Psykisk Hälsa #1 2015. Flyktingskap. by Mind Sweden

Psykisk Hälsa 2015:1 / Årgång 56 / 99 kr

Tema: Flyktingskap

Dödshjälp

& suicidprevention

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Aktuell litteratur...............................................................................................................................5 Lovisa Sandberg & Björn Wrangsjö Övriga artiklar Dödshjälp vs. självmordsprevention......................................................................................8 Maneka Ghosh Kronisk arbetsrelaterad stress och hjärnförändringar.................................................. 18 Ivanka Savic Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa Barnet i stormens öga.................................................................................................................24 Nina Santavirta Den goda viljan..............................................................................................................................32 Cecilia Modig När tortyren kommer till Sverige........................................................................................... 38 Frida Johansson Metso Flyktingskap och självmord.................................................................................................... 44 Maria Sundvall Mordförsök på tilliten..................................................................................................................52 Mario Morrone Lamanna Jämlik hälsa som en mänsklig rättighet.............................................................................. 58 Karin Johansson Blight

Fotot på omslaget föreställer finska krigsbarn. Foto: Krigsarkivet, Helsingfors.

Flyktingskap och psykisk hälsa äldrar och syskon trots att kriget pågick? Docent Nina Santavirta vid Helsingfors Universitet har undersökt hur det har gått för barnen som kom till Sverige jämfört med de syskon som blev kvar i krigets Finland. Här finns viktig kunskap att hämta. Jag frågade en gång ett före detta finskt krigsbarn vad han tyckte – var det fel att förflytta barnen? Han svarade: ”Så kan man inte säga. Det var kriget som var fel”. Utöver temat flyktingskap redovisar vi också i detta nummer för diskussionen om aktiv dödshjälp som pågår i många länder. I de länder där detta är tillåtet finns en tydlig ökning av personer med ”kronisk psykisk sjukdom” som beviljats dödshjälp. Det kanske bör betonas att Mind inte tar ställning för dödshjälp. Vi tycker dock det är viktigt att följa den pågående diskussionen om dödshjälp och bland annat relatera den till självmords prevention, som är en av Minds viktigaste frågor.

Huvudtema för detta nummer är flyktingskap och psykisk hälsa. Det är en angelägen fråga i ett läge när fler flyktingar än på mycket länge söker sig till vår gräns från krigsoch konflikthärjade länder. Samtidigt har motståndet mot flyktinginvandring blivit öppnare och mera organiserat. Hur ska vi ta emot alla de barn och vuxna, ensamkommande ungdomar, hela eller halva familjer som söker och behöver skydd hos oss? Vad finns det för lärdomar att hämta i historien? Under finska vinterkriget och andra världskriget genomfördes den största evakueringen av barn i historien. 70.000 finska krigsbarn kom till Sverige. De kom med en adresslapp om halsen till ett land med ett främmande språk och lämnade gråtande mödrar på järnvägsstationer i Finland. Bilden av de små allvarliga barnen med adresslappen om halsen har gjort att många har ställt frågan: Gjorde man rätt? Hade det varit bättre för barnen om de hade fått stanna hos sina för-

Cecilia Modig Ordförande, Mind

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 56 / ISSN: 0033-3212 / Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2015 / Adress: Mind, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, www.mind.se Chefredaktör & ansv. utgivare: Cecilia Modig / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Cecilia Modig, socionom och författare; Lovisa Sandberg, Insamlingsansvarig, Mind; Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie-Louise Söderberg, verksamhetsansvarig, Mind och Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Aktuell litteratur

ATT HÖRA TILL – OM ENSAMHET OCH GEMENSKAP Peter Strang. Natur & Kultur, 2014. Recension av Lovisa Sandberg.

avsnitt om att vara ensam i världen. Han berättar bland annat om varför brist på beröring leder till stress och agressivitet, om att 10 procent av alla självmord har en direkt koppling till mobbning och om att det mycket väl går att vara ensam, trots att almanackan är fulltecknad. ”Att höra till” är en grundläggande redogörelse av begreppen ensamhet, utanförskap och gemenskap. Peter Strang är cancerläkare och drar paralleller till egna erfarenheter, hur människor i olika stadier av livet hamnar i olika stadier av ensamhet.

Ensamhet dödar. I de mest extrema situationerna leder ensamhet och utanförskap till självmord eller t.o.m. mord (till exempel skolskjutningar). Men ensamheten får oss också att tyna bort och långsamt vissna. Den tar ifrån oss lusten att äta, lusten att se tillvaron som meningsfull och vår förmåga att kommunicera och använda kreativitetens möjligheter. Med hjälp av den senaste forskningen skriver Peter Strang en gripande bok om ensamhet och utanförskapets konsekvenser. Alla har ett behov av att höra till, ibland till vilket pris som helst. Vissa avsäger sig sin identitet och integritet, vissa kan till och med tänka sig att begå kriminella handlingar. Bara för att hitta en gemenskap. Det finns något ytterst mänskligt i att vara tillsammans, enligt studier är det biologiskt rotat. Ensamhet och utanförskap betydde döden för stenåldersmänniskan. Samma reflexer är verksamma idag. Därför är det inte så konstigt att känslan av gemenskap blir så existentiell. Strang delar in boken i tre avsnitt: om ensamhet och gemenskap från savannen till nutid, om vad ensamhet och gemenskap gör med oss och ett

TRANSKULTURELL PSYKIATRI Sofie Bäärnhielm. Natur & Kultur, 2014. Recension av Björn Wrangsjö.

På sätt och vis är det märkligt att vi människor förstår varandra. Vi är som öar och vår förståelse är som osynliga broar mellan oss. Dessa broar bygger på delade erfarenheter och delad förståelse av dessa erfarenheter. Vi är primärt skapta så att våra egna erfarenheter bildar utgångspunkten för vår världsuppfattning och ”hur det är och bör vara”. När vår erfarenhet av andra och deras erfarenheter växer kompletteras vår uppfattning av verkligheten och världen med ”hur det tydligen också kan vara”. Det kan ta tid att på djupet förstå att dina upplevelser och ditt sätt att förstå dessa är lika

Aktuell litteratur är kroppsliga uttryck och beteenden. I traditionell kinesisk och tibetansk medicin finns ingen uppdelning i psykiatri och somatik.

verkliga för dig som mina är för mig och att våra upplevelser och sätt att förstå dem uppenbarligen är olika men ändå i grunden likvärdiga – grunden för Buber Jag-Du relation. Dessa resonemang är inte så svåra att förstå rent intellektuellt, men det räcker inte för att göra dem till utgångspunkt för sitt sätt att förhålla sig till sina medmänniskor. Sofie Bäärnhielms bok Transkulturell psykiatri rymmer grundperspektivet att den egna kulturella referensramen obevekligen påverkar synen på andra kulturella traditioner. Detta och de känslor det väcker måste hela tiden vägas in när vi träffar människor från för oss främmande kulturer, men är egentligen som jag ser det också grundläggande för all mellanmänsklig samvaro.

Skillnader i symtomuttryck

I boken utvecklas dels det transkulturella perspektivet. Författaren redovisar utförligt likheter och skillnader mellan symtomuttryck i olika kulturer för lidandeformer som de konceptualiseras i vårt västerländska DSM-V system i termer som psykoser, schizofreni, depression och bipolaritet, olika ångestsyndrom och inte minst PTSD. Genomgången av svensk och internationell forskning visar på ett antal intressanta och betydelsefulla skillnader inte bara i symtomutryck utan också i förståelsen av dessa symtom. Ofta dominerar somatiska symtom problembilden – kroppsupplevelserna är ofta lidandets ”första språk”! Just flyktingar visar sig ha hög risk för ovanstående psykiatriska sjukdomar, speciellt de som varit utsatta för tortyr, våld, krig och förluster. Vad gäller patientens förståelse av sitt lidande är detta knutet till den hjälpsökandes grundläggande sociokulturella och existentiellt andliga föreställningsvärld. Förståelsen kanske inte kopplas till traumatiska upplevelser. Samtal om trauma kan vara oförenligt med de kulturella värderingarna.

Vår kulturella resonansbotten

Ett specialfall av sådan mellanmänsklig samvaro är kontakten med patienter från för oss främmande kulturer som söker oss för sitt lidande vilket inte alltid är differentierat i psykiska respektive somatiska aspekter. Möjligheten för den som lider att förmedla sitt lidande formuleras övergripande i boken som baserad på ett slags kollektivt kulturellt, delvis omedvetet minne ur vilket vi hämtar ord och begrepp och uttryck för den ohälsa vi upplever. Ju mer gemensamma ord, begrepp och uttryck som saknas, desto mer arbete krävs för att nå samförstånd om lidandets karaktär, hur det kan förstås och vad som kan göras åt det. En fundamental skillnad tycks vara att i västerlandet är det primära språket inom psykiatrin ett psykologiskt språk för till exempel olika känslor, medan det primära språket i andra kulturer ofta

Hur förhålla sig till sina förfäder

De kulturella skillnaderna blir betydelsefult inte minst när det gäller skillnader i verklighetsuppfattningen, till exempel vilka fenomen som tillhör den inre respektive den yttre verkligheten, vad som är symboliskt och vad som är reellt. I till exempel delar av den muslimska världen förstås

Aktuell litteratur skillnaden mellan de levande och de döda inte så definitiv som hos oss. Förfäderna kan manifestera en närvaro som inte är förenlig med vår världsbild. Ett annat exempel kan gälla ”djinner”, en företeelse vars kvaliteter och liv liknar människors. De kan vara onda eller goda och kan initiera sjukdomstillstånd. Kunnig hjälp kan behövas för att förmå dem att lämna den sjuke ifred. För att detta ska ske måste kontakt med djinnen upprättas som bas för förhandlingar. Ibland kan det vara svårt att klarlägga när kulturspecifika förklaringsmodeller baserade på onda ögat, invadering av andar etc är normaliserande och när de döljer en psykos. Ofta kan patientens familj hjälpa till med den differentieringen och dessutom tillsammans med det övriga nätverket ibland ge viktigt stöd i behandlingen. Om en behandling ska bli framgångsrik, oavsett vilken problematik och symtomatologi det gäller måste patienten dels ha tillit till behandlaren, dels i rimlig grad förstå hur behandlingen är tänkt att fungera vilket ofta måste knytas till förklaringsmodeller för denna. Inte sällan blir behandlingen en kombination av åtgärder från olika kulturella sfärer.

Känslans användbarhet

Sofie Bäärnhielm är påtagligt närvarande i sin bok, liksom hennes bild av sina läsare. Framställningen illustreras av kliniska vinjetter och några föredömligt långa fallbeskrivningar. I dessa visar hon hur svårigheter att förstå en patient kan gestalta sig beroende på förutfattade meningar, men också hur broarna mellan dem kan byggas, ofta med hjälp av en tillräckligt kompetent tolk och hur tillit kan byggas. Hon delar också med sig av sin egen upplevelse såväl kognitivt som emotionellt av samspelet mellan sig själv och sin patient. Hon framhåller hur avgörande en behandlares tillgång till dessa egna tankar och känslor kan vara för förståelsen av patienten – det som i psykodynamisk terminologi brukar kallas för analys av motöverföringen. Författaren betonar vikten av att ta sig tid för patientens berättelse att växa fram då enbart en starkt strukturerad diagnosfokuserad intervju riskerar att missa viktig information på grund av de kulturella skillnaderna. Diagnosen speglar ju professionens perspektiv, inte patientens.

Bred framställning

I boken behandlas också viktiga relaterade teman, till exempel migration, trauma och exil, liksom somatisering och psykosomatik. Den är lättläst och både tillgänglig och angelägen för en bred läsekrets inom vårdsektorn väl ägnad både att tjäna som bas för arbete med hjälpsökande från andra kulturer och att i vid mening fördjupa förståelsen av ”främlingen och det främmande” och därmed också av sig själv.

Dödshjälp vs. självmordsprevention

Maneka Ghosh är leg. sjuksköterska, skribent och projektledare för Kvinnoprojektet, Förbundet Blödarsjuka i Sverige. Merja Metell Suomalainen, kommunikationskonsult på Comma, samt Carl von Essen, generalsekreterare för Mind, har också bidragit till artikeln.

dödshjälp från patienter med psykiskt lidande mellan åren 2007 och 2011. Förfrågningarna följdes upp fram till februari 2013 och av de sammanlagda Frågan om dödshjälp debatteras alltmer runt om i 100 förfrågningarna så beviljades 33. Av de restevärlden. I februari 2015 beslöt till exempel Kanadas rande personerna som inte hade beviljats dödshjälp högsta domstol att med adekvat reglering kan begick 5 personer självmord. läkarassisterat självmord tillåtas. Frågan hamnar Enligt Pols & Oaks (2013) kommer denna ökning ofta i direkt konflikt med det faktum att läkarens av dödshjälp vid psykiskt huvudsakliga uppgift är lidande fortsätta. Detta att rädda liv. tros vara en direkt följd I de länder där eutaEn konsekvens av av det arbete som bedrivs nasi (aktiv dödshjälp) är möjligheten till att få av de organisationer som lagligt så har majoriteten dödshjälp vid psykiskt förespråkar rätten att dö. av de personer som I Nederländerna kom det beviljas dödshjälp en lidande i Belgien är omtalade Chabot-fallet bakomliggande canceratt flera brottslingar 1994, där en läkare gav sjukdom. På senare år en deprimerad patient har det dock skett en som avtjänar långa vilket påverökning av dödshjälp för fängelsestraff har ansökt dödshjälp, kade synen på dödshjälp patienter med psykiskt om assisterat självmord. såtillvida att det inte lidande. är den bakomliggande I Belgien är det diagnosen i sig utan det möjligt för personer med lidande det skapar hos patienten (oberoende av psykiskt lidande att erhålla aktiv dödshjälp. Under somatisk eller psykisk åkomma) som avgör om förutsättning att vissa kriterier uppfylls kan läkare denne beviljas dödshjälp eller inte. Samtidigt har administrera det dödliga preparatet. Ett sådant studier påvisat att förekomsten av depression eller kriterium är exempelvis ett outhärdligt lidande annan psykiatrisk sjukdom utgör den vanligaste samt att den ansvarige läkaren måste konsultera orsaken till att en läkare avslår en patients begäran minst två andra oberoende läkare. Enligt Deschepom dödshjälp. per et al. (2014) så mottogs 100 förfrågningar om EN ÖKNING AV DÖDSHJÄLP BLAND PSYKIATRISKA PATIENTER

Dödshjälp vs. självmordsprevention

En konsekvens av möjligheten till att få döds hjälp vid psykiskt lidande i Belgien är att flera brottslingar som avtjänar långa fängelsestraff har ansökt om assisterat självmord. Ett uppmärksammat fall är Frank van den Bleeken, som var dömd till 30 års fängelse. När han först beviljades rätt till assisterat självmord i september 2014 ledde det till att flera medfångar också ansökte om detta. I ett senare beslut i januari 2015 beslöt dock regeringen att ansökan inte skulle godkännas (svt, 2015). Den psykiatriska vården i Nederländerna erhöll år 1997 uppskattningsvis 320 ansökningar om dödshjälp, av dessa beviljades 2 till 5 stycken. År 2011 var den siffran uppe i sammanlagt 13 rapporterade fall där patienter med psykiatrisk sjukdom beviljats dödshjälp. I en intervju med Nederländernas hälsominister Edith Schippers har dödshjälp i Nederländerna ökat markant de senaste åren, till 45 fall av eutanasi 2014. Hon tror att ökningen kan förklaras genom att läkare numera är bättre rustade att bedöma om en patient uppfyller kraven för dödshjälp enligt eutanasilagen (Zech, 2014, 11 februari). Antalet patienter med kroniska psykiska sjuk domar som efterfrågat eutanasi har varit relativt liten i Nederländerna och psykiatrikerna har historiskt sett varit restriktiva till att bevilja dödshjälp. Föreningen för psykiatriker i Nederländerna (NVvP) betonar vikten av att använda det ramverk och riktlinjer som finns (på engelska ”The Termi-

nation of Life on Request and Assisted Suicide Act”, 2002) för hur sjukvården ska bemöta patienter som efterfrågar dödshjälp. Riktlinjerna kom till för att skydda den behandlande läkaren från åtal. Även när det gäller självmordsproblematik arbetar NVvP med att sprida och följa riktlinjerna för suicidpreventivt arbete (Pols & Oak, 2013).

SVENSK LAGSTIFTNING OM AKTIV DÖDSHJÄLP

Den svenska lagstiftningen är tydlig. Läkarförbundet och Socialstyrelsen har en strikt syn – eutanasi (aktiv dödshjälp) är olagligt. Dock är det inte brottsligt för en svensk läkare att assistera ett självmord så länge patienten utför handlingen på egen hand. Läkaren riskerar dock att bli fråntagen sin legitimation. I Sverige förekommer däremot terminal sedering, så kallad palliativ sedering i livets slutskede. Internationella studier där läkare har fått svara anonymt på frågan om de har utfört dödshjälp, visar att läkare tillämpar aktiv dödshjälp i de flesta länder, så även i Sverige. – Men i Sverige är frågan om aktiv dödshjälp en icke-fråga, säger Susanne Ringskog Vagnhammar, överläkare i psykiatri och författare till boken ”Att påskynda livets slut”, historik, forskning och aktuell svensk och internationell debatt om eutanasi.

SÅ TYCKER SVENSKAR OM AKTIV DÖDSHJÄLP I en SIFO-undersökning publicerad i Aftonbladet 2010, fick 1000 svenskar frågan: ”Hur ser du på aktiv dödshjälp?”. 66 procent svarade ” Det ska vara tillåtet, men bara om personen är obotligt sjuk och inte har någon utsikt till förbättring och finner sitt lidande outhärdligt.”, 21 procent svarade “ Det ska vara tillåtet, man har rätt att bestämma över sitt liv oavsett.”, 7 procent svarade ” Det ska aldrig vara tillåtet.” och 6 procent svarade ”Vet ej”.

Maneka Ghosh

Schweiz är det enda landet som tillåter assisterat självmord för utländska medborgare. Psykisk sjukdom är inte heller ett hinder för att tillåta assisterade suicid men i dessa fall krävs ett utlåtande från en psykiatriker. Sedan 1982 utförs majoriteten av de läkarassisterade självmorden i Schweiz av organisationer som hävdar individens rätt att själv bestämma över sin död. Organisationerna arbetar tillsammans med läkare som skriver ut den dödliga LAGSTIFTNINGEN I DE LÄNDER SOM TILLÅTER dosen, men det finns inget krav att läkaren ska DÖDSHJÄLP vara närvarande när paI Nederländerna och tienten avslutar sitt liv. Belgien är eutanasi I USA tillåts läkaraslagligt sedan 2002 och Nederländerna är det land sisterat självmord i Luxemburg tillät som har högst antal fall delstaterna Oregon, dödshjälp 2009. Läkarav assisterade självmord, Washington och assisterat självmord Montana. Patienten är tillåtet i Schweiz, runt 3000 per år. måste ha en diagnos Nederländerna och med dödlig utgång och Belgien samt de amebegäran måste göras muntligt och skriftligt varav rikanska delstaterna Montana, Washington och den sistnämnda måste vara bevittnad. Oregon. Nederländerna är det enda landet som I samtliga länder förutom i Schweiz och delstatillåter dödshjälp för minderåriga. ten Montana måste assisterade suicid rapporteras Nederländerna, Belgien och Luxemburg har en och statistiken publiceras samt följas upp regelliknande lagstiftning där beslutet om dödshjälp bundet. bygger på relationen mellan patienten och läkaren:

– Läkarkåren är luttrad, det blossar upp en debatt om aktiv dödshjälp i Sverige ungefär vart tredje år, men det är ingen som driver frågan. Och de fall som skildras i media om personer från Sverige som sökt dödshjälp utomlands är sällsynta och spektakulära, säger Susanne Ringskog Vagnhammar.

