Psykisk hälsa #4 2015. Stress. by Mind Sweden

Psykisk Hälsa 2014:4 / Årgång 55 / 99 kr

Tema: Stress

Mind-index 2014: Varför är Västerbotten i topp?

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Aktuell litteratur...............................................................................................................................6 Lovisa Sandberg & Björn Wrangsjö Tema: Stress Stressbegreppets historia.........................................................................................................10 Marie Åsberg Stress och hälsa i ett föränderligt samhälle......................................................................22 Ulf Lundberg Stress hos flickor och pojkar i tonåren...............................................................................30 Petra Lindfors & Lisa Folkesson Sömnen viktig för skolbarns välbefinnande..................................................................... 38 Carola Ray, Michaela Wiik & Eva Roos Sömn, SMS och sociala medier hos ungdomar.............................................................. 46 Pernilla Garmy Övriga artiklar Mind-index för Sveriges län 2014.........................................................................................50 Hanna Mogensen & Frej Stilling Varför hamnar Västerbotten i topp i Mind-index?..........................................................62 Maneka Ghosh Anknytning hos barn till mödrar med intellektuella funktionshinder.................... 68 Pehr Granqvist, m fl

Foto på omslaget, sid 45 och 61: Daniel Blom.

Paradiset för en sjuåring säger – alla springer efter lyckan men lyckan springer sin väg.

Jag pratade med en sjuåring om Paradiset. Han hade läst om det men var bekymrad över att det var omöjligt att föreställa sig den eviga lyckan. Gator av guld verkade inte lockande. Inte godis hela tiden, ett sommarlov som aldrig tar slut, julafton varje dag framstod som evig lycka. Med sin begränsade erfarenhet hade han redan insett att livet består av kontraster.

”Stressen i det moderna samhället” – så brukar orsaken till vår allt sämre psykiska hälsa framställas. Men vad är stress och vad i ”det moderna samhället” är det som skapar stress? I det här numret reder vi ut begreppen och redovisar fakta om stressrelaterad ohälsa. Vi följer också upp vårt Mind-index genom att redovisa fakta om Västerbotten – det län som kom bäst ut i de avseenden som mäts i vårt index. Vad är det som gör att Västerbotten lyckas bättre än andra? Här finns lärdomar att dra både för vårdsamhället och det civila samhället.

Vi prövade tanken att Paradiset kanske var som en trappa där allting ständigt blir bättre. Men vi insåg snabbt att det ju inte skulle finnas något skäl att kliva vidare om man var fullständigt lycklig där man befann sig.

Cecilia Modig Ordförande, Mind

Att finna balansen mellan ansträngning och vila, sömn och vakenhet, krav och kravlöshet är nog så långt vi kan komma när det gäller det lite glanslösa paradiset på jorden där, som Bertold Brecht

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 55 / ISSN: 0033-3212 / Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2014 / Adress: Mind, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, www.mind.se Chefredaktör & ansv. utgivare: Cecilia Modig / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Cecilia Modig, socionom och författare; Lovisa Sandberg, Insamlingsansvarig, Mind; Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie-Louise Söderberg, verksamhetsansvarig, Mind och Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Psykisk Hälsa för 50 år sedan BARN I EN FÖRÄNDRAD VÄRLD ”Barn i en värld i snabb förändring” var huvudtemat för OMEPs världskongress i Stockholm i augusti 1964 [den internationella organisationen för förskoleutbildning].

…Vid symposiet om barn i höghus och trafikerade gator deltog representanter från sex länder… Professor Steen Eiler Rasmussen [från Danmark] skisserade barnens behov av lekplatser efter åldersgrupper: 1.

Barn som ännu inte kan gå är i behov av frisk luft på en skyddad plats, t ex en balkong, en väl inhägnad gård eller trädgård. 2. I lekskoleåldern är barnen beroende av det närmaste grannskapet. De måste kunna vara ute och leka utan fara för trafik. 3. I cykelåldern behöver barnen främst stora områden, där de kan röra sig fritt, cykla, klättra i träd, bygga kojor, göra upp eld, etc. Alltför välordnade lekplatser kan inte fylla deras behov av fri aktivitet. Vi behöver ”skräp- och äventyrsplatser”, ”Robinson-områden”. 4. Tonåringarna behöver sina egna områden, litet avsides från bebyggelsen men i grannskapet, där det även bör finnas möjlighet för klubbverksamhet och sällskaplig närvaro inomhus ungdomarna emellan.

Statsrådet Ulla Lindström… underströk bl a daghemmens betydelse , inte bara som förvaringsplats för barn till yrkesarbetande mödrar utan som ett viktigt komplement till hemmets fostran, inte minst för de ensamma barnen, som genom att umgås med jämnåriga dagligen lättare lär sig att samarbeta och ta hänsyn. ”Daghemmen utgör en liten bit som vi inte kan undvara i det stora välfärdssamhällets puzzel”, slog statsrådet fast. Samma tankegångar fanns också hos ambassadör Alva Myrdal… Hon påpekade att det är kvinnorna i västerlandet som har drabbats hårdast av förändringar som industrialisering, urbanisering, etc. Även mannens roll i i familjen har förändrats, vilket för barnen kan skapa förvirring om könsrollerna. Dömd till undergång är den typiska medelklassfamiljen, där maken förvärvsarbetar, hustrun är hemma och barnen bor hemma och studerar långt upp i åldrarna. Vet vi tillräckligt om vilka skadeverkningar den förändrade familjen kan ha för barnen och planerar vi tillräckligt vettigt för den nya familjen? Vår uppfostran måste sikta till att göra barnen oberoende och självständiga och här spelar lekskolorna en stor roll. Hemmet – lekskolan – skolan ska vara ett kontinuum, som hjälper barnen till en smidig anpassning till ett allt större och mer komplicerat kollektiv.

Bort med sovstäderna, där man äter, sover och ser på TV! Inte heller tycks man här i Sverige vara tillräckligt framsynt när det gäller planeringen av nya bostadsområden. Cement och betong dominerar alltför mycket, och de lekplatser som byggs är alltför välordnade och färdiga. Barn behöver färre klätterställningar men mer berg och träd, riktiga bäckar i stället för plaskdammar, sten, sand och jord i stället för inhägnade sandlådor. Lilian Gottfarb [ur Psykisk Hälsa 1964:4]

Tack! Mind har fått flera större gåvor och bidrag från följande organisationer och personer, för vilka vi är mycket tacksamma: Arvsfonden Kronprinsessparets Bröllopsstiftelse Marcus & Amalia Wallenbergs minnesfond Solstickan Stiftelsen Infinity Familjen Kamprads stiftelse

Skandia Idéer för livet Lannebo Fonder Elsa Atmer Jan Åkesson Kungl. Patriotiska Sällskapet Blendow Group Ethix SRI Advisors

Bohmans Nätverk Solstickan Olle Engkvist Byggmästare B A Danelii Stiftelse Svenska kyrkans stiftelser Lott och Nils Rosenblads Stiftelse Stiftelsen Hjälpfonden

Aktuell litteratur ATT LEVA MED SMÄRTA Rikard Wicksell. Natur & Kultur, 2014. Recension av Lovisa Sandberg.

Pedagogiskt och systematiskt går Wicksell igenom hur man själv kan lägga upp en strategi för att hantera smärtmonstret och identifiera vad man värderar i sitt liv. Varje kapitel innehåller flera övningar. Wicksell uttrycker sig på ett öppet och tydligt sätt. Han är ständigt närvarande då han använder sig själv och sina egna erfarenheter från forskning och praktik. På så sätt får boken en ödmjuk och lättfattlig ton, trots att den rör ett forskningstungt område.

I ”Att leva med smärta. ACT som livsstrategi” redogör författaren Rikard Wicksell för hur den KBT-baserade metoden ACT kan användas vid långvarig smärta. Boken riktar sig främst till den som själv är drabbad av långvarig smärta, men också till anhöriga. Wicksell är en av världens ledande ACT-forskare och är en av grundarna för Sektionen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling vid Karolinska universitetssjukhuset. Han är idag ansvarig både för dess kliniska del och för forskningsverksamheten samt verksam vid Karolinska institutet. Smärtforskningen idag tenderar att fokusera på orsaker till smärta och att ta bort smärta. Tyvärr finns det fortfarande smärttillstånd då ingen eller få metoder för smärtlindring hjälper. I Sverige lever en av fem med långvarig smärta. Dessa människor måste helt enkelt lära sig leva med den. Men att leva med smärta är långt ifrån okomplicerat, så smärtan påverkar i högsta grad livskvaliteten. Smärtmonstret, som Wicksell kallar det, kan inte tänkas bort. Det går heller inte att träna på att inte känna smärta. Men det finns en annan strategi – att träna upp möjligheten att leva ett liv som man vill leva. Med hjälp av ACT tränar man upp acceptansen för smärtan, men också på att själv ta över rodret. Det är man själv och inte smärtmonstret som ska få bestämma. Det är vi själva som ska bestämma vad vårt liv ska handla om.

JAG TROR JAG MÅSTE PRATA MED NÅGON Jenny Rickardsson. Natur & Kultur, 2014. Recension av Lovisa Sandberg.

För den oinsatte kan utbudet av olika terapiformer te sig som en djungel. Denna utmaning har Jenny Rickardsson, psykolog på Karolinska Universitetssjukhuset, tagit sig an och rett ut. Boken ”Jag tror jag måste prata med någon. En guide till terapi” riktar sig till personer som funderar på terapi, men inte vet vart de ska vända sig. Tydligt och resonerande berättar Rickardsson om de stora inriktningarna psykodynamisk terapi och KBT och deras respektive historik samt evidens. I slutet av boken finns det en omfattande redogörelse för andra terapimetoder, som ett litet uppslagsverk. Rickardsson diskuterar i boken vikten av att välja en metod som passar en själv samt de problem man går igenom. Samtidigt varnar hon för att det finns

Aktuell litteratur internationella storföretag som Google egna mindfulnessprogram som blivit så framgångsrika att de inte mäktar med att tillfredsställa efterfrågan. Bland både experter och dilettanter är det en utdragen fördom att mindfulness är trams och flum. Samtidigt upptäcker forskningen fler och fler fördelar med mindfulness och hur hjärnan påverkas positivt hos de som regelbundet praktiserar metoden. I ”Fokus på jobbet” varvas berättelser om personers egna erfarenheter, aktuell forskning om stress, hjärnan och mindfulness samt praktiska råd. Författarna ägnar sig även åt att slå hål på diverse myter. Myten om multitasking är en långlivad sådan. Det är en eftertraktad egenskap att kunna hålla många bollar i luften. Men i en studie kunde man konstatera att parallellt mejlande och SMS:ande sänkte IQ-nivån på deltagarna med 10 poäng. I en annan studie från Stanford slog forskarna vad om vilka positiva effekter multitasking kunde ha på hjärnan. Och det visade sig att det inte fanns några alls. I stället fick deltagarna i studien sämre koncentrationsförmåga, sämre förmåga att skilja mellan viktig och oviktig information samt sämre minnesförmåga. Faktum är att studien visade att en person som tränats i multitasking, blev betydligt sämre på att byta arbetsuppgifter, de blev alltså sämre på multitasking. En annan studie kunde konstatera att personer med motsvarande en examen från Harvard sjönk till en åttaårings kognitiva nivå när de förväntades utföra två tankekrävande uppgifter samtidigt. I stället, menar Hultman och Ström, är det riktad fokus och uppmärksamhet som gäller. En arbetsuppgift i taget.

vissa ”kvacksalvare” inom branschen. Särskilt ett större företag får sig en känga, då deras affärsmodell utgår från att de hjälpsökande uppmanas att själva bli terapeuter för att få tillägna sig mer terapi. Boken innehåller även berättelser av flera offentliga personer som själva gått i terapi, bl.a. Bo Sundström från Bo Kaspers orkester. Denna bok är ett litet guldkorn, som förhoppningsvis kommer utvecklas och uppdateras i takt med att tiden går och nya metoder utvecklas. Som julklapp kan den förmodligen tolkas mer som en förolämpning än omtanke, men som boktips till någon man bryr sig om och kan tänkas behöva den står den sig stark. FOKUS PÅ JOBBET. HUR MINDFULNESS GÖR DIG EFFEKTIVARE, LUGNARE OCH GLADARE. Sara Hultman & Martin Ström. Natur & Kultur, 2014. Recension av Lovisa Sandberg.

Hur gör man som arbetsledare för att öka effektiviteten, sänka stressnivåerna, minska sjukskrivningarna, öka engagemanget och minska konflikter? Enligt författarna till boken ”Fokus på jobbet” är svaret på dessa frågor: mindfulness. Boken vänder sig både till företagsledare och arbetstagare. Du kan använda boken som inspiration, kunskapskälla eller tankeställare. Boken innehåller dessutom konkreta tips och övningar. Mindfulness är relativt nytt inom organisationspsykologi, men fler och fler företagsledare har börjat få upp ögonen på fördelarna. Idag har

Aktuell litteratur

INTERNETBASERAD PSYKOLOGISK BEHANDLING. EVIDENS, INDIKATION OCH PRAKTISKT GENOMFÖRANDE Erik Hedman, Per Carlbring, Brjann Ljotsson, Gerdhard Andersson. Natur & Kultur, 2014. Recension av Björn Wrangsjö.

Väl underbyggd presentation

Ovanstående formuleringar är tagna ur sitt sammanhang och ger därför en något vinklad bild av metodiken. Läsaren av denna recension kan naturligtvis fråga sig om detta avspeglar en inlindad kritik. Egentligen inte alls. Det är ett försök att tydliggöra att vi måste tänka brett när det gäller att förse psykiatriska patienter med psykologisk/ psykoterapeutisk hjälp. Författarna ger en ingående, välstrukturerad och pedagogiskt upplagd beskrivning av hur internetbaserad terapi går till i Sverige. Framställningen är saklig och inte det minsta pretentiös. Metodens logik är tydlig och konsekvent. Även om de flesta redovisade studier och behandlingsupplägg vilar på inlärningsteori och kognition finns också inslag av Mindfulness och ACT, liksom på metodik av annat slag, till exempel en studie av psykodynamisk internetbehandling som visar mycket lovande resultat. Metodiken förutsätter god kännedom om svenska språket, en förmåga att ta till sig skriven instruktion och tillgång till ostörd datoranvändning. Såväl juridiken samt de tekniska säkerhetsaspekterna på internetkommunikation penetreras ingående. Det traditionella terapirummets självklara sekretess tycks trots allt inte fullt ut kunna återskapas.

Internet har blivit en del av vår vardag, mer genomgripande ju yngre vi är. Nätet med dess potential har också börjat påverka utformningen av psykologisk/psykoterapeutisk behandling i olika avseenden. Den ställer såväl klienter som behandlare och behandlingsutbildning inför helt nya förutsättningar och perspektiv som lyfts fram i boken Internetbaserad psykologisk behandling. Evidens, indikation och praktiskt genomförande skriven av fyra svenska pionjärer på området. Vilka aspekter av internetbaserat behandlingsarbete kan då te sig mest överraskande? • Behandlaren och patienten behöver inte träffas efter en inledande diagnostiska fas. All kontakt kan i normalfallet sedan ske genom mail. • Behandlingen bygger på en fast sekvens av moduler som i stort sett passar alla som har samma diagnos. • En behandlare kan ha 80 patienter i behandling samtidigt och behöver egentligen inte ha något klart minne av detaljer beträffande var och en. • Alla problem/symtom som kan behandlas med ”konventionell” KBT tycks också kunna behandlas över internet. • Behandlaren ägnar ungefär 2 timmar sammanlagt åt varje patient utöver den diagnostiska fasen, under de 10–12 moduler/”sessioner” som ingår i behandlingen. • Erfarna behandlare får inte bättre resultat än sista årets psykologistuderande, men de senare får ägna något mer tid åt varje mailsvar till patienten.

Moduler istället för sessioner

Metodens styrka är de väl genomarbetade och utprövade modulerna som svarar mot traditionella sessioner. För den som är insatt i KBT rymmer de innehållsmässigt inga överraskningar vare sig vad gäller tekniker eller behandlarens principiella förhållningssätt till sina patienter. Vid den diagnostiska intervjun görs avsteg från internettekniken då den helst bör ske i ett personligt möte, öga mot öga eller via Skype då valet av modulsekvens är nära knutet till diagnosen. Även om det finns en viss flexibilitet inom denna sekvens är byte av grundläggande inriktning under processens gång inte möjlig.

Aktuell litteratur

Tillämpningsområden

Perspektiv framåt

Exempel ges från tre problemområden: ångestproblematik, depression samt en rad somatiska problem. Tillvägagångssätten beskrivs liksom summering av forskningsläget. Resultat redovisas vanligen som effektmått vilka överlag är starka, ibland mycket starka. Måttlig depression och återfall i depression tycks påverkas. När det gäller ångestbehandling tycks panikångest svara bäst men även social fobi. Behandlingen av PTSD, generaliserat ångestsyndrom och tvångssyndrom verkar lovande men här krävs fler studier. Till metodikens fördelar hör att klienten kan arbeta i sin egen takt, på egna tider, utan transportproblem, att den egna insatsen står i förgrunden och att vissa klienter lättare öppnar sig för emotionellt laddade problem, utan ”ögon” på sig.

Boken avslutas med skisser av olika utvecklingsspår. För barn och unga gäller behandling/utbildning av föräldrarna - kanske äntligen en ljusning för familjeterapin som gått kräftgång inom BUP på många håll. Kan internetterapi hjälpa alla? Det hävdar författarna naturligtvis inte. De för behandlingsformen lämpade måste väljas ut, inte minst vad gäller förmåga att arbeta självständigt. Jag fann inga studier som visar hur stor andel av patienter med psykiska problem som till exempel söker en psykiatrisk mottagning och som bedöms lämpliga för internetbehandling eller hur många av dessa som inte uppfyller diagnosen efter avslutad behandling och vid uppföljning. Invändningar?? Det skulle vara en vag oro för att metodiken så väl passar in i en tidsanda där mänskliga relationer teknifieras med en strukturell tendens till avhumanisering.

* ** Fem år

Hjärn

betet n i ar r ka motor lls kända m hu ko n och d, ggrade älsa. Hjärn Thörnbla rit ry . s har va psykisk oh aren Linu gan Alling a or av hopp ren M med att ök eter höjd espela igare tet ia: tid l och skåd tta arbe sa ah rt evi W r det fo älsa. fö oh yg ykisk erkt till ps er tityd en mpanj

RNKOLL av (H)JÄ

rade

föränd koll

år av

L KOL N R Ä (H)J Fem

a till dern attity rade ränd m fö n so je an p Kam

rige i Sve hälsa sk o psyki

* * (H)JÄRNKOLL *

PSYKISKA OLIKHETER – LIKA RÄTTIGHETER

Årets julklapp!

Boken om kampanjen Hjärnkoll ger en unik inblick i hur man förändrade attityderna till psykisk ohälsa i Sverige.

Inspireras av berättelserna och få verktyg att arbeta vidare.

Beställ boken från www.nsph.se

Stress足 begreppets historia

Marie Åsberg är seniorprofessor i psykiatri vid Karolinska Institutet.

reaktion hos råttorna: binjurarna förstorades, brässen, mjälten och lymfkörtlarna skrumpnade, och det uppstod sår i magslemhinnan. I sin besvikelse över misslyckandet med att hitta några specifika hormoneffekter började Selye fundera över en iakttagelse som han gjort under sina medicinstudier, nämligen att patienter med olika sjukdomar tycktes ha någonting gemensamt, som hade att göra med att de var sjuka, snarare än med den specifika sjukdomen. Det slog honom att det kanske var likadant med råttorna som han arbetade med – de fick en ospecifik reaktion som var densamma, trots att påfrestningarna var helt olika. 1936 publicerade Selye sina iakttagelser av vad han då kallade generella adaptationssyndromet (G.A.S.) i tidskriften Nature, i en artikel som blivit klassisk2. Senare döpte Selye om G.A.S. till ”stress”3. I sin fortsatta forskning fokuserade Selye på att beskriva denna ospecifika reaktion, framför allt binjurebarkhormonernas betydelse. Det var Selye som förvandlade ordet stress till ett vetenskapligt begrepp, men han fick utstå mycken kritik för att begreppet var luddigt och svårt att definiera, och för att det kunde stå både för en orsak och för en effekt. Att ogynnsamma inflytanden av olika omgivningsfaktorer kunde påverka både känsloliv och kroppslig hälsa var naturligtvis inget nytt. En fysiologisk bakgrund till detta hade redan beskri-

”Stress” är ett fantastiskt ord, med en livskraft och en spridningsförmåga som få moderna begrepp har haft (Bild 1). Ordet har spritt sig i mer eller mindre oförändrad form från det engelska ursprunget till så olika språk som japanska och ungerska. På svenska säger vi att vi känner stress, att tillvaron är stressig och livet stressande, att vi själva är stressade, och att vi stressar för mycket, alldeles som om ordet stress var inhemskt och inte ett främmande låneord. Den grekisk-amerikanske stressforskaren George Chrousos1 berättar att ordet stress härrör från den indoeuropeiska ordstammen str-, som används i ord som handlar om att strama åt, att vara stringent, och kanske att strypa. På engelska är det känt sedan 1300-talet, i betydelsen ett obehagligt tryck, men den som lanserade begreppet i ett medicinskt vetenskapligt sammanhang var den ungersk-kanadensiske endokrinologen Hans Selye (1907–1982).

