Control de infecciones asociados a la atención en salud Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres urinarios
Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres urinarios
En el siguiente artículo se revisarán las características de las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres urinarios, cómo diagnosticarlas y prevenirlas.
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Control de infecciones asociados a la atención en salud Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres urinarios
Introducción Las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario permanente (ITU/CUP), son de las infecciones más frecuentes en pacientes hospitalizados, entre un 70 y un 80% se asocia a uso de catéter urinario (Saint and Chenoweth 2003; Weber et al., 2011). En Chile, entre los pacientes hospitalizados en establecimientos públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) alrededor de un 15% tienen un catéter urinario (Ministerio de Salud de Chile 2012b, 2014) y, de acuerdo a reportes extranjeros, entre un 20% a 50% corresponderían a un uso inapropiado o sin justificación (Janzen y Geerlings, 2012). Estudios nacionales no publicados realizados a comienzos de la década de 1990 demostraron que sobre 80% de los catéteres fueron instalados sin justificación o inapropiadamente. La incidencia identificada en Chile en pacientes hospitalizados en establecimientos públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud es de 3,7, 4,8 y 4,8 infecciones cada 1000 días de uso de CUP en pacientes adultos quirúrgicos, adultos de medicina y adultos de unidades de pacientes críticos respectivamente (Ministerio de Salud de Chile. 2013a; Ministerio de Salud de Chile 2014), documentándose por el Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS una tendencia de disminución progresiva de alrededor de 50% en su incidencia entre 1996 y 2016..
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La morbilidad atribuible a un procedimiento único de cateterización urinaria no es muy elevada, sin embargo, la alta frecuencia de uso de los CUP hace de ella un problema relevante.
Otras complicaciones asociadas al uso de CUP son:
Falsas vías
Absceso uretral
Orquitis
Epididimitis
Prostatitis
Pielonefritis
Bacteriemias por bacilos Gram negativos.
Esta última complicación ocurre en un 0,5% - 4% de los pacientes con ITU/CUP y se estima que la mortalidad asociada a la bacteremia secundaria es de alrededor de 10% (Nicolle 2014). Si bien la ITU/CUP se ha descrito asociada a mayor mortalidad, esta asociación no ha resultado consistente (Chant et al. 2011). Se estima que el costo de las ITU/CUP está dado principalmente en los días de sobrestadía, los cuales se estiman, a escala nacional, entre 7 a 31 días en comparación con pacientes sin ITU/CUP (Salvatierra-González, 2003).
Los pacientes con infección urinaria y los con bacteriuria asintomática pueden ser reservorios de agentes resistentes a losantimicrobianos.
Principales factores de riesgo Del paciente
Asociados a la atención en salud
Sexo femenino.
Uso de sistema de drenaje urinario abierto.
Diabetes Mellitus.
Inserción del CUP por personal no calificado.
Enfermedades crónicas debilitantes.
Duración del cateterismo urinario.
Edad avanzada.
Contaminación del catéter durante la inserción y mantención por transgresión de la técnica aséptica.
Colonización de la bolsa de drenaje.
Ausencia de vigilancia epidemiológica de ITU.
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Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2007
De todos estos factores, la presencia del catéter urinario y la duración de su mantención, son los factores de riesgo más importantes (Lo et al., 2014). En el desarrollo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a ITU/CUP, si bien no han sido plenamente identificados, se ha postulado que el sexo masculino, el uso de drogas inmunosupresoras, la neutropenia, la presencia de enfermedades oncológicas, la insuficiencia hepática y la transfusiones serían los principales factores de riesgo (Conway, Carter y Larson, 2015).
Mecanismo de infección La orina normalmente es estéril y su flujo normal de salida contribuye a mantener el aparato urinario libre de bacterias. La presencia de un CUP interfiere este mecanismo natural de defensa, permitiendo el ingreso de microorganismos por diferentes vías:
Vía directa: Durante el momento de la inserción pueden ingresar bacterias hasta la vejiga que colonizan la zona periuretral arrastrados por el catéter.
Vía extraluminal: Ascenso de bacterias entre la interfase mucosa uretral y superficie externa del catéter.
Vía intraluminal: Ascenso desde la bolsa recolectora hacia la vejiga en la orina acumulada en el circuito. Las bacterias alcanzan el aparato urinario por reflujo de orina contaminada por el lumen del catéter, con frecuencia por elevación del sistema recolector sobre el nivel de la vejiga o por obstrucción del flujo urinario por acodamiento o rebalse de la bolsa recolectora. El sistema se puede contaminar al manipular la válvula de vaciado o las distintas conexiones del circuito, al acceder la orina durante la toma de muestras. La pared del catéter sirve de soporte físico para la proliferación bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas en esta estructura que las protege del arrastre de la orina y posiblemente de la acción antibiótica.
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Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2007. Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a uso de catéter urinario permanente en adultos (ITU/CUP). Chile: Diario Oficial.
Cuando existe un catéter permanente, la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) es difícil de evitar y aumenta 3% a 10% por día, estimándose el 100% de bacteriuria asintomática al día 30 de CUP (Nicolle, 2014).
