Psykisk Hälsa #2 2015. Distansstöd.

Psykisk Hälsa 2015:2 / Årgång 56 / 99 kr

Tema: Distansstöd Att stödja medmänniskor via telefon och webb

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Aktuell litteratur...............................................................................................................................5 Tema: Distansstöd Distansstöd vid kris – kunskapsläge och kunskapsluckor...........................................10 Sven Bremberg Struktur och process i telefonrådgivning.......................................................................... 16 Elisabeth Almgren Eriksson Självorganiserat stöd online – exemplet Elefriends.......................................................24 Maneka Ghosh Psykoterapi på Internet.............................................................................................................30 Christian Falk Dahl Alkohollinjen – stöd per telefon för den som vill förändra sina alkoholvanor....... 36 Kerstin Thakker-Damström & Marie Illerbrand Digitala interventioner för den som dricker eller drogar för mycket..................... 44 Anne H Berman Att svara på frågor utifrån MI..................................................................................................50 Liria Ortiz Självmordsupplysningen – suicidprevention på nätet................................................ 56 Carl von Essen & Marie-Louise Söderberg Stödjande systerskap online................................................................................................... 64 Lisa Good & Maria Munkesjö Välkommen till Bris, vad vill du chatta om idag?............................................................ 68 Stina Michelson Övriga artiklar Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk ohälsa...........................................72 Ann-Sophie Hansson

Medmänsklighet på distans jag också känt…” De har fått tillgång till hjälplinjer och information. De kan samtala i realtid med någon som förstår, som vet var hjälpen finns, som kan lindra oron och ge besked.

De nya möjligheterna att få stöd och hjälp på nätet innebär också en skyldighet för dem som har hjälp att ge, att ta ansvar för att samtalen leder till något bra för dem som behöver det. Därav detta temanummer, där vi har samlat kunskap och idéer kring hur medmänskligt stöd på distans kan utformas för att göra mesta möjliga nytta. Några av artiklarna tar upp hälsovård snarare än ”medmänskligt stöd”, såsom artiklarna om 1177 och Internetpsykiatrin, men de kan ge intressanta inblickar för utvecklingen av stödverksamheter.

Möjligheten att få kontakt och stöd via telefonen och nätet kommer inte att förringa betydelsen av det fysiska mötet öga mot öga. Kanske snarare bana väg för det. Att förenkla och utvidga möjligheten för människor i kris att få stöd och hjälp just när de behöver det är en av Minds viktigaste uppgifter.

Minns ni tiden före internet?

Det är inte så länge sedan.

Också då hade unga människor psykiska problem. Ensamma hemma i pojk- eller flickrummet skrev de i sin dagbok om de konstiga mörka tankarna. ”Är jag onormal? Är jag galen?” skrev de innan de låste dagboken med dubbla lås och gömde den längst inne i stumplådan. Och när de helt enkelt inte stod ut längre så lyfte de telefonluren och kom till en sjukvårdsväxel . ”Vad söker du för?” undrade telefonisten. Stammande försökte de förklara fast de egentligen inte hade några ord för de svarta tankarna. Och så fick de veta att de hade ringt fel, att de var för gamla eller för unga för att söka hjälp just där eller tillhörde något annat sjukvårdsområde. Och så fick de kanske en tid till sist.

Det där var på den gamla ”goda” tiden när det mänskliga mötet i behandlingsrummet var enda sättet att få hjälp. Nu sitter de vid sina datorer eller telefoner och skriver om sådant som förr bara kunde skrivas i de hemliga dagböckerna. Innan de hinner blinka har de fått svar från andra ”Jag vet. Så där har

Cecilia Modig Ordförande, Mind

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 56 / ISSN: 0033-3212 / Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2015 / Adress: Mind, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, www.mind.se Chefredaktör & ansv. utgivare: Cecilia Modig / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, special­pedagog; Cecilia Modig, socionom och författare; Lovisa Sandberg, Insamlingsansvarig, Mind; Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie-Louise Söderberg, verksamhetsansvarig, Mind och Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: info@mind.se / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

4

Aktuell litteratur

LIVING IN THE DEAD ZONE – UNDERSTANDING BORDERLINE PERSONALITY DISORDER Gerald och Ralph Faris. Trafford, 1997/2000.

Recension av Thomas Silfving.

gare gestaltats på detta vis i litterärpsykologisk form. Bokens tema är kliniskt och författarna låter en poetisk tråd, med inslag av rockstjärnornas egna sångtexter, löpa genom texten. Hela tiden med en starkt sympatisk känsla för det faktiska lidande som de båda utstod under sin korta och upproriska vandring här på jorden. Janis var född 1943 och dog 1970 och Jim föddes även han 1943 och dog 1971. De blev alltså 28 år.

Vad bröderna Faris belyser i boken är bland annat följande: Varför betedde sig ”the king and queen of rock and roll” så skandalöst, och varför denna omåttliga mängd alkohol och droger? Till detta kunde märkas ett osedligt leverne och en uppkäftighet mot etablissemanget. Varför var de så självdestruktiva, så självförbrännande? Vad hade de två gemensamt? Vem eller vad hade kunnat hjälpa dem och vad var det egentligen som ändade deras liv? För att få kunskap om dessa frågor har bröderna analyserat en mängd litteratur och filmklipp om rockikonernas uppväxt och storhetstid.

Bröderna Gerald A Faris och Ralph M Faris – psykolog respektive sociolog – har i boken ”Living in the Dead Zone” på ett fascinerande sätt belyst hur Janis Joplin och Jim Morrison led av borderlinestörning, och hur den till slut kom att ända deras liv.

Living in the Dead Zone: Janis Joplin and Jim Morrison – Understanding Borderline Personality Disorder gavs ut redan 1997 och vår kunskap om borderline (som numera benämns emotionellt instabil personlighetsstörning) har utvecklats sedan dess, men häromdagen läste jag om boken och påmindes om att det finns mycket att lära av den.

Det kanske inte är så konstigt med tanke på att det handlar om gränsproblematik, och svårigheten att reglera känslor med därtill hörande skamliga borderlinebeteenden som alkohol- och drogmissbruk, osedliga levnadsvanor och relationskaos. Att boken, mig veterligt, inte alls uppmärksammats i Sverige är märkligt med tanke på att den handlar om två celebriteter som hann producera en mängd musik under en mycket kort tidsperiod. Dessutom var de oerhört populära i vårt land.

Boken är illustrativt musikalisk i sin framtoning med en psykoanalytisk puls som sällan tidi-

Fiktiva terapisessioner

De kanske mest fängslande kapitlen i boken handlar om de fiktiva, men brutalt uppriktiga och avslöjande psykoterapeutiska samtal som författarna har med Janis och Jim. Sessionerna är utformade på ett insiktsfullt och realistiskt sätt i en underhållande och sympatisk anda. För både professionella och lekmän hjälper de till att bringa klarhet i störningens karaktäristik och komplexitet - om det nu är möjligt.

5

Aktuell litteratur tney, 1968). Det är påstötningen eller rättare sagt uppmaningen ”so come on…” som är relationsförrädisk i borderline(o)sammanhang.

Samma gränsupplösande relationssträvan hör vi Jim Morrison sjunga i ”Light My Fire”: ”Come on babe light my fire. Try to set the night on fire!”

Och i Janis Joplins ”Try (Just A Little Bit Harder)”; ”Try, try, try just a little bit harder. So I can love, love, love him…”, och i ”Take another little piece of my heart now baby. You know you got it if it makes you feel good…”. Och när gränserna sedan har sprängts och inte längre existerar gör Jim oss uppmärksamma på att han minsann är ”The lizard king, I can do anything!”, genom att imitera och anta (as if ) vissa av Amerikas ursprungsbefolkningars shamanstatus.

Boken är skriven utifrån ett psykoanalytiskt perspektiv, och författarna är ordenligt pålästa och behärskar ämnet väl. Inte minst märks det i de lärorika och återkommande teoretiska reflektioner de gör under de fiktiva terapisessioner de har med bokens huvudpersoner. Kernberg, Gunderson, Deutsch och Winnicott är några av de auktoriteter på området som bröderna Faris tar hjälp av för att söka förståelse i det destruktiva och osedligas straffort där Janis och Jim lät självförbränna sina liv – ”The Dead Zone”.

Ett fenomen som författarna återkommer till, och som finns i titeln, hänger samman med all den vånda det innebär att leva ”in the dead zone”, som Janis och Jim fick erfara till dess yttersta gräns. Eller rättare sagt gränslöshet. Jag tror inte att personer med borderline-personlighetsstörning nödvändigtvis testar omgivningens gränser utan snarare andras mer gränsosäkra beteenden.

Om inte annars så tenderar man att bli det i deras närvaro. Det kan lätt bli kaotiskt och faktiskt också farligt. En känslomässigt otrygg stämning lägger lätt sin obarmhärtiga skugga över både relation och situation.

Uttrycket att leva i en död zon syftar på en inre tomhet som borderlinepersoner kan uppleva, och som psykologer brukar tala om i termer av bristande objektkonstans med en därtill hörande avsaknad av egen subjektkonstans. Det kan också hänga samman med identitetsstörning och dissociationslika levnadsvanor, med tillhörande osäkerhet om var gränsen går mellan den inre och den yttre verkligheten. Om den överhuvudtaget existerar som retningsskydd, stimulusbarriär för att kunna skilja ut vem man själv är i relation till andra i sin omgivning.

Denna bristande stadga i ens personlighet upplevs som skräcken personifierad. Som ett varsel, en föraning om det totala mörkret, tomheten – ”the dead zone”. Avgrunden. Inre och yttre verklighet flyter här rastlöst samman med hjälp av droger och andra identitetsupplösande äventyr av musikalisk och experimenterande art.

Eller som en annan för tidigt avliden rockstjärna, John Lennon, uttryckte det; ”Your inside is out, and your outside is in. Your outside is in, and your inside is out, so come on…(Lennon/McCar-

Thomas Silfving är legitimerad psykolog, psykoterapeut och författare.

Living in the Dead Zone går att beställa på bl a amazon.com

6

Aktuell litteratur GRUPPENS POTENTIAL – ATT LEDA OCH UTVECKLA GRUPPBEHANDLING Christer Sandahl mfl. Natur & Kultur, 2014.

Recension av Björn Wrangsjö.

att gruppterapi skulle vara mindre effektiv än individuell terapi eller att man huvudsakligen väljer metoden för att hinna behandla fler på samma tid.

Då har man missat den unika kurativa potential som ligger såväl i det implicita som explicita erfarenhetsutbyte och det ömsesidiga igenkännandet mellan gruppmedlemmarna.

Vidgade metodperspektiv

Under det tämligen vilda men obestridligen mycket kreativa 1970-talet expanderade metodutvecklingen inom psykologisk behandling och psykiatri. Denna expansion innehöll framförallt metodik som inriktade sig på behandling av mer än en individ i taget, miljöterapi, familjeterapier, nätverksterapi och gruppterapi.

Under en period påverkade dessa metoder barnoch ungdomspsykiatrin, missbrukarbehandling och behandlingsverksamhet inom socialtjänsten samt i någon mån vuxenpsykiatrin. Metoderna kännetecknades samtliga av en vidgad förståelse av komplexa interaktionsmönster mellan mer än två personer och de ställer andra krav på behandlare än individuell terapi gör.

Christer Sandahl, gruppterapeut och professor i samhälls- och beteendevetenskap, frågar sig, tillsammans med en grupp andra erfarna gruppterapeuter, hur det kan komma sig att gruppterapi numera, givet dess forskningsbaserade evidens, i så ringa utsträckning kommer till användning i behandlingsarbete. I boken Gruppens potential – att leda och utveckla gruppbehandling, hanterar de denna fråga, inte så mycket genom att försöka besvara den, som genom att lyfta fram gruppens värde som behandlingskontext i olika sammanhang, styrkt av en fyllig redovisning av utvärderingsstudier. Författarna pekar på tänkbara missförstånd, till exempel

Gemensamt för all gruppbehandling

Boken behandlar, i motsats till tidigare böcker i ämnet, ett grupperspektiv som sträcker sig över såväl psykodynamiska som psykopedagogiska referensramar. Författarna ger en översikt över vilka moment som förenar all behandlingsverksamhet i grupp: urval av deltagare, överenskommelser om mål för gruppverksamheten, beskrivning av hur dessa mål ska uppnås, vad som kan förväntas av deltagare och gruppledare, logistiken beträffande var, när, hur länge varje session varar och under hur lång tidsperiod/antal verksamheten kommer att pågå.

I alla grupper finns en fas av allians- och tillitskapande, ett sökande efter det gemensamma, ett testande av skillnader/differentiering, eventuellt fördjupning och en avslutningsfas. I alla grupper finns ett samspelsperspektiv, hur man samtalar, hur mycket man exponerar sig emotionellt och kognitivt, lyssnar in andra och svarar med egna reaktioner. I psykodynamiskt orienterade grupper består ledarens roll i stor utsträckning i att befrämja och vid behov benämna ett sådant samspel vilket ger deltagarna möjlighet att uppleva och förstå egna mönster och reaktioner kopplade till symtom. I pedagogiska, psykoedukativa grupper finns hela tiden dessa processer implicit närvarande och utgör en del av deltagarnas lärande även om denna process

7

Aktuell litteratur att den som vill pröva på att arbeta med grupper har en basteori att luta sig emot.

Sammanfattningsvis: det där med grupper verkar mycket användbart, roligt, utmanande och meningsfullt – det är inte utan att man som terapeut blir lite sugen….

inte står i fokus utan blir en undertext till de mer beteendeorienterade och kognitiva momenten.

Utvärdering av gruppterapi tyder på att personer med väl utvecklad mentaliseringsförmåga tycks ha störst glädje av en psykodynamisk modell, medan övriga lättare kan tillgodogöra sig en mer strukturerad modell med pedagogiska inslag.

Gruppledaren träffar de blivande gruppdeltagarna med olika målsättning. För varje typ av grupp finns inklusions- och exklusionskriterier. Ju fler gånger gruppledaren träffar gruppdeltagaren enskilt före gruppstarten desto mer byggs arbetsallians upp och deltagarens fokus för sitt deltagande mejslas fram. I en pedagogisk grupp som innebär ett ledarskap med stora inslag av faktaförmedling, instruktion och styrning av gruppen, kan ett sådant tillitskapital vara värdefullt. Det gäller också i psykodynamiskt orienterade grupper där dock relationen till gruppledaren måste balanseras mot relationen till övriga gruppmedlemmar.

ARBETA MED VÅLD – VÄGLEDNING TILL PSYKOLOGISK VÅLDSBEHANDLING Hans Åberg. Studentlitteratur, 2014.

Recension av Björn Wrangsjö.

Utövandet av våld, fysiskt eller mentalt är ett av mänsklighetens kärnproblem. Dess bakgrund, orsaker och konsekvenser griper in på många strukturella nivåer från den individuella till det samhälleliga/globala. Vid närmare eftertanke har nog praktiskt taget alla av oss någon erfarenhet av våld som utövare, utsatt eller vittne.

Hans Åberg, psykolog och psykoterapeut summerar i Arbeta med våld – vägledning till psykologisk våldsbehandling sina erfarenheter under 25 år. Boken är brett upplagd i en såväl historisk som juridisk och socialpolitiskt fyllig kontext. Den inkluderar bidrag från ett drygt tiotal medarbetare till författaren vars texter bland annat berör män och manlighet, genusperspektiv, samt kvinnor och våld.

Lockande presentation

Framställningen i boken följer i viss mån grupprocessen. Efter en tillitsskapande inledning där metodens företräden presenteras följer ett avsnitt där de gemensamma dragen i skilda gruppmetoder presenteras, därpå beskrivs olika metoder och deras indikationer mer i detalj. Detta gör boken både översiktlig och praktiskt användbar. Här kombineras fördjupning och god pedagogik. Författarna delar med sig av en mängd precisa formuleringar av interventioner för olika syften i olika faser inom respektive metoder. Inte minst mejslas gruppledarens roll inom olika metoder ut i detalj. Framställningen är exemplariskt lättillgänglig, man undviker komplicerad metodspecifik teori utan tycks lita på

Våldshandlingen som utgångspunkt

Kärnan i boken är behandlingsarbetet med manliga förövare. Arbetet är inspirerat av den norska ATV modellen (Alternativ till Vold). Hela behandlingen

8

Aktuell litteratur är centrerad kring våldshandlingen. Vänligt, intresserat och förstående men i en mening skoningslöst hålls förövaren av behandlaren fastnaglad vid sina handlingar. För att minska risken för återfall måste dessa handlingar utforskas i detalj vad gäller konsekvenser och känslor.

Men är det inte viktigt att förövaren kan förstå sitt offers upplevelse, att uppväxt och egna trauman beaktas? Jo, men inte förrän förövaren i detalj ”äger” sin handling. Tidigt fokus på andra aspekter tjänar mest som försvar mot att ”äga” sin våldshandling. Detta är ingen lätt process vare sig för förövare eller behandlare. Sinne för detaljer är central i behandlingen. Frågan precis ”hur gick det till” steg för steg blir starten till en minnesresa som undan för undan tydliggör ett scenario vars emotionella innebörd ibland är i det närmaste outhärdlig för självkänslan: ”hur kunde jag?”. Samtidigt är det emotionella läget komplext. ”Förmåga” till våld ingår i en traditionell mansbild och samhället sanktionerar vissa former av våld.

Den emotionella påfrestningen på behandlaren under denna process är påtaglig. Vad gör man med de helt normala känslor av vrede, maktlöshet, avsky och avståndstagande som sköljer över och som måste transformeras till grundad närvaro, sakligt intresse och nyfikenhet på dramatiska, blodiga, ibland dödliga förlopp? Nödvändigheten av att behandlaren är bekant med sin egen erfarenhet av och sitt förhållningssätt till våld framstår tydligt.

Behandlingsresultaten är goda – endast 10 procent återfall efter tre år.

fattaren en ytterst konstruktiv omformulering. En av mäns svaga punkter är att alltid vara i kontroll.

I de ögonblick då våldet utövas tycks de ha känt sig påtagligt maktlösa. Genom att behandlaren lanserar tanken att de inte alls var maktlösa utan mycket väl visste vad de gjorde återfår de en del av sin självkänsla och klarar samtidigt av att ta mer och mer ansvar för sina handlingar.

Ju mer de minns desto mer tyder det på att de har kontroll vilket är hoppfullt och stärkande för framtiden. Jag blir påmind om den psykoedukativa familjeterapins sätt att hantera föräldrars involvering i sina barns psykiska problem. ”Era barns symtom och problem har ingenting att göra med hur ni har betett er emot dem, men hur ni beter er mot dem i framtiden har avgörande betydelse för om de blir bättre”. Skam och skuld som kan förlama ett ökat ansvarstagande ”kortsluts”.

Boken har i vissa avsnitt tydlig karaktär av manual: Detaljerat och noggrant men ändå översiktligt ges en systematisk vägledning moment för moment av behandlingsarbetet. Valet av interventioner underbyggs och illustreras genom klargörande vinjetter och tänkvärda rekonstruktioner av fiktiva utvärderande/reflekterande samtal med tre historiska ”våldsikoner”, Kain, Herodes och Henrik VIII. Boken borde vara obligatorisk i varje psykoterapiutbildning därför att våldsproblematik/ hantering, inte minst i ett genusperspektiv, är en del av livet, en del som möjligen också är svår att få syn på beroende på kollektiva försvarsmekanismer.

I ett sådant arbete finns det inte någon plats för dömande, moralisering, nedlåtenhet och kränkande förhållningssätt som författaren beskriver som dominansstrategier.

Transformation av vanmakt

En av de avgörande punkterna i behandlingen är förhållningssättet till vanmakt. Här beskriver för-

9

Distansstöd vid kris – kunskapsläge och kunskapsluckor

10

Sven Bremberg är docent, läkare och tidigare lektor vid Institutionen för Folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet.

liga, men mindre än 0,25 procent av dem som haft SAMMANFATTNING tankar på självmord fullbordar ett självmord. Det Distansstöd via kristelefon, chat och modererade är mycket tveksamt om det är meningsfullt att internetgrupper kan förväntas reducera risken söka minska risken för att tankar på självmord ska för att en person med självmordstankar fullföljer uppstå, eftersom medvetandet tankarna och genomför om självmord som möjlighet ett självmord. Det är dock är en del av den mänskliga svårt att vetenskapligt Det finns ett existensen (2). Syftet med ett studera frågan. Det finns visst stöd för krisstöd är istället att reducera ett visst stöd för att kristeatt kristelefoner risken för att självmordstanlefoner reducerar risken för kar ska leda till ett fullbordat suicid men kunskapsläget reducerar risken självmord. är till stor del oklart. för suicid men Stöd till människor i kris via Det är dock möjligt att jämföra effekten av de tre kunskapsläget är till telefon har sedan länge erbjudits i ett flertal länder. Syftet olika formerna av stöd. En stor del oklart. har bl.a. varit att minska israelisk studie tyder på att risken för suicid (3). Särskilt modererade internetgruputvecklad har verksamheten varit i anglosaxiska per har särskilt stort värde eftersom deltagarna i länder som USA och Storbritannien. Tanken är sådana grupper mer öppet ventilerar självmordsplaenkel. Om en människa befinner sig i kris och ner jämfört med de som har kontakt via kristelefon överväger att ta livet av sig, då är det rimligt att och chat. Vidare förefaller unga att föredra stöd via tänka sig att samtal med en medmänniska kan internet framför stöd via kristelefon. förhindra ett sådant förlopp. Samtalet kan ske med en redan känd person i det egna informella sociala nätverket, inom vården eller med hjälp av distansBAKGRUND stöd med en tidigare inte känd person via telefonSex procent av alla vuxna har under det senaste kontakt eller via internet. året någon gång haft självmordstankar och en Ofta är det frivilliga organisationer som utveckprocent har under året också gjort försök att ta lat distansstöd. Värdet förefaller så uppenbart att sitt liv (1). Självmordstankar är således mycket van-

11

Tema: Distansstöd

senare. I en australisk studie av rådgivning till tonåringar (4) och en amerikansk studie av rådgivning till vuxna visade det sig att avsikt av dö, känsla av hopplöshet och upplevelse av psykisk smärta avsevärt minskade (5). En senare publicerad översikt av 13 liknande studier visar på motsvarande gynnsamma förlopp (6). Den uppenbara begränsningen med dessa studier är dock att det inte är känt om problemen skulle ha minskat, även utan samtalskontakt. En liknande metodik är att klargöra om de som haft kontakt med en kristelefon efteråt är nöjda med de stöd de fått. En studie av brukarna av den brittiska kristelefonen Samaritarians visar att så är fallet (7). En sådan studie klargör dock inte effekten av kontakten på risken för suicid.

EFFEKTER AV KRISTELEFONER Ett annat sätt är att erbjuda stöd, men att göra Ett krav för att ett påstående om att en viss det i olika former. I en australisk studie slumpades verksamhet har gott vetenskapligt stöd är vanligen de personer som tog att det har genomkontakt med en krisförts experiment där telefon till fyra olika människor som sökt 10 gånger fler bland de insatser; en 6 veckors hjälp slumpvis har som deltagit i modererade internetbaserad KBT fått ta del av insatinternetgrupper ventilerade kurs, samma KBT sen. En jämförelse kurs med uppföljande sker sedan mellan hot om självmord, jämfört telefonkontakter, de som fått, och de med dem som fått stöd enbart uppföljande som inte fått, ta del telefonkontakter samt av insatsen. Sådana via telefon. Författarna en fjärde grupp som studier kan uppentolkar resultatet som att enbart fått ta del av bart inte genomföras det första samtalet till självmordsnära personer är på detta område. kristelefonen (8). Efter Om en person, som mer öppna inför andra i en 12 månader visade det befinner sig i kris, liknande situation. sig att andelen med ringer till nummer självmordstankar mer som uppges kunna än halverats i alla grupper i ungefär samma omfattge stöd, eller går in på en webbplats som erbjuder ning. Inte heller denna studie ger svar på frågan om stöd, då kan denna person inte nekas sådant stöd. enbart samtal till kristelefonen haft effekt. Studien Det krävs därför andra metoder för att klargöra pekar dock på att självmordstankar reduceras effekt. markant över tid, oavsett insats.

Ett sätt är att tillfråga de personer som vänt sig Ett tredje sätt är att undersöka utvecklingen till en kristelefon om deras tillstånd några veckor det inte har krävts vetenskapliga studier som visat att insatserna har avsedd effekt. Efterhand har dock kraven på vetenskapligt stöd (evidens) ökat inom vården, både för att klargöra vilka tjänster som är mest ändamålsenliga, och för att förbättra befintlig verksamhet.

Mot denna bakgrund har jag gjort litteratursökningarna 2015-03-09--11 i litteraturdatabaserna Google Scholar och i PubMed, dels med nyckelord som ”Hotlines”, ”Internet” och ”Suicide”, dels med utgångspunkt från de arbeten som citerats i relevanta studier.