FYSIOLOGISK STRESSFORSKNING

Selyes intresse väcktes när han som ung arbetade på McGill-universitetet i Montreal med försök att hitta nya kvinnliga könshormoner genom att injicera extrakt av äggstockar och moderkaka från kor på råttor. Han upptäckte att inte bara hans extrakt, utan också olika kontrollsubstanser, till exempel formalin, gav upphov till en och samma

Tema: Stress

Bild 1: Förekomsten av orden ”stress”, ”neurasthenia” och ”neurosis” under åren 1860–2000 i Google Ngram Viewer, en sökbar databas över alla ord i Googles digitaliserade böcker, https://books.google.com/ngrams.

teende. För kvinnor är det inte alltid adaptivt eller ens möjligt. Shelley Taylor vid Berkeleyuniversitetet i San Francisco hävdade i början av 2000-talet att ”tend-and-befriend”, dvs skydda avkomman och kalla på hjälp från omgivningen, är ett mer ändamålsenligt kvinnligt stressbeteende5. Cannon ligger bakom begreppet ”homeostas”, som syftar på alla de processer som en organism använder för att bibehålla sin fysiologiska jämvikt, sin ”inre miljö”. Tanken på en sådan jämvikt eller balans, som upprätthålls genom att yttre störningar kompenseras på olika sätt, är urgammal och finns redan hos den grekiske filosofen Pythagoras på 500-talet före Kristus, som kallade den för ”harmoni”, och hos hans lärjunge Alkmaeon, som kallade den för ”isonomi”1. I stressforskningen har begreppet sedan 1990-talet i stort sett ersatts av begreppet ”allostas” som syftar på de processer i kroppen som bibehåller den inre stabiliteten vid olika typer av yttre belastning. När dessa processer är aktiverade under lång tid talar man om en allostatisk belastning. Allostatisk belastning, allostatic load, är ett begrepp som

vits av den amerikanske läkaren Walter Cannon (1871–1945), som var professor i fysiologi vid Harvard. När Cannon var medicinstudent bad han sin professor om en forskningsuppgift, och fick då i uppdrag att studera matsmältningen med hjälp av de nyligen upptäckta röntgenstrålarna. Cannon undersökte matsmältningsapparaten på katter med hjälp av röntgenkontrast, som gjorde det möjligt att se de normala tarmrörelserna. Han upptäckte att när katterna blev rädda eller arga så stannade tarmrörelserna helt upp. Upptäckten blev början till Cannons livslånga intresse för de fysiologiska reaktionerna i samband med starka känslor som skräck och raseri4. Cannon var den förste som beskrev ”fight or flight”, dvs kamp- eller flyktreaktionen gentemot ett hot, och satte den i samband med adrenalinfrisättning från binjuremärgen. ”Fight or flight” har blivit ett bevingat uttryck som fortfarande står sig som en beskrivning av beteendet vid ett akut hot, även om det sedermera kompletterats med ett tredje F, ”freeze”, dvs spela död. ”Fight or flight” är ett typiskt maskulint stressbe-

Marie Åsberg

andra världskriget började Lazarus intressera sig underlättar förståelsen av de symtom som uppstår för hur olikartat olika människor kunde reagera vid kronisk stress6. på stressande situationer. Efter krigsslutet kom Både Cannon och Selye var fysiologer. Selyes han att leda ett stort och mångårigt forskningsstressteori handlade framför allt om fysiska ”stresprojekt kring stress vid Berkeleyuniversitetet i San sorer”, som skador, blödningar, svält, infektioner Francisco. Lazarus såg stress som en emotion, och osv. Det är närmast i förbigående som han nämner fann belägg för att graden av stress berodde dels på att ”blotta den emotionella reaktionen mot att bli en primär tolkning av händelsens innebörd för den fasthållen” ibland kan var nog för att framkalla en egna situationen, dels på en sekundär bedömning stressreaktion hos ett försöksdjur. Detta att binjureav de egna resurserna att hantera situationen8. barken kunde reagera på psykologiska, emotionella stimuli var förstås oerhört intressant för den psyEn förståelse för de kognitiva mekanismer som kologiska forskningen, kan ligga till grund för och kanske framför allt emotioner är av självklart för den framväxande intresse för den kognitiva psykoendokrinologin. beteendeterapin, som för"Fight or flight" är Under 1950-talet hade söker hjälpa människor att ett typiskt maskulint man fått metoder för hantera negativa emotioner stressbeteende. Shelley genom att angripa de tanbestämning av binjurebarkhormoner i urin och kesätt som förmodas ligga Taylor hävdade att andra kroppsvätskor, och till grund exempelvis för en "tend and befriend", sådana mätningar visade depression. hur känslig binjurebarLazarus intresserade sig dvs skydda avkomman ken var för psykologisk för människors strategier för och kalla på hjälp från påverkan. Både på djur att hantera och bemästra omgivningen, är ett och på människor kunde stress, som han kallade man visa hur binjurecoping, ett ord som i likhet mera ändamålsenligt barkhormonerna frisätts med ordet ”stress” införkvinnligt stress som resultat av en livats i många språk utan anticipation av, eller en översättning. Enligt Lazarus beteende. förberedelse för smärta har coping två huvudsyften, eller obehag, d v s av hot nämligen att hantera den om skada snarare än av skadan i sig7. stressande situationen och att reglera de emotioner den ger upphov till. STRESSENS PSYKOLOGI

Att en situation uppfattas som hotfull förutsätter en tolkning av dess innebörd. Denna kognitiva tolkning blev fokus för den amerikanske psykologen Richard Lazarus forskning under nästan femtio år. Under sin tid i amerikanska armén under

STRESS OCH SJUKDOM

Selyes menade att stress kunde orsaka sjukdom, och senare stressforskare har i ett stort antal studier försökt koppla olika stressorer till olika sjukdomar, fysiska såväl som psykiska. För att

Tema: Stress

upplevt händelsen eller ej, eller skall man använda en allmängiltig gradering av hur belastande olika händelser är? Kanske den negativa händelsen rentav är en konsekvens av en sjukdom, snarare än något som utlöser den? Holmes och Rahe utgick från sin kliniska erfarenhet och från hypotesen att en händelse som krävde stor förändring, oavsett om den var positiv eller negativ, kunde överstiga individens anpassningsförmåga och leda till senare medicinska problem. För att kunna kvantifiera kravet på anpassning i olika situationer bad de ett antal personer rangordna

kunna göra detta måste man kunna kvantifiera graden av stress som en människa utsatts för, och för det har man konstruerat skalor både för sådan stress om orsakas av specifika händelser och sådan som har mer att göra med de omständigheter man befinner sig i. Den första händelseskalan, Holmes och Rahe’s Social Readjustment Scale9, byggde på värderingar av vilken grad av anpassning olika förändringar i livet kräver. En stunds eftertanke klargör hur svårt det kan vara att konstruera skalor för livshändelser. Skall man ta hänsyn till hur individen själv

ACKUMULERAD BELASTNING Den ackumulerade belastningen i form av stressande livshändelser och kroniska stressorer har bl a visat sig minska den grå substansen i hjärnan, enligt en studie 2012 av Emily Ansell (Ansell et al, 2012).

b) Större livshändelser: 11 händelser som innebär allvarliga påfrestningar, som oftast inte är våldsamma till sin natur, såsom: – Föräldrars skilsmässa – Skolmisslyckande – Separation från en eller båda föräldrar – Missfall – Nära anhörigs missbruk – Partners otrohet

För att bedöma den ackumulerade belastningen fick studiens respondenter besvara ett formulär med skalan CALE (Cumulative Adverse Life Events). CALE mäts genom att summera antalet aktuella eller större livshändelser och livstrauman (punkterna a, b och c nedan), samt svaren på kroniska stressorer (punkt d).

c) Livstrauman: 34 situationer där den svarande har upplevt eller bevittnat traumatiska händelser. – – – – – – –

a) Aktuella livshändelser: 33 händelser som kan ha drabbat den svarande eller någon av familjemedlemmarna under de senaste 12 månaderna, såsom: – Allvarlig olycka, skada eller sjukdom – Juridiska problem – Utsatts för inbrott eller rån – Oväntad graviditet – Abort – Nära väns dödsfall – Problem på arbetsplatsen (uppsagd, förflyttad, lönesänkning)

Utsatts för sexuellt övergrepp Allvarlig olycka Bevittna allvarlig olycka Utsatts för eller deltagit i krigshandling Utsatts för kidnappning Nära anhörigs dödsfall Känner någon som har utsatts för allvarligt överfall, mord eller självmord

d) Kroniska stressorer: Den svarande får ta ställning till 62 påståenden om kontinuerliga stressorer och problem, på en skala mellan 1 och 3. Exempel på påståenden: ”Du gör för mycket saker på en gång” och ”För mycket förväntas av dig”.

Marie Åsberg

olika händelser, och kom på så sätt fram till en poängvärdering för en lång rad olika händelser i ett frågeformulär. Holmes och Rahe’s skala har använts i många forskningsprojekt och i allmänhet har man kunnat visa att den predicerar framtida sjukdom, men korrelationerna har genomgående varit låga. I den senare forskningen har man utgått från att det framför allt är negativa livshändelser som leder till allostatisk belastning, som i sin tur kan leda till kroppsliga problem och sjukdomar allteftersom tiden går och bekymmer läggs på bekymmer. Man har insett att det inte bara är enstaka omskakande livshändelser betyder något. Livshotande trauman är också viktiga, och ännu viktigare är den kroniska belastning som låg social status, dålig utbildning, fattigdom och diskriminering kan innebära. I enlighet med detta har man skapat mått på ackumulerad belastning, cumulative adversity, som visat sig ha betydligt högre prediktionsvärde för framtida psykisk ohälsa än livshändelseskalorna10. Tillsammans förklarar den samlade stressbelastningen 25–50 procent av variansen i psykisk ohälsa, vilket onekligen är en dramatisk skillnad jämfört med de 1-12 procent av variansen som förklaras av enbart negativa livshändelser. Den ackumulerade belastningen har visat sig vara relaterad till en minskad volym grå hjärnsubstans i vissa delar av hjärnan11. De hjärnområden som är berörda är sådana som tros vara betydelsefulla för reglering av stressreaktionen. Stressbelastningen är rimligen större för den som lever i en socialt utsatt miljö, och detta är en av flera förklaringar man anfört för det kända faktum att en lägre social status är förknippad med en högre dödlighet i exempelvis hjärt-kärlsjukdomar. Sir Michael Marmots välkända studier av engelska statstjänstemän visar t ex att deras dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar är tydligt kopplad till deras position i hierarkin: ju lägre position, ju högre är dödligheten12. Detta gäller oavsett tillgång till sjukvård (alla hade fri sjukvård i sin

egenskap av offentliganställda), rökning, och andra kända medicinska riskfaktorer.

SOCIAL STRESS

Att en sådan gradient i dödlighet kunde visas inom en trots allt rätt väl lottad grupp – alla hade ju fast anställning och en lön som gick att leva på – var förvånande, men Marmots fynd har upprepats många gånger13. Det är inte klarlagt om orsaken ligger i högre arbetsrelaterad stress hos dem som har underordnade jobb, eller på skillnader i utbildning, som man vet är förknippad med effekter på framtida hälsa, eller kanske rentav på hierarkin som sådan. Sociala hierarkier återfinns hos alla grupplevande däggdjur, och de som har en lägre position i hierarkin får i allmänhet större hälsoproblem. Robert Sapolsky, en känd stressforskare som specialiserat sig på fritt levande babianer, har visat hur babianhanar som står lägre i hierarkin har högre nivåer av stresshormoner och också högre blodtryck. Han har också visat att det mycket stressande livet i babianflocken i viss utsträckning är kulturellt betingat. En babianflock han undersökte drabbades av en katastrof som dödade alla alfa-hanarna. Flocken kom i stället att domineras av honor och tidigare lågrankade hanar, och babianerna kom i stället för slagsmål och statusmarkering att ägna sig åt fredligt umgänge och socialt stöd, t ex ömsesidig pälsvård (grooming). Unga babianhanar lämnar sin ursprungsflock när de börjar bli könsmogna och sluter sig till en ny flock. De ungdomar som sällade sig till denna numera fredliga flock lärde sig efter något halvår att bete sig vänligt och avspänt gentemot sina artfränder. Högt blodtryck och höga nivåer av stresshormoner var inte längre något problem för denna avstressade babianflock14. Situationen i Sapolskys babianflockar är inte helt utan parallell till vad som kan hända på en mänsklig arbetsplats. En dålig psykosocial arbetsmiljö har

Tema: Stress

visat sig vara en av de viktigaste faktorerna för att vad är det som gör att somliga tycks klara av hur framkalla sjukliga stresstillstånd hos människor, mycket elände som helst utan att knäckas, medan vilket bl a visat sig i sjukskrivningsepidemin i Sverige andra går i däck för ganska måttliga påfrestningar? runt millennieskiftet. Det kan finnas många orsaker ”For that which is but a flea-biting to one, causeth till att sjukskrivningarna ökade vid den tiden, men insufferable torment to another” säger den engelen viktig faktor var de ekonomiskt betingade nedske 1600-författaren Robert Burton i sin klassiska dragningarna i personalstyrka, såväl i privat som bok Anatomy of Melancholy från 1621. i offentlig sektor, vid 1990-talets början. PersonalGenetiska förutsättningar är säkert en del av minskningen i Sveriges landsting i början av 90-talet förklaringen, men mycket av den moderna neuroär således signifikant relaterad till sjukligheten hos biologiska forskningen talar för att den genetiska den kvarvarande personalen vid 90-talets slut15. bakgrunden blir viktig först när uppväxtmiljön också är ogynnsam. Den moderna epigenetiken Att stora, och stressande, samhällsförändringar kan kanske bistå med en biologisk förklaring av det kan leda till ökad dödlighet visade sig tydligt i samband mellan tidiga barndomstrauma och psysamband med Sovjetväldets upplösning16. I början kisk ohälsa under vuxenlivet som Freud och hans av 1990-talet sjönk den förväntade livslängden i de efterföljare så målande beskrivit under mer än ett forna sovjetstaterna dramatiskt, medan den stadigt sekels psykoterapeutiskt ökade i de gamla EUarbete. länderna. Självmord DNA-molekylen, och våldshandlingar Stressrelaterad psykisk bäraren av den genetiska var en viktig orsak till ohälsa är idag den största information som bestämden minskade översjukskrivningsorsaken mer sammansättningen levnaden, men också av alla vävnader i kroppen, en ökad dödlighet i till psykisk ohälsa, som är densamma i varje cell hjärt-kärlsjukdomar. orsakar ungefär hälften av i kroppen, och likväl Intressant nog gäller differentieras våra celler den ökade dödligheten alla fall i Sverige. och bildar vävnader och bara män, inte kvinnor. strukturer som ger oss Självmordstalen ögon och öron, hjärtan och njurar och alla andra ortycks vara en tidig och känslig indikator på stress gan. Detta åstadkoms genom att olika delar av DNA i ett samhälle. Ytterligare belägg för detta ser vi i stängs av eller sätts på. Det finns flera mekanismer dagens krisdrabbade Grekland, som under decennier för hur gener kan inaktiveras. Ett sätt på vilket det haft stabilt låga självmordstal. Där har självmordstakan ske är att metylgrupper binds till ett avsnitt len stadigt ökat bland yngre och medelålders män av DNA, som därigenom inte blir tillgängligt för från 2010 och framöver17. transkription. Metyleringen av DNA kan påverkas av tidig stress. Detta är förklaringen till ett välkänt fynd av INDIVIDUELLA SKILLNADER OCH STRESSENS en annan McGill-professor, neurobiologen MiEPIGENETIK chael Meaney. Han lade märke till att råttmödrar Om ackumulerade motgångar är vad som betingar skiljer sig i hur de tar hand om sina ungar. Somliga framtida psykisk ohälsa, hur går det då till? Och

Marie Åsberg

laturen, och därefter som Selye klargjorde en aktivering av binjurebarken med cortisol som ställer om bl a ämnesomsättning och immunsystem. Hela detta fyrverkeri tros starta i amygdala, och regleras och stängs av i pannlober och hippocampus. I alla dessa hjärnområden ser man mycket riktigt förändringar i synapstätheten efter experimentell stress.

råttmammor ägnar sig åt formliga excesser av kärleksfull omvårdnad, medan andra råttmammor är mer förströdda i sin barnavård. Meaney kunde visa att graden av kärleksfull omvårdnad, putsning och slickning av en råttunge bestämmer ungens reaktion som vuxen på ångestväckande situationer, och att detta beror på en tidig intrimning av stressystemets funktion genom påverkan på hjärnans receptorer för corticosteron, som är råttans stresshormon. Sambandet berodde inte på någon gemensam genetisk bakgrund för kärleksfull omvårdnad hos mamman och lugnare och modigare beteende hos den vuxna råttan, utan på omvårdnaden som sådan, eftersom samma effekt sågs med fostermödrar som inte var släkt med råttungen ifråga. Denna effekt har kunnat förklaras genom en epigenetisk kemisk förändring av DNA (närmare bestämt en metylering), som berör stresshormonreceptorn i hjärnan18, 19. Helt nyligen har man också funnit belägg för liknande effekter på människa. Det rör gravida kvinnor, som i olika mån utsattes för en naturkatastrof, en isstorm i Kanada för snart 15 år sedan. De barn som sedermera föddes har undersökts, och man har funnit en systematisk effekt på DNA-metylering hos dem, som står i proportion till hur nära deras mammor var till katastrofområdet under graviditeten20. Om detta har haft någon effekt på barnens psyke vet man ännu inte.

STRESS OCH PSYKISK OHÄLSA

Till en början väckte Selyes tankar om stress som en orsak till kroppslig sjukdom – magsår och hjärtinfarkt t ex – motstånd inom den somatiska medicinen. I psykiatrin var det närmast en självklarhet att påfrestningar i omgivningen i sig kunde orsaka sjukdomsbilder som depression eller ångest, men man var länge tveksam till om stressbegreppet verkligen tillförde någon djupare förståelse. Så småningom vaknade dock en insikt om att åtminstone akut livshotande stress kunde ge upphov till speciella, igenkännbara sjukdomsbilder, och i den nionde versionen av den internationella sjukdomsklassifikationen (ICD-9 från 1975) återfinner vi för första gången två av dem, akut stressyndrom och posttraumatiskt stressyndrom. I ICD-10 från 1992 finns ett särskilt avsnitt för stressrelaterad psykisk ohälsa, F 43, som avser stressrelaterad psykisk ohälsa, närmare bestämt ”Anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress”. Det är i detta nya kapitel som reaktionen på kronisk stress, utmattningssyndromet, inkluderades 2004. Stressrelaterad psykisk ohälsa är idag den största sjukskrivningsorsaken till psykisk ohälsa, som orsakar ungefär hälften av alla fall i Sverige. Depression svarar för ungefär 35 procent av dessa fall. Här möter vi en oväntad paradox. Stressrelaterad psykisk ohälsa, som är den viktigaste orsaken till sjukskrivning, återfinns inte alls i befolkningsstudierna av psykisk ohälsa, varken i Sverige eller internationellt. Vad kan förklara en sådan diskrepans? Troligen hänger det

STRESSEN OCH HJÄRNAN

Den nutida biologiska stressforskningen har i hög grad kommit att handla om kroppens och framför allt hjärnans stresshanteringssystem, det som har kommit att kallas stresshormonaxeln, som går från amygdala, hippocampus och delar av pannloberna, till hypothalamus och hypofys, och därifrån vidare till binjurarna21, 22. Den akuta stressen innebär som Cannon beskrev en insöndring av katecholaminer som aktiverar bl a hjärt-kärlsystemet och musku-

Tema: Stress

Bild 2: Psykisk ohälsa allt vanligare som sjukskrivningsorsak. Diagrammet visar andelen sjukfall i olika diagnoskoder per sista juni i respektive år, enligt Försäkringskassans statistik. Diagrammet tar bara upp de sju vanligaste diagnoskoderna. 40 % Psykiska sjukdomar och syndrom

35 %

Muskuloskeletala sjukdomar

30 % 25 %

Saknas/okänd

20 %

Skador/ förgiftningar

15 %

Tumörer

10 %

Cirkulationsorganens sjukdomar

5 % 0 %

Sjukdomar i nervsystemet 2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

samma livshändelser, kroppsliga sjukdomar och personlighetsstörningar diagnosticerades oberoende av vilken symtomkonstellation patienten hade. Diagnostiken skulle göras på syndromnivå, och varje syndrom försågs med kriterier varav ett specificerat antal måste vara uppfyllda för att diagnosen skulle ställas. DSM-III togs emot med stor entusiasm internationellt och även i Sverige, och det kom att bli standard för psykiatrisk forskning under de kommande decennierna. I ett sådant ateoretiskt, icke etiologiskt diagnossystem var det naturligtvis inte möjligt att se den stressorsakade ohälsan som en särskild grupp, som man gjorde i det mer kliniskt orienterade ICDsystemet. Stressrelaterade sjukdomar beskrivs både i DSM-III och i uppföljaren DSM-IV, men utspridda på olika håll i systemet. I den senaste versionen, DSM-5 från 2014, har man emellertid gått ifrån den multiaxiala modellen, och den stressrelaterade psykiska ohälsan ligger nu i en särskild kategori, precis som i ICD-10. Förhoppningsvis kommer det

ihop med att de diagnossystem som lagts till grund för intervjuer eller enkäter i befolkningsstudierna inte inkluderat stressrelaterad psykisk ohälsa som en särskild kategori. Det man inte frågar efter, får man inte heller svar på. Framför allt kan det amerikanska psykiatriska diagnossystemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual) ha skapat problem. Den tredje revisionen av DSM, DSM-III, som kom 1980 innebar något av en revolution i psykiatrin. DSM-III tillkom i en reaktion mot det starka psykoanalytiska inflytandet i dåtidens amerikanska psykiatri, och man ville högst medvetet bli av med bl a neurosbegreppet och andra psykoanalytiska begrepp som man ansåg vara alltför spekulativa i ett system som så långt möjligt skulle grundas på evidens. Man beslöt att ta bort allt som hade att göra med sjukdomarnas uppkomstmekanism i klassifikationen. Men eftersom det knappast var möjligt att genomföra detta radikalt, gjorde man systemet multiaxialt, så att tänkbara etiologiska faktorer såsom ogynn-

Marie Åsberg

att medföra att kommande befolkningsstudier ger mer rimliga resultat. Vad är det då för åkommor som inryms under den stressrelaterade ohälsan, ICD-10:s kategori F43? Kategorin är uppdelad på grundval av olika typer av stress, som ger upphov till olika sjukdomsbilder (även om de kan flyta ihop, och fler kan förekomma samtidigt). Stressande livshändelser som inte är livshotande utan hör till vad man kan förvänta sig under livet (man blir övergiven, en älskad person dör, man förlorar jobbet), men som drabbar en känslig person, eller kanske en känslig punkt, kan ge upphov till en anpassningsstörning. Anpassningsstörningen är en i och för sig normal känslomässig reaktion som varar längre eller blir djupare än förväntat. Skälet till att den över huvud taget tas med i en sjukdomsklassifikation är att den medför en viss suicidrisk, men prognosen är annars god. Ett akut livshot – en naturkatastrof, krigshändelser, tortyr, rån, våldtäkt t ex – kan ge upphov till ett akut stressyndrom, karakteriserat av förvirring, dissociation och snabbt skiftande, olika affekter (ångest, desperation, apati, aggressivitet). Prognosen är god och tillståndet går normalt över inom något dygn, men det kan avlösas av ett posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. PTSD karakteriseras av episoder av återupplevande av en livshotande traumatisk situation, ”flashbacks”, som väcker ångest, och som kan leda till ett kroniskt spänningstillstånd med sömnstörning och nedsatt funktionsförmåga. Den kroniska stressen, slutligen, kan ge upphov till ett utmattningssyndrom som karakteriseras av förlamande trötthet som inte kan vilas bort, sömnstörning, kognitiva problem (minnessvårigheter, nedsatt koncentrationsförmåga, episodiska svårigheter med orientering och förmåga att finna ord) och en starkt ökad stresskänslighet. Utmattningssyndromet utlöses oftast av långvarig övermäktig arbetsbelastning utan tillräcklig återhämtning23.

