Psykisk Hälsa #3 2012. Arbetsplatsen.

2012:3 • Årgång 53 • 99 kr

ARBETSPLATSEN Lennart Levi, Töres Teorell, Marie Hallander-Larsson m fl

Revideringen av diagnosbiblarna

INNEHÅLL Inledning 4 TEMA: Psykisk hälsa på arbetsplatsen Lennart Levi 6

Frisk av jobbet Arbetsmiljö­frågan i 2010-talets Sverige Personal­arbete och psykisk hälsa på Swedbank

Töres Theorell 16 Marie Hallander-Larsson 24

Hjärnkolls undersökning av attityder till psykisk ohälsa

Emma Thelander 30

Hälsofrämjande ledarskap inom kommunal sektor

Andrea Eriksson 36

Hur kan företag förebygga psykisk ohälsa?

Anders Karlsson 42

Massmord och tyst våld

Yeshiwork Wondmeneh 50

Revideringen av diagnosbiblarna

Per-Anders Rydelius 54

Hjälp via Internet för alkoholoch drogmissbruk

Kristina Sinadinovic 60

Aktuell litteratur

Björn Wrangsjö

68

Psykisk hälsa på arbetsplatsen:

Rimliga krav och hälso­ samma värderingar Det är tyvärr uppenbart att stigman kring psy­ kisk ohälsa fortfarande är ett stort problem. Den statliga kampanjen Hjärnkoll har gjort en enkät som vi redovisar på sid 30, som visar att varannan chef med personalansvar tror att 10 procent eller färre av deras anställda kommer att utveckla psy­ kisk ohälsa någon gång under sitt yrkesliv. Den verkliga siffran är 20–40 procent enligt Social­ styrelsens uppskattningar.

Vi har också gjort ett nedslag på en av Sveriges största arbetsplatser, Swedbank. Deras personal­ direktör Marie Hallander-Larsson säger att man på banken allt oftare talar om psykisk hälsa och att må bra, om exempelvis mindfulness och meditation, men att man inte pratar om psykisk ohälsa. Det bekräftas av Kommunals utredare Yashiwork Wondmeneh, som också har kartlagt förekomsten av diskriminering på arbetsplatser.

Andrea Eriksson har forskat i hälsofrämjande ledarskap i den kommunala sektorn. Hennes avhandling visar att många chefer tänker i hälso­ främjande termer, men att tidspress gör att de får svårt att gå från ord till handling.

Det som författarna i numret pekar på är att hälsofrågorna, såsom att ha rimliga prestations­ krav och att arbeta för en sund värdegrund på arbetsplatsen, måste prioriteras mycket högre.

Under vilka förutsättningar blir vi friska respek­ tive sjuka av arbetet? Hur hanterar man psykisk sjukdom på jobbet? Och hur ser attityderna till psykisk ohälsa ut på våra arbetsplatser idag?

Det är några av kärnfrågorna i detta tema­ nummer om psykisk hälsa på arbetsplatsen.

Lennart Levi och Töres Teorell, två av Sveriges ledande arbetsmiljöforskare, har bidragit. Lennart Levi inleder med att diskutera ”jobbets” hälso­ befrämjande betydelse och hur ett meningsfullt arbete kan inverka positivt på den enskilde, familjen och samhället.

Teorell fortsätter och visar i sin översikt att det finns klara samband mellan dålig arbetsmiljö och påfrestningar under arbetsdagarna, s k ”spänt arbete” (job strain, kombinationen av höga krav och små möjligheter att kontrollera sin egen arbetsituation) och risken för att drabbas av hjärtinfarkt. Intressant är också hans forskning som visar hur psykosocial chefsutbildning och kulturella aktiviteter kan förbättra arbetsmiljön.

Anders Karlsson, arbetsmiljöingenjör och råd­ givare på tjänsteföretagens arbetsgivar­organisation Almega, konstaterar att samarbetet mellan företagshälsovården och den allmänna vården skulle kunna utvecklas. Det finns fortfarande en del missuppfattningar om vad som är företags­ hälsovårdens roll, dvs att förebygga och arbeta med hälsan och den arbetsförmåga som finns.

Redaktionen

4

Barn uppfostrade av förvärvsarbetande mödrar

– för 50 år sedan

”Alltfler mödrar söker sig ut i förvärvsarbete. Är det en bra eller olycklig utveckling med hänsyn till barnen?

övervägande ekonomiskt nödtvång ligger i klass 2 barnens beteende­rubbningar kring 40–45 procent.

...För att göra en allsidig och objektiv undersökning insamlade jag under åren 1957–1958 med hjälp av lärare och skolsköterskor ett material, som omfattade 3600 barn i Göteborg, Stockholm och Malmö. Barnen var till hälften 8-åringar i klass 2 och till hälften 12–13-åringar i klass 6.

Insamlingsmaterialet valdes rent slumpmässigt.

...Om man jämför barnens skolprestationer visar det sig att barn till mödrar som arbetar av ”positiva” skäl ligger mycket högt över de barn vars mödrar arbetar av ekonomiskt nödtvång. Här finns också en annan faktor som säger en del, nämligen hur lång arbetsdag mamman har. Om hon kommer hem före kl 6 på eftermiddagen eller tidigare har barnen statistiskt säkerställt mindre beteenderubbningar än om hon kommer hem senare eller har natt- och skiftarbete.

...Under bearbetningen av materialet har det visat sig att någon skillnad i fråga om skolprestationer mellan förvärvsarbetande respektive hemmamödrars barn icke förekommer vare sig i klass 2 eller 6. När det gäller lärarnas uppfattning av barnens beteende finns vissa bestämda skillnader mellan 8-åringarna och 12–13-åringarna. I Göteborg och Malmö har heltidsarbetande mödrars barn i klass 2 statistiskt säkert oftare s k beteenderubbningar, som i frågeformuläret kallades ”anmärkningsvärda avvikelser från vanligt uppträdande”, 29 procent beteenderubbningar hos heltidsarbetande mödrars barn mot 19 procent hos hemmamödrars barn.

...Jag har också tagit reda på hur barnen blir omhänder­ tagna på eftermiddagarna. Så hög procent som 46 lämnas utan någon tillsyn. Barn som har tillsyn har lägre procent beteenderubbningar men skillnaden är inte statistiskt säker. ...Personligen tycker jag att det är bäst och lyckligast om modern stannar hemma medan barnen är små. Men erfarenheten säger mig att det inte finns så många otillfredsställda kvinnor någonstans som i hemmakvinno­gruppen.”

...Om modern arbetar för att hon är intresserad av sitt yrke eller önskar höja familjens standard, t ex med tanke på barnens studier, eller andra ”positiva” orsaker, har barnen inte oftare beteenderubbningar än hemarbetande barn. Om modern däremot arbetar utanför hemmet av

Doktor Gerd Blume-Westerberg/Synnøve Bellander (ur Psykisk Hälsa 1962:3)

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA Tidskrift för främjandet av psykisk hälsa.

Organ för Föreningen Psykisk Hälsa.

Utkommer med 4 nr/år. Årgång 53 ISSN: 0033-3212 Copyright © Föreningen Psykisk Hälsa 2012

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier) Företag, institutioner, organisationer 750kr/år, Privatpersoner 400 kr/år, Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/år Lösnummer 99 kr Org.nr. 802002-7291 Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043 Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders Rydelius REDAKTÖR: Carl von Essen Omslagsillustration: Jonas Rahm REDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, special­pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barnoch ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.se ANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se Form & Produktion: Pelle Isaksson TRYCK: Edita, Västra Aros 2012.

Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 Stockholm Telefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

5

Frisk av jobbet

6

Lennart Levi är medicine doktor och professor emeritus i psykosocial miljömedicin vid Karolinska institutet. Han har varit rådgivare till FN-organen WHO och ILO och till Europeiska kommissionen och var riksdagsledamot (c) 2006–2010.

skriande behov av ”hängrännetänkande”, eller Sedan länge har patienten och hans/hennes funk­ med ett finare ord ett ”systemtänkande”. Likaså tioner enkelt och praktiskt delats in i två kategorier: råder en oförmåga att överbrygga klyftan mellan soma och psyke, i kropp och själ – som om vatten­ tillgängligt vetande och politiska beslut, och täta skott var inbyggda i höjd med kragknappen. mellan beslutens intentioner och deras faktiska Det som låg norrut var psykiatrins domäner. genomförande och effekter. Låt oss ta arbetslivs­ Söderut låg det övriga, den somatiska medicinens. frågorna som ett illustrationsexempel.

Detta var grundmurat när jag påbörjade mina Två av grundpelarna i EU:s medicinstudier vid Karolinska Lissabonstrategi är: Fler och institutet för över 60 år sedan. bättre jobb.

Och detta trots att man ju fak­ Två av ”Fler” jobb betyder ett tiskt sedan länge visste att både grundpelarna inkluderande arbetsliv – inklu­ nervsystem, insöndringskörtlar i EU:s Lissabon­ derande för alla som kan och och immunsystem utgjorde strategi är: Fler vill arbeta och är i arbetsför mycket effektiva budbärare mel­ ålder. För yngre såväl som för lan de båda ”nivåerna”. Och att och bättre jobb. äldre. För kvinnor som för män. orgnismen därför fungerar, och För utrikes födda såväl som för måste fungera, som en helhet. inrikes. För generellt anställningsbara som för Men vårt samhälle är inte planerat för en sådan mer betingat arbetsföra. helhetssyn. Såväl planering som diagnostik och ”Bättre” jobb betyder ett arbetsliv som främjar terapi följer en långt mer fragmenterande plan­ såväl hälsan som verkningsgraden i arbetsinsatsen, ritning (Levi, 2009). och därmed produktiviteten.

Stuprör och hängrännor

Mina 50 år i forskarsamhället och efterföljande fyra år i Sveriges Riksdag har lärt mig att ett ut­ brett ”stuprörstänkande” råder, och att vi är i ett

Arbetslinjen

Alliansregeringens politiska huvudmålsättning är jobb åt alla i arbetsför ålder. Alla som kan och

7

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

föräldrar givit oss på genetisk väg. Detta kapi­ vill arbeta ska få arbeta, i de uppgifter och i den tal växer om vi får en trygg, stimulerande och omfattning deras hälsa och övriga förhållanden kärleksfull uppväxt. Det minskar om vi hamnar tillåter. Även de många psykiskt och/eller kropps­ i missbruk, blir mobbade, hamnar i utanförskap ligt funktionshindrade.

(British Government Office for Science, 2008).

Detta slogs fast i en historisk FN-konvention En av målsättningarna i programmet är att (2006), som vårt land tillträdde 2008. främja en positiv ”kapital­ Om man inte har ett utveckling”, från vaggan arbete utan är bidragsför­ till graven. En annan, lika sörjd är man i ett ”utanAntalet av viktig, är att möjliggöra förskap”. Utanförskapet utanförskapet att vi tillåts förverkliga och är en tung börda för den berörda personer nyttiggöra vårt faktiska ”ka­ berörda individen. Den är säkert över en pital”. Hos väldigt många kan skada hälsan och väl­ ligger kapitalet som vore det befinnandet. Den kostar miljon, alla dessa instängt i ett bankvalv, otill­ gigantiska belopp. Och i arbetsför ålder. gängligt både för dem själva den gör att välfärden blir och för omvärlden. Eller allt svårare att finansiera, som den överlägset största delen av ett flytande eftersom skatteunderlaget krymper – färre betalar isberg: – den som är dold under vattenytan. skatt.

Om utanförskapet varar alltför länge blir det mycket svårt att bryta. Det blir mycket svårt att återföra individen från utanförskap till arbetsliv.

Den ekonomiska krisen När detta skrivs är utanförskapet stort och Vårt land, övriga EU-länder och vår värld genom­ förmodligen växande på grund av den globala lider just nu en av sina värsta ekonomiska kriser ekonomiska krisen. Det omfattar ca 800 000 sedan den stora depressionen på 1930-talet. helårs­ekvivalenter. Antalet av utanförskapet be­ Företag går omkull eller krymper och avskedar. rörda personer är säkert över en miljon, alla dessa Många människor blir arbetslösa. Och dessa för­ i arbetsför ålder. lorar inte bara sin inkomst. De förlorar också en Av det sagda följer att vi har ett väldigt stort viktig källa till struktur och innehåll i livet, och behov av fler jobb. Men inte av vilka jobb som till kontakt, gemenskap och mening. helst. Inte av jobb som riskerar att göra sina utö­ I en rapport från Rikskronofogden Eva Lied­ vare sjuka. Utan av livsvänliga jobb, dvs jobb som ström Adler framkommer att mellan 400 000 främjar hälsa, välbefinnande och utveckling – och och 600 000 svenskar är ”överskuldsatta”. De inte motverkar dessa. sitter fast i en kniptång där vägen till ett nollsaldo Det statliga brittiska programarbetet Foresight är synnerligen lång, mödosam och kanske helt Mental Capital and Wellbeing, som utvecklats av oframkomlig. Och svårt överskuldsatta uppvisar 400 forskare under flera år, ger ett bra underlag enligt en undersökning en dramatisk ökning till tänkandet både för arbetslivet och för andra av sjukligheten. De är nio (!) gånger så sjuka livsområden. Dess grundantagande är att vi alla som en jämförbar normalpopulation. Också föds med ett visst ”mentalt kapital”, som våra dödligheten under och efter en av Kronofogden

8

Lennart Levi

arbetsinriktade rehabiliteringen – givetvis Arbets­ förmedlingen. I båda fallen förväntas företags­ hälsovården medverka.

Problemen här är flerfaldiga. Ett är att före­ tagshälsovården vid företag och förvaltningar länge nedrustats och nu är en skugga av vad den en gång varit. Den tillförs visserligen nya resurser men det tar tid innan de översätts i bättre förmåga att leverera. Ett annat problem är att enheterna för medicinsk rehabilitering vid landstingens sjukvårdsinrättningar är eftersatta, underbemannade och dåligt samordnade.

Hälsoklyftor och rehabiliteringsinsatser Ett tredje är att arbetslivet visar en obenägen­ Vår socioekonomiska situations inverkan på vår het att ta emot de många som behöver arbetslivs­ hälsa har utretts av FN:s Världshälsoorganisations inriktad rehabilitering. Ett fjärde är den otill­ (WHO) Globala kommission för hälsans sociala räckliga samordningen mellan de olika offentliga bestämningsfaktorer, under ledning av professor och privata aktörerna.

Sir Michael Marmot.

Och ett femte, inte Utredningen visar att minst viktigt, är att stora socioekonomiska Ett annat problem många arbetslösa och klyftor i en befolkning är att enheterna för funktionshindrade ser ledsagas av stora hälso­ medicinsk rehabilitering sig som ”offer” som klyftor. Ett jämlikt vid landstingens det åligger samhället land har vanligen en att hjälpa. Det gör det bättre folkhälsa än ett sjukvårdsinrättningar också, men oerhört där klyftorna är stora. är eftersatta, mycket hänger på att I det sistnämnda dör underbemannade och vederbörande själv fler människor i förtid, dåligt samordnade. ”kraftgörs” (engelska: och dessutom inte empowerment) till bara de allra fattigaste att ta ett medansvar (WHA62.14, 2009; och för processen, som ju har effekter på resten av Rio Political Declaration on Social Determinants vederbörandes liv. of Health, 2011). Till klyftorna bidrar givetvis den pågående ekonomiska krisen och den höga arbetslösheten som riskerar komma i dess spår.

Och resurserna för behövliga rehabiliterings­ Ingen huvudnyckel insatser är inte alltid adekvata, varken kvantitativt Ett av många oönskade resultat av ”stuprörstän­ eller kvalitativt. Vi har en rehabiliteringskedja kandet” är uppfattningen att det finns en huvud­ och en rehabiliteringsgaranti. Viktiga aktörer i nyckel (lösning) som passar alla lås (problem). denna är enheterna för medicinsk rehabilitering Men det finns tyvärr ingen huvudnyckel. Det i landstingsregi eller privat regi. Och – för den krävs hela nyckelknippor. En utmärkt introduk­ beviljad skuldsanering var dramatiskt högre än i en jämnårig normalbefolkning (Ahlström och Savemark, 2010).

Om detta stämmer är skeendet en tidsinställd dubbelbomb. Den briserar både med kostnadsoch folkhälsoeffekter. Till saken hör att den ju inte bara berör de överskuldsatta individerna utan också deras anhöriga och därmed en stor del av befolkningen.

9

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

Är det inte så att vi inom arbetslivsområdet be­ tion till ett sådant ”hängrännetänkande” finns i höver förebyggande och främjande åtgärder med den brittiska regeringens grönbok Our Healthier två huvudmålsättningar? Den ena är att (nästan) Nation. A Contract for Health (1998). alla i arbetsför ålder ska kunna uppnå ordinarie Enligt denna bestäms människors hälsa av pensionsålder med hälsan och funktionsförmågan fem klasser av faktorer. Den första klassen (”fixed i behåll. De ska inte råka ut för ett utmattnings­ factors”) kan inte nämnvärt påverkas genom poli­ syndrom, dvs. ”gå in i tiska beslut. Den innefat­ väggen”. De ska heller inte tar de av naturen givna leva sitt liv utan att ha fått förutsättningarna – våra Ett av många möjligheten att förverkliga arvsanlag, vilket kön vi oönskade resultat av sig själva, även i arbetslivet. tillhör och det faktum att ”stuprörstänkandet” Den andra är att över huvud vi alla åldras. är uppfattningen taget ha ett arbete att gå Den andra kategorin till. Ett som bidrar till att innefattar socioekonomiska att det finns en ge livet mål och mening, faktorer, sådana som att huvudnyckel dagen, veckan, året och livet man har ett jobb (och (lösning) som passar struktur och innehåll, själv­ dess kvalitet), individens alla lås (problem). känsla för det man gör och och familjens ekonomiska det man är, och tillgång till status, och graden av ens sociala nätverk. Och rimlig innanför/utanförskap. lön och anställningstrygghet.

Den tredje kategorin avser miljöfaktorer – luf­ Men vad i arbetslivet ska man främja respek­ ten vi andas, vattnet vi dricker, bostaden vi lever i tive undvika, mer specifikt? Det följer av de båda och vår sociala miljö – vänner, bekanta, arbets­ teoretiska modellerna för ett livsvänligt arbetsliv; kamrater, nätverk.

Krav-kontroll-stöd-modellen och Effort-RewardDen fjärde kategorin innefattar vår livsstil Imbalance-modellen (se separat artikel av Töres – maten vi äter, våra motionsvanor, vår kon­ Theorell på sid 16). sumtion av tobak, alkohol och droger, och vårt sexuella beteende.

Och den femte och sista kategorin gäller vår tillgång till samhällsservice, exempelvis utbild­ Den bästa av världar? ning. Om en 15-åring går ut grundskolan med Men finns det egentligen så mycket att förbättra? ofullständiga betyg eller underbetyg i kärnämnen Lever inte vi i vårt land i den bästa av alla tänk­ blir hon eller han i praktiken icke anställningsbar. bara världar? I en svåröverträffad arbetsmiljö?

Effekten kan bli ett långvarigt utanförskap.

Svaret finns bl.a. i Statistisk årsbok (2012), Men vem ska ratta detta komplexa skeende? enligt vilken bara 47 procent av alla manliga och Skolverket? Socialstyrelsen? Folkhälsoinstitutet?

60 procent av alla kvinnliga arbetstagare kan Arbetsmiljöverket? Försäkringskassan? Arbets­ påverka sin arbetstakt minst halva tiden. Och förmedlingen? Högskoleverket? Under vilket 36 procent av männen och 30 procent av kvin­ departement hör frågan hemma? I vilket riks­ norna menar att de ”aldrig eller nästan aldrig” får dagsutskott? stöd och uppskattning från sina överordnade.

10

Lennart Levi

reagerar på vår totala livssituation. Somliga av oss är olyckligt gifta, eller lever med svåra funktions­ hinder hos oss själva eller närstående, eller har stora ekonomiska eller sociala problem. Även sådana förhållanden kan verka sjukdomsfram­ kallande. Speciellt ogynnsamt är om vi pressas både i arbetslivet och i vår övriga tillvaro.

Att det inte rör sig om triviala problem framgår av en formulering från europeiska WHO (2001), att “Mental health problems and stressrelated disorders are the biggest overall cause of early death in Europe.”

Inför allt detta är det lätt att bli helt uppgiven.

Vad ska vi göra åt allt detta? Och har någon aktör egentligen något mandat?

Ungefär 38 procent av männen och 45 procent av kvinnorna anger sig ha monotona arbetsupp­ gifter, och 46 procent respektive 56 procent har ”alldeles för mycket” att göra. Ungefär var fjärde har för lite inflytande över sin arbetssituation, och 33 procent respektive 42 procent känner sig trötta och håglösa. Det finns med andra ord åtskilligt kvar att åtgärda för alla berörda.

Men är inte dessa situationer och dessa besvär varje berörd arbetstagares ensak? Det är ju i första hand han eller hon som drabbas. Men exponering­ en ligger ofta utanför den enskildes kontroll. Och en sjukskriven eller förtidspensionerad anställd producerar inte efterfrågade varor och tjänster, lika litet som en arbetslös sådan. En alltför tilltufsad arbetare sitter kanske av sin arbetstid men gör inte många knop. Han/hon är ”sjuknärvarande”.

Allt detta har konsekvenser för arbetskamrater­ na, som kanske belastas hårdare, för arbets­givaren som får sämre lönsamhet och för allmänheten som får sämre service och reducerade skattemedel för välfärdstjänster.

Det ska särskilt åligga det allmänna…

Det intressanta är att svaret på den sistnämnda frågan faktiskt är – ja!

I Sveriges grundlag (Regeringsformen, Stats­ skickets grunder) står att läsa att ”den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet.”

Europeiska Unionens ramdirektiv (89/391/EEC) som även gäller Sverige, stadgar att arbetsgivarna har en skyldighet att sörja för säkerhet och hälsa för sina anställda i varje hänseende som har med arbetet att göra. De ska sörja för att undvika risker, värdera risker som inte kan undvikas, bekämpa riskerna vid källan och anpassa arbetet till individen. Speciellt ska man sträva efter att undvika monotont arbete, arbete vid löpande band och sådana exponeringars hälsoeffekter.

Men hindras inte detta av stuprörstänkan­ det? Finns det inte specifika myndigheter och regelverk för arbetarskydd, hälsoskydd, hälso- och

En fråga om liv eller död

En viktig anledning till förtida död är hjärt­ infarkt. En annan är självmord. En tredje är död framkallad av tobak, alkohol eller narkotika Många av alla dessa dödsfall kan härledas till på olika sätt ofördelaktiga arbets- och övriga levnads­betingelser (Theorell, 2012; Währborg, 2009; Ekman & Arnetz, 2005).

Långt vanligare än förtida död är emellertid långvariga och/eller svåra smärtor i muskler och leder, och psykiska besvär som nedstämdhet, oro, ångest och trötthetstillstånd. Dessa dominerar som orsak till långtidssjukskrivningar och förtids­ pensionering (Åsberg m fl., 2010).

