade över ledsenhet, medan 48 procent beskrev smärta och andra kroppsliga uttryck. Det kan tolkas som ett uttryck för vilken typ av lidande som är socialt accepterat och vad som är stigmatiserat. I Japan bytte man ut det tidigare namnet för schizofreni, sedan anhöriggrupper framfört kravet under en längre tid. Det tidigare namnet betydde ”splittrat sinne-störning” och det namn man bytte till var ”koordinationsförlust-störning”. Det ansågs att det tidigare uttrycket ledde till stigmatisering i en kultur som traditionellt värderar personens autonomi högt. Bara 20 procent av patienterna som fick diagnosen fick veta den av sina läkare. Det fanns rapporter om att det nya begreppet ledde till öppnare samtal (Thornicroft, 2006, s.178-179).

• Att det finns skilda uppfattningar om ansvar och autonomi vid sjukdom. Den svenska hälsooch sjukvårdslagen är tydlig om patienternas rätt till information. Tolken beskrev att det kommer i konflikt med en syn hos hennes landsmän att man inte bör ge skrämmande besked till patienten som kan ”rasa ner”. • Det finns en motvilja mot att använda tolk överhuvudtaget, särskilt i situationer som uppfattas som känsliga, som vid psykisk sjukdom eller oönskade graviditeter. Det handlar mest om skammen att överhuvudtaget berätta för en utomstående, men det förekommer också att personerna inte litar på tolkens sekretess.

EN TOLKS ERFARENHETER

Det kan vara komplicerat att tolka samtal om psykisk ohälsa. I en pilotstudie med syrianska-assyriska patienter och informanter i Södertälje intervjuades en tolk. Hon beskrev svårigheten att tolka när personen söker med psykiska besvär på flera nivåer (Sundvall, 2011): • Att hon som tolk känner ett ansvar för stigma, för att patienten inte ska skämmas för sina besvär. Särskilt känsligt är det om sjukdomen uppfattas som att personen är ”dum i huvudet”.

Denna tolks beskrivning illustrerar att tolkning inte bara handlar om språk. Hon vill som tolk inta en neutral roll och har ambitionen att översätta ord för ord, och hon kämpar med att upprätthålla denna roll. För i verkligheten finns det många gånger inga direkta översättningar till termer som har samma kulturella valör och leder till samma tankar om orsak, förlopp och behandling.

• Att medicinska uttryck som finns i numera publicerade medicinska lexikon inte förstås av flertalet patienter, som endast behärskar talspråket. Tolken måste förenkla begrepp som psykos, ångest, depression. Däremot är det lättare att fråga om konkreta upplevelser, som till exempel ”att höra röster”.

Inte bara termer kan skilja sig mellan språk, vi kan även använda oss av olika uttryckssätt. Kulturellt färgat lidandespråk, eller som det uttrycks på engelska ”idioms of distress”, lidandespråk, är ett begrepp som används inom antropologin, särskilt

KULTURELLT FÄRGAT LIDANDESPRÅK

Tema: Språket

medicinsk antropologi, för att förmedla hur uttryck behöver relateras till den historiska tidpunkt och det lokala och kulturella sammanhang där de används. Uttryck för psykisk sjukdom, ohälsa och sociala problem kan vara meningsfulla i ett sammanhang men tolkas annorlunda i ett annat. En rent språklig översättning kan vara otillräcklig för att förmedla en meningsbärande betydelse, den kan ibland till och med bli fel genom att det tolkas mot en annan betydelse. I den nya diagnoshandboken DSM-5 (APA, 2013) har det antropologiska begreppet kulturellt färgat lidandespråk introducerats (cultural idiom of distress) (Bäärnhielm, 2013). Det definieras som sätt att tala om lidande som individer i kulturella grupper använder sig av (APA, 2013, sid 14). Det avser begrepp och ord för psykopatologi samt uttryckssätt som är gemensamma i olika kulturella grupper. I DSM-5 finns flera exempel på kulturellt färgade lidandespråk. Ett är ”nervios”, ett vanligt uttrycksätt i Latinamerika och bland grupper med latinamerikansk bakgrund i USA. I dessa sammanhang avser nervios ett tillstånd av sårbarhet för belastande upplevelser och svåra levnadsförhållanden. I DSM-5 påtalas att även den medicinska termen depression i vissa sammanhang används som ett kulturellt färgat lidandespråk. Vardagens sätt att tala om sig själv som att ”jag känner mig deprimerad” behöver inte överensstämma med den medicinska betydelsen.

HUR KAN VI FÖRBÄTTRA VÅR KOMMUNIKATION?

Så vad kan vi göra för att förbättra möjligheten till kommunikation i det tolkade samtalet? Det skulle vara önskvärt att tolken inte dolde översättningsproblemet för vårdgivaren, utan bad denne förklara uttrycket med andra ord. Det finns sannolikt många skäl till att tolkar inte alltid agerar så – kanske för att inte bli misstolkade som inkompetenta.

I grunden är ansvaret för samtalet alltid vårdgivarens. Vi kan använda vår kunskap om det översättbara på flera sätt. Vi kan bemöda oss extra med att förklara våra termer och exemplifiera med konkreta uttryck (Entrena, 2013). I mötet med patienter, oavsett ursprung, kan vi utgå från att den medicinska världen också utgör en kultur med sitt eget språk och sina egna traditioner. Vi kan också söka andra sätt att utforska mående och psykiska tillstånd än att huvudsakligen fråga om symtom och känsloupplevelser. Att fråga om vardagen och vilket psykosocialt stöd personen behöver kan vara en väl så fruktbar väg till förståelse för sjukdomen. I en svensk intervjuguide till det förslag till kulturformulering som fanns i DSM-IV finns det förslag på frågor att ställa till patienten för att utforska psykosocial omgivning och funktionsnivå (Bäärnhielm, Scarpinati Rosso & Pattyi, 2007). Att ha kontakt med familjen kan ge viktig information om kulturella aspekter. Det är viktigt att klargöra syftet med frågorna och att vara uppmärksam på att det kan vara svårt för patienter att svara rakt på vissa frågor, till exempel om psykisk hälsa (Zandi, et al., 2008). Vi kan också utöka vår samverkan med tolkarna. Särskilt om det handlar om en utredning eller mer djupgående bedömning är det lämpligt att träffa tolken en kort stund innan själva samtalet och gå igenom eventuella skalor eller andra instrument. På motsvarande sätt kan vi be tolken att gå igenom centrala begrepp i intervjun efter densamma. Det är viktigt att förklara för patienten att syftet med våra möten med tolken just är att klargöra begrepp så att vi inte missförstått något. Vi lägger också grunden för en bättre samverkan om vi dessutom anstränger oss att få samma tolk till samma patient, åtminstone om det handlar om en längre kontakt där kontinuiteten är extra viktig. För att i sjukvården förstå en persons kulturellt färgade lidandespråk är det inte alltid tillräckligt

Maria Sundvall & Sofie Bäärnhielm

Välutbildade tolkar, vårdpersonal med kunskap om tolkning, resurspersoner som exempelvis hälsokommunikatörer och tid för att samtala om vad ord, språk och uttryck betyder kan bidra till förståelse.

med en tolk. Även om betydelsen för patienten vi möter alltid måste utforskas i det aktuella samtalet kan kunskaper om de kulturella traditioner och det sociala sammanhang mot vilket utryckssätt formas, förmedlas och förstås underlätta tolkning och förståelse. Denna typ av kunskaper om kultur och kontext kan erhållas på flera olika sätt. Att läsa skönlitteratur och att röra sig i aktuella sociala och kulturella miljöer kan vara ett sätt. Samtal med kolleger med annan sociokulturell bakgrund ger värdefull bakgrundsinformation om betydelsen av uttryckssätt. Hälsokommunikatörer kan vara en ytterligare resurs. Hälsokommunikatörer är en ny yrkesgrupp som etablerats i flera landsting och som i konsultationer till vårdpersonal kan vara behjälpliga i att förstå kulturellt färgade lidandespråk. I Stockholm träffar hälsokommunikatörerna nyanlända flyktingar och andra invandargrupper och i dialogform överför de kunskaper om hälsa och hälsofrämjande livsstil. Syftet är att förebygga ohälsa och främja hälsa samt att informera och orientera om hur hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige fungerar (Bäärnhielm, m.fl., 2013). Hälsokommunikationen sker ofta i kommunala verksamheter på modersmål eller lätt svenska. Hälsokommunikatörerna träffar grupperna upp till 10 eller 15 gånger. Genom dessa dialoger får de en unik kunskap om villkor, situation, språkbruk och föreställningar bland grupper i lokala områden. I konsultationer kan de överföra sina kontextuella kunskaper till personal i kommuner och sjukvård. Hälsokommunikatörerna går aldrig in på enskilda patientärenden men kan förmedla en kunskap om den kontext vari patienter befinner sig i. Om kultur liknas vid det vatten i vilken fisken rör sig, kan hälsokommunikatörerna bidra till att beskriva det vatten som finns i lokala områden. Ett vatten som hela tiden är i rörelse. Också det svåröversatta kan översättas och begripliggöras även om det inte blir ord mot ord.

REFERENSER 1.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association.

Bäärnhielm, S. (2004). Restructuring Illness Meaning Trough The Clinical Encounter: A Process of Disruption and Coherence. Culture, Medicine and Psychiatry, 28, 41-65.

Bäärnhielm, S., Hussein, H., Baker, U. & Allebeck, P. (2013) Hälsokommunikatörer: Kan de öka medvetenhet om hälsa, levnadsvanor och svensk hälso- och sjukvård? Läkartidningen, 110:CEZA.

Bäärnhielm, S., Scarpinati Rosso, M. & Pattyi, L. (2007). Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik. Manual för intervju enligt kulturformuleringen i DSM-IV. Stockholm: Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting.

Entrena, E. (2013). Att kommunicera med hjälp av tolk (sid. 335-354). I B. Fossum (red). Kommunikation. Samtal och bemötande i vården. Studentlitteratur: Lund.

Lennestig, M. & Schön, U.K. (2005). Mot nordliga vindar skyddad. Psykiatrisk vård, patienter och Säters sjukhus under 100 år. Stockholm: Carlsson Bokförlag.

Littlewood, R., Jadhav, S. & Ryder, A.G. (2007). A Cross-National Study of the Stigmatization of Severe Psychiatric Illness: Historical Review, Methodological Considerations and Development of the Questionnaire. Transcultural Psychiatry, 44(2): 171-202.

Sundvall, M. (2011). «Familjen kan aldrig släppa taget» – erfarenheter från familjearbete i ett psykosteam i mångkulturell miljö. Fokus på familien 3: 196-209.

Svenberg, K. (2011). Mötet mellan patienten och läkaren. Erfarenheter hos somaliska flyktingar och läkare under utbildning. Avhandling. Göteborg: Göteborgs

Tema: Spr책ket

universitet. 10.

Thornicroft, G. (2006). Shunned: Discrimination against people with mental illness. Oxford: Oxford University Press.

11.

Zandi, T., Havenaar, J.M., Limburg-Okken., A. G., van Es, H., Sidali, S., Kadri, N., van der Brink, W. & Kahn, R.S. (2008). The need for culture sensitive diagnostic procedures. A study among psychotic patients in Morocco. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43:244-250.

Maria Sundvall & Sofie B채채rnhielm

Bilingualism och psykoterapi

Marian Cabrejas är psykolog, psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Hon är själv språköverskridande och arbetar inom primärvården i Göteborg på Kris- och traumamottagning, en specialistenhet för tortyr- och traumaskadade människor, samt som privatpraktiserande terapeut på Göteborgs Psykoterapiinstitut.

“Jag har bara ett språk och det är inte mitt” J. Derrida

ORD SOM BEGRÄNSAR, ORD SOM BEFRIAR

I dagens Sverige är det mer regel än undantag att inom hälso- och sjukvården möta patienter som har ett annat modersmål än svenska. Frågan om på vilket språk en behandling skall ske inställer sig när man möter en patient med en annan språkbakgrund. En vanlig föreställning är att det optimala är att patienten och terapeuten talar samma språk, ett gemensamt modersmål. Inom ramen för min utbildning till psykoterapeut på Göteborgs universitet fick jag möjlighet att i en kvalitativ intervjustudie undersöka hur sju personer uppväxta utanför Sverige, som har gått i psykoterapi på annat språk än sitt modersmål, uppfattar att språket påverkat psykoterapin. Utifrån ett patientperspektiv förefaller det att användningen av ett sekundärt språk är av underordnad betydelse om än inte oviktig för den terapeutiska processen. Föreställningen om att det optimala är att patienten och terapeuten talar ett gemensamt språk, företrädesvis modersmålet, kommer i min undersökning på skam.

Att kunna kommunicera sin belägenhet, formulera tankar, känslor och inre upplevelser för en annan människa är centralt i den psykoterapeutiska processen. Orden, oavsett språk, kan dock många gånger upplevas som trubbiga, otillräckliga, stumma och tomma. De lyckas bara till viss del förmedla det som avses att bli en förbindelselänk människor emellan. Ord kan överraska, täcka över eller avslöja något annat än det som talaren själv är medveten om, och dess budskap går ibland bortom det som lyssnaren kan begripa Det talade ordet har alltid haft en betydande position inom psykoanalysen och är fortfarande idag ett viktigt redskap i de flesta psykoterapiformer. Sigmund Freud ägnade en del av sitt arbete åt att reflektera över språket, ordlekens, vitsens och metaforens mekanismer, och dess relation till omedvetna processer (Freud, 1905). Han arbetade själv över språkgränser, men han fördjupade sig aldrig teoretiskt i frågan om bilingualism. Sandor Ferenczi var den ende bland första generationens psykoanalytiker som lämnade något bidrag vad gäller frågan om bilingualism. Han beskriver i sin text ”On obscene words” från 1911 att obscena ord uttalade på modersmålet har en förmåga att väcka till liv minnen som är sammankopplade med en

Tema: Språket

tidig utvecklingsperiod och har en tendens att aktivera regressiva fenomen. Ferenczi ansåg att ord som lärs in under barndomen för att beteckna kroppen och dess funktioner framtvingar starka affektiva rörelser och därför kan aktivera olika försvarsmekanismer. Julia Kristeva (1988) förknippar, i likhet med Ferenczi, det moderliga språket med kroppen och sinnenas välde. I sin bok Främlingar för oss själva hävdar Kristeva att exilen, förlusten av modersmålet och separationen från familjen och hemlandet, gör det möjligt för individen att frigöra sig från sexuella tabun, förbud och familjeband. I exilen kan gamla relationer brytas och det går att överskrida gränser på ett sätt som tidigare inte var möjligt och språket är där inget undantag.