• Patientens begäran måste vara frivillig och väl genomtänkt. • Lidandet måste vara av sådan karaktär att det anses outhärdligt för patienten i fråga, utan någon möjlighet till förbättring. • Patientens sjukdom behöver inte vara livshotande och kan vara orsakad av såväl fysisk som psykisk sjukdom. • Läkaren måste informera patienten om dennes situation och framtidsutsikter och tillsammans med patienten konstatera att det inte finns något annat alternativ. • Läkaren måste konsultera minst en oberoende läkare.

ANTALET FALL

En översikt publicerad 2013 (Steck et. al) visar att det finns en stor variation i hur dödshjälp praktiseras i de olika länderna. Studien visade att i de länder som tillåter dödshjälp varierade läkarassisterade dödsfall mellan 0,1 procent – 2,9 procent av samtliga dödsfall. Nederländerna är det land som har högst antal fall av assisterade självmord, runt 3000 per år. År 2011 rapporterades 3695 fall och man hade det högsta antalet sett i förhållande till samtliga dödsfall, 2,9 procent . I Belgien ökade de rapporterade fallen av assisterad

Dödshjälp vs. självmordsprevention

Patienternas skäl till att begära dödshjälp var: • Förlust av autonomi (57 procent) • Låg livskvalité (55 procent) • Känsla av att vara beredd på att dö (54 procent) • Önskan om att kontrollera omständigheterna kring sin död (53 procent) • Kände att de utgjorde en ekonomisk belastning (11 procent) • Avsaknad av psykosocialt stöd (6 procent)

dödshjälp från 0,23 procent år 2003 till 1,2 procent 2011, runt 1400 fall. Högsta andelen var i Flandern med 2,0 procent , medan andelen i huvudstaden Bryssel var 1,1 procent . I Luxemburg rapporterades endast 4 fall 2010, året efter att det blivit lagligt med dödshjälp. I Schweiz rapporterades 353 suicid assisterade av organisationer under 2010, nästan ett fall per dag. Det motsvarade 0,56 procent av samtliga dödsfall i landet det året. Assisterad dödshjälp förekom mindre ofta i USA än i Belgien och Nederländerna. I Oregon ökade de från 0,05 procent år 1998 till 0,23 procent 2011, och i Washington rapporterades 94 fall 2011, vilket motsvarar 0,20 procent av alla dödsfall.

AVLIVNING INNAN SEMESTERN

En person som på nära håll har följt den holländska diskussionen om dödshjälp är Jan Mokkenstorm. Han är psykiater och chef för 113Online, en stiftelse som driver suicidpreventiva stödlinjer PATIENTKLIENTEL, DIAGNOS, ÅLDER, KÖN OCH via telefon och chatt. ORSAK I en telefonintervju med Psykisk Hälsa berättar Enligt studien av Steck et al. (2013) var den typiska Mokkenstorm att han inte är ”överförtjust” i möjpersonen som avled genom assisterad dödshjälp ligheten till dödshjälp. Men han är inte heller en 2011 en välutbildad man, cancerpatient, i åldern komplett motståndare till det, och sedan 2002, när 60–85 år. I samtliga länder var majoriteten som dog lagen infördes har hans motstånd mot dödshjälp genom assisterade suicid män, utom i Schweiz där minskat. det var övervägande kvinnor. – I viss bemärCancer var den kelse kan man se att vanligaste diagnosen antalet fall av dödssom patienten hade Mokkenstorm anser att det hjälp ökar. Utbudet, vid läkarassisterade går att förena en lag som dvs möjligheten till självmord. Andra tillåter dödshjälp med ett dödshjälp, skapar diagnoser som ALS, en efterfrågan, MS eller hjärt- och aktivt suicidpreventivt arbete säger Mokkenstorm. kärlsjukdomar var på samhällsnivå. Patienter ser det inte lika vanligt mer och mer som förekommande. en rättighet som alla har rätt till, nästan oavsett Största åldersgruppen var 60–85 år, därefter 40–59 vad läkaren tycker. Och man kan ana att det i vissa år, vilket är en mindre variation i åldrar om man avseenden kan intensifiera en människas döds jämför med det totala antalet dödsfall. I Oregon var längtan. läkarassisterat suicid vanligast i åldrarna 25–34 år – Jag kan också se att möjligheten till dödshjälp och minst vanligt i åldersgruppen 85 år och äldre.

Maneka Ghosh

RTVD Rätten Till en Värdig Död är en ideell förening som startades på 1970-talet. Föreningen arbetar aktivt för att dödshjälp ska legaliseras i Sverige. Genom åren har föreningen deltagit i debatter i massmedia, hållit föredrag och medverkat i olika utbildningssammanhang. De är medlemmar i den världsomfattande organisationen ” The Worlds Federation of Right to Die Societies”. Se vidare www.rtvd.nu

att ökningen hänger ihop med att möjligheten till assisterat självmord har införts, och att detta skulle ha normaliserat självmord som handling.

ibland leder till en ”vulgarisering”. Till exempel har det hänt att patienter och anhöriga har bett om att ett assisterat självmord ska snabbas på, så att det kan genomföras innan de anhöriga går på semester. Men detta är undantag. Eutanasi-lagarna har enligt Mokkenstorm en del oönskade sido-effekter. Men enligt honom är dessa effekter hanterbara (”all medicines have side-effects”). Han tycker att det finns tillräckligt många kontrollstationer för att inte systemet ska missbrukas eller urarta. Han är inte orolig för det argument som av kritiker ofta benämns ”slipperyslope”. Mokkenstorm anser att det går att förena en lag som tillåter dödshjälp med ett aktivt suicidpreventivt arbete på samhällsnivå. Han är övertygad om att han skulle kunna få med det nederländska samhället – inklusive föreningarna som driver eutanasi-frågan – på att formulera en nollvision mot självmord så som Sverige har gjort. – Det är olyckligt att ungefär 20–30 personer varje år beviljas assisterat självmord på grund av psykiska sjukdomar. Men jag är tycker att stigmat och tabut runt självmord är betydligt värre, och jag tycker det är mycket värre att nästan 2000 personer begår självmord för egen hand i Holland. – Mitt mål är att ingen ska behöva dö ensam och i förtvivlan genom självmord (”alone and in despair”). Antalet självmord i Holland har ökat med 37 procent de senaste 6 åren. Mokkenstorm anser inte

SAMHÄLLELIG SUICIDPREVENTION OCH AKTIV DÖDSHJÄLP – ETT DILEMMA ELLER INTE?

Stellan Welin, ordförande i den svenska föreningen RTVD (Rätten Till en Värdig Död) menar att det inte finns en målkonflikt mellan en policy som tillåter dödshjälp och en samhällelig policy för att förebygga självmord. – Det finns berättigade och oberättigade självmord, säger Stellan Welin. Där det handlar om oberättigade självmord bör samhället – och vi andra – försöka förhindra. Att tillåta dödshjälp för svårt sjuka och lidande människor i slutet av livet är att acceptera att det finns berättigade självmord. – Viktiga förutsättningar är att lidandet är outhärdligt och att sjukdomen inte kan botas. Dessa patienter bör kunna få hjälp av läkare att dö t.ex. genom att en läkare skriver ut lämpligt preparat. Detta behöver naturligtvis regleras. RTVD vill ha lagstiftning och därmed först en utredning. – Den andra gruppen är mycket gamla människor, som inte längre har glädje av livet, som lever ensamma osv. Där har jag förståelse för om någon i den gruppen vill dö, men jag anser inte att samhället ska hjälpa dem att dö.

Dödshjälp vs. självmordsprevention

dö bör vi vara förstående inför och hjälpa dem. Stellan Welin anser att det är viktigt med Den som vill leva igenom till det ”naturliga slutet” självmordsförebyggande arbete och stöd åt männska naturligtvis få göra detta. iskor som drabbas av svåra motgångar och sorger. Stellan framhåller att ingen diagnos i sig berätDenna inställning menar han baseras på insikten tigar till dödshjälp utan att det enbart ska handla att de flesta människor som avstår från att dö på om symptom i form av detta sätt kan få ett lidande, att situationen bra liv. inte kan förbättras och – Själv skulle jag Det finns berättigade att den sjuke upplever inte tveka att med våld och oberättigade situationen som outhindra någon att hoppa härdlig. från en hög bro. Svårare självmord, säger Stellan – Ett villkor för att få fall är när det handlar Welin. Där det handlar om dödshjälp ska vara att det om många upprepade oberättigade självmord är den sjukes egen vilja självmordsförsök. Här och helt frivilligt. Det kommer frågor om bör samhället – och vi brukar tolkas som att frihet och integritet andra – försöka förhindra. man ska vara ” vid sina in. Vi kan inte hålla en sinnens fulla bruk”. Om olycklig person inlåst det inte går att häva en mycket svår depression blir och tvångsmedicinerad i långa perioder för att det ett svårare fall. Då finns ett lidande som kan hindra självmord. vara livslångt och inte kan botas. Samtidigt betonar han att tyngdpunkten av – Det är för kategoriskt att påstå att alla självsamhällets självmordsprevention bör riktas mot mord av kroppsligt friska och inte alltför gamla unga och medelålders. människor är oberättigade. Men de flesta är det – I dessa grupper är självmord ytterst sällan och det måste vara utgångspunkten för samhällets berättigade. Vi bör vara mer bekymrade över självprevention av självmord, säger Stellan Welin. mord bland unga än över självmord bland riktigt Han poängterar att något som ofta glöms i gamla. Att svårt sjuka och lidande människor vill

TERMINOLOGI Eutanasi (aktiv dödshjälp): en läkare administrerar en dödlig dos läkemedel, till exempel genom en injektion för att avsiktligt avsluta en persons liv på dennes egen begäran (kriminellt i Sverige). Läkarassisterat självmord: läkaren skriver ut ett dödligt preparat som patienten själv administrerar (inte straffsanktionerat men inte heller kriminellt i Sverige, eftersom medverkan till självmord inte är straffbelagt; för en läkares del skulle det dock sannolikt leda till att läkaren blir fråntagen sin legitimation). Begäran ska vara frivillig och väl genomtänkt. Terminal sedering (passiv dödshjälp): man söver patienten och sätter ut mat, näring och vätska. Patienten dör av detta (Tillåtet i Sverige).

Maneka Ghosh

CHABOT-FALLET 1994, NEDERLÄNDERNA Nederländske psykiatrikern Boudewijn Chabot beviljade den 50-åriga Mrs. Boomsma begäran om dödshjälp. Patienten hade under ett antal års tid genomgått en traumatisk livskris då hon bland annat förlorat sina båda söner och genomgått en separation. Hon hade inte längre en önskan att leva och enligt Chabots bedömning var lidandet outhärdlig och livslångt. Chabot ansåg att Mrs. Boomsmas beslut var väl genomtänkt och eftersom hon nekade all form av psykiatrisk behandling som erbjöds så konsulterades även sju andra experter (ingen ansåg det nödvändigt att undersöka patienten). Dr. Chabot skrev ut en dödlig mängd läkemedel som patienten administrerade själv, vilket ledde till hennes död. Chabot dömdes skyldig i rätten då man tvivlade på om Mrs. Boomsma verkligen fått fullgod behandling. Dessutom hade ingen av de sju konsulterade läkarna träffat patienten. Trots detta fick domen ingen påföljd (Pols & Oak, 2013).

motsättning om man skulle hjälpa människor att dö, säger Susanne Ringskog Vagnhammar. I länder och delstater där läkarassisterat självmord eller dödshjälp har varit lagligt längre (Belgien, Nederländerna, Schweiz och Oregon) kan man se att det totala antalet rapporterade assisterade dödsfall i relation till samtliga dödsfall har ökat över tid. Ökningen skulle kunna vara ett resultat av att man har en mer fulltäckande rapportering och uppföljning kring fallen idag. – Samtidigt flyttar man hela tiden gränserna, man sätter igång en psykologisk dynamik och en farlig snöboll. Därför är det bra att det finns ett motstånd i Sverige, konstaterar Susanne Ringskog Vagnhammar. – Det finns också en debatt och ett motstånd i de länder där dödshjälp är tillåtet, men det talas sällan om det, säger hon. En konsekvens av diskussionerna är bland annat att man har byggt ut den palliativa vården i Neder länderna, för att kunna erbjuda god omvårdnad och ett gott slut. – Det som kan påverka människor är de oroande signaler som finns i vårt samhälle idag. De strukturförändringar som har skett har inneburit minskade skatteintäkter och mindre resurser till sjukvården.

diskussionen är patientens rätt till att alltid avbryta en behandling – även livsviktig respiratorbehandling. – Om det är patientens vilja måste läkare avbryta behandlingen och patienten dör. Socialstyrelsen har sagt att tvångsvård är förbjudet och att patienten har rätt till smärtlindring (sövning) under processen. Patienter kan alltså få hjälp att dö – om det finns någon livsviktig behandling att avbryta. RTVD vill ge samma möjligheter till svårt sjuka och lidande, vilka inte är helt beroende av t.ex. respirator. Typiska exempel är ALS-patienter i ett sent skede eller cancerpatienter i ett sent skede. Den svenska lagstiftningen om avbrytande av behandling sätter patientens vilja före läkares uppgift att rädda liv. RTVD vill utsträcka detta till svårt lidande patienter i livets slut utan respiratorbehandling, avslutar Stellan Welin.

MOTSÄTTNING DÖDSHJÄLP – SJÄLVMORDSPREVENTION?

Susanne Ringskog Vagnhammar har forskat om självmord och menar att dödshjälp och suicid prevention inte går att förena. – För mig personligen blir det en konstlad fråga: grundvärderingen som läkare är att man ska rädda människor till liv, och då finns det en tydlig

Dödshjälp vs. självmordsprevention

ÖVERBETONAR KROPPEN

Nyligen publicerade OECD en rapport som visar att Sverige har minst antal sängplatser på sjukhus av alla OECD-länder. – När människor upplever att det inte finns plats för dem, att de är oönskade och inte välkomna, så finns det en uppenbar risk att självmorden kan öka. Och det kan även göra att man begär dödshjälp. Det finns också en risk att personer inom sjukvården tar sig rätten att bestämma vem som ska få hjälp och vem som inte ska leva, säger Susanne Ringskog Vagnhammar. – Oftast står en persons önskan om dödshjälp eller självmord för något helt annat. Man kanske upplever att man är till besvär för alla, barnen vill ha ut sitt arv eller att man är arg och besviken på vården, men egentligen vill man ha hjälp att hitta det som är värt att leva för, menar Susanne Ring skog Vagnhammar. – Vi överbetonar hur det är att vara kroppsligt sjuk. Det är förenklat att det skulle vara kroppens tillstånd som avgör om man ska leva. Idag är också smärtvården utbyggd och man kan ha ett värdigt liv på många sätt, avslutar Susanne Ringskog Vagnhammar.

REFERENSER 1.

Berghmans, R., Widdershoven, G., & Widdershove-Heerding, I. (2013). Physician-assisted suicide in psychiatry and loss of hope. The International Journal of Law and Psychiatry, 36, 436–443.

Deschepper, R., Distelmans, W., & Bilsen, J. (2014). Request for Euthanasia/Physician-Assisted Suicide on the Basis of Mental Suffering. Vulnerable Patients or Vulnerable Physicians?. JAMA Psychiatry, 71 (6), 617–618.

Pols, H., & Oak, S. (2013). Physician-assisted dying and psychiatry: Recent developments in the Netherlands. The International Journal of Law and Psychiatry, 36, 506–514.

”Ingen dödshjälp för belgisk fånge”, SvT Nyheter, daterat 6/1–2015, hämtat 12/2–15 http://www.svt.se/nyheter/ varlden/ingen-dodshjalp-for-belgisk-fange

Steck, N., Egger, M., Maessen, M., Reisch, T., & Zwahlen, M. (2013) Euthanasia and Assisted Suicide in Selected European Countries and US States. Medical Care, 51 (10).

Zech, M. (2014, 11 februari). Patients with psychiatric disorder more often euthanised. NLTimes.N. Hämtad 2015–02–11, från http://www.nltimes.nl/2014/02/11/ patients-psychiatric-disorder-often-euthanised

Kallelse till årsmöte 6 maj Medlemmarna i Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) inbjudes härmed till ordinarie årsmöte i enlighet med § 7 i föreningens stadgar. I samband med årsmötet arrangeras ett samtal om psykiatrins framtid med: PC Jersild, författare och läkare, samt Marie Åsberg, seniorprofessor i psykatri och styrelsemedlem i Mind. Samtalet leds av Minds ordförande Cecilia Modig.

P C Jersild. Foto: C Sturmark

Övriga större dagordningspunkter: • • • •

Presentation av föreningens nya suicidpreventiva stödlinje. Rapporter från lokalföreningarna i Malmö och Stockholm. Val av styrelse. Godkännande av årsredovisning.

Marie Åsberg. Foto: Anders Holmqvist/KI.

För anmälan och detaljerad dagordning maila info@mind.se. Tid: 6 maj kl 17.00 – 19.00 Plats: Lokal i centrala Stockholm (meddelas senare) Välkommen!

Cecilia Modig. Foto: Mind.

För psykisk hälsa

Kronisk arbetsrelaterad stress och hjärnförändringar

Ivanka Savic är professor i neurologi vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.

Kronisk arbetsrelaterad stress drabbar friska högpresterande individer, som i typfallet har arbetat mycket övertid under många år utan tillräcklig veckovila. Det föreligger en klar överrepresentation för kvinnor jämfört med män. Dessa personer söker för mycket likartade symtom, inkluderande minnes- och koncentrationsproblem, sömnlöshet och uttalad trötthet som de hänför till arbetsrelaterad stress. Tillståndet misstolkas ofta som depression eftersom symtombilden delvis är gemensam. Denna patientgrupp har emellertid sällan nytta av antidepressiv behandling och även när de depressionsinslag som hör till sjukdomsbilden förbättras så kvarstår vanligen de andra symtomen med oförminskad styrka. Detta förhållningssätt har kunnat leva kvar hos behandlande läkare och terapeuter eftersom underliggande mekanismer till symtomen fortfarande är otillräckligt beskrivna. Därmed har diskussionen kunnat fortsätta huruvida de upplevda symtomen kan vara orsakade av kronisk arbetsrelaterad stress. Det är därför viktigt att undersöka om det finns några förändringar i hjärnans funktion och anatomi som kan ge vägledning för att i förlängningen av forskningsresultaten kunna fastställa om detta är ett nytt medicinskt tillstånd som ska betraktas och behandlas som en specifik sjukdom. De finns en hel del argument som talar för att denna grupp kan utgöra en egen entitet i spektru-

Begreppet stress känns välbekant och används ofta i vardagen som en förklaringsmodell för att tolka våra kroppsliga och mentala reaktioner i krävande situationer. Det har varit betydligt svårare att definiera begreppet i vetenskapliga sammanhang och det används inom medicinen såväl som ett uttryck för belastningstester eller fysiologisk respons som för att beskriva emotionella och kognitiva reaktioner. När det gäller de potentiella förändringar i hjärnans funktion som skulle kunna förklara hur stress påverkar vårt beteende, vår kapacitet och vårt mående har det legat närmast till hands att knyta traumatiska upplevelser från tidig barndom eller livsavgörande trauman i vuxen ålder till symtombild och förändringar i hjärnans anatomi och funktion. Till exempel har man hos personer som har diagnosen post-traumatiskt stress-syndrom (PTSD) beskrivit kognitiva störningar såväl som påverkan på hjärnsubstansen, framför allt i framloben (Geuze et al., 2008; Gilboa et al., 2004). Det senaste decenniet har fenomenet med ökande antalet sjukskrivningar diskuterats intensivt i västvärlden. Hos många av dessa individer är den bakomliggande orsaken långvarig psykosocial stress, ofta knuten till en extrem arbetsbörda. Trots att symtomen är stereotypa, och endast delvis överlappar diagnoskriterierna för depression har det varit svårt att etablera tillståndet som en egen sjukdom.