Men är verkligen all ohälsa och all död arbetsrelaterad? Så är det naturligtvis inte. Vi

11

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

7. Uppskattning i arbetet 8. Skydd mot kränkande särbehandling 9. Anställningstrygghet 10. Tillgång till information och kommunikation.

sjukvård, socialtjänst, stadsplanering, jordbruk, forskning etc. etc.? Jovisst, men här kan man tillämpa idéerna bakom EUs Amsterdamfördrag, enligt vars artikel 152: ”A high level of human health protection shall be ensured in the definition and implementation of all community policies and activities.” Samma text återfinns i Lissabon­ fördragets artikel 168.

Men är inte dessa formuleringar alltför över­ gripande? Vem kan tillämpa så allmänt hållna lagtexter?

Mer om detaljerna

Här har den Europeiska arbetslivsbyrån i Bilbao, Spanien, underlättat för oss genom att låta le­ dande experter enas om de viktigaste psykosociala riskerna i dagens och morgondagens arbetsliv, alltså risker att försöka förebygga eller motverka.

Experterna enades om fem typer av arbetsrelate­ rade psykosociala hälsorisker, nämligen: • nya former av anställningskontrakt och otrygg­ het i anställningen; • den åldrande arbetskraften • arbetslivets intensifiering • höga känslomässiga krav på arbetstagarna, och • svårighet att få livspusslet att gå ihop.

Denna lista kompletteras av ILO:s (2012) check­ lista för prevention av stress i arbetslivet, vars 10 punkter ser ut som följer: 1. Ledarskap och rättvisa i arbetet 2. Arbetskrav och arbetsbelastning 3. Egenmakt i arbetet 4. Socialt stöd från ledning och arbetskamrater 5. Fysisk arbetsmiljö 6. Balans arbete-fritid, arbetstidens längd och förläggning

Men är inte allt detta väl bekant för Arbets­ miljöverket och dess arbetsmiljöinspektion, de många skyddsombuden, företagens och förvalt­ ningarnas HR-avdelningar och arrangörerna av många managementkurser?

Jovisst, men det finns en mycket betydande klyfta mellan vad man vet, vad man stadgar, vad man avtalar om – och vad man sedan faktiskt gör.

Dessa ”klyftor” finns mellan vårt kunnande och den av beslutsfattare och parter överenskomna po­ litiken. Avtal tecknas, lagar skrivs och distribueras, men de följs långtifrån alltid. Och om de följs är det ofta i förvrängd eller missuppfattad form. Och om de faktiskt följs på avsett sätt, är det inte ofta som deras utfall utvärderas systematiskt.

En annan bekymmersam klyfta avser vårt ansvarstagande. Vem ska ta ansvar för vad? Vilket ansvar kan man förvänta sig av ett aktiebolag?

Den aktuella ekonomiska krisen är inte vår enda och enligt den brittiske forskaren Richard Layard inte ens vår viktigaste kris. Ett tema­ nummer av tidskriften Framtider handlar om en annan kris, nämligen i fråga om den psykiska ohälsan. Ger den verkligen fog för oro, och leder den till behov av åtgärder?

För att oron ska vara befogad krävs att pro­ blemen är utbredda i befolkningen, att de har allvarliga följder, och att de ökar i utbredning och/eller svårighetsgrad. För åtgärder krävs sedan att problemen är tillgängliga för problemlösning.

Utbredda?

Enligt vår senaste nationella folkhälsoenkät (2008) besväras drygt var tredje kvinna och var fjärde man av ängslan, oro eller ångest. Var sjunde kvinna och

12

Lennart Levi

var tionde man har någon gång övervägt att ta sitt Mental Health and Well-Being (2008), dels enligt liv, och var tjugonde kvinna och var trettionde en imponerande genomgång i Stockholm (2009) man har faktiskt försökt göra det. under rubriken ”Framework for Action on PromoDenna problemförekomst är enligt Sveriges kom­ tion of Mental Health and Well-Being of Children muner och landsting (SKL) mycket ojämnt fördelad. and Young People”. I båda dokumenten läser I 68 av landets 290 kommuner anger 6–15 procent man många vackra och kloka ord. De utgör en av befolkningen ”nedsatt god början. Men enligt ett psykiskt välbefinnande”. gammalt kinesiskt ordspråk I ungefär lika många andra "kokar ord inte något ris"!

En annan kommuner uppges detta Det kan däremot åstad­ bekymmersam av hela 19–26 procent. kommas genom att till­ klyfta avser vårt gänglig kunskap översätts ansvarstagande.

Vem till praktisk politik, och att Allvarliga? denna politik faktiskt kom­ Men beror inte de höga ska ta ansvar för mer till tillämpning och inte talen på att det gått infla­ vad? Vilket ansvar ligger kvar på bokhyllorna. tion i begreppen? Mot kan man förvänta sig detta talar att exempelvis av ett aktiebolag? ungdomar anger betydligt mer besvär än den övriga Trädtopps- och befolkningen. Och att gräsrotsperspektiven besvärsförekomsten varierar kraftigt mellan olika Europeiska arbetslivsbyråns fem psykosociala kommuner. Och att självrapporterade besvär upp­ arbetsmiljörisker som citerades ovan beskriver visar ett starkt samband med risken för uppkomst samtidigt en del av kunskapsbehovet avse­ av svåra sjukdomar och till med död i förtid. ende framtidens arbetsliv. På dessa – och andra Vårt land har på det hela taget lyckats bra i punkter som inte rör den psykosociala arbets­ sitt folkhälsoarbete. Vi har en hög och stigande miljön – krävs mer forskning helt enkelt därför medellivslängd. Den förtida dödligheten i hjärtatt arbets­livet förändras så snabbt att befintlig kärlsjukdomar har minskat. Men ett sänkt psykiskt kunskap passerar sitt bäst-före-datum. Föränd­ välbefinnande hos en så stor minoritet av befolk­ ringstakten beror till en del på världsekonomins ningen kan vara ett av våra största sociala problem. fluktuationer men också på den snabba tekniska utvecklingen och den snabbt accelererande glo­ baliseringen. För att så långt möjligt undvika en Ökar? massarbetslöshet – som trots allt blivit ett faktum Av Anton Lagers artikel i ett temanummer om i många länder – har parterna förhandlat om en psykisk ohälsa av Framtider (2009) framgår att an­ reduktion av arbetstiden och samtidigt avtalat om delen 16–24-åringar som besväras av ängslan, oro en motsvarande löneminskning. Man har infört eller ångest tredubblats (!) de senaste tjugo åren. arbetsdelning vilket i praktiken innebär en över­ gång till deltidsarbete, och regeringar har satsat Tillgängliga för lösning? hårt på utbildning för friställda i utanförskap och Visst är problemen tillgängliga, menar den för dem som riskerar att komma dit.

Europeiska Unionen, dels i sin European Pact for

13

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

– fokuserar på negativa och positiva effekter av Vad man därutöver kunde och borde över­ fysisk belastning. Och den tredje – vid Upp­ väga är stora satsningar på sociala (kooperativa) sala universitet – har inriktning på ekonomi, företag, subventionerat arbete, nyföretagande sociologi och juridik kring den svenska model­ i småföretagssektorn och innovationer och deras lens möte med globaliseringen. Var och en av nyttiggörande. dem har beviljats 5 mkr I hela Europa men årligen under 10 år. Om inte minst i vårt land dessa och andra enheter finns en övertro på vad kunde samverka på ett beslutsfattarna kan I hela Europa men konstruktivt sätt kunde åstadkomma med hjälp inte minst i vårt land de ersätta rätt mycket av av sina ”åtgärder”. Män­ finns en övertro på vad vad som gått förlorat vid niskorna ses i detta per­ beslutsfattarna kan Arbetslivsinstitutets ned­ spektiv ofta som viljelösa offer, som ska hjälpas åstadkomma med hjälp läggning 2007. De kunde söka ytterligare medel och med välvilliga och, i av sina ”åtgärder” ... på det sättet genomföra bästa fall, kunskaps­ de måste kompletteras mycket av den kunskaps­ baserade ”åtgärder”. med ett ”Bottom-up”uppbyggnad som behövs Åtgärderna behövs i vårt land. naturligtvis i det som perspektiv Men för ett friskt och ofta kallas top-down­ produktivt arbetsliv krävs perspektivet. Men de inte bara inspektörer från måste kompletteras med Arbetsmiljöverket som kommer på oanmälda ett ”Bottom-up”-perspektiv, där medvetna, kun­ besök och försöker spåra brott mot Arbets­ niga, aktiva och ansvarstagande gräsrötter själva miljölagen och Förordningen om systematiskt eller tillsammans med andra försöker lösa sina arbetsmiljöarbete. Det behövs också att nästa ge­ och andras problem. neration chefer, av vilka många är civilingenjörer eller civilekonomer bibringas ett grundkunnande i ledarskap och arbetsmiljö, gärna i ett tvåstegs­ Frisk av jobbet? förfarande. Först med en ”grundimmunisering” Men nu tillbaka till det goda – ”livsvänliga” – under sin grundutbildning vid universitet och arbetslivet. Hur ska det främjas? Dagens domine­ högskolor, och därefter genom en påfyllnadsdos rande modell är att försöka förebygga och beivra när deras utnämning till chef börjar komma det negativa, dvs. olika hälso- och olycksfallsris­ inom räckhåll. ker. Mindre vikt läggs vid att främja det positiva.

På detta sätt skulle med hög sannolikhet ett Forskningsrådet för arbetsliv och socialveten­ livsvänligt arbetsliv utvecklas i vårt land till nytta skap (FAS) har beslutat om ett centrumstöd till och glädje för de anställda, deras arbetsgivare och tre forskargrupper. Den ena – vid Stockholms samhället. Och vi skulle på nytt bli en förebild universitet i samverkan med Karolinska institu­ för andra länders arbetsmiljöarbete, inom och tet – har sin inriktning på stress och stressrelate­ utanför der europeiska gemenskapen. rad ohälsa. Den andra – vid Högskolan i Gävle

14

Lennart Levi

Litteratur 1.

6.

Levi, L.: Stress och hälsa. Stockholm: Skandia, 2001.

7.

Levi, L. and Levi, I.: Guidance on work-related stress: Spice

Ahlström, Richard, och Savemark, Mattias: Dödsfall under

of life, or kiss of death? Luxembourg: EUR-OP.

och efter skuldsanering. Rapport 2010:18. Stockholm

8.

Konsumentverket.

2.

2006.

Ekman, R. och Arnetz, B. (red.): Stress: molekylerna, indivi-

9.

den, organisationen, samhället. Stockholm: Liber, 2005; ny 10.

European Commission: Sustainable and responsible busi11.

International Labour Office: Stress prevention at work

Währborg, P.: Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur och Kultur, 2009.

checkpoints. Practical improvements for stress prevention

12.

in the workplace. Geneva: ILO, 2012.

5.

World Health Organization: Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. sdh a who.int

ness. Corporate social responsibility. Brussels: CEC, 2011.

4.

Theorell, T. (red.): Psykosocial miljö och stress. Lund: Studentlitteratur, 2012.

upplaga 2013.

3.

Levi, L.: Stressen i mitt liv. Stockholm: Natur och Kultur,

Åsberg, M., Grape, T., Krakau, I., Nygren, Å., Rodhe, M., Wahlberg, A. och Währborg, P.:

Levi, L.: Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk över-

13.

levnadsfråga! I: SOU 2009:93. Arbetsmiljöpolitiska kunskaps-

Stress som orsak till psykisk ohälsa. Läkartidningen, 2010, 19–20, 107:1307-1310.

rådet. Inkluderande arbetsliv (s.15–34). Stockholm:Fritzes.

Välkommen som volontär till vår Äldretelefon!

Depression, psykisk ohälsa och självmord är betydligt vanligare bland äldre än hos resten av befolkningen.

Mot denna bakgrund ska föreningen Psykisk Hälsa starta en stödtelefon för äldre som mår psykiskt dåligt och behöver tala med en stödjande medmänniska. Ett samtal kan på ett avgörande sätt lindra ångest, trösta och ge nya perspektiv. Ibland kan det handla om att hänvisa till mer och professionell hjälp.

Vi söker nu volontärer till Äldretelefonen. Personlig lämplighet, engagemang och intresse för äldre är avgörande. Det är en fördel om du har erfarenhet och utbildning om äldre och psykisk ohälsa.

Du bör bo i Stockholmsregionen eftersom du får utbildning och handledning i Stockholm.

Telefonen lanseras i november och skall vara öppen dagtid vardagar. Som volontär arbetar du två 3-timmarspass per månad och erbjuds stöd och handledning samt kontinuerlig fortbildning.

Skicka en intresseanmälan till projektledaren Marie-Louise Söderberg, tel 070-484 03 34, e-post marie-louise.soderberg@psykiskhalsa.se

15

Arbetsmiljö­ frågan i 2010-talets Sverige – ur ett subjektivt forskarperspektiv

16

Töres Theorell är läkare, specialist i internmedicin och professor emeritus vid Karolinska Institutet. Han var 1995– 2006 chef för Statens Institut för Psykosocial Miljömedicin.

Hans vetenskapliga produktion har handlat om stress i relation till hjärtinfarkt och psykosomatiska sjukdomar.

Sverige hörde under efterkrigstiden och kanske framförallt under 1970–90-talet till arbetsmiljö­ forskningens föregångsländer i världen. Vi satsade procentuellt mycket pengar och fick också fram forskning som enligt oberoende internationella utvärderingar var världsledande på området.

Forskningen gick också hand i hand med lagstift­ ningen. Flera forskare hade stort inflytande över de arbetsmiljölagar som stiftades på 1980-talet i de nordiska länderna. Dessa lagar markerade en historiskt viktig epok eftersom de betonade vikten av demokrati och medinflytande för de anställda. Framförallt inom tillverkningsindustrin gjorde man intressanta experiment med helt nya arbetsorganisatoriska modeller som uttryckte en väg bort från löpande bandet.

Inom forskningen byggde mycket av detta på sociologisk teori bl a kring den känsla av aliena­ tion som uppstår om arbete delas upp i mycket små delar enligt de principer som Taylor hade formulerat för bilindustrin i USA. En av de mest inflytelserika forskarna var socialpsykologen Bertil Gardell vars forskning påverkade flera av företagsledarna i vårt land. Hans forskning tydde på att långt driven ”taylorisering” hade menliga effekter på de anställdas hälsa. Men också de biologiskt orienterade stressforskarna, bl a psy­

kologen Marianne Frankenhaeuser och läkaren Lennart Levi hade inflytande över forskningens huvudinriktning. Ett viktigt steg togs när Bertil Gardell och Marianne Frankenhaeuser med sina medarbetare startade ett viktigt samarbete som innebar att man slog ihop den biologiska stressforskningen med den sociologiska. Detta samarbete stimulerade uppkomsten av två sedan mycket använda teoretiska modeller för arbets­ miljöforskning, nämligen Frankenhaeusers och hennes medarbetares respektive Robert Karaseks och hans medarbetares.

Den Frankenhaeuserska modellens perspektiv var individens reaktion på påfrestning – en stor/ liten ansträngning kan kombineras med en känsla av lust/olust. Om man anstränger sig mycket kan man antingen göra det med en lustkänsla vilket i den teoretiska modellen motsvarar ”eustress” (ungefär glad stress) eller också med olust vilket då motsvarar distress (ungefär negativ stress). I Karaseks modell var perspektivet istället omgiv­ ningens krav respektive de kontrollmöjligheter som omgivningen ger de anställda. Höga krav i förening med små kontrollmöjligheter för de an­ ställda ger upphov till en ”spänd” situation (som ökar risken för distress enligt Frankenhaeusers terminologi) medan höga krav i förening med

17

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

belöning (reward) och när effort överstiger bra kontrollmöjligheter ger upphov till en ”aktiv” reward ökar risken för ohälsa. Han och hans situation (som ökar sannolikheten för eustress en­ medarbetare har också infört en extra individuell ligt Frankenhaeuser). En central variabel i all den dimension, nämligen commitment (ungefär grad här forskningen är förstås psykiska krav. För att av engagemang). Ytterligare en nära släkting till ”mäta” psykiska krav ställer man frågor om vilka dessa modeller är en som psykiska krav arbetet blivit mycket populär bland ställer, i form av högt tempo, motstridiga En central variabel i all arbetspsykologer nämligen den sk krav-resurs-modellen krav, brist på tid etc. den här forskningen (Demerouti) som gör Jag samarbetade är förstås psykiska mindre skillnad mellan själv med båda fors­ krav. För att ”mäta” individuella och omgiv­ karna men framförallt ningsmässiga krav respek­ intensivt med Karasek psykiska krav ställer tive resurser. under hela 1980-ta­ man frågor om vilka Under många år har en let. Karasek hade då psykiska krav arbetet huvudinriktning i forskning­ också etablerat viktiga ställer, i form av högt en kring den psyko­sociala kontakter med Institutet arbetsmiljöns inverkan på för Social Forskning vid tempo, motstridiga de anställdas hälsa varit s k Stockholms Universitet krav, brist på tid etc. objektiva hälsoutfall. Den som sedan 1968 skötte mest omfattande forsk­ LNU, dvs den svenska ningen kring objektiva hälsoutfall har gällt risk för rikstäckande levnadsnivåundersökningen, och hjärtinfarkt. Det är förstås viktigt att fastställa om även med Institute for Social Research i Ann stressrelaterade kroppsliga sjukdomar kan ha sam­ Arbor, Michigan, som skötte de amerikanska mot­ band med stress i arbetet. Därför har också många svarigheterna. Detta möjliggjorde epidemiologisk s k prospektiva (framåtblickande) undersökningar forskning på bred front, och Karaseks krav-kon­ genomförts med risk för hjärtinfarkt som ”utfall” troll-modell som snart utökades med dimensionen i relation till teoretiska arbetsmiljömodeller. Den socialt stöd på arbetet (efter publikationen av ett största volymen av studier har genomförts med stort arbete av den amerikanske sociologen Jeff krav-kontroll-modellen (mer specifikt kombinatio­ V Johnson baserat på svenska epidemiologiska nen av höga krav och små kontrollmöjligheter, dvs material) användes i omfattande studier i hela ”spänt arbete”) och undersökningarna har blivit världen. Den tysk-schweiziske sociologen Johannes alltmera sofistikerade. Exempel på frågeställningar Siegrist konstruerade sedan ytterligare en modell som man har velat belysa är: som är släkt med båda dessa. Den har också an­ vänts i stora epidemiologiska studier i hela världen.

1) Om man kan hitta mått på krav och kontroll Siegrists modell, ERI (effort reward imbalance) som inte är uttryck för individens egen tolkning utgör ett försök att kombinera den psykologiska utan ”mera objektivt” visar hur arbetsmiljön individdimensionen med den sociala. fungerar, går det att fastställa samband mellan Enligt Siegrist skall stora ansträngningar dem och risk för hjärtinfarkt? (effort) av en anställd matchas med mycket

18

Töres Theorell

mått är mera pålitliga när det gäller kontroll­ möjligheter än när det gäller psykiska krav och socialt stöd eftersom de senare dimensionerna är mera färgade av skillnader i individuella förhål­ landen (såväl psykologiska som sociala) än vad kontrollmöjligheterna är. ”Objektiva” kontroll­ möjligheter har visat sig ha samband med hjärt­ kärlsjukdomsrisk i många undersökningar även när man tagit hänsyn till faktorer som kan skapa falska samband (sk confounders t ex ålder, kön, socialgrupp, rökning, fysisk motion etc) medan det är svårare att fastställa ”objektiva” samband när det gäller psykiska krav.

2) Om det finns en risk, går den genom ”dåliga hälsovanor”? Det skulle innebära att de med ”spänt arbete” röker mera, äter mera osunt, har mindre fysisk motion etc än andra och därför har högre hjärtinfarktrisk.

3) Spelar ”spänt arbete” olika roll för hjärtinfarkt­ risk för män och kvinnor?

4) Kan olikheter i socioekonomiska faktorer i största allmänhet (socialgrupp, inkomst, utbild­ ning) mellan personer i olika arbetsmiljö­grupper (”spänt”, ”aktivt”, ”passivt” och ”idealiskt”) förklara eventuella samband mellan arbetsmiljö och risk för hjärtinfarkt?

5) Finns det fysiologiska mekanismer som skulle kunna förklara eventuella samband som inte beror på ”dåliga hälsovanor”?

6) Kan verkligen arbetsmiljövariabler som kon­ struerades i slutet av 60-talet vara användbara än idag?

De flesta av de här frågeställningarna belyses också i likartade studier kring effekten av job strain på sjukdomar, t ex värk i nacke och skuld­ ror, depression och utmattningssyndrom. En snabb sammanfattning av svaren när det gäller hjärtkärlsjukdom: 1) Det är svårt att hitta bra objektiva mått men det går att träna expertbedömare som kan jämföra krav- och kontrollnivåer mellan olika arbetsplatser. Ett alternativt sätt som använts är att på yrkesgruppsnivå sammanfatta vad anställda anser om sina möjligheter att utöva kontroll och sina krav. Sedan kan dessa sammanfattande mått (medelvärden) användas på alla som tillhör den gruppen, sk Job Exposure Matrix (JEM). Sådana

2) De flesta är nu överens om att självrapporterad ”job strain” har samband med risk för hjärtinfarkt under uppföljning (när man startar med friska som inte har symptom på hjärtkärl­ sjukdom). En kraftfull europeisk samarbetsstudie (med 197 000 deltagare som följts över tid) som just publiceras i Lancet (Kivimäki et al 2012) visar att en sådan överrisk finns och att en risk kvarstår även när man hållit en rad riskfaktorer konstanta.

Resultaten tyder på att ”spänt arbete” ger upphov till stressreaktioner som i sig ökar risken för hjärt­ infarkt men även att sådant arbete ökar sanno­ likheten att anställda skall ha andra riskfaktorer för hjärtinfarkt. Liknande resultat har man också fått fram när det gäller Siegrists ERI och intressant nog verkar det som om ERI- och krav-kontrollmodellerna kompletterar varandra när det gäller riskprediktion.

3) Enligt den senaste studien i Europa har kvinnor samma relativa överrisk för hjärtinfarkt vid ”spänt arbete” som män. Länge har forskarna varit oense om detta. Till största delen beror detta på att hjärtinfarktförekomsten bland kvinnor i de arbetsföra åldrarna är mycket lägre än bland män.

Det sistnämnda kan synas paradoxalt eftersom

19

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

kvinnor rapporterar mera spänt arbete än män men det förklaras av att kvinnor har biologiska och andra skyddsfaktorer mot hjärtinfarkt. De flesta studier som gjorts har haft för få kvin­ nor för att man skall kunna dra slutsatser om sambanden. Det har också visat sig att familje­ situationen (t ex dålig relation till sambo) spelar stor roll för kvinnor och att samtidig förekomst av dåliga familjeförhållanden och dåliga arbets­ förhållanden kan vara mera betydelsefulla för kvinnor än för män.