12

Sven Bremberg

internetbaserad KBT och båda visade på reducerad av självmord i olika delar av ett land och relatera förekomst av självmordstankar. Det finns dock en utvecklingen till tillgången till linjer för kristelefon omfattande litteratur som visar att internetbasei olika delar av landet. Sådana studier har genomrad KBT reducerar risken för depression (13). Det förts under den period då telefonavgifterna var är därför oklart vad de två högre för samtal utanför suicidpreventiva studierna det egna närområdet. En tillför. översikt, som behandlar Det är önskvärt att Översikten av inter14 sådana studier (9), studera effekter av netbaserat stöd som och en senare analys samtal, inte endast självmordspreventiv metod av utvecklingen i olika diskuterar fördelar och delar av Kanada, visar i form av minskade nackdelar med metoden. att utvecklingen av psykiska symptom En väsentlig fördel är ansuicid i de områden som vändarnas anonymitet. Det haft den bästa tillgången utan även i form av kan var förklaringen till att till kristelefoner varit förbättrad förmåga att i en jämförande studie anmest gynnsam (10). Det hantera kriser. vändarna av en modererad går dock att invända internetgrupp mer öppet att det inte går att tillstod självmordsplaner, utesluta att det funnits jämfört med användare av andra metoder för stöd en gemensam okänd faktor som både förklarar att (14). En annan fördel med internetbaserat stöd är fler hjälptelefoner inrättas och den gynnsamma att unga redan år 1999 föreföll använda stöd via självmordsutvecklingen i vissa delar av landet. internet i betydligt större omfattning än stöd via Det finns således visst stöd för att kristelefoner kristelefon (15). reducerar risken för suicid men kunskapsläget är till stor del oklart. Det är också den slutsats som Scott och medarbetare drar i en översikt av olika metoder för suicidprevention som publicerats av NÅGRA KUNSKAPSLUCKOR WHO:s europakontor år 2012 (11).

Distansstöd kan erbjudas via olika kanaler, bl a telefon, chat och modererade internetgrupper. Även om det är svårt att klargöra effekten av sådana kontakter, jämfört med en kontrollgrupp som EFFEKT AV INTERNETBASERADE METODER FÖR inte fått tillgång till stöd, är det ändå möjligt att STÖD jämföra effekten av kontakt via dessa olika kanaler.

En aktuell översikt identifierade 15 artiklar som I en israelisk studie jämförde författarna effekter av behandlade effekter av internetbaserat stöd som stöd via telefon, chat och modererad internetgrupp självmordspreventiv metod (12). I de flesta studier (14). Det visade sig att 10 gånger fler bland de som saknades kontrollgrupp vilket gör det svårt att utdeltagit i modererade internetgrupp ventilerade tala sig om insatsernas effekt. Problemet är således hot om självmord, jämfört med de som fått stöd liknande som vid bedömning av stöd per telefon. via telefon. Chatten hade lägst andel användare Två studier var dock utformade med kontrollgrupp som ventilerade hot om självmord. Författarna toloch slumpvis fördelning av deltagarna. Båda gällde

13

Tema: Distansstöd

kar resultaten som att självmordsnära personer är REFERENSER mer öppna inför andra som befinner sig i liknande 1.

Folkhälsomyndigheten. Nationella folkhälsoenkäten. situation jämfört med kontakter med en person de 2015. Access Date:[2015-03-03]. Available from: http:// når via en kristelefon. www.folkhalsomyndigheten.se.

Stöd via de olika kanalerna förefaller därför ge 2.

Beskow J. Sucidalitetens språk. Lund: Studentlitteratur; olika effekter, även om det inte går att utesluta att 2005. skillnaderna i denna studie beror på självselektion.

3.

Litman RE, Farberow NL, Shneidman ES, Heilig SM, Erfarenhet med modererade internetgrupper finns Kramer JA. Suicide-Prevention Telephone Service. i flera länder däribland Storbritannien (Elefriends) JAMA : the journal of the American Medical Association.

(16). Det är troligen en fördel om en organisation 1965;192:21-5. kombinerar erbjudanden via de tre metoderna: 4.

King R, Nurcombe B, Bickman L, Hides L, Reid W. modererade interTelephone counselling for netgrupper, chat och adolescent suicide prevenstöd via telefon (17).

En person som gjort ett tion: changes in suicidality Det är önskvärt att ytand mental state from besjälvmordsförsök löper terligare klargöra vilken ginning to end of a coununder flera decennier mix av tjänster som är selling session. Suicide & mest optimal. life-threatening behavior. ökad risk för ett fullbordat En person som 2003;33(4):400-11. självmord. Det innebär att gjort ett självmords5. Gould MS, Kalafat J, Harförsök löper under ett stödsamtal både behöver rismunfakh JL, Kleinman flera decennier ökad M. An evaluation of crisis behandla den kortsiktiga risk för ett fullborhotline outcomes. Part 2: och den långsiktiga risken dat självmord (18).

Suicidal callers. Suicide & Det innebär att ett life-threatening behavior. för att självmordstankar ska stödsamtal både 2007;37(3):338-52. leda till fullföljda självmord. behöver behandla 6. Lebel M. Une métaden kortsiktiga och analyse sur les résultats den långsiktiga risimmédiats des services ken för att självmordstankar ska leda till fullföljda d'aide téléphonique. Ottawa: École de psychologie, självmord. Uppenbart ligger fokus vid ett samtal på Université d’Ottawa, 2013. den akuta situationen. Eftersom kunskaperna om 7.

Coveney CM, Pollock K, Armstrong S, Moore J. Calde omedelbara effekterna av ett samtal är oklara lers' experiences of contacting a national suicide kan det vara motiverat att samtalen utformas så prevention helpline: report of an online survey. Crisis. att de också på sikt leder till att individen får ökad 2012;33(6):313-24. förmåga att hantera kriser. Detta innebär att det 8.

Christensen H, Farrer L, Batterham PJ, Mackinnon är önskvärt att studera effekter av samtal, inte endast i A, Griffiths KM, Donker T. The effect of a web-based form av minskade psykiska symptom utan även i form av depression intervention on suicide ideation: seconförbättrad förmåga att hantera kriser. dary outcome from a randomised controlled trial in a helpline. BMJ open. 2013;3(6).

14

Sven Bremberg

9.

Lester D. The effectiveness of suicide prevention

14.

centers: a review. Suicide & life-threatening behavior.

comparison between Telephonic hotline and internet.

1997;27(3):304-10.

10.

11.

Psychiatry. 2007;70(1):12-8.

Leenaars AA, Lester D. The impact of suicide prevention

15.

Seeking help from the internet during adolescence.

Crisis. 2004;25(2):65-8.

Journal of the American Academy of Child and Adoles-

Scott A, Guo B. For which strategies of suicide preven-

cent Psychiatry. 2002;41(10):1182-9.

16.

report Copenhagen: World Health Organization Regio-

Basset T, Lawton-Smith S. Peer support in mental health: where are we today? The Journal of Mental

nal Office for Europe. 2012.

Health Training, Education and Practice. 2013;8(3):152-8.

Lai MH, Maniam T, Chan LF, Ravindran AV. Caught in the

17.

web: a review of web-based suicide prevention. Journal

Gilat I, Shahar G. Suicide prevention by online support groups: an action theory-based model of emotional

of medical Internet research. 2014;16(1):e30.

13.

Gould MS, Munfakh JL, Lubell K, Kleinman M, Parker S.

centers on the suicide rate in the Canadian provinces.

tion is there evidence of effectiveness. HEN synthesis

12.

Gilat I, Shahar G. Emotional first aid for a suicide crisis:

first aid. Archives of Suicide Research. 2009;13(1):52-63.

Cuijpers P, van Straten A, Andersson G. Internet-

18.

Suominen K, Isometsa E, Suokas J, Haukka J, Achte K,

administered cognitive behavior therapy for health

Lonnqvist J. Completed suicide after a suicide attempt:

problems: a systematic review. Journal of behavioral

a 37-year follow-up study. The American journal of

medicine. 2008;31(2):169-77.

psychiatry. 2004;161(3):562-3.

Får du vårt nyhetsbrev?

Minds elektroniska nyhetsbrev kommer ut en gång i veckan. Det ger dig aktuell information inom forskning, litteratur, politiska beslut m m inom psykisk hälsa.

Nyhetsbrevet är gratis och ett bra komplement till de fördjupande artiklarna i Psykisk Hälsa. Bli prenumerant genom att anmäla dig på www.mind.se

15

Struktur och process i telefonr책dgivning

16

Elisabeth Almgren Eriksson är legitimerad sjuksköterska och omvårdnadshandledare. Hon är telefonsjuksköterska sedan 2004 och numera metod- och utbildningsansvarig på 1177 Vårdguiden på telefon.

INLEDNING – VÄRDEGRUNDEN

Att arbeta med telefonrådgivning är på många sätt ett fascinerande arbete. Varje samtal är ett nytt samtal och vad som väntar i nästa samtal går aldrig att förutspå. Att ständigt ha en beredskap och ett öppet förhållningssätt för vad den vårdsökande har att berätta, och att klara av att vara här och nu och aktivt lyssnande i varje samtal kräver hängivenhet och koncentration.

När jag började arbeta som sjuksköterska med telefonrådgivning 2004 blev jag inskolad under två arbetsdagar. Därefter började jag ringa med målet att göra så gott jag kunde i mötet med den vårdsökande på telefon. Några direkta riktlinjer för hur samtalet skulle gå till fanns egentligen inte. Idag cirka 10 år senare har det skett en utveckling och vi vet lite mer om vad som främjar ett gott samtal.

Med ett mera medvetet mål om att göra säkra bedömningar av symtom och situationer, och att ha ett gott bemötande, har tankarna på hur man kan arbeta utvecklats.

Arbetet måste börja i värdegrunden om vad som är viktigt i mötet med den vårdsökande. Vad är viktigt för mig och vad är viktigt för verksamhetens mål och hur påverkar det mitt förhållningssätt och min attityd i samtalet. Den goda viljan att hjälpa och göra så gott jag kan är en tanke som jag vilat i under dessa år och som hjälpt mig att finna lugn när situationen varit svårbedömd, t ex där den

1177 VÅRDGUIDEN PÅ TELEFON Landets sjukvårdsrådgivningar (1177 Vårdguiden på telefon) hanterar årligen ca 5,5–6 miljoner telefonsamtal.

Ungefär 1100 sjuksköterskor arbetar med telefonrådgivningen och de besvarar i genomsnitt 6–8 samtal per timme. Målet med samtalen är att göra bedömningar, hänvisa till bästa effektiva omhändertagandenivå och att ge egenvårdsråd.

Alla sjuksköterskor har tillgång till ett databaserat rådgivningsstöd där det finns ca 180 olika symtombaserade underlag, t ex feber, bröstsmärta, oro, osv.

Rådgivningsstödet hjälper sjuksköterskan att tänka brett och ställa adekvata frågor utifrån symtombild. Hen får även hjälp i systemet att bedöma hur snabbt den vårdsökande behöver uppsöka vård.

BEGREPPEN SJUKSKÖTERSKA OCH VÅRDSÖKANDE Sjuksköterska kan lika gärna gälla annan vårdpersonal eller volontär. Vårdsökande kan även benämnas hjälpsökande, klient eller patient.

17

Tema: Distansstöd

SAMTALSPROCESSEN I 1177 VÅRDGUIDEN

Öppna

Lyssna

Analysera

Motivation

Bedöma

Åtgärd

Avsluta

samtalen, gör säkrare medicinska bedömningar och vårdsökande varit svårt sjuk och inte velat söka har ett bättre bemötande. Min egen erfarenhet av akutvård. Det svåra i samtalet kan också handla att jobba med samtalsprocess och samtalsmetodik om samtal då känslor i samtalet försvårar så att det är att jag lättare tar blir svårt att hjälpa den mig igenom de dagar i vårdsökande. Det svåra i samtalet handlar ofta Hälsningsfrasen tar oftast telefonrådgivningsarbetet då jag inte mår bra, om att bemöta känslor. några få sekunder men inte har sovit ordentligt Samtidigt går det avslöjar lätt inställningen eller där livet i övrigt gör inte att stanna upp mig som människa mer här. Insikter om hur eller attityden hos den sårbar. Arbetssättet med processen i samtalet ter som besvarar samtalet. samtalsprocess och samsig, dvs. strukturen i talsmetodik ger bra flyt samtalet och vilken ordi samtalet och det är lättare att undvika onödigt ning jag gör saker, är kunskaper som är grundläglånga, komplicerade eller ofokuserade samtal. gande i telefonrådgivning. Det kan påverka positivt för ett säkert och tydligt informationsutbyte som inte stör samtalet. Samtidigt är det så att många sjuksköterskor inte fått möjlighet att utveckla ÖPPNINGSFASEN dessa samtalskunskaper i vårdutbildningar eller på Den första fasen går i regel snabbt rent tidsmässigt. sina arbetsplatser.

Här gäller det att från början vara medveten om 2006 började jag handleda sjuksköterskor indivilken betydelse rösten har som instrument i samviduellt i rådgivningssamtalet. Relativt snabbt gick talet. Medvetenhet runt tonläge, tonfall, taltempo det att se att vissa samtalsmönster förde med sig och när paus och tystnad är viktig i samtalet specifika svårigheter och fallgropar både vad gäller underlättar i hela samtalet men får störst fokus bemötande och att göra säkra bedömningar. här. Båda parterna i samtalet kommer att lyssna in Erfarenheten säger att de sjuksköterskor som varandra för att läsa av om det är ok att prata. arbetar strukturerat och med god metodik i större Hälsningsfrasen tar oftast några få sekunder utsträckning håller en högre och jämnare kvalitet i men avslöjar lätt inställningen eller attityden hos

18

Elisabeth Almgren Eriksson

berättelsen är kort är det bra att använda en fras den som besvarar samtalet. För den som ringer som t. ex Kan du berätta lite mer? är det viktigt att öppningen i samtalet signalerar Att arbeta med en sammanfattning efter kompetens, trygghet och att det inte går att läsa berättelsen är ett bekräfin motstånd. Att börja tande, tydligt och effektivt samtalet med en suck eller sätt att arbeta. Det gör att svara på ett sätt som Under den att missuppfattningar och förmedlar trötthet eller vårdsökandes tolkningar undviks och i stress är ett utmärkt sätt berättelse är det lätt för många samtal kommer den att snabbt förlora förtrovårdsökande att revidera endekapital. Det första sjuksköterskan att vilja och korrigera i sin berätintrycket har en förmåga avbryta med frågor telse både i det sakliga att stanna kvar och det innebär att det i regel eller att korrigera i uttal och i det som kan tolkas i samtalet som smärta eller tar tid och energi innan eller ordval. känslor. Att få berättelsen förtroendet är återställt. återgiven ger också en Att svara med en röst större möjlighet för den vårdsökande att reflekoch hälsningsfras som förmedlar lugn, intresse och tera över sin egen situation och vilken bild som välvilja är en klar fördel för hela samtalet. Om den framkommit i berättelsen. Det blir också lättare vårdsökande har svårt att börja berätta är det bra för den vårdsökande att se om det är information att ha en fras som hjälper till som t ex, Vad kan jag som glömts i berättelsen. hjälpa dig med?

För sjuksköterskan kan det vara bra att ha en fras för att få utrymmet att sammanfatta, och att den Fallgropar i öppningsfasen vårdsökande inte börjar sin berättelse igen, t ex Jag Det är lätt att avslöja trötthet eller stress i rösten. behöver sammanfatta det du berättat i samtalet. Valet att Att ha rutiner som att ta en klunk vatten eller dra sammanfatta utifrån ett symtom i taget eller utifrån en djup suck innan samtalet är bra, likaså att ge sig en kronologisk ordning faller sig ofta naturligt tid för reflektion och för inkännande av trötthet och sker utifrån hur berättelsen varit och vad den eller annan frustration. En vanlig fallgrop i början innehållit. Efter sammanfattningen är det viktigt av samtalet kan vara att besvara en irriterad vårdatt ge den vådsökande utrymme att korrigera samsökande med samma mynt dvs. med irritation. Där manfattningen eller bekräfta att den är korrekt. När kan samtalet och förtroendet redan vara förlorat. den vårdsökande bekräftat att sammanfattningen stämmer kan samtalet gå över i nästa fas.

LYSSNAFASEN

Det här är den vårdsökandes fas. Här ska den som ringer få hela utrymmet att berätta utan att i onödan bli avbruten i sin berättelse. Sjuksköterskans uppgift är att lyssna till berättelsen och ge bekräftande stödljud som ahha, ok, mmh för att underlätta att den vårdsökande fortsätter att berätta. Om

Fallgropar i lyssnafasen

Under den vårdsökandes berättelse är det lätt för sjuksköterskan att vilja avbryta med frågor eller att korrigera i uttal eller ordval. Det finns en risk att den vårdsökande tappar tråden eller inte kommer till punkt i sin berättelse. En risk med detta är också

19

Tema: Distansstöd

handlar om och vilken hjälp den vårdsökande att patienten inte blir lyssnad på och bekräftad och behöver. För att göra detta behöver sjuksköterskan att den inledande informationen som är så viktig i ställa frågor. Ett sätt att arbeta både med respekt samtalet blir bristfällig. I slutändan leder det till en för individen och med ödmjukhet och integritet är ökad risk för fel i bedömningen av situationen. att ställa en inledande fråga, Jag behöver ställa några En annan fallgrop är att sköterskan besvarar den frågor, går det bra? Ofta ger frågan den vårdsökande fråga som ofta kommer i samband med berättelsen, en mer medveten reflektion. ofta i början eller slutet av Den skapar delaktighet och berättelsen: Tror du att det är insikt om vad sjuksköterskan ångest?; Det kan väl inte vara en Att förstå och ha behöver göra och att samtalet infarkt, det gör så ont i bröstet? insikten om att behöver ta lite tid.

Här blir det viktigt att baka in frågor kan ställas Om det i den vårdsökandes frågan i sammanfattningen så berättelse presenterats många att vårdsökande hör att frågan på olika sätt är en olika problem eller symtom uppfattats. Förklara därefter grundläggande är det i denna del av samtalet att det behövs mer information innan frågan kan besvaras. metodik i samtalet. bra att sortera och bestämma sig för vad man ska prata om.

En tredje fallgrop blir att Detta för att samtalet inte ska vara medveten om hypoteser blir ofokuserat eller förvirrat utan att man tillsamsom kommer i samband med berättelsen, både mans medvetet väljer vad samtalet ska handla om. I sjuksköterskans egna hypoteser men framför allt samtal där den vårdsökande presenterar många symden vårdsökandes. Under de senaste tio åren har tom kan en sådan fras låta: Av de symtom du nu nämnt befolkningen via internet i allt högre utsträckning vad besväras mest? eller Av de problem du nu nämnt vad börjat självdiagnostisera sig och sina symtom. Vi får känns mest angeläget att vi börjar prata om? många gånger en kunnig befolkning vilket är bra Att förstå och ha insikten om att frågor kan men samtidigt också i ökad utsträckning en orolig ställas på olika sätt är en grundläggande metodik i befolkning. Att förhålla sig till hypoteser i samtalen samtalet. I vården är vi ofta bra på att ställa slutna kräver att sjuksköterskan vet vilket som är uppdraget frågor som ger korta och i regel ja- eller nej-svar. i telefonrådgivningen. Om det är att göra medicinska Frågan är bra vid kartläggning och för att förstå bedömningar och hänvisa till bästa effektiva vårdnivå hur snabbt ett förlopp går exempelvis vid en blir uppdraget att arbeta med problem eller symtomsjukdom. Många slutna frågor efter varandra har bilden i samtalet och frågan blir till den vårdsökande, tendensen att likna ett förhör och ger också en – Vilka problem är det du behöver hjälp med? eller – Vilka mindre delaktig vårdsökande. symtom är det som du har besvär med?

Den öppna frågan öppnar upp och ger ofta ett längre svar. Öppna frågor börjar ofta med när, var, hur eller på vilket sätt. Att kombinera den öppna ANALYSFASEN och slutna frågan är ett bra sätt att arbeta i samtalet I den här fasen är det viktigt att sjuksköterskan och det ger ett bra samarbete och en bra bild av den är en god samtalsledare som kan leda samtalet på vårdsökandes situation. I samtalet behöver sjuksköett tydligt och tryggt sätt. I analysfasen behöver terskan ställa kartläggande frågor runt den aktuella samtalsledaren förstå och analysera vad samtalet

20

Elisabeth Almgren Eriksson

En annan fallgrop är att analysen blir ofokusituationen, symtomen, den vårdsökandes bakgrund serad, lång och otydlig. Det slutar ofta med en vad gäller sjukdomar, allergier och läkemedel. förvirrad vårdsökande och en förvirrad sjuksköAtt förstå den mänskliga delen i samtalet är terska. Om fokus hamnar på fel problem eller fel viktigt för att bli skicklig som samtalsledare. Att huvudsymtom riskerar samtalet att sluta med våga och ha tiden att fråga eller spegla rädslor felaktig hänvisning och egenvårdsråd. Ofta kan och oro är en viktig resurs. Det finns nästan alltid det höras i samtalet att den vårdsökande inte är föreställningar, farhågor och förväntningar hos riktigt med i samtalet och hänvisningen. Det är en den vårdsökande. Ibland lyckas inte sjuksköterskan konst att hantera samtalet så att alla bitar är med. fånga vad ett problem handlar om och kanske även Att undersöka och få med föreställningar, farhågor tänker att samtalet var onödigt. Andra gånger sitter och förväntningar är en god idé speciellt då det är sjuksköterskan med en bild av ett problem medan hörbart eller att den vårdsökande verbalt uttalar den vårdsökande har en helt annan, i samtalet möts orden Jag är så orolig eller Jag är så rädd. Om inte det inte de olika bilderna i kommunikationen. Det ger mänskliga följer med i samtalet kan den vårdsöi regel en mindre nöjd vårdsökande och troligen kande känna sig mindre nöjd med bemötandet. också en vårdsökande som söker sig vidare i vården Den kanske vanligaste fallmed nya kontakter till andra gropen och som ger svårigheter vårdinstanser. Det kan även i motivations- och avslutningsbidra till att det i samtalet I avslutningsfasen faserna är att inte arbeta med blir konflikter eller att den är det bra att sammanfattningar i lyssna- och vårdsökande känner sig kränkt lämna ansvaret analysfaserna. Båda sammandå sjuksköterskan inte uppfatfattningarna behövs för att tar den vårdsökandes förväntåter till den samtalet ska bli tydligt, struktuningar och föreställningar på vårdsökande och rerat och bekräftande. förväntat vårdbehov.

När sjuksköterskan fått den kontrollera att det information som behövs för känns bra. att kunna bedöma situationen MOTIVATIONSFASEN görs den sammanfattning som I den fjärde fasen behöver sjuksummerar all information i samtalet. Även här ska sköterskan presentera sina tankar runt vilken eller den vårdsökande ges möjlighet att revidera informavilka åtgärder som är aktuella. Här blir det viktigt tionen eller bekräfta att sammanfattningen är ok. att arbeta med att motivera den vårdsökande så denne följer rekommenderade åtgärder, hänvisningar och råd. Att presentera rekommenderad åtgärd med Fallgropar i analysfasen ett tydligt jag-budskap är en god pedagogisk tanke: En fallgrop som inte är helt ovanlig är att analysen Jag bedömer att…., eller – min bedömning är att. På så uteblir. Konsekvensen blir ofta att sjuksköterskan sätt blir budskapet tydligt och sjuksköterskan låter går direkt från att lyssna på berättelsen till att trygg i sin bedömning. presentera en åtgärd i form av hänvisning eller Därefter är det bra att stämma av vad den vårdsöegenvårdsråd. Ofta blir det svårt att motivera kande tänker om föreslagen åtgärd. Beroende på den åtgärden då analysen saknas och den vårdsökandes vårdsökandes reaktion och tankar finns här underlag följsamhet i givna råd blir sannolikt lägre.

21

Tema: Distansstöd

för hur sjuksköterskan ska arbeta med motivationen och förklaring till föreslagen åtgärd. Här ges det ytter­ligare en chans att arbeta med gemensam bild över hur lösningen ska se ut på det som samtalet handlat om. Under samtalet kommer sjuksköterskan att fundera över den vårdsökandes förmåga och kunskaper. Genom att ta reda på vilka kunskaper den vård­sökande har ges en möjlighet att eventuellt bygga på hens kunskaper och ge tydliga egenvårdsråd.

Fallgropar i motivationsfasen

Att ge lagom många och lagom mycket råd kan vara en utmaning. Om många råd behövs är det bra att hänvisa till tillförlitlig webb där den vårdsökande kan gå in och läsa för att friska upp minnet. För många eller för mycket råd riskerar att ge känslan av otillräcklighet och därmed ge en otrygg vårdsökande som inte litar på förmågan att egenvårda.