Kronisk arbetsrelaterad stress kan kopplas till specifika hjärnförändringar

Sidobild av hjärnan som visar amygdala (rött), som är den stationen i hjärnan som först reagerar på stress stimuli. Den har tät förbindelse med medial prefrontal cortex (mPFC, markerat i blått). Dessa förbindelser är nödvändiga för en normal stresshantering.

met av stressrelaterade sjukdomar som påverkar hjärnans funktion. Stereotypin i symptompresentationen och det faktum att det rapporteras av normalt högpresterande personer som trivs med sitt arbete och som inte har en tidigare anamnes på psykisk sjuklighet talar starkt för att det kan röra sig om stressorsakad hjärnskada. Liksom hos andra stressassocierade tillstånd såsom PTSD, tidig barndomsstress och negativa livstrauman skulle även kronisk arbetsrelaterad stress teoretiskt kunna leda till cerebrala förändringar. Som tidigare omnämnts så finns det en rad undersökningar som med bl.a. magnettomografisk avbildning av hjärnan hos de omnämnda patientgrupperna påvisat förändringar (Pavlisa et al. 2006; Papagni et al., 2011; Geuze et al. 2008; Pitman et al. 2012). Hjärnpåverkan torde framför allt kunna förväntas inom hjärnans medellinjestrukturer, och i synnerhet i amygdala (den första omkopplings stationen i hjärnan som direkt känner av och känner igen externa stress-stimuli), hippocampus (som är direkt kopplad till amygdala och kodar in minnen) och mediala prefrontal kortex (mPFC)

som skall modulera stressinducerade impulser från amygdala (se bild ovan). Utifrån de ovan beskrivna kliniska observationerna och den tydliga överlappningen av symtomatologin med etablerade stressorsakade sjukdomar formade vi en hypotes som antog att långvarig kronisk stress skulle kunna leda till skada på de områden i hjärnan som hanterar och modulerar upplevd stress. Hypotesens kärna är att kronisk stress leder till en ond cirkel där succesivt försämrad förmåga att klara av stress genom begynnande effekter på hjärnan i sin tur bidrar till en alltmer lättväckt upplevelse av stress Utan att gå in på detaljer så tillåter moderna avbildningar av hjärnan med sofistikerade magnetkameraundersökningar forskarna att identifiera skillnad i regional tjocklek på hjärnbarken och volymer på inre väldefinierade strukturer. Därutöver använde vi oss också av så kallade receptorbindningsstudier med positronemissionstomografisk teknik (PET). Vi kunde därmed studera serotoninreceptorsystemet där tidigare undersökningar av deprimerade patienter oftast påvisat en

Ivanka Savic

7. Funktionella kopplingar mellan stressreglerande regioner i hjärnan och amygdala (regionen som först tar emot stressimpulser) är störda. Dessutom förefaller det som om denna störning är olika hos kvinnor jämfört med män. Det senare är ett preliminärfynd och fler personer behöver undersökas för att observationen skall kunna valideras (Golkar et al, 2014; Zimmermann et al., in preparation).

generell påverkan. Fynden i hjärnan korrelerades i alla undersökningar med neuropsykologiska test och jämfördes med friska kontrollpersoner. I dessa kombinationsstudier med olika mätningar av hjärnans anatomi och funktion, och relationen av dessa mätningar till specifika neuropsykologiska tester har det visats att: 1. De beskrivna besvären verifieras av testresultat som uppvisar nedsatt arbets-och verbalt minne, nedsatt finmotorik och koncentrationsförmåga vid kronisk arbetsrelaterad stress (Jovanovic et al., 2011, Sandström et al., 2011). 2. Personer med stress har sämre förmåga att modulera negativa emotionella stimuli, vilket skulle kunna predisponera till stressrelaterad depression (Golkar et al. 2014). 3. Hos personer med stress är hjärnans grå substans reducerad i regioner som styr stress reglering (Blix et al, 2013; Golkar et al, 2014). 4. Hos samma personer är volymen av amygdala ökad och denna ökning är direkt relaterad till graden av upplevd stress. 5. Personer med kronisk stress har tunnare hjärnbark i regioner som styr stressreglering och emotionell reglering, och dessutom har vi visat en interaktion mellan stress och åldrande i denna del av hjärnan, d.v.s. stress tycks accelerera åldersrelaterad förtunning av hjärnbarken i denna region, (Savic 2013). 6. Hos gruppen med kronisk arbetsrelaterad stress fann vi inte generella utan selektiva reduktioner av 5-HT1A receptorbindningen i tre hjärnstrukturer, samtliga relevanta för symtombilden vid det beskrivna tillståndet, nämligen viktiga delar av framloben (anterior cingulate cortex, insular cortex), samt i hippocampus. Förändringarna i receptorn i varje specifik region kunde också korreleras till graden av nedsättning av regionens huvudfunktion mätt med relevant test (Jovanovic et al, 2011).

I preliminära resultat från ett begränsat antal patienter har vi kunnat knyta graden av upplevd stress till graden av volymförändring och serotoninreceptorbindning i amygdala, och grad av störning i funktionella kopplingar. I en nyligen avslutad studie fann vi även att stressade patienter har nedsatt förmåga att viljemässigt minska graden av negativ emotionell respons i testsituationen, och graden av denna förlust samvarierade med nedsättningen av den funktionella hjärnkopplingen mellan amygdala och anteriora cingulum. Sammanfattningsvis talar dessa resultat från kombinerade PET-, MRI- och beteendedata (som givetvis bör bekräftas i mera omfattande studier), för att personer som rapporterar symptom från arbetsrelaterad stress kan ha lokaliserade förändringar i delar av hjärnan liknande dem man noterat vid andra typer av påtaglig psykosocial stress (PTSD, tidigt livstrauma). Förändringarna är koncentrerade till områden som anses vara viktiga för de funktioner som patienterna upplever/rapporterar vara påverkade vid arbetsrelaterad stress (irritation, nedsatt koncentrationsförmåga, nedsatt minne). De skiljer sig delvis från de förändringar som beskrivs vid PEToch MRI- undersökningar av depression. En viktig pågående studie handlar om att undersöka huruvida de beskrivna hjärnförändringarna går tillbaka vid behandling. Vidare är det viktigt att utröna om behandlingen (vanligen sjukskrivning och KBT) bör vara mera differentierad och

Kronisk arbetsrelaterad stress kan kopplas till specifika hjärnförändringar

individuell, beroende på symptomen, eventuella MR-resultat, prestation vid neuropsykologiska tester och inte minst om det finns komorbiditet (andra sjukdomar). Den beskrivna kunskapen om troliga skadeverkningar på hjärnan som långvarig arbetsrelaterad stress tycka orsaka behöver spridas till alla de professioner som i sitt arbete kommer i kontakt med konsekvenserna av insjuknandet. Dit kan räknas chefer som inte bara själva kan drabbas av detta tillstånd utan också riskerar att förlora en uppskattad högpresterande och lojal anställd, personalchefer och samtliga kategorier sjukvårdspersonal. Stressupplevelsen är vanligen långvarig och därmed skulle en vaksamhet och ökad medvetenhet om vilka upplevelser som ofta föregår en många gånger oväntad kollaps förebyggas. Slutstadiet karakteriseras av mer eller mindre total oförmåga att klara arbetet och rehabiliteringen är långvarig. Frånvaro av stresstriggern, dvs långvarig sjukskrivning, tycks vara en förutsättning för såväl subjektiv som objektiv läkning med förbättring av skadade funktioner. Även om det är vanligt att patienten återgår till arbetet tycks det fortfarande finnas en kvarstående ökad risk för återfall vid nya stressprovokationer. Tillståndet förtjänar att bli uppfattat som en egen stressrelaterad sjukdom och behandlingsapproachen styras över mot förebyggande insatser, verktyg för tidig igenkänning av risksituationer utarbetas och vid utvecklad symtomatologi bör patienten remitteras till special intresserade stressbehandlingskliniker.

De Bellis MD, Hall J, Boring AM, Frustaci K, Moritz G. 2001. A pilot longitudinal study of hippocampal volumes in pediatric maltreatment-related posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 50:305–309

Geuze E, Westenberg HG, Heinecke A, de Kloet CS, Goebel R, Vermetten E. 2008. Thinner prefrontal cortex in veterans with posttraumatic stress disorder. Neuroimage. 41:675–681.

Gilboa A, Shalev AY, Laor L, Lester H, Louzoun Y, Chisin R, Bonne O. 2004. Functional connectivity of the prefrontal cortex and the amygdala in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 55:263–272.

Jovanovic H, Perski A, Berglund H, Savic I (2011) Chronic stress is linked to 5-HT(1A) receptor changes and functional disintegration of the limbic networks. Neuroimage 55: 1178–1188. doi: 10.1016/j.neuroimage.2010.12.060

Melamed S, Ugarten U, Shirom A, Kahana L, Lerman Y, Froom P (1999) Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res 46: 591–598.

Papagni SA, Benetti S, Arulanantham S, McCrory E, McGuire P, Mechelli A. 2011. Effects of stressfull life events on human brain structure: a longitudinal voxelbased morphometry study. Stress. 14:227–232.

Pavlisa G, Papa J, Pavić L, Pavlisa G. Bilateral MR volumetry of the amygdala in chronic PTSD patients. Coll Antropol. 2006 Sep;30(3):565–8.

Sandström A, Säll R, Peterson J, Salami A, Larsson A, Olsson T, Nyberg L.: Brain activation patterns in major depressive disorder and work stress-related longterm sick leave among Swedish females. Stress. 2012 Sep;15(5):503–13. doi: 10.3109/10253890.2011.646347. Epub 2012 Jan 10.

REFERENSER

10.

Savic I: Structural changes of the brain in relation to occupational stress. Cereb Cortex 2013 Dec 18. [Epub

Blix E, Perski A, Berglund H, Savic I (2013) Long-term occupational stress is associated with regional reductions in brain tissue volumes. PLoS ONE 8: e64065. doi: 10.1371/journal.pone.0064065

ahead of print]. doi: 10.1093/cercor/bht348

Vill du göra verklig nytta? Bli volontär hos oss! Vi ska bygga ut vårt stöd till personer som mår psykiskt dåligt. Vi kommer att ha ett stort behov av volontärer, både yngre och äldre. Du arbetar c:a 2 pass i månaden och får utbildning av oss. Du får löpande handledning och fortbildning. Att vara volontär är berikande och en utvecklande erfarenhet. Läs mer om uppdraget och anmäl dig på www.mind.se. Varmt välkommen till oss på Mind!

För psykisk hälsa

Barnet i stormens Ăśga De finska krigsbarnen dĂĽ och nu

Nina Santavirta är docent och universitetslektor på beteendevetenskapliga institutionen vid Helsingfors universitet.

INTRODUKTION

BARNFÖRFLYTTNINGARNA FRÅN FINLAND TILL

SVERIGE Vid Helsingfors universitets beteendevetenskapliga institution startade år 2005 ett forskFörflyttningarna av barn från Finland till Sverige ningsprojekt med avsikt att studera psykiska under vinterkriget och andra världskriget är den och sociala långtidseffekter hos de personer som största evakueringen av barn i historien. Initiativet evakuerades från Finland till Sverige under andra att evakuera de finländska barnen kom från Sverige. världskriget. Senare Den svenska hjälpaktionen anslöts Institutionen påbörjades av Fredrika för social forskning Bremer-förbundets ord (SOFI) vid Stockholms förande, fil.dr. Hanna Rydh Förflyttningarna av universitet och Harvard som tillsammans med Maja barn från Finland School of Public Health Sandler, fru till utrikestill Sverige under under ledning av minister Rickard Sandler, Torsten Santavirta till reste över till Finland strax vinterkriget och andra projektet. Datainsamefter krigsutbrottet och världskriget är den lingen har bestått dels redan den 13 december 1939. av survey-data insamlat största evakueringen av Knappt två veckor efter med enkät till krigsbarn att vinterkriget brutit ut, barn i historien. som återvände hem till anlände det första fartyget Finland, till krigsbarn lastat med flyktingbarn till som stannade i Sverige och till kontrollpersoner Stockholm. Men det var inte förrän under fortsättsom inte blev evakuerade under kriget, dels ningskriget 1941–1944 som barnförflyttningarna av intervjudata och därtill av registerdata (ett tog vid i stor skala. stickprov från folkbokföringen i Finland år 1950, Tillsammans med inrikesminister Ernst von dödsorsaksregistret i Finland och sjukhusutskrivBorn utfärdade socialminister K.A. Fagerholm ningsregistret i Finland (HILMO)). principer för vilka barn som i främsta hand skulle evakueras till Sverige. Det gällde barn vars pappor hade sårats eller stupat i kriget, barn vars hem

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

vanligtvis järnvägsstationer eftersom resan oftast hade förstörts i bombardemang, flerbarnsfamiljer skedde med tåg till Torneå och därifrån över gränoch familjer drabbade av försörjningssvårigheter sen till Haparanda. och sjukdom. Därtill prioriterades barn tillhörande Barnen ledsagades under familjer som evakuerats från transporterna av inkallade lottor det av Sovjetunionen intagna och inga föräldrar tilläts följa med Karelen. Då Finland återerövrat En lapp med Barnen fick inte heller ha med Karelen 1941, behövdes kvinnorna barnets namn-, dem. sig personliga ägodelar och även som arbetskraft i återbyggnasarfödelse- och ransoneringskorten indrogs för att betet och det underlättades av möjligheten att evakuera barnen adressuppgifter förhindra allt slags köpslående om en fördelaktig fosterhemsplacering. till Sverige (1). hängdes runt En lapp med barnets namn-, föBarnförflyttningarna krävde delse- och adressuppgifter hängdes en omfattande administration barnets hals. runt barnets hals och denna lapp och effektiv logistisk på båda har kommit att symbolisera barnsidorna av gränsen. I Sverige förflyttningarna för eftervärlden. grundades 1939 organisationen Centrala FinlandsNär barnen anlände till uppsamlingscentren i hjälpen under Prins Wilhelms beskydd som när Sverige vistades de där en kort tid i karantän. Barnen Fortsättningskriget bröt ut år 1941 ersattes av genomgick en omsorgsfull läkarundersökning, Hjälpkommittén för Finlands barn. Hjälpkomavlusades och fick nya kläder. Efter karantäntiden mittén svarade med i stort sätt helt frivilliga spreds barnen runt om i landet till sina slutdestinakrafter för mottagning, inrikes transporter, urval tioner, vilka oftast kom att bli fosterfamiljer. Syskon och placering i fosterhem, barnhem eller sjukhus. som rest tillsammans skiljdes oftast åt och placeOrganisationen samarbetade med Röda Korset, rades i olika fosterhem med motiveringen att de Lottakåren och Rädda Barnen. Såväl Svenska skulle anpassa sig och lära sig svenska snabbare om kyrkan som frikyrkor deltog aktivt i arbetet. de placerades i skilda hem. Sammanlagt räknar man Kommitténs länsombud utgjorde en mycket viktig med att 70 000 barn evakuerades främst till Sverige grupp eftersom det var de som kom att svara för av vilka cirka 49 000 barn i Socialministeriets regi registreringen av krigsbarnen. Detta var den enda och ytterligare cirka 20 000 på privat initiativ. Man folkbokföring över krigsbarnen som fördes, den har uppskattat att cirka 7000 barn stannade kvar kyrkliga folkbokföringen gjorde inga anteckningar i Sverige efter krigsslutet på s.k. fosterbarnsöverensi inflyttnings-böckerna om krigsbarnen. kommelse (FÖK) eller adopterades (1). I de allra flesta I Finland grundades Barnförflyttningskommittén fall var orsaken till en varaktigare vistelse i Sverige som lydde under Socialministeriet. Kommittén socioekonomiska eller att barnet hade förlorat sina hade länsvisa underkommittéer som adminisbåda föräldrar under krigstiden. trerade barntransporterna på lokal nivå. Resan till Sverige inleddes med att barnet anmäldes till hemortens lokala kommitté. Därefter följde en läkarundersökning och vid klartecken gällde det TEORETISK REFERENSRAM att vänta på resekallelsen. Barnkontingenterna Den teoretiska referensramen som undersökningen samlades upp vid knutpunkter runt om i landet, baserar sig på är John Bowlbys och Mary Ains-

Nina Santavirta

worths teori om tidig anknytning. Bowlby startade TIDIGARE KRIGSBARNSFORSKNING sin forskarbana under andra världskriget där Tidigare krigsbarnsforskning som gjorts i Finland han observerade evakuerade barn som separerats har påvisat motstridiga resultat gällande evakufrån sina familjer under storbombardemangen av eringens långtidseffekter (5 – 8). Vissa undersökLondon (2). ningar pekar på sämre psykiskt och/eller socialt Enligt anknytningsteorin anses det nyfödda välbefinnande för krigsbarnen medan andra underbarnet vara genetiskt programmerat för att knyta sökningar inte kunnat styrka dessa resultat. Det an till sin(a) primärvårdare. Barnets anknytnings avgörande i all befolkningsbaserad forskning där ansatser leder till att primärvårdarens omvårdman jämför en exponerad grupp (evakuerade) mot nadsbehov väcks och detta leder till en trygg och en icke exponerad (icke-evakuerade) med avseende pålitlig relation som utgör den trygga basen för på utfall, t.ex. psykisk ohälsa, är att försäkra sig barnets psykiska utveckling. Om denna nära och om att inga underliggande variabler systematiskt ömsesidigt närande relation avbryts av en plötslig snedvrider skattningarna av exponeringseffekten. separation hotas grunden för barnets psykiska Confounders är ett begrepp inom forskningsstrukturer (3). Man kan säga att barnet utsätts metodiken som betecknar variabler som samverkar för ett trauma. Och ett trauma i sin tur känne med både de förklarande variablerna och med tecknas av att man upplever en händelse eller utfallet. Då man vet att evakueringen skedde utsätts för en intervention som är utanför ens utifrån Socialministeriets kriterier, innebar det erfarenhetssfär och man översköljs av informaatt krigsbarnen i högre grad än icke-krigsbarnen tion som man inte har kom från familjeförhållanmöjligheter att psykiskt den som redan i sig utgör bearbeta och integrera. riskfaktorer för psykisk Tidigare Minnesbilderna blir ohälsa (pappa/mamma krigsbarnsforskning fragmenterade, och dött, pappa sårats/stupat som gjorts i Finland traumatiserade persoi kriget, familjer vars hem ner avskärmar sig från har påvisat motstridiga förstörts i bombardemang, upplevelsen (3). Karelare som förlorat sina resultat gällande Vid evakueringen hem, fattigdom, flerbarns utsattes krigsbarnen familjer) (8 – 10). Alla evakueringens för den mest genomgriresultat gällande exponelångtidseffekter. pande interventionen ringens påverkan på utfallet man kan tänka sig: en ny blir då förvrängda eftersom omgivning, ett främmande språk och en obekant utfallet kan bero på de tidiga riskfaktorerna eller kultur. Kontakten med barnets förflutna blev abpå evakueringen eller (högst antagligen) på bådarupt avskuren och det fanns ingen eller inget i den dera. Med en forskningsdesign där man betingar främmande omgivningen med vars hjälp barnet på krigsbarnens familjebakgrund får man mindre kunde återankyta till det som var bekant och igenmissvisande skattningar. Genom att jämföra krigskännbart. Suzanne Kaplan (4) använder begreppet barnen med deras icke evakuerade syskon håller ”generational tearing apart” då hon beskriver denna man den tidiga uppväxtmiljön konstant. process. En sådan forskningsdesign tillämpades i två av