UTMATTNINGSSYNDROMET

Termen utmattningssyndrom är en nykomling i sammanhanget, men själva tillståndet är det långtifrån. Den första kliniska beskrivningen gavs av neurologen George Beard 186924 i ett föredrag inför ett lokalt amerikanskt läkarsällskap. Beard kallade tillståndet neurasteni och var noga med att påpeka att hans åhörare förvisso var bekanta med tillståndet, men att han ville ge det ett namn och beskriva vad han ansåg vara utlösande orsaker. Beard anger också synonymen ”nervous exhaustion” – bra likt vad vi kallar utmattningssyndrom. Intressant nog liknar hans förklaringar de man angivit för att utmattningssyndrom blivit så vanliga i vår tid: det moderna livets snabba kommunikationer, krav på punktlighet, jäkt och brådska. Vad han inte nämner men som möjligen är relevant är att neurastenin är i det närmaste årsbarn med glödlampan, som gjorde det möjligt att utsträcka arbetstiden till dygnets mörka timmar. Neurasteni blev snabbt en populär medicinsk diagnos. Den förste som invände mot överanvändningen av neurastenibegreppet var faktiskt Sigmund Freud, i sin första psykiatriska vetenskapliga artikel från 189525. Neurasteni kom mycket riktigt att efterträdas av begreppet neuros såsom Freud föreslog (Fig. 1). Neurastenibegreppet används fortfarande bl a i australiensisk psykiatri. Beskrivningen av neurasteni i äldre läroböcker kunde lika gärna gälla utmattningssyndromet26. Den psykobiologiska forskningen kring de två stora stressrelaterade psykiska sjukdomarna, PTSD och utmattningssyndromet, visar intressant nog likartade förändringar i stresshormonaxeln, nämligen tecken till en nedsatt känslighet, snarare än den karakteristiska förändringen vid egentlig depression, som är en ökad känslighet27, 28. Den kliniska erfarenheten talar för att många patienter med utmattningssyndrom har utmärkt sig för att vara mycket stresståliga, innan de insjuknade. Påfal-

Tema: Stress

lande ofta har de varit vad som kommit att kallas maskrosbarn, d v s de har vuxit upp under svåra förhållanden men klarat sig utmärkt fram till den dag då de gick i väggen. Kanske är det de epigenetiska effekterna av en svår barndom vi ser i den stressrelaterade ohälsan? I så fall är det en alldeles klockren illustration av det orimliga i att ställa gener och omgivningsfaktorer, ”nature and nurture”, mot varandra. Vad vi ser i den psykiska ohälsan är i stället effekter av ett oupplösligt samspel mellan arv och miljö. Det svenska rehabiliteringsrådet gjorde 2011 en omfattande litteraturgenomgång av behandlingseffekterna vid kronisk stress och utmattningssyndrom29. Resultatet var nedslående. Idag saknar vi evidens för att någon enda behandlingsmetod skulle ha bättre effekt än någon annan i en randomiserad kontrollerad prövning. KBT är inte bättre än kontrollbehandling, vilket visats både i randomiserade studier30 och i utvärderingarna av den statliga rehabiliteringsgarantin31. Merparten av de sjuka tillfrisknar, om än oftast med en kvarstående överkänslighet för stress, men tillfrisknandet tycks bero på den kroniska stressens naturliga förlopp snarare än på någon specifik behandling. Den enda strategi som visat någon positiv effekt på återgång i arbete efter sjukskrivning är arbetslivsinriktad rehabilitering32-34. Desto mer angeläget blir det att ta fram preventionsmetoder. Troligen är det i utmattningssyndromets prodromalfas (förebådandefasen) som sådana stressreduktionsmetoder som gruppsamtal, kognitiv beteendeterapi, trädgårdsrehabilitering och mindfulnessmeditation har sitt bästa användningsområde. Åtgärder för att minska den arbetsrelaterade stressen står ännu högre på önskelistan, nu när den stressrelaterade ohälsan och de därav följande sjukskrivningarna ökar på nytt35.

REFERENSER 1.

Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nature reviews Endocrinology. 2009;5(7):374-81.

Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature. 1936;138:32.

Selye H. Stress and the general adaptation syndrome. Br Med J. 1950;1(4667):1383-92.

Cannon WB. The wisdom of the body. New York, NY, US: W W Norton & Co.; 1932.

Taylor SE, Klein LC, Lewis BP, Gruenewald TL, Gurung RAR, Updegraff JA. Biobehavioral responses to stress in females: Tend-and-befriend, not fight-or-flight. Psychol Rev. 2000;107(3):411-42.

McEwen B. Allostasis and allostatic load: implications for neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology. 2000; 22( 2):108-24.

Mason JW, Sachar EJ, Fishman JR. Corticosteroid responses to hospital admission. Arch Gen Psychiatry. 1965;13(1):1-8.

Lazarus RS. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks. Annual review of psychology. 1993.

Holmes T, Rahe R. The Social Readjustment Rating Scale. Journal of psychosomatic research. 1967;11(2):213-8.

10.

Turner RJ, Lloyd DA. Lifetime traumas and mental health: the significance of cumulative adversity. Journal of health and social behavior. 1995;36(4):360-76.

11.

Ansell E, Rando K, Tuit K, Guarnaccia J, Sinha R. Cumulative adversity and smaller gray matter volume in medial prefrontal, anterior cingulate, and insula regions. Biol Psychiatry. 2012;72(1):57-64.

12.

Marmot MG, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. The Lancet. 1991;337:1387-93.

13.

Kondo N, Sembajwe G, Kawachi I, van Dam RM. Income inequality, mortality, and self rated health: meta-analysis of multilevel studies. BMJ (British Medical Journal). 2009;339:b4471.

14.

Sapolsky R, Share LJ. A Pacific Culture among Wild Baboons: Its Emergence and Transmission. PLoS Biology. 2004;2(4):0534-41.

Marie Åsberg

15.

Bryngelson A, Mittendorfer-Rutz E, Fritzell J, Åsberg

27.

Ingvar M, et al. Neuroendocrine, cognitive and structural

sickness absence for psychiatric disorders among

imaging characteristics of women on longterm sickleave

employees in Swedish county councils: an ecologi-

with job stress–induced depression. Biol Psychiatry.

cal population-based study. J Occup Environ Med.

2006;60:867-73.

2011;53(6):658-62. 16.

17.

28.

Å, Ingvar M, et al. Suppressed neuroendocrine stress

spective. World psychiatry : official journal of the World

response in women on job-stress related long-term sick-

Psychiatric Association (WPA). 2003;2(2):125-7.

leave: A stable trait marker suggestive of pre-existing

Fountoulakis KN, Koupidis SA, Grammatikopoulos IA, Theo-

vulnerability. Biol Psychiatry. 2009;65:742-7. 29.

in suicides in Greece. BMJ (Clinical research ed). 2013;347.

Stockholm: SOU; 2011. 30.

tion programmes for patients on long-term sick leave for

Frontiers in neuroendocrinology. 2005;26(3-4):139-62.

burnout: a 3-year follow-up of the REST study. Journal of

Weaver I, Cervoni N, Champagne F, D'Alessio A, Sharma

rehabilitation medicine. 2012;44(8):684-90. 31.

Bodin L, Norlund A, et al. En nationell utvärdering av

Cao-Lei L, Massart R, Suderman MJ, Machnes Z, Elgbeili

rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och

G, Laplante DP, et al. DNA methylation signatures trig-

hälsa. Slutrapport, del I. . Stockholm: Enheten för inter-

gered by prenatal maternal stress exposure to a natural

ventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin (IMM) , 2011.

McEwen BS. The neurobiology of stress: from serendipity

32.

to clinical relevance. Brain Research. 2000;866(1-2):172-89. 22.

ILD. Return to work: A comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psy-

ment gets under the skin. Proceedings of the National

chological complaints among the self-employed. Work and Stress. 2006;20(2):129-44.

2012;109 Suppl 2:17180-5.

33.

return to work after a workplace-oriented intervention

Nygren Å, et al. Utmattningssyndrom—en kunskapsö-

for patients on sick leave for burnout. BMC Public Health. 2014;14(1):821.

Socialstyrelsen; 2003.

25.

34.

Bryngelson A, Mittendorfer-Rutz E, Jensen I, Lundberg U,

Beard G. Neurasthenia or nervous exhaustion? . Boston

Åsberg M, Nygren Å. Self-reported treatment, workplace-

Medical & Surgical Journal. 1869;80:217–21.

oriented rehabilitation, change of occupation and subse-

Freud S. Über die Berechtigung, von der Neurasthenie

quent sickness absence and disability pension among

einen bestimmten Symptomenkomplex als »Angstneu-

employees long-term sick-listed for psychiatric disor-

rose« abzutrennen. Neurol Centralbl 1895;14:50. 26.

Karlson B, Jönsson P, Österberg K. Long-term stability of

Åsberg M, Glise K, Herlofson J, Jacobsson L, Krakau I, versikt om stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm:

24.

Blonk RWB, Brenninkmeijer V, Lagerveld SE, Houtman

McEwen BS. Brain on stress: how the social environAcademy of Sciences of the United States of America.

23.

Busch H, Bonnevier H, Hagberg J, Lohela Karlsson M,

behavior. Nature neuroscience. 2004;7(8):847-54.

disaster: project ice storm. PloS one. 2014;9(9). 21.

Stenlund T, Nordin M, Järvholm LS. Effects of rehabilita-

and phenotype through DNA methylation in the rat.

S, Seckl J, et al. Epigenetic programming by maternal 20.

Nygren Å, Ljunghall B, Bernspång B, Borg K, Henriksson R, Jensen I, et al. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande.

Szyf M, Weaver IC, Champagne FA, Diorio J, Meaney MJ. Maternal programming of steroid receptor expression

19.

Wahlberg K, Rydmark I, Ghatan P, Modell S, Nygren

Rutz W. Rethinking mental health: a European WHO per-

dorakis PN. First reliable data suggest a possible increase 18.

Rydmark I, Wahlberg K, Ghatan P, Modell S, Nygren Å,

M, Nygren Å. Reduction in personnel and long-term

ders: a prospective cohort study. BMJ open. 2012;2(6).

Bumke O. Lehrbuch der Geisteskrankheiten. 4 ed.

35.

München: Bergmann; 1936.

Rydh J. Skenande sjukskrivningar hotar om ingenting görs. Dagens nyheter. 2014 2014-11-08.

Stress och hälsa i ett föränderligt samhälle

Ulf Lundberg är emeritusprofessor i humanbiologisk psykologi och har varit verksam som stressforskare vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, sedan början av 1970-talet och vid Centre for Health Equity Studies (CHESS) perioden 2000–2013.

INLEDNING

Stressrelaterad ohälsa svarar för en stor del av sjukfrånvaron i Sverige och medför således omfattande kostnader för samhället och stort lidande för dem som drabbas. I denna artikel beskrivs vilka faktorer i det moderna samhället som bidrar till ökad stressbelastning och vad som händer i kroppen som kan förklara olika stressrelaterade hälsoproblem, både psykiska och fysiska, hos kvinnor och män. Vidare beskrivs vanliga stressymtom och möjligheter att förebygga dessa.

SAMBAND MELLAN STRESS OCH OHÄLSA

Den vanligaste orsaken till sjukfrånvaro (mer än 14 dagar) i Sverige i dag är olika psykiska problem, såsom oro, ångest, sömnsvårigheter, utmattningssyndrom och depression. Därefter följer muskuloskelettala problem, såsom värk i nacke, skuldra och rygg, vilket tidigare var den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Under senare år har psykiska problem (ängslan, oro, ångest) ökat bland unga personer (18–24 år) och är i dag vanligare bland dem än bland äldre (55–84 år). Att exponering för långvarig eller intensiv stress kan ge upphov till psykiska problem är kanske inte så förvånande, men i dag vet vi att stress även

direkt eller via psykiska problem även orsakar en rad fysiska hälsoproblem, varav värk i kroppen är ett. Psykiska problem kan således orsaka fysiska symtom och eftersom fysiska besvär kan bidra till psykiska symtom kan onda cirklar uppstå där dessa besvär successivt förstärker varandra. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har nyligen genomfört två projekt som syftat till att studera hur olika arbetsmiljöfaktorer sammanhänger med muskuloskelettala besvär. Vad gäller besvär och sjukdomar i nacke, skuldra och armar fann man dels stöd för ett samband med olika fysiska exponeringar i arbetet, såsom lyfta, bära, skjuta och dra, men också med psykosociala faktorer, såsom kombinationen av höga krav och låg grad av kontroll, så kallat ”spänt arbete” enligt Krav-kontrollmodellen. Projektet kring samband mellan arbetsmiljöfaktorer och ryggbesvär baserades på över 100 publicerade forskningsrapporter av tillräckligt hög kvalitet från perioden 1980–2013 med minst 30 deltagare i varje studie, totalt ingick över 100.000 deltagare. Studierna är huvudsakligen baserade på observationer av från början friska personers arbetsmiljö och uppföljning av eventuella ryggbesvär under kommande år. Resultaten visar förutom samband mellan

Tema: Stress

kan orsakas av psykisk stress, och där mekanisfysisk belastning (tunga lyft, bära, dra, obekväma merna är relativt väl kända, är hjärt- och kärlsjukarbetsställningar m m) och ryggbesvär också domar (förhöjt blodtryck, höga blodfetter, ökad samband mellan en rad psykosociala faktorer och åderförkalkning och koagulering), infektioner ryggbesvär. Exempel är hög kontroll, starkt stöd (försämrat immunsystem) och magbesvär (störoch hög arbetstillfredsställelse som minskar risken ningar i matsmältningssystemet). Dessutom kan för ryggbesvär, medan brist på kontroll, stöd och långvarig stress leda till minnesstörningar genom arbetstillfredsställelse ökar risken för besvär. Spänt, nedbrytning av vissa strukturer (hippocampus) i pressande och monotont arbete, samt liten möjlighjärnan. het till utveckling i arbetet, sammanhänger med Sammanfattningsvis kan man säga att kortvarig ökad risk för ryggbesvär. stressexponering, även av relativt hög intensitet, Mekanismerna för hur psykosocial stress kan inte medför några allvarliga skador, medan långleda till ryggbesvär är flera. Brist på kontroll varig eller ofta upprepad stress på sikt kan orsaka kan till exempel leda till att människor inte kan störningar i olika processer och skador på olika anpassa belastningen till sina egna resurser och organ i kroppen. I en akut stressituation aktiveras inte påverka när man behöver ta en vilopaus. I flera system i kroppen, såsom blodtryck, puls, det akuta skedet leder hög stress till reducerad blodets förmåga att koagusmärtkänslighet vilket lera, immunförsvaret och medför att man inte känfrigörandet av energi (fria ner av kroppens varnings[SBU-studien] visar fettsyror, glukos), medan signaler och därför ökar förutom samband andra system dämpas, risken för överbelastning. mellan fysisk belastning såsom matsmältning, Det har också visat sig läkningsprocesser och att psykisk stress, även och ryggbesvär, också reproduktiva funktioner. utan fysisk belastning, samband mellan en rad Dessa processer styrs ökar muskelspänningen från hjärnan via nervimvilket medför sämre psykosociala faktorer pulser, stresshormoner blodgenomströmning i och ryggbesvär. och kommunikation inom de spända musklerna och immunförsvaret. Vidare en ökad ansamling av sker en ökad mental koncentration och fokusesmärtframkallande nedbrytningssubstanser från ring (så kallat ”tunnelseende”), vidgade pupiller, ämnesomsättningen. Mycket talar för att psykisk blockering av smärtsignaler samt förstärkning av och fysisk belastning samverkar och förstärker de vissa minnesfunktioner. Exempel på det senare är negativa effekterna på musklerna. En faktor som att människor ofta minns var de befanns sig och gör psykisk stress speciell är att den, i motsats till hur de fick kännedom om en allvarlig händelse, till fysisk belastning, sällan går att frigöra sig ifrån. exempel 11:e septemberattentaten i New York och Oro, ångest och depressiva tankar finns kvar även Estoniakatastrofen på Östersjön. Tillsammans ger om man tar en paus på arbetet eller är ledig. Fysisk dessa reaktioner ett skydd och en ökad förmåga belastning kan man slippa under pauser i arbetet att möta olika former av hot och utmaningar och eller när man är ledig. denna förmåga har haft stor betydelse för mänExempel på ytterligare fysiska problem som

Ulf Lundberg

är som små datorer, har arbetet spritt sig utanför niskors och djurs möjligheter att överleva och arbetsplatsen och utanför normal arbetstid. fortplanta sig under evolutionen. Vi har fått ett mer ”gränslöst” arbete. Många När stressen blir långvarig eller upprepas ofta, håller kontakt med sitt arbete oavsett var man utan tillräckligt med tid för vila och återhämtning, befinner sig eller när på dygnet det gäller. Ökade kan dock dessa reaktioner i stället orsaka skador i krav på internationella konkroppen. Till exempel takter i öst och väst med leder högre blodtryck, olika tidszoner har medfört ökad koagulation och Vid utdragen att kommunikation måste högre energi i blodet stressbelastning ske även utanför normal (blodfetter) till ökad förändras vissa arbetstid. Detta innebär risk för åderförkalkning, bland annat att gränserna stroke och hjärtinfarkt. stressreaktioner så mellan arbete och övrigt liv Vid utdragen stressbeatt smärtkänsligheten blir otydligare. lastning förändras vissa Visserligen är flexibilitet stressreaktioner så att ökar medan immun generellt sett något positivt smärtkänsligheten ökar försvaret, minnes och kan öka människors medan immunförsvaret, funktioner och handlingsfrihet, men samminnesfunktioner och tidigt ställs allt större krav prestationsförmågan prestationsförmågan på att individen själv måste successivt försämras. successivt forsämras. sätta upp gränser mellan Inom arbetslivet arbete, övriga aktiviteter, beskrivs ofta stress i vila och sömn. Många arbetsuppgifter är dessutom termer av höga krav och låg grad av kontroll och av det slaget att det inte finns någon klar gräns inflytande, så kallat ”spänt arbete”. Samband melför när arbetet är avslutat, man kan alltid göra lite lan ”spänt arbete” och en rad psykiska såväl som mer, arbeta lite snabbare eller lite bättre. Ofta är fysiska hälsoproblem har demonstrerats i en rad arbetsuppgifterna inte specificerade utan individen studier. Förhållanden på arbetsplatsen har således får själv bestämma hur han eller hon ska nå målen. stor betydelse för människors hälsa. I vissa fall är det även individens uppgift att sätta upp målen. Denna form av ”gränslösa arbeten” medför att ETT FÖRÄNDERLIGT SAMHÄLLE många människor är aktiverade och uppkopplade Under de senaste decennierna har stora förändmed sitt arbete under större delen av sitt vakna liv. ringar skett inom arbetslivet genom en mer gloTill detta kommer att avreglering av en rad funkbaliserad och liberaliserad ekonomi, ökad inhemsk tioner i samhället, såsom el och telefon, kollektivoch internationell konkurrens, ökad privatisering trafik, post och pensionssystem, har medfört krav av tidigare offentlig verksamhet, mer slimmade på mer aktivt engagemang även utanför förvärvsarorganisationer, tätare omorganisationer, ökade betet. För att fatta rationella beslut om vilken tekrav på flexibilitet och ökad användning av modern leoperatör, elleverantör eller pensionsfond man ska kommunikationsteknik. Med hjälp av e-post, välja krävs ett kontinuerligt kunskapsinhämtande. datorer, internet och smarta telefoner, som i dag

Tema: Stress

där kvinnor i hög grad återfinns inom vård och Denna frihet att välja har många positiva inslag, omsorg medan män t ex arbetar inom byggnadsinmen bidrar samtidigt till att man måste vara aktiv dustrin och som lastbilsunder nästan alla dygchaufförer och maskinnets vakna timmar. tekniker. Det innebär Risken finns då Vi har fått ett mer sammanfattningsvis att att utrymmet för vila gränslöst arbete. Många kvinnor oftare arbetar och återhämtning håller kontakt med sitt med människor och män blir alltför begränsat. oftare med maskiner Särskilt allvarligt blir arbete oavsett var man och andra fysiska ting. läget då sömnen påbefinner sig eller när på Arbete med männverkas. Sömnen är den iskor är i allmänhet mer viktigaste återhämtdygnet det gäller. Risken mentalt belastande, till ningsperioden och finns då att utrymmet för exempel arbete med sömnstörningar kan vila och återhämtning blir barn, kroniskt sjuka och därför leda till onda åldringar, och är svårare cirklar där brist på alltför begränsat. Särskilt att släppa när man tar en sömn leder till ökad allvarligt blir läget då paus eller lämnar arbetet, stressbelastning som jämfört med arbete med leder till ytterligare sömnen påverkas. maskiner och ting som är sömnstörning och lättare att lämna bakom så småningom till sig när man går hem. Detta kan bidra till att kvinkroniska stresstillstånd, till exempel i form av nor får sämre möjligheter till vila och återhämtutmattningssyndrom eller depression. ning. Till detta kommer att även i ett jämställt land som Sverige har vi en ojämn fördelning av det obeHÄLSA OCH ARBETE I ETT GENUSPERSPEKTIV talda arbetet, där kvinnor oftare har huvudansvaret Kvinnor uppvisar vanligtvis mer hälsoproblem än för de flesta sysslorna i hemmet och med barnen. I män, särskilt gäller detta psykiska problem, som slutet av 80-talet visade Marianne Frankenhaeuser rapporteras i dubbelt så hög grad bland kvinnor. och medarbetare i en undersökning av manliga och Orsakerna till detta kan vara flera. Det kan handla kvinnliga chefer att stressnivåerna hos kvinnor om att kvinnor och män reagerar olika på stress, snarade ökade än minskade när de kom hem från både vad gäller upplevelse och beteende. Att en arbetet. Tio år senare gjordes en liknande studie där större andel kvinnor än män söker hjälp, är sjukmanliga och kvinnliga chefer på ett stort försäkskrivna och konsumerar antidepressiva medel beringsbolag matchades med avseende på arbete, ålder höver inte nödvändigtvis innebära att de är sjukare och familjesituation. Återigen fann man att mänutan kan bero på att kvinnor är mer benägna än nens stressnivåer avtog så snart de kom hem från män att ta sina problem på allvar och göra något arbetet, medan kvinnorna låg kvar på en förhöjd åt dem. Det kan också handla om att kvinnor är nivå ända fram till klockan 11 på kvällen. utsatta för mer stress i sitt arbete. När man talar om kvinnors högre nivå av sjukVi har en starkt könsuppdelad arbetsmarknad

Ulf Lundberg

frånvaro och rapporterade hälsoproblem, jämfört med män, brukar man kontrastera detta mot att kvinnor i allmänhet lever längre än män. Detta kan förefalla vara en paradox, men de hälsoproblem som oftare rapporteras av kvinnor är i allmänhet inte dödliga. Man kan leva ett långt liv även om man känner oro, ångest eller har värk i kroppen. Skillnaden i förväntad livslängd mellan kvinnor och män i Sverige och en stor del av västvärlden ligger i dag kring fyra år och tycks minska något från år till år. Det finns dock exempel på länder där skillnaderna är betydligt större, såsom Ryssland, där kvinnor i genomsnitt lever mer än tio år längre än män. Detta visar att det inte enbart kan vara genetiska orsaker till denna könsskillnad. Livsstilsfaktorer kan vara en orsak till att män tenderar att dö tidigare i livet. Rökning skördar fortfarande fler liv bland män än bland kvinnor, trots att det nu sker en minskning av lungcancer bland män och en ökning bland kvinnor, vilket beror på att rökning förr var vanligare bland män än bland kvinnor och att det dröjer flera decennier innan lungcancer och andra dödliga sjukdomar (t ex hjärt- och kärlsjukdomar) utvecklas till följd av rökning. Självmordsförsök är vanligare bland kvinnor än bland män men dödligheten till följd av självmord är mer än dubbelt så hög bland män. Många som begår självmord är dessutom unga personer. Bland unga personer är dödligheten i olyckor, särskilt trafikolyckor, betydligt större bland män än bland kvinnor. Män är mer benägna att utsätta sig för risker. Vad gäller dödliga sjukdomar så drabbas män tidigare i livet än kvinnor av hjärtinfarkt. Fram till pensionen är hjärtinfarkter 3–4 gånger vanligare bland män jämfört med kvinnor, men skillnaderna minskar sedan med stigande ålder. Det tycks som om kvinnor har ett visst skydd mot dessa sjukdomar av sina könshormoner eftersom ökningen av hjärtoch kärlsjukdomar är särskilt stor efter menopausen när kvinnors östrogenproduktion avtar och upphör.

Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken både bland kvinnor och män, men kvinnor drabbas ca 10 år senare i livet av dessa sjukdomar.

SOCIAL OCH EKONOMISK OJÄMLIKHET I HÄLSA

Stora skillnader i sjukdomsmönster och livslängd föreligger bland olika socioekonomiska grupper. Människor med hög utbildning, hög inkomst och hög yrkesstatus är genomgående friskare och lever längre än människor som ligger lägre i dessa avseenden. Sjukdomar och livslängd följer en tydlig gradient, där varje steg uppåt är kopplat till bättre hälsa och längre liv. Orsakerna till dessa sociala skillnader i hälsa ligger delvis i livsstilsfaktorer såsom rökning, kost och motion, men dessa faktorer förklarar långtifrån hela gapet mellan olika grupper. Andra viktiga faktorer är arbetsuppgifter och arbetsmiljö, bostadsförhållanden och den stress som det kan innebära att inte ha samma resurser som sina medmänniskor. På övergripande nivå har Wilkinson och Pickett i sin analys av olika samhällen kommit fram till att i länder och samhällen med små socioekonomiska skillnader är människor friskare och mår bättre än i samhällen med större skillnader, även om den genomsnittliga ekonomiska standarden ibland kan vara högre i samhällen med större skillnader. Som exempel kan nämnas att USA har en högre genomsnittlig ekonomisk nivå än Sverige, men medellivslängden är högre i Sverige. Enligt Wilkinson och Picketts analyser ligger Sverige och Japan, liksom Norge, bland de länder som har störst jämlikhet och bäst hälsa, medan USA och Storbritannien har störst ojämlikhet och sämst hälsa. Hälsa omfattar i detta sammanhang ett sammanvägt index bestående av livslängd, kunskaper, barnadödlighet, självmord, kriminalitet, tonårsgraviditeter, förtroende för andra, fetma, psykiska problem (inklusive droger och alkohol), samt social rörlighet.

Tema: Stress

BALANS MELLAN AKTIVITET OCH VILA

För en god fysisk och psykisk hälsa krävs en lagom balans mellan aktivitet och vila/återhämtning. I samband med aktivitet, t ex under stress, utnyttjas de resurser som finns i kroppen och hjälper oss att hantera olika krav och utmaningar (katabola processer). Detta kan ske vid upprepade tillfällen och under ganska lång tid utan nämnvärda hälsoproblem. Det kan till och med bidra till att stärka den fysiska och psykiska förmågan på sikt. Men det finns gränser. Förr eller senare måste det finnas utrymme för vila och återhämtning för att bygga upp nya resurser (anabola processer). Våra stresshormoner, framförallt adrenalin, noradrenalin och kortisol, bidrar till att aktivera olika system och processer i kroppen som ger oss kraft och energi. I samband med vila, särskilt under sömn, aktiveras anabola processer (produktion av testosteron, östrogen, tillväxthormoner) som bidrar till läkning, reproduktion och en förstärkning av immunförsvaret.

SYMTOM PÅ STRESS

Tidiga stressymtom kan se ut på olika sätt och kan vara svåra att identifiera eftersom det är vanligt förekommande symtom som oftast försvinner av sig själva med tiden. En ansamling av sådana symtom kan dock vara tecken på att ett allvarligare stresstillstånd kan vara förestående. Exempel på sådana symtom är försämrad prestation, irritation över småsaker, koncentrationssvårigheter, apati (”det som var roligt förr är inte lika roligt längre”), kronisk trötthet, sömnstörningar eller onormalt mycket sömn utan att känna sig utvilad, minnesstörningar, diffus värk i kroppen, återkommande infektioner och oförklarlig yrsel. Vanligtvis tar det ganska lång tid innan en stressfylld livssituation utvecklas till allvarligare hälsoproblem, såsom

utmattningssyndrom,”utbrändhet” eller depression. Det kan ta flera år. Tyvärr tar det också mycket lång tid att återhämta sig efter att ha drabbats av sådana tillstånd. Även med professionell behandling och stöd kan det handla om år. De flesta blir dock friska så småningom och kan återgå i arbete. Det har dock visat sig att något tycks ha hänt med kroppen som gör att man blivit mer sårbar. Om man återgår till de arbetsförhållanden och den livsstil som framkallade problemen, så återkommer också stressymtomen ofta snabbt. Det verkar som om kroppen minns vad som är farligt och reagerar snabbt. När man har återhämtat sig efter ett allvarligt stressrelaterat tillstånd är det således viktigt att man också förändrar sin livssituation, t ex genom att byta arbete eller arbetsuppgifter eller få arbetet anpassat till de nya förutsättningar som gäller efter rehabiliteringen.

ATT FÖREBYGGA STRESSRELATERADE PROBLEM

Det bästa är naturligtvis om man kan förebygga stressrelaterad ohälsa. Ett råd som ofta framförs i detta syfte är att ”Du måste lära dig att säga nej!”. Det kan låta som ett enkelt och gott råd, men fungerar inte alltid så bra av flera skäl. En orsak är att i de arbeten där personalen ofta drabbas av stressrelaterade problem handskas man med människor, t ex vård av äldre, långtidssjuka och barn. Då är det inte så lätt eller ens möjligt att säga nej till den som behöver hjälp. Dessutom finns risk att man själv mår dåligt om man inte kan uppfylla förväntningar från omgivningen och egna ambitioner om att göra ett bra jobb. Det finns dessutom stora begränsningar i vad man själv kan påverka. Arbetssituationen bestäms ofta av företaget eller organisationen och på övergripande nivå av samhällsförhållanden. Vissa saker kan man dock påverka själv. Det

Ulf Lundberg

gäller hur man prioriterar mellan olika ting i vardagslivet. Det kan t ex finnas saker man gör slentrianmässigt utan att närmare fundera på om den tid man lägger ned verkligen är meningsfull eller nödvändig. Det finns kanske saker som man hellre skulle vilja göra och som kan bidra till att man mår bättre. Om man inte trivs med fönsterputsning, matlagning, gräsklippning, bilvård, tvätt eller gardinbyten, kanske man kan göra dessa saker lite mer sällan eller anlita hjälp med dessa sysslor. I stället kan man prioritera sådant som många tycks må bra av att få ägna sig åt, såsom sång och musik, t ex genom att sjunga i kör, eller dansa, gå i skogen, titta på konst, gå på teater eller film eller läsa böcker. Under sådana förhållanden stimuleras de anabola funktionerna i kroppen. Andra viktiga saker att prioritera är vårdandet av sociala relationer. När man känner sig stressad upplever man kanske att man inte har tid att träffa andra människor. Nära sociala relationer har dock visat sig ha en positiv effekt på människors mentala och fysiska hälsa. En god livsstil vad gäller kost, motion och sömn är naturligtvis också viktigt, liksom att metoder för stresshantering och avslappningsträning kan underlätta för många. På arbets- eller organisationsnivå vet man att det är viktigt att kunna påverka den egna arbetssituationen vad gäller arbetstakt och arbetsinnehåll, liksom att kunna se framåt och planera sin egen situation. Att få omväxling i tillvaron och känna att man utvecklas är också viktigt för en god hälsa, samt att man kan få stöd och hjälp från sin omgivning när så behövs, t ex från chefer och arbetskamrater på jobbet. Det är också viktigt att få återkoppling på det man gör, såsom uppskattning för goda arbetsprestationer. Det senare kan handla om högre lön, men också om ökade karriärmöjligheter, tryggare anställning eller bara uppmuntrande ord från chefen. Att förebygga stressrelaterade problem på organisationsnivå berör många människor och

är därför oftast mer effektivt än att överlåta ansvaret på den enskilde individen. På övergripande nivå är en lagom balans mellan arbete och övrigt liv viktigt för en god hälsa, liksom ett mer jämlikt ekonomiskt och socialt samhällsklimat.

SLUTSATS

I enlighet med McEwens allostatiska stressmodell är det kronisk stressbelastning, även på en relativt låg nivå, och upprepad stressexponering utan tillräcklig tid för återhämning, som orsakar hälsoproblem. I det moderna samhället är det mycket som talar för att bristen på vila och återhämtning är ett större problem än den faktiska belastning vi utsätts för i och utanför arbetet.

REFERENSER 1.

Allvin, M., Aronsson, G., Hagström, T., Johansson, G., & Lundberg, U. (2006.) Gränslöst arbete – socialpsykologiska perspektiv på det nya arbetslivet. Liber.

Lundberg, U., & Cooper, C.L. (2011.) The Science of Occupational Health: Stress, Psychobiology, and the New World of Work. Wiley-Blackwell, Oxford.

Lundberg, U., & Wentz, G. (2004). Stressad hjärna, stressad kropp. Om sambanden mellan psykisk stress och kroppslig ohälsa. Wahlström & Widstrand.

McEwan, B.S. (1998). Stress, adaptation and disease: allostasis and allostatic load. New England Journal of Medicine, 840. 33-44.

Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, SBU (2014). Arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem. http:// www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Arbetsmiljons-betydelsefor-ryggproblem/

Wilkinson, R. & Pikett, K. (2009). The spirit level: Why more equal societies almost always do better. Allen Lane.

Stress bland flickor och pojkar i ton책ren

Petra Lindfors är professor i psykologi vid Stockholms universitet samt verksam inom Stockholm Stress Center och forskar kring stress, hälsa och välbefinnande. Lisa Folkesson Hellstadius är disputerad i psykologi vid Stockholms universitet och hennes forskningsintressen omfattar biologisk psykologi, stress och ungas hälsa.

samt presentera resultat från ett pågående forskINLEDNING ningsprojekt som fokuserar på en grupp ungdomar Under senare år har stress bland ungdomar i grundskolans årskurs 8 och 9. uppmärksammats i ökad utsträckning. Det hänger samman med att ungdomar i skolålder rapporterar vad som anses vara höga nivåer av upplevd stress och stressrelaterade besvär. Förekomsten av stress STRESS I SKOLAN ser dock olika ut mellan flickor och pojkar men Stress bland ungdomar kan bero på flera olika fakhänger också samman med ålder. torer men skolan anges ofta som den största källan Vanligen rapporterar yngre flickor och pojkar till stress. Skolverket har sedan 1990-talet genomungefär jämförbara nivåer av stress. Men under fört nationella attitydundersökningar bland elever tonårstiden ökar i grundskolans årskurs skillnaderna. Flickor 7–9 och i gymnasieskolan. rapporterar stress och Sedan 2003 omfattar unAndelen högstadie stressrelaterade besvär dersökningen också elever elever som svarat i större utsträckning i årskurs 4–6. Resultaten att de ofta eller alltid än pojkar i samma från undersökningarna ålder. Med tanke på att under 2000-talet visar känner sig stressade är tonårstiden är förenad att skillnaderna i upplevd förhållandevis stabil över stress mellan flickor och med olika förändringar och utmaningar av pojkar blir tydliga under tid, cirka 26–31 procent. exempelvis fysiologisk, grundskolans högstadieår. psykologisk och social Andelen högstadieelekaraktär är det rimligt att anta att dessa förändver som svarat att de ofta eller alltid känner sig ringar innebär att tonåringar har att hantera delvis stressade är förhållandevis stabil över tid. Med nya situationer. De utmaningar och krav som det undantag för 2006 då nivåerna var lägre varierar medför kan upplevas som stressiga. Utöver att andelen elever som ofta eller alltid känner sig streskortfattat beskriva olika källor till stress bland sade mellan 26 och 31 procent. Andelen flickor som elever i grundskolans årskurs 7–9 kommer vi här rapporterar att de ofta eller alltid är stressade var att diskutera vad stress är, hur det kan studeras, 30–43 procent under perioden 2000–2012, medan

Tema: Stress

motsvarande siffror för pojkar var 15–25 procent. ställs inför och individens möjligheter att hanPå frågan om vad som orsakar stress svarade de tera dessa krav och utmaningar. Stress kan alltså elever i årskurs 7–9 som deltog i den undersökning uppkomma när de krav och utmaningar som en som genomfördes 2012 att läxor och olika hemindivid har att hantera är för höga i förhållande till uppgifter utgör den vanligaste orsaken till stress. individens förmåga att hantera de här kraven och Ungefär hälften av dessa elever uppgav att de varje utmaningarna. dag eller minst en gång i veckan kände sig stressade Men stress kan också uppkomma när de krav över läxor och hemoch utmaningar som en uppgifter. Egna krav individ har att hantera och förväntningar samt är för låga i relation till Stress kan alltså prov var också vanliga individens förmåga. uppkomma när de krav orsaker till stress. Vid Kortfattat kan en individs och utmaningar som en bedömning och tolkning en jämförelse mellan flickor och pojkar var individ har att hantera är sägas vara avgörande för det betydligt vanligare om något uppfattas som för höga i förhållande till stressande eller inte. Den att flickor upplevde stress i relation till här processen inkluderar individens förmåga att läxor, hemuppgifter, också olika fysiologiska hantera de här kraven prov, egna krav och system där olika delar av och utmaningarna. förväntningar än att hjärnan samspelar med pojkar gjorde det. Men resten av kroppen. En det verkar som om andelen pojkar som upplever stressupplevelse och den relaterade kroppsliga stress ökat lite även om pojkar fortfarande rapporreaktionen kan vara snabbt övergående eller pågå terar stress i betydligt lägre utsträckning jämfört under en längre period. Sådana snabbt övergående, med flickor i grundskolans årskurs 7–9. eller akuta, processer skiljer sig på olika sätt från de Utifrån Skolverkets sammanställning framgår mer långvariga, eller kroniska processerna. det att stress i skolan kan inkludera en upplevelse Skadlig stress uppkommer när en individ inte av att vara stressad. Men utöver själva upplevelsen förväntar sig att kunna hantera en situation. Om kan stress också vara relaterat till mängden läxor det här är förenat med osäkerhet uppstår en känsla och hemuppgifter samt till egna krav, och förväntav hjälplöshet. I de fall då individen är övertygad ningar. Samtidigt kan ju stress bland skolungdoom att det hela kommer att misslyckas uppstår mar också hänga samman med livet utanför skolan. också en känsla av hopplöshet. I båda fallen är Det innebär att stress kan vara olika saker för upplevelsen kopplad till en kroppslig process. olika personer. Med tanke på det är det viktigt att Om en upplevelse av hjälplöshet eller hopplösdiskutera vad stress egentligen är. het pågår länge innebär det också att den kroppsliga reaktionen pågår över en längre tid. En sådan situation kan i sin tur vara förenad med olika hälsorelaterade problem. Om en individ däremot VAD ÄR STRESS? tror sig kunna hantera krav och utmaningar går Stress beskrivs ofta som en obalans mellan upplestressen snabbt över. Det innebär också att den velsen av de krav och utmaningar som en individ

Petra Lindfors & Lisa Folkesson Hellstadius

Självrapporterade samt biologiska stressmarkörer Aktivering: Ett mått på upplevd stress som innebär att man alltid skyndar sig fastän det inte behövs och alltid håller högt tempo. Press: Ett mått på upplevd stress som innebär att man aldrig upplever sig som fri och aldrig har tillräckligt med tid. Kortisol: En biomarkör som speglar aktiveringen i den så kallade HPA-axeln som inkluderar hypotalamus, hypofysen och binjurarna. Alfa-amylas: En biomarkör som speglar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet.

kroppsliga reaktionen går över snabbt vilket är förenat med en god hälsa.

UPPLEVD STRESS OCH KROPPSLIGA REAKTIONER

Stress inkluderar alltså flera aspekter som omfattar obalans, tolkningar, tankar och en föreställning om de egna möjligheterna att hantera det hela. Stress kan också vara förenat med olika konsekvenser. Det faktum att stressbegreppet inkluderar flera olika aspekter kan vara ett problem eftersom det blir otydligt vad som egentligen studeras. Det gäller särskilt studier som fokuserar på upplevd stress och individens beskrivning av den egna upplevelsen. I ett försök att komma till rätta med det här problemet har forskare utarbetat ett frågeformulär särskilt för skolungdomar. Frågeformuläret avser att mäta en renodlad upplevelse av stress i form av två dimensioner, nämligen aktivering och press. Att ha höga nivåer av aktivering innebär bland annat att en person alltid skyndar sig fastän det inte behövs och alltid håller högt tempo. På samma sätt innebär höga nivåer av press bland annat att en person aldrig upplever sig som fri och aldrig har tillräckligt med tid. Studier som använt frågeformuläret visar att

flickor rapporterar högre nivåer av stress i form av både aktivering och press än pojkar i samma ålder. Hög aktivering och hög press har också visat sig vara mer förekommande bland äldre elever (årskurs 9) än bland de yngre. Det innebär att resultaten när det gäller skillnader mellan flickor och pojkar och mellan olika åldersgrupper påminner om de som gäller för olika aspekter av skolrelaterad stress. Eftersom stress också har en kroppslig komponent går det, utöver att undersöka upplevelser av stress i form av självrapporter, också att studera olika biomarkörer som speglar olika kroppsliga stressrelaterade system och processer. Kortisol är en biomarkör som ofta undersöks i studier av stress. Kortisol kan sägas spegla aktiveringen i ett kroppsligt system som kallas HPA-axeln och inkluderar hypotalamus, hypofysen och binjurarna. Alfa-amylas är en annan, nyare biomarkör. Alfa-amylas antas spegla aktiviteten i det sympatiska nervsystemet. Både kortisol och alfa-amylas kan mätas i saliv vilket gör att det är förhållandevis enkelt att samla in och studera dessa biomarkörer. Däremot är det så att nivåerna av både kortisol och alfa-amylas varierar naturligt över dygnet. När det gäller kortisol är nivåerna vanligtvis högst på morgonen, sjunker sedan under dagen och är som lägst kring midnatt. Till skillnad från kortisol

Tema: Stress

också i linje med tidigare studier om aktivering och press. Skillnaderna i upplevd stress mellan flickor och pojkar kan förstås på olika sätt. Det kan till exempel handla om att flickor och pojkar upplever olika typer av stress i sin vardag och därmed förstår frågor om upplevd stress på olika sätt och därför rapporterar olika nivåer av upplevd stress. En relaterad aspekt handlar om att samhället, skolan, familjen och eleverna själva kan ha olika STRESSMÄTNINGAR BLAND SKOLUNGDOMAR förväntningar på flickor och pojkar och att de till För att studera olika aspekter av stress bland skoledel möter olika situationer vilket kan vara förenat lever och undersöka variationer mellan flickor och med olika nivåer av upplevd stress. pojkar genomförde vi tillsammans med kollegor Det kan exempelvis handla om en allmän förett forskningsprojekt som inkluderade olika typer väntan om att flickor ska av stressmätningar. prestera bättre i skolan Stressmätningarna injämfört med pojkar. kluderade både upplevd En relaterad aspekt Sådana förväntningar kan stress och kroppsliga handlar om att i sin tur vara förenade reaktioner. Först fick samhället, skolan, med att flickor själva eleverna besvara frågor också ställer högre krav om upplevd stress i familjen och eleverna på sig och förväntar sig form av aktivering själva kan ha olika att de ska prestera väl. och press i ett frågeI kombination med förformulär. Sedan fick förväntningar på flickor väntningar och krav från de lämna salivprover. och pojkar och att de omgivningen, kan sådana Salivproverna samlades egna förväntningar och möter olika situationer, in vid olika tillfällen krav vara förenade med under ett par skoldagar vilket kan vara förenat högre aktivering och press och genom biokemisk med olika nivåer av och alltså resultera i högre analys fastställdes sedan nivåer av upplevd stress nivåerna av kortisol upplevd stress. bland flickor. Jämfört med och alfa-amylas. Totalt flickorna har pojkarna omfattade stressmäten delvis annan situation där de inte i samma ningarna 545 elever i mer än 19 skolklasser i årskurs utsträckning som flickorna behöver hantera den 8 och 9 i två grundskolor i Stockholm. här typen av förväntningar och krav, varken från När det handlar om upplevelsen av stress i form sig själva eller från omgivningen. Det kan i sin tur av aktivering och press visade det sig att flickorna bidra till att pojkar upplever och rapporterar lägre rapporterade högre nivåer av aktivering och press stressnivåer än flickor. jämfört med pojkarna. De här skillnaderna mellan De variationer som återfinns mellan flickor och flickor och pojkar var statistiskt säkerställda och minskar alfa-amylas direkt efter uppvaknandet. Den här minskningen i alfa-amylas pågår i ungefär 30 minuter och följs sedan av gradvis ökade nivåer under dagen. Det här innebär att variationerna i kortisol och alfa-amylas ser olika ut över dygnet och det är viktigt att känna till dessa naturliga variationer för att kunna dra korrekta slutsatser.