Fallgropar i avslutningsfasen

En sjuksköterska som är osäker i sin bedömning eller rådgivning löper i högre utsträckning risken att upprepa råd, hänvisningar, förlopp och gardering. Det är ofta svårare att avsluta samtalet och det kan bli ett bollande mellan den vårdsökande och sjuksköterskan innan samtalet kan avslutas. Om den vårdsökande är osäker eller otrygg kan denne ha behov av att arbeta med ytterligare nya symtom som inte har avhandlats i samtalet vilket gör att samtalet går från avslutningsfas till lyssnafas. Otrygga samtal med en osäker analysfas ger i större utsträckning en lång avslutningsfas.

LITTERATURHÄNVISNINGAR 1.

Om konsten att samtala: en bok för människor i kontaktyrken av Anders Engquist.

2.

Det räcker inte att vara snäll : om empati och professionellt förhållningssätt inom människovårdande yrken av Ulla Holm.

AVSLUTNINGSFASEN

3.

Det kognitiva samtalet i vården av Giacomo d'Elia

I avslutningsfasen är det bra att lämna ansvaret åter till den vårdsökande och kontrollera att det känns bra. Målet är att den vårdsökande ska känna sig så trygg som möjligt och ha kunskaper om vad man ska vara observant på. Att ge en karta på vad som kan hända eller beskriva ett normalförlopp är ofta bra om det är möjligt. Om en situation är svårbedömd är det svårt att beskriva ett normalförlopp. I samtalen garderar sig sjuksköterskan ofta med att säga till den vårdsökande: Jag vill att du tar en ny kontakt med vården vid försämring, nya symtom eller utebliven förbättring. Denna överenskommelse är viktig för båda parterna i samtalet då sjuksköterkan på detta sätt återlämnar ansvaret. Efter detta kan samtalet ofta avslutas. Om det finns tid är det bra att ställa en fråga i slutet av samtalet som ger feedback: Känner du dig nöjd med samtalet? eller – Är det ok att avsluta samtalet? Och därefter avslutas samtalet på ett trevligt sätt.

4.

Kommunikation i praktiken – relationer, samspel och etik i socialt arbete av Tom Eide, Hilde Eide.

5.

Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård av Inger Holmström.

6.

Kommunikation: samspel mellan människor av Björn Nilsson, Anna-Karin Waldemarson.

7.

Omvårdnadsorienterad kommunikation : relationsetik, samarbete och konfliktlösning av Hilde Eide, Tom Eide.

8.

Samtalet med känslomässig intelligens: En handledning i konsten att samtala av Hilmar Thór Hilmarsson.

9.

Professionell vägledning: – med samtal som redskap av Kerstin Hägg, Svea-Maria Kuoppa.

10.

Mellan orden: Kommunikation i praktiken av Per Jensen, Inger Ulleberg Häftad, 2013.

11.

22

Uppskattande samtalskonst: om att skapa möjligheter i samtalets värld av Susanne Bergman, Camilla Blomqvist Häftad, 2012.

Vi behöver din hjälp Under hösten kommer vi att starta en stödlinje som är öppen dygnet-runt för personer med självmordstankar.

Stödlinjen kommer att kräva utbild­ ning och handledning av ytterligare 200 volontärer. För att kunna göra det, behöver vi din hjälp.

Bli månadsgivare i Mind och hjälp oss att ge fler människor stöd när livet är som tuffast.

Skicka ett SMS med texten “M25” till 72980. Då skänker du 25 kronor i månaden till Minds arbete.

Ett stort tack för ditt stöd!

För psykisk hälsa

Självorganiserat stöd online – exemplet Elefriends

24

Maneka Ghosh är leg. sjuksköterska, skribent och projektledare för Kvinnoprojektet, Förbundet Blödarsjuka i Sverige.

Att söka sig till forum och stödgrupper på internet är idag inget ovanligt. Den virtuella världen erbjuder mängder av möjligheter för människor som söker tröst och stöd från andra i en liknande situation. Sociala nätverk är lättåtkomliga och ger ofta en snabb bekräftelse på att någon lyssnar, om än online.

SVENSKA FOLKETS INTERNETVANOR OCH TID PÅ SOCIALA NÄTVERK

Andelen svenskar som är med i sociala nätverk ökar årligen bland alla åldersgrupper och även tiden som spenderas där. Av samtliga svenskar använder 72 procent någon form av socialt nätverk. Kvinnor är mer frekventa besökare än män och även mer aktiva i att kommunicera över internet. När det gäller dagliga besök på sociala nätverk med mobilen ses en skillnad på 65 procent (kvinnor) jämfört med 48 procent (män). De yngre är mer aktiva i de sociala nätverken. Skillnaden mellan hög och lågutbildad är genomgående små. Facebook är det mest dominerande forumet, där 68 procent av svenskarna är anslutna. Källa: Stiftelsen för internetinfrastruktur: Svenskar och Internet 2014.

Michael Westerlund, Fil dr i medie- och kommunikationsvetenskap på Stockholms universitet, disputerade 2010 med sin avhandling Självmord

och Internet: Kommunikation om ett livsfarligt ämne.

Sedan dess har han fortsatt att intressera sig för hur riskfyllda och problematiska ämnen diskuteras, förändras och hanteras online.

I sitt nuvarande forskningsprojekt Existential Terrains, studerar han hur olika stödgrupper ses och pratar om sorgearbete på en digital nivå till skillnad från att träffas i ett fysiskt rum.

– Forskning visar att stöd från likasinnade, peer support, har ganska god effekt även när det gäller svårare tillstånd. Men trots den goda intentionen kan det finnas faror då digitala forum inte är modererade, människor drar ner varandra istället… fast det är ju å andra sidan också mänskligt, säger Michael Westerlund.

Anonymitet vs icke-anonymitet i digitala forum

Han menar att kommunikation i den digitala världen är ett genombrott i historien eftersom det gett människor möjligheten att tala om personliga saker samtidigt som de kan välja att vara anonyma.

Han poängterar dock att det skett en förändring i kommunikationen över nätet.

– I forum som t.ex. Flashback finns det ju en tydligare anonymitet vilket gör det lättare för användaren att tala mer öppet om saker samtidigt som det kanske också är lättare att våga ljuga mer. I Stödgrupper på Facebook bär man däremot hela sin identitet med sig även om grupperna kan vara slutna. Därför kan

25

Tema: Distansstöd

sådana grupper liknas mer vid att träffas rent fysiskt, vilket nästan kan ses som en tillbakagång.

Fyller en medmänsklig funktion

Att på ett enkelt sätt kunna kommunicera med människor med liknande erfarenheter tror Michael Westerlund ändå fyller en stor funktion i jämförelse med hur det var innan digitaliseringen.

– Medikaliseringsprocessen av det mänskliga har fått en mer tydlig och dominant position i vårt samhälle d.v.s. att mänskliga problem ska lösas på medicinsk väg. När det kanske egentligen handlar om att man behöver någon att prata med. Då tror jag att stödgrupper på Facebook fyller den där medmänskliga funktionen som sjukvården inte alltid kan.

– Samtidigt som det man skriver försvinner i flödet så blir ju allting kvar, det digitala förbleknar inte. Det betyder också att du kan plocka fram det hela tiden och möjligheten att älta blir betydligt större, säger Michael Westerlund.

ELEFRIENDS – EN MODERERAD STÖDGRUPP ONLINE ELEFRIENDS är ett fristående socialt nätverk för personer med psykisk ohälsa DRIVS AV: Mind UK med finansiering av bl a brittiska hälsovårdsmyndigheten NHS MODERERAT NÄTVERK: på vardagar modereras nätverket mellan klockan 10:00 - 24:00 och på helger från klockan 11:00.

LANSERADES: februari 2013 ANTAL MEDLEMMAR: > 27 000 HANDLÄGGARE: anställd personal som modererar nätverket får gå en introduktionsutbildning ÅLDERSGRÄNS FÖR MEDLEMSKAP: 18 år WWW.ELEFRIENDS.ORG.UK

Eve Critchley arbetar som kommunikationsansvarig på Elefriends som drivs av föreningen Mind UK.

Elefriends är ett socialt nätverk för personer med psykisk ohälsa och har sedan lanseringen i februari 2013 lockat fler än 27 000 medlemmar. Ungefär 40 till 50 personer ansluter sig varje dag och även om Mind är verksamma i England och Wales, visar deras analyser att medlemmarna kommer från hela världen. Nätverket är öppet för vem som helst men det kräver inloggning för att kunna delta.

– Majoriteten av medlemmarna är kvinnor och nästintill alla har erfarenhet av nedstämdhet och ångest. Till nätverket söker sig människor i alla åldrar och vi kan se att de äldre medlemmarna ofta stödjer de yngre, säger Eve Critchley.

För den som är van med Facebook eller Twitter är Elefriends lätt att använda. Det finns också en animerad film som introducerar nya användare.

– Det är ett forum där användaren kan dela sina erfarenheter och svårigheter med andra i en liknande situation. Man kommunicerar med andra medlemmar i nätverket både genom bilder, uppdateringar och privata meddelanden, berättar Eve. Nätverket startade som en stödgrupp på Facebook under namnet ”The Elephant in the Room”, vilket refererar till något som är uppenbart men som människor undviker eller ignorerar, i detta fall psykisk ohälsa.

– Anledningen till att vi tog bort gruppen på Facebook och istället skapade det fristående nätverket Elefriends, var för att många av medlemmarna inte kände sig bekväma på Facebook och ville vara anonyma, fortsätter Eve. Elefriends modereras av handläggare på Mind som alla får gå en introduktionsutbildning ledd av en handledare. Enligt Eve behöver handläggarna flera färdigheter såsom god kommunikativ förmåga, empati, att vara duktiga lyssnare online och att kunna göra prioriteringar under press. Hon berättar också att de är särskilt uppmärksamma på diskussioner kring självmord, självskadebeteenden och ätstörningar.

26

Maneka Ghosh

– Handläggarens uppgift är att hålla utkik efter medlemmar (elefriends) som har det extra kämpigt.

De kan också ge privata råd och information till medlemmar och lägga sig i om någon använder nätverket på ett opassande sätt. Då en handläggare är särskilt orolig för en viss medlem kan den tillsammans med sin handledare diskutera hur de bäst kan hjälpa personen. ”The Elephant” är nätverkets värd och startar dagliga konversationer med medlemmarna om psykisk hälsa och välmående. Ibland hjälper hen också medlemmar som har det svårt med råd och information. Nätverket har så kallade ”husregler” som de förväntar sig att användarna förhåller sig till, där det bland annat ingår att visa respekt för varandra.

– Eftersom nätverket handlar om peer support mer än professionell rådgivning, så ber vi våra medlemmar undvika att ge varandra medicinska råd.

Det är ju ett nätverk för psykisk hälsa så medlemmarna ska ändå få diskutera tankar och känslor runt självskadebeteende och självmord. Däremot ber vi dem att exempelvis avstå från att beskriva självmordsmetoder och visa bilder, fortsätter Eve. Eve berättar vidare att vissa medlemmar tycker att restriktionerna är för hårda eftersom de ofta inte har någon att prata med om suicidala tankar ute i samhället. Ändå förstår majoriteten att sådana typer av konversationer inte alltid är säkra för en bredare publik.

Två nya utvärderingar av projektet Elefriends startar 2015, där de bland annat ska studera fördelar och utmaningar med stöd online samt hur medlemmarna använder sig av nätverket. En tidigare utvärdering visar att ungefär 80 procent av medlemmarna känner sig bättre på att hantera sin psykiska hälsa sedan de anslutit sig till Elefriends.

– Vi får ofta meddelanden från medlemmar där de berättar att de inte känner sig lika ensamma längre. De beskriver att det nu är en lättnad att ha någon att prata med som förstår, avslutar Eve.

PSYKISK OHÄLSA – KAMRATSTÖD PÅ FACEBOOK PSYKISK OHÄLSA är en stödgrupp för personer med psykisk ohälsa på Facebook.

DRIVS OCH ADMINISTRERAS AV: Marie Skoog, Peter Norman, Susanne Thörnlund, Lizett Cederberg, Linus Thunell, Gabrielle Karlsson Ceesay, Kai Palonen STARTADES: februari 2015 ANTAL MEDLEMMAR: > 1000 ÅLDERSGRÄNS FÖR MEDLEMSKAP: ingen

Marie Skoog är 45 år och har startat flera stödgrupper på Facebook för personer med psykisk ohälsa.

Som 18-åring fick hon själv panikångest och har erfarenhet av hur det är att växa upp i en dysfunktionell familj, med en pappa som var alkoholist.

Marie Skoog var tidigare administratör i en stödgrupp som hon inte tyckte fungerade särskilt väl och valde att i februari 2015 starta gruppen Psykisk Ohälsa på Facebook. Gruppen är till för de som lider av psykisk ohälsa och syftet är att medlemmarna ska stötta varandra. Medlemmarna ombeds följa gruppens regler och visa ömsesidig respekt för varandra.

På bara några månader har gruppen fått över tusen medlemmar och majoriteten av dessa är kvinnor.

– Det startas ju grupper till höger och vänster hela tiden vilket gör det svårt att veta vilka som är bra. Jag tror att en av förklaringarna till att så många sökt sig till vår grupp är för att de märker att vi är seriösa. Alla administratörer försöker ha ett professionellt förhållningssätt och talar till exempel aldrig om sina egna känslor eller problem i gruppen, berättar Marie Skoog.

I snitt lägger hon ner cirka 40 timmar i veckan på att administrera gruppen och att chatta med enskilda medlemmar och administratörer. När vi talas vid har hon dagen innan hjälpt en medlem fram till 04:00 på morgonen.

– När en medlem mår väldigt dåligt skickar vi

27

Tema: Distansstöd

ett privat meddelande till personen för att sedan kommunicera vidare via chatt. Många medlemmar har vi en kontinuerlig kontakt med som behöver stöttning under en längre tid, säger Marie.

Stödgruppen Psykisk Ohälsa administreras av totalt 7 personer som alla arbetar ideellt och har egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Förutom det kamratliga stödet mellan medlemmar och administratörer finns där också artiklar, en del av dem skrivna av Marie själv, och olika tips på självhjälp. Enligt Marie Skoog är administratörernas ålder också något som skiljer deras grupp från andra stödgrupper på Facebook.

– Vi har äldre administratörer från 30 år och uppåt med mer livserfarenhet helt enkelt. I många andra grupper är administratörerna 20–25 år. På så vis tror jag vår grupp inger ett förtroende och vi är snabba på att ha koll på saker som kan gå fel.

Många med psykisk ohälsa är med i flera grupper och rykten om stödgrupper som fungerar bra sprids snabbt, fortsätter hon.

För att bli medlem i gruppen ansöker man via sin profil på Facebook och gruppen har inte heller någon åldersgräns för sina medlemmar.

– När någon ansöker om medlemskap försöker vi avgöra någorlunda på personens profil om vi ska ansluta personen till gruppen. Det cirkulerar

så kallade troll på nätet som ställer till oreda i grupperna. Om vi efter en tid märker att personen inte håller sig till gruppens regler skickar vi ut en varning och ger det ingen effekt plockas personen bort, berättar hon.

Enligt Marie Skoog förs det många diskussioner kring en eventuell åldersgräns för medlemmarna då det på kort tid dykt upp minderåriga i gruppen.

– Det har hänt att 13-åringar sökt sig till gruppen. En gick självmant ur men den andra är kvar och där har vi gått in med extra insatser för att stödja personen i fråga och har stenkoll. Samtidigt finns ju psykisk ohälsa i alla åldrar och det är svårt att veta var vi ska dra gränsen.

Marie Skoog tror att personer som är psykiskt sköra söker sig till sociala nätverk för att få hjälp med de frågor som den psykiatriska sjukvården inte klarar av.

– Sociala medier är ju väldigt enkelt att nå och det ger också mer skydd att sitta bakom en datorskärm och skriva. Det tror jag gör det lättare för många att våga öppna upp sig inför andra och vara mer fria i sitt språk.

All kommunikation med och mellan medlemmarna sker online men ibland krävs det extra insatser för individer som har det jobbigt.

28

Maneka Ghosh

Jag saknade också information om olika sjukdomar, vilket jag anser borde finnas på en sådan sida.

Marie menar ändå att Elefriends i sig är en god tanke eftersom personer kan gå med utan att vara medlemmar på Facebook.

– Visst fyller det säkert sin funktion även om jag anser att det behöver utvecklas. Jag tycker det bör vara bättre anpassat för människor i alla olika åldrar och att det ska finnas information om olika diagnoser och sjukdomar. Likaså en enklare layout där alla snabbt kan finna den information som de behöver, säger hon.

– Vid specifika tillfällen händer det att vi kontaktar sjukvården. Vissa människor är väldigt ensamma och saknar stöd från sin omgivning. Då kan det hända att vi får kliva in och hjälpa till rent praktiskt, men då behövs ett godkännande från personen det gäller, säger hon.

Fördelar med stödgrupper på Facebook enligt Marie Skoog: • Att dela sina erfarenheter med andra i liknande situation • Bryter tabun • Lättare att prata om svåra saker bakom en datorskärm • Hjälper människor som är psykiskt sköra med det stöd som sjukvården inte alltid förmår

4 MILJONER TILL FORSKNING OM NÄTSTÖD

Nackdelar med stödgrupper på Facebook enligt Marie Skoog: • Det är oerhört enkelt att starta grupper • Svårt att avgöra vilken grupp som är seriös • Många administratörer för stödgrupper är väldigt unga • I vissa grupper finns det många triggervarningar så som bilder på självskadebeteende och självmordsmetoder, vilket kan verka negativt på vissa medlemmar Maries tankar om Elefriends

Enligt Marie Skoog så är all form av stöd som går att ge till personer med psykisk ohälsa något bra.

Före intervjun kände hon inte till Elefriends så hon beslutade sig för att logga in och bli medlem för att få en uppfattning om nätverket.

– När jag navigerade mig runt på Elefriends kände jag att det ingav en känsla av att vara riktat till yngre personer, mycket på grund av dess layout och videos. Jag förstod inte heller hur man skulle göra för att få kontakt med handläggare även om jag läste att de skulle finnas online vid vissa tidpunkter.

Simon Lindgren, professor i sociologi på Umeå universitet, har länge intresserat sig för människors sätt att samarbeta och hitta former för socialt stöd på nätet.

Nyligen blev han och hans forskargrupp beviljade drygt 4 miljoner kronor i projektbidrag från Vetenskapsrådet för att analysera hur unga människor kommunicerar om sin psykiska hälsa på nätet. Forskargruppen är sammansatt av experter från flera vetenskapliga områden.

– En av medarbetarna, Anna Johansson, har forskat kring unga med självskadebeteende. Det finns också en barn- och ungdomspsykolog med i projektet och en annan som arbetar med interaktionsdesign, berättar Simon Lindgren.

Lärdomarna från projektet kommer ligga till grund för framtida interventioner för målgruppen.

– Vi kommer att kika brett på möjligheter och risker när unga människor med psykisk ohälsa söker socialt stöd på nätet. På basis av de teoretiska kunskaperna, vad som fungerar bra respektive mindre bra, kommer vi formulera riktlinjer för självorganiserade stödaktiviteter online. Kanske blir det aktuellt att utveckla en prototyp för en applikation, säger Simon Lindgren.

29

Psykoterapi på Internet

30

Christian Falk Dahl är legitimerad psykolog och har sedan hösten 2013 arbetat på Internetpsykiatrienheten.

Psykologisk behandling via internet har under de senaste tio åren vuxit fram som ett lättillgängligt alternativ för att få hjälp med psykisk ohälsa.

Internetpsykiatrienheten på Psykiatri Sydväst i Stockholms läns landsting var först i världen med att erbjuda KBT förmedlad via internet som reguljär behandling. Ett alternativ som tycks vara här för att stanna.

för irritable bowel sydrome (IBS). Parallellt med den ordinarie verksamheten pågår flera behandlingar i forskningsverksamhet. Just nu bedrivs exempelvis studier för internetbehandling vid ADHD, depression under graviditeten och sömnsvårigheter. Under förra året genomfördes 1400 läkarbesök och 900 patienter behandlades vid enheten. Sedan starten 2007 har sammanlagt 4100 patienter genomgått behandling på Internetpsykiatrienheten.

Utöver behandling och forskning håller även Internetpsykiatrin i utbildningar samt 1177 VårdOM VERKSAMHETEN guidens rådgivningstjänst Fråga Psykiatrin.

Internetpsykiatrienheten på Huddinge Sjukhus På enheten finns psykologer, överläkare, ST-läkare, bedriver kognitiv beteendeterapi, KBT, förmedlad administrativ personal och via internet. Psykiatri forskare. Totalt bemannas Sydväst startade 2002 enheten av 9 psykologtjänsforskning kring KBT förSedan starten 2007 ter, 1,5 överläkartjänst (på medlad via internet och har sammanlagt 4100 3 läkare), 2–3 ST läkare och 2007 öppnades reguljär patienter genomgått administrativ personal. På verksamhet inom Stockholms Läns Landsting behandling på Internet­ forskningssidan finns 1 professor, 2 docenter, 1 postdok för alla invånare över 16 psykiatrienheten. och 6 doktorander. år. Idag går forskning och reguljär behandling hand i hand mot visionen att tillgängliggöra fungerande psykologisk behandling till så många som möjligt.

UPPLÄGG Internetpsykiatrienheten erbjuder behandling För att komma till Internetpsykiatrienheten för depression, social fobi och paniksyndrom. rekommenderas att man anmäler sig via Mina Under våren har man även öppnat upp behandling Vårdkontakter. Flertalet patienter har hittat till

31

Tema: Distansstöd

anmälan på egen hand och en del har fått tips UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN från vårdcentralen. Efter anmälan kallas patienten En av fördelarna med behandling på internet är att till ett läkarbesök där man gör en bedömning av man har goda möjligheter att följa upp behandbesvären och om internetpsykiatri är ett lämpligt lingsresultaten. Varje vecka får patienterna fylla i alternativ. Vanligtvis erbjuds inte behandling till självskattningar via webbplatsen. Eftersom man de som är i en akut fas och kan behöva mer stöd än inte träffas ansikte mot ansikte, som i sedvanlig teen behandling på internet kan ge. Patienter med rapi, ger det behandlaren en viktig signal om man pågående missbruk, rör sig i rätt riktning psykossjukdom, bipolär eller inte. Det gör också sjukdom, suicidalitet att behov av mer akuta De goda resultaten eller svår depression insatser till exempel vid står sig ett halvår efter hänvisas eller remittesuicidrisk snabbt kan avslutad behandling ras till andra instanser upptäckas och följas upp. där lämplig vård kan Självskattningarna och när det gäller ges. Stora koncentraanvänds också till att självhjälpsprogrammet tionssvårigheter och utvärdera behandlingarlåg motivation är också nas effekt. Överlag är det för social fobi kan faktorer som inte gör god effekt på behandlingman dessutom se behandlingen till ett arna som ges på interytterligare förbättringar optimalt alternativ. Av netpsykiatrienheten och de som söker inkluderas i standardiserade mått vid 6-månaders­ ungefär 50–60 procent för behandlingseffekter uppföljningen. till behandling. har alla behandlingar Behandlingen visat stor effekt. De startas inom två dagar och behandlingstiden är 12 goda resultaten står sig ett halvår efter avslutad veckor. Patienten jobbar i enhetens webplattform behandling och när det gäller självhjälpsprogrammed textmoduler som innehåller psykoedukativt met för social fobi kan man dessutom se ytterligare material och verktyg för förändring. Varje moförbättringar vid 6-månadersuppföljningen. Den dul avslutas med frågor och hemuppgifter som forskning som är gjord på internetförmedlad patienten skickar in till sin behandlande psykolog.

KBT generellt har visat jämförbara resultat med Psykologen ger feedback på uppgiften inom två sedvanlig KBT där man träffas. För mer läsning om dagar och öppnar upp nästa modul. Den rekomforskning kring behandlingseffekter för internetbemenderade modultakten är en per vecka. Under handling rekommenderas Hedman, Ljotsson och hela behandlingstiden har man möjlighet att Lindefors (2012). ställa frågor till sin psykolog samt tillgång till ett patientforum där man kan diskutera frågor med andra som går i behandlingen. Efter behandlingstiPATIENT PÅ INTERNETPSYKIATRIN dens slut erbjuds ett återbesök på enheten för att Behandling via internet skiljer sig mycket från den kartlägga eventuellt kvarvarande behandlingsbeklassiska bilden av att träffa en psykolog och gå i hov och remiss vidare. psykoterapi. Istället för att sitta i en skön fåtölj till-

32

Christian Falk Dahl

passar alla, men överraskande många har stor nytta sammans med sin terapeut får man sitta framför av behandlingen och blir förbättrade. Samtidigt datorn och själv arbeta mot ett förbättrat mående ska man komma ihåg att internetpsykiatri aldrig med stöd i texter och meddelanden. Samtidigt som kommer ersätta sedvanlig behandling där man ses det är annorlunda har behandling förmedlad via utan snarare bör ses som ett komplement till den internet flera fördelar för patienten. hjälp som erbjuds idag.