OLIKA SPRÅKUNIVERSUM?

Moderna studier som belyser förhållandet mellan bilingualism, språk och affekter beskriver modersmålet som det språk som associeras till intimitet, närhet, humor, och som används för att kunna uttrycka emotioner (Burck, 2004). Förvärvandet av ett språk, både modersmålet och det sekundära språket, sker oftast i relation till andra människor som, i en specifik kontext och i samband med olika interpersonella erfarenheter, bidrar med ord för att symbolisera och benämna olika både externa och interna ting, upplevelser och jagerfarenheter. Förvärvandet av ett språk sker i begynnelsen i ett odifferentierat ljud- och språkuniversum som individen rör sig i. Modersmålets prosodi, d.v.s. melodi, rytm, sonoritet, relateras till känslor av autenticitet och tillhörighet och bär en symbolisk laddning knuten till hemlandet och ursprunget. Enligt ”The mother tongue hypothesis” (Altarriba, 2002), förmodas en individ kunna minnas barndomsupplevelser och erfarenheter med större detaljrikedom och starkare emotionell laddning om han använder sig

av modersmålet. Till skillnad från modersmålet, beskrivs det sekundära språket som mera formellt präglat (Burck, 2004). Det sammankopplas med en känslomässig distans som i vissa fall kan möjliggöra en större frihetskänsla. Det nya språket förefaller kunna ge individen möjlighet att omdefiniera sig själv och kunna ge utrymme till ökad självreflektion. Den distans som det sekundära språket sägs ha, kan fungera som skydd och vara av betydelse för att kunna benämna bl.a. traumatiska erfarenheter, eller tabubelagda ämnen som annars hade förblivit stumma (Perez Foster, 1996). Det sekundära språkets förmodade distanserande effekt kan sammankopplas med en intellektuell funktion, och mekanismen bedöms kunna användas aktivt i terapeutiskt syfte. Gränserna mellan olika språk inom en och samma människa ter sig inte alltid knivskarp. Det är inte ovanligt att bilinguala människor växlar eller blandar språk när de talar. Språkväxlingar eller ”code switching” (Amati-Mehler, 2002), är ett väl studerat fenomen främst vad det gäller dess påverkan på de processer som är involverade i hur man återkallar minnen, men även i dess funktion som försvarsmekanism. ”Code switching” föreslås stå i bortträngningens och förnekandets tjänst och fungerar ångestreducerande. (Buxbaum, 1949). När två olika språk används i psykoterapin kan eventuella språkbyten väcka till liv olika överföringsfenomen relaterade till tidigare språkliga erfarenheter. Språket bär med sig eller aktiverar minnen av olika objektrelationer. Idén om att det finns två oberoende språkuniversum som refererar till olika typer av objektrelaterande, har enligt Perez Foster som följd, att intrapsykiskt material kodat eller representerat i det ena språket kan förbli otillgängligt för psykologisk bearbetning i det andra språket, och olika överföringsrelationer aktualiseras i samband med olika språkanvändning.

Marian Cabrejas

ATT INTE HITTA ORDEN

Ord är inte alltid genomskinliga. Deras betydelse förändras och varierar utifrån kontext och tidsram. Även inom varje människa får ord sin egen pregnans. Hoffman (1989) hävdar i sin bok Lost in translation att det är omöjligt för ett tecken i ett språk att inta samma plats i ett annat språk. Det sker alltid en förflyttning av betydelse när man växlar mellan olika lingvistiska system. Denna förflyttning sker enligt Hoffman under inflytande av omedvetna processer, eftersom det inom ett lingvistiskt system finns flera olika tillåtna alternativ som gynnas särskilt av personliga skäl. De olika alternativen finns alltid där i bakgrunden för att antingen tystas ner eller inta en framträdande plats i diskursen. I det psykoterapeutiska samtalet berörs ofta djupa känslomässiga nivåer. Förnekade, bortträngda och infantila dimensioner aktiveras i denna specifika form av relation. Dessa erfarenheter kan vara svåra känslomässiga upplevelser knutna till en tid då det svenska språket inte existerade i patientens värld och har ibland inte ens kunnat benämnas på modersmålet. Det psykoterapeutiska arbetet inbegriper ett djupdykande i en värld som aktiverar minnen och erfarenheter som inte alltid har en färdig språkdräkt att bara gripa tag i och förmedla till den andre. Men att vara ordlös betyder inte alltid att vara språklös. Det tycks finnas en grundläggande skillnad mellan ickesymboliserat material – bortträngt och omedvetet material – och medvetet eller förmedvetet material som individen inte finner ord för i det sekundära språket. En svårighet som inställer sig när man som psykoterapeut lyssnar på tvåspråkiga patienter som har svårigheter att förmedla sig, är just att kunna differentiera mellan dessa olika typer av manifest stumhet. Att hänvisa till kulturella eller språkliga skillnader och svårigheter kan bli en förenklad förklaringsmodell

som troligen stänger vägen till annan potentiell förståelse av materialet och nya språkliga associativa länkar. Det som patienten säger i terapin kan många gånger te sig meningslöst och obegripligt. När det gäller bilinguala patienter behöver orden betraktas både ur rent språkligt/lingvistisk perspektiv och som del i en omedveten kommunikation. Detta kräver av terapeuten lyhördhet och uppmärksamhet på olika parallella processer. Tillsynes betydelse-lösa ord, kan i det psykoterapeutiska arbetet betraktas som ord med lös-betydelse som söker sin mening. Ord som antingen patienten eller terapeuten inte förstår, kan göras begripliga i det intersubjektiva psykoterapeutiska samtalet och därför bör terapeuten hjälpa den bilinguala patienten i denna meningssökande process.

ALLIANSEN, KONTEXTEN OCH SPRÅKETS BETYDELSE

Min studie visar att patientens uppfattning av språkets påverkan på den terapeutiska processen är beroende av ett flertal faktorer. Tre dimensioner beskrivs i arbetet: den lingvistiska, den interpersonella och den strukturella/ kontextuella, som tycks vara variabler som påverkar patientens tillgång till sitt språk och sitt tal i terapin. Förmågan att skapa en fungerande allians, patientens subjektiva förhållande till sina olika språk samt andra faktorer utanför terapirummet är av betydelse för processen. Den linguistiska dimensionen berör språket i sin funktion som kommunikativt instrument sammanlänkat med en kulturell erfarenhet. Tidigare presenterade tankegångar och moderna undersökningar bekräftas av min studie, där det visar sig att det sekundära språket har en potentiell förmåga att användas för att benämna tidigare censurerade eller tabubelagda ämnen av sexuellt eller traumatiskt innehåll. Det sekundära språket kan både begränsa och befria patientens tal och därför bör

Tema: Språket

språklig rörlighet uppmuntras och aktivt stödjas i behandlingen. Det kan t ex innebära att föreslå patienter som har en begränsad tillgång till det svenska språket och använder tolk i terapin att vid några tillfällen prova att tala svenska och undersöka vad som sker i den kommunikativa processen och i alliansen med terapeuten. Detta bör självklart ske i samförstånd med patienten och utifrån en adekvat klinisk bedömning och skall inte förstås som en generell rekommendation att inte använda tolk i samtal med patienter med språkliga svårigheter. Den interpersonella dimensionen berör en grundläggande aspekt i allt psykoterapeutiskt arbete: relationen mellan terapeut och patient, den så kallade alliansen. I min undersökning framkommer det att det som terapeuten säger, gör och förmedlar förstås och införlivas i patientens inre som kommande ur någon som placeras i en särskild position. Terapeuten tillskrivs olika förmodade eller faktiska egenskaper som bidrar till, eller hindrar en god kontakt och den grundläggande tryggheten som behövs för det fria samtalet. Alliansen påverkas av ickeverbala, verbala, imaginära och strukturella aspekter av kommunikationen. När psykoterapeuten installeras i denna position, minskar patientens känsla av osäkerhet och skam över de egna språkliga tillkortakommandena. Talet kan därför röra sig friare. Detta förefaller vara en förutsättning för att kunna etablera en sann dialog med terapeuten överhuvudtaget. Den kompetens och det kunnande som den invandrade patienten förväntar eller antar att terapeuten har, associeras i vissa fall till ”svenskheten” och det förtroende som tillskrivs det svenska systemets reglerande effekt över yrkesutövningen. Denna kontextuella dimension, kliver in i terapirummet och strukturerar den konkreta terapeutiska relationen. Terapeuten som verksam inom det svenska samhället tycks bli en representant för

svenskheten och dess värderingar och det svenska språket blir dess budbärare. Det språk vi talar placerar oss i en relation till patienten som inte kan suddas bort bara genom att ta in en tolk i rummet. Den bidrar till att konstituera platsen utifrån hur vi talar och relaterar till patienten. Detta tycks kunna ha både en positiv och en negativ inverkan på behandlingen beroende på vad ”svenskheten” representerar för varje patient. I detta sammanhang skulle jag vilja lyfta fram en aspekt som berör psykoterapeutens eget förhållande till ”det svenska” och ”det främmande”. Julia Kristeva skriver (1988) att främlingen är ur ett psykologiskt perspektiv en projektion av det främlingskap man känner inför sig själv som människa, och det viktigaste motgiftet mot denna upplevelse inför en annan, är att acceptera sin egen annanhet. I sitt arbete berör hon bland annat främlingens relation till samhället och främlingskapets predikament inom oss själva. Hon frågar sig vad det är att vara främling och lyfter fram en ontologisk upplevelse av att känna sig annorlunda, ensam och skild från andra, som ett betydelsefullt kännetecken för detta tillstånd. Upplevelsen av att vara främmande är någonting som ingår i upplevelsen av att vara människa och är därför ett tillstånd som alla mer eller mindre kan identifiera inom sig. Om Kristevas tes är korrekt hänger inte denna personliga upplevelse av annanhet samman med ett faktiskt utanförskap eller främlingskap utan är ett existentiellt predikament hos människan. Kan det vara så att enbart de terapeuter som har kontakt med sin annanhet, är de som lyckas möta och svara på patientens egen stumhet och upplevelse av utanförskap eller främlingskap? Ur detta resonemang kan man argumentera för att det inte är nödvändigt för bilinguala patienter att gå till bilinguala terapeuter eller behandlas av utländska terapeuter, utan det viktigaste är att psykoterapeuten i något mån har tillgång till sin egen annanhet och har

Marian Cabrejas

befattat sig med sin egen existentiella ensamhet. Patienten träder in i den terapeutiska relationen utifrån sin position som hjälpbehövande. Han behöver hjälp för sitt psykiska lidande och för att förmedla sin belägenhet på ett språk som han inte behärskar till fullo. Detta påverkar patientens upplevelse av underlägsenhet inför terapeuten. Den redan existerande ojämlikhet som finns inbyggd i en psykoterapeutisk relation, förstärks på grund av språkliga brister och det som denna brist representerar i form av ett eventuellt främlingskap i samhället. Modersmålets plats och status i samhället påverkar individens förhållande till både sitt eget språk och det svenska språket. Så som Burck uttrycker det: ”Språket har socio-politisk betydelse i förhållande till skillnader i makt och status i ett större sammanhang”. Att kunna tala fritt utifrån en upplevelse av att inte ha rätt att ha en egen röst, är i sig en svårighet. Det terapeutiska samtalet kan i detta sammanhang få politiska konnotationer. Det kan bli platsen där patienten återerövrar sin rätt att tala och uttrycka sig. Platsen där man blir lyssnad till och hörd av någon som hör till den nya kulturen och ger tillträde till en ny språklig och kulturell gemenskap. Det nya språket kan ge individen tillträde till nya arenor både inom och utanför sig själv. Att uppmärksamma den sociopolitiska och organisatoriska kontexten där behandlingen med invandrade patienter sker, är av betydelse. Hur patienten använder sig av sitt modersmål och sitt sekundära språk i och utanför terapirummet kan ge betydelsefull information för den psykoterapeutiska processen. Utifrån min studie förefaller det att man inte bör betrakta användningen av att sekundärt språk i psykoterapin som ett andrahandsalternativ. Ett sekundärt språk kan i vissa fall vara det mest gynnsamma valet för en terapi. När man i samtalet med en patient utgår från att man inte säkert

kan förstå vad han vill säga oss, förbereder vi vårt lyssnande. Nyord, ordvrängningar och felsägningar kan bli broar istället för hinder i kommunikationen. Att överbrygga språkliga begränsningar och exponera brister i språket blir en drivkraft till att fortsätta tala om sig och sitt lidande, och kan bli en viktig motor i det psykoterapeutiska arbetet.

REFERENSER: 1.

Altarriba, J. (2002). Bilingualism: Language, memory and applied issues. Readings in Psychology and culture, Unit IV, Chapter 4, [elektronisk version]. International Association for cross-cultural psychology.

Amati-Mehler, J. & Argentiere, S. & Canestri, J. (1993). The Babel of the unconscious, mother tongue and foreign languages in the psychoanalytic dimension. Connecticut, International Universities press, Inc.

Burck, C. (2004). Living in several languages: implications for therapy. Journal of family therapy. 26: 314-339.

Buxbaum, E. (1949). The role of a second language in the formation of ego and superego. Psychoanalytic Quaterly, 18, 279-289.

Cabrejas, M. (2011). Bilingualism i psykoterapi – ett patientperspektiv. Vetenskapligt arbete på psykoterapeutprogrammet. Göteborgs Universitet.

Freud, S. (1905/ 1981). El chiste y su relacion con lo inconsciente. Tomo I. Madrid. Biblioteca Nueva.

Ferenczi, S. (1911/1916). On obscene words i Contributions to psycho-analysis, (pp. 112-130). [elektronisk version]. Toronto, Canada. Richard G. Badger.

Hoffman, E. (1989). Lost in translation: A life in a new language. New York, E.P. Dutton.

Kristeva, J. (1988/ 1992). Främlingar för oss själva. Lund. Natur och Kultur.

10.

Perez Foster, R.M. (1996). The bilingual self: Duet in two voices. Psychoanalytic Dialogues. 6, 99-121.

Språkliga former i stöd via nätet

Cecilia Löfberg är fil.dr i pedagogik och tidigare forskningsledare för projektet ’Att uttrycka det svåra online’, vid Institutionen för pedagogik och didaktik vid Stockholms universitet. Nu verksam vid Ungdomsstyrelsen. Margareta Aspán är fil.dr i pedagogik och verksam som lärare och forskare vid Institutionen för pedagogik och didaktik vid Stockholms universitet.

