Psykisk Hälsa #2 2014. Stigma.

Psykisk Hälsa 2014:2 / Årgång 55 / 99 kr

Tema: STIGMA

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Aktuell litteratur...............................................................................................................................6 Tema: Stigma Stigmatisering och diskrimine­ring av personer med psykisk ohälsa.....................10 Lars Hansson Stigma och diskriminering vid psykisk sjukdom............................................................. 18 Cecilia Brain Olika, annorlunda, kategoriserad & stigmatiserad........................................................ 26 Kristina Hellberg Att uppleva stigmatisering........................................................................................................32 Linda Weichselbraun Time to change – den brittiska antistigma-kampanjen................................................ 38 Kate Nightinggale En af os – den danska anti­stigma-kampanjen.................................................................. 46 Johanne Bratbo Det handlar om dig och mig – den svenska kampanjen Hjärnkoll..........................50 Rickard Bracken, Susanne Rolfner Suvanto & Anki Grundelius Övriga artiklar Hjälper det att prata med varandra i grupp?....................................................................60 Pia Litzell Berg & Eeva Espalani Postmoderna influenser inom psykoterapin.................................................................... 68 Sven Sjöqvist

Det går att förändra attityder farlighet, våldsamhet och opålitlighet.” Stereotypin blir en helhetsbild av en person. Man säger: ”Han är schitzofren” i stället för ”han är en person med schizofreni.”

Men det går att förändra nedärvda attityder och föreställningar genom aktiva insatser. Det visar erfarenheterna från ”Hjärnkoll” i Sverige, ”En af os” i Danmark och ”Time to change” i England, som vi beskriver i detta nummer.

Man kan diskutera huruvida staten ska finansiera attitydpåverkande kampanjer. Men de negativa effekterna av stigmatisering är mycket allvarliga och det behövs opinionsbildning under 10-tals år för att förändra attityder och beteenden. För detta krävs uthållig finansiering med bl a statliga medel.

Därför bör den svenska regeringen – oavsett kulör efter höstens val – fortsätta finansiera verksamhet som syftar till upplysning och attitydförändring om psykisk ohälsa.

En ung person med svår ångest får rådet att söka hjälp i psykiatrin: ”Aldrig i livet. Jag vill inte bli nåt jävla psykfall.” Stigmat.

Brännmärket i pannan.

Tecknet som gör att andra håller sig på avstånd och att den drabbade och de närstående hellre bevarar den skamliga hemligheten bakom slutna dörrar än söker hjälp hos omgivningen och i vården.

Linda Weichsselbraun, journalist och en av de ambassadörer som arbetat i attitydkampanjen Hjärnkoll fick som barn höra mormors berättelser om utflykterna till Santa Marias mentalsjukhus i Helsingborg för att betrakta ”galningarna” som rörde sig som exotiska djur bakom höga stängsel. När hon som vuxen kom att leva nära en person med psykisk ohälsa sa hon ingenting till någon. ”Idag har jag insett att det till stor del berodde på rädsla, skam och skuld.” ”Psykisk sjukdom”, skriver professor Lars Hansson, är för många kopplad till stereotypier om

Cecilia Modig Ordförande, Mind

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 55 / ISSN: 0033-3212 Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2014 / Chefredaktör & ansv. utgivare: Per-Anders Rydelius / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, special­ pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, med. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: Maila info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita, Västra Aros 2014. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

4

Nytt från föreningen 5700 STÖDJANDE KONTAKTER 2013 Minds verksamhet och intäkter ökade ordentligt 2013. Det framgick när föreningen presenterade sin årsredovisning vid årsmötet den 5 maj.

Tack vare föreningens 100 volontärer kunde Mind erbjuda 5700 stödjande kontakter 2013, dvs vi hade 5700 stödjande telefonsamtal, chattsamtal och mail i våra verksamheter Självmordsupplysningen, Äldretelefonen och Föräldratelefonen. Många av de som fick stöd har efteråt intygat att hjälpen har varit livsavgörande.

Vårt arbete inom kunskapsspridning och opinionsbildning intensifierades också under 2013: • Vi utbildade 800 personer, främst skolpersonal i programmet ”Första hjälpen till psykisk hälsa, som fortsätter även under 2014.

• Vi genomförde 6 seminarier och konferenser för sammanlagt ca 600 personer.

• Vi lanserade vårt nya Mind-index som mäter den psykiska hälsan på nationell nivå.

Under 2013 bytte vi dessutom namn från Föreningen Psykisk Hälsa till Mind, och vi utvecklade arbetet med att samla in pengar. Vi blev medlemmar i FRII (branschorganet för insamlingsorganisationer), och vi har blivit godkända gåvomottagare för skattereduktion hos Skatteverket.

Lars Dencik, professor i socialpsykologi och styrelsemedlem i Mind, håller ett anförande vid årsmötet den 5 maj om betydelsen av tillit och självtillit i dagens samhälle.

Insamlingsarbetet är nödvändigt eftersom vi bara får en mindre del av våra kostnader täckta av offentliga medel. De totala intäkterna uppgick till 5,1 miljoner kronor 2013.

år 2016 och de insamlade medlen ska öka till 8 miljoner kr 2016.

Vid årsmötet den 5 maj valdes två nya ledamöter in i föreningens styrelse: Marie Åsberg, som är senior­ professor i psykiatri vid Karolinska Institutet, och Sven Bremberg, docent i socialmedicin och tidigare sakkunnig inom ungas psykiska hälsa på Folkhälsoinstitutet. Marie och Sven är två av Sveriges ledande experter i psykisk hälsa och blir ett viktigt tillskott till föreningen.

Minds årsredovisning för 2013 och verksamhets­ planen för 2014–2016 kan laddas ner på www.mind.se.

Där finns även bl a föreningens stadgar, årsmötesprotokoll och andra styrdokument för föreningen.

Transparensen i föreningen är viktig, och det är viktigt för styrelsen och personalen på kontoret att fånga upp synpunkter från medlemmar. Vi kommer därför bland annat att göra en enkät bland medlemmar under 2014.

Föreningen antog också en 3-årig verksamhetsplan vid årsmötet. Utgångspunkten för planen är att den psykiska ohälsan är ett omfattande och ökande folkhälsoproblem, och att behovet av ideella organisationer inom psykisk hälsa, såsom Mind, blir allt större. Planen anger bland annat att antalet stödjande kontakter ska fortsätta öka till 20.000

Välkommen att höra av dig!

Carl von Essen, Generalsekreterare

5

Aktuell litteratur AGGRESSION – DET SÅ KALLADE ONDA Konrad Lorenz. Fri tanke, 2013.

Recension av Björn Wrangsjö.

förhållningssätt. Men det är tänkvärt att vi har så pass mycket gemensamt med fjärilsfiskar och råttor, för att inte tala om gäss, vad gäller ritualiserande beteende och aggressionshämmande mekanismer.

Konrad Lorenz klassiker från 1963 Aggression – Det så kallade onda, ges nu ut i ny översättning 50 år senare. I förordet skrivet av Sverre Sjölander, etolog, elev och medarbetare till Lorenz, skriver han att ”boken är lika läsvärd i dag som för femtio år sedan”. Jag måste erkänna att jag tänkte ”fan tro´t”. Men jag har fått ge mig. Boken är i sin sammanflätning av vetenskaplig stringens och poetiskt måleri, lika läsvärd nu som för 50 år sedan – minst. Hans civilisationskritik har samma giltighet i dag som när boken skrevs.

Aggression inom arten

Lorenz utgår ifrån att aggression inom en art är en självgenererande primärt artbevarande drift (vilket dock enligt Sjölander inte övertygande har kunnat verifieras). Dess främsta funktion är att sprida ut arten för att minska konkurrens om föda och undanröja revirstrider. Finns begränsningar i möjligheten att sprida ut sig uppstår lätt revirstrider. Alla försvarar sig bäst och med störst kraft från revirets mittpunkt, och revirgräns är en fråga som styrkejämvikt.

Enligt Lorenz söker aggressionen utlopp. Dess farlighet beror på dess spontanitet. Men ingenstans finner man att målet för denna aggression är att döda artfränden. Djur som i grunden är ”livsfarliga” har stark inbyggd hämning inom arten, vargar lär vara mycket ömsinta mot varandra.

Människan är inte så farlig (utan tillhygge) och är därför inte utrustad med lika stark grundläggande hämning, vilket är ett problem då hon kommit att bli det genom användning av tillhyggen, utveckling av vapen, inte minst de som dödar bortom kontakt med offret. Människors dödande av varandra, inom arten, tycks ha blivit en teknikalitet ungefär som lejonets dödande av gasellen för att föda sig och sina ungar – ”no hard feelings”. Den stora skillnaden är att lejonet inte dödar inom arten. Aggressionen inom arten, inte minst den teknikaliserade, är det största hotet mot mänskligheten enligt Lorenz.

Det oskrivna bladet

Boken handlar om aggression i meningen kampdriften hos människor och djur riktad mot artfränder. En av Lorenz drivkrafter var att – i polemik med behavioristerna som utgick från att allt mänskligt beteende var inlärt – visa omfånget och djupet av de medfödda beteendetendenser/drifter, som ger riktning åt vårt handlande. Han befäster obönhörligt länkarna till djurvärlden både vad gäller individuellt beteende och social samlevnad.

Tyngden kommer delvis genom att han inte inskränker sig till att beskriva och resonera om primaternas liv. Ett bärande tema i boken är samlevnad, dess förutsättningar och former, alltifrån fjärilsfiskar på korallrev till människan i ett globalt sammanhang. Vi har väl till nöds kunnat vänja oss vid att vi har ett överväldigande antal gener gemensamt med dem och dessutom vissa sociala

6

Aktuell litteratur Hur aggressionen kan hanteras

Högmod och insikt

Hämning utvecklas ofta genom ritualisering, vilket innebär att beteendet har förlorat sin ursprungliga funktion och blivit en symbolisk ceremoni, som i sig förefaller ha fått något av driftens energi. Ofta opponerar den mot aggressionen, leder den på oskadliga vägar och hämmar den. Omorientering innebär ett beteende där individen angriper någon annan än sin antagonist (t ex går hem och sparkar hunden!). Vänskap och kärlek är alltid kopplad till aggression enligt Lorenz. Han betonar vanan, som kopplad till ritualen får makt och värde. Viktiga vanor vördas som om de vore heliga och här jämför Lorenz med begreppet sublimering. Lorenz menar också att skratt från början hade en sådan funktion. Men ritualer är kulturbundna vilket kan leda till missförstånd – om ritualen inte respekteras uppfattas detta som aggressivt.

Lorenz summerar mänskliga tillkortakommanden.

Den felande länken mellan primaterna och den verkliga människan är just vi själva! Han för ett intressant resonemang om entusiasm. Entusiasm är en speciell art av social aggression som är tveeggad.

Hinder blir oviktiga, förnuftiga invändningar tystas.

Riktad aggression mot främlingar och bandet mellan gruppmedlemmar förstärker dessutom varandra vilket stimulerar fanatism, framför allt religiös sådan.

Lorenz menar att att vi i grunden drivs av samma instinkter som våra primitiva förfäder och att delar av människans högmod, hennes motvilja mot att lära känna sig själv, konstitueras av motvilja mot att se sig bunden av naturlagarna och svårighet att acceptera sig som en del av naturen. Högre djur kan ses som känslomänniskor med mycket lite förstånd – med ett subjektivt själsliv. Vi borde kunna se evolutionens storslagenhet och skönhet som kan matcha vilken mytisk skapelseberättelse som helst, hysa vördnad för förnuftet och ansvarsmoralen som hjälper oss att hantera det arv vi har av naturen.

Livets uppkomst är det gåtfullaste av alla skeenden i naturen och Lorenz menar att man inte kan kalla det utveckling när något nytt och högre uppstår ur ett förstadium som inte har samma egenskaper ens i primitiv form. Här saknas vokabulär!

Lorenz etologiska perspektiv kompletterar evolutionspsykologin och neurobiologin som aspekter på människans utveckling. Bokens användbarhet beror delvis på att Sverre Sjölander i förordet skapar ett perspektiv på Lorenz text och pekar på vilka av dennes slutsatser när det gäller mänsklig aggression som inte har kunnat verifieras. I slutet av boken ger Sjölander också fylliga läsanvisningar vad gäller både klassiska och moderna texter om etologi.

Selektionstryck som går över styr

Kamp inom arten är också viktig för avelsurval.

Men det är av stort intresse vilka egenskaper som selekteras fram hos hanar i kampen om honorna.

Avelsurval som sker genom kamp inom arten kan leda till utveckling av beteenden som inte bara helt saknar anpassningsvärde utan är direkt skadliga för arten. Selektionen förirrar sig in i en skadlig återvändsgränd. Arbetstakt och kommersialisering menar Lorenz är sådana aspekter där vi hjälplösa tittar på när vi dras mot avgrunden.

Inom högre djurarter händer det knappast att en frisk hane någonsin angriper en hona. Honor söker ofta hanar med högre rang än de själva, för hanar är det tvärtom – de söker någon de kan dominera.

Hanen kan nämligen inte vidmakthålla en sexuell aktivitet om han är rädd, det kan däremot honan.

7

Aktuell litteratur

MOTIVERANDE SAMTAL I ARBETE MED VÅLD I NÄRA RELATIONER Liria Ortiz. Gothia, 2013.

Recension av Björn Wrangsjö.

med misshandlande män som förnekar ansvar och delaktighet utan som skyller på partnern, liksom att samtala med en misshandlad kvinna med minderåriga barn som inte kan förmå sig att lämna sin partner. Affektladdade personliga uppväxterfarenheter för att inte tala om affektladdningen i parets historia finns som resonansbotten i samtalet.

Liria Ortiz, leg. psykolog respektive psykoterapeut har i samarbete med Dan Rosenqvist, psykolog och KBT-terapeut skrivit en bok, Motiverande samtal i arbete med våld i nära relationer, som beskriver en metodik, MI (Motivational Interviewing) att ta sig an denna typ av samtal.

Familjekatastrofer

Våld i nära relationer innebär ofta en serie ”mikrokatastrofer ”som kan leda till förödande konsekvenser för såväl vuxna som barn. Att misshandla den man också älskar är ett tecken på en stor oförmåga att i stunden hantera sina känslor. Konsekvenserna för samlivet är djupgående. Den misshandlade partnern i en parrelation försätts i ett smärtsamt dilemma. Ge upp relationen och gå eller hoppas på en förändring och kämpa vidare?

Om barn misshandlas eller är vittne till misshandel tillkommer andra hänsyn. Att valet är svårt, kanske övermäktigt, kan vara begripligt på många plan, inte minst om partnervalet bygger på en tidigare erfarenhet av familjeproblematik med våldsinslag. Ett val av partner utgår inte sällan från förhoppningen att hos sin partner kunna bidra till en bearbetning av våldstendenser som inte gick att förändra hos barndomens våldsamma förälder. Detta tycks ofta inte vara möjligt.

Den misshandlande parten har å sin sida att välja mellan att ta ansvar för sina handlingar vilket kan innebära att genomlida känslor av otillräcklighet, skam, skuld, kanske också minnen av egen utsatthet, eller att fortsätta att skydda sig genom förnekande, anklagelser och nedvärdering av partnern. Båda parter står inför svåra val.

Utforska sitt dilemma

Uppgiften är att motivera den misshandlande parten att söka och acceptera hjälp och att motivera den misshandlade parten att ta sig ur relationen. Metoden att arbeta är intressant.

Djupanalyser av bakgrundshistoria och uppväxtförhållanden, analys av parternas samspel, försök till att se motiv bakom destruktiva och själv­ destruktiva handlingar står inte i fokus. Är detta inte nödvändigt för att få terapeutiska effekter kan man som läsare fråga sig? Kanske, men det är inte alls terapeutiska effekter på relationen man söker åstadkomma utan att väcka och ge stöd till motivation att fatta smärtsamma men nödvändiga beslut. Det handlar inte om att parterna ska bearbeta tidigare trauma och/eller genomgå sinnelagsförändringar. Det handlar om att hjälpa fram konstruktiva men känsloladdade och smärtsamma beslut med en svår balansgång mellan att respektera klientens eget val och att samtidigt stödja en konstruktiv beslutsprocess.

Hur kan man veta vilken process som är konstruktiv? Frågan är enkel när det gäller förövaren – att ta ansvar för det egna beteendet och lära sig att hantera sin maktlöshet/aggressivitet.

Hur ska man kunna veta när kvinnans projekt

Svår behandlaruppgift

Få behandlarsituationer tycks mig så krävande och av och till provocerande, som att samtala

8

Aktuell litteratur

det då inte vara för den behandlare som möter dessa attityder i samtalsrummet? Här gäller det för behandlaren att både vara tillräckligt närvarande och empatisk för att klienten ska känna sig allt mer trygg och samtidigt kontrollera de egna starka känslor som klientens förhållningssätt kan väcka – att förmå sig att låta klienten vara där hon eller han för ögonblicket är.

Jag blir nyfiken på hur behandlaren kan låta bli att ”läcka” negativa känslor i den icke-verbala undertexten då hon eller han ju i grunden inte kan vara neutral – sådana emotionella uttryck kan ju inte helt kontrolleras, även om det ingår i metoden att medvetet utnyttja det icke verbala språket.

Behandlarens uppfattning om vilka beslut som är klokast men respekten för att klienten bestämmer måste vara överordnad. Samtalet måste föras vidare med utforskandet av fördelar och nackdelar med de olika valen.

Metoden har god evidens också när det gäller hjälp till dem som har svårt att ta beslut beträffande hantering av en ohälsosam livsstil, självskadebeteenden och missbruk av skilda slag.

Tillvägagångssättet borde också kunna vara tillämpligt till exempel i psykoterapier framför allt av stödkaraktär där man inte arbetar med latenta, omedvetna motiv eller känslor, då låg förändringsbenägenhet och motivation och flykt från att uppehålla sig vid dessa teman kan göra att en behandling går i stå. Först som sist betonar författarna vikten av att professionella inom vårdsektorn i allmänhet vågar ställa frågan om våld i nära relationer när misstanken dyker upp. Det kan rädda liv att någon vågar se.

att omvända sin misshandlande partner kan vara framgångsrikt och att dennes ”aldrig mer” verkligen leder till en våldsfri relation? Den misshandlade parten har erfarenhet av upprepande våldsepisoder och den andra partens oförmåga att hålla löften. Men kanske inte erfarenhet av när det är dags att ge upp hoppet om förändring inom relationen. Denna erfarenhet finns framför allt hos behandlaren som mött ett antal kvinnor i denna situation. Utmaningen för behandlaren är att trots denna erfarenhet hålla huvudet kallt, inte gå i fällan att ifrågasätta eller korrigera klientens berättelse och ståndpunkt eller komma med råd och förslag i oträngt mål. Den frestelsen måste ibland vara mycket svår att motstå.

En manual att hålla i handen

För att genomföra sådana samtal tycks en detaljerad manual vara till hjälp. Det gäller för behandlaren att hålla fokus utan att köra fast. Författarnas teoretiska bas tas i Carl Rogers klientcentrerade metod, samt i teorier om dissonans och affirmation. De betonar vikten av att skapa en allians baserad på acceptans. De kommunikativa färdigheterna utgörs av olika kombinationer av öppna frågor, bekräftelse, reflektioner, sammanfattningar samt ”förändringsprat”. Dessa begrepp är väl definierade och exemplifierade. Deras tillämpning klargörs genom rikliga, illustrativa pedagogiska exempel på dialoger mellan klient och behandlare.

Boken innehåller också en detaljerad kartläggning dels av olika svårigheter som kan uppstå i motivationsarbetet, dels av det förberedande arbetet att utforska beredskapen för förändring.

Starka känslor

Som läsare kan man bli djupt provocerad av exemplen i boken, både av förövarnas ibland skamlösa sätt att skylla ifrån sig och den misshandlade kvinnan tonar fram som ”naiv och velig”. Hur ska

9

Stigmatisering och diskrimine­ ring av personer med psykisk ohälsa En översikt

10

Lars Hansson är professor i vårdvetenskap med inriktning mot psykiatrisk hälso- och sjukvårdsforskning vid Lunds universitet.

har genom historien berört ett antal marginaliserade grupper. I dag kan vi till exempel se stigma och diskriminering relaterat till HBT-gruppen, personer med HIV och i ett längre perspektiv bland annat till ras, etnicitet och kön. Det finns dock en uppfattning att i dag är det kanske personer med psykisk sjukdom som är den mest utsatta gruppen.

INLEDNING

Negativa attityder till och stigmatisering av personer med psykisk ohälsa är fortfarande vanligt förekommande, liksom diskriminerande beteenden och bristfälliga kunskaper om psykisk sjukdom. Stigma och diskriminering utgör kanske ett av de allvarligaste hindren för en framgångsrik behandling och rehabilitering och för en integrering i samhället.

Stigma är ett omfattande och komplext fenomen som innefattar psykologiska, sociala och sociologiska aspekter. Termen stigma (märke efter stick, brännmärke) härrör från det antika Grekland där man rent faktiskt skar eller brände ett märke in i kroppen för att påvisa något nedsättande i en persons moraliska status och markera att bäraren var en föraktad, utstött person som man borde undvika. Nuförtiden används stigma som ett begrepp som betecknar social utstötning och som är kopplat till värderingar av sociala roller i samhället. Stigmatiserade personer blir på detta sätt betraktade som mindre värda, komprometterade och uppfattade som inte riktigt hela människor.

Stigma kan ses som en social konstruktion och det är inte egenskaper i sig hos en person som utgör stigmat, utan egenskapen relaterad till specifika sociala sammanhang. Stigma är inte bara kopplat till personer med psykisk sjukdom utan

TEORIER KRING STIGMA

Den internationella forskningen kring stigma sträcker sig tillbaka till 1960-talet, där arbeten av pionjärer som Goffman (1972), som formulerade den så kallade stämplingsteorin, och Scheff (1966) haft stor betydelse för förståelsen av den stigmatiseringsprocess som kan bli följden av att drabbas av psykisk sjukdom. Senare forskning, framförallt inom socialpsykologin, har ytterligare bidragit till en ökad kunskap kring sociala och kognitiva processers betydelse för uppkomsten av stereotypier kring psykisk sjukdom samt hur dessa styr hur information kodas, lagras och återskapas.

Det finns fortfarande ingen konsensusdefinition av begreppet stigma. Den modell som framförallt används i dag för att förstå stigmatiseringsprocessen är den som formulerats av sociologerna Link och Phelan (2001), och som kan ses som en

11

Tema: Stigma

modifiering av Goffmans klassiska stämplingsteori.

I denna modell utvecklas stigmatisering genom en process i fyra steg.

separera oss från dem, och i denna del av processen kommer affekter som rädsla, fara och hot in och understödjer processen. För de som är utsatta för dessa stereotypier så blir stereotypin helhetsbilden av dem som personer, till exempel ”han är schizofren” i stället för att ”han är en person med schizofreni”.

1. Etikettering

Vissa av en oändlig mängd skillnader människor emellan observeras och får en ”etikett” eller ”stämpel”, som signalerar att bäraren skiljer sig från andra människor. Detta är en helt normal psykologisk process som hjälper oss att strukturera vår värld och är nödvändig för vår överlevnad.

4. Diskriminering och statusförlust

De stämplade/etiketterade utsätts för nedvärdering, diskriminering och utstötning som leder till uteslutning och statusförlust av social, ekonomisk, politisk eller kulturell art.