En av de stora fördelarna med internetbehandling är självklart tillgängligheten. Istället för att behöva ta sig till en mottagning (ofta under arbetstid) kan patienterna jobba med behandlingen PSYKOLOG PÅ INTERNETPSYKIATRIN hemma när det passar dem. Man når också ut till Psykologerna på Internetpsykiatrienheten jobbar dem som tycker tanken på att träffa en psykolog generellt halvtid med behandling och halvtid eller att sätta sig på tunnelbanan för att ta sig dit med andra uppgifter, som till exempel utbildning, är ett hinder för att söka hjälp. En annan fördel är utveckling och kvalitetssäkring. Vid full belastning att patienten ägnar sig åt behandlingen i den miljö har varje psykolog 37 aktiva patienter med komdär problemen faktiskt utspelar sig. Det kan öka munikation minst en gång i veckan. generaliserbarheten i de övningar patienten jobbar Som psykolog på internet ingår framförallt att med och minskar risken för ”framsteg i terapirumguida patienten genom modulerna, ge återkoppling met” som inte håller i sig i andra miljöer. Att allt och motivation till hemuppgifter och fortsatt armaterial finns tillgängligt i behandlingsplattforbete i behandlingen. Eftersom behandlingsinnehålmen ger även patienten möjlighet att gå tillbaka let har fokus på generella förändringsprinciper kan till delar av texten och patienterna behöva hjälp repetera. med hur de kan tillämpa Samtidigt som det metoderna på den egna Samtidigt som det är lätt att komma problematiken. Utöver är lätt att komma åt åt behandlingen så återkoppling på hemmbehandlingen så ställer ställer internetföruppgifter kan behandlaren medlad behandling också ge utrymme för internetförmedlad en hel del krav på saker som inte täcks upp behandling en hel del patienten. Man ska av modultexterna. kunna tillgodogöra sig En naturlig frågeställkrav på patienten. större textmängder ning är vad som händer och även på egen hand med arbetsalliansen när genomföra utmanande och ofta ångestväckande man går från att sitta mittemot varandra till att hemuppgifter. Man behöver ha möjlighet att sätta sitta på varsin sida av datorskärmen. En utmaning av tid att jobba med materialet. Med andra ord som behandlare är att lyckas hitta en personlig är det en stor fördel om man är motiverad till en meddelandeton som matchar patienten. Precis förändring när man påbörjar behandlingen. Man som i annan terapi ligger mycket i att validera behöver också tillräckliga kunskaper i att läsa patientens upplevelser och uppmärksamma och och skriva svenska. Med de utmaningarna är det uppmuntra varje steg till förändring. Det har gjorts uppenbart att internetförmedlad behandling inte studier på arbetsallians i internetbehandling som

33

Tema: Distansstöd

USA och Schweiz. Internetbehandling finns som visar att det går att skapa en stark arbetsallians reguljär behandling i Australien, Nederländerna över internet (se t.ex. Knaevelsrud & Maerker och nyligen Norge samt 2007). Många patienter prövas för implementering i beskriver också att de andra länder. har stor nytta av kontakDet har gjorts studier Internet har gett helt nya ten med psykologen och på arbetsallians i möjligheter att nå ut med att de har fått stöd och internet­behandling psykologisk kunskap och bemotivation till att gå vihandling. I en tid där utbudet dare. I utvärderingen av som visar att det går av psykologisk behandling är behandlingen beskriver att skapa en stark betydligt lägre än efterfrågan många att kontakten är det ett viktigt och lätkänns personlig. arbetsallians över tillgängligt komplement till internet. de mer traditionella alternativen. Man når inte bara fler UTBLICK patienter utan även dem som kanske inte hade sökt Sedan starten för oss i 2003 har mycket hänt i hjälp annars. För behandlare är det ett effektivt internetbehandlingens värld. Eftersom formatet är sätt att hjälpa patienter och det möjliggör många lätt att nå ut med och man har goda möjligheter pågående kontakter samtidigt. För forskningen kan att följa patientens utveckling har man startat det komma att bidra med ett format där man kan forskningsprojekt för en rad tillstånd och problem. utveckla och förfina metoder och förståelse av psyUtöver de behandlingar som erbjuds på Internetkologisk behandling. På internetpsykiatrin är man psykiatrienheten har internetbehandling visat övertygad om att det här är en viktig del för dagens lovande resultat i forskning för en rad tillstånd och framtidens vård av psykisk ohälsa. såsom vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom, hälsoångest, ätstörningar, dysmorfofobi (BDD) och specifika fobier. Man har också provat internetVIDARE LÄSNING förmedlad behandling för tillstånd som inte är E. Hedman, B. Ljotsson & N. Lindefors (2012) Cognipsykiatriska, men där psykologisk behandling har tive behavior therapy via the internet: a systematic review of visat sig vara effektiv till exempel tinnitus, kronisk applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert smärta, spelmissbruk och sexuella problem. För en Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res., 12 pp. 745–764 sammanställning av olika behandlingsområden se Hedman, Ljotsson och Lindefors (2012), för att se Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2007). Internetstudier som är pågående just nu surfa in på www. based treatment for PTSD reduces distress and facilitates studie.nu. the development of a strong therapeutic alliance: a ranSverige var tidigt ute med internetbehanddomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7, 13. ling och runt om i världen har flera kliniker och forskargrupper intresserat sig för området.

Erik Hedman, Per Carlbring, Brjánn Ljótsson Förutom Sverige kommer mycket forskning idag & Gerhard Anderrson Internetbaserad psykologisk från Australien, Tyskland, Storbritannien, Holland, behandling Natur & Kultur, 2014.

34

Vill du göra verklig nytta?

Bli volontär hos oss! Vi ska bygga ut vårt stöd till personer som mår psykiskt dåligt. Vi kommer att ha ett stort behov av volontärer, både yngre och äldre.

Du arbetar c:a 2 pass i månaden och får utbildning av oss. Du får löpande handledning och fortbildning. Att vara volontär är berikande och en utvecklande erfarenhet.

Läs mer om uppdraget och anmäl dig på www.mind.se.

Varmt välkommen till oss på Mind!

För psykisk hälsa

Alkohollinjen – stöd per telefon för den som vill förändra sina alkoholvanor

36

Kerstin Thakker-Damström är med.dr och driftsansvarig för Alkohollinjen. Marie Illerbrand är hälsostrateg och arbetar sedan 2009 som rådgivare på Alkohollinjen och som tränare och utbildare i Motiverande samtal.

anledningar till det: Skam- och skuldkänslor hos INLEDNING den som får problem av eget eller andras drickNästan alla vuxna dricker alkohol och de flesta har ande, farhågor om att bli dåligt bemött när man måttliga alkoholvanor, dricker oftast i sociala samberättar sin historia och inte minst bilden av manhang och utan att det leder till problem för att det bara är socialt utslagna människor som dem själva eller andra. Ändå är det ganska många kan behöva söka hjälp. Det finns också bristande som någon gång under livet utvecklar alkoholkunskaper om vilket stöd som faktiskt finns problem. I en svensk studie bland vuxna mellan 17 och om vilka resultat som kan förväntas samt och 84 år som genomfördes 2013 bedömdes att sex en osäkerhet om vilken betydelse som kommer procent av deltagarna (motsvarande cirka 446.000 att tillmätas den egna personer) hade ett missmålsättningen. bruk eller beroende av En rad studier alkohol. I samma studie En rad studier visar att visar att så kallad kort bedömdes att 15 procent en kort intervention intervention inom av deltagarna (motsva– först screening om hälso- och sjukvården rande närmare 1,1 miljon – först screeningfrågor personer) påverkades alkoholfrågor och sedan om alkoholvanor och negativt av att någon i rådgivning för den som sedan rådgivning för deras närhet drack för mycket. Vanligast är har riskabla alkoholvanor den som har riskabla alkoholvanor – leder missbruk och beroende – leder till minskad till minskad alkoholbland män medan det konsumtion och bättre alkoholkonsumtion. oftast är kvinnor som hälsa. I flera av dessa påverkas negativt av studier har man valt andras drickande [Ramatt inte inkludera personer som har alkoholkonstedt et al, 2014]. sumtion, men det finns studier som visar att Trots att alkohol alltså direkt eller indirekt leäven personer med lindrigt till måttligt (men der till problem för många så är det få som söker inte svårt) beroende kan uppnå goda resultat den hjälp som finns inom bland annat hälso- och med kort rådgivning. sjukvården och socialtjänsten. Det finns flera

37

Tema: Distansstöd

ALKOHOLLINJEN Alkohollinjen är öppen måndag–torsdag klocka 12–19 och fredag klockan 12–17.

Telefon 020-84 00 48. För mer information, se www.alkohollinjen.se Flest samtal tas vanligen emot på måndagar och oavsett veckodag klockan 12–13 med något färre samtal klockan kl 14–17.

Sedan Alkohollinjen öppnade i januari 2007 drivs Alkohollinjen inom Stockholms läns landsting men med huvudsaklig finansiering från statliga Folkhälsomyndigheten.

OM VERKSAMHETEN PÅ ALKOHOLLINJEN

Om rådgivarna

I Alkohollinjens uppdrag ingår att erbjuda rådgivning per telefon för i första hand människor med vad man brukar kalla riskbruk av alkohol eller riskabla alkoholvanor. Det innebär att alkoholproblemen inte ska vara för omfattande och långvariga. Det ska alltså vara troligt att det stöd vi kan erbjuda kan vara tillräckligt – men om det inte skulle vara det så kan våra rådgivare erbjuda hänvisning till andra mer lämpliga insatser.

Ganska snart efter att Alkohollinjen öppnade började även anhöriga till personer med alkoholproblem att ta kontakt. För de anhöriga kan rådgivningen gälla både vad de själva behöver för att må bra och hur de kan stödja förändring av sin anhöriges alkoholvanor. Dessutom kan också de erbjudas hänvisning till andra verksamheter.

All kontakt sker på telefon så man behöver inte ta sig till en mottagning eller möta någon öga mot öga. Man kan dessutom ringa från hela landet, vara anonym om man vill det och det är kostnadsfritt.

Oftast är det tre rådgivare som samtidigt tar emot samtal men på kvällen är det två. De som inte kommer fram direkt kan välja att knappa in sitt telefonnummer och blir då så snart som möjligt uppringda av en rådgivare.

Alla våra rådgivare har gått Alkohollinjens utbildning för rådgivare som omfattar 15 dagar under en 4-måndersperiod. En stor del av utbildningen ägnas samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) men även bland annat alkoholkunskap ingår. Dessutom får de rådgivare som anställs löpande fortbildning såväl i samtalsmetodik som alkoholkunskap. Eftersom alla rådgivare har hälsopedagogisk kompetens baseras vår rådgivning på stöd till förändring i dialog med inringaren.

Vi har för närvarande 14 rådgivare varav fem är tillsvidareanställda med andra uppgifter vid sidan av arbetet som rådgivare och nio timanställda som enbart arbetar som rådgivare. Dessutom finns en driftsansvarig och en person som är expert på Motiverande samtal.

Om rådgivningen

Rådgivningen baseras i huvudsak på Motiverande samtal (MI) med inslag av Kognitiv beteendeterapi (KBT). För att kvalitetssäkra rådgivarnas kompetens i MI skickas inspelade samtal till MIC-Lab på Karolinska Institutet för kodning enligt MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrity Manual). Det är en bedömning av i vilken omfattning olika komponenter av MI finns i ett samtal och speglar därmed på vilken kompetensnivå

38

Kerstin Thakker-Damström & Marie Illerbrand

Vi har ett eget datoriserat dokumentationssamtalen utförs. Dessa kodningar genomförs vid system för samtalen med dem som tar kontakt fem tillfällen under utbildningen och därefter vid med Alkohollinjen. Eftersom vi erbjuder anonyfyra tillfällen per år. mitet och inte kan säkerställa den inringandes Alla som ringer bemöts individuellt och deras identitet är vårt system inte kopplat till hälso- och egna målsättningar respekteras. Vi ger inte individusjukvårdens journalsystem. Vi dokumenterar alla ell medicinsk rådgivning så när det behövs hänvisar kontakter men vad som dokumenteras beror på vi till andra insatser inom hälso- och sjukvården. vilka uppgifter inringaren är villig att lämna. Den Det första samtalet börjar med att den som enda uppgift vi har om samtliga är ett löpande ringer får berätta om sin situation och sina id-nummer i vårt dokumentationssystem och för funderingar kring vad som behöver förändras och så gott som samtliga har vi uppgift om kön. Vilka vilka förändringar som han eller hon är beredd att andra uppgifter vi dokumengenomföra. Med rådgivaren terar exemplifieras för 2014 diskuteras sedan vilket stöd som kan behövas och vilken Den inringande som nedan och det som redovisas baseras på det antal persoroll Alkohollinjen då kan ha. vill ha uppföljande ner som lämnat just denna Den inringande som vill samtal kan välja information. ha uppföljande samtal kan De statistiska uppgifter välja mellan att själv återmellan att själv om de inringande persokomma eller att bli uppringd återkomma eller att nerna som registereras avser av en rådgivare. För dem som förhållanden i samband med ska ringas upp behöver vi bli uppringd av en deras första kontakt med säkerställa att vi ringer rätt rådgivare.

Alkohollinjen. Av de 1.810 nya person och behöver därför personer som tog kontakt namn, alias eller personens med Alkohollinjen under 2014 var det 702 persoid-nummer i vårt dokumentationssystem (se ner som ville förändra sina egna alkoholvanor (39 nedan) samt telefonnummer. procent av samtliga), 835 anhöriga till personer med alkoholproblem (46 procent) och 273 övriga (15 procent). Av alla besvarade samtal gällde 56 procent DOKUMENTATION OCH STUDIER AV personer som ville ha stöd för att förändra sina VERKSAMHETEN alkoholvanor medan 34 procent gällde anhöriga Vi behöver kunna beskriva vår verksamhet för och 10 procent övriga. Fyra av tio inringare uppgav uppdragsgivare, finansiärer och andra intresserade sig vara bosatta i Stockholms län men hemorter samt när våra insatser utvärderas. Vi behöver också över hela landet rapporterades. underlag för vår löpande verksamhetsutveckling och för att kunna erbjuda kontinuitet behöver vi dokumentera våra insatser för dem som ringer.

Om dem som vill förändra sina egna alkoholvanor Enligt vår telefonistatistik inkom under 2014 Bland dem som ville förändra sina egna alkoholvaoavsett dag och tid på dygnet totalt 7.600 samtal. nor var 36 procent kvinnor och åldrarna varierade Av de 5.100 samtal som inkom under våra öppetmellan 16 och 88 år. Bland kvinnorna var de flesta tider besvarades 3.700 samtal (73 procent).

50–64 år (33 procent) medan de som var 65 år och

39

Tema: Distansstöd

vanor (eller tidigare Möjligt alkoholberoende) [Beräldre var nästan lika många som 25–39-åringarna man el al, 2012]. Högst är AUDIT-poängen bland dem (19 respektive 24 procent). Bland männen var de som är yngre än 40 år där cirka 80 procent oavsett flesta 25–39 eller 50–64 år (31 respektive 28 procent). kön och åldersgrupp ligger över gränsen för Mycket Nästan hälften hade mer än en kontakt med problematiska alkoholvanor. AUDIT-poängen faller Alkohollinjen och med var femte hade rådgimed stigande ålder men är fortfarande hög och varna minst 4 samtal. Det första samtalet var bland dem som är 65 år och äldre är den högre bland något längre för kvinnor än män (i genomsnitt kvinnor än män (21 respektive 19 poäng).

33 respektive 31 minuter) medan de uppföljande samtalen var kortare (i genomsnitt 18 respektive 17 minuter). Drygt hälften av alla samtal med klienter Om de anhöriga var uppföljande samtal då en rådgivare ringde upp.

Nästan 80 procent av de vuxna anhöriga var kvinVar fjärde kvinna och var femte man valde att nor. De flesta kvinnorna var 25–39 och 50–64 år (31 vara anonym. Information om Alkohollinjen hade respektive 24 procent) medan de flesta män var hittats på många olika sätt och oftast via internet 25–39 år (41 procent). Inte fler än var sjunde hade (nästan 40 procent), bland kvinnorna följt av 1177.se mer än ett samtal och ett fåtal hade mer än två och bekant/anhörig medan det bland männen var kontakter med rådgivarna. Även bland anhöriga var fler som uppgav bekant/anhörig än 1177.se. kvinnornas första samtal något längre än männens För att den som vill (28 respektive 24 minuter) förändra sina alkoholoch de följande kortare (i vanor och rådgivaren genomsnitt 23 respektive Nästan hälften hade ska få en gemensam 16 minuter). Ungefär var mer än en kontakt med bild av den inringansjätte samtal med anhöriga Alkohollinjen och med var var uppföljande samtal. des situation bör de 10 AUDIT-frågorna Var tredje oavsett kön var femte hade rådgivarna besvaras under det anonym. Drygt 40 procent minst fyra samtal. första samtalet. hade fått information om AUDIT (Alcohol Use Alkohollinjen via internet Disorders Identification Test) är ett screening- och följt av 1177.se och bekant/anhöriga. bedömningsinstrument [Berman et al, 2012] som används inom bland annat hälso- och sjukvården. De Om de övriga vanligaste anledningarna till att AUDIT inte besvaraI kategorin övriga ingår en blandad skara personer des var att rådgivaren bedömde att det av olika skäl som oftast gjort beställningar av Alkohollinjens invar olämpligt eller inte relevant, till exempel för att formationsmaterial men även personer med frågor den inringande var mycket deprimerad eller berusad om verksamheten eller om alkohol. eller hänvisades vidare till annan mer relevant insats.

Bland dem som svarade på AUDIT-frågorna hade Studier på Alkohollinjen de flesta ganska omfattande alkoholproblem. Den I den första studien ingick personer som ville genomsnittliga AUDIT-poängen var lika hög bland förändra sina alkoholvanor och som för första kvinnor som bland män och uppgick till 21 poäng gången kontaktade rådgivare på Alkohollinjen vilket betecknas som Mycket problematiska alkoholmellan april 2009 och februari 2011. Kort efter det

40

Kerstin Thakker-Damström & Marie Illerbrand

rådgivaren i hög grad var förstående och lyhörd (95 första samtalet kontaktades de som givit samtycke respektive 97 procent), ansträngde sig för att förstå till deltagande i studien av en särskild intervjuare vad de ville ha hjälp med (92 respektive 96 procent) som genomförde en baslinjeintervju per telefon. och visade respekt för deras egna mål och beslut Samma intervjuare genomförde 6 och 12 månader (97 respektive 98 procent). senare uppföljningsintervjuer per telefon. Vid Några av resultaten i den vetenskapliga artikeln alla tre tillfällena ställdes frågor om bland annat visade att deltagarnas alkoholvanor, psykisk sociala situation i samhälsa och sociala förband med den första hållanden. I en rapport Huvudresultaten från med Alkosom publicerades 2012 12-månadersuppföljningen kontakten hollinjen var relativt redovisas uppgifter var statistiskt säkerställda välordnad: Kvinnornas om de 278 deltagarnas medelålder var något situation när de gick förbättringar av högre än männens (48 med i studien och om alkoholvanorna. Den respektive 47 år). Två hur de upplevde det tredjedelar av männen bemötande de fick ungenomsnittliga AUDITvar sammanboende der det första samtalet poängen halverades. med partner medan med Alkohollinjen hälften av kvinnorna [Heinemans, Damvar ensamstående, tre fjärdedelar arbetade (eller i ström Thakker, 2012]. I en vetenskaplig artikel som några fall studerade) och två tredjedelar hade en publicerades 2014 presenterades en 12-månaderseller flera personer som kunde ge dem stöd för att uppföljning av 190 deltagare i studien [Heinemans klara personliga problem eller kriser i livet. et al, 2014].

Omkring hälften av både kvinnorna och mänEtt par intressanta uppgifter som redovisades i nen hade inte tidigare sökt annan hjälp för att rapporten men inte i artikeln exemplifieras nedan. minska sin alkoholkonsumtion (51 respektive 53 På en öppen fråga svarade 64 procent av både procent). Bland dem som tidigare sökt hjälp hade kvinnor och män att den viktigaste anledningen till ett fåtal vänt sig till beroendevården (7 respektive kontakten med Alkohollinjen var deras egen önskan 11 procent), enbart annan hälso- och sjukvård (10 att förändra sina alkoholvanor och/eller att de kände respektive 15 procent) eller enbart en blandning av oro för de egna alkoholvanornas konsekvenser. Ett andra insatser som till exempel kontakt med socialpar citat ”Kände att måttet var rågat, att jag måste tjänsten, annan professionell hjälp, självhjälpsgrupp göra något åt mina alkoholvanor” och ”Känner att eller självhjälpsprogram (31 respektive 21 procent). jag börjar bli beroende”. Det var oftare män än kvinDe huvudresultat som redovisades från 12-månanor som uppgav att den viktigaste anledningen var dersuppföljningen i den vetenskapliga artikeln var att anhöriga eller närstående ville att de skulle söka statistiskt säkerställda förbättringar av alkoholvahjälp (18 respektive 7 procent). Ett citat ”Har gått norna och den psykiska hälsan ett år efter den första överstyr, min familj hotar att lämna mig”. kontakten med Alkohollinjen. Den genomsnittliga Så gott som samtliga kvinnor och män upplevde AUDIT-poängen halverades, bland kvinnorna från 21 att de blev mycket väl bemötta i samband med den till 10 poäng och bland männen från 23 till 12 poäng. första kontakten med Alkohollinjen. De uppgav att

41

Tema: Distansstöd

linjen för egen del. Denna gång rör det sig om en Det innebär också att andelen med Mycket problekontrollerad behandlingsstudie där vårt ordinarie matiska alkoholvanor minskade, bland kvinnorna arbetssätt jämförs med en alternativ intervention. från 57 till 20 procent och bland männen från 68 Huvudstudien förväntas till 18 procent. Dessstarta senare i vår men utom hade var tionde resultat kan inte förvänkvinna och man inte alls Antalet samtal med tas förrän tidigast om ett druckit alkohol under rådgivare under par år. uppföljningsperioden uppföljningsperioden medan ungefär var femte druckit alkohol men på spelade roll för en lågrisknivå. I studien SAMMANFATTNING förändring av (men inte i den ordinarie Verksamheten på Alkoholverksamheten) screenades linjen, som erbjuder stöd kvinnornas men inte för psykisk ohälsa i form per telefon för den som vill männens alkoholvanor. av depression eller ångest. förändra sina alkoholvanor Andelen med psykisk men även för anhöriga ohälsa halverades, bland kvinnorna från 41 till 20 till personer med alkoholproblem, presenteras. En procent och bland männen från 35 till 17 procent. första studie visar att de som ringer för att få stöd Bland kvinnorna ökade andelen som själva skattade för att förändra sina alkoholvanor uppfattar att de sin hälsa som god eller mycket god från 53 till 80 blir mycket väl bemötta. Dessutom hade de flesta 12 procent. Även bland männen var det fler som mådde månader efter den första kontakten förbättrat både bra eller mycket bra 12 månader efter den första konsina alkoholvanor och sin psykiska hälsa. takten med Alkohollinjen men den ökningen (från 63 till 73 procent) var inte statistiskt säkerställd.

Antalet samtal med rådgivare under uppREFERENSER följningsperioden spelade roll för förändring av 1.

Berman A H, Wennberg P, Källmén H. AUDIT & DUDIT. kvinnornas men inte männens alkoholvanor. För Identifiera problem med alkohol och droger. Gothia kvinnor som hade två eller fler kontakter med AlFörlag, 2012. kohollinjen noterades en signifikant lägre AUDIT2.

Ramstedt M, Sundin E, Landberg J, Raninen J. ANDTpoäng 12-månader efter den första kontakten. bruket och dess negativa konsekvenser i den svenska Dessutom visades bland annat att andelen som befolkningen 2013. STAD, 2013 (Rapport nr 55). sökt hjälp på annat håll ökade under uppföljnings3.

Heinemans N, Damström Thakker K. Vilka kontaktar Alkoperioden och det kan förklaras med att rådgivarna hollinjen för att få stöd för förändring av sina alkoholvanor rekommenderade de som bedömdes behöva det att och hur uppfattar de bemötandet? Centrum för epidevända sig till mer relevanta verksamheter. Intressant miologi och samhällsmedicin, 2012 (Rapport 2012:3). är att det inte fanns några skillnader i resultat mel4.

Heinemans M, Toftgård M, Damström Thakker K, lan de som enbart höll kontakt med Alkohollinjen Galanti M R. An Evaluation of long-term changes in och de som dessutom sökte hjälp på annat håll. alcohol use and alcohol problems among clients of the Just nu håller vi på med en pilotstudie för en anSwedish National Alcohol Helpline. Substance Abuse dra studie bland personer som kontaktar AlkoholTreatment, Prevention, and Policy 2014, 9:22.

42

Prova!

3 nr 99 kr

Magasinet som tar upp det senaste inom hjärnforskning och psykologi.