Petra Lindfors & Lisa Folkesson Hellstadius

pojkar är alltså kopplade till ett komplext samspel mellan olika faktorer. Eftersom det handlar om medelvärdesskillnader på gruppnivå är det också viktigt att påtala att det finns variationer inom grupperna av flickor och pojkar men att flickorna generellt sett ligger högre. För de två biomarkörerna, kortisol och alfaamylas, framkom de förväntade och tydliga variationerna över dygnet. För alfa-amylas minskade nivåerna först men ökade sedan under dagen. Här framkom inga skillnader mellan flickor och pojkar vilket, med utgångspunkt i tidigare studier, var ett förväntat resultat. För kortisol ökade nivåerna efter uppvaknandet och minskade sedan under dagen bland eleverna. Här fanns dock en statistiskt säkerställd skillnad mellan flickor och pojkar som visade att flickorna hade högre morgonkortisol än pojkarna. Den skillnaden kvarstod när olika störfaktorer som skulle kunna förklara skillnaderna inkluderades i analyserna. Skillnaderna i morgonkortisol mellan flickor och pojkar kan förstås på olika sätt. Tidigare forskning har visat att kortisolnivåerna vanligen stiger under puberteten. Det kan vara en konsekvens av pubertetsrelaterade förändringar i det kroppsliga system som kortisol speglar. Med tanke på att flickor kommer tidigare i puberteten kan skillnader i biologisk mognad mellan flickor och pojkar vara förenade med skillnader i morgonkortisol. Samtidigt påminner skillnaderna i morgonkortisol mellan flickor och pojkar om de skillnader som konstaterats mellan vuxna kvinnor och män. Medan tonårspojkar och män uppvisar samma mönster verkar det som om flickor under puberteten utvecklar det mönster som återfinns hos vuxna kvinnor. Det innebär en bibehållen ökning av kortisolnivåerna under en något längre period på morgonen efter uppvaknandet. Det skulle kunna vara en förklaring till de högre morgonkortisolnivåerna bland flickorna även i den

här studien av stressmätningar. Frågan är dock i vilken grad morgonkortisol hänger samman med upplevd stress. Om flickor rapporterar mer stress och har högre kortisolnivåer uppkommer frågan om det finns någon koppling mellan upplevelse av stress i vardagen och det som sker fysiologiskt i kroppen. I syfte att undersöka den här kopplingen genomförde vi också analyser av hur aktivering och press hänger samman med kortisol och alfa-amylas. Här framkom inga samband mellan upplevd stress och kortisol, varken för flickor eller för pojkar. Det faktum att det inte framkommer något samband mellan upplevd stress och kortisol, varken hos flickor eller hos pojkar kan hänga samman med att de elever i årskurs 8 och 9 som inkluderats i studien i huvudsak har en förhållandevis god hälsa och trots allt rapporterar måttlig förekomst av stress. Så även om flickor rapporterar mer upplevd stress än pojkar handlar det på gruppnivå alltså inte om någon extrem stress. Elevernas förhållandevis goda hälsa och det faktum att deras kroppar och fysiologiska system är flexibla och därmed har förmåga att anpassa sig i förhållande till upplevda krav och utmaningar skulle också kunna förklara varför det inte finns någon koppling mellan upplevd stress och kortisol. Ytterligare en aspekt handlar om att kortisolet har flera centrala funktioner i kroppen och inte enbart fungerar som ett renodlat stresshormon. Samtidigt är det viktigt att konstatera att resultaten för kortisol är i linje med forskning på vuxna där merparten av de befintliga studierna inte visar på några samband mellan upplevd stress och kortisol. Det här kan hänga samman med att upplevelsen av stress ofta mäts med en fråga om hur det har varit de senaste veckorna medan kortisolet framförallt speglar mer av omedelbara förändringar och förväntningar inför vad som kommer att hända. Med tanke på att det alltså kan handla om olika

Tema: Stress

tidsfönster är det inte rimligt att förvänta att det ska finnas några samband för kortisol. När det handlar om upplevd stress och alfaamylas fanns det dock vissa statistiskt säkerställda samband. Dessa samband framkom dock bara bland flickorna och var tydligast för aktivering. Alfa-amylas fanns dock bara tillgängligt för en liten grupp pojkar vilket kan förklara varför det inte fanns några samband. De här skillnaderna i sambanden mellan upplevd stress och kortisol respektive alfa-amylas kan förstås på olika sätt. Även om det kroppsliga system som alfa-amylas återspeglar också förändras snabbt skulle det kunna vara så att en mer långvarig upplevelse av stress lämnat mer bestående spår som kommer till uttryck i en koppling mellan aktivering och alfa-amylas. Med hänsyn till att flickor rapporterar högre nivåer av upplevd stress än pojkar är det rimligt att kopplingen mellan aktivering och alfa-amylas syns tydligare bland flickorna. Här är det dock viktigt att komma ihåg att resultaten för alfa-amylas är att betrakta som preliminära eftersom de omfattar färre elever och att det särskilt handlar om att pojkarna är få till antalet. Ytterligare en aspekt handlar om att alfa-amylas i det här sammanhanget är att betrakta som en förhållandevis ny biomarkör varför det är svårt att dra några definitiva slutsatser om vad kopplingen mellan upplevd stress och alfa-amylas egentligen betyder.

frågeformulär som specifikt avser fokusera på den renodlade upplevelsen av stress utan att blanda in andra faktorer. Här är det intressant att det utöver upplevelsen av stress finns en fysiologisk parallell som innebär att flickor utöver högre nivåer av upplevd stress också har högre nivåer av morgonkortisol jämfört med pojkar. Även om den är att betrakta som preliminär finns en koppling mellan upplevd stress och alfa-amylas för flickor. Sammantaget tyder det här på att tonårsflickor uppvisar en annan stressprofil än pojkar, såväl psykologiskt som fysiologiskt. Samtidigt är det viktigt att påpeka att det fortfarande saknas kunskap om stress bland ungdomar, i synnerhet för pojkar. Sammanfattningsvis saknas alltså studier som kombinerar olika typer av stressmätningar och alltså inkluderar både upplevelser och biomarkörer bland flickor och pojkar i olika åldrar, med varierande social bakgrund, som bor i Sverige.

REFERENSER 1.

Folkesson Hellstadius, L. (2014). Psychobiological functioning in mid-adolescent girls and boys: Linkagest o self-reported stress, self-esteem and recurrent pain. Akademisk avhandling framlagd vid Stockholms universitet, Psykologiska institutionen. Kan laddas ner här: http://www.diva-portal.org/smash/record. jsf?pid=diva2:743675

Lindblad, F., Backman, L., Åkerstedt, T. (2008). Immigrant girls perceive less stress. Acta Paediatrica, 97,

SLUTSATSER

Utifrån det pågående forskningsprojektet är det tydligt att flickor i grundskolans årskurs 8 och 9 rapporterar högre nivåer av upplevd stress än pojkar i samma ålder. Det verkar gälla för skolrelaterad stress generellt men också specifikt i relation till bland annat förväntningar, läxor och hemuppgifter. Samma mönster uppkommer även när självrapporter av stress samlas in genom

889-93. DOI:10.1111/j.1651-2227.2008.00857.x 3.

Skolverket. (2013). Attityder till skolan 2012. Rapport 390:2013. Stockholm. Kan laddas ner här: http://www. skolverket.se/om-skolverket/publikationer

Går på djupet!

Etik & Psykoterapi i nästa nummer

I kommande nummer reflekterar professor Erik Blennberger kring Etik & Psykoterapi utifrån den nya etiska koden för psykoterapeuter. Hur ska vi hantera etiska svårigheter i praktiken? Socialstyrelsen svarar på läsarnas frågor.

Bli prenumerant du också!

Socionomen är den ledande tidskriften inom kvalificerat socialt arbete och psykoterapi. Besök www.socionomen.nu/prenumeration för att läsa mer och kanske teckna en prenumeration. Du kan också kontakta Susanne Dahlqvist, 08-617 44 26 eller prenumeration@akademssr.se för mer information. Vi önskar dig en trevlig och intressant läsning!

Sömnen viktig för välbefinnandet bland skolbarn

Carola Ray är fil dr i folkhälsovetenskap och forskare i livsmedelsvetenskaper. Mikaela Wiik är fysioterapeut och sakkunnig inom fysisk aktivitet och hälsa. Eva Roos är seniorforskare, dr och docent i livsmedelsvetenskaper. Samtliga är verksamma vid organisationen Folkhälsan i Finland.

Idag vet vi att en god sömn är minst lika viktig som hälsosam kost och regelbunden motion för välbefinnandet. Vi vet också att sömnen ofta nedprioriteras i dagens samhälle. Vi lever i ett samhälle som präglas av möjlighet till ständig aktivitet 24 timmar om dygnet. Sömnen är avgörande för hälsan och välbefinnandet i alla åldrar och att främja den kan kräva åtgärder på flera nivåer och områden.

höst 2006). Eleverna gick i årskurs 4 och 5 hösten 2006 och i årskurs 5 och 6 våren 2008. Alla elever som svarade på enkäten gick i finlandssvenska skolor i Helsingfors- regionen. Från hösten 2006 hade vi data från ca 1200 skolbarn och våren 2008 fanns det ca 800 barn som deltog i uppföljningen. I denna artikel presenterar vi några av de studier som vi har gjort där sömnen har haft en central roll.

FOLKHÄLSANS FORSKNING I SKOLBARNS SÖMNVANOR

SAMBAND MELLAN LITE SÖMN OCH KOSTVANOR

Forskningsgruppen, som leds av Eva Roos, som är docent i näringslära, har undersökt psykosociala faktorer främst i familjen, som bestämmer barn och ungas levandsvanor såsom kostvanor, fysisk aktivitet, skärmtid och sömnvanor. Samtidigt har man även undersökt hur levnadsvanorna har ett samband med varandra. Flera av de publicerade studierna baserar sig på de data som samlades in i projektet Hälsoverkstaden. Det var en studie där deltagarna under skoltid svarade på enkäter vid tre tillfällen; våren 2006 (frukt- och grönsakkonsumtion och faktorer relaterade till intaget, hösten 2006 (fysisk aktivitet, skärmtid, ytterligare kostvanor, sömnvanor och faktorer relaterade till levnadsvanorna) och uppföljningen våren 2008 (samma enkäter som vår och

För ca 10–15 år sedan publicerades allt fler studier i vilka man funnit samband mellan kort nattsömn och risk för övervikt (Sekine m.fl. 2002, Vioque m.fl. 2000, Patel och Hu 2008, Cappuccio m.fl. 2008). Detta samband var speciellt tydligt bland yngre barn (Locard m.fl. 1992, Padez m.fl. 2005). Flera förklaringar till dessa samband hittades. De flesta förklaringar baserade sig på experimentella studier bland vuxna (Patel och Hu 2008). Resultatet i studierna visade att en kort sömn ökade hungern och att kort sömn påverkar hormonbalansen, och då framförallt sådana hormoner som är kopplade till hungerkänslor och aptit såsom Leptin och Grelin. Detta i sin tur kan leda till att man äter mera och kan leda till övervikt. Andra förklaringar till sambandet mellan lite sömn och högre risk för

Tema: Stress

Folkhälsan är en allmännyttig organisation med fokus på hälsofrämjande i svensk-Finland. Verksamheten innefattar både praktisk hälsofrämjande verksamhet, forskning och produktion av välfärdstjänster, t.ex. bedriver man daghem och eftermiddagsverksamhet för skolelever (www.folkhalsan.fi). Inom den hälsofrämjande verksamheten har sömn och hälsa kommit att under de senaste åren bli ett centralt tema. I Folkhälsans forskningscentrum finns en forskningsgrupp som har forskat i barns levnadsvanor och dess kopplingar till hälsa och kan presentera intressanta sömnrelaterade resultat.

övervikt kan vara att det helt enkelt finns mera vaken tid då man kunde äta. För 10 år sedan fanns det få epidemiologiska studier bland barn där man studerat kopplingen mellan lite sömn och matval. Lisa Westerlund i vår grupp undersökte om det finns ett samband mellan sömn och kostvanor hos skolbarn (Westerlund m.fl. 2009). I studien användes data från Hälsoverkstaden-studien år 2006. Vi fann att den genomsnittliga sömnlängden under en vecka och speciellt sömnlängden under skoldagar hade ett samband med hur ofta man åt energirika livsmedel. Till energirika livsmedel räknades pizza, hamburgare, varm korv med bröd, salta pajer, chips eller popcorn, kakor, glass, godis, choklad och läskedrycker. Sambandet mellan kort sömn under skoldagar och intaget av energirika livsmedel fanns hos både flickor och pojkar, men sambandet var starkare hos pojkar. Flickornas sömnlängd under skoldagar hade ett samband med intaget av näringsrik mat (dvs hög näringstäthet i förhållande till energin, såsom frukt, kokta och råa grönsaker, mörkt bröd), så att ju längre sömn desto oftare åt flickorna näringsrik mat. Vi har också analyserat huruvida sömnlängden har ett samband med måltidsmönstret hos skolbarnen (Ray m.fl. 2007). De barn som sov 8,5 timmar eller mindre under skoldagar åt mer sällan morgonmål än de skolbarn som sov 9,5 timmar eller mer under skoldagar. Också i beteendet under skollun-

chen såg vi skillnader. De som sov 8,5 timmar eller mindre under skoldagar åt mer sällan huvudrätten vid skollunch än de som sov 9,5 timmar eller mer.

ANVÄNDNING AV MEDIA FÖRUTSÄGER SÖMNLÄNGD

Vi har också använt data från Hälsoverkstaden för att undersöka om användningen av media förutspår sömnlängd hos skolbarn ett och halvt år senare (Nuutinen m.fl. 2013). Ju längre tid barnen hade rapporterat att de hade använt dator och sett på tv under vardagar år 2006 desto mindre sömn hade de år 2008. Sambandet mellan längre datoranvändning och kortare sömn var starkare än mellan tv-tittande och sömntiden. Både mer användning av dator och mer tv-tittande förutspådde också senare läggdagstider två år senare. För förskjutningen i läggdagstider på veckosluten verkade datorn ha en större roll än tv-tittandet, d.v.s. mer datoranvändning förutspådde starkare än tv-tittandet förskjutningen i läggdagstider. Det faktum att man hade en dator i sitt rum år 2006 förutspådde också senare läggdagstider på veckoslut år 2008. Då studien publicerades fanns inga motsvarande studier publicerade i vilka man skulle ha undersökt datoranvändning eller tv-tittande eller media i sovrummet och hur det påverkar sömnen hos barn några år senare. Det fanns dock flera tvärsnittsstudier, som hade visat på detta samband. Bland annat

Carola Ray, Michaela Wiik & Eva Roos

bland skolbarn. Det finns också studier som visat visade man i en svensk studie hos skolbarn, att om att mycket mediaanvändning och mentala eller man hade en tv i sovrummet eller satt mer än två somatiska symptom hänger ihop (Mentzoni m.fl. timmar per dag framför en tv eller dator så fanns 2011, Alexander och Currie 2004). Kan detta att det ett samband med kortare nattsömn (Garmy media tränger undan sömnen vara en avgörande m.fl. 2012). Många andra faktorer kan naturligtvis faktor för symptom på ohälsa hos unga? En tidispela in med tanke på både skärmtid och läggdagsgare finländsk studie bland ungdomar undersökte tider. Hos barn i 9–12-årstiden kan t.ex. regler och om sambandet mellan användning av elektronisk rutiner i familjen ha betydelse för både skärmtiden media och hälsa beror på att sömnen minskar dvs. och läggdagstiden. Även om vi hade möjlighet att högre användning av media leder till mindre sömn, göra en uppföljning år 2008 kan det vara så, att de som leder till upplevd sämre hälsa (Punamäki m.fl. barn som år 2006 hade en längre skärmtid hade 2007). Denna studie gjordes för snart tio år sedan mindre begränsningar på sin skärmtid och kanske och med den ökade användningen media kunde ett och ett halvt år senare uppluckrade regler eller det vara skäl att undersöka sambanden ytterligare. rutiner kring läggdagstider. Forskningsgruppen vid Varken vår studie Folkhälsan hade även möjeller studien av Garmy lighet att via insamlat data (2012) har undersökt Sambandet mellan kort från den internationella vad skolbarnen gör vid sömn under skoldagar WHO-studien ”Health skärmen. Andra studier och intaget av energirika Behaviour of School-aged har rapporterat att Children (HBSC) från 2010 pojkar uppger att deras livsmedel fanns hos undersöka både datorantid framför en skärm både flickor och pojkar, vändning, sömnlängd och oftare är spelande upplevda psykologiska medan flickor oftare men sambandet var och somatiska symptom. uppger att det är fråga starkare hos pojkar. (Nuutinen m. fl. 2014) om socialt umgänge Ungdomarna i studien, (Punamäki m.fl. 2007 5402 ungdomar, var i medeltal 15,6 år och kom från och Ohannessian m.fl. 2009). I en äldre finsk studie Finland, Danmark och Frankrike. Ungdomarna bland tonåringar såg man att en intensiv användrapporterade den genomsnittliga datoranvändning av datorer hade ett samband med upplevd ningen per dag för att chatta, gå in på internet, sämre hälsa framförallt bland pojkar (Punamäki skicka e-post eller göra sina läxor. Ungdomarna m.fl. 2007). rapporterade hur ofta de hade symptom relaterade till ohälsa under de senaste sex månaderna. Till de psykologiska symptomen hörde; känt sig nedstämd, DATORANVÄNDNING, SÖMN OCH PSYKISKA irriterad eller varit på dåligt humör och känt sig OCH SOMATISKA SYMPTOM HOS UNGDOMAR nervös. De somatiska symptomen mättes med Det finns alltså samband mellan hög användning hjälp av fyra frågor; huvudvärk, ont i magen, värk i av media och mindre sömn (Li m.fl. 2010, Garmy ryggen och yrsel. Svaralternativen varierade mellan m.fl. 2012). Nuutinen (2013) visade dessutom att sällan eller aldrig till nästan dagligen. hög mediaanvändning leder till mindre sömn

Tema: Stress

Resultaten i studien väcker ett flertal frågor. EfI alla tre länder fanns det ett samband mellan tersom studien var en tvärsnittsstudie kan vi inte mer datortid och mindre sömn och fler somatiska vara helt säkra på att sambanden går i den riktning symptom. Också ett samband mellan mer datortid som vår hypotes – dvs att högre användning av och fler psykologiska symtom fanns för alla grupmedia leder till mindre sömn, som i sin tur leder per utom pojkar i Frankrike och Danmark. Mindre till psykiska och somatiska sömn hade ett samband symptom. Även om ett flertal med fler psykologiska och undersökningar visar att hög somatiska symptom i alla En summering av skärmtid leder till symptom grupper utom hos danska gruppresultaten på ohälsa kunde man tänka pojkar där sambandet kunvisar att mer datortid sig att sambandet är åt andra de ses endast till somatiska hållet. En ungdom som har symptom. En summering hade ett samband symptom kan tänkas välja att av gruppresultaten visar med kortare sömn sitta längre tid framför en att mer datortid hade ett skärm då resurserna för andra samband med kortare sömn och med fler aktiviteter är låga. och med fler psykologiska psykologiska och Man kan också tänka sig och somatiska symptom. Då somatiska symptom. att ungdomar som har svårt vi slog ihop alla resultat i att somna, d.v.s. sover kortare studien kunde vi konstatera tid, använder mer dator för att en del av sambandet att fördriva tiden eller lugna ned sig på kvällen. mellan datortid och symptom delvis berodde på Har man många av de somatiska och psykiska att ungdomarna sov mindre, vilket ledde till ökad symptom som vi mätte, kan man också tänka sig mängd symptom. att det är svårare att somna på kvällen och att Sambanden vi fann var starkare hos flickor än sömnen därmed blir kortare. Trots att det kan hos pojkar. Via våra resultat är det svårt att få en finnas dessa omvända samband så stöder tidigare förklaring på varför sambanden mellan datoranforskning den ordningsföljd som vi här undersökte vändning och symptom var starkare hos flickor än (Alexander och Currie 2004, Mentzoni m.fl. 2011, hos pojkar. Tidigare studier har visat att flickor Russ m.fl. 2009). använder dator oftare för sociala kontakter, medan I studien hade vi inga möjligheter att bedöma pojkar använder datorn mer i syfte att spela spel syftet med datoranvändningen. Det betyder att (Ohanessian m.fl 2009). Det kan ju hända att de en hög datoranvändning kan t.ex. bero på mycket flickor som deltog i vår studie också använde dator läxor som kräver datoranvändning. Läxbördan i mer i kommunikationssyfte och att en högre sådan sig kan leda till stressymptom som liknar dem vi datoranvändning ger mer symptom. mätte. En hög datoranvändning kan också bero på Ett direkt samband mellan datortid och sympspelande på nätet eller på mycket sociala kontakter tom kvarstod i analyserna vilket kunde tolkas som via nätet. Båda dessa orsaker till hög användning att alla ungdomar inte sover mindre pga att de har kan i sämre fall leda till t.ex. spelberoende eller högre datortid, men att de ändå kan ha psykiska nätmobbning, som i sin tur kan minska sömnen och somatiska symtom som följd av mycket eller öka symptomen som mättes i studien. datortid.

Carola Ray, Michaela Wiik & Eva Roos

skärmtid. Föreningar i sin tur spelar en viktig roll då det gäller att bestämma träningstider som möjliggör att läggningsdags kan ske i tid och i lugn Sammanfattat tyder dessa forskningsresultat på och ro så att sömnbehovet på 9–10 h för skolbarn att sömnen spelar en stor roll när det gäller att kan uppnås. främja välbefinnandet bland barn och unga. Det När det gäller mediakonsumtion via skärmar är viktigt att förstå sömnens roll när det gäller och sömn befinner vi oss i en utvecklingsfas som matval och måltidsmönster. En tillräcklig sömn är så snabb att då forskningsresultat presenteras kan främja intag av t.ex. frukost eftersom vi är har redan beteenden och apparater utvecklats till piggare på morgonen och suget efter energirik något annat än det man har forskat i. Detta gör mat minskar. Det verkar också ha betydelse för det svårt att hänga med, men det verkar ändå samsunda hungers- och mättnadskänslor. En annan mantaget som om mycket skärmtid har en negativ viktig iakttagelse är sambandet mellan symptom effekt på sömnen. Fenomenet ständig uppkoppling och för lite sömn. Ofta behandlas dessa symptom gör att kroppen har svårt att komma ner i varv och utan att beakta bakomliggande orsaker som t.ex. försvårar därmed insomning samt kan ge en splittjust sömnbrist. Att uppmärksamma och vid behov rad sömn. Därför stöder Folkhälsan den nationella prioritera sömnen kunde vara ett betydligt sundare rekommendationen om en maximal skärmtid och billigare sätt att minska symptom som t.ex. på två timmar per dag då syftet är underhållhuvudvärk och nedstämdhet. ning. I vår verksamhet brukar vi rekommendera Ur en hälsofrämjande synvinkel kunde man skärmfritt 1–2 h innan läggdags. Att ha skärmfria tänka sig att det bland skolbarn och ungdomar sovrum är även något som finns många miljöer som kan rekommenderas för kunde stödja både en rimföräldrar. I olika sammanlig skärmtid och tillräckAtt uppmärksamma hang betonas också vikten av lig nattsömn. Närmast och vid behov utevistelse och dagsljus, som i skolbarnen och ungdoprioritera sömnen sin tur även kan främja fysisk marna finns familjen och aktivitet. Fysisk aktivitet kan skolan. Regler, rutiner och kunde vara ett sedan i sin tur gynna en god begränsningar för användbetydligt sundare nattsömn. ning av skärmar, liksom För att främja återhämtläggdagstider visade sig, och billigare sätt att ning hos barn och unga åtminstone i vår uppföljminska symptom arbetar Folkhälsan förutom ning av Hälsoverkstadenmed forskning med att aktivt som t.ex. huvudvärk studien, vara ett effektivt sprida kunskap om och verktyg för att skärmtioch nedstämdhet. inspirera kring faktorer den inte skulle stiga lika som kan främja sömn och mycket och sömntiden återhämtning i olika åldrar. I detta arbete betonas minska för skolbarnen (Ray m.fl. 2012). en helhetssyn på hälsa som betyder att t.ex. livsstilen Skolan, där allt mer av undervisningen och som helhet, yttre omständigheter och sociala aspekläxorna kopplas ihop med skärmanvändning, har ter vid sidan av praktiska metoder för avslappning skäl att fundera över möjliga konsekvenser av hög SLUTSATSER AV FORSKNINGSRESULTAT OCH HUR TILLÄMPA KUNSKAPEN

Tema: Stress

är viktiga för återhämtning och sömn. Ett exempel på praktiska metoder är de av Folkhälsan utvecklade materialen Chilla för skolbarn och Lilla Chilla för småbarn, som sprids i skolor och daghem. Materialet är tillgängligt för alla på www.folkhalsan.fi och kan användas som verktyg för att hjälpa barn att slappna av och varva ner. Materialet används även som en del i det mobbningsförebyggande arbetet eftersom liknande metoder har visat sig inverka positivt på relationer bland barn. I framtiden kommer ett liknande material för ungdomar att utvecklas.