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

statistiskt signifikant skillnad mellan krigsbarnen vårt projekts delstudier vars avsikt var att underoch deras icke-evakuerade syskon. söka evakueringens långtidseffekter på dödligheten En begränsning som bör beaktas då man tolkar och på risken att insjukna i psykisk sjukdom som resultaten från både mortalitets- och morbiditetskrävt sjukhusvård (9, 10). studierna är att uppföljningen startade först år Dessa studier baserar sig enbart på register1971, då de yngsta personerna som ingick i studien data. Demografiska data för ett stickprov omfatvar 38 år gamla. Personnumret, som är en föruttande tio procent av de finska årskullarna födda sättning för att koppla ihop 1933–1944 från folkbokföuppgifter från Barnförflyttringen år 1950 i Finland har ningskommitténs krigsbarnssammanlänkats med det De pojkar som arkiv med dödsorsaksregistret kompletta krigsbarnsregistevakuerades löpte och sjukhusutskrivnings ret över barn som återvände en lägre risk för att registret, infördes i Finland till sina biologiska familjer först år 1970. Vad som hänt i Finland efter krigets slut insjukna psykiskt fram till 1971 kan vi därför (49 000 barn), sjukhusjämfört med sina inte få reda på. utskrivningsregistret och De könsspecifika skillnadödsorsaksregistret. icke-evakuerade derna i resultaten av syskonMedlemmarna ur dessa bröder. studien är viktiga att notera. årskullar (66 053 barn av De pojkar som evakuerades vilka 1 998 var krigsbarn) löpte en lägre risk för att insjukna psykiskt jämfört kan följas upp i sjukhusutskrivningsregistret med sina icke-evakuerade bröder (10). Denna riskmellan åren 1971 och 2011, och detsamma gäller minskning till förmån för det evakuerade syskonet dödsorsaksregistret. gällde inte för flickorna som tvärtom hade en Studierna har dokumenterat hur krigsbarns signifikant ökad risk att insjukna i depression (eller erfarenheten har påverkat de utsatta individerna bipolärt syndrom) (10). under vuxenlivet med avseende på psykisk ohälsa Det som man sällan reflekterar över i krigsoch på dödlighet. Resultaten visar att de finska barnsforskningen är att männen oftast inte var krigsbarnen inte har löpt högre risk att drabbas av hemma utan var inkallade i kriget. Permissioallvarligare psykisk ohälsa under vuxenlivet än sysnerna var sporadiska och kortvariga. Därtill var kon som stannade kvar i Finland mellan 1941–1945 Finland under tiden för andra världskriget ett (sammantaget fanns det 1 321 syskonpar i stickproutpräglat patriarkaliskt samhälle med tydligt vet där det ena syskonet evakuerats och det andra utstakade könsroller. Under kriget kom pojkarna stannat kvar i Finland). Skillnaderna mellan könen att leva i en starkt kvinnodominerad vardagsverkär dock påtagliga (10). Män som skickades till lighet i avsaknad av en fadersgestalt. En möjlig Sverige har klarat sig bättre i vuxenlivet än deras förklaring till att pojkarna klarat sig bättre jämbröder som stannade kvar hemma i Finland medan fört med flickorna är att pappan i fosterhemmet de kvinnliga krigsbarnen i högre grad har blivit i Sverige erbjöd den saknade manliga modellen intagna för bland annat vård av depression än för de evakuerade pojkarna och att pojkarna systrar som stannade kvar. Vad beträffar dödlighet därför har haft en fördel av evakueringen jämfört (alla orsaker sammantaget) dokumenterades ingen

Nina Santavirta

med flickorna. Vi vet också att flickor är djupare TILLBAKA HEM identifierade med, och starkare beroende av, sina När kriget var över var det dags för barnen att mödrar än pojkar och därför har separationen bliåtervända hem. Barnen vistades i medeltal ett år vit svårare för flickorna att bearbeta psykiskt (11). och åtta månader i Sverige. De flesta finskspråkiga Största delen av krigsbarnen blev väl mottagna barn hade fullständigt glömt bort sitt modersmål och omhändertagna i Sverige. Av de evakuerade och vi har belägg för att separationen från foster som deltog i enkätundersökningen anger 86–90 hemmet och återkomsten hem har för många procent av krigsbarnen (N = 887) att fosterhemevakuerade barn varit smärtsammare än avfärden mets atmosfär har präglats av värme, trivsamhet till Sverige. och trygghet. Trettiofem procent angav att de Barnen förstod att de den här gången lämnade trivdes bra från allra första början och 43 procent fosterhemmet för gott och avskedet har varit svårt säger att de i början hade hemlängtan men sedan såväl för fosterföräldrarna som för barnen. Många anpassade sig och började trivas (12). Detta är barn kände knappast igen sina föräldrar och kände sannolikt en av orsakerna till att skillnaderna i främlingskap mot sin egen familj. I vissa fall blev psykiskt välbefinnande och i dödlighet mellan främlingskapet bestående. syskonen är små. Omständigheterna som barnen återvände till Också åldern vid evakueringen har en viktig var allt annat än idealiska. I Finland rådde ännu betydelse. Freud och Burlingham (13) skriver långt efter krigsslutet brist på livsmedel och hemi boken War and men var i många fall sönChildren att barn derbombade. Stämningunder tre år inte har en var tryckt, inte minst objektskonstans (dvs för de 400 000 Karelare Enligt Rutter kan de har inte en beblivit hemlösa, då ogynnsamma upplevelser som ständig inre bild eller ett av villkoren för fred som individen tar sig inre representation var att Finland skulle av modern som är avstå från öst-Karelen igenom till och med ha oberoende av hennes till Sovjetunionen. en förstärkande effekt fysiska närvaro) och Ett stort problem därför bör separatiovar att barnen måste (”steeling effect”). ner av barn under gå i skolan på finska. tre år undvikas helt. Svenskspråkiga skolor De finska krigsbarfanns bara i de stora nen var i medeltal cirka sex år vid evakueringen städerna och de finskspråkiga familjernas attityd och endast en femtedel var under fyra år. När var oftast att barnen skulle gå i finskspråkig skola. vi indelat data i åldersgrupper framkommer det Skolgången blev för många finsktalande krigsbarn att evakuering under fyra års ålder är relaterad så svår att de hoppade av så snart det var möjligt. till ökad risk för dödlighet (alla orsaker sammanDå vårt krigsbarnsstickprov och kontroller i taget) för män (9). Det här resultatet är viktigt det år 2005 insamlade enkätundersökningsdatat och kan vara till nytta då man önskar identifiera stratifierats enligt modersmål (finska/svenska) särskilt känsliga perioder för anknytning. och pappans socioekonomiska ställning betingats

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

på, fann vi att de svenskspråkiga evakuerades egna socioekonomiska ställning som vuxna inte skiljde sig från icke evakuerades medan de finskspråkiga krigsbarnens socioekonomiska ställning som vuxna var signifikant lägre jämfört med icke krigsbarns (14). En annan aspekt som är viktig att lyfta fram i detta sammanhang är att många barn har upplevt vistelsen i fosterhemmet i Sverige som intellektuellt mycket stimulerande och för dem som lyckades bevara kunskaperna i svenska gav evakueringen ett bestående human- och kulturkapital att bygga på. Upp till 60 procent av krigsbarnen uppgav att de fortsatt att hålla kontakten med fosterhemmet efter hemkomsten. Michael Rutter (15) har undersökt barns förmåga att hantera traumatiska eller ogynnsamma upplevelser. Enligt Rutter har barn mycket varierande stresstålighet, Rutter talar om resiliens och definierar den som en minskad sårbarhet och en förmåga att återhämta sig från psykisk påfrestning. Utfallet av en separation måste enligt honom ses som en mycket komplex process där många faktorer samverkar dynamiskt: barnets genetiska konstitution och resiliens, tidiga relationer till primärvårdarna, omständigheterna i hemmet vid separationen, fosterhemmets omständigheter och omständigheterna vid familjens återförening. Enligt Rutter kan ogynnsamma upplevelser som individen tar sig igenom till och med ha en förstärkande effekt (”steeling effect”). När kriget bröt ut i Finland stod föräldrarna inför ett val: familjesammanhållning eller familje splittring och evakuering av barnen till Sverige. För att besvara frågan om evakueringens långtidseffekter krävs ännu mycket forskning men det kan vara intressant att reflektera över vad vi kan lära oss av evakueringarna under andra världskriget och vilka paralleller vi kan dra av resultaten till dagens ensamkommande flyktingbarn.

Antalet ensamkommande barn har ökat i Sverige, år 2007 var siffran 1 264 och år 2014 var siffran uppe i 7 049 (16). Alla krissituationer är unika och har sin upprinnelse i varierande historiska och politiska händelser och processer, men om förhållandena i det egna landet är mycket svåra, erbjuder en fosterhemsplacering i ett land med fred, i ljuset av våra forskningsresultat, ett alternativ värt att beaktas till att stanna hemma och utsättas för de risker som krig medför. Det kanske allra viktigaste vid denna typ av interventioner är att i all planering ta hänsyn till barnets upplevelse av att ha blivit övergivet. De flesta barn som har erfarit en tidig och plötslig separation delar denna känsla – mera eller mindre medvetet. Jag låter ett krigsbarn tala:

”Att skilja ett barn från sina föräldrar och från sitt hem. Också i svåra förhållanden är barnet lyckligare i en kär och nära persons omvårdnad som verkligen älskar det. Ett barn kan inte undgå upplevelsen av att bli övergivet. Jag tycker ändå att ett barn är flexibelt och att livet senare kan korrigera de trauman som man upplevt i barndomen”

Nina Santavirta

REFERENSER

10.

Santavirta, T., Santavirta, N., Betancourt, T., & Gilman, S. 2015. Long term mental health outcomes of Finnish

Kavén, P. 2010. Humanitaarisuuden varjossa: Poliit-

children evacuated to Swedish families during the

tiset tekijät lastensiirroissa Ruotsiin sotiemme aikana

Second World War and their non-evacuated siblings:

ja niiden jälkeen. [I skuggan av humanitär hänsyn:

cohort study. British Medical Journal, DOI: 10.1136/

Politiska faktorers roll för barnförflyttningarna till Sve-

bmj.g7753.

rige, före och efter våra krig]. Humanistiska fakulteten,

11.

Bretherton, I. 1992. The origins of attachment theory:

6(1), 18–35.

John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental 3.

12.

S., & Santavirta, N. Effects of evacuation in late

Wennerberg, T. 2010. Vi är våra relationer. Om anknyt-

adulthood: analyzing psychosocial well-being

ning, trauma och dissociation. Stockholm: Natur och

in three cluster groups of Finnish evacuees and

Kultur.

non-evacuees. Aging and Mental Health. DOI:

Kaplan, S. 2003. Barn under Förintelsen-då och nu.

10.1080/13607863.2014.896864 13.

ring. Stockholm: Natur och Kultur.

Press Publishers Westport, Connecticut. 14.

adults separated from their parents as children: a na-

separation on SEP, submitted.

166, 1126 – 33.

15. 16.

Migrationsverket (2014) Aktuellt om… Ensamkommande

tal disorders in adults separated temporarily from their

barn och ungdomar http://www.migrationsverket.se/do

parents in childhood: The Helsinki birth cohort study.

wnload/18.7c00d8e6143101d166d1aab/1420637893019/

J Psychiatr Res, 45, 332–8.

Inkomna+ans%C3%B6kningar+om+asyl+2014+-

Santavirta T. 2012. How large are the effects from tem-

+Applications+for+asylum+received+2014.pdf, access

porary changes in family environment: evidence from

2.2.2015.

a child-evacuation program during World War II. Am Econ J Appl Econ, 4(3), 28–42. Santavirta, N., & Santavirta, T. 2013. Child protection and adult depression: Evaluating the long-term consequences of evacuating children to foster care during World War II. Health Economics. DOI: 10.1002/hec.2913. 9.

Rutter, M. 2012. Resilience as a dynamic concept. Development and Psychopathology, 24, 335–344.

Räikkönen K., Lahti M., Heinonen K., Pesonen A. K., Wahlbeck K., Kajantie E., et al. 2011. Risk of severe men-

Heilala, C., Komulainen, E., Solovieva, S., & Santavirta, N. Forgetting your mother tongue: the effect of early

tural experiment during World War II. Am J Epidemiol,

Freud A, Burlingham D. War and children. New York: Medical War Books, 1943, reprinted 1973 by Greenwood

Pesonen AK, Räikkönen K, Heinonen K, Kajantie E, Forsén T, Eriksson J. G. 2007. Depressive symptoms in

Heilala, C., Kalland, M., Komulainen, E., Solovieva,

Psychology, 28, 759 – 775.

Affekter och minnesbilder efter extrem traumatise5.

Frithiof, P. 1985. Psykoanalytisk teori om kvinnors identitetsutveckling. Kvinnovetenskaplig Tidskrift,

Helsingfors universitet (Doktorsavhandling)

Santavirta, T. 2014. Unaccompanied Evacuation and Adult Mortality: Evaluating the Finnish Policy of Evacuating Children to Foster Care During World War II. American Journal of Public Health, 104, (9), 1759–1765. DOI: 10.2105/AJPH.2014.301939.

Den goda viljan

Cecilia Modig är socionom, författare och ordförande för Mind.

för att väcka vår medkänsla. Och nu har vi fått Det politiska landskapet har förändrats i Sverige. öppna gränser till fattiga grannar som sitter med Oro, förvirring och osäkerhet präglar det offentliga en pappmugg framför sig mitt i snålblåsten på samtalet om demokratins förutsättningar och vår egen gata. Lockelsen är uppenbar i budskapet innebörd. Frågan är om det också får konsekvenser från de politiska krafter som säger sig kunna bygga för vårt inre liv och vår självbild som individer och murar mot världen utanför grupper. och utestänga eller förneka Att säga att vi lever information som kräver i en föränderlig värld är empati och engagemang för väl ungefär lika sant nu Nu har vi fått öppna människor som förr befann som det har varit under gränser till fattiga sig på betryggande avstånd de senaste 2000 åren. grannar som sitter med från vår egen närmiljö. Samhället förändras Hur ska de etablerade oupphörligen, ibland en pappmugg framför politiska partierna bemöta långsammare och ibland sig mitt i snålblåsten på de reaktionära (eller som mera dramatiskt. de själva föredrar att kalla Inte alltid är alla vår egen gata. det – värdekonservativa) människorna i takt med agitatorer som lovar att församhällets förändringar. hindra flyktinginvandring och leda landet tillbaka Kommunikationernas snabba utveckling under till det gamla samhället utan inslag av ”främmande förra seklet och informationssamhällets nya kulturer”. Hittills har motargumenten nästan möjligheter har vidgat världen. Vad ska vi ta oss helt varit av moralisk natur: Vi talar inte med till med våra nya möjligheter att färdas snabbt och personer som inte ”respekterar alla människors lika långt bort och med all vår information om det värde”. Ni (och underförstått era sympatisörer) som händer i den stora världen. Inte förvånande saknar empati och medmänsklighet. Resultatet visar vetenskapliga studier att vi har lättare att kan väl knappast anses vara särskilt framgångsrikt. känna empati för personer i vår närhet. Det tycks Sympatin för de åthutade och uppläxade växer och som om det räcker med ett kort personligt möte

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

flyktinginvandringen (ca 1 500). Vilka som beviljas bilden av ”den enda verkliga oppositionen, den som uppehållstillstånd avgörs av domstolar som har att talar om det som ingen annan vill tala om” skapar hålla sig till de lagar som gäller och som i stort sätt djupnande misstro hos växande grupper mot etabygger på flyktingkonventionen som beslutades blissemanget och de ”politiskt korrekta”. av FN 1951. Asylpolitik innebär svåra och ibland Nästan helt utan att bli motsagda i sak har de hjärtskärande gränsdragningar. Bara den som främlingsfientliga agitatorerna kunnat resa runt bedöms ha de asylskäl i landet och etablera som anges i lagen får bilden av ett Stockstanna här. Karl-Oscar holmsetablissemang Flyktinginvandringen till och Kristina skulle ha bestående av riksdagsSverige beror inte på att avvisats. Fattigdom är politiker, journalister någon eller några ”tar hit” inte asylskäl. (Däreoch kulturarbetare mot hade Kristinas som lever på långt avdem. De kommer till vår morbror Daniel som stånd från ”vanligt gräns och använder sin flydde undan religiös folks” vardag i komförföljelse kunnat få munerna och envisas mänskliga rättighet att uppehållstillstånd.) med att ”ta hit” en hel söka asyl. Men frågan är massa flyktingar efterförstås är ändå- varsom de tycker att folk för söker sig då så många flera skyddsbehövande runt om i landet behöver bli mera mångkulturella människor till Sverige och Tyskland jämfört med och inte så enfaldiga och inskränkta. De struntar, andra Europeiska länder? Asyllagstiftningen är i säger man, i att det skapar kaos i skolan, att köerna stort sett densamma i alla europeiska länder och till vårdcentralerna växer och att det helt enkelt bygger på samma konvention. Man brukar tala inte finns bostäder nog för alla flyktingar. om ”pull-” och ”push”-effekter som påverkar till Jag tycker att det har varit märkligt att följa en vilka länder flyktingar söker sig. En ”pull”-effekt valrörelse där all partier utom ett har fått frågor, som förmodligen är stark när det gäller Sverige inte bara om varför de vill genomföra sina förslag är att många har landsmän här. Det är inte svårt utan också om hur. Faktum är ju att det inte finns att föreställa sig att man som flykting söker sig någon väg tillbaka till ett ”enkulturellt” samhälle till länder där man kan finna människor som talar (om det nu någonsin har funnits), att det inte går samma språk. En annan ”pullfaktor” är kanske att bygga höga murar mot världen utanför eller att Sverige gjort sig känt för ett förhållandevis förneka fakta om den värld vi lever i. ”Nu för tiden humant flyktingmottagande. Jag tror inte att det angår allting alla”, sa den förre tjeckiske presidenten är en tillfällighet att just Sverige och Tyskland är Vaclav Havel. de länder som idag har flest asylsökande. Flyktinginvandringen till Sverige beror inte på Flyktingkonventionen kom till som en konatt någon eller några ”tar hit” dem. De kommer sekvens av andra världskriget och av förintelsen. till vår gräns och använder sin mänskliga rättighet Rätten att söka och få asyl utomlands för den att söka asyl. Så kallade kvotflyktingar som tas ut som förföljs i sitt hemland skulle nu erkännas av från överfulla flyktingläger i samarbete med FNs världens länder. Att Tyskland kände, och kanske flyktingorgan UNHCR utgör en mycket liten del av

Cecilia Modig

för internationell solidaritet, fred och mänskliga fortfarande känner, ett särskilt ansvar för att leva rättigheter till alla. Och vi tar emot flyktingar som upp till detta åtagande är inte förvånande. Sverige behöver skydd undan förföljelse, krig och konflikter. hade klarat sig undan kriget men till det pris som En man från Uruguay som flytt till Chile och räddå bedömdes nödvändigt i form av eftergivenhet, dats undan Pinochets terror av diplomaten Harald tystnad och underkastelse. I efterhand har mycket Edelstams handfasta ingripande berättade att sagts om detta och uppenbart är att en hel del av piloten på SAS-planet hade sagt i högtalarna: ”Jag det som skedde inte precis smickrar vår självbild. har hört att vi har en familj med oss från Uruguay. Men ett moraliskt argument har ändå kvarstått: Jag vill hälsa er särskilt välkomna till Sverige.” vi kunde genom vår neutralitet ta emot flyktingar. Och nu är det 2015. I Sverige som i så många 150 000 flyktingar kom till Sverige. Historiens andra europeiska länder har de främlingsfientliga dom är knappast att Sverige tog emot för många strömningarna lett till framgångar för ett politiskt flyktingar under andra världskriget. De som på parti – SD. Det ligger nära till hands att tro att 40-talet anordnade demonstrationer mot flykförklaringen är att tingmottagande och så många flyktingar varnade för att ”främhar kommit hit och mande kulturer” skulle Jag tror att det är att det inneburit förstöra vårt land, har hög tid att ta död på svåra påfrestningar för inte i efterhand velat föreställningen att kommunerna och för bli påminda om sina välfärdssystemen. Den ställningstaganden. flyktingmottagande är en förklaringen förefaller När stora delar av metod som används av vara felaktig eller i varje Europa låg sönderbombat efter kriget politiker för att göra landet fall otillräcklig. I så fall skulle ju främlingsgick svensk industri på mera mångkulturellt, öka fientliga partier vara högvarv och arbetssmå eller obefintliga i arbetskraftsutbudet etc. kraftsinvandringen länder som tar emot var en förutsättning mycket få flyktingar. för välfärdsstatens Och så är det ju inte. Snarare tvärtom. utveckling. Mycket tyder på att misstron från inSå hur ska vi hantera frågan? Bör regering och födda svenskar mot utlänningarna, de främmande, opposition visa förståelse för åsikten att alltför rent allmänt var större då än nu. Men det var många flyktingar kommer till Sverige? Skulle vi också tilltron till beslutsfattare och politiker som genom att försämra flyktingars ställning i landet försäkrade att de utländska arbetarna var bra för och deras villkor få flera att söka sig till andra landet och välfärden. Och italienarna, jugoslaverna Europeiska länder? Ja kanske, marginellt. Men för och finländarna, jobbade på och kunde med tiden att det skulle få effekter på antalet asylsökande så bygga upp sin egen tillvaro här eller återvända till krävs det att vi blir uslare än de idag ofta usla motsina ursprungsländer. tagarländerna i Europa. Flyktingströmmar upphör Den svenska självbilden som nu tog form såg ut inte förrän flyktingskälen gör det. Och frågan är ungefär så här: Vi är ett litet, rikt, neutralt, rättvist vad som händer med oss själva och vårt land om och anständigt land som gör vår röst hörd i världen