(nedan ’nätet’) för att på olika sätt kommunicera om, eller söka stöd gällande, psykisk ohälsa. Det kan handla om allt från allmänt informationssökande till en situation där man behöver akut stöd. I den här artikeln kommer vi att ta upp språkets betydelse i stödjande kommunikation på nätet. Mellan 2009 och 2012 arbetade vi med forskningsprojektet ”Att uttrycka det svåra online, om ungas sätt att ta det virtuella rummet i anspråk i samtal om den egna livssituationen”. Projektet pågick i nära samarbete med tre verksamheter som via nätet erbjöd information och stöd till unga om sex hälsa, relationer eller andra frågor som de unga själva ville kommunicera om. Det är resultaten från detta forskningsprojekt som är utgångspunkt för den här artikeln, som avgränsas till stödchatter på Killfrågor och Tjejzonen samt intervjuer via MSN. För en mer ingående beskrivning av forskningsprojektet och övergripande resultat se Löfberg & Aspán 2011 och 2013. I den forskning som vi bedrivit inom området har vi sett att ungas (13-18 år) möjlighet till relativ anonymitet är en nyckel i deras användning av nätet i kommunikation om känsliga frågor. Relativ anonymitet innebär, i det här fallet, mer än att vara icke identifierbar. Snarare handlar det om ett förstärkt behov av integritet som uppnås genom att

Den här artikeln handlar om språkliga stilar, vid stöd till unga kring känsliga frågor, via textmedierad kommunikation. Materialet till artikeln kommer från ett mer omfattande forskningsprojekt. Forskningsprojektets övergripande syfte var att undersöka ungas sätt att använda nätet för att söka information och stöd från vuxna om sådant de själva uppfattade som känsliga frågor. I den här artikeln avgränsar vi oss till det språkliga uttrycket och dess betydelse för utvecklingen av olika former av dialoger. Vi utgår från intervjuer med unga som använder chatt för att söka stöd, intervjuer med vuxna som arbetar ideellt med att stödja unga via chatt och chattloggar från de två aktuella webbplatserna. I våra resultat ser vi hur chattsamtalen förändras beroende på vuxnas grad av följsamhet gentemot ungas språkliga stilar. Detta, menar vi, ska ses som en central del i stödjande kommunikation på nätet. Kommunikationen utvecklas till stödjande, genuina, dialoger där den unga kan uttrycka sig fritt, men också till samtal där den vuxna styr och leder. Denna typ menar vi ofta brister i avläsningen av den ungas känsloläge och vilja att berätta sin egen historia. Här menar vi att det stödjande arbetet via nätet också innefattar utveckling av digital språkkompetens. Många unga människor använder idag internet

Tema: Språket

vara ”utom räckhåll” för sin kommunikationspartner. Unga som söker information och/eller stöd om sex, samlevnad, droger, destruktiva beteenden eller psykisk ohälsa ser vuxenvärlden som en källa till information och kunskap om dessa teman. Samtidigt kan unga ibland uppleva mötet med vuxna i det fysiska rummet som något som kan leda till förlorad integritet eller rädsla för att den vuxna kommer att ”ta över” situationen och agera bortom den ungas kontroll. Den förlorade integriteten kan till exempel bestå av att känna skam eller en rädsla för att bli bedömd/fördömd och kategoriserad. När de unga personerna istället fick information eller stöd via nätet vågade de uttrycka sig mer öppet om sina svårigheter. De uppfattade också kommunikationen mindre hotfullt då de visste att det som sades inte skulle nå fram till föräldrar eller leda till åtgärder som de själva inte hade kontroll över. Utifrån vår studie kan vi konstatera att den digitala arenan erbjuder unga alternativa sätt att kommunicera med vuxna och ta del av vuxnas erfarenheter och därmed få nya perspektiv på sina egna erfarenheter. Forskning om hur kommunikation via nätet fungerar för stöd väcker stort intresse men i dagsläget finns mycket kvar att göra. I den här artikeln kommer vi att, utifrån våra tidigare insamlade data, diskutera den digitala språksituation som uppstår i mötet mellan unga som söker stöd och vuxna som ger stöd via nätet. Utifrån några exempel diskuterar vi hur den digitala språksituationen kan se ut i chatt.

CHATT – SNABBT, SYNKRONT TEXTUTBYTE MED MÅNGA KÄNSLOUTTRYCK

Det särskilda i den typ av chattmöten vi undersökt är att de samtalande inte ser varandra. Istället brukas flitigt emotikoner (’smileys’) som betecknar känslorna, både gällande de egna utsagorna och i besvarandet av den andres. Dessa teckenkombina-

tioner ses som ’kontextuella hjälpmedel’, liksom ickekonventionella förkortningar, som ett sätt att snabba upp den synkrona kommunikationen (Bellander, 2010). Empatiska uttalanden och aktivt lyssnande behöver uttryckas mer tydligt vid textbaserade samspel i det virtuella rummet än vid möten i det fysiska rummet, menar Mathew Bambling m.fl. (Bambling m.fl 2008). I deras studie om terapeutiska samtal via nätet visas att terapeuten behöver vara mycket noga med att utforska klientens emotionella tillstånd. Det är viktigt att se till att få gensvar från klienten om detta om kommunikationen ska fungera. Den icke verbala kommunikationen i det fysiska mötet behöver alltså ersättas med en tydlig framskrivning av känslomässiga tillstånd i text, både i beskrivning av mående och som gensvar menar författarna. Även för de samtal som inte är rent terapeutiska, utan har en informativ eller socialt stödjande funktion, behöver kommunikationen anpassas till den digitala språksituationen. Språket behöver anta en form där emotionalitet snarare än det språkligt korrekta blir det som bär. Här krävs alltså, för att ömsesidighet ska utvecklas, att man hittar gemensamma koder för att uttrycka känslomässiga tillstånd eller stämningar. I nedanstående utdrag från en chatt använder både den vuxna stödjaren (i kursiv stil) och den unga genomgående smileys för förstärkning av den stämning de vill förmedla. Den unga berättar om en chatt med den person som stödjaren just föreslagit: − det har jag :P vi hade en chatt på typ 3 timmar xD − wow, det var lång tid! :p − typ från 9 på kvällen till 12 :P − låter som att det gav er båda nånting :) − jag kom typ ingenstans ändå :P − hahaha xD

Cecilia Löfberg & Margareta Aspán

− vad var det du ville komma då? :) − vad jag skulle kanske kunna göra med situationen :P' Genom tecknen anslås i samtalet en viss ton, i det här exemplet en skämtsam hållning genom de många leendena och uträckta tungor. Den vid det här laget utvecklade konventionen om tecknens innebörd möjliggör en ’effektiviserad’, snabbare, chatt då många ord som annars kunde behövas för att beskriva sin känslostämning kan ersättas av tecken. Att den vuxna genomgående också använder sådana tecken kan tolkas som en ansats till närmande, att visa sin förståelse för den ton som den unga framställer i sin text. Precis som när samtalande som ser varandra bekräftar det sagda genom miner och leenden, fungerar emotikoner som signaler för sådant samförstånd. Ett exempel på kommunikation där det snabba tilltalet dock inte används är följande utsnitt av en chattsekvens. Den unga inleder sin berättelse om hur hon känt sig: − /…/ Nu försöker jag ge tillbaka all den kärlek jag fått till alla som brytt sig om mig när jag mått dåligt och fortfarande gör det. För det var det jag var mest rädd för, att de bara brydde sig för att jag mådde dåligt men att de skulle sluta bry sig om mig när jag mådde bra, så jag vågade inte riktigt må bra… − Jag tror att folk som brytt sig när någon mått dåligt bryr sig lika mycket när det blir bra. Det är det man strävar efter att det ska kunna kännas bra igen − Ja, det tror jag med, med det kändes inte så. Det handlade nog mycket om min självkänsla med det kändes som att de bara brydde sig för att bli av med mig. Liksom att de försökte få mig att må bra så att de kunde slippa bry sig sen Här är värt att notera att varken den unga eller

den vuxna stödjaren (i kursiv stil ovan) brukar de konventionella förkortningarna eller smileys, istället skrivs funderingar och känslor ut med betecknande och innehållsrika ord. I det gemensamma förhållningssättet till språket kan en samhörighet skapas, och vi tolkar det som att den vuxna är följsam mot den ungas berättelse, känslostämning och den språkliga stilen. Utsnittet kan exemplifiera vad vi kallar genuin dialog där de samtalande möts kring något, i ett gemensamt intresse, och de delar med sig av sina erfarenheter eller ståndpunkter om detta. Som motsats till ett sådant kommunikativt möte har vi också exempel på så kallat ”redigerat tal”, som kontrolleras av den vuxna, och den unga förmodas leverera de förväntade svaren. Båda dessa typer visas nedan.

STÖDJANDE ELLER STYRANDE TEXTMEDIERAD KOMMUNIKATION MELLAN UNGA OCH VUXNA

När vi i projektet analyserade kommunikationen via chatt mellan unga som sökte stöd och vuxna stödjare kunde vi sortera materialet främst i två huvudkategorier. I den ena kategorin chatter styr de vuxna samtalen (vi väljer att beteckna den textade datormedierade kommunikationen som ’samtal’ eller ’prat’ då användarna menar att de ’pratar’ på chatten), den vuxna har ett syfte med chatten, vilket kan vara en viss insikt hos den unga, eller mer fostrande och ledande, så som försöka få den unga att söka professionellt stöd hos skolkurator eller BUP. Den andra kategorin chatter kan betecknas som samskapad kommunikation där den unga och den vuxna möts i ett innehåll den unga själv tar upp utan att den vuxna leder. En och samma chatt kan växla mellan de båda kategorierna under samtalets gång, men det finns också chatter där den ungas och den vuxnas positioner som ’den ledande’ och ’den ledda’ är mer statiska. Vi har valt att beteckna de båda typerna som Genuina

Tema: Språket

dialoger (från omsorgsfilosofen Nel Noddings) respektive Redigerat tal (från Douglas Barnes, vars forskningsintresse handlade om talat och skrivet språk i klassrummet). De unga vi intervjuat (via MSN) har gett uttryck för att de uppskattar stödchatterna just för att de där kan slippa befinna sig i en utsatt position. Uppfattningen av att vara utsatt beskriver unga som risken att vuxna tar över situationen och tar på sig rollen av att vara den som vet vad som är det bästa för den unga. I nästa chattutsnitt framträder, som vi tolkar det en sorts genuin undran över hur den unga har det: − Är det något speciellt som gör att du inte mår bra? − För mycket måsten, jag orkar verkligen inte, inte ens rakbladet hjälper mig att orka med allt − Det låter som du har det jättejobbigt. Vad är det för måsten? Skola? Hemma? − /…/ − Ja jag mår dåligt allmänt och har ångest samtidigt som jag ska klara skolan och klara av att prata med nån jag inte har särskilt mycket förtroende för, sen allmänna saker så som mat och disk och skit och samtidigt dölja hur jag mår för att inte såra andra I sådana chatter, där den vuxna intar en mindre styrande hållning, ges den unga personen utrymme att ibland komma in i svåra ämnen, som föräldrars skilsmässa, den egna sexualiteten eller som ovan ångest. Nästa utsnitt handlar om frågan ifall det går att ’känna något genom nätet’, vilket leder till en humoristisk klang i mötet: − … /…/du är en skönt kaxig tjej − HAHAHA! Alltså. Jag orkar inte bry mig längre om hur jag ser ut. Jag är nöjd, hatar inte mig själv men älskar inte mig själv.. har dubbelhaka , är

fetto…you namn it..Men jag orkar inte ödsla tid på’t − Bra tänkt! Livet är för kort för att stå framför spegeln och stirra, det är ändå hur man mår som är viktigast. Är man skitsnygga och ändå tycker man är ful, vad har man vunnit då? − Jag vet inte. Eftersom jag inte är skitsnygg så kan jag tyvärr inte kommentera det. No comments. − Bläblä. Du är visst sktisnygg, jag känner det − Hur kan man KÄNNA det? − jag har förmågor! Den vuxna börjar skojet genom att kommentera med Bläblä, att det är struntprat att hen inte skulle vara snygg nog. Den unga, menar vi, fortsätter i en skojande ton genom ifrågasättandet av möjligheten att känna något via nätet, bortom det som är synligt. Med exemplet som utgångspunkt menar vi att platsen – stödchatten – möjliggör ett bibehållande av integriteten i det att du inte blottar mer än du själv väljer. Det kan betyda att du berättar mer om dig själv än du skulle gjort på andra platser, du kan tillåta dig att vara seriös (se också Sveningsson 2001). Men du kan också i en medierad kommunikation visa din person genom vad Sveningsson kallar Aspects of Play där en viss retfullhet kan ses. Precis som i humor, kan en ’vrickad’ kommentar bli ett tillfälle till möte – ett genuint delande av varandras mening – i det att båda finner det lika knasigt. Sådant genuint delande av varandras mening är lika fullt möjligt även i medierad textkommunikation som i talat språk ansikte mot ansikte. Det är bara en fråga om ’lyhördhet’ inför det skrivna tecknet, att med öppenhet och nyfikenhet vilja veta något om vad den andra har i åtanke. Men det kan finnas vissa hinder i kommunikationen. Utifrån nedanstående utsnitt kan den vuxnas tolkning av den ungas berättelse problematiseras: är det så att den unga som just delat med

Cecilia Löfberg & Margareta Aspán

sig av sina erfarenheter av sniffning, eftersöker fakta om farorna eller vill den unga med sin berättelse komma vidare i en förståelse av sitt handlade, kanske handlandets orsaker: − Vet du vad som kan hända när du sniffar butangas? − Joo! − Vaddå? − Man kan dö av syrebrist till hjärnan sedan tappar man väl säkerligen hjärnceller − Ja du kan komma i ett tillstånd där du får stora hjärnskador istället − Mmm Att den unga förväntas svara rätt på en sådan fråga kan ses som att den vuxna iscensätter ett tal som blir ’redigerat’. Den ungas utrymme blir däri begränsat till ett besvarande av den vuxnas intentioner i ämnet som behandlas. Chatten påminner därmed om de samtal med vuxna som vi i intervjuerna funnit att de unga vill undvika i det fysiska rummet. Men ibland tycks chattutdragen, som vi visat ovan, också tyda på att verkliga möten ägt rum, ibland uttrycks det direkt i ord, så som att chatten ”gjorde min dag”, ibland tolkar vi meningsutbytet i sig som just genuina dialoger.