2. Vissa etiketter Diskriminering kan ske kopplas till generella både på det individuella föreställningar om Termen stigma (märke och det strukturella pladessa personer, så efter stick, brännmärke) net. Strukturell diskrimikallade stereotypier härrör från det antika nering är mindre synlig Stereotypier kan ses och kan till exempel visa som kognitiva scheGrekland där man skar sig i mindre resurser till man som fungerar eller brände ett märke in områden som sysslar med automatiskt och som diskriminerade grupper i underlättar för oss att i kroppen för att påvisa samhället. Ett exempel på fatta snabba beslut och något nedsättande i en strukturell diskriminering att organisera vår värld. persons moraliska status. är det så kallade ”not in Stereotypier innehåller my backyard-fenomenet”: ibland relativt harmlösa Man har till exempel eller positiva generaen positiv inställning till att det erbjuds adekvat liseringar, medan andra etiketter är associerade boende för personer med psykiska sjukdomar ute i till uttalat negativa stereotypier och fördomar. samhället, men är samtidigt negativ till att boenProblemet med stereotypier är att den som drabdet förläggs i det egna grannskapet. Detta fenomen bas inte längre är en unik individ med individuella har vi sett många exempel på när det gäller avinstiegenskaper utan klassificerad till en grupp med de tutionaliseringen av den psykiatriska vården. egenskaper som omfattas av stereotypin utan indiEn viktig utveckling av den ursprungliga viduell bedömning. Psykisk sjukdom är för många stämplingsteorin är att Link och Phelan menar till exempel kopplad till stereotypier om farlighet, att stigma och diskriminering är kopplat till en våldsamhet och opålitlighet. social, ekonomisk och politisk makt som tillåter åtskillnader mellan människor, som ger stereoty3. Separation i vi och dom pier acceptans och som verkställer diskriminering De som uppfyller stereotypin upplevs som annorinom olika livsområden. Man kan naturligtvis lunda, underlägsna eller mindre värda och vi vill

12

Lars Hansson

rehabilitering. En systematisk översikt av Livingston och Boyd (2010) pekar på ett negativt samband med framtidshopp, empowerment, självkänsla, upplevd livskvalitet och socialt stöd. Självstigma kan också medföra att man avstår från att söka arbete, inte tar kontakt eller försenar kontakter med vården, avbryter behandling, eller undviker sociala kontakter på grund av det förväntade hot om kränkning eller diskriminering som finns i sådana kontakter (Rüsch m fl. 2005).

SJÄLVSTIGMA OCH UPPLEVD DISKRIMINERING En brist inom forskningsområdet är att det Föreställningar kring psykisk sjukdom utvecklas finns relativt få studier som fokuserat på persohos oss alla tidigt i livet, som en del av socialiner med egen erfarenhet av psykisk sjukdom och seringen in i kulturen. Internaliseringen av de deras upplevelser av diskriminerande beteende negativa stereotypier och fördomar som finns från omgivningen och förväntad diskriminering kring psykisk sjukdom får en speciell relevans för i olika livssituationer. Förväntad diskriminering en person som senare i livet utvecklar en psykisk har en stark koppling till självstigma. I en omfatsjukdom, vilket kan leda till att det man kallar tande internationell studie som inkluderade 700 självstigma utvecklas (Corrigan & Watson 2002). personer med schizofreni visade det sig att upplevd Självstigma innehåller samma komponenter som diskriminering var ett omfattande problem med allmänhetens stigma med stereotypier som medför störst utbredning i kontakter med vänner, familj en negativ föreställning om sig själv, fördomar och arbetsgivare (Thornicroft m fl. 2009). Förvänsom medför ett bejakande av dessa föreställningar tad diskriminering rapporteoch negativa emotionella rades främst i kontakter med reaktioner riktade mot den arbetsgivare och att finna nya egna personen, samt det vänner. Liknande resultat man kan kalla självdiskriSjälvstigma är ett framkommer i en ny svensk minering dvs. ett negativt vanligt fenomen. studie (Hansson m fl. 2014). beteende relaterat till dessa Prevalensen ligger Ett intressant resultat i den fördomar. Ett antal undersenare undersökningen var sökningar under den senaste mellan 25–40 att nästan hälften av de som tioårsperioden pekar på att procent förväntade sig att bli diskrimisjälvstigma är ett vanligt nerade inom dessa områden fenomen. Prevalensen ligger samtidigt rapporterade att de mellan 25–40 procent i olika faktiskt inte blivit diskriminerade, vilket tyder på undersökningar som i regel omfattar personer med att insatser för att möta självstigmatisering är en allvarlig psykisk sjukdom. viktig del av en övergripande antistigmastrategi.

Självstigmatisering är ett problem som fått en Problemet stigma och diskriminering har också allt mer central plats i diskussioner kring stigmaekonomiska konsekvenser både i ett personligt och komplexet och med en rad negativa konsekvenser i samhällsekonomiskt perspektiv. för den egna livssituation och för behandling och hysa fördomar och ha stereotypa föreställningar om olika grupper i samhället, men om man saknar makt att diskriminera dessa grupper kan man enligt Link och Phelan inte tala om stigmatisering.

Makt är enligt detta synsätt en förutsättning för skapandet och bibehållandet av stigmatisering och diskriminering.

13

Tema: Stigma

t.ex. familj, vänner, arbetskamrater har generellt sett mer positiva attityder (Angermeyer m fl.

2006), vilket skulle tala för att ett underlättande av kontakter med personer med psykisk sjukdom kan vara ett effektivt sätt att reducera stigma och diskriminering. Andra bakgrundsfaktorer som i flertalet undersökningar är relaterade till mer positiva attityder är kön (kvinnor) och utbildningsnivå (högre utbildning).

Av speciell betydelse blir attityder och kunskaper hos professionella som har olika typer av kontakt med personer med psykisk ohälsa. Flertalet av de undersökningar som gjorts bland psykiatripersonal visar att attityder här är lika negativa som bland allmänheten, och i vissa undersökningar mer negativa (Schulze 2007). Schulzes översikt visar att personal inom psykiatrin ofta uttrycker en behandlingspessimism, har samma stereotypa föreställningar om personer med psykisk sjukdom och samma förhållningssätt med en önskan om social distans.

De undersökningar som gjorts om upplevd diskriminering pekar också ut hälso- och sjukvården som en viktig arena för diskriminering. Till exempel så visar en ny svensk undersökning att nästan hälften av deltagarna under de föregående två åren upplevt sig orättvist behandlade av personal i psykiatrin (Hansson m fl. 2014). Liknande internationella undersökningar ger siffror i nästan samma storleksordning.

Upplevd diskriminering finns också beskriven i undersökningar som berör den somatiska vården, där resultaten visar att i genomsnitt var fjärde deltagare upplevt sig diskriminerad av personal inom den somatiska vården. En stor översikt gjord av WHO (2005) visade att en majoritet av personer med en diagnostiserad psykisk ohälsa inte hade kontakt med sjukvården och en annan europeisk översikt (Wittchen 2005) visade att 75 procent inte hade kontakt med vården. En del av förklaringen

ALLMÄNHETENS ATTITYDER

Det finns ett stort antal studier som undersökt allmänhetens attityder till och kunskaper om psykisk sjukdom och personer med psykiska sjukdomar. Sammanfattningsvis visar dessa att kunskaper om psykiska sjukdomar är bristfällig.

Man kan ofta inte skilja olika sjukdomar åt och man uppger orsaker till psykisk ohälsa som inte är i överensstämmelse med accepterade vetenskapliga förklaringsmodeller. Det finns dock en tendens att kunskaperna ökat under de senaste 20 åren, framförallt i riktning mot biologiska förklaringsmodeller för psykisk sjukdom. Det finns också en större acceptans för att söka professionell hjälp för psykisk ohälsa (Angermeyer m fl. 2013).

Däremot visar en ny stor systematisk översikt att allmänhetens attityder inte blivit mer positiva under de senaste decennierna, och kanske till och med blivit mer negativa när det gäller personer med schizofreni (Schomerus et al 2012). Fortfarande upplever människor sig mycket besvärade av kontakter med personer med psykisk sjukdom.

Vanliga uppfattningar om personer med psykisk sjukdom är att de är oförutsägbara, farliga och våldsbenägna, och man reagerar med rädsla och avståndstagande (Angermeyer & Dietrich 2006).

Man har också negativa förväntningar och det finns uttryck för en önskan om social distans, man vill inte bo nära, arbeta med eller leva tillsammans med personer med psykisk sjukdom, vilket också bekräftats i nyare svenska undersökningar (Hansson 2012). Mest exponerade för den här typen av stigmatiserande attityder är personer med schizofreni och personer med en missbruksproblematik som uppfattas som mest skrämmande, oförutsägbara, aggressiva och farliga (Angermeyer & Schulze 2001).

Det finns ett samband mellan närhet till personer med psykisk sjukdom och attityder. Personer som haft kontakt med psykisk sjukdom genom

14

Lars Hansson

på föreställningar och kunskaper om psykisk till denna situation, som står i stark kontrast till sjukdom. Väldigt få kampanjer har arbetat direkt situationen när det gäller somatiska sjukdomar, med allmänhetens diskriminerande beteende mot kan med all säkerhet härledas till faktorer som har personer med psykisk med stigma och diskrisjukdom. Av detta följer minering att göra. Allatt det finns väldigt lite mänhetens stigma och Många kampanjer har kunskap om relationen självstigma kan medföra varit för kortsiktiga, mellan attityder och att man i det längsta kanske pågått under faktiska beteenden och undviker kontakt med mellan attitydförändring sjukvården. Upplevelser en 2–3 årsperiod, och och förändring i diskriav att bli diskriminerad alltför begränsade. minerande beteende från inom sjukvården kan ytallmänheten, vilket är de terligare förstärka detta Ett mer realistiskt mest intressanta resultavilket gör att man inte perspektiv är 5–10 år. ten av sådant kampanjartar kontakt eller avbrybete. Det finns en allmän ter kontakter. Det finns uppfattning att beteendeförändringar inom detta också flera svenska rapporter som bekräftar denna område är komplext och kräver långsiktiga insatser. bild och visar att personer med psykisk ohälsa Betydelsen av långsiktiga insatser är också en faktiskt får sämre behandling för sina somatiska slutsats som dras mer allmänt från kampanjer sjukdomar (Socialstyrelsen 2005). inom området. Många kampanjer har varit för kortsiktiga, kanske pågått under en 2–3 årsperiod, och alltför begränsade för att kunna uppnå de målINSATSER FÖR ATT REDUCERA STIGMA OCH sättningar man haft. Ett mer realistiskt perspektiv DISKRIMINERING är 5–10 år, och från vissa håll har det framhävts att Problemet med stigma och diskriminering av själva idén med kampanjer inte är fruktbar och personer med psykisk ohälsa har under de senaste att man snarare bör se anti-stigma arbete som en decennierna fått en allt större uppmärksamhet, rutinmässig och ständigt pågående verksamhet. vilket avspeglats i ett utvecklande av ett antal inDet har gjorts få systematiska uppföljningar för ternationella, nationella och mer lokala antistigmaatt undersöka effekterna av de nationella kampankampanjer. Bland de mer långsiktiga kan nämnas jerna och resultaten från dessa uppföljningar är SANE i Australien, See Me i Skottland, Open the inte entydiga. I vissa fall har man sett marginella Doors i regi av World Psychiatric Association, som förbättringar medan man i andra inte kunnat se genomfördes i ett stort antal länder och främst någon förbättring i attityder. Det har också varit fokuserade på schizofreni. Stora aktuella antissvårt att tolka resultaten i dessa uppföljningar tigmaprogram är Time To Change i England och då kopplingen mellan gjorda kampanjinsatser Opening Minds i Canada. I Norden pågår just nu och utfall alla gånger inte kunnat säkerställas. kampanjer både i Danmark, En af Os, och i Sverige Det finns i nuläget en uppfattning om att värdet har vi Hjärnkoll. av mediakampanjer riktade till allmänheten är I stort sett alla kampanjer har fokuserat på tveksamt, i synnerhet om de är kortsiktiga och framförallt attityder, och i mindre utsträckning

15

Tema: Stigma

inte kopplade till mer direkt antistigmaarbete i specifika målgrupper som på olika sätt har kontakt med personer med psykisk sjukdom.

STRATEGIER FÖR ATT REDUCERA STIGMA OCH DISKRIMINERING

I olika typer av lokala eller nationella antistigmakampanjer har framförallt tre strategier använts: protestaktioner, utbildningsinsatser och insatser som byggt på direkt kontakt med personer med psykisk ohälsa. En översikt av Corrigan m fl. (2012) ger en bild av effektiviteten i dessa tre strategier.

Det finns undersökningar som visar att protest kan vara effektivt när det gäller att förändra offentliga stigmatiserande budskap i media, tidningar TV, reklam etc. Däremot är det mer tveksamt om protester kan påverka fördomar och negativa attityder hos allmänheten. Kortsiktiga positiva effekter av protestaktioner kan motverkas av att förmågan att ta till sig mer positiv information minskar hos de som utsätts för protesterna och man får i stället en ”rekyleffekt” som på lite längre sikt kan medföra en ökning av stigmatiserande attityder och diskriminering.

Utbildande insatser strävar efter att ge ny information som kan förändra kunskaper och attityder.

En rad relativt korta utbildningsinsatser som innehåller kunskap om psykisk sjukdom, riktade mot t.ex. vårdpersonal, polis, lärare, har visat sig kunna påverka stigmatiserande attityder, om än i måttlig utsträckning. I dessa studier har man dock sällan undersökt om förändrade attityder också påverkar faktiskt diskriminerande beteende.

Kontakt med personer med psykisk sjukdom har visat sig kunna påverka stereotypier om psykisk sjukdom genom att minska föreställningar om ”vi och dom” vilket har möjliggjort att man blir mottaglig för ny kunskap om psykisk sjukdom.

Kontakt har också visat sig kunna minska framtida

16

stigmatisering. Personlig kontakt med personer med egen erfarenhet betraktas i det nuvarande kunskapsläget som den mest effektiva strategin, i synnerhet om den kombineras med utbildningsinsatser enligt ovan. Studier där har jämfört utbildningsinsatser å ena sidan med utbildning kombinerat med kontakt å andra sidan visar att det senare alternativet är mer effektivt i ett antistigmaarbete.

INSATSER RIKTADE MOT SJÄLVSTIGMA

Som nämnts tidigare i artikeln så finns det en ökad medvetenhet om det starka inflytande som självstigma kan ha som ett hinder för återhämtning och att leva ett fullgott liv i samhället. Flera av de teorier som använts för att förstå stigmafenomenet har också applicerats på förståelsen av självstigma, till exempel Link & Phelans modell (etikettering, stereotypier, separation, statusförlust och diskriminering). En utveckling av denna modell som också kan ses som en utgångspunkt för insatser riktade mot stigma har presenterats av Watzon och Corrigan (Watzon m fl. 2007). Man ser här självstigma eller upplevd stigma i tre steg som alltmer ingriper i självupplevandet och den egna livssituationen.

Ett första steg är att man är medveten om omgivningens fördomar och negativa attityder, ett andra steg att man accepterar och instämmer i dessa och ett tredje steg att man riktar dem mot sig själv och låter dem styra sitt liv och beteende.

Det finns en del studier där man prövat strategier för att bemöta och minska självstigma. Två huvudstrategier som står lite i kontrast till varandra har utvecklats. Den ena strategin innehåller insatser där man direkt försöker påverka individens föreställningar och attityder och den andra bygger på ett man accepterar och inte utmanar dessa föreställningar utan snarare förstärker förmågan att hantera dessa genom att stärka självkänsla,

Lars Hansson

empowerment och hjälpsökande beteende. Denna forskning är ännu i sin linda och enligt en översikt av Mittal m fl. (2012) finns det ännu inga uppenbara slutsatser om vad som är mest effektivt, men preliminärt verkar den senare ansatsen mest lovande. Det står också i samklang mellan en del studier som sett att det finns ett negativt samband mellan stigma och empowerment.

illness – An interview study. Nordic Journal of Psychiatry 2014:68:100–106.

10.

Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annual Review Sociology 2001:27: 363–385.

11.

Livingston JD, Boyd JE. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis. Social Science and Medicine 2010:71:2150–2161.

12.

Mittal D, Sullivan G, Chekuri L, Allee E, Corrigan PW. Empirical Studies of Self-Stigma Reduction Strategies:

REFERENSER 1.

A Critical Review of the Literature. Psychiatric Services

Angermeyer MC, Schulze B. Reinforcing stereotypes:

2012:63:974–981

How the focus on forensic cases in news reporting

13.

may influences public attitudes towards the mentally

stigma. Concepts, consequences and initiatives to

ill. International Journal of Law and Psychiatry 2001:24:

reduce stigma. European Psychiatry 2005:20:529–539.

469–486.

2.

14.

Angermeyer MC., Dietrich S. Public beliefs about and 15.

Grabe HJ, Carta MG, Angermeyer MC. Evolution

2006:113:163–179.

of public attitudes about mental illness: a review

Angermeyer MC, Matschinger H, Schomerus G.

and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica 2012:125:440–452.

with mental illness: changes over two decades. British

16.

Journal of Psychiatry 2013:203:146–151.

International review of Psychiatry 2007:19:137–155.

17.

2002: 1:16–20.

Socialstyrelsen 2005.

18.

Global pattern of experienced and anticipated discrimi-

Corrigan PW, Morris SB, Michaels PJ, Rafacz JD, Rüsch

nation against people with schizophrenia: A crosssectional study. Lancet 2009:373:408–415.

Meta-Analysis of Outcome Studies. Psychiatric Services

19.

disorders in Europe. A critical review and appraisal of 27

Goffman E. Stigma. Den avvikandes roll och identitet.

studies. European Neuropsychopharmacology 2005:15: 357–76.

Hansson L. Psykisk ohälsa – attityder, kunskap, beteen-

20.

de. En befolkningsundersökning 2011. Handisam 2012.

9.

Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental

2012:63:963–973.

Rabén & Sjögren, Stockholm 1972.

8.

Thornicroft G, Brohan E, Rose D, Sartorius N, Leese.

2007:33:1312–1318.

N. Challenging the Public Stigma of Mental Illness: A

7.

Socialstyrelsen. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom – akut hjärtinfarkt. Stockholm

Watzon AC, Corrigan PW, Larson JE, m fl. Self-stigma in people with mental illness. Schizophrenia Bulletin

6.

Schulze B. Stigma and mental health professionals: A review of the evidence on an intricate relationship.

Corrigan PW, Watzon AC. Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry.

5.

Schomerus G, Schwan C, Holzinger A, Corrigan PW,

of population studies. Acta Psychiatrica Scandinavica

Attitudes towards psychiatric treatment and people

4.

Scheff TJ. Being mentally ill: A sociological theory.

Aldine de Gruyter, Chicago 1966.

attitudes towards people with mental illness: a review

3.

Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan P. Mental illness

World Health Organization. Mental Health Atlas 2005.

WHO 2005.

Hansson L, Stjernswärd S, Svensson B. Perceived and anticipated discrimination in people with mental

17

Stigma och diskriminering vid psykisk sjukdom

18

Cecilia Brain är psykiatriker och vårdenhetsöverläkare på Nå Ut-teamet, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och doktorand vid Sektionen för psykiatri och neurokemi samt Centrum för personcentrerad vård, Göteborgs Universitet. Hon är även medlem i styrgruppen för Stigma and Mental Health Scientific Section, World Psychiatric Association (WPA).

Attityder är svåra att förändra och förutsätter ett långtidsperspektiv. Däremot är det lättare att mera medvetet ändra beteenden och det ger en snabbare sekundäreffekt genom ökad medvetenhet och minskad diskriminering. I förlängningen sker då förhoppningsvis en gynnsam attitydförskjutning.

Aktivt arbete för att öka kunskap och kritiskt belysa olika aspekter av negativa attityder, beteenden och bilden av psykiatrin pågår i Sverige bl.a. genom regeringens attitydkampanj Hjärnkoll och genom den fortgående seminarieserien Bilden av psykiatrin i Göteborg. I ett samarbete mellan Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Göteborgs Universitet anordnas kontinuerligt återkommande seminarier, även kallade Jonsered seminarierna, med inbjudna opinionsledare. Varje seminarium utmynnar i en skrift och dessa finns även att tillgå på Psykiatri Psykos klinikens hemsida.

Stigma kan drabba personer i alla livets faser och är inte bara förknippat med psykisk, utan också fysisk sjukdom. Även hög ålder, svåra socioekonomiska förhållanden, etnicitet eller att avvika från normen på annat sätt ökar risken för upplevelse av stigmatisering och utsatthet för diskriminering. Förekomst av ett stigma förstärker ett annat stigma, t.ex. kan utsatthet förknippat med invandrarstatus öka vid samtidig förekomst av psykisk ohälsa.

INLEDNING

Stigma avser att oförskyllt vara brännmärkt med vanära eller skam och är förknippat med en företeelse eller åkomma. I det gamla Grekland användes ordet stig i samband med tatuering och beskrev ett skarpt stick. Inom den kristna traditionen har de sår Jesus fick i händerna efter korsfästelsen kommit att kallas stigmata.

Psykisk sjukdom är stigmatiserande. I World Health Report (WHO 2011) redogörs för hur stigma leder till att den drabbade diskrimineras och utesluts från de flesta centrala sociala sammanhang.

Stigma betecknas som den enskilt viktigaste bakomliggande anledningen till att personer med psykisk sjukdom inte erhåller adekvata vårdinsatser.

STIGMATISERANDE ATTITYDER OCH DISKRIMINATORISKT BETEENDE

Stigma har beskrivits som en trehövdad problematik beträffande: 1. Kunskap. Bristande kunskap bidrar till ignorans eller ovilja att överväga alternativa förklaringsmodeller.

2. Attityd. Negativa attityder leder till fördomar.

3. Beteende. Ett fördomsfullt beteende bäddar för diskriminering.

19

Tema: Stigma

ALLVARLIGA KONSEKVENSER AV STIGMATISERING

STIGMA FÖRHINDRAR GOD VÅRD FÖR ALLA

Stigma medför således en generellt minskad benägenhet att uppsöka vård. Samtidigt är även möjligStigma är förknippat med alla typer av psykiatrisk heten att erhålla god vård när den direkt efterohälsa, men personer med allvarlig psykossjukdom, frågas försämrad. Den psykiatriska vården är ofta så som schizofreni, är mest utsatta. Här har omunderdimensionerad och inte sällan utlokaliserad kring hälften angett att de upplevt avsevärd stigbortom själva sjukhusområdena. Alieneringskänsmatisering. Två tredjedelar av individerna anger att lan förstärks därmed (Kallat NIMBY fenomenet de diskriminerats pga. sin sjukdom. Inte bara den från ”not in my backyard”) samtidigt som avstånsjuke själv utan även de närstående är påverkade, det till övrig sjukvård försvårar snabba och smidiga s.k. associerad stigma. I förlängningen minskar även koordinerade sjukvårdsinsatser. Psykiatrin är vidare patientens självkänsla och kan leda till självstigma, underpriviligerad bl.a. beträffande tilldelning av vilket ofta försummas. resurser likväl som anslag för kliniknära forskning.