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

gott flyktingmottagande kan förstås diskuteras. vi skapar ännu djupare klyftor mellan infödda Det varierar naturligtvis. Sannolikt är vi rent personer och skyddssökande flyktingar. Ett förslag allmänt bättre än många andra europeiska länder. har till exempel varit att i stället för att ge permaMen om vi förhållandevis väl tar emot människor nent uppehållstillstånd så skulle vi i likhet med på flykt så är vi faktiskt riktigt dåliga på integramånga andra länder ge tillfälligt uppehållstillstånd. tionspolitik. Även jämfört med andra länder. Därigenom skulle människor på flykt tvingas leva Det förefaller nu som om det finns en växande med ouppackade resväskor i många år, barn som insikt hos många politiker om hur mycket som tillbringar flera år av sin barndom här skulle leva behöver göras på integrationspolitikens område. med osäkerheten om var de hörde hemma. Att lära Det är hoppfullt. Många är de asylsökande som sig språket skulle för många kännas meningslöst. har fått uppehållstillstånd men ännu efter tio år i Jag tror att det är hög tid att ta död på förelandet inte har fått sin utbildning de har med sig ställningen att flyktingmottagande är en metod godkänd, inte fått ens en lilltå in på arbetsmarknasom används av politiker för att göra landet mera den och med växande förtvivlan undrar varför det mångkulturellt, öka arbetskraftsutbudet etc. Det land som tog emot dem när de behövde skydd inte kan bli en av många positiva effekter på lång sikt vill ge dem en plats i samhället. men flyktingskap är i första hand en tragedi för Att vi som personer påverkas av de värderingar dem som flyr. I andra hand ett problem att lösa för som omger oss, föreställningar om rätt och fel, mottagarländerna. om politikens mål och det individuella och kolVi måste bli bättre – inte sämre – på att ta emot lektiva ansvaret är lätt att se om man se om man människor på flykt med lyhördhet och respekt. En betraktar länder på tidsmässigt eller geografiskt svårt torterad författare från Irak beskrev en gång avstånd. I samhällen torterarens budskap med utbredd korruptill sitt offer så här: tion påverkas inte bara ”Ingen ser dig. Ingen Hur kommer historiens ekonomin utan hela hör dig. Vi gör med dig dom över vår egen tid att samhällets inre liv. I vad vi vill. Du är en se ut? När missförstådda diktaturer frodas angileksak i våra händer.” veri och opportunism. Ett bra flyktingmotgenier utbrister: ”historien Det yttre förtrycket tagande bör präglas av ska ge mig rätt”, vem äter sig in i männismotsatsen: ”Vi hör dig. kors privata liv. Vi ser dig. Vi respektänker de sig då att Att se konturerna terar dina rättigheter historien är? av ett samhälle på och din integritet.” avstånd är inte så Människor som levt i svårt. Vi tycker oss kunna se ganska tydligt hur kaos och skräck behöver mötas av lugn, förutsäglivet i 1940- och 50-talets svenska folkhem skapade barhet och vänlighet. För de flesta flyktingar skulle framtidstro och optimism hos många. I efterhand detta sannolikt vara läkande nog även om det självkan vi också se de mörka skuggorna av förakt för klart också finns svårt traumatiserade människor svaghet och sterilisering av de ”undermåliga”. som behöver psykoterapeutisk behandling. Att få syn på sin egen samtid är mycket svårare. I vilken mån vi förmår leva upp till kraven på

Cecilia Modig

Konturerna av det som finns tätt inpå blir suddiga och otydliga. Vad är det som präglar livet i Sverige nu vintern 2015? Terrorhotet har tagit sig in i europeiska samhällen som en mystisk sjukdom som förefaller okontrollerbar och uppträder ena dagen som en blond norsk gutt och korsriddare, andra dagen som en mörkhyad islamist. Moskéer har satts i brand. Judiska skolbarn får inte längre leka utomhus på rasten. Men detta är bara halva sanningen. Om ens det. Man kan också beskriva Sverige som det land i Europa där flest människor är positiva till flyktinginvandring. Där de allra flesta riksdagspolitiker och kommunpolitiker vill ta emot de människor på flykt som söker sig till oss och där frivilligorganisationer, kyrkor och enskilda runt om i kommunerna engagerar sig för att välkomna flyktingar och skapa kontakter över kulturgränser. Den goda viljan är än så länge starkare än misstron och avståndstagandet. Ur den goda viljan kan goda idéer växa om förbättrat mottagande, bättre integrationspolitik, arbetsmarknadspolitik etc. I EU kan svenska politiker vara en stark och trovärdig röst för större öppenhet mot världens flyktingar. Hur kommer historiens dom över vår egen tid att se ut? När missförstådda genier utbrister: ”historien ska ge mig rätt”, vem tänker de sig då att historien är? Följande historia utspelade sig någon gång på 1980-talet. En svensk skolklass reste med sin lärare ut i Europa för att lära sig mera om nazismens härjningar under kriget. De kom till en liten grekisk by där borgmästaren tog emot dem på torget. Han berättade att där hade tidigare funnits ett hus som brändes ned av tyskarna sedan de hade stängt in kvinnor och barn där som en repressalie för sabotage av motståndsmän. Framför stod tyska soldater i raka led. Men plötsligt bröt en av soldaterna ledet och sprang mot husets baksida för att försöka hitta en utgång. Han blev omedel-

bart skjuten och kunde inte rädda någon. Ingen visste hans namn. Förmodligen blev han rapporterad hem som desertör. När tyskarna stärkta av Marshallhjälp kunde börja bygga upp en rik välfärdsstat ur ruinerna från kriget och återkom till Grekland som turister var det plågsamt för byns invånare att höra dem sjunga tyska sånger på caféerna. Men de behövde ju onekligen de pengar som turismen gav. Och då sa de till varandra: Det här är inte så lätt…men de där människorna skulle ju också kunna vara vänner eller släktingar till just den där soldaten…. Så blev det en namnlös hjälte som inte lyckades rädda en enda människa som skapade framtidens möjligheter. Jag tror att det bästa bagaget för framtiden skapas just nu i svenska kommuner av alla de kontaktgrupper och fadderfamiljer, välkomst kommittéer och tusentals frivilliga brobyggare som vill göra det bästa av den svåra situation som stora flyktingströmmar innebär. Alla de som går på pumpen ibland, blir missförstådda och ibland föraktade men envisas i att vilja förstå och bidra positivt. I Harry Martinssons roman Kap Farväl kliver huvudpersonen i land efter att ha sett världen som sjöman. Detta är romanens slutord:

”Härlig är världen men dåligt lottad till sitt förstånd. Om vi inte ändrar på det stora och det lilla så kommer det som alltid kommit – orättvisornas isvindar, krigens tyfoner, likgiltighetens gäspningar. Vi måste lära känna världen. Och oss själva. Vägen dit går genom god vilja, god vilja, god vilja. Så säger jag, en förlorad son som stod upp och vägrade att vara förlorad. Så säger jag en afton då vindarna på världens hav stå i centrum av sina årsperioder.”

N채r tortyren kommer till Sverige

Frida Johansson Metso är leg psykolog och terapeut på Röda Korsets center för tortyrskadade flyktingar i Stockholm.

få anpassar sig till det – varken medmänniskor, Det har talats om strömmar och flodvågor denna vårdgivare eller lagstiftare. vinter tio år efter tsunamin. Orden beskriver något Tortyr, tills förra året inte ens upptaget i svensk ohjälpligt stort och hotande, men i svensk debatt lagstiftning, är obekant, avlägset och som hämtat handlar det inte om naturens obeveklighet – här från böcker eller film. Ändå beräknar Röda Korset är hotet krigets konsekvenser för Sverige: Att fler att över 180 000 personer lever i Sverige idag som söker skydd hos oss. Vi bygger en bild där det är vi torterats i sitt hemland, som är de drabbade. Men en uppskattning gjord före de som flyr Syrien och Irak kriget i Syrien riktigt tog är ingen flodvåg som drar Över 180 000 fart. Ändå talar vi sällan in över Sverige. De förstör personer lever i om tortyr eller krigstrauinga liv, de raserar inga Sverige idag som ma. Det är uppenbart att samhällen, slår inte sönder några familjer – det händer torterats i sitt hemland, det inte är nonchalans som gör att frågor sällan inte oss, det har hänt dem. en uppskattning gjord ställs – det är av omsorg Vi behöver vara om patienten, och ibland försiktiga med våra ord före kriget i Syrien rädsla för att ta emot och vi behöver använda riktigt tog fart. krigsminnen. Men frågan dem i bättre syften. Till behöver ställas. Att inte Röda Korsets Center för göra det är att inte erkänna det som hänt. Patientorterade flyktingar i Stockholm, en vuxenpsykiaterna vet vad de varit med om, våra ord påminner trisk specialistmottagning, kommer traumatiseinte om något de glömt. rade flyktingar från krig och förföljelse och söker Många av mina patienter berättar att de behandling. Många, men inte alla, har utvecklat upplever avsaknaden av frågor som om svenskar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Alla har inte vet vad som pågår i världen. Om du inte fråtvingats lämna sina hem, sina framtidsplaner, sitt gar väljer de ofta att inte berätta – och ovanliga sammanhang, sitt språk – många har skilts från skador, smärtor och symptom blir svårförklarliga sina familjer eller sett dem dö, de flesta bär med och ibland obehandlade. Frågan behöver ställas, sig påminnelser om våld i en smärtande kropp. för anpassningar behöver göras. De allra flesta som Få i Sverige frågar dem vad de varit med om, och

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

PTSD-symptom blossar upp först när akuta behov traumatiserats är oerhört omsorgsfulla mot sin är tillfredsställda och för patienten är det ibland omgivning. De vet hur tungt det är att berätta om svårt att se sambandet med det som hände i hemdet de har upplevt. De väljer vem de anförtror sig landet, kanske många månader eller år tidigare. åt, när och hur mycket. Du kan fråga, de kan svara. Vissa symptom – huvudvärk, panikångest med Vi lär oss hela tiden mer om trauma. Länge andningssvårigheter och hjärtklappning, värk i har forskningen varit knapp och fortfarande är spända och rädda muskler och sömnsvårigheter patientgruppen traumatiserade flyktingar i exil – är naturligt att söka hjälp för. Andra symptom sällan fokus i studier. Vi får lära av studier om talar man tystare om – oron för att minnena som andra – mänskliga stressreaktioner är universella, kommer tillbaka dag och natt är ett tecken på med vissa variationer i symptomuttryck, ibland svaghet eller galenskap, dissociativa tillstånd där påverkade av ålder, kön, ursprungsland eller kultur. du tycker dig vara tillbaka i hemlandet – återigen Forskningen är mest omfattande kring militärer – i fara. Att möta flyktingar innan symptomen visat amerikanska veteraner som återvänt från krig och sig och berätta hur och varför reaktionen kanske utvecklat PTSD. kommer, kan sänka tröskeln att söka vård. På senare år ser vi också studier efter elfte Vår erfarenhet är att primärvården är utmärkt september, bombningarna i Londons tunnelbana utrustad för att hjälpa flyktingar – men primärvåroch tsunamin. Studierna pekar i en tydlig riktden känner inte alltid till det. Varje läkare som satt ning – att hanteringen av trauma måste ske stegvis sin fot på en akutmottagning kan dokumentera och individuellt. De underkänner dåtidens direkta tortyrskador (även om en specialist kan behövas debriefing och stöttar anhörigas, samhällets och i vissa asylärenden). medmänniskors roll i Vården är van att det snara skedet efter arbeta med chockade traumat. De lyfter Flyktingen tvingas ta och traumatiserade upp normala primärbeslutet att lämna allt – flyktingarna är inte vårdskontakter men och kasta sig ut i intet, annorlunda än de även extra omsorg, svenskar som kom att aktivt söka upp med förhoppning om hem efter tsunamin. personer som ligger i att något land ska motta Det händer att vi möfarozonen att utveckla ter oroade läkare och PTSD, att preventivt henne väl. Inget vet hon psykoterapeuter som beskriva symptom och om våra stundtals mycket värnar om sina patienhålla kontakt – och vid ter så mycket att de komplicerade system. behov få specialisthjälp. inte vågar ta på sig att Idag arbetar vi på hjälpa dem, av rädsla Röda Korsets Center för att inte räcka till. Men flyktingars reaktioner är inte enbart med traumabearbetning utan även inte annorlunda än andras och ska inte exotifieras med information till nyanlända. Vi informerar om och främmandegöras. hur man kan börja må dåligt just när man trodde Det är viktigt att fråga om tortyr och trauma, att man skulle må bra, när man har landat och det är viktigt att använda tillgänglig traumaforskupplever sig trygg i Sverige. Det är inte ovanligt att

Frida Johansson Metso

enbart med traumafokuserad terapi. För en patient ning och inte skrämmas av det patienterna varit som förlorat tilltron till människans godhet och med om. Men visst är de som tvingats fly annorden egna förmågan att lunda än de julsemesförbättra sin situation trande svenskarna 2004 är det inte exponerings eller de amerikanska För den som befunnit behandling som står på krigsveteranerna. En sig i torterarens händer, programmet så snart soldat väljer sitt yrke, och sett människans de stiger innanför vår utbildas, förbereds och tröskel. För många flygs över världen med kapacitet till ondska, är patienter är behanduppdrag och uppbackdet inte lätt att våga tro lingstiden både lång ning. Sedan flygs hon och plågsam och det är hem igen, och hennes på andras vänlighet. relationen till terapeutrauma hanteras i en ten – den som byggs upp trygg miljö, där vänner försiktigt i början, när ingen traumabearbetning än och familj finns, systemen är bekanta, kraven få, är aktuell – som gör att patienten orkar stanna i förståelsen stor och språket hennes. behandling. Därför är helhetssynen kring traumaFlyktingen tvingas ta beslutet att lämna allt och tiserade flyktingar viktigare än för många andra kasta sig ut i intet, med förhoppning om att något patientgrupper. Många av oss hjälper patienter land ska motta henne väl. Inget vet hon om våra med sociala frågor – de mest påträngande frågorna stundtals mycket komplicerade system. Inte ens om bostadsköer och ersättningsblanketter som är bostad, att kunna sätta upp väggar runt sig och sin enkla för oss men oöverstigliga för traumatiserade. familj, är självklart. Möjligheten att försörja sig är För den som befunnit sig i torterarens händer, inte lättillgänglig. Den stress som är exilrelaterad och sett människans kapacitet till ondska, är det påverkar i mycket hög grad hur svårt det blir att inte lätt att våga tro på andras vänlighet. Ibland är hantera det som har hänt, och hur svåra dina vi medmänniskor, inte mer eller mindre komplieventuella symptom kommer att bli. För den som cerat än så, och tillbringar veckor med att hålla traumatiserats, som fått sin tilltro till omvärlden patienterna i ordets många bemärkelser. Ibland är och medmänniskorna söndersliten, är det en vi de enda de känner i Sverige. Vi ser detta som en återkoppling till oss andra som krävs för att kunna viktig del av vår verksamhet – nödvändig för att läka – vi vårdgivare behöver erbjuda trygghet. Det behandling sedan ska vara möjlig. är en förutsättning för att alls kunna påbörja en Vi vet också hur viktigt det är att undanröja vårdkontakt. Inget av detta borde skrämma bort behandlingsstörande praktiska problem, och hur vårdgivare, men bördan av ett ständigt behandmycket färdighetsträning och stresshantering som lingsstörande kaos kan slita på behandlare likväl gemensam problemlösning av världsliga ting kan som patient. ge. Vi vill ge patienten en helhet och slippa sända För dem som utvecklar posttraumatisk stress iväg dem. Att upprätthålla gränser som med andra – uppskattningsvis en tredjedel av de flyktingar patienter kan te sig rimligt, är inte alls rimligt med som får uppehållstillstånd i Sverige – kan det bli våra. Att arbeta inriktat på traumabearbetning är nödvändigt med mer specialiserad vård, som den sällan det tyngsta för våra behandlare – att vara vi bedriver på vår mottagning. Men vi arbetar inte

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

betraktas som obegåvade, börjar betrakta sig själva i patientens plåga, att uppleva hennes bottenlösa som dumma och lata, när det egentligen handlar hjälplöshet och att känna av skräck som inte alls om att traumamardrömmarna gör att de sover för är patologisk utan en rimlig reaktion på en orimlig lite, och skräck och vaksamhet bidrar till förvirvärld, det är svårt. Om vi inte kan se var patienten ring. är – hälften här, hälften i Kabul hos mamma och Ibland händer det att patienterna känner sig syskonen – kan vi inte heller motivera henne till tvungna att tacka nej till jobberbjudanden – någon behandling, inte göra ett bra arbete, inte se hennes står inte ut med folksamlingar, en annan kan behov. Flyktingar som torterats och traumatiseinte jobba natt på grund rats är en mycket utsatt av mörkret, en tredje vågar grupp och de har rätt till inte köra buss i Stockholms rehabilitering och vård på Det har varit en tätbefolkade innerstad av sina villkor. blodig vinter. De rädsla för att somna bakom Det har varit en blodig chockvågor som ratten. I integrationsdebatvinter. De chockvågor ten talas det om arbetslinjen, som förändrat världen har förändrat världen har om att skapa incitament knappt blött svenska fötknappt blött svenska för nyanlända att arbeta – ter. Tsunamin har inte slimycket sällan pratas det om tit isär våra liv, det är inte fötter. Tsunamin har förutsättningar att kunna ta vi som drabbats. De som inte slitit isär våra liv, till sig alla de integrations flyr har rätt till vårt skydd, åtgärder som finns. Sällan videt är inte vi som ändå tvingas de ut på sas hänsyn för att terapi ska Medelhavet där tusentals drabbats. kunna bedrivas i harmoni syrier och irakier dör och med andra insatser. traumatiseras eftersom vi i Våra patienter behöver vård men också vänligden trygga delen av världen stängt alla lagliga vägar het, gemenskap och bärhjälp, och vi vet att den in i EU, oroliga för hur kriget ska påverka oss. ryms inom så många fler än oss traumaspecialister. Våra regelverk splittrar familjer och fördröjer Vår uppmaning är att inte värja sig för flyktingartrygghet, och när människor överlevt resan talar vi nas berättelser. Ställ frågan om tortyr, ställ frågan om dem som svallvågor. De välkomnas av integraom krig. Inkludera flyktingens upplevelser i vården, tionspolitik som aldrig frågar eller talar om vad så att de kan inkluderas i Sverige. de varit med om, som aldrig nämner vård. Många av våra patienter har mycket svårt att hålla den önskade takten i SFI-inlärning eller på en praktikoch arbetsplats. PTSD skadar minnet och koncentrationen – den som sitter i skolbänken, ständigt störd av bilderna av kulsprutor, klarar inte nyinlärning. De kallas språksvaga när de redan har en etikett: traumatiserade. Många har svårt på arbetsplatser eftersom de kommer för sent, glömmer, har svårt att hitta – de

Konferens om distansstöd 22 maj

Allt fler organisationer erbjuder medmänskligt stöd via telefoni, chatt, mejl och skype. Hur kan detta distansstöd utvecklas? Vad är fördelarna och vad är fallgroparna med distansstöd? Den 22 maj ordnar Mind en heldagskonferens för att utforska temat. Vid konferensen tar vi bl a upp samtalsstruktur, bemötande, skillnader mellan telefoni och chatt, dokumentation och utvärdering; samt vad forskningen säger om distansstöd. Tid: Fredag 22 maj kl 9–16 Plats: Skandia-salen, Lindhagensgatan 86, Stockholm Pris: 890 kr för medlemmar i Mind; 990 kr för ickemedlem, inkl. lunch, för- och eftermiddagskaffe, samt Psykisk Hälsas kommande temanummer om distansstöd. Anmälan via www.mind.se. Välkommen!