Utkommer 8 gånger per år. Beställ över internet på www.vetenskapsmedia.se/mind

Digitala interventioner fรถr den som dricker eller drogar fรถr mycket En forskningsorienterad beskrivning

44

Anne H Berman är docent i klinisk psykologi, Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Centrum för psykiatriforskning.

enheter som telefoner och plattor, så ett vanligt Det är stigmatiserande i vårt samhälle att dricka samlingsbegrepp är ”digitala interventioner”. De för mycket. Det kan kännas helt omöjligt att söka senaste åren har jag tillsammans med min forskarvård i ett litet samhälle där alla känner varandra. grupp byggt upp flera olika digitala system som Också i större städer tar det emot att för vårdpererbjuder behandlingsinsatser sonal erkänna att alkoholen av olika mått: från den lilla, tar över styr. Det är faktiskt korta interventionen till längre inte mer än en av fem perFörsta steget för stöd, i en så kallad trappstegssoner med alkoholproblem, en hjälpsökande, modell eller palett av intervensom söker professionell hjälp. både utanför och tioner. Målet är att erbjuda Bland de som inte söker hjälp dessa interventioner dels till är det många som ändrar inom vården, kan anonyma hjälpsökande från sina vanor på egen hand vara att ta reda på den allmänna befolkningen, (Blomqvist, Cunningham, dels till identifierade patienter Wallander, & Collin, 2007). om det finns ett primärvård, somatiska hälsoDet är svårt att förutsäga problem eller inte. ioch sjukvården, psykiatrin och exakt vilken hjälp som olika beroendevården. I denna artikel personer behöver, oavsett beskrivs de digitala systemen och den forskning hur svårt problemet är. Men första steget med att som genomförts, pågår eller planerats om dem. tillhandahålla hjälp är att det tas emot. Och för detta behöver individen vara motiverad att förändra sitt beteende. Interventionen bör bidra till att öka individens medvetenhet om problemet och möjliga MOTIVATIONSARBETE utvägar. Och utgången av hjälpprocessen bör vara Första steget för en hjälpsökande, både utanför och att individen finner mål och mening med livet utan inom vården, kan vara att ta reda på om det finns problematiskt bruk av alkohol. ett problem eller inte. Ett sätt att göra det är att Ett naturligt steg för att nå personer som inte testa sig själv och få personligt anpassad återkoppsöker ordinarie vård för sitt alkoholproblem är att ling och rekommendationer på www.eScreen.se erbjuda hjälp via Internet. Idag omfattar begrep(Sinadinovic, Berman, Hasson, & Wennberg, pet ”internetbaserade interventioner” även mobila 2010). Sajten erbjuder användare att i första hand

45

Tema: Distansstöd

Vad gäller användning av illegala droger, gick stutesta sig med AUDIT (Bergman & Källmén, 2002) diedeltagare i både eScreen.se och en kontrollgrupp och DUDIT (Berman, Bergman, Palmstierna, & ner i drog- och alkoholbruk under tre månader, Schlyter, 2005). Vill användaren närmare registrera med visst stöd för att effekten var större vad gälvilka substanser som används och hur ofta, samt ler droger bland deltagare i eScreen.se-gruppen. vad som är positivt och negativt med substanserna Dessutom gick eScreen.se gruppen ner i alkoholallmänt och i vilken utsträckning hon önskar bruk mer än kontrollerna efter 6 och 12 månader förändra beteendet, så erbjuds Alcohol-E och (Sinadinovic, Wennberg, & Berman, 2014). Det tog DUDIT-e (Berman & Brisendal, 2011). Både vuxna dock längre tid för de som reducerat sitt drogoch ungdomar under 18 år kan testa sig eftersom bruk att uppnå ökat välbefinnande jämfört med återkopplingen är anpassad efter ålder. Om det de som haft alkoholproblem (Berman et al., 2015). visar sig att alkoholanvändningen är problematisk, Deltagarna i studierna var allmänna hjälpsökande rekommenderas att man söker hjälp genom att på internet, som var tillräckligt motiverade för prata med någon närstående eller med en profesatt delta i vetenskapliga studier om problematiskt sionell vårdgivare. alkohol- och drogbruk.

Sajten lanserades 2007 och beskrevs ingående i en avhandling vid Karolinska Institutet 2012 (Sinadinovic, 2012). Huvudresultaten från forskningen vad gäller alkohol är att ungefär en tredjedel ÖKAD MEDVETENHET av eScreens användare minskade sitt problematiska När väl ett problem konstaterats – eller om en alkoholbruk under tre månader, en nedgång som person söker hjälp utan att vilja testa sig – kan rätt var stabil upp till 12 månader. Intressant är att steg väljas utifrån eget behov. Ett behov kan vara nedgången var lika stor bland användare av den mer att hålla koll på sitt alkoholintag. Att vara uppomfattande sajten Alkoholhjälpen.se samt bland märksam på vad och hur mycket man dricker är kontrollgruppen som enbart ett viktigt steg i att förändra svarade på AUDIT- och DUsina vanor. Det går att göra DIT-formulären (Sinadinovic, det genom att använda moAtt vara Wennberg, Johansson, & Berbila appar, som i första hand uppmärksam på man, 2014). Över 70 procent utvecklats för universitetsstuvad och hur mycket denter men kan användas av av eScreen.se användare talade dock med någon om andra vuxna. I en första studie man dricker är ett sitt alkoholbruk, signifikant lottades studenter antingen viktigt steg i att fler än kontrollgruppen och till Systembolagets Promilanvändare av Alkoholhjalförändra sina vanor. lekoll, eller till PartyPlannerpen.se, och de som använde appen som forskargruppen andra interventioner utöver utvecklat, eller till en koninternetsjälvhjälp minskade sitt bruk ännu mer. trollgrupp. Trots att interventionerna bygger på Bland studiedeltagarna ökade välbefinnandet mer befintlig teori och forskning, skedde ingen förändhos de som hade reducerat sitt alkoholbruk, jämring över uppföljningstiden på sex veckor, utom att fört med de deltagare vars bruk var stabilt (Berman, män i Promillekollgruppen drack samma mängd Wennberg, & Sinadinovic, 2015). som tidigare men fördelade drickandet vid flera

46

Anne H Berman

det strukturerade eChange-programmet, som har tillfällen än tidigare (Gajecki, Berman, Sinadinovic, översatts och anpassats till svenska förhållanden Rosendahl, & Andersson, 2014). efter en framgångsrik holländsk studie (Blankers, För att se om detta resultat står sig efter uppKoeter, & Schippers, 2011). dateringar i såväl Promillekoll som PartyPlanner, I en pilotstudie jämfördes en grupp som lottades genomförde vi under senvintern 2015 en ny studie till eChange som självhjälpsprogram, med en grupp med uppföljning efter 6, 12 och 18 veckor. Dessutom som lottats till eChange med erbjöds studenter som drack rådgivare. Ett vetenskapligt mer än rekommenderade 9 manus författas för närvaranglas i veckan (för kvinnor) En del personer de, med preliminära resultat och 14 glas/veckan (för män) känner sig som pekar på att deltagarna i deltagande i en andra studie motiverade att tala båda grupperna minskade sitt med fördjupade appen Telealkoholbruk, men att de som coach™, också med samma ut med en person hade kontakt med rådgivare uppföljningstid. TeleCoachsom lyssnar och förändrade sina vanor ännu appen, vars innehåll utvecklamer i positiv riktning (Sunddes genom ett projekt om inger respons direkt. ström et al., 2015). Nämnda tervention genom automatipilotstudien inkluderade 80 serad telefoni, erbjuder enkel deltagare, och en efterföljande naturalistisk studie registrering av alkoholintag eller mer djupgående med ca 4000 deltagare, kommer att rapporteras semoduler för att minska eller sluta dricka. Automanare i år (Johansson et al., 2015). Programmet varar i tiserad telefoni kallas formellt för Interactive Voice 10 veckor och utvärderas ytterligare för närvarande Response (IVR). IVR-system möter vi i vardagen när i en ny, randomiserad, kontrollerad studie med vi ringer till en telefonväxel och får en meny med planerade 2400 deltagare, som följer samma design olika val. IVR i behandlingssammanhang innebär som pilotstudien. att den som ringer upp får tillgång till ett interakYtterligare ett sätt att erbjuda digital hjälp är tivt samtal med behandlingsinnehåll, där användaatt för alkoholproblem tillämpa modellen som de ren interagerar med systemet genom att trycka på senaste 10 åren utvecklats vid internetpsykiatritelefonens tangentknappar. Systemet tillhandahålenheten vid Psykiatri Sydväst i Stockholm, där ler svar som är anpassat efter användarens val. I program med 10–12 moduler och psykologbehandskrivande stund är resultaten under bearbetning. ling via säkra epostmeddelanden med lyckade behandlingsresultat erbjudits patienter i psykiatrin för depression, social fobi och panikångest (se t ATT BISTÅ TILL ATT FINNA MÅL OCH MENING ex Hedman et al., 2014). Ett nytt program med 12 MED LIVET UTAN ALKOHOL moduler och guidad behandling (ePlus) utvärderas Möjligheten att öka medvetenheten om hur myckdels inom arbetslivet, där behandlingen jämförs et man dricker kanske inte räcker för att ändra med sedvanlig samtalsbehandling för alkoholprovanorna. I så fall kan det vara rätt att gå vidare blem. I ytterligare en pågående studie som drivs med ytterligare ett steg, som innebär ett självparallellt får ett litet antal allmänna hjälpsökande hjälpsarbete på djupet med specifika övningar som genomgå programmet med en psykolog som guide, handlar om förändring av alkoholvanorna genom

47

Tema: Distansstöd

blematiskt alkoholbruk vänder sig till socialtjänsten i en så kallad ”open trial” där utfall och användeller landstingsvården. Därför fyller digitala interbarhet utvärderas i en version av programmet på ventioner för att minska internetpsykiatrins bealkoholproblem ett viktigt handlingsplattform. Probehov och erbjuder ett lätgrammet kommer också Ofta dröjer det länge tillgängligt eget utrymme att utvärderas bland painnan en person för att reflektera och tienter i beroendevården i med problematiskt förändra själv. Målet med Göteborg hösten 2015, och följas av en randomiserad, alkoholbruk vänder sig vår forskning är att minska alkoholproblem i samhället kontrollerad studie bland till socialtjänsten eller och bidra till bättre hälsa allmänna hjälpsökande för den som dricker eller via Internet. landstingsvården. drogar för mycket, samt för dennes anhöriga och närmiljö. Naturligtvis finns ytterligare vägar ur proANDRA VÄGAR TILL HJÄLP blematiskt alkoholbruk, som inte nämns här. SocialEn del personer känner sig motiverade att tala ut styrelsens nya nationella riktlinjer för vård och stöd med en person som lyssnar och ger respons direkt. vid missbruk och beroende beskriver i detalj vilka Då kan det vara aktuellt att anonymt tala med effektiva behandlingsinterventioner som idag finns någon via Alkohollinjen.se (se artikel på sid X av att tillgå för personer i Sverige med problematiskt Kerstin Damström-Thakker). Rådgivare på linjen alkohol- eller drogbruk, samt vilka interventioner finns tillgängliga på bestämda tider och använder kräver ytterligare forskning och utveckling för att evidensbaserade Motiverande samtal för att hjälpa kunna komma svenska befolkningen tillgodo. den som ringer att bestämma om och hur förändring ska ske. Eller så kan det rätta vara, att tala med en professionell hjälpperson ansikte mot ansikte. Detta kan göras anonymt (åtminstone under TACKORD tre månader) inom socialtjänstens missbrukarvård, Finansiering av forskningen kommer från: eller som identifierad patient i den specialiserade Socialstyrelsen, Mobilisering mot Narkotika och beroendevården. Genom beroendevården kan Beroendecentrum Stockholm, Vinnova, Vetenockså mediciner mot ”sug” skrivas ut. Ytterligare skapsrådet, AFA försäkring, ALF forskningsmedel en grupp personer, som finns i vården och som har och Systembolagets Råd för Alkoholforskning. Delproblematiskt alkohol- eller drogbruk, är patienter tagare i de omnämnda forskningsprojekten är: i primärvård och i psykiatri. I ytterligare pågående med dr Kristina Sinadinovic, dr med vet Claes forskningsprojekt undersöker vi i enkät (SundAndersson, doktorand och leg psykolog Mikael ström, Berman, & Sinadinovic, 2013) och intervjuGajecki, doktorand och leg psykolog Christopher studier personalens önskemål och behov av digitala Sundström, doktorand och socionom Magnus interventioner för screening och kort intervention Johansson, alla Karolinska Institutet, och blivande för problematiskt alkohol- och drogbruk inom doktorand och leg psykolog Niels Eék, Göteborgs primärvård och psykiatri. universitet. Flera andra samarbetspartners finns Ofta dröjer det länge innan en person med prosom utrymmet inte tillåter att nämna.

48

Anne H Berman

REFERENSER

9.

Johansson, M., Sundström, C., Sinadinovic, K., Romberg, K., Hermansson, U., Andreasson, S., & Berman, A.

1.

Bergman, H., & Källmén, H. (2002). Alcohol use among

H. (2015). Internet-based self-help for problematic al-

Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol

cohol use: A large naturalistic study. Paper presented

Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoho-

at the ICTAB, Odense, Denmark, June 1-4.

lism, 37, 245-251.

2.

10.

Berman, A. H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter,

self-assessment of problematic substance use

F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identi-

with personalized feedback. (PhD thesis), Karolinska

fication Test (DUDIT) in Criminal Justice and Detoxifi-

Institutet, Stockholm.

cation Settings and in a Swedish Population Sample.

3.

11.

P. (2010). Internet-based Assessment and Self-Monito-

Berman, A. H., & Brisendal, C. (2011). DUDIT-E och

ring of Problematic Alcohol and Drug Use. Addictive Behaviors, 35, 464-470.

alkohol. Stockholm: Gothia förlag.

12.

Internet-based Screening and Brief Intervention for

Changes in Mental and Physical Well-Being Among Pro-

Illicit Drug Users: A Randomized Controlled Trial with

blematic Alcohol and Drug Users in 12-Month Internet-

12-month Follow-Up. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 75(2), 313-318.

Behaviors, 29(1), 97-105. doi: 10.1037/a0038420

6.

13.

A. H. (2014). Targeting individuals with problematic

Internet Therapy Versus Internet Self-Help Versus No

alcohol use via Internet-based cognitive-behavioral

Treatment for Problematic Alcohol Use: A Randomized

self-help modules, personalized screening feedback

Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical

or assessment only: A randomized controlled trial.

Psychology, 79(3), 330-341. doi: 10.1037/a0023498

European Addiction Research, 20, 305-318. doi:

Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L., & Collin,

10.1159/000362406 14.

Sundström, C., Berman, A. H., & Sinadinovic, K. (2013).

mönster för förändring och om vad vården betyder.

Identifying and managing problematic substance use

Stockholm: SoRAD.

in outpatient psychiatric care: a national survey in Sweden. Addiction Science & Clinical Practice, 8(1), 1-1.

Gajecki, M., Berman, A. H., Sinadinovic, K., Rosendahl, I., & Andersson, C. (2014). Mobile phone brief interven-

8.

Sinadinovic, K., Wennberg, P., Johansson, M., & Berman,

Blankers, M., Koeter, M. W. J., & Schippers, G. M. (2011).

L. (2007). Att förbättra sina dryckesvanor – om olika

7.

Sinadinovic, K., Wennberg, P., & Berman, A. H. (2014).

Berman, A. H., Wennberg, P., & Sinadinovic, K. (2015).

Based Intervention Trials. Psychology of Addictive 5.

Sinadinovic, K., Berman, A. H., Hasson, D., & Wennberg,

European Addiction Research, 11, 22-31.

Alcohol-E: Samtala konstruktivt om droger och 4.

Sinadinovic, K. (2012). Reaching out: Internet-based

15.

Sundström, C., Gajecki, M., Johansson, M., Blankers,

tion applications for risky alcohol use among university

M., Sinadinovic, K., & Berman, A. H. (2015). Guided

students: a randomized controlled study. Addiction

and unguided Internet treatment for problematic

Science & Clinical Practice, 9, 11. doi: 10.1186/1940-

alcohol use: A randomized pilot study. Manuscript in

0640-9-11

preparation.

Hedman, E., Ljotsson, B., Kaldo, V., Hesser, H., El Alaoui, S., & Lindefors, N. (2014). Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care. Journal of Affective Disorders, 155, 49-58.

49

Att svara p책 fr책gor utifr책n MI

50

Liria Ortiz är leg. Psykolog, psykoterapeut, handledare och specialist i klinisk psykologi. Hon svarar på läsarens frågor i Dagen Nyheter och Psykologiguiden.se.

via mail, och eventuellt också publicera (avidentifierade) frågor och svar i psykoedukativt syfte. I den här artikeln beskrivs MI-förhållningssätt och några strategier vid hanteringen av frågor via mail.

Fortsättningsvis används ordet samtalsledare för att benämna den person som erbjuder korta konsultationer, ger stöd eller råd till hjälpsökande på nätet. Det kan vara både professionella och lekmän/volontärer.

Hemsidor som erbjuder stöd vid livsproblem publicerar i några fall de frågor som kommit in och de svar som skrivits i form av svarsbanker, som ofta är sökbara på olika frågeställningar. Syftet är psykoedukativt. Att besökare utifrån frågorna och svaren ska få en fördjupad förståelse för egna svårigheter när de läser om utifrån andras sätt att uppleva och formulera sig om likartade problem. Samtidigt att i svaren också kunna hitta stödjande resonemang och råd, som är användbara för de egna problemen.

Svarsbanker av detta slag verkar vara uppskattade och flitigt besökta. För många som överväger att höra av sig med en fråga kan svarsbanker vara ett sätt att bekanta sig med hemsidan och få en bild av vilka frågor som frågespalten eller hemsidan har erfarenhet av och hur ton och innehåll är i svaren.

Förutsättning för publicering är förstås att frågorna är fullt ut avidentifierade, vilket innebär

INLEDNING

Nyttan av att erbjuda stöd och hjälp via internet var för inte så länge sedan en omtvistad fråga.

Traditionella föreställningar om hur vi människor kommunicerar och vad ett samtal är för något stod i vägen. Uppfattningar fanns att den nya digitala tekniken skulle innebära ett hinder, till exempel för att få allians eller en djupare kontakt med klienten.

En vanlig föreställning var att det bara är när två personer träffas ansikte mot ansikte och sitter ned tillsammans i ett ostört rum och har en hyggligt lång tid tillsammans – gärna minst 45 minuter – som ett samtal i professionell mening kan utspelas. Det ansågs vidare vara av avgörande vikt att de samtalande personerna kunde uppfatta varandras kroppspråk och ha ögonkontakt.

Studier av internetbaserad psykoterapi visade dock ganska snart att förtroende, allians och genuina och hjälpande samtal uppstår trots att ingen av ovanstående förutsättningar förelåg. Idag vet vi att folk både kan bli kära och slutföra framgångsrika behandlingar för psykisk ohälsa över internet (Andersson, 2014). Sverige är världsledande inom behandling av psykisk ohälsa på internet (Bjärehed & Vernmark, 2013; Hedman, et al., 2014; Andersson, 2014).

Ett sätt att ge distansstöd är att svara på frågor

51

Tema: Distansstöd

att de behöver granskas noggrant före publicering.

Ett alternativ, eftersom syftet med publiceringen i första hand är psykoedukativt, kan vara att lägga ihop likartade frågor som ofta kommer in till olika och vanliga ”typfrågor” och ”typsvar”. Gör man på detta sätt ska det förstås anges.

ATT SKAPA FÖRTROENDE ELLER ALLIANS NÄR MAN SVARAR PÅ FRÅGOR

Detta är de färdigheter som är viktiga för en samtalsledare som svarar på mejl för att få allians och engagera frågaren i svaret, enligt psykologerna Kristofer Vernmark och Jonas Bjärehed (2013): • • • • • • • •

Du undrar om det är möjligt att ha ett bra liv efter allt du har upplevt. Det är en mycket rimlig fråga och mitt svar är att det går att bygga sitt liv utifrån det du tycker är betydelsefullt för dig.

De påpekar att det är viktigt att orden som samtalsledaren använder sig av i ett mejlsvar förmedlar förståelse, acceptans och empati. Det är när svaret speglar det personen känner och tänker, och normaliserar svårigheterna i det som upplevs, som frågaren känner sig sedd och förstådd och bemött med empati.

HUR KAN MAN SVARA PÅ FRÅGOR UTIFRÅN MOTIVERANDE SAMTAL?

att uppmuntra att normalisera svårigheter att framkalla motivation att blicka framåt att erbjuda lösningar på problem att svara på de frågor som ställs, och att se frågarens styrkor och lyfta fram dem. att notera om motstånd till förändring finns och visa föståelse för det

Motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing – MI) som metod utvecklades på 1980-talet av psykologerna William Miller och Stephen Rollnick.

Idag, drygt 30 år efter att metoden introducerades, är MI en internationellt spridd och brett använd samtalsmetod inom arenor som psykiatri, socialt arbete, skolhälsovård, beroendevård och kriminalvård. Mer än 1000 vetenskapliga studier av MI har publicerats.

Kärnan i det motiverande samtalet är ett förhållningsHär är ett exempel: Det är viktigt att orden sätt. Miller & Rollnick (2013) Det är svårt för dig just beskriver det som ett sätt att som samtalsledaren nu att tänka dig att söka bemöta människor med en hjälp. Det är helt normalt accepterande och respektfull använder sig av i ett när man har det jobbigt. attityd. Det är viktigt att bemejlsvar förmedlar Det kan kännas som om tona att MI också är en metod ingen kommer att förstå en. förståelse, acceptans för kommunikation, inte alltid Samtidigt har du en styrka i en självständig intervention. och empati. dig själv som kan hjälpa dig Definitionen av MI är den att gå vidare och göra det här: Motiverande samtal är en du behöver göra för att må bättre på sikt. samarbetsinriktad samtalsmetod som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring.

Du kan inte påverka det förflutna och alla smärtsamma Vad menas då med förändring? En förändring saker du har upplevt men du kan påverka ditt mående nu kan vara av olika slag. Det kan vara att besluta sig och din framtid. för att sluta med ett problembeteende, att söka

52

Liria Ortiz

hjälp för det, att ändra sitt sätt att förhålla sig till andra, eller sina svårigheter, liksom att hitta en lösning på ett problem och göra det som behövs för att komma förbi det.

Motiverande samtal som förhållningssätt hos en samtalsledare är att samarbeta, visa välvilja, ha acceptans och att ha som utgångspunkt att personen själv bör hitta sina skäl till att göra förändringen.

ETT MI-SAMTAL HAR OLIKA FOKUS OCH MÅL

I MI-samtal finns ett samtalsförlopp i form av fyra olika steg eller processer. Förhållningssättet i MI, och även kommunikationsverktyg som bekräftelser, öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar används i alla stegen. De fyra stegen är 1. Att engagera klienten i samtalet och skapa ett förtroende eller allians.

2. Att fokusera eller komma överens om vilket problem eller förändring som samtalet ska handla om.

3. Att framkalla personens skäl, behov eller önskan till att hitta en lösning eller göra en förändring och samtidigt stärka tilltron till ens förmåga att lyckas med förändringen om hen väl beslutar sig.

4. Att planera eller att erbjuda personen att göra en handlingsplan utifrån frågor som när och hur.

STEGEN I MOTIVERANDE SAMTAL ANVÄNDA I ETT MEJLSVAR – ETT EXEMPEL

Frågaren Per har skrivit ett mejl till Psykologiguiden, Psykologförbundets frågespalt. Per har problem med sin sömn, och vill ha hjälp och råd.

Frågan och svaret finns att läsa i sin helhet på www.psykologiguiden.se 1. Steget engagera.

Svaret till Per: Hej, tack för din fråga. Du har det besvärligt nu. Du har säkert rätt i att det finns ett

samband mellan din dåliga sömn under senaste tiden och din förhöjda ångestnivå med en generell ångest på dagtid.

Vi vet att det finns ett tydligt samband mellan sömn och det psykiska måendet. Störd sömn kan skapa en påtagligt sänkt tolerans för stress och förstärka både oro och nedstämdhet. Dina läkemedel hjälper dig inte längre.

Samtalsledaren börjar med att sammanfatta Pers mejl och det dilemma och de svårigheter som han berättar om. Det är ett sätt att ge ett kvitto på att samtalsledaren på ett noggrant sätt läst hans mejl och ansträngt sig att förstå hans situation. Det skapar förtroende. Per känner sig sedd och förstådd. Samtalsledaren låter även Per vara expert på sig själv: Du har säkert rätt i att… Det bidrar till att Per känner sig respektfullt bemött.

Ett tips: ha som mål att kunna skriva om någon positiv egenskap eller något positivt som frågaren gjort i början av svaret. Bara detta att mejla in en fråga är värt att uppmärksamma. Påpeka gärna det som exempel på initiativ, ärlighet, öppenhet och styrka.

Du är inte ensam om dina sömnbesvär. Att ha problem med sömnen är mycket vanligt idag.