Stigma medför att benägenheten att uppsöka Internationellt sett utgör budgetfördelningen till sjukvården över huvudtaget minskar pga. rädsla och psykiatrin vanligtvis endast 2–3 procent av den obehag förknippat med att behöva delge den psykiatotala sjukvårdskostnaden trots att psykiatrisk triska problematiken. Detta faktum är att beteckna sjukdom står för den största funktionsnedsättningsom än mer allvarligt, eftersom den kroppsliga en. Behovet att knyta till sig framstående kliniskt sjukdomsbördan är mycket hög hos personer med aktiva och opinionsbildande läkare, engagerad och schizofreni. Den förväntade ökade mortaliteten välutbildad omvårdnadspersonal och ledare inom är 20–25 år, dvs. på gruppnivå dör personer med forskning och utveckling är alltjämt en stor utmaallvarlig psykisk sjukdom långt i förtid jämfört med ning för psykiatrin. befolkningen i stort. God Även vårdapparaten i sig, tillgång till sjukvård och både den somatiska och den hälsobefrämjande insatser Stigma är förknippat psykiatriska sjukvården, är är därför av yttersta vikt med alla typer av behäftade med stigmatiseoch bör bedrivas i sampsykiatrisk ohälsa, rande attityder gentemot hällsbaserade team och personer med psykisk sjuköver vårdgränserna. Öppmen personer dom eller delar av den psyna kanaler för samarbetsmed allvarlig kiatriska behandlingsarseformer mellan både sluten nalen. Inom psykiatrin leder – och öppenvård, mellan psykossjukdom, bristande rutiner, en känsla kommun och landsting såsom schizofreni, av uppgivenhet beträffande och mellan somatisk sjukär mest utsatta. psykiatrins egen möjligvård och psykiatri behöver het att vända en negativ upparbetas. Insatserna bör sjukdomsutveckling eller avsaknad av tilltro till betraktas som direkt livräddande och behöver koppvetenskapligt beprövade behandlingsmetoder, till las samman med befintlig kunskap om den ökade att patientens prognos och därmed livskvalitet självmordsrisken samt sjukdomsrelaterade svårigheförsämras. Exempelvis bidrar en icke-motiverad ter så som t.ex. kognitiv funktionsnedsättning och fördröjning av diagnostisering av schizofreni till bristfällig sjukdomsinsikt hos patienten.

20

Cecilia Brain

ner. Personer med psykisk sjukdom undanhölls att adekvata insatser så som psykosociala insatser, således lika moderna, effektiva eller resurskräkognitiv beteendeterapi och medicinering inte vande behandlingar som befolkningen i övrigt kommer patienten till del. På motsvarande sätt är erbjuds. Följden för dem med samsjuklighet blir även den psykiatriska personalen själv stigmatiseen försämrad prognos och i vårt exempel en ökad rad, vilket leder till att förtroendet för psykiatrin förekomst av hjärtrelaterad undermineras. Psykiadöd i efterförloppet efter trins möjligheter att infarkten. plädera för resurser och Stigma medför att Personer med psykisk nytänkande beträffanbenägenheten att sjukdom löper således de kvalitetsarbete och uppsöka sjukvården risken att inte få vare sig måluppfyllelse försvåadekvat psykiatrisk eller soras därmed. över huvudtaget matisk utredning och diagStigma påverkar även minskar pga. rädsla nos och därmed inte heller somatisk vård. Tyvärr är sannolikheten att och obehag förknippat erbjudas optimala behandlingsalternativ vid sjukdom. erhålla god vård vid med att behöva delge Fenomenet ”diagnostic fysisk ohälsa ytterligare overshadowing” är välkänt, den psykiatriska försämrad om en person men ytterligare studier är även har en samtidig problematiken. nödvändiga för att hitta de psykiatrisk diagnos. bästa angreppspunkterna.

Studier har visat att Bakomliggande orsaker är rimligtvis multifaktouppenbara kroppsliga sjukdomssymtom istället riella och kan delvis bero på avsaknad av kunskap tenderar att tolkas som en del av den psykiatriska om psykiatriska sjukdomar eller om samsjuklighet sjukdomsbilden och inte blir föremål för vidare med kroppslig ohälsa. Eventuellt föreligger hos somatisk utredning och behandling (s.k. diagnostic sjukvårdspersonal även stigmatiserande attityder overshadowing). Exempelvis har studier visat att eller upplevelse av rädsla eller osäkerhet gentemot när personer med psykisk ohälsa sökte somatisk psykiatriska sjukdomsyttringar. Komplexiteten akutmottagning, pga. komplikationer till diabetes, pekar på ett behov av att öka kunskapen och att blev de i mindre utsträckning än psykiskt friska hitta ett anpassat bemötande, likväl som prioriteinlagda på vårdavdelning trots liknande somatisk rade och personcentrerade vård – och uppföljningssymtombild. På motsvarande sätt erhöll personer former inom vården. med samtidig psykisk sjukdom färre och mindre avancerade utredningar och behandlingar efter en akut hjärtinfarkt. I det senare fallet erbjöds de i mindre utsträckning livsförlängande ballongvidgBILDEN AV PSYKIATRIN PÅVERKAR ning av hjärtats kranskärl eller del av andra mera Psykiatrins historia är belastad. Psykiatri går inte att omfattande undersökningar, vilka förespråkas i jämföra med andra medicinska specialiteter på alla vårdprogram. De förskrevs även i högre utsträckpunkter. De psykiatriska sjukdomarna är invasivt ning äldre och billigare läkemedel mot t.ex. förhöjt omvälvande då de yttrar sig genom att påverka en blodtryck jämfört med till psykiskt friska persopersons personlighet och beteende, själva kärnan i

21

Tema: Stigma

fram och helt lyckats bota eller framgångsrikt kupera våra relationer och det som gör oss mänskliga. Vidare symtomen. Tyvärr har samma övertygande utveckbestår psykiatrisk vård av oundvikliga tvångsåtgärder ling med minskat stigma inte ägt rum inom psykiaoch ingripanden och tidvis kanske dessa betecknas trin. Måhända finns generellt sett inte lika fullänsom ”missbrukade övergrepp”. Kraven på etiska dade medicinska behandlingar överväganden är höga. att tillgå. Kanske har effektiva Sammantaget medför behandlingar använts på felhistoriken och komplexiteaktig indikation och därmed ten avsevärt till stigmatiseInom andra hamnat i vanrykte. Jämför ringen och en potentiellt sjukdomsdiagnoser, med tämligen aktuella ifråganegativ bild av det som såsom spetälska, sättande diskussioner om anberör psykiatrin. Långt vändandet av el- behandlingen innan mera moderna tuberkulos, cancer (ECT, elektrokonvulsiv terapi). medicinska landvinningar och HIV, har stigmat En metod som samtidigt är var tillgängliga, så som både väletablerad och, då t.ex. antipsykosläkemedel, successivt minskat använd på rätt indikation, i har psykiatrisk sjuklighet i takt med att många fall direkt livräddande. behandlats utifrån den Ökad kunskap, information effektivare läkemedel tidens bättre vetande. Som och stringens i behandlingen exempel har allt från antagits fram. bör kunna minska stigmat deutdrivning och kalla bad även här. till insulinchocker tillgriEventuellt skulle ifrågasatta läkemedelsbiverkpits. Motsvarande utveckling av behandlingsarsenalen ningar inom psykiatrin hellre accepteras om själva har dock skett inom alla medicinska specialiteter och behandlingen betraktades som effektiv, att jämföra inte enbart inom psykiatrin. med svåra biverkningar förknippade med cellgifter Tendensen finns att i högre omfattning än inom vid cancerbehandling. Psykiatrin har även tappat andra specialiteter citera just psykiatrins avdankade förtroende pga. ideologiska strider och antipsykiabehandlingar som om de alltjämt vore gångbara. triska rörelser. Vissa hävdar att läkemedelsinduDet är värt att reflektera över det faktum att många strin tidigt bidrog till ökad stigmatisering genom verkligt positiva och stora landvinningar som de facto att förstärka nackdelarna med konkurrerande ägt rum inom psykiatrin lätt glöms bort eller inte producenters läkemedelspreparat. Avsikten var är kända, alternativt behäftade med misstro. Alltför uppenbarligen att lyfta fram fördelarna med det många refererar alltjämt till kunskapskällor som filegna läkemedlet, men följden kan ha blivit en ökad men ”Gökboet”. Förklaringarna till denna utveckling misstro gentemot psykiatriska läkemedel. Förhoppär flera. Media och filmer bidrar ofta negativt genom ningsvis är marknadsföringen nu mera nyanserad. sin företrädesvis stereotypa gestaltning av psykiatriska tillstånd. Det är alltjämt svårt att intressera pressen för positiva psykiatriska nyheter.

Inom andra sjukdomsdiagnoser, så som spetälska, MYTER OCH IRRLÄROR tuberkulos, cancer och HIV, har stigmat successivt Många föreställningar och tidiga läror rörande minskat i takt med att effektivare läkemedel tagits psykiatri och psykiatrisk sjuklighet har ty-

22

Cecilia Brain

värr bidragit till en långlivad negativ och ofta stigmatiserande bild av psykiatrin. Ett välkänt och mycket talande exempel är begreppet den schizofrenogena modern (Frieda Fromm- Reichmann 1948). Modern ansågs enligt denna teoribildning, pga. sin påstådda känslokyla och tillhörande anknytningssvårigheter, bära skulden till att barnet utvecklade schizofreni. Slutsatsen drogs baserat på psykoanalys med endast sju tämligen välbärgade patienter och utan att terapeuten hade träffat mödrarna. Teorin avfärdades redan på 1960-talet, eftersom inga empiriska data kunde stödja det påstådda sambandet mellan sjukdomens uppkomst och familjerelationer. Därför är det än mer beklagligt att tankar baserade på detta felaktiga orsakssamband tyvärr kan påträffas än i dag. De har orsakat både ökad stigmatisering och en onödig närståendebörda och -skuld.

PSYKOSVÅRD AV IDAG

Sammantaget blev följden av ovan beskrivna processer inom psykiatrin att den stigmareducering som förekom inom andra diagnosgrupper helt eller delvis uteblev eller fördröjdes inom det psykiatriska fältet. Idag vet vi att stigma motarbetas bäst genom att bygga in kontinuerliga insatser i gängse sammanhang i s.k. fokusgrupper. I dessa fokusgrupper anpassas budskapet och innehållet direkt till varje målgrupp, t.ex. för läkarstudenter, poliser eller lärare. Metoden med fokusgruppsarbete för att minska stigma är välbeprövad och förespråkas av World Psychiatric Association, WPA. Inslag av s.k. brukarmedverkan är även beprövat effektivt, dvs. att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa medverkar vid antistigmaarbete. Inom Hjärnkoll är detta arbetssätt etablerat genom Attitydambassadörer. Ett viktigt budskap är att kortvariga kampanjer är starkt ifrågasatta då resultaten har en kort halveringstid. Kampanjerna är relativt sett

mycket kostsamma i förhållande till det begränsade värdet av utfallet. Oftast fallerar även utvärdering och uppföljning.

I modern psykiatri finns en befäst kunskap om att en hög emotionell anspänning är negativ i alla familjer, så även vid allvarlig psykisk sjukdom.

Däremot bör enskilda familjemedlemmar inte skuldbeläggas. Tvärtom finns forskningsdata som visar på att det är just mödrarna som oftast är familjens stöttepelare när barnen drabbas av psykisk sjukdom. De dröjer sig kvar in i det längsta, bistår, stöttar likväl som uppmuntrar den sjuke till att uppsöka hjälp och vård. Dagens evidensbaserade psykosvård förespråkar insatser och utbildning till både patient och närstående tillsammans. Övergripande kunskap om hur vården bör arbeta för att optimera psykosocialt stöd och medicinering finns att tillgå. En god psykosocial funktion, livskvalitet och alliansskapande genom delat beslutsfattande bäddar för personcentrerade insatser med patient och närstående i fokus. Närstående ses numera som en mycket viktig resurs och samarbetspartner inom psykiatrin.

I aktuell klinisk forskning vid Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Göteborgs Universitet (COAST studien, Cognition, Adherence and Stigma in Schizophrenia) har bl.a. visats att både patientens egen och närståendes attityd till antipsykosläkemedel är associerade med graden av patientens följsamhet till given ordination. Då läkemedel utgör basen för all övrig behandling pekar resultatet på vikten av att genom alliansskapande, delat beslutsfattande och information omfatta även attityder och bemötande. På motsvarande sätt var patientens psykosociala funktion sammankopplad med följsamhet till läkemedelsbehandlingen. I pågående studier undersöks nu olika aspekter av patienters och närståendes upplevelse av stigma närmare.

23

Tema: Stigma

SAMMANFATTNING

2.

Psykiatrin har ett utvidgat ansvar att se till hela människan, både psykiskt, somatiskt och socialt i sitt sammanhang. Upprättandet av en bärande relation är av central betydelse för framgångsrik vård. Ytterligare forskning som stöd för förbättrade evidensbaserade vårdinsatser, likväl som framtagandet av förfinade effektiva läkemedel är nödvändig.

Medicinsk forskning med fokus på stigma är ett eftersatt område som behöver prioriteras. Hittillsvarande studier har vidare mestadels enbart undersökt offentlighetens attityder gentemot patienter med psykiatrisk sjukdom. Patienterna själva har i mycket begränsad omfattning tillfrågats om sina egna upplevelser av stigma och diskriminering.

Alltför få publikationer inom det stora medicinska vetenskapsfältet studerar således självupplevd stigma och diskriminering och dess långsiktiga medicinska, psykologiska och samhälleliga konsekvenser.

Politiker, ledare och beslutsfattare behöver beakta den samhällsekonomiska vikten av god psykiatrisk vård vid prioriterings- och budgetarbete. Förutom betydelsen av reducerat lidande är inkomst- och produktionsbortfallet avsevärt vid psykiatrisk sjukdom, för både den drabbade och de närstående. Negativa attityder, stigma och diskriminatoriskt beteende behöver uppmärksammas.

Ett långtidsperspektiv med siktet inställt på att stärka och ingjuta självförtroende i psykiatrin är centralt. I kikarsiktet vill vi se en personcentrerad, evidensbaserad och hälsobefrämjande psykiatri.

Brain, C., Allerby, K., Sameby, B., Quinlan, P., Joas, E., Karilampi, U., . . . Waern, M. (2013). Drug attitude and other predictors of medication adherence in schizophrenia: 12 months of electronic monitoring (MEMS®) in the Swedish COAST-study. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 23(12), 1754–1762. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.09.001

3.

Burns, T. (2013). Our necessary shadow : the nature and meaning of psychiatry.

4.

Hertting, A. K. M. (2012). Hälsofrämjande möten : från barnhälsovård till palliativ vård. Lund: Studentlitteratur.

5.

Jones, S., Howard, L., & Thornicroft, G. (2008). 'Diagnostic overshadowing': worse physical health care for people with mental illness. [Comment Editorial].

Acta psychiatrica Scandinavica, 118(3), 169–171. doi: 10.1111/j.1600–0447.2008.01211.x

6.

Sartorius, N. S. H. G. P. o. t. W. P. A. (2005). Reducing the stigma of mental illness : a report from a Global Programme of the World Psychiatric Association.

Cambridge: Cambridge University Press.

7.

Stuart, H. L. A.-F. J. S. N. (2012). Paradigms lost : fighting stigma and the lessons learned. Oxford; New York: Oxford University Press.

8.

Thornicroft, G. (2006). Shunned : discrimination against people with mental illness. Oxford; New York: Oxford University Press.

9.

WHO. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/healthtopics/noncommunicable-diseases/mental-health/ activities/stigma-and-discrimination

10.

Jonsered seminarier http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/ Forskning/Kompetenscentrum/Publikationer1/Jonseredsseminarium/

REFERENSER 1.

11.

Hjärnkoll. http://www.hjarnkoll.se/

12.

Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schi-

Beldie, A., den Boer, J. A., Brain, C., Constant, E.,

zofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Stockholm:

Figueira, M. L., Filipcic, I.,. . . Wancata, J. (2012). Fighting stigma of mental illness in midsize European countries.

Socialstyrelsen; 2011.

13.

Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktig-

[Review]. Social psychiatry and psychiatric epidemi-

het och vårdens organisation. Stockholm: Statens bered-

ology, 47 Suppl 1, 1–38. doi: 10.1007/s00127–012–0491-z

ning för medicinsk utvärdering; 2012. SBU-rapport nr 213.

24

Välkommen till våra aktiviteter Mind har ett kontinuerligt utbud av olika seminarier och kurser. Syftet är att sprida kunskap och utbyta idéer för att främja den psykiska hälsan.

Våra seminarier genomförs oftast i Stockholm, men filmas numera så att du kan följa dem via webben. Som medlem har du rabatt på entréavgiften.

11 juli 12:30 – Almedalen, Café Hästgatan 10: ”Vad händer med nollvisionen om självmord?”

Panelsamtal med bland andra regeringens psykiatrisamordnare Anders Printz.

1 september: ”Vem bryr sig om psyket?”

Utfrågning av de politiska partierna inför valet.

10 september: Suicidpreventiva dagen: Män och självmord - presentation av rapport.

30 september: Presentation av rapporten Mind-index 2014 – Hur är den psykiska hälsan i de svenska landstingen/regionerna?

Carl von Essen, Ann Heberlein, Melinda Kinnaman, Sunil Munshi och Cecilia Modig i samtal på scen efter insamlings­ föreställningen av "Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva” på Dramaten 14 september 2013. Foto: Heidi Herrmann

23 oktober (prel): ”Välsignelse eller hysteri?”

– seminarium om diagnoser

Marie-Louise Söderberg på heldagskonferensen “Att förebygga självmord” den 8 november 2013. Foto: Merja Metell Suomalainen

25

Minds ordförande Cecilia Modig på seminariet ”Kan man ha ordet självmord i en rubrik?” den 10 september 2013.

Olika, annorlunda, kategoriserad & stigmatiserad Elever med diagnosen Aspergers syndrom ber채ttar

26

Kristina Hellberg är lektor vid specialpedagogiska institutionen vid Stockholms universitet och disputerade 2007 med avhandlingen Elever på ett anpassat individuellt gymnasieprogram: skolvardag och vändpunkter.

INLEDNING

Vad skulle du säga om du fick Svenssons syndrom?

Skulle du inte vara den du är i alla fall?

I detta inledande citat är det Erik som pratar om sin diagnos Aspergers syndrom som han fick under sin tid i grundskolan. Citatet aktualiserar en rad frågor som är relaterade till identitet och identitetsprocesser i samband med att elever i skolan får en neuropsykiatrisk diagnos. Denna artikel knyter an till identifiering av avvikelser och kategorisering av elevers problem i skolan samt efterföljande åtgärder som sätts in i skolan för dessa elever. Kategoriseringen av det avvikande samt åtgärder som följer kan innebära en stigmatisering av de elever som får en neuropsykiatrisk diagnos under sin skoltid. De gymnasieelever vars berättelser återges i denna artikel har diagnostiserats med Aspergers syndrom. Eleverna går på särskilt gymnasieprogram som skapats för elever med Aspergers syndrom.

EN NUTIDA FÖRKLARING TILL BARNS PROBLEM I SKOLAN

Under senare år har barns och elevers fysiska, psykiska och sociala ohälsa (problem) i skolan alltmer kommit att förklaras utifrån neuropsykia-

triska diagnoser. Dessa neuropsykiatriska kategoriseringar är relaterade till det sammanhang som kategoriseringen sker inom. Det innebär att de neuropsykiatriska diagnoser som används existerar i ett socialt och historiskt sammanhang.

Filosofen Ian Hacking menar att kategoriseringar är relaterade till aktuella institutioner, experter, möjliga åtgärder samt förhållanden i samhället.

Inte minst är skolan en arena där kategoringar sker. ”16-årig gymnasieelev”, ”dataintresserad kille” eller ”elev i behov av särskilt stöd” är exempel på olika kategoriseringar som används i skolan. En del kategoriseringar kan man som individ själv välja när man ska presentera sig, t ex ”jag är fotbollskille” medan andra kategoringar är något som tillskrivs en person.

De neuropsykiatriska diagnoserna som används idag inom skolan kan ses som kategorier som inte väljs av individen själv. Snarare är dessa kategorier ett resultat av en utredning gjord av experter som ställer en diagnos. Det kan också förekomma att dessa medicinska diagnoser är något som lärare använder för att kategorisera elever när det finns problem i skolan. Vad får det för konsekvenser för elevernas identitet och identitetsutveckling när olika kategoriseringar används för att beskriva deras svårigheter? Hur påverkas kategoriseringar och

27

Tema: Stigma

tillskrivs vissa egenskaper kopplat till diagnosen. bemötande av elever med exempelvis hyperaktiviDet innebär att eleverna tillskrivs en kategorisetet? När en elev kategoriseras som hyperaktiv eller ring som kan ha betydelse för hur de blir bemötta med diagnosen ADHD, minskar stigmatiseringen av omgivningen. Hur hanterar eleverna det som eller sker det en ökad stigmatisering? tillskrivits dem?

Vidare har de olika neuropsykiatriska diagnoserna också fått konsekvenser för hur pedagogiska lösningar för denna elevgrupp ges. Det har under senare år skapats klasser, grupper och gymnasieDEN FYSISKA PLACERINGEN AV PROGRAMMET program särskilt riktade till elever med exempelvis Det program som eleverna studerar inom är ADHD eller Aspergers syndrom. I grundskolans placerat som ett individuellt program inom gymofficiella dokument är dessa grupper ofta ”dolda” nasieskolan. Den fysiska placeringen av programoch finns inte med i de officiella dokument som met är i skolans källarplan. Programmet omfattar beskriver skolans olika organisatoriska lösningar, tre klasser med sex till åtta elever i varje klass. medan de i gymnasiekolans dokument är officiella Samtliga tre klasser har ett så kallat hemklassrum och synliga. där eleverna har sin egen arbetsplats, ett skrivbord Ett exempel på ett sådant program är det samt en egen dator. gymnasieprogram som gymnasieungdomarna Vid flera tillfällen under fältarbetet beskriver går på som beskrivs i denna artikel. Programmet eleverna att de inte upplever att de är en del av heter Individuellt Anpassat gymnasieprogram för den övriga gymnasieskolan. Avsaknad av elevernas elever med diagnosen deltagande i olika soAspergers syndrom. I ciala aktiviteter på skolan skolkatalogen är dessa beskrivs. En annan aspekt I skolkatalogen är elever inte elever inom som ofta kommer upp är de ”elever med ett naturvetenskapligt, den fysiska placeringen av diagnosen Aspergers samhälls- eller tekniskt programmet. För eleverna inriktat program, i innebär det en upplevd syndrom. första hand. I första åtskiljande från de övriga hand är de ”elever med gymnasieprogrammen. diagnosen Aspergers syndrom” som officiellt lyfts Den fysiska placeringen av klassrummen, förstärfram i skolkatalogen. Andra gymnasieelever som ker också den kategorisering och differentiering studerar på andra program har sin tillhörighet som elever upplever inom programmet. utifrån det gymnasieprogram de studierar inom, En motståndsstrategi som eleverna använder exempelvis naturvetenskapligt program. sig av är att de tar avstånd från att de är elever Det innebär att elever med diagnosen Aspergers inom programmet. Det kan vara uttryck som att syndrom kategoriseras på individnivå men även på ”jag har inte diagnosen Aspergers syndrom”, eller gruppnivå utifrån diagnosen Aspergers syndrom. ”jag låg på gränsen för att få en diagnos, vilket Under skoltid när eleverna tar del av undervisning gjorde att jag kom in på det särskilda gymnasieförekommer det att lärarna använder den officiella programmet”. Följande exempel visar hur Erik diagnosen Aspergers syndrom när en lärare tilltalar upplever placeringen av det program som han eleverna ”Ni Aspergare”. I detta ligger att eleverna går på.

28

Kristina Hellberg

Erik: Det är en klass som särbehandlas. Titta som vi sitter, vi sitter i en betongbunker. Och vi går liksom nästan aldrig ut. Vi är inte med på Festivalen, till exempel. Det är ett stort socialt evenemang, där alla gymnasieklasser kommer och uppträder. Och det är musik, skoj och stim. Och det händer en del trevligheter och en hel del otrevligheter, det är en del av det.