10.1186/10.1186/1471-2458-13-684, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/684 8.

Nuutinen T, Roos E, Ray C et al. Computer use, sleep duration and health symptoms: a cross-sectional study of 15 year-olds in three countries". Int J Publ Health. 05/2014; DOI:10.1007/s00038-014-0561-y.

Ohannessian C. Media use and adolescent psychological adjustment: an examination of gender differences. J Child Fam Stud 2009; 18(5): 582–593.

10.

Padez C, Moura˜o I, Moreira P et al. Prevalence and risk factors for overweight and obesity in Portuguese children. Acta Paediatr 2005; 94: 1550–1557.

11.

REFERENSER 1.

systematic review. Obesity 2008; 16: 643–653.

Alexander LM, Currie C. Young people’s computer

12.

tion and communication technology (ICT) and perceived

104(4):254–261. American Academy of Pediatrics

health in adolescence: The role of sleeping habits and waking-time tiredness. J Adolesc 2007; 30: 569–585.

adolescents, and television. Pediatrics 2004; 107(2):

13.

ciate with meal pattern among 10–11 years old children?

Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala N-B et al. Metaana-

6th Annual Conference of the International Society of

lysis of short sleep duration and obesity in children and

Behaviroal Nutrition and Physical Activity (ISBNPA), Oslo 20-23.6.2007. Poster.

Garmy P, Nyberg P, Jacobsson U: Sleep and television

14.

favourable changes in 10 and 11-year-old children’s

Sch Nurs 2012; 28: 469–476.

lifestyle-related health behaviours during an 18-month

Li S, Zhu S, Jin X et al. Risk factors associated with short

follow-up. Appetite 2012; 1(58): 326-332. 15.

Sleep Med 2010; 11(9): 907–916

Pediatr 2009; 9(5): 300–306 16.

Sekine M, Yamagami T, Handa K et al. A dose–response

ronmental factors. Int J Obes 1992; 16: 721–729.

relationship between short sleeping hours and child-

Mentzoni RA, Brunborg GS, Molde H et al. Problematic

hood obesity: results of the Toyama Birth Cohort Study.

video game use: estimated prevalence and associa-

Child Care Health Dev 2000; 28: 163–170.

tions with mental and physical health. Cyberpsycho-

17.

logy Behav Soc Netw 2011; 14(10): 591–596 7.

Russ SA, Larson K, Franke TM et al. Associations between media use and health in US children. Acad

Locard E, Marvelle N, Billette A et al. Risk factors of obesity in a five year old population: parental and envi-

Ray C, Roos E. Family characteristics predicting

and computer habits of Swedish school-age children. J

sleep duration among Chinese school-aged children. 5.

Ray C, Westerlund L, Roos E. Do sleeping habits asso-

423–426

adults. Sleep 2008; 31: 619–626. 3.

Punamäki R, Wallenius M, Nygård C et al. Use of informa-

use: implications for health education. Health Educ Committee on Public Education (2001) Children,

Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a

Vioque J, Torres A, Quiles J. Time spent watching television, sleep regulation, and obesity in adults living in

Nuutinen T, Ray C, Roos E. Do computer use, TV

Valencia, Spain. Int J Obes 2000; 24: 1683–1688.

viewing, and the presence of the media in the bedroom

18.

Westerlund L, Ray C, Roos E. Associations between

predict school-aged children’s sleep habits in a longi-

sleeping habits and food consumption patterns among

tudinal study. BMC Public Health 2013; 13:684, DOI:

10-11 year old children in Finland. BJN 2009; 102: 1531-37.

Ge bort något meningsfullt till jul Varje dag tar fyra personer sitt liv. Hjälp oss förmedla hopp till dem som inte längre orkar leva. Din gåva till Mind kan rädda liv. Din julgåva till oss innebär att någon får stöd, vägledning och ångestlindring för stunden. Förra året tog vi emot 6000 stödjande kontakter. De som vänder sig till oss får samtala med någon som inte kritiserar och dömer, utan bekräftar och lyssnar. Med din hjälp kan vi fortsätta stödja dem som inte längre orkar leva.

• •

SMS:a din gåva till 72980. Skriv mind100 i textfältet, så skänker du 100 kr. Eller skänk en gåva via mind.se

Ett stort tack för att du hjälper oss att förmedla hopp till dem som behöver det!

För psykisk hälsa

Sรถmn, SMS och sociala medier hos ungdomar

Pernilla Garmy är skolsköterska och doktorand vid Lunds universitet och Högskolan Kristianstad.

INLEDNING

Dagens 24-timmarssamhälle erbjuder möjligheter till flexibilitet, kommunikation och kunskapsutbyte. Men det kan också leda till bekymmer i form av exempelvis stress och sömnproblem. Vi behöver rytm och regelbundenhet för att må bra. Vår dygnsrytm påverkas av vårt genetiska arv, men också av ljusinflödet i ögat.

VARFÖR SOVER VI?

Frågan om varför vi sover tvistar forskarna ännu om. Vi vet att vi måste sova, utan sömn går det i förlängningen inte att leva, men riktigt vad sömnen har för funktion kan man fundera över. Det verkar i alla fall vara så att vi lagrar minnen när vi sover, men också att vi rensar ut onödiga minnen, ungefär som att hjärnan städar. Sömnen är ett anabolt, uppbyggande tillstånd.

SÖMNENS HORMONER

Ett flertal hormoner påverkas av sömnen. Tillväxthormon styr tillväxt av muskler och skelett, och utsöndras mest under djupsömn. Thyroideastimulerande hormon stimulerar kroppens ämnesomsättning. Låga halter av detta hormon ger trötthet, koncentrationsproblem och viktuppgång. Kortisol anpassar kroppens energireserver till vila, aktivitet och stress. Det inverkar också på vårt immunsystem och infektionsförsvar. Kortisolbildningen är

låg under natten och ökar inför uppvaknandet. Adrenalin ökar vår vakenhet, frisläpper glukos i blodet. Det har en kortvarig verkan och frisätts vid kraftig fysisk ansträngning och akut stress. Adrenalin förbereder kroppen för flykt eller kamp. Melatonin kallas ibland för mörkerhormon. Det ökar under nattens mörka timmar, och minskar när det är ljust. Melatonin samverkar med kroppens dygnsrytmcentrum (den suprakiasmatiska kärnan) och ställer om kroppen för sömn. Men för att detta ska kunna ske behöver vi en variation av melatonin, dvs. låga värden under dygnets vakna timmar och höga när det är dags att sova. För att få detta behöver vi utsätta oss för rejält med ljus under dagen och ha det riktigt mörkt när vi ska sova. Leptin utsöndras av fettceller och bromsas av sömnbrist. Låga leptinnivåer signalerar energibrist och ökar aptiten. Sömnbrist leder lätt till att man äter mer än vad man behöver. Ghrelin är en aptitstimulerare som bildas i magsäcken. Det ökar dels när magen är tom, men också vid sömnbrist (Hillman 2012).

VAD HÄNDER OM VI INTE SOVER?

Tillfällig sömnbrist påverkar korttidsminne, problemlösningsförmåga, koncentrationsförmåga, stresskänslighet och även vår alkoholkänslighet. Långvarig sömnbrist ger ett ökat påslag av stresshormoner, insulinresistens, rubbad reglering av leptin och ghrelin (dvs. hunger och mättnad), påverkan av

Tema: Stress

mer än 2 timmar per dag, sömnsvårigheter, upplevd trötthet i skolan, väckningssvårigheter och sämre trivsel i skolan. I en studie med 2716 tonåringar i Schweiz (Perkinson-Gloor et al. 2013) fann man att tonåringar med mindre än 8 timmars sömn per natt hade lägre betyg.

immunförsvaret och möjligheter till inlärning. Det ger en ökad risk för övervikt, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Vid nästan alla psykiska sjukdomstillstånd är sömnen störd. Sömnbrist hos unga ökar risken för psykisk ohälsa i vuxen ålder.

HUR LÄNGE SOVER SKOLUNGDOMAR – OCH HUR MYCKET SÖMN BEHÖVER DE?

FACEBOOK OCH SOCIALA MEDIER

I mitt arbete som skolsköterska fick jag frågor om hur länge ska barn i olika åldrar bör sova. Tillsammans med mina skolsköterskekollegor i Lund delade vi därför ut enkäter om sömnvanor (Garmy et al. 2012a) i samband med de individuella hälsosamtalen som sker en gång per stadium. Här fick drygt 3000 elever (de yngsta barnen fick hjälp av sina föräldrar) skriva hur dags de gick och lade sig, när de steg upp och hur länge de skattade att de sov (Garmy et al. 2012b). Resultatet blev att barnen i 6–7-årsåldern skattade att de sov ungefär 10 timmar per natt, medan 10-åringarna sov 9½ timmar, 14-åringarna sov 8 timmar och 16-åringarna sov ungefär 7½ timma per natt. Rekommendationerna för barn i 6–12 årsåldern är 10–11 timmars sömn, och för tonåringen 9 timmar (www.1177.se). Det innebär att de yngsta barnen sov den rekommenderade tiden, medan barnen 10 år och uppåt, sov mindre än rekommenderat. I en stor litteraturgenomgång har det påvisats att barnens sömnlängd har minskat ungefär en timma under de senaste 100 åren (Matricciani et al. 2011). Frågan man kan ställa sig är: hur vill vi ha det i framtiden? Hur mycket eller lite kommer mina barns barnbarn att sova? Ska trenden med minskade sömnlängder fortsätta, eller har vi nått en botten?

KORT SÖMNLÄNGD ÄR ASSOCIERAT MED…

I vår studie fann vi att kort sömnlängd, dvs. kortare sömnlängd än de jämnårigas, var associerat med att ha TV på rummet, TV-tid och datortid

I en studie med drygt 200 gymnasieungdomar i Linköping (Garmy 2014) visade resultatet att en majoritet av eleverna (61 procent) var inne på Facebook eller andra sociala medier varje dag, och nästan var tredje elev (27 procent) var aktiva här mer än 10 gånger per dag. Att vara aktiv på Facebook eller sociala medier mer än 10 gånger per dag, var associerat med trötthet i skolan, sömnsvårigheter, kortare sömnlängd än de jämnåriga, och senare läggdags på vardagkvällar. En studie av Rosen m fl (2013) fann att elever som kontrollerade Facebook i samband med läxläsning, i genomsnitt hade lägre betyg än de som inte hade denna vana.

SMS-VANOR

I undersökningen med gymnasisterna i Linköping, rapporterade mer än var fjärde att de skickade eller tog emot SMS på natten (Garmy 2014). SMS på natten visade sig vara associerat med en rad faktorer: trötthet i skolan, sömnsvårigheter, väckningssvårigheter, sämre skoltrivsel, kort sömnlängd, senare läggdags och sen uppstigning på helgen. När jag frågar ungdomar varför de har mobilen påslagen på natten, svarar de oftast att det är för att de vill vara tillgängliga för sina vänner. De känner ett ansvar för sina kamrater och vill finnas där för dem. Detta är ju ett ädelt syfte, men här tycker jag att vi vuxna måste hjälpa ungdomarna att lätta på denna ansvarsbörda. För att du ska kunna vara ett gott stöd för dina vänner, behöver du tillräck-

Pernilla Garmy

Tillfällig sömnbrist påverkar • Korttidsminne • Problemlösningsförmåga • Koncentrationsförmåga • Stresskänslighet • Alkoholkänslighet

•

Ökad risk för övervikt, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes

Ungdomarnas egna sömntips (gymnasister i Linköping delar med sig av sina bästa sömntips) • Skärmfritt sovrum • Mörkt och tyst i sovrummet • Lägga sig i tid • Stiga upp samma tid varje dag • Motionera • Vara ute i dagsljus • Avslappning • Dricka något varmt

Långvarig sömnbrist påverkar • Ökat påslag av stresshormoner • Insulinresistens • Rubbad reglering av leptin / ghrelin (hunger / mättnad) • Immunförsvaret • Inlärning

ligt med återhämtande sömn. Om vännerna är i behov av akut stöd under natten, finns det andra vägar att gå, kanske i första hand till de vuxna som finns i ungdomens närhet, eller i andra hand till de stödlinjer som finns att tillgå, exempelvis Bris, nationella stödlinjen, eller 112.

REFERENSER 1.

aGarmy P, Jakobsson U, Nyberg P. Development and psychometric evaluation of a new instrument for measuring sleep length and television and computer habits in Swedish school-age children. J Sch Nurs. 2012 April; 28: 138-143.

bGarmy P, Nyberg P, Jakobsson U. Sleep and television and computer habits of Swedish school-age children. J Sch Nurs. 2012 Dec;28(6):469-76.

SAMMANFATTNINGSVIS

Jag tror på regelbundenhet och på medvetna val. Regelbundenheten handlar om att följa den rytm som kroppen mår bra av, och medvetna val om att ta tillvara de möjligheter som 24-timmarssamhället ger på ett uppmärksamt sätt, dvs inte bara kontrollera mejl och telefonsurfa på slentrian. Vi behöver göra mer av det som vi mår bra av, saker som vi tycker är roliga och som ger mening. Vi behöver bli trötta, gärna fysiskt, för att sedan kunna njuta av den goda, sköna sömnen. När 16-åringarna i Linköping delade med sig av sina bästa sömntips lät det så här: skärmfritt sovrum, mörkt och tyst i sovrummet, lägga sig i tid, stiga upp samma tid varje dag, motionera, vara ute i dagsljus, avslappning och dricka något varmt. Jag kan bara instämma.

Garmy P (2014) Sleep, Television, Texting and Computer Habits and Overweightness in Schoolchildren and Adolescents, p 29-44, in Psycholgy of Habits, ed Mazzariello R. Nova Science Publications: New York

Hillman O (2012) Tonårssömn. Ungdomars sömn och dygnsrytm. Gothia förlag: Stockholm

Matricciani L, Olds T, Petkov J. (2012) In search of lost sleep: secular trends in the sleep time of school-aged children and adolescents. Sleep Med Rev. 16(3):203-11

Perkinson-Gloor N, Lemola S, Grob A (2013) Sleep duration, positive attitude toward life, and academic achievement: The role of daytime tiredness, behavioral persistence, and school start times, Journal of Adolescence. E-pub ahead of print: doi.org/10.1016/j.adolescence.2012.11.008

Rosen LD, Carrier LM, Cheever NA (2013) Facebook and texting made me do it: Media-induced task-switching while studying. Computers in Human Behavior. 29, 948-958

Mind-index 2014

Hanna Mogensen är leg sjuksköterska med masterexamen i Folkhälsovetenskap med inriktning mot Folkhälsoepidemiologi. Frej Stilling studerar master-programmet i epidemiologi, Karolinska Institutet.

Västerbottens län har bäst psykisk hälsa i Sverige. Halland och Jönköping kommer på andra och tredje plats. För andra året har Mind tagit fram Mind-index över den psykiska hälsan. I år har vi utvecklat analysen genom att jämföra samtliga län i Sverige. Arbetslöshet och ungdomsarbetslöshet har ett statistiskt säkerställt samband med indexet, dvs län med ett högre index-värde (bättre psykisk hälsa) har lägre arbetslöshet.

finns individer, och många före oss har diskuterat detta. Världshälsoorganisationen (WHO) definierar psykisk hälsa som: “Mental health is defined as a state of wellbeing in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community.”

BAKGRUND

År 2013 introducerade föreningen Mind måttet Mind-index, ett nytt mått på den psykiska hälsan i Europa. 18 länder jämfördes med ett index baserat på självmordstal och självskattad lycka. Länder som Nederländerna, Sverige och Danmark, med utvecklade välfärdssystem fick ett högt index-värde, dvs hade en god psykisk hälsa, medan länder med svagare skyddsnät fick ett lägre index-tal. Det visade sig också att en jämlik inkomstfördelning, en låg grad av ekonomisk utsatthet, en låg grad av arbetslöshet bland unga samt en låg grad av långtidsarbetslöshet samvarierade med bättre värden på Mind-index 2013. En referensgrupp bestående av forskare från flera olika discipliner har varit delaktiga i arbetet (se sidan 8). En grundläggande fråga är vad som utgör en god hälsa och en god psykisk hälsa. Sannolikt finns det lika många svar på denna fråga som det

MIND INDEX

Självmordstal (50%)

Självskattad hälsa (50%)

Figur 1: Mind-index består av två indikatorer: Självmordstalet, dvs antalet självmord per 100.000 invånare, samt talet för den självskattade hälsan i respektive län. Båda indikatorer har samma vikt i indexet.

Mind-index 2014

TABELL 1. RANKNING AV LÄN BASERAT PÅ MIND-INDEX 2010–2013 Västerbotten har högst Mind-index, dvs bäst psykisk hälsa enligt indexet som är en kombination av länets självmordstal samt befolkningens självskattade hälsa. Mind-index

Självmordstal

Västerbottens län

Län

4,69

13,03

Självskattad hälsa 71

Hallands län

4,45

17,16

Jönköpings län

4,12

18,51

Västra Götalands län

3,08

16,79

Stockholms län

2,90

19,32

Västernorrlands län

2,73

16,73

Skåne län

2,51

18,61

Uppsala län

2,46

18,69

Östergötlands län

1,60

18,84

Kronobergs län

0,98

20,01

Södermanlands län

0,92

20,12

Blekinge län

0,84

18,81

Dalarnas län

0,58

18,57

Norrbottens län

0,48

18,76

Örebro län

-0,02

22,63

Jämtlands län

-0,17

19,98

Värmlands län

-0,18

21,46

Gävleborgs län

-0,40

21,13

Kalmar län

-0,41

24,07

Gotlands län

-1,03

22,32

Västmanlands län

-1,53

23,99

Den vanligaste definitionen på hälsa från samma organisation (WHO) är: ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” Med dessa breda definitioner uppstår nästa fråga, går det att mäta detta fenomen? Mind ville skapa ett index som speglar psykisk hälsa. Det finns dock oändligt många variabler som skulle kunna ingå i ett sådant index. Efter att ha tittat på 20–30 tänk-

bara variabler så valdes två som kan betraktas som utfallsmått för hälsa och psykisk hälsa; självmordstal och självskattad hälsa. En skillnad i år, jämfört med förra året, är att vi har valt självskattad hälsa istället för självskattad lycka. En orsak är tillgången på jämförbar statistik, samt att bruket av självskattad hälsa går i linje med Världshälsoorganisationens breda definition på hälsa. Folkhälsomyndigheten använder sedan många år en fråga kring självskattad hälsa i den nationella folkhälsoenkäten, och det har visat sig i vetenskaplig litteratur

Hanna Mogensen & Frej Stilling

FIGUR 2: MIND-INDEX 2004–2013 I DE OLIKA LÄNEN Mind-index har ökat gradvis, främst pga ökad självskattad hälsa. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 Blekinge län Dalarnas län Gotlands län Gävleborgs län Hallands län Jämtlands län Jönköpings län Kalmar län Kronobergs län Norrbottens län Skåne län

-5 -6 -7 -8 -9

Stockholms län Södermanlands län Uppsala län Värmlands län Västerbottens län Västernorrlands län Västmanlands län Västra Götalands län Örebro län Östergötlands län

-10 2004–2007

2005–2008

2006–2009

2007–2010

att svaren på denna fråga har ett samband med mortalitet. Självmordstal och självskattad hälsa har fått lika stor vikt då Mind-index 2014 skapades och detta

2008–2011

2009–2012

2010–2013

betyder att för att rankas högt på Mind-index så måste båda indikatorerna vara bra. Förutom att, som 2013, jämföra europeiska länder, så ville vi detta år också studera hur ett

Mind-index 2014

ser med oklar avsikt är inkluderade. Värden för både män och kvinnor är kombinerade. De inkluderade åldersgrupperna är 15–84 år, för att motsvara åldersgrupperna som inkluderas i Folkhälsoenkäten, varifrån Mind-index andra del är hämtad (självskattad hälsa). Då självmord är relativt ovanligt innebär detta att för små län kan självmordstalen skifta mellan olika år. För att minska denna variation mellan åren så är istället medelvärden på fyra år använda.

liknande index som jämför Sveriges län ser ut. Därför har Mind-index 2014 konstruerats både på nationell och internationell nivå (den internationella jämförelsen beskrivs i en separat artikel). Mind-index är förstås ett trubbigt mått, men det kan utgöra ett intressant underlag för att diskutera psykisk hälsa och ohälsa.

MIND-INDEX: JÄMFÖRELSE AV SVERIGES LÄN

Mind-index bygger på öppet redovisad, länsvis statistik för självmordstal och självskattad hälsa.

Självskattad hälsa

Självmordstal

Den första indikatorn i Mind-index bygger på åldersstandardiserade självmordstal, dvs antalet som har dött av självmord per 100 000 invånare. Att talet är åldersstandardiserat betyder att man korrigerat värdet efter åldersfördelningen. Detta är viktigt för jämförbarheten då det skiljer sig åt hur vanligt självmord är i olika åldersgrupper. Statistik från Socialstyrelsens Statistikdatabas för dödsorsaker har använts, och de två dödsorsakerna Avsiktligt självdestruktiv handling (självmord) samt Skadehändel-

Den andra indikatorn i Mind-index, Självskattad hälsa, bygger på resultat från Folkhälsomyndighetens enkät Nationella Folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Denna enkät skickas varje år till 20 000 slumpmässigt utvalda personer mellan 16 och 84 år. 2013 svarade 48,8 procent av de utvalda. Mind-index baseras på resultaten från frågan ”Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?”, med svars alternativen: Mycket bra, Bra, Någorlunda, Dåligt och Mycket dåligt. Andelen som svarar Mycket bra eller Bra på denna fråga grupperas och denna andel har använts i

TABELL 2. KORRELATIONER MELLAN MIND-INDEX 2010–2013 OCH ANDRA INDIKATORER Korrelationa

P-värde

-0,474

0,030*

Ungdomsarbetslöshet

-0,482

0,027*

Fullföljt gymnasium inom 4 årb

-0,086

0,771

Riskkonsumtion av alkohol

0,056

0,808

Arbetslöshet

b b

c * a

Spearmans rangkorrelation År 2011 År 2010-2013 Statistiskt säkerställt

Hanna Mogensen & Frej Stilling

FIGUR 3: NEGATIVT SAMBAND MELLAN ARBETSLÖSHET OCH MIND-INDEX Län med högt Mind-index, dvs god psykisk hälsa, har låg arbetslöshet. 10

Gävleborg

Arbetslöshet 18-64 år

Västernorrland

Blekinge Södermanland Norrbotten Jämtland

Västmanland

Östergötland

Värmland

Gotland

Örebro

7 Kalmar

Skåne

Dalarna

Kronoberg Västerbotten

Västra Götaland

Uppsala

Stockholm

Halland Jönköping

4 -2,00

Mind-index

konstruktionen av indexet. Även för denna indikator utgår Mind-index från medelvärden på fyra år då det är dessa resultat som finns tillgängliga från Folkhälsomyndigheten. Att använda medelvärden har fördelen även här att det ger mindre varierande estimat, framförallt för små län. Beräkning av Mind-index

Mind-index har konstruerats genom att först titta på hur varje läns självmordstal förhåller sig till det ovägda medelvärdet för alla län under en referensperiod. Varje läns avstånd till referensperiodens medelvärde uttrycks i antal referensstandardavvikelser. Samma sak görs för självskattad hälsa. Då det är positivt för ett län att ha ett värde för självskattad hälsa som ligger över referensmedelvärdet, medan det är negativt att ha ett självmordstal som ligger över referensmedelvärdet, multipliceras

2,00

4,00

självmordstalsdelen med -1. Därmed indikerar en högre siffra en bättre situation för båda indikatorerna. Mind-index konstrueras genom att de båda indikatorernas värde summeras. Referensperioden har satts till år 2004–2007 vilket innebär att alla läns värde för varje tidsperiod jämförs med denna period. För mer utförligt förklarad metodologi och exempel på en uträkning hänvisas till den statistiska bilagan. Resultat

Tabell 1 visar rankningen baserat på det senaste Mind-index, för åren 2010–2013. Västerbottens län toppar listan, det är också det län med det lägsta självmordstalet under denna period. Det län där högst andel skattar sin hälsa som bra eller mycket bra är rankningens tvåa, Jönköpings län. Figur 2 visar hur förändringarna i Mind-index

Mind-index 2014

har sett ut över tid bland länen. Som figuren visar så verkar det finnas en ökning för de flesta länen under perioden 2004–2013. Ökningen beror främst på en ökning av den självskattade hälsan. Två län som rankas lågt enligt Mind-index 2010–2013, Kalmar och Gotland, följer inte denna positiva trend. Dock bör det påpekas att både Kalmar och Gotland är relativt små län, varvid deras index är mer känsligt med avseende på små förändringar. Västerbottens län utmärker sig genom att vara det län som under hela perioden har haft lägst självmordstal. Högst självmordstal över nästan hela perioden har Värmland samt Gävleborgs län haft, men för värdet 2010–2013 har både Kalmars och Gotlands län högre självmordstal. Halland utmärker sig genom att under nästan hela perioden ligga i topp gällande andelen som skattar sin hälsa som bra eller mycket bra. Bara vid sista mätpunkten, 2010–2013, får Jönköping det högsta värdet. Figur 2 visar att det är en ökning av Mind-index i de flesta län över tid. Ökningen beror främst på en ökning i den självskattade hälsan.