Detta är ett exempel på hur man som samtalsledare kan erbjuda information som kan lugna ner en frågare och ge proportioner på det frågaren oroar sig för. Det bidrar till allians när samtalsledaren på detta sätt normaliserar en svårighet som frågaren har. Frågaren kan då känna sig förstådd i sin oro.

2. Steget fokusera.

Svaret till Per: Det finns olika typer av sömnbesvär, det kan handla om svårigheter att somna, täta uppvaknanden under natten, eller en känsla av att inte vara utsövd, eller en kombination av detta. Prestationsbaserad självkänsla är en annan vanlig orsak till sömnbesvär. Det som kännetecknar personer som har en prestationsbaserad självkänsla är att deras självkänsla bygger på att de måste vara ”duktiga” för att duga. De värderar sig i hög grad utifrån vilka prestationer de utför. Sömnbesvär kan också

53

Tema: Distansstöd

jag aldrig får sova? Blir jag galen? Känner du igen det här vara ett symtom på depression eller ångest. Vad säger du, eller är det andra tankar som du får när du inte kan sova? kan något av detta spela roll för dina sömnbesvär?

Samtalsledaren ställer frågor som kan hjälpa Samtalsledaren erbjuder ett fokus för vad svaret Per att bli uppmärksam på sina troliga tankefällor ska handla om, och ger efter detta ett råd utifrån om hur hans sömn måste vara för att framkalla ett detta fokus: Mitt första och övergripande råd till dig är mer realistiskt tänkande. därför att du kontaktar den En mer traditionell hållläkare som förskriver dina ning hade varit att svara läkemedel och resonerar om Samtalsledaren bör som en expert och tala om möjliga orsaker till dina sömnså långt som det hur Per borde tänka. besvär, och om lösningar och är möjligt erbjuda Svaret ovan förmedlar hjälp du kan behöva för att också till Per att samtalsfå tillbaka en god sömn. Det lösningar på frågarens ledaren har läst hans fråga kan finnas såväl medicinska problem i sitt svar. och att hen har ansträngt som psykologiska orsaker till sig för att leva sig in i hans sömnbesvär, det är viktigt att situation. Något som kan vara viktigt för hur han du blir utredd för detta. tar till sig svaret.

Samtalsledaren bör så långt som det är möjligt För att förebygga att uppfattas som en expert erbjuda lösningar på frågarens problem i sitt svar. som talar om hur det är kan formuleringar som de Att enbart hänvisa vidare till andra instanser kan här användas när man informerar: göra att frågeställaren känner sig avvisad. Samtidigt som samtalsledaren ska vara uppmärksam på • Jag vet inte om det här passar dig, sina egna begränsningar. Det är till exempel viktigt men många har haft nytta av att… att samtalsledaren lägger märke till medicinska • Så här tänker jag… orsaker som kan finnas till de besvär som frågaren • Vad tänker du om det här? har. I den situationen ska samtalsledaren förstås (efter att informationen getts) hänvisa till läkare.

• Vad vill du själv lägga till?

3. Steget framkalla.

Svaret till Per: Du skriver att du inte längre kan ”kontrollera” din sömn och att det gör dig nervös och påverkar din förmåga att somna. Detta är ett vanligt problem vid sömnstörningar, som du beskriver så tydligt. Oron för hur man ska sova inatt och hur det ska gå imorgon om man inte sover är den starkaste vidmakthållandefaktorn för dålig sömn! Med vidmakthållandefaktor menar jag det som bidrar till att du inte sover bra. Oron visar sig ofta i negativa tankar som snurrar i huvudet och bara ökar oron. Här är några exempel: Om jag inte somnar snart kommer jag aldrig att somna. Jag måste ha åtta timmars sömn för att fungera imorgon! Vad kommer att hända om

Återge som samtalsledare de skäl som frågaren nämner i brevet för att förändra sig, och den förmåga som hen tycker sig ha för att lyckas med det. Sådant kallas i MI för förändringsprat och att spegla det för frågaren är uppmuntrande och bidrar ofta till att hen gör förändringen. Var uppmärksam på uttryck som visar på förändringsprat som Jag vill, Jag borde, Jag har ju skäl, Jag fixar saker när jag väl beslutar mig, Jag är ganska envis av mig och ger inte upp.

54

Liria Ortiz

4. Steget planera

Nu är fokus att hitta sätt att göra förändringen på, det vill säga ta ett steg till att göra något som kan vara hjälpsamt för frågaren. Svaret till Per: Du kan läsa mer om detta och andra metoder för att få en bra sömn i självhjälpsboken Sömn – sov bättre med kognitiv beteendeterapi av sömnforskaren och psykologen Marie Söderström. Den innehåller konkreta verktyg och övningar för att komma till rätta med sömnproblem.

Vi vet från studier att självhjälpsböcker eller det som kallas biblioterapi hjälper personer med psykologiska problem.

Svaret till Per: Här är ytterligare några praktiska råd om det som kallas sömnhygien som du kan fundera på om de är användbara för dig och välja en eller två av dem.

Med vilka skulle du vilja börja?

Notera här att samtalsledaren erbjuder mer än ett förslag, och gör tydligt att frågaren väljer vad som passar hen. Många frågor ställs till frågaren.

Syfte är att stimulera hens egen motivation och, att hen ska vilja söka förändring på sitt sätt. Det kan vara viktigt att i svaret tydliggöra att detta är frågor som hen ska ställa till sig själv.

Sluta gärna ditt svar med att hjälpa frågaren att göra ett åtagande om nästa steg. Vi vet att det ökar sannolikheten för att ta steget. Här är exempel på frågor som kan användas för detta: • • • •

När ska du börja?

Vad blir första steget?

Vem kan hjälpa till?

Vad behöver du tänka på när du tar första steget?

• •

•

•

•

•

frågaren framför dig. Använd dig till exempel av Du-tilltal, och ha en resonerande stil: Jag vet inte om det här stämmer för dig, men…

Aktivera frågaren. Föreslå att hen tar fram papper och penna eller sin smarta telefon och skriver ner eller spelar in sina svar.

Framkalla frågarens idéer, erfarenheter och kunskaper. Gå inte i fällan att föreslå för mycket utifrån ditt sätt att tänka. Vi vet att det man själv har kommit fram till och hittar ord för är oftast det som man verkligen använder sig av, och som fungerar bäst (Miller & Rollnick, 2013). Frågaren är experten på sig själv och sin situation.

Ge råd till frågaren när det efterfrågas och undvik att skriva som om ditt råd skulle vara det enda alternativet. Ge helst flera förslag. Använd dig av formuleringar som: Jag vet inte om detta passar dig, men detta har varit till hjälp för andra…

Ett sätt att hantera det som händer kan vara… och ett annat sätt kan vara att…

Erbjud frågaren att reflektera och hitta sitt sätt: Vad skulle du vilja prova att göra?

Vad kan vara nackdelar och fördelar med alternativ ett respektive alternativ två för dig?

Aktivera frågaren återkommande: Även det här kanske du ska spela in eller skriva ner.

Vänta sedan gärna ett tag och besluta dig efter att du har hunnit tänka efter vad du vill göra.

Anpassa språket. Det är viktigt att man försöker anpassa sitt språk i svaret efter hur frågaren formulerar sig. Allt för att göra det så enkelt som möjligt för frågaren att ta till sig av svaret.

Var så könsneutral som möjligt om inte könet på frågaren framkommer. Använd ord som ”hen” och ”partner.”

NÅGRA YTTERLIGARE RÅD OCH TIPS

•

• Att svara på mejl kan upplevas som envägskommunikation, och i många fall stämmer det. Det kan underlätta att kunna svara så att det ändå blir en dialog om du föreställer dig att du har

För referenser och litteraturtips maila gärna till liria.ortiz@gmail.com

55

Självmords­ upplysningen – suicidprevention på nätet

56

Carl von Essen är generalsekreterare och Marie-Louise Söderberg är verksamhetsansvarig på Mind. Denna artikel har tidigare publicerats i den norska tidskriften Suicidologi nr 2015:2.

en diskussion om riskerna för att nätet kan främja I september 2012 lanserades webbplatsen självmord och om man skulle kunna lagstifta Självmordsupplysningen av Mind. Via webbmot hets till självmord. Händelsen ledde till att platsen kan suicidala personer chatta, maila, föreningen Mind år 2011 startade ett projekt för att delta i forum och blogg, samt få information om få till stånd en stödjande, öppen och icke-dömande psykisk ohälsa och självmord. Under Självmordswebbplats för unga personer som mådde dåligt upplysningens två första år har man haft 6000 psykiskt och inte orkar leva. stödjande kontakter. I artikeln beskrivs verksamTillsammans med heten, erfarenheter och en referensgrupp med framtida utvecklingsungdomar med erfarenspår.

Bakgrunden till av psykisk ohälsa Självmordsupplysningen het utvecklades konceptet var ett omtalat självmord till form och funkSJÄLVMORDET 2010 tion, inklusive namnet PÅ FLASHBACK den 10 oktober 2010 ”SjälvmordsupplysBakgrunden till Självpå sajten Flashback, ningen”. Detta namn mordsupplysningen var valdes medvetet för att ett omtalat självmord en av de mest besökta verkligen nå personer den 10 oktober 2010 på diskussionsforumen med självmordstankar sajten Flashback, en av och möjliggöra dialog för unga i Sverige. de mest besökta diskuskring ett tabubelagt och sionsforumen för unga laddat ämne – självi Sverige. En 21-årig kille mord. Ungdomarna i referensgruppen ansåg att startade då en diskussionstråd där han berättade det var viktigt att våga nämna ordet ”självmord” i att han tänkte ta livet av sig genom att hänga sig benämningen av tjänsten. i sin nätverkskabel. En konversation utbröt varvid Under förarbetet med projektet försökte vi flera av deltagarna skrev sarkastiska kommentarer också se om det fanns några liknande projekt utav typen: ”Du kommer aldrig våga, du är för feg.” omlands, men hittade inte särskilt mycket, utöver Efter 1,5 timmar tog mannen sitt liv. en suicidpreventiv chatt i Australien.

Fallet fick stor uppmärksamhet och ledde till

57

Tema: Distansstöd

samarbete med Google och Facebook om att få till stånd gratis textannonsering (Google) samt utformning av en manual vid självmordsrelaterat innehåll (Facebook).

Forum och blogg-funktionaliteten har använts sporadiskt men stängdes i mars 2015. Syftet med blogg och forum har varit att erbjuda en möjlighet för de hjälpsökande att kunna stödja varandra FLERA FORMER AV INTERAKTION (peer-support). Det har dock visat sig svårt att få Inför starten av webbplatsen var ambitionen till stånd en dialog i tillräcklig omfattning. Många att möjliggöra interaktion på så många sätt som av inläggen har också blivit av negativt destruktiv/ möjligt, dvs att ladda ner information, maila frågor, triggande karaktär (t ex mycket detaljerade hot om synkron chatt (en-till-en), asynkron diskussion (foatt begå självmord). rum) och egna bloggar.

Inför lanseringen av Alla dessa funktioner har Självmordsupplysningen använts och med tiden Vi stöder och vägleder rekryterades och utbilhar chatten blivit hjärtat personer i kris med dades ett 20-tal voloni projektet, därnäst maistark ångest som inte tärer. Med tiden har fler len. Chatten är öppen volontärer utbildats och vardagar kl 19–22. Under orkar leva, men de vill de är nu ca 50 personer, denna tid bemannas den egentligen inte dö och huvudsakligen studenav ca 4–5 volontärer. ter på psykolog- och En uttalad målsättsöker vårt stöd i hopp socionomutbildningarna ning från start var om att få en livlina. i Stockholms universitet. också att nå unga män, Alla volontärer har fått eftersom män är överen 2-dagars utbildning inför start, och efter hand representerade i självmordsstatistiken. Av den löpande handledning och fortbildning. anledningen har vi exempelvis annonserat på sajten Introduktionsutbildningen innehåller grundläg”Flashback” som är ett forum där många män gande suicidologi, fakta, risk- och skyddsfaktorer vistas. samt ramar och riktlinjer för våra stödjande samtal Ursprungligen fanns också en tanke om att på nätet. En hel dag ägnas åt MI (Motiverande ”nätvandra”, dvs att söka upp sajter där självmord samtal) där vi har utarbetat en handbok (Liria diskuteras, i synnerhet platser där självmord Ortiz ”Att motivera till att vilja leva – en handbok diskuteras på ett destruktivt och eventuellt i motiverande chattsamtal, Mind 2014”), se även t negativt ”smittsamt” sätt, dvs på ett sätt som ex John Henden "Preventing suicide. The solution eventuellt kan främja suicidala handlingar. Denna focused approach" (2008). Metoden är ett effektivt typ av arbete på andra webbplatser har bara skett verktyg i våra stödjande samtal. i mycket begränsad skala, t ex när vi har bjudits in Vi stöder och vägleder personer i kris med stark i Facebook-grupper, och det har ofta lett till att vi ångest som inte orkar leva, men de vill egentligen har anmält gruppen till Facebook som snabbt har inte dö och söker vårt stöd i hopp om att få en stängt gruppen. Mind har också haft ett löpande

Finansieringen till projektet kom från Arvsfonden (ca 50 procent under 2012–2015) stiftelser/ privatpersoner (ca 40 procent), samt ca 10 procent från offentliga bidragsgivare (stat, landsting och kommun).

58

Carl von Essen & Marie-Louise Söderberg

livlina. Vi lyssnar och bekräftar deras känslor, och vi förstärker deras ambivalens genom att ge hopp och motivation till att lösa de problem och svårigheter de drabbats och lider av. Ofta kommer det att handla om att motivera till förändring och att söka professionell hjälp.

Många känner stor hopplöshet och skam inför att söka eller få hjälp. De vill inte belasta sin omgivning och vet ofta inte var stöd och hjälp finns. För många är det första gången de pratar med någon om sina känslor och tankar som kan ha funnit med under mycket lång tid.

Vi utgör en slags bikt, en öppen dagbok som svarar där de utan att bli dömda eller kritiserade blir lyssnade till och får bekräftelse. Detta brukar vara förlösande och vi bidrar på detta sätt till att motverka det tabu som bidrar till att många inte vågar söka hjälp.

Nedan är några exempel. Dialogerna är äkta men är avidentifierade för att skydda den hjälpsökandes anonymitet:

VOLONTÄR: så vad är det som gör att du mår så dåligt att du har tankar på att vilja dö?

EMIL: jag har mått dåligt i flera år och det blir inte bättre VOLONTÄR: så vad har du i din "ryggsäck", ålder, skola, jobba, partner, intressen, familj?

EMIL: jag är 20 år, jag studerar på universitet, har inga vänner VOLONTÄR: och det får dig att tappa livslusten?

VOLONTÄR: jag menar känslan av att vara ensam EMIL: att alltid hamna utanför, det värsta är känslan av att andra inte vill vara med en EMIL: hela gymnasiet var jag utanför, och så blev jag det ganska snabbt när jag började på universitet VOLONTÄR: har du blivit mobbad tidigare i ditt liv?

EMIL: aldrig direkt, men jag har hört när kompisar snackat om mig bakom min rygg EMIL: "kompisar" VOLONTÄR: det är inte lätt att komma in och Vi utgör en slags bikt, lära känna nya männEXEMPEL 1 en öppen dagbok som iskor. för en del är det svarar där de utan att bli det och det är lätt att VOLONTÄR: hej och tro att det är så för välkommen! dömda eller kritiserade alla. det tror inte jag.

EMIL: hej blir lyssnade till och får är det någon du vill ha VOLONTÄR: vad har du kontakt med? på hjärtat? bekräftelse.

EMIL: jag mår väldigt EMIL: det är mitt eget dåligt fel att jag hamnat utanför nu VOLONTÄR: vill du berätta mer?

VOLONTÄR: fel eller val?

EMIL: jag har väldigt jobbiga tankar som jag EMIL: både och tror jag inte kan sluta tänka VOLONTÄR: ibland kan det faktiskt vara så att man själv inte vill ha kontakt med folk, och VOLONTÄR: tankar på att vilja dö? så är det lättare att tänka att de inte vill ha EMIL: ja och det blir bara värre och värre, jag kontakt med en själv... satt och körde förra veckan och tänkte nu kör jag in i nått så slipper jag det här. då blev EMIL: jag vet precis hur du menar och så är det jag riktig rädd sen nog för mig

59

Tema: Distansstöd

VOLONTÄR: vad uppskattar du med riktiga vänoch dö... jag vet att ingen rationellt vill dö, men ner, hur skall de vara? att man kan tänka att det är ett sätt att slippa från det som är jobbigt. ett sätt att fly.

EMIL: jag vill kunna lita på dom, kunna känna mig avslappnad när jag är med dom EMIL: jag vill inte fortsätta med det livet jag har nu och jag är inte tillräckligt stark för att VOLONTÄR: låter klokt, har du erfarenhet av ändra på det någon sådan vän?

EMIL: nej har aldrig haft det VOLONTÄR: men livet förändras och du med det. om du söker hjälp kan det vara nästa steg VOLONTÄR: men det kan ske. du har ännu inte på din väg mot ett bättre och rikare liv. hittat någon som du vill komma så nära, som du litar på så mycket. men det är möjligt.

VOLONTÄR: det är värt ett försök, EMIL: jag har så dåligt självförtroende efter EMIL: ´fast jag vet ju inte om det är värt det dom här åren VOLONTÄR: så då måste du ju prova. vad är du rädd skall hända?

VOLONTÄR: ja, det gröper ur själen att känna sig utanför.

EMIL: jag förstår mig inte på vi har ett behov av att mig själv "Jag vill inte känna tillhörighet EMIL: jag håller med dig ju fortsätta med det EMIL: jag känner ingen glädje VOLONTÄR: ja du verkar livet jag har nu för nånting längre, jag ser klok och smart. men det inte fram emot nånting är något som hindrar dig. och jag är inte jag är övertygad om att det VOLONTÄR: låter tungt och tillräckligt stark för skulle vara till hjälp för dig som du är nedstämd. skulle att prata med någon. har du kunna tänka dig att att ändra på det." du studenthälsa på ditt söka samtalshjälp? Prata universitet? med någon om hur du känner och tänker. det hjälper.

EMIL: ja, jag har ju som sagt suttit och fyllt i ett formulär gång på gång när jag mått som EMIL: jag tänker så mycket hela tiden, jag har sämst, men sen raderar jag det suttit å fyllt i ett formulär för att få hjälp säkert 10 gånger men vågar inte skicka in det.

VOLONTÄR: vad är det för formulär?

VOLONTÄR: men nu har du gått in här, modigt EMIL: man ska fylla i ett för att sen få hjälp och ett först steg i att komma vidare.

EMIL: om dom bedömer att man behöver det VOLONTÄR: vad kan du förlora på att söka VOLONTÄR: var då? hjälp? vad hindrar dig?

EMIL: studenthälsan EMIL: jag säger det till mig själv hela tiden, jag VOLONTÄR: hur ärlig kan och vill du vara på ett kan sitta å tänka på att köra ihjäl mig ena sådant formulär? hur har du tänkt skriva? stunden men sen när jag väl ska söka hjälp så EMIL: jag vet inte vad jag ska skriva är jag rädd VOLONTÄR: ska vi skissa på vad du kan skriva?

EMIL: vad är jag rädd för VOLONTÄR: tex: jag känner mig ensam och hamnar lätt utanför. så har det varit många EMIL: för jag är livrädd för att dö år. det plågar mig och jag känner mig nedVOLONTÄR: ja, men det kan vara så skrämmande stämd och bär en stor hopplöshet och vill ha att leva att man kan tänka att man vill slippa

60

Carl von Essen & Marie-Louise Söderberg

hjälp med att komma vidare med mitt liv.

EMIL: tror du det räcker för att få hjälp snabbt?

VOLONTÄR: ja, och vill du ytterligare förstärka det hela så kan du skriva: senaste tiden har jag ofta tankar på självmord och det skrämmer mig.

EMIL: okej...jag ska avsluta för ikväll, det du skriver är precis så jag känner så du har förstått i alla fall.

EMIL: jag ska försöka fixa det där inom snar framtid EMIL: jag hoppas jag kan ta mig samman och göra det VOLONTÄR: jag skickar över all kraft jag har och önskar dig lycka till! Kom gärna in och berätta hur det gick! Stor kram!

EMIL: tack så mycket för all din hjälp VOLONTÄR: god natt och som sagt lycka till!

EMIL: hej då:)

mig att ni har mycket att göra!! Men tack så jättemycket, ni gör ett viktigt och fint jobb.

Ha en bra kväll :) VOLONTÄR: Du också, kram!

En stor grupp som vänder sig till oss lider av psykisk ohälsa och har vårdkontakter som inte räcker till eller fungerar tillräckligt bra. Många av dem har diagnoser som Bipolär sjukdom, Borderline och Instabil personlighetsstörning. De uppger en stor hopplöshet och kan under perioder vilja ha stöd var och varannan kväll för att slippa sin ensamhet och inte skada sig själva: TOM: Jag har mått dåligt och haft självmordstankar sedan elva år tillbaka. Jag har gått hos olika psykologer, kuratorer, terapeuter.. Jag har ätit antidepressiv medicin i två omgångar.. Men jag blir inte bättre! Varken av terapi eller medicin. Det är precis som att det är menat att jag ska må som jag gör. Finns det något mer att göra? Någon annan väg jag inte tänkt på?

Vill inte dö, men orkar inte leva såhär i elva år till...

EXEMPEL 2

Välkommen till chatten Hur mår du?

NATHALIE: Heej!! Jag ska hålla mig kort för jag vet att ni säkert har mycket att göra. Jag chattade med en kille för ca 6 månader sedan härifrån och jag vill egentligen bara säga tack för det!! Ni har verkligen hjälp mig och idag mår jag relativt bra :) VOLONTÄR: Vad bra att höra det Nathalie!

NATHALIE: Jaa! Jag vågade söka hjälp efter att jag kontaktade er och jag mådde så bra efter samtalet!

VOLONTÄR: Vad glad jag blir! Tack att du kom för att säga det!

NATHALIE: Men vad bra!! :) Det var så lite!!

NATHALIE: Jag ska inte störa för jag kan tänka VOLONTÄR: VOLONTÄR:

Vi har vid cirka 20 tillfällen under våra två och ett halvt år och närmare 6000 stödjande samtal ringt till polisen. Vi har då bedömt att en person är akut självmordsnära, att det är direkt fara för en människas liv. Vi har då vädjat om att de själva skall ringa 112 eller bett om personuppgifter för att kunna kalla på hjälp till dem. Vi har då fått det och ringt till polis som tagit över. Oss veterligen har ingen tagit livet av sig i direkt anslutning till kontakt med oss.

VOLONTÄR: EVA:

Hej!

VOLONTÄR:

61

Hej och välkommen!

Vad har du på hjärtat?

Tema: Distansstöd

inte för att använda chatt och forum). I februari EVA: Jag vet inte, just nu befinner jag mig 2013 frågade vi samtliga då registrerade användare vid ett berg. Jag har stått här i nästan två vilken del av webbtjänsten de tyckte var viktigast. timmar nu, lutat mig över betongkanten Att chatta med Självmordsupplysningens volontäoch tittat ner på bilvägen långt där nere. Jag rer ansågs vara viktigast (90 respondenter kryssade känner en sån stark dragning till att hoppa. i detta alternativ), följt av att läsa information om Jag vet inte riktigt vad jag ska ta mig till. Jag psykisk ohälsa (84), läsa berättelser om personer vet att jag inte kan ta mitt liv när det finns som tagit sig ur svåra kriser (61), maila frågor (33), andra människor som jag har ansvar och har delta i forum (32) och blogga (14). förpliktelser för, samtidigt som jag inte klarar Arbetet har också utvärderats av två högskoav detta längre lestudenter inom ramen för deras avslutande EVA: Jag vet egentligen inte varför jag sökte trebetygsuppsats i psykologi (”Självmordsupplysmig hit, jag vet nog bara inte vart jag ska ta ningens chattanvändare; en vägen grov kartläggning av SjälvVOLONTÄR: Bra att du sökt mordsupplysningens chattandig till oss, det betyder att Vi har vid cirka 20 och deras åsikter om du vill ha hjälp. Vad har tillfällen under våra vändare att chatta och att använda hänt, vad får dig att må så två och ett halvt år webbstöd”, av Alexandra dåligt just nu?