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Microbiología Los agentes etiológicos de las infecciones urinarias en pacientes con CUP, tienen distintos orígenes:
Desde el intestino del propio paciente (Ej: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococo).
Desde otros pacientes, cuando se manipulan los circuitos con las manos contaminadas.
Desde fuentes externas distintas a la flora intestinal (Ej: Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus).
Diagnóstico de ITU/CUP El diagnóstico de infección urinaria se basa en criterios clínicos y microbiológicos. La definición epidemiológica más utilizada es la de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EUA , adaptada en Chile para propósitos de vigilancia (Ministerio de Salud de Chile, 2016). Las definiciones epidemiológicas pueden variar respecto a los criterios clínicos que utilizan los médicos para indicar el tratamiento, siendo los más relevantes: fiebre sobre 38ºC, disuria, dolor supra-púbico, urgencia miccional.
Desde el punto de vista microbiológico, el criterio más utilizado es un urocultivo con más de 100 mil ufc/ml, sin embargo, los pacientes con catéter urinario pueden diagnosticarse con un recuento bacteriano menor. En niños menores de 1 año puede presentarse hipotermia; en estos casos se requiere recuentos menores de bacterias en el urocultivo.
La sola presencia de recuentos altos de bacterias en una muestra de orina en un paciente con CUP no es necesariamente indicativa de infección, debido a que este resultado puede reflejar la colonización del catéter urinario y con frecuencia para el diagnóstico de ITU, se requiere utilizar además la evaluación clínica de signos y síntomas, o los resultados del examen microscópico con presencia de glóbulos de pus. Para la vigilancia epidemiológica la definición a utilizar se encuentra en el documento: Manual definiciones para sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, 2016.
Documento descargable: Manual definiciones IAAS, 2016.
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Principales medidas de prevención Las medidas vigentes de prevención de ITU/CUP se encuentran normadas desde el año 2007 (Ministerio de Salud de Chile, 2007), estas son:
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Usar CUP en pacientes que, por el mínimo tiemponecesario, realmente se beneficien; revisando y evaluando diariamente a fin deasegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Las recomendaciones de expertos limitan el uso de CUP a: (1) casos de retención aguda de orina por obstrucción y (2) monitoreo de diuresis en pacientes hemodinámicamente inestables. El uso de catéteres por tiempos menores a 24 horas también debe evaluarse y en general, se limita a algunos procedimientos quirúrgicos de larga duración, cirugía urológica y ciertas cirugías ginecológicas.
Instalar los catéteres con técnica aséptica para evitar la contaminación durante la inserción, esto es: con profesionales capacitados, lavado de manos, uso de material estéril, guantes y campo estéril; lavado de zona periuretral por arrastre (con agua y jabón) inmediatamente antes de la inserción.
Mantener el sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, con fijación efectiva que evite desplazamientos del catéter.
Las muestras de orina para urocultivos deben ser tomados por punción del catéter cercano a la unión de este catéter con el sistema de recolección de la bolsa (figura 1) o dispositivo para este efecto (figura 2). La punción se realiza con técnica aséptica que considera: lavado de manos, aplicación de un desinfectante sobre la superficie del catéter (alcohol 70%), material estéril (jeringa y frasco de cultivo).
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Durante el vaciado del recolector de orina, existe el riesgo de contaminación del sistema; este procedimiento debe considerar: lavado de manos, uso de guantes limpios (no requieren ser estériles), vaciado de la bolsa sin que la espícula o válvula tome contacto con el receptáculo. El frasco o copela de medición debe ser individual o, en su defecto, debe lavarse entre el uso de un paciente a otro. Los guantes deben cambiarse entre pacientes.
Mantener un flujo de orina sin obstrucción. Para este objetivo el circuito debe estar libre de acodaduras y la bolsa recolectora siempre bajo el nivel de la vejiga. Una bolsa recolectora muy llena no permite un flujo eficiente de la orina por gravedad, por lo que debe ser vaciada a intervalos regulares de acuerdo al volumen.
Realizar higiene de manos para la manipulación del CUP.
La vigilancia de las ITU asociadas a uso de CUP permite conocer el riesgo existente y medir elimpacto de las intervenciones.
Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo de ITU/CUP Entre las alternativas al uso del CUP para disminuir las ITU, se han propuesto otras estrategias destinadas a ciertos grupos de pacientes, cuya evidencia es limitada, a saber:
Uso de pañales en pacientes con incontinencia urinaria.
Uso de estuche peneano (tipo condón): existe insuficiente información para su recomendación en cuanto al beneficio en la prevención de ITU. Su uso está limitado a hombres. Puede ser efectivo en pacientes en que se requiere recolectar orina en ausencia de obstrucción o retención de orina. No ha sido efectivo en prevenir infecciones en pacientes postrados con agitación psicomotora.
Cateterismos intermitentes versus uso de CUP: La evidencia limitada identifica cierto beneficio de reducción de ITU en casos de retención aguda de orina en pacientes post operados y en pacientes con vejiga neurogénica.
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