Kicki: Hur kommer det sig att ni inte är det då?

Erik: Jag vet inte. Vi har aldrig varit det. Jag ville vara det några gånger. Men så en dag så hör man en massa musik och musikkår som håller på och rusar genom korridoren och tutar i sina lurar. Då inser man att det är idag det är och jag har lektion nu.

Kicki: Är det något ni har pratat om?

Erik: Nä egentligen inte, inte alls.

Kicki: Så du menar att ni missar en del genom att ni sitter som ni gör.

Erik: Mmmm, vi har ju, vi är ju inte en del av den vanliga skolan. Det är ju mer som ”särklasserna”.

elever än de som tillhör det särskilda gymnasieprogrammet. En annan typ av stigmatisering som dessa elever kan uppleva är när de ska gå och äta lunch i skolans matsal. I matsalen finns det tre bord reserverade för de elever som går på programmet. Inga andra gymnasieklasser har särskilda bord reserverade i matsalen.

ELEVERNAS BERÄTTELSER OM DIAGNOSEN

Eleverna har olika förhållningssätt till sin diagnos beroende på situation och sammanhang. Eftersom det särskilda gymnasieprogram som eleverna tog del av riktar sig till elever med diagnosen Aspergers syndrom var det inga problem med att ställa frågor kring diagnosen. Till skillnad mot Zetterqvist Nelsons studie där de elever med dyslexi som intervjuades inte var medvetna om den diagnos som de hade, var samtliga elever som intervjuats medvetna om sin diagnos. De olika sätt att hantera diagnosen på och om kommer att lyftas fram här är följande: identifiering med diagnosen, diagnosen som en förklaring, avståndstagande av diagnosen och diagnosen- fri från skuld.

I exemplet ovan aktualiserar Erik en aspekt av det särskilda gymnasieprogrammets fysiska placering.

Med ”särklasserna” menar Erik de klasser som tillhör Särskolan och som finns placerade på Identifiering med gymnasieskolan. Detta diagnosen – ett sätt att I flera berättelser återkommer vid några få stöd kommer det fram att tillfällen när eleverna Ett sätt att förstå sig själv eleverna ser diagnosen pratar med lärarna om och sina svårigheter är den särskiljning som de att identifiera sig med sin som en möjlighet och upplever att det innediagnos. I flera berättelser att de svårigheter de bär att vara elev inom kommer det fram att programmet. Återkomeleverna ser diagnosen haft ges en legitimitet mande, som eleverna som en möjlighet och att genom diagnosen påpekar, är att de klassde svårigheter de haft ges Aspergers syndrom. rum som eleverna har en legitimitet genom diagsom hemklassrum, och nosen Aspergers syndrom. där den huvudsakliga undervisningen bedrivs inom Carl menar att både tidigare svårigheter och de nuligger lite avskilt på skolan. Den korridor som finns varande svårigheterna i skolan kan förstås genom utanför klassrummen besöks sällan av några andra diagnosen. Vidare innebär diagnosen att eleverna

29

Tema: Stigma

kan förklara sina svårigheter genom att hänvisa till diagnosen Aspegers syndrom.

Carl förklarar på följande sätt: Ja för nu till skillnad från då är att jag kan veva med ”Aspergersflaggan”.

Jag hade inte diagnosen då. Jag kunde inte ens säga att det var något fel på mig.

Diagnosen som förklaring

I flera av elevernas berättelser framkommer att diagnosen har inneburit en förklaring till de svårigheter eleverna har erfarit både i skolarbetet och i relation till kamrater. Carl är en av de elever som beskriver att hans skolsvårigheter som accentuerades i gymnasiet ledde till en depression, vilket innebar att han var sjukskriven och inte alls gick i skolan under en längre tid. Under denna tid utreds Carl och han får diagnosen Aspergers syndrom. Diagnosen beskrivs av Carl som en förklaring till de svårigheter som han tidigare upplevt, speciellt den mobbning som han under lång tid varit utsatt för i skolan. När han återberättar om sin skoltid kommer det fram att han tror att diagnosen kunde varit till stöd tidigare i skolan: Carl: Dom fattar ju ingenting, lärarna. Och det är framför allt en lärare som jag har i mellanstadiet, som jag fortfarande känner att det var hennes fel till stor del att jag blev mobbad. Hade hon bara kunnat sitt jobb och fattat. Jag visste ju inte hur jag skulle tas med skiten så då hade hon åtminstone sett till att någon kollade upp vad det kunde varit. Då hade jag kanske fått diagnosen redan i mellanstadiet eller fått någon diagnos så att man hade fattat att det var något galet och en förklaring och att jag hade fått behandling för det också. Nä det fick jag inte.

Erik var en av eleverna som tidigt i skolan definierades som en elev i behov av särskilt stöd. Han fick under tidig skolålder gå iväg till speciallärare för att få undervisning i vissa ämnen utanför klassrummet. Undervisningen skedde alltså utifrån

segregerande principer. När han senare i mellanstadiet utreds och får diagnosen Aspergers syndrom får han en enskild lärare som enbart undervisar Erik. Det beskriver Erik som något positivt: ”Då fick jag en lärare som bara var till mig och då slapp jag pinsamheterna att gå ut och in i klassrummet”.

Diagnosen blir en förklaring till de svårigheter Erik upplevt i skolan. Vidare får diagnosen konsekvenser för det stöd Erik får i skolan.

Avståndtagande från diagnosen

Elevernas berättelser innehåller också ett avståndstagande från den diagnos de har fått. Diagnosen kan också ses som betydelselös och erbjuder då inte förklaring till de svårigheter som eleven har och har haft. I följande exempel är det Erik som berättar om diagnosen. ”Aspergers syndrom betyder ju egentligen ingenting, inte för mig, för mig är det ju normen, jag är en människa som alla andra” Erik pekar på att diagnosen inte har någon betydelser för honom. Vid upprepade tillfällen under intervjun återkommer han till att diagnosen är meningslös och att diagnosen inte tillför honom något.

Erik antyder också att diagnosen Aspergers syndrom är en yttre kategorisering som kommer utifrån. För Erik ”är som han är” oavsett den diagnos han har fått. Vidare beskriver Erik diagnosen på följande sätt: ”Vad skulle du säga om du fick Svenssons syndrom?

Skulle du inte vara den du är i alla fall.”

Johan är en annan elev som tar avstånd från diagnosen. Han beskriver att han saknade betyg från grundskolan som hindrade honom från att komma in på ett nationellt program. Avsaknaden av betyg och en lång frånvaro från skolan leder till att Johan får genomgå en utredning. Han får diagnosen Aspergers syndrom men menar att han "låg på gränsen" till att uppfylla alla kriterier för att få en diagnos. Han anser att han enbart fick den för att komma in på det särskilda gymnasieprogrammet.

30

Kristina Hellberg

konsekvenser för elevernas identitet och identitetsprocesser. De elever som beskrivits i denna artikel går på ett program som tydligt anger att samtliga elever har diagnosens Aspegers syndrom. Det innebär på ett sätt en identitet och en identitetsskapande skolgång då alla elever som studerar inom programmet vet om att samtliga elever på något sätt har haft svårigheter i sin tidigare skolgång. Men det kan också få konsekvenser för hur dessa elever blir bemötta med avseende på pedagogiska åtgärder, identitetspåverkan, omgivningens reaktioner och attityder.

Genom elevernas olika berättelser om sig själva som skolelever i relation till sin diagnos framställer sig eleverna som elever med olika problem och svårigheter.

Det gäller både svårigheterna med studierna men även de upplevda svårigheter och problem de upplevt i kamratrelationer. Diagnosen används som en förklaring till tidigare svårigheter i skolan. I elevernas berättelser finns också ett avståndtagande till diagnosen.

Oavsett hur eleverna ser på sin diagnos är det något som de måste förhålla sig till. På så sätt blir diagnosen en del av en identitetskapande process varigenom eleven måste förstå och tolka sina svårigheter.

På så sätt kan man säga att diagnosen var en biljett in på det särskilda gymnasieprogrammet för elever med diagnosen Aspergers syndrom.

Diagnosen – fri från skuld

Diagnosen lyfts också fram som en känsla av befrielse från ansvar. När Erik beskriver sina diagnoser gör han det på följande sätt: ”Diagnosen är som ett avlatsbrev.” Den medicinska diagnos han har fått innebär att han inte har något personligt ansvar för sina svårigheter eller beteende. Det handlar istället om att man kan uppleva ansvarsbefrielser för sitt beteende och sina handlingar i och med den neuropsykiatriska diagnosen.

AVSLUTNING

Skolan som institution är en arena där elevers problem kategoriseras och eleverna tillskrivs olika problembeskrivningar. Den neuropsykiatriska diskursens entré för att förklara elevers ohälsa och problem i skolan har inneburit att fler elever idag har fått en neuropsykiatrisk diagnos. Vidare har det inneburit fler särskiljande lösningar i skolan som kräver att eleverna har fått en neuropsykiatrisk diagnos. Medicinska bedömningar ligger alltså till grund för och är en förutsättning för elevers rätt till undervisning när det gäller specialpedagogiskt stöd. Det finns alltså en risk med att pedagogiska problem omformuleras till medicinska diagnoser för att få stödinsatser i skolan.

Det är angeläget att problematisera och fundera över vilka konsekvenser som användningen av medicinska diagnoser får i skolan på olika nivåer: organisatorisk nivå, gruppnivå och individnivå. Flera av dessa särskilda undervisningsgrupper, särskilt i grundskolan, är dolda och finns inte beskrivna i offentliga lokala styrdokument som rör skolan. De elever som går där är placerade där med idén om att eleven ska återgå till sin klass som de tillhör. Det får

REFERENSER: 1.

Hacking, Ian (1999). Social Construction of what?

Cambridge. Harvard University press.

2.

Hellberg, Kristina. (2007). Elever på ett individuellt anpassat gymnasieprogram: skolvardag och vändpunkter. Diss. Linköpings: Linköpings universitet.

3.

Hjörne, Eva & Säljö, Roger (2008) Att platsa i en skola för alla. Elevhälsa och förhandling om normalitet i den svenska skolan. Norstedts förlag.

4.

Zetterqvist Nelson, Karin (2000). På tal om Dyslexi: en studie av hur barn, föräldrar och lärare berättar om och ger betydelse åt diagnoser som dyslexi och specifika läs- och skrivsvårigheter. Diss Linköpings universitet.

31

Att uppleva stigmatisering

32

Linda Weichselbraun är journalist och ambassadör med anhörigerfarenhet i den nationella attitydkampanjen Hjärnkoll.

Jag växte upp utan att egentligen veta någonting om psykisk ohälsa. Visserligen minns jag att någon äldre släkting åt ”nervtabletter”, men jag fick aldrig veta varför. Psykiskt sjuka, de var dom som satt på Sankta; det vackert belägna mentalsjukhuset Sankta Maria utanför Helsingborg.

Dom som hölls avskilda från omvärlden. Dom som inte var vi.

Som barn hade jag en ponny, och jag brukade ofta rida i skogarna runt Sankta. När jag passerade de två vita portvaktsstugorna kunde jag inte låta bli att fantisera om vad som dolde sig därinne, i den okända världen på andra sidan porten. Jag mindes att min mormor berättat om hur hon som barn på 1930-talet brukade göra utflykter till Sankta för att titta på ”galningarna” i rastgårdarna. Vissa, hade hon berättat, var högljudda och skrek, andra mumlade, eller var tysta och stilla. Alla var dom inhägnade bakom höga nätstängsel.

Ibland när jag var ute och red hände det att jag stötte på patienter som gick där i skogen och talade högt för sig själva. Då började hjärtat alltid banka lite snabbare och jag satte av i galopp. Om ifall att, man vet ju aldrig.

Som ung vuxen visste jag inte så mycket mer om psykisk ohälsa än detta. Att det var något som hölls avskilt från annat liv. Att det var något skamligt, och kanske också något farligt. Jag tror

inte att någon egentligen sagt rakt ut att det var så, ändå hade en rädsla slagit rot i mig.

Och så kom det sig då att någon jag levde nära började må mycket dåligt. Inte ofta, men ibland.

Det var svårt att förhålla sig till, svårt att förstå och svårt att prata om med andra. Så jag berättade aldrig för någon om hålet i väggen som uppkommit när min närstående bankat sitt huvud in i den under ett svårt ångestanfall. Jag sa ingenting om avskedsbrev och testamenten, ingenting om hängsnaran jag hittade, ingenting om nattliga telefonsamtal om överdoser av läkemedel, ingenting om när personen försvunnit och det enda spår jag fann var en lägenhet full av blod. Jag sa ingenting, men jag led, sargades och kände mig hjälplös.

Varför sa jag inget?

För några år sedan hörde jag psykiatern Cecilia Brain tala om stigma under en konferens om dold diskriminering. Hon berättade att FN:s Världshälsoorgan WHO slagit fast att stigma är den mest betydande enskilda faktorn som hindrar människor med psykisk sjukdom från att få adekvat behandling. Det fick mig att börja fundera över mina egna erfarenheter. Det tog många år av lidande innan jag och min närstående överhuvudtaget tänkte på att man kunde söka hjälp av vården. Tanken föll oss helt enkelt inte in. Vi försökte upprätthålla en fasad utåt och klara allt själva. Varför?

I dag har jag insett att det till stor del berodde

33

Tema: Stigma

verkliga brister i vården, men jag tror också att det på rädsla, skam och skuld. Även okunskap spelade beror på stigma; ett stigma som inte bara slår mot betydande roll. Jag har också förstått hur nära patienter och anhöriga utan mot hela psykiatrin förknippade dessa saker är med stigma. För mig är som verksamhet. För att bryta detta stigma behöstigmatisering ett vittomspännande fenomen som ver vi, tror jag, ett öppnare är svårt att greppa, samtalsklimat om psykisk definiera och peka ut. hälsa och ohälsa. För hur Ändå manifesteras det ska man kunna veta att mycket tydligt; i rädsla, Jag sa ingenting om det finns hjälp att få om förakt, avståndstaganavskedsbrev och ingen pratar om det, om de, nedvärdering och testamenten, ingenting ingen vågar visa att svådiskriminering. righeter finns, att de är en Att jag och min om hängsnaran jag naturlig del av livet men närstående inte sökte hittade, ingenting om att det också kan finnas hjälp under svåra tider vägar tillbaka? hade mycket med nattliga telefonsamtal Till slut fick min detta att göra. En anom överdoser av närstående viss hjälp, och nan orsak var att min ungefär samtidigt skildes läkemedel, ingenting tilltro till psykiatrin våra vägar åt. Mitt liv var väldigt dålig. Vid om när personen gick vidare, men inom den här tiden fick en försvunnit och det enda mig låg fortfarande svåra kille i bekantskapsupplevelser och skavde. kretsen en psykos. spår jag fann var en En dag berättade en nära Han slutade tala, de lägenhet full av blod. vän att hon också levt flesta av hans vännära psykisk ohälsa under ner försvann och han många år. Detta blev en förvandlades till en avgörande vändpunkt i mitt liv. I hennes familj nerdrogad skugga av sitt forna jag. Jag betraktade talade man aldrig om detta, och det tyckte jag var detta på avstånd, och det var skrämmande. Jag konstigt. Samtidigt hade jag svårt att se att min blev rädd för mediciner, rädd för att personer som egen tystnad också var märklig. Vi började tala hamnar inom psykiatrin förlorar makten över sitt med varandra mer och mer och hur det var att leva eget liv. Jag visste inte heller att det finns hjälp nära någon som inte mår bra i själen. Vi talade om som faktiskt fungerar, för jag hade aldrig hört känslan av hjälplöshet, om skammen, rädslorna och någon berätta om det. skulden. Genom våra samtal kunde vi börja spegla Att känna bristande förtroende för psykiatrin oss i varandra, och jag kände att det var läkande att är tyvärr inte något ovanligt. I en befolkningsunöppna upp och sätta ord på vad jag hade upplevt. dersökning från 2013 genomförd på uppdrag av Jag kände också att jag inte var ensam.

Hjärnkoll trodde endast 32 procent av de tillfråJag tror att min väg hade blivit lättare om det gade att de flesta människor med psykiska problem talades mer öppet om psykisk ohälsa i samhället, får professionell hjälp inom sjukvården. Det är och jag vet att det tysta lidandet är något jag inte allvarliga siffror. Till viss del kan resultatet bero på

34

Linda Weichselbraun

är ensam om att ha burit. När så den nationella attitydkampanjen Hjärnkoll drog igång 2009 ville jag vara med och bidra till förändring. Jag engagerade mig i kampanjen och är i dag en av över 300 utbildade attitydambassadörer som aktivt arbetar med att motverka stigma och diskriminering. En betydelsefull del av ambassadörernas arbete går ut på att dela med sig av egna erfarenheter för att sprida kunskap, öppna upp för samtal och visa att psykisk ohälsa är vanligt, men också något som kan ta sig en mängd olika uttryck. Varje individ är unik.

Det jag märkt när jag börjat prata öppet om mina erfarenheter av att leva nära psykisk ohälsa är att jag samtidigt befriar mig själv från skam och skuld. Jag rätar på ryggen och ser att det också finns ett värde i mina erfarenheter, att de lärt mig viktiga saker om livet. Jag känner att öppenheten och utbytet med andra människor rustar mig inför de svårigheter i livet som jag har framför mig.

Ibland tror jag att jag varit tyst om mina upplevelser för att jag förväntat mig att bli negativt bemött eller att folk ska reagera med avståndstagande.

Så har det inte blivit, istället har jag upplevt att många människor är nyfikna och genuint intresserade. Så en del av stigmat har legat inom mig, jag har stigmatiserat mig själv.

När jag delar med mig av vad jag upplevt händer det också ofta att människor öppnar upp tillbaka och berättar om sina egna erfarenheter av psykisk ohälsa, antingen för egen del eller som anhörig, kollega eller vän. Jag har lärt mig ovärderligt mycket genom att ta del av andras erfarenheter.

Alltid är det något man känner ingen sig i, och alltid finns där något som är unikt. Jag tror att det i dessa möten finns en enorm kraft som kan bidra till att förända framtida strukturer och motverka stigmatisering.

De befolkningsundersökningar som Hjärnkoll genomfört under kampanjtiden visar också på positiva resultat vad gäller allmänhetens attityder

till psykisk ohälsa. Särskilt stora är förbättringarna i Västra Götaland, Uppsala och Västerbotten, de tre kampanjlän där det satsats extra mycket kraft.

När man jämförde attityderna före kampanjstart år 2009 med attityderna år 2013 visade det sig att av de 21 attityder som undersökts hade 13 förbättrats i kampanjlänen, jämfört med 9 av 21 i hela landet. Jag menar att varje liten förändring i positiv rikting är viktig, för den kan vara avgörande för en människas liv och framtid. Även om stigma är ett komplicerat fenomen som inte lätt låter sig inringas menar jag att vi alla är viktiga pusselbitar som ständigt bidrar till, upprätthåller eller motverkar stigma. Alla kan göra något och vi är aktiva medskapare till samhället och dess normer. Jag har funderat länge över stigma som begrepp och fenomen och tror att stigmatisering till stor del uppkommer på grund av fördomsfulla eller stereotypa attityder, diskriminerande beteenden och okunskap. En annan förutsättning är att människor delas upp i ”vi” och ”dom”. Precis så som jag själv gjorde när jag som liten fantiserade om ”dom” som levde sina liv därinne på mentalsjukhuset Sankta Maria.

I dag har nittonhundratalets stora mentalsjukhus försvunnit och allmänheten börjar också bli allt mer varse om hur vanligt det faktiskt är med psykisk ohälsa. Många av oss lever med eller nära psykisk ohälsa, eller kommer att göra det i framtiden. Vi är på väg mot en ökad acceptans, men fortfarande omgärdas psykisk ohälsa av många fördomar och stigmatiserande attityder. Det finns mycket kvar att göra för att spräcka illusionen om vi och dom.

För att illustrera detta vill jag delge två exempel.

En väninna intervjuades för några år sedan av två socionomstudenter om sina erfarenheter av psykisk ohälsa. När hon berättade att hon i framtiden vill arbeta inom psykiatrin eller missbruksvården menade studenterna att hon borde tänka efter

35

Tema: Stigma

behövde ledigt för att åka och hälsa på min anhöen extra gång eftersom de menade att ett sådant rige under vårdtiden. Utan den vändpunkt som jobb innebar att man måste vara stark, något de skedde när jag började tala med min väninna om underförstått menade att hon inte var eftersom mina upplevelser tror jag att jag bett om tjänstlehon hade en bipolär diagnos. digt istället, och att jag fortfarande hade kämpat i En annan nära vän hade sommaren 2012 tystnad. anlitats av SocialJag vet också att jag styrelsen för att åka genom min inställning till Almedalen och hjälpte min anhörige som delta i en paneldeMin dröm är att samtal blivit sjuk. Genom att jag batt med regeringens om människans psyke, inte kände skam eller skuld psykiatrisamordnare dess sårbarhet och dess blev också min anhöriges Anders Printz. Strax väg till tillfrisknande lättinnan insjuknade potential i framtiden are. I dag kan vi prata om hon dock i akut psykommer att vara lika vad som hände utan svårigkos och blev därför heter, och han mår bra igen inlagd för psykiatrisk naturligt att tala om och lever ett gott liv. heldygnsvård. Väl på som väder och vind.

Min dröm är att samtal avdelningen försökte om människans psyke, dess hon få tag på en sårbarhet och dess potential telefon för att ringa i framtiden kommer att vara lika naturligt att Socialstyrelsen och meddela att hon inte kunde tala om som väder och vind. Om det varit så när genomföra uppdraget. Hon belades då med både jag växte upp kanske jag inte varit tyst alla de där telefonförbud och besöksförbud, och i journalen åren jag upplevde svåra saker som närstående. Om antecknades att hon har ”megalomana vanföredet varit så hade vi kanske vågat söka hjälp innan ställningar” och ”uppger att hon känner folk på de mest destruktiva sakerna inträffade. Som barn Socialstyrelsen”. Hon tilläts aldrig kontakta sin hade jag kanske vetat varför den där äldre släkuppdragsgivare. Frågan jag ställer mig är; vad är tingen använde ”nervtabletter”. Jag hade kanske det som säger att en patient som vårdas inom inte satt av i galopp när jag mötte en människa psykiatrin inte kan ha ett uppdrag från Socialstysom talade med sig själv i skogen, utan istället sagt relsen? hej och frågat om personen behövde hjälp.

Jag växte upp utan att egentligen veta någonOch kanske hade jag när jag red förbi Sankta ting om psykisk ohälsa. I dag vet jag mer, och den Marias vita portvaktshus redan då vetat om kunskap jag erövrat genom möten med andra det jag inte fick reda på förrän långt senare, när hjälpte mig när en nära anhörig för några år sedan Sankta Maria lagts ner och byggts om till ett blev svårt sjuk och tvångsvårdad efter ett långt liv attraktivt bostadsområde; att min mormors mor utan vare sig psykisk eller fysisk ohälsa. Den här vårdats många år därinne på mentalsjukhuset, gången vågade jag berätta för andra om vad jag och att hon också slutade sina dagar där. Kanske upplevde och om allt som var svårt. Jag kände mig hade jag redan då vetat om att det inte finns lika förtvivlad, men jag slapp bära det ensam och några dom, bara ett vi. jag fick hjälp. Jag vågade säga till på jobbet att jag

36

Beställ våra skrifter Vi har flera skrifter som du kan ha nytta av både som privatperson och i jobbet. Beställ publikationerna via formuläret på www.mind.se.