Jakobsson och Carolina Berringt till polisen. Vi gander, Stockholms Universihar då bedömt att tet 2013). Studien bygger på en UPPFÖLJNING enkät bland 82 personer som Under de två åren september en person är akut hade använt chatten under 2012–september 2014 har självmordsnära. en tvåveckorsperiod. ResponSjälvmordsupplysningen haft denterna fyllde i enkäten kort ca 6000 chattsamtal och efter att de hade besökt chatten. Två tredjedelar av besvarat ca 2000 mailfrågor. Samtliga chattsamtal de svarande uppgav att de, efter en chatt på Självdokumenteras bland annat med avseende på den mordsupplysningen, oftast känner sig nöjda eller hjälpsökandens kön och ålder (baserat på uppskattganska nöjda med det stöd de fått. Nästan en fjärningar från den svarande volontären), vad samtalet dedel angav att de varken är nöjda eller missnöjda. handlade om, huruvida det gjordes hänvisningar till En tiondel uppgav att de kände sig missnöjda eller andra tjänster, mm. Ca 70 procent av användarna ganska missnöjda. är kvinnor, och ungefär hälften av användarna är 95 procent av de svarande i enkäten ansåg att under 35 år. Det vanligaste samtalsområdet är, inte det är viktigt eller ganska viktigt att volontären helt oväntat, självmord och självmordstankar (ca 50 ger medmänskligt stöd. Det kan jämföras med procent), följt av ensamhet och psykisk ohälsa. att det bara var 49 procent som ansåg att det Arbetet i Självmordsupplysningen har följts upp var ganska viktigt eller viktigt att volontärerna i genom ett par undersökningar som vi har skickat chatten har professionell utbildning. Detta skulle ut till registrerade användare av tjänsten. För att kunna tolkas som att de hjälpsökande tycker det är kunna använda blogg- och forum-tjänsterna krävs viktigare att få medmänskligt stöd av en lekman, registrering av användarens epost (detta krävs

62

Carl von Essen & Marie-Louise Söderberg

våga prata om självmord leder till att man bryter än att få hjälp av en professionellt utbildad person. sin ensamhet och kan motiveras till att söka hjälp, Hela 79 procent av respondenterna ansåg att det vilket kan vara suicidprevenär lättare att berätta via tivt. Antalet hjälpsökande Internet, jämfört med vid på Självmordsupplysningen ett personligt möte.

Två tredjedelar av är hela tiden större än vad vi Flera av uppföljningde svarande uppgav kan ta emot i chatten. arna visar att betydligt fler att de, efter en chatt Man kan samtidigt kvinnor än män har använt notera ett ökat intresse för chatten (ca 70 procent på Självmords­ självmordsfrågan i Sverige. kvinnor). I detta avseende upplysningen, oftast Mediarapporteringen om har vi inte nått vårt mål om att nå ut till fler unga män. känner sig nöjda eller självmord som fenomen har ökat, det bildades en ny ganska nöjda med suicidpreventiv organisadet stöd de fått. tion 2014 (Suicide Zero) AVSLUTANDE och Folkhälsomyndigheten REFLEKTIONER inledde 2014 arbetet med en strategi för kunskapsDet är sannolikt mer resurskrävande att ha chattstyrning inom suicidprevention. än telefonstöd, eftersom ett chattsamtal tar längre En viktig uppgift för suicidpreventiva organisatid. Mot detta ska vägas att denna form för samtal tioner är att möta detta ökande kommunikations(chatt) för många personer är lättare att närma sig och hjälpbehov om självmord på bästa möjliga sätt. än telefon, i synnerhet för unga personer som via Mind kommer därför att vidareutveckla Självnätet slipper känna sig bedömda utifrån sin ålder. mordsupplysningen. Hösten 2015 avser vi att öka En målsättning med Självmordsupplysningen stödet till att omfatta dygnets alla 24 timmar, samt har varit att minska tabut runt att tala om självatt komplettera chattstödet med telefonstöd. mord, med tanken att det är hälsofrämjande. Att

63

Stรถdjande systerskap online

64

Lisa Good är kulturvetare och fil kand, och har praktiserat 2015 på Tjejzonen. Maria Munkesjö är musikterapeut (fil.mag) och är stödverksamhetsansvarig på Tjejzonen.

Barn och unga vill bli bemötta med respekt och bli bekräftade och lyssnade på som medmänniskor. När interaktionen med vuxna sker online upplever unga att det är mer på deras egna villkor. Ämnen som är svåra att berätta och prata om i den reella världen kan därmed lättare komma till uttryck i den virtuella världen. Tjejzonens projekt Storasyster via webbcam är ett treårigt utvecklingsprojekt med syfte att erbjuda en trygg frizon i form av stödjande relationer online via Skype för tjejer i åldrarna 12–25 år. Projektet löpte från hösten 2010 till våren 2014 och finansierades av World Childhood Foundation och redovisas i rapporten Storasyster online - Stödjande relationer via Skype i ideell verksamhet från 2014.

Det finns i dag många forum och chattjourer online, varav de flesta organiseras av civilsamhället. Internet verkar här som ett redskap i reglering av närhet och avstånd till vuxenvärlden, och blir således en trygg plattform för svåra och utlämnande samtal, vilket i sin tur är av stor betydelse för att kunna göra tidiga interventioner och stärka den psykiska hälsan.

Många av tjejerna som vänder sig till Tjejzonen upplever att andra insatser inom exempelvis elevhälsa, socialtjänst och psykiatri inte fungerar. Ett av de grundläggande problemen som tjejerna pekar på är att det saknas flexibilitet i bemötandet och att hjälpen inte erbjuds på deras villkor. Det gör att

många avstår från att söka och ta emot hjälp fast de egentligen skulle behöva fångas upp i ett tidigt skede för att förebygga psykisk ohälsa.

TJEJZONEN

Tjejzonen bildades 1998 och är en ideell organisation som verkar för att stärka den psykiska hälsan hos unga tjejer genom att erbjuda medmänskliga möten utifrån ett barn- och ungdomsperspektiv och på så sätt arbeta preventivt.

Verksamheten organiserar systerpar, där en äldre volontär agerar Storasyster åt en yngre Lillasyster.

Tjejzonen erbjuder en trygg plats för alla självidentifierande tjejer mellan 12 och 25 år, oavsett kultur, etnicitet, sexualitet eller religion. Organisationen bygger på en tro om att det medmänskliga mötet, samtalet och lyssnandet i sig är en förändrande, stödjande och stärkande kraft.

STORASYSTER VIA WEBBCAM

Syftet med projektet Storasyster via webbcam har varit att utveckla en struktur för att arbeta med stödjande relationer online via Skype, och detta genom att möta målgruppen utifrån deras egna behov. Skype är en kommunikationsplattform där det går att kommunicera i realtid med skriven text (chatt), röstsamtal och webbcam (videosamtal).

65

Tema: Distansstöd

Projektet utgick till en början från videosamtal Tjejzonen har använt sig av Skype i Storasyssom kommunikationsform men det visade sig terverksamheten sedan 2011. Volontären har fått ganska snart att tjejerna ville bestämma själva och ett eget Storasysterkonto som hon använt sig av kunna växla kommunikationsmedel: i kontakten med ”sin” Lillasyster. Totalt har 71 Storasystrar och 81 Lillasystrar deltagit i projektet Ibland chattar vi och ibland pratar vi och som tillsammans haft drygt 1000 samtal. ibland cammar vi. Jag tycker att det fungerar Som utgångspunkt har systerparen pratat en bra att man kan göra både och, ibland är det timme i veckan under max ett år, med uppehåll för för jobbigt att prata så då chattar vi. sommar- och jullov. I genomsnitt har paren haft 14 samtal, som minst två samtal och som mest 35 samValet av kommunikationsform växlar beroende på tal. Lillasystrarna har rekryterats via Tjejzonens teknik, relation till sin Storasyster, humör, hemmasihemsida och genom de nätverk som Tjejzonen har tuation och samtalsämne. Men med andra organisationer generellt kan sägas att chatt och institutioner. I rapär mer distanserat och lättare porten uppger de allra flesta Chatt är mer att hantera. Det är därför tillfrågade Lillasystrarna att distanserat och lättare att samtala om svåra de har hittat till Tjejzonen på lättare att hantera... ämnen. Telefon (röstsamtal) är egen hand genom sökmotorn det mest intima, på det sättet Google eller tips från elevskype är det mest att det bara är rösten som är hälsopersonal. sociala vad gäller ”synlig” och det är svårt att Jämfört med traditionell förmedla/fylla ut med det ickvolontärbaserad chattverkinteraktion. everbala, Skype (videosamtal) samhet (som Tjejzonen också är det mest sociala vad gäller erbjuder), är Storasyster via interaktion. Har systrarna inget att prata om kan webbcam mera resurskrävande vad gäller stöd från de till exempel presentera husdjur, sjunga och spela de anställda på Tjejzonen. Verksamheten kräver en egen låt för sin Storasyster och visa teckningar de mer kompetens vad gäller samordning och handgjort. Sedan är det såklart tekniken som begränsar ledning. Det blir inte heller samma mängd tjejer och möjliggör hur kommunikationen ser ut. som får tillgång till stöd, jämför med jourchatt och Uppskattninsgsvis har 30 procent av samtalen sett till antal samtal per volontär. huvudsakligen skett via chatt, 30 procent via videoInsynen i tjejernas liv blir betydligt större samtal och övriga har kombinerat dessa. ”Kombieftersom storasystern och de anställda följer dem nationsgruppen” har blivit fler efterhand, speciellt i upp till ett år. Det krävs ett kontinuerligt reflekde yngre åldrarna 810–15 år). terande kring barnperspektiv, tystnadslöfte och anmälningsskyldighet och de anställda behöver hela tiden göra individuella bedömningar vad gäller eventuella extrainsatser. Sedan är det som regel PÅ UPPDRAG AV MÅLGRUPPEN problem med tekniken till och från – det ingår i att All verksamhet på Tjejzonen utgår från barn- och arbeta online, men det har blivit bättre och bättre ungdomsperspektivet och bottnar i målgruppens genom åren tack vare teknikutveckling. egna behov, där önskan är att möta målgruppen på

66

Lisa Good & Maria Munkesjö

deras villkor utifrån vad som är tekniskt och etiskt möjligt. Tjejzonen verkar på så sätt på uppdrag av sin målgrupp. I relationerna eftersträvas samspel som bygger på genuin dialog, vilket innebär att systerparen enas kring ett eller flera ämnen, där Storasysterns väsentliga roll är att lyssna och reflektera, inte att informera, ge råd och försöka lösa problem. Viktigt att betona är att lyssnandet inte bör avvisas som passivt; tvärtom så innebär lyssnandet att göra plats åt och värna om Lillasysterns reflektions- och handlingsutrymme.

LIV SOM SKA LEVAS, INTE PROBLEM SOM SKA LÖSAS

Med min Storasyster kunde jag ha en massa olika samtal, ena gången kunde vi vara otroligt seriösa och prata om seriösa saker och andra gånger skratta genom hela (15-årig Lillasyster)

SYSTERSKAPET

I rapporten framgår det att många av Lillasystrarna ofta ser sig själva som “omkringvandrande problem” utifrån en samhällskontext där vuxenvärldens bemötande i samverkan med elevhälsa, hälso- och sjukvård, socialtjänst och psykiatri inte räcker till. Detta leder till att många avstår från att söka och ta emot hjälp och stöd, trots att de skulle behöva fångas upp i ett tidigt skede för att ha möjlighet att förebygga psykisk ohälsa. I mötet med vuxna upplever de unga tjejerna att interaktionen baseras mer på deras egna villkor online än offline.

Att bli bemött som människa utan att värderas efter den egna problematiken blir sålunda en ny erfarenhet i mötet med Storasyster: Det var annorlunda att det var någon som bara lyssnade på mig, men som ändå flikade in med med egna upplevelser till skillnad från alla professionella som jag kastats runt bland (13-årig Lillasyster)

Tjejzonen har en ständig kö av både volontärer och tjejer som vill ha en stödjande relation online i form av Storasyster. Tjejerna säger att relationen med en Storasyster online betyder mycket för dem vad gäller känslan av handlingsutrymme i livet ibland till och med skillnaden mellan liv och död.

Detta har väckt frågor kring den ideella världens roll vad gäller arbetet för att lindra och förebygga psykisk ohälsa. Är vi ett komplement eller substitut för professionellt stöd och hjälp och vad kan det betyda vad gäller kvalitet, etik, hållbarhet och ekonomi? I dag går det en professionaliseringsvåg genom ideella sektorn där tillfälliga projekt, insamling och företagaranda är förutsättningen för föreningars och organisationers fortlevnad.

Den klassiska bilden av ideella sektorns särart och egenvärde suddas ut.

Med hjälp av detta projekt har vi brottats med detta och verkligen försökt värna om vår särart som komplement, inte substitut till offentliga och privata sociala insatser. Vi värnar om de medmänskliga relationerna där varje Storasyster och Lillasyster bildar ett unikt par och Tjejzonen med dess anställda samordnare bereder en trygg plats åt denna relation. Det gör Storasystrarna och Lillasystrarna till viktiga förebilder vad gäller liv som levs med mod och engagemang.

Sett utifrån ett barnperspektiv hoppas vi att den form av mentorskap som Storasyster via webbcam blir vanligare. Verksamheten är definitivt uppskattad. Sett ur samhälleligt perspektiv är det svårare att bedöma eftersom sådan verksamhet kräver kontinuitet, kompetens och ekonomisk långsiktighet.

Hela rapporten Storasyster online - Stödjande relationer via Skype i ideell verksamhet (2014) återfinns här: www.tjejzonen.se/lar-dig-mer/rapporter/

67

V채lkommen till Bris, vad vill du chatta om idag?

68

Stina Michelson är socionom och kurator på Bris stödverksamhet. Hon har tidigare arbetat med barn och unga bl a som stödgruppsledare och ungdomscoach.

Bris stödverksamhet skiljer sig en hel del från andra stödverksamheter. En stor skillnad är att barn och unga som vänder sig till Bris är anonyma. Möjligheten att ha kontakt med kuratorer på Bris kan vara ett första steg mot att må bättre och förhoppningsvis öka tilliten till vuxna. Här är det viktigt att fokus riktas mot unga människors egen förmåga att handla för en förändring och samtidigt för deras rätt till stöd och skydd.

Bris erbjuder barn och unga en möjlighet att få stöd via chatt, telefon och mejl. Stödenheten bemannas av 17 heltidsanställda kuratorer och har öppet varje dag året om. På Bris hemsida, bris. se, finns även ett forum där barn och unga kan ge varandra stöd. Detta forum administreras av Bris kuratorer och består av ett antal kategorier under vilka barn och unga kan skriva egna inlägg och svara på andras.

När ett barn väljer att höra av sig till Bris har hen flera vägar att välja mellan. Många brukar börja med att skicka ett mejl för att sedan testa på chatten eller telefonen. Andra använder sig enbart av Bris forum och den möjlighet till ömsesidigt stöd som erbjuds där. En del hör av sig en gång, andra har Bris som stöd under en lite längre period av sitt liv. Många väljer att förbli anonyma medan andra berättar vem de är för oss så att vi kan hjälpa dem få stöd och hjälp i sin närhet.

Samtalsämnena rör sig om allt från kompisar, kärlek och skola till funderingar om kroppen, identitet, framtid och självbild. Ofta handlar det om tunga och svåra känslor av ensamhet, rädsla och oro. Många berättar för oss kuratorer att de får sina rättigheter kränkta på olika sätt. Vi har samtal varje dag med barn och unga som far illa hemma, som skadar sig själva eller utsätts för våld och kränkningar på olika sätt.

Vi kuratorer har till uppgift att lyssna på barnets berättelse, ge praktiskt och känslomässigt stöd och att informera om barnets rättigheter och om samhällets stödinsatser. Vi utgår från synen på barn och unga som aktiva subjekt med vilja och förmåga att forma sitt liv och dess riktning. I varje samtal vill vi bidra till att känslan av sammanhang, egenmakt och framtidstro ökar. Även om samtalen handlar om svåra teman så innehåller de ofta hoppfullhet, mod och skratt.

Bris dokumenterar kontakter utifrån förutbestämda ämnesområden. Flera områden kan beröras i samma kontakt. För perioden 1 januari till 31 mars 2015 var vänner det ämne som förekom i flest kontakter (13 %). Därefter följer skolan (11 %), psykisk ohälsa (9 %) och kärlek (8 %) och familjekonflikter (8 %).

Ett samtal till Bris pågår mellan 10 och 45 minuter. När det gäller andelen återkommande vs nya kontakter kan man bara se detta för chatten. För

69

Tema: Distansstöd

SAMTALEN FÖRDELADES ÅR 2014 ENLIGT FÖLJANDE PÅ DE OLIKA KOMMUNIKATIONSFORMERNA Vuxentelefonen

Mejl 8708 (34%) Chatt: 9697 (38%) Telefon 116 111: 4965 (20%) Vuxentelefonen: 2056 (8%)

Telefon 116 111

Mejl

Totalt: 25.156 samtal

Chatt

mars månad 2015 så chattade 65 % av användarna 1 gång, 32 % 2–5 gånger och 2 % 6–9 gånger.

Det stöd som barn och unga erbjuds på Bris både liknar och skiljer sig från det stöd de skulle få om de istället valde att vända sig till en kurator på skolan eller ungdomsmottagningen. En stor skillnad utifrån barnens och ungdomarnas perspektiv är att de är anonyma på Bris. Detta är ett av de främsta skälen till att de väljer Bris. Det är skönt att kunna prata fritt och sätta ord på tankar och känslor tillsammans med någon som inte vet vem man är. Även forskning visar att unga människor som mår dåligt är mer benägna att söka stöd via nätet än i sin närhet (se t.ex Peter Larm: Internetbaserade stödgrupper för barn som växer upp i familjer med missbruk – vad säger forskningen? CAN, Rapport 131, 2015).

Kontakten med Bris kuratorer kan vara barnets första modiga steg mot att må bättre och i samtal med oss får hen öva på att berätta och förhoppningsvis öka sin tillit till vuxna. I de fall då barnen berättar om situationer där de far illa och där deras rättigheter blir kränkta består en stor del av

Man kan nå Bris på telefonnummer 116 111 eller skapa ett konto på bris. se för att sedan kunna chatta, mejla och skriva på forum därifrån. Det är öppet måndag till fredag kl 10-21 och på helgen 14-21. På Instagram: @bris116111. Bris har även en vuxentelefon dit vuxna kan ringa om de har funderingar eller känner oro kring ett barn, tel: 0771-50 50 50.

Vuxentelefonen har öppet vardagar 13-16 och tisdag, onsdag och fredag 9–12.

vårt arbete av att motivera dem att även våga söka stöd och hjälp i sin närhet. Vi på Bris kan hjälpa till så att ett barn kommer i kontakt med samhällets stödinsatser men då krävs att hen bryter sin anonymitet och berättar vem hen är.

En annan skillnad mellan Bris stöderbjudande och andra är den höga tillgängligheten. Vi har öppet varje dag året runt och man kan nå oss på många olika sätt. Mejla och skriva på forum kan man göra dygnet runt och vill man prata med en kurator på telefon eller chatt så har vi öppet mellan 10.00 och 21.00 varje vardag och från 14.00 på helger. Många barn och unga pratar med oss när de är ute och promenerar, de chattar med oss på bussen eller mejlar och skriver på forum via telefonen utan att någon behöver märka. Kontakten med Bris är okomplicerad och på barns villkor.

En likhet mellan det stöd som barn och unga kan få i sin närhet och det stöd Bris erbjuder är att stödet är professionellt. Sedan 2013 bemannas stödenheten av socionomer med lång erfarenhet av stöd till barn, unga och deras familjer. I kurators-

70

Stina Michelson

utmaningar. Ibland är vårt stöd tillräckligt men ofta behöver barn och unga mer konkret och nära stöd än Bris kan erbjuda. Ofta kan det vara givande och inspirerande för ett barn att prata med olika personer om livets medvindar och motgångar men ibland behöver barn en enda stödperson hellre än flera. Vi ser på vår verksamhet som en plats där barn och unga kan öva på att sätta ord på sina tankar, en plats där de kan hitta mod och kraft att ta emot konkret hjälp och en plats där de ökar sin kunskap om sina rättigheter. Vi vill bidra till ökad begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet för varje enskilt barn och förmedla den viktiga kunskapen om att var och en är värd att må bra och trivas i livet.

gruppen finns kunskap och erfarenhet från de flesta av det sociala arbetets fält, bland annat från socialtjänsten, elevhälsan, frivilligorganisationer och familjebehandling. Det stöd vi erbjuder bygger på en systemteoretisk och salutogen förståelse för unga människors situation och behov. Fokus riktas både mot barns och ungas egen förmåga att handla förändrande och mot deras rätt till och behov av stöd och skydd. Varje samtal, chatt och mejlsvar utgår från det individuella barnets berättelse och tillsammans funderar vi kring såväl situationen här och nu och möjliga vägar framåt.

Det finns många förtjänster med distansstöd men det är även viktigt att vara medveten om dess

BRIS FORUM HAR CA 2000 INLÄGG PER MÅNAD. HÄR ÄR ETT EXEMPEL PÅ EN TRÅD: Huvudinlägg från tjej, 17 år: Obetydlig och så jävla svag Jag vet inte varför. Jag vet inte varför jag har ett svart moln som fyller mig. Jag vet inte varför jag mår dåligt. Jag förstår inte vad det är för fel på mig. Känner mig så obetydlig, värdelös.

Det skulle inte vara någon skillnad om jag inte fanns. Så jävla svag som inte orkar det som alla andra orkar. Så svag. Det finns så många som går igenom så mycket. Dom har en anledning att må dåligt. Det har inte jag. Jag är väl bara inte tillräckligt stark för att vara en människa. Förlåt.

du gå till en vuxen. Och juste, en sak till. SÄG ALDRIG FÖRLÅT FÖR ATT DU ÄR DU! <33 Svar från kille, 17 år Du är perfekt precis som du är. Alla mår dåligt ibland utan att ha en anledning och det är inget fel med det. Jag tror att det viktigaste du kan göra är att prata med någon du litar på om hur du mår och se till att någon kan hjälpa dig att må bättre. Du är en underbar person. Vem du än är så finns det alltid minst 5 personer som älskar dig och över 40 som tror på dig, jag är en av dom. Alla kommer bry sig om du försvinner. Det finns över 100 personer som skulle bli förkrossade om du försvann, så gör inte någonting dumt så att vi får ha kvar den fantastiska och underbara personen som är du!

Svar från tjej, 13 år Asså nu blir jag skitsur ju! Sluta skriv att du är värdelös och svag! Om jag skulle se dig så lovar jag dig att de enda som jag skulle se va en snygg, stark, fin tjej. Jag mådde också dåligt förut men visste inte varför. Jag hade till och med självmordstankar med jag visste inte varför.

Men sen såg jag. Jag mådde så dåligt för att nästan alla i min skola "mobbade" mig. Kolla dig runt omkring, har du det bra hemma? i skolan då? Om du inte kan komma på något så borde

Svar från tjej, 16 år Du är bara människa, alla har rätt att vara ledsna.

Svar från tjej, 12 år Kanske låter barnslig och tråkigt, men skriv ner vad du känner. Det har funkat för mig väldigt bra.

71

Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk oh채lsa

72

Ann-Sophie Hansson är med. dr i socialmedicin, och har varit verksam som folkhälsochef i Västmanland.

Ann-Sophie har varit projektledare för den nedan presenterade studien.

INLEDNING

Ohälsotalet vad gäller psykiska diagnoser är oroväckande högt framför allt bland unga vuxna och trenden är fortsatt ökning. Orsaker till den psykiska ohälsan är komplext, något som bekräftas både av kliniker och från olika forskningsstudier.

En svårighet är att diagnoserna hos personer med psykisk ohälsa ofta samvarierar med andra diagnoser till en multiproblematik som har att göra med deras totala livssituation, både den nuvarande och den tidigare i livet. Enligt SKA-rapporten (Sjukförsäkring, Kultur och Attityder), (1), spelar också attityder och kulturella faktorer en stor roll när det gäller förklaringar till ohälsan hos denna patientgrupp.

Intresset för att få mer kunskaper och evidens om vilka metoder som är effektiva för rehabilitering och arbetsåtergång bland både kvinnor och män med psykisk ohälsa har varit den gemensamma nämnaren för tre delstudier inom samverkansprojektet SAFARI (SAmordnad Forskning kring Arbetslivsinriktade RehabiliteringsInsatser). Detta projekt genomförs i Stockholms läns landsting, Västmanland och Västra Götalandsregionen inom ramen för Rehsamnätverket (Rehabilitering i samverkan). Ett mål är att kunna jämföra interventionerna i de tre studierna med fokus på arbetsåtergång och upplevd hälsorelaterad livskvalitet. För Västmanlands del påbörjades delstudien Coachning som rehabiliteringsmetod 2012 med finansiering från

både landstinget Västmanland och Samordningsförbundet Västerås. I Västmanland är studien avslutad och resultaten, som nedan redovisas får bedömas som lovande. Resultatet av SAFARI studien som helhet kommer publiceras först 2016.

TIDIGARE FORSKNING OM COACHNING

En åtgärd som har vunnit ökat intresse inom området arbetslivsinriktad rehabilitering är individanpassade program där individen får vägledning av en personlig coach/handledare. Ett sådant program innebär vanligtvis att en professionellt utbildad person ger stöd och handledning till en patient/klient i en psykosocialt och/ eller psykiskt ohälsosam livssituation. Samtidigt har bara ett fåtal systematiska kunskapssammanställningar genomförts där man specifikt har valt att sammanfatta vetenskapliga studier med fokus på återgång i arbete där coachning använts.