MIND-INDEX I RELATION TILL ANDRA INDIKATORER

Mind-index har korrelerats till andra indikatorer mätta på länsnivå. En korrelation berättar för oss att två indikatorer samvarierar men säger inte att den ena orsakar den andra. I detta fall bör ytterligare försiktighet läggas vid slutsatser då både Mind-index och de andra indikatorerna är mätta för ett helt län, dvs korrelationerna säger ingenting om någon samvariation på individnivå. Mind-index har korrelerats med arbetslöshet, ungdomsarbetslöshet, andelen som fullföljer gymnasiet samt alkoholkonsumtion. Korrelationskoefficienter har räknats ut som indikerar åt vilket håll som sambandet går (beroende på om det är en positiv eller negativ korrelationskoefficient)

samt hur starkt sambandet är. Till detta redovisas också ett p-värde som är ett statistiskt mått på hur sannolikt det är att det samband som visas har uppstått av slumpen trots att inget sådant samband egentligen finns. Ofta kallas ett p-värde som är mindre än 0,05, statistiskt säkerställt. Resultaten av korrelationerna visas i tabell 2. Arbetslöshet och ungdomsarbetslöshet: Psykisk hälsa och arbetslöshet samvarierar på flera sätt. 2013 publicerade OECD en rapport som uppmärksammade sambandet i Sverige mellan psykisk hälsa och arbete utifrån olika synvinklar, från vikten av förebyggande insatser kring psykisk ohälsa på arbetsplatser, till vikten av att få och ha ett arbete. Framförallt ungas behov av detta understryks. Mind-index har korrelerats till länsvis statistik för arbetslöshet och ungdomsarbetslöshet. Statistiken är hämtad från Sveriges kommuner och landstings databas. Variabeln Arbetslöshet visar andelen (procent) personer som är öppet arbetslösa eller ingår i program med aktivitetsstöd i åldersgruppen 18–64 år. Variabeln Ungdomsarbetslöshet visar samma andel men i åldersgruppen 16–24 år. Korrelationskoefficienterna är negativa vilket betyder att län med en lägre arbetslöshet och ungdomsarbetslöshet har högre värden på Mind-index Sverige. Figur 3 illustrerar detta. Västernorrlands län sticker ut lite med bättre värden på Mind-index i relation till deras höga arbetslöshet, jämfört med de andra länen. Fullföljt gymnasium inom 4 år: Som nämnts ovan så understryker OECD i sin rapport över psykisk hälsa och arbete i Sverige, behovet av att fokusera på ungdomar och yngre vuxna. Gymnasieutbildning är ofta ett krav på Sveriges arbetsmarknad idag. Variabeln Fullföljt gymnasium inom 4 år visar andelen (procent) av de elever som börjar i gymnasieskolan, inklusive IV-programmet, som får ett slutbetyg inom fyra år. Även denna statistik är hämtad från

Hanna Mogensen & Frej Stilling

Sveriges kommuner och landstings databas. Denna indikator samvarierar inte med Mind-index. Riskkonsumtion av alkohol: Riskfylld alkoholkonsumtion är associerat med både somatiska sjukdomar, psykisk ohälsa och självmord. I Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät frågar man efter alkoholvanor och beräknar med hjälp av AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) andelen riskkonsumenter. Dessa länsvisa resultat har använts för att testa om det finns en korrelation med Mind-index. Korrelationen är inte statistiskt säkerställd och har ett högt p-värde vilket innebär att den negativa korrelation kan ha uppkommit enbart av slumpen. Dock går sambandet i den förväntade riktningen, dvs län med lägre andel riskkonsumenter tenderar att ha högre värden på Mind-index, men resultatet ska betraktas med försiktighet.

KOMMENTAR

Mind-index två ingående variabler bygger på nationella data, insamlade på liknande sätt i alla län, vilket är en styrka och ökar jämförbarheten. Det finns dock en del begränsningar som man bör ta i beaktande. Självskattad hälsa bygger på enkätsvar och det är ett återkommande problem i enkäter att det endast är en del av de utvalda som svarar. En risk är att de som mår sämst kanske inte har möjlighet att svara på enkäten. Dock används resultaten från enkäten i Mind-index för att jämföra de olika regionerna. Detta innebär att den låga svarsfrekvensen i Folkhälsoenkäten bara skapar en felkälla i Mindindex om andelen som mår dåligt och inte besvarar enkäten är olika i olika län, vilket kanske inte är en lika stor risk. Dessutom har det gjorts analyser av de som inte svarat på enkäten under tidigare år och av den analysen har man dragit slutsatsen att det går att med statistiska metoder minska denna

potentiella felkälla. En annan begränsning med denna variabel är att Folkhälsoenkäten endast finns på svenska, engelska och finska. Självmordstalen som används i Mind-index är åldersstandardiserade men variabeln självskattad hälsa är det inte. Detta betyder att ingen hänsyn har tagits till åldersfördelningen i de olika länen då andelen med bra eller mycket bra självskattad hälsa har jämförts. Då färre äldre än yngre skattar sin hälsa som bra eller mycket bra, så kan en variation i åldersfördelning mellan länen förklara en del av skillnaderna mellan dem. Stockholms län har yngst medelålder i landet på 39 år medan Kalmar och Gotland har den högsta medelåldern på 44,1 år. Dock kan den här skillnaden i ålder mellan länen inte helt förklara Kalmars och Gotlands låga placeringar med tanke på att dessa två län, 2010–2012, även har de högsta självmordstalen där korrigering för åldersfördelning är gjord. Rankningens etta, Västerbottens län, har en medelålder på 41,6 år vilket är något högre än rikets medelålder (41,2 år). Västerbotten skulle således ha en nackdel av att ha en relativt sett lite äldre befolkning. Trots detta intar alltså Västerbotten förstaplatsen. En annan aspekt är att denna rankning inte visar skillnader som kan finnas inom ett län, t ex mellan olika socioekonomiska grupper, där vi vet att det finns en ojämlikhet i hälsa.

Mind-index 2014

STATISTISK BILAGA Självmordstal

Källa: Socialstyrelsens Statistikdatabas för dödsorsaker Dödsorsaker inkluderade: – Avsiktligt självdestruktiv handling (självmord), motsvarande ICD-10 koder X60–X84 – Skadehändelser med oklar avsikt, motsvarande ICD-10 koder Y10-Y34 Ålderstandardiserade dödstal enligt Sveriges medelbefolkning år 2000 har använts. Inkluderad population: Män och kvinnor, ålder 15–84 år.

Kommentar till användning av både säkra och osäkra suiciddiagnoser: Diagnosen suicid fastställs vanligen på ett av landets sex rättsmedicinska avdelningar. De är lokaliserade till Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala. Det är möjligt att praxis för att fastställa säkra suicid vs. osäkra suicid skiljer sig åt mellan dessa avdelningar. Således förefaller fall som bedömts i Umeå ha en lägre andel osäkra fall medan motsatsen gäller för bedömningar i Uppsala. För att ge en rättvisare bild av förekomsten av suicid i olika län är det därför motiverat att använda ett mått där säkra och osäkra suicid är sammanräknade. Bearbetning av data: För varje år, 2004–2012, har de åldersstandardiserade dödstalen för Avsiktligt självdestruktiv handling

PROJEKTETS REFERENSGRUPP Jennie Ahrén, med. dr., Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms Läns Landsting. Sven Bremberg, barnläkare, docent i socialmedicin, FHI/KI Robert Eriksson, professor i sociologi, Stockholms Universitet Carl von Essen, generalsekreterare, Mind Stefan Fors, fil dr i socialt arbete, Aging Research Center (KI/Sth Univ) Lennart Köhler, barnläkare, Seniorprofessor och tidigare rektor vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Fredrik Lindencrona, med.dr, Leg. Psykolog, PSYNK - för barn och ungas psykiska hälsa, SKL Ellenor Mittendorfer Rutz, med dr, institutionen för klinisk neurovetenskap, KI Cecilia Modig, socionom, författare, ordförande för Mind Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, KI Bo Vinnerljung, professor i socialt arbete, Stockholms Universitet Ovanstående personer har ingått i projektets referensgrupp. Föreningen uttrycker sitt varma tack för deras medverkan, Bearbetningen av data och författandet av rapporten har utförts av Hanna Mogensen och Frej Stilling, fil.mag.studenter i folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet. Maneka Ghosh, journalist har gjort intervjuerna med personer i Västerbotten. Föreningen är ansvarig för den slutliga utformningen av indexet.

Hanna Mogensen & Frej Stilling

EXEMPEL PÅ HUR MIND-INDEX FÖR STOCKHOLMS LÄN 2010–2013 HAR BERÄKNATS Stockholms läns självmordstal (medelvärde 2010-2013): 19,32 Stockholms självmordstal (2010-2013) i förhållande till referensåret: 19,32 (Stockholm 2010–2012) – 19,1 (referensmedelvärde) 1,88 (referensstandardavvikelse)

= 0,12

Detta multipliceras med -1 för att användas i MIND-index → - 0,12 Stockholms läns självskattade hälsa (medelvärde 2010-2013): 75 Stockholms läns självskattade hälsa (2010-2013) i förhållande till referensåret: 75 (Stockholm 2010–2013) – 67,2 (referensmedelvärde) 2,57 (referensstandardavvikelse)

= 3,04

MIND-index Stockholms län (2010-2013): 0,12 + 3,04 = 3,2 (obs, avrundade värden, i uträkning av MIND-index har fler decimaler använts) Länen rankas sedan efter värdena på MIND-index, det högsta värdet på MIND-index rankas som nummer 1.

och Skadehändelser med oklar avsikt summerats. Ovägda, glidande medelvärden för fyra år har räknats ut, dvs 2004–2007, 2005–2008, 2006–2009, 2007–2010, 2008–2011, 2009–2012 och 2010–2013. Självskattad hälsa

Källa: Folkhälsomyndighetens enkät Nationella Folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor Fråga: ”Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?” Svarsalternativ: Mycket bra, Bra, Någorlunda, Dåligt och Mycket dåligt. Andel som uppfattar sin hälsa som "Bra" eller "Mycket bra" grupperas och jämförs mellan länen. Deltagare: Slumpmässigt urval av 20 000 personer, ålder 16–84 år. Resultaten för Gotlands

län bygger även på svar från ett tilläggsurval av individer då Gotlands län har en liten befolkning. Åldersstandardiserade resultat för självskattad hälsa på regional nivå är inte tillgängligt på Folkhälsomyndighetens hemsida och därför är värdena för självskattad hälsa i MIND-index ej åldersstandardiserade. De glidande medelvärden på fyra år för självskattad hälsa som används för skapandet av Mindindex är de som är uträknade och redovisade av Folkhälsomyndigheten. Uträkning av MIND-index Sverige – tillvägagångssätt:

1. Referensperioden sattes till den första inkluderade tidsperioden, 2004–2007.

Mind-index 2014

2. Ett ovägt referensmedelvärde, samt dess referensstandardavvikelse, för alla län beräknades för tidsperioden 2004–2007, för självmordstal. Referensmedelvärdet för självmordstal är 19,1, med referensstandardavvikelsen 1,88. 3. Motsvarande ovägda referensmedelvärde, samt referensstandardavvikelse, räknades ut för självskattad hälsa. Referensmedelvärdet för självskattad hälsa är 67,2 med referensstandardavvikelsen 2,57. Observera att dessa värden ej kan ses som representativa medelvärden för Sverige under denna period då de är oviktade (dvs Gotlands värde väger lika tungt som Stockholms trots att antalet invånare skiljer sig väldigt mellan länen). Referensmedelvärdena används endast för att se hur spridningen mellan länen ser ut. 4. Sedan beräknas hur varje län, vid varje tidsperiod, förhåller sig till referensmedelvärdet, för respektive indikator. Detta uttrycks i antal standardavvikelser. Självmordstalsdelen multipliceras med -1 för att höga värden på båda indikatorerna ska påvisa en bättre situation. 5. De respektive index-delarna för självmordstal och självskattad hälsa summeras till Mindindex.

Folkhälsomyndigheten, Fakta om nationella folkhälsoenkäten: http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/statistik-uppfoljning/enkater-undersokningar/ nationella-folkhalsoenkaten/fakta-om-nationella-folkhalsoenkaten(2014).pdf

Folkhälsomyndigheten, Syfte och bakgrund till frågorna i nationella folkhälsoenkäten: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12665/Syfte-bakgrund-fragornaHLV.pdf

Folkhälsomyndigheten, Allmänt hälsotillstånd- tidsserier och regionala resultat 2013: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/fysisk-halsa/allmant-halsotillstand/

OECD, 2013, Mental Health and Work: Sweden: Assessment and recommendations: http://www.oecd.org/els/ emp/MHW_SwedenAR.pdf

Sveriges kommuner och landstings databas Kolada: http://www.kolada.se/index.php?page=workspace/nt

10.

Nyckeltal: Arbetslöshet, (%) (N60932), Arbetslöshet 16–24 år i landstinget, andel (%) av bef. (N60938), Gymnasieelever som fullföljer sin utbildning inom 4 år län, inkl. IV, andel (%) (N60936)

11.

Statens Folkhälsoinstitut, 2005. Andreasson & Allebeck (red). Alkohol och hälsa: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12073/r200511alkoholhalsa0601.pdf

12.

Folkhälsomyndigheten. Alkoholvanor – tidsserier och regionala resultat 2013: http://www.folkhalsomyndighe-

REFERENSER

ten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/

enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenka-

Världshälsoorganisationen (WHO): http://www.who.int/ features/factfiles/mental_health/en/

2. 3.

ten/levnadsvanor/alkoholvanor/

Världshälsoorganisationen (WHO): http://www.who.int/

13.

ningens medelålder efter region och kön. År 1998–2013.

Folkhälsomyndigheten, 2014: Syfte och bakgrund till

http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/

frågorna i nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika

START__BE__BE0101__BE0101B/BefolkningMedelAlder/?r

villkor: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefi-

xid=6f6039e0-1edc-4a23-85dd-a7eb698684a9

les/12665/Syfte-bakgrund-fragorna-HLV.pdf 4.

Statistiska Centralbyrån, Statistikdatabasen. Befolk-

about/definition/en/print.html

14.

Stockholms läns landsting, Folkhälsoguiden. Hur ser

Socialstyresen, Statistikdatabas för dödsorsaker: http://

skillnaderna ut i hälsa i Stockholms län? http://www.

www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dods-

folkhalsoguiden.se/sv/Publikationer/488/481/Hur-ser-

orsaker

skillnaderna-ut-i-halsa-i-Stockholms-lan/

Vill du göra verklig nytta? Bli volontär hos oss! Vi ska bygga ut vårt stöd till personer som mår psykiskt dåligt. Vi kommer att ha ett stort behov av volontärer, både yngre och äldre. Du arbetar c:a 2 pass i månaden och får utbildning av oss. Du får löpande handledning och fortbildning. Att vara volontär är berikande och en utvecklande erfarenhet. Läs mer om uppdraget och anmäl dig på www.mind.se. Varmt välkommen till oss på Mind!

För psykisk hälsa

Varför hamnar Västerbotten i topp i Mindindex?

Maneka Ghosh är legitimerad sjuksköterska och frilansskribent, samt projektledare för vårdkonferenser på företaget Teknologisk Institut.

Vad kan vi lära av Västerbottens län som toppar rankingen av Mind-index Sverige 2010– 2013? För att undersöka detta har vi intervjuat fyra personer med inblick och erfarenhet av länets hälsosystem.

hälsocentraler kallas numera alla länets invånare till en undersökning det år man fyller 40, 50 och 60 år. Fram tills idag har sammanlagt 140 000 hälsoundersökningar genomförts. ”Interventionen är det viktiga i det här och genom hälsoundersökningarna får man ut ett tänk i samhället om hur man har det och hur man lever”, menar Anneli. Hon berättar vidare om de viktiga hälsosamtalen som utgår från ett frågeformulär som deltagaren fyllt i före samtalet. Där besvaras frågor om levnadsvanor som matvanor, rörlighet, tobaksbruk och alkohol men också frågorna SF-36 som handlar brett om mående. Sedan går man igenom svaren tillsammans med en sjuksköterska som är utbildad i motiverande samtal. ”Forskning har visat att den mest utslagsgivande frågan är den om självskattad hälsa. Att en människa mår bra är egentligen en säkrare indikator för ett längre liv än ett medicinskt värde som blodfetter”, säger Anneli.

Anneli Ivarsson är barnläkare och arbetar i Västerbottens läns landsting i staben för verksamhetsutveckling, där hon har fokus på barn och unga. Hon är även forskare på Umeå universitet och chef på enheten för Epidemiologi och global hälsa som har ett nära samarbete med landstinget inom folkhälsoområdet. Hon pekar på flera möjliga förklaringar till Västerbottens placering i Mind-index:

HÄLSOUNDERSÖKNINGAR FÖR MEDELÅLDERS OCH SATSNING PÅ BARN OCH UNGDOMAR

Västerbotten var i mitten av 1980-talet det län i landet som hade högst hjärtdödlighet vilket ledde till starten av ett pilotprojekt i Norsjö kommun. I pilotprojektet kallades medelålders personer i kommunen in till en hälsoundersökning där det ingick en medicinsk undersökning samt ett samtal om personens mående. Hälsoundersökningen spreds till övriga länets kommuner och via landstingets

Stefan Nybom arbetar som socionom inom socialtjänsten i Umeå och har ett förflutet som verksamhetschef för Barn- och ungdomspsykiatrin i kommunen. Liksom Anneli framhåller Stefan de omfattande hälsoundersökningarnas betydelse för västerbottningarnas psykiska hälsa. ”Idag förs det även diskus-

Varför hamnar Västerbotten i topp i Mind-index?

Sveriges län och även i internationella sammanhang. Redan för fem–sex år sedan när jag jobbade inom barn- och ungdomspsykiatrin använde vi oss mycket av modern teknik för att stötta avsaknaden av kompetens på vissa orter”, säger han.

sioner om huruvida 30-åringar också ska erbjudas hälsoundersökningen, vilket i sådant fall skulle innebära att frågorna i hälsoenkäten anpassades efter åldersgruppen”, berättar han. Anneli tillägger att ett pilotprojekt på landstingspolitikernas uppdrag redan påbörjats i några inlandskommuner.” I några kommuner bjuds alla som under det kommande året fyller 30 eller 31 år in för en hälsoundersökning och dessutom bjuds alla in som har ett barn som fyller 1½ år. Föräldrarna bjuds in till hälsoundersökningen i ett försök att länka samman de vuxnas hälsoundersökning med Salutsatsningen som pågår i länet för barn och ungdomar samt deras föräldrar”. Anneli talar varmt om Salutsatsningen som gradvis spridits i länet sedan 2005, som är en hälsofrämjande satsning som genom ett systematiskt arbete strävar efter bland annat trygga och goda uppväxtvillkor för varje barn i länet. Inom satsningen samarbetar landstingets verksamheter (mödrahälsovården, barnhälsovården och tandvården) och de 15 kommunernas verksamheter (förskolan, skolan).

TIDIGA INSATSER BLAND BARN

EHÄLSA SOM NÅR UT TILL GLESBYGDEN

Umeås befolkning växer, och även kusttrakterna från Skellefteå ner mot Umeå har en relativt stabil befolkningstillväxt. I Inlandet är det precis tvärtom – det sker en utflyttning. ”Den enkätstudie som Folkhälsoinstitutet gjorde för några år sedan bland länets barn och unga visade att glesbygden hade det besvärligare vad gäller psykosociala faktorer och sämre resultat i skolan”, berättar Stefan Nybom. För att möta glesbygdens växande behov har landstinget i Västerbotten satsat mycket på eHälsa, vilket innebär att länets invånare via nätet kan få tillgång till kvalificerad medicinsk hjälp. ”När det gäller eHälsa så sticker Västerbotten ut bland

Enligt Stefan Nybom finns det i Umeå kommun ett brett och omfattande arbete i samverkan mellan kommunens skola och socialtjänst samt landstingets hälsocentraler kring frågor som har med tidig upptäckt att göra. Familjecentraler byggs ut och en första linjes psykiatri har skapats för barn och ungas psykiska hälsa. ”Det handlar om att ge stöd i tidiga processer och åldrar, där den ena eller andres resurser inte är tillräckliga. Vi har satt samman en organisation där vi samverkar konkret kring enskilda barn och ungdomar som behöver ett stöd. Arbetet har pågått i fem år och det finns planer på att ta arbetet vidare till andra kommuner i länet”, berättar han. Denna satsning som av vissa kallas Hälsa-Lärande-Trygghet (HLT) är enligt Anneli en framtidsmodell som kompletterar det långsiktiga arbete som Ungdomshälsan gör sedan många år tillbaka. Anneli Ivarsson menar att Västerbotten medvetandegjorde den psykiska hälsan i länet när de i början av 2000-talet, till de då nyligen lanserade folkhälsomålen, lade till ett ytterligare folkhälsomål som innebar att extra medel avsattes för den psykiska hälsan i länet. Hon talar också om landstingspolitikernas beslut om att upprätta en vision om att ha ”Världens bästa hälsa och friskaste befolkning år 2020”. Sedan visionen myntades tror Anneli att det har skapats en större medvetenhet hos de som jobbar centralt inom landstinget. ”Visionen har varit en framgångsfaktor för den psykiska hälsan i länet då det handlar om ett långsiktigt och brett arbete”.