Här är ett urval av våra skrifter:

varför barn blir som de blir

varför barn blir som de blir

JUDITH RICH HARRIS var tidigare författare av läroböcker i utvecklingspsykologi, men upptäckte en dag att hon inte trodde på vad hon skrev. I stället fick hon en artikel om barns utveckling antagen i den ansedda Psychogical Rewiew, och senare det prestigefulla priset George A. Miller Award. Myten om föräldrars makt – varför barn blir som de blir blev 1999 nominerad till Pulitzerpriset som bästa fackbok och har översatts till 22 språk.

varför barn blir som de blir

I DENNA MYCKET KONTROVERSIELLA BOK hävdar Judith Rich Harris att uppfattningen om föräldrars makt över sina barns utveckling inte är något annat än en kulturell myt. Barn kan inte formas och bli som föräldrarna vill.

Vad är det då förutom det genetiska arvet som påverkar personlighetsutvecklingen? Svaret är, menar Judith Rich Harris, kamratgruppen som barnet möter utanför hemmet. Föräldrarna socialiserar inte sina barn: barn socialiserar barn. Givetvis är relationen mellan barn och förälder viktig, men dess form och betydelse varierar från kultur till kultur. Kamratgruppens betydelse är däremot konstant.

En genomgång av den vetenskapliga forskningen inom området ger inte stöd åt myten om föräldrars makt, menar författaren. I denna bok tar hon oss med på en spännande resa genom psykologiämnets historia, till främmande kulturer och till andra arters etablerade system för att ta hand om sin avkomma.

Judith Rich Harris

Myten om föräldrars makt

Myten om föräldrars makt

En handbok i motiverande chattsamtal

Myten om föräldrars makt

Judith Rich Harris

Att motivera till att vilja leva

Svenska föreningen för psykisk hälsa Saltmätarg 5 • Box 3445 • 103 69 Stockholm Tel: 08-34 70 65 • Fax: 08-32 88 75 • info@sfph.se • www.sfph.se

Liria Ortiz

Att motivera till att vilja leva – en handbok i motiverande chattsamtal (Liria Ortiz, 2014, 99 kr)

Myten om föräldrars makt – varför barn blir som de blir (Judith Rich Harris, 2006, 180 kr)

2013:2 • Årgång 54 • 99 kr

2012:1 • Årgång 53 • 99 kr

FÖRÄLDRASKAP

Annika Rejmer, Knut Sundell, Martin Forster, Sophia Lövgren, m fl

TEMA: ÅLDRANDE PC Jersild, Barbro Westerholm, Susanne Rolfner Suvanto, Ingvar Karlsson, m fl

Föräldraskap (temanummer av Psykisk Hälsa 2013-2, 99 kr)

Åldrande och Psykisk Hälsa (temanummer av Psykisk Hälsa 2012-1, 99 kr)

37

Time to change – den brittiska antistigmakampanjen

38

Kate Nightinggale är kommunikationsansvarig för Time to Change och var med och startade kampanjen 2008.

Time to Change är Englands anti-stigma kampanj.

Den har varit igång sedan 2008 med finansiering av den Engelska regeringens Hälso­departement tillsammans med organisationerna Comic Relief och Big Lottery Fund. Kampanjen drivs av två av Englands ledande välgörenhets­organisationer för psykisk hälsa: Mind och Rethink Mental Illness.

Sedan kampanjen startade har det skett flera positiva förbättringar avseende befolkningens attityder gentemot psykisk ohälsa i England, och en minskning av diskriminering på vissa områden.

Psykisk hälsa är nu mer än någonsin uppe på den nationella agendan i England. Fler offentliga personer, allt från kändisar och sportpersonligheter till politiker och företagsledare, pratar numera öppet om sina erfarenheter av psykisk ohälsa, och en rad stora arbetsgivare, från regeringsdepartement till storföretag, uppmärksammar vikten av att arbeta mot stigma och diskriminering på arbetsplatserna.

ARBETE PÅ NATIONELL-, SAMHÄLLS- OCH INDIVIDNIVÅ

Time to Change är ett integrerat program som inkluderar en nationell kampanj, samhällsbaserade aktiviteter, samt arbete med att göra det möjligt för individer med erfarenhet av psykisk ohälsa att arbeta mot stigma och diskriminering och att spela en aktiv roll i samhället.

Nationellt driver vi en marknadsförings- och PR- kampanj som syftar till att nå en betydande andel av befolkningen, för att ändra attityder och beteenden samt att ändra på de sociala normer som finns kring hur vi bemöter personer med psykisk ohälsa. Kampanjarbetet har bidragit till att få upp psykisk hälsa på dagordningen och att få fler människor att prata om psykisk ohälsa och sprida material och information som kan användas på mötesplatser och arbetsplatser runt om i landet för att stödja alla andra delar av programmet. Kampanjens totala budget för fyra år (2011–2015) är cirka 250 miljoner kr. Under 2013 nåddes 43 miljoner personer minst 7 gånger av kampanjens budskap.

Arbetet på samhällsnivå inom Time to Change bygger på att föra samman personer som inte har problem med psykisk ohälsa, med personer som har erfarenhet av psykisk ohälsa och kan tala om det öppet. Det finns forskning som visar att denna typ av kontakt, eller att känna någon med psykisk ohälsa kan ha en avgörande effekt på människors attityder. Vi skapar möjligheter för detta genom att ordna evenemang och sponsra gräsrotsprojekt där människor kan diskutera sina erfarenheter på olika sätt.

Arbetet på individnivå sker genom vårt sociala ledarskapsprogram som stödjer ett nätverk av 'Time to Change Champions' – personer med direkt erfarenhet av psykisk ohälsa – där de kan tala

39

Tema: Stigma

öppet om psykisk sjukdom och arbeta mot stigma och diskriminering. Våra ”champions” är involverade i alla olika nivåer av Time to Change, från att ge råd avseende den strategiska inriktningen på programmet till att berätta om sig själva i media, eller volontärarbeta på olika evenemang. Människor som har upplevt psykisk ohälsa själva är ryggraden i Time to Change och är involverade i utformningen och utförandet i varje del av vårt arbete. Det sociala ledarskapsteamet garanterar att de får stöd genom övning, mentorskap och möjligheter att nätverka med andra med liknande erfarenheter.

MÅLGRUPPER

Vi arbetar även med att få till stånd förändring inom några nyckelmålgrupper. Vi har ett projekt som stöder arbetsgivare att bemöta stigma och diskriminering på arbetsplatsen. Närmare 200 arbetsgivare har förbundit sig till Time to Change's löfte att arbeta mot diskriminering. Varje löfte

är baserat på en handlingsplan som beskriver hur organisationen ska göra detta. Vi erbjuder även workshops kring psykisk hälsa för anställda och arbetsledare, samt ”hälsokontroller” där våra konsulter granskar organisationens policy kring psykisk hälsa och dess praktiska arbete, kartlägger de anställdas erfarenheter och ger rekommendationer för att hjälpa arbetsgivaren att förbättra sina rutiner kring psykisk hälsa och organisationskultur.

Vi arbetar aktivt med media för att förbättra sättet som man rapporterar kring psykisk ohälsa och hur psykisk ohälsa porträtteras på TV, radio och i pressen. Vi ger också råd till manusförfattare när de tar upp temat. Sedan 2011 har vi varit rådgivande för 27 manuskript – och länkat ihop reportrar, researchers och författare med människor som har upplevt psykisk ohälsa för att säkerställa att replikerna är skrivna utifrån riktiga upplevelser.

Vi tillhandahåller även riktlinjer och råd för rapportering samt genomför seminarier för att hjälpa

40

Kate Nightinggale

menar att diskriminera men som inte förstår hur oavsiktligt sårande deras attityder och beteenden kan vara. ”Omedvetna stigmatiserare” kanske inte inser att de känner personer som påverkas av psykisk ohälsa, på grund av bristen på öppenhet kring frågan. Och om de vet att någon i deras närhet påverkas av psykisk ohälsa så är de rädda för att prata om det eftersom de inte vet vad de ska säga.

De vill dock inte uppfattas som att de gör fel eller har en negativ påverkan på dem omkring sig så kampanjens syfte är att peka ut effekterna av deras beteende och visa dem hur de kan vara mer stöttande.

Kampanjen baseras på omfattande forskning kring attityder och beteenden i målgruppen, och har utvecklats baserat på hur målgruppen har svarat på annonseringsbudskapen. När vi sjösatte KAMPANJENS RESA den första omgången annonser visade undersökDen sociala marknadsföringskampanjen är den ningar att många i vår målgrupp inte trodde att mest synliga delen av Time to Change och har psykisk ohälsa var relevant för deras liv alls, att de visat sig ha effekter på kunskap, attityder och saknade grundläggande kunskap om frågan och att beteende hos dem som sett eller hört den. Den trots att de kunde se att människor var diskrimiriktas till människor i åldern 25–44 år som kommer nerade på grund av kön, ras, sexualitet och fysiska samhällsekonomiskt från medel- och arbetarklasfunktionsnedsättningar så sen, en del av samhället kunde de inte se diskrisom enligt forskning är minering utifrån psykisk mottaglig för förändohälsa som ett likvärdigt ring och som även Närmare 200 socialt problem. är stor nog att ha en arbetsgivare har Vår första kampanj påverkan på bredare förbundit sig till riktade in sig på att sociala normer. ta upp några av dessa Inom dessa demograTime to Change's missuppfattningar, få fiska grupper är kamlöfte att arbeta mot upp psykisk hälsa på den panjen riktad mot den offentliga agendan och att grupp som vi benämnt diskriminering. göra frågan relevant för ”Omedvetna stigmativåra målgrupper. Vi gjorde serare” – personer som detta genom omfattande sannolikt känner någon TV-annonsering för att nå en stor andel människor, (en vän, familjemedlem eller kollega) med psykisk tillsammans med reklam i tryckta medier och ohälsa och som inte nödvändigtvis avsiktligt media att förstå hur de ska bemöta psykisk ohälsa på ett inkännande och realistiskt sätt.

Sedan 2011 har vi också haft pilotprojekt i två regioner för arbete med barn och ungdomar och har bedrivit kampanjarbete, evenemang i skolor samt utbildning av professionella som arbetar med ungdomar, liksom ungdomarna själva. Vi har nyligen expanderat detta till att arbeta med skolor på nationell nivå.

Slutligen inkluderar alla delar av vårt arbete även ett fokus på Afrikanska och Karibiska samhällsgrupper för att säkerställa att kampanjen även når och engagerar dessa grupper. Vi har då också tagit upp några av de specifika frågorna kring stigma och diskriminering i dessa samhällsgrupper.

41

Tema: Stigma

med psykisk ohälsa hur de mår. Vi lanserade en ny kollektivtrafik, där välkända personligheter som reklamfilm i TV som använde humor för att få vår har eller haft psykisk ohälsa medverkade, såsom målgrupp att se att rädslan och obehaget de kände Stephen Fry (som är ordförande för brittiska kring att prata om psykisk ohälsa var ogrundad.

Mind). Vi inkluderade även några annonser med ”Time to Talk”-budskapet har varit centralt för information om "myter/fakta" för att täppa till kampanjen sedan dess och kunskapsluckorna. nya annonskampanjer Utvärderingen av under 2013 och 2014 har kampanjen visade att byggt vidare på temat den effektivt förGenom att sätta att verkliga permedlade budskapet budskapet ”Time to Talk” genom soner med psykisk ohälsa att psykisk ohälsa är i fokus blev det väldigt medverkar tillsammans vanligt och att stigma och diskriminering tydligt vilka handlingar vi med den släkting, vän eller kollega som stödjer dem. sker på grund av psyönskade få folk att utföra: Detta visar att det är de kisk ohälsa. Nästa steg små sakerna som kan göra var att uppmuntra att bara fråga en person stor skillnad och att du målgruppen att förstå med psykisk ohälsa hur inte behöver vara en exatt de hade en roll att pert på psykisk ohälsa för de mår. spela för att hjälpa till att kunna hjälpa en vän. att arbeta mot stigma Att använda oss av riktiga och diskriminering personer i våra annonser har hjälpt oss att bygga – att deras attityder och beteenden bidrog till upp empati under en tid då Storbritanniens tuffa problemet. Det är viktigt att vi inte tillrättavisar ekonomiska klimat har gjort att attityder hårdnat. folk eller läxar upp dem för sina attityder – så vi Människors primära fokus har riktats mot den närmade oss detta istället genom att 2009 introduegna familjens angelägenheter och det är känt att i cera en slagkraftig film, 'Schizo the Movie' (filmen svåra ekonomiska tider blir allmänhetens attityder finns på Time to changes kampanjsajt). Filmen anmot 'yttre grupper' mindre toleranta. Därför är det vände sig av människors existerande referensramar, viktigare än någonsin att visa att psykisk ohälsa i detta fall den stereotypiska skräckfilmsvinklingen kan drabba vem som helst. Vi har också introduceav personer med schizofreni. Med hjälp av ironi rat praktiska tips som personer med psykisk ohälsa vände vi upp och ned på referensramarna för att få själva har bidragit med, för att visa hur man kan folk att ompröva sina egna fördomar. börja svåra samtal. Tipsen visar också det behöver Vi följde upp denna kampanjs framgång och inte vara så svårt som många tror att stödja någon. de tecken på förbättringar i attityder och större Kampanjen har utvecklats i takt med att öppenhet som vi såg, genom att visa folk vilken allmänhetens attityder har förändrats, och omfattyp av beteende vi ville att de skulle anamma. År tande research före och efter varje ny annonskam2011 introducerade vi kampanjen ”Time to Talk”. panj har varit avgörande för att försäkra oss att Genom att sätta budskapet ”Time to Talk” i kampanjen talar till målgruppen och att vi får med fokus blev det väldigt tydligt vilka handlingar vi oss dem på resan. önskade få folk att utföra: att bara fråga en person

42

Kate Nightinggale

UTVÄRDERING OCH RESULTAT

Grunden för vårt utvärderingsarbete är två årliga nationella undersökningar, en som bedömer förändringar i allmänhetens kunskap, attityder och avsiktliga beteenden, och en som tittar på nivåer av diskriminering som rapporterats av personer med psykisk ohälsa inom 21 olika livsområden. Tillsammans ger dessa två undersökningar oss möjlighet att bedöma förändringar på befolkningsnivå och att få belägg för faktiska förändringar i attityder och beteenden, dvs om personer med psykisk ohälsa faktiskt diskrimineras mindre. År 2012, det senaste året vars utvärderingsdata har publicerats hittills, såg vi en förbättring på 3.6

procent i allmänhetens attityder och en förbättring på 4.4 procent i avsiktliga beteenden, i jämförelse med 2008. Detta är speciellt uppmuntrande eftersom trenden innan 2008 gick i en negativ riktning. Undersökningen har också visat en markant ökning i antalet vuxna som känner någon med psykisk ohälsa: 57 procent uppgav att de känner någon år 2012 i jämförelse med 40 procent år 2008.

Detta indikerar en större öppenhet kring psykisk ohälsa hos allmänheten.

Vad gäller den rapporterade diskrimineringen så visade undersökningen under första fasen av Time to Change en minskning i 11,5 procent av den genomsnittliga nivån av diskriminering som personer

43

Tema: Stigma

Someone you know has a mental health problem.

You don’t have to be an expert to talk about mental health.

Talk, but listen too: simply being there will mean a lot.

Keep in touch: meet up, phone, email or text.

Don’t just talk about mental health: chat about everyday things as well.

Ready to start your conversation?

Remind them you care: small things can make a big difference.

Be patient: ups and downs can happen.

Find out more about mental health and how to be there for someone at time-to-change.org.uk

med psykisk ohälsa rapporterade, samt en ökning på 3 procent av antal personer som uppgav att de inte längre upplevde diskriminering alls. Detta var första gången internationellt som det fanns belägg för att det är möjligt att förändra beteenden och attityder gentemot personer med psykisk ohälsa.

Under 2011 och 2012 gick dock vissa av dessa framgångar förlorade då nivåerna av diskriminering ökade igen på vissa områden och gjorde att den sammanlagda minskningen i diskriminering sedan 2008 hamnade på 5.5 procent. Det är möjligt att det ekonomiska klimatet kan ha påverkat detta och vi fortsätter att bevaka datan årsvis. Som til�lägg till de nationella undersökningarna utvärderar vi även effekten av varje aktivitet på dess målgrupp,

inklusive marknadsföringskampanjen. Utvärdering av kampanjen har gjorts av psykatriinstitutionen på Kings College i London, och har visat att det finns en klar och konsekvent länk mellan medvetenhet om Time to Change och att ha mer positiva attityder. Personer som hade sett kampanjen var mer benägna att ha bättre kunskap, attityder och beteenden gentemot personer med psykisk ohälsa än de personer som inte sett den.

EN RÖRELSE MOT FÖRÄNDRING

Utöver informationen som visar befolkningsmässiga förändringar, så finns det andra tecken på att befolkningen tänker och pratar annorlunda

44

Kate Nightinggale

om psykisk ohälsa. Vi ser fler och fler personer FRAMTIDEN som pratar öppet om sina erfarenheter av psykisk Trots att vi sett dessa uppmuntrande tecken på ohälsa, bland dem politiker, sportpersonligheter förändring vet vi att det kommer att ta mer än sex och företagsledare. I juni 2012 berättade fyra parår att utrota diskriminering av personer med psykisk lamentsledamöter under en debatt i parlamentet ohälsa för gott. Det finns generationer av negativa att de hade upplevt psykisk ohälsa i form av OCD attityder att stjälpa omkull. Sociala förändringar och depression. Detta i andra områden såsom var första gången en rasism och homofobi har aktiv politiker någonsin skett under decennier, inte I juni 2012 pratat öppet om detta år. Personer med psykisk berättade fyra och reaktionen från ohälsa rapporterar fortfaparlamentsledamöter allmänheten var överrande och alldeles för ofta väldigande positiv och om diskriminering i många under en debatt i stöttande. Händelser områden av deras liv. Så parlamentet att de hade utmaningen är att stärka som detta kan ha en dominoeffekt då fler och och bygga på de förbättupplevt psykisk ohälsa fler personer uppmuntringar som vi sett och att i form av OCD och ras att prata öppet om säkerställa att förändring depression. sina upplevelser. når alla delar av samhället Vi har också byggt och alla folkgrupper. För upp en röststark, aktiv social rörelse av organiatt kunna göra det utarbetar Time to Change just sationer och individer som talar ut och arbetar nu planer för den nästa fasen i kampanjen då vår mot stigma och diskriminering i sina samhälnuvarande finansiering upphör i mars 2015. len, nätverk och på sina arbetsplatser – även på Vi lär oss även från att samarbeta med våra internet. Förra året då två större livsmedelskedjor internationella motsvarigheter – vi har delat vårt sålde 'mental patient' Halloween kostymer blev det lärande för att hjälpa utvecklingen av kampanjer ett ramaskri på sociala medier vilket ledde till att i länder som Sverige, Danmark, USA, Spanien och kostymerna drogs tillbaks från butikerna och att Canada. Vi är en del av en växande global rörelse livsmedelskedjorna bad om ursäkt samt skänkte mot stigma vilket vi hoppas en dag kommer att pengar till Time to Change. Sociala normer har medföra att personer med psykisk ohälsa, var de förändrats så att stigmatisering av psykisk ohälsa än befinner sig i världen, kan leva fullständiga liv är mer tydligt oacceptabelt än det varit innan och som jämställda och aktiva medborgare. För mer inmånga personer säger att den nationella Time to formation om Time to Change, besök kampanjens Change-kampanjen har gett dem en plattform och webbplats www.time-to-change.org.uk ett jälvförtroende för att dela sina uppfattningar och få sina röster hörda. Översättning: Elin Söderberg

45

En af os – den danska anti­stigmakampanjen

46

Johanne Bratbo är projektledare och psykolog på det nationella sekretariatet av den danska antistigmakampanjen EN AF OS (www.en-af-os.dk).

och socialtjänst 3) Arbetsmarknaden, 4) Unga, 5) Befolkningen och medierna.

Stigmatisering av psykisk sjukdom är ett problem även i Danmark. Därför beslöt flera danska organisationer 2010 att starta en dansk antistigmakampanj, och fick medel för en 5-årsperiod 2011–2015. De involverade organisationerna är den statliga Sundhetsstyrelsen (motsvarande svenska Socialstyrelsen), TrygFonden, Danske Regioner, Psykatrifonden, Socialministeriet, Kommunföreningen och Psykaitrinätverket (13 brukar- och anhörigföreningar).

Den övergripande visionen för projektet EN AF OS är Att skapa ett bättre liv för alla genom att främja inklusion och bekämpa diskriminering förknippad med psykisk sjukdom. Logotypen för EN AF OS bär därför den direkta uppmaningen: ”Bort med tystnad, tvivel och tabu om psykisk sjukdom”. I kampanjen arbetar vi för att

ORGANISATION

Organisatoriskt leds kampanjen av en styrgrupp, och till vardags av ett litet nationellt sekretariat som samarbetar med en regional koordinator i var och en av landets fem regioner. Dessutom finns resursgrupper för var och en av de fem insatsområdena för att säkra medägarskap i aktiviteterna, samt en PR-byrå och ett utvärderingsinstitut.

VERKTYG OCH RESULTAT

• Öka danskarnas kunskap om psykisk sjukdom.

• Minska den distans som leder till stigmatisering, fördomar och social uteslutning.

• Skapa större förståelse för psykisk sjukdom i skolor, på arbetsplatser och andra ställen där vardagslivet utspelas.

Kampanjen har definierat fem ”insatsområden”: 1) Brukare och vårdgivare, 2) Personal inom vård

I kampanjen har vi använt de verktyg som internationellt sett har visat sig mest gångbara, dvs utbildade ambassadörer (som i svenska kampanjen Hjärnkoll) som kan kommunicera med många olika målgrupper; olika aktiviteter som främjar kontakt och dialog; material som filmer, pjäser, affischer, undersökningar för att få ny kunskap, webbplats och en mycket aktiv Facebook-sida.

Vi har genomfört flera befolkningsundersökningar och har etablerat en EN AF OS-panel, där det för närvarande finns 1700 personer som har eller har haft en psykisk sjukdom och som gärna vill

47

Tema: Stigma

aktiviteter genom att ha egna informationsstånd, bidra till kampanjen genom att svara på elektroworkshops etc. Därmed kan vi skapa kontakt och niska enkäter ungefär varannan månad. Dessa undialog med viktiga målgrupper som inte själva dersökningar har berört olika teman och har visat söker upp information om psykisk sjukdom. Det sig mycket användbara för att få uppmärksamhet i gäller t ex inom arbetsmarknadsområdet, och i tidningar, facktidskrifter, andra webbplatser, etc. synnerhet män, som Därutöver utkommer att få en särvecklar vi material skild uppmärksamhet i till specifika insatser kampanjen framöver. och målgrupper.