En av de tidiga kunskapssammanställningarna publicerades av Krause m.fl., och omfattade studier mellan 1975 och 1997 (2) där effekter av anpassningar på arbetsplatsen undersökts. Flera av dessa anpassningsprogram var framgångsrika med avseende på återgång i arbete och vissa kunde visa på sänkta kostnader för arbetsgivare och samhälle. Endast i något program återfanns ”jobb coachning” som intervention. I övrigt fann författarna, i studier av god kvalité, att de åtgärder som

73

Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk ohälsa

att säkerställa deras effekter på arbetsåtergång och hade starkast evidens när det gällde att återgå i sjukskrivning. arbete efter sjukskrivning, var att anpassa arbetet till individens behov, men också att en god kontakt mellan behandlande läkare och arbetsplatsen var effektivt. Det visade sig dock i denna studie VAD VI MENAR MED COACHNING att coachning hade moderat evidens för arbetsCoachningens bärande tanke är att stödja förändåtergång. En artikel av Keyes et al, (3) visade på ringsprocesser, att orientera sig mot lösningar och stöd för att koordinerad vård och coachning är möjligheter, snarare än att gräva ner sig i problem. positivt i ett relativt tidigt skede i sjukskrivningTanken är att varje människa själv har svaren en (mindre än 3 månader). Från ett coachprojekt men kan behöva stöd för att finna sitt bästa sätt i Uppsala län fann man att coachning var effektiv för att nå förändring (6). Det finns många olika för återgång i arbete jämfört med en referensbeskrivningar av vad coachning är vilket innebär grupp också för långtidsatt begreppet behöver sjukskrivna med lättare definieras. Vi har valt att psykiska diagnoser (4). beskriva coachning som Samman­fattningsvis Sammanfattningsvis ett sätt att kommunicera som visar forsknings­ visar forskningsläget främjar handling och inlärläget att det finns att det finns begränsade ning både på ett personligt och kunskaper om interventiobegränsade kunskaper yrkesmässigt plan. Mer spener med coachning som cifikt handlar det om att om interventioner med medvetandegöra, utmana, metod för arbetsåtergång bland patienter med coachning som metod motivera samt att sätta psykisk ohälsa. upp mål. Enligt Whitmore för arbets­återgång.

Rehabiliteringsrådet (7) handlar coachning framhåller i sitt slutbetänom ”….att frigöra en persons kande 2011 (5) att en effektiv rehabilitering vid lättpotential för att maximera dennes prestation. Det är att are till medelsvåra oros- eller depressionstillstånd hjälpa personen att lära, hellre än att lära personen”. bör inkludera en metod som utgår från en helhetsDet är individens behov och möjligheter som syn där man i högre grad tar hänsyn till faktorer står i fokus – vilket i sin tur innebär att modellen i som belyser individens behov och hela livssituation sig, med sin höga grad av flexibilitet, är varierande och som kan ha betydelse för dennes återgång i till sin utformning även om där finns en övergriarbete. Rådet menar att det därför kan handla pande struktur. Den gemensamma nämnaren för om en ny typ av interventioner som hittills inte olika former av coachning är dess fokus på beteeningått i rehabiliteringsgarantin men som kan visa deförändringar, som i denna studie handlar om en på väsentliga effekter för arbetsåtergång och därför förändring i riktning mot arbetslivet. kan komma att ingå i framtida rekommendationer.

Syftet med den nu genomförda studien har varit Rådet menar också att det sker en alltför bristfälatt projektet ska generera kunskaper till myndighelig dokumentation och utvärdering av de insatser terna om coachning är en metod som kan antas ha som görs. Både förebyggande- och rehabinsatser betydelse för arbetsåtergång bland personer med behöver utvärderas med vetenskapliga metoder för psykisk ohälsa. Ett annat syfte har varit att projek-

74

Ann-Sophie Hansson

tet ska bidra till en fungerande samverkansmodell mellan och inom de olika myndigheterna vad gäller rehabiliteringen av den aktuella målgruppen.

METOD OCH GENOMFÖRANDE

tagits upp och i vilken grad samtalet i allmänhet upplevts som värdefullt (9). Outcome Rating Scale (ORS) har använts för att mäta förändring i individens livssituation (9). Fortlöpande mätning kring klientåterkoppling (Clinical Outcomes) har i flera studier visat sig bidra till bättre resultat och minskat antal drop-outs jämfört med grupper där sådan mätning inte gjorts.

I landstinget Västmanlands delstudie har interventionen baserats på de positiva erfarenheterna från tidigare rehabiliteringsprojekt i länet där Målen som sattes upp var: coachning använts som metod. Men till skillnad • Att minst 90 procent av deltagarna ska ha från dessa projekt var denna studie designad med genomgått interventionsprogrammet och i föen vetenskaplig approach, som en longitudinell rekommande fall också ha en behovsbeskrivning kohortstudie med ca 100 deltagare. Lika många som underlag för återgång mot arbetslivet. personer matchades till en referensgrupp för att • Att minst 50 procent av deltagarna ska ha följa förändringar i sjuksskrivningsmönstret över påbörjat arbete eller utbildning eller arbetslivstid i respektive grupp. Studien ska därför mer inriktade insatser efter avslutat program. karaktäriseras som en observationsstudie än en • Att undersöka om coachning som metod har randomiserad kontrollerad studie (RCT). effekt på tid till arbetsåtergång jämfört med en I vårt program finns inslag av både Kognitiv referensgrupp.

Beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI) med betoning på mål och lösningar. I en inledande Huvudsakliga utfallskriterier har varit: (1) Grad intervju är det individens vilja, förmåga, motivaav sjukskrivning i intertion och egenkraft som ventions- respektive fokuseras. Ett av verktygen referensgrupp. (2) Grad av i intervjun är det så kallade Enligt Whitmore självskattad psykisk hälsa ”hälsokorset”, en utveckhandlar coachning i interventionsgrupp, (3) lad modell av K. Eriksson hälsorelaterad livskvalitet i (8), där individens egen om ”….att frigöra en interventionsgrupp samt syn på att vara sjuk/frisk persons potential för (4) andel som kommit respektive att må bra/må att maximera dennes åter i arbete/arbetslivsindåligt diskuteras men också riktade åtgärder i intervenindividens egen tilltro till prestation. Det är att tionsgruppen. att återfå arbetsförmågan. hjälpa personen att För deltagarens utvärdering av coachningen lära, hellre än att lära har Session Rating Scale ARBETSMODELL personen”.

(SRS) använts för att mäta Processen startade med klientens uppfattning om att Försäkringskassan hur relationen med coachen fungerat (respekt och (FK) valde ut deltagare till interventions- respektive förståelse) men också om relevans kring vad som referensgrupp utifrån ett antal uppsatta krite-

75

Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk ohälsa

EQ5D; för ångest och depression, HAD (The Hospirier såsom: sjukskrivningstid på max 12 månader, tal Anxiety and Depression Scale); för mätning av psykiska diagnoser som oro/ångest, depression och självtillit, GSE (General Self-efficacy Scale) och som stress, en anställning på minst 50 procent samt för ett mått på utmattningssyndrom användes KEDS interventionsgruppen en god förståelse av svenska (The Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9); för språket för att kunna tillgodogöra sig coachningen arbetsförmåga, WAI (Work Ability Index) samt för och förstå resultaten av de tester och verktyg som alkoholkonsumtion och beteende, AUDIT (The ingått i programmet.

Alcohol Use Disorders Identification Test).

Inklusionen har skett stegvis i grupper om 10 Innan mötet avslutades fick deltagaren också en gång i månaden. En utsedd person inom FK har en tid bokad till den inledande intervjun hos en först kontaktat presumtiva deltagare per telefon extern konsult som var kopplad till studien för för att ge en första information om studien. Om att kartlägga deltagarens nuläge och vilket stöd personen visat sig positiv till ett eventuellt deltasom denne upplevde sig gande fick de via FK en vara i behov av inför sin inbjudan till ett informaåtergång mot arbetslivet. tionsmöte.

Efter coach­ var också att denna Syftet med inforprogrammet var målet Syftet information skulle ligga mationsmötet var att att deltagaren skulle till grund för matchning till deltagarna skulle få träffa projektledningen för att ha kommit närmare sin ”rätt” coach, dvs. till den som bedöms ha den mest få mer detaljerad informaarbetsåtergång och/ adekvata kompetensen tion om projektet, dess utifrån de behov och den innehåll och omfattning eller andra arbetslivs­ huvudproblematik som men också för att få inriktade åtgärder. deltagaren gett uttryck för. tillfälle att ställa frågor Deltagarens arbetsgivare innan man slutligen och eventuell behandlare informerades om studien bestämt sig för att delta. Efter information, via brev från projektledaren efter deltagarens presentation och frågor fick de som valt att delta godkännande. skriva under ett informerat samtycke, där de gav sitt I nästa steg påbörjas själva coachprogrammet i tillstånd till att uppgifter om dem kunde få hämtas och med att deltagaren kontaktats av sin coach från FK:s register samt att resultaten senare skulle för ett första samtal. Vid detta tillfälle planerades få användas i forskningssyfte. den individuella arbetsprocessen för upp till max 6 I samband med mötet fick deltagarna också fylla månader. Eftersom deltagarna hade kommit olika i en första enkät (s.k. basenkät). Enkäten innehöll, långt i sin rehabilitering vid start kunde tiden för förutom bakgrundsfrågor och skattning av hälsa coachning variera. Dock var tanken att de skulle och egen prognos om arbetsåtergång, ett antal ha möjlighet att fortsätta kontakterna med sin olika validerade självskattningsinstrument för att coach upp till 6 månader även om de återgått i armäta den psykiska hälsan. För mätning av depresbete tidigare. Efter coachprogrammet var målet att sionsdjup användes MADRS- SA (The Montgomerydeltagaren skulle ha kommit närmare sin arbetsÅsberg Depression Rating Scale for Self Assessåtergång och/eller andra arbetslivsinriktade åtgärment); för mätning av hälsorelaterad livskvalitet,

76

Ann-Sophie Hansson

der. I förekommande fall, då behov av ytterligare RESULTAT rehabiliteringsåtgärder fanns för arbetsåtergång gjordes en behovsbeskrivning som underlag i dialogen Beskrivning av deltagarna med FK och/ eller med arbetsgivaren.

Av de 100 deltagare som inkluderades i projektet Den individuella anpassvar det 74 kvinnor och ningen är en grundbult i 26 män. Bortfallet var 14 vårt program. Många rehapersoner som hoppade av.

En generell bild biliteringsprogram är uppDen vanligaste orsaken till utifrån den inledande byggda så att alla deltagare avhoppet var, enligt vad intervjun var att genomgår samma program de angav, att de antingen oavsett om det sker i hade andra stödinsatser målgruppen i hög grupp eller individuellt. eller att de upplevde utsträckning hade Det som skiljer vårt proprogrammet som alltför gram från de traditionella jobbigt och inte orkade en problematik som är att coachningen, trots delta. relaterade till såväl en gemensam manual, Medelåldern var privat- som arbetslivet. drygt 42 år, andelen med har ett flexibelt upplägg baserat på varje deltagares högskoleutbildning var 54 unika situation och dennes uttalade behov av stöd personer och samtliga hade en arbetsgivare. Majoför sin arbetsåtergång. riteten av deltagarna hade diagnoser som relaterar En betydelsefull del i arbetsprocessen var de till utmattningsdepressioner och stress. Den gearbetsgruppsmöten som coacherna samlades till varje nomsnittliga sjukskrivningstiden var vid inklusion månad. Syftet var dels att följa upp och dokumen3,5 månader. Till synes en ganska kort period av tera deltagarnas väg mot arbetsåtergången, dels att sjukskrivning, men vid en noggrann analys framgår mötena fungerade som kollegial handledning. För att så gott som samtliga hade tidigare perioder av dokumentationen av arbetsgruppsmötena använde sjukskrivning bakom sig, ett flertal dessutom med vi en särskild processmall. långvarig sjukskrivning.

Utöver baslinjemätningen, insamlades sjukskrivSjälvskattningen vid inklusion visade att en stor ningsdata och självskattningar av den psykiska andel av deltagarna skattade sin arbetsförmåga hälsan efter avslutat program vid 6 månader och (WAI) som mycket låg (25.5), där riktvärdet för en efter 12 månader från inklusion. Under coachpegod upplevd arbetsförmåga ligger över 37. Det självrioden dokumenterades, som ovan nämnts, även skattade depressionsdjupet, mätt genom Madrs-S, deltagarnas skattning av coachmötena och deras hade ett genomsnittligt värde på nära 22 av 54 upplevelse av förändringar i livssituationen (SRS poäng, vilket indikerar att de låg över gränsvärdet respektive ORS). Vi ansåg att dessa skattningar (20) för ”egentlig” depression. För upplevd livskvasom deltagarna gjorde också var av intresse inför litet (EQ5D) låg värdet vid start på 0,5, det vill säga bedömningen av metodens relevans. under riktvärdet (0,7). Även värdena för självtillit, Vid uppföljningen efter 12 månader insamlasjälvskattad ångest och utmattningssyndrom låg des även kommentarer från deltagarna om deras alla vid start genomsnittligt sämre än riktvärdena. nuläge i form av en telefonkontakt.

En generell bild utifrån den inledande intervjun

77

Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk ohälsa

När det gäller referensgruppen har vi, som ovan var att målgruppen i hög utsträckning hade en nämnts, enbart följt dem på registernivå för problematik som relaterade till såväl privat- som sjukskrivningsdata. Tanken var att vi i första hand arbetslivet. Dålig självbild med överkrav eller skulle kunna jämföra utsatthet redan från barncoachgruppens föränddomen fanns hos de flesta ringar med referensgrupav deltagarna. Det var inte Den självskattade pen vad gäller sjukskrivheller ovanligt med ett så psykiska hälsan mätt ningsgrad över tid. De 100 kallat flyktbeteende, det genom de olika personer som rekryterats vill säga att man flyr ifrån till referensgrupp identisvårigheter som dyker upp instrumenten hade fierades enligt följande: både i privat- och arbetslitydligt förbättrats medelålder 40,8 år, 69 kvinvet. Problemen i arbetsnor och 31 män och något livet handlade mycket jämfört med start. fler med depressionsrelateom otydliga roller, svagt rade diagnoser (43 procent) ledarskap och bristande jämfört med coachgruppen (34 procent), där det förmåga att möta hög arbetsbelastning, Det visade istället var en övervikt av utmattningssyndrom. sig att många av deltagarna kom från skolans värld Vid uppföljningen efter 6 månaders coachning var men där fanns även många vårdanställda. Inom resultatet följande: båda dessa yrkesgrupper vet vi att hög arbetsbelastning och höga krav hör till vardagen.

• 86 procent av deltagarna hade genomgått coachDet som deltagarna själva generellt angett som programmet – målet var satt till 90 procent. orsaker till deras sjukskrivning var ofta en kom• Antalet sjukskrivningar minskade i både coachbination av privata svårigheter, krav i arbetslivet (71 procent) och referensgrupp (63 procent). I och en oförmåga att sätta gränser och en brist på dessa siffror inkluderas både de som fortfarande strategier för återhämtning. Det var dock uppenvar sjukskrivna men med minskad sjukskrivbart att deltagarna hade liten insikt i komplexiteningsgrad och de som var ”friska” och utskrivna ten i deras totala livssituation. Vanligtvis såg man från FK. Målet med att minst 50 procent i arbetssituationen som den egentliga orsaken till coachgruppen skulle återgå i arbete eller andra den uppkomna situationen. åtgärder efter 6 månader kunde vi alltså nå med I samband med intervjun framkom en rad mycket god marginal (71 procent). behov som deltagarna ansåg nödvändiga för sin • En stor andel av de 86 deltagarna som fullföljt rehabilitering för att kunna återgå i arbete. Det programmet anger vid avslut efter 6 månader handlade om att stärka självkänslan, kunna sätta att coachningen inneburit en stor förändring gränser, hantera prestationsångesten och att för dem både vad gäller arbetsåtergång och livskunna hantera sin stress både i livssituationen och kvalitet. De anger att de har fått arbetslust, de i arbetslivet. Samtliga deltagare upplevde dock en vill återgå i arbete, de har fått bättre relationer god motivation för sin arbetsåtergång antingen till i sitt privatliv och redskap för att sätta gränser. befintlig arbetsgivare eller till någon annan. Det När det gäller deras upplevda förändringar fanns med andra ord goda förutsättningar för att under processen (ORS) skattar 75 procent av delpåbörja coachprogrammet.

78

Ann-Sophie Hansson

Trots att cirka 20 procent inte minskat sin sjuktagarna positiva förändringar i sin livssituation. skrivning efter 12 månader i sådan omfattning att Det kan belysas med följande citat: ”jag har fått de kunnat återgå i arbete var de flesta i hög grad kunskaper och verktyg för att förändra min situation motiverade till att komma tillbaka i arbete. Några och för att långsiktigt må bra” och ”coachningen har berättade att de var på gång med arbetsträning och hjälpt mig ta beslut och fokusera på rätt saker för att skulle troligtvis återgå i arbete inom kort. komma framåt och må bättre”.

• Vi ser också att värdet på skattningarna • Den självskattade psykiska hälsan hade fortsatt av SRS, dvs. i vilken mån samtalen varit till förbättrats (figur 1). Vi bedömer att det skett nytta, successivt har blivit högre. Mot slutet väsentliga förbättringar för samtliga variabler av coachningen skattar nästan 85 procent av och i stort sett hos alla deltagare. När det gäller deltagarna samtalen med sina coacher som Madrs skattningen framgår det att förändmycket värdefulla, några har till exempel utringen gått från ett genomsnittligt medelhögt tryckt följande: ”Bra att ha någon helt utomstående värde (22 poäng) till ett så pass lågt värde som 9 att bolla frågor med”, eller ”Jag har blivit hjälpt, upppoäng. Det fanns till och muntrad och styrkt av att med några deltagare som träffa en coach”. Många deltagare har framfört Över 80 procent anger gått från en självskattad mycket djup depression stor tacksamhet för att coachningen varit (>40 poäng) till värden att myndigheterna gör hjälpsam för dem för under 10 poäng. en sådan här satsning, deltagarna känner att att återfå både hälsan Av de cirka 80 procent av de blir satsade på och och arbetsförmågan. deltagarna som initialt att ”samhället bryr sig”. skattade den hälsorelaterade • Den självskattade psylivskvaliteten, EQ5D, som genomsnittligt mycket låg, kiska hälsan mätt genom de olika instrumenten skattade de efter 12 månader ett medelvärde på 0.8. (se ovan) hade tydligt förbättrats jämfört med Värdet på indexet ökade för både kvinnor och män. start (figur 1).

Förändringarna är statistiskt signifikanta.

Resultatet vid 12 månadersuppföljningen visade: Vi har även mätt och följt upp den upplevda • Att det var ytterligare några som minskat sin allmänna hälsan, Self Rated Health (SRH), över sjukskrivning av de 86 personer som fullföljt tid. I likhet med övriga variabler visade den på coachprogrammet. Totalt hade 80 procent en positiv förändring hos våra deltagare. Från ett återgått i arbete helt eller delvis eller i andra värde på 2.6 vid start (på en skala från 1–5, där 5 arbetsinriktade åtgärder efter hela projektär bäst) till 3.8 vid 12 månadersuppföljningen. Vi tiden. För referensgruppen var motsvarande tolkar det så att deltagarna mår bättre och bättre siffra 78 procent. Detta är en marginell och icke under projektets gång. signifikant skillnad mellan grupperna. Samtidigt var det fler som minskat sin sjukskrivningsgrad i coachgruppen jämfört med referensgruppen (hur stor skillnad – vilka siffror?

79

Coachning som rehabiliteringsmetod vid psykisk ohälsa

SJÄLVSKATTNING COACHGRUPP Förändringar av självskattad psykisk hälsa mätt med SRH, EQ5D, GSE, KEDS, Madrs, Had 1 och 2, vid inklusion och vid 6 och 12 månaders uppföljning 30 Inkl

6 mån

12 mån

25

20

15

10

5

0 Allmän hälsa

Livskvalitet

Självtillit

Utmattningssyndrom

SLUTSATSER

Syftet med den nu genomförda studien har alltså varit dels att öka kunskapen om coachningens betydelse som metod för arbetsåtergång bland sjukskrivna personer med psykisk ohälsa. Dels att projektet ska bidra till att utveckla en samverkansmodell mellan myndigheterna för rehabilitering av den aktuella målgruppen.

Sett till målgruppen i vår studie där en majoritet hade diagnoser relaterade till utmattningssyndrom, vilket ofta innebär en längre tids sjukskrivning jämfört med depressionsdiagnoser, är bedömningen att deltagarna i coachgruppen troligtvis var i behov av mer stöd för att återfå arbetsförmågan jämfört med referensgruppen där många hade en kortare sjukskrivning.

Depression

Ångest

Depression II

Vi menar att referensgruppen därför inte är helt jämförbar med vår studiegrupp vad gäller behoven för arbetsåtergång. I vilken mån de relativt små skillnader som finns i förändringar av sjukskrivningsstatus mellan grupperna efter både 6 och 12 månader är relaterade till diagnosskillnader eller att referensgruppen fått andra stödåtgärder är svårbedömt. Vi har dock uppfattat att fler i referensgruppen var ”friskare” och därmed kunde återgå i arbete snabbare medan deltagarna i coachprogrammet gett uttryck för behov av en rad olika stödinsatser för sin arbetsåtergång.

Vi anser att studien har bidragit till att öka kunskapen om framgångsfaktorer för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen av den undersökta

80

Ann-Sophie Hansson

målgruppen. Dels vill vi framhålla den individuella anpassning av coachningen som en framgångsfaktor. Där stödjer vi oss framför allt på deltagarnas egna kommentarer där över 80 procent anger att coachningen varit hjälpsam för dem för att återfå både hälsan och arbetsförmågan.

Dels har den arbetsmodell som utarbetats i samverkan mellan myndigheterna varit mycket framgångsrik. Att det inte blir några ”glapp” i flödena mellan myndigheterna under pågående rehabilitering är en viktig faktor. Rehabiliteringsprocessen har upplevts som relevant och effektiv av såväl den sjukskrivne individen som av myndigheterna.

När det gäller referensgruppen får vi tyvärr tillstå att det är en brist i denna studie att vi inte kunnat följa dem också vad gäller självskattad psykisk hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Det hade självklart varit värdefullt och eventuellt kunnat ge oss ytterligare ett stöd för bedömningen av coachning som rehabiliteringsmetod.

Avslutningsvis vill vi dock framhålla, att trots bristande möjligheter till uppföljning av referensgruppen, bedömer vi att coachning i och med dess individuella anpassning är en framgångsrik metod för arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykisk ohälsa.

REFERENSER 1.

Palmer E, (redaktör). SKA projektet: Sjukförsäkring, Kultur och Attityder – Fyra aktörers perspektiv. Stockholm: Försäkringskassan (http://www.forsakringskassan.se/ press/aktuellt/ska_projektet/); 2006.

2.

Krause Nea. Psychosocial job factors and return-towork after compensated low back injury: A disability phase-specific analysis. Journal of Occupational Rehabilitation. 1998;8(2):113–39.

3.

Keyes K. Two-year health and employment outcomes among injured workers enrolled in the Washington state managed care pilot project. Am J of Ind Med. 2001;40(6):619–26.

4.

Hansson A-S, Lytsy P, Anderzén I. Restart – return to work after long-term sickness absence from work. A quasi-experimental study. Uppsala: Department of Public Health and Caring Sciences, Section for Social Medicine, Uppsala University, Uppsala, Sweden.; 2010.

5.

SOU. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Stockholm; 2011:15.

6.

Gjerde S. Coaching – vad – varför – hur. Lund: Studentlitteratur; 2003.

7.

Whitmore J. Coaching för bättre resultat. Jönköping: Brain Books; 2002.

8.

Eriksson K. Hälsans idé (The idea of health). In Swedish.

Stockholm: Almquist & Wiksell; 1989.

9.

Miller SD, Duncan BL. The outcome and Session Rating Scales: Administration and scoring manuals. Ft. Lauderdale: FL Author; 2004.

81

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan. Vi erbjuder medmänskligt stöd, sprider kunskap och bildar opinion.

Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.mind.se ∙ info@mind.se Tel 08-34 70 65 Omslagsfoto: Daniel Blom

Värva en medlem – välj en bok Känner du någon som vill stödja vårt arbete för ett samhälle som aktivt motverkar psykisk ohälsa?

Om du som medlem värvar en ny medlem får du en av ovanstående böcker.

I din väns medlemskap ingår en gratis prenumeration på tidskriften Psykisk Hälsa (4 nr/år) och 10 % rabatt på alla våra seminarier och konferenser.

Gör så här för att värva Gå in på mind.se/varva-en-medlem-fa-en-bok/ för att värva en ny medlem och läsa mer. Ett medlemskap kostar 240 kr. Erbjudandet gäller till den 15 juni.

För psykisk hälsa