AVSLUTNING

I de intervjuer vi gjort med vuxna som via volontärverksamhet, ger stöd och information till unga framgår hur osäkert det kan vara att förlita sig på text och symboler i samspelet med unga i de virtuella miljöerna. Det kan vara svårt att vara helt säker på att budskapet går fram. De unga som intervjuats i studien tar inte upp detta dilemma. Däremot uttrycker de att vissa vuxna inte fungerar så bra att chatta med då de uppfattar att den vuxna inte förstår dem. Språket och symbolerna (’smileys’) är verktyg den vuxna har för att visa sitt

aktiva lyssnande och återkoppla till den unga att hen är med och förstår det som uttrycks. Att inte kunna se och tolka mer av en person än det som uttrycks i en text kan, men behöver inte, upplevas som begränsande. Här ser vi att det finns olika anledningar till att den digitala språksituationen inte alltid får den emotionella bäring som behövs för att kommunikationen ska fungera. Det kan bero på bakomliggande faktorer så som bristande information, att de vuxna styr kommunikationen i en riktning som inte fungerar för den unga personen eller att den vuxna inte är tillräckligt van vid den digitala språksituationen och därför fokuserar det språkligt korrekta snarare än emotionella uttryck i sin textbehandling. Det digitala gränssnittet aktiverar en möjlighet att synliggöra sig själv på andra sätt än i det fysiska rummet. När vi jämför uttrycken i det virtuella rummet med vad som uttrycks i det fysiska rummet kan kommunikationen upplevas som mer nära. Anledningen till detta är att det kan uppfattas som lättare att blotta känsliga frågor, egna rädslor och upplevda svårigheter i livet. Detta ser vi som en konsekvens av, dels den relativa anonymiteten dels behovet att i text skriva fram känslomässiga tillstånd vilket är nödvändigt för att skapa genuina dialoger i virtuella rum. Samspelen med vuxna via chatterna uppfattas, av de unga som deltagit i studien, som trygga och mycket betydelsefulla för deras sätt att hantera sina svårigheter. Hur vi uttrycker oss i textmedierad kommunikation bidrar till vilken form av dialog som kommer att utvecklas. Hur den digitala språksituationen utvecklas i just stödjande samtal behöver dock beforskas mycket mer. Vi kan till exempel i vår studie se att det finns olika språkliga stilar bland unga. Bland annat ser vi tendenser till att den textmedierade kommunikationen kan se ut på olika sätt beroende på vilket chattforum som används och om den unga person som kommunicerar utger

Tema: Språket

sig för att vara tjej eller kille. I vår studie var också unga tjejer den stora intervjugruppen och de som i störst utsträckning sökte vuxnas stöd via nätet. Vi vet också att tjejer i större utsträckning än killar använder sig av digitala medier för att genom text berätta en historia. Tjejer är till exempel överrepresenterade när det gäller att läsa och skriva blogg, killar är överrepresenterade i användning av den virtuella spelvärlden (Findahl 2012). Detta, kan man tänka sig, skapar olika sätt att uttrycka och tillgodogöra sig olika typer av textmedierad kommunikation på nätet. Hur unga utvecklar och förstår digitala språksituationer utifrån sina tidigare erfarenheter av digitala medier är en fråga som än så länge är obesvarad. En annan är vilka föreställningar om att söka stöd via digitala medier som finns bland olika grupper av unga beroende på kön, ålder och andra sociala kategorier. Vi vet än så länge väldigt lite om hur kön, klass, etnicitet eller funktionsnedsättning spelar in. Vad olika typer av språkliga stilar får för betydelse i kommunikation på nätet när det gäller just stöd till unga i känsliga frågor är viktigt att forska vidare kring. Genom att lära oss förstå hur mående kan kommuniceras på olika sätt kan den digitala språksituationen bättre anpassas för stödjande kommunikation till unga.

Hudiksvall: World Internet Institute 4.

erbjudanden, Ungas erfarenheter av information, stöd och samspel med vuxna online Stockholm: Institutionen för pedagogik och didaktik, Stockholms universitet 5.

education (s.137-148). New York London: Routledge.  7.

Barnes, Douglas (1978[1975]) Kommunikation och interaktionsmodell för undervisning och inlärning. Stockholm: Wahlström & Widstrand. Bellander, Theres (2010) Ungdomars dagliga interaktion; en språkvetenskaplig studie av sex gymnasieungdomars bruk av tal, skrift och interaktionsmedier. Uppsala universitet. Institutionen för nordiska språk. Elektronisk resurs.

Noddings, Nel (1995) Care and moral education. I Wendy Kohli (red.) Critical conversations in philosophy of

inlärning. Hur talet och gruppsamtalet fungerar i en

Löfberg, Cecilia & Aspán Margareta (2013) Känsliga frågor. Om stöd till unga via nätet. Stockholm: Liber.

REFERENSER 1.

Löfberg, Cecilia & Aspán, Margareta (2011) Digitala

Findahl, Olle (2012). Svenskarna och internet 2012

Sveningsson, Malin (2001) Creating a sence of comunity. Experiences from a Swedish Web Chat. Linköping: Tema kommunikation, Linköpings universitet

Cecilia Lรถfberg & Margareta Aspรกn

Språkets betydelse för lärande och relations skapande – både hinder och möjlighet

Barbro Bruce är leg. logoped och lektor i utbildningsvetenskap/specialpedagogik.

SPRÅKET OCH LÄRANDET – KUNSKAPANDET

Visserligen kan man lära sig mycket genom att tyst titta på och själv få prova, men de allra flesta lärandesituationer bygger på språkliga förmågor som att lyssna eller läsa, berätta eller formulera i skriven text. I följande text ses språkande som en självklar del av det mesta lärande och som något alla inblandade gör, dvs. som en aktiv handling. Språkande handlar om både det utåtriktade språket, nämligen att uttala, uttrycka och formulera sig i tal såväl som i skrift – och det inåtriktade språket, dvs. att uppfatta, tolka och förstå det språk som riktas till oss när vi lyssnar och läser. På samma sätt kan språkandet i lärandets tjänst betraktas som en aktiv handling – som betecknas genom verbet ”att kunskapa” (med tonvikt på skapa). Språket – en mänsklig rättighet?

Att äga ett – eller ännu bättre flera – språk kan ses som en mänsklig rättighet. Tillgången till det språkliga symbolsystemet är det som skiljer oss människor från djuren, vars kommunikation bygger på ett klart mer begränsat signalsystem. Men ofta är det inte förrän man förlorat något, i detta fall språket, som man riktigt inser vilken enorm betydelse det har. Har man tillgång till språket kan man göra sig förstådd och förstå andra, och

därmed känna sig delaktig i gemenskap – vilket är grundvalen i en demokrati. Allra tydligast blir denna insikt om man har ägt språkförmågan under hela sitt liv men förlorat den, t.ex. i samband med stroke eller trauma (kallas afasi), medan man som barn erövrar och lär sig bemästra den språkliga koden på ett ganska smygande sätt med start i det första jollrandet. Språket som osynligt och för-givet-taget

Problemet med att språkförmågan – efter de första barnaåren – är en så självklar del i att vara människa är att den i hög utsträckning tas för given. För det som tas för givet pratar man inte om, och det riskerar därmed att förbli förgivettaget och omedvetet. En konsekvens av den ”osynlighet” som gäller språklig och kommunikativ förmåga är att eventuella problem riskerar att inte uppmärksammas och därmed heller inte mötas med adekvata stödinsatser. Ett annat scenario är att de omdefinieras som något annat. Exempelvis kan tystnad tolkas som blyghet, fåordighet som ointresse och språkliga svårigheter som problem med tänkande och förståelse på ett mer generellt plan. Samma gäller skriftspråklig förmåga, dvs. att problem med att läsa och skriva tolkas ofta som bristande intresse, lättja eller dumhet – trots att det idag finns

Tema: Språket

så mycket kunskap om språk- och kommunikationsproblem, läs- och skrivsvårigheter och dyslexi. Människor – oavsett ålder – har en benägenhet att jämföra sig med varandra – på gott och ont. Fördelen handlar om att jämförelser med dem som har kommit längre innebär stimulans och kanske draghjälp att utvecklas, medan nackdelen är att det blir pinsamt och jobbigt när man upptäcker att man halkar efter och att andra kommit längre. Tänk bara hur det känns att höra prasslet av att de första under den tysta lässtunden vänder blad, eller när de första lämnar in och lämnar lokalen i samband med prov, eller när någon ber om mer papper när man själv försökt få ner ett par meningar, suddat och till slut inser att det inte blir något att lämna in. Från vardagsspråk till skolspråk

En fråga som ofta kommer upp när det gäller språk- och kommunikationsproblem är vilket språk det gäller? Många förknippar nämligen språkproblem med flerspråkighet och språkblandning. Men även modersmålsutvecklingen kan vara kantad med hinder och vålla problem. Det gäller inte minst när det vardagliga talspråket möter skolspråket med sina specifika facktermer, och naturligtvis i ännu högre grad i möte med det vetenskapliga språket, som skiljer sig rejält från vardagsspråket. Därmed blir språket det som riskerar att utestänga alla som inte redan har socialiserats in i det. Skolspråket kännetecknas av distans för att kunna ”stå på egna ben”, dvs. inte vara beroende av stöd från situationen, sammanhanget och nuet. Det innebär att det präglas av precision (exakthet), transparens (genomskinlighet) och explicithet (nära koppling mellan ord och innebörd). Allt detta borde egentligen underlätta förståelsen, men eftersom det skiljer sig så mycket från det situationsanpassade talspråket så uppfattas skolspråket som abstrakt och främmande. För att bemästra den koden måste

man vara noggrann med att ge bekräftelse/återkoppling både på att och vad man uppfattat, samt att man är tydlig och uttömmande i sitt språk, dvs. undviker att ta förgivet att alla förstår och hänger med. Språket som nyckel till tankar och tänkande

Genom att sätta ord på sina tankar blir de synliga både för en själv och för andra. Det innebär att föreställa sig och planera för olika möjligheter. Språket gör det möjligt att dela med sig av sina egna och ta del av andras erfarenheter. Det möjliggör att man slipper göra om de vanligaste misstagen och kan göra mer ”rätt” från början. Med språket kan verkligheten belysas ur olika infallsvinklar, olika perspektiv, vilket berikar och bidrar till att den blir mer nyanserad och mer färggrannt beskriven. En ytterligare aspekt är att språket underlättar minnet och minnandet: vi minns det vi kan identifiera, benämna och berätta om. Språkliga ledtrådar och associationer, som t.ex. vilket ljud/bokstav ett visst ord börjar på, hur många stavelser det har och var betoningen ligger etc., kan vara viktiga ledtrådar när man letar efter ett visst ord eller namn. Språket möjliggör också att lyfta från nuet och närvarons bojor, från här-och-nu till där-och-då. Dessutom är det med hjälp av språket som vi kan lyfta från det konkreta till det abstrakta, vilket gör det möjligt att förstå och använda symboler även för begrepp som inte motsvaras av det i rummet enkelt urskiljnings- och utpekningsbara. Det är också med hjälp av språket vi kan resonera med oss själva – vi har ett ”inre språk” som är otroligt viktigt för planering såväl som utförande av komplexa handlingar. Tänk bara vad många moment varje vardagshandling som t.ex. att planera för och laga en middag egentligen innebär. Ingredienserna såväl som proceduren måste kunna benämnas och beskrivas i en logiskt uppbyggd och begriplig sats, kläs i skriven text i ett recept, läsas eller avkodas

Barbro Bruce

och uppfattas eller begripas – samt helst memoreras. Språket tillhandahåller begrepp, byggstenar och grammatiska regler som uttryck för relationer, sekvens, kausalitet (orsak/verkan), likhet/olikhet mellan olika språkliga innebörder. I skolan bygger det mesta på språkförmåga – både lärarnas jobb och elevernas. Det ges många instruktioner, som måste uppfattas och förstås, kommas ihåg och kunna omsättas/tillämpas. Att klara detta ställer höga krav på uppmärksamhet, koncentration och uthållighet.

SPRÅKET OCH DEN SOCIALA UTVECKLINGEN – VÄNSKAPANDET

På samma sätt som verbet kunskapa skapas också motsvarande aktiva handling på det sociala planet, nämligen att vänskapa. Visserligen finns det de som menar att vänner är något man bara ”får” på ett alldeles självklart och spontant sätt, men jag tror nog att det för de flesta är något man aktivt får lära sig genom erfarenheter av samvaro och ömsesidighet.

het känns även om de inte benämns – och riskerar att resultera i undvikande av situationer med krav på språkande, t.ex. att läsa, förstå, skriva, berätta, läsa och återberätta. Det finns de som på högstadiet säger att det inte finns några bra böcker i skolans bibliotek, att det inte är roligt att läsa, att de inte har något att berätta eller vill skriva om etc. Allt detta kan handla om undvikanden till följd av en negativ medvetenhet kring de krav som finns i samband med språkliga aktiviteter. Kraften läggs på att dölja eller ”mörka” osäkerheten i stället för att anta språkliga utmaningar och praktisera språkförmågan. Följden tenderar att bli att skillnaderna ökar mellan de som redan är trygga i språket och de som ännu inte bemästrat den språkliga koden, något som beskrivits som den s.k. Matteuseffekten. Det logiska vore ju att de som inte bemästrat språket behöver mer övning och mer stimulans för att utveckla sin språkliga förmåga! Språk som länk till andra och varandra

Kanske är språkets främsta uppgift att man genom att kommunicera med andra bli mindre ensam. Att dela upplevelser – positiva såväl som negativa – och uppfattningar handlar om följande fras: ”delad glädje är dubbel glädje och delad sorg är halverad sorg”. Ord kan vara skillnaden mellan vänskap och ovänskap, fred och krig, men det är också med ordens hjälp som vänskap och fred skapas och upprätthålls. Som liten är det viktigt att få vara med, känna att man ”hör till” i lek och samvaro med andra. Men det gäller att förstå lekens regler och vad den går ut på. Språket har en nyckelroll, både för att bli inbjuden och för att bjuda in andra, men också för att leken inte ska avbrytas eller ebba ut. Men det räcker inte med att komma in i en social gemenskap, det gäller också att utvecklas och växa i relation med andra. Även här har språket en nyckelroll, ibland och i vissa relationer blir man förminskad

När utmaningarna blir till undvikanden

Att undvika språkliga utmaningar innebär också att en så viktig förmåga som språkförmågan riskerar att gå miste om sin potential att utvecklas. För språk- och kommunikationsförmågan utvecklas genom att användas, och den stimuleras genom att utmanas. Var och en har sin egen närliggande utvecklingszon och något tak för hur långt vi kan komma finns egentligen inte. Vi kan lära oss nya språk och vårt/våra modersmål fortsätter utvecklas hela livet. I takt med att vi får nya intressen får vi nya begrepp att benämna och när vi träffar nya människor och kommer till nya platser skapas nya kontakter och mötesplatser för att utbyta tankar och förhandla mening. Upplevelser av otillräcklig-

Tema: Språket

och i andra vågar man ta mer plats. Det är alltså inte så att man har samma roll alltid, utan i stället skulle man kunna säga att man formas – och bidrar till att forma andra – i relationer, särskilt tillsammans med s.k. viktiga andra, dvs. de som betyder extra mycket för en. Till en början är det naturligtvis föräldrar och syskon, men så småningom blir andra relationer, exempelvis kamrater och personer som man möter i olika sammanhang, exempelvis i samband med fritidssysselsättningar, allt viktigare. Olika relationer bidrar med olika aspekter på ett kompletterande sätt, varför det är viktigt att ingå i olika relationer och sammanhang. Samtalsforskning har visat att språkligt mer jämbördiga relationer stimulerar till aktivt deltagande från båda parter, medan relationer där den ena parten har ett mer utvecklat språk stimulerar till mer sammanhållna språkliga utbyten som en konversation.