Därutöver utvecklar vi Här kan nämnas material till specifika ”Dialogstarteren” målgrupper, t ex (www.en-af-os.dk/ EXEMPEL PÅ Dialogstarteren) för RESULTAT ”Dialogstarteren” (www. psykiatrisk personal, Vi har nått bra en-af-os.dk/Dialogstarteren) resultat på vägen och och som alla danska regioner har åtagit för psykiatrisk personal, och nätverket växer hela sig att införa för att tiden. På senare tid som alla danska regioner öka diskussionen har vi haft ett mycket har åtagit sig att införa för om kultur och givande samarbete språk i psykiatrin. med Danmarks Radio att öka diskussionen om En attitydunder(DR), det danska public kultur och språk i psykiatrin. service TV-bolaget. sökning 2012 vid två psykiatriska kliniker Samarbetet har i Köpenhamn visade resulterat i flera bra mycket tydligt att bemötandet och det sätt som program som har förmedlat en mera nyanserad bild personalen talar om patienterna, påverkar patienav psykisk sjukdom och de personer som drabbas ternas möjligheter till förbättring. Betydelsen av av psykisk sjukdom. I april-maj 2014 har DR visat detta blev också bekräftat i en undersökning bland en serie kvalitetsprogram under rubriken ”Osynligt patienter. sjuk”. Programmen berör arbetsmarknaden, ungas En nationell enkätundersökning med den engelupplevelser osv, och använder sig av identifikation ska DISC-skalan bland 1500 personer som har eller och inlevelse som viktiga komponenter. Sändhar haft psykisk sjukdom, visade att stigmatisering ningarna har haft höga tittarsiffror och ca halva och självstigmatisering är utbrett – även gentemot befolkningen har sett minst ett program. nära anhöriga – och kan leda till att man inte Danmarks Radios satsning har också skapat söker arbete och utbildning. Vi upptäckte också att ännu mer synlighet för EN AF OS. Ett stort antal 30 procent av respondenterna ofta eller ”av och till” av våra ambassadörer har uppträtt i programupplevde negativ särbehandling av personal inom men. Vår Facebook-sida fick under april 2014 ca psykiatrin/socialpsykiatrin.

10.000 fler gilla-markeringar och en intensiv trafik Därutöver använder vi oss av en ”bakhåll-strateoch mängder med kommentarer. Den intensiva gi”, dvs vi kopplar ihop oss med andra intressenters exponeringen har också lett till att medierna

48

Johanne Bratbo

har uppmärksammat det orimliga i att personer drabbade av psykisk sjukdom har problem med att teckna försäkringar, så att temat har tagits upp på ministernivå i Danmark.

I Danmark har man kopierat traditionen med Almedalen på Gotland, genom att arrangera ett ”Folkemøde” på Bornholm. EN AF OS deltog i Folkemødet 2012 och 2013. I år kommer vi ha ett eget tält och flera evenemang med våra ambassadörer och med några av våra brukarorganisationer.

UTMANINGAR

Det är en klar utmaning för kampanjen att vi har en komplex organisation och fem olika insatsområden. Det är resurskrävande att bygga ut och upprätthålla ett växande nätverk med viktiga intressenter. Och det ska utvecklas både aktiviteter och material för flera olika syften och strategier för

insatserna. En särskild utmaning som vi och andra stigmaprojekt har, är att definiera kvalitativa framgångskriterier och kunna dokumentera övergången från attitydförändringar till reella förändringar i beteenden. Därför är det värdefullt att ingå i det internationella nätverket av antistigmaprojekt – Global Alliance Against Stigma. I detta nätverk kan vi utbyta erfarenheter av olika insatser och inspirera varandra till att utveckla nya strategier och material. Här har vi haft ett bra samarbete med både Hjärnkoll och Time to Change.

En annan utmaning för oss, liksom för andra kampanjer, är att säkerställa att brukar- och anhörigföreningar aktivt förpliktigar sig till att delta i kampanjen. Slutligen är frågan om kampanjen ska sluta 2015 eller om den ska förlängas. Styrgruppens inställning är att vi ska arbeta för att kampanjen kan förlängas med en ytterligare 5-årsperiod 2016–2020.

Det handlar om dig och mig Svenska kampanjen Hjärnkoll

50

Rickard Bracken är projektledare för Hjärnkoll. Susanne Rolfner Suvanto är mobiliseringsansvarig och Anki Grundelius är kommunikatör på Hjärnkoll.

Den nationella kampanjen Hjärnkoll arbetar för att alla ska ha samma möjligheter och rättigheter oavsett psykiska olikheter. Vägen till förändring går via möten mellan människor.

Därför har kampanjen ett nätverk av över 340 privatpersoner – ambassadörer – som valt att vara öppna med sina erfarenheter av psykisk ohälsa. Genom att prata öppet om våra erfarenheter och föreställningar om psykisk ohälsa kan vi skapa ett samhälle som inkluderar fler oavsett psykiskt funktionssätt.

TRE AV FYRA HAR ERFARENHET AV PSYKISK OHÄLSA

Tre av fyra i Sverige har erfarenhet av psykisk ohälsa, antingen egen eller som närstående.

Vanligheten talar för att det handlar om ”du och jag” inte ”den andre”. Trots att det är så vanligt är psykisk ohälsa fortfarande omgärdat av skam. Det finns många diskriminerande föreställningar kring människor med psykisk ohälsa, vilket leder till att många skäms och döljer sin ohälsa. Hjärnkolls studie om upplevd diskriminering från 2012 visar att det får konsekvenser för individen och att självdiskrimineringen är omfattande:

Du känner sannolikt igen bilden. En anonym kvinna står och blickar ut över vattnet med ryggen mot kameran. Hon är ensam. Det är ofta skymning, höst eller vinter. Det här var den vanligaste bilden av psykisk ohälsa när vi inledde kampanjen Hjärnkoll. Vi börjar här för att du ska få en bild av varför kampanjen har haft en så stor nytta av att kunna arbeta med privatpersoner som har ett namn, kan vända sig mot kameran, agera och berätta om sina egna erfarenheter av att leva med en psykiatrisk diagnos, varje minut, timme, dag och år. Något som det inte går att läsa sig till hur mycket facklitteratur du än läser.

• 75 procent uppger att hen hemlighåller sin psykiska ohälsa för omgivningen • 52 procent uppger att hen hindrat sig själv från att söka ett arbete • 47 procent uppger att hen hindrat sig själv från att inleda en relation.

KORT OM (H)JÄRNKOLL

Hjärnkoll är en landsomfattande kampanj med särskilda satsningar i elva län. Navet är över 340 ambassadörer som lever med psykisk ohälsa, antingen egen eller som närstående. Ambassadö-

51

Tema: Stigma

rerna delar med sig av sina erfarenheter i media, bli ambassadör i Hjärnkoll. Vi tyckte att det var på konferenser och arbetsplatser samt på gator ett högt uppsatt mål.” Så berättar Anita Odell, fd och torg. mobiliseringsansvarig på Hjärnkoll, om den första Från början fokuserades arbetet i kampanjlänen tiden i kampanjen. Det blev inte 70 sökande utan Västra Götaland, Uppsala och Västerbotten. År ett par hundra.

2011 tillkom Skåne och 2012 även Örebro, VärmIdag är det ca 400 personer som utbildats till land, Jämtland och Norrbotten som kampanjlän. ambassadörer i Hjärnkoll med uppdraget att Blekinge, Jönköping, Stockholm och Gotland förmedla kampanjens huvudbudskap och sin egen har genom egna satsningar också anslutit sig till berättelse. Ambassadörerna avspeglar i stort samkampanjen. hället vi lever i, dock Hela satsningen är med en övervägande ett regeringsuppdrag del kvinnor och färre Attitydambassadörerna som pågår 2009–2014 första generationens avspeglar en mångfald och drivs av Myndigsvenskar. Kampanjen heten för delaktighet inom psykisk ohälsa. För en har därför antagit ett (tidigare Handisam) i arbetsdel är diagnosen oväsentlig normkritiskt nära samarbete med sätt för att försöka att och istället är det Nationell Samverkan inte agera diskrimineför Psykisk hälsa rande och stigmatisefunktionsvariationen eller (NSPH), ett nätverk rande. behoven som är centrala. av brukar-, anhörigAttitydambasoch patientförensadörerna avspeglar Andra ser diagnosen som ingar. mångfald inom upprättande och befriande en Totalkostnaden psykisk ohälsa. För från att tidigare inte blivit för kampanjen har en del är diagnosen varit cirka 18–19 miloväsentlig och istället förstådd och respekterad. joner kr per år under är det funktionsvariaåren 2012–2014. Kamtionen eller behoven panjen har engagerat cirka 56000 personer för att som är centrala. Andra ser diagnosen som upprätpå olika sätt engagera sig eller visa sitt intresse för tande och befriande från att tidigare inte blivit kampanjen. Ungefär 16 procent av befolkningen förstådd och respekterad. I kampanjen ser vi det känner till att det pågår en nationell kampanj för som en styrka att olika erfarenheter finns med. att öka kunskap och minska negativa attityder Följaktligen finns det därför erfarenheter, och till personer med psykisk sjukdom. pågående erfarenhet vilket är viktigt att nämna, som omfattar olika samhällsinsatser. Även erfarenheternas karaktär varierar med både positiva och negativa erfarenheter, och allt däremellan.

AMBASSADÖRER – KAMPANJENS SJÄL OCH Gemensamt är att ambassadörerna vill påverka MOTOR och förändra. ”Vi hade hoppats på att åtminstone ett 70-tal skulle söka när vi gick ut med förfrågan om att

52

Rickard Bracken, Susanne Rolfner Suvanto & Anki Grundelius

Bli en chef med koll Visste du att psykisk ohälsa är den vanligaste sjukskrivningsorsaken? Samtidigt har tre av fyra erfarenhet av psykisk ohälsa, antingen egen eller som närstående. Ändå är tystnaden kompakt.

Särskilt på våra arbetsplatser som ofta står handlingsförlamade. Med enkla lösningar går det att förändra mycket. Skriftliga rutiner för hur chefer ska agera tidigt är viktiga första steg tillsammans med öppnare samtal på jobbet.

Psykisk ohälsa är våra arbetsplats en växande orsak till sjukskrivni som mår dåligt er. Hur stödjer jag som ng på chef en anställd på bästa sätt? stress i arbetslaget Hur ? Vilka faktorer motverkas negativ och välbefinna främjar psykisk nde? hälsa

Beställ handledningarna Så gör du som chef och Så gör du som kollega och lär hur din arbetsplats kan jobba bättre. Du betalar bara för portot. Beställ på www.hjarnkoll.se/chefshandledning Det är några av de frågor ledning för som aktualisera chefer s i denna handtjänst. Ambitione med personalansvar n är att handlednin i privat och offentlig i vardagen. gen ska vara ett verktyg

Skriften har kommit till utifrån ett Hjärnkoll. initiativ från Kampanje n drivs på kampanjen dess mål är uppdrag av att regeringen attityder till öka kunskapen om och och minska personer med negativa psykiska ohälsa.

Psykisk ohälsa är en av de Sverige. Trots vanligaste orsakerna att till sjukskrivni våra arbetsplats det är så vanligt är tystnaden ng i er. Den här kompakt, gemensam handlednin speciellt på ma arbete gen är ett för att främja praktiskt stöd Huvudbud psykisk hälsa skapet är att i det är viktigt på arbetsplats vårt Därigenom kan att tala öppet en. faktiska behov chefer och kolleger och visa tillit. bättre agera istället för utifrån varandras om vad som att utgå från behövs. antaganden eller föreställnin gar Handledni ngen har tagits kampanjen fram utifrån Hjärnkoll med stor hjälp ett initiativ av den Landsting, nationella Svenskt av samt Försvarsför Näringsliv, ArbetsgivaSveriges Kommune bundet. rverket, Psykologför och rbundet

Så gör du

– handledni

ng vid psykisk

Hjärnkoll är en nationell kampanj samma rättigheter som arbetar för ökad nätverket Nationell och möjligheter oavsett psykiskt öppenhet kring psykisk ohälsa funktionssätt. Kampanjen med målet att samverkan för alla ska ha psykisk hälsa (NSPH). drivs av myndigheten Läs mer på www.hjarnkoll.se Handisam och

Ett arbetsliv för alla!

som chef

ohälsa på

arbetsplat

sen

Så gör du

– handledni

ng vid psykisk

Alla ska ha rätt till och få stanna kvar i arbete. Tyvärr ser det inte ut så. Psykisk ohälsa är den främsta orsaken till sjukskrivning och den dolda ohälsan är stor.

Många väljer att inte prata öppet av rädsla för att bli utfryst eller dömd som mindre kompetent. Fler blir sjuka helt i onödan. Ett förebyggande arbete mot psykisk ohälsa är nödvändigt för att skapa ett hållbart och inkluderande arbetsliv.

som kolle ga

ohälsa på

arbetsplat

sen

Psykisk hälsa kräver trygg ekonomi

god ekonomi för ett Dagens samhälle förutsätter en att fika med vänner, som lt, socia delta Att liv. bra iskor med psykisk eller äta bra mat kostar. Männ mi och levnadsohälsa har avsevärt sämre ekono sätt inlåsta i en ohälsa. villkor än andra, och blir på så e hälsa – för alla.

Ett jämlikare samhälle ger bättr sak som att behålla Du kan bidra genom en sån enkel psykiskt dåligt. kontakten med en vän som mår ska hälsa och ohälsa.

Prata också mer om din psyki a.

Det gör stor skillnad. För mång koll.se och gilla oss

Stöd kampanjen på www.hjarn på Facebook

Exempel på annonser och trycksaker från Hjärnkoll

53

Tema: Stigma

stora konsekvenser för den enskilde och samhället PÅ JOBBET MÅR ALLA PRIMA i stort. Chefer påverkar starkt hur psykisk ohälsa ”Nej, inte på min arbetsplats”. Så svarade reflexmäshanteras på arbetsplatsen och avgör oftast vem sigt över 60 personer i en fokusgruppsundersöksom anställs. Därmed påverkar chefer också vilka ning på frågan om de hade kollegor eller chefer personer som är välkomna på arbetsmarknaden i med psykisk ohälsa. Undersökningen genomförde stort. Våra undersökningHjärnkoll i slutet av ar visar att alltför många 2011 och den bekräfchefer med personaltade vår bild av att det ansvar har låg kunskap pratas vare sig om psyAmbassadörerna om och problematiska kisk hälsa eller ohälsa avspeglar i stort attityder till psykisk på arbetsplatserna samhället vi lever i, dock ohälsa. Bland annat visar i landet. Ju längre diskussionerna pågick med en övervägande del den senaste befolkningsundersökningen att nära desto tydligare blev kvinnor och färre första var fjärde chef betvivlar det att de medverpåståendet att de flesta kande visst hade både generationens svenskar. med psykiska problem chefer och kollegor Kampanjen har därför vill ha ett lönearbete. En med psykisk ohälsa. lika stor andel kan inte antagit ett normkritiskt Att de flesta tänker tänka sig att arbeta tillatt psykisk ohälsa inte arbetssätt. sammans med någon som finns på den egna arhar en psykisk sjukdom. betsplatsen bekräftas i Hjärnkolls befolkningsundersökningar. Där har vi riktat ett antal ytterligare frågor till svarande chefer med personalansvar. Trots att psykisk ohälsa ÖPPENHET SOM GÄLLER ALLA idag är den vanligaste sjukskrivningsorsaken svarar Hjärnkoll menar att med ett öppnare diskusoroväckande få chefer att just den egna personasionsklimat, ökad delaktighet och mer hanterbara len kommer att få psykiska problem i framtiden. krav kan arbetsmiljön och arbetslivet bli bättre.

Eller rätt uttryckt, chefer underskattar kraftigt Arbetsgivare behöver sätta stopp för tisslet och hur vanligt det är med psykisk ohälsa. Hjärnkolls tasslet. Men vägen dit är fortfarande lång. Fokussenaste befolkningsundersökning visar att över gruppsundersökningen visar att många anser att hälften av cheferna tror att färre än tio procent av psykiska problem tillhör privatlivet och att det deras anställda kommer att utveckla psykisk ohälsa inte är professionellt att prata om sin psykiska – någon gång under sitt yrkesliv. Den verkliga siffran hälsa på jobbet. är betydligt högre: nästan 20 procent av arbetskrafUppfattningen är också att det är personen med ten – per år, enligt OECD. psykisk ohälsa som ska vara öppen och berätta.

Hjärnkoll menar att psykisk ohälsa är en angeläSamtidigt visar siffror som Hjärnkoll publicerade genhet för arbetslivet, och i synnerhet för arbetsgi2012 att så många som 40 procent väljer att inte vare och chefer. Dels är sjukskrivningar kostsamt, berätta om sin psykiska ohälsa på jobbet. Tystnadels får chefers förhållningssätt till psykisk ohälsa den är förståelig. Deltagarna i fokusgruppsunder-

54

Rickard Bracken, Susanne Rolfner Suvanto & Anki Grundelius

namnet Bättre vård mindre tvång. Målet är, och var, att minska behovet av tvångsåtgärder, förbättra patientens upplevelse i samband med tvång samt öka personalens kompetens. Projektet har lyckats över förväntan. En mycket stor framgångsfaktor är, och har varit, Hjärnkolls ambassadörer. I projektets delar har ambassadörerna funnits med i hela processen och genom sina erfarenheter av tvång och tvångsvård kunnat coacha personalen. Genom ambassadörernas berättelser har personalens kunskaper om hur vården upplevs ökat.

Starten var dock trevande. Personalen oroade sig över kritik som kanske skulle komma och ambassadörerna över hur deras berättelser skulle mottas.

I MÖTET SKAPAS ALLT Men mötena blev Det är snart fyra år fruktsamma där attityder sedan Sveriges Komoch föreställningar utmuner och Landsting manades. Personal mötte (SKL) påbörjade ett Över hälften av ”patienter och anhöriga” utvecklingsstöd av den cheferna tror att färre och träffade individer psykiatriska heldygnsän tio procent av deras med mycket mer än sin vården. Ett område ohälsa. Utmaningen var som varit eftersatt i anställda kommer att också ömsesidig där ammånga år och omgärutveckla psykisk ohälsa. bassadörer insåg att även dats av både föreställpersonalen betraktas ningar och myter. Den Den verkliga siffran är kollektivt och inte som stigmatisering som så betydligt högre: nästan individer. Slutresultatet ofta drabbar individen av Bättre vård mindre 20 procent. med psykisk ohälsa tvång är att många av påverkar även vårdde deltagande teamen personal. Inte sällan har minskat sina behov betraktas psykiatrisk av tvångsåtgärder med mer än hälften och arbetet heldygnsvård som en okänd plats där människor fortsätter runt om i hela landet. utsätts för tvång, inlåsning och inhuman behandUnder de senaste fyra åren har samverkan melling. Samtidigt som många menar att platsen ska lan Hjärnkolls ambassadörer och vården i form av finnas där för att ”låsa in alla farliga människor”. utvecklingsarbete ökat. Idag har många ambasDet är kanske att hårdra det men många patienter, sadörer deltagit i Bättre vård mindre tvång och i närstående och personal möter de åsikterna i sin utvecklingsarbetet av kvalitetsregister. Vad har allt vardag. detta lett till? Vi har sett att i anslutning till att SKL:s utvecklingsarbete fick det utmanande sökningen bedömde att om de är öppna löper de en stor risk för ryktesspridning och utfrysning.

Deltagarna trodde också att en öppenhet kan slå tillbaka negativt på lönesättning, arbetsuppgifter och karriärmöjligheter.

Sannolikt krävs den typ av öppenhet som kampanjen förespråkar: en öppenhet som gäller alla.

Alla har olika behov för hur man bäst fungerar, både privat och i arbetet. Behov som vi behöver bli öppnare med oavsett diagnos, sjukdom eller yrkesroll. Men det kräver ett mindre snålt diskussionsklimat i arbetslivet.

55

Tema: Stigma

men under senare år har det också blivit vanligare ambassadörerna deltagit i utvecklingsarbetet så har med inslag berättade ur ett eget-perspektiv oavsett vårdens efterfrågan på ambassadörer ökat markant. kampanjens agerande.

Idag deltar ambassadörer i allt från föreläsningar, Den stora utmaningen är mediedramaturgin fokusgrupper, moderatorsuppdrag, coachning till som ofta är rak och förenklad. Det finns allt medverkan i utvecklingssatsningar inom vården. mindre utrymme för bredare innehåll med ”å ena Ett antal ambassadörer har också anställts inom sidan och andra sidan”. Flera ambassadörer vill nå vården. Ambassadörernas arbete har även bidragit ut till människor som till en ökad samverska tänka ”vad skönt att kan mellan vård och jag inte är ensam”, inte patient-, brukar- och att man ska tänka ”vad närståendeorganisatioSå många som 40 skönt att det där inte ner. Vad har då varit procent väljer att inte är jag”. Generellt finns ambassadörernas roll berätta om sin psykiska en stark tendens att och verktyg? I hög vinkla en berättelse om utsträckning har det ohälsa på jobbet en individ med psykisk handlat om medvetenohälsa till en snyftheten om att attityder historia. Risken med och föreställningar om denna offervinkel är framför allt att de attityd- och den ”andre” bygger på bristande kunskap. Ambasbeteendeförändringar som Hjärnkoll arbetar för sadörerna har haft en överbryggande hållning i möuteblir. Offervinkeln belyser individen men missar tena med vården med syftet att ihärdigt förstå och ofta omgivningens diskriminering. På så sätt kan skapa förståelse med hjälp av den egna berättelsen. berättelsen väcka empati men inte engagemang och agerande.

Särskilt problematiskt är den våldsamma OFFERKOFTA ELLER VÅLDSVERKARE I MEDIA mediebilden av psykisk sjukdom. Trots att det är Hjärnkoll jobbar för att förändra förenklade, vanligare att ha en relation till psykisk sjukdom än negativa, diskriminerande och felaktiga bilder av att inte ha det, så är psykisk sjukdom förknippat psykisk ohälsa i media. Det främsta och priorimed avståndstagande och rädsla. Hjärnkolls beterade sättet är att marknadsföra kampanjens folkningsundersökningar visar att fler än var tredje ambassadörer för att nyansera bilden. Ambassadöperson i Sverige anser att samhället bör skyddas rernas bidrag är att undanröja anonymiteten, visa från personer med psykisk sjukdom. på eget agerande och skapa en röst åt både kvinnor Hur kommer det sig att så många visar rädsla och män. Ambassadörerna visar vägar genom olika och okunskap om något som är så vanligt? Här livssituationer och framåt: att det går att hitta anser vi att den våldsamma mediebilden är en strategier och nyorientera sig i livet. bidragande orsak som cementerar föreställningar Det har också varit viktigt att den egna erfaom självklara samband mellan psykisk sjukdom renheten får ta plats i media så att inte enbart och våldsbrott, när frågan är mer komplex än så. experternas eller omgivningens röst hörs. HjärnDet som förmedlas i press, radio och teve blir en kolls medieanalyser visar att medieinslagen med gemensam bild av vår verklighet. Även om det inte en ”egen röst” följer kampanjens medieaktiviteter,

56

Rickard Bracken, Susanne Rolfner Suvanto & Anki Grundelius

Bättre attityder och beteenden i kampanjlänen Utvärderingarna av Hjärnkoll visar att attityder, kunskaper och beteenden har förbättrats markant 2009-2013 i de ursprungliga kampanjlänen (Västra Götaland, Uppsala och Västerbotten). Jämfört med basåret 2009 fanns det år 2013 signifikant positiva förändringar i 13 av de 21 frågorna kring attityder samt i 6 av de 9 frågorna som skattar förväntade beteenden.

Attityder (CAMI)

Förväntade beteenden (FABI)

Framtida beteende (RIBS)

15

12

9

6

3

0 2010

2011

är medias intention blir en negativ inramning av en grupp individer en del i en strukturell diskriminering. Till exempel visade Hjärnkolls medieanalyser hur brottsrapporteringen kring Breivik och terrordåden i Norge 2011 letade sig in i den vanliga rapporteringen med ett ökat antal negativa artiklar om psykisk ohälsa som inte handlade om brott.

HJÄRNKOLLS ARBETE GER RESULTAT

När samhället aktivt arbetar med att motverka diskriminering och skapa positiva beteende- och attitydförändringar får det effekt. På fyra år har

2012

2013

Hjärnkoll lyckats förbättra allmänhetens bemötande av personer med psykisk ohälsa.