För psykisk hälsa

Flyktingskap och självmord – trauma, kultur och resiliens

Maria Sundvall är psykiater och verksam vid Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting.

hoppfullt socialt klimat och en mer restriktiv alko Många studier från ett flertal länder visar att holpolitik. Men när Sovjetunionen föll ökade de invandrare har en ökad risk för självmord och ekonomiska problemen och alkoholkonsumtionen suicidalt beteende, som självmordsförsök. I ett ökade. Man såg då en närmast explosiv ökning av europeiskt forskningsprojekt såg man en ökad risk självmordstalen. I de baltiska staterna som tidigare för självmordsförsök för invandrare från flertalet varit de mest industrialiserade inom Sovjetunionen länder (Bursztein Lipsicas m fl, 2012). Inom grupsteg männens arbetslösheten brant när industrier pen invandrare anses flyktingar och asylsökande stängdes. Litauen är idag det land i världen som vara en särskilt sårbar grupp med ökad risk för har de högsta registrerade suicidtalen, även om psykisk ohälsa. Samtidigt finns det luckor i våra siffrorna har stabiliserats på senare år. kunskaper om deras hälsotillstånd, särskilt när det Ett annat exempel är gäller asylsökande, som den senaste ekonomiska ofta saknas i nationella register. Det är välkänt att sociala krisen, där självmordstaför män i EU ökade Å ena sidan är det och ekonomiska faktorer len med ökad arbetslöshet knappast förvånande att som arbetslöshet, och skuldsättning. flyktingar med socialt Å andra sidan är resulutsatta livssituationer ekonomiska kriser och tatet paradoxalt: de flesta också har en högre missbruk har starkt flyktingar i Västeuropa suicidrisk. Det är välkänt kommer från länder med att sociala och ekonomissamband med suicid. låga eller mycket låga ka faktorer som arbetssuicidtal jämfört med löshet, ekonomiska kriser våra länder (även om de också ofta kommer från och missbruk har starkt samband med suicid. länder där den nationella befolkningsstatistiken är Ett talande exempel är Litauen. Från 1985 till bristfällig). Under migrationsresan ökar de alltså 1990 sjönk suicidtalen kraftigt i flera delrepubliker risken för självmord och självmordsförsök inte bara i dåvarande Sovjetunionen i vad som har kal�i förhållande till sitt hemland utan även i förhållats ”historiens mest effektiva suicidpreventiva lande till det nya landets högre nivå (Bursztein program för män” (Wasserman & Värnik, 2001). Lipsicas m fl, 2012). Bland förklaringarna har framförts både ett mer

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

Däremot är vi kanske mer oförberedda på att ORSAKER TILL ÖKAD SJÄLVMORDSRISK förhållandena i våra egna länder också påverkar Vad är det som händer på vägen som förklarar flyktingars hälsa och risk för självmord. En holdenna tydliga ökade risk? ländsk forskargrupp intervjuade irakiska flyktingar För de flesta av oss är det nog självklart att och fann att det som kallas ”Post migration living tänka att flyktingen påverkas av förhållanden i problems”, levnadsproblem efter migrationen, hade hemlandet. Förföljelse, fängelsevistelser, tortyr, en stor påverkan. Så betydde lång asyltid mer för krigsupplevelser och kidnappningar är exempel symtomen av posttraumatiskt stressyndrom än på traumatiska förhållanden som ökar risken själva traumat. Andra livsproblem med påverkan för psykisk ohälsa och suicidalt beteende. Den på den psykiska hälsan och funktionsförmågan australienske psykiatern Derrick Silove (2010) har var familjefrågor (till exempel att vara orolig för beskrivit hur trauman slår mot flera av människans familjen i annat land), sociala och religiösa frågor grundläggande system: Trygghetssystem skadas och socioekonomiska frågor (Laban m fl, 2008). och i förlängningen kan personen drabbas av postEn studie av flyktingar i Sverige visade att traumatiska stressymtom. Familj och nätverk drabtrauma i hemlandet, särbas och personen tyngs skilt tortyr, hade starkast av sorg och förluster. samband med tecken på Roller och identitet Förföljelse, posttraumatiskt stresifrågasätts till exempel fängelsevistelser, syndrom. Tortyr visade hos den som utstöts ur tortyr, krigsupplevelser sig dessutom ha ett starkt en nationell gemenskap samband med självmordsgenom etnisk rensning. och kidnappningar är tankar. Men när det Att ha varit utsatt för exempel på traumatiska gällde vanliga psykiska orättvisor och brott mot symtom som depression mänskliga rättigheter förhållanden som ökar ångest var sambandet leder till ilska mot omrisken för psykisk ohälsa och starkare med faktorer i världen och svårigheter Sverige. Stressfaktorer och suicidalt beteende. att känna tillit. Mesom framkom var alienaningssystem skadas när tion i det nya samhället, det meningslösa drabbar diskriminering, socioekonomiska problem men en person. ”Var höll er Gud hus medan miljoner gaäven våld och hot (Lindencrona, Ekblad & Hauff, sades ihjäl i Auschwitz?” skriver Georg Klein (1987). 2008). När de grundläggande systemen hotas ökar också risken för suicid. Att själva flykten är traumatisk har vi lärt oss när vi läst nyheterna om hur Medelhavet under VILLKOR I DET NYA LANDET de gångna åren förvandlats till en massgrav för Villkoren för flyktingar i det nya landet påverkar båtflyktingar eller när vi tagit del av berättelser alltså hälsan och suicidrisken. I många länder hålls om kidnappningar, sexuella övergrepp och andra asylsökande i förvar under asylprocessen. trauman för de unga personer som tagit sig genom I Australien har omhändertagandet av flyknorra Afrika från länder som Somalia och Eritrea. tingar genomgått tvära kast, dikterade av politiska

Maria Sundvall

tortyrkommitté. Det är en allvarlig kritik, inte förändringar i landet. Tidigare hölls alla personer bara ur mänskliga rättighetsperspektiv. Erfarensom kom in i landet utan giltiga visa i förvar tills heterna från Australien tyder också på att det deras flyktingstatus avgjordes. Den processen kan vara en stor hälsorisk. kunde ta flera år. Studier visade att den psykiska hälsan försämrades såväl av att placeras i förvar, som av att endast beviljas tillfälliga uppehållstillstånd (Steel m fl, 2006). Efter protester från bland KVINNOR SÅRBAR GRUPP andra psykiatrer upphävdes den lagen 2006. Men Det är välkänt från forskningen att kvinnor runt efter senaste valet 2013 hårdnade flyktingpolitiken om i världen begår självmord mer sällan men igen. Inga båtflyktingar gör självmordsförsök oftare tas emot på Australiens än män. Men kvinnor som fastland. De sätts i läger på migrerat tycks utgöra en En studie av bland annat Julön, mer än extra sårbar grupp. I en euflyktingar i Sverige 150 landmil från Australien. ropeisk studie hade kvinnor visade att trauma Om de beviljas asyl får de från icke-europeiska länder bosätta sig i de fattiga Stilla påtagligt ökad risk för självi hemlandet, Havsnationerna Nauru eller mordsförsök, jämfört med särskilt tortyr, hade Papua-Nya Guinea, som får både kvinnorna i värdlandet ekonomisk ersättning från och män från det egna hemstarkast samband Australien. Enligt uppgifter i landet (Bursztein Lipsicas med tecken på australiensk press 2014 hade m fl, 2013a). posttraumatiskt ett dussintal mödrar i lägren Det finns studier som på Julön försökt ta livet av pekar på att kvinnor från stressyndrom. sig i förhoppning om att vissa invandrargrupper och deras barn då skulle ha större etniska minoriteter har chanser att få asyl i Australien (uppgifter från svt. ökad risk även för suicid. Det gäller till exempel se, publicerat 27 augusti 2014). kvinnor med turkiskt ursprung i Tyskland samt I Sverige kan en asylsökande eller en person unga kvinnor i en lång rad länder med ursprung som saknar tillstånd att vistas i Sverige tas i i Sydasien, det vill säga Indien, Pakistan, Banglaförvar med stöd i utlänningslagen. Det kan till desh och Sri Lanka (Razum & Zeeb, 2004; Patel exempel vara strax inför en utvisning. Migra& Gaw, 1996). tionsverket ansvarar för förvarslokalerna men det När det gäller de unga kvinnorna från Sydasien händer att förvarstagna personer istället placeras är deras risk ökad inte bara i Europa utan i hemläni häkten. Det kan till exempel handla om att derna och i andra världsdelar och det gäller såväl personen är självmordbenägen. Förvarstiden kan suicidförsök som suicid (van Bergen & Heredia vara högst ett år. Enligt en artikel i Fria Tidningen Montesinos, 2015). Även i Sverige visade en studie 25 december 2014 har antalet personer som satts i tre gånger förhöjd risk för självmordsförsök för förvar ökat med en tredjedel, cirka 1 000 personer unga kvinnor som invandrat från utomeuropeiska på fem år. Sverige har fått kritik från Amnesty länder. Det fanns en något förhöjd risk även för anoch så sent som i december förra året från FN:s dra generationen kvinnor, men ingen förhöjd risk

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

Durkheim kallade för ett fatalistiskt självmord, för männen med migrationsbakgrund (Kosidou ett självmord som ett resultat av alltför stor m fl, 2012). styrning från omvärlden. Det kännetecknas enligt I de studier som gjorts framförallt i StorbritanDurkheim av maktlöshet och en upplevelse av nien har man funnit att familjekonflikter och – dehumanisering. Artikelförfattarna påpekar emelproblem varit riskfaktorer för suicidala handlingar lertid att det vore ett misstag att se fatalistiska hos kvinnor. Det har tolkats som att unga kvinnor självmord som något som inte skulle förekomma som flyttar från mer patriarkala samhällen utsätts i en västerländsk kontext. för särskilt stor press, ofta knuten till heders Kvinnor som förföljs av sina ex-partner eller som problematik. tvingas in i prostitution är utsatta för samma typ Sydasiatiska unga kvinnor har beskrivit att de av styrning. I själva verket menar van Bergen och ”lider i det tysta”, eftersom skammen och rädslan Heredia Montesinos att det fatalistiska självmorför stigma gör att de inte kan berätta för någon det kan vara ett begrepp som fångar den allmänna om situationen och känner sig socialt isolerade och risken för suicid hos kvinnor. fångna i situationen (Bhugra & Hicks, 2000). Våld i hemmet och sexuella övergrepp har framkommit som riskfaktorer för kvinnor med migrationsbakgrund eller från etniska minoriteter, men de är KULTURELLA FAKTORER OCH DEN SUBJEKTIVA också välkända riskfaktorer i alla kulturer. Det VÄRLDEN speciella för invandrarkvinnor är kanske att de inte Vården – och i en vidare mening myndighetsperalltid vågar anmäla eller ens berätta om övergrepsoner som träffar nyanlända flyktingar, antingen pen, av rädsla för att bli utvisade (van Bergen & det är på boenden, i etableringsreformen eller i Heredia Montesinos, SFI – har en viktig funk2015). tion att uppmärksamma I Nederländerna och identifiera psykisk intervjuade forsohälsa som kan leda till Kvinnor från vissa kare unga kvinnor av suicid. Men personer invandrargrupper och turkiskt, marockanskt med invandrarbakgrund etniska minoriteter har och sydasiatisktfår inte samma vård, surinamesiskt ursprung ens efter suicidförsök. I ökad risk även för suicid, om bakgrunden till det europeiska forskt ex kvinnor med turkiskt ningsprojekt vi tidigare deras suicidförsök. De beskrev en upplevelse ursprung i Tyskland samt omtalat visade det sig av att inte kunna styra att invandrare från ickeunga kvinnor i en lång över sina liv, och av att europeiska länder mer rad länder med ursprung sällan fick uppföljning få offra sina egna behov under trycket från omefter suicidförsök och i Sydasien. givningen. Van Bergen att de fick uppföljning och Heredia Montesipå mindre specialiserad nos (2015) jämför denna typ av självmordsförsök nivå (Bursztein Lipsicas m fl, 2013b). med det som den klassiske suicidforskaren Emile Det kan finnas flera olika förklaringar till skill-

Maria Sundvall

egen uppfattning om sin situation. Alla självnaden i vård. Vårdpersonal är ofta uppmärksam mord har en kulturell mening – en mening som på språkproblem och behovet av tolk. Däremot är kan växla mellan tider och kulturer och givetvis det inte lika välkänt att begrepp för sjukdom och individer (Colucci, 2013). Både i forskningen och lidande inte alltid går att översätta mellan språk i patientmötet är det angeläget att utforska den och att det finns kulturellt präglade uttryckssätt meningen. för olika symtom (Sundvall & Bäärnhielm, 2013). Att se det subjektiva handlar också om att se Det kan också vara så att personen med migrade sociala sammanhang tionsbakgrund inte själv och de individuella resursöker vård på grund av ser som hjälper människor okunskap om eller rädsla att leva vidare. Idag talas för det svenska vårdAtt vilja ta livet av sig allt oftare om vikten av systemet. Eller de kan är starkt stigmatiserat att studera och stärka till och med ha tidigare i många kulturer, människors resiliens, förnegativa erfarenheter, mågan att gå igenom svåra trots att den svenska och kan minska händelser och utvecklas vivårdgivaren upplever att benägenheten att dare. I forskningen trycker vårdinsatsen utförts på man på att resiliensen helt korrekt sätt. söka hjälp. har komponenter på flera Till de kulturella nivåer, från den samhällefaktorerna hör också liga till den personlighetssynen på sjukdom. Att mässiga. Det finns exempel från Holland på ett vilja ta livet av sig är starkt stigmatiserat i många psykiatriskt center för traumatiserade flyktingar kulturer – även i det svenska samhället – och det som medvetet arbetar för att stärka resiliens, är lätt att förstå att det kan minska benägenheantingen det handlar om att öka biologiska och ten att söka hjälp. Hur man tolkar och förklarar psykologiska eller kulturella, sociala och religiösa psykiska problem kan också påverka om och var resurser (Laban, Hurulean & Attia, 2009). I den man söker hjälp. modellen samarbetar psykiatrin förvisso med anFör att kunna ge jämlik vård – inte bara vid dra myndigheter, men den ser också helheten som suicidbenägenhet – fordras det en kunskap och sitt uppdrag, en oskiljaktig del av den specialisten medvetenhet om kulturella faktorer. Men psykiatriska kompetensen. det fordras något mer – en vilja att närma sig För att kunna möta flyktingen i hennes eller personens egen subjektiva värld och beskrivning hans hela situation fordras både en helhetssyn av sitt lidande. Det gäller i någon mening i alla från vårdens sida och en mobilisering av resurser vårdmöten men tycks extra viktigt vid suicidförlångt utanför vården – från samhälleliga insatser sök, som till syvende och sidst är uttryck för en för att förbättra flyktingars situationer, till civilmänniskas medvetna ställningstagande. samhällets engagemang och uppmärksamheten Så är det till exempel värdefullt med skalor hos yrkespersoner som möter flyktingar på vad och riskfaktortänkande när jag som behandlare som stärker resiliens. möter en person med självmordstankar. Men det kan inte ersätta utforskandet av personens

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

REFERENSER

asylum seekers in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43: 507–515.

Bhugra, D. & Hicks, M.H. (2000). Deliberate self-harm

10.

asylum seekers: resilience-oriented therapy and stra-

department of health).

tegies (ROTS): implications of study results into clinical

Bursztein Lipsicas, C., Mäkinen, I.H., Apter A., De Leo, D,

practice. I S.Golsabahi-Broclawski, I. Özkan,A. Broclaw-

Kerkhof, A., Lönnqvist, J., Michel, K., Salander Renberg,

ski (red). Transkulturelle Psychiatrie: Erfahrungen von Experten aus der EU, s.79–108. Berlin: LIT Verlag.

E., Sayil, I., Schmidtke, A., van Heeringen, C., Värnik, A. & Wasserman, D (2012). Attempted suicide among

11.

health of recently resettled refugees from the Middle

perspective. Social Psychiatry and Psychiatric Epide-

East in Sweden: the impact of pre-resettlement trauma,

miology, 47:241–251.

resettlement stress and capacity to handle stress. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43(2):121–31.

Bursztein Lipsicas, C., Mäkinen, I.H., Wasserman, D., 12.

tric services 47(5):517–21.

distribution of suicide attempts among immigrant groups in European countries – an international perspec-

13.

tive. European Journal of Public Health 23(2):279–84.

75(11):1092–8. 14.

towards a framework for guiding mental health initiatives

A (2013b). Immigration and recommended care after

in post-conflict societies. I D.Ingleby (red). Forced

a suicide attempt in Europe: equity or bias? European

migration and mental health. Rethinking the care of

Journal of Public Health, 24:63–65.

refugees and displaced persons, s.29–51. International

Colucci, E. Culture, cultural meaning(s), and suicide.

and cultural psychology series. New York: Springer. 15.

& Susljik, I. (2006). Impact of immigration detention and

Ekblad, S. & Shahnavaz, S. (2004). Trauma, postmigra-

temporary protection on the mental health of refugees. British Journal of Psychiatry, 188:58–64.

Suicidologi, 9(1):19–31.

16.

Sundvall, M. & Bäärnhielm, S. (2013). Att översätta det svåröversatta. Psykisk Hälsa 54(4):14–21.

Klein, G. (1987). Ateisten och den heliga staden: möten och tankar. Stockholm: Bonnier.

17.

Van Bergen, D. & Heredia Montesinos, A. (2015). Female

Kosidou, K., Hellner-Gumpert, C., fredlund, P., Dalman,

immigrants and suicidal behavior: the role of gender-

C., Hallqvist, J., Isacsson, G. & Magnusson, C. (2012). Im-

related stressors. I D. van Bergen, A. Heredia Montesinos &

migration, transition into adult life and social adversity

M. Schouler-Ocak. Suicidal behavior of immigrants and ethnic minorities in Europe, s.63–76. Göttingen: Hogrefe.

in relation to psychological distress and suicide attempts among young adults. PLoS One, 7(10):e46284 9.

Steel, Z., Silove, D., Brooks, R., Momartin, S., Alzuhairi, B.

understanding the context, s.25–46. Götingen: Hogrefe. tionsstress och suicidala tankar hos asylsökande.