Barbro Bruce

Föräldrar som mist ett barn i suicid – en nationell studie om vårdbehov och etiska dilemman

Ullakarin Nyberg är överläkare i psykiatri på S:t Görans sjukhus och suicidforskare. Pernilla Omerov är doktorand och sjuksköterska vid Centrum för psykiatriforskning, Karolinska Institutet.

”Det är två sorger i en. Ingen frågar om min son, ingen nämner hans namn, det är som att han aldrig har funnits”.

BAKGRUND

Suicid är ett tabubelagt område som väcker rädsla och andra starka känslor och det har konsekvenser för dem som drabbas. Föräldrar som har mist ett barn genom suicid vittnar liksom föräldern i citatet ovan ofta om att omgivningens reaktioner präglas av tystnad och undvikande. Förutom att orsaka stort lidande för den enskilde, påverkar den här inställningen de drabbades möjlighet att få tillgång till adekvat professionell hjälp eftersom attityder som har sitt ursprung i rädsla kan göra det svårt att bedriva forskning. Gruppen förlustdrabbade som har mist någon i suicid anses till exempel ofta vara alltför känslig för att klara av ett forskningsdeltagande och det kan vara svårt att få etiskt godkännande. Konsekvensen kan bli att dessa personer, som ofta har stora hjälpbehov, inte får evidensbaserad behandling. För att ta reda på hur föräldrar som har mist ett barn i suicid upplevde sitt forskningsdeltagande undersökte vi 666 föräldrar som mist ett barn i suicid och jämförde med 377 föräldrar som inte mist ett barn.

Föräldrar som har förlorat en son eller dotter genom suicid löper hög risk att utveckla långvariga och till och med livshotande psykiatriska sjukdomstillstånd som komplikation till sorgen, till exempel depression. Det finns också forskning som visar att livskvalitén kan vara negativt påverkad många år efter förlusten (1-4). Trots det saknas kunskap om vilka faktorer som bidrar till utvecklingen av psykisk ohälsa. Det kan handla om individuella riskfaktorer, till exempel biologisk sårbarhet för att utveckla depression eller ångesttillstånd, men också om faktorer i omgivningen, exempelvis fördomar om suicid och psykisk ohälsa inom nätverket. Det är inte heller känt vilka professionella insatser som är effektiva för att förhindra en negativ hälsoutveckling och andra komplikationer till sorgen. Vi ville öka kunskapen inom dessa områden och valde därför att undersöka föräldrar som mist en dotter eller son i suicid mellan år 2004 och 2007. Våra forskningsfrågor handlade om hur de mår idag, vilka professionella insatser som erbjöds i anslutning till barnets död och hur hjälpsamma de uppfattade att insatserna varit. Vi valde en noggrant utvärderad forskningsmetod som bland annat har använts i flera stora studier för att undersöka anhörigas reaktion efter förlust av en

Föräldrar som mist ett barn i suicid

Exempel på en fråga från formuläret för föräldrar som mist ett barn 34. Har Du återupplevt Ditt barns död genom mardrömmar den senaste månaden?  Nej  Ja, vid enstaka tillfällen  Ja, 1-3 dagar per vecka  Ja, 4-5 dagar per vecka  Ja, 6-7 dagar per vecka Berätta gärna om Dina mardrömmar: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

familjemedlem i cancer. Eftersom föräldrar som mist ett barn i suicid är en känslig grupp gick vi igenom den vetenskapliga litteratur som handlar om sårbara personers deltagande i forskning och tog hänsyn till de rekommendationer som finns för att undvika negativa effekter. Bland annat utformade vi ett brev med noggrann information om studien och möjligheten att avbryta utan förklaring, samt kontaktuppgifter till ansvariga forskare som var tillgängliga via ett avgiftsfritt nummer dygnet runt. Vi undvek att ta kontakt på årsdagar efter barnets död och födelsedagar; gav möjlighet till professionella stödinsatser vid behov och lät telefonsamtalen ta tid med möjlighet till förnyad kontakt om så önskades. Trots det fick vi avslag när vi ansökte om etiskt tillstånd i den regionala etikkommittén. Motiveringen som gavs var att det fanns stor risk för att deltagandet skulle kunna leda till att deltagarna drabbades av en krisreaktion eller psykisk ohälsa i anslutning till kontakt och ifyllande av ett studiespecifikt frågeformulär som handlar om förlusten. Med hänvisning till sekretesslagen fick vi också avslag när vi ansökte om att få använda uppgifter från nationella register. Först efter en tidskrävande

överklagandeprocess kunde vi gå vidare och så småningom genomföra vår studie.

METOD

Det övergripande syftet med studien var att förbättra det professionella omhändertagandet av föräldrar som har mist ett barn i suicid genom att identifiera faktorer i vården som går att förändra. Inom ramen för en förstudie djupintervjuade vi 17 föräldrar vars dotter eller son hade tagit sitt liv. De fick tala fritt och berätta allt som de uppfattade som relevant utan styrande frågor från intervjuaren. Samtalen bandades och varje berättelse skrevs ner ordagrant. Därefter kategoriserade och kodade vi innehållet i berättelserna genom kvalitativ innehållsanalys och konstruerade frågor utifrån denna analys. Vi sammanställde frågorna i ett omfattande frågeformulär som handlar om tiden före barnets död, omständigheter i anslutning till dödsfallet och tiden efter barnets död. Vi frågade bland annat om sorgeprocessen, professionella insatser, hur nöjd man var med den hjälp man fick, psykisk och fysisk hälsa, alkoholkonsumtion samt livskvalitet.

Ullakarin Nyberg & Pernilla Omerov

Vi mätte aktuell och tidigare psykisk ohälsa genom studiespecifika frågor och “The Generalised Anxiety Disorder scale (GAD-2)”, “The depression scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9)”, och “The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)”. Varje enskild fråga validerades noggrant inom ramen för en förstudie som inkluderade 46 förlustdrabbade föräldrar, bland annat genom att intervjusvar jämfördes med svaren i frågeformulären. Efter valideringen modifierade vi frågorna och svarsalternativen till dess att inga oklarheter kvarstod. Det färdiga frågeformuläret innehåller 196 huvudfrågor, 120 följdfrågor och plats för fria kommentarer. Den kontrollgrupp som användes som jämförelse fick en förkortad version av formuläret som består av 93 frågor. Genom att koppla ihop dödsorsaksregistret, flergenerationsregistret och folkbokföringen kunde vi identifiera samtliga föräldrar (1100 personer) som hade mist ett barn i åldern 15-30 år genom suicid under åren 2004 till 2007. Som jämförelsegrupp använde vi föräldrar som inte hade mist ett barn och matchade dem utifrån: ålder, kön, bostadsort, civilstånd och antal barn, där ett barn hade samma födelseår som det döda barnet. Av etiska och metodologiska skäl inkluderade vi endast föräldrar som var födda i ett nordiskt land, kunde tala svenska, samt hade en känd adress och ett känt telefonnummer. Sammanlagt uppfyllde 915 förlustdrabbade och 508 icke förlustdrabbade föräldrar dessa kriterier. Vi kontaktade alla dessa via ett informationsbrev där vi berättade om studien och därefter per telefon för att fråga om de ville se vårt frågeformulär. Den som ringde visste inte om den uppringda tillhörde gruppen som mist eller kontrollgruppen; det fick de själva berätta om de valde att göra så. De som accepterade att vara med i studien fick ett frågeformulär hemskickat per post. En detaljerad

beskrivning av frågeformuläret och metoden för datainsamling finns i våra originalartiklar (5-7).

RESULTAT

Vi fick kontakt med 1410 av de 1423 föräldrarna som uppfyllde våra kriterier för deltagande, varav 46 procent var fäder och 54 procent mödrar med medelålder mellan 54 och 59 år. Sammanlagt svarade 666 förlustdrabbade (73 procent) och 377 icke förlustdrabbade (74 procent) föräldrar på frågeformuläret. Förekomsten av psykisk ohälsa för mer än 10 år sedan var 14 procent i båda grupperna men vissa data tyder på att de förlustdrabbade föräldrarna har en något svårare problematik. Däremot fann vi stora skillnader mellan grupperna avseende aktuell psykisk ohälsa. Bland de föräldrar som mist ett barn hade 18 procent måttlig till svår depression enligt självskattningsskalan PHQ-9 (≥ 10 poäng) i jämförelse med 7 procent bland de icke förlustdrabbade, fler kvinnor än män (tabell 1). När vi tog med dem som hade antidepressiv medicinering vid tidpunkten för ifyllande av formuläret var siffrorna ännu högre. Skillnaden mellan grupperna var statistiskt signifikant och kvarstod efter statistisk justering för kända riskfaktorer, till exempel ålder. De förlustdrabbade föräldrarna uppvisade också högre förekomst av övriga negativa utfall, till exempel hade de tre gånger så hög förekomst av ångest (mätt med självskattningsskalan GAD-2) och rädslan för att förlora ytterligare en närstående var nästan fyra gånger så vanlig i den gruppen som bland föräldrar som inte mist ett barn. Ospecificerade skuldkänslor var sex gånger vanligare bland de förlustdrabbade föräldrarna och nästan 60 procent trodde att de skulle ha kunnat förhindra barnets självmord. Trots att så många mådde psykiskt dåligt i anslutning till sitt deltagande i studien var de flesta (95 procent) positiva

Föräldrar som mist ett barn i suicid

Tabell 1. Psykisk ohälsa bland förlustdrabbade och icke förlustdrabbade föräldrar Suicid-drabbade

Icke-drabbade

Antal/total antal (%)

RR (95% CI)

Relativ risk

PHQ-9 (måttlig till svår depression) ≥ 10 poäng

115/655 (18)

28/374 (7)

2.3 (1.6-3.5)

GAD-2 (ångest) ≥ 2 poäng

139/658 (21)

22/374 (6)

3.6 (2.3-5.5)

AUDIT (riskfylld alkohol konsumtion) ≥ 8 poäng

76/643 (12)

28/375 (8)

1.6 (1.0-2.4)

Sömnmedicin minst en dag per vecka1

82/664 (12)

20/377 (5)

2.3 (1.5-3.7)

Antidepressiv medicin minst en dag per vecka1

99/664 (15)

13/375 (4)

4.3 (2.4-7.6)

Ångestdämpande medicin minst en dag per vecka 1

49/662 (7)

8/375 (2)

3.4 (1.7-7.2)

Antidepressiv medicin1 och/eller ≥ 10 poäng PHQ-9

167/665 (25)

35/377 (9)

2.7 (1.9-3.8)

Livskvalitet (ingen eller låg)2

126/662 (19)

31/376 (8)

2.3 (1.6-3.3)

Upplevt välbefinnande (nej eller ja,lite)3

228/660 (35)

53/377 (14)

2.5 (1.9-3.2)

Meningsfullt liv (nej eller ja, lite)3

190/658 (29)

37/377 (10)

2.9 (2.1-4.0)

Psykisk hälsa (ingen eller låg)2

136/662 (21)

29/377 (8)

2.7 (1.8-3.9)

148/661 (22)

61/376 (16)

1.4 (1.0-1.8)

110/666 (17)

10/374 (3)

6.2 (3.3-11.7)

96/666 (14)

14/373 (4)

3.8 (2.2-6.6)

Psykometriska skalor

Studiespecifika frågor (den senaste månaden)

Fysisk hälsa (ingen eller låg)

Skuldkänslor minst en dag per vecka

Rädsla för dödfall inom familj minst en dag per vecka1 1 2

”Nej”, ”ja, vid enstaka tillfällen”, ”ja, 1-3 dagar per vecka”, ”ja, 4-5 dagar per vecka”, ”ja, 6-7 dagar per vecka” “Ingen”, “låg”, “måttlig”, “hög” 3 “Nej”, “ja,lite”, ”ja,måttligt”, ”ja, mycket”

Ullakarin Nyberg & Pernilla Omerov

Tabell 2. Upplevelse av forskningsdeltagande hos föräldrar som förlorat en son eller dotter genom suicid och föräldrar som inte förlorat ett barn. Förlustdrabbade

Icke förlustdrabbade

Antal (%)

Nej

8/666 (1)

12/377 (3)

633/666 (95)

347/377 (92)

25/666 (4)

18/377 (5)

Nej

574/666 (86)

363/377 (96)

70/666 (11)

3/377 (1)

Ej svarat

22/666 (3)

11/377 (3)

Nej

65/70 (93)

2/3 (67)

1/70 (1)

1/3 (33)

Ej svarat

4/70 (6)

0/3 (0)

Nej

293/666 (44)

256/377 (68)

334/666 (50)

104/377 (28)

39/666 (6)

17/377 (4)

Nej

77/334 (23)

34/104 (33)

198/334 (59)

55/104 (53)

59/334 (18)

15/104 (14)

Anser Du att det är värdefullt att en studie som denna genomförs?

Ej svarat Anser Du att studien har påverkat Dig på ett negativt sätt?

Om ja, tror Du att påverkan blir bestående?

Anser Du att studien har påverkat Dig på ett positivt sätt?

Ej svarat Om ja, tror Du att påverkan blir bestående?