Sedan 2009 genomför Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (Cepi) en årlig undersökning som mäter befolkningens attityder, kunskap och beteende till personer med psykisk ohälsa. Undersökningen bygger på svar från drygt 2000 personer i ett riksrepresentativt genomsnitt.

Frågeformulären som används i undersökningen är desamma som används för att utvärdera den brittiska antistigma-kampanjen Time to Change.

Resultaten från undersökningen visar att attityder, kunskaper och beteenden har förändrats

57

Tema: Stigma

Utvärderingarna av Hjärnkoll visar även att attityder har förbättrats utanför kampanjlänen, om än i mindre utsträckning.

Attityder (CAMI)

Förväntade beteenden (FABI)

Framtida beteende (RIBS)

10

8

6

4

2

0 2010

2011

2012

2013

eller arbeta tillsammans med personer med psykisk markant mellan 2009 och 2013 i de ursprungliga sjukdom. När det gäller framtida beteenden är kampanjlänen. Det finns signifikant positiva människor också mer poförändringar i 13 av sitiva till att bo nära eller de 21 attityder som arbeta tillsammans med undersökts. I 11 av Slutresultatet av "Bättre med psykiska dessa attityder var den vård mindre tvång" är att personer problem. Däremot har positiva förändringen många av de deltagande kunskaper om personer större än 5 procent. med psykisk sjukdom Positiva förändringar teamen har minskat sina endast förändrats finns också i 6 av de behov av tvångsåtgärder marginellt sedan 2009.

9 frågor som skattar Resultaten från Cepis förväntade beteenden. med mer än hälften. senaste undersökning De flesta av dessa stärker slutsatsen att de handlar om social förändringar som noteras i kampanjlänen är ett distans. I jämförelse med 2009 är människor idag resultat av det lokala kampanjarbetet. till exempel mer positiva till att vara granne, umgås

58

Rickard Bracken, Susanne Rolfner Suvanto & Anki Grundelius

Hjärnkoll som kampanj avslutas i december 2014.

Parallellt med avslutningsarbetet arbetar vi och andra för att förverkliga stödstrukturer för ett långsiktigt och kontinuerligt antistigmaarbete.

Det finns en tydlig vilja på både nationell och regional nivå att möjliggöra denna utveckling för att den förbättring av attityder som skett ska fortsätta in i framtiden.

Utvärderingen från Cepi visar även att allmänhetens attityder utanför de tre ursprungliga kampanjlänen har förändrats i positiv riktning mellan 2009 och 2013. I 9 av de 21 studerade attityderna finns det signifikant positiva förändringar på 3–7 procent. Däremot finns endast enstaka positiva förändringar i beteende och kunskaper.

VÄGEN VIDARE OCH FRAMÅT

Varaktiga förändringar kräver ett kontinuerligt arbete för att förbättra attityder och beteenden till personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning. Hjärnkoll har visat att vägen framåt går via personliga möten. Det handlar inte om vi och dem, utan om dig och mig och vilket samhälle vi vill ha. I det arbetet har Hjärnkolls ambassadörer haft och har en viktig uppgift.

Ambassadörerna bidrar genom sina erfarenheter och gör ämnet psykisk ohälsa mer talbart.

LÄS MER

Hjärnkolls undersökningar finns på www.hjarnkoll.se under fliken Om kampanjen och rubriken Så ser det ut i siffror Hjärnkolls sammanställningar av mediebilden finns på www.hjarnkoll.se under länken Press.

Läs mer om SKL:s utvecklingsprogram Bättre vård mindre tvång på www.skl.se/tvangsvard

Beställ material från Mind Mind driver tre stödverksamheter: • • •

Varje dag vaknar någon upp i ångest.

Att chatta med Självmordsupplysningen kan hjälpa.

Självmordsupplysningen, webbchatt för personer som är självmordsnära, öppen alla vardagar kl. 19–22. Äldretelefonen, stöd via telefon för äldre, öppen alla vardagar kl. 10–15.

Föräldratelefonen, stöd via telefon för föräldrar, öppen alla vardagar kl. 10–15.

Nu kan du beställa affischer och visitkort om stödverksamheterna, att dela ut till behövande eller informera via anslagstavlor. Du kan beställa upp till 10 affischer och 50 visitkort gratis. För antal därutöver tar vi ut en avgift för portokostnad.

Beställ via webben på www.mind.se/bestall

Självmordsupplysningen riktar sig till människor som mår psykiskt dåligt. Välkommen att chatta med våra volontärer via www.mind.se varje vardagkväll 19.00–22.00.

Varje dag brottas en förälder med tvivel och oro.

Ett samtal med Föräldratelefonen kan hjälpa.

För psykisk hälsa

Varje dag känner någon sig ensam och nedstämd. Ett samtal med Äldretelefonen kan hjälpa. behöver någon Vår stödtelefon riktar sig till dig som Välkommen att att prata med om dina problem. öppen 10.00–15.00 ringa 020-22 22 33. Telefonen är alla vardagar.

Föräldratelefonen Tel 020-85 20 00

Vår stödtelefon riktar sig till föräldrar och andra vuxna som bekymrar sig för barn och ungdomar i sin närhet.

Välkommen att ringa 020-85 20 00 när du vill prata om dina problem.

Telefonen är öppen 10.00–15.00 alla vardagar.

För psykisk hälsa

Självmordsupplysningen www.mind.se

För psykisk hälsa

Äldretelefonen Tel 020-22 22 33

För psykisk hälsa

För psykisk hälsa

59

För psykisk hälsa

Hjälper det att prata med varandra i grupp?

Psykodynamiska grupper för äldre patienter inom Psykiatri Södra Stockholm

60

Pia Litzell Berg arbetar på Gruppenheten sedan 2010 som leg.psykoterapeut/gruppterapeut med uppdrag att starta fler psykodynamiska grupper för äldre. Eeva Espalani är psykiatrisjuksköterska och samordnare av det äldrepsykiatriska teamet som består av ett 20-tal lokala äldreansvariga på enheterna.

INLEDNING

”Det är bra att det finns grupper för trasiga själar.”

En kvinna i en psykodynamisk grupp för äldre uttryckte det så när vi hade ett samtal om vad gruppen betydde. Gruppen hade träffats närmare två år en gång per vecka och de som var med var djupt engagerade i varandra och i gruppens gemensamma arbete.

Den första psykoterapigruppen för patienter 65 år och äldre startades 2004. Psykoterapin riktades till äldre som återkom till psykiatrin några år efter avslutad kontakt. Det visade sig att det var patienter med svåra tidiga trauman. Det var även patienter som inte blivit hjälpta av individuella samtal. Gruppen var halvöppen och gav därmed gruppens deltagare möjlighet att delta olika lång tid. Patienterna gick i gruppen från en termin till fyra år beroende på problematik och motivation.

Mellan 2004–2012 har totalt 35 patienter som var 65 år och äldre erbjudits psykoterapi i grupp på psykodynamisk grund. Äldre patienter har också möjlighet att delta i de grupper inom verksamheten som riktar sig till alla åldersgrupper. Många äldre har deltagit i mindfulnessgrupp, ångestskola, sömnskola och i grupper med existentiella teman.

Författarna till den här artikeln har samarbetat sedan 2010. År 2012 fick vi möjlighet att fördjupa oss i en utvärdering av de psykodynamiska terapigrupperna för äldre patienter inom Psykiatri Södra Stockholm där vi båda är verksamma. Vi fick medel från Socialstyrelsen som hade i uppdrag av regeringen att skapa vägledning för verksamheter inom vård och omsorg för att öka stödet till äldre med psykisk ohälsa. Vårt arbete resulterade i rapporten Erfarenheter av psykodynamiska gruppbehandlingar för patienter 65 år och äldre inom Psykiatri Södra Stockholm.

FORSKNING OCH RAPPORTER

Många av de åtgärder som gjorts för äldre i Sverige syftar till att öka och bevara äldres hälsa. Det finns mycket kunskap om hur detta kan göras och det pågår forskning inom området. Inför vårt arbete med rapporten sökte vi efter svensk forskning om psykoterapi för äldre, men kunde inte hitta någon sådan. Det pågår emellertid forskning på Karolinska Institutet om hur reminiscensgrupper kan vara till hjälp för att förebygga depression hos äldre.

Forskningen visar att grupperna är till god hjälp.

Vid sökande av vetenskapliga studier/rapporter om psykologiska behandlingar för personer 65 och äldre hittade vi en kunskapssammanställning

61

Hjälper det att prata med varandra i grupp?

tillhör framtiden. I den åttonde och sista fasen Psykologisk behandling av psykiska besvär bland äldre av enligt E. H. Eriksson utvecklas människans integriSocialstyrelsen (2009). Enligt den finns det bra vetet. Den växer fram ur förmågan att blicka tillbaka, tenskapligt stöd som visar att psykologisk behandvärdera och summera sitt liv och finna sitt livslopp ling vid depression, ångestbesvär och sömnproblem meningsfullt. är effektiv för gruppen Efter makens död yngre äldre (65–79 år). skrev Joan Eriksson, husI boken Äldrepsykiatru till E.H. Eriksson, till tri, kliniska riktlinjer för Åldrandet har en ett nionde stadium. Hon utredning och behandling egen mening och menade att den åttonde (2013) presenteras en karaktär... Man blir fasen inte uppfyllde metaanalys som finner ålderdomens upplevelse att det finns tre fakmindre självupptagen, av att bli riktigt gammal. torer som starkt ökar föredrar meningsfulla Hon närmade sig där risken för depression i teorin om gerotranscenhög ålder: om man nysamtal framför mer dens. ligen drabbats av sorg, ytligt umgänge, söker I Lars Tornstams teori fysiskt handikapp och och behöver ensamhet, om gerotranscendens sömnstörning. Enligt framkommer att åldranrekommendation i bokänner samhörighet det ofta kan innebära ken kan depressioner med alltet; det materiella positiva förändringar och ångesttillstånd hos och en positiv utveckäldre behandlas med minskar i betydelse. ling. Det tillstånd man psykoterapi. hamnar i efter förändI boken Mellan ringarna kallas gerotranscendens. äldreomsorg och psykiatri, om vård och bemötande av I teorin ifrågasätts att åldrandet utgör en fortäldre med psykisk ohälsa (2012) skriver författaren sättning på medelålderns livsideal och aktivitetsS. Rolfner Suvanto att ”vi bär med oss vår histomönster. I stället görs antagandet att åldrandet ria och våra erfarenheter genom livet. Tidigare har en egen mening och karaktär. Om inga stora erfarenheter och händelser är en del av livet som vi hinder under livet påverkar negativt, kan åldrandet ständigt bearbetar och förhåller oss till.” innebära en utveckling mot ökad livstillfredsställelse. Man blir mindre självupptagen, föredrar meningsfulla samtal framför mer ytligt umgänge, DEN FULLBORDADE LIVSCYKELN OCH söker och behöver ensamhet, känner samhörigGEROTRANSCENDENS het med alltet, det materiella minskar i betydelse.

Som en grund i vårt psykoterapeutiska arbete är Åldrandet kan också innebära en försoning med både E. H. Erikssons och L. Tornstams teorier om hur livet blivit. åldrandet betydelsefulla. Erikssons teori omfattar Denna utveckling kan för anhöriga och profesmänniskans hela liv. Under fas sju som omfattar sionella se ut som depression eller en demensutstörre delen av det vuxna livet flyttas fokus från veckling. Lars Tornstam påpekar vikten av att den egna personen till dem som kommer efter och

62

Pia Litzell Berg & Eeva Espalani

samman är John Donne (1572–1631). Han var poet och präst. I en av sina predikotexter skriver han: ”Ingen människa är en ö, hel och fullständig i sig själv, varje människa är ett stycke av fastlandet, en del av det hela. Om en jordklump sköljs bort av havet, blir Europa i samma mån mindre, liksom en udde i havet också skulle bli, liksom dina eller dina vänners ägor; varje människas död förminskar mig, ty jag är en del av mänskligheten. Sänd därför VARFÖR SKA ÄLDRE GÅ I GRUPPTERAPI? aldrig bud för att få veta för vem klockan klämtar.

Pensioneringen kan vara en livskris/utvecklingsDen klämtar för dig”. kris vilket styrktes av att många deltagare kom i En psykodynamisk grupp är en samtalsgrupp gruppbehandling efter några år som pensionärer. som träffas regelbundet, oftast en gång i veckan, en Patienter i våra grupper har beskrivit hur de under och en halv timme per gång. I den psykodynamiska livet varit upptagna av psykisk överlevnad men så gruppen finns inga i förväg bestämda teman utan länge de var fokuserade på arbete och familj har gruppen arbetar med de teman gruppens medlemdet gått förhållandevis bra. När dessa uppgifter har mar tar upp. Där kan det bli möjligt att för första klingat av har gamla obearbetade trauman gjort sig gången sätta ord på påminda, t ex att ha en det som är plågsamt psykiskt sjuk förälder och våga säga det högt. eller tidiga sexuella I gruppen får man övergrepp. Dessutom Patienter i våra grupper också lyssna på de andra innehåller åldrandet har beskrivit hur gruppmedlemmarnas många förluster att de under livet varit berättelser. förhålla sig till.

För att gruppen ska upptagna av psykisk vara ett tryggt sammanöverlevnad. När dessa hang för deltagarna gör PSYKODYNAMISK man överenskommelse GRUPPTERAPI uppgifter har klingat av om tystnadsplikt och Den psykodynahar gamla obearbetade att inte träffas utanför miska gruppterapin trauman gjort sig gruppen. Den som är baseras på tanken att med i gruppen åtar sig vi människor är sociala påminda. att komma till alla sesvarelser och att vi vill sioner. och behöver relatera För den som är till andra människor. Vi nyfiken på andra och har en önskan att både få ingår sedan i olika gruppsammanhang hela livet. Vi berätta själv och höra vad andra har att säga, påverkas av våra relationer till andra och vi kan ha kan det passa bra att delta i en psykodynamisk god hjälp av att tala med andra i en liknande situagrupp. De flesta psykiska problem och svårigtion när livet är svårt. heter går att få hjälp med i en psykodynamisk En tidig förespråkare för hur vi människor hör kunna skilja utvecklingen mot gerotranscendens från patologiska tillstånd. Med teorin om hur ålderdomen i bästa fall kan se ut, kan psykoterapeuten stödja de processer som befrämjar utveckling mot mognad enligt de olika dimensionerna i teorin om gerotranscendensen.

63

Hjälper det att prata med varandra i grupp?

Flera hade gjort självmordsförsök. I våra bedömgrupp. Den som är i akut kris eller är förhindrad ningssamtal uttryckte flera att det var första att delta regelbundet i gruppen eller den som gången de fick har problematik berätta om sitt liv som gör det omöjligt att dela gruppMånga hade haft kontakt med med livsloppsperspektiv och att det ledarens uppmärkpsykiatrin under flera år före var positivt. samhet med de gruppstart pga. depression Flera beskrev andra i gruppen att de har hjälp av eller har andra eller ångestsjukdom, sömn­ mediciner men de hinder att delta i svårigheter, psykiska symtom ville tala med andra mellanmänskligt i samma situation lärande, har svårt i samband med somatisk/ och förstå mer att tillgodogöra fysisk sjukdom m.m. om sina problem i sig behandlingen i samtal med andra. en psykodynamisk Patienterna önsterapigrupp. kade också få hjälp med att hitta tillbaka till livet och hitta ett sätt att inte vara orolig.

VÅRA GRUPPER

Vi anpassade den traditionella modellen för psykodynamisk gruppterapi efter våra äldres behov, t ex en paus under en session, blädderblock och uppföljningssamtal ca tre månader efter gruppen.

I vår rapport beskriver vi våra erfarenheter om tre avslutade psykodynamiska grupper med olika långa behandlingstider. En grupp var halvöppen och två var tidsbestämda grupper. Vi har sammanställt 35 svar från patienter som deltagit i gruppterapi samt intervjuat tre patienter.

VAD VILLE DE ÄLDRE TALA OM?

”Att i samtalen komma fram till varför jag mår dåligt” Samtalsteman som formulerades av deltagare: • Att vara annorlunda, att vara psykiatrisk patient och inte vilja berätta det för andra, ensamhet, ångest, att ha psykiska och psykologiska problem, svårighet att säga nej.

OM DELTAGARE I GRUPPERNA

Medelåldern hos de 35 deltagarna vid gruppstart var 70 år. Av dem var 70 procent änkor/änklingar/ ensamstående.

Många hade haft kontakt med psykiatrin under flera år före gruppstart pga. depression eller ångestsjukdom, sömnsvårigheter, psykiska symtom i samband med somatisk/fysisk sjukdom eller förlust av nära anhörig med långvarig sorg.

• Ursprungsfamilj, att bli uppfostrad på 30- och 40-talet, uppväxt och syskonrelationer, nära relationer i ursprungsfamilj och nutid.

• Förluster; att åldras och bli långsammare, oro för att bli beroende av andra, att vara rädd för stroke och demens, svårighet att acceptera somatiska sjukdomar och att anpassa sig i vardagen, att inte hänga med i teknikens utveckling.

64

Pia Litzell Berg & Eeva Espalani

honom tack vare gruppen. Han hade haft farhågor före gruppbehandling att det skulle bli för smärtsamt att riva upp de gamla minnena men kunde konstatera ”Ju mer man pratade om det som var svårt ”Depressionen har avtagit, jag kan koppla av bättre i desto bättre blev det”. ensamhet nu.”

En kvinna summerade att hon under terapin fick ihop sin livsberättelse och kunde försonas med En majoritet var positiva och beskrev en tydlig försådant som hänt tidigare under livet. Hon fick bättring när de hade slutat i gruppen. Den viktiga hjälp att acceptera sin fysiska hälsa och åldranhjälpen hade varit möjligheten att tryggt kunna det som för henne var en stor omställning efter berätta om sina problem och upptäcka att man pensioneringen. Från att ha varit en självcentrerad inte är ensam. Att kunna dela med sig av sina svåra person lärde hon sig i gruppen att lyssna mer till erfarenheter, att lyssna aktivt som medmänniska andra men även hur man kan sätta gränser gentoch lära av andras erfarenheter samt att kunna ge emot andra. förslag på lösningar till andra var också betydelEn av kvinnorna sefullt. De som kunde fortfarande hade gått i två år efter avslutad tidsbegränsade En av dem vi intervjuade grupper önskade beskrev hur han kom i kontakt gruppbehandling reflektera över de att gruppen kunmed händelser från sin övriga deltagarnas livsnat fortsätta. berättelser och deras Svaren från barndom präglad av total sätt att handskas deltagare som känslomässig brist och att med livets bekymmer. själva fått En annan medlem i bestämma sin livet kom ifatt honom tack gruppen hade lugnat behandlingstid vare gruppen. henne genom att säga handlade om att ”man kunde ha flera att man klarar känslor samtidigt, både oro och glädje och kanske se till sig själv nu, kan stå på egna ben och acceptera det positiva mer än liksom leva i en kanal, ångestliknande åldrandet, fått verktyg att forma sitt liv, man mår känslor”. bra och kan gå vidare i livet.

Dessa tre som intervjuades för rapporten poängVi intervjuade tre patienter om deras erfarenterade att de kan rekommendera andra äldre att gå heter av gruppterapin och vad behandlingen givit. i gruppterapi!

Gemensamma nämnare var att det var viktigt med gruppens jämnåriga sammansättning. De menade att ”testa” att dela livserfarenheter med andra äldre bidrog till att de återupptog sina egna gamla VÅRA ERFARENHETER SOM GRUPPLEDARE vänskaper. De blev mer aktiva och fick livsglädje.

Vi har fått bekräftat både i sammanställningen En av dem vi intervjuade beskrev hur han kom och i intervjuerna att gruppterapi på psykodyi kontakt med händelser från sin barndom präglad namisk grund passar äldre. Ensamheten och av total känslomässig brist och att livet kom ifatt den utvecklingskris som åldrandet innebär kan VAD TYCKTE DELTAGARNA EFTER GRUPPBEHANDLINGEN?

65

Hjälper det att prata med varandra i grupp?

Det kan t ex gälla sexuella övergrepp eller våld i vara en särskild drivkraft för äldre att vilja gå i nära relationer. Vid blandade grupper är det dock gruppterapi. en fördel om det är mer än 1 man eller 1 kvinna, Vår målsättning med arbetet i grupperna har för att underlätta identifikation i gruppen. varit att erbjuda äldre en möjlighet att samtala med andra i en liknande livssituation. I gruppen ges utrymme för samtal om olika teman som bidrar till att deltagare kan få ihop sin livsbeNÅGRA REFLEKTIONER FRÅN OSS GRUPPLEDARE rättelse, att uppnå försoning med sådant som OCH FÖRFATTARE AV RAPPORTEN hänt tidigare i livet, acceptera åldrandet, minska Det är viktigt att känna till och ha förståelse för ensamhetskänslor, få vara betydelsefull för andra. den historiska kontexten. Man behöver även vara Terapier för äldre inom psykiatrin har hindrat införstådd med att arbetet syftar till försoning inläggningar, neutraliserat och avpsykiatriserat de snarare än förändring och att den återstående äldres problem. tiden är begränsad.

Resultaten från Att arbeta med äldre enkätsvaren och är att möta männvad som framkom iskor med många Deltagare kan få ihop i intervjuerna års lidande och med sin livsberättelse, uppnå visar att gruppolösta och obearförsoning med sådant behandlingen betade sorger. Men varit till hjälp bl.a. man får ta del av en som hänt tidigare i livet, genom att man fantastisk erfarenacceptera åldrandet, minska hetsbank i hur man kunnat berätta om sina problem kan överleva och ensamhetskänslor, och få och upptäckt att strategier i vara betydelsefulla för andra. hitta man inte är ensam. svåra livssituationer.

Vår bedömning Som gruppleoch erfarenhet är dare får vi släppa våra att gemenskap i terapigrupper där människor har egna behov av stora förändringar hos patienterna meningsfulla samtal med varandra är betydelseoch i stället vara till hjälp i att de kan acceptera full och till hjälp. Även de äldre vi har mött som livet som det blivit. Vi behöver också acceptera att är mindre vana att tala med andra har kunnat allting går långsammare. I det arbetet krävs att vi tillgodogöra sig behandlingen. I grupperna kan vi orkar och vågar se vår egen dödlighet och livets hjälpa patienter med olika bakgrund, diagnoser och begränsningar. problem. Det är vår övertygelse att det är djupt meningsfullt och behandlingsmässigt motiverat att erbjuda våra äldre patienter gruppterapi.

NULÄGET Vad gäller könssammansättningen är vår Metodutveckling har pågått gällande våra grupper erfarenhet att det generellt är bäst med blandade för äldre, under 10 år. Både i enkäterna och i interpsykoterapigrupper. Det är bara när det finns särvjuerna framkom att längre, halvöppna grupper är skilda skäl som enkönade grupper är att föredra. att föredra (dvs där deltagarna börjar och slutar

66

Pia Litzell Berg & Eeva Espalani

individuellt). Det ger möjlighet för alla att gå så länge hon eller han behöver. Våra erfarenheter visar att det går bra och att det är viktigt att anpassa den traditionella metoden till äldres behov bland annat genom längre sessioner, paus och blädderblocksblad. Genom anpassningen har vi kunnat ta emot även de patienter som har haft mångårig kontakt med psykiatrin.

Vi kommer att vidareutveckla arbetet med terapigrupper genom fortsatt dokumentation, kontinuerlig uppföljning av utvärderingar och genom att starta nya grupper. För närvarande går ytterligare elva patienter i två pågående grupper. Rapportens syfte har varit att sprida våra kunskaper och erfarenheter av psykodynamiska gruppbehandlingar för äldre. Vår förhoppning är att inspirera andra att arbeta med gruppterapi för patienter 65 år och äldre.