Silove, D. (2010). From trauma to survival and adaptation:

Renberg, E., van Heeringen, C., Värnik, A. & Schmidtke,

(2013). I E.Colucci & D.Lester (red). Suicide and culture –

Razum, O. & Zeeb, H. (2004). Suizidsterblichkeit under Türkinnen und Türken in Deutschland. Nervenarzt,

Bursztein Lipsicas, C., Mäkinen, I.H., Wasserman, D., Apter, A., Bobes, J., Kerkhof, A., Michel, K., Salander

Patel, S.P. & Gaw, A.C. (1996). Suicide among immigrants from the Indian subcontinent: a review. Psychia-

Heeringen, C., Värnik, A. & Schmidtke, A. (2013a). Gender

Lindencrona, F., Ekblad, S., Hauff, E. (2008). Mental

immigrants in European countries: an international

Apter A., Kerkhof, A., Michel, K., Salander Renberg, E., van

Laban, C.J., Hurulean, E. & Attia, A. (2009). Treatment of

in Asian women: an intervention study (Report to the

18.

Wasserman, D. & Värnik, A. (2001). Perestroika in the for-

Laban, C.J:, Komproe, I.H, Gernaat, H.B. & de Jong, J.T.

mer USSR: history’s most effective suicide-preventive

(2008). The impact of a long asylum procedure on

progamme form en. I D.Wasserman (red). Suicide – an

quality of lifem disability and physical health in Iraqi

unnecessary death, s.253–257. London: Martin Dunitz.

Ge bort något meningsfullt Varje dag tar fyra personer sitt liv. Hjälp oss förmedla hopp till dem som inte längre orkar leva. Din gåva till oss innebär att någon får stöd, vägledning och ångestlindring för stunden. Förra året tog vi emot 6000 stödjande kontakter. De som vänder sig till oss får samtala med någon som inte kritiserar och dömer, utan bekräftar och lyssnar. Med din hjälp kan vi fortsätta stödja dem som inte längre orkar leva.

• •

SMS:a din gåva till 72980. Skriv mind100 i textfältet, så skänker du 100 kr. Eller skänk en gåva via mind.se

Ett stort tack för att du hjälper oss att förmedla hopp till dem som behöver det!

För psykisk hälsa

Mordförsök på tilliten Hur bemöter vi människor som varit utsatta för tortyr och krigstrauman?

Mario Morrone Lamanna är leg psykoterapeut och psykoanalytiker, verksam på Röda Korsets Center för torterade flyktingar i Stockholm.

”….ty i våra hjärtan söker vi hoppet om räddning hos de människor som omger oss….” Joseph Conrad (Lord Jim)

OM TILLIT

Tilliten är en viktig beståndsdel i våra liv och i vårt samhällsbygge, den fungerar som smörjolja. Tilliten finns i vår vardag som en del vi inte reflekterar över, vi reagerar först när det händer något som avviker från det vi tar för givet. Vi åker tunnelbana, buss eller bil varje dag. Vi tar för givet att den som kör inte är berusad eller att de fordon som vi möter håller sig på sin sida av vägen. Om man försöker föreställa sig en värld utan tillit hamnar vi lätt i ett tillstånd som präglas av oförutsägbarhet, kaos och paranoia. Livet skulle helt enkelt bli outhärdligt. Sigmund Freud skrev att det finns tre källor till människors lidande, den första härstammar från kroppens skörhet, den andra har att göra med att vi lever underkastade naturens kraft. Den tredje källan berör våra länkar till andra människor (och då anspelas även på vår förmåga att, avsiktligt eller oavsiktligt, skada andra). Freud noterade att medan naturkatastrofer förmår väcka känslor av solidaritet mellan människor, föder de sociala eller politiska katastroferna hat och agg. Det är en skillnad att komma ihåg när vi pratar om trauma i samband med tortyr. Den torterades lidande kommer från den tredje källan: Länken till andra människor. Den länken

berör oss på olika nivåer, en social och politisk nivå men också på en djupt psykologisk nivå: Den berör vår egen upprinnelse som människor. Vi blir människor bara i relation till andra människor, vår subjektivitet har sin begynnelse i den tolkningen av våra relationer till andra. Många av dem vi träffar på i vårt arbete på Röda Korsets Center för torterade flyktingar har varit med om situationer som har skadat deras tillit till omvärlden. Vi föds ofullgångna. Utan relation till människorna i vår närhet – föräldrarna, vanligtvis – klarar vi oss inte. Vi är beroende av andra och vårt behov av skydd är stort. Vi föds i ett tillstånd av hjälplöshet. Föräldrarnas känslomässiga närvaro och omsorg, uttryckt i bland annat regelbundenhet, engagemang och förutsägbarhet, är avgörande för barnets psykologiska utveckling. Ur deras samspel föds och byggs känslan av tillit.

TORTYR

Det finns olika dimensioner av företeelsen tortyr. För oss som arbetar inom vården är det värt att ha närvarande den politiska och sociala dimensionen, så att de torterade inte bara blir ytterligare en kategori inom DSM IV, ett hälsoproblem. Tortyr är inte heller ett utryck för individuell sadism, även om sådan också finns. Tortyr utövas alltid med ett syfte. Tortyr är ett instrument i maktens tjänst som används för att få fram information, straffa, förstöra människors övertygelse, skrämma till tystnad, eliminera

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

den så kallade stimulusbarriären blir översvämmad opposition och oliktänkande, förnedra. Tortyren av stimuli och att individen inte kan integrera försöker förstöra just det som gör oss till människor, dessa som vi gör i andra sammanhang, på grund försöker förvandla oss till djur, tillintetgör det som av stimulits intensitet och/eller antal. En vanlig bildar grunden för vår mänsklighet. missuppfattning när man pratar om trauma är att Tortyren riktar sig mot de grundstenar som sätta likhetstecken mellan en händelse, i det här tilliten byggs på, försöker systematiskt slå sönder fallet tortyr, och den förmodade konsekvensen, individens relaterande till andra människor genom trauma. Det finns ingen rak eller linjär kausalitet, att, exempelvis, under ”förhören” ljuga om vad andra eller monokausalitet. Det som blir traumatiskt och har berättat. Eller rikta sig mot individens inre värld, på vilket sätt det blir traumatiskt, avgörs av den få den torterade att berätta om saker som han inte subjektiva betydelse som hade för avsikt att berätta händelsen har för indivioch på så sätt få honom/ den. Det avgörs av vilken henne att känna sig som en Tortyren försöker personlighet som ödelägsvikare, en opålitlig person. förstöra just det som gelsen, i det här fallet i Vanligtvis sker allt detta gör oss till människor, form av tortyr, träffar. Med under ett tillstånd där den torterade hålls i ovisshet om försöker förvandla oss individens subjektivitet menar jag de erfarenheter när och vad som kommer till djur, tillintetgör det och upplevelser av världen att ske härnäst. samt de fantasier, intentioVi blir och är människor som bildar grunden ner, farhågor, drömmar och bara i relation till andra för vår mänsklighet. begär som individen bär människor, vi är alltid en del inom sig. av ett sammanhang. Det är En person som har haft erfarenheter som gör detta sammanhang, den sociala väven som vi ingår att man tycker att han borde tillhöra de traumai, som tortyren riktar in sig på genom att försöka tiserades skara, är Uruguays nuvarande president få den torterade att tveka om vävens hållbarhet. José Mujica. Han satt fängslad i elva år. Han Genom att ifrågasätta vävens beständighet och påtorterades och tvingades tillbringa två år i botten litlighet blir den torterades förhoppningar, fantasier, på en brunn utan att få se solljuset. Så här sa José drömmar och illusioner också ifrågasatta. Det är på Mujica om tortyren i en intervju för några år det viset man kommer åt den torterades inre värld, sedan:”….vi (som satt fängslade och blev torterade) det blir ett mordförsök på tilliten. Mordförsök på hade en erfarenhet som vi varken hade sökt eller tilltron till omvärlden men också till den inre till planerat, men vi kan inte leva som slavar under försikten, till individens egen identitet. våra minnes ok. Visst minns jag…. jag har kommit fram till att det är viktigt att titta bakåt, på det förgångna, men ännu viktigare är att tappa rädslan TRAUMA OCH TORTYR för det.” ”Det är livet som är framtiden, man kan Man definierar vanligtvis trauma som ”fysisk och inte leva av minnen.” Lite längre fram i intervjun psykisk reaktion inför händelser som hotar en tillägger han: ”Om jag inte hade fått den erfarenpersons liv, eller fysisk och psykisk integritet”. Det heten (fängelse, tortyr) och lärt mig att komma i beskrivs som att det som händer vid trauma är att

Mario Morrone Lamanna

framtänder, han var närvarande när hans bästa kontakt med mig själv hade jag förlorat det bästa vän sprängdes i luften. Själv klarade han sig på ett av mig själv ….de tvingade mig att vända mig inåt mirakulöst sätt. Patienten var nummer fyra i en och plöja i mitt inre och det gjorde mig ännu mer syskonskara på fem barn, fadern som hade varit övertygad än jag tidigare hade varit….” efterlyst hade tidigt försvunnit hemifrån. Det finns flera exempel, inte minst bland de Patienten berättar hur han vid sex års ålder, tillöverlevande från koncentrationslägren under andra sammans med sin mor och andra bybor, fick bevittvärldskriget, som genom sitt författarskap försökte na en makaber och grym avrättning av två grannar vittna, och mildra sitt lidande, på ett kreativt sätt. (en av dessa begravdes levande). Skräckfylld hade Ett annat sorts exempel: En man, drygt 30 år han vänt sig mot modern och försökt fråga henne gammal, kommer från ett land som under decennågot, varpå modern som var panikslagen hade nier har plågats av blodiga konflikter mellan olika hyschat åt honom. Han frågade inte mer. Han blev grupper. Patienten tillhör en minoritet som har inlagd en månad efter att vår kontakt påbörjades, blivit förföljd av såväl etniska som religiösa skäl. då han fick ett psykosskov, därefter remitterades När patienten infinner sig på mottagningen säger han till psykiatrin. Hans läkare ansåg att han borde han att han behöver hjälp, han mår dåligt och är genomgå en magnetröntgenundersökning. När rädd att bli galen. Det framgår att han under den han kom till röntgen fanns olyckligtvis ingen tolk, senaste månaden har känt sig förföljd och av den men med en blandning av övertalning och tvång anledningen håller han sig mestadels hemma. Den genomgick han undersökningen. Nästa gång han enda kontakt han har med sin omgivning är lektiokom till mig var han öppet psykotisk. nerna på SFI, men detta sker inte utan svårigheter, I fallet med Mujica som jag först berättade han är orolig för att han kan bli smittad av sjukdoom verkar det som om mar om han umgås med dråpslagen i form av andra. Han tvingar sig fängelsevistelse, långvarig själv att gå på SFI, till och Patienten berättar hur isolering och tortyr träffar med när han är febrig, av han vid sex års ålder, en robust karaktär. Redan rädsla att man ska göra tillsammans med sin innan han fängslades var avdrag på hans inkomst. han en person med ett Han vill inte att hans mor och andra bybor, starkt jag, med introsfamilj ska bli lidande för fick bevittna en makaber pektionsförmåga och hans skull. Det finns en kapacitet till att uthärda överdriven rädsla för och grym avrättning av I citatet från myndigheter, i detta fall två grannar (en av dessa frustration. intervjun beskriver Mujica socialsekreteraren han hur han använde en del av begravdes levande). har kontakt med. Han tiden att vända sig inåt, håller ihop nödtorftigt. han hade förtröstan att Därefter berättade hämta i sin egen inre värld, vilket tyder på en inre han sin historia: Det hade tagit honom drygt ett värld befolkad huvudsakligen av goda interna objekt. år att fly från hemlandet, en resa som kantades av I det andra fallet har patienten växt upp i ett stora umbäranden. I hemlandet hade han blivit socialpolitiskt klimat där terrorn verkade höra misshandlad så grovt att han hade förlorat alla sina

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

till vardagen. Jag fäste mig bland annat vid hans berättelse om situationen när han var rädd och sökte stöd hos sin mamma utan att få det. Om inte det här var en enstaka händelse så tydde den på att mamman inte förmådde skydda honom, antagligen för att hon själv också var skräckslagen. Senare under kontakten framkom mer information som bekräftade mitt antagande att hans uppväxt, så som han hade uppfattat den, hade omgivits av många brister och följaktligen var hans inre värld huvudsakligen befolkad av skrämmande och förföljande objekt. Det hade gett upphov till en skörare personlighet. Den påverkan som en katastrof i form av krigshändelse eller tortyr utövar över en bräckligare personlighet blir ödeläggande.

OM SAMSPEL MELLAN FLYKT OCH TRAUMA

Flyktingar tvingas fly från terror och förtryck. I några länder i Sydamerika under 70-talet omvandlades de politiska fångarnas fängelsestraff till landsförvisning. Termen ostracismos är synonym till ordet exil. Ordet syftar på en terrakottabit som är formad som ett ostron, därav namnet. I Atens Agora samlades varje år stadens befolkning och röstade om huruvida det fanns någon som ansågs vara farlig för staden och som skulle utvisas. Omröstningen skedde genom att medborgarna skrev namnet på den oönskade medborgaren på terrakotabiten. Lagen om ostracism trädde i kraft år 510 före Kristus. Redan då fanns alltså medvetenheten om att individens varande hänger ihop med hennes miljö, hennes omgivning och medmänniskor – att rycka människan från hennes miljö var en bestraffning. Länge var det så att det allvarligaste straff man kunde dömas till näst efter dödsstraff var ostracism. När en av våra patienter säger att det inte är någon skillnad mellan att vara i Sverige och att sitta inspärrad i den cell där han var inlåst under många år menar patienten inte de objektiva förhål-

landena, närvaro av dörrar som hindrar honom att ta sig ut. Det är istället den subjektiva upplevelsen av att man inte kan klara sig själv, att man inte kan bestämma själv, att man är beroende av andra, att man inte kan kommunicera, att man inte har någon nytta av det man har lärt sig – åtminstone inte just nu – att man är hjälplös, bortkommen i ordets bokstavliga betydelse. Det är den hjälplöshetskänslan som liksom hakar sig fast i hans eller hennes tidigare erfarenhet. Den gemensamma nämnaren för traumat och exilsituationen är känslan av vanmakt. Flyktingen har förlorat den väv hon var en del av, och det skapar overklighetskänslor. En patient, som bott i Sverige i fyra år och som söker hjälp hos oss berättar om sin bakgrund och sina svårigheter, som är lika många andra patienters: Han söker vård för ångestattacker, sömnsvårigheter (bland annat återkommande mardrömmar) och kraftlöshet. Trots sina svårigheter försöker han läsa svenska så mycket han orkar och söker arbete samtidigt, han har tre barn inför vilka han känner skuld då han anser att han inte kan ge dem det de behöver. I hemlandet har han suttit fängslad flera år och blev torterad. Innan han kidnappades och fängslades hade han arbetat på ett kontor i 15 år. Under vår kontakt berättar han skamset hur han vid två tillfällen hade vaknat tidigt på morgonen, tagit på sig kostym och slips samt tagit med portfölj och tagit tunnelbanan, som om han fortfarande befann sig i hemlandet. Han berättade hur generad och konfunderad han var när han upptäckte vad han hade gjort. Den patienten, som många andra flyktingar, försökte handskas med psykiska krav som stundtals är inbördes oförenliga. Å ena sidan ett tillbakadragande som hör sorgeprocessen till för vad han/hon har lämnat bakom sig, å andra sidan en förväntan, egen och omgivningens, på att vara ambitiös och initiativrik och på så sätt klara av anpassningen i det nya landet.

Mario Morrone Lamanna

Människor som har flytt kan, åtminstone under den första tiden i flyktingskap, förlora en del av sin narcissistiska förankring, det ser vi tydligare i de fall där människor hade exempelvis en framträdande position i hemlandet. I det nya landet är flyktingen oftast varken känd eller erkänd. Vi vet att anpassning och integration är processer som kräver tid och att dessa processer äger rum både på ett inre plan och i samspel med det mottagande landet. Många torterade bär ärr på kroppen efter tortyren, ärr som talar sitt tydliga språk: ”Du duger inte, du tillhör fel politiskt parti, fel religion, fel etnisk grupp, du har fel färg, fel kön”. Ärren finns inte bara på kroppen, den torterade har fått uppleva att enligt andra är han inte existensberättigad, inte önskad. Torteraren har försökt mörda tilliten till allt han har trott sig vara.

ATT HJÄLPA MÄNNISKOR ATT ÅTERVINNA SIN SJÄLVAKTNING

Marcelo Viñar, uruguayansk psykoanalytiker, skrev att många av oss som arbetar med trauman undrar hur vi kan tänka kring gapet som finns mellan traumaerfarenheten, skräcken och terrorn, och hur det gestaltas som berättelse, som en erfarenhet som är möjlig att vidarebefordra och möjlig att berätta. Viñar skriver vidare om ”svårigheter stöter vi på när vi, i ord, försöker återge vår erfarenhet av mardrömmen eller orgasmen. Bara delvis, genom poetens hantverk eller när patienten är i överföringssituation i en psykoterapi eller analys, får vi del av den glödheta erfarenhet som orden inte klarar av att förmedla”. ”Har du blivit torterad?” Den frågan fick jag när jag ringde en läkare för att få fler uppgifter om en patient som han hade remitterat till oss på Röda Korsets Center. Jag frågade läkaren hur det kom sig att han undrade. Han berättade då att precis innan jag ringde hade han haft en patient som ville veta om läkaren hade lidit av samma sjukdom som patienten behandlades för. När läkaren svarade nej,

hade patienten sagt, ”du kan inte förstå mig”. Man kan dra olika slutsatser av den repliken, exempelvis att patienten har försjunkit in i sin position som sjuk och inte vill lämna den. Eller en slutsats som ligger närmare denna text: Att patienten försvarade sin subjektivitet, vill försäkra sig att hon har träffat en person som har haft samma erfarenheter och därför är i stånd att förstå henne, att hon inte ville bli klassad enbart som ett sjukdomsfall. Skräck och terror har sitt ursprung i former av grymhet som är svåra att föreställa sig. Vi som vittnen ställs inför berättelser som våldför sig på vår förmåga att förstå, de berättelser vi får ta del av är psykiskt svårsmälta. Inför den situationen reagerar vi huvudsakligen på två sätt – den ena leder till att de erfarenheter vi får ta del av översvämmar vår psykiska kapacitet, vi blockeras och kan inte längre registrera. Den andra gör att vi börjar ifrågasätta berättelsens sanningshalt. Med Viñars ord: ”Sprickan mellan erfarenheten och dess representation, mellan det upplevda och berättelsen, är just en del av den traumatiska erfarenheten. Den största formen av ångest är inte objektets förlust utan att inte kunna representera det.” Den som är offer har svårt att tänka. Han kommer att kunna tänka bara om han kan bli en berättare som meddelar sina erfarenheter och en berättare behöver också en lyssnare, ett vittne som erkänner honom. Ett av målen med terapi med torterade borde vara att vi orkar vara vittnen till den torterades berättelser. Att vi vågar stå kvar inför de försök som individen gör att förmedla det ohyggliga. ”Det fasaväckande verkar ha samma dragningskraft som ett svart hål, det slukar allt” skriver Viñar. Det har vi ibland fått erfara, inför de avskyvärda berättelserna kan vi känna oss förlamade. Den som har blivit torterad kan inte glömma, men man kan eftersträva att integrera erfarenheterna, och ha någorlunda förtröstan eller tillförsikt inför framtiden. Att försöka länka samman det förflutna och framtiden.