Ej svarat

Tabellen fortsätter på nästa sida...

Tabell 2 fortsättning. Upplevelse av forskningsdeltagande hos föräldrar som förlorat en son eller dotter genom suicid och föräldrar som inte förlorat ett barn. Förlustdrabbade

Icke förlustdrabbade

Antal (%)

Skulle Du rekommendera en annan förlustdrabbad förälder att delta i denna studie? Nej

37/666 (5)

72/377 (19)

604/666 (91)

287/377 (76)

25/666 (4)

18/377 (5)

Nej

635/666 (95)

349/377 (93)

25/666 (4)

17/377 (4)

6/666 (1)

11/377 (3)

Ej svarat Ångrar Du att Du deltog i studien?

Ej svarat

till att den genomfördes och drygt 90 procent skulle rekommendera en annan förälder att delta (tabell 2). Cirka 10 procent bland dem som mist ett barn ansåg att deltagandet hade haft en negativ effekt på dem, men endast en person trodde att den negativa effekten skulle bli bestående. Drygt 50 procent tyckte däremot att deltagandet hade haft en positiv effekt och nästan 60 procent av dessa trodde att effekten skulle bli bestående.

DISKUSSION

Våra resultat visar att föräldrar som har mist ett barn i suicid överlag är positivt inställda till deltagande i forskning som handlar om deras erfarenheter, trots att en betydande andel lider av svåra komplikationer till sorgen i form av nedsatt livskvalitet, depression och ångest. Den här gruppen har behov av professionella insatser, till exempel psykiatrisk bedömning med ställningstagande

till antidepressiv behandling och samtalsstöd. Idag saknas ofta rutiner i vården för omhändertagande av närstående efter suicid och därför uteblir aktiva erbjudanden om hjälp och stöd, vilket nästan alla deltagarna (98 procent) i vår studie önskar. Mer forskning behövs för att säkerställa vilka professionella insatser som kan förhindra en negativ hälsoutveckling. Vid den etiska prövningen ska eventuella risker vägas mot nyttan med forskningen och det är viktigt att sådana överväganden baseras på tillgänglig kunskap. Vår slutsats är att nyttan vida överväger eventuella risker med ett forskningsdeltagande för föräldrar som har mist ett barn i suicid, förutsatt att studien är utformad på ett sätt som tar hänsyn till deltagarnas sårbarhet. Det går att utforma ett etiskt protokoll som minimerar risken för negativa effekter hos deltagarna (6). Vi anser också att det är rimligt att tro att våra resultat kan generaliseras till andra sårbara grupper.

REFERENSER 1.

Li J, Laursen TM, Precht DH, Olsen J, Mortensen PB. Hospitalization for mental illness among parents after the death of a child. New England Journal of Medicine 2005 Mar;352(12):1190-1196.

Li J, Precht DH, Mortensen PB, Olsen J. Mortality in parents after death of a child in Denmark: a nationwide follow-up study. Lancet 2003 Feb;361(9355):363-367.

Kessing LV, Agerbo E, Mortensen PB. Does the impact of major stressful life events on the risk of developing depression change throughout life? Psychological Medicine 2003 Oct;33(7):1177-1184.

Stroebe M, Schut H, Stroebe W. Health outcomes of bereavement. Lancet 2007 Dec;370(9603):1960-1973.

Omerov P, Steineck G, Nyberg T, Runeson B, Nyberg U. Psychological morbidity among suicide-bereaved and non-bereaved parents: a nationwide population survey. BMJ Open 2013;3(8):e003108.

Omerov P, Steineck G, Dyregrov K, Runeson B, Nyberg U. The ethics of doing nothing. Suicide-bereavement and research: ethical and methodological considerations. Psychological Medicine 2013 Jul;1-12. E-pub 2013/07/23

Omerov P, Steineck G, Runeson B, et al. Preparatory studies to a population-based survey of suicide-bereaved parents in Sweden Crisis 2013;34(3):200-210.

Diskriminerad och psykiskt störd Självupplevd särbehandling bland psykiatrins patienter

Fredrik Edin är AT-läkare vid psykiatriska kliniken i Skellefteå, och Mikael Sandlund är docent och överläkare vid institutionen för klinisk vetenskap/ psykiatri, Umeå universitet.

INLEDNING

Stigmatisering och diskriminerande behandling är viktiga orsaker till att personer med psykisk sjukdom upplever begränsad delaktighet i samhället. Denna studie syftar till att fördjupa kunskapen kring upplevelsen av särbehandling bland patienter med psykiatrisk vårdkontakt, med hjälp av Discrimination and Stigma Scale samt med en uppföljande kvalitativ intervju. Analysen av resultatet visar att en stor del av studiens deltagare anser sig ha blivit utsatta för orättvis behandling. Merparten av studiens deltagare döljer sina psykiska funktionshinder för omgivningen. Självstigmatisering, eller att förvänta sig diskriminerande behandling, är också ett stort problem som leder till att patienter hindrar sig själva bland annat från att söka vård. Arbetslivet är generellt sett otillgängligt för personer med funktionsnedsättningar, inte minst för dem som har arbetshinder till följd av psykisk sjukdom. Människor avstår från att söka professionell hjälp på grund av negativa attityder till psykisk sjukdom. Socialstyrelsen konstaterar att vårdtillgängligheten för personer med psykisk ohälsa är ett problem. Diskriminering till följd av psykisk sjukdom har uppmärksammats, vilket resulterat i försök att förändra situationen. År 2009 uppdrog regeringen åt Handisam att skapa en attitydför-

bättrande kampanj. Satsningen kallas (H)järnkoll och drivs i nära samarbete med Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa. Denna studies syfte är att fördjupa kunskapen kring upplevelsen av särbehandling bland psykiatripatienter. Finns skillnader när det gäller upplevd diskriminering som har samband med kön, ålder och diagnos? Hur förhåller sig patienternas berättelser till deras svar på enkätfrågor? Studien bygger på intervjuer med hjälp av Discrimination and Stigma Scale, DISC, som ger en fingervisning om upplevda diskrimineringssituationer. För att mer specifikt kunna angripa diskriminering behövs en djupare kunskap om de situationer där dessa upplevelser genereras, och vad som kan vara gemensamt för de som diskrimineras.

MATERIAL OCH METOD

Frågeformuläret DISC består av 32 frågor fördelade på fyra delar: 1. Orättvis behandling 2. Hindrat sig själv 3. Övervunnit stigmatisering/diskriminering 4. Positiv särbehandling

Diskriminerad och psykiskt störd

Frågorna besvaras på en skala mellan 1-4 (inte alls, lite grand, i viss utsträckning, mycket) och gäller de senaste två åren. Den uppföljande, kvalitativa intervjun baseras på DISC. En intervjuguide har utformats med syfte att samtliga DISC-områden ska tas upp under den kvalitativa intervjun. Tre provintervjuer har genomförts för att optimera intervjuguiden. Deltagare rekryterades via de psykiatriska klinikerna i Västerbotten och skulle ha en pågående vårdkontakt inom vuxenpsykiatrin. 106 patienter telefonintervjuades med enkät våren 2011. Ytterligare 19 patienter intervjuades hösten 2012, av vilka 18 accepterade att delta i en uppföljande kvalitativ intervju. Av de som deltog i den andra intervjuomgången hade 18 personer aktiva psykiatriska symtom. Bakgrundsuppgifter som ålder, självrapporterad diagnos och arbetssituation efterfrågades. Tabell 1 visar vilka diagnoser som var aktuella hos deltagarna. Totalt deltog 41 män och 84 kvinnor (N=125). Åldersgruppen 18-30 år utgjorde 18 procent, övriga deltagare var mellan 30-70 år gamla. Den yngste deltagaren var 18 år och den äldste 70 år. Enkätintervjuresultat har analyserats med icke-parametriska metoder. Kvalitativa intervjuer analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Den sammanfattande resultatredovisningen innehåller en beskrivning av svarsfrekvenser inom svarsskalan på frågeområdena 1 – 4 (DISC), för hela materialet (N=125) i relation till bakgrundsfaktorer. Svep 2 (N=19) förefaller inte avvika från materialet i svep 1 (N=106), baserat på de mer fullständiga svar som erhållits i det andra svepet genom den kvalitativa intervjudelen.

orättvist behandlade inom minst ett livsområde på grund av psykiska problem (tabell 2). Vidare anger 83 procent att de hindrat sig själva på grund av rädsla för vad andra ska tycka eller hur andra skulle kunna reagera.

ORÄTTVIS BEHANDLING Vänner, familj och relationer

Inom dessa livsområden uppger 82 personer att de blivit utsatta för diskriminerande behandling i en omfattning motsvarande svarsalternativ 3 eller 4. "Han [maken] har sagt att jag är psykiskt sjuk och så fort jag blir upprörd över något att jag är tokig och att han ska köra in mig på psyket." "Speciellt familjen har svårt att acceptera. De har ofta ifrågasatt mitt mående som att de inte riktigt vill acceptera och tro på det." Av kvinnorna i undersökningen berättar 73 procent om händelser som upplevts som diskriminerande i högre grad än "Lite grand". Motsvarande andel hos männen är 51 procent. Skillnaden är signifikant (p=0,016). Arbete och utbildning

Under ett samtal kring arbetsplatsen återger en patient följande händelse:

RESULTAT

Bland studiens deltagare uppger 88 procent att de "I viss utsträckning" eller "Mycket" har blivit

"Då skulle vi ha löneförhandlingar. Jag blev aldrig kallad. Alla andra i arbetslaget blev kallade. /.../ Efter tre veckor kommer chefen förbi, slänger fram lönen på ett papper och säger att det här är din nya lön, du är inte värd en krona mer. Hon sade att så länge du äter antidepressiva medel så är du sjuk inför mig."

Fredrik Edin & Mikael Sandlund

Tabell 1. Självrapporterad huvuddiagnos. Självrapporterad diagnos

Frekvens

Förstämningssyndrom

Schizofreni och psykotiska syndrom

Ångestsyndrom

Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar

Substansbetingade psykiska störningar

Ätstörningar

Personlighetsstörningar

Frågan ej besvarad

Total

Av studiens deltagare svarar 56 personer att de har blivit orättvist behandlade, till viss del eller mycket, på sin arbetsplats eller under utbildning. Andelen är lika stor i gruppen män som i gruppen kvinnor. Vardag och fritid

Halva patientgruppen upplever sig ha blivit diskriminerade vid utövande av fritidsaktiviteter eller inom vardagslivet och uppger svarsalternativ 3-4. Enbart 6 personer i studien har blivit orättvist behandlade vid religionsutövande. Undvikande beteende eller avståndstagande har 65 av patienterna blivit utsatta för. "Jag vet att det finns de som inte vet hur de ska göra för att prata med mig. Så vet jag de som inte vill. Så vet jag de som är halvrädda för mig."

125

när du är så sjuk och ledsen, vi bryter här nu. Sedan gick de och lämnade mig i skogen." Ångestpatienterna i studien upplever mindre ofta diskriminering (25 procent), medan hela 80 procent av de som har personlighetsstörningar anger negativ särbehandling. För övriga diagnosgrupper är andelen 50-70 procent. Myndigheter och vårdkontakter

I kontakter med polisen, försäkringskassan, socialtjänsten eller vårdgivare har 66 procent av studiens deltagare "Till viss del" eller "Mycket" blivit orättvist behandlade. Inom somatisk vård anser 44 procent att de har blivit diskriminerade. Flera patienter svarar att problemet ligger i att inte bli trodd eller att bli avfärdad. "När man kommer till akuten och de ser diagnosen i din journal så är det ingen som tar dig på allvar. /.../ Jag vill inte åka tillbaka."

"De [vännerna] ringde och ville prata och ta en promenad. /.../ Då sade de att vi inte orkar med det här längre, vi klarar inte av att se

"Det känns ibland som att man är svartlistad,

Diskriminerad och psykiskt störd

Tabell 2. Svarsresultat (antal ja-svar med graderingen "Till viss del" eller "Mycket", grupperade efter livsområden), Discrimination and Stigma Scale, DISC. DISC-del

Livsområde

Frekvens

1. Orättvis behandling 1. Orättvis behandling

Vänner, familj, relationer

Boende, grannar

1. Orättvis behandling

Utbildning, arbete

1. Orättvis behandling

Vardag, fritid

1. Orättvis behandling

Myndigheter, vårdkontakter

2. Förväntad diskriminering

104

3. Övervunnit stigma

102

4. Positiv särbehandling

ingen som pratar med dig, ingen som tar i dig. Du får din medicinburk. Det är så jävla fruktansvärt att... /.../ När hon [medpatient] låg där och gråter och försöker prata med personen som har vak så svarar han bara hummande. När hon tittar upp ser hon att han sitter och smsar. Vad är det för människosyn?"

att det står något dumt i papprena." Inom den psykiatriska vården uppger 46 procent att de har blivit diskriminerade. Inte helt ovanligt är att slutenvårdspatienter reagerar på hur medpatienter bemöts och sammanfogar detta med bemötandet patienten själv har fått. "En tjej intrigerade mot allt och alla. Man kunde inte låta bli att höra hur de höll på. En kille tog väldigt illa vid sig." "Jag tycker inte att någon blir behandlad som människor där inne." Deltagare som intervjuas med kvalitativ intervju anser att orättvis behandling inom psykiatrin främst förekommer inom slutenvården. "Avdelningen var det värsta jag har varit med om i mitt liv. /.../ Man blir skuffad runt, man mår så sjukt dåligt, orkar knappt gå, får byta rum varannan dag. /.../ När man mår så dåligt,

Deltagare över 30 år svarar i högre grad att de blivit diskriminerade inom livsområdena "Myndigheter och vårdkontakter". I åldersgruppen 30-70 år så anger 69 procent svarsalternativ 3 eller 4, medan 54 procent ger samma svar i gruppen 18-30 år (p=0,017). Kvinnor svarar i högre grad än män att de upplever orättvis behandling vid vårdtillfällen, 60 procent mot männens 37 procent (p=0,048). En stor del av studiens deltagare uppger att de avstår från att söka vård eller dröjer med kontakten till följd av tidigare upplevelser av särbehandling. "Det hindrar mig själv från att söka hjälp. Jag dröjer i det längsta. Jag är så rädd att inte kunna förklara själv."