4) Ja, det finns olikheter mellan socioekonomiska grupper. ”Spända” och ”passiva” arbeten är vanligare i lägre socialgrupper. Ändå verkar socialgrupp, utbildning och inkomst inte kunna bortförklara sambandet mellan ”spänt arbete” och risk för hjärtinfarkt. Undersökningarna ger däremot olika resultat när det gäller den till ”spänt arbete” kopplade överrisken för hjärt­ infarkt i olika socioekonomiska grupper – i de flesta studier har ”spänt arbete” visat sig ge mest riskökning i grupper med låg socialgrupp, utbild­ ning och inkomst.

5) Man har undersökt sambanden mellan ”spänt arbete” och olika fysiologiska variabler av relevans för hjärtinfarktrisk, och det har visat sig att ”spänt arbete” påverkar blodtryck och immunsystem på ett sådant sätt att risken för hjärt­ infarkt kan öka. Liknande resultat finns också för ERI-modellen.

6) Ja, samhället har förändrats och så även arbetslivet sedan 1960-talet. När det gäller krav-kontrollmodellen och hjärtinfarkt kan man se en intressant förändring från forskningens start under 1980-talet till idag: Medan i början kontrollmöjligheterna verkade vara viktigast för förutsägelse om risk har det under senare år

varit de psykiska kraven (de psykiska krav som den undersökte anser sig ha i arbetet, se sid 18) som varit viktigast. Detta kan kanske förklaras av att den psykiska arbetskravnivån har stigit kontinuerligt i Sverige och i jämförbara länder sedan början av 1990-talet. En annan viktig sak har att göra med att ”kontrollmöjligheter” i Karaseks ursprungsformulering är sammansatt av möjligheten för den anställde att påverka den omedelbara arbetssituationen (decision authori­ ty, ”kontroll i arbetet” till skillnad från ”kontroll över arbetet” enligt Aronsson) och möjligheten att påverka den egna kunskapsutvecklingen och därmed möjligheten att förbättra coping för den anställde (skill discretion, ”kunskapskontroll”).

Den senare komponenten har utvecklats kraftigt i den arbetande populationen. I Sverige liksom i andra jämförbara länder har utbildningsnivån stigit kraftigt och på en del håll i arbetslivet kan numera ”kunskapskontroll” förvandlas till ett psykiskt krav. De här dynamiska föränd­ ringarna kan tänkas få effekter på sambanden med ohälsa. I nyare studier har vi liksom andra forskargrupper börjat överge inklusionen av ”kunskapskontroll” och börjat koncentrera oss enbart på ”kontroll i arbetet”. Detta oaktat tycks den kontrollmöjlighet som de anställda upplever i arbetet vara känslig för förändringar i arbetsmarknaden (Theorell, Nyberg et al 2012) – när konjunkturen är god upplever man i allmänhet bättre kontrollmöjligheter och tvärtom. På motsvarande sätt kan naturligtvis relationen mellan belöning och ansträngning tänkas variera och ge olika effekter beroende på om undersökningar görs under hög- eller under lågkonjunktur. Vilket land man gör undersök­ ningarna i spelar också roll och det har visat sig att sambandsmönstren kan se olika ut i Japan, USA och i olika delar av Europa.

20

Töres Theorell

i andra har de psykiska kraven varit viktigast.

En fråga har varit om det föreligger en verklig Även när det gäller depression och utmatt­ interaktion mellan krav och kontrollmöjligheter. ningssyndrom finns det I de flesta undersök­ många undersökningar ningar har någon från senare år som tyder sådan interaktion En fråga har varit om på starka samband mel­ inte kunnat påvi­ det föreligger en verklig lan å ena sidan ”spänt sas. Den skulle t ex interaktion mellan krav arbete” och dålig balans innebära att risken och kontrollmöjligheter mellan ansträngning och för hjärtinfarkt belöning, och å andra ökar mycket mera ... Resultaten hittills sidan risk för depres­ vid stigande krav tyder snarare på att de sion och utmattnings­ om man har dåliga här riskerna adderar till syndrom. Undersök­ kontroll­möjligheter. varandra och till andra ningarna blir alltmera Resultaten hittills ty­ der snarare på att de riskfaktorer (dvs riskerna sofistikerade.

Varken krav-kontrollhär riskerna adderar interagerar inte). stödmodellen eller till varandra och till ansträngnings-belönings­ andra riskfaktorer modellen gör anspråk på att täcka det breda (dvs riskerna interagerar inte). I en del undersök­ spektrum av psykosociala arbetsmiljöproblem ningar har kontrollmöjligheter varit viktigare och

PSYKOSOCIAL CHEFSUTBILDNING OCH KULTURELLA AKTIVITETER Det har visat sig att psykosocial chefsutbildning kan ge goda effekter på de anställdas hälsa (Theorell et al 2001). Men det spelar stor roll hur utbildningen genomförs om man skall få goda effekter och en intressant observation är att kulturella inslag i chefsutbildning (om de presenteras på rätt sätt och bearbetas systematiskt) kan ge tydliga effekter på de anställdas hälsa (Romanowska et al 2011) – förmodligen via förbättrad empati och mindre laissez-faire-attityd hos chefen.

dagböcker. Programmet omfattade nio sessioner under ett år.

De kulturella inslag som man använt i denna typ av chefsutbildning består av sessioner med diktläsning som varvas med musik. Dikterna tar upp svåra moraliska och etiska problem som deltagarna konfronteras med på detta sätt. Sessionerna följs upp noggrant med grupp­diskussioner och

I ett epidemiologiskt projekt har man nyligen dessutom fått fram data som tyder på att kulturella aktiviteter på arbetsplatsen (dvs gemensamma aktiviteter för de anställda i form av bio, teater, konsert, utställning etc) kan skydda mot uppkomsten av utmattningssyndrom (Theorell, Osika o a 2012). Sålunda kunde man på basis av data från 6214 slumpvalda yrkesarbetande svenskar visa att hög förekomst av kulturella aktiviteter för de anställda oberoende av grad av utmattning (ett internationellt mycket använt mått på emotionell utmattning), psykiska krav och kontrollmöjligheter samt ålder, kön, inkomst och chefbeteende vid starten gav en statistisk skyddseffekt mot utmattning två år senare.

21

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

ingen som observerade att detta sammanföll med eller positiva förhållanden som kan finnas på att arbetsmiljön inte längre försämrades utan en arbetsplats. Andra modeller används som tvärtom förbättrades. Dessutom stämde krav­ kompletterar dessa. Från Finland och England kontrollmodellen utmärkt väl när det gällde att har man etablerat en modell som brukar kallas förklara den kraftiga uppgången i långtidssjuk­ ”organisational justice”-modellen. Den handlar skrivning. Just de grupper – om att en organisation kvinnor anställda i lands­ som erbjuder en tydlig ting och kommuner – som struktur för konflikt­ Säkert har sjuktalen hade haft mest försämring lösning och hantering gått ned mera med den av upplevda kontrollmöj­ av interna menings­ nya lagen än de skulle ligheter i kombination med skiljaktigheter får en ha gjort utan den men ökade krav var de som fick bättre medarbetarhälsa den kraftigaste ökningen i än andra organisatio­ kostnaden i lidande långtidssjukskrivning. ner. Detta har förstås för många på oklara Den tolkning som stor betydelse för risken grunder utförsäkrade politikerna gjorde var att för att mobbning skall har varit mycket stor. socialförsäkringarna skulle uppstå på arbetsplat­ stramas åt. Det var visserli­ sen (Oxenstierna et al gen sant att slappa förläng­ 2012). Detta synsätt går ningar av sjukskrivningar hade skapat problem och också igen i studier av ledarskap som visat sig ha att åtgärder var nödvändiga. Men försämringar i stor betydelse för de anställdas hälsa (se Nyberg arbetsmiljö var också en viktig förklaring (se mera et al 2009). Chefer som har god förmåga att leda utförligt Theorell 2003 och 2009). Dessutom var och fördela arbetet och som dessutom engagerar sjuktalen redan på nedgång INNAN försäkrings­ sig i sina medarbetare har bättre hälsotillstånd kassan började strama åt tillämpningen av regel­ bland de anställda än andra. verket för sjukskrivning, vilket var i juli 2004, och Mycket av det skandinaviska arbetsmiljöarbetet nedgången hade startat långt innan den nya lagen har som framgått av det sagda byggt på föreställ­ om sjukskrivning (”Rehabiliteringskedjan”) inför­ ningen om att de anställda skall ha rättigheten att des i juli 2008. Försäkringsexperter hade dessutom påverka sitt arbete inom rimliga gränser. Detta är förutsagt att sjuktalen och förtidspensioneringarna allmänt accepterat. Under senare år har emellertid skulle komma att minska även utan den nya lagen. en rad oroande tendenser visat sig och dessa har Säkert har sjuktalen gått ned mera med den nya la­ samband med samhälleliga förändringar. gen än de skulle ha gjort utan den men kostnaden Under åren 1997 till 2003 fick vi en kraftig ök­ i lidande för många på oklara grunder utförsäkrade ning i långtidssjukskrivningarna. Då spred sig en har varit mycket stor. Att satsningarna på rehab­ känsla av att arbetsmiljöarbetet inte lönade sig. ilitering har varit halvhjärtade har bidragit till Nya politiska strömningar ifrågasatte satsning­ detta. Till den stora kursändringen i Sverige när arna även på arbetsmiljöforskningen och den det gäller arbetsmiljöarbete hör också att staten yttersta manifestationen av detta var nedlägg­ i övergången mellan 1980- och 1990-tal tog bort ningen av Arbetslivsinstitutet 2006. När långtids­ det statliga stödet till företagshälsovården. Detta sjukskrivningarna planade ut efter 2003 var det

22

Töres Theorell

har gjort att det förebyggande och rehabiliterande arbetet på våra arbetsplatser har försämrats.

När jag lägger ihop de kunskaper som acku­ mulerats sedan 1970-talet kan jag ju inte se annat än att man borde ha satsat MERA på arbetsmiljö­ arbete och arbetsmiljöforskning i den uppkomna situationen istället för MINDRE.

5.

Theorell, T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? Kunskapssammanställning. Statens Folkhälsoinstitut. ISBN91 7257 212-4. 2003

6.

Theorell T. Psychosocial factors in research on work conditions and health in Sweden. Scand J Work Environ Health.

2007;33 Suppl 1:20-6.

7.

Theorell, T. Det svenska 1990-talet i ett stressmedicinskt perspektiv. Arbetsmarknad & Arbetsliv. Årg. 15, nr 4, vintern 2009, pp 43–56

Referenser

8.

1.

9.

Theorell, T. I spåren av 90-talet. Karolinska Institute, University Press. Stockholm, 2006.

2.

Kivimäki M, Nyberg S, Batty D et al and the IPD consortium.

Employee effects of an educational program for managers

level meta-analysis. Lancet, under tryckning, 2012

at an insurance company. Psychosomatic Medicine, 63:

Nyberg, A., Alfredsson, L., Theorell, T., Westerlund, H.,

724–733, 2001.

Vahtera, J. and Kivimäki, M. Managerial leadership and

3.

10.

Theorell T, Osika W, Leineweber C, Magnusson Hanson LL,

ischaemic heart disease among employees: the Swedish

Bojner Horwitz E och Westerlund H: Is cultural activity at

WOLF study. Occup Environ Med. 66;1, 51–55, 2009.

work related to mental health in employees? Int Arch Occup

Oxenstierna G, Elofsson S, Gjerde M, Magnusson Hanson

Environ Heatlh 2012 March 29 (ahead of print)

LL och Theorell T: Workplace bullying, working environment 4.

Theorell, T., Emdad, R., Arnetz, B. and Weingarten, A-M.

Job strain and risk of coronary heart disease: Individual-

11.

Theorell T, Nyberg A, Leineweber C, Magnusson Hanson

and health. Industrial Health 50:180-188, 2012

LL, Oxenstierna G och Westerlund H: Non-listening and

Romanowska, J., Larsson, G., Eriksson, M., Wikström,

self centered leadership – relationships to socioeconomic

B-M., Westerlund, H. And Theorell, T. Health effects on lead-

conditions and employee health. PLoS ONE, under tryck-

ers and co-workers of an art-based leadership development

ning, 2012

program. Psychother. Psychosom. 80; 78–87, 2011.

Bli medlem och få vårt veckobrev!

Vårt elektroniska veckobrev ger dig snabb översiktlig information om forskning, litteratur, politiska beslut, konferenser m m inom området psykisk hälsa. Medlemskap kostar 400 kr för privatpersoner, 750 kr för organisationer och 250 kr för pensionärer, studenter. Medlemskapet inkluderar både det elektroniska veckobrevet samt tidskriften Psykisk Hälsa med 4 nr/år.

Läs mer på: www.psykiskhalsa.se

23

Personal­ arbete och psykisk hälsa på Swedbank Intervju med Marie Hallander, koncernpersonaldirektör på Swedbank

24

Marie Hallander-Larsson är koncernpersonaldirektör på Swedbank och chef för bankens HR-funktion (Human Relations). Hon är fil kand i psykologi och pedagogik och var tidigare personaldirektör på Posten och Scandic Hotels AB. Redaktionen intervjuade henne inför detta nummer av Psykisk Hälsa.

Kan du kort beskriva HR-funktionens uppdrag och organisation?

HR-avdelningen har ett väldigt tydligt upp­ drag – att hjälpa andra att göra ett så bra jobb som möjligt. Swedbanks HR-avdelning har en lite annorlunda struktur. När jag blev HR-ansvarig på företaget bestämde jag mig för att jag skulle se mig själv som VD. En VD har vissa kringfunk­ tioner som får allt att flyta. Jag har därför bland annat en CFO (ekonomichef ) som sköter alla resurser och allt som har med ekonomi att göra, en marknadschef som ”paketerar” HR-frågorna, dvs tar fram informationsmaterial osv och en IT chef som hanterar alla IT-frågor.

Förutom dessa stödfunktioiner är HR uppdelad i tre affärsområden: • Ledarskap • Medarbetarskap • Performance and Pay (lönefrågor etc) Swedbank är ett företag med cirka 18 000 anställda och har totalt 8 utlokaliserade personal­ chefer. De anställdas genomsnittliga anställnings­ tiden är relativt lång, 19,3 år för män och 16,4 år för kvinnor.

Vad förknippar du med begreppet psykisk hälsa?

För mig är det någonting som man själv upplever, hur bra man mår. En ”glad gubbe” när man går till jobbet helt enkelt, den upplevda känslan av att det känns schysst att gå till jobbet.

Det fysiska och det psykiska hänger ihop och utgör tillsammans känslan av hur man mår. Det går inte heller att särskilja en god hälsa på jobbet och hemma.

Vad förknippar du med begreppet psykisk ohälsa?

Gränsen för ohälsa är när det blir destruktivt, när det psykiska börjar ta sig fysiska uttryck. När det finns varningssignaler på att allt inte står bra till. Problemet är kanske att man inte alltid vågar be om hjälp när man har hamnat i ett tillstånd av psykisk ohälsa.

Har du själv någon erfarenhet av psykisk ohälsa? – egen, närståendes, kolleger?

Nej, inte på det personliga planet. Men jag har däremot erfarenhet av personal som mått mycket psykiskt dåligt. När jag jobbade på Posten körde jag själv en medarbetare till psykakuten. Där visade sig en psykisk sjukdom i botten.

25

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

processen. Man ska hänsyn till det och man ska ha en beredskap. Tidigare hade Swedbank över 60 olika leverantörer bara i Sverige för att stödja cheferna i hälsoarbetet, men nu har vi endast en och det är Previa. Detta för att kunna kvalitets­ säkra den vård och hjälp våra medarbetare erbjuds. Alla medarbetare och framförallt chefer har fått kontaktuppgifter till Previa.

Jag har en medarbetare just nu som går på behandling. Personen har en viktig roll och det påverkade hans arbete och arbetsgrupp enormt mycket. Personen har nu blivit diagnostiserad med bipolärt syndrom. Den närmaste chefen och chefen däröver har vetat om det och hjälpt honom mycket under en längre tid. Situationen förvärrades till slut och han är nu helt sjuk­ skriven. Är det första situationen av den karaktären som du upplevt under dina två år på Swedbank?

Ja det är det. Men det är sällan den här typen av frågor kommer till mig. Det är oftast den operativa chefen som hanterar sådana problem­ situationer. Vi finns på över 400 arbetsplatser och det är viktigt med lokal beredskap och hantering.

Har du en känsla för hur vanligt denna typer av händelser och psykisk sjukdom är i en organisation som Swedbank?

Det är drygt 130 personer i hela koncernen som är långtidssjukskrivna. Det har bland annat rört sig om cancer, bilolyckor och stress, men inget ”tydligt fall” av psykisk ohälsa. Hela his­ torien bakom kommer inte upp på listorna över långtidssjukskrivna så det är svårt att säga. Men det är klart att det finns hos oss också, vi har ju 18 000 anställda.

Har nu någon handlingsberedskap eller policy inför situationer där anställda drabbats av psykisk ohälsa?

Ja, det har vi. När jag började på Swedbank hade man hela 53 ”processer” inom HR globalt som nu har arbetats ned till sex tydliga proces­ ser. Detta underlättar då jag vill ha koll, chefen vill ha koll och lagen behöver efterföljas. Psykisk hälsa finns med som en viktig del i arbetsmiljö­

På Swedbank finns 5 ledarskapskriterier: • I am clear • I am visible • I take and give responsibility • I understand and work for the business as a whole • I care about people and results Den femte punkten om att bry sig om människor och resultat handlar om att se sina medarbetare.

Man har ett ansvar att se till att människorna mår bra. En människa som inte mår bra är heller inte en ”lönsam” medarbetare, om man ska vara rent krass.

För att få till stånd en god psykisk hälsa på arbetsplatsen måste man förmodligen arbeta både förebyggande/preventivt, och reaktivt/ när problem dyker upp. Vad är den viktigaste åtgärden som arbetsgivare kan vidta för att främja den psykiska hälsan på arbetsplatsen?

Mer övergripande måste man ställa sig frågan hur vi kan göra så att medarbetarna mår bra.

Det gäller att chefen får utbildning så de har en beredskap men också stöd när behov uppstår.

Begreppet ”hållbara medarbetare” är oerhört viktigt för oss. Vi har långa anställningsförhål­ landen. Här börjar man jobba, här slutar man jobba, och här går man i pension. Vi vill inte att den blivande pensionären ska gå från jobbet som en bitter person som har slitit i många år, utan

26

Marie Hallander-Larsson

Ett annat exempel på hur vi jobbar för hållbara snarare säger ”vad mycket fint jag har fått vara medarbetare är vår föräldracoaching. Alla anställ­ med om här på banken”. da som varit föräldralediga på Swedbank erbjuds Vi gör flera insatser för att medarbetare ska föräldracoaching när de kommer tillbaka. Man hålla ett helt arbetsliv. Vi använder t ex 30 milj kr får då bland annat hjälp i sin dialog med chefen till att ge personalen friskvårdsbidrag. Vi kan idag men också hemma kring hur man gör för att inte på ett bra sätt följa upp hur dessa pengar orka både på jobbet och används och vilken hemma. Man diskuterar effekt det får. Vi saker som förväntningar diskuterar nu hur vi En annan åtgärd vi har och krav, stöd och sup­ kan använda dessa är det som kallas 58+ port för att underlätta pengar till åtgärder vilket innebär att man och ens egna krav på sig jag som chef kan kan gå ner i tid och själv som både med­ använda mer riktat arbetare och förälder. när jag ser att en jobba 80 procent, med Föräldracoachningen medarbetare behöver 90 procent lön. Jag tycker finns över hela landet hjälp. En annan personligen det är lite och fyller två funktioner. åtgärd vi har är det bakvänt – egentligen Dels är det en möjlighet som kallas 58+ vilket att under två hela dagar innebär att man borde alla 58+ jobba träffa andra i samma sits, kan gå ner i tid och 120 procent! dels får man personlig jobba 80 procent, coachning. Medarbetaren får då träffa en person­ med 90 procent lön. Jag tycker personligen det lig coach och bestämmer tillsammans med denne är lite bakvänt – egentligen borde alla 58+ jobba hur mycket hjälp man behöver och på vilket sätt.

120 procent! De har inga hemmavarande barn, Vanligtvis träffar man coachen 1–2 gånger i må­ de är duktiga på att veta hur allting funkar, de naden under en period på 6 månader. Tjänsten har mängder med livserfarenhet. De ska inte vara utförs av livs- och karriärcoacher, en tjänst som lediga en dag i veckan utan ägna en dag i veckan köps in. Just nu är det 25 personer som utnyttjar åt att coacha någon annan, de ska vara lärare på föräldracoachingen och över 100 personer har hit­ alla våra utbildningar och inte vara lediga. De ska tills deltagit. Ett mycket uppskattat erbjudande! inte vara utslitna vid den åldern!

Däremot finns det 35-åringar som gått i mental Har ni upplevt att medarbetare har hotat med pension. Vi vill ta hand om dem som efter de att begå självmord, och hotet har varit knutet första föräldraåren och som kanske har jobbat till arbetsplatsen? ganska länge i banken och börjar ifrågasätta om Ja för ett par veckor sedan. Händelsen var dock man verkligen ska vara kvar här längre, om man inte knutet till arbetsplatsen, utan inträffade på ska arbeta med samma sak och om det inte är grund av en personlig tragedi. Vi har en terapeut dags att göra något annat. Vi vill erbjuda ett sam­ för arbetsmiljöfrågor och ett nummer man kan tal med en karriärcoach där man tar reda på vad ringa i en akut kris. Vi har även tydliga riktlinjer medarbetaren kan och vill, förväntningar mm för hur man ska agera i en sådan kris. Cheferna och få hjälp med sina fortsatta karriärval.

27

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

ska ta ansvar för situationer, men ska inte behöva gå in och agera psykologer/läkare. Min tid som personalchef på Scandic, där flera självmord in­ träffade bland hotellgästerna, gav mig stor respekt för att dessa situationer måste hanteras av proffs.

Pratar folk om psykisk hälsa på er arbetsplats?

Man pratar om psykisk hälsa och om att må bra. Det är numera vanligt att prata om exempel­ vis mindfulness och meditation. Men även om man pratar om psykisk hälsa, pratar man inte om psykisk ohälsa. Det är inget man riktigt vill ta i.

gruppen, inte lika ofta mellan chef-medarbetare.

Problemet är att undersökningen är anonym och är därför en svår fråga att göra något åt. Men jag tycker att det är en viktig fråga. Grunden för hur man förhåller sig till mobbning läggs särskilt inom skolvärlden. Vi samarbetar med Friends för vi tycker att deras bra grundjobb kring mobbning kan ha en fortsättning i arbetslivet.

Ökar eller minskar toleransen – vad händer framöver?

Det börjar ta fäste att alla inte kan vara enligt en viss mall – synen på människan har föränd­ rats. Det är en långsam Vill du att man ska process, men den kan prata om det mer? påskyndas. Det finns Nja. Jag tycker det Det börjar ta fäste utrymme för personer med är viktigt att prata om att alla inte kan vara psykisk ohälsa även i bank. psykisk hälsa, men enligt en viss mall – Det är dock beroende av som i situationen jag synen på människan vad man har för uppdrag. tidigare beskrev med Man måste tänka: det här den medarbetare som har förändrats. har den här människan med mådde dåligt, så blev Det är en långsam sig i bagaget – vilken roll det väldigt jobbigt för process, men den kan passar då? Vi vill inte med­ kollegorna att prata påskyndas. verka till att medarbetaren om psykisk ohälsa. De utsätts för situationer som som arbetade när­ gör livssituationen ännu mast personen fick ha svårare. Så bör man se på alla människor, inte gruppsamtal om detta för att försöka förhindra bara på personer med psykisk ohälsa. Det håller att situationen ledde till att det hela ältas, till på att ske en förändring i attityd och i kunskap, nonchalans eller att medarbetarna gör sig lustig men mer av de varorna behövs! över situationen. Jag tror att man skulle behöva veta mer om hur man ska förhålla sig till psykisk ohälsa. Ingen hade tidigare förstått hur sjuk den här personen har varit.

Mobbning på arbetsplatser talas det en del om – förekommer det på Swedbank? Vad kan man göra åt det?

I våra hälsoundersökningar är det en av frå­ gorna. Det finns, det upplevs. Det finns oftast i

28

BESTÄLL INFO OM SJÄLVMORDS­ UPPLYSNINGEN ”allt Känns hopplöst, e jag orKar int ” leva längre...

Känner du någon som KÄNNER DU funderar på NÅGON SOM självmord? FUNDERAR

som mår dåligt Självmordsupplysningen finns för dig ta sitt liv. Hos oss eller känner någon som funderar på att om självmord. kan du chatta, blogga, maila och läsa mer sjalvmordsupplysningen.se Föreningen Psykisk Hälsa Kammakargatan 7 114 45 Stockholm gen.se Tel: 08 34 70 65 info@sjalvmordsupplysnin

·

·

PÅ SJÄLVMORD?

Självmordsuppl ysningen stöder dig som mår dåligt och kanske funderar på självmo sajt kan du chatta rd. På vår med våra volontä också maila frågor, rer. Du kan blogga, delta i och få informa våra forum tion om självmo rd och psykisk hälsa. Välkommen!

Föreningen Psykisk Hälsa • Kamma kargatan 7 114 45 Stockho lm • Tel 08-34 70 65 info@sjalvmords upplysningen.s e självmordsuppl ysningen.se

chatta, Vi förebygger självmord. Hos oss kan du blogga, maila och läsa mer om självmord.

Självmordsupplysningen är en ny, unik suicidpreventiv webbplats som drivs av Föreningen Psykisk Hälsa. På webbsidan kan man chatta, ställa frågor och diskutera självmord och psykisk hälsa. Den primära målgruppen är unga personer som mår psykiskt dåligt, men även anhöriga och personer som kommer i kontakt med självmordsnära personer har nytta av sajten.

Beställ gärna informationsmaterial om webbplatsen: • A4-affisch för anslagstavlor m m • 6-sidig folder • Visitkort Informationsmaterialet är lämpligt för mottagningar, väntrum och liknande.

Det är gratis och kan även laddas ner direkt på sjalvmordsupplysningen.se Beställ materialet på info@psykiskhalsa.se, tel 08-34 70 65.

29

Hjärnkolls under­ sökning av attityder till psykisk ohälsa

30

Emma Thelander är informationskonsult och medarbetare i bl a Psykisk Hälsas elektroniska nyhetsbrev.

Mer än varannan chef underskattar hur vanlig den psykiska ohälsan är i arbetslivet. Men faktum är att psykisk ohälsa är den främsta orsaken bakom långtidssjukskrivningarna och den näst vanligaste orsaken till de kortare sjukskrivningarna i Sverige. Hjärnkoll, en regeringsinitierad satsning som syftar till att öka kunskaper och förbättra attityder till personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning, har i två separata undersökningar belyst attityder kring psykisk ohälsa på arbetsplatsen.

Trots att psykisk ohälsa är så vanligt gör arbets­ givare och chefer alldeles för lite för att förebygga den på arbetsplatserna, enligt Hjärnkolls projekt­ ledare Rickard Bracken. Han menar att man underskattar hur vanlig ohälsan är. Det förklarar också varför så många chefer står dåligt rustade när deras anställda utvecklar psykisk ohälsa.

I två olika undersökningar; Attityder till personer med psykisk ohälsa – Underlag för kommunikationsstrategi och Chefer och psykisk hälsa och ohälsa – attityder, kunskap och beteende, har Hjärnkoll studerat psykisk hälsa och psykisk ohälsa på arbetsplatsen och tittat på den kunskap och de attityder som finns kring ämnet.

Kampanjen Hjärnkolls syfte är att slå hål på

fördomar om psykisk ohälsa och öppna upp för samtal kring frågan. De tre huvudbudskapen är: • Att det är vanligt med psykisk ohälsa • Att psykisk ohälsa ar viktigt att prata om • Att du kan göra skillnad Hjärnkoll drivs av Handisam (den statliga myndigheten som samordnar funktionshinder­ politiken) i samarbete med Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, NSPH. Kampanjen var inled­ ningsvis tänkt att avslutas vid nyåret 2011/2012, men nu har Handisam fått i uppdrag att lämna en plan för fortsatt arbete i tre år till.

Chefer och psykisk hälsa och ohälsa

Chefer och psykisk hälsa och ohälsa – attityder, kunskap och beteende heter en undersökning utförd av Hjärnkoll. I studien har man undersökt de attityder, den kunskap och de beteenden som finns bland chefer i relation till deras anställdas psykiska hälsa. I studien deltog 429 svenska chefer med personalansvar i en webbaserad enkät­undersökning. Urvalet var befolknings­ representativt med avseende på ålder, kön och region i åldersspannet 16–74 år.

31

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

Bristande kunskap

Ökad kunskap ger mer förstående attityd

Enligt undersökningen tror mer än varannan chef En högre kunskapsnivå går hand i hand med en med personalansvar att 10 procent eller färre av mer tolerant attityd till personer med psykisk deras anställda kommer att utveckla psykisk ohälsa ohälsa. 82 procent av de chefer som har anställda någon gång under sitt yrkesliv. Siffran överens­ med psykisk ohälsa uppgav att de tänka sig att stämmer inte särskilt väl med Social­styrelsens arbeta tillsammans med en person med psykiska uppskattning, enligt problem även i framtiden. vilken 20 till 40 procent Motsvarande siffra för chefer av Sveriges befolk­ utan anställda med psykisk Av de chefer som ning lever med psykisk ohälsa är 62 procent. Chefer inte vet om man har ohälsa (Källa: Socialsty­ med goda kunskaper för att anställda med psykisk relsen, ”Folkhälsorap­ hantera sina anställdas psy­ ohälsa svarar bara 40 port 2005” ). kiska ohälsa har genomgå­ Ett annat viktigt re­ ende mer toleranta attityder. procent att man har sultat är att av de chefer Till exempel säger 81 procent rutiner för hur chefer som inte vet om man att människor med psykisk ska agera när anställda har anställda med psy­ sjukdom är mycket mindre får problem med sin kisk ohälsa svarar bara farliga än vad de flesta tror.

40 procent att man har Motsvarande siffra hos che­ psykiska hälsa. rutiner för hur chefer fer med begränsad kunskap ska agera när anställda är 65 procent. får problem med sin psykiska hälsa.

Hjärnkolls proktedare Rickard Bracken påpekar att trots att psykisk ohälsa är så vanligt gör arbets­ Attityder till personer med psykisk givare och chefer alldeles för lite för att förebygga ohälsa den på arbetsplatserna. Att man underskattar hur Rapporten Attityder till personer med psykisk vanlig ohälsan är förklarar också varför så många ohälsa – Underlag för kommunikationsstrategi chefer står dåligt rustade när deras anställda ut­ beskriver resultatet från en kvalitativ undersök­ vecklar psykisk ohälsa, enligt honom. ning som även den fokuserar på psykisk ohälsa på Hela 93 procent av de chefer som har anställda arbetsplatsen. Undersökningen syftade till att: med psykisk ohälsa säger att dessa rutiner är viktiga och i de fall det finns rutiner, finns det • Få en allmän kunskap om attityderna till även en ökad kunskap om psykisk ohälsa på personer med psykisk ohälsa bland allmänhet, arbetsplatsen. Undersökningen pekar på hur stor arbetsgivare, fackligt förtroendevalda, poliser betydelse just kunskapsnivån kring psykisk ohälsa och vårdpersonal inom somatisk vård. på arbetsplatsen får – både för cheferna och för • Få en ökad förståelse för hur Hjärnkoll på de anställda som mår psykiskt dåligt. Kunskaps­ bästa sätt kan nå ut med sina budskap nivån spelar också en viktig roll när en anställd gentemot prioriterade målgrupper. utvecklar psykisk ohälsa och då man senare ska • Få fram drivkrafterna till agerande för att tillbaka i arbetet. främja psykisk hälsa.

32

Emma Thelander

Studien skedde via fokusgrupper och djupinter­ vjuer där man arbetade med bilder och rollspel.

Medverkade gjorde totalt 60 personer uppdelade på 5 olika målgrupper; allmänhet, företag/chefer, poliser, fackligt aktiva samt läkare och sjuksköter­ skor på vårdcentral.

anställda som labila, lättirriterade, gnälliga och bittra. De menar också att dessa anställda sprider osämja i arbetsgruppen samt att de är svåra att ha att göra med. Några av cheferna i studien upple­ ver att psykisk ohälsa ibland används som en ur­ säkt för att slippa ta ansvar. Flertalet av cheferna i studien har upplevt anställda som genomgående hänvisar till sina problem när det ställs krav på Arbetsmiljö och psykisk ohälsa dem. De säger även att många av dessa anställda Brister i arbetsmiljön är en stor anledning till är känsliga och misstänksamma och att de ofta problem med den psykiska hälsan. I undersök­ får problem med att utföra sina arbetsuppgifter. ningen var det särskilt de fackligt förtroendevalda Sjukskrivningarna blir ofta många och långa. som associerade till arbetsmiljön. De belyste ökad Trots de negativa attityderna uppgav de till­ arbetsbelastning, höga ekonomiska krav, högt frågade även att de som chefer kan lära sig något ställda krav på arbetsförmåga, dåligt och aukto­ genom att ha anställda med psykisk ohälsa. De ritärt ledarskap, bristfälliga lönesystem, ständiga menar att det gett dem större tålamod, större em­ omorganisationer, mobbning, brist på bekräftelse patisk förmåga och att de tänker efter mer innan med mera. De ansåg att dessa var anledningar till de agerar. De lär sig också att personer på arbetsplat­ rutiner som underlättar nästa ser mår psykiskt dåligt. gång de måste hantera en Även övriga grupper Många chefer liknande situation. Cheferna instämde och pekade på upplever problem säger även att det skulle stress som en stor bidra­ med anställda som innebära en tillfredsställelse gande faktor till psykisk har psykisk ohälsa. om de lyckas hjälpa en an­ hälsa på jobbet. ställd person som mår dåligt Cheferna beskriver till att må bättre och kunna Kvinnor mår sämre dessa anställda som prestera till fullo igen.

Studiens resultat visar labila, lättirriterade, att det är fler kvinnor än gnälliga och bittra. män som får problem i Okunskap förhållande till arbetet.

Trots att många upplever Studiedeltagarna menar psykisk ohälsa som ett stort att kvinnor oftare tar på sig ett stort ansvar för och utbrett problem i samhället, är det många hemmet och på jobbet samtidigt som det krävs som upplever att problem med den psykiska av dem att de ska vara snygga, fräscha, glada och hälsan inte är så utbredda på just deras arbets­ pigga. Kvinnor känner därför ökad press och platser. Många upplever även att psykisk ohälsa orkar inte med att leva upp till alla förväntningar. är ett problem som hör till det privata. Detta får konsekvensen att problematiken förläggs hos an­ dra samt att de anställda som mår psykiskt dåligt Chefer och de anställda upplever att de är udda och onormala.

Många chefer upplever problem med anställda Studiedeltagarna anser att en anledning till att som har psykisk ohälsa. Cheferna beskriver dessa

33

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

problemen inte uppmärksammas, kan vara att det inte pratas på arbetsplatsen om hur man mår.

Detta eftersom man inte upplever att man har en nära relationen till kollegorna och inte vill blott­ lägga sig eftersom man är rädd för att det kan slå tillbaka i form av prat bakom ryggen, sämre lön, sämre arbetsuppgifter osv.

Studien vittnar om att det finns en viss skill­ nad i synsätt mellan anställda och chefer när det gäller att upptäcka problem med den psykiska hälsan. Cheferna märker av det i samband med sjukskrivningar och när arbetet börjar misskötas.

om psykisk hälsa om den påverkar arbetet, och det upplever många av deltagarna som viktigt om det påverkar utförandet av arbetsuppgifterna eller om det påverkar deras kollegor. I övrigt har del­ tagarna inte detta behov på arbetsplatsen.

Många pekar också på att det inte finns tid att prata om psykisk hälsa och ohälsa på job­ bet. Arbetssituationen är ofta så pressande att det knappt finns utrymme för att prata om egna problem.

Rädsla för konsekvenserna

Som ovan nämnts, är de tillfrågade rädda för att prata om problem med den psykiska hälsan, eftersom det kan slå tillbaka när det gäller lön, Även om många av deltagarna anser att det är arbetsuppgifter m m. De menar också att det viktigt att prata om sin psykiska hälsa, inne­ lätt kan uppstå prat bakom ryggen kollegorna bär inte det att de vill prata om dessa frågor i sinsemellan och är sam­ jobbsammanhang. tidigt rädda att det skulle De upplever att den bli en ”höna av en fjäder”, psykiska hälsan inte Cheferna upplever dock att problemet skulle verka är något som bör även att situationen kan större än vad det i realite­ diskuteras på arbets­ vara omvänd – anställda ten är. platsen, utan att det kanske säger att de mår Studien visar att det pra­ är frågor som rör nära tas för lite med cheferna och kära. De anser att dåligt psykiskt utan att om faktorer i arbetet som de är på arbetet för egentligen ha så stora påverkar den psykiska häl­ att arbeta och inte för problem. Det kan istället san och hur psykisk ohälsa att få hjälp med sina vara ett sätt att komma kan förebyggas. Detta är psykiska problem samt att det rent av är opro­ undan arbete och ansvar. en åsikt som framförallt finns hos de fackligt för­ fessionellt att prata om troendevalda, som menar sin psykiska hälsa eller att det bör pratas mer med cheferna om psykisk psykiska ohälsa på jobbet. hälsa och psykisk ohälsa och hur påverkande De tillfrågade anser att det inte pratas mycket faktorer, så som stress, kan motverkas. om den psykiska hälsan på arbetsplatsen. Oavsett Cheferna och de fackligt förtroendevalda är om det gäller psykisk hälsa eller psykisk ohälsa. överens om att det är viktigt att få reda på om De upplever att det inte är tillåtet att uttrycka att de anställda lider av psykisk ohälsa. De anser att man mår för bra för då upplevs man som skrytig kunskapen medför att de kan agera och kanske och pratar man om att må för dåligt är man förhindra att problemen blir värre, men även för istället besvärlig. Det är endast viktigt att prata Oprofessionellt att prata om psykisk hälsa

34

Emma Thelander

att cheferna ska veta vad de kan förvänta sig av den anställde. Detta för att kunna, planera, an­ passa och hitta lösningar. Vetskapen om situatio­ nen kan också innebära att det finns en möjlighet att hindra skvaller bland kollegorna.

Ett känsligt område

Det är inte alltid så lätt att hantera anställda som har problem med sin psykiska hälsa. De tillfrågade uppger at de inte alltid vet hur de ska hantera problematiken och de vågar inte alltid ta de konflikter som kan uppstå. Svårast är det att ta upp ämnet med anställda som själva inte är med­ vetna om eller som förnekar att de har problem.

Cheferna upplever dock även att situationen kan vara omvänd – anställda kanske säger att de mår dåligt psykiskt utan att egentligen ha så stora problem. Det kan istället vara ett sätt att komma undan arbete och ansvar.

Krävs ett öppet klimat

Anställda vågar inte öppna sig om de inte upplever ett öppet klimat på arbetsplatsen.

Studiedeltagarna anser att detta klimat skapas genom att cheferna informerar om vikten av att medarbetarna berättar om de mår psykiskt dåligt och att det de berättar stannar hos dem. Som chef är det också viktigt att bygga en relation och förtroende hos sina anställda. Flera menar också att det är viktigt att de själva är öppna och delar med sig för att medarbetarna ska våga prata om hur de mår.

På de mindre företagen upplever de deltagande cheferna att de har en relativt nära relation med många av sina medarbetare. De arbetar många gånger så nära varandra så det är svårt att undvika att prata med varandra om det mesta och se när problem med den psykiska hälsan uppstår.

Ju tidigare de som chefer får reda på att en anställd har problem med sin psykiska hälsa

desto bättre. Kommer de in tidigt i processen så är chanserna goda att problemen kan lösas. Ju längre tid det går desto svårare blir det.

De tillfrågade cheferna anser att det är viktigt att arbetsgruppen vet om att en anställd har psy­ kisk ohälsa. Detta för att de ska få förståelse för sin kollega och förstå varför kollegan exempelvis är sjukskriven. Det undanröjer konflikter, irrita­ tion och prat bakom ryggen och möjliggör istället förståelse, engagemang, empati och stöd.

Övergripande lärdomar

Studierna visar att chefers kunskapsnivå spelar en viktig roll, både när en anställd utvecklar psykisk ohälsa och då de senare ska tillbaka i arbetet.

Idag finns det bristande kunskap bland chefer och också bristande rutiner för hur problem med psykisk ohälsa på arbetsplatsen ska hanteras. De chefer som redan har rutiner för detta, anser att det är viktigt att rutinerna finns.

Problemen med psykisk ohälsa finns även på arbetsplatser, och hör inte enbart till det privata.

Att prata mer öppet om psykisk hälsa och ohälsa samt att höja kunskapen får stor betydelse för både chefer och anställda med psykisk ohälsa. En ökad kunskap leder till större förståelse och bättre attityder.

Det är viktigt att visa på hur vanligt det är med psykisk ohälsa på arbetsplatsen så att människor vågar prata om att de har problem med sin psykiska hälsa. Om det inte pratas om psykisk ohälsa på arbetsplatsen så kan problem som uppstår inte lösas.

Det är även viktigt att chefer förstår de fakto­ rer som kan bidra till psykisk ohälsa på arbets­ platsen, exempelvis stress. Chefer bör våga prata om sina egna problem eller tidigare erfarenheter av psykisk ohälsa i arbetslivet. Det är viktigt att visa att problemen finns, att de är vanliga och att det är okej att prata om dem.

35

Hälso­ främjande ledarskap inom kommunal sektor

36

Andrea Eriksson är beteendevetare och doktor i folkhälso­ vetenskap och arbetar som forskare vid Skolan för Teknik och Hälsa vid Kungliga Tekniska Högskolan. I december 2011 lade hon fram en avhandling med titeln ” Health-promoting leadership: A study of the concept and critical conditions for implementation and evaluation” vid Nordic School of Public Health NHV.

Det talas ofta om hälsofrämjande ledarskap och om chefens betydelse för medarbetarnas hälsa.

Men vad innebär egentligen begreppet hälsofrämjande ledarskap, och finns förutsättningar att arbeta hälsofrämjande? I mitt avhandlings­arbete om hälsofrämjande ledarskap kom jag fram till att chefer vet ganska väl vad hälsofrämjande ledarskap innebär, men inom skola, vård och omsorg saknas ofta de förutsättningar som behövs för att skapa hälsosamma arbetsplatser. Utifrån min forskning kommer jag att diskutera vad ett hälsofrämjande ledarskap innebär, och vilka förutsättningar chefer inom den kommunala sektorn har för att utveckla ett sådant ledarskap.

Bakgrund

Sverige har en lång tradition när det gäller arbets­ miljöarbete. Genom tillämpad forskning, reglering och lokalt arbetsmiljöarbete har riskerna för fysiska skador minskats. Trots dessa framsteg har den arbetsrelaterade hälsa, som bland annat visar sig i sjukfrånvaro, inte minskat utan snarare tilltagit under flera perioder under de senaste decennierna.

Forskare är överens om att sjukfrånvaron i en arbetsorganisation kan ses som en indikator på de anställdas hälsoläge men att en låg sjukfrånvaro

inte alltid behöver innebära god hälsa hos den enskilda individen. Hälsa har inte enbart definie­ rats som frånvaro av sjukdom, utan också som en resurs i det dagliga livet där fysiskt, mentalt och so­ cialt välmående inkluderas. Hälsofrämjande arbete brukar definieras som den process som gör det möjligt för människor att öka kontrollen över och förbättra sin hälsa (WHO, 1986). En sådan process innebär att anställda ses som resurser i arbetsplat­ sens verksamhet och att de görs delaktiga i sådant på arbetsplatsen som påverkar deras välmående.

Holistiska ansatser som inkluderar ledarskap, or­ ganisationskultur och hur arbete är organiserat har i allt större utsträckning lyfts fram som viktiga för möjligheten att utveckla en arbetsplats som främjar de anställdas hälsa (Paton m.fl. 2005).

Förutsättningarna för att starta en hälsofrämjan­ de organisationsutveckling skiljer sig mellan olika typer av arbetsplatser. Kommunal vård och omsorg är till exempel en kvinnodominerad arbetssektor som kännetecknas av högre sjukfrånvaro och en sämre psykosocial arbetsmiljö jämfört med de mansdominerade kommunala sektorerna. Chefer inom vård och omsorg möter inte sällan motsägel­ sefulla krav i sitt arbete att hantera medarbetares arbetsvillkor och arbetsmiljö, och upplever ofta att de är i behov av mer stöd (Kankkunen, 2009).

37

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

Begreppet hälsofrämjande ledarskap

Hälsofrämjande ledarskap kan definieras som ett ledarskap som lyckas skapa en hälsosam kultur på arbetsplatsen. En sådan kultur innefattar värde­ ringar som inspirerar och motiverar de anställda att delta i utvecklingen mot en hälsofrämjande ar­ betsplats. Hälsofrämjande ledarskap kan också ses som en viktig del av den organisationens förmåga främja sina anställdas hälsa. En sådan förmåga består av chefers kunskaper och färdigheter såväl som riktlinjer och strukturer i organisationen som understödjer en hälsofrämjande arbetsplats. Det är därför viktigt med ett ledarskapsengagemang i den systematiska utvecklingen av både den fysiska och psykosociala arbetsmiljön.

Begreppet hälsofrämjande ledarskap kan delas upp i två delar: ledarskap och chefskap.

Ledarskapet handlar om de egenskaper en chef har. Det kan handla om att visa omtanke mot sina medarbetare, att göra det möjligt för dem att ha kontroll över sin arbetssituation, eller att inspirera medarbetarna till att se meningen med arbetet (Nyberg m.fl. 2005). Ett hälsofrämjande chefskap, eller management, handlar om hur man organiserar arbetet, att man bedriver ett utvecklingsarbete och har strukturer för att följa

upp och utvärdera. Det handlar också om hur en arbetsorganisation genomför det systematiska arbetsmiljöarbetet.

1. Hälsofrämjande ledarskapsegenskaper • Att visa omtanke om sina medarbetare • Att inspirera och motivera medarbetare att arbeta mot uppsatta mål • Att tillhandahålla intellektuell stimulans • Att möjliggöra självkontroll, självständighet och delaktighet 2. Hälsofrämjande chefsroll • Att organisera arbetet på ett sätt som främjar medarbetares hälsa • Att möjliggöra för anställda att delta i hälsofrämjande aktiviteter • Att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete • Att följa upp och utvärdera hälsooch arbetsmiljöarbetet

Förutsättningar för att utveckla ett hälsofrämjande ledarskap

I mitt avhandlingsarbete genomförde jag fall­ studier av olika typer av satsningar på hälso­

HÄLSOFRÄMJANDE LEDARSKAP ANSES AV MÅNGA INTERVJUPERSONER HANDLA OM PSYKOSOCIALA DIMENSIONER I en av avhandlingens delstudier intervjuades chefer och administratörer inom den kommunala sektorn som var involverade i att utveckla hälsofrämjande arbetsplatser. Syftet med studien var att analysera hur intervjupersonerna beskrev begreppet hälsofrämjande ledarskap.

Allmänt ansåg de flesta intervjupersonerna att hälsofrämjande ledarskap vara det samma som ett gott ledarskap. Psykosociala aspekter,

som till exempel vikten av att ge stöd till sina medarbetare, lyftes ofta fram. Olika exempel av hälsofrämjande ledarskapsegenskaper och den hälsofrämjande chefsrollen nämndes men det var bara ett fåtal av de som intervjuades som gav uttryck för ett helhetsperspektiv där chefens övergripande roll i att utveckla en hälsofrämjande kultur som inkluderar både ledarskapsegenskaper och chefsrollen.

38

Andrea Eriksson

FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ATT UTVECKLA HÄLSOFRÄMJANDE LEDARSKAP INOM STADSDELAR I GÖTEBORGS STAD I en av avhandlingens delstudier analyserades förutsättningar för ett ledarskapsprogram om hälsofrämjande arbetsplatser. Cheferna som deltog i programmet upplevde att de hade behov av olika former av stöd, snarare än specifik kunskap.

Cheferna lyfte fram det stora värdet av att kunna få reflektera över sitt arbete i en grupp med andra chefer. Att ledarskapsprogrammet genomfördes i befintliga ledningsgrupper möjliggjorde för

främjande ledarskap. Jag har bland annat inter­ vjuat chefer som har gått ett ledarskapsprogram om hälsofrämjande arbetsplatser i Göteborgs stad, och följt chefer i kommuner som har sam­ verkat för att utveckla hälsofrämjande ledarskap.

Studierna visar att de flesta har en ganska god uppfattning om vad hälsofrämjande ledarskap innebär. Cheferna i mina studier har en helhets­ syn och ser hälsa ur ett fysiskt, psykiskt och social perspektiv. Men många chefer har inte förutsätt­ ningarna för att få till en hälsofrämjande arbets­ plats. Cheferna inom den kommunala verksam­ heten säger att de gör vad de kan, men att de har så många anställda att det är svårt att hinna med.

Administrativa uppgifter tar mycket av deras tid och gör att de inte kan vara så närvarande chefer som de skulle vilja. Cheferna vill ha mer stöd. De vill ha hjälp med administrativa uppgifter, rikt­ linjer för hur god hälsa ska uppnås, möjlig­heter att träffa andra chefer i kollegiala nätverk, och stöd från den egna ledningen. Mellancheferna i den kommunala vården och omsorgen är ganska utsatta och klämda av krav från olika håll. Stöd från ledningen har visat sig vara avgörande för att de ska kunna arbeta hälsofrämjande. På kvinno­ dominerade arbetsplatser som äldreomsorg och skola är det alltså en viktig fråga hur arbetsvill­

ett mer långsiktigt arbete med hälsofrämjande frågor. Programmet var mest framgångsrikt i de stadsdelar som integrerade programmet med annat pågående utvecklingsarbete. Stöd från högsta ledningen var avgörande för genomförandet av ledarskapsprogrammet. De mellancheferna som deltog i programmet kände att de hade begränsade möjligheter att påverka olika aspekter i arbetsorganisationen.

koren för cheferna likaväl som för medarbetarna kan förbättras.

Ett vanligt problem som jag har sett i min forskning är att många chefer tänker i hälsofräm­ jande termer, men att en pressad arbetssituation gör att de får svårt att i praktiken hinna med det hälsofrämjande arbetet. Mina studier visar också att det inte räcker med chefernas egen kunskap och färdighet. För att kunna arbeta för god hälsa på arbetsplatsen krävs resurser och stöd i orga­ nisationen vilket många chefer i mina studier beskriver att de saknar. Jag har inte haft något uttalat genus­perspektiv i min forskning, men noterar att vård, skola och omsorg är kommunala sektorer som saknar resurser, och att det oftast är kvinnor som är chefer inom just de sektorerna.

Jag ser att deras förutsättningar är relaterade till vilken sektor de arbetar inom. Inom vård, skola och omsorg är arbets­miljön sämre, och dessutom är förutsättningar att arbeta med arbetsmiljö­ frågor sämre. Det är en viktig aspekt ur ett jämställdhetsperspektiv.

Flera svenska kommuner har tagit till sig begreppet hälsofrämjande ledarskap som en del i satsningar för att sänka sjukfrånvaron. Jag är kritisk till ett allt för snävt fokus på sänkt sjukfrånvaro. Hälsa är något mer än bara sänkt

39

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

sjukfrånvaro. Sjukfrånvaro kan ses som en indi­ kator på de anställdas hälsoläge (se t.ex. Marmot m.fl. 1995), men en låg sjukfrånvaro innebär inte alltid god hälsa hos den enskilda individen (Kivimäki m.fl. 2005; Eriksson m.fl. 2010). Att de anställda känner arbetstillfredsställelse och arbetsengagemang är exempel på kompletteran­ de sätt att mäta anställdas hälsa. För att förstå de processer som leder fram till ökad hälsa hos anställda är det även viktigt att titta på i vilken utsträckning en arbetsorganisation har möjlighet att främja de anställdas hälsa. Det kan handla om att titta på aspeker av den psykosociala ar­ betsmiljön, chefers kunskaper och förmågor att vara hälso­främjande eller arbetsorganisationens riktlinjer som understödjer en hälsofrämjande arbetsplats.

För att skapa ett hälsofrämjande ledarskap måste det avsättas tid och resurser. Det kommer att kräva en hel del jobb i början. En nyckel kan vara att någon tilldelas ett speciellt ansvar för att driva arbetet. Att ta hjälp av en extern resurs kan vara en hjälp i början för att bygga upp kunskapen om vad man kan göra och som ett sätt att starta igång arbetet. Men för att ett hälsofrämjande arbete ska bli en naturlig del i det dagliga arbetet måste drivkraften och engagemanget komma inifrån organisationen.

En viktig utgångspunkt är därför att börja med en dialog om de arbetsmiljöfrågor som upplevs som viktigast av medarbetarna. Vad har vi för problem? Därifrån kan man börja jobba konkret med frågan, ta fram handlingsplaner och följa upp arbetet systematiskt. Den svåra nöten att knäcka är förstås att avsätta de resurser som behövs i början, när så mycket annat i verk­ samheten kan upplevas som akut att åtgärda.

Men det är också viktigt att lyfta in hälso­ aspekterna i de utmaningar som verksamheten står inför. Hur påverkar förändringar i verksam­

heten vårt sätt att organisera arbetet? Hur påver­ kas medarbetarna? Vad tycker de? Hur informe­ rar vi om vad som sker i vår organisation? Hur gör vi de anställda delaktiga? Jag ser att den här typen av frågor är en viktig del i arbetet mot ett hälsofrämjande ledarskap.

Avslutning – Vikten av ett helhetsgrepp

För att arbetet med hälsofrämjande ledarskap inte ska landa i enstaka aktiviteter eller spora­ diska satsningar vid sidan av det vanliga arbetet krävs det ett helhetsgrepp för att forma en hälsofrämjande kultur. Tid behöver avsättas för att dra igång arbetet. Högre chefers engagemang och stöd för att arbetsmiljöarbetet är prioriterat är också viktigt. För att sedan få ett engage­ mang från hela arbetsplatsen kan det vara bra att börja med de frågor och utmaningar som känns viktigast för medarbetarna. Arbetsmiljö­ arbete behöver bedrivas systematiskt: mål som sätt upp, mäts och följs upp. Att främja hälsa på arbetsplatsen handlar mer än att bara sänka sjukfrånvaron. Det är därför viktigt att titta på mer än enbart sjukfrånvaro. Det handlar om att ta hänsyn till sociala, mentala och fysiska förhållanden i arbetslivet. Alternativa mått kan vara hur medarbetare själva skattar sin hälsa, trivsel, delaktighet samt relationen till kollegor och chefer.

Ledarskapet på en arbetsplats kan spela en stor roll för anställdas hälsa. Men den som är chef behöver också ha förutsättningar för att vara en hälsofrämjande ledare. Inom kvinno­dominerade arbetsplatser inom offentlig sektor saknar ofta cheferna förutsättningar för att utöva ett hälso­ främjande ledarskap. Ur ett jämställdhetsperspek­ tiv är det därför viktigt att förbättra arbetsvillko­ ren inklusive den psyko­sociala arbetsmiljön på den här delen av arbetsmarknaden.

40

Andrea Eriksson

Referenser

4.

Marmot, Feeney, Shipley m.fl. (1995). “Sickness absence as a measure of health status and functioning: from the UK

1.

Eriksson (2011). “Health-Promoting Leadership: A study of

Whitehall II study”, J epidemiology community health 49,

the Concept and Critical Conditions for Implementation and Evaluation”, Doktorsavhandling, Nordic School of Public

12-30.

5.

Health NHV, Göteborg.

2.

on the health of subordinates. SALTSA – Joint Programme

Kankkunen (2009). “Två kommunala rum: Ledningsarbete i genusmärkta tekniska respektive omsorgs- och utbildnings-

for Working Life Research in Europe. NIWL, Stockholm.

6.

verksamheter”. Doktorsavhandling, Stockholms universitet.

3.

Paton, Sengupta & Hassan (2005). Settings, systems and organization development: the Healthy Living and Working

Kivimäki, Head, Ferrie m.fl. (2005). Working while ill as a risk factor for serious coronary events: the Whitehall II

Nyberg, Bernin & Theorell (2005). The impact of leadership

Model, Health Promot Int 20, 81-89.

7.

study. Am J Public Health 95, 98-102.

WHO, (1986). The Ottawa Charter for Health Promotion, WHO, Copenhagen.

VAD FUNGERAR OCH FÖR VEM?

VÄLKOMMEN TILL FÖRFATTARSEMINARIUM OM PSYKIATRI I PRAKTIKEN

Medverkande är Gerhard Andersson, professor i psykologi, leg. psykoterapeut och författare till Psykologisk behandling vid depression, samt författarna till Komplexa fall inom psykiatrin Eleonore Rydén, överläkare i psykiatri och utbildad i kognitiv terapi och Göran Rydén, överläkare i psykiatri och utbildad psykoanalytiker. Moderator: Carl von Essen, generalsekreterare för Föreningen Psykisk Hälsa. Läs mer på www.nok.se/psykiatriseminarium TID: tisdagen den 13 november kl 18.00–20.00 PLATS: ABF-huset i Stockholm ANMÄLAN: senast den 31 oktober till forfattarseminarium@nok.se. Antalet platser är begränsat.

Seminariet är kostnadsfritt. För plats som inte utnyttjas debiteras 200 kr.

41

Hur kan företag förebygga psykisk ohälsa?

42

Anders Karlsson är arbetsmiljöingenjör och beteendevetare.

Han har arbetat med arbetsmiljöfrågor i 25 år och är idag rådgivare på tjänsteföretagens arbetsgivarorganisation, Almega. I denna artikel besvarar han ett antal frågeställningar från redaktionen runt psykisk hälsa och arbetsmiljön.

vill göra gott. Otydliga gränssnitt till varandras roller och arbete gör att vi gärna vidgar och markerar våra revir. Det kan skapa osäkerhet, stress och konflikter. Situationen kan bli svår att Tydlighet och tillit är alltid viktigt för en sund hantera och riskerar att bli sjuklig om tydlighet organisation. Vi kan se till att ha ett utvecklande och tillit saknas. ledarskap och att uppdrag, roller, mål, förvänt­ Den kanske viktigaste frågan för chefen att ningar, m.m. är kommunicerade och förstådda. ställa som ledare är därför: Av naturliga skäl finns all­ Har jag rustat mina tid oklara förhållanden i en medarbetare så att de klarar verksamhet som vi måste Otydliga gränssnitt av sina uppdrag? Att de leva med. Dock, en i övrigt till varandras roller kan ta beslut och är trygga tydlig verksamhet ger en och arbete gör att med dessa beslut; att de har skärpa att kunna identifiera vi gärna vidgar adekvat kompetens, tillräck­ de brister som ändå finns, liga befogenheter och resurser att gränsen till det oklara och markerar våra för sina uppdrag; finns och blir synligare. Att jag även revir. Det kan skapa känner medarbetarna att de ser ´tigern´, inte bara vet osäkerhet, stress och har ett tillräckligt stöd? att den finns där någon­ konflikter.

IT-revolutionen har för­ stans i buskarna. Jag kan ändrat arbetslivet i grunden. då lättare förhålla mig till Det är viktigt att i organisa­ detta, vad som eventuellt tionen diskutera vilka möjligheter IT-verktyg ger fattas mig för att kunna lösa problemet. att minska stressen och främja balans i livet res­ Det handlar mycket om tillit till egen och pektive hur IT kan öka stressen och (o)beroende andras förmåga, förväntat stöd, att processer i livet. Diskussionen om trådlös uppkoppling och rutiner fungerar. Trots allt handlar stress i (distans)arbetet har många gånger varit miss­ mindre om arbetsbelastning, även om det är en riktad då det är en väsentlig skillnad mellan att betydande komponent. Vi har ambitioner och Hur kan det hälsoförebyggande arbetet utvecklas, så att man slipper psykisk ohälsa pga stress m m?

43

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

tidigt få signaler om tristess eller frustration och ha tillgång till arbetet och att vara tillgänglig för eventuellt förebygga en utmattning eller depression. arbetet. Det förstnämnda kan dämpa stress, det I vår svenska arbetskultur är vi inte lika rörliga sistnämnda är mer stresshöjande. på arbetsmarknaden som till exempel i Danmark.

Ett exempel: Jag skriver på en rapport med Det ger i Sverige inlåsningseffekter som gör att en viktig ´deadline´ på morgonen följande dag; medarbetare i ovanstående situation är kvar trots Lille Kalle blir sjuk och behöver hämtas på att man kanske inte trivs. På ett seminarium om dagis; åker hem och slutför rapporten istället utmattningsdepression, arrangerat av Metodicum hemma när Kalle somnat; skickar iväg den kl. oktober 2011, sa en forskare med anledning av 23. Under dragningen morgonen efter kommer ovanstående att mycket talar för: ”Byt jobb – bli ändå menande kommentarer om sena kvälls­ frisk!”. mejl. Sändaren måste kunna få ett avslut på sitt dagsverke och stressa av. Mottagaren behöver inte vara uppkopplad och få en signal om inkom­ mande mejl, utan är själv ansvarig för när mejlen Hur kan arbetsgivare utveckla förmågan öppnas. Om det finns en förväntan om respons att känna igen tecken på psykisk ohälsa/ kl. 23 från mottagaren, då är det självfallet en helt sjukdom? annan situation.

Vi ska inte ha några illusioner om att arbetsgivare Medarbetare involveras allt mer och tar del (chefer) ska förväntas förvärva sådan kunskap att av företagets utveckling och identifierar sig med man kan känna igen tecken på psykisk sjukdom, företaget, dess affärsidé, värderingar mm. Det är dvs göra enkla diagnoser, det kan lätt bli oetiskt i grunden mycket och ovetenskap­ positivt och själv­ ligt. Möjligen med klart för de flesta. undantag för den chef I vår svenska arbetskultur Psykosociala risker som har en med­ är vi inte lika rörliga på finns dock i detta arbetare med känd arbetsmarknaden vilket ger ´positiva´. Om en diagnosticerad psykisk inlåsnings­effekter ... På ett annars engagerad sjukdom och vill lära medarbetare inte sig mer. I dessa fall seminarium sa en forskare längre delar före­ handlar det även om ”Byt jobb – bli frisk!” tagets värderingar, mycket avgränsad prioriteringar, mål specifik kunskap. eller har en annan ambition, så skapar det stress.

Det viktiga är att chefen förhåller sig fördoms­ Samvetsstress i vissa fall. fri oavsett vilken typ av avvikelse i beteendet som Vi ser att medarbetare med denna bakgrund identifieras. Chefen kan inte bara anta en orsak, mår dåligt, en del så mycket att de uppvisar kris­ än mindre veta, om ett avvikande beteende har reaktioner. Dessa medarbetare riskerar en utmatt­ sin bakgrund i psykisk sjukdom eller om det ning eller depression och företaget en komplice­ handlar om bekymmer med en tonåring hemma, rad rehabilitering eller en kompetensförlust. alkoholmissbruk, dålig motivation eller något Medarbetarsamtalen (med flera varianter och helt annat. namn) är ett utmärkt verktyg, rätt använt, för att Chefen får förhålla sig till det beteende som

44

Anders Karlsson

observeras i arbetet; prestation, uppförande, be­ mötande, m m utan förutfattade värderingar om orsak. Allt för många ställer diagnos för andra.

Hur gör man som arbetsgivare när man upptäcker/misstänker att en medarbetare lider av psykisk ohälsa/ sjukdom?

Att ”bli sedd” utifrån en genuin omtanke har en stor kraft och gör underverk på arbetsplatser.

Inte minst gäller detta stressrelaterade fall i ett begynnande utmattnings- eller depressionstill­ stånd. Det handlar dock inte om något speciellt förhållningssätt vid psykisk ohälsa då du oftast inte vet orsaken när du först märker att något inte är som det brukar.

Som chef ska du vara lyhörd för det som kan vara tidiga signaler på ohälsa, men absolut inte agera förutfattat och spekulera om orsak, vilket kan vara svårt för var och en av oss. Tidiga signaler handlar om avvikelser från det normala i beteendet, arbetet eller arbetsresultatet. Helt enkelt om att någon inte är sig lik och att du som chef agerar på det som inte fungerar i arbetet.

Det kan börja med den enkla frågan; ”Hur står det till?”: 1a Det handlar om att aktivt lyssna in svaret, be­ trakta reaktionen, ställa eventuella följdfrågor, du ska inte påstå någonting, snarare bekräfta och visa att du lyssnat in svaret.

1b Dokumentera kortfattat dina iakttagelser, vad som är sagt, dina reflektioner och din ´känsla´. Håll dokumentationen för dig själv.

Självklart kan medarbetare oftast förklara sig, kan bli lättad av att få berätta och ta emot stöd när chefen nu sträcker ut handen, t.ex. för en rehabi­ litering emedan andra har svårare men…

upprepas beteendet; 2a följ upp med att fråga om det är något i verksamheten som bidrar, om det är något som du (chefen) kan göra. Ställ följdfrågor för att ärligt förstå och få ett rimligt svar. Om du inte får det att gå ihop; märk inte ord eller logiska luckor, debattera inte. Värdera inte och träng inte in medarbetaren i ett hörn, låt det då hellre vara för tillfället.

2b Dokumentera dito 1b Om en person inte riktigt själv vet vad som är orsaken och känner sig trängd skapar det givetvis stress, du kan skapa ångest för att medarbetaren ej känner att man kan svara upp till dina förväntningar om en godtagbar förklaring. Även om medarbetaren tror sig känna till orsa­ kerna så tjänar det inte till att personen förlorar ansiktet, det kan upplevas fientligt och ökar bara de psykologiska försvaren. Du har i så fall en mycket längre väg som chef att gå, att bryta igenom dessa försvar och att återvinna förtroen­ det, alla förlorar. Det betyder dock inte att du ska släppa taget och… om beteendet fortsätter; 3a ordna ett möte för ett samtal, se till att inget stör. Berätta att det fortsatta ´beteendet´ oroar dig och att du är ansvarig för medarbe­ tarens arbetsmiljö och säkerhet, att det i brist på andra förklaringar inte kan uteslutas att något i arbetet kan bidra.

3b Du insisterar på att genomföra en utredning hos företagshälsovården, även om medarbetaren hävdar att ”det är ingenting, det ordnar sig”.

3c Medarbetaren är skyldig att medverka i sin rehabilitering (men kan självfallet aldrig fysiskt tvingas).

3d Dokumentera samtalet dito 1b.

45

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

I vårt ”fall” uttrycker då medarbetaren bekymmer Ovanstående anslag i samtalet kan även vara över såväl arbets- som familjesituation och chefen ett taktiskt sätt att närma sig problemet för att skulle då kunna tänkas svara upp som följer: komma vidare, även om mycket talar för att det är omständigheter utanför arbetet som är avgö­ ”Jag hör att din situation har komplicerats rande (t.ex. ett missbruk). de senaste månaderna. Vad jag förstår Steg 1–3 kan ta olika lång tid, kan behöva har förutsättningarna förändrats i projekt upprepas, eller vara mer eller mindre ´steglös´ A med de nya kundkraven och behöver beroende på det aktuella fallets karaktär eller hur ökade insatser, liksom att det är viktigt att du personligen vill lägga upp processen. vi inte tappar fart i projekt B när de nu går Ovan har vi fokus på signaler på ohälsa, men är in i en kritisk period …och så hör jag att prestationen samtidigt påtagligt sämre än tidigare du har en bekymmersam tonårssituation är ju detta en viktig signal i sig. Parallellt med hemma. processtegen 1–3 ovan, ska du (chefen) självklart ta upp hur du upplever medarbetarens insats.

Skulle du vilja skriva ned, kortfattat, vad du Påminna om de mål ni satt upp för uppdraget anser behöver göras nu och fråga hur medarbetaren närmast och över tid i de själv ser på sin insats. Har båda projekten, förslag ni samma bild? Klargör Vi får inte på prioriteringar och dina förväntningar på stigmatisera vilket stöd du behöver medarbetarens insatser (nu människor; vad är för att kunna hantera och över tid). Ställ frågor; psykisk sjukdom situationen såväl här som känns målen OK, behöver de hemma. revideras, vad skulle kunna och vad är endast förbättra insatsen? excentriskt Kan vi träffas senare i Tillbaka till ”ohälsouppträdande? veckan och diskuterar spåret”: Om chefen möter det du skrivit ned och upp en medarbetare med reflekterat över? Det är viktigt att du efter utmattningstendenser, visar på att medarbetaren vårt möte i veckan känner att du har över­ har ett handlings-utrymme och gör medarbetaren blick och ser en möjlighet till kontroll och delaktig i sin egen problemlösning, så kan det är kapabel att hantera situationen både här begränsa stressen betydligt och ett kritiskt läge och hemma! vändas.

Som en hypotetisk fortsättning på ovanstående Känner du att du för en tid behöver kliva dialogprocess där; av något ansvarsområde, så låt inte prestige eller oro för karriären hindra dig att föreslå • chefen inte känner igen medarbetaren som det, så diskuterar vi det och om det går att kanske blivit kortare i tonen ordna. Det väntar alltid nya utmaningar • medarbetaren visat mer irritation sista tiden i framöver, men vi är inte där än. Fokusera på arbetet och vad du här och nu behöver.

• chefen frågar ”Hur står det till”:

46

Anders Karlsson

Jag kan inte säga här och nu vad jag kan lova, men vi kommer att hitta en väg till­ sammans.”

Processerna som beskrivits ovan blir tveklöst svårare när omgivningen eller chefen märker att en medarbetare inte har sjukdomsinsikt eller verklighetsförankring. Det finns dock inga gen­ vägar och vi kan inte omyndigförklara eller tvinga oss på människor.

Handlar det om utåtagerande (hotfulla/våld­ samma) psykoser så är dessa fall kanske inte de svåraste att veta hur man ska hantera, om än omskakande. Där kan handräckning vid behov begäras av Polis och ärendet omhändertas för­ hoppningsvis sedan av psykiatrin.

Betydligt lindrigare fall, där medarbetare utan sjukdomsinsikt vill och anser sig kunna jobba, men där omgivningen ser att det inte fungerar, har en klart svårare väg. I dessa fall behöver chefen sannolikt ha täta och förtroliga samtal, lära känna medarbetaren (om inte förr) för att hitta vägar framåt och om möjligt få denne att acceptera undersökning/hjälp.

Det har känts tröstlöst för många tappra chefer när man kommit så långt att medarbeta­ ren gått med på en undersökning, men där man sedan uteblir från läkarbesök med motiveringen ”… men jag kände mig bättre så jag ställde in besöket”.

En väg kan vara att chefen är lite mer fräck och handfast och har en dialog i stil med steg 3a.

Det ska självfallet ske med stor visad omtanke men där chefen på ett mer självklart sätt visar på den väg omständigheterna behöver utredas och omgående följer medarbetaren till sitt möte med t.ex. företagshälsovården.

I dessa fall kommer frågan om sekretess och tystnadsplikt oftast upp, vilket kan kän­ nas hindrande för att kunna hjälpa någon utan

sjukdomsinsikt. Det är sannolikt svårt för den enskilde chefen att klara dessa fall utan att involvera andra för ärendet viktiga nyckelperso­ ner. Chefen behöver därför noga överväga vilka ytterligare som kan behöva involveras och väl avvägt, det vill säga så få som möjligt, för att få adekvat hjälp i ärendet, till exempel från vården, anhöriga, personalavdelning, förtrogen kamrat, fackförening.

I vissa fall där medarbetare saknar sjukdoms­ insikt har arbetsgivare varit tvungen att låta medarbetare gå hem i avvaktan på vidare åtgärder då de ansetts vara en risk för sig själv, andra eller tredje man utifrån sitt beteende och sina arbets­ uppgifter. Detta är aldrig bra, även om det kan vara nödvändigt utifrån arbetets natur och inte otänkbart att det även kan riskera att försämra prognosen, lite beroende på hur det privata nät­ verket ser ut, inte minst där inga anhöriga finns i eller kring hemmet.

Hur hanterar man personer med ett avvikande beteende pga psykisk ohälsa? (som inte nödvändigtvis behöver skada verksamheten)

Vi får inte stigmatisera människor; vad är psykisk sjukdom och vad är endast excentriskt uppträ­ dande? Omgivningen kan oftast inte avgöra skillnaden om ett beteende beror på sjukdom eller en udda personlighet. Det gäller givetvis att behandla alla så lika som möjligt, utifrån samma utgångspunkter och inte lägga värderingar, än mindre ”ställa diagnos”.

Arbetsgivare kan arbeta för en frisinnad företagskultur där olikheter accepteras och uppskattas. Det gör arbetsgivaren bäst genom att värdera och visa detta i sitt vardagliga ledarskap och samtidigt omgående konfrontera eventuella mobbningstendenser eller andra

47

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

kränkningar. Dessa kan ju vara mycket subtila Vilket stöd kan man få av företags­ och kläs i andra kläder. För detta krävs (men­ hälsovården, samhällets övriga tal) närvaro och lyhördhet från chefen. vård/psykvård? Går det att utveckla Det gäller även att omgivningen inte visar en samarbetet mellan företag och vård? missriktad eller nedlåtande ´hänsyn´ till den som Arbetsgivaren är skyldig att så långt möjligt an­ har en sjukdom, vilket kan vara såväl kränkande passa arbetsplats efter individens förutsättningar som ge utrymme för självömkan. enligt arbetsmiljölagen. Vi talar om arbetslivs­ Om det finns en sjukdom som medför kon­ inriktad rehabilitering, ej medicinsk eller psykisk sekvenser på arbetsplatsen, är det viktigt att den rehabilitering. Arbetsgivaren är då skyldig att stå sjuke medarbetaren och chefen kommer överens för en rimlig kostnad för eventuell anpassning av vad som ska informeras till arbetskamrater för arbetsplatsen men inte för individens behandling. att skapa förstå­ De flesta arbets­ else för beteende givare är medvetna och eventuella om att samhällets anpassningar av resurser inte är lika De flesta arbetsgivare är den sjukes arbets­ vad gäller psykisk medvetna om att samhällets förhållanden. vård jämfört med resurser inte är lika vad gäller Det händer att somatisk vård. psykisk vård jämfört med det i långvariga Ett bekymmer individärenden är tillgången till somatisk vård. Ett bekymmer (rehabilitering) är tillgången till samtalsterapi samtalsterapi för framgått att ett medarbetare med för medarbetare med beteende, som stressproblematik. stressproblematik. i andra sam­ Vissa arbetsgivare manhang är har därför på eget oacceptabelt, initiativ sett till har fördragits av omgivningen under lång tid detta, om än med vissa förbehåll, då landstingen eller åtminstone inte konfronterats av chefen på inte har haft förmågan att möta upp behovet. grund av att man ”tycker synd om” personen.

Vissa företag har även enskilt, eller i lokala avtal Det riskerar alltid att brista förr eller senare på med fackförbund, kommit överens om visst stöd grund av att omgivningen upplever en obalans vad gäller ersättningar för t.ex. psykoterapi. mellan (missriktad) ´hänsyn´ och upplevd Företagshälsovården är annars det mest till­ ´orättvisa´ i relation till den sjuke. Om och när gängliga stödet för en chef att få rådgivning, till det brister kan tyvärr överraskande kränkande exempel hur ett avvikande beteende och even­ kommentarer eller uppträdande visa sig som tuell psykisk sjukdom bör hanteras. Det gäller skadar mer än vad all tidigare ´hänsyn´ någon­ att i upphandling av företagshälsovård se till att sin kan uppväga. det finns tillgång till psykiater och psykolog.

Grundkravet bör vara att det finns tillgång till beteendevetare med minst steg1-utbildning. De sistnämnda kan, om än inte behandla psykisk

48

Anders Karlsson

vad gäller t.ex. svåra psykoser. Då en enskild sjukdom, ge stöd hur ärendet bör hanteras och arbets­givare så sällan möter de svåra fallen tror ´remitteras´ vidare. jag dock inte det är meningsfullt med överens­ Vi har noterat att landstingsvården, men även kommelser om samarbeten mellan enskilda den sociala omsorgen, har hänvisat patienten till arbetsgivare och en vårdgivare. företagshälsovården för behandling om patienten Det vore värdefullt om har en anställning där det klargjordes inom vår­ företagshälsovård finns. den och de sociala myn­ Likaså förekommer att Det vore värdefullt om digheterna vilket stöd de informerat patienten det klargjordes inom arbetsgivare kan räkna att arbetsgivaren är vården och de sociala med när det till exempel skyldig att stå kostna­ myndigheterna vilket dyker upp ett psykotiskt den för viss medicinsk fall på en arbets­plats. rehabilitering (t.ex. stöd arbetsgivare kan Gärna även en väg­ missbruksvård). Detta räkna med när det till ledande enkel dokumen­ är en felaktig uppfatt­ exempel dyker upp ett tation hur dessa fall bör ning i den mån den psykotiskt fall på en bemötas och hanteras förekommer. för bästa bemötande och Till del beror det arbetsplats. omhändertagande. I den nog på okunskap vad mån det skulle finnas företagshälsovård står sådan dokumentation efterlyses denna, då den för, det vill säga att förebygga och arbeta med åtminstone inte är känd av mig. hälsan och den arbetsförmåga som finns. Medan Det finns sannolikt mycket att vinna även på landstinget roll bland annat är att arbeta med samhällsnivå med en tidig och anpassad insats till det sjuka, det vill säga oförmågan. Därtill har stöd för individ och arbetsgivare och framgångs­ de olika uppdragsgivare där landstinget har ett rik rehabilitering. Försäkringskassan har därtill skatte­finansierat samhällsuppdrag medan före­ rollen att samordna samhällets resurser för en tagshälsovården har konsultuppdrag från enskilda individs rehabilitering i samverkan med arbets­ arbetsgivare. givaren.

Utan att närmare ha ett aktuellt underlag tillgängligt är känslan att det kan behöva ut­ vecklas ett bättre stöd till företagen från vården

49

Massmord och tyst v책ld

50

Yeshiwork Wondmeneh är utredare på Svenska Kommunalarbetareförbundet med särskilt fokus på arbetsmiljö och hälsa. Hon är romanförfattare på fritiden och har bl a skrivit När Bergen andas (2001).

mer eller mindre öppet hade sagt att han höll Ännu en gång inträffade en vansinnig dödsskjut­ på att tappa fotfästet. En psykiater som han haft ning, denna gång på en biograf i Colorado, USA. kontakt med hade, åtminstone vid ett tillfälle, En ensam ung man i tjugoårsåldern dök upp i meddelat universitetet om att han kunde vara biografsalongen i full skyddsmundering och med farlig. automatvapen i handen och sköt 12 personer till Denna tragiska incident har lett till krismöten döds, däribland en sexårig flicka, och skadade på universitet, där Holmes lärare och kolleger svårt 58 andra. Det hände 20 juli i år och nyheten stötte och blötte svåra var chockerande. Genast frågor ungefär av följande satte media igång med slag: ”hur kunde vi missa att gräva fram förövarens Det finns små perversa tecken och signaler? Var­ identitet: Vem är han? handlingar som är så för lät vi honom dra sig Är han sjuk eller inte? vardagliga att de faller undan sociala umgängen? Är det något avvikande inom ramen för det Varför försökte vi inte i hans hemmiljö, i den titta in i hans privatliv?” sociala tillvaron eller normala. Det börjar Man kanske tänker på i hela hans väsen som helt enkelt med brist de teoretiska chanser man gjorde honom till ett på respekt, med lögner hade haft för att förhin­ sådant monster? Är det eller manipulation. dra en sådan stor tragedi, ett politiskt hat eller ett men inte utnyttjat dem rent vansinne som ligger och känner ångest på grund av det. Eller man bakom dådet? kanske känner skuld för sin oförmåga att iden­ James Holmes, som förövaren heter, beskrivs tifiera ”sjukliga symptom” eller för att man inte som en begåvad och välrenommerad forskar­ orkat engagera sig för sin medmänniska. studerande som hade hoppat av sin utbildning Men tragiska incidenter inträffar också i ”det i neurovetenskap efter första året. Nästan ingen tysta”, i vardagen. De kan inträffa på arbets­ i hans bekantskaps krets har något ont att säga platsen, där en enskild individ systematiskt kan om honom. Men flera vittnar också om att han

51

TEMA: PSYKISK HÄLSA PÅ ARBETSPLATSEN

”Istället för att själva också försöka jobba utsättas för trakasserier och drivas till vansinne av bättre valde de att trakassera mig på olika en annan individ. Våldet kan ha allvarliga konse­ sätt. Det är så man gör: man bildar grupp, kvenser i form av självmord. utestänger en, snackar I boken ”Vardagens bakom ryggen, letar osynliga våld” som efter fel, anklagar, går handlar om mobbning Man känner den dolda till chefen tillsammans och psykiska trakasse­ diskrimineringen eller en och en och rier skriver Marie-France på stämningen. Man förtalar en…”, säger Hirigoyen följande: säger inte att man inte hon. ”Det finns små per­ vill ha invandrare på Hon berättar om hur versa handlingar som arbetsplatsen, man hon anklagades på falska är så vardagliga att säger inte att man inte grunder och ingen bad de faller inom ramen är välkommen, men man henne om ursäkt när för det normala. Det motsatsen bevisades börjar helt enkelt visar det på olika sätt senare. med brist på respekt, Sahar menar också att med lögner eller hennes utländska bakgrund har en stor betydelse manipulation. Detta upplevs som outhärd­ för hur hon behandlades: ligt endast av den som är direkt berörd. Om sedan den sociala grupp där detta beteende ”Man känner den dolda diskrimineringen uppträder inte reagerar direkt, omvandlas på stämningen. Man säger inte att man det efter hand till ett förvärrat perverst inte vill ha invandrare på arbetsplatsen, beteende som får allvarliga konsekvenser för man säger inte att man inte är välkom­ offrets psykiska hälsa. Osäker på om det är men, men man visar det på olika sätt och möjligt att göra sig förstådd, tiger offret och den som råkar ut för det känner igen det”, lider i tysthet.” säger hon.

Hirigoyen tar upp olika fall och visar på hur ag­ Sahar har lidit av magbesvär, sömnbesvär och gressioner och psykiska våld kan börja på arbets­ trötthet och hon har även varit sjukskriven platser: avundsjuka, konkurrens där någon gör länge. Arbetet bedöms vara den utan jämförelse sig gällande på någon annans bekostnad, rasism vanligaste orsaken för långtidssjukskrivning. eller sexism är några exempel.

Hirigoyen resonerar i boken Vardagens osynliga I en intervjustudie om arbetsmiljön för våld att förändringar i form av hög arbetslöshet medlemmar i fackförbundet Kommunal och sämre ekonomi i samhället kan bidra bland berättar, Sahar (en av intervjupersonerna), om annat till oro och hårt klimat i arbetslivet med mobbningen hon hade utsatts för på arbets­ negativa konsekvenser för individer och grupper. platsen under en lång period. Hon anser att Betydelsen av förhållanden i arbetslivet för den ursprunget är att kollegerna inte gillade att hon psykiska hälsan blir ännu tydligare i den svenska visade framfötterna.

52

Yeshiwork Wondmeneh

studien om depression och utmattning i män­ niskovårdande yrken (DU-projektet) som visar ett statistiskt säkerställt samband mellan perso­ nalneddragningarna i landstingen i början på 1990-talet och graden av sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa bland de anställda som var kvar i arbete.

Oro för att förlora jobbet, arbetsbelastning och högt tempo, missnöjdhet över att inte hinna göra ett tillräckligt bra jobb (otillräcklighet) kan vara några av reaktionerna som skapas på människovårdande arbetsplatser som drabbas av stora personalneddragningar. Konsekvensen kan då vara, bland annat, konkurrens och motsätt­ ningar.

Mobbning och trakasserier som Hirigiyen beskriver det och som Sahar har lidit av har sina orsaker i förhållandena på arbetsplatsen, medan biografmassakern behöver utredas. Det som kan noteras som gemensamt är att omgivningen verkar vara oförmögen att se och tyda tecken på psykiskt våld och psykisk ohälsa samt oförmögen att ingripa.

Men är det möjligt att lära sig se? Är det möjligt att ingripa? Vem har ansvaret för det i så fall?

I fallet Holmes skulle man tycka att universi­ tetsledningen borde ha tagit psykiaterns varning på fullt allvar. Givetvis kan det finnas juridiska restriktioner som hindrar effektiva ingripanden mot vuxna personer som James Holmes som representerar bilden av ”den ideala människan”.

Men alla vittnen som fått signaler direkt från honom då? Borde de inte ha reagerat?

I Sahars fall var det nästan alla på arbetsplatsen som deltog i våldet och ledningen tog inte sitt ansvar.

Det borde vara möjligt att förebygga psykiskt våld på arbetsplatsen bland annat genom att göra kunskap om psykisk ohälsa till en del av kompetensutvecklingen i arbetslivet. Till exem­ pel skulle kunskap kunna förvärvas genom en gemensam utbildning om mobbning och dess konsekvenser.

Utbildning generellt om psykisk ohälsa och särskilt om hur psykiskt våld kan uppstå på arbetsplatsen bör ingå vid introduktion av ny­ anställda.

Chefer, arbetsplatsombud och skyddsombud borde få djupare insikter och mer kunskap ge­ nom vidare utbildning.

Företagshälsovården kan och bör spela en viktig roll både i utbildningssammanhang och vid utredningar av sjukskrivningar.

Referenser 1.

Wondmeneh, Y. (2012) Det räcker inte att göra rätt: en intervjuundersökning om arbetsmiljö bland Kommunals medlemmar med utländsk bakgrund.

2.

Rylander G. och m.fl. (2001) Psykiatrisk ohälsa och rehabilitering.

3.

53

Åsberg, M & Nygren, Å (2012). Depression och utmattning i människovårdande yrken.

Revideringen av diagnos足 biblarna

54

Per-Anders Rydelius är professor i barn- och ungdomspsykatri vid Karolinska Institutet, och ordförande i Föreningen Psykisk Hälsa.

Varje land för sin lokala hälsostatistik enligt ICD-systemet, International Classification of ICD-systemet. Varje land har också möjligheten Diseases, är WHO:s instrument för att kunna att anpassa systemet till den egna situationen och beskriva och jämföra hälsoläget mellan olika kulturen. Det betyder länder runt om i att ICD-systemet för de världen. Systemet psykiatriska tillstånden har utvecklats sedan Det amerikanska kan se lite olika ut andra världskriget och DSM-systemet är ett vid jämförelser länder har varit föremål för renodlat psykiatriskt emellan. Vanligen regelbundna upp­ klassifikationssystem ... brukar det gå några år dateringar. Under min mellan WHO:s beslut egen arbetstid har Successivt och egentligen att introducera en ny jag varit med om att efter introduktionen upplaga av ICD-systemet använda ICD 6, ICD 7, av DSM-III (som kom innan de olika länderna ICD 8, ICD 9 och ICD 1980) har DSM-systemet inför nyheten. Intres­ 10. För närvarande sitsant i sammanhanget ter jag som den interfått allt större klinisk är att USA fortfarande nationella barn- och betydelse och kommit använder en modifierad ungdomspsykiatrins att användas runt om i version av ICD 9 och representant i den världen. planerar övergången till ”advisory group” som ICD 10 samtidigt som arbetar med ICD 11, det amerikanska psykiatriska systemet DSM ”Di­ den kommande versionen av ICD. ICD-systemet agnostic System of Mental Disorders” revideras täcker alla sjukdomar, dvs både kroppsliga och från versionen DSM-IV-TR till DSM-V. psykiatriska sjukdomar och är organiserat i olika Det amerikanska DSM-systemet är ett renodlat kapitel varav ett är ”Mental Disorders”, dvs. de psykiatriskt klassifikationssystem som utveck­ psykiatriska tillstånden. lats och ägs av APA, the American Psychiatric

55

Revideringen av diagnos­biblarna

ICD 10 och DSM-IV kan sägas att systemen är mer lika än olika. En skillnad finns i det barn- och ungdomspsykiatriska avsnittet som berör be­ greppet ADHD. I ICD-systemet används begrep­ pet ”Hyperkinetic Disorder” där kriterierna är lite mer strikta än i DSM-systemet, varför färre barn får ”HKD-diagnos” än om DSM-systemets begrepp ”ADHD” används. I den sk MTA-studien (en multicenterstudie om behandling av ADHD) som genomfördes i USA ingick 579 barn med ADHD-diagnos av de olika subtyperna enligt DSM-systemet. Vid en ”omräkning” då ICDkriterierna för HKD användes minskade gruppen barn som fick diagnos från 579 till 145 samtidigt som effekten av medicinsk behandling ökade.

En mer omfattande diskussion av dessa skillna­ Regelbundna uppdateringar der har inte skett förrän nu när systemen revide­ De båda systemen har regelbundet blivit föremål ras. En av orsakerna till att begreppet ”Attention för revision och uppdatering. ICD 10 presentera­ Deficit”, dvs. uppmärk­ des i sin nuvarande samhetssvårigheter, inte form under 1992 används i ICD-systemet medan DSM-systemet I ICD-systemet används är att uppmärksamhets­ i sin nuvarande form begreppet ”Hyperkinetic svårigheter finns vid DSM-IV-TR kom 2000, Disorder” där kriterierna många olika psykia­ men bygger på DSMär lite mer strikta än i triska tillstånd och där IV som presenterades man inte vet om det är 1994. Den översyn DSM-systemet, varför samma sorts uppmärk­ av DSM-systemet färre barn får ”HKDsamhetsstörning vid som revisionen år diagnos” än om DSMsamtliga tillstånd eller 2000 innebar var en systemets begrepp inte. översyn av texten utan Inför arbetet att att kriterier m.m. ”ADHD” används. revidera de två systemen förändrades. Den sker ett nära samarbete mellan WHO:s arbetsgrup­ nuvarande situationen, dvs. att de två systemen per och DSM-systemets arbetsgrupper. Syftet är att existerat i ca 20 år, är den längsta tidsperioden i de två systemen ska vara så lika som möjligt och systemens historia som funnits innan en upp­ preliminärt kommer ADHD att användas också i datering och modernisering planerats. Orsaken ICD och förhoppningsvis blir kriterierna jämför­ till förändringarna är egentligen mycket enkel. bara. Arbetstakten är lite olika, då DSM-systemet Eftersom forskning och klinisk erfarenhet ger nya planeras vara klart under 2013 medan ICD-syste­ kunskaper behöver systemen uppdateras. met planeras vara klart först 2014/2015.

När det gäller likheter och skillnader mellan Association, som har copyright. DSM-systemet har vuxit fram från 1960-talet och ursprungligen ur ett forskningsbehov, dvs. att ha kriterier för ett tillstånd för att kunna sätta diagnoser och att diagnoserna blev jämförbara över hela USA. Successivt och egentligen efter introduktionen av DSM-III (som kom 1980) har DSM-systemet fått allt större klinisk betydelse och kommit att användas runt om i världen. Eftersom den ame­ rikanska hälsostatistiken förs enligt ICD-systemet innehåller DSM-manualerna ”översättningstabeller” så att en DSM-diagnos lätt kan ”översättas” till motsvarande ICD-diagnos.

56

Per-Anders Rydelius

atriska frågeställningar. WHO:s arbetsgrupper, där jag själv deltar i ett par sådana, har representation I de kommande versionerna av de två klas­ från såväl sjuksköterskor, socialarbetare, lärare, sifikationssystemen kommer det inte längre att psykologer, primärvårds­ finnas separata avsnitt läkare som psykiatriker för tillstånd i barna- och från olika grenspecialite­ uppväxtåren och tillstånd Ett annat område ter. I båda systemen har bland vuxna. Tillstånd som diskuterats är också patientorganisatio­ som debuterar under om bipolära tillstånd ner möjlighet till inflytan­ uppväxtåren kan fortsätta finns hos barn och de. I WHO:s arbetsgrupper upp i vuxenåldern men finns flera som deltagit i visa sig på olika sätt bland ungdomar och hur tidigare revisioner av både barn, ungdomar och det i så fall skall ICD- och DSM-systemen vuxna. Även om det finns beskrivas. och som alla är angelägna några tillstånd som verk­ att förutsättningslöst ligen har med utveckling planera för de kommande versionerna. att göra (som nattskräck hos små barn; störande Det är ännu lite för tidigt att definitivt uttala beteenden som överaktivitet och destruktivt sig om detaljer i de kommande klassifikations­ beteende hos förskolebarn; och vissa typer av lässystemen. Grundsyftet med revisionen är att nya och skrivsvårigheter mm) och som huvudsakligen kunskaper och erfarenheter ska ligga till grund ses hos växande barn, har den hittills rådande för hur de psykiatriska tillstånden klassificeras uppfattningen, att det finns många tillstånd som så att manualerna kan bli användbara för såväl är specifika för uppväxtåren, inte visat sig vara primärvården, som den kliniska barn- och ung­ korrekt. domspsykiatrin, allmänpsykiatrin, rättspsykiatrin ICD-systemet kommer, enligt den nuvarande och forskningen. arbetsmodellen, att skilja sig från DSM-systemet i två avseenden. Det ena är att det kommer att finnas en särskild version för primärvården, då primärvården runt om i världen fungerar Ny diagnos: Hoarding disorder som psykiatrins första linje alternativt är den Det finns några diagnoser som möjligen kom­ enda verksamhet som erbjuds befolkningen mer att införas i de nya systemen. En sådan är för behandling av psykiatriska tillstånd. Den ”Hoarding-disorder”, dvs tillstånd där någon andra skillnaden är att ICD-systemet kommer att samlar saker som för andra kan te sig mindre innefatta kulturella aspekter som har betydelse meningsfullt som tex dagstidningar, och där så för användbarheten runt om i världen. När det småningom hela tillvaron/intressesfären och hela gäller barn- och ungdomspsykiatri finns det tex hemmet fylls av det samlade objektet. Ett annat områden i Indien där barn inte har ADHD och område som diskuterats är om bipolära tillstånd som sannolikt har en kulturell förklaring. finns hos barn och ungdomar och hur det i så Arbetsgruppernas sammansättning, såväl vad fall skall beskrivas. Såväl vid epidemiologiska gäller ICD-systemet som DSM-systemet, represen­ studier som vid beskrivningar av stora barn- och terar alla de olika yrkesgrupper som möter psyki­ ungdomspsykiatriska patientmaterial visar det Ingen särskillnad barn – vuxna

57

Revideringen av diagnos­biblarna

tillstånd som knappast går att skilja från äkta sig att bipolära tillstånd förekommer men är autism varför en ny diagnos och undergrupp ovanliga bland barn och ungdomar och att det bland autismspektrumtillstånden sk ”Quasitypiska insjuknandet sker efter 20-årsåldern. autism” kanske kommer att införas.

Under den senaste 10-årsperioden har det nog Uppdateringen och revideringen av de två förekommit överdiagnostik av bipolära tillstånd klassifikationssystemen bland yngre, något är viktig inte minst för som de nya klas­ allmänheten och de sifikationstillstånden Det diskuteras att ta bort patienter som kommer förhoppningsvis kan diagnosen Aspergers till psykiatrin så att de komma till rätta Syndrom då skillnaden förstås på rätt sätt och med. mellan detta syndrom får korrekt behandling.

En liknande Systemen skall ses som diskussion har och högfungerande ”moving targets” där förts kring den autism är så liten att revidering hela tiden ökande förekom­ det från ungdomsåren krävs i takt med att sten av diagnoserna knappast går att särskilja nya kunskaper och autismspektrumtill­ insikter tillkommer. stånd och Aspergers tillstånden.

Begreppet diagnos Syndrom. Det missförstås ofta som diskuteras att ta ett sätt att ”kategorisera och stämpla patienter bort diagnosen Aspergers Syndrom då skillna­ som kommer till psykiatrin” men har ett annat den mellan detta syndrom och högfungerande syfte, nämligen att vara ett instrument för att autism är så liten att det från ungdomsåren förbättra kvaliteten i vården. Många tänker inte knappast går att särskilja tillstånden. Det kan på att den svenska översättningen och inne­ här påpekas att Hans Asperger själv i en artikel börden av begreppet ”diagnos” betyder ”att från slutet av 1960-talet skrev att ”likheterna är genom kunskap rätt förstå”, vilket i sin tur leder större än skillnaderna”. till korrekt behandling.

Det har också visat sig att en så svår depriva­ tion som beskrevs bland rumänska barnhems­ barn som adopterades till England kan ge ett

58

KONFERENS Måndag 3 december

Föreläsare:

Larry Davidson, Professor, Program for Recovery & Community Health, Department of Psychiatry, Yale University, USA

kl.8.30-16.30 ABF-huset, Sveavägen 41, Z-salen För mer information och anmälan: www.psykiatrinsodra.se

Stefan Priebe, Professor, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Centre for Psychiatry Unit for Social and Community Psychiatry, Great Britain Bruce Wampold, Professor, University of Wisconsin-Madison, USA

Om sociala relationers betydelse i psykiatri, socialt arbete och missbruksvård

Gunnel Andersson, Fil dr. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet och FoU Södertörn Anders Bergmark, Professor, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Anne Denhov, Doktorand, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet och FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm Åsa Pehrsson, socionom

Illustration: Jonas Rahm

Alain Topor, Docent, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet och FoUenheten Psykiatri Södra Stockholm

FoU-enheten Institutionen för socialt arbete, Centrum för studier av sociala relationers betydelse i socialt arbete

59

Hjälp via Internet fÜr alkoholoch drogmissbruk

60

Kristina Sinadinovic är kriminolog och utredningssociolog, disputerade nyligen på Karolinska Institutet med en doktorsavhandling om korta Internetbaserade interventioner för problematisk substansanvändning.

Svensk forskning har visat att Internetbaserade interventioner kan fungera som en mycket viktig plattform för att nå grupper med problematiskt substansbruk som riskerar att förbli oidentifierade av den traditionella vården.

Användning av en svensk kort Internetbaserad intervention, bestående av 10–11 frågor om eget bruk av alkohol eller droger som generar personlig återkoppling, har visat sig ha samband med en minskning i alkoholanvändningen bland individer med problematiskt alkoholbruk.

Att enbart besvara frågor via Internet utan att få en personlig återkoppling visade sig ha samma effekt. Denna effekt verkade dock vara något mindre än effekten av att använda ett betydligt mer komplext Internetbaserat behandlingsprogram baserat på principer av kognitiv beteendeterapi. Bland individer med drogbruk verkar dock besvarande av frågor om eget bruk av alkohol eller droger med personlig återkoppling vara mer effektivt än att enbart besvara frågorna.

Användningen av alkohol och illegala droger klassas idag som en av de främsta riskfaktorerna som direkt eller indirekt orsakar miljontals döds­ fall världen över. Utöver för tidig död, resulterar

substansbruket i en rad fysiska, psykiska och sociala negativa konsekvenser för den enskilda brukaren, för människor i dess närhet liksom för samhället i stort.

Allt fler instrument och metoder

Idag finns det en rad evidensbaserade instrument och behandlingsmetoder som i tidigare forsk­ ning har visat sig effektiva för att identifiera individer med problematiskt substansbruk och för att hjälpa dem att minska ett sådant. Dessa instrument och behandlingsmetoder är till största delen reserverade för användning av olika yrkes­ kategorier som på olika sätt arbetar med denna typ av problem. För att en individ med proble­ matiskt substansbruk ska kunna ha nytta av dessa instrument och behandlingsmetoder förutsätts att denne har insikt om att den egna användningen av alkohol eller illegala droger är problematisk, att denne har reflekterat över den egna konsum­ tionen och över möjligheterna att förändra en problematisk sådan, att denne är motiverad att göra en förändring och slutligen har sökt profes­ sionell hjälp för detta ändamål.

Men majoriteten av alla individer med proble­ matiskt substansbruk kommer inte så långt och

61

Hjälp via Internet för alkohol- och drogmissbruk

endast 20–30 procent söker professionell hjälp.

Kategoriseringar Gapet mellan antalet individer som skulle kunna Ett sätt att kategorisera Internetbaserade inter­ ha nytta av de existerande evidensbaserade meto­ ventioner för problematiskt substansbruk baseras derna för reducering av problematiskt substans­ på interventionens innehåll och längd. Korta bruk och antalet individer som faktiskt gör det är interventioner innehållande en eller flera bedöm­ därför stort och den traditionella vården betjänar ningsinstrument som genererar återkoppling och endast den lilla gruppen problematiska substans­ tar 5–10 minuter att genomföra kategoriseras som användare med de ”screeners” medan mest allvarliga kon­ längre interventioner sekvenserna av sitt innehållande flera Relativt få randomiserade bruk. Skam, rädsla moduler eller som ge­ kontrollerade studier för stigmatisering och nomförs i olika sessio­ finns, internationellt vilja att handskas med ner kategoriseras som sett, som undersöker sitt problematiska ”kognitivt beteendetebruk på egen hand rapeutiska program”. effekterna av Internet­ har i tidigare forsk­ En intervention som baserade interventioner ning identifierats som kategoriseras som för problematiskt de vanligaste orsa­ ”screener” erbjuder alkoholbruk kerna till att inte söka oftast inte någon kon­ professionell hjälp. takt med en levande Under de senaste 10 åren har uppmärksam­ terapeut som en del av interventionen medan ett heten alltmer vänts mot Internet som en möjlig ”kognitivt beteendeterapeutiskt program” kan arena för att i större utsträckning nå individer levereras både som ren självhjälp eller med olika med problematiskt substansbruk som riskerar att grad av stöd från en levande terapeut. Stödet förbli oidentifierade av den traditionella vården. från terapeuten kan ske initialt då denne gör en Dessa skulle den vägen också kunna få hjälp att bedömning av användarens problematik liksom förändra sitt problematiska bruk. En fördel med introducerar och lär användaren att använda det Internetbaserade interventioner är att sådana ökar Internetbaserade programmet. Stödet kan också anonymiteten för de som söker hjälp och därmed erbjudas vid behov eller regelbundet under hela minskar risken för skam och stigmatisering. En tiden som programmet används. annan fördel är att interventioner kan levereras Relativt få randomiserade kontrollerade studier omedelbart till många individer samtidigt oavsett finns, internationellt sett, som undersöker effek­ tid och plats, och att kostnaden för interventio­ terna av Internetbaserade interventioner för pro­ nen inte ökar i takt med antalet individer som blematiskt alkoholbruk i allmänna befolkningen. får interventionen. Även kostnader för Internet­ Evidensen kring interventionernas effektivitet i baserade interventioner där en levande terapeut denna grupp pekar åt olika håll. När det gäller är delvis inblandad i behandlingen bedöms vara Internetbaserade interventioner för droganvän­ lägre än kostnader för interventioner i den tradi­ dare i allmänna befolkningen så saknas i princip tionella vården. sådan forskning helt.

62

Kristina Sinadinovic

användaren kan se risknivån på sin egen konsum­ tion av alkohol eller droger och kan jämföra sin En svensk Internetbaserad ”screener”, eScreen.se, egen konsumtionsnivå med konsumtionsnivåer för både problematisk alkohol- och droganvänd­ för andra köns- och åldersgrupper i den svenska ning, är avsedd för användning av vuxna liksom befolkningen. Återkopplingen ges också i form ungdomar i svenska befolkningen. Genom av text där rekommendationer på vad de kan eScreen.se har användarna av tjänsten möjlighet göra för att förändra sitt eventuella problematiska att undersöka om de ligger i riskzonen för att substansbruk ges. utveckla eller kanske redan har utvecklat alkoholAnvändare av tjänsten har också möjlighet att och/eller drogrelaterade problem. skriva i en elektronisk dagbok om alla ämnen Detta gör de med bedömningsinstrumenten som känns relevanta för dem. Sådant expressivt AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) skrivande har i tidigare forskning visats ha posi­ och DUDIT (Drug Use Disorders Identification tiva effekter för individers fysiska och psykiska Test) som båda rekommenderas av Socialstyrelsen hälsa. För att kunna använda eScreen.se behöver för identifiering av individer med problema­ en användare skapa ett personligt konto där all tisk alkohol- och drogkonsumtion. Vidare har användning av de olika funktionerna sparas och användarna av tjänsten möjlighet att undersöka vid upprepad använd­ vilken roll alkohol ning ger individen och droger spelar i möjlighet att följa ut­ deras liv samt hur Användare av tjänsten har vecklingen av den egna redo de verkar vara också möjlighet att skriva alkohol- eller drogkon­ för en förändring av i en elektronisk dagbok sumtionen över tid. sitt problematiska om alla ämnen som känns Tanken bakom eScreen. substansbruk. Detta se är att öka medveten­ kan de göra med relevanta för dem. Sådant heten om användarens bedömningsinstru­ expressivt skrivande har i eventuella problema­ menten Alkohol-E tidigare forskning visats tiska alkohol- eller (Alkoholtest – Ex­ ha positiva effekter droganvändning och tended) och DUDIT-E därmed få användaren (Drug Use Disorders att börja reflektera över den egna konsumtionen Identification Test – Extended) där DUDIT-E samt öka motivationen för en förändring av det rekommenderas av Socialstyrelsen för bedömning problematiska beteendet. av problemtyngden hos individer med proble­ matiskt drogbruk medan Alkohol-E utgör ett parallellt bedömningsinstrument för individer med problematiskt alkoholbruk.

Studie av eScreen.se De fyra bedömningsinstrumenten genererar Huruvida eScreen.se kan utgöra en plattform för var för sig en omedelbar, individuell återkoppling att nå individer med problematisk alkohol- eller till användaren av tjänsten som baseras på de droganvändning undersöktes i en forsknings­ uppgifter som användaren har lämnat på sidan. studie där användningen av eScreen.se dokumen­ Återkopplingen ges delvis i ett diagram där terades under de första 20 månaderna tjänsten eScreen.se

63

Hjälp via Internet för alkohol- och drogmissbruk

Internet när de sökte information om alkohol var fritt tillgänglig för allmänheten via Internet. eller droger. Effekterna av eScreen.se har i denna Resultaten från studien visade att 3089 unika studie jämförts med effekter av en annan svensk konton skapades under perioden med en jämn Internetbaserad intervention, Alkoholhjälpen könsfördelning och en medelålder på 23 år. Av (www.alkoholhjalpen.se), som kan kategoriseras 1846 användare, 15 år eller äldre, som testade sina som kognitiv beteendeterapeutiskt program utan alkoholvanor med AUDIT uppfyllde 67 procent terapeutstöd. Alkoholhjälpen baseras på kognitiv kriterierna för ett problematiskt alkoholbruk: beteendeterapi samt motiverande samtal med 36 procent uppfyllde kriterierna riskbruk av inslag av lösningsfokuserad behandling. Inter­ alkohol , 11 procent uppfyllde kriterierna för ventionen består av 18 moduler som användaren skadligt alkoholbruk och 20 procent för sanav tjänsten kan arbeta med och som behandlar nolikt alkoholberoende (den mest problematiska olika aspekter av alkoholanvändning samt olika konsumtionsnivån). strategier för att förändra ett problematisk sådant.

Av 1211 individer som testade sina drogvanor med DUDIT rapporterade 46 procent ett allvar­ ligt drogbruk som kan klassificeras som skadligt (31 procent uppfyllde kriterierna för skadligt eScreen.se vs Internetbaserad drogbruk och 15 procent för sannolikt beroende bedömning utan återkoppling av illegala droger). En parallell studie som syftar Effekterna av eScreen.se har också jämförts med till att undersöka prevalensen av problematiskt effekter av enbart Internetbaserad bedömning alkohol- och drogbruk bland den svenska befolk­ av den egna alkoholanvändningen med AUDIT ningen visade på ett problematiskt alkoholbruk utan någon återkoppling till studiedeltagarna. för 22 procent av Studiedeltagarna 1861 studiedeltagare randomiserades till (19 procent för risk­ en av tre grupper, en Visst stöd från resultaten bruk, 2 procent för som instruerades att finns också för att skadligt alkoholbruk använda eScreen.se i användning av den mer och 1 procent för den utsträckning och omfattande interventionen sannolikt alkohol­ på det sättet de själva beroende) och på ett önskade, en som in­ Alkoholhjälpen var något skadligt drogbruk för struerades att använda effektivare än eScreen.se 3 procent.

Alkoholhjälpen i den och enbart besvarandet av I två svenska utsträckningen och alkoholfrågor. randomiserade på det sättet de själva kontrollerade studier önskade och en grupp undersöktes om användningen av eScreen.se som endast fått besvara frågor om den egna alko­ har någon effekt på användarnas problematiska holanvändningen. Alkoholanvändningen mättes alkohol- eller droganvändning. I den ena studien initialt för deltagare från alla tre grupperna med undersöktes effekterna av eScreen.se bland 634 bedömningsinstrumentet AUDIT och följdes upp individer med problematisk alkoholanvänd­ med samma instrument 3, 6 och 12 månader efter ning, utan samtida drogbruk, rekryterade via rekryteringstillfället.

64

Kristina Sinadinovic

till en grupp som endast besvarade AUDIT- och Resultaten från studien visar att alkohol­ DUDIT-frågorna. Deltagare från båda grupperna konsumtionen liksom alkoholrelaterade problem bedömdes initialt med dessa två självrapporte­ minskade i alla tre grupperna under de första 3 ringsinstrument. Än så länge har resultat erhållits månaderna av studiedeltagandet och att nivåerna från uppföljningen 3 sedan förblev stabila och 6 månader efter i ytterligare 9 måna­ rekryteringstillfället. der. Resultaten visar Relativt starkt stöd Resultaten från vidare att använd­ har också hittats för denna studie visar ningen av eScreen. att minskningen i att 90 procent av de se var lika effektiv drogrelaterade problem rekryterade drog­ för att minska användarna hade alkoholkonsumtio­ under uppföljningstiden samtidig problematisk nen och alkohol­ var större i eScreen.sealkoholkonsumtion, relaterade problem gruppen än i gruppen som varav 70 procent hade hos individer med endast besvarade AUDITsannolikt redan ut­ problematisk alko­ vecklat ett beroende av holanvändning som och DUDIT-frågorna. alkohol. Drogkonsum­ enbart besvarandet tionen, drogrelaterade av AUDIT-frågorna problem, alkoholkonsumtionen samt alkoholre­ utan återkoppling. Visst stöd från resultaten finns laterade problem minskade i båda grupperna vid också för att användning av den mer omfat­ 3-månadersuppföljningen. I eScreen.se-gruppen tande interventionen Alkoholhjälpen var något har nivån på alkoholkonsumtionen liksom på effektivare än eScreen.se och enbart besvarandet alkoholrelaterade problem fortsatt att minska av alkoholfrågor. Resultaten kring denna fråga är fram till 6-månadersuppföljningen vilket inte dock inte entydiga då flera analyser pekar på att var fallet för gruppen som endast fyllde i AUDIT det inte finns några effektskillnader mellan dessa och DUDIT. Nivån på drogkonsumtionen liksom tre interventioner. drogrelaterade problem stabiliserades efter minsk­ I den andra studien undersöktes effekterna av ningen vid 3-månadersuppföljningen i båda grup­ eScreen.se bland 202 individer med drogbruk, perna. Relativt starkt stöd har också hittats för oavsett om de samtidigt hade ett problematiskt att minskningen i drogrelaterade problem under bruk av alkohol eller inte. Även deltagarna till uppföljningstiden var större i eScreen.se-gruppen den här studien rekryterades då de sökt infor­ än i gruppen som endast besvarade AUDIT- och mation om alkohol eller droger via Internet.

DUDIT-frågorna.

Effekterna av att använda eScreen.se jämfördes i den här studien endast med effekterna av att fylla i Internetbaserade versioner av bedöm­ ningsinstrumenten AUDIT och DUDIT utan att Avslutande kommentar erhålla någon efterföljande återkoppling. Studie­ Internationell forskning som tittar på effektivi­ deltagarna randomiserades till antingen en grupp teten av Internetbaserade interventioner för pro­ som instruerades att använda eScreen.se eller blematisk alkohol- och droganvändning är bara i

65

Hjälp via Internet för alkohol- och drogmissbruk

sin linda men framtiden ser hoppfull ut. Tidigare studier har visat på att både korta och längre Internetbaserade interventioner kan utgöra en mycket viktig plattform för att nå grupper med problematisk substansanvändning som i van­ liga fall inte skulle söka sig till den traditionella vården för att få hjälp med sina problem och som många gånger inte ens är medvetna om att de har en konsumtion av alkohol eller droger som kan vara problematisk. Vidare har användningen av Internetbaserade interventioner, från enbart besvarandet av korta frågeformulär till multi-mo­ dulprogram uppbyggda på kognitiv beteendetera­ peutiska principer visat sig vara associerade med en minskning av alkohol-och drogkonsumtionen liksom av alkohol- och drogrelaterade problem.

Betydligt flera studier av hög kvalitet behövs dock för att utforska orsaks-sambandsförhållanden och stärka evidensbasen.

5.

Cunningham, J.A., K. Kypri, and J. McCambridge, Use of Emerging Technologies in Alcohol Treatment. Alcohol Research & Health, 2011. 33(4): p. 320–326.

6.

Andersson, G., et al., The use of the Internet in the treatment of anxiety disorders. Current Opinion in Psychiatry, 2005. 18(1): p. 73–77.

7.

Sinadinovic, K., Reaching Out – Internet-Based Self-Assessment of Problematic Substance Use with Personalized Feedback, in The Department of Clinical Neuroscience, 2012, Karolinska Institutet: Stockholm.

8.

Berman, A.H., P. Wennberg, and H. Källmén, AUDIT och DUDIT – identifiera problem med alkohol och droger [AUDIT and DUDIT – identifying problematic alcohol and drug use].

2012, Stockholm: Gothia förlag.

9.

Berman, A.H. and C. Brisendal, DUDIT-E & Alcohol-E: Samtala konstruktivt om droger och alkohol. [Constructive counseling on drugs and alcohol with the DUDIT-E and the Alcohol-E]. 2011, Stockholm: Gothia Förlag.

10.

Esterling, B.A., et al., Empirical Foundations for Writing in Prevention and Psychotherapy: Mental and Physical Health Outcomes. Clinical Psychology Review, 1999. 19(1): p.

REFERENSER

79–96.

11.

1.

WHO, Global Status Report on Alcohol 2004, 2004, World

monitoring of problematic alcohol and drug use. Addictive

Health Organization: Geneva.

2.

3.

Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och be-

Behaviors, 2010. 35(5): p. 464–470.

12.

Sinadinovic, K., A.H. Berman, and P. Wennberg, Popula-

roendevård: Vägledning för socialtjänstens och hälso- och

tion screening of risky alcohol and drug use via Internet

sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och

and Interactive Voice Response (IVR): A feasibility and

beroendeproblem, 2007, Socialstyrelsen: Stockholm.

psychometric study in a random sample. Drug and Alcohol

Blomqvist, J., et al., Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder.

4.

Sinadinovic, K., et al., Internet-based assessment and self-

Dependence, 2011. 114: p. 55–60.

13.

Sinadinovic, K., P. Wennberg, and A.H. Berman, Targeting

[Improving one's drinking habits – on different patterns of

Problematic Users of Illicit Drugs with Internet-based

change and on the role of alcohol treatment], 2007, The

Screening and Brief Intervention: A Randomized Controlled

Centre for Social Research on Alcohol and Drugs (SoRAD):

Trial. Drug and Alcohol Dependence, 2012, i: 10.1016/j.

Stockholm.

drugalcdep.2012.04.016.

Grant, B.F., Barriers to alcoholism treatment: Reasons for not seeking treatment in a general population sample.

Journal of Studies on Alcohol, 1997. 58(4): p. 365–371.

66

Vill du bli instruktör i Första Hjälpen till Psykisk Hälsa?

Föreningen Psykisk Hälsa planerar att genomföra ett omfattande utbildningsprogram 2013 i Första Hjälpen till Psykisk Hälsa (Mental Health First Aid, MHFA). Målet med MHFA är att rädda liv genom att öka allmänhetens kunskaper om psykiska sjukdomar, självmordsförsök och självmord.

Programmet utvecklades i Australien år 2000. Det har utvärderats vetenskapligt och används nu i 15 länder runt om i världen.

Föreningens plan är att utbilda 1000 personer i Stockholms län i MHFAs version som är anpassad för personer som arbetar eller lever med ungdomar, såsom personal på elevhälsan, lärare, föräldrar, fritidsledare, m fl. Varje kurs är på 2 dagar och utbildningen är tänkt att ske under 2013.

Satsningen sker på uppdrag av NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa) vid Karolinska Institutet, som i sin tur har fått ett regeringsuppdrag att göra pilotförsök med MHFA i Sverige.

Vi söker nu ett 20-tal instruktörer som ska genomföra utbildningsprogrammet. Instruktörerna får en kostnadsfri utbildning i 5 dagar, och förbinder sig att genomföra ca 5 st 2-dagarskurser under 2013.

Kraven för att bli instruktör är att ha en egen god social funktion, förmåga att kommunicera och fungera som lärare, och att ha en positiv attityd till personer med psykiska problem. Det är en fördel om du har erfarenhet av människonära yrken såsom vården, socialtjänsten, skolan och den kommunala omsorgen.

Mer information om MHFA finns på www.mhfa.se och www.mhfa.com.au Om du är intresserad av att bli instruktör skickar du in en intresseanmälan till info@psykiskhalsa.se

Mental

MHFA Health

First

Aid

FÖRSTA HJÄLPEN till PSYKISK HÄLSA

67

Aktuell litteratur

68

Det är inte kärlek. När sex blir en drog.

Kerstin Rydberg & Erik Sundby. Norstedts, 2012, Recension av Björn Wrangsjö.

Depressioner ökar

Enligt WHO är depression på väg att bli den största folksjukdomen i västvärlden. I en depression finns ofta en upplevelse av ensamhet och att vara avstängd från att kunna uppleva det som gör livet värt att leva. Parallellt förefaller problem kring beroende och missbruk bli allt vanligare eller åtminstone bli allt tydligare. Förutom välkända missbruksformer såsom alkohol och droger, har på senare år ”shoppingmissbruk”, spelmissbruk, samt även sexmissbruk börjat komma i fokus. Allt missbruk har vissa komponenter gemensamma, beroendet av drogen i vid mening, ångesten om tillgången blockeras, upplevelsen av tvång samt att det inre smärtsamma läge den beroende försöker hålla ifrån sig med självmedicinering snarare för­ stärks än lindras genom de negativa konsekvenser beteendet på längre sikt för med sig.

Bok om sexmissbruk på svenska

Kerstin Rydberg, journalist och Erik Sundby, beroendebehandlare, har skrivit den första boken på svenska om sexmissbruk. Här finns hela skalan av svårigheter beskriven från milda former som övervägande kan hållas i schack med beslut­ samhet och förebyggande åtgärder till uppsli­ tande, livshotande tillstånd för missbrukaren och trauman för en utsatt person om missbruket är förenat med maktutövning och aggressivitet.

Författarna pekar på att det inte är särskilt märkligt att allt missbruk har gemensamma drag.

Man kan säga att ur missbrukssynpunkt leder alla vägar till Rom som i detta fall är hjärnans belöningscentrum vilket stimuleras av transmittor­ substansen dopamin. Denna stimulering ger en

kick, ett momentant välbefinnande vilket, förutom lustkänslan i sig, kan fungera avledande och i nå­ gon mån förbyggande mot att inre smärttillstånd tar över det subjektiva upplevelsefältet.

Onda cirklar

Kicken i missbrukarupplevelsen blir också en plattform för omgivningens moralisering över missbruksbeteendet, vilket försvårar inlevelsen i missbrukarens djupaste dilemman, som enligt författarna är skräcken för att bli övergiven.

Bakom detta dilemma ligger ofta djupt plågsam­ ma obearbetade livserfarenheter inom ursprungs­ familjen. Det är en ödets ironi att det beteende, drogmissbruk, som kommer till användning för att hantera denna skräck samtidigt leder till att omgivningen tenderar att dra sig undan. Undan­ taget är en medberoende partner som vanligen är djupt kluven men ändå inte lämnar missbruka­ ren. Här blottläggs en annan ironi: Samma part­ ner som då tenderar att inte överge missbrukaren bidrar genom sitt beteende till att missbruket upprätthålls. Ett övergivande leder inte sällan till manifest depression.

Författarna lyckas göra dessa problematiska be­ teende och deras konsekvenser tillräckligt konkreta för att läsaren ska få en klar och relativ detaljerad bild av händelseförlopp och dilemman, men utan att skildringarna i sig blir erotiserade.

Upplevelsebubblan

Den sexberoende skapar sig en egen ”upplevelse­ bubbla” skild från verkligheten genom en kombination av några av följande beteenden: fantasisex, tittarbeteende, tvångsmässigt förföran­ de, blottande, sexköp, byte av andra tjänster mot sex, ”sexstöld” genom olämplig sexualisering i kontakt med andra, anonymt sex, koppling av sex och smärta, exploatering och sexuella övergrepp.

Vissa av dessa beteenden kan ha oskyldig karaktär

69

Aktuell litteratur

när de förekommer i begränsad omfattning men när de kombineras med andra och är kopplade till en upplevelse av tvång samt tar oproportio­ nerligt mycket tid kan de ändå bli komponenter i ett missbruk.

Denna missbruksform är särskilt känslig då den inte bara kan upplevas som kränkning, svek och avvisande av en partner. Den förråder själva kärnan i intimiteten. Halvsanningar och lögner kan leda till att parternas verklighetsbeskrivning är på total kollisionskurs. Missbrukarens despe­ rata behov av att upprätthålla ett förnekande kan medföra att en partner förleds att misstro sitt eget förstånd och sin verklighetsuppfattning. Ibland havererar såväl ekonomi som relationer och arbete.

Vägen tillbaka

De svåra fallen jämför författarna med grav alkoholism och svåra ätstörningar. I boken finns ett antal skildringar av missbruket och dess kon­ sekvenser, skrivna av sexmissbrukare och deras medberoende partners. Skildringarna visar på ett skakande och övertygande sätt att dessa parallel­ ler är helt rimliga. Detta stöds också av att den behandling som författarna funnit användbar är en modifikation av Minnesotamodellen med dess tolv steg som utvecklats inom AA. Vägen tillbaka går via stöd i grupp och indivi­ duellt, genom blottläggande av konkreta miss­ bruksepisoder med dess känslor av skam, skuld, frätande anklagelser och självanklagelser. Laddade episoder måste kunna delas med partnern tills vederbörande fått klarhet på samtliga dunkla punkter. Sexmissbrukaren måste ta fullt ansvar för sina handlingar och sikta på ”sexuell nykter­ het”. Total avhållsamhet kan under en kort tid vara konstruktiv, men på sikt måste den före detta sexmissbrukaren finna en livsstil där sexualitet har en plats, till skillnad mot läget alkoholisten men i likhet med anorektikern eller bulimikern. I detta

avsnitt av boken finns också berörande skildringar av den kamp som krävs för att återvinna en fung­ erande livsstil.

Medberoende

I boken redogörs utförligt och nyanserat också för medberoendeproblematiken på ett sätt som blottar dess djupa rötter och den kris som kan drabba partnern när såväl vardagsliv som den intima relationen ska normaliseras. Det betonas att även barnen drabbas, inte minst genom det relationsklimat som utvecklas när undanglidande och misstänksamhet mer eller mindre dominerar familjelivet. Författarna menar att problematiken just vad gäller den sexuella aspekten nog inte ska tas upp med barnen förrän i tidiga tonåren. Det väcker frågan om i vilken utsträckning barn ska ges insyn i föräldrars sexualitet.

Författarna gör en noggrann och mycket användbar genomgång av kunskapsområdet. Det visar bland annat på hur tillgången till internet på olika sätt sänkt trösklarna för att utveckla sex­ missbruk både genom tillgång till pornografi och möjligheten att upprätta personkontakter.

Möjligen saknar man att författarna inte mer berör vilka konsekvenser den sexmissbrukandes ut­ nyttjande av andra människor kan få för dessa per­ soner. Vad gäller forskning får man huvudsakligen luta sig mot amerikansk sådan. Den amerikanska påverkan visar sig möjligen också i benämningen på missbrukarens stödperson i behandlingen, ”sponsor”, en benämning som enligt min mening leder tanken vilse då rollen påminner mer om en aktiv mentor. Framställningen är vanligen lätt­ tillgänglig men kan bli något omständlig. Boken borde kunna vara läsvärd för en bred läsekrets och inte minst tjäna som motvikt mot ensidig mora­ lisering över missbruksproblematik inte bara vad gäller sexuellt beteende.

70

Aktuell litteratur

Människan i den slutna psykiatriska vården Per Lindqvist. Lund: Studentlitteratur, 2012.

Recension av Björn Wrangsjö.

Man skulle kunna skriva en hyllningsskrift till alla dem som arbetar för att ge psykiatrin ett gott anseende skriver Per Lindqvist i inledningen till sin bok, i medvetenhet om att psykiatrin behöver all den upp­ muntran den kan få. Åtminstone gäller det den slutna vården av tunga psykiatriska patienter som han har varit i kontakt med under arbete i den allmänna psykiatrin, rättspsykiatrin samt barn- och ungdomspsykiatrin. Författaren har dock låtit en sådan skrift anstå till förmån för vad som enligt hans erfarenhet behöver föränd­ ras och utvecklas.

Koncis översikt över psykiatrin

”Människan i den slutna psykiatriska vården” har två sidor som i framställningen delvis flätas in i varandra, en beskrivande och en ifråga­ sättande. Författaren ger en ”höghöjdsbild” av det komplexa psykiatriska landskapet. Han skriver kort, informationsrikt och lättillgäng­ ligt. Sällan har så många aspekter av psykiatri avhandlats på så få sidor, på ett så meningsfullt sätt. Han beskriver de lagar, ramar och regelverk som definierar psykiatrin, det psykiatriska sjuk­ domsbegreppet kontra livsproblem, ledarskap och brist på sådant. Han beskriver och resonerar kring tvångsvård och rättsäkerhet, människo­ syn, uttalad och ”levd”, normalitetsbegreppet, liksom om handledning, makt och ansvar. Han berör politisk styrning, socialstyrelsens roll, rätts­psykiatrin särart och dilemman, samt ger en kort historik och sin upplevelse av hur sluten­ vården har förändrats

Problemområden

Författaren gör nedslag i de av psykiatrins terräng­ avsnitt som han upplever som problematiska.

Ett stycke i taget blottlägger och lyfter han fram intagna patienters svåra situation och de villkor de har att förhålla sig till. Han visar också en viss om än mer begränsad empati med personalens läge, men patientens upplevelse – och utsatt­ het – står i centrum. Bland de tendenser han finner oroande återfinns följande: en obenägen­ het hos viss personal att ta till sig ny kunskap, en utarmning av psykiaterrollen på flera plan, och svårigheter att upprätthålla respekten för patien­ terna. Han urskiljer oklara ansvarsförhållanden, tendensen att moralisera över patienter speciellt inom missbruksvården, samt en låg nivå på den psykiatriska sidan av personalens utbildning. Han reagerar mot tendensen att behandla anhöriga som besvärande, belyser problem kring tvångs­ vård och tendensen att betrakta vården som en marknad och patienten som kund.

Satt på sin spets

Författaren lyfter ibland fram påståenden som kan te sig självklara men som bottnar i hans upplevelse av besvärande brister i psykiatrisk slutenvård: • Att inte ha någon professionell behandlare att samtala med när man är rädd att förlora förståndet eller redan har det är hjärtlöst.

• De sjukaste ska ha psykiatrisk vård först och den ska vara av hög kvalité • Patienter som tvångsvårdats borde få hjälp med att efteråt prata igenom sina upplevelser, förut­ sättningslöst, gärna tillsammans med anhöriga • Det råder ingen tvekan om att det är vården och inte patienterna som är ansvarig både för att förhindra att våld uppstår och för hur det hanteras

71

Aktuell litteratur

• Det är en hårfin gräns mellan att undersöka hur sjukdom och symtom ska förstås utifrån en helhetssyn och att se patienten som syno­ nym med sin diagnos • Moralism underminerar behandlingstanken genom att den professionella insatsen foku­ serar på patientens tänkta människovärde istället för på det problem man ska hjälpa till med.

• Det borde vara obligatoriskt att intervjua famil­ jen om tidigare erfarenhet av psykiatrisk vård.

• Det är vår uppgift att utveckla läkekonsten, inte vänta på att patienter ska bli mer lätt­ behandlade.

• När missbrukaren blir utskriven pga ett återfall kan man säga att han blir avvisad just när det problem han söker för manifesteras.

Läkarrollen

Författarens grundsyn är uttalat medicinsk och han föredrar begreppet psykisk sjukdom före psykisk störning. Han är dock kritisk mot den riktning som verkar för att psykiatrin återigen ska bli en neurologisk specialitet och citerar en insändare i Läkartidningen från en kirurgisk kollega: ”Varför ska psykiatrin av alla medi­ cinska specialiteter bli den psykologiskt mest torftiga”?

Författaren finner det problematiskt att psykiatrin i så stor utsträckning leds av befatt­ ningshavare som har så lite gedigen erfarenhet av och utbildning i den verksamhet de leder.

Han beklagar att läkarna tenderar att redu­ ceras till konsulter som kopplas in när annan personal tycker att det verkar lämpligt. Ett sådant förfaringssätt skulle aldrig accepteras i annan sjukvård menar han. Är då psykiatrin så annorlunda? Det anser inte författaren. Varje psykiatrisk patient har rätt till en väl utbildad specialistläkares bedömning.

Självrannsakan inom vården

Bristen på upprördhet bland de anställda över den slutna vårdens brister är bekymmersam menar författaren. De anställda som inte står ut med vad de ser och hör lämnar psykiatrin. Han för vidare råd till presumtiva ”visslare”, personer som funderar på att försöka dra uppmärksam­ heten till brister i verksamheter. ”1. Håll tyst, ingen kommer att tacka Dig. 2. Se första rådet. 3.

Om du tvunget måste vissla, se till att du har fler personer som kan backa upp vad du säger och se till att du har ett annat arbete innan du visslar.” Överdriver Per Lindqvist sin kritik? Ur ”kvalita­ tiv” synpunkt knappast. Jag är tämligen säker om att samtliga de fenomen han övertygande beskriver och kritiserar, förekommer eller åtminstone har förekommit inom slutenvården i de psykiatriska specialiteterna. Däremot är det svårt att veta i vilken utsträckning de förekommer i dagsläget. På ett sätt spelar det inte en alldeles avgörande roll för bokens användbarhet. Varje slutenvårdsavdelning kan lägga författarens raster över sin verksamhet och finner man på ledningsnivå att ingen av hans invändningar är relevanta är det bara att glädjas.

Om man ska vara trogen andan i författarens tankegångar kanske man skulle skruva ytterligare ett varv på självprövningsskruven innan man tar ut den glädjen och framför allt ta reda på om patien­ ter och personal ser saken på samma sätt.

Det är både befriande och skakande att läsa en skildring som är både sakligt informativ, reflekterande, av och till vibrerande av känsla och kryddad med lakoniska formuleringar och torr humor. Ibland känns dock den komprimerade ansatsen något frustrerande. Det skulle ha varit intressant att få veta mer om vilken kunskap inom psykiatrin författaren anser central och värd att bygga vidare. Boken kan rekommenderas till alla som i något avseende är delaktig i psykiatrisk verksamhet.

72

Aktuell litteratur

Psykiatrin av idag tycks vara en komplex verksamhet stadd i komplicerad förändring. För en utomstående men ändå någor­ lunda initierad betraktare ter det sig som om man i öppen vård fått koncentrera sig allt mer på de svårare fal­ len utan att de något lättare beretts tillräckliga alternativ. Trycket på tidig diagnostik förefaller ha ökat på många håll samtidigt som utrymmet för ingående diagnostiska diskussioner minskat.

Fokus på behandling i slutenvården utöver med­ icinering tycks ha fått stryka på foten – tidigare tankar att avdelningsmiljön och interaktionen mellan personal och patienter liksom mel­ lan patienterna skulle utformas och tillvaratas för att utgöra ett behandlingsinslag i sig finns minimalt utrymme för. Det kan finnas olika syn på vilken eller vilka behandlingar som är rätt, inte sällan med ideologiska motsättningar i botten. För många patienter kan det nog vara oklart vad man kan förvänta sig av psykiatrisk vård av i dag.

Författarna skisserar ett antal konstruerade psykiatriska scenarios med fiktiva personer, pa­ tienter, anhöriga och behandlingspersonal av olika kategorier. Deras fiktiva patienter får diagnoser som ADHD, borderlineproblematik, bipolaritet och autismspektrumstörningar; diagnoser som är van­ liga inom psykiatrin, enskilda eller i kombination.

Bakom dessa val ligger erfarenheten av att just kombinationen av problem kan kräva ”vidvinkel­ perspektiv” för att den rätta kombinationen av insatser ska kunna sättas in.

Utgångspunkten för framställningen är patient-behandlarpar där behandlingen inte tycks fortskrida tillfredsställande. Vi får följa hur övriga teammedlemmars kompetens tas i anspråk genom konsultationer och diskussioner, hur perspektiven vidgas och patienterna slutligen får en behand­ ling som bättre svarar mot komplexiteten i deras problematik. Författarna har lyckats levandegöra inte bara det psykiatriska arbetets komplexitet, utan också att förmedla personskildringar som gör att läsaren av och till glömmer att framställningen baserar sig på fingerade och inte på autentiska ”hemma-hos” reportage eller deltagande observa­ tionsstudier. De förefaller ha lyckats med det till synes paradoxala, att göra verkligheten tydligare genom att ”dikta” den.

De komplexa fallen

En modell för bedömning

Desto mer glädjande är det att Eleonore och Göran Rydén, båda disputerade överläkare i psykiatri med KBT- respektive psykoanalytisk utbildning har tagit sig an viktiga sidor av denna komplexitet. De har skrivit en läsebok i psykiatri, inte en lärobok, som behandlar hur man kan ta sig an komplexa fall inom psykiatrin. Många patienter har symtom som hör hemma inom flera olika psykiatriska DSM diagnoser och kräver att kunskap om såväl uppkomst, förlopp och behandling från flera olika fält måste kombineras.

Ur författarnas kliniska erfarenheter och diskus­ sioner har vuxit fram en brett anlagd modell för bedömning av patienter. Den har resulterat i en komplexitetsprofil. Denna gör att behandlaren lättare kan upptäcka om grundläggande aspekter av patientens problemrelaterade livsomständig­ heter och förutsättningar har förbisetts. Detta skulle i sin tur förklara att en behandling har kört fast. När detta sker vid behandling av patienter med komplex problematik kan det bero på att balansen mellan olika insatser inte är optimal vad

Komplexa fall inom psykiatrin Eleonore & Göran Rydén. Natur och Kultur, 2012.

Recension av Björn Wrangsjö.

Förväntningar på psykiatrin

73

Aktuell litteratur

gäller bedömning av vad som kan vara påverk­ bart med någon form av psykoterapi, vad är mer ”biologiskt” och öppnar sig för medicinering och vad som kräver förändring av omgivningens/mil­ jöns natur, inklusive förväntningar på patientens förmåga.

Författarna resonerar även om hantering av suicidproblematik och självskadebeteende och eventuella negativa konsekvenser av inläggning.

För vissa patienter kan den förlust av autonomi som en inläggning kan medföra leda till ökad självmordsrisk.

Klok pragmatism

En styrka i framställningen är att förfat­ tarna obesvärat kombinerar insatser från skilda referens­ramar. De gör inte neuropsykiatriskt, psyko­dynamiskt och inlärningspsykologiska infallsvinklar till konkurrerande, eventuellt

varandra uteslutande, utan snarare kompletteran­ de, utan att fastna i utslätad pragmatisk eklekti­ sism. Framställningen är teoriunderbyggd utan att behöva styrkas av referenser då man rör sig med generellt accepterad kunskap och dessutom bidrar med ett fylligt avsnitt med ordförklaringar.

Denna goda historia om en fungerande psykiatri borde stämma envar till eftertanke beträffande hur psykiatrin fungerar i verkligheten.

Boken bör kunna få en bred läsekrets, inte bara av fackfolk, administratörer och politiker utan skulle även kunna fungera som en vägledning beträffande vad patienter och anhöriga borde kunna förvänta sig av en väl genomtänkt psykia­ trisk verksamhet.

Psykisk Hälsa är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan i samhället. Vi ger stöd, sprider kunskap och bildar opinion.

Kammakargatan 7 ∙ 111 40 Stockholm www.psykiskhalsa.se ∙ info@psykiskhalsa.se Tel 08-34 70 65

Hur kan man främja den psykiska hälsan på jobbet? Och hur är attityderna till psykisk ohälsa? De frågorna granskas i detta temanummer om psykisk hälsa på arbetsplatsen.

Dessutom recensioner, revideringen av diagnos-­ manualerna ICD och DSM, och jämförelser av internet­ baserade metoder för att behandla missbruk.