Jämlik hälsa som en mänsklig rättighet Asylprocessen och svår psykisk ohälsa

Karin Johansson Blight är sjuksköterska, folkhälsovetare och doktor i psykiatri samt forskar på asyl- och migration.

sådana faktorer är handläggningen av asylansökan, INLEDNING bostadsförhållanden under asylprocessen och Denna artikel fokuserar på strukturella orsaker till möjligheter att kunna röra sig fritt. ohälsa och ojämlikhet i relation till asylsystemet Mitt perspektiv, som är folkhälsoetiskt, psykiaoch asylprocessen. Texten är skriven utifrån min triskt och medicinetiskt betoegen kunskap och erfarennar betydelsen av relationen het. De argument jag för mellan till exempel vårdgivare och tolkningar jag gör av Att leva som eller beslutsfattare och den empiri och forskning samt asylsökande är person som ohälsan berör. Hur de slutsatser jag kommer sårbart eftersom relationen och dialogen ser ut fram till, är mina. Jag skripåverkar stress, asylberättelsen ver utifrån ett folkhälsomöjligheten till och ohälsa, och är därmed perspektiv, dvs att sociala inflytande över den central för att kunna främja miljön och sammanhanget påverkar hälsa, ohälsa, egna livssituationen hälsa och förverkliga individens rättigheter till skydd, till sjukdom och sårbarhet. är begränsad. en rättssäker prövning och Min forskning är icke-diskriminering (som ingår inriktad på asylsystemet i de universella mänskliga rättigheterna). och asylprocessen i Sverige. En viktig anledning Att leva som asylsökande och att få avslag till varför jag gör det är att i detta sammanhang på det skydd som den asylsökande personen eller är maktfördelningen påtagligt ojämlik. Av de familjen uppger sig vara i behov av, kan vara människor som söker asyl och skydd i Sverige får mycket svårt och för en del så kan detta innebära majoriteten avslag. Att leva som asylsökande är en svår krissituation. Hos asylsökande och hos sårbart eftersom möjligheten till inflytande över personer som fått avslag på asyl och skydd finns den egna livssituationen är begränsad. också många som varit med om svåra livshändelser, Under asylprocessen finns det specifika faktorer våld och övergrepp, som har utsatts för förföljelse som kan bevara, stärka eller försämra den psykiska och som kan vara traumatiserande med depression hälsan hos asylsökande och personer som fått avoch självmordsförsök samt även uppgivenhetsslag på asyl och skydd. Dessa faktorer finns inte för symptom som följd. Alla människor reagerar dock övriga civila i samhället på samma sätt. Exempel på

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

inte likadant. Kihlbom (2006) beskriver detta på följande sätt: ”människor reagerar både likartat och olik artat, beroende på både den alltid individuellt unika livshistorien, den ibland gemensamma kulturmiljön och den principiellt likartade stressfysiologin. Några men inte alla, i samma kultur ”insjuknar”. Några, men inte alla, soldater i krig utvecklar stridsneuros, några men inte alla… ”

under tiden i Sverige uttryckt självmordstankar eller försökt att ta sitt liv.

STRUKTURELLA ORSAKER TILL OHÄLSA OCH OJÄMLIKHET I HÄLSA

Barn och vuxna med uppgivenhetssymptom som sökt skydd i Sverige har ofta utsatts för traumatiserande livshändelser och förtryck i de länder som de uppger att de tvingats lämna. Traumatiserande livshändelser är en riskfaktor för denna form av sjukdomsutveckling och den risken ökar med Traumatiserande livshändelser tillsammans med fortsatt eller ökad stressbelastning. Vårdbehoven stress i den omgivande miljön i det land som peroch sjukdomsbilden när det gäller uppgivenhetssonen söker skydd i kan ha en betydande negativ syndrom, ”kan variera från apati, anorexi, mutism inverkan på hälsan och öka risken för sjukdoms och kontaktstörning till livshotande medvetenutveckling och därmed även vårdbehoven. hetsförlust och bortfall av alla funktioner utom de Jag har valt att fokusera på de barn och vuxna basalt vitala (dissociativ stupor)” (Bodegård 2010). asylsökande som har fått avslag på ansökan om Detta har bekräftats i en vetenskaplig studie som asyl och skydd och som visat att kraftiga förändofta har insjuknat i svår ringar av steroidhormoner psykisk ohälsa, vilket normaliseras vid tillfriskRätten till rehabilitering, ökar deras sårbarhet och nande. upprättelse och utsatthet. Mer speciEtt förnekande och återhämtning efter fikt handlar artikeln misstänkliggörande av beom självmordsförsök tydelsefulla- och för pergrova kränkningar av och uppgivenhetssymsonen skadliga – livshänmänskliga rättigheter tom som kan övergå i delser kan bidra till att uppgivenhetssyndrom personen förlorar hopp är något som ingår (även kallat ”apati”). och drabbas av retraumai internationell rätt. Anledningen till att tisering. Avslag (och risk jag valt det är eftersom för avslag) på asylansökan underliggande sårbarhet såsom tidigare psykisk och det hot om återvändande som ett avslag innesjukdom eller trauma ökar risken för självmord. bär kan alltså bidra till svåra stressreaktioner som Det finns också likheter i hur migrationsmyndigmed andra ord kan utgöra icke-verbala uttryck för heterna resonerat och bedömt behovet av asyl och fruktan. Detta ökar kravet på en grundlig och kriskydd för barn och vuxna som gjort självmordsförtisk granskning av asylprocessen och asylsystemet sök och/eller som visar uppgivenhetssymtom eller (struktur, migrationspolicy, lagar osv.). -syndrom. Slutligen finns det även exempel på barn Rätten till rehabilitering, upprättelse och återmed uppgivenhetssyndrom som i ett tidigare skede hämtning efter grova kränkningar av mänskliga

Karin Johansson Blight

mening – dvs att det rimligen är farligt för rättigheter är något som ingår i internationell rätt dem att tvingas hem (objektivt rekvisit), att och mänskliga rättighetskonventioner, till exempel de är rädda (subjektivt rekvisit) samt att deras konventionen om rättigheter för personer med psykiatriska bilder borde motivera »humanifunktionsnedsättning (2006). Sverige har undertära skäl«” (Möjnes 2005). tecknat denna konvention och har följaktligen specifika skyldigheter År 2005 ökade antalet när det gäller barn och avslag i första ansökvuxna med dessa former Tre av sex ningstillfället kraftigt av svår psykisk ohälsa. förtroendeläkare år och det sammanföll med Sedan den 1 januari 2012 ansåg inte att ett en ökning av antalet 2014 finns nu även två nyinsjuknade barn. År fördjupningskoder i den självmordsförsök hos 2006 introducerades ett svenska versionen (ICDbarn och vuxna är domstolssystem för att 10-SE) av det internaöka rättssäkerheten i asyltionella klassifikationstillräckligt för att stoppa bedömningarna. Samma systemet ICD-10 för att en verkställighet. år gjordes en tillfällig bättre förstå sjukdomslättnad i asyllagen vilket utveckling och förbättra flera i debatten ansett kan vara en trolig orsak till behandling och uppföljning: F32.3A för ”Uppgivenatt det blev en påtaglig minskning av barn med hetssyndrom” och så finns det en möjlighet att till uppgivenhetssymtom under 2007. denna (eller till annan psykiatrisk eller somatisk Men så kom ett vägledande beslut från Migradiagnos) använda Z65.8A för ”Problem som har tionsöverdomstolen (MIG 2007:35) angående en man samband med flyktingskap och asylsökande”. från Bangladesh som sökt skydd i Sverige där han Rehabilitering och återhämtning kan bli en lång bl a torterats. Under asylprocessen vårdades han process. Som Bodegård beskrivit så har familjens inom psykiatrin upprepade gånger på grund av självstressnivå haft mycket stor betydelse för goda mordsförsök. I avslagsbeslutet står det att mannen behandlingsresultat. Intensivt vårdande insatser var självmordsbenägen men med en ”självdestruktiv” på sjukhus som inkluderar att minska trycket på innebörd. Denna självdestruktiva innebörd ansågs barnet och familjen och för en period avlasta den inte vara livshotande utan ett uttryck ”för besvikelse primära vårdgivaren och stötta i omvårdnaden eller desperation efter ett besked om avvisning eller på ett livsbejakande sätt, har visat att barnet blir utvisning”. Beslutet blev att mannen skulle utvisas. bättre. Sjukdomsförloppet kan bromsas och vändas Året efter antog Sveriges riksdag en nollvision till exempel med vårdpersonalens omsorg, empati för självmord. I propositionen 2007/2008:110 ”En och en förtroendeskapande vårdrelation. Det förnyad folkhälsopolitik” heter det att: finns alltså förutsättningar för bra vård, men som Möjnes och Marqvarden skrev: ”ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Re”trots ofta starka läkarintyg får patienterna geringen har som vision att ingen ska behöva sällan stanna. Ändå ser vi att de »hyser ta sitt liv”. välgrundad fruktan« i Genèvekonventionens

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

information om tydligt nedsatta funktionsnivåer. Det vägledande beslutet följer alltså inte den Samtidigt så brister utredningarna i asylprocessen. medicinska kunskap som finns inom psykiatrin när Det finns till exempel fortfarande många tecken på det gäller effekter av potentiellt traumatiserande att politiskt förföljda minoritetsgrupper från vissa händelse på hälsan hos människor. Dessutom tyder länder utsätts för en diskriminering i handläggbeslutet på att nollvisionen i Sverige för självmord ningen som exempelvis inte gäller för alla. innebär att kvinnors och Denna inhumana barns politiska förföljelse behandling av barn och Det faktum att Sverige inte hörs i asylprocessen, vuxna med svåra funkär starkt engagerat vilket gör att skyddsbehov tionsnedsättningar tyder i folkhälsopolitik gör inte tas på allvar med på en värdekonflikt med avslag på asyl och skydd koppling till främlingsdet anmäkningsvärt som följd (se till exempel fientlighet men det finns att asylprocessen inte MIG 2007). även tecken på struktuÖverlag verkar migrell diskriminering och uppmärksammas rationsmyndigheternas inslag av nationalism och mer som ett specifikt fokus i bedömningar av högerextremism. asyl- och patientberätsystem med betydelse Vidare så visar en telser (dvs vilken vikt som granskning av förtroför ohälsa. skall läggas på vad när det endeläkarnas roll i gäller bedömningsunderverkställighetsärenden laget) ofta inte följa vedertagen kunskap om hur att tre av sex förtroendeläkare år 2012 inte ansett psykiatriska diagnoser skall ställas, vad som ingår i att självmordsförsök och uppgivenhetssymtom ämnet psykiatri, kunskap om hur man bäst ställer hos barn och vuxna är tillräckligt för att stoppa diagnoser, behandlar och bemöter människor från en verkställighet av ”medicinska skäl”. Bland annat olika kulturer och det ansvar som legitimerade stoppades, enligt media, inte en verkställning av psykiatriker har för patienter. Jag menar att tolken minderårig pojke som gjorde ett självmordsförningar som placerar kvantitativ information över sök under utvisningen. Som media rapporterar så narrativ, tillsynes har till syfte att reglera, kontrolsyddes pojken ihop varefter han sattes i handklovar lera och/eller minska migration och det går stick i och transporten genomfördes. Psykiatrikern som stäv med jämlik hälsa ur ett rättighetsperspektiv. gjorde bedömningen (även han förespråkare för teorier om manipulering och förgiftning som regeringen stödde sina teorier på 2006) förklarade att det inte förelåg medicinska skäl som till exempel SAMMANFATTNING vid en ”hjärtinfarkt”. Läkare i Sverige har sedan många år tillbaka Stor vikt verkar dessutom läggas vid huruvida uttryckt ett behov av att diskutera vård- och det finns ”objektiva mått” (dvs. statistiskt kontibehandlingsetiska frågor i relation till asylprocesnuerliga intervalldata såsom puls och vikt) för att sen i större utsträckning än vad som görs och har ”bevisa” diagnoser samt om tillståndet skulle vara gjorts. Behovet har bl a blivit tydligt när det gäller livshotande under en utvisning trots uttömmande transport av barn med uppgivenhetssymtom.

Karin Johansson Blight

Det är dock inte bara en mer omfattande etisk diskussion som behövs. Enligt Socialstyrelsen fanns det redan 1995 ett behov av kontinuerlig kvalitetssäkring och metodutveckling inom vården av asylsökande, framförallt den del som riktade sig till förebyggande insatser för barn och vuxna med psykiska besvär. Det är nu snart 20 år sedan som detta uppmärksammades. Det är tydligt att det finns ett starkt behov av åtgärder och lösningar för att förhindra felaktigheter och övergrepp i vården och i asylprocessen generellt för att skydda barn och vuxna, som på grund av sin osäkra juridiska migrationsstatus blir speciellt sårbara. Det faktum att Sverige är ett land som är starkt engagerat i folkhälsovetenskap och folkhälsopolitik gör det anmärkningsvärt att asylprocessen inte uppmärksammas mer som ett specifikt system och process som har betydelse för ohälsa och sjukdom. För en person som har svåra koncentrationssvårigheter och/eller en depression kan prestationskrav (via till exempel språkundervisning eller arbete) i samband med uppehållstillstånd utgöra en ökad börda. Förebyggande arbete kan i stället riktas mot att identifiera och reducera de tyngder som placeras på redan sårbara människor i asylprocessen. Detta måste ske i samtal med patienter. Det kan inte endast kvantitativt mätas. Inhämtning av kunskap som sker på gruppnivå måste göras med en genuin vilja att förbättra för asylsökande och för personer som fått avslag. Självmordsförsök och självmord och annan form av psykisk ohälsa som är förknippad med höga nivåer av stress i samband med asylprocessen kan förebyggas. Ett preventivt perspektiv ökar möjligheten för den enskilde att själv kunna hantera vardags livets stressorer. Regeringen vill påtagligt förkorta vistelsetiden i mottagandet för asylsökande från länder från vilka ”andelen ärenden där avvisningen med omedelbar verkställighet kan ske” och öka

takten för handläggningar av ensamkommande barn. Detta riskerar att öka trycket på asylsökande och personer som fått avslag. Det är med andra ord hög tid att hälso- och sjukvårdens myndigheter tar ett ändå tydligare ansvar och visar att det är medicinsk etik med patientens bästa för ögonen som ska vägleda läkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal, även när det gäller bedömningar i asylprocessen.

REKOMMENDATIONER

Överenskommelser kan göras (och följas upp) så att det tydligt framgår i migrationspolitiken att: • En snäv, primärt kvantitativ, definition och/ eller bedömning av medicinska skäl inte stämmer överens med ämnet psykiatri eftersom psykiatribedömning och diagnos till stor del bygger på narrativ information. • Svår psykisk ohälsa såsom självmordsbenägenhet och uppgivenhetssymtom är medicinska skäl på liknande sätt som en hjärtinfarkt. • Sveriges nollvision om självmord (inklusive rekommendationer om hur självmords-risk skall bedömas och vilka åtgärder som bör tas) skall inkludera alla dvs inklusive personer som befinner sig i asylprocessen och också gälla i samband med verkställighet. Detta innebär bland annat att om ett barn eller vuxen tidigare har försökt ta sitt liv och/eller under en utvisning (eller avvisning) försöker att göra det så innebär det en betydligt ökad risk för framtida självmordsförsök. • Att det från folkhälsohåll genomförs regelbundna hälso- och mänskliga rättighetskonsekvens analyser av migrationspolitiken och dess system. • Att avslag, avvisning och utvisningförfarandet följer mänskliga rättighetskonventioner och internationell rätt. Detta innebär till exempel att om ett barn eller vuxen transporteras till ett

Tema: Flyktingskap och psykisk hälsa

annat land i handklovar är att anse som mycket kränkande, skadligt och en direkt riskfaktor när det gäller personens liv. • När det gäller diskussionen om transport av barn som är svårt sjuka finns det sedan tidigare en gemensam syn från hälso- och sjukvårdens håll om att barn och vuxna inte skall ”avvisas utan att man kan garantera att en pågående behandling inte avbryts eller att kontinuitet i vården säkras”. Annars bryter agerandet mot läkarprofessionens yrkesetiska riktlinjer och Lissabondeklarationen från 1981. • En persons tidigare behandling inom psykiatrin eller annan form av vård måste bedömas som att personen tidigare uppvisat ett vårdbehov. Om ett barn eller vuxen tidigare uppvisat vårdbehov och sedan under en utvisning eller avvisning upp visar ytterligare tydliga vårdbehov genom att till exempel bryta ihop eller skada sig (och därefter till exempel sys ihop) under vårdgivarens översyn, så är det en vårdskada. • Självmordsförsök i asylprocessen och/eller under utvisning eller avvisning bör behandlas som en allvarlig vårdskada som bör utredas och bemötas vilket kan göras genom att det registreras eller anmäls via till exempel Lex Maria.

REFERENSER 1.

Kihlbom, M. (2006) Trauma som orsak till uppgivenhetstillstånd bortförklaras i asylrapport, Debatt och brev. Läkartidningen 103: 2245.

Envall, E. (2013) Barn med uppgivenhetssyndrom En vägledning för personal inom socialtjänst och hälsooch sjukvård. Socialstyrelsen.

Bodegård, G. (2010) Läkares medverkan vid utfärdande av transportabilitetsintyg: vad säger den medicinska professionens etiska auktoriteter? Läkartidningen. 107: 1856–1857.

Möjnes, S., Marqvardsen, O. (2005) Sjukvård vid gränsen. Medicinska erfarenheter från en flyktingförläggning. Debatt. Läkartidningen 102: 2579–2580.

MIG 2007 Migrationsöverdomstolen 2007: 35, Avgörande datum 2007–06–25. Lagen.nu, www.lagen.nu/ dom/mig/2007:35.

Regleringsbrev för budgetåret 2014 avseende Migrationsverket. Justitiedepartementet. Regeringsbeslut 2013–12– 19. Migrationsverket, 60170 Norrköping, Regeringen.

En utförligare referenslista till denna artikel finns på www.mind.se

Prova!

3 nr 99 kr

Magasinet som tar upp det senaste inom hjärnforskning och psykologi. Utkommer 8 gånger per år. Beställ över internet på www.bratidskrifter.se/mind

Vi startar nu Psykisk hälsa salong

ATT HÖRA TILL – OM ENSAMHET OCH GEMENSKAP 21 april på Natur & Kultur Ofrivillig ensamhet är förenad med stress, oro och ångest. Påtvingad ensamhet förhöjer dessutom risken för hjärt-kärlsjukdom och nedstämdhet. Gemenskap, däremot, ökar statistiskt sett livslängden och har varit ett framgångsrecept för människan alltsedan vår tid på savannen. Idag är samhället fokuserat på individen men våra gener som är gjorda för gemenskap är oförändrade. Hur påverkar det oss? Och hur hanterar människan den existentiella ensamheten – att man kan känna sig ensam innerst inne, trots familj och vänner? Dessa frågor närmar sig överläkaren Peter Strang med ödmjukhet, respekt och stort kunnande i sin nyutgivna bok Att höra till – om ensamhet och gemenskap. Välkommen till ett samtal med Peter Strang, överläkare och professor i palliativ medicin, och Allan Linnér, leg. psykolog och känd som Radiopsykologen, om den mest grundläggande existentiella frågan, den om individens ensamhet. Samtalet leds av Minds ordförande Cecilia Modig. Ett samarrangemang mellan Mind och bokförlaget Natur & Kultur. Tid: Tisdagen den 21 april 2015, kl. 18:00–20:00 Plats: Natur & Kultur, Karlavägen 31, Markeliussalen. Kostnad: 200 kr, inkluderar Peter Strangs bok Att höra till – om ensamhet och gemenskap och ett glas vin med tilltugg. Anmälan: Anmäl dig via www.mind.se

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan. Vi erbjuder medmänskligt stöd, sprider kunskap och bildar opinion. Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.mind.se ∙ info@mind.se Tel 08-34 70 65

Det finns redan 180.000 flyktingar i Sverige med erfarenheter av tortyr. Antalet kommer att öka när antalet flyktingar med krigstrauma blir fler. Historiskt finns lärdomar att dra från finska vinterkriget, då Sverige tog emot tiotusentals krigsbarn. Vi utforskar temat flyktingskap och psykisk hälsa i detta nummer. Dessutom undersöker vi utvecklingen inom dödshjälpfrågan i flera länder, bland annat Nederländerna och Belgien där personer med psykisk sjukdom numera erbjuds dödshjälp.