Fredrik Edin & Mikael Sandlund

HINDRAT SIG SJÄLV

"I viss utsträckning" eller "Mycket" har 104 av studiens deltagare hindrat sig själva inom något livsområde på grund av förväntad diskriminering. En stor del, 96 deltagare, hemlighåller sina problem. "Det är en rädsla att folk ska dra sig undan. Det blir en nivå till i och med att jag har haft en psykos. /.../ Skammen som jag känner kring det är fel att man ska behöva känna." De senaste två åren har 62 deltagare hindrat sig från att inleda nya relationer. En kvinna uttrycker att det beror på rädsla för att berätta om funktionsnedsättningen: "Men det blir ju oundvikligt att man måste berätta ganska ingående om man ska ha någon djupare relation. Jag har så mycket i mitt bagage." Samtliga i åldersgruppen 18-30 år anser att de hindrar sig själva "I viss utsträckning" eller "Mycket". Inom gruppen 30-70 år anger 79 procent självstigmatisering med samma urval, vilket inte är en signifikant skillnad åldersgrupperna emellan.

ÖVERVUNNIT STIGMA OCH DISKRIMINERING

"Vi bröt upp för 15 år sedan över småbagateller. Men jag tog första steget och tänkte att det får bära eller brista. Nu kan vi sitta och prata om allting igen. Det är sådana vänner som jag har saknat." Av studiens deltagare uppger 102 personer att de har övervunnit stigmatisering och diskriminering.

Under de kvalitativa intervjuerna ber en stor del av patienterna att få frågorna under detta avsnitt omformulerade innan de kan ge ett svar.

POSITIV SÄRBEHANDLING

Största andelen jakande svar återfinns i frågan som gäller familjen, där 69 deltagare svarar att de blivit positivt särbehandlade. Sammantaget anser 58 procent av patienterna att de "Till viss del" eller "Mycket" har fått en positiv särbehandling på grund av sin sjukdom. En patient som till viss del tycker sig bli positivt särbehandlad på sin arbetsplats berättar följande: "Min chef har sagt att vi måste titta över arbetsuppgifterna. Du kanske inte ska ha just det här då när det är så. Han har gjort det på ett bra sätt. Han försöker verkligen."

DISKUSSION

En stor del av studiens deltagare anser sig ha blivit utsatta för orättvis behandling. Att förvänta sig diskriminerande behandling är likaså ett stort problem som leder till att patienter hindrar sig själva, bland annat i vårdkontakter. Deltagarna uppger i högre grad förväntad diskriminering än faktisk diskriminering. Det är uppseendeväckande att merparten av patienterna som deltog döljer funktionsnedsättningarna för omgivningen. Förekommer diskriminering i Sverige och är det ett problem? Statens folkhälsoinstitut genomförde 2004-2006 projektet "Diskriminering och hälsa". Slutrapporten konstaterar att diskriminering är vanlig och att sambanden mellan diskriminering och ohälsa är starka och mellan diskriminering och psykisk ohälsa mycket starka. Det finns både positiva och negativa attityder till psykisk sjukdom. De befolkningsundersökningar som Centrum för

Diskriminerad och psykiskt störd

evidensbaserade psykosociala insatser gjort 20092011 visar att negativa attityder är uttalade, men att det samtidigt har skett positiva förändringar under samma tidsperiod. De negativa attityderna verkar dock även färga patienternas tankar kring psykisk sjukdom. Följden blir för många med funktionsnedsättningar att de undviker sammanhang där de kan möta dessa attityder. Drygt 80 procent av studiedeltagarna menar att de har hindrat sig själva inom olika livsområden på grund av hur andra skulle kunna reagera. En vanlig uppfattning är att den yngre generationen har lättare för att tala om psykisk ohälsa och anser att psykiska besvär är mindre stigmatiserande. Resultatet i denna studie går dock inte i den riktningen. Samtliga i åldersgruppen 18-30 år anger att de hindrar sig själva till följd av psykiska funktionshinder och det finns ingen signifikant skillnad mellan yngre och äldre. Diskrimineringsombudsmannen (DO) menar att svensk vård håller hög standard, men att bemötandet gör att utsatta grupper avstår från att söka vård. Patienterna i denna studie styrker DOs uttalande om att upplevelse av diskriminering leder till försenad eller utebliven vårdkontakt. En försenad vårdkontakt leder ofta till mer svårbehandlade tillstånd, högre vårdkostnader och större lidande för patienten. Personer med psykisk funktionsnedsättning dör också oftare än andra i kroppsliga sjukdomar som går att förebygga och behandla. Man kan överväga om tvekan inför att söka vård är en delförklaring till överdödligheten. Patienterna som ingick i studien skattar diskriminering inom somatisk och psykiatrisk vård som lika stor. I de kvalitativa intervjuerna framträder dock en skillnad i bakomliggande orsaker. Inom den somatiska vården är det främst känslan av att bli misstrodd eller att bli avfärdad vid vårdkontakter som rör fysisk hälsa, som dominerar. Inom den psykiatriska slutenvården så

lyfter patienterna oftast fram dåligt bemötande som orsak till upplevelsen av orättvis behandling. Därför finns anledning att även framöver satsa på bemötandeförbättrande inslag inom vården. Ett uppföljande samtal efter utskrivning som fokuserar på patientens upplevelser kan förse kliniken med konkreta situationer där förbättringspotential finns, och minska vårdtagarnas känsla av att "inte bli lyssnad på" eller att "inte bli behandlad som en människa". Kan förväntad diskriminering minskas och därigenom vård inledas tidigare vid framtida sjukdomsperioder så kommer de resurser som det uppföljande samtalet kräver att uppvägas av minskad vårdkonsumtion. Könsdiskriminering drabbar främst kvinnor och är, tillsammans med ålder, den vanligaste orsaken till diskriminering i Sverige och övriga Europa. Kvinnorna i studien uppger i högre grad diskriminering inom livsområdena "Familj, vänner och relationer" samt "Vårdkontakter". Att kvinnor oftare än män upplever sig orättvist behandlade i den offentliga sektorn men inte inom arbetslivet kan tänkas bero på att myndighetskontakten innefattar en maktsituation. Kanske har kvinnorna på dagens arbetsplatser en annan plattform att utgå från och en personlig relation till sina kollegor. Inom vården får kvinnor ett annat bemötande än män. Flera av de kvinnliga deltagarna i studien upplever sig bli behandlade som ”hysteriska” i kontakten med myndigheterna, ett ordval som ingen av männen använder. Inom relationsområdet är det möjligt att skillnaden mellan könen i studien beror på traditionella familjeroller där kvinnan ofta förväntas ta större hushållsansvar. Det är tänkbart att diskrimineringsupplevelsen hör samman med att ansvaret för hushållet delvis lyfts bort, vilket kan medföra en känsla av att inte vara lika duglig som tidigare. Resonemanget skulle samtidigt kunna förklara den stora andel som angett positiv särbehandling

Fredrik Edin & Mikael Sandlund

inom samma livsområde, det vill säga att övriga familjemedlemmar avlastar patienten i hemmet. Handlingen kan uppfattas som både positiv och kränkande. Sammantaget är det troligt att den högre andelen angiven diskriminering för kvinnor är kopplat till diskriminering på flera nivåer, både på grund av psykisk sjukdom och på grund av kön. Resultatet belyser att en människa kan tillhöra flera utsatta grupper och att diskrimineringsupplevelsen inom ett område därigenom blir starkare. Det svenska juridiska diskrimineringsskyddet är välutbyggt. Dock förefaller förväntad diskriminering vara ett större problem än faktisk diskriminering. Även om diskriminering förekommer och behöver få fortsatt prioritet i samhället så skulle många upplevelser av särbehandling kunna undvikas genom minskad stigmatisering kring psykisk sjukdom. En attitydförändring både i befolkningen och inom vården, gällande psykiska sjukdomar, skulle troligtvis kunna leda till bättre behandlingsresultat till följd av tidigare insatt behandling samt mindre lidande inom patientgruppen. Ett större fokus bör läggas på insatser, likt "(H)järnkoll" och "Bättre Vård – Mindre Tvång", med attitydförändring och förbättrat bemötande som målsättning. Framtida, mer omfattande studier, som fokuserar på specifika problemområden, exempelvis bemötande av psykiskt sjuka inom vården, behövs för att förstå i vilka situationer upplevd diskriminering uppstår och varför. Det finns också ett behov av studier som konkret undersöker effekten av specifika insatser mot diskriminering och stigmatisering, både i ett kortare och längre tidsperspektiv.

Bättre Vård – Mindre Tvång Lästips: Thornicroft G. Shunned – discrimination against people with mental illness. Oxford, 2009.

REFERENSER 1.

M. D. Pinto-Foltz och C. M. Logsdon, ”Reducing Stigma Related to Mental Disorders: Initiatives, Interventions, and Recommendations för Nursing,” Archives of Psychiatric Nursing, vol. 23, nr 1, pp. 32-40, February 2009.

Socialstyrelsen, ”Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2012.,” 2012.

Aftonbladet, ”Debatt,” 7 December 2012. [Online]. Available: http://www.aftonbladet.se/debatt/article15890651.ab.

Handisam, ”(H)järnkoll,” [Online]. Available: http://www. hjarnkoll.se/.

C. Henderson och G. Thornicroft, ”Stigma and discrimination in mental illness: Time to Change,” The Lancet, vol. 373, pp. 1928-1930, 6 June 2009.

S. Kvale och S. Brinkmann, Den kvalitativa forskningsin-

FHI - Statens folkhälsoinstitut, ”Diskriminering – ett hot

tervjun, 2:5 red., Studentlitteratur AB, Lund, 2009. mot folkhälsan,” 2006. 8.

CEPI. Hansson, Lars, ”Psykisk ohälsa – attityder, kunskap, beteende,” 2011.

Diskrimineringsombudsmannen, DO, ”Rätten till sjukvård på lika villkor,” 2012.

10.

K. Wahlbeck, J. Westman, M. Nordentoft, M. Gissler och T. Munk Laursen, ”Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental

Viktigaste budskapen: • Förväntad diskriminering är ett stort problem • Förändrade attityder ger troligtvis ett förbättrat vårdresultat • Det finns ett behov av fler insatser som attitydprojektet (H)järnkoll och bemötandeprojektet

disorders,” The British Journal of Psychiatry, vol. 199, pp. 453-458, 2011. 11.

Sveriges Kommunder och Landsting, ”Bättre vård Mindre tvång,” [Online]. Available: https://www.skl.se/ vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/ tvangsvard.

Diskriminerad och psykiskt störd

12.

Statens folkhälsoinstitut, ”Nationella folkhälsoenkäten,” 2004-2009.

13.

European Commission, ”Eurobarometer surveys,” 2009.

Fredrik Edin & Mikael Sandlund

Kontaktfamilj – en insats för livet eller för barndomen?

Lotta Berg Eklundh är...

Det är som min familj när jag är där, det känns så, jag känner alla i släkten. … jag känner mig som deras andra barn när jag kommer dit, eller tredje förstås. Där sitter vi alla runt köksbordet, pratar och skrattar, berättar vad som har hänt och om nyheter och så. …. Här hemma försöker man att komma ifrån bordet så snabbt som möjligt.” Svante (16 år, samma kontaktfamilj sedan åtta års ålder).

AVGRÄNSNING

Fokus i artikeln har lagts på insatsen kontaktfamilj enligt Socialtjänstlagen, 3 kap. 6§c, (SFS 2012:776), inte stödfamilj enligt LSS 9 kap. 6 §. Inte heller kontaktperson ingår men eftersom de bägge kontaktinsatserna ännu så länge inte är separerade i lagtext och statistik behandlas även denna insats inledningsvis.

INLEDNING

Kontaktfamiljer är en av de mest frekvent använda insatserna i den svenska socialtjänstens arbete med barn och familjer i en utsatt social situation. Insatsen erbjuds till familjer som uttrycker till socialtjänsten att de behöver avlastning och stöd i föräldrarollen. Under senare år har dock barnens behov kommit i fokus för utredning och beslut. Samtidigt har insatsen kommit att ifrågasättas och problematiseras. Detta troligtvis beroende dels på att kommunerna utvecklat sina öppenvårdsinsatser vilket kan ge fler alternativ till stöd för utsatta familjer, dels på att flera forskningsrapporter kommit att ifrågasätta insatsens effekter på lång sikt. I denna artikel diskuteras kontaktfamiljsinsatsens möjligheter till stöd för utsatta barn på både kort och lång sikt.

BAKGRUND

I och med Socialtjänstlagens införande 1982 skapades möjlighet för socialtjänsten att erbjuda ett frivilligt bistånd genom kontaktfamiljer/personer för barnfamiljer. Tanken var att öka möjligheterna att arbeta förebyggande. Enligt regeringspropositionen skulle insatsen inte vara en utredningsresurs eller kontrollfunktion för socialtjänsten. De som utsågs att vara kontaktfamiljer skulle vara ”lekmän”, människor som erbjöd barnet en extra, alternativ familj med vardaglig gemenskap och trygghet (Prop. 1979/80:1). Kontaktpersonen tillsätts som stöd för (vanligtvis) ungdomen, att träffas regelbundet och samtala eller tillsammans göra olika aktiviteter. I kontaktfamiljen däremot vistas barnet någon eller ett par helger i månaden och deltar som familjemedlem i

Kontaktfamilj

kontaktfamiljens sedvanliga aktiviteter. Förutom stöd och avlastning till föräldrarna samt stimulans och tillgång till andra aktiviteter för barnen, ska kontaktfamiljsinsatsen bidra till en förstärkning av nätverket för både barnen och deras föräldrar (Andersson & Bangura Arvidsson 2001; Berg Eklundh, 2002; Regnér 2006). Ofta ansöker familjen själv för att man inte kan tillgodose sina behov av stöd och avlastning på annat sätt. Det förekommer även att insatsen föreslås som resultat av en utredning som skett till följd av en anmälan. En barnavårdsutredning i enlighet med intentionerna i BBIC (Barns Behov I Centrum), ska dock ske förutsättningslöst utan att en insats planerats innan analys och bedömning av barnets behov genomförts (Socialstyrelsen 2008). Även andra instanser, t.ex. den psykiatriska barnoch ungdomsvården (BUP) eller barnets förskola/ skola, kan föreslå kontaktfamilj till föräldrarna som ett stöd (Andersson et al. 2001).