5.

Hagberg, B., & Rennemark, M.(2004). Den åldrande människans psykologi, ett livsloppsperspektiv. Lund: Studentlitteratur.

6.

Perris, C. & Linge, E.(2000) När cirkeln fullbordas.

Psykoterapi med äldre i ett livscykelperspektiv.

Stockholm: Natur och Kultur.

7.

SBU.(2004). Behandling av depressionssjukdomar, en systematisk litteraturöversikt.

8.

Rolfner Suvanto. S.( 2012). Mellan äldreomsorg och psykiatri, om vård och bemötande av äldre med psykisk ohälsa. Stockholm: Gothia förlag.

9.

Socionomen, nr 8. (2012). Tema: Psykoterapi – teori och metod.

10.

Socialstyrelsen.(2009). Psykologisk behandling av psykiska besvär bland äldre, en kunskapssammanställning.

11.

Socialstyrelsen.(2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

12.

Stock Whitaker, D. (2002). Using Groups to Help People. London: Routledge.

REFERENSER

13.

Svedberg, L. (2007). Gruppsykologi, om grupper, organisationer och ledarskap. Lund: Studentlitteratur.

1.

2.

Barnes, B., Ernst, S., Hyde, K.(1999). An Introduction to

14.

Svensk psykiatri, nr 11.(2013). Äldrepsykiatri, kliniska

Groupwork, A Group-Analytic Perspective. Basings-

riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm:

toke, England: Palgrave Macmillan.

Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbild-

Bonora, E.(2012). Leg. psykoterapeuters erfarenhet av psykodynamisk psykoterapi med äldre. Psykotera-

ning.

15.

peutexamensuppsats. Lunds Universitet/Institutionen för psykologi, Psykoterapeutprogrammet 3.

DN, Dagens Nyheter. Artikel 31 maj 2012.

4.

Eriksson, E. H. (2004). Den fullbordade livscykeln.

Tornstam, L. (2005). Åldrandets socialpsykologi.

Stockholm: Norstedts akademiska förlag.

16.

Yalom, I. (2008). Staring at the Sun, Overcoming the Terror of Death. San Francisco: Jossey-Bass.

Stockholm: Natur och Kultur.

67

Postmoderna influenser inom psykoterapin

68

Sven Sjöqvist är leg psykolog, leg psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Han arbetar på vårdcentralen i Södra Sandby, Skåne.

I artikeln analyseras hur olika postmoderna influenser påverkar dagens psykoterapi i riktning mot en mer flexibel och kreativ psykoterapi, där såväl gamla som nya teorier och metoder blandas. Andra exempel där postmoderna impulser haft inflytande är förhållandet till språket, den intersubjektiva relationen, diskursen, kontexten, de multipla perspektiven och det gemensamma samskapandet av narrativet. Den neoeklektiska metodblandningen framhålls dock som central i den postmoderna psykoterapin.

Begreppet postmodernism formulerades i slutet av 1960-talet, men dagens postmoderna reflexioner består både av en blandning av tidigare tankegångar, och de som utvecklats senare. Till en början diskuterades postmodernismen mest inom konst- och arkitekturområdet – och handlade då om ett slags avsteg från betoningen på ständig originalitet. Det framhölls att blandningen mellan nya och gamla stilar var eftersträvansvärd. En del av de byggnader som uppfördes då postmodernismen hade sin höjdpunkt, bestod ofta av en spretig, fragmenterad blandning av gammalt och nytt. Senare spred sig det postmoderna föreställningssättet till vetenskapsområdet – och påverkade områden som filosofi, psykologi och sociologi; där det i sin tur, blandades upp med begrepp som poststrukturalism, dekonstruktionism, hermeneutik och social konstruktionism.

Under 1990-talet diskuterades postmoderna tankegångar livligt inom psykoterapiområdet och kom särskilt att både influera och närmast bli synonymt med det systemtänkande som utvecklats inom familjeterapin; men diskussioner fördes även inom psykoanalysen, där postmoderna tankegångar kom att bli en beståndsdel i de skolor, som betecknades intersubjektiv- och relationell psykoanalys.

Trots att den kognitiva beteendeterapin står nära ett modernistiskt förhållningssätt, har dock en del postmoderna tankegångar även diskuterats inom det området, särskilt inom den gren som kallas konstruktivistisk psykoterapi (Neimeyer, 2009).

I denna artikel kommer jag att kortfattat diskutera några av dessa influenser. Syftet är att belysa hur detta filosofiska reflekterande influerat psykoterapiområdet, vilket inneburit en vitalisering och kreativ omformulering – som såväl inspirerar, väcker nyfikenhet och bättre kan anpassas till de krav som ställs på individ och grupper i dagens samhälle; och därmed bidra till att utveckla psykoterapiområdet mot en ökad betoning på heterogen metodblandning.

DET MODERNISTISKA PROJEKTET

Den moderna psykoterapin är framsprungen ur den moderna vetenskapen och dess önskan om kontroll, förutsägbarhet, resultat och önskan om en ”enhetsvetenskap” (Science) eller ”objektiv san-

69

Postmoderna infuenser inom psykoterapin

en del kan hänföras till modernismen, andra till ning”. Tidigt framställdes föreställningar om att postmodernismen och ytterligare andra element, kunna hitta ”den rätta metoden” och det ”rätta som handlar om styrning, kontroll, ekonomisering, sättet” att bedriva psykoterapi – oftast i kontrast juridik, etik och värderingar. Den psykoterapi till syskonmetoder som beskrevs som att de som bedrivs idag är därför aldrig ”ren”. Den är en saknade ”rätt” förhållningssätt, metoder eller har blandning av juridiska ramar, administrativa krav, tillräckliga vetenskapliga bevis för sin effektivitet. klientens behov, föreställningar, förväntningar på Samtidigt som psykoterapin också tidigt influterapin, klientens påverkan från bekanta som gått erades av hermeneutiken (läran om tolkning) och i terapi, influenser från olika media; tillsammans idéer om förståelse, möte och en kreativ dialog där med patientens akbåde klienten tuella bekymmer, och terapeuten nyfikenhet och tillsammans önskan att komma kunde utvecklas Det postmoderna tvivlet tillrätta med det och generera över möjligheterna att som hen söker för, kunskap och nå denna ”objektiva” och eller för att få mer nya insikter. kunskap och förI samman”neutrala” kunskap om ståelse om sig själv hanget är det verklighetens beskaffenhet och sin relationella dock viktigt att situation. kortfattat göra eller upplevelsernas natur, Det går alltså en språkteorepassar därför bra inom inte att bedriva en tisk reflexion: ortodox terapi som psykoterapiområdet.

Som i alla är frikopplad från sammanhang det sociala, ekodär språket nomiska, juridiska, kunskapsteoretiska och metodanvänds för att förklara och förstå vår verklighet, teoretiska sammanhanget: Det psykoterapeutiska inramas själva beskrivningarna av diktomipar, där mötet innebär istället en brytpunkt eller mötesplats motsatser ställs mot varandra. När en eftersträvansdär alla dessa faktorer vävs in och blandas samman värd ståndpunkt beskrivs, ställs den i motsats till – i en dialog som utgår från de behov och förväntdess negation, som tenderar att få uppförstorade, ningar som patienten har, i kombination med det karikerade och stereotypa drag – ofta på ett sådant sätt att kommunicera som en viss terapeut har. Det sätt att det beskrivna alternativet framstår som uppstår en sammanblandning eller en gemensamt mer eftersträvansvärt. Postmodernismen ”behöver” konstruerad dialog som är unik och aldrig kan därför de föreställningar som tillskrivs dess motsatsförutsägas eller upprepas. Varje terapi har med andra par, modernismen och det positivistiska vetenskapsord sitt eget oförutsägbara förlopp. tänkandet. I det senare motsatsparet hamnar därför Postmodernismen har i hög grad influerats av ofta de negativa aspekter som ”det nya postmoderna 1800-talets romantik, men har samtidigt påverkats synsättet” är ett alternativ till. av den moderna digitala datorbaserade teknologin, I psykoterapeutisk praxis, sker en sammankommunikationsflödet och dess ständiga vidablandning av en mängd olika influenser, av vilka

70

Sven Sjöqvist

vilken huvudsakligen bygger på en språklig och mellanmänsklig kommunikation. Denna totala misstro över möjligheterna att nå fram till en ”ren objektiv verklighet”, och därmed tilltron till vetenskapens möjligheter att lyckas med det modernistiska programmet brukar i postmoderna sammanhang betecknas ”the loss of reality” (Ward, 2010).

reutvecklingar – eller det som kommit att kallas hyperverklighet.

Inom postmodernismen är man avvisande till möjligheten att få ”sann” kunskap (vilket tillskrivs modernismen och den upplysningsanda som den är sprungen ur), men är samtidigt positiv till resultaten av just denna teknologiska kreativitet (som är en produkt av samma positivistiska vetenskap).

Postmodernismen kan alltså sägas vara en hybrid av både modernism och idealism eller romantik.

Istället för att försöka renodla de postmoderna influenserna skulle man också kunna beskriva den som ett uttryck för den tidsanda (Zeitgeist) som vi idag lever i. Ett begrepp som brukar betecknas postmodernitet (Jameson, 1991). Vi lever med andra ord i en postmodern tid, där influenser från olika områden blandas i en kreativ soppa, där dessa influenser är omöjliga att avgränsa från varandra.

DISKURSER

En av de mest inflytelserika gestalterna inom postmodernismen, särskilt när det gäller psykoterapiområdet, är den franske språkfilosofen Jacques Derrida, vilken ägnade sig åt att undersöka språket och hur det används. Ett av hans mer kända uttryck är: ”Det finns ingenting utanför texten”.

Detta uttryck kom senare att ge postmodernismen en negativ stämpel. För alla inser ju att det finns så mycket mer i världen än den språkliga beskrivningen av verkligheten.

Senare har Derrida (1988) mer utförligt utvecklat sina tankegångar, där han betonade språkets betydelse i konstruktionen eller beskrivningen av den värld vi lever i och hur även själva beskrivningen formar den värld som vi upplever, vilket även filosofen Ludwig Wittgenstein (1953) diskuterade i det postumt utgivna verket Filosofiska undersökningar.

Till skillnad från den dualism som postulerades av Descartes dictum om jaget som observatör av världen och därmed den åtskillnad mellan ”det observerande jaget” som ”observerar världen utanför” – den föreställning som styrt den vetenskapliga forskningen, dvs. vetenskapsmannen som ”neutral” observatör av den värld som hen observerar och därmed antas kunna mäta och beskriva – så framhåller den postmoderna epistemologin (kunskapsteorin) hur inflätade vi är i språkets begränsningar.

Den värld vi beskriver bestäms också av de språkliga kategorier som vi använder för att beskriva den. Detta är särskilt betydelsefullt för de delar av

THE LOSS OF REALITY

Ett av de mest utmärkande dragen inom postmodernt tänkande är ett tvivel över möjligheterna att nå en ”objektiv” kunskap, särskilt när det gäller det mellanmänskliga området. Det sker ständiga missförstånd och det språk vi använder för att beskriva vår värld och våra upplevelser är aldrig en exakt beskrivning, utan invävd i våra erfarenheter och vårt sätt att tolka våra upplevelser, som samtidigt är avpassade till den vi kommunicerar med. Det gör att vårt språk och det vi kommunicerar inte är en avbildning, utan en tolkning, en förmedling av information på en mängd olika kanaler och nivåer, vilka både beskriver hur vi förhåller oss till varandra, vilken relation vi har, vad vi upplever och vad vi förväntar oss av relationen.

Det postmoderna tvivlet över möjligheterna att nå denna ”objektiva” och ”neutrala” kunskap om verklighetens beskaffenhet eller upplevelsernas natur, passar därför bra inom psykoterapiområdet,

71

Postmoderna infuenser inom psykoterapin

vetenskapsområdena som sysslar med forskning som handlar om människan och hennes värld – i förhållande till en tänkt ”objektiv” värld som människan kunde ställa sig utanför och observera.

Inom postmodernismen har därför begreppet ”diskurs” fått stor betydelse, något som historikern Michel Foucault (1966) är starkt förknippad med, eftersom han ofta diskuterade hur våra teoretiska beskrivningar styr våra observationer. I postmodernismen har därför ”texten”, beskrivningen, diskursen eller dispositif (ytterligare ett av Foucaults begrepp) fått en central betydelse. Vi observerar alltså inte verkligheten, utan vi observerar världen genom vår diskurs. Vi lever i denna diskurs och det är nästan som om till och med upplevelsen av våra ”jag” är en produkt av just denna diskursiva matta som vi är invävda i.

Vi har enligt detta synsätt lärt oss se och uppleva världen på ett visst sätt, eftersom vi redan från början blivit matade med ett visst sätt att uppfatta oss själva och verkligheten. Vi är, som Wittgenstein (1953) beskrev det, ”fångade i språket”. Vi kan inte ställa oss utanför språkets värld och observera världen i någon slags ursprunglig form – vilket den positivistiska naturvetenskapen inte tycktes låtsas om. Den postmoderna versionen innebär istället en slags kapitulation, en slags uppgivenhet inför möjligheterna att nå fram till en ”sanning”. Vi är för evigt avskilda den ontologiska verkligheten (verkligheten ”så som den är”). Den ses istället delvis som en produkt av vårt sett att se och beskriva den. En skapelse av oss själva och vårt språk.

NARRATIV

Inom psykoterapin och särskilt från dem som betecknar sig postmoderna psykoterapeuter, har berättelsen fått en framträdande plats. Det handlar för dem mindre om att ändra sitt beteende, utan istället att utveckla sin berättelse eller sin förmåga

att berätta den. I postmoderna sammanhang används ofta synonymen ”narrativ” för berättelse, och flera postmoderna psykoterapiformer har tagit sin utgångspunkt i just detta berättande av historien om sig själv, t.ex. narrativ terapi (Chamberlain, 2012).

En annan postmodern psykoterapiform, lösningsfokuserad terapi, som liksom alla andra psykoterapiformer består av en mix av såväl moderna som postmoderna influenser, tar också sin utgångspunkt i förändringen av narrativet eller berättelsen om sig själv. Här står patientens berättelse i fokus, men som i kognitiv beteendeterapi är man inte särskilt intresserad av att fördjupa sig i bakgrunden eller erfarenheter under uppväxten, utan att ställa frågor och rikta dem framåt, mot möjliga lösningar på det problem som presenteras.

Man utgår från klientens presenterade problem, men man lägger mindre vikt vid att försöka skapa sig en historisk förståelse av de relationella utvecklingslinjer, som exempelvis betonas mer i psykodynamiskt orienterad psykoterapi. Istället handlar det om att utveckla ett narrativ som är fokuserat på lösningar, positiva framåtriktade förhoppningar, drömmar, passioner och önskningar. Just detta fokus på möjligheter och framåtriktade förhoppningar leder ofta till att det initialt presenterade negativa narrativet snabbt kan förändras och istället öppna upp potentiella outforskade vägar. Inom lösningsfokuserad terapi har dock terapeuten vissa förutfattade idéer om i vilken riktning hen önskar driva processen, vilket mer skulle kunna sorteras in under en modernistisk epistemologi (O’Connell, 2012).

Inom familjeterapin har Harlene Anderson och Harold Goolishian (1992), under formuleringen ”Not-knowing position”, utvecklat ett förhållningssätt som istället sätter patientens berättelse i fokus. Betoningen ligger här mer på att underlätta en ”emergent” dialogprocess där nya upptäckter kan göras (emergent innebär i detta sammanhang en gemensamt konstruerad historia som är

72

Sven Sjöqvist

avhängig både patientens och terapeutens bidrag).

Betoningen ligger inte så mycket på att dialogen ska leda till förändring, utan som i narrativ terapi att bidra till det dialogmässiga skapandet av ett nytt narrativ, en ny berättelse. Detta arbete utförs dock med en öppenhet, nyfikenhet och lyhördhet inför klientens berättelse – hur ”tokig” än terapeuten kan uppleva den.

Detta hermeneutiska förhållningssätt betonas också i postmodern psykoanalys, särskilt av de relationella psykoanalytikerna Irwin Hoffman och Donnel Stern (2013). För de sistnämnda ligger betoningen som tidigare beskrivits på det gemensamma samkonstruerandet av ett narrativ i den psykoterapeutiska processen.

KONTEXTUALISM OCH PLATTA HIERARKIER

Inom postmodernismen betonas ofta att fenomen måste förstås i sin kontext. Utan sammanhang är de obegripliga. För att förstå utsagor om det psykiska hälsotillståndet måste man få en förståelse för det sammanhang där de framträder, hur ofta de upplevs och vilka andra tillstånd som klienten definierar och hur de beskrivna tillstånden samvarierar med andra upplevelser. Man kan inte utgå från att alla patienter menar samma sak när de talar om sin ”depression”. Man måste dekonstruera (omkonstruera) och försöka förstå vad detta begrepp innebär, för just denna klient.

Problemen måste också förstås i det sociala sammanhang där det uppträder, vad det kommunikativt markerar och vilka sociala konsekvenser vissa upplevelser och vissa tillstånd har för klienten.

För att förstå hur de språkliga begreppen hänger samman med de tillstånd som beskrivs, måste man också försöka förstå cirkulära relationer och hur feedbackloopar leder till transformationer, vilka förändrar språket och hur dessa narrativ är sammanflätade med varandra. Individer samkon-

struerar ett kontextuellt nätverk, en gemensam beskrivning av den omgivande sociala och kulturella omvärlden. Den blir en konstruerad värld som klienten flätas in i och där egna tankar inte kan skiljas från de som framträder den sociala omvärlden, från dialoger, texter och intryck.

I den postmoderna världen har hierarkierna plattats ut och klienter har ibland mer kunskap än läkaren och terapeuten om vissa tillstånd, behandlingar, teorier och metoder; dagens klient är inte hänvisad till ”doktorns order”, utan kan välja vårdgivare, byta behandlare och ställa helt andra krav på de som hen söker hjälp av än tidigare. Valmöjligheterna och den extrema expansionen av och tillgången på psykoterapi gör det både svårt och lätt att välja, men ställer framförallt andra krav på ”kundorientering”, än det tidigare mer auktoritära förhållandet mellan psykoterapeut och klient tidigare gjorde. Här är det istället klienten som har makten och en ökad kontroll över den behandling som bedrivs.

MULTIPLA PERSPEKTIV OCH NEOEKLEKTICISM

Inom postmodernismen är man öppen för multipla perspektiv och olika synvinklar; det finns inte en sanning, utan den kan se olika ut från olika håll och beroende på vem som betraktar den. Från att den klassiska psykoanalytikern skulle upplysa patienten om dolda sanningar och omedvetna sammanhang och konflikter, via den kognitiva beteendeterapeutens mission om att pedagogiskt informera patienten om och träna bort ”negativa automatiska tankar” och ”dysfunktionella kognitiva mönster”, sysslar den postmoderna psykoterapeuten med en reflexivitet, med fokus på det tidigare nämnda narrativet, en diskurs som ständigt ändrar sig och är en kreativ samkonstruerad produkt, som aldrig är densamma och som kan se olika ut beroende från vilken vinkel man betraktar den – där varje vinkling av perspektivet kan vara lika ”sant”.

73

Postmoderna infuenser inom psykoterapin

I den postmoderna formuleringen av psykoterapi är terapeuten inte heller orolig för att inte tillämpa ”den rätta metoden”, för det finns ingen sådan. Istället förhandlar terapeut och klient fram den metod och de tekniker som man sedan använder, eller omförhandlar om behoven ändrar sig under terapins gång. Den postmoderna psykoterapeuten vandrar ut och in i diskursiva världar och skapar tillsammans med patienten det batteri av tekniker som de kommer överens om. I den postmoderna psykoterapin kan beteendeterapeutiska tekniker riktade mot tvångsföreställningar kombineras med familjeterapeutisk rådgivning för att i nästa skede övergå till interpersonell psykoanalys, för att återigen övergå i ett stödjande och lösningsfokuserat förhållningssätt.

Den postmoderna psykoterapeuten förhåller sig öppen och nyfiken på såväl äldre metoder, som vidareutvecklingar och eklektiska eller integrativa blandningar av tekniker och teorier, där olika delar kombinerats samman till en ny kreativ enhet. Här handlar det i motsatts till tidigare generationers psykoterapi inte om att vara renlärig utan kreativt öppen för nuet, för passionen, för upptäckandets och skapandets glädje.

I postmodern psykoterapi sker behandlingen multimodalt; oftast används det verbala mötet i dialogen i terapirummet, för att i ett annat skede fortgå i textproduktion eller brevskrivning, via internet och vid andra tillfällen via telefoni. Den postmoderna psykoterapeuten jobbar med såväl individer, par och familjer; ibland i en modalitet för att i nästa skede kalla in den partner som klienten lever med. När det gäller frekvensen, kan den variera från en session till en serie samtal. Det handlar också om att skräddarsy behandlingen: det som är en bra för en klient passar ibland inte alls en annan; behoven är lika skiftande som de klienter som söker hjälp hos den postmoderna psykoterapeuten. Men oavsett vem terapeuten möter kräver en postmodern psykoterapi en närvaro, öppenhet, flexibilitet och koncentration,

ett stort mått av nyfikenhet och en brinnande passion inför uppgiften.

På liknande sätt som postmodernismen ledde fram till en stilblandning inom arkitekturområdet, där dagsaktuell teknik blandades med ålderdomliga byggnadsstilar, har postmodernismen medfört en återgång till en ökad eklekticism inom psykoterapin. Det är idag återigen ok att vara kreativt integrativ och neoeklektisk.

REFERENSER 1.

Anderson, H. & Goolishian, H. (1992). The client is the expert: A not-knowing approach to therapy. I McNamee, S. & Gergen, K.J. Therapy as social construction.

London: Sage.

2.

Chamberlain, S. (2012). Narrative therapy: challenges and communities of practice. I Lock, A. & Strong, T. Discursive perspectives in therapeutic practice.

Oxford: Oxford University Press, s 106–125.

3.

Derrida, J. (1988). Limited Inc. Evanston, IL: Northwestern University Press.

4.

Foucault, M. (1966). The order of things: An archaeology of the human sciences. London: Routledge, 2002.

5.

Jameson, F. (1991). Postmodernism, or, the cultural logic of late capitalism. New York: Verso.

6.

Neimeyer, R.A. (2009). Constructivist psychotherapy.

London: Routledge.

7.

O’Connell, B. (2012). Solution-focused therapy. Third edition. Los Angeles: Sage.

8.

Stern, D.B. (2013). Psychotherapy is an emergent process: In favor of acknowledging hermeneutics and against the privileging of systematic empirical research.

Psychoanalytic Dialogues, 23:102–115.

9.

Ward, G. (2010). Understand postmodernism. London: Teach Yourself.

10.

74

Wittgenstein, L. (1953). Filosofiska undersökningar.

Stockholm: Thales, 1998.

u!

te n u t e mm

2014

a Progr

BLAND TALARNA: Ellert Nijenhuis • Jon Frederickson Martha Cullberg Weston • Gunnar Berggren Pia Risholm Mothander • Christer Sandahl May Nilsson • Billy Larsson • Rickard Wicksell Marie Balint • Gunnar Bohman Martin Forster • Jörgen Herlofsson Liria Ortiz • Katja Bergsten • Peter Lilliengren Sven Å Christianson • Thomas Gustavsson

21-22 okt

ARRANGÖRER:

ORGANISATÖR:

UTSTÄLLARE:

S:t Lukas utbildningsinstitut Uppdragsutbildningsenheten

www.psykoterapimassan.se