Maneka Ghosh

FÖREBYGGANDE INSATSER FINNS I KULTUREN

Lars Jacobsson har varit professor i psykiatri i Umeå sedan 1977. Idag är han pensionerad men fortfarande aktiv i frågor rörande den psykiska hälsan i länet. Han bor i universitetsstaden Umeå som är en stark tillväxtort med mycket ungdomar som utjämnar länets medelålder. ”Inflyttningen och universitetsandan tror jag får människor att känna en optimism och framtidstro. Detta påverkar ju att självmordstalet även av den anledningen inte stiger”. Han är inte direkt förvånad över att det är just Västerbotten som är det län som enligt Mindindexet har bäst psykisk hälsa i Sverige. Han poängterar att det beror på vilka variabler man väljer att använda för att skatta den psykiska hälsan men bekräftar också att antalet självmord alltid legat lågt i länet. Det i sig tror han inte är orsaken till att Västerbottningar mår bättre än andra utan att den huvudsakliga förklaringen handlar om den mentalitet som råder i samhället. ”Jag tror att det är sociokulturella förhållanden som utgör grunden för den positiva utvecklingen i länet”. Lars menar att folkrörelserna och intresset för det gemensamma har en grundläggande roll för människors välmående. Han talar varmt om Västerbotten som ett gammalt bondeland med en stark folkrörelsetradition med frikyrka, idrottsrörelse och nykterhetsrörelse som får många människor att känna ett engagemang och en tillhörighet. ”Förebyggande insatser för den psykiska hälsan finns i kulturen, det finns en solidaritet och gemenskap i samhället som jag tror har stor betydelse. Folk super och slåss inte. Man är ganska hederlig, arbetsam och strävsam helt enkelt och det gör att suicidtalet är förhållandevis lågt”, fortsätter han. Stefan Nybom hänvisar även han till länets

tradition som medverkat till ett sedesamt leverne och redbarhet som han tror påverkar den psykiska hälsan i länet positivt. ”Kyrkans betydelse och det västerbottniska frisinnet har främjat nykterhet och motverkat faktorer som är förknippade med psykisk ohälsa. Jag vet att Västerbotten ligger bra till när det gäller just frågor som har med kriminalitet och alkoholkonsumtion att göra. Det är mätpunkter som har en ganska stark anknytning till psykisk ohälsa eller hälsa”, säger Stefan. Stefan framhäver också den starka föreningsrörelsen där människor i glesbygden får ta saker i egna händer som kanske ses som självklart för folk som bor i större städer. För att få saker och ting gjorda måste invånarna gå ihop och bilda en förening vilken är oberoende av ålders- och klassgränser. ”Det kan exempelvis handla bara om en sådan sak som att få bredband till orten”, säger han.

ÖPPENHET OCH UTBILDNING OM PSYKISK OHÄLSA

Hulda Sandelin bor i Lycksele och är ambassadör för kampanjen Hjärnkoll i Västerbotten, som är ett av de tre län i Sverige där kampanjen startades 2009. Hon ansökte om att bli ambassadör då hon själv har egna erfarenheter av psykisk ohälsa som började redan i tidiga tonåren. ”Det är viktigt att människor med psykisk ohälsa talar öppet om det, öppenhet är det som förändrar attityder. De är också viktigt att komma ihåg att det går att bli bättre. De allra flesta återhämtar sig faktiskt och får ett fungerande liv”, säger Hulda. Hulda ställer frågan om Hjärnkolls omfattande attitydarbete bidragit till en förbättring av den psykiska hälsan i länet. Enligt kampanjens senaste befolkningsundersökning har människors attityder förbättrats gentemot personer med psykisk

Varför hamnar Västerbotten i topp i Mind-index?

ohälsa i de län och under de år kampanjen pågått mellan 2009–2013. ”Att mäta psykisk hälsa är svårt då det är en tämligen subjektiv upplevelse, så det skulle faktiskt vara intressant med en studie som undersökte om den psykiska hälsan förbättrats i och med förbättrade attityder”, fortsätter hon. För några år sedan utbildades 1000 personer i Västerbotten i programmet Första hjälpen till psykisk hälsa (Mental Health First Aid). Programmet gav bland annat kännedom om kliniska tecken och symtom på psykisk ohälsa samt kunskap om hur man på bästa sätt kan stödja personer som mår psykiskt dåligt och se till att de får adekvat professionell behandling. ”Kanske kan det också ha gett effekter? Vore roligt om så var fallet”, säger Hulda.

EN FÖRÄNDRAD SYN BLAND VÅRDPERSONAL

Något som Hulda Sandelin själv märkt av i sina möten med den psykiatriska sjukvården i länet, är den förändring som skett när det kommer till synen på och behandlingen av personer som mår då-

ligt psykiskt. ”För femton år sedan fick jag snabbt diagnosen bipolär sjukdom och fick i stort sett prova alla mediciner som fanns. Terapi blev aldrig ett alternativ eftersom det inte ansågs fungera på mig. Men medicinering fungerade inte heller. Idag ser man mig som en person med egna resurser och säger istället: hur ska vi hjälpa dig för att du ska kunna hjälpa dig själv? Det är en stor skillnad som framförallt ger utrymme för reflektion och på det viset ett helt annat resultat”, säger hon. Idag har Hulda fått diagnosen autismspektrumtillstånd som hon upplever mer korrekt och nu förstår hon varför behandlingen hon fick tidigare inte hjälpte henne. Hulda lyfter fram Skellefteå psykiatri som vågar tänka nytt och annorlunda. ”Skellefteå har varit framåt med att erbjuda nya typer av behandlingar. Vi har också inom Hjärnkoll haft ett bra samarbete med Skellefteå psykiatri som har stått med oss på mässor och i andra sammanhang för att förändra attityder. Även Skellefteå kommun har under 2014 ett ökat fokus på den psykiska hälsan bland invånarna”.

Prova!

3 nr 99 kr

Magasinet som tar upp det senaste inom hjärnforskning och psykologi. Utkommer 8 gånger per år. Beställ över internet på www.bratidskrifter.se/mind

Anknytning hos barn till mödrar med intellektuella funktionshinder Om vanvård i dubbla bemärkelser – resultat och konsekvenser

Pehr Granqvist är docent och lektor, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Han har varit huvudansvarig för den studie som beskrivs i artikeln. Medförfattare är Tommie Forslund, Mari Fransson, Lydia Springer och Lene Lindberg.

för några decennier sedan (Runcis, 1998) och INLEDNING många barn till sådana föräldrar tvångsomplaceras Vilken betydelse har intellektuella funktionshinder alltjämt till andra familjer, ofta baserat på anta(IF) hos mödrar för deras barns anknytning? Spelar ganden om permanent oförmåga hos föräldrarna mödrarnas egna eventuella erfarenheter av att ha att ge adekvat omsorg, till följd av det intellektuvanvårdats någon roll för vilken anknytning deras ella funktionshindret som barn utvecklar? I denna arsådant (Booth m.fl., 2005). tikel beskriver vi den första Dessa antaganden går vetenskapliga studien om Föräldrar med emellertid stick i stäv med anknytning hos barn till intellektuella slutsatser från tillgänglig mödrar med ett intellektufunktionshinder forskning (Feldman, 1994; ellt funktionshinder. I en tidigare artikel uppvisar oftare brister McGaw m.fl., 2010). Oro kring barnens anknytning publicerad i denna tidskrift i sin omsorg och figurerar numera också ofta (Granqvist, 2013) beskrev i omvårdnadsrelaterade vi kunskapsläget om hur deras barn uppvisar utredningar, utan att det personer med intellektuella oftare problem i sin finns en enda studie att funktionshinder (IF) fungutveckling luta sig emot. Kombinatioerar som omsorgspersoner nen av dessa kunskapsluckoch hur deras barn utveckor och felaktiga antaganden borgar för en påtaglig las. Vi konstaterade att det finns stora kunskapsrisk att föräldrar med IF utsätts för diskriminering luckor, delvis till följd av att befintlig forskning har i samband med utredningar och omplaceringar allvarliga metodmässiga brister. Till exempel finns (Booth m.fl., 2005). det mycket få studier med adekvata jämförelseForskning visar att externa riskfaktorer är krafgrupper. Tillgänglig forskning ger dock för handen tigt överrepresenterade i IF-populationer (Starke, att föräldrar med IF – jämfört med föräldrar ur den 2005). Till exempel utsätts en stor majoritet av allmänna befolkningen – oftare uppvisar brister individer med IF för vanvård (övergrepp och omi sin omsorg och att deras barn oftare uppvisar sorgssvikt) (t.ex. McConnell m.fl., 2003). Att sådana problem i sin utveckling. erfarenheter har en kraftigt negativ inverkan på Många föräldrar med IF tvångssteriliserades

Anknytning hos barn till mödrar med intellektuella funktionshinder

Utöver att IF-gruppen var mycket svårrekryterad bjöd rekryteringen av jämförelsegruppen på svåra utmaningar. Hur hittar man en rättvisande matchning för en population med IF-mödrar och deras barn? Ska man hitta människor som haft det lika svårt under sina uppväxter som IF-mödrar får man nog rekrytera från slutna psykiatriska avdelningar, och ska man hitta människor som PROJEKTBESKRIVNING En stor majoritet har det lika knapert ställt Vi har nyligen genomfört den av individer med ekonomiskt får man nog rekryförsta systematiska studien intellektuella tera ur rännstenen eller från som handlar om anknytning socialkontoret. Vi inkluderade hos barn till mödrar diagnostifunktionshinder en jämförelsegrupp av mödrar cerade med IF (Granqvist m.fl., utsätts för vanvård med ”normal” begåvning och 2014). Utöver information om deras barn, som var matchad mödrarnas IF-status identifie(övergrepp eller mot IF-gruppen med avseende rade vi risk- och skyddsfaktorer omsorgssvikt). på mödrarnas inkomst och för mödrarnas omvårdnad och boendeområden, liksom på barnens anknytning. I studien barnens kön och ålder. inkluderade vi en matchad jämförelsegrupp med normalbegåvade mödrar och deras barn. Projektet innefattar, utöver metoder för att bedöma barnens anknytning, omfattande intervjuer ATT MÄTA ANKNYTNINGENS KVALITET om mödrarnas liv, inklusive egna erfarenheter av I anknytningsforskning på späd- och koltbarn vanvård; observationer av omvårdnadsbeteenden i (1–2 års ålder) bedöms barns anknytningskvalitet mödrarnas samspel med barnen; tester av mödrarvanligtvis med hjälp av strukturerade beteennas och barnens begåvning; samt frågor om möddeobservationer (särskilt den numera klassiska rarnas sociala och professionella stöd. Studien fick ”Främmandesituationen”; se Broberg m.fl., 2008). finansiellt stöd av Forskningsrådet för Arbetsliv I anknytningsforskning med något äldre barn och Socialvetenskap (Forte). (efter de två-tre första levnadsåren) bedömer man Ett mycket omfattande förtroendeskapande vanligtvis barns anknytning med hjälp av s.k. reprearbete visade sig nödvändigt för att rekryteringen sentationsmetoder. Det handlar om strukturerade skulle lyckas. Detta hade delvis att göra med att intervjuer som till synes berör hur fiktiva barn våra rekryteringskanaler – i de flesta fall IF-mödreagerar på anknytningsrelaterade situationer. rarnas professionella kontakter – ofta misstrodde Detta gör man till följd av att barnens anknytmödrarnas förmåga att delta i studien. Rekryteningsbeteenden vanligtvis inte låter sig aktiveras ringsproblemen härrörde också från att mödrar lika lätt som tidigare under utvecklingen samtidigt med IF och deras familjer vanligtvis var oroliga, som barn indirekt kan berätta mycket om sig själva ofta med hänvisning till dåliga tidigare erfarenheoch sina omsorgspersoner genom hur de talar, ter av myndigheter. särskilt när de tror att de talar om något annat än hur man själv förmår ge omsorg är väl belagt, såväl i forskning på IF-populationer som i andra grupper (Banyard, 1997; McGaw m.fl., 2010). Det är alltså troligt att sådana externa riskfaktorer bidrar, utöver IF som sådant, till att förklara de svårigheter med att ge adekvat omsorg som vissa föräldrar med IF har.

Pehr Granqvist

uttrycka rädsla. Det kan handla om att barnet sig själva och sina familjer. I studien som beskrivs föreställer sig katastrofala situationer, vanligtvis i denna artikel har en sådan metod (Separation att det fiktiva barnet eller föräldrarna dör, ibland Anxiety Test, SAT) använts (Kaplan, 1987). Denna i olyckshändelser, ibland genom ond bråd död. version av SAT utvecklades med förankring i I andra fall kollapsar det deltagande barnets tal resultat från Främmandesituationen och är en och ersätts genomgående av nonsensuttryck eller för åldersgruppen vetenskapligt väl underbyggd komplett tystnad. anknytningsmetod (Broberg m.fl., 2008). Proceduren består i att de deltagande barnen får titta på sex bilder föreställandes jämnåriga fiktiva barn som befinner sig i olika separationssituationer PROJEKTETS RESULTAT OCH MÖJLIGA i förhållande till sina föräldrar (t.ex. ska föräldrarna KONSEKVENSER åka bort över en helg och det fiktiva barnet istället Arbetet kring rekrytering och datainsamling pågick tas om hand av släktingar). Testledaren förklarar under totalt sex år. Vi träffade totalt 52 familjer, var och en av bilderna och frågar på samtliga bilder hälften i respektive undersökningsgrupp; 26 par med det deltagande barnet vad barnet på bilden känner IF-mödrar och deras barn respektive 26 matchade och vad barnet ska göra. jämförelsepar med normalbegåvade mödrar och Barn med en trygg anknytningsrepresentation deras barn. De deltagande barnens genomsnittliga på SAT beskriver å ena sidan sårbara känslor, men ålder var 6,4 år (med ett spann från 5 till 8 år). lyckas å andra sidan hitta på konstruktiva aktiviDe resultat som ingår i den första vetenskapliga teter för det fiktiva barnet, exempelvis att barnet publikationen (Granqvist m.fl., 2014) berör mödrars genom list förhindrar separationen eller vänder sig IF-status i relation till deras barns anknytning. Hur till andra eller sysselsätter sig själv med positiva, ser fördelningen av anknytningskategorier ut bland ofta lekrelaterade aktiviteter. Här ser vi alltså en barn inom IF-gruppen och mellan de två studiebalans mellan anknytning och utforskande. grupperna? Och finns det barn till IF-mödrar som Barn med en organiserad men otrygg (undvikanutvecklat trygg anknytning? de eller ambivalent) Vi har också analyseanknytningsrepresenrat om IF-mödrarna varit tation förmedlar ofta med om mer vanvård än Endast en liten minoritet sårbara känslor för det mödrarna i jämförelse(< 20 procent) av barnen fiktiva barnet, men gruppen och om mödtill IF-mödrar hade förmår inte hitta på rarnas erfarenheter av konstruktiva aktiviteatt ha vanvårdats skulle en i huvudsak des ter åt honom/henne. kunna påverka barnens organiserad anknytnings anknytning, vilket visats Istället kan det handla om passiva responser i andra grupper. Barnens representation. (”inget”, ”väntar”, ”läganknytning och mödrarger sig ner”) eller svar nas erfarenheter av vanav typen ”vet ej”, varvat med tystnad. vård har kodats ”blint” i förhållande till varandra, Barn med en desorganiserad anknytningsrepreliksom i förhållande till vilken studiegrupp barnen sentation ger svar som direkt eller indirekt antas och mödrarna tillhör.

Anknytning hos barn till mödrar med intellektuella funktionshinder

i IF-mödrars livsbiografier. Precis som i tidigare För det första visade resultaten, i linje med forskning hade de allra flesta IF-mödrarna i vår forskning på andra riskgrupper, att trygga anknytstudie (ca 90 procent), men endast en minoritet av ningsrepresentationer förekom hos en betydande jämförelsemödrarna (ca 30 procent), varit utsatta minoritet (35 procent) barn till IF-mödrar, och hos för övergrepp och/eller omsorgssvikt. En stor maungefär hälften (52 procent) av barnen i jämföreljoritet (>70 procent) av IF-mödrarna hade rentav segruppen. Utöver anknytningsklassifikationer blivit utsatta för två eller fler typer av vanvård. använde vi en kontinuerlig skattningsskala för Trots att denna alarmerande slutsats är väl beatt bedöma barnens grad av trygghet. De flesta lagd sedan tidigare tål dess praktiska konsekvenser barn i IF-gruppen hade ett relativt normalt värde att upprepas, särskilt som dessa inte alltid efterpå denna skala, dock med betydande variation, levts i professionell praktik: Det är mycket betydelsefrån låga till mycket höga nivåer av trygghet. Till fullt att IF-personers allvarligt förhöjda risk att utsättas skillnad från forskning på många andra riskgrupper för vanvård uppmärksammas, visade resultaten också att liksom att konkreta åtgärder endast en liten minoritet vidtas för att minimera risken. (< 20 procent) av barnen Resultaten visade på Det kan exempelvis handla till IF-mödrar hade en i starka samband om att yrkesverksamma huvudsak desorganiserad aktivt uppmärksammar och anknytningsrepresentamellan IF-mödrars ger stöd till omsorgspersoner tion. De statistiska jämföegna erfarenheter av för att förebygga vanvård av relserna mellan IF-gruppen vanvård och deras personer med IF. och den matchade jämföResultaten visade slutlirelsegruppen visade inte på barns anknytning. gen på starka samband melnågon signifikant skillnad i lan IF-mödrars egna erfarenbarnens anknytning. heter av vanvård och deras barns anknytning. Sammantaget är det fullt möjligt för barn till Risken för att IF-mödrars barn skulle utveckla mödrar med IF att utveckla trygg anknytning och otrygga och desorganiserade anknytningsrepremycket troligt att de utvecklar en organiserad sentationer var förhöjd endast när mödrarna varit (till skillnad från desorganiserad) anknytning. utsatta för höga nivåer av övergrepp och omsorgsDen praktiska konsekvensen av dessa resultat är svikt. Däremot förelåg inga samband mellan mödbetydelsefull: IF-föräldrars omsorgsförmåga, liksom rarnas begåvning och deras barns anknytning. deras barns anknytning, bör utredas och avgöras från fall Dessa resultat ligger i linje med en stress-sårbartill fall, utan att antagande görs om permanent oförmåga hetsmodell; IF-mödrars omvårdnad och därmed hos föräldern till följd av IF. Liksom föräldrar med IF deras barns anknytning förefaller att vara särskilt är en heterogen grupp med avseende på omsorgssårbara för den stress som en livsbiografi av vanförmåga är deras barn en heterogen grupp med vård troligen innebär för mödrarna. Denna slutsats avseende på anknytning. stärker betydelsen av att IF-personer skyddas från För det andra visade resultaten tydligt att den vanvård de ofta utsätts för. Det är alltså inte erfarenheter av vanvård – utförd såväl av omsorgsbara viktigt för att trygga deras egna liv utan också personer under barndomen som av andra personer för deras barns liv. senare i livet – var kraftigt överrepresenterade

Pehr Granqvist

En rimlig konsekvens av dessa resultat är att IF-föräldrar som utsatts för vanvård erbjuds möjlighet till evidensbaserade interventioner för att själva kunna utveckla tillfredsställande omsorgs- och samspelsförmågor. Vi bedömer det som nödvändigt att konkreta rutiner utarbetas för att säkerställa att IF-föräldrar med erfarenheter av vanvård får sådan hjälp. Det är hög tid att komplettera de vanliga perspektiven på hur IF-föräldrar klarar vardagssysslor (som att byta blöjor, värma välling) och mer intellektuella aspekter av föräldraskap (som att ge läxhjälp och intellektuell stimulering) med att samhället erbjuder psykologiska interventioner som kan ha betydelse för dessa föräldrars förmåga att ge god känslomässig omvårdnad till sina barn. Trots ett relativt lågt deltagarantal var resultatmönstret i studien tydligt. Det låga antalet deltagare medför emellertid ett behov av oberoende replikeringsstudier som kommer fram till liknande resultat innan vi kan dra helt bestämda slutsatser. Om våra resultat står sig i framtida studier råder det dock ingen tvekan om att de har viktiga samhälleliga konsekvenser. Ett humant samhälle skulle då kunna erbjuda ovan skisserade åtgärder för att stärka det som vi i första delen av denna artikel karaktäriserade som ett av sina verkliga sorgebarn. Med värdig behandling och tryggade förhållanden kan barnet växa och utvecklas, kanske rentav blomstra.

(2008). Anknytning i praktiken: Tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur & Kultur. 4.

i dubbla bemärkelser. Psykisk Hälsa 2013:2, 64–71. Granqvist, P., Forslund, T., Springer, L., Fransson, M. & Lindberg, L. (2014). 5.

Mothers with intellectual disability, their experiences of maltreatment and their children’s attachment representations: A small-sample matched comparison study. Attachment & Human Development, 16, 417–436.

Kaplan, N. (1987). Individual differences in 6-years olds’ thoughts about separation: Predicted from attachment to mother at age 1. Unpublished doctoral dissertation, University of California, Berkeley, California: Department of Psychology.

McConnell, D., Llewellyn, G., Mayes, R., Russo, D. & Honey, A. (2003). Developmental profiles of children born to mothers with intellectual disability. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 38, 122–134.

Runcis, M. (1998). Steriliseringar i folkhemmet. Stockholm: Ordfront.

Booth, T., Booth, W. & McConnell, D. (2005). The prevalence and outcomes of care proceedings involving parents with learning difficulties in the family courts. Journal of Applied Research in Intellectual Diabilities, 18, 7–17.

Granqvist, P. (2013). Anknytning hos barn till mödrar med intellektuella funktionshinder: Om vanvård

REFERENSER 1.

Broberg, A.G., Mothander, P, Granqvist, P., & Ivarsson, T.

Banyard, V.L. (1997). The impact of childhood sexual abuse and family functioning on four dimensions of women´s later parenting. Child Abuse and Neglect, 21, 1095–1107.

Starke, M. (2005). Föräldrar med utvecklingsstörning – vad finns det för kunskap? Stockholm: Socialstyrelsen.

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan. Vi erbjuder medmänskligt stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.mind.se ∙ info@mind.se Tel 08-34 70 65

Stress är ett fantastiskt ord, med en livskraft och en spridningsförmåga som få moderna begrepp har, skriver professor Marie Åsberg i sin inledande artikel till detta temanummer. Vi tar ett grepp om stress – begreppets historia, modern stressforskning, och inte minst stress hos ungdomar. I detta nummer presenterar vi också Mind-index 2014, som mäter den psykiska hälsan på länsnivå i Sverige. Västerbotten visar sig ha bäst psykisk hälsa enligt index.