Hälsa (numera föreningen Mind) 2011, skedde en räkning av hur de bägge insatserna fördelades i kommunerna. Endast 146 kommuner/stadsdelar kunde lämna dessa uppgifter. I dessa kommuner fördelades insatserna på 57 procent kontaktfamilj och 43 procent kontaktperson. Avseende kontaktfamiljsinsatsen var fördelningen mellan pojkar 54 procent och flickor 46 procent. Åldersfördelningen var följande; för gruppen 0–6 år 25 procent, 7–12 år 46 procent och 13–18 år 28 procent. Övriga 60 kommuner/stadsdelar svarade att de inte hade någon egen statistik som redovisade de bägge insatserna separat. Även om dessa 146 kommuners siffror endast omfattar en tredjedel av landets kommuner kan vissa tendenser utläsas. Kontaktfamiljsinsatsen stod för en något större andel med fler pojkar och med flest insatser i åldersgruppen 7–12 år. Fler tonåringar än små barn hade kontaktfamilj.

FORSKNING OM INSATSEN KONTAKTFAMILJ HUR MÅNGA BARN/UNGDOMAR HANDLAR DET OM?

Socialstyrelsens statistik visar att kontaktinsatserna ökat kontinuerligt efter starten år 1982 och sedan början på 90-talet utgjort en betydande andel av kommunernas beslutade insatser för barnfamiljer. Kulmen nåddes år 2004, med 22 565 kontaktinsatser. Därefter skedde en stagnation och antalet barn med kontaktfamilj/kontaktperson förblev konstant eller marginellt sjunkande. År 2007 fick 21 281 barn och ungdomar en kontaktinsats. Ovanstående bild, kompletterad med 19 200 insatser, år 2012, ger inte någon bild av fördelningen mellan de båda kontaktinsatserna. Därigenom försvåras uppföljning och utvärdering av varje insats separat. I samband med en undersökning om kontaktfamiljsinsatsen som genomfördes av Psykisk

Att forskningen om kontaktfamilj varit begränsad påtalas återkommande, bl.a i en kunskapsöversikt om kontaktinsatserna (Andersson et. al. 2001). Därefter har endast en doktorsavhandling behandlat kontaktfamiljsinsatsen, detta utifrån ett föräldraperspektiv (Regnér 2006) samt en licentiatavhandling (Berg Eklundh 2010) om insatsens karaktär av både förebyggande stödinsats och som ”mellanvård”. Författaren till denna artikel genomförde denna longitudinella studie där 50 barn i fyra kommuner följdes under en sju-årsperiod, genom studier av socialtjänstens aktmaterial, samt genom intervjuer med socialarbetare, barn, föräldrar och kontaktföräldrar (a. a.). Citat och resultat från denna rapport återges i artikeln. Ett flertal rapporter som genom nationella registerstudier analyserat kontaktinsatsernas effekter samt riskfaktorer kopplade till dem, visar på överrisker för olika psykosociala problem i fram-

Lotta Berg Eklundh

tiden (se tex. Vinnerljung et al. 2004, 2005, 2011). I en rapport för Stockholms stad där olika registerdata analyserades avseende kontakt/familj-person framgick att de barn/ungdomar som fått dessa insatser löpte en förhöjd risk till långsiktigt negativ utveckling inom olika områden (Vinnerljung et al. 2011). I rapporten diskuterades hur kontaktinsatserna ska kunna utvecklas för att, trots negativa resultat, kunna användas fortsättningsvis. I rapporten föreslås möjligheter att förstärka insatserna t.ex. genom att ge hjälp i skolarbetet med ”Tutors” (a. a. sid 41). Psykisk Hälsa genomförde år 2011 en nationell undersökning avseende kontaktfamiljsinsatsen. I enkäten, som besvarades av 203 kommuner/ stadsdelar ingick frågor om orsaker och syfte med insatsen, tillgång på kontaktfamiljer, behov av utbildning, uppföljning etc. (Mind 2012). Resultaten visade att endast ett fåtal av kommunerna gav någon utbildning till kontaktfamiljerna och att uppföljning av insatserna inte gjordes. På FoU Nordost i Stockholms län pågår ett arbete med kunskapsutveckling av kontaktfamiljsinsatsen. Intervjuer med socialsekreterare, kontaktfamiljer och unga vuxna har genomförts och några av de resultat som hittills framkommit återges nedan (Nilsson & Berg Eklundh, kommande).

VILKA FAMILJER HANDLAR DET OM?

En hög andel av de barn som får en kontaktfamilj lever i familjer med social utsatthet (föräldrars missbruk, psykisk ohälsa, våld i familjen) (Berg Eklundh 2010). Det vanligaste skälet till att en familj får en kontaktfamiljsinsats är inte barnets/ ungdomens behov utan avlastning för föräldrarna (Andersson et. al. 2001, Regnér 2006, Berg Eklundh 2010). Genom att föräldraperspektivet blir vägledande för beslutet om att tillsätta en kontaktfamilj riskerar barnen att ges en roll av, och även uppleva

sig som problembäraren, istället för att barnens behov analyseras och diskuteras i enlighet med intentionerna i Socialtjänstlagen och FN:s Barnkonvention (UD 2003). Barnkonventionen återspeglar den nya syn på barn och barndom som vuxit fram, ”det nya barndomsparadigmet som handlar om barnperspektiv med barndomen som en synlig och självklar fas av livet för individen (Näsman et al. 2008).

VARFÖR FÅR BARN OCH UNGDOMAR EN KONTAKTFAMILJ?

Den longitudinella studien (Berg Eklundh 2010) visade att skälet till kontaktfamilj framför allt var föräldrarnas behov av avlastning. Barnens behov formulerades som tillgång till andra vuxna i kombination med att kontaktfamiljen skulle erbjuda trygghet och omvårdnad, gränssättning och stabilitet samt aktivitet och stimulans (a. a. sid. 110 ff.). I Psykisk hälsas kartläggning framkom att kommunernas främsta syften med insatsen var de motsvarande (Mind 2012). Trots att den första undersökningen handlade om 50 enskilda barn och den andra redovisade 203 kommuners uppfattningar på en generell nivå fanns en samstämmighet. Det fanns således en samstämmighet mellan dessa bägge studier om att en kontaktfamilj skulle innebära tillgång till stöd med andra vuxna under barndomen trots att den ena handlade om 50 barn på individnivå och den andra återgav kommunernas generella uppfattningar.

VAD ANSER DE ÖVRIGA AKTÖRERNA?

I den tidigare intervjustudien beskrev en mamma att hon behövde få avlastning för att klara sin situation som ensamstående med två barn och klent nätverk, samt att hennes barn skulle få tillgång till en annan familj:

Kontaktfamilj

Flera av barnen pratade också om att det kunde finnas fördelar med att få vara i en familj med flera vuxna och få ta del av andra aktiviteter:

Jag vill att de ska få normala exempel, med gubbe och gumma som håller ihop och samsas och bestämmer gemensamt. Att de ska få lära känna normala begränsningar och att kontaktpappan finns. Särskilt min pojke går bra ihop med honom. (Mamma till Karsten och Kerstin)

… att det skulle bli lite lugnare för mamma och för att det är ensamt för mig att jag är den enda som ser och kan göra såna saker här hemma. …det känns det som att det här är en ”normal familj”, ett svenskt normalt hem. (Torbjörn 19 år)

En annan mamma beskrev att det främst var för sonens skull, att han skulle få slippa vara äldst och ta ansvar för sina småsyskon:

Inom ramen för det kontaktfamiljsprojekt som pågår på FoU har vi under hösten hittills intervjuat sex unga vuxna i åldrarna 19 – 27 år med erfarenheter av att ha en kontaktfamilj. Av dessa var det två som inte har några egentliga minnen av innehållet i sin insats och som uttryckte att de inte velat vara där. De övriga fyra (två kvinnor och två män) var positiva till sin insats. De beskrev att de fått trygghet, stimulans och inblick i ett annat familjeliv med alternativa vuxna förebilder. De har haft fortsatta kontakter med sin kontaktfamilj sedan insatsen avslutades och beskriver dem som en ”extrafamilj” eller ”nästansläktingar”. Ett par av dem beskriver sin kontaktmamma som sin mest närstående vuxenkontakt, som den som de fortfarande kan vända sig till vid behov av stöd. Även kontaktsyskonen finns med i deras närmaste nätverk. Svante som citerades inledningsvis beskrev sin upplevelse av kontaktfamiljen på följande sätt:

Jag hoppas att han slipper tänka på oss och ta semester från oss och sin lillebror, och att få vara minst då, det är viktigt för mig. … att hitta på roliga saker, men även det här normala då som händer i hemmet… Att han kan prata med dem där borta också, … han har svårt att prata med oss för han vill inte belasta oss mera och då har han dem… (Mamma till Svante) Majoriteten av de övriga föräldrarna svarade att insatsen getts för förälderns avlastning. Barnen visste inte varför de skulle vistas i kontaktfamiljen eller uppfattade att det var för att de var jobbiga och föräldern behövde vila Pappa behövde lite lugn och ro, jag tror inte att det var för min skull. (Tage 12 år)

Om jag säger så här, att min kontaktfamilj betyder trygghet, men min ursprungsfamilj är otrygghet.” (Svante 27 år).

Trots att en majoritet av barnen beskrev att de inte varit delaktiga i sin insats kunde de ändå beskriva positiva aspekter på att vara i sin kontaktfamilj: Det var bra att komma ifrån för att dom drack, och sen när dom drack så blev det bråk och det var också besvärligt. Det var mindre bråk att åka dit. (Karsten 14 år)

DISKUSSION

Flera uppmärksammade rapporter som genom kvantitativa mätningar studerat insatsers effekter samt riskfaktorer kopplade till dem (Vinnerljung

Lotta Berg Eklundh

et al. 2004, 2005, 2011) påvisar negativa effekter av kontaktinsatserna. Trots att det diskuteras olika utvecklingsmöjligheter för insatsen finns det kommuner som inte uppfattar detta resonemang. Vid föreläsningar, temadagar samt vid intervjuer på FoU Nordost framkommer att kommunerna gör en mer ensidig tolkning av dessa rapporter såsom att kontaktfamiljer är en dålig insats som bör avslutas och att nya kontaktfamiljer inte ska tillsättas. Kan man förstå användningen av kontaktfamiljer på ett annat sätt? Har insatsen något värde för det enskilda barnet trots att statistiken visar på negativa långsiktiga resultat? Hur kan dessa negativa bilder förändras? Dels krävs uppdelning av statistiken för de olika kontaktinsatserna för att möjliggöra adekvata uppföljningar och utvärderingar. Dels kan dessa bilder kompletteras med berättelser om innebörden av kontaktfamiljsinsatsen för enskilda barn. Intervjuer kan ge fördjupade bilder av olika aktörers erfarenheter. Föräldrar kan berätta att de förutom egen avlastning också önskar att barnen får inblick i annat familjeliv och någon annan att tala med. De intervjuade kontaktfamiljerna berättar om hur de på olika sätt arbetar med att ge barnen både stimulans och inblick i ett annat familjeliv. De unga vuxna som hittills intervjuats hösten 2013 bekräftar vissa av utsagorna i barnintervjuerna år 2005. T.ex. att om det fungerar bra i kontaktfamiljen, så får barnen där möjligheter att vidga sitt nätverk genom kontaktfamiljerna, att de får ta del av andra aktiviteter, känner trivsel samt i vissa fall avkoppling från ett konfliktfyllt hemliv. Givetvis gäller detta inte för alla barn men en väg att förbättra förutsättningarna för goda insatser är att barnen görs delaktiga i socialtjänstens arbete. Det som framkommer i samtalen med de olika aktörerna är att barnen genom sin kontaktfamilj kan få avlastning från sitt ansvar i den egna

familjen, tillgång till andra vuxna förebilder, till ett alternativt familjeliv samt även till trygghet och stimulans. Även om barnets övriga sociala situation innebär många riskfaktorer som försämrar förutsättningarna för ett gott vuxenliv, kan en kontaktfamiljsinsats underlätta för barnet i dess barndom genom att vara en trygghetsfaktor.

TILL SIST

Alla socialtjänstens insatser bör vara föremål för problematisering och diskussion, men avgörande för den fortsatta utvecklingen måste vara att den sker utifrån barnens perspektiv. Detta innebär att barnen måste finnas med i hela processen, från utredning, via beslutsfattande och praktiskt genomförande, till uppföljningar och utvärderingar av insatserna. Barnen kan självklart inte veta vilka effekter detta kommer att leda till för dem i ett livslångt perspektiv men de kan förmedla sina upplevelser i ett pågående nu. Därigenom kan barnens rätt till bästa möjliga barndom tillgodoses, eventuellt med stöd av en kontaktfamilj.

REFERENSER 1.

Andersson G & Bangura Arvidsson M (2001) Vad vet vi om insatsen kontaktperson/familj? Rapport 2001:1; Socialhögskolan, Lunds universitet.

Berg Eklundh L. (2002) 39 kontaktfamiljer. Stockholm, Socialhögskolan, Magisteruppsats

Berg Eklundh, L. (2010) Kontaktfamilj. En förebyggande stödinsats eller mellanvård? Stockholm: Licentiatsavhandling i socialt arbete vid Stockholms universitet. Rapport i socialt arbete 135.

Mind (2012) Kontaktfamilj - den glömda insatsen. Rapport av Mind (f.d. Psykisk Hälsa), Stockholm.

Näsman E. & Eriksson M. (red.) (2008) Barns röster om våld – Att tolka och förstå. Malmö; Gleerups.

Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten.

Kontaktfamilj

Stockholm; Reprint Gotab 7.

Socialstyrelsen (2008) Social barnavård i förändring. Slutrapport från BBIC-projektet. Stockholm.

SFS 2012:776 Lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

SFS 1993 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

10.

Sundell K & Karlsson M. (1999) Social barnavård i tio svenska kommuner - vilka barn berörs, hur utreds de och vad händer med dem? Stockholms stad: FOUrapport 1999:26.

11.

Regnér M. (2006). Familjebilder – Om klientfamiljer, kontaktfamiljer och idealfamiljer. Institutionen för socialt arbete. Avhandling.

12.

Utrikesdepartementet informerar (2003) Mänskliga rättigheter - Konventionen om barnets rättigheter. Regeringskansliet.

13.

Vinnerljung B., Hjern, A. & Lindblad F. (2004) Avoidable mortality among child welfare recipients and intercountry adoptees: a national cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health Vol. 58 No. 5, 412-417.

14.

Vinnerljung B & Franzén E. (2005) Kontaktfamilj/kontaktperson omfattning och samband med placering i dygnsvård. Socialvetenskaplig tidskrift 4:2005.

15.

Vinnerljung, B., Brännström, L., & Hjern, A. (2011) Kontaktfamilj/-person för barn. Uppföljning och utvärdering med registerdata. Stockholm: Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete.

Lotta Berg Eklundh

I detta nummer

I nästa nummer

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65