Rapport de la CNAMed au Parlement et au Gouvernement - Année 2005-2006

COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX

• Rapport au Parlement et au Gouvernement

• Année 2005-2006

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COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX

RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENT ET AU GOUVERNEMENT

ANNEE 2005 - 2006

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SOMMAIRE

- Encadrement législatif et réglementaire du dispositif de règlement amiable des accidents médicaux ……………………………………………………....…….. 4

- Présentation de la Commission nationale des accidents médicaux ……….….8 - Première partie : Photographie de l’existant …………………………….…..13

- Deuxième partie : Les travaux en cours …………………………...……….. 27 - Troisième partie : Evolutions en cours du dispositif et propositions ……..... 40

- Le mot du Président …...……………….…………………………………… 48 ANNEXES : …………………………………………………………………. 50 - n° 1 : Formulaire-type du rapport des CRCI …………………………… 51 - n° 2 : Données quantitatives de chaque CRCI ……………………….… 55 - n° 3 : Données quantitatives regroupées par pôles interrégionaux ……… 61 - n° 4 : Carte des régions …………………………….………………….… 62 - n° 5 : Répartition des motifs des rejets sans expertise « au fond » selon les pôles interrégionaux : ……………………………...…………...…….. 63 - n° 6 : Spécialités médicales des experts selon les CRCI ………………... 64 - n° 7 : Spécialités médicales des experts selon les pôles interrégionaux … 65 - n° 8 : Critères de gravité retenus dans les avis positifs selon les pôles interrégionaux ………………………………………………………….. 66

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- n° 9 : Liste indicative des modalités de fonctionnement des commissions régionales ………………………………………………………………. 67 - n° 10 : Suivi des dossiers de candidature à l’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux ………………………………………..68 - n° 11 : Programme de la formation en responsabilité civile médicale ……72 - n° 12 : Mission type d’expertise et livret de l’expert ……………………..73 - n° 13 : Propositions concernant un site Internet de la CNAM ………….. 85

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ENCADREMENT LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE DU DISPOSITIF DE REGLEMENT AMIABLE DES ACCIDENTS MEDICAUX

Les dispositions législatives et réglementaires présentées ci-dessous sont, pour la plupart, codifiées dans le code de la santé publique aux articles L.1142-1 à L.1142-29 et D.1142-1 à R.1142-58.

I - Dispositions législatives et réglementaires instituant le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux I.1 - Dispositions législatives I.1.1 - La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a inséré dans le code de la santé publique un dispositif qui répond au souci de permettre aux victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales ou à leurs ayants droit d’obtenir, dans le cadre d’une procédure amiable, la réparation intégrale des dommages qui en sont résultés, lorsque ces dommages présentent un caractère de gravité apprécié au regard, notamment, du taux d’incapacité permanente ou des conséquences sur la vie privée et professionnelle.

Des commissions régionales et interrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI), sur la base d’un rapport d’expertise, déterminent si la cause du dommage relève de la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, d’un producteur de produits de santé ou d’un promoteur de recherches biomédicales ou si tel n’est pas le cas (« aléa thérapeutique »).

Dans la première hypothèse, l’assureur du responsable indemnise la victime ; dans la seconde hypothèse, le dommage résultant d’un aléa thérapeutique est pris en charge, au titre de la solidarité nationale, par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

Dans le cadre de ce dispositif, la Commission nationale des accidents médicaux (CNAM), instance indépendante placée auprès des ministres de la santé et de la justice, a pour missions d’élaborer la liste nationale des experts en accidents médicaux, de veiller à l’harmonisation du fonctionnement du dispositif et de préparer un rapport annuel permettant de l’évaluer.

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I.1.2 - La loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a, notamment, prévu (article L.1142-1-1) que les dommages les plus graves résultant d’infections nosocomiales sont indemnisés par l’ONIAM, quelle qu’en soit l’origine (responsabilité de l’établissement engagée ou aléa).

I.1.3 - Enfin, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique comporte plusieurs articles aménageant les dispositions relatives à la liste des experts en accidents médicaux et transférant de nouvelles compétences à l’ONIAM.

I.2 - Dispositions réglementaires I.2.1 - Mise en place du dispositif Trois premiers décrets, publiés au Journal officiel dès 2002, ont précisé la composition et le fonctionnement des différentes instances du dispositif : - décret n° 2002-638 du 29 avril 2002 relatif à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ; - décret n° 2002-656 du 29 avril 2002 relatif à la Commission nationale des accidents médicaux ; - décret n° 2002-886 du 3 mai 2002 relatif aux commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Le décret n° 2004-775 du 29 juillet 2004 relatif à la réparation des conséquences des risques sanitaires a ensuite modifié et complété les dispositions de ces trois décrets, afin notamment de prendre en compte les modifications introduites par la loi précitée du 30 décembre 2002 (prise en charge au titre de la solidarité nationale des dommages liés à des infections nosocomiales particulièrement graves, possibilité de créer des commissions interrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) et de faciliter l’exécution des missions de la Commission nationale des accidents médicaux (envoi systématique des rapports des commissions régionales à la commission nationale, remboursement des frais de déplacement et, dans certains cas, indemnisation des membres).

Enfin, le décret n° 2005-1768 du 30 décembre 2005 relatif aux nouvelles missions confiées à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui a eu principalement pour objet de mettre en œuvre ces modalités d’indemnisation par l’office, a comporté également quelques dispositions destinées à compléter le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux : d’une part, déport de l’instruction d’un dossier vers une autre commission régionale, lorsque le président de la première se trouverait en conflit d’intérêts et en l’absence de vice-président et, d’autre part, indemnisation des rapporteurs de la CNAM (cette disposition a fait l’objet d’un arrêté en date du 5 mai 2006 pour préciser le montant des indemnités versées à cet titre).

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I.2.2 - Inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux

I.2.2.1 - Décret n° 2004-1405 du 23 décembre 2004 relatif à l’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux prévue à l’article L.1142-10 du code de la santé publique La Commission nationale des accidents médicaux a notamment pour mission d’élaborer une liste nationale des experts en accidents médicaux, auxquels auront recours les commissions régionales et interrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales pour établir la nature et l’importance des préjudices subis par la victime.

Pour demander à être inscrits sur la liste, les experts doivent, soit figurer sur l’une des listes d’experts judiciaires prévues par la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires (article L.1142-11), soit, à titre transitoire, se prévaloir d’une qualification particulière en matière d’accidents médicaux (article 105 de la loi précitée du 4 mars 2002 modifiée par la loi du 9 août 2004).

Le décret du 23 décembre 2004 a eu pour objet essentiel de définir les modalités de la qualification des experts, leur permettant d’être inscrits sur la liste nationale.

Les candidats sont inscrits sur la liste des experts en accidents médicaux à raison d’un ou plusieurs domaines de compétence, en prenant en compte l’exercice de leur activité professionnelle, leur formation en responsabilité médicale et leur participation à un nombre minimal d’expertises.

Les rapporteurs choisis par le président de la CNAM vérifient les connaissances et les pratiques professionnelles du demandeur, sur dossier et, le cas échéant, au cours d’un entretien avec lui. Lors d’une demande de renouvellement d’inscription sur la liste (les experts ne sont inscrits que pour une période de 5 ans), les rapporteurs vérifieront également l’actualisation des connaissances du candidat, notamment en matière de responsabilité médicale, et l’acquisition éventuelle de compétences dans le domaine de la réparation du dommage corporel.

Enfin, plusieurs dispositions de ce texte ont pour objectif d’assurer l’impartialité des experts et de prévenir les conflits d’intérêts.

I.2.2.2 - Arrêté du 23 décembre 2004 relatif au dossier de candidature prévu à l’article R.1142-30-1 du code de la santé publique pour l’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux Cet arrêté, pris en application de l’article R.1142-30-1 du code de la santé publique (introduit par le décret précité), établit la liste des pièces à fournir par les candidats qui sollicitent leur inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux.

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II - Dispositions réglementaires à intervenir II.1 - Formation des experts Le décret précité du 23 décembre 2004 comporte une disposition transitoire selon laquelle la CNAM peut inscrire, sur la liste nationale, des candidats qui seront tenus de satisfaire à l’obligation de formation en responsabilité médicale - prévue à l’article L.1142-10 du code de la santé publique - dans les dix mois suivant leur inscription. Toutefois, ce délai étant d’ores et déjà dépassé sans que les expert inscrits aient été mis en mesure de satisfaire à cette obligation de formation, il devra être prolongé par décret en Conseil d’Etat.

En effet, le décret simple qui doit encore préciser les modalités de la formation de ces experts en matière de responsabilité médicale n’est pas encore publié au Journal officiel.

II.2 - Amélioration du dispositif L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été, en octobre 2004, saisie par le ministre de la santé et des solidarités d’une mission d’évaluation du dispositif d’indemnisation des accidents médicaux. Le rapport définitif qui a été remis au ministre en octobre 2005 constitue un document contradictoire qui comporte les observations des présidents de la CNAM et de l’ONIAM, ainsi que les réponses de l’IGAS après qu’il en eut pris connaissance.

A la suite de ce rapport, le ministre a sollicité des différents acteurs du dispositif, et notamment de la CNAM, des propositions visant à l’amélioration de son fonctionnement.

La CNAM a formulé des propositions reprenant celles qui figurent dans la troisième partie du précédent rapport annuel.

Le Gouvernement prépare, sur la base des suggestions ainsi présentées par les différents acteurs du dispositif, un projet de décret en liaison avec le ministère de la justice.

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PRESENTATION DE LA COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX

I - Composition et moyens I.1 - Composition

I.1.1 - Textes • Les ministres chargés de la santé et de la justice nomment le président et les membres de la CNAM. Le président est un magistrat de l’ordre judiciaire ou un conseiller d’Etat, en activité ou honoraire. La CNAM comprend 25 membres titulaires (et 25 suppléants nommés dans les mêmes conditions) : cinq professionnels de santé experts judiciaires, quatre représentants des usagers et 16 personnalités qualifiées, dont 8 choisies en raison de leurs compétences dans le domaine du droit de la réparation des accidents médicaux, de la responsabilité médicale ou dans la formation en matière d'expertise, et 8 choisies en raison de leurs compétences scientifiques. Les mêmes ministres nomment un commissaire du Gouvernement et un commissaire du Gouvernement adjoint. Le secrétariat est assuré par la direction générale de la santé au ministère chargé de la santé.

• Le président et les membres de cette commission ont été initialement nommés par un arrêté des ministres de la santé et de la justice en date du 3 juin 2003, publié au Journal Officiel du 22 juin 2003. Cette nomination a été prononcée pour une période de cinq ans renouvelable, à l’exception de celle des représentants des usagers, nommés, pour un an seulement, parmi les membres des associations représentant les personnes malades et les usagers du système de santé en application d’une disposition transitoire du décret n° 2002-656 du 29 avril 2002 ; ainsi, ils ont été nommés pour une nouvelle période d’un an en application de l’arrêté du 19 juillet 2004, publié au Journal Officiel du 4 août 2004.

L’article 152 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu une disposition transitoire similaire à celle du décret du 29 avril 2002, qui permet de couvrir la période allant de l’intervention de cette loi jusqu’à l’expiration d’un délai de six mois à partir de la publication de la première décision prononçant les agréments des associations de malades, comme le prévoit l’article L.1114-1 du code de la santé publique.

Pendant cette période, les représentants des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique, instituées par la loi du 4 mars 2002, « sont désignés pour un an, par l’autorité administrative compétente, parmi les membres des associations régulièrement déclarées ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades ».

Par ailleurs, un certain nombre de membres de la CNAM ont quitté leurs fonctions depuis l’arrêté du 3 juin 2003.

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En conséquence, plusieurs arrêtés (arrêté du 19 juillet 2004, publié au Journal Officiel du 4 août 2004, arrêté du 5 août 2005, publié au Journal Officiel du 18 août 2005, arrêté du 25 août 2006, publié au Journal Officiel du 5 septembre 2006 et arrêté du 25 octobre 2006, publié au Journal Officiel du 8 novembre 2006) ont procédé à de nouvelles nominations et ont renommé les représentants des usagers.

I.1.2 - Composition actuelle Présidence : M. Dominique LATOURNERIE, conseiller d’Etat honoraire Vice-présidence : Pr. Dominique THOUVENIN, professeur de droit Commissaires du Gouvernement : -

M. Jean MARTIN, avocat général près la Cour d’appel de Paris, commissaire du Gouvernement Dr Michel VERNEREY, membre de l’Inspection générale des affaires sociales, commissaire du Gouvernement adjoint

Experts judiciaires professionnels de santé : 1°) Experts professionnels de santé exerçant à titre libéral : - Titulaires : - Dr Georges-Eric ERNOUF, chirurgien-dentiste libéral - Dr Jules FINELTAIN, médecin libéral - Dr Jacques VASSEUR, médecin libéral - Suppléants : - Dr Pierre-François CAMBON, chirurgien-dentiste libéral - Dr. Philippe BROCHARD, médecin libéral - Dr Jacques LANGE, chirurgien libéral 2°) Experts professionnels de santé praticiens des établissements publics de santé : - Titulaires : - Dr Pierre KIEGEL, chef de service des urgences - Pr Michel SCHMITT, chef de service de chirurgie infantile - Suppléants : - Dr Jean-Marc JARRY, chef de service de chirurgie digestive - Pr Pierre LASCOMBES, chef de service de chirurgie infantile Représentants des usagers : - Titulaires : - M. Emmanuel RODRIGUEZ, association CSF - Mme Philippine PETRANKER, association des Paralysés de France - M. Marc MOREL, association AIDES - M. Jean BERTOLAS, association AVIAM

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- Suppléants : - M. Thomas SANNIÉ, association française des hémophiles - Mme Mariannick LAMBERT, union féminine, civique et sociale - M. Arnaud de BROCA, association FNATH - Mme Véronique DUBOSQ, association AVIAM Personnalités qualifiées : 1°) Choisies en raison de leurs compétences dans le domaine du droit de la réparation des accidents médicaux ou de la responsabilité médicale ou dans la formation en matière d'expertise : - Titulaires : - Dr. Walter VORHAUER, représentant le Conseil national de l’ordre des médecins - Pr. Dominique THOUVENIN, professeur de droit - Dr. Patrice BODENAN, anesthésiste hospitalier - Pr. Sophie GROMB, chef de service de médecine légale - Pr. Gérard MEMETEAU, professeur de droit - M. Pierre BAECHLIN, avocat général honoraire à la Cour de cassation - Dr. Hélène HUGUES-BEJUI, déléguée générale de l’ AREDOC - Suppléants : - Dr. Stanislas de GAIL, représentant le Conseil national de l’ordre des médecins - Pr. Stéphanie HENNETTE-VAUCHEZ, professeur de droit - Pr. Denis SAFRAN, anesthésiste-réanimateur - Dr Alain MIRAS, responsable médical d’unité hospitalière sécurisée interrégionale - Pr. Stéphanie PORCHY-SIMON, professeur de droit - Mme Isabelle TERRIER-MAREUIL, avocat général près la Cour d’appel de Paris - Pr. Christine GRAPIN, chirurgien hospitalier 2°) Choisies en raison de leurs compétences scientifiques : - Titulaires : - Pr Yves MATILLON, chargé de mission d’évaluation de compétences - Pr. Fabrice PIERRE, gynécologue-obstétricien hospitalier - Dr. Patrick PETON, praticien hospitalier de médecine légale - Pr. André LIENHART, chef de département d’anesthésiologie - Dr. Jean-Marc TRELUYER, pharmacologue hospitalier - Pr. Philippe PARQUET, psychiatre hospitalier - Dr Bertrand GACHOT, président de CLIN - Pr. Guy NICOLAS, cardiologue - Suppléants : - Pr. Gérald SIMONNEAU, chef de service de pneumologie, - Pr. Patrice QUENEAU, chef de service de médecine interne - Dr Jean-Sébastien RAUL, médecin légiste - Pr. Jean-Louis POURRIAT, chef de service des urgences - Dr. Jean CARLET, chef de service de réanimation et de maladies infectieuses - Pr. Jacques MASSOL, pharmacologue

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I.2 - Moyens Le secrétariat est assuré par deux fonctionnaires de catégorie A de la direction générale de la santé, chargés par ailleurs d’autres fonctions.

Outre ces deux personnes, le secrétariat bénéficie d’un emploi de catégorie B, particulièrement destiné à la gestion de la liste des experts en accidents médicaux, ainsi que d’un poste à mi-temps d’un agent de catégorie C.

II - Missions et fonctionnement II.1 - Elaboration de la liste nationale des experts en accidents médicaux La loi précitée du 4 mars 2002 a réformé l’expertise médicale par la création d’une expertise spécifique en matière d’accidents médicaux et par l’instauration d’une liste nationale sur laquelle l’inscription des experts doit être prononcée après vérification préalable de la qualification des candidats à cette inscription.

En conséquence, la CNAM est chargée d’établir cette liste nationale, c’est-à-dire de prononcer l’inscription des experts et de procéder à leur radiation, soit à leur demande, soit en cas de manquement caractérisé à leurs obligations, de faits contraires à l’honneur ou à la probité, ou lorsqu’ils ne sont plus en mesure d’exercer normalement leurs activités.

Les premières inscriptions sur la liste des experts en accidents médicaux sont intervenues en mai 2005.

II.2 - Rapport annuel La CNAM est chargée d’évaluer l’ensemble du dispositif de règlement amiable des accidents médicaux, dans le cadre d’un rapport remis chaque année au Parlement et au Gouvernement.

A cette fin, la commission nationale évalue les conditions de réalisation des expertises diligentées par les commissions régionales ; elle examine leur fonctionnement, compare les modalités d’accès à ces commissions, analyse les avis rendus et apprécie le déroulement des procédures.

Pour l’élaboration de ce rapport, la CNAM a, à l’instar des deux années précédentes, demandé à chaque commission régionale un rapport relatif à son fonctionnement, à son activité ainsi qu’aux expertises qu’elle diligente.

II.3 - Autres attributions et fonctionnement Pour chaque réunion, le président établit un ordre du jour avec le secrétariat qui élabore le compte rendu des débats, en liaison étroite avec le président.

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Au cours des années 2003 et 2004, des groupes de travail, constitués parmi les membres de la commission, ont élaboré, après de nombreux débats avec l’ensemble des membres, deux rapports sur la base desquels le Gouvernement a pu préparer le décret relatif à la qualification des experts en accidents médicaux et l’arrêté comportant la composition du dossier de candidature.

Par ailleurs, en application de l’article L.1142-10 du code de la santé publique, la CNAM élabore des recommandations à l’attention des commissions régionales, visant à une application homogène de la procédure de règlement amiable par les commissions régionales (à titre d’exemple, une mission-type, accompagnée d’un livret de l’expert, a été adressée aux commissions régionales début 2006).

La commission reçoit régulièrement les présidents des commissions régionales ainsi que le président et le directeur de l’ONIAM, en vue de trouver, tant avec les présidents qu’avec cet établissement public, des solutions aux difficultés d'interprétation des textes ou d’application du dispositif.

Enfin, des déplacements de quelques membres de la commission nationale sont, à l’initiative de son Président, organisées dans les commissions régionales, permettant ainsi un échange direct avec les membres des commissions régionales et leur personnel.

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PREMIERE PARTIE : PHOTOGRAPHIE DE L’EXISTANT

Afin de pouvoir établir le rapport annuel au Gouvernement et au Parlement, prévu par l’article L.1142-10 du code de la santé publique, la Commission nationale des accidents médicaux (CNAM) a utilisé les données issues du rapport prévu par l’article R.1142-11, que les présidents des commissions régionales et interrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) doivent adresser à la CNAM. Pour faciliter le recueil de ces informations, un format-type (cf. annexe n° 1) a été utilisé. Celui-ci a fait l’objet de certaines modifications par rapport à ceux des années précédentes, en concertation avec les présidents de CRCI et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dans le but d’uniformiser le recueil des données au moyen du logiciel informatique que les CRCI partagent avec l’ONIAM. Sauf mention particulière, le sens des termes utilisés est celui indiqué dans ce document (annexe n° 1).

Cette partie comprend les principales données quantitatives tirées des rapports adressés à la CNAM par les CRCI, les modifications apportées dans le recueil automatisé précédemment mentionné étant trop récentes et insuffisamment validées pour en permettre l’exploitation dès le présent rapport. Les données présentées sont assorties de quelques commentaires et suivies d’une brève conclusion sur ce qu’il est possible d’en déduire. Dans la mesure où plusieurs commissions régionales ayant le même président ont été regroupées au sein de pôles interrégionaux et ont des fonctionnements similaires, la plupart des données du présent rapport sont fournies par pôles interrégionaux, dans le double but de clarifier l’exposé et de faciliter la mise en évidence d’éventuelles disparités. Le détail des données correspondant à chaque commission est fourni dans l’annexe n° 2 et celui des pôles interrégionaux dans l’annexe n° 3.

Les pôles interrégionaux sont ainsi désignés : Bagnolet (Haute-Normandie, Ile-deFrance, Guyane, Guadeloupe-Martinique), Bagnolet-Ouest (Basse-Normandie, Bretagne, Pays-de-la-Loire, Réunion), Bagnolet-Nord (Centre, Nord-Pas-de-Calais, Picardie), Bordeaux (Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charentes), Lyon (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes), Lyon-Sud (Corse, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d'Azur), Nancy (Alsace, Champagne-Ardenne, Franche-Comté, Lorraine). La répartition de la population entre les pôles interrégionaux et la carte de ces pôles sont fournies dans l’annexe n° 4.

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I.1 - Fonctionnement des CRCI : nombre de réunions et assiduité des membres Toutes les commissions sont installées depuis plus de deux ans pour le territoire métropolitain, plus d’un an pour les régions d’outre-mer. Toutefois, les commissions de ces derniers ne s’étant pas encore réunies et aucun avis n’ayant été rendu, les données de ce rapport portent essentiellement sur les commissions du territoire métropolitain ; cependant, la totalité des données est consignée dans les annexes.

Le nombre annuel moyen de réunions est de 9, avec des extrêmes allant de 1 (Corse) à 31 (Île-de-France). En moyenne, 14 membres sur les 20 ont été présents et l’assiduité n’a pas posé de problème de fonctionnement. Les variations interrégionales sont peu importantes (de 11 pour le pôle Lyon-Sud à 15 pour celui de Lyon).

I.2 - Activité des CRCI I.2.1 - Nombre de dossiers reçus Il a été entendu qu’« un dossier » correspondait à une demande émanant d’une victime directe, et ce, quels que fussent le nombre des victimes par ricochet ou celui des ayants droit et le nombre de passages de ce dossier devant la commission.

Les CRCI ont une double compétence : elles peuvent être saisies, 1° des « litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales » et 2° « des autres litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de santé, services de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé » (article L.1142-5 du code de la santé publique).

Il existe pour les examiner deux formations : une formation de règlement amiable pour les litiges en rapport avec les accidents médicaux, une formation de conciliation pour les autres litiges. Cependant, cette répartition des compétences apparemment simple - chaque section examinant chacune de ces catégories de litiges - est rendue complexe dans la mesure où1 : - la formation de règlement amiable doit déclarer irrecevable la demande si les dommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi (sous la forme d’une « déclaration d’incompétence » : article R.1142-15, al.1 du code de la santé publique) ; - lorsque ce caractère de gravité n’est pas atteint, la victime peut saisir la formation de conciliation si elle estime que l’accident est dû à une faute d’un professionnel et/ou d’un établissement de santé ; - cette saisine peut intervenir, soit de première intention, soit après que la formation de règlement amiable, initialement saisie, a déclaré la demande irrecevable (sous la forme d’une « déclaration d’incompétence » : article R.1142-15, al.1 du code de la santé publique) et a informé la victime « de la possibilité de saisir la commission en vue d’une conciliation » (article R.1142-15, al. 2 du même code).

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Les difficultés qui en résultent sont abordées au II.1.3 (deuxième partie) du présent rapport.

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C’est à la lumière de ces compétences que les données chiffrées disponibles doivent être interprétées. Au total, 2661 demandes de règlement amiable en vue d’indemnisation et moins d’une vingtaine de demandes initiales de conciliation ont été reçues. Les demandes de conciliation ont en réalité été plus nombreuses (259 : cf. § II.7, «conciliations »), mais elles sont généralement intervenues après que la CRCI en formation de règlement amiable se fut déclarée incompétente et eut informé le demandeur de son droit de la saisir en formation de conciliation (article R. 1142-15, al. 2 du code de la santé publique). Il se confirme donc que, dans la quasi totalité des cas (99 %), les usagers saisissent les CRCI en vue d’une indemnisation pour un accident médical qu’elles estiment avoir subi. La figure 1 représente la répartition des demandes d’indemnisation entre les pôles interrégionaux. Cette répartition apparaît globalement équilibrée, à l’exception du pôle de Bagnolet (23 % de l’ensemble, pour une moyenne de 14 % par pôle). La figure 2 représente le nombre de demandes enregistrées rapporté à la population, qui est de l’ordre de 45 par million d’habitant et est assez homogène.

L’an dernier, 3041 demandes d’indemnisations avaient été reçues et 3241 l’année précédente : la tendance à la baisse se confirme donc.

Ouest : 11% Bagnolet : 23% Nord : 11% Bordeaux : 13% Lyon : 14% Sud : 16% Nancy : 12%

Figure 1. Répartition entre les pôles interrégionaux des demandes d’indemnisation (n = 2661) 60

40

20

0 Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 2. Nombre de demandes d'indemnisation par million d'habitants (données Insee 2004-2005)

I 2.2 - Traitement des dossiers La première étape est constituée par l’instruction préalable du dossier. En effet, la majorité des dossiers envoyés à la commission sont incomplets ; il manque souvent des pièces indispensables, concernant notamment le dossier médical (qu’en outre certaines victimes peinent à obtenir). Or, la commission a besoin de disposer des éléments permettant d’apprécier la recevabilité initiale de la demande, préalable qui conditionne le passage à l’étape suivante. Le délai moyen entre la date du premier enregistrement et celle d’obtention d’un dossier complet est de l’ordre d’un mois, avec d’importantes différences entre les régions (de deux semaines pour la région Rhône-Alpes à plus de deux mois pour la région PACA). Au-delà d’un certain délai et après plusieurs courriers de rappel, par lettres simples puis recommandées, le dossier finit pas faire l’objet d’un « rejet », s’il n’est pas complet.

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Si, dans la plupart des cas, la procédure et son fonctionnement sont globalement compris par les demandeurs, les commissions relèvent cependant un certain nombre de difficultés récurrentes ; par exemple : - s’agissant des professionnels et/ou des établissements de santé mis en cause : les victimes ne savent pas qui désigner, voire ne souhaitent pas voir impliqué un médecin, même si son rôle dans la survenue de l’accident ne semble pas exclu. La raison en est le plus souvent qu’il s’agit d’un médecin en qui elles ont confiance : cette question semble se poser avec une certaine fréquence au décours de l’étude du dossier, notamment quand l’expert constate qu’il est nécessaire de mettre en cause d’autres professionnels et/ou établissements de santé que ceux initialement désignés ; - s’agissant du dommage, certains demandeurs confondent sa nature et sa cause, voire ont tendance à considérer comme un accident une intervention qui n’a pas abouti au résultat souhaité ; mais l’incompréhension la plus manifeste porte essentiellement sur l’existence du seuil de gravité déterminant le pouvoir de la CRCI, bon nombre de victimes ne comprenant pas pourquoi leur affaire n’est pas suffisamment grave pour être soumise à la CRCI ; - s’agissant de la date des faits (exclusion de ceux antérieurs au 5 septembre 2001), en revanche, la question tend à se résorber au fur et à mesure que l’on s’éloigne de cette date ; - s’agissant du ministère d’avocat, certaines victimes pensent qu’il est obligatoire ; - s’agissant de l’expertise, un certain nombre de victimes ne comprennent pas, alors qu’elle est gratuite, que les frais de déplacement pour cette expertise ne soient pas pris en charge.

Une fois le dossier considéré comme complet par la commission, la seconde étape consiste en un examen de sa recevabilité initiale à partir des pièces justificatives, celles-ci pouvant être préalablement soumises « pour observation » à un expert (article R.1142-14 du code de la santé publique). En effet, la loi (art. L.1142-8, al. 1 du même code) prévoit que la CRCI ne rend un avis que « lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu au II de l’article L. 1142-1… » (ce dernier ayant été explicité par l’article D.1142-1 du même code). S’il apparaît que le caractère de gravité n’est pas atteint, la demande est déclarée irrecevable (sous la forme d’une « déclaration d’incompétence ») ; dans le cas contraire, la commission désigne des experts (article L.1142-9 du même code), le recours à l’expertise étant obligatoire. Leur choix est effectué par le président, soit d’emblée par délégation, soit après avoir recouru aux compétences présentes au sein de la commission. A cette étape, il existe donc deux possibilités : soit « rejet », soit désignation d’expert.

Les résultats de cette première étape sont connus pour 3434 demandes d’indemnisation : 803 « rejets » sans expertise (23 %) et 2631 décisions de désignation d’experts sur le fondement de l’article L.1142-9 du code de la santé publique, communément appelées expertises « au fond » (77 %). Ce nombre de 3434 est nettement supérieur à celui des demandes d’indemnisation reçues (2661). L’absence de concordance s’explique par le mode de recueil des données, qui se fait sur une période fixe : certains dossiers traités durant la période couverte par le présent rapport avaient été reçus durant la période précédente, cependant que certains dossiers reçus durant la période couverte par le présent rapport n’ont pas encore été traités. Seul le suivi longitudinal des dossiers reçus pendant une période donnée permettrait de disposer de valeurs fiables sur le devenir des demandes, ce qui ne sera possible qu’après plusieurs années de recueil valide des données sur le logiciel commun à l’ONIAM et aux CRCI. En tout cas, la progression régulière du nombre de dossiers traités se poursuit, ce nombre ayant été de 3065 l’an dernier et de 1615 l’année précédente, et ce en dépit de la diminution du nombre des demandes et du fait du stock important de dossiers à gérer.

17

Sur les 3434 dossiers traités cette année, moins de 3 % (soit 87 dossiers) ont été soumis aux observations préalables d’un expert (article R.1142-14 du code de la santé publique). Il y en avait eu 94 en 2005 et 147 en 2004. Il se confirme donc que cette possibilité n’est pas considérée comme efficace, l’expert n’étant pas habilité à entendre ni à examiner à ce stade la personne demandant réparation. En cas de doute, le président préfère généralement utiliser les compétences médicales disponibles au sein de la commission.

La figure 3 représente la répartition entre pôles interrégionaux des « rejets » sans expertise (art. L.1142-9 du même code) et la figure 4 celle des décisions de désignation d’experts. Les répartitions ne sont pas superposables à celle des demandes (cf. figure 1), ce qui peut s’expliquer par la poursuite du rattrapage du retard initial de la commission d’Île-deFrance. La figure 5 représente le pourcentage de dossiers traités à cette étape par chaque pôle interrégional (pour lequel la disparité est moins manifeste) et la figure 6 celui de dossiers rejetés à cette étape.

Ouest : 12% Bagnolet : 33% Nord : 6% Bordeaux : 11% Lyon : 11% Sud : 19% Nancy : 8%

Figure 3. Répartition entre les pôles interrégionaux des « rejets » sans expertise (n = 803) Ouest : 12% Bagnolet : 22% Nord : 9% Bordeaux : 11% Lyon : 16% Sud : 17% Nancy : 13%

Figure 4. Répartition entre les pôles interrégionaux des décisions de désignation d’experts (art. L.1142-9 c. santé publ.) (n = 2631)

125% 100% 75% 50% 25% 0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 5. Pourcentage de dossiers traités selon les pôles interrégionaux (nombre de « rejets » sans expertise et de décisions de désignation d’experts durant l’année considérée / nombre de demandes d’indemnisation reçues durant la même période)

18

30%

20%

10%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 6. Pourcentage de dossiers rejetés sans expertise selon les pôles interrégionaux (nombre de « rejets » sans expertise / nombre de dossiers traités à cette étape)

I.2.3 - Motif des « rejets » sans expertise Les motifs des 803 rejets ont été les suivants : dans 43 % des cas, le seuil de gravité requis n’était manifestement pas atteint, dans 42 % des cas une autre cause (essentiellement le défaut de lien de causalité, notamment l’état antérieur), dans 15 % des cas une date des faits antérieure à celle d’application de la loi. L’annexe n° 5 fournit le détail des répartitions en fonction des pôles interrégionaux. Cette répartition n’est pas homogène. L’hypothèse peut être formulée que des explications préalables à l’envoi des dossiers aient exercé un filtre d’un niveau différent.

I.2.4 - Les expertises demandées sur le fondement de l’article L.1142-9 La figure 4 a fait apparaître leur répartition entre pôles interrégionaux et a déjà été commentée.

I.2.4.1 - La collégialité Selon les termes de la loi (article L.1142-12 du code de la santé publique), la désignation d’un collège d’experts est la règle de principe, l’expert unique étant l’exception.

Dans les faits, en moyenne seules 27 % des expertises sont collégiales. La figure 7 représente les valeurs observées dans chaque pôle interrégional. Il existe des différences importantes, le taux d’expertises collégiales variant de 6 % (Lyon) à 58 % (Nancy).

60%

40%

20%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 7. Pourcentage d’expertises collégiales selon les pôles interrégionaux

19

I.2.4.2 - L’éloignement La loi n’impose pas que l’expert choisi exerce dans un autre lieu que celui où les faits reprochés se sont produits. Toutefois, les présidents des CRCI ont généralement eu le souci de désigner des experts éloignés géographiquement de ce lieu, car ils y voient un gage d’indépendance. Le pourcentage d’experts exerçant dans un autre département que celui du lieu des faits reprochés est en moyenne de 97 %, à l’exception de l’Île-de-France où il est de 10 %. Cette particularité s’explique par le très grand nombre des experts dans cette région, rendant possible des choix réels, alors que ce n’est en revanche pas le cas des autres régions, dans lesquelles les ressources sont plus limitées.

I.2.4.3 - Les disciplines Tous les experts sont médecin, chirurgien-dentiste ou infirmière : leur discipline a été communiquée pour 3345 d’entre eux. La figure 8 représente la répartition des quatorze disciplines médicales les plus sollicitées, qui regroupent 88 % des experts désignés.

Chirurgie orthopédique & traumatologique Maladies infectieuses Chirurgie digestive & générale Neurochirurgie Médecine légale Gynécologie - obstétrique Anesthésie, réanimation, urgences Neurologie Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire Ophtalmologie Chirurgie ORL, Maxillo-fac., stomato., plastique & esthétiqu Cardiologie et angiologie Chirurgie urologique Médecine générale et interne Autres

Figure 8. Principales disciplines des experts sollicités (n = 3345)

Ces données chiffrées sont les seules disponibles pour refléter le type d’accidents dont les personnes qui s’en estiment victimes saisissent les CRCI. Globalement, 61 % des experts relèvent de disciplines chirurgicales, associées à la gynécologie-obstétrique et à l’anesthésieréanimation. La discipline chirurgicale la plus sollicitée est la chirurgie orthopédique et traumatologique, la discipline médicale la plus sollicitée concerne les maladies infectieuses.

Les spécialistes de ces maladies sont vraisemblablement requis pour des demandes faites au titre d’une infection nosocomiale, alors que ces maladies sont souvent connues pour être consécutives à un acte chirurgical. Toutefois, la commission n’ayant pas disposé, lors de l’élaboration du présent rapport, des résumés médicaux anonymisés qu’elle a demandé à l’ONIAM d’inclure dans la base de données, l’analyse ne peut être approfondie. La seule donnée médicale identifiable concerne la proportion d’infections nosocomiales dans les motifs d’indemnisation (cf. figure 12).

La figure 9 illustre la proportion d’experts sollicités hors liste des experts judiciaires (celle des experts en accidents médicaux n’ayant débuté que récemment). Seul le pôle de Bagnolet a eu recours à un grand nombre d’experts non inscrits sur une telle liste. Par ailleurs, comme les années précédentes, le recours à un sapiteur a été exceptionnel (114 cas, soit 4,3 %).

20

Il convient de rappeler que la loi prévoit le choix des experts sur la liste nationale des experts en accidents médicaux (art. L. 1142-12, al. 1 du code de la santé publique) mais, leur nomination n’ayant débuté qu’en 2005, en raison de la publication fin 2004 du décret relatif à l’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux (décret n° 2004-1405 du 23 décembre 2004 : articles R.1142-29-1, R. 1142-30-1, R. 1142-30-2, R. 1142-31-1, R. 114232-1 du même code), les experts peuvent être encore choisis sur la liste des experts judiciaires ou, à titre exceptionnel, en dehors de cette liste, en application de l’alinéa 2 de l’article L.1142-12 du même code.

30%

20%

10%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 9. Pourcentage d’experts sollicités hors liste d’experts judiciaires selon les pôles interrégionaux

L’annexe n° 6 fournit le détail des demandes des commissions régionales et l’annexe n° 7 les données des pôles interrégionaux, faisant apparaître certaines disparités. Ainsi, les spécialistes de médecine légale représentent près du quart des experts du pôle de Bordeaux, pour une moyenne de 5 % dans les autres pôles.

I.2.4.4 - Les délais Le délai imparti à l’expert pour rendre son rapport a été constamment de trois mois s’il était unique, parfois de quatre mois dans le cas de recours à un collège d’experts. Le délai moyen de retour de l’expertise a été d’un peu plus de quatre mois. Le recours à un complément d’expertise ou à une nouvelle expertise a été rare (250 cas, soit une proportion de 8 % en dehors du pôle de Bordeaux où il dépasse 18 %).

I.2.5 - Les « avis » rendus après expertise Les commissions siégeant en formation de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales n’ont le pouvoir d’émettre un avis (article L.1142-8 du code de la santé publique) que lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu au II de l’article L.1142-1 du même code et précisé par décret (article D.1142-1 du même code). Compte tenu de ces règles, seules sont susceptibles d’être qualifiées d’avis les solutions adoptées par les commissions, lorsque les dommages présentent le caractère de gravité prévu par la loi.

Lorsqu’un avis est rendu, il porte sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages subis ainsi que, le cas échéant, sur le régime d’indemnisation applicable. Il peut proposer une indemnisation ou, au contraire, considérer qu’il n’y a pas lieu de le faire, par exemple parce que les dommages, s’ils présentent bien le caractère de gravité prévu par la loi, ne sont pas imputables à un accident médical mais sont une conséquence prévisible de l’acte ou une complication de la maladie.

21

Lorsque les dommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi, le rejet de la demande pris sur ce fondement est appelé, au terme de l’article R.1142-15, al. 1 du code la santé publique, une « déclaration d’incompétence », et non un avis. Une confusion entre ces deux qualifications est susceptible d’avoir une incidence sur le chiffrage des solutions adoptées par les CRCI. Si le terme d’avis positif ne prête pas à confusion, signifiant une proposition d’indemnisation, la catégorie dite d’« avis négatif », utilisée par les commissions, et donc dans ce rapport, donne au terme d’avis un sens courant, différent de celui défini par les articles cités du code de la santé publique et précédemment développé. Elle recouvre à la fois des « déclarations d’incompétence », lorsque le caractère de gravité prévu par la loi n’est pas atteint, et des avis (au sens du code la santé publique) de rejet qui concluent à l’absence de droit à réparation. Cette catégorie d’« avis négatif » reste cependant utilisée dans le présent rapport, d’une part pour permettre la comparaison avec les données des années précédentes, d’autre part parce qu’elle aboutit au même résultat pour le demandeur, à partir de catégories juridiques différentes. Cette précision ayant été apportée, les hypothèses où les CRCI ont estimé qu’il n’y avait pas lieu de proposer une indemnisation (« avis négatifs ») représentent 49 % des cas (soit 984 dossiers) et celles estimant qu’il y avait lieu de proposer une indemnisation (« avis positifs ») s’élèvent à 51 % des cas (soit 1012 dossiers).

Au total, les CRCI se sont prononcées après expertise dans 1996 dossiers. La différence entre ce nombre et celui de 2631 expertises demandées vient de la saisie des données sur une période donnée. L’an dernier, les CRCI s’étaient prononcées après expertise dans 1506 dossiers et la proportion entre « avis négatifs » et « avis positifs » s’est inversée, passant de 56 / 44 % à 49 / 51 %.

I.2.5.1 - Les « avis négatifs » (estimant qu’il n’y a pas lieu de proposer une indemnisation) Les motifs des rejets à ce stade relèvent de quatre catégories : tout d’abord et principalement, puisque cette motivation recouvre 42 % des cas (soit 410 dossiers), l’absence de gravité suffisante des dommages au regard de l’exigence légale (« déclaration d’incompétence » selon l’article R.1142-15 du code de la santé publique) ; puis, dans 28 % des cas (soit 278 dossiers), l’imputation des dommages à l’état de santé antérieur de la personne et, dans 15 % des cas (soit 152 dossiers), un autre motif d’absence de lien de causalité ; enfin, dans 15 % des cas (soit 144 dossiers), un autre motif, qui est souvent l’abandon explicite de la procédure ou le défaut d’envoi de documents après de longues périodes de rappel. La figure 10 représente la proportion d’« avis négatifs » dans les «avis » rendus selon le pôle interrégional. La répartition est relativement homogène.

60%

40%

20%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 10. Proportion d’« avis négatifs » selon les pôles interrégionaux (n = 1996 « avis »)

22

Comme indiqué en préambule du § I.2.5, les « avis négatifs » motivés par une gravité insuffisante des dommages ne constituent pas des avis au sens que leur donne la loi, mais plutôt des « déclarations d’incompétence » au sens de l’article R.1142-15 du code de la santé publique.

I.2.5.2 - Les avis positifs (estimant qu’il y a lieu de proposer une indemnisation) Le principal caractère de gravité retenu pour admettre la recevabilité de la demande a été un décès ou un taux d'incapacité permanente (IPP) supérieur à 24 % dans 44 % des cas (soit 443 dossiers), une durée de l'incapacité temporaire de travail (ITT) de plus de six mois dans 36 % des cas (soit 365 dossiers), des troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence dans 18 % des cas (soit 183 dossiers), l’inaptitude à exercer l'activité professionnelle dans 2 % des cas (soit 22 dossiers). La répartition des caractères de gravité retenus dans chaque pôle interrégional figure dans l’annexe n° 8.

Le délai de six mois, entre la date de réception du dossier complet et celle de la réunion où la commission a rendu l’avis, n’a globalement pas été respecté. Il est en moyenne de 10,3 mois (contre 7,1 l’an dernier), avec des extrêmes de 8,7 (Bagnolet-Nord) à 14,8 mois (Bagnolet), auquel il convient de rajouter le délai entre la date de la réunion et celle de l’envoi de l’avis, qui peut atteindre deux semaines.

I.2.6 - Les propositions d’indemnisation Le nombre des avis estimant qu’il y a lieu de proposer une indemnisation a été de 1012 : 31 % au titre d’une infection nosocomiale et 69 % hors infections nosocomiales. La figure 11 représente la répartition des avis estimant que le dommage engage la responsabilité d’un professionnel et/ou d’un établissement de santé (assureurs : article L.1142-14 du code de la santé publique) et de ceux estimant que le dommage est indemnisable au titre de la solidarité nationale (ONIAM : article L.1142-1, II du même code). La figure 12 représente les données par pôle interrégional : les disparités ont tendance à se réduire au fil des ans.

Infections nosocomiales n = 316

Hors nosocomial n = 696

Assureurs Assur. / ONIAM ONIAM Oniam/santé Assur/santé

Figure 11. Répartition des propositions d'indemnisation

Assureurs Assur. / ONIAM ONIAM Oniam/santé Assur/santé

23

Ouest n = 92

Bagnolet n = 194

Nord n = 89

Bordeaux n = 164

Lyon n = 192

Sud n = 143

Nancy n = 138

Total n = 1012

Assureur Hors nosocomial Nosocomial Assur. + ONIAM Hors nosocomial Nosocomial ONIAM Hors nosocomial Nosocomial ONIAM/santé Hors nosocomial Nosocomial Assur/santé Hors nosocomial Nosocomial

Hors infections Infections Assureurs ONIAM Assureur nosocomiales nosocomiales Assureurs + ONIAM ONIAM + santé + santé B-Ouest 71% 29% 53% 7% 34% 3% 3% Bagnolet 72% 28% 37% 14% 36% 13% 0% B-Nord 76% 24% 46% 3% 30% 13% 7% Bordeaux 63% 37% 35% 5% 38% 11% 11% Lyon 70% 30% 38% 6% 41% 5% 10% L-Sud 67% 33% 39% 8% 36% 6% 11% Nancy 66% 34% 43% 11% 41% 4% 1% Total 69% 31% 40% 8% 37% 8% 6% Figure 12. Répartition des types d'indemnisations proposées selon les pôles interrégionaux

24

I.2.7 - Les conciliations après « déclarations d’incompétence » Lorsqu’une commission estime que les dommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi, après avoir estimé la demande irrecevable (sous la forme de la « déclaration d’incompétence » aux termes de l’article R.1142-15, al. 1 du code de la santé publique, elle doit informer le demandeur de la possibilité qu’il a de saisir la formation de conciliation (article R.1142-15, al. 2 du même code). Celle-ci a été sollicitée dans 259 cas, et a donné lieu à un accord dans 37 cas, dont 16 pour la seule région Île-de-France. Le rapport entre les demandes de conciliation et les déclarations d’incompétence (sans expertise ou au vu de celle-ci) est de 26 %, en augmentation par rapport à l’an dernier, mais avec encore d’importantes différences interrégionales (figure 13).

60%

40%

20%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 13. Pourcentage de demandes de conciliation par rapport aux déclarations d’incompétence selon les pôles interrégionaux

I.3 - En résumé I.3.1 - Une demande en baisse et une activité des CRCI en augmentation Le nombre de saisines des CRCI est en baisse : avec moins de 2700 dossiers enregistrés, il est en diminution de 12 % par rapport à l’an dernier, confirmant la baisse précédemment observée (6 %). En revanche, le nombre de dossiers traités a augmenté durant le même temps : de 13 % pour les décisions de rejet avant expertise, de 12 % pour les expertises demandées, de 16 % pour les « avis négatifs », de 55 % pour les avis positifs (propositions d’indemnisation). L’augmentation globale d’activité malgré la baisse des demandes est certainement à mettre sur le compte du stock d’affaires restant à traiter de l’année précédente et d’une efficience accrue des commissions. La plus forte progression des avis positifs est d’interprétation moins aisée. En effet, les dossiers relevant d’une indemnisation peuvent être plus longs à traiter, ce qui peut avoir une influence sur le stock des affaires restantes. Un suivi longitudinal à partir des données du système informatique commun à l’ONIAM et aux CRCI serait donc nécessaire. Toutefois, il est raisonnable de penser qu’une partie de la diminution des demandes puisse provenir d’une meilleure compréhension du dispositif par le public, réduisant le nombre des demandes n’ayant aucune chance d’aboutir, ce qui entraîne logiquement une augmentation du pourcentage d’avis positifs. Une évolution des pratiques des CRCI est également possible, et il est à noter que le motif d’avis positif qui a le plus augmenté est celui des « troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence », dont le nombre a plus que doublé (+ 165 %).

25

I.3.2 - Des résultats relativement homogènes Dans la quasi totalité des cas (99 %), l’objet des saisines des CRCI a été l’indemnisation. Environ un quart de ces demandes a fait l’objet d’un « rejet » sans expertise, essentiellement en raison d’une gravité manifestement inférieure au seuil légal de gravité ou d’un abandon, explicite ou implicite, de la procédure par le demandeur. Les autres demandes ont donné lieu à une expertise au vu de laquelle la CRCI a, un peu plus d’une fois sur deux, rendu un avis positif et, un peu moins d’une fois sur deux, estimé qu’il n’y avait pas lieu de proposer une indemnisation, soit en déclarant la demande « irrecevable », soit en rendant un avis de rejet. En cas de « déclaration d’incompétence », le recours ultérieur à une procédure de conciliation a été utilisé une fois sur quatre environ, en progression par rapport à l’an dernier, à l’exception du pôle de Nancy. En cas d’avis positif, celui-ci a été transmis à l’assureur dans environ la moitié des cas, à l’ONIAM dans un peu moins de la moitié des cas, le reste ayant consisté en un partage entre les deux. Les infections nosocomiales ont représenté un peu moins du tiers du nombre des propositions d’indemnisation, comme les années précédentes.

I.3.3 - Des fonctionnements laissant persister un manque d’homogénéité A nouveau, l’ensemble des règles n’a pu être respecté. Globalement, les délais se sont encore allongés, mais de façon variable d’un pôle à l’autre (figure 14). Ceux de l’expertise n’ont augmenté en moyenne que de deux semaines, mais ceux des avis ont augmenté de plus de trois mois. Comme indiqué au § I.3.1, il est possible qu’intervienne un reliquat de dossiers complexes de l’an dernier, mais l’absence de suivi longitudinal ne permet pas de le mesurer.

La collégialité des experts n’a pas été mieux respectée que les années précédentes, avec d’importantes disparités entre pôles. Ces disparités excessives mettent en cause le principe d’un traitement égal des personnes qui saisissent les CRCI, nuisant à une application homogène de la loi à laquelle doit veiller la Commission nationale des accidents médicaux. Le recours aux différents domaines de compétence des experts est en revanche devenu assez superposable d’un pôle à l’autre, à l’exception de celui de Bordeaux, où persiste un recours particulier aux spécialistes de médecine légale et où, par ailleurs, le taux de demandes de compléments d’expertises est élevé.

15

10

5

0 Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 14. Délais moyen (mois) des avis selon les pôles interrégionaux

La CNAM avait fait la remarque, les années précédentes, qu’il lui était impossible de s’assurer que des cas relativement similaires recevaient un traitement comparable de la part du système mis en place, si elle ne disposait pas de résumés comportant des informations médicales (rendus anonymes selon le code la santé publique). L’accès à de telles informations lui est en effet indispensable pour mener à bien la mission que lui confie la loi « de veiller à une application homogène » des règles « par les commissions régionales instituées à l'article L.1142-5 et d'évaluer l'ensemble du dispositif ».

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Ces résumés sont désormais disponibles sous une forme non anonyme dans la base de données que partage l’ONIAM avec les CRCI, avec la possibilité de rechercher les dossiers contenant l’association de mots choisis. Cette fonction est cependant trop récente pour avoir pu être utilisée dans le présent rapport.

I.3.4 - Des données en cours de fiabilisation La constatation faite l’an dernier de grandes disparités, entre les données fournies par le logiciel informatique et celles relevées par les CRCI dans leur rapport annuel, a en outre conduit à proposer des modifications dans le libellé des catégories et la réalisation des calculs.

Nombre des modifications apportées n’ont pris effet qu’à partir de janvier, voire fin avril, 2006. Il n’est donc pas possible d’en apprécier la portée à la date de rédaction du présent rapport. Il a été indiqué à plusieurs reprises l’intérêt qu’il y aurait de disposer du suivi longitudinal des dossiers reçus durant une année, ce qui nécessite plusieurs années de recueil raisonnablement fiable. A titre d’exemple, au-delà de la définition des termes « avis négatif », « rejet », « incompétence », « irrecevabilité », se pose un problème de détermination des proportions des différentes catégories de solutions proposées par les CRCI. En effet, et toujours à titre d’exemple, si le nombre des « déclarations d’incompétence » sans expertise et après expertise au fond est connu (respectivement 348 et 410 durant la période du présent rapport), le nombre de demandes initiales auquel ces valeurs se réfèrent n’est pas connu : seul est connu le nombre de dossiers traités à chaque étape. Le fait de disposer des solutions adoptées pour l’ensemble des dossiers reçus pendant une année résoudrait ce type de problème, permettant de fournir une vision à la fois plus juste et plus simple de ce que génère le dispositif.

La fiabilisation des données passe notamment par une simplification de leur saisie, ce qui nécessite un travail commun, de l’ONIAM qui gère la base de données, des juristes des CRCI qui saisissent les données et de la CNAM qui doit veiller à l’homogénéité de l’application des règles. Dans l’état actuel, il apparaît, par ailleurs, que le taux de défauts de renseignements détectables automatiquement sur l’ensemble des conclusions rendues à l’issue des réunions est variable d’un pôle à l’autre : il est en moyenne de 5 %, avec des extrêmes de 0 (Bordeaux) à 12 % (Bagnolet) comme l’indique la figure 15.

12%

8%

4%

0% Ouest

Bagnolet

Nord

Bordeaux

Lyon

Sud

Nancy

Figure 15. Pourcentage de dossiers mal renseignés dans le logiciel de l’ONIAM (n = 2408 conclusions )

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DEUXIEME PARTIE : LES TRAVAUX EN COURS

II.1 - Les travaux d’harmonisation du dispositif d’indemnisation des accidents médicaux Les différents thèmes abordés dans cette partie sont le plus souvent traités par des groupes de travail. La CNAM modifie et adopte ensuite les «propositions » émises par ces groupes après les débats intervenus lors des séances plénières.

II.1.1 - L’harmonisation des termes pour l’optimisation de l’outil statistique Le rapport de l’an dernier faisait état de la nécessité d’une homogénéisation de la nomenclature et de la saisie informatique dans la base de données commune aux CRCI et à l’ONIAM. Il résultait en effet de l’analyse faite pour la commission en août 2005 par le Pr Lienhart qu’un certain nombre d’améliorations méritaient d’être apportées, portant en substance sur : - la double numérotation de certains dossiers, - le défaut de certains items et l’indisponibilité de certains calculs, - des appellations différentes pour des catégories juridiques semblables et des appellations semblables pour des catégories juridiques différentes, - l’impossibilité de repérer des dossiers en fonction du type d’accident survenu.

Ce travail a donc été poursuivi au cours de l’année écoulée.

La question de la double numérotation de certains dossiers informatiques (lorsqu’une conciliation était demandée après qu’une demande d’indemnisation eut été considérée « irrecevable » par une CRCI) a été pratiquement réglée à partir du mois de janvier 2006. Une liste d’items manquants a été établie : - nombre d’expertises préalables (à distinguer des expertises « au fond »), - motif du rejet avant expertise « au fond » (date des faits / seuil de gravité manifestement non atteint / autres), - motif de l’avis négatif après expertise « au fond » (absence de lien de causalité / seuil de gravité non atteint / état de santé préalable / autres), - principal motif de l’avis positif après expertise « au fond » (décès / IPP > 25 % / ITT > 6 mois / trouble exceptionnel : emploi / trouble exceptionnel : conditions d’existence).

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Un dernier point concernait les conclusions, classées dans une rubrique « avis » de système informatique commun à l’ONIAM et aux CRCI. Les dossiers passant plusieurs fois devant les CRCI, chacun de ces passages pouvait donner lieu à une conclusion (par exemple : demande de complément d’expertise, puis avis positif). Comme le classement de ces conclusions n’établissait pas de distinction selon leur caractère final ou non, le calcul automatisé du nombre des avis (au sens de la loi) était erroné, tout comme celui des délais entre la saisine (avec dossier complet) et l’avis (au sens de la loi).

Une seconde réunion, notamment avec des représentants des CRCI, a abouti à un consensus sur les modifications à apporter et à l’établissement d’un calendrier prévisionnel.

Pour faire suite à ces travaux conduits par le Professeur Lienhart, le constat suivant a pu être établi.

II.1.1.1 - L’existant Globalement, l’essentiel de ce qui résultait des précédentes réunions de travail a été réalisé. A titre d’exemple, un onglet « rapport commission nationale » fournit désormais, pour chaque région, les données nécessaires au rapport annuel qu’adressent les présidents de CRCI à celui de la commission nationale. Ceci leur permet, en théorie, de disposer des statistiques nécessaires. La comparaison avec ces rapports révèle toutefois d’importantes différences.

Plusieurs causes peuvent être invoquées. La première, inévitable, est que les modifications ne remontent au plus tôt qu’à janvier 2006, alors que le recueil débutait en mai 2005 par convention. Mais il en existe manifestement d’autres, puisque le taux d’items non renseignés diffère d’un pôle à l’autre, avec un minimum de manques pour ceux de Bordeaux et de Nancy, et un maximum pour ceux de Bagnolet et de Lyon-Sud, comme l’indique le tableau suivant (en précisant qu’il ne s’agit que des erreurs manifestes détectées automatiquement ou des données essentielles manquantes, sans autre vérification informatique disponible) :

Pôle Ouest Bagnolet Nord Bordeaux Lyon Sud Nancy Total

conclusions 256 396 215 326 428 393 394

mal renseignés 14 48 6 0 16 38 4

% 5% 12% 3% 0% 4% 10% 1%

2408

126

5%

Les dossiers qui étaient comptés deux fois, en cas de demande de conciliation après déclaration d’incompétence au motif que les dommages ne présentaient pas le caractère de gravité fixé par la loi, ne le sont pratiquement plus.

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Par ailleurs, chaque dossier donne lieu à une fiche d’une ou deux pages, résumant les faits, la procédure et la solution adoptée. Il est possible désormais de faire une recherche automatisée de fiches à partir de mots figurant dans ces résumés. Une telle requête devrait permettre de cibler des demandes d’exemples d’expertises et de « décisions » en sélectionnant des dossiers portant sur des affaires relativement similaires, ce qui correspond à l’une des toutes premières remarques sur les moyens permettant à la commission nationale d’assurer sa mission de veiller à une application homogène du dispositif. Il est cependant à noter que la qualité de l’information portée sur ces fiches varie d’un pôle à l’autre.

II.1.1.2 - Les améliorations à envisager Une des causes des difficultés rencontrées dans les renseignements des items dans le système informatique commun à l’ONIAM et aux CRCI se situe certainement dans l’incontestable complexité du dispositif. En particulier, le nombre de catégories de « décisions » ou avis et de motifs d’indemnisation ou de refus d’indemnisation est très élevé, ce qui est source de confusion.

Pour indiquer le type de solution envisageable, l’exemple des différentes catégories de proposition d’indemnisation (« avis positifs ») peut être pris. Il apparaît qu’il devrait être possible de les classer de la façon suivante, le total devant correspondre à 100 % des dommages évalués : - indemnisation à proposer par l’assureur, du fait de : o la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement -> …% o une infection nosocomiale, au titre d’une : date des faits antérieure au 31 décembre 2002 -> …% IPP < 25 % -> …% IPP > 25 %, avec manquement caractérisé -> …% o un produit défectueux -> …% o une recherche biomédicale (responsabilité d’un promoteur) -> …% - indemnisation à proposer par l’ONIAM, du fait de : o un aléa -> …% o une infection nosocomiale, au titre de : une IPP > 25 % -> …% l’article L 1142-1, II -> …% o une intervention hors champ habituel d’activité -> …% o une recherche biomédicale (aléa) -> …% - Part non indemnisable -> …% Le nombre de possibilités qui en résulte est important, et une dénomination spécifique peut secondairement être attribuée à chacune d’elles, mais le nombre d’items à renseigner s’en trouve clarifié. Il reste cependant à en valider l’exhaustivité et la faisabilité. proposition concrète adoptée par la CNAM est d’organiser une ou plusieurs séances de travail sur la saisie des données entre représentants de la commission nationale, de l’ONIAM et des CRCI, en un lieu permettant un accès direct aux données, celui-ci étant impossible en dehors des locaux de l’ONIAM et des CRCI pour des raisons techniques. Ce type de réunions n’en exclut pas d’autres, notamment destinées à clarifier des aspects juridiques et à uniformiser les courriers adressés par les CRCI. La

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II.1.2 - L’harmonisation du fonctionnement des CRCI La CNAM a interrogé les présidents des CRCI sur leurs modalités de fonctionnement.

En effet, lors de rencontres organisées localement avec plusieurs commissions régionales, les membres de la commission nationale ont pu observer que des initiatives intéressantes portant sur les modalités de fonctionnement des commissions avaient été développées et il leur est apparu souhaitable qu’une mise en commun de ces expériences intervienne afin que l’ensemble des autres commissions puisse en tirer profit.

A cet effet, les présidents ont été amenés à expliciter leurs modalités concrètes de fonctionnement à partir d’une liste indicative proposée par la CNAM (cf. annexe n° 9).

A partir des réponses reçues, un groupe de travail réfléchit actuellement aux solutions les plus pertinentes qui pourront ensuite faire l’objet d’une recommandation adressée à l’ensemble des présidents, étant entendu que les modalités retenues : - d’une part, ne devront, bien évidemment, pas être en contradiction avec les textes législatifs ou réglementaires applicables au dispositif, - d’autre part, pourront nécessiter de demander au Gouvernement la modification du règlement intérieur type des CRCI, tel qu’il résulte actuellement de l’arrêté du 25 avril 2003 (publié au Journal officiel du 17 septembre 2003), pris en application de l’article R.1142-10 du code de la santé publique.

II.1.3 - L’harmonisation des avis rendus par les CRCI Après une mise en place rapide et efficace du nouveau système d’indemnisation des accidents médicaux grâce à l’investissement immédiat et aux diligences des présidents de CRCI, la CNAM a souhaité examiner un certain nombre d’avis. En effet, dans l’hypothèse où les conditions de l’indemnisation sont remplies, les CRCI rendent un avis qui constitue, avec l’expertise, la base de la négociation de la victime soit avec les compagnies d’assurances, soit avec l’ONIAM ; son rôle est d’autant plus central que les CRCI sont des commissions de nature administrative auxquelles les modalités de contestation des décisions juridictionnelles ne sont pas applicables. Ainsi, l’avis ne peut pas, en tant que tel, faire l’objet d’un appel, par exemple quand la victime estime les préjudices dont elle se plaint insuffisamment évalués.

Le mode de résolution des litiges relatifs aux accidents médicaux traités par les CRCI relevant du système dit des alternatives à la justice, la loi a imaginé un autre mécanisme de contrôle ; elle a ainsi chargé la CNAM « … de veiller à une application homogène du présent chapitre par les commissions régionales instituées à l’article L. 1142-5 ». Dans cet objectif, la CNAM a souhaité examiner un certain nombre d’avis rendus par les CRCI, afin de vérifier s’il existait ou non des variations dans leurs modalités d’édiction. Pour ce faire, la CNAM a procédé en deux temps : 1° une analyse de cent avis transmis par le directeur de l’ONIAM, M. Dominique Martin, et anonymisés par les soins de ses services, a été entreprise ; 2° celle-ci ayant mis en évidence des disparités non négligeables, la CNAM a estimé nécessaire de proposer une présentation harmonisée de la rédaction des avis, de telle sorte que les CRCI tiennent compte des mêmes éléments pour rédiger les avis.

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S’agissant de l’analyse des cent avis transmis par l’ONIAM, deux remarques centrales ont pu être faites : sur la manière de rédiger l’avis et sur les catégories d’avis rendus.

II.1.3.1 - Sur la manière de rédiger l’avis L’article L.1142-8 du code de la santé publique prévoit que, lorsqu’un avis est émis par la CRCI, il porte sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable ». Les disparités observées concernent tous ces éléments.

S’agissant des circonstances de l’accident, certains avis sont très fournis et permettent d’avoir une représentation claire des événements à l’origine de la demande d’indemnisation, tandis que d’autres sont extrêmement succincts (parfois réduits à une ou deux lignes) et ne permettent pas de savoir ce qui s’est exactement passé.

La même observation peut être faite sur les causes des dommages : soit les explications sont amplement développées, s’appuyant sur le rapport d’expertise cité à l’appui de l’analyse proposée, soit au contraire elles sont cursives, la solution retenue énonçant simplement que le dommage, dont la réparation est demandée, est dû à l’intervention subie, sans plus d’explications.

En ce qui concerne la nature et l’étendue des dommages, il peut être observé que les notions de dommage et de préjudice sont souvent confondues. En principe, le dommage désigne l’atteinte subie (corporelle et /ou matérielle) tandis que le préjudice est la répercussion de cette atteinte pour la personne qui subit ce dommage. Cette confusion est préjudiciable à la victime parce qu’elle n’apporte pas à cette dernière des éléments suffisamment étayés lui permettant de négocier avec l’organisme devant supporter in fine la charge de l’indemnisation (l’assureur s’il s’agit d’un accident fautif, l’ONIAM, s’il s’agit d’un accident relevant de la solidarité nationale), alors même que la CRCI estime que les conditions de la réparation de l’accident médical sont réunies. Toutefois, cette situation est moins due à la pratique des CRCI elles-mêmes qu’à la loi, laquelle prévoit que l’avis porte sur « la nature et l’étendue des dommages » (art. L.1142-8).

Dans l’hypothèse où la distinction dommage-préjudice est opérée, il apparaît que certains avis ne sont pas assez explicites et se contentent d’indiquer le taux d’IPP sans préciser les conséquences matérielles qu’il entraîne pour la personne ; pourtant, cette évaluation est d’autant plus nécessaire que les CRCI sont amenées, du fait même des conditions de recevabilité de la demande, à examiner des affaires ayant eu des conséquences d’une particulière gravité pour les victimes, nécessitant souvent des aides humaines qui devraient être appréciées avec précision.

De la même façon, s’agissant de préjudices personnels, les avis relèvent par exemple l’existence de souffrances morales, d’un préjudice d’agrément, voire d’un préjudice sexuel, sans plus de précisions et donc sans proposer une quelconque évaluation.

De manière globale, il serait souhaitable que l’appréciation des différents préjudices par les CRCI soit plus explicite, dans la mesure où l’avis qui estime y avoir lieu à réparation sert de guide à la négociation qui suivra ce dernier.

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Enfin, s’agissant du régime d’indemnisation, s’il est clairement différencié, rares sont les explications qui permettraient de savoir avec exactitude les motifs ayant conduit à retenir un régime d’indemnisation plutôt qu’un autre.

Il ressort de l’analyse portant sur l’ensemble des avis qu’ils pèchent rarement au regard de tous ces éléments, mais que les disparités constatées d’une CRCI à l’autre entraînent des inégalités qui pourraient, si elles n’étaient pas corrigées, nuire à la crédibilité du système.

II.1.3.2 - Sur les catégories d’« avis » rendus Le terme « avis » a été mis entre guillemets, parce qu’il est utilisé pour qualifier plusieurs catégories de fin de traitement des demandes présentées aux CRCI, aussi bien des avis au sens de la loi que des solutions qui ne relèvent pas de cette notion légale. Cette disparité de qualification entraîne une double difficulté : - vis-à-vis des usagers du système qui ne sont pas garantis que la même solution sera qualifiée identiquement, alors qu’en dépend une modalité éventuelle de contestation - et au regard de l’appréciation que la CNAM peut faire du système dans son rapport annuel, la disparité des qualifications ne lui permettant pas d’identifier de manière certaine les différentes solutions retenues par les CRCI. Elle n’est pas due à des interprétations faites par les CRCI, mais à la fois à des disparités des énoncés juridiques et au fait qu’un certain nombre d’étapes incontournables de traitement des affaires n’ont pas reçu de dénomination dans la loi et le règlement.

• Des « avis » qui ne sont pas toujours des avis au sens de l’article L.1142-8 du code de la santé publique : aux termes de ce dernier, les CRCI rendent un avis lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu à l’article L.1142-1 ; et dans ce cas, l’avis porte sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable ».

Selon cet énoncé, une demande se clôt par un avis à une double condition : le seuil de gravité légal est atteint par l’accident médical et la CRCI estime qu’il donne lieu à réparation, dans la mesure où les exigences fixées par la loi se cumulent. Cependant, la question se pose de savoir s’il faut réserver la qualification d’avis seulement à ceux qui considèrent que les conditions de fond de l’indemnisation sont remplies ou bien si les rejets de la demande en l’absence de ces dernières peuvent également être qualifiées d’avis, dans la mesure où ils portent bien sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages », mais concluent qu’il n’y a pas lieu à réparation.

Qu’en est-il tout d’abord pour les dossiers qui, initialement, ont été estimés « recevables » ? Dans ce cas, le seuil de gravité paraissait susceptible d’être atteint, mais l’expertise ayant finalement considéré qu’il ne l’était pas, faute d’être en définitive « recevable », la demande est rejetée. Dans cette hypothèse, plusieurs CRCI rendent un « avis » de rejet, le seuil de gravité requis n’étant pas atteint ; d’autres rendent des avis d’incompétence se référant à la formulation de l’article R. 1142-15 du code de la santé publique qui prévoit que « lorsque la commission estime que les dommages subis ne présentent pas le caractère de gravité prévu au II de l’article L. 1142-1, elle se déclare incompétente… » ; d’autres rendent des décisions d’irrecevabilité ; d’autres enfin font état de déclarations d’incompétence ou d’irrecevabilité.

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La question se pose ensuite pour les demandes « recevables », mais pour lesquelles la CRCI estime que les conditions d’indemnisation ne sont pas remplies : l’examen de la demande par la CRCI l’a conduit à conclure que les conditions de la responsabilité ou de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale n’étaient pas réunies ; dans cette hypothèse, pour certaines CRCI, le rejet est qualifié d’avis, tandis que pour d’autres il s’agit d’une décision.

•

Une variabilité des qualifications données à ces solutions doublement problématique :

- à l’égard des personnes s’estimant victimes, dans la mesure où les possibilités de contestation qui leur sont offertes ne sont pas les mêmes selon la qualification retenue : s’il devait s’agir d’une décision, elle pourrait être contestée par la voie du recours pour excès de pouvoir ; s’il s’agit d’un avis, il l’est « à l’occasion de l’action en indemnisation introduite devant la juridiction compétente par la victime » (art. L. 1142-8, al. 3) ; - à l’égard de la connaissance du fonctionnement global du système, car des qualifications différentes données aux étapes successives de traitement de dossier identiques empêchent de connaître avec exactitude les réponses apportées aux demandes et donc in fine de porter une appréciation correcte sur le fonctionnement global du système de réparation traité par les CRCI. Compte tenu de ces incertitudes, la CNAM a décidé, dans un premier temps, de proposer un modèle d’avis lorsqu’est retenu soit la responsabilité d’un professionnel et/ou d’un établissement de santé, soit l’indemnisation au titre de la solidarité nationale. Par ailleurs, un travail commun aux CRCI, à la CNAM et à l’ONIAM a été entrepris pour améliorer la saisie des données dans l’objectif de renseigner le système informatique de l’ONIAM. Celle-ci, nécessitant de prendre parti sur les qualifications retenues, passe par une mise à plat de l’identification des problèmes de catégorisations juridiques. Ce travail vise à proposer l’homogénéisation de celles-ci par la CNAM, projet qui a recueilli l’accord de ces trois catégories d’acteurs, unanimement convaincus par cet objectif commun d’améliorer le fonctionnement du système (cf. ci-dessus point II.1.1).

Sur la base de cette réflexion, un groupe de travail à dominante juridique a été constitué, sous l’égide du Pr. Thouvenin, et a déjà proposé une première présentation harmonisée des avis, lorsque les conditions de l’indemnisation sont réunies. Ce document, après débat et approbation par la CNAM, va être adressé, pour observations éventuelles, aux présidents des commissions régionales, en vue de l’adoption d’un avis type élaboré en concertation avec ces derniers.

II.2 - L’inscription des experts en accidents médicaux sur la liste nationale II.2.1 - Données chiffrées Le précédent rapport a fait état de l’examen d’une trentaine de dossiers, à partir de la publication, fin décembre 2004, du décret relatif aux conditions de qualification des experts et de l’arrêté comportant la composition du dossier.

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L’année écoulée a permis une très importante montée en charge de l’examen des candidatures sur la liste des experts en accidents médicaux. Lors de ses réunions mensuelles, une vingtaine de dossiers sont présentés ; de plus, une réunion spécifique pour le seul examen de candidatures a été organisée le 1er juin 2006.

A cet égard, l’arrivée au secrétariat de la CNAM d’un agent permanent de catégorie B, travaillant à temps plein, a permis cette progression. Cette montée en charge est retracée en annexe n° 10.

Ainsi, au total, au 30 septembre 2006, 158 décisions d’inscription sur la liste ont été prises, 17 décisions de rejet ont été prononcées. Il est à noter que certaines demandes font l’objet d’une décision d’irrecevabilité avant passage en commission et que quelques candidatures nécessitent de la part des rapporteurs des compléments d’examen avant le vote sur la décision à prendre. Enfin, à cette même date, plus de 550 personnes se sont manifestées auprès du secrétariat, dont la plupart ont déposé une demande plus ou moins complète.

Les inscriptions, ainsi que les rejets, prononcés par la commission nationale font l’objet d’une décision motivée.

La liste des nouveaux inscrits est adressée, avec leurs coordonnées, à l’ensemble des présidents des commissions régionales, avec les mentions suivantes : domaine(s) de compétence retenu(s), capacité à réaliser des expertises, seul ou non (c’est-à-dire sans qu’il leur soit adjoint un expert inscrit au titre de la réparation du dommage corporel).

En application de l’article R.1142-36, la liste nationale des experts en accidents médicaux, ainsi que ses actualisations annuelles, sont publiées au Journal officiel ; une première liste a été publiée le 25 mars 2005.

II.2.2 - Difficultés rencontrées II.2.2.1 - Difficultés relatives aux conditions de recevabilité administrative des demandes La commission, en liaison avec le secrétariat qui est directement chargé d’étudier la recevabilité administrative des demandes, a été amenée à apporter des précisions sur certaines de ces conditions.

•

Qualification particulière en accidents médicaux

L’article L.1142-11 du code de la santé publique précise que les candidats doivent avoir la qualité d’expert judiciaire. Toutefois, à titre transitoire (période de 4 ans à compter de l’entrée en vigueur du décret du 23 décembre 2004 relatif aux conditions de qualification des experts, c’est-à-dire le 29 décembre 2004), l’article 105 de la loi du 4 mars 2002 - repris au 5° de l’article R.1142-30-1 du code de la santé publique - prévoit que peuvent également être candidats sur la liste les personnes justifiant d’une « qualification particulière en accidents médicaux ». L’article premier de l’arrêté du 23 décembre 2004 relatif au dossier de candidature ajoute que celui-ci doit, le cas échéant, comprendre « tous documents permettant d’attester de la qualification particulière du candidat en accidents médicaux ».

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Cette notion n’étant toutefois pas précisée par les textes, les membres de la commission nationale ont estimé qu’une recevabilité administrative a minima suffisait, correspondant essentiellement à une expérience en matière d’expertise.

Quelques cas particuliers ont permis d’affiner cette position : une pratique de l’expertise en tant que sapiteur peut permettre de remplir cette condition ; il en est de même en cas de réalisation de rapports d’arbitrage par le candidat. S’agissant d’un candidat ayant cessé de faire des expertises après en avoir réalisé pendant 10 ans, la commission a estimé que ces dix années d’expérience permettaient de considérer que l’intéressé possédait une qualification particulière en accidents médicaux.

•

Computation de la durée d’exercice dans chaque domaine revendiqué par le candidat

Pour pouvoir être inscrit sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, l’article R.1142-31-1 précise que le candidat doit avoir exercé son activité pendant une durée de dix années consécutives dans le ou les domaines de compétence à raison desquels il demande son inscription.

1/ Tout d’abord, la question du « point de départ » de la computation de ce délai a été posée aux membres de la commission, qui ont opté pour une solution unique : la computation ne doit commencer qu’à partir de l’inscription au tableau de l’ordre professionnel dans la spécialité correspondant au domaine de compétence revendiqué. En cas de demande de prise en compte d’un exercice similaire dans un autre Etat-membre de l’Union européenne, celle-ci doit être accompagnée d’une attestation de l’ordre ou d’une autorité compétente de cet Etat.

Cependant, cette question se pose de manière particulière pour les médecins relevant du service de santé des armées : en effet, ces praticiens n’étant pas inscrits au tableau de l’ordre (article L.4112-6 du code de la santé publique), le décompte de la durée de leur exercice dans le domaine de compétence qu’ils sollicitent ne peut pas être celui retenu pour les autres candidats.

Les étudiants en médecine militaires, à l’issue de leur assistanat, correspondant à l’internat pour les étudiants civils, obtiennent leur DES (diplôme d’études spécialisées) et sont affectés, par le ministre de la défense, dans un service correspondant : leur nomination dans la fonction spécialisée est publiée au Journal officiel ; il a été décidé de retenir cette date pour constituer le point de départ du décompte de leur activité.

2/ Par ailleurs, s’agissant du cas particulier de l’inscription en réparation du dommage corporel, la question a été posée du cumul de la condition spécifique, relative à la réalisation d’au moins quatre-vingts expertises dans ce domaine au cours des cinq dernières années, avec la condition générale de dix années d’activité dans le domaine de compétence sollicité : la réponse apportée par la commission a confirmé ce cumul, ce qui signifie que le candidat doit indépendamment de l’exigence relative aux quatre-vingts expertises - avoir réalisé des expertises au cours des dix années précédant sa demande.

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Lien avec les listes des experts judiciaires

Une des conditions d’inscription sur une liste d’experts judiciaires est d’être âgé de moins de 70 ans (décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatif aux experts judiciaires, article 2, 7°). Un expert judiciaire qui atteint cet âge en cours d’inscription ne figure plus sur ces listes, de manière « automatique ».

Certes, il est prévu la qualité d’expert « honoraire » (même décret, article 33) mais cela ne donne pas la qualité d’expert judiciaire, même si, à titre exceptionnel (même décret, article 18) un président de juridiction peut faire appel à un expert honoraire parce qu’il ne peut recourir à un autre expert.

En conséquence, la commission nationale a pris acte du fait qu’un candidat, qui n’est pas expert judiciaire, atteint par la limite d’âge ne peut plus être inscrit sur la liste des experts en accidents médicaux puisque, en tout état de cause, il ne pourra jamais satisfaire à la condition de devenir expert judiciaire dans un délai de quatre ans à compter de son inscription. Une demande en ce sens doit donc être rejetée comme irrecevable.

II.2.2.2 - Difficultés relatives aux conditions d’inscription sur la liste •

Examen systématique de rapports d’expertise réalisés par le candidat

Les membres de la commission ont constaté, en tant que rapporteurs des dossiers d’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux, et au fur et à mesure de l’examen des candidatures, la nécessité d’étudier quelques exemples de rapports d’expertise établis par les candidats. Cette exigence a été finalement reconnue pour tous les dossiers, quel que soit le domaine de compétence demandé.

En conséquence, la CNAM a demandé au Gouvernement d’inscrire cette exigence dans un prochain décret. Si cette disposition était publiée, une modification de l’arrêté relatif à la composition du dossier permettrait au secrétariat d’en faire la demande auprès des candidats dès le stade de la recevabilité de leur demande.

•

Médecine légale

Certains candidats sollicitent leur inscription au titre de la médecine légale : la CNAM a, toutefois, estimé qu’il n’est pas utile de retenir ce domaine de compétence dans le cadre de la liste nationale des experts en accidents médicaux, le recours à un médecin légiste étant lié à des poursuites pénales.

De même, l’inscription au titre de la « responsabilité médicale » ne peut être retenue, car elle ne constitue pas un domaine médical.

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•

Inscription au titre de la réparation du dommage corporel : l’expert doit nécessairement être désigné dans le cadre d’un collège d’expert 1/ Rappel des principes

Un candidat peut être inscrit (cf. ci-dessus, point II.2.2.1) en « réparation du dommage corporel », s’il satisfait notamment à la condition spécifique d’avoir réalisé quatre-vingts expertises dans ce domaine au cours des 5 dernières années. Dans cette hypothèse, l’expert ne peut être nommé que dans le cadre d’un collège, avec un autre expert compétent au regard du domaine technique concerné par l’expertise (cet autre expert ne pouvant, par hypothèse, être nommé seul car ne possédant pas suffisamment les techniques de l’expertise et de l’évaluation du dommage corporel).

Ces principes ont déjà été exposés dans le précédent rapport annuel (au point II.1.3.2 de la deuxième partie).

2/ Acceptation de faire des expertises dans des domaines techniques différents de celui du candidat Certains membres de la CNAM, rapporteurs des dossiers de candidature, ont été amenés à s’inquiéter de l’inscription d’experts dans le domaine de la réparation du dommage corporel, sans que, manifestement, ils aient compris qu’ils pourraient être appelés à accompagner d’autres experts intervenant pour des expertises relevant de domaines de compétences techniques différents.

En conséquence, il a été décidé que les rapporteurs devaient systématiquement interroger les candidats à l’inscription en réparation du dommage corporel sur leur motivation, afin de vérifier leur bonne compréhension de cette démarche.

Par ailleurs, la fiche technique destinée aux candidats, qui figure sur le site en ligne du ministère, a été modifiée afin de mieux faire comprendre les conséquences de l’inscription en réparation du dommage corporel.

•

Qualification des demandes

La CNAM est souvent amenée à procéder à une qualification des domaines de compétence sollicités par les candidats.

Cette qualification est induite soit : -

par la nécessité de recourir à des dénominations plus conformes aux pratiques actuelles ; ainsi, par exemple, les candidats ayant sollicité leur inscription en « anesthésiologie, réanimation chirurgicale » ont été inscrits en « anesthésieréanimation » ;

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•

-

par la prise en considération de l’activité réelle du candidat ; ainsi, les demandes formulées en « infections nosocomiales », «bactériologie », « hygiène hospitalière » ont été qualifiées, en vue de l’inscription du candidat, soit en « infectiologie biologique », lorsque son activité relève davantage de la biologie médicale, soit en « infectiologie clinique et hygiène », lorsque l’exercice du candidat est celui d’un clinicien, notamment en charge des problèmes d’hygiène hospitalière ;

-

par le constat selon lequel certains domaines sollicités font en réalité partie intégrante d’autres domaines simultanément demandés, mais d’acception plus large ; ainsi, par exemple, une candidature en « chirurgie dentaire », « implantologie » et « occlusion » a été regroupée sous la seule dénomination de « chirurgie dentaire », la commission ayant constaté que les autres domaines consistaient en des « sur-spécialités » de cette discipline.

Chirurgie

Comme cela a été explicité dans le précédent rapport (cf. point II.1.3.2 - deuxième partie -), l’objectif de la CNAM consiste à donner aux présidents des commissions régionales le maximum d’informations leur permettant de réaliser le choix le plus adapté au regard de l’expertise à diligenter, mais sans pour autant être trop précis, la multiplication des domaines de compétence risquant de compliquer la tâche des présidents.

Ainsi, l’inscription des experts au titre des différentes spécialités qui entrent dans le champ de la « chirurgie » montre bien les difficultés de l’exercice. C’est pourquoi la CNAM vient de décider d’appuyer à cet égard sa réflexion sur les travaux des sociétés savantes dans le domaine de la chirurgie, en liaison, d’une part, avec les missions propres du Pr Matillon, qui est chargé d’un travail sur la redéfinition des compétences, et, d’autre part, avec les qualifications retenues par l’ordre des médecins.

II.2.3 - Formalisation d’une déclaration d’intérêts II.2.3.1 - Contexte réglementaire et état des lieux L’article R.1142-30-1 du code de la santé publique impose au candidat à l’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux d’établir une déclaration sur l’honneur par laquelle : 1/ d’une part, il mentionne expressément tous les liens qu’il peut avoir au moment de sa demande avec chacune des catégories suivantes : -

un établissement qui réalise des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, un producteur ou distributeur de produits de santé, un promoteur de recherches biomédicales, un organisme intervenant dans l’assurance, le conseil ou la défense des organismes qui viennent d’être cités ou des victimes d’accidents médicaux,

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2/ d’autre part, par laquelle il s’engage, pour la durée pendant laquelle il sera inscrit sur la liste, à ne pas effectuer de mission ou d’expertise qui serait incompatible avec l’indépendance et l’impartialité nécessaires à l’exercice de missions d’expertise pour les commissions régionales.

Par ailleurs, l’article R.1142-32-1 prévoit que, pour permettre à la commission de s’assurer du respect de ces engagements, les experts inscrits doivent l’informer de toute mission ou expertise qu’ils effectueraient pour ou en lien avec un organisme dans le ou les domaines de compétence à raison desquels ils sont inscrits sur la liste.

Cette disposition précise également qu’ils doivent faire savoir au président de la commission régionale, qui leur propose une expertise, les liens éventuels avec les parties en présence, leurs assureurs ou leurs conseils.

Pour éviter d’éventuels conflits d’intérêts, il a été décidé, dans un premier temps, que la lettre de notification de la décision, dès lors qu’elle est favorable, rappelle systématiquement l’engagement de l’intéressé de ne pas effectuer, pendant la durée de son inscription sur la liste, de mission ou d'expertise incompatible avec l'indépendance et l'impartialité nécessaires à l'exercice de missions d'expertise.

Toutefois, lors de l’examen de certains dossiers, il est apparu que la portée de ces règles déontologiques, destinées à prévenir les conflits d’intérêts, n’était pas perçue de façon semblable par les candidats : d’aucuns, interrogés par les rapporteurs de leur dossier, estimaient que la poursuite d’une activité soutenue pour le compte d’une compagnie d’assurance - même intervenant en responsabilité civile médicale -, ou en qualité de médecin de recours pour les victimes, ne leur paraissait pas incompatible avec le respect de l’indépendance nécessaire aux missions effectuées pour les commissions régionales.

II.2.3.2 - Elaboration d’un système déclaratif formalisé C’est pourquoi les membres de la commission ont pris la décision de constituer un groupe de travail chargé d’étudier cette question, en vue de trouver un équilibre entre le recours ponctuel à un avis et la régularité des missions d’un expert pour une compagnie d’assurance et, le cas échéant, comme médecin de recours.

L’idée principale, retenue à ce stade par la commission, est qu’il y a conflit d’intérêts mettant en cause l’indépendance des experts lorsque ceux-ci travaillent pour une compagnie d’assurance dans le cadre de la responsabilité civile médicale ou en qualité de médecin de recours pour les victimes. De même, un expert exerçant des fonctions au siège d’une compagnie d’assurance - quelle qu’elle soit - ne peut être réellement indépendant.

Le groupe, constitué du Dr Hugues-Bejui, des Pr Matillon et Parquet ainsi que de Mme Pétranker, a ainsi pour objectif d’établir une déclaration formalisée, conforme aux édictions réglementaires et porteuse d’informations permettant une application équilibrée des intérêts en cause.

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Cette déclaration sera accompagnée d’une « notice explicative », destinée à montrer à l’expert la portée et la finalité de sa déclaration d’intérêts, tant au moment de sa demande d’inscription que pendant toute la durée de celle-ci.

II.2.4 - Mise en place de la formation en responsabilité médicale II.2.4.1 - Etablissement d’un marché La solution évoquée dans le précédent rapport, consistant à conclure une convention avec une association ad hoc ne semble finalement pas pouvoir être retenue, au regard du doit administratif.

Les modalités pratiques désormais envisagées sont l’élaboration d’un marché dont le cahier des charges a d’ores et déjà été élaboré.

L’objectif de ce document est de permettre à la CNAM de définir le contenu de la formation : à cet égard, il est envisagé que le décret simple, prévu à l’article L.1142-10 du code de la santé publique et précisant les conditions dans lesquelles la CNAM est chargée d’assurer cette formation, mentionne que le programme est fixé par arrêté, sur proposition de la commission nationale. La CNAM conservera également le choix des formateurs et maîtrisera l’ensemble de la démarche pédagogique, ainsi que les modalités d’évaluation des candidats.

II.2.4.2 - Equivalences à retenir La CNAM admettra que pourront être dispensés de la formation les candidats qui auront déjà bénéficié récemment d’une formation de même nature et d’une qualité équivalente.

Il apparaît d’ores et déjà que la majorité des experts ne semble pas avoir suivi de formation reprenant les principes de la responsabilité médicale, tels que les a identifiés la CNAM (cf. annexe n° 11 : programme de la formation).

41

TROISIEME PARTIE : EVOLUTIONS EN COURS DU DISPOSITIF ET PROPOSITIONS

III.1 - Les projets de textes en cours III.1.1 - Article 21 du projet de loi de simplification du droit La commission avait appelé, dans le cadre du précédent rapport (cf. troisième partie, III.4.2), l’attention du Gouvernement sur la contradiction entre deux articles du code de la santé publique 1 , qui ne lui permettent pas de remplir la mission d’harmonisation du fonctionnement des CRCI, puisque leurs avis ne peuvent lui parvenir qu’après totale anonymisation, ce qui impliquerait une trop lourde charge pour les CRCI. Un article législatif a été introduit, après avis du Conseil d’Etat, dans le projet de loi de simplification du droit, actuellement déposé au Sénat.

L’article 21 du projet de loi de simplification du droit 2 répond à ce souci, en prévoyant, dans l’article L.1142-10 du code de la santé publique relatif à la CNAM, la possibilité, pour réaliser ses missions, d’accéder, à sa demande, aux informations couvertes par le secret médical dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, préservant la confidentialité de ces données à l’égard des tiers ; cette rédaction est similaire à celle prévue pour l’accès à des données personnelles de santé par l’Institut de veille sanitaire.

III.1.2 - Le décret en Conseil d’Etat réformant le dispositif Le Gouvernement prépare un décret visant à l’amélioration du fonctionnement de ce dispositif.

1 2

Article R.1142-39 et R.1142-41 du code de la santé publique.

Article 21 du PLSD : - Le deuxième alinéa de l'article L.1142-10 du code de la santé publique est complété par la phrase suivante: « Pour l'exercice de ces missions, la commission accède, à sa demande, aux informations couvertes par le secret médical dans des conditions, déterminées par décret en Conseil d'État, préservant la confidentialité de ces données à l'égard des tiers. »

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III.1.3 - L’arrêté modifiant le règlement intérieur type des CRCI Dans le cadre de son rôle d’harmonisation du dispositif, la CNAM a élaboré, en concertation avec les présidents des commissions régionales, une recommandation relative à la mission type d’expertise et au livret de l’expert, dont la version définitive a été adressée aux présidents en mai 2006 (cf. annexe n°12).

Toutefois, l’article 14 de l’arrêté du 25 avril 2003 relatif au règlement intérieur-type des commissions régionales prévoit que le président de la commission régionale fixe la mission des experts désignés « sur la base d’une mission type approuvée par la commission ».

C’est pourquoi, afin qu’il n’y ait pas de contradiction entre la mission-type de la CNAM et celles qu’auront pu mettre en place les CRCI, elle a sollicité du Gouvernement qu’il veuille bien préparer un projet d’arrêté modifiant cet article.

III.2 - Les travaux programmés de la CNAM A ce titre, la CNAM souhaite, à la fois, approfondir sa réflexion sur des sujets qui touchent à l’harmonisation du fonctionnement des commissions régionales, améliorer la réparation des préjudices de la victime et se donner les moyens de mieux se faire connaître du public.

III.2.1 - Etat de santé antérieur En application de l’article L.1142-8 du code de la santé publique, les avis des commissions régionales doivent notamment porter sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages ». C’est à ce titre que, s’appuyant sur le rapport d’expertise, les notions d’accident médical, d’affection iatrogène et d’infection nosocomiale sont directement liées à l’état antérieur de la victime.

En effet, l’accident médical peut révéler ou aggraver un état de santé antérieur et la réparation intégrale du préjudice suppose la prise en compte de cet état antérieur, dans la mesure où il a été aggravé par l’accident. Sont bien entendu exclus de toute indemnisation, les dommages liés à l’état antérieur proprement dit et ceux dus à son évolution normale, lorsque l’accident n’a pas eu de conséquences à cet égard. Par contre, la réparation comporte l’indemnisation des séquelles inhérentes à l’accident, même si elles sont aggravées par l’état antérieur.

Les conditions d’évaluation de l’état antérieur et la question du doute sur le lien de causalité sont d’ores et déjà précisées par la jurisprudence tant administrative que judiciaire.

Néanmoins, il appartient à la commission nationale, dans ses fonctions d’harmonisation du fonctionnement des CRCI et d’information des experts, de se pencher sur l’état juridique de la question et de tenter d’apporter des éléments de réponse aux particularismes pouvant apparaître en matière d’indemnisation d’accident médical dans le cadre de ce dispositif de règlement amiable. Cette étude est actuellement en cours.

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III.2.2 - Troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence L’article D.1142-1 du code de la santé publique, pris sur la base de l’article L.1142-1 qui pose le principe du seuil de gravité pour l’accès au dispositif et l’indemnisation de l’« aléa thérapeutique », précise que le caractère de gravité de l’état de la victime peut être reconnu en cas de « troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence ».

C’est également dans le cadre de sa mission d’harmonisation du dispositif d’indemnisation des accidents médicaux que la CNAM envisage de mener une réflexion sur l’utilisation faite par les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation de cette notion de « troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence ».

Notion juridique initialement façonnée par le juge administratif, elle est aujourd’hui également parfois employée par le juge judiciaire.

Le juge administratif n’indemnise pas, en tant que tels, des préjudices tels que l’incapacité temporaire de travail (ITT) ou l’incapacité permanente partielle (IPP). En revanche, il indemnise les « troubles de toute nature » causés par une incapacité, en dehors de toute perte de revenus professionnels ou de perspectives de carrière (calculée et indemnisée par ailleurs). Cette notion recouvre une part physiologique (troubles résultant de l’atteinte à l’intégrité physique de la personne - donc, en plus de la perte démontrée de revenus -) et la part personnelle (autres gênes accompagnant l’invalidité), sachant que ce que le juge administratif indemnise au titre des troubles dans les conditions d’existence dans leur dimension non physiologique correspond, peu ou prou, à ce que le juge judiciaire qualifie de souffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d’agrément. Enfin, le juge administratif peut indemniser au titre des troubles dans les conditions d’existence les préjudices des ayants droit d’une personne décédée (ensemble des chefs de préjudice qui résultent de la disparition de la victime). De sorte qu’il est difficile de « classer » la catégorie des troubles dans les conditions d’existence dès lors, notamment, qu’ils peuvent couvrir tant le préjudice corporel que le préjudice moral (voire, être considérés de manière autonome).

De manière plus claire, semble-t-il, le juge judiciaire considère les troubles dans les conditions d’existence comme ressortissant de l’indemnisation des préjudices moraux. Cette notion a été particulièrement précisée dans les arrêts rendus par la Cour d’appel de Paris dans le cadre de l’indemnisation de la contamination par le VIH, lesquels énumèrent à ce titre : « tous les troubles psychiques subis du fait de la contamination par le VIH : réduction de l'espérance de vie, incertitude quant à l'avenir, crainte d'éventuelles souffrances physiques et morales, isolement, perturbations de la vie familiale et sociale, préjudice sexuel et, le cas échéant, de procréation. Il inclut en outre les différents préjudices personnels apparus ou qui apparaîtraient en phase de maladie avérée, souffrances endurées, préjudice esthétique et l'ensemble des préjudices d'agrément consécutifs ».

Il paraît probable que le recours des CRCI à la notion de troubles graves dans les conditions d’existence soit liée, non seulement à sa mention dans la définition du caractère de gravité nécessaire pour accéder au dispositif, mais aussi à l’impossibilité qui leur est faite d’utiliser l’ITT et l’IPP comme critères d’évaluation des préjudices subis par les nontravailleurs.

44

La CNAM se propose de procéder à un travail d’analyse des usages de la notion par les CRCI - en vue de leur harmonisation -, notamment sur la base d’un examen d’une centaine d’avis.

III.2.3 - L’aide humaine En application des articles L.1142-14 et L.1142-17 du code de la santé publique, l’offre d’indemnisation faite à la victime doit viser à « la réparation intégrale des préjudices subis » ; à cet effet, elle indique « l’évaluation retenue pour chaque chef de préjudice ». Cette offre doit donc s’appuyer sur l’avis émis par la commission régionale, qui porte notamment sur « la nature et l’étendue des dommages ».

C’est pourquoi il appartient aux CRCI, pour évaluer les besoins en aide humaine des personnes restant handicapées à la suite d’un accident médical, d’apprécier le quantum du nombre d’heures nécessaires par mois ou par jour, de façon à replacer la victime d’un accident médical dans la situation qui aurait été la sienne si l’accident n’était pas survenu.

Cette appréciation se fonde à la fois sur les éléments fournis à ce sujet par le rapport de l’expert qu’elle a désigné et ses conclusions.

Or, la CNAM a pu constater que l’appréciation de ces besoins était très variable d’un expert à un autre pour des situations de handicap a priori semblables. De plus, ces appréciations sont parfois incohérentes entre le quantum retenu au final, dans les conclusions de l’expert désigné par la CRCI, et les éléments relatifs à la dépendance de la personne contenus dans le rapport ; parfois même, l’évaluation ne respecte par le principe de réparation intégrale en retenant un besoin d’aide pour la semaine, en dehors des week-ends.

Aussi la commission s’est-elle donnée pour objectif de fournir des outils à l’expert, lui permettant de préciser les besoins exacts de la victime, en liaison avec celle-ci, ces informations pouvant ensuite être annexées à son rapport, de telle sorte que la commission régionale soit en mesure, à la lecture de ce document, d’apprécier en connaissance de cause les besoins d’assistance réels des victimes à indemniser.

III.2.4 - Le site Internet A la demande de la commission nationale, soucieuse de faciliter l’accès le plus large aux informations portant sur le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux, le Pr Lienhart a rédigé une proposition de contenu pour un site Internet, tenant compte de plusieurs principes : -

il s’agit, en premier lieu, d’apporter une information aux usagers du système de santé, mais également à tout professionnel intéressé par le sujet, que ce soit pour un motif juridique, administratif ou médical, notamment dans la perspective d’une candidature à l’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux ;

-

au-delà de ce premier objectif, il s’agit de donner une meilleure lisibilité aux travaux de la commission et de lui permettre de mieux assurer ses missions d’inscrire des experts sur la liste nationale et d’harmoniser les règles de fonctionnement du dispositif.

45

La proposition comprend deux parties : d’abord de simples aménagements du site du ministère chargé de la santé, puis un projet concernant une partie propre à la commission (cf. annexe n° 13).

III.3. - Les propositions III.3.1 - Conciliation Dans le prolongement de son rapport de l’année précédente (cf. point III.1), la CNAM étudie des propositions qui pourraient être soumises au Gouvernement, sur la base des constats suivants : -

d’une part, il existe un manque de coordination entre les deux articles législatifs renvoyant à la conciliation par les CRCI (l’article L.1114-4 traite des contestations relatives au respect des droits des malades et des usagers du système de santé et les articles L.1142-5 et R.1142-19 portent sur les litiges et difficultés nés à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins) ;

-

d’autre part, certains droits reconnus aux malades et usagers du système de santé ne peuvent pas réellement faire l’objet d’une conciliation ou d’une transaction (droits « indisponibles », tel, par exemple, l’accès au dossier médical).

III.3.2 - ITT L’article L.1142-1 du code de la santé publique relatif au seuil de gravité permettant à la fois l’accès au dispositif d’indemnisation des accidents médicaux et, le cas échéant, l’indemnisation de l’accident médical au titre de l’ « aléa thérapeutique » précise que le caractère de gravité tient notamment compte « de la durée de l’incapacité temporaire de travail ».

Le Gouvernement a eu l’occasion de confirmer le sens de cette notion (cf. réponse, en date du 24 mai 2004, à la question écrite n° 28524 posée par M. Olivier JARDÉ, député) : « le législateur a entendu réserver le bénéfice de l’incapacité temporaire de travail aux seules personnes exerçant une activité professionnelle. » Toutefois, la CNAM s’interroge sur la possibilité de faire évoluer ce critère : il pourrait être compris dans une acception fonctionnelle, c’est-à-dire comme la cessation des activités de la vie courante et non pas comme la seule interruption de l’activité professionnelle.

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Par ailleurs, l’article D.1142-1 précise que seules les personnes ayant subi une incapacité temporaire de travail d’au moins 6 mois consécutifs ou d’au moins 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois peuvent accéder au dispositif. Or, la CNAM constate que ce seuil s’avère souvent difficile à atteindre pour les victimes appartenant à certaines professions (commerçants, artisans, professions libérales), pour lesquelles les arrêts de travail ne sont pas indemnisés. Un abaissement de ce seuil à 4 mois pourrait en conséquence être envisagé.

Toutefois, la CNAM, consciente du coût que pourraient engendrer de telles mesures, estime qu’il conviendrait préalablement d’en réaliser une estimation. Telle est donc la demande qu’elle formule au Gouvernement.

III.3.3 - Seuil de gravité Le seuil de gravité mentionné au paragraphe précédent s’exprime également en terme d’« incapacité permanente partielle », dont le taux, actuellement fixé par l’article D.1142-1, doit être supérieur à 24 %. On pourrait s’interroger sur le point de savoir si ce niveau s’avère trop élevé, notamment au regard du barème prévu à l’article D.1142-2.

La commission estime, à l’instar de sa position sur l’ITT, que toute évolution réglementaire à cet égard ne peut se faire sans une analyse précise, par le Gouvernement, du coût qui pourrait en résulter. Telle est donc également la demande de la commission nationale.

III.3.4 - Situation de la C.R.C.I. d’Île-de-France Il résulte du rapport de l’ONIAM au titre du premier semestre 2006, ainsi que des échanges avec les présidents des CRCI, que les délais d’instruction des demandes tendent à s’allonger (environ 9 mois en moyenne) ; toutefois, cette tendance s’avère particulièrement lourde pour la commission régionale d’Île-de-France (ce délai dépasse un an). La situation spécifique de cette région, qui comporte un grand nombre d’établissements hospitaliers de renom, rend nécessaire, pour les membres de la CNAM, qu’une réflexion particulière soit rapidement menée par le Gouvernement. A cet égard, plusieurs solutions peuvent être envisagées, qui, selon le cas, nécessitent - ou non - une intervention du pouvoir réglementaire : -

la possibilité de siéger en formations restreintes, faculté qui serait au demeurant applicable à l’ensemble des commissions régionales ;

-

en terme d’organisation, le président de la région pourrait être déchargé de la présidence des autres régions (Haute-Normandie, Guyane et Guadeloupe - Martinique) qu’il assure également ; toutefois, il faudrait alors envisager de confier la présidence de ces régions à d’autres présidents en exercice ou d’autres magistrats.

Il apparaît ainsi clairement que cette question ne peut être traitée sans aborder le problème des moyens en personnel que l’ONIAM peut, par son budget, octroyer à chacun des pôles et des commissions.

47

En tout état de cause, la commission nationale souhaite appeler tout particulièrement l’attention du Gouvernement sur cette difficulté, qui est de nature à porter atteinte à la crédibilité du dispositif créé par le législateur de 2002, au regard des procédures contentieuses classiques (notamment la procédure de référé). La CNAM s’associe pleinement à cet égard au constat fait par l’ONIAM dans le cadre de son rapport au titre du premier semestre 2006.

48

LE MOT DU PRESIDENT -------------------

Au terme de ce rapport, je tiens à souligner la qualité de l’engagement des membres de la Commission nationale des accidents médicaux. Choisis à raison de leurs responsabilités professionnelles, il est évident que leurs activités dans cette commission s’ajoutent à un emploi du temps déjà chargé.

Pourtant, chacun a tenu à témoigner que le système imaginé par le législateur méritait d’être servi avec empressement.

Rappelons que les fonctions de membre de la CNAM - qui sont gratuites -, ne se réduisent pas à la participation aux séances mais comportent aussi l’animation de groupes de travail, des recherches et des études ainsi que la rédaction des rapports sur les candidatures d’expert. L’Etat doit avoir pleinement conscience de la chance qui lui est offerte de disposer d’autant de compétences réunies pour servir ses desseins en faveur des victimes d’accidents médicaux.

Si ma gratitude s’exprime à tous, je désirerais tout particulièrement remercier les personnalités qui, après avoir, pour la plupart, animé différents groupes de travail, ont rédigé ce rapport : -

Monsieur le Professeur LIENHART pour l’ensemble du rapport, Madame le Professeur THOUVENIN pour les deux premières parties, Madame le Docteur HUGUES-BEJUI pour la deuxième partie, Madame le Professeur HENNETTE-VAUCHEZ, Madame PETRANKER, Monsieur BAECHLIN et Monsieur MOREL pour la troisième partie.

Je tiens aussi à souligner tout ce que le fonctionnement de la CNAM doit à son secrétariat.

D’effectif réduit, celui-ci a tenu à compenser ce handicap par un dévouement tout particulier à ce service public qui exige beaucoup de travail, de rigueur mais aussi d’imagination, tant la matière est nouvelle et les difficultés nombreuses.

L’équipe, animée par Madame Martine VASSAUX et Monsieur Jacques CERDA, conseillers d’administration, comprend aussi : -

Madame Edith CHARBONNIER, secrétaire administrative et Madame Nicole ROCHER, adjointe administrative.

Que chacun soit chaleureusement remercié.

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Enfin, je ne saurais oublier de signaler à l’attention des pouvoirs publics, l’extraordinaire travail accompli par les sept magistrats, tant judiciaires qu’administratifs, qui président les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, ainsi que le rôle des membres de ces commissions qui accomplissent leur mission gracieusement. Face à une législation complexe et totalement novatrice dans notre ordonnancement juridique, ils ont fait vivre avec éclat ce droit nouveau et original.

Dominique LATOURNERIE, Président de la Commission nationale des accidents médicaux

50

.

ANNEXES

ANNEE 2005 - 2006

51

Annexe n° 1 : Formulaire-type du rapport des CRCI

NORMALISATION DU RAPPORT ANNUEL DES C.R.C.I. A LA C.N.A.M.

Période de référence des données : entre le 1/05 de l’année 2005 et le 30/04 de l’année 2006.

1 Données sur le fonctionnement 1.1 - Composition de la commission 1.2 - Mise en place administrative (pôle interrégional) 1.2.1 - Personnel 1.3 - Nombre de réunions 1.3.1 - Nombre de dossiers traités et d’avis rendus par réunion 1.3.2 - Nombre des membres présents

2 Données sur l’activité I - DOSSIERS REÇUS 1.1 - Nombre de dossiers reçus (données mensuelles) Notion de « dossier » : un dossier correspond aux demandes résultant de l’accident médical de la victime directe (survivante ou décédée) ; il peut donc correspondre à la demande d’indemnisation formulée par la victime directe et éventuellement par les victimes indirectes (lorsque la victime directe est survivante) ou par les ayants droit (victime directe décédée).

1.1.1 - Au titre de l’indemnisation (seuil de gravité) 1.1.2 - Au titre de la conciliation1 1.1.3 - Délai moyen entre le premier enregistrement de la demande et celui de la demande complète 2 (au titre de l’indemnisation) 1.1.4. - Hypothèses de double saisine de la commission et du juge 1.2 - Expertises « préalables » (article R.1142-14) 1.2.1 - Nombre de demandes pour lesquelles une expertise préalable est nécessaire 1.2.2 - Nombre de demandes rejetées avant expertise au fond et motifs : 1.2.2.1 - Date des faits (à compter du 5/09/01) 1.2.2.2 - Seuil de gravité 1.2.2.3 - Autres hypothèses

1

A l’exclusion des dossiers adressés initialement au titre de l’indemnisation Au sens du décret n° 2001-492 du 6 juin 2001 relatif à l’accusé de réception des demandes présentées aux autorités administratives

2

52

1.3 - Expertises au fond 1.3.1 - Nombre d’expertises au fond : 1.3.1.1 - Nombre avec expert unique 1.3.1.2 - Nombre avec collège d’experts 1.3.2 - Autres données 1.3.2.1 - Recours à un expert hors liste des experts en accidents médicaux3 ou liste des experts judiciaires (article L.1142-12, al.2) 1.3.2.2 - Recours à un « sapiteur » (article L.1142-12, al. 7) 1.3.2.3 - Domaine(s) de compétence 1.3.2.4 - Délais : 1.3.2.4.1 : Délais demandés 1.3.2.4.2 : Délais de réponse (moyenne) 1.3.2.5 - Nombre d’expertises complémentaires ou de nouvelles expertises 1.3.2.6 - Comparaison des numéros du département du lieu de l’accident médical (si plusieurs lieux de soins successifs sont en cause, ce numéro est par convention celui du premier) et de l’adresse de l’expert (professionnelle ou, à défaut, personnelle) II - SUITES DONNEES AUX DEMANDES D’INDEMNISATION AYANT FAIT L’OBJET D’UNE EXPERTISE AU FOND 2.1 - Nombre de demandes rejetées 4 après expertise au fond et motifs : 2.1.1 - Défaut de causalité : 2.1.1.1 - Etat de santé du patient 2.1.1.2 - Autres causes de défaut de lien de causalité 2.1.2 - Seuil de gravité 2.1.3 - Autres cas 2.2 - Avis positifs 5 2.2.1 - Critères de gravité pris en compte : 2.2.1.1 - Décès 2.2.1.2 - Taux d’IPP 2.2.1.3 - Incapacité temporaire de travail 2.2.1.4 - Conséquences graves sur la vie privée ou professionnelle : 2.2.1.4.1 - Inaptitude définitive à l’emploi précédent (article D.1142-1, 1°) 2.2.1.4.2 - Troubles dans les conditions d’existence (article D.1142-1, 2°) 2.2.2 - Date des avis et calcul du délai entre la demande complète et l’avis 2.2.3 - Régime de l’indemnisation : 2.2.3.1 - Hors infection nosocomiale : 2.2.3.1.1 - Responsabilité 2.2.3.1.2 - Solidarité 2.2.3.1.3 - Partage entre responsabilité et solidarité 2.2.3.1.4 - Partage avec état de santé du patient

3

Nomination d’un expert hors liste des experts en accidents médicaux : statistique réellement pertinente lorsqu’une liste plus complète des experts en accidents médicaux aura été établie.

4 Ce type de dénomination sera défini par la Commission nationale et reste inchangé en attendant cette recommandation.

5 Conformément aux articles L.1142-8 et R.1142-16, le terme « avis » est réservé aux hypothèses où la CRCI considère qu’il s’agit d’un accident médical pour lequel le seuil de gravité est atteint.

53

2.2.3.2 - Infection nosocomiale : 2.2.3.2.1 - Indemnisation par l’ONIAM : 2.2.3.2.1.1 - Indemnisation au titre de l’article L.1142-1-1, 1° 2.2.3.2.1.2 - Indemnisation au titre de l’article L.1142-1, II 2.2.3.2.2 - Indemnisation par l’assureur 2.2.3.2.3 - Partage avec état de santé du patient 2.2.3.3 - Intervention hors du champ habituel de l’activité (article L.1142-1-1, 2°)

III - CONCILIATIONS 3.1 - Nombre de demandes de conciliation6 : 3.1.1 - Demandes transmises à un autre organisme 3.1.2 - Demandes traitées par la commission 3.1.3 - Demandes traitées par un ou plusieurs médiateurs extérieurs 3.2 - Objet de la conciliation : 3.2.1 - Indemnisation 3.2.2 - Autres droits 3.3 - Nombre de procédures de conciliation closes : 3.3.1 - Non-conciliations 3.3.2 - Conciliations partielles 3.3.2 - Conciliations totales

3 Rapport 3.1 - Analyse des demandes 3.1.1 - « Qualité » des demandes : = compréhension du dispositif par les demandeurs, fréquence des pièces complémentaires à solliciter, recours à des intermédiaires, aide apportée par la commission pour établir le dossier, …

3.1.2 - Appréciation des formulaires 3.2 - Analyse des expertises 3.2.1 - Difficultés de recrutement des experts (domaine de compétence, compétence en réparation du dommage corporel, éloignement géographique, …)

3.2.2 - Contenu - type de la mission d’expertise 3.2.3 - Appréciation des rapports d’expertise remis (avec 1 ou 2 exemples) 3.2.4 - Nécessité d’un complément d’expertise 3.2.5 - Respect des délais 3.3 - Recours au barème Difficultés rencontrées par les experts pour évaluer les dommages en utilisant le barème

6

Qu’elles soient initialement formulées à ce titre ou succèdent au rejet d’une demande formulée au titre de l’indemnisation.

54

3.4 - Analyse des avis 3.4.1 - Critères de gravité retenus 3.4.1.1 - Si IPP, taux 3.4.1.2 - Si ITT, durée 3.4.1.3 - Autre critère (conséquences sur la vie privée ou professionnelle) 3.4.2 - Faute, aléa, partage faute / aléa, infection nosocomiale grave ou intervention hors champ 3.4.3 - Existence d’un plan - type des avis ? Définition des chefs de préjudice ?

3.4.4 - Problèmes juridiques d’interprétation des textes 3.4.5 - Respect du délai de 6 mois 3.5 - Suivi des avis 3.5.1 - Transactions 3.5.2 - Hypothèses de substitution de l’office 3.5.3 - Analyse des recours contentieux connus 3.6 - Autres questions

55

% variation

Rappel 2005 Total moyenne pondérée

Total moyenne pondérée

Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse Franche-Comté Haute-Normandie Île-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord - Pas-de-Calais Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Côte d'Azur Rhône-Alpes

Région

A

192 9 5%

202 9

13 14%

15

14 -6%

13

B C D 1.3 1.3.1 1.3.2 Réunions Dossiers Présences (n) /réunion 7 13 12 11 16 16 6 13 17 4 15 15 11 12 15 11 14 14 6 13 14 8 17 14 1 5 13 6 14 11 9 15 14 31 15 12 12 16 10 5 10 14 9 17 12 8 13 16 10 14 14 8 17 12 5 12 13 6 15 14 17 21 12 11 34 14

-12%

3041

2661

E 1.1.1 n Dos / gravité 65 148 41 60 80 122 83 74 12 50 73 547 147 27 127 99 154 113 57 62 266 254

-67%

57

19

conciliation 0 2 0 0 0 0 0 2 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 10 1

F 1.1.2

67 -44%

37

G 1.1.3 complet délai (j) 23 48 23 62 24 52 53 24 46 21 31 27 40 30 23 45 33 53 41 45 67 16

-39%

171

105

H 1.1.4 double saisine 0 7 7 5 7 3 4 2 0 2 2 22 2 0 2 4 4 6 5 5 2 14

-7%

94

87

-17%

145

121

-12%

394

348

94%

172

334

I J K L 1.2.1 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3 Expertise Rejets / préalable date gravité autre 9 4 7 5 2 3 20 13 0 1 6 0 10 5 10 13 0 2 8 3 14 5 13 19 3 8 8 0 5 2 4 7 0 0 0 1 7 3 5 9 1 4 10 12 7 23 88 126 0 9 26 19 0 0 4 1 10 2 6 11 1 5 9 13 3 6 2 4 13 3 8 19 1 6 12 1 0 0 13 9 1 19 44 37 0 11 45 12

Annexe n° 2 : Données quantitatives de chaque CRCI

13%

711

803

total 16 36 7 28 13 37 16 13 1 17 26 237 54 5 19 27 12 30 19 22 100 68

M

56

1704

12%

% variation

1911

Rappel 2005 Total moyenne pondérée

Total moyenne pondérée

N 1.3.1 Région Expert./fond unique Alsace 29 Aquitaine 55 Auvergne 45 Basse-Normandie 53 Bourgogne 90 Bretagne 123 Centre 62 Champagne-Ardenne 33 Corse 14 Franche-Comté 30 Haute-Normandie 32 Île-de-France 349 Languedoc-Roussillon 117 Limousin 19 Lorraine 52 Midi-Pyrénées 43 Nord - Pas-de-Calais 107 Pays de la Loire 89 Picardie 42 Poitou-Charentes 22 Provence-Alpes-Côte d'Azur 246 Rhône-Alpes 259

A

11%

650 12%

2354

2631

total exp 68 128 49 61 98 140 63 93 16 50 45 525 157 36 134 84 137 107 44 51 273 272

collège 39 73 4 8 8 17 1 60 2 20 13 176 40 17 82 41 30 18 2 29 27 13 720

P

O 1.3.2

R 1.3.2.1

25% 13%

27%

-10%

381

344

% collège hors liste 57% 1 57% 0 8% 1 13% 2 8% 7 12% 15 2% 0 65% 2 13% 5 40% 3 29% 8 34% 193 25% 14 47% 0 61% 19 49% 0 22% 0 17% 8 5% 0 57% 0 10% 49 5% 17

Q

34%

85

114

sapiteur 3 3 2 1 8 6 1 3 1 0 1 3 11 1 4 2 6 5 3 2 30 18

S 1.3.2.2

118 11%

133

55%

161

250

T U 1.3.2.4 délai moyen (j) Complément/ 110 4 165 24 142 2 110 5 118 19 113 12 105 2 120 10 132 0 117 6 150 4 150 40 114 15 180 9 120 14 180 14 112 7 123 7 101 2 150 8 122 21 145 25

16%

851

984

37 45 18 9 40 53 24 57 2 33 23 128 67 8 31 31 50 50 16 28 116 118

V 2.1 Avis -

-21%

192

152

2 9 1 5 1 3 10 3 0 0 3 43 2 2 0 12 20 6 11 7 6 6

causalité

W 2.1.1

-7%

442

84%

151

278

santé 9 13 3 0 15 2 4 9 2 2 8 43 27 1 6 2 6 4 4 9 47 62

gravité 16 18 11 0 19 22 9 23 0 13 12 42 38 5 25 17 18 16 1 9 62 34 410

Y 2.1.3

X 2.1.2

118%

66

144

autre 10 5 3 4 5 26 1 22 0 18 0 0 0 0 0 0 6 24 0 3 1 16

Z 2.1.4

57

55%

Total moyenne pondérée

% variation

1012

Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse Franche-Comté Haute-Normandie Île-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord - Pas-de-Calais Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Côte d'Azur Rhône-Alpes

655

27 71 30 20 44 38 29 43 0 25 31 163 50 24 43 36 41 39 18 29 93 118

Région

Rappel 2005 Total moyenne pondérée

AA 2.2 Avis +

A

31%

339

442

IPP (+DC) 12 33 12 10 18 20 12 20 0 10 18 85 15 11 11 19 19 18 3 13 40 43

AB 2.2.1.1

59%

230

365

ITT 7 26 9 3 16 13 9 14 0 6 11 58 22 9 18 15 13 15 8 10 31 52

AC 2.2.1.2

29%

17

22

exc: emploi 0 3 1 0 1 0 3 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 3 3

AD 2.2.1.3.1

165%

69

183

exc: exist.

8 9 8 7 9 5 5 9 0 9 2 19 12 3 14 1 8 5 6 5 19 20

AE 2.2.1.3.2

7 49%

10,8

AF 2.2.2 Délai avis (mois) 10 8,5 8,1 10,5 10,1 9,5 8,9 8,6 9,7 14,8 14,8 14,6 10,5 9,1 9,0 9,9 10,5 10,2 8,0 10,9 10,6

54%

452

696

18 41 25 7 30 28 27 28 0 18 26 113 26 18 27 25 30 30 11 19 70 79

hors nosocomial

AG 2.2.3.1 Indemnisations

64%

129

211

2 12 6 1 9 18 11 13 0 4 11 37 4 4 9 5 9 13 5 4 13 21

responsabilité

AH 2.2.3.1.1

42%

229

325

13 17 17 4 12 6 11 8 0 10 10 57 10 11 15 14 8 13 4 7 37 41

solidarité

AI 2.2.3.1.2

AK 2.2.3.1.4

AL

148%

25

62

65%

26

43

28%

43

55

resp.+solid. ass /santé Oniam /santé 3 0 0 4 3 5 2 0 0 2 0 0 2 1 6 2 1 1 1 4 0 6 1 0 0 0 0 3 0 1 1 4 0 12 7 0 4 6 2 0 3 0 3 0 0 1 0 5 1 6 6 2 1 1 1 1 0 3 4 1 6 0 14 3 1 13

AJ 2.2.3.1.3

58

203

56%

% variation

316

AM 2.2.3.2 Indemnisatio infect.

9 30 5 8 14 10 3 15 0 7 5 50 24 7 16 14 12 9 6 10 23 39

Rappel 2005 Total moyenne pondérée

Total moyenne pondérée

Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Corse Franche-Comté Haute-Normandie Île-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord - Pas-de-Calais Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Provence-Alpes-Côte d'Azur Rhône-Alpes

Région

A

28%

40

51

ONIAM 2 7 0 3 1 4 0 6 0 1 1 2 1 1 1 3 4 1 0 3 3 7

AN 2.2.3.2.1

53%

128

196

assur.

5 17 1 4 9 5 3 9 0 5 2 22 20 3 13 9 8 8 5 3 19 26

AO 2.2.3.2.2

135%

17

40

ass /santé 2 2 4 1 3 0 0 0 0 1 2 12 2 1 2 2 0 0 1 3 1 1

AP 2.2.3.2.3

AR

-10%

10

9

150%

8

20

Oniam /santé ONIAM/assur 0 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 4

AQ

60%

162

259

1 16 3 1 8 11 4 3 0 1 12 72 16 2 3 9 12 12 5 15 35 18

AS 3.1 Conciliation

89%

100

189

médiat ext 1 16 0 0 0 11 4 3 0 1 12 70 13 2 3 9 12 12 5 15 0 0

AT 3.4

166%

65

173

documents 1 8 3 0 6 5 0 3 0 1 9 70 3 2 3 1 0 4 1 14 25 14

AU 3.6

147%

15

37

accord 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 15 1 1 1 0 0 2 0 7 6 1

AV

59

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Région Nombre de réunions durant l'année considérée Nombre moyen de dossiers traités par réunion Nombre moyen de présences par réunion Nombre total de demandes d'indemnisation (1 dossier = 1 victime de soins) Nombre total de demandes (initiales) de conciliation (à l'exclusion de celles faisant suite à un avis négatif) Délai moyen entre l'enregistrement de la première demande et celle du dossier complet (jours) Nombre de doubles saisines connues Nombre d'expertises préalables Nombre de demandes rejetées avant expertise "au fond" au motif de la date des faits Idem, au motif d'un seuil de gravité manifestement non atteint (si aussi date, seule la date est retenue) Idem, pour un autre motif (si aussi un des motifs précédents, ceux-ci prévalent) Nombre total de demandes rejetées avant expertise au fond (somme des 3 items précédents) Nombre d'expertises au fond avec expert unique Nombre d'expertises au fond avec collège d'experts Nombre total d'expertises au fond demandées Pourcentage d'expertises au fond collégiales Nombre d'experts hors liste d'experts juridiques Nombre d'expertise ayant requis un sapiteur Délai moyen entre l'envoi de la mission aux experts et le retour de l'expertise (jours) Nombre d'expertises requérant un complément ou une contre-expertise Nombre total d'avis négatifs (déclaration d'incompétence) après expertise au fond Nombre d'avis négatifs au motif de l'absence de lien de causalité Idem, au motif de l'absence du caractère de gravité (ce motif prévaut sur les autres : un seul motif retenu) Idem, au motif de l'état de santé antérieur du patient Idem, pour un autre motif

Légende du tableau

60

AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AU AV

Nombre total d'avis positifs (proposition d'indemnisation) Caractère de gravité retenu : IPP (ou décès) Caractère de gravité retenu : ITT (si aussi IPP>24%, c'est l'IPP qui est retenue) Caractère de gravité retenu : exception = emploi (si un précédent critère existe, il prévaut : 1 seul critère) Caractère de gravité retenu : exception = existence (même remarque) Délai moyen entre l'enregistrement du dossier complet et l'avis de la commission (mois) Nombre de propositions d'indemnisation hors infections nosocomiales Hors infections nosocomiales : nombre d'indemnisations au titre de la responsabilité Idem : nombre d'indemnisations au titre de la solidarité Idem : partage entre responsabilité et solidarité Idem : partage entre la responsabilité et l'état de santé du patient Idem : partage entre la solidarité et l'état de santé du patient Nombre de propositions d'indemnisation pour infections nosocomiales Infections nosocomiales : nombre d'indemnisations devant être proposées par l'ONIAM Idem : nombre d'indemnisations devant être proposées par l'assureur Idem : partage entre l'assureur et l'état de santé du patient Idem : partage entre l'ONIAM et l'état de santé du patient Idem : partage entre assureur et ONIAM Nombre de procédures de conciliation Nombre de recours à des médiateurs extérieurs Nombre de documents écrits Nombre d'accords

62

Annexe n° 4 : Carte des régions (millions d'habitants, source Insee 2004-2005)

Pôles Ouest Bagnolet Nord Bordeaux Lyon Sud Nancy France métropolitaine

Population (Insee) 7 653 534 12 950 182 8 200 085 8 035 358 8 663 323 7 291 293 6 435 314 59 229 090

Nombre de demandes (n) (par million) 295 39 620 48 294 36 336 42 375 43 425 58 316 49 2661

45

63

Annexe n° 5 : Répartition des motifs des rejets avant expertise « au fond » selon les pôles

Nord n = 47

Bagnolet n = 263

Ouest n = 95

Bordeaux n = 90

Sud n = 155

Lyon n = 88

Nancy n = 65

Total n = 803

date des faits gravité insuffisante autre (causalité…)

total date des faits gravité insuffisante autre (causalité…)

Ouest n = Bagnolet n = Nord n = Bordeaux n = Lyon n = 95 263 47 90 88

13 31 51

27 98 138

20 22 5

8 46 36

14 59 15

Sud n = Nancy n = 155 65

28 70 57

11 22 32

Total n = 803

121 348 334

64

Chirurgie orthopédique & traumatologique Maladies infectieuses Chirurgie digestive & générale Neurochirurgie Médecine légale Gynécologie - obstétrique Anesthésie, réanimation, urgences Neurologie Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire Ophtalmologie Chirurgie ORL, Maxillo-fac., stomato., Cardiologie et angiologie Chirurgie urologique Médecine générale et interne Microbiologie & hygiène Cancérologie Hépato-gastro-entérologie Rhumatologie Pneumologie Pédiatrie Psychiatrie Réparation du dommage corporel Immunologie, hématologie Radiologie Chirurgie infantile Pharmaco. & toxicologie Gériatrie Rééducation fonctionnelle Dermatologie Néphrologie Endocrinologie Néonatalogie Odontologie Diagnostic prénatal et médecine foetale Anatomo-cytopathologie Infirmière Autres Total

AlsacArdenF-C Lorra IdF HN CentrN-Pd Picar RhônAuve BourgAquit Midi- Limo Poito BN BretaPdL RéunPACALang Cors Total 23 27 21 42 99 10 10 42 10 71 15 32 36 19 11 12 4 15 13 2 66 48 4 632 14 26 9 17 94 8 1 8 7 19 12 11 8 3 18 15 2 24 31 4 331 5 16 4 22 71 6 8 19 12 41 11 11 9 12 1 1 7 11 8 - 44 11 3 333 7 5 5 4 84 7 7 21 10 21 2 4 21 17 2 2 4 17 11 1 27 24 - 303 3 7 - 10 18 1 2 45 5 2 9 49 17 9 27 6 9 9 - 21 8 1 258 7 3 4 8 49 1 3 7 25 2 5 2 3 2 1 3 12 7 3 13 4 2 166 3 9 3 9 38 7 7 30 - 16 2 6 14 7 1 7 3 3 10 7 8 - 190 6 10 4 16 31 1 2 2 19 9 11 8 2 2 3 3 6 9 1 4 7 - 156 2 2 1 9 52 1 5 1 5 4 1 2 6 3 5 5 4 - 10 15 - 133 4 6 4 4 41 5 8 1 7 1 2 1 1 3 2 2 2 16 8 1 119 1 7 2 3 12 1 1 1 7 3 5 8 1 6 5 3 6 - 72 4 3 3 9 11 4 2 - 11 1 2 11 2 1 5 4 4 6 - 10 - 1 94 7 8 1 6 11 2 1 5 1 8 1 1 1 3 1 2 1 3 4 6 7 - 80 1 1 - 34 5 1 2 2 4 2 3 6 2 1 - 64 2 5 5 3 1 1 4 2 3 - 26 2 1 2 2 13 3 4 3 1 3 1 2 1 2 - 40 1 3 2 2 2 1 1 1 1 - 14 1 1 5 2 4 1 1 1 2 - 18 1 2 1 4 1 2 2 1 1 5 5 - 25 3 3 3 2 13 2 4 1 7 1 1 2 1 - 43 4 1 3 - 10 2 1 1 3 1 4 2 2 3 1 38 - 16 4 - 20 3 5 1 1 1 5 1 1 1 1 - 20 1 1 1 3 1 1 2 4 1 - 15 1 1 9 1 5 1 2 1 2 2 1 - 26 2 3 1 4 - 10 2 1 3 2 1 - 9 2 1 1 1 1 1 1 1 - 9 2 2 2 1 2 - 9 1 2 1 1 1 6 2 1 - 3 1 - 1 1 1 - 2 80 12 14 7 41 1 5113 166 81 225 703 58 63 173 49 265 57 110 201 125 54 80 44 153 125 14 273 195 18 3345

Annexe n° 6 : Spécialités médicales des experts selon les CRCI

65 Annexe n° 7 : Spécialités médicales des experts selon les pôles interrégionaux (nombres) Discipline médicale Chirurgie orthopédique & traumatologique Maladies infectieuses Chirurgie digestive & générale Neurochirurgie Médecine légale Gynécologie - obstétrique Anesthésie, réanimation, urgences Neurologie Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire Ophtalmologie Chir.ORL, max-fac, stomato, plast & esthét Cardiologie et angiologie Chirurgie urologique Médecine générale et interne Microbiologie & hygiène Cancérologie Hépato-gastro-entérologie Rhumatologie Pneumologie Pédiatrie Psychiatrie Réparation du dommage corporel Immunologie, hématologie Radiologie Chirurgie infantile Pharmaco. & toxicologie Gériatrie Rééducation fonctionnelle Dermatologie Néphrologie Endocrinologie Néonatalogie Odontologie Diagnostic prénatal et médecine foetale Anatomo-cytopathologie Infirmière Autres Total

Nancy Bagnolet Nord Lyon Bordeaux Ouest 113 109 62 118 78 34 66 102 1 15 50 38 47 77 39 63 23 26 21 91 38 27 42 33 20 19 47 16 102 24 22 50 10 32 8 25 24 45 37 24 29 16 36 32 4 39 15 19 14 53 6 10 16 9 18 46 9 8 4 9 13 13 2 10 14 11 19 11 6 14 19 14 22 13 7 10 7 8 2 39 1 4 9 8 12 4 1 9 7 16 4 4 4 3 1 3 4 4 2 2 5 7 1 1 2 1 7 2 2 11 13 2 12 2 2 8 10 2 2 4 6 20 8 2 8 6 1 1 2 2 9 1 8 5 5 1 8 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 74 6 585 761 285 432 460 336

Sud Total 118 632 59 331 58 333 51 303 30 258 19 166 15 190 11 156 25 133 25 119 9 72 11 94 13 80 1 64 26 2 40 14 3 18 10 25 1 43 6 38 20 2 20 5 15 1 26 4 10 1 9 1 9 9 3 6 1 3 1 1 2 80 486 3345

66 Annexe n° 8 : Caractères de gravité retenus dans les avis positifs selon les pôles interrégionaux Ouest n = 97

Bordeaux n = 160

Nancy n = 138

Bagnolet n = 194

Nord n = 88

Lyon n = 192

Sud n = 143

Total n = 1012

IPP (+ décès) ITT Tr. except.: emploi Tr. except.: existence

Total avis + IPP (+ décès) ITT Tr. except.: emploi Tr. except.: existence

Ouest n = Bagnolet n = Nord n = Bordeaux nLyon n = Sud n = Nancy n = Total n = 97 194 88 160 192 143 138 1012 48 103 34 76 73 55 53 442 31 69 30 60 77 53 45 365 1 1 5 6 5 4 0 22 17 21 19 18 37 31 40 183

67

Annexe n° 9 : Liste indicative des modalités de fonctionnement des commissions régionales

1/ Conditions d’accueil et d’audition du demandeur -

aide apportée par le secrétariat à la constitution du dossier par le demandeur modalités matérielles de convocation des demandeurs (horaire précis, salle d’attente, …) convocation dans le cadre d’une commission plénière ou restreinte (dans ce cas, quelle est la forme de cette commission restreinte ?)

2/ Déroulement des séances -

désignation d’un rapporteur du dossier préparation d’un (ou de plusieurs) projet(s) d’avis dès la présentation du dossier en commission rédacteur des avis communication des avis aux membres des CRCI (et selon quelles modalités ?)

3/ Conciliation -

la conciliation est-elle systématiquement d’« incompétence » ? en cas de rejet de la demande ? en dehors de toute demande d’indemnisation ?

proposée

en

cas

de

déclaration

4/ Désignation des experts -

critères et modalités de choix des experts prise en compte des conflits d’intérêt potentiels les domaines de compétence dans lesquels ont été inscrits les experts par la CNAM correspondent-ils bien aux différentes expertises résultant de l’instruction des dossiers ? qui définit la mission de l’expert ? y a-t-il un échange entre le président et l’expert désigné, en vue d’adapter la mission type à chaque situation ? l’expert est-il informé de l’avis rendu sur le dossier pour lequel il a été désigné ?

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1

2

mai 2005

3

juin 2005

2

6

1

7

3

5

juillet 2005

9

1 0

septembre 2005

2

10 8 8

DOSSIERS COMPLETS TRANSMIS AUX RAPPORTEURS

0

10 9 44 1

1

4

9

1

novembre décembre 2005 2005

4

5

DOSSIERS EXAMINES EN COMMISSION

octobre 2005

7

9

10 8

14 12 9

1

1

février 2006

2

14

DOSSIERS REPORTES

janvier 2006

4

1414

17

22

mars 2006

avril 2006

2

16

1

19

4 4

26

12

1

26

9

36

2006

6

juillet 2006

4

11

20

DECISIONS DE REJET

4 et 31 mai juin 2006

8

34

DECISIONS D'INSCRIPTION

1

17

4

24 22

41

1

1 1

5

septembre 2006

7

16

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Annexe n° 11 : Programme de formation en responsabilité civile médicale

1. Les règles générales de la responsabilité 1.1 La responsabilité civile 1.2 La responsabilité pénale 2. Les juridictions et la procédure juridictionnelle 2.1 Les juridictions judiciaires 2.2 Les juridictions administratives 3. La responsabilité médicale devant les diverses juridictions 3.1 Le droit et la jurisprudence en matière civile 3.2 La jurisprudence administrative 4. Les systèmes de règlement amiable 4.1 La médiation et la conciliation 4.2 La procédure devant les CRCI 5. La responsabilité médicale et la loi du 2 mars 2002 5.1 La faute et la responsabilité sans faute 5.2 L’ « aléa » thérapeutique

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Annexe n° 12 : Mission type d’expertise et livret de l’expert

Commission Nationale des Accidents Médicaux ____________________________________________________________

Recommandation aux présidents des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ____________________________________________________________

LA MISSION D’EXPERTISE MEDICALE pour l’évaluation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ____________________________________________________________

Dans le respect des textes en vigueur et notamment du principe du contradictoire, convoquer et entendre les parties ainsi que tous sachants ; examiner le patient ; sans que le secret médical ou professionnel puisse lui être opposé (art. L 1142-12 CSP), prendre connaissance de tous documents remis, relatifs aux examens, soins, traitements, administration de produits ou interventions de toutes sortes dont le patient a pu être l’objet au sein du système de santé 1. Circonstances de survenue du dommage

A partir de ces documents et de l’interrogatoire du patient et, le cas échéant, de son entourage, des parties ainsi que de tous sachants : • préciser les motifs et les circonstances qui ont conduit à l’acte de diagnostic, de prévention ou de soins mis en cause, • prendre connaissance des antécédents médicaux, • décrire tous les soins dispensés, investigations et actes annexes qui ont été réalisés, et préciser dans quelles structures et, dans la mesure du possible, par qui ils ont été pratiqués, • en cas d’infection, o préciser à quelle(s) date(s) ont été constatés les premiers signes, a été porté le diagnostic, a été mise en œuvre la thérapeutique,

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o dire quels ont été les moyens cliniques, paracliniques et biologiques retenus permettant d’établir le diagnostic, o dire, le cas échéant, quel acte médical ou paramédical a été rapporté comme étant à l’origine de cette infection et par qui il a été pratiqué, quel type de germe a été identifié, o rechercher quelle est l’origine de l’infection présentée, si cette infection est de nature endogène ou exogène, si elle a pour origine une cause extérieure et étrangère au(x) lieu(x) où a (ont) été dispensé(s) le(s) soin(s), quelles sont les autres origines possibles de cette infection, s’il s’agit de l’aggravation d’une infection en cours ou ayant existé.

2. Analyse médico-légale Dire si les soins, investigations et actes annexes ont été conduits conformément aux règles de l’art et aux données acquises de la science médicale à l’époque où ils ont été pratiqués, en particulier et le cas échéant : o dans l’établissement du diagnostic, dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement, o dans la forme et le contenu de l’information donnée au patient sur les risques courus, en précisant, en cas de survenue de tels risques, quelles auraient été les possibilités et les conséquences pour le patient de se soustraire à l’acte effectué, o dans l’organisation du service et de son fonctionnement.

En cas d’infection, préciser : o si toutes les précautions ont été prises en ce qui concerne les mesures d’hygiène prescrites par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ; dans la négative, dire quelle norme n’a pas été appliquée, o si les moyens en personnel et en matériel mis en œuvre au moment de la réalisation du(es) acte(s) mis en cause correspondaient aux obligations prescrites en matière de sécurité, o si le patient présentait des facteurs de vulnérabilité susceptibles de contribuer à la survenue et au développement de cette infection, o si cette infection aurait pu survenir de toute façon en dehors de tout séjour dans une structure réalisant des actes de soins, de diagnostic ou de prévention (infection communautaire), o si la pathologie, ayant justifié l’hospitalisation initiale ou les thérapeutiques mises en œuvre, est susceptible de complications infectieuses ; dans l’affirmative, en préciser la nature, la fréquence et les conséquences, o si cette infection présentait un caractère inévitable et expliquer en quoi, o si le diagnostic et le traitement de cette infection ont été conduits conformément aux règles de l’art et aux données acquises de la science médicale à l’époque où ils ont été dispensés.

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En cas de réponse négative à cette dernière question, faire la part entre les conséquences de l’infection stricto sensu et les conséquences du retard de diagnostic et de traitement, développer, arguments scientifiques référencés à l’appui, les raisons qui font retenir le caractère nosocomial de l’infection présentée ou, au contraire, celles qui font plutôt retenir une origine étrangère.

3. La cause et l’évaluation du dommage L’expert devra s’efforcer de répondre à toutes les questions, quelles que soient les hypothèses retenues.

En fonction de tous ces éléments, après avoir examiné le patient et recueilli ses doléances, il doit : o décrire l’état de santé actuel du patient, o dire si cet état est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santé antérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiqués ou si cet état présente un caractère anormal au regard de l‘évolution prévisible de la pathologie initiale o dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un évènement indésirable (accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale) en indiquant s’il est la conséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère total ou partiel de l’imputabilité o procéder à l’évaluation des dommages en faisant la part des choses entre ce qui revient à l’état antérieur, à l’évolution prévisible de la pathologie initiale et aux conséquences anormales décrites : préciser la durée de l’incapacité temporaire totale ou partielle, fixer la date de consolidation, chiffrer le taux d’incapacité permanente partielle par référence au « barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales », publié à l’annexe 11-2 du code de la santé publique (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003) ; au cas où le barème ne comporte pas de référence, informer par avis motivé la commission régionale, des références à l’aide desquelles il a été procédé à l’évaluation (article D.1142-3 du CSP), donner un avis médical sur l’éventuelle répercussion des séquelles retenues dans l’exercice des activités professionnelles du patient, décrire les souffrances endurées ; les évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés, évaluer le dommage esthétique selon l’échelle habituelle de sept degrés, dire si les séquelles sont susceptibles d’être à l’origine d’un retentissement sur la vie sexuelle du patient,

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donner un avis médical sur les difficultés éventuelles de se livrer, pour la victime, à des activités de loisir effectivement pratiquées antérieurement.

En cas de perte d’autonomie : dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le déroulement d'une journée (sur 24 h.), préciser les besoins et les modalités de l’aide à la personne, nécessaires pour pallier l’impossibilité ou la difficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante, abstraction faite de l’aide qui pourrait déjà être apportée par l’entourage, indiquer la qualification professionnelle éventuelle, la fréquence et la durée d'intervention de la personne affectée à cette aide, dire quels sont les moyens techniques palliatifs nécessaires au patient (appareillage, aide technique, véhicule aménagé...), décrire les gênes engendrées par l'inadaptation du logement, étant entendu qu'il appartient à l'expert de se limiter à une description de l'environnement en question et aux difficultés qui en découlent.

Le cas échéant, en cas de séquelles neuro-psychologiques graves : analyser en détail l’incidence éventuelle des séquelles sur les facultés de gestion de la vie et d’insertion (ou de réinsertion) socio-économique. Si besoin est, compléter cet examen par tout avis technique nécessaire, préciser leurs conséquences quand elles sont à l’origine d’un déficit majeur d’initiative ou de troubles du comportement. * En cas de décès : o dire si le décès est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santé antérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiqués ou si le décès est une conséquence anormale au regard de l‘évolution prévisible de la pathologie initiale o dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un évènement indésirable (accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale) en indiquant s’il est la conséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère total ou partiel de l’imputabilité *

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Commission Nationale des Accidents Médicaux ____________________________________________________________

Recommandation aux présidents de commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales

LE LIVRET DE L’EXPERT ____________________________________________________________

Ce « livret de l’expert » a pour but essentiel de rappeler les points fondamentaux de l’expertise réalisée à la demande d’une commission régionale ou interrégionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI). Il ne s’agit pas d’un manuel d’expertise ni d’un précis d’évaluation du dommage corporel ; il s’agit de rappeler quelques règles et d’évoquer les points spécifiques à l’expertise dans le cadre de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ainsi, ce livret n’a aucun caractère exhaustif.

De plus, il est présupposé ici que l’expert nommé est compétent en matière d’expertise en responsabilité médicale et que ce n’est pas ce livret qui lui apportera la connaissance de ses principes directeurs.

Il convient de rappeler que, lorsqu’il est missionné dans un domaine qui n’est pas de sa compétence ou qui ne couvre pas sa discipline, l’expert doit, soit se récuser, soit s’adjoindre un autre professionnel d’une discipline différente, soit demander au président de la CRCI de nommer un co-expert en précisant de quel domaine de compétence il s’agit et les raisons qui rendent sa nomination nécessaire. Il doit par ailleurs s’assurer que l’affaire n’est pas susceptible de générer un conflit d’intérêts avec son activité habituelle.

Ce livret comporte quatre parties. Tout d’abord, dans une partie introductive, sont rappelées les définitions des termes de la loi du 4 mars 2002 et quelques textes relatifs au cadre spécifique dans lequel se situe une mission réalisée à la demande d’une CRCI. La deuxième partie porte sur la préparation de l’expertise avec la convocation, l’obtention des pièces médicales, la nécessité de définir le lieu où se déroule l’expertise. La troisième développe les aspects particuliers du déroulement de l’expertise avec l’audition des parties (demandeur, médecin ou établissement mis en cause) et l’aspect contradictoire de l’expertise. La quatrième partie est consacrée à l’analyse des faits et à l’évaluation du dommage (imputabilité).

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I. Introduction L’expertise réalisée dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 est certes calquée sur les procédures d’expertise juridictionnelle : elle est destinée à déterminer d’abord l’existence et l’origine d’un dommage consécutif à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins, puis d’en évaluer les séquelles.

La loi pose le principe de l’indemnisation des conséquences dommageables survenues à la suite d’un évènement indésirable appelé par la loi « accident médical, affection iatrogène ou infection nosocomiale », imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins qu’il y ait ou non une responsabilité à l’origine du dommage.

Dans le premier cas (responsabilité), l’assureur du professionnel de santé, de l’établissement indemnisera le patient des préjudices subis en fonction de leur imputabilité à l’acte mis en cause en tenant compte de la pathologie et de son évolution prévisible ainsi que de l’état antérieur du patient.

Dans le deuxième cas (pas de responsabilité), c’est la solidarité nationale (l’ONIAM) qui procèdera à l’indemnisation en tenant compte de conditions établies par voies légale et réglementaire.

Dans le cas de la survenue d’une infection nosocomiale, la loi du 30 décembre 2002 a determiné des conditions particulières d’indemnisation par la solidarité nationale, ce qui ne modifie pas les conditions de réalisation de l’expertise.

La loi définit les conditions cumulatives de réparation des préjudices.

Les préjudices doivent 1. être directement imputables à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, 2. avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci, 3. et présenter un caractère de gravité fixé par décret.

Des dispositions réglementaires (article D. 1142-1 du code de la santé publique) et des précisions ministérielles ultérieures (question n° 28524 publiée au J.O du 17 novembre 2003, réponse publiée le 1er juin 2004) ont permis de préciser les quatre caractères de gravité donnant droit à l’ouverture d’un dossier devant une CRCI. 1. Incapacité Temporaire de Travail La définition donnée par la loi n’est pas celle utilisée habituellement dans le domaine de l’évaluation du dommage corporel, puisque le législateur a entendu faire bénéficier de ce critère les seules personnes exerçant une activité professionnelle. Sa durée doit être au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois.

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Il s’agit donc essentiellement de l’arrêt d’activité professionnelle, c’est-à-dire de l’arrêt de travail et non de l’interruption des activités personnelles du demandeur.

Il peut s’agir d’un arrêt total ou partiel de travail. Cette définition se distingue donc de celle de l’incapacité temporaire totale habituellement retenue pour l’évaluation des préjudices et qui concerne toutes les catégories de personnes ayant du interrompre l’activité quotidienne habituelle.

2. Incapacité Permanente Partielle Ce taux doit être > 24 % ; il est fixé par référence au barème publié à l’annexe 11-2 du code de la santé publique (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003).

Il est important de noter que la référence à ce taux est utilisée dans 2 situations différentes. En effet, il est à la fois : → Un caractère de gravité permettant l’accès à une CRCI (IPP supérieure à 24 %) → Un seuil d’intervention pour l’ONIAM dans le cadre de l’indemnisation des préjudices en absence de responsabilité (IPP supérieure à 24 %) De plus, la référence à un taux d’IPP est aussi un seuil pour la prise en charge par l’ONIAM de l’indemnisation des infections nosocomiales (IPP supérieure ou égale à 25 %).

3. Les troubles graves y compris d’ordre économique dans les conditions d’existence C’est dans cette catégorie que peuvent se situer les personnes qui n’ont pas d’activité rémunérée (enfants scolarisés ou non scolarisés, étudiants, retraités ou femmes (ou hommes) au foyer,…). Aucune définition n’en est actuellement donnée ; la commission se prononcera à la lumière des éléments fournis par l’expert, comme les souffrances endurées, la description des gênes subies pendant la durée de l’incapacité temporaire totale ou partielle.

4. L’arrêt définitif de l’activité professionnelle exercée antérieurement

II. Préparation avant l’expertise 1) La convocation Afin de respecter le principe du contradictoire à ce niveau de l’expertise, l’expert doit convoquer les parties : ce sont celles citées au dossier et visées par la mission adressée par la CRCI. Pour permettre au demandeur de réunir toutes les pièces de son dossier, les adresser aux autres parties mais aussi pour que les parties puissent assister aux opérations, l’expert s’attachera à ne pas fixer la date de l’expertise trop tôt ; cependant, il ne serait pas dans l’esprit de la loi de dépasser le délai de 3 semaines/1 mois, puisque la CRCI doit rendre son avis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine.

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Il est bon que la convocation précise au demandeur qu’il peut se faire assister notamment du médecin de son choix.

Enfin, dans certains cas particuliers, il peut être nécessaire de préciser comment se rendre sur les lieux de l’expertise.

2) Obtention des pièces médicales La convocation adressée au demandeur doit préciser quelles sont les pièces nécessaires à l’expertise ; il est bon de lui rappeler qu’il peut obtenir son dossier médical directement sans passer par un médecin, même si cette faculté lui est laissée.

S’il est vrai que l’expert ne peut se voir opposer le secret professionnel, il n’en reste pas moins vrai que ce n’est pas à lui de constituer le dossier. Si l’expert reçoit les pièces de la part du demandeur, celles-ci sont réputées avoir été transmises contradictoirement aux parties concernées auparavant. La réception des pièces avant l’expertise peut permettre à l’expert de déterminer dans un premier temps les documents manquants qu’il faudra demander lors de l’expertise. Pour plus de clarté et pour faciliter la lecture et la compréhension ainsi que l’échange avec les parties, les pièces doivent être numérotées avec un bordereau des pièces citées par ordre chronologique.

La lecture préalable du dossier peut parfois permettre à l’expert de constater que plusieurs établissements ou intervenants peuvent être concernés, alors qu’ils n’apparaissent pas au nombre des parties ; il doit alors demander au président de les faire citer dans une mission complémentaire.

3) Le lieu de l’expertise Les locaux doivent être accessibles en particulier lorsqu’il s’agit de recevoir une personne gravement handicapée. Ils doivent aussi être adaptés pour permettre de réunir les parties et leurs assistants ou représentants.

Enfin, pour respecter l’intimité due à la personne examinée, il est souhaitable que la table d’examen soit isolée par un paravent, même si le plus souvent les non médecins se retirent au moment de l’examen clinique.

III. Pendant l’expertise 1) Présentation du déroulement des opérations Il convient que l’expert précise en quelques mots la nature de sa mission. Il lui faut prendre connaissance des noms et qualités des personnes présentes à l’expertise et les noter dans son rapport.

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2) Audition des parties Il appartient à l’expert de « prendre » la main et de la garder : il doit montrer qu’il est maître des opérations et faire respecter le déroulement de l’expertise sans se laisser déborder par une partie ou une autre : l’expertise n’est pas un lieu pour « plaider » ou « requérir », mais une opération visant à donner un avis technique sur des questions précises. Il importe donc que l’expert contrôle les interventions de chacun, évitant des dérapages nuisibles au climat de l’expertise : il doit veiller à ce que personne autre que luimême n’interrompe le discours d’une des parties en cause et qu’il interroge.

L’expert devra veiller à s’exprimer en langage clair, compréhensible par tous et en particulier par le demandeur.

Enfin, l’expert se gardera de toute familiarité avec ses confrères présents à l’expertise, que ceux-ci soient mis en cause ou assistant(s) technique(s), attitude qui risquerait de mettre en doute son objectivité. a. Audition du demandeur Le demandeur assiste sans doute à sa première expertise et est donc peu préparé à ce type d’exercice ; il importe que l’expert puisse à la fois le laisser s’exprimer, l’interroger sans être trop incisif, mais aussi canaliser son discours afin de garder la maîtrise complète du déroulé des opérations. b. Audition du (des) professionnel(s)de santé mis en cause L’expert doit respecter le caractère contradictoire de l’expertise. Il doit aussi laisser s’exprimer le(s) professionnel(s) de santé, l’(les)interroger sans se départir de son objectivité mais aussi dans le respect de la déontologie médicale.

3) La discussion La discussion qui suit les auditions et l’examen clinique sera réalisée de manière contradictoire : elle permet de recueillir l’avis du demandeur, de toutes les parties en cause et de leurs assistants techniques, tant sur l’analyse des faits que sur l’évaluation du dommage.

Il faut rappeler qu’aucune discussion relative à l’expertise ne pourra être réalisée en dehors de la présence du demandeur ou de son conseil, médecin ou avocat.

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IV. Après l’expertise L’expert procèdera à la rédaction de son rapport qui reproduit les trois démarches successives suivies lors de son expertise : d’abord décrire les circonstances de survenue du dommage, puis analyser les faits, enfin répondre aux questions de la mission relatives à l’origine du dommage et à son évaluation. Ce dernier aspect portera sur l’imputabilité et les postes de préjudice soumis à évaluation de l’expert, à partir desquels le président et les membres d’une CRCI se prononceront sur les préjudices à indemniser

A. Analyse des faits - questions de la mission 1) Le dommage et les circonstances de sa survenue Bien entendu, l’expert devra développer tous les points de la mission et en particulier ceux relatifs à l’état pathologique initial ayant conduit à l’acte de soins, de diagnostic ou de prévention mis en cause. Il est en effet primordial que l’évolution habituelle de cet état pathologique soit analysée et bien décrite, afin de pouvoir faire la part des choses entre ce qui revient à l’évolution prévisible de la pathologie présentée et ce qui constitue des conséquences anormales au regard de cette évolution.

L’expert devra aussi préciser si le patient présentait un état antérieur susceptible de représenter un état de vulnérabilité spécifique. En effet, il est nécessaire que l’expert se prononce sur le caractère exclusif ou non de l’imputabilité du dommage aux causes retenues, en indiquant si l’état antérieur a pu interférer avec le dommage ou s’il a été influencé par le dommage lui-même.

2) L’origine du dommage et l’analyse médico-légale L’imputabilité du dommage à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins doit être explicitée.

L’expert doit préciser si l’état présenté est la conséquence prévisible de l’évolution de la pathologie initiale ou s’il est la conséquence d’un évènement indésirable (accident médical, affection iatrogène ou infection noscomiale) ; dans ce cas, il devra préciser en quoi les atteintes, affections ou troubles observés ou allégués par le patient présentent un caractère anormal au regard de l’évolution prévisible de la pathologie initiale.

Il précisera alors si le dommage présenté découle d’un non respect des règles de l’art, en particulier celles relatives : à l’établissement du diagnostic, au choix, à la réalisation et à la surveillance des investigations et du traitement, à la forme (nécessité ou non de documents écrits), la qualité et le contenu de l’information donnée au patient sur les risques courus, en précisant, en cas de survenue de tels risques, quelles auraient été les possibilités et les conséquences pour le patient de se soustraire à l’acte effectué,

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aux moyens en personnels et matériels mis en œuvre en précisant s’ils correspondent aux référentiels connus.

L’expert determinera aussi si l’imputabilité est totale ou partielle, en prenant en considération les données relatives à l’état de santé relatif à la pathologie présentée avant les actes de prévention, de diagnostic ou de soins dont il a fait l’objet et à un éventuel état antérieur susceptible de représenter un état de vulnérabilité.

Dans tous les cas, il convient que l’expert cite dans son rapport les références de la littérature sur lesquelles il s’appuie, en particulier pour ce qui concerne la nature et le caractère habituel ou exceptionnel de survenue de l’évènement indésirable, que celui-ci soit ou non la conséquence d’un non respect des règles de l’art. Ces références seront annexées au rapport d’expertise.

B. Évaluation des dommages Quelle que soit la réponse aux questions posées, l’expert s’efforcera de donner les informations nécessaires à la commision concernant les séquelles dont l’évaluation est soumise à son expertise.

Il doit s’attacher à isoler ce qui relève des seules conséquences de l’évènenement indésirable et ce qui relève de l’évolution de la pathologie elle-même et d’un éventuel état de vulnérabilité intercurrent, en argumentant sa position et en faisant la part des choses lorsqu’il existe une imputabilité partielle.

La réparation étant intégrale, les postes à évaluer sont ceux habituellement retenus pour indemniser un dommage corporel, répartis en postes temporaires et postes permanents : cette évaluation ne différant pas des autres cadres dans lesquels est diligentée une expertise, il ne sont pas développés sauf pour quelques points particuliers.

1) Postes temporaires a. L’Incapacité Temporaire Totale ou Partielle.

Rappelons qu’il s’agit ici de la période pendant laquelle le demandeur - qu’il exerce ou non une activité rémunérée - a été dans l’impossibilité totale ou partielle de vaquer à ses activités habituelles.

Il n’est plus fait référence uniquement à l’arrêt de travail, critère d’accès au dispositif et non d’indemnisation. b. Les frais médicaux c. Les aides qui ont permis de pallier la gêne dans la vie quotidienne

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2) Postes permanents a. L’Incapacité permanente partielle

L’expert chiffrera le taux d’incapacité permanente partielle par référence au « barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales », publié à l’annexe 11-2 du code de la santé publique comme le précise le décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 ; au cas où le barème ne comporte pas de référence, l’expert informera, par avis motivé, la commission régionale qui lui a adressé la mission, des références à l’aide desquelles il a procédé à l’évaluation. b. Les souffrances endurées c. Le dommage esthétique d. Le retentissement éventuel des séquelles sur :

l’activité professionnelle, scolaire la vie sexuelle les activités d’agrément effectivement pratiquées antérieurement e. En cas de perte d’autonomie, la description des aides nécessaires. *

Le rapport d’expertise doit comporter en termes techniques puis en termes abordables par tous, la justification et la motivation des conclusions proposées, tant dans l’analyse du dommage que dans la determination de l’imputabilité et l’évaluation